MINISTERIO DE SALUD PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O

OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
COQUELUCHE
FICHA DE INVESTIGACION CLINICO
EPIDEMIOLOGICA
Caso probable:
En mayores de 3 meses: nio con cuadro de tos por ms de 2 semanas y con uno o ms de los siguientes signos: tos paroxstica o
estridor respiratorio o vmitos despus de la tos.
En menores de 3 meses: nio con cuadro clnico inespecfico de infeccin de va respiratoria alta, que llega hasta el apnea y cianosis,
desencadenados por estmulos (lactancia o alimentacin por ejemplo).
COGIGO Fecha conocimiento local Fecha investigacin Fecha conocimiento DISA Fecha conocimiento
nacional

I. DATOS GENERALES
DISA _____________________ Fecha de notificacin: ____/_______/____
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificacin Regular _ . Bsqueda Activa _
Otro ____________________

II. DATOS DEL PACIENTE

Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____. Sexo: M [ ] F[ ] .
Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
Ocupacin: ______________________Tiempo: ____________________ Telefono _________________
DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA _______________________________
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _______________________________
PROVINCIA ________________________ NOMBRE DE VIA _______________________________
DISTRITO _______________________ INT/DEP/LOTE _______________________________
TIPO DE ZONA _______________________ Nmero /Km./Mz. _______________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)

III. CUADRO CLINICO

Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/____ SEMANA EPIDEMIOLOGICA

Sntomas y signos SI NO IGN FECHA Complicaciones SI NO IGN FECHA

Tos paroxstica ruidosa [ ] [ ] [ ] ____/_____/___ Neumona [ ] [ ] [ ] ____/_____/___
Inspiracin ruidosa al Final
[ ] [ ] [ ] ____/_____/___ Deshidratacin [ ] [ ] [ ] ____/_____/___
de acceso
Vmitos despus de la tos [ ] [ ] [ ] ____/_____/___ Desnutricin [ ] [ ] [ ] ____/_____/___
Otra ____/_____/___
Atencin:
Paciente atendido por:
Mdico [ ] Enfermera [ ] Tcnico Sanitario [ ] Otro
Hospitalizado SI [ ] NO [ ] IGN [ ] Fecha de Hospitalizacin ____/______/___
Tx.Antibiotico SI [ ] NO [ ] IGN [ ] Antibitico recibido ________ ___ Das de tx ATB
Hisopo utilizado alginato de calcio ( ) dacron () algodn ( ) otro hisopo ( )
HOSPITALIZACION
SI NO FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.
_ _
Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalizacin _____________ (en das) .
Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio _________ Horas
_
Minutos
Diagnstico de Ingreso: _
1 ____________________________________ 2 ____________________________________.
EVOLUCIN:
Condicin de Egreso Alta / Recuperado Fallecido
_ _
Dx______________________ Necroscopia SI _ NO _
Fecha ____/_______/_____ Dx macrscopico ________________
Dx micrscopico ________________
Fecha ____/_______/_____
 IV. ANTECEDENTE DE VACUNA
En qu establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________
Carn de vacunacin Tiene [ ] No Tiene [ ]
BCG RN [ ] 6 Aos [ ]
ra da ra
ANTIPOLIO 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] D.A.N. [ ]
ra
ANTISARAMPION 1 [ ] 1Ref [ ]
ra da ra
PENTA / DPT 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 1Ref. DPT [ ]
2Ref. DPT [ ]

Fecha de ultima dosis: ____/_______/____

V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO SI NO IGN NOMBRE LUGAR
Viaje en los 12 das antes de enfermar [ ] [ ] [ ]
Visita recibida 12 das antes de inicio de enfermedad [ ] [ ] [ ]
Hay otro caso de tos convulsiva en la zona [ ] [ ] [ ]
Estuvo hospitalizado 12 das antes [ ] [ ] [ ]
Hemograma: Linfocitos _______ Neutrofilos __________ Abastonados_________ Segmentados___________
Eosinfilos _______ Basofilos __________ Monocitos ___________
Reaccin Leucemoide Si ( ) No ( )
Observaciones
Contactos en domicilio EDAD SEXO VACUNADO CON TOS HOY
(menores de 15 aos)
_____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ]
_____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ]
_____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ]
OTROS CONTACTOS
CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO VACUNADO
LUGAR
NOMBRES SI NO
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
VI. MEDIDAS DE CONTROL SI NO FECHA DE VACUNACIN
VACUNACIN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS [ ] [ ] ____/_______/____
VACUNACIN EN CENTRO EDUCATIVO [ ] [ ] ____/_______/____
VACUNACIN CERCANA LA CASO [ ] [ ] ____/_______/____
OTRAS:
VII. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]
Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____
Tipo de muestra Adecuada _ Inadecuada
_
Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________
Otras: ________________________________________________________ Fecha ____/_______/_____
. .

VIII. CLASIFICACION FINAL Fecha ____/_______/_____ Prueba: IFD () PCR ()

Tos ferina: CONFIRMADO POR: A LABORATORIO SI NO
.

DESCARTADO B ANATOMA PATOLGICA SI NO

_
C CLNICA SI NO
Dx de Descarte _____________________________________
.

IX. INVESTIGADOR DE CAMPO

Nombre _____________________________________________________________________
Cargo ______________________________________ Establecimiento________________________________

Fecha de notificacin: ____/_______/____ Firma ______________________________

Direccion General de Epidemiologa - MINSA

web: www.dge.gob.pe; correo: notificacion@dge.gob.pe
Telefax 01-461 4347
Daniel Olaechea 199 Jess Mara Lima 11
INFOSALUD 0800-10828