Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis

INFORME PSICOLGICO

Establecimiento de
Red de servicio :
salud

HCL N

Condicin de paciente: Sin riesgo ( En riesgo ( ) En abandono ( )

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
Fecha de
Edad : Sexo : nac.
Lugar de Grado de
nacimiento : Instruccin:
Ocupacin actual
Estado Civil :
:

Nmero de hijos: Religin :

Domicilio :

Hora de ubicacin :

II. ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO EN EL PCT :

Esquema de tratamiento : I ( ) II ( ) MDR ( )

Condicin fsica del paciente : Sintomtico ( ) Asintomtico ( )

BK ( ) Fecha : / /
Fecha de inicio de Fecha de ltima
tratamiento: dosis :

Experiencias traumticas referentes al tratamiento :

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Nivel de informacin del paciente sobre la enfermedad:

III. ANTECEDENTES DE PROBLEMA PSICOSOCIAL:

* Drogodependencia ( ) Fecha de inicio : ___/____/____
* Alcoholismo ( ) Fecha de inicio : ___/____/____
* Delincuencia ( ) Tiempo : ___/____/____
* Desempleo ( ) Tiempo : ___/____/____
* Crisis familiar ( ) Tiempo : ___/____/____
* Trastorno emocional ( ) Fecha de inicio : ___/____/____

Detalle de la problemtica:

IV. ANLISIS PSICOLGICO :

1. Rasgos de personalidad :
2. Impresin de coeficiente
intelectual

3. Estado emocional :

4. Creencia religiosa :

5. Conciencia de enfermedad :

V. ASPECTO FAMILIAR :
1. Grado de aceptacin al
paciente:
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2. Nivel de cuidado al
paciente :

3. Nivel de comunicacin
familiar:

4. Lazos afectivos :

5. Identificacin con algn

miembro de la familia :

6. Organizacin del hogar :

VI. OBSERVACIONES ADICIONALES :

VII. RECOMENDACIONES AL EQUIPO DE ESN PCT

Firma y sello