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DOSSIER DE PRE INSCRIPTION PEDAGOGIQUE

Master 2 Sciences, Technologies, Sant


Anne Universitaire 2016/2017
Dossier retourner avant le 30 juin 2016
la Direction de la Recherche et de la
685 avenue de lUniversit BP Valorisation - INSA Rouen
8 Contact : Rachel.Maeght@insa-rouen.fr - 02.32.95.98.64
76801 Saint Etienne du
Rouvray Cedex
Partie complter par ltudiant(e) :

Mme M. NOM Prnom

Situation de famille

N(e) le Pays N dossier Etudes en


France
Joindre un acte de naissance traduit en franais et certifi conforme

Adresse dans le pays dorigine

N Rue

Ville Pays

Adresse en France

N Rue

Code Postal Ville

Coordonnes tlphoniques/Courriel

Port Courriel

Personne joindre en cas durgence

NOM Prnom

Sollicite une inscription au Master 2 Mention Physique, Mcanique, Sciences de


lIngnieur
Spcialits :

Energie Fluides et Optique ( finalit Recherche et Professionnelle)


Parcours : Energie, Fluides et Environnement
Diode
Sciences des Matriaux ( finalit Recherche et Professionnelle)
Parcours : Mcanique, Matriaux
Mcatronique

Situation actuelle (prcisez si tudes en cours (Etab. et diplme), salari (Entreprise), autre :

Type de Baccalaurat

Mention Date de Nature de Ets Ville ou Pays


lobtention loption dinscription

Formation Universitaire, indiquez votre numro INE :

Anne Formation Diplme obtenu Ets dinscription





Stage / Expriences Professionnelle

Dates Entreprises Services Missions





Vous souhaitez demander une dispense ou une quivalence de diplme ?


OUI NON
Si, oui, veuillez complter le document en fin de dossier

PIECES A JOINDRE

2 photos didentit
Lettre de motivation
Curriculum vitae
Copie des diplmes obtenus
Copie des relevs de notes traduits en franais et certifis
conforme

Lors de votre inscription administrative, il vous sera demand de prsenter les


diplmes originaux

A Le Signature de ltudiant(e)

Cadre rserv au responsable du Master :

Nom et Prnom

Avis : Favorable Dfavorable

Date Signature :

Cadre rserv au directeur de lINSA Rouen :

Nom et Prnom

Avis : Favorable Dfavorable

Date Signature :

Tout dossier incomplet ne sera pas accept


par la Direction de la Recherche et de la Valorisation de lINSA Rouen
PRE INSCRIPTION PEDAGOGIQUE EN VUE DETUDES SCIENTIFIQUES
SOUMISE A VALIDATION DE NIVEAU RECONNU EQUIVALENT
A complter par les tudiants qui nont pas de diplme requis pour sinscrire un Master 2

ETAT CIVIL

Mme M. NOM PRENOM

N(e) le Pays

Adresse dans le pays dorigine Adresse en France

N Rue N Rue

Ville Pays Ville

Coordonnes tlphoniques/Courriel

Fixe Portable Courriel

Titulaire du baccalaurat ou dun titre rglementaire admis en DISPENSE ou


EQUIVALENCE

Srie ou nature Obtenu le

Sollicite une drogation en vue dune inscription un Master 2 Sciences,


Technologies, Sant

Mention Spcialit

Etudes suivies aprs lobtention du baccalaurat

Anne Diplme Ets dinscription Rsultat





A Le Signature de ltudiant(e)

Avis du responsable de la formation Dcision du directeur de lINSA Rouen

Le Le
Signature Signature

PIECES A JOINDRE
Photocopie certifie conforme des diplmes obtenus
Traduction lgalise pour les titres trangers