Afrontamiento de la enfermedad oncolgica

por el grupo familiar

Psicologa de la Salud
Publicado: agosto 28, 2006, 0 votos , 4 Comentarios

Clara Prez Crdenas

Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana
Facultad de Ciencias Mdicas "Gral. Calixto Garca"
La Habana, Cuba

Fidelina Rodrguez Herrera

Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana
Facultad de Ciencias Mdicas "Gral. Calixto Garca"
La Habana, Cuba
RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo-retrospectivo en el perodo
comprendido de enero del ao 2003 a enero del 2004 en el Policlnico
Docente Mario Escalona Reguera, en Alamar, La Habana, Cuba. Incluy 25
familias que tenan al menos uno de sus miembros con diagnstico de una
enfermedad oncolgica. El objetivo fue precisar la percepcin de
preparacin que tenan las familias para afrontar el acontecimiento
enfermedad oncolgica de uno de ellos, recursos internos y externos con
que cuenta para esto y describir caractersticas del proceso de claudicacin
familiar. Se encontr que la mayora de las familias consideraron estar
preparadas para asumir la nueva situacin familiar a partir de una
percepcin de unidad familiar entre ellos; que internamente vivan en
relaciones matizadas por la cohesin, la buena comunicacin y afectividad;
recibiendo desde el exterior de este sistema; elementos que les permiti
afrontar el evento estudiado. Entre las familias exploradas no es frecuente
reconocer el fenmeno de la claudicacin familiar.

Despus de un recorrido tenebroso de mdico en mdico, de laboratorio en

laboratorio, de consejo en consejo, tratando de encontrar a alguien que est en
desacuerdo con lo planteado por el primer especialista, llega el diagnstico, cncer.
Se presenta ante el paciente la incertidumbre, el pnico y un futuro incierto, pues sta
es una enfermedad que se asocia al dolor y a la muerte (Middleton, 1996; Rodrguez,
Carrasco, Calvente, Gutirrez, Jimnez, Lpez, 1999; Navarro, Lpez, Riera, 1999).
Muri de una larga y penosa enfermedad es, incluso, la expresin que escuchamos
en nuestro medio televisivo cuando dan alguna nota necrolgica relacionada con esta
causa.
Ciertamente, el alcance psicolgico de este problema de salud est matizado y
fuertemente influenciado por el miedo que la sociedad proyecta en dicha enfermedad.
Su diagnstico, suscita una imagen de soledad, abandono y desamparo. Es una
marca sobre las relaciones habituales del paciente, su vida laboral, su vida personal y
familiar en general. (Prez, 2000; Evans y Staab, 1999).

A partir del momento en que en una familia se anuncia una enfermedad

oncolgicaen uno de sus miembros, en el grupo como un todo se produce una
crisis, entindase sta como expresin de contradicciones entre la
organizacin estructural y funcional de la familia y las demandas derivadas
de los nuevos acontecimientos de la vida que se afrontan que producen
desorganizacin en el seno familiar (Bernal y cols., 2000).
La noticia de un diagnstico difcil es uno de esos acontecimientos que genera una
crisis y estado de duelo en pacientes y familiares, con un consecuente curso
patolgico o un afrontamiento saludable (Otero, 2000; Navarro y Beyebach, 1995),
segn las caractersticas de cada uno de estos individuos y de sus grupos familiares
correspondientes.

La respuesta de la familia a esa situacin dependen de una estructura previa de

funcionamiento, de las experiencias acumuladas de afrontamientos a eventos
importantes y una serie de mitos, creencias y tradiciones que se desarrollan y
establecen alrededor del tiempo de esta historia (Gmez, en:
http://www.monografa.com)

Como no todas las familias y sus miembros responden de manera similar ante este
acontecimiento, aparece la llamada Claudicacin Familiar, la que se define
como la incapacidad de los miembros para ofrecer una respuesta adecuada
a las mltiples demandas y necesidades del paciente (Gmez, 1994;
Cuidados paleativos, SECPAL, 1993).
La crisis de claudicacin familiar se produce cuando todos los miembros del grupo
familiar renuncian a la vez y es consecuencia de una reaccin emocional aguda de
los familiares a cargo del enfermo y en especial del cuidador (Muoz y cols., 2002). La
claudicacin como su nombre lo indica, supone una rendicin de la familia ante la
enfermedad terminal, un enorme sufrimiento que har al enfermo vctima de
maniobras como ser llevado a las urgencias hospitalarias, y en ocasiones forzar su
ingreso (Bentez, 1998).

a. Factores de riesgo potenciales que propician su aparicin pudieran ser entre otros
(Vzquez Castro, en: www.medynet.com):
b. Tipo de familia; se espera ms rpido el fenmeno en familias nucleares por el
agotamiento del cuidador principal.

c.Trayectoria de la enfermedad; debe estar informada la familia e incluirse como

objetivo teraputico

La incomunicacin en la familia y el desfase de informacin entre el paciente y los

familiares, aumenta la ansiedad de las personas y los malos entendidos.

Es importante identificar los distintos indicadores para la clasificacin de este

fenmeno familiar; entre ellos: el momento de aparicin, la duracin, el rea de
afectacin, la causa principal y el nmero de personas afectadas (1).

En general, en la bibliografa son pocos los estudios encontrados acerca del impacto
de la enfermedad terminal sobre la familia. Considerando lo antes dicho y apreciando
el inmenso valor que para la prctica profesional adquiere la prevencin de este
fenmeno de claudicacin, hemos decidido dedicar nuestro estudio a precisar con qu
recursos cuentan las familias para afrontar esta enfermedad en uno de sus
integrantes, la presencia o no del fenmeno de claudicacin en ellas y la solucin que
le han dado a la misma.

Objetivos
1.Precisar percepcin de preparacin que tiene la familia para el afrontamiento del
proceso de enfermedad de uno de sus integrantes, as como las preocupaciones
iniciales de la misma por la posibilidad de cambios individuales y/o familiares a partir
del diagnstico de la enfermedad.

2. Indagar con qu elementos internos y externos cuenta el grupo para afrontar el

evento estudiado.

3. Identificar presencia o no de la claudicacin familiar, tipo que ms frecuentemente

aparece en la poblacin de parientes estudiados y su solucin.

Material y mtodo
Se realiz un estudio descriptivoretrospectivo en el perodo comprendido entre enero
del ao 2003 y enero del ao 2004, en la poblacin perteneciente a un Grupo Bsico
de Trabajo del Policlnico Docente Dr. Mario Escalona Reguera del reparto Alamar,
ubicado en el municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba, para
determinar cules eran las primeras preocupaciones que surgan en las familias
cuando a uno de sus miembros le diagnosticaron una enfermedad oncolgica.
Incluimos en nuestro estudio a aquellas familias que contaban con al menos un
miembro que padeciera de una enfermedad de este tipo, independientemente del
tiempo de realizado el diagnstico, pero excluyendo las edades peditricas.

Se realiz una entrevista de carcter estructurado dirigida a obtener informacin

acerca de las variables a explorar en el hogar del paciente, por lo que en varios casos
fue necesario realizar ms de una visita a una misma familia. Fue objeto de la
pesquisa el familiar de 18 a 65 aos que mayor vnculo afectivo tuvo con el enfermo y
que no padeca de alteraciones mentales que pudieran tergiversar la informacin que
nos brind. Esta persona poda o no convivir con el paciente; lo indispensable es que
fuera la que asuma los cuidados del mismo la mayor cantidad de horas del da, lo que
facilitara darnos informacin de todas las variables exploradas.

Definiciones operacionales

1. Familia: Grupo humano constituido por personas con vnculos conyugales o

consanguneos que cohabitan durante ciertos espacios temporales, estableciendo
relaciones afectivas estables.

2. Recursos internos de la familia:

- Cohesin: Unin familiar fsica y emocional al enfrentar diferentes situaciones y en la

toma de decisin de las tareas cotidianas.

- Comunicacin: Los miembros de la familia son capaces de trasmitir sus experiencias

y conocimientos de forma clara y directa.

- Armona: Correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los de

la familia en un equilibrio emocional positivo.

- Afectividad: Capacidad de los miembros de vivenciar y demostrar sentimientos y

emociones positivas unos a otros.

3. Recursos externos: Medios materiales (alimentos, medicamentos, economa, ayuda

profesional) y espirituales (otros parientes,compaeros de trabajo, vecinos) con los
que cuenta la familia para enfrentar la enfermedad.
4. Espacios geogrficos: Reconocemos por sta categora a aquella rea del hogar
con que habitualmente cuenta el individuo para ubicarse junto a sus objetos y
pertenencias.

Anlisis de los resultados

Tabla 1
Preparacin familiar para afrontar la enfermedad

Fuente: Entrevista

La mayora de las familias esperaba posibles cambios en la vida familiar referidos a la

afectacin laboral, econmica y la distribucin de roles en el hogar, que fueron
corroborados durante el proceso. Como se observa en la tabla anterior, el 80% de los
grupos familiares explorados, se percibe como preparado para afrontar el proceso de
enfermedad que deben asumir a partir del diagnstico de cncer en uno de sus
integrantes, argumentndolo bsicamente por la caracterstica de unidad en sus
dinmicas familiares. Sin embargo, entre aquellos que no se valoraron como
preparados para esta nueva situacin, que constituyen el 20% del total de familias
exploradas, mayormente se refieren a la ausencia de metas de unin familiar como
explicacin fundamental a este interrogante (16%). Slo una familia expres que la
falta de experiencia para asumir mltiples roles, era la causa principal que los haca
no sentirse preparados para hacerle frente a sta situacin.

Nos llama la atencin que en todos los casos, los entrevistados se mostraron
inicialmente asombrados por la pregunta, dejando bien claro su disgusto por tener un
familiar que padezca esa patologa. No obstante, observamos que la misma implic
en ellos la realizacin de una reflexin y bsqueda, de aquellas caractersticas
familiares en las que quizs no se haban detenido a meditar con anterioridad.
Tabla 2
Recursos internos del grupo familiar para asumir el acontecimiento

La cohesin, la buena comunicacin y la afectividad, como se muestra en la

tabla 2 constituyen caractersticas que forman parte de los recursos
internos para afrontar la enfermedad de las familias estudiadas. Como
vemos, en nuestro estudio la cohesin est presente en el 84% de las
familias (21 casos), la comunicacin en un 76% (19 respuestas) y la
afectividad en 17 familias que representan un 68% del total.

Consideramos importante destacar cmo influye el elemento socio-cultural

en que no sea mayor el porciento de familias que apuntan a una buena
comunicacin entre sus integrantes; as, vemos que dentro de las
explicaciones dadas por los entrevistados, se encuentran:

1. La falta de tiempo de los jvenes para comunicarse sistemticamente

con los adultos (la mayora de estas familias tiene miembros en edad
adolescente o de juventud) integrados socialmente a actividad de estudio
y/o trabajo y a actividades con coetneos, caracterstica propia de la edad.

2. La correspondencia que debe existir, segn nuestros entrevistados,

entre las manifestaciones directas del afecto, con la edad de las personas
implicadas y con el sexo del que recibe estas muestras; en la mayora de
estos casos son hijos ya grandes y varones a los que no hay que estar
demostrndole tanto afecto (segn expresiones textuales de nuestros
sujetos)

Tabla 3
Recursos externos con que cont la familia
Fuente: Entrevista

En la tabla 3 aparecen los recursos externos con que contaron las familias
estudiadas. Se puede apreciar que slo una de ellas (4%) neg haber
recibido algn recurso para encarar la enfermedad, mientras que el 96%
(24 familias) reconoce que recibi apoyo externo tanto material
(medicamentos, alimentacin, transporte y dinero) para poder satisfacer las
demandas y necesidades en esas esferas, como humanos por parte de
otros familiares, vecinos, compaeros de trabajo, equipo de salud, para
brindar atencin, compaa y cuidados al enfermo.

Dentro de la ayuda material ocupa los mayores porcientos los que se

refieren a proporcionar a las familias medicamentos que el enfermo
necesita (54.1%) y dinero para sufragar gastos nuevos de la familia
relacionados con recursos para el enfermo, 41.6%. Aparecen a continuacin
con igual porciento (29.1%) la ayuda alimentaria y el transporte.

Pueden distinguirse adems, cules son los elementos que integran la red
de apoyo social de estas familias en nuestro medio. En el orden de los
recursos humanos las familias refieren a toda una serie de personas: los
vecinos (en el 66.6%), otros parientes (58.3%), personal de salud (45.8%),
compaeros de trabajo tanto del paciente como de familiares de primera
lnea (41.6%) y amigos (37.5%). Estos resultados corroboran nuestra
idiosincrasia; en nuestra cultura, los vecinos entre s llegan a desarrollar
fuertes lazos afectivos y funcionan muchas veces como si fueran familias
y se observa al profesional de la salud con una participacin no del todo
activa, quiz porque, como persona, no escapa del sentido cultural y
humano que tiene esta enfermedad.

Finalmente, quisimos precisar en nuestro estudio la presencia o no del

fenmeno de la claudicacin familiar, tomando en cuenta las distintas
formas en que puede manifestarse.
Tabla 4
Claudicacin familiar

Fuente: Entrevista

Al indagar acerca de la existencia de estos cambios en algn miembro de la

familia con relacin a la atencin del paciente, en el 88% no se reportaron.
Slo el 12% de las familias de nuestro estudio, refirieron manifestaciones de
ste tipo (Tabla 4). En ellas el fenmeno se observ de forma grupal.
Ningn paciente sufri por una claudicacin global, que constituye la forma
de manifestacin ms penosa y grave desde nuestro punto de vista que
puede sufrir un enfermo al incluir no slo a la familia sino tambin al equipo
teraputico.

Al preguntarnos qu factores pueden influir en esta situacin, pensamos

que se deba en primer lugar, a que la sociedad le confiere gran valor a la
familia, por tanto, sta no puede abandonar a sus enfermos. En
investigaciones actuales estamos evaluando el fenmeno de la claudicacin
por otras tcnicas y no por entrevista, porque aunque intentemos
disfrazar nuestro objetivo en las preguntas, la persona se siente evaluada
y protege su imagen.

En nuestra investigacin, encontramos que los parientes que claudicaron

fueron los hijos del paciente portador de la patologa oncolgica, sin poder
establecer comparaciones con otros estudios por no encontrar alguno que
aborde este tema. Pueden incidir en las conductas de estos hijos, otros
factores como las caractersticas de la relaciones padres-hijos y la
comunicacin y afectividad expresadas previas al proceso de enfermar. No
se observ tendencia alguna en este estudio a un tipo u otro de
claudicacin a partir del momento de aparicin y la causa en todos los
casos fue distinguida como causa directamente relacionada con el
diagnstico de la enfermedad y las caractersticas de su transcurrir (En:
http://edukarl20.spaces.live.com/).
Tabla 5
Otros tipos de claudicacin en la familia

Fuente: Entrevista

En la tabla anterior se refleja el comportamiento que observamos de la

claudicacin a partir de la clasificacin que del fenmeno aparece en la
literatura consultada.

Consideramos de inters comentar de que forma el enfermo manifest su

percepcin de los cambios ocurridos en el comportamiento de sus
familiares. Encontramos que en las familias donde hubo claudicacin, el
paciente coment directamente al cuidador principal su descubrimiento,
quien lo comunic a los parientes implicados, sin lograr que los mismos
enmendaran sus comportamientos de manera favorable para el enfermo.

Conclusiones
- La mayora de las familias consideraron estar preparadas para asumir la
nueva situacin familiar que se les daba a partir del diagnstico de la
enfermedad de uno de sus integrantes fundamentalmente por la percepcin
de unidad familiar entre ellos.

- La cohesin, comunicacin y afectividad constituyen recursos internos de

la familia que unidos a la ayuda material y humana percibida por este grupo
como recurso externo, les permiti afrontar el evento estudiado.

- La claudicacin familiar no es un fenmeno frecuentemente referido en los

hogares investigados y en los casos en que se apreci fue de manera
directa, mixta y grupal. En ninguno de los casos en que se reconoci la
propia familia pudo dar solucin a ste fenmeno.

Nos proponemos como parte de nuestro trabajo en la comunidad con este

tipo de pacientes y sus familias, insistir en la preparacin del personal de
salud (fundamentalmente de la Atencin Primaria) para lograr el desarrollo
de habilidades, que le permitan ser un elemento de apoyo ms fuerte
dentro de las redes sociales del paciente y su familia, identificar familias en
riesgo de claudicacin o claudicando y desarrollar acciones oportunas para
su solucin.

Consideramos muy necesario realizar investigaciones longitudinales a fin de

estudiar cualitativamente el fenmeno de la claudicacin y hacer un
registro objetivo del fenmeno, actualmente slo referido por pocos de
estos grupos estudiados.

____________________
1. Claudicacin familiar. Bsqueda en Google. Meltingoat. Fortunecity,
com /livevak/158/claudica 11 htm -17k.

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Vzquez Castro J. Entorno familiar y paciente crnico. Mdico de Familia.

Centro de Salud Avda. Daroca, rea lV, Madrid www.medynet.com.

Manejo del Dolor en el

Paciente con Cncer
El dolor provocado por el cncer se puede controlar eficazmente en la mayora de los pacientes con cncer o
con historial de dicho padecimiento. Aunque este dolor no siempre se puede aliviar completamente, la
mayora de los pacientes reciben algo de alivio de la terapia. El manejo del dolor mejora la calidad de vida de
los pacientes en todas las etapas de la enfermedad.

Un factor importante en el manejo del dolor provocado por el cncer es la flexibilidad. Los pacientes difieren
en su diagnstico, la etapa de la enfermedad en la que se encuentran, sus respuestas al dolor y a los
tratamientos, y sus gustos personales, por lo que el manejo del dolor provocado por el cncer debe ser
individualizado. Los pacientes, sus familias y sus proveedores de salud deben cooperar estrechamente para
que el manejo del dolor del paciente sea eficaz.
Evaluacin

Para tratar el dolor, es necesario medirlo. El paciente y el mdico deben medir los niveles del dolor a
intervalos regulares despus de comenzar a tratar el cncer, cada vez que el paciente informe sobre un dolor
nuevo, y despus de comenzar un tratamiento para el dolor. Se debe identificar y tratar con rapidez la causa
del dolor.

Informe del paciente para s mismo

Para ayudar al proveedor mdico a determinar el tipo y el nivel del dolor, los pacientes con cncer pueden
describir la ubicacin y la intensidad del dolor, los factores agravantes o aliviadores, y sus objetivos en
relacin con el control del dolor.Se le podra pedir al familiar o persona encargada que rinda un informe en
aquellos casos en los que el paciente tenga problemas del habla, lenguage o trastorno mental.

Dolor: El paciente puede describir el dolor, cundo empez, cunto dura, y si es ms fuerte a ciertas horas del
da o de la noche.

Ubicacin: El paciente puede mostrar con exactitud dnde le duele sealando el punto en su cuerpo o en el
dibujo de un cuerpo y a dnde va el dolor si es que se mueve o se extiende.

Intensidad o gravedad: El paciente puede llevar un diario para anotar el grado de gravedad del dolor.

Factores agravantes o aliviadores: El paciente puede identificar factores que hacen que el dolor aumente o
disminuya.

Respuesta conductuable al dolor: El proveedor de salud o personas encargadas del cuidado del paciente
pueden notar conductas que indiquen sntomas de dolor en aquellos pacientes que tienen problemas de
comunicacin.

Objetivos sobre el control del dolor: Con ayuda de su proveedor mdico, el paciente puede decidir cunto
dolor puede aguantar y cunta mejora puede lograr. El paciente puede utilizar un diario cotidiano sobre el
dolor para as tener una mejor conciencia de este, aumentar el control sobre el, y recibir una gua adecuada
por parte de los profesionales de la salud sobre la mejor forma de manejar el dolor.

Evaluacin de los resultados del manejo del dolor

Los resultados del manejo del dolor se deben medir mediante el seguimiento de la disminucin de la gravedad
del dolor y el progreso en la capacidad de pensar, bienestar emocional y funciones sociales. Se debe hacer
seguimiento tambin a los resultados despus de tomar los medicamentos para el dolor. La adiccin a los
medicamentos no es comn entre los pacientes de cncer. El que desarrolle una tolerancia ms alta hacia un
medicamento o se vuelva fsicamente dependiente de ese medicamento para el alivio del dolor no significa
que el paciente est adicto. Los pacientes deben tomar los medicamentos para el dolor tal como se los recete
el mdico. Los pacientes que tienen historia de abuso de drogas, pueden tolerar una dosis ms alta del
medicamento para el control del dolor.

Manejo con frmacos

Principios bsicos del manejo del dolor relacionado con el cncer

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll un programa de 3 pasos para el manejo del dolor
basado en la severidad del dolor:
Para el dolor que va de leve a moderado, el mdico podra recetar un medicamento de la fase I tal como
aspirina, acetaminofeno o uno antiinflamatorio no esteroides (AINE, por sus siglas en ingls). Los pacientes
deben ser monitoreados en sus efectos secundarios especialmente aquellos ocasionados por AINE como en
los riones o estmago y problemas intestinales.

Cuando el dolor tarda en aliviarse o aumenta, el mdico podra cambiar la receta a un medicamento para el
dolor en la fase II o la fase III. La mayora de los pacientes con dolor relacionado con el cncer necesitarn un
medicamento de fase II o III. El mdico podra pasar por alto los medicamentos en la fase I si los pacientes
inicialmente tienen un dolor que va de lo moderado a lo severo.

En cada etapa el mdico podra recetar medicamentos o tratamientos adicionales (como por ejemplo
radioterapia).

El paciente debe tomar sus dosis de forma regular, por va oral y de acorde al horario estipulado para
mantener un nivel constante de frmaco en el cuerpo. As evitar que el dolor recurra. Si el paciente est
incapacitado de tragar, el medicamento deber administrarse por otra ruta (p.ej., mediante infusin o
inyeccin).

El mdico puede recetar dosis adicionales del frmaco para que el paciente las tome segn lo necesite para el
dolor que se presenta entre horario y horario del medicamento.

El mdico har un reajuste de la dosis para el dolor para las necesidades individuales de cada paciente y sus
condiciones fsicas.

El acetaminofeno y los AINEs

Los AINEs son eficaces en el alivio del dolor leve, y se pueden administrar junto con opiceos para mitigar
dolores moderados o fuertes. El acetaminofeno tambin alivia el dolor, pero no tiene el efecto antiinflamatorio
de la aspirina o los AINEs. Los pacientes, especialmente los pacientes mayores de edad, que toman
acetaminofeno deben ser observados cuidadosamente por efectos secundarios.

Opioides

Los opioides son muy eficaces para el alivio del dolor moderado a fuerte. Los casos de tratamiento deficiente
surgen cuando la preocupacin sobre la adiccin a estos frmacos (dependencia psicolgica) hace que sta
se confunda con la tolerancia y la dependencia fsica. Muchos pacientes con dolor provocado por el cncer se
vuelven tolerantes a los opioides durante terapias de larga duracin. Esto hace necesario aumentar sus dosis
para continuar aliviando su dolor, incluso aunque puedan surgir efectos secundarios.

Tipos de opioides

Existen varios tipos de opioides. La morfina es el opioide ms comn utilizado en el manejo del cncer. Otros
opioides comnmente utilizados son la idromorfona, oxicodona, metadona y fentanilo. La disponibilidad de
varios y diferentes opioides le permite al mdico ciertas flexibilidad en recetar un rgimen de medicamentos
que llenaran las necesidades individuales del paciente.

Pautas en la administracin de opioides

La mayora de los pacientes con dolor del cncer necesitarn recibir un medicamento contra el dolor en un
horario fijo para manejar el dolor y prevenir que este empeore. El mdico recetar una dosis de medicamento
opioide que podr tomarse segn se necesite junto al opioide regular en sus dosis establecidas para controlar
el dolor que se presente entre las dosis estipuladas. La cantidad de tiempo entre dosis depender del tipo de
opioide que recete el mdico. La dosis correcta consistir en la cantidad de opioide que controle el dolor con
la menor cantidad de efectos secundarios posibles. La meta es lograr un buen equilibrio entre el alivio del
dolor y los efectos secundarios mediante un reajuste gradual de la dosis. Si el paciente se volviera tolerante al
opioide, esto se puede resolver aumentando sus dosis o cambiando el medicamento por otro opioide,
especialmente si se necesitan dosis ms altas.

Ocasionalmente, las dosis necesitan reducirse o suspenderse. Esto podra presentarse cuando los pacientes
se recuperan del dolor debido al tratamiento del cncer como el bloqueo de nervios o la radioterapia. El
mdico podra disminuir las dosis cuando el paciente experimenta sedacin relacionada con el opioide y un
buen control del dolor.

Los medicamentos para el dolor se pueden administrar de varias maneras. El mtodo preferido es el oral, ya
que los frmacos administrados por va oral son convenientes y por lo general cuestan poco. Cuando el
paciente no puede tomar medicamentos por va oral, se pueden utilizar otros mtodos menos invasores, como
la va rectal o los parches de medicamento que se colocan en la piel. Los mtodos intravenosos slo se
utilizan cuando los mtodos que son simplemente menos exigentes, menos costosos resultan inapropiados,
ineficaces o no aceptables al paciente. Algunas veces se usan bombas analgsicas controladas por el
paciente (PCA, por sus siglas en ingls) que se utilizan para determinar la dosis necesaria al principio de la
terapia. Una vez se logra controlar el dolor, el mdico podra recetar dosis regulares de opioides basadas en
la cantidad requerida por el paciente cuando utiliza la bomba PCA. La administracin intraespinal de los
opioides combinada con un anestsico local podra resultar til en algunos pacientes que sufren de dolor
incontrolable.

Efectos secundarios de los opioides

Los pacientes deben vigilarse de cerca para determinar si presentan algunos de los efectos secundarios ms
comunes de los opiceos, los cuales incluyen estreimiento, nusea y somnolencia. El mdico debe consultar
con el paciente antes de iniciar una terapia con opioides. La nusea y la somnolencia suelen presentarse por
lo general al inicio de la terapia y tiende a mejorar a los pocos das, otro de los efectos secundarios de los
opioides incluye el vmito, problemas para pensar claramente, problemas para respirar, la sobredosis gradual,
y mal desempeo sexual.

Los opioides disminuyen las contracciones musculares y movimientos del estmago y los intestinos, lo que da
como resultado deposiciones duras. La clave para prevenir eficazmente el estreimiento es asegurarse de
que el paciente ingiere suficientes lquidos para mantener las deposiciones suaves. El mdico debe recetar un
suavizador de deposiciones al inicio de un tratamiento con opioides. Si el paciente no responde ante el
suavizador de deposiciones, se deber recetar laxantes adicionales.

Los pacientes deben hablar con sus mdicos sobre los efectos secundarios que lleguen a ser demasiado
molestos o fuertes. Debido a que existen diferencias entre los diversos pacientes en cuanto al grado de
efectos secundarios ocasionados por los opioides, los efectos severos o prolongados deben informrseles al
mdico. En estos casos el mdico podra reducir la dosis del opioide, cambiar de opioide o cambiar la forma
de administracin de este, por ejemplo de forma intravenosa o inyectada en vez de oral, para de esta manera
reducir los efectos secundarios.

Frmacos utilizados con los medicamentos para el dolor

Tambin se puede administrar otros frmacos al mismo tiempo que los medicamentos contra el dolor con el fin
de aumentar su eficacia, tratar los sntomas y aliviar tipos especficos de dolor. Estos frmacos incluyen los
corticosteroides, los anticonvulsivos, los antidepresivos, los anestsicos locales y los estimulantes. Existen
diferencias marcadas en como los pacientes responden a estos medicamentos. Los efectos secundarios son
comunes y deben ser comunicados al mdico.

Intervenciones fsicas y psicosociales

Se pueden utilizar mtodos fsicos y psicolgicos no invasores junto con frmacos y otros tratamientos para
manejar el dolor durante todas las fases del tratamiento del cncer. La eficacia de las intervenciones contra el
dolor depender de la participacin del paciente en el tratamiento y de su capacidad para indicar a su
proveedor mdico qu mtodos le alivian mejor el dolor.

Intervenciones fsicas

La debilidad, el desgaste muscular y el dolor muscular/seo se pueden tratar con calor (compresas calientes o
almohadillas elctricas); fro (paquetes de hielo flexibles); masajes, presin y vibracin (para ayudar con la
relajacin); ejercicio (para fortalecer los msculos, aflojar las articulaciones rgidas, recuperar la coordinacin y
el equilibrio, y fortalecer el corazn); cambios de posicin; restriccin del movimiento de reas doloridas o
huesos rotos; estimulacin; estimulacin elctrica controlada de bajo voltaje; o acupuntura.

Intervenciones relacionadas con el pensamiento y la conducta

Las intervenciones relacionadas con el pensamiento y la conducta tambin son importantes para tratar el
dolor, al servir para que los pacientes se sientan en control de su situacin y para que aprendan a afrontar su
enfermedad y sus sntomas. Es til comenzar estas intervenciones temprano durante el curso de la
enfermedad para que los pacientes puedan aprender y practicar sus habilidades cuando an tienen suficiente
fuerza y energa. Se deben probar diversos mtodos, y se debe utilizar uno o varios regularmente.

Imaginera y relajacin: Se pueden utilizar tcnicas de relajacin simples para los episodios de dolor cortos
(por ejemplo, durante los procedimientos del tratamiento del cncer). Las tcnicas breves y simples son
apropiadas para periodos en que la capacidad de concentracin del paciente se ve limitada por dolores
fuertes, ansiedad intensa o fatiga. (Vea los ejercicios de relajacin que aparecen debajo)

Hipnosis: Se pueden usar tcnicas hipnticas para promover la relajacin, y stas pueden combinarse con
otros mtodos relacionados con el pensamiento y la conducta. La hipnosis surte efecto como calmante del
dolor para las personas que son capaces de concentrarse y usar la imaginera, y que estn dispuestos a
practicar esta tcnica.

Pensamiento dirigido: Para no concentrarse en el dolor o en las emociones negativas que ste conlleva se
pueden utilizar distracciones internas (por ejemplo, contar, rezar, o decirse a s mismo "Puedo aguantar") o
externas (como la msica, la televisin, el dilogo, el escuchar a alguien leer, o el mirar a algo especfico). Los
pacientes tambin pueden aprender a estudiar y evaluar los pensamientos negativos y reemplazarlos con
ideas e imgenes ms positivas.

Educacin del paciente: Los proveedores mdicos pueden entregar a los pacientes informacin e
instrucciones sobre el dolor y su manejo y asegurarles que es posible controlar eficazmente la mayora de los
 dolores. Tambin deben hablarles sobre los obstculos ms importantes que existen a la hora de lograr un
manejo eficaz del dolor.

Apoyo psicolgico: La terapia psicolgica a corto plazo ayuda a algunos pacientes. Los que desarrollan una
depresin clnica o un trastorno de la adaptacin pueden acudir a un psiquiatra para obtener un diagnstico.

Grupos de apoyo y orientacin religiosa: Los grupos de apoyo ayudan a muchos pacientes, y la orientacin
religiosa puede ayudarles tambin al proporcionarles cuidados espirituales y apoyo social.

Los siguientes ejercicios de relajacin pueden ser tiles para el alivio del dolor

Ejercicio 1.

Respiracin lenta y rtmica para la relajacin *

Tome aire lenta y profundamente, mantenga el estmago y los hombros relajados.

Expulse el aire despacio y note cmo empieza a relajarse; sienta que la tensin abandona su cuerpo.
Respire lentamente y de forma regular a un ritmo cmodo para usted. Si lo desea, puede respirar inflando y
desinflando el abdomen.
Para ayudarle a concentrarse en su respiracin y respirar de forma lenta y rtmica: cuente hasta tres para s
mismo al tomar aire o diga para sus adentros algo como "paz" o "ahhh" al expulsarlo.
Siga los pasos 1 a 4 slo una vez o repita los pasos 3 y 4 hasta un mximo de 20 minutos.
Para terminar, respire profundamente. Al expulsar el aire, dgase a s mismo: "me siento alerta y relajado".

Ejercicio 2.

Contacto fsico simple, masaje o calor *

El contacto fsico y el masaje son mtodos tradicionales para ayudar a que otros se relajen. Como ejemplos
tenemos:

Contacto o masaje breve, como el tomar a alguien de la mano, colocarle la mano en el hombro un
instante o darle un pequeo masaje en los hombros.

Poner los pies en remojo en agua tibia o envolverlos en una toalla hmeda y caliente.

Masaje del cuerpo entero o slo la espalda, los pies o las manos (entre 3 y 10 minutos). Si el
paciente es recatado o no puede moverse o voltearse con facilidad en la cama, se puede considerar el masaje
de las manos y los pies.

Uso de un lubricante tibio. Se puede calentar un poco de locin en un recipiente en el microondas o

un frasco de locin sumergindolo en agua caliente durante 10 minutos aproximadamente.

Los masajes para relajar se suelen dar en forma de toques suaves, largos y lentos; no obstante, se puede
probar a ejercer diferentes grados de presin y usar distintos tipos de masaje, como si estuviese amasando la
piel y golpecitos ligeros de arriba hacia abajo, para determinar cul prefiere el paciente.
Sobre todo para las personas de edad avanzada, un masaje de la espalda que surta efecto relajando al
paciente puede consistir en 3 minutos o menos de toques lentos y rtmicos (unos 60 por minuto) a ambos
lados de la columna, desde lo alto de la cabeza hasta la cintura. Para mantener el contacto continuamente,
empiece a bajar una mano por la espalda mientras la otra est an en la cintura, y luego levntela. Es una
buena idea tener un horario regular para el masaje, ya que esto le da al paciente algo agradable que esperar
con ansias.

Ejercicio 3.

Experiencias pasadas agradables *

Toda persona cuenta con experiencias pasadas que le hacen sentirse tranquilo y cmodo al pensar en ellas.
Quizs usted pueda recordar una de esas experiencias y sentir lo mismo en el presente. Considere las
siguientes preguntas:
Puede recordar alguna situacin, incluso de cuando era nio, en que se sintiera tranquilo, sosegado, seguro,
esperanzado o cmodo?
Se ha encontrado alguna vez soando despierto sobre algo que le ha hecho sentirse sereno? En qu
estaba pensando?
Le hace sentirse bien la msica? Qu clase de msica prefiere?
Tienen algn poema favorito que le haga sentirse alegre o tranquilo?
Es usted religioso o lo ha sido alguna vez? Tiene lecturas, himnos u oraciones favoritas? Aunque no las
haya odo ni haya pensado en ellas durante mucho tiempo, las experiencia religiosas infantiles pueden servir
an para sosegarle.

Puntos adicionales: Algunas de las cosas que le hacen sentir bien, como su msica favorita o una oracin, se
pueden grabar para que usted las oiga siempre que quiera; o, si tiene buena memoria, puede simplemente
cerrar los ojos y recordar la experiencia o las palabras que desee.

Ejercicio 4.

Escuchar msica de forma activa *

Obtenga los siguientes objetos:

Un reproductor o una grabadora de casete (conviene que sea uno de los ms pequeos que funcionan con
pilas).
Auriculares (con ellos se consigue ms estmulo que oyendo msica de un altavoz y adems se evita molestar
a otras personas).
Una cinta de casete de msica que le guste (casi todo el mundo prefiere msica rpida y viva, pero algunos
elijen msica relajante. Tambin se pueden escuchar grabaciones de comedias, acontecimientos deportivos,
programas de radio antiguos o historias).
Marque el ritmo de la msica usando, por ejemplo, un dedo o meneando la cabeza. Eso le ayudar a
concentrarse en la msica y no en sus molestias.
Mantenga los ojos abiertos y fije su mirada en un punto o un objeto inmvil. Si desea cerrar los ojos,
imagnese algo relacionado con la msica.
Escuche la msica a un volumen agradable. Si aumenta la molestia, pruebe a subir el volumen, y bjelo
cuando la molestia se vaya aliviando.
Si este ejercicio no le da suficientes resultados, pruebe una de los siguientes ideas: dse un masaje al ritmo
de la msica, pruebe otro tipo de msica, o marque el ritmo de la msica de ms de una forma, por ejemplo,
con la mano y el pie al mismo tiempo.

Puntos adicionales: Esta tcnica funciona para muchos pacientes y la utilizan muchas personas,
probablemente debido a que el equipo necesario es algo fcil de encontrar que forma parte de nuestra rutina
diaria. Otras de sus ventajas son que es fcil de aprender y no le deja a uno exhausto fsica ni mentalmente.
Si se encuentra muy cansado, puede dedicarse a escuchar la msica solamente, sin marcar el ritmo ni fijar su
mirada en un punto.
* [Nota: Adaptado y reproducido con permiso, de McCaffery M, and Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing
Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989.]

Intervenciones anticncer

Radioterapia

La radioterapia local o del cuerpo entero puede aumentar la eficacia de los medicamentos contra el dolor y
otras terapias no invasoras al afectar directamente a la causa del dolor (por ejemplo, reduciendo el tamao del
tumor). Una sola inyeccin de un agente radioactivo puede aliviar el dolor cuando el cncer se disemina de
forma extensa por los huesos.

Ciruga

Se puede utilizar la ciruga para extirpar el tumor en parte o en su totalidad con el fin de reducir el dolor
directamente, aliviar sntomas de obstruccin o compresin, y mejorar los resultados, incluso aumentando la
supervivencia a largo plazo.

Intervenciones invasivas

Se debe utilizar los mtodos menos invasores para aliviar el dolor antes de probar tratamientos invasores. No
obstante, algunos pacientes pueden necesitar este tipo de terapia.

Bloqueos de los nervios

El bloqueo de los nervios consiste en la inyeccin ya sea de un anestsico local o de un frmaco que
desactiva los nervios con el fin de controlar dolores que no es posible aliviar de otra manera. Estos bloqueos
se pueden usar para determinar de dnde proviene el dolor, tratar padecimientos dolorosos que responden a
este tratamiento, predecir cmo responder el dolor a tratamientos a largo plazo, y evitar el dolor despus de
un procedimiento mdico.

Intervenciones neurolgicas

Se puede realizar una operacin para implantar un aparato que administre frmacos o que estimule los
nervios mediante corrientes elctricas. En casos excepcionales, es posible llevar a cabo una operacin para
destruir uno o varios nervios que formen parte del itinerario del dolor.

Manejo del dolor provocado por procedimientos mdicos

Muchos de los procedimientos para el diagnstico y el tratamiento son dolorosos, pero es posible tratar este
dolor antes de que aparezca. Se pueden utilizar anestsicos locales u opiceos de poca duracin para
manejar el dolor provocado por dichos procedimientos, siempre que se cuente con el tiempo suficiente para
que el frmaco surta efecto. Tambin se pueden usar frmacos contra la ansiedad o sedantes para reducir la
ansiedad o sedar al paciente. Los tratamientos como la imaginera y la relajacin son tiles en el manejo del
dolor y la ansiedad provocada por procedimientos mdicos.

Los pacientes normalmente toleran mejor los procedimientos si saben lo que esperar. La compaa de un
familiar o amigo durante el procedimiento puede ayudar a reducir su ansiedad.
Tanto los pacientes como sus familiares deberan recibir instrucciones por escrito sobre cmo manejar el dolor
en casa y con quin ponerse en contacto si tienen preguntas relacionadas con el manejo de esa molestia.

Tratamiento para pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad ms avanzada corren el riesgo de recibir tratamientos deficientes para el dolor debido
a que a veces se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que lo toleren bien, y existen ideas falsas sobre
su habilidad para beneficiarse de los opioides. Los problemas que pueden surgir a la hora de evaluar y tratar
el dolor relacionado con el cncer en pacientes de edad avanzada incluyen:
El padecimiento de varias enfermedades crnicas y la existencia de varias fuentes de dolor. La edad y
tratamientos complicados con medicamentos ponen a las personas mayores en mayor riesgo de interacciones
entre los medicamentos y entre los medicamentos y las enfermedades crnicas.

Los problemas de la vista, el odo, el movimiento y el razonamiento pueden hacer necesario usar pruebas
ms simples y un control ms frecuente para determinar el grado de dolor en los pacientes de ms edad.

Es ms probable que los pacientes mayores padezcan efectos secundarios de los medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINE, por sus siglas en ingls), como toxicidad estomacal y del hgado,
problemas para pensar, estreimiento y dolores de cabeza.

Eficacia de los opioides: Los pacientes de ms edad pueden ser ms sensitivos al alivio del dolor y a los
efectos de los opioides en el sistema nervioso central y por lo tanto tener periodos ms prolongados de alivio
del dolor.

La analgesia controlada por el paciente se debe utilizar con precaucin con los pacientes de edad avanzada,
ya que los frmacos tardan ms tiempo en salir de su cuerpo y estos pacientes son ms sensibles a sus
efectos secundarios.

Otras vas de administracin, como la va rectal, pueden no ser tiles con estos pacientes debido a su
incapacidad fsica para administrarse el medicamento.

El control del dolor despus de una operacin requiere mantener un contacto directo y frecuente con los
proveedores mdicos, para el monitoreo del manejo del dolor.

Se debe realizar una nueva evaluacin del manejo del dolor y efectuar los cambios necesarios cada vez que
el paciente se mude (por ejemplo, del hospital a su casa o a un asilo).

Tratamiento del dolor en el paciente oncolgico

Treatment of pain in the oncology patient

A.M. Araujo, M. Gmez, J. Pascual, M. Castaeda, L. Pezonaga, J.L. Borque

RESUMEN
El dolor es un sntoma de alta
prevalencia en los pacientes con cncer y
deteriora de forma importante su calidad
de vida. Con las medidas enunciadas por
la OMS en 1986, que divide en tres
escalones ascendentes las distintas
opciones teraputicas de las que
disponemos, el dolor puede ser
controlado en un alto porcentaje de
casos. Aquellos pacientes difciles de
controlar con estas medidas, se pueden
beneficiar de la aplicacin de tcnicas de
neuromodulacin por expertos en el
tratamiento del dolor crnico.
El correcto manejo de los distintos
frmacos (AINES, opiceos y
coadyuvantes), el conocimiento de sus
efectos secundarios, la prdida del miedo
a los opiceos y el conocimiento de los
distintos sndromes lgicos asociados al
paciente oncolgico, deben ir de la mano
con la adecuada valoracin del dolor
segn las distintas escalas, tanto en la
fase de instauracin del tratamiento,
como en el seguimiento del paciente.
Palabras clave. Dolor. Escalera
analgsica. Opiceos.
Servicio de Anestesiologa. Reanimacin
y Terapia del Dolor. Hospital de Navarra.
Pamplona.
INTRODUCCIN
El dolor en el paciente oncolgico es un problema que involucra a muchos
protagonistas: el paciente y su familia, mdicos, enfermeros, autoridades sanitarias y
autoridades de la enseanza mdica, dado que en alguna medida todos lo sufren si no
es tratado correctamente.
ABSTRACT
Pain is a symptom with a high prevalence
in patients with cancer and causes an
important deterioration in their quality of
life. With the measures laid out by the
WHO in 1986, which divides the different
therapeutic options available in three
ascending steps, pain can be controlled
in a high percentage of cases. Those
patients who are difficult to control with
these measures can benefit from the
application of neuromodulation
techniques by experts in the treatment of
chronic pain.
The correct employment of the different
medicines (non-steroidal anti-
inflammatory medicines, opiates and
coadjuvants), knowledge of the
secondary effects, loss of fear in the face
of opiates and knowledge of the different
algic syndromes associated with the
oncology patient, must be accompanied
by a suitable evaluation of the pain
according to the different scales, both in
the phase of the treatment's initiation
and in the follow-up of the patient.
Key words. Pain. Analgesic ladder.
Opiates.
Correspondencia:
Ana Araujo Fernndez
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin
y Terapia del dolor
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tfno. 848422174
El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que
disminuye la actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueo, el estado del
nimo y conlleva a la prdida del autocontrol.

En la situacin actual el 50% de los pacientes con cncer presentan dolor a lo largo de
su enfermedad, independientemente del estadio y en la etapa terminal el dolor est
presente en 74% de los casos1.

Dependiendo de los autores, el 80-95% de los cuadros dolorosos se controlan con

medicacin va oral. Slo un bajo porcentaje de casos no responden inicialmente, pero
incluso esta cifra disminuye en manos de expertos2.

El informe del Nacional Institute Workshop on Cancer Pain del ao 1990 indica que "el
tratamiento inadecuado del dolor y de otros sntomas del cncer es un problema de
salud pblica serio"3.

TIPOS DE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Segn la OMS el dolor se clasifica en dos tipos: nociceptivo (somtico y visceral) y
neuroptico4,5.

Dolor nociceptivo
Somtico
Se produce por estimulacin de los nociceptores de la piel, hueso o partes blandas
(metstasis seas, incisiones quirrgicas y lesiones msculo-esquelticas).
Clnicamente se manifiesta como dolor sordo continuo y bien localizado.

Visceral
Hay una activacin de los nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin
o isquemia de las vsceras plvicas, abdominales o torcicas, as como espasmo de la
musculatura lisa de la vscera hueca. La clnica es un dolor mal localizado, profundo y
opresivo. Si es agudo se acompaa de cortejo vegetativo: nuseas, vmitos,
sudoracin, taquicardia y aumento de tensin arterial. Puede irradiarse a zonas
distantes de la lesin primaria donde puede existir hiperestimulacin cutnea (ej. dolor
escapular y de hombro derecho en lesiones biliares).

El dolor nociceptivo es un dolor que responde muy bien a la escalera teraputica de la

OMS, que se comenta ms adelante, incluidos los opioides.

Dolor neuroptico
Est producido por una lesin del sistema nervioso por compresin tumoral, infiltracin
de un nervio perifrico o mdula espinal o por una lesin nerviosa o medular
secundaria a ciruga, radioterapia o quimioterapia. La lesin nerviosa condiciona unos
cambios anatmicos y neurofisiolgicos que inducen la transmisin de impulsos y
reorganizacin del procesamiento central. Se pueden activar los receptores
nociceptivos y producir dolor sin estmulo externo. Los nervios lesionados pueden
generar descargas rtmicas consecuencia de hiperexcitabilidad de receptores NMDA.

Se manifiesta como un dolor intenso, sensacin de escozor o quemazn. Muchas veces

se asocia a prdida de la sensibilidad con o sin hiperalgesia y alodinia. Se pueden
producir paroxismos de sensaciones urentes o descargas elctricas provocadas por
potenciales de accin espontneos.
Indistintamente de que el dolor sea visceral, somtico, neuroptico o psicgeno, el
enfermo oncolgico tiene dos secuencias distintas de presentacin en el tiempo. La
primera es un dolor crnico continuo de fondo, sordo, que le impide dormir, moverse y
realizar las tareas elementales de la vida y que es de intensidad variable. Podemos
denominarlo dolor basal. La segunda se identifica por episodios de crisis agudas de
dolor espontneas o inducidas de elevada intensidad (EVA 7-9/10), de frecuencia
variable y duracin incierta y que se producen a lo largo del da y de la noche. A estos
episodios de dolor agudo intenso transitorio, previsibles o no, se denominan crisis de
dolor irruptivo. Cuando estos incidentes son provocados por el movimiento u otra
causa desencadenante conocida (previsibles) hablamos de crisis de dolor incidental. El
dolor irruptivo se trata y el dolor incidental se previene. El dolor basal se alivia con una
pauta analgsica de opiodes de horario regular y dosis fija que hay que titular en cada
paciente. Las crisis de dolor agudo se tratan con una segunda pauta analgsica distinta
de la anterior, a demanda, con un frmaco igual o diferente y por una va de
administracin en ocasiones diversa. Ambas vas necesitan ser tituladas y para ello es
imprescindible saber evaluar bien la respuesta analgsica en cada enfermo.

Los diferentes sndromes cclicos en pacientes con cncer y su tratamiento6-8 se

describen en la tabla 1.

EVALUACIN CLNICA DEL DOLOR EN PACIENTES CON CNCER

El tratamiento correcto del dolor debe comenzar por una evaluacin integral del dolor y
de las consecuencias que tiene sobre el estado funcional del paciente1,5. Es importante
preguntar siempre si hay dolor, ya que el paciente puede no referirlo
espontneamente, recoger y creer todo lo que el paciente nos refiere, establecer una
buena comunicacin, crear la confianza y seguridad mediante una escucha atenta y
dedicacin de un tiempo suficiente.

En humanos la respuesta al dolor es expresada generalmente de forma verbal. Los

procedimientos para evaluarlo se clasifican en tres grupos: mtodos verbales,
evaluaciones conductuales y medidas fisiolgicas. Los ms utilizados son los primeros.

Mtodos verbales
Pueden ser de tres tipos: historia clnica, los autoinformes, y los autorregistros.

La historia clnica
Deben ser evaluados los siguientes factores: patocronia, etiologa y patogenia,
localizacin e intensidad de los dolores, factores acompaantes, impacto del dolor en la
vida personal, terapia analgsica recibida y tcnicas no farmacolgicas. Hay que
completarla con otros procedimientos de evaluacin.

Los autoinformes
Son tcnicas que evalan las impresiones subjetivas de los individuos y constituyen el
grupo de mayor objetividad en la cuantificacin de la intensidad del dolor. De los
distintos tipos que existen las ms importantes son las escalas cuantitativas. En ellas el
paciente hace una valoracin global de su dolor. Son de fcil aplicacin y tienen niveles
de fiabilidad aceptables. Incluye las escalas verbales, las numricas y las analgico-
visuales.

Verbales categricas
El sujeto escoge el adjetivo o adverbio que ms se ajusta a las caractersticas de su
dolor: ligero, intenso e insoportable.

Escalas numricas
Las personas escogen un nmero del uno al diez. Cero es la ausencia de dolor y diez
es el mximo dolor soportable.

Escalas visuales analgicas (EVA)

El enfermo marca un punto que corresponde a la intensidad del dolor en un segmento
de 10 cm cuyos extremos estn clasificados como mnima y mxima intensidad del
dolor respectivamente (Fig. 1). Una variante es la escala para nios de Wong-Baquer
(Fig. 2).
Los autorregistros
Son procedimientos que se solicitan al paciente para comunicar todos los eventos
relacionados con el dolor durante las 24 horas del da. Funcionan como un diario del
dolor. Recogen tambin la repercusin funcional y el grado de bienestar. Son tiles en
la fase de titulacin de los opioides.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Para tratar adecuadamente el dolor oncolgico hay que realizar una correcta
evaluacin clnica del mismo y una exploracin fsica completa, as como aquellas
exploraciones complementarias que puedan aportar resultados de utilidad clnica
prctica. Los pacientes con dolor oncolgico han de ser evaluados de modo continuo y
sus quejas siempre han de tenerse en cuenta, abarcando aspectos fsicos, psicolgicos
y sociales. La estrategia teraputica se basa en los siguientes principios9,10:

Tratamiento de la posible causa del dolor.

Prontitud en el tratamiento para evitar sufrimiento.

Evaluacin de las diferentes posibilidades teraputicas existentes (farmacolgica,

radioterapia...)

En principio, el mejor sistema para un control adecuado del dolor en pacientes

oncolgicos ser basarse en la escalera analgsica de la OMS11-13 (Tabla 2). La
principal caracterstica de la escalera analgsica de la OMS es la recomendacin de
prescribir frmacos bsicamente analgsicos en funcin de su potencia analgsica y del
tipo de dolor que acusa el paciente. As se hace un uso ms racional e individualizado
del tratamiento. Sin embargo, aproximadamente un 20% de ellos no mejora a pesar
de la utilizacin de altas dosis de opiceos ms coadyuvantes y no opiceos o su
utilizacin se asocia a un alto nmero de efectos secundarios indeseables. Este hecho
ha conllevado que distintos autores hayan propuesto la creacin de un cuarto escaln
que incluira entre otras opciones teraputicas las diferentes tcnicas de
neuromodulacin que se comentan brevemente ms adelante.
Principales medicamentos usados en el manejo del dolor oncolgico 14

Analgsicos no opioides
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con
diversos grados de actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica. Tienen techo
teraputico, es decir, una dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue un
mayor efecto analgsico. Las indicaciones son: dolor de intensidad leve o moderada
con afectacin sea o msculo-tendinosa y en la compresin mecnica de pleura o
peritoneo. Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e
intenso.

Paracetamol
Dosis inicial: 650-1000 mg cada 4-6 horas por va oral o rectal. Dosis mxima: 1000
mg/ 4 horas. Potencia analgsica similar al cido acetilsaliclico.

Los efectos secundarios son: -toxicidad heptica-: dosis dependiente, habitualmente

con dosis de 140 mg/kg. Esta dosis disminuye en pacientes alcohlicos o con patologa
heptica incluso a 2 gramos. A veces aparecen: desorientacin, mareos, nefritis
intersticial...

Los efectos secundarios generales de los AINE (Tabla 3) son:

Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, lcera gastroduodenal, hemorragia y

perforacin.

Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, sndrome nefrtico, necrosis papilar.

Pulmonares: broncoespasmo.

Hematolgicos: discrasias sanguneas.

Reacciones de hipersensibilidad: shock anafilctico, urticaria.

Inhibidores de la COX-2
Estudios recientes en la comprensin del dolor y sus mecanismos fisiopatolgicos han
permitido el desarrollo de nuevos frmacos. Entre stos se encuentran los inhibidores
de la COX-2, cuya eficacia analgsica es similar a los AINE. Son frmacos que inhiben
de manera especfica la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima responsable de la biosntesis
de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin. Debido a que no inhiben la
isoenzima COX-1 a concentraciones farmacolgicas, no presentan muchas de las
toxicidades tpicas de los AINE, sobre todo la gastrolesividad. Con esto se abre el
horizonte de la incorporacin de estos frmacos en los algoritmos de tratamiento del
dolor oncolgico15. Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 no son frmacos exentos
de riesgos. Se debe tener especial precaucin en ancianos pluripatolgicos, debido a
sus efectos secundarios cardiovasculares (edema maleolar, HTA, insuficiencia cardaca
congestiva).

Estudios recientes comienzan a mostrar la eficacia de stos en el tratamiento del

Alzheimer, de la poliposis colnica y del cncer de colon, as como en el de pulmn.

Analgsicos opioides dbiles

Tramadol
Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas. Incluso la mitad si se administra en suspensin.
Dosis mxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas
Va: oral, rectal, subcutnea, intramuscular o intravenosa. Una vez conseguido el
control del dolor es aconsejable utilizar las presentaciones de liberacin retardada, que
son equipotentes.
Potencia analgsica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral.
Efectos secundarios: sus efectos secundarios son similares a los de la codena, aunque
el estreimiento es menos frecuente.

Codena
Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.
Dosis mxima: 60 mg/4horas.
Va: oral o rectal.
Potencia analgsica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.
Precaucin: en insuficiencia heptica.
Efectos secundarios:

Estreimiento, es el ms frecuente. Se debe usar siempre acompaada de un

laxante.

Nuseas y vmitos, sobre todo a dosis elevadas. Disminuyen despus de varios das
de tratamiento. Se tratan con antiemticos.

Somnolencia; se presenta habitualmente con dosis altas.

Analgsicos opioides potentes

Morfina oral
Es el opioide potente de eleccin en el dolor oncolgico intenso. No tiene techo
analgsico. Siempre que sea posible, se utilizar por va oral, porque es igual de eficaz
que por otras vas.
1. Presentaciones farmacuticas

Comprimidos de accin rpida: se administra cada cuatro horas. Se puede fraccionar,

masticar o machacar.

Comprimidos o cpsulas de liberacin retardada (MST y Skenan). Se utilizan cada

doce horas. Existe una presentacin de administracin cada 24 horas cuyo nombre es
MST Unicontinus. Los comprimidos de MST no pueden ser masticados ni
machacados, tienen que tragarse enteros. Las cpsulas de Skenan pueden abrirse y
administrar as el contenido. No existen diferencias en la potencia analgsica entre la
accin rpida y la lenta.

2. Inicio de tratamiento
Es recomendable iniciar el tratamiento con morfina oral rpida, ya que las dosis
analgsicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

Dosis inicial: 5- 10 mg cada 4 horas.

Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:

No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis.

Contina con dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 50% y as sucesivamente

hasta obtener un alivio adecuado del dolor.

Est excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un 50 %.

3. Paso de morfina rpida a retardada

Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rpida, se sustituye este
tipo de morfina por una de liberacin retardada, utilizando la misma dosis diaria
repartida cada 12 horas 24 horas.

A lo largo de la evolucin clnica, con el fin de mantener controlado el dolor, el paciente

puede necesitar incrementos en la dosis de morfina retardada. Esto se har
aumentando un 50 % la dosis diaria total que se repartir cada 12 horas o 24 horas.
Ej. un paciente que toma 60 mg/12 horas 120 mg/24 horas, el incremento del 50%
sera 90 mg/12 horas 180 mg/24 horas.

Con la morfina retardada, los incrementos han de espaciarse 48 horas. Pero si el

paciente tiene dolor tomar suplementos de morfina rpida (dosis 10-20% de la dosis
diaria total utilizada que podr repetir cada 4 horas).

Morfina subcutnea
Se utiliza cuando no es posible usar la va oral y en las agudizaciones del dolor
oncolgico.

Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas. Las modificaciones de las dosis se realizarn del
modo visto en la morfina oral rpida.

Agudizaciones del dolor oncolgico: en este caso se administraran dosis extras de 5

10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas.
 Incremento de dosis: si contina con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un
50%. Los incrementos podrn realizarse cada 24 horas si el dolor no est controlado.

Modo de administracin: Se coloca una "palomilla" en el tejido subcutneo del

paciente (rea pectoral); las dosis se inyectan en la palomilla.

La disminucin de la dosis de morfina oral o subcutnea se realizar de modo gradual,

a razn de un 25% de la dosis diaria total previa de morfina. La morfina por va rectal,
im o iv no tiene ninguna ventaja respecto a la morfina oral y subcutnea.

Paso de morfina oral a subcutnea: El clculo de la dosis de morfina a administrar en

24 horas por va subcutnea se obtiene dividiendo por dos o tres la dosis diaria total de
morfina oral, la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas.

Paso de morfina subcutnea a oral: multiplicar por tres la dosis diaria total de
morfina subcutnea, la dosis obtenida se repartir en dos dosis (cada 12 horas) si se
utiliza morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utiliza morfina
rpida.

Efectos secundarios

Depresin respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncolgico intenso es

mnimo. La depresin respiratoria es tratada con naloxona.

Estreimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes.

Nuseas y vmitos. Tratamiento: antiemticos (metoclopramida) o haloperidol (1,5

mg/noche).

Sedacin, suele desaparecer espontneamente. Si persiste, se debe hidratar

adecuadamente al paciente y administrar psicoestimulantes (Rubifen).

Confusin y/o agitacin. Ms intensos si el paciente tiene insuficiencia renal (por

acumulacin de los metabolitos de la morfina). Tratamiento: hidratacin y administrar
neurolpticos.

Vrtigo, se trata con cinarizina.

Retencin urinaria, puede precisar sondaje.

Prurito, puede ceder con antihistamnicos o paroxetina.

Sudoracin, puede responder a corticoides o anticolinrgicos.

Mioclonias, son ms frecuentes si existe insuficiencia renal. Pueden revertir con

clonazepn (2-8 mg/24 horas) e hidratacin adecuada.

Fentanilo TTS (Durogesic)

No tiene techo analgsico. Se administra por va transdrmica mediante parches. Tras
ser aplicado un parche, las concentraciones sricas de fentanilo aumentan
gradualmente a lo largo de un perodo de 12 a 24 horas; a partir de este momento
permanecen relativamente constantes durante el resto de las 72 horas de su
aplicacin. Con las aplicaciones siguientes (cada 72 horas), utilizando parches del
mismo tamao, se mantienen concentraciones sricas de equilibrio. Al retirar el parche
e interrumpir su uso, las concentraciones sricas de fentanilo disminuyen
gradualmente a la mitad al cabo de 17 horas (rango 13-22 horas) debido a la
absorcin del depsito que se form en la piel16.17,18.

Es especialmente til en los siguientes casos:

Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral.

Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.

Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administracin de morfina

distribuida a lo largo del da.

Pacientes con cuadro clnico compatible con obstruccin intestinal parcial.

Pacientes con obstruccin del conducto biliar.

Pacientes con insuficiencia renal.

Precaucin en: pacientes ancianos, caqucticos o febriles.

Contraindicado en los siguientes supuestos:

Pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situacin puede causar
depresin respiratoria.

Nios menores de 12 aos.

1. Inicio de tratamiento

Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 25 g/h y

administrar conjuntamente morfina oral de liberacin rpida (5-10 mg) o subcutnea
(5 mg) que podr repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor.

Pacientes tratados previamente con opioides potentes: calcular la dosis (en mg)
diaria total equianalgsica de morfina oral utilizada en las ltimas 24 horas y dividirla
por dos. Ej. Paciente que reciba 100 mg diarios de morfina oral, el parche de fentanilo
que necesita es de 50 g/h. Junto con el primer parche, al paciente se le administrar
la ltima dosis de morfina retarda. Si reciba morfina rpida oral o subcutnea se la
administrarn las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche.

2. Continuacin del tratamiento: los parches se cambian cada tres das. Un 25% de los
pacientes pueden precisar cambio cada 48 horas.

3. Agudizaciones del dolor.

En el intervalo de tiempo entre los cambios de parches, si el paciente tiene
agudizaciones del dolor se le administrar morfina oral de liberacin rpida (10-20 mg)
o subcutnea (5-10 mg) que podr repetirse cada 4 horas. Tambin puede utilizarse
citrato de fentanilo oral transmucoso (Actiq).

Si el paciente tiene mal controlado el dolor (necesita 4 dosis diarias suplementarias de

morfina o Actiq, cuatro das consecutivos), se incrementar la dosis previa de
fentanilo TTS (Durogesic) en 25 g/h.

4. Aplicacin del parche de fentanilo TTS.

Retirar la lmina posterior y colocar el parche en una zona de piel sana (no irritada ni
irradiada), sin pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera, no afeitar),
previamente se limpiar con agua (no usar jabn, alcohol, lociones...) y se secar
cuidadosamente.

Los parches no se pueden cortar.

Cada nuevo parche se aplicar en una zona de piel distinta.

5. Pasar de fentanilo TTS a morfina: determinar la dosis diaria total correspondiente de

morfina oral, para ello multiplicamos por dos la dosis del parche de fentanilo. Ej.
Paciente con un parche de fentanilo de 50, sustituir por morfina oral a razn de 100
mg diarios, que se repartir cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral de
liberacin rpida. Si se utiliza morfina subcutnea se administrar un tercio de la dosis
diaria total oral repartida cada 4-6 horas.

6. Interrupcin del tratamiento: debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la

dosis previa de fentanilo TTS en 25 g/h o retirar el parche de fentanilo TTS y
administrar la dosis correspondiente de morfina. Posteriormente, si el paciente tiene
mal controlado el dolor se incrementar la dosis de morfina del modo ya comentado.

7. Efectos secundarios:

Produce menos estreimiento, sedacin y deterioro cognitivo que la morfina.

Las nuseas son ligeramente ms frecuentes con fentanilo que con morfina.

En la piel puede producir eritema y prurito.

Debido a la farmacocintica del fentanilo TTS, los efectos secundarios pueden

persistir varias horas tras la retirada del parche.

Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Actiq)

Indicado en agudizaciones del dolor crnico oncolgico tratado con opiodes. La dosis
adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse
en base a la dosis de mantenimiento con opiodes20.

1. Inicio
 Administrar una dosis de 200 g.

Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 minutos siguientes

despus del consumo completo de una sola unidad, el paciente podr consumir una
segunda unidad de la misma concentracin.

No deben utilizarse ms de dos unidades para tratar un solo episodio de agudizacin

del dolor.

Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita ms de una

unidad de dosificacin por episodio, considerar el aumento de la dosis hasta la
siguiente concentracin disponible.

2. Mantenimiento

Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con
una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un mximo de
cuatro unidades al da.

3. Reajuste de la dosis

Si el paciente tiene ms de cuatro episodios de agudizacin del dolor al da, durante

un perodo de ms de cuatro das consecutivos, se debe volver a calcular la dosis del
opioide de accin prolongada utilizado para el dolor persistente.

Si se aumenta la dosis del opioide de accin prolongada, puede que sea preciso
revisar la dosis de Actiq para tratar las agudizaciones.

4. Administracin

Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda
del aplicador, de modo que se aumente al mximo la zona mucosa expuesta al
producto.

La unidad debe chuparse, procurando tragar lo mnimo posible y no masticarse. En

pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa
oral.

Debe consumirse en el transcurso de 15 minutos. Si se manifiestan signos de efectos

opioides excesivos antes de consumir totalmente la unidad, sta debe retirarse
inmediatamente y debe plantearse la reduccin de las dosificaciones posteriores.

Buprenorfina transdrmica21
Tiene techo teraputico. Es un opioide agonista-antagonista, esto condiciona su accin
analgsica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si se
administra a pacientes que toman opiodes agonistas puros (tramadol, morfina y
fentanilo).

El efecto analgsico se evaluar a las 24 horas tras la aplicacin del primer parche
debido a la absorcin paulatina transdrmica.
1. Indicaciones

Dolor moderado o intenso.

Opioide potente de segunda lnea tras la morfina.

No apropiado en el dolor agudo.

2. Presentaciones: parches transdrmicos de 35, 52,5 y 70 g/h (Transtec).

3. Inicio de tratamiento

Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 35 g/h y

administrar conjuntamente un comprimido sublingual de buprenorfina.

Pacientes tratados previamente con opioides: ver tabla de equivalencia (Tabla 4).

4. Continuacin del tratamiento: los parches se cambian cada tres das.

5. Agudizaciones del dolor:

Tomar un comprimido (0,2 mg) de buprenorfina sublingual que podr repetir a las
12 horas.

Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de buprenorfina sublingual debe utilizar

el parche de la siguiente concentracin.

6. Dosis mxima diaria: dos parches de 70g/h.

7. Precauciones

No autorizado en menores de 18 aos.

En pacientes con insuficiencia heptica.

Pacientes febriles (puede aumentar la absorcin).

8. Mtodo de aplicacin
 Los parches se pueden cortar.

Retirar la lmina posterior y colocar el parche en una zona de piel sana (no irritada ni
irradiada), sin pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera, no afeitar),
previamente se limpiar con agua (no usar jabn, alcohol, lociones...) y se secar
cuidadosamente.

Cada nuevo parche se aplicar en una zona de piel distinta.

9. Efectos secundarios

Son similares a los producidos por otros opiodes potentes. En caso de depresin
respiratoria la naloxona deber utilizarse a dosis ms altas que la utilizada con la
morfina.

Oxicodona (Oxycontin)
Recientemente ha sido comercializado en nuestro pas la oxicodona (Oxycontin). Se
presenta en forma de comprimidos de liberacin controlada de 10, 20, 40 y 80 mg,
para ser administrado eficazmente cada 12 horas22.

Se trata de un derivado sinttico de la tebana, un anlogo estructural de la codena.

Su efecto analgsico est mediado por receptores, , y . Posee una alta
biodisponibilidad oral lo que le confiere un perfil farmacocintico predecible y fiable y
parece ser tan eficaz como la morfina en el tratamiento del dolor oncolgico23. Para
pacientes que no estaban tomando opiceos una dosis inicial recomendable puede ser
10 mg cada doce horas. Los ajustes de dosis se realizan cada 1-2 das, la dosis total
diaria de oxicodona puede ser aumentada en un 25-50% de la dosis corriente en cada
incremento.

Coadyuvantes analgsicos
Son medicamentos, qumicamente heterogneos, que son utilizados para tratar tipos
especficos de dolor oncolgico asociados a medicamentos analgsicos.

Corticoides sistmicos7
La analgesia es debida a su accin antiinflamatoria, dando lugar a disminucin del
edema y descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia
antiinflamatoria.

1. Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 das. Va oral o parenteral. La dosis ser
reducida a la mnima eficaz para reducir sus efectos secundarios. El tratamiento
prolongado est indicado en dolor oncolgico debido a: metstasis seas, hipertensin
intracraneal, tumores de cara o cuello, compresin medular o nerviosa y
hepatomegalia.

2. Efectos secundarios: candidiasis bucal, molestias gstricas, hiperglucemia e

insomnio.

Antidepresivos
Su indicacin principal es el dolor neuroptico. La analgesia puede manifestarse a la
semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones han de transcurrir dos a cuatro
semanas de tratamiento continuado. La amitriptilina y otros tricclicos tienen una
eficacia similar.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos

efectivos que los antidepresivos tricclicos.

Antidepresivos como la venlafaxina y la mirtazapina tambin se usan como

coadyuvantes en el dolor neuroptico.

Amitriptilina
Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse (ancianos y pacientes debilitados10
mg).

Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.

Dosis mxima: 100-150 mg diarios.

Efectos secundarios:

Anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria.

Cardiovasculares: hipotensin postural, palpitaciones, taquicardia.

Neurolgicos: sedacin, desorientacin y alucinaciones.

Anticonvulsivantes24
Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Son eficaces: gabapentina, clonazepan,
fenitona, cido valproico y carbamacepina. La dosis analgsica adecuada para cada
paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmticos
mximos de cada medicamento. El efecto analgsico puede tardar cuatro semanas. Si
un anticonvulsivante no es til, usar otro anticonvulsivante.

Gabapentina

Dosis inicial. Da 1: 300 mg a la noche. Da 2: 300 mg cada 12 horas. Da 3 y

siguientes: 300 mg cada 8 horas.

Incremento de dosis: el 7 da, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis

diaria, y as cada 5-7 das hasta la dosis mxima.

Efectos secundarios: somnolencia, cansancio y mareo.

Clonazepan

Dosis inicial: 0,5-1 mg a la noche.

Incremento de dosis. Al 4 da pautar 0,5-1 mg cada 12- 8 horas. Cada semana

incrementos progresivos hasta dosis mxima.

Dosis mxima: habitualmente: 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.

 Efectos secundarios: somnolencia, cansancio y mareo.

cido valproico

Dosis inicial: 200-400 mg a la noche.

Incremento de dosis. Cada 3 das incrementos de 200 mg/ da hasta dosis mxima.

Dosis mxima: habitualmente: 2.500 mg diarios repartidos cada 8 horas.

Efectos secundarios: somnolencia, cansancio y mareo. Intolerancia gastrointestinal.

Bisfosfonatos8
Indicados en el dolor debido a metstasis seas, si los analgsicos o la radioterapia
fueron inefectivos.

Si son efectivos el efecto analgsico se manifiesta en el plazo de 14 das, con 4-6

semanas de duracin. Si no son efectivos puede realizarse un nuevo ciclo de
tratamiento despus de 2 semanas. Si el 2 ciclo tampoco es eficaz, no deben
realizarse ms intentos.

1. Va oral: etidronato. 5-10 mg/kg/da en ciclos de 4 semanas de tratamiento y 4

semanas de descanso.

2. Va intravenosa (uso hospitalario): pamidronato: 90 mg diluidos en 500 cc de suero

fisiolgico infundidos durante 2-4 horas, repetir si es eficaz cada 4 semanas.

3. Efectos secundarios: nuseas y vmitos.

TCNICAS DE NEUROMODULACIN, EL CUARTO ESCALN ANALGSICO

Su descripcin sobrepasa el inters de esta revisin, por lo que simplemente
realizaremos una breve descripcin de los dos ms comunes. Su realizacin y
seguimiento debe ser llevada a cabo por un especialista en el tratamiento del dolor
crnico.

Infusin espinal de opiodes

El descubrimiento de receptores morfnicos especficos a nivel de los cordones
posteriores de la mdula espinal ha permitido una interrupcin selectiva de los
impulsos nociceptivos antes de su entrada el sistema nervioso central, mediante la
aplicacin directa de sustancias opiodes en los espacios subaracnoideo o epidural. La
infusin continua de opiceos tiene su principal indicacin en el tratamiento del dolor
somtico por exceso de nocicepcin. Produce una analgesia segmentaria predecible y
segura, que afecta a metmeras medulares progresivamente por la difusin rostral de
opiodes, sin prdida de la sensiblilidad epicrtica ni disminucin de la potencia
muscular25.

Estimulacin medular de cordones posteriores

Sus principales indicaciones son el tratamiento del dolor isqumico y del dolor
neuroptico. Supone la creacin de un campo elctrico estimulador mediante la
aplicacin de corrientes de bajo voltaje a travs de electrodos colocados en el espacio
epidural. Su accin parece estar mediada por el efecto sobre las races nerviosas y
sobre el asta posterior medular, activando las fibras A, cuya estimulacin podra
inhibir la transmisin de las fibras C, basados en la teora de compuerta. La colocacin
de los electrodos se realiza en quirfano, con anestesia local y control radioscpico.

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