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Mdulo Psicossocial
MDULO PSICOSSOCIAL
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VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE
SAUDE
E S P E C I A L I Z A O E M
da F A M I L I A
Sumrio
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VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE
Introduo
Caro participante,
Gostaramos de relembrar alguns aspectos do campo de relao de atendimento de sade
na vertente no tecnolgica, que muitas vezes so esquecidos durante o cotidiano de nossa tarefa
profissional esse encontro, tanto para o paciente como para o profissional de sade, tem a
inteno de ser teraputico e contm os mesmos elementos de qualquer outro relacionamento
humano com algumas especificaes: uma pessoa, ao cair doente e buscar ajuda junto ao mdico,
cria com este um relacionamento especial que precisa estar envolto em um clima de confiana.
Perceber e compreender o relacionamento que se forma com cada paciente precondio
para atingir a meta teraputica. Thk (1988) assinala que a eficcia da terapia depende da
maneira pela qual o profissional consegue mobilizar e manter a disposio do paciente em
cooperar com o tratamento, e para tanto necessita compreender a repercusso subjetiva daquela
doena para aquele paciente individual.
Toda comunicao humana compreende um emissor, um receptor e uma mensagem a ser
transmitida. Para que isso ocorra a contento, o meio que se interpe entre os dois participantes
precisa apresentar condies mnimas para no impedir a circulao de informaes e o cdigo
da mensagem a ser decifrado pelo receptor. Na situao face a face, o outro apreendido em
um vivido presente, partilhado pela dupla, envolvido por esquemas adquiridos socialmente. Na
maior parte do tempo, nossos encontros com o outro so tpicos no sentido do que apreendo
com o outro, ao mesmo tempo que interatuo com ele em uma situao que por si mesma
particular (BERGER; LUCKMANN, 1985). Um dos exemplos mais comuns na vida de todos
ns a relao profissional-paciente.
O vnculo que se forma entre um indivduo que sofre e solicita ajuda de algum (revestido
de um saber) tem seu valor adquirido por sua antiguidade. A capacidade de curar, de afastar
a dor e o sofrimento, de conhecer os mecanismos de doena e sade consagrada pelo grupo
social. No importa se os elementos para a compreenso do processo doena-sade sejam
espritos, humores, bactrias ou anticorpos; o indivduo que domina esse conhecimento atrai
ateno e sentimentos que vo da admirao ao medo e desconfiana. Portanto, o carisma dos
mdicos possui origens remotas que nasceram de uma concepo mgica, religiosa, encontrada
em vrias civilizaes.
Foucault (1987) afirma que a prtica mdica sempre foi uma relao universal da
humanidade consigo mesma. No comeo, os conhecimentos eram transmitidos de pai para
filho, depois essa prtica incorporada pela religio e, recentemente, com o progresso das
cincias naturais a partir do sculo XIX e principalmente no sculo XX, a medicina adquire o
patamar de cincia mdica.
Essa relao interpessoal tem como objetivo principal o corpo, sempre visto do ponto
de vista concreto, e se expressa pela palavra. Esta, por sua vez, sempre carregada de mltiplas
possibilidades, de vrios sentidos, ainda mais porque o corpo tambm sede do desejo. Jeammet,
Reynaud e Consoli (1989) lembram que esse encontro nos remete s nossas primeiras situaes
entre pais e filhos, portanto comum reviver sentimentos e condutas mais infantis na atualidade
da interao profissional-paciente.
Da mesma maneira, devemos voltar o olhar para o compartilhamento de cuidado comum
na Ateno Primria, em que a pessoa, tanto paciente quanto cidad, tem contato com vrios
profissionais de sade, que passam de alguma forma a exercer influncia sobre seu estado de
sade.
Via de regra, desde o primeiro contato dessa pessoa com os profissionais de sade, j h
alguma interao e o surgimento de elementos teraputicos, que podem favorecer ou prejudicar
a linha de cuidado, por meio da construo ou no de um vnculo. No entanto, comum os
profissionais da Ateno Primria no valorizarem ou mesmo ignorarem esse aspecto, deixando
de lado o poder teraputico do vnculo.
Merhy (1994) destaca que criar vnculos implica ter relaes to prximas e to claras,
que nos sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, nos sentindo responsveis pela
vida e morte do paciente, possibilitando uma interveno nem burocrtica nem impessoal.
Esse sentimento de responsabilidade tem sido um dos elementos fundamentais na ao dos
profissionais da Sade da Famlia.
Dessa forma, muito importante o entendimento de como se organiza a relao profissional
de sade vs. pessoa, que, quando bem-estruturada, teraputica. Mas como isso acontece?
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Pilares da Ao Teraputica
1. Acolhimento:
Aqui, o termo acolhimento merece destaque, pois podemos atribuir a ele alguns
significados.
Comumente, o termo acolhimento na Ateno Primria significa um arranjo
tecnolgico para a organizao dos servios que visa garantir acesso aos usurios com
o objetivo de escutar todos os pacientes, resolver os problemas mais comuns e/ou
referenci-los, se necessrio (CAMPOS, 1997). A acolhida consiste na abertura dos
servios para a demanda e a responsabilizao por todos os problemas de sade de
uma regio. So inmeras as formas de organizar o processo de trabalho para aes
acolhedoras, sendo que para cada comunidade e suas respectivas equipes h modelos
mais adequados.
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O termo acolhimento tambm pode ter um enfoque nas relaes interpessoais. A equipe,
ao acolher os que procuram o servio de sade e/ou dela necessitam, exerce a superao
do acesso ao profissional, que agora exercer a escuta clnica solidria (BUENO; MERHY,
2001), por meio da qual se garante a relao no processo de atendimento e construo
da cidadania. Assim, identificam-se as necessidades e inicia-se a construo do vnculo
(MATUMOTO, 1997).
2. A Escuta:
Por meio do processo de acolhimento, a pessoa convidada a falar e a expor
suas necessidades. Isso acontece em todos os momentos teraputicos, seja na demanda
espontnea, nos encontros programados, individualmente ou em grupo. A escuta
permite o desabafo (denominado catarse, em termos psicolgicos) e cria espaos para
o paciente refletir sobre seu sofrimento e suas causas.
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3. O Suporte:
Enquanto acolhe e escuta, o profissional de sade pode oferecer continncia aos
sentimentos envolvidos e aflorados naquele instante, reforando a segurana daquele
que sofre e ajudando-o a buscar solues para seus problemas.
4. O Esclarecimento:
No raramente, o motivo de demanda ou da consulta transcende a queixa
declarada. H fantasias ou crenas relacionadas aos sinais e sintomas, ou ainda busca
de informaes de como enfrentar determinadas situaes. Dessa forma, o encontro
acolhedor e vinculante desfaz fantasias e aumenta a informao, reduzindo a ansiedade
ou depresso quando esto presentes. Tambm facilita a reflexo e permite uma
reestruturao do pensamento com repercusses nos sintomas emocionais e at mesmo
fsicos.
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Alm desses elementos, a PNH traz como diretriz geral o conceito de Clnica Ampliada,
que o compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas
teraputicas e corresponsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo
de produo de sade.
Vale aqui realar que tal abordagem acolhedora e vinculante necessria para que os
profissionais de Ateno Primria ofeream os cuidados em sade de forma integral, atingindo
igualmente as pessoas com queixas fsicas e/ou com algum grau de sofrimento emocional,
incluindo os portadores de transtornos mentais. Essa distino entre sade fsica e sade mental,
to comum na formao dos profissionais de sade, vai na contramo do necessrio para a
resolubilidade comum Ateno Primria. Assim, ao identificar-se capaz de apoiar as pessoas
por meio da construo do vnculo, o profissional est exercendo o cuidado integral em sade.
No entanto, a relao prxima e responsvel entre o profissional de sade e a pessoa envolve
fenmenos psicodinmicos presentes em qualquer relao humana, como a transferncia e a
contratransferncia tema que estudaremos a seguir.
Transferncia e contratransferncia
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Tudo isso favorece, ou no, a identificao com o sofrimento do indivduo, que naquele
momento pede e/ou necessita de ajuda. Existe tambm o risco de a identificao ser exagerada
e trazer um excessivo desejo de cura, que leva perda da objetividade necessria para a tarefa
mdica.
Balint (1984) afirma que faz parte da tarefa mdica no s pesquisar os sintomas fsicos
manifestos, mas tambm a demanda latente do paciente. Ou seja, entender seus verdadeiros
desejos e necessidades contidos naquelas queixas somticas. O mdico no pode deixar de
procurar o sentido inconsciente que se expressa por meio da linguagem consciente. Isso tambm
vlido para outros profissionais da rea da sade.
Muitas vezes, a linguagem corporal a nica de que o paciente dispe por ainda no ter
acesso palavra, como no caso de uma criana, ou por seu aparelho psquico no lhe permitir
a representao de seus afetos, ou mesmo por estar sobrecarregado de emoes diante de um
luto recente.
Por outro lado, se for possvel o profissional perceber quais foram os sentimentos que
aquele paciente lhe despertou, isso pode ser de enorme valia para entender a demanda implcita
do doente e o tipo de investimento que faz sobre o mdico.
Portanto, interessante, para estabelecer uma relao teraputica, que seja feito um
diagnstico global. Este corresponde ao diagnstico da doena com seus detalhes tcnicos e a
percepo de como o paciente encara essa doena. Para isso, necessrio perceber a associao
de alguns traos de personalidade e como a doena se insere na histria de vida do paciente, ou
seja, as condies psicolgicas e ambientais em que aparece a doena, como a pessoa reage a esta
e que tipo de apoio tem do grupo familiar.
Helman (2009) destaca este elemento como fundamental para estreitamento da relao
teraputica, apresentando a terminologia disease (doena) e illness (experincia de adoecer,
enfermidade), utilizados no mtodo clnico centrado na pessoa (STEWART, 2009). A Abordagem
Centrada na Pessoa uma tecnologia leve, fundamental aos profissionais da Ateno Primria.
Podemos dizer que a pessoa nos traz a enfermidade, carregada de experincias e expectativas,
e o profissional de sade carregado de conhecimento cientfico , racionaliza a queixa e a traduz
em uma doena, para enquadr-la no cdigo da Classificao Internacional de Doenas (CID).
Esse processo muitas vezes no considera os aspectos pessoais, familiares e sociais associados
doena, perdendo a capacidade de diagnstico global da avaliao da enfermidade.
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A regresso um mecanismo de defesa universal que faz com que o indivduo tenha
uma reao de autoproteo, fechar-se em si mesmo, com reduo dos interesses,
egocentrismo e maior dependncia do grupo social. Muitas vezes isso acompanhado
de uma crena na onipotncia do mdico, pensamento com forte conotao mgica. Essa
defesa necessria, e a recusa em regredir reflete um medo exagerado de passividade
que pode ter graves consequncias. Por outro lado, a regresso pode se fixar e perpetuar o
estado de doente. O indivduo com sua doena encontra uma possibilidade de exprimir
e receber trocas afetivas infantis. O profissional corre o risco de se irritar com tal
comportamento e acabar abandonando o paciente em sua conduta regressiva, negando
qualquer resposta a esse nvel. No entanto, o primeiro que pode fazer alguma coisa
para evitar a manuteno do estado de doena, procurando implicar cada vez mais o
doente em seu tratamento ( JEAMMET; REYNAUD; CONSOLI, 1989).
Determinado grau de depresso quase inevitvel e, muitas vezes, pode estar mascarado,
por exemplo, por excessos de queixas. Esse estado psquico se apresenta com desvalorizao,
incompletude, fatalidade, resignao e abandono de qualquer desejo. Os sinais clnicos da
depresso podem ser confundidos com os do mecanismo de defesa da regresso; no entanto,
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uma regresso aceita pelo doente e por seu grupo social o protege da depresso. O doente
consegue dar um tempo a si mesmo e confia aos outros (enfermeiro, mdico, odontlogo,
cuidadores, familiares) a tarefa de ajud-lo a reparar seu estado atual.
Outros mecanismos de defesas so frequentes e devem ser avaliados no tratamento do
doente. So eles:
negao;
reao persecutria;
isolamento.
A recusa da doena comum se apresentar como a persistncia de hbitos nocivos ou
dificuldade em aceitar exigncias do tratamento. Atrs dessa negao encontra-se o medo da
doena. frequente, em tais situaes, o profissional assustar ainda mais o doente e assim
reforar a negao, no lugar de tentar ganhar a confiana de seu paciente e mostrar que s
encarando o tratamento que poder vencer a doena. A reao persecutria , na maioria das
vezes, tambm consequente da negao. A pessoa, para no sucumbir depresso, atribui sua
dor s causas exteriores e reconhece o mdico como agente de seu sofrimento, por ser ele quem
nomeou seu estado.
O isolamento, por sua vez, evidencia uma neutralizao de afetos que acompanha a tomada
de conscincia da doena. O doente procura falar da doena em termos cientficos, documenta-
se sobre o assunto e mantm a aparncia de boa aceitao de seu estado. No entanto, est
reprimindo suas emoes que, na maioria das vezes, so medo. Uma excessiva aceitao, sem
nenhuma expresso de pesar, pode contribuir para agravar secundariamente a doena.
Cada doente vai vivenciar a sua prpria enfermidade, do seu modo, de acordo com
sua personalidade. Esta pode desempenhar um papel no desencadear da doena, ou ainda
na maneira como a doena se instala. Nesse aspecto, a doena ou um acidente pode ser um
benefcio secundrio na vida desse indivduo e se tornar um fator de continuidade desse
estado. So benefcios secundrios conscientes compensao social da doena, mas existem
tambm os inconscientes, como a possibilidade de se retirar de relaes frustrantes, tornar-se
protegido, dependente e se subtrair das exigncias do grupo social.
O profissional, ao escutar seu paciente, estimular a livre expresso de suas angstias e
nomear uma doena, introduz a possibilidade de dar um sentido ao sofrimento da pessoa, de
ajud-la a se reorganizar frente s suas vivncias. O que dito e comentado sempre menos
apavorante do que o no dito que fica merc de nossas fantasias. Assim, o profissional deve fazer
de tudo para adaptar sua linguagem do paciente e evitar qualquer revelao ou interpretao
prematuras sobre a natureza do sofrimento deste.
Quando os profissionais da Ateno Primria no se furtam a um efetivo acolhimento das
pessoas sob seus cuidados, promoo de um vnculo sedimentado na busca de uma clnica
ampliada, ateno ao impacto que a doena causa na pessoa (enfermidade), vo ao encontro
de uma verdadeira prtica integral, fundamental para a efetivao da Sade da Famlia como
eixo estruturante do sistema de sade.
Referncias
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Paulo: Liv. Atheneu, 1984.
BOLTANSKI, L. As classes sociais e o corpo. 2. ed. Trad. Regina A. Machado. Rio de Janeiro:
Graal, 1984.
BUENO, W. S.; MERHY, E. E. Os equvocos da NOB 96: uma proposta em sintonia com
os projetos neoliberalizantes, 2001. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/cns/temas/
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HELMAN, C. G. Cultura, Sade & Doena. 5 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2009.
HOUAISS, A.; VILLAR, M.S. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro:
Objetiva, 2001.
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JEAMMET, P.; REYNAUD, M.; CONSOLI, S. Manual de psicologia mdica. Trad. Paulo R.
Monteiro e Ruth R. Josef. So Paulo: Ed. Durban, 1989.