Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
I. Identitas Klien
Inisial : Ny.R
Tanggal pengkajian : 2 Juli 2013
Umur : 40 Tahun
No. MR : 03.25.62
Informan : Status klien dan klien
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Trauma
Pelaku/Usia Korban/Usia Sakit/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 : Gangguan jiwa ini sudah dialami klien sejak tahun 2010 yang lalu dan pengobatan nya berhasil, , tetapi klien tidak
kontrol sehingga klien tidak lagi makan obat. Pada akhir juni 2013 klien kambuh lagi, tetapi 3 bulan belakangan ini,
klien kambuh lagi, Klien suka mengurung diri di kamar,berdiam diri dan tidak mau berbicara dengan orang lain lalu
keluarga pun membawa klien berobat ke RSJD Pemprovsu Medan dan dokter RSJ menyarankan klien dirawat dan
hingga saat ini klien masih dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan : Regiment teraufetik in efektif
koping keluarga in efektif
4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan atau/perawatan : -
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Klien
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
Jelaskan : klien adalah anak ke-4 dari empat bersaudara,keluarga tidak ada mengalami Faktor endogen(-) ).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri :klien menyukai hidungnya, karena menurut klien hidungnya mancung dan tidak di sukai klien
adalah giginya ompong.
b. Identitas :klien mempunyai 3 orang anak dan klien tamatan SMA dan klien mengatakan
suaminya telah pergi meninggalkan klien dan anak-anaknya.
c. Peran :klien sebagai ibu rumah tangga dan dan setelah bercerai dia tidak mampu menafkahi anak-
anaknya.
d. Ideal diri :klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah untuk berkumpul dengan anak dan
keluarga kembali
e. Harga diri :klien merasa tidak berarti dan dihargai lagi di keluarga semenjak klien dan anak-anaknya
2. Hubungan Sosial
a. Orang berarti : Anak dan ibu klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah ikut dalam kegiatan kelompok/masyarakat,
selama di RSJ klien juga selalu menolak untuk ikut dalam kegiatan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) ataupun kegiatan lainnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien malu untuk berinteraksi karena klien merasa malu.
Jelaskan : Klien mengunakan pakaian seperti biasanya, rambut tersisir dan klien tampak rapi.
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
4. Alam Perasaan
Sedih Putus asa Gembira berlebihan
Ketakutan Kwatir
Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih, karena sewaktu dirumah sempat tidak mau mengurus ketiga anaknya dan merasa putus asa
jika ditanya tentang suaminya yang telah pergi dari rumah meninggalkan klien adan anak-anakanya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
5. Afek
Kontak mata berkurang Defensif Curiga
Jelaskan : klien kurang kooperative saat interaksi, sehingga kontak mata klien kurang ( Klien tampak menunduk )
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri
7. Persepsi
Pengecapan Penghirup
Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah mendengar, melihat, meraba, pengecap ataupun menghirup hal-hal yang mistik atau tidak
nyata.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. Proses Pikir
9. Isi Pikir
Waham
Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah dalam isi pikir dan tidak dijumpai gejala waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Jelaskan : Klien dapat mengingat masa lalunya dan semua hal tentang dirinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Keamanan Transportasi
Perawatan Tempat tinggal
Kesehatan
Jelaskan : Klien dapat menyediakan makanan, perawatan kesehatan dan berpakaian.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri
Bantuan minimal Bantuan total Bantuan minimal Bantuan total
Mandi BAB/BAK
b. Nutrisi
Ya Tidak
Apakah anda puas dengan makanan anda
Apakah anda makan memisahkan diri
Frekuensi makan perhari : 3 kali (pagi,siang,malam)
BB : Meningkat Menurun
Jelaskan : Klien merasa puas dengan makanan yang sudah ada di RSJDProvsu Medan, klien makan 3x1 hari yaitu pagi siang
dan malam
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
c. Tidur
Ya Tidak
Apakah anda tidur malam
Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur
Apakah anda kebiasaan tidur siang
Lamanya : 2-3 Jam
Apa yang menolong anda untuk tidur : Tidak ada
Waktu tidur malam jam ...21:00..... waktu bangun jam .06:00.....
Beri tanda sesuai dengan keadaan klien
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Jelaskan : dalam hal tidur, klien mengatakan tidak ada masalah klien dan mempunyai kebiasaan tidur siang
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Jelaskan : klien mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri dan klien dalam membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
N Data
Masalah
o
1. DS :
Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan
orang lain dan tidak pernah ikut dalam
kegiatan kelompok/masyarakat
Isolasi Sosial : Menarik diri
DO :
Klien tampak melamun
Menghindar dari orang lain
Klien tidak peduli dengan lingkungan
2.DS DS
Klien mengatakan bahwa suami klien telah
pergi meninggalkannya
Klien mengatakan dirinya tidak berguna lagi
Harga diri rendah
Klien tidak mampu menafkahi anaknya.
DO:
X. Diagnosa keperawatan
1. Isolasi Sosial : Menarik diri
2. Gangguan harga diri : HDR
3. Regiment therapetik inefektif
4. Gangguan komunikasi Verbal
PERENCANAAN KEPERAWATAN Ny.R DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI
SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2013
Nama Klien : Ny.R
RM : 01. 86. 04
Ruang : Mawar
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Ny. R DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA
MEDAN TAHUN 2013
Hari/ Tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
1 Rabu, 3 juli Isolasi sosial : SP1 : S:
2013 Menarik diri a. Membina hubungan saling percaya Pasien mengatakan namanya
Salam Teraupetik: adalah R. Pasien lebih senang
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun di panggil B, Pasien
non verbal. mengatakan senang berkenalan
Selamat pagi Bu R (sambil memandang dan dengan perawat.
mengulurkan tangan pada klien). O:
Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan
Pasien membalas salam, mau
perkenalan. mengulurkan tangan dan pasien
Nama saya suster Desi, Nia, dan mantri Urif,
tampak tenang dan bersahabat.
Sahrul, bobby, Arlin dan zul.
Tanya nama lengkap dan nama panggilan yang A:
disukai klien. Pasien menerima kehadiran
Nama ibu siapa? Klien menjawab R suster, panggil perawat, hubungan saling
saja saya B suster. percaya mulai terbina.
Membuat kontrak yang jelas dengan pasien.
P:
Ibu, selama 6 minggu suster yang akan merawat
Intervensi di lanjutkan,
ibu. Ibu mau kan suster yang merawat Ibu?
pertemuan berikutnya Kamis 4
b. Mengidentifikasi Penyebab isolasi sosial
Ibu tahu tidak sekarang ibu berada dimana? Apa yang juli 2013 pukul 10.00 WIB,.
ibu rasakan saat ini? di sini teman ibu siapa? Mempraktekan cara berkenalan
c. Berdiskusi dengan klien tentang keuntungan dengan 1 orang .
berinterkasi dengan orang lain
Ibu B kita akan belajar Apa keuntungan ibu punya
banyak teman? Dan bercerita-cerita dengan
mereka
d. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan 1
orang
Buk, coba ulangi bagaimna cara berkenalan dengan
orang lain tadi kita pelajari!
e. Menganjurkan klien memasukkan rencana kegiatan
dalam jadwal kegiatan harian.
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam
jadwal kegiatan harian iya ibu. Di buat jam berapa
ibu melakukan kegiatan itu.