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Fernando Galindo
Director y Profesor de Ciruga Gastroenterolgica
Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias Medicas, U.C.A., Bs. Aires.
Las suturas se dividen en manuales y gica de las suturas son en primer termino la
mecnicas. Las suturas manuales son las submucosa y luego la serosa.
que hace manualmente el cirujano emple- La importancia de la submucosa fue reco-
ando agujas e hilos mientras que en las nocida desde hace bastante tiempo. Cru-
mecnicas se utilizan dispositivos con veilhier (1852) deca: es un tejido con tra-
agrafes. Los principios generales que rigen ma muy densa formando el esqueleto de la
las suturas manuales deben ser tenidos pared intestinal. Su gran resistencia tensil
tambin en cuenta en las mecnicas. En este admite la distensin sin romperse. Puede ser
captulo se tratar especficamente las aislado como un tubo hermtico a los lqui-
gastrointestinales. dos. Albanese (1) recuerda tambin que de
Se estudiarn los dos grandes factores este material se hacan las cuerdas de instru-
que intervienen: mentos musicales y el catgut quirrgico que
a) dependientes del rgano y tena una buena resistencia a la traccin.
b) de la tcnica quirrgica.
Halsted (1887-91), el gran maestro de
Baltimore (Estados Unidos), fue uno de los
a) Factores dependientes del pioneros en llamar la atencin como cirujano
rgano de la importancia de la submucosa en las
Se consideraran los siguientes temas: suturas digestivas y la menor importancia
1.- Estructura que tenan la mucosa y la capa muscular. La
2.- Vascularizacin capa ms resistente es la submucosa y
3.- Acciones mecnicas que debe Halsted(5) realiz una experiencia (Fig. 1)
soportar la sutura tomando un segmento de intestino atado en
4.- Septicidad los dos extremos, introduciendo en uno de
estos una sonda para poder inflar el tubo en
1.- Estructura
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forma progresiva. La distensin provoca totalmente la pared de ambos mrgenes.
primero desgarro del peritoneo y de la capa Puede observarse que la mucosa queda
muscular, mientras que la submucosa es la
que ms soporta la distensin intraluminal.
De ah la importancia que las suturas tomen
esta capa en su ejecucin.
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capa muscular y en la parte externa carece largo de la curvatura menor y mayor. Las
de peritoneo y solo tiene una capa fibrosa. fibras de la curvatura menor sobrepasan al
La capa muscular esta formada por ploro llegando al duodeno y se conocen
fibras longitudinales en la parte externa y cir- como la corbata Suisse. Las fibras ms
culares en el interior. Tiene fibras muscu- profundas que van por la curvatura mayor
lares estriadas que desde la faringe llegan terminan en el ploro constituyendo el liga-
casi al tercio inferior esfago entrems- mento pilrico de Helvetius.
cladas con las fibras lisas. La capa longui-
tudinal suele ser ms importante que la cir- La capa serosa es delgada, fuerte-
cular. De ah la importancia de hacer en es- mente adherida a la capa muscular, recubre
fago puntos en U que al apoyar en mayor todo el estmago menos la gran tuberosidad
superficie, y no solo en punto, resultan me- gstrica y cara posterior del cardias.
nos factibles de desgarrarse (Fig. 4).
Intestino delgado
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2.- Vascularizacin cardiotuberositaria tambin recibe una rama
proveniente de la arteria esplnica. Las
Es importante cuando se va a efectuar anastomosis existentes permiten mantener
una sutura que la irrigacin sea buena. La una buena irrigacin gstrica aun cuando dos
falta de irrigacin llevar a la isquemia, vasos hayan sido seccionados y en ciertos
necrosis y a una fstula segura. El cirujano casos hasta un tercero. Ejemplo: en la
esta obligado a comprobar que la irrigacin gastrectoma subtotal distal por cncer se
es buena. Esto se certifica porque los vasos debe sacrificar la pilrica, las gastroepiplica
del meso tienen latidos, por el color rosado derecha y la coronaria estomquica. El
de la vscera, etc. En caso de duda se debe mun gstrico queda perfectamente irrigado
proceder a sacar el clamp que se haya por los vasos cortos y la cardiotuberositaria
colocado para ver si sangra,. Otra prueba es posterior debindose mantener la integridad
hacer una pequea incisin para ver si del bazo.
sangra. No hay que titubear en caso que la
irrigacin es mala en descartar la zona
anmica para anastomosar en una zona vital.
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presin intraluminal en el asa yeyunal son
3.- Acciones mecnicas que debe factores importantes como causa de fstulas
soportar la sutura y de retardo en la evacuacin gstrica. . Esto
debe ser previsto y hay varias formas de
lograr la descompresin del asa yeyunal. Una
Cuando se realiza una sutura debe forma de lograrlo es mediante un tubo en T
tenerse presente la fisiologa del rgano: su en la va biliar con una rama larga hasta
peristaltismo y el contenido que debe sopor- yeyuno que aspirar las secreciones de la
tar. misma (Ver Resecciones pancreticas tomo
IV-487). Otros colocan una sonda por
gastrostoma cuyo extremo de aspiracin
llega al asa yeyunal. La realizacin de una
yeyuno-yeyuno anastomosis por delante y a
posteriore de la anastomosis gastroyeyunal
tambin contribuye a la descompresin.
Figura Nro. 7.
Necesidad de descender el ngulo esplnico para evitar
la tensin en la sutura colorectal.
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El cirujano debe conocer la flora normal
y su incremento en condiciones patolgicas y La prevencin de las infecciones comien-
tomar todas las medidas necesarias para za en el preoperatorio: higiene del paciente,
evitar la contaminacin. (Vase tambin el incluyendo lavado corporal con jabn
capitulo de Infeccin del sitio quirrgico, antisptico (povidona yodada), higiene de la
Tomo I). boca, limpieza mecnica del colon. En la
operacin con la administracin de anti-
biticos antes de la induccin anestsica
para lograr que haya buenos niveles durante
el tiempo quirrgico, proteccin del campo
operatorio en aperturas de vsceras, dismi-
nuir el tiempo de apertura de vsceras o
llegar a suprimirlos con el empleo de suturas
mecnicas, y el uso adecuado de los
drenajes. Las buenas condiciones de higiene
y correcta esterilizacin de todos los
elementos que se utilizan en la operacin
contribuyen evitar las infecciones (Vase
capitulo de Infecciones del sitio quirrgico y
su prevencin I-110).
B) Tcnica quirrgica
Figura Nro. 9. Relacin entre concentracin de
grmenes (vertical) y el tubo digestivo de la boca al La tcnica quirrgica de las suturas
ano (horizontal). Estn representadas la flora debe cumplir con las siguientes premisas:
orofarngea, la aerobia y la anaerobia.
1.- Ser slida.- La solidez depende de los
tejidos y del material de sutura. Los tejidos
En condiciones normales en el estmago que se unen deben tener la textura necesaria
y duodeno no hay grmenes. Hay flora de para soportar las fuerzas que pueden actuar:
origen orofarngeo cuando hay hipoclorhidria, como las ondas peristlticas, la distensin
retardo de la evacuacin u obstruccin, co- normal o condiciones circunstanciales como
mo ocurre en las neoplasias. el leo postoperatoria. En cuanto al material
de sutura hoy no hay problemas porque se
En yeyuno y sobre todo en leon se cuenta con hilos reabsorvibles sintticos, con
observa flora orofarngea, estreptococos, gran fuerza tensil y que se mantienen mas
lactobacilos, fusobacterias, pocos coliformes, all del tiempo necesario para la cicatrizacin
aerobios grampositivos y anaerobios facul- (Ver captulo de Material de Sutura)
tativos. Su nmero no llega a sobrepasar l05
por ml. En el colon y heces hay una rica flora 2.- Ser hermtica.- En las anastomosis no
constituida por anaerobios (1011 por ml) y debe pasar el contenido al exterior. El afron-
aerobios (108 por ml.). Entre los grmenes tamiento no debe tener falta de continuidad.
anaerobios tenemos: bacteroides, porphy- Evitar una falsa hermeticidad que puede
romonas, lactobacilos, estreptococos, clostri- ponerse de manifiesto en la evolucin con
dios. Entre los aerobios tenemos coliformes, una fstula. Ejemplos: la interposicin de
lactobacilos, estreptococos, difteroides. En el tejido graso en la lnea de sutura, dejar una
colon ocasionalmente puede haber grmenes mucosa exteriorizada, puntos perforante
muy patgenos como el bacilo tetnico y que totales especialmente con suturas de gran
explica el origen de algunos ttanos quirr- calibre.
gicos. Esta es una de las razones de la
conveniencia de la vacuna antitetnica en el 3.- Buena hemostasia.- La falta de una
preoperatorio sobre todo en pacientes con buena hemostasia de los bordes suturados
apertura de vsceras y sobre todo del colon. da lugar a hemorragias postoperatorias o a
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hematomas que ponen en peligro la buena no permite una distensin de la luz anasto-
cicatrizacin o ser causas de dehiscencias. mtica mas all de lo que permite el surget.
4.-Tener buena vascularizacin.- La vascu- Los puntos separados tienen la mayor
larizacin no solo depende del rgano sino aceptacin en suturas y anastomosis
de la buena tcnica preservando la misma. pequeas. Un ejemplo son las anastomosis
Debe tenerse en cuenta: el cuidado de en la va biliar en donde los puntos
mantener la integridad de los vasos separados no estenosan la luz mientras un
bordeantes en el intestino, el control de la surget en caso de inflamacin o edema es
coloracin de los tejidos, la seccin de las ms fcil que provoque dificultad al pasaje.
vsceras que debe hacerse en forma bien Cuando existe incongruencia de los cabos la
transversal o a expensas del borde realizacin de puntos separados facilita su
antimesentrico, etc. .El cirujano nunca debe adaptacin. Los puntos separados se
quedarse con la duda sobre la irrigacin, y si eliminan ms fcilmente que el surget.
la tiene o sospecha, hay formas de
averiguarlo: aflojar los clamp para ver si hay Algunos puntos especiales
sangrado y si persiste la duda seccin de l) Punto de Cushing .- Los puntos son
algn vaso a la altura de la zona seromusculares y las puntadas se realizan en
anastomosar para ver si tiene un sangrado sentido longitudinal con respecto a la sutura.
satisfactorio. Si la vascularizacin no es Es un punto invaginante que permite
satisfactoria se deber descartar la zona aproximar bien la serosa de ambos bordes.
afectada. En la fig.10 se observa como se pasa la
aguja seromuscular en ambos bordes, y
5.- No ser estenosante.- La realizacin de cuando se tensa el hilo del surget prcti-
puntos estenosantes da lugar a necrosis y a camente este no se ve.
dehiscencias. Esto es ms frecuente que
pase con puntos separados que con los
continuos o surget. Quen deca que gran
parte del aprendizaje de la ciruga es saber
hacer los nudos correctamente. Tambin la
estenosis puede ser debida a tomas grandes
en ambos bordes y en suturas con varios
planos.
TECNICA
Puntos separados o surget?
CUSHING
El autor considera que tanto la reali-
zacin de puntos separados o surget tiene
sus ventajas y desventajas. El cirujano debe Figura Nro. 10
Anastomosis gastroyeyunal. Plano posterior
conocer ambos procedimientos y emplear el seromuscular. Punto de Cushing. Se observa que cada
que considere ms adecuado segn el caso. punto toma la seromuscular en forma longitudinal y
Existe una tendencia cada vez mayor al como queda bien aplicada la serosa al poner tenso el
empleo del surget, siendo las razones surget
principales: la mayor rapidez, buena hemos-
tasis y ser hermtica (8,2,7,9). El surget no es 2) Punto de Lembert simple.- Es un punto
estenosante a condicin que el largo del hilo seromuscular invaginante que se realiza en
que queda tenga la dimensin del tejido forma transversal a la lnea de anastomosis
debidamente extendido mientras se realiza la (Fig. 11).
sutura, repartiendo la tensin a todo lo largo
en forma uniforme. (Ver fig. 22) 3) Punto de Lembert en U.- La ventaja de
este punto es que al ajustarlo reparte la
El inconveniente principal del surget es tensin en una mayor superficie evitando
que cualquier factor que provoque una desgarros. Por igual razn, cuando se trabaja
alteracin en un sector la dehiscencia que se en zonas profundas la conveniencia de
produce es mayor. Otro inconveniente es que efectuar todos los puntos para ser ajustados
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al final, traccionando en forma pareja de
todos ellos (Fig. 12). 4) Punto de Lembert pasado.- Es el punto
de Lembert simple efectuado con surget en
donde algunos puntos son pasados (Fig. 13)
o todos (Fig. 14). Es seromuscular, inva-
ginante, ms rpido por tratarse de un surget
quedando ms ajustado al ser todos los
puntos pasados.
LEMBERT
Figura Nro. 11
Punto de Lembert simple. Es transversal a la lnea de
anastomosis, seromuscular e invaginante.
Figura Nro. 13
Puntode Lembert con algn pasado.
LEMBERT PASADO
LEMBERT EN U
Figura Nro. 12
Punto de Lembert en U. Es un punto seromuscular
invaginante que reparte la tensin en una mayor Figura Nro. 14
superficie al ajustarlo. Punto de Lembert todos pasados.
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5) Punto de Connel-Mayo.-Se utiliza como
plano interno total y se acompaa de un
plano externo sero-seroso. Es un punto que
toma todas las capas de la pared y que SCHMIEDEN
permite una invaginacin interna de los
bordes. Cada punto entra y sale en cada
borde tomando toda la pared. Requiere que
se haga una buena hemostasia previa,
permite una buena invaginacin y es de fcil
realizacin.
CONNEL-MAYO
Figura Nro. 16
Punto de Schmieden
Figura Nro. 15
Punto de Connel-Mayo
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Sutura en un plano de tomar la submucosa dado que es la capa
ms resistente como fue sealado ante-
La sutura en un plano puede ser riormente.
extramucosa o total (Fig. 20)
B - Sutura en un plano total.
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A) Plano interno total y externo sero-
muscular.-
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el ayudante, mientras el cirujano efecta los Sutura en tres planos.
puntos y mantiene la tensin del surget.
Es un procedimiento abandonado en la
actualidad en la mayor parte de los Servicios.
Generalmente consista en efectuar un plano
mucoso, otro submucoso y un tercero sero-
muscular. O bien (8) un plano mucoso, un
segundo plano tomando la submucosa,
muscular y serosa y un tercer plano seroso-
seroso. Se basaban en conceptos errneos,
nunca demostrados, de que un mayor
nmero de plano se acompaaba de una
mayor fortaleza de la anastomosis.
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