Noviembre 2014 - Junio 2016

MDULO VII
PROBLEMAS PSICOLGICOS MS COMUNES
EN EL PACIENTE CON CNCER

1. Trastornos adaptativos

Mara Jos Galdn Garrido

Sandra Prez Rodrguez
 Ttulo Trastornos Adaptativos
Autoras Mara Jos Galdn Garrido
Profesora Titular. Universitat de Valncia

Sandra Prez Rodrguez

Profesora Agregada. Universidad Catlica de Valencia

Los autores ponen a disposicin de ADEIT-Fundacin Universidad-Empresa de la Universitat de

Valncia esta obra con la finalidad exclusiva de proporcionarla al alumnado de este curso.
Queda prohibida la reproduccin, copia, distribucin, comercializacin, comunicacin pblica o
cualquier otra actividad que se pueda hacer con estos contenidos, cualquiera que sea su finalidad y el
medio utilizado para ello, salvo autorizacin expresa del autor, de la direccin del curso, y de ADEIT.
Se advierte expresamente que estas actividades sern sancionadas conforme a la legislacin vigente
en materia de propiedad intelectual.

- Mster en Psico-Oncologa.
 Mdulo 7. Unidad 01.

NDICE

1 Trastornos adaptativos....................................................................... 2
Introduccin........................................................................................................... 2
1.1 Estatus actual de los trastornos adaptativos en los sistemas
de clasificacin diagnstica: DSM-5 y CIE-10 ....................................... 3
1.2 Controversias y dilemas que persisten en la clasificacin actual
de los TA y propuesta para la CIE-11 .......................................................... 6
1.2.1 Diferenciacin de las respuestas normales al estrs. ......................... 6
1.2.2 Ausencia de criterios y estatus subclnico (subumbral) de los TA. .......... 7
1.2.3 Terminologa y gravedad...................................................................... 8
1.2.4 Falta de evidencia emprica para los subtipos ................................... 9
1.3 La propuesta del grupo de trabajo para el CIE -11 .............................. 10
1.4 Instrumentos de evaluacin de los trastornos adaptativos............... 11
1.5 Estudios de prevalencia............................................................................. 12
1.6 Modelos etiolgicos y directrices de tratamiento ...............................13
1.6.1 Modelo de resiliencia en cncer ........................................................ 14
1.6.2 Directrices de tratamiento. .................................................................17
Referencias........................................................................................................ 19

- Mster en Psico-Oncologa. 1
 Mdulo 7. Unidad 01.

1 TRASTORNOS ADAPTATIVOS

INTRODUCCIN
Como ya se seal en un tema anterior (tema 4.1.), la investigacin sobre la adaptacin
psicolgica a las consecuencias derivadas del diagnstico de cncer y su tratamiento, ha
mostrado la presencia de niveles clnicamente significativos de distrs en aproximadamente un
tercio de los pacientes con diferentes tipos de diagnsticos oncolgicos (Delgado-Guay, Parsons,
Li, Palmer y Bruera, 2009; Lam, Shing, Bonanno, Mancini y Fielding, 2012; Lam et al., 2013; Roth
y Massie, 2007; Teunissen et al., 2007; Zabora, BrintzenhofeSzoc, Curbow, Hooker y Piantidosi,
2001). Los pacientes de cncer experimentan una gran variedad de estados afectivos, siendo los
ms comunes la ansiedad y la depresin, que normalmente aparecen junto a estresores
biolgicos, como el dolor y los sntomas fsicos derivados de la propia enfermedad y los
tratamientos (Stark et al., 2002; Li, Hales y Rodin, 2010). Los problemas psicolgicos en este
tipo de pacientes se asocian o estn provocados por el cambio en sus roles sociales (como la
incapacidad para seguir desempeando las obligaciones laborales con normalidad, o la
imposibilidad de hacerse cargo por s solo/a del cuidado de los hijos); por el incremento en la
dependencia de los otros; por la necesidad de adaptarse a un status funcional deteriorado y,
entre otros aspectos, debido a la aparicin de preocupaciones existenciales como la bsqueda de
sentido en sus vidas. Sin embargo, como sealan Menhert et al. (2013) no queda claro en qu
medida tales respuestas son de naturaleza psicopatolgica y, por tanto, se hace necesario
delimitar las caractersticas y nivel de gravedad de dichas reacciones que justificaran el
diagnstico de un trastorno mental de acuerdo a criterios diagnsticos establecidos.
Esta cuestin es especialmente evidente y relevante cuando se plantea el diagnstico de los
Trastornos de Adaptacin (TA). El diagnstico de estos trastornos siempre ha estado asociado a
polmicas importantes, a pesar de su uso frecuente por parte de los clnicos (Evans et al, 2012).
En este sentido, Maercker et al. (2013a) sealan que, desde sus inicios, los TA ha sido una de las
categoras diagnsticas peor definidas en psicopatologa, debido a la variedad de sntomas que
pueden presentarse y a la relativa ausencia de los rasgos distintivos caractersticos. Por lo
general, se han conceptualizado como un grupo de trastornos sub-clnicos asociados a un
acontecimiento o situacin estresante desencadenante. Esta categora diagnstica se ha utilizado
frecuentemente como una categora residual para aquellos pacientes que no cumplen los
criterios diagnsticos de depresin o de trastornos de ansiedad, o como un diagnstico
provisional cuando no est claro si conllevar un trastorno afectivo o postraumtico posterior
(Strain y Diefenbacher, 2008). En este sentido, a menudo han sido descritos como el cajn de
sastre de los esquemas de clasificacin psiquitrica (Casey y Bailey, 2011).
En nuestra exposicin nos centraremos en el estatus actual de este tipo de trastornos en los
sistemas de clasificacin actuales y en problemas y dificultades que actualmente persisten,
revisaremos los instrumentos de evaluacin existentes para los trastornos adaptativos, as como
los datos acerca de su prevalencia en diferentes contextos. Por ltimo, nos centraremos en los
modelos etiolgicos y las directrices de tratamiento.

- Mster en Psico-Oncologa. 2
 Mdulo 7. Unidad 01.

1.1 ESTATUS ACTUAL DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS EN LOS

SISTEMAS DE CLASIFICACIN DIAGNSTICA: DSM-5 Y CIE-10
El principal cambio introducido en el DSM-5 (APA, 2013) en relacin a los trastornos de
adaptacin ha sido su inclusin dentro de la categora de Trastornos relacionados con traumas y
factores de estrs alegando que, en todos ellos, la exposicin a un acontecimiento traumtico o
estresante aparece, de manera explcita, como criterio diagnstico. En las ediciones anteriores de
este sistema de clasificacin, los TA no se incluan en ningn grupo particular de trastornos sino
que se situaban entre el cdigo V (otros problemas que merecen atencin clnica) y los
trastornos mentales del eje I, ms claramente definidos. Esta nueva ubicacin representa, en
opinin de Casey (2014), el cambio de planteamiento ms prometedor respecto a los TA desde
su introduccin con ese nombre en el DSM III (APA, 1980), ya que su inclusin en el mismo
grupo de trastornos que el Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT) probablemente fomentar
la investigacin sobre los trastornos de adaptacin.
No obstante, ste ha sido el nico cambio relevante ya que los criterios requeridos para el
diagnstico de estos trastornos no han variado respecto a la edicin anterior (Ver Tabla N 1).

Tabla 1. Criterios diagnsticos de los trastornos de adaptacin DSM-5

A. Desarrollo de sntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o
factores de estrs identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del
factor(es) de estrs.
B. Estos sntomas o comportamientos son clnicamente significativos, como se pone de
manifiesto por una o las dos caractersticas siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrs,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podran influir en la
gravedad y la presentacin de los sntomas
2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento.
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno mental y
no es simplemente una exacerbacin de un trastorno mental preexistente.
D. Los sntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrs o sus consecuencias han terminado, los sntomas no se
mantienen durante ms de seis meses.
Especificar si:
Con estado de nimo deprimido: Predomina el estado de nimo bajo, las ganas de
llorar o el sentimiento de desesperanza.
Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupacin, la agitacin o la ansiedad de
separacin.
Mixto.- Con ansiedad y estado de nimo deprimido: Predomina una combinacin de
depresin y ansiedad.
Con alteracin de la conducta: Predomina las alteraciones del comportamiento.
Con alteracin mixta de las emociones o la conducta: Predominan los sntomas
emocionales (p. ej., depresin, ansiedad) y la alteracin de la conducta.
Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptacin que no se pueden clasificar
como uno de los subtipos especficos del trastorno de adaptacin.

- Mster en Psico-Oncologa. 3
 Mdulo 7. Unidad 01.

Tabla 1. Criterios diagnsticos de los trastornos de adaptacin DSM-5

Especificar si:
Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses
Persistente (crnico): Si la alteracin dura 6 meses o ms

Segn el DSM-5, la caracterstica esencial de estos trastornos es la presencia de sntomas

emocionales o comportamentales que aparecen en respuesta a un factor de estrs identificable en
los tres meses siguientes al inicio del acontecimiento estresante (Criterio A). Los sntomas
deben ser clnicamente significativos en el sentido de que generan un malestar desproporcionado
a lo que cabra esperar- teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales-, y/o
producen un deterioro significativo en alguna rea importante del funcionamientos de la persona
(Criterio B). No obstante, la sintomatologa relacionada con el estrs no puede cumplir los
criterios para otro trastorno mental, ni tampoco constituye la exacerbacin de un trastorno
mental preexistente (Criterio C). Los sntomas tampoco constituyen una reaccin de duelo
normal (Criterio D)-aunque el DSM-5 establece que puede diagnosticarse trastorno de
adaptacin tras la muerte de un ser querido cuando la intensidad, cualidad y persistencia de las
reacciones de duelo superan lo que normalmente cabra esperar teniendo en cuenta las normas
culturales, religiosas o apropiadas para la edad-. Por ltimo se establece que, una vez finalizada
la situacin de estrs o sus consecuencias, lo sntomas deben resolverse en los 6 meses siguientes
(Criterio E).
Por otro lado, se especifican subtipos de trastornos de adaptacin en funcin de, por un lado, la
sintomatologa predominante (con estado de nimo depresivo, con ansiedad, con alteracin del
comportamiento, con alteracin mixta de estado de nimo depresivo y ansiedad, con alteracin
mixta emocional y del comportamiento, y sin especificar) y, por otro, de la duracin de la
alteracin: agudo vs. crnico. Este ltimo caso, solo si el factor estresante o sus consecuencias
persisten.
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, incluy las reacciones de ajuste a su
nomenclatura en su 9 edicin (CIE-9, 1978), y esta denominacin cambi a la de trastornos de
adaptacin en la CIE-10 (WHO, 1992).
En la CIE-10, los TA han sido siempre clasificados junto con los trastornos relacionados con el
trauma en la categora denominada Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin,
estableciendo claramente cules son las caractersticas que comparten. En este sentido, seala
que en esta categora se incluye una serie de trastornos que se identifican no solo por su
sintomatologa y curso temporal, sino tambin por la presencia de una u otra de dos influencias
causales: un acontecimiento de vida excepcionalmente estresante que puede dar lugar a una
reaccin de estrs aguda y postraumtica, o la presencia de un acontecimiento de vida
significativo que puede dar lugar a circunstancias desagradables persistentes que lleven a un
trastorno de adaptacin. As mismo, intenta establecer las diferencias frente a otros trastornos
mentales sealando que, aunque la situaciones de estrs psicosocial menos grave
("acontecimientos vitales") pueden precipitar el inicio o contribuir a la aparicin de una amplio
rango de trastornos clasificados en otras categoras (p. ej., depresin mayor), su importancia
etiolgica no siempre es clara y, en cada caso, se encontrar que dependen de factores
individuales, tales como una vulnerabilidad especfica. Es decir, el estrs no es, por lo general, un
factor ni necesario ni suficiente para explicar la aparicin y forma de otros trastornos mentales.
Por el contrario, todos los trastornos reunidos en esta categora diagnstica surgen siempre
como una consecuencia directa de una situacin traumtica o estresante aguda o continuada. Es
decir, los acontecimientos estresantes son un factor primario y primordial, de tal manera que en
su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Los trastornos en esta seccin pueden ser

- Mster en Psico-Oncologa. 4
 Mdulo 7. Unidad 01.

considerados como respuestas de mala adaptacin al estrs grave o continuado, que interfieren
con los mecanismos de adaptacin exitosos y, por lo tanto, conllevan problemas en el
funcionamiento social.
No obstante, y centrndonos en las caractersticas clnicas de los trastornos de adaptacin, la
CIE-10 (al igual que el DSM-5) reconoce la amplia variabilidad de manifestaciones clnicas de
este trastorno (ver Tabla N 2) y seala, como criterio de exclusin, que stas no deben ser de
suficiente gravedad como para justificar un diagnstico ms especfico. Respecto al curso
temporal del trastorno, indica que el cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin
del acontecimiento estresante y que su duracin rara vez excede los seis meses, excepto para la
reaccin depresiva prolongada. Por ltimo, en este sistema de clasificacin tambin se establecen
subtipos en funcin de la sintomatologa predominante: reaccin depresiva breve; reaccin
depresiva prolongada; reaccin mixta de ansiedad y depresin; con predominio de alteraciones
de otras emociones; con predominio de alteraciones disociales; con alteracin mixta de
emociones y disociales; otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes especificados.
Aunque actualmente los dos sistemas de clasificacin coinciden en su conceptualizacin de los
TA como un grupo de trastornos dentro de la categora de los trastornos relacionados con el
estrs y el trauma, la delimitacin diagnstica de los TA no est exenta de problemas y sigue
suscitando importantes polmicas.

Tabla 2. F43.2 Trastorno de adaptacin CIE-10 (OMS, 1992)

Estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo general,
interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio
biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede
afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o
al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales(emigracin, condicin de refugiado).
El agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la
comunidad.
Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e incluyen: humor
depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para
afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin presente y un
cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar
predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son
raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial)
puede ser una caracterstica sobreaadida, en particular en adolescentes.
Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para
justificar un diagnstico ms especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como
volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen
formar parte del cortejo sintomtico.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio biogrfico o del
acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara vez excede los seis meses,
excepto para reaccin depresiva prolongada.
Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptacin, la forma clnica o manifestacin
predominantes pueden ser especificadas mediante un quinto carcter adicional:
F43.20 Reaccin depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio cuya duracin no
excede de un mes.
F43.21 Reaccin depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como
respuesta a la exposicin prolongada a una situacin estresante, pero cuya duracin no excede
los dos aos.

- Mster en Psico-Oncologa. 5
 Mdulo 7. Unidad 01.

Tabla 2. F43.2 Trastorno de adaptacin CIE-10 (OMS, 1992)

F43.22 Reaccin mixta de ansiedad y depresin: Tanto los sntomas de ansiedad como los
depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno
mixto de ansiedad y depresin (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones: Los sntomas suelen incluir
otros tipos de emocin, como ansiedad, depresin, preocupacin, tensiones e ira. Esta
categora debe utilizarse tambin para las reacciones en los nios en los que se presenten
tambin una conducta regresiva como enuresis nocturna o succin del pulgar.
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales: La alteracin principal es la del
comportamiento, por ejemplo una reaccin de pena o dolor en un adolescente que se traduce
en un comportamiento agresivo o disocial.
F43.25 Con alteracin mixta de emociones y disociales: Tanto los sntomas emocionales
como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas.
F43.28 Otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes especificados.

1.2 CONTROVERSIAS Y DILEMAS QUE PERSISTEN EN LA

CLASIFICACIN ACTUAL DE LOS TA Y PROPUESTA PARA LA CIE-11
A continuacin, siguiendo las revisiones que sobre este tema han realizado Casey y Doherty
(2013) y Casey (2014), pasamos a analizar los problemas actuales que conlleva el diagnstico de
los TA y cmo estos problemas pueden tambin afectar a la utilidad clnica de este diagnstico
en poblacin oncolgica:

1.2.1 Diferenciacin de las respuestas normales al estrs

La definicin del TA establece que representa una respuesta anormal de estrs que es diferente
de reacciones de adaptacin normales.
Sin embargo, no se indica nada en los sistemas de clasificacin que gue al clnico para distinguir
lo que es patolgico de lo que es normal, salvo sealar que deben tenerse en cuenta las normas
culturales en relacin a los sntomas y su manifestacin. En este sentido en el DSM-5 se indica
que el contexto cultural del sujeto debe tenerse en cuenta al realizar el juicio clnico sobre si la
respuesta del sujeto al suceso es desadaptativa o si el malestar asociado es excesivo respecto a lo
que cabra esperar. La naturaleza, el significado y la experiencia de los acontecimientos
estresantes y la evaluacin de la respuesta a los mismos puede variar de una cultura a otra
(DSM-5, pg., 288).
Por tanto, actualmente, la lnea que separara los TA de las reacciones normales al estrs
quedara establecida en funcin de si la gravedad de los sntomas es suficiente como para
justificar la necesidad de recibir asistencia clnica, teniendo en cuenta adems que la gravedad no
debe superar el umbral de otros trastornos mentales (p. ej., depresin mayor). El problema es
que el criterio de malestar e interferencia se basa fundamentalmente en el juicio clnico, que
tiene un alto componente subjetivo. Es cierto que el problema de la significacin clnica no es
exclusivo de los TA, pero en esta condicin plantea problemas especiales, ya que los TA se
ubican en una estrecha lnea entre las respuestas de estrs normales, por un lado, y trastornos
psiquitricos especficos, como la depresin grave y ansiedad generalizada, por otro.
Para intentar solventar esta cuestin algunos autores (Baumeister y Kufner, 2009; Maercker,
Einsle y Kllner, 2007; Baumeister, Maercker y Casey, 2009) han sugerido trasladar el foco de
atencin de lo normal a lo funcional, es decir, la cuestin no es si la respuesta ante la
situacin estresante puede considerarse normal o no, sino si sta est provocando unos niveles

- Mster en Psico-Oncologa. 6
 Mdulo 7. Unidad 01.

de malestar y deterioro funcional excesivos. A nivel operativo, planteaban que el DSM-5 elevara
el listn exigiendo el cumplimiento de las dos facetas del concepto de significacin clnica, es
decir, tanto la presencia de malestar significativo como la presencia de un deterioro en el
funcionamiento para ser diagnosticado de TA. Sin embargo, esta propuesta fue rechazada en el
DSM-5 basndose en la falta de evidencia emprica que comprobara la mayor especificidad del
diagnstico utilizando ambos requisitos de significacin clnica.
Dada la situacin actual, estos autores plantean como objetivo prioritario la necesidad de
investigar las vas por las cuales los acontecimientos estresantes pueden conllevar desde una
reaccin adaptativa normal a una reaccin clnicamente significativa, si no queremos ser
acusados de medicalizar los problemas de vida.
Es evidente que este problema cobra una especial relevancia en el mbito de la psico-oncologa.
Ante el diagnstico y tratamiento de una enfermedad grave, como el cncer, resulta difcil
delimitar lo que debera ser considerado una respuesta de estrs normal o desproporcionada,
susceptible en este ltimo caso, por tanto, de justificar el diagnstico de un trastorno adaptativo
(Kleinman, 2008; Ronson, 2005). Holmes (1978) ya propuso un modelo linear del estrs, en el que
se asume que existe una relacin directa entre la magnitud del estresor y la intensidad de la
respuesta de estrs, propuesta que encajara mejor con la categora diagnstica del TA en el terreno
de la psico-oncologa (Li et al., 2010). En otras palabras, siendo el cncer un acontecimiento grave
de gran magnitud, psicolgicamente hablando, es esperable la aparicin de reacciones emocionales
intensas, que deberan ser consideradas, en muchas de las ocasiones, dentro de la normalidad.
As mismo, puede ser difcil identificar si el deterioro social o laboral se relaciona con los
sntomas psicopatolgicos derivados de la enfermedad o, por el contrario, son una consecuencia
de los sntomas fsicos derivados de la enfermedad y sus tratamientos (como el dolor, la fatiga,
las nuseas y vmitos, etc.).

1.2.2 Ausencia de criterios y estatus subclnico (subumbral) de los TA

Otra de las dificultades inherentes a la hora de realizar el diagnstico de TA es que representa un
diagnstico basado principalmente en la etiologa (un factor de estrs) y el curso longitudinal
(resolucin cuando el factor de estrs se elimina). A parte de estos requisitos, no hay otras
caractersticas definitorias especificadas. Sin embargo, otros diagnsticos como la depresin
mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, dos condiciones con las que solapa, se basan en el
nmero y duracin de los sntomas. En otras palabras, se conceptualizan de forma diferente y se
diagnostican sobre la base de diferentes dimensiones.
Adems, y como ya se ha sealado, en los sistemas actuales de clasificacin psiquitrica los TA
siguen constituyendo un trastorno subclnico ya que no pueden ser diagnosticados cuando se
supera el umbral de otro trastorno. Los trastornos subclnicos son aquellos que poseen algunas
de las caractersticas clnicamente significativas de aquellos trastornos con los que presenta
similitudes, pero sin satisfacer todos los criterios en trminos de o bien el nmero de sntomas o
su duracin. Esto constituye un problema y puede plantear situaciones paradjicas ya que, en
algunos trastornos- por ejemplo, la depresin mayor-, el umbral para el diagnstico es bajo. Por
ejemplo, una mujer cuyo hijo acabe de ser diagnosticado de leucemia y que presenta estado de
nimo bajo, anhedonia, problemas para dormir, disminucin del apetito y falta de concentracin,
puede ser diagnosticada de TA si los sntomas estn presentes durante 13 das o menos, pero
cuando se ha alcanzado el da 14, el diagnstico cambia al de Depresin Mayor. Clnicamente
puede parecer que el diagnstico ms adecuado siga siendo el de TA, incluso despus de haber
superado el punto de corte de las 2 semanas, pero el cambio en la etiqueta diagnstica est
forzada por el requisito de duracin. Todo ello sin tener en cuenta que otra opcin es que puede
considerarse que muestra una reaccin proporcional y, por tanto, aunque requiera asistencia
psicolgica, no reciba ningn diagnstico psiquitrico.

- Mster en Psico-Oncologa. 7
 Mdulo 7. Unidad 01.

La falta de especificidad de los criterios diagnsticos de los TA conlleva, adems, otra serie de
limitaciones para su aplicacin en el contexto del cncer (Li et al., 2010). Por un lado, puede
resultar difcil identificar un acontecimiento estresante discreto con una relacin temporal
especfica responsable del comienzo de los sntomas. En otras palabras, el proceso de ser
diagnosticado y tratado de cncer se asocia a reacciones emocionales intensas, que pueden ser
consecuencia de cada una de las distintas fases y consecuencias asociadas a la trayectoria de la
enfermedad (Gurevich, Devins y Rodin, 2002), incluido el diagnstico inicial, los distintos
tratamientos como la ciruga, la quimioterapia y/o la radioterapia-, en ocasiones las recidivas,
las alteraciones de la trayectoria vital del paciente, la incertidumbre acerca del futuro, o el
deterioro en el funcionamiento social y familiar, etc. Por todo ello, la acumulacin de estresores
puede hacer que un acontecimiento menor desencadene sntomas que hagan cruzar el umbral
de las reacciones psicolgicas normales a la patologa. El mencionado carcter multidimensional
del cncer lleva a que, en algunas ocasiones, los sntomas aparezcan posteriormente al periodo
restrictivo de un mes especificado en los criterios diagnsticos del TA en la CIE-10(WHO, 1992)
o de tres meses que es el periodo establecido en el DSM-5 (APA, 2013) especialmente si
tomamos como estresor desencadenante el diagnstico inicial de la enfermedad.
Adicionalmente, hay que tener en cuenta que, en un alto porcentaje de casos, la depresin mayor
es precedida por un factor de estrs (Casey, 2014) y, aunque esto no es un requisito esencial para
el diagnstico de este trastorno, s es un criterio especfico para el TA. Como hemos visto, este
hecho puede conducir a problemas importantes con el diagnstico diferencial entre ambos
cuadros, especialmente cuando el acontecimiento estresante es continuo, como en el caso de la
enfermedad oncolgica.
Ante estas dificultades y limitaciones, distintos autores especialistas en el rea de los trastornos de
adaptacin (p. ej., Baumeister, Maercker y Casey, 2009; Maercker, Einsle y Kllner, 2007;
Maercker et al., 2013a; 2013b) llevan tiempo defendiendo su estatus como condicin diagnstica
plena con sus propios criterios diagnsticos especficos. En este sentido, por ejemplo, Baumeister,
Maercker y Casey (2009) sugirieron, antes de la publicacin del DSM-5 (2013), que esta
clasificacin no slo endureciera los requisitos de significacin clnica, como ya se indic
anteriormente, sino que adems -reconociendo los problemas de diagnstico diferencial con otros
trastornos- intentara una delimitacin ms precisa de los TA, sugiriendo para ello la siguiente
redaccin: "Los factores de estrs tambin pueden desencadenar reacciones adversas que se
asemejan a los sntomas principales de la depresin, los trastornos de ansiedad o de conducta, sin
embargo estas reacciones estn mejor clasificadas como trastornos de adaptacin, sobre todo
cuando existe una estrecha relacin temporal entre el acontecimiento y la aparicin de los
sntomas y se prev la recuperacin espontnea despus de un perodo de adaptacin o cuando
finalice el factor estresante" (Casey y Doherty, 2013). Como el lector habr comprobado, tampoco
estas propuestas fueron recogidas finalmente en el DSM-5 que sigue apoyando la
conceptualizacin de los TA como cuadros subclnicos. No por ello, los esfuerzos y las
reivindicaciones de estos especialistas, por dotar a los TA de un estatus diagnstico ms
claramente especificado, se han visto mermados y, como posteriormente veremos, ya han
planteado una propuesta de mejora del diagnstico de los TA para la prxima edicin de la CIE-11.

1.2.3 Terminologa y gravedad

Una creencia errnea que est implcita en el trmino subclnico, cuando se aplica a los TA, es
que constituyen un cuadro leve ya que no se cumplen el nmero de sntomas y/o su duracin
para la aplicacin de otro diagnstico psiquitrico. Sin embargo, hay abundante evidencia
emprica que contradice este supuesto. Por ejemplo, hay estudios que sealan que el TA es el
diagnstico clnico ms comn entre aquellas personas que se autolesionan; de hecho, entre los
adolescentes diagnosticados de TA hasta un 25% presentan este tipo de comportamientos
(Pelkonen et al., 2005), mientras que entre los adultos con TA la cifra puede llegar al 60%

- Mster en Psico-Oncologa. 8
 Mdulo 7. Unidad 01.

(Kryzhananovskaya y Canterbury, 2001). Por otro lado, hasta en un tercio de los jvenes que
mueren por suicidio haban sido diagnosticados de TA (Lonnqvist et al., 1995) y, en algunos
pases no desarrollados, es el diagnstico ms comn en todas las muertes por suicidio
(Manoranjitham et al., 2010). Por ltimo, y aunque la evidencia emprica no es concluyente,
algunos estudios sugieren que no hay diferencias significativas, en cuanto a gravedad de los
sntomas y nivel de deterioro en el funcionamiento, entre las personas con trastornos del estado
de nimo y las personas con TA (Casey et al., 2006).
En definitiva, los estudios previos muestran que el impacto de los TA sobre el comportamiento
del sujeto, lejos de ser leve, es significativo.

1.2.4 Falta de evidencia emprica para los subtipos

Los subtipos que se han incluido en el DSM-5, siguen siendo los mismos que aparecan en el
DSM-IV: TA con estado de nimo depresivo, con ansiedad, con alteracin de la conducta, y las
posibles combinaciones entre ellos.
No obstante, y como ya se puso de manifiesto en el grupo de trabajo del DSM-5, estos subtipos
no han sido objeto de muchas investigaciones empricas que pongan a prueba su fiabilidad y
validez. De hecho, han sido cuestionados por distintas razones, entre las que cabra destacar, que
pueden llegar a encubrir las caractersticas comunes subyacentes del trastorno, que no estn
asociados a pronsticos especficos ni son relevantes para la seleccin del tratamiento (Strain y
Diefenbacher, 2008) y que, en la mayora de los casos, la sintomatologa caracterstica es una
mezcla de sntomas emocionales y conductuales (Casey y Bailey, 2011).
Uno de los escasos estudios publicados que intentan explorar la validez de algunos de los
subtipos del TA, fue llevado a cabo por Zimmerman et al. (2013). En este trabajo se compararon,
en pacientes ambulatorios, las similitudes y diferencias entre el subtipo depresivo y el subtipo
mixto ansiedad/depresin. No se encontraron diferencias entre ellos con respecto a variables
sociodemogrficas, comorbilidad o historia de vida. La prevalencia general de los TA fue del 7%.
En base a sus resultados, los autores del mismo recomiendan juntar ambos subtipos. Aunque
este estudio tiene limitaciones, ya que no se compararon otros subtipos y no se llevaron a cabo
anlisis multivariados, es innovador en la medida en que ha sido el primero en explorar la validez
de los subtipos (Casey, 2014).
En definitiva, los TA siguen siendo una categora diagnstica problemtica, que no cuenta ni con
una lista de sntomas, ni con un criterio operacional para sus conductas. Como consecuencia la
fiabilidad y la validez del trastorno se encuentran en entredicho, ya que la definicin actual
permite considerar como un TA cualquier manifestacin de la amplia gama de sntomas
psicopatolgicos posibles, siempre y cuando no se cumplan los criterios de otro trastorno.
No obstante, las posturas existentes actualmente respecto a los TA son muy dispares e incluso
opuestas, y muestra de ello es que no todos los autores consideran que la falta de claridad de los
criterios de los TA sea una desventaja. Por ejemplo, especialistas como Strain (Strain y
Diefenbacher, 2008; Strain y Friedman, 2011; Strain, Klipstein y Newcorn, 2009) ven
precisamente en esta ambigedad un aspecto positivo ya que favorece la posibilidad de realizar
una deteccin precoz de estados mentales que cursan con un cuadro clnico vago e
indiferenciado, pero cuya morbilidad es mayor de la esperable en una reaccin normal, y que
pueden ser expresiones prodrmicos de los trastornos ms especficos. Por tanto, considera que
el TA proporciona una herramienta til ya que permite el diagnstico y tratamiento de una
alteracin emocional o de comportamiento que requiere intervencin clnica. Como vemos, la
polmica lejos de estar superada sigue plenamente vigente.

- Mster en Psico-Oncologa. 9
 Mdulo 7. Unidad 01.

1.3 LA PROPUESTA DEL GRUPO DE TRABAJO PARA EL CIE -11

Finalizaremos nuestra exposicin sobre los problemas en la conceptualizacin de los TA,
revisando la propuesta que el grupo de trabajo de la CIE-11, encargado de elaborar el borrador de
los trastornos especficos relacionados con el estrs, plantea en torno a los TA.
Siguiendo las directrices de la actual clasificacin, el grupo de trabajo de la CIE-11 defiende que los
trastornos especficamente asociados con el estrs tienen dos caractersticas fundamentales: que
pueden ser identificados en base a un patrn sintomtico que es diferente de otros trastornos
mentales; y surgen como consecuencia de su asociacin especfica con un suceso o serie de sucesos
estresantes. En cada uno de estos trastornos, el factor de estrs es un factor causal necesario,
aunque no suficiente. La naturaleza del acontecimiento estresante puede oscilar entre los
acontecimientos vitales negativos dentro de la rango normal de la experiencia (en el caso de los
TA) a los factores estresantes traumticos de gravedad excepcional (en el caso de trastorno de
estrs postraumtico y trastorno de estrs postraumtico complejo) (Maercker et al, 2013b).
Por lo que se refiere a los TA, el grupo de trabajo de la CIE-11 propone, a diferencia del DSM-5,
un endurecimiento de los requisitos diagnsticos de este cuadro clnico y la eliminacin de los
diferentes subtipos. A continuacin pasaremos a describir los requisitos diagnsticos planteados
en este borrador (Maercker et al, 2013a; Maercker et al., 2013b):
En primer lugar, se define el trastorno de adaptacin de forma ms especfica como una reaccin
desadaptativa a un acontecimiento estresante identificable, que se caracteriza por la
preocupacin intrusiva por el acontecimiento estresante y la incapacidad para adaptarse, tal y
como se manifiesta por una variedad de sntomas que interfieren con funcionamiento cotidiano,
tales como las dificultades para concentrarse o la alteracin del sueo. As mismo, se seala que
suelen estar presentes sntomas de ansiedad, depresin, o problemas de comportamiento.
Por otro lado, respecto al comienzo y duracin, se establece que los sntomas aparecen durante el
primer mes tras la aparicin del acontecimiento estresante y tienden a resolverse alrededor de 6
meses, a menos que el factor estresante persista durante un perodo de tiempo ms largo.
Respecto al criterio de significacin clnica, la propuesta requiere que el trastorno provoque
tanto malestar clnicamente significativo, como un deterioro importante en el funcionamiento
ocupacional o social. En este sentido, se considera el TA como un continuo con los procesos
normales de adaptacin, pero se distingue de las reacciones "normales" tanto por la intensidad
del distrs como por el deterioro que provoca.
A diferencia del trastorno de estrs postraumtico, la gravedad del acontecimiento estresante no
se tiene en consideracin a la hora del diagnstico del TA. No obstante, en la propuesta se
especifica que el TA puede dar lugar a un distrs traumtico extremo cuando no se cumplen
todos los criterios para el TEPT.
Por ltimo, y como ya se ha comentado, debido a la falta de evidencia emprica acerca de la
validez o utilidad clnica de subtipos de TA que se describen en la CIE-10, este grupo de trabajo
propone que stos sean omitidos en la prxima publicacin de la CIE-11.
No hay que perder de vista que esto es solo una propuesta o borrador pero, si finalmente es
aceptada, nos encontraremos ante un panorama nuevo donde los TA sern conceptualizados de
forma significativamente diferente en los dos sistemas de clasificacin psiquitrica, pese a estar
ubicados en ambos casos en una misma categora general: los trastornos relacionado con el estrs
y el trauma.

- Mster en Psico-Oncologa. 10
 Mdulo 7. Unidad 01.

1.4 INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS

ADAPTATIVOS
Los problemas que conlleva actualmente el diagnstico de los TA han contribuido a la escasez de
investigacin clnica sobre este trastorno (Casey, 2014). Este problema lo reconocen incluso
aquellos autores que defienden su utilidad clnica. Por ejemplo, Strain y Friedman (2011) sealan
que el hecho de que no se incluyan sntomas especficos en los criterios diagnsticos actuales de
los TA puede explicar la carencia de instrumentos diagnsticos estandarizados para la
investigacin epidemiolgica y la insuficiencia de ensayos clnicos sobre los TA.
Las entrevistas diagnsticas estructuradas suelen ser consideradas como el gold standard en la
investigacin psicolgica y psiquitrica ya que eliminan los elementos subjetivos del proceso
diagnstico. Sin embargo, muchas de las entrevistas diagnsticas estructuradas de uso comn en
la prctica clnica no incluyen la evaluacin de los TA -por ejemplo, la Composite International
Diagnostic Interview (CIDI) (Kessler y stun, 2004)-. Por otro lado, aunque la Entrevista
Clnica Estructurada del DSM-IV (SCID; First, Gibbon, Spitzer y Williams, 1996) y la Entrevista
para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN; Schedule for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry, WHO, 1994) s que contemplan la evaluacin de los TA, lo hacen de forma poco
satisfactoria (Casey, 2014). En la SCAN, la evaluacin de estos trastornos se incluye al final, en la
seccin 13, despus de que se hayan contemplado los criterios del resto de trastornos, y no
incluye preguntas especficas para ayudar a realizar el diagnstico, excepto que los sntomas y
los criterios diagnsticos no deben haber sido recogidos en las secciones anteriores. De forma
similar, en la SCID las instrucciones a los entrevistadores especifican que este diagnstico no se
realiza si se cumplen los criterios para otro trastorno psiquitrico.
Recientemente ha sido publicada una entrevista diagnstica para los TA (Diagnostic Interview
Adjustment Disorder; DIAD) (Cornelius et al., 2014) que siguiendo los criterios del DSM-IV evala, a
travs de 29 tems, los siguientes aspectos: Los 3 primeros tems identifican y especifican los
acontecimientos vitales estresantes que han ocurrido en los 3 aos anteriores. La siguiente seccin
trata de establecer- mediante 3 cuestiones- la fecha de comienzo del/los acontecimiento/s
estresantes, si todava est/n presente/s en el momento de la evaluacin y, si no es as, cuando finaliz
o finalizaron. Las 16 preguntas siguientes evalan los sntomas y el nivel de distrs que generan.
Otras dos preguntas tratan de establecer la relacin temporal entre el/los factor/es estresante/s y la
aparicin de los sntomas, y los 5 ltimos tems evalan el nivel de deterioro ocasionado por la
sintomatologa. Aunque en este estudio ya se realiza un primer anlisis de la validez de contenido y
de constructo de este instrumento de evaluacin, como reconocen sus propios autores, son
necesarios estudios posteriores que analicen la bondad psicomtrica de esta entrevista.
Por lo que se refiere a los instrumentos de cribado (que no diagnstico) especficos para los TA,
el nico que ha sido desarrollado hasta el momento - segn los datos que disponemos- es el
cuestionario de autoinforme de Einsle, Kollner, Daunemann y Maercker (2010), elaborado en
base a su propia propuesta respecto a la caracterizacin clnica de estos trastornos (Maercker,
Einsle y Kllner 2007). Como ya se ha sealado previamente, para estos autores los TA presentan
sntomas similares a los del TEPT y as, entre sus caractersticas clnicas se incluiran sntomas
intrusivos relacionados con recordatorios involuntarios del suceso estresante, conductas de
evitacin y fracaso en la adaptacin. En esta propuesta, los subtipos vendran determinados por
el estado de nimo o comportamiento predominante. Siguiendo este planteamiento, el
cuestionario consta de 29 afirmaciones que evalan intrusiones, evitacin, falta de adaptacin,
ansiedad, depresin y pobre control de impulsos. Cada tem se contesta de acuerdo con los
siguientes parmetros: agudo/crnico, gravedad y frecuencia. Adems en el cuestionario se
presenta una lista de 29 factores de estrs que la persona debe evaluar como presente o ausente
en el ao anterior e identificar los ms destacados. Aunque ya existen ndices de fiabilidad y
validez de este instrumento y ha sido utilizado, en sus diferentes versiones, en algunos estudios

- Mster en Psico-Oncologa. 11
 Mdulo 7. Unidad 01.

epidemiolgicos (p. ej., Maercker et al., 2008; 2012), actualmente no se est utilizando de forma
generalizada. Una de las principales razones es que este instrumento se basa en una propuesta
concreta acerca de la sintomatologa clnica caracterstica del TA que, de momento, no se va
visto respaldada por los sistemas de clasificacin.
Por otro lado, los instrumentos de cribado frecuentemente utilizados para detectar niveles
clnicamente significativos de distrs en poblacin oncolgica vase, por ejemplo, el BSI-18; la
Escala HADS; el Termmetro de Distrs, la Escala de depresin de Zung, etc.- aunque son tiles
para identificar posibles casos de trastornos emocionales, no sirven para discriminar entre TA y
otros trastornos (Casey y Doherty, 2013).
En definitiva, y como sealan Strain y Friedman (2011), pese a la importancia de contar con
instrumentos de diagnstico estandarizados que sirvan de base para las futuras revisiones de los
criterios diagnsticos de este tipo de trastornos, en el momento actual la medida gold standard
para el diagnstico de los TA sigue siendo la evaluacin clnica.

1.5 ESTUDIOS DE PREVALENCIA

Uno de los escasos estudios epidemiolgicos donde se ha incluido la evaluacin del los TA es el
proyecto ODIN (Outcome of Depression International Network Project) (Ayuso-Mateos et al., 2001).
Debido a que su objetivo era detectar trastornos con sintomatologa depresiva siguiendo los
criterios de la CIE-10, solo se contempl el subtipo de TA con estado de nimo depresivo. Este
estudio se realiz en cinco pases europeos (Finlandia, Irlanda, Noruega, Espaa y Reino Unido)
y se incluy tanto poblacin urbana como rural (edades comprendidas entre los 18 y los 64
aos). Los resultados mostraron una prevalencia global de TA con sintomatologa depresiva del
0.3%, observndose variaciones muy importantes entre pases y siendo Finlandia el pas con la
prevalencia ms alta (0.8% en poblacin urbana y 1% en la rural). Casey et al., (2006) justifican
estos datos apelando a los problemas de definicin del TA y a la escasa sensibilidad de los
instrumentos de evaluacin para diagnosticar este trastorno.
No obstante, estudios epidemiolgicos ms recientes llevados a cabo siguiendo la propuesta
diagnstica de los TA defendida por Maercker et al. (2007), tampoco obtienen tasas mucho ms
elevadas. As, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo con poblacin alemana (Maercker et al.,
2012) se observ una prevalencia de 0.9% cuando se requera la presencia no slo de sntomas,
sino tambin de deterioro significativo en el funcionamiento a causa de ellos. Cuando se utiliz
como criterio exclusivo la presencia de sntomas, la prevalencia se increment hasta un 1.4%
adicional. En un estudio previo llevado a cabo por estos mismos autores con poblacin de
personas mayores de 60 aos (Maercker et al., 2008) se encontr una prevalencia del 1.3% en una
muestra alemana y un 2.3% en una muestra suiza.
Como ya seala el DSM-5, los TA suelen aparecer frecuentemente ante el diagnstico de una
enfermedad mdica y pueden complicar el curso de la enfermedad ya que pueden favorecer el
incumplimiento teraputico y prolongar los ingresos hospitalarios. En este sentido, un estudio
realizado en Catalua (Fernndez et al., 2012) entre la poblacin de los pacientes que acuden a
atencin primaria (medicina familiar) detect una prevalencia del 2.94% utilizando como
instrumento de evaluacin la SCID (DSM-IV). No obstante, solo 2 de los 110 casos identificados
por la SCID haban sido correctamente identificados con un diagnstico especfico de TA,
mientras que el resto haban sido identificados como presentando un problema emocional o
social pero sin un diagnstico concreto.
A diferencia de lo que se observa en la poblacin general y en las muestras de pacientes de atencin
primaria, donde hay una escasez de estudios y donde la prevalencia parece relativamente baja, un
panorama diferente emerge en los estudios en atencin secundaria. En concreto, el TA es uno de
los ms comnmente diagnosticados en poblacin oncolgica (p.ej., Li et al., 2010; Menhert et al.,

- Mster en Psico-Oncologa. 12
 Mdulo 7. Unidad 01.

2013; Miovic et al., 2007; Mitchel et al., 2011). Los estudios han encontrado tasas de prevalencia en
este tipo de poblacin que oscilan entre el 11 y el 42% (Kirsh, McGrew, Dugan y Passik, 2004;
Akechi et al., 2004; Kugaya et al., 2000; Menhert et al., 2013; Mitchell et al., 2011). Cabe mencionar
el reciente meta-anlisis llevado a cabo por Mitchell et al. (2011) en el que exploraron la
prevalencia, a travs de entrevistas diagnsticas estructuradas, de distintos trastornos del estado
de nimo, entre ellos el TA, en 94 trabajos con poblacin oncolgica tanto pacientes en
tratamiento paliativo como curativo. De estos trabajos, en 28 se evalu la presencia del TA a travs
de entrevistas diagnsticas (5 de ellos con pacientes paliativos y 23 con pacientes en tratamiento
curativo). Estos autores encontraron tasas de prevalencia del TA del 15.4% en pacientes
oncolgicos en tratamiento paliativo y del 19.4% en pacientes de unidades de oncologa y
hematologa. Estos porcentajes fueron algo superiores a los encontrados en otros cuadros clnicos,
frecuentemente diagnosticados en poblacin oncolgica, como la depresin mayor o los trastornos
de ansiedad. Por ejemplo, siguiendo los criterios el DSM-IV, en pacientes paliativos las tasas de
prevalencia fueron del 14.3% para la depresin mayor, 9.6% para la depresin menor y 9.8% para
los trastornos de ansiedad. En pacientes tratados en unidades de oncologa y hematologa, se
observaron tasas del 14.9% para la depresin mayor, 19.2% para la depresin menor, 10.3% para los
trastornos de ansiedad y 2.7% para la distimia. En definitiva, los autores del estudio concluyen que
alrededor del 38% de los pacientes de cncer presentan algn tipo de trastorno emocional, bien en
forma de sintomatologa compatible con algn tipo de trastorno depresivo, trastornos de ansiedad
o trastorno adaptativo.

1.6 MODELOS ETIOLGICOS Y DIRECTRICES DE TRATAMIENTO

Los modelos etiolgicos del trastorno adaptativo parten de los modelos de los sndromes de
respuesta al estrs, en los que un estresor determinado precipita una serie de sntomas hasta que,
o bien el estresor remite, o bien la persona se adapta a ste (Strain y Diefenbacher, 2008). Si el
estresor es grave, como en el caso del cncer, ste puede sobrepasar los recursos de la persona a
nivel psicolgico, social, biolgico o existencial, incrementando la probabilidad del desarrollo de
sntomas. De hecho, es frecuente la aparicin de sntomas depresivos o de distrs en algn
momento del proceso de la enfermedad, fruto de la interaccin entre mltiples factores de riesgo
y protectores. Como se ha comentado antes, en el contexto psico-oncolgico, los estresores
pueden abarcar desde el propio diagnstico, el ser informados de una recada, la progresin de la
enfermedad, la discapacidad fsica, etc. Todos estos eventos y sus secuelas pueden ir asociados a
cambios en el nivel de funcionamiento, en la apariencia fsica y en la imagen corporal, en el
sentido de certidumbre y en la esperanza respecto al futuro.
A continuacin se presenta en la Figura 1 el modelo de ditesis-estrs de gnesis del trastorno
adaptativo:

Ver figura 1 en la pgina siguiente.

- Mster en Psico-Oncologa. 13
 Mdulo 7. Unidad 01.

Estresores biolgicos: Estresores psicosociales del cncer:

Efectos secundarios a los tratamientos Diagnstico inicial, recidivas, cuidados paliativos

Tipo de tumor Discapacidad
Cambios neurobiolgicos Cambios en el nivel de funcionamiento y en la identidad
Dolor y sntomas fsicos Cambios en la imagen corporal
Cambios en la trayectoria de vida
Incertidumbre respecto al futuro

Factores individuales e interpersonales:

Sociodemogrficos
Estadio de vida
Historia previa de vida
Personalidad
Afrontamiento
Estilos de vnculo
Apoyo social
Espiritualidad

Continuum del distrs

Estrs moderado Trastorno adaptativo Trastornos depresivos y de ansiedad

(respuesta normal ante el estrs)

Figura 1. Modelo de ditesis-estrs del trastorno adaptativo

(Adaptado de Li et al,. 2010).

Tal y como han apoyado numerosos trabajos, factores como una elevada autoestima o la
espiritualidad (Rodin et al., 2007), y la capacidad para expresar las emociones (Classen et al.,
2008) se asocian negativamente con la aparicin de distrs. Asimismo, la percepcin de disponer
de apoyo social, as como la capacidad de solicitarlo y hacer uso del mismo (que constituyen en
el constructo de estilos de vnculo), tambin parece constituir un factor protector de la aparicin
del distrs en cncer (Rodin et al., 2007).
Cabe destacar, tal y como se indica en la parte inferior de la figura 1, que permanece sin clarificar si
el trastorno de ajuste constituye una forma leve de los trastornos de ansiedad y depresivos. De
hecho, existen autores que destacan la inestabilidad del trastorno adaptativo: por ejemplo, en un
trabajo los autores encontraron que alrededor del 40% de pacientes psiquitricos diagnosticados
con un trastorno adaptativo en el momento del ingreso en una unidad de psiquiatra, al alta haban
sido recibido un diagnstico diferente (Greenberg, Rosenberg y Ortega, 1995). En el mbito de la
oncologa, Akechi et al. (2004) encontraron que el 83% de los pacientes oncolgicos
diagnosticados de trastorno adaptativo obtuvieron otro diagnstico alrededor de dos meses tras
dicho diagnstico. En general, parece que en el contexto psico-oncolgico, el trastorno adaptativo
no remite con la misma frecuencia que en la poblacin general que sufre otros estresores, como ya
hemos comentado, debido a la naturaleza crnica de la enfermedad y sus secuelas (Li et al., 2010).

1.6.1 Modelo de resiliencia en cncer

Recientemente, Deshields, Heiland, Kracen, Kracen y Dua (2015) han propuesto un modelo de
resiliencia en pacientes con cncer, concibindola como un proceso dinmico y como un
resultado del proceso de adaptacin a la enfermedad que puede ser trabajado en el proceso
teraputico de los pacientes con un diagnstico de TA.

- Mster en Psico-Oncologa. 14
 Mdulo 7. Unidad 01.

Contextualizacin del modelo

En primer lugar, este modelo parte de la idea del continuo resiliencia-distrs, que postula que
todas las personas que han sufrido un acontecimiento traumtico se encuentran en un punto u
otro de dicho continuo. De hecho, en el contexto del cncer, alrededor de dos tercios de los
pacientes de cncer manifiestan un patrn resiliente (Bonnano, 2004; Mitchell et al., 2011).
Algunos autores hablan de resiliencia para referirse a la capacidad de mantenerse relativamente
estable y en niveles saludables de funcionamiento fsico y psicolgico tras la adversidad
(Bonnano, 2004). Para referirse al mismo concepto, otros autores han hablado de resistencia a la
enfermedad, o el retorno de los pacientes a niveles de funcionamiento similares a los previos al
diagnstico (Layne, Warren, Watson, Shalev, 2007). Asimismo, la perspectiva del continuo
resiliencia-distrs contempla adems la posibilidad del crecimiento personal ms all del
funcionamiento previo a la enfermedad o, en otras palabras, el proceso por el que las personas
salen fortalecidas ante la adversidad. Este concepto se ha denominado crecimiento postraumtico, y
ha sido definido como el desarrollo personal que se produce como consecuencia de un
acontecimiento altamente estresante (Tedeschi y Calhoun, 2004). En el modelo de resiliencia en
cncer que describiremos a continuacin, ambos conceptos se sitan en el extremo del continuo
resiliencia-distrs.

Modelo de Resiliencia

Recalibracin
Resiliencia

Atributos de base: Eventro Reacciones

Personales y traumtico emocionales y Intervencin
medioambientales (cncer) Estrategias de
afrontamiento

Distrs

Recalibracin

Figura 2. Modelo de resiliencia (adaptado de Deshields et al., 2015).

En segundo lugar, cabe destacar que algunos autores como Bonanno (2004) han descrito,
basndose en estudios empricos, los diferentes patrones o trayectorias de ajuste a la enfermedad
que manifiestan las personas adultas con un diagnstico de cncer: un grupo de personas
manifiestan un patrn de distrs crnico tras el trauma (que constituye un pequeo porcentaje
de los pacientes); otro grupo muestra un patrn de recuperacin (retornan a niveles de
funcionamiento normal) tras un periodo de distrs significativo; un tercer grupo manifiesta
patrones de distrs demorado (el malestar aparece tras un periodo de respuesta emocional
adaptativa), y un ltimo grupo responde con un patrn resiliente, sin manifestar niveles de
distrs en ninguno de las fases que constituyen la trayectoria de la enfermedad.

- Mster en Psico-Oncologa. 15
 Mdulo 7. Unidad 01.

Elementos del modelo

Variables preexistentes. Cuando los autores (Deshields et al., 2015) describen el primer elemento del
modelo, parten de la base de que un paciente de cncer posee una serie de atributos de base o
variables preexistentes que pueden ser protectoras del distrs, entre ellas, la personalidad fuerte, el
optimismo, la expresin emocional, el afrontamiento con xito de traumas previos, el
autocontrol, la percepcin de apoyo social, tener pareja o las creencias religiosas. Otros factores,
como la edad, el sexo o el estatus socioeconmico, parecen moderar las manifestaciones de
resiliencia. Concretamente, ser hombre y tener una mayor edad parece asociarse a ser ms
resiliente.
Evento traumtico. En segundo lugar, el modelo postula que la persona se enfrenta a un
acontecimiento estresante amenazante para la vida, en este caso la experiencia del diagnstico,
tratamiento y evolucin de la enfermedad. ste, a su vez, puede actuar como un estresor agudo
(normalmente asociado al diagnstico inicial) o crnico, dado que a partir del diagnstico se
suceden toda una serie de pruebas, tratamientos y acontecimientos estresantes, tal y como se ha
comentado previamente en este captulo. La presencia o ausencia de los factores protectores
comentados en el primer elemento del modelo, junto a la vivencia del acontecimiento traumtico,
dar lugar a la aparicin de una serie de reacciones psicolgicas y a la puesta en marcha de
determinadas estrategias de afrontamiento, que constituirn el tercer elemento del modelo, que
se describe a continuacin.
Reacciones emocionales y afrontamiento. En este contexto, el paciente de cncer manifiesta una serie
de reacciones emocionales, cognitivas y conductuales y pone en marcha una serie de estrategias de afrontamiento
para hacer frente a la experiencia de la enfermedad. Entre las reacciones ms frecuentes se
encuentran la preocupacin, la tristeza, el miedo, el dolor de la prdida y las alteraciones del
sueo. Estos sntomas pueden conformar un cuadro diagnstico de TA, de ansiedad, depresivo o
de trastorno de estrs postraumtico. Deshields et al. (2015) proponen que el distrs,
caracterstico del TA, constituye el tipo de reaccin ms frecuente en este tipo de pacientes, y
que sta da lugar a la puesta en marcha de diferentes estrategias de afrontamiento: centradas en
la emocin o en el problema, afrontamiento espiritual, afrontamiento centrado en las relaciones
sociales (apoyo didico o apoyo social), afrontamiento centrado en la participacin en
actividades de ejercicio fsico o relacionadas con la salud, el compromiso con actividades
altruistas, o la prctica del mindfulness. Asimismo, recientemente diferentes autores han
destacado que ser capaz de encontrar sentido a la enfermedad como medio para encontrar
esperanza, o su interpretacin como una leccin de vida, contribuye a responder a la experiencia
de la enfermedad de forma ms positiva (p.ej. Bonnanno, Westphal y Mancini, 2011; Master y
Wright, 2010). Aunque la experiencia del cncer es nica y las reacciones emocionales pueden
variar dependiendo de muchos factores (por ej., la magnitud de la enfermedad o la interpretacin
que se hace de ella), el afrontamiento desadaptativo (p.ej. el abandono de la red social de apoyo)
puede conllevar un peor ajuste psicolgico a la enfermedad. Con todo, el nfasis en promover un
afrontamiento adaptativo en los pacientes de cncer cobra una especial relevancia desde este
modelo (Deshields et al., 2015).
Experiencias de vida transformadoras. El cuarto elemento del modelo es lo que (Deshields et al.,
2015).han denominado experiencias de vida o intervenciones transformadoras o de crecimiento personal
de los pacientes. Un evento transformador es aqul que produce un cambio en el paciente. Dicho
evento puede ser externo, como el encuentro con un familiar enfermo o la lectura de un libro que
produce un cambio de actitud, o interno, como una toma de conciencia y aceptacin de la
situacin presente, con la subsiguiente adopcin de una postura serena ante la circunstancia
vital actual. Los eventos de transformacin externos pueden partir tambin de un contexto
psicoteraputico centrado en fomentar la resiliencia, como comentaremos ms adelante.

- Mster en Psico-Oncologa. 16
 Mdulo 7. Unidad 01.

Recalibracin. Finalmente, el modelo propone la existencia de un proceso de recalibracin, en el que el

paciente hace continuos ajustes en relacin a sus respuestas personales y formas de
afrontamiento, en funcin de sus interpretaciones y experiencias frente a la enfermedad. Este
proceso se produce normalmente de forma inconsciente cada vez que el paciente se enfrenta
tanto a un pequeo estresor (por ej., al unirse un grupo de apoyo o al enfrentarse a un
comentario negativo por parte de un familiar) como al hacer frente a eventos ms identificables
asociados al proceso de enfermedad (por ej., al finalizar el tratamiento con quimioterapia o ser
informado de una recurrencia). En general, aunque los pacientes quizs no sean conscientes de
cada pequeo cambio, s son conscientes de cmo han cambiado como consecuencia de la
enfermedad, y esto forma parte del proceso de cambio, ms prximo al extremo de la resiliencia
(en el continuo resiliencia-distrs que ya mencionamos). Precisamente, los pacientes ms
resilientes son aquellos ms flexibles a la hora de adoptar pensamientos, creencias y conductas a
las demandas de su situacin y de situarse en el momento presente, siendo conscientes de todos
los cambios efectuados a lo largo del proceso de la enfermedad (Deshields et al., 2015).

1.6.2 Directrices de tratamiento

Tal y como proponen Strain y Friedman (2011), el tratamiento de eleccin para el TA suelen ser
las intervenciones psicoteraputicas. Los objetivos principales en estos casos se centran en la
reduccin de la gravedad del estresor, en la potenciacin de las estrategias de afrontamiento en
aquellos casos en los que el estresor no puede reducirse ni eliminarse (como sucede en el caso del
cncer) y en el fortalecimiento del sistema de apoyo disponible para el paciente para mejorar su
adaptacin a la enfermedad (Strain y Friedman, 2014; Strain y Diefenbacher, 2008).
En el caso de los pacientes de cncer, las intervenciones incluyen la psicoeducacin; tcnicas
como la relajacin, la imaginacin guiada o la resolucin de problemas; terapia individual como
la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal o intervenciones centradas en
incrementar el sentido de la vida o la dignidad; la terapia de pareja; la terapia familiar o la terapia
de grupo. Todas ellas han mostrado ser efectivas en la reduccin del distrs de los pacientes, en
la mejora del afrontamiento ante la enfermedad y, en general, parecen mejorar el funcionamiento
de los pacientes (Daniels y Kissane, 2008; Newell, Sanson-Fisher y Savolainen, 2002; Strain y
Friedman, 2014). En todos los casos, las metas del tratamiento se centran en exponer las
preocupaciones y conflictos del paciente, identificar extrategias para hacerle frente, mejorar las
estrategias de afrontamiento del paciente y, en general, favorecer la toma del perspectiva ante la
adversidad por parte del paciente (Strain y Friedman, 2014).
Segn Strain y Friedman (2014), otras intervenciones especficas para el TA que han mostrado
efectividad incluyen la psicoterapia interpersonal, la terapia de EMDR y los grupos de apoyo.
Concretamente, diversos estudios han encontrado que los pacientes oncolgicos que han
participado en grupos de apoyo han mostrado niveles ms elevados en estados de nimo
positivos, menor distrs, mayor calidad de vida y mayor tiempo de supervivencia (p.ej. Akechi et
al., 2008; Spiegel, 2011).
Asimismo, stos autores (Strain y Friedman, 2014; Strain y Diefenbacher, 2008) sealan que
aunque tradicionalmente se haya recomendado el tratamiento farmacolgico en el TA, la
evidencia emprica no apoya de forma clara dicha recomendacin. Destacan que el tratamiento
farmacolgico puede estar indicado en el caso de que la psicoterapia u otro tipo de
intervenciones de apoyo en formato grupal no hayan resultado efectivas tras un periodo de tres
meses (Strain y Friedman, 2014).
Concretamente, se destaca que en pacientes de cncer podra ser aconsejable, en ciertas
ocasiones, el uso temporal de medicacin con el fin de reducir el insomnio, los sntomas ansiedad
o depresivos. En primer lugar, porque pueden aliviar los sntomas derivados de la enfermedad y
los tratamientos como la fatiga (p.ej. bupropion), las nuseas y la prdida de apetito (p.ej.

- Mster en Psico-Oncologa. 17
 Mdulo 7. Unidad 01.

mirtrazapina, olanzapina), el dolor (p.ej. duloxetina), o los rubores (p.ej. venlafaxina). Sin
embargo, no existen guas en las que se sistematice el protocolo de intervencin farmacolgica
en pacientes con TA (Strain y Diefenbacher, 2008).
Retomando el modelo de resiliencia, una orientacin psicoteraputica puede centrarse en fomentar
un contexto de transformacin y crecimiento en los pacientes oncolgicos. Como hemos
comentado, los eventos de transformacin desencadenados por un acontecimiento externo,
adems de producirse de forma espontnea, pueden ser creados a partir de un contexto
psicoteraputico centrado en fomentar la resiliencia (es decir, propiciado por el terapeuta en un
contexto psicoteraputico de apoyo). En este tipo de intervenciones, el primer objetivo se centra
en situar al paciente en el momento del proceso de la enfermedad en el que se encuentra,
incluyendo la delimitacin dentro del continuo resiliencia-distrs en el que se le puede ubicar.
En segundo lugar, otro objetivo se centra en identificar las estrategias de afrontamiento que han
permitido al paciente afrontar efectivamente estresores en el pasado, como forma de rescatar
fortalezas que pueden ser incorporadas en el momento presente, y como medio de fomentar su
autoconcepto y autoeficacia. Asimismo, un tercer objetivo se focaliza en facilitar la expresin
emocional, que puede ser de gran ayuda para fomentar la resiliencia en el paciente.
Por otra parte, aquellos pacientes que manifiesten mayores niveles de distrs, es ms probable
que se enfrenten a miedos del pasado o a temores futuros. En estos casos, las intervenciones de
corte cognitivo-conductual pueden ser el tratamiento de eleccin para trabajar temores
especficos. Asimismo, las tcnicas centradas en mindfulness y en la aceptacin pueden ayudar a
los pacientes a enfrentarse a los tratamientos aversivos, a la vez que favorecen la implicacin del
paciente en actividades u objetivos vitales significativos (Carlson et al., 2013).
En este modelo de intervencin se destaca que una actitud mindful y consciente, centrada en el
presente, tiende a facilitar la respuesta adaptativa a las demandas vitales derivadas de la
enfermedad. Asimismo, y como se desprende del modelo, tanto la resiliencia como el
mindfulness, lejos de ser algo esttico, constituyen una prctica que se asocia a una
recalibracin y proceso en constante cambio (Deshields et al., 2015).
En suma, desde el modelo de resiliencia en pacientes con cncer se propone prestar atencin, por
una parte, a la evaluacin de los factores que favorecen o interfieren en el proceso de resiliencia o
crecimiento postraumtico, con el fin de detectar a aquellos pacientes que puedan requerir de
apoyo psicoteraputico. Asimismo, puede ser de utilidad evaluar la resiliencia en s misma, a
travs de cuestionarios como el ConnorDavidson Resilience Scale, CD-RISC (Connor y
Davidson, 2003), recientemente validado en poblacin espaola por Crespo, Fernndez-Lansac y
Sobern (2014) con el fin de situar al paciente en el continuo resiliencia-distrs. Por ltimo, se
propone, como objetivo teraputico, fomentar y/o reforzar la aceptacin de la situacin presente,
ayudado al paciente a encontrar un sentido a su vida en el contexto de la enfermedad,
atendiendo a sus valores y fomentando la consciencia de los pequeos o grandes cambios que se
van produciendo en esta significativa experiencia vital.

- Mster en Psico-Oncologa. 18
 Mdulo 7. Unidad 01.

REFERENCIAS
Akechi ,T., Okuyama, T., Sugawara, Y., Nakano, T., Shima, I. y Uchitomi, Y. (2004). Major
depression, adjustment disorders, and posttraumatic stress disorder in terminally ill cancer
patients: Associated and predictive factors. Journal of Clinical Oncology, 22, 1957-1965.
Akechi, T., Okuyama, T., Onishi, J., Morita, T., y Furukawa, T. A. (2013). Psychotherapy for
depression among incurable cancer patients. The Cochrane Library, Issue 6. Published by
JohnWiley y Sons, Ltd.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd
edition). Washington DC: APA.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th
edition). Washington DC: APA.
Ayuso-Mateos, J.L., Vazquez-Barquero, J.L., Dowrick, C. et al. (2001) Depressive disorders in
Europe: prevalence figures from the ODIN study. B J Psychiatry, 179, 30816.
Bonanno, G.A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human
capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist,59 (1), 2028.
Bonanno, G.A., Westphal, M. y Mancini, A.D. (2011). Resilience to loss and potential trauma.
Annual Review of Clinical Psychological,7, 511535.
Baumeister, H. y Kufner, K. (2009). It is time to adjust the adjustment disorder category? Curr
Opin Psychiatry, 22, 409412.
Baumeister, H., Maercker, A. y Casey. P. (2009). Adjustment disorders with depressed mood: A
critique of its DSM-IV and ICD-10 conceptualization and recommendations for the future.
Psychopathology. 42, 13947.
Casey, P. (2014). Adjustment Disorders: new developments. Current Psychiatry Reports, 16, 451.
DOI 10.1007/s11920-014-0451-2.
Casey, P. y Bailey, S. (2011) Adjustment disorders: the state of the art. World Psychiatry, 10, 11-18.
Casey, P. y Doherty, A. (2013). Adjustment disorders: Diagnostic and Treatment Issues.
Psychiatric Times.

http://www.psychiatrictimes.com

Casey, P., Maracy, M., Kelly, B. D., Lehtinen, V., Ayuso-Mateos, J. L., Dalgard, O. S. y Dowrick, C.
(2006). Can adjustment disorder and depressive episode be distinguished? Results from
ODIN. Journal of Affective Disorders, 92(2), 291-297.
Carlson, L.E., Doll, R., Stephen, J., Faris, P., Tamagawa, R., Drysdale, E. y Speca, M. (2013).
Randomized controlled trial of mindfulness-based cancer recovery versus supportive expressive
group therapy for distressed Survivors of breast cancer (MINDSET). Journal of Clinical Oncology,
31(25), 31193126.

- Mster en Psico-Oncologa. 19
 Mdulo 7. Unidad 01.

Classen, C.C., Kraemer, H.C., Blasey, C., Giese-Davis, J., Koopman, C., Palesh, O. G., y Spiegel, D.
(2008). Supportive-expressive group therapy for primary breast cancer patients: a randomised
prospective multicentre trial. Psychooncology, 17(5), 438-447.
Connor, K.M. y Davidson, J.R, (2003). Development of a new resilience scale: the Connor
Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depression and Anxiety, 18, 7682 35.
Cornelius, L.R., Brouwer, S., de Boer M.R., Groothoff, J.W. y Vanderklink J.J. (2014)
Developement and validation of the diagnostic interview for adjustment disorder (DIAD). Int J
Methods Psychiatr Res, 23(2), 192207.
Crespo, M., Fernndez Lansac, V. y Sobern, C. (2014). Spanish version of the Connor-Davidson
Resilience Scale (CD-RISC) for chronic stress situations. Psicologa Conductual, 22(2): 219-238.
Daniels, J. y Kissane, D.W. (2008). Psychosocial interventions for cancer patients. Current Opinion
in Oncology, 20(4), 367371.
Delgado-Guay M., Parsons H.A., Li Z., Palmer, J. L. y Bruera, E. (2009). Symptom distress in
advanced cancer patients with anxiety and depression in the palliative care setting. Supportive
Care in Cancer, 17, 573-579.
Deshields, T.L., Heiland, M.F., Kracen, A.C. y Dua, P.(2015). Resilience in adults with cancer:
development of a conceptual model. Psycho-Oncology. DOI: 10.1002/pon.3800.
Einsle, F., Kollner, V., Daunemann, S. y Maercker, A. (2010) Development and validation of a
self-report for the assessment of adjustment disorder. Psychol Health Med, 15 (5), 584595.
Evans S.C., Reed G.M., Roberts M.C., et al. (2012). The International Union of Psychological
Science and WHO global survey of psychologists attitudes towards the classification of mental
disorders. Cape Town, South Africa: International Congress of Psychology.
Fernndez, A., Mendive, J.M., Salvador-Carulla, L. et al. (2012) Adjustment disorders in primary
care: prevalence, recognition and use of services. Br J Psychiatry, 201, 13742.
First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L. y Williams J.B.W. (1996). Structured Clinical Interview for
DSM-IV Axis I Disorders (SCID 1). New York: New York State Psychiatric Institute Biometric
Research Department
Greenberg, W.M., Rosenfeld, D.N. y Ortega, E.A. (1995). Adjustment disorders as an admission
diagnosis. American Journal of Psichiatry, 152(3), 459-461.
Gurevich, M., Devins G.M. y Rodin, G.M. (2002). Stress response syndromes and cancer:
conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43(4):259-81.
Horowitz M.J. (1976) Stress Response Syndromes. New York: Jason Aronson; 1976.
Kessler, R.C., stn, T.B. (2004). The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version
of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview
(CIDI). Int J Methods Psychiatr Res, 13, 93-121.
Kleinman, A. (2008). The normal, the pathological, and the existential. Comprehensive Psychiatry,
49(2), 111-112.
Kirsh, K.L., McGrew, J.H., Dugan, M. y Passik, S.D. (2004). Difficulties in screening for
adjustment diasorders. Part I. Use of screening instruments in cancer patients undergoing bone
marrow trasnsplantation. Palliative Supportive Care, 2(1), 23-31.
Kryzhananovskaya, L. y Canterbury, R. (2001). Suicidal behaviour in patients with adjustment
disorders. Crisis, 22(3), 12531.

- Mster en Psico-Oncologa. 20
 Mdulo 7. Unidad 01.

Kugaya, A., Akechi, T., Okuyama, T., Nakano, T., Mikami, I., Okamura, H., y Uchitomi, Y.
(2000). Prevalence, predictive factors, and screening for psychologic distress in patients with
newly diagnosed head and neck cancer. Cancer, 88(12), 2817-2823.
Lam, W. W., Shing, Y. T., Bonanno, G. A., Mancini, A. D. y Fielding, R. (2012). Distress
trajectories at the first year diagnosis of breast cancer in relation to 6 years survivorship. Psycho-
Oncology, 21(1), 90-99.
Lam, W. W. T., Soong, I., Yau, T. K., Wong, K. Y., Tsang, J., Yeo, W. y Fielding, R. (2013). The
evolution of psychological distress trajectories in women diagnosed with advanced breast
cancer: a longitudinal study. Psycho-Oncology, 22(12), 2831-2839.
Layne, C.M., Warren, J.S., Watson, P.J. y Shalev, A.Y. (2007). Risk, vulnerability, resistance, and
resilience: toward an integrative conceptualization of posttraumatic adaptation. En M.J.
Friedman, T.M. Keane y P.A. Resick. (eds.), Handbook of PTSD: Science and Practice (pp. 497520).
The Guilford Press: New York.
Li, M., Hales S. y Rodin, G. (2010). Adjustment disorders. En J. Holland, W. Breitbart, P.
Jacobsen (eds): Psycho-Oncology (ed 2) (pp. 303-310). New York, NY, Oxford University Press.
Lonnqvist, J.K., Henriksson, M.M., Isometsa, E.T., Marttunen, M. J., Heikkinen, M. E., Aro, H.
M. y Kuoppasalmi, K. I. (1995). Mental disorders and suicide prevention. Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 49(S1), S111S116.
Maercker A., Brewin C.R., Bryant R.A., Ommeren, M., Jones, L. M. y Reed, G. M. (2013a).
Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11
World Psychiatry, 12, 198206.
Maercker A, Brewin CR, Bryant RA, Cloitre, M., Reed, G. M., van Ommeren, M. y Saxena, S.
(2013b). Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International
Classification of Diseases-11. The Lancet, 381, 16831685.
Maercker A., Einsle F. y Kllner, V. (2007). Adjustment disorders as stress response syndromes:
A new diagnostic concept and its exploration in a medical sample. Psychopathology, 40, 135146.
Maercker, A., Forstmeier, S., Enzler, A. et al. (2008). Adjustment disorder, post-traumatic stress
disorder, and depressive disorders in old age: findings from a community survey. Compr
Psychiatry, 49 (2), 11320.
Maercker, A., Forstmeier, S., Pielmaier, L., Spangenberg, L., Brhler, E. y Glaesmer, H. (2012).
Adjustment disorders: prevalence in a representative nationwide survey in Germany. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,47(11), 1745-1752.
Manoranjitham, S. D., Rajkumar, A. P., Thangadurai, P., Prasad, J., Jayakaran, R. y Jacob, K. S.
(2010). Risk factors for suicide in rural south India. The British Journal of Psychiatry, 196(1), 26-30.
Masten, A.S. y Wright. M.O. (2010). Resilience over the lifespan: developmental perspectives on
resistance, recovery, and transformation. En J.W. Reich, A.J., Zautra, J.S. Hall (eds.). Handbook of
Adult Resilience: Concepts, Methods, and Applications (pp. 213237). John Wiley: New York.
Mehnert, A., Vehling, S., Scheffold, K., Ladehoff, N., Schn, G., Wegscheider, K. y Koch, U.
(2013). [Prevalence of adjustment disorder, acute and posttraumatic stress disorders as well as
somatoform disorders in cancer patients]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie,
63(12), 466-472.
Miovic, M. y Block, S. (2007). Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer, 110(8), 1665-1676.

- Mster en Psico-Oncologa. 21
 Mdulo 7. Unidad 01.

Mitchell, A. J., Chan, M., Bhatti, H., Halton, M., Grassi, L., Johansen, C. y Meader, N. (2011).
Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and
palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. The Lancet Oncology,
12(2), 160-174.
Newell, S. A., Sanson-Fisher, R. W. y Savolainen, N. J. (2002). Systematic review of
psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research.
Journal of the National Cancer Institute, 94(8), 558-584.
Pelkonen, M., Marttunen, M., Henriksson, M., y Lnnqvist J. (2005). Suicidality in adjustment
disorder, clinical characteristics of adolescent outpatients. Eur Child Adolesc Psychiatry, 14, 174180.
Rodin, G., Walsh, A., Zimmermann, C., Gagliese, L., Jones, J., Shepherd, F. A. y Mikulincer, M.
(2007). The contribution of attachment security and social support to depressive symptoms in
patients with metastatic cancer. Psycho-Oncology, 16(12), 1080-1091.
Ronson, A. (2005). Adjustment disorders in oncology: a conceptual framework to be refined.
L'Encphale, 31, 118-126.
Roth, A. J. y Massie, M. J. (2007). Anxiety and its management in advanced cancer. Current
Opinion in Supportive and Palliative Care, 1(1), 50-56.
Stark, D., Kiely, M., Smith, A., Velikova, G., House, A. y Selby, P. (2002). Anxiety disorders in
cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. Journal of Clinical
Oncology, 20(14), 3137-3148.
Strain, J. J. y Diefenbacher, A. (2008). The adjustment disorders: the conundrums of the
diagnoses. Comprehensive Psychiatry, 49(2), 121-130.
Strain, J.J. y Friedman, M.J. (2011). Considering adjustment disorders as stress response
syndromes for DSM-5. Depression and anxiety, 28, 818823.
Strain, J. y Friedman, M.J. (2014). Adjustment Disorders. En O.Glenn (Ed.) Gabbards Treatments of
Psychiatric Disorders, Fifth Edition. Amer Psychiatric Pub.
Strain, J.J., Klipstein, K. y Newcorn, J. (2009). Adjustment disorders. En: Gelder MG, Lopez-Ibor
Jr JJ, Andreasen NC, editors. The New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford
University Press.
Tedeschi, R.G. y Calhoun, L.G. (2004).Posttraumatic Growth: Conceptual Foundations and
Empirical Evidence. Psychological Inquiry: An International Journal for the Advancement of Psychological
Theory, 15(1), 1-18, DOI: 10.1207/s15327965pli1501_01.
Teunissen, S. C. C. M., De Graeff, A., Voest, E. E. y de Haes, J. C. J. M. (2007). Are anxiety and
depressed mood related to physical symptom burden? A study in hospitalized advanced cancer
patients. Palliative Medicine, 21(4), 341-346.
World Health Organization (1978) Mental disorders: Glossary and guide to their classification
in accordance with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases. Albany,
NY, US, WHO.
World Health Organization (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders: Clinical description and diagnostic guidelines (ICD-10). Geneva, WHO.
Word Health Organization (1994) Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry:
Version 2.0 Geneve, WHO (Division of Mental Health)
Zabora, J., Brintzenhofeszoc, K., Curbow, B., Hooker, C. y Piantadosi, S. (2001). The prevalence
of psychological distress by cancer site. Psycho-Oncology, 10(1), 19-28.

- Mster en Psico-Oncologa. 22
 Mdulo 7. Unidad 01.

Zimmerman, M., Martinez, J. H., Dalrymple, K., Chelminski, I. y Young, D. (2013). Is the
distinction between adjustment disorder with depressed mood and adjustment disorder with
mixed anxious and depressed mood valid?. Annals of Clinical Psychiatry, 25, 257-165.

- Mster en Psico-Oncologa. 23