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PR O POS

Thrapie manuelle neurodynamique


Application clinique : la gonalgie
paresthsique
Jan De Laere La gonalgie rebelle, dfaut de signes cliniques vidents, doit
physiothrapeute - thrapeute manuel
directeur de lInstitut de Thrapie nous interpeller. Surtout lorsquelle apparat en phase post-
Manuelle Neuro-Orthopdique
traumatique ou postopratoire, saccompagne de paresthsies
ou dune hypoesthsie de la face antro-mdiale du genou et
prsente une symptomatologie irradiant distalement, vers la
mallole mdiale ou proximalement, vers le canal de Hunter.

1 Gnralits interventions chirurgicales orthopdiques


La littrature dcrivit, il y a dj un sicle, et vasculaires telles que : la mnisecto-
le genou grippeux , syndrome similaire mie par arthrotomie, la ligamentoplastie,
celui que Robert Wartenberg nous pr- larthroscopie, larthroplastie, la varicec-
senta, en 1954, et quil appella gonyal- tomie
gia paresthetica . Cette neuropathie com- > Rappels anatomiques et physiopatho-
pressive du nerf saphne est une entit logiques
clinique dont la pathogense est compa- Le nerf saphne est la longue branche sen-
rable celle de la mralgie paresthsique sitive terminale du nerf fmoral. Il che-
(nerf cutan fmoral latral) et de la chei- mine la face mdiale du membre inf-
ralgie paresthsique (nerf radial superfi- rieur : de la cuisse, du genou o il donne
ciel). naissance aux rameaux infrapatellaires et
Figure 1 La frquence de la gonalgie paresthsique de la jambe. La topographie de ces nerfs
Anatomie du nerf saphne est lie au nombre, toujours croissant, des les rend vulnrables, directement ou indi-
et des rameaux infrapatellaires rectement, au niveau de plusieurs sites
et leurs sites vulnrables (en rose). (fig. 1).
> Etiologies
Elles sont nombreuses et avant tout chirur-
gicales et traumatiques :
postopratoires orthopdiques : suites de
mnisectomie avec arthrotomie (ancien-
nement), darthroscopie, de reconstruc-
tion ligamentaire du genou, de pose de
prothse totale du genou...
postopratoires vasculaires : suites de
varicectomie (stripping), de prlvements
veineux en cas de pontage coronarien, de
shunt artrio-veineux,
traumatisme direct ou indirect : entorse
du genou, lsion mniscale
compression par : bord de la planche
voile, bas de contention, syndrome myo-
fasciaux douloureux des muscles sarto-
rius, gracile, vaste mdial et grand adduc-
teur, ostophyte, kyste mniscal... >
>>

N29 -Professionkin 7
PROPOS la gonalgie paresthsique

>
>> irritation par : hmatome suite la pose vent tre dcrits par le sujet. La force
dune prothse totale de hanche ou suite musculaire est normalement maintenue.
lablation du corps de Hoffa, bursite Dans certains cas, la prsence dun point
de la patte doie superficielle, lsion du trigger au niveau du muscle vaste mdial
ligament collatral tibial ou du ligament peut provoquer une sensation de dro-
mnisco-tibial mdial, bement du genou lors de la contraction
cicatrice : postopratoire ou suite une musculaire.
brlure locale,
2 Bilan diagnostique
hyperlaxit du genou, surtout en valgus
et rotation latrale de la jambe, Le praticien, orient par lanamnse, orga-
nise son bilan diagnostique. Il y intgre
hypertrophie ou tension des muscles de la les tests neurodynamiques spcifiques, la
cuisse, en particulier du muscle vaste mdial, neuropalpation et lexamen neurologique.
pratique de mouvements dextension Cela lui permet deffectuer un diagnos-
rapides et rpts du genou (boxe tic diffrentiel : de confirmer ou dinfir-
thalandaise ou karat), position mainte- mer son hypothse dtiologie neurogne
nue en flexion maximale (position squat) des symptmes et de mettre en vidence
ou mouvement de flexion force du genou. un dysfonctionnement potentiel des
> Tableau clinique structures dinterface mcanique du nerf
Le sujet prsente un tableau clinique saphne (tableau 1).
o domine la douleur ; souvent carac- > Examen neurodynamique
tre paresthsique ou lgrement br- Les tests neurodynamiques spcifiques
lante, situe la face mdiale, antro- visent reproduire la douleur et/ou la
mdiale et parfois antrieure du genou, symptomatologie dcrites par le sujet.
au-dessous de la patella. Cette douleur Ils sont labors dune suite ordonne
peut stendre de linterligne articulaire, de mouvements au niveau du genou, de
le long du bord mdial du tibia, jusqu la hanche et de la colonne lombaire, qui
la mallole mdiale, voire irradier jusque tend puiser toutes les rserves dadap-
dans le pied. Elle peut aussi saccompa- tation mcanique du nerf cibl, lors de sa
gner de dysesthsies et dune hypoesth- mise en tension.
sie discrte, pouvant persister plusieurs Une fois la symptomatologie reproduite,
mois aprs lopration, voire plus tard, la deuxime partie du test, consiste sen-
stendre la face mdiale de la jambe et sibiliser ou dsensibiliser les structures
de la cuisse. nerveuses. Le praticien ralise un mouve-
Dans certains cas, on observe une impor- ment prcis, distance du site symptoma-
tante restriction de mobilit en flexion tique, sans influencer daucune manire
ou en extension du genou, en labsence les structures articulaires et myofasciales
dpanchement articulaire. La douleur locales (fig. 2). Si la symptomatologie
et/ou la symptomatologie, sont exacer- change, lhypothse dtiologie neurogne
Figure 2
bes par la flexion du genou et par lex- se confirme.
Flexion de la nuque : influence sur la
tension de la hanche au cours de la
douleur et/ou la symptomatologie. Le praticien doit toujours tester et compa-
marche (par tension sur les structures
rer les deux cts et pratiquer, si nces-
nerveuses) ainsi que lors de la monte
saire, des variantes des tests de base afin
des escaliers (par compression muscu-
de mieux localiser la dysfonction.
laire des structures nerveuses).
Un point hypersensible, au niveau de > Neuropalpation
linterligne articulaire et un point sen- La neuropalpation est ralise localement
sible, au niveau du canal de Hunter peu- au niveau de la face mdiale du genou,

Tableau 1 - Bilan diagnostique

TECHNIQUES OBJECTIFS PRINCIPAUX


Examen neurodynamique Hypothse neurogne, localisation de la dysfonction.
Figure 3 Neuropalpation Confirmation de lhypothse neurogne,
Palpation des rameaux infrapatellaires : localisation de la dysfonction.
dans une position de mise en tension Examen neurologique Intgrit de la fonction neurologique,
pralable du systme nerveux localisation de la dysfonction.
en flexion du genou.
Examen des interfaces Signes comparables des contenants,
mcaniques localisation de la dysfonction.

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Tableau 2 - techniques de traitement manuel

TECHNIQUES OBJECTIFS PRINCIPAUX


Education Expliquer, conseiller, rassurer, motiver, stimuler le sujet.
Antitension Diminuer la mcano-sensibilit du systme nerveux.
Interfaces mcaniques Dcomprimer et vasculariser le systme nerveux.
Neuromassage Librer les adhrences extraneurales et/ou les
fibroses intraneurales.
Neuroglissement Librer les adhrences extraneurales (mobilit).
Neurotension Librer les fibroses intraneurales (visco-lasticit).
Figure 4
Techniques combines Librer le systme nerveux et son contenant.
Examen de la sensibilit superficielle
Neurogymnastique Prserver, voire potentialiser le gain thrapeutique. (esthsie) dans le territoire du nerf
saphne.

mais aussi en amont et en aval. Le prati- 3 Traitement manuel


cien peut dceler plusieurs sites sensibles, Le traitement de la gonalgie paresthsique
voire hyperalgiques : au niveau du canal doit tre planifi en fonction du bilan et
de Hunter, de la partie distale du muscle de lacuit de la symptomatologie. En pre-
sartorius, de linterligne articulaire, de mire intention, le praticien sattachera
la patte doie, de la face mdiale du tibia normaliser la mcano-sensibilit du nerf
et de la mallole mdiale. Leur palpation et restaurer la fonction des interfaces
intensifie souvent la symptomatologie du mcaniques. Une fois ces buts atteints, il
sujet. Chaque neuropalpation peut tre reste indispensable, notamment pour pr-
effectue dans une mise en tension pra- venir les rcidives et les syndromes de
lable du systme nerveux, pour sensibili- compression nerveuse tage, doptimali-
ser la structure palpe (fig. 3). ser les facults de mouvement et de mise Figure 5
en tension globales du systme nerveux.
> Examen neurologique Les neuroglissements proximaux, distaux Identification dun point trigger myofascial
Lexamen de la sensibilit superficielle et/ou alterns et les neurotensions raliss au niveau du muscle vaste mdial.
(algsie et esthsie) et profonde (palles- par le praticien et par le sujet (neurogym-
thsie) au niveau du membre infrieur nastique) permettent datteindre cet objec-
permet au praticien dvaluer lintgrit tif (tableau 2).
fonctionnelle du nerf saphne et de ses
rameaux infrapatellaires. Une hypoesth-
> Antitension Figure 6
En phase hypersensible, le praticien
sie, ainsi quune diminution de la palles- Antitension en dcubitus latral : ct
cherche diminuer la tension sur les
thsie au niveau de la face antro-mdiale atteint au-dessus, position dinclinaison
rameaux infrapatellaires et sur le >
>>
du genou, renforcent lhypothse diagnos- homolatrale de la colonne lombaire
tique de gonalgie paresthsique (fig. 4). maintenue.
> Examen des interfaces mcaniques
Lvaluation des interfaces mcaniques
des nerfs concerns, telles que la peau
et le plan subcutan, les muscles sar-
torius, gracile, vaste mdial (fig. 5) et
grand adducteur, est primordiale. Les pro-
prits mcano-sensible et visco-lastique
du nerf conditionnent sa bonne sant et
dpendent troitement dune vascularisa-
tion optimale. Cette condition nest rem-
plie que lorsque les interactions fonc-
tionnelles entre les structures nerveuses
et leurs interfaces mcaniques sont elles-
mmes optimales.
Un contexte de syndrome de compres-
sion nerveuse tage (double ou multiple
crush syndrome), alliant une dysfonction
du nerf fmoral ou du plexus lombaire la
dysfonction des rameaux infrapatellaires
doit toujours tre envisag.

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P RO POS la gonalgie paresthsique

>
>> nerf saphne en positionnant le membre laide de linclinaison lombaire htrola-
infrieur et la colonne lombaire, de faon trale ou pratique des mouvements ryth-
ce que ces structures nerveuses soient ms dinclinaison lombaire homolatrale.
relches et la symptomatologie du sujet
rduite (fig. 6). Si la douleur/symptomato-
> Techniques dinterfaces mcaniques
logie du sujet augmente avec linclinaison Les ventuels syndromes myofasciaux
lombaire homolatrale maintenue, le pra- douloureux, concernant les muscles sar-
ticien sadapte. Il ralise une ouverture torius, vaste mdial, grand adducteur et
gracile, peuvent tre lorigine dune com-
pression du nerf saphne le long de son
trajet. La tension de ces muscles doit tre
normalise. La colonne lombaire reste,
elle aussi, presque toujours le contenant
traiter, elle est souvent co-responsable
de la sensibilisation priphrique du nerf
saphne.
Localement, des adhrences dues un
hmatome ou une cicatrice dans les
rgions antro-mdiale ou antrieure du
genou, peuvent entraver les rameaux
infrapatellaires. Elles seront efficacement
traites par des techniques de dermoneu-
Figure 7 Figure 8
romodulation, de palper-soulever, de pal-
Palper-soulever et palper-dplacer de la peau Dplacement proximal dun rameau per-dplacer (fig. 7) et de neuromassage.
par-dessus les rameaux infrapatellaires infrapatellaire.
> Neuromassage
Le praticien applique un ou deux doigts
contre les structures nerveuses et dplace
le nerf. Les manuvres de neuromassage
restaurent les glissements et les dpla-
cements des nerfs dans le plan subcu-
tan (fig. 8). La libert de mouvement des
rameaux nerveux est indispensable une
mobilisation du genou indolore.
> Glissements et dplacements rythms
En phase hypersensible, les glisse-
ments/dplacements des rameaux infra-
patellaires et du nerf saphne, surtout
lorsquils sont alterns, sont pratiqus
Figure 9 Figure 10 pour leur effet antalgique. En phase chro-
Mouvements rythms dextension de la Mouvements rythms de flexion du genou, nique, le praticien cre une zone de
hanche, le genou maintenu en extension. la hanche maintenue en flexion. convergence en amont ou en aval du site
nerveux mobiliser, en fonction de la dys-
fonction de neuroglissement, pour obtenir
un mouvement proximal ou distal.
Neuroglissements proximaux : lexten-
sion rythme de la hanche en position
maintenue dextension du genou, dtend
les rameaux infrapatellaires au niveau
du genou et les fait glisser avec le nerf
saphne en direction proximale au niveau
du genou et de la cuisse (fig. 9).
Neuroglissements distaux : la flexion ryth-
me du genou en course moyenne en posi-
tion maintenue de flexion de la hanche,
dtend le nerf saphne au niveau de la
Figure 11 Figure 12 hanche et le fait glisser avec les rameaux
Mise en tension des rameaux Mobilisations accessoires postro- infrapatellaires en direction distale au
infrapatellaires et du nerf saphne laide antrieures rythmes de la vertbre L3 niveau du genou et de la cuisse (fig. 10).
de mouvements combins de flexion droite en position maintenue
du genou, flexions de la tte et de la nuque de flexion du genou droit. > Neurotension
en position dabduction de la hanche, Les techniques de neurotension cherchent
raliss de faon rythme. restaurer la visco-lasticit de la struc- >
>>

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>
>> ture nerveuse concerne. Le praticien pra- > Neurogymnastique
tique des mouvements rythms dallonge- Pour conserver le gain thrapeutique, le
ment du nerf. Au cours de la progression, praticien doit toujours, partir de la deu-
selon les ractions du sujet, il amplifie ses xime sance, enseigner au sujet des exer-
mouvements jusqu ce que la mobilit cices de neurogymnastique effectuer
soit nouveau optimale (fig. 11). domicile. La technique instruite est celle
> Techniques combines qui amliore la symptomatologie du sujet
Figure 13 Les techniques combines interviennent pendant la sance. Les possibilits sont
Glissement distal dun rameau en fin de traitement, lorsque lvolution nombreuses, il peut sagir de manuvres
infrapatellaire par le sujet. de la symptomatologie stagne, pour opti- concernant les interfaces mcaniques, de
maliser la fonction du systme nerveux. neuromassage, de neuroglissement, voire
Les neuromobilisations y sont pratiques de neurotension (fig. 13).
dans une position contraignante, de ten-
sion ou autre, des interfaces mcaniques.
Ou inversement, les interfaces mcaniques
y sont traites dans une position de ten-
sion des structures nerveuses. Elles sont
En savoir plus
de courte dure et toujours suivies de tech- Jan De Laere,
niques de dtente telles que des glisse- delaere.physio@hotmail.com
ments alterns (fig. 12). www.tmno.ch

CONCLUSION
La gonalgie paresthsique est une situation clinique frquente, qui reste
souvent rebelle aux traitements classiques. Une approche manuelle effi-
cace, doit marier les techniques manuelles orthopdique et neurodynamique
et restaurer lharmonie fonctionnelle du systme nerveux et de ses inter-
faces mcaniques.

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