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Revista

Peruana de
Psiquiatra
1

Asociacin Psiquitrica Peruana


Vol. 1 N 1 Ao 2010 Lima, Per
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

2
REVISTA PERUANA de PSIQUIATRA
Volumen 1 nmero 1 enero-junio 2010 ISSN 2079-0058

REVISTA PERUANA de Consejo Ejecutivo


PSIQUIATRA
Rev Per Psiquiat

ISSN versin impresa: 2079-0058


Director
Publicacin oficial de la Asociacin Psiquitrica Peruana
(APP) destinada a dif undir la informacin cientfica mdica Aitor Castillo
relacionada con la Psiquiatra y sus subespecialidades.

La Revista Peruana de Psiquiatra recibe todos los aportes Editor


de los mdicos de la especialidad generados dentro y
fuera del pas, los que sern publicados previa evaluacin Ricardo Bustamante
por pares. 1
Periodicidad semestral

Asociacin Psiquitrica Peruana, 2010 Editor Asociado


Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Jorge Castro-Morales
Per N. 2010-03251

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ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada
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previo, por escrito, de la editorial. Johann Vega

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autores y no refleja necesariamente la opinin de la APP. Comit Consultivo
Hugo Chvez
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Psiquiatra, dirigirse al Director:
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Alberto Perales
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es editada e impresa por Revistas Especializadas Peruanas SAC (REP SAC).
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Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

ASOCIACIN PSIQUITRICA PERUANA

Miembro de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL)


y de la Asociacin Psiquitrica Mundial (WPA)

2
CONSEJO DIRECTIVO
2009-2010

Presidente Dr. Hugo Chvez Ortiz
Vicepresidente Dr. Enrique Macher Ostolaza
Secretario General Dr. Edgar Miraval Rojas
Tesorera Dra. Ana Mara Boza Huamn
Secretario de Actas Dr. Jos Carlos San Martn Medina
Secretaria de Filiales Dra. Susana Giesecke Sara Lafosse
Secretario de Accin Cientfica Dr. Aitor Castillo Durante
Vocal de tica y Calificacin Dr. Vctor Hjar Alvarado
Vocal de Prensa y Biblioteca Dr. Francisco Rivera Feijoo
Vocal de Relaciones Interinstitucionales Dr. Jaime Jimnez Hernndez
Vocal de Accin Gremial Dr. William Aguilar Rivera

Av. Angamos Oeste 387, oficina 203, Miraflores. Lima18, Per


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REVISTA PERUANA de PSIQUIATRA
Volumen 1 nmero 1 enero-junio 2010 ISSN 2079-0058

Contenido
Editorial
Hugo Chvez-Ortiz 4

PALABRA del director

Aitor Castillo 5

ARTCULO ORIGINAL
3
Conociendo los fundamentos
Aitor Castillo 7

TEMAS DE REVISIN

Las funciones cognitivas en la esquizofrenia,


desarrollo histrico, paradigmas actuales y reas afectadas
Ricardo Bustamante-Quiroz 10

Identidad biolgica humana


Juan Francisco Rivera 25

HISTORIA

Basaglia, la Declaracin de Caracas y estado actual de


la atencin psiquitrica en el Per
Jorge Castro-Morales 33

In memriam
Manuel Zambrano Zambrano
Alfonso Mendoza 40

PUBLICACIONES
Recensin, Psiquiatra de Nios y Adolescentes
Horacio Vargas-Murga 42

PARA LOS AUTORES


Reglamento de publicacin 44
Instrucciones para los autores 45
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

4
EDITORIAL

Destello luminoso de una


institucin cincuentenaria

Hugo Chvez-Ortiz1

Presentamos a los miembros de Asociacin Psiquitrica Peruana, a nuestro juicio, ms por el desaliento de sus creadores frente a las
a los colegas de la especialidad que an no se han asociado y al dificultades propias de su gestin que a su deficiente realizacin.
Cuerpo Mdico del pas en general, la Revista Peruana de Psi- Esta vez, merced a la calidad personal y profesional de sus forja-
quiatra, rgano oficial de nuestra institucin, que aparece gracias 5
dores, esta empresa editorial ser un xito. Huelga la mencin de
al entusiasmo, inquietud e inspiracin de un grupo selecto de sus nombres para no herir la modestia de ellos; y, adems, porque es
miembros, ansiosos de poseer un medio de expresin en el que la fcil reconocerlos. Pero, s debemos exhortar a nuestros asociados,
psiquiatra peruana pueda tener la posibilidad de expresar todo el y a todos los especialistas del pas, a secundar esta magna obra,
bagaje de sus conocimientos, experiencias y venas de investigacin. como honestamente la concebimos. Sabido es que una gran ta-
Es, tambin, el destello luminoso de una institucin cincuentenaria rea no es slo fruto del tesn de unos cuantos sino de muchos que
y la muestra palmaria de la madurez cientfica de quienes esforza- llegan a identificarse con ellos. Porque esta Revista no es solo de
damente la representan, autnticas personalidades de la especiali- aquellos sino de todos nosotros que debemos velar por su xito con
dad, con una produccin literaria cientfica que con frecuencia tro- fraterna y adherente colaboracin y, de esta manera, sus esfuerzos
piezan con la dificultad de ver la publicacin de sus trabajos hecha iniciales se vern coronados por una prspera continuidad futura.
realidad por la carencia de un medio de difusin apropiado, acorde As, tendrn sus gestores el reconocimiento y la gratitud de todos
con las exigencias de la mejor calidad de su gnero y que pueda ser nosotros, que habremos hecho nuestros sus ideales y nos habremos
competitivo con sus similares dentro del pas y fuera de l. identificado con ellos en esta tarea, lo que constituye su ms cara
esperanza. Esperamos que la Revista Peruana de Psiquiatra sea
Es su laboriosa paricin un reto para quienes denodadamente han
por muchas generaciones una realidad cientfica que nos honre y
logrado hacer realidad su existencia venciendo todos los bices que
nos haga dignos del mayor aprecio de propios y extraos.
se le han presentado, sealadamente los de orden crematstico, en
un momento en el que la denominada crisis mundial se ha hecho Se sabe que muchas de las excelentes realidades de las que disfru-
sentir entre nosotros y que limita el generoso aporte de nuestros tamos en la vida han sido alguna vez el sueo quimrico de pocos
auspiciadores que siempre han sabido colaborar con nosotros a ca- individuos. Hagamos nosotros una realidad imperecedera este sue-
balidad. Desafortunadamente, entre nosotros, ha habido algunas o realista de algunos de los nuestros. Y que sigan viniendo los ro-
revistas de la especialidad que han tenido una efmera existencia, mnticos soadores que tienen bien puestos los pies sobre la tierra!

1. Presidente, Asociacin Psiquitrica Peruana


PALABRA
R P P DEL 2010;1(1)
evista
DIRECTOR
eruana de siquiatra

La Revista Peruana de Psiquiatra

Aitor Castillo1

Cuando a principios del ao 1982, al regreso de mi prolongado vocacin de universalidad y que la discusin, a menudo apasionada,
exilio en Tokio, ingres a formar parte de la Asociacin Psiquitrica siempre fructfera, constituye una de sus notas distintivas.
Peruana (APP), como Miembro Titular, no se publicaba la En los aos 1997 y 1998 asumi la presidencia de la APP Rafael
6 Revista Psiquitrica Peruana, la que haba sido creada en 1957. Navarro, quien suceda en el cargo a Alberto Perales. Navarro
En los aos 1991 y 1992 tuve la gran suerte de desempearme se proclam director de la Revista, acompandolo en las tareas
como secretario general del Consejo Directivo de la APP, cuya Jos Li Ning, como editor, y Hugo Chvez, en la posicin de jefe
presidencia la ejerca brillantemente Manuel Zambrano. Al de redaccin. Alberto Perales haba sealado premonitoriamente
final de 1992, eufricos por el exitoso XII Congreso Nacional de en su reporte final de gestin (1995-1996) al entregar la posta,
Psiquiatra que acabbamos de realizar, nos reunimos a charlar al referirse a la Revista Psiquitrica Peruana,su continuidad
una noche alrededor de una taza de caf con nuestro secretario debe garantizarse a travs de un reglamento especfico y un
de Accin Cientfica, Leonardo Gonzlez, y nos propusimos presupuesto adecuado, pues poco tiempo despus, en el ao 2000
relanzar la Revista. As, un tiempo despus, cuando ya ejerca se editara el ltimo nmero de la publicacin de la APP.
la presidencia de la APP Gustavo Vsquez-Caicedo, apareci Desde entonces, nuestra Asociacin no pudo reencontrar la senda
el Volumen Uno, Nmero nico, de la Revista Psiquitrica que le permitiera editar con regularidad una publicacin oficial
Peruana, Segunda poca, en noviembre de 1994. de carcter cientfico. Ciertamente, a lo largo de todos estos aos
El Consejo Directivo haba acordado que Manuel Zambrano de silencio editorial, los miembros de la APP no mostraron una
fuera el director; Leonardo Gonzlez Norris, el editor y el suscrito, mayor inquietud por la ausencia de la Revista y los Consejos
jefe de redaccin. Como ancdota recuerdo que a Manuel Directivos sucesivos tampoco tuvieron entre sus prioridades esta meta
no le gustaba usar su segundo apellido por no aparecer en los programtica y, as, ha transcurrido una dcada, periodo durante el
crditos como Zambrano Zambrano (Manuel era un hombre que se ha reforzado el crculo vicioso: no escribo porque no hay dnde
exquisitamente especial), yo casi nunca he usado mi apellido publicar y no hay una revista porque no hay nada que publicar.
materno, quizs para no delatar el origen siciliano y calabrs Siempre he pensado que las limitaciones econmicas se usan, a veces,
de mi mal carcter; pero, Leonardo luca orgulloso su apellido como excusa para explicar la inaccin. Esto debe cambiar.
Norris al lado del democrtico Gonzlez (Leonardo era, a su Recientemente (2009), al jurar como secretario de Accin Cientfica
vez, un psicoanalista de aristocrticas maneras). del Consejo Directivo de la APP, presidido expeditivamente por
En aquella ocasin, para la presentacin de la Revista escribimos: Hugo Chvez, me propuse relanzar la Revista en el convencimiento
Vicisitudes de diversa ndole, algunas generales al comn discurrir de que la APP no puede prescindir ms de un rgano Oficial.
de nuestro pas, otras ms ligadas a nuestra realidad especfica Fue as que me puse en contacto con mi buen ex residente y mejor
como APP, han dificultado la continuidad ininterrumpida del vero amigo Ricardo Bustamante, que gustosamente acept preparar el
rgano de Prensa de la APP, la Revista Psiquitrica Peruana. proyecto respectivo. Inicialmente, con el mismo Ricardo, Francisco
Es voluntad de las recientes Juntas Directivas superar cualquier Rivera y Johann Vega acordamos permutar el nombre de la Revista
dificultad para as lograr el registro ms que episdico de nuestra por el de Revista Peruana de Psiquiatra. Nos hemos propuesto
pervivencia societaria, fomentar la produccin escrita de nuestros metas modestas pero concretas al principio: Dos nmeros por ao,
psiquiatras, acentuar nuestro intercambio interno y con el exterior. A contagiar a nuestros colegas el entusiasmo por publicar, recuperar el
este respecto, baste tanto recordar que nuestra psiquiatra naci con tiempo perdido y consolidar la continuidad de la Revista. Contamos
con un equipo de mucha calidad y experiencia. Finalmente, como
1. Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra, dicen mis amigos del norte del continente, last but not least con el
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per. apoyo de todos ustedes lo vamos a lograr.
ARTCULO ORIGINAL

Conociendo los fundamentos

Aitor Castillo1

RESUMEN
Conocer la historia de la Psiquiatra otorga solidez profesional y acadmica al clnico. Es importante acce- 7
der a las races de una disciplina porque ello da un sentido de identidad y permite la proyeccin al futuro.
Parte de la historia son los hitos que en la actualidad van marcando algunos investigadores. Conocer a los
autores de trabajos relevantes permite seguir con atencin y sistemticamente los desarrollos que se dan
en Psiquiatra. Este es un estudio que indaga sobre los conocimientos histricos que tienen los psiquiatras
peruanos.
Palabras clave: Psiquiatra, Historia, Fundamentos.

SUMMARY INTRODUCCIN
Knowing the History of Psychiatry gives professional and aca- Es evidente que conocer la historia de la Psiquiatra otorga
demic strength to the clinician. It is important to know the roots solidez profesional y acadmica al clnico. Solo en funcin
of a discipline because it gives a sense of identity and makes it
de este conocimiento se podr entender los lmites y alcan-
possible to look into the future. Milestone facts that are actually
developed by some researchers form part of History. Knowing the ces de la profesin. Es importante tener acceso a las races de
authors of relevant works let the clinician to systematically follow una disciplina porque ello da un sentido de identidad y per-
the developments of Psychiatry. The object of this study is to know mite la proyeccin al futuro(1), para reconocer las reas don-
how much historical knowledge regarding Psychiatry the Peruvian de todava falta impulsar con ms ahnco el conocimiento.
psychiatrists have. Como parte de la historia estn los hitos que en la actualidad
Key words: Psychiatry, History, Fundaments. van marcando algunos investigadores. Es decir, muchos tra-
bajos actuales formarn parte del bagaje de conocimientos
que resultarn fundamentales para el avance de la Psiquiatra
en el futuro.(2) En otras palabras, la historia se escribe hoy.
Asimismo, conocer a los autores de trabajos relevantes
recientes permite al clnico seguir con atencin y de ma-
nera sistemtica los desarrollos que se dan en determi-
nados campos y, eventualmente, hacer algunos aportes.
Se dise este estudio piloto para determinar los cono-
cimientos histricos y los fundamentos sobre los que se
1. Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra, apoya la psiquiatra contempornea que tienen los psi-
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. quiatras peruanos.
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

MATERIAL Y MTODOS El mayor nmero de respuestas correctas fue 15, lo que


se dio solo en dos encuestas (4,3%). El menor nmero de
La industria farmacutica acostumbra organizar algunos
respuestas correctas fue 0, lo que se encontr en cinco en-
simposios con el fin de contribuir a la formacin mdica
cuestas (10,8%). El nmero de encuestas que sobrepas el
continua y familiarizar a los profesionales con sus nuevos
50% de respuestas correctas, o sea ms de 10, fue tres (6%).
productos teraputicos. Para ello suele identificar a los
psiquiatras que poseen algn grado de reconocimiento Los cinco nombres mejor reconocidos fueron: Hagop Akis-
en el medio profesional y acadmico y por el nivel de co- kal (70%), Charles Nemeroff (56%), Eric Kandel (50%),
nocimientos y familiaridad que mantienen sobre el uso Joseph Calabrese (44%) y Jeffrey Lieberman (43%).
de psicofrmacos. Por otro lado, nombres como Mogens Schou (0%), Ar-
Durante el ao 2009, con ocasin de una de estas activida- vid Carlsson (4,3%), Ronald Khun (8,6%) y John Cade
des acadmicas, el autor present al auditorio una encues- (18%) fueron nula o escasamente reconocidos.
ta con el siguiente encabezamiento: estimado colega, a
continuacin encontrar la lista de una serie de investiga-
DISCUSIN
dores y acadmicos que han hecho contribuciones impor- Obviamente, el primer comentario que merecen los re-
tantes en nuestra especialidad. Le ruego se sirva asociar sultados se refiere al magro nivel de conocimientos que
cada nombre a un aspecto cientfico/acadmico relevan- tiene el grupo encuestado en relacin con el objetivo
te, tratando de ser lo ms breve y especfico posible. No de la investigacin. Solo el 6% de los encuestados pudo
8
es necesario que usted se identifique. Muchas gracias. Por asociar correctamente a ms del 50% de los nombres a
ello, los asistentes completaron la encuesta annimamen- pesar de la resonancia cientfica que ellos tienen.
te en los minutos previos al simposio. Esta situacin puede interpretarse de dos maneras. La
En la encuesta se consignaron los nombres de psiquia- primera es que los colegas no leen lo suficiente y la segun-
tras que haban contribuido o estaban contribuyendo de da es que ellos no le prestan atencin a los nombres de los
manera significativa en el campo de las neurociencias, autores internacionales y por ello no los registran en su
psiquiatra biolgica o psicofarmacologa. Los 20 nom- memoria. Ciertamente, hay evidencias de que la mayora
bres incluidos fueron, sin orden predeterminado: Jeffrey de los mdicos no dedican suficiente tiempo al estudio
Lieberman, Solomon Snyder, Charles Nemeroff, Joseph una vez que se han graduado por diversas razones, una
Calabrese, Robert Post, Nassir Ghaemi, Husseini Man- de las cuales parece ser el escaso tiempo disponible. Por
ji, Jules Angst, Mauricio Tohen, Michael Thase, Daniel otra parte, no existe en nuestro pas la costumbre de
Weinberger, Helen Mayberg, Hagop Akiskal, Martin identificar las publicaciones ledas con los nombres de
Keller, Gary Sachs, Mogens Schou, Ronald Khun, John sus autores y, menos an, con los centros acadmicos o
Cade, Eric Kandel y Arvid Carlsson. de investigacin donde son realizados esos trabajos.
En otro momento, el investigador revis las encuestas y ca- Los resultados, encontrados en este estudio, son an
lific las respuestas de acuerdo a lo acertado de las mismas ms desalentadores si se tiene en cuenta que los en-
que el encuestado hubiere escrito al lado de cada nombre cuestados haban sido invitados a un simposio muy
listado. As, por ejemplo, el nombre de Eric Kandel deba vinculado a los aspectos fisiopatolgicos, clnicos y
haber sido asociado a memoria, aphlysia, psicoanlisis psicofarmacolgicos del trastorno bipolar y muchos
y neurociencia o premio Nobel, principalmente. Por lo de los nombres seleccionados por el investigador estn
tanto, cualquiera de estas respuestas fue dada por vlida. particularmente relacionados con el desarrollo de los
conocimientos sobre esta enfermedad.
Finalmente, se determin el nmero de asociaciones
correctas en el total de encuestas y se obtuvo algunos Es lamentable constatar que el 10,8% de los asistentes no
porcentajes. fue capaz de asociar alguno de los nombres a un hecho re-
levante, especialmente si se tiene presente que dos de los
RESULTADOS investigadores listados han obtenidos premios Nobel en
Se recolectaron 46 encuestas presentadas a sendos m- Medicina, en el ao 2000, por trabajos muy importantes
dicos-psiquiatras provenientes de varias regiones del para la ciencia psiquitrica (Eric Kandel y Arvid Carlsson).
pas que asistieron a un simposio sobre trastorno bipo- Es Hagop Akiskal(3-5) el nombre ms reconocido, preci-
lar, organizado por la industria farmacutica, en la ciu- samente por su contribucin al estudio de los trastornos
dad de Arequipa. afectivos, un rea en la que ha publicado extensamente.
Conociendo los fundamentos

Charles Nemeroff(6) es asociado con cierto xito por que se debe poner en registrar los acontecimientos his-
ser coeditor de un importante texto de psicofarmacolo- tricos de la especialidad ocurridos fuera de nuestras
ga y Eric Kandel,(7-9) por sus trabajos en neurociencia, fronteras debe dedicarse a la historia escrita por nues-
particularmente sobre la memoria; pero, curiosamente tros acadmicos e investigadores nacionales. Sin em-
solo cinco encuestados lo mencionaron como ganador bargo, es necesario reconocer que por las limitaciones
del premio Nobel. econmicas y tecnolgicas, la psiquiatra peruana no
ha realizado aportes sustantivos en el rea biomdica
Los casos de Joseph Calabrese(10) y Jeffrey Lieberman(11)
de nuestra especialidad. Adems, hasta hace relativa-
probablemente se reconocen gracias a sus trabajos re-
mente poco tiempo, la psiquiatra nacional ha puesto
cientes en relacin con el tratamiento psicofarmaco-
un desmedido nfasis en los aspectos socio-culturales
lgico del trastorno bipolar y de esquizofrenia, respec-
relacionados con la enfermedad mental. Para cualquier
tivamente, aunque ninguno de los encuestados apunt
especialista contemporneo, se hace evidente que el
especficamente a los estudios BOLDER I y CATIE, vin-
desarrollo sostenido y vigoroso de la psiquiatra expe-
culados directamente a estos autores, que han sido ob-
rimentado en los ltimos lustros se debe al avance de
jeto de publicaciones extensamente promocionadas por las ciencias naturales, incluyendo las neuroimgenes,
la industria farmacutica que patentan antipsicticos la biologa molecular y la psicofarmacologa; por ello,
atpicos, los cuales estn indicados en ambas patologas. a nadie debe llamarle la atencin que una prueba piloto
Por otro lado llama poderosamente la atencin que Mo- como esta haya enfatizado precisamente en estas reas.
gens Schou(12,13) haya obtenido 0 reconocimientos, a pe- 9
sar de haber sido el investigador que ms ha contribuido REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
al manejo clnico del litio sobre fundamentos cientficos. 1. Alexander F, Selenick T. The history of psychiatry. Jason Aronson,
Northvale, 1966.
Asimismo, Ronald Khun(14) apenas fue correctamente aso- 2. Ban T, Healy D, Shorter E (eds): The triumph of psychopharmacology
ciado a imipramina por cuatro psiquiatras, cuando es reco- and the story of CINP. Animula, Budapest, 2000.
3. Akiskal H. Chronic depression. Bull Menninger Clin 1991;55:156-171.
nocido mundialmente por haber sido el pionero en la iden- 4. Akiskal H, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III
tificacin de las acciones antidepresivas de este tricclico. and IV. Psychiatr Clin North Am 1999;22:517-534.
5. Akiskal H. Hacia una nueva clasificacin de los trastornos bipolares.
Asimismo, John Cade(12,15), el primer psiquiatra en usar En: Trastornos bipolares. Avances clnicos y teraputicos.Vieta E (ed).
Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2001. pp 271-296.
litio en psiquiatra, slo fue identificado por nueve en- 6. Schatzberg A, Nemeroff C (eds): Essentials of clinical psychopharma-
cology. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2001.
cuestados y Arvid Carlsson(16,17), que avanz en el reco- 7. Kandel E. Genes, nerve cells, and the remembrance of thing past. J
nocimiento de la dopamina como agente pivotante en Neuropsychiatry Clin Neurosci 1989;1:103-125.
8. Kandel E, Hawkins R. The biological basis of learning and individuality.
la fisiopatologa de la esquizofrenia y molcula esencial Sci Am 1992;267:78-86.
en la farmacodinmica de los antipsicticos, obtuvo el 9. McAllister K, Usrey M, Kriegstein A, et al. Cellular and molecular biol-
ogy of the neuron. En: Neuropsychiatry and clinical neurosciences.Yu-
4,3% de reconocimiento. dofsky S, Hales R (eds). American Psychiatric Publishing, Washington
DC, 2002. pp 3-42.
Ciertamente, el nmero de profesionales encuestados 10. Calabrese J, Keck P, Macfadden W, et al. A randomized, double-blind,
es pequeo teniendo en cuenta que en nuestro pas placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or
II depression. Am J Psychiatry 2005;162:1351-1360.
existen ms de 500 mdicos-psiquiatras en la actuali- 11. Lieberman J, Stroup T, McEvoy J, et al. Effectiveness of antipsychot-
dad. Sin embargo, puede reconocerse que es una mues- ic drugs in patients with chronic schizophrenia. New Engl J Med
2005;353:1209-1223.
tra representativa porque incluye colegas de todas las 12. Schou M: Lithium in psychiatric therapy and prophylaxis. J Psychiatr
edades, provenientes de varias regiones y con experien- Res 1968;6:67-95.
13. Fieve R. Lithium: From Introduction to Public Awareness. En: The Tri-
cias laborales en diversos escenarios clnicos. umph of Psychopharmacology and the Story of CINP. Ban T, Healy D,
Shorter E (eds). Animula, Budapest, 2000. pp 258-260.
En trminos personales, desde hace algunos aos, el 14. Khun R. Corrections of statements in the publication by David Healy
autor ha incorporado el tema del desarrollo histrico on the history of the discovery of modern antidepressants. En: From
Psychopharmacology to Neuropsychopharmacology in the 1980s
en los seminarios de psicofarmacologa que dirige en and the Story of CINP as Told in Autobiography. Ban T, Healy D,
la Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional Shorter E (eds). Animula, Budapest, 2002. pp 301-308.
15. Cade J. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J
Mayor de San Marcos, donde se forman los residentes Aust 1949;36:349-352.
de la especialidad. Es recomendable que cada docente 16. Carlsson A. Dopaminergic autoreceptors. En: Chemical tools in cat-
echolamine research. Almgren O, Carlsson A, Engel J (eds). North-
vinculado a los programas de residentado en el pas se Holland Publishing Company, Amsterdam, 1975. pp 219-225.
preocupe por promocionar el conocimiento sobre los 17. Carlsson A. Comments from the president of the CINP Congress.
CINP in the 1970s. En: The Triumph of Psychopharmacology and the
aspectos histricos de la psiquiatra y acepte que la his- Story of CINP. Ban T, Healy D, Shorter E (eds). Animula, Budapest,
toria se escribe cada da. Es obvio que el mismo celo 2000. pp 352-354.
TEMA DE REVISIN
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

Las funciones cognitivas en la


esquizofrenia: desarrollo histrico,
paradigmas actuales y reas afectadas
Ricardo Bustamante-Quiroz1

RESUMEN
10 Aunque los dficits cognitivos en la esquizofrenia fueron observados desde las primeras descripciones del trastor-
no su estudio permaneci relegado hasta las ltimas dcadas en que, bajo los paradigmas de la neuropsicologa
clnica y la psicologa cognitiva, y reforzado por los avances en las tcnicas de imagen cerebral volvi a ocupar un
lugar importante en la investigacin. Actualmente se ha acumulado abundante evidencia de que la esquizofrenia
se asocia con un significativo deterioro en las funciones cognitivas, el cual persiste an luego de haber remitido los
sntomas positivos y negativos, siendo los dficits ms pronunciados en atencin, memoria y funciones ejecutivas.
En este primer artculo se revisa el desarrollo histrico del estudio de las funciones cognitivas en esquizofrenia, los
paradigmas sobre los que se han basado las investigaciones y los dficits ms frecuentemente reportados.
Palabras clave: Esquizofrenia, Cognicin, Memoria de trabajo, Funciones ejecutivas.

SUMMARY INTRODUCCIN
Although cognitive deficits in schizophrenia were observed from El estudio de las funciones cognitivas de los pacientes
the first clinical descriptions of this disorder, its study has remained esquizofrnicos ha suscitado un renovado inters en los
relegated until the last decades, in which the paradigms of clinical ltimos veinte aos despus de haber permanecido en
neuropsychology and cognitive psychology became to occupy an
important place in research at the same time that advances in brain
un segundo plano durante cerca de ocho dcadas. A pe-
imaging techniques have evolved. Currently, abundant evidence sar que en las primeras descripciones sistematizadas que
has accumulated in the sense that schizophrenia is associated with se hicieron de este trastorno por Morel(1) y Kraepelin(2),
a significant deterioration of cognitive function, which persists even hace ms de un siglo, se haba concedido significativa
after the positive and negative symptoms have improved. The most importancia a los dficits cognitivos, estos fueron pau-
pronounced deficits are in attention, memory and executive func- latinamente subvalorados en posteriores descripciones
tions. In this first article it is reviewed the historical development clnicas de otros investigadores, que los consideraron
of the study of cognitive functions in schizophrenia, the paradigms
secundarios a los sntomas psicticos y a las alteraciones
on which investigations have been based and the most frequently
reported clinical deficits. conductuales que pasaron a constituirse en las principa-
les manifestaciones tomadas como objeto de estudio en
Key words: Schizophrenia, cognition, working memory, execu-
el trastorno.
tive functions.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, los dficits
cognitivos de la esquizofrenia comienzan a ser tomados
en cuenta nuevamente como objeto de estudios clnicos
y experimentales sustentados en la neuropsicologa cl-
1. Profesor, Departamento Acadmico de Psiquiatra, Universidad Nacional nica, desarrollada por Luria, y en, el entonces novedo-
Mayor de San Marcos, Lima, Per. so, enfoque de la psicologa cognitiva, consolidada por
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia

Neisser, postulndose inclusive modelos cognitivos que tituyen un nivel de patologa primario y central, presente
intentaban explicar la esencia de este trastorno como una desde etapas anteriores a la aparicin de los sntomas
alteracin primaria del procesamiento de la informacin. clsicos(6,10) y que puede, inclusive, explicar gran parte
(3)
Desde entonces, se ha desarrollado una vasta produc- del cortejo sintomatolgico de la esquizofrenia, provo-
cin de investigaciones referentes al estado de los proce- car la cronicidad y condicionar la desadaptacin social y
sos cognitivos en los pacientes esquizofrnicos, compro- laboral en la mayora de estos pacientes.(11-14)
bndose de manera consistente la presencia de un dficit En el presente trabajo se hace una breve revisin del de-
cognitivo primario como parte fundamental de este tras- sarrollo histrico del enfoque cognitivo en esquizofrenia,
torno, el cual compromete en mayor o menor grado todos se describen los paradigmas sobre los que este desarrollo
los procesos cognitivos de los pacientes, y es ms acentua- ha evolucionado en las ltimas dcadas y se presentan los
do en la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas. hallazgos ms relevantes de los estudios de los procesos
El desarrollo de los estudios sobre la neurocognicin en cognitivos realizados en pacientes esquizofrnicos.
esquizofrenia ha sido tambin reforzado por el significa-
DESARROLLO HISTRICO DEL
tivo avance en el campo de las neurociencias bsicas y el
uso de modernas tecnologas que no eran accesibles hasta ENFOQUE COGNITIVO EN la
hace pocas dcadas. Campos cientficos diversos como ESQUIZOFRENIA
la biologa celular, la experimentacin en modelos ani-
La demencia precoz
males, la gentica molecular, los estudios de familias y los 11
modernos registros funcionales cerebrales en imgenes Los dficits cognitivos en la esquizofrenia ya haban sido
han aportado numerosas evidencias que permiten aho- descritos en forma temprana. Morel, en 1860, desarroll
ra tener una perspectiva mucho ms cientfica de este su hiptesis de la degeneracin aplicable a las enferme-
complejo trastorno. Todo ello ha llevado a establecer dades mentales y denomin dmence prcoce a un cuadro
correlaciones entre los procesos cognitivos y los substra- presente en personas jvenes que a primera vista parecan
tos anatomofuncionales que han aportado explicaciones tener perspectivas de curacin pero que luego de un aten-
racionales para el entendimiento del trastorno, a partir to examen se notaba que el desenlace final sera el idiotis-
de las cuales se han formulado hiptesis fisiopatognicas mo o la demencia con una brusca inmovilizacin de todas
que cada vez parecen ms slidamente fundamentadas. sus facultades.(1) En 1896, Kraepelin, en la quinta edicin
de su Tratado de Psiquiatra, agrup las descripciones que
En este mbito, la teora de un neurodesarrollo defec-
haban hecho Hecker y Kahlbaum sobre la hebefrenia y
tuoso, de origen multifactorial, que determinara una
catatonia, respectivamente consideradas por los mencio-
encefalopata temprana, crnica y estable, parece ser hoy
nados autores como enfermedades cerebrales y las inclu-
la teora que cuenta con el mayor respaldo de los hallaz-
y como sndromes, junto a la dementia paranoide, dentro
gos en las investigaciones realizadas.(4,5)
de una categora ms amplia a la que llam dementia prae-
Las fuertes evidencias del sustrato neurobiolgico de cox y a la que caracteriz como un trastorno metablico
la esquizofrenia por un neurodesarrollo defectuoso no del cerebro de inicio temprano y con progresivo deterioro
hacen difcil comprender la posibilidad de que muchos intelectual hacia una demencia permanente, acompaado
(o todos) los procesos mentales de los pacientes estn a menudo por sntomas alucinatorios y delirios.(2,15,16)
alterados en forma primaria y persisten an luego de re- Para Kraepelin, al inicio de la dementia praecox, la orien-
mitidos los sntomas positivos y negativos. Aunque no tacin, la memoria y la percepcin podan estar relati-
ha sido posible encontrar un sustrato neuroanatmico vamente conservadas, pero, sin embargo, otras funcio-
homogneo en los estudios realizados, los hallazgos in- nes, como la atencin, la inteligencia y la capacidad de
dicaran fundamentalmente alteraciones estructurales o planificar y organizar sus actividades las hoy llamadas
funcionales a nivel de las cortezas prefrontal, temporal funciones ejecutivas estaban comprometidas. Sealaba
media e hipocmpica y de los circuitos subcorticales que los pacientes con este trastorno estaban distrados y
lmbicos-dienceflicos-prefrontales,(6-8) regiones todas desatentos, eran incapaces de mantener sus pensamien-
ellas implicadas en el procesamiento cognitivo. tos en la mente (lo que correspondera a la memoria de
As, a pesar de que de manera tradicional se ha dado trabajo) y su capacidad intelectual estaba disminuida en
principal importancia a los sntomas esquizofrnicos grado significativo. Consideraba que el signo neuropsico-
positivos, negativos y desorganizados,(9) ahora es po- lgico ms comn entre los pacientes era el dficit de la
sible proponer que las manifestaciones cognitivas cons- atencin, lo que poda alterar, por consiguiente, los dems
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

procesos. En sus primeras descripciones, el inters prin- Los sntomas de primer orden y los
cipal de Kraepelin fue por los signos cognitivos ms que enfoques fenomenolgicos
por los sntomas psicticos y conductuales; sin embargo,
en las ediciones posteriores de su Tratado (1907, 1919), a Pocos aos ms tarde, K. Schneider vari significativa-
pesar de seguir considerando al dficit cognitivo como un mente el enfoque terico del trastorno. Si bien Bleuler
signo fundamental, se orient a considerar que el fenme- haba restado inters al deterioro cognitivo anotado por
no principal del trastorno radicaba en la deficiencia en los Kraepelin, haba conservado la importancia que diera
procesos volitivos y emocionales probablemente secun- este a la validacin clnica del trastorno basada en mani-
darios a degeneracin neuronal en la corteza frontal.(17) festaciones observables (signos) que podan ser ponde-
radas o medibles. Schneider, por el contrario, reorient
La esquizofrenia y las cuatro A el anlisis esencial del trastorno hacia una perspectiva
Lamentablemente las observaciones clnicas de Kraepelin fenomenolgica descriptiva, segn la cual las vivencias
no fueron de la mano con los hallazgos anatomo-patolgi- (subjetivas) del paciente pasaban a ser las manifesta-
cos que se hubiera podido esperar en una poca en que la ciones ms importantes a ser tomadas en cuenta, en su
investigacin histolgica del cerebro comenzaba a flore- forma mas no en su contenido, el cual consideraba in-
cer. Luego de los hallazgos morfolgicos en las llamadas comprensible.
demencia senil y parlisis general progresiva, las descrip- De esta manera, Schneider describi como los snto-
12
ciones histolgicas de Alzheimer sobre las placas seniles y mas de primer orden a aquellos trastornos sensorio-
las descripciones de Golgi y Cajal de la arquitectura neu- perceptivos y del pensamiento manifestados por los pa-
ronal que les vali el Premio Nobel en 1906, se hubiera cientes (pensamiento sonoro, alucinaciones auditivas
esperado tambin un pronto hallazgo anatomopatolgico dialogantes o que comentan los actos del sujeto, pasi-
que sustentaran las propuestas de Kraepelin. Sin embargo, vidad del yo, enajenacin del pensamiento y percepcio-
esta asociacin no fue encontrada, los hallazgos anatomo- nes delirantes), dejando en una segunda categora a los
patolgicos post-mortem de personas con dementia prae- trastornos del afecto y del juicio, abulia, apata e ideas
cox no parecan diferir sustancialmente de los normales, delirantes.
por lo que la descripcin en cuanto al proceso degenerati-
vo cerebral qued en un plano hipottico, que pronto fue Con Schneider comienza a pasar a un plano menos im-
replanteada por otros psiquiatras.(1) portante la observacin de que los dficits cognitivos
estuvieran afectados primariamente en la esquizofrenia
As, E. Bleuler, en 1911, al describir el trastorno cues-
o que constituyesen caractersticas fundamentales de
tion el nfasis dado por Kraepelin al dficit atencional,
esta y se va consolidando la idea de considerar a la es-
comienzo precoz y curso desfavorable, relegando las
quizofrenia como un trastorno funcional (un trastor-
alteraciones cognitivas por considerarlas secundarias a
no de la mente) carente, hasta entonces, de un sustrato
los otros sntomas. Para Bleuler, todas las funciones in-
anatomofisiolgico que la explique.(19) Las posiciones
telectuales inicialmente podan seguir funcionando por
fenomenolgicas descriptivas de Schneider influyeron
completo y solo un porcentaje menor de pacientes iba al
significativamente en la psiquiatra de la primera mitad
deterioro. Descart el trmino de dementia praecox y lo
del siglo XX, conjuntamente con la psicopatologa de
reemplaz por el de esquizofrenia (mente escindida) y
reorient la descripcin hacia lo que l denomin sn- Jaspers, la fenomenologa existencial de Biswanger y el
tomas fundamentales presentes en todos los pacientes: auge de las teoras freudianas, mientras persista la au-
asociaciones inconexas, afecto aplanado, ambivalencia y sencia de hallazgos neuroanatmicos o neurofisiolgi-
autismo (conocidos luego como las cuatro A de Bleu- cos que demostraran cambios cerebrales en los pacientes
ler). Consider a las alucinaciones y delirios como se- psiquitricos.
cundarios o accesorios a los sntomas fundamentales, los El concepto de la esquizofrenia como una enfermedad
que podan diferir de unos pacientes a otros. Con esta de la mente influy inclusive en las primeras clasifica-
descripcin, Bleuler puso las bases para lo que posterior- ciones psiquitricas internacionales con clara influencia
mente seran descritos como sntomas negativos y sn- psicodinmica (DSM-I y DSM-II) y an en la segunda
tomas positivos y, aunque no prest igual importancia mitad del siglo pasado, bajo la influencia de Adolph Me-
que Kraepelin a los sntomas cognitivos y su evolucin, yer, se lleg a considerar a la esquizofrenia como un tras-
reconoci que una restitucin total del funcionamiento torno reactivo, aunque reconociendo la importancia de
previo a la enfermedad era poco probable.(17,18) una posible predisposicin biolgica.
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia

Los estudios de neurologa conductual cacin de pruebas neuropsicolgicas estandarizadas cada


vez ms especficas.
A pesar del claro predominio de las corrientes femone-
nolgicas y psicodinmicas, existieron esfuerzos por El descubrimiento de los primeros neurolpticos per-
demostrar una relacin entre la esquizofrenia y la alte- miti desarrollar la teora dopaminrgica de la esquizo-
racin cerebral. Algunos enfoques neurospiscolgicos frenia que, aunque hoy superada, constituy el primer
comenzaron a apoyarse en la concepcin localizacio- modelo biolgico fisiopatognico sustentado cientfi-
nista funcional de Hughlings-Jackson (1835-1911), que camente y reorient el inters al estudio de los proce-
en el siglo XIX, introdujo el concepto de la jerarqua de sos cerebrales. Luego, la introduccin de la microsco-
las funciones cerebrales, segn la cual sera necesaria la pa electrnica de alta resolucin, la tomografa axial
tarea concertada de varias reas cerebrales y cada una computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM)
con su trabajo singular cooperara para la produccin permitieron conocer alteraciones estructurales en el
de una funcin especfica. Hughlings-Jackson retom cerebro de pacientes esquizofrnicos. Ms tarde, los es-
los conceptos de sntomas positivos y negativos acu- tudios de imagen funcional como el flujo regional ce-
ado por Reynolds aos antes y propuso que los sn- rebral mediante tomografa por emisin de fotn nico
tomas positivos, como los delirios y las alucinaciones, (en ingles Single photon emission computed tomography
representaban un fenmeno de liberacin por la prdi- - SPECT) representaron instrumentos valiosos que
da de un regulador cortical superior, y que los sntomas comenzaron a dar luces sobre alteraciones histolgicas,
negativos, tales como la abulia y el afecto aplanado, anatmicas y funcionales que constituyeron el sustrato 13
eran debidos a la prdida generalizada de los centros biolgico largamente buscado.(22,23)
superiores; de esta manera, hipotetiza la posibilidad de En 1980, la descripcin por Crow de los tipos I y II
un compromiso neurolgico bsico.(20) de esquizofrenia, que retom los conceptos de snto-
Desde la neuropsicologa clsica, Hunt y Cofer, en mas positivos y negativos sustentados por Reynolds y
1944, realizaron estudios experimentales y notaron Hughlings -Jackson, constituy un intento actualizado
que el cociente intelectual de los pacientes esquizofr- de conceptualizar a la esquizofrenia como una enfer-
nicos era ms bajo que el de los controles normales, lo medad del cerebro, con base en hallazgos clnicos, far-
que sugera algn proceso deteriorante en estos pacien- macoteraputicos y de imgenes. Crow caracteriz a la
tes, y Rapaport, en 1945, inform sobre deterioros en el esquizofrenia de tipo I como aquella en la que predomi-
juicio, la concentracin, la habilidad de planeamiento y naban los sntomas positivos, con exceso o distorsin
la anticipacin, fallas en la memoria y en la formacin de las funciones normales (desorganizacin concep-
de conceptos.(21) Aunque varios otros estudios aporta- tual, conducta alucinatoria, excitacin, grandiosidad,
ban datos semejantes durante los aos cuarenta y cin- suspicacia y, hostilidad) mientras que en la esquizo-
cuenta, las influencias conceptuales mencionadas, por frenia de tipo II predominaban los sntomas negativos,
un lado, y la ineficiencia de otros modelos psicolgicos con disminucin o prdida de las funciones normales
(conductismo, psicoanlisis, gestalt) para plantear hi- (aplanamiento afectivo, retraimiento emocional, aisla-
ptesis slidas por otro, contribuyeron a minimizar la miento social, hipoactividad motora, abulia y pobreza
importancia de los dficits cognitivos de la esquizo- del lenguaje). Esta descripcin clnica fue acompaada
frenia, los cuales siguieron siendo considerados como por descripciones de TAC en las que se observaba di-
secundarios al deterioro social o al curso deteriorante ferencias entre ambos tipos de esquizofrenia, mientras
que se le adjudicaba a este. que el tipo I no difera de los controles normales en el
tipo II se observaba aumento en el tamao de los ven-
La era de la psiquiatra biolgica trculos laterales y atrofia cortical.
Entre 1960 y 1980, la orientacin del estudio de la esqui- Otras diferencias que fueron descritas en los tipos I y
zofrenia dio un vuelco importante impulsada, en el lado II de esquizofrenia fueron: inicio ms tardo, curso re-
biolgico por el descubrimiento de los primeros antipsi- versible y buena respuesta a neurolpticos en el tipo I,
cticos, el avance de la microscopa electrnica y el desa- mientras que en el tipo II el inicio era ms temprano,
rrollo de las tcnicas de imgenes, y por el lado psicolgi- el curso crnico y deteriorante y la respuesta a neu-
co por la aplicacin de las teoras de la psicologa cognitiva rolpticos era pobre. Los sntomas positivos fueron
con sus modelos del procesamiento de informacin en se- atribuidos a una hiperactividad dopaminrgica so-
rie y distribuido en paralelo, adems del desarrollo y apli- bre los receptores D2 en regiones crtico-estriatales,
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

El enfoque cognitivo
Tabla 1. Hitos en el estudio del dficit cognoscitivo a fines del siglo XX
en la esquizofrenia
En la ltima dcada del siglo XX, la constatacin de
1860 Morel Proceso degenerativo en jvenes los dficits cognitivos y su correlato anatomofuncional
1896 Kraepelin Dementia praecox ha sido frecuentemente reportada en la literatura cien-
1911 Breuler Defecto fundamental afectivo y tfica. Si bien no existen dudas sobre el compromiso
volitivo mencionado, en cambio los hallazgos especficos sobre
1930 Schneider Trastorno funcional, campos cognitivos alterados y localizaciones cerebrales
sntomas de primer orden no han sido siempre homogneos, ms bien se ha no-
1940 Jaspers Privilegia la fenomenologa tado mucha discrepancia en cuanto a su interpretacin.
1959 Broadbent
Filtro defectuoso en
Esto parece originarse, por un lado, debido a una falta de
el procesamiento de la informacin consenso en cuanto a modelos neurocognitivos y a las
1979 Frith Dficit en la capacidad selectiva
pruebas utilizadas, y, por otro lado, a la gran heterogenei-
de la conciencia dad del trastorno estudiado.
1980 Crow Esquizofrenia tipos I y II Sin embargo, pese a las evidencias existentes, los dficits
1989 Weinberger Hiptesis de neurodesarrollo cognitivos no son considerados como criterios para el
diagnstico de esquizofrenia en los manuales de clasifica-
14 1995 Andreasen Dismetra cognitiva en el circuito
cortico-tlamo-cerebeloso cin psiquitrica (DSM-IV, CIE-10), los que mantienen
los criterios tradicionales. Esto puede explicarse por la
tendencia de estos manuales de dar mayor importancia
a la confiabilidad del diagnstico que a la validez de este,
siendo el caso que en esquizofrenia los sntomas positivos,
negativos y desorganizados tendran mayor confiabilidad
al momento de la evaluacin diagnstica, la que no acos-
mientras que los sntomas negativos se relacionaron tumbra incluir protocolos de evaluacin neurocognitiva.
con dao estructural. Los estudios neuropsicolgicos Recientemente se ha propuesto una modificacin para
en estos pacientes tambin diferan en cuanto a resul- el Criterio B de esquizofrenia en el DSM-V que incluya
tados: mientras que los pacientes del tipo I se acerca- el deterioro cognitivo conjuntamente con la disfuncin
ban ms al patrn de pacientes con epilepsia de lbulo social y ocupacional;(30,31) asimismo, se propugna por la
temporal izquierdo y signos de liberacin prefrontal, inclusin de este criterio en la siguiente Clasificacin In-
los pacientes de tipo II tenan rendimientos parecidos ternacional de Enfermedades de la OMS.(32)
a pacientes con sndrome apato-ablico por dao pre-
Abundando en lo anterior, una razn por la que los
frontal.(25,26)
rendimientos cognitivos no hayan sido considerados
Estudios posteriores validaron la presencia de estos como criterios de investigacin para el diagnstico de
dos tipos de sndromes en pacientes esquizofrnicos esquizofrenia radica en que la psicopatologa ha sido
pero sin ser ambos excluyentes en un mismo pacien- tradicionalmente descrita y definida, durante el ltimo
te.(27-29) Es ms, al hacer estudios longitudinales del siglo, en trminos descriptivos fenomenolgicos y con-
curso del trastorno se encontr que la mayora de pa- ductuales y no sobre mtodos analticos experimentales.
cientes presentaba sintomatologa mixta. Tambin se En 1978, Cromwel sugiri que la psicopatologa de la
pudo comprobar que tanto los hallazgos de neuroim- esquizofrenia haba sido descrita bsicamente en trmi-
genes como los rendimientos en las pruebas neuropsi- nos de las manifestaciones que implican desviaciones
colgicas podan estar alterados en ambos sndromes. de las normas y expectativas de la sociedad, que pueden
A partir de entonces, se han realizado una gran can- ser consideradas intolerables o amenazantes, y hacen
tidad de investigaciones orientadas a esclarecer con pasar desapercibidas a aquellas que no lo son. Esto ha-
mayor precisin los substratos neurobiolgicos que bra hecho que la va principal para tratar de entender
subyacen a estas presentaciones clnicas, incluso se ha a la esquizofrenia hayan sido los sntomas considerados
descrito un tercer sndrome desorganizado, en el que intolerables o amenazantes, no porque desde un punto
predomina la conducta errtica y el lenguaje desorga- de vista diagnstico, pronstico o teraputico hayan sido
nizado.(9,28) considerados realmente ms importantes sino por ser
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia

ms visibles y peligrosos para el paciente y la sociedad. podan diferenciarse fiablemente de las heterogneas
Este autor se preguntaba, entonces, si despus de casi un poblaciones de pacientes con dao cerebral basndose
siglo que este tipo de enfoque psicopatolgico no haba en las puntuaciones en estas pruebas.(17)
dado muchas luces no sera mejor cambiar el objetivo de A pesar de que los mencionados hallazgos abrieron
estudio hacia aquellos dficits aparentemente sutiles e la posibilidad que la esquizofrenia fuera considerada
inofensivos, pero que posiblemente dieran la clave para como una enfermedad cerebral que produjera un dao
una mejor comprensin del trastorno.(33) cognitivo primario, las variables como la cronicidad, la
institucionalizacin, la medicacin y la sintomatologa
PARADIGMAS CONTEMPORNEOS en
psiquitrica continuaron siendo esgrimidas como deter-
EL ESTUDIO DE LA NEUROCOGNICIN minantes del dficit cognitivo. A partir de la segunda mi-
EN ESQUIZOFRENIA tad de dcada de los ochenta, la aplicacin de las tcnicas
Los paradigmas sobre los que se ha basado la investiga- de imgenes funcionales cerebrales como el SPECT y la
cin neurocognitiva en esquizofrenia en las ltimas tres resonancia magntica funcional, en forma simultnea
dcadas han sido principalmente dos: la neuropsicologa con pruebas neuropsicolgicas en pacientes con pocos
clnica y la psicologa cognitiva. aos de enfermedad, e incluso en pacientes en primer
episodio nunca medicados, arrojaron resultados que
La neuropsicologa clnica confirmaban que las alteraciones cognitivas se corres-
Los estudios de neuropsicologa clnica en pacientes es- pondan con cambios funcionales en reas cerebrales, 15
quizofrnicos fueron desarrollados, como hemos descri- especialmente en la regin prefrontal.(8,22,23)
to, de manera corriente a lo largo del siglo pasado, pero Con los hallazgos de los estudios de imagen funcional cam-
a pesar de la consistencia de los resultados neurocog- bi el sentido con que se aplicaban las pruebas neuropsico-
nitivos, estos permanecieron subvalorados por mucho lgicas a los pacientes esquizofrnicos, pues mientras que la
tiempo. Se pensaba que los dficits presentados en las bateras neuropsicolgicas clsicas manejaban el estereoti-
pruebas neuropsicolgicas formales eran secundarios al po localizacionista de la comprobacin anatmica del dao
deterioro de la motivacin, a la grave alteracin del jui- cerebral estructural, muy ligada a la neurologa tradicional,
cio de realidad o al trastorno del proceso del pensamien- la evidencia de alteraciones funcionales, aun sin lesin es-
to. Inclusive, luego de la introduccin de los neurolpti- tructural que podan ser registradas en imgenes, obligaba
cos se pens que estos medicamentos podan contribuir a replantear los mtodos de evaluacin cognitiva y a buscar
o incluso originar el dficit. La aplicacin temprana de mayor especificidad en la identificacin de las funciones
pruebas neuropsicolgicas en el estudio de la esquizo- comprometidas, as como en las preservadas. Pruebas cl-
frenia se us, por consiguiente, como un instrumento de sicas, como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y el test
diagnstico diferencial por los psiquiatras para descar- de Stroop, demostraron ser muy tiles en la deteccin de los
tar una posible causa orgnica para la sintomatologa dficits en la memoria de trabajo y en la atencin selectiva
psictica que se pensaba que de algn modo en la esqui- y se correlacionaron de forma significativa con disfuncin
zofrenia era relacionada a la mente pero no al cerebro. en la corteza prefrontal dorsolateral y en el cngulo anterior,
En la dcada de los setenta, ya con cierto amparo de los respectivamente; adems, pueden utilizarse como elemen-
estudios de TAC que destacaban las primeras evidencias tos de entrenamiento en la rehabilitacin cognitiva.(35-38)
de alteraciones morfolgicas en cerebros de pacien- El desarrollo posterior del enfoque neuropsicolgico de
tes esquizofrnicos, la investigacin neuropsicolgica la esquizofrenia se dirigi a la bsqueda de mtodos de
pudo detectar dficits neuropsicolgicos comparando el evaluacin que fueran ms flexibles, breves y especficos
desempeo entre sujetos sanos, pacientes con esquizo- para valorar las diferentes funciones cognitivas.(39) Ade-
frenia, con dao cerebral y con otra patologa psiquitri- ms, se fueron diseando pruebas para medir cada fun-
ca, mediante la utilizacin de bateras neuropsicolgicas cin, con el cuidado de controlar y evitar la interferencia
amplias, como la de Luria-Nebraska, la Halstead-Reitan entre las funciones que se estudiaban. Actualmente se
y la escala de inteligencia de Wechsller. En estos estudios cuenta con mtodos breves de exploracin neuropsi-
se encontr que el rendimiento de los pacientes esquizo- colgica que han sido validadas en poblaciones de pa-
frnicos siempre era menor que el de los controles sanos, cientes y controles que permiten detectar alteraciones
que los pacientes con cuadros agudos rendan mejor que cognitivas en reas de atencin, memoria, funciones eje-
aquellos con cuadros crnicos y que estos ltimos no cutivas y habilidades visoconstructivas(40,41) (Tabla 2).
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

Recientemente, el Instituto Nacional de Salud Mental de La psicologa cognitiva


Estados Unidos ha llevado a cabo el proyecto MATRICS
La revalorizacin del estudio de las funciones cognitivas
(Measurement and Treatment Research to Improve Cogni-
en pacientes esquizofrnicos est muy ligada al desarro-
tion in Schizophrenia), a travs del que se ha validado
llo de los postulados de la psicologa cognitiva, surgida
una batera neuropsicolgica breve y especfica para la
en la dcada de los sesenta como corriente alternativa a
evaluacin de pacientes con esquizofrenia, con el fin de
los paradigmas psicoanaltico y conductista (ideolgico
tener un instrumento estndar que pueda ser utilizado
uno y seudoexperimental el otro), que haban imperado
tanto en la prctica clnica, como en las investigaciones
hasta entonces en la psicologa y cuyos aportes al estudio
orientadas a probar frmacos diseados para el trata-
de la esquizofrenia haban sido casi nulos.
miento del dficit cognitivo en estos pacientes.(42,43)
En 1967, Neisser utiliz el trmino cognicin para refe-
Sin embargo, en varios estudios neuropsicolgicos de aos
rirse a todos los procesos mediante los cuales una entra-
recientes se ha considerado que an existen presupuestos
da (input) sensorial es transformada, reducida, elabora-
tericos errneos en este campo, como que las pruebas
da, almacenada, recuperada y utilizada.(44) La psicologa
tengan que ser especficas de funciones cognitivas o de
cognitiva surgi como alternativa a la concepcin con-
reas cerebrales. Por ello, se ha planteado que estas pruebas
ductista de la mente como caja negra inaccesible. Los
no deben estar solo orientadas a la identificacin de pro-
psiclogos cognitivos, a diferencia de los conductistas
cesos mentales y las reas cerebrales tiles para corroborar
clsicos que se basaban en la observacin y descripcin
16 el diagnstico, sino que deberan tambin estar dirigidas a
de la conducta como resultado de estmulos externos,
esclarecer aspectos que puedan ser de mayor utilidad para
sealaron que es la percepcin la que modela la conduc-
la planificacin del tratamiento y la rehabilitacin. As, en
ta, y es esta ltima en s misma un proceso constructivo,
los ltimos aos, la investigacin neuropsicolgica se ha
que no slo depende de la informacin intrnseca del es-
afinado mucho ms hacia la distincin de la predominan-
tmulo sino tambin de la estructura mental de quien la
cia del tipo de dficit aplicada a distintas variables, como
percibe. De esta manera, concedieron igual importancia
los marcadores del tipo clnico del trastorno, la prediccin
a las caractersticas intrnsecas del estmulo, al procesa-
del curso, los estadios prodrmicos, la vulnerabilidad en
miento de este y a las representaciones internas (menta-
grupos de riesgo, la relacin con la frmacoterapia, con la
les) en el cerebro.(45)
psicoterapia y con el rendimiento social, as como su dife-
renciacin de otros trastornos mentales.(17) El modelo del procesamiento de
la informacin
Los psiclogos cognitivos basaron su atencin en la na-
Tabla 2. Bateras neuropsicolgicas breves para la turaleza de las representaciones internas y trataron de
exploracin cognitiva en esquizofrenia. describir como se procesa y se representa la informa-
Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia
cin. En un primer perodo de este desarrollo paradig-
(BACS; Keefe y col, 2004) mtico predomin la hiptesis computacional o met-
Desarrollado especficamente para esquizofrenia.
fora de la computadora, segn la cual la mente vena a
30 a 45 minutos. ser un sistema representacional que funciona como una
Evala memoria verbal, memoria de trabajo, computadora que procesa y manipula informacin. Esta
velocidad psicomotora, atencin, funciones ejecutivas comparacin del procesamiento de la informacin como
y fluencia verbal. una hiptesis computacional estaba referida, inicialmen-
Tiene formas alternativas para realizar medidas repetidas. te, al procesamiento en serie clsico de las primeras com-
Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry putadoras, en el que tiene que darse un proceso secuen-
(SCIP; Purdon, 2005) cial como requisito previo para la continuacin de otro.
Evaluacin sobre los dficit cognitivos presentes en
Es decir, plantea un anlisis abstracto y en serie de los
las psicosis y las patologas afectivas. 10 a 15 minutos.
procesos cognitivos, que implica que algunos procesos
Subtests de memoria de trabajo, aprendizaje verbal,
recuerdo diferido, velocidad psicomotora y
dirigen a otros jerrquicamente y que el sistema cogniti-
fluidez verbal. vo en su conjunto tiene una organizacin modular, o sea

Tres formas paralelas que permiten realizar partes o subunidades que estn ms o menos separadas
nuevas medidas en repetidas evaluaciones. unas de otras, existiendo un procesador central que es-
tara a cargo del control del sistema.(45)
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia

El primer modelo que utilizaba el paradigma computacio- cognitivos de este perodo no buscaban una base morfo-
nal para explicar el origen del trastorno en la esquizofrenia lgica cerebral para explicar sus hiptesis, se basaban pu-
fue el de Broadbent, en 1959, quien propuso la existencia ramente en sus propias inferencias realizadas basndose en
de un filtro defectuoso incapaz de procesar adecuadamen- hallazgos de laboratorio experimental, estaban ms interesa-
te el ingreso de los estmulos que, por tanto, generaba una dos en la lgica de los procesos mentales que en los correla-
sobrecarga en las siguientes fases del proceso. A partir de tos cerebrales subyacentes que, si bien nunca fueron nunca
entonces, muchos investigadores utilizaron el modelo del rechazados, tampoco fueron objeto de su atencin.(47)
procesamiento de informacin para investigar los dficits El modelo del procesamiento de la informacin abarc,
cognitivos en la esquizofrenia.(3,33,46) Segn este modelo, en el estudio de pacientes esquizofrnicos, los procesos de
los sntomas de la esquizofrenia se podran explicar por atencin, tiempo de reaccin, procesamiento automtico
una alteracin en uno o varios estadios en el procesa- y controlado, percepcin, memoria explcita e implcita,
miento de la informacin, en una compleja red de pro- lenguaje y funciones ejecutivas, y encontr dficits varia-
cesos psicolgicos internos, los cuales estaran primaria- bles en todos ellos. Sin embargo, este enfoque en serie y
mente controlados por un procesador central. secuencial pronto result insuficiente para explicar altera-
As, existiran caractersticas estructurales fijas en el siste- ciones que parecan suceder simultneamente en el tiem-
ma cognitivo humano, que podran identificarse con las po y cuyo estudio requera de un modelo menos rgido
fases o etapas por las que va pasando la informacin, las que tuviera en cuenta una base material y no puramente
cuales son en cierto modo invariables. Adems existiran abstracta. Por otro lado, ya en los aos setenta, el desarro- 17
procesos, fijos unos y de libre uso otros, que constituiran llo de la psicologa cognitiva estaba acompaado de un
las distintas estrategias o mecanismos a los que recurre el avance muy significativo en las tcnicas de neuroimagen
individuo siempre que hace uso de la informacin o del que permitan que por primera vez fuera posible el estu-
conocimiento. La alteracin tanto de las estructuras como dio directo de las representaciones internas en el cerebro;
de los procesos explicara la conducta esquizofrnica.(3,34) exista la posibilidad de que los procesos cognitivos no tu-
vieran que ser solo evaluados indirectamente.(48)
Muchos modelos basados en esta hiptesis fueron pro-
puestos, pero, tal vez, el ms relevante en este perodo fue el El modelo conexionista
propuesto por Frith, en 1979, para el que los sntomas de la Ante la insuficiencia del modelo de procesamiento de in-
esquizofrenia podan ser interpretados como resultado de formacin en serie, la psicologa cognitiva desarroll, en
un defecto en el mecanismo que controla y limita los conte- los aos ochenta, el modelo conexionista que planteaba
nidos de la conciencia. El defecto poda, as, ser entendido el procesamiento de la informacin distribuida en para-
como un exceso en la propia actividad de la conciencia que lelo basndose en los modelos neuronales de transmi-
determina un deficiente mecanismo de filtro de los estmu- sin de seales. De esta forma, el conexionismo trataba
los. Segn Frith, normalmente la mayora de fases para el de correlacionar las teoras cognitivas abstractas del pro-
procesamiento de la informacin compleja que es reque- cesamiento de la informacin con presupuestos materia-
rida para inclusive actos simples de percepcin, lenguaje listas basados en la funcionalidad neuronal, postulando
y pensamiento est por debajo del nivel de conciencia (se que la mente no es sino un nombre para la actividad del
procesa automticamente), mientras que en los pacientes procesamiento de la informacin por el cerebro; es de-
esquizofrnicos algunos de estos procesos, o el resultado cir, asienta sobre una base material y adopta, por tanto,
de estos, que no son en s mismos anormales, se vuelven una hiptesis neuronal o metfora del cerebro.
conscientes. Esta autoconciencia excesiva dara lugar a que
Los modelos conexionistas, si bien se basaron en mode-
el paciente se percatase de las interpretaciones ambiguas y
los de conexiones neuronales clsicas, no fueron siempre
mltiples de los eventos y encuentre difcil seleccionar y eje-
necesariamente modelos reales sino tambin recurrieron
cutar un curso apropiado de la accin. Esto podra explicar
a idealizaciones expresadas en modelos matemticos o
los tpicos sntomas de la esquizofrenia (alucinaciones y delu-
computacionales. Discreparon del modelo del procesa-
siones) y muchas de las anormalidades cognitivas especficas
miento en serie y le negaron importancia a la existencia
encontradas en estos pacientes al ser invadida la conciencia
de un procesador central y negaron una necesaria relacin
por procesos automticos normalmente preconcientes.(46) jerrquica entre neuronas; ms bien asumieron que estas
Los modelos de procesamiento de informacin diferan de podan cambiar sus funciones de acuerdo al estmulo. Ne-
los modelos neuropsicolgicos precedentes en que fueron garon tambin la modularidad del sistema y sostuvieron
planteados como un paradigma abstracto. Los psiclogos que en cada acto cognitivo los sistemas neurales y cogni-
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

tivos trabajan como unidades enteras y no como sistemas simultneamente procesos de atencin y memoria a corto
de componentes cooperantes. As, los modelos conexio- plazo, permite mantener de forma transitoria representacio-
nistas significaron un paso adelante en la comprensin de nes mentales por un periodo corto de tiempo mientras se
la funcionalidad cerebral para explicar procesos cogniti- procesa la informacin necesaria para realizar una accin y
vos que podan suceder simultneamente y que podan dirigir la conducta. Un ejemplo simple de cmo funciona la
involucrar a la vez diferentes zonas cerebrales.(49) memoria de trabajo es mantener en la memoria un nmero
Como antecedente significativo, en 1948, Norbert Wiener, telefnico mientras se digita el mismo, o deletrear en forma
en su obra Ciberntica,(50) haba planteado una interesan- inversa una palabra. Viene a ser propiamente un sistema de
te idea sobre la psicopatologa en la que propona que los memoria online que consta de un ejecutivo central, para el
trastornos mentales funcionales podan ser considerados control del procesamiento consciente, y de dos subsistemas
como enfermedades fundamentales de la memoria, de la que, actuando en paralelo, almacenan temporalmente in-
informacin circulante almacenada por el cerebro en esta- formacin fonolgica y visuoespacial para ser manipulada
do activo y de la permeabilidad prolongada de la sinapsis. en forma inmediata.(51,52) La neuropsicologa clnica y los
Propona que las personas en algunos momentos de su vida estudios de imagen cerebral han confirmado la participa-
podan estar expuestas a una modalidad compleja de com- cin de estructuras prefrontales dorsolaterales, temporales
portamiento de notable similitud a sistemas fsicos comple- y occipitales en el funcionamiento de este sistema: mientras
jos diseados para un determinado nivel de fallos, pero que que las estructuras prefrontales (ejecutivo central) seran las
se descompensaban cuando superaban su punto crtico, y responsables del control atencional, las regiones posteriores
18
se produca un catastrfico atasco del trfico de seales. se encargaran del almacenamiento temporal de la informa-
Wiener sealaba que esta sobrecarga poda producirse de cin auditiva y visual. Se ha comprobado que este sistema
diversas maneras, ya sea por un exceso en la cantidad de de memoria de trabajo se encuentra particularmente afec-
trfico, por una eliminacin fsica de los canales por los tado en la esquizofrenia.(22,53-55)
que discurre el trfico o por la ocupacin excesiva de estos As, tanto los paradigmas de la neuropsicologa clnica
canales por parte de sistemas de trfico adversos, como como los de la psicologa cognitiva, apoyndose progre-
podran ser recuerdos circulantes que hayan aumentado siva y necesariamente en el desarrollo de las tcnicas de
al extremo de convertirse en preocupaciones patolgicas. imagen cerebral, estn dando cuerpo ahora a una neuro-
As, llegado el momento en que el trfico normal no dis- ciencia cognitiva con slidas bases cientficas que ha apor-
pona de suficiente espacio se poda producir la alienacin tado significativos avances en la comprensin del trastorno
mental. Estas ideas precursoras de Wiener pueden consi- esquizofrnico. Como un ejemplo de lo anterior, se puede
derarse como el intento de una explicacin conexionista mencionar los trabajos de Frith y Friston quienes ante la
de la psicopatologa en una poca en que an predomina- evolucin de los modelos cognitivos y su correlato anato-
ban las computadoras en serie secuencial. mofuncional por imgenes cerebrales han ido incorpo-
Actualmente ambos modelos han demostrado ser tiles rando en las hiptesis iniciales, basadas en el modelo del
y no excluyentes para la comprensin del deterioro cog- procesamiento de la informacin, elementos claramente
nitivo. Los estudios de imgenes cerebrales, por ejem- conexionistas sustentados en imgenes cerebrales. Sea-
plo, han demostrado que en ciertos procesos, como la lan que una neuropsicologa de la esquizofrenia requiere
atencin y la funcin ejecutiva, predomina una disfun- en primer lugar que los signos y sntomas sean entendi-
cin ms especfica de algunas zonas cerebrales, funda- dos en trminos de procesos psicolgicos subyacentes, y
mentalmente en la corteza prefrontal, mientras que en en segundo lugar que estos procesos subyacentes estn
los procesos de memoria, parecen estar comprometidos relacionados a sistemas cerebrales. Indican que el inicio es-
amplias zonas corticales temporales e hipocmpicas y pontneo de una accin dependera de sistemas cerebrales
circuitos subcorticales tlamo-estriados-prefrontales. que conectan la corteza prefrontal con los ganglios basales,
mientras que el control interno de la accin espontnea
El concepto de memoria de trabajo dependera de las conexiones entre la corteza prefrontal y
Un eslabn que permiti un lenguaje comn entre el mo- el hipocampo, va la corteza parahipocmpica y la corteza
delo conexionista, la neuropsicologa clnica y la imagen cingulada. Proponen que en la esquizofrenia existe un sn-
funcional cerebral fue el concepto de memoria de trabajo drome de desconexin, en el que los sntomas negativos
o memoria operativa (working memory), acuado y desa- reflejaran un defecto en el inicio de la accin espontnea,
rrollado por Baddeley y Hitch, en 1974. Este concepto fue mientras que los sntomas positivos reflejaran un defecto
descrito como un sistema de memoria que, al involucrar en el control interno o monitoreo de la accin.(56-61)
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia

FUNCIONES COGNITIVAS EN cia excesiva para estmulos irrelevantes que entorpece el


LA ESQUIZOFRENIA procesamiento.(46,61) Desde la psiquiatra biolgica, se ha
propuesto que esta falta de inhibicin de estmulos irrele-
La investigacin sobre las funciones cognitivas en la esqui- vantes estara mediada por una hiperactividad inhibitoria
zofrenia en las ltimas dcadas ha arrojado resultados que de circuitos dopaminrgicos subcorticales mesolmbicos,
indican un dficit prcticamente en todas las funciones que podran ser bloqueada por accin de los frmacos an-
evaluadas. Estos dficits han sido interpretados como el tipsicticos,(65) aunque estudios ms recientes encuentran
resultado de un compromiso cerebral difuso y heterog- fallas ms complejas en la modulacin de dopamina, ace-
neo ms que por la falla en un proceso cognitivo simple tilcolina y glutamato a nivel subcortical.(58,60)
que subyazca a todos los dems procesos complejos. En
un primer estudio de metaanlisis realizado en 1998 sobre Desde la perspectiva de la neurociencia cognitiva aho-
204 investigaciones controladas en las que se utilizaron 22 ra se sabe que la atencin no es una construccin uni-
pruebas neuropsicolgicas, se encontraron invariablemen- taria, sino que engloba operaciones mediadas por varia
te diferencias significativas en los rendimientos de atencin procesos en diferentes reas cerebrales que incluyen
verbal y auditiva, memoria verbal (global y selectiva) y principalmente los circuitos prefrontal (dorso-lateral)-
memoria no verbal, lenguaje, funcin ejecutiva, habilidad caudado-talmico y prefrontal (cingulado anterior)-
espacial, inteligencia general, rendimiento motor unilateral plido-talmico.
y bilateral y transferencia tctil interhemisfrica.(10) Estos re- Las evaluaciones neuropsicolgicas por su parte han
sultados indicaban que la esquizofrenia se caracterizaba por dado como resultados reduccin en el tiempo de reac- 19
un deterioro cognitivo generalizado con grados variables de cin, fallas en seleccin y focalizacin de los estmulos,
dficits en todos los campos de las habilidades cognitivas al dificultad para priorizar informacin importante e ig-
ser exploradas por pruebas estandarizadas. Posteriormente, norar estmulos irrelevantes, incapacidad para procesar
se ha generado una abundante bibliografa sobre los dficits grandes cantidades de datos, lentitud en capacidad de res-
cognitivos en la esquizofrenia, que incluye pacientes de di- puesta y mayor deficiencia en tareas de atencin sosteni-
ferentes subtipos del trastorno, en momentos distintos de da; as mismo en los tests electrofisiolgicos se encuentra
la evolucin de la enfermedad, medicados y nunca medi- respuestas anormales a los estmulos con potenciales evo-
cados(29,62,63), en la que se ha encontrado invariablemente cados, como la persistencia de la onda p50.(66-68) Las prue-
rendimientos inferiores a los controles sanos y a pacientes bas neuropsicolgicas que han mostrado mayor sensibi-
con otros trastornos psicticos o afectivos.(64) lidad para la evaluacin de la atencin han sido los tests
Aunque, como se ha dicho, hay evidencia de fallas cogni- de rendimiento continuo (Continuous Performance Test
tivas en todos los procesos mentales los ms consisten- - CAT) y la parte A del test de rastreo de nmeros (Trail
tes y frecuentemente reportados han sido los dficits en Making Test - TMT) para la atencin sostenida y el test
atencin, memoria y funciones ejecutivas. de Stroop para la atencin selectiva.(37,38) La psicologa
experimental ha empleado pruebas de Backward-mas-
Atencin king y Prepulse Inhibition para demostrar el dficit en la
Las descripciones tempranas de la fenomenologa de la inhibicin de respuestas automticas.(69)
esquizofrenia enfatizaron en el deterioro de la atencin, el Actualmente hay bastante evidencia que el mejor efec-
que fue corroborado por varios estudios experimentales to de la medicacin antipsictica sobre el rendimiento
que llevaron a proponer teoras como la del filtro defec- cognitivo es su capacidad para mejorar la atencin sos-
tuoso en el procesamiento de la informacin; sin embargo, tenida, probablemente por su accin bloqueadora de
estos estudios no lograron aislar un estado particular de los receptores dopaminrgicos D2-D4 hiperactivos en
procesamiento que estuviera alterado en la esquizofrenia, circuitos subcorticales. Sin embargo, los procesamientos
ms bien arribaron a la idea de que el dficit atencional ms complejos, como la atencin selectiva o la atencin
involucraba una limitacin general en la asignacin de los dividida no parecen beneficiarse del mismo modo. As,
recursos para el procesamiento. El enfoque de la psicolo- parece que los procesos atencionales se ven ms afecta-
ga cognitiva considera actualmente que el defecto podra dos en la medida que el procesamiento de la informa-
ser entendido como un exceso en la propia actividad de cin se hace ms complejo y requiere mayor control de
la conciencia que determina un deficiente mecanismo de la accin, lo cual implica probablemente a la corteza pre-
filtro de los estmulos, lo que produce una autoconcien- frontal dorsolateral y corteza cingulada.
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

Estudios ms recientes realizados en grupos homog-


Tabla 3. Sumario de alteraciones de la atencin neos, incluso de primer episodio, han corroborado las
en esquizofrenia fallas primarias en la memoria, pero muchas de ellas de-
pendientes del estadio clnico: se encuentra, por ejem-
Reduccin en el tiempo de reaccin.
plo que los dficits en aprendizaje verbal mejoran con
Fallas en seleccin y focalizacin de un estmulo.
el tratamiento siendo menor el compromiso durante la
Dificultad para priorizar informacin importante e
remisin clnica, mientras que la memoria semntica no
ignorar estmulos irrelevantes.
muestra cambios, lo cual indicara que sera un marcador
Incapacidad para procesar grandes cantidades
de datos de rasgo cognitivo primario.(74) En pacientes de primer
Lentitud en la capacidad de respuesta.
episodio el defecto se encuentra en aprendizaje serial pero
Dificultad para inhibir respuestas automticas
no en recuerdo con clave ni en reconocimiento.(75,76)
Aunque otros estudios sostienen que los dficits en
memoria verbal en esquizofrenia se presentan en forma
significativa tambin en recuerdo con clave y en reco-
nocimiento y estaran relacionados a alteraciones de la
Memoria corteza temporal medial, al revisar su metodologa se en-
La bibliografa del dficit de memoria en esquizofrenia cuentra que los grupos de pacientes estudiados han sido
20 es abundante, heterognea en cuanto a modelos tericos generalmente pacientes sintomticos o crnicos.(21,70, 71)
y terminologa, y muchas veces contradictoria en sus re- Esto corroborara las apreciaciones acerca de que los d-
sultados, aunque involucra a casi todos los procesos de ficits de memoria en pacientes esquizofrnicos son ms
memoria descritos. La memoria declarativa (explcita) ha severos en estadios sintomticos y en cursos crnicos,
sido siempre la que se ha encontrado afectada mientras mientras que en los pacientes con mejor evolucin los
que la memoria procedimental (implcita) se ha manteni- dficits podran atribuirse en forma secundaria a fallas
do en similar rendimiento que en los controles. Aunque atencionales o de estrategias ejecutivas de recuerdo.(77, 78)
tanto la memoria verbal como la visual estn compro- Desde una perspectiva neuropsicolgica este perfil cog-
metidas se ha incidido ms sobre las fallas en la memoria nitivo estara relacionado a una disfuncin ejecutiva
verbal, encontrndose ms alteraciones en los procesos dependiente de circuitos fronto-hipocmpicos, lo cual
de aprendizaje, recuerdo y evocacin, y menos en los pro- tambin ha sido corroborado en estudios de neuroim-
cesos de reconocimiento, lo que ha llevado a plantear un genes en donde se ha encontrado, por un lado, una re-
modelo similar a los deterioros observados en pacientes duccin bilateral de la corteza dorsolateral prefrontal y
con disfuncin en el lbulo temporal medio.(70,71) Las del hipocampo en imgenes de RM en pacientes nunca
pruebas neuropsicolgicas que han mostrado mayor sen- medicados,(54) y por otro una hipoactividad en regin
sibilidad para evaluar los procesos de memoria verbal en frontal inferior izquierda ante tareas de memoria verbal
esquizofrenia son el Test de aprendizaje verbal de Califor- y registro simultneo de SPECT.(79) Este mismo perfil
nia y el Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey.(29) ha sido hallado en estudios posteriores, demostrndose
En un metaanlisis realizado en 1999 por Alleman y col. una reduccin en el volumen del hipocampo y una me-
sobre 70 investigaciones se encontr que el dficit mn- nor activacin durante tareas de codificacin y recono-
sico era significativo, heterogneo y estable, y no estaba cimiento de palabras, tanto en pacientes jvenes en tra-
influenciado por factores como la severidad de la pato- tamiento con antipsicticos atpicos como en pacientes
loga o la duracin de la enfermedad.(72) Sin embargo, crnicos.(80-82)
la literatura temprana sobre dficit de memoria verbal Otros estudios han privilegiado la interpretacin de los
en esquizofrenia inclua trabajos realizados con mues- resultados como una falla principal en los procesos de
tras heterogneas de pacientes crnicos o con sntomas memoria de trabajo (working memory) considerando
activos, lo cual impeda obtener conclusiones vlidas que los trastornos de memoria no pueden considerarse
pues estos hallazgos podan ser estadio-dependientes. aisladamente sino que deberan verse en el contexto de
Adems varios de estos estudios haban sido hechos en un amplio dficit cognitivo que involucrara una serie
pacientes recibiendo medicacin con efecto anticolinr- de procesos y por lo tanto varios circuitos corticales y
gico, cuya efecto negativo sobre los procesos de aprendi- subcorticales con una disfuncin predominante en los
zaje estn bien demostrado.(73) circuitos fronto-hipocmpico-temporales.(83)
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia

precisa de los comportamientos y las conductas, la flexi-


Tabla 4. Alteraciones de la memoria en bilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el
la esquizofrenia tiempo y en el espacio para obtener resultados eficaces
en la resolucin de problemas.(88) Injoque-Ricle y Burin
Involucra casi todos los procesos de memoria
declarativa (explcita). las agrupan en tres componentes separados, pero inte-
Ms pronunciada en la memoria verbal que grados entre s: control atencional (atencin selectiva y
en la memoria visual. sostenida), flexibilidad cognitiva (memoria de trabajo,
Falla principal en la memoria de trabajo. cambio atencional y automonitoreo) y establecimiento
Dficit en la memoria inmediata. de metas (iniciacin, planificacin, resolucin de pro-
Falla primaria en el aprendizaje verbal y blemas y conducta estratgica).(89)
el recuerdo libre. El estudio de las FE ha sido hasta ahora el que ms re-
Fallas menores en la memoria de reconocimiento. sultados consistentes han dado para entender el dficit
Preservacin de la memoria procedimental (implcita). cognitivo de la esquizofrenia. Los pacientes esquizofr-
nicos han mostrado consistentemente fallas en la capa-
cidad de inhibicin de respuestas, en la planificacin y
la organizacin de tareas y en recuperarse de los errores
cometidos, han presentado mayor frecuencia de perse-
veraciones tanto en las tareas conceptuales como psico- 21
En cuanto a la memoria visoespacial existe un menor
motrices, y tienen problemas para reiniciar su conducta
nmero de investigaciones pero la mayora de ellas ha
cuando esta es interrumpida, fallas relacionadas todas
reportado fallas en forma consistente utilizando dife- ellas con funciones del crtex prefrontal.
rentes pruebas neuropsicolgicas. En estudios que ha
utilizado, por ejemplo, la prueba de la Figura Compleja Otra funcin relacionada con la corteza prefrontal que
de Rey las mayores fallas registradas son por omisin tambin presenta fallas en los pacientes esquizofrnicos
siendo pocas las perseveraciones e intrusiones. Aparen- es la capacidad de representar y mantener la informacin
temente la presencia de perseveraciones estara ms rela- sobre el contexto. Esta capacidad es necesaria para guiar
cionada con muestras de pacientes con mayor deterioro, la conducta de manera apropiada y parece ser controlada
mientras que las intrusiones se observan en pacientes por la memoria de trabajo. Debido a que esta involucra
sintomticos con cuadros alucinatorios y delirantes por simultneamente el almacenamiento temporal y el pro-
la interferencia de los sntomas positivos.(78,84-86) Es posi- cesamiento de la informacin, algunos autores presu-
ble que este proceso est mediado por la llamada agenda men que este sera el componente ejecutivo o procesa-
visoespacial de la memoria de trabajo(51) encargada de dor central invocado por los tericos del procesamiento
representar y mantener la informacin temporalmente, y de la informacin para asignar los recursos adecuados
que se ha asociado tambin a la corteza prefrontal dorso durante la realizacin de tareas complejas, nuevas o dua-
lateral pero del hemisferio derecho. les y asignar recursos cognitivos adicionales para ayudar
en el mantenimiento de material en algn almacn de
Funciones ejecutivas memoria de corto plazo(90-92). Dentro de este contexto,
Las funciones ejecutivas (FE) son una construccin las pruebas para evaluar la memoria de trabajo en esqui-
conceptual de la neuropsicologa cognitiva utilizada zofrenia se han convertido en un paradigma para corro-
para describir una serie de procesos llamados antao borar la disfuncin prefrontal en este trastorno, las cua-
funciones mentales superiores y que desde los postu- les aplicadas simultneamente con estudios de imgenes
lados de Luria se consideraban tenan su asiento neuro- cerebrales funcionales han demostrado consistentemen-
lgico en la corteza prefrontal. Lezak las define como las te una hipofuncin metablica en regiones prefrontales
habilidades que permiten realizar de manera eficaz con- dorsolaterales de estos pacientes, especialmente en los
ductas con un propsito, dirigidas a una meta.(87) Para que predominan los sntomas negativos. Las pruebas
Pineda constituyen un conjunto de habilidades cognos- neuropsicolgicas ms utilizadas han sido el test de Wis-
citivas que permiten la anticipacin y el establecimiento consin, el test de Stroop, el Trail Making Test (B) y la To-
de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de rre de Hanoi.(35-38)
las actividades y de las operaciones mentales, la autorre- La fluidez verbal tambin es considerada como una FE,
gulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin pues implica la utilizacin de una estrategia de recuerdo
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

encuentran con el mismo perfil en todos los grupos es-


Tabla 5. Sumario de las alteraciones en funcin tudiados. Variables como los subtipos de la enfermedad,
ejecutiva en esquizofrenia el tiempo de evolucin, la cronicidad, la institucionali-
Dficit en el control atencional.
zacin o el tipo de tratamiento recibido pueden modi-
Fallas en la capacidad de inhibir respuestas.
ficar los perfiles neuropsicolgicos. En la actualidad, las
investigaciones buscan identificar patrones desde los
Fallas en la planificacin y organizacin de tareas.
primeros episodios de la enfermedad y, aun, en estadios
Fallas en recuperarse de errores cometidos.
prodrmicos, a fin de disear estrategias de intervencin
Mayor frecuencia de perseveraciones,
tanto en tareas conceptuales como motrices teraputica.(42,43)


Falla en reiniciar la conducta cuando
esta es interrumpida.
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TEMA DE REVISIN

Identidad biolgica humana

Juan Francisco Rivera1

RESUMEN
La perspectiva biolgica de la identidad humana identifica a nuestra especie como parte de un proceso de larga evolucin. 25
Somos una especie relativamente joven con caractersticas distintivas, especialmente con un cerebro que produce una cultura
muy modificadora del entorno global, con la que mantiene una intensa relacin, con cualidades propias a los homnidos, a
los primates y a los mamferos placentarios. As mismo, el Homo sapiens porta molculas y procesos biolgicos conservados
en cientos de millones de aos, confirmados con investigaciones en una representativa y vasta gama de especies. El proceso
evolutivo se realiza con modificacin en las biomolculas que repercuten en el organismo entero. Muchas de tales mutacio-
nes son perjudiciales a la supervivencia, pocas son adaptativas. A escala geolgica estos ltimos cambios van generando
transformaciones, que hasta ahora, por el hecho de ser una especie relativamente joven, no alteran nuestra identidad de
especie. Podemos sentirnos orgullosos de nuestras capacidades reproductiva y tecnolgica, sin embargo estamos obligados
a conducirlas de un modo que cuide las condiciones ambientales de supervivencia. La medicina y la antropologa aportan
en la informacin, sin embargo, esta mayoritariamente proviene de de la paleontologa, la biologa molecular y la gentica.
Palabras clave: Filogenia, biomolculas, evolucin de primates, Homo sapiens.

SUMMARY INTRODUCCIN
Biological perspective of human identity identifies our species as part of El presente artculo revisa aspectos biolgicos esencia-
a long evolution process. We are a relatively young species with distinctive les a nuestra especie. Este tema tiene una larga tradicin
features, especially with a brain that produces a very modifier culture of
the global environment, which maintains an intense relationship with
en la ciencia aunque son cerca de dos siglos, XIX y XX
hominid, primates and placental mammals qualities. Likewise, Homo en los que se distinguieron las correspondientes lneas
sapiens has molecules and biological processes of hundreds of millions of del desarrollo cientfico. Se ha relacionado a las espe-
years, confirmed with research in a representative and wide range of spe- cies entre s en su anatoma, en su comportamiento y
cies. The evolutionary process is performed for changes in biomolecules en su evolucin, as como los aspectos filogenticos de
that affects the entire organism. Many of these mutations are detrimen-
las biomolculas, especialmente de las protenas y los
tal to the survival, few are adaptive. At a geological scale these recent
changes are generating transformations, so far, but by being a relatively genes.
young species, do not alter our species identity. We can be proud of our La anatoma comparada fue fundada en la primera mi-
reproductive and technological capabilities, but we are forced to lead tad del siglo XIX. Sus principales representantes fueron
them in a way that protecting the environmental conditions of survival.
Medicine and anthropology provide the information; however it mostly Georges Cuvier, tienne Geoffroy-Saint Hilaire y Sir Ri-
comes from paleontology, molecular biology and genetics. chard Owen. Luego en el siglo XX la etologa sistematiz
Key words: Philogeny, biomolecules, primate evolution, Homo sapiens el estudio comparado de la conducta animal y humana;
a Konrad Lorenz, Nikolas Tinbergen y Carl von Frisch
Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra,
les fue conferido el Premio Nobel de Fisiologa en 1973.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per. El tercer estudio comparativo entre las especies se viene
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

desarrollando de manera interdisciplinaria principal- Cada protena tiene su pauta evolutiva, su tiempo de
mente con la biologa molecular, la gentica y la paleon- modificacin, as como sucede en cada secuencia de
tologa. La red terica que hizo de hilo conductor de esta ADN. Kimura plantea que el citocromo c, consistente
secuencia de eventos ha sido la teora de la evolucin, en unos 100 aminocidos, adquiere un reemplazo de
planteada plenamente por Charles Darwin en El Origen aminocido en 45 millones de aos; calcul el ritmo del
de las Especies por la Seleccin Natural, en 1859. Esta cambio en el ADN, en un artculo que fue recibido con
obra tiene dos captulos de geologa, dos de anatoma escepticismo por los especialistas pero que ahora tiene
comparada, uno de biogeografa y embriologa y nueve mayor aceptacin.(6)
de seleccin natural y evolucin.(1) Un polimorfismo gentico es la variedad gentica que
La mencin de pioneros de estas investigaciones debe dispone un locus en el genoma. As en el tipo sanguneo
recordar tambin a Ernst Haeckel, quen plante, en el ABO los polimorfismos corresponden a los tres alelos (A,
siglo XIX, ideas originales como aquella de que la on- B y O) cuya combinacin resulta en el fenotipo A (de ge-
togenia resume la filogenia en el perodo embrionario. notipos AA y AO), B (BB y BO), AB (AB) y O (OO). El
Las investigaciones sobre gentica del desarrollo y la chimpanc tiene grupos sanguneos A y O; el gorila B y O;
embriologa a nivel molecular realizan un homenaje se han hallado muestras de dos neandertales con fenotipo
muy actual a sus ideas. As, por ejemplo, se ha observa- O.(7) Los polimorfismos de un solo nucletido (adenina,
do en el desarrollo embrionario del crtex que a partir guanina, citocina o guanina) se estudian por diversas ra-
26 del progenitor cortical se producen divisiones celulares zones, son referidas por las siglas en ingles: SNP. Hay
en un nmero al parecer tpico en cada especie: 11 en el SNP muy particulares a un sujeto, lo que funciona como
ratn y, al menos 28 en macacos; se supone que son ms una huella dactilar gentica; esto se aplica, por ejemplo,
las divisiones en el Homo sapiens.(2) La ontogenia revela en medicina forense desde 1986, cuando un joven auto-
el parentesco humano con especies tan distantes como inculpado de violacin y crimen fue hallado inocente.(8)
los moluscos o las moscas, tal es el caso del kit de genes Otro caso conocido de aplicacin de la huella gentica fue
homeobox que trazan el eje cfalo-caudal en las especies el de la oveja Dolly presentada, en 1997, como el primer
mencionadas; tienen el mismo diseo bsico proceden- mamfero clonado de una clula adulta. Aquella investiga-
te de pocas previas a la expansin cmbrica de hace cin exitosa no se demostr sino hasta comprobar que su
540 millones de aos.(3) A la mayora de las clulas de genoma y el de la oveja donante eran idnticos.
un organismo les basta indicar su ubicacin en el todo La forma a travs de la cual los investigadores se apoyan
que es el embrin y los genes del desarrollo le dirn qu en los SNP para establecer relaciones filogenticas en
hacer y cundo hacerlo; o sea cules son los genes que le comn est ligada a demostrar que las mutaciones pasa-
corresponde expresar y cuales silenciar. Podemos ima- das han sido acumuladas a lo largo de la historia evolu-
ginar el trastorno de un embrin cuando uno de estos tiva de las especies y podran conformar un rasgo nico.
genes del desarrollo ha mutado a una forma patolgica; El grado de variacin entre regiones que sirven como
la clnica mdica describe cuadros que a veces no tienen marcadores y que estn delimitadas por SNP especficos
opcin de vida extrauterina y a veces se muestran como permite su uso como reloj evolutivo. Con base en estas
trastornos del desarrollo en los que los rganos no pue- aseveraciones, se han construido mapas de identifica-
den completar su anatoma o su fisiologa.(4) cin de SNP. Las caractersticas de la historia evolutiva
humana se pueden obtener usando estos mapas, los cua-
EL RELOJ MOLECULAR Y les caracterizan la diversidad del haplotipo (longitudes
LOS POLIMORFISMOS GENTICOS de ADN que puede incluir a varios genes, y que por su
En 1965, Zuckerkandl y Pauling advirtieron que la di- proximidad molecular suelen transmitirse en bloque de
ferencia entre los aminocidos de la hemoglobina entre una generacin a la siguiente).
las especies tena correspondencia con la asignacin de
pocas de datacin paleontolgica, basada en estudio GENES Y SELECCIN DARWINIANA
de fsiles.(5) Las biomolculas se modifican en extensos Siguiendo la revisin que hacen Vallender y Lahn en el
perodos de tiempo con cierto ritmo y periodicidad. La 2004,(9) los genes en los que se est poniendo nfasis
comparacin con datos paleontolgicos indicaron que el para el estudio de la evolucin humana se pueden cla-
ancestro comn del primate, el caballo y el ratn pudo sificar en dos grupos, de acuerdo a como lo resumimos
existir hace 70 a 80 millones de aos. aqu, con alguna modificacin.
Identidad biolgica humana

Evolucin principal inter-especie 1. De sistemas sensoriales.


Este material biolgico est presente en diversas espe- 2. Asociados al comportamiento: MAO A y DRD4.
cies y tiene variaciones bastante uniformes conforme 3. Asociados al lenguaje: FOXP2.
cursan las eras geolgicas. Los genes son mostrados en
4. Asociados al desarrollo cerebral: ASPM y microce-
la Tabla 1.
falina.
Evolucin principal en 5. Otros genes, como el de la cadena pesada de miosina
Homo sapiens sapiens (MYH16).
Son genes que han experimentado cambios notables en
ALGUNOS DESARROLLOS GENTICOS
los ltimos tres millones de aos, por lo que se plantea
que son especialmente significativos para explicar la di- IMPLICADOS EN LA FILOGENIA HUMANA
ferencia entre la familia homnida y otras especies del El complejo mayor de histocompatibilidad (Mhc) es
orden primates. Los genes estudiados incluyen preferen- un grupo de genes ligados a la generacin de molculas
temente a la siguiente lista: utilizadas por linfocitos T, en el contexto de molculas
identificadoras de antgenos. El complejo se halla pre-
sente en mamferos y otros vertebrados. En el Homo
sapiens sapiens toma el nombre de complejo mayor de
Tabla 1. Genes presentes en diversas especies
histocompatibilidad humano (HLA) y comprende tres 27
De interaccin hospedero-husped (patgeno) grupos de antgenos altamente polimrficos, codifica-
El complejo mayor de histocompatibilidad dos por 35 a 40 genes localizados en el cromosoma 6.
El complejo de citocromo Se les clasifica como molculas de histocompatibilidad
Antgenos leucocitarios: CD45, CD59 clase I, II y III. La tipificacin de HLA ha permitido con-
-defensinas solidar la donacin de rganos slidos y de mdula sea,
Inmunoglobulinas as como las pruebas de paternidad y, adems, ha faci-
Inhibidor del receptor killer cell litado la transfusin de plaquetas de afresis de donan-
CC receptor de quimoquina 5: CCR5 tes HLA compatibles para pacientes con refractariedad
APOBEC3G plaquetaria. La predisposicin a patologas en familias
Protena de fiebre mediterrnea familiar portadoras de ciertos antgenos HLA est confirmada
(PYRIN gen). Protena catinica del eosinfilo por mltiples ejemplos: La espondilitis anquilosante y el
Grupo ABO sndrome de Reiter se asocian con el HLA B-27; el sn-
Rh drome de Goodpasture y la narcolepsia, con el DR2; la
Glicoforina A enfermedad de Addison y el lupus eritematoso sistmi-
Antgeno Duffy. co, con el HLA DR3, entre otros.(10)
Reproduccin
Los estudios de Mhc en primates facilitan el rastreo de
Genes de reproduccin del macho:
la evolucin del hombre: el hallazgo de marcadores co-
Protaminas, protena de transicin,
semenogelinas, canales de ion del esperma y munes para el HLA II establece eslabones entre las espe-
fertilina. cies. Es de especial importancia para la antropologa m-
Genes de reproduccin de la hembra: ZP2, ZP3, dica el hecho de que los estudios de HLA han mostrado
gen de la gonadotropina corinica tambin, con el ADN mitocondrial, el origen africano
Adaptacin nutricional del Homo sapiens sapiens. Se sabe que la poblacin de la
Ribonucleasa pancretica cual procede el humano tuvo origen en frica. A partir
Lisozima de estudios de HLA se marcaron las distancias genticas
Aminotransferasa de la alanina-glicol: AGT entre poblaciones europeas, asiticas y africanas. Se es-
ALDH2 tablecen cuatro grupos humanos de acuerdo con los es-
Lactasa tudios demogrficos de HLA: africanos, indoeuropeos,
Apariencia: MCR1 norasiticos-amerindios y asiticos del sur-australianos.
De ritmo evolutivo: ciclo circadiano. El HLA es ideal para los estudios poblacionales porque
se trata de un sistema polimrfico con grandes diferen-
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

cias de frecuencias allicas entre grupos humanos. Los la lactasa que la hace ms perdurable en humanos; este
antgenos se heredan como haplotipos completos en cambio evolutivo parece haberse dado hace 10 mil o 5
forma codominante por lo que la recombinacin no es mil aos.(12,13) Coincide esta poca con el descubrimien-
frecuente en estos alelos.(11) to de la agricultura y con el inicio de la actividad gana-
Los citocromos estn incorporados en la membrana ce- dera. Se tratara de una mutacin ptima para la poca,
lular de las bacterias y en las membranas internas de las pues se empezaban a disponer de productos lcteos. La
mitocondrias y de los cloroplastos. Durante la respiracin revolucin neoltica favorece a la poblacin que tiene
y la fotosntesis, las molculas de citocromo aceptan y li- este alelo gentico y al mismo tiempo el nuevo genoti-
beran alternativamente electrones realizando una transfe- po repercute, a travs de comportamientos culturales,
rencia de electrones. La energa resultante se almacena en en una mayor aplicacin del cultivo y de la crianza de
forma de ATP. Cuando la clula necesita energa, la toma animales que producen leche para el consumo humano.
de sus reservas de ATP. El citocromo c humano y chim- Este punto crucial, donde confluyen el inicio de la ac-
panc est formado por 104 aminocidos, exactamente tividad agropecuaria y la aleatoriedad que modifica un
los mismos y en el mismo orden; el del mono Rhesus slo gen permitindole mayor alcance de beneficio de los
difiere tan solo en uno de los 104; el del caballo en 11 ami- productos que elabora me inquieta a reflexiones sobre
nocidos; y el del atn en 21. El grado de similitud refleja naturaleza y cultura. Qu situaciones son tpicas del
la proximidad del ancestro comn. afloramiento del ethos ideal? El ethos, el comportamien-
28 En particular, la historia que se est construyendo so- to, es diverso. La conducta tica, o sea el comportamien-
bre la familia del citocromo P450 (CYP450) seala una to ideal, es el que protege a la especie; una vida solidaria
peculiaridad, cual es la de una plena interaccin entre el que permita a los individuos condiciones de vida supe-
individuo y el ambiente que lo nutre. Cuando un animal riores a las del simple per-vivir identifica lo que es bueno
coma una planta que desarrollaba un nuevo alcaloide, para el grupo y lo aplica. Esta vez, con un nuevo gen, un
tena que desarrollar, en el transcurso de muchas gene- grupo humano tiene nuevas posibilidades evolutivas.
raciones, un mecanismo fisiolgico que lo desintoxique La relacin entre la naturaleza y cultura es abordado de
del alcaloide en mencin. Muchas veces la evolucin forma interdisciplinaria por la antroplogos, lingistas,
ha conseguido esto con molculas CYP 450 que prin- demgrafos y genetistas, principalmente.(14)
cipalmente se hallan en el hgado pero tambin hay En los humanos hay dos tipos de monoaminoxidasa
cantidades significativas en el intestino delgado. Es una (MAO): MAOA y MAOB. Ambos se encuentran en las
familia de protenas heme presentes en todas las clulas neuronas y astrogla. MAOA tambin se encuentra en el
de los mamferos (excepto las clulas de la sangre y de hgado, el tracto gastrointestinal y la placenta. Una varia-
los msculos esquelticos) que catalizan la oxidacin de cin en un gen que codifica la enzima MAOA, encargada
una amplia variedad de sustancias qumicas. Oxidan las de desactivar a la serotonina, la dopamina y la noradre-
sustancias a productos ms solubles que puedan ser f- nalina, parece estar implicada en conductas agresivas
cilmente eliminados. El CYP P450 est implicado en ac- cuando una mutacin la hace ineficiente. Personas que
tivacin o desactivacin de muchos frmacos, participa tienen dficit de la enzima tienden a descontrolar sus im-
en la transformacin de productos qumicos capaces de pulsos y expresar mayor agresin. Sin embargo, tambin
causar graves lesiones a los tejidos o de provocar muta- se observa que no basta tener dficit de MAOA para
ciones y participa en el metabolismo de los esteroides y exhibir dicho comportamiento, violencia y comporta-
de los cidos grasos. La comparacin de los citocromos miento antisocial, sino que el contexto de la crianza haya
P450 de una especie animal y la humana tambin permi- desprovedo al individuo, de la ternura y de un hogar
te deducir la distancia evolutiva que nos separa. adecuadamente orientador.(15-17) Como la informacin
En la mayora de las poblaciones humanas, la capacidad biolgica va logrando plena aceptacin en los espacios
para digerir la lactosa de la leche usualmente desapare- interdisciplinarios, lo vemos con el uso de SNP de ADN
ce en la infancia. Se han descrito poblaciones con una para identificacin de paternidad, tambin se crean es-
mutacin en la enzima lactasa que permite al individuo pacios de credibilidad en aspectos del comportamiento.
mantener hasta la adultez la capacidad de digerir produc- Con respecto al gen que estudiamos cabe mencionar
tos lcteos. Son poblaciones que ahora se hallan prefe- que en el 2009 un tribunal italiano redujo la pena a un
rentemente en el norte de Europa y que originariamente agresivo delincuente, por su condicin mental asociada,
vivan en el norte de Africa. Hay dos alelos en el gen de entre otros, a una forma deficitaria del MAOA.(18)
Identidad biolgica humana

Son caractersticas del Homo sapiens la bipedestacin, clonadas para la investigacin y se han insinuado como
el uso independiente del pulgar, el gran desarrollo de la prometedores para el inicio del conocimiento que co-
corteza cerebral y el habla. Esta ltima cualidad implica mentamos. Los genes implicados son la microcefalina
un desarrollo especial de la laringe, la habilidad para rea- y el ASPM (Abnormal spindle-like microcephaly associa-
lizar movimientos finos con la boca, una capacidad espe- ted), genes que han mutado y producido la microcefalia
cial en la corteza cerebral. La capacidad de hablar tiene primaria, enfermedad humana del neurodesarrollo. Es
como base a la interaccin de varios genes, siguiendo la una condicin de salud atvica en la que el cerebro no
pauta del carcter hereditario complejo. Sin embargo un consigue sino un tercio del desarrollo normal, logrando
hallazgo clnico asociado a una influencia monognica un volumen comparable al de los homnidos tempranos.
muy peculiar participa en el proceso de hominizacin Entonces se ha propuesto que estos genes estn implica-
en los ltimos millones de aos en relacin a la capaci- dos en el desarrollo del tamao y la complejidad cerebral
dad comunicativa verbal. En la dcada de 1990, Reino del Homo sapiens. Estudios de gentica molecular aplica-
Unido, se hall una familia de un rasgo patolgico que le dos en otras especies por ahora han apoyado la hiptesis
impeda la comunicacin, la elaboracin de pensamien- de que estos dos genes han cursado con la seleccin po-
to abstracto y la construccin gramatical; los pacientes sitiva (mutaron y la evolucin ha favorecido su supervi-
no podan mover la parte inferior del rostro. Dicha fa- vencia) durante la evolucin de los primates.(21,22) Una
milia tuvo 15 enfermos en cuatro generaciones, con un variante de la microcefalina, la formicrocefalina parece
pedigr tipo herencia mendeliana dominante, afectando haber emergido hace unos 37 000 aos, y est presente 29
al 50% de los miembros. Posteriormente se hall el locus en el 70% de la poblacin. Tambin se ha reportado que
del gen, que era 7q31, haba un punto de mutacin don- el gen ASPM tiene variantes de la poca de la revolucin
de adenina remplazaba guanina, lo que cambia el ami- neoltica con una presencia en el 30% de los humanos
nocido arginina por histidina. actuales.(23,24)
Estudios inter-especie han hallado que si este gen est LA MITOCONDRIA Y EL CROMOSOMA Y
alterado los portadores son individuos con dificultad co-
municativa grave, tal como el de no poder emitir sonidos Se han formulado dos hiptesis sobre el origen de los
que advierten gran necesidad de tener a sus progenitores humanos modernos, una plantea el origen en frica y
a su lado. El F0XP2 no ejerce su presencia fenotpica de la otra plantea que los primeros Homo sapiens sapiens
manera directa sino activando a otros genes, pues es un migraron desde ah para convertirse en humanos mo-
gen transcriptor, es un gen del desarrollo. Su estructura dernos en otras partes del mundo, la mayor parte de la
es algo diferente al gen homlogo en otros primates, la evidencia apunta a la primera hiptesis por las siguientes
diferencia se da en dos aminocidos de la protena que razones: los fsiles de humanos parecidos a los moder-
disea el gen. La familia mencionada estara presentan- nos han sido encontrados en dicho continente, las herra-
do una involucin de un grupo de funciones que la espe- mientas de piedra y los otros artefactos y los estudios del
cie Homo sapiens ha adquirido en unos de tres millones ADN sugieren una poblacin fundadora en frica. Hace
de aos. No se piensa que este es el nico gen del lengua- aproximadamente 100 000 aos, el Viejo Mundo estaba
je, sino que es una de las piezas claves para comprender ocupado por un grupo de homnidos morfolgicamente
el desarrollo lingstico humano, entre otros que an no diverso. En frica y en el Oriente Medio se encontraba
se conocen.(19,20) el Homo sapiens sapiens; en Asia el Homo erectus; y en Eu-
ropa el Homo sapiens neanderthalensis. La reconstruccin
La proporcin del tamao del cerebro, en relacin al del
paleoantropolgica de esta transformacin ha recibido
cuerpo ha variado marcadamente en la evolucin de los
un aporte desde los estudios con el ADN mitocondrial
primates. En humanos se distingue un crtex cerebral
(ADNmit).(25)
que ha dado un salto muy grande en el proceso de ho-
minizacin, cuando el primer Homo sapiens, probable- Mientras el genoma humano tiene 3 mil millones de
mente el Homo s. habilis, poblaba algunos territorios en pares de bases y configura unos 25 mil genes; el ADN
el frica. En este contexto disponemos de una contri- mitocondrial tiene 16 569 pares de bases y 37 genes.
bucin de la clnica a la paleoantropologa proveniente El ADNmit no se recombina en la fecundacin pues el
del estudio de casos de microcefalia. Veamos ahora la ADN del varn no toma parte en ello. Son los genes de la
contribucin mdica. Avances cientficos recientes re- mitocondria de la mujer los que se transmiten a lo largo
lacionan a dos enfermedades genticas que han sido de la evolucin. La variacin gentica, segn los estudios
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

en el ADNmit, entre humanos es pequea, mientras que lar. Una especie con la que compartimos un antecesor
entre chimpancs es significativamente mayor. comn hace 700 millones de aos, el caracol, dispone
Cann y Wilson investigaron a 147 sujetos caucsicos, slo de un nonapptido posiblemente, la molcula ms
asiticos, africanos, aborgenes australianos y aborgenes parecida a la antecesora de la OT y AVP, la conopresina,
de Nueva Guinea y hallaron que todos los ADNmit pro- que en machos modula la eyaculacin y en la hembra la
ceden de una sola mujer que vivi hace 200 000 aos, puesta de huevos. El polipptido, hace 400 millones de
probablemente en frica. Todas las poblaciones exa- aos, se duplic en los vertebrados haciendo una mni-
minadas, excepto la africana, tiene orgenes mltiples, ma variacin en cada parte; en el humano se hallan ad-
compatible con el hecho de que cada rea fue colonizada yacentes un nonapptido con el otro en el cromosoma
repetidamente. Segn la frecuencia de mutacin mito- 20. Sin embargo la influencia en el comportamiento no
condrial se puede plantear que el ancestro comn de slo se halla en la presencia del gen, que ya de por s es
todos los individuos humanos existi entre 250 000 y una condicin necesaria a la inteligencia social, sino en
140 000 aos.(26,27) Despus de un cuidadoso anlisis, la variedad de receptores que disponga el individuo en
particularmente del ADNmit pero tambin ahora de una cuestin.(31,32)
cantidad de ADN nuclear, se constata que el ADN de los En hembras de vertebrados la OT se asocia a la relacin
neandertales es diferente al del humano. Al medir el gra- sexual, el parto, la lactancia, el sentimiento materno y el
do de diferencia entre ambos genomas los datos sugie- sentimiento de unin de pareja. En machos vertebrados
30 ren que estos dos linajes han estado separados por ms la vasopresina se asocia a ereccin, eyaculacin, agre-
de 400 000 aos.(28) sin, territorialidad y unin de pareja. La dicotoma no
El cromosoma X tiene 1 090 genes, el Y 80. Revisando es universal pues ambos pptidos ejercen roles en ma-
las afinidades en haplotipos basados en el anlisis de una chos y hembras. Los mamferos placentarios emergentes
muestra representativa global de 1 062 individuos se en la evolucin hace 120 millones de aos consiguieron
pudo colegir que una minora de africanos del este y los que los estrgenos de la placenta estimulen al hipot-
khoisan representan la mayora de los linajes de lnea pa- lamo para que produzca OT al final del parto. Algunos
terna ancestral de los humanos anatmicamente moder- bilogos plantean que el mayor desarrollo del mamfero
nos. Las primeras migraciones exitosas dejaron frica es la placentacin, el desarrollo interno del feto y el cui-
hace 89 000 aos hasta hace 35 000 aos. Un estudio del dado protector posnatal que asegure al infante sobrevi-
hombre andino indica, segn estudios del cromosoma vir y luego poder reproducirse.
Y, que se ha conservado en gran parte el ancestro andino
Las respuestas de los retoos son captadas y llevadas al
precolombino.(29,30)
ncleo accumbens, que tiene a las neuronas dopaminr-
EL CEREBRO SOCIAL gicas consideradas las vas del placer, consiguindose un
nuevo aprendizaje de estrechamiento del lazo tierno y
En la mayora de los casos los animales viven en grupos
protector. Es que como la OT sensibiliza a los recepto-
ms o menos complejos, llamados bandada, rebao, car-
res olfatorios durante el parto y la informacin olfatoria
dumen, etc., con ello se protegen mutuamente, compar-
estimula a receptores cerebrales ubicados en la amgdala
ten alimentos y mantienen su sistema de reproduccin,
y en el tegmento ventral, entonces hay un perodo cr-
que incluye la forma de apareamiento, el cuidado de las
tico para este fenmeno de impronta pues la OT luego
cras y el vnculo sexual. Este comportamiento social
disminuye y slo la lactancia la estimular nuevamente.
tiene mecanismos, hormonales y neuronales que con-
figuran el denominado cerebro social. Los mecanismos En los mamferos slo el 5% de las especies es monga-
biolgicos de esta inteligencia social de supervivencia ma, caracterstica asociada al efecto AVP, lo cual ha sido
muestran un considerable grado de conservacin evo- especialmente estudiado en ratones de campo y ratones
lutiva evidenciada por estudios en una gama represen- de monte.(33) Si los receptores de AVP son del tipo 1a
tativa de especies. En los mamferos esta fisiologa tie- el comportamiento del ratn es de compromiso afectivo
ne mecanismos de gran efecto en la expresin de dos con la hembra con la que tiene relaciones sexuales y de
hormonas de nueve aminocidos, la oxitocina (OT) y proteccin a la camada. Si el cerebro no tiene estos re-
la vasopresina (AVP), la A de la sigla corresponde a la ceptores, como es el caso del ratn de monte, el macho
presencia de arginina. OT y AVP tienen representacin no establece relaciones afectivas estables y suele descri-
molecular en diversas especies y un ancestro molecu- brsele como motivado a la poliginia o promiscuo.
Identidad biolgica humana

Es recin desde hace 23 millones de aos cuando, en la HOMNIDOS Y HUMANIZACIN


evolucin de los primates, empiezan a perderse genes ol-
Desde la evolucin que separa a los ancestros del chim-
fatorios. El rgano vmero nasal, que en ratones dispone
panc con el humano, unos siete millones de aos, los
de unos mil trescientos genes, llega a ser vestigial luego
homnidos han expresado caractersticas distintivas. Lo-
de un esbozo de su desarrollo en el perodo embrionario
vejoy hace una revisin del tema partiendo del anlisis
de los primates. La proezas sociales de los ratones debi-
paleoantropolgico del Ardipithecus ramidus, un ante-
do a su altsima sensibilidad olfatoria, como la de poder
cesor nuestro de hace unos cinco millones de aos, posi-
identificar en la oscuridad a mil distintos congneres, y blemente el eslabn perdido del que se habl entre los
reconocerlos despus por el olor, se han perdido en los siglos XIX y XX. Ardipithecus camina en dos pies, tiene
primates; otras seales ocuparn el lugar de las funcio- una dentadura compatible con la alimentacin omnvo-
nes intensamente olfatorias: son las de la corteza lings- ra y sin los caninos superiores grandes que se asocian a
tica, la visual y las reas de asociacin cortical, as como luchas permanentes con otros machos de la misma espe-
las del sistema OT-AVP. cie; lo cual permite plantear que la relacin entre machos
En el humano la emancipacin de factores olfatorios pudo haber sido ms de cooperacin que de antagonis-
se ha logrado por el gran desarrollo de un mundo que mo. Recordemos que el chimpanc se alimenta de fruta
est dominado por la interaccin entre el cerebro y la y el gorila de hojas y tallos. En los Ardiptecus hay poca
herencia cultural, producto del crtex, unas mil veces diferencia anatmica entre el macho y la hembra lo que
ms grande que la del ratn. El neocrtex del prima- es compatible con una relacin, entre ambos sexos, ms 31
te ha posibilitado la existencia de una red compleja de de colaboracin que de dominio.(36) En este proceso de
relaciones sociales y estrategias de vnculo, junto con hominizacin los fsiles de, por ejemplo, el australopi-
una significativa reduccin de las seales olfatorias thecus, Homo hbilis y Homo erectus, existentes hace 3,5,
para la conducta motivada. El reconocimiento de los 2,5 y 1,8 millones de aos, refuerzan la teora de existen-
congneres se basa en la integracin multimodal de las cia de ancestros cada vez ms prximos a nuestra especie
vas de OT y AVP con las de seales sensoriales que con caractersticas especiales: una fisiologa reproducti-
requieren un mayor neocrtex, en particular la corteza va que no anuncia al macho los das de la ovulacin, un
de asociacin. exitoso proceso reproductivo y demogrfico, las habili-
Un estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo asocia dades sin paralelo del cerebro y la tecnologa (que hoy es
un polimorfismo gentico del gen del receptor de AVP promesa y amenaza al mismo tiempo). Por otro lado, el
con conductas que dificultan el comportamiento social hombre de Neandertal, que tambin es miembro de esta
mongamo en varones. El anlisis se llev a cabo duran- familia, ha existido desde hace 400 mil hasta hace unos
30 mil aos, ha compartido con el humano gran parte de
te al menos cinco aos con 1 100 personas, 550 hombres
su existencia y no exhibe diferencia en su gen FOXP2
gemelos suecos y sus correspondientes parejas o espo-
con el del humano(37), gen esencial para la adquisicin de
sas. Focalizado el estudio en el tipo de receptor AVP1a,
la lengua y el habla como se seala ms arriba. Finalmen-
se hall que los varones con el alelo 334 dos de cada
te, cabe recordar que la exitosa calidad reproductiva de
cinco en este estudio afirmaron tener lazos menos fuer-
la especie humana lleva a la misma especie al riesgo de
tes con sus esposas y, adems, estas reconocieron que se
un, altamente probable, agotamiento de los recursos am-
sentan menos satisfechas con sus cnyuges que las que
bientales para la vida pues a fines del 2009 contamos con
se casaron con hombres sin esta variante gentica. Si se
una poblacin mundial de 6 800 millones de personas
era homocigoto, o sea portador de dos alelos 334, la bio-
con una proyeccin ascendente de esa cifra.(38)
grafa respectiva contaba con mayor nmero de crisis de
pareja; y, su esposa estaba en el grupo de mayor discon- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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HISTORIA

Basaglia, la declaracin de Caracas y estado


actual de la atencin psiquitrica en el Per

Jorge Castro-Morales1

RESUMEN
Franco Basaglia propuso que para el avance de la psiquiatra es necesario organizar corrientes de opinin que 33
convoquen el compromiso de la comunidad. El fue la fuerza motora que promovi la reforma de la atencin
psiquitrica en Italia. Veinte aos despus de la Declaracin de Caracas, en Per todava no se cuenta con una
Direccin de Salud Mental a nivel del Ministerio de Salud. En este trabajo se analizan los hitos en el devenir de
la psiquiatra peruana en el perodo que va de 1990 a 2010, revisando los aspectos asistenciales, docentes, de
investigacin y normativos.
Palabras clave: Reforma psiquitrica, Declaracin de Caracas, psiquiatra peruana

SUMMARY INTRODUCCIN
Franco Basaglia proposed that the creation of an organized body Franco Basaglia fue un hombre de marca, de frontera.
of opinion in the community is necessary for the development of Naci en Venecia, vecina a un territorio que ha estado
psychiatry. He was the driving force that conducted the psychiatric
en manos de otomanos, germanos, austro-hngaros, yu-
reform in Italy. Twenty years after the Declaracin de Caracas,
there is no Mental Health Department at the government level in goeslavos y, ulteriormente, croatas, eslovenos e italianos.
Peru. In this work the historical developments in the Peruvian psy- Fue un contestatario de raza. Muy temprano en su ca-
chiatry from 1990 to 2010 are reviewed, with a focal perspective rrera descubre que la psiquiatra no era lo que l soaba
on assistance, teaching, research and normative aspects. que deba ser y se plantea la pregunta raigal de su devenir
Key words: Psychiatric reform, Declaracin de Caracas, Peru- profesional y poltico: qu es la psiquiatra?
vian psychiatry Adelanta la respuesta en 1967, en un opsculo publica-
do por una entidad pblica local(1), que luego amplia-
r in extenso bajo el sello Eiunaudi. Ha comprendido
tempranamente que de nada sirve abogar por la psi-
quiatra entre psiquiatras. Hay que organizar corrientes
de opinin que convoquen el compromiso comunita-
rio, que estas se traduzcan en movimientos polticos y
que, tanto opiniones cuanto programas, sean avalados
por un sello de prestigio, como la editorial turinesa. Sus
publicaciones siguientes: La institucin negada(2), El
1. Profesor Principal, Departamento de Salud Mental y Psiquiatra,
enfermo artificial(3) y Crmenes de paz(4) ven la luz
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per bajo ese signo, en 1968, 1969 y 1971, respectivamente.
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

Es ya conocido que La institucin negada fue el susten- para abolir los hospitales psiquitricos o pretender que
to ideolgico del movimiento de desinstitucionalizacin la psicoterapia y la dinmica de grupos o de comunidad
de la psiquiatra, en Italia, en 1978, cuando se aprueba teraputica lo resuelva todo. Un ex asesor de salud men-
la ley 180 y se consagran los postulados esbozados por tal de la regin, preclaro funcionario de la Organizacin
Basaglia en esa, su obra cenital. Este amplio movimiento Panamericana de la Salud (OPS/OMS), sola decir que
lo era as porque no se restringa a promover la abolicin todo eso, y las casas de medio camino y tantas otras casas
de los manicomios, la humanizacin de la psiquiatra y y cosas, estn muy bien, pero que primero tenamos que
el reconocimiento de los derechos humanos de los en- tener hospitales decentes y, cuando menos, una tableta
fermos psiquitricos, sino porque estaba inmerso en un de clorpromazina disponible para el enfermo psictico
aluvin poltico liderado por la izquierda y otras corrien- agudo. En otras palabras, para hacer reingeniera, preci-
tes progresistas que, para sorpresa de los conservadores, sbamos primero de ingeniera.
removi desde sus cimientos la sociedad civil italiana Por estado actual entendemos los desarrollos ms im-
(Sarraceno y Tognoni, en una indispensable revisin de portantes desplegados en la atencin, investigacin y
la experiencia italiana en esta materia(5), resean cmo, docencia psiquitricas en las dos ltimas dcadas en el
en los 70, se aprobaron leyes laborales ms justas, se dio Per, tomando como punto de partida lo ocurrido des-
paso al aborto y el divorcio y se sentaron las bases para pus de producirse la Declaracin de Caracas de 1990.(7)
un servicio nacional de salud de implantacin local y re-
34 gional en Italia). ANTECEDENTES
Lo que no se entiende, desde una perspectiva tmporo- El Per no estuvo representado en la reunin convoca-
espacial, es la forma en que este amplio consenso contes- da por la OPS/OMS en Caracas, en 1990. No obstante
tatario podra erigirse en el sustento tcnico-administra- que en abril de ese ao se haba aprobado el primer Plan
tivo de la reestructuracin de la psiquiatra en Amrica Nacional de Salud Mental oficialmente consagrado (RM
Latina, tal como fue postulada por la Declaracin de 163-90-SA-DM del 18-04-90), no exista una Direccin
Caracas de 1990; o la modernizacin de la atencin de de Salud Mental en el ministerio de Salud (Minsa) y los
la salud mental en el Per, cuyo hito ms notorio es la 3 establecimientos psiquitricos limeos ostentaban el
reorganizacin del Hospital Vctor Larco Herrera, el casi ttulo de Instituto Nacional de Salud Mental, de manera
centenario manicomio limeo, en la ltima dcada del tal que la salud mental del pas careca de un liderazgo
siglo XX. formal.

Esta supuesta concatenacin de factores de cambio en El gobierno de 1985 a 1990 empez por asignar la res-
los modelos de atencin psiquitrica es tanto ms con- ponsabilidad de la salud mental en el pas a un distin-
tradictoria si nos detenemos en la publicacin editada guido odontlogo, quien luego de reducirla al ostracis-
mo que parece ser su sino, en 1987 tuvo que recurrir al
por Basaglia en 1971 (cfr. supra), en la que comparte
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-
opiniones con lo ms graneado de la antipsiquiatra; o
Hideyo Noguchi (INSM HD-HN) para cumplir con
cuando sus seguidores afirman que la administracin de
un encargo (y el manejo presupuestal de fondos de la
un psicofrmaco es una manera de institucionalizar al
cooperacin externa) de la OPS/OMS, en el rea de la
enfermo, en tanto que este se somete al dictum que hay
farmacodependencia, pese a que en el segundo semestre
algo malo en su cabeza; y que esa noxa no depende de
de 1985 ya se haba entregado al despacho ministerial un
los factores psicosociales que explicaran, por s solos,
ambicioso plan nacional de prevencin de la misma que,
los trastornos psquicos de las personas.
al igual que muchos planes subsiguientes, fue encarpeta-
Veinte aos despus de la Declaracin de Caracas, se do. El propio ministro del ramo, un ex subdirector de la
puede rescatar su impronta positiva en la formulacin OMS, reconoca en los primeros meses de su gestin (en
de planes y programas para la atencin psiquitrica, ese fatdico segundo semestre de 1985), que sus planes
orientados a aspectos preventivo-promocionales e in- para cambiar la estructura burocrtica del ministerio y
tervenciones de tipo comunitario, con nfasis en el pri- las tradicionales prcticas de atencin, orientadas por
mer nivel(6). Sin embargo, solamente Brasil y Chile en riesgo y daos, estaban condenados al fracaso. La decla-
la regin pueden exhibir programas de escala nacional racin de Alma Ata, que l contribuyera a redactar, y los
mayoritariamente acordes con los contenidos de esa De- postulados de la atencin primaria en salud que tal de-
claracin; y la reestructuracin no ha ido tan lejos como claracin enarbolaba, quedaran como un recodo ms en
Basaglia, la declaracin de Caracas y estado actual de la atencin psiquitrica en el Per

el largo camino de proyectos que se subsumen en prop- de personal ni presupuesto realmente operativo para la
sitos; y propsitos que se reducen a buenas intenciones; salud mental. Tiene, s, un par de funcionarios reasig-
en este, nuestro transitar republicano. nados del INSM HD-HN, que no ejercen mayor peso
En 1990, el contexto social y econmico del pas era de- en las decisiones ejecutivas o normativas; y una red de
sastroso. La inflacin era galopante, la pobreza se haba operadores locales de la estrategia de salud mental, cons-
duplicado en el quinquenio precedente y la anomia era tituida primordialmente por psiclogos clnicos.
rampante. El ministro entrante en la cartera de Salud, que No se disponen cifras exactas acerca de la conformacin
asumi funciones en julio de ese ao, deleg el nombra- de equipos de salud mental en los establecimientos de pri-
miento de los directores de hospital en los cuerpos m- mer y segundo nivel de atencin (postas, centros de salud,
dicos de los mismos; y encarg a las nuevas autoridades hospitales generales); y resulta obvio que la mayor parte
la administracin de la pobreza. A los directores as es- de recursos humanos especializados se concentra en los
cogidos entre los cuales me cuento, por haber dirigido establecimientos de tercer y cuarto nivel, con saturacin
entonces el INSM HD-HN, con un salario inferior al de relativa en Lima. En lo que concierne a los psiquiatras,
cualquier mdico de servicio se nos dio una consigna: existen 576 registrados en el Colegio Mdico del Per
haba que ser imaginativos para generar recursos propios, (CMP), lo que da un promedio/pas de 3,15 psiquiatras
ya que el presupuesto del ramo era exiguo. Esto se lograba, por cada 100 000 habitantes mayores de 18 aos, con una
generalmente, imponiendo cobros que desvirtuaban el concentracin de 6 psiquiatras por 100 000 adultos en
carcter pblico de las instituciones asistenciales y contra- Lima. En cuanto a la atencin de nios y adolescentes, en 35
viniendo derechos consagrados internacionalmente y por el CMP se han registrado como psiquiatras infantiles 82
la propia Constitucin Poltica del Per. colegas (no obstante que la Sociedad Peruana de Psiquia-
El ethos de nuestro pas era, pues, muy distinto al de la tra de Nios y Adolescentes registra una membresa que
Italia de los 70 de Basaglia, cuyo movimiento contesta- no supera los 40 socios). Los 82 colegas citados estaran
tario no ha tenido un parangn siquiera aproximado en dando una cobertura de 1,05 especialistas por 100 000
nuestro medio. Por el contrario, el Per se sumi por en- personas de 5 a 18 aos, y su concentracin Lima es aun
tonces en la insania terrorista y su correlato de represin mayor que la consignada para la poblacin adulta.
militar, de cuyas tropelas y efectos negativos en la salud No existen sistemas de cobertura territorial o por comple-
mental del peruano promedio actual habla muy a las cla- jidad clnica, ni mecanismos de referencia y contrarrefe-
ras el informe de la Comisin de la Verdad y Reconcilia- rencia de casos. La nocin misma de psiquiatra de enlace
cin.(8) La prdida de la autoestima y de las relaciones (uno de los grandes retos de la psiquiatra del presente siglo,
vinculantes, la desconfianza y la violencia, constituyen el junto con las tareas de supervisin regional de los sistemas
trasfondo que lastra nuestro desarrollo como sociedad, de captacin de pacientes), se distorsiona en un ejercicio
en el marco de desigualdades sociales abismales que el aislado, cuando no extico. Las atenciones se realizan por
modelo de produccin capitalista globalizado no hace demanda satisfecha, no real; ya que no hay bsqueda activa
otra cosa que acentuar. Todo esto, estimulado por el go- de casos, en tanto no existe una metodologa preventivo-
bierno ms corrupto y criminal de la historia peruana, promocional operante como programa. En suma, las acti-
el del perodo 1990-2000. Es oportuno, ac, evocar a vidades en los centros de salud y hospitales generales estn
Magris citando a Vordighera cuando describe el proce- libradas al modelo de atencin tradicional y las iniciativas
so de antiseleccin tica que lleva inevitablemente a los espordicas de su personal (campaas promocionales, des-
peores al puente de mando de la sociedad y de la his- pistajes, charlas). La recomendacin de la OPS/OMS en el
toria, habla acerca de las ciencias que se aventuran por sentido de que el 10% de las camas hospitalarias de los hos-
los meandros del alma, como el psicoanlisis, desvelan- pitales generales sean destinadas a enfermos psiquitricos,
do tortuosas verdades que pronto se vuelven banales y es une meta de difcil realizacin, dados los prejuicios y el
crueles equvocos en la comedia de la existencia estigma que rodean a la persona con trastornos psquicos y
En 1992, se nombra director de Salud Mental a un cole- las resistencias de los colegas de otras especialidades.
ga sin mayor experiencia funcional en el organismo cen- No existe, adems, un sistema de provisin de medica-
tral del ministerio, y cuando cesa en sus funciones, no se mentos psicotrpicos de alcance nacional que cumpla,
vuelve a nombrar funcionario alguno que lo reemplace, siquiera, los requerimientos de medicamentos esencia-
hasta hoy, en que el Minsa no tiene cuadro de asignacin les de la OMS.
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

HITOS EN EL DEVENIR DE LA Cierre del Centro de Salud Mental Comunitario (Cl-


PSIQUIATRIA PERUANA (1990-2010) nica de Da) Honorio Delgado de la Urbanizacin
Elio, en Lima.
Aspectos asistenciales Reduccin de siete a cuatro centros de salud perif-
Sector pblico ricos adscritos al programa de salud mental comuni-
taria del INSM HD-HN. De acuerdo a la monografa
Funcionamiento de tres hospitales psiquitricos y 1 de investigacin Nmero 8 de ese instituto(9), es dif-
centro de rehabilitacin para farmacodependientes cil dilucidar los indicadores de proceso acumulados,
en Lima, con una cobertura real de menos de 1000 y los indicadores de resultados no son, mayormente,
camas hospitalarias en total (para 8 millones de habi- significativos.
tantes).
Implementacin del centro de internamiento de
Funcionamiento de centros de internamiento psi- Huariaca (Cerro de Pasco), para los pacientes psi-
quitrico en: quitricos crnicos bajo la proteccin de la Seguridad
Arequipa: Centro Moiss Heresi, hospitales gene- Social pblica (Essalud), que da cobertura a menos
rales Honorio Delgado y Carlos Alberto Segun de 20% de la poblacin peruana.
Cusco: la Almudena, en condiciones manicomia- Desactivacin del Instituto de Salud Mental de la Se-
36 les miserables, hasta donde se tiene conocimiento guridad Social.
Iquitos: Centro de Rehabilitacin Omisin de la atencin psiquitrica en el Seguro In-
Junn: Hospital General Olavegoya de Jauja tegral de Salud del Minsa. Normas recientes tratan
de corregir ese vaco, pero no existe provisin presu-
Piura: Centro de Reposo del Enfermo Mental de puestal ni recursos humanos o de infraestructura para
Piura y Tumbes-CREMPT que se efectivice esa atencin.
Trujillo: pabelln psiquitrico en hospital general.
Sector semipblico
La cobertura total en camas hospitalarias de estos
centros no supera las 500, para un estimado de 20 mi- Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino
llones de peruanos que viven fuera de la capital. (PSCTA), fruto de la cooperacin italiana en salud. Pro-
grama manejado por el Movimiento Laico en Amrica
No implementacin del Modelo de Atencin Integral Latina (MLAL) y financiado por el Ministerio de Rela-
en Salud (MAIS), de raigambre comunitaria y con in- ciones Exteriores de Italia.
tervenciones en el primer nivel, a cargo de personal
no especializado; y carencia de servicios psiquitri- El Sector Salud Mental de este programa, plenamente
identificado con los postulados de la reforma italiana y la
cos o equipos de salud mental integrales en los nive-
reestructuracin propuesta por la Declaracin de Cara-
les de mayor complejidad, a escala nacional.
cas, contribuy, entre 1989 y 1993 en lo que sigue:
Escaso empoderamiento de los pacientes y sus fami-
Organizacin e implementacin del programa de
liares para la defensa organizada de sus derechos y la
salud mental de la Regin Inka (Apurmac, Cusco y
vigilancia de los sistemas de atencin.
Madre de Dios).
Reorganizacin del Hospital Vctor Larco Herrera de
Apoyo al programa de Atencin en Salud Mental
Lima.
Infantil (PASMI), con actividades en zonas urbano-
Proyeccin internacional del Centro de Rehabilita- marginadas y de emergencia, por la insurgencia terro-
cin de Farmacodependientes de aa. rista y su represin.
Implementacin del programa de Entrenamiento Te- Implementacin del Equipo Psicosocial para la Salud
raputico Grupal, para nios con trastornos genera- Mental del Nio Andino (EPSMA), en coordinacin
lizados del desarrollo o retardo mental en el INSM con la Universidad San Cristbal de Huamanga.
HD-HN. Implementacin del internado en Psicologa Comu-
Implementacin y desaparicin del centro para pa- nitaria Rural, en convenio con la Universidad Andi-
cientes crnicos Kenny Tejada, de Barranca (depar- na del Cusco, con prioridad en el empoderamiento
tamento de Lima). de las comunidades campesinas (abogaca social),
Basaglia, la declaracin de Caracas y estado actual de la atencin psiquitrica en el Per

atencin primaria integral, investigacin accin par- Investigacin


ticipativa, epidemiologa comunitaria y educacin
Como ha sido mencionado, los volmenes publicados
popular.(10)
por el INSM HD-HN acerca de las investigaciones epi-
Elaboracin de guas de atencin y formatos de re- demiolgicas que ha realizado en la ltima dcada, cons-
ferencia, contrarreferencia y seguimiento de las pato- tituyen una base de datos adecuada para la planificacin
logas psiquitricas ms frecuentes (ansiedad, depre- en salud mental en el Per.(11-14)
sin, abuso de alcohol, psicosis y epilepsia).
Aspectos generales y normativos
Traduccin del Cuestionario Autoadministrado de
sntomas psiquitricos (SRQ) de la OPS/OMS al Los informes de NNUU y de la Defensora del Pue-
quechua. blo sobre las condiciones de internamiento y apli-
cacin de la electroplexia en los establecimientos
Implementacin de los Bocoru (Botiquines Comuni-
psiquitricos han contribuido a establecer guas de
tarios Rurales) con los cinco medicamentos psiqui-
procedimientos y manuales sensibles a los princi-
tricos esenciales de la OMS (amitriptilina, clorpro-
pios de la biotica y los derechos humanos de los
mazina, diazepam, fenitona y haloperidol).
pacientes.
Sector privado No existe planificacin nacional, regional o local para
En estas dos dcadas, el nmero de camas psiquitricas programas sostenibles en salud mental. Consecuen-
37
en establecimientos privados formales ha disminuido, temente, no existen indicadores de resultados, sino
en tanto cerraron dos de las clnicas psiquitricas ms una sumatoria de procesos inconexos y, muchas ve-
prestigiadas de Lima (San Martn y San Isidro), mientras ces, contradictorios.
que el nmero de centros de rehabilitacin muchos de El costo de los medicamentos psicotrpicos comer-
ellos informales, pese a la normatividad existente para ciales es exagerado y no existe evaluacin tcnica (p.
adictos a drogas se ha multiplicado en forma desordena- ej., de biodisponibilidad) de las molculas copiadas o
da y, a veces, atentatoria contra los derechos humanos de los medicamentos genricos.
de los pacientes. Sera conveniente revisar el artculo de Sarraceno y
No existen establecimientos adecuados para la atencin Tognoni (cfr. supra) sobre la experiencia italiana y
ambulatoria o custodial de nios y adolescentes. contrastarlo con los aportes de Kandel hacia un nue-
Los sistemas previsionales privados (seguros, EPS) no vo marco terico de la psiquiatra, explicitados en
cubren las atenciones psiquitricas de cualquier tipo, sal- abril de 1998 y abril de 1999, en el American Journal
vo la excepcin de una entidad denominada Psicosalud, of Psychiatry(15,16), as como la alerta en torno a la in-
de alcance muy limitado. jerencia de las transnacionales farmoqumicas en las
prcticas de prescripcin de medicamentos psicotr-
Aspectos docentes picos, segn los datos publicados en el New England
Se mantienen los programas de residentado en psi- Journal of Medicine de enero de 2008,(17) a fin de
quiatra ya existentes previamente y algunas univer- plantear bases tericas coherentes con una reestruc-
sidades privadas y de provincias han ampliado su n- turacin y modernizacin de la atencin psiquitrica
mero. en el Per que sea socialmente sostenible, ticamen-
te plausible y culturalmente pertinente. Los aportes
La Universidad Peruana Cayetano Heredia imple- provenientes de la comunidad cientfica ya han sido
menta el residentado en Psiquiatra de Nios y Ado- consensuados, como se puede apreciar a continua-
lescentes en 1992. Posteriormente, otras dos univer- cin.
sidades nacionales abren programas similares.
En el Per se han elaborado tres documentos tcni-
La Universidad Nacional Mayor de San Marcos abre cos del mayor nivel que esperan su utilizacin:
su programa de residentado en Adiccionologa, el
2008. Lineamientos para la accin en salud mental.(18)
Se cierra el programa internacional de maestra en Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y
farmacodependencia que organizaba la Universidad Cultura de Paz.(19)
Peruana Cayetano Heredia, con auspicio del Cicad. Plan Nacional de Salud Mental.(20)
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

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38
IN MEMRIAM
IN MEMRIAM

Manuel Zambrano Zambrano (1922-2007)

Alfonso Mendoza1

Haba nacido en Bogot, Colombia, el 4 de abril de residentes del hospital se ocupaban de la admisin y ob-
1922. Joven an, los avatares de la poltica estudiantil, servacin de los pacientes, bajo la atenta supervisin de
que hacan difcil proseguir la carrera de Medicina en su Caravedo Prado. A todos ellos, Manuel Zambrano, ya en 39
pas, lo trajeron al nuestro. Por qu el Per? Por el pres- edad madura, les dedic sendos elogios que hacan justi-
tigio de la Vieja Casa de San Marcos y por el brillo, que cia no solo a sus virtudes personales sino tambin al rol
se irradiaba por toda la Amrica Ibrica, de la psiquiatra protagnico que tuvieron en su formacin profesional.
peruana de entonces. La meta del inquieto estudiante Por el Larco Herrera y los personajes que dejaron en l
era culminar sus estudios en San Fernando, viajar al exte- una impronta imperecedera, guard siempre un afecto
rior para perfeccionarse y regresar a su tierra natal; pero, especial. El Hospital Vctor Larco Herrera escribi
su vida tendra otro sino. Entre los 500 integrantes de su fue la primera y, durante mucho tiempo, la nica insti-
promocin conoci a la mujer que sera la compaera de tucin creada de acuerdo a las ideas rectoras imperantes
su vida, y su destino qued sellado definitivamente. en su tiempo mantuvo un elevado nivel asistencial y,
Manuel Zambrano perteneci a la Promocin Oswaldo por su vinculacin con la Universidad Nacional Mayor
Hercelles, que egres el ao 1955, y tuvo entre sus con- de San Marcos, acoga no solo a los estudiantes de pre-
discpulos a figuras de nuestra psiquiatra como Javier grado sino tambin a quienes optaban por la especiali-
Maritegui, recientemente fallecido, y Efran Gmez dad los aos cincuenta fueron los ms productivos y
Peralta, hoy residiendo en Estados Unidos, con quienes prestigiados del hospital.(1)
mantuvo estrechos lazos de amistad, alimentados por el Manuel Zambrano fue un psiquiatra con una slida for-
afecto y la admiracin recprocos. macin clnica. Perteneci a una escuela caracterizada
Haba llegado al Per el ao 1948. Su formacin en psi- por la hondura y fineza en la exploracin psicopatolgi-
quiatra la inicia siendo todava estudiante, hacia el ao ca y la delimitacin sindrmica, con miras a obtener un
1951, como nos lo recuerda en uno de sus trabajos ms diagnstico preciso. Siendo su orientacin predominan-
sentidos. Por esa poca el Hospital Vctor Larco Herrera temente biolgica, su mirada no se detena en lo semio-
estaba organizado en el marco de los lineamientos tra- lgico y lo neurobiolgico sino que iba ms all, en un
zados por Hermilio Valdizn y, sobre todo, por Baltazar intento de aprehender el mundo interno del paciente y
Caravedo Prado, quien haba sido gestor de la gran re- reconocerlo como una persona con una biografa singu-
forma de la asistencia psiquitrica pocas dcadas antes. lar e inserto en una determinada sociedad y en un deter-
En el Larco Herrera, el joven Zambrano se nutri del minado momento histrico.
ejemplo y de las enseanzas de Tobas Bravo Soto, Hum- Pero, la necesidad de alcanzar una ms cabal compren-
berto Rotondo y Arnaldo Cano, quienes, como mdicos sin del hombre lo condujo a interesarse por la litera-
tura, el teatro, el cine, el jazz y otras expresiones de la
creatividad humana. Para l la psiquiatra y la literatura
1. Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra, tienen en comn que ambas contribuyen al conocimien-
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per. to del hombre total, aproximndonos a la intimidad del
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

ser, de un modo tal que en una y otra hallamos ejemplos l se ocupa en La melancola en la obra de Azorn.(3)
de cmo es posible la reconciliacin de los aparente- Recordemos que Azorn, periodista, narrador, ensayis-
mente antagnicos puntos de vista de las humanidades ta y poltico de inspiracin republicana, perteneci a la
y de las ciencias de la naturaleza. Por ello, en Realidad Generacin del 98, que someti a una severa crtica a la
Clnica y Ficcin Literaria(2) se ocupa de un cuento de Espaa de su tiempo. De la pluma de Manuel Zambrano
Maupassant, El Horla, en el que se describen las extra- puede decirse lo que l deca de Azorn: fue un autor de
as y elaboradas alteraciones psicopatolgicas que dan elegante prosa y gran casticidad; su sintaxis fue simple
nacimiento, en la mente del nico personaje del cuento, y de formas cortas, no exenta de belleza y emotividad.
a un ser invisible y temible que se posesiona de l y al A Manuel Zambrano le atraa el tratamiento que daba
que no puede destruir sino a costa de su propia destruc- Azorn al tema de la tristeza, a la que denominaba me-
cin. Manuel Zambrano establece una similitud entre lancola. Para Azorn, esta no es una valencia negativa
estas perturbaciones y aquellas descritas por E. Conrad, sino ms bien una condicin que permite penetrar en la
psiquiatra de la Escuela de Heidelberg, en su obra La profundidad del mundo interior para encontrar en este
Esquizofrenia Incipiente, que da cuenta del decurso del la fluidez evocativa, la exquisitez perceptiva y una a ve-
brote esquizofrnico, a travs de las cuatro fases denomi- ces exaltada sensibilidad. Estas ideas establecen un es-
nadas el trema, la apofana, el apocalipsis y la consolida- trecho nexo entre Azorn y podramos decir entre Zam-
cin del delirio. brano y Karl Jaspers, para quien hay en la vida de todo
40 Manuel Zambrano tambin abord la obra de Cervantes ser humano situaciones lmite, en las que el sufrimiento,
e hizo suya la opinin de C. Gutirrez Noriega: Cervan- que le hace tocar el fondo de la existencia, lo conduce
tes realiz observaciones psicolgicas y psicopatol- tambin a descubrir reas ignoradas de s mismo, a la par
gicas tan originales e importantes que puede conside- que vislumbrar nuevas y tal vez ms ricas posibilidades
rrsele como uno de los precursores de la psiquiatra de afrontar la vida; pero tambin estas ideas lo entron-
l fue el primero en describir diversas formas de delirio can con Kierkergaard, para quien la melancola ensea
sistematizado y de melancola, y algunas alteraciones de ms que filosofa alguna.
la percepcin. Zambrano trata del caso de Crisstomo
La obra escrita de Manuel Zambrano es vasta y diversa.
y Marcela, lo que le sirve para establecer un paralelismo
Sus artculos van desde la psiquiatra experimental hasta
entre los personajes cervantinos y un caso atendido por
la reflexin filosfica, pasando por la psicologa mdi-
l, al que propone denominar el sndrome de Crissto-
ca, la psicologa social, la psicopatologa, la semiologa
mo y Marcela. Ms, vayamos a la historia. Crisstomo se
y clnica psiquitricas, la psicofarmacologa, la docencia
enamora perdidamente de una bella pastora, Marcela, y
mdica, la formacin psiquitrica, la legislacin en sa-
al no ser correspondido se suicida. Para sus amigos, Cri-
lud mental, la evocacin histrica y las relaciones entre
sstomo era el primero en todo lo que es ser bueno, y
la literatura y la psiquiatra. Solo a modo de ilustracin
sin segundo en todo lo que fue ser desdichado quiso
mencionaremos algunos ttulos tomados de su currcu-
bien, fue aborrecido, ador a una fiera, importun a un
lum vitae: Fenomenologa de la intoxicacin en la psi-
mrmol y hall la muerte a la mitad de la carrera de su
cosis manaco depresiva por la LSD 25, que fue su tesis
vida.
de bachiller, ao 1956; Psicosndromes experimentales
Pero, Marcela se defiende: el verdadero amor ha de ser con los derivados del cido lisrgico, en colaboracin
voluntario y no forzosoy si los deseos se sustentan en con J. Maritegui, 1957; con el mismo autor, Acerca del
esperanzas, no habiendo yo dado alguna a Crisstomo, uso de drogas alucingenas en el Antiguo Per, 1958;
bien se puede decir que antes lo mat su porfa que mi El uso del Librium en Psiquiatra, 1961, Montevideo;
crueldad. En el fondo, postula Manuel Zambrano, la di- Psicopatologa de la intoxicacin experimental con la
nmica de este caso puede resumirse en la idea, errnea, Salavia Giga, 1966; Aspectos de la legislacin psiqui-
que si uno ama intensamente debe necesariamente ser trica peruana, 1966; Primeras experiencias con grupos
correspondido. formativos con alumnos de la Facultad de Medicina de
Jos Martnez Ruiz, ms conocido como Azorn, Cer- la Universidad Nacional de Trujillo, 1965; Clnica de las
vantes, Garca Mrquez y Octavio Paz figuran entre los obsesiones, 1970; La desensibilizacin sistemtica en el
hombres de letras que admiraba. Pero, as como J. F. tratamiento de la angustia social, 1978; Manual de Psi-
Valega devoraba todo lo que vena de Anatole France, cofarmacologa, 1972; Grandes sndromes psiquitri-
Manuel Zambrano lea todo lo que vena de Azorn. De cos y sus variedades, 1974; Respuestas psicopatolgicas
Manuel Zambrano Zambrano (1922-2007)

generales, 1974; Las esquizofrenias, 1982; El Sueo y como miembro de la Comisin Central de Reestructu-
sus Alteraciones, 1982; Modelos para el estudio de la racin Administrativa, en 1987: y la jefatura, en calidad
psicopatologa, 1984; La afectividad y sus alteraciones, de encargado, de la Direccin Universitaria de Bienestar
1987. Fue tambin coeditor del Manual de Psiquiatra Universitario, el ao 1998.
Humberto Rotondo, y autor del captulo tres, Semio- Ahora, os pido que nos situemos en el ltimo trimestre
loga Psiquitrica, y de la adaptacin y resumen de los de 2007. Haca poco que habamos concluido la tarea
captulos uno y dos escritos por el Profesor Humberto de revisar y poner a disposicin de la imprenta la ter-
Rotondo, sobre la Historia Clnica Psiquitrica y el Exa- cera edicin del Compendio de Psiquiatra Humberto
men Mental, y en la tercera edicin, 2008, autor del ca- Rotondo, y debamos cumplir con el almuerzo que nos
ptulo 15, Trastorno Obsesivo Compulsivo, juntamente reunira a los editores, no solo para congratularnos por la
con R. Bustamante. Entre sus ltimos artculos citare- tarea cumplida, sino tambin para saldar una deuda con-
mos: Valor clnico de la Anhedonia, 2005; y Alexitimia, trada con Manuel Zambrano quien, una vez ms, nos
Personalidad y Cultura, 2006. haba ganado una apuesta haciendo gala de su dominio
En el campo asistencial, Manuel Zambrano fue, primero, de la lengua castellana. El almuerzo tuvo que postergar-
mdico residente y, luego, mdico asistente del Hospital se. Una escueta aunque cordial llamada telefnica de l
Vctor Larco Herrera, entre 1956 y 1962; mdico jefe de mismo nos la solicitaba, invocando razones de salud.
la Clnica de Da de la Facultad de Medicina de la Uni- Pero, en ese momento no nos imaginbamos que la cita
versidad Nacional de Trujillo, entre 1964 y 1969; mdi- quedara por siempre cancelada, aunque quizs podra- 41
co jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Regional mos decir que hoy ella se hace realidad, transfigurada en
Centro de Salud Docente de Trujillo, de 1965 a 1969; una reunin en la que, con emocin contenida, le rendi-
mdico jefe de Servicio del Hospital Hermilio Valdizn, mos un justo homenaje y, aunque brevemente, presenta-
1970; y director mdico de la Clnica Psiquitrica de Da mos los frutos de su obra, una obra en la que puso todo
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de su saber, y que se realiza en este sagrado e histrico recin-
1972 a 1989. to, de la vieja Universidad que tanto quiso, y rodeado de
En el mbito institucional, Manuel Zambrano fue socio quienes nos sentimos siempre honrados y beneficiarios
activo de la Asociacin Psiquitrica Peruana desde 1960, de su amistad y su talento.
y socio honorario desde 1990, llegando a ocupar la vi- Hoy tambin nos acompaan algunos miembros de su
cepresidencia de la misma entre 1988 y 1990, y luego familia. Manuel Zambrano tuvo en doa Bertha Cuenca
la presidencia entre 1991 y 1992; miembro correspon- Faura una compaera admirable, fuente de un apoyo in-
diente de la Sociedad Colombiana de Psiquiatra desde cesante y prodigadora de un amoroso cuidado sin el cual
1968; miembro del Colegio Peruano de Neuropsicofar- nuestro querido amigo no hubiese podido entregarnos
macologa y de la Sociedad Peruana de Psicopatologa y todo lo que nos dio. Y estn tambin su hijo Daniel y su
Psicoterapia Mdica, entre otras. nieto Gabriel, herederos de la inteligencia, la integridad,
Pero, fue el campo de la docencia al que Manuel Zam- la responsabilidad, el sentido del deber y la veta artstica
brano se aplic con mayor esmero. Profesor principal de de la pareja de Zambrano-Cuenca. Don Manuel, como
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, devino lo llamaban muchos, era un hombre de vida sencilla y
un eficiente colaborador del Profesor Rotondo, desde austera. Impresionaba como una persona seca, con una
1970, tanto en el pre- como en el posgrado. Fue profe- capacidad admirable para administrar sabiamente sus
sor encargado de las ctedras de Psicologa Mdica, Psi- palabras (o debera decir sus silencios?), pero tras la
copatologa y Psiquiatra Clnica del departamento de apariencia de castellano serio y riguroso, se adverta un
Neuropsiquiatra de la Facultad de Medicina de la Uni- seoro, una capacidad emptica y un profundo respeto
versidad Nacional de Trujillo. Ense tambin diversas por el ser del otro.
asignaturas relacionadas con la psiquiatra en las seccio- Adoraba a su familia y, fiel a sus convicciones ideolgicas
nes de Psicologa y Servicio Social de la Pontificia Uni- y a su natural estoicismo, sabedor de la cercana de su
versidad Catlica del Per, y en la Facultad de Psicologa muerte, no ces de realizar como si nada pasara sus
de la Universidad Ricardo Palma (entre 1972 y 1990). tareas habituales, ordenando y revisando sus papeles y
En San Marcos, adems, desempe diversos cargos atendiendo diligentemente a sus pacientes. As, callada-
administrativos, mereciendo resaltarse su participacin mente, con entereza y serenidad socrticas, Don Manuel
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

fue preparando su partida, y por ello mismo pidi expl- y mutuo respeto. Ahora me percato que puse a Gabriel
citamente a su familia que su sepelio se diese en estric- en un difcil compromiso. Es que todos sabemos que
to privado. Si algo le preocupaba era que la enfermedad no todo lo que podemos sentir lo podemos pensar, y
cardiovascular que lo aquejaba lo invalidara, y que ello no todo lo que podemos pensar lo podemos decir cla-
significara una penosa carga para su familia. Al pensar en ramente. Por ello recurro, como Don Manuel, a los ge-
esos momentos me viene a la memoria una entrevista de nios de la literatura buscando as, por analoga, sentir y
Alfredo Barnechea(4) al escritor colombiano lvaro Mu- comprender lo que pudo sentir Gabriel y todos los que
tis. Mutis admiraba una cierta actitud ante la muerte y lo conocimos, respetamos y quisimos a Don Manuel en
hablaba de unos coraceros boloeses que, en la batalla momentos como este. Pienso en Albert Camus, en su
de Somosierra, fueron masacrados por la artillera es- obra inconclusa Le premier homme(5). Camus no tena
paola. Pero, ellos no daban un paso atrs. Suban a la todava un ao cuando su padre muri en la batalla del
colina y eran segados por la muerte con una sonrisa en Marne, en octubre de 1914. Cuarenta aos despus l
el rostro. Doa Bertha nos cuenta que, luego del ltimo va a visitar su tumba, tras los pasos del padre, algo que
ataque de angina de pecho, el 30 de noviembre de 2007, durante aos le pidiera su madre. Camus pensaba que
Don Manuel fue conducido al Hospital Rebagliati y, trata- esa visita no tena ningn sentido, pues ignoraba casi
do prontamente, pareci recuperarse, aunque bien saba todo de l y, adems, tena horror de los gestos y las cosas
que su final estaba cercano. Y se despidi de su familia convencionales. Pero, ante la tumba de ese padre, para
42 con frases tranquilizadoras y, como esos hsares boloe- l un desconocido, una oleada de ternura y de verdad
ses, con una franca y amorosa sonrisa. No lo volveran a ascendi hacia l y lo abri a una dimensin nueva que
ver ms con vida. lo impulsaba a saber ms e ir ms all de ese saber para
Finalmente, quiero referirme a unas lneas que, a mi pe- poder ser, tal vez por un segundo, por una sola vez pero
ticin, escribiera Gabriel Zambrano en memoria de su para siempre.
abuelo. No saba Gabriel que al abrir la caja en la que
guardaba los artculos y notas de su abuelo, abra tam- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
bin el cofre de tristes aunque bellos recuerdos. Gabriel 1. Zambrano M. Una visin del Hospital Vctor Larco Herrera en
los aos 50. Archivos Peruanos de Psiquiatra y Salud Mental
se felicita de haberlo conocido, evoca sus largas conver- 1999;3:71-76.
saciones en las que se cuestionaba hasta lo incuestiona- 2. Zambrano M. Realidad clnica y ficcin literaria. Revista
Psiquitrica Peruana 1995;2:9-17.
ble, y cmo, ante sus preguntas vidas de conocimiento, 3. Zambrano M. La melancola en la obra de Azorn. Acta Here-
su abuelo tena siempre una respuesta sabia, certera, ne- diana 2002;32:58-64.
4. Barnechea A. Peregrinos de la lengua. Confesiones de los
cesaria, memorable y admirable, que incitaba a nuevas grandes autores latinoamericanos. Editorial Alfaguara, 1997.
preguntas, y todo ello en un clima de clido, amoroso 5. Camus A. Le premier homme. Editorial Galimard, Paris, 1994.
PUBLICACIONES

Psiquiatra de
nios y adolescentes

Horacio Vargas-Murga1

Editor: Jorge Castro-Morales Es importante precisar que los captulo 3 (bases neu-
rofisiolgicas del comportamiento) y 4 (aportes de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, neuroinmunoendocrinologa), a pesar de constituir 43
buenas sntesis de la literatura actualizada, no preci-
Lima, 2009 san si la informacin est relacionada con el compor-
tamiento infantil (que sera lo ms apropiado para el
texto) o con el comportamiento humano en general.
El presente libro constituye un aporte importante a la El captulo 5 (teoras del desarrollo psicolgico) mues-
psiquiatra nacional y latinoamericana. Su editor, el Dr. tra una revisin interesante e ilustrativa sobre diversas
Jorge Castro Morales, reconocido especialista en psi- perspectivas del desarrollo. Sin embargo, carece de los
quiatra de nios y adolescentes, ha reunido a un grupo aportes de autores importantes como Daniel Stern,
de 23 especialistas nacionales y extranjeros, para elabo- Melanie Klein y Margaret Mahler. Los captulos 8 y 9
rar esta obra especializada. no encajan en esta parte, podran haber sido incluidos
Psiquiatra de Nios y Adolescentes es un texto con 610 en otra seccin adicional. El captulo 8 (Epidemiologa
pginas. Tiene seis partes que no tienen ttulo propio, en psiquiatra de nios y adolescentes) presenta datos
aunque en el prlogo figuran los aparentes ttulos. Sin de estudios epidemiolgicos en varias partes del mun-
embargo, al revisar el texto se puede identificar que estos do, sobre todo en Latinoamrica. Hay tambin infor-
ttulos corresponden al primer captulo de cada parte. macin de estudios realizados en Per; pero, algunos
La parte I comprende conceptos generales que pro- de los presentados no son epidemiolgicos, porque se
vienen de las ciencias bsicas y sociales. Incluye nueve han realizado en instituciones clnicas. Por otro lado,
captulos: marco conceptual del crecimiento y el desa- los hallazgos de los estudios epidemiolgicos realiza-
rrollo, gentica y psiquiatra, bases neurofisiolgicas del dos por el Instituto Nacional de Salud Mental Hono-
comportamiento, aportes de la inmunoendocrinologa, rio Delgado- Hideyo Noguchi son presentados en for-
teoras del desarrollo psicolgico, abordajes antropol- ma incompleta y confusa, sin especificar que han sido
gicos y sociolgicos, temperamento, carcter y persona- realizados solo en adolescentes. El captulo 9 (investi-
lidad, epidemiologa psiquitrica en nios y adolescen- gacin psicofarmacolgica en nias, nios y adolescen-
tes e investigacin psicofarmacolgica en nias, nios y tes) presenta en forma resumida e interesante aspectos
adolescentes. Los primeros siete captulos nos muestran relacionados con ensayos clnicos de psicofrmacos
en conjunto, de una forma gil, completa y resumida, los en nios y adolescentes. Hubiera sido importante que
diversos aportes biolgicos y sociales que explican el de- tambin contuviera aspectos histricos sobre los en-
sarrollo y comportamiento infantiles. sayos clnicos en nios y adolescentes ms relevantes
realizados en el mundo.
La parte I podra haberse enriquecido con otros captu-
1. Profesor asociado, Departamento de Salud Mental y Psiquiatra,
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per. los sobre: vnculos afectivos, objetos y fenmenos tran-
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

sicionales, separacin e individuacin, los cuales han sustancias adictivas y manejo de la conducta suicida. Los
sido esbozados escuetamente en algunos captulos de captulos, en conjunto, nos muestran a la adolescencia
esta parte. como una etapa vulnerable para el desarrollo de psico-
La parte II comprende mtodos de abordaje diagns- patologa; pero, a su vez una etapa donde la intervencin
tico, como muy bien menciona la contratapa del libro. oportuna y adecuada puede cambiar el pronstico. El
Incluye seis captulos: el abordaje de los trastornos psi- captulo 3 (esquizofrenia en nios y adolescentes) y el
cosociales, el abordaje ecosistmico de los trastornos ps- 4 (trastorno bipolar de inicio temprano) no abordan ex-
quicos, la entrevista psiquitrica, el enfoque familiar de la clusivamente la patologa del adolescente, sino tambin
entrevista, clasificacin de los trastornos psquicos y m- la de los nios. Quizs hubiera sido conveniente precisar
todos de observacin, evaluacin y diagnstico. Todos los mejor estos captulos o colocarlos en la parte III.
captulos, en conjunto, nos ofrecen las herramientas ms La parte V comprende temas relacionados con la violen-
importantes para una evaluacin adecuada y un diagns- cia y los fenmenos transculturales. Comprende cinco
tico completo de los trastornos psiquitricos en nios y captulos: violencia social y poltica, psicopatologa de
adolescentes. Hay duplicidad en parte de la informacin la exclusin, violencia intrafamiliar, maltrato y abuso
entre el captulo 3 (entrevista psiquitrica) y el captulo sexual en nios y adolescentes y fenmenos transcultu-
6 (mtodos de observacin, evaluacin y diagnstico). rales. Estos captulos, en su totalidad, nos muestran la
Quizs hubiera sido mejor separar la informacin en tres influencia de los problemas psicosociales sobre la salud
44 captulos: entrevista psiquitrica, historia clnica e instru- mental de los nios y adolescentes.
mentos diagnsticos o integrarlos en un solo captulo. La parte VI comprende temas sobre teraputica y as-
La parte III comprende los principales trastornos men- pectos clnicos y sociales. Contiene ocho captulos:
tales y del comportamiento de inicio en la infancia. Con- psicofarmacoterapia en nios y adolescentes, psicote-
tiene 19 captulos sobre trastornos: psicosomticos, es- rapia cognitivo conductual, psicoterapia de orientacin
pecficos del sueo, de la alimentacin y crecimiento, del psicodinmica, terapia familiar sistmica, psiquiatra de
habla y lenguaje, en la coordinacin motora, por dficit enlace, polticas sociales de infancia y participacin in-
de atencin con hiperactividad, del aprendizaje escolar, fantil, capital global y poltica pblica en salud mental y
de conducta, por tics, del desarrollo sexual, de ansiedad, resiliencia en nios y adolescentes. Los cuatro primeros
depresivos, autismo, retardo mental, psicticos, hbitos captulos nos muestran, en forma amplia y completa, las
desadaptativos y sndrome alcohlico fetal. Todos los ca- diversas intervenciones teraputicas en nios y adoles-
ptulos tienen una estructura ms o menos homognea, centes. Sin embargo, los cuatro ltimos se relacionan
pero no la misma extensin, lo que explica cierta hetero- ms con aspectos clnicos y sociales, que hubieran sido
geneidad en la profundidad y amplitud de cada tema. El mejor ubicados en otra seccin.
ltimo captulo de esta parte (sndrome fetal alcohlico En trminos generales, este texto representa un esfuerzo
como modelo de neuroapoptosis), a pesar de ser el ms valioso en un pas donde se publica poco. Tiene el valor
corto, es bastante gil, completo y actualizado, aunque agregado de presentar el aporte de la perspectiva social
hubiera sido importante tambin que se abordaran los en la salud mental de nios y adolescentes, a diferencia
aspectos clnicos sobre este tema. de otros textos, donde los contenidos sobre aspectos
La parte IV comprende temas relacionados con el desa- biolgicos y clnicos, son ampliamente mayoritarios.
rrollo psicolgico del adolescente, as como la psicopa- Hay que resaltar el esfuerzo del editor por su gran con-
tologa que este puede presentar. Contiene 6 captulos: tribucin personal en esta obra, en la que de los 55 cap-
el desarrollo psicolgico, psicopatologa, esquizofrenia, tulos que conforman el libro, es autor de 29 de ellos, lo
trastorno bipolar de inicio temprano, trastornos de la que demuestra su versatilidad en los temas, as como su
conducta alimentaria, embarazo y adolescencia, uso de valiosa experiencia personal.
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