Demande de versement de gratification

Etudiant Stagiaire
(remplir toutes les rubriques)

DONNEES RELATIVES A LETUDIANT STAGIAIRE ( remplir par le stagiaire)

Nom : Prnom :
Nationalit :
Date et lieu de naissance :
Domicile :
N immatriculation la Scurit Sociale (n INSEE + cl) :
Centre de scurit sociale :
Organisme couvrant la responsabilit civile individuelle :
Intitul du cursus pdagogique et/ou diplme prpar :
DONNEES RELATIVES AU STAGE ( remplir par le responsable du stage)
Nom du responsable du stage :
Lieu du stage :
Objet du stage :
Stage prvu par le cursus pdagogique et/ou conditionnant lobtention dun diplme : oui non
Date de dbut du stage Date de fin du stage :
Dure totale du stage :
Nombre de jours de prsence effective au cours de la priode de stage :
Nombre dheures de prsence mensuelle :
Montant mensuel de la gratification :
Financement sur ressources propres : Cachet et signature du responsable du crdit
Centre de cot :
Rfrences de la convention support :
Fait , le
Cachet et signature du directeur de ltablissement

Pices fournir

. Convention de stage signe par le stagiaire et ltablissement . Copie de la carte didentit ou du passeport
denseignement . Relev didentit bancaire ou postal au nom de ltudiant
. Copie de la carte dtudiant . Titre de sjour pour les tudiants trangers
. Copie de lattestation de la carte vitale ou, pour les ressortissants . Attestation dassurance (responsabilit civile)
europens, copie de la carte europenne dassurance maladie et formulaire E101

A compter du 1er septembre 2015, plafond horaire Scurit Sociale x 15 % x nombre dheures de prsence
mensuelle : soit 554,40 /mois pour un stage temps plein (22j x 7h = 154h) au 1er janvier 2015, soit 3,60 /h
La gratification est proratise au nombre dheures de prsence si le stagiaire nest pas prsent 22j par mois.