Evaluacin clnica preoperatoria

Contempla la complejidad de la intervencin que se practicar, y por

otro lado, las caractersticas propias e individuales del paciente en
particular que ser sometido a la ciruga.
Introduccin

Las consultas mdicas en los servicios quirrgicos constituyen una actividad de

creciente impacto para los internistas. La calidad de la actividad quirrgica de
una institucin depender en buena parte de una adecuada preparacin previa
a la ciruga, especialmente teniendo en cuenta que cada vez es ms frecuente
que pacientes aosos y con muchas comorbilidades requieran ser operados,
sumado a un correcto manejo de las complicaciones que pudieran surgir en el
postoperatorio.

Deseamos enfatizar el conocido concepto de que resultar intil realizar una

magnfica intervencin si el paciente empeora funcionalmente o incluso fallece
por problemas mdicos durante el perioperatorio. En consonancia con esta
funcin del clnico, en algunos pases se han creado servicios especficos de
Medicina Perioperatoria, algunas revistas de gran prestigio han incorporado
secciones de puesta al da acerca de este tpico y se han creado sociedades
cientficas especficas.

En cuanto al rol del clnico, estimamos que un internista bien formado,

motivado y con experiencia estar capacitado para manejar la mayora de los
problemas previos al acto quirrgico y que surjan en el postoperatorio. La
experiencia en centros donde funciona este enfoque de atencin ha
demostrado, en general, una mayor satisfaccin de la atencin de los pacientes
y de los propios cirujanos, con una reduccin del uso de recursos y tiempo de
estancia en internacin.

Est claro que tampoco la funcin del clnico se limita a dar luz verde para la
intervencin sino que su rol ser establecer con precisin los diagnsticos
mdicos asociados al problema quirrgico, evaluar las condiciones,
comorbilidades, antecedentes, patologas actuales, riesgo esperado de
complicaciones para adoptar medidas preventivas, optimizar medicaciones, as
como asegurar un adecuado control en el postoperatorio y seguimiento al alta.
Por supuesto que en este contexto, todo aquello que tiene relacin con
recomendaciones y control del proceso anestsico recaer en manos del
anestesista, con el que deber establecerse una fluida comunicacin.

La evaluacin previa a una ciruga contempla por un lado la complejidad de la

intervencin que se practicar, y por otro lado, las caractersticas propias e
individuales del paciente en particular que ser sometido a la ciruga. Los
objetivos que debe cumplir la evaluacin preoperatoria se pueden resumir en
los siguientes puntos:

1. Conocer el estado de salud del paciente, las enfermedades asociadas y los

frmacos en uso.

2. Indicar tratamientos especficos para optimizar el estado del paciente previo

a la ciruga.

3. Decidir si el paciente est en condiciones para la intervencin prevista.

Historia clnica

Con una revisin de la historia clnica, una anamnesis y una exploracin fsica
correcta se puede llegar a detectar la gran mayora de las alteraciones
patolgicas posibles, por lo que no sera necesario solicitar pruebas
complementarias, excepto en casos concretos. Una de las clasificaciones de
riesgo ms utilizadas en la evaluacin preoperatoria, especialmente por los
anestesistas, es la de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1).
Otras escalas de evaluacin de riesgo preoperatoria son: riesgo preoperatorio
de Manheim, ndice de comorbilidad de Charlson, METs, riesgo cardaco de
Goldman, riesgo cardaco de Detsky, gua preoperatoria de ACC/AHA,
Euroscore o Tu Score.

Anamnesis
A travs del interrogatorio debe intentar establecerse el riesgo de
complicaciones, destacndose la necesidad de obtener informacin
especialmente sobre:

1. Enfermedades asociadas y estado actual (por ejemplo: hipertensin

arterial, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares crnicas, hepatopatas
crnicas, enfermedades oncolgicas y su estadio, insuficiencia renal crnica,
enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca, desnutricin, inmunodepresiones,
enfermedades neurolgicas y psiquitricas, enfermedad vascular perifrica,
trombofilias y coagulopatas).

2. Antecedentes quirrgicos y anestsicos (complicaciones en cirugas

previas, efectos indeseables e intolerancia a drogas anestsicas).

3. Medicacin habitual (por la indicacin de suspensin de algunos frmacos

previo a la ciruga, o de la necesidad de mantenimiento o ajuste de otros,
evaluacin de interacciones, paso de administracin a vas parenterales por el
ayuno quirrgico, reinstauracin de terapias en el postoperatorio).

4. Hbitos (tabaquismo, etilismo, adiccin a drogas).

5. Alergias a frmacos

6. Sntomas que el paciente presente que nos orienten a alguna patologa

determinada, especialmente aquellas relacionadas con manifestaciones
respiratorias y cardiovasculares.

7. Fecha de la ltima menstruacin y posibilidades de embarazo en mujeres

en edad frtil.

8. Capacidad funcional del paciente

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=89463
trauma abdodminal cerrado

Revista Cubana de Medicina Militar

versin On-line ISSN 1561-3046

1. RevCubMedMilv.33n.2CiudaddelaHabanaabr.jun.2004
1.

2. TrabajosOriginales
Hospital Militar Central "Dr. Luis Daz Soto"

Manejo laparoscpico del traumatismo abdominal

My. Vivian Rodrguez Tpanes,1 My. Sigifredo Montero Ferrer,2 My. Rafael Garca
Lebn3 My. Margarita Reyes Martnez3

2. Resumen

Se realiz un estudio prospectivo de 33 pacientes atendidos por traumatismo

abdominal en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Daz Soto", en el perodo
comprendido de enero de 2001 a julio de 2003. Se incluyeron para el estudio los
pacientes que presentaron estabilidad hemodinmica y no claras evidencias de
requerir laparotoma exploradora. El traumatismo abdominal abierto tuvo claro
predominio sobre el cerrado en una proporcin de 25 a 8 respectivamente. La edad
predominante fue entre los 20-40 aos con mayora del sexo masculino sobre el
femenino (27/6). El diagnstico laparoscpico evit la laparotoma exploradora en
el 76 % de los lesionados con trauma abdominal abierto y en el 50 % de los
cerrados. La laparoscopia diagnstica mostr alta eficiencia para el diagnstico y
manejo del paciente con traumatismo abdominal.

Palabras clave: laparoscopia; traumatismo abdominal; laparotoma.

La laparoscopia, conocida desde Jacobeus, quien le nombr as en 1910,1 se

introdujo de manera explosiva en el mundo quirrgico a raz de la primera
colecistectoma laparoscpica realizada por Mouret en 1987; se inici as la era de
la ciruga por acceso mnimo, aunque desde pocas anteriores gineclogos y
gastroenterlogos fundamentalmente hacan amplio uso de ella, pero casi siempre
con fines exclusivamente diagnsticos. De esta forma la laparoscopia ha
evolucionado a travs del tiempo y ha obedecido al criterio de varios hombres que
han contribuido a su desarrollo.

Tradicionalmente el traumatismo abdominal abierto ha requerido como medio

diagnstico la laparotoma exploradora; sin embargo, la aplicacin de la
laparoscopia diagnstica ha demostrado su utilidad en la valoracin de lesiones en
el abdomen agudo traumtico, con la consiguiente disminucin en gran nmero de
casos de las laparotomas innecesarias y con ello la morbilidad asociada con estas,
la estancia hospitalaria y los costos.2

Estos aspectos motivaron el inters de realizar esta investigacin para protocolizar

qu lesiones en el manejo del traumatismo abdominal pueden ser tributarias de
laparoscopia diagnstica o procedimientos por ciruga de acceso mnimo y
diferenciarlas de aquellas que s requerirn laparotoma exploradora, a su vez se
correlacionarn los hallazgos laparoscpicos con los resultados de laparotomas
realizadas para evaluar la precisin y eficacia diagnstica de la laparoscopia en el
manejo del abdomen agudo traumtico.

3. Mtodos

Se realiz un estudio prospectivo de todos los pacientes atendidos en el Instituto

Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto" en el perodo comprendido de
enero de 2001 a julio de 2003 y que ingresaron con el diagnstico de traumatismo
abdominal. Se incluyeron en el estudio los pacientes con traumatismo abdominal
y/o torcico bajo (por debajo del sptimo espacio intercostal), que mantenan
estabilidad hemodinmica y que con otras pruebas diagnsticas no se defini
posible lesin visceral abdominal. Se excluyeron los que tenan evidencias de
penetracin pleural o peritoneal por arma blanca, los que presentaron inestabilidad
hemodinmica y traumatismo craneoenceflico severo asociado; se sacaron de la
muestra aquellos que se negaron al estudio o quienes presentaron alguna
complicacin durante la realizacin del proceder. Los datos se recolectaron en
planillas previamente elaboradas y se expresaron los resultados en tablas y
grficos. Se realiz una comparacin con reportes de otros autores.

4. Resultados

Las 3/4 partes de la muestra estudiada (n = 33) estaban comprendidas en las 4

primeras dcadas de la vida con predominio del traumatismo abdominal abierto
sobre el cerrado a razn de 25:8 (tabla). El sexo masculino se afect ms que el
femenino con resultado de 27 hombres y 6 mujeres.

TABLA. Distribucin de pacientes por edad y tipo de traumatismo

Edad (aos) Trauma abierto Trauma cerrado Total

10-20 2 0 2
 21-30 17 3 20
31-40 5 3 8
41-50 1 2 3
> 50 0 0 0
Total 25 8 33
De los 25 pacientes que presentaron un traumatismo abdominal abierto, a 19 (76
%) se les evit una laparotoma exploradora y de ellos 17 no requirieron ningn
otro proceder pues no se evidenci penetracin peritoneal del arma, los otros 2
pacientes fueron tratados con tcnicas de ciruga por acceso mnimo: en uno se
demostr la existencia de una lesin heptica grado I que no requiri otro tipo de
tratamiento y en el otro caso se evidenci una perforacin traumtica del ciego, a
este paciente se le practic una cecostoma por sonda. Los restantes pacientes -que
la laparoscopia demostr lesin en el peritoneo-, fueron sometidos a laparotoma
exploradora. En 4 de ellos no se demostr ninguna lesin visceral abdominal y en
los 2 restantes se constat una lesin en el clon que requiri colostoma. Es decir,
que en 4 de 6 pacientes se realiz una laparotoma innecesaria (77 %) (fig. 1); es
en estos casos en que la aplicacin de tcnicas de mnimo acceso pueden disminuir
la realizacin de laparotomas innecesarias.

FIG. 1. Resultados del diagnstico laparoscpico y conducta subsecuente en el

traumatismo abdominal abierto.

A 8 pacientes que sufrieron un traumatismo abdominal cerrado se les realiz una

laparoscopia como proceder diagnstico; en 4 de ellos los hallazgos laparoscpicos
permitieron que se sospechara de la existencia de algn tipo de lesin
intraabdominal, por lo que se sometieron a una laparotoma exploradora que
confirm la presencia de lesin visceral y motiv que se realizara en ellos una
cistorrafia, una esplenectoma y 2 suturas de desgarros mesentricos. Los 4
pacientes restantes, a quienes no se diagnostic lesin visceral mediante
laparoscopia, no requirieron de ningn otro proceder teraputico (fig. 2).

FIG. 2. Resultados del diagnstico laparoscpico en el traumatismo abdominal

cerrado.

5. Discusin

El diagnstico laparoscpico del abdomen agudo traumtico ser realizado en el

paciente traumatizado con una hemodinamia estable. La supuesta lesin abdominal
debe haber sido previamente investigada mediante examen clnico minucioso,
puncin abdominal, lavado peritoneal diagnstico y estudios imagen ldicos de
ultrasoografa y TAC. En estos pacientes la utilidad de la laparoscopia radica en
evitar ms del 20 % de laparotomas innecesarias ante afecciones quirrgicas
diagnosticadas con ninguno de los procedimientos diagnsticos antes citados.3

En 1991, Bercy y otros4 publicaron los resultados de una serie de 150 estudios
laparoscpicos realizados por sospecha de abdomen agudo traumtico. De ellas
reportaron 84 como negativas(56 %), 38 (25 %) mostraron la presencia de
lesiones que no requirieron de la aplicacin de ningn proceder quirrgico y solo 28
pacientes (19 %) necesitaron laparotomas exploradoras para aplicar tratamiento
de las lesiones encontradas. Estos resultados son similares a los publicados
por Nicolau5 y a los obtenidos en este trabajo.

El elevado nmero de pacientes con edades comprendidas entre los 21-40 aos en
este estudio es similar al reporte de otros autores,6,7 lo que est dado por ser
precisamente en este grupo de edades donde la accidentalidad es mayor, en la que
alcanza en ocasiones rango de epidemia y constituye la primera causa de muerte
en muchos casos.

El hecho de predominar la indicacin de la laparoscopia diagnstica en el

traumatismo abdominal abierto sobre el cerrado es debido a que en este ltimo tipo
se utilizan como prioridades diagnsticas el ultrasonido, el lavado peritoneal
diagnstico y la TAC que en muchas ocasiones definen el criterio de laparotomas
exploradoras tal como reportan Barry,7 Simons8 y Vons.9

De los pacientes con traumatismo abdominal abierto (25) y con diagnstico

laparoscpico positivo (8), a 6 se les practic una laparotoma exploradora que
result ser innecesaria en las 2/3 partes de ellos,4-6 similares resultados reportan
otros autores;6,7 debido a que la laparoscopia resulta ser extremadamente segura
en la deteccin del hemoperitoneo, la lesin de vsceras slidas, los hematomas
retroperitoneales, sin embargo, en la deteccin de lesiones de vsceras huecas su
sensibilidad y valor predictivo disminuye por lo que cuando se evidencia en un
paciente una penetracin peritoneal, su utilidad para precisar si existe lesin de
vsceras huecas se limita y obliga a realizar la laparotoma exploradora. El
advenimiento y desarrollo de la ciruga de mnimo acceso y sus tcnicas de
exploracin de vsceras macizas y slidas, abre amplio futuro para el manejo del
traumatismo abdominal, lo que se demostr con la aplicacin de estas tcnicas en 2
pacientes a quienes se evit realizar una laparotoma exploradora.

En el caso de los lesionados con traumatismo abdominal cerrado a quienes el

ultrasonido, el lavado peritoneal y la TAC no llegaron a definicin diagnstica, se
realiz una laparoscopia que demostr la existencia de lesin visceral en el 50 % de
los casos, lo que se confirm durante la laparotoma exploradora en la que fue
aplicado el correspondiente proceder quirrgico. En estos casos tambin el
desarrollo de la ciruga de mnimo acceso podr dar solucin definitiva, tal como
hizo en sus reporte Gandhi.10

Se concluye que el diagnstico laparoscpico del traumatismo abdominal evit la

realizacin de laparotomas exploradoras en el 70 % de los lesionados. Adems, se
demostr que todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y
laparoscopia positiva requirieron de tratamiento quirrgico de la lesiones mediante
laparotomas. Slo el 33 % de los pacientes con traumatismo abdominal abierto y
laparoscopia positiva requirieron de tratamiento quirrgico de la lesiones.
Finalmente, la laparoscopia diagnstica mostr una alta eficiencia para el manejo
del paciente con traumatismo abdominal.
6. Summary

A prospective study of 33 patients with abdominal trauma seen at "Luis Daz Soto"
Military Hospital from January, 2001 to July, 2003 was performed. The study
included those patients that presented with hemodynamic stability and unclear
evidence of requiring exploratory laparotomy. Open abdominal trauma was clearly
predominant over the closed type in a ratio of 25:8 respectively. The prevailing age
group was 20-40 years, the majority were males (27/6). Laparoscopic diagnosis
prevented exploratory laparotomy in 76% of the injured with open abdominal
trauma and in 50 % of closed trauma cases. Diagnostic laparoscopy showed high
efficiency in diagnosis and management of the patient with abdominal trauma.

Key words: laparoscopy; abdominal trauma; laparotomy.

7. Referencias Bibliogrficas

1. Marlow J. Historia de la laparoscopia, sistemas pticos, fibroendoscopios e

instrumentacin. Clin Obst Ginecol 1976;19:261-75.

2. Azogra JS. Influencia de la laparoscopia en el tratamiento de las urgencias

abdominales. Cir Esp 1996;60:341-2.

3. Fcderle MP, Cross A, Brooke J. Computed tomography in blunt abdominal

trauma. Arch Surg 1982;11:645-50.

4. Bercy G, Sackier J, Paz-Partlbur M. Emergency laparoscopy. Am J Surg

1991;161:332-5.

5. Nicolau AE, Ionescu G, Mehnic R, Spataru A. Laparoscopy in abdominal

trauma. Preliminary report in 37 cases. Chirurgia (Bucar) 2001;596(6):563-
72.

6. Rao RI, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in

penetrating abdominal trauma. J Trauma 1993;34 (6):822-8.

7. Renz BM, Feliciano DV. Laparotomas innecesarias por trauma. Estudio

prospectivo de la morbilidad. J Trauma 1995;38(3):56.

8. Simona D, Epstein S, Dotzenroth C, Roher HO. Laparoscopy in abdominal

trauma. Zentralbl Chir 1999;124(9):848-50.

9. Vons C. Laparoscopy with a diagnostic aim in abdominal emergencias.

Chirurgie 1999;124 (2):182-6.

10. Gandhi RR, Stringel G. Laparoscopy in pediatric abdominal trauma. J Soc

Laparoendosc Surg 1997;1(4):349-50.
Recibido: 18 de diciembre de 2003. Aprobado: 23 de enero de 2004.
My. Vivian Rodrguez Tpanes. Hospital Militar Central "Dr. Luis Daz Soto". Avenida
Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

Trauma abdominal: diagnstico de lesiones

inadvertidas - state of the art
Abdominal trauma: diagnosis of missed
injuries - state of the art
Matt Dolich
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Resumen
Este texto completo es la transcripcin editada y revisada de una conferencia
dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la
Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundacin Hospital Clnico U. de
Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realiz en Santiago los das 27 y 28
de julio de 2001.

Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Glvez, Dr. Carlos Gmez, Dr. Carlos
Reyes.
Coordinadores: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. Jos Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr.
Eugenio Poch.

Introduccin
Las modalidades de estudio que la tecnologa moderna ha desarrollado para el
diagnstico de la lesin abdominal estn difundidas desde hace tiempo, de modo
que en este tema la situacin actual es bastante conocida. En esta conferencia se
tratarn el trauma abdominal cerrado y el trauma abdominalpenetrante, y, dentro
de ste, las lesiones toracoabdominales y precordiales. Luego se presentarn
algunos casos para discutir con el panel e intervenciones de otras ciudades.

Trauma abdominal cerrado

El trauma abdominal cerrado sigue hoy como una de las causas ms frecuentes
para solicitar la evaluacin con imgenes. Antes de las tcnicas modernas de
diagnstico, 17% de los pacientes moran por hemorragia intraabdominal no
reconocida. Frente al trauma abdominal, las prioridades son las siguientes:

identificar inmediatamente los procesos de amenaza vital, por ejemplo las

hemorragias;
diagnosticar problemas que no amenazan inmediatamente la vida, pero que
s pueden afectarla ms adelante, por ejemplo, una lesin de vscera hueca;
tambin es importante evitar las laparotomas negativas, no teraputicas,
para bajar la morbilidad.

Actualmente, existen varias tcnicas, cuya disponibilidad vara segn el centro

asistencial:

Examen fsico
Lavado peritoneal diagnstico
TAC
Ultrasonido
Laparoscopa
Laparotoma exploradora.

Examen fsico
El examen fsico abdominal es confiable en pacientes despiertos y lcidos, que
estn hemodinmicamente estables, es decir, que no estn en shock ni intoxicados
con drogas o alcohol, ni tienen lesiones importantes en la cabeza, que no se quejan
de dolor abdominal ni tienen vmitos, ni presentan otra lesin distractiva
importante.

Por lo tanto, el examen fsico no es confiable si hay una fractura de pelvis y de

fmur, ya que va a ser difcil examinar el abdomen, tampoco en presencia de
lesiones en la cabeza, compromiso de conciencia, lesin medular, intoxicacin con
drogas o alcohol, shock y lesiones mltiples. Desgraciadamente, por lo menos en la
institucin a la que pertenezco, la mayora de los pacientes de trauma pertenecen a
esta categora. Por eso se han desarrollado otros mtodos de evaluacin.

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

Se est aplicando desde hace algunos aos. Es una tcnica invasiva que Root
describi en 1965, en la que se inserta un catter en la cavidad peritoneal, se instila
lquido y se aspiran 10 cc para realizar un recuento celular en el lquido aspirado.

El resultado es positivo si hay 100.000 glbulos rojos/mm3 o 500 glbulos

blancos/mm3 en el recuento celular, aunque hay otros criterios que se
pueden usar para determinar si un lavado peritoneal es positivo.
El LPD es muy sensible en las lesiones intraperitoneales, en las que alcanza
una sensibilidad superior a 95%.
No es muy sensible en las lesiones retroperitoneales.
Puede terminar en una laparotoma no teraputica, debido a su alta
sensibilidad, ya que se necesitan slo 15 ml de sangre en la cavidad
peritoneal para tener un lavado positivo y muchos casos de laceraciones no
sangrantes o crnicas van a terminar en una laparotoma no teraputica.
Tampoco es sensible en las lesiones diafragmticas, que no sangran tanto y
dan recuentos celulares muy bajos.
Su mayor utilidad se da en el paciente inestable, en quien se
sospecha trauma abdominal cerrado, especialmente en el politraumatizado.

El ao 2000, Nagy public una revisin efectuada en el Cook County Hospital de

Chicago, en 2.501 LPD realizadas en un lapso de 75 meses, en una sola institucin,
en un grupo heterogneo de pacientes con lesiones penetrantes cerradas. La
mayora de los LPD se hicieron con la tcnica semiabierta o abierta, y se encontr
94% de sensibilidad, 98% de especificidad y una tasa de complicaciones de 0,8%,
que es la que se encuentra en el resto de la literatura. Hubo complicaciones
mayores en 0,5 a 1,0% de los pacientes (Injury 2000 Sep;31(7):479-82) .

Otro criterio para tratar de aumentar la sensibilidad y la especificidad de este

examen es la relacin que hay entre los glbulos blancos y rojos, en el lquido
obtenido. Este criterio se analiz en dos estudios: el primero, realizado en China por
Fang y colaboradores, en 320 pacientes en quienes determinaron la relacin
existente entre glbulos blancos y glbulos rojos en el lavado peritoneal, y la
dividieron por la razn entre glbulos blancos y glbulos rojos de una muestra
sangunea tomada al mismo tiempo que el lavado. Observaron que, si el ndice era
mayor que 1 ( LWBC/LRBC : WBC/RBC 1), exista alta sensibilidad (100%) y
especificidad (97%) frente a lesin de vscera hueca (J Trauma 1998
Sep;45(3):540-4).

El otro estudio se realiz en Japn, en 250 pacientes, y se observ que si el

recuento de blancos era igual o mayor que el recuento de rojos/150 (con rojos 10
x 104 / mm3 ), en el recuento celular del lavado peritoneal, haba lesin de vscera
hueca, con sensibilidad del 97% y una especificidad de 99% ( J Trauma 1998
Jun;44(6):991-7; discussion 997-9) .
TAC
Desde su aparicin en 1980, en los Estados Unidos, la TAC se usa cada vez ms y es
un recurso muy comn en muchos hospitales de todo el mundo. Sus principales
caractersticas son las siguientes:

la ventaja de un delineamiento excelente de las lesiones;

facilita el manejo mdico de las lesiones de rganos slidos, de bajo y
mediano grado;
las TAC helicoidales son muy rpidas y exactas, y pueden mostrar, por
ejemplo, extravasacin del contraste endovenoso, seal de sangrado activo;
la TAC, tradicionalmente, se considera poco sensible para detectar lesiones
intestinales;
otro inconveniente es que es necesario llevar al paciente fuera de la zona de
reanimacin, a un ambiente donde no se le puede monitorizar bien;
es un examen de precio alto, aunque si se analizan los costos
intrahospitalarios reales de una TAC, no resulta tan caro.

En 1998, el Dr. Livingstone realiz un trabajo prospectivo multicntrico, en el que

estudi la TAC de 2.300 pacientes. En los pacientes que tenan una TAC abdominal
negativa y ningn otro indicador de hospitalizacin, la TAC tuvo un valor predictivo
negativo de 99,6%, buen valor para poder dar de alta a un paciente. Este estudio es
muy bueno, porque, antes de l, muchos de nosotros creamos que el paciente
siempre tena que hacerse una TAC para evaluar el abdomen y hospitalizarse, y de
esta manera aumentbamos los costos; pero el estudio demostr que los pacientes
con trauma abdominal cerrado y TAC negativa no necesitan ingresar al hospital ni
someterse a observacin posterior (J Trauma 1998 Feb;44(2):273-80; discussion
280-2).

Volviendo a las lesiones intestinales, las TAC helicoidales son ms exactas de lo que
se pensaba, para diagnosticar lesiones de intestino o mesenterio. En un estudio que
public Killeen en la edicin de Julio 2001, del Journal of Trauma, 150 pacientes con
lesiones conocidas de intestino y mesenterio se analizaron en forma retrospectiva y
se volvi al equipo de radilogos para preguntarles si el paciente tena o no una
lesin quirrgica. Se observ que, a nivel global, la TAC tena 98% de sensibilidad
frente a lesiones de intestino, 96% en lesiones de mesenterio y un valor predictivo
negativo bastante bueno (96%) en lesiones no quirrgicas, lo que permite decidir el
alta. Esto sirve como estmulo para volver a pensar en el uso de la TAC en las
lesiones intestinales (J Trauma 2001 Jul;51(1):26-36).

En la imagen es posible ver signos que pueden sealar compromiso intestinal o de

mesenterio; por ejemplo, lquido libre en la regin renal anterior derecha, medio de
contraste extravasndose en el mesenterio intestinal y engrosamiento de asa
intestinal. Esto es muy importante, tanto para la reanimacin como para la ciruga.

Por lo tanto, en la mayora de los centros de trauma de los Estados Unidos hoy, la
TAC es el examen diagnstico estndar en pacientes estables con trauma
abdominal cerrado y su uso es habitual en el manejo de los pacientes
politraumatizados, en quienes, la mayora de las veces, se realizan TAC cerebral y
de columna, trax y pelvis.

Ultrasonido o Ecografa
Es cada vez ms comn en los Estados Unidos.
El ultrasonido que se utiliza en trauma es el FAST (Focused Abdominal Sonography
for Trauma) , es decir, "sonografa enfocada en el abdomen para trauma". Estudia
los cuadrantes, la pelvis y el saco pericrdico en busca de la presencia o ausencia
de lquido peritoneal, si bien su objetivo principal es visualizar el parnquima de los
rganos para detectar lesiones intraorgnicas.

Este examen tiene la ventaja de que se puede realizar en la zona de reanimacin, lo

pueden efectuar distintos profesionales: radilogo, cirujano, mdico de urgencia,
tecnlogos mdicos etc., y un ecografista con experiencia puede realizarlo muy
rpidamente, en dos minutos o menos.

El inconveniente de la ecografa es que las imgenes no son buenas en pacientes

con enfisema subcutneo por fractura de costillas o en pacientes obesos. En un
paciente con fracturas mltiples de costillas, con el ultrasonido no se ve nada; en
cambio, con la TAC s se pueden ver lesiones como laceracin esplnica y enfisema
subcutneo.

Durante los quince ltimos aos se han hecho muchos estudios y, en series
bastante grandes, se ha demostrado que el ultrasonido tiene una sensibilidad de 65
a 95% y una especificidad muy alta. Es un examen muy bueno para descartar
lquido intraperitoneal. Adems, hay equipos porttiles; en la Universidad de
Arizona tenemos un equipo muy nuevo que se cre para uso militar, originalmente,
pero que se ha extendido a uso civil. No es muy caro, es bastante pequeo (del
tamao de un computador) y la resolucin es del mismo nivel que en las mquinas
ms grandes.

El signo del cinturn de seguridad es un hematoma de la pared abdominal causado

por este dispositivo. Varios estudios han demostrado que este signo se asocia con la
presencia de lesiones de vscera hueca. Velmahos hizo un estudio en 410 vctimas
de accidentes en vehculos motorizados, que llevaban puesto el cinturn, de las
cuales 77 (12%) tenan el signo, y observ que, en13% de los pacientes que tenan
el signo del cinturn, hubo lesiones de intestino y mesenterio que necesitaron
laparotoma y que la incidencia de lesiones intraabdominales fue ocho veces mayor
que en los pacientes que no tenan este signo (Am Surg 1999 Feb;65(2):181-5) .

Con respecto al costo hospitalario de los exmenes, en nuestra institucin, la TAC

cuesta menos de lo que han comunicado otros centros. El LPD cuesta U$137, la TAC
cuesta U$494 y la ultrasonografa, U$596.

Trauma abdominal penetrante

Acompaa al hombre desde hace mucho tiempo. A veces los pacientes llegan con
lesin nica y otras veces con lesiones mltiples, y lo que importa es determinar
cules son los que necesitan resolucin quirrgica.

Las lesiones por arma de fuego se reconocen, en general, con bastante facilidad,
pero hay cierta controversia. Como ms de 95% de las que cruzan la cavidad
peritoneal producen lesin de vscera hueca, el manejo tradicional de todas las
lesiones producidas por arma de fuego ha sido la laparotoma, pero tambin hay
inters por las otras modalidades diagnsticas, en pacientes estables en quienes no
est clara la trayectoria de la bala, es decir, en las lesiones por arma de fuego
tangenciales, sobre todo en las lesiones civiles. En ellas, la velocidad de la bala es
menor de 900 pies/seg y, por lo tanto, no hay un efecto explosivo, de modo que si
la trayectoria es extraperitoneal no se va a necesitar laparotoma.

En un estudio de Ginzburg, que se public en el Journal of Trauma de 1998, se

analizaron varias TAC y su eficiencia para determinar la trayectoria, con la idea de
que los pacientes con trayectorias extraperitoneales quedaran en observacin y
luego se les diera de alta. Se observ que la TAC tiene 100% de sensibilidad y de
valor predictivo negativo para determinar el compromiso del peritoneo; si la lesin
es intraperitoneal, se lleva directamente a pabelln y el diagnstico de la lesin se
realiza en el intraoperatorio (J Trauma 1998 Dec;45(6):1005-9).

Con respecto al lavado peritoneal, Nagy estudi 412 punciones abdominales

consecutivas en pacientes estables con heridas abdominales por armas de fuego.
En este estudio el autor redefini el criterio de positividad y consider que era
positivo si la cantidad de glbulos rojos era mayor de 10.000/mm3, es decir, 1/10
de la cantidad que se necesita en el paciente que sufre un trauma
abdominal cerrado. Se observ 98% de especificidad y 99% de sensibilidad para
determinar la penetracin peritoneal. A muchos de estos pacientes se les dio de
alta y se perdieron en el seguimiento, por lo que no qued tan claro si hubo lesiones
que no se diagnosticaron (J Trauma 1997 Aug;43(2):242-5; discussion 245-6) .

En las lesiones toracoabdominales penetrantes, sobre todo las del lado derecho y
en especial por arma de fuego, el proyectil podra pasar por el trax al hgado y
quedar alojado en el subcutneo, y la duda est en si se puede dejar que esas
lesiones hepticas evolucionen espontneamente. En ese caso, la TAC puede ser
til porque estudia la trayectoria de la bala y, si se determina que est alejada de
vsceras huecas u otros rganos parenquimatosos y no hay sangrado activo, se
puede realizar tratamiento mdico. Si hay sangrado heptico se puede tratar
angiogrficamente con embolizacin.

Por lo tanto, la TAC puede permitir un manejo no quirrgico en algunos pacientes

con heridas toracoabdominales del lado derecho que comprometen al hgado, tal
como lo describen Renz y Feliciano (J Trauma 1994 Nov;37(5):737-44) .

En cuanto al uso de la ecografa en las lesiones toracoabdominales penetrantes, ella

desempea un papel, aunque algo limitado, en determinar lesiones de vscera
hueca. En pacientes inestables con lesiones precordiales o toracoabdominales
penetrantes, la ultrasonografa puede ayudar a determinar rpidamente cul es la
cavidad que se debe operar en primer lugar; es decir, en un paciente con una
precordial penetrante, es urgente determinar si presenta taponamiento pericrdico,
hemotrax o una hemorragia intraabdominal exsanguinante, y, en ese caso, la
ecografa puede mostrar dnde est el foco de hemorragia.

Resumen
En el trauma abdominal cerrado, tanto la puncin como la ecografa son muy
tiles en los pacientes inestables.
La TAC es el gold standar en los pacientes estables.
La ecografa puede servir como mtodo de seleccin para disminuir el uso
de TAC si el costo de sta resulta muy alto.
En las lesiones penetrantes no hay muchos estudios diagnsticos, pero los
pacientes inestables que no tengan lesiones penetrantes deben ir a
pabelln.
La ecografa, la TAC y la puncin desempean papeles complementarios,
probablemente, cuando la trayectoria de la bala no est clara o cuando se
trata de lesiones por arma blanca.