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Acta Pediatr Mex 2008;29(1):41-47

Vigilancia epidemiolgica

Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en Mxico (I de II)


Dr. Arturo Mancebo-Hernndez1. Dra. Aurora Gonzlez-Rivera2, Dra. Lidia Daz-Omaa3, Dra. Maribel Lpez-
Alquicira4, Dra. Wendy Domnguez-Viveros5, Dr. Alejandro Serrano-Sierra6

RESUMEN

Los defectos del tubo neural (DTN) son malformaciones causadas por anomalas en el cierre del tubo neural, cuya etiologa es resultado
de la interaccin de factores genticos y ambientales. Los principales son la espina bfida, que comprende el meningocele y el mielome-
ningocele; la anencefalia. El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de los Defectos del Tubo Neural SVEDTN tiene como objetivo unificar
criterios para su vigilancia mejorando la informacin en oportunidad y calidad. El impacto y trascendencia de los casos de DTN se ve en
los costos que se pueden cuantificar (estancia hospitalaria, medicamentos, etc.) y los que no se pueden cuantificar (emocionales que
afectan al paciente y la familia) superiores a la capacidad de respuesta de las familias y los servicios de salud vigentes; el efecto negativo
en las perspectivas familiar, social y econmica de los DTN. El presente anlisis pretende informar la situacin actual de la Vigilancia
Epidemiolgica de los DTN y recomendar algunas propuestas para fortalecerla y para implementar medidas de prevencin, diagnstico
y tratamiento de los DTN.
Palabras clave: Defectos del tubo neural, Vigilancia Epidemiolgica, espina bfida, meningocele, mielomeningocele, anencefalia.

ABSTRACT

Neural tube defects (NTD) are a group of malformations resulting from abnormal closure of the neural tube owing to genetic and envi-
ronmental factors interactions. The main NTD are cleft spine, which includes meningocele, myelomeningocele and anencephalia. The
purpose of Epidemiologic Surveillance System of Neural Tube Defects is to unify criteria for their surveillance with timely and qualified
management. Impact and importance of NTD is readily apparent in the high costs which include hospitalization, medication, etc. and in
the other hand the emotional effect on patients and their families. These costs can not be met by most families nor by health services.
All of this has a negative social and economic effect on the families. This review presents the current situation of the NTD surveillance.
Proposals to implement preventive, diagnostic and therapeutic measures for NTD are recommended.
Key words: Neural tube defects, epidemiological surveillance, cleft spine, meningocele, myelomeningocele, anencephalia.

S
e denominan defectos del tubo neural (DTN) trastornos clnicos de diversa gravedad en los pro-
o encefalomielodisrafias, las malformaciones ductos en gestacin, dependiendo de la intensidad y
debidas a defectos del cierre del tubo neural localizacin del defecto 1-7. Son un grupo de patologas
durante la embriognesis. Ocasionan alte- de etiologa multifactorial, por la interaccin de facto-
raciones internas o externas de diferente grado, con res genticos y ambientales.

1
Jurisdiccin Sanitaria Iztapalapa. CLASIFICACIN
2
Departamento de Medicina Comunitaria, (INP).
3
Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades no Transmisible
(SSPDF) Estas malformaciones se clasifican en defectos cef-
4
Departamento de Archivo Clnico. licos y defectos caudales; a su vez se subdividen en
5
Servicio de Epidemiologa .
6
Subdireccin de Consulta Externa.
defectos abiertos y cerrados. Actualmente se clasifican
Instituto Nacional de Pediatra (INP) de acuerdo al punto de cierre del tubo neural afectado
donde fallaron los mecanismos celulares y tisulares de
Correspondencia: Dr Arturo Mancebo-Hernndez, Alfonso Toro, es-
quina Fausto Vega SN Col. Escuadrn 201, Delegacin Iztapalapa. adhesin 1-3. En base a lo anterior hay: espina bfida
CP 09060, Mxico D.F. E-mail: amanher_2000@yahoo.com.mx. (EB), espina bfida oculta (EBO), espina bfida qustica
Dra Aurora Gonzlez Rivera: Insurgentes Sur 3700-C, CP 04530,
Mxico, DF; E-mail: auroragonzalez@prodigy.net.mx. (EBQ), esta ltima subdividida a su vez en meningo-
cele (MC), mielomeningocele (MMC), anencefalia y
raquisquisis 4-7.

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008 41


Mancebo Hernndez A y cols.

FACTORES DE RIESGO Durante el control prenatal de mujeres embaraza-


das se deben investigar epidemiolgicamente con un
En el 95% de los casos de DTN no hay antecedentes enfoque de riesgo, todos los factores que pudieran
familiares, slo factores ambientales, la mayora de relacionarse con la gnesis de los DTN.
carcter multifactorial. Los factores ambientales res-
ponsables de los DTN son nivel socioeconmico bajo, PREVENCIN
multiparidad; embriopatas por teratgenos, espe-
cialmente cido valproico. El uso de analgsicos o de Existe evidencia de que aportes vitamnicos suple-
antipirticos durante el embarazo, principalmente el mentarios con cido flico en las mujeres embarazadas
cido acetilsaliclico, tiene efectos teratognicos en ani- reduce en un 70% el riesgo de DTN del producto. Una
males, pero no hay pruebas fehacientes que confirmen teora explica que el mecanismo de accin del cido
que a dosis moderadas tengan los mismos efectos en flico en la prevencin de DTN, no es slo suplir el
el feto humano. Empero, existen estudios que sugieren dficit alimentario del folatos, sino evitar un error
que los salicilatos pueden ser teratognicos en produc- congnito de su metabolismo que ocasiona una acu-
tos de madres que los consumieron. Para la asociacin mulacin de homocistena, la cual a su vez produce
del acetaminofn y DTN, los estudios existentes son una alteracin enzimtica, en la 5,10 metil-tetra-hidro-
contradictorios. Aunque no se ha demostrado el efecto folato-reductasa, MTHFR, responsable de los DTN.
directo de los plaguicidas en la gnesis de los DTN, Adems, el cido flico favorece la morfognesis, la
no se descarta su potencial teratgeno 8,9. trofognesis y la hadegnesis mediante la generacin
Otros factores de riesgo son los genticos, entre de nuevo ADN y la disminucin de homocistena,
ellos las alteraciones cromosmicas y la transmi- principal metilador del ADN CpG, lo cual corrige el
sin hereditaria. Los factores ambientales incluyen defecto de termolabilidad de la enzima MTHFR 1,3,7,11,15.
la deficiencia de cido flico, la diabetes mellitus, Es por ello que se recomienda el suplemento de cido
la hipertermia, la ocupacin, el alcoholismo, el flico a dosis de 0.4mg diarios a mujeres en edad frtil
tabaquismo, la obesidad materna, el uso de anticon- con probabilidad de embarazarse y de 4.0mg por da
vulsivos, el uso de anticonceptivos, las enfermedades a mujeres en las mismas condiciones pero con antece-
infecciosas, as como la exposicin a solventes y dente de hijo previo con DTN 18. Estas indicaciones se
plaguicidas. 1,3,4,6,7,10-15. encuentran en la NOM-034-SSA2-2000 de observancia
obligatoria y vigente para el pas.
DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA
El diagnstico de los DTN debe realizarse con estudios
clnicos, epidemiolgicos y genticos. A nivel Mundial, de los nacimientos anuales regis-
Durante su evolucin el tubo neural se encuentra trados la frecuencia de DTN incluye 400,000 casos
abierto inicialmente en sus dos extremos y se comu- de anancefalia (AC) y 300,000 casos de espina bifida,
nica con la cavidad amnitica. Cuando ocurre un (EB) (razn de 1.3:1 AC:EB). En los EE.UU., las tasas
defecto del tubo neural, hay sustancias fetales como de DTN, oscilan entre 4 y 10 casos por 10,000 nacidos
la alfa-feto-protena (AFP) y la acetil-colinesterasa, vivos; se calculan 400,000 anencefalias y 2,500 casos
que son secretadas al lquido amnitico y se les de espina bfida por ao (razn 1.6:1)19. En el Reino
detecta como marcadores bioqumicos. Cuando se Unido, China, Hungra y Mxico se han notificado ci-
encuentran concentraciones elevadas de AFP en el fras superiores 20. En China, 1.2:1 casos de AC y EB. En
lquido amnitico y en el suero materno o cuando en Mxico, 2,000 casos anuales de anencefalia y 751 casos
un ultrasonido ordinario se sospecha un DTN, se re- de espina bfida, con una razn de 2.6:1 (AC y EB). El
comienda realizar ultrasonografa de alta resolucin peligro de su aparicin oscila entre 3 y 5%, segn el
para corroborar el diagnstico y el tipo de defecto nivel de riesgo de la poblacin de que se trate21. La
del tubo neural 1,3,12,16,17. anencefalia afecta principalmente a las mujeres (razn

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Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en Mxico (I de II)

mujer/varn de 2,3:1 en personas blancas; (Programa ampliar la cobertura de la Vigilancia Epidemiolgica


contra Defectos Congnitos, zona metropolitana de de DTN se incluyeron otras entidades federativas y
Atlanta, 1968-1996), mientras que las tasas de espina en 1993, se form el Sistema de Vigilancia Epidemio-
bfida son ligeramente ms elevadas en la mujer. lgica de Defectos de Tubo Neural (SVEDTN), con
Algunos estudios muestran una variacin pequea todas las entidades Federativas del pas1,4,5.
en el gnero cuando se tiene en cuenta la raza 16,22. En Los elementos a considerar en este sistema in-
los EE.UU., las tasas de DTN son ms bajas en la raza cluyen:
negra y ms elevadas en los hispanos, en comparacin a) Deteccin de casos de DTN
con los blancos23, mientras que en los galeses e irlan- b) Clasificacin, notificacin y referencia de ca-
deses se han notificado cifras mayores 24,25. sos
c) Registro nominal de casos
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (VE) d) Registro del seguimiento de las madres con
casos
Es el conjunto de actividades que permiten reunir e) Anlisis de las defunciones
informacin necesaria para conocer la historia natu- f) Evaluacin de indicadores
ral de la enfermedad; detectar y prever factores de g) Investigacin epidemiolgica
riesgo relacionados con su gnesis, y recomendar
oportunamente medidas de prevencin y control. El SVEDTN se compone de dos grandes ele-
Esta actividad tiene un sustento legal en la Ley mentos: El primero es el Sistema de Informacin y el
General de Salud, la NOM-017-SSA2-1994 para la segundo es el Estudio de Factores de Riesgo. Mediante
Vigilancia Epidemiolgica en Territorio Nacional, el Sistema de informacin se pretende obtener datos
y su observancia es obligatoria en todo el pas, in- que permitan establecer la magnitud de estos even-
cluyendo los sectores pblico, social y privado que tos en las reas del pas sujetas a esta vigilancia, as
integran el Sistema Nacional de Salud en la Repblica como servir de fuente de seleccin de casos para el
Mexicana1,4,5. desarrollo del segundo elemento que es el estudio
Los DTN, se encuentran dentro de los Defectos al de factores de riesgo mediante el diseo de casos y
Nacimiento (DAN). Tienen antecedentes en el estu- controles 1.
dio de Schwalbe (1906) descrito en el Tratado de las El objetivo del SVEDTN es unificar criterios para
Malformaciones de los Hombres y de los Animales; mejorar la informacin sobre oportunidad y calidad
en el de Gregg (1943) que analiza al virus de la rubo- y sobre la ocurrencia de DTN en la poblacin, para
la como agente embrioptico; en el de Lenz (1962) planear, implementar y evaluar los programas de
que estudia los efectos teratognicos de la talidomida prevencin, control, tratamiento y seguimiento,
en la embriognesis. Posteriormente se instituye el as como el estudio de los factores de riesgo en su
Clearing-House, organizacin ocupada del registro gnesis1,4,5. El SVEDTN, a travs del Manual Opera-
y estudio de los DAN, con nfasis en el monitoreo de tivo ex profeso, establece las siguientes definiciones
las malformaciones congnitas externas, constituida operacionales de los DTN, con objeto de estandarizar
por 20 pases, incluyendo a Mxico. criterios para su deteccin, clasificacin y notifica-
En Mxico, la Vigilancia Epidemiolgica de los cin:
DTN se remonta a la dcada de 1980, con el Registro
de Vigilancia Epidemiolgica de Malformaciones Caso de Anencefalia (AC): Recin nacido, vivo o
Congnitas Externas (RVEMCE) del Instituto Nacio- muerto, de ms de 20 semanas de edad gestacional,
nal de la Nutricin. Empero, debido a la necesidad de con ausencia de huesos del crneo y de gran parte
constituir un programa especfico para la Vigilancia del encfalo confirmada por clnica y por estudios
Epidemiolgica de los DTN, se form el Sistema de de imagen.
Vigilancia Epidemiolgica de la Anencefalia, circuns- Meningocele (MC): Nio con uno o ms defectos
crito a la frontera norte del pas. Con la intencin de saculares rotos o ntegros - en la lnea media dorsal,

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Mancebo Hernndez A y cols.

cervical, torcica, lumbar o sacra, que contiene en su adecuada y oportuna las medidas de prevencin,
interior meninges y LCR, independientemente del diagnstico y tratamiento de dichos defectos.
grado de afeccin neurolgica. Durante el periodo de estudio, por medio del
Mielomeningocele (MMC): Nio con uno o ms SVEDTN se identific una frecuencia nacional de
defectos saculares rotos o ntegros a nivel dorsal DTN. Hubo 8 casos de DTN por 10,000 nacimientos
sobre la lnea media, cervical, torcica, lumbar o en 1999; 6.7 en el 2000 y 3.3 para el 2001; aument a
sacra, que contiene en su interior mdula espinal, 3.6 y 3.7 para los aos 2002 y 2003 respectivamente.
races nerviosas o ambas, meninges y LCR, indepen- En 2004 la tasa fue de 4.7 casos de DTN. (Figura 1)
dientemente del grado de afeccin neurolgica. En el mismo periodo la tasa de mortalidad fue de 6.2
Encefalocele (EC): Individuo con hernia sacular a 2.8 defunciones debidas a DTN por cada 10,000 naci-
de meninges a travs de un defecto en los huesos del mientos, de 1999 al 2003 respectivamente. (Figura 2)
crneo, que contiene en su interior tejido cerebral.
Tasa*
El defecto puede localizarse en cualquier sitio de
la lnea media del crneo: nasal, frontal, parietal u 1500 6.2
8
occipital. 1200
5.2
4.6
7

Defunciones
6
Defuncin por DTN: Certificado de defuncin, 5
900
muerte fetal, acta de defuncin o registro hospitalario 2.9 2.8 4
en el que se identifique como causa bsica o asociada 600 3
300 2
a cualquiera de los DTN arriba mencionados. 1
0 0
1999 2000 2001 2002 2003
SITUACIN DE LOS DTN EN MXICO
Aos

Para el presente anlisis se realiz un estudio epi- Defunciones Tasa*

demiolgico transversal. Se utiliz como fuente de Figura 2. Frecuencia de defunciones por DTN en Mxico (1999-
informacin el SVEDTN, de 1999 al 2004 para nivel 2004)
nacional y del 2005 al 2006 para el Distrito Federal. Fuente: SVEDTN, Mxico. 1999-2004

En el 2004, la anencefalia ocup el primer sitio en


Objetivo la distribucin de casos de DTN, con 58%, seguida
El presente anlisis pretende dar a conocer la situacin de la espina bfida con 33%, y encefalocele con 7.5%.
actual de la Vigilancia Epidemiolgica de los DTN y (Figura 3)
recomendar algunas propuestas para fortalecer su
Vigilancia Epidemiolgica e implementar de manera
60% 58
Tasa*
8 50%
1800 10
6.7 9
1500 8 40%
1200 3.3 7 33
4.7 6 30%
Casos

900 3.6 3.7 5


600 4
3 20%
300 2
1
0 0 10% 7.5 0.5
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Aos 0%
Anencefalia Espina bfida Encefalocele Otras EB
Casos Tasa*
Figura 3. Frecuencia de DTN de acuerdo a diagnstico clnico.
Figura 1. Frecuencia de casos de DTN en Mxico (1999-2004). Mxico 2004.
Fuente: SVEDTN, Mxico. 1999-2004. Fuente: SVEDTN. Mxico, 2004

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Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en Mxico (I de II)

La prevalencia de DTN fue de 915 casos registrados. Cuadro 1. Distribucin de factores de riesgo de los padres de casos
de DTN, Mxico, 2004
La distribucin por entidad federativa. Los siguientes
estados tuvieron los primeros diez lugares: Puebla (136 Factores Paternos Maternos
casos), Estado de Mxico (121 casos), Veracruz (74 ca- Edad aos: 15 a 76 aos 13 a 53 aos
sos), Jalisco (56 casos), Guerrero (con 49 casos), Nuevo (mediana) ( 28 aos) (25 aos)
Len (47 casos), Guanajuato (41 casos), D.F, 40 casos; Escolaridad:
Baja California y Michoacn, 31 casos, cada uno. Dis- Ninguna 11% 12%
tribucin de DTN por institucin. En el 2003, en primer Primaria 36% 41%
Secundaria 25% 25%
sitio, la Secretaria de Salud con 74%; el IMSS con 10%;
Ocupacin:
el ISSSTE y SEDENA con 1%, otras 9%. (Figura 4) Hogar 77%
Campesino 29%
Empleado 19%
80 Obrero 13% 5%
Adicciones:
70 74 Ninguna 36% 79%
60 Alcohol 28% 3%
Tabaco 18% 2%
50 Antecedente de hijo 3.8%
% anterior con DTN
40
Familiares con DTN 2.3%
30 Parentesco con 1.6%
pareja
20

10 Fuente: SVEDTN. Mxico. 2004


10 1 9 1
0
SSA IMSS ISSSTE Otras SEDENA Hubo 49 defunciones en 2005 y 30 en 2006. El SVE-
DTN registr entre casos y defunciones 120 en el 2005
Figura 4. Proporcin de casos DTN por institucin notificante.
Mxico 2004
y 98 en el 2006 (Cuadro 2)
Fuente: SVEDTN. Mxico. 2003

Cuadro 2. Frecuencia de casos y defunciones registrados por el


La distribucin de DTN en Mxico en 2004, mostr SVEDTN por lugar de Residencia. D.F. 2005-2006
51% en el gnero femenino y el 46% para el masculi-
no. El 62% de los pacientes estaba vivo al momento Lugar de residencia Casos (defunciones) Total
del nacimiento y el 26% en la misma situacin al ser 2005 2006
notificados al SVEDTN. D.F. 33 (19) 38 (21) 71 (40)
El cuadro 1 muestra la frecuencia y distribucin de Edo. Mxico 34 (27) 23 (6) 57 (33)
los factores de riesgo en la gnesis de los DTN en 2004, Otras Entidades 4 (3) 7 (3) 11 (6)
de Mxico, as como los factores de riesgo paternos y Subtotal 71 (49) 68 (30) 139 (79)
maternos.
Fuente: SVEDTN, D.F. 2004-2005

Situacin de los DTN en el D.F.


El SVEDTN registr en el periodo de 2005-2006 una Los diagnsticos especficos y la distribucin por-
frecuencia de 71 y 68 casos de DTN respectivamente; centual de DTN registrados en el mismo bienio se
en 2005, 46.7% (33) resida en el D.F.; 47.8% (34 casos) muestran en la figura 5 para el D.F en 2005, con un
eran originarios del Estado de Mxico y 5.5% (4) en acumulado entre casos y defunciones de 52 eventos.
otras entidades federativas. En 2006, se registraron En primer lugar estuvo la espina bfida con 44.2% (23),
55.9% (38) en el D.F; 33.5 (23) en el Estado de Mxico seguida de hidrocefalia 32.6% (17); la anencefalia y el
y 10.3% (7) en otras entidades federativas. encefalocele fueron 11.5% (6) cada uno.

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Mancebo Hernndez A y cols.

Agradecimientos
A todo el personal que participa en la vigilancia epidemiolgica ins-
45% titucional y en especial a la C. Gabriela Morales Valds, asistente del
40% Departamento de Medicina Comunitaria, cuya colaboracin fue in-
44.2 dispensable, para el desarrollo logstico de nuestras actividades.
35%
30% 32.6
25%
REFERENCIAS
20%
15% 1. SSA/ CENAVECE/ Manual de Procedimientos para la Vigilan-
cia Epidemiolgica de los Defectos del Tubo Neural, Mxico.
10% 11.5 11.5 2005.
5% 2. Telleras L. Defectos de Cierre del Tubo Neural. Unidad Ge-
ntica Servicio de Pediatra.Fa. Med. Universidad de Chile.
0%
Ao 3, No. 4, Edicin Mayo 2003.
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