Laporan Kasus

Gangguan Cemas Menyeluruh ( F41.1 )

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl raja moili
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Kaili
Warga Negara : Indonesia

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama : Rasa Takut
B. Riwayat gangguan sekarang
1. Keluhan dan gejala :
 Pasien perempuan 37 tahun datang ke poli jiwa dengan
keluhan rasa takut setelah habis operasi cecar yang sudah
dialami sejak 1 tahun lalu. Ketika rasa takut itu datang, pasien
merasa kaki dan tangan gemetar, pusing, mual, sakit kepala,
dan susah tidur. Pasien juga merasa takut akan kematian dan
ketika sendirian di dalam rumah.

2. Hendaya / Disfungsi : Tidak ada

3. Faktor stressor psikososial : permasalahannya setelah pasien
melakukan operasi cecar
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik
dan psikis sebelumnya : Tidak ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Psikiatrik : Tidak ada
2. Medik : Gastritis
3. Penggunaan zat : Tidak ada.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Prenatal dan perinatal : Lahir normal dan cukup bulan
2. Masa kanak-kanak awal : Tumbuh kembang normal dan ASI
terpenuhi
3. Masa kanak-kanak pertengahan : Tumbuh kembang normal
4. Masa kanak-kanak akhir / pubertas / ramaja : Interaksi sosial
dan pergaulan baik
5. Masa dewasa : Interaksi sosial dan pergaulan baik

E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak.

Anamnesis Antara Dokter-Pasien

D : Assalamualaikum. Wr. Wb. Bu

P : Waalaikum salam Wr. Wb. Dok
D : Perkenalkan Bu, saya dokter muda (Fiqri) yang lagi tugas di Poliklinik
ini. Maaf, nama ibu siapa?
P : Ibu Erni
D : Ada yang saya bisa bantu bu?
P : Iya dok. saya mau memeriksakan diri.
D : Bapak, sebelumnya saya bisa tanya-tanya terlebih dahulu sebelum
ketemu dokter?
P : Bisa dok
D : Bapak saya akan menanyakan beberapa hal dengan bapak. Mungkin
nantinya saya akan menanyakan beberapa hal yang bersifat pribadi
dari bapak, tetapi bapak jangan khawatir karena jawaban dari bapak
akan saya rahasiakan dan bapak juga mempunyai hak untuk tidak
menjawab pertanyaan dari saya dan tidak akan mempengaruhi
pengobatan bapak disini. Saya harap bapak bisa bekerja sama
dengan saya. Bagaimana bapak bersedia?
P : Ya dok, saya bersedia
D : Berapa umur ibu sekarang?
P : 37 tahun dok
D : Alamat ibu dimana?
P : raja moili
D : Ibu agama apa?
P : Islam dok
D : Ibu sudah menikah?
P : Sudah
D : Pendidikan terakhir Ibu apa?
P : SMA
D : Apa pekerjaan ibu sekarang?
P : Ibu rumah tangga
D : Apa keluhan ibu sekarang ? atau apa yang ibu rasakan sekarang
sehingga ibu datang ke poli ini.
P : Saya merasa takut dok.
D : Sudah berapa lama ibu merasakan hal tersebut ?
P : Sekitar 1 tahun terakhir ini dokter.
D : Apa yang ibu takutkan ?
P : Saya takutnya muncul begitu saja,setelah saya operasi cecar 1 tahun
yang lalu
D : Ketika rasa takut itu datang, apa yang ibu rasakan ?
P : Kalau rasa khawatir itu datang, saya merasa kaki dan tangan saya
gemetaran, pusing, mual, sakit kepala, dan susah tidur.
D : Iya bu, apa masi ada lagi yang ibu rasakan ?
P : Tidak ada lagi dokter.
D: Apa ibu ada Penyakit lain ? seperti darah tinggi dll?
P : Ada dok,maag
D: Ibu tahu bagaimana waktu ibu dilahirkan?
P: Menurut ibu saya dulu dok, saya itu lahir sesar di rumah sakit
D: Waktu kanak dan dewasa ibu ini seperti apa ? Bisa diceritakan !
P: Saya waktu kecil seperti anak yang lain, yaitu bermain dan bersekolah
dengan teman-teman sebaya dan tidak pernah ada masalah dengan
teman-teman saya. Setelah saya dewasa saya seperti orang lain yang
normal
D: Apakah anak-anak dan suami ibu tahu penyakit ibu dan mendukung
pengobatan ibu?
P: Anak-anak dan suami saya mengetahui dan mendukung pengobatan
saya.
D: Ibu masih dapat melakukan perhitungan?
P: Bisa dok
D: 2 + 2 berapa?
P: 4 dok
D : Apakah ibu dapat mengetahui peribahasa panjang tangan?
P : Suka mencuri dok
D : Apakah ibu ada pertanyaan?
P : Tidak ada dok
D : Jadi, wawancara pagi hari ini sampai disini dan nanti jika masih ada
informasi yang saya butuhkan lagi saya bisa menelepon ibu?
P : Ya, bisa dok
 D : Terima kasih banyak bu atas kerjasamanya dan waktunya. Silahkan
menunggu sebentar ya bu sebelum dipanggil masuk ketemu dokter.

III. Status Mental

A. Deskripsi umum
1. Penampilan : Tampak seorang wanita, berjilbab panjang
berwarna hitam, memakai baju hitam, rok coklat, berpakaian
rapi dan penampilan sesuai usia.
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : Cukup tenang
4. Pembicaraan : Lambat
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
1. Mood : Cemas
2. Afek : Apropriate
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan pasien.
2. Daya konsentrasi : Tidak terganggu
3. Orientasi : Tidak terganggu
4. Daya ingat : Tidak terganggu
5. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktifitas : Sedikit
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya nilai
 1. Normo sosial : Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga
dan rekan kerja cukup baik.
2. Uji daya nilai : Tidak terganggu
3. Penilaian Realitas : Tidak terganggu
H. Tilikan (Insight) : Derajat 6 yaitu pasien sadar kalau dirinya sakit
dan perlu pengobatan.
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV.Pemeriksaan diagnosis lebih lanjut

A. Pemeriksaan fisik
1. Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Pernapasan : 20 x/menit
4. Suhu : 36,5 oC
B. Status neurologis : Dalam batas normal

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna :

Pasien perempuan 37 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan rasa
takut setelah operasi cecar sudah dialami sejak 1 tahun lalu. Ketika
rasa khawatir itu datang, pasien merasa kaki dan tangan gemetar,
pusing, mual, sakit kepala, dan susah tidur. Pasien juga merasa takut
akan kematian dan ketika sendirian di dalam rumah.

VI.Evaluasi Multiaksial (Sesuai PPDGJ-III) :

A. Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
B. Aksis II : ciri kepribadian tidak khas
C. Aksis III : Gastritis
D. Aksis IV : permasalahan setelah pasien melakukan operasi
cecar
E. Aksis V : GAF scale 90-81 (gejala minimal,berfungsi cukup
puas,tidak lebih dari masalah harian biasa

VII. Daftar Problem

 A. Organobiologik : Adanya gangguan pada fungsi neurotransmitter
yaitu dopamin, norepinefrin, dan serotonin yang dikendalikan oleh
GABA (Gama Amino Butiric Acid).
B. Psikologis : Kadang timbul ketakutan dan kekhawatiran
C. Sosial : Tidak ada

VIII. Prognosis
A. Hal-hal yang meringankan ; Keluarga sangat mendukung
kesembuhan pasien
B. Hal-hal yang memperberat ; Tidak ada
C. Prognosis : Baik

IX. Pembahasan Tinjauan Pustaka

Gangguan cemas menyeluruh adalah ansietas dan kekhawatiran
yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir
sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan. Kekhawatiran ini sulit
dikendalikan dan berkaitan dengan gejala somatikseperti otot
tegang, iritabilitas, sulit tidur, dan gelisah.
Kecemasan adalah fungsi ego untuk memperingatkan individu
tentang kemungkinan datangnya suatu bahaya sehingga dapat
disiapkan reaksi adaptif yang sesuai. Kecemasan berfungsi sebagai
mekanisme yang melindungi ego karena kecemasan member sinyal
kepada kita bahwa ada bahaya dan kalau tidak dilakukan tinakan
yang tepat maka bahaya itu akan meningkat sampai ego dikalahkan
Pasien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. Tanda fisik
yang menyertai adalah takikardia, palpitasi, dispneu dan berkeringat.
Untuk mendiagnosis pada kasus harus menggunakan kriteria
diagnostic (DMS IV-TR) :
a. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu
sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjolkan pada keadaan situasi khusus tertentu saja.
b. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
1) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit konsentrasi, dll)
 2) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetar, tidak
santai)
3) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering, dll)
c. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan yang berlebihan
untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic
berulang yang menonjol.
d. Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara (untuk
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.), gangguan
anxietas fobik (F40), gangguan panic (F41.0), atau gangguan
obsesif-kompulsif (F42).

X. Rencana Terapi
A. Farmakoterapi
Sandepril 10 mg ( 2 x 1 ) pagi dan malam
Alprazolam 0,3 mg (2 x 1) pagi dan malam
Trifluperazine 0,5 mg (2 x 1) pagi dan malam

B. Psikoterapi
1. Terhadap individu berupa konseling dan bimbingan, yaitu
memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
agar pasien memahami kondisi dirinya.
2. Terhadap keluarga yaitu memberikan penjelasan kepada
keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan
pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat
membantu proses penyembukan pasien.

XI. Follow Up
Menilai keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.
 Daftar Pustaka

1. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit

FKUI, Jakarta.
2. Sadock BJ, Sadock KA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry.
Ed. 10th. New York; Wolters Kluwers: 2010.
3. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan
Ringkas dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.