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Barquisimeto, 2002
1
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA.
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
Barquisimeto, 2002
2
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARA
PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
________________________ ___________________________
_________________________
(jurado 3)
Barquisimeto, 2002
3
Dedicatoria
4
Agradecimiento
5
INDICE
Captulo Pgina
Indice vi
Indice de Cuadros vii
Resumen ix
I. Introduccin 1
II. Marco Terico 7
III. Metodologa 25
IV. Resultados 28
V. Discusin 39
VI. Conclusiones y Recomendaciones 42
Referencias 44
Anexos 46
Anexo 1: Instrumento de Recoleccin de Datos 47
6
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
Cuadros Pgina
7
Grficos Pgina
8
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL
Dr. ANTONIO MARA PINEDA, BARQUISIMETO,
JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
Resumen
Con la finalidad de determinar la efectividad de la monoterapia con nifedipina va
oral en pacientes con Hipertensin Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE), sin
alteraciones patolgicas, bajo la forma de Preeclampsia Severa complicada o no con
Eclampsia y/o Sndrome de Hellp, durante el puerperio, se seleccionaron 43 pacientes
y fueron divididos en dos grupos. Un grupo control (n=20) que recibi la terapia
convencional con alfametildopa (500 mg VO cada 6 horas) y un grupo experimental
(n=23) que recibi Nifedipina (10 mg VO cada 6 horas). Se realizaron controles de
toma y registro de Tensin Arterial, a los 30 minutos de la evacuacin uterina, a las
cuatro horas de la primera dosis y luego cada ocho horas hasta completar las 44 horas
de puerperio. El total de las pacientes estudiadas cumplan con los criterios para el
diagnstico de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 aos y el
promedio de ellas cursaban con una gestacin entre las 36 y 37 semanas, siendo el
62.7 % primigestas. La va de evacuacin result en 62.7 % por va vaginal. La
tensin Arterial Sistlica (TAS), Diastlica (TAD) y Media (TAM) registradas para
las pacientes del grupo con nifedipina, mostraron una reduccin estadsticamente
significativa al ser comparadas con el grupo control (TAS con una p= 0.0003, TAD
con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ). Con respecto a la variacin de la TAS,
TAD y TAM en funcin del tiempo (desde la evacuacin uterina hasta las 44 horas de
puerperio) los resultados tambin fueron estadsticamente significativos, (TAS con
una p<0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ), sin efectos
colaterales indeseables. La monoterapia oral con nifedipina en el tratamiento de la
HTAIE, bajo la forma de Precalampsia severa, complicadas o no con Eclampsia y/o
Sndrome de Hellp, durante el puerperio, es un eficaz agente antihipertensivo, que
puede ser usado con seguridad a dosis de 10 mg va oral cada seis horas, por lo cual
se recomienda su utilizacin como esquema de tratamiento en las pacientes con
Preeclampsia Severa en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
Central Dr. Antonio Mara Pineda.
9
CAPITULO I
INTRODUCCIN
10
hipertensin crnica o enfermedad renal. 3. Hipertensin esencial o crnica. 4.
Hipertensin Transitoria o Gestacional. (5,6,2)
11
Todas las mujeres con diagnstico de preeclampsia debern hospitalizarse para la
valoracin del bienestar fetal y materno. Su tratamiento depender de la edad
gestacional y de la intensidad del proceso patolgico. (1)
12
En un estudio doble ciego, Barton y colaboradores valoraron el efecto de la
nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento
(1,3,17). Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de
nifedipina (n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente despus del
parto. Se encontr que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensin arterial
as como para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al
nacimiento. (17).
13
oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la resolucin de
la enfermedad. (16).
Objetivo General:
14
Objetivos Especficos:
Este estudio crea nuevas pautas alternativas de tratamiento para las pacientes con
HTAIE en su perodo puerperal con un medicamento que ofrece ventajas en su
adquisicin, efecto inmediato, control de la presin arterial y menores efectos
adversos; dando as un nuevo paso a los manejos destinados a la disminucin de la
morbimortalidad materno de las purperas, que depende de controles tensionales
estables y menor ocurrencia de crisis hipertensivas, en el Hospital Central Dr
Antonio Mara Pineda en Barquisimeto.
15
CAPITULO II
MARCO TEORICO
16
opciones de tratamiento para resolucin rpida de la hipertensin, aumentar el gasto
urinario, el contaje plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las
primeras 72 horas postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp.
Estas opciones incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia
con nifedipina oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la
resolucin de la enfermedad.
Barton, Sibai y colaboradores fueron uno de los primeros en investigar los efectos
del tratamiento de la nifedipina oral en el puerperio desde el ao 1990, ellos publican
dos investigaciones importantes.
17
La primera, en 1990, en un estudio doble ciego, valoraron el efecto de la
nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento (17).
Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de nifedipina
(n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente despus del parto. Se
encontr que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensin arterial as como
para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al nacimiento.
(17).
18
Aproximadamente el 70 % de los trastornos hipertensivos corresponden al grupo
de la Hipertensin Gestacional (HTAIE): preeclampsia y eclampsia, el otro 30% lo
representan la Hipertensin Arterial Crnica y /o enfermedades renales. (3).
Presin Arterial Diastlica igual o mayor de 110 mmHg en una toma aislada
19
Estos criterios no presentan tantos problemas como los propuestos por el comit
de terminologa del ACOG que emplea como criterios diagnsticos los aumentos de
la presin arterial diastlica y sistlica, en vez de valores absolutos de ambas
presiones. Para ISSHP, la definicin del ACOG resulta imprecisa debido a la
tendencia natural de la tensin arterial a elevarse durante el tercer trimestre y a la
variabilidad de los valores de la presin arterial sistlica durante el embarazo. (7).
20
Eclampsia: Es la forma ms severa de la preeclampsia. Es la aparicin de
convulsiones en ausencia de una patologa neurolgica previa, en una paciente con
preeclampsia. (7, 12).
21
4. Hipertensin Transitoria
PE HTA+PE HTA
TRANSITO-
HTA
RIA
CRONICA
Paridad Multpara Primigesta Multpara Multpara
Semana de Inicio < 20 >24 <24 >36
Ant. Familiares HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo Escleroris Edema Esclerosis -
y Edema
Proteinuria >300 +o- + + -
mg
Acido Urico>5 - + + -
mg/dl
Deterioro Renal +o- + + -
TA postparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia + - + +
22
clnico. (7): Hipertensin gestacional y/o proteinuria., Hipertensin Crnica y
enfermedad renal, Alteraciones hipertensivas inclasificables y/o proteinuria.
1. Hipertensin Gestacional:
2. Hipertensin Crnica:
3. Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada
4. Preeclampsia:
Leve: PAM menor de 106mmHg.
Moderada: PAM entre 106 y 126 mmHg.
Grave: PAM mayor de 126 mmHg.
5. Eclampsia
6. Gestosis EPH atpica (Preeclampsia recidivante).
23
(3) Una revisin exhaustiva acerca de los factores de riesgos de la preeclampsia se
menciona a continuacin (3).
24
La reduccin del flujo utero-placentario desencadenara alteraciones de los
sistemas reguladores de la presin arterial (sistemas vasoconstrictores: sistema
nervioso adrenrgico y renina-angiotensina-aldosterona, y sistemas vasodilatadores:
prostaglandinas y sistema calicrena-cinina), produciendo un desbalance a favor de
los factores vasoconstrictores. (10, 12).
Toda paciente con HTAIE durante el embarazo est igualmente expuesta a las
complicaciones y alteraciones funcionales de la HTA durante el puerperio
(repercusiones potencialmente letales en los rganos blanco de la Hipertensin
Arterial). Dentro de estas alteraciones se mencionan (5,12,3):
25
4. Alteraciones neurolgicas: Hemorragias y microinfartos corticales y
subcorticales, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y hematoma
intracerebral.
Leve Severa
TAS (mmHg) <160 160
TAD (mmHg) <110 110
Proteinuria (gr en 24h) <3 3
Diuresis (ml en 24h) 500 <500
Edema Moderado Generalizado
A. Neurolgica - +
A. Coagulacin - +
A. Heptica - +
26
tensional: edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal,
etc, y prevenir la Eclampsia, sea esto durante el embarazo o en el puerperio. Prevenir
el deterioro o promover la mejora de la circulacin placentaria y Prolongar la estada
fetal in tero con menor riesgo, con el fin de evitar las complicaciones propias del
prematuro.
27
Interrupcin del embarazo segn criterios. Mantencin de los antihipertensivos en el
puerperio segn evolucin de la Tensin Arterial.
Interrupcin del embarazo: Por ser la PE una enfermedad causada por una
placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la
interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones
caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir
la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la
estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. (6)
Sndrome de Hellp
Los criterios diagnsticos del Sndrome de Hellp, los describe Sibai y son
(1,3,4,6): Hemlisis, Elevacin de enzimas hepticas y recuento plaquetario
disminudo.
28
H: Hemlisis
Martin y colaboradores idearon una clasificacin de las pacientes con Hellp, sobre
la base del recuento plaquetario: clase 1: si se encuentra por debajo de 100.00/mm3 ,
clase 2 si est entre 50.00/mm3 y 100.00/mm3 y clase 3: para pacientes entre
100.00/mm3 y 150.000/mm3 . (4). Esta clasificacin ha sido utilizada para predecir
la rapidez de la recuperacin postparto y la necesidad de plasmafresis. (1,4).
Los pacientes con sndrome de Hellp suelen acudir con dolor epigstrico o del
cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos, puede presentar un aumento excesivo
de peso, edema generalizado, edema, proteinuria, hematuria, diarrea o hemorragia
gingival. (1).
29
Eclampsia
30
PVC, Diuresis, equilibrio Acido Base). Control de TA (igual que para la
preeclampsia grave): Apresolina EV y Diazoxide. Evaluacin neurolgica.
Evacuacin Uterina (Los criterios para la evacuacin uterina son los mismos
utilizados para la preeclampsia).
Uso de Antihipertensivos:
31
las resistencias arteriolares perifricas, y el resultado final es la diminucin de las
presiones sistlicas y diastlicas. Produce disminucin del gasto cardaco.
32
Bloqueantes de los canales del Calcio: El mecanismo de accin de los calcio
antagonistas actan como antihipertensivos impidiendo la entrada del calcio al
interior de las clulas musculares lisas de la pared vascular a travs de los canales
lentos del calcio, produciendo as una relajacin y disminuyendo la resistencia
vascular perifrica.(7,12)
33
CAPITULO III
METODOLOGIA
34
terapia farmacolgica pautado por el servicio en el puerperio (alfa metil dopa) y un
segundo grupo, experimental (23 pacientes), al cual se le aplic la monoterapia con
nifedipina oral.
Todos los datos fueron registrados utilizando una ficha de recoleccin de datos
diseada por el autor. (anexo 1).
La muestra se distribuy por azar entre los dos grupos de estudio, con la finalidad
de asegurar que las caractersticas bsicas fueran las mismas y, por ende, las
diferencias entre los grupos obedecieran solamente a las variables en estudio.
La primera parte del anlisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables
bajo la forma de Promedios ( Desviacin Estndar) y Porcentajes.
35
Las variables se llevaron a grficos, segn las caractersticas presentes.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versin 3.0 y Microsoft Excel 2000
para los clculos. Se acepta significancia estadstica ante valores de p<0,05.
36
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro No 1
GRUPO
Control Experimental
Promedio DE Promedio DE P
Edad
37,3 3,4 36,4 4,4 0,4842
Gestacional
DE: Desviacin Estndar
37
35
30
25
Edad (aos)
20
15
10
0
Control Nifedipina
Grupo
Grfico No 1
En esta grfica se evidencia que el promedio de edad del total de las pacientes
estudiadas est alrededor de los 28 aos; para el grupo control, fue de 30 aos y para
el grupo experimental fue de 26 aos.
38
40
Edad Gestacional 35
30
(semanas)
25
20
15
10
0
Control Nifedipina
Grupo
Grfico No 2
39
16
Normal Cesrea
14
12
10
n
8
6
4
2
0
Nifedipina Control
Grupo
Grfico No 3
40
18
Primigesta Multigesta
16
14
12
10
n
8
6
4
2
0
Nifedipina Control
Grupo
Grfico No 4
41
Cuadro No 2
VARIACIONES EN LA TAS
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina
en horas Media DE Media DE
42
0
-5
TAS (mmHg)
-10
-15
-20
-25
-30
Control
-35 Nifedipina
-40
0 30' 4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo
Grfico No 5
43
Cuadro No 3
VARIACIONES EN LA TAD
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina
en horas Media DE Media DE
44
0
-5
TAD (mmHg)
-10
-15
-20
-25
Control
Nifedipina
-30
0 30' 4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo
Grfico No 6
45
Cuadro No 4
VARIACIONES EN LA TAM
46
0
-5
TAM (mmHg)
-10
-15
-20
-25
Control
-30
Nifedipina
-35
0 30' 4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo
Grfico No 7
47
CAPITULO V
DISCUSIN
48
Diastlica y Media, a travs del tiempo estudiado (44 horas de puerperio) y al ser
comparado con el grupo control. Estos resultados son semejantes a los obtenidos en
las investigaciones de Magann (4) y Barton (17) en los cuales se determin la
efectividad del tratamiento de la nifedipina por va oral en pacientes con preeclampsia
severa durante el puerperio. Magann obtuvo como resultados al comparar la
efectividad de los tratamientos (sulfato de magnesio, nifedipina y curetaje uterino +
sulfato de magnesio), una diferencia estasiticamente significativa (p<0.0001) en
cuanto a la recuperacin de las cifras tensionales en la preeclampsia severa en los
grupos de nifedipina y curetaje, en comparacin con el tratamiento con sulfato de
magnesio.
49
pauta establecida en el servicio de Sala de Partos del HCAMP y la que seala la
literatura revisada, la cual establece que en pacientes con preeclampsia severa la
evacuacin uterina debe ser realizada a las 34 semanas de gestacin (12).
Otro aspecto importante a sealar se refiere a la edad materna del total de las
pacientes seleccionadas. El promedio de edad oscil en los 28 aos, esto se corrobora
con las investigaciones realizadas por Probst (9) en donde se reporta que la aparicin
de la HTAIE es en pacientes jvenes, menores de 30 aos, en cambio la HTA crnica
agravada por el embarazo se presenta en pacientes mayores de treinta aos.
50
CAPITULO VI
CONSLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El total de las pacientes estudiadas cumplan con los criterios para el diagnstico
de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 aos y el 62.7 % de
las pacientes fueron primigestas.
El total de las pacientes estudiadas cursaban con una gestacin entre las 36 y 37
semanas. La va de evacuacin fue por va vaginal para un 62.7% de las pacientes
y un 32 % fueron evacuadas por va alta.
La tensin Arterial Sistlica, Diastlica y Media registradas para las pacientes del
grupo de nifedipina, mostraron una reduccin estadsticamente significativa al ser
comparadas con el grupo control (TAS con una p=0.0003, TAD con una
p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ). Con respecto a la variacin de la TAS,
TAD y TAM en funcin del tiempo (desde la evacuacin uterina hasta las 44
horas de puerperio) los resultados tambin fueron estadsticamente significativos,
(TAS con una p< 0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ),
51
Las otras ventajas de la terapia de nifedipina va oral radican en el bajo costo del
tratamiento, su fcil administracin, su accin antihipertensiva rpida y mantenida
en el tiempo.
52
REFERENCIAS
53
14. K, Niswander. (1993). Manual de Obstericia. Diagnstico y Tratamiento. Era
edicin. Ediciones salvat. P. 277-289.
15. Pire, Mireya. (1990). Nifedipina Subluingual en el tratamiento agudo de HTA
en el tercer trimestre de Gestacin y Puerperio.
16. Magann, Everett, Martin,JN. (1995). Complicated postaptum preeclampsia-
eclampsia. Obstet Gynecol Clin- North-Am. 22(2) 337-56.
17. Barton, Jr et al. (1990) The use of Nifedipine during the postaprtum period in
patients with severe preeclampsia. Am -J-Obstet-Gynecol. 162(3):788-92.
18. Barton, Jr and Sibai. (1991). Nifedipine pharmacokinetics and
pharmacodynamics during the inmediate postpartum period in patients with
severe preeclampsia. Am -J-Obstet-Gynecol. 165(4):951-954.
19. Velasco Alfonso. (1993) Velazquez Farmacologa. 16 edicin Interamericana.
575-587.
20. Magann et al. (1994). Accelerated recovery from severe preeclampsia: uterine
curettage versus nifedipine. J Soc Gynecol Investig 1 (3): 210-4.
21. Walls et al. (1991). Management of severe preeclampsia in the puerperium.
Comparative study of sublingual and hidralazine. Ginecol Obstet Mex 59:207-10.
22. Goodman y Gilman. (1991). Bases farmacolgicas de la Teraputica.editorial
Panamericana. P. 860.
23. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Direccin de Postgrado.
Manual para la elaboracin del trabajo conducente al grado acadmico de:
Especializacin; Maestra, Doctorado. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela.
2001.
54
ANEXO 1: INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
55
Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda
Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
I. Datos de Identificacin:
Grupo: Control_____Experimental______Nmero:___________________
Nombre: __________________________________Edad:________________
Antecedentes:___________________________________________________
______________________________________________________________
Dx de Ingreso: __________________________________________________
Fecha de ingreso________________________ N Historia: ______________
Momento del parto:_________________ Tipo de Evacuacin : ___________
56
CURRICULUM VITAE
Mdico Interno. Hospital Dr. Antonio mara Pineda. Barquisimeto. Estado Lara.
Octubre95-Marzo 96.
Mdico Interno. Hospital Dr. Antonio mara Pineda. Barquisimeto. Estado Lara.
Oct 98-Feb 99.
57