Per; a ____ de ________de 20___.

AUTORIZACIN A OMNILIFE PERU S.A.C. PARA REALIZACIN DE

CARGOS AUTOMTICOS EN TARJETAS DE CRDITO Y/O DBITO.

Fecha de Autorizacin: ___________________

Nmero de Contrato DINE: ___________________

Datos del Tarjetahabiente y, a su vez, Titular del Contrato de Distribucin Independiente No Exclusivo:

Nombre del titular de la tarjeta: ________________________________________________________

Nombre de la Institucin emisora: ______________________________________________________

Nmero de Tarjeta: _____________________________________ Dbito: _______ o Crdito: ______

Fecha de Vencimiento: _______________________________________________________________

Domicilio: __________________________________________________________________________

Telfono: ___________________________________ Celular: ________________________________

Correo Electrnico: __________________________________________________________________

Por este conducto y por mi propio derecho manifiesto que solicito y autorizo a la Institucin Emisora arriba sealada
para que, con base en el contrato de apertura de crdito que tengo celebrado con sta y respecto al cual se me expidi
la tarjeta de crdito plenamente identificada anteriormente o en su caso el nmero de tarjeta que por reposicin de la
anterior por robo o extravo de la misma me haya asignado dicha institucin, se sirvan pagar a mi cuenta y nombre a la
empresa Omnilife Per S.A.C.; en lo sucesivo Omnilife los cargos por concepto de compras de productos y servicios
que realizo a dicha empresa.
Asimismo, sealo que tengo una relacin comercial con la empresa Omnilife Per S.A.C. amparada con el contrato de
distribucin mercantil independiente que firm con sta, el cual a la fecha se encuentre vigente. En base a lo anterior,
por este medio libremente autorizo a Omnilife para que efecte los cargos por las compras que realizo a la misma a
travs del rea de CREO (Centro de Respuesta a Empresario Omnilife) u cualquier otra rea o departamento de dicha
empresa, con cargo a la tarjeta referida.
De la misma forma, me comprometo a notificar oportunamente y por escrito a Omnilife sobre cualquier situacin
relativa a la tarjeta arriba descrita, en caso de alguna renovacin o reposicin, as como de mis datos personales, y de
esta manera evitar la cancelacin de este servicio. La presente carta autorizacin tendr una vigencia a partir del da de
su firma hasta que no exista revocacin previa y por escrito debidamente notificada a Omnilife.

A su vez, te informamos que los datos obtenidos en virtud de la presente autorizacin sern tratados por Omnilife con
la finalidad de brindarle el servicio que nos solicita, de acuerdo a la legislacin aplicable vigente. Para consultar el aviso
de privacidad completo ingresa a la siguiente direccin de Internet www.omnilife.com

Atentamente,

_______________________________
Firma del tarjeta habiente
(Debe ser la firma tal cual aparece en el documento de identificacin)

Se anexa a la presente:
i. Copia simple del frente de mi tarjeta.
ii. Copia simple de mi documento de identificacin personal por ambos lados.

OC-CREO-F-014 Rev.02 Tiempo de Resguardo: 10 aos

Ref: OC-CREO-PR-004 Responsable de su resguardo: Back Office-CREO