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EVALUACIN DE LA EFICACIA
DE LAS INTERVENCIONES
PSICOEDUCATIVAS
EN LOS TRASTORNOS
DEL ESPECTRO AUTISTA.
MinisteriodeCienciaeInnovacin
Agencia de Evaluacin
INSTITUTO DE INVESTIGACIN DE ENFERMEDADES RARAS (IIER)
Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Ciencia e Innovacin
Monforte de Lemos, 5 Pabelln 11
28029 MADRID (ESPAA)
Tels.: 92 822 20 44
Fax: 92 387 78 95
EDITA: IIER
Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Ciencia e Innovacin
N.I.P.O.: 477-09-014-1
Imprime: Agencia Estatal Boletn Oficial del Estado.
Avda. de Manoteras, 54. 28050 MADRID
Elaboracin y Redaccin
I. Gemes Careaga.
Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras.
Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
M. C. Martn Arribas.
Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras.
Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
R. Canal Bedia.
Facultad de Educacin.
Universidad de Salamanca (USAL).
M. Posada de la Paz.
Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras.
Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
NDICE
1. INTRODUCCIN ..................................................................................... 6
1.1. EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA ..... 6
1.2. LAS TERAPIAS PSICOEDUCATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TEA. 8
1.2.1. Propuesta de clasificacin de las intervenciones psicoeducativas ... 8
1.2.2. Descripcin de las intervenciones...................................... 9
1.2.2.1. Segn los modelos tericos de las intervenciones .... 10
1.2.2.1.1. Modelos conductuales ...................... 10
1.2.2.1.1.1. Modelos Clsicos ......... 10
1.2.2.1.1.2. Modelos Contemporneos.. 12
1.2.2.1.2. Modelos del desarrollo ..................... 15
1.2.2.2. Segn las reas funcionales en las que se centran las
intervenciones ................................................. 17
1.2.2.2.1. Intervenciones centradas en la comunica-
cin .............................................. 17
1.2.2.2.2. Intervenciones centradas en las interac-
ciones sociales ................................ 19
1.2.2.3. Otras intervenciones ......................................... 20
1.3. RECOMENDACIONES DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN
RELACIN A LAS INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA 24
1.3.1. Gua del grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud
Carlos III 2006............................................................. 24
1.3.2. Gua de prctica clnica del SIGN (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network) 2007 ............................................. 24
1.3.3. Gua del Departamento de Educacin y Desarrollo de Servicios
de California 1997........................................................ 27
1.3.4. MADSEC Autism Task Force 2000 .................................... 28
1.3.5. Gua clnica del Royal College of Speech and Language
Therapists 2005 ........................................................... 28
1.3.6. Gua del Departamento de Salud del Estado de Nueva York
1999 ......................................................................... 29
1.3.7. Gua de TEA del ministerio de sanidad de Nueva Zelanda
2008 ......................................................................... 32
2. OBJETIVOS DE LA REVISIN.................................................................... 38
2.1. OBJETIVO A: VALORACIN DE LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS
PSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA ................................................ 38
2.2. OBJETIVO B: ASPECTOS METODOLGICOS EN EL DISEO
Y EVALUACIN DE ESTUDIOS SOBRE INTERVENCIONES
PSICOEDUCATIVAS Y PSICOSOCIALES EN LOS TEA ...................... 38
3. METODOLOGA ...................................................................................... 39
3.1. ESTRATEGIA DE BSQUEDA...................................................... 39
3.2. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE ESTUDIOS................. 40
3.3. EXTRACCIN Y SNTESIS DE LA INFORMACIN ......................... 41
4. RESULTADOS .......................................................................................... 44
4.1. OBJETIVO A: VALORACIN DE LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS
PSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA ................................................ 44
4.1.1. Spreckley 2008 ........................................................... 45
4.1.2. Howlin 2009 ............................................................... 46
4.1.3. Eikeseith 2009 ............................................................. 48
1. INTRODUCCIN
El autismo fue identificado por primera vez en 1943 por el psiquiatra austriaco
Leo Kanner 1. Posteriormente, Eisemberg y Kanner en 1956 2 y Rutter 3 continuaron
ofreciendo aportaciones para definir el autismo. Sesenta aos ms tarde, la descripcin
que hizo Kanner todava contina vigente y el autismo se diagnostica en base a esos
tres grandes ncleos. Los conocimientos acumulados sobre esta patologa durante los
ltimos aos han hecho que el autismo se conciba como un trastorno con un amplio
espectro de manifestaciones y en la actualidad se ha impuesto el trmino Trastornos
del Espectro Autista (TEA). Los TEA se definen como trastornos evolutivos que,
presentando una amplia variedad de expresiones clnicas, son el resultado de
disfunciones multifactoriales en el desarrollo del Sistema Nervioso Central en los que
se altera cualitativamente un conjunto de capacidades en la interaccin social, la
comunicacin y la imaginacin 4.
Durante las ltimas dcadas se ha incorporado el trmino Trastornos del Espectro
Autista (TEA) para recojer un grupo ms amplio de trastornos que comparten las
caractersticas clnicas que definen el autismo. Los TEA representan principalmente
los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) definidos en el DSM-IV-TR:
Trastorno Autista, Sndrome de Asperger, y Trastorno Generalizado del Desarrollo no
Especificado (TGD-NE).Adems de ser un trastorno del espectro, el autismo tiene una
gran variabilidad con respecto a la presencia e intensidad de los sntomas, incluso
dentro de las categoras del DSM-IV-TR, lo que sugiere que deben de existir subtipos
adicionales 5.
En la actualidad hay dos clasificaciones diagnsticas de carcter internacional muy
extendidas. El DSM-IV-TR (Diagnostic Statistical Manual) 6 de la Asociacin Psiquitrica
Norteamericana habla de Trastornos Generalizados del Desarrollo-TGD (que incluyen
el trastorno Autista, el trastorno Asperger, el trastorno Desintegrativo Infantil, el trastorno
Generalizado del Desarrollo No Especificado-TGD NE, y el trastorno de Rett). Por su
parte, la clasificacin CIE-10 7, de la Organizacin Mundial de la Salud, utiliza tambin
el trmino Trastornos Generalizados del Desarrollo (incluye autismo infantil, autismo
atpico, sndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno hipercintico con
retraso mental y movimientos esteriotipados, sndrome de Asperger, otros TGD, TGD
sin especificacin, otros trastornos del desarrollo psicolgico; trastornos del desarrollo
psicolgico no especificado), para una mayor informacin en relacin a los diagnsticos
se puede consultar el Anexo 1.
En cuanto a la descripcin cualitativa, en los TEA hay tres mbitos fundamentales
que se ven alterados: 1) ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA INTERACCIN
SOCIAL RECPROCA: Se evidencian importantes dificultades para la empata y un
escaso inters por los iguales o por las personas en general y estas dificultades varan
desde el aislamiento total hasta el fracaso en la relacin con los dems actuando de
modo extrao y unilateral, sin tener en cuenta las reacciones de los dems. 2) ALTERA-
Mtodo Lovaas.
Programa para el Desarrollo Infantil de Princeton [Princeton Child Development
Program (PCDI)].
Programa de Autismo de Rutgers [The Rutgers Autism Program-The Douglas
Centre Program].
Programa Global de Anlisis Conductual Aplicado a la Escolarizacin
[Comprehensive Application of Behaviour Analysis to Schooling (CABAS)].
C. OTRAS INTERVENCIONES
presentacin de series de ensayos, cada uno de los cuales tiene cuatro componentes:
1) el profesor o terapeuta presenta una instruccin o pregunta breve (por ejemplo,
coge tu cuchara); 2) la instruccin se sigue de un apunte predeterminado (por ejem-
plo, sealar), si el nio necesita uno para elegir la respuesta correcta; 3) el nio
responde correcta o incorrectamente; 4) el profesor o terapeuta ofrece una consecuencia
apropiada. El DTT est altamente estructurado con la seleccin de un estmulo, el
criterio para la respuesta diana y el tipo de reforzador que se emplea son claramente
definidos antes de cada ensayo. Solo se refuerzan las respuestas correctas mientras
que las incorrectas se ignoran. Pese al uso frecuente de ayudas verbales, la instruccin
se desarrolla con los mnimos apoyos contextuales en un esfuerzo de hacer que el
nio comprenda el lenguaje hablado del adulto. El DTT y el ABA no son sinnimos,
el DTT ms bien representa una de las diferentes estrategias de enseanza entre los
instrumentos del ABA. Otros mtodos empleados en ABA incluyen el encadenamiento
y el modelado.
Ejemplos de Programas especficos:
Uno de los ms conocidos modelos de ABA es el Mtodo Lovaas. Fueron Ivar
Lovaas y colaboradore 19-21 quienes lo desarrollaron en California dentro del UCLA-
Young Autism Program tambin conocido como EIP Early Intervention Project. Se
basa en los principios de ABA. El programa ensea de manera gradual auto-ayuda y
habilidades de lenguaje receptivo, habilidades de imitacin de lenguaje verbal y
no-verbal y establece los fundamentos para el desarrollo del juego apropiado. Tras
una evaluacin inicial se elabora un programa individual para responder a sus
necesidades. Uno de los aspectos esenciales es ensear habilidades de imitacin. Una
vez que se ha aprendido la imitacin, sta se utiliza como una de las herramientas
prioritarias de trabajo. La segunda fase del programa comienza cuando el nio domina
las habilidades bsicas e implica la enseanza de lenguaje expresivo y abstracto y el
juego interactivo. Emplea de manera prioritaria el refuerzo positivo, el encadenamiento
hacia atrs, el modelado y el desvanecimiento. Se emplean como refuerzos la comida
y los objetos favoritos, que se van reemplazando por reforzadores sociales como los
elogios. La duracin del programa es de 2 a 3 aos, con una intensidad de 40 horas
semanales. Se desarrolla tanto en la escuela como en casa. Lo lleva a cabo un
entrenador, y los padres se hacen cargo de la generalizacin de las habilidades
aprendidas. Durante los primeros 6-12 meses se ofrece un entrenamiento en casa
uno-a-uno, gradualmente la instruccin va siendo menos estructurada hasta que el
nio esta preparado para ir a la escuela. Los ayudantes acompaan al nio a la
escuela para facilitar la transicin, y progresivamente se van eliminando las ayudas.
Entre los aspectos que se cuantifican para valorar la eficacia de la intervencin estn
los cambios en el CI, la integracin en contextos escolares normalizados, la reduccin
de conductas problemticas, la mejora de la socializacin y las habilidades de la vida
diaria, etc.
El Programa de Desarrollo Infantil de Princeton [Princeton Child Developmental
Program (PCDI)] 22 fue diseado por Smith, y se caracteriza por ser una intervencin
conductual en mltiples contextos. Se basa en los principios de ABA y de la
modificacin de conducta. En primer lugar, previo a la aplicacin del programa, se
evala a los nios para poder disear programas individuales de conducta. Se ensea
a los nios a utilizar programaciones con dibujos para ayudarles con las transiciones
y actividades a lo largo del da, de forma que se fomenta la iniciativa, la capacidad de
tomar decisiones y la independencia. Una persona acude a los hogares dos veces al
mes para ayudar a las familias a implementar los programas de conducta que se han
alcanzado de manera exitosa en el colegio para lograr la generalizacin de estas
habilidades en casa. La intensidad de las intervenciones es de 27,5 horas semanales
durante un periodo de 11 meses.
El Programa de Rutgers [The Rutgers Autism Program-The Douglas Centre
Program] es un programa intensivo de intervencin conductual (EIBI) basado en el
hogar.Trata de ayudar al nio en su integracin en la clase mientras gradualmente se
va eliminando el tratamiento en casa. En muchos aspectos es similar a Lovaas, la
intensidad de las intervenciones es de dedicacin exclusiva durante al menos 2 aos.
Lo desarrollan psiclogos y analistas de la conducta especializados, no como
proveedores del programa, sino que se encargan de entrenar en la implementacin y
seguimiento del mismo en la familia y en la escuela. Este programa se paraliz en
2001 y en la actualidad forma parte del Douglas Developmental Disabilities Centre.
Este centro ofrece, entre otros, un programa de intervencin temprana, evaluacin
conductual funcional, consultas en el hogar, evaluaciones psicoeducativas, y consultas
en la escuela. En concreto, este programa de intervencin temprana emplea los
principios del ABA, los programas centrados en el hogar.
El Programa Global de Anlisis Conductual Aplicado a la Escolarizacin (CABAS)
[Comprehensive Application of Behaviour Analysis to Schooling] es un paquete de
tratamiento que se basa en la aplicacin del anlisis de conducta para el desarrollo
de los alumnos, los profesores y los supervisores. Fue propuesto por Douglas Greer
en la Columbia University Teachers College. Este programa se ha desarrollado para
atender de manera general a los alumnos que sufren algn tipo de discapacidad. En
cuanto a la aplicacin para los estudiantes, se comienza desarrollando una valoracin
inicial e individual de los repertorios de conducta mediante observaciones sistemticas.
Una vez identificados los dficits, se determinan los objetivos especficos en cada
rea curricular (cognitiva, comunicativa, auto-ayuda, desarrollo fsico, adaptacin a la
escuela y las reas de afectividad y emociones). Teniendo en cuenta esta informacin
se desarrolla un currculo individual con objetivos a corto y largo plazo, instrucciones
desarrolladas para los profesores, instrucciones para responder a las respuestas
correctas e incorrectas, etc. El mtodo CABAS incorpora elementos de la instruccin
directa, sistema personalizado de instruccin, la instruccin programada y el ABA.
1.2.2.1.1.2. Modelos Contemporneos
El Apoyo Conductual Positivo [Positive Behavioural Support (PBS)] es un proceso
en el que se ayuda a los nios a adquirir conductas adaptativas y socialmente
aceptables y se les ayuda a superar las conductas problemticas. La meta principal es
ensear habilidades funcionales en sustitucin de las conductas problemticas. El
PBS implica por lo general una modificacin de los ambientes existentes de forma
que las conductas problema se hagan irrelevantes, inefectivas e ineficientes. Se pone
nfasis en los mtodos de instruccin de ABA para incrementar las conductas pro
sociales a la vez que se disminuyen las conductas problemticas. Las Intervenciones
Conductuales Positivas y de Apoyo en la Escuela (School-wide-Positive Behavioural
Intervention and Support (SW-PBIS) tienen como meta prevenir el desarrollo e
intensificacin de los problemas de conducta y maximizar el xito acadmico para
todos los alumnos. Es una aproximacin que trata de mejorar el clima social y de
apoyo conductual necesarios para que todos los nios en el colegio alcancen el xito
social y acadmico. Los elementos esenciales en los distintos niveles educativos en el
modelo preventivo son los siguientes:
Prevencin primaria:
Prevencin secundaria:
Cribado universal.
Monitorizacin progresiva para alumnos en situacin de riesgo.
Sistema para incrementar la estructura y la predictibilidad.
Sistema para incrementar la contingencia del feedback de los adultos.
Sistema para emparejar el desarrollo acadmico y conductual.
Sistema para incrementar la comunicacin entre el hogar y la escuela.
Recopilacin y uso de datos para la toma de decisiones.
Prevencin terciaria:
Evaluacin funcional.
Evaluacin global en equipo.
Vinculacin del apoyo acadmico y conductual.
Intervencin individualizada basada en la informacin de la evaluacin
centrada en: a) prevencin de contextos problemticos; b) enseanza de
conductas funcionalmente equivalentes, y de conductas deseadas; c)
estrategias para extinguir las conductas problemticas; d) estrategias para
aumentar la contingencia del refuerzo de las conductas deseadas, y e) uso
de consecuencias negativas en caso necesario.
Recopilacin y uso de datos para la toma de decisiones.
parte de las personas del entorno de quien tiene TEA. El uso de ambos cdigos de
manera simultnea se conoce como habla signada. Se establece de forma paralela
una comunicacin simultnea: el empleo de los cdigos oral y signado por parte del
adulto de los cdigos (signado+habla) efectuada por el emisor. Como caracterstica
de esta comunicacin, destacar que se le da ms importancia a los aspectos expresivos
que a los comprensivos, de ah la gran importancia que se da a la imitacin y a la
tcnica del modelado.
La Comunicacin Alternativa y Aumentativa (CAA) [Augmentative and Alternative
Communications (AAC)] 38-40 incluye todas las formas de comunicacin (distintas a la
comunicacin oral) que se emplean para expresar pensamientos, necesidades, deseos
e ideas. Todos utilizamos CAA cuando hacemos una expresin facial o un gesto, o
cuando empleamos smbolos o dibujos, o escribimos. Las personas con problemas
severos de habla o lenguaje emplean la CAA para suplementar el habla existente o
para reemplazar el habla que no es funcional. Hay ayudas aumentativas especficas,
como dibujos o tablas de comunicacin por smbolos y aparatos electrnicos que
pueden ayudar a estas personas a expresarse. De esta forma se puede incrementar la
interaccin social, el desempeo en la escuela y los sentimientos de autoeficacia. El
CAA no ha de ser un sustituto del habla, sobre todo en aquellas personas que ya la
han adquirido, ha de emplearse para mejorar la comunicacin. En cuanto a los tipos
de CAA se puede diferenciar entre CAA con ayuda o sin ayuda. Los CAA sin ayuda no
ofrecen salida de voz o hardware electrnico, por ejemplo los gestos, el lenguaje
corporal, la lengua de signos o las tablas de comunicacin. Los sistemas CAA con
ayuda son aparatos electrnicos que pueden o no ofrecer salida de voz. Los aparatos
que producen salida de voz pueden ofrecer cartas, palabras y frases o una variedad
de smbolos que permiten al usuario construir mensajes, estos mensajes pueden ser
hablados electrnicamente y/o impresos en un dispositivo visual o papel.
1.2.2.2.2. INTERVENCIONES CENTRADAS EN LAS INTERACCIONES SOCIALES
El Entrenamiento en Habilidades Sociales [Social Skills Training] incluye una
amplia variedad de metas e intervenciones, de manera que no hay un tipo de
tratamiento o intervencin estndar en este mbito. En algunas de las revisiones
encontradas41,42 se sintetizan las conductas diana que se pretenden desarrollar con los
programas de intervencin en habilidades sociales, y se definen adems los
componentes esenciales de estos programas. En cuanto a las metas que persiguen
podemos destacar: desarrollo de la comunicacin funcional; iniciacin social;
desarrollo cognitivo; juego o habilidades grupales; respuestas y compromiso;
conductas desafiantes; conductas hacia uno mismo; habilidades fsicas y motrices. En
cuanto a los componentes esenciales de estos programas podemos destacar: 1) planes
y metas individualizadas: es necesario que el programa se centre en las necesidades
detectadas, es decir en las evaluaciones y valoraciones especficas; 2) metas para
mejorar las interacciones con los adultos: tanto con los padres como con los profesores,
los cuales fomentarn la puesta en marcha de las actividades imitativas y de
interacciones sociales; 3) metas para mejorar las interacciones con los iguales: supone
el desarrollo de actividades mediadas o tutorizadas por pares, tanto con desarrollo
tpico como con TEA; 4) mejora de las interacciones sociales dentro de la comunidad:
incluye iniciaciones, respuestas, y/u otras interacciones que son apropiadas para la
edad y el contexto dentro de la comunidad; 5) componentes que aseguren el
mantenimiento: hace referencia a la cantidad de tiempo tras la intervencin que el
nio continua empleando las habilidades aprendidas; 6) uso de los contextos naturales:
supone los cambios conductuales positivos que se han extendido tras la intervencin
El Modelo de Denver [The Denver Model] 48,49 fue desarrollado por Sally Rogers en
la dcada de los 80 en Colorado. Los principales objetivos del programa son, por un
lado, mantener a los nios durante el mayor tiempo posible involucrados en relaciones
sociales, de modo que se ofrezca la posibilidad de la imitacin y la comunicacin
simblica y funcional, por otro lado se busca la enseanza intensiva para completar
las carencias de aprendizaje dado el acceso restringido al mundo social como
consecuencia del autismo. Las estrategias que emplea principalmente para la
consecucin de dichos objetivos son: Ensear imitacin; desarrollar el conocimiento
de los sistemas de interaccin social y la reciprocidad; ensear el poder de la
comunicacin; ensear un sistema simblico de comunicacin; y hacer el sistema
social tan comprensible como el mundo de los objetos. Se apoya en la teora del desa-
rrollo cognitivo de Piaget. Este autor se centra en cmo los nios exploran el entorno
y construyen esquemas sobre cmo funciona el mundo y cmo razonar acerca de el
mismo. Adems se basa en la teora psicoanlitica del desarrollo de Mahler. Se centra
en cmo unir el sentimiento de identidad y el entendimiento de los otros, mediante
la interaccin con los cuidadores. Emplea el INREAL Pragmatic based Communications
Program, que persigue el desarrollo de la comunicacin funcional en los contextos
naturales, as como las tcnicas de modificacin de conducta. Los agentes que lo
ponen en marcha son educadores infantiles, psiclogos, logopedas, terapeutas
ocupacionales. El equipo de tratamiento es encabezado por los padres y un profesional
que se convierte en el coordinador del nio. La intensidad de la intervencin es de
ms de 20 horas semanales. Entre las premisas de las que parte este modelo estn las
siguientes:
Implicacin de la familia.
Individualizacin del tratamiento.
Los nios con autismo pueden ser buenos aprendices, siempre que se diseen
actividades educativas apropiadas.
El tratamiento en autismo debe centrase en la inhabilidad social.
Son miembros de la familia y la comunidad y por tanto han de desempear
un rol en la misma.
Los nios autistas tienen ideas, preferencias, sentimientos, elecciones, tienen
derecho a expresarse y a ejercer cierto control sobre su mundo.
El autismo es una alteracin compleja que afecta a todas las reas de
funcionamiento, lo cual hace necesario un tratamiento interdisciplinar.
Los autistas pueden llegar a mostrar intencin comunicativa e incluso habla
si la intervencin preescolar es adecuada.
La intervencin sistemtica es una herramienta poderosa para el autismo.
Objetivos concretos y bien descritos, que se acompaan de actividades
instruccionales previamente establecidas.
El juego es una de las herramientas ms poderosas para el aprendizaje social
y cognitivo. Construir habilidades de juego supone maximizar su capacidad
para el aprendizaje independiente.
Se priorizan las actividades sociales.
Se enfatizan 6 reas de contenido: la comunicacin, las interacciones sociales,
el juego, el desarrollo motor grueso y fino, la cognicin, la autonoma personal
y la participacin en las rutinas familiares.
El Modelo SCERTS [SCERTS Model] 50,51 es un modelo educativo para trabajar con
los nios con TEA y sus familias. Se ha desarrollado por profesionales provenientes
de distintas disciplinas (especialistas en audicin y lenguaje, educacin especial,
psicologa conductual y del desarrollo, terapia ocupacional y prctica centrada en la
familia), destacando autores como Prizany, Wertherby, Rubin, Laurent y Rydell. Ofrece
guas especficas para ayudar al nio a convertirse en un comunicador social
competente, mientras se previene los problemas de conducta que interfieren con el
aprendizaje y el desarrollo de relaciones. Tambin esta diseado para ayudar a las
familias, los educadores y los terapeutas a trabajar conjuntamente como un equipo,
de una manera coordinada para maximizar el progreso en el apoyo al nio. El acr-
nimo SCERTS hace referencia a:
SC: Social Communications (Comunicacin Social): el desarrollo de
comunicacin espontnea, funcional, expresin emocional y relaciones
seguras con nios y adultos.
ER Emotional Regulation (Regulacin Emocional): el desarrollo de la
habilidad para mantener un estado emocional bien regulado para afrontar el
estrs de la vida diaria, y para estar ms predispuesto para el aprendizaje y la
interaccin.
TS Transactional Support (Apoyo Transaccional): el desarrollo e
implementacin de apoyos para ayudar a los compaeros a responder a los
1.3.1. Gua del grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud Carlos III 2006
En relacin a las guas de prctica clnica publicadas en Espaa, segn el grupo
de estudios de los TEA del Instituto de Salud Carlos III 53, existen distintos niveles de
recomendacin para estos tratamientos. De este modo consideran que la promocin
de competencias sociales, los sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin
y el sistema TEACCH tienen un nivel de evidencia dbil aunque son recomendados,
por otro lado consideran que las intervenciones conductuales tienen evidencia de
eficacia y son recomendadas.
1.3.2. Gua de prctica clnica del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2007
Segn la Gua de Prctica Clnica del SIGN 54 debemos tomar en cuenta las
siguientes recomendaciones en relacin a los distintos tipos de intervenciones
Niveles de evidencia
1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con un bajo
riesgo de sesgo.
1+ Meta anlisis bien llevados a cabo, revisiones sistemticas y ECAs con bajo riesgo
de sesgo.
1- Meta anlisis bien llevados a cabo, revisiones sistemticas y ECAs con alto riesgo de
sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios caso-control o estudios de co-
hortes.
Estudios de cohortes o caso-control de alta calidad con bajo riesgo de sesgo y una
alta probabilidad de que la relacin sea causal.
2+ Estudios de cohortes o caso-control bien llevados a cabo con bajo riesgo de sesgo
y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2- Estudios de cohortes o caso-control con alto riesgo de sesgo y un riesgo significa-
tivo de que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos, por ejemplo, series de casos, o informes de caso nico.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ECA evaluado como 1++, y direc-
tamente aplicable a la poblacin diana; o un cuerpo de evidencia consistente prin-
cipalmente en estudios evaluados como 1+, directamente aplicable a la poblacin
diana, y demostrando consistencia global de los resultados.
B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios evaluados como 2++, directamente
aplicable a la poblacin diana, y demostrando consistencia global de los resultados;
o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+.
C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios evaluados como 2+, directamente apli-
cable a la poblacin diana, y demostrando consistencia global de los resultados; o
evidencia extrapolada de estudios 2++.
D Nivel de evidencia 3 4; o evidencia extrapolada de estudios evaluados como 2+.
* Se recomiendan como buena prctica teniendo en cuenta la experiencia del grupo
que ha desarrollado la gua.
Las intervenciones mediadas por padres han de ser consideradas para los
nios y jvenes afectados por Trastornos del Espectro Autista, ya que
pueden ayudar a las familias a interactuar con sus hijos, promover el
desarrollo e incrementar la satisfaccin parental, el empoderamiento y la
salud mental (*).
Intervenciones conductuales/psicolgicas.
Terapias musicales.
Terapia ocupacional.
Comunicacin facilitada.
Abordar todos los dominios relevantes para la edad del nio y su nivel de
desarrollo, los cuales deben incluir habilidades motoras, funcionamiento
acadmico, generalizacin y mantenimiento de habilidades.
Especificar de los apoyos y servicios necesarios para el programa (por
ejemplo, ratio de personal).
Identificacin especfica de la frecuencia y duracin de los servicios.
Procedimientos para promocionar la generalizacin y el mantenimiento de
las habilidades.
La seleccin de los contextos ha de ser apropiada para la edad y puede
incluir, aunque no se limita a los siguientes aspectos:
(The Agency for Healthcare Policy and Research), estableciendo los siguientes niveles
de evidencia y grados de recomendacin:
Niveles de evidencia
Grados de recomendacin
Ventajas:
Limitaciones:
Ventajas:
Limitaciones:
Ventajas:
Limitaciones:
Ventajas:
Limitaciones:
Ventajas:
Limitaciones:
Ventajas:
Limitaciones:
Puede no ser posible o efectivo en todas las situaciones familiares.
Las expectativas asociadas con el entrenamiento de los padres pueden
incrementar el estrs parental.
Ventajas:
Algunos aspectos del modelo DIR pueden ser consistentes con los
elementos comunes de las intervenciones que han mostrado ser efectivas
para los nios con autismo en otros programas y estudios.
Limitaciones:
Ventajas:
Limitaciones:
Grados de recomendacin
Grado Recomendaciones
Comunicacin y alfabetizacin:
Desarrollo Social:
Desarrollo Sensorio-motor:
Los intereses particulares del nio o joven con TEA han de incorporarse
siempre que sea posible (A).
Los nios y jvenes han de recibir instrucciones sistemticas cuidadosamente
planeadas y adaptadas a sus necesidades y habilidades (B).
Los nios y la gente joven han de recibir apoyos para mejorar la estructura
de aprendizaje (C).
Se deben emplear las tcnicas de manejo conductual para intervenir con las
conductas problemticas (A).
Todas las intervenciones conductuales han de ser de buena calidad y han
de incorporar los siguientes principios: planificacin centrada en la persona;
valoracin funcional; estrategias de intervencin positivas; intervenciones
mltiples; centradas en el ambiente; medidas de resultado con sentido;
centrados en la validez ecolgica e intervencin de sistemas-nivel (C).
Los consumidores de intervenciones conductuales han de tomar como
referencia las guas publicadas recientemente para identificar, seleccionar y
evaluar los analistas de conducta (C).
Se ha de investigar la viabilidad de establecer servicios conductuales
especficos de TEA financiados pblicamente (C).
La terapia de introspeccin y la terapia psicodinmica no estn recomendadas
como tratamientos apropiados para las personas con TEA (C).
La terapia cognitivo conductual ha de considerarse como un tratamiento
apropiado para muchas dificultades conductuales, emocionales y de salud
mental (C).
La terapia cognitivo conductual ha de adaptar sus tcnicas para tener en
cuenta las caractersticas de las personas con TEA (C).
2. OBJETIVOS DE LA REVISIN
3. METODOLOGA
Se opt por desarrollar una bsqueda sensible para evitar la prdida de literatura
relevante para nuestra revisin. A la hora de seleccionar las fuentes de informacin
se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: a) bsqueda en bases de datos que
recopilen revisiones sistemticas de la literatura (CRD; Cochrane, HTAI vortal, etc.);
b) Adems de consultar bases de datos cientficas como Medline y Embase, se tuvieron
en cuenta las bases de datos con contenidos de psicologa (PsycINFO) y educacin
(ERIC), por su relevancia en la bsqueda de publicaciones vinculadas a las
intervenciones de carcter psicoeducativo; c) Se desarrollaron estrategias
complementarias para evitar la prdida de literatura no publicada o de aquella
literatura en proceso de publicacin.
A continuacin se presenta una relacin de las bases de datos consultadas y de
las palabras clave de las que se ha partido para elaborar la estrategia de bsqueda
especfica en cada una de las bases de datos.
Bases de datos: PsycInfo, Medline, ERIC, Cochrane Library, LILACS, EMBASE,
Web of Science, CRD (DARE, NHS-EDD, HTA), HTAI vortal.
Palabras clave de la estrategia de bsqueda: (Autism* OR autistic OR Kanner*
OR Asperger* OR Pervasive Development Disorder* OR ASD) AND (Systematic review
OR review). Para un anlisis detallado de la bsqueda bibliogrfica desarrollada en
cada una de las bases de datos consultar el Anexo 2.
Lmites: Fecha de publicacin: desde enero de 2000 a enero de 2009; Idiomas:
espaol, francs, portugus, ingls. Se limito la bsqueda a partir del ao 2000 ya
que al tratarse de revisiones sistemticas, estas incorporan a su vez el conocimiento
previo en el mbito. Los lmites de idiomas se deben a la imposibilidad de leer y
sintetizar informacin en otras lenguas por parte del equipo revisor. Por ltimo
sealar que el presente trabajo se limita a las revisiones sistemticas debido a la
amplitud del tema objeto de estudio intervenciones psicoeducativas en autismo,
que sera imposible abordar acudiendo a los estudios experimentales primarios para
cada rea.
Diagrama de flujo: En el Anexo 3 se presentan de manera pormenorizada el
nmero de estudios recuperados a partir de cada una de las bases de datos y el
nmero final de estudios con los que contamos para el presente trabajo. Se detalla
adems el nmero de duplicados, artculos eliminados por ttulo o resumen, artculos
eliminados a partir de la lectura completa de los mismos y artculos que no cumplen
los criterios de inclusin.
Otras bsquedas: a) Se desarroll una bsqueda inversa a partir de las revisiones
sistemticas recuperadas; b) Se realiz una bsqueda manual en las revistas claves
que se citan a continuacin: Autism; Journal of Autism and Developmental Disorders;
A cada uno de estos criterios se le dio uno de los siguientes valores: bien, regular,
mal y no aplicable. A la hora de tomar una decisin final sobre la calidad de la
Grados de recomendacin
4. RESULTADOS
Calidad de
Revisin Intervenciones que analiza
la evidencia
y exclusin de los estudios, los mtodos de lectura crtica y de anlisis de datos y las
limitaciones de la revisin (tanto las sealadas por la propia revisin, como las
sealadas por las autoras del presente informe). Para consultar alguna informacin
extraordinaria (criterios de inclusin y exclusin de las revisiones, mtodos de lectura
crtica, limitaciones de la revisin y calidad de la revisin sistemtica) sobre las
revisiones se recomienda consultar las tablas del Anexo 5 para cada uno de los
estudios.
Discusin de resultados:
Lovaas 1987 19 y McEachin 1993 21 ningn nio fue descrito con funcionamiento
educativo normal tras la intervencin.
Smith et al. 1997 77: todos los nios tenan un CI al inicio < de 40 y fueron
descritos como nios con mucho retraso tras la intervencin.
Sheinkopf y Siegel 1998 78 y Smith y Groen 2000 72: no hay ningn nio sin
necesidad de apoyo en el grupo ordinario tras la intervencin.
Eikeseith 2007 75; Sallows 2005 73; Howard et al. 2005 79: no ofrecen
informacin.
Cohen 2006 80: 1 de 21 nios pasaron a la clase ordinaria sin apoyo.
Eldevik 2006 81: Todos los nios continuaron con discapacidad intelectual,
entendida como un CI<40.
Magiati 2007 82:Todos los nios continuaron escolarizados en unidades de
educacin especial tras la intervencin.
Remington 2007 83: 10 de los 21 nios pasaron a clase ordinaria y 11
continuaron en centros de educacin especial.
Discusin de resultados:
Hay una evidencia fuerte de que EIBI es efectivo para algunos, pero no para
todos los nios con autismo, y existe una gran variabilidad en la respuesta al
tratamiento.
Los datos sugieren adems que si se tienen ganancias a favor del tratamiento
estas sern mayores en los primeros 12 meses de intervencin.
En cuanto a las directrices para el desarrollo de futuras investigaciones los
autores sugieren aumentar el nmero de ECAs y continuar cuando sea
necesario con el desarrollo de estudios de casos y controles, que habrn de
cumplir al menos las siguientes caractersticas: a) los datos de lnea de base
han de recopilarse antes del inicio o justamente al principio de la intervencin;
b) la edad a la que el nio inicia el tratamiento, la duracin e intensidad del
mismo y el tiempo exacto del seguimiento han de hacerse explcitos; c) los
mismos datos han de presentarse para los nios en la condicin de com-
paracin; d) los datos en las variables de los nios han de estar mejor
estandarizadas. Los instrumentos empleados han de incluir los que se emplean
Meta-anlisis:
Fuentes de informacin:
Estudios aleatorizados:
Eikeseith y cols. 2002 74: Ambos grupos de tratamiento recibieron una media
de 28 horas semanales de intervencin. Para el grupo de intervencin
Discusin de resultados:
Existen muy pocos estudios de tipo 1 segn los criterios de Nathan y Gorman
en 200091. Hay muy pocos ECAs y estos presentan gran variabilidad en relacin
a las aproximaciones de tratamiento, las intensidades, el tiempo en que se
administran (entre 12 semanas y 2 aos) y el uso de distintas medidas de
resultados. Los nios pequeos con autismo como grupo muestran ganancias
aceleradas del desarrollo en respuesta a intervenciones focalizadas diarias de
distinto tipo. Los resultados obtenidos sealan un incremento significativo en
el lenguaje y la comunicacin. Adems, en aquellos estudios de alta intensidad
(en cuanto a las horas de tratamiento), mostraron tambin incremento en el
CI. Algunos estudios tambin informan de la reduccin de la sintomatologa
autista.
a) ABA: DTT [8 ECAs, 6 ECCs, 1 ECP (estudio de cohortes prospec tivo); 2 ECRs
(estudios de cohortes retrospectivos)]; UCLA-Lovaas [4 ECAs, 4 ECCs, 6 ECRs].
b) Intervenciones centradas en la comunicacin: Instruccin asistida por
ordenador [6 ECAs]; PECS [1 ECC]; Entrenamiento en lengua de signos [2
ECAs, 1 ECC].
c) ABA contemporneo: Terapia Cognitivo Conductual (CBT) [5 ECAs]; DTT [3
ECAs]; Enseanza incidental [1 ECC]; PRT [2 ECAs; 1 ECC].
d) Aproximaciones del desarrollo: DIR [1 ECA]; Interaccin imitativa [3 ECAs];
Enseanza incidental [1 ECC]; Terapia Milieu [1 ECA; 1 ECC]; More Than Words
[1 ECC]; Responsive Training [1 ECA; 1 ECC]; Scottish Centre Program
[1ECC].
e) Modificacin ambiental: Lugar de trabajo [1 ECP].
f) Programas integrativos: DTT+ juego en suelo o PRT [1 ECA; 2 ECCs]; Terapia
Lego [1 ECR]; Programa de Habilidades Sociales [3 ECAs; 3 ECCs.]; TEACCH
[4 ECCs].
Caractersticas de los participantes: Individuos con ASD (se excluyeron los nios
con Sndrome de Rett y trastorno desintegrativo infantil). Tambin se incluyeron
estudios de participantes con diagnstico dual (TDAH; TOC o problemas de
aprendizaje).
Caractersticas de las intervenciones: Intervenciones conductuales y del desarrollo.
Se establecieron categoras para clasificar las intervenciones partiendo de esquemas
de investigaciones previas en este mbito, y se aadieron categoras adicionales tras
una consulta con un panel de expertos. Las categoras son: ABA; intervenciones
centradas en la comunicacin; ABA contemporneo; aproximaciones del desarrollo;
programas de modificacin ambiental; programas integrativos; intervenciones para el
desarrollo de las HHSS e intervenciones sensorio-motrices.
Resultados obtenidos:
a) ABA:
Intervenciones: DTT y UCLA-Lovaas.
La evidencia se obtuvo a partir de 31 estudios (12 ensayos y 9 estudios de
cohortes), con un total de 770 participantes.
Los resultados de DTT eran inconsistentes entre estudios. Cuando se compar
DTT a no tratamiento todos los estudios encontraron resultados significativos.
Las medidas motoras y funcionales mostraron resultados ms positivos en
comparacin con el habla, las cuales en general eran negativas.
Lovaas es superior al cuidado estndar o a la instruccin regular segn
distintas medidas de resultado: funcionamiento intelectual, comprensin
lingstica y habilidades de comunicacin.
El Lovaas de alta intensidad era superior al de baja intensidad en trminos de:
funcionamiento intelectual, habilidades de comunicacin, conducta adaptativa
y patologa global.
La comparacin de Lovaas frente a la educacin especial present resultados
muy variables.
No se encontraron diferencias significativas en los estudios que comparaban
Lovaas frente a otras intervenciones: como DIR o tratamiento integrativo
combinado con TEACCH.
c) ABA contemporneo:
Intervenciones: CBT, DTT, Enseanza incidental y PRT.
La evidencia se obtuvo a partir de 12 estudios (11 ensayos y 1 estudios de
cohortes), con un total de 537 participantes.
Se mostr que tras la TCC (Terapia Cognitiva Conductual) se mostraron
mejoras significativas en el manejo de la conducta del nio, las habilidades
sociales, y la salud mental de los padres.
Existe evidencia limitada e inconcluyente en relacin a las combinaciones de
DTT, enseanza incidental, PRT y milieu teaching. La evidencia apunta a la
eficacia de PRT para la mejora de la comunicacin y de la interaccin social.
e) Modificacin ambiental:
f) Programas integrativos:
g) Intervenciones sensorio-motrices:
retrospectivos, con un total de 173 participantes (DEM = 0,92; 95% IC, 0,61-
1,24).
Los resultados de 2 ECAs que inclua 40 participantes, apoyaron las
aproximaciones de desarrollo con interaccin iniciativa frente a interaccin
contingente en la cantidad de tiempo empleado en las conductas estereotipadas
(DPM=20,40; 95% IC, 20,73-20,07), y en la cantidad de tiempo empleado en
las conductas sociales (DPM= 2,85; 95% IC, 0,99-4,71), pero el tamao del
efecto no fue clnica-mente significativo.
Se obtuvieron resultados no significativos en la comparacin de: a) Lovaas
frente a Educacin especial en las medidas de funcionamiento intelectual
no-verbal (3 ECAs; N=111; DEM= 7,83; 95% IC, 22,86-18,52); b) Lovaas frente
a DIR en las medidas de habilidades comunicativas (2 ECAs; N=18; SMD=0,73;
95% IC, 20,26-1,72); c) Instruccin asistida por ordenador frente a
no-intervencin en el reconocimiento de la expresin facial (2 ECAs; N=48;
DEM= 0,53; 95% IC, 20,05-1,12); y d) TEACCH versus tratamiento estndar en
las medidas de habilidades imitativas (2ECCs; N=56; DEM de 0,46; 95% CI,
20,07-0,99) e integracin viso-manual (2ECCs; N=56; DEM=20,24; 95% CI,
20,77-0,28).
Drew 2002 88: En cuanto al nmero de nios que pasaron de ser no-verbales a
tener palabras sueltas o habla de frases, no hubo diferencias significativas entre el
grupo de entrenamiento de padres pasaron (n=7) y el grupo de servicios locales
(n=2). No se hallaron diferencias en cuanto a la severidad de los sntomas o el auto-
informe de estrs de los padres. Segn las conclusiones de los autores se observ una
modesta mejora en las habilidades comunicativas para el grupo de entrenamiento de
padres en comparacin con el tratamiento usual. Segn las conclusiones de los
revisores hay cierta evidencia de efectos positivos del grupo de entrenamiento de
padres en algunas reas especficas, sin embargo, no es posible concluir que las
ganancias del lenguaje del grupo de entrenamiento para padres no se deban a las
diferencias en cuanto a las caractersticas iniciales. Algunas de las limitaciones del
estudio fueron que los grupos no estaban equilibrados en la evaluacin inicial en
Smith 2000: CI DiM de 16,82 [IC: 0,58 a 33,06] en favor del grupo de
tratamiento intensivo.
Aldred y cols.87:
Smith et al.95:
Howlin 198196:
1) Bsqueda inversa.
2) Bases de datos: CINHAL; ERIC; Medline; LLBA; PsycINFO.
3) Bases de datos de tesis doctorales: ProQuest Digital Dissertations.
4) Bases de datos de editoriales: springerlink; sciencedirect; metapress. Para
buscar publicaciones en prensa.
5) Contacto con investigadores en autismo y CAA.
Diseos de grupo:
Los diseos de caso nico tiene una serie de ventajas: Incluyen observaciones
repetidas, lo cual permite una buena monitorizacin de los efectos y oportunidades
para refinar la tcnica; requieren poco tiempo y pocos recursos; pueden ser
desarrollados por investigadores independientes en grupos pequeos; permiten la
individualizacin de las intervenciones entre sujetos. Entre las limitaciones podemos
encontrar: se centran en efectos a corto plazo en lugar de en efectos a largo plazo;
tienen tamaos de muestra muy pequeos lo que impide la generalizacin de los
resultados; no ofrecen informacin sobre medidas de resultado comparativas de otras
intervenciones.
Diseo entre grupos:
C) ECAs
las motivaciones de las familias para participar en los estudios podemos encontrar el
acceso a servicios gratuitos y mejores, la ayuda al mundo del conocimiento, los
incentivos econmicos, y la necesidad de probar cualquier cosa que pueda tener un
efecto mnimo en sus hijos. Existen distintas formas a la hora de planificar el
reclutamiento: a) reclutar slo nios ya diagnosticados provenientes de centros
diagnsticos; b) reclutar nios con sospecha de TEA y confirmar o descartar el
diagnstico en la propia investigacin; c) convenir con un centro clnico diagnstico
de referencia del que reclutar los participantes.
Este es un aspecto clave, tanto para la replicacin futura de los estudios como
para la minimizacin de los sesgos en las investigaciones presentes.
Grupos control: Para determinar la eficacia de una intervencin es imprescindible
que sta se compare con otro modelo de tratamiento o a un grupo control sin
tratamiento, que a menudo es una lista de espera. Los grupos de lista de espera
tienen una desventaja ya que llevan implcitos factores de confusin como la
expectativa de mejora de los participantes en el grupo de tratamiento y el
correspondiente efecto placebo, por tanto este tipo de grupos control son menos
informativos. Adems estos grupos son difcilmente sostenibles teniendo en cuenta
las consideraciones ticas en relacin a la importancia de la intervencin temprana.
Manuales de tratamiento: tanto para el grupo experimental como para el grupo
control, en los que se describan con detalle el nmero de sesiones, y la duracin de
las mismas. Es recomendable que cada sesin o rea de trabajo aparezca desarrollada
de manera concisa y detallada en cuanto a objetivos y metodologa de trabajo. Tal y
como hemos descrito previamente es necesario llevar a cabo test de viabilidad con
un pequeo grupo de participantes y terapeutas con el fin de refinar los manuales
como paso previo a su implementacin.
Entrenamiento de los terapeutas: en ocasiones las intervenciones con TEA pueden
durar hasta un ao, por tanto el entrenamiento de los terapeutas puede incrementar
la posibilidad de eficacia en la implementacin del tratamiento. Esto se puede lograr
mediante supervisin con la grabacin en video de las sesiones.
Medidas de fidelidad del tratamiento: es interesante poder ofrecer este tipo de
informacin, por ejemplo, mediante test e instrumentos para las personas encargadas
de implementar el tratamiento, que se pueden administrar durante las sesiones de
entrenamiento.
D) Medidas de evaluacin
Medidas del CI: existen distintos aspectos a valorar en relacin a estas medidas.
Por un lado, algunos estudios han empleado distintas medidas del CI pre y
post tratamiento, por otro lado, existe gran variabilidad en el lenguaje de los
nios por tanto las medidas estandarizadas de CI han de combinarse con
pruebas de inteligencia no-verbal en el pre-test. Adems el incremento del CI
debe informarse como incremento en las puntuaciones del CI. Por ltimo,
hay que tener en cuenta que la validez predictiva de los test de CI a edades
muy tempranas son cuando menos inestables.
Medidas de la conducta adaptativa: muchos de los instrumentos (por ejemplo
la Escala de Madurez Social de Vineland) no estn diseados para nios
pequeos con autismo, y hay que tener en cuenta adems que muchos tienen
dificultades significativas tanto a nivel intelectual como en el lenguaje. Por
tanto estos test no pueden discriminar las diferencias en los niveles de
habilidades, y se hace necesario el uso de test de conducta adaptativa ms
especializados.
Medidas de los TEA: una de las medidas ms interesantes para valorar la
eficacia de un programa supone valorar los cambios de la sintomatologa de
los TEA a lo largo del tiempo. Por tanto se recomienda el uso de medidas pre-
test post-test como el ADI-R o el CARS.
Medidas de psicopatologa comrbida y/o problemas de conducta: Como
sabemos existe un buen nmero de alteraciones que pueden aparecer junto
con los TEA como son la ansiedad, la depresin, las fobias, dficit de atencin
con hiperactividad, etc. Del mismo modo en ocasiones las conductas
problemticas aparecen ligadas a los TEA. Por tanto, la investigacin futura
ha de desarrollarse con evaluaciones de la psicopatologa comrbida para
seleccionar y emparejar a los nios en los grupos experimental y control. El
problema es que en ocasiones no existen medidas para valorar la psicopatolo-
ga previamente citada especficas para esta poblacin, sin embargo existen
test para poblacin infantil que pueden ser de utilidad como el Child
Depression Inventory o el Fear Survey Schedule for Children. Se han de tener
en cuenta tambin los problemas de conducta y han de ser evaluados en
profundidad. En ocasiones no esta claro si los estudios excluyen a los
participantes con psicopatologa comrbida y/o problemas de conducta o
simplemente no la evalan y no informan acerca de los mismos. En resumen,
los estudios han de tomar como rutina no slo la evaluacin del CI, y los
aspectos sociales, acadmicos y del lenguaje, sino tambin las conductas pro-
blemticas.
Medidas de efectividad: la mayora de los estudios evalan los aspectos
potenciales de mejora en los TEA, entre ellos el CI y el lenguaje. Sin embargo,
muchos de los programas no analizan la conducta (auto-lesiones o agresin),
y no tienen en cuenta que sin la reduccin de conductas problemticas la
mejora del aprendizaje se ver comprometida. Por otro lado, parece interesante
incorporar mediciones de validez social, esto supone saber cmo han
evolucionado al final de la fase del tratamiento los nios del grupo experimental
en comparacin con los nios con desarrollo normal de la misma edad. Esto
se ha hecho de distintas maneras, por ejemplo utilizando un inventario de
personalidad para ver si los nios con TEA puntan en el rango de nio
tpico en el post-test.Tambin se ha valorado el porcentaje de nios con
autismo severo o moderado que en el post-test puntuaban como no autistas
E) Efectos secundarios
4.2.3. Mtodo para la evaluacin de las prcticas basadas en la evidencia en los TEA
El inters de nuestra propuesta no se centra de manera exclusiva en el desarrollo
de futuras y mejores investigaciones, existen en la actualidad gran cantidad de
estudios orientados a valorar la eficacia de las intervenciones psicoeducativas y
psicosociales en los TEA, y existe, adems, una gran variabilidad en cuanto a la
calidad metodolgica de los mismos. Teniendo en cuenta esta situacin, debemos
optar por un mtodo que nos permita interpretar y ponderar los resultados que se
derivan de estos estudios. La lectura crtica de artculos y la evaluacin de la calidad
metodolgica de los mismos son aspectos esenciales del movimiento de la prctica
basada en la evidencia. Existen infinidad de instrumentos orientados a tal fin105 de
manera que optar por uno de ellos resulta complejo. Por otro lado, el trabajo con
estudios relativos al autismo y a las particularidades de este grupo de pacientes, nos
orienta a seleccionar la herramienta de valoracin diseada recientemente por
Reichow103, la cual presentamos a continuacin. Se presentan tres tablas, en la
primera, se muestran los indicadores de calidad de las investigaciones de grupo, en
la segunda, se presentan los indicadores de calidad de las investigaciones de caso
nico y, en la tercera, se recogen las guas para determinar la fortaleza de las
investigaciones.
Indicador
Definicin
de calidad
Indicadores de calidad primarios
Caractersticas Se informa la edad y el gnero de todos los participantes.
de los Se ofrece informacin diagnstica especfica (si es posible se ofrecen
participantes puntuaciones de test estandarizados e informacin de las caracte-
rsticas de quienes llevan a cabo la intervencin).
Variable Se ofrece informacin sobre el tratamiento con precisin para su re-
independientes plicacin (el uso de manuales ofrece una alta calidad).
Variable Las medidas dependientes se describen con precisin operacional y
dependientes replicable, mostrando una clara relacin con la medida de resultado
del tratamiento, y siendo recogidas en los tiempos apropiados.
Condicin en lnea Todas las lneas de base.
de base Abarcan al menos tres puntos de medicin.
Parecen estables a travs de anlisis visuales.
No muestran una tendencia o no tienen una tendencia contra tera-
putica.
Son operacionalmente definidas con una precisin replicable.
Anlisis de base Todos los datos relevantes para cada participante se representaban de
forma grfica. La inspeccin de los grficos revel que:
Los datos parecan estables (nivel y/o tendencia).
Contenan menos de un 25% de solapamiento en distintos puntos en
condiciones adyacentes.
Muestran un gran cambio en el nivel o tendencia entre condiciones
adyacentes que coinciden con la implementacin o la eliminacin de
la variable independiente.
Control Haba:
experimental Al menos tres demostraciones del efecto experimental.
En tres puntos temporales distintos.
Los cambios en la variable dependiente variaron con la manipulacin
de la variable dependiente en todos los casos.
Indicador
Definicin
de calidad
Indicadores de calidad secundarios
Tamao del efecto Se informa del tamao del efecto en al menos el 75% de las medidas
de resultado y es igual o mayor de 0,40.
Validez social
El estudio contiene al menos 4 de los siguientes:
Las variables dependientes son socialmente importantes.
La intervencin es tiempo y coste efectiva.
Las comparaciones se hacen entre individuos con y sin discapaci-
dades.
El cambio conductual es clnicamente significativo.
Los consumidores estn satisfechos con los resultados.
Las personas que habitualmente tienen contacto con el participante
manipularon la variable independiente.
El estudio se desarroll en contextos naturales.
Fortaleza
de la Investigacin de grupo Investigacin de caso nico
investigacin
Fuerte Recibe valoraciones de alta calidad Recibe valoraciones de alta calidad
en todos los indicadores primarios y en todos los indicadores primarios y
se muestra evidencia en al menos se muestra evidencia en al menos
cuatro de los indicadores secunda- tres de los indicadores secundarios.
rios.
Adecuada Recibe valoraciones de alta calidad Recibe valoraciones de alta calidad
en cuatro o ms de los indicadores en cuatro o ms de los indicadores
primarios y no se dan medidas ina- primarios y no se dan medidas ina-
ceptables de calidad en ninguno de ceptables de calidad en ninguno de
los indicadores primarios, y se mues- los indicadores primarios, y se mues-
tra evidencia de al menos dos de los tra evidencia de al menos dos de los
indicadores secundarios. indicadores secundarios.
Dbil Recibe menos de cuatro valoracio- Recibe menos de cuatro valoraciones
nes de alta calidad en los indicado- de alta calidad en los indicadores pri-
res primarios y menos de dos de los marios y menos de dos de los indica-
indicadores secundarios. dores secundarios.
5. DISCUSIN
A modo de sntesis podemos sealar que todas las revisiones sistemticas que
hemos incluido en el presente informe adolecen de falta de algunas consideraciones
metodologas esenciales que se describen a continuacin:
Existe una gran heterogeneidad entre los participantes de los estudios. Existen
distintas variables que han de ser tenidas en cuenta a la hora de llevar a cabo
un ensayo clnico, de manera que los resultados obtenidos del mismo se
puedan aplicar a un grupo concreto de poblacin. En el caso del autismo
hemos podido comprobar cmo en ocasiones se mezclan participantes con
TEA, con participantes con otros TGD o incluso con grupos control de nios
sanos. Por otro lado hemos encontrado estudios que incluyen rangos de edad
muy variables entre los 2 aos y la edad adulta. Otras variables que pueden
confundir los resultados son las capacidades previas de los nios antes del
inicio de la intervencin, por ejemplo, su capacidad comunicativa, su nivel de
socializacin, su conducta adaptativa, la existencia o ausencia de problemas
de conducta, el CI en el pre-tratamiento, as como las capacidades y
caractersticas socio-familiares, u otros factores socio-culturales o tnicos. Si
bien, en ocasiones resultar muy complicado homogeneizar los grupos por
todas estas variables, es imprescindible al menos registrarlas y tenerlas en
cuenta o para poder llevar a cabo anlisis de sub-grupos.
Existe una gran heterogeneidad entre las intervenciones objeto de estudio:
para poder hacer una meta-sntesis de los resultados de dos o ms estudios
es necesario que estn valorando el mismo tipo de intervencin. Por esta
razn, hay que controlar distintos aspectos: a) la intervencin ha de apoyarse
en un modelo terico de partida (pudiendo ser conductual, del desarrollo,
Recomendaciones Grado
Recomendaciones Grado
Recomendaciones Grado
EIBI-IBI
Tanto los modelos del desarrollo como las historias sociales parecen tener
cierta posibilidad de eficacia. Nuevamente las caractersticas ptimas de estas
aproximaciones son sumamente inespecficas.
Evaluar por parte de los profesionales todas y cada una de las intervenciones
que se estn llevando a cabo, con test y medidas estandarizadas que permitan
corroborar los beneficios de dichos tratamientos.
Basar los tratamientos en manuales de intervencin, de forma que estas
intervenciones se puedan replicar por otros profesionales.
Incorporar a los padres, familiares o tutores legales en el tratamiento, ya que
esto supone un beneficio aadido para las familias, por la posibilidad de
generalizar las habilidades aprendidas a otros contextos, y por la posibilidad
de dotar a las familias de mayores estrategias y habilidades en el manejo de
sus hijos o hijas.
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4. Juego.
5. Habilidades motoras.
B. Deben estar presentes, al menos, seis sntomas de (1), (2) y (3), incluyendo,
al menos, dos de (1) y al menos uno de (2) y otro de (3):
d) Preocupacin por partes aisladas de los objetos o por los ele mentos
ajenos a las funciones propias de los objetos (tales como su olor, el
tacto de su superficie o el ruido o la vibracin que producen).
2. Juego.
4. Control de esfnteres.
5. Rendimientos motores.
3. Autoagresiones repetidas.
C. CI menos de 50.
D. Ausencia de alteracin social de tipo autstico. El nio debe mostrar al menos
tres de las siguientes:
Revisiones
Revisiones solicitadas
Base Fecha Estrategia de bsqueda recupe- (seleccionadas
de datos (2008) radas por ttulo
o abstract)
Revisiones
Revisiones solicitadas
Base Fecha
de datos (2008) Estrategia de bsqueda recupe- (seleccionadas
radas por ttulo
o abstract)
WEB OF 30-07 Title=(Autism* OR autistic OR Kanner* 384 14
SCIENCE OR Asperger*OR Pervasive Development
Disorder* OR ASD) AND Language=(English)
AND Document Type=(Review)
Timespan=2000-2008. Databases=
SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI.
CRD 22-07 # 1 Autism* OR autistic OR Kanner* 81 21
OR Asperger* OR Pervasive AND
Development AND Disorder*
OR ASD RESTRICT YR 2000 2008.
Estrategia de bsqueda:
Palabras clave:
Autism* OR autistic OR Kanner* OR Asperger* OR Pervasive Development Disorder* OR ASD.
Systematic review OR review.
Lmites:
Fecha de publicacin: 2000-2008.
Idiomas: espaol; francs; portugus; ingls.
PUBMED
131
PSYCINFO
492
CRD
81
LILACS TOTAL
22 1.259
ERIC
142 DUPLICADOS +
ELIMINADOS
POR TTULO
COCHRANE
LIBRARY PLUS 200
7
WEB
OF SCIENCE ELIMINADOS
384 POR ABSTRACT
73
REVISIONES
INCLUIDAS
EN EL INFORME
11
(Continuacin)
Ao Estudios excluidos Intervencin Razones de exclusin
Millar DC. 2006 Comunicacin La poblacin objeto de estudio son perso-
nas con discapacidades del desarrollo. No
se pueden extraer datos para el subgrupo
de personas con autismo.
2007 Williams-White 2007 Entrenamiento No cumple los criterios metodolgicos para
HHSS ser considerado una revisin sistemtica.
Sticher 2007 Entrenamiento No cumple los criterios metodolgicos para
HHSS ser considerado una revisin sistemtica.
Matson JL, Matson ML, Entrenamiento Poblacin heterognea.
Rivet TT. 2007. en HHSS
Landa R. 2007. Comunicacin No cumple los criterios metodolgicos para
ser considerado una revisin sistemtica.
Lee 2007 Conducta No cumple los criterios metodolgicos para
ser considerado una revisin sistemtica.
Luckett 2007 Conducta No cumple los criterios metodolgicos para
ser considerado una revisin sistemtica.
Delano 2007 Video- No cumple los criterios metodolgicos para
modelado ser considerado una revisin sistemtica.
Bellini 2007 Centradas en No cumple los criterios metodolgicos para
la escuela ser considerado una revisin sistemtica.
Bellini 2007 Video- No cumple los criterios metodolgicos para
modelado ser considerado una revisin sistemtica.
La poblacin objeto de estudio son perso-
nas con discapacidades del desarrollo. No se
pueden extraer datos para el subgrupo de
personas con autismo.
2008 Rao 2008 Entrenamiento No cumple los criterios metodolgicos para
en HHSS ser considerado una revisin sistemtica.
Foxx 2008 Globales: ABA No cumple los criterios metodolgicos para
ser considerado una revisin sistemtica.
Matson, Johnny L. and Conducta No cumple los criterios metodolgicos para
Kimberly R. M. Smith. 2008 ser considerado una revisin sistemtica.
Machalicek 2008 Centradas en No cumple los criterios metodolgicos para
la escuela ser considerado una revisin sistemtica.
2009 Lynn Brunner, D. 2009 Comunicacin No cumple los criterios metodolgicos para
ser considerado una revisin sistemtica.
Estudio
Intervenciones Criterios de inclusin: Lectura crtica: La evidencia presente no apo- Sealadas por el estudio: Media
objeto de estu- a) Se incluyeron estu- Para el anlisis cualitativo de la evi- ya la intervencin de ABA como Existe una gran varia-
dio: dios del siguiente ti- dencia se empleo la escala de PEDro. una intervencin superior para bilidad entre los estu-
Pese a que to- po: revisiones siste- Consiste en una escala de medidas los nios con TEA. dios incluidos en el
das las interven- mticas; ECAs; EC cualitativas que se puntan con 1 meta-anlisis: conte-
ciones del grupo cuasiale atorizados; 0 para cada item. Teniendo en cuen- nidos tericos de las
experimental o EC. ta que no era posible cegar a las per- intervenciones de
eran de ABA, s- b) Nios en edad pre- sonas que reciban la intervencin y ABA, edad de los ni-
tas variaban en escolar con un tampoco a los terapeutas que ofre- os.
intensidad y du- diagnstico de TEA can la intervencin, de manera que Hay dificultad a la ho-
racin de unas a o TGD. la mayor puntuacin posible era 9. Los ra de establecer los
otras, todas ellas c) Las intervenciones estudios que puntuaban 6 o ms en la grupos control.
incluan DTT. incluyen aqullas escala de PEDro son considerados con No hay estandariza-
que se centran en una validez interna adecuada para el cin de las interven-
Estudios inclui- ABA para el mane- meta-anlisis cuantitativo. ciones control.
dos: jo conductual. Es- Pobre homogeneidad.
Tan slo 4 de los to incluye manejo Anlisis de datos: Informacin limitada
estudios cumpl- conductual directo El anlisis cuantitativo se llev a ca- sobre la adherencia a
Spreckley 2008
an los criterios del nio, educa- bo en el Review Manager (RevMan). la intervencin.
para ser inclui- cin y entrena- Los datos ponderados para el efecto Falta de criterios es-
dos en el meta miento de los pa- del tratamiento se calcularon con un trictos de inclusin y
anlisis, dos de dres, y consulta a modelo de efectos fijos. Los datos fue- exclusin.
ellos eran ECAs los cuidadores en ron analizados con el tamao del efec-
y los otros 2 eran la comunidad. to, la DEM [Diferencia Estandarizada Sealadas por las auto-
EC cuasi experi- d) Las intervenciones de Medias] e intervalos de confianza al ras del presente informe:
mentales. eran para los pa- 95%. No es adecuado llevar
dres o cuidadores a cabo un meta an-
y/o directamente al lisis con las caracte-
nio, por educado- rsticas de los estudios
res especiales, pro- incluidos.
Estudio
fesores, logopedas,
psiclogos y otros
estudiantes del
campo de la salud.
e) Los estudios se lle-
vaban a cabo mien-
tras los nios esta-
ban en edad pre
escolar entre los 18
meses y los 6 aos.
f) Las medidas de re-
Spreckley 2008
sultado incluyen
cognicin, lengua-
je o conducta adap-
tativa.
Estudio
En esta revisin Criterios de Inclusin: Lectura crtica: Hay una evidencia fuerte de Sealadas por el estudio: Media
se evalan los es- a) Comparacin de ca- No establece ningn mtodo concreto que EIBI es efectivo para al- La nica variable que
tudios publica- sos y controles (no de lectura crtica, sin embargo, ofre- gunos, pero no para todos los se aport de manera
dos de EIBI en las necesariamente es- ce tablas detalladas en cuanto a la des- nios con autismo, y existe consistente entre los
revistas supervi- tudios aleatorizados) cripcin de variables de los estudios: una gran variabilidad en la res- estudios fue el CI, y es-
sadas por pares. de EIBI para nios criterios diagnsticos, tamao mues- puesta al tratamiento. ta medida se derivaba
El objetivo es con autismo. tral, edad media de los participantes, Los datos sugieren adems de distintos test entre
examinar las con- b) Programas de EIBI- tipo de diseos experimentales, des- que si se tienen ganancias a e inter estudios.
clusiones que se UCLA (desarrollados cripcin de las condiciones de la in- favor del tratamiento stas se- El CI es una medida
pueden obtener en el hogar o con- tervencin para el grupo experimen- rn mayores en los primeros que no ofrece necesa-
de la investiga- textos clnicos) u tal y control, incluso realiza una esti- 12 meses de intervencin. riamente una imagen
cin desarrollada otros programas de macin de la duracin e intensidad de En casi ningn estudio se in- apropiada del funcio-
e identificar las EIBI desarrollados la intervencin para ambos grupos. cluyen medidas de funciona- namiento global del
oportunidades en el hogar, pero ba- miento familiar y cmo stas nio.
para la inves- sados en gran me- Anlisis de datos: pueden influir en los resultados. Muy pocos estudios
tigacin futura. dida en el modelo de Se emplearon distintas estrategias pa- Aumentar el nmero de ECAs han valorado aspectos
UCLA (no necesa- ra el anlisis de los datos de los estu- ha de ser una prioridad. de gran relevancia co-
Howlin 2009
Intervenciones riamente de 40 ho- dios. El anlisis ms comn fue el t test, Tambin ser necesario con- mo son las dificultades
objeto de estu- ras semanales). ANOVA o la U de Mann Whitney. Pa- tinuar con el desarrollo de es- conductuales y la se-
dio: UCLA EIBI; c) Mnimo de 10 parti- ra la obtencin del tamao del efecto tudios de casos y controles, veridad de la sintoma-
home-based EI- cipantes en el grupo del CI se calcul la d de Cohen (Se cal- que habrn de cumplir al me- tologa autista.
BI; community- de EIBI. cul la diferencia de medias estanda- nos las siguientes caracters- La situacin escolar no
rizada del grupo experimental y control ticas: a) Los datos de lnea de ha de contemplarse
based EIBI; Scho- d) Edad menor de 6
aos al inicio del tra- dividida por la DE combinada de am- base han de recopilarse antes como un indicador re-
ol-based EIBI.
tamiento. bos grupos). del inicio o justamente al prin- alista, ya que esta si-
Estudios inclui-
dos: 13 estudios e) Intervencin mnima cipio de la intervencin. b) La tuacin depende en
2 eran exten- de 12 horas por se- edad a la que el nio inicia el gran medida de las
siones de es- mana. tratamiento, la duracin e in- decisiones de los pa-
tudios previos: f) Datos adecuados de tensidad del mismo y el tiem- dres y de las polticas
Eikeseth 2002- CI o otras medidas po exacto del seguimiento locales.
Estudio
2007 y Lovaas estndar que permitan han de hacerse explcitos. c) Los En la identificacin de
1987-McEa- calcular el grado de las mismos datos han de presen- factores que pueden
chin 1993. ganancias. tarse para los nios en la con- condicionar la inter-
1 ECA. dicin de comparacin. d) Los vencin se ha tendido
1 EC. datos en las variables de los ni- ha simplificar estos mi-
6 casos y con- os han de estar mejor estan- diendo variables como
troles. darizadas. Los instrumentos em- la edad, el sexo, el CI al
3 casos y con- pleados han de incluir los que se inicio o el lenguaje,
troles retros- emplean habitualmente (CI; pero se han desaten-
pectivo. dido aspectos como
VABS, comprensin del lengua-
las habilidades paren-
je y expresin del lenguaje), as
tales, las relaciones fa-
como puntuaciones adicionales miliares, y las redes de
de alteraciones conductuales. estrs y apoyo.
Han de ofrecer tanto las pun- Los estudios no eva-
tuaciones estndar, como las lan la fidelidad del tra-
equivalencias en aos y las pun- tamiento.
tuaciones escalares. e) El esta- No se establece la du-
Howlin 2009
do diagnstico ha de definirse racin ptima de los
de manera clara utilizando el programas de EIBI.
ADI-R y el ADOS. f) Han de in- Sealadas por las auto-
cluirse medidas del funciona- ras del presente informe:
miento familiar. No se desarrolla una
lectura crtica de ar-
tculos en el sentido de
establecer distintos ni-
veles de importancia de
los estudios incluidos.
Las conclusiones ex-
tradas son escasas y
de difcil generalizacin
a otros contextos.
Estudio
Partiendo de las Criterios de inclusin: Lectura crtica: Las conclusiones se basan en Sealadas por el estudio: Alta
recomendaciones a) El artculo esta pu- Establece dos criterios uno para el m- los resultados obtenidos, te- Es necesario llevar a
elaboradas por el blicado en una re- rito cientfico y otro para la magnitud del nindose en cuenta por un la- cabo ECAs, ya que la
NRC (National vista revisada por resultado. do la calidad metodolgica de mayora de estudios
Research Council) pares. Mrito cientfico: los estudios y valorando por otro encontrados no cum-
y el NIMH (Natio- b) Nios con autismo Nivel 1: diagnstico de acuerdo al lado la magnitud del efecto de plen este criterio.
nal Institute of con edad < o = a 6 DSM-IV o la CIE-10, por clnicos in- los datos presentados. Estable- Es necesario sealar
Mental Health) el aos al inicio del tra- dependientes al estudio o bien diag- cen dos parmetros dentro de los componentes res-
presente artculo tamiento. nstico basado en instrumentos las conclusiones, diferencian- ponsables de la efecti-
ofrece una eva- c) Los participantes re- diagnsticos adecuados como el do entre recomendaciones pa- vidad de una interven-
luacin sistemti- ciban intervenciones ADI-R o el CARS; diseo aleatori- cin.
ra la prctica y guas para la
ca de programas psicoeducativas glo- zado; tanto las medidas al inicio co- Es imprescindible se-
prctica.
psicoeducativos bales. mo las medidas de resultado inclu- alar las variables que
A) Recomendaciones para la
globales para ni- d) Los estudios conte- yen funcionamiento intelectual y estn afectando al tra-
prctica
os con autismo. nan medidas de re- adaptativo. Instrumentos normaliza- tamiento: variables fa-
sultado. dos y estandarizados. El CI se de- El tratamiento ABA est de- miliares; estatus socio
Adems de partir
riva de las habilidades de lenguaje mostrado como efectivo pa- econmico; severidad
de las recomen- Criterios de exclusin: ra mejorar el funcionamiento
Eikeiseith 2009
daciones del NRC a) Los estudios de Ni- y comunicacin as como habilida- de los sntomas y otras
des del desarrollo y viso-espaciales. global en nios en edad pre- variables biolgicas,
y el NIMH, la pre- vel I y II: han de pre-
Evaluacin cegada o desarrollada escolar con autismo, cuan- genticas y toxicolgi-
sente revisin in- sentar tanto las me-
cluye estudios re- por evaluadores independientes; do el tratamiento es intensi- cas.
didas al inicio y fin
cientes que no evaluacin de la fidelidad del trata- vo y desarrollado por tera- Es necesario mejorar el
del tratamiento pa-
haban sido pre- ra el funcionamiento miento, o tratamiento manualizado. peutas entrenados. tratamiento para los ni-
viamente revisa- adaptativo e intelec- Nivel 2: los mismos criterios que pa- El tratamiento de ABA es os que responden de
dos, incluye una tual. Los instrumen- ra el nivel 1, excepto que el diseo efectivo para mejorar el fun- manera menos favora-
aproximacin ms tos empleados han del estudio no era aleatorizado. cionamiento global en nios ble
sistemtica para de ser normalizados Nivel 3: el diagnstico no estaba ce- con TGD-NE. Es necesario analizar la
evaluar los resul- y estandarizados. La gado o no era independiente o no se No existe evidencia para de- eficacia de los trata-
tados de los estu- puntuacin del CI ha basaba en instrumentos diagnsti- terminar la eficacia de los pro- mientos psicosociales
dios que la suge- de derivarse tanto cos, o bien el diagnstico era inde- gramas de TEACCH y Denver. en combinacin con
Estudio
rida por el NIMH de las habilidades pendiente o cegado, pero no se ba- B) Guas para la prctica los tratamientos bio-
y el NRC, y eva- del lenguaje, como sada en la CIE-10 o el DSM-IV, o el es- El ABA puede ser efectivo pa- mdicos.
la el efecto del de las comunicati- tudio no informaba sobre qu sistema ra nios que tienen hasta 7 Es necesario analizar la
tratamiento. Fi- vas, como de las diagnstico se empleaba; el estudio aos en el inicio del trata- generalizacin de la in-
nalmente, basa- habilidades visuo- era de estudios retrospectivos con miento. vestigacin clnica a los
da en la evidencia espaciales y de de- grupo de comparacin, o estudios ex- contextos aplicados.
disponible, se sarrollo. Para asegu- perimentales de caso nico donde las La investigacin puede
realizan reco- rar el resultado ha de medidas de resultado se evaluaban analizar la eficacia del
mendaciones de ser llevado a cabo tratamiento con nios
pre y post; las medidas de lnea de ba-
tratamiento y se por evaluadores ce- mayores o adultos.
se y las medidas de resultado no eva-
sugieren par- gados o indepen- La investigacin puede
luaban el funcionamiento intelectual
metros prcticos. dientes. desarrollar criterios pa-
b) Los estudios de Ni- y adaptativo, o las medidas no esta- ra la discontinuacin o
Intervenciones ban normalizadas y estandarizadas;
objeto de estu- vel III: las medidas al cambio de tratamiento.
inicio y fin del trata- haba una evaluacin insuficiente de La investigacin puede
dio:
miento para el fun- la fidelidad del tratamiento o el trata- analizar el coste-efec-
Intervenciones
cionamiento adap- miento no se basaba en manuales. tividad y el coste-be-
psicoeducativas
Eikeiseith 2009
tativo, e intelectual Valor cientfico insuficiente: diseos neficio de las interven-
globales orienta-
no se incluan, o no pre-post sin grupo de comparacin, ciones.
das a los tres d-
eran estandarizadas. estudios retrospectivos sin grupo de
ficits principales Sealadas por las autoras
c) No se excluyen los comparacin o diseos pre-post sin
del autismo (con- del presente informe:
estudios, pero se les control de caso nico.
ducta social, No se describe el
ofrece la categora Magnitud de los resultados:
comunicacin y mtodo empleado pa-
de ISV (Insufficient Nivel 1: diferencias significativas en-
conductas ritua- ra el anlisis cuantita-
Scientific Value) a tre los grupos en relacin al CI y al
les y estereotipa- tivo de los datos.
aquellos estudios funcionamiento adaptativo.
das).
con diseos pre- Nivel 2: diferencias de grupo signi-
AB, TEACCH,
post sin grupo con- ficativas en el CI o el funcionamien-
Modelo de Den-
trol, estudios retros- to adaptativo.
ver.
Estudio
Estudios incluidos: pectivos sin grupo Nivel 3: diferencias de grupo signi-
Total 25 estudios control, o diseos ficativas en la edad de desarrollo (o
20 ABA: Mrito pre-post sin control mental), o en otras medidas que no
cientfico I (1 es- de caso nico. estn normalizadas y estandariza-
tudio); II (5 estu- das.
dios); III (8 estu- Nivel 4: Estudios que informan de
dios); insuficien- mejoras pre-post significativas.
te (6 estudios).
3 TEACCH: Anlisis de datos:
Mrito cientfico 1) Anlisis descriptivo de los datos:
III (2 estudios); evaluacin del mrito cientfico y de
la magnitud del efecto.
Eikeiseith 2009
insuficiente (1
estudio).
2 Modelo de
Denver: Merito
cientfico insufi-
ciente (2 estu-
dios).
Estudio
Ofrecer una sn- Criterios de inclusin: Lectura crtica: Aunque los datos obtenidos Sealadas por el estu- Alta
tesis global de 1) Modelo de UCLA Rigor experimental, se evalu a partir apuntan a la efectividad del dio:
los estudios de YAP: replicacin del del mtodo evaluativo para determi- EIBI (sobre todo en relacin a) Los pacientes no fue-
EIBI. La sntesis estudio de Lovass nar las prcticas basadas en al evi- a las medidas del CI), la sn- ron asignados aleato-
incluye una eva- (1987), tcnicas de dencia en el autismo, Reichow y cols. tesis muestra varias lagunas riamente a los grupos;
Reichow 2008
luacin de las intervencin y/o cu- 2008. de conocimiento. Por tanto, se utilizaron medidas
caractersticas rrculum basado en Se categoriz el diseo del estudio. han de interpretarse los re- limitadas y cuestio-
Estudio
de los mtodos uno de los manuales Se analiz la forma de aleatoriza- sultados con cautela y en el nables; no se sea- Alta
experimentales, de Lovaas (1981, cin empleada para asignar a los contexto en el que son des- laron los datos de fi-
los participantes, 2003) referencias participantes a los grupos. critos, evitando que los delidad de los trata-
y los programas fundamentadas en Se evalu la fidelidad del procedi- hallazgos aparezcan sobre mientos; amenazas
de intrevencin, el MYAP y/o en la miento a travs de los sistemas estimados. para la validez interna;
as como un comunicacin per- diseados por Perepletchikova y Los resultados de los estu- maduracin; nmero
anlisis de los sonal con expertos Kazdin en 2005 (fidelidad de la ad- dios comparativos tienen de grupos equivalen-
efectos del EIBI que trabajan con herencia al tratamiento, diferencia- grupos control pobremente tes; sucesos concu-
en los participan- Lovaas. cin del tratamiento, y competencia definidos. No se han publica- rrentes; infidelidad de
tes. Esta sntesis 2) Diagnostico: autis- del terapeuta) y Gresham en 2005 do comparaciones entre EIBI la informacin.
se llev a cabo mo, trastorno del (mtodos para medir la integridad y otros programas de trata- b) La mayora de estu-
en mltiples ni- espectro autista, del tratamiento: medidas directas, miento reconocidos, por lo dios emplean diseos
veles: A) anlisis TGD, o TGD no es- medidas indirectas, tratamientos tanto, no es posible determi- quasi experimentales.
descriptivos; B) pecificado. manualizados). nar si es ms o menos efec- c) Se recomienda una
anlisis del ta- 3) Edad media < 84 Medidas utilizadas, se categoriza- tivo que otros programas de asignacin aleatoria a
mao del efecto; meses (7 aos) al ini- ron en 6 constructos: CI, conducta tratamiento. los grupos, sin embar-
C) meta-anlisis. cio del tratamiento. adaptativa, lenguaje, situacin aca- Los datos obtenidos mues- go, esta medida slo
Reichow 2008
dmica, psicopatologa y reclasifi- tran que EIBI es una inter- tiene eficacia cuando
Intervenciones 4) Duracin de la inter-
vencin > 0 = a 12 cacin diagnstica). vencin capaz de producir el tamao de mues-
objeto de estu-
fuertes efectos para algunos tra es suficientemente
dio: meses. Anlisis de datos:
nios con autismo. Sin em- grande para tal fin.
Modelo de UCLA 5) Al menos una medi- A) Anlisis descriptivos; B) anlisis del
bargo, la intervencin no fun- d) Meta anlisis: puede
YAP: replicacin da de resultado en tamao del efecto; C) meta-anlisis.
ciona para todos los nios. haber una sobre esti-
del estudio de relacin al nio.
Los anlisis individuales macin de los resul-
Lovass (1987), 6) Diseo experimen-
muestran que al menos un tados.
tcnicas de inter- tal (pre-post test
vencin y/o curr- grupo mltiple) o participante que reciba EIBI Sealadas por las auto-
culum basado en quasiexperimental. en cada estudio no mejor o ras del presente informe:
uno de los ma- 7) Publicaciones en in- empeor en, al menos, una El desarrollo del meta-
nuales de Lovaas gls en una revista variable de resultado. Por anlisis a la luz de los
(1981, 2003) re- revisada por pares. tanto EIBI parece ser una in- estudios incluidos en
Estudio
ferencias funda- tervencin que no cumple el mismo, los cuales
mentadas en el las necesidades de todos presentan gran varia-
MYAP y/o en la los nios con autismo. bilidad, puede estar
comunicacin La ventaja de recibir interven- sobre estimando los
personal con ex- cin temprana es que los ni- resultados.
pertos que tra- os que no respondan son Se consideran tanto
bajan con Lovaas. identificados tempranamente diseos experimenta-
Duracin de la y pueden recibir otros trata- les como cuasi expe-
intervencin > 0 mientos diferentes. Por tan- rimentales a la hora de
= a 12 meses. to es imprescindible la seleccionar los estu-
Estudios inclui- monitorizacin del progreso dios.
Reichow 2008
dos: de todos los nios que reci-
Total 13 estudios. ben EIBI.
3 estudios con
calidad fuerte; 5
estudios con ca-
lidad adecuada;
5 estudios con
calidad dbil.
Estudio
Determinar cul Criterios de inclusin: Lectura crtica: Determinar cul es la evidencia Sealadas por el estudio: Media
es la evidencia 1) Aproximaciones glo- Establece dos criterios: emprica existente para apoyar Pequeos tamaos
emprica existen- bales de tratamien- Chambles et al. 1998 las intervenciones tempranas en muestrales.
te para apoyar las to. 1) bien establecidos: requiere ma- nios con autismo. a) Que tipo Diferentes aproxima-
intervenciones 2) Nios con autismo nuales de tratamiento, y definicin de intervenciones son ms efi- ciones de tratamiento,
Rogers 2009
tempranas en ni- predominantemente clara de los participantes en los gru- caces en el autismo temprano: intensidades, duracin
os con autismo. < 0 = a 5 aos. pos y las siguientes condiciones: a) La escasez de estudios compa- (12 semanas a 2 aos).
Estudio
Intervenciones 3) Diseos de grupo dos estudios de grupo indepen- rativos dificulta responder es- Diferentes medidas de
objeto de estu- controlados o dise- dientes bien diseados que mues- ta pregunta. resultado.
dio: os de caso nico tren que el tratamiento es mejor que La intervencin de Lovaas Los ECAs tienen limi-
Aproximaciones con mltiple lneas y placebo u otro tratamiento alterna- aparece como probablemen- taciones para valorar la
globales de trata- con datos de 3 o + tivo o equivalente; b) 9 + estudios te eficaz (segn el criterio de eficacia en la imple-
miento: trata- nios. de caso nico que utilicen diseos Chambless et al. 1996). mentacin de una nue-
mientos dirigidos Criterios de exclusin: fuertes y comparaciones a un tra- PRT para la enseanza de ha- va tcnica, son nece-
a los aspectos 1) Se eliminaron los es- tamiento alternativo. bilidades como la comunica- sarios estudios comu-
claves del autis- tudios que no ofre- 2) probablemente eficaces: requiere cin, el lenguaje, el juego, nitarios con un diseo
mo lenguaje, so- can informacin so- que el grupo de participantes este tambin cumple el criterio de metodolgico menos
cial, cognicin y bre los anlisis del claramente especificado (preferi- probablemente eficaz (segn restrictivo.
juego. progreso del nio blemente con manual de trata- el criterio de Chambless et al Es difcil evaluar los
Estudios inclui- utilizando medidas miento aunque no se requiere) y las 1996). b) Qu variables mo- programas globales de
siguientes condiciones: a) dos es- deran y median las ganancias tratamiento: determi-
dos: generales del len-
tudios que muestren mejores re- del tratamiento y los resulta- nar qu elementos o
Total 22 estudios guaje de los nios o
sultados que un grupo de control de dos tras la intervencin: No componentes son los
A) Estudios tipo de su desarrollo in-
no tratamiento; b) dos estudios de ofrece conclusiones relevan- causantes del xito; di-
1: 4 estudios. telectual como un
grupo fuertes del mismo investiga- tes, apunta a posibles varia- ficultades de acceso
B) Estudios tipo aspecto de las me-
Rogers 2008
dor que muestren el tratamiento es bles como: CI pre tratamien- de los consumidores a
2: 6 estudios. didas de resultado.
mejor que placebo u otro trata- to; edad de inicio de la inter- estos programas; es
C) Estudios tipo 2) Estudios que abor-
miento alternativo o equivalente; vencin; cantidad de trata- necesario encontrar los
3: 11 estu- dan un solo rea co-
c) tres o ms diseos de grupo ni- miento e intensidad. Es una puntos comunes entre
dios. mo el juego, la con- las marcas comercia-
D) Estudios tipo ducta social, o las co que tengan un diseo fuerte y variable controvertida pues en
que comparen una intervencin ocasiones no se tienen en les y otros abordajes
4 y 5: 0 estu- conductas indesea- de tratamiento; cunta
dios. das. frente a otra. cuenta las oportunidades de
aprendizaje fuera de las se- mejora puede esperar-
E) Estudios tipo 3) Informes de casos y Nathan y Gorman 2002 se de la mejor de estas
6: 1 estudio. estudios cuyos datos A) Estudios tipo 1: aleatorizados, EC siones de terapia; caracters-
prospectivos que empleen asigna- ticas de la familia; variables intervenciones.
estaban publicados
en captulos en lugar cin aleatoria a los grupos de com- biolgicas: dismorfologa, re- Sealadas por las auto-
de en revistas publi- paracin, evaluacin cegada, crite- gresin, problemas del sueo, ras del presente informe:
cadas por pares. rios claros de inclusin y exclusin, suplementos dietticos, re- 1) En los criterios de ex-
diagnstico del estado del arte, ta- sultados de MRI. c) El grado clusin seala que no se
Estudio
maos de muestra adecuados pa- de mejoras a corto y largo pla- tendrn en cuenta los ca-
ra dar poder a los anlisis, y m- zo que razonablemente se pue- se report, sin embargo, en
todos estadsticos claramente des- den esperar: la tabla de estudios in-
critos. Tambin se esperan medi- La mitad de los nios muestran cluidos recoge el trabajo
das de fidelidad del tratamiento. una marcada aceleracin en la de Takeuchi et al, en 2002
B) Estudios tipo 2: EC que utilicen un tasa de desarrollo y se sitan que es un case report. 2)
grupo de comparacin para medir dentro de los lmites de nor- Los mtodos estn po-
la intervencin. Estos tienen algu- malidad. bremente descritos: la
nos fallos significativos pero no un Los estudios de Tipo 2 y 3 pregunta de investigacin;
diseo con fallos crticos. Se inclu- muestran recuperacin en una las descripciones de las
yen en este grupo los diseos de proporcin significativa de la intervenciones; la estra-
caso nico. Los estudios de tipo muestra tratada. Parece que tegia de bsqueda y el co-
2 ofrecen informacin til. hay una prometedora recu- rrespondiente diagrama
C) Estudios tipo 3: tienen fallos me- peracin en autismo pero no de flujo en la eleccin de
todolgicos significativos. En este sabemos con que frecuencia estudios. 3) No se ofrece
grupo incluimos estudios sin grupo se da. informacin cuantitativa
control que utilizan diseos pre-post de los estudios ni un in-
y estudios que emplean diseos re- tento de sntesis de la mis-
trospectivos. ma. 4) Las guas de prc-
Rogers 2008
D) Estudios tipo 4 y 5: artculos de an- tica clnica ofrecidas al fi-
lisis secundarios (no se emplean en nal no se corresponden
la presente revisin). con los resultados deri-
E) Estudios tipo 6: informes de casos vados de los estudios,
(no se emplean en la presente re- son meros resmenes de
visin. NRC (National Reserach
Council). 5) Es muy pro-
Anlisis de datos: bable que se hayan pro-
1) Anlisis descriptivo de los datos: ducido sesgos de publi-
descripcin de la muestra, medidas cacin, pues la bsqueda
de resultado, procedimientos de tra- en bases de datos es muy
tamiento, hallazgos, y evaluacin de limitada. 6) Las conclu-
la calidad de los estudios. siones no se derivan de
forma directa de los re-
sultados de los estudios.
Estudio
Esta revisin sis- Criterios de inclusin: Lectura crtica: Los tratamientos conductua- Sealadas por el estudio: Alta
temtica fue de- 1) ECAs y ECCs o es- Uso de dos checklist uno para ECs y les y del desarrollo ms efec- Sesgos de publicacin:
sarrollada para tudios observacio- otro para estudios observacionales, di- tivos han de incluir interven- aunque se incluyeron
identificar, evaluar nales analticos (es- seados por los autores a partir de ciones que manejen los d- tesis doctorales no se
y sintetizar la evi- tudios de cohortes otros trabajos. Herramientas pre tes- ficit sociales, conductuales y aporto literatura gris adi-
dencia en los con grupo de com- tadas. de la comunicacin asociados cional. Slo se tiene en
efectos de un paracin prospecti- 1) Checklist para ECs: asignacin a los con el trastorno. Sin mejores cuenta la literatura pu-
continuo de inter- vos o retrospecti- grupos, aleatorizacin, cegamien- definiciones operacionales de blicada en ingls.
venciones con- vos). to, descripcin de prdidas y aban- los componentes de la inter- El meta-anlisis puede
ductuales y del 2) Individuos con ASD donos, descripcin de los criterios vencin, la consistencia en la ofrecer sobre estima-
desarrollo para la (se excluyeron los ni- de inclusin, los regmenes tera- eleccin y la informacin de cin de los resultados.
mejora de los sn- os con Rett y tras- puticos, los proveedores de las in- las medidas de resultado, y Sesgos de seleccin:
tomas clave del torno desintegrativo tervenciones, fidelidad del trata- una descripcin de la hete- un solo revisor analiz
autismo asocia- infantil). Tambin se miento. rogeneidad de los participan- los estudios suscepti-
dos con los TEA. incluyeron estudios 2) Checklist para estudios observa- tes, veremos pocas ganan- bles de ser incluidos en
de participantes con cionales: mtodos de seleccin de cias a la hora de entender las la revisin.
Intervenciones Los estudios fueron in-
objeto de estudio: diagnstico dual las cohortes expuestas y no ex- mejores prcticas.
(TDAH; TOC o pro- puestas; constatacin de los resul- Lovaas puede mejorar algu- cluidos a pesar de que
Intervenciones
Ospina 2008
blemas de aprendi- tados y la exposicin, cmo ma- nos sntomas claves en com- existiese o no eviden-
conductuales y del cia para apoyar las pro-
desarrollo. Se es- zaje). neja el estudio los contaminantes en paracin con la educacin es-
el diseo y el anlisis; fuentes de pecial. piedades psicomtri-
tablecieron cate- 3) Publicados en in- cas de sus medidas de
goras para clasi- gls. financiacin. Ya que ninguna intervencin
resultado.
ficar las interven- 4) Que ofrezcan datos Anlisis de datos: conductual o del desarrollo
ciones partiendo de los efectos de 1) Anlisis descriptivos de los datos: mejora todos los sntomas pa- Sealadas por las auto-
de esquemas de una intervencin diseo de los estudios, poblacin ra todos los individuos con ras del presente informe:
investigaciones conductual o del de- de estudio, grupos de tratamien- TEA se recomienda que el Las intervenciones no
sarrollo. manejo clnico este guiado por estn descritas con
previas en este to, medidas y resultados.
los intereses individuales y la claridad.
mbito, y se aa- 5) La primera medida 2) Anlisis de los patrones de resul-
dieron categoras de inters fueron los tado de los estudios individuales: disponibilidad de los recursos. No seala los instru-
mentos empleados
adicionales tras cambios en los as- cuando varios estudios producan para medir los resulta-
una consulta con pectos claves del resultados inconsistentes dentro de dos en cada uno de los
un panel de ex- TEA (comunicacin, una categora de tratamiento se estudios.
Estudio
pertos. Las cate- interaccin social rec- analizaban las variables que pedan Los resultados son di-
goras son: proca y patrones res- causar la discrepancia, como: di- fcilmente extrapo-
ABA. trictivos y repetitivos de seo del estudio, tiempo de segui- lables porque la po-
Intervenciones conducta) tal y como se miento, tamao de muestra y ca- blacin tiene gran
centradas en la seala en el DSM. Se ractersticas de la poblacin (edad, variabilidad, en cuanto
comunicacin. examinaron otros resul- diagnstico), comparacin y me- a diagnstico, edad,
ABA contem- tados como: cambios didas de resultado. severidad de los snto-
porneo. en conductas no-clave, 3) Meta-anlisis: cuando dos o ms mas, etc.
Aproximacio- cambios del desarrollo; estudios evaluaban la misma inter-
nes del desa- cambios cognitivos; vencin, utilizaban grupos de com-
rrollo. conducta adaptativa; paracin similares, tenan datos pa-
Programas de conducta desafiante; ra resultados de inters comunes.
modificacin habilidades del juego; Si se proporcionaba la misma me-
ambiental. desarrollo educacional dida se obtena la diferencia de me-
Programas in- y resultados relaciona- dias ponderada (WMD) y los IC al
tegrativos. dos con la familia. 95%, si no se obtena la DEM con
Intervenciones IC al 95%, la Hedges-g ajustada
sensorio-mo- Criterios de exclusin:
1) Se excluyeron los es- se empleaba como estimacin de
Ospina 2008
trices. la DE para la DEM (DEM 0,2 efec-
Intervenciones tudios con nios con
Rett y trastorno de- to pequeo; 0,5 efecto medio; y 0,8
para el desa- efecto grande). Se utilizaron mo-
rrollo de las sintegrativo infantil.
delos de efectos aleatorios para
HHSS.
combinar los resultados. Si las me-
Estudios incluidos: dias o las DE no se reportaban, se
Total 101 estudios. imputaban de otra informacin del
ECA: 52 estu- estudio. Se analiz la heterogenei-
dios. dad con el test de chi-cuadrado.
ECC: 32 estu-
dios.
ECR: 10 estu-
dios.
ECP: 4 estu-
dios.
Estudio
El objetivo de es- Criterios de Inclusin: Lectura crtica: Se desarrollaron tablas Parent-managed IBI no era Sealadas por el estudio: Alta
te Tech Brief es a) Estudios publicados de evidencia en las que se detalla el di- tan efectivo como los pro- El informe se limita a
considerar la evi- entre 2000-2003; b) In- seo del estudio, el contexto del es- gramas desarrollados por cl- la mejor evidencia, es
dencia mejor y tervencin: behavioural tudio, la muestra, los mtodos, los re- nicos; si bien estas interven- decir a la que se ofre-
ms reciente and Skill-based inter- sultados, las conclusiones informadas ciones eran ms eficaces que ce de los estudios gru-
acerca de la efec- ventions; c) Poblacin: y las conclusiones extradas por los re- usual-care para mejorar la co- pales, de manera que
tividad de inter- TEA (DSM-IV o ICD-10); visores del NZHTA. Adems, la evi- municacin. se excluyen los dise-
venciones de ca- d) Edad: media < 8 o dencia presentada por los distintos es- Intensive behavioural training os experimentales de
rcter conductual entre 1 y 7 aos; e) Ta- tudios se jerarquiza de acuerdo al sis- puede tener un efecto posi- caso nico.
o basada en ha- mao de muestra: > o tema del NHMRC (National Health and tivo en las medidas del IQ, la Teniendo en cuenta las
bilidades en ni- = 5; f) Medidas de re- Medical Research Council, 1999): expresin del lenguaje y la limitaciones de los es-
os pequeos sultado: Al menos una Nivel I: Evidencia obtenida de una re- comprensin y comunicacin; tudios desarrolla una
con TEA. escala estandarizada visin sistemtica o meta-anlisis de se sugiere adems la posibi- serie de recomenda-
y/o medidas de resul- ECAs. lidad de que sean ms efica- ciones: a) Los trata-
Intervenciones
tado cuantitativas rela- Nivel II: Evidencia obtenida de, al me- ces que el entrenamiento de mientos han de seguir
objeto de estu- tivas a la efectividad nos, un ECA. los padres. un protocolo o manual
dio: de las intervenciones; Nivel III: La intervencin temprana que especfico (replicabili-
Cualquier inter- g) Resultados primarios 1. Evidencia obtenida de ECs pseu- emplea social-developmen- dad de las intervencio-
Doughty 2004
vencin formal de de inters: cambio con- do aleatorizados. tal approach puede ser un nes). b) Los examina-
carcter conduc- ductual y desarrollo de 2. Evidencia obtenida de estudios modelo efectivo de trata- dores que administran
tual o basada en la interaccin social y/o comparativos (incluyendo aquellas miento la evaluacin han de
habilidades, las HH comunicativas; revisiones sistemticas de dichos estar cegados. c) Es
orientada a tratar h) Diseo de los estu- estudios) con controles concurren- necesario emplear una
o manejar los sn- dios: tes y asignacin no aleatorizada, es- variedad de herra-
tomas y las con- Revisiones sistemti- tudios de cohortes, estudios de ca- mientas que incluyan
diciones asocia- cas/HTA reports; ECAs sos y controles o series interrum- medidas de resultado
das a los TEA en (o cross-over trials); ECs pidas en el tiempo con un grupo estandarizadas y stas
nios pequeos. pseudo aleatorizados; control. han de demostrar la
Estudios inclui- estudios de cohortes; 3. Evidencia obtenida de estudios mejora en un abanico
dos: Estudios de casos y comparativos con controles hist- de reas: incluyendo la
1 estudios de co- controles. ricos, dos o ms estudios con una interaccin social, la
hortes; nica rama de intervencin o series comunicacin y el fun-
Estudio
4 estudios con- Criterios de exclusin: interrumpidas en el tiempo sin un cionamiento global. d) Se
trolados: a) Estudios sobre in- grupo control paralelo. han de aportar medidas
2 ECAs (Nivel II) y tervenciones dietti- Nivel IV: Evidencia obtenida de series de la intensidad del tra-
2 estudios com- cas, y cualquier otro de casos, bien post test o bien pre tamiento. e) Los estudios
parativos con tratamiento que test/post test. Level IV Evidence ob- venideros han de com-
controles concu- puede tener un efec- tained from case series, either post test parar una aproximacin
rrentes, pero sin to fisiolgico, AIT, in- or pretest/post test. de tratamiento frente a
asignacin alea- tervenciones quirr- Anlisis de datos: se desarrollaron ta- otra. f) Son necesarios ta-
toria (Nivel III.2). gicas o terapia fsica blas de evidencia y se hizo un anli- maos de muestra ma-
incluyendo masajes. sis descriptivo de los datos. yores a travs de cola-
b) Poblacin > de 7 boraciones multicntri-
aos; muestra de < cas.
5 participantes; no Sealadas por las auto-
utilizan medidas de ras del presente informe:
resultado estandari- No se desarrolla una
zadas y/o previa- aproximacin de cuan-
mente validadas; titativa de reanlisis de
Doughty 2004
trabajos no publica- datos o meta-sntesis
dos; revisiones no- de los mismos.
sistemticas, edito-
riales u opinin de
expertos; diseos
experimentales de
caso nico; no estn
en ingls; no descri-
ben con claridad los
mtodos y los resul-
tados o tienen dis-
crepancias significa-
tivas.
Estudio
Cul es la evi- Criterios de inclusin: Lectura crtica: Pese a que el estudio de Lo- Sealadas por el estudio: Media
dencia de efecti- a) Diseo: Grupo tra- Lovaas 1987 y McEachin 1993: no vass (1987) y McEachin No se considera la li-
vidad de que el tamiento y control. asignacin aleatoria a los grupos; (1993) son metodolgica- teratura en tratamien-
tratamiento con- b) Nios con autismo grupo control 1 no representativo en mente mas robustos que los tos focales dirigidos o
ductual tempra- en edad pre escolar; trminos de la ratio por sexo; do- publicados para otras terapias bien a reducir proble-
no e intensivo pa- no exclusin debido cumentacin inadecuada de la in- globales, es inadecuado pa- mas conductuales es-
ra nios con au- a comorbilidad. tegridad del tratamiento; diferentes ra establecer el grado hasta el pecficos asociados
tismo en edad c) Medidas de resulta- instrumentos de evaluacin en lnea cual este tipo de terapia per- con el autismo o a in-
pre escolar mejo- do: los estudios me- de base y seguimiento. Problemas mite a los nios alcanzar un crementar el xito con-
ra el resultado dian el funciona- de validez externa. funcionamiento normal. ductual como la inte-
global frente a es- miento global, inclu- Brinbauer y Leach 1993: no hay La evidencia sobre efectividad raccin social con los
trategias de ma- yendo: funciona- comparacin de las opciones de tra- es insuficiente para estable- iguales o el juego sim-
nejo alternativas. miento intelectual; tamiento; no aleatorizacin; se basa cer una relacin entre la can- blico.
Intervenciones lenguaje; interaccin en el manual Lovaas pero la inter- tidad (por da y en total) de Sealadas por las auto-
objeto de estudio: social y juego; habi- vencin la administran voluntarios; cualquier programa de trata- ras del presente informe:
tempranas, ABA, lidades adaptativas no se ofrece informacin sobre test miento temprano global y el No se desarrolla un
terapia conduc- o de autocuidado; diagnsticos; no hay descripcin de resultado global. anlisis cuantitativo de
tual o programas conducta adaptativa cumplimiento. El estudio es muy pe- Los ensayos clnicos de pro- los datos.
Bassett 2000
intensivos centra- malas. queo y muy corto para ofrecer re- gramas de tratamiento tem- En todo momento el in-
dos en el hogar. d) Intervenciones: tem- sultados relevantes. prano intensivos son ticos forme se centra en tra-
Todos los estu- pranas, ABA, terapia Sheinkopf y Siegel 1998: no hay y factibles para avanzar en el tar de afirmar o des-
dios que exami- conductual o pro- comparacin de las opciones de tra- conocimiento. mentir los criterios de
naban alguna for- gramas intensivos tamiento; no aleatorizacin; no se se- Existe insuficiente evidencia recuperacin o nor-
ma de tratamien- centrados en el ho- ala el cegamiento en la evaluacin de efectividad para desarro- malizacin de los nios
to global del au- gar. Todos los estu- final; no se documenta la fidelidad llar un anlisis de coste-be- con autismo, pero se
tismo. dios que examinaban del tratamiento; los datos se ad- neficio de los programas de hace poco hincapi en
Se aceptaba la alguna forma de tra- quieren de manera retrospectiva. tratamiento tempranos e in- los resultados de me-
terapia conduc- tamiento global del Ozonoff y Cathcart 1998: no hay tensivos en trminos de la jora.
tual temprana autismo. Se acepta- comparacin de aproximaciones normalizacin de los nios
cuando la inicia- ba la terapia con- centradas en el hogar; no hay ale- diagnosticados con autismo.
cin de la terapia ductual temprana atorizacin; el programa, aunque se
se hacia con un cuando la iniciacin basa en TEACCH, no sigue una lnea
Estudio
diagnstico pre- de la terapia se haca temporal especfica o un manual,
vio a los 5 aos, con un diagnstico aunque enfatiza la enseanza indi-
cuando estaban previo a los 5 aos, vidualizada y estructurada; slo se
disponibles los cuando estaban dis- emplean evaluadores internos y no
servicios de guar- ponibles los servicios se informa del mtodo para el diag-
dera. de guardera. nstico clnico.
Estudios inclui- Criterios de exclusin: Anlisis de datos:
dos: 1) Informes individua- 1) Anlisis descriptivo de los datos.
4 estudios pri- les de casos y series
marios. de casos.
Bassett 2000
5 revisiones
sistemticas.
7 debates a ra-
z de los estu-
dios de Lovaas
1987 y McEa-
chin 1993.
Estudio
Determinar el gra- Criterios de inclusin: Lectura crtica: Jocelyn 1998: Cuando la inter- Sealadas por el estudio: Alta
do en que la in- 1) Nios de un 1 a 6 Jocelyn 1998: Estratific su asigna- vencin temprana mediada por Slo dos estudios con
tervencin tem- aos y 11 meses de cin al azar segn la gravedad del los padres y la asistencia de da tamaos de muestra
prana mediada edad con diagnsti- diagnstico mediante la Childhood Au- comunitaria se compararon con pequeos
por los padres es co de: Autismo; S. tism Rating Scale (CARS). slo la asistencia de da comu- Enfoque terico distin-
Diggle 2002
efectiva en el tra- nitaria, se encontr que la to entre ambos estu-
de Asperger; Tras- Asignacin aleatoria a los grupos:
tamiento de nios el mtodo de ocultamiento de la asig- primera tena un efecto signifi- dios, pese a que am-
Estudio
de 1 ao a 6 aos torno generalizado nacin mediante sobres sellados cativo sobre el progreso del len- bos se basan en prin-
y 11 meses de del desarrollo (TGD), opacos. guaje del nio. No es posible de- cipios conductuales.
edad con trastor- TGD no especifica- Prdidas y abandonos: informaron terminar por qu tuvo este Los estudios difirieron
no del espectro do (TGD, NE). Se in- del abandono de un participante del efecto positivo sobre el lenguaje. en la intensidad de la
autista. En parti- cluyen participantes grupo de entrenamiento de padres No es posible determinar el intervencin
cular, evaluar la con diagnstico (Jocelyn 1998). Se especific la en- grado en que la repercusin
Grandes diferencias en
eficacia de la in- fermedad de este participante y las sobre los nios puede atri-
dual. Los estudios la duracin de las In-
tervencin tem- razones de sus padres para retirar- buirse a cambios en los pa-
prana mediada que utilizan criterios lo del estudio. No se realizaron an- dres o a cambios en los tra- tervenciones
por los padres de diagnstico plan- lisis por intencin de tratar. bajadores de asistencia, o qui- Diferencias en el mbi-
para mejorar el teados por el DSM zs en ambos. to de aplicacin
lenguaje, la con- IV y la CIE-10 o sus Smith y col. 2000: Asignacin aleato- Tanto las madres como los Diferencias en los gru-
ducta y la inte- predecesores se in- ria a los grupos: utiliz una asignacin trabajadores de asistencia in- pos de comparacin.
raccin social de cluirn s el diagns- al azar por pares segn el diagnstico fantil en el grupo de interven- Un estudio
nios autistas, y tico primario fue un (autismo o TDG) y CI. -Prdidas y cin mejoraron significativa- Compar la intervencin
en cunto a las TEA o TGD. abandonos: no informaron . mente su nivel de conoci-
medidas secun- 2) Intervenciones con mientos segn lo medido por temprana con una inter-
darias, como la Ambos estudios: el TRE-ADD Autism Quiz. vencin ms intensiva de
Diggle 2002
nfasis significativo mayor coste, proporcio-
confianza y el es- en los padres como Cegamiento del tratamiento: En los
trs de los pa- estudios en que los administradores Smith 2000: Midieron el resulta- nada principalmente por
mediadores. Ensa-
dres. de tratamiento y los padres partici- do para los nios de dos ma- trabajadores profesiona-
yos en que la inter-
paron integralmente con la mec- neras principales, la capacidad les. El otro evalu una
Intervenciones vencin de profeso- nica de la intervencin, como los pro- (mediante pruebas estan-dari-
objeto de estudio: res / profesionales intervencin de entrena-
gramas de padres, no es posible ce- zadas del CI y la capacidad miento combinada para
Intervenciones se realice conjunta- gar a los administradores o los pa- cognitiva no verbal) y las habili-
con nfasis signi- mente con los pa- los padres y los trabaja-
dres al tipo de tratamiento que se dades de la vida diaria y la con-
ficativo en los pa- dres, siempre que el implementa o recibe. ducta (mediante el informe de dores de asistencia in-
dres como me- nfasis se encuen- Cegamiento de evaluadores: mdi- padres y profesores). Se en- fantil, y de esta manera la
diadores. As, la tre en la participa- cos independientes al estudio para contr un cambio significativo repercusin relativa so-
intervencin est cin de los padres. realizar un diagnstico previo a la en las dos medidas de capaci- bre los nios no pudo
diseada para La proporcin de asignacin al azar; Tambin utiliza- dad a favor del grupo de trata- separase en las medidas
entrenar a los pa- ron asesores cegados para realizar miento intensivo. Sin embargo, de resultado.
Estudio
dres en las inter- horas de la contri- evaluaciones posteriores a la asig- el hecho de que se utilizaron di- Sealadas por las auto-
venciones para bucin al nio de- nacin al azar; No se emplean es- ferentes pruebas de CI en cada ras del presente informe:
que mejoren el be presentarse co- tadsticos independientes para el ocasin no est claro a partir - En los criterios de in-
tratamiento de las mo equivalente co- anlisis de datos. del trabajo, pero es muy proba- clusin en relacin a
dificultades rela- mo mximo. La in- Tamao de muestra: no se emple- ble dada la duracin media del las medidas de resul-
cionadas al autis- tervencin debe aron clculos de poder estadstico. seguimiento de 4 aos y 10 tados se seala el uso
mo de su hijo. En- poder repetirse. Los estudios incluidos presentaron meses. Este hecho pone en de medidas estanda-
sayos en que la 3) Un grupo de com- tamaos limitados de muestra (Jo- duda el tamao del cambio real rizadas y validadas,
intervencin de paracin de nios celyn 1998 N=35, Smith 2000 La calificacin de padres acer- luego se presentan
profesores / pro- N=28). Ambos estudios proporcio- ca de su estrs y carga de tra- medidas vinculadas al
que no reciben tra-
fesionales se rea- naron informacin acerca de la de- bajo durante el tratamiento fue estrs de los padres
tamiento, un grupo
lice conjuntamen- mografa de la muestra (p.ej. edad, significativamente inferior en en el estudio de Smith
te con los padres, en lista de espera o el grupo de tratamiento in- 2000 extradas a partir
una intervencin de sexo, origen tnico, ingresos do-
siempre que el tensivo. de una medida no es-
comparacin. msticos, etc.), pero muy poca in-
nfasis se en- tandarizada.
cuentre en la par- 4) Consideraron los es- formacin acerca del reclutamiento.
ticipacin de los tudios con medidas
padres. La pro- de resultado objeti- Anlisis de datos:
Diggle 2002
porcin de horas vas Los resultados 1) Diferencia de medias (DiMs) y los in-
de la contribucin primarios incluye- tervalos de confianza del 95%.
al nio debe pre- ron: progreso del
sentarse como lenguaje del nio;
equivalente como cambio conductual
mximo. La inter- positivo del nio; ti-
vencin debe po- po de interaccin de
der repetirse. los padres. Los se-
Estudios inclui- cundarios incluye-
dos: ron: confianza de los
2 ECAs padres; reduccin
de estrs.
Estudio
Criterios de exclusin:
Se excluyen los es-
tudios que incluyen
tratamientos frmaco-
lgicos o tratamientos
que procuran presen-
Diggle 2002
tar efectos fisiolgicos
Estudio
Tiene como ob- Criterios de inclusin: Lectura crtica: El entrenamiento para padres Sealadas por el estudio: Alta
jetivo profundizar 1) Los padres o cuida- 1) Cegamiento en la asignacin a gru- puede funcionar en trminos Pocos estudios em-
en las interven- dores eran los princi- pos en aquellos estudios que in- de las mejoras observadas en plean diseos aleatori-
ciones imple- pales mediadores de la cluan aleatorizacin, diagnstico in- las habilidades comunicativas zados.
mentadas por los intervencin y la inter- dependiente y evaluaciones. de los nios. Los resultados del en-
padres en nios vencin objeto de estu- 2) Medidas mltiples en la entrada y en Se ha observado una mejo- trenamiento para pa-
con diagnstico dio se focalizaba de
el seguimiento para evaluar el fun- ra en relacin al conocimien- dres.
de autismo en manera especfica en la
cionamiento en distintos dominios to de los padres respecto al Los grupos control son
McConachie 2007
edad pre escolar, intervencin implemen-
comparando tan- tada por los padres. (inteligencia, funcionamiento adap- autismo, as como en la re- en ocasiones otro tra-
to los efectos di- 2) Todos los estudios te- tativo, etc.). duccin del estrs. tamiento intensivo o
Estudio
rectos como indi- nan un grupo de con- 3) Medidas mltiples para valorar los Tambin se ha demostrado una comparacin de
rectos de la inter- trol concurrente o un resultados tanto del nio como de una mejora en las interaccio- dos programas de en-
vencin, englo- grupo de nios de com- los padres o la familia. nes entre padres-hijos. trenamiento para pa-
bando resultados paracin. 3) Se consi- 4) Duracin de las evaluaciones de se- Reduccin de sntomas de- dres, y este tipo de es-
relacionados con deraron los estudios guimiento. presivos en la madre. tudios aporta menos
el nio, con los publicados y no publi- 5) Uso de test estandarizados e ins- informacin que los
padres y con la cados, sin lmites de trumentos diagnsticos. grupos control de no
familia en su con- tiempo o lenguaje. 4) Ni- 6) Informar acerca de la representati- entrenamiento.
junto. os entre 1 y 6 aos y vidad de la muestra supona incluir Los tamaos de mues-
Intervenciones 11 meses de edad, dia- cmo se haba obtenido la mues- tra son muy pequeos.
objeto de estu- gnosticados con: autis- tra y quin haba sido excluido, as Ninguno de los estu-
dio: mo, TEA, sndrome de como las prdidas, las diferencias dios incluidos cumple
Intervenciones Asperger, TGD y TGD- individuales y la informacin demo- la categora de estu-
implementadas NE. grfica. dios de efectividad.
por los padres: Criterios de exclusin: Anlisis de datos: No estn claros los
entrenamiento 1) Se excluyeron los 1) Los datos continuos se analizaron mecanismos por los
para padres cen- estudios con diseos en la base de las medias post-test que se obtienen los re-
trado en comuni- experimentales de gru- y las desviaciones estndar. Se ob- sultados positivos en
cacin social, en po nico. tuvieron la Diferencia Estandarizada los distintos estudios.
McConachie 2007
atencin sosteni- de Medias (DEM) y la Diferencia Sealadas por las auto-
da, PRT, ABA, Ponderada de Medias (DPM) para ras del presente informe:
TEACCH. el meta-anlisis, e intervalos de con- Se han ofrecido con-
Estudios inclui- fianza al 95%, as como valores P. clusiones a modo ge-
dos: Se emple el programa RevMan pa- neral sobre la eficacia
Se incluyeron 12 ra obtener la g de Hedges de las de las intervenciones
estudios: medidas de resultados entre grupos mediadas por padres
7 ECAs. en la post intervencin. sin tener en cuenta los
5 ECs. distintos marcos te-
ricos desde los que se
abordan las interven-
ciones, as como la
enorme variabilidad en
duracin e intensidad.
Estudio
Evaluar los efec- Criterios de inclusin: Lectura crtica: No hay evidencia de que CAA Sealadas por el estudio: Media
tos de la CAA en a) Los participantes tie- Taxonoma desarrollada por Simeons- dificulte la produccin del ha- No se pudo realizar un
la produccin del nen un diagnstico de son y Bailey 1991. bla en nios con autismo o anlisis de los sesgos
habla en nios autismo o TGD-NE. a) Concluyente: grupo control, acuer- TGD-NE. de publicacin.
con autismo o b) Los participantes no do inter-observadores, solidez de la Las ganancias observadas en La revisin se cea de
TGD no especifi- tienen habla funcional integridad del tratamiento, permi- la produccin del habla var- manera prioritaria a ar-
cado. previamente a la inter- tiendo concluir que el resultado de an entre individuos, y si ocu- tculos y bases de da-
Intervenciones vencin con CAA. c) La la produccin del habla se debe in- rren tienen una magnitud pe- tos en ingls.
objeto de estu- produccin del habla dudablemente a la CAA. quea. El primer autor codific
dio: fue monitorizada como b) Preponderante: sesgos menores en La capacidad previa de imi- uno de sus estudios,
La intervencin una variable depen- relacin al diseo del estudio, acuer- tacin del habla antes del ini- aunque el segundo au-
ha de ser clasifi- diente. d) Los datos pa- do inter-observadores , o integridad cio de la intervencin con CAA tor tambin codific to-
cada dentro del ra la produccin del ha- del tratamiento, de modo que los re- es el nico predictor fuerte de dos los estudios.
marco de la CAA: bla de los diseos ex- sultados del habla tienen ms pro- xito para la produccin del Sealadas por las auto-
un conjunto de perimentales de caso babilidad de ocurrir que de no ocu- habla como resultado de la in- ras del presente informe:
procesos y pro- nico han de permitir el rrir debido a la CAA. tervencin de signos manua- El diseo de los estu-
cedimientos me- clculo del porcentaje c) Sugestivo: varios sesgos menores les. dios incluidos es de
diante los cuales de los datos no sola- o dificultades para ofrecer datos de Parece que los nios con una grupo nico o de gru-
las habilidades pados (grficos de se- integridad del tratamiento, es po- mayor capacidad de explora- po, esto supone una li-
Schlosser 2008
comunicativas ries temporales de da- sible pero no cierto que los resul- cin de objetos previa al inicio mitacin ya que los es-
pueden ser maxi- tos sesin por sesin, tados del habla se deban a la in- del tratamiento mostraban tudios ms apropiados
mizadas para la no efectos mximos en tervencin de CAA. mejores resultados en el uso para valorar la eficacia
comunicacin lnea de base) y los da- d) Inconcluyente: sesgos significativos de palabras nominativas tras son los ECAs o al me-
funcional y efec- tos de los diseos de en el diseo (independientemente la intervencin con PECS. nos los EC.
tiva. Supone grupo han de permitir el del acuerdo inter-observadores y Las medidas de resul-
complementar o clculo del tamao del la integridad del tratamiento) que no tado empleadas en los
reemplazar el ha- efecto. e) La meta de la ofrecen conclusiones a cerca de los estudios incluidos eran
bla natural y/o la intervencin ha de ser el efectos de la intervencin de CAA en su mayora medidas
escritura con nio con autismo o en el habla. observacionales, nin-
ayudas (smbolos TGD-NE ms que los Anlisis de datos: guno de los estudios
bliss, objetos, di- compaeros de la co- Anlisis cuantitativo : empleaba test o ins-
bujos, etc.) y/o municacin incluso a) Estudios de grupo nico. Obtencin trumentos estandari-
smbolos sin ayu- cuando la produccin del PND: requiere calcular el no-so- zadas para medir el
Estudio
das (signos, ges- del habla de los nios se lapamiento entre la lnea de base lenguaje o las habilida-
tos, deletreo con monitoriza como una y la fase de intervencin sucesiva, des comunicativas.
los dedos). variable dependiente. identificando el punto ms alto en Las intervenciones es-
Estudios inclui- f) Diseos cuasi-expe- la lnea de base y determinando el taban pobremente
dos: rimentales como el di- porcentaje de puntos donde los da- descritas en trminos
9 estudios de seo de caso nico o el tos superan esta mxima. Las pun- de la duracin e inten-
caso nico (27 diseo de grupo se uti- tuaciones PND pueden oscilar en- sidad de las mismas.
participantes). lizaron para evaluar la tre el 0% y el 100% y se pueden
2 de grupo (98 intervencin. g) En el di- interpretar como altamente efecti-
participantes). seo de grupo todos vo [<90%], efectivo [70-90%], cues-
Estudios de los sujetos han de ser tionablemente efectivo [50-70%] e
caso nico: 1 clasificados como au- inefectivo [<50%].
concluyente; 2 tistas o TGD-NE, y ms b) Estudios de grupo: Se utilizaron dos
preponderan- del 90% de los sujetos, mtodos para la obtencin de la di-
te; 4 sugestivo; incluidos han de entrar ferencia estandarizada de medias.
2 sin clasificar. en los anlisis estadsti- 1) la d de Cohen: se obtuvo calcu-
Estudios de cos. h) El estudio esta- lando las diferencias entre las me-
grupo: 1 con- ba publicado en una re- dias de los dos grupos dividido por
cluyente; 1 su- vista revisada por pares las ED de estas medias. 2) la g de
Schlosser 2008
gestivo. o aprobada como una Hedges: es una correccin de la d
tesis. I) Estudio entre basada en las DE acumuladas. El
1975 y 2007. tamao del efecto podr ser pe-
queo [<0,20], medio [0,20-0,50],
Criterios de exclusin:
importante [0,50-0,80] o grande
a) La intervencin no in-
[<0,80]. 3) En el caso de la F para
clua FCT con CAA por-
mltiples correlaciones y regresin,
que la meta prioritaria
el tamao del efecto es pequeo
de estas intervenciones
[0,02] mediano [0,15] o largo [0,35].
es reemplazar las con-
ductas problemticas
con formas comunica-
tivas apropiadas que
cumplen la misma fun-
cin que la conducta
Estudio
problemtica, y por tan-
to, los estudios con FCT
incluyen nios con muy
poca habla o con habla
no funcional y general-
mente monitorizan las
conductas problemti-
cas y las conductas co-
municativas apropiadas
pero no la produccin
del habla como resulta-
do secundario de la
CAA. b) Se excluyeron
los diseos pre-expe-
rimentales como el di-
seo AB, los grupos
equivalentes o los dise-
os pre-test post-test.
Schlosser 2008
c) Si algunos sujetos tie-
nes otras discapacida-
des del desarrollo y no
hay anlisis separados
se excluyen los estu-
dios. d) Si el 90% o me-
nos de los sujetos en-
traban en el anlisis es-
tadstico se exclua el
estudio. f) Se excluye-
ron los artculos de con-
ferencias.
Grado de
Afirmacin Tipo de estudio Revisin
evidencia
Los resultados del meta-anlisis muestran que la in- Meta-anlisis de Spreckley 1+
tervencin de ABA no resulta en mejoras significati- ensayos clnicos 2008.
vas en la cognicin, el lenguaje o la conducta adap- aleatorizados o
tativa en comparacin con el tratamiento estndar. cuasi-aletoriza-
dos.
Hay una evidencia fuerte de que EIBI es efectivo pa-
ra algunos, pero no para todos los nios con autis- Nota: dos de los
mo, y existe una gran variabilidad en la respuesta al tra- estudios son ca-
tamiento. sos y controles.
Los datos sugieren, adems, que si se tienen ganan- Revisin siste- Howlin 2++
cias a favor del tratamiento EIBI, stas sern mayo- mtica de ECAs 2009
res en los primeros 12 meses de intervencin. y estudios de
Los nios en el grupo de ABA hicieron ganancias sig- casos y contro-
nificativas frente a los grupos control en medidas es- les prospecti-
tandarizadas de CI, lenguaje y funcionamiento adap- vos y retrospec-
tativo. tivos.
Las intervenciones de ABA se pueden considerar co- Revisin siste- Eikeseith 2++
mo bien establecidas. mtica de estu- 2009
Las intervenciones de TEACCH y el Modelo de Denver dios de cohor-
(Colorado) no disponen de evidencia suficiente para tes y de casos y
ser descritas como bien establecidas y tampoco co- controles con
mo, probablemente eficaces. baja probabili-
dad de sesgo.
El tratamiento de ABA se ha demostrado efectivo pa-
ra mejorar el funcionamiento global en nios en edad
preescolar cuando el tratamiento es intensivo y de-
sarrollado por terapeutas entrenados.
El tratamiento de ABA es efectivo para mejorar el fun-
cionamiento global en nios con TGD-NE.
El ABA puede ser efectivo en nios de hasta 7 aos de
edad al inicio del tratamiento.
El IBI manejado por padres no era tan efectivo como
los programas desarrollados por clnicos.
El IBI manejado por padres era ms eficaz que trata- Revisin siste- Doughty 2++
miento usual para mejorar la comunicacin. mtica de ECAs 2004
IBI puede tener un efecto positivo en las medidas de y estudios de
CI, la expresin y comprensin del lenguaje y la co- casos y contro-
municacin. les.
IBI es ms efectivo que el entrenamiento para padres.
La intervencin temprana que utiliza una aproxima-
cin social del desarrollo puede ser un modelo de tra-
tamiento efectivo.
Grado de
Afirmacin Tipo de estudio Revisin
evidencia
Cualquier conclusin acerca de si la participacin ac-
tiva de los padres en la administracin de la interven-
cin temprana a sus hijos pequeos con autismo pro-
porciona un valor aadido, no puede basarse en las
pruebas de estos dos estudios.
Las mejoras del lenguaje a corto plazo que fueron ma- Revisin siste- Diggle 1+
yores para aquellos nios que recibieron intervencin mtica de 2002
temprana mediada por los padres que para aquellos ECAs.
que recibieron slo asistencia de da comunitaria.
Adems las madres y los trabajadores de asistencia in-
fantil que recibieron entrenamiento de padres adqui-
rieron conocimiento en cuanto al autismo.
IBI mostr mejores resultados en relacin a los nios
que el entrenamiento para padres.
Los nios pequeos autistas como grupo muestran
ganancias aceleradas del desarrollo en respuesta a in-
tervenciones focalizadas diarias de distinto tipo.
El grupo de entrenamiento para padres mostr una me- Revisin siste- Rogers 2++
jora frente al grupo control en el desarrollo del lenguaje. mtica de ECAs, 2008
estudios de co-
Incremento en el conocimiento del autismo por par-
te de los padres y otros profesionales. hortes y estu-
dios de casos y
El entrenamiento para padres cumple el criterio de po- controles.
siblemente eficaz, pero son necesarios estudios de re-
plicacin.
El grupo que recibi intervencin pragmtica del len-
guaje ofrecida por los padres mostr puntuaciones sig-
nificativas en la reduccin de las puntuaciones de se-
veridad del autismo, aumento del vocabulario expre-
sivo, e incremento de la comunicacin del nio y ma-
yores niveles de respuesta parental durante las
interacciones padres-hijos.
Ganancias en el CI para el grupo de ABA.
En la evaluacin post-tratamiento pese a las ganan-
cia del CI del grupo de ABA, continuaban en los pa-
rmetros de funcionamiento de retraso mental. Es-
tos resultados estn en oposicin a los hallazgos de
Lovaas de 1987.
No hubo diferencia entre el grupo de ABA y el grupo
control en conducta adaptativa y o intensidad de los
problemas de conducta.
Los anlisis de sub-grupos muestran que los nios con
el cuadro completo de autismo mostraron menores ga-
nancias que los nios con TGD-NE. Las medidas post-
tratamiento y pre-tratamiento eran muy similares para
el subgrupo de autismo.
No se encontraron diferencias significativas entre el tra-
tamiento de Lovaas del grupo llevado a cabo por pa-
dres y el llevado a cabo por clnicos.
Grado de
Afirmacin Tipo de estudio Revisin
evidencia
Pese a que no hubo diferencias significativas entre Revisin siste- Rogers 2++
los grupos, el grupo de Lovaas mostr un incremen- mtica de 2008
to significativo frente al grupo control en las medidas ECAs, estudios
de CI y lenguaje. de cohortes y
estudios de ca-
Ganancia significativamente mayores para el grupo de sos y controles.
Lovaas frente al grupo de tratamiento eclctico.
Demuestra efectos positivos en nios de entre 4 y 7
aos.
La intervencin del desarrollo favoreci las puntua-
ciones en comparacin con el grupo control en la es-
cala Vineland (excepto la comunicacin), as como la
imitacin, y dos de las variables socio-comunicati-
vas, atencin sostenida e interaccin social. No se ha-
llaron cambios significativos en el lenguaje y el CI.
El grupo que recibi IBI hizo ganancia significativamen-
te mayores que el grupo de comparacin en todas las
reas a excepcin de las habilidades motoras.
Los nios que recibieron EIBI hicieron ms ganancias
que los nios que recibieron intervenciones conduc-
tuales mnimas, tratamiento eclctico, o tratamiento
usual en las medidas de conducta adaptativa, CI y len-
guaje expresivo y receptivo.
EIBI no es una intervencin que cumpla las necesi- Meta-anlisis Reichow 2++
dades de todos los nios. de ECAs, estu- 2008
dios de cohor-
No existe evidencia para establecer el grado hasta el
tes y de casos y
cual la terapia de Lovaas resulta en un funcionamien-
controles con
to normal en los nios. baja probabili-
dad de sesgo.
Hay evidencia insuficiente para determinar la relacin Revisin siste- Bassett 2++
entre la cantidad de cualquier forma de tratamiento glo- mtica de alta 2000
bal temprano y el resultado. calidad de estu-
dios de cohortes
El entrenamiento para padres puede funcionar en tr- o estudios de ca-
minos de las mejoras observadas en las habilidades sos y controles.
comunicativas de los nios.
El entrenamiento para padres supone la reduccin Revisin siste- McCon- 2++
de sntomas depresivos en la madre. mtica de alta nachie
Se ha observado una mejora en relacin al conoci- calidad de ECAs, 2007
miento de los padres respecto al autismo, as como en estudios de co-
la reduccin del estrs tras los programas de entre- hortes o estu-
namiento para padres. dios de casos y
controles.
Tambin se ha demostrado una mejora en las interac-
ciones entre padres-hijos.
Lovaas era superior a la educacin especial en las
medidas de conducta adaptativa, lenguaje com-
prensivo, comunicacin e interaccin, lenguaje
expresivo, funcionamiento intelectual global y so-
cializacin.
Grado de
Afirmacin Tipo de estudio Revisin
evidencia
No hay evidencia de la superioridad de Lovaas fren- Revisin siste- Ospina 2++
te a otras intervenciones activas. mtica y meta- 2008
anlisis de alta
Hay evidencia insuficiente para establecer una relacin
calidad de
entre la cantidad (por da y duracin total) de las in-
ECAs, estudios
tervenciones de cualquier programa para obtener re-
de cohortes o
sultados deseables.
estudios de ca-
La evidencia para apoyar el ABA contemporneo es sos y controles.
variable, y no hay evidencia para sugerir que una apro-
ximacin es ms efectiva que la otra.
Las conclusiones globales acerca de las intervencio-
nes del desarrollo son discrepantes entre distintas
modalidades de intervencin, con escasa evidencia
para cada una de ellas.
La limitada evidencia apoya las historias sociales pa-
ra la mejora a corto plazo de los sntomas sociales aso-
ciados con los TEA entre los nios en edad escolar.
Los autores concluyen que no hay evidencia de que
CAA dificulte la produccin del habla en nios con
autismo o TGD-NE.
Las ganancias observadas en la produccin del ha- Revisin siste- Schlos- 2++
bla varan entre individuos, y si ocurren tienen una mag- mtica de alta ser
nitud pequea calidad de ECAs, 2008
estudios de co-
hortes o estu-
dios de casos y
controles.
8. ACRNIMOS