EAU BPH-Indonesia

EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower
Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.

Benign Prostatic Obstruction (BPO)
S. Gravas (Chair), T. Bach, A. Bachmann, M. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, S.
Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M.
Karavitakis, S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach
European Association of Urology 2016

TABLE OF CONTENTS PAGE
1. INTRODUCTION 4
1.1 Aim and objectives 4
1.2 Panel composition 4
1.3 Available publications 4
1.4 Publication history 4
2. METHODS 4
2.1 Introduction 4
2.2 Review 5
2.3 Patients to whom the guidelines apply 5
3. EPIDEMIOLOGY, AETIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY 5
4. DIAGNOSTIC EVALUATION 7
4.1 Medical History 7
4.2 Symptom score questionnaires 7
4.2.1 The International Prostate Symptom Score (IPSS) 7
4.2.2 The International Consultation on Incontinence
Questionnaire (ICIQ-MLUTS) 7
4.2.3 Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS) 7
4.3 Frequency volume charts and bladder diaries 7
4.4 Physical examination and digital-rectal examination 8
4.4.1 Digital-rectal examination and prostate size
evaluation 8
4.5 Urinalysis 8
4.6 Prostate-specific antigen (PSA) 8
4.6.1 PSA and the prediction of prostatic volume 8
4.6.2 PSA and the probability of PCa 9
4.6.3 PSA and the prediction of BPO-related outcomes 9
4.7 Renal function measurement 9
4.8 Post-void residual urine 9
4.9 Uroflowmetry 10
4.1. Imaging 10
4.10.1 Upper urinary tract 10
4.10.2 Prostate 10
4.10.2.1 Prostate size and shape 10
4.10.3 Voiding cysto-urethrogram 11
4.11 Urethrocystoscopy 11
4.12 Urodynamics 11
4.12.1 Diagnosing bladder outlet obstruction 11
4.12.2 Videourodynamics 12
Non-invasive tests in diagnosing bladder outlet obstruction
4.13 in men with LUTS 12
4.13.1 Prostatic configuration/intravesical prostatic
protrusion (IPP) 12
4.13.2 Bladder/detrusor wall thickness and ultrasound-
estimated bladder weight 12
4.13.3 Non-invasive pressure-flow testing 13
The diagnostic performance of non-invasive tests in diagnosing
bladder outlet
obstruction in men with LUTS compared with
pressure-flow studies 13
5. DISEASE MANAGEMENT 15
5.1 Conservative treatment 15
5.1.1 Watchful waiting 15
5.1.2 Behavioural and dietary modifications 15
5.1.3 Practical considerations 15
5.2 Pharmacological management 15
5.2.1 1-Adrenoceptor antagonists (1-blockers) 15
5.2.2 5-Reductase inhibitors 16
5.2.3 Muscarinic receptor antagonists 18
5.2.4 Phosphodiesterase 5 inhibitors 19
5.2.5 Plant extracts - phytotherapy 20
5.2.6 Beta-3 agonist 21
5.2.7 Combination therapies 21

5.2.7.1 1-blockers + 5-reductase inhibitors 21
5.2.7.2 1-blockers + muscarinic receptor antagonists 22
5.3 Surgical treatment 23
Transurethral resection of the prostate and transurethral incision
5.3.1 of the prostate 23
5.3.1.1 Modifications of TURP: bipolar TURP 24
5.3.2 Open prostatectomy 25
5.3.3 Transurethral microwave therapy 26
5.3.4 Transurethral needle ablation of the prostate 27
5.3.5 Laser treatments of the prostate 27
Holmium laser enucleation and holmium laser
5.3.5.1 resection of
the prostate 27
532 nm (Greenlight) laser vaporisation of
5.3.5.2 prostate 28
5.3.5.3 Diode laser vaporisation of the prostate 29
5.3.5.4 Thulium:yttrium-aluminium-garnet laser (Tm:YAG)29
5.3.6 Prostatic stents 30
5.3.7 Prostatic urethral lift 31
5.3.8 Investigational operations 32
Intra-prostatic botulinum toxin injections (see
5.3.8.1 supplemental online
material) 32
5.3.8.2 Minimal invasive simple prostatectomy 32
5.4 Patient selection 32
5.5 Management of Nocturia in men with lower urinary tract symptoms 34
5.5.1 Diagnostic assessment 35
5.5.2 Medical conditions and sleep disorders Shared Care Pathway 36
5.5.3 Treatment for Nocturia 37
5.5.3.1 Antidiuretic therapy 37
5.5.3.2 Medications to treat LUTD 38
5.5.3.3 Other medications 38
6. FOLLOW-UP 38
6.1 Watchful waiting (behavioural) 38
6.2 Medical treatment 38
6.3 Surgical treatment 39
7. REFERENCES 39
8. CONFLICT OF INTEREST 53
PENDAHULUAN
Tujuan dan Objektif

Lower urinary tract symptoms (LUTS) merupakan keluhan yang banyak
ditemukan pada pria, sangat mempengaruhi kualitas hidup seseorang dan
membebani ekonomi. Pedoman ini menawarkan bimbingan berbasis bukti praktis
tentang penilaian dan pengobatan pria berusia 40 tahun atau lebih tua dengan
berbagai bentuk jinak non-neurogenik dari LUTS. Pemahaman LUTS sebagai
unit fungsional, dan etiologi multifaktorial dari gejala yang berhubungan, berarti
LUTS sekarang merupakan fokus utama, bukan penekanan terdahulu pada
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH).
Perlu ditekankan bahwa pedoman klinis menyajikan bukti terbaik yang tersedia
untuk para ahli. Namun, rekomendasi pedoman tidak akan selalu menghasilkan
hasil yang terbaik. Pedoman tidak akan pernah bisa menggantikan keahlian
klinis ketika membuat keputusan pengobatan untuk individual, melainkan
membantu untuk membuat fokus keputusan.
METODE
Pembukaan
Untuk tata laksana LUTS Non-Neurogenik Pada Pria, evidens yang baru dan
relevan telah diterbitkan, melalui literature yang terstruktur.
Pencarian literature yang luas dan komprehensif, mencakup seluruh bagian
Pedoman LUTS Non-Neurogenik pada pria. Pencarian dibatasi mengenai studi
yang menjelaskan tingginya level evidens (contoh systematic reviews with meta-
analysis, randomised controlled trials (RCTs), dan prospective non-randomised
comparative studies) yang diterbitkan dalam bahasa Inggris. Database pencarian
mencakup Medline, EMBASE, dan the Cochrane Libraries, dari 1 January 2014
and 31 May 2015. Terdapat total 1172 kasus unik yang teridentifikasi, dan
dilakukan skrining untuk relevansi.
Selain itu, bagian spesifik dari pedoman telah diperbaharui melalui review
sistematik berdasarkan topik atau pertanyaan yang diprioritaskan oleh Panel
Pedoman.
Review sistematik yang termasuk dalam Pedoman LUTS Non-neurogenik pada

pria:
Apa yang menjadi performa diagnostik dari tes non-invasif dalam
mendiagnosis obstruksi outlet kandung kemih pada pria dengan LUTS
yang membandingkan studi aliran tekanan.
Apa yang menjadi tata laksana terbaik untuk nokturia atau inkontinensia
nocturnal dalam meningkatkan gejala keparahan dan kualitas hidup.
Bab 4 (evaluasi diagnostik), Panel menggunakan pendekatan teknik consensus

Delphi [2]. Berdasarkan temuan konsensus Panel, tes diagnostik diklasifikasikan
menjadi tiga kategori: harus', 'haruskah', dan 'mungkin'. 'Harus' menyajikan
tingkat tertinggi kewajiban, 'Haruskah' menyajikan tingkat menengah, dan 'May'
mengungkapkan tingkat terendah kewajiban.
Referensi yang digunakan dalam teks ini dinilai sesuai dengan tingkat evidens
(LE) dan Pedoman diberi kelas rekomendasi (GR), menurut sistem klasifikasi
dimodifikasi dari Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence
[3]. Informasi metodologi tambahan dapat ditemukan di bagian Metodologi umum
cetak ini, dan online di website EAU: http://www.uroweb.org/guideline/. Daftar
semua Asosiasi mendukung Pedoman EAU juga dapat dilihat secara online di
alamat di atas.
Review
Bagian pedoman yang dihasilkan dari tinjauan sistematik telah peer-review. Sisa
teks ditinjau pada 2015. Keputusan untuk ditinjau ulang dibuat berdasarkan
tingkat revisi. Sebuah revisi besar yang mengakibatkan perubahan signifikan
terhadap rekomendasi klinis yang disajikan dalam teks akan menjamin
peninjauan ulang.
Pasien Yang Diterapkan Pedoman
Rekomendasi berlaku untuk laki-laki berusia 40 tahun atau lebih tua yang
mencari bantuan profesional untuk LUTS dalam berbagai kondisi non-neurogenic
dan non-neoplastik seperti pada kondisi Obstruksi Prostat Jinak, detrusor
overaktivitas (OAB), atau poliuria nokturnal. Pria dengan konteks lain penyakit
LUTS (penyakit saraf konkomitan, usia muda, riwayat penyakit LUTS atau
operasi) biasanya membutuhkan pemeriksaan yang lebih luas, yang tidak
tercakup dalam Pedoman ini, tetapi mungkin termasuk dalam beberapa tes yang
disebutkan di bagian berikut ini. Pedoman EAU untuk Neuro-Urologi, urin
Inkontinensia, Urological Infeksi, Urolithiasis, atau penyakit ganas dari LUTS
telah dikembangkan oleh lain Pedoman EAU Panel (pedoman
www.uroweb.org/ /).
EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
LUTS dapat dibagi menjadi gejala penyimpanan, berkemih, dan post-mikturisi

[4]. LUTS merupakan keluhan yang sering ditemukan dan menyebabkan
turunnya kualitas hidup seseorang [5-8]. Seiring dengan meningkatnya
pengetahuan mengenai LUTS dan gejala penyimpanan, maka bisa didiskusikan
juga mengenai pilihan tata laksana yang dapat meningkatkan kualitas hidup [9].
LUTS sangat berhubungan dengan usia tua [5, 6], hubungan antara biaya dan
beban biasanya akan meningkat seriring dengan perubahan pola demografis [6,
10]. LUTS juga berhubungan dengan faktor risiko yang dimodifikasi, yang
merupakan target potensial untuk pencegahan (seperti sindroma metabolik) [11].
Kebanyakan pria dengan usia tua memiliki salah satu gejala LUTS [6]. Akan
tetapi, gejalanya biasanya ringan atau tidak terlalu mengganggu [8, 9, 12]. LUTS
mengalami progresifitas secara dinamis: untuk beberapa individu, LUTS akan
bertahan dan mengalami progresifitas dalam jangka waktu yang lama [6]. LUTS
diketahui berkaitan dengan obstruksi outlet buli, yang kebanyakan disebabkan
oleh pembesaran prostat jinak akibat dari kondisi histologis BPH [4, 7]. Studi
terbaru menunjukkan bahwa gejala LUTS biasanya tidak berhubungan dengan
prostat [6, 13]. Disfungsi kandung kemih juga bisa menyebabkan LUTS,
termasuk detrusor overaktif, detrusor underaktif, sama seperti abnormalitas
struktur atau fungsional dari traktus urinarius dan jaringan di sekitarnya [13].
Selain itu, banyak kondisi non-urologis berkontribusi terhadap terjadinya LUTS,
terutama nokturia [6].
Definisi dari kondisi yang paling sering berhubungan dengan LUTS pada pria
adalah sebagai berikut:
Retensi akut dari (AUR) urin didefinisikan sebagai kandung kemih yang
nyeri, terpalpasi atau terperkusi, ketika pasien tidak bisa berkemih [4].
Retensi kronis dari urin didefinisikan sebagai kandung kemih non-nyeri,
yang tetap terpalpasi atau terperkusi setelah pasien berkemih. Pasien
tersebut bisa mengalami inkontinensia [4].
Obstruksi outlet bladder (OAB) merupakan istilah generik untuk obstruksi
yang terjadi ketika berkemih dan ditandai dengan adanya peningkatan
tekanan detrusor dan penurunan tingkat aliran urin. Hal tersebut biasanya
didiagnosis melalui pemeriksaan synchronous values of flowrate dan
tekanan detrusor [4].
Obstruksi prostat jinak merupakan salah satu bentuk dari BOO dan
didiagnosis ketika penyebab dari obstruksi outlet diketahui sebagai BPE
[4].
Di dalam guideline ini, kami menggunakan istilah BPO atau BOO
sebagaimana dilaporkan oleh studi orisinil.
Hiperplasia prostatic jinak (BPH) merupakan istilah yang digunakan
untuk pola histologis, yang mencerminkan penyakit.
Overaktivitas detrusor merupakan observasi urodinamis yang ditandai
dengan kontraksi detrusor involunter ketika fase pengisian yang terjadi
spontan atau terprovokasi.
Sindroma kandung kemih overaktif (OAB) ditandai dengan urgensi
urin, dengan atau tanpa inkontinensia urin urgensi, biasanya dengan
peningkatan gejala frekuensi di siang hari dan nokturia, apabila tidak
ada bukti terjadinya infeksi atau patologi lainnya.
Gambar 1: Penyebab lower urinary tract symptoms (LUTS) pada pria
EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan berguna untuk diagnosis, monitoring, dan menilai risiko

progresifitas penyakit, rencana tata laksana, dan prediksi dari hasil tata
laksana. Pemeriksaan klinis pasien dengan LUTS memiliki 2 tujuan,
yakni:
Untuk mengidentifikasi diferensial diagnosis, dimana asal dari LUTS pada
pria merupakan hal yang multifaktorial.
Untuk menentukan profil klinis (termasuk risiko dari progresifitas penyakit)
pada pria dengan LUTS untuk menghasilkan tata laksana yang adekuat.
Riwayat Medis
Pentingnya menilai riwayat penyakit pasien sangat diperlukan [15-17].
Riwayat medis bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab potensial dan
komorbiditas, seperti penyakit medis dan neurologis. Selain itu, riwayat medikasi,
gaya hidup, faktor emosional dan psikologis harus dikaji. Panel mengenali
kepentingan untuk berdikasi mengenai LUTS dan jalur terapeutik dilihat dari
sudut pandang pasien. Hal tersebut termasuk memastikan pasien bahwa tidak
ada hubungan pasti antara LUTS dan kanker prostat [18, 19].
Sebagai bagian dari riwayat urologis/ pembedahan, validasi gejala
melalui kuesioner yang diisi masing-masing harus dilakukan untuk
mengkuantifikasi LUTS. Catatan harian berkemih sangat berguna ketika
memeriksa pasien dengan nokturia dan/atau gejala penyimpanan. Fungsi
seksual juga harus diperiksa, melalui kuesioner the International Index for
Erectile Function (IIEF).
Recommendation LE GR
A medical history must be taken from men with LUTS. 4 A*
*Upgraded based on Panel consensus. LUTS = lower urinary tract symptoms.
Kuesioner Skor Gejala

Isi guideline untuk LUTS/BPH merekomendasikan digunakannya kuesioner skor
gejala untuk memvalidasi gejala penyakit pasien [15-17]. Beberapa kuesioner
telah dikembangkan yang cukup sensitive terhadap perubahan gejala dan dapat
digunakan juga untuk memantau tata laksana [20-26]. Skor gejala sangat
membantu dalam kuantifikasi luts dan mengidentifikasi tipe gejala yang dominan,
walaupun memang tidak spesifik penyakit, atau spesifik usia. Review sistematis
mengevaluasi keakuratan diagnosis dari gejala individual dan kuesioner
dibandingkan dengan studi urodinamis. Standar referensi untuk diagnosis BOO
pada pria dengan luts menemukan bahwa gejala individual dan kuesioner dalam
mendiagnosis BOO tidak berhubungan secara signifikan satu dengan yang
lainnya [27].
The International Prostate Symptom Score (IPSS)

The IPSS merupakan kuesioner yang berisikan 8 poin, yang terdiri dari 7
pertanyaan mengenai gejala dan 1 pertanyaan mengenai kualitas hidup pasien
[21]. Skor IPSS dikategorikan sebagai asimptomatik (0 poin), simptomatik
ringan (1-7 poin), simptomatik sedang (8-19 poin), dan simptomatik berat (20-
35 point). Limitasi termasuk kurangnya pemeriksaan mengenai inkontinensia,
gejala post-mikturisi, dan keduanya yang disebabkan oleh gejala yang berbeda.
The International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-

MLUTS)
The ICIQ-MLUTS dibuat oleh kuesioner ICS Pria. Hal tersebut sudah digunakan
secara luas dan tervalidasi dengan baik [22]. Kuesioner ini mengandung 13 poin,
dengan subskala nokturia dan OAB, dan telah diterjemahkan dalam 17 bahasa.
Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS)

The DAN-PSS [25] adalah skor gejala yang digunakan di Denmark dan
Finlandia. The ICIQ-MLUTS dan DAN-PSS mengukur gejala individual LUTS.
A validated symptom score questionnaire including QoL assessment
should be used during 3 B
the assessment of male LUTS and for re-evaluation during and/or
after treatment.
LUTS = lower urinary tract symptoms; QoL = quality of life.
Daftar Volume Frekuensi dan Buku Harian Berkemih

Pencatatan volume dan waktu setiap kali berkemih oleh pasien merujuk pada
frequency volume chart (FVC). Inklusi dari informasi tambahan seperti asupan
cairan, penggunaan pampers, aktivitas ketika pencatatan, atau skor gejala yang
disebut dengan catatan harian kandung kemih [4]. Parameter yang bisa
didapatkan dari FVC adalah frekuensi berkemih pada siang dan malam hari,
volume berkemih total, fraksi produksi urin ketika malam hari (nocturnal polyuria
index [NPi]), dan volume berkemih individual.
Rata-rata produksi urin 24 jam mengalami variabilitas. Pengaruh sirkumstansial
dan variasi intra-individual menyebabkan parameter fVC berfluktuasi, walaupun
data komparasi mengenai hal tersebut masih sangat minimal [28, 29]. Catatan
harian berkemih FVC sangat relevan dalam nokturia, dimana hal tersebut akan
menjelaskan mekanisme penyababnya [30-32]. Penggunaan FVC dapat
menyebabkan bladder training effect, dan mempengaruhi frekuensi berkemih
nokturnal [33].
Durasi dari FVC harus dalam jangka waktu yang panjang untuk
menghindari kesalahan dalam sampling, akan tetapi tidak boleh terlalu lama juga
untuk menghindari non-komplians [34]. Review sistematik dari literature yang
ada merekomendasikan fvc harus dilanjutkan selama 3 hari atau lebih [35].
Recommendations LE GR
Micturition frequency volume charts or bladder diaries should be used
to assess male LUTS 3 B
with a prominent storage component or nocturia.
Frequency volume charts should be performed for the duration of at
least three days. 2b B
LUTS = lower urinary tract symptoms.
Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan fisik untuk menilai pengaruh potensial dari LUTS, memfokuskan
pada daerah suprapubis, genitalia eksterna, perineum, dan anggota tubuh
bagian bawah. Duh tubuh uretra, stenosis meatal, fimosis dan kanker penis
harus dikeluarkan.
Pemeriksaan colok dubur dan evaluasi ukuran prostat

Pemeriksaan colok dubur merupakan pemeriksaan yang mudah untuk
menilai volume prostat, akan tetapi korelasi terhadap volume prostat
sangatlah buruk. Kontrol kualitas mengenai prosedur colok dubur telah
dideskripsikan [36]. Transrectal ultrasound (TRUS) lebih akurat dalam
menentukan volume prostat dibandingkan dengan pemeriksaan colok
dubur. Penemuan ukuran volume prostat yang lebih rendah ketika
pemeriksaan colok dubur meningkat seiring dengan meningkatnya
volume TRUS, terutama ketika volume > 30 mL [37]. Model visual telah
dikembangkan untuk membantu urologis menentukan volume prostat
secara lebih akurat [38]. Sebuah studi menyatakan bahwa pemeriksaan
colok dubur cukup baik untuk membedakan antara volume prostat > atau
< 50 mL [39].
Physical examination including DRE should be a routine part of the
assessment of male LUTS. 3 B
DRE = digital-rectal examination; LUTS = lower urinary tract symptoms.
Urinalisis
Urinalisis (dipstick atau sedimen) harus diikutsertakan dalam evaluasi primer
pada semua pasien yang datang dengan gejala LUTS untuk
mengidentifikasi kondisi, seperti infeksi saluran kemih, mikrohematuria,
dan diabetes mellitus. Apabila ditemukan hasil yang abnormal, maka
pemeriksaan lanjutan harus direkomendasikan sesuai dengan Guideline
EAU, termasuk Guideline kanker traktus urinarius dan infeksi urologis
[40-43].
Urinalisis direkomendasikan pada kebanyakan Guideline dalam tata laksana
primer pasien dengan LUTS [44, 45]. Masih terdapat evidens yang sangat
sedikit, walaupun consensus ekspert menghasilkan kesepakatan yang berisi
keuntungan yang mengalahkan biaya [46]. Nilai dari disptik/mikroskopik urin
dalam mendiagnosis ISK pada pria dengan LUTS tanpa frekuensi akut dan
dysuria telah menjadi pertanyaan akhir-akhir ini [47].
Urinalysis (by dipstick or urinary sediment) must be used in the
assessment of male LUTS. 3 A*
Prostate-specific antigen (PSA)

PSA dan prediksi volume prostat
Analisis dari percobaan klinis terkontrol dengan placebo mengenai BPH

menunjukkan bahwa PSA merupakan pemeriksaan dengan nilai prediktif yang
baik untuk menilai volume prostat, dengan areas under the curve (AUC) adalah
0.76 - 0.78 untuk beberapa nilai ambang volume prostat (30 mL, 40 mL, and 50
mL). untuk mendapatkan nilai spesifisitas 70%, dimana menjaga sensitifitas
antara 65-70%, kriteria spesifik usia untuk mendeteksi pria dengan volume
kelenjar prostat > 40 mL adalah PSA > 1.6 ng/mL, > 2.0 ng/mL, dan > 2.3 ng/mL,
untuk pria dengan BPH di usia 50, 60, dan 70 [48]. Hubungan yang kuat antara
PSA dan volume prostat ditemukan dalam penelitian berbasis komunitas
berskala besar yang dilakukan di Belanda [49]. Nilai ambang PSA adalah 1.5
ng/mL merupakan nilai terbaik untuk memprediksi volume prostat >30 mL,
dengan nilai a positive predictive value (PPV) adalah 78%. Prediksi volume
prostat juga bisa bedasarkan PSA total dan PSA bebas. Kedua bentuk psa dapat
memprediksi volume prostat TRUS ( 20%) dalam 90% kasus [50, 51].
PSA dan Probabilitas Kanker Prostat
Peran PSA dalam mendiagnosis kanker prostat dipresentasikan dalam EAU
Guidelines on Prostate Cancer [52]. Keuntungan dan kerugian potensial
penggunaan PSA serum dalam mendiagnosis kanker prostat pada pria dengan
LUTS harus didiskusikan lebih lanjut.
PSA dan Prediksi dari Hasil BPO
PSA serum merupakan prediktor kuat dari pertumbuhan prostat dibandingkan
dengan volume prostat [53]. Selain itu, studi PLESS menunjukkan bahwa PSA
juga memprediksi perubahan gejala, kualitas hidup, dan maximum flow rate
(Qmax) [54]. Di dalam studi longitudinal dari pria yang ditata laksana secara
konservatif, PSA merupakan predictor signifikan yang baik untuk menilai
progresifitas klinis [55].
Dalam studi berskala besar double blind dengan placebo, nilai PSA
serum dasar memprediksi risiko retensi urin akut dan BPE yang berkaitan
dengan pembedahan [56, 57]. Hubungan yang ekuivalen juga dikonfirmasi oleh
Olmsted County Study. Risiko untuk pengobatan lebih tinggi pada pria dengan
nilai dasar PSA > 1.4 ng/mL [58]. Pasien dengan BPO memiliki nilai PSA yang
lebih tinggi dan volume prostat yang lebih besar. Nilai positive predictive value
dari PSA untuk mendeteksi BPO adalah sebesar 68% [59]. Di sebuah studi
epidemiologi, peningkatan kadar PSA bebas dapat memprediksi BPH klinis,
independen terhadap kadar PSA total [60].
PSA measurement should be performed only if a diagnosis of PCa
will change the 1b A
management or if PSA can assist in decision-making in patients at risk
of progression of BPE.
BPE = benign prostate enlargement; PCa = prostate cancer; PSA = prostate-
specific antigen.
Pengukuran Fungsi Ginjal

Fungsi ginjal dapat dinilai melalui kreatinin serum atau estimasi laju filtrasi
glomerulus. Hidronefrosis, insufisiensi renal atau retensi urin banyak
ditemukan pada pasien dengan tanda dan gejala BPO [61]. Walaupun
BPO bertanggung jawab atas terjadinya komplikasi ini, tidak ada evidens
konklusif mengenai mengenai mekanisme [62].
Satu studi melaporkan bahwa 11% dari pria dengan LUTS memiliki
insufisiensi ginjal [61]. Baik skor gejala atau kualitas hidup dikaitkan dengan
kadar kreatinin serum. Diabetes mellitus atau hipertensi adalah penyebab paling
mungkin dari peningkatan konsentrasi kreatinin. Comiter et al. [63] melaporkan
bahwa disfungsi berkemih non-neurogenik bukan merupakan faktor risiko untuk
peningkatan kreatinin. Koch et al. [64] menyimpulkan bahwa hanya orang-orang
dengan tingkat kreatinin tinggi yang memerlukan USG ginjal.
Di dalam Olmsted County, ada hubungan cross-sectional antara tanda-
tanda dan gejala BPO (meskipun bukan volume prostat) dan penyakit ginjal
kronis (CKD) [65]. Pada 2741 pasien berturut-turut yang mengalami gejala
LUTS, penurunan Qmax, riwayat hipertensi dan / atau diabetes dikaitkan dengan
CKD [66]. Studi lain menunjukkan korelasi antara Qmax dan eGFR pada pria
setengah baya dengan LUTS moderat sampai berat [67]. Pasien dengan
insufisiensi ginjal memiliki risiko peningkatan risiko mengalami komplikasi pasca
operasi [68].
Renal function assessment must be performed if renal impairment is
suspected, based on 3 A*
history and clinical examination or in the presence of hydronephrosis
or when considering
surgical treatment for male LUTS.
Post-void residual urine

Post Void Residual Urin (PVR) dapat dinilai melalui USG transabdominal,
pemindaian kandung kemih atau kateterisasi. PVR belum tentu terkait dengan
BOO, karena volume PVR yang tinggi dapat menjadi konsekuensi dari obstruksi
dan / atau buruknya fungsi detrusor (detrusor underactivity) [69, 70]. Dengan
menggunakan ambang PVR sebesar 50 mL, akurasi diagnostik pengukuran PVR
yang memiliki PPV adalah 63% dan nilai negatif prediktif (NPV) adalah 52%
untuk memprediksi BOO [71]. Sebuah PVR besar bukan merupakan
kontraindikasi untuk pilihan watchful waiting atau terapi medis, meskipun PVR
besar dapat menunjukkan respon yang buruk terhadap pengobatan dan
terutama untuk kondisi watchful waiting. Dalam kedua studi MTOPS dan Altess,
PVR awal yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan gejala
[56, 57]. Pemantauan perubahan PVR dari waktu ke waktu dapat memungkinkan
identifikasi pasien dengan risiko AUR [57].
Hal ini penting untuk pengobatan pasien dengan menggunakan obat

antimuskarinik. Sebaliknya, PVR dasar memiliki nilai prognostik kecil untuk risiko
terapi invasif BPE terkait pada pasien yang sedang menjalani pengobatan
dengan 1-blocker atau watchful waiting [72]. Namun, karena variabilitas tes-
retest yang cukup besar dan minimnya hasil studi, tidak ada batas ambang PVR
yang bisa digunakan untuk menentukan opsi tata laksana.
Measurement of PVR in male LUTS should be a routine part of the
assessment. 3 B
LUTS = lower urinary tract symptoms; PVR = post-void residual.
Uroflowmetri
Penilaian laju aliran urin cukup banyak digunakan dalam uji urodinamik non-
invasif. Parameter kunci adalah Qmax dan pola aliran. Parameter uroflowmetri
sebaiknya dievaluasi dengan volume berkemih > 150 mL. Qmax cukup rawan
dalam variasi subjek [73, 74]; oleh karena itu, akan sangat baik apabila dilakukan
pengulangan pemeriksaan, terutama jika volume berkemih < 150 mL, atau ketika
Qmax dan pola aliran urin tampak abnormal.
Akurasi diagnostik pemeriksaan uroflowmetri untuk mendeteksi BOO sangatlah
bervariasi, dan secara substansial dipengaruhi oleh nilai-nilai ambang batas.
Ambang batas Qmax sebesar 10 mL/s memiliki spesifisitas 70%, PPV sebesar
70% dan sensitivitas sebesar 47% untuk BOO. Spesifisitas dengan
menggunakan ambang Qmax sebesar 15 mL/s adalah 38%, PPV 67% dan
sensitivitas 82% [75]. Jika nilai Qmax > 15 mL / s, merupakan proses
kompensasi fisiologis yang berarti bahwa BOO tidak bisa disingkirkan.
Qmax yang rendah dapat timbul sebagai konsekuensi dari BOO [76], detrusor
underactivity atau kandung kemih underfilled [77]. Oleh karena itu, terbatas
sebagai uji diagnostik karena tidak dapat membedakan antara mekanisme yang
mendasarinya. Spesifisitas dapat ditingkatkan dengan pengujian laju aliran
berulang. Uroflowmetry dapat digunakan untuk memantau hasil pengobatan [78]
dan menghubungkan gejala dengan temuan obyektif.
Uroflowmetry in the initial assessment of male LUTS may be 2b B
performed and should be
performed prior to any treatment.
Pencitraan
Traktus Urinarius Bagian Atas
Pencitraan rutin pada saluran kemih bagian atas pada pria dengan LUTS tidak
dianjurkan, karena kelompok pasien ini tidak mengalami peningkatan risiko untuk
terjadi keganasan saluran kemih bagian atas atau kelainan lainnya jika
dibandingkan dengan keseluruhan populasi [64, 79-81]. Beberapa argumen
mendukung penggunaan USG ginjal sebagai preferensi untuk urografi intravena
(IVU). USG memungkinkan untuk menilai karakterisasi yang lebih baik dari
massa ginjal, sekaligus memeriksa hati dan retroperitoneum, serta evaluasi
simultan kandung kemih, PVR dan prostat, bersama-sama dengan biaya yang
lebih rendah, dosis radiasi yang lebih rendah dan efek samping yang minimal
[79].
Imaging of the upper urinary tract (with US) in men with LUTS should
be performed in patients 3 B
with a large PVR, haematuria or a history of urolithiasis.
LUTS = lower urinary tract symptoms; PVR = post-void residual; US= ultrasound.
Prostat
Pencitraan prostat dapat dilakukan melalui USG transabdominal, TRUS,
computed tomography (CT), dan magnetic resonance imaging (MRI).
Namun, dalam praktek sehari-hari, pencitraan prostat dilakukan oleh
USG transabdominal atau TRUS [79].
Ukuran dan Bentuk prostat
Penilaian ukuran prostat sangat penting untuk pemilihan pengobatan intervensi,
yaitu prostatektomi terbuka, teknik enukleasi, reseksi transurethral, transurethral
incision of the prostate (TUIP), atau terapi minimal invasif. Hal ini juga penting
sebelum dimulainya pengobatan dengan inhibitor 5-reduktase (5-Aris). Volume
prostat dapat memprediksi perkembangan gejala dan risiko komplikasi.
TRUS lebih unggul dibandingkan dengan penggukuran volume suprapubik

(transabdominal) [82, 83]. Kehadiran lobus median dapat memandu pilihan
pengobatan pada pasien yang telah dijadwalkan untuk terapi ivasif minimal.
When considering medical treatment for male LUTS, imaging of the
prostate (either by TRUS 3 B
or transabdominal US) should be performed if it assists in the choice
of the appropriate drug.
When considering surgical treatment, imaging of the prostate (either
by TRUS or 3 B
transabdominal US) should be performed.
LUTS = lower urinary tract symptoms; TRUS = transrectal
ultrasound; US = ultrasound.
Voiding cysto-urethrogram
Voiding cysto-urethrogram (VCUG) tidak dianjurkan dalam pemeriksaan
diagnostik pada pria dengan LUTS, tetapi mungkin berguna untuk
deteksi vesiko-ureter refluks, diverticula buli, atau patologi uretra.
Pemeriksaan urethrography retrograde tambahan mungkin berguna
untuk evaluasi striktur uretra.
Urethrocystoscopy
Pasien dengan riwayat hematuria masif dan mikroskopik, striktur uretra, atau
kanker kandung kemih, yang hadir dengan LUTS, harus menjalani
urethrocystoscopy untuk evaluasi diagnostik.
Shoukry et al. mengevaluasi 122 pasien dengan LUTS menggunakan

uroflowmetry dan urethrocystoscopy [84]. Kadar Qmax normal pada 25% dari 60
pasien yang tidak memiliki trabekulasi kandung kemih, 21% dari 73 pasien
dengan trabekulasi ringan dan 12% dari 40 pasien dengan trabekulasi yang
ditandai pada sistoskopi. Seluruh 21 pasien yang disajikan dengan divertikula
memiliki Qmax 'obstruktif'.
Anikwe menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara tingkat
trabekulasi kandung kemih (dinilai dari I sampai IV) dengan nilai Qmax pra-
operasi pada 39 pria berusia 53-83 tahun [85]. Studi terbesar yang diterbitkan
tentang masalah ini meneliti hubungan temuan urethroscopic studi urodinamik
pada 492 pria usia lanjut dengan LUTS [86]. Para penulis menemukan korelasi
antara penampilan cystoscopic (trabekulasi kandung kemih dan oklusi uretra)
dan indeks urodinamik, DO dan kepatuhan yang rendah. Perlu dicatat,
bagaimanapun, bahwa BOO terjadi pada 15% pasien dengan temuan
cystoscopic normal, sedangkan 8% pasien tidak memiliki obstruksi, bahkan
dengan tampilan trabekulasi buli yang cukup parah [86].
Urethrocystoscopy should be performed in men with LUTS to
exclude suspected bladder 3 B
or urethral pathology and/or prior to minimally invasive/surgical
therapies if the findings may
change treatment.
Urodinamik
Dalam LUTS pada pria, teknik urodinamik invasif yang sering dilakukan
adalah sistometri pengisian dan pressure flow studies (PFS). Tujuan
utama dari pemeriksaan urodinamik adalah untuk mengeksplorasi
mekanisme fungsional LUTS dan untuk mengidentifikasi faktor risiko.
Kebanyakan syarat dan kondisi (misalnya DO, kepatuhan rendah, BOO /
BPO, DUA) diketahui melalui pemeriksaan urodinamik.
Diagnosis Obstruksi Outlet Kandung Kemih

PFS merupakan dasar untuk definisi BOO, yang ditandai dengan peningkatan
tekanan detrusor dan penurunan laju aliran urin selama berkemih. BOO / BPO
harus dibedakan dari DUA, yang menandakan penurunan tekanan detrusor
selama berkemih dalam kombinasi dengan penurunan laju aliran urin [4].
Pengujian urodinamik juga dapat mengidentifikasi DO. Sebuah studi
menjelaskan hubungan antara BOO dan DO [87, 88]. Pada pria dengan LUTS
dikaitkan dengan BPE, DO terdapat pada 61% dan berhubungan independen
terhadap derajat BOO dan penuaan [87].
Prevalensi DUA pada pria dengan LUTS adalah 11-40% [89, 90].
Kontraktilitas detrusor tidak mengalami penurunan dalam BOO jangka panjang
dan prosedur pembedahan pada BOO tidak meningkatkan kontraktilitas [91, 92].
Karena sifat invasif dari pemeriksaan ini, penyelidikan urodinamik
umumnya hanya ditawarkan jika pengobatan konservatif telah gagal. Pedoman
Panel berusaha untuk mengidentifikasi indikasi spesifik untuk PFS berdasarkan
usia, temuan dari tes diagnostik lainnya, dan perawatan sebelumnya. Panel
dialokasikan tingkat yang berbeda dari kewajiban untuk PFS pada pria > 80
tahun dan laki-laki < 50 tahun, yang masih minim akan evidens. Selain itu, tidak
ada konsensus apakah PFS harus atau dapat dilakukan ketika
mempertimbangkan operasi pada pria dengan LUTS yang mengganggu dan
Qmax> 10 mL / s, meskipun Panel mengakui bahwa dengan Qmax <10 mL / s,
BOO mungkin saja terjadi dan PFS tidak selalu diperlukan.
Pasien dengan penyakit neurologis, termasuk orang-orang dengan

operasi panggul radikal sebelumnya harus diperiksa sesuai dengan Pedoman
EAU pada Neuro-Urologi [93].
Videourodynamics
Videourodynamics memberikan informasi anatomi dan fungsional tambahan

dan mungkin dianjurkan jika dokter menganggap ini diperlukan untuk
memahami mekanisme patofisiologi LUTS pada pasien.
PFS should be performed only in individual patients for specific
indications prior to invasive 3 B
treatment or when evaluation of the underlying pathophysiology of
LUTS is warranted.
PFS should be performed in men who have had previous unsuccessful
(invasive) treatment for 3 B
LUTS.
When considering invasive treatment, PFS may be used for patients
who cannot void 3 C
> 150 mL.
When considering invasive therapy in men with bothersome,
predominantly voiding LUTS, PFS 3 C
may be performed in men with a PVR > 300 mL.
When considering invasive treatment in men with bothersome,
predominantly voiding LUTS, 3 C
PFS may be performed in men aged > 80 years.
When considering invasive treatment in men with bothersome,
predominantly voiding LUTS, 3 B
PFS should be performed in men aged < 50 years.
LUTS = lower urinary tract symptoms; PFS = pressure-flow studies,
PVR = post-void residual.
Pemeriksan Non-Invasif dalam mendiagnosis obstruksi outlet kandung

kemih pada pria dengan LUTS
Konfigurasi Prostat/Protrusi Prostat Intravesika
Konfigurasi prostat dapat dievaluasi dengan TRUS, menggunakan konsep
presumed circle area ratio (PCAR) [94]. PCAR mengevaluasi seberapa dekat
gambar melintang prostat pada USG mendekati bentuk melingkar. Rasio
mendekati 1 ditandai sebagai prostat yang lebih melingkar. Sensitivitas PCAR
adalah 77% untuk mendiagnosis BPO ketika PCAR > 0,8, dengan spesifisitas
sebesar 75% [94].
Pengukuran IPP melalui USG dilakukan untuk menilai jarak antara ujung
lobus median prostat dan leher kandung kemih pada bidang midsagittal,
menggunakan USG scanner yang diposisikan suprapubis, dengan volume
kandung kemih 150-250 mL; tonjolan grade I adalah 0-4,9 mm, kelas II adalah
5-10 mm dan kelas III adalah> 10 mm.
IPP berkorelasi baik dengan BPO (keberadaan dan tingkat keparahan)

pada pengujian urodinamik, dengan PPV dari 94% dan NPV dari 79% [95]. IPP
mungkin berkorelasi dengan volume yang prostat, DO, kepatuhan kandung
kemih, tekanan detrusor di aliran urin maksimal, indeks BOO dan PVR, dan nilai
negatif Qmax [96]. IPP juga tampaknya bisa memprediksi sukses hasil dari trial
without catheter (TWOC) setelah AUR [97, 98]. Tidak ada informasi yang
berkaitan dengan variabilitas intra atau antar pengamat. IPP mungkin menjadi
pilihan yang layak untuk menyimpulkan BPO pada pria dengan LUTS. Peran
IPP sebagai alternatif non-invasif untuk studi aliran tekanan (PFS) dalam
penilaian LUTS laki-laki sedang dievaluasi.
Ketebalan buli/dinding detrusor dan Berat Buli Berdasarkan USG
Untuk ketebalan dinding buli (BWT), jarak antara mukosa dan adventitia diukur.
Untuk penilaian ketebalan dinding detrusor (DWT), satu-satunya cara
pengukuran yang dibutuhkan adalah detrusor dijepit di antara mukosa dan
adventitia [99].
Sebuah korelasi antara parameter BWT dan PFS telah dilaporkan. Nilai ambang
5 mm di dinding kandung kemih anterior dengan pengisian kandung kemih 150
mL baik untuk membedakan pasien dengan atau tanpa BOO [100]. DWT pada
dinding kandung kemih anterior dengan pengisian kandung kemih > 250 mL
(nilai ambang batas untuk BOO > 2 mm) memiliki PPV 94% dan spesifisitas
95%, mencapai kesepakatan 89% dengan PFS [71]. Nilai ambang batas 2,0,
2,5, atau 2,9 mm untuk DWT pada pasien dengan LUTS mampu
mengidentifikasi 81%, 89%, dan 100% dari pasien dengan BOO [101].
Semua studi menemukan bahwa pengukuran BWT atau DWT memiliki
akurasi diagnostik yang lebih tinggi untuk mendeteksi BOO dibandingkan
dengan Qmax atau Qave dari uroflowmetry bebas, pengukuran PVR, Volume
prostat, atau keparahan gejala. Satu studi tidak bisa menunjukkan perbedaan
BWT antara pasien dengan urodinamik normal, BOO atau DO. Namun,
penelitian ini tidak menggunakan volume mengisi kandung kemih yang spesifik
untuk mengukur BWT [102]. Kekurangan dari metode ini termasuk kurangnya
standarisasi, dan kurangnya bukti untuk menunjukkan pengukuran (BWT /
DWT) [103]. Pengukuran BWT / DWT karena itu tidak dianjurkan untuk
diagnosis kerja dari pria dengan LUTS.
USG perkiraan berat kandung kemih (UEBW) dapat mengidentifikasi
BOO dengan akurasi diagnostik 86% pada nilai cut-off sebesar 35 g [104, 105].
LUTS parah dan UEBW yang tinggi (> 35 g) merupakan faktor risiko untuk
operasi prostat / BPH pada pria yang sedang menjalani pengobatan -blocker
[106].
Non-invasive pressure-flow testing
Metode manset penis, di mana terdapat gangguan aliran untuk memperkirakan
tekanan kandung kemih isovolumetric, menunjukkan hasil yang menjanjikan.
Data yang dihasilkan dengan metode kondom eksternal [111] berkorelasi

dengan PFS invasif dalam proporsi yang tinggi dari pasien [112]. Indeks resistif
[113] dan sudut prostat uretra [114] juga telah diusulkan, tetapi masih bersifat
eksperimental.
Kinerja diagnostik tes non-invasif dalam mendiagnosis obstruksi kandung
kemih pada pria dengan LUTS dibandingkan dengan studi tekanan-aliran
Kinerja diagnostik tes non-invasif dalam mendiagnosis BOO pada pria dengan
LUTS dibandingkan dengan studi tekanan-aliran telah diteliti oleh tinjauan
sistematis yang dilakukan oleh Panel [1].
Mayoritas adalah penelitian kohort prospektif, dan akurasi diagnostik
dari tes non-invasif berikut dinilai: tes manset penis, uroflowmetry, detrusor/
kandung kemih ketebalan dinding, berat kandung kemih, metode kateter
kondom eksternal, intravesical tonjolan prostat, USG Doppler, Volume Prostat/
tinggi, dan spektroskopi inframerah. Secara keseluruhan, data mengenai
akurasi diagnostik tes non-invasif ini dibatasi oleh heterogenitas studi dalam hal
nilai-nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan BOO, definisi
urodinamik yang berbeda dari BOO yang digunakan di studi yang berbeda.
Ditemukan bahwa spesifisitas, sensitivitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi
negatif dari tes non-invasif masih sangat bervariasi.
None of the non-invasive tests in diagnosing BOO in men with LUTS
can currently be 1a B
recommended as an alternative for pressure-flow studies.
LUTS = lower urinary tract symptoms; BOO = bladder outlet obstruction.
Figure 2: Assessment algorithm of LUTS in men aged 40 years or older
Readers are strongly recommended to read the full text that highlights the
current position of each test in detail.
DRE = digital-rectal examination; FVC = frequency volume chart; LUTS = lower

urinary tract symptoms; PCa = prostate cancer; PSA = prostate specific antigen;
PVR = post-void residual; US = ultrasound.
DISEASE MANAGEMENT
Penanganan Konservatif
Watchful waiting
Banyak laki-laki dengan LUTS tidak terlalu terganggu oleh gejala LUTS
hingga harus membutuhkan penanganan obat atau intervensi surgikal. Semua
laki-laki dengan LUTS harus diperiksa secara formal sebelum diberikan
pengobatan dengan tujuan untuk menentukan keparahan gejala dan untuk
membedakan laki-laki dengan LUTS uncomplicated (mayoritas) dan complicated.
WW adalah pilihan untuk kebanyakan laki-laki dengan LUTS yang tidak
mengganggu, karena hanya sedikit yang berkembang menjadi AUR dan
komplikasi-komplikasi lain (seperti insufisiensi ginjal atau batu) [115,116],
sementara sisanya dapat tetap stabil bertahun-tahun [117]. Pada suatu
penelitian, sekitar 85% dari laki-laki dengan LUTS ringan menunjukkan
kestabilan pada 1 tahun dengan WW [118].
Sebuah penelitian yang membandingkan WW dan transurethral resection
of the prostate (TURP) pada laki-laki dengan LUTS sedang menunjukkan
kelompok pembedahan mengalami peningkatan fungsi kandung kemih (flow rate
dan volume PVR), terutama pada mereka yang memiliki tingkat gangguan yg
tinggi, 36% dari pasien WW menjalani pembedahan dalam 5 tahun,
meninggalkan sekitar 64% yang tetap bertahan dengan baik di dalam kelompok
WW [119,120]. Peningkatan gejala yang mengganggu dan volume PVR adalah
prediktor terkuat dari kegagalan klinis. Laki-laki dengan LUTS uncomplicated
ringan-sedang yang tidak terlalu terganggu dengan gejala LUTS cocok untuk
WW.
Modifikasi gaya hidup dan pola makan

Tatalaksana ini biasanya mengandung komponen sebagai berikut:
edukasi (mengenai kondisi pasien);
penjelasan (bahwa kanker bukan merupakan penyebab dari gejala berkemih);
Pengawasan periodic;
sara perubahan gaya hidup[117, 118, 121, 122] seperti:
oo pengurangan asupan cairan pada waktu tertentu untuk menurunkan
frekuensi berkemih di saat yang paling tidak nyaman (malam, atau tempat
umum); menghindari asupan kafein dan alkohol, yang dapat memiliki efek
diuretic dan iritasi, yang menyebabkan peningkatan output cairan dan
memicu frekuensi, urgensi, dan nokturia;
oo penggunaan teknik relaksasi dan double-voiding;
oo pemijatan urethra untuk mencegah dribble post mikturisi; teknik distraksi
seperti penekanan penis, latihan pernapasan, penekanan perineal, dan trik
mental untuk membuat pikiran tidak terfokus pada kandung kemih dan toilet,
untuk membantu gejala penyimpanan; pelatihan kandung kemih yang
membatu seseorang untuk dapat menahan BAK ketika mendapatkan
rangsang urgensi untuk meingkatakan kapasitas kandung kemih dan jangka
waktu di antara berkemih;
oo Mengulas kembali pengobatan dan mengoptimalkan waktu dari
administrasi atau peresepan obat untuk pasien dengan efek berkemih
yang sedikit (rekomendasi ini berlaku khususnya untuk diuretic);
oo Menyediakan bantuan yang diperlukan saat adanya gangguan
ketangkasan, mobilitas, atau status mental;
oo Penanganan konstipasi.
Saat ini terdapat bukti (LE: 1b) bahwa tatalaksana pribadi sebagai bagian dari
WW menurunkan gejala dan progresi [121, 122] (online supplementary Table
S.12). Laki-laki dengan 3 sesi tatalaksana pribadi sebagai tambahan dari
penanganan standar menunjukkan perbaikan gejala yang lebih baik dan QoL
dibandingkan dengan penanganan standar saja dalam 1 tahun [121].
Pertimbangan praktis
Komponen dari tatalaksana pribadi belum diteliti. Komponen dari modifikasi gaya
hidup di atas berasal dari metodologi consensus formal [123]. Penelitian lebih
jauh pada hal ini diperlukan.
Offer men with mild/moderate symptoms, minimally bothered by their
symptoms, watchful 1b A
waiting.
Offer men with LUTS lifestyle advice prior to or concurrent with
treatment. 1b A
Tatalaksana farmakologis
1-Adrenoceptor antagonists (1-blockers)
Mekanisme aksi dari 1-blockers bertujuan untuk menginhibisi efek dari
noradrenalin yang dilepaskan secara endogenus pada sel jaringan otot polos di
dalam prostat dan menurunkan tonus prostat dan BOO [124]. Akan tetapi,1-
blockers memiliki efek secara urodinamis, dalam menentukan resistensi outlet
kandung kemih [125] dan perbaikan LUTS yang berhubungan dengan
tatalaksana berkolerasi buruk dengan obstruksi [126]. Maka dari itu, mekanisme
aksi yang lain mungkin relevan.
1-adrenoceptors yang berlokasi di luar prostat ( kandung kemih atau spinal
cord) dan subtipe 1-adrenoceptor subtypes (1B- or 1D-adrenoceptors) dapat
memainkan peran sebagai mediator dari efek tersebut. 1-adrenoceptors di
dalam pembuluh darah, sel otot polos non-prostatik yang lain, dan system saraf
pusat dapat memediasi kejadian yang tidak diinginkan.
1-blockers yang saat ini tersedia adalah : alfuzosin hydrochloride
(alfuzosin); doxazosin mesylate (doxazosin); silodosin; tamsulosin hydrochloride
(tamsulosin); terazosin hydrochloride (terazosin). 1-blockers hadir dalam
formulasi berbeda (online supplementary Table S.13). Walaupun formulasi
berbeda menghasilkan farmakokinetik yang berbedan dan profil toleransi yang
berbeda, dampak klinis keseluruhan dari formulasi yang berbeda-beda masih
sederhana.
Efficacy: Perbandingan tidak langsung dan perbandingan langsung yang

terbatas antara 1-blockers menunjukkan bahwa seluruh 1-blockers memiliki
efficacy yang serupa pada dosis yang tepat [127]. Efek membutuhkan beberapa
minggu untuk berkembang secara penuh, tetapi efficacy yang signifikan
dibandingkan placebo dapat muncul pada beberapa jam atau hari [128].
Penelitian terkontrol menunjukkan bahwa 1-blockers menurunkan IPSS
hingga 30-40% dan meningkatkan Q max hingga 20-25% (online supplementary
Table S.14). Akan tetapi, peningkatan juga terjadi pada kelompok placebo [55,
128]. Pada penelitian open-label, peningkatan perbaikan IPSS hingga 50% and
peningkatan Qmax hingga 40% dilaporkan [55, 128].
1-blockers dapat menurunkan gejala penyimpanan dan berkemih pada
LUTS. Ukuran prostat tidak mempengaruhi keefektivan 1-blocker pada
penelitian dengan periode follow-up <1 tahun, tetapi 1-blockers terlihat lebih
efektif pada pasien dengan prostat yang lebih kecil (< 40 mL) pada penelitian
jangka panjang [56, 129-132]. Efektivitas 1-blocker serupa berdasarkan
kelompok umur [128]. 1-blockers tidak mengecilkan ukuran prostat dan juga
tidak mencegah AUR pada penelitian jangka panjang [130-132]; beberpa pasien
harus ditangani secara surgical. Namun, reduksi IPSS dan peningkatan Q max
improvement selama pengobatan 1-blocker dipertahankan selama setidaknya 4
tahun.
Tolerabilitas dan kemananan: Distribusi jaringan, selektivitas subtipe, dan profil

farmakokinetik dari formulasi pasti dapat berkontribusi kepada profil tolerabilitas
dari obat tertentu. Efek samping yang paling sering dari 1-blockers adalah
asthenia, pusing dan hipotensi orthostatic. Efek vasodilasi ditunjukkan dengan
doxazosin dan terazosin, dan lebih jarang pada alfuzosin dan tamsulosin [133].
Pasien dengan komorbid kardiovaskular dan/atau dengan penggunaan medikasi
vasoaktif lebih mudah memicu vasodilatasi karena 1-blocker [134]. Frekuensi
hipotensi dengan 1A- selective blocker silodosin sebanding dengan placebo.
[135].
Kejadian ocular tidak diinginkan yang disebut intra-operative floppy iris
syndrome (IFIS) dilaporkan pada tahun 2005, mempengaruhi operasi katarak.
Sebuah analisa pada IFIS setelah paparan alfuzosin, doxazosin, tamsulosin or
terazosin menunjukkan peningkatan risiko untuk 1-blockers [137]. Akan tetapi,
odds-ratio untuk IFIS jauh lebih tinggi dari tamsulosin.
Sebuah review sistematik menyimpulkan bahwa 1-blockers tidak secara
langsung mempengaruhi libido, memiliki efek menguntungkan yang sedikit pada
fungsi ereksi, tetapi terkadang menyebabkan ejakulasi yang abnormal [138].
Sesuai dengan aslinya, ejakulasi abnormal diperkirakan retrograde, tetapi data
terbaru menunjukan bahwa hal tersebut disebabkan oleh penurunan atau
hilangnya cairan seminalis saat ejakulasi, dengan usia muda menjadi factor
risiko yang jelas. Pada meta-analisis terbaru, doxazosin dan terazosin
dihubungkan dengan risiko yang serupa dengan placebo. Tamsulonin dikaitkan
dengan risiko rendah dari disfungsi ereksi (ED) dibandingkan silodosin
(OR:0.09; p <0.00001). Kejadian disfungsi ereksi secara independen
berhubungan dengan perbaikan gejala berkemih dantingkat lajunya yang
menunjukkan dengan lebih efektifnya 1-blocker, lebih tinggi juga angka kejadian
ED.
Pertimbangan praktis: 1-blockers seringkali dinilai sebagai pengobatan lini

pertama untuk LUTS laki-laki karena onsetnya yang cepat, efektivitas yang baik,
dan efek samping yang rendah. Akan tetapi, 1-blockers tidak mencegah
insidensi retensi urine atau kebutuhan pembedahan. Ophthalmologists harus
diinformasikan mengenai penggunaan 1-blocker sebelum operasi katarak.
Pasien harus diinformasikan mengenai risiko ED yang disebabkan 1-blockers.
Offer a1-blockers to men with moderate-to-severe LUTS. 1a A
5-reductase inhibitors
Mekanisme aksi: Efek androgen pada prostat dimediasi oleh dihydrotestosterone
(DHT), yang dikonversi dari testosterone melalui enzim 5-reductase, enzim
steroid nuclear-bound [139]. Dua isoform dari enzim ini adalah:
5-reductase type 1, dengan ekspresi dan aktivitas minor di dalam prostat tetapi
beraktivitas predominan di dala jaringan ekstraprostatik, seperti kulit dan hati.
5-reductase type 2, dengan ekspresi dan aktivitas predominan di dalam prostat.
Dua inhibitor 5-reduktase (5-Aris) yang tersedia untuk penggunaan klinis:

dutasteride dan finasteride (secara online tambahan Tabel S.15). Finasteride
menghambat hanya 5-reduktase tipe 2, sedangkan dutasteride menghambat
jenis 5-reduktase 1 dan 2 dengan potensi yang sama (dual 5-ARI). 5-Aris
bertindak dengan menginduksi apoptosis dari sel epitel prostat [140] yang
mengarah ke pengurangan ukuran prostat sekitar 18-28% dan penurunan tingkat
sirkulasi PSA sekitar 50% setelah 6-12 bulan pengobatan [141]. Berarti
pengurangan volume prostat dan penurunan PSA mungkin bahkan lebih dicapai
setelah pengobatan jangka panjang. pengobatan berkelanjutan mengurangi
konsentrasi DHT serum sekitar 70% dengan finasteride dan 95% dengan
dutasteride. Namun, konsentrasi DHT prostat berkurang ke tingkat yang sama
(85-90%) oleh 5-Aris.
Efektivitas: efek klinis relatif terhadap plasebo terlihat setelah durasi
pengobatan minimal setidaknya 6-12 bulan. Setelah dua sampai empat tahun
pengobatan, 5-Aris meningkatkan IPSS sekitar 15-30%, mengurangi volume
prostat 18-28%, dan meningkatkan Qmax 1,5-2,0 mL/s pada pasien dengan
LUTS karena pembesaran prostat (tambahan secara online tabel S.16) [56, 130,
131, 142-148]. perbandingan tidak langsung dan satu percobaan perbandingan
langsung (durasi 12 bulan) menunjukkan bahwa dutasteride dan finasteride
sama-sama efektif dalam pengobatan LUTS [141, 149]. pengurangan gejala
tergantung pada ukuran prostat awal.
Finasteride mungkin tidak lebih efektif dibandingkan plasebo pada pasien
dengan prostat <40 mL [150]. Namun, dutasteride tampaknya mengurangi IPSS,
volume prostat, dan risiko AUR, dan meningkatkan Qmax bahkan pada pasien
dengan volume prostat antara 30 dan 40 mL pada awalnya [151, 152]. Sebuah
uji coba jangka panjang dengan dutasteride pada pria dengan gejala volume
prostat > 30 mL dan peningkatan risiko pengembangan penyakit menunjukkan
bahwa dutasteride mengurangi LUTS setidaknya sebanyak, atau bahkan lebih
efektif dari, 1-blocker tamsulosin [130, 148, 153 ]. Semakin besar volume dasar
prostat (atau serum konsentrasi PSA), maka akan lebih cepat dan lebih jelas
manfaat gejala dutasteride dibandingkan dengan tamsulosin.
5-ARIS, bukan 1-blocker, mengurangi risiko AUR jangka panjang (> 1 tahun)
atau kebutuhan operasi [56, 146, 154]. Dalam Proscar Long-Term Efficacy and
Safety Study, pengobatan finasteride mengurangi risiko relatif AUR sebesar 57%,
dan operasi sebesar 55% pada empat tahun, dibandingkan dengan plasebo
[146]. Dalam studi MTOPS, penurunan yang signifikan dalam risiko AUR dan
operasi pada finasteride dibandingkan dengan plasebo dilaporkan (68% dan
64%, masing-masing) [56].
Sebuah analisis dikumpulkan dari percobaan acak dengan data follow-up

dua tahun, melaporkan bahwa pengobatan dengan finasteride secara signifikan
menurunkan terjadinya AUR sebesar 57%, dan intervensi bedah sebesar 34%,
pada gejala LUTS moderat 155]. Dutasteride juga telah menunjukkan
keberhasilan dalam mengurangi risiko AUR dan operasi yang berhubungan
dengan BPH.Percobaan open-label telah menunjukkan perubahan yang relevan
dalam parameter urodinamik [156, 157].
Finasteride dapat mengurangi kehilangan darah selama operasi prostat
transurethral, mungkin karena dampaknya pada vaskularisasi prostat [158].
Tolerabilitas dan kemanan: Efek samping yang paling relevan dari 5-Aris terkait
dengan fungsi seksual, dan termasuk penurunanlibido, disfungsi ereksi (ED) dan
gangguan ejakulasi seperti ejakulasi retrograde, kegagalan ejakulasi, atau
penurunan volume air mani [56, 131, 141] . Insiden disfungsi seksual dan efek
samping lainnya termasuk rendah dan bahkan menurun dengan durasi
percobaan. Ginekomastia (dengan nyeri pada buah dada atau putting)
dilaporkan pada 1-2% pasien.
Data dari dua percobaan pada PCa kemoprevensi (the Prostate Cancer
Prevention Trial and the Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events
trial) menemukan insiden yang lebih tinggi dari kanker derajat tinggi pada 5-yang
mengkonsumsi 5-Aris harus ditindaklanjuti secara teratur menggunakan tes PSA
serial dan setiap peningkatan PSA harus dievaluasi. Ada perdebatan mengenai
potensi efek samping kardiovaskular dari 5-Aris, pada dutasteride khususnya
[161]. Dalam studi berbasis populasi yang dilakukan di Taiwan, Hsieh et al. tidak
bisa mengidentifikasi hubungan antara penggunaan 5-Aris dan peningkatan efek
samping kardiovaskular, pada pria lanjut usia (> 65 tahun) [161].
Pertimbangan praktis: Pengobatan dengan 5-Aris harus dipertimbangkan pada

pria dengan LUTS moderat hingga berat dan pembesaran prostat (> 40 mL)
dan / atau konsentrasi PSA yang meningkat (> 1,4-1,6 ng / mL). Karena onset
lambat tindakan, mereka hanya cocok untuk pengobatan jangka panjang (tahun).
Efeknya pada konsentrasi serum PSA perlu dipertimbangkan untuk skrining PCa.
Offer 5-reductase inhibitors to men who have moderate-to-severe
LUTS and an enlarged 1b A
prostate (> 40 mL).
5-reductase inhibitors can prevent disease progression with regard to
acute urinary retention 1b A
and the need for surgery.
Muscarinic receptor antagonists

Mekanisme aksi: detrusor yang dipersarafi oleh saraf parasimpatis dengan
neurotransmitter utama adalah asetilkolin, yang merangsang reseptor muscarinic
(M-cholinoreceptors) pada sel-sel otot polos. Reseptor muscarinic juga hadir
pada tipe sel lainnya, seperti sel-sel kandung kemih urothelial, sel-sel epitel dari
kelenjar ludah, atau sistem saraf perifer atau sentral. Lima subtipe reseptor
muscarinic (M1-M5) telah dijelaskan, di mana M2 dan M3 dominan di detrusor.
M2 lebih banyak, tetapi subtipe M3 secara fungsional lebih penting dalam
kontraksi kandung kemih pada manusia yang sehat [162, 163]. efek
antimuskarinik mungkin juga diinduksi atau termodulasi melalui tipe sel lainnya,
seperti urothelium kandung kemih atau oleh sistem saraf pusat [164, 165].
Reseptor muskarinik antagonist berikut berlisensi untuk mengobati gejala

overactive bladder / gejala penyimpanan (secara online tambahan Tabel S.17):
darifenacin hidrobromida (darifenacin); fesoterodine fumarat (fesoterodine);
oxybutynin hidroklorida (oxybutynin); propiverine hidroklorida (propiverine);
solifenacin suksinat (solifenacin); tolterodin tartrat (tolterodin); trospium klorida.
Persiapan transdermal dari oxybutynin telah dirumuskan dan dievaluasi dalam uji
klinis [166, 167].
Efektivitas: Antimuscarinics terutama diuji pada wanita di masa lalu, karena

diyakini bahwa LUTS pada pria disebabkan oleh prostat, sehingga harus
ditangani dengan obat spesifik prostat. Namun, tidak ada data ilmiah untuk
asumsi tersebut [168]. Sebuah sub-analisis dari percobaan open-label pasien
OAB menunjukkan bahwa usia, tetapi tidak gender, memiliki dampak pada
urgensi, frekuensi, atau urgensi inkontinensia [169].
Efek antimuscarinics sebagai agen tunggal pada pria dengan OAB dengan tidak
adanya BOO telah diuji (Tabel secara online tambahan S.18) [170-176].
Sebagian besar uji coba berlangsung hanya 12 minggu. Empat post hoc analisis
dari RCT besar pada pengobatan OAB pada wanita dan laki-laki tanpa BOO
telah dilakukan dengan berfokus hanya pada pria [171, 173, 176, 177]. Tolterodin
dapat secara signifikan mengurangi urgensi inkontinensia, frekuensi siang hari
atau 24 jam, urgensi berkemih dan meningkatkan persepsi pasien akan manfaat
pengobatan. Solifenacin secara signifikan meningkatkan persepsi pasien pada
skor kondisi kandung kemih, skor OAB kuesioner rata-rata, dan persepsi
keseluruhan masalah kandung kemih. Fesoterodine memperbaiki frekuensi
berkemih, episode urgensi, dan episode urgensi inkontinensia urin (UUI). Dalam
uji coba open-label dengan tolterodin, frekuensi siang hari, nokturia, UUI, dan
IPSS berkurang secara signifikan dibandingkan dengan nilai-nilai dasar setelah
12-25 minggu [172, 175].
Dalam Tolterodine dan Tamsulosin pada Pria dengan LUTS termasuk OAB:
Evaluasi efektivitas dan studi Keselamatan, pria yang menerima tolterodin
monoterapi menunjukkan perbaikan hanya pada urgensi inkontinensia, tapi tidak
mendesak, IPSS (jumlah atau penyimpanan subscore), atau persentase
keseluruhan pasien yang melaporkan manfaat pengobatan dibandingkan dengan
plasebo [174].
Sebuah analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa pria dengan kadar PSA
<1,3 ng / mL (prostat lebih kecil) mungkin lebih diuntungkan dari obat
antimuskarinik [178]. Dua penelitian lain menemukan efek positif dari
antimuscarinics pada pasien dengan OAB dan BPO bersamaan [175, 179].
Dalam RCT kecil tanpa plasebo, propiverine memperbaiki episode frekuensi dan
urgensi [179]. Dalam sebuah penelitian open-label, tolterodin menurunkan
perkemihan 24 jam, nokturia dan American Urological Association Symptom
Index scores [175].
Tolerabilitas dan keamanan: Uji coba obat antimuskarinik umumnya

menunjukkan sekitar 3-10% penarikan, yang mirip dengan plasebo. Efek
samping terkait obat termasuk mulut kering (hingga 16%), sembelit (hingga 4%),
kesulitan berkemih (sampai 2%), nasopharyngitis (hingga 3%), dan pusing
(hingga 5%).
Peningkatan PVR pada pria tanpa BOO minimal dan mirip dengan
plasebo. Namun demikian, fesoterodine 8 mg menunjukkan PVR yang lebih
tinggi (20,2 mL) dibandingkan plasebo (-0,6 mL) atau fesoterodine 4 mg (9,6 mL)
[179]. Kejadian retensi urin pada pria tanpa BOO mirip dengan plasebo untuk
tolterodin (0-1,3% vs 0-1,4%). Dengan fesoterodine 8 mg, 5,3% memiliki gejala
yang lebih tinggi dibandingkan plasebo atau fesoterodine 4 mg (kedua 0,8%).
Gejala ini muncul selama dua minggu pertama pengobatan dan terutama
mempengaruhi laki-laki berusia 66 tahun atau lebih.
Secara teoritis antimuscarinics dapat menurunkan kekuatan kandung
kemih, dan karenanya mungkin terkait dengan PVR atau retensi urin. Sebuah
studi 12-minggu pada laki-laki dengan BOO ringan sampai sedang menunjukkan
bahwa tolterodin meningkatkan PVR (49 mL vs 16 mL) tapi tidak AUR (3% di
kedua lengan) [180]. Efek urodinamik termasuk volume kandung kemih yang
lebih besar pada kontraksi detrusor pertama, kapasitas cystometric maksimum
yang lebih tinggi, dan penurunan indeks kontraktilitas kandung kemih. Qmax
tidak berubah. Percobaan ini menunjukkan bahwa pengobatan jangka pendek
dengan antimuscarinics pada pria dengan BOO adalah aman [180].
18 MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY TRACT

SYMPTOMS (LUTS) - LIMITED UPDATE MARCH 2016
Pertimbangan praktis: Tidak semua antimuscarinics telah diuji pada pria lanjut
usia, dan studi jangka panjang tentang efektivitas antagonis reseptor muskarinik
pada pria dari segala usia dengan LUTS belum tersedia. Selain itu, hanya pasien
dengan volume PVR rendah pada awalnya yang dilibatkan dalam studi. Obat ini
karenanya harus diresepkan dengan hati-hati, dan re-evaluasi reguler IPSS dan
PVR urine disarankan. Pria harus disarankan untuk menghentikan pengobatan
jika terdapat perburukan LUTS atau aliran kemih setelah terapi diinisiasi.
Muscarinic receptor antagonists may be used in men with moderate-
to-severe LUTS who 1b B
mainly have bladder storage symptoms.
Caution is advised in men with a PVR volume greater than 150 mL. 4 C
Phosphodiesterase 5 inhibitors
Mekanisme aksi: Phosphodiesterase 5 inhibitor (PDE5Is) meningkatkan
intraseluler siklik guanosin monofosfat, sehingga mengurangi tonus otot polos
dari detrusor, prostat dan uretra. Nitrat oksida dan PDE mungkin juga mengubah
jalur refleks di sumsum tulang belakang dan neurotransmisi di uretra, prostat,
atau kandung kemih [181]. Selain itu, pengobatan kronis dengan PDE5Is
tampaknya meningkatkan perfusi darah dan oksigenasi dalam saluran kemih
bawah [182]. PDE5Is bisa mengurangi peradangan kronis di prostat dan
kandung kemih [183]. Mekanisme yang tepat dari PDE5Is pada LUTS masih
belum jelas.
Obat yang tersedia: Meskipun percobaan klinis dari beberapa PDE5Is oral telah
dilakukan pada pria dengan LUTS, hanya tadalfil (5 mg per hari) yang telah
dilisensi untuk pengobatan pria dengan LUTS.
Efektivitas: Beberapa RCT telah menunjukkan bahwa PDE5Is mengurangi IPSS,

LUTS penyimpanan dan berkemih, dan meningkatkan kualitas hidup (secara
online tambahan Tabel S.19). Namun, Qmax tidak secara signifikan berbeda dari
plasebo di sebagian besar uji coba. Dalam meta-analisis, PDE5Is ditemukan
untuk meningkatkan IPSS dan skor IIEF, tapi tidak Qmax [184].
Tadalafil 5 mg mengurangi IPSS sebesar 22-37% (secara online

tambahan Tabel S.19), dan perbaikan dapat dilihat dalam waktu seminggu dari
mulai pengobatan [185]; durasi percobaan maksimum adalah 52 minggu [186].
Sebuah analisis data subkelompok dikumpulkan dari empat RCT menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam LUTS, terlepas dari dasar keparahan, usia,
sebelumnya menggunakan -blocker atau PDE5Is, tingkat testosterone atau
volume prostat yang diperkirakan [187]. Di antara pria yang aktif secara seksual>
45 tahun dengan komorbiditas LUTS / BPH dan ED, tadalafil dapat memperbaiki
kedua kondisi [188].
Sebuah analisis data yang terintegrasi dari 4 plasebo terkontrol
menunjukkan bahwa jumlah peningkatan IPSS sebagian besar disebabkan
langsung (92,5%, p <0,001) vs tidak langsung (7,5%, p = 0,32) oleh efek
pengobatan melalui perbaikan IIEF-EF [189]. Analisis lain menunjukkan
peningkatan kecil namun signifikan dalam Qmax tanpa efek pada PVR [190].
Kombinasi PDE5Is dan -blocker juga telah dievaluasi. Sebuah meta-

analisis dari 5 RCT (dua studi dengan tadalafil 20 mg, dua dengan sildenafil 25
mg, dan satu dengan vardenafil 20 mg), menunjukkan bahwa terapi kombinasi
secara signifikan meningkatkan skor IPSS (-1,8), skor IIEF (3,6) dan Qmax (1,5
mL / s) dibandingkan dengan -blocker saja [184]. Efek dari tadalafil 5 mg
dikombinasikan dengan finasteride 5 mg dinilai dalam 26 minggu RCT terkontrol
plasebo baru-baru ini. Kombinasi tadalafil dan finasteride tersedia perbaikan
awal gejala kencing (p <0.022 setelah 4, 12 dan 26 minggu), dengan
peningkatan yang signifikan dari gejala penyimpanan dan berkemih dan kualitas
hidup. Terapi kombinasi ditoleransi dengan baik dan meningkatkan fungsi ereksi
[191]. Namun, hanya tadalafil 5 mg yang telah dilisensi dalam konteks
manajemen LUTS sedangkan data kombinasi PDE5Is dan obat LUTS lain belum
muncul.
Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping yang dilaporkan dalam RCT

membandingkan efek dari semua PDE5Is vs plasebo pada pria dengan LUTS
termasuk kemerahan, gastroesophageal reflux, sakit kepala, dispepsia, nyeri
punggung dan hidung tersumbat [184]. Tingkat penghentian karena efek
samping untuk tadalafil adalah 2,0% [192] dan tidak berbeda berdasarkan usia,
keparahan LUTS, kadar testosteron, atau volume prostat pada data analisis yang
dikumpulkan [187].
PDE5Is terkontraindikasi pada pasien yang menggunakan nitrat,

Nicorandil, atau 1-blocker doxazosin dan terazosin. Mereka juga
terkontraindikasi pada pasien yang memiliki angina pektoris tidak stabil, memiliki
infark miokard baru-baru ini (<3 bulan) atau stroke (<6 bulan), insufisiensi
miokard (New York Heart Association tahap> 2), hipotensi, tekanan darah kurang
terkontrol, insufisiensi ginjal atau hati yang signifikan, atau jika neuropati optik
anterior iskemik dengan tiba-tiba kehilangan penglihatan yang diketahui atau
dilaporkan setelah sebelumnya menggunakan PDE5Is.
MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY TRACT

SYMPTOMS (LUTS) - LIMITED UPDATE MARCH 2016 19
Pertimbangan praktis: Untuk saat ini, hanya tadalafil 5 mg sekali sehari yang
telah berlisensi resmi untuk pengobatan LUTS laki-laki dengan atau tanpa ED.
Meta-regresi menunjukkan bahwa pria muda dengan indeks massa tubuh rendah
dan LUTS yang lebih parah dapat mengambil keuntungan yang maksimal dari
pengobatan dengan PDE5Is [184].
Pengalaman jangka panjang dengan tadalafil pada pria dengan LUTS terbatas
pada satu percobaan dengan 1 tahun follow-up [186], dan karena itu kesimpulan
tentang kemanjuran atau tolerabilitas> 1 tahun tidak mungkin. Ada informasi
terbatas pada pengurangan ukuran prostat dan tidak ada data tentang
perkembangan penyakit.
PDE5Is may be used in men with moderate-to-severe LUTS with or
without erectile 1a A
dysfunction.
LUTS = lower urinary tract symptoms; PDE5Is = phosphodiesterase type 5
inhibitors.
Ekstrak tanaman fitoterapi

Mekanisme aksi:: Persiapan obat herbal dibuat dari akar, biji, serbuk sari, kulit
kayu, atau buah-buahan. Ada persiapan tanaman tunggal (mono-persiapan) dan
preparat menggabungkan dua atau lebih tanaman untuk satu pil (persiapan
kombinasi). Tanaman yang paling banyak digunakan adalah Cucurbita pepo (biji
labu), Hypoxis rooperi (rumput bintang Afrika Selatan), Pygeum africanum (kulit
pohon plum Afrika), Secale cereale (rye serbuk sari), Serenoa repens (syn Sabal
serrulata;. saw palmetto ) dan urtika dioica (akar jelatang).
Senyawa yang relevan mungkin mencakup pitosterol, -sitosterol, asam
lemak, dan lektin [193]. Secara In vitro, ekstrak tumbuhan dapat memiliki efek
anti-inflamasi, anti-androgenik dan estrogenik; menurunkan hormon seksual
yang mengikat globulin; menghambat aromatase, lipoxygenase, faktor
pertumbuhan-merangsang proliferasi sel prostat, -adrenoseptor, 5 -reduktase,
cholinoceptors muscarinic, reseptor dihidropiridin dan reseptor vanilloid; dan
menetralisir radikal bebas [193-195]. Efek ini belum dikonfirmasi secara in vivo,
dan mekanisme yang tepat dari ekstrak tumbuhan tetap tidak jelas
Efektivitas: Ekstrak dari tanaman yang sama yang diproduksi oleh perusahaan
yang berbeda tidak harus memiliki efek biologis atau klinis yang sama, oleh
karena itu efek dari satu merek tidak dapat diekstrapolasi kepada orang lain
[196]. Selain itu, batch dari produsen yang sama mungkin mengandung
konsentrasi yang berbeda dari bahan aktif yang tersedia [197]. Peninjauan teknik
ekstraksi baru-baru ini dan dampaknya terhadap komposisi / aktivitas biologis
Serenoa repens menunjukkan bahwa hasil dari uji klinis yang berbeda harus
dibandingkan secara ketat sesuai dengan teknik yang sama divalidasi ekstraksi
dan / atau konten dalam prinsip aktif [198] . Jadi sifat farmakokinetik dapat
bervariasi secara signifikan.
Tambahan secara online pada Tabel S.20 menyajikan uji coba dengan LE
tertinggi untuk setiap ekstrak tumbuhan. Secara umum, tidak ada agen
phytotherapeutic yang telah terbukti mengurangi ukuran prostat, dan tidak ada
percobaan telah membuktikan pengurangan BOO atau penurunan
perkembangan penyakit. Analisis masing-masing kelas obat juga dapat
ditemukan dalam materi online tambahan (http://uroweb.org/guideline/treatment-
of-non-neurogenic-male-luts/).
Meta-analisis Cochrane menunjukkan bahwa a) orang diobati dengan Pygeum

africanum dua kali lebih mungkin untuk melaporkan perbaikan gejala, b) pria
diobati dengan Secale cereale dua kali lebih mungkin untuk mendapatkan
keuntungan dari terapi dibandingkan dengan plasebo dan c) Serenoa repens
tidak unggul dengan plasebo , finasteride, atau tamsulosin untuk IPSS (tingkat
yang sama dari perbaikan IPSS di uji coba dengan finasteride atau tamsulosin
mungkin ditafsirkan sebagai kesetaraan perlakuan) [199-201].
Baru-baru ini, studi jangka pendek pada kombinasi dari ekstrak tanaman
dengan tamsulosin telah diterbitkan dengan hasil yang menjanjikan [202, 203].
Pengobatan kombinasi dengan Serenoa repens, Lycopene (Ly), dan Selenium
(Se) dan tamsulosin lebih efektif daripada terapi tunggal (Ser-Ly-Se atau
Tamsulosin) dalam meningkatkan IPSS dan meningkatkan Qmax pada pasien
dengan LUTS pada 12 bulan. Perlakuan kombinasi repens Serenoa dan
tamsulosin terbukti lebih efektif daripada tamsulosin monoterapi dalam
mengurangi gejala penyimpanan tetapi perubahan IPSS, subscore berkemih,
kualitas hidup, Qmax, PVR, PSA, dan volume prostat menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok.
Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping selama Phytotherapy umumnya

ringan dan sebanding dengan plasebo. Keluhan gastrointestinal adalah yang
paling sering dilaporkan. Dalam formulasi dengan Hypoxis rooperi, ED muncul di
0,5% pasien.
Pertimbangan praktikal: agen phytotherapeutic adalah kelompok heterogen dan
mungkin mengandung konsentrasi yang berbeda dari bahan aktif. Oleh karena
itu, meta-analisis tidak dapat dibenarkan dan hasil analisis harus ditafsirkan
dengan hati-hati.
Interpretasi Panel: Pedoman Panel belum membuat rekomendasi spesifik

tentang Phytotherapy untuk pengobatan LUTS laki-laki karena heterogenitas
produk, kerangka peraturan terbatas, dan keterbatasan metodologis dari
percobaan yang diterbitkan dan meta-analisis
Beta-3 agonist
Mekanisme aksi: Beta-3 adrenoceptors reseptor predominan beta yang
dieskpreksikan di dalam sel otot polos dari detrusor dan stimulasinya dapat
mennginduksi relaksasi detrusor.
Efektivitas: Mirabegron 50 mg adalah beta-3 agonis yang pertama tersedia

secara klinis dengan persetujuan untuk digunakan pada orang dewasa dengan
OAB. Mirabegron telah mengalami evaluasi luas dalam tiga RCT 12-minggu
yang dilakukan di Eropa, Australia, dan Amerika Utara dan 12 bulan secara acak,
studi double-blind, aktif dikendalikan pengobatan pada pasien OAB [204-207].
Mirabegron menunjukkan keberhasilan yang signifikan dalam mengobati gejala
OAB, termasuk frekuensi berkemih, urgensi inkontinensia, urgensi dan juga
persepsi pasien mengenai manfaat pengobatan
Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping yang paling umum terkait pengobatan
pada kelompok mirabegron adalah hipertensi, ISK, sakit kepala dan
nasopharyngitis [204-207]. Proporsi pasien dengan mulut kering dan sembelit
dalam kelompok mirabegron itu terutama lebih rendah dari yang dilaporkan di
RCT agen OAB lain atau dari kontrol tolterodin aktif [204]. Evaluasi parameter
urodinamik pada pria dengan gabungan BOO dan OAB menyimpulkan bahwa
mirabegron tidak berpengaruh buruk terhadap parameter urodinamik berkemih
dibandingkan dengan plasebo dalam hal Qmax, tekanan detrusor pada tekanan
maksimal , indeks kontraktilitas kandung kemih [208]. Perubahan keseluruhan
dalam PVR dengan mirabegron tegolong kecil [208].
Pertimbangan praktikal: studi jangka panjang pada efikasi dan keamanan

mirabegron pada pria dari segala usia dengan LUTS belum tersedia. Studi
tentang penggunaan mirabegron dalam kombinasi dengan agen farmakoterapi
lain untuk LUTS laki-laki masih tertunda. Namun, interaksi farmakokinetik pada
add-on mirabegron atau tamsulosin untuk tamsulosin atau terapi mirabegron
yang ada tidak menyebabkan perubahan klinis yang relevan dalam profil
keamanan [209]. Satu studi kecil telah melihat perubahan dalam skor gejala
pada pria menerima mirabegron dengan tamsulosin 0,2 mg setiap hari [210].
Beta-3 agonists may be used in men with moderate-to-severe LUTS
who have predominantly 1b B
bladder storage symptoms.
Terapi kombinasi
1-blockers + 5-reductase inhibitors
Mekanisme aksi: Terapi kombinasi terdiri dari 1-blocker (Bagian 5.2.1) bersama-
sama dengan 5-ARI (Bagian 5.2.2). 1-blocker menunjukkan efek klinis dalam
hitungan jam atau hari, sedangkan 5-ARI perlu beberapa bulan untuk
mengembangkan efikasi klinis penuh. Finasteride telah diuji dalam uji klinis
dengan alfuzosin, terazosin, doxazosin atau terazosin, dan dutasteride dengan
tamsulosin
Efektivitas: Beberapa studi telah menyelidiki efektivitas terapi kombinasi

terhadap 1-blocker, 5-ARI atau plasebo saja (secara online tambahan Tabel
S.21). Studi awal dengan periode tindak lanjut dari 6-12 bulan menunjukkan
bahwa 1-blocker lebih unggul dari finasteride dalam pengurangan gejala,
sedangkan kombinasi tidak unggul dibandingkan 1-blocker monoterapi [143,
144, 211]. Dalam studi dengan kelompok plasebo, 1-blocker secara konsisten
lebih efektif daripada plasebo, tapi finasteride tidak. Data pada satu tahun dalam
studi MTOPS menunjukkan hasil yang sama [56].
Data jangka panjang (4 tahun) dari MTOPS, dan Kombinasi Avodart dan
Tamsulosin (COMBAT) menunjukkan bahwa pengobatan kombinasi lebih unggul
dibandingkan dengan monoterapi untuk gejala dan Qmax, dan unggul
dibandingkan a-blocker dalam mengurangi risiko AUR atau kebutuhan operasi
[ 56, 130, 131].
Penelitian COMBAT menunjukkan bahwa terapi kombinasi lebih unggul

baik dari monoterapi mengenai gejala dan laju aliran mulai dari bulan sembilan,
dan unggul dibandingkan dengan 1-blocker untuk AUR dan kebutuhan untuk
operasi setelah delapan bulan [131]. Dengan demikian perbedaan MTOPS
mungkin mencerminkan berbagai kriteria inklusi dan eksklusi dan karakteristik
pasien awal.
Penghentian 1-blocker setelah 6-9 bulan terapi kombinasi diselidiki oleh

RCT dan open-label trial multisenter [212, 213]. Sidang pertama mengevaluasi
kombinasi tamsulosin dengan dutasteride dan dampak penghentian tamsulosin
setelah enam bulan [212], dengan hampir tiga perempat dari pasien melaporkan
tidak ada perburukan gejala. Namun, pasien dengan gejala berat (IPSS> 20)
dapat mengambil manfaat dari terapi kombinasi.
Dalam kedua MTOPS dan uji coba CombaT, terapi kombinasi lebih
unggul dibandingkan monoterapi dalam mencegah perkembangan klinis seperti
yang didefinisikan oleh peningkatan IPSS dari setidaknya empat poin, AUR, ISK,
inkontinensia, atau peningkatan kreatinin> 50%. Studi MTOPS menemukan
bahwa risiko pengembangan klinis jangka panjang (terutama karena
meningkatnya IPSS) berkurang 66% dengan terapi gabungan (vs plasebo) dan
untuk tingkat yang lebih besar daripada dengan baik finasteride atau doxazosin
monoterapi (34% dan 39 %, masing-masing) [56]. Selain itu, finasteride (sendiri
atau dalam kombinasi), tetapi tidak doxazosin, secara signifikan mengurangi baik
risiko AUR dan kebutuhan untuk operasi terkait BPH selama studi empat tahun.
Dalam studi COMBAT, terapi kombinasi mengurangi risiko relatif AUR oleh 68%,
operasi yang berhubungan dengan BPH sebesar 71%, dan gejala kerusakan
sebesar 41% dibandingkan dengan tamsulosin, setelah empat tahun [214].
Untuk mencegah satu kasus retensi urin dan / atau perawatan bedah 13 pasien
perlu dirawat selama empat tahun dengan dutasteride dan terapi kombinasi
tamsulosin dibandingkan dengan tamsulosin monoterapi sementara
pengurangan risiko absolut (perbedaan risiko) adalah 7,7%.
Studi CONDUCT membandingkan efikasi dan keamanan kombinasi dosis

tetap dari dutasteride dan tamsulosin untuk pendekatan WW dengan inisiasi
potensi tamsulosin (pendekatan step-up) dalam RCT 2-tahun dengan total 742
pasien. Kombinasi dosis tetap ini mengakibatkan peningkatan cepat dan
berkelanjutan pada pria dengan LUTS moderat pada risiko perkembangan
penyakit, perbedaan IPSS pada 24 bulan adalah 1,8 poin (p <0,001) [215].
Selanjutnya, tamsulosin ditambah dutasteride secara signifikan mengurangi
risiko relatif pengembangan klinis (terutama dicirikan sebagai memburuknya
gejala) oleh 43,1% jika dibandingkan dengan WW, semua, dengan pengurangan
risiko absolut sebesar 11,3% (NNT = 9).
Pengaruh variabel dasar pada perubahan IPSS setelah terapi kombinasi

dengan dutasteride ditambah tamsulosin atau monoterapi diuji berdasarkan hasil
4 tahun studi CombaT. Terapi kombinasi menghasilkan perbaikan yang konsisten
dari LUTS lebih dari tamsulosin di semua variabel dasar yang dianalisis pada 48
bulan [216].
Baru-baru ini, kombinasi dari 5-ARI, finasteride, dan tadalafil 5 mg diuji

dalam RCT skala besar terhadap monoterapi finasteride. Penelitian ini
mendukung konsep terapi kombinasi ini dan dijelaskan secara lebih rinci dalam
bab tentang PDE5Is [191].
Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping untuk kedua kelas obat telah
dilaporkan dengan pengobatan kombinasi [56, 130, 131]. Efek samping yang
diamati selama pengobatan kombinasi yang khas dari 1-blocker dan 5-Aris.
Frekuensi efek samping secara signifikan lebih tinggi untuk terapi kombinasi.
Pertimbangan praktikal: Dibandingkan dengan 1-blocker atau 5-ARI

monoterapi, terapi kombinasi menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam
LUTS dan peningkatan Qmax, dan unggul dalam pencegahan perkembangan
penyakit. Namun, terapi kombinasi ini juga terkait dengan tingkat yang lebih
tinggi dari efek samping. Terapi kombinasi karenanya harus diresepkan terutama
pada pria yang memiliki LUTS moderat sampai berat dan berada pada risiko
pengembangan penyakit (volume prostat lebih tinggi, konsentrasi PSA lebih
tinggi, usia lanjut, PVR lebih tinggi, Qmax rendah, dll). Terapi kombinasi
seharusnya hanya digunakan ketika pengobatan jangka panjang (lebih dari 12
bulan) diinisiasi dan pasien harus diberitahu tentang hal ini. Penghentian 1-
blocker setelah enam bulan dapat dipertimbangkan pada pria dengan LUTS
moderat.
Offer combination treatment with an 1-blocker and a 5-reductase
inhibitor to men with 1b A
moderate-to-severe LUTS and risk of disease progression (e.g.
prostate volume > 40 mL).
1-blockers + muscarinic receptor antagonists

Mekanisme aksi: pengobatan kombinasi terdiri dari 1-blocker bersama-sama
dengan antimuskarinik bertujuan untuk mengantagonisasi kedua 1-
adrenoseptor dan reseptor muscarinic. Kombinasi yang mungkin belum diuji
dalam uji klinis.
Efektivitas: Beberapa RCT dan studi prospektif menyelidiki terapi kombinasi,

yang berlangsung 4-12 minggu, baik sebagai pengobatan awal pada pria dengan
OAB dan diduga BPO atau sebagai pengobatan berurutan untuk gejala
penyimpanan yang bertahan sementara pada 1-blocker [174, 175, 214, 217
-223] (secara online Table tambahan S.22). Satu percobaan menggunakan 1-
blocker naftopidil (tidak terdaftar di sebagian besar negara-negara Eropa)
dengan dan tanpa antimuscarinics [224]. Sebagian besar dari orang-orang
dengan LUTS berkemih dan penyimpanan perlu menambahkan antikolinergik
setelah 1-blocker monoterapi, terutama mereka dengan durasi yang lebih lama
dari gejala pada presentasi, dan laki-laki dengan gejala penyimpanan dan
volume prostat kecil [225].
Terapi kombinasi lebih ampuh dalam mengurangi urgensi, UUI, frekuensi

berkemih, nokturia, atau IPSS dibandingkan dengan 1-blocker atau plasebo
saja, dan meningkatkan kualitas hidup [174]. perbaikan gejala lebih tinggi
terlepas dari konsentrasi PSA, sedangkan tolterodin saja memperbaiki gejala
terutama pada pria dengan PSA serum <1,3 ng / mL [178].
LUTS persisten selama pengobatan 1-blocker dapat dikurangi dengan

penggunaan tambahan dari antimuskarinik, terutama ketika DO ditunjukkan [175,
214, 217, 223]. Dua ulasan sistematis efikasi dan keamanan dari antimuscarinics
pada pria menyarankan bahwa terapi kombinasi memberikan manfaat yang
signifikan [226, 227]. Efektivitas terapi ini terbukti terutama di orang-orang
dengan LUTS penyimpanan moderat sampai berat [228]. Penggunaan jangka
panjang dari terapi kombinasi telah dilaporkan pada pasien yang menerima
pengobatan untuk sampai satu tahun, menunjukkan respons gejala
dipertahankan, dengan insiden rendah AUR [229]. Pada pria dengan gejala
penyimpanan sedang sampai parah, gejala berkemih dan PVR <150 mL,
pengurangan gejala menggunakan terapi kombinasi dikaitkan dengan perbaikan
pasien yang relevan dalam kualitas kesehatan yang berhubungan dengan
kehidupan (HRQOL) dibandingkan dengan plasebo dan 1-blocker monoterapi
[230].
Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping dari kedua kelas obat terlihat dengan
kombinasi pengobatan menggunakan 1-blocker dan antimuscarinics. Efek
samping yang paling umum adalah xerostomia.. Peningkatan PVR dapat dilihat,
tetapi biasanya tidak signifikan secara klinis, dan risiko AUR rendah [226, 227].
Sebuah RCT baru-baru ini menyelidiki keamanan dalam hal tekanan

detrusor maksimum dan Qmax untuk solifenacin (6 mg atau 9 mg) dengan
tamsulosin pada pria dengan LUTS dan BOO dibandingkan dengan plasebo
[231]. Terapi kombinasi tidak kalah dengan plasebo untuk variabel urodinamik
utama; Qmax meningkat dibandingkan dengan plasebo [231].
Pertimbangan praktikal: Efek kelas cenderung mendasari efektivitas dan kualitas
hidup menggunakan 1-blocker dan antimuskarinik. Uji coba digunakan terutama
penyimpanan gejala endpoints, berdurasi pendek, dan mencakup hanya laki-laki
dengan volume PVR rendah dari awal. Oleh karena itu, pengukuran PVR
dianjurkan selama pengobatan kombinasi
Use combination treatment of an 1-blocker with a muscarinic
receptor antagonist in patients 1b B
with moderate-to-severe LUTS if relief of storage symptoms has
been insufficient with
monotherapy with either drug.
Prescribe combination treatment with caution in men with a PVR
volume > 150 mL. 2b B
Tata Laksana Pembedahan

5.3.1 Transurethral resection of the prostate dan transurethral incision of
the prostate
Mekanisme aksi: TURP mereseksi jaringan dari zona transisi kelenjar prostat.
Transurethral incision of the prostate
(TUIP) melibatkan insisi outlet kandung kemih tanpa pengangkatan jaringan.
Teknik ini dapat menggantikan TURP pada kasus tertentu, terutama dalam
ukuran prostat <30 mL dan tanpa lobus tengah.
Efikasi: Dalam analisis terbaru dari 20 RCT kontemporer dengan tindak lanjut
maksimum selama 5 tahun, TURP menghasilkan rata-rata peningkatan Qmax
substansial (+ 162%), penurunan yang signifikan dalam IPSS (-70%), skor
kualitas hidup (-69%) , dan PVR (-77%) [232]. TURP memberikan hasil tahan
lama seperti yang ditunjukkan oleh studi dengan tindak lanjut selama 8-22 tahun.
Tidak ada data yang sama mengenai durabilitas untuk perawatan bedah lainnya
untuk BPO [233]. Satu studi dengan rata-rata tindak lanjut dari 13 tahun
melaporkan penurunan yang signifikan dan berkelanjutan di sebagian besar
gejala dan perbaikan dalam parameter urodinamik. Kegagalan tata laksana lebih
dikaitkan dengan DUA dibandingkan dengan kembali munculnya BPO [92].
Sebuah penelitian meta-analisis jangka pendek dan jangka panjang dari
10 RCT ditemukan perbaikan LUTS serupa dan lebih rendah tetapi tidak
signifikan dalam Qmax untuk TUIP [236]. Dalam meta-analisis, batas atas ukuran
prostat dilaporkan sebagai kriteria entri untuk delapan studi dengan lima <30 mL
dan tiga <60 mL.
Tindakan operasi prostat kedua, biasanya pengulangan TURP, telah
dilaporkan konstan pada tingkat tahunan sebesar 1-2%. Sebuah tinjauan
menganalisis 29 RCT dan menemukan tingkat pengobatan ulang sebesar 2,6%
setelah rata-rata tindak lanjut selama 16 bulan [242]. Dalam sebuah studi skala
besar pada 20.671 pasien, tingkat pengobatan ulang secara keseluruhan (re-
TURP, urethrotomy dan insisi leher kandung kemih) adalah 5,8%, 12,3%, dan
14,7%, pada 1, 5, dan 8 tahun masa tindak lanjut, dan kejadian masing-masing
re-TURP adalah 2,9%, 5,8% dan 7,4% [243]. Sebuah meta-analisis dari enam
percobaan menunjukkan bahwa re-operasi lebih sering dilakukan setelah TUIP
(18.4%) dibandingkan TURP (7.2%)
Tolerabilitas dan Keamanan: Mortalitas peri-operatif dan morbiditas semakin
menurun dari waktu ke waktu, tetapi yang tingkat morbiditas masih cukup besar
(0,1% dan 11,1%0 [244]. Data dari 20.671 TURP dan 2452 prostatektomi terbuka
(OP) menunjukkan bahwa mortalitas peri-operatif jangka pendek dan jangka
panjang adalah hampir sama (0,7% vs 0,9% pada 90 hari, 2,8% vs 2,7% pada 1
tahun, 12,7% vs 11,8% pada 5 tahun, 20% vs 20,9% pada 8 tahun) dan bahwa
tingkat kejadian infark miokard pada 8 tahun itu identik (4,8 vs 4,9%) [243].
Risiko TUR-sindrom menurun menjadi <1,1% [242, 249]. Tidak ada
kasus tersebut yang tercatat setelah TUIP. Data dari 10.654 TURP melaporkan
terjadinya perdarahan yang membutuhkan transfusi di 2,9% [244]. Risiko setelah
TUIP diabaikan [268]. hasil yang sama untuk komplikasi TURP dilaporkan oleh
analisis RCT kontemporer menggunakan TURP sebagai pembanding:
perdarahan yang membutuhkan transfusi 2% (0-9%), TUR-sindrom 0,8% (0-5%),
AUR 4,5% (0-13,3 %), retensi bekuan 4,9% (0-39%), dan ISK 4,1% (0-22%)
[232]. Komplikasi jangka panjang terdiri inkontinensia urin (1,8% setelah TUIP vs
2,2% setelah TURP), retensi urin dan UTI, kontraktur leher kandung kemih
(BNC) (4,7% setelah TURP), striktur uretra (3,8% setelah TURP vs 4,1% setelah
TUIP), retrograde ejakulasi (65,4% setelah TURP vs 18,2% setelah TUIP), dan
disfungsi ereksi (6,5% setelah TURP) [242]
Pertimbangan Klinis: TURP dan TUIP merupakan pengobatan yang efektif untuk
LUTS sekunder akibat BPO moderat sampai berat. Pilihan harus didasarkan
terutama pada volume prostat (<30 mL cocok untuk TUIP dan 30-80 mL cocok
untuk TURP). Tidak ada studi pada optimal mengenai nilai cut-off tetapi tingkat
komplikasi meningkat seiring dengan dengan ukuran prostat [244]. Batas atas
untuk TURP sebagian besar disarankan 80 ml (berdasarkan pendapat ahli
Panel, dengan asumsi bahwa batas ini tergantung pada pengalaman dokter
bedah, kecepatan reseksi, dan pilihan ukuran resectoscope).
Modifikasi TURP: biporal TURP

Mekanisme Aksi: Bipolar TURP (B-TURP) berkaitan dengan keterbatasan utama
dari TURP monopolar (M-TURP) dengan memungkinkan kinerja normal saline.
Bertentangan dengan M-TURP, dalam sistem B-TURP, energi tidak melalui tubuh
untuk mencapai pad kulit. Sirkuit bipolar selesai secara lokal; energi terbatas
antara aktif (reseksi loop) dan pasif terletak di ujung resectoscope ( "true" sistem
bipolar) atau selubung ( "kuasi" sistem bipolar). Pengangkatan jaringan prostat
identik dengan M-TURP. Namun, B-TURP membutuhkan energi yang lebih
sedikit / tegangan karena ada sejumlah kecil jaringan interpolasi. Energi dari loop
ditransmisikan ke larutan garam, sehingga eksitasi ion natrium untuk membentuk
plasma; molekul tersebut kemudian dengan mudah dibelah dalam tegangan
rendah sehingga memungkinkan terjadinya reseksi. Selama koagulasi, panas
menghilang dalam dinding pembuluh, menciptakan gumpalan dan penyusutan
kolagen.
Efektivitas: B-TURP adalah alternatif yang paling banyak dan diteliti untuk M-
TURP. Hasil dari > 40 RCT [252] telah dilaporkan, dimana sekitar setengahnya
telah dikumpulkan dalam meta-analisis berbasis RCT [232, 253-256]. Hasil
menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan klinis yang relevan dalam jangka
pendek (sampai dengan 12 bulan) efikasi (IPSS, skor kualitas hidup dan Qmax)
[254]. Data dari RCT dengan tindak lanjut dari 12-60 bulan tidak menunjukkan
perbedaan parameter keberhasilan [257-263].
Sebuah meta-analisis baru-baru ini dilakukan secara khusus untuk
mengevaluasi kuasi-bipolar Transurethral Resection di Saline (Turis, Olympus
Medis) sistem vs M-TURP, (http://www.nice.org.uk/guidance/mtg23/ sumber /
the-turis-sistem-untuk-transurethral-reseksi-of-the-prostat-64371933166021).
Sepuluh RCT unik (1870 pasien) yang disertakan. Disimpulkan bahwa TURIS
memiliki keefektivitasan yang sama dengan M-TURP.
Tolerabilitas dan Keamanan: Pengumpulan hasil awal menyimpulkan bahwa

tidak ada perbedaan dalam jangka pendek (sampai dengan 12 bulan) pada
striktur uretra / tingkat BNC, tetapi B-TURP adalah lebih dipilih karena profil
keamanan peri-operatif yang lebih menguntungkan (minimnya kejadian TUR-
sindrom; retensi bekuan lebih rendah, irigasi lebih pendek, kateterisasi, dan
masa rawat inap) [254]. Selanjutnya meta-analisis mendukung kesimpulan ini
[232, 253, 255, 256]. Namun, kualitas percobaan relatif minimal dan terbatas
tindak lanjut dapat menyebabkan kurangnya pelaporan komplikasi akhir, seperti
striktur uretra / BNC [254]. Data dari individu RCT dengan masa tindak sekitar
12-60 bulan menunjukkan tidak adanya perbedaan dalam striktur uretra / tarif
BNC [257-264]. Namun demikian, dalam RCT baru-baru ini, secara signifikan
lebih tinggi striktur (striktur uretra + BNC) yang terdeteksi untuk pertama kalinya
di lengan B-TURP [265]. Dalam percobaan ini, 136 pasien diacak 1: 1 ke B-
TURP (TURis) atau lengan M-TURP dan ditindaklanjuti selama 36 bulan. Titik
akhir primer adalah keselamatan, termasuk komplikasi jangka panjang seperti
striktur (striktur uretra + BNC). Sebuah perbedaan yang signifikan dalam tingkat
striktur yang mendukung M-TURP terdeteksi (6,6% vs 19,0%).
Sebuah RCT yang menggunakan domain fungsi ereksi dari IIEF (IIEF-ED)
menunjukkan bahwa M-TURP dan B-TURP memiliki efek yang sama pada fungsi
ereksi [266]. Sebuah evaluasi komparatif dari efek pada fungsi seksual secara
keseluruhan, diukur dengan IIEF-15 menunjukkan tidak ada perbedaan antara B-
TURP dan M-TURP pada 12 bulan follow-up (ereksi, fungsi orgasme, hasrat
seksual, kepuasan hubungan seksual, kepuasan secara keseluruhan) [ 267].
Sebuah meta-analisis
(http://www.nice.org.uk/guidance/mtg23/resources/the-turis-system-for-
transurethral-resection-of-the-prostate-64371933166021) telah menunjukkan
bahwa turis mengurangi risiko dari TUR-sindrom dan kebutuhan untuk transfusi
darah dibandingkan dengan M-TURP. Hal ini masuk akal bahwa turis
mengurangi lamanya masa rawat dan readmissions setelah operasi, meskipun
bukti hasil ini masih terbatas.
Pertimbangan Praktis: B-TURP menawarkan alternatif yang menarik

dibandingkan M-TURP pada pasien dengan LUTS moderat sampai berat
sekunder akibat BPO, dengan ekeefektifitasan yang sama tetapi memiliki tingkat
morbiditas peri-operatif yang lebih rendah [254]. Durasi perbaikan dengan B-
TURP didokumentasikan dalam sejumlah RCT dengan tindak lanjut selama > 12
bulan. Hasil jangka menengah (sampai 5 tahun) untuk B-TURP menunjukkan
bahwa keamanan dan kemanjuran yang sebanding dengan M-TURP. Pilihan B-
TURP harus didasarkan pada ketersediaan peralatan, pengalaman dokter
bedah, dan preferensi pasien.
M-TURP is the current surgical standard procedure for men with
prostate sizes of 30-80 mL 1a A
and bothersome moderate-to-severe LUTS secondary of BPO. M-
TURP provides subjective
and objective improvement rates superior to medical or minimally
invasive treatments.
The morbidity of M-TURP is higher than for drugs or other minimally
invasive procedures. 1a A
B-TURP achieves short- and mid-term results comparable with M-
TURP. 1a A
B-TURP has a more favourable peri-operative safety profile
compared with M-TURP. 1a A
TUIP is the surgical therapy of choice for men with prostate sizes <
30 mL, without a middle 1a A
lobe, and bothersome moderate-to-severe LUTS secondary to BPO.
BPO = benign prostatic obstruction; B-TURP = bipolar TURP; LUTS = lower
urinary tract symptoms; M-TURP = monopolar TURP; TUIP = transurethral
incision of the prostate; TURP = transurethral resection of the prostate.
Prostatektomi Terbuka
Mekanisme Aksi:
Prostatektomi terbuka adalah terapi bedah tertua untuk pasien dengan LUTS
derajat berat sekunder akibat BPO. Adenoma obstruktif dienukleasi
menggunakan jari telunjuk, mendekati dari dalam kandung kemih (prosedur
Freyer) atau melalui kapsul prostat anterior (prosedur Millin). Hal ini digunakan
untuk kelenjar substansial yang membesar (> 80-100 mL).
Efektivitas:
Beberapa RCT menunjukkan bahwa Holmium Laser enukleasi dari prostat
(HoLEP), penguapan photoselective dari prostat (PVP) dan teknik enukleasi dari
prostat menggunakan sirkuit bipolar menghasilkan hasil yang sama
dibandingkan dengan prostatektomi terbuka pada pria dengan kelenjar prostat
yang besar dan memiliki tingkat komplikasi yang lebih rendah secara signifikan
[268-275]. Prostatektomi terbuka mengurangi kejadian LUTS sebesar 63-86%
(12,5-23,3 poin IPSS), meningkatkan skor kualitas hidup sampai dengan 60-
87%, meningkatkan Qmax sebesar 375% (+ 16,5-20,2 mL / s), dan mengurangi
PVR sebesar 86-98% [268-270, 276, 277]. Keefektivitasan dipertahankan hingga
6 tahun [278].
Sebuah meta-analisis berbasis RCT baru-baru ini mengevaluasi efikasi
keseluruhan endoscopic enucleation of the prostate (EEP) vs prostatektomi
terbuka untuk mengobati pasien dengan kelenjar prostat yang besar [279]. Tujuh
RCT yang melibatkan 735 pasien diteliti. Tiga RCT membandingkan OP dengan
HoLEP [268, 269, 271] dan empat RCT membandingkan OP dengan EEP
menggunakan sirkuit bipolar [272-274, 278]. OP dilakukan melalui pendekatan
transvesical dalam semua RCT. Pada 3-, 6 dan 12 bulan follow-up, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam IPSS, Qmax, skor kualitas hidup dan PVR
antara EEP dan OP. Disimpulkan bahwa EEP tampaknya menjadi pilihan minimal
invasif yang lebih efektif untuk mengobati kelenjar prostat besar.
Tolerabilitas dan Keamanan: kematian akibat OP telah menurun secara

signifikan selama dua dekade terakhir (<0,25%) [277]. Diperkirakan tingkat
kebutuhan transfusi adalah sekitar 7-14% [268, 276, 277, 279]. Komplikasi
jangka panjang termasuk inkontinensia transien kandung kemih (terjadi hingga
10%), BNC dan striktur uretra (sekitar 6%) [268-270, 279, 280].
Sebuah meta-analisis berbasis RCT baru-baru ini mengevaluasi keamanan

keseluruhan EEP vs OP untuk mengobati pasien dengan kelenjar prostat besar
[279]. waktu operasi secara signifikan dibutuhkan lebih lama untuk EEP, karena
waktu operasi yang lebih lama diperlukan untuk HoLEP (tidak ada perbedaan
yang terdeteksi antara OP dan EEP menggunakan sirkuit bipolar). Kateterisasi
dan masa rawat inap secara signifikan lebih pendek dengan EEP. IIEF-5 secara
signifikan lebih tinggi dengan EP pada 12 bulan. EEP juga dikaitkan dengan
transfusi darah lebih sedikit tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan mengenai
komplikasi lainnya. Disimpulkan bahwa EEP tampaknya menjadi pilihan minimal
invasif untuk mengobati prostat besar.
Pertimbangan Klinis; OP adalah metode bedah yang paling invasif tetapi

merupakan prosedur yang efektif dan tahan lama untuk pengobatan LUTS /
BPO. Teknik enukleasi endoskopi membutuhkan pengalaman dan keterampilan
endoskopi yang relevan. Dengan tidak adanya suatu armamentarium
endourological termasuk laser holmium atau sistem bipolar, OP adalah
pengobatan bedah pilihan untuk pria dengan prostat> 80 mL.
OP or EEP such as holmium laser or bipolar enucleation are the first
choice of surgical 1a A
treatment in men with a substantially enlarged prostate (e.g. > 80 mL)
and moderate-to-severe
LUTS.
OP has a high operative morbidity. 1b A
EEP = endoscopic enucleation of the prostate; LUTS = lower urinary tract
symptoms; OP = open prostatectomy.
Transurethral microwave therapy (TUMT)

Mekanisme Aksi: Microwave thermotherapy bekerja dengan memancarkan
radiasi gelombang mikro melalui antena intrauteral yang memberikan energi
panas ke prostat. Jaringan akan hancur (nekrosis koagulasi) oleh pemanasan
pada suhu di atas ambang batas sitotoksik (> 45 C). Panas juga dapat
menyebabkan apoptosis dan denervasi dari -reseptor, sehingga mengurangi
tonus otot polos uretra prostat.
Keefektivitasan: Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis yang menilai

efikasi terapeutik pada berbagai perangkat / software, termasuk Prostatron
(Prostasoft 2.0 dan 2.5) dan ProstaLund Feedback (secara online tambahan
Tabel S.26) [281]. Skor gejala setelah TUMT menurun sebanyak 65% dalam 12
bulan, dibandingkan dengan 77% setelah TURP. TURP juga mencapai
peningkatan yang lebih besar dalam Qmax (119% vs 70%) [281].
Dalam salah satu analisis yang dikumpulkan dari tiga studi (dua RCT dan satu
penelitian kohort) dengan masa follow-up 12 bulan, tingkat responden adalah
85,3% untuk ProstaLund Feedback TUMT (PLFT) dan 85,9% untuk TURP [282].
IPSS menunjukkan perbaikan non-inferior dengan PLFT [282]. Namun, walaupun
keduanya PLFT dan TURP meningkatkan Qmax secara signifikan, PLFT lebih
rendah.
Sebelumnya, retensi urin dianggap sebagai kontraindikasi untuk TUMT.
Saat ini, penelitian telah melaporkan tingkat keberhasilan jangka pendek sebesar
77-93% untuk TUMT, didefinisikan sebagai persentase pasien yang kembali
kemampuan mereka untuk berkemih secara spontan [283-286]. Dalam satu studi
dengan tingkat follow up yag cukup lama, risiko pengobatan ulang kumulatif
pada 5 tahun diperkirakan sebesar 42% bagi mereka tanpa retensi dan 59% bagi
mereka dengan retensi di awal [287].
Sebuah penelitian berbasis RCT dan tinjauan sistematis [281] menemukan

bahwa pasien TUMT (7.54 / 100 orang-tahun) lebih mungkin dibandingkan
pasien TURP (1,05 / 100 orang-tahun) untuk menjalani pengobatan ulang. Dalam
RCT multisenter dengan tindak lanjut selama 5 tahun, tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan di Qmax dan IPSS antara TUMT (PLFT; perangkat
Core-Therm) dan TURP. Pengobatan tambahan yang dibutuhkan adalah 10%
setelah TUMT dan 4,3% setelah TURP.
Tolerabilitas dan Keamanan: Pengobatan ditoleransi dengan baik, meskipun

sebagian besar pasien mengalami ketidaknyamanan perineal dan gejala urgensi,
dan memerlukan obat anti nyeri untuk terapi. Data mengenai morbiditas
dikumpulkan untuk membandingkan TUMT dan TURP [281, 282, 288]. Dalam
Cochrane review RCT, waktu kateterisasi, disuria / urgensi dan retensi urin
ditemukan secara signifikan lebih kecil pada TURP. Di sisi lain, waktu rawat inap,
hematuria, retensi bekuan, transfusi, TUR-syndrome, tarif disfungsi dan
pengobatan ulang seksual untuk striktur uretra / BNC secara signifikan lebih kecil
untuk TUMT [281].
Pertimbangan Praktis: Endoskopi sebelum TUMT adalah penting untuk

mengidentifikasi keberadaan prostat lobus tengah atau cukup atau tidaknya
panjang uretra prostatika. Karena morbiditas peri dan pasca-operasi yang
rendah dan kurangnya kebutuhan untuk anestesi, TUMT adalah prosedur rawat
jalan yang benar dan pilihan untuk (lansia) pasien dengan komorbiditas atau
risiko anestesi yang lebih besar [289].
TUMT achieves symptom improvement comparable with TURP, but
TUMT is associated with 1a A
decreased morbidity and lower flow improvements.
Durability is in favour of TURP which has lower re-treatment rates
compared to TUMT. 1a A
TUMT = transurethral microwave therapy; TURP = transurethral resection of the
prostate.
Transurethral needle ablation of the prostate

Mekanisme Aksi: The transurethral needle ablation (TUNA ) adalah perangkat
yang memberikan energi frekuensi tingkat rendah ke prostat melalui jarum
dimasukkan secara transuretra ke dalam parenkim di bawah pengawasan
langsung dengan menggunakan lampiran sistoskopi standar. Energi akan
menginduksi nekrosis koagulasi di zona transisi yang mengakibatkan penurunan
volume prostat dan BPO.
Keefektiviitasan: Sebuah meta-analisis dari dua RCT, dua penelitian komparatif

non-acak dan 10 studi tunggal menunjukkan bahwa TUNA mencapai
penurunan 50% dalam IPSS dan peningkatan 70% dalam Qmax pada satu tahun
[290]. Temuan ini didukung oleh meta-analisis terbaru dari 35 studi (9
perbandingan, 26 non-komparatif) [291]. TUNA secara signifikan
meningkatkan IPSS dan Qmax, tapi dibandingkan dengan TURP perbaikan ini
secara signifikan lebih rendah pada 12 bulan. Berarti perbedaan TURP vs TUNA
4,7 untuk IPSS dan 5,9 mL / s untuk Qmax [291].
Studi klinis tentang dampak TUNA pada BPO [292, 293] menunjukkan
penurunan yang signifikan pada tekanan detrusor maksimum atau tekanan
detrusor di Qmax. Namun, salah satu dari enam pasien masih mengalami
obstruksi pada satu tahun [292].
Tingkat pengobatan ulang keseluruhan setelah TUNA adalah 19%

berdasarkan analisis dari 17 studi non-komparatif [291]; tingkat jauh lebih tinggi
daripada yang terlihat dengan TURP.
Tolerabilitas dan Keamanan: Kejadian retensi urin dan gejala penyimpanan

LUTS umum ditemukan beberapa minggu pasca-operasi [294, 295]. Umumnya,
TUNA dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan
TURP, seperti hematuria ringan, infeksi saluran kencing, striktur, inkontinensia,
disfungsi ereksi, dan gangguan ejakulasi [290].
Pertimbangan Praktis: TUNA dapat dilakukan sebagai prosedur dengan

anestesi atau sedasi local [294]. TUNA tidak cocok untuk prostat dengan
ukuran > 75 mL atau yang disertai dengan obstruksi leher kandung kemih. Selain
itu, TUNA tidak dapat secara efektif mengobati lobus tengah prostat. Ada
kekhawatiran tentang efek durabilitas yang dicapai oleh TUNA .
TUNA is a minimally invasive alternative with decreased morbidity
compared to TURP but 1a A
with less efficacy.
Durability is in favour of TURP with lower re-treatment rates
compared to TUNA. 1a A
TUNA = transurethral needle ablation; TURP = transurethral resection of the
prostate.
Terapi Laser Prostat

Holmium laser enucleation and holmium laser resection of the prostate
Mekanisme aksi: The holmium: yttrium-aluminium garnet (Ho: YAG) Laser
(panjang gelombang 2140 nm) adalah laser solid berdenyut yang diserap oleh
jaringan air yang mengandung air. Jaringan mengalami koagulasi dan nekrosis
terbatas pada 3-4 mm, yang cukup untuk memperoleh hemostasis yang adekuat
[296]. Holmium laser resection of the prostate (HoLRP) atau holmium laser
enucleation of the prostate (HoLEP) membantu meringankan BPO dan
mengurangi LUTS.
Keefektivitasan: Dalam meta-analisis dari studi yang membandingkan HoLRP

dengan TURP, tidak ada perbedaan dalam perbaikan gejala yang dideteksi pada
6 atau 12 bulan pasca bedah [297]. Satu RCT membandingkan TURP dengan
HoLRP dengan minimal tindak lanjut selama 4 tahun tidak menunjukkan
perbedaan dalam urodinamik setelah 48 bulan [298]. Tiga meta-analisis yang
meliputi uji coba pada HoLEP vs TURP menemukan bahwa perbaikan gejala
sebanding atau ditemukan lebih unggul dengan HoLEP [299-301]. Satu RCT
membandingkan penguapan photoselective dari prostat (PVP) dan HoLEP pada
pasien dengan prostat> 60 mL menunjukkan perbaikan gejala sebanding tetapi
tingkat aliran signifikan lebih tinggi dan volume PVR lebih rendah setelah HoLEP
[302]. RCT lain di HOLAP dan 80-W PVP menunjukkan perbaikan fungsional
yang sebanding dalam rata-rata tindak lanjut dari 71 bulan [303].
Tolerabilitas dan Keamanan: Disuria adalah komplikasi yang paling umum pasca
operasi [296, 299]. Dibandingkan dengan TURP, HoLRP memiliki waktu
kateterisasi dan masa rawat inap yang lebih pendek [297, 306]. Potensi,
kontinensia, dan morbiditas utama dalam 48 bulan, identik antara HoLRP dan
TURP [298]. Tiga meta-analisis menemukan bahwa HoLEP memiliki waktu yang
lebih singkat mengenai kateterisasi dan masa rawat, mengurangi kehilangan
darah, dan transfusi darah lebih sedikit, tapi waktu operasi lebih lama
dibandingkan dengan TURP [299-301]. Dalam meta-analisis, tidak ada
perbedaan yang signifikan antara HoLEP dan TURP untuk striktur uretra (2,6%
vs 4,4%), stres inkontinensia urin (1,5% vs 1,5%), dan re-intervensi (4,3% vs
8,8% ) [300]. HoLEP lebih unggul OP untuk kehilangan darah, kateterisasi dan
waktu rawat inap [268, 269].
HoLEP telah aman dilakukan pada pasien yang menggunakan obat
antikoagulan [307, 308]. Dalam sebuah studi dari 83 pasien, transfusi darah
diperlukan untuk tujuh pasien (8%) [309]. Sebuah studi retrospektif
membandingkan profil keamanan HoLEP antara 39 pasien yang menggunakan
terapi antikoagulan pada saat operasi mereka, dan 37 kontrol [308]. Tidak ada
transfusi yang diperlukan dan tingkat komplikasi perdarahan tidak berbeda
secara signifikan [308]. Penelitian jangka pendek menunjukkan bahwa pasien
dengan retensi urin dapat diobati dengan HoLEP [310, 311].
Dampak pada fungsi ereksi dan ejakulasi retrograde sebanding antara HoLEP
dan TURP / OP [269, 312]. fungsi ereksi tidak menurun dari baseline pada kedua
kelompok; tiga perempat dari pasien yang aktif secara seksual mengalami
retrograde ejakulasi setelah HoLEP.
Pertimbangan Praktis: operasi laser Holmium adalah prosedur bedah yang
memerlukan pengalaman dan keterampilan endoskopi yang relevan.
Pengalaman ahli bedah merupakan faktor yang paling penting yang
mempengaruhi terjadinya keseluruhan komplikasi [307, 313].
532 nm (Greenlight) laser vaporisation of prostate

Mekanisme Aksi: The Kalium-Titanyl-Phosphate (KTP) dan lithium triborate
(LBO) Laser bekerja pada panjang gelombang 532 nm. Energi laser diserap oleh
hemoglobin, tapi tidak dengan air. Penguapan menyebabkan penghapusan
jaringan prostat dan menurunkan BPO serta LUTS. Pada tahun 2016 prosedur
Greenlight standar laser adalah 180W-XPS, namun sebagian besar bukti
diterbitkan adalah dengan sistem laser 80-W (KTP) atau 120-W HPS (LBO).
Ketiga "Greenlight" sistem laser berbeda tidak hanya dalam output daya
maksimum, namun lebih signifikan dalam desain serat dan interaksi jaringan
energi yang berbeda yang terkait.
Keefektivitasan: Sebuah meta-analisis dari 9 RCT membandingkan PVT yang

menggunakan laser 80-W dan 120-W dengan TURP dilakukan pada tahun 2012
[314]. Tidak ada perbedaan yang ditemukan di Qmax dan IPSS antara 80-W-
PVP dan TURP, tetapi hanya tiga RCT memberikan data yang cukup untuk
dimasukkan dalam meta-analisis [315-317]. Dengan 180-W (XPS) laser,
keefektivitasannya sebanding dengan TURP dalam hal IPSS,Qmax, volume
residu pasca berkemih, pengurangan volume yang prostat, penurunan PSA dan
kuesioner kualitas hidup. XPS Laser prostatektomi lebih unggul dibandingkan
TURP dalam hal waktu kateterisasi dan masa rawat di rumah sakit.
RCT terpanjang menggunakan 80-W Laser KTP memiliki tindak lanjut 12
bulan [315]. Serangkaian kasus menunjukkan hasil fungsional tahan lama
dengan laser KTP 80-W, dengan tingkat pengobatan ulang keseluruhan sebesar
8,9% setelah 5 tahun [318]. Seri kasus lain dari 500 pasien yang diobati dengan
sistem 80-W dengan rata-rata tindak lanjut dari 30,6 bulan melaporkan tingkat
pengobatan ulang sebesar 14,8% [319]. Pada 12 bulan, inkontinensia dilaporkan
sebesar 2,9% dengan XPS dan 3,0% dengan TURP.
Perbaikan yang signifikan dalam berkemih pada tindak lanjut setelah 12 bulan
ditunjukkan secara urodinamik [320]. RCT terpanjang membandingkan 120-W
Laser HPS dengan TURP dan memiliki tindak lanjut selama 36 bulan dan
menunjukkan peningkatan yang sebanding di IPSS, Qmax, dan PVR [321].
Tingkat re-operasi lebih tinggi setelah PVP (11% vs 1,8%; p = 0,04) [321].
peningkatan serupa IPSS, kualitas hidup, Qmax, atau parameter urodinamik
dilaporkan dari dua RCT dengan maksimum tindak lanjut selama 24 bulan [316,
322].
Tolerabilitas dan Keamanan: Sebuah meta-analisis berbasis RCT

membandingkan laser 80-W dan 120-W dengan TURP menunjukkan waktu
operasi yang lebih lama tetapi masa kateterisasi dan lama rawat di rumah sakit
yang lebih pendek setelah PVP [314]. Transfusi darah dan retensi bekuan
berkurang dengan PVP. Tidak ada perbedaan tercatat dalam retensi pasca
operasi, infeksi, stenosis meatus, striktur uretra, atau stenosis leher kandung
kemih [314].
The Greenlight Laser tampaknya aman pada pasien yang berisiko tinggi
dan sedang dalam perawatan antikoagulasi [324-328]. Dalam sebuah penelitian,
pasien dengan antikoagulan memiliki tingkat signifikansi lebih tinggi dari irigasi
kandung kemih (17,2%) dibandingkan dengan mereka yang tidak dengan
antikoagulan (5,4%) [327]. Keselamatan pada pasien dengan retensi urin, atau
ukuran prostat > 80 mL ditunjukkan dalam berbagai uji non-acak [328-330].
Dampak dari Greenlight laser pada fungsi seksual dan ejakulasi normal
adalah mirip dengan TURP setelah 12 bulan [331]. Selain itu, tidak ada
perbedaan dilaporkan antara OP / TURP dan Greenlight PVP untuk fungsi ereksi
[332, 333]. IIEF-5 skor dipertahankan setelah pengobatan. Namun, pada pasien
dengan pra operasi IIEF-5> 19, yang pasca operasi IIEF-5 skor yang secara
signifikan menurun pada 6, 12, dan 24 bulan [334].
Diode laser vaporisation of the prostate

Mekanisme Aksi: Untuk operasi prostat, dioda laser dengan panjang gelombang
940, 980, 1318, dan 1470 nm (tergantung pada semikonduktor digunakan)
dipasarkan untuk penguapan dan enukleasi. Hanya beberapa telah dievaluasi
dalam uji klinis [335].
Keefektivitasan: seri kasus, dan dua studi banding dari dioda laser 980 nm dan
120 W HPS laser, tersedia [336-342]. IPSS, kualitas hidup, Qmax, dan PVR
meningkat secara signifikan di semua studi dibandingkan dengan baseline dan
hampir sama dibandingkan dengan 120-W Laser HPS, pada 6 dan 12 bulan
[336, 337].
Satu RCT dengan masa tindak lanjut 12 bulan membandingkan antara

980 nm dioda laser dengan enukleasi plasmakinetic dan menemukan hasil klinis
yang sama, data yang didukung oleh satu RCT, membandingkan 980 nm dioda
penguapan laser vs TUR-P dalam 2 tahun follow-up [343 ], sementara redo
TURP lebih sering pada kelompok laser diode. Efek samping dan waktu kateter
lebih sedikit pada kelompok laser diode [344]. Satu RCT kecil dengan masa
follow-up 6 bulan membandingkan laser enukleasi yang menggunakan 1318 nm
dioda laser dengan B-TURP dan dilaporkan memiliki efikasi dan keamanan hasil
yang sama [345].
Tolerabilitas dan Keamanan: Studi mengenai laser 980 nm menunjukkan

keamanan intraoperatif yang tinggi, karena tidak ada laporan perdarahan,
meskipun antikoagulan atau platelet agregasi inhibitor diambil pada 24% dan
52% pasien [336, 337]. Pascaoperasi, disuria tingkat tinggi dilaporkan [336, 337].
Modifikasi serat menyebabkan penurunan yang signifikan [339]. Singkatnya,
tingginya tingkat re-operasi yang tinggi (8-33%) dan inkontinensia urin stress
yang tinggi (9,1%) dilaporkan [336-338, 343].
Pertimbangan Praktis: Dioda laser menyebabkan penurunan gejala LUTS akibat

BPO dan memiliki efek hemostatik yang baik. Berdasarkan RCT yang jumlahnya
terbatas mengenai tingkat pengobatan ulang, hasilnya pada dioda laser harus
dievaluasi dengan RCT dengan kualitas yang lebih tinggi.
Thulium:yttrium-aluminium-garnet laser (Tm:YAG)

Mekanisme Aksi: Dalam Tm: YAG laser, panjang gelombang antara 1940 dan
2013 nm dipancarkan dalam gelombang kontinu. Laser terutama digunakan
dalam aplikasi front-api [335, 346]. Aplikasi yang berbeda, mulai dari penguapan
(ThuVaP), vaporesection (ThuVaRP), dan enucleation (ThuVEP / ThuLEP: teknik
enucleating serupa) telah dilakukan.
Keefektivitasan:
Kekurangan utama adalah terbatasnya jumlah RCT. Satu RCT dengan tindak
lanjut selama 4 tahun membandingkan ThuVARP untuk M-TURP, menunjukkan
efikasi yang sebanding dan tarif re-operasi yang menguntungkan pada kelompok
ThuVaRP [347]. Satu RCT dan satu non-RCT dibandingkan ThuVaRP dengan M-
TURP [348, 349], sementara dua RCT membandingkan ThuVaRP dan B-TURP
yang diterbitkan baru-baru ini [350, 351]. Singkatnya, studi menunjukkan
perbandingan peningkatan gejala dan parameter berkemih. Hanya ada beberapa
studi kasus pada ThuVEP yang menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
IPSS, Qmax, dan PVR setelah pengobatan [352-355]. ThuLEP dan HoLEP
dibandingkan dalam satu RCT dengan 18-bulan tindak lanjut dengan hasil yang
sebanding pada kedua kelompok [356].
Tolerabilitas dan Keamanan: Prostatektomi thulium laser memiliki keamanan

intraoperative yang tinggi pada RCT [347, 348], serta dalam serangkaian kasus
pada pasien dengan prostat besar [352], antikoagulan atau gangguan
perdarahan [353, 357]. Waktu kateterisasi, masa rawat di rumah sakit, dan
kehilangan darah dilaporkan lebih pendek dibandingkan dengan TURP [348-
350]. Tingkat striktur uretra pasca operasi setelah ThuVaRP adalah 1,9%, tingkat
kontraktur leher kandung kemih adalah 1,8%, dan tingkat re-operasi adalah 0-
7,1% selama masa tindak lanjut [348, 349, 358]. Striktur uretra setelah ThuVEP
terjadi pada 1,6%, dan tingkat pengobatan ulang secara keseluruhan adalah
3,4% (rata-rata tindak lanjut 16,5 bulan) [359]. Tidak ada striktur uretra dan leher
kandung kemih setelah ThuLEP yang dilaporkan selama 18 bulan follow-up
[356]. Baru-baru ini serangkaian besar komplikasi setelah vapoenucleation
dilaporkan pada 31% dari kasus, dengan 6,6% komplikasi > Clavien kelas II
[360]. Salah satu studi kasus kontrol pada ThuVEP dengan 48-bulan tindak lanjut
dilaporkan daya tahan jangka panjang membatalkan perbaikan dan tarif re-
operasi secara keseluruhan 2,4% [357]. Dua studi (satu kasus kontrol, satu RCT
vs TURP) membahas dampak ThuVEP pada fungsi seksual, menunjukkan tidak
berpengaruh pada fungsi ereksi [361, 362].
Pertimbangan Praktis: Terbatasnya jumlah RCT dan beberapa studi dengan
jangka panjang tindak lanjut (hingga 48 bulan) yang membahas keefektivitasan
terapi ini masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut.
HoLEP and 532-nm laser vaporisation of the prostate are
alternatives to TURP in men with 1a A
moderate-to-severe LUTS leading to immediate, objective, and
subjective improvements
comparable with TURP.
The short-term and mid-term functional results of 532-nm laser
vaporisation of the prostate are 1b A
comparable with TURP.
The long-term functional results of HoLEP are comparable with TURP
or open prostatectomy. 1b A
Thulium enucleation may be an alternative to TURP and HoLEP in
men with moderate-to- 1b A
severe LUTS leading to immediate and mid-term objective and
subjective improvements.
Diode laser operations lead to short-term objective and subjective
improvement. 1b B
ThuVaRP is an alternative to TURP for small- and medium-size
prostates. 1b A
With regard to intra-operative safety and haemostatic properties,
diode and thulium lasers 3 C
appear to be safe.
With regard to intra-operative safety, 532-nm laser vaporisation is
superior to TURP. 1b A
532-nm laser vaporisation should be considered in patients receiving
anticoagulant medication 3 B
or with a high cardiovascular risk.
HoLEP = holmium laser enucleation; LUTS = lower urinary tract symptoms;
TURP = transurethral resection of the prostate; ThuVaRP = Tm:YAG
vaporesection.
Stent Prostat
Mekanisme Aksi: Penggunaan sebuah endoprosthesis untuk melestarikan
patensi lumen adalah sebuah konsep yang cukup baik. Stent prostat yang
terutama dirancang sebagai alternatif kateter tetapi juga telah dinilai sebagai
pilihan pengobatan utama pada pasien tanpa komorbiditas signifikan [363, 364].
Sebuah stent prostat membutuhkan detrusor yang berfungsi [365]. Stent

permanen biokompatibel, memungkinkan untuk eputelisasi. Stent temporer tidak
terepitelisasi tetapi bersifat biostable atau biodegradable. Stent temporer dapat
memberikan bantuan jangka pendek terhadap BPO bagi pasien yang tidak layak
untuk operasi, atau setelah pengobatan minimal invasif [365].
Keefektivitasan: Beberapa studi kasus kecil mengenai desain stent yang

berbeda-beda dan bahan yang berbeda memberikan tingkat evidens yang
rendah [363, 364, 366-369]. Tidak ada studi yang membandingkan stent atau
terapi lainnya, dan hanya satu RCT membandingkan dua versi dari blind-
penempatan prostatic stent (BPS) untuk BPO [370].
Perwakilan utama dari stent permanen adalah prostesis UroLume. Sebuah
tinjauan sistematis melibatkan 20 serial kasus (990 pasien), dengan perbedaan
tindak lanjut [371]. Studi ini melaporkan perbaikan gejala yang relevan dan
peningkatan Qmax [371]. Data dikumpulkan dari studi dengan pasien yang
bergantung pada kateter menunjukkan bahwa 84% dari pasien (148/176)
kembali kemampuan untuk berkemih secara spontan setelah pengobatan
UroLume [371, 372].
Data non-epithelialising stent prostat itu dirangkum dalam review sistematis

tentang keefektivitasan Memokath [373]. IPSS berkurang 11-19 poin dan Qmax
meningkat 3-11 mL / s [373].
Tolerabilitas dan keamanan: Secara umum, stent sangat rentan akan salah
penempatan, migrasi, dan tolerabilitas yang buruk karena eksaserbasi LUTS dan
enkrustasi [365]. Efek samping utama langsung termasuk rasa sakit atau gejala
LUTS penyimpanan.
Pertimbangan Praktis: Karena efek samping yang umum dan tingkat migrasi
yang tinggi, stent prostat memiliki peran yang terbatas dalam pengobatan LUTS
moderat sampai berat. Stent temporer dapat memberikan bantuan jangka
pendek dari LUTS sekunder untuk BPO pada pasien tidak layak untuk operasi
atau setelah terapi minimal invasif [365].
Offer prostatic stents as an alternative to catheterisation for men unfit
for surgery. 3 C
Prostatic urethral lift

Mekanisme Aksi: The prostatic urethral lift (PUL) merupakan sebuah pendekatan
invasif minimal di bawah anestesi lokal atau umum. Lobus lateral dikompresi
oleh implan berbasis jahitan permanen kecil yang dilakukan di bawah bimbingan
cystoscopic (Urolift) mengakibatkan pembukaan uretra prostatika yang
meninggalkan saluran anterior kontinyu melalui fossa prostatika mulai dari leher
kandung kemih sampai ke verumontanum.
Keefektivitasan:
Secara umum, PUL mencapai peningkatan yang signifikan dalam IPSS (-39%
untuk -52%), Qmax (+ 32% untuk + 59%) dan kualitas hidup (-48% untuk -53%).
Hanya ada satu RCT yang membandingkan PUL dengan sham [374]. Titik akhir
primer adalah bertemu di 3 bulan dengan penurunan 50% pada AUA-SI 22,1-
11,0 poin dan tetap stabil sampai dengan 12 bulan. Perubahan untuk AUA-SI
adalah 88% lebih besar untuk kelompok perlakuan dibandingkan dengan kontrol
sham. Juga Qmax akan meningkat secara signifikan 8,1-12,4 mL / s relatif
terhadap baseline pada 3 bulan dan hasil ini masih bisa dikonfirmasi setelah 12
bulan. Perbedaan respon klinis untuk Qmax antara kedua kelompok itu signifikan
secara statistik. Manfaat yang relevan berkenaan dengan PVR tidak diperagakan
dibandingkan dengan dasar maupun relatif terhadap sham kontrol.
Baru-baru ini, sebuah perusahaan multinasional, RCT dari 80 pasien (yang

dilakukan di sembilan negara Eropa) mengevaluasi PUL terhadap TURP. Pada
12 bulan, peningkatan IPSS adalah -11,4 untuk PUL dan -15,4 untuk TURP.
Tidak ada ejakulasi retrograde antara pasien PUL, sementara 40% dari pasien
TURP kehilangan kemampuan untuk ejakulasi. Pemulihan bedah diukur dengan
menggunakan instrumen tervalidasi dan menegaskan bahwa pemulihan dari
PUL lebih cepat dan lebih luas dalam 3 sampai 6 bulan [380]. Namun, TURP
mengakibatkan peningkatan yang jauh lebih besar di Qmax (13,7 10,4 mL / s)
setelah 12 bulan dibandingkan dengan PUL. (4.0 4.8 mL / s).
Dalam meta-analisis terbaru dari percobaan retrospektif dan prospektif, perkiraan
dikumpulkan menunjukkan peningkatan secara keseluruhan berikut PUL,
termasuk IPSS (perubahan dari -7,2 ke -8,7 poin), Qmax (3,8-4,0 mL / s), dan
kualitas hidup (-2,2 ke -2,4 poin) [379]. Fungsi seksual dipertahankan dengan
perbaikan kecil diperkirakan selama 12 bulan.
Sebuah penelitian multisenter, prospektif, studi non-acak pada 64 pasien yang

dievaluasi mengenai keefektivitasan PUL lebih dari 2 tahun [375]. Pada 2
minggu, IPSS meningkat sebesar 42% dan dipertahankan selama 24 bulan.
Sebuah efek terapi yang sama juga diamati untuk Qmax yang meningkat
signifikan sebesar 45% 8,3-12,0 mL / s setelah 2 minggu. Manfaat ini stabil
sampai 2 tahun. Namun, pada 2 tahun follow-up, 20% pasien memerlukan
perawatan tambahan karena untuk kegagalan awal PUL [375].
Tolerabilitas dan Keamanan: Komplikasi yang paling umum dilaporkan pasca-

operasi termasuk hematuria (16- 63%), disuria (25-58%), nyeri panggul (5-
17,9%), urgensi (7,1-10%), inkontinensia transien (3,6-16%) , dan ISK (2,9-11%).
Kebanyakan gejala yang ringan sampai sedang terdapat padadalam waktu dua
sampai empat minggu setelah prosedur.
PUL tampaknya tidak memiliki dampak yang signifikan terhadap fungsi seksual.
Evaluasi fungsi seksual yang diukur dengan IIEF-5, pada pasien yang menjalani
PUL menunjukkan bahwa ereksi dan ejakulasi berfungsi dengan baik [374-378].
Pertimbangan Praktis: Sebuah lobus median yang menonjol tidak dapat diobati
secara efektif, dan keefektivitasan dalam kelenjar prostat besar belum terbukti.
Studi kualitas tinggi diperlukan untuk membandingkan efikasi, keamanan dan
daya tahan antara PUL dan perawatan invasif lainnya.

Prostatic urethral lift (Urolift ) leads to objective and subjective short-
and mid-term 1a B
improvements. RCTs with longer follow-up are required.
RCT = randomised controlled trial.
Operasi Investigasional
Intra-prostatic botulinum toxin injections
Minimal invasive simple prostatectomy

Mekanisme Aksi: Istilah minimal invasive simple prostatectomy (MISP) termasuk
laparoscopic simple prostatectomy (LSP) dan robot-assisted simple
prostatectomy (RASP). Teknik untuk LSP pertama kali dijelaskan pada tahun
2002 [381], sedangkan RASP pertama dilaporkan pada tahun 2008 [382]. Kedua
LSP dan RASP dilakukan menggunakan teknik pribadi yang berbeda,
dikembangkan berdasarkan transcapsular (Millin) atau transvesical (Freyer)
teknik prostatektomi sederhana terbuka (OSP). Pendekatan ekstraperitoneal
sebagian besar digunakan untuk LSP, sementara transperitoneal yang sebagian
besar digunakan untuk RASP.
Keefektivitasan:
Sebuah tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis menunjukkan bahwa dalam
27 studi observasional termasuk 764 pasien, peningkatan rata-rata di Qmax
adalah 14,3 mL / s (95% CI 13,1-15,6), dan peningkatan rata-rata di IPSS adalah
17,2 (95% CI 15,2 -19,2). Rata-rata durasi operasi adalah 141 menit (95% CI
124-159), dan rata-rata kehilangan darah intraoperatif adalah 284 mL (95% CI
243-325). Seratus empat pasien (13,6%) mengalami komplikasi bedah. Dalam
studi banding ke OP, masa rawat di rumah sakit (WMD -1,6 hari, p = 0,02), lama
penggunaan kateter (WMD -1.3 hari, p = 0,04) dan diperkirakan kehilangan
darah (WMD -187 mL, p = 0,015) yang secara signifikan lebih rendah pada
kelompok MISP, sedangkan durasi operasi lebih lama daripada di OSP (WMD
37,8 menit, p <0,0001).
Tidak ada perbedaan dalam perbaikan Qmax, IPSS dan komplikasi perioperatif
antara kedua prosedur. Dua seri retrospektif baru pada RASP sekarang tersedia
yang tidak termasuk dalam meta-analisis yang mengkonfirmasi temuan ini [383,
384]. Seri retrospektif terbesar melaporkan 1.330 kasus berturut-turut termasuk
487 robot (36,6%) dan 843 laparoskopi (63,4%) kasus prostatectomy sederhana.
Para penulis mengkonfirmasi bahwa kedua teknik dapat dengan aman dan
efektif dilakukan di pusat-pusat yang dipilih [383].
Tolerabilitas dan Keamanan: Pada seri penelitian besar, tingkat komplikasi pasca
operasi adalah 10,6% (7,1% untuk LSP dan 16,6% untuk RASP), sebagian besar
komplikasi derajat rendah. Komplikasi yang paling umum dalam seri RASP yang
hematuria membutuhkan irigasi, ISK dan AUR; dalam seri LSP, komplikasi yang
paling umum adalah infeksi saluran kemih, Ileus dan AUR,
Pertimbangan Praktis: Data pada MISP meningkat dari pusat yang dipilih. MISP
tampaknya pilihan pengobatan yang efektif dan aman, memberikan perbaikan
serupa di Qmax dan IPSS sebagai OP [385]. Namun, kebanyakan studi adalah
studi retrospektif. Studi kualitas tinggi diperlukan untuk membandingkan efikasi,
keamanan, dan rawat inap antara MISP dan kedua OP dan metode endoskopi.
hasil jangka panjang, kurva dan biaya MISP belajar juga harus dievaluasi.
MISP seems to be feasible in men with prostate sizes > 80 mL
needing surgical treatment. 2 B
Since more data are required, MISP remains under evaluation.
MISP = minimal invasive simple prostatectomy.
Seleksi Pasien
Pilihan pengobatan tergantung pada temuan dinilai evaluasi pasien,
kemampuan pengobatan untuk mengubah temuan, preferensi pengobatan
pasien individu, dan harapan yang harus dipenuhi dalam hal kecepatan onset,
khasiat, efek samping, kualitas hidup, dan perkembangan penyakit. Tabel
tambahan secara online S.33 menyediakan informasi diferensial tentang
kecepatan onset dan pengaruh pada parameter dasar dengan konservatif, medis
atau bedah pilihan pengobatan.
Modifikasi perilaku, dengan atau tanpa perawatan medis, biasanya pilihan

pertama terapi. Gambar 3 memberikan pilihan pengobatan diagram alir yang
menggambarkan menurut kedokteran berbasis bukti dan profil pasien.
Tata laksana bedah biasanya diperlukan bila pasien mengalami retensi

urin refrakter, inkontinensia, ISK berulang, batu kandung kemih atau divertikula,
tahan pengobatan hematuria makroskopik karena BPH / BPE, atau dilatasi
saluran kemih bagian atas karena BPO, dengan atau tanpa insufisiensi ginjal
(indikasi operasi mutlak, perlu untuk operasi).
Selain itu, operasi biasanya diperlukan ketika pasien mengalami
perbaikan LUTS atau PVR dengan menggunakan perawatan konservatif atau
medis (indikasi operasi relatif). Pemilihan teknik bedah tergantung pada ukuran
prostat, komorbiditas pasien, kemampuan untuk menjalani anestesi, preferensi
pasien, kesediaan untuk menerima operasi terkait spesifik efek samping,
ketersediaan armamentarium bedah, dan pengalaman ahli bedah dengan teknik
bedah ini. Algoritma untuk pendekatan bedah menurut kedokteran berbasis bukti
dan profil pasien diberikan dalam Gambar 4.
Figure 3: Treatment algorithm of male LUTS using medical
and/or conservative treatment options.Treatment decisions
depend on results assessed during initial evaluation. Note that
patients preferences may result in different treatment
decisions.
LUTS = lower urinary tract symptoms; PDE5I = phosphodiesterase type 5

inhibitors
Figure 4: Treatment algorithm of bothersome LUTS refractory to
conservative/medical treatment or in cases of absolute operation
indications. The flowchart was stratified by the patients ability to have
anaesthesia, cardiovascular risk, and prostate size.
(1) Current standard/first choice. The alternative treatments are presented in

alphabetical order. Notice: Readers are strongly recommended to read the full text
that highlights the current position of each treatment in detail.
Laser vaporisation includes GreenLight, thulium, and diode lasers vaporisation;

Laser enucleation includes holmium and thulium laser enucleation.
HoLEP = holmium laser enucleation; TUIP = transurethral incision of the prostate;
TUMT = transurethral microwave therapy; TUNA = transurethral needle ablation;
TURP = transurethral resection of the prostate.
Management of Nocturia in men with lower urinary tract symptoms

This first iteration of an EAU Guideline for Nocturia in Male LUTS reports a
systematic review of therapy, and emphasises the need to consider the wide
range of possible causes. This summary print version is supplemented by a
detailed online version (http://uroweb.org/guideline/ treatment-of-non-neurogenic-
male-luts/).
Nocturia is defined as the complaint of waking at night to void [4]. It
reflects the relationship between the amount of urine produced while asleep, and
the ability of the bladder to store the urine received. Nocturia can occur as part of
lower urinary tract dysfunction (LUTD), such as OAB and chronic pelvic pain
syndrome. Nocturia can also occur in association with other forms of LUTD, such
as BOO, but here it is debated whether the link is one of causation or simply the
co-existence of two common conditions. Crucially, nocturia may have
behavioural, sleep disturbance (primary or secondary) or systemic causes
unrelated to LUTD (Table 1). Differing causes often co-exist and each has to be
considered in all cases. Only where LUTD is contributory should nocturia be
termed a LUTS.
Table 1: Categories of nocturia
Disproportionate urine
CATEGORY production Low volume of each void
(at all times, or during sleep) (at all times, or overnight)
Bladder awareness due to
Behavioural Inappropriate fluid intake secondary
sleep disturbance
Water, salt and metabolite
Systemic output
Bladder awareness due to
Sleep disorder Variable water and salt output primary sleep
disturbance
Impaired storage function and
LUTD increased
filling sensation
5.5.1 Diagnostic assessment

Evaluation is outlined in Figure 5;
Evaluate for LUTD according to the relevant guidelines. The severity and
bother of individual LUTS should be identified with a symptom score,
supplemented by directed questioning if needed. A validated bladder
diary is mandatory.
Review whether behavioural factors affecting fluid balance and sleep are
contributing.
Review of medical history and medications, including directed evaluation for
key conditions, such as renal failure, diabetes mellitus, cardiac failure,
and obstructive sleep apnoea. If systemic factors or sleep disorders are
potentially important, consider involving appropriate medical expertise
(see Figure 6). This is appropriate where a known condition is sub-
optimally managed, or symptoms and signs suggest an undiagnosed
condition.
Figure 5. Evaluation of Nocturia in non-neurogenic Male LUTS.
Assessment must establish whether the patient has polyuria, LUTS, sleep disorder or a
combination. Therapy may be driven by the bother it causes, but non-bothersome
nocturia may warrant assessment of a frequency volume chart (FVC), (indicated by the
dotted line), depending on history and clinical examination since potential presence of a
serious underlying medical condition must be considered.
DRE = digital rectal examination; NP = nocturnal polyuria; MoA = mechanism of action;
PVR = post-void residual.
5.5.2 Medical conditions and sleep disorders Shared Care Pathway

Causative categories for nocturia comprise [386]:
Bladder storage problems;
24-hour (global) polyuria (> 40 mL/kg urine output over a 24-hour period);
Nocturnal polyuria (NP; nocturnal output exceeding 20% of 24-hour urine output in
the young, or 33% of urine output people aged over 65 [4]);
Sleep disorders;
Mixed aetiology.
Potentially relevant systemic conditions are those which impair physiological fluid
balance, including influences on: levels of free water, salt, other solutes and plasma
oncotic pressure; endocrine regulation e.g. by antidiuretic hormone (ADH), natriuretic
peptides; cardiovascular and autonomic control; renal function; neurological regulation,
e.g. circadian regulation of the pineal gland, and renal innervation. As nocturia
is commonly referred to the specialty without full insight into cause, the urologist must
review the likely mechanisms underlying a presentation with nocturia, and instigate
review by relevant specialties accordingly.
Thus, the managing urologist needs to evaluate nocturia patients in a context where
additional medical expertise is available (Figure 6). They should not proceed along any
LUTD management pathway unless a causative link with LUTD is justifiably suspected,
and systemic or sleep abnormalities have been considered.
In patients with non-bothersome nocturia, the medical evaluation (history and
physical examination) should consider the possibility of early stages of systemic
disease, and whether there is possibility of earlier diagnosis or therapy adjustment.
Some important potentially treatable non-urological causes of nocturia include;
obstructive sleep apnoea (OSA), congestive cardiac failure, poorly controlled diabetes
mellitus and medications (e.g. diuretics, or lithium).
Figure 6. Shared care pathway for nocturia, highlighting the need to manage
potentially complex patients using relevant expertise for the causative
factors.
Treatment for Nocturia

Antidiuretic therapy
The antidiuretic hormone arginine vasopressin (AVP) plays a key role in body water
homeostasis and control of urine production by binding to V2 receptors in the renal
collecting ducts. AVP increases water re-absorption and urinary osmolality, so
decreasing water excretion and total urine volume. AVP also has V1 receptor mediated
vasoconstrictive/ hypertensive effects and a very short serum half-life, which makes the
hormone unsuitable for treating nocturia/ nocturnal polyuria.
Desmopressin is a synthetic analogue of AVP with high V2 receptor affinity and
no relevant V1 receptor affinity. It has been investigated for treating nocturia [387], with
specific doses, titrated dosing, differing formulations, and options for route of
administration. Antidiuretic therapy using desmopressin, with dose titration to achieve
clinical response, is more effective than placebo in terms of reduced nocturnal voiding
frequency and other outcome measures. Three studies evaluating titrated-dose
desmopressin in which men were included, reported seven serious adverse events in
530 patients, with one death. There were 17 cases of hyponatraemia and seven of
hypertension. Headache was reported in 53 and nausea in 15.
Practical considerations
Desmopressin is taken once daily before sleeping. Because the optimal dose differs
between patients, desmopressin treatment should be initiated at a low dose (0.1
mg/day) and may be gradually increased up to a dosage of 0.4 mg/day every week until
maximum efficacy is reached. Patients should avoid drinking fluids at least one hour
before and for eight hours after dosing. In men aged 65 years or older, desmopressin
should not be used if the serum sodium concentration is below normal: all patients
should be monitored for hyponatremia. Men with nocturia should be advised regarding
off-label use.
Medications to treat LUTD

Where LUTD is diagnosed and considered causative of nocturia, relevant medications
for storage (and voiding) LUTS may be considered. However, effect size of these
medications is generally small, or not significantly different from placebo when used to
treat nocturia. Applicable medications include; selective 1-adrenergic antagonists
[388], antimuscarinics [389-391], 5-reductase inhibitors [392] and PDE5Is [393].
Other medications
Diuretics, agents to promote sleep [394], diuretics [395], non-steroidal anti-inflammatory
agents (NSAIDs) [396] and phytotherapy [397]. Effect size of these medications in
nocturia is generally small, or not significantly different from placebo. Larger responses
have been reported for some medications, but larger scale confirmatory RCTs are
lacking. Agents to promote sleep do not appear to reduce nocturnal voiding frequency,
but may help patients return to sleep.
Treatment should aim to address underlying causative factors, which
may be behavioural, 4 A*
systemic condition(s), sleep disorders, lower urinary tract
dysfunction, or a combination of
factors.
Discuss lifestyle changes to reduce nocturnal urine volume and
episodes of nocturia, and 3 A*
improve sleep quality.
Desmopressin may be prescribed to decrease nocturia due to
nocturnal polyuria in men 1a A
under the age of 65. Screening for hyponatremia must be undertaken
at baseline, during dose
titration and during treatment.
1-adrenergic antagonists may be offered to men with nocturia
associated with LUTS. 1b B
Anti-muscarinic drugs may be offered to men with nocturia associated
with overactive bladder. 1b B
5-reductase inhibitors may be offered to men with nocturia who
have moderate-to-severe 1b C
LUTS and an enlarged prostate (> 40 mL).
Do not offer PDE5Is for the treatment of nocturia. 1b B
A trial of timed diuretic therapy may be offered to men with nocturia
due to nocturnal polyuria. 1b C
Screening for hyponatremia should be undertaken at baseline and
during treatment.
Agents to promote sleep may be used to aid return to sleep in men
with nocturia. 2 C
*Upgraded based on Panel consensus.
LUTS = lower urinary tract symptoms; PDE5Is = Phospodiesterase 5 inhibitors.
FOLLOW-UP
Watchful waiting (behavioural)

Patients who elect to pursue a WW policy should be reviewed at 6 months and then
annually, provided there is no deterioration of symptoms or development of absolute
indications for surgical treatment. The following are recommended at follow-up visits:
history, IPSS, uroflowmetry, and PVR volume.
Medical treatment
Patients receiving 1-blockers, muscarinic receptor antagonists, PDE5Is or the
combination of 1-blockers + 5-ARIs or muscarinic receptor antagonists should be
reviewed 4-6 weeks after drug initiation to determine the treatment response. If patients
gain symptomatic relief in the absence of troublesome adverse events, drug therapy
may be continued. Patients should be reviewed at 6 months and then annually, provided
there is no deterioration of symptoms or development of absolute indications for surgical
treatment. The following are recommended at follow-up visits: history, IPSS,
uroflowmetry, and PVR volume. FVC or bladder diaries should be used to assess
response to treatment for predominant storage symptoms or nocturnal polyuria.
Patients receiving 5-ARIs should be reviewed after 12 weeks and 6 months to
determine their response and adverse events. The following are recommended at
follow-up visits: history, IPSS, uroflowmetry and PVR volume.
Men taking 5-ARIs should be followed up regularly using serial PSA testing if life
expectancy is > 10 years and if a diagnosis of PCa could alter management. A new
baseline PSA should be determined at 6 months, and any confirmed increase in PSA
while on 5-ARIs should be evaluated.
In patients receiving desmopressin, serum sodium concentration should be measured at
day 3 and 7 as well as after 1 month, and if serum sodium concentration has remained
normal, every 3 months subsequently. The following tests are recommended at follow-
up visits: serum-sodium concentration and frequency volume chart. The follow-up
sequence should be restarted after dose escalation.
Surgical treatment
Patients after prostate surgery should be reviewed 4-6 weeks after catheter removal to
evaluate treatment response and adverse events. If patients have symptomatic relief
and are without adverse events, no further re-assessment is necessary.
The following tests are recommended at follow-up visit after 4 to 6 weeks: IPSS,
uroflowmetry and PVR volume.
Follow-up for all conservative, medical, or operative treatment
modalities is based on empirical 3-4 C
data or theoretical considerations, but not on evidence-based
studies.
CONFLICT OF INTEREST
All members of the EAU Non-neurogenic Male LUTS Guidelines Panel have provided
disclosure statements on all relationships that they have that might be perceived to be a
potential source of a conflict of interest. This information is publically accessible through
the EAU website: http://www.uroweb.org/guidelines/. These Guidelines were developed
with the financial support of the EAU. No external sources of funding and support have
been involved. The EAU is a non-profit organisation, and funding is limited to
administrative assistance and travel and meeting expenses. No honoraria or other
reimbursements have been provided.

EAU BPH-Indonesia

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

EAU BPH-Indonesia

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower

Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.

European Association of Urology 2016

3. EPIDEMIOLOGY, AETIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY 5

5.2.7 Combination therapies 21

Tujuan dan Objektif

Review sistematik yang termasuk dalam Pedoman LUTS Non-neurogenik pada

Bab 4 (evaluasi diagnostik), Panel menggunakan pendekatan teknik consensus

EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

LUTS dapat dibagi menjadi gejala penyimpanan, berkemih, dan post-mikturisi

Pemeriksaan berguna untuk diagnosis, monitoring, dan menilai risiko

Kuesioner Skor Gejala

The International Prostate Symptom Score (IPSS)

The International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-

Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS)

Daftar Volume Frekuensi dan Buku Harian Berkemih

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan colok dubur dan evaluasi ukuran prostat

Prostate-specific antigen (PSA)

Analisis dari percobaan klinis terkontrol dengan placebo mengenai BPH

Pengukuran Fungsi Ginjal

Post-void residual urine

Hal ini penting untuk pengobatan pasien dengan menggunakan obat

TRUS lebih unggul dibandingkan dengan penggukuran volume suprapubik

Shoukry et al. mengevaluasi 122 pasien dengan LUTS menggunakan

Diagnosis Obstruksi Outlet Kandung Kemih

Pasien dengan penyakit neurologis, termasuk orang-orang dengan

Videourodynamics memberikan informasi anatomi dan fungsional tambahan

Pemeriksan Non-Invasif dalam mendiagnosis obstruksi outlet kandung

IPP berkorelasi baik dengan BPO (keberadaan dan tingkat keparahan)

Ketebalan buli/dinding detrusor dan Berat Buli Berdasarkan USG

Data yang dihasilkan dengan metode kondom eksternal [111] berkorelasi

DRE = digital-rectal examination; FVC = frequency volume chart; LUTS = lower

Modifikasi gaya hidup dan pola makan

Efficacy: Perbandingan tidak langsung dan perbandingan langsung yang

Tolerabilitas dan kemananan: Distribusi jaringan, selektivitas subtipe, dan profil

Pertimbangan praktis: 1-blockers seringkali dinilai sebagai pengobatan lini

Dua inhibitor 5-reduktase (5-Aris) yang tersedia untuk penggunaan klinis:

Sebuah analisis dikumpulkan dari percobaan acak dengan data follow-up

Pertimbangan praktis: Pengobatan dengan 5-Aris harus dipertimbangkan pada

Muscarinic receptor antagonists

Reseptor muskarinik antagonist berikut berlisensi untuk mengobati gejala

Efektivitas: Antimuscarinics terutama diuji pada wanita di masa lalu, karena

Tolerabilitas dan keamanan: Uji coba obat antimuskarinik umumnya

18 MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY TRACT

Efektivitas: Beberapa RCT telah menunjukkan bahwa PDE5Is mengurangi IPSS,

Tadalafil 5 mg mengurangi IPSS sebesar 22-37% (secara online

Kombinasi PDE5Is dan -blocker juga telah dievaluasi. Sebuah meta-

Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping yang dilaporkan dalam RCT

PDE5Is terkontraindikasi pada pasien yang menggunakan nitrat,

MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY TRACT

Ekstrak tanaman fitoterapi

Meta-analisis Cochrane menunjukkan bahwa a) orang diobati dengan Pygeum

Tolerabilitas dan keamanan: Efek samping selama Phytotherapy umumnya

Interpretasi Panel: Pedoman Panel belum membuat rekomendasi spesifik

Efektivitas: Mirabegron 50 mg adalah beta-3 agonis yang pertama tersedia

Pertimbangan praktikal: studi jangka panjang pada efikasi dan keamanan

Efektivitas: Beberapa studi telah menyelidiki efektivitas terapi kombinasi

Penelitian COMBAT menunjukkan bahwa terapi kombinasi lebih unggul

Penghentian 1-blocker setelah 6-9 bulan terapi kombinasi diselidiki oleh

Studi CONDUCT membandingkan efikasi dan keamanan kombinasi dosis

Pengaruh variabel dasar pada perubahan IPSS setelah terapi kombinasi

Baru-baru ini, kombinasi dari 5-ARI, finasteride, dan tadalafil 5 mg diuji

Pertimbangan praktikal: Dibandingkan dengan 1-blocker atau 5-ARI