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JOS M. CONTRERAS R1, ALEJANDRO PAREDES W1, LORETO NIKLAS D1, CHANGHUA LU1, PILAR CONTRERAS R1.
RESUMEN
1
Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.
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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
ABSTRACT
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14% de los pacientes con IETr por ms de 10 das truccin en mltiples planos con reconstruccin
tienen la posibilidad de desarrollar una estenosis volumtrica mltiple y en 3D externa e interna
subgltica. El 63% de estos pacientes formarn (broncoscopa virtual). Estos procedimientos son de
granulomas y/o ulceraciones de las cuerdas voca- gran utilidad en el manejo de las situaciones clnicas
les con IETr promedio de 6 das1-6. mencionadas en la Tabla 1.
El tratamiento de los pacientes con estenosis Mediante esta evaluacin se podr estimar el
ha ido avanzando desde el siglo XX; Rethi en 1953, grado de la estenosis, la longitud de ella y su
en pacientes adultos, divide el cricoides anterior y ubicacin. La clasificacin ms utilizada en la
posterior y deja un tutor; a ello se le denomina estenosis subgltica es la de Myer y Cotton. Ella
laringotraqueoplasta (LTrP). Aboulker en 1966 in- calibra la va area mediante tubos endo-
troduce un tutor que es atado en conjunto con una traqueales. El tubo ETr debe pasar justo sin que se
cnula de traqueostoma (TQT); Grahne en 1971 observe escape de aire cuando se aplica una
(en nios) combina la tcnica de Rethi ms el tutor presin positiva mayor de 25 cm de H20. Se
de Aboulker. Al ao siguiente Fearon y Cotton compara la edad del paciente con el tubo apropiado
utilizan en nios un injerto de cartlago costal en la que le correspondera calculndose as el porcenta-
parte anterior del cricoides-trquea; a ello se le je de estenosis del lumen (Figura 1).
denomina reconstruccin laringotraqueal (RLTr). Las opciones de tratamiento son variadas y
Posteriormente Evans y Todd en 1974, tambin en depender del tipo de dao, la capacidad tcnica de
nios, describen una incisin encastillada de la solucionar esa situacin y del consentimiento infor-
trquea-cricoides, resuturndola en posicin abier- mado aportado por el paciente o sus representantes
ta alrededor de un rollo de Silasticmr. Cotton en legales, la eleccin de la tcnica que deber realizar-
1977 divide la parte anterior del cricoides para se. Estas opciones van desde la observacin;
aquellos neonatos que no se podan extubar. Desde traqueostoma temporal o definitiva; tratamiento
1981 en adelante se introducen variaciones como: endoscpico de dilatacin o lser; las cirugas abier-
colocar un injerto posterior, combinaciones de tas como: las laringotraqueoplastas de expansin
injerto anterior y posterior, cortes laterales (cuatro sin uso de injertos (divisin anterior del cricoides);
cuadrantes), etc; hasta que Monnier en 1993 aplica la reconstruccin laringotraqueal que usa una ex-
en nios una tcnica descrita para adultos por pansin del complejo L-Tr mediante injertos; las
Conley en 1953 y que Pearson la detalla claramente resecciones cricotraqueales: con anastomosis tiro-
en 1975 que es la denominada reseccin crico-traqueal; anastomosis tiro-crico-traqueal +
cricotraqueal (RCrTr)7-13. una reconstruccin laringotraqueal posterior (resec-
La principal manera de realizar la evaluacin cin cricotraqueal extendida); reseccin traqueal +
clnica de un paciente en el cual se sospeche una anastomosis trmino-terminal y el trasplante del
estenosis de la va area superior (VAS), es median- complejo laringotraqueal o traqueal.
te la endoscopa rgida-flexible y la imagenologa Para decidir el momento de la ciruga se tomar
con tomografa computarizada helicoidal y recons- en cuenta el riesgo de esperar v/s la experiencia para
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cuando un injerto anterior en el cricoides solucione VAS y que fueron intervenidos quirrgicamente por
la situacin ni en las estenosis grado II o en las de los autores.
grado III que comprometen las cuerdas vocales20-26. Como objetivo secundario evaluar si a tcnicas
En la literatura generalmente se comunica el xito similares hay o no diferencias entre los grupos etarios.
en base al porcentaje de decanulacin pero no en la
calidad de vida o de la calidad vocal. Se ha comunicado
que estos pacientes tienen un pobre repertorio vocal MATERIAL Y MTODO
por su poca experiencia vocal debido a la TQT y por lo
tanto una meta secundaria en la reconstruccin es Anlisis retrospectivo de la casustica obtenida de los
obtener una mxima calidad vocal mejorando la inteli- pacientes que fueron intervenidos quirrgicamente
gibilidad del lenguaje y su evaluacin vocal ya que ellos entre los aos 1988 y 2010. A estos sujetos se les
tienen una disminucin en la frecuencia fundamental y describe edad, gnero, sitio de la estenosis, ciruga
en el tiempo de fonacin; fallan en alcanzar los tonos realizada inicial y de rescate, tasas de xitos con la
altos y su voz es de baja intensidad vocal. Esta primera ciruga y con las reoperaciones en los distin-
incompetencia gltica se debera a un cierre disminui- tos grupos etarios.
do, una posicin lateral cordal por el injerto posterior, Para esta finalidad se dividi el grupo en
la separacin de la comisura anterior y la cicatriz del peditrico (hasta los 18 aos) y adulto (mayores de
borde libre cordal por la IETr o por el uso de un tutor. 19 aos).
Muchos de ellos tienen adems una falla pulmonar27,28. Los resultados fueron analizados con las prue-
La solucin de estos casos contina siendo de bas no paramtricas de 2 y de Fisher.
difcil manejo para los servicios clnicos29-31; es nece-
sario adems obtener el adiestramiento para manejar
estas tcnicas; realizar una educacin en el equipo de RESULTADOS
salud para prevenir el dao por la IETr. Debe existir un
adecuado y experimentado manejo del procedimien- Se evalan 88 pacientes intervenidos quirrgicamente
to de IETr teniendo tubos adecuados de material no para solucionar una estenosis de va area; de ellos
txico y desechables; de variedad en tamaos y usar 61% son varones.
preferentemente una intubacin nasotraqueal fijando Los menores de 18 aos corresponden a 45
correctamente el tubo. Tratar la infeccin respiratoria casos (51% de los 88 y 58% de ellos son varones).
y/o sistmica si existe; evitar la movilidad de la En este grupo el 67% son menores de 5 aos (30
cabeza, cuello y el efecto pistn del ventilador; casos).
evitar el uso de la sonda nasogrstica (SNG) cuando Para el grupo igual o mayor a 19 aos son 43
sea posible y utilizar siempre las medidas anti-RGE. casos (49% del total y el 64% son varones).
El promedio de edad para el grupo menor de 18
aos fue de 4 aos (desde menos de un mes hasta los
OBJETIVOS 18 aos); en el grupo de 19 aos y ms el promedio
fue de 40 aos (desde los 21 a los 71 aos).
El objetivo del presente trabajo es presentar una serie El sitio de la estenosis se presenta en la Tabla 2;
clnica de pacientes que tienen una estenosis de la fehacientemente se demuestra que en el grupo
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menor de 18 aos la ubicacin subgltica es la y 6-18 aos la distribucin porcentual fue similar
ms frecuente (93,2%) en relacin al otro grupo (70% y 64%, respectivamente). En cambio la resec-
que fue la traqueal (51,2%). cin traqueal con anastomosis trmino-terminal fue
En los casos con estenosis subgltica (55 de lo mayoritario en los mayores de 18 aos (49% v/s
88 casos), las de grado I y II slo fueron 12% 2,3%). De igual forma, las laringotraqueoplastas
mientras que las de grado III y IV fueron la mayora slo estn en el grupo menor de 5 aos con 24% de
(48 casos (88%)). las cirugas en ese grupo etario.
El tipo de cirugas y el nmero de ellas realiza- El xito de esa ciruga (definido como
das en estos 88 pacientes (sin contar las reopera- decanulacin de su TQT y reinsercin a su vida
ciones) se detallan en la Tabla 3. La reconstruccin normal por la intervencin realizada) se logr en
laringotraqueal fue el tipo de ciruga ms frecuente cifras porcentuales muy similares en estos grupos
(46%); le sigue la reseccin traqueal con anasto- etarios definidos (75,6% y 76,7%). Las tcnicas
mosis trmino-terminal (RTr cc/ATT) en 25% y las con mejor xito en esta serie clnica fueron las
endoscpicas en 16%. El xito obtenido con esta resectivas de trquea y cricotraqueal (Tablas 4 y 5).
primera ciruga elegida fue de 68,3% para las RLTr; En la RLTr, su porcentaje de xito disminuye al
71,4% para las endoscpicas y de 91% para las realizarla en mayores de 6 aos. Los porcentajes
RTr c/ATT. son: 78,2% (0-5 aos), 42,8% (6-18 aos) y 60%
Al revisar de este modo por grupo etario, (>18 aos). Esta diferencia no es estadsticamente
podemos describir que la ciruga del tipo RLTr fue significativa.
mayoritaria (68%) en los menores de 18 aos y slo As, en nuestra serie tenemos 21 casos fracasa-
23% en los mayores de 18 aos. Entre los 0-5 aos dos (11 en <18 y 10 en >18 aos). De ellos hemos
Endoscpicas 14 10 71,4
Laringotraqueoplasta 8 6 75
Reconstruccin L-Tr c/injerto Ant y/o Post 41 28 68,3
Reseccin crico-traqueal 3 3 100
Reseccin traqueal + anastomosis T-T 22 20 91
Total 88 67 76,1
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Endoscpicas 9 5 55,6
Laringotraqueoplastas - - -
Reconstruccin L-Tr
c/ injerto Ant y/o Post 10 6 60
Reseccin crico-traqueal 3 3 100
Reseccin traqueal + anastomosis T-T 21 19 90,5
Total 43 33 76,7
reoperado a 15 sujetos. Obtuvimos xito en 13 de los 4 sujetos no solucionados, las razones son
ellos, recuperndolos en la mayora con una RLTr, diversas: empeoramiento de su condicin basal, de
incluso en aquellos que habamos fallado con una otro servicio de salud; estenosis multivelo, etc.
ciruga similar previa pero ahora adicionando un En el grupo >18 aos; de los 7 reoperados uno
injerto de cartlago en la parte posterior del fracasa lo que da un xito de reoperacin de 85,7%
cricoides, pero con un xito de solo 61,5%. En las aumentando la cifra final en este grupo a 90,7% de
endoscpicas y laringotraqueoplastas fracasadas xito (39 de 43 sujetos). De los 4 no decanulados
y reoperadas con esa tcnica se obtuvo 100% de uno fallece de enfermedad oncolgica y los otros
xito en poder decanularlos. tres tienen condiciones similares al grupo anterior.
Al observar esa situacin por grupo etario en El sitio ms frecuentemente comprometido fue
las reoperaciones (Tablas 6 y 7) se mantiene esta la subglotis (55/88) y las de grado I-II fueron 7
tendencia hacindose notorio el menor xito con la sujetos; teniendo 100% de xito en su manejo. Las
RLTr en los >18 aos (66,7% v/s 50%); esto no es estenosis grado III-IV eran el 93% y tuvieron
estadsticamente significativo. 70,5% de xito con ciruga (porcentaje similar
De tal manera que en el grupo <18 aos; de los entre los dos grupos etarios: 71% y 69%).
8 reoperados uno fracasa lo que da un xito de Como en toda tcnica quirrgica hubo compli-
reoperacin de 87,5% aumentando la cifra final en caciones que son derivadas tanto de la ciruga
esta serie a 90,9% de xito (40 de 44 sujetos). De misma como son: formacin de granulomas, de-
Tabla 6. Reoperaciones para lograr decanulacin v/s ciruga inicial: Grupo menores de 18 aos
Endoscpicas - -
LTP (2/2) 2 RLTr 100
RLTr c/ injerto Ant y/o Post (6/9) 4 RLTr 66,7
2 ReseccTr + A. T-T
ReseccTr + A. T-T - -
LTP: laringotraqueoplasta. RLtr: recosntruccin laringotraqueal. ReseccTr +A. T-T: reseccin traqueal +
anastomosis trmino-terminal
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ARTCULO DE INVESTIGACIN
REVISTA
Rev. DE OTORRINOLARINGOLOGA
Otorrinolaringol. Y CIRUGA
Cir. Cabeza DE C2011;
Cuello CUELLO
ABEZA Y71: 14-22
Tabla 7. Reoperaciones para lograr decanulacin v/s ciruga inicial: Grupo de 19 aos y +
LTP - -
LTP: laringotraquoplasta. RLTr: reconstruccin laringotraqueal. ReseccTR: Reseccin traqueal. A.T-T: anastomo-
sis trmino-terminal. Endosc + Tut: endoscpica + tutor
Fracaso 25% (11) xito inicial: xito inicial: Fracaso 23,3% (10)
75,6% (34) 76,7% (33)
4 NO 4 NO
Decanulados Decanulados
xito: 7 Fracaso: 1 Fracaso: 1 xito: 6
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