LAPORAN KASUS MYOMA UTERI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Suku : Jawa
Alamat : jln. Saudara DSN III kp. Hulu
Nama Suami : Tn. M
Usia : 51 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jln. Saudara DSN III Kp. Hulu
MRS : 24 Mei 2015
Pukul : 16.30 WIB

II. ANAMNESA
Ny.S, 38 tahun, P1A0, i/d Tn.R, 43 tahun datang ke RS Haji Medan pada
tanggal 28/11/2014 pukul 13.10 WIB dengan :

KU : Perut bagian bawah terasa ada benjolan

Telaah :
Pasien merupakan pasien kiriman dari poli kebidanan RS Haji Medan dengan
diagnosa mioma uteri. Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian
bawah yang tidak nyeri sejak 2 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan
keluar darah pervaginam yang banyak saat menstruasi sejak 1 bulan terakhir
dan nyeri selama menstruasi. Darah yang keluar bergumpal dan haid yang
dialami lama, lebih dari 10 hari. Pasien juga mengaku haidnya tidak
teratur.Riwayat dikusuk(-),riwayat campur berdarah (-), keputihan (-) , BAB
dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

18
 Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Haid :

Menarche usia 12 tahun

Siklus haid tidak teratur

Lama haid 5-7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut

Dismenorea (-)

Riwayat Perkawinan : suami ke 1, menikah 1x usia 22 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

Riwayatpersalinan :
1. Anak laki-laki, aterm, BBL 3.200 gram, cara Persalinan Spontan
Pervaginam, ditolong oleh bidan, umur sekarang 15 tahun, hidup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 88 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,50 C Oedem : (-)
TB : 157 cm
BB : 65 kg

B. Status Generalisata
Kepala : Dalam Batas Normal

19
 Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
Leher : KGB tidak teraba, TVJ normal
Thorax : Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi
Jantung Tambahan (-)
Pulmo : Suarapernapasanvesikuler, suaratambahan
(-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, teraba massa padat,
immobile, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), dengan ukuran benjolan
sebesar kepalan tangan orang dewasa, dengan pole 1 jari dibawah pusat,
pole bawah setentang simphisis pubis .
Ekstremitas : Akralhangat (-), edema (-/-)

IV. STATUS GINEKOLOGI

Pemeriksaan Inspekulo :
Portio : tampak licin, erosi (-), darah (-), keputihan (-), flour albus
(-), massa (-)
Vagina : dinding vagina normal, tanda tanda peradangan (-),
sekret (-), massa (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus : uterus anteflexi lebih besar dari biasanya, teraba
massa sebesar kepalan tangan orang dewasa, terasa kenyal, permukaan
rata, immobile.
Parametrium : parametrium kanan dan kiri lemas, tidak teraba
massa.
Adnexa : adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.
Cavum douglas : tidak menonjol

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi dengan ukuran lebih besar dari biasa
Tampak gambaran echoic seperti kumparan

20
 Adnexa kanan dan kiri dalam batasnormal

VI. DIAGNOSA
Mioma uteri

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien
CekDarah rutin, fungsiginjal, fungsihepardanguladarah, foto thorax,
EKG
Lakukan tindakan operasi TAH-BSO pada tanggal 29 November 2014

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014

Hematologi Nilai Rujukan

Hb : 15,0 g% 12-16 g/dL
Eritrosit : 3,6.10^6 3,9-5,6^6
Ht : 42,7% 36-47 %
Trombosit : 217.000/uL 150.000-450.000/uL
MCV : 90,1 fL 80-96 fL
MCH : 31,6 pg 27-31 pg
MCHC : 35,1% 30-34 %
LED : 42 mm/jam 0-20 mm/jam
KGDS : 97 mg/dL <140 mg/dL

Fungsi Hepar Nilai rujukan

Alkali phospate : 210 mg/dL 15-70 mg/dL
Bilirubin total : 0,70 mg/dL 0,3-1 mg/dL
Bilirubin direct : 0,25 mg/dL <0,25 mg/dL
SGOT : 18 U/I <40 U/I
SGPT : 20 U/I <40 U/I

Fungsi Ginjal
Ureum : 31 mg/dL 20-40 g/dL
Creatinin : 0,19 mg/dL 0,6-1 g/dL

Foto Thorax : Dalam Batas Normal

EKG : Dalam Batas Normal
Ca 125 : 50 U/mL 0-35 U/mL

VIII. LAPORAN OPERASI

21
 Operator: Dr. Muslich P, SpOG
- Tanggal: 29/11/2014
- Ibudibaringkan di mejaoperasidengankateterdaninfuseterpasangbaik.
- Dilakukan spinal anestesi, dilakukantindakan antiseptic dan aseptic
kemudian abdomen ditutupdengan duck sterilkecualilapanganoperasi.
- Dilakukaninsisipfanenstelmulaidarikutis, sub kutis, fascia
diguntingkekanandankekiri, otot dikuakkansecaratumpul, peritoneum
dijepitdenganpinsetanatomisdandiinsisikemudiandilebarkankeatasdankeba
wah, evaluasicavum abdomen tampak uterus lebihbesardaribiasa.
- Kemudiandiputuskanuntukdilakukan TAH BSO,
ligamentumrotundumdicleimdandigunting, kemudiandiikat,
identifikasiligamentuminfundibulopelvikumdikleim, diinsisidandiikat.
- Keduaarteri uterine dikleimdan di
insisidenganelectrocauterdandijahit.Ligamentumsacrouterinadkleimdan di
insisidenganelectrocauterkemudiandiikat, evaluasiperdarahan.
- Puncak vagina dijahitdenganvicryl no. 1 danevaluasiperdarahan
- Dilakukanpencucianpadacavum abdomen, kemudiancavum
abdomenditutup lapis demi lapis.
- KU ibu post TAH + BSO stabil

IX. POST OPERASI

Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi (TAH) + BSO

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm
Perdarahan 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium post-operatif
IVFD RL 20 gtt/i
Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam
Injeksi As. Traneksamat/12 jam
Injeksi Metronidazol/12 jam
Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Follow up tanggal 30/11/2014

S : nyeri luka operasi

22
 O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 130/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/I sianosis :-
RR : 20 x/I dyspnoe :-
T : 36,50C oedem :-

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (-)
L/O : tertutupverban, kesankering
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter 400 cc
Flatus : (+)
Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H1

Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
-Injeksi Metronidazol/12 jam
-Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

Follow up tanggal 01/12/2014

S : nyeri luka operasi
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 110/80 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,50C oedem :-
SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)
P/V : (-)
L/O : tertutupverban, kesankering
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter 1500 cc
Flatus : (+)

23
 Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H2
Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i
-Injeksi Cefotaxime 1 g/12jam
-Injeksi Metronidazol/12 jam
-Injeksi Ketorolac 30 mg/12jam
-Injeksi As.Traneksamat /12 jam

Follow up tanggal 02/12/2014

S : -
O : sens : compos mentis anemis :-
TD : 120/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,50C oedem :-

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (-)
L/O : tertutupverban, kesankering
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter 800 cc
Flatus : (+)
Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H3
Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i
-Injeksi Cefotaxime 1 g/8 jam
-Injeksi Metronidazol/12 jam
-Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam
R/Aff kateter

Follow up tanggal 03/12/2014

S : -
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-

24
 T : 36,50C oedem :-
SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)
P/V : (-)
L/O : tertutupverban, kesankering
BAB : (-)
BAK : (+)
Flatus : (+)
Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H4
Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i
-Cefadroxil 2x500mg
-Asam mefenamat 3x500mg

R/ Aff Infus

Follow up tanggal 04/12/2014

S : -
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,40C oedem :-
SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)
P/V : (-)
L/O : tertutupverban, kesankering
BAB : (-)
BAK : (+)
Flatus : (+)
Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H5
Terapi :-Cefadroxil 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1
R/ PBJ tanggal 05 September 2014

25