POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Sugiyar Tanggal Periksa : 01 April 2016

Jenis kelamin : Pria
Usia : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Balowerti, Kota Kediri

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki laki 65 tahun - Laki laki 65 - Akut 1. Ileus - Foto polos BOF 2 1. MRS 1. Vital Sign 1. Menjelaskan tentang
Keluhan utama : tahun Abdomen Obstruktif posisi AP dan LLD 2. Bed rest 2. Nyeri perut penyakit yang dialami.
- Nyeri perut dan perut - Nyeri perut 3. Infus RL 20 2. Menjelaskan faktor
kembung sejak 2 hari ml/kgBB penyebab penyakit
Anamnesis : - Distensi 4. Konsul Bedah tersebut.
2. Ileus Paralitik
RPS : abdomen 3. Pemeriksaan
- Nyeri perut dirasakan sejak penunjang untuk
- Tidak bisa
2 hari ini juga menegakkan diagnosis.
Flatus
- Pasien juga merasakan 4. Risiko penyakit bila
perutnya kembung 2 hari ini - Tiap makan dan tidak dilakukan
- Tiap makan dan minum minum muntah operasi.
selalu mual dan muntah - Hiperperistaltik 5. Menyampaikan waktu
- Pasien tampak gelisah operasi.
- Pasien belum flatus selama 6. Menjelaskan
3 hari pentingnya puasa
RPD : - sebelum operasi.
RPK : - 7. Menjelaskan macam
RPSosial : tindakan operasi yg
- Makan teratur dan baik akan dilakukan.
sebelumnya 8. Menjelaskan perawatan
Pemeriksaan Fisik : post operasi
- KU : Lemah 9. Lama perawatan yang
- Kesadaran : Composmentis dilakukan.
- GCS :456
- TD :120/70
- Suhu : 36
- RR : 21 x
- Nadi : 88 x
- BAB : tidak bisa
- BAK : mormal
- Flatus : tidak bisa
 CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Perut distensi
- Hiperperistaltik
- BU meningkat

- Lab
- Hb : 13,9
- Leucosit : 6920
- LED : 10
- Trombosit : 236.000
- Hct : 40,3
- PPT : 13,9 detik
- APTT : 36,6 detik