Acta Pediatr. Port., 2000; N.5 4; Vol.

31: 315-23

DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor

e da Percepo
SOFIA QUINTAS, ARMANDO FERNANDES, MIGUEL PALHA

Centro de Desenvolvimento
Servio de Pediatria
Hospital de Santa Maria Lisboa

Resumo
O DAMP um complexo sindromtico caracterizado por uma
combinao de perturbaes da ateno, do controlo motor e da
percepo. Constitui uma perturbao neurodesenvolvimental cujas
mani-festaes clnicas so variveis em funo da idade. Com
frequncia, existem associadas perturbaes da linguagem, das aqui-
sies acadmicas, emocionais ou comportamentais. O prognstico
mais reservado do que nas situaes de dfice de ateno ou de
perturbao da coordenao motora isoladas. O conceito de DAMP
tem, portanto, particular relevncia clnica.
Apresenta-se uma reviso das caractersticas e da evoluo
clnica, da epidemiologia e aspectos relevantes da etiologia, das
perturbaes associadas, da abordagem teraputica e de interveno
e do prognstico desta entidade clnica.
Palavras-Chave: Perturbao da ateno, perturbao da co-
ordenao motora, perturbao da percepo.
Summary
DAMP Deficits in Attention, Motor Control
and Perception
DAMP is a syndrome defined as the combination of attention
deficit and motor coordination/perception dysfunction. It is a
neurodevelopmental disorder whose clinicai picture varies according
with age. Children with DAMP often also show various types of
speech and language problems, learning, emotional and condut
disorders. Outcome is worse than if there is an isolated attention
or motor control disorder. The concept of DAMP is, therefore, a
particularly relevant one.
Here, we present a revision of the clinicai course, epidemiology,
etiology, associated disorders, intervention and treatment and
outcome of this clinical entity.
Key-Words: Attention deficit, motor control disorder,
perception dysfunction.
Correspondncia: Sofia Quintas
Rua Ary dos Santos, n. 4, 3. Esq. Frt.
1500-063 Lisboa
Telefone: 21 760 11 53
Aceite para publicao em 07/07/2000.
Entregue para publicao em 09/03/2000.
Introduo
O conceito de DAMP (deficits in attention, motor
control and perception) foi proposto comunidade cien-
tfica, em meados da dcada de 80, pelo neuropsiquiatra
Gillberg C, para abranger a maioria das sndromes previa-
mente referidas como Dfice neurolgico mnimo, mas
sem qualquer significado etiolgico implcito. Actualmen-
te, amplamente aceite nos pases nrdicos como um
diagnstico operacional, embora no esteja contemplado
no DSM W (1, 2) .
Define-se como a combinao de um dfice de aten-
o com perturbaes da coordenao motora e/ou per-
cepo, em crianas sem dfice cognitivo nem paralisia
cerebral (1).
A formulao desta nova entidade nosolgica tem-se
vindo a consubstanciar em vrios estudos que tm demons-
trado que a perturbao das aptides motoras e/ou da
percepo parte integrante de muitos casos de pertur-
bao da ateno, especificamente daqueles que apre-
sentam um pior prognstico ao fim de 10 anos de evo-
luo (I).
Caracterizao
De acordo com os critrios de diagnstico definidos
por Gillberg C., o dfice de ateno manifesta-se por
problemas graves em, pelo menos, uma ou problemas
moderados em, pelo menos, duas das seguintes reas:
nvel de ateno, nvel de actividade, concentrao e
capacidade para se manter quieto. Em termos globais, os
comportamentos que definem o dfice de ateno so os
descritos como critrios de incluso do DSM-IV para a
perturbao de hiperactividade e dfice de ateno (PHDA),
predominantemente com desateno e cerca de metade
das crianas com DAMP apresenta a forma completa
316 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
desta perturbao (2). As crianas com dfice de ateno
caracterizam-se, assim, por, frequentemente, no presta-
rem ateno aos detalhes, cometendo erros na escola,
trabalho ou outras actividades por desateno; terem di-
ficuldade em manter a ateno durante as tarefas ou jo-
gos que lhes so propostos; muitas vezes, parecerem no
ouvir, mesmo quando interpeladas de forma directa; com
frequncia no seguirem instrues e no terminarem os
trabalhos escolares, tarefas caseiras ou deveres profis-
sionais (cuja causa no um comportamento opositivo
ou a incompreenso das instrues dadas); terem dificulda-
de em organizar tarefas e actividades; evitarem, no gos-
tarem ou serem relutantes em iniciar tarefas que requei-
ram concentrao (como trabalhos escolares, em casa ou
na escola); frequentemente perderem objectos importan-
tes para o desempenho de tarefas ou jogos (brinquedos,
livros, material escolar, etc.); distrarem-se facilmente com
estmulos desinteressantes e irrelevantes e esquecerem-
-se, no raras vezes, de executar tarefas dirias comuns.
Para que constitua um critrio definidor de perturbao/
/dfice de ateno, qualquer um destes comportamentos
deve estar presente durante mais de seis meses, com
intensidade e/ou frequncia tais, de forma a que seja
apercebido como desadaptado e inconsistente com o
desenvolvimento da criana. Deve, ainda, manifestar-se
em dois ou mais ambientes distintos, como a escola ou
o trabalho, em casa ou no grupo de amigos, condicionando
a estes nveis um comportamento significativamente
alterado. Comparativamente com as crianas com PHDA
pura, as crianas com DAMP apresentam sintomas de
dfice de ateno numa proporo superior (3). Nem
todas as crianas com dfice de ateno/DAMP so
hiperactivas. Algumas so at hipoactivas e muitas flu-
tuam entre estados de hipo e hiperactividade, ou so
melhor descritas como desorganizadas nas suas activi-
dades (1, 4) .
Para se estabelecer o diagnstico, convm ter em
conta o sistema de valores e as competncias dos adultos
que fornecem as informaes acerca da criana, bem
como o seu grau de tolerncia desateno e instabilida-
de motora normais em certos grupos etrios. Para tentar
obviar a estas variaes, existem alguns questionrios/
/escalas fiveis e padronizados, teis para o diagnstico
desta situao. O mais utilizado o Questionrio de
Conners, destinado a crianas entre os 6 e os 14 anos,
e que compreende uma verso para os pais e outra para
os professores. Este pode ser complementado pelas
checklists de Comportamentos para crianas em idade
pr-escolar ou escolar, que permitem rastrear um leque
mais alargado de problemas comportamentais. Menos
conhecidos entre ns, mas com particular interesse, so
os Questionrios do Sistema ANSER (Cambridge MA,
1994) (a preencher pelos pais, professores e crianas
com mais de 9 anos). Estes foram elaborados com base
numa abordagem mais recente e alargada da ateno e
suas perturbaes, apresentada por Levine M..
Segundo esta, os dfices de ateno so vistos no
como uma categoria diagnostica uniforme, mas antes
conceptualizados como atrasos desenvolvimentais no
especficos ao nvel de determinados processos regulado-
res cerebrais, responsveis pela ateno e por outras fun-
es cognitivas estreitamente correlacionadas (5). Com
estes questionrios, por intermdio de um inventrio de
comportamentos, possvel estabelecer qual o perfil dos
processos mentais de determinada criana (controlo da
ateno, do nvel de alerta, da consistncia, do esforo
mental, do sono, do tempo e da satisfao; determinao
da relevncia, activao cognitiva, focalizao, automonito-
rizao, entre outros), identificando aqueles que se apre-
sentem como mais problemticos. Para alm dos questi-
onrios referidos, que permitem uma avaliao retrospec-
tiva da ateno, esta pode ser avaliada em tempo real e
de forma quantitativa e padronizada atravs de testes neuro-
desenvolvimentais que incluam itens como o nvel de
vigilncia, a impulsividade, a ateno mantida e a concen-
trao. Para este fim, dispomos, entre ns, do Leiter
International Performance Scale revised (LEITER-R)
(teste de avaliao da cognio no-verbal), do Pediatric
Early Elementary Examination 2 (PEEX 2) e do Pediatric
Examination of Educational Readiness at Middle Childhood
2 (PEERAMID 2) (testes destinados ao estudo das difi-
culdades de aprendizagem). Convm ter presente, no
entanto, que o comportamento da criana em situao de
teste pode no corresponder ao seu padro habitual, uma
vez que os sintomas de desateno/hiperactividade podem
ser mnimos em circunstncias em que a criana esteja
sob controlo estricto, empenhada em actividades moti-
vantes ou num contexto de um-para-um (como numa
consulta) (5' 6). A condio mnima para diagnosticar o
dfice de ateno que os problemas referidos sejam
documentados, nomeadamente atravs de um daqueles
questionrios, por, pelo menos, dois observadores inde-
pendentes (pediatra do desenvolvimento, neuropediatra,
psiclogo e pais). Assim, tenta-se ultrapassar a variabili-
dade de opinies entre diferentes observadores (verifi-
cam-se, muitas vezes, discrepncias significativas entre a
opinio dos pais e dos professores) (3' 7' 8) e o facto de o
grau de disfuno no ser sempre o mesmo em diferentes
contextos ou no mesmo contexto em perodos diferentes.
, ainda, importante falar com a criana, particularmente
quando se trata de um pr-adolescente ou mais velho,
porque embora as crianas no sejam muitas vezes relatores
fiveis dos seus comportamentos de desateno, podem
transmitir os seus sentimentos e, assim, ajudar a identi-
ficar situaes de ansiedade ou depresso que possam ser
a causa dos seus comportamentos ou implicar uma alte-
 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
rao teraputica, caso coexistam com aqueles (9) . O
diagnstico destas situaes particularmente difcil abai- do tempo mdio de reaco a estmulos visuais (sendo
xo dos 4-5 anos, altura em que os comportamentos de
desateno e hiperactividade podem corresponder ainda
a uma mera imaturidade comportamental adequada
idade ou em que a criana no foi ainda confrontada
com muitas das actividades que requerem uma ateno
mantida (5, 6).
A perturbao do controlo motor corresponde a
um desempenho nas acitividades dirias que requerem
coordenao motora (ao nvel da motricidade grosseira
ou fina) substancialmente abaixo da mdia, em funo da
idade cronolgica e do nvel de desenvolvimento. Mani-
festa-se por um atraso importante nas aquisies motoras,
como sentar, gatinhar, andar ou andar de bicicleta, ou
por inpcia ou falta de destreza na execuo de movi-
mentos. Estes problemas expressam-se, habitualmente,
por um desajeitamento global, deixando cair os objectos
com facilidade; dificuldades no uso dos talheres, ao vestir
ou atar laos; dificuldades no desenho e escrita de m
qualidade ou mau desempenho nos desportos, particular-
mente em jogos que envolvam o uso de bolas pequenas.
Para que sejam considerados como realmente desviantes
da normalidade, estes problemas devem ser suficiente-
mente importantes, de forma a interferirem significativa-
mente com o desempenho acadmico e com as activida-
des dirias. O diagnstico da perturbao do controlo
motor exige um rigoroso exame neurodesenvolvimental.
Atravs de tarefas neuromotoras simples, como a
diadococinsia, bater os dedos, realizar movimentos alter-
nantes, permanecer ou saltar sobre uma perna, andar
sobre o bordo dos ps (teste de Fog) ou sobre os calca-
nhares, traar uma linha, cortar papel, etc., fcil iden-
tificar problemas da coordenao motora, evidenciados
por um desempenho imaturo dessas crianas em qualquer
uma ou vrias (incluindo todas) destas.
Os problemas de percepo podem envolver diver-
sas reas: auditiva, tctil e, sobretudo, visual. Clinicamen-
te, manifestam-se como dificuldades na perceo de for-
mas ou de espao, como imaturidades no desenho e na
escrita e/ou como problemas na aquisio de aptides de
leitura automtica. As distores da imagem corporal (com
dificuldade em avaliar a localizao do corpo ou de partes
do corpo no espao) constituem outra das consequncias
das vrias perturbaes da percepo. Estas podem estar
na base de dificuldades em calcular a distncia apropriada
em relao s outras pessoas durante as vrias formas de
interaco social, traduzindo-se, por exemplo, por chocar
constantemente com os parceiros de jogo. Para a formu-
lao deste diagnstico necessrio administrar testes de
desenvolvimento especficos, destinados avaliao da
cognio no-verbal. A maioria dos testes disponveis para
este fim permite avaliar a percepo visual, como no caso
317
de LEITER-R ou de testes computorizados para avaliao
que estes parecem ser um instrumento particularmente
eficaz na deteco precoce de problemas tipo DAMP) (4).
As crianas com perturbaes da percepo visual tm
srias dificuldades em executar tarefas que exijam compe-
tncias visuo-espaciais, como completar figuras, repro-
duzir padres com cubos de madeira, realizar quebra-
cabeas ou reproduzir construes a partir de modelos
tridimensionais (reais) ou bidimensionais (desenhos ou
fotografias). Por vezes, difcil determinar qual o tipo de
problema que est a condicionar a perturbao encontra-
da: se um problema puro da percepo visual, se um
problema da motricidade fina, se uma disfuno da coor-
denao olho-mo ou uma combinao destes.
O terceiro critrio diagnstico, de acordo com
Gillberg, consiste na excluso de um dfice cognitivo
ou de uma paralisia cerebral que pudessem justificar
as perturbaes encontradas.
As crianas com DAMP apresentam, ainda, com fre-
quncia (65%), problemas ao nvel da fala/linguagem (2),
alguns dos quais podem ser interpretados como perten-
cendo ao grupo das perturbaes motoras (alguns proble-
mas de articulao, hipotonia da boca e variantes de
gaguez), outros como perturbaes da percepo auditiva
(alguns problemas de articulao, incapacidade de ajustar
o volume e a altura da voz s circunstncias) e ainda
outros, atribuveis a uma perturbao especfica da lin-
guagem (atraso global do desenvolvimento da linguagem,
sndrome semntico-pragmtico). Um estudo recente
documentou, ainda, a existncia de um dfice ao nvel da
memria de trabalho fonolgica nestas crianas (10). As
perturbaes na rea da linguagem constituem mesmo
um dos sinais mais precoces que se podem encontrar nas
crianas com DAMP.
De acordo com as reas em que se registem disfun-
es, de entre as cinco seguintes: ateno, motricidade
grosseira, motricidade fina, percepo e linguagem, assim
se classificam os casos de DAMP em graves (quando
todas esto alteradas) ou ligeiros (quando nem em todas
se registam problemas).
Epidemiologia
De acordo com estudos efectuados nos pases nrdi-
cos, a prevalncia desta perturbao, na sua forma grave,
de aproximadamente 1,2% nas crianas com 7 anos,
enquanto que as variantes ligeiras ou moderadas esto
presentes em 3-6,9% das crianas do mesmo grupo etrio
(1, 3, 8).
A prevalncia das perturbaes da ateno isoladas
(PHDA) sensivelmente semelhante do DAMP (2,4-
4%) e a da perturbao do desenvolvimento da coorde-
nao motora (PDCM) de 1,7-6,4% (1, 8).
318 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
Embora no haja qualquer relao directa com o nvel
scio-cultural ou com o quociente de inteligncia (QI),
ambos so discretamente inferiores nas crianas com
DAMP, comparativamente populao geral. No entanto,
as crianas com DAMP provm de todas as classes sociais
e todas tm QI dentro da normalidade, ou at muito
elevado nalguns casos (1, 2) .
Parece ser mais prevalente no sexo masculino
(2-3:1), sendo esta preferncia mais evidente nos casos
graves (1, 3). No entanto, esta tendncia poder ser apenas
a traduo de diferentes padres de desenvolvimento
psicomotor entre rapazes e raparigas (1).
Quase 25% de todas as crianas com dificuldades
escolares major aos 10 anos e quase 40% destas aos 13
anos tm DAMP. Isto significa que a proporo de casos
de DAMP num grupo de crianas com insucesso escolar
extremamente elevada e, possivelmente, a subir no in-
cio da adolescncia (4) .
Etiologia
De acordo com estudos suecos, o DAMP uma
situao idioptica em 10% dos casos, maioritariamente
de causa hereditria num tero dos casos, associada a
leses cerebrais pr, peri ou ps-natais noutro tero e
resulta de combinaes destes dois factores em 20% dos
casos (1, 2).
O facto de as crianas com DAMP terem frequen-
temente pais que tm (ou tiveram) a mesma situao
apoia a existncia de um componente hereditrio na
etiologia do mesmo. Tambm as perturbaes da apren-
dizagem e da linguagem so particularmente frequentes
nos familiares directos das crianas com DAMP (2) . Entre
os factores de risco pr-natais, contam-se o parto pr-
-termo, a pr-eclmpsia e os hbitos tabgicos e alco-
licos durante a gravidez (2, 11). A carga hereditria parece
ser mais relevante nos rapazes, ao passo que a frequncia
com que se encontram factores de leso cerebral su-
perior entre as raparigas (2) .
Progressivamente, tm-se vindo a conhecer alguns
dos mecanismos neurodesenvolvimentais que esto sub-
jacentes a esta situao, independentemente da sua etiologia
primria. Estes tm ajudado em muito compreenso
desta associao de perturbaes do desenvolvimento.
Existe, por exemplo, evidncia directa e indirecta de
que o DAMP pode estar associado a uma ausncia ou
dfice ao nvel das capacidades de automatizao, nos
domnios da motricidade e da ateno. Ou seja, estas
crianas podem desempenhar uma determinada aco
motora (por exemplo, saltar sobre uma perna), mas ape-
nas sob controlo cognitivo consciente (contando um,
dois, trs, para no interromper a aco repetida de sal-
tar). De acordo com estes autores, no se trataria, por-
tanto, de uma funo motora anormal, mas sim de urna
perturbao ao nvel do controlo da mesma (12) . Na base
desta perturbao parecem estar dfices da memria vi-
sual (13) e das funes cinestsicas (14) , uma lentido e
inexactido no processamento coordenado das informa-
es visuais e proprioceptivas (15), um dfice do controlo
endgeno da ateno visuo-espacial (16) e/ou uma regulao
inconsistente e inapropriada da contraco dos msculos
agonistas e antagonistas (17). ainda controverso, no
entanto, qual o mecanismo bsico da perturbao motora:
se um mero atraso de desenvolvimento ou se uma dis-
funo do sistema nervoso central (17).
Alguns estudos demonstraram a existncia de altera-
es cerebrais minor em crianas com DAMP ou PHDA,
como por exemplo hipoperfuso das reas frontal, estriada
e do ncleo caudado (18) e uma regio posterior do corpo
caloso menor do que num grupo de controlo (19). Admite-
-se que uma disfuno do circuito cortico-estriado-nigro-
tlamo-cortical e/ou um desequilbrio entre a dopamina e
a noradrenalina possam ser responsveis pelos problemas
comportamentais e funcionais observados nas crianas
com dfice de ateno (2()).
A desateno para estmulos auditivos pode estar
relacionado com um deficiente processamento auditivo
temporal, demonstrado experimentalmente em lactentes
de seis meses que mais tarde vieram a desenvolver pro-
blemas como o DAMP ou uma perturbao da aquisio
da leitura (21).
Outros estudos experimentais sugerem a existncia
de uma disfuno do hemisfrio direito nas crianas com
DAMP. Entre estes encontram-se achados de desateno
e deficiente inibio de respostas em adultos com leses
do hemisfrio direito, neglect do lado esquerdo do corpo
em crianas com PHDA e um perfil particular de desem-
penho em testes psicomtricos (maus resultados nas
tarefas de aritmtica, compreenso, informao e reten-
o de nmeros), que se pensa reflectirem uma disfuno
do hemisfrio direito (').
Evoluo Clnica
A anlise retrospectiva das histrias clnicas de crian-
as com DAMP forneceu dados importantes, que permi-
tem desenhar o quadro clnico desta perturbao ao longo
da infncia.
Lactente/U infncia
Definem-se pelo menos dois subgrupos clinicamente
distintos de crianas com DAMP durante este perodo do
desenvolvimento: um grupo com hiperactividade e outro,
com hipo ou normo-actividade.
 DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
Os lactentes com hiperactividade apresentam, habi-
tualmente, problemas do sono, dificuldades na alimenta-
o, clicas frequentes, anomalias da vocalizao e um incidncia de problemas emocionais e comportamentais
elevado nvel de actividade motora desde os primeiros
meses de vida. Muitas vezes comeam a andar antes
dos 10 meses de idade e, a partir desse momento (ou
at antes), mexem em tudo o que esteja ao seu alcance
(comportamento exploratrio excessivo e no-orientado)
(1, 5).
O lactente com DAMP hipo/normo-activo, pelo con-
trrio, considerado pelos pais como um bom beb.
Aguns tm comportamentos repetitivos desde uma idade
muito precoce.
Por vezes, os pais referem uma capacidade reduzida
destas crianas de prestar ateno a estmulos auditivos
(e por vezes visuais) relevantes.
Idade pr-escolar
A partir da idade em que comeam a andar, as cri-
anas dos dois grupos tornam-se indistinguveis. Ambas
parecem hiperactivas, ou pelo menos, desatentas. Pare-
cem no ouvir e os pais referem que a nica forma de
chamar a sua ateno gritando. So frequentemente
indisciplinadas e destemidas, no sendo raros os aciden-
tes e intoxicaes (5). Os problemas da coordenao motora
podem comear a manifestar-se entre os dois e os quatro
anos, mas so muitas vezes obscurecidos pela sua
hiperactividade e impulsividade (sem medo de nada).
Encontra-se um atraso do desenvolvimento da lingua-
gem em cerca de dois teros dos casos (discreto em
metade destes). No final do perodo pr-escolar, a recusa
da criana em desenhar e pintar e o chocar constante
com os parceiros de jogo comeam a tornar-se motivos
de preocupao para os pais.
Idade escolar
Muitas crianas com DAMP podem passar rela-
tivamente despercebidas durante a infncia e idade pr-
-escolar, mas o seu desempenho acadmico e o seu
comportamento deterioram-se, quase invariavelmente,
durante os primeiros anos escolares, medida que o nvel
de detalhe e profundidade das matrias de estudo vai
aumentando (1,5). Tm dificuldades em se concentrarem,
em se manterem sentados, em ouvir, interagir com os
colegas de forma apropriada idade, participar em jogos
e actividades fsicas e em adquirir aptides de leitura e
escrita automticas. Estes problemas atingem um pico de
intensidade aos 7-10 anos (76% dos casos tem dificulda-
des de aprendizagem aos 10 anos) e esto na origem de
perturbaes emocionais na criana, pais e professores.
Os problemas motores comeam a dissipar-se com a
idade e, aos 10 anos, persistem em apenas metade das
crianas que os apresentavam aos 6 anos. O dfice de
319
ateno ter-se- tambm atenuado em grau considervel.
Pelo contrrio, verifica-se nessa idade um aumento da
(80%) (I).
As manifestaes do DAMP vo-se, assim, modifi-
cando ao longo da idade, comeando muitas vezes por
um atraso no desenvolvimento da linguagem, seguindo-se
os problemas da ateno, coordenao motora e fala e, na
idade escolar, os problemas comportamentais e as difi-
culdades de aprendizagem.
Pr-adolescncia e adolescncia
Muitos pr-adolescentes e adolescentes com DAMP
mantm dificuldades de concentrao, sendo descritos
pelos professores como sonhadores acordados. Tm,
no entanto, capacidade de se concentrarem em activida-
des que considerem motivantes e de desenvolverem inte-
resses especializados (5). As dificuldades na aquisio da
leitura e as dificuldades escolares em geral continuam a
ser comuns (respectivamente 39-46% e 65% 13 anos) (7).
A incoordenao motora com frequncia muito menos
evidente (remite em 70% dos casos at aos 13 anos) (4).
So habitualmente insaciveis, inquietos e procurando
algo melhor. Constituem um grupo em risco de desen-
volver vrios tipos de problemas psiquitricos (22,23) Alm
disso, se uma criana com DAMP se apresentar ao
mdico pela primeira vez na adolescncia, muito prov-
vel que qualquer perturbao do foro psiquitrico que
apresente seja interpretada como primria e no especi-
ficamente associada ao DAMP, (uma vez que muitas
das manifestaes neuromotoras j no se encontram) (4).
Se for este o caso, elevada a probabilidade de que
o tipo de interveno implementado no seja o mais ade-
quado.
Aos 16 anos registam um maior nmero de acidentes
requerendo admisso hospitalar, em comparao com
adolescentes sem DAMP (22).
Adulto jovem
No incio da idade adulta, parece que muitos dos que,
no passado, tiveram DAMP acabaram por ultrapassar a
maioria ou todos os problemas graves. No entanto, pelo
menos metade de todos os casos tem problemas persis-
tentes e graves de um ou vrios tipos. Estes podem com-
preender ofensas criminais, problemas psiquitricos ma-
jor ou, simplesmente, uma baixa auto-estima. Uma per-
turbao da aquisio da leitura grave, pouco comum nos
adultos que nunca tiveram DAMP, pode nestes estar
presente em 30-50% dos casos. Muito embora as pertur-
baes motoras sejam as que tm um prognstico mais
favorvel, uma minoria substancial (1 em 5) continua a
ter problemas devidos ao desajeitamento motor na idade
adulta (I).
320 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
Alguns dos traos anteriores tm, no entanto, o po-
tencial de evoluir para talentos ou qualidades. A insacia-
bilidade pode adquirir no adulto a forma de ambio e as
distractibilidade e fuga livre de ideias podem evoluir para
criatividade, transformando a criana e adolescente desa-
jeitado num adulto de sucesso (5).
Perturbaes Associadas
Para alm das perturbaes da linguagem, a que j
fizemos referncia, esto descritos cinco tipos princi-
pais de perturbaes desenvolvimentais ou psiqui-
tricas que ocorrem associadas ao DAMP com frequncia
significativamente superior da populao geral. So
elas a depresso, as perturbaes do comportamento,
as perturbaes do espectro autista, as perturbaes
da personalidade e as perturbaes das aquisies aca-
dmicas (1, 7) . Outras, menos representadas, so a ansie-
dade e as perturbaes/sintomas psicossomticos.
Com efeito, dois teros das crianas com DAMP apre-
sentam aos sete anos de idade importantes proble-
mas psiquitricos (fundamentalmente traos autistas
nas formas graves e depresso nas formas ligeiras ou
moderadas).
A depresso e a baixa auto-estima so comuns desde
os primeiros anos escolares e ocorrem com maior inci-
dncia aos 10 anos, altura em que coicidem frequente-
mente com diversas perturbaes do comportamento. A
depresso na criana com DAMP , muitas vezes, de
natureza reactiva, surgindo medida que aquela vai to-
mando conscincia da sua diferena. Com a depresso
existem, muitas vezes, tambm, sentimentos de revolta e
ressentimento, que se podem exteriorizar como proble-
mas de comportamento, com o risco de serem interpre-
tados como anti-sociais ou psicopticos.
Os problemas de comportamento encontrados no
DAMP podem ser de qualquer natureza: roubar, incendi-
ar, mentir, brigar, fugir de casa e abuso de lcool ou
drogas (1, '7). Na idade pr-escolar, so frequentes os actos
de agressividade dirigidos a outras crianas, em relao
com interrupes inadvertidas de brincadeiras ou jogos.
Cerca de 10% das crianas com DAMP apresentam
graves problemas de comportamento, logo entrada
para a escola. Esta percentagem aumenta para cerca de
80% por volta dos 10 anos, mas parece reduzir-se de
novo durante o perodo da adolescncia (60% aos 13
anos) (1' 7). Os problemas comportamentais so mais fre-
quentes nas crianas com hiperactividade (24). Convm
relembrar, no entanto, que, com frequncia, existe clini-
camente uma sobreposio entre os problemas de hiper-
actividade/dfice de ateno e as perturbaes do com-
portamento.
Nas formas graves de DAMP encontram-se caracte-
rsticas do espectro autista em, pelo menos, metade
dos casos, podendo muito ocasionalmente justificar o
diagnstico de Perturbao Autista. Estas podem com-
pre-ender actividades estereotipadas, perturbaes da
comu-nicao, da interaco social e da capacidade de
jogo simblico. Algumas formas ligeiras de dfice na rea
da interaco social so muitas vezes particularmente evi-
dentes, mas as crianas com formas ligeiras de DAMP
no tm habitualmente traos autistas major. Por vezes
impossvel distinguir inequivocamente entre casos de
DAMP e de sndrome de Asperger (').
Na adolescncia, verifica-se uma elevada incidncia
de perturbaes da pesonalidade (43% aos 16 anos),
nomeadamente as que envolvem comportamentos nega-
tivistas ou anti-sociais: tipo paranide, esquizotpica,
esquizide, de evitamento ou obsessivo-compulsiva.
A Perturbao da Personalidade tipo estado limite a
mais frequente. No est ainda determinado se esta
comorbilidade de patologia psiquitrica devida a um
factor de risco em comum, a diferentes factores de risco
ou se uma condio conduz outra (8).
Como j foi referido, a vasta maioria das crianas
com DAMP enfrenta graves dificuldades na aquisio
da leitura e da escrita e, globalmente, na manuteno
de um nvel de desempenho acadmico de acordo com o
seu desenvolvimento (QI) 7). Estas crianas, por seu
turno, apresentaram muitas vezes atrasos de linguagem,
antes do desenvolvimento da sndrome DAMP completo.
Embora menos frequentemente, as crianas com DAMP
podem tambm desenvolver discalculia, em particular de
tipo ateno-sequencial, a qual se manifesta por dificulda-
des em aprender e recordar tabuadas de multiplicao e
dominar as escalas decimais. As crianas predominan-
temente com dfice de ateno apresentam ndices de
insucesso escolar significativamente superiores aos veri-
ficados nas crianas com predomnio de hiperactividade
(3,
24). Estudos suecos sugerem, por outro lado, que possa
existir uma correlao entre o aparecimento de dificulda-
des na leitura ou escrita e o desenvolvimento de pertur-
baes psiquitricas nas crianas com DAMP (23). Com
efeito, a inconsistncia do seu desempenho acadmico
muitas vezes interpretada pelos pais e professores como
preguia, falta de empenho ou comportamento opositivo
voluntrios, gerando conflitos familiares, sentimentos de
auto-desvalorizao, depresso, etc. (5' 6).
Outras alteraes pontuais encontradas nas crianas
com DAMP compreendem, por exemplo, a roncopatia
(31%), devida provavelmente disfuno neuromuscular
(2) e algumas alteraes do sono (menor perodo de latncia
do sono, sono fragmentado, aumento da durao do sono
no-REM e maior sensibilidade a estmulos externos du-
rante o sono) (25, 26).
 DAMP Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
Interveno e Tratamento
A parte mais importante de qualquer plano de inter-
veno para uma criana com DAMP um rigoroso exame
fsico, psiquitrico e neurodesenvolvimental, incluindo uma
avaliao neuromotora, do desempenho cognitivo global,
da linguagem e das capacidades de aprendizagem. A este
deve seguir-se o esclarecimento (atravs de informao
oral e escrita) da criana, pais, irmos e (em colaborao
com a famlia) professores acerca dos problemas que
aquela apresenta e da sua possvel etiologia. Esta medida
alivia habitualmente alguns dos sentimentos de culpa que
so, muitas vezes, experimentados pelos pais e crianas.
Os problemas emocionais secundrios tendem a ser
minimizados se a informao for facultada desta forma e
est demonstrado que o prognstico ao fim de trs anos,
no que se refere ao comportamento, insero e desempe-
nho escolares melhor nos casos que recebem informa-
o acerca do diagnstico (27).
Outro ponto fundamental a avaliao do ambiente
em que a criana vive (escola e casa), de forma a identi-
ficar conflitos que possam exacerbar as perturbaes de
base, ou que sejam causados por elas, e cuja abordagem
deve ser includa no plano global de interveno estabe-
lecido para cada caso.
Relativamente s medidas de interveno, muitas cri-
anas com DAMP necessitam de apoio educativo especia-
lizado e individualizado, por forma a cumprirem as aqui-
sies acadmicas esperadas. Uma vez que so os pro-
blemas ao nvel da leitura e da escrita os que se revelam
mais incapacitantes a longo prazo, os esforos devem ser
canalizados maioritariamente no sentido de se tentar
reverter os efeitos negativos neste campo. Pode-se come-
ar por recorrer, por exemplo, na idade pr-escolar, a
exerccios de treino da conscincia fonolgica e de con-
verso grafema-fonema ao nvel de slabas com duas
letras, os quais, em crianas com compromisso da lin-
guagem, so eficazes na preveno de problemas dislxicos
graves. Para aquelas que apresentem j esses mesmos
problemas, existem alguns programas de computador ba-
seados na leitura e soletragem. Ainda nesta rea, e ao
nvel da escola, so vrias as medidas que podem ser
tomadas no sentido de rentabilizar a aprendizagem destas
crianas: evitar os estmulos suprfluos ou muito nume-
rosos e as mensagens verbais negativas e adaptar a apre-
sentao dos trabalhos escolares ao seu estilo cognitivo
(instrues estruturadas e revistas frequentemente, forne-
cer feed-back imediato) (9). Tambm em casa devem ser
evitadas as fontes de distraco (5).
Uma vez que os problemas de coordenao motora
so os que tm um melhor prognstico, mesmo sem
qualquer tratamento, no muito sensato centrar dema-
siado ou recursos nesse domnio. Uma minoria, no entan-
321
to, requer a interveno de um fisioterapeuta ou, prefe-
rencialmente, de um psicomotrocista, de forma a proce-
der a uma estimulao integrada nas diferentes reas em
que se registem dificuldades. No foi ainda documentado
um efeito duradouro de qualquer programa de treino
motor.
Nos casos em que a hiperactividade e a desateno
sejam particularmente incapacitantes, ou seja em formas
muito graves de DAMP, dever ser instituda teraputica
psico-estimulante, sendo a mais utilizada entre ns o
metilfenidato. Esta pode ser eficaz na melhoria da hiper-
actividade, das dificuldades de concentrao, da impulsi-
vidade, de alguns problemas de aprendizagem, dos sen-
timentos de baixa auto-estima e dos problemas de
interaco familiar o' 9). A resposta teraputica varivel,
sendo favorvel em cerca de 70% das crianas em que
a dose eficaz atingida. Vinte por cento das restantes
podero responder a algum dos frmacos alternativos
(dextroanfetamina e pemoline). O metilfenidato deve ser
utilizado numa dose crescente de 0,3 a 0,8 mg/kg/dose,
dividida em duas tomas (habitualmente de manh e ao
almoo). No caso de a criana ter dificuldades em fazer
os trabalhos de casa ou participar em actividades extra-
escolares que requeiram concentrao, de o seu compor-
tamento ser problemtico em casa ou de se verificar um
efeito rebound, pode ser administrada uma terceira dose.
Os efeitos secundrios comuns so a diminuio do ape-
tite, insnias, perda de peso, irritabilidade, dor abdominal,
cefaleias e sonolncia, sendo pouco frequente o apareci-
mento de tiques. No parecem afectar o crescimento a
longo prazo, no aumentam o risco de consumo posterior
de drogas e s muito raramente foram descritas reaces
psicticas aps teraputica crnica (9).
Para que se obtenham efeitos benficos a longo pra-
zo, a teraputica estimulante deve ser sempre acompa-
nhada de uma interveno a nvel psicossocial. Neste
campo, esto compreendidas as tcnicas de modificao
comportamental, as teraputicas cognitivas ou combina-
es de ambas. As primeiras tm por objectivo melhorar
o auto-controlo sobre a impulsividade, o excesso de ac-
tividade e os problemas de comportamento associados e
consistem no condicionamento dos comportamentos em
funo de recompensas ou de castigos. As tcnicas
cognitivas, por seu turno, procuram actuar sobre os
processos internos da criana, de forma a que esta apren-
da a conhecer-se, a avaliar as situaes com que con-
frontada e a auto-criticar a adequao do seu comporta-
mento s mesmas. Embora no esteja demonstrado que
estas tcnicas cognitivas melhorem de forma significativa
a impulsividade, elas permitem uma melhoria da auto-
estima, favorecendo a insero da criana na sociedade
e tendo um efeito benfico sobre a dinmica familiar 0).
indispensvel instruir os pais e professores sobre as
322 DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
tcnicas utilizadas, para que intervenham como co-tera-
peutas.
Devido sua maior propenso para acidentes, deve-
se recomendar s famlias uma maior vigilncia na rua e
o uso consistente de dispositivos de segurana, como
capacetes para andar de bicicleta (28) .
Evoluo e Prognstico
As crianas que apresentam inicialmente formas de
hiperactividade generalizada tm maior tendncia para
manter problemas de ateno/actividade aos 7 anos e as
que apresentam problemas psiquitricos desde o incio ou
que tm formas graves de DAMP tm pior prognstico
aos 13 anos, em termos comportamentais (embora o perfil
sintomtico possa variar ao longo dos anos) (7). Aos 16
anos continuam a apresentar problemas de sade com
uma frequncia consideravelmente superior das crian-
as sem esta patologia (22, 23, 28). No obstante, muitos dos
adolescentes com DAMP encontram-se relativamente bem
nesta idade (22).
O dfice de ateno melhor indicador de dificulda-
des acadmicas futuras do que a hiperactividade (3). Mais
do que os factores de ordem psicossocial, parecem ser
os factores biolgicos os principais determinantes do
prognstico neurolgico (4).
O prognstico das crianas com PHDA ou PDCM
isoladas consideravelmente mais favorvel do que o
daquelas que apresentam o conjunto completo de mani-
festaes que caracteriza o DAMP. A evoluo das PDCM
, no entanto, mais desfavorvel do que a verificada entre
as crianas com PHDA isolada (22). Por exemplo, as
perturbaes psiquitricas, nomeadamente da afectivi-
dade e ansiedade, so, desde cedo, mais comuns nas
crianas com problemas da motricidade e da percepo
(DAMP e PDCM) (23). Esta constatao levou a que se
colocasse a hiptese de que os sintomas motores-percep-
tuais sejam indicativos de formas mais graves de disfuno
subjacente. Todos estes dados vieram questionar a con-
vico anterior de que as crianas com disfuno neu-
rolgica mnima acabavam por ultrapassar as suas
limitaes (22).
Concluso
Sessenta e cinco por cento das crianas com PDCM
tm dfice de ateno concomitante e mais de 50% das
crianas com PHDA tm tambm PDCM ou sinais minor
de imaturidade perceptivo-motora (4, 24 ' "). As dificuldades
motoras observadas nas crianas com dfice de ateno
foram, durante muito tempo, atribudas impulsividade e
distractibilidade dessas crianas. No entanto, sabe-se
actualmente que o seu pior desempenho motor no
devido s dificuldades de concentrao.
A elevada frequncia com que estas perturbaes do
desenvolvimento ocorrem associadas e a potenciao da
incidncia de dificuldades acadmicas e de perturbaes
psiquitricas posteriores quando tal se verifica, apoiam
uma conceptualizao diagnstica alternativa, como o
DAMP.
Estes mesmos dados implicam, inevitavelmente, uma
modificao da abordagem clnica das perturbaes da
ateno e da coordenao motora, devendo proceder-se,
por um lado, a uma avaliao objectiva do desempenho
motor e da percepo em todas as crianas com dfice
de ateno e, por outro, a uma pesquisa sistemtica de
sintomas ou sinais de desateno naquelas que se apre-
sentem com um quadro de descoordenao motora.
Bibliografia
1. Gillberg I. Deficits in attention, motor control and perception,
and other syndromes attributed to minimal brain disfunction. In:
Gillberg C. Clinical Child Neuropsychiatry. 1 st ed. Cambridge
University Press, 1995: 138-72.
2. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Attention deficit disorder
with developmental coordination disorders. Arch Dis Child 1998;
79: 207-2; 12.
3. Kadesjo B, Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish
7-year-old children. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 796-804.
4. Gillberg I, Gillberg C, Groth J. Children with preschool minor
neurodevelopmental disorders. V: Neurodevelopmental profiles at
age 13. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 14-24.
5. Levine MD. Attention. In: Levine MD, Reed M: Developmental
Variation and Learning Disorders. 2th ed. Cambridge: Educators
Publishing Service, Inc., 1998: 19-65.
6. American Psychiatric Association. Manual de Diagnstico e
Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV) 4.' Ed. Lisboa:
Climepsi Editores, 1996.
7. Gillberg I, Gillberg C. Children with preschool minor neurodevelop-
mental disorders. IV: Behaviour and School achievement at age
13. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 3-13.
8. Landgren M, Pettersson R, Kjellman B, Gillberg C. ADHD, DAMP
and other neurodevelopmental/psychiatric disorders in 6-years-
-old children: epidemiology and co-morbility. Dev Med Child
Neurol 1996; 38: 891-906.
9. Wolraich ML, Baumgaertel A. The practical aspects of diagnosing
and managing children with attention deficit hiperactivity disorder.
Clin Pediatr 1997; Sep: 497-504.
10. Norrelgen F, Lacerda F, Forssberg H. Speech discrimination and
phonological working memory in children with ADHD. Dev Med
Child Neurol 1999; 41: 335-9.
11. Gillberg C. Neuropsychiatric disorders. Curr Opin Neurol 1998;
11: 109-14.
12. 12. Lou H C, Henriksen L, Bruhn P. Focal cerebral dysfun-
ction in developmental learning disabilities. Lancet 1990; 335:
8-11.
13. Dwyer C, McKenzie BE. Impairment of visual memory in children
who are clumsy. Appl Physic Activ Quart 1994; 11: 179-89.
 DAMP - Perturbao da Ateno, do Controlo Motor e da Percepo
14. Bairstow PJ, Laszlo JI. Kinaesthetic sensitivity to passive
movements and its relationship to motor development and motor
control. Dev Med Child Neurol 1981; 23: 606-16.
15. Mon-Williams MA, Wann JP, Pascal E. Visual-proprioceptive
mapping in children with developmental coordination disorder.
Dev Med Child Neurol 1999; 41: 247-54.
16. Wilson PH, Maruff P, Mckenzie BE. Covert orienting of visuos-
patial attention in children with developmental coordination
disorder. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 736-45.
17. Huh J, Williams H, Burke JR. Bilateral motor control in children
with developmental coordination disorders. Dev Med Child Neurol
1998; 40: 474-84.
18. Lou HC, Henriksen L, Bruhn P. Focal cerebral hypoperfusion in
children with dysplasi and/or attention deficit disorder. Arch
Neurol 1984; 46: 48-52.
19. Semrud-Clikeman M, Filipek P A, Biederman J, Steingard R,
Kennedy D, Renshaw P, Bekken K. Attention-deficit hyperactivity
disorder: magnetic resonance imaging morphometric analysis of
the coreus callosum. J Am Acad Child Adol Psyquiat 1994; 33:
875 -81.
20. Voeller K K S. Clinical management of attention deficit
hyperactivity disorders. J Child Neurol 1991; 6 Suppl: S51-65.
21. Benasich A A, Tallal P. An operant conditioning paradigm for
assessing auditory temporal processing in 6- to 9-month-olf
infants. Ann New York Acad Sci 1993; 682: 312-4.
22. Hellgren L, Gillberg C, Gillberg I, Encrskog I. Children with
323
deficits in attention motor control and perception (DAMP) almost
grown up: General health at 16 years. Dev Med Child Neurol
1993; 35: 881-92.
23. Hellgren L, Gillberg I, Bagenholm A, Gillberg C. Children with
deficits in attention, motor control and perception (DAMP)
almost grown up: Psyquiatric and personality disorders at age 16
years. J Child Psychol Psychiat 1994; 35: 1255-271.
24. Narbona J. Dficit attentionnel et hyperactivit. In: Chevrie-
-Muller C, Narbona J. Le Langage de L'nfant. Aspects normaux
et pathologiques. 1 st ed. Paris Masson, 1996: 327-42.
25. Ramos Platon MJ, Vela Bueno A, Espinar Serra J, Kales S.
Hypnopolygraphic alterations in attention deficit disorder (ADD)
children. Int J Neurosci 1990; 53: 87-101.
26. Palm L, Persson E, Bjerre I, Elmqvist D, Blennow G. Sleep and
wakefulness in preadolescent children with deficits in atten-
tion, motor control and perception. Acta Paediatr 1992; 91:
618-24.
27. Gillberg I C, Winnegard I, Gillberg C. Screening methods,
epidemiology and evaluation of intervention in DAMP in
preschool children. Eur Child Adol Psychiat 1993; 2: 121-35.
28. DiScala C, Lescohier I, Barthel M, Li G. Injuries to children with
attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics 1998; 102:
1415-21.
29. Piek JP, Pitcher TM, Hav DA. Motor coordination and kinaesthesis
in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Dev Med
Child Neurol 1999; 41: 159-65.