EFFECTS OF DIABETES ON THE OSSEOINTEGRATION OF DENTAL IMPLANTS

RESUMEN
El incremento en la prevalencia de la diabetes mellitus se ha convertido en un problema de salud pblica. La
hiperglucemia conlleva un aumento en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. Aunque ya se ha
demostrado una relacin directa con la enfermedad periodontal, poco se conoce sobre el resultado del
implante dental en el sujeto diabtico.
En el presente trabajo se revisa la bibliografa que relaciona el efecto de la diabetes sobre la
oseointegracin de los implantes y la cicatrizacin de los tejidos blandos. En modelos experimentales de
diabetes se ha demostrado una reduccin en los niveles de contacto hueso-implante, que puede ser
revertida mediante tratamiento con insulina. En el paciente diabtico, comparado con la poblacin general,
se observa un mayor ndice de fracaso. La mayora de ellos se producen durante el primer ao de carga
funcional, lo que parece sealar a las complicaciones microvasculares de la enfermedad como posible factor
causal. Dichas complicaciones comprometen tambin la cicatrizacin de los tejidos blandos. Se hace
necesario establecer unas consideraciones especiales para la colocacin de implantes en el paciente
diabtico. El buen control de la glucemia plasmtica, junto con otras medidas, ha demostrado mejorar los
porcentajes de supervivencia de los implantes en estos pacientes.

Palabras clave: Diabetes Mellitus, hiperglucemia, oseointegracin, implante.

INTRODUCCIN
Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos metablicos caracterizado por un aumento en los niveles de
glucosa en plasma. Esta hiperglucemia es el resultado de un defecto en la secrecin de insulina, la insulina
accin, o ambas cosas. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la sociedad
moderna y se ha convertido en un alarmante problema de salud pblica. En la ltima dcada, la diabetes ha
afectado aproximadamente 140 millones de individuos y se espera que afecte a ms de 220 millones en
2010 y ms de 300 en 2025 (1). La prevalencia de la diabetes mellitus en Espaa se estima a 6,2 % para el
grupo de 30 65 aos de edad y 10 % para 30 a 89 aos de edad, 90 % de los cuales ser diabticos tipo 2
(2).
Crnicamente altos niveles de plomo en glucemia plasmtica llevan a la aparicin de complicaciones
vasculares crnicas de esta condicin, una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en estos pacientes
(Figura 1). El tratamiento de la diabetes tiene por objeto lograr el control metablico ptimo a fin de evitar o
retrasar estas complicaciones (3). En los ltimos aos, una importancia especial se le ha dado a la relacin
entre la diabetes y las patologas orales. La enfermedad periodontal, con frecuencia co- existe con la
diabetes, se considera que es una complicacin adicional de esta enfermedad. Afecta tanto a los pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2 mellitus, y aumenta el riesgo de periodontitis severa por un factor de 3 a 4 veces
(4).
El impacto de la diabetes en los implantes dentales an no ha sido aclarado. El presente artculo revisa las
implicaciones de la diabetes y el control glucmico para el pronstico y la evolucin de los implantes
dentales, con el fin de establecer, si es posible, una serie de consideraciones especiales para estos temas.

COMPLICACIONES TARDIAS DE LA
DIABETES

COMPLICACIONES COMPLICACIONES
MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Retinopata Enfermedad
Nefropata isqumica del
Neuropata corazn
perifrico Enfermedad
autonmica arterial perifrica
La disfuncin Enfermedad
erctil cerebrovascular
 Fig. 1. complicaciones tardas de la
diabetes.

EFECTO DE LA DIABETES EN HUESO

1. Efecto de la hiperglucemia.

Hiperglucemia crnica afecta a distintas estructuras de los tejidos, produce un efecto inflamatorio y, in vitro,
ha sido demostrado ser un estmulo para la resorcin sea. La prdida de hueso en la diabetes no parece
depender tanto de un aumento de la osteoclastognesis como en la reduccin de la formacin de hueso (5).
La hiperglucemia inhibe la diferenciacin osteoblstica y altera la respuesta de la hormona paratiroidea que
regula el metabolismo de fsforo y calcio (6). Adicionalmente, que produce un efecto perjudicial sobre la
matriz sea y sus componentes y tambin afecta a la adhesin, el crecimiento y la acumulacin de la matriz
extra- celular (7). Homeostasis mineral, produccin de osteoide y, en definitiva, la formacin de hueso ha
demostrado ser claramente disminuido en varios modelos experimental de diabetes (8) (Fig. 2).

Ciruga para la
colocacin del implante

La alteracin en la sntesis
La formacin del cogulo de protenas

Resorcin sea Los osteoclastos

La formacin de la matriz Formacin de colgeno

sea

Aposicin sea Los osteoblastos

mineralizacin Fosfatasas alcalinas

Mantenimiento de El remodelado seo

osteointegracin
Alteraciones del metabolismo seo
Cambios en el estado diabtico

Fig. 2. Posibles alteraciones en la cicatrizacin sea en los pacientes diabticos

2. Diferencias por tipo de diabetes

Tipo 1 diabetes mellitus es una enfermedad auto- inmune que afecta las clulas beta del pncreas que
producen la insulina , por lo tanto, por lo que es necesario el uso de insulina exgena para asegurar
supervivencia y prevenir o retrasar las complicaciones crnicas de la esta enfermedad. Diabetes mellitus
tipo 2, por otro lado, es una enfermedad multifactorial que resulta de los efectos ambientales en individuos
genticamente predispuestos y se relaciona con la obesidad, la edad y un estilo de vida sedentario. En
estos pacientes, es un defecto en la secrecin de la insulina junto con una mayor o menor grado de
insulinopenia. El tratamiento de tipo 2 diabticos incluye, por etapas, las medidas relativas a su dieta y estilo
de vida, los frmacos hipoglucemiantes orales, ya sea solo o en combinacin, y la insulina.
En la diabetes tipo 1 y tipo 2, el objetivo teraputico se centra en el mantenimiento de la glucosa en sangre
en normal o nearnormal los niveles. Hemoglobina glucosilada ( HbAc1 ) se utiliza para verificar la glucemia
media de un paciente durante los ltimos 2 o 3 meses , gracias a la correlacin entre HbAc1 y niveles
medios de la glucemia se muestra en la Tabla 1 .

Tabla 1. Correlacin entre el nivel de hemoglobina glucosilada (HbAc1) y niveles medios de glucemia ( mg /
dL, mmol / L).
La diabetes tipo 1 produce una reduccin en la
densidad mineral sea a travs de mecanismos que
todava no se han aclarado suficientemente; se ha atribuido tanto a una menor formacin de hueso y
tambin a una mayor tasa de prdida sea (9). Esta alteracin no se ha demostrado en pacientes con
diabetes tipo 2 y, en algunos estudios, aunque parece que hay una mayor densidad mineral sea que en los
sujetos control (10,11). Los modelos experimentales de diabetes tipo 2 han demostrado una reduccin tanto
en la formacin de hueso y la resorcin sea, lo que podra explicar este efecto aparentemente
contradictorio (5).

3. Efectos de la insulina sobre el hueso

La insulina estimula directamente la formacin de la matriz osteoblstica. En modelos experimentales de

diabetes, los niveles de normoglucemia obtenidos por el tratamiento con insulina llevados sobre el
crecimiento en la matriz sea y la formacin de osteoide similar a los sujetos control (12). Mientras que la
hiperglucemia puede reducir recuperacin de la mdula por tanto como 40% despus de osteotomas
circulares, el tratamiento con insulina se normaliza este ndice de recuperacin, lo que indica que el
deterioro del hueso est estrictamente relacionado con el mal control de la diabetes (6).

EFECTOS DE LA DIABETES EN OSEOINTEGRACIN DE LOS IMPLANTES

Aunque hay artculos que analizan las tasas de xito y fracaso de los implantes en los pacientes diabticos,
slo los estudios experimentales con animales han demostrado el efecto de la diabetes y la terapia de
insulina en la osteointegracin de los implantes.

1. Resultados de la osteointegracin de los implantes en modelos experimentales de diabetes:

El anlisis del efecto de la diabetes en los implantes ha revelado una alteracin en los procesos de
remodelacin sea y la mineralizacin deficiente, dando lugar a menos osteointegracin. Algunos estudios
han demostrado que, aunque la cantidad de hueso formado es similar al comparar animales con diabetes
inducido con controles, hay una reduccin en el contacto hueso-implante en los diabticos (13, 14). Un
estudio que analiza la colocacin de implantes en los fmures de roedores diabticos observ neoformacin
sea comparable a la del grupo de control en la regin del periostio, mientras que fue significativamente
menor en el endostio y el canal medular, y puentes seos entre el endostio y la superficie del implante
solamente se observaron en un pequeo nmero de casos (15).
La reduccin en los niveles de contacto hueso-implante confirma que la diabetes inhibe la osteointegracin.
Esta situacin puede ser revertida por el tratamiento de la hiperglucemia y el mantenimiento de los niveles
de glucosa casi normales (16).
A la luz de los artculos publicados, existe una mayor probabilidad de que los implantes se integrarn en las
zonas predominado por hueso cortical. Sin embargo, son necesarios ms estudios en humanos para
determinar los factores biolgicos que afectan a la osteointegracin en los pacientes diabticos.

2. Efecto de la insulina sobre el hueso y la osteointegracin de los implantes en modelos

experimentales

Varios investigadores han confirmado que la osteopenia asociada con la diabetes inducida en los animales
puede ser revertida cuando se aplica el tratamiento con insulina (17).
Cuando los implantes se colocan en la tibia de ratas diabticas, se observa una reduccin de 50 % en el
rea de la formacin sea y en la superficie de contacto entre el hueso y el implante. Si se utiliza la insulina,
las caractersticas ultra- estructurales de la interfaz hueso-implante se vuelven similares a los del grupo de
control. Estos resultados sugieren que el control metablico es esencial para la osteointegracin se lleve a
cabo, como hiperglucemia constante retrasa la curacin del hueso alrededor de los implantes (18). Aunque
numerosos estudios han demostrado que la terapia con insulina permite la regulacin de la formacin de
hueso alrededor de los implantes y aumenta la cantidad de hueso neoformado, no era posible para igualar
el contacto hueso-implante en comparacin con los grupos no diabticos (19).

IMPLANTES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

La diabetes se clasifica actualmente como una contraindicacin relativa para el tratamiento con implantes.
En comparacin con la poblacin general, una mayor tasa de fracaso se ha visto en los pacientes diabticos
con control metablico adecuado (20).
Revisin de la literatura publicada en los ltimos 10 aos, la tasa de supervivencia de los implantes en
pacientes diabticos oscila entre el 88,8% y el 97,3% un ao despus de la colocacin, y el 85,6% a 94,6%
en trminos funcionales, un ao despus se insert la prtesis. En un estudio retrospectivo con 215
implantes colocados en 40 pacientes diabticos, se registraron 31 implantes fallidos, de los cuales 24
(11,2%) se produjo en el primer ao de carga funcional. Este anlisis muestra una tasa de supervivencia del
85,6% despus de 6,5 aos de uso funcional. Los resultados obtenidos muestran un alto ndice de fallos
durante el primer ao despus de la colocacin de la prtesis (21). Otro estudio llevado a cabo con 227
implantes colocados en 34 pacientes muestra una tasa de xito del 94,3% en el momento de la segunda
ciruga, antes de la insercin de la prtesis (22). En un meta-anlisis con dos sistemas de implantes
colocados en mandbulas desdentadas, se obtuvieron tasas de fracaso de 3,2% en las etapas iniciales,
mientras que en las etapas posteriores (desde 45 meses a 9 aos), esta cifra aumenta a 5,4% (23).

Un estudio prospectivo con 89 diabticos tipo 2 bien controlados en cuyas mandbulas se haba colocado un
total de 178 implantes revela tasas de fracaso tempranas de 2,2% (4 fallos), aumentando a 7,3% (9 ms
fracasos) un ao despus de su colocacin, lo que indica una tasa de supervivencia del 92,7% en el primer
ao de carga funcional. La tasa de supervivencia a los 5 aos fue del 90% (24).
El hecho de que la mayora de los fracasos se producen despus de la ciruga de segunda fase y durante el
primer ao de carga funcional podra indicar la participacin microvascular es uno de los factores implicados
en los fracasos de implantes en pacientes diabticos (25, 26).
Los porcentajes de fallos en estos estudios se muestran grficamente en la Figura 3.
La alteracin microvascularizacin asociada con la diabetes conduce a una respuesta inmune disminuida y
una reduccin en los procesos de remodelacin sea (24, 27). La mayora de los artculos revisados
concluir que, a pesar del mayor riesgo de fracaso en pacientes diabticos, el mantenimiento de niveles
adecuados de glucosa en sangre, junto con otras medidas de mejora de las tasas de supervivencia de los
implantes en estos pacientes (20, 25).

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA COLOCACIN DE IMPLANTES EN PACIENTES

DIABTICOS

1. La curacin y el riesgo de infeccin post-operatoria:

Las repercusiones de la diabetes sobre la curacin de los tejidos blandos dependern del grado de control
de la glucemia en el perodo peri -operatorio y la existencia de complicaciones vasculares crnicas.
Los pacientes con mal control metablico tienen sus defensas inmunes deteriorados: granulocitos han
alterado funcionalidad con modificaciones en su movimiento hacia el sitio de la infeccin y un deterioro de
su actividad microbicida, con mayor predisposicin a la infeccin de la herida. Adems, la alta concentracin
de glucosa en la sangre y en los fluidos corporales estimula el crecimiento de patgenos micticos, tales
como Candida.
La microangiopata que surge como una complicacin de la diabetes puede comprometer la vascularizacin
del colgajo, retrasando as la curacin y que acta como una puerta de entrada para la infeccin de tejidos
blandos (28).
 1 ao de carga funcional
La colocacin de prtesis
Segunda ciruga

Colocacin: primera ciruga

fracaso precoz fracaso tardo

Fig. 3. Grfico del porcentaje de fracasos en los pacientes diabticos.

El eje de la izquierda muestra el tiempo transcurrido desde la colocacin de los implantes. El eje de la derecha refleja las distintas fases
de la colocacin de los implantes hasta 1 ao de carga funcional despus de la colocacin de la prtesis.
Los nmeros en las columnas indican los porcentajes de fallos en dos etapas distintas para cada estudio . Fracasos tempranos
incluyen hasta un ao de carga funcional . Fracasos tardos han sido controlados durante un mximo de 5 aos.

2. Las medidas perioperatorias:

En vista de los estudios revisados, los altos niveles de glucosa en plasma tienen una influencia negativa
sobre los procesos de curacin y remodelacin sea.
A fin de garantizar la osteointegracin de los implantes, entendida como el enlace directo del hueso con la
superficie del implante sometido a carga funcional, y para evitar retrasos en la cicatrizacin de tejido de las
encas, es necesario mantener un buen control de la glucemia antes y despus la ciruga. Para medir el
estado de los niveles de glucosa en sangre en los ltimos 6 8 semanas, tenemos que conocer los valores de
HbA1c. Una cifra inferior a 7% de HbA1c se considera un buen nivel de control de la glucemia (el valor
normal para personas sanas es de 3,5 5,5%, dependiendo del laboratorio).
Aunque existe cierta controversia sobre el uso de antibiticos en pacientes sanos, estos son recomendables
en pacientes diabticos a punto de ser sometido a la ciruga de implante (22). El antibitico de eleccin es la
amoxicilina (2 gr por va oral 1 hora antes), ya que los agentes patgenos que causan con mayor frecuencia
complicaciones postoperatorias tras la colocacin de implantes son estreptococos, anaerobios
grampositivos y anaerobios Gram-negativos. La clindamicina tambin se puede utilizar (600 mg per os 1
hora previamente), azitromicina o claritromicina (500 mg per os 1 hora previamente), y cefalosporinas de
primera generacin (cefalexina o cefadroxilo: 2 gr per os 1 hora antes) slo si el paciente no ha tenido
alguna reaccin alrgica anafilctica a la penicilina (29). Adems de la profilaxis con antibiticos, el uso de
enjuague bucal de clorhexidina al 0,12% ha demostrado un claro beneficio al reducir las tasas de fracaso del
13,5% al 4,4% en los diabticos tipo 2, durante un perodo de seguimiento de 36 meses. Este mismo
estudio observ una reduccin del 10,5% en la tasa de fracaso cuando se administraron antes de la ciruga
(20) antibiticos.

1. Un buen control de la glucemia :

HbA1c < 7 %
Lnea de base y la glicemia pre- prandial (mg / dL) : 80-110
Mximo nivel posprandial de la glucemia ( mg / dL) : < 180
2. Terapia antibitica preoperatoria
3. 0.12 % enjuague bucal de clorhexidina

Tabla 2. Recomendaciones para reducir el riesgo de fracaso del implante en pacientes diabticos

CONCLUSIONES
Hay evidencia de que la hiperglucemia tiene una influencia negativa sobre la formacin sea y la
remodelacin y reduce la osteointegracin de los implantes. Tejidos blandos tambin se ve afectada por las
complicaciones microvasculares derivadas de la hiperglucemia, la vascularizacin del tejido se ve
comprometida, la curacin se retrasa y heridas estn ms predispuestos a la infeccin. Esto conlleva un
aumento en el porcentaje de fallos en el tratamiento con implantes de los pacientes diabticos.
La bibliografa revisada recomienda un buen control de la glucemia en el perodo peri- operatorio con el fin
de mejorar las tasas de supervivencia de los implantes en los diabticos. Cifras de HbA1c inferior a 7 %
indican los niveles de glucemia adecuados en los anteriores 6 8 semanas. Terapia antibitica preoperatoria
y el uso de enjuague bucal de clorhexidina al 0,12% se recomiendan como han demostrado las dos medidas
para reducir el porcentaje de fracasos.
Aunque hay un mayor riesgo de fracaso en pacientes diabticos, los estudios experimentales han
demostrado que la optimizacin del control glucmico mejora el grado de osteointegracin en los implantes.
No obstante, es necesario ampliar el nmero de estudios prospectivos en humanos con el fin de aclarar el
verdadero impacto de la diabetes en el pronstico para osseintegration.