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FORMULAIRE DE REPRSENTANT FAMILIAL
POUR LES DEMANDES EN LIGNE
Ce formulaire est destin aux familles qui souhaitent soumettre leur demande en ligne sous un seul compte MonCIC. Pour ce faire, les familles doivent remplir ce
formulaire (un par famille) afin de nommer le membre de la famille dont le compte sera utilis pour soumettre les demandes.

NOTE : Si vous dsignez un membre de la famille comme reprsentant, cette personne sera autorise agir et recevoir des informations en votre nom.

SECTION A - MEMBRE DE LA FAMILLE COMME REPRSENTANT


crivez le nom et la date de naissance du membre de la famille tre dsign comme reprsentant.
1 Nom complet 2 Date de naissance
Nom de famille Prnom(s) (AAAA-MM-JJ)

3 Information des membre de la famille


crivez nom, date de naissance et dfinissez le lien de parent (p. ex. poux, fils, fille, etc.) qui unit chaque membre de la famille au reprsentant.
Membre de Lien de parent Date de naissance
Nom
la famille avec le reprsentant familial (AAAA-MM-JJ)

SECTION B - AUTORISATION DU MEMBRE DE LA FAMILLE AGIR COMME REPRSENTANT


Chaque membre de la famille g de 18 ans et plus numr la Section A doit signer et dater cette section afin de dsigner
le reprsentant familial.
En signant la Section B, j'autorise le reprsentant familial, cit la Section A, soumettre ma demande, d'agir en mon nom et de recevoir des information sur mon
compte. Je dclare que les renseignements sur ce formulaire et sur ma demande que j'ai autoris un membre de ma famille prsenter en mon nom sont vrais, complets
et exacts.

Membre de Date
Signature
la famille (AAAA-MM-JJ)

IMPORTANT :
Une fois l'autorisation donne votre poux ou conjoint de fait ou parent, la seule faon de retirer l'approbation est d'annuler la demande et de soumettre une
nouvelle demande. Les frais ne seront pas rembourss et devront tre pays de nouveau avec une autre demande.
Note : Cette autorisation s'applique aux enfants dpendants gs de 18 ans et plus. Ceux de moins de 18 ans n'ont pas donner leur autorisation.

SECTION C - DCLARATION DU REPRSENTANT FAMILIAL


Je dclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, complets et exacts.

Date
(AAAA-MM-JJ)
Signature

Avertissement! Fournir sciemment des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave.

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis et seront utiliss pour l'valuation de votre demande
conformment aux critres prvus dans la Loi. Ils seront conservs dans une banque de renseignements personnels indique dans Infosource. Ces informations peuvent tre communiques
d'autres organisations telles que l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), la Gendarmerie royale du Canada (GRC), le Service canadien du renseignement de scurit (SCRS) et
tout gouvernement tranger aux termes d'accords ou d'ententes conclus en vertu de l'alina 8 (2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de la Loi sur l'immigration
et la protection des rfugis, elles peuvent tre communiques un organisme charg de rgir la conduite des reprsentants, tel qu'un ordre professionnel de juriste provincial ou territorial
canadien, la Chambre des notaires du Qubec, le Conseil des consultants en immigration (CRIC). Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi
sur l'accs l'information, les personnes ont le droit de s'attendre ce que leurs renseignements personnels soient protgs et d'y avoir accs. Il est possible d'obtenir plus d'information ce
sujet en visitant le site infosource.gc.ca et en communiquant avec le tlcentre de la citoyennet et de l'immigration. On peut aussi accder Infosource partir des bibliothques
publiques du Canada.

Ce formulaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux requrants.
IMM 5713 (12-2012) F (ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5713 E)

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