Revista de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

ACTUALIZACION II 1996 - Vol.44 N2 (Pgs. 92-102)

Actualizaciones en radiologa. Papel de las imgenes diagnsticas en la

valoracin del trauma craneoenceflico

Julio Mario A raque G., MD, Instructor Asociado, yAlfonsoJavier Lozano C; MD, Instructor Asociado. Seccin de Escanografa, Departamento
de Imgenes Diagnsticas. Hospital San Juan de Dios, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

La primer referencia de una muerte
violenta que se encuentra en la Biblia es
atribuida a un trauma craneoenceflico
(TCE) con un objeto contundente, "una
quijada de burro". Desde entonces el
TCE es una causa importante de
mortalidad y morbilidad, siendo ms
frecuente en el grupo de edad entre los
15 y los 24 aos (1,2).
La importancia de las imgenes
diagnsticas en la evaluacin del TCE
radica en la deteccin temprana de
lesiones y complicaciones permitiendo
su tratamiento oportuno, reduciendo el
nmero de muertes, secuelas y costos.
Tambin permite fijar pronstico y
realizar seguimiento de los pacientes
(3-6).
La documentacin del estado de
conciencia es la evaluacin neurolgica
ms importante para caracterizar el
estado funcional. del cerebro y predecir
el curso clnico (7). La gravedad del
TCE puede ser fcilmente clasificada de
acuerdo a la escala de Glasgow (Tabla
1) (7).
Tabla 1. Escala de Glasgow.
TCE leve:Glasgow 13-15.
TCE Moderado: Glasgow 9-12.
TCE severo: Glasgow 3-8.
La tomografia axial computarizada
(TAC) es el estudio de eleccin para la
valoracin inicial del TCE. Se debe usar
incluso en traumas leves (8) y es una
herramienta tan importante que no se
concibe una institucin calificada para
el manejo de pacientes con TCE si no
cuenta con servicio permanente de
escanografia ya que la disponibilidad de

Figura 1. Radiografa simple de crneo: (A) muestra fractura lineal del frontal (flechas) pero no permite ninguna apreciacin del contenido
craneano. La TAC con ventana para hueso (B) detecta lafractura (flecha) yen la ventana para tejidos blandos (C) las lesiones asociadas. Las
flechas gruesas curvas muestran una coleccin epidural con gas en su interior indicando que la fractura comprometa senos paranasales
frontales. La flecha mediana seala focos hemorrgicos y las flechas pequeas sangre en las cisternas silviana y perimesenceflica por el
componente de hemorragia subaracnoidea.

92

Figura 2. Hematoma epidural (flechas
pequeas): las flechas medianas verticales
muestran la notoria desviacin de la lnea
media por el efecto compresivo de la lesin,
que requiere tratamiento quirrgico
inmediato. Laflecha gruesa muestra coleccin
subdural crnica asociada.
sta, agiliza el tratamiento y permite
mejorar el pronstico a estos pacientes
(7).
La radiografia simple de crneo juega
un papel muy limitado en la evaluacin
del TCE. No debe usarse rutinariamente
en la evaluacin del trauma agudo de
adultos o de nios, an en casos leves
(9), pues la informacin que suministra
no modifica el pronstico ni el
tratamiento (10,11) y lo nico que logra
generalmente,esretrasarinnecesariamente
la toma de la TAC. Se debe tener
absolutamente claro que si se usa la
radiografa de crneo por razones
"mdico-legales", slo servir para los
aspectos "legales", pues el estado
"mdico" del paciente se valora mejor
clnicamente y cuando se requieren
imgenes diagnsticas se debe usar la
TAC (Figura 1).
La resonancia magntica (RM) tiene
igual sensibilidad que la TAC para
definir lesiones hemorrgicas, detecta
mejor las no hemorrgicas y otras Tabla 2. Lesiones traumticas crneo-
alteraciones como el dao axonal difuso, enceflicas.
las contusiones corticales y lesiones del FRACfURAS DE CRANEO y
tallo cerebral (12) que tienen importantes LACERACIONES DE CUERO CABELLUDO
implicaciones para definir el curso y Extraaxiales:
pronstico del paciente (3-13). Adems Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
tiene indicaciones precisas en el
Hemorragia subaracnoidea.
seguimiento, pero es un estudio que
Hemorragia intraventricular.
requiere mayor tiempo para su Intraaxiales:
realizacin y por sus particularidades, Dao axonal difuso.
no se puede realizar en pacientes Contusin cortical.
inestables o que requieran soporte Lesin de sustancia gris subcortical.
Lesin de tallo cerebral.
ventilatorio; por ello, no se usa
Hematoma intraparenquimatoso.
rutinariamente en la evaluacin aguda
Efectos secundarios al trauma:
del TCE. Sndromes de Hemiacin.
Dao hipxico.
TIPOS DE LESION Infartos cerebrales.
Edema difuso.
Las alteraciones que se pueden definir
relacionadas con traumatismo craneano miento quirrgico (Figura 3).
se dividen en intraaxiales, si afectan el
parnquima enceflico y extraaxiales, FRACTURAS DE CRANEO y
que son debidas principalmente a LACERACIONES DEL CUERO
colecciones hemticas que comprimen CABELLUDO
extrnsecamente el encfalo. Es muy
importante distinguirlas por medio de la Las laceraciones y lesiones traumticas
TAC porque la mayora de lesiones de tejidos blandos subgaleales frecuente-
extraaxiales tienen tratamiento mente acompaan al trauma, general-
quirrgico. Adems es muy importante
detectar las alteraciones acompaantes
porque generalmente revisten gravedad
(3-6) (Tabla 2).
Cuando se evala una TAC en un caso de
TCE se deben identificar las probables
lesiones tratando de definir primor-
dialmente si se requiere un tratamiento
quirrgico inmediato o si la entidad
debe ser tributaria de tratamiento
mdico. Para ello se debe prestar especial
atencin a la desviacin de la lnea
media, al tamao y simetra de los
sistemas ventriculares, pues general-
mente los procesos que requieren
tratamiento quirrgico causan efecto
compresivo alterando la simetra de las
estructuras enceflicas (Figura 2).
Adicionalmente se define si existen Figura 3. Las flechas pequeas sealan un
hernias u otras lesiones acompaantes g ranfoco contusional que ha causado notoria
desviacin de la lnea media (flecha grande).
como el edema cerebral, que pudieran A pesar de la gravedad de la lesin, no se
dificultar o contraindicar el procedi- puede ofrecer tratamiento quirrgico.
93
1.M. ARAQUE y col.

que 25% a 35% de pacientes Hematoma subdural: es una de las

severamente traumatizados no presentan
fracturas identificables, y un buen
porcentaje de las fracturas identificadas
no se asocia a complicaciones
intracraneales importantes (15,16)
(Figura 4).
colecciones ms graves y frecuentes. La
mayora de pacientes tienen puntajes
bajos en la escala de Glasgow. La lesin
se puede presentar en nios maltratados
yen ancianos an "sin historia de trauma"
(14-18) (Figura 7).

La TAC utilizando ventanas de partes La coleccin hemtica subdural ocurre

seas suministra la informacin por el estiramiento y ruptura de venas
necesaria para detectar todo tipo de puente que cruzan el espacio subdural
fracturas, incluso las de la base craneana desde la corteza, para drenar en un seno
y permite establecer cules fracturas venoso. Estas venas se rompen por los
deprimidas son susceptibles de cambios bruscos de velocidad que
tratamiento quirrgico segn su relacin ocurren en la cabeza (19). Se localizan
con senosvenosos, grado de hundimiento entre la duramadre y la aracnoides y
y las manifestaciones clnicas que tienen morfologa tpica en media luna,
produzcan (Figura 5).

LESIONES EXTRA-AXIALES

Hematoma epidural: se encuentra en

Figura 4. (A) Radiografa lateral de crneo
en la cual no es posible visualizar lesin sea,
sin embargo hay un gran neumencfalo que
sugiere una lesin importante en base
craneana con compromiso de senos
paranasales. La ventana para tejidos seos
(B) demuestra el neumencfalo y lafractura
deprimida de la pared anterior de senos
frontales.
mente indican el sitio del impacto y
pueden servir como indicadores para la
bsqueda de la lesin intracraneana que
suele encontrarse adyacente a la lesin
de tejidos blandos o la lesin sea (14).
Es muy importante tener en cuenta que
las lesiones parenquimatosas por
contragolpe se pueden encontraren sitios
distantes al rea de impacto pudiendo
presentarse en el extremo opuesto a ste.
La deteccin de las fracturas en s misma
no es muy importante porque no es un
indicador de la severidad del trauma, ya
1-4% de los casos de TCE. Slo la
mitad de los pacientes tiene el intervalo
de recuperacin de la conciencia antes
del coma que se describe como
caracterstico (14) y 10-30% pueden
ocurrir o aumentar de tamao 24 a 48
horas despus del trauma (17).
85-95% de los casos tienen una fractura
que lacera la arteria menngea media o
un seno venoso dura!. En los restantes
puede haber dao de la arteria menngea
media sin fractura o deberse a
escurrimiento venoso (6).
Por su localizacin entre la tabla interna
y la duramadre, se observa separacin
de sta ltima, lo que ofrece una forma
tpica biconvexa o lenticular, casi
siempre hiperdensa (16). Las densidades
mixtas dentro de la coleccin pueden
indicar sangrado activo (Figura 6).
Un hematoma epidural puede cruzar las
inserciones de la duramadre, pero no las
suturas. 95% son unilaterales y Figura 5. (A) Fractura deprimida confoco de
supratentoriales. El resto puede ser contusin hemorrgica (puntas de flecha).
bilateral o de la fosa posterior (6). El (B) La ventana sea permite observar la
magnitud de la fractura y el grado de
pronstico depende de la deteccin y hundimiento. Este paciente recibi golpe con
tratamiento tempranos. un tejo.

94
PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS
Figura 6. (A) Hematoma epidural agudo: se observa su tpica forma lenticular. La pequea
zona hipodensa (B) (flecha B) indica sangrado activo. Observe el marcado efecto compresivo
de ambos casos, que indica la urgencia del tratamiento quirrgico.
pueden cruzar suturas pero no cruzan
las inserciones de la duramadre (Figura
4). Los hematomas subdurales agudos
clsicamente se describen como
homogneamente hiperdensos en T AC.
La hiperdensidad del hematoma se
correlaciona con el hematocrito, por ello
en los pacientes anmicos el hematoma
puede ser iso o incluso hipodenso. La
densidad del hematoma en casos agudos
puede verse afectada tambin si ste
est mezclado con LCR o contiene restos
hemticos no coagulados (3).
Aunque no hay un parmetro estricto
para clasificar por su densidad la
cronologa de los hematomas, porque
como vimos anteriormente sta puede
variar con muchos factores, se pueden
agrupar as: agudos (hiperdensos,
aproximadamente siete a 10 das);
subagudos (isodensos, aproximada-
mente una a dos semanas; crnicos
(hipodensos, ms de dos semanas)
(Figura 8).
Ocasionalmente la RM permite mejor
visualizacin de las colecciones
isodensas y por su capacidad multiplanar
EN LA VALORACIONDEL TCE
Figura 7. RM en TI en nio de dos meses que
consult por convulsiones. Se encuentran
colecciones subdurales crnicas frontales
bilaterales (flechas pequeas) y colecciones
hiperintensas occipitales (flechas grandes)
que corresponden a hemorragia subarac-
no idea en fase de metahemoglobina.
trataba de un nio maltratado, por traumas
por "sacudidas ", que adems haban causado
desprendimiento bilateral de retina. Las
colecciones subdurales crnicas en nios
sugieren la posibilidad de maltrato.
Rev Fae Med UN Col 1996 Vol. 44 N" 2
las localiza mejor (14-20). Sinembargo,
dado que lo importante no slo es
descubrir la coleccin, sino determinar
los efectos compresivos de sta, la T AC
y su correlacin con la clnica ofrecen
plena confiabilidad y slo
excepcionalmente se requiere recurrir a
laRM.
Las manifestaciones clnicas de estas
colecciones pueden variar desde una
simple cefalea o cambios de
comportamiento, especialmente en
edades extremas (18), hasta francos
signos de hernia. Por ello las imgenes
se convierten en un medio diagnstico
fundamental que pueden estar indicadas
en un paciente que slo presente cefalea,
an sin antecedentes de trauma o sin que
ste haya sido importante.
Hemorragia subaracnoidea: acom-
paa a casi todos los traumas moderados
y severos. Se detecta como colecciones
lquidas hiperdensas en surcos y
cisternas (6) (Figura 9).
Hemorragia intraventricular. La
hemorragia intraventricular aislada es
infrecuente y en estos casos el pronstico
es mejor. Al igual que la hemorragia de
plexos coroideo es rara y seobserva en
traumas severos asociadas generalmente
a otras alteraciones de TCE (Figura 10).
LESIONES INTRA-AXIALES
Dao axonal difuso. Junto a las
contusiones corticales es la causa ms
importante de morbilidad en los pacientes
con TCE (4-21). Los pacientes cursan
con prdida de la conciencia y se asocia
a trauma severo.
Cuando el encfalo es sometido a fuerzas
de aceleracin/desaceleracin o fuerzas
rotacionales ocurren deformaciones y
estiramientos de las fibras axonales que
Se pueden incluso llegar a romperse.
Microscpicamente se observan
imgenes de "burbujas" dentro de los
axones (19). Estas lesiones obviamente
no se pueden detectar con estudios de
95
J.M. ARAQUE y col.

Figura 8. Hematomas subdurales en varias

fases de evolucin: (A) agudo,
hiperdenso(flechas) (B). Se observa laforma
tpica en media luna. En este caso hay un
nivel lquido-lquido en la coleccin debido a
hemorragia reciente en una coleccin crnica.
(C) Isodenso (subagudo). Slo se observa la
marcada desviacin de la lnea media (flecha)
pero la coleccin no se puede definir bien.
Sinembargo, sus efectos indican tratamiento
quirrgico urgente. (D) Crnico. Colecciones
hipodensas bilaterales (flechas). (E) RM TI:
se observa hematoma subdural. La seal es
hiperintensa porque se encuentra enfase de
metahemoglobina. La resonancia detecta
fcilmente las colecciones isodensas para el
TA C y eventualmente est indicada cuando se
sospecha una de estas colecciones.

imagen, pues ni siquiera se ven
macroscpicamente, pero, acompaando
a este dao axonal siempre hay
disrrupcin de los vasos penetrantes en
unin corticomedular, cuerpo calloso,
sustancia gris gangliobasal y aspecto
dorsal del tallo cerebral lo cual produce
numerosos focos hemorrgicos que
pueden ser las nicas evidencias
macroscpicas del dao axonal difuso,
detectables en los estudios de imagen
(6) (Figura 11).
Solamente 20%-50% de los pacientes
con dao axonal difuso, ofrecen
anormalidades en la evaluacin inicial
con TAC, pues stas slo se detectan en
estudios tardos. Se suelen observar
hemorragias petequiales, especialmente
en unin cortico-medular y cuerpo
calloso (Figura 6) (22-24).
Como ya se mencion, la sensibilidad de
la TAC y la RM son similares en la
deteccin de lesiones hemorrgicas.
Sinembargo, inicialmente, hasta 80%
de lesiones de dao axonal difuso no son
hemorrgicas (22), en estos casos la
RM en T2 es ms sensible para su
deteccin. Cuando los hallazgos clnicos

96
PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS
Figura 9. TAC simple en la que se observa
hipe rdens idad en la ciste rna inte rhemisf rica
occipital. La HSA ha causado elfalso signo
de la delta vaca que en una TAC simple no
debe sugerir trombosis de senos venosos. La
flecha grande muestra contusin
hemorrgica del polo temporal.
son desproporcionadamente severos en
relacin con los hallazgos de TAC, la
RM podra diagnosticar dao axonal
difuso que explicara la sintomatologa
(4).
Contusin cortical. Es la segunda causa
en frecuencia de dao neuronal primario
por el TCE despus del dao axonal
difuso y se asocia menos frecuentemente
a prdida de la conciencia que ste (6).
Son focos hemorrgicos superficiales,
lineales o punteados que tienen origen
en el contacto del parnquima cerebral
con bordes o superficies seas rugosas.
Por ello, suelen localizarse en polo
temporal y regin basal de lbulos
frontales.
Se pueden manifestar como reas
hipodensas en estas regiones (3-25),
pero pueden tener focos hiperdensos de
hemorragias petequiales o desarrollar
hemorragias ms grandes tardamente
(9) (Figuras 12 y 13).
E LA VALORACIO DEL ICE
Lesin de sustancia gris cortical. Se
manifiesta como focos hemorrgicos
gangliobasales y aunque menos
frecuente que las mencionadas arriba es
tambin resultado de fuerzas de
aceleracin/desaceleracin, que causan
disrupcin de vasos perforantes (3-6).
Lesin del tallo cerebral. Cuando el
tallo cerebral es rechazado
violentamente hacia atrs, golpea el
Figura 10. Se muestra severo dao con
mltiples hematomas intraparenquimatosos
e intraventricular (flecha).
borde libre del tentorio resultando en
lesin de dicha estructura. Se manifiesta
generalmente como una hemorragia
rostral del mesen cfalo (hemorragia de
Duret). Estos pacientes tienen puntajes
bajos en la escala de Glasgow y pocas
probabilidades de recuperacin
neurolgica (3,4,6) (Figura 14).
Hematoma intraparenquimatoso.
Aunque es dificil de distinguir entre
contusiones hemorrgicas y hematomas
causados en dao axonal difuso, estas
lesiones no suelen acompaarse de
compromiso de otras reas ni de edema
extenso, por ello entraa mejor
pronstico (Figura 15).
Rev Fac Med UN Col 1996 Vol. 44 N" 2
Existen hematomas que se pueden
desarrollar tardamente, incluso das o
semanas y an despus de traumas leves
con escasos focos hemorrgicos
iniciales. Por ello no se debe dudar en
realizar los estudios escanogrficos de
control que las manifestaciones clnicas
o el curso de la enfermedad indiquen,
incluso si los exmenes previos muestran
relativamente pocas alteraciones.
Algunos se pueden desarrollar despus
de ciruga decompresiva (26).
EFECTOS SECUNDARIOS AL
TRAUMA
En muchas ocasiones revisten mayor
gravedad que los efectos directamente
relacionados al TCE (6).
Sndromes de hernia cerebral. Tienen
lugar cuando hay desplazamiento
mecnico del parnquima enceflico de
un compartimiento craneal a otro.
Figura 11. TAC simple: La flecha seala
foco hipodenso en la circunvolucin del
ctngulo, inmediatamente por encima del
cuerpo calloso y sugiere lesin de dao
axonal difuso que suele localizarse en esta
estructura. El dao axonal difuso se sospecha
paciente por la severidad de las
manifestaciones clnicas respecto a los
hallazgos del TAC.
97
1.M. ARAQUE y col.

ocurre cuando el vermis y hemisferios

cerebelosos pasan por la incisura
tentorial. Se produce cuando hay efectos
compresivos importantes en la fosa
posterior.

Hernia de la amgdala: las amgdalas

se desplazan atravs del foramen magno.

Dao hipxico. Se cree que la isquemia

debida a cambios en el flujo sanguneo
cerebral secundarios al trauma es una
causa importante de dao
parenquimatoso. Se han demostrado
profundos cambios en el flujo sanguneo
global y regional en pacientes con
Glasgow de ocho menos (26).

INFARTOS CEREBRALES
Figura 12. (A) Focos edematosos frontales (flechas grandes) y temporal (flechas pequeas)
que ocurren generalmente en estas localizaciones tipicas. Existia subdurallaminar asociado El ms comn es el del lbulo occipital
y obliteracin de las cisternas basales por hernia uncal. (B) En este caso el paciente recibi que ocurre cuando un lbulo temporal
el golpe en regin parietal izquierda, en donde se observa el hematoma subgaleal pero las
comprime la arteria cerebral posterior
lesiones (flechas) se encuentran relativamente distantes a esta rea porque son causadas al
chocarse el lbulo frontal contra la superficie rugosa de los techos orbitarios como consecuencia contra el tentorio. Las hernias del cngulo
de los movimientos de la masa enceflica por el trauma. Ambos pacientes tenan focos pueden comprimir la arteria calloso
hemorrgicos asociados.

Hernia subfalcina: es la ms frecuente.

El cngulo se desplaza por debajo de la
hoz cerebral. Los casos severos pueden
comprimir la arteria cerebral anterior y
causar infarto en el territorio
correspondiente (Figuras 6 y 8).

Hernia transtentorial: puede ser

descendente o ascendente. En la
descendente el uncus, el giro hipocampal
e incluso parte del lbulo temporal
protruyena travs de la incisura tentorial.
Puede comprimirse la arteria cerebral
posterior contra la incisura tentorial,
resultando en infarto del lbulo occipital
o causar neuropata compresiva.
Tambin puede desplazar el tallo
cerebral hasta tal punto, que causa
compresin del pednculo cerebral del
otro lado produciendo un falso signo de Figura 13. Lesiones de golpe y contragolpe: suelen ser causadas una de ellas como consecuencia
localizacin llamado signo de Kernohan directa del evento traumtico y la otra por los movimientos a los que se ve sometido el encfalo.
(A) Se observa hematoma epidural de pequeas dimensiones, que no ha causado desviacin de
(produce hemiparesia de el lado de la
la Lnea media ni de la pineal calcificada (cabeza de flecha) En el extremo opuesto se encuentra
coleccin) (Figura 16). foco edematoso temporal (flechas) causado porel "contragolpe". Hay HSA (flecha gruesa) (B),
foco de golpe hemorrgico (flecha gruesa) y edematoso (flecha fina). Observe el hematoma
La hernia ascendente es muy rara y subgaleal adyacente y foco de contragolpe en el extremo opuesto (flechas delgadas).

98
PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS EN LA VALORACION DEL ICE Rev Fac Med UN Col 1996 Vol. 44 W 2

Las disecciones de la cartida en el

canal petroso o en el segmento
intracavemoso, generalmente se asocian
a fractura de la base craneana (30). En
estos casos la T AC, al evidenciar la
fractura, podra actuar como mtodo de
tamizaje para sugerir el dao vascular
(3) (Figura 17).

La fstula arteriovenosa ms
comnmente inducida por trauma es la
cartido-cavernosa que puede o no estar
asociada a fractura de la base (6). Las
trombosis de senos venosos tpicamente
se asocian a fracturas craneanas (6)
(Figura 18).

La angiografia por RM ha demostrado

gran utilidad para demostrar estas
Figura 14. Hemorragia del tallo cerebral. Se alteraciones (31-33) y los avances que
encuentran hemorragias en el tallo y se han realizado en este campo permiten
parenquimatosa profundas (flechas) prever que se convertir en la tcnica de
asociadas a edema cerebral difuso.
eleccin para realizar estas
marginal causando infartos en el evaluaciones. Sinernbargo, en la
territorio del vaso. Tambin puede haber actualidad, la angiografia convencional
infartos gangliobasales y de arteria sigue siendo el mtodo de eleccin (3,
cerebral media (3-6).

Los infartos pueden ocurrir como

Figura 16. (A) contusin hemorrgica
consecuencia de vasoespasmo
temporal (flechas pequeas) y hematoma
postraumtico, dao directo a los vasos, epidural temporal (B) (flechas pequeas) que
embolizacin o hipoperfusin sistmica causan hernia uncal (flechas) que comprime
(3,4,6). y desplaza al tallo cerebral.

La oclusin traumtica de las arterias 33).

cerebrales anterior, media y posterior
ha sido atribuida a espasmo severo, o a
mbolos provenientes de trombos
murales, de diseccin de la ntima de la
cartida interna, en el cuello o en el
sifn carotideo. La diseccin traumtica
de la cartida comienza generalmente
interna dos centmetros por encima de la
bifurcacin de la cartida comn (28).
Se cree que es causada por
hiperextensin y flexin lateral del
cuello, que estiran la arteria sobre las
apfisis transversas cervicales altas (6-
29). Los pacientes pueden no presentar
alteraciones, referir solamente sntomas
menores como cefalea y dolor de cuello
o presentar dficit neurolgico severo( 6).
Figura 15. TAC cerebral simple que muestra
hematoma intraparenquimatoso (flechas
gruesas) en su posicin usual preferiblemente
en la sustancia blanca. La lesin tiene
extensin intraventricular (flecha pequea) y
por su gran tamao y efecto compresivo
requiri tratamiento quirrgico.
EDEMA CEREBRAL DIFUSO
Es una condicin extremadamente grave
que ocurre ms frecuentemente en nios
que en adultos. Tarda 24 a 48 horas para
desarrollarse y se debe a aumento del
volumen intravascular y del contenido
de agua del cerebro.
En estos casos se observa borramiento
de surcos y cisternas y disminucin del
tamao de los ventrculos. Generalmente
se acompaa de signos de hernia. Ocurre
en lOa 20% de todos los traumas y su
mortalidad llega al 50% (Figuras 14 y
17) (34).

99
J.M. ARAQUE y col.

HERIDAS POR PROYECTIL DE (37).

ARMA DE FUEGO
Suelen ser muy graves. El dao que
causan depende del calibre, de la
velocidad del proyectil y del trayecto
que ste siga (35,36) (Figura 19).
SECUELAS DEL TCE
Pueden variar desde lesiones leves
fcilmente tratables hasta lesiones
permanentes e incapacitantes.

Las imgenes sirven para evaluar: Se puede encontrar atrofia

Figura 17. TAe simple: mltiples infartos en
territorio de cerebral posterior (flecha
grande) y cerebral anterior (flechas pequeas)
con sistemas ventriculares disminuidos de
tamao (flechas pequeas medianas) por
edema cerebral difuso. La ventana sea (no
mostrada) detectaba mltiplesfracturas de la
base craneana. Probable etiologa emblica
por lesin de vasos mayores.
trayecto del proyectil, determinacin de
la extensin de la lesin, presencia de
fragmentos seos y daos secundarios y
localizacin de fragmentos
intraventriculares o intraespinales.
Adicionalmente pueden detectarse y
evaluarse lesiones en otras reas.
La radiografia simple es muy til para
valorar el calibre del proyectil y la
ubicacin de los fragmentos (6).
Si se sospecha lesin vascular, la cual
puede ocurrir en la mitad de los heridos
(6), se debe considerar la posibilidad de
evaluar al paciente con arteriografia
convencional o con arteriografia por RM
parenquimatosa focal o difusa que se
evidencia en los estudios de imgenes
como reas de ensanchamiento de surcos
o de sistemas ventriculares (38),
complicadas a veces por las diversas
imgenes que, especialmente en RM,
pueden producir los productos de
degradacin de la Hemoglobina (Figura
20).
Otras lesiones secuelares que se pueden
observar son: degeneracin Walleriana,
cavitacin y cicatrizacin,
neumencfalo, fistulas de LCR, parlisis
de nervios craneanos, resultado del
trauma directo, y diabetes inspida (6)
(Tabla 3).

Figura 18. (A) TAe simple que muestra foco contusional relacionado con proyectil de arma de fuego. Este estudio es posterior a drenaje de
coleccin extra axial. El paciente present posteriormente, prdida de la visin y proptosis izquierdas. (B) Para descartar trombosis de seno
cavernoso o fistula carotido-cavernosa se realizo RM la cual descarta patologa del seno cavernoso permitiendo demostrar mejor la zona de
contusin flechas y mostrando adems, (e) hemorragia del vtreo rbita y del nervio ptico izquierdos (flechas) que explicaban la
sintomatologa. La seal de vaco mostrada por la flecha en la cavidad orbitaria estaba dada por fragmento seo intraorbitario.

100
PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS EN LA VALORACION DEL TCE Rev Fac Med UN Col 1996 Vol. 44 N 2

Figura 19. Heridas por proyectil de arma de fuego. Se aprecia claramente el trayecto del Figura 20. Secuelas de TCE. Las flechas
proyectil. (A) Hemorragia intraventricular (flecha pequea) y HSA (flecha grande). (B) La muestran rea cicatricial de atrofia, con
flecha pequea muestra coleccin subdural interhemisfrica asociada. aumento compensatorio del tamao del atrio
adyacente.

La tomografia axial computarizada es el del trauma craneoenceflico que nos y sus complicaciones, permitiendo un
estudio de eleccin para la valoracin permite detectar tempranamente lesiones tratamiento oportuno, fijar un pronstico

Tabla 3. Secuencia diagnstica sugerida en el TCE.

TCE
I I
MODERADO O SEVERO LEVE
P rdida de la conciencia Sin p relida de la conciencia

TAC CEFALEA NO CEFALEA

I I
LESION NO QUIRURGlCA LESION QUlRURGICA TAC OBSERVACION
Manejo Medico Manejo Quir rgico

RECUPERACION DEFICIT DEFICIT RECUPERACION TAC

NEUROLOGICA NEUROLOGICO NEUROLOGICO NEUROLOGICA Si clinicamente lo requiere
COMPLETA PERSISTENTE RESIDUAL COMPLETA

I I I I
TACoRM ESTABLE INESTABLE TAC
Si clinicamene esta inelicado

RMoTAC TAC

'-------ESTABLE
MODlRCAOO DE: IMAGING OF a.OSED HEAD INJURY
LlNDELL R. GENTRY, MD
RADIOLOGY 1994; 191:117

101
 J .M. ARAQUE y col.

y ayudar al seguimiento. La resonancia lnea en trauma, aunque de mucho valor difuso y lesiones del tallo y ncleos
magntica es un estudio de segunda en alteraciones como el dao axonal basales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Frankowski RF, Annegerers JF, 396. of delayed traumatic hematoma.

Whitman S. Epidemiological and 14. Gentry LR, Godersky JC, Thompson Neurosurgery 1979; 5: 309-313.
descriptive studies 1. The descriptive B. MR imaging ofhead trauma: review 27. Marion DW, Derby J, Yonas H. Acute
epidemiology of head trauma in the of the distribution and radiopathologic regional cerebral blood flow changes
United States. Becker DP, Poli shock J, features of traumatic lesions. AJNR caused by several head injuries. J
eds. Central nervous system trauma 1988; 9: 1129-1138. Neurosurg 1991; 74: 407-414.
status reporto Bethesda, Md: National 15. Macpherson BCM, Macpherson P, 28. Anson J, Crowell RM. Craniocervical
institute of neurological and Jennett B. CT incidence of intracranial arterial dissection. Neurosurg 1991; 29:
communicative Disorders and stroke, con tus ion and hematoma in relation to 89-96.
National Institute of Health, 1985; 33- the presence, site and type of skull 29. Stringer WL, Kelly DL. Traumatic
51. fracture. Clin Radiology 1990; 42: 321- dissections of the extracranial carotid
2. Brokeer B, Rabin M, Levin A. Clinical 326. artery. Neurosurg 1980; 6: 123-130.
and surgical management ofhead injury. 16. Zimmerman RA, Bilaniuk LT. 30. Morgan MK, Besser M, Johnson 1,
Neuroimaging Clin N Amer 1991; 1: Computed tomography staging of Chaseling R. Intracranial carotid artery
387-396. traumatic epidural bleeding. Radiology injury in closed head trauma. J
.3. Gentry LR. Imaging of Closed Head 1982; 144: 809-812. Neurosurg 1987; 66: 192-197 .
Injury. Radiology 1994; 191: 1-17. 17. Poon WS, Rehman SU, Poon CYF et 31. Sklar EML, Quencer RM, Bowen
4. Sklar EML. Head trauma. RSNA al. Traumatic extradural hematoma of BC, Altman N, Villanueva P. Magnetic
Special course in Neuroradiology 1994; delayed onset is not a rarity. Neurosurg resonance applications in cerebral
67-75. 1992; 30: 681-686. injury. Radiol Clin North Am 1992; 30:
5. Pea G, Jimnez E. Traumatismos 18. Pea G. Hematomas subdurales 353-366.
craneoenceflicos. Trib Med 1992; 86: crnicos. Trib Med 1993; 87: 243-251. 32. WarachS,LiW,RonthaIM,Egelman
181-192. 19. Adams JH. Pathology of nonmissile RR. Acute cerebral ischemia: evaluation
6. Osborn AG. Craniocerebral Trauma. head injury. N euroimaging Clin N Amer with dynamic contrast-enhaced MR
En: Osborn AG, Eds. Diagnostic 1991; 1: 397-410. imaging and MR angiography.
Neuroradiology. StLouis. Mosby 1994, 20. Gomori JM, Grossman RI, Goldberg Radiology 1989; 171 793-799.
199-247. HI, Zimmerman RA, Bilauniuk LT. 33. Zimmerman RA. Vascular injuries of
7. White RJ, Likavee MJ. The diagnostic Intracranial hematomas: imaging by the head and neck. Neuroimaging Clin
and initial management ofhead injury, high-field MR. Radiology 1985; 157: NorthAm 1991; 1: 443-459.
N. Engl J Med 1992; 327: 1507-1511. 87-93. 34. Aldrich EF, Eisenberg HM, Saydjari
8. Stein SC, Ross SE. Mild head injury: a 21. Hesselink JR, Dowd CF, Healy ME et C et al. Diffuse brain swelling: Severely
plea for routine early CT scanning. J al. MR imaging ofbrain contusions. A head-injurychildren.J Neurosurg 1992;
Trauma 1992; 33: 11-13. comparative studywith CT.AJNR 1988; 76: 450-454.
9. Hackney DB. Skull radiography in the 9: 269-278. 35. Pea G, Jimnez E. Heridas
evaluation of acute head trauma: a survey 22. Kelly AB, Zimmermann RD, Snow penetrantes del crneo por proyectiles
of current practice. Radiology 1991; 181: RB, et al. Head Trauma: Comparison de arma de fuego:' Tratamiento. Trib
711-714. of MR and CT- experience in 100 Med 1993; 87: 170-173.
10. Acosta MT, Espinosa E, Suescun C. patients. AJNR 1988; 9: 699-708. 36. Hollerman JJ, Fackler ML, Caldwell
Factores clnicos y epidemiologicos del 23. Gentry LR, Gordesky JC, Thompson DM, Ben Menachen Y. Gunshot
trauma craneoenceflico en nios. Acta B, Dunn UD. Prospective comparative wounds: I Bullets Ballistics and
Neurol Colomb 1991 7(4): 207-211. study of intermediate-field MR and CT mechanisms ofinjury. AJR 1990; 155:
11. Organizacin Mundial de la Salud. Serie in the evaluation of closed head trauma. 685-690.
de Informes Tcnicos 689: criterios AJNR 1988; 9: 91-110. 37. Jinkins JR, Dadsetan MR, Sener NR,
aplicables a las exploraciones de 24. Besenski N, Jadro-Santel D, Grevic et al. Value of'acute-Phase angiography
Radiodiagnstico. 1983. N. Pattems oflesions of corpus callosum in the detection of vascular injuries
12. Gentry LR, Thompson B, Godersky in inner cerebral trauma visualized by caused by gunshot wounds to the head:
JC. Traumatic brainstem injury; MR computed tomography. Neuroradiol Analysis of 12 cases. AJR 1992; 159:
imaging. Radiology 1989, 171; 177-187. 1992; 34: 126-130. 365-368.
13. Wilson JT, Wiedman KD, Hadley 25. Maldonado CR. Mtodos 38. Reider-Grosswasser 1, Cohen M,
DM, Condon B, Teasdale G, Brooks complementarios de diagnstico. Costeff H, Grosswasser Z. Late CT
DN. EarIy and Late magnetic resonance Captulo 4 En: Bustamante E, Trauma findings in brain trauma: relationship
imaging and neuropsychological encefalocraneano, 1988. to cognitive and behavioral sequelae
outcome after head injury. J Neurol 26. Gudeman SK, Kishore PRS, Miller and to vocational outcome. AJR 1993;
Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 391- JD et al. The genesis and significance 160: 147-152.

102