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e1-e62
Artculo especial
Palabras clave:
Gua de prctica clnica Hipertensin pulmonar Hipertensin arterial pulmonar Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Enfermedad cardiaca congnita Enfermedad del tejido conectivo Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Antagonistas de los
receptores de la endotelina Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 Anlogos de la prostaciclina Enfermedad pulmonar Cardiopata izquierda
0300-8932/$ - see front matter 2015 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.01.002
2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Tabla 1
Clases de recomendacin
Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento Se recomienda/est indicado
es beneficioso, til y efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar
Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede No se recomienda
ser perjudicial
Tabla 2 ciones de las guas y de esta forma se completa el ciclo entre la inves-
Niveles de evidencia tigacin clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la
Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
prctica clnica.
aleatorizados o metanlisis Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consi-
deracin la presente gua de la ESC/ERS en la toma de decisiones clni-
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico cas en su ejercicio diario, as como en la determinacin y la
aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados
implementacin de estrategias preventivas, diagnsticas y teraputi-
Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos cas; no obstante, la decisin final sobre el cuidado de un paciente con-
estudios, estudios retrospectivos, registros creto, en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su
representante legal, debe tomarla el mdico responsable de su cui-
dado. Adems, es responsabilidad del profesional de la salud compro-
bar la normativa aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de
Los miembros del Grupo de Trabajo y los revisores del docu- su prescripcin.
mento han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda
considerar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaracio- 2. INTRODUCCIN
nes escritas estn archivadas y disponibles en la pgina web de la
ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el periodo de La hipertensin pulmonar (HP) es un trastorno fisiopatolgico
redaccin, las modificaciones en las relaciones que se pudieran con- que puede encontrarse en numerosas entidades clnicas y puede
siderar conflicto de intereses se notificaron a la ESC/ERS y se actua- complicar la mayora de las enfermedades cardiovasculares y respi-
lizaron. El informe del Grupo de Trabajo fue financiado en su ratorias. La composicin del grupo de trabajo para esta gua, que
totalidad por la ESC/ERS y se desarroll sin ninguna participacin de incluye a miembros de diferentes sociedades mdicas, asociaciones
la industria. y grupos de trabajo, refleja la naturaleza multidisciplinaria de la HP.
El Comit para la elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coor- El presente documento es una continuacin de las guas publicadas
dina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Tra- en 2004 y 2009 por la ESC/ERS y est centrado en el manejo clnico
bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es de la HP. Se realiz una revisin sistemtica de la literatura a travs
responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El Comit de MEDLINE para identificar nuevos estudios sobre HP publicados
de la ESC y expertos externos, adems de expertos nombrados por la desde 2009. La seleccin de estudios se realiz segn su pertinencia
ERS, realizaron una revisin exhaustiva del documento, tras lo cual y su relevancia. Los cambios y las adaptaciones ms importantes de
fue aprobado por todos los miembros del Grupo de Trabajo. Por este documento respecto a la gua publicada en 2009 son los
ltimo, el documento final fue aprobado por el Comit de la ESC y la siguientes:
ERS para su publicacin en European Heart Journal y European Respira-
tory Journal. La elaboracin de la presente GPC se realiz tras la meti- Se ha simplificado la estructura del ndice de contenidos, con
culosa evaluacin del conocimiento cientfico y mdico y de la 3 captulos generales sobre la clasificacin, los aspectos bsicos y
evidencia disponible hasta la fecha de su redaccin. el diagnstico diferencial, 2 captulos sobre la hipertensin arterial
La tarea de elaboracin de GPC incluye no solo la integracin de la pulmonar (HAP) y un captulo para cada uno de los siguientes
investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de herramientas temas: HP causada por enfermedad cardiaca izquierda (ECI),
educativas y programas de implementacin de las recomendaciones. enfermedad pulmonar o hipoxia, hipertensin pulmonar trom-
Para su implementacin, se desarrollan ediciones de bolsillo, resme- boemblica crnica (HPTC) y mecanismos multifactoriales e inde-
nes en diapositivas y tarjetas, folletos con mensajes clave y versiones terminados.
electrnicas para aplicaciones digitales (smartphones, etc.). Estas ver- Se han adoptado nuevos trminos y parmetros para la definicin
siones son resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe con- hemodinmica de los subgrupos de HP poscapilar. Se ha incluido
sultarse la versin completa que se encuentra disponible la resistencia vascular pulmonar (RVP) en la definicin hemodin-
gratuitamente en la pgina web de la ESC. Se recomienda a las socie- mica de la HAP.
dades nacionales que forman parte de la ESC suscribir, traducir e Se incluye una clasificacin clnica comn actualizada para los
implementar las GPC de la ESC. Los programas de implementacin pacientes adultos y peditricos.
son necesarios porque se ha demostrado que los resultados clnicos se Se incluyen nuevos avances en patologa, biopatologa, epidemio-
ven favorablemente influidos por la aplicacin de las recomendacio- loga, gentica y factores de riesgo.
nes clnicas. En un captulo separado, se proporciona un algoritmo diagnstico
Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar actualizado y en el anexo web se proponen nuevas estrategias de cri-
si la prctica clnica en la vida real se corresponde con las recomenda- bado.
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Tanto en el algoritmo diagnstico como en el teraputico se seala En la tabla 3 se muestran diferentes definiciones hemodinmicas
la importancia de los centros de referencia especializados en el de HP segn distintas combinaciones de valores de PAP, PEP, gasto
manejo de la HP. cardiaco (GC), gradiente transpulmonar diastlico (GTPd) y RVP
Se incluyen nuevos avances sobre la evaluacin de la gravedad de determinados en condiciones clnicas estables, y en la tabla 4, su
la HAP, tratamientos y objetivos de tratamiento, incluidos el trata- correspondiente clasificacin clnica1,4. Los motivos de la actualiza-
miento combinado y 2 frmacos recientemente aprobados. El cin de las definiciones de HP poscapilar se tratan en la seccin 8.
algoritmo de tratamiento se ha actualizado debidamente.
Se han actualizado los captulos dedicados a la HP causada por ECI 3.2. Clasificaciones
y enfermedades pulmonares. Se ha abandonado el trmino HP
desproporcionada para ambas entidades. La clasificacin clnica de la HP pretende categorizar mltiples
En el captulo sobre HPTC se incluyen nuevos algoritmos diagns- entidades clnicas en 5 grupos por similitud en la presentacin cl-
ticos y teraputicos, con criterios generales sobre operabilidad y nica, hallazgos patolgicos, caractersticas hemodinmicas y estrate-
angioplastia pulmonar con baln (APB), adems de un frmaco gia de tratamiento5. Esta clasificacin clnica podra actualizarse
recientemente aprobado. cuando se disponga de nuevos datos sobre estos aspectos o cuando se
Se ha aadido un captulo corto sobre la HP causada por mecanis- describan entidades clnicas adicionales. La versin completa de la
mos multifactoriales o indeterminados. clasificacin clnica se encuentra en la tabla 4 de la gua6 y la versin
resumida, en la tabla 1 del anexo web.
3. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES Los nuevos hallazgos son los siguientes:
Tabla 3
Definiciones hemodinmicas de la hipertensin pulmonara
GC: gasto cardiaco; GTPd: gradiente transpulmonar diastlico (PAP media PEP media); PAPm: presin arterial pulmonar media; PEP: presin de enclavamiento pulmonar; HP:
hipertensin pulmonar; RVP: resistencia vascular pulmonar; UW: unidades de Wood.
a
Todos los valores medidos en reposo. Vase tambin la seccin 8.
b
Segn la tabla 4.
c
Se prefieren las unidades de Wood antes que din.s.cm5.
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3. Hipertensin pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares/hipoxia 2. La HAP (grupo 1) es una entidad clnica caracterizada por HP precapilar (tabla 3)
y resistencia vascular pulmonar > 3 UW en ausencia de otras causas de HP
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
precapilar como la HP secundaria a enfermedad pulmonar, HP tromboemblica
3.2. Enfermedad intersticial pulmonar crnica u otras enfermedades raras (tabla 4). La HAP incluye diferentes formas que
3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrn mixto restrictivo y obstructivo comparten un cuadro clnico similar y cambios patolgicos de la microcirculacin
pulmonar prcticamente idnticos (tabla 4)
3.4. Trastornos respiratorios del sueo
3. No hay evidencia suficiente para apoyar la definicin de HP de ejercicio
3.5. Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.6. Exposicin crnica a grandes alturas HAP: hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar.
4.2. Gentica des causantes o asociadas a la HP, adems de otras enfermedades con-
currentes.
Grupo 1 (HAP): las mutaciones heterocigotas del gen BMPR2 cau- En algunos pacientes la presentacin clnica puede estar relacio-
san aproximadamente el 75% de los casos de HAP familiar y hasta nada con complicaciones mecnicas de la HP y con la distribucin
el 25% de los casos de HAP aparentemente espordica26. BMPR2 anormal del flujo sanguneo en el lecho vascular pulmonar. Estas
codifica un receptor de tipo 2 para protenas morfogenticas seas incluyen hemoptisis relacionada con la rotura de arterias bronquiales
que participan en el control de la proliferacin celular vascular. Se hipertrficas, sntomas atribuibles a la dilatacin arterial pulmonar,
han identificado mutaciones de genes que codifican la cinasa 1 como ronquera producida por la compresin del nervio larngeo
similar a los receptores de activina y del gen de la endoglina en izquierdo recurrente, sibilancias causadas por la compresin de vas
pacientes con HAP e historia personal o familiar de telangiectasia areas importantes y angina por isquemia miocrdica causada por la
hemorrgica hereditaria, adems de los genes BMPR1B y SMAD9, lo compresin del tronco coronario comn izquierdo. Una dilatacin
cual indica que los miembros de la familia del factor de creci- importante de la AP puede producir rotura o diseccin arterial con
miento transformador beta (TGF) desempean un papel impor- signos y sntomas de taponamiento cardiaco.
tante en la HAP 26 . La secuenciacin completa del exoma ha Los signos fsicos de la HP incluyen elevacin paraesternal
identificado mutaciones heterocigotas raras en genes que codifi- izquierda, un componente pulmonar acentuado del segundo ruido
can protenas, como la caveolina-1 y el miembro 3 de la subfamilia cardiaco, un tercer ruido cardiaco del VD, un soplo pansistlico de
del canal de potasio K (KCNK3)26,27. regurgitacin tricuspdea y un soplo diastlico de insuficiencia pul-
Grupo 1: se ha reconocido la EVOP/HCP heredable en familias con- monar. La presin venosa yugular elevada, la hepatomegalia, la asci-
sanguneas, lo cual indica transmisin recesiva. La secuenciacin tis, el edema perifrico y las extremidades fras caracterizan a los
completa del genoma demostr que las mutaciones biallicas del pacientes con un estadio de la enfermedad avanzado. No se suele
factor de iniciacin de la traduccin de alfa cinasa 4 (EIF2AK4) observar sibilancias y crepitantes pulmonares.
estaban presentes en todos los casos de EVOP/HCP familiar y en el La exploracin clnica puede apuntar a la causa subyacente de la
25% de los casos de EVOP/HCP espordica confirmados histolgi- HP. La telangiectasia, la ulceracin digital y la esclerodactilia aparecen
camente28. EIF2AK4 codifica una serina/treonina cinasa presente en la esclerodermia, los crepitantes inspiratorios pueden indicar
en todas las clulas eucariotas que puede inducir cambios en la enfermedad pulmonar intersticial y las araas vasculares, la atrofia
expresin gentica en respuesta a la privacin de aminocidos. testicular y el eritema palmar pueden indicar enfermedad heptica. Si
Grupo 2 (HP causada por ECI): no se ha identificado ningn se encuentra acropaquia, se debe valorar la presencia de EVOP, cardio-
vnculo gentico especfico18. pata congnita ciantica, enfermedad pulmonar intersticial o enfer-
Grupo 3 (HP por enfermedades pulmonares o hipoxia): el polimor- medad heptica.
fismo gentico puede contribuir a la determinacin de la gravedad
de la HP en pacientes hipoxmicos con EPOC29. 5.1.2. Electrocardiograma
Grupo 4 (HPTC y otras obstrucciones de la AP): no se ha estable-
cido ningn vnculo entre mutaciones genticas especficas y el El electrocardiograma (ECG) puede aportar evidencia que indi-
desarrollo de HPTC. que HP, pero un ECG normal no excluye el diagnstico. Los hallazgos
Grupo 5 (HP con mecanismos multifactoriales o indeterminados): electrocardiogrficos anormales son ms probables en la HP grave
la heterogeneidad de este grupo no permite realizar una descrip- que en la leve y pueden incluir P pulmonale, desviacin del eje a
cin adecuada de los factores de riesgo, genticos y epidemiolgi- la derecha, hipertrofia del VD, strain del VD, bloqueo completo de
cos en esta gua. rama derecha y prolongacin del complejo QTc. Mientras que la
hipertrofia del VD tiene una sensibilidad (55%) y una especificidad
5. DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR (70%) insuficientes para ser una herramienta de cribado, el strain del
VD es ms sensible30. La prolongacin del complejo QRS y QTc indica
5.1. Diagnstico enfermedad grave 31,32. El diagnstico diferencial mediante ECG
incluye la isquemia miocrdica anterolateral. Al contrario que en la
El diagnstico de la HP requiere que exista sospecha clnica basada HP, los cambios electrocardiogrficos en la isquemia se observan
en los sntomas y la exploracin fsica, realizar una amplia serie de con ms frecuencia en las derivaciones laterales e inferiores; cuando
pruebas para confirmar que se cumplen los criterios hemodinmicos, se producen en las derivaciones torcicas anteriores, suelen acom-
describir la etiologa y evaluar el deterioro hemodinmico y funcio- paarse de onda Q en V1 a V3 y raras veces causan la desviacin del
nal. La interpretacin de los resultados de estas pruebas requiere, eje hacia la derecha.
como mnimo, experiencia en cardiologa, imagen y enfermedades Las arritmias supraventriculares pueden ocurrir en la enfermedad
respiratorias, y se debe realizar preferiblemente en consulta con un avanzada, particularmente flutter auricular, pero tambin fibrilacin
equipo multidisciplinario. Esto es particularmente importante para auricular, que tiene una incidencia acumulada del 25% a los 5 aos33.
los pacientes cuya HP pueda tener ms de una causa. Se debe identifi- Las arritmias auriculares comprometen el gasto cardiaco y casi inva-
car la causa principal de HP de acuerdo con la clasificacin clnica de riablemente llevan a mayor deterioro clnico. Las arritmias ventricu-
la tabla 4. La figura 1 muestra un algoritmo diagnstico. lares son raras.
Los sntomas de HP no son especficos y estn relacionados funda- En el 90% de los pacientes con HAPI, la radiografa torcica es anor-
mentalmente con la disfuncin el ventrculo derecho (VD) progresiva. mal en el momento del diagnstico34. Los hallazgos en pacientes con
Tpicamente los sntomas iniciales estn inducidos por el esfuerzo y HAP incluyen dilatacin arterial pulmonar central, que contrasta
entre ellos se incluyen falta de aire, fatiga, debilidad, angina y sncope. con la poda (prdida) de los vasos sanguneos perifricos. En casos
Con menos frecuencia los pacientes refieren tos seca, nuseas y vmi- ms avanzados se puede observar agrandamiento de la aurcula dere-
tos inducidos por el esfuerzo. Los sntomas en reposo ocurren solo en cha (AD) y VD. La radiografa torcica puede ayudar en el diagnstico
casos de enfermedad avanzada. La distensin abdominal y el edema diferencial de la HP si muestra signos indicativos de enfermedad pul-
de tobillo suelen aparecen con la progresin de la insuficiencia del monar (grupo 3, tabla 4) o congestin venosa pulmonar causada por
VD. La presentacin de la HP puede estar modificada por enfermeda- ECI (grupo 2, tabla 4). Adems, puede ayudar a diferenciar entre HP
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arterial y HP venosa si se demuestra un cociente arterial:venoso o < 20% con inspiracin superficial indica una PAD de 15 mmHg
aumentado o disminuido respectivamente35. (rango de 10-20 mmHg). En los casos en los que el dimetro de la
En general, el grado de HP en un paciente dado no se correlaciona VCI o el colapso no encajen con este paradigma, se puede emplear
con el grado de las anomalas radiogrficas. Al igual que el ECG, una un valor intermedio de 8 mmHg (intervalo, 5-10 mmHg). La EACVI
radiografa torcica normal no excluye el diagnstico de HP. recomienda esta estimacin en lugar de usar un valor fijo de 5 o
10 mmHg para el clculo de la presin sistlica pulmonar. No obs-
5.1.4. Pruebas de funcin pulmonar y gases arteriales tante, ante las imprecisiones en el clculo de la PAD y la amplifica-
cin de los errores de medicin por el uso de variables derivadas, se
Las pruebas de funcin pulmonar y los anlisis de gases en sangre recomienda el Doppler continuo para la medicin de la velocidad
arterial permiten identificar la contribucin de enfermedad de vas pico de regurgitacin tricuspdea (y no la presin sistlica pulmonar
respiratorias o de enfermedad pulmonar parenquimatosa subyacen- calculada) como variable principal para determinar la probabilidad
tes. Los pacientes con HAP a menudo presentan una reduccin de ecocardiogrfica de HP.
volmenes pulmonares de leve a moderada, dependiendo de la grave- Cuando resulta difcil tcnicamente medir la VRT pico (regurgita-
dad de la enfermedad36,37. Aunque la capacidad de difusin puede ser cin triscupdea muy leve o leve), algunos laboratorios emplean la
normal en la HAP, la mayora de los pacientes tienen una capacidad de ecocardiografa de contraste (p. ej., con una solucin salina agitada
difusin pulmonar de monxido de carbono (DLCO) disminuida. Una por va intravenosa), que mejora la seal Doppler y permite la medi-
DLCO anormalmente baja, definida como < 45% del valor previsto, se cin. Por desgracia, a pesar de la fuerte correlacin entre la velocidad
asocia con un resultado desfavorable36,37. El diagnstico diferencial de y el gradiente de presin de regurgitacin tricuspdea, el clculo de la
una DLCO baja en pacientes con HAP incluye EVOP, HAP asociada a presin segn la estimacin por Doppler puede ser inexacto en los
esclerodermia y enfermedad pulmonar parenquimatosa. Aunque la pacientes individuales. En pacientes con regurgitacin tricuspdea
obstruccin al flujo areo no es frecuente, se puede detectar obstruc- grave, la VRT puede estar subestimada y no se puede emplear para
cin de las vas areas perifricas. Debido a la hiperventilacin alveo- descartar el diagnstico de HP, y en algunos casos puede estar sobres-
lar en reposo, la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) es timada44. La HP no se puede definir con precisin por el valor de corte
normal o ligeramente ms baja de lo normal y la presin parcial de de la VRT. Por ello, el clculo de la PAP basado nicamente en las
dixido de carbono en sangre arterial est disminuida38. mediciones ecocardiogrficas con Doppler no es adecuado para el cri-
La EPOC, como una de las causas de HP hipxica, se diagnostica si bado de la HP leve y asintomtica. Se debe considerar otras variables
hay evidencia de obstruccin irreversible al flujo areo, adems de ecocardiogrficas que puedan despertar o reforzar la sospecha de HP
aumento de los volmenes residuales y DLCO disminuida39. La deter- independientemente de la VRT.
minacin de gases en sangre arterial de pacientes con EPOC muestra Las conclusiones derivadas del examen ecocardiogrfico deberan
PaO2 disminuida con presin arterial de dixido de carbono normal o ayudar a establecer un grado de probabilidad de HP. Esta gua pro-
aumentada40. Una disminucin de volumen pulmonar combinada con pone graduar la probabilidad de HP con base en la VRT en reposo y
DLCO disminuida puede indicar enfermedad pulmonar intersticial39. la presencia de otras variables ecocardiogrficas predeterminadas
La gravedad del enfisema y la enfermedad pulmonar intersticial se compatibles con HP (tabla 8A). De ese modo la probabilidad de HP se
puede diagnosticar mediante tomografa computarizada (TC) de alta puede considerar alta, intermedia o baja. En el contexto clnico, el
resolucin (TCAR). La combinacin de enfisema y fibrosis pulmonar resultado ecocardiogrfico es necesario para decidir la indicacin
puede seudonormalizar la espirometra, aunque la DLCO est casi individualizada de cateterismo derecho. Para facilitar y estandarizar
siempre disminuida, lo cual indica que se debe interpretar las pruebas la asignacin de nivel de probabilidad de HP, se proponen varios sig-
de funcin junto con imagen pulmonar. nos ecocardiogrficos adicionales a los criterios basados en la VRT
La prevalencia de hipoxemia nocturna y apnea central del sueo es (tabla 8B). Estos signos permiten evaluar el tamao y la sobrecarga de
alta en los pacientes con HAP (70-80%)41,42. Si se sospecha de apnea presin del VD, el patrn de velocidad de flujo de salida del VD y el
obstructiva del sueo o hipoventilacin, est indicado realizar una dimetro de la AP y estimar la PAD43-45. Su medicin est definida en
oximetra o polisomnografa durante la noche. recomendaciones aprobadas por la EACVI43,44.
El plan recomendado para estudios adicionales para pacientes sin-
5.1.5. Ecocardiografa tomticos segn la probabilidad ecocardiogrfica de HP se muestra en
la tabla 9. En la tabla 9 del anexo web se propone un plan de cribado de
La ecocardiografa transtorcica se emplea para visualizar los efec- pacientes asintomticos con factores de riesgo de HAP o hallazgos inci-
tos de la HP en el corazn y estimar la PAP con mediciones de Doppler dentales en el ECG o en pruebas de imagen pulmonar que indiquen HP.
de onda continua. La ecocardiografa se debe realizar siempre que se La ecocardiografa puede ser til para detectar la causa de la HP
sospeche HP y se puede emplear para deducir el diagnstico de HP en sospechada o confirmada. El Doppler bidimensional y de contraste se
pacientes cuyos resultados de mltiples mediciones ecocardiogrfi- puede emplear para identificar cardiopatas congnitas. Un flujo san-
cas sean coherentes con este diagnstico. Cuando se considere el tra-
tamiento de la HP, la ecocardiografa por s sola no es suficiente para
Tabla 8A
tomar una decisin sobre el tratamiento, y es necesario el cateterismo Probabilidad ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar en pacientes sintomticos
cardiaco. Se puede encontrar una gua detallada para la evaluacin con sospecha de hipertensin pulmonar
ecocardiogrfica del corazn derecho en documentos creados o apro-
bados por la Asociacin Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), Velocidad pico de la Presencia de otros signos Probabilidad
regurgitacin tricuspdea ecocardiogrficos de HP* ecocardiogrfica de
asociacin filial de la ESC, y a ellos se remite al lector para instruirse
(m/s) hipertensin pulmonar
mejor43,44.
El clculo de la PAP se basa en la velocidad pico de regurgitacin 2,8 o no medible No Baja
tricuspdea (VRT) y la presin auricular derecha (PAD), como se des- 2,8 o no medible S
Intermedia
cribe en la ecuacin simplificada de Bernoulli. La PAD se puede 2,9-3,4 No
calcular mediante ecocardiografa segn el dimetro y la variacin
2,9-3,4 S
respiratoria del dimetro de la vena cava inferior (VCI): un dimetro Alta
de VCI < 2,1 cm con colapso > 50% acompaado de una inspiracin > 3,4 No requeridos
indica PAD normal, de 3 mmHg (intervalo, 0-5 mmHg), mientras que HP: hipertensin pulmonar.
un dimetro de VCI > 2,1 cm con colapso < 50% e inspiracin profunda *Vase la tabla 8B.
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guneo pulmonar elevado detectado con Doppler de onda pulsada, en 5.1.7. Tomografa computarizada de alta resolucin, tomografa
ausencia de un cortocircuito detectable o una dilatacin significativa computarizada de contraste y angiografa pulmonar
de la AP proximal, a pesar de la presencia de HP moderada puede jus-
tificar un estudio transesofgico con contraste o resonancia magn- La TC es una tcnica de imagen ampliamente disponible que puede
tica (RM) cardiaca para descartar la existencia de una comunicacin proporcionar informacin importante sobre las alteraciones vascu-
interauricular senovenosa o un retorno venoso pulmonar anmalo. En lares, cardiacas, parenquimatosas y mediastinales. Puede indicar el
los casos de sospecha de disfuncin diastlica del VI, se debe evaluar diagnstico de HP (agrandamiento de la AP o el VD), identificar la
los signos tpicos de la ecocardiografa con Doppler aunque se consi- causa de la HP, como HPTC o enfermedad pulmonar, proporciona pis-
dere que su fiabilidad es baja. Cuando el diagnstico sigue siendo tas sobre la forma de HAP (p. ej., dilatacin esofgica en la esclerosis
incierto tras la realizacin de pruebas no invasivas (vase la seccin sistmica o defectos cardiacos congnitos, como un drenaje venoso
8.1), se debe considerar la realizacin de cateterismo derecho. La uti- pulmonar anormal) y adems proporciona informacin diagnstica50.
lidad clnica prctica de la ecocardiografa Doppler de esfuerzo para La TC puede despertar la sospecha de HP en pacientes sintomti-
identificar casos de HP durante el ejercicio no est clara por la falta de cos o en estudio por otras indicaciones si se observa un aumento del
criterios validados y datos prospectivos que la confirmen. dimetro de la AP ( 29 mm) o del cociente dimetro pulmonar:aorta
ascendente ( 1,0). Se ha observado que un cociente segmentario
5.1.6. Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin arteria:bronquio > 1:1 en 3 o 4 lbulos tiene alta especificidad para la
HP51,52. La TCAR proporciona vistas detalladas del parnquima pulmo-
Para detectar HPTC en pacientes con HP, se debe realizar una gam- nar y facilita el diagnstico de enfermedad pulmonar intersticial y
magrafa de ventilacin/perfusin (V/Q). La gammagrafa V/Q ha sido enfisema. Tambin es muy til cuando hay sospecha clnica de EVOP.
Tabla 9
Propuesta de manejo diagnstico segn la probabilidad ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar en pacientes con sntomas compatibles con esta enfermedad, con o sin
factores de riesgo de hipertensin arterial pulmonar o hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Probabilidad Sin factores de riesgo o enfermedades Clasea Nivelb Con factores de riesgo o enfermedades Clasea Nivelb Refc
ecocardiogrfica de HP asociadas con HAP o HPTCd asociadas con HAP o HPTCc
Baja Se debe considerar un diagnstico alternativo IIa C Se debe considerar seguimiento IIa C
ecocardiogrfico
Intermedia Se debe considerar un diagnstico alternativo IIa C Se debe considerar ampliar el estudio IIa B 45,46
y seguimiento ecocardiogrfico de HP incluyendo CCDe
CCD: cateterismo cardiaco derecho; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Estas recomendaciones no se aplican a pacientes con enfermedad difusa del parnquima pulmonar o cardiopata izquierda.
e
En funcin de la presencia de factores de riesgo de HP de los grupos 2, 3 o 5.
La estrategia de ampliacin del estudio puede variar dependiendo de si los factores de riesgo/enfermedades asociadas indican mayor probabilidad de HAP o HPTC; consltese
el algoritmo diagnstico.
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Los cambios caractersticos del edema intersticial, con opacificacin elevados, normalmente en ttulos bajos (1:80). Es importante buscar
difusa central en vidrio esmerilado y engrosamiento del tabique evidencia de esclerosis sistmica, ya que esta enfermedad tiene una
interlobular, indican el diagnstico de EVOP; otros hallazgos adicio- prevalencia de HAP relativamente alta. La esclerodermia limitada pre-
nales son la linfadenopata o las sombras y los derrames pleurales53. senta tpicamente anticuerpos antinucleares, incluidos anticuerpos
Los indicios de hemangiomatosis capilar pulmonar son el engrosa- anticentromricos, ADN-ds, anti-Ro, U3-RNP, B23, Th/To y U1-RNP. La
miento bilateral difuso del tabique interlobular y las pequeas opaci- esclerodermia difusa se asocia tpicamente con ttulos positivos de
dades centrolobulares nodulares apenas circunscritas. Sin embargo, la U3-RNP. Los pacientes con lupus eritematoso pueden presentar anti-
opacidad difusa en vidrio esmerilado tambin aparece en la HAP y se cuerpos anticardiolipnicos.
puede observar en ms de un tercio de estos pacientes50. Los pacientes con HPTC deben someterse a cribado de trombofi-
La angio-TC de contraste de la AP es til para determinar si la lia que incluya la determinacin de anticuerpos antifosfolipdicos,
HPTC es accesible por ciruga. Puede identificar los hallazgos angio- anticardiolipnicos y anticoagulantes lpicos. La prueba del VIH es
grficos tpicos de la HPTC, como una obstruccin completa, bandas, obligatoria en la HAP. Los ttulos de NT-proBNP pueden estar eleva-
membranas e irregularidades de la ntima, con las mismas fiabilidad dos en los pacientes con HP y son un predictor independiente de
y precisin que la angiografa por sustraccin digital54,55. Con esta riesgo en estos pacientes.
tcnica se puede identificar colaterales procedentes de las arterias
bronquiales. 5.1.10. Ecografa abdominal
La angiografa pulmonar tradicional todava es necesaria para el
estudio de la HPTC de la mayora de los pacientes, con el fin de identi- Al igual que el anlisis de sangre, la ecografa abdominal puede
ficar a los que podran beneficiarse de la endarterectoma pulmonar ser til para identificar algunas entidades clnicas asociadas con la
(EAP) o la APB56,57. Un personal experimentado puede llevar a cabo de HAP. La ecografa abdominal puede confirmar pero no descartar for-
manera segura una angiografa en pacientes con HP grave utilizando malmente la hipertensin portal. El uso de agentes de contraste y la
inyecciones selectivas de medio de contraste moderno. La angiografa adicin de Doppler color pueden mejorar la precisin del diagns-
tambin puede ser til para valorar la presencia de vasculitis o mal- tico 67. La hipertensin portal se puede confirmar o descartar de
formaciones arteriovenosas pulmonares, aunque la angio-TC tiene manera fiable midiendo el gradiente entre la presin venosa hep-
una precisin similar o incluso mayor para ambos diagnsticos y es tica libre y la de oclusin (de enclavamiento) en el momento del
menos invasiva58,59. cateterismo derecho68.
5.1.8. Tcnicas de imagen con resonancia magntica cardiaca 5.1.11. Cateterismo cardiaco derecho y vasorreactividad
La RMC es una tcnica de imagen precisa y reproducible para la El CCD es necesario para confirmar el diagnstico de HAP e HPTC,
evaluacin del tamao, la morfologa y la funcin del VD; adems evaluar el grado de deterioro hemodinmico y realizar pruebas de
permite evaluar de manera no invasiva el flujo sanguneo, incluidos el vasorreactividad de la circulacin pulmonar en algunos pacientes
volumen latido, el gasto cardiaco, la distensibilidad de la AP y la masa seleccionados (tabla 10). Estos procedimientos tienen bajas tasas de
del VD. morbilidad (1,1%) y mortalidad (0,055%) cuando se realizan en centros
En pacientes con sospecha de HP, la presencia de realce tardo de con experiencia69. El umbral para la indicacin de cateterismo car-
gadolinio, distensibilidad reducida de la AP y flujo retrgrado tiene diaco izquierdo, adems de CCD, debe ser bajo para los pacientes con
alto valor predictivo de HP; no obstante, ninguna medicin nica por factores clnicos de riesgo de enfermedad arterial coronaria o IC con
RMC puede excluir el diagnstico de HP60-62. En pacientes con HP, FEVI conservada, adems de los pacientes con signos ecocardiogrfi-
la RMC tambin puede ser til en caso de sospecha de cardiopata cos de disfuncin del VI sistlica o diastlica. Las recomendaciones
congnita si la ecocardiografa no es concluyente. especficas para la cateterizacin de pacientes con cardiopata
La angiografa por RM con/sin realce de contraste tiene un valor izquierda o enfermedad pulmonar se describen en las tablas 31 y 33,
potencial en el estudio de la vasculatura pulmonar de pacientes con respectivamente, y en la tabla 10. La medicin de la presin diastlica
sospecha de HPTC, especialmente en algunos contextos clnicos, final del VI es importante para evitar la clasificacin errnea de
como cuando se sospecha embolias crnicas en mujeres embarazadas pacientes con una PEP elevada cuando esta es inesperada o pudiese
o pacientes jvenes o cuando el uso de medios de contraste yodados estar equivocada (ausencia de factores de riesgo de IC con FEVI con-
est contraindicado63. servada, tamao normal de la AI y ausencia de marcadores ecocardio-
La RMC proporciona informacin pronstica til en pacientes con grficos de presiones de llenado del VI elevadas).
HAP tanto en la fase inicial como durante el seguimiento64-66. En la interpretacin de las pruebas hemodinmicas invasivas se
tendr en cuenta el cuadro clnico y las pruebas de imagen, particu-
5.1.9. Anlisis de sangre e inmunologa larmente la ecocardiografa. El cateterismo cardiaco se debe realizar
despus de otras pruebas para que pueda dar respuesta a preguntas
El anlisis de sangre no es til para el diagnstico de HP, pero es especficas que surjan en ellas y evitar un procedimiento innecesario
necesario para identificar la etiologa de algunas formas de HP y si se descubre un diagnstico alternativo.
detectar el dao de rganos finales. De todos los pacientes, es preciso El CCD es un procedimiento tcnicamente complejo que requiere
realizar sistemticamente pruebas bioqumicas, hematolgicas y de una atencin meticulosa a los detalles para obtener informacin clni-
funcin tiroidea, adems de otros anlisis de sangre especficos. Las camente til. Para obtener resultados de calidad y reducir el riesgo de
pruebas de la funcin heptica pueden ser anormales debido a pre- los pacientes, estos procedimientos solo deben realizarse en centros
sin venosa heptica elevada, enfermedad heptica o tratamiento con con experiencia. Se debe prestar atencin a las siguientes cuestiones:
antagonistas de los receptores de la endotelina (ARE). Se debe realizar
la serologa para la hepatitis si se observan anomalas clnicas. La El transductor de presin externo se debe poner a cero en la lnea
enfermedad tiroidea es frecuente en la HAP y puede desarrollarse torcica media con el paciente en posicin supina, a media distan-
durante el curso de la enfermedad, por lo que siempre se debe tener cia entre el esternn anterior y la superficie de la cama70. Esto
en cuenta en caso de un deterioro clnico brusco. representa el nivel de la AI.
Las pruebas serolgicas son necesarias para detectar ETC subya- Se debe medir la presin en la AP, la posicin de enclavamiento de
cente, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Hasta la AP, el VD y la AD. Cuando se usa un catter de baln, este se debe
el 40% de los pacientes con HAPI tienen anticuerpos antinucleares inflar en la AD desde donde se avanza hasta alcanzar la posicin de
12 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
la PEP. Se debe evitar inflar y desinflar el baln repetidas veces en dio17. Adems, la PEP podra subestimar la presin diastlica final
las arterias pulmonares finales porque esto se asocia con rotura de del VI80.
arterias pulmonares. La PEP es un subrogado de la presin de la AI Las variables derivadas calculadas a partir de las mediciones del
y se debe registrar como la media de 3 mediciones. Se debe consi- CCD deben incluir el gradiente transpulmonar de presin (GTP) y
derar la toma de una muestra de sangre con el baln inflado en la la RVP. Es necesaria una RVP > 3 UW para el diagnstico de HAP1.
posicin de enclavamiento para confirmar que se mide la verda- Aunque la RVP se emplea con frecuencia, tiene la desventaja de
dera PEP, ya que la muestra debera tener la misma saturacin que ser una variable compuesta muy sensible a los cambios en el
la sangre sistmica. Se debe determinar todas las mediciones de la flujo y en las presiones de llenado y podra no reflejar los cam-
presin al final de la espiracin normal (no es necesario realizar bios de la circulacin pulmonar en reposo81,82. El GTP diastlico
pausa de apnea). Opcionalmente, asumiendo que las presiones (GTPd) entre la PEP media y la PAP diastlica media est menos
intratorcicas inspiratorias negativas y espiratorias positivas se afectado por el flujo y las presiones de llenado81, pero podra no
anulan mutuamente, es aceptable calcular la media de las presio- tener valor pronstico83. El GTPd podra ser til en pacientes con
nes vasculares pulmonares registradas durante varios ciclos respi- sospecha de HP relacionada con cardiopata izquierda, como se
ratorios, excepto en pacientes con trax hiperinsuflados 70. Es trata en la seccin 84.
preferible emplear trazados de alta fidelidad que se puedan impri- La coronariografa podra ser necesaria en pacientes con angina,
mir en papel, en lugar de trazados pequeos en monitor cardiaco. factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o en lista de
Es necesario registrar de manera no invasiva la presin arterial en espera para endarterectoma de la AP o trasplante de pulmn. Con
el momento del procedimiento si no se va a realizar cateterismo esta tcnica se puede detectar una compresin del tronco corona-
cardiaco izquierdo. rio comn izquierdo por el agrandamiento de la AP, adems de
Como mnimo es necesario tomar muestras de sangre para la oxi- enfermedad arterial coronaria.
metra en la VC superior alta, la VCI y la AP. Se debe determinar la
saturacin de oxgeno en sangre arterial sistmica. Se debe realizar Las recomendaciones para el cateterismo cardiaco derecho e
una bsqueda sistemtica de la presencia de un salto en la satura- izquierdo y para las pruebas de vasorreactividad se resumen en las
cin de oxgeno entre las distintas determinaciones de saturacin tablas 10 y 11.
de O2 realizadas cuando la saturacin de arteria pulmonar sea >
75% o cuando se sospeche cortocircuito izquierda-derecha. Tabla 10
El GC se debe medir mediante termodilucin o con el mtodo Recomendaciones para el cateterismo cardiaco derecho en la hipertensin pulmonar
directo de Flick. La termodilucin medida por triplicado es el
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
mtodo preferido porque proporciona mediciones fiables incluso
en pacientes con bajo GC o regurgitacin tricuspdea grave71. En Se recomienda CCD para confirmar el diagnstico de I C
pacientes con cortocircuitos intracardiacos, la termodilucin hipertensin arterial pulmonar (grupo 1) y respaldar
las decisiones teraputicas
puede ser inexacta debido a la pronta recirculacin del inyectado.
El mtodo de Flick requiere la medicin directa de consumo de Para pacientes con HP, se recomienda realizar el CCD I B 69
oxgeno, una tcnica que no est ampliamente disponible. El en centros con experiencia (vase seccin 12), ya que
es un procedimiento tcnicamente exigente y puede
mtodo indirecto de Flick, que emplea valores del consumo de O2 conllevar complicaciones graves
estimados, es aceptable pero no totalmente fiable.
Se puede considerar el CCD en hipertensin arterial IIa C
Las pruebas de vasorreactividad pulmonar para identificar a los
pulmonar (grupo 1) para monitorizar el efecto
pacientes candidatos a tratamiento con altas dosis de bloqueado- del tratamiento farmacolgico (tabla 16)
res de los canales del calcio (BCC) solo estn recomendadas para
Se recomienda el CCD para pacientes con I C
pacientes con HAPI, HAPH o HAPD. Estas pruebas deben realizarse cortocircuitos cardiacos congnitos para respaldar
en el momento del CCD. En otras formas de HAP o HP, los resulta- la decisin de corregirlos (tabla 24)
dos pueden llevar a error y los respondedores son raros. La prueba Se recomienda el CCD para pacientes con HP I C
estndar de vasorreactividad se realiza con xido ntrico (NO) secundaria a cardiopata izquierda (grupo 2) o
inhalado a 10-20 partes por milln (ppm), pero se puede emplear enfermedad pulmonar (grupo 3) si se considera
opcionalmente el epoprostenol i.v., la adenosina i.v. y el iloprost el trasplante de rganos
inhalado (tabla 4 del anexo web). Una respuesta aguda positiva se Cuando la medicin de la PEP no es fiable, debera IIa C
define como una reduccin de la PAPm 10 mmHg para alcanzar considerarse el cateterismo cardiaco izquierdo para
un valor absoluto de PAPm 40 mmHg con un GC invariable o medir la PTDVI
aumentado. Solo un 10% de los pacientes con HAPI cumplen estos Se puede considerar el CCD para pacientes con IIb C
criterios. Se desaconseja el uso de BCC, oxgeno, inhibidores de la sospecha de HP y cardiopata izquierda o enfermedad
pulmonar para ayudar en el diagnstico diferencial
fosfodiesterasa tipo 5 u otros vasodilatadores para realizar la
y respaldar las decisiones teraputicas
prueba de vasorreactividad.
El CCD est indicado para pacientes con HPTC I C
Para la interpretacin de la PEP en un momento determinado, es
(grupo 4) para confirmar el diagnstico y respaldar
necesario tener en cuenta el contexto clnico. En muchos pacien- las decisiones teraputicas
tes con cardiopata izquierda, la PEP puede estar reducida a
< 15 mmHg por el tratamiento con diurticos72-74. Por esta razn CCD: cateterismo cardiaco derecho; HP: hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin
pulmonar tromboemblica crnica; PEP: presin de enclavamiento pulmonar; PTDVI:
se ha considerado evaluar el efecto de la sobrecarga aguda de presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
volumen en las presiones de llenado del corazn izquierdo 75. a
Clase de recomendacin.
Algunos datos indican que la administracin de un bolo de fluido b
Nivel de evidencia.
c
de 500 ml es segura y permite discriminar a los pacientes con Referencias que respaldan las recomendaciones.
HAP de los pacientes con disfuncin diastlica del VI76,77, pero son
necesarios ms estudios para que se pueda considerarlo en la
prctica clnica habitual. Del mismo modo, la evaluacin de par- 5.1.12. Pruebas genticas
metros hemodinmicos durante el ejercicio para identificar a los
pacientes con disfuncin diastlica del VI podra ser til, pero La disponibilidad del diagnstico gentico molecular ha abierto un
este procedimiento no est estandarizado y requiere ms estu- nuevo campo en la atencin sanitaria, incluido el asesoramiento
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 13
S Referir a un centro No
especializado de HP
Posible HPTC: CCD (tabla 10) No
Angio-TC pulmonar, PAPm 25 mmHg,
CCD angiografa pulmonar S PEP 15 mmHg, RVP >3UW
ETC CC
Grupo 5
Frmacos-toxinas Portopulmonar
VIH Esquistosomiasis
Figura 1. Algoritmo diagnstico. AP: arteria pulmonar; CC: cardiopata congnita; CCD: cateterismo cardiaco derecho; DLCO: capacidad de difusin de monxido de carbono; ECG:
electrocardiograma; ETC: enfermedad del tejido conectivo; EVOP/HCP: enfermedad venooclusiva pulmonar o hemangiomatosis capilar pulmonar; HAP: hipertensin arterial
pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica; PAPm: presin arterial pulmonar media; PEP: presin de enclavamiento pulmo-
nar; PFP: pruebas de la funcin pulmonar; RVP: resistencia vascular pulmonar; TC: tomografa computarizada; VD: ventrculo derecho; VIH: virus de la inmunodeficiencia hu-
mana; V/Q: ventilacin/perfusin.
*La angio-TC pulmonar por s sola puede no lograr el diagnstico de HPTC.
descripciones ms detalladas de los subgrupos de HAP se encuentran tratamientos prescritos. La exploracin fsica proporciona informa-
en la seccin 7. cin sobre la presencia o ausencia de cianosis central o perifrica,
agrandamiento de venas yugulares, edema, ascitis y derrames pleura-
6.2. Evaluacin de la gravedad les, adems de la frecuencia y el ritmo cardiacos y la presin arterial.
La clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud (CF-
6.2.1. Parmetros clnicos, hemodinmicos y de imagen OMS) (tabla 5 del anexo web), a pesar de la variabilidad interobser-
vador95, sigue siendo la ms potente herramienta pronstica de la
La evaluacin clnica sigue siendo una parte esencial de la evalua- supervivencia no solo en el momento del diagnstico, sino tambin
cin de los pacientes con HP, ya que proporciona informacin impor- en el seguimiento96-98. El deterioro de la CF es uno de los indicadores
tante sobre la gravedad de la enfermedad y los posibles mejora, ms alarmantes del progreso de la enfermedad e indica la necesidad
deterioro o estabilidad del paciente. Las partes ms importantes de la de realizar pruebas diagnsticas adicionales para identificar las cau-
historia clnica entre consultas de seguimiento incluyen cambios en sas del deterioro clnico97,99.
la capacidad de ejercicio, episodios de dolor torcico, arritmias, Dado que la funcin del VD es un factor determinante de la capaci-
hemoptisis o sncope, cambios en la medicacin y adherencia a los dad de ejercicio y de la evolucin de los pacientes con HP, la ecocar-
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 15
endotelina 1, factor de von Willebrand)126-131, marcadores de inflama- estos parmetros en cada consulta de seguimiento. El programa bsico
cin (protena C reactiva, interleucina 6, quimiocinas)132-135, marcado- de evaluacin debe incluir la determinacin de la CF y al menos una
res de estrs miocrdico (pptido natriurtico auricular, BNP/ medicin de la capacidad de ejercicio (PM6M o prueba de esfuerzo
NT-proBNP, troponinas)97,118,136-139, marcadores de GC bajo o hipoxia cardiopulmonar). Tambin se recomienda obtener informacin sobre
tisular (pCO2, cido rico, factor de crecimiento diferenciador 15 la funcin del VD determinando las concentraciones de BNP/NT-pro-
[GDF15], osteopontina)38,140-142 y marcadores de dao orgnico secun- BNP o mediante ecocardiografa. La mayora de las variables propues-
dario (creatinina, bilirrubina)97,137. Esta lista crece continuamente, tas y los valores de corte se basan en la opinin de expertos.
pero actualmente el BNP y el NT-proBNP siguen siendo los nicos bio- Proporcionan informacin diagnstica y pueden emplearse para guiar
marcadores empleados habitualmente en los centros de HP y en ensa- las decisiones teraputicas, pero su aplicacin a pacientes individuales
yos clnicos. Las concentraciones de BNP/NT-proBNP se correlacionan se debe hacer con precaucin. Las tasas de mortalidad indicadas son
con la disfuncin miocrdica y proporcionan informacin pronstica estimaciones brutas y las variables descritas se han estudiado funda-
en el momento del diagnstico y durante el seguimiento143. Estos mentalmente en pacientes con HAPI. No todas las variables se encuen-
marcadores son especficos para la HP, pero suelen estar elevados en tran en el mismo grupo de riesgo y la evaluacin integral del paciente
prcticamente todas las cardiopatas. Las concentraciones de BNP/ individual es lo que debe guiar las decisiones teraputicas. El riesgo
NT-proBNP suelen tener alta variabilidad y hay que interpretarlas en individual se modifica adems por otros factores, como el grado de
el contexto clnico. No hay ventajas claras del uso del BNP frente al progreso de la enfermedad y la presencia o ausencia de signos de IC
NT-proBNP. Parece que el BNP tiene una correlacin ms fuerte con derecha, sncope o comorbilidades, adems de la edad, el sexo, el tra-
los parmetros hemodinmicos pulmonares y la funcin renal le tamiento de base y el subtipo de HAP, entre otros.
afecta menos, mientras que el NT-proBNP parece ser un predictor Por ltimo, la evaluacin de los pacientes con HAP debe proporcio-
pronstico ms fuerte137. nar informacin sobre comorbilidades y complicaciones de la enfer-
medad. Se debe obtener peridicamente un ECG para detectar
6.2.4. Evaluacin pronstica integral y evaluacin del riesgo arritmias clnicamente significativas, ya que son frecuentes en este
tipo de pacientes33. En algunas ocasiones los pacientes con HAP pre-
Est recomendado evaluar peridicamente a los pacientes con sentan hipoxemia progresiva y pueden ser candidatos a tratamiento
HAP en centros especializados en HP. Es necesario realizar una eva- con O2 a largo plazo. Adems, una pCO2 arterial baja se asocia con flujo
luacin integral, dado que no existe ninguna variable nica que pro- sanguneo pulmonar reducido y tiene implicaciones pronsticas38.
porcione suficiente informacin diagnstica y pronstica. Las Por lo tanto, los gases sanguneos arteriales y capilares proporcionan
preguntas ms importantes que se debe plantear en cada consulta informacin pronstica y deben estar incluidos en la evaluacin
son: a) hay evidencia de deterioro clnico desde el ltimo examen?; peridica, al menos en los casos de deterioro clnico. Como alternativa
b) en caso afirmativo, el deterioro clnico est causado por la progre- se puede emplear la saturacin perifrica de O2, pero es menos fiable
sin de la HP o por enfermedades concomitantes?; c) la funcin del y no proporciona informacin sobre la pCO2 arterial. Los anlisis bsi-
VD es estable y suficiente?, y d) el estado actual del paciente es com- cos de laboratorio recomendados (adems del BNP/NT-proBNP) inclu-
patible con un buen pronstico a largo plazo, es decir, el paciente yen el recuento sanguneo y la razn internacional normalizada (INR)
cumple criterios de riesgo bajo? (vase ms adelante). de los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K, adems
Con el fin de responder a estas preguntas, es necesaria una estrate- de concentraciones sricas de sodio, potasio, creatinina, cido rico,
gia multidimensional. La tabla 13 relaciona las variables ms emplea- aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa (pacientes tra-
das en los centros especializados en HP. No es necesario evaluar todos tados con ARE) y bilirrubina. Adems se debe evaluar la troponina, el
Tabla 13
Evaluacin del riesgo en la hipertensin arterial pulmonar
Factores pronsticosa (mortalidad Riesgo bajo (< 5%) Riesgo intermedio (5-10%) Riesgo alto (> 10%)
estimada a 1 ao)
CF-OMS I, II III IV
Test de esfuerzo cardiopulmonar VO2 pico > 15 ml/min/kg (> 65% VO2 pico 11-15 ml/min/kg (35-65% VO2 pico < 11 ml/min/kg (< 35%
del predicho) VE/VCO2 < 36 del predicho) VE/VCO2 36-44,9 del predicho), VE/VCO2 45
Concentracin plasmtica de NT-proBNP BNP < 50 ng/l, NT-proBNP < 300 ng/l BNP 50-300 ng/l, NT-proBNP BNP > 300 ng/l, NT-proBNP > 1.400 ng/l
300-1.400 ng/l
Imagen (ecocardiografa, RMC) rea de AD < 18 cm2 sin derrame rea de AD 18-26 cm2 con derrame rea de AD > 26 cm2 con derrame
pericrdico pericrdico mnimo o ausente pericrdico
Parmetros hemodinmicos PAD < 8 mmHg, ndice cardiaco PAD 8-14 mmHg, ndice cardiaco PAD > 14 mmHg, ndice cardiaco
2,5 l/min/m2, SvO2 > 65% 2,0-2,4 l/min/m2, SvO2 60-65% < 2,0 l/min/m2, SvO2 < 60%
AD: aurcula derecha; BNP: pptido natriurtico cerebral; CF-OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; IC: insuficiencia cardiaca; NT-proBNP: fraccin
N-terminal del propptido natriurtico cerebral; PAD: presin auricular derecha; PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; RMC: resonancia magntica cardiaca; SvO2: saturacin
de oxgeno en sangre venosa mixta; VE/VCO2: cociente entre ventilacin por minuto y produccin de CO2; VO2: consumo de oxgeno.
a
La mayora de las variables y los valores de corte propuestos se basan en la opinin de expertos. Pueden aportar informacin pronstica y se pueden usar para guiar las
decisiones teraputicas, pero su aplicacin a pacientes concretos se debe hacer con precaucin. Tambin se debe tener en cuenta que la mayor parte de estas variables se han
validado principalmente para HAPI y los valores de corte propuestos pueden no ser vlidos en otros tipos de HAP. Es ms, se debe tener en cuenta el uso de terapias aprobadas y
su influencia en las variables para la evaluacin del riesgo.
b
Sncope durante el ejercicio intenso ocasional o sncope ortosttico ocasional en un paciente por lo dems estable.
c
Episodios sincopales repetidos incluso con actividad fsica reducida o habitual.
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 17
Tabla 14
Evaluaciones aconsejadas y su planificacin para el seguimiento de pacientes con hipertensin arterial pulmonar
Basal Cada 3-6 mesesa Cada 6-12 mesesa A los 3-6 meses de En caso de
cambios en el tratamientoa empeoramiento clnico
ECG + + + + +
PECP + + +b
Ecocardiograma + + + +
Analtica bsicab + + + + +
c
Analtica ampliada + + +
GABd + + + +
ALT: alanina aminotransferasa; ARE: antagonista de los receptores de la endotelina; ASAT: aspartato aminotransferasa; BNP: pptido natriurtico cerebral; CCD: cateterismo
cardiaco derecho; ECG: electrocardiograma; GAB: gasometra arterial basal; INR: razn internacional normalizada; NT-proBNP: fraccin N-terminal del propptido natriurtico
cerebral; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar; PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; TSH: tirotropina.
a
Los intervalos deben ajustarse a las necesidades individuales de cada paciente.
b
Las determinaciones bsicas de laboratorio incluyen hemograma, INR (para pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K), creatinina srica, sodio, potasio, ASAT/
ALT (para pacientes en tratamiento con ARE), bilirrubina y BNP/NT-proBNP.
c
Las determinaciones de laboratorio ampliadas incluyen TSH, troponina, cido rico, perfil frrico (hierro, ferritina, receptor soluble de transferrina) y otros parmetros en
funcin de las necesidades de cada paciente.
d
Procedente de sangre arterial o sangre capilar arterializada; se puede sustituir por saturacin perifrica de oxgeno en pacientes estables o si la GAB no est disponible.
e
Se debe considerar.
f
Algunos centros realizan CCD a intervalos regulares en el seguimiento.
cido rico, el estado frrico y la funcin tiroidea como mnimo una dual fiable, los pacientes considerados de bajo riesgo tienen una
vez al ao o siempre que el paciente sufra un empeoramiento clnico. mortalidad al ao estimada < 5%. Bsicamente estos pacientes tienen
Las tablas 14 y 15 contienen recomendaciones detalladas sobre las enfermedad no progresiva con CF-OMS I o II y PM6M > 440 m y no
e va l u a c i o n e s d e s e g u i m i e n to d e l o s p a c i e n te s c o n H A P. presentan signos de disfuncin VD clnicamente relevante. La tasa
estimada de mortalidad al ao de los pacientes con riesgo intermedio
6.2.5. Definicin del estado del paciente es de un 5-10%. Estos pacientes se presentan tpicamente con CF-OMS
III, con una disminucin moderada de la capacidad de ejercicio y sig-
En base a la evaluacin integral descrita anteriormente, los pacien- nos de disfuncin del VD, pero sin insuficiencia. Los pacientes del
tes se pueden clasificar en pacientes con riesgo bajo, intermedio o alto grupo de alto riesgo tienen una mortalidad al ao estimada > 10%,
de empeoramiento clnico o muerte (tabla 13). Adems, existen otros CF-OMS III o IV con enfermedad progresiva y signos de disfuncin del
factores que pueden influir en la manifestacin y el pronstico de la VD grave o insuficiencia del VD y disfuncin orgnica secundaria. Las
enfermedad que no se ven afectados por el tratamiento de la HAP, variables que se muestran en la tabla 13 pueden comportarse de
entre ellos la edad, el sexo, la enfermedad subyacente y las comorbili- manera poco firme, es decir, pueden estar incluidas en distintas cate-
dades. Aunque siempre resulta difcil realizar una prediccin indivi- goras de riesgo. Una vez ms hay que sealar que la evaluacin inte-
gral es lo que debe guiar las decisiones teraputicas.
Tabla 15
6.2.6. Objetivos del tratamiento y estrategia de seguimiento
Recomendaciones para evaluar la gravedad de la hipertensin arterial pulmonar
y la respuesta clnica al tratamiento
El objetivo general del tratamiento de los pacientes con HAP es
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc lograr un estado de riesgo bajo (tabla 13), lo cual normalmente se aso-
Se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes I C 96,97, cia con buena capacidad de ejercicio, buena calidad de vida, buena fun-
con HAP con un panel de datos basados en valoracin 99 cin del VD y bajo riesgo de muerte. Esto significa concretamente lograr
clnica, pruebas de ejercicio, marcadores bioqumicos que el paciente se mantenga en CF-OMS II siempre que sea posible. En
y evaluaciones ecocardiogrficas y hemodinmicas
la mayora de los pacientes esto se acompaa de una PM6M normal o
(tablas 13 y 14)
casi normal. Se han propuesto varios objetivos de tratamiento segn la
Se recomienda seguimiento regular de los pacientes I C 98 PM6M para distancias > 380, > 440 y > 500 m96,99,116-118,144. Estas distan-
estables cada 3-6 meses (tabla 14)
cias se basan en anlisis de supervivencia de cohortes seleccionadas o
Se considera adecuada respuesta al tratamiento de I C 96-99 en la opinin de expertos. La presente gua adopta el umbral > 440 m
pacientes con HAP alcanzar/mantener un perfil
propuesto en el 5.o Simposio Mundial sobre Hipertensin Pulmonar145
de riesgo bajo (tabla 13)
porque se deriva de la cohorte ms grande estudiada hasta la fecha99.
Para la mayora de los pacientes con HAP, se debe IIa C 96-99
No obstante, se debe tener en cuenta los factores individuales de cada
considerar respuesta al tratamiento inadecuada
alcanzar/mantener un perfil de riesgo intermedio paciente, y puede ser aceptable un umbral ms bajo para ancianos
(tabla 13) y pacientes con comorbilidades, mientras que en pacientes jvenes sin
otras enfermedades un umbral > 440 m podra ser insuficiente. Espe-
HAP: hipertensin arterial pulmonar.
a
Grado de recomendacin.
cialmente a estos se les debe realizar regularmente una prueba de
b
Nivel de evidencia. esfuerzo cardiopulmonar, ya que esta prueba proporciona informacin
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. ms objetiva sobre la capacidad de ejercicio y la funcin del VD.
18 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Hay que sealar que estos objetivos de tratamiento no siempre son Tabla 16
Recomendaciones sobre las medidas generales
realistas y quiz no se logren en pacientes con enfermedad avanzada,
comorbilidades graves o muy ancianos. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
El tratamiento de los pacientes con HAP ha evolucionado progre- Se recomienda la inmunizacin de pacientes I C
con HAP contra gripe y neumococos
sivamente en la ltima dcada, a la vez que ha aumentado su com-
plejidad y la evidencia de su eficacia146-148. No se puede considerar el Se recomienda proporcionar apoyo psicosocial I C 168
a pacientes con HAP
proceso de tratamiento de los pacientes con HAP una mera prescrip-
cin de frmacos, sino una estrategia compleja que incluye la eva- Se debe considerar el entrenamiento fsico IIa B 153-157
supervisado de pacientes con HAP y mala forma
luacin inicial de la gravedad de la enfermedad y la posterior
fsica en tratamiento mdico
respuesta al tratamiento.
La estrategia actual para el tratamiento de los pacientes con HAP Se debe considerar la administracin de O2 en los IIa C
viajes en avin de pacientes en CF-OMS III/IV
se puede dividir en 3 pasos fundamentales149: o con PaO2 sistemticamente < 8 kPa (60 mmHg)
reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. El dispositivo intra- inspirado hasta valores observados a nivel del mar. Del mismo modo,
uterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) tambin es efectivo estos pacientes deben evitar las altitudes superiores a 1.500-2.000 m
pero, aunque en raras ocasiones, al insertarlo puede producir una sin O2 suplementario. Hay que recomendar a los pacientes que viajen
reaccin vasovagal que sera mal tolerada en la HAP grave162. Tambin con informacin escrita sobre su HAP e informacin de contacto sobre
puede emplearse una combinacin de ambos mtodos. La paciente centros de HP que se encuentren en las proximidades del lugar al que
que queda embarazada debe ser informada del alto riesgo del emba- viajan.
razo y se debera hablar con ella sobre su interrupcin. Las pacientes
que deciden continuar con su embarazo deben recibir tratamiento 6.3.1.8. Consejo gentico
con objetivos basados en la enfermedad; se debe planificar el parto
electivo, y es fundamental la estrecha colaboracin entre los obstetras Se debe ofrecer consejo gentico a algunos pacientes con HAP
y el equipo de HAP163,164. seleccionados (ms informacin en la seccin 5.1.12)26. Debido al
No est claro si es aconsejable emplear terapia hormonal en muje- impacto psicolgico que pueden causar los resultados, ya sean positi-
res posmenopusicas con HAP. Puede considerarse combinarla con vos o negativos, las pruebas y el consejo gentico deben realizarse
anticoagulantes orales en los casos de sntomas menopusicos no segn la normativa aplicable y en el contexto de un equipo multidis-
tolerados. ciplinario en el que colaboren especialistas de HP, asesores genticos,
genetistas, psiclogos y personal de enfermera. Los individuos afec-
6.3.1.3. Ciruga electiva tados o los miembros de familias en riesgo pueden requerir informa-
cin sobre el estado de la mutacin para su planificacin familiar. Las
La ciruga electiva se asocia con un aumento del riesgo en los opciones reproductivas actuales para parejas con un portador de la
pacientes con HAP. No est claro qu tipo de anestesia es preferible, mutacin del gen BMPR2 son no tener hijos, no realizar pruebas gen-
pero probablemente la epidural se tolere mejor que la anestesia gene- ticas prenatales (oportunidad reproductiva), someterse a diagnstico
ral165-167. Los pacientes que reciben tratamiento oral pueden requerir gentico prenatal o preimplante170, emplear la donacin de gametos o
una conversin temporal a tratamiento intravenoso o nebulizado adoptar.
hasta que puedan tragar y absorber frmacos administrados por va
oral. 6.3.2. Terapia de apoyo
mientos debido a la complejidad de los tratamientos para la HAP y la No se recomienda el uso de inhibidores de la enzima III C
posibilidad de que el rgimen de tratamiento sea reducido o modifi- de conversin de la angiotensina, antagonistas del
receptor de la angiotensina II, bloqueadores beta e
cado por decisin espontnea del paciente o por consejo de mdicos
ivabradina para pacientes con HAP, a menos que sea
sin experiencia en este campo. necesario por otras comorbilidades (p. ej., presin
arterial sistmica elevada, enfermedad coronaria
6.3.1.7. Desplazamientos o insuficiencia cardiaca izquierda)
evidencia a favor de la anticoagulacin oral se limita a pacientes con mia 181,182,184,185 . Con base en estos datos, se debe considerar la
HAPI, HAPH y HAP causada por anorexgenos y generalmente pro- monitorizacin regular del estado frrico en pacientes con HAP y, en
viene de estudios retrospectivos y experiencias de un nico cen- caso de que se detecte una deficiencia de hierro, explorar las posibles
tro 84,171. Los datos de registros y ECA son heterogneos y no causas. Para pacientes con deficiencia de hierro se debe considerar el
concluyentes175-177. Los beneficios potenciales de la anticoagulacin tratamiento de sustitucin. Algunos estudios sealan que en los
oral para pacientes con HAPA estn incluso menos claros. Por lo gene- pacientes con HAP la absorcin oral de hierro est reducida, por lo
ral, los pacientes con HAP que reciben tratamiento i.v. con prostaglan- que es preferible la administracin i.v.181,184,186; sin embargo, faltan
dinas a largo plazo estn anticoagulados en ausencia de estudios controlados sobre esta cuestin.
contraindicaciones debido en parte al riesgo adicional de trombosis
asociada al catter. Se desconoce el papel de los nuevos anticoagulan- 6.3.3. Tratamiento farmacolgico especfico
tes orales en la HAP. En las secciones correspondientes se encuentra
informacin adicional sobre la HAPA. 6.3.3.1. Bloqueadores de los canales del calcio
6.3.2.2. Diurticos Cada vez se reconoce ms que solo un pequeo nmero de pacien-
tes con HAPI que muestran una respuesta favorable a la prueba de
La IC derecha descompensada produce retencin de lquidos, un vasodilatacin aguda (tabla 11) durante el CCD se benefician del trata-
aumento de la presin venosa central, congestin heptica, ascitis y miento con BCC84,85. Los BCC ms utilizados en ensayos clnicos son
edema perifrico. Aunque no hay ningn ECA sobre el uso de diur- nifedipino, diltiazem y amlodipino, especialmente los 2 primeros84,85.
ticos en la HAP, la experiencia clnica muestra que esta terapia ali- La eleccin del BCC se basa en la frecuencia cardiaca del paciente en la
via los sntomas de pacientes con sobrecarga de fluidos. La eleccin fase inicial; la presencia de bradicardia relativa favorece el uso de
y la dosis del tratamiento diurtico deben quedar a discrecin del nifedipino y amlodipino, mientras que la taquicardia relativa favorece
mdico de HAP178. Se debe considerar la adicin de antagonistas de el uso de diltiazem. Las dosis diarias de estos frmacos que se han
la aldosterona, junto con evaluaciones sistemticas de las concen- demostrado eficaces son bastante altas: 120-240 mg de nifedipino,
traciones plasmticas de electrolitos. Es importante observar la 240-720 mg de diltiazem y hasta 20 mg de amlodipino. Es aconseja-
funcin renal y la bioqumica sangunea de los pacientes tratados ble comenzar con dosis ms bajas, por ejemplo, 30 mg de nifedipino
con diurticos para evitar la hipopotasemia y los efectos de la dis- de liberacin lenta 2 veces al da o 60 mg de diltiazem 3 veces al da o
minucin del volumen intravascular que llevan a la insuficiencia 2,5 mg de amlodipino una vez al da, y despus ir aumentando la
prerrenal. dosis progresivamente y con precaucin hasta llegar a la dosis
mxima tolerada. Los factores que suelen limitar el aumento de la
6.3.2.3. Oxgeno dosis son la hipotensin sistmica y el edema perifrico en extremi-
dades inferiores. Los pacientes con HAPI que cumplen los criterios de
Aunque se ha demostrado que la administracin de O2 reduce la respuesta positiva a la vasodilatacin y estn tratados con BCC deben
RVP de pacientes con HAP, no hay datos de ECA que indiquen que una tener un seguimiento estricto, por motivos tanto de seguridad como
terapia de O2 a largo plazo es beneficiosa. La mayora de los pacientes de eficacia, y se debe realizar una revaluacin completa que incluya el
con HAP, excepto aquellos con CC y cortocircuitos sistemicopulmona- CCD a los 3-4 meses del inicio del tratamiento.
res, tienen grados leves de hipoxemia arterial en reposo, a menos que Si el paciente no muestra una respuesta adecuada, definida como
tengan un foramen oval permeable. Hay datos que demuestran que la CF-OMS I-II y una mejora hemodinmica notable (cercana a la nor-
terapia nocturna con O2 no modifica la historia natural del sndrome malizacin), se debe instaurar un tratamiento adicional para la HAP.
de Eisenmenger avanzado179. El tratamiento se puede guiar por la evi- En algunos casos es necesaria la combinacin de BCC y otros frma-
dencia obtenida de pacientes con EPOC; cuando la presin de O2 en cos aprobados para la HAP, dado que la interrupcin de BCC puede
sangre arterial es constantemente < 8 kPa (60 mmHg o < 91% de la producir un mayor deterioro clnico. Los pacientes que no hayan
saturacin arterial de O2) se aconseja a los pacientes que reciban O2 pasado por una prueba de vasorreactividad o tengan resultados
para llegar a una PaO2 > 8 kPa169. Se puede considerar el O2 ambulato- negativos en esta prueba no deben recibir tratamiento con BCC
rio si hay evidencia de beneficio sintomtico y desaturacin corregi- debido al riesgo de efectos secundarios graves (hipotensin, sncope
ble durante el ejercicio. e insuficiencia del VD)187.
No parece que la respuesta a la vasodilatacin prediga una res-
6.3.2.4. Digoxina y otros frmacos cardiovasculares puesta favorable a largo plazo al tratamiento con BCC en pacientes
con HAP asociada a ETC, VIH, hipertensin portopulmonar (HPPo) y
Se ha demostrado que la digoxina mejora el GC en los episodios EVOP188,189.
agudos de HAPI, pero se desconoce su eficacia cuando se administra Las recomendaciones sobre el tratamiento con BCC se resumen en
crnicamente180. Puede emplearse para reducir la frecuencia ven- la tabla 18. Para las dosis especficas aprobadas, consltese la infor-
tricular de pacientes con HAP que sufren taquiarritmias auriculares. macin actualizada del prospecto del frmaco.
No existen datos convincentes sobre la utilidad y la seguridad de
los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, los 6.3.3.2. Antagonistas de los receptores de la endotelina
antagonistas del receptor de la angiotensina II, los bloqueadores beta
o la ivabradina para pacientes con HAP. La activacin del sistema de la endotelina se ha demostrado tanto
en plasma como en tejidos pulmonares de los pacientes con HAP190.
6.3.2.5. Anemia y estado frrico Aunque no est claro si el aumento de las concentraciones plasmti-
cas de endotelina-1 son la causa o la consecuencia de la HP191, los
La deficiencia de hierro es frecuente en pacientes con HAP y se ha datos obtenidos indican que el sistema de la endotelina tiene un papel
observado en el 43% de los pacientes con HAPI, el 46% de los pacientes importante en la patogenia de la HAP192. La endotelina-1 tiene efectos
con HAP asociada a esclerosis sistmica y el 56% de los pacientes con vasoconstrictores y mitognicos al unirse a las isoformas de 2 recep-
sndrome de Eisenmenger181-183. En todas estas entidades, datos preli- tores distintos (receptores de las endotelinas A y B) en las clulas de
minares indican que la deficiencia de hierro puede estar asociada con msculo liso de los vasos pulmonares. Las caractersticas de los ensa-
una capacidad de ejercicio reducida y quiz tambin con una mortali- yos clnicos sobre frmacos para la HAP que interfieren en la va de la
dad ms alta, independientemente de la presencia y el grado de ane- endotelina se resumen en la tabla 6 del anexo web.
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 21
Se recomienda mantener altas dosis de BCC para I C 84,85 La inhibicin de la fosfodiestarasa 5 (PDE-5), enzima que degrada el
pacientes con HAPI, HAPH y HAPD en CF-OMS I/II monofosfato de guanosina clclico (GMPc), produce vasodilatacin a tra-
con marcada mejora hemodinmica (prxima a la
vs de la va del NO/GMPc en sitios que expresan esta enzima. Dado que
normalizacin)
la vasculatura pulmonar contiene cantidades sustanciales de PDE-5, se
Se recomienda iniciar terapias especficas para I C 84,85 ha investigado el posible beneficio clnico de los inhibidores de la PDE
la HAP de pacientes en CF-OMS III/IV o que no
en la HAP. Adems, estos inhibidores tienen efectos antiproliferati-
presenten marcada mejora hemodinmica (prxima
a la normalizacin) tras recibir altas dosis de BCC vos202,203. Los 3 inhibidores de la PDE-5 aprobados para el tratamiento de
la disfuncin erctil, el sildenafilo, el tadalafilo y el vardenafilo, produ-
No est indicado el tratamiento con altas III C
dosis de BCC para pacientes sin una prueba de cen una importante vasodilatacin pulmonar y sus efectos mximos se
vasorreactividad aguda o sin respuesta a ella, si observan a los 60, 75-90 y 40-45 min respectivamente204. Las caracters-
bien se puede prescribir dosis estndar para otras ticas de los ECA sobre frmacos para la HAP que interfieren con la va del
indicaciones (p. ej., fenmeno de Raynaud) NO (estimuladores de la guanilato ciclasa soluble [GCs], inhibidores de
BCC: bloqueadores de canales de calcio; CCD: cateterismo cardiaco derecho; CF-OMS: la PDE-5) se resumen en la tabla 6 del anexo web.
clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; HAP: hipertensin arterial
pulmonar; HAPD: hipertensin arterial pulmonar inducida por drogas o txicos; Sildenafilo
HAPH: hipertensin arterial pulmonar heredable; HAPI: hipertensin arterial
El sildenafilo es un inhibidor de PDE-5 potente, selectivo y activo
pulmonar idioptica; VD: ventrculo derecho.
a
Grado de recomendacion. por va oral. Cuatro ECA sobre pacientes con HAP tratados con sildena-
b
Nivel de evidencia. filo confirmaron resultados favorables en capacidad de ejercicio, snto-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. mas y parmetros hemodinmicos205-208. Un ECA que investig los
efectos de la combinacin de sildenafilo con epoprostenol mostr a las
12 semanas una mejora en la PM6M y el tiempo hasta el empeora-
Ambrisentn miento clnico. Cabe sealar que en ese estudio se produjeron 7 muer-
El ambrisentn es un ARE que se une preferentemente a los recepto- tes, todas en el grupo de placebo209. La dosis de sildenafilo aprobada es
res de la endotelina A. El ambrisentn se ha evaluado en un estudio 20 mg 3 veces al da. La mayora de los efectos secundarios del sildena-
piloto193 y 2 amplios ECA que han demostrado su eficacia en cuanto a filo son leves o moderados y estn relacionados con la vasodilatacin
sntomas, capacidad de ejercicio, estado hemodinmico y tiempo hasta (dolor de cabeza, rubor, epistaxis). Con base en datos farmacocinti-
el empeoramiento clnico de los pacientes con HAPI y HAP asociada a cos, se ha propuesto210 una formulacin de sildenafilo i.v. como trata-
ETC e infeccin por el VIH194. La incidencia de anomalas en las pruebas miento puente para pacientes con HAP en tratamiento oral a largo
de la funcin heptica oscila entre el 0,8 y el 3%. En Estados Unidos no es plazo que temporalmente son incapaces de ingerir pastillas.
obligatorio realizar mensualmente pruebas de funcin heptica195. El uso
de ambrisentn causa un aumento de la incidencia de edema perifrico. Tadalafilo
El tadalafilo es un inhibidor selectivo de la PDE-5 que se adminis-
Bosentn tra una vez al da. Un ECA que incluy a 406 pacientes con HAP (el 53%
El bosentn es un antagonista dual del receptor de las endotelinas en tratamiento base con bosentn), tratados con 2,5, 10, 20 o 40 mg
A y B, activo por va oral y la primera molcula de su tipo que se ha de tadalafilo una vez al da, mostr resultados favorables en la capaci-
sintetizado. El bosentn se ha evaluado en la HAP (idioptica, aso- dad de ejercicio, los sntomas, los parmetros hemodinmicos y el
ciada a ETC y sndrome de Eisenmenger) en 6 ECA (Study-351, BREA- tiempo hasta el empeoramiento clnico en el grupo de la dosis ms
THE-1, BREATHE-2, BREATHE-5, EARLY y COMPASS 2) en los que se alta211. El perfil de efectos secundarios es similar al del sildenafilo.
observ mejora de la capacidad de ejercicio, la clase funcional, los
parmetros hemodinmicos, los parmetros ecocardiogrficos y de Vardenafilo
Doppler y el tiempo al empeoramiento clnico196-200. Se produjeron El vardenafilo es un inhibidor de la PDE-5 que se administra
aumentos de las aminotransferasas hepticas en aproximadamente el 2 veces al da. Un ECA que incluy a 66 pacientes no tratados previa-
10% de los pacientes, pero se observ que dependen de la dosis y son mente para la HAP que recibieron tratamiento con 5 mg de vardena-
reversibles tras la reduccin de la dosis o la suspensin del trata- filo 2 veces al da mostr resultados favorables en la capacidad de
miento. Por esta razn, se debe realizar pruebas de la funcin hep- ejercicio, los sntomas, los parmetros hemodinmicos y el tiempo
tica una vez al mes a los pacientes tratados con bosentn. hasta el empeoramiento clnico212. El perfil de efectos secundarios es
similar al del sildenafilo.
Macitentn
El ARE dual macitentn se ha evaluado en un ensayo clnico diri- Riociguat
gido por eventos (event-driven) 201 en el que se aleatoriz a Mientras que los inhibidores de la PDE-5, como sildenafilo, tadala-
742 pacientes a tratamiento con 3 o 10 mg de macitentn o placebo filo y vardenafilo, potencian la va del NO-GMPc ralentizando la
durante una media de 100 semanas. El criterio primario de valoracin degradacin del GMPc, los estimuladores del GCs potencian su pro-
fue el tiempo transcurrido desde la instauracin del tratamiento hasta duccin213. Adems, varios estudios preclnicos han mostrado efectos
la aparicin de algn evento del resultado compuesto de muerte, antiproliferativos y antirremodelado de los estimuladores del GCs en
septostoma auricular, trasplante de pulmn, instauracin de trata- modelos animales.
22 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Un ECA214 que incluy a 443 pacientes con HAP (el 44 y el 6% en manente227. Se debe evitar la interrupcin brusca de la infusin de
tratamiento base con ARE o prostanoides respectivamente) tratados epoprostenol porque en algunos pacientes esto puede producir un
con dosis de hasta 2,5 mg de riociguat 3 veces al da mostr resulta- rebote de la HP con deterioro sintomtico e incluso muerte. Est dispo-
dos favorables en la capacidad de ejercicio, los parmetros hemodin- nible una formulacin de epoprostenol estable a temperatura ambiente
micos, la CF-OMS y el tiempo hasta el empeoramiento clnico. Se que no requiere el uso de bolsas de refrigeracin para mantener la esta-
demostr aumento de la capacidad de ejercicio tambin en los bilidad despus de 8-12 h228.
pacientes en tratamiento basal. El evento adverso grave ms fre-
cuente, tanto en el grupo de placebo como en el de tratamiento con Iloprost
2,5 mg de rigociguat, fue el sncope (el 4 y el 1% respectivamente). La El iloprost es un anlogo de la prostaciclina qumicamente estable
combinacin de riociguat e inhibidores de la PDE-5 est contraindi- que se puede administrar por va i.v., oral o en aerosol. El iloprost
cada debido al riesgo de hipotensin y otros efectos secundarios inhalado se ha evaluado en un ECA que compar el empleo de inhala-
detectados en un ECA sin enmascaramiento215. ciones diarias de iloprost repetidas (de 6 a 9 veces, 2,5-5 g/inhala-
cin; media, 30 g diarios) con la inhalacin de placebo en pacientes
6.3.3.4. Anlogos de la prostaciclina y agonistas de los receptores con HAP o HPTC229. El estudio mostr un aumento de la capacidad de
de la prostaciclina ejercicio y una mejora de los sntomas, la RVP y los eventos clnicos
en los pacientes participantes. Un segundo ECA que incluy a 60
La prostaciclina se produce de manera predominante por clulas pacientes tratados previamente con bosentn mostr un aumento de
endoteliales e induce una fuerte vasodilatacin en todos los lechos la capacidad de ejercicio (p < 0,051) de los pacientes aleatorizados a la
vasculares. Este compuesto es el ms potente inhibidor endgeno de adicin de iloprost inhalado, comparado con placebo230. Otro estudio
la agregacin plaquetaria y parece que tambin tiene efectos citopro- similar se interrumpi prematuramente por falta de utilidad231. En
tectores y antiproliferativos216. Se ha demostrado que los pacientes general, el iloprost inhalado se toler bien y sus efectos secundarios
con HAP tienen alterada la regulacin de las vas metablicas de la ms frecuentes fueron el rubor y el dolor de mandbula. Segn los
prostaciclina, determinada por la reduccin de la expresin de datos de pequeas series de pacientes con HAP o HPTC, la administra-
la prostaciclina sintasa en las arterias pulmonares y de los metaboli- cin i.v. continua de iloprost es tan efectiva como el epoprostenol232.
tos urinarios de prostaciclina217. El uso clnico de la prostaciclina en Los efectos del iloprost oral no se han evaluado en la HAP.
pacientes con HAP se ha extendido por la sntesis de anlogos esta-
bles que poseen diferentes propiedades farmacocinticas pero com- Treprostinil
parten efectos farmacodinmicos cualitativamente similares. El treprostinil es un bencideno tricclico anlogo del epoprostenol,
Las caractersticas de los ensayos clnicos sobre frmacos para la con la suficiente estabilidad qumica para administrarlo a tempera-
HAP que interfieren en la va de la prostaciclina (prostanoides y agonis- tura ambiente. Estas caractersticas permiten la administracin del
tas de los receptores de la prostaciclina) se resumen en la tabla 6C del compuesto por va i.v. y subcutnea. La administracin subcutnea de
anexo web. treprostinil puede efectuarse por medio de una bomba de microinfu-
sin y un pequeo catter subcutneo. Los efectos del treprostinil en
Beraprost la HAP se evaluaron en un ECA, que mostr mejora de la capacidad de
El beraprost es el primer anlogo de la prostaciclina qumicamente ejercicio, los parmetros hemodinmicos y los sntomas233. El mayor
estable y activo por va oral. Un ECA en Europa218 y otro en Estados aumento de la capacidad de ejercicio se observ en los pacientes con
Unidos219 han demostrado una mejora de la capacidad de ejercicio que mayor deterioro basal y los que toleraron la dosis en el cuartil supe-
persiste hasta 3-6 meses. No se observaron beneficios en cuanto a los rior (> 13,8 ng/kg/min). El ms frecuente efecto adverso del treprosti-
parmetros hemodinmicos o los resultados a largo plazo. Los efectos nil fue el dolor en el lugar de la infusin, que caus el abandono del
secundarios ms frecuentes fueron cefalea, rubor, dolor de mandbula tratamiento en el 8% de los casos que reciban el frmaco activo y
y diarrea. limit el aumento de la dosis en un porcentaje adicional de pacien-
tes233. El tratamiento con treprostinil subcutneo se inicia con una
Epoprostenol dosis de 1-2 ng/kg/min, con un aumento de dosis limitado por los
El epoprostenol (prostaciclina sinttica) tiene una vida media efectos secundarios (dolor en la zona de acceso, rubor, cefalea). La
corta (3-5 min) y solo es estable a temperatura ambiente durante 8 h; dosis ptima vara segn cada paciente; en la mayora oscila entre 20
requiere refrigeracin y administracin continua mediante bomba de y 80 ng/kg/min.
infusin y catter permanente. La eficacia de la administracin i.v. Un ECA para la evaluacin del treprostinil i.v. en pacientes con
continua de epoprostenol se ha evaluado en 3 ECA sin enmascara- HAP se interrumpi prematuramente por cuestiones de seguridad
miento sobre pacientes con HAPI en CF-OMS III y IV220,221 y con HAP tras la inclusin de 45 pacientes (36%) de los 126 que se haba pro-
asociada al espectro de enfermedades esclerodrmicas222. El epopros- gramado234. Los datos obtenidos de los 31 supervivientes (25%) alea-
tenol mejora los sntomas, la capacidad de ejercicio y los parmetros torizados (23 a tratamiento activo y 8 a placebo) no son fiables. La
hemodinmicos en ambas entidades clnicas y es el nico tratamiento dosis de treprostinil i.v. es 2 o 3 veces ms alta que la dosis de epo-
con que se ha demostrado reduccin de la mortalidad en la HAPI, prostenol i.v.235,236.
segn los resultados de un ECA221. Un metanlisis sobre la mortalidad En otro ECA de treprostinil inhalado para pacientes con HAP que
total de 3 ECA que evaluaron el epoprostenol220-222 mostr una reduc- reciban tratamiento basal con bosentn o sildenafilo, se obtuvieron
cin del riesgo de muerte de aproximadamente un 70%. Asimismo, se mejores resultados en la PM6M (aumento de 20 m con la dosis
ha demostrado la persistencia de su eficacia96,107 en la HAPI, otras enti- mxima y 12 m con la mnima), las determinaciones de NT-proBNP y
dades de la HAPA223-225 y la HPTC no operable226. las mediciones de la calidad de vida237.
El tratamiento con epoprostenol se inicia con una dosis de 2-4 ng/ El treprostinil oral se evalu en 2 ECA que incluyeron a pacientes
kg/min y su aumento depende de los efectos secundarios (rubor, cefa- con HAP tratados con bosentn o sildenafilo. En ambos estudios el
lea, diarrea, dolor de piernas). Las dosis ptimas varan dependiendo criterio de valoracin para la PM6M no alcanz significacin estads-
del paciente y oscilan entre 20 y 40 ng/kg/min96,107. tica238,239.
Las complicaciones graves relacionadas con el sistema de adminis- Otro ECA realizado en pacientes que no haban recibido trata-
tracin son mal funcionamiento de la bomba, infecciones en el lugar de miento previamente mostr una mejora en la PM6M, con un aumento
acceso, obstruccin del catter y sepsis. Se han propuesto recomenda- de 26 m en el grupo asignado a la dosis mxima y 17 m en el de dosis
ciones para la prevencin de infecciones de la va venosa central per- mnima240.
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 23
Tabla 19
Recomendaciones sobre la eficacia de la monoterapia farmacolgica para la hipertensin arterial pulmonar (grupo 1) segn la CF-OMS
CF-OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; ECA: ensayo clnico aleatorizado; EMEA: Agencia Europea para la Evaluacin de Medicamentos; HAP: hipertensin
arterial pulmonar.
La secuencia se presenta por clase de frmaco en orden alfabtico y por clase funcional.
a
Grado de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Solo para respondedores a la prueba de vasorreactividad aguda: clase I para HAP idioptica, HAP heredable y HAP secundaria a drogas o txicos; clase IIa para condiciones
asociadas con HAP.
e
Tiempo hasta empeoramiento clnico como objetivo primario en ECA o frmacos con demostrada reduccin de la mortalidad por todas las causas.
f
Para pacientes que no toleran la va subcutnea.
g
Este frmaco no estaba aprobado por la EMEA en el momento de publicarse el presente documento.
24 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
hecho de que dichas enfermedades malignas o crticas (IC, hipertensin Riociguat aadido a III B III B III B 215
maligna) no se tratan con una estrategia gradual, sino con un trata- sildenafilo u otro PDE-5i
miento combinado preventivo. La experiencia en ECA del tratamiento ARE: antagonista del receptor de la endotelina; CF-OMS: clase funcional de la
combinado inicial comenz en el pequeo estudio BREATHE-2 Organizacin Mundial de la Salud; ECA: ensayo clnico aleatorizado; EMEA: Agencia
(tabla 6D del anexo web), que no logr demostrar una diferencia signi- Europea para la Evaluacin de medicamentos; HAP: hipertensin arterial pulmonar;
ficativa entre los pacientes tratados inicialmente con la combinacin de PDE-5i: inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5.
El tratamiento secuencial se presenta por orden alfabtico y por calificacin.
epoprostenol y bosentn y los tratados solo con epoprostenol198. En un a
Grado de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
Tabla 20 d
El tiempo hasta empeoramiento clnico fue el objetivo primario en ECA o
Recomendaciones sobre la eficacia del tratamiento para la hipertensin arterial frmacos con demostrada reduccin de la mortalidad por todas las causas (definida
pulmonar (grupo 1) combinado de entrada segn la CF-OMS prospectivamente).
e
Este frmaco no estaba aprobado por la EMEA en el momento de publicarse el
Medida/tratamiento Clasea-nivelb Refc
presente documento.
grupo de tratamiento combinado. Adems, se observaron mejoras en la est disponible. Algunos estudios muestran una mejora del ndice
capacidad de ejercicio, las tasas de respuesta clnica satisfactoria y con- cardiaco y una disminucin de la PAD con mejores resultados en la
centracin plasmtica de NT-proBNP247. PM6M253,254. El impacto de la SAB en la supervivencia a largo plazo no
se ha establecido en ECA253,254. Se debe considerar la SAB como proce-
6.3.5. Interacciones farmacolgicas dimiento paliativo o tratamiento puente, y solo debe realizarse en
centros con experiencia en esta tcnica256. Dado que la SAB se realiza
Las interacciones farmacolgicas ms importantes que afectan a en raras ocasiones, no se ha incluido en el algoritmo de tratamiento
los tratamientos especficos de la HAP se muestran en la tabla 7 del (figura 2).
anexo web. Esta tabla presenta las interacciones conocidas ms
importantes, pero no incluye interacciones tericas no probadas que 6.3.7. Insuficiencia ventricular derecha avanzada
de todas formas pueden ser clnicamente importantes. Adems, se
debe consultar la informacin actualizada de los prospectos oficiales 6.3.7.1. Manejo en la unidad de cuidados intensivos
de cada compuesto.
El bosentn es un inductor de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9 del Los pacientes con HP pueden requerir el ingreso en una unidad de
citocromo P450. Las concentraciones plasmticas de los frmacos cuidados intensivos para el tratamiento de una entidad comrbida
metabolizados por estas isoenzimas pueden estar reducidas cuando (incluso ciruga mayor), la IC derecha o ambas. En una serie de pacien-
se administran conjuntamente con bosentn. El bosentn tambin se tes de Francia, la mortalidad de los pacientes con HAP ingresados en
metaboliza por estas isoenzimas, de modo que su inhibicin podra la UCI fue del 41%257, lo cual subraya el mal pronstico. Por ello, los
incrementar la concentracin plasmtica de este frmaco. Adems de pacientes con HAP que requieren cuidados intensivos deben ser trata-
las interacciones que figuran en la tabla 7 del anexo web, la combina- dos en centros especializados siempre que sea posible. La monitoriza-
cin de un potente inhibidor del CYP3A4 (ketoconazol, ritonavir) o un cin bsica incluye signos vitales (frecuencia cardiaca, PA y saturacin
inhibidor del CYP2C9 (p. ej., amiodarona o fluconazol) con bosentn de O2), diuresis, presin venosa central, saturacin de O2 venosa cen-
puede causar un aumento significativo de las concentraciones plas- tral y concentracin de lactato en sangre. La combinacin de una
mticas de bosentn, lo cual est contraindicado. Tericamente, las saturacin de O2 venosa central baja (< 60%) con concentraciones san-
interacciones pueden ocurrir con itraconazol, tacrolimus, sirolimus, guneas de lactato en aumento y una diuresis baja o nula indican la
carbamazepina, fenitona, fenobarbitona, dapsona y la hierba de San inminente aparicin de IC derecha. En algunas situaciones, es necesa-
Juan. rio emplear CCD para la monitorizacin completa de los parmetros
El sildenafilo se metaboliza por el citocromo P450, isoenzimas hemodinmicos. Los principios bsicos del manejo en la UCI de los
CYP3A4 (va principal) y CYP2C9 (va secundaria). Hay un aumento de pacientes con HP e insuficiencia del VD incluyen el tratamiento de
la biodisponibilidad del sildenafilo y un aclaramiento reducido con factores desencadenantes (como anemia, arritmias, infecciones u
los sustratos e inhibidores del CYP3A4 y los sustratos del CYP3A4 otras comorbilidades), la optimizacin del balance de fluidos (nor-
ms los bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos. Los induc- malmente con diurticos i.v.), la reduccin de la poscarga del VD
tores del CYP3A4, como carbamazepina, fenitona, fenobarbital, (normalmente con anlogos de la prostaciclina parenterales, pero a
rifampicina y hierba de San Juan, pueden disminuir las concentracio- veces tambin con otros frmacos para la HAP), la mejora del GC con
nes de sildenafilo de manera significativa. Los valores de sildenafilo agentes inotrpicos (de los que la dobutamina es el preferido para
pueden aumentar ligeramente con el zumo fresco de pomelo, un inhi- tratar la insuficiencia del VD) y el mantenimiento de la PA sistmica
bidor dbil del CYP3A4. con vasopresores cuando sea necesario258-260. Se debe evitar la intuba-
Por ltimo, se debe tomar precauciones cuando se administren cin de los pacientes con insuficiencia del VD debido a que frecuente-
simultneamente frmacos especficos para la HAP y antihipertensi- mente produce colapso hemodinmico.
vos, como bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos, inhibido-
res de la enzima de conversin de la angiotensina, etc., para evitar la 6.3.7.2. Asistencia ventricular derecha
hipotensin sistmica excesiva.
Se debe considerar el uso de ECMO para algunos pacientes con HP
6.3.6. Septostoma auricular con baln e insuficiencia del VD. La asistencia venovenosa puede mejorar la oxi-
genacin, pero no descarga el VD, por lo que no es adecuada para este
La creacin de un cortocircuito interauricular de derecha a tipo de pacientes. Existen 2 conceptos bsicos para el uso de ECMO en
izquierda puede descomprimir las cmaras cardiacas y aumentar la estos pacientes: como tratamiento puente hasta la recuperacin o
precarga del VD y el GC253,254. Adems, esto mejorara el transporte como tratamiento puente hasta el trasplante. Se han publicado pocos
sistmico de O2 a pesar de la desaturacin arterial de oxgeno253 y dis- datos sobre el uso de ECMO como tratamiento puente hasta la recu-
minuye la hiperactividad simptica. La tcnica recomendada es la peracin261, y su empleo solo es razonable para pacientes a los que
septostoma auricular ms dilatacin gradual con baln, que en esta estrategia teraputica ofrece posibilidades reales de recupera-
cuanto a los parmetros hemodinmicos y los sntomas ofrece bene- cin. Sin embargo, varios estudios han mostrado resultados positivos
ficios equivalentes a los de la tcnica original con cuchilla, pero con del ECMO como tratamiento puente hasta el trasplante, especial-
menos riesgo. Otras tcnicas se consideran experimentales255. mente cuando se emplea en pacientes despiertos261-263. Una estrategia
Una cuidadosa evaluacin del riesgo antes del procedimiento es alternativa consiste en conectar un dispositivo sin bomba a la circula-
esencial para reducir la mortalidad. La septostoma auricular con cin pulmonar264,265. Todos estos procedimientos solo se realizan en
baln (SAB) debe evitarse en pacientes en fase terminal que tengan centros altamente especializados.
una PAD media basal > 20 mmHg y una saturacin de O2 en reposo
< 85% en aire ambiental. Los pacientes deben seguir un tratamiento 6.3.8. Trasplante
mdico ptimo, que puede incluir el pretratamiento con inotrpicos
intravenosos, antes de plantearse una SAB. Los informes publicados El desarrollo de tratamientos especficos para la HAP grave ha
indican que pueden beneficiarse los pacientes en CF-OMS IV reducido y retrasado la derivacin de los pacientes a programas de
con IC derecha refractaria a tratamiento mdico o con sntomas sinco- trasplante pulmonar256. Los resultados a largo plazo de los pacientes
pales graves253,254. Tambin se puede considerar para pacientes en tratados farmacolgicamente todava son inciertos y el trasplante
espera de trasplante pulmonar que tienen una respuesta clnica insa- sigue siendo una opcin teraputica importante para pacientes que
tisfactoria al tratamiento mdico o cuando el tratamiento mdico no no responden al tratamiento farmacolgico y permanecen en CF-OMS
26 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Medidas generales
(tabla 16)
Paciente sin HAP confirmada en
tratamiento previo un centro especializado Tratamiento de apoyo
(tabla 17)
No vasorreactivo
Combinacin inicial
Monoterapia inicialb Combinacin inicial oralb incluidos APC i.v.c
(tabla 19) (tabla 20) (tabla 20)
Figura 2. Algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para los pacientes con HAP (solo para pacientes del grupo 1; consulte la descripcin en esta documento). APC: anlogos
de la prostaciclina; BCC: bloqueadores de los canales del calcio; CF-OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HAPD:
hipertension arterial pulmonar inducida por drogas o txicos; HAPH: hipertension arterial pulmonar heredable; HAPI: hipertensin arterial pulmonar idioptica; i.v.: intraveno-
so.
a
A algunos pacientes en CF-OMS III se los puede considerar de alto riesgo (consulte la tabla 13).
b
La combinacin inicial de ambrisentn ms tadalafilo se ha probado superior a la monoterapia con ambrisentn o tadalafilo para retrasar el fracaso clnico.
c
El epoprostenol intravenoso se debe priorizar, ya que reduce la tasa de mortalidad a los 3 meses en pacientes de alto riesgo con HAP, incluso en monoterapia.
d
Considere tambin la septostoma auricular con baln.
III-IV96,107. El retraso en la derivacin del paciente, combinado con el la enfermedad subyacente. De hecho, la HAP asociada con ETC tiene
largo periodo de espera debido a la escasez de donantes, puede peor pronstico que la HAPI, incluso cuando se trata con prostanoi-
aumentar la mortalidad en lista de espera y agravar su estado clnico des, mientras que los pacientes con HAP asociada a cardiopata con-
cuando llega la hora del trasplante. gnita tienen una supervivencia mejor. El peor pronstico se observa
Se estimaba que la mortalidad total a los 5 aos del trasplante por en los pacientes con EVOP y HCP debido a la falta de tratamientos
HAP era del 45-50%, con evidencia de buena calidad de vida266. Datos mdicos efectivos; estos pacientes deben ser referidos a trasplante en
ms recientes muestran que la supervivencia ha aumentado a un el momento del diagnstico.
52-75% a los 5 aos y un 45-66% a los 10 aos267-269. Tanto el trasplante cardiopulmonar como el pulmonar doble se
Teniendo en cuenta estos datos, parece razonable considerar el han llevado a cabo en la HAP, aunque se desconoce el umbral de la
trasplante pulmonar si el paciente no responde adecuadamente a la disfuncin sistlica del VD irrecuperable o la disfuncin diastlica del
monoterapia inicial y referir al paciente a trasplante cuando se con- VI. Actualmente, se somete a trasplante pulmonar bilateral a la gran
firme que la respuesta a la terapia combinada mxima no es adecuada mayora de los pacientes en todo el mundo, como indican los datos
(figura 2). Adems, la etiologa de la HAP puede ayudar en el proceso del Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y
de toma de decisiones, dado que el pronstico vara dependiendo de Pulmn270. A los pacientes con sndrome de Eisenmenger causado por
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 27
cortocircuitos simples, se los ha tratado con trasplante solo pulmonar evalu el tiempo hasta el fracaso o el deterioro clnico como criterio
y reparacin del defecto cardiaco o con trasplante cardiopulmonar266. primario de valoracin en ECA o los frmacos de los que se ha
Aunque inicialmente los datos de registros indicaban mejor supervi- demostrado una reduccin de la mortalidad por todas las causas
vencia con el trasplante cardiopulmonar en pacientes con HAP aso- (definida prospectivamente) aparecen sealados con una nota al
ciada a comunicacin interventricular 271, la experiencia con el pie en las tablas 19-21. El algoritmo de tratamiento para la HAP no
trasplante solo pulmonar bilateral ha aumentado, y los datos ms se aplica a otros grupos clnicos, particularmente a los pacientes
recientes indican que este abordaje combinado con la reparacin de la con HP asociada con los grupos 2 (ECI) o 3 (enfermedades pulmona-
comunicacin interventricular puede ser til272. res). Adems, los distintos tratamientos se han evaluado en ECA
Estudios recientes indican que el ECMO venoarterial puede fundamentalmente en la HAPI, la HAPH, la HAPD y la HAP asociada
emplearse en pacientes conscientes con HP terminal como trata- a ETC o CC (corregida quirrgicamente o no).
miento puente hasta el trasplante pulmonar263.
Descripcin del algoritmo de tratamiento (figura 2)
6.3.9. Algoritmo de tratamiento
Tras la confirmacin del diagnstico de pacientes no tratados pre-
La figura 2 muestra un algoritmo de tratamiento para pacientes viamente para la HAP, la estrategia inicial propuesta es la adopcin
con HAP. Las clases de recomendacin y los niveles de evidencia de medidas generales y la instauracin de terapia de apoyo si fuera
para los tratamientos de la HAP aparecen en las tablas 19 (monote- necesario (tablas 16 y 17).
rapia), 20 (terapia combinada inicial), 21 (terapia combinada La prueba de vasorreactividad aguda solo debera realizarse en
secuencial) y 22 UCI e intervenciones). Las definiciones sobre la pacientes con HAPI, HAPH y HAPD. A los pacientes vasorreactivos,
respuesta clnica al tratamiento se resumen en la tabla 15. Se parte se los debera tratar con dosis altas de BCC (aumento progresivo de
de la base de que la estrategia teraputica para la HAP puede la dosis); la respuesta adecuada al tratamiento debera confir-
depender de la disponibilidad (y la experiencia) de distintas opcio- marse a los 3-4 meses de tratamiento (tabla 18). Los pacientes res-
nes de tratamiento en distintos hospitales y contextos clnicos. Por pondedores que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento
lo tanto, las tablas 19-22 proporcionan informacin sobre estrate- con BCC deberan ser tratados con frmacos aprobados para la HAP
gias de tratamiento alternativas basadas en la evidencia. Estas de acuerdo con la estrategia de tratamiento empleada para los
tablas incluyen nicamente frmacos aprobados oficialmente para pacientes no vasorreactivos.
el tratamiento de la HAP o que estn en proceso de aprobacin en al A los pacientes no respondedores a la prueba de vasorreactividad
menos un pas. Los expertos han propuesto una categorizacin en aguda que tienen un riesgo bajo o intermedio (tabla 13), se los
4 niveles para los criterios primarios de valoracin de los ECA segn puede tratar con monoterapia inicial (tabla 19) o terapia oral com-
el nivel de evidencia relativo a la eficacia273,274. Segn esta categori- binada inicial (tabla 20).
zacin, los frmacos o las combinaciones de frmacos en los que se Si se elige la monoterapia inicial, como no existen comparaciones
directas entre frmacos, no se puede proponer una monoterapia de
primera lnea basada en la evidencia. En estos casos, la eleccin del
Tabla 22 frmaco depende de varios factores, como el estado de aprobacin,
Recomendaciones sobre la eficacia del manejo en la unidad de cuidados intensivos, el etiquetado, la va de administracin, el perfil de efectos secun-
la septostoma auricular con baln y el trasplante pulmonar para la hipertensin darios, las interacciones potenciales con tratamientos de fondo, las
arterial pulmonar (grupo 1) segn la CF-OMS preferencias del paciente, las comorbilidades, la experiencia del
Medida/tratamiento Clasea-nivelb Refc mdico y el coste.
Dado que la comparacin directa entre la terapia combinada ini-
CF-OMS II CF-OMS III CF-OMS IV cial con ambrisentn ms tadalafilo se ha demostrado superior a la
Se recomienda ingresar I C 257 monoterapia inicial con ambrisentn o tadalafilo para retrasar el
en UCI a los pacientes con fracaso clnico, esta combinacin tiene un grado de recomenda-
HP y frecuencia cardiaca cin ms alto (tabla 20)247.
elevada (> 110 lpm) o Para pacientes no vasorreactivos, no tratados previamente y con
hipotensin arterial
sistmica (presin sistlica
riesgo alto (tabla 13), se debe considerar la terapia combinada ini-
< 90 mmHg), bajo ritmo de cial que incluya anlogos de la prostaciclina (tabla 20). Se dar
diuresis e incremento de prioridad al epoprostenol intravenoso, ya que se ha demostrado
lactato secundario a otras una reduccin de las tasas de mortalidad a los 3 meses en
comorbilidades o no
pacientes de alto riesgo con HAP, tambin como monoterapia
Se recomienda apoyo con I C I C (tabla 19)149. Se puede considerar distintas alternativas de terapia
inotrpicos para pacientes
combinada inicial (tabla 20).
con hipotensin arterial
sistmica
En caso de respuesta clnica inadecuada a la terapia combinada o
la monoterapia inicial (tabla 15), se recomienda la terapia combi-
Se recomienda trasplante I C I C 270
pulmonar precoz
nada secuencial doble o triple de acuerdo con la tabla 21. La
tras respuesta clnica combinacin de riociguat y un inhibidor de la PDE-5 est contrain-
inadecuada a pesar del dicada.
tratamiento mdico En caso de respuesta clnica inadecuada a la terapia combinada
optimizado
secuencial doble, se intentar la terapia secuencial triple (tablas 20
Si est disponible, se puede IIb C IIb C 253, y 21).
considerar la SAB tras 254 Parece razonable considerar el trasplante pulmonar si el paciente
fracaso de todo tratamiento
mdico
no responde adecuadamente a la monoterapia o la terapia combi-
nada inicial y referir al paciente a trasplante cuando se confirme
CF-OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; HP: hipertensin que la respuesta a la terapia combinada mxima no es adecuada.
pulmonar; SAB: septostoma auricular con baln; UCI: unidad de cuidados intensivos.
a
La SAB debe considerarse como tratamiento paliativo o como pro-
Grado de recomendacin.
b
Nivel de evidencia. cedimiento puente para pacientes que sufren deterioro pese a reci-
c
Referencias que apoyan las recomendaciones. bir tratamiento mdico mximo.
28 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
6.3.10. Diagnstico y tratamiento de las complicaciones stents) debe resolver importantes cuestiones tcnicas, debido funda-
de la hipertensin arterial pulmonar mentalmente a la pronta ramificacin de la AP principal y lobares.
Una estrategia posible es el trasplante pulmonar doble o el tras-
6.3.10.1. Arritmias plante cardiopulmonar, pero esta solucin solo se puede emplear en
casos crnicos estabilizados, y no existe una indicacin clara. Para
Las arritmias representan un problema clnico en aumento en los los pacientes con compresin del tronco coronario comn izquierdo,
pacientes con HAP. Particularmente, la presencia de una arritmia debe realizarse un procedimiento percutneo con implante de
auricular sintomtica puede conllevar un mal pronstico275. Al contra- stent282.
rio que en pacientes con ECI, las arritmias ventriculares malignas,
como taquicardia, flutter y fibrilacin, son raras en los pacientes con 6.3.11. Cuidados terminales y cuestiones ticas
HAP. En una serie de 132 paradas cardiacas presenciadas en pacientes
con HAP, se observ fibrilacin ventricular solo en el 8% de los casos276. El curso clnico de la HP consiste en el deterioro progresivo con
En otra serie de 231 pacientes con HAP o HPTC observados durante intervalos de episodios de descompensacin aguda. Es complicado
6 aos, no se observ ningn caso de arritmia ventricular maligna275. prever cundo morirn los pacientes, ya que la muerte puede apare-
En esa serie, las taquiarritmias supraventriculares tuvieron una inci- cer sbita o lentamente por IC progresiva. Se ha demostrado que los
dencia anual del 2,8%. El flutter y la fibrilacin auriculares tuvieron mdicos a cargo de estos pacientes tienden a ser demasiado optimis-
la misma incidencia y ambas arritmias conllevaron invariablemente tas y a menudo malinterpretan los deseos de sus pacientes.
un deterioro clnico con signos de IC derecha. El tratamiento del La comunicacin abierta y sensible con los pacientes permite pla-
flutter auricular se demostr ms efectivo que el de la fibrilacin nificar y discutir con antelacin sus miedos, preocupaciones y deseos,
auricular. La restauracin del ritmo sinusal se asoci favorablemente lo cual es esencial para ofrecer una buena atencin. La oportunidad
con la supervivencia a largo plazo, mientras que la fibrilacin para discutir el pronstico debera surgir en el momento del diagns-
auricular persistente se asoci con una mortalidad a los 2 aos tico inicial. Reconocer que la reanimacin cardiopulmonar en la HAP
> 80%275. Las arritmias supraventriculares son una indicacin para la grave tiene malos resultados puede posibilitar una orden de no
anticoagulacin oral con antagonistas de la vitamina K o con nuevos reanimar. Esto puede aumentar la posibilidad de que los pacientes se
anticoagulantes orales. Tanto la cardioversin elctrica como la encuentren al final de sus vidas en su lugar de cuidado preferido.
ablacin por radiofrecuencia en los casos refractarios se han demos- Los pacientes que se acercan al final de su vida requieren la fre-
trado efectivas277. cuente valoracin de todas sus necesidades por un equipo multidisci-
Aunque faltan datos de estudios prospectivos y con grupo de con- plinario. Hay que prestar atencin al control de los sntomas dolorosos
trol, estos hallazgos indican que mantener estable el ritmo sinusal y prescribir los frmacos apropiados al mismo tiempo que se retira la
tras la cardioversin debera ser un objetivo de tratamiento impor- mediacin innecesaria. Tambin es esencial el apoyo psicolgico,
tante para los pacientes con HAP. Para conseguir un ritmo sinusal social y espiritual. Se debera consultar a los especialistas en cuidados
estable, la profilaxis con frmacos antiarrtmicos sin efectos inotrpi- paliativos acerca de los pacientes cuyas necesidades estn ms all de
cos negativos, como la amiodarona oral (vanse las interacciones en la experiencia del equipo de HP.
la tabla 7 del anexo web), tambin debera considerarse aunque falten La HP es una enfermedad que puede limitar la vida sobremanera.
datos especficos sobre su eficacia. Adems del apoyo psicolgico y social, debe haber una planificacin
proactiva y anticipatoria de la atencin mdica, con derivacin del
6.3.10.2. Hemoptisis paciente al servicio de cuidados paliativos cuando sea necesario.
La hemoptisis es una reconocida complicacin de la HP, que es un 7. GRUPOS ESPECFICOS DE HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR
factor de riesgo de muerte y parece ser ms frecuente en tipos espec-
ficos de HP, como la HAPH, la HAP asociada a CC y la HPTC. El grado de 7.1. Hipertensin arterial pulmonar peditrica
hemoptisis puede variar de leve a muy grave e incluso causar la
muerte sbita. Los datos publicados sobre su prevalencia varan del 1 La HP puede presentarse a cualquier edad, desde el periodo neona-
al 6%278. Se considera que la embolizacin de las arterias bronquiales tal hasta la edad adulta. La HP peditrica tiene algunas caractersticas
es un procedimiento agudo de emergencia en caso de hemoptisis peculiares que no se encuentran en la HP del adulto, como factores
grave o una intervencin electiva para los casos de episodios frecuen- etiolgicos prenatales y anomalas parenquimatosas y vasculares del
tes de hemoptisis leve o moderada. La hemoptisis puede ser una con- desarrollo pulmonar posnatales283. Antes de la era del tratamiento con
traindicacin para el tratamiento anticoagulante. epoprostenol, el pronstico de los nios era peor, con una superviven-
cia media estimada de 10 meses, frente a los 2,8 aos de los adultos;
6.3.10.3. Complicaciones mecnicas sin embargo, los nuevos tratamientos orientados por objetivos han
mejorado significativamente los resultados9,284.
Las complicaciones mecnicas de los pacientes con HAP se relacio- Datos recientes procedentes de registros han arrojado luz sobre
nan normalmente con la dilatacin progresiva de la AP e incluyen la prevalencia y la incidencia de la HP peditrica. En los Pases Bajos, la
aneurisma de la AP, rotura, diseccin y compresin de diferentes incidencia y la prevalencia de la HAPI son, respectivamente, 0,7 y 4,4/
estructuras intratorcicas, como tronco coronario comn izquierdo, milln de nios 285. Cifras similares se han observado en el Reino
venas pulmonares, bronquios principales y nervios larngeos recu- Unido, con una tasa anual de HAPI de 0,48/milln y una prevalencia
rrentes279-281. Los sntomas y signos no son especficos, varan segn de 2,1/milln286. Varios registros nacionales y a gran escala que inclu-
las diferentes complicaciones e incluyen dolor torcico (de tipo angi- yeron a nios o dedicados exclusivamente a la poblacin pedi-
noso o no), disnea, edema pulmonar regional y muerte sbita. La trica28,288 han descrito las diferentes etiologas de la HAP, y las formas
TCAR con realce de contraste es la mejor opcin de diagnstico por ms comunes son HAPI, HAPH y HAP asociada a CC. Sin embargo, la
imagen para detectar complicaciones mecnicas. HP asociada a enfermedades respiratorias tambin es una forma
Las opciones de tratamiento no estn claramente establecidas para importante y puede estar subestimada287.
los casos de aneurisma, seudoaneurisma y diseccin de la AP279,280. Aunque la clasificacin de Dana Point de 2009 inclua la mayora
No se conocen las indicaciones ni los resultados del tratamiento de las causas peditricas, se consider que las etiologas peditricas
quirrgico tradicional en presencia de HP y los riesgos predecibles deberan estar mejor descritas. Posteriormente se propuso la clasifi-
pueden ser muy altos. El tratamiento percutneo (implante de cacin de Panam (2011), que incluye diez subgrupos distintos de HP
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 29
peditrica289. La clasificacin de Niza de 2013 incluye nuevos grupos y dosis ha causado preocupacin y por ello no deben emplearse en
etiologas especficas para los nios9, como la obstruccin congnita o nios (altas dosis individuales de sildenafilo en 3 tomas diarias que
adquirida del tracto de entrada/salida del corazn izquierdo y la HP no se recomiendan: dosis > 10 mg con peso corporal de 8-20 kg,
segmentaria. Esta clasificacin se ha adaptado para la presente gua > 20 mg con peso corporal > 20 kg o > 1 mg/kg para bebs y nios
de la ESC/ERS (tabla 4 y tabla 1 del anexo web) con la provisin de una pequeos)301.
clasificacin clnica (tabla 6) y anatomofisiopatolgica de los cortocir- Los datos sobre tadalafilo tambin indican eficacia302; actualmente
cuitos sistemicopulmonares asociados a la HAP (tabla 2 del anexo web) est en curso un estudio para definir las dosis especficas para nios.
y de la enfermedad del desarrollo pulmonar (tabla 3 del anexo web). El nmero de pacientes peditricos que reciben terapias combina-
La HPPRN permanece en el grupo de HAP, pero se la ha incluido das est en aumento a pesar de que la evidencia sigue siendo escasa303.
en un subgrupo, ya que se la considera una entidad especfica de Las estrategias de descompresin del VD incluyen la septostoma
curso ms transitorio en la mayora de los casos (tabla 4 y tabla 4 del auricular304, el implante de stents en ductus arteriosus permeable305 y
anexo web). el cortocircuito quirrgico de Potts 306. Tambin se ha propuesto
la creacin de un cortocircuito de Potts transcatter307. El trasplante
7.1.1. Diagnstico pulmonar sigue siendo una opcin teraputica importante para los
pacientes peditricos con HP.
Los sntomas comunes son disnea, fatiga y desarrollo insuficiente; Para los nios, se debe aplicar objetivos especficos de tratamiento.
el sncope es ms frecuente en nios, pero la insuficiencia del VD Algunos se han extrapolado de los factores de riesgo definidos para
franca es un acontecimiento tardo y el nio puede morir sbitamente los nios, pero todava deben ser validados en cohortes grandes9.
antes de la aparicin de insuficiencia del VD284,287. Recientemente se Recientemente se ha reconocido como objetivos de tratamiento la CF,
ha recomendado un proceso diagnstico especfico y, aunque algunas el TAPSE y las concentraciones de NT-proBNP308.
causas son raras, hay que descartarlas antes de establecer un diagns- Las recomendaciones sobre la HP peditrica se muestran en la
tico definitivo de HAPI284. Es esencial recoger minuciosamente la his- tabla 23.
toria familiar y personal, con detalles del embarazo, el parto y el
periodo posnatal290. El diagnstico se debe confirmar por CCD y deben Tabla 23
realizarse pruebas de vasorreactividad. Informes recientes indican Recomendaciones para la hipertensin pulmonar peditrica
que el CCD puede suponer un mayor riesgo para los nios que para los
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
adultos, con la edad temprana (< 1 ao) y una clase funcional peor
(CF-OMS IV) como factores de riesgo. Se recomienda que el CCD se Se recomienda un algoritmo diagnstico de HP I C 9,290
realice en centros especializados290. El esquema general del algoritmo para diagnosticar y establecer el grupo etiolgico
especfico de la HP de pacientes peditricosd
diagnstico para los adultos con HP (figura 1) se puede emplear para
los nios, con algunas adaptaciones relacionadas con las diferencias Se recomienda un algoritmo de tratamiento I C 9
en la epidemiologa9. especfico de la HAP para pacientes peditricos
con HPd
Al igual que en los adultos, la evidencia clnica de insuficiencia del
VD, la progresin de los sntomas, la CF-OMS III-IV y las concentracio- Se debera considerar una terapia combinada IIa C 295,298,
para pacientes peditricos con HP 302
nes elevadas de BNP se asocian con mayor riesgo de muerte. En los
nios, el retraso en el crecimiento, los parmetros hemodinmicos, Se debera considerar factores de riesgo especficos IIa C 9,308
de la poblacin peditricad
como el cociente PAPm:PA sistmica, una PAD > 10 mmHg y un ndice
de RVP > 20 UW/m 2, tambin se han asociado a mayor riesgo de HAP: Hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar.
a
muerte, mientras que la PM6M no es un parmetro pronstico. Grado de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
7.1.2. Tratamiento d
Vase Ivy et al3.
7.2.1. Diagnstico ciosa. El embarazo se asocia con un riesgo muy alto tanto para la
madre como para el feto, por lo que se desaconseja. Por ello, es
Como se indica en la tabla 6, la presentacin clnica de los pacien- imprescindible utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz. La anticon-
tes con HAP puede ser diferente. El sndrome de Eisenmenger es un cepcin doble est indicada para pacientes tratadas con ARE debido a
trastorno multisistmico y la forma ms grave de la HAP en adultos su interaccin con los compuestos basados en progesterona.
con CC. Los signos y sntomas del sndrome de Eisenmenger resultan El tratamiento a largo plazo con oxgeno a domicilio puede mejo-
de la HP, la baja saturacin arterial de O2 y cambios hematolgicos rar los sntomas, aunque no se ha asociado a una modificacin de
secundarios, como eritrocitosis, trombocitopenia y, en ocasiones, leu- la supervivencia, al menos cuando se administra solamente por la
cocitopenia. Los sntomas incluyen disnea, fatiga y sncope. En pacien- noche179. El uso de la terapia suplementaria de O2 est recomendado
tes con HAP asociada a CC del adulto sin reversin del cortocircuito, el para los casos en que produce un aumento constante de la saturacin
grado de cianosis y eritrocitosis puede ser de leve a moderado. Los arterial de O2 y cuando alivia los sntomas.
pacientes con sndrome de Eisenmenger tambin presentan hemopti- El uso del tratamiento anticoagulante oral para pacientes con sn-
sis, accidentes cerebrovasculares, abscesos cerebrales, alteraciones de drome de Eisenmenger es controvertido: se ha informado de una alta
la coagulacin y muerte sbita. Los sujetos con sndrome de Eisen- incidencia de trombosis de la AP e ictus, adems de un aumento del
menger tienen una esperanza de vida reducida, aunque algunos pue- riesgo de hemorragia y hemoptisis 321. No hay datos sobre esta
den vivir hasta la tercera o la cuarta dcada y otros sobreviven hasta la cuestin y, por lo tanto, no pueden establecerse recomendaciones
sptima312. Entre los pacientes en lista de espera para trasplante car- definitivas. La anticoagulacin oral se puede considerar para pacien-
diopulmonar cuando el tratamiento mdico no est disponible, el sn- tes con trombosis de la AP, signos de IC y ausencia de hemoptisis o
drome de Eisenmenger tuvo mejor supervivencia que la HAPI, con con hemoptisis leve321.
tasas de supervivencia a los 3 aos del 77 frente al 35% de la HAPI no La eritrocitosis secundaria es beneficiosa para el adecuado trans-
tratada313. En un estudio reciente sobre los diferentes grupos de HAP porte de O2, y se debe evitar la flebotoma sistemtica. Si hay sntomas
asociada a CC (tabla 6), la peor supervivencia se observ en los de hiperviscosidad, se debe realizar una flebotoma con sustitucin
pacientes con HAP tras la reparacin del defecto o con defectos isovolmica, normalmente cuando el hematocrito sea > 65%. Se debe
pequeos/coincidentes, comparados con los pacientes con sndrome corregir la deficiencia de hierro. No hay datos definitivos que respal-
de Eisenmenger o aquellos con cortocircuitos sistemicopulmonares den el empleo de BCC en pacientes con sndrome de Eisenmenger; el
prevalentes314. La mejor supervivencia puede ser el resultado de la uso emprico de estos frmacos es peligroso y se debe evitar.
conservacin de la funcin del VD, ya que este no sufre remodelado Se ha realizado un ECA sobre un tratamiento farmacolgico espec-
tras el nacimiento y permanece hipertrofiado315. El VD tambin se ali- fico para pacientes con sndrome de Eisenmenger: el bosentn ha mos-
via con el cortocircuito de derecha a izquierda manteniendo el GC a trado mejoras en la PM6M y reduccin de la RVP tras 16 semanas de
expensas de la hipoxemia y la cianosis. tratamiento en pacientes con CF-OMS III. Aunque se ha observado un
De todos los pacientes con CC, los que sufren sndrome de Eisen- efecto beneficioso del bosentn en la capacidad de ejercicio y la calidad
menger son los que tienen mayor deterioro en cuanto a intolerancia al de vida, su efecto en la mortalidad de este grupo de pacientes sigue
ejercicio314,316. siendo incierto200. El seguimiento a largo plazo (40 semanas) mostr
Los pacientes con CC (particularmente los que no tienen cortocir- una mejora persistente322. El uso de bosentn est aprobado en Europa
cuitos) pueden sufrir HP causada por cardiopata izquierda (grupo 2, para los pacientes con sndrome de Eisenmenger y CF-OMS III.
tabla 4) o enfermedades pulmonares concomitantes (grupo 3, tabla 4). Las experiencias con otros ARE323 y los inhibidores de la PDE-5 sil-
En estos casos, se recomienda realizar un proceso diagnstico inte- denafilo314 y tadalafilo324 muestran resultados funcionales y hemodi-
gral, como se describe en la seccin 7.1.1. nmicos favorables en pacientes con HAP asociada a CC y sndrome de
Eisenmenger.
7.2.2. Tratamiento El uso de epoprostenol intravenoso se ha probado en pacientes con
sndrome de Eisenmenger, y se han observado efectos favorables en
En pacientes con cortocircuitos sistemicopulmonares prevalentes, los parmetros hemodinmicos y la capacidad de ejercicio, aunque
se debe valorar la operabilidad (tabla 6). Se han propuesto criterios las lneas centrales exponen a los pacientes al riesgo de embolia para-
para el cierre del cortocircuito basados en la RVP basal (tabla 24) djica y sepsis223. No hay datos disponibles sobre el uso de otros pros-
y datos publicados317-319. Otros criterios adicionales son el tipo de tanoides.
defecto, la edad, el cociente RVP:RVS y el cociente Qp:Qs 320. No Los datos publicados sobre la terapia combinada son escasos, pero
hay datos prospectivos sobre la utilidad de las pruebas de vasorreac- los principios son similares a los de la HAPI207,314. El empleo de un tra-
tividad, las pruebas de cierre o la biopsia pulmonar para la evaluacin tamiento especfico de la HAP para lograr los criterios de operabilidad
de la operabilidad320. Las intervenciones quirrgicas o percutneas en pacientes con HAP y cortocircuitos sistemicopulmonares
estn contraindicadas para los pacientes con sndrome de Eisenmen- (tabla 24), que permitira la correccin del defecto (concepto tratar
ger y tampoco son tiles para los pacientes con defectos pequeos o para cerrar), no tiene el respaldo de los datos disponibles.
coincidentes. El trasplante cardiopulmonar o pulmonar con ciruga cardiaca es
La estrategia de tratamiento mdico para los pacientes con HAP una opcin en casos especiales de pacientes que no responden al tra-
asociada a CC, y particularmente para aquellos con sndrome de Eis- tamiento mdico, pero est limitado por la disponibilidad de rganos.
enmenger, se basa sobre todo en la experiencia clnica de los expertos Las tasas de supervivencia a corto y largo plazo son similares a las de
en este campo y no se basa formalmente en la evidencia311. Se ha pro- otras formas de HAP. La supervivencia estimada de los pacientes con
puesto un algoritmo especfico de tratamiento309. sndrome de Eisenmenger dificulta la decisin sobre la indicacin de
Los pacientes con HAP asociada a CC deben ser tratados en centros trasplante y cundo debera realizarse309.
especializados. La instruccin del paciente, las modificaciones del Las recomendaciones sobre la HAP asociada a CC se recogen en la
comportamiento y el conocimiento de los factores de riesgo potencia- tabla 25.
les son una parte importante del manejo de estos pacientes.
Los pacientes con HAP asociada a CC pueden presentar deterioro 7.3. Hipertensin arterial pulmonar asociada
clnico en distintas circunstancias como, por ejemplo, durante la ciru- a enfermedad del tejido conectivo
ga no cardiaca que requiere anestesia general, deshidratacin, infec-
ciones pulmonares o grandes altitudes. Se recomienda evitar el La HAP es una complicacin muy conocida de las ETC, como la
ejercicio intenso, aunque la actividad fsica suave parece ser benefi- esclerosis sistmica, el lupus eritematoso sistmico, la ETC mixta y, en
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 31
pacientes con HAPI que en la de los pacientes con HAP asociada a mente que estos pacientes sufran HPPo344. Es preciso un proceso diag-
esclerosis sistmica. Esto puede explicarse en parte por la presencia nstico completo, que incluya CCD, para evaluar la gravedad de la
de comorbilidades, como las afecciones cardiopulmonares. enfermedad, el perfil hemodinmico y otras causas potenciales de HP,
La esclerosis sistmica no se debe considerar a priori una contrain- como enfermedades pulmonares, cardiopata izquierda o enfermedad
dicacin para el trasplante pulmonar341. Se recomienda una estrategia tromboemblica crnica. Como grupo, los pacientes con HPPo tien-
multidisciplinaria para optimizar el manejo de los pacientes con den a tener un ndice cardiaco ms elevado y una RVP ms baja que
esclerosis sistmica antes, durante y despus de la ciruga341. Las indi- los pacientes con HAPI347, aunque los valores se pueden solapar.
caciones y contraindicaciones para el trasplante deben adaptarse a las
caractersticas especficas de la esclerosis sistmicas, con especial 7.4.2. Tratamiento
atencin a los trastornos gstricos (enfermedad por reflujo gastroeso-
fgico y enfermedad intestinal), cardiacos, renales y cutneos. El riesgo de mortalidad de los pacientes con HPPo es al menos tan
Las recomendaciones para la HAP asociada a ETC se recogen en la alto como el de los pacientes con HAPI347,348 y hay que referirlos a cen-
tabla 26. tros especializados en el manejo tanto de la HAP como de la enferme-
dad heptica. En general, el tratamiento sigue las mismas normas que
Tabla 26 en otras formas de HAP, pero hay que tener en cuenta algunas consi-
Recomendaciones para la hipertensin arterial pulmonar asociada a enfermedad del
deraciones importantes. Los pacientes con HPPo suelen tener un
tejido conectivo
riesgo hemorrgico alto, por lo que la anticoagulacin normalmente
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc no est recomendada. Los bloqueadores beta, que se emplean fre-
cuentemente para reducir la presin portal, deben evitarse en pacien-
Para pacientes con HAP asociada a ETC, se I C 46
recomienda el mismo algoritmo de tratamiento que tes con HPPo, ya que empeoran los parmetros hemodinmicos y la
para pacientes con HAPI capacidad de ejercicio en esta poblacin de pacientes349.
Para pacientes asintomticos con ES, se I C 46 Los pacientes con HPPo han sido excluidos de casi todos los ECA en
recomienda el ecocardiograma en reposo como el campo de la HAP (excepto el estudio PATENT, que incluy a
prueba de cribado, seguido de cribado anual 13 pacientes con HPPo). Algunos informes puntuales indican que se
con ecocardiograma, DLCO y biomarcadores puede administrar a esta poblacin ARE, inhibidores de la PDE-5, esti-
Se recomienda un CCD en todo caso de sospecha I C 46,327 muladores de la GCs y anlogos de la prostaciclina 214,350-356. Esto
de HAP asociada a ETC incluye algunos frmacos hepatotxicos, como el bosentn, pero hay
Se puede considerar la anticoagulacin oral IIb C 175,339 que sealar que este compuesto tiende a acumularse en pacientes con
individualizadamente y en presencia de trombofilia la funcin heptica muy afectada (clases B y C de Child-Pugh)356. Los
CCD: cateterismo cardiaco derecho; DLCO: capacidad de difusin de monxido nuevos ARE (ambrisentn, macitentn) tienen tericas ventajas sobre
de carbono; ES: esclerosis sistmica; ETC: enfermedad del tejido conectivo; HAP: el bosentn, ya que el riesgo de toxicidad heptica asociada al fr-
hipertensin arterial pulmonar; HAPI: hipertensin arterial pulmonar idioptica. maco es menor194,201,357, aunque ninguno de estos frmacos se ha eva-
a
Grado de recomendacin. luado sistemticamente en pacientes con HPPo.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
La presencia de HP es especialmente importante para los pacientes
a los que se va a someter a trasplante heptico358. La HP leve con RVP
normal o casi normal en presencia de GC alto suele tolerarse bien y
tiende a ser reversible tras el trasplante359. Por el contrario, la HAP se
7.4. Hipertensin arterial pulmonar asociada ha identificado como el factor de riesgo ms importante en el con-
a hipertensin portal texto del trasplante heptico. En una serie de pacientes de la Mayo
Clinic359, la tasa de mortalidad fue del 100% de los pacientes con PAPm
La HAP asociada a hipertensin portal se conoce normalmente 50 mmHg y del 50% de los pacientes con PAPm de 35-50 mmHg y
como hipertensin portopulmonar (HPPo). No se debe confundir esta RVP 250 dinas.s.cm5. Por ello, es preciso cribar los signos de HP en
entidad con el sndrome hepatopulmonar, que se caracteriza por alte- los pacientes evaluados para trasplante heptico, incluso cuando no
raciones de la vasodilatacin pulmonar e hipoxemia342. Sin embargo, se observen los sntomas clnicos correspondientes. En el pasado, la
pueden ocurrir superposiciones entre ambas entidades343. Como su HAP significativa se consideraba una contraindicacin para el tras-
nombre indica, la HPPo se asocia a la presencia de hipertensin por- plante heptico, pero algunas publicaciones puntuales indican que el
tal, pero no necesariamente acompaada de enfermedad heptica. pretratamiento de estos pacientes con frmacos especficos para la
Sin embargo, dado que la cirrosis heptica es con mucha diferencia la HAP puede mejorar los resultados despus del trasplante360-363. No se
causa ms comn de hipertensin portal, la HPPo se encuentra con dispone de suficiente evidencia para establecer recomendaciones
ms frecuencia en pacientes con cirrosis. Aproximadamente un 1-5% generales y la decisin sobre el trasplante debe ser valorada por equi-
de los pacientes con hipertensin portal sufren HAP344 y el riesgo pos multidisciplinarios en centros especializados. En algunos centros
parece ser independiente de la etiologa de la enfermedad heptica y especializados se realizan trasplantes combinados de hgado-pulmn
el grado de alteracin de la funcin heptica345. Aunque se han des- o hgado-pulmn-corazn en pacientes muy seleccionados364.
crito algunos factores de riesgo genticos346, la relacin patognica de Las recomendaciones para la HAP asociada a hipertensin portal
la hipertensin portal y la hipertensin pulmonar sigue siendo se resumen en la tabla 27.
incierta.
7.5. Hipertensin arterial pulmonar asociada a infeccin
7.4.1. Diagnstico por el virus de la inmunodeficiencia humana
En general, los signos y sntomas de la HPPo son similares o idnti- El uso de terapias antirretrovirales de gran actividad y el manejo
cos a los de la mayora de las formas de HAP, con disnea progresiva agresivo de las infecciones oportunistas han contribuido a mejorar la
durante el ejercicio como la queja principal. El cuadro clnico puede esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH366,367. Conse-
complicarse por la presencia y la gravedad de la enfermedad heptica cuentemente, el espectro de complicaciones ha girado hacia otras
subyacente. La evaluacin diagnstica sigue las mismas recomenda- enfermedades a largo plazo, entre ellas la HAP. Es probable que el
ciones que para otras formas de HP, teniendo en cuenta siempre que manejo moderno del VIH con la terapia antirretroviral tambin haya
la coexistencia de hipertensin portal e HP no implica necesaria- mejorado la supervivencia y haya disminuido la incidencia de la HAP
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 33
en un paciente con predisposicin. Para pacientes con HAP asociada a infeccin por IIa C 194,367
el VIH, se debe considerar el mismo algoritmo
de tratamiento que el usado para pacientes con
7.5.1. Diagnstico
HAP teniendo en cuenta las comorbilidades y las
interacciones farmacolgicas
La HAP asociada al VIH tiene una presentacin clnica similar a la
No se recomienda la anticoagulacin, pues se carece III C 175,367
HAPI. En el momento del diagnstico, la mayora de los pacientes de datos acerca de su razn riesgo/beneficio
estn en NYHA III-IV. Los pacientes pueden presentar otros factores
de riesgo de HAP, como enfermedades hepticas (hepatitis B o C cr- HAP: hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
nica), exposicin a drogas o toxinas o embolia pulmonar causada por a
Grado de recomendacin.
toxicomana i.v. La investigacin experimental en animales respalda b
Nivel de evidencia.
la nocin de que el efecto aditivo de la cocana en la infeccin por el c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
VIH puede tener un papel en el desarrollo de la arteriopata pulmo-
nar. Dada su baja prevalencia, no se debe realizar un cribado de la HAP
en pacientes asintomticos infectados por el VIH. No obstante, la eco- 7.6. Enfermedad venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis
cardiografa est indicada para pacientes que sufren disnea sin una capilar pulmonar
causa clara para detectar complicaciones cardiovasculares asociadas
al VIH, como miocarditis, miocardiopata o HAP. Es imprescindible Aunque la EVOP y la HCP son entidades poco frecuentes, se las
realizar un CCD para confirmar el diagnstico de HAP asociada al VIH reconoce cada vez ms como causa de HP92,371. Se encuentran caracte-
y descartar cardiopata izquierda369. La HAP es un factor indepen- rsticas patolgicas de HCP en el 73% de los pacientes con EVOP y,
diente de riesgo de muerte para los pacientes infectados por el VIH. viceversa, se encuentran caractersticas patolgicas de EVOP en el
80% de los pacientes con HCP372. La similitud de las caractersticas
7.5.2. Tratamiento patolgicas y clnicas, adems del riesgo de edema pulmonar indu-
cido por el tratamiento para la HAP371,373, indica que estas 2 entidades
Debido a la falta de recomendaciones especficas, el tratamiento se superponen y se ha propuesto que la HCP podra ser un proceso
de la HAP asociada al VIH sigue las pautas del tratamiento para la angioproliferativo secundario causado por la obstruccin poscapilar
HAPI combinado con terapia antirretroviral de gran actividad. Segn de la EVOP, en lugar de ser otra enfermedad distinta6,372. Por esta
un anlisis multivariable, un ndice cardiaco > 2,8 l/min/m 2 y un razn, la EVOP y la HCP se han clasificado juntas en un subgrupo
34 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
especfico de la clasificacin clnica cercana a la HAP (tabla 4, grupo 1), prueba de vasorreactividad se puede complicar con edema pulmonar
dado que comparten caractersticas patolgicas, genticas y clnicas agudo92,371.
similares, y tambin comparten diferencias con la HAP6. La incidencia
real de la EVOP/HCP sigue siendo desconocida debido a que se sigue 7.6.2. Tratamiento
clasificando muchos de estos casos errneamente como HAP374. La
proporcin de casos de HAP idioptica que en realidad cumplen los No existe un tratamiento mdico establecido para la EVOP/HCP92.
criterios de EVOP/HCP puede ser del 10% (la estimacin ms baja de la Y lo que es ms importante, se debe emplear con extrema precaucin
incidencia y la prevalencia de la EVOP/HCP es < 1 caso/milln)92,374. Al los vasodilatadores, particularmente el epoprostenol i.v., debido al
contrario que la HAPI, la EVOP afecta predominantemente a los varo- elevado riesgo de edema pulmonar grave inducido por frmacos92,373.
nes y el pronstico parece ser peor371. Se ha informado sobre la inci- No obstante, se han publicado casos de mejora clnica mantenida en
dencia de la EVOP familiar, aunque rara vez se han encontrado pacientes individuales tratados con estos medicamentos379. Se reco-
mutaciones de BMPR2 en los pacientes que sufren esta enferme- mienda el tratamiento con altas dosis de diurticos, terapia de O2 y
dad28,371,375. Mientras que la HAP debida a mutaciones de BMPR2 se epoprostenol con aumento lento y paulatino de la dosis379. Por todo
segrega por va autosmica dominante con penetracin incompleta, ello, el tratamiento de la EVOP/HCP solo debe realizarse en centros
los casos de EVOP/HCP familiar ocurren tpicamente en hijos jvenes con amplia experiencia en el manejo de la HP y los pacientes deben
de padres no afectados, lo cual indica que la enfermedad se segrega ser informados de los riesgos. Se ha considerado el uso experimental
como rasgo recesivo28. En estas familias, la EVOP/HCP est causada de inhibidores de la angiognesis como el interfern alfa-2a en estos
por mutaciones biallicas en el gen EIF2AK428. Al igual que la HAP, la pacientes, pero actualmente no est recomendado379. La nica terapia
EVOP/HCP puede complicar el curso de otras enfermedades asociadas curativa para la EVOP/HCP es el trasplante pulmonar, y no hay infor-
(esclerosis sistmica, infeccin por el VIH, etc.) y la exposicin a dro- mes de recurrencia de la enfermedad despus del trasplante. Los
gas o toxinas (ciclofosfamida, mitomicina, etc.). pacientes con EVOP/HCP candidatos a trasplante deben ser referidos a
un centro de trasplante para proceder a su evaluacin tan pronto se
7.6.1. Diagnstico confirme el diagnstico379.
Las recomendaciones para la EVOP/HCP se resumen en la tabla 29.
El diagnstico de la EVOP/HCP se puede establecer con una alta
probabilidad mediante la combinacin de sospecha clnica, reconoci-
miento fsico, broncoscopia y resultados radiolgicos371. Este enfoque Tabla 29
no invasivo puede evitar la biopsia pulmonar (tcnica estndar para Recomendaciones para la hipertensin arterial pulmonar asociada a hemangiomatosis
confirmar el diagnstico histolgico de la EVOP/HCP), que ya no est capilar pulmonar
recomendada en la mayora de los casos371. En los casos de enferme-
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
dad heredable, la identificacin de una mutacin biallica de EIF2AK4
es suficiente para confirmar el diagnstico sin necesidad de confirma- Para el diagnstico de EVOP/HCP, se recomienda I C 92,371,
cin mediante pruebas histolgicas28,376. La mayora de los pacientes una combinacin de hallazgos clnicos, examen 378
fsico, broncoscopia y hallazgos radiolgicos
refieren disnea durante el esfuerzo y fatiga, una presentacin clnica
que no se puede diferenciar de la HAP371,374. El reconocimiento fsico Para confirmar el diagnstico de EVOP/HCP I B 28,376
hereditario sin confirmacin histolgica, se
puede revelar acropaquia y estertores bibasales en la auscultacin
recomienda la identificacin de una mutacin
pulmonar, que son signos inusuales en la HAP371. En series de casos se biallica en EIF2AK4
ha observado que los pacientes con EVOP/HCP tienen hipoxemia ms
Est indicado remitir a un centro de trasplante a I C 371
grave y una capacidad de difusin del monxido de carbono mucho los pacientes candidatos con EVOP/HCP para su
menor que los pacientes con otras formas de HAP92,371. Esto puede evaluacin tan pronto se establezca el diagnstico
explicarse por la presencia de edema pulmonar intersticial y prolife-
A los pacientes con EVOP/HCP, se los debe manejar IIa C 371,373,
racin capilar pulmonar tpica de la EVOP/HCP. solo en centros con amplia experiencia en HP 379
La radiografa torcica puede revelar lneas de Kerley B, aumento debido al riesgo de edema pulmonar tras el inicio
de ganglios linfticos mediastnicos e infiltrados intersticiales perif- de tratamiento para la HAP
ricos, adems de otros signos de HP92,371. La TCAR torcica es la tcnica EVOP: enfermedad venooclusiva pulmonar; HAP: hipertensin arterial pulmonar;
diagnstica de eleccin. Los hallazgos tpicos que indican EVOP/HCP HCP: hemangiomatosis capilar pulmonar; HP: hipertensin pulmonar.
son lneas septales subpleurales engrosadas, opacidades en vidrio a
Grado de recomendacin.
b
esmerilado de distribucin centrolobular y linfadenopatas mediast- Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
nicas92,371. La asociacin de estos 3 hallazgos tiene una especificidad
del 100% para la EVOP/HCP en los casos de HAP, y una sensibilidad del
66%. Adems, su presencia puede estar estrechamente relacionada
con el riesgo de edema pulmonar asociado al tratamiento de la HAP.
El escner pulmonar de V/Q no ayuda a discriminar la EVOP/HCP de la 8. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR CAUSADA
HAPI377. POR CARDIOPATA IZQUIERDA (GRUPO 2)
Dado que la EVOP/HCP puede estar asociada con una hemorragia
alveolar oculta, la broncoscopia con lavado broncoalveolar puede ser La HP es una complicacin frecuente de las cardiopatas izquierdas
una herramienta til en la estrategia diagnstica. En un estudio (ECI), que ocurre generalmente como un sntoma de la enfermedad
retrospectivo se analizaron los resultados del lavado broncoalveolar subyacente4,380 y est relacionada con la gravedad de la enfermedad.
realizado a 19 pacientes con HAP o EVOP/HCP. Comparados con la La HP causada por ECI puede complicar cualquier trastorno del cora-
HAPI, los 8 casos de EVOP presentaron un recuento celular significati- zn izquierdo, como las valvulopatas y las enfermedades congnitas.
vamente mayor, mayor porcentaje de macrfagos cargados con Sin embargo, esta entidad se ha estudiado fundamentalmente en
hemosiderina y una escala de Golde notablemente alta378. pacientes con IC y FE conservada o disminuida4,380. La HP causada por
La presentacin hemodinmica de la EVOP es similar a la HAPI92,371. ECI produce sntomas ms graves y una peor tolerancia al ejercicio,
Hay que destacar que la PEP se mantiene prcticamente normal por- adems del impacto negativo en la evolucin4,380,381. En comparacin
que los cambios patolgicos ocurren en pequeas vnulas y vasos con la HAP, los pacientes con HP causada por ECI (especialmente en
capilares, y no afectan a las venas pulmonares ms grandes92,371. La caso de IC con FEVI conservada suelen ser mayores, mujeres, con
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 35
mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares382 y la mayo- reciente tambin confirmaron la falta de valor pronstico del GTPd,
ra, si no todos, con caractersticas de sndrome metablico383. aunque tena algunas limitaciones metodolgicas importantes391.
La prevalencia real de la HP causada por ECI en la IC sigue siendo Debido a sus limitaciones y su naturaleza retrospectiva, estos estudios
desconocida, fundamentalmente porque la definicin de HP en estu- no proporcionan una respuesta clara a cul es la mejor variable para
dios epidemiolgicos estaba basada en la ecocardiografa y se emplea- predecir el resultado de la HP causada por ECI. Por todo ello, y por
ron distintos valores de corte4,384. La determinacin invasiva de los coherencia con la definicin de HP, se recomienda emplear la combi-
parmetros hemodinmicos se realiz en un escaso nmero de estu- nacin de GTPd y RVP para definir los diferentes tipos de HP causada
dios monocntricos4. En un anlisis retrospectivo realizado en un por ECI, es decir, la HP poscapilar aislada y la HP poscapilar y precapi-
importante centro de HP, se identific la ECI como la causa de la HP en lar combinadas (tabla 3).
el 36% de todos los pacientes referidos para evaluacin, de los que el
55% presentaba HP pasiva, definida como un gradiente transpulmo- 8.1. Diagnstico
nar (GTP) < 12 mmHg151,385.
La HP se desarrolla en la ECI como respuesta a la transmisin En las cardiopatas izquierdas, y particularmente en la IC izquierda,
retrgrada pasiva de las presiones de llenado, fundamentalmente se puede sospechar HP fcilmente mediante una estrategia gradual
debido a la funcin diastlica del VI, acentuada por la insuficiencia que combina la presentacin clnica, algunas caractersticas ecocar-
mitral inducida por el ejercicio y una prdida de compliancia de la diogrficas especficas y otros mtodos diagnsticos, como el ECG y
aurcula izquierda4. En algunos pacientes, estos componentes pura- tcnicas de imagen. Aunque no hay una sola variable que permita
mente mecnicos de la congestin venosa pueden desencadenar un diferenciar la HP causada por ECI de la HP precapilar, la presencia de
componente superpuesto en que se combinara la vasoconstriccin mltiples factores de riesgo y los hallazgos diagnsticos pueden moti-
pulmonar, la reduccin de la disponibilidad de NO, un aumento de la var la sospecha de HP causada por ECI (tabla 30). Se debe sospechar
expresin de la endotelina, la desensibilizacin de la vasodilatacin HP cuando los pacientes presentan sntomas que no se puede explicar
inducida por pptidos natriurticos y el remodelado vascular4,380,386. por otras causas, signos de IC derecha y comorbilidades asociadas a la
Todo ello resulta en un aumento adicional de la PAPm superior a la HP, como el sndrome de apneas del sueo, EPOC, embolia pulmonar
elevacin de la PEP que puede producir enfermedad vascular pulmo- previa y factores de riesgo de HAP.
nar, un aumento de la poscarga del VD e insuficiencia del VD4. No se ha estandarizado la utilidad de la carga de fluidos y la prueba
Las definiciones de la HP y la diferencia entre HP precapilar y pos- de esfuerzo para desenmascarar la HP causada por ECI en pacientes
capilar se basan en los valores de corte de la presin. Esto explica por con IC con FEVI conservada, y no se han definido valores de corte que
qu el GTP (PAPm PEPm) se ha empleado para distinguir la HP permitan establecer recomendaciones claras. Adems, se ha sealado
pasiva (GTP < 12 mmHg) de la HP reactiva (GTP 12 mmHg)151. Sin que los pacientes con diagnstico de HAP pueden presentar un
embargo, esta definicin y su terminologa han sido insatisfactorias, aumento anormal de la PEP como respuesta a la carga de fluidos77.
hasta tal punto que frecuentemente se ha empleado el trmino HP- Las indicaciones para el cateterismo derecho en la HP causada por
ECI desproporcionada para caracterizar a un subgrupo de pacientes ECI, que se debe realizar preferiblemente con el paciente estable, se
con cambios significativos en la circulacin pulmonar4,151. Lo ideal recogen en la tabla 10.
sera que esta entidad estuviese definida por una variable hemodin-
mica que: a) fuese un marcador de la enfermedad; b) fuese menos Tabla 30
dependiente de los cambios en la PEP y el volumen latido, y c) tuviese Ejemplos de factores clave que indican hipertensin pulmonar del grupo 2
en cuenta la naturaleza pulstil de la circulacin pulmonar4,81. El GTP
est influido por todos los determinantes de la PAPm, como el flujo, la Presentacin clnica Ecocardiograma Otras
caractersticas
resistencia y la presin de llenado del corazn izquierdo4,81,82. Por el
contrario, la PAP diastlica, comparada con la PAPs y la PAPm, est Edad > 65 aos Anomala estructural del ECG
menos influida por la PEP en cualquier nivel de volumen latido4,81. Por corazn izquierdo HVI o HAI
Valvulopata izquierda FA/FlA
lo tanto, el GTP diastlico (GTPd) (definido como PAPd PEPm) parece
Crecimiento de AI BRI
acercarse ms a las caractersticas necesarias para determinar la (> 4,2 cm) Presencia
enfermedad vascular pulmonar4,81. En sujetos normales, el GTPd oscila Desplazamiento del SIA de ondas Q
en la franja de 1-3 mmHg, y en pacientes evaluados por enfermedad a la izquierda
cardiaca (a excepcin de cortocircuitos), el GTPd se mantiene por Disfuncin del VI
Hipertrofia concntrica del
debajo de 5 mmHg en la mayora de los casos4,81,387. VI/aumento de masa del VI
Los resultados de estudios sobre el papel del GTP y el GTPd para
Signos de IC izquierda ndices Doppler indicativos Otras modalidades
predecir los resultados en la IC se han publicado recientemente83,385,388.
de incremento de presiones de imagen
En un estudio monocntrico que incluy a 3.107 pacientes, un GTP de llenado Lneas B de Kerley
> 7 mmHg se asoci con peor pronstico en un subgrupo de pacientes E/e aumentado Derrame pleural
con GTP > 12 mmHg385. En otro estudio que incluy a 463 pacientes Patron de flujo transmitral Edema pulmonar
tipos 2-3 Crecimiento de AI
con FEVI < 40%, el riesgo de muerte fue mayor para los pacientes con
HP cuando la definicin se basaba en la RVP (p < 0,01), con una tasa de Caractersticas de sndrome Ausencia de
mortalidad ms alta entre los pacientes con RVP 3 UW 387. Sin metablico Disfuncin del VD
Muesca mesosistlica en
embargo, el resultado no fue diferente segn el GTP fuera menor o la curva Doppler del flujo
mayor que 12 mmHg83, lo cual indica que esta variable tiene menor de la arteria pulmonar
poder de discriminacin que la RVP en presencia de HP. Pero curiosa- Derrame pericrdico
mente los autores afirmaron que la compliancia arterial pulmonar fue Antecedentes de cardiopata
un marcador independiente del pronstico. Otros investigadores tam- (previa o actual)
bin coinciden con esta observacin y sealan que la compliancia de Fibrilacin auricular
la AP est alterada en la insuficiencia cardiaca389, incluso en ausencia persistente
de HP390. En Estados Unidos, 25.450 pacientes sometidos a trasplante
AI: aurcula izquierda; BRI: bloqueo de rama izquierda; FA: fibrilacin auricular; FlA:
pulmonar presentaban un GTP > 12 mmHg83. En este contexto espec- flutter auricular; HAI: hipertrofia/dilatacin de la aurcula izquierda; HVI: hipertrofia
fico, no se observ que el GTPd fuese un predictor de peor pronstico ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; SIA: septo interauricular; VD:
en ninguno de los niveles estudiados. Los resultados de otro estudio ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
36 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
El primer objetivo del tratamiento para la HP causada por ECI es Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
mejorar el manejo general de la entidad subyacente antes de conside-
rar las medidas especficas necesarias para tratar la HP. Esto incluye Se recomienda optimizar el tratamiento de la I B 396
enfermedad subyacente (es decir, la cardiopata
reparacin de la valvulopata cardiaca cuando est indicado y un tra-
estructural) antes de evaluar la HP-ECI
tamiento agresivo para la IC con la funcin sistlica reducida4,392.
Algunos pacientes tambin pueden beneficiarse del tratamiento con Se recomienda identificar otras causas de HP (EPOC, I C 396
vasodilatadores no especficos, como nitratos e hidralazina, aunque la sndrome de apneas del sueo, EP, HPTC) y tratarlas
cuando proceda antes de evaluar la HP-ECI
evidencia que respalda esta estrategia es escasa4,392. En la IC grave, la
optimizacin del estado del volumen tiene una importancia crtica y Se recomienda evaluacin invasiva de la HP I C
puede requerir monitorizacin invasiva4,393. Adems, se ha mostrado para pacientes con volemia optimizada
que el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Se debera remitir a un centro con experiencia en IIa C
puede reducir las presiones pulmonares durante la descarga del VI sin
PH a los pacientes con HP-ECI y un componente
aumentar el riesgo de insuficiencia del VD tras el implante4,394,395. Se precapilar grave indicado por un GTPd alto o RVP
debe controlar los factores de riesgo de enfermedades cardiovascu- alta para una evaluacin diagnstica completa y una
lares y sndrome metablico4,392. Asimismo, se debe identificar y tra- decisin de tratamiento individualizada
tar los trastornos concomitantes que llevan a la HP, como la EPOC, el
La importancia y la utilidad del test de vasodilatacin III C 396
sndrome de apneas del sueo y la embolia pulmonar. Sin embargo, no estn establecidas en la HP-ECI, excepto para
no hay recomendaciones firmes para el tratamiento de la IC con FEVI pacientes candidatos a trasplante cardiaco o implante
conservada basadas en la evidencia392. de dispositivo de asistencia del VI
Los fundamentos para el uso de tratamientos de la HAP en la HP
No se recomienda para la HP-ECI el uso de terapias III C 396
causada por ECI se asientan en los resultados a corto y largo plazo de aprobadas para la HAP
estudios en los que se evalu el uso de prostanoides, ARE e inhibido-
res de la PDE. La mayora de estos estudios concuerdan en haber ECI: enfermedad cardiaca izquierda; EP: embolia pulmonar; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; GTPd: gradiente transpulmonar diastlico; HP:
registrado mejoras en los parmetros hemodinmicos, la capacidad
hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica; RVP:
de ejercicio y los sntomas4,396. Sin embargo, debido a sus importantes resistencia vascular pulmonar; VI: ventrculo izquierdo.
limitaciones metodolgicas (pequeo tamao muestral, monocntri- a
Grado de recomendacin.
cos, procesos de inclusin poco claros o sin distribucin aleatoria), no b
Nivel de evidencia.
c
pueden proporcionar evidencia suficiente para recomendar el uso de Referencias que respaldan las recomendaciones.
diagnstico precoz sigue siendo un reto en la HPTC, y se estima una del 100%, especificidad del 93,7% y precisin del 96,5% para la gam-
media de 14 meses entre la aparicin de los sntomas y el diagnstico magrafa de V/Q, y del 96,1, el 95,2 y el 95,6%, respectivamente, para la
en centros especializados421. Cuando se presentan, los sntomas clni- angio-TC pulmonar)93,423,424.
cos de la HPTC pueden parecerse a los de la embolia pulmonar aguda La angio-TC pulmonar multicorte se ha establecido como la tcnica
o la HAPI; en este ltimo caso, el edema y la hemoptisis ocurren ms de imagen para confirmar el diagnstico de HPTC93; sin embargo, esta
frecuentemente en la HPTC, mientras que el sncope es ms comn en prueba por s sola no puede descartar la enfermedad47. La angio-TC
la HAPI422. pulmonar puede ayudar a identificar las complicaciones de la enfer-
El diagnstico de HPTC se basa en los hallazgos obtenidos despus medad, como la dilatacin de la AP que resulta en compresin del
de al menos 3 meses de anticoagulacin efectiva para poder discrimi- tronco coronario comn izquierdo y colaterales de las arterias bron-
nar esta enfermedad de la embolia pulmonar subaguda. Los hallaz- quiales hipertrofiadas que pueden producir hemoptisis.
gos incluyen PAPm 25 mmHg con PEP 15 mmHg, defectos de La TCAR torcica permite obtener imgenes del parnquima pul-
perfusin incompatibles en la gammagrafa pulmonar y signos diag- monar e identificar enfisema, enfermedad bronquial o enfermedad
nsticos especficos de la HPTC observados mediante angio-TC multi- pulmonar intersticial, adems de infartos, malformaciones vasculares
corte, RM o cineangiografa pulmonar convencional, como estenosis y pericrdicas y deformaciones de la pared torcica. Los trastornos de
en forma de anillo, membrana o bandas y oclusiones crnicas totales perfusin se manifiestan como un patrn en mosaico en el parn-
(lesin tipo bolsa o lesin roma). quima pulmonar, con zonas oscuras que corresponden a zonas de
Algunos pacientes, especialmente aquellos con obstruccin unila- perfusin relativamente disminuida. Aunque este patrn en mosaico
teral completa, pueden presentar un perfil hemodinmico pulmonar es frecuente en la HPTC, tambin se puede observar en hasta el 12% de
normal en reposo pese a sufrir enfermedad sintomtica. Estos pacien- los pacientes con HAP425. La visualizacin de la vasculatura pulmonar
tes se incluyen en la HPTC y deben ser tratados en consecuencia. An mediante RM se considera peor que con TC426, pero se considera que
no se ha establecido una terminologa adecuada para describir la vas- esta y tambin la TC de haz cnico427, la angioscopia, la ultrasonogra-
culopata pulmonar tromboemblica crnica. fa intravascular y la tomografa de coherencia ptica son tcnicas
El algoritmo para el diagnstico de la HPTC est representado en la complementarias que se puede emplear dependiendo de la experien-
figura 3. Mientras que la angio-TC pulmonar es la herramienta prefe- cia y prctica del centro.
rida para el diagnstico de la embolia aguda, la gammagrafa planar El CCD es una herramienta diagnstica esencial. La RVP preopera-
V/Q sigue siendo la tcnica de primera lnea para el diagnstico de la toria y posoperatoria inmediata es un predictor pronstico a largo
HPTC, debido a sus altas sensibilidad (96-97%) y especificidad (90- plazo429. El ltimo paso del proceso diagnstico es la angiografa pul-
95%)47. En cambio, la gammagrafa de perfusin muestra tpicamente monar selectiva, con proyecciones anteroposteriores y laterales en las
defectos no segmentarios o es normal en la HAPI y EVOP377. Estudios que se visualizan estenosis en forma de anillo, membranas (ban-
ms recientes indican que tanto la gammagrafa de V/Q como la das), bolsas, irregularidades de la pared y colaterales de las arterias
angio-TC pulmonar son mtodos de precisin para detectar HPTC, con bronquiales, que permiten realizar una evaluacin tcnica de la ope-
una eficacia diagnstica excelente en manos expertas (sensibilidad rabilidad.
S Gammagrafa V/Q* No
Defectos de perfusin incompatibles?
Angio-TC pulmonar,
CCD angiografa pulmonar
Figura 3. Algoritmo diagnstico para la HPTC. HAP: hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica; TC: to-
mografa computarizada; V/Q: ventilacin/perfusin.
*La angio-TC pulmonar por s sola puede no lograr el diagnstico de HPTC.
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 39
Diagnstico confirmado en un
centro especializado en HPTC
Anticoagulacin permanente
Endarterectoma HP sintomtica
pulmonar persistente
Considere APB en
centro especializadob
Figura 4. Algoritmo de tratamiento para la HPTC. APB: angioplastia pulmonar con baln; HP: hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
a
Tambin se puede valorar para APB a los pacientes tcnicamente operables pero con un cociente riesgo/beneficio inaceptable.
b
En algunos centros el tratamiento mdico y la APB se inician simultneamente.
40 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
como tratamiento puente hasta la EAP no est avalado por la evidencia Tabla 34
Recomendaciones para la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
cientfica.
Un antagonista doble de la entotelina, el bosentn, se evalu Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
durante 16 semanas en 157 pacientes con HPTC inoperable o HP per-
sistente/recurrente despus de la EAP; no se cumpli el criterio pri- Se debera considerar la HPTC en supervivientes IIa C 449
a EP con disnea de ejercicio
mario de reduccin de la RVP y aumento en la PM6M440. Sin embargo,
un inhibidor del GCs, el riociguat, administrado durante 16 semanas a Se recomienda anticoagulacin de por vida I C 91
261 de 446 pacientes con HPTC inoperable o HP persistente/recu- para todo paciente con HPTC
rrente despus de la EAP, llev a un aumento medio de 39 m en la
Se recomienda que un equipo multidisciplinario de I C 91
PM6M (p < 0,001, criterio primario) y una diferencia media calculada expertos lleve a cabo la evaluacin de operabilidad
por el mtodo de mnimos cuadrados de 246 din.s.cm5 en la RVP de todo paciente con HPTC y tome las decisiones
(p < 0,001, criterio secundario); el tiempo hasta el empeoramiento que afecten a otras estrategias de tratamiento
clnico permaneci inalterado441. Para pacientes con HPTC, se recomienda la EAP I C 91
La utilidad del tratamiento mdico preoperatorio es incierta, dado quirrgica en parada circulatoria con hipotermia
el escaso efecto observado en un ECA442. Un estudio retrospectivo no profunda
mostr ninguna diferencia en los resultados, pero la ciruga se retras
Se recomienda riociguat para pacientes I B 441
en los pacientes tratados mdicamente442. Son necesarios estudios sintomticos clasificados como HPTC persistente/
prospectivos para pacientes que podran beneficiarse del tratamiento recurrente tras tratamiento quirrgico o HPTC
como, por ejemplo, aquellos con RVP alta y anatoma tcnicamente inoperable por un equipo que incluya al menos
compleja. a un cirujano experto en EAP
Despus de la EAP, los pacientes deben recibir seguimiento en cen- Para pacientes sintomticos clasificados como IIb B 437-440
tros especializados y se debe considerar una evaluacin hemodin- HPTC inoperable por un equipo que incluya al
mica a los 6-12 meses de la intervencin. menos a un cirujano experto en EAP, se puede
considerar el uso paliativo de frmacos aprobados
para HAP
10.2.3. Tratamiento intervencionista
Se puede considerar la APB para pacientes IIb C 57,
En el ao 2001, Feinstein et al443 publicaron una serie de 18 pacien- tcnicamente inoperables o con cociente riesgo/ 444-446,
tes con HPTC no operable a los que se someti a dilatacin de las arte- beneficio desfavorable para la EAP 448
rias pulmonares con baln. A pesar de un descenso significativo de la Actualmente no se recomienda el cribado de HPTC III C 417
PAPm, 11 pacientes sufrieron edema pulmonar de reperfusin y 3 de supervivientes a EP asintomticos
necesitaron ventilacin mecnica.
APB: angioplastia pulmonar con baln; EAP: endarterectoma de la arteria pulmonar;
Recientemente, investigadores japoneses han perfeccionado la
EP: embolia pulmonar; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HPTC: hipertensin
APB con el uso de balones ms pequeos, limitando el nmero de pulmonar tromboemblica crnica.
dilataciones del baln por sesin a 1 o 2 segmentos vasculares pulmo- a
Grado de recomendacin.
nares y el uso de imagen intravascular444-446. Se requiere una media de b
Nivel de evidencia.
c
4,8 sesiones por paciente para mejorar los parmetros de la funcin Referencias que respaldan las recomendaciones.
12.1. Instalaciones y experiencia requeridos visar los resultados clnicos, incluido el anlisis de la superviven-
para un centro de referencia cia. Las auditoras tambin deben incluir la comparacin de los
resultados con otros centros en pases donde exista ms de un cen-
1. Los centros de referencia prestarn atencin mdica por medio de tro de referencia.
un equipo interprofesional que como mnimo estar formado 5. Los centros de referencia deben participar en programas de inves-
por451-456: tigacin clnica colaborativa para el estudio de la HAP y la HPTC,
que incluyan estudios clnicos de fase II y III.
Dos mdicos especialistas (normalmente de cardiologa o neu- 6. Los centros de referencia deben dar a conocer los criterios de refe-
mologa) con experiencia e inters en HP, con sesiones clnicas/ rencia y proporcionar regularmente instruccin sobre todos los
consulta dedicadas a la HP para pacientes ambulatorios y hos- aspectos de la HP a los profesionales sanitarios implicados, sin
pitalizados, y reuniones de un equipo multidisciplinario. olvidar la formacin de mdicos jvenes.
Personal de enfermera especializado. 7. Los centros de referencia deberan participar en el desarrollo y la
Un radilogo con experiencia en imagen de HP. gestin de una red de centros en los pases que cuenten con ms
Un cardilogo o especialista en HP con experiencia en ecocar- de un centro de referencia.
diografa. 8. Los centros de referencia deberan mantener relaciones con las
Un cardilogo o especialista en HP con experiencia en CCD y asociaciones de pacientes de HP nacionales o europeas.
pruebas de vasorreactividad.
Acceso a asistencia psicolgica y social. Las recomendaciones para los centros de referencia en HP se reco-
Un sistema de guardias completo y competente. gen en la tabla 35.
Endarterectoma pulmonar EAP: endarterectoma arterial pulmonar; ETC: enfermedad del tejido conectivo;
Trasplante pulmonar HAP: hipertensin arterial pulmonar; HAPD: hipertensin arterial pulmonar
Cardiopata congnita del adulto inducida por drogas o txicos; HAPH: hipertensin arterial pulmonar hereditaria;
HAPI: hipertensin arterial pulmonar idioptica; HPTC: hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica.
4. Los centros de referencia deberan implementar un programa de a
Grado de recomendacin.
auditoras clnicas para verificar la adherencia a las guas y super- b
Nivel de evidencia.
Se recomienda el cateterismo cardiaco derecho para confirmar el diagnstico de HAP (grupo 1) y respaldar las decisiones teraputicas I C
Se recomienda el test de vasodilatacin para pacientes con HAPI, HAPH y HAPD, para detectar a los tratables con dosis altas de un bloqueador de los I C
canales de calcio
Gravedad de la HAP
Se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con HAP mediante un panel de datos obtenidos de evaluacin clnica, tests de ejercicio, marcadores I C
bioqumicos y evaluacin ecocardiogrfica y hemodinmica (tablas 13 y 14) y realizar regularmente evaluaciones de seguimiento cada 3-6 meses a los
pacientes estables (tabla 14)
Tratamiento de la HAP
Se recomienda a los centros de referencia proporcionar asistencia con un equipo multidisciplinario (cardilogos y neumlogos, enfermera clnica I C
especialista, radilogos, apoyo psicolgico y social y equipos de guardia apropiados)
Para el tratamiento de pacientes con HAP de riesgo mnimo, bajo o intermedio, se recomienda monoterapia de inicio con frmacos aprobados (tabla 19) I A
Para el tratamiento de pacientes con HAP de riesgo mnimo, bajo o intermedio, se recomienda el tratamiento de inicio con combinaciones de frmacos I B
aprobados (tabla 20)
Para pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento inicial en monoterapia o en combinacin doble, se recomienda la combinacin secuencial I B
de frmacos (tabla 21)
No se recomienda el uso de terapias aprobadas en HAP para pacientes con hipertensin pulmonar debida a enfermedad pulmonar o del corazn izquierdo III C
Se recomienda la endarterectoma pulmonar quirrgica en parada circulatoria con hipotermia profunda para pacientes con HPTC y que un equipo I C
multidisciplinario de expertos evale la operabilidad y tome las decisiones que afecten a otras estrategias de tratamiento (frmacos o angioplastia
pulmonar con baln)
HAP: hipertensin arterial pulmonar; HAPD: hipertensin arterial pulmonar inducida por drogas o txicos; HAPH: hipertensin arterial pulmonar hereditaria; HAPI: hipertensin
arterial pulmonar idioptica; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
bin tienen un papel en la HAP. Se han descrito anomalas la AP o el remodelado estructural obstructivo fijo de los vasos de
protrombticas en pacientes con HAP, y hay trombos tanto en resistencia de la AP59; el primero es un componente de la HP reac-
pequeas arterias pulmonares distales como en arterias pulmona- tiva, reversible en pruebas farmacolgicas agudas, mientras que el
res elsticas proximales. La autoinmunidad es tambin una carac- segundo, que se caracteriza por hipertrofia de la media y prolifera-
terstica de algunos subgrupos de HAP, como indica la circulacin cin de arteriolas pulmonares en la ntima, no responde a la
de autoanticuerpos que reconocen clulas vasculares pulmonares prueba aguda60.
y la deteccin de neognesis linftica en los pulmones de pacien- Grupo 3, HP causada por enfermedades pulmonares o hipoxia:
tes con HAP idioptica (HAPI). entre los mecanismos implicados, se encuentran la vasoconstric-
Grupo 1: en la EVOP, las mutaciones biallicas del gen EIF2AK4, la cin hipxica, el estrs mecnico de los pulmones con hiperinsu-
inflamacin y la exposicin a agentes txicos inducen daos oxi- flacin, la prdida de capilares, la inflamacin y los efectos txicos
dativos e inflamatorios. del humo del tabaco. Tambin hay datos que sostienen cierto dese-
Grupo 1: en la HPPRN, la disfuncin celular endotelial (produc- quilibrio entre vasoconstrictores y vasodilatadores derivados del
cin y actividad de NO disminuida) y mecanismos angiognicos endotelio.
son las anomalas subyacentes al factor de crecimiento vascular Grupo 4, HP causada por obstruccin crnica de la AP: se cree que
pulmonar. el proceso biopatolgico ms importante en la HPTC es la falta de
Grupo 2, HP causada por enfermedad cardiaca izquierda (ECI): los resolucin de masas emblicas agudas que posteriormente sufren
mecanismos causales del aumento de la presin arterial pulmonar una fibrosis que lleva a la obstruccin mecnica de arterias pulmo-
(PAP) incluyen la transmisin retrgrada pasiva del aumento de nares. Sin embargo, la visin mecanicista de la HPTC, como una
presin (HP poscapilar aislada, tabla 3). En estos casos, la resisten- enfermedad causada exclusivamente por la prdida de arterias
cia vascular pulmonar (RVP) se encuentra en la franja de normali- pulmonares centrales debido a la formacin de mbolos pulmona-
dad. En otras circunstancias, la elevacin de la PAP es mayor que la res, parece demasiado simple. La embolia pulmonar podra
presin de enclavamiento pulmonar (PEP), lo que lleva a un seguirse de un proceso de remodelado vascular pulmonar causado
aumento de la RVP (HP poscapilar y precapilar combinadas, tabla 3). por infeccin, fenmenos inmunolgicos, inflamacin y clulas
El aumento de la RVP se debe a un aumento del tono vasomotor de progenitoras circulantes o residentes en la vasculatura. Solo un
44 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Tabla web 3 nes preventivas para personas que no han buscado atencin mdica
Enfermedades del desarrollo pulmonar asociadas con hipertensin pulmonar
debido a sntomas de dicha enfermedad65. Por lo tanto, el cribado de
(adaptada de Ivi et al3)
la HP/HAP se aplica a individuos asintomticos que forman parte
1. Hernia diafragmtica congnita de grupos en los que la HP/HAP tiene alta prevalencia, como el de
pacientes con esclerosis sistmica66,67, los portadores de mutaciones
2. Displasia broncopulmonar
en BMPR2 o los familiares de pacientes con HAP heredable (HAPH)68,
3. Displasia capilar alveolar (DCA) los pacientes con enfermedad de clulas falciformes y los pacientes
con hipertensin portal referidos a trasplante de heptico69.
4. DCA con mal alineamiento venoso Un mtodo de cribado debe emplear herramientas no invasivas,
5. Hipoplasia pulmonar (primaria o secundaria)
reproducibles, asociadas a un valor predictivo de la enfermedad nega-
tivo alto y coste-efectivas61. En la HP/HAP, estas herramientas son las
6. Anomalas de las protenas surfactantes pruebas de la funcin pulmonar, la determinacin de biomarcadores
a. Deficiencia de protena surfactante B
circulantes y la ecocardiografa. En la esclerosis sistmica, las pruebas
b. Deficiencia de protena surfactante C
c. Mutacin en ATP-binding cassette A3
de la funcion pulmonar se han utilizado desde hace mucho tiempo
d. Mutacin en el factor de transcripcin tiroideo 1/homeobox Nkx2.1 como herramienta de cribado, especialmente los cambios en la capa-
cidad de difusin de monxido de carbono (DLCO)70,71. Se ha obser-
7. Glucogenosis intersticial pulmonar vado un aumento del riesgo de HAP en pacientes adultos con
8. Proteinosis alveolar pulmonar esclerosis sistmica y menos de un 60% del valor predicho67. Hoy hay
nueva evidencia de que algunos biomarcadores (como la fraccin
9. Linfangiectasia pulmonar N-terminal del propptido natriurtico cerebral [NT-proBNP]), solos73
o combinados con PFP74, pueden identificar a los pacientes con mayor
riesgo de HAP asociada a esclerosis sistmica. Por ltimo, un reciente
estudio en pacientes sometidos a cateterismo cardiaco derecho (CCD)
como parte de la evaluacin de la esclerosis sistmica indica que, en
escaso nmero de factores tromboflicos, como anticuerpos anti- ausencia de HP, un aumento del gradiente de presin transpulmonar
fosfolipdicos, anticoagulante lpico y factor VIII elevado, se ha (GTP) se asocia a mayor riesgo de posterior aparicin de HP precapi-
asociado estadsticamente con la HPTC, y no se ha demostrado de
manera concordante la presencia de anomalas de la fibrinolisis. La
enfermedad microvascular podra estar relacionada con las fuer- Tabla web 5
zas de desgarro en zonas no obstruidas, el remodelado poscapilar Clasificacin funcional de la hipertensin pulmonar modificada siguiendo la
relacionado con cortocircuitos venosos bronquiopulmonares, la clasificacin funcional de la NYHA acorde con la clasificacin de la OMS de 19989
presin, la inflamacin y la liberacin de citocinas y mediadores
Clase I: pacientes con hipertensin pulmonar pero sin limitacin de la actividad
vasculotrficos55. fsica. La actividad fsica habitual no causa disnea o fatiga excesivas, dolor torcico
Grupo 5: por definicin, en este grupo la biopatologa es indefinida o presncope
o multifactorial.
Clase II: pacientes con hipertensin pulmonar que limita ligeramente su actividad
fsica. Se encuentran asintomticos en reposo. La actividad fsica habitual causa
14.3. Programa de cribado de la hipertensin arterial disnea o fatiga excesivas, dolor torcico o presncope
pulmonar
Clase III: pacientes con hipertensin pulmonar que produce marcada limitacin de
la actividad fsica. Se encuentran asintomticos en reposo. Menos actividad que lo
El pronstico de la HAP es significativamente peor en los pacientes
normal ya causa disnea o fatiga excesivas, dolor torcico o presncope
con enfermedad avanzada61,62. Los tratamientos de la HAP retrasan el
deterioro clnico63, y los datos obtenidos indican que el tratamiento Clase IV: pacientes con hipertensin pulmonar incapaces de llevar a cabo ninguna
precoz mejora los resultados a largo plazo13,63,64. El cribado de una actividad fsica sin sntomas. Estos pacientes presentan signos de insuficiencia
cardiaca derecha. Pueden tener disnea o fatiga incluso en reposo. Los sntomas se
enfermedad es la aplicacin sistemtica de una prueba para identifi-
acentan con cualquier actividad fsica
car a los sujetos con un riesgo de una enfermedad concreta suficiente
para motivar pruebas diagnsticas adicionales o directamente accio- NYHA: New York Heart Association; OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
Tabla web 4
Va de administracin, vida media, gamas de dosis, incremento de dosis y duracin de la administracin de los frmacos ms frecuentemente usados para los tests de
vasorreactividad pulmonar
Frmaco Va Vida media Gama de dosisd Incremento de dosise Duracinf Clasea Nivelb Refc
Inh: inhalado; i.v.: intravenoso; NO: xido ntrico; ppm: partes por milln.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Dosis inicial y dosis mxima recomendadas.
e
Incremento de dosis en cada etapa.
f
Duracin de la administracin en cada etapa.
g
Para el NO se recomienda una nica etapa dentro de la gama de dosis.
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 45
Tabla web 6A
Caractersticas de los ensayos clnicos aleatorizados con frmacos para la hipertensin arterial pulmonar que interfieren con la va de la endotelina (antagonistas de los
receptores de la endotelina)
Frmaco estudiado Estudio Pacientes, n Duracin (semanas) Tratamiento de base Objetivo primario Resultados principales
EARLY13 185 24 No o sildenafilo (16%) RVP, PM6M Mejora en RVP y TEC, ausencia
de mejora en PM6M
Macitentn SERAPHIN16 742 115 No o iloprost inh. TEC Mejora en el TEC en monoterapia
y en combinacin
NT-proBNP: fraccin N-terminal del propptido natriurtico cerebral; PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; RVP: resistencia vascular pulmonar; SaO2: saturacin de oxgeno
mediante pulsioximetra; TEC: tiempo hasta empeoramiento clnico.
Tabla web 6B
Caractersticas de los ensayos clnicos aleatorizados con frmacos contra la hipertensin arterial pulmonar que interfieren con la va del xido ntrico (estimuladores de la
guanilato cliclasa solubles, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5)
Frmaco probado Estudio Pacientes, n Duracin (semanas) Tratamiento de base Objetivos primarios Resultados principales
Sastry20 22 12 No PE Mejora en PE
Tadalafilo PHIRST24 405 16 No o bosentn (54%) PM6M Mejora en PM6M (pacientes tratados con
bosentn, +23 m; IC95%, 2 a 48 m) y TEC
EAG: eventos adversos graves; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PE: prueba de esfuerzo; PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; TEC: tiempo hasta empeoramiento
clnico.
*Este frmaco no est aprobado por la EMEA en el momento de publicarse el presente documento.
46 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Tabla web 6C
Caractersticas de los ensayos clnicos aleatorizados con frmacos contra la hipertensin arterial pulmonar en la va de las prostaciclinas (anlogos de prostaciclina y agonistas
del receptor de prostaciclina)
Frmaco probado Estudio Pacientes, n Duracin (semanas) Tratamiento de base Objetivo primario Resultados principales
PO*-Freedom C137 354 16 ARE y/o PDE-5i PM6M Sin mejora en PM6M y TEC
PO*-Freedom C238 310 16 ARE y/o PDE-5i PM6M Sin mejora en PM6M y TEC
Selexipag* Phase-239 43 17 ARE y/o PDE-5i RVP Mejora de la RVP, sin mejora
en PM6M
EC: empeoramiento clnico; PE: prueba de esfuerzo; PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; RVP: resistencia vascular pulmonar; TEC: tiempo hasta empeoramiento clnico.
*Este frmaco no est aprobado por la EMEA en el momento de publicarse el presente documento.
Tabla web 6D
Caractersticas de los ensayos clnicos aleatorizados sobre diferentes terapias combinadas de inicio contra la hipertensin arterial pulmonar
Frmacos probados Estudio Pacientes, n Duracin (semanas) Tratamiento de base Objetivo primario Resultados principales
PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; RVP: resistencia vascular pulmonar; TEC: tiempo hasta empeoramiento clnico.
lar75. La ecocardiografa en reposo sigue siendo el mejor mtodo para manejo diagnstico acorde con la probabilidad ecocardiogrfica de
estimar las presiones pulmonares elevadas. Se ha empleado en pro- HP de los pacientes asintomticos con/sin factores de riesgo de HAP o
gramas grandes de cribado de HAP asociada a esclerosis sistmica67,76 HPTC se encuentran en la tabla web 9. Por el contrario, la ecocardio-
estratificando a los pacientes segn la PAPs estimada por la velocidad grafa de esfuerzo tiene limitaciones tcnicas y metodolgicas y no
de regurgitacin tricuspdea (VRT). Las recomendaciones para el est recomendada para el cribado de HP/HAP77-81.
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 47
Tabla web 7
Interacciones farmacolgicas potencialmente significativas con frmacos para la hipertensin arterial pulmonar
Frmaco para HAP Mecanismo de interaccin Frmaco con el que interacta Interaccin
Sustrato de CYP3A4 Inhibidores de la proteasa del VIH Ritonavir y saquinovir aumentan notablemente la
concentracin de sildenafilo
Riociguat18 GMPc Sildenafilo, otros inhibidores de PDE-5 Hipotensin, efectos adversos graves, combinacin
contraindicada
Tabla web 8
Enfermedades del grupo 5 que pueden causar hipertensin pulmonar
Alteraciones hematolgicas
La caracterstica comn de las anemias hemolticas es que la hemolisis intravascular libera al plasma hemoglobina que secuestra el xido ntrico. Esta prdida de xido ntrico,
vasodilatador fisiolgico de la circulacin pulmonar, puede causar vasoconstriccin y cambios obstructivos vasculares patolgicos
b. Anemia falciforme
Las clulas que contienen hemoglobina falciforme (HbS) pueden quedar atrapadas en la microcirculacin y causar una obstruccin local del flujo sanguneo. Un factor
adicional que conduce a hipertensin pulmonar (HP) es que estos pacientes pueden sufrir asplenia funcional o quirrgica que los pone en riesgo de tromboembolias e
hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTC). Hay algunos estudios pequeos no controlados, pero los resultados de tratamientos como bosentn y sildenafilo son
como mucho moderados
c. Betatalasemia
La HP en los pacientes con talasemia tambin es multifactorial e implica hemolisis intravascular (vase arriba), cambios en el sistema de coagulacin e inflamacin local
d. Esferocitosis hereditaria/estomatocitosis
La esferocitosis hereditaria es una alteracin autosmica poco comn de la membrana eritrocitaria que favorece la hemolisis intravascular. Adems, hay alto riesgo
de complicaciones trombticas pero, una vez ms, a menudo est asociado a la esplenectoma que se hace para evitar la hemolisis
e. Sndromes mieloproliferativos
Los sndromes mieloproliferativos crnicos (SMPC) se asocian con HP. Se cree que hay 2 etiologas principales:
2. Los SMPC pueden originar una vasculopata proliferativa precapilar. Puede ser interesante el dasatinib, un inhibidor de la tirosincinasa, que es uno de los tratamientos
para la leucemia mieloide crnica y tambin parece que revierte parcialmente la HP45,46
f. Esplenectoma
La esplenectoma implica riesgo aumentado de HPTC e incluso hipertensin arterial pulmonar idioptica
a. Sarcoidosis
La HP ocurre en un 5-15%47. La causa de HP en la sarcoidosis es multifactorial e incluye enfermedad fibrosante pulmonar, granulomas en las arterias pulmonares, mediastinitis
fibrosante, vasculitis pulmonar, hipertensin portopulmonar y enfermedad venooclusiva pulmonar48
c. Linfangioleiomiomatosis (LAM)
La HP asociada a enfermedad del parnquima pulmonar ocurre en aproximadamente un 7% de los pacientes con LAM no seleccionados
Alteraciones metablicas
a. Enfermedad tiroidea
Se desconoce la patogenia de la HP, pero puede incluir la enfermedad venooclusiva pulmonar. El tratamiento de remplazo enzimtico (TRE) parece tener poco efecto,
a diferencia de la enfermedad de Gaucher (vase abajo)
c. Enfermedad de Gaucher
Aproximadamente un 30% de los pacientes con enfermedad de Gaucher no tratada sufren HP, causada por una combinacin de factores, entre otros taponamiento de la
vasculatura por macrfagos anmalos, proliferacin celular vascular pulmonar anmala y asplenia (vase arriba). El TRE, que actualmente es el tratamiento principal de la
enfermedad de Gaucher, puede mejorar la HP. Sin embargo, el inicio del TRE tambin puede desenmascarar una HP subyacente
Otras alteraciones
La HP es muy comn en la enfermedad renal terminal y es multifactorial: la anemia y las fstulas arteriovenosas (usadas para hemodilisis) causan un estado hiperdinmico.
Puede deberse a una disfuncin de la proliferacin vascular relacionada en parte con la uremia, de la que se sabe que tambin afecta a la vasculatura sistmica. La mayora
de los expertos coinciden en que la HP en la insuficiencia renal crnica es principalmente de origen venoso por disfuncin ventricular izquierda, que a su vez se debe al dao
miocrdico causado por los procesos de la insuficiencia renal
b. Mediastinitis fibrosante
En HP debida a mediastinitis fibrosante, la lesin principal es la obliteracin de las venas centrales y las arterias por el proceso fibrosante47,48
c. Tumores
Aproximadamente un 25% de los pacientes que fallecen por cncer tienen mbolos tumorales en la circulacin pulmonar. Los tumores que parecen estar particularmente
asociados con la HP son de estmago, mama, ovario, pulmn, rin y colon. Las clulas tumorales migran a la circulacin pulmonar, donde aparentemente causan
microangiopata
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62 49
Tabla web 9
Manejo diagnstico propuesto segn la probabilidad ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar para pacientes asintomticos con o sin factores de riesgo de hipertensin
arterial pulmonar o hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Probabilidad ecocardiogrfica Sin factores de riesgo o enfermedades Clasea Nivelb Con factores de riesgo o enfermedades Clasea Nivelb Refc
de HP asociadas a HAP o HPTCd,e asociadas a HAP o HPTCd,e
CCD: cateterismo cardiaco derecho; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Se aplica a los hallazgos accidentales en un ecocardiograma realizado para una indicacin distinta de la sospecha de HP. Las recomendaciones sobre programas prospectivos
institucionales de cribado de HAP o HPTC se describen en una seccin especfica de esta gua.
e
Estas recomendaciones no afectan a los pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar difusa o enfermedad cardiaca izquierda.
f
Dependiendo de la presencia de factores de riesgo de HP de los grupos 2, 3 o 5.
La estrategia de investigacin posterior puede diferir dependiendo de que los factores de riesgo o las enfermedades asociadas indiquen mayor probabilidad de HAP o de HPTC
(vase algoritmo diagnstico, figura 1).
Recientes estudios sobre esclerosis sistmica y enfermedad de pacientes referidos a CCD, comparado con el empleo de un nico
clulas falciformes han demostrado que la HAP en pacientes asinto- umbral de VRT 2,5 m/s84.
mticos podra pasar inadvertida en la ecocardiografa Doppler (fal- Los portadores de una mutacin en BMPR2 tienen riesgo vitalicio
sos negativos), lo que destaca la necesidad de una estrategia del 20% de desarrollar HAP68,86. Actualmente no es posible predecir
diagnstica de pruebas mltiples. El estudio DETECT ha propuesto qu pacientes van a sufrir HAP, aunque las mujeres tienen mayor
una combinacin de mediciones para la esclerosis sistmica67. En este riesgo que los varones86. Para los pacientes portadores de esta muta-
estudio, se someti a pruebas no invasivas y CCD a pacientes adultos cin, se desconoce con qu frecuencia se debe realizar las pruebas de
con esclerosis sistmica de duracin > 3 aos y DLCO < 60% del valor cribado. Actualmente se ofrece un estudio ecocardiogrfico anual a
predicho. Propone una estrategia gradual de deteccin de la enferme- los pacientes asintomticos con resultado positivo de mutacin aso-
dad con 6 sencillas pruebas clnicas y biolgicas en el paso 1 del algo- ciada a la HAP y a los familiares de primer grado de pacientes con HAP
ritmo, las cuales determinan la indicacin de ecocardiografa. En el heredable en los que no se han detectado estas mutaciones. Un estu-
paso 2, la puntuacin pronstica obtenida en el paso 1 ms 2 variables dio longitudinal actualmente en curso podra aclarar algunos aspec-
ecocardiogrficas determinan la indicacin de CCD. Segn este algo- tos sobre la estrategia de cribado ptima y los predictores del progreso
ritmo, en el estudio DETECT se recomend CCD al 62% de los pacien- de la HAP en portadores asintomticos de la mutacin en BMPR2
tes (tasa de referencia), y el 4% de los pacientes con HAP pasaron (DELPHI [NCT01600898]).
inadvertidos (falsos negativos). De estos, el diagnstico de HAP se Se recomienda el cribado de HAP en la evaluacin de pacientes
confirm mediante CCD en el 19%67. Esta estrategia de cribado parece referidos a trasplante heptico. La ecocardiografa con Doppler es la
interesante, pero hasta el momento no hay informacin sobre los nica modalidad de cribado que se ha evaluado sistemticamente en
resultados a largo plazo de los pacientes asintomticos con HAP aso- la hipertensin portopulmonar (HPPo)87. Las recomendaciones para el
ciada a esclerosis sistmica detectada mediante el algoritmo del estu- cribado de HAP se resumen en la tabla web 10.
dio DETECT. Hay que destacar tambin que el estudio DETECT no
proporcion recomendaciones para los pacientes con DLCO 60% y 14.4. Medicin de la calidad de vida
que sus hallazgos deben ser validados en otra cohorte. Despus de la
fase inicial de cribado, no est claro con qu frecuencia hay que reali- La medicin de la calidad de vida describe la propia percepcin del
zar las pruebas no invasivas a sujetos asintomticos con alto riesgo de paciente sobre su salud y cmo le afecta. Esta informacin es comple-
HAP. Se ha propuesto un cribado anual con ecocardiografa, DLCO y mentaria a la tpica informacin clnica obtenida por los profesionales
determinacin del NT-proBNP para pacientes con esclerosis sist- de la salud. Se ha demostrado que los cuestionarios generales sobre
mica66,82. calidad de vida han sido tiles en la HAP, entre ellos el denominado
La HP precapilar es una conocida complicacin de la enfermedad de Short Form Health Survey (SF-36)91, que incluye 36 preguntas y cuya
celulas falciformes, pero la prevalencia de esta entidad se ha sobrevalo- puntuacin sobre componentes fsicos tuvo valor pronstico en un
rado en estudios basados en ecocardiografa83. En 2 estudios recien- estudio92. Dado que muchos cuestionarios genricos sobre calidad de
tes84,85 que emplearon una metodologa similar, todos los pacientes con vida no reflejan bien el estado clnico en la HAP93, se han desarrollado y
una VRT de cribado 2,5 m/s en la ecocardiografa fueron referidos a validado cuestionarios especficos para esta enfermedad. Estos son el
CCD de confirmacin. La prevalencia de HP oscil entre el 6,2 y el 10% Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review (CAMPHOR)94-96,
(HP poscapilar en el 3,3 y el 6,2% e HP precapilar en el 2,9 y el 3,8% res- emPHasis-1097, el Minnesota Living with Heart Failure-PH98,99 y la
pectivamente). Un anlisis posterior hall que la calibracin de la VRT a Pulmonary Arterial Hypertension Symptom Scale (PAHSS)100. Debido a
2,9 m/s o en la banda de 2,5-2,8 m/s, adems de NT-proBNP > 164,5 que no se han realizado comparaciones directas, no se puede recomen-
pg/ml o una distancia en la PM6M < 333 m, redujo el nmero de dar el uso de uno o de otro.
50 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-e62
Tabla web 10
Recomendaciones para el cribado de la hipertensin arterial pulmonar
Se recomienda la ecocardiografa de reposo como test de cribado para pacientes asintomticos con esclerosis sistmica I B 66,76
Se recomienda la ecocardiografa de reposo como test de cribado para portadores de mutacin en BMPR2 o familiares de primer grado I C 69,89
de pacientes con HAPH y para pacientes con HPPo remitidos a trasplante heptico
Se debe considerar una aproximacin combinada (que incluya biomarcadores, pruebas de funcin pulmonar y ecocardiografa) para predecir HP IIa B 66,67
en la esclerosis sistmica
Se debe controlar estrechamente a los pacientes con esclerosis sistmica y PAPm de 21-24 mmHg debido al mayor riesgo de HAP IIa B 75
Se puede considerar un cribado inicial usando el algoritmo secuencial DETECT en pacientes adultos con esclerosis sistmica con ms de 3 aos IIb B 67
de evolucin y una DLCO < 60% de la predicha
Se puede considerar un cribado anual con ecocardiograma, pruebas de funcin pulmonar y biomarcadores para pacientes con esclerosis IIb B 66,90
sistmica
Se puede considerar un ecocardiograma anual de cribado para portadores confirmados de mutaciones causantes de HAP y familiares de primer IIb C 68
grado de casos de HAPH
DLCO: capacidad de difusin del monxido de carbono; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HAPH: hipertensin arterial pulmonar heredable; HP: hipertensin pulmonar; HPPo:
hipertensin portopulmonar; PAPm: presin arterial pulmonar media.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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El texto CME de la Gua ESC 2015 sobre diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar est acreditado por el European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). El
EBAC trabaja de acuerdo con los estndares de calidad del European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), institucin dependiente de la European Union
of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las guas EBAC/EACCME, todos los autores participantes en este programa han declarado sus potenciales conflictos de intereses
que pudieran afectar a este documento. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los potenciales conflictos de intereses relevantes al programa sean declarados
a los participantes antes de iniciar las actividades CME.
Las preguntas sobre esta CME para este artculo estn disponibles en European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y en la pgina web de la Sociedad
Europea de Cardiologa (http://www.escardio.org/guidelines).
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