BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : senin, 09 januari 2017 (10.00)
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarbaru
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : banjar/Indonesia
Tanggal masuk RS : 7 januari 2017
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Nomer Rekam Medik : 1.23.xx.xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarbaru
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan febris kesadaran somnolen dengan
GCS: E3 V1 M3 terpasang oksigen dengan nasal kanul 2 lpm dan SPO2: 100%.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pada pagi jam 09.00 sabtu pasien makan gorengan
setelah 30 menit pasien tampak mengalami kelemah pada jam 09.30 dan keluarga
ingin membawa ke igd RS Banjarbaru tetapi pasien menolak, jam 3sore keadaan
pasien memburuk lalu keluarga paksa pasien ke igd RS Banjarbaru, di igd pasien
sudah mengalami penurunan kesadaran. Karna, icu di RS Banjarbaru Penuh pasien
dirujuk di RSUD Ulin. Selama perjalanan pasien muntah. Di igd ulin pasien di suruh
rawat inap di stroke center.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien dulu pernah terserang sroke pertama pada 10
bulan yang lalu dan memiliki penyakit tekanan darah tinggi pasien juga tidak teratur
dalam mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi. Ketika pasien terkena stroke yang
pertama, pasien dirawat di RSUD BJB dengan ekstremitas kanan bawah dan atas
 mengalami kelemahan setelah 10 bulan pasien mengalami serangan stroke yang ke
2 dan dirawat di ruang stroke center.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan semua keluarga pasien memiliki penyakit tekanan
darah tinggi dan terdapat keluarga yang pernah terserang stroke dan meninggal.

5. Full Set Vital Sign

TD : 163/92mmHg
Nadi : 119 x/mnt (Irama : iregular ; Pulse : kuat angkat )
Respirasi : 37 x/mnt (Irama : iregular ; Kedalaman : dalam)
T : 38,70C
Tingkat Kesadaran : Somnolen
GCS : E:3 ; V:1; M:3
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan febris
Tingkat Kesadaran : Somnolen dengan GCS: E:3 ; V:1; M:3
Vital sign:
TD : 163/92mmHg Nadi : 119 x/mnt
x
Respirasi : 37 /mnt T : 38,70C
Spo2 100% dengan terpasang O2 2lpm nasal kanul dan BB : 81 Kg.
Pasien tampak berbaring ditempat tidur, tampak keterbatasan gerak, kelemahan
pada bagian kanan.
2. Kulit
Keadaan umum kulit baik, tampak bersih, tidak ada luka pada kulit, tidak tampak
sianosis warna kulit hitam, tidak ada kelainan padakulit, turgorkulit kembali dalam 2
detik, kulit pasien teraba hangat, pasien tampak dikompres.

3. Kepala dan Leher

Kepala pasien tampak simetris, distribusi rambut merata tidak ada kelainan maupun
luka pada kepala pasien. Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran
kelenjar tiroid pada leher pasien, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pergeseran trakea, dan tidak ada gangguan gerak pada leher
4. Penglihatan dan Mata
Keadaan mata pasien simetris, konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik,mata
tampak tertutup dan berair, pupil isokor, tidak terdapat strabismus.
5. Penciuman dan Hidung
Lubang hidung pasien bersih, hidung pasien simetrris, terpasang oksigen nasal
kanul 2 lpm dan terpasang selang NGT, tidak ditemukan polip, peradangan dan
secret pada lubang hidung pasien, fungsi penciuman menurun.
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga pasien baik, bentuk telinga simetris ,fungsi pendengaran baik,tidak Nampak
adanya kelaianan pada telinga pasien.
7. Mulut dan Gigi
 Tampak mukosa bibir kering, bau dari mulut, kebersihan gigi dan mulut kering,
fungsi pengecapan baik, pasien makan melalui selang NGT, gigi pasien merata,
tidak ada luka pada mulut, tidak ada sariawan, dan pembengkakan pada gusi
pasien.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : Bentuk dada simetris tampak ada pergerakan dinding dada
tambahan, iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Taktil premitus teraba sama getarannya pada kiri dan kanan,iktus
kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Terdengar bunyi sonor saat diperkusi pada bagian paru dan
terdengar bunyu pekak saat diperkusi pada bagian jantung
Auskultasi : suara nafas terdengar vesikule tidak ada suara nafas
tambahan,terdengar bunyi jantung S1 S2 tunggal tidakada bunyi
jantung tambahan
Sirkulasi :
Pasien tampak sesak, CRT kembali kembali < 2detik

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi :
Inspeksi : wana kulit hitam, tidak tampak asites tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada cairan atau asites pada abdomentidak ada nyeri tekan
pada abdomen, tidak ada hepatomegali.
Perkusi : suara timpani saat diperkusi searah jarum jam
10. Genetalia dan Reproduksi
Terpasang selang dower cateter pada genetalia pasien. Pasien tidak mengalami
masalah pada organ repruduksi
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Pada ekstremitas kiri atas terpasang selang infu dan bisa digerakkan termasuk
ekstremitas kiri bawah.ekstremitas kanan atas dan bawah mengalami kelemahan
akibat terserang stroke pertama saat 10 bulan yang lalu.
Skala otot :
0 4

0 4
Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat bergerak dari tahanan
3 : dapat menahan gravitasi
4 : dapat menahan gravitasi ringan
5 : dapat menahan gravitasi berat
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah : di rumah aktivitas klien dilakukan secara mandiri, tidak membutuhkan
bantuan, tidur klien baik, tidak ada gangguan, tidur malam 7 jam,
kadang tidur siang 1 jam. Skala aktivitas 5 (dilakukan secara mandiri)
 Di RS : klien mengalami penurunan kesadaran, klien hanya berbaring ditempat
tidur. Skala aktivitas: 0 (membutuhkan bantuan total)
2. Personal Hygiene
Di rumah : di rumah klien mandi 2 kali sehari, keramas 2 kali sehari, sikat gigi 3 kali
sehari
Di RS : klien mengalami penurunan kesadaran, kebersihan diri klien hanya
diseka oleh keluarga/perawat yang bertugas

3. Nutrisi
Di rumah : di rumah klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, pauk,
dan kadang buah sebagai pencuci mulut
Di RS : di RS klien hanya diberikan susu entramix sebanyak 6 x 150 cc yang
dimasukkan menggunakan selang NGT
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : di rumah, klien rutin BAB 1 kali sehari tiap pagi/bangun tidur. BAK 4
kali sehari
Di RS : klien mengalami penurunan kesadaran, untuk kebutuhan eliminasi klien
menggunakan DC untuk BAK, dan menggunakan pempers untuk BAB
5. Seksualitas
Tidak dikaji
6. Psikososial
Klien mengalami penurunan kesadaran, keluarga selalu senantiasa menunggu klien
di RS, keluarga sesekali berbicara kepada klien untuk mengetahui perkembangan
kesehatan klien
7. Spiritual
Keluarga klien sangat berharap keadaan klien mengalami perkembanga, keluarga
selalu berdoa agar klien sehat kembali

E. Data Fokus
Inspeksi : keadaan umum klien sangat lemah, mengalami penurunan kesadaran
dengan tingkat kesadaran sopor E1M1V4, terpasang oksigenasi 2lpm via
nasal kanul, dan SPO2 100%, terpasang selang NGT pada hidung,
terpasang DC pada genetalia, terpasang infus dan syrinc pump pada
tangan kiri, Pasien tampak berbaring ditempat tidur, tampak keterbatasan
gerak, kelemahan pada bagian kanan.
Auskultasi : terdengar vesikuler pada paru, terdengar S1 S2 tunggal pada jantung,
terdengar bising usus 8x/menit. Tidak ada suara bunyi nafas dan jantung
tambahan.
Palpasi : akral hangat T: 38,7C, tidak terdapat hepatomegali
Perkusi : terdengar suara timpani pada abdomen, sonor pada paru, redup pada
jantung. Tidak ada suara abnormal
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 06-01-2017
Nama : Tn. R
No RMK : 1-23-xx-xx
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HITUNG JENIS
Gran% 84,8 50,0-70,0 %
Limfosit% 10,6 25,0-40,0 %
MID% 4,6 4,0-5,0 %
Gran# 7,90 2,50-7,00 Ribu/UL
Limfosit# 1,0 1,25-4,0 Ribu/UL
MID# 0,4 Ribu/UL
HATI
SGOT 56 0-46 U/L
SGPT 72 0-45 U/L
ELEKTROLIT
Kalium 3,1 3,4-5,4 Mmol/l
Chlorida 103 95-100 Mmol/l
KIMIA DARAH
Hb 16,3 12,50-16,70 g/dL
Leukosit 9,3 4,65-10,3 g/dl
Eritrosit 5,46 4,00-6,00 ribu/unit
Hematokrit 47,7 42,00-52,00 juta/ul
Trombosit 245 105-350 vol%
CDW-CV 13,7 12,1-14,0 ribu/ul
GDS 166 <200 %
Ureum 17 10-50 mg/dl
Creatinin 1,0 0,7-1,4 mg/dl
Na 138 153-146 mmol/l

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan CT Scan kepala
Kesimpulan: terdapat epidural hematoma

Tanggal 09-01-17 Konsultasi dokter spsialis bedah saraf untuk dilakukan pembedahan
craniotomy tetapi keluarga menolak karna masalah biyaya.
Pada tanggal 12-01-17 keluarga pasien setujuh untuk dilakukan operasi craniotomy dan
dikonsultasikan lagi oleh dokter bedah syaraf tetapi besok harinya pasien kondisi
menurun dan menunggu kondisi pasien stabil untuk dilakukan tindakan cranotomi.

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
9-1-2017 10-1-2017 11-1-2017 12-1-2017 13-1-2017
Inf. RL 20 Inf. NS 28 Inf. NS 28 Inf. NS 28 Inf. NS 28
 tpm tpm tpm tpm tpm
Mannitol Mannitol Mannitol Mannitol Mannitol
Paracetamo Paracetamo paracetamo Paracetamo Pct 3x1
l 3x1 botol l 3x1 botol l 3x1 botol l 3x1 botol botol
Syrync Syrync Syrync Syrync Syrync
pump pump pump pump pump
(Nircardipin (herbefer) (herbefer) (herbefer) (herbefer)
e) 2,5 2,5 cc/jam 2,5 cc/jam 2,5 cc/jam 2,5 cc/jam
cc/jam Inj. citicoin Inj. citicoin Inj. citicoin Inj. citicoin
Inj. citicoin 2x250 mg 2x250 mg 2x250 mg 2x250 mg
2x250 mg Inj. OMZ Inj. OMZ Inj. OMZ Inj. OMZ
Inj. OMZ 2x1 amp 2x1 amp 2x1 amp 2x1 amp
2x1 amp Inj. Inj. Inj. Inj.
(40mg) Furosemid Furosemid Furosemid Furosemid
Inj. 1x1 amp 1x1 amp 1x1 amp 1x1 amp
Furosemid Inj. As. Inj. As. Inj. As. Inj. As.
1x1 (2mg) Tranex Tranex Tranex Tranex
amp 3x500mg 3x500mg 3x500mg 3x500mg
Inj. As. Inj. Dexa Inj. Dexa Inj. Dexa Inj. Dexa
Tranex 3x1 amp 3x1 amp 3x1 amp 3x1 amp
3x500mg Inj. Inj. Inj. Inj.
Inj. Dexa Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxon
3x1 amp 2x1 vial 2x1 vial 2x1 vial e 2x1 vial
Inj.
Ceftriaxone
2x1 vial (1g)

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:-
Proses Metabolisme Tubuh Hipertemi
DO:
- kulit pasien teraba hangat
- akral teraba hangat
- Vital sign:
TD: 163/92 mmHg
N: 119 X/ menit
T: 38,7C
RR: 37
Spo2: 100%
Kesadaran : Samnolen
GCS E: 3
V: 1
M: 3

2 Faktor Resiko Resiko ketidakefektifan

- Embolisme (riwayat SH) Perfusi Jaingan Serebral
- HT TD 163/92 mmHg
- Gangguan Cerebrovas
- CT Scan menunjukan adanya
pendrahan (ICH dengan SH)
- GCS : E3 V1 M3
- T : 38,7C - Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
 - TD : 163/92 mmHg
- R : 37 x/menit
- N : 119x/menit

DS: -
3.
DO:
- Pasien tampak hanya berbaring
di tempt tidur dengan
penurunan kesadaran
- Tampak keterbatasan rentang
gerak
- Tampak pasien mengalami
kelemahan pada bagian
kanan
- Skala otot 0
4
- Akral teraba hangat 0 Resiko Infeksi
- GCS: E3 V1 M3
- Kesadaran: Somnolen

Faktor Resiko Infeksi

4. - Pemasangan NGT tanggal 07-1-
2017
- Pemasangan DC tanggal 07-1-
2017
- Pemasangan Infus tanggal 07-1-
2017
- T : 38,7C
- Leukosit : 9,3 ribu/unit

III. Prioritas masalah

1. hipertermi berhubungan dengan proses metabolisme tubuh
2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Resiko ketidakefektifan Perfusi Jaingan Serebral
4. Resiko Infeksi