Al Han

PERNYATAAN KE 1
NPWP 765812409219000
NAMA AL HAN
Lanjutkan
NIK KTP 1403011907830001
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 B
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA DAGANG ENCERAN
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE 081228798888
ALAMAT EMAIL alhan_st@yahoo.co.id
UMKM YA / TIDAK YA
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN Tidak
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK
NAMA KONSULTAN Kalau Penanda Tangan -
Beda
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN Baru Diganti 0.50%
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4%
JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN AL HAN
NPWP 765812409219000
ALAMAT JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 B
KOTA SURAT DIBUAT BENGKALIS

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Ben
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl. Hang Tuah Nomor 21 (Depan Lem
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Bengkalis
765812409219000
AL HAN
1403011907830001
JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS
DAGANG ENCERAN
081228798888
alhan_st@yahoo.co.id
-
Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi

AL HAN
765812409219000
JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS
BENGKALIS
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bengkalis
Jl. Hang Tuah Nomor 21 (Depan Lembaga Adat melayu Riau), Keluarahan
Bengkalis
Hurufmu Kebanyakan 15 huruf
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK P
FORMULIR
PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA
PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
1 2 3 4 5
NPWP : 7 6 5 8
NAMA WAJIB PAJAK : A L H A
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 1 4 0 3 0
NOMOR PASPOR :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J L . Y O

/ 0 0 1
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :
A. IDENTITAS
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N

NO. TELEPON/FAKSIMILI :
NO. HP : 0 8 1 2 2
EMAIL : a l h a n
UMKM : YA
PEMBUKUAN : TIDAK
DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA
NAMA KONSULTAN PAJAK : -
URAIAN
C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN
B. SPT
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

PERNAH DILAPORKAN DALAM
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
SPT
4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKA
a.
(Tarif* x 7a)
UANG TEBUSAN
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b.
(Tarif* x 7b)
c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

E. UANG T
YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 0
9 UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSA
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI K
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENT
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah ben
WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 0 4

NAMA LENGKAP
: A L H A N
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP : 7 6 5 8 1 2 4 0 9
ARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK
KEDUA KETIGA
AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18
1
N
2 4 0 9 2 1 9 0
###
0
###
0
###
###
###
###
1 1 9 0 7 8 3 0 0 0 1
S S U D A R S O R T / R W 0 0 4
B E N G K A L I S
G E N C E R A N
8 7 9 8 8 8 8
_ s t @ y a h o o . c o . i d
TIDAK KLU :
YA, PERIODE : -
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
NILAI (Rp)
1 0
2 2,139,190,000
3 0
RIASI)
4 0
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3) 5a 2,139,190,000
(4) 5b 0
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6a 0
6b 0
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a) 7a 2,139,190,000
5b - 6b) 7b 0
GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

8a 10,695,950
M NEGERI
8b 0
8c 10,695,950
7 0 3 1 7
9 10,695,950
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
PERNYATAAN
mpirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
0 3 2 0 1 7
meterai Rp6.000
2 1 9 0 0 0
DAFTAR RINCIAN HAR
NAMA WP : A
NPWP : 76.581.24
A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA
(RUPIAH) NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (A.1) -
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
DAFTAR RINCIAN HAR
NAMA WP : A
NPWP : 76.581.24
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
(RUPIAH) NEGARA
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18)
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
- - - 0 - -
SUBTOTAL (A.2) -
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) -
DAFTAR RINCIAN HAR
NAMA WP : A
NPWP : 76.581.24
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKA
NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6)
1 061 RUKO 2,001 650,000,000 IDN
2 043 MOBIL 2,008 120,000,000 IDN
3 051 PERHIASAN EMAS 2,015 125,000,000 IDN
4 011 UANG TUNAI 2,015 320,000,000 IDN
5 012 TABUNGAN BANK MANDIRI 2,015 204,190,000 IDN
6 061 PERUMAHAN DI BATAM 2,015 720,000,000 IND
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (B.1) 2,139,190,000
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
B.2. NILAI(Max
SEBAGAI PENGURANG UTANG
75%TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DA
dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max LOKASI PEMBERI UTANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing-
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN DAFTAR RINCIAN HAR
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
NAMA WP : A
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max NPWP : 76.581.24
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NEGARA
(1) (15) (16) (17) masing perolehan (5.C)
harta untuk WP Orang (18)
Pribadi
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (B.2) -
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 2,139,190,000

DAFTAR RINCIAN HAR
NAMA WP : A
NPWP : 76.581.24
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKA
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (C.1) -
C.2. NILAI(Max
SEBAGAI PENGURANG UTANG75%TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DA
dari nilai
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing-
masing perolehan harta untuk WP Orang
DAFTAR RINCIAN HAR
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN NAMA WP : A
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing NPWP : 76.581.24
Pribadi
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (C.2) -
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) -

DAFTAR RINCIAN HAR
NAMA WP : A
NPWP : 76.581.24
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKA
NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (D.1) -
D.2. NILAI
SEBAGAI PENGURANG UTANG
(Max 75%TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DA
dari nilai
Pribadi
- - - - - -
- - - - - -
DAFTAR RINCIAN HAR
NAMA WP : A
NPWP : 76.581.24
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SUBTOTAL (D.2) -
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) -
E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) 2,139,190,000
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D 2,139,190,000

AR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
G DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN
ALAMAT KUANTITAS KETERANGAN
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
INFORMASI UTANG
KASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
NG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
BENGKALIS AL HAN 765812409219000 SERTIFIKAT AM. 204887 1 BIDANG -
BENGKALIS AL HAN 765812409219000 BPKB 1.03365025 1 UNIT -
BENGKALIS AL HAN 765812409219000 KWITANSI - 250 GRAM -
BENGKALIS AL HAN 765812409219000 - - - - -
BENGKALIS AL HAN 765812409219000 BUKU BANK - 1 BUKU -
BENGKALIS AL HAN 765812409219000 SURAT KETERANGAN - 1 UNIT -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
ELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
UM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

INFORMASI UTANG
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
NPWP KETERANGAN
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
I) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

INFORMASI UTANG
NPWP KETERANGAN
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
- - - - - - -
- - - - - - -
NAMA WP : AL HAN
PWP : 76.581.240.9-219.000
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN DALAM SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI NOMINAL/ NILAI
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) KUANTITAS
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 061 RUKO 2001 650,000,000 IDN BENGKALIS AL HAN 765812409219000 SERTIFIKAT AM. 204887 1 BIDANG
2 043 MOBIL 2008 120,000,000 IDN BENGKALIS AL HAN 765812409219000 BPKB 1.03365025 1 UNIT
3 051 PERHIASAN EMAS 2015 125,000,000 IDN BENGKALIS AL HAN 765812409219000 KWITANSI 250 GRAM
4 011 UANG TUNAI 2015 320,000,000 IDN BENGKALIS AL HAN 765812409219000 - - - -
5 012 TABUNGAN BANK MANDIRI 2015 204,190,000 IDN BENGKALIS AL HAN 765812409219000 BUKU BANK - 1 BUKU
SURAT
6 061 PERUMAHAN DI BATAM 2015 720,000,000 IND BENGKALIS AL HAN 765812409219000 - 1 UNIT
KETERANGAN
2,139,190,000 254
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI
PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
LOKASI PEMBERI UTANG
KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta LOKASI PEMBERI UTANG
NPWP KETERANGAN
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta
NPWP KETERANGAN
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
LAMPIRAN HARTA
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT
BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA
PERHIASAN, LOGAM LAINNYA
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS

PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN
DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18
AYAT (4) UU PPh)
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
LAMPIRAN HARTA UTANG DAN NEGARA
KODE_HARTA NO
011 10 1
012 8 2
013 4 3
014 8 4
019 18 5
021 7 6
022 16 7
023 16 8
029 15 9
031 38 10
032 5 11
033 19 12
13
034 96
035 19 14
036 9 15
037 60 16
17
038 67
039 17 18
041 6 19
042 12 20
043 5 21
049 25 22
23
051 94
052 47 24
25
053 70
26
054 76
055 30 27
059 22 28
061 38 29
062 36 30
31
063 91
069 28 32
071 5 33
072 7 34
073 12 35
079 28 36
37
101 89
102 12 38
39
103 93
104 13 40
0 41
0 42
0 43
0 44
0 45
0 46
0 47
0 48
0 49
0 50
0 51
0 52
53
0
0 54
0 55
0 56
0 57
0 58
0 59
0 60
0 61
0 62
0 63
0 64
0 65
0 66
0 67
0 68
0 69
0 70
0 71
0 72
0 73
0 74
0 75
0 76
0 77
0 78
0 79
0 80
0 81
0 82
0 83
0 84
85
0
0 86
0 87
0 88
0 89
0 90
0 91
0 92
0 93
0 94
0 95
0 96
0 97
0 98
0 99
0 100
0 101
0 102
0 103
0 104
0 105
0 106
0 107
0 108
0 109
0 110
0 111
0 112
0 113
0 114
0 115
0 116
0 117
0 118
0 119
0 120
0 121
0 122
0 123
0 124
0 125
0 126
0 127
128
0
0 129
0 130
0 131
0 132
0 133
0 134
0 135
0 136
0 137
0 138
0 139
0 140
0 141
0 142
0 143
0 144
0 145
0 146
0 147
0 148
0 149
0 150
0 151
0 152
0 153
0 154
0 155
0 156
0 157
0 158
0 159
0 160
0 161
0 162
0 163
0 164
0 165
0 166
0 167
0 168
0 169
0 170
0 171
0 172
0 173
0 174
0 175
0 176
0 177
0 178
0 179
0 180
181
0
182
0
0 183
0 184
0 185
0 186
0 187
0 188
0 189
0 190
0 191
0 192
0 193
0 194
195
0
0 196
0 197
0 198
0 199
0 200
0 201
0 202
0 203
0 204
0 205
0 206
0 207
0 208
0 209
0 210
0 211
0 212
0 213
0 214
0 215
0 216
0 217
0 218
0 219
0 220
0 221
0 222
0 223
0 224
0 225
0 226
0 227
0 228
229
0
230
0
0 231
0 232
0 233
0 234
0 235
0 236
0 237
0 238
0 239
0 240
0 241
0 242
0 243
0 244
0 245
0 246
0 247
0 248
14 249
NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
Aruba ABW
Aruba ABW
Afghanistan AFG
Angola AGO
Anguilla AIA
Anguilla AIA
land Islands ALA
Albania ALB
Andorra AND
United Arab Emirates (the) ARE
Argentina ARG
Armenia ARM
American Samoa ASM
Antarctica ATA
French Southern Territories (the) ATF
Antigua and Barbuda ATG
Australia AUS
Austria AUT
Azerbaijan AZE
Burundi BDI
Belgium BEL
Benin BEN
Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES

Burkina Faso BFA
Bangladesh BGD
Bulgaria BGR
Bahrain BHR
Bahamas (the) BHS
Bosnia and Herzegovina BIH
Saint Barthlemy BLM
Belarus BLR
Belize BLZ
Bermuda BMU
Bolivia (Plurinational State of) BOL
Brazil BRA
Barbados BRB
Brunei Darussalam BRN
Bhutan BTN
Bouvet Island BVT
Botswana BWA
Central African Republic (the) CAF
Canada CAN
Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
Switzerland CHE
Chile CHL
China CHN
Cte d'Ivoire CIV
Cte d'Ivoire CIV
Cameroon CMR
Congo (the Democratic Republic of the) COD
Congo (the) COG
Cook Islands (the) COK
Colombia COL
Comoros (the) COM
Cabo Verde CPV
Costa Rica CRI
Cuba CUB
Curaao CUW
Curaao CUW
Christmas Island CXR
Cayman Islands (the) CYM
Germany DEU
Djibouti DJI
Dominica DMA
Denmark DNK
Dominican Republic (the) DOM
Algeria DZA
Ecuador ECU
Egypt EGY
Eritrea ERI
Western Sahara* ESH
Western Sahara* ESH
Spain ESP
Spain ESP
Estonia EST
Ethiopia ETH
Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
France FRA
Faroe Islands (the) FRO
Micronesia (Federated States of) FSM
Gabon GAB
United Kingdom of Great Britain and
GBR
Northern Ireland (the)
Georgia GEO
Guernsey GGY
Ghana GHA
Gibraltar GIB
Guinea GIN
Guadeloupe GLP
Gambia (the) GMB
Guinea-Bissau GNB
Guinea-Bissau GNB
Greece GRC
Grenada GRD
Greenland GRL
Guatemala GTM
French Guiana GUF
Guam GUM
Guyana GUY
Hong Kong HKG
Heard Island and McDonald Islands HMD
Honduras HND
Croatia HRV
Haiti HTI
Hungary HUN
Indonesia IDN
India IND
British Indian Ocean Territory (the) IOT
Ireland IRL
Iran (Islamic Republic of) IRN
Iraq IRQ
Iceland ISL
Israel ISR
Italy ITA
Jamaica JAM
Jordan JOR
Japan JPN
Kazakhstan KAZ
Kenya KEN
Kyrgyzstan KGZ
Cambodia KHM
Saint Kitts and Nevis KNA
Korea (the Republic of) KOR
Korea (the Republic of) KOR
Kuwait KWT
Lao People's Democratic Republic (the) LAO
Lebanon LBN
Liberia LBR
Libya LBY
Saint Lucia LCA
Liechtenstein LIE
Lesotho LSO
Lithuania LTU
Luxembourg LUX
Latvia LVA
Macao MAC
Saint Martin (French part) MAF
Morocco MAR
Monaco MCO
Moldova (the Republic of) MDA
Madagascar MDG
Maldives MDV
Mexico MEX
Marshall Islands (the) MHL
Mali MLI
Malta MLT
Montenegro MNE
Mongolia MNG
Northern Mariana Islands (the) MNP
Mozambique MOZ
Mauritania MRT
Montserrat MSR
Martinique MTQ
Mauritius MUS
Malawi MWI
Malaysia MYS
Namibia NAM
New Caledonia NCL
Niger (the) NER
Norfolk Island NFK
Nigeria NGA
Nicaragua NIC
Niue NIU
Netherlands (the) NLD
Norway NOR
Nepal NPL
Nauru NRU
New Zealand NZL
Oman OMN
Pakistan PAK
Panama PAN
Pitcairn PCN
Peru PER
Philippines (the) PHL
Palau PLW
Papua New Guinea PNG
Poland POL
Puerto Rico PRI
Korea (the Democratic People's Republic
PRK
of)
Korea (the Democratic People's Republic
PRK
of)
Portugal PRT
Paraguay PRY
French Polynesia PYF
Qatar QAT
Runion REU
Romania ROU
Russian Federation (the) RUS
Rwanda RWA
Saudi Arabia SAU
Sudan (the) SDN
Senegal SEN
Singapore SGP
Saint Helena, Ascension and Tristan da
SHN
Cunha
Svalbard and Jan Mayen SJM
Sierra Leone SLE
El Salvador SLV
San Marino SMR
Somalia SOM
Saint Pierre and Miquelon SPM
Serbia SRB
South Sudan SSD
Sao Tome and Principe STP
Suriname SUR
Slovakia SVK
Slovenia SVN
Sweden SWE
Swaziland SWZ
Sint Maarten (Dutch part) SXM
Seychelles SYC
Syrian Arab Republic SYR
Turks and Caicos Islands (the) TCA
Chad TCD
Togo TGO
Thailand THA
Tajikistan TJK
Tokelau TKL
Turkmenistan TKM
Timor-Leste TLS
Tonga TON
Trinidad and Tobago TTO
Trinidad and Tobago TTO
Tunisia TUN
Turkey TUR
Tuvalu TUV
Uganda UGA
Ukraine UKR
United States Minor Outlying Islands
UMI
(the)
United States Minor Outlying Islands
UMI
(the)
Uruguay URY
United States of America (the) USA
United States of America (the) USA
Uzbekistan UZB
Holy See (the) VAT
Saint Vincent and the Grenadines VCT
Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
Virgin Islands (British) VGB
Virgin Islands (U.S.) VIR
Viet Nam VNM
Viet Nam VNM
Vanuatu VUT
Vanuatu VUT
Wallis and Futuna WLF
Yemen YEM
South Africa ZAF
Zambia ZMB
Zimbabwe ZWE
Zimbabwe ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI D
INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPU
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak : AL HAN

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Alamat : JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Paja
Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang ter
mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp 2.139.19
Kode
No. Nama Harta
Harta
1 061 RUKO
2 043 MOBIL
3 051 PERHIASAN EMAS
4 011 UANG TUNAI
5 012 TABUNGAN BANK MANDIRI
6 061 PERUMAHAN DI BATAM
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
N YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
H NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
/001 BENGKALIS
dalam hal Wajib Pajak Badan):
/001 BENGKALIS
ta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-
da pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak

r negeri sebesar Rp 2.139.190.000,- dengan rincian sebagai berikut :
Nilai (Dalam Mata

Nilai (Rp)
Uang Asing)
- Rp 650,000,000
- Rp 120,000,000
- Rp 125,000,000
- Rp 320,000,000
- Rp 204,190,000
- Rp 720,000,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- Rp 2,139,190,000
a dan akan saya laksanakan dengan seksama.
BENGKALIS. 05 March 2017

Wajib Pajak/ Wakil
meterai 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILA
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
ALAMAT : JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS
PERIODE LAPORAN :
TAHUN KE :
TAHUN
NO KODE HARTA NAMA HARTA
PEROLEHAN
1 2 3 4
1 061 RUKO 2001
2 043 MOBIL 2008
3 051 PERHIASAN EMAS 2015
4 011 UANG TUNAI 2015
TABUNGAN BANK
5 012 2015
PERUMAHAN DI
MANDIRI
6 061 2015
BATAM
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

ANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
RW 004/001 BENGKALIS
ALAMAT NILAI HARTA KETERANGAN
5 6 7
BENGKALIS 650,000,000 -
BENGKALIS 120,000,000 -
BENGKALIS 125,000,000 -
BENGKALIS 320,000,000 -
BENGKALIS 204,190,000 -
BENGKALIS 720,000,000 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2,139,190,000
Wajib Pajak/
Meterai
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
A
1.240.9-219.000
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
NIK : 1403011907830001
Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mung
dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani m
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amne

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
ARTA
atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari
i dari segala akibat yang mungkin timbul
dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani

hi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.
5 March 2017
240.9-219.000
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN US

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesu
Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 197.990.000 pada tahun terak
berikut :
No. Bulan Nilai Pereda

1. Januari Rp
2. Februari Rp
3. Maret Rp
4. April Rp
5. Mei Rp
6. Juni Rp
7. Juli Rp
8. Agustus Rp
9. September Rp
10. Oktober Rp
11. November Rp
12. Desember Rp
TOTAL Rp
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
RAN PEREDARAN USAHA
NGKALIS
m hal Wajib Pajak Badan):
gampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang
000 pada tahun terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai
Nilai Peredaran Usaha (Rp)

-
###
-
###
-
###
31,820,000.00
31,970,000.00
32,100,000.00
32,800,000.00
34,200,000.00
35,100,000.00
197,990,000.00
March 2017
0.9-219.000
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
NIK : 1403011907830001
Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahk
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama : ..
NPWP : ..
NIK : ..
Alamat :
...
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari segala
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan
mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
idak dapat dipisahkan
ominee dari segala
aan sehat jasmani

menuhi persyaratan
SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Nama : AL HAN
NIK : 1403011907830001
NPWP : 76.581.240.9-219.000
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penju

berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya m
sebesar .............. dibuktikan dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak ma
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
E *)
/ Penjualan*) harta
da hari ...... tanggal ......... bulan .........
arta tersebut saya melakukan transaksi
dengan dokumen
........ .... .....
saan dari Pihak manapun. Kemudian

tahun........
March 2017
0.9-219.000
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TA

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan k
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebu
mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dan
Rp ....,- dengan rincian harta sebagai berikut :
Nilai (Dalam Mata Uang

No Kode Harta Nama Harta
Asing)
1
2
dst
TOTAL $ -
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan
paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
1 surat berharga Negara Republik Indonesia;

2 obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4 investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-unda
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6
pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan s

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.00
ESTASIKAN HARTA TAMBAHAN
jib Pajak Badan):
Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang
ndang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk

uk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar
ai (Dalam Mata Uang

Nilai (Rp)
Asing)
Rp -
Rp -
Rp -
- Rp -
layah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu
Otoritas Jasa Keuangan;
emerintah; dan/atau
aturan perundang-undangan.
a Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak
a laksanakan dengan seksama.
GKALIS. 05 March 2017
P. 76.581.240.9-219.000
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGA

NPWP : 76.581.240.9-219.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan

NPWP : 76.581.240.9-219.000
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini
mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:

SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS

STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:

STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:

........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan ba
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219
HONAN DAN/ATAU PENGAJUAN
lam hal Wajib Pajak Badan):
mpunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah
etetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya

atas permohonan tersebut.
mudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya

yang berlaku.

Wajib Pajak/
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN
PENGAJUAN UPAYA HUKUM
Nomor : . (1)
Lampiran : . (3)
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bengkalis
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
Jabatan : .
Nomor Telepon : .
Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil
dari Wajib Pajak
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:
a. Nomor dan tanggal BPS: ............................................................(13)

Perihal : ............................................................(14)
b. Nomor dan tanggal BPS: ............................................................(13)
Perihal : ............................................................(14)
c. dan seterusnya.
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi s
Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 1
Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sa
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
Tembusan: AL HAN
1. Direktur Jenderal Pajak; NPWP. 76.581.240.9-219
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan kebera
dilampiri Surat Kuasa Khusus
AS PERMOHONAN DAN/ATAU
HUKUM
juan Upaya
Kuasa
.(13)
.(13)
adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan

Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan
uan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Wajib Pajak/
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
cabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus

Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang
bawah ini:
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
yang tidak seharusnya dikembalikan atas ............................
berdasarkan ..........................................................................(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya
mpunan Pajak, yang bertanda tangan di
................
ajak yang tidak atau kurang dibayar atau

.......................................................(5)
n dari pihak manapun. Atas bantuan dan
March 2017
0.9-219.000
[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor : ..........-2
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Ku
Tidak Seharusnya Dikembalikan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang
bawah ini:
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:
Nama : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
tidak seharusnya dikembalikan atas ............................................
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak man
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
mpunan Pajak, yang bertanda tangan di
ajak yang tidak atau kurang dibayar atau

............................................. (7)
aksaan dari pihak manapun.
March 2017
0.9-219.000
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bengkalis
Jl. Hang Tuah Nomor 21 (Depan Lembaga Adat melayu Riau), Keluarahan Batang Serosa, Kecamatan Ma
Bengkalis
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den

NPWP : 76.581.240.9-219.000
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak N
tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP :.(9)
Alamat :.(10)
Atas Nama :.(11)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir ata
Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilega
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
Serosa, Kecamatan Mandau, Bengkalis 78284
gampunan Pajak, dengan ini:
ajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari

Pengampunan Pajak Nomor(6)
rsama ini dilampirkan dokumen sebagai
an tahun terakhir atas Tanah dan/atau
amakan; dan
akan yang telah dilegalisasi oleh notaris.
March 2017
0.9-219.000
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bengkalis
Jl. Hang Tuah Nomor 21 (Depan Lembaga Adat melayu Riau), Keluarahan Batang Serosa, Kecamatan Ma
Bengkalis
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den

NPWP : 76.581.240.9-219.000
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6) ta
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham :..(8)

Jumlah/Kuantitas :..(9)
Atas Nama :..(10)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;

2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
Serosa, Kecamatan Mandau, Bengkalis 78284
gampunan Pajak, dengan ini:
ajak Penghasilan Atas Penghasilan dari

Nomor..(6) tanggal...(7)
men sebagai berikut:
n sahamnya; dan
March 2017
0.9-219.000
LAPORAN PENGALIHAN DAN R
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
LAMPIRAN : JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS
PERIODE :
TAHUN KE :
TAHUN LOKASI HARTA

PEROLEHAN
NEGARA ALAMAT
1 2 3 4 5 6
SUBTOTAL

PORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NILAI HARTA YANG

KASI HARTA
DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI
NEGERI (RUPIAH)
ALAMAT
6 7 8 9
TANGGAL MULAI INVESTASI KETERANGAN
10 11

Wajib Pajak/
Meterai
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERA
NAMA WP : AL HAN
NPWP : 76.581.240.9-219.000
ALAMAT : JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS
PERIODE :
TAHUN KE :
TAHUN LOKASI HARTA

PEROLEHAN
NEGARA ALAMAT
1 2 3 4 5 6
SUBTOTAL

TA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NILAI HARTA YANG

KASI HARTA
DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI
NEGERI (RUPIAH)
ALAMAT
6 7 8 9
INDONESIA
TANGGAL MULAI INVESTASI KETERANGAN
10 11

Wajib Pajak/
Meterai
AL HAN
NPWP. 76.581.240.9-219.000

Al Han

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Al Han

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PERNYATAAN KE 1

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

KOTA SURAT DIBUAT BENGKALIS

JL.YOS SUDARSO RT/RW 004/001 BENGKALIS

Wajib Pajak Orang Pribadi

PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J L . Y O

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 0 4

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3) 5a 2,139,190,000

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6a 0

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a) 7a 2,139,190,000

GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

mpirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 2,139,190,000

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) -

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) -

E. NILAI HARTA BERSIH

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D 2,139,190,000

G DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

ELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

UM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

ELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

ELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)

KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS

Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : AL HAN

Nama Wajib Pajak : AL HAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

dalam hal Wajib Pajak Badan):

da pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak

Nilai (Dalam Mata

a dan akan saya laksanakan dengan seksama.

BENGKALIS. 05 March 2017

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

ALAMAT NILAI HARTA KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :