ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. M DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG HUDOWO RSJD AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) KENDAL
2012

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M
Umur : 23 tahun
Alamat : Ds.mentosari Rt/Rw. 02/01 Gringsing Batang
Pendidikan Terahir : SMP
Agama : Islam
No. CM : 090857
Informan : Tn. M
Tanggal masuk : 24 April 2013
Tanggal pengkajian :
B. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : Tn. W
Umur :
Alamat : Ds.mentosari Rt/Rw. 02/01 Gringsing Batang
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
 Hubungan dg klien : Ayah

C. ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan sebelum dibawa ke RSJ, sejak satu minggu

sebelumndi bawa ke RSJ klien nampak binggung, marah tanpa sebab, mondar-

mandir dan sulit tidur. Dan ahirnya klien dibawa ke RSJ oleh ayah

kandungnya karena nampak binggung, marah tanpa sebab, mondar-mandir

dan sulit tidur sering mondar-mandir.

Masalah Keperawatan :

D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Belum Pernah.
Klien mengatakan belum pernah opname sebelumnya, dan baru kali inii di

opname di RSJ.
2. Aniaya fisik
Klien tidak pernah mengalami ataupun melakukan penganiayaan fisik

kepada siapapun
3. Aniaya seksual
Klien tidak pernah mengalami ataupun melakukan penganiayaan seksual
4. Kekerasan dalam keluarga
Klien tidak pernah mengalami ataupun melakukan tindak kekerasan dalam

keluarga, hanya saja setiap marah klien sering merusak barang.

5. Tindakan kriminal
Klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal seperti mencuri,

membunuh orang, dll

Masalah keperawatan : resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
6. Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :
7. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan
Klien mengatakan sejak 6 bulan masuk RSJ ibunya meninggal, sejak itu

saya bingung, engak bias tidur, sedih, malas keluar rumah karena sudah

tidak punya ibu.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
E. FISIK
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
N : 90x/mnt
Ukuran : TB : 170 cm BB : 60 Kg
Keluhan fisik : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada gangguan fisik yang terjadi pada klien
Masalah Keperawatan :

F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Tinggal serumah
Jelaskan : Keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit sama

seperti klien
Masalah keperawatan :-
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien

mengatakan tidak ada anggota badan yang tidak dia sukai

b. Identitas
Klien mengatakan dia adalah seorang laki-laki berusia 23 tahun, kliaen

adalah anak no dua dari empat bersaudara.

c. Peran
Klien mengatakan kadang membantu orangtuanya dirumah, sedangkan

ketika dikampus dia belajar seperti mahasiswa pada umumnya.

d. Ideal diri
Klien berharap bisa sembuh dan lekas pulang dari RSJ kemudian bisa

lekas bekerja.
e. Harga diri
 Klien mengatakan minder dan malu karena tidak bisa bekerja dan

menghasilkan uang sendiri.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Ayah dan Keluarga
Klien mengatakan dirumah dekat dengan ayahnya dan disini dekat

dekat dengan temanya bernama wawan.

b. Peran serta dalam kegiatan/masyarakat
Klien mengatakan saya malas dengan orang lain, klien banyak diam,

menyediri didalam rumah.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak senang bergaul dengan orang lain karena malu

dan minder kalu ingin berkumpul dan mengobrol dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien jarang melakukam kegiatan ibadah
seperti shalat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien secara menyeluruh rapi, bersih. Penggunaan pakaian

sesuai. Selama di RS klien setiap hari mau gosok gigi setiap pagi sesudah

makan, klien juga mau keramas dua kali dalam satu minggu serta klien

setiap hari ganti baju dengan yang bersih dan menggunakan seragam yang

disediakan rumah sakit.

Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian klien nampak bicara kacau dengan nada tinggi.
Masalah Keperawatan : Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan

3. Aktifitas motorik
Klien tampak lesu, kadang terlihat gelisah mondar mandir.
Masalah Keperawatan : Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan

4. Alam perasaan
Klien mengatakan saat mendengar bisikan yang isinya seseorang yang

sedang membicarakan dirinya, klien, klien Nampak bingung dan merasa

ketakutan.
Masalah Keperawatan : Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan

5. Afek
Saat dilakukan pengkajian afek Nampak emosi yang labil, mudah

tersingung dan mudah marah saat mendengar bisikan.

Masalah Keperawatan : Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan

6. Interaksi selama wawancara
Klien Nampak menengok kekanan dan kekiri seperti memperhatikan

sesuatu, saat wawancara klien Nampak curiga.

Masalah Keperawatan : Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan

7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar bisikanyang isinya seseorang yang

sedang membicarakan dirinya pada pagi, siang dan malam hari, terutama

pada malam hari saat mau tidur. Klien kadang Nampak bingung dan bicara

sendiri serta nampak ketakutan.

8. Proses pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Selama berinteraksi dengan

perawat, klien berbicara dan menjawab pertanyaan dengan lancar dan

tidak berbelit-belit.
9. Isi pikir
Saat dilakukan pengkajian, klien tidak mengalami gangguan isi pikir.

Klien mengatakan sebagai manusia biasa.

10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien : komposmentis, klien dapat berorientasi tempat,

waktu dan orang secara tepat. Klien mengetahui sekarang berada di RSJD
 Aminogondo Hutomo Semarang, klien bingung dan disorientasi terhadap

hari, klien dapat membedakan pagi, siang dan malam, klien dapat

mengenali orang lain yang sudah dikenalnya.

11. Memori
Klien tidak dapat mengingat kejadian yang sudah lama berlalu seperti

dirinya dapat mengingat tanggal kelahirannya. Klien juga mampu

mengingat kejadian jangka pendek seperti siapa yang mengantar dirinya

ke RSJ. Disamping itu klien dapat mengingat kejadian saat ini seperti tadi

pagi makan dengan lauk tempe dan ayam goreng.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien kurang. Klien tidak dapat menjawab pertanyaan

perawat, dapat mengulang kembali apa yang telah dibicarakan dengan

perawat. Klien tidak dapat berhitung angka angka dengan penambahan

dan pengurangan, seperti 10 + 5 5 = 10

13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan, dimana

saat diajukan dua pilihan berbincang di teras atau diruang makan klien

dapat menentukan pilihan berbincang di teras.

14. Daya tilik diri
Klien mengatakan alasannya ia dibawa ke rumah sakit karena ia

mengalami stres akibat ditinggal pacarnya menikah dengan orang

lain,kemudian klien juga sering mendengar suara-suara (halusinasi) dan

klien dapat mengetahui bahwa ia bisa pulang bila sudah tidak stres dan

tidak mendengar halusinasi lagi. Klien menyadari bahwa dirinya sakit.

H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di sediakan dari rumah sakit,

saat makan klien habis 1 porsi, klien makan dengan menggunakan sendok.
 Klien mampu membereskan peralatan makan sendiri setelah selesai

makan.
2. BAB/BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri di kamar mandi. Klien

juga dapat membersihkan diri setelah BAB dan BAK.

3. Mandi
Tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Selama di rumah sakit, klien mandi 2

kali sehari tanpa bantuan, menggosok gigi 1 kali sehari, klien pernah

keramas.
4. Barpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, penggunaan

pakaian sesuai dan rapi.

5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan bisa tidur dengan lelap baik siang maupun malam hari.

Klien juga mengatakan terkadang tidak bisa tidur malam karena merasa

mendengar suara-suara.
6. Penggunaan obat
Klien mengikuti perawatan dan pengobatan sesuai yang dianjurkan

perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol dan

minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi.

I. MEKANISME KOPING
Jika ada masalah klien kadang kadang menceritakan kepada keluarganya,

namun kadang hanya memikirkannya sendiri. Keluarga mengatakan setelah

klien mengalami pengalaman tidak menyenangkan dengan pacarnya, klien jadi

sering menyendiri, melamun, berdiam diri dikamar dan marah-marah tidak

jelas.

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien tidak mengalami masalah dengan dukungan dari berbagai pihak

kelompok yang mengenalnya

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien lebih suka menyendiri didalam kamar dari pada berkumpul dan

berinteraksi dengan orang lain

3. Masalah dengan pendidikan
Sebelum sakit klien adalah seorang mahasiswa disalah satu perguruan

tinggi di Semarang, akan tetapi karena klien mengalami gangguan jiwa

kuliahnya berhenti.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien belum mempunyai pekerjaan yang mampu untuk memenuhi seluruh

kebutuhan hidupnya
5. Masalah dengan perumahan
Klien tidak ada masalah dengan lingkungan rumah disekitar rumahnya
6. Masalah ekonomi
Klien tidak mengalami masalah ekonomi dalam keluarganya
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak pernah mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan yang

menanganinya selama klien sakit

8. Masalah lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

K. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya secara detail dn

benar, klien juga tidak mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

penyakit yang dideritanya, cara menanganinya dengan benar dan obat-obat

yang harus diminum ketika sakit.

L. ASPEK MEDIS
Diagnosa medik : Skizofrenia tidak terinci
Terapi medik : Inj. Diazepam 10 mg
Kalxetin 1x20 mg
Risperidan 2x2 m
M. ANALISA DATA
Nama : Tn. M Ruang : 5 (Hendro Tenoyo)
No. CM : 090857

No Data Fokus Masalah

1. S : Klien mengatakan pernah marah-marah dan Resiko menciderai diri,

membanting barang-barang sewaktu masih orang lain dan
di rumah lingkungan (resiko
bunuh diri)
O:-

2. S :Klien mengatakan saya sering mendengar Perubahan persepsi

suara-suara, suaranya macam-macam, suara sensori : halusinasi
itu muncul kadang-kadang siang, kadang- pendengaran dan
kadang malam, kadang saya melihat penglihatan
bayangan setan
O : Klien banyak diam, sering terlihat
melamun seperti memperhatikan atau
mendengarkan sesuatu, kadang-kadang
senyum sendiri, Klien tampak bingung.

3. S :Klien mengatakan lebih suka dikamar, males Isolasi sosial : menarik

ngobrol dengan orang lain diri
O : Pandangan mata tampak kosong, Interaksi
kurang, Klien lebih sering menyendiri
dikamar, Klien tampak bingung, Posisi
tidur menekur

N. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan

2. Isolasi sosial : menarik diri

3. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan Penglihatan

O. POHON MASALAH
 Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori :

Core Problem
halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

P. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, lingkungan berhubungan

dengan halusinasi penglihatan dan pendengaran

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan

berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diri

Q. RENCANA TINDAKAN
Initial : Tn. M
Ruang : 5 (Hendro Tenoyo)
Umur :
No. CM : 090857
 DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPE
TGL KEPERAWATA
N TUJUAN KRITERIA EVALUASI RENCANA
Resiko TUM :
mencederai diri,
Klien tidak
orang lain, dan
mencederai diri,
lingkungan
orang lain, dan
berhubungan
lingkungan
dengan 1.1. Ekspresi wajah
perubahan TUK : bersahabat, 1.1.1. Bina
persepsi sensori : menunjukkan rasa percaya
1. Klien dapat
halusinasi senang, ada kontak mengguna
membina huungan
mata, mau berjabat komunika
saling percaya.
tangan, mau a. S
menyebutkan nama, ramah
mau menjawab salam, maupu
b. P
mau duduk
dengan
berdampingan dengan
c. T
perawat, mau
lengka
mengutarakan
panggi
masalah yang dihadapi d. J
pertem
e. T
empati
klien a

2. Klien dapat 1. Klien dapat 1. A

mengenal menyebutkan waktu, sering da
halusinasinya isi, frekuensi bertahap.
timbulnya halusinasi.
2. Klien dapat 2. O
mengungkapkan laku klie
perasaan terhadap halusinasi
halusinasinya. tertawa
memanda
kanan/ ke
ada teman
3. B
mengenal
a. Jika m
yang
tanyak
suara y
b. Jika k
ada, la
dia kat
c. Kataka
percay
suara i
sendiri
mende
nada
menud
d. Kataka
juga ad
e. Kataka
akan m
4. D
klien :
a. Situasi
menim
menim
b. Waktu
 terjadin
(pagi, s
5. D
klien apa
jika te
(marah, ta
beri ke
mengungk
perasaann

3. Klien dapat 1. Klien dapat 1. I

mengontrol menyebutkan tindakan bersama k
halusinasinya yang biasanya yang dila
dilakukan untuk halusinasi
mengendalikan menyibuk
2. D
halusinasinya
cara yang
2. Klien dpat
jika berma
menyebutkan cara 3. D
baru baru
memutus/
3. Klien dapat
timbulnya
memilih cara
a. Kataka
mengatasi halusinasi
dengar
seperti yang telah
b. Menem
didiskusikan dengan c. Membu
klien sehari-
d. Memin
4. Klien dapat
keluarg
melaksanakan cara
untuk m
yang telah dipilih
tampak
untuk mengendalikan
4. B
halusinasi
 memilih
5. Klien dapat
memutus
mengikuti terapi
secara ber
aktivitas kelompok 5. B
untuk me
telah d
hasilnya d
berhasil
6. A
mengikuti
kelompok
aticulasi p
4. Klien dapat 1. Klien dapat 1. A
dukungan dari membina hubungan untuk mem
keluarga dalam saling percaya dengan jika meng
2. D
mengontrol perawat
keluarga
halusinasinya
2. Keluarga dapat
berkunjun
menyebutkan
kunjungan
pengertian, tanda dan
a. Gejala
tindakan untuk
dialam
mengendalikan b. Cara
halusinasi dilakuk
keuarg
halusin
c. Cara
keluarg
diruma
jangan
makan
beperg
3. B
waktu fol
 perlu me
hausinasi
dan resik
atau orang
5. Klien 1. Klien dapat 1. D
memanfaatkan menyebutkan manfaat, klien dan
obat dengan baik dosis dan efek dosis, frek
samping obat minum ob
2. A
2. Klien dapat
meminta
mendemonstrasikan
perawat
penggunaan obat
manfaatny
dengan benar 3. A
bicara
3. Klien dapat
tentang m
informasi tentang efek
samping
dan efek samping obat
dirasakan
4. Klien dapat 4. D
memahami akibat berhenti
berhentinya obat tanpa konsultasi
5. B
konsultasi
mengguna
5. Klien dapat
prinsip 6 b
menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan
obat
R. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Initial : Tn. M

Bangsal : 5 (Hendro Tenoyo)

Umur :
No. CM : 090857

HARI/TGL
HARI/ No. DP IMPLEMENTASI
Selasa/20/11/12 DP I 1. SP 1 S:
10:30 WIB a. Membina
hubungan saling percaya - Nam
b. Mengajak - Mas
Mas
klien berkenalan Saya sudah 2 m
c. Menjelaskan - Iya,
tujuan pertemuan - Su
d. Menjelaskan kadang perempu
tentang penyebab klien dibawa dan - Sua
dirawat di rumah sakit perintah, nyuruh
e. Mengidentifi - Seri
kasi jenis halusinasi klien lamanya paling
f. Mengidentifi - Say
kasi isi halusinasi klien kalau pas lagi se
g. Mengidentifi - Say
kasi waktu halusinasi klien - Iya
h. Mengidentifi - Say
kasi frekuensi halusinasi klien makan pagi dan
i. Mengidentifi
kasi situasi yang menimbulkan O:
halusinasi
j. Mengidentifi - Kont
kasi respons klien terhadap halusinasi perawat
k. Mengajarkan - Klien
klien cara mengontrol halusinasi dengan perawa
dengan cara mengahardik - Klien
l. Menganjurka - Klien
n klien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan A : Masalah teratasi
harian P:
- Pera
- Lanjutkan ke
Mengevalua
melatih kli
dengan cara
 lain, meng
dalam jadwa
- Klien
-
mengungkap
halusinasi ya
-
menyampaik
halusinasiny

Rabu DP I SP 2 S:
21/11/1 1. - Tad
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - d
08.30 2. merintah
Melatih klien mengendalikan halusinasi - saya
dengan cara bercakap-cakap dengan - saya
orang lain - bing
3. - saya
Menganjurkan klien memasukkan kedalam - ngg
jadwal harian - iya
cara lain
O:
- Kont
perawat
- Klien
dengan perawa
- Klien
- Klien
- Klien
- Klien
A:
- SP 2
- Klien
mengontrol halu

P:
- Pera
- Optimalkan
Review cara
 - Klien
-
mengaplikas
dengan ; M
mendatangi
dengan pera
obat secara
muncul
-
mengungkap
menggunaka
diajarkan un
Jumat DP 1 SP 2 S:
23/10/06 1. - saya
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien mau turuti suara
10.00 2. - saya
Mengevaluasi kemampuan klien dalam - saya
mengontrol halusinasinya (dengan cara atau aktivitas
menghardik dan bercakap-cakap) - saya
3. pengen tidur aja
Mereview cara mengontrol halusinasi
(dengan cara menghardik)
4. O:
Memotivasi klien untuk terus menggunakan
- Klien
cara yang telah diajarkan
- Klien
5.
- Kont
Memotivasi klien untuk mengungkapkan
pada perawat bila menemui kesulitan perawat
- Klien
- Klien
A:
- SP 2
Klien belum
halusinasinya
P:
- Pera
- Optimalkan
mengontrol
- Lanjut SP 3
- Klien
-
mengaplikas
mengontrol
 -
mengungkap
mengontrol

Sabtu DP 1 SP 3 S:
13/10/06 1. - suar
Mengevaluasi kemampuan klien dalam berkurang
09.30 mengontrol halusinasinya - saya
2. - udah
Mengajarkan Klien untuk mengontrol - saya
halusinasi dengan cara beraktivitas dan - saya
interaksi dengan perawat kumpul keluarg
3. O:
Motivasi klien untuk terus menggunakan cara
yang telah diajarkan - Klien
sebelumnya
- Klien
- Klien
- Kont
perawat
- Klien
- Klien
A:
- SP 3
Pertahankan inte
P:
- Pera
-
-
halusinasi den

- Klien
-
yang biasa dim
-
secara teratur
Sabtu 14/10/06 DP 1 SP 4, 5 S:
09.30 1. - suar
berkurang
Mengevaluasi kemampuan klien dalam - saya
mengontrol halusinasinya, dengan cara - rasa
menghardik, aktivitas, interaksi kemaren
2. - Say
Mengajarkan Klien untuk mengontrol kenal obatnya
halusinasi dengan obat - Kelu
3. tinggal dengan
Motivasi klien untuk terus menggunakan cara klien keras d
yang telah diajarkan memperhatikan
4. O:
Mendiskusikan kondisi dan permasalahan
klien dengan keluarga - Klien
b. cara yang dapat - Klien
dilakukan klien dan keuarga untuk - Klien
memutus halusinasi - Kont
c. cara merawat perawat
anggota keluarga yang halusinasi - Klien
dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan - Klien
sendiri, makan bersama, bepergian
bersama

A:
- SP 4
Pertahankan dan
- SP 5
Berikan penkes
P:
- Pera
-
-
halusinasi den
- Klien
-
yang biasa dim
-
secara teratur