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MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
LAUDO DE AVALIAO
AUTISMO
(Transtorno Autista e Autismo Atpico)
Servio Mdico/Unidade de Sade: ________________________________________________________
Data:___/___/___
IDENTIFICAO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: Masculino Feminino
o
Identidade n rgo Emissor: UF:
Me:
Pai:
Responsvel (Representante legal):
Endereo:
Bairro:
Cidade CEP: UF:
Fone: Email:
Atestamos, para a finalidade de concesso do benefcio previsto no inciso IV do art. 1 da Lei n
8.989, de 24 de fevereiro de 1995, e alteraes posteriores, que o requerente
retroqualificado possui a deficincia abaixo assinalada:
Nome: Nome:
Endereo: Endereo:
Especialidade: Especialidade: PSICOLOGIA
Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.
ANEXO XI
INFORMAES COMPLEMENTARES
PORTADOR DE AUTISMO (CID-10: F84.0/1)
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome: CPF:
Item 1 - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da interao social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes
aspectos:
comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial,
posturas corporais e gestos para regular a interao social,fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao
nvel de desenvolvimento.
ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou
apontar objetos de interesse).
ausncia de reciprocidade social ou emocional.
Item 2 - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da comunicao, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:
atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada ( no acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio
de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica).
em indivduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa.
uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrtica.
ausncia de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos prprios do nvel de desenvolvimento.
Item 3 - O interessado apresenta padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos
um dos seguintes aspectos:
preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco.
adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no funcionais.
maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo).
preocupao persistente com partes de objetos.
As informaes acima fazem parte integrante do Laudo de Avaliao Mdica - AUTISMO (Transtorno Autista e
Autismo Atpico), Anexo XI da IN RFB n 988, de 2009, por ns subscrita, sendo a expresso da verdade, sob as penas
da Lei n 8.137/1990, que trata dos CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUTRIA, combinado com as demais sanes
legais, em especial o disposto no art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal.
Nome: Nome:
Endereo: Endereo:
Especialidade: Especialidade: PSICOLOGIA
Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.
ANEXO XI
INFORMAES COMPLEMENTARES
PORTADOR DE AUTISMO (CID-10: F84.0/1)
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome: CPF:
Item A - Descrio de AO MENOS UM dos critrios sintomatolgicos para os itens da rea do comportamento qualitativo de interao
social PRESENTES no paciente submetido ao Laudo de Avaliao :
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Item B - Descrio dos critrios sintomatolgicos AUSENTES no paciente submetido ao Laudo de Avaliao em uma das reas da
comunicao e/ou de padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Item C - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da interao social, manifestado pelos seguintes aspectos:
comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial,
posturas corporais e gestos para regular a interao social.
fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de desenvolvimento.
ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou
apontar objetos de interesse).
ausncia de reciprocidade social ou emocional.
As informaes acima fazem parte integrante do Laudo de Avaliao Mdica - AUTISMO (Transtorno Autista e
Autismo Atpico), Anexo XI da IN RFB n 988, de 2009, por ns subscrita, sendo a expresso da verdade, sob as penas
da Lei n 8.137/1990, que trata dos CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUTRIA, combinado com as demais sanes
legais, em especial o disposto no art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal.
_____________________________
Nome: Nome: UEL-Assinatura do Responsvel
Endereo: Endereo:
Especialidade: Especialidade: PSICOLOGIA
Preenchimento do Eixo A e B:
Eixo A - Preencher um total de 6 (seis) ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais
mnimos grifados para cada item, ou seja :
(1) Comprometimento qualitativo da interao social, manifestado por pelo menos dois dos
seguintes aspectos:
. comprometimento acentuado no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como
contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a interao
social.
. fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de
desenvolvimento.
. ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com
outras pessoas (p.ex. no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse).
. ausncia de reciprocidade social ou emocional.
(2) Comprometimento qualitativo da comunicao, manifestado por pelo menos um dos seguintes
aspectos:
. atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada ( no acompanhamento por
uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicao, tais como
gestos ou mmica).
. em indivduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou
manter uma conversa.
. uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrtica.
. ausncia de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos prprios do
nvel de desenvolvimento.
(3) Padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por
pelo menos um dos seguintes aspectos:
Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes reas, com incio
antes dos 3 (trs) anos de idade: (1) interao social, (2) linguagem para fins de comunicao social ou
(3) jogos imaginativos ou simblicos.
II - AUTISMO ATPICO (F 84.1):