INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal . Nomoryang ditandatangani
oleh.........., Pangkat......, NRP diterima tanggal .., pukul...WIB, maka dengan ini
saya dr. .. NIP . sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal .., pukul .
WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
., umur tahun, jenis kelamin , alamat Jenazah tersebut ditemukan di
Pada hari .. tanggal . sekitar jam .. WIB, korban diduga
meninggal akibat----------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : .----------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih tahun.---------------------------------
c. Berat Badan : .................................. kilogram.------------------------------------
d. Panjang Badan : ................................... sentimeter.----------------------------------
e. Warna kulit : .-------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : ..--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : .............................----------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi (indeks massa tubuh .
kilogram per meter
persegi).--------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------
a. Tato : ..---------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : .-------------------------------
c. Jaringan parut :
.-------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : ...---------------------------------------------------------------
e. Pembungkus Jenazah : ----------------------------------------------------------
f. Penutup Jenazah : ..------------------------------------------------------------------
g. Pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------
1) ..------------------------------------------------------------------
2) ------------------------------------------------------------------------
h. Perhiasan : .-----------------------------------------------
i. Benda disamping jenazah : .-------------------------------------------------------
j. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------
B.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---
1. Lebam Mayat : Terdapat pada ..; warna ..; .dengan
penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : pada , . dilawan-------------------------------------------------
3. Pembusukan : ....---------------------------------------------------------------------------
C.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :...------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : ..----------------------------------------------------------
2) Wajah : ---------------------------------------------------------------------
b. Leher : --------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : .--------------------------------------------------------------------------
d. Dada : .-------------------------------------------------------------------------
e. Perut :..-----------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : ..---------------------------------------------------------------------
g. Bokong : ..----------------------------------------------------------------------
h. Dubur : ..----------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ..------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak ..,.-------------------------------------
b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak ., -------------------------------------
2) Anggota gerak bawah.----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak , ------------------------------------
b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak , --------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Selaput kelopak mata : ..----------------------------------------------------------
2) Selaput pelangi mata : , ...-------------------------------------
3) Selaput bening mata : ..-----------------------------------------------
4) Selaput biji mata : -------------------
5) Manik mata : bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter, kanan sama
dengan kiri, ..----------------------------------------------------------
b. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : .------------------------------------------------------
2) Lubang hidung : ..------------------------------------------------------
3) Permukaan hidung : -------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : ...-------------------------------------------------------
2) Lubang telinga : .------------------------------------------------------
3) Permukaan telinga : --------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : ...............------------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : ............----------------------------------------------------------
3) Lidah : .................-----------------------------------------------------------------------
4) Gigi geligi : ----------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas : ---------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : ..; ..-------------------------------------------------
ii) Kiri : .; ...----------------------------------------------
b) Rahang bawah :-------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : ., -------------------------
ii) Kiri : ., .. ------------------------------
5) Langit langit mulut : .-----------------------------------------------
6) Rongga mulut : ..-------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : ..----------------------------------------------------------------------
1) Pelir/kelentit : ..............., .....................---------------------------------------------------
2) Kantung pelir/ Bibir besar/ Bibir kecil: .,...-----------------------
3) Selaput dara : ---------------------------------------------------------------------------
 4) Liang senggama : -----------------------------------------------------------------------
3. Tulang tulang :------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : .......................................................................................-----
b. Tulang Dada : ....--------------------------------
c. Tulang selangka : --------------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : ..--------------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak: ..--------------------------------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang ., umur kurang lebih . tahun, kesan gizi
... Didapatkan luka akibat kekerasan .., berupa luka pada .
Didapatkan tanda ... Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang
dilakukan sesuai dengan permintaan
penyidik.------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, .
Dokter yang memeriksa

dr.