Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
COLAR I UNIVERSITAR
Volumul II Nr. 3 Iulie 2015
Redactor-ef: Conf. Dr. Aurelia Cordeanu Conf. Dr. Cristian Gheonea (Craiova),
(UMF Bucureti) Conf. Dr. Ileana Puiu (Craiova),
Dr.Alexandra Cucu (INSP Bucureti)
Redactor-efi adjunci:
Conf. Dr. Clin Lazr (UMF Cluj-Napoca), Colaboratori:
Dr. Adriana Neghirl (Tg. Mure), Dr. Cornelia Amza (Frana), Dr. Marga Blc (Cluj-Na-
Dr. Ancua Pintea (Cluj-Napoca), poca), Dr. Bohacs Ildiko (Oradea), Dr. Camelia
Dr. Ctlina Voinea (Craiova) Casapu (Bucureti), Dr. Natalia Cercel (Drobeta
Turnu-Severin), Dr. Gabriela Clement (Bucureti),
Membri:
Dr. Consuela Codreanu (Sibiu), Dr. Oana Coriu
Conf. Dr. Angela Butnariu (UMF Cluj-Napoca)
(Bucureti) Dr. Corina Diaconescu (Craiova), Dr.
Conf. Dr. Valeria Laza (UMF Cluj-Napoca),
Cristina-MariaGeampalia-Gherghina (Craiova), Dr.
Conf. Dr. Sorin Man (UMF Cluj-Napoca),
Cristina Mari (Bistria-Nsud), Dr. Adina Matea
Conf. Dr. Dana Manuela Srbu (UMF Cluj-Napoca),
(Arad), Dr. Liliana Murean (Bistria-Nsud), Dr.
Conf. Dr. Gabriela Roman (UMF Cluj-Napoca),
Stanca Murean (Cluj-Napoca), Dr. Elena Olteanu
Conf. Dr. Monica Tarcea (UMF Tg. Mure),
(Bucureti), Dr. Tatiana Opran (Craiova), Dr. Ma-
ef lucrri Dr. Claudia Bala (UMF Cluj-Napoca),
nuela Pavel (Bucureti), Dr. Brndua Radu (Trgo-
ef lucrri Dr. Dan Ionu Cosma
vite), Dr. Gabriela Rus (Tg. Mure), As. Iacobina Rus
(UMF Cluj-Napoca),
(Tg. Mure), Psih. Szallai Martin(Tg. Mure), Dr. Fe-
ef lucrri Dr. Tudor Pop (UMF Cluj-Napoca)
licia ndu (Cluj-Napoca), Dr. Zaira Zbav (Piteti)
ef lucrri Dr. Vincze Zoltan
(Universitatea Debrecen), Consultant englez: Dr. Claudia Strmbeanu
Asist. univ. Dr. Anca Elena Crciun
Responsabil proces de recenzie:
(UMF Cluj-Napoca),
Dr. Gabriela Brian
Dr. Cristiana Ciovic (Craiova)
Dr. Narcisa Dinic (Craiova), Secretar de redacie: Dr. Kristina Moldovan
Dr. Dorina Duma (Cluj-Napoca), Secretar general de redacie: Dr. Daniela Rajka
Dr. Gabriela Gnsc (Cluj-Napoca),
Dr. Liviana Ivnescu (Cluj-Napoca), Organizaia emitent:
Dr. Ileana Miretean (CSP Cluj-Napoca), Societatea Medicilor din Colectivitile de Copii i
Dr. Rodica Nicolescu (INSP Bucureti), Tineri vicepreedinte Dr. Daniela Rajka, n parte-
Alexandra Opri (masterand Frana), neriat cu Asociaia de Medicin colar Mure pre-
Dr. Daniela Ostroveanu (Austria), edinte Dr. Adriana Neghirl i Filiala Dolj a SMCCT
Dr. Cosmina Samoil (CSP Cluj-Napoca) preedinte Dr. Ctlina Voinea
Membri onorifici: Contact: redactiarmsu@gmail.com
Prof. Dr. Oana Mrginean (Tg. Mure),
3
Cuprins / Contents
ARTICOLE TIINIFICE.......................................................................................................................5
Evaluarea i terapia durerii n cabinetul de medicin colar studiu prospectiv Assessment and
Treatment of Pain in Medical School Offices Prospective Study Adriana Neghirl, Cornelia
Haegan, Gabriela Rus, Enik Varga, Iacobina Claudia Rus, Anna Gilyen, Natalia Rus-Dllu ...5
Anxietatea i depresia la studeni Anxiety and Depression in Students Population Ancua Pintea .....14
Rolul hamului de memorie n postura liceenilor cu tulburare de aliniament vertebral studiu
clinic randomizat The Role of Memory Harness for Posture in Young Patients with Vicious
Posture a Randomized Clinical Trial Rodica Tristaru, Ctlina Voinea, Diana Kamal,
Otilia Rogoveanu .....................................................................................................................................20
Rolul designului cu niveluri de baz multiple n cercetarea experimental cu un singur subiect
The Role of Multiple Baseline Design in the Single-Case Experimental Research Sebastian Pintea......31
Moartea subit la copil i adolescent. Ce trebuie s tie medicul din colectivitile de copii
Sudden death in children and teenagers. What should know the children collectivities physician
Angela Butnariu, Alina Cmpan ................................................................................................................41
Art-terapia la copiii cu autism Art Therapy for Autistic Children Angela Pop .................................44
Consimmntul informat n cazul minorilor Informed Consent at Minors Maria Alua,
Rajka Mria .............................................................................................................................................48
PROTOCOALE/GHIDURI DE PRACTIC .......................................................................................51
Protocol privind curarea, dezinfecia i sterilizarea n cabinetele medicale colare.
Partea a III-a. Sterilizarea n cabinetul medical colar Protocol On Cleaning, Disinfection
And Sterilising In Medical School Offices. Part III. Sterilization In Medical School Oficces
As. Iacobina Claudia Rus ........................................................................................................................51
PUNCTE DE VEDERE ...........................................................................................................................52
Centralizarea activitii cabinetului medical colar. Raportul de activitate medical Centralization
of the Activity of Medical School Office. Medical Activity Report Dr. Kristina Moldovan ...............52
4
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
* Autor corespondent: Dr. Adriana Neghirl, Dispensar colar Tg Mure, email: adi_neghirla@yahoo.com
Articol primit n 5.05.2015, acceptat: 7.07.2015, publicat: 20.07.2015.
Citare: Neghirl A, Haegan C, Rus G, Varga E, Rus IC, Gilyen A, Rus-Dllu N. Assessment and Treatment of
Pain in Medical School Offices Prospective Study. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):5-13
5
Revista de medicin colar i universitar
INTRODUCERE PREMIZE
Durerea este o experien senzorial i emoio- Durerea este o problem major a asistenei
nal dezagreabil asociat cu o leziune tisular actu- sanitare n Europa. n timp ce durerea acut poate fi
al sau potenial sau descris n termeni care suge- considerat cu temeinicie ca fiind un simptom sau o le-
ziune, durerea cronic i cea recurent constituie o pro-
reaz leziunea tisular (International Association for
blem de sntate specific, o boal de sine stttoare
the Study of Pain, 1994). Nocicepia este rspunsul (Declaraia The European Pain Federation EFIC).
neural la stimuli traumatici sau lezionali toate noci- Toi practicienii din sistemul de sntate se
cepiile determin durere dar nu toate durerile provin ntlnesc zilnic cu persoane care experimenteaz o
din nocicepie. [1,2,3,4] form de durere. n general, durerea este simptomul
6
Articole tiinifice
pentru care pacienii solicit cel mai des un consult tal supozitoare la gradinie) i cteva coanalgezice,
medical, motiv pentru care toi practicienii trebuie s pe care noi le considerm insuficente.
aib minime cunotine, abiliti i mijloace de evalu-
are i tratament corect al durerii. Fiecare pacient are OBIECTIVE
dreptul la terapia durerii. Durerea acut trebuie tratat
imediat. Durerea cronic necesit o alt abordare. Ad- Evaluarea incidenei durerii, a caracterului i
ministrarea imediat a unui analgezic n durerea acut etiologiei acesteia, precum i a posibilitilor de tra-
reduce nu numai suferina, ci i morbiditatea i mor- tament adecvat al durerii n cabinetul medical colar.
talitatea. Aplicarea acelorai principii durerii cronice
poate duce ns la meninerea i cronicizarea iatro- MATERIAL I METOD
gen a durerii. Cele mai importante cinci analgezice
n perioada 9.02.2015 9.04.2015, am efectuat
utilizate n practica pediatric sunt paracetamolul,
un studiu prospectiv, n trei cabinete medicale colare
ibuprofenul/diclofenacul, metamizolul, tramadolul i
din Trgu Mure (1 colegiu naional elevi clasele
morfina; acestea trebuie s fie foarte bine cunoscute
I-XII, secia romn i maghiar, 1 liceu teoretic/vo-
de fiecare student la medicin cu indicaii, contraindi-
caional elevi clasele I-XII, secia maghiar, 1 li-
caii, mecanism de aciune, dozare, titrare, efecte se- ceu tehnologic clasele IX-XII, secia romn i ma-
cundare, principii de administrare, n funcie de vrsta ghiar, plus alte minoriti). Aceste cabinete medicale
pacientului i calea optim de administrare individu- deservesc 3232 elevi (1232, 1429, respectiv 571), cu
alizat. Acidul acetilsalicilic n pediatrie nu este lipsit 3 asistente (zilnic exist o asistent medical pedia-
de riscuri, sindromul Reye fiind cauza principal pen- trie grad principal, cu experien de peste 20 de ani n
tru care utilizarea n pediatrie s-a redus drastic. Stu- pediatrie) i 3 medici primari cu experien, dar care
denii de asemenea trebuie s cunoasc semnalele de mai au program i n alte uniti de nvmnt (3 zile
alarm pentru predicia posibilelor situaii de utilizare pe sptmn ei au fost n cabinetele monitorizate) i
abuziv a analgezicelor/drogurilor: antecedente de un medic stomatolog la 1 cabinet (la liceul teoretic /
abuz de substane (alcool, benzodiazepine, etc.), ne- vocaional). Primele dou uniti de nvmnt sunt
cesitatea creterii dozelor fr o cauz evident, prefe- uniti de elit, iar liceul tehnologic este unul cu per-
rina pentru o anumit cale de administrare, focusarea formane slabe i muli elevi din familii cu nivel so-
pe un anumit medicamement n timpul consultaiei i cioeconomic defavorizat.
al prescripiei medicale (The Pain Management Core Monitorizarea durerii s-a realizat prin evaluarea
Curriculum for European Medical Schools Version elevilor care s-au prezentat la cabinet cu durere (anam-
July 2013)[5]. Patologia descrie peste 10.000 de boli neza, examen clinic general, pulsoximetrie-SaO2, ten-
care se nsoesc de durere [1]. siune arteriala TA, temperatura axilara, algezimetrie
Durerea este o urgen medical i trebuie tra- pe scala VAS), stabilirea diagnosticului, identificarea
tat ca atare. Zilnic n cabinetele colare medicii i factorilor favorizani i/sau modulatori ai durerii, tera-
asistentele medicale sunt solicitai pentru terapia du- pia durerii cu reevaluare, nregistrarea datelor ntr-un
rerii de cauze variate, iar mijloacele de terapie a du- formular excel, prestabilit.
rerii sunt limitate i limitative. Ordinul Nr. 1.668 din Am clasificat durerea, dup intensitate, con-
9 decembrie 2011 pentru aprobarea Metodologiei pri- form scalei VAS n trei categorii: uoar (scor VAS 1
vind examinarea strii de sntate a precolarilor i 4), medie (scor VAS 5 6), sever (scor VAS 7 10)
elevilor din unitile de nvmnt de stat i particu- [1,2,3,4,6]. Durerea acut apare imediat dup injurie,
lare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenei de obicei este intens, dar de scurt durat [1,2,3].
medicale gratuite i pentru promovarea unui stil de Durerea cronic debuteaz ca o durere acut,
via sntos, publicat n Monotorul Oficial al Rom- dar este de lung durat, poate s apar i n absena
niei Nr. 25 din 12 ianuarie 2012, prevede i baremul unei cauze fiziopatologice sau maladii identificabile,
de medicamente pentru dulapurile de urgen din ca- afecteaz toate aspectele vieii cotidiene i necesit o
binetele medicale i stomatologice colare. n acest abordare holistic [1,2,3].
barem, din categoria analgezicelor regsim aspirina i Durerea episodic sau recurent apare la in-
paracetamolul pentru administrare oral (sau intrarec- tervale mai mult sau mai putin regulate de timp, cu
7
Revista de medicin colar i universitar
intensitate variabil, dar repetitiv timp ndelungat, liceu:gimnaziu = 3:1. Dintre cei 3232 elevi s-au pre-
uneori este greu de deosebit de durerea acut recu- zentat la consultaii acuznd durere 16,5% (n=535),
rent, afecteaz viaa social i psihoafectiv a co- fete 61% (n=326), biei 39% (n=209), raportul fe-
pilului (ex.: migrena, durerea abdominal recurent, te:biei = 1,6:1, cu vrsta medie 16 ani, provenind
siclemia, etc.) [1,2,3,7,8]. Durerea abdominal recu- din mediul urban 38,2% i din mediul rural 61,8%.
rent este definit ca > 2 episoade n 3 luni, interfe- Remarcm ns diferene, cu semnificaie statistic
rnd cu activitatea colar/social [7,8]. important (p<0.0000001), ntre liceul tehnologic i
Materialele utlizate au fost: pulsoximetru di- celelalte 2 uniti de nvmnt, astfel la liceul tehno-
gital, tensiometru cu manometru, termometru maxi- logic incidena durerii a fost de 29,4% (n=168), fa
mal, optotip de carton cu figuri pentru citire de la 3 m, de 13,5% (n=167), respectiv 14% (n=200).
algeziometru (scala VAS cromatica cu analogie nu- Intensitatea durerii msurat pe scala VAS ne
meric), computer, program Microsoft Office Excel arat c durerea uoar a reprezentat 60% (n=321) din
2003. Metodele statistice utilizate au fost: media arit- cazuri, durererea medie 27,1% (n=145), durere sever
metic, valorile minime i maxime, raport, procente, 12,9% (n=69) (Tabel2). Durerea uoar a predomi-
mediana, eroare standard, regresie, chiptrat test. nat la toate unitile, cu scorul VAS 3 i 4 n 88,4%
(n=284) din aceste cazuri, durerea sever intensitate
REZULTATE I DISCUII VAS 7 n 57,9% (n=40) din aceste cazuri, VAS 8 n
34,7% (n=24), VAS 9 n 7,3% (n=5) i nici un caz cu
Lotul de 3232 elevi avut n observaie a fost for- VAS 10.(vezi Figura 1 i Tabel 1). Raportul general
mat din 1495 biei (46%) i 1737 fete (54%), rapor- durere uoar:medie:sever = 4:2:1. Durerea a fost
tul fete:biei = 1,16:1, dintre care elevi de liceu 75% acut n 86% (n=460) din cazuri i cronic n 14%
(n=2405) i elevi de gimnaziu 25% (n=797), raportul (n=75), raport general durere acut: cronic=6:1.
Tabel 1: Distribuia durerii n funcie de intensitate
INTENSITATEA DURERII DURERE DURERE DURERE
TOTAL
(p<0.0000001) UOAR MEDIE SEVER
Liceu tehnologic 92 47 29 168
54,7% 30% 17,3% 31,4%
Colegiu naional 138 25 4 167
82,6% 15% 2,4% 31,2%
91 73 36 200
Liceu teoretic / vocaional
45,5% 36,5% 18% 37,4%
TOTAL 321 145 69 535
60% 27,1% 12,9%
Figura 1:
Distribuia durerii
n funcie de intensitate
(scala VAS)
8
Articole tiinifice
La cei 535 de elevi care s-au prezentat pentru du- mucoase 22,1% (n=203), membre 15,8% (n=146),
rere la nivelul cabinetului medical colar, au fost identi- alte (dentar, coloana vertebral, laterocervical, fa-
ficate 995 de cauze de durere, n medie 1,85 cauze/elev, cial) 6,6% (n=61), iar distribuia localizrilor durerii
din care traumatice 7,5% (n=75) i netraumatice 92,5% netraumatice este cu semnificaie statistic la cele trei
(n=920), fr diferene semnificative ntre cele 3 gru- loturi de elevi (p<0.0000001).Remarcm incidena
puri (p=0,7). Durerile traumatice au fost deterrminate crescut a durerii abdominale la colegiul naional
de accidente de joac sau sport, fr a fi traumatisme (48,4%), a cefaleei la liceul tehnologic (27,8%) i cea
severe, nu au fost cazuri de agresiune n lotul studiat. de la nivelul mucoaselor, determinat n special de in-
Cele mai frecvente localizri de durere au fost: feciile acute de ci respiratorii superioare, la liceul
abdominal 31,9% (n=293), cefalee 23,6% (n=217), teoretic/vocaional (40%).(Tabelul 2)
Caracterul durerii a fost descris ca neptur n=19, hematurie n=1), Chvostek pozitiv 2,4% (n=25),
n 17,4% (n=116) din cazuri, arsur 22,8% (n=152), tulburri de vedere (scderea acuitii vizuale neco-
presiune 20,1% (n=134), colicativ 19,8% (n=132) i rectat) 8,3%(n=86). Remarcm o inciden mult
ca durere iradiat n 12,7% (n=186) din cazuri, distri- crescut a fenomenelor neurovegetative la colegiul
buie semnificativ statistic (p<0.0000001). naional (46,3%), a faciesului suferind (38,1%) i a
n funcie de mecanismul fiziopatologic de pro- fenomenelor neuropsihice (14,9%) la liceul tehnolo-
ducere al durerii, acesta a fost de tip nociceptiv 98%, gic, iar la liceul teoretic/vocaional a manifestrilor
de tip neuropat 1% i psihogen 1%. digestive (21,6%) i a tulburrilor de vedere (scderea
Din punct de vedere etiologic durerea a fost de- acuitii vizuale necorectate) (21,1%), prin compara-
terminat de infecii ale cilor respiratorii superioare ie cu celelalte licee. Nu au fost semnalate la nici un
(IACRS) 29,3%, dismenoree 12,9 %, traumatisme copil semne de iritaie meningian, convulsii, haluci-
7,5%, alte cauze 50,3%. naii vizuale, stri de sevraj. (Tabel 3)
Semnele i simptomele asociate durerii au Msurarea parametrilor fiziologici ne-a artat:
fost 1,93/caz, de tip: fenomene neurovegetative 36% subfebrilitate n 9,9% din cazuri (n=53), SaO2 < 94%
(n=372) (transpiraii reci/calde, paloare/roea), fa- n 1,1% (n=6), tahicardie sinusal cu puls >100/min
cies suferind 25,6% (n=265), agitaie/somnolen 5,6% (n=30), hipertensiune arterial cu valori ale TAs
7,4% (n=77), simptome digestive 11,2% (n=116) >140mmHg i/sau TAd >90mmHg 4,7% (n=25).
(greuri, vrsturi, regurgitaii acide/biliare, diaree, Msurarea parametrilor fiziologici ne-a artat:
constipaie), neuropsihice 5,4% (n=56) (parestezii, subfebrilitate n 9,9% din cazuri (n=53), SaO2 < 94%
fasciculaii, tulburri de vedere, halucinaii auditive, n 1,1% (n=6), tahicardie sinusal cu puls >100/min
anxietate, depresie, atac de panic, fenomene de con- 5,6% (n=30), hipertensiune arterial cu valori ale TAs
versie, lipotimie), hemoragii 19,3% (n=20) (epistaxis >140mmHg i/sau TAd >90mmHg 4,7% (n=25).
9
Revista de medicin colar i universitar
Somnolen
neuro-vege-
Facies sufe-
Hemoragii
Neuro-psi-
Fenomene
Semne/simp-
Simptome
Chvostek
Scderea
digestive
Agitaie/
acuitii
vizuale
Pozitiv
tative
tome de acom-
rind
hice
TOTAL
paniament
(p<0.0000001)
61 120 4 42 47 15 18 8 315
Liceu tehnologic
19,4% 38,1% 1,3% 13,3% 14,9% 4,8% 5,7% 2,5% 30,5%
234 109 69 28 30 0 23 12 505
Colegiu naional
46,3% 21,6% 13,7% 5,5% 5,9% 0 4,6% 2,4% 48,9%
Liceu teoretic / 77 36 4 46 5 0 45 0 213
vocaional 36,2% 16,9% 1,9% 21,6% 2,3% 0 21,1% 0 20,6%
372 265 77 116 82 15 86 20 1033
TOTAL
36,0% 25,7% 7,5% 11,2% 7,9% 1,5% 8,3% 1,9% 100%
Subfebrilitile au fost n cadrul bolilor infec- (spasmofilie, hipoglicemie, microlitiaz urinar, infec-
ioase. Tahicardiile sinusale cu valori peste 100/min ii acute de ci respiratorii superioare, sindrom Mn-
pn la 140/minut, s-au corelat cu scorurile VAS indi- chausen, febr muscular, psihogen) i cauze incerte/
catoare de durere medie i sever, acompaniate i de neprecizate 17% (n=24), p = 0.000001 (Tabel 4). Du-
fenomene de anxietate i atacuri de panic, dar care rerea abdominal recurent a reprezentat 55% dintre
s-au ameliorat odat cu linitirea pacienilor i s-au cauze, iar durerea acut 45%, raportul fete:biei=
remis dup controlul durerii; de remarcat c toate ca- 2,4:1, dar dac ecxludem durerea cauzat de disme-
zurile au fost la liceul tehnologic, pe fondul patolo- noree raportul este 1:1. Durerea abdominal recurent
giilor neuropsihice de tulburri de reactivitate com- a nregistrat o inciden de 9,1% n lotul nostru, com-
portamental cu elemente anxioase, atacuri de panic, parabil cu datele din literatur care vorbesc despre o
psihoze, intelect liminar. Hipertensiunea arterial s-a inciden de 10-15% la copii de vrst colar.[6]
corelat de asemenea cu valori ale intensitii durerii Cefaleea, a doua cauz de durere n lotul nos-
medii i severe, n 11 cazuri puseele hipertensive au tru, 23,6% (n=217) a avut ca substrat etiologic cel
intervenit pe un fond preexistent de HTA cunoscut, mai frecvent infeciile de ci respiratorii superioare
fiind exacerbate de durere sau fiind cauzatoare de ce- (IACRS) 48% (n=94), complicate sau nu cu cele din
falee, nsoite i de epistaxis (n=3), iar n 14 cazuri am sfera ORL, surmenajul 3% (n=28) (somn insuficient,
avut de a face cu valori crescute ale TAs, reactive la programul de studiu/relaxare dezechilibrat, program
durere i care s-au remis dup cuparea durerii. SaO2 suprancrcat), vicii de refracie necorectate 7,6%
90 94% s-a nregistrat n 4 cazuri de infecii respira- (n=11), boli neuropsihice 11 % (n=56) (tulburri de
torii, SaO2 89% ntr-un caz cu cefalee (posibil de ca- reactivitate comportamental, tulburare de personali-
uz hipoxic, prin spaiu supraaglomerat i neaerisit) tate dizarmonic disociativ, hipertensiune intracra-
i SaO2 84% ntr-un caz de atac de panic (ajungnd nian, epilepsie), alte cauze 24,5% (n=48) (afeciuni
la valori normale dup exerciii de respiraie i remi- stomatologice, hipertensiune arterial, hipotensiune
sia atacului de panic) situaie rar, dar este un paci- arterial, hipoglicemie, spasmofilie, infecii urinare,
ent cunoscut i investigat. dismenoree, toxice, traumatisme), p<0.0000001 (Ta-
Durerea abdominal, localizarea cea mai frec- bel 5). Raportul fete : biei = 1:1,5.
vent, n studiul nostru 31,9% (n=293), a fost deter- De remarcat frecvena cefaleei prin suprasoli-
minat de dismenoree 40,9% (n=65), cauze digestive citare la colegiul naional i ca o manifestare n bolile
27% (n=43) (enterocolite acute, sindrom dispep- neuropsihice la liceul tehnologic, mult peste valorile
tic+hiperaciditate/RGE, constipaie, gastrite, colecis- din celelalte uniti de nvmnt.
topatii, greeli alimentare), alte cauze 15,1% (n=24)
10
Articole tiinifice
Datele obinute de noi, cu o inciden a cefaleei iei. Nu am avut nici un caz de migren, dei conform
de 23,9% sunt comparabile cu datele din literatura OMS, incidena acesteia la copii i adolesceni este de
de specialitate care indic o prevalen a cefaleei la 10,6%. [7,8,9,10,11,12]
copii i adolesceni de 27% la fete i de 20% la b-
11
Revista de medicin colar i universitar
Fig. 2: Terapia n trepte pentru durerea nocicep v Fig. 3: Terapia n trepte pentru durerea neuropat
Lipsa medicaiei adecvate pentru terapia dure- farmaceutice cu o singur substan de baz i nu n
rii n cabinetele medicale colare are dou cauze: combinaii de substane (de tipul paracetamol+trama-
1. aprovizionarea inadecvat din cauza dol, etc), deoarece titrarea n pediatrie este dificil i
alocrii insufiente de fonduri, proceduri- asocierile n acelai comprimat ar trebui evitate. Din
lor complicate de achiziie, lipsa procedu- categoria coanalgezicelor, este inadecvat utilizarea
rilor de aprovizionare ritmic, periodic, distonocalmului, din acelai motiv combinaii de
n funcie de consumul de medicamente substane greu de titrat la copil recomandm nlo-
i nevoile specifice fiecrui cabinet me- cuirea lui cu substanele de baz cu dozare individu-
dical colar; al, respectiv propranolol sau metoprolol (utile att n
2. baremul de medicamente inadecvat i tratamentul HTA ct i al unor tulburri de ritm car-
neconform cu recomandrile Asociaiei diac) i un anxiolitic uor. Nu considerm necesar
Europene de Studiul Durerii (EFIC), al includerea antialgicelor de treapta a treia n baremul
Asociaiei Internaionale pentru Studiul de medicamente al cabinetului medical colar, deoa-
Durerii (IASP), al Organizaiei Mon- rece n durerea sever acut, la pacientul opioid naiv,
diale a Sntii (WHO), prevzut prin este suficient iniierea unui tratatament de treapta a
ORDIN Ministrului Sntii Nr. 1.668 doua i dac acesta nu este eficient, reevaluarea se va
din 9 decembrie 2011 pentru aprobarea face ntr-o unitate de specialitate cu investigare supli-
Metodologiei privind examinarea strii mentar pentru diagnostic, iar pacienii care au deja
de sntate a precolarilor i elevilor din un tratament cronic de treapta a treia au i medicaia
unitile de nvmnt de stat i particu- necesar pentru dozele breakthrougth, de salvare.
lare autorizate/acreditate, privind acorda- Dificultile ntmpinate n terapia durerii n ca-
rea asistenei medicale gratuite i pentru binetele medicale colare au fost determinate de:
promovarea unui stil de via sntos, 1. lipsa medicaiei adecvate, din moti-
publicat n Monitorul Oficial 25 din 12 vele prezentate anterior,
ianuarie 2012. 2. lipsa ghidurilor de practic pentru
Din baremul de urgen lipsesc antiinflamatori- medicina colar; acestea sunt deose-
ile nesteroidiene, ca altenativ la acidul acetilsalicilic bit de importante, att pentru medici
(trebuie utilizat cu pruden n pediatrie), respectiv ct i pentru asistentele medicale,
Ibuprofenul i Diclofenacul (pentru elevi peste 15 care lucreaz cel puin 50% din timp
ani) ca medicaie de treapta nti i Tramadolul ca fr medic n cabinet, aflndu-se doar
medicaie de treapta a doua. Se recomand formele n contact telefonic cu acesta,
12
Articole tiinifice
13
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
* Autor corespondent: Dr. Ancua Pintea, Dispensar studenesc Cluj-Napoca, email: ancutapintea@yahoo.com
Articol primit n 1.03.2015, acceptat: 2.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Pintea A. Anxiety and Depression in Students Population. Journal of School and University Medicine.
2015;2(3):14-19
14
Articole tiinifice
15
Revista de medicin colar i universitar
loc, 2-puin, 3-destul, 4-foarte mult. Scorurile variaz obinut (respectiv 80) i multiplicarea lui cu 100. Sco-
ntre 20 i 80 de puncte. Se consider tulburare de an- rul final obinut poate varia de la 25 la 100. Pragurile
xietate un scor de peste 39 de puncte. scor se interpreteaz n felul urmtor: 50-normal, ntre
Pentru evaluarea depresiei am apelat la scala 50 i 59 prezena unei depresii uoare, ntre 60 i 69
de autoevaluare a anxietii a lui Zung (SDS-Zung este prezent o depresie moderat, ntre 70 i 99 este
Self-Rating Depression Scale) [6]. SDS este un in- vorba de o depresie sever.
strument de autoevaluare cantitativ rapid a pacien- Ca metod n acest studiu am folosit studiul
ilor cu depresie primar. Este o scal de evaluare a corelaional. Datele au fost prelucrate cu programul
severitii depresiei, dar se folosete n studiile epi- SPSS13. Analizele statistice utilizate au fost testul t,
testul chi patrat i corelaia Pearson.
demiologice din populaia general pentru detectarea
simptomelor depresiei.
Aceast scal conine douzeci de itemi care REZULTATE I DISCUII
acoper trei domenii: afectivitate, concomitene so- Incidena anxietii generale
matice i concomitene psihologice. Subiectul eva- Studiul a evideniat o inciden mare a anxiet-
lueaz fiecare item de la 1 la 4 (1-niciodat sau rar, ii n populaia de studeni participani (43,2%).
2 uneori, 3-o bun parte din timp, 4 majoritatea Scorurile anxietii au fost cuprinse ntre 22 i
timpului). Scorul total este obinut prin adunarea sco- 61, media fiind de 39.47 i abaterea standard de 8.79
rului fiecarui item i mprirea lui la scorul maxim de (tabelul nr. 1 ).
O cauz pentru aceast inciden ar fi faptul Niciunul dintre ei nu a fost diagnosticat pna la mo-
c am surprins studenii chiar n perioada sesiunii de mentul studiului cu tulburare de anxietate (stare sau
examene, sesiune care ar accentua aceast tulburare trstur) sau cu depresie. Niciunul dintre ei nu recu-
prin prezena stresului acut i a oboselii, prin neres- noate consumul de stupefiante.
pectarea ritmului nictemeral i a orarului meselor, Datele de specialitate descriu ca vrst cu risc
prin abuz de substane psihotrope, etc. mare de debut a tulburrilor de anxietate tinerii cu
n Studiu privind sntatea mental n Ro- vrste ntre 10 i 25 de ani [8].
mnia, desfurat n 2009, prevalenele estimate pe Am urmrit prezena anxietii manifestat prin
parcursul vieii sunt: pentru orice tulburare mental un somatizri (epigastralgii, palpitaii, dispnee, dureri
procent de 13,4, tulburrile de anxietate n proporie nesistematizate, distonii neuro-vegetative, oboseal
de 6,9%, tulburrile de dispoziie 4,3%, tulburrile etc.) la subiecii lotului, precum i distribuia lor pe
legate de consumul de alcool i droguri 3,4%, tul- gen (fete, biei) (tabelul nr.2 ). 50% dintre bieii
burrile de control al impulsivitii 2,1% pentru toi chestionai, cu un scor de anxietate mai mare sau egal
adulii i 2,9% pentru cei de 44 ani i mai puin. Ca vr- cu 39 (diagnostic de tulburare anxioas, aa cum spu-
sta median de debut a tulburrilor anxioase, n acest neam la scala STAI de msurare a anxietii) au avut
studiu a fost identificat vrsta de 9 ani pentru fobia i acuze clinice somatice.
specific, 14 ani pentru tulburarea de control al impul- Dintre fetele cu anxietate 40,4% au acuze so-
sivitii i 17 ani pentru anxietatea generalizat [7]. matice. Nu au fost diferene semnificative statistic
n studiul nostru nu am urmrit decalat tulbur- (=0.69, p>0.05 NS ), dar se observ o uoar superi-
rile de anxietate, ci prezena acestora n ansamblul lor. oritate procentual n favoarea bieilor (somatizeaz
Cu privire la vrsta participanilor la studiu, mai mult).
acetia au avut ntre 19 i 32 de ani (media 21.55 ani).
16
Articole tiinifice
Nivel anxietate
Non-clinic Clinic Total
39 >39
13 13 26
masculin
(50%) (50%) (100%)
Sex
37 25 62
feminin
(59.6%) (40.4%) (100%)
50 38 88
Total
(56.8%) (43.2%) (100%)
Este greu de recunoscut dac un sindrom an- Comparnd mediile scorurilor de anxietate pe
xios patologic are o cauz organic (simptomele so- genuri am obinut o medie de 41.11 i o abaterere
standard de 8.57 la baiei i o medie de 38.7, respectiv
matice fiind secundare unei afeciuni medicale), o ca-
o abatere standard de 8.87 la fete (tabelul nr. 3). Testul
uz toxic (consum de stupefiante, alcool) sau are o t aplicat a avut valoarea de 1.13 la p > 0.05 (valoare
cauz psihiatric [9]. fr semnificaie statistic).
17
Revista de medicin colar i universitar
34 de ani, pna la 4,4 5% pentru grupa de vrst exist o tendin mai ridicat pentru depresie (att
50-65 de ani. uoar ct i moderat) n rndul subiecilor de gen
Revenind la studiul nostru, am urmrit dac feminin (46,8% vs. 32,9%) (procentele sunt nsu-
exist o diferen ntre prezena depresiei la cele dou mate: forma uoar i moderat) (tabel nr. 4), ceea ce
genuri (feminin, masculin). Nu s-au semnalat dife- concord cu datele din literatura de specialitate care
rene semnificative din punct de vedere statistic n- semnaleaz prezena depresiei (toate formele) ntr-un
tre cele doua grupe, (N=88, df=1.93, p>0.05, ns procent mai mare la femei dect la brbai [12].
Tabelul nr. 4. Asocierea dintre nivelul depresiei i sex
Nivel depresie
Urmrind relaia dintre vrsta studenilor i Rezultatele studiului nostru concord cu aceste
depresie am observat c prezena depresiei coreleaz date, n sensul c s-a identificat o inciden mare a
negativ semnificativ cu vrsta (-0,24) (tabelul nr.5 ), depresiei usoare i moderate la studeni (42%) cu o
ceea ce nseamn c la vrste mai mici aceast tul- vrst median de 21,5 ani, prezena depresiei (fie ea
burare afectiv este ntlnit mai frecvent, o dat cu uoar ) este o predicie pentru un episod depresiv
avansarea n timp frecvena acesteia se reduce. major pe parcursul vieii.
Raportndu-ne din nou la datele din literatur Am urmrit i relaia dintre cele dou tulburri
cu privire la vrsta de debut a depresiei pentru grupa (anxietate i depresie) i am obinut o corelaie de ni-
de vrst 18-34 de ani, 50% din pacienii diagnosticai vel nalt (p=0,53), ceea ce nseamn c apare o asoci-
cu aceast tulburare au avut debutul nainte de 18 ani. ere ntre cele dou entiti patologice, fapt cunoscut i
La grupa de vrst 35-49 ani 50% dintre pacieni au descris n studiile de specialitate (tabel nr.5.).
avut primul episod major depresiv la o vrst medie
de 20,6 ani.
Tabelul nr. 5. Matricea corelaiilor ntre variabilele vrst, anxietate, depresie
Vrst Anxietate Depresie
Vrsta 1
Anxietate 0.09* 1 **
Depresie -0.24 0.53 1
Este vorba despre o comorbiditate sau depresia Dou treimi din pacienii cu depresie major
este secundar tulburrii anxioase? n decursul vieii au prezentat cel puin nc o tulbu-
Nu avem un rspuns clar, dar cert este faptul c rare psihiatric, iar o proporie mai mare dintre cei
studiile populaionale efectuate de specialiti n dome- diagnosticai cu anxietate au experimentat mai multe
niu, au artat c depresia i anxietatea apar frecvent m- tulburri, cea mai mare comorbiditate fiind ntre de-
preun sau n asociere cu alte tulburri psihiatrice [13]. presie i anxietate [14].
18
Articole tiinifice
19
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
20
Articole tiinifice
treatment: 1 (24 patients) only medication, and 2 with memory harness was found to be more effec-
(21 patients) medication, aerobic training and spe- tive in improving psychological status and quality of
cial back brace a memory harness. The rehabilita- life in young patients with functional misalignment of
tion program was represented by 12 aerobic training vertebral column
sessions (3 sessions / week). Outcome measures were CONCLUSIONS:. Our results confirm the
VAS pain, and Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES). literature data back brace is a efficient device for
All assessments were performed pre-post intervention posture control and physical activity is an interesting
and at four months follow-up. therapy for the prevention and treatment of vertebral
RESULTS: All therapeutic measures were effi- alignment because it has no adverse side effects, it is
ciency in pain decrease in pain, but patients with back low cost. All high school children with postural dis-
brace had significant decrease of VAS in final evalu- turbance could perform physical activity without pain
ation. The second group also showed significant im- in stable vertebral column.
provement in ASES Score at four months follow-up KEY WORDS: vicious attitude, kinetic pro-
(p<0,01). All therapeutic approaches were found to gram, memory harness
be effective in diminishing pain, but aerobic training
21
Revista de medicin colar i universitar
brelor. Aceasta cuneiformizare va antrena accentuarea Scopul fundamental a fost demonstrarea att a
cifozei i odat cu ea, accentuarea suprancrcarii cor- importanei i eficienei pe care o deine purtarea ha-
pului vertebral la partea sa anterioar. Se nchide ast- mului de memorie ntr-o atitudine vicioas (cifotic
fel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoza [4]. sau scoliotic) ct i a introducerii i conceperii ct
mai precoce a unui plan terapeutic complex n cadrul
PACIENI I METOD reabilitrii liceanului cu durere lombar cronic de
cauz postural, precum i implicaiile acestuia asu-
Am efectuat un studiu clinic randomizat pe un pra self-controlului i calitii vieii.
lot de copii colari liceeni, din Craiova, care au fost Hamul de memorie este o ortez cervico-torac-
diagnosticai cu atitudini vicioase ale coloanei verte- ic, confecionat din material elastic ce nconjoar o
brale de tip cifotic sau scoliotic, dup ce iniial acetia parte a regiunii cervicale i toracale i are nchidere
s-au prezentat la cabinetul medical pentru durere cu banda Velcro la partea din fa. Exist mai multe
lombar joas cronic, un sindrom frecvent ntlnit modele, n continu perfectare. Ajut la trezirea sen-
n practica medical, indiferent de vrsta pacientului. zaiei de postur corect a coloanei toracice superio-
Alctuirea lotului de studiu s-a fundamentat pe are i a segmentului interscapular. Hamul de memo-
obinerea consimmntului liceanului de a partic- rie este indicat la tineri pentru corectarea poziiilor
ipa la activitatea de cercetare medical. Criteriile de vicioase ale coloanei dorsale. Pentru o eficien
includere au fost: maxim trebuie respectat durata zilnic de utilizare
a tratamentului, urmnd indicaiile medicului i de
durerea vertebral lombar mecanic, tre-
asemenea exerciii de kinetoterapie pentru evitarea
nant;
atrofiilor musculare. Din motive de igien i confort
absena altor afectri ale coloanei vertebrale, se recomand a se purta un material textil, de pref-
cu excepia tulburrilor de postur funcio- erat fr custuri, pe sub ortez. Pentru o funcionare
nal de tip cifotic sau scoliotic; nu au existat corect pacientul trebuie s foloseasc mrimea co-
tulburri de aliniament structuralizate de tip respunztoare indicat de ctre tehnicianul ortoped.
cifoz, scolioz, cifo-scolioz sau lordoz; Cele dou benzi trebuie s fie trecute peste umeri, n
absena altor programe de reabilitare kinetice jurul braelor, pe sub axil ncrucindu-se n spate i
anterioare pentru statusul algo-disfuncional. apoi banda velcro se nchide n partea din fa, peste
Studiul s-a derulat timp de 4 luni, n decursul talie. n figura 1a. i 1b. este ilustrat tipul de ham de
anului colar 2013 2014. memorie folosit n prezentul studiu.
22
Articole tiinifice
Am luat n studiu 45 de liceeni din Craiova. planurile, activ i pasiv, apreciindu-se exis-
Fiecruia i s-a fcut o evaluare complet (etiopa- tena focarelor de mobilitate anormal.
togenic, clinic, paraclinic i funcional), cu Evaluarea paraclinic a constat din probele
ajutorul echipei de asisten multidisciplinar. screening de laborator, examinarea imagistic
La evaluarea clinic am apreciat starea radiologic i RMN, unde a fost strict necesar
fizic general; a fost examinat cu mult atenie eliminarea altor suferine.
aparatul locomotor, n special coloana vertebral Evaluarea funcional am realizat-o n con-
cervico-dorso-lombar: formitate cu clasificarea internaional ICF; fie-
inspecie s-a urmrit aspectul morfologic, care pacient a completat dou scale de evaluare,
starea de nutriie, precum i forma i dez- iniial (la momentul includerii n studiu) i final
voltarea muscular; (dup derularea programului de reabilitare, la un
palpare cu atenie pentru reperele osoase, interval de 4 luni):
aprecierea tegumentului coloanei verte- scala VAS pentru durere const ntr-o linie
brale, punctele dureroase, tonusul i trofici- orizontal pe care pacientul o ntretaie cu o
tatea grupelor musculare, tulburri de sensi- linie vertical (ntre 0-10) acolo unde consi-
bilitate superficial; der c este gradul de durere pe care o acuz
amplitudinea de micare i testing manual n momentul respectiv (figura nr. 2);
muscular pentru toate micrile n toate
scala de evaluare ASES pentru aprecierea strii de bine (tabel nr. 1).
23
Revista de medicin colar i universitar
24
Articole tiinifice
Ulterior, pacienilor li s-a recomand s poarte diene, cu excepia perioadelor de odihn. Modul co-
hamul de memorie, pe tot parcursul activitilor coti- rect mbrcare al hamului este ilustrat n figura nr.3.
25
Revista de medicin colar i universitar
Aa cum este precizat n literatura de specia- Am constatat c valorile medii ale celor dou
litate, programul kinetic adaptat tulburrii de alinia- scale studiate au avut o evoluie favorabil pentru am-
ment i postur la copil i tnr are un rol deosebit n bele loturi de pacieni. Nu au existat diferene sem-
controlul parametrului durere i a self-controlului, cu nificative ntre valorile medii ale celor dou scale
impact favorabil direct asupra calitii vieii. pentru subloturile de fete/biei, urban/rural sau grupe
26
Articole tiinifice
de vrst curpinse ntre 14 19 ani. Din aceste con- cel mai mare pentru lotul 2 (38%, comparativ cu 33%
siderente vom prezenta modul de evoluie al valorile pentru lotul 1 i 35% pentru lotul extins), dovedind c
medii pe lot.
postura corect asigurat de hamul de memorie deter-
Scorul mediu al scalei VAS s-a ameliorat cu
peste 30 % att pentru fiecare lot ct i pentru lotul min o stare clinico-funcional optim, fr durere.
total de 45 de subieci. Procentul de ameliorare a fost (figura nr.4).
Rezultatele precizate au fost confirmate prin as- lotul 2 (R = 0.652 corelaie semnificativ, R ptrat
pectul histogramelor obinute cnd am efectuat curba = 0.426 predictivitate relativ bun) (figura nr.5a),
de regresie liniar pentru parametrul durere, pentru
comparativ cu valorile obinute la lotul 1 (R = 0.510
fiecare dintre cele dou loturi.
Att corelaia (R) ct i predictivitatea (R p- corelaie relativ, R ptrat = 0.261 predictivitate
trat) au avut o semnificaie statistic mai bun pentru slab) (figura nr.5b.).
27
Revista de medicin colar i universitar
n ceea ce privete ameliorarea scorului scalei 2 ameliorarea a fost de 7% iar pentru lotul extins de
ASES am constatat c procentul a fost relativ egal, cu 8%) (figura nr. 6).
uoar superioritate pentru lotul 1 10% (pentru lotul
Dei rezultatul pare n favoarea lotului care nu Astfel, corelaia obinut a fost semnificativ (R a fost
a purtat hamul de memorie, cnd am efectuat curba de 0.770,) iar predictivitatea bun (R ptrat a fost de
de regresie liniar pentru aprecierea impactului pro- 0.593), aspect dovedit i de curba de regresie din fi-
gramului complex asupra strii de self-control am gura nr. 7.
constatat valori semnificativ mai bune pentru lotul 2.
Figura nr. 7.
Curba de regresie liniara pentru ASES. LOT 2
28
Articole tiinifice
valorile medii iniiale i finale ale celor dou formarea reflexului de atitudine corect prin
scale VAS i ASES, confirmnd efectul fa- care se efectueaz autocontrolul poziiei corpului
vorabil complex al asocierii programului ki- i segmentelor sale, cu redresarea n funcie de
netic cu purtarea hamului de memorie. micrile ce se efectueaz;
dezvoltarea grupelor musculare ca organe
DISCUII efectoare, asigurnd pstrarea atitudinii corecte.
Dei frecvena atitudinilor vicioase este deseori
Tulburrile funcionale de aliniament la nivelul menionat n studii clinice, nu li se acord totdeauna
coloanei vertebrale sunt frecvent descrise n literatura acelai interes statistic precum deviaiilor vertebrale
medical, precizndu-se c n poziia supinat (de- structurale. n urm cu 8 ani a fost consemnat c n
cubit) se corecteaz i nu au consecine structurale Romnia deformrile posturale ale coloanei verte-
vertebrale. Una dintre cauzele frecvente ale acestor brale asociate cu hipotrofiile staturo-ponderale i se-
tulburri de postur este disfuncionalitatea grupelor chelele de rahitism ocup un loc secund, dup afeci-
musculare ale toracelui, mai ales la copii i tineri care unile oculare, n clasamentul afeciunilor cronice la
nu au un regim corect de via, cu adoptarea cotidi- copii i adolesceni, mai ales pentru grupele de vrst
an a posturilor vicioase [5]. 14 18 ani [9].
n ultimii ani, medicina bazat pe dovezi Pe lng daunele de ordin estetic, aceste atitu-
a argumentat eficacitatea ortezelor toracice prin dini vicioase pot stnjeni diferitele funcii organice,
durata de folosire de peste 12.9 ore/zi, asocierea cu ca de exemplu respiraia, iar meninerea lor timp n-
programele kinetice adaptate, atunci cnd tulbura- delungat poate s duc la modificri ale tonusului i
rea structural de aliniament nu are indicaie cert lungimii muchilor i ligamentelor i la instalarea
chirurgical [6, 7]. deviaiilor structurale ale coloanei vertebrale, deviaii
Dei hamul de memorie reprezint una dintre structurale n care, pe lng modificarea ireductibil
cele mai folosite orteze toracice din multitudinea de sau puin reductibil a curburilor, apar modificri ale
tipuri de orteze toracice sau toraco-lombare indicate, corpilor vertebrali i o tendin net de agravare.
asocierea sa cu un program kinetic pentru controlul Deviaiile funcionale, nestructurale, netratate
durerii lombare generate de tulburrile funcionale de la timp pot s evolueze ctre stadii de o gravitate ex-
aliniament ale coloanei vertebrale la asolesceni i ti- trem, ctre adevarate devieri ale coloanei, care pot
neri nu a mai fost menionat pn n prezent n litera- fi controlate numai chirurgical cu impact funcional
tura de specialitate [8]. complex [10].
Rezultatele obinute confirm complexitatea
factorilor care concur la meninerea unei atitudini CONCLUZII
corecte a corpului, n particular ale coloanei verte- 1. Examinarea clinic-funcional a elevului,
brale. Nu este posibil o postur adecvat a trunchiu- indiferent de nivelul de colarizare, trebuie
lui dac aferentarea de la proprioceptorii din muchi, fcut temeinic, periodic i cu deplin res-
tendoane, articulaii nu se transmite i se prelucreaz ponsabilitate.
corect n sistemul nervos, cu elaborarea eferenelor 2. Msurile educaionale pentru meninerea
la periferie i obinerea unui tonus muscular adecvat unei posturi i a unui aliniament corect al
pentru poziiile corecte n diferite circumstane bio- trunchiului i corpului necesit o colaborare
mecanice. Prin programul kinetic derulat i purtarea real ntre coal i familie.
hamului de memorie se refac tocmai aceste aspecte 3. Dintre modalitile profilactice pentru preve-
ale unitii morfo-funcionale neuro-mio-artro-kine- nirea structuralizrii atitudinilor vicioase de
tice. Educare funciei de atitudine se bazeaz pe dou postur, dou sunt eseniale i facil de aplicat
principii sau ci aflate n strns corelaie (reflexul de la colar exerciiul fizic adaptat i hamul de
atitudine exist doar dac musculatura are tonus nor- memorie.
mal, iar musculatura puternic nu asigur o atitudine 4. Rbdarea, ncrederea i comunicarea ntre
corect fr educarea reflexului de atitudine): toi membrii echipei preocupate de alinia-
29
Revista de medicin colar i universitar
mentul corect i postura fiziologic ale ele- 5. Golumbeanu M, Pop A. Study on child and adolescent
vului (medic colar, profesor, familie i idiopathic scoliosis, Jurnal Medical Aradean (Arad Medical
Journal), 2010, Vol. XIII, issue 2: 59-67.
medic specialist, nu n ultimul rnd) sunt 6. Dolan LA, Wright JG, Weinstein SL. Effects of bra-
trei elemente fundamentale care asigur cing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med.
succesul unui program de prevenie al devi- 2014; 370(7):681.
aiilor structurale de tip scolioz, cifoz sau 7. Negrini S, Fusco C, Minozzi S et.al. Exercises reduce
cifo-scolioz. the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis: Results
of a comprehensive systematic review of the literature, Disa-
bility and Rehabilitation, 2008; 30(10): 772 785.
BIBLIOGRAFIE 8. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB.
Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N
1. Tristaru R, Popescu R. Kinetoterapia pentru for i Engl J Med. 2013; 369:151221.
rezisten n practica medical, Editura Universitaria Craiova, 9. Cordeanu A. Monitorizarea dezvoltrii fizice a co-
ISBN 978-973-742-643-7, 2007, 253-280. piilor i adolescenilor din Romnia, Raport sintetic 2007,
2. http://www.evenimentul.ro/articol/educarea-atitudi- Ministerul Sntii Publice, Institutul de Sntate Public
nii-corecte-a.html, Educarea atitudinii corecte a corpului n Bucureti, 2007.
kinetoterapie. 10. Lenssinck ML, Frijilink AC, Verhaben AP. Effect of
3. Jicmon R, eghiu A. Rolul programului de exerciii la bracing and other conservative interventions in the treatment
domiciliu n profilaxia deficienelor fizice. Analele UVT-Seria of idiopathic scoliosis in adolescents: a systematic review of
EFS, 2007, 9: 369-374. clinical trial, 2007;87:112-113.
4. Balint N T, Kinetoprofilaxie Curs studii de licen,
Editura Alma Mater Bacu, 2010, 22-85.
30
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
* Autor corespondent: Lector dr. Sebastian Pintea, Departamentul de psihologie, Facultatea de Psihologie i
tiine ale Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca, email: sebastian_pintea@yahoo.com
Articol primit n 8.05.2015, acceptat: 15.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Pintea S. The Role of Multiple Baseline Design in the Single-Case Experimental Research. Journal of
School and University Medicine. 2015;2(3):31-40
31
Revista de medicin colar i universitar
baz multiple, odat introdus tratamentul, acesta nu se mai jos, n care, pentru simplificarea problemei vom
mai retrage pe tot parcursul experimentului. lua doar trei niveluri de baz.
Astfel, dup identificarea unui nivel de baz
n ce const procedura? stabil n toate cele 3 situaii (fazele A1, A2 i A3), se
trece la introducerea interveniei, i continuarea m-
Fr a detalia nc procedura pentru fiecare tip surrii pentru prima variabil dependent (faza B1),
de design cu niveluri de baz multiple, vom spune de- n condiiile n care, se continu msurarea n paralel
ocamdat doar c procedura general const n msu- a celorlalte dou variabile dependente n faza de nivel
rarea mai multor niveluri de baz n paralel (o faz A de baz (fazele A2 i A3).
multipl), niveluri ce vor deveni reper sau condiie de n momentul n care devine evident c s-a pro-
control pentru evoluia mai multor variabile depen- dus schimbarea vizat de intervenie pentru prima va-
dente (ex. simptome, comportamente, caracteristici) . riabil dependent, sau se atinge un criteriu prestabilit,
O asemenea situaie este exemplificat n graficul de se introduce intervenia i pentru cea de-a doua varia-
bil dependent (faza B2), n timp ce pentru a treia se
continu msurarea unui nivel de baz (faza A3).
Dup acelai principiu, n momentul n care
pentru a doua variabil dependent se obine o mo-
dificare similar cu cea nregistrat pe prima varia-
bil dependent, se decide introducerea interveniei
i pentru cea de-a treia variabil (faza B3). i n acest
caz, msurarea pe parcursul interveniei continu
pn cnd se obine schimbarea de comportament.
Aa cum este marcat i n figura 1, pentru fie-
care dintre cele trei variabile dependente exist o sin-
gur succesiune de faze de tip AB (ex. A1B1), dar care
se reia (se replic) pentru fiecare dintre variabilele de-
pendente msurate n design (A2B2 respectiv A3B3).
Ca i n cazul designului de tip ABAB [1], de-
cizia de sistare a msurrii nivelului de baz pentru
prima variabil dependent depinde de evoluia sco-
rurilor. Decizia de introducere a interveniei n pri-
mul caz se ia nu doar pe baza stabilitii nivelului de
baz al primei variabile dependente, ci se ia n calcul
stabilitatea tuturor celor trei variabile. Raiunea aces-
tui argument ine de faptul c la introducerea inter-
veniei n primul caz nu ne intereseaz doar evoluia
primei variabile dependente, ci a tuturor celor trei, n
paralel. Astfel, este nevoie s putem compara i evo-
luia variabilelor 2 i 3 cu propriile niveluri de baz,
pe fondul interveniei la nivelul primei variabile.
32
Articole tiinifice
Tipuri de design cu niveluri de baz ii. Odat obinut acest nivel, se va introduce pe rnd
multiple intervenia pentru fiecare subiect n parte, doar dup
ce s-a nregistrat schimbarea pentru subiectul anterior,
n acest punct al discuiei se cuvine nlocuirea experimentul fiind considerat ncheiat abia n momen-
variabilei dependente multiple din descrierea proce- tul ntregistrrii schimbrii i pentru ultimul subiect
durii de mai sus, cu formele particulare pe care le m- din studiu.
brac variabila dependent multipl. Aadar, designul Un exemplu de design cu niveluri de baz mul-
cu niveluri de baz multiple poate mbrca trei forme
tiple n cazul subiecilor este prezentat n figura de
specifice: design cu subieci multipli, design cu com-
mai jos. Este vorba despre un extras de date dintr-un
portamente multiple respectiv design cu situaii/con-
studiu viznd utilizarea prompting-ului i ntririlor
texte multiple.
sociale pentru creterea numrului de iniieri de in-
teraciune social n cazul copiilor cu autism i impli-
Designul cu subieci multipli cit integrarea lor social n grupul tipic de copii [9].
n aceast form de design, replicarea secvenei n acest context, iniierile au fost operaionalizate n
de tip AB se face separat pe mai muli subieci (re- forma: formularea de ntrebri pentru a obine infor-
plicare inter-individual). Astfel, n msura n care maii sau a provoca competiia, dovedirea unor rs-
avem un lot omogen de subieci, care ndeplinesc punsuri afective exprimate verbal sau prin gesturi, so-
nite criterii de includere specifice (rolul lor l vom licitarea colegilor s efectueze o aciune sau s enune
discuta ulterior n seciunea dedicat problemei vali- o afirmaie, informarea celorlali despre propriile aci-
ditii interne), vom stabili n paralel nivelul de baz uni sau ale altora din prezent sau trecut, invitarea co-
al unuia i aceluiai comportament pentru toi subiec- legilor s participe ntr-o activitate comun.
Se poate observa din figura de mai sus modul n similare ntre subieci, astfel nct concluzia legat de
care, dup identificarea n paralel a unui nivel de baz eficiena interveniei s fie indubitabil. Este ns, la
stabil pentru fiecare subiect, s-a introdus pe rnd in- fel de posibil ca ntre subiecii implicai n studiu s
tervenia pentru cei patru, doar dup ce s-a manifestat apar o variabilitatea sub aspectul magnitudinii i/sau
o schimbare la nivelul subiectului anterior. latenei schimbrii, fapt ce pretinde o interpretare prin
Desigur, ntr-un asemenea context, pot aprea prisma tuturor caracteristicilor particulare ale experi-
diverse configuraii de situaii (de evoluie a datelor mentului n cauz.
celor k subieci), fiecare pretinznd analize i inter- Astfel, sub aspectul magnitudinii, efectul pro-
pretri adecvate. Astfel, este posibil n primul rnd ca priu-zis poate s apar la anumii subieci i s nu
att magnitudinea ct i latena schimbrii s fie foarte apar deloc n cazul altora, sau s apar la o magni-
33
Revista de medicin colar i universitar
tudine ridicat pentru unii i redus pentru alii. n eficien a interveniei este doar speculativ, eficiena
exemplul de mai sus se pot identifica asemenea va- difereniat sau universal a interveniei rmnnd
riaii de magnitudine a schimbrii, de exemplu ntre a fi dovedit.
subiecii 2 (Lena) i 4 (Cory).
De asemenea, sub aspectul latenei schimbrii, Designul cu comportamente multiple
este posibil ca anumii subieci s nregistreze schim-
bri imediate n timp ce pentru alii, schimbarea s Cel de-a doilea tip de design inclus n aceast
apar doar dup un numr mare de repetri/sesiuni ale categorie este designul cu comportamente multiple.
interveniei. n acelai exemplu de mai sus, compa- Spre deosebire de cazul subiecilor multipli, aici repli-
rnd subiecii 2 i 4, se poate observa c la subiectul carea nu mai este una inter-individual ci o replicare
2 schimbarea se manifest imediat, n timp ce pentru inter-comportamental.
subiectul 4 este nevoie de un numr mai mare de se- Mai precis, acest tip de design descompune
siuni de intervenie pentru a nregistra o schimbare. comportamentul asupra cruia trebuie intervenit n
Indiferent n care din situaiile de mai sus ne dimensiuni sau modaliti de manifestare a compor-
aflm, este cert c interpretarea datelor trebuie s in tamentului respectiv. Cu alte cuvinte, procedura este
cont de particularitile subiecilor inclui n studiu una similar operaionalizrii conceptelor, n care sunt
sau de particularitile modului n care s-a administrat identificate dimensiunile conceptului i indicatorii
intervenia. n special dac este vorba despre primul (modalitile de manifestare). Rezultatul acestui pro-
caz, anumite diferene interindividuale (ex. severita- ces va fi un set de dou sau mai multe (sub)comporta-
tea simptomelor) se pot asocia cu diferene de mag- mente, pe fiecare dintre acestea, n cadrul designului
nitudine i/sau laten a schimbrii. Cu alte cuvinte, cu niveluri de baz multiple aplicndu-se o secven
o asemenea configuraie poate semnala o situaie de de tip AB. Ceea ce trebuie reinut n acest context este
moderare a eficienei interveniei, cu alte cuvinte va- c replicarea inter-comportamental a efectului se
lorile la care se afl anumite variabile/caracteristici face pentru unul i acelai subiect.
ale subiecilor s genereze diferene de eficien a
interveniei (subiecii s beneficieze variat de efectul
interveniei n funcie de diferenele inter-individu-
ale preexistente). Desigur, experimentul cu un singur
subiect nu permite o analiz riguroas a efectelor de
moderare, aa cum o permit studiile clinice contro-
late (pentru relaii cauzale) sau studiile de tip anchet
(en survey) (pentru relaii de covariaie), ns aseme-
nea experimente cu un singur subiect cu replicri in-
ter-individuale pot genera ipoteze valoroase legate de
moderatorii eficienei interveniilor sau relaiilor ntre
variabile, care s fie ulterior studiate riguror prin de-
signuri cu putere statistic ridicat.
Reversul situaiei descrise mai sus este situ-
aia n care, n ciuda diferenelor inter-individuale,
magnitudinea i/sau latena schimbrii n urma unei
intervenii se manifest foarte similar pe fiecare su-
biect inclus n experiment. O asemenea situaie este
un indicator al validitii externe a studiului, cu alte
cuvinte un argument n favoarea ideii c eficiena in-
terveniei testate se manifest dincolo de particulari-
tile individuale. Din nou, n absena unei analize de Figura 3. Un exemplu de design cu niveluri de baz
moderare riguroase, aparenta asociere a unor particu- mul ple n cazul comportamentelor
lariti ale subiecilor cu diferene inter-individuale de extras din Mazzo et al. (2010).
34
Articole tiinifice
35
Revista de medicin colar i universitar
poate observa c dup msurarea paralel a nivelului intuitiv aceast explicaie/descriere, vom lua ca pro-
de baz s-a intervenit doar n cadrul primei situaii de totip cazul designului cu situaii multiple, ns conclu-
joc, efectul aprnd dup aproximativ 7 sesiuni de ziile se pot extinde la oricare dintre formele designu-
intervenie. Odat manifestat efectul, pentru aceast lui cu niveluri de baz multiple.
situaie de joc se continu cu secvene periodice de Astfel, n momentul n care, dup identificarea
tip follow-up, intervenia fiind introdus si pentru a unui nivel de baz stabil al comportamentului n situa-
doua situaie de joc, celelalte dou contexte fiind iile X, Y i Z, la introducerea interveniei pentru situ-
pstrate n faza de msurare a nivelului de baz. Se aia X, un prim argument n favoarea eficienei inter-
poate observa c efectul n cea de-a doua situaie de veniei este modificarea de comportament n direcia
joc se manifest cu o laten mult mai mare. n ceea dorit n situaia X dar pstrarea scorurilor n situaiile
ce privete ultimele dou situaii, se poate observa un Y i Z la nivelul celor nregistrate n nivelul de baz.
efect de contaminare de la situaia 2 spre situaiile 3 n felul acesta, se controleaz posibilitatea interven-
i 4, n care frecvena comportamentului int crete iei altor factori externi care se pot suprapune peste
dei n ultimele dou situaii nu s-a acionat specific intervenie, potenndu-i sau dimpotriv, mascndu-i
pentru modificarea comportamentului. Un asemenea eficiena. Dac dimpotriv, la intervenia asupra com-
exemplu poate ilustra cazul n care pentru un numr portamentului n situaia X, apar modificri similare
redus de contexte sau comportamente multiple, inde- i n situaiile Y i Z, n care nu s-a acionat explicit
pendena funcional poate fi valid, acesta ns pier- asupra modificrii comportamentului, este posibil ca
zndu-se pentru ultimele contexte sau comportamente modificarea nregistrat n situaia X s nu se datoreze
atunci cnd acestea sunt n numr mare. interveniei ci unor factori externi. Aceeai logic se
Merit precizat n acest context c paleta de aplic pentru fiecare nou secven de tip AB intro-
situaii poate s prezinte doar o variaie calitativ, dus n studiu, validitatea intern a studiului crescnd
precum cea din exemplul anterior (alte ex. manifes- cu fiecare nou replicare. Practic, chiar dac la intro-
tarea agresivitii n coal, acas sau ntr-o situaie ducerea interveniei n prima situaie este posibil s
de activiti extracolare) sau o varietate mai degrab acioneze simultan i ali factori confundai, probabi-
cantitativ, un crescendo al complexitii situaiilor
litatea influenei acestora se reduce la fiecare replicare
(ex. situaii desprinse de pe paleta variaiilor caracte-
a secvenei AB pe situaii diferite [2].
rului ecologic al unei situaii experimentale: condiii
De asemenea, ca i n cazul experimentului
minimale de laborator, simulri n contextul realitii
ABAB [1], i aici, ntregul eafodaj argumentativ se
virtuale, mediul perfect ecologic).
bazeaz pe un set de asumpii, care dac nu sunt res-
pectate, este invalidat ntregul demers. Asumpiile de-
Problema validitii interne signului experimental cu niveluri de baz multiple sunt
Aa cum anticipam la nceputul lucrrii, n ab- urmtoarele: 1. Intervenia este capabil s influeneze
sena valorificrii unui caracter reversibil al variabilei tipuri similare de rspuns (componente, manifestri
dependente, la baza stabilirii validitii interne a aces- ale comportamentului vizat), 2. Intervenia este capa-
tui tip de design nu mai st replicarea intra-individu- bil s influeneze acelai comportament n contexte
al a secvenei AB ci replicarea inter-individual, in- diferite, 3. Intervenia are efecte similare asupra acelu-
ter-comportamental sau inter-contextual a acesteia. iai comportament pentru subieci diferii, 4. Aspectele
Cu alte cuvinte, n msura n care se obin replicri fi- variabilei dependente (comportamente, subieci, situ-
dele ale primei secvene AB pe subieci diferii, com- aii) din cercetare sunt independente funcional unele
portamente diferite respectiv situaii diferite, vorbim de altele (intervenia asupra uneia nu genereaz efecte
despre o validitate intern crescut i implicit despre i asupra celorlalte) [2]. Aa cum se poate observa,
argumente forte n favoarea eficienei interveniei. primele trei asumpii sunt de fapt aplicarea concret
Ca i n cazul designului de tip ABAB [1], de- a uneia i aceeai asumpie pentru fiecare dintre cele
signul cu niveluri de baz multiple implic o anumit trei modaliti de replicare (inter-subieci, inter-com-
logic n derularea experimentului i n construcia portamente i inter-situaii). Cea de-a patra asumpie
argumentrii eficienei interveniei. Pentru a face mai este practic de sine stttoare, afirmnd necesitatea ca
36
Articole tiinifice
o intervenie aplicat specific s nu genereze efecte i manifeste i asupra agresivitii verbale, fr ca teh-
asupra celorlalte comportamente, situaii, subieci. nica n cauz s fie aplicat i pentru comportamen-
Cum poate afecta nerespectarea asumpiilor tele de agresivitate verbal.
validitatea intern a acestui tip de design? S lum Un asemenea caz este ilustrat n graficul de mai
asumpiile pe rnd. jos.
Primele trei, nefiind respectate, pot mpiedica re-
plicarea primei secvene AB. Netiind c asumpia nu a
fost respectat, lipsa replicrii fidele a primei secvene
AB pe ceilali subieci, comportamente sau situaii va
fi interpretat ca argument n defavoarea eficienei in-
terveniei (dac nu s-a obinut o replicare fidel). n
realitate, pe fondul nerespectrii asumpiei, explicaia
nereplicrii secvenei AB este alegerea greit a opor-
tunitilor de replicare. De exemplu, ntr-un experiment
cu subieci multipli n care se testeaz eficiena pove-
tilor sociale n dezvoltarea abilitilor sociale la copiii
diagnosticai cu autism, includerea n studiu a unor
copii redus funcionali va mpiedica replicarea fidel a
efectului obinut pe copiii nalt funcionali.
Cea de-a patra asumpie ridic i ea o problem
serioas legat de validitatea cercetrii, fiind n acelai
timp mai subtil i mai greu de verificat. Astfel, inde-
pendena funcional a comportamentelor, situaiilor
sau subiecilor, afirm c aplicarea interveniei pe un
comportament/context/subiect, nu produce modificri
i pe celelalte oportuniti de replicare. Ce se ntmpl
dac asumpia aceasta nu este respectat?
S lum cazul comportamentelor multiple. n
momentul n care se intervine pe primul comporta-
ment, n condiiile unei dependene funcionale a
comportamentelor alese pentru replicare, vor aprea
modificri i la nivelul acestora, fr ca s se acio-
neze explicit asupra lor. ntr-o asemenea situaie, cre-
znd c comportamenle sunt independente funcional, Figura 5. Ilustrarea unui caz de dependen funcio-
vom fi mai degrab tentai s spunem c dei pare s nal a comportamentelor (exemplu fic v)
existe un efect pe primul comportament, acesta se da-
toreaz cel mai probabil altor factori dect intervenia,
n acelai context, al comportamentelor multiple,
de vreme ce apare chiar i la comportamentele pentru
un exemplu de respectare a asumpiei independenei
care intervenia nu s-a administrat. Cu alte cuvinte se
escaladeaz eroarea de tip II, aceea n care spunem c funcionale ar fi acela n care se urmrete dezvoltarea
nu exist un efect acolo unde n realitate acesta exist. performanelor/abilitilor sociale ale copiilor disgnos-
Aa cum se poate observa din figura 5, dac ticai cu autism prin activiti de joc social. Perfor-
comportamentul int este agresivitatea unui copil mana social poate fi descompus n durata contac-
precolar, aceasta poate fi operaionalizat n dou tului vizual cu partenerul de joc respectiv frecvena
comportamente distincte: agresivitatea verbal i comportamentului de mprire a jucriei cu partenerul
agresivitatea fizic. n situaia n care se acioneaz de joc. Jocul social viznd stimularea contactului vi-
explicit doar pentru modificarea agresivitii fizice zual ntre copil i partenerul de joc va genera o cretere
prin tehnica time-out, este posibil ca efectul s se a duratei sau contactului vizual fr s genereze auto-
37
Revista de medicin colar i universitar
mat i mbuntiri ale frecvenei comportamentului de ntruct designurile concurente sunt cele pe
mprire a jucriilor cu partenerul de joc. care le-am prezentat deja pn n acest punct al ca-
n cazul subiecilor multipli, independena pitolului, vom insista n continuare mai degrab pe
funcional poate fi compromis prin comunicarea/ designurile non-concurente.
interaciunea subiecilor n afara experimentului, de- Aadar, elementul comun cu designurile con-
pendena funcional fiind astfel generat printr-un curente este acela c i n acest caz au loc replicri
efect de contagiune. inter-individuale, inter-comportamentale sau inter-si-
n cazul contextelor multiple, un exemplu de tuaionale, elementul difereniator constnd n faptul
independen funcional a contextelor poate fi cazul c msurtorile de la un individ la altul, de la un com-
utilizrii tehnicii ntririlor pozitive pentru a stimula portament la altul respectiv de la o situaie la alta nu
colarul s persiste ntr-o sarcin academic. Cele sunt sincronizate temporal. Un grafic rezultat dintr-un
dou contexte comparate pot fi la coal i acas, nt- asemenea tip de design inter-subieci este ilustrat n
ririle pozitive primite acas poate genera o persisten figura de mai jos.
mai mare n sarcina academic, fr ca acest lucru s
produc o modificare a aceluiai comportament n
contextul colii. Dac n schimb, persoana care ad-
ministreaz ntririle este aceeai n ambele contexte,
poate aprea un efect de dependen funcional.
38
Articole tiinifice
tamente/situaii/subieci ulteriori, ci apare doar dup introduce factori confundai precum demoralizarea
implementarea acesteia. Cum se poate totui obine pacientului, reacii de furie sau depresie generate de
o asemenea sincronizare atemporal sau, cu alte retragerea interveniei).
cuvinte cum putem prelungi al doilea nivel de baz, De asemenea, nc din seciunile anterioare ale
pn n momentul evidenierii unei schimbri pe pri- acestei lucrri s-a putut desprinde ideea c designul cu
mul comportament, n condiiile n care msurtorile niveluri de baz multiple permite identificarea i ana-
nu sunt paralele? liza nuanat a diferenelor inter-individuale legate de
Rspunsul este simplu. Vom stabili retrospec- eficiena unei intervenii. Este vorba n particular des-
tiv numrul de msurtori necesare n prima secven pre designul cu subieci multipli, n care diferenele
AB, i pentru prima replicare (pe al doilea subiect, inter-individuale pot oferi ipoteze relevante legate
context, comportament) vom prelungi msurarea ni- de potenialii moderatori ai eficienei interveniilor,
velului de baz cu numrul de msurtori necesar ob- moderatori care pot fi ulterior testai n designuri mai
inerii unei schimbri pe prima secven AB. n felul complexe, precum studiile clinice controlate.
acesta, vom putea urmri, aplicnd discuia pe exem- Dac este s ne referim particular la avantajele
plul de mai sus, dac pe un al doilea subiect, primele designului cu niveluri de baz multiple non-concu-
4 msurtori din intervenia pe primul subiect coincid rente, dincolo de avantajele mai sus menionate se
cu o modificare a ultimelor 4 msurtori din nivelul adaug plusul de flexibilitate pe care-l ofer. Astfel,
de baz al celui de-al doilea subiect. Dac o asemenea de multe ori desfurarea de la A la Z a unui design
modificare nu apare, avem deja primul argument al cu niveluri de baz multiple concurente ridic foarte
eficienei interveniei, urmnd ca acestia s-i adugm multe probleme de sincronizare, evenimente nepre-
argumentul replicrii secvenei AB pe fiecare subiect vzute (ex. fenomenul morii experimentale) putnd
din studiu. compromite complet structura designului. O aseme-
Ceea ce mai trebuie precizat n acest context, nea problem este mult redus prin caracterul asin-
legat de modul de prezentare vizual a datelor ntr-un cron al designului non-concurent.
asemenea design experimental, este notarea datelor n ceea ce privete limitele acestui tip de de-
calendaristice precise pe axa timpului n fiecare grafic sign, poate cea mai important este dificultatea de a
n parte, pentru ca lectorul s poat nelege magnitu- respecta cea de-a patra asumpie, independena func-
dinea decalrii msurtorilor din fiecare grafic. ional a contextelor, subiecilor sau comportamente-
lor. Dac n primele dou cazuri dificultatea nu este
Avantaje i limite ale designului cu nive- neaprat una major, n cazul independenei funci-
luri de baz multiple onale a comportamentelor, aa cum s-a vzut i din
exemplele date anterior, problema poate fi una subtil
Sub aspectul avantajelor i limitelor designului i cu consecine serioase asupra validitii interne a
cu niveluri de baz multiple, ceea ce se poate spune experimentului.
cu certitudine nc de la bun nceput este c acesta Nu n ultimul rnd, designul cu niveluri de baz
nu e un design universal util. Cu alte cuvinte, nain- multiple implic o amnare uneori problematic a im-
tea deciziei pentru utilizarea unui asemenea design de plementrii interveniei pentru o parte din subiecii in-
cercetare este nevoie de o analiz atent a contextului clui ntr-un asemenea experiment. Astfel, n situaii
particular al cercetrii, incluznd aici comportamen- care pretind o intervenie rapid (ex. comportament
tele vizate de intervenie, specificul teoretic al inter- auto-distructiv, risc suicidar) sau n care amnarea in-
veniei, al subiecilor participani etc. terveniei ridic serioase probleme etice, cu ct num-
n ceea ce privete avantajele utilizrii aa cum rul de msurtori necesare identificrii unui nivel sta-
s-a vzut i pe parcursul acestui capitol, designul cu bil este mai mare (situaie frecvent n absena rever-
niveluri de baz multiple permite testarea eficienei sibilitii) sau numrul subiecilor din experiment este
unei intervenii fr retragerea interveniei [2], [14] mai mare, cu att va ntrzia aplicarea interveniei la
n felul acesta fiind respectate att principiile etice ale ultimii subieci, cu consecine probabil proporionale
cercetrii ct i principiile validitii interne (ex. nu cu gravitatea situaiei iniiale.
39
Revista de medicin colar i universitar
40
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
* Autor corespondent: Dr. Angela Butnariu, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Catedra de Pediatrie,
email: angela_butnariu@yahoo.com
Articol primit n 8.05.2015, acceptat: 3.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Butnariu A, Cmpan A. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):41-43
41
Revista de medicin colar i universitar
42
Articole tiinifice
Bibliografie
Fig. 3. Fistul coronar (imagine ecocardiografic) 1. Berger S, Kugler J, 2004. Sudden cardiac death in chil-
dren and adolescents: introduction and overview. Pediatr Clin
Displazia aritmogen de ventricul drept este o North Am; 51(5):1201-1209
afeciune identificat la adolescent i adultul tnr. 2. Kaltman JR, Thompson PD, Lantos J, Berul CI, Botkin
Din punct de vedere morfopatologic se caracterizeaz J, et al, 2011 Screening for sudden cardiac death in the young:
report from national heart, lung, and blood institute working
prin plaje de fibroz, degenerescen, infiltrare gras a
group. Circulation 123: 1911-1918.
miocardului ventricului drept. La efort bolnavii dez- 3. Goldenberg I, Horr S, Moss AJ, Lopes CM, Barshes-
volt extrasistole ventriculare, sincope, fibrilaie ven- het A, et al, 2011 Risk for life-threatening cardiac events in
tricular sau prezint moarte subit. Tratamentul de patients with genotype-confirmed long-QT syndrome and
baz const n amiodaron, betablocant. normal-range corrected QT intervals. J Am Coll Cardiol 57:
51-59.
Commotio cordis este o entitate descris relativ
4. Hong K, Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Ohe
recent la juctorii de baschet i hochei. n urma unei T, Brugada R, 2004. Brugada syndrome: 12 years of progres-
lovituri precordiale care surprinde cordul n perioada sion. Acta Med Okayama. 58(6):255-61.
electric vulnerabil se pot declana tahicardie ven- 5. Pahl E, Sleeper LA, Canter CE, Hsu DT, Lu M, et al,
tricular sau fibrilaie ventricular, amenintoare de 2012 Incidence of and risk factors for sudden cardiac death
in children with dilated cardiomyopathy: a report from the
via [7],[8]. Pentru profilaxia MS s-au propus scuturi
Pediatric Cardiomyopathy Registry. J Am Coll Cardiol 59:
toracice n timpul respectivelor activiti sportive. 607-615.
Strategii de prevenie a MS de cauz cardiac la 6. Dimitrow P, Dubiel J, 2005 Echocardiographic risk
factors predisposing to sudden cardiac death in hypertrophic
copiii i adolescenii sportivi cardiomyopathy. Heart, 91:9394.
Pentru prevenirea MS prin aritmii ventriculare 7. Butnariu A, 2011. Aritmiile din insuficiena cardiac in
maligne n timpul activitii sportive este necesar o Insuficiena cardiac pediatric. Malformaii cardiace conge-
evaluare primar a antecedentelor heredocolaterale nitale cianogene. Ed Casa Crii de tiin, Cluj, 53-62.
i a celor personale patologice, i un examen obiec- 8. Rodday AM, Triedman JK, Alexander ME, Cohen JT,
Ip S, et al, 2012 Electrocardiogram Screening for Disorders
tiv atent. Orice adolescent cu istoric sau antecedente that Cause Sudden Cardiac Death in Asymptomatic Children:
pozitive pentru risc cardiac la activitatea sportiv va fi A Meta-analysis. Pediatrics. 129: e999-1010.
ndrumat spre un pediatru cu specializare de cardiolo- 9. JR Kaltman, PD Thompson, J Lantos, CI Berul , 2011
gie sau spre un cardiolog, care va completa examenul Screening for sudden cardiac death in the young report from
clinic cardiovascular, va recomanda efectuarea unei a national heart, lung, and blood institute working group. Cir-
culation, 121, 2011 2018
electrocardiograme i a unei ecografii cardiace i va
lua decizia cea mai corect.
43
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
44
Articole tiinifice
dintre persoanele iniiatoare ale acestui domeniu n n anii 80, art-terapeuii care lucrau cu copiii
anii 1940 n SUA a fost Edith Kramer. Ea considera c au ncercat s combine aspecte din psihanaliz, art
activitatea artistic n sine are proprieti vindectoare i educaia artistic. n 1987 au fost publicate dou
inerente, iar prin exprimarea strilor distructive i lucrri semnificative pentru domeniul art-terapiei, de
agresive sub forma crerii unor obiecte simbolice este ctre Caroline Case i Diana Halliday.
prevenit exprimarea direct a acestor stri. Prin acest Case a evideniat o distincie interesant ntre
proces i prin relaia cu terapeutul copilul este capabil rolul de art-terapeut i cel de psihoterapeut, subliniind
s ajung la o reglare a strilor i aciunilor sale. importana propriei imersiuni a terapeutului n art,
Muli dintre primii art-terapeui au fost profe- pentru a evita pericolele unor intervenii nepotrivite
sori de art i au fost influenai de propria lor edu- n relaia cu copilul.
caie artistic, care n anii 30 50 era orientat spre Halliday, utiliznd o mare varietate de alte ma-
abordarea centrat pe copil, dezvoltat n perioada teriale n afar de cele uzuale (Lego, ppui, tvie cu
dintre cele dou rzboaie mondiale. nisip, diverse jucrii), a realizat o art-terapie n care a
Rubin (1978) arta c n anii 70 art-terapia era integrat elemente de joc i aspecte de factur psiha-
o tehnic n cutarea unei teorii, dar ulterior a gsit nalitic.
diferite cadre de referin psihologice: psihanalitice
n 1989 a fost publicat volumul Working wih
(Naumberg, 1947, 1950), Gestalt-iste (Rhyne, 1973),
Children in Art Therapy, editat de Caroline Case. O
umaniste (Garai, 1971), fenomenologice (Betensky,
concluzie care se desprinde din studiile cuprinse aici:
1979).
rolul artei este de a oferi copilului un mijloc alternativ
O influen major asupra art-terapiei din par-
de comunicare, care nu implic o vorbire sofisticat;
tea psihanalizei a avut-o D. W. Winnicot. Cartea sa
procesul creativ poate oferi copilului un alt limbaj,
publicat n 1971, Playing and Reality, constituie
nonverbal i simbolic, prin care emoiile, dorinele, te-
un text de baz pentru orice art-terapeut. Winnicot
evideniaz importana jocului i a creativitii i rolul merile i fanteziile sale pot fi exprimate. Este subliniat
terapeutului n facilitarea acestora. Un aspect al prac- aadar aspectul nonverbal al terapiei, acesta constitu-
ticii lui Winnicot, care a fost preluat de ctre art-tera- ind de fapt o cheie n producerea schimbrii pozitive.
peui, este jocul mzglelilor (squiggle game), n n prezent, tot mai muli art-terapeui se ori-
care desene spontane sau mzgleli sunt fcute pentru enteaz spre teoria ataamentului, pentru a explora
a iniia un proces de comunicare. Imaginea acioneaz relaiile din copilria timpurie i impactul lor asupra
ca un intermediar ntre client i terapeut i sprijin dezvoltrii ulterioare, precum i spre teoria sisteme-
crearea unui dialog, fie verbal, fie prin mzgleli i lor familiale, care se concentreaz asupra modului de
reaciile celor doi la ele. Uneori, a mzgli i permite interaciune ntre membrii familiei mai degrab dect
unui copil s nvee, pentru prima dat, c este posi- asupra copilului cu probleme. Aceste teorii vor fi
bil s se angajeze ntr-un proces de joc cu un adult. utile n nelegerea modului n care contextul social al
Schimbarea are loc prin a nva cum s se joace, eli- copilului influeneaz starea emoional i comporta-
bernd astfel energie emoional. Copilul este capabil mentul su. Aplicabilitatea este larg, ntr-o varietate
s exprime i s mprteasc emoii, i astfel nva de tipuri de tulburri afective, dificulti de nvare,
noi pattern-uri de relaionare, ceea ce conduce la un inclusiv tulburrile din spectrul autist.
sentiment crescut de ncredere n sine i de control
asupra lumii sale. Art-terapia la copiii cu autism
Dintr-o perspectiv umanist, Dubowski (1989)
a evideniat necesitatea ca art-terapeutul s neleag Activitile artistice, crearea de art de ctre
modul n care copiii i dezvolt abilitile de desen copii au la baz nevoia acestora de a relaiona cu lu-
fcnd referire la studiile extensive ale desenelor mea lor (Horovitz, Lewis i Luca, 1967) [3]. n ca-
copiilor mici realizate de Gardner (1985) i Matthew zul copiilor cu autism domeniul acesta este deficitar,
(1989). Acesta din urm ia n considerare influena dificultile de relaionare i de comunicare social
contextului social i cultural, abordnd astfel aspecte constituind unul dintre aspectele definitorii ale acestei
care anterior nu fuseser studiate. tulburri de dezvoltare.
45
Revista de medicin colar i universitar
Lumea unui copil autist, aa cum o percepe el, rapiei nu este necesar prezena unui asemenea talent,
este diferit. Dar dei comportamentele acestuia par ci doar a unei capaciti de a utiliza la un anumit nivel
ciudate, confuze i de neneles, o mai bun cunoa- materialele, fie c acestea sunt pentru modelaj, desen
tere a acestei tulburri a condus la o nou viziune asu- sau pictur.
pra autismului. Este vorba n cazul copiilor autiti de n cazul copiilor cu autism, art-terapia poate fi
un mod diferit de a percepe i de a-i ordona lumea, util la diferite niveluri:
care s-ar prea c rezult din inabilitatea acestor copii mbuntirea abilitilor de comunicare
de a achiziiona constana obiectului n dezvoltarea Dezvoltarea unui sim al sinelui
timpurie [3]. Rigiditatea comportamental, interesele
Construirea relaiei
restrictive, comportamentele care par obsesiv-com-
pulsive, repetitive, neacceptarea schimbrilor pot fi de Facilitarea integrrii senzoriale
fapt metode prin care aceti copii ncearc s-i sati- Dezvoltarea imaginaiei i a gndirii abs-
sfac nevoia intens pentru ordine i pentru constana tracte
obiectelor. Comportamentele copiilor cu autism, pri- Antrenarea abilitilor motorii fine, a coor-
vite din aceast perspectiv, apar ca fiind normale donrii i planificrii motorii
pentru nevoile lor de cretere i de dezvoltare. Un copil autist poate fi abordat prin intermediul
O imagine foarte sugestiv prin care ncearc s obiectelor i activitilor pe care le prefer. Astfel, se
descrie modul de a percepe lumea al unui copil autist ncepe cu ceea ce este familiar i apoi treptat, progre-
este oferit de ctre Melinda J. Emery [3]: experiena siv, se introduce ceva nou, n acest fel copilul fiind
acestui copil este sugerat de metafora unei oglinzi capabil s accepte mai uor ceea ce este nefamiliar
interioare care nu poate s reflecte. pentru el.
ntr-un articol cu titlul The Art of Therapy. Art-terapia la aceti copii poate iniia deschi-
Drawing Individuals Out in Creative Ways [4], derea unor noi ci n zonele subdezvoltate ale creie-
Donna J. Betts spunea c art-terapia este o metod efi- rului. Prin furnizarea unui canal pentru comunicarea
cient de a trece dincolo de barierele autismului. nonverbal, are loc o comunicare la un nivel simbolic,
n domeniul terapiilor utilizate n autism, iar acest proces poate s conduc la dezvoltarea unei
art-terapia este privit ca o terapie complementar sau comunicri mai directe i chiar la reorganizarea pro-
adjuvant, avnd un statut oarecum secundar, echi- cesului gndirii.
valent cu terapia prin muzic, terapia prin joc, tera- Un tip de tehnic utilizat n art-terapia copiilor
pia recreaional. Nicole Martin [5] prezint o serie cu autism este oglindirea (imitarea comportamentu-
de factori care reprezint impedimente n dobndirea lui i expresiilor artistice ale copilului, cu scopul de a
unui rol mai semnificativ al art-terapiei n tratamen- stabili o relaie), tehnic la care aceti copii rspund
tul autismului: suprapunerea cu alte tipuri de terapii / adesea, le capteaz atenia i i angajeaz n interaci-
profesii (terapia recreaional, terapia prin joc, educa- unea interpersonal.
ia artistic); lipsa de cercetri i date experimentale; Facilitarea comunicrii de ctre terapeut prin
lipsa de informaii despre art-terapie la nivelul orga- art creeaz un climat pozitiv, care conduce la o expe-
nizaiilor din domeniul autismului; creterea com- rien pozitiv de ataament fa de terapeut i, n con-
petiiei n domeniul terapiilor care vizeaz autismul; secin, la reducerea anxietii i reglarea emoional.
lipsa decontrii serviciilor; numrul mic de art-tera- Art-terapia i ajut pe copiii cu autism la dez-
peui. Aceeai autoare evideniaz i avantajele unice voltarea unui sim al sinelui. Deoarece acetia au un
pe care acest tip de tratament l prezint n autism: sim al sinelui instabil, art-terapeutul le poate mpr-
relevana i utilitatea domeniilor pentru care art-tera- ti propriul su sim al realitii pentru a-i sprijini;
pia poate fi aplicat cu rezultate bune; interesul public le furnizeaz un ego auxiliar, i utilizeaz propriul
pentru arta produs de persoanele cu autism, astfel de sine n beneficiul clientului, prin acceptarea coninu-
artiti constituind indirect o dovad pentru puterea te- tului simbolic exprimat n arta acestuia, urmat apoi
rapeutic a artei. de ajutorul oferit pentru revizuirea acestui coninut
Exist multe persoane autiste cu un talent artis- astfel nct s se bazeze mai mult pe realitate (Henley,
tic deosebit, dar pentru a beneficia de pe urma art-te- 2001) [4].
46
Articole tiinifice
Un alt aspect important al art-terapiei este inte- important att pregtirea copiilor fr dizabiliti
grarea senzorial, prin faptul c pot fi folosite metode pentru a interaciona cu copiii autiti, ct i pregtirea
multi-senzoriale, care implic nu doar vzul, ci i alte copiilor autiti prin nvarea de ctre acetia a tehni-
simuri. Unii copii cu autism au dificulti legate de cilor de baz care vor fi utilizate n cadrul activitilor.
modularea senzorial, avnd tendina spre hiper sau Terapia cu familiile copiilor cu autism repre-
hipo-reacie la anumii stimuli senzoriali. Preocuparea zint de asemenea o direcie n care art-terapia se
pentru activiti senzoriale n cazul copiilor autiti poate dovedete a fi util. Activitile pot fi realizate fie cu
constitui un avantaj pentru art-terapeut, care o poate fo- familii individuale, fie n grupuri multifamiliale, i se
losi pentru stimularea angajrii cu noi materiale i pen- dovedesc a fi benefice att pentru copilul cu autism
tru interaciunea cu alte persoane. Prin alegerea mate- ct i pentru ceilali membri ai familiei, prin oferi-
rialelor i a activitilor, terapeutul poate redireciona rea de suport i sprijin n nelegerea problemelor i
activitile senzoriale neadecvate social spre cele care
identificarea celor mai bune modaliti de abordare a
promoveaz o interaciune social pozitiv [6].
acestora [6].
O caracteristic de baz a autismului o repre-
Prin toate aceste modaliti i niveluri la care
zint deficitul la nivelul comunicrii i al imaginaiei.
art-terapia poate s aib efecte pozitive n cazul co-
Dei majoritatea copiilor cu autism ajung s-i dez-
volte limbajul, utilizarea acestuia este idiosincratic, piilor cu autism, aceasta poate s constituie o compo-
pot s fie prezente ecolalii, repetiii stereotipe sau o nent valoroas n cadrul unei intervenii terapeutice
procesare ntrziat. Jocul simbolic lipsete la aceti multidisciplinare.
copii. Terapia prin art pare a fi un tip de abordare
promitoare pentru ei, deoarece actul de creaie artis- Bibliografie
tic n sine este n acelai timp un act de comunicare 1. Waller D. Art Therapy for Children: How It Leads
i unul de imaginaie [7]. to Change, Clinical Child Psychology and Psychiatry.
Activitile de art-terapie n grup n care copiii 2006;11(2):271-282
cu autism sunt inclui alturi de ali copii fr pro- 2. Rebollo Pratt R. Art, dance and music therapy, Physi-
bleme constituie o modalitate eficient de dezvoltare cal Medicine and Rehabilitation Clinics of North America.
a abilitilor sociale i de comunicare. ntr-un studiu 2004;15: 827-841
3. Emery MJ. Art Therapy as an Intervention for Autism,
realizat n 1995, Schlein, Mustonen i Rynders au
Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Associa-
demonstrat importana activitilor sociale incluzive tion. 2004; 21(3):143-147
structurate pentru copiii cu autism [6]. Observnd 4. Betts DJ. The Art of Therapy: Drawing Individuals Out
un grup de 15 elevi cu autism, au constatat c atunci in Creative Ways. 2005 www.autism-society.org
cnd au fost integrai n cadrul unor activiti colare 5. Martin N. Art Therapy and Autism: Overview and Re-
nestructurate (de exemplu recreaie, masa de prnz commendations, Art Therapy: Journal of the American Art
etc.), acetia au interacionat puin cu colegii lor fr Therapy Association. 2009:26(4):187-190
6. Gabriels RL. Art therapy with children who have au-
autism; n schimb, n cadrul unor activiti de art
tism and their families. In Malchiodi, C. (Ed.), Handbook of
structurate desfurate n grup, nivelul interaciunilor Art Therapy. 2003; 193-206, New York, Guilford Press
pozitive ntre cele dou grupuri de copii a crescut. Au- 7. Evans K, Dubowski J. Art Therapy with Children on
torii studiului subliniaz faptul c pentru organizarea the Autistic. 2001 Spectrum: Beyond Words, Jessica Kingsley
unor astfel de activiti artistice incluzive de grup este Publishers, London and Philadelphia
47
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
CONSIMMNTUL INFORMAT
N CAZUL MINORILOR
Lect. Dr. Maria Alua Phd,
UMF Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, Disciplina de tiine Socio-Umaniste i Istoria Medicinii Bioetic;
Rajka Mria*, student an V UMF Iuliu Haieganu
Consimmntul informat este decizia luat de competena de decizie presupune c pacientul are abi-
ctre un individ competent prin care i d acordul s litatea de a nelege informaia asupra creia trebuie s
participe la o cercetare sau s urmeze un tratament decid, totodat poate s aprecieze consecinele pre-
propus de medicul su. Prealabil acestei decizii indi- vizibile ale deciziei [2]. Minorul, din punct de vedere
vidul trebuie s fi primit informaia necesar, a ne- legal nu este competent de decizie. Tema ns are par-
les-o i a hotrt fr s fi fost obiectul unor coerciii, ticulariti specifice din punct de vedere practic.
influene induse, incitri sau intimidri [1]. Astfel,
48
Articole tiinifice
49
Revista de medicin colar i universitar
pentru pacienii internai n spitale i din doi medici competene necesare pentru obinerea ncrederii i co-
pentru pacienii din ambulator. laborrii copilului. Adolescenii deseori dezvolt deja
Codul de deontologie medical, ediia din capaciatea decizional a adulilor. Ei pot nelege i
2012, n art.12 arat specificul consimmntului n transmite informaii pertinente, pot reflecta i alege un
cazul minorilor. Astfel, atunci cnd, conform legii, un anumit grad de autonomie, pot evalua beneficiile i
minor nu are capacitatea de a consimi la o interven- riscurile poteniale i le pot examina consecinele. Dar
ie, aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezen- pentru asta este nevoie ca adolescentul s aib o rela-
tantului su, fr autorizarea unei autoriti sau a unei tiv stabilitate a valorilor personale. Medicul trebuie
alte persoane ori instane desemnate prin lege. s intuiasc toate aceste aspecte.
Implicarea minorului n decizia de tratament
Implicarea minorului nu este numai decizia medicului, dar i a printelui.
n procesul de decizie Normele culturale sau valorile familiale pot s fac
Medicul, n funcie de vrsta i gradul de matu- unii prini reticeni la a discuta starea, diagnosticul
ritate a minorului poate lua n considerare i prerea sau prognosticul copilului sau adolescentului n de-
minorului. Principiile care l ghideaz n astfel de si- cizia sa. Punctul de vedere al prinilor n divulgarea
tuaii sunt pe de o parte interesul medical al copilului, acestor date este foarte important, dar este la fel de
pe de alt parte prin informarea copilului i obinerea important i dorina sau nevoia de informare a copi-
consimmntului i de la el, nu numai de la prini, lului sau adolescentului.
poate crete semnificativ compliana la tratament.
Astfel medicul este n situaia de a decide ct de mult Bibliografie
poate implica copilul n procesul de decizie al actului
[1] Council for International Organizations of Medical
medical. n funcie de vrsta acestuia, copilul nelege
Sciences (CMIOS), International Ethical Guidelines for Biome-
ce i se ntmpl, iar explicaiile pot fi adaptate con-
dical Research Involving Human Subjects, (General considerati-
form vrstei. Prin implicarea lui, se d dovad de res- ons), Geneva, 2002.
pect fa de el ca individ. [2] Zanc I, Lupu I. Medical bioethics principles, dilem-
Din punct de vedere legal, dar i practic se deli- mas, solutions. Cluj Napoca Editura Medicala Universitara Iuliu
miteaz minorul care are sub 14 ani de cel care a ajuns Hatieganu. 2009
la adolescen. Copiii de vrst colar pot participa [3] M.-H. Parizeau, Consentement, in Les mots de la Bi-
la decizia medical, dar nu posed capacitatea deplin oethique. Un vocabulaire encyclopedique, De Boeck Universite,
Bruxelles, 1993, p. 88.
de decizie. Chiar dac prinii sunt cei care autori-
[4] Gyngysi Z. Patients right to self determination. Bu-
zeaz sau refuz tratamentul, trebuie obinut consim- dapest HVGorac, 2002
mntul copilului, iar un refuz determinat sau susi- [5] http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-43-lipsa-capacita-
nut trebuie examinat. Dac este nevoie, se poate apela tii-de-exercitiu-capacitatea-de-exercitiu-capacitatea-civila-a-per-
la psiho-pedagogi sau specialiti pediatri care posed soanei-fizice
50
Protocoale/ghiduri de practic
Obinerea strii de sterilitate, precum i men- iei soluiei cu benzi indicatoare special, la nceputul
inerea ei pn la momentul utilizrii dispozitivelor fiecrei noi proceduri, pn la epuizarea celor permise
medicale i materialelor sterilizate reprezint o obli- sau pn la termenul maxim de valabilitate specificat
gaie permanent a unitilor sanitare. n fia tehnica a produsului.
Unitile sanitare trebuie s garanteze acelai Evidena procedurilor de sterilizare chimic se
nivel de securitate a pacienilor, att n cazul utilizrii ine ntr-un registru special Registrul de sterilizare
de dispozitive medicale de unic folosin achiziio- chimic. n Registrul de sterilizare chimic, se vor
nate de pe pia, ct i al utilizrii celor sterilizate n completa n mod obligatoriu urmtoarele date:
unitatea sanitar. a) produsul utilizat i concentraia de lucru,
Este interzis reprocesarea n vederea reutiliz- b) data i ora preparrii soluiei de lucru,
rii a dispozitivelor i materialelor de unic folosin. c) ora nceperii fiecrei proceduri (ciclu) de ste-
n cabinetele medicale colare metoda de steri- rilizare,
lizare cea mai utilizat este cea chimic. d) lista dispozitivelor medicale sterilizate la fi-
ecare procedur,
Sterilizarea chimic
e) ora ncheierii fiecrei proceduri (ciclu) de
Sterilizarea chimic realizeaz distrugerea tu- sterilizare,
turor microorganismelor n form vegetativ i a unui f) numele i semntura persoanei responsabile
numr mare de spori bacterieni. de efectuarea sterilizrii.
Etapele sterilizrii chimice sunt: Registrul va fi pus la dispoziia inspectorilor sa-
a) dezinfecie, cel puin de nivel mediu (vezi nitari de stat, precum i Ministerului Sntii Publice
Dezinfecia n cabinetul medical Scolar, i altor ministere i instituii cu reea sanitar proprie
RMSU Vol.II, Nr. 1, ianuarie 2015) i poate constitui, dup caz, prob medico-legal, n
b) curare condiiile legii.
c) sterilizare chimic prin imersie Cabinetele medicale colare pot asigura sterili-
d) cltire cu ap steril. zarea instrumentarului, dispozitivelor i materialelor
Sterilizarea chimic se realizeaz cu soluii chi- sanitare i pe baza contractelor ncheiate cu uniti
mice/substane chimice destinate special acestui scop specializate i autorizate n acest sens.
i autorizate/nregistrate conform prevederilor legale. Sterilizarea n cabinetul stomatologic colar va
Este obligatorie respectarea concentraiilor i a tim- fi tratat ntr-un capitol separat.
pului de contact specificate n autorizaia/nregistrarea continuarea n numrul urmtor -
produsului.
n vederea unei corecte practici medicale i a
Bibliografie:
eliminrii oricrui risc n domeniul sanitar, soluia 1. Ministerul Snttii Publice, Ordinul nr. 261 din 6 fe-
chimic de sterilizare nu se va folosi mai mult de 48 bruarie 2007 Norme tehnice privind curarea, dezinfecia si
sterilizarea in unittile sanitare, publicat in Monitorul Oficial
de ore de la preparare, n cuve cu capac, iar numrul nr. 128, din 21.02.2007
maxim de proceduri (cicluri de sterilizare) este de 30. 2. Ministerul Snttii Publice, Ordinul 840 din 14 mai
n cazul soluiilor care au termen de valabilitate 2007 pentru modificarea si completarea Ordinului nr. 261
mai mare de 48 de ore i nu s-a efectuat numrul de din 6 februarie 2007 Norme tehnice privind curarea, dez-
proceduri permis, este obligatorie testarea concentra- infecia i sterilizarea n unittile sanitare
51
Revista de medicin colar i universitar
CENTRALIZAREA ACTIVITII
CABINETULUI MEDICAL COLAR.
RAPORTUL DE ACTIVITATE MEDICAL
Dr. Kristina Moldovan,
Dispensar colar Cluj Napoca
52
Puncte de vedere
tulburari endocrine, de metabolism si ali- S-a efectuat un numr de ... examinri medi-
mentatie: cale de bilan al strii de sntate, la clasele I, a
suprapondere: IV-a, a VIII-a i a XII-a. Numrul de examinri peri-
obezitate exogen, de aport: odice efectuate de asistenta medical elevilor din alte
tulburri nevrotice, psihice si de vorbire: clase dect cele de bilan a fost de ... .
epilepsie: Au fost descoperite un numr de ... noi cazuri
de boala cronic/ cronicizabil.
vicii de refracie:
S-a efectuat un numr de ... tratamente i un
afeciuni cardiace: numr de ... vaccinri, astfel:
hipertensiune arterial i tensiune arterial ... VPI, la clasa pregtitoare
oscilant: ... ROR, la clasa I
astm bronic: ... VPI, la clasa a II-a
afeciuni ale aparatului locomotor: ... dT, la clasa a VIII-a
... dT, la clasa a IX-a
dorsopatii de deformare (cifoze, scolioze,
cifoscolioze, atitudini vicioase): Au fost eliberate un numar de ... adeverine me-
boli digestive: dicale (motivri) pentru afeciuni acute, i s-au elibe-
rat ... de adeverine medicale elevilor de clasa a VIII-a
boli renale:
i a XII-a, pentru nscrierea ntr-o form superioar de
Pe baza afeciunilor cronice, s-au eli-
nvmnt.
berat ... scutiri de educaie fizic n acest an
Au fost examinai ... elevi i li s-au eliberat
colar.
avize n vederea participrii la competiii sportive, i
n funcie de patologia predominant, au fost
... elevi au fost examinai i li s-a eliberat aviz epide-
desfurate aciuni de educaie pentru sntate i
miologic pentru participarea la concursuri colare,
promovarea unui stil de via sntos, personali-
excursii i tabere.
zate n cursul examinrilor de bilan, n cursul pre-
Dup vacanele colare de var, toamn, iarn
gtirii campaniilor de vaccinare i n cursul triajului
i primvar au fost efectuate ... examinri cu ocazia
epidemiologic. Aceste convorbiri au vizat urmatoa-
triajului epidemiologic, pentru depistarea precoce a
rele teme :
bolilor infecioase i parazitare. n plus, s-au efectuat
igiena alimentaiei ... controale n focar, n cazuri de pediculoz i sus-
igiena personal piciuni de scarlatin.
cile de transmitere a bolilor infecto-conta- S-a urmrit constant respectarea condiiilor de
gioase igien n unitatea de nvmnt.
igiena procesului de nvare Supravegherea alimentaiei colective a elevilor,
conform Ord. MS nr. 1955/1995, a Legii 123/2007 i a
importana i rolul activitii fizice n dez-
Ord. MS. Nr. 1563/2007 s-a concretizat prin verificarea
voltarea armonioas a organismului
i vizarea unui numr de ... meniuri sptmnale.
De asemenea, n anul colar 2014/2015 cabi-
n perioada 8.06 25.06.2015 s-a asigurat asis-
netul medical a efectuat un numr de ... consultaii
tena medical a elevilor de clasa a XII-a, la proba
pentru boli acute, din care:
oral a examenului de Bacalaureat.
... consultaii pentru afeciuni respiratorii n perioada 22.06 24.06.2015 s-a asigurat
... consultatii pentru afeciuni digestive asistena medical a elevilor de clasa a VIII-a, la exa-
... consultaii pentru simptome generale menul de evaluare naional
... consultaii n traumatisme, accidente
... consultaii pentru afeciuni genito-urinare
... consultaii pentru boli infecioase
53
Revista de medicin colar i universitar
54
Puncte de vedere
nu fi fost publicate sau trimise spre publicare n alte Lucrrile care nu ntrunesc criteriile tiinifice
reviste sau publicaii. minime vor fi respinse.
55