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Demande de visa Schengen PHOTO

Ce formulaire est gratuit

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)


PARTIE RESERVEE A
L'ADMINISTRATION

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x) Date d'introduction de la


demande:

Numro de la demande de
3. Prnom(s) (x) visa:

Demande introduite
4. Date de naissance (jour-mois -anne) 5. Lieu de naissance 7. Nationalit actuelle
auprs d'une
ambassade/d'un consulat
6. Pays de naissance Nationalit la naissance, si diffrente: auprs du CAC
auprs d' un prestataire de
services
8. Sexe 9. tat civil auprs d'un intermdiaire
commercial
Masculin Fminin Clibataire Mari(e) Spar(e) Divorc(e) la frontire
Veuf (Veuve) Autre (veuillez prciser)
Nom:
10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du
tuteur lgal
Autres

Responsable du dossier:

11. Numro national d'identit, le cas chant Documents justificatifs:

Document de voyage
12. Type de document de voyage Moyens de subsistance
Invitation
Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial Moyen de transport
Autre document de voyage ( prciser): Assurance-maladie en
voyage
Autres:
13. Numro du document de voyage 14. Date de dlivrance 15. Date d'expiration 16. Dlivr par
Dcision concernant le visa:

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur Numro(s) de tlphone Refus


Dlivr:
A
C
VTL
18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle
Valable:
Non du
Oui. Autorisation de sjour ou quivalentN.Date dexpiration au

Nombre d'entres:
*19. Profession actuelle
1 2 Multiples

Nombre de jours:

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.

1
* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement Une fois la demande de visa
dpose, le demandeur se voit
remettre une copie tam-
ponne du prsent formulaire
o figurent la date et le lieu
de rception. Le cas chant,
il est convenu avec le deman-
deur des moyens utiliss pour
lui notifier les demandes de
modification ou dapport de
documents ou dattestations
21. Objet(s) principal(aux) du voyage: requis, les rendez-vous et les
dcisions rendues.
Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle Les prises de rendez-vous et
Raisons mdicales les demandes dinformations
tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser) ou pices supplmentaires
sont ralises par tlphone
22. tat(s) membre(s) de destination 23. tat membre de la premire entre ou par fax, aux numros four-
nis par lintress ou par son
reprsentant lgal. Si aucune
rponse nest obtenue, elles
sont adresses par crit
24. Nombre d'entres demandes 25. Dure du sjour ou du transit prvu ladresse qui figure sur la de-
mande de visa, le domicile du
Indiquer le nombre de jours
demandeur devant obliga-
Une entre Deux entres Entres multiples
toirement se trouver dans la
circonscription consulaire.
La rponse aux demandes de
26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes rendez-vous ou
dinformations ou pices
Non supplmentaires doit tre
Oui. Date(s) de validit du .. au.. apporte dans un dlai
maximum de dix jours, sauf
en cas de prsence
personnelle obligatoire, le
dlai tant alors de quinze
jours.
Si les moyens de notification
27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen susmentionns restent sans
effet, la notification est
Non publie pendant dix jours sur
Oui. Date, si elle est connue: le panneau daffichage du
poste consulaire.
28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant Si les demandes de rendez-
vous ou dinformations ou de
Dlivre parvalable duau pices supplmentaires
restent sans rponse au terme
du dlai fix, le demandeur
29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen 30. Date de dpart prvue de l'espace Schengen est rput stre dsist et il
reoit une notification len
informant.
La dcision relative une
* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou demande est prise dans un
adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres dlai de 15 jours calendaires
compter de la date de son
introduction. Dans des cas
particuliers, notamment
lorsqu'un examen plus
approfondi de la demande est
ncessaire ou, s'il y a
reprsentation, en cas de
consultation des autorits de
l'tat membre reprsent, ce
dlai peut tre prolong et
Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des Tlphone et tlcopieur
atteindre 30 jours calendaires
htels/du ou des lieux d'hbergement temporaire au maximum. Excep-
tionnellement, lorsque des
documents supplmentaires
sont ncessaires pour des cas
particuliers, le dlai peut tre
prolong et atteindre 60 jours
calendaires au maximum.
Le visa accord doit tre
retir dans le dlai dun mois.
Si le visa nest pas retir dans
ce dlai, lintress est rput
renoncer au visa accord et le
dossier est class.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

2
32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte Tlphone et tlcopieur de
l'entreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

* 33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs

par vous-mme par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez


prciser
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser):

Moyens de subsistance Moyens de subsistance

Argent liquide Argent liquide


Chques de voyage Hbergement fourni
Carte de crdit Tous les frais sont financs pendant le sjour
Hbergement prpay Transport prpay
Transport prpay Autres ( prciser):
Autres ( prciser):

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse

Nom Prnom(s)

Date de naissance Nationalit Numro du document de voyage ou de la


carte d'identit

35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse

Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge

36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit
parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.

Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 16).

Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le
territoire des tats membres.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

3
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu
de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre
mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent
formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques
aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma
demande de visa.

Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision
d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme
d'information sur les visas (VIS)1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles
seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les
visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire
d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions
d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des
personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et
de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes
seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la
prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi
qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit comptente pour le traitement des donnes en
Espagne est le poste consulaire o la demande est introduite.

Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des
donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a
transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou
effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma
demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues
`cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat
membre [dans le cas de lEspagne, lAgencia Espaola de Proteccin de Datos ; rue Jorge Juan,
numro 6, Madrid (C.P. 28001) www.agpd.es] pourra tre saisie des demandes concernant la
protection des donnes caractre personnel.

Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je
suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa
s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de
l'tat membre qui traite la demande.

Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr.
J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire
europen des tats membres. Le simple fait qu'un`visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit
une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code
frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi
nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.
Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

1
Dans la mesure o le VIS est oprationnel.

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