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REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
Estos seis puntos deben ser coherentes con las siguientes estrategias de
rehabilitacin: reentrenamiento, compensacin y sustitucin de la funcin:
Entre los requisitos en los que se debe hacer especial hincapi, cabe
destacar la necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y mltiple,
establecer un orden de prioridades, comenzar la intervencin lo antes
posible y emplear el tiempo que sea necesario hasta alcanzar la
estabilizacin. Debemos centrarnos en la discapacidad antes que en el
dficit, teniendo en cuenta las habilidades conservadas como base del
tratamiento. Es importante entender la RN como la rehabilitacin de
personas con alteraciones neuropsicolgicas y discapacidades, no como la
rehabilitacin de procesos cognitivos al margen de la persona.
Estrategias de intervencin
Tcnicas de restauracin
Se centran en la recuperacin de la funcin a travs del entrenamiento
directo sobre el proceso disfuncional. Se caracterizan por intervenciones
diseadas para la recuperacin o mejora de los procesos cognitivos
mediante la repeticin de ejercicios y tareas, bajo el supuesto de que la red
neural implicada en su ejecucin est siendo entrenada, lo que puede
facilitar el crecimiento axonal o la estimulacin de las vas alternativas. Para
potenciar los resultados, es aconsejable combinarlo con retroalimentacin y
refuerzo positivo.
Modificacin del entorno
Hace referencia a los cambios que se realizan en el ambiente fsico con el
objetivo de minimizar el impacto del dficit cognitivo y reducir el dficit
funcional y conductual. En la fase aguda, sirve para aumentar la seguridad
del ambiente o disminuir la sobreestimulacin. En la fase crnica, se
utilizara segn las reas funcionales especficas que se encuentren
alteradas.
Heminegligencia
Incluye tres tipos de abordajes, estrategias para le mejora de la percepcin
y amplitud del campo visual, estimulacin del lado afecto y aumento de la
conciencia. Se pueden enumerar tareas de cancelacin, de copia de dibujos,
o tareas de lectoescritura, tareas de focalizacin visual, laberintos y sopas
de letras. Asimismo, se puede utilizar el ordenador para trabajar la
exploracin, el rastreo visual, la planificacin de la atencin visual y la
compensacin de la hemianopsia homnima cuando la haya. Para estimular
el lado izquierdo, podemos tambin hacer uso de las actividades de la vida
cotidiana mediante modificaciones ambientales, como colocando el plato de
comida en el lado izquierdo o interactuando con el paciente desde su lado
izquierdo. Otra tcnica de demostrada eficacia es la rotacin del tronco que
se plantea bajo la premisa de que, adems de las dificultades de orientacin
hacia el hemiespacio izquierdo, los pacientes con negligencia tambin
presentan dificultades para la rotacin del tronco.
Estrategias compensatorias
Como medidas de compensacin destacan el uso de ayudas externas y la
reestructuracin del ambiente. Debe tenerse en cuenta la posible afectacin
de procesos cognitivos, ya que el uso efectivo de ayudas externas implica
capacidades como la planificacin y la flexibilidad; nicamente el
entrenamiento sistemtico de los sistemas compensatorios puede solventar
las dificultades en estos otros procesos. Se ha propuesto un entrenamiento
en tres fases consistente en la familiarizacin con la ayuda externa
(adquisicin), el aprendizaje sobre cmo acceder a la informacin
(aplicacin) y el traslado de este aprendizaje a situaciones cotidianas
(adaptacin). Entre las ayudas externas destacan los diarios, libros de
memoria o agendas, ya que reducen la demanda sobre la memoria, al
mismo tiempo que proporcionan un avisador fsico para recordar
informacin. Se plantea el procedimiento a seguir para el uso del diario o la
agenda, poniendo especial nfasis en la estimulacin temporal y la memoria
prospectiva.
Estrategias mnemotcnicas
Si las estrategias empleadas con verbales, es conveniente tener en cuenta
que se obtiene mejores resultados al realizar asociaciones semnticas que
fonolgicas. Lo mismo sucede con las estrategias visuales, consiguiendo un
mayor rendimiento si se le pide a la persona que dibuje la imagen frente a
que simplemente se la imagine. En general el recuerdo ser mayor cuanto
ms elaborado sea el proceso. Sin embargo, en necesario destacar algunos
problemas, pues el uso de la mnemotecnia requiere mucho tiempo en
aprender cmo funciona para manejarlo con eficacia y requiere un gran
esfuerzo cognitivo, lo que nicamente podr utilizarse con personas que
padezcan alteraciones leves.
Memoria prospectiva
Probablemente constituya el aspecto ms prctico de la memoria de la vida
diaria, ya que correlaciona en mayor medida con el funcionamiento de la
vida cotidiana que con la ejecucin en las tareas de recuperacin
tradicionales. Especialmente relacionada con las funciones ejecutivas,
engloba complejas operaciones cognitivas, que incluyen funciones mnsicas
retrospectivas (de recuerdo) y prospectivas (de planificacin). Se refiere al
recuerdo para llevar a cabo acciones en un momento determinado como
recordar hacer una llamada telefnica a lo largo del da. La existencia de
distractores, la ineficacia del uso de estrategias mnsicas compensatorias o
una reducida capacidad de estimacin temporal pueden acentuar las
dificultades de memoria prospectiva. El entrenamiento de la memoria
prospectiva consiste en un conjunto de tareas repetitivas en las que el
terapeuta pide al paciente que recuerde llevar a cabo una tarea tras un
tiempo determinado, aumentando el intervalo de tiempo segn el paciente
vaya realizando los ejercicios varias veces con xito. Se pueden citar las
tareas de memoria prospectiva con claves asociativas y las tareas de
memoria prospectiva con claves temporales.
Memoria operativa
Favorece una gran cantidad de procesos y permite almacenar
temporalmente la informacin, posibilitando que las rutinas cognitivas
puedan llevarse a cabo. Para realizar muchas de las actividades cotidianas
habituales es necesario mantener informacin en la mente, y de forma
simultanea manejar estos elementos de acuerdo con las demandas
ambientales. Se ha propuesto el entrenamiento de la consecucin de
objetivos, basado en el planteamiento de un objetivo principal y en su
mantenimiento, en lo que llaman la pizarra mental (memoria operativa). Lo
importante es ensear el hbito de desglosar los problemas en subobjetivos
que deben comprobarse a medida que se realizan, mientras que se
mantiene en la mente el objetivo global de la tarea. Otra estrategia
interesante es el sobreaprendizaje, pues cuando ciertas habilidades se
automatizan, se reduce la carga de la memoria de trabajo y el paciente
tiene ms posibilidades de afrontar y solucionar nuevas dificultades.
Efectividad y generalizacin
El propio objetivo de la RN genera serios problemas relacionados con la
comprobacin de la efectividad de los tratamientos, ya que se deben buscar
signos de cambios cognitivos pero tambin conductuales y funcionales, en
el propio paciente pero tambin en su entorno familiar y ambiental. EL
hecho de que los pacientes mejoren en el resultado de los ejercicios
entrenados, indica que existe capacidad de aprendizaje, y hace pensar que
los tratamientos ofrecidos pueden tener alguna utilidad. El fallo de la
generalizacin de los aprendizajes de una actividad a otra no es
necesariamente un indicador de que el proceso de aprendizaje este
fallando, ya que en muchas ocasiones el aprendizaje depende del contexto,
y si se quiere generalizar se debe repetir el aprendizaje en otros contextos.
Predictores de recuperacin
Algunos factores pronsticos de la recuperacin en pacientes en estado de
alteracin de la conciencia incluyen etiologa, edad, gravedad y duracin del
coma, presencia y cualidad de reflejos motores y capacidades de
seguimiento de estmulos en el campo visual. El factor ms determinante
es la etiologa en el caso de personas en EV. A pesar de que pasado un
tiempo prolongado desde la lesin, la posibilidad de recuperacin de un EV
es mnima, el termino EV no debe utilizarse, ya que la recuperacin es
posible. Parece demostrado que la evolucin de los pacientes EMC es ms
prolongada y su pronstico ms favorable que la de los pacientes EV.