BAB 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Bellavionita S.P

NIM : 2012.C.04a.0286
Ruang Praktek : IRNA 3
Tanggal Praktek : 22 February 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 22 February 2017 Jam 06.10

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawani
Alamat : Jln. GUB, suryo 34, surabaya
Tgl MRS : 18 February 2017
Diagnosa Medis : Abses dan Sepsis Testis
B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah kelaminnya, nyeri seperti di tusuk-tusuk
benda tumpul pada area kelamin dengan sakit sedang skala (4) dari 0- 10 nyeri
datang saat beristirahat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 18 february 2017 klien datang ke IGD Rumah Sakit Universitas
Airlangga dengan keluhan nyeri pada daerah kelaminnya di IGD dilakukan

23
 pemeriksaan TTV TD : 1132/80 mmHg, N : 104x/menit, RR : 20x/menit, S :
35,80C, Spo2 : 99% terpasang IV cath di tanggan kanan ukuran 20 H1 menetes
Nacl 0,9% 1000 ml/24 jm, dan terpasang folly cath ukuran 16 caff 12 ml h1, dan
di berikan terapi novalgin 3x1 ampul, ektra RL 1000ml/jam dan 80 ml/jam dan
klien di persiapkan pre operasi dan rencana tindak lanjut observasi dan di
rencanakan klien operasi tanggal 22/02/2017 jam 13.00.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan didalam keluarga nya tidak ada mempunyai penyakit
keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

k : Pasien

: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah

24
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, terpasang infus NaCl 14
tpm pada tangan kiri klien, klien tampak gelisah.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Metis
b. Ekspresi wajah : Datar
c. Bentuk badan : Simetris
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Baik
f. Suasana hati : Gelisah
g. Penampilan : Cukup Rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi Waktu
:
Pasien bisa membedakan pagi, sore,
malam.
Orientasi Orang
:
Pasien bisa membedakan perawat dan
keluarga.
Orientasi Tempat : Pasien mengetahui keberadaannya dirumah
sakit
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual
Lainnya

j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial

Flight oh ideas Lainnya

k. Insight : Baik Mengingkari

Menyalahkan orang lain

25
 m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,4 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 95x/mnt
c. Pernapasan/RR : 20x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 154/85 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada Batang/hari
Batuk, sejak

Batuk darah, sejak

Sputum, warna

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya ...

Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan
perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales)

Lainnya
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya

26
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis

Sakit Kepala Palpitasi Pingsan

Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm

Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat

Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal, S1 S2 (Lup Dup)
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent
Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif

27
 Nyeri, lokasi ..

Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan

Bingung Disarthria Kejang Trernor

Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : Olfaktorius (pasien dapat mencium bau-baun).
Nervus Kranial II : Optikus (pasien dapat melihat dengan jelas).
Nervus Kranial III : Okulomotonus (pasien dapat mengerakan mata ke
kiri dan kanan)
Nervus Kranial IV : Troklear (pasien dapat memutarkan bola mata).
Nervus Kranial V :Trigeminal (pasien dapat menguyah).
Nervus Kranial VI : Abdusena (pasien dapat melihat kesamping).
Nervus Kranial VII : Fasial (pasien dapat mengerutkan muka).
Nervus Kranial VIII : Auditori (pasien dapat mendengar).
Nervus Kranial IX : Glosofaring (pasien dapat menggerakan lidah)
Nervus Kranial X : Vagus (pasien dapat menelan denagn baik)
Nervus Kranial XI :Asesoris (pasien dapat mengerakan bahu)
Nervus Kranial XII : Hipogglosus (Pasien bisa mengerakan lidah ke kiri
dan kanan)
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :

28
 Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Trisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Brakioradialis : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Patella : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi : Baik
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 1700 ml 4-5 x/hr
Warna : kuning
Bau : khas amoniak
Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : kering
Gigi : Lengkap
Gusi : agak pucat
Lidah : Bersih
Mukosa : Kering
Tonsil : Baik

29
 Haemoroid : -
BAB : 1 x/hr Warna : kuning Konsistensi : lembek
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : 20x/menit
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, lokasi tidak ada
Paralise, lokasi tidak ada
Hemiparese, lokasi tidak ada
Krepitasi, lokasi tidak ada
Nyeri, lokasi tidak ada
Bengkak, lokasi tidak ada
Kekakuan, lokasi tidak ada
Flasiditas, lokasi tidak ada
Spastisitas, lokasi tidak ada
Ukuran otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5/5 Ekstrimitas bawah 5/5
Deformitas tulang, lokasi tidak ada

30
 Peradangan, lokasi tidak ada
Perlukaan, lokasi tidak ada
Patah tulang, lokasi tidak ada
Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi Obat tidak ada
Makanan tidak ada
Kosametik tidak ada
Lainnya tidak ada
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru
Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi tidak ada
Nodula, lokasi tidak ada
Vesikula, lokasi tidak ada
Papula, lokasi tidak ada
Ulcus, lokasi tidak ada
Jaringan parut lokasi tidak ada
Tekstur rambut halus
Distribusi rambut merata
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya..................
Masalah Keperawatan :
Tida ada masalah keperawatan
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan

31
 Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : Ketajaman mata baik
Mata kiri (VOS) : Ketajaman mata baik
Selera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya.
Nyeri : tidak ada nyeri
Keluhan lain : tidak ada keluhan lainnya.
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna..
Integritas..
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa Ya Tidak

32
 Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi di daerah testis
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada gatal-gatal
Gland Penis baik
Maetus Uretra baik
Discharge, warna baik
Skrotum pembesaran pada testis 10x5 cm
Hernia tidak ada
Kelainan di testis konsistensi padat berukuran 10x5 cm
Keluhan lain tidak ada
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan : Baik Cukup
Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain :
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi

33
 Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lain
Masalah Keperawatan :
Nyeri akut

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang,dan tidak tahu tentang
penyakitnya. Pasien ingin cepat pulang, ingin cepat sembuh dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 165 Cm
BB sekarang : 65 Kg
BB Sebelum sakit : 65 Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya...
Mual
Muntah tidak ada kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Tidak ada keluhan lainnya.

34
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk pauk, daging, Nasi, lauk pauk,
sayur daging, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1500cc/hari 1700cc/hari
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Siang hari : pasien dapat tidur 1-2 jam
Malam hari : 8 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
4. Kognitif :
Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang dan klien ingin cepat
pulang, ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada.
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
Ideal diri : pasien ingin segera sembuh.
Identitas diri : pasien mengungkapkan dirinya seorang laki-laki.
Harga diri : pasien mengatkan selalu dihargai.
Peran : pasien seorang kepala keluarga.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari

35
 Selama dirumah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur dan semua
aktivitas dibantu keluarga.
Masalah Keperawatan
Intoleransi aktivitas
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Apabila pasien merasa stress maka pasien bercerita dengan istri untuk
meringankan pikirannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan tidak ada pengobatan dirumah sakit yang bertentangan
dengan agamanya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Baik
2. Bahasa sehari-hari
Jawa/indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Pasien berhubungan baik dengan teman, petugas kesehatan dan orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Istri dan anak.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Selama dirumah sakit pasien menggunakan waktu luang hanya berbaring
dan mengobrol dengan istri dan anaknya, atau keluarha yang berkunjung.
7. Kegiatan beribadah :

36
 Pasien melakukan semua kegiatan ibadah di tempat tidur.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
Tgl 22-02-2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13.5 13.2-17.3g/ L

Leukosit 17.46 6.0-12.0 10^3/ L

Eritrosit 5.57 4.4-5.9 10^6/ L
Hematokrit 38.9 40-52%
Trombosit 519 150-440 10^3/L
MCV 89.B 80-100 fL
MCH 24.4 26-34 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
RDW 13.7 11.5-14.5%
MPV 9.7 6.8-10 fL
Limfosit % 13.9 25-40 %
Monosit % 7.2 2-8%
Eosinofit % 3.1 2-4 %
Basofil % 0.3 0-1 %
Neutrofil % 75.5 50-70 %
SGOT 24 0-50 U/L
SGPT 45 0-50 U/L
BUNBUN 6.3 8-18 mg/dL
Kreatinin 0.89 0.60-1.10 mg/dl
Natrium 134 135-147 mmol/L
Kalium 3.7 3.5-5 mmol/L
X-Foto Thorak PA Tidak ada nampak -
kelainan
USG Semisolid lesian -
7,8x8,0x7,6

37
 G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Injeksi :
- Cefriaxone 2x1 gr : untuk infeksi saluran pernafasaan, kulit, tulang dan sendi,
perut, gonorrhoel, ginjal dan infeksi saaluran kemih, meningitis.
- Antrain 3x1 gr : obat anti nyeri dan anti demam yang mengandung natrium
metamizole 500 mg

Infus :
- Nacl 0,9% 500 ml, 14 Tpm
Indikasi : Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang (Pengganti cairan yang
hilang).

Surabaya, 21 February 2017

Mahasiswa
( Bellavionita S.P)

38
 ANALISIS DATA

NO DATA SUBYEKTIB DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1 Ds : Kelainan Herediter Nyeri Akut
P: klien mengeluhkan
nyeri daerah kelamin Ada Abses pada testis
seperti di tusuk-tusuk
benda tumpul
Q : Nyeri di daerah Penekanan/kerusakan
kelamin sebelah kiri jaringan syaraf
R : seperti di tusuk-
tusuk benda tumpul
T : 1-5 menit terus Nyeri Akut
menerus saat beristirahat
Do:
- Pasien tampak meringis
- Nampak ada benjolan di
daerah testis klien
berukuran 10x5 cm
- Nampak kemerahan pada
benjolan
- S : 4 dari 0-10
2 Ds:klien mengatkan gugup Tumor testis Cemas
untuk mengikuti operasi
besok Pre operasi
Do:
- Klien nampak cemas Cemas
- Klien nampak gelisah
- Suhu : 36,4 0C
- Nadi/HR : 95x/mnt
- RR : 20x/mnt
- TD: 154/85 mm Hg
3 DS : Klien mengatakan Luka Post Resiko Infeksi
nyeri pada luka operasi.
DO : Jaringan terbuka
- Klien tampak lemah
- Terdapat luka post Proteksi kurang
operasi pada testis
bagian bawah tertutup Invasi Bakteri
verban.
- Hasil Lab. Leukosit : Resiko Infeksi
17.46x10^3/ul
- Suhu : 36,4 0C

39
- Nadi/HR : 95x/mnt
- RR : 20x/mnt
- TD: 154/85 mm Hg

40
 PRIORITAS MASALAH

1 Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan

syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping
terapi kanker.
2 Cemas/takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan
keluarga.
3 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka post. op).

41
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : IRNA 3

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses
penyakit (penekanan/kerusakan jaringan
syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf,
obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek
samping terapi kanker.
Tujuan ( Kriteria Hasil )
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam nyeri
berkurang /hilang
Dengan criteria hasil :
1. Melaporkan nyeri
berkurang/terkontrol
2. Menunjukkan tubuh rileks
3. Skala nyeri ringan sampai tidak
ada
Intervensi
1 Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi,
durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.
2 Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
3 Berikan analgetik dengan tepat.
4 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
5 Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi,
guide, imagery,terapi musik,distraksi)
6 Kolaborasi dengan pemberian : Antrain 3x1 mg Rute :
IV Line

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

0
Ruang Rawat : IRNA 3
Diagnosa Keperawatan
2. Cemas/takut berhubungan dengan situasi
krisis (kanker), perubahan kesehatan,
sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan
dengan keluarga.
Tujuan ( Kriteria Hasil ) Intervensi
Setelah dilakukan tindakan
1 Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah
keperawatan 3x24 jam penurunan
dengan wajar.
curah jantung dapat teratasi
2 Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Dengan criteria hasil : 3 Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu
1 Klien dapat klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
4 Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan
mengurangi rasa cemasnya
support system.
2 Rileks dan
dapat melihat dirinya secara
obyektif.
3 Menunjukka
n koping yang efektif serta
mampu berpartisipasi dalam
pengobatan.
RENCANA KEPERAWATAN
42
1
Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : IRNA 3

Diagnosa Keperawatan Tujuan ( Kriteria Hasil ) Intervensi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kondisi keluaran yang keluar; jumlah, bau, dan warna
prosedur invasif (Post Operasi). keperawatan 3x24 jam diharapkan dari luka operasi.
tidak terjadi infeksi 2. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka bekas
Kriteria hasil : operasi
- -Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Lakukan perawatan luka
- luka operasi kering
4. Terangkan pada klien tentang tanda dan gejala infeksi
- Hasil Lab. Leukosit normal
5 Kolaborasi pemberian therapy
(4.00-10.00).
- TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 60-100x/m,
RR: 18-20x/mnt
S: 36,5-37,5oC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

43
Hari / Implementasi Evaluasi ( SOAP ) TTD dan Nama
Tanggal / Jam Perawat
2
Selasa, 1. Mengkaji secara menyeluruh tentang
21/02/2017
nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas, dan faktor penyebab.
2. Mengobservasi isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan terutama jika tidak
dapat berkomunikasi secara efektif.
3. Memberikan analgetik dengan tepat.
4. Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
5. Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi).
6. Berkolaborasi dengan pemberian :
antrain 3x1 mg rute : iv line.
S: Klien mengatakan masih nyeri
P: Klien mengeluhkan nyeri daerah kelamin seperti di
tusuk-tusuk benda tumpul
Q : Nyeri di daerah kelamin sebelah kiri
R : seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
S : 4 dari 0-10
T : 1-5 menit terus menerus saat beristirahat
O:
- Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian kelamin
- Skala nyeri 4
- Tanda-tanda nyeri Bellavionita
Klien susah tidur
Selalu merubah posisi tidur
Menarik nafas dan mengehembuskan nafas
Meringis
Gelisah
- Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam
- Analgetik (+) : Antrain 3x1 mg IV Line
A:
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi lokasi dan dan intensitas nyeri.
- Observasi tanda-tanda nyeri.
- Bantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeri
datang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Implementasi Evaluasi ( SOAP ) TTD dan Nama

Tanggal / Jam Perawat
3
Selasa, S: Klien mengatakan tidak cemas lagi
21/02/2017 1 Mempertahankan kontak dengan O:
- Klien tampak rileks
klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
- Klien tampak berbaring terlentang
2 Memberikan lingkungan yang tenang
- TTV
dan nyaman. TD: 147/70 mmHg Bellavionita
3 Menjelaskan pengobatan, tujuan dan N: 78 x/m
R: 19 x/m
efek samping. Bantu klien mempersiapkan
S: 36,40C
diri dalam pengobatan. A:Masalah teratasi
4 Menganjurkan untuk P: Hentikan intervensi
mengembangkan interaksi dengan support
system.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Jam nama perawat
4
Selasa, 1. Mengkaji kondisi keluaran yang keluar; S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian
21/02/2017 testis
jumlah, bau, dan warna dari luka operasi.
2. Menerangkan pada klien pentingnya O:
- TTV Bellavionita
perawatan luka bekas operasi
TD: 147/70 mmHg
3. Melakukan perawatan luka N: 78 x/m
R: 19 x/m
4. Menerangkan pada klien tentang tanda dan
S: 36,40C
gejala infeksi - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Pus (-)
5. Berkolaborasi dalam pemberian therapy:
- Tampak luka dibalut verban
Ceftriaxone 3x1 gr
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Implementasi Evaluasi ( SOAP ) TTD dan Nama

5
Tanggal / Jam
Kamis, 1 Mengkaji secara menyeluruh tentang
23/02/2017
nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas, dan faktor penyebab.
2 Mengobservasi isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan terutama jika tidak
dapat berkomunikasi secara efektif.
3 Memberikan analgetik dengan tepat.
4 Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
5 Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi).
6 Berkolaborasi dengan pemberian :
antrain 3x1 mg, Ketorolac 3x1 mg, Asam
traneksamat acid rute : iv line.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal/ Implementasi
Perawat
S: Klien mengatakan masih nyeri
P: Klien mengeluhkan nyeri dan panas daerah kelamin
seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
Q : Nyeri di daerah kelamin sebelah kiri
R : seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
S : 4 dari 0-10
T : 1-5 menit terus menerus saat beristirahat
O:
- Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian kelamin
- Skala nyeri 4
- Tanda-tanda nyeri Bellavionita
Klien susah tidur
Selalu merubah posisi tidur
Menarik nafas dan mengehembuskan nafas
Meringis
Gelisah
- Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam
- Analgetik (+) : Antrain 3x1 mg Ketorolac 3x1 mg, Asam
traneksamat acid rute : iv line
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi lokasi dan dan intensitas nyeri.
- Observasi tanda-tanda nyeri.
- Bantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeri
datang
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
6
 Jam dan nama
perawat
Kamis, 1. Mengkaji kondisi keluaran yang keluar; S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri di perut
23/02/2017 bagian bawah
jumlah, bau, dan warna dari luka operasi.
2. Menerangkan pada klien pentingnya perawatan O :
- TTV
luka bekas operasi
TD: 147/70 mmHg
3. Melakukan perawatan luka N: 78 x/m
R: 19 x/m
4. Menerangkan pada klien tentang tanda dan
S: 36,40C
gejala infeksi - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Pus (-)
5. Berkolaborasi dalam pemberian therapy:
- Tampak luka dibalut verban Bellavionita
Ceftriaxone 3x1 gr
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

7
Hari / Implementasi
Tanggal / Jam
Jumat, 1 Mengkaji secara menyeluruh tentang
24/02/2017
nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas, dan faktor penyebab.
2 Mengobservasi isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan terutama jika tidak
dapat berkomunikasi secara efektif.
3 Memberikan analgetik dengan tepat.
4 Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
5 Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi).
6 Berkolaborasi dengan pemberian :
antrain 3x1 mg, Ketorolac 3x1 mg, Asam
traneksamat acid rute : iv line.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi ( SOAP ) TTD dan Nama
Perawat
S: Klien mengatakan masih nyeri
P: Klien mengeluhkan nyeri dan panas daerah kelamin
seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
Q : Nyeri di daerah kelamin sebelah kiri
R : seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
S : 2 dari 0-10
T : 1-5 menit terus menerus saat beristirahat
O:
- Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian kelamin
- Skala nyeri 2
- Tanda-tanda nyeri Bellavionita
Klien susah tidur
Selalu merubah posisi tidur
Menarik nafas dan mengehembuskan nafas
Meringis
Gelisah
- Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam
- Analgetik (+) : Antrain 3x1 mg Ketorolac 3x1 mg, Asam
traneksamat acid rute : iv line
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi lokasi dan dan intensitas nyeri.
- Observasi tanda-tanda nyeri.
- Bantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeri
datang
8
 Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
Jam dan nama
perawat
Jumat, 1. Mengkaji kondisi S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri di perut
24/02/2017 bagian bawah
keluaran yang keluar; jumlah, bau, dan warna
dari luka operasi. O:
- TTV
2. Menerangkan pada klien pentingnya
TD: 147/70 mmHg
perawatan luka bekas operasi N: 78 x/m
R: 19 x/m
3. Melakukan perawatan luka
S: 36,40C
4. Menerangkan pada klien tentang tanda dan - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Pus (-)
gejala infeksi
- Tampak luka dibalut verban Bellavionita
5. Berkolaborasi dalam pemberian therapy:
A : Masalah teratasi sebagian
Ceftriaxone 3x1 gr
P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

9
Hari / Implementasi Evaluasi ( SOAP ) TTD dan Nama
Tanggal / Jam Perawat
Sabtu, 1. Mengkaji secara menyeluruh S: Klien mengatakan masih nyeri
25/02/2017 P: Klien mengeluhkan nyeri dan panas daerah kelamin
tentang nyeri termasuk lokasi, durasi,
seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab. Q : Nyeri di daerah kelamin sebelah kiri
2. Mengobservasi isyarat non R : seperti di tusuk-tusuk benda tumpul
S : 2 dari 0-10
verbal dari ketidaknyamanan terutama jika
T : 1-5 menit terus menerus saat beristirahat
tidak dapat berkomunikasi secara efektif. O:
3. Memberikan analgetik - Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian kelamin
- Skala nyeri 2
dengan tepat.
- Tanda-tanda nyeri Bellavionita
4. Memberikan informasi
Klien susah tidur
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa Selalu merubah posisi tidur
lama akan berakhir dan antisipasi Menarik nafas dan mengehembuskan nafas
Meringis
ketidaknyamanan dari prosedur.
5. Mengajarkan teknik non Gelisah
- Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam
farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, - Analgetik (+) : Antrain 3x1 mg Ketorolac 3x1 mg, Asam
imagery,terapi musik,distraksi). traneksamat acid rute : iv line
6. Berkolaborasi dengan A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
pemberian : antrain 3x1 mg, Ketorolac 3x1 - Observasi lokasi dan dan intensitas nyeri.
mg, Asam traneksamat acid rute : iv line. - Observasi tanda-tanda nyeri.
- Bantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeri
datang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

10
 Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
Jam dan nama
perawat
Sabtu, 1. Mengkaji kondisi S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri di perut
25/02/2017 bagian bawah
keluaran yang keluar; jumlah, bau, dan warna
dari luka operasi. O:
2. Menerangkan pada - TTV
TD: 147/70 mmHg
klien pentingnya perawatan luka bekas operasi
N: 78 x/m
3. Melakukan
R: 19 x/m
perawatan luka S: 36,40C
4. Menerangkan pada - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Pus (-)
klien tentang tanda dan gejala infeksi.
- Tampak luka dibalut verban Bellavionita
5. Berkolaborasi
dalam pemberian therapy: A : Masalah teratasi sebagian
Ceftriaxone 3x1 gr
P : Lanjutkan intervensi

11