El Desafio de La Epidemiología PDF

La Dra.
Carol Buck es profesora de epidemiologia de la Universidad de Ontario

Occidental en Londres, Canad& y ex directora del Departamento de Epidemiologia y
Medicina Preventiva de la misma Universidad.
Estudi6 medicina en esa Universidad y salud publica en la Escuela de Higiene y
Medicina Tropical de Londres, Inglaterra. Ha realizado investigaciones sobre la
epidemiologiade varias enfermedades y, mas recientemente. sobre algunos aspectos
de la atencion de salud. Es miembro de la Asociacion Canadiense de Salud Publica, la
Sociedad de lnvestigaciones Epidemiologicas y el Colegio Americano de Epidemiologia
de 10s Estados Unidos y ex presidenta de la Asociacion lnternacional de Epidemiologia.
El Dr. Alvaro Llopis es profesor de epidemiologia y bioestadistica del Departamento

de lngenieria Sanitaria de la UniversidadCentral de Venezuela.
Estudi6 medicina en esa Universidad, se especializo en malaria en la Universidad de
Paris y estudio salud publica en la Universidad de Londres.
Ha ocupado varios cargos tecnicos y administrativos en el Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social de Venezuela y ha servido de consultor regional de la OPS en
vigilancia epidemiologica. Es ex presidente de la Sociedad Venezolana de Salud Publica
y miembro de la Asociacion lnternacional de Epidemiologia.
El Dr. Enrique Nhjera es profesor y director del Departamento de Medicina

Preventiva y Social de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, Espaila.
Fue consultor de la Organizacion Mundial de la Salud y de la Organizacion
Panamericana de la Salud; ha sido designado recientemente Representante de la
OPSlOMS en el Brasil.
Curs6 estudios de medicina en la Universidad Nacional del Litoral, Rosario,
Argentina, y en la Universidad de Madrid. Luego estudio salud publica en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres, Inglaterra. Es miembro del Colegio Americano
de Epidemiologia.
Ha ocupado varios cargos en el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaila, y de
1982 a 1985 desempefio el de Director General de Salud Publica. Fue delegado de
Espaila a las reuniones de 10s Cuerpos Directivos de la OMS y la OPS en varias
ocasiones y nombrado miembro del Consejo Ejecutivo de la OMS.
Ei Dr. Milton Terris es editor del Journal of Public Health Policy y Presidente de la
Asociaci6n Nacional de Politica de Salud Publica (EUA). Es profesor visitante del
Departamento de Medicina Preventiva y Bioestadistica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Toronto, Canada, y del Departamento de Medicina Social y Preventiva
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montreal, Canada.
El Dr. Terris es ex presidente de la Asociacion Americana de Salud Publica (EUA), la
Sociedad de lnvestigaciones Epidemiologicas (EUA) y la Asociacion de Profesores de
Medicina Preventiva (EUA). Ha recibido la Medalla Conmemorativa Sedgwick de la
Asociacion Americana de Salud Publica, el Premio Abraham Lilienfeld del Colegio
Americano de Epidemiologia (EUA) y el Premio Duncan Clark de la Asociacion de
Profesores de Medicina Preventiva.
EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGA
Problemas y lecturas seleccionadas
Discusin y recopilacin:
Carol Buck
Alvaro Llopis
Enrique Njera
Milton Terris
Publicacin Cientfica No. 505
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1988
Publicada tambin en ingls (1988) con el ttulo:
The Challenge qf Epidemiology: Issues and Selected Readings
ISBN 92 75 11505 2
ISBN 92 75 31505 1
Organizacin Panamericana de la Salud, 1988
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin pre-

vista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor. Las
entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacin de la OPS de-
bern solicitar la oportuna autorizacin del Servicio Editorial, Organizacin Panamericana de la Sa-
lud, Washington, D.C. La Organizacin dar a estas solicitudes consideracin muy favorable.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la
Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas
citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos
no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a
otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.
CONTENIDO
Pgina
Prefacio ix
Introduccin xiii
P A R T E I. DESARROLLO HISTRICO
Discusin 3
Aires, aguas y lugaresHipcrates 18
Una investigacin sobre la naturaleza, las causas y la curacin del escorbuto-James Lind 20
De la afeccin que en esta provincia se llama vulgarmente mal de la rosaGaspar Casal 25
Ensayo sobre la causa del clico endmico de DevonshireGeorge Baker 28
Una encuesta sobre las causas y los efectos de la vacunacin antivarilicaEduardo Jenner 32
Resea del estado fsico y moral de los obreros de las industrias del algodn, la lana y la
sedaLouis R. Villerme 34
Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampin en las islas Feroe en 1846
Peter Ludwig Panum 38
Sobre el modo de transmisin del cleraJohn Snow 43
Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperalIgnaz Semmelweis 47
El mosquito hipotticamente considerado como agente de transmisin de la fiebre ama-
rillaCarlos J. Finlay 63
Mortalidad de los mineros: Una seleccin de los informes y escritos de William Farr . . 69
Apuntes sobre la verruga peruanaDaniel Carrin 74
La preservacin de la salud entre el personal de la marina y el ejrcito de tierra japons
Barn Takaki 77
Una nueva entidad mrbida del hombre: Informe de estudios etiolgicos y clnicos
Carlos Chagas 83
P A R T E II. DE LA A N T I G U A A LA N U E V A E P I D E M I O L O G A
Discusin 87
Estudios sobre la pelagraJoseph Goldberger 101
El cncer y otras enfermedades crnicas en Massacchusetts George H. Bigelow y Herbert
L. Lombard 106
Epidemiologa del cncerMajor Greenwood 115
"Medicina social" y "salud pblica"John A. Ryle 126
Enfermedad y estrs en pilotos en vuelos operativosD. D. Reid 129
Epidemiologa-Vieja y nuevaJohn E. Gordon 140
Epidemiologa de las enfermedades infecciosas y epidemiologa de las enfermedades
crnicas: Separadas y desiguales?Elizabeth Barrett-Connor 148
iii
iv Contenido
P A R T E III. I N V E S T I G A C I N ETIOLOGICA
Discusin 155
A. DETERMINACIN DEL ESTADO DE SALUD
Estadsticas de morbilidadEdgar Sydenstricker 172

La seleccin por edad de la mortalidad por tuberculosis, en dcadas sucesivasWade Hamp-
ton Frost 181
Enlace de registrosHalbert L. Dunn 185
Una discusin de los conceptos de incidencia y prevalencia en relacin con los estudios
epidemiolgicos de los trastornos mentalesMorln Kramer 189
Nutricin, crecimiento y desarrollo neurointegrativo: Un estudio experimental y ecol-
gico-Joaqun Cravioto, Elsa R. DeLicardie y Herbert G. Birch 204
Caractersticas de la mortalidad urbanaRuth Rice Puffery G. Wynne Griffith 231
Un ndice nico de mortalidad y morbilidadDaniel F. Sullivan 245
Aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 aos: Un indicador de morta-
lidad prematura para la planificacin de la s a l u d ^ / . M. RomederyJ. R. McWhinnie 254
B. MOMENTO, LUGAR Y PERSONA
Un estudio epidemiolgico del tifus endmico (La enfermedad de Brill) en el sureste de

los Estados Unidos, con especial referencia a su modo de transmisinKenneth F. Maxcy 264
La fluorosis endmica y su relacin con las caries dentalesH. Trendley Dean 284
La incidencia racial y social del cncer del teroE. L. Kennaway 293
Contribucin al estudio de la etiologa y prevencin del cncer del cuello del teroFabien
Gagnon 305
Patrones comparativos de anticuerpos neutralizantes contra el virus Lansing (tipo 2) de la
poliomielitis en diferentes poblacionesJohn R. Paul,Joseph L. Melnick y John T. Riordan 311
Prediccin y posible prevencin de la cardiopata coronariaAncel Keys 330
Estudio de los factores ambientales en el cncer del cuello del teroErnestL. Wynder,Jerme
Cornfield, P. D. Schroffy K. R. Doraiswami 338
Muerte por cirrosis de hgado y precio de las bebidas alcohlicasJohn R. Seeley 373
Estudios epidemiolgicos de cambios culturalesJohn Cassely Hermn A. Tyroler 382
Esquizofrenia y clases socialesE. M. Goldbergy S. L. Morrison 393
Epidemiologa de la leucemia infantil en Northumberland y DurhamGeorge Knox . . . 411
Aspectos geogrficos y climticos de la esclerosis mltiple: Revisin de las hiptesis actua-
lesLeonard T. Kurland y Dwayne Reed 422
Nicho ecolgico de las enfermedades transmisibles en relacin con el ambiente epidemiol-
gico de las zooantroponosisE. Pavlovsky 431
Observaciones sobre aumentos recientes en la mortalidad debida al asmaF. E. Speizer,
R. Dol y P. Heaf 437
C. ESTUDIOS DE EPIDEMIAS
El clera cerca de Golden SquareJohn Snow 446

Infecciones estreptoccicas transmitidas por la lecheErnestL. Stebbins, Hollis S. Ingraham
y Elizabeth A. Reed 450
Catarata congnita causada por rubola maternaN. McAlister Gregg 458
Contenido v
Rickettsiosis vesiculosa: Una enfermedad por rickettsias recientemente identificada

Morris Greenberg, Ottavio J. Pellitteriy William L. Jellison 468
Brote de parlisis en Marruecos debida al envenenamiento por ortofosfato de cresilo
Honor V. SmithyJ. M. K. Spalding 476
Adenocarcinoma de la vagina: Relacin entre la terapia materna con estilbestrol y la apari-
cin de tumores en mujeres jvenesArthurL. Herbst, Howard Ulfeider y David C.
Poskanzer 480
Salmonelosis asociada con la marihuana: Un brote multiestatal investigado por mapeo de
fragmentos de cidos nucleicos de plsmidosDavid N. Tylor, I. Kaye Wachsmuth, Yung-
Hui Shangkuan, Emmett V. Schmidt, TimothyJ. Barrett,Jartice S. Schrader, Charlene S.
Scherach, Harry B. McGee, Roger A. Feldmany Don J. Brenner 485
D. ESTUDIOS DE CONTROL DE CASOS
El consumo de tabaco como posible factor etiolgico en el carcinoma broncognico: Un

estudio de 864 casos comprobadosErnest L. Wynder y Evarts A. Graham 492
El cncer y el consumo de tabaco: Informe preliminarMorton L. Levin, Hyman Goldstein
y Paul R. Gerhardt 506
El hbito de fumar y el carcinoma de pulmn: Informe preliminarRichard Dol y Austin
Bradford Hill 511
La interrelacin entre el cncer uterino y la sfilis: Un estudio patodemogrficoJ0rgen
Rojel 530
Relacin entre la experiencia del embarazo y el desarrollo de ciertos trastornos neuropsi-
quitricos en la niezAbraham M. Lilienfeld, Benjamn Pasamanick y Martha Rogers 540
Una encuesta de enfermedades malignas de la infanciaAlice Stewart,Josefine Webb y
David Hewitt 546
Aspectos estadsticos del anlisis de datos de estudios retrospectivos de enfermedades
Nathan Mantel y William Haenszel 575
Un estudio controlado sobre accidentes mortales de automvil en la ciudad de Nueva York
James R. McCarroll y William Haddon, Jr 598
Edad al primer parto y riesgo de cncer de mamaB. MacMahon, P. Col, T. M. Lin, C. R.
Lowe, A. P. Mirra, B. Ravnihar, E. J. Salber, V. G. Valaoras y S. Yuasa 611
Incremento del riesgo de carcinoma endometrial entre las usuarias de estrgenos conju-
gadosHarry K. Ziely William D. Finkle 624
E. ESTUDIOS DE COHORTES
Estudio de la relacin existente entre el ingreso familiar y otros factores econmicos y la inci-
dencia de la pelagra en siete aldeas textiles de Carolina del Sur en 1916-Joseph Gold-
berger, G. A. Wheeler y Edgar Sydenstricker 630
Mortalidad por cncer de pulmn en los trabajadores del asbestoRichard Dol 659
Una aproximacin a los estudios longitudinales en una comunidad: El estudio de Framing-
hamThomas R. Dawber, William B. Kannely Lorna P. Lyell 669
La mortalidad en relacin con el hbito de fumar: Diez aos de observaciones sobre mdicos
britnicosRichard Dol y Austin Bradford Hill 682
Informe final de un estudio prospectivo de nios cuyas madres tuvieron rubola al principio
del embarazoMary D. Sheridan 723
Leucemia relacionada con la radiacin en Hiroshima y Nagasaki, 1946-1964:1. Distribucin,
incidencia y tiempo de aparicinO.JosephBizzozero,Jr., Kenneth G. Johnson y Antonio
Ciocco, en colaboracin con Takashi Hoshino, Takashi Itoga, Shigeki Toyoda y Sho Kawasaki 732
vi Contenido
Incidencia y prediccin de la cardiopata isqumica en empleados de autobuses de Lon-

dres-J. N. Morris, Aubrey Kagan, D. C. Pattison, M. J. Gardnery P. A. B. Raffle . . . . 744
Una perspectiva sobre los factores de riesgo de las enfermedades cardiovascularesWilliam
B. Kannel 758
Trastornos psiquitricos en hijos de madres esquizofrnicas criados en hogares adoptivos
Leonard L. Heston 781
F. ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Prevencin de la pelagra entre los internos en instituciones por medio de la alimentacin

Joseph Goldberger, C. H. Waringy W. F. Tanner 789
La biologa de las epidemiasW. W. C. Topley 794
Conclusin de un estudio de diez aos sobre la fluoruracin del aguaDavid B. Ast y Edward
R. Schlesinger 812
La influencia del suplemento vitamnico en la dieta de mujeres embarazadas y en lactancia
en la inteligencia de sus hijosRuth F. Harrell, Ella R. Woodyard y Arthur L Gates . . 819
Un estudio controlado sobre tres mtodos de profilaxis contra las infecciones estreptocci-
cas en una poblacin de nios reumticos: II. Resultados de los primeros tres aos del
estudio, incluyendo mtodos de evaluacin del mantenimiento de la profilaxis oral
AlvanR. Feinstein, HarrisonF. Wood,JeanneA. Epstein, Angelo Taranta, Rita Simpson, en
colaboracin con Esther Tursky, Thomas Argyros, Julin Frieden, Raymond C. Haas, Use
Hirschfeld, Arthur J. Lewis, Carlos Manso y Konrad Ulich 826
La dinmica de la malariaGeorge Macdonald, Catn B. Cullary Cecil V. Foll 833
Incidencia del cncer en hombres con una dieta alta en grasas poliinsaturadasMortonLee
Pearce y Seymour Dayton 848
Resultados del estudio sobre la prevencin primaria de las enfermedades coronarias rea-
lizado por las Clnicas de Investigacin de los Lpidos: I. Reduccin en la incidencia de
la cardiopata coronariaPrograma de Clnicas de Investigacin de los Lpidos 854
P A R T E IV. SERVICIOS DE S A L U D Y POLTICA DE S A L U D
Discusin 881
Individuos enfermos y poblaciones enfermasGeoffrey Rose 900
A. SERVICIOS PREVENTIVOS
Evaluacin de los estudios de campo de 1954 de la vacuna contra la poliomielitisT. Francis,

Jr.J. A. Napier, R. B. Voight, F. M. Hemphill, H. A. Wenner, R. F. Korns, M. Boisen, E. Tol-
chinsky y E. L. Diamond 910
La vigilancia de enfermedades transmisibles de importancia nacionalAlexanderD. Lang-
muir 929
Control epidemiolgico selectivo en la erradicacin de la viruelaWilliam H. Foege, J. Donald
Millar y J. Michael Lae 943
Cambios en la mortalidad por cncer de mama en un programa de cinco aos de tamizaje de
cncer de mamaSam Shapiro, Philip Strax, Louis Venet y Wanda Venet 949
Es una ayuda el tamizaje por citologa "Pap" para prevenir el cncer del cuello del tero? Un
estudio de casos y testigosE. Aileen Clarke y Terence W. Anderson 966
Contenido vii
B. ATENCIN MEDICA
Medicin de la calidad de la atencin mdica mediante estadsticas vitales basadas en reas

de servicio hospitalario: 1. Estudio comparativo de las tasas de apendicectomaPaul A.
Lembcke 972
Casos mortales en hospitales escuela y en otros hospitales, 1956-1959L. Lipworth, J.A.H.
LeeyJ. N. Morris 983
Rehabilitacin de los residentes de asilosHoward R. Kelman y Jonas N. Muller 991
El iceberg: "Completando una visin clnica" en medicina generalJ. M. Last 1000
Estudio aleatorio de Burlington de las enfermeras especialistas: Resultados para la salud de
los pacientesDavid L. Sackett, Walter O. Spitzer, Michael Gent y RobinS. Roberts, en cola-
boracin con W. Ian Hay, Georgie M. Lefroy, G. Patrick Sweeny Isabel Vandervlist, John C.
Sibley, Larry W. Chambers, Charles H. Goldsmith, Alexander S. MacPherson y Ronald G.
McAuley 1007
"Entradas" de atencin de salud y "salidas" de mortalidad en los pases desarrolladosA. L.
Cochrane, A. S. St. Legery F, Moore 1015
Resultados a los diez aos de un ensayo clnico aleatorio comparando la mastectoma radical
con la mastectoma total con o sin radiacinBernardFisher, CarolRedmond, EdwinR.
Fisher, Madeline Bauer, Norman Wolmark, Lawrence Wickerham, Melvin Deutsch, Eleanor
Montague, Richard Margolese y Roger Foster 1023
Fallo del bypass arterial extracraneal-intracraneal para reducir el riesgo de ataque isqu-
mico: Resultados de una prueba internacional aleatoriaGrupo de Estudio sobre el Bypass
ECIIC 1036
P A R T E V. PERSPECTIVAS Y ORIENTACIONES
Discusin 1055
Anexo 1074
PREFACIO
En un seminario celebrado en Buenos Aires, Argentina, en noviembre

de 1983, se reunieron epidemilogos, planificadores de salud y administra-
dores procedentes de toda la Regin de las Amricas, entre otros, con
objeto de debatir y analizar la funcin de la epidemiologa en los pases en
desarrollo del hemisferio occidental. Despus de formular y analizar ideas
e iniciativas sobre el empleo y las perspectivas futuras de la epidemiologa
en Amrica Latina, los participantes formularon importantes recomenda-
ciones para ajustar la prctica de la epidemiologa a las necesidades actuales. 1
Se convino en que la cuestin epidemiolgica ms importante de la Re-
gin ha sido el cambio del perfil de la salud de la poblacin merced a las
transformaciones econmicas, sociales, ambientales y demogrficas. En la
mayora de los pases de las Amricas, al mismo tiempo que persisten las
enfermedades transmisibles se han unido a ellas, cada vez ms, enfermeda-
des no infecciosas que afectan principalmente a los adultos y a los ancianos,
los accidentes y los males relacionados con las condiciones de trabajo y la
contaminacin ambiental.
En las naciones industrializadas, la evolucin de las caractersticas de las
enfermedades se extendi por ms de un siglo y procedi en tres etapas
bien definidas. La primera, caracterizada por las enfermedades infecciosas
que acompaan a la pobreza, la malnutricin y la higiene ambiental y
personal inadecuada, fue cediendo poco a poco, gracias al mejoramiento
de la vivienda y el saneamiento, a una mayor disponibilidad de agua potable
y a los servicios de vacunacin. En la segunda etapa, enfermedades degene-
rativas tales como las cardiopatas, los accidentes cerebrovasculares y el
cncer empezaron a sustituir a las infecciones como causas principales de
defuncin. Por ltimo, la tercera etapa refleja una creciente preocupacin
por los problemas de salud causados por la exposicin a la contaminacin
ambiental y las condiciones sociales cambiantes en la familia, la comunidad
y el lugar de trabajo, que favorecen la violencia, el uso indebido del alcohol
y la farmacodependencia.
Una de las caractersticas que distingue a los pases en desarrollo respecto
a la situacin de salud es que mientras en las naciones desarrolladas las tres
etapas mencionadas transcurrieron sucesivamente durante ms de un siglo,
en los pases en desarrollo hay que hacer frente a las tres etapas al mismo
tiempo. Por eso, las condiciones de salud en las Amricas se han convertido
en un verdadero mosaico epidemiolgico.
Respondiendo a esta compleja situacin de la salud y como parte de su
empeo en alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000, los pases
de la Regin han ampliado y reorganizado sus sistemas de servicios de
salud, combinando con frecuencia programas y actividades para mejorar
*E1 informe y los documentos de trabajo del seminario de Buenos Aires aparecieron en
1984 en la publicacin PNSP 84-47 de la OPS.
ix
x Prefacio
su equidad, eficiencia y eficacia. Pero es mucho lo que queda por hacer:

el sector salud debe competir con otros sectores para obtener recursos
financieros extremadamente escasos y, por otro lado, el limitado acceso a
la atencin de salud deja todava a grandes grupos de poblacin sin ninguna
o con inadecuada proteccin de la salud.
La organizacin de los servicios es uno de los importantes problemas con
los que ha de enfrentarse el sector salud. Por un lado, ciertos objetivos que
suponen la prestacin de servicios a la poblacin en general el fomento
de la salud y la prevencin primaria, por ejemplo solo pueden alcanzarse
mediante la cooperacin con otros sectores tales como la educacin, el
abastecimiento de agua y el saneamiento, y la agricultura. Por otra parte,
la prestacin de servicios requiere la movilizacin de los numerosos recursos
distintos que encierra el sector salud, incluida una gran diversidad de tipos
de personal, centros de salud y hospitales generales y especializados.
Los pases de la Regin deben tambin ocuparse de mejorar la adminis-
tracin de los sistemas de servicios de atencin de salud, pues una buena
administracin de esta naturaleza requiere mucho ms que instalaciones
de gestin y servicios de apoyo. As pues, incluye el establecimiento de un
orden de prioridades, la asignacin de recursos con base en las necesidades
de salud de la poblacin objetivo y la evaluacin de las repercusiones de
los servicios, que siguen teniendo una capacidad muy limitada en la mayora
de los pases en desarrollo.
En este proceso corresponde a la epidemiologa sus conceptos y sus
mtodos una valiosa funcin. Adems de su importancia y utilidad en la
vigilancia y prevencin de enfermedades, la epidemiologa tiene que desem-
pear una funcin an ms crtica, a saber, el acopio de conocimientos
para comprender el proceso salud-enfermedad. Puede prever las necesida-
des, identificar las condiciones de riesgo y orientar la definicin de priori-
dades y la utilizacin de los recursos disponibles para planificar y adminis-
trar los sistemas de salud. En resumen, al analizar y evaluar los problemas
y servicios de salud y sus contextos, la epidemiologa no tiene que limitarse
a considerar simplemente problemas especficos de salud; puede, adems,
contribuir a que consideremos ms de cerca a la sociedad como la fuente
para la explicacin de los problemas de salud y sus soluciones.
Los participantes en el seminario de Buenos Aires recomendaron una
reorientacin de la prctica de la epidemiologa con el fin de apreciar todo
el potencial que ofrece la disciplina para mejorar los conocimientos, lograr
una mayor eficacia en la prevencin de los problemas de salud y evaluar
los servicios de atencin de salud. En consecuencia, la Organizacin Pana-
mericana de la Salud ha encauzado de manera distinta sus actividades de
cooperacin tcnica en el campo de la epidemiologa, destacando el fomento
de la investigacin, la reorientacin de los programas de capacitacin de
personal y la divulgacin de informacin con objeto de ensanchar el mbito
de la prctica de la epidemiologa en la Regin. Adems, en relacin con
una de las conclusiones del seminario en el sentido de que el personal y
los estudiantes de salud pblica experimentan una "falta de acceso ... a la
literatura mdica cientfica [lo que constituye] uno de los principales obst-
culos para vencer las dificultades afrontadas en materia de capacitacin y
Prefacio xi
realizacin de investigaciones y en la evolucin general de la epidemiologa",

la OPS est preparando una bibliografa sobre epidemiologa que se pondr
a disposicin de las principales instituciones de salud de la Regin.
Este volumen es un importante paso para facilitar a los trabajadores de
salud pblica el acceso al material tcnico sobre epidemiologa. Expone la
evolucin de la epidemiologa mediante escritos seleccionados por su valor
perdurable, porque subrayan la importancia de esta disciplina en campos
no convencionales, o porque definen tendencias o conocimientos avanzados.
Al destacar el marco histrico de la evolucin de la epidemiologa como
disciplina y como instrumento para elucidar los problemas de salud en la
sociedad, este libro ofrecer una idea de lo que la epidemiologa ha signi-
ficado en el pasado, cmo se desarroll, qu significa, y los problemas con
que hoy se enfrenta y con los que se enfrentar en el futuro.
Carlyle Guerra de Macedo

Director
INTRODUCCIN
El desafo de la epidemiologa representa la culminacin de un esfuerzo

realizado en colaboracin. Participaron en la preparacin del libro dos
unidades de la Organizacin Panamericana de la Salud, de Anlisis de la
Situacin de Salud y sus Tendencias y de Desarrollo de Recursos Humanos
de Salud. El Dr. Co vis H. Tigre, epidemilogo asignado a la primera de
estas unidades, coordin la produccin del libro, y un grupo de editores
integrado por cuatro eminentes epidemilogos Carol Buck, de la Univer-
sidad de Ontario Occidental, Canad; Alvaro Llopis, de la Universidad
Central de Venezuela; Enrique Njera, de la Universidad de Sevilla, Espaa,
y Milton Terris, del Journal of Public Health Policy seleccionaron artculos
para la antologa y tuvieron discusiones de fondo sobre cada parte de la
misma. Estas discusiones, destinadas a proporcionar una estructura para
los artculos, se grabaron y transcribieron de las propias reuniones realizadas
por los editores; se han mantenido en su estilo original para conservar las
opiniones de los editores y el espritu de sus discusiones.
Los editores se reunieron por primera vez para discutir los objetivos y
procedimientos generales. En ese momento se acord que los artculos para
la antologa se escogeran entre los sugeridos por expertos de todo el mun-
do. Se enviaron aproximadamente 100 cartas a profesionales 1 del campo
de la epidemiologa, pidindoles que mencionaran hasta diez trabajos que,
a su juicio, representaran hitos en la evolucin de la disciplina, contribucio-
nes destacadas referentes a actividades sobre el terreno o ejemplos del
avance de un concepto innovador. Sobre la base de esta gran coleccin de
artculos, captulos de libros y resmenes de artculos, los cuatro editores
procederan a una minuciosa seleccin de la mayor parte del material para
la antologa, tratando de lograr una versin final bien equilibrada. Los
ttulos restantes se integraran en una extensa bibliografa sobre epidemio-
loga.
En una reunin posterior los editores distribuyeron en cinco partes los
artculos seleccionados. Las dos primeras, "Desarrollo histrico" y "De la
antigua a la nueva epidemiologa", trazan la evolucin histrica de la disci-
plina. La tercera, "Investigacin etiolgica", y la cuarta, "Servicios de salud
y poltica de salud", se refieren a la aplicacin de la epidemiologa. Por
ltimo, la quinta parte, "Perspectivas y orientaciones", ofrece las opiniones
de los editores sobre el futuro de la epidemiologa. Las cuatro primeras
partes contienen discusiones y una recopilacin de reimpresos ordenados
cronolgicamente; la ltima seccin solo contiene discusiones. La traduccin
de los artculos para esta edicin en espaol estuvo a cargo del personal
del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medi-
cina, Universidad de Sevilla, Espaa.
*En el Anexo se presenta la lista de estos colaboradores.
xin
xiv Introduccin
Se espera que este libro, adems de ofrecer valiosa informacin, estimule

el debate sobre la historia y evolucin, alcance y limitaciones, y perspectivas
de la epidemiologa. De este modo se convertira en un instrumento til
para los estudiantes as como para los profesionales y, al mismo tiempo,
ofrecera un sistema de referencia, tan esencial para la reorientacin de la
prctica de la epidemiologa en la Regin.
PARTE I
DESARROLLO HISTRICO
DISCUSIN
NAJERA: Tal vez pudiramos comenzar explorando porqu, cmo, cundo y

dnde se origin el concepto de epidemiologa. Hasta donde llegan
nuestros conocimientos, los trminos "epidmico" y "endmico"
se derivaron de epidemeion y endemeion. Hipcrates us esas palabras
en la Escuela de Cos hace 2400 aos, como medio de incorporar
una perspectiva comunitaria a la comprensin de las enfermeda-
des. La finalidad de los trminos en aquella poca, y su etimologa
correcta, era diferenciar las enfermedades que visitan a la comu-
nidad el verbo epidemeion significa "visitar" de las que residen
en ella, sin el significado agregado de una ocurrencia desusada o
grave. Por consiguiente, debemos tener presente esta caracterstica
de "visitante", en razn de su utilidad en cuanto a crear una meto-
dologa para estudiar los problemas de salud de la comunidad.
LLOPIS: Adems de emplear las palabras "epidmico" y "endmico" en su
estudio Aires, aguas y lugares, Hipcrates tambin se refiri a lo
que hoy en da constituye la base de las investigaciones epidemio-
lgicas: la distribucin de la enfermedad en trminos de tiempo,
espacio y la poblacin afectada. En sus aforismos estudi la dis-
tribucin de las enfermedades de acuerdo con la estacin y la edad.
En otras obras tambin puso de relieve la influencia de otras con-
diciones como el clima, la constitucin fsica del individuo y sus
hbitos.
NAJERA: Mis estudiantes y yo hemos estado tratando de encontrar dnde y
cundo se utiliz por primera vez la palabra "epidemiologa", sin
embargo solo hemos podido descubrir que ya se empleaba en Es-
paa a fines del siglo XVI. Angelerio, un mdico de aquella poca,
escribi un estudio sobre la peste titulado Epidemiologa. La segun-
da edicin de esta obra se public en Madrid en 1958.
Aunque hemos indagado en diferentes pases en busca de otros
libros o estudios en los que se utilice la palabra "epidemiologa",
no hemos podido encontrar ningn otro uso del trmino hasta el
comienzo del siglo XIX. En 1802 se emple en el ttulo de un li-
bro escrito por un mdico espaol, Villalba. En esa obra, Epide-
miologa espaola, se compilaban todas las epidemias y brotes de
enfermedades registradas en Espaa desde el siglo V A.C. hasta
1801. Aunque la peste es la epidemia descrita con ms frecuencia,
tambin se da cuenta con todo detenimiento de todas las dems
enfermedades epidmicas. La malaria, por ejemplo, es una en-
fermedad que merece mencionarse, toda vez que se trata de una
enfermedad epidmica tpica con profundas races en el desa-
rrollo socioeconmico de la gente. Epidemiologa espaola incluye
algunas observaciones muy interesantes llevadas a cabo durante
la Edad Media relacionadas con la presencia de la malaria en zonas
3
4 Parte I: Desarrollo histrico
arroceras. Revelan, por ejemplo, que cuando el arroz se cultivaba

en una zona previamente malrica, no se daba la malaria; sin em-
bargo, cuando se cultivaba en una no malrica, usualmente sobre-
vena la malaria. Como ven, si la zona ya era malrica, entonces
significaba que era una zona hmeda. Cuando se iniciaba el cul-
tivo del arroz, la zona llegaba a secarse durante determinados pe-
rodos, con lo cual se interrumpa el ciclo de vida del mosquito.
Pero cuando las zonas secas se regaban con objeto de cultivar arroz,
se produca la malaria debido a que esas zonas se volvan hme-
das. Que en el siglo XIV se llegara a esas conclusiones hace que
resulten maravillosas. Como pueden apreciar, esas observaciones
fueron de importancia extraordinaria y pudieran considerarse
como de las primeras de su ndole que nos permiten llegar a for-
mular interpretaciones epidemiolgicas.
La otra contribucin espaola importante que me viene a la
mente es la de Casal, un mdico que vivi y ejerci la profesin en
el norte de Espaa, en Asturias, durante la primera mitad del siglo
XVIII. En esa poca estaba ocurriendo una nueva enfermedad a
la que la gente llamaba mal de la rosa debido a la dermatitis que pro-
duca. Ms tarde esta enfermedad lleg a conocerse con el nombre
italiano de pelagra. Casal comenz a indagar porqu esa enferme-
dad apareca all y porqu la gente deca que era nueva, y lleg a la
conclusin de que la enfermedad deba ser resultado del rgimen
alimentario, ya que la mayora de la gente afectada perteneca a la
ms pobre de la zona. Cuando examin ese rgimen, repar que
quienes contraan la enfermedad no coman carne ni huevos, ni
nada que fuera costoso en absoluto. Coman maz, el artculo ms
barato del que se dispona a la sazn. Este grano se haba introdu-
cido recientemente procedente de Amrica en calidad de pienso
para el ganado, lo que lo haca muy barato y la gente lo coma casi
de manera exclusiva. En su libro Casal incluso da la definicin
clnica de la enfermedad. Al estudiar lo que l llam la historia
natural de la enfermedad, descubri que la demencia era la ltima
etapa del mal de la rosa, en lugar de una enfermedad diferente como
se haba pensado.
TERRIS: Algn tiempo despus de Casal, durante el siglo XIX, el debate

terico gir en torno a si las enfermedades eran causadas por con-
tagio o miasma. Hasta 1874 los partidarios de esta ltima tesis eran
los que dominaban; su teora era la aceptada. La cuestin del mias-
ma versus el contagio era tambin una pugna poltica. Los defen-
sores de la hiptesis del contagio, con pocas excepciones como la del
liberal Henle, eran conservadores y reaccionarios, representantes
del antiguo rgimen, que con el tiempo demostraron haber sos-
tenido la posicin correcta. Los liberales y radicales, como Virchow
en Alemania, Villerm en Francia, y Alison en Escocia, que atri-
buan la enfermedad a la pobreza y a otras condiciones sociales,
y los propugnadores del miasma, como Farr y Simn en Inglaterra,
Discusin 5
resultaron haber estado equivocados en su oposicin a la teora del

contagio. El hecho de que en 1854, por lo menos 20 aos antes de
que se aceptara la teora de los grmenes como causa de las enfer-
medades, Snow la utilizara a fin de explicar el clera, es una hazaa
notable, una demostracin fascinante de que los epidemilogos
podan estar adelante de los microbilogos y de todos los dems.
Lo que aconteci despus de 1874 fue muy interesante. Ahora
la medicina tena otra teora, la teora de los grmenes, y esta era
la dominante. Todo se explicaba con fundamento en esa teora.
Hay ejemplos maravillosos, como el del beriberi, en el que los datos
no encajan en la teora de los grmenes, sin embargo sus defenso-
res trataron de todos modos de explicar los hallazgos sobre esa
base, de igual modo que Farr haba intentado explicar el clera me-
diante la teora del miasma. Pero el primer gran adelanto con res-
pecto a las enfermedades no infecciosas no se produjo hasta 1912,
cuando Casimir Funk enunci la teora de la enfermedad por "de-
ficiencia". Esta fue la primera teora de la enfermedad no infec-
ciosa, y su aceptacin se convirti en la base para el desarrollo de
todo el campo de las enfermedades de la nutricin.
Sin embargo, la salud pblica en el sentido moderno haba co-
menzado en el siglo XIX en Francia, no en Inglaterra ni Alemania.
Esto lo atestiguaron los ingleses. Richardson, el colega de Snow,
seal en 1855 que los ingleses se encontraban muy rezagados con
respecto a los trabajadores de salud pblica franceses, ya que estos
contaban con una literatura sobre este tema muy desarrollada y
fundamentada en la investigacin cientfica. Adems, a los traba-
jadores franceses les interesaban todos los aspectos de la salud p-
blica, no meramente las enfermedades epidmicas. Tal vez el esp-
ritu inspirador de este movimiento fuese Villerm, quien escribi
acerca de las condiciones existentes en las fbricas de productos
textiles y demostr con claridad la relacin que haba entre la si-
tuacin econmica y la mortalidad. En 1826 apareci su obra acer-
ca de la mortalidad en los diferentes sectores de Pars, en que vin-
culaba la pobreza a la enfermedad. Farr tambin trabaj en este
campo y describi la mortalidad en las diferentes clases sociales.
Farr sigue a Villerm; sus enfoques son muy semejantes. Estas
cuestiones son pertinentes, porque en Amrica Latina se advierte
hoy en da una tendencia importante hacia la epidemiologa so-
cial, es decir, la relacin entre la pobreza y la ocupacin con la en-
fermedad y la salud.
NAJERA: Creo, para continuar con el criterio de Terris, que pudiera decirse
que la Revolucin Francesa incorpor por primera vez los inte-
reses de la comunidad a la organizacin social del Estado. Antes
el rey era el Estado; sus intereses y los de la nobleza eran las nicas
consideraciones que haban de tenerse presentes en la organiza-
cin del Estado. La Revolucin Francesa incorpor los intereses
de la comunidad, de suerte que personas como Guillotin o Pinel
podan trabajar en favor del pueblo. Como ven, en cierto sentido

la salud pblica ya exista antes. Se pudiera argumentar que las
medidas de cuarentena del siglo XIV eran medidas de salud p-
blica, y el aislar a las personas enfermas se haca incluso antes. Pero
esas medidas de salud pblica no se haban elaborado para pro-
teger a toda la comunidad, solamente a parte de ella: la nobleza,
el rey, o los comerciantes. El mbito de esas medidas siempre era
muy limitado. La Revolucin Francesa ensanch ese mbito y de
ese modo seal el comienzo de la salud pblica para la comuni-
dad en conjunto. Esto es lo que creo que constituy la gran dife-
rencia, y lo que estableci una distincin entre el nuevo tipo de
trabajo del que se realizaba en el siglo XVIII, que consista sobre
todo en trabajo de investigacin: la de Lind fue realmente una
labor de investigacin y Casal fue principalmente un investigador.
Sin embargo, Guillotin y Villerm realizaron una verdadera tarea
de salud pblica.
TERRIS: Creo que tenemos que examinar el efecto causado por la Revolucin
Industrial. Un mpetu tremendo a todos los epidemilogos fran-
ceses, y despus a los ingleses, fue el de la industrializacin: las
condiciones inhumanas de trabajo, la vivienda miserable y el haci-
namiento en las ciudades, la terrible situacin que result de ella.
A los franceses les preocupaban en particular las fbricas porque
consideraban que eran el origen principal del deterioro en la situa-
cin de salud. Villerm afirm esto en su principal tratado, Tableau
de Vetat physique et moral des ouvriers employs dans les manufactures de
cotn, de laine et de sote (Descripcin de la situacin fsica y moral de
los trabajadores empleados en plantas textiles de algodn, lana y
seda). Fue la Revolucin Industrial la que en un sentido muy real
trajo a primer plano la salud pblica.
NAJERA: Est claro, a Villerm le preocupaban las condiciones de los traba-
jadores porque a nadie le importaban los trabajadores. Haba trans-
currido un siglo desde que comenzara la industrializacin antes de
que se tomaran medidas para mejorar la salud de la poblacin. La
Revolucin Industrial se puso en marcha durante la segunda mi-
tad del siglo XVIII, pero avanz con mucha lentitud y sus efectos
no se percibieron en realidad durante bastante tiempo. Para el
comienzo del siglo XIX la industria se haba desarrollado tanto
que necesitaba ms gente, ms trabajadores.
En Inglaterra, por ejemplo, donde haba un ambiente social
muy especial, se promulg la Nueva Ley de los Pobres a fin de que
la gente pobre recibiera atencin mdica en el lugar de trabajo y
no en las parroquias. Las clases que se encontraban en el poder
abolieron la Antigua Ley de los Pobres con objeto de que estos se
vieran forzados a trasladarse a las ciudades para trabajar en las
fbricas. Este fue un cambio social muy importante y es muy in-
teresante leer cmo a Chadwick, al que se ha considerado como uno
de los nombres prominentes en salud pblica, se le atribuye el que
Discusin 7
se aboliera la Antigua Ley de los Pobres. La situacin era comple-

tamente esquizofrnica: por una parte Chadwick estaba tratando
de utilizar la salud pblica en beneficio de la gente, pero por la
otra la estaba poniendo a trabajar en condiciones horribles.
TERRIS: Esto no era esquizofrnico, era benthamita. Resulta difcil de creer,
pero si ustedes leen el trabajo de Chadwick, Report on the Sanitary
Conditions of the Labouring Population ofGreat Britain (Informe sobre
las condiciones sanitarias de la poblacin trabajadora de la Gran
Bretaa), descubren que su razn preponderante en favor de la
reforma sanitaria era atenuar el disturbio causado por trabajadores
'jvenes, apasionados y peligrosos" participantes en manifesta-
ciones laborales. Propona que a la gente de la clase trabajadora
se le permitiera hacerse lo bastante entrada en aos para madurar
y adquirir sentido de responsabilidad. De esa manera no apoya-
ran los sindicatos obreros, el anarquismo y lo dems, segn sus
propias palabras, "las falsedades anarquistas... los sindicatos obre-
ros... la violencia de huelga tras huelga". Tambin fue l quien
concibi y administr el Protocolo de Enmienda de la Ley de los
Pobres de 1834, en que se estipulaba que no habra ms socorro en
el hogar. La gente tendra que ir al asilo la odiada "Bastilla",
como los pobres pronto aprendieron a llamarlo, o bien no reci-
bira socorro en absoluto. Los pobres se vean forzados a trasla-
darse a las ciudades y los industriales conseguan la mano de obra
que queran. Todo era una pieza. Era Chadwick una persona
humanitaria? No en lo que a m se refiere.
NAJERA: Era un hombre de su poca. Saba exactamente lo que quera y

prestaba servicio a la clase dominante. Serva a los que se encon-
traban en el poder. Chadwick era la fuerza motriz detrs del mo-
vimiento de salud pblica en Inglaterra, y como vivi hasta una
edad muy avanzada su influencia se dej sentir durante casi todo
el siglo XIX. Naci en 1800 y vivi hasta el final del siglo, hasta
1890 en realidad.
BUCK: Creo que fue contemporneo de Charles Dickens, a quien, dicho
sea de paso, es probable que no le agradara mucho Chadwick,
aunque tambin le preocupaban las terribles condiciones de vida.
Lo que he odo es que a Chadwick llegaron a tenerle mucha aversin
y en realidad queran librarse de l y en consecuencia lo despi-
dieron con una pensin. La que le dieron fue bastante buena para
aquellos tiempos, y l consigui su venganza viviendo otros 30 aos.
TERRIS: Le llamaban "el hombre ms odiado de Inglaterra".
NAJERA: Creo que tambin tenemos que considerar en la transicin entre
los siglos XVIII y XIX, y en especial del final del XIX, a gente como
Baker y Casal y a otros como Finlay, Chagas y Carrin. Con la Revo-
lucin Industrial las enfermedades infecciosas se convirtieron en
el gran problema. Fueron el resultado de condiciones deficientes
de vida y de trabajo, de hacinamiento y de falta de saneamiento en

los tugurios creados para los trabajadores pobres en las ciudades
industrializadas. Desde mediados hasta finales del siglo XIX, no se
hablaba ms que de enfermedades y microorganismos infecciosos.
Esas enfermedades figuraban con carcter prominente, en tanto
que la malnutricin, los sueldos bajos y otros factores sociales que-
daban relegados al olvido. Panum, Snow, Finlay, Chagas, Carrin,
Takaki, Haffkine, todos dirigan la mirada a las enfermedades
infecciosas. Las otras casi desaparecieron del foco de la investiga-
cin y la atencin, aunque desde luego no de la realidad. Villerm
haba demostrado que exista una acentuada relacin entre la
pobreza y la enfermedad, pero solo unos pocos decenios ms tarde
ocurri un cambio. De pronto nadie pensaba ms en ese vnculo;
todo el mundo estaba tratando de descubrir aquellos agentes bio-
lgicos nuevos, "socialmente neutrales": los microbios.
TERRIS: No estoy seguro de que acepto lo que usted est diciendo. Creo
que el momento en que la enfermedad infecciosa lleg a revestir
importancia suprema fue despus de Pasteur y Koch, porque en-
tonces podan hacer algo al respecto. De pronto todo el inters se
concentr en la enfermedad infecciosa. Fue el xito el que cre el
inters, no la existencia del problema. La razn por la que los lati-
noamericanos piensan hoy en da principalmente en trminos de
enfermedades infecciosas es que saben que pueden hacer algo
para combatirlas.
Permtanme exponerlo de otro modo. Las enfermedades no in-
fecciosas existan mucho antes de 1940, pero no hubo epidemio-
loga de las enfermedades no infecciosas de importancia significa-
tiva hasta despus de que se obtuvieron algunos xitos, hasta que
se descubri, por ejemplo, la relacin entre el fumar cigarrillos y
el cncer de pulmn y se demostraron los factores de riesgo para
contraer enfermedades coronarias. Una vez que se logr cierto
xito, entonces todo el mundo se subi al carro de los vencedores.
No acepto la tesis de que fue la Revolucin Industrial la que hizo
que se destacaran las enfermedades infecciosas, ya que mucho an-
tes de ella eran las enfermedades ms importantes. Ah tenemos
la peste. Vean todas las grandes epidemias de la Edad Media. Se
aduearon de todo el inters. En realidad, vean los primeros li-
bros publicados, como la Epidemiologa espaola, todos tratan de
pestes. Todo es enfermedad infecciosa; nunca fue ninguna otra
cosa. La nica vez que se dedican a indagar las enfermedades del
trabajo y la toxicologa es cuando surge la Revolucin Industrial.
NAJERA: Bueno, podramos hablar mucho acerca de esto. Pero lo que usted
dijo con respecto al cambio de enfoque hacia las enfermedades no
infecciosas en el decenio de 1940 es ms complicado. Y que la
razn fuera el xito? No necesariamente. Tenemos el caso del cn-
cer y el fumar. Han transcurrido 40 aos desde los descubrimientos
epidemiolgicos, y todava nos encontramos casi en las mismas.
Discusin 9
No es que hayamos tenido xitos reales, sino ms bien tenemos la

posibilidad de hacerlo.
Y en cuanto a que a las enfermedades infecciosas no se les con-
cediera importancia hasta los das de Koch y Pasteur, eso no est
claramente definido. Snow se ocupaba de las enfermedades infec-
ciosas, y eso suceda 30 aos antes de Koch. As pues, para la poca
de Koch y Pasteur el cambio ya haba ocurrido.
TERRIS: Fue un cambio en realidad?
NAJERA: Excepcin hecha del trabajo de Panum, Budd y Snow, no tene-

mos ejemplos de buena epidemiologa de otras enfermedades a
mediados del siglo XIX, y sin embargo haba habido bastantes un
siglo antes. En cualquier caso, en los decenios de 1840 1850, la
atencin se concentr en las enfermedades infecciosas porque
haban llegado a ser realmente predominantes. Antes de las epi-
demias de clera, fiebre tifoidea, o enfermedades del aparato res-
piratorio, como la tuberculosis o la escarlatina, las enfermedades
infecciosas no eran un problema tan terrible. Por eso es que pienso
que las condiciones sociales de la Revolucin Industrial hicieron
que las enfermedades infecciosas fueran tan predominantes que
la atencin se desplaz hacia ellas. Por qu estaba Snow estudiando
el clera? No debido a la posibilidad de lograr xito en su empeo,
sino porque el clera era importante. Y por qu era importante
el clera? Debido al hacinamiento existente en Londres que se
produjo a causa del proceso de industrializacin.
Mucho antes de Pasteur las enfermedades infecciosas eran tan
importantes que incluso provocaron la adopcin de medidas de
salud internacionales en la primera Conferencia Sanitaria Inter-
nacional celebrada en Pars en 1851. Los participantes debatieron
si enfermedades como el clera eran miasmticas o contagiosas, y
en las posiciones adoptadas por algunos de los pases incluso en-
traron consideraciones polticas. Era ventajoso para Inglaterra que
esas enfermedades fueran miasmticas, en tanto que Espaa que-
ra que fuesen infecciosas porque as poda imponer barreras co-
merciales contra Inglaterra. Todo esto ocurri entre 1850 y 1890.
La controversia termin cuando se demostr que esas enferme-
dades eran infecciosas, que los grmenes estaban all. Entonces el
enfoque de la prevencin se desplaz del cambio de las condicio-
nes sociales hacia el desarrollo de vacunas.
TERRIS: No podra estar ms en desacuerdo con usted. Si usted ha ledo el
libro de Hecker, The Epidemics of the Middle Ages (Las epidemias de
la Edad Media), vera que las principales enfermedades antes de la
Revolucin Industrial eran infecciosas. No se saba nada acerca de
otras enfermedades, todo lo que se saba era de enfermedades in-
fecciosas. nicamente es cierto el hecho de que la Revolucin In-
dustrial intensific algunas de ellas.
NAJERA: Estoy hablando del cambio producido a fines del siglo XVIII y
en el XIX.
TERRIS: Pero antes de eso hubo poco o ningn inters por las enfermeda-
des no infecciosas. Mire la peste, la peste que extermin una cuarta
parte de la poblacin de Europa en el siglo XIV. Mire la sfilis, que
constitua un problema enorme mucho antes de la Revolucin In-
dustrial. Pero s creo que tiene usted razn en cuanto a la intensifi-
cacin de las enfermedades infecciosas en las grandes ciudades
despus de la Revolucin Industrial.
NAJERA: En efecto, si consideramos la peste, por ejemplo, es muy intere-
sante discutir porqu se intensific durante la Edad Media. No se
trataba de una enfermedad nueva, y sin embargo se convirti en la
gran epidemia desde el siglo XIV hasta el XVII. Despus, mucho
antes de que se pudiera hacer algo al respecto, la peste desapare-
ci. De pronto ya no hubo ms epidemias de peste. Creo que esto
se debi a que el proceso de urbanizacin afect a las ratas y la rata
noruega reemplaz a la rata negra.
TERRIS: Yo tambin podra argir que otro factor importante, bastante
antes de la Revolucin Industrial, fue la revolucin comercial. La
ampliacin del comercio a escala mundial difundi la enfermedad
por el mundo entero. Este fue un factor importante.
NAJERA: No hubo nuevas enfermedades, o muy pocas nuevas enfermedades.
Algunos dicen que la sfilis vino de Amrica, pero eso no se ha pro-
bado nunca.
TERRIS: No se trata de una cuestin de nuevas enfermedades. Las enfer-
medades se propagaron debido al desarrollo del comercio inter-
nacional que nosotros asociamos con la revolucin comercial, y esta
precedi a la Revolucin Industrial en 200 aos por lo menos.
NAJERA: No tanto.
TERRIS: Bueno, 1492 inici una era de descubrimientos mundiales y de
comercio.
NAJERA: Pero el comercio de distancias grandes comenz mucho antes, por
ejemplo el comercio con China. El comercio creci con la incorpo-
racin de Amrica, fue otra puerta amplia abierta al conocimiento,
pero lo que se puede considerar importante es el cambio social
producido por la Revolucin Industrial. La gente que vena de los
poblados rurales a las ciudades para convertirse en trabajadores.
Creo que fue esto lo que cre el extraordinario hacinamiento en
ciudades grandes como Londres, Manchester, Pars o Berln.
TERRIS: Estoy de acuerdo en eso, es cierto, no tenan saneamiento en las
grandes ciudades.
NAJERA: Y estaban absolutamente hacinadas. Tomemos el clera, por ejem-
Discusin 11
po, y toda la discusin acerca de si el clera era realmente una en-

fermedad nueva e importada o si se trataba de una exacerbacin
del "clera nostras".
TERRIS: La diferencia en nuestras opiniones radica en que usted sostiene
que hubo un cambio hacia las enfermedades infecciosas como re-
sultado de la Revolucin Industrial, en tanto que yo digo que todo
lo que ocurri en realidad fue que las enfermedades infecciosas,
que eran las causas principales de enfermedad, fueron intensifi-
cadas por la Revolucin Industrial.
NAJERA: No, el cambio a que me refiero es un cambio en la atencin, no un

cambio en las enfermedades. Ambos tipos de enfermedades exis-
tan antes. Las enfermedades crnicas estaban all y las enferme-
dades epidmicas o infecciosas estaban all, pero la atencin no
se enfoc hacia las enfermedades infecciosas hasta la Revolucin
Industrial. Lo que ocurri entonces fue que se intensificaron.
Por qu estudi Snow el clera? Porque era algo que era paten-
te, que estaba all, la gente mora como moscas en Londres, en el
Soho. Esto no haba ocurrido antes, porque las condiciones de
vida y de trabajo de la gente eran peores que nunca.
TERRIS: Durante toda la Edad Media moran como moscas debido a las
enfermedades infecciosas. La diferencia es que no podan comba-
tirlas. No se haban desarrollado la ciencia ni la tecnologa. En el
curso de la Revolucin Industrial fue cuando result posible adop-
tar un enfoque totalmente nuevo.
NAJERA: De todos modos, fue bueno que Snow pudiera enfrentarse con el
problema del clera por medio del saneamiento, porque descubri
la funcin clave del agua contaminada de las bombas. Pero los grie-
gos en el siglo V A.C. e incluso las civilizaciones de Mohenjo-Daro,
Harappa o Taxila, del valle del Indo, unos cinco o seis siglos antes,
ya saban que el saneamiento era el elemento fundamental para
evitar las epidemias. Sin embargo, el saneamiento solo se haba
aplicado a las gentes muy ricas. Pero como en ese entonces el haci-
namiento no era un problema, se las podan arreglar, y las epide-
mias iban y venan. Ahora bien, el hacinamiento del siglo XIX era
terrible.
Por qu escriba Dickens sus narraciones? Porque las condi-
ciones en que se desenvolva la gente eran diferentes. La gente
viva peor que nunca en aquellos tugurios de las ciudades indus-
triales. Se cuenta de familias de 12 personas que vivan en una sola
habitacin. Esto no haba ocurrido antes. Es cierto, siempre haba
existido gente pobre, pero en su mayora habitaba en las zonas
rurales, donde haba ms espacio.
TERRIS: Pero las pestes de la Edad Media eran mucho ms devastadoras
que las pestes de la Revolucin Industrial. Si considera usted la
peste negra, ve que ciudades enteras fueron prcticamente borra-
das de Asia y Europa. Segn los relatos que he ledo fue mucho
peor que cuanto aconteci durante la Revolucin Industrial.
NAJERA: Puede que as sea, pero las descripciones de la Edad Media e incluso
de algunos perodos ulteriores eran narraciones sin datos de nin-
guna clase y es muy probable que fueran bastante exageradas.
LLOPIS: No estoy de acuerdo en que esas narraciones fueran nada ms que
relatos, ya que exponan todos los contextos histricos y econmi-
cos de las epidemias de peste en el siglo XIV. Y, como ha dicho
Terris, desaparecieron ciudades enteras. Las repercusiones eco-
nmicas de esas epidemias fueron de gran magnitud. Era tanta la
gente que mora, que los bienes y propiedades, las riquezas de toda
la comunidad, quedaban para distribuirse entre un nmero mu-
cho menor de personas. Despus de cada uno de esos grandes bro-
tes epidmicos se elevaban los niveles de vida.
NAJERA: Lo que yo digo es que haba datos mucho mejores en el siglo XIX
que antes. Adems, el que la peste fuera una enfermedad infeccio-
sa importante desde el siglo XIV hasta el XVII no viene al caso en
el contexto de los efectos de la Revolucin Industrial. Las epide-
mias de peste en la Edad Media eran la consecuencia de un tipo
diferente de revolucin, la que se produjo cuando comenz el ha-
cinamiento en las ciudades medievales. Esos burgos eran diferen-
tes de las ciudades romanas. Las casas de las ciudades romanas
tenan secciones separadas para vivienda y almacenamiento. En
cambio las casas de las ciudades medievales no tenan saneamiento,
pero s un henil donde se guardaba el grano para todo el ao. Ese
henil constitua un albergue ideal para la rata negra. Las ratas ne-
gras vivan en la casa lo cual posibilitaba el que la peste se propaga-
ra de una rata a otra y, por lo tanto, de una casa a otra. As pues,
esas epidemias en realidad fueron resultado de la revolucin ur-
bana. Y estoy de acuerdo en que tambin haba una correlacin
con la economa. El precio del trigo, por ejemplo, descenda des-
pus de una cosecha muy buena. Cuando bajaba el precio la gente
almacenaba ms grano con objeto de tener un abastecimiento am-
plio o bien especular mientras aguardaban a que subieran los pre-
cios. Como conservaban ms grano en las casas, las ratas medraban
y se multiplicaban, y con ellas la intensidad de la peste. Las epide-
mias de peste seguan a las buenas cosechas, que es lo opuesto de
lo que uno se inclinara a pensar.
TERRIS: De todos modos deseara recalcar que no hubo cambio de preocu-

pacin de las enfermedades no infecciosas a las infecciones debido
a la Revolucin Industrial. A la gente siempre le preocupaban las
enfermedades infecciosas; este era un campo importante de in-
quietud. Las enfermedades infecciosas aumentaron como resultado
de la Revolucin Industrial y por eso trataron de hacer algo al res-
pecto, pero no hubo desplazamiento de inters. No hubo cambio.
Discusin 13
Nadie estaba trabajando en las enfermedades no infecciosas y des-

pus pasaba a las infecciosas.
LLOPIS: Esos hombres no estaban hablando de enfermedades infecciosas
ni de enfermedades crnicas. En algunos casos no saban con lo
que estaban tratando. Algunas de esas enfermedades se estudiaban
con la mira de establecer sus modalidades de transmisin, porque
los investigadores estimaban que pudiera tratarse de enfermedades
transmisibles. En otros casos nada ms estaban tratando de averi-
guar lo que pudieran. En realidad, su trabajo era ms del tipo de
investigacin. En verdad se les podra clasificar como investigado-
res, indagadores, investigadores etiolgicos.
NAJERA: Tal vez fuera til, en este punto, examinar algunas de las obras im-
portantes de los primeros tiempos. Veamos a Lind, por ejemplo.
Despus de que hizo su trabajo sobre el escorbuto en la primera
mitad del siglo XVIII, no ocurri nada. Nadie le prest atencin,
y en el curso de los 50 aos siguientes la gente sigui muriendo de
escorbuto. Fue solo despus del trabajo de Gilbert Blane y de la
publicacin de su Observation on the Diseases of Seamen (Observacin
sobre las enfermedades de los marinos), en 1789, cuando la mari-
na inglesa habra de tomar medidas. Blane fundament su trabajo
en las experiencias de Lind y Cook, porque crea con firmeza en
los procedimientos de prevencin.
TERRIS: Kamahero Takaki fue el James Lind del beriberi. Para 1882, las ob-
servaciones de Takaki, en su calidad de director del Hospital Naval
de Tokio, le llevaron a atribuir el beriberi a un rgimen alimentario
deficiente. Persuadi al escptico almirantazgo japons a que ini-
ciara reformas dietticas masivas. A las tripulaciones se les sumi-
nistraron ms carne fresca y hortalizas y en algunas comidas se les
dio cebada en lugar de arroz. Los efectos fueron increbles. En 1882
se registraban ms de 400 casos de beriberi por cada 1.000 hom-
bres. En cinco aos la enfermedad qued eliminada por completo.
LLOPIS: Otro investigador importante fue Panum, quien abord la cues-
tin de los perodos de incubacin en su estudio Observations made
during the Epidemic of Measles in the Faroe Islands (Observaciones
hechas durante la epidemia de sarampin en las islas Feroe). Des-
cubri que la distribucin por edad de la enfermedad en aquellas
islas en las que el virus no haba circulado durante largo tiempo
era diferente de aquellas en que s haba circulado. En las prime-
ras, eran los adultos los que padecan de sarampin, los cuales, en
otras condiciones, no sufran esa enfermedad.
NAJERA: Piensen tambin en cuan interesante e ilustrador es comparar,
por ejemplo, a Snow y Farr. Si uno analiza a Farr hoy en da, es po-
sible llegar a la conclusin de que tambin estaba acertado. Snow
obtuvo el xito, l abord la enfermedad, pero desde los puntos
de vista terico y metodolgico, fue Farr el que estaba en lo cierto.
Farr era mucho ms lgico, mucho ms epidemilogo. Snow, por

azar o suerte, descubri que la bomba de agua era la clave para la
propagacin del clera y, por lo tanto, obtuvo el xito. Pero fue
Farr quien en realidad lleg ms cerca a las races sociolgicas de la
enfermedad. Al examinar a la gente de acuerdo con su ingreso se
acerc ms al problema, aunque por supuesto, no tuvo la posibili-
dad de encontrar una solucin.
TERRIS: No estoy de acuerdo. Lo que hizo Farr fue publicar un documento
en que se demostraba que a medida que se incrementaba la altitud
sobre el Tmesis, decreca el clera. Eso se basaba en la teora del
miasma y el documento se public para apoyar esa teora. Si lee
usted con detenimiento el libro de Snow, encontrar que es un do-
cumento profundamente sociolgico. Mostraba que el clera era
la enfermedad de los pobres porque floreca entre personas que
estaban hacinadas; dorman y coman en la misma habitacin.
Seal que los ricos no tenan ese problema toda vez que dispo-
nan de habitaciones separadas para comer y dormir. Hasta trat
de la epidemiologa ocupacional puesto que seal que los mine-
ros padecan tanto de clera debido a que tenan que defecar y
comer en el mismo espacio y les resultaba imposible escapar de
esa situacin. En efecto, se trataba de un documento profunda-
mente sociolgico. Farr estaba demasiado ocupado con la cuestin
de la altitud debido a que sostena la teora del miasma. El verda-
dero pionero de la epidemiologa "social" fue Snow, no Farr.
BUCK: Creo que Njera estaba pensando en otro trabajo de Farr, en el

que mostraba la diferencia en mortalidad entre el campo y la ciudad
y concibi la idea de la mortalidad mnima que pudiera obtenerse
en cada parte del pas.
NAJERA: Si uno analiza la manera en que Baker estudi el saturnismo en
Devon, en la primera mitad del siglo XVIII, tiene que admitir que
eso tambin fue muy impresionante. Baker emprendi ese estudio
despus de que se consider que el problema estaba resuelto. Otro
investigador, Huxham, haba atribuido la enfermedad a la sidra,
pero Baker saba que en Francia se padeca de un clico similar y
no haba sidra, solo vino. En consecuencia dedujo que no poda ser
ni la sidra ni el vino, sino el plomo que se encontraba presente en
ambos. Era envenenamiento agudo en el caso del clico de Devon
y crnico con respecto a la gota en Francia.
Tambin podramos mencionar la hambruna sufrida en Irlanda
en 1845, donde muri casi la mitad de la poblacin y una tercera
parte emigr a los Estados Unidos. Los Kennedy y casi todas las
dems familias irlandesas llegaron a los Estados Unidos por esa
poca. Irlanda era una colonia britnica que tena la papa como
monocultivo. Las intensas lluvias promovieron el crecimiento ex-
traordinario de un hongo el tizn de la papa que prcticamente
destruy las cosechas del ao. Como resultado de esto vino la ham-
Discusin 15
bruna y millones de personas pobres murieron de hambre. Esto

fue analizado muy bien por Rene Dubos.
BUCK: Tambin hubo un error etiolgico interesantsimo en eso. Cuando
se sugiri que la fiebre tifoidea que se declar entre los irlandeses
que venan en barcos al Nuevo Mundo era una enfermedad trans-
misible, la gente se ri; estaban seguras de que la enfermedad era
causada por la malnutricin.
NAJERA: Otro ejemplo bueno fue el trabajo de Jenner con la vacuna contra
la viruela. En el siglo XVIII la gente estaba volvindose cada vez
ms variolizada a causa de la tcnica de la inoculacin directa. Esta
tcnica fue importada de China y estaba hacindose cada vez ms
comn, en especial para los ricos, para la nobleza. Cuando Jenner
estaba ejerciendo en Devonshire, al parecer vio que muchas per-
sonas variolizadas tenan el mismo tipo de lesiones que algunas
ordeadoras y la gente confirm que aquellas ordeadoras nunca
haban padecido de viruela. Pens que esta deba ser una cosa si-
milar, pero no exactamente la misma. Segn su criterio la viruela
era una cosa, la variolizacin una segunda cosa y la inmunizacin
de las ordeadoras una tercera cosa similar. Se le ocurri que po-
da hacer algn experimento y organiz uno con un solo sujeto,
un muchacho. Como ven, era todava un experimento. Despus
de todo, el experimento de Lind relacionado con el escorbuto na-
da ms tena 12 sujetos. Lind tom 12 marinos y puso seis grupos
de dos personas bajo seis tratamientos diferentes. En consecuen-
cia no era un experimento tan grande con dos sujetos en cada
grupo.
BUCK: Jenner evit el problema de la asignacin al azar.

TERRIS: No fue ms all de ese experimento?
NAJERA: Bueno, del experimento realizado con el muchacho lleg a la con-
clusin de que los resultados eran buenos y todo el mundo los acep-
t. As, pues, introdujo un nuevo mtodo, el de la vacuna, como
se denomin ms tarde. Inmediatamente la gente se opuso a l, en
especial la iglesia, porque no podan aceptar la idea de que se in-
trodujera una sustancia animal en el cuerpo humano. As comenz
una gran batalla. El problema ms grande, y esto es lo ms intere-
sante, fue que despus del primer experimento con el muchacho,
casi toda la gente vacunada muri a consecuencia de la inoculacin.
Esto se describi de manera detallada por varias personas en In-
glaterra, desde fines del decenio de 1790 hasta 1820 aproximada-
mente. Fue una confusin tremenda. Algunas vacunas fueron
muy buenas y nadie muri, pero de todos modos no protegieron
a la gente contra la viruela. Algunos han llegado a la conclusin
de que lo que probablemente ocurri fue que cuando Jenner vio
que algunas personas estaban muriendo a causa de la vacuna vol-
vi a la variolizacin sin decrselo a nadie. En fecha reciente se han
publicado en Inglaterra dos o tres libros sobre este tema, en los

que se han incluido comentarios acerca de las personas que mu-
rieron y de las que sobrevivieron, de lo que estaba ocurriendo y
del porqu, de si el mtodo era bueno o no, etc. Fue un comienzo
en verdad complicadsimo para este mtodo. Tal vez Espaa lo
respald ms que la mayora de los pases y organiz la expedi-
cin del Dr. Francisco Balmis que llev la vacuna alrededor del
mundo. Esta expedicin debera ser designada como el primer
programa internacional de salud.
TERRIS: Entonces haba razn para la oposicin.

NAJERA: Claro que haba razn para la oposicin; se estaba matando a la
gente por medio de la inoculacin. Pero lo que es interesante es
que Jenner desarroll la vacuna.
BUCK: Si consideramos algo de Jenner en este libro, creo que la nica
parte que tenemos que incluir es el pasaje en que se describe la ra-
reza de la enfermedad en las ordeadoras no es esa la parte epi-
demiolgica?
NAJERA: S, de acuerdo. Despus de eso tuvieron problemas tcnicos.
TERRIS: Creo que tambin deberamos incluir algo de Carlos Finlay y la
fiebre amarilla.
NAJERA: S, desde luego, y tambin deberamos mencionar a Daniel Carrin,
el peruano que describi una enfermedad rara en el Per. Es una
enfermedad grave llamada "verruga peruana", transmitida por
Phlebotomus, mosquito simlido. Mientras todava era estudiante
de medicina, Carrin se propuso demostrar que la enfermedad era
infecciosa y que las manifestaciones sistmicas, que se haba con-
siderado que constituan otra enfermedad, eran parte de la misma
enfermedad. Organiz un experimento en el que l mismo se ino-
cul con material de una verruga. Ulteriormente se le declararon
las manifestaciones sistmicas, hizo la descripcin clnica de la en-
fermedad al tiempo que l se senta cada vez ms enfermo, y de-
mostr que era infecciosa... luego muri.
TERRIS: Muri?
NAJERA: S, y creo que es importante subrayar, al cerrar esta seccin, que
la motivacin en todas las personas que hemos mencionado era
cuestionar lo que se saba, la verdad establecida. Eso es lo que hizo
de ellos verdaderos investigadores. Baker, por ejemplo, no se daba
por satisfecho con una explicacin que no encajaba con sus obser-
vaciones del clico en Inglaterra y, por consiguiente, comenz a
investigar. Casal hizo lo mismo. Todos ellos, creo, excepto Villerm;
l es un tanto diferente de los dems en el sentido de que su trabajo
era ms que nada una observacin del contexto social y poltico.
BUCK: Dicho sea de paso, de pronto me he dado cuenta de que hemos
pasado por alto a Semmelweis.
Discusin 17
LLOPIS: Sus investigaciones acerca de la fiebre puerperal hechas en una cl-

nica de maternidad en Viena en 1846 constituyen un trabajo bien
fundamentado de investigacin epidemiolgica.
BUCK: En efecto, su estudio de la peligrosidad de las intervenciones es el
primer estudio epidemiolgico de la enfermedad yatrgena. Tam-
bin es una especie de leccin en que se indica hasta qu punto son
difciles las investigaciones epidemiolgicas de los servicios de sa-
lud. Fue llevado literalmente a su muerte, creo, por la repercusin
que tuvo su trabajo.
TERRIS: Antiguamente los epidemilogos estaban dispuestos a asumir gra-
ves riesgos para dar respuesta a las cuestiones que se les plantea-
ban. Ah tenemos el caso de Lazear, de la Comisin Walter Reed.
La opinin generalizada es que experiment consigo mismo, que
su muerte no fue accidental. Lo de experimentar con uno mismo
es una verdadera tradicin. Por ejemplo, cuando Goldberger y
Anderson, del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, es-
taban estudiando la fiebre tifoidea en Mxico, Anderson durmi
en la cama en que haba muerto una persona con fiebre tifoidea,
para ver si la enfermedad se poda transmitir de esa manera. El
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos ha tenido varios
mrtires de diversas enfermedades, ya sea a travs de la autoexpe-
rimentacin o bien porque sin darse cuenta contrajeron la enfer-
medad y murieron. En el caso de todos estos primeros investigado-
res hubo una tradicin de verdadero herosmo, una disposicin a
exponer sus vidas.
AIRES, AGUAS Y LUGARES
Hipcrates
I. ...Quien desee estudiar correctamente la ciertos, como es probable que sea el caso si no
ciencia de la medicina deber proceder de la contara con estos conocimientos antes de consi-
siguiente manera. Primero, deber considerar derar sus diversos problemas. A medida que
qu efectos puede producir cada estacin del pasa el tiempo y transcurre el ao, estar en
ao, puesto que las estaciones no son todas igua- capacidad de decir qu enfermedades epidmi-
les, sino que difieren ampliamente tanto en s cas atacarn la ciudad, ya en verano, ya en invier-
mismas como en sus cambios. El siguiente punto no, as como cules le son peculiares al individuo
se refiere a los vientos clidos y a los fros, espe- y cules pueden ocurrir durante un cambio en
cialmente a los universales, pero tambin a el modo de vida. Pues al conocer los cambios de
aquellos que le son peculiares a cada regin en las estaciones, y las salidas y las puestas de los
particular. Deber tambin considerar las pro- astros, con las circunstancias de cada uno de
piedades de las aguas, pues tal como estas difieren estos fenmenos, sabr de antemano la natura-
en sabor y peso, tambin las propiedades de leza del ao que se aproxima. Mediante estas
cada una difieren grandemente de las de cual- consideraciones y al conocer los tiempos con an-
quier otra. Por lo tanto, al arribar a un pueblo telacin, tendr pleno conocimiento de cada
que le es desconocido, el mdico deber exami- caso particular, lograr el mayor xito al asegu-
nar la posicin del mismo con respecto a los rar la salud, y lograr los mayores triunfos en
vientos y a las salidas del sol, pues un aspecto la prctica de su arte. Si se piensa que todo esto
norte, un aspecto sur, uno del oriente y uno de hace parte del campo de la meteorologa, descu-
occidente tienen cada uno su propio carcter brir, al razonar sobre ello, que la contribucin
individual. Deber considerar con el mayor cui- de la astronoma a la medicina no es pequea
dado todas estas cosas y tambin a dnde tienen sino por el contrario, en verdad muy grande.
que ir los nativos para buscar agua, si usan aguas Pues con las estaciones las enfermedades del
pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de hombre, al igual que los rganos digestivos, su-
lugares altos y rocosos, o son salobres y speras. fren cambios.
Tambin el suelo, si es llano y seco, o boscoso y III. Ahora expondr claramente cmo debe-
de aguas abundantes. Asimismo, el modo de ra investigarse cada una de las materias mencio-
vida que les place a sus habitantes, si son grandes nadas y las pruebas que debern aplicarse. Una
bebedores y comen en exceso y se mantienen ciudad que se encuentra expuesta a los vientos
inactivos, o si son atlticos, industriosos y se ali- calienteses decir, aquellos que soplan entre la
mentan bien, bebiendo poco. salida y la puesta del sol en inviernocuando
II. Usando esa informacin deber examinar se halla expuesta a ellos y protegida de los vien-
los diversos problemas que surjan. Pues si el tos del norte, tiene aguas que son abundantes
mdico conociera estas cosas bien, y de preferen- y salobres, y deben encontrarse cerca de la su-
cia las conociera todas, pero en todo caso cono- perficie, calientes en verano y fras en invierno.
ciera la mayora, no ignorar a la llegada a un La cabeza de sus habitantes se mantiene hmeda
pueblo que no le es conocido, las enfermedades y llena de flema, y estos sufren de trastornos en
locales ni la naturaleza de las que prevalecen sus rganos digestivos por la flema que les llega
comnmente; as, no se encontrar en desven- de la cabeza. La mayora tienen un fsico ms
taja al tratar las enfermedades, ni tendr desa- bien enfermizo, y comen mal y beben mal. Pues
los hombres de cabezas dbiles beben poco, ya
que los efectos posteriores son ms perturbado-
res para ellos. Estas son las enfermedades end-
Fuente: Extracto de Hipcrates, Airs, Waters, Places. W.H.S.
Jones (ed.). Cambridge, Harvard University Press, 1948. Con micas. En primer lugar, las mujeres son poco
permiso de la casa editora. saludables y expuestas a flujos excesivos. Luego,
18
Hipcrates 19
muchas son estriles, no por naturaleza sino por digestivos son duros, y la causa ms pequea
enfermedad, y los abortos son frecuentes. Los inevitablemente produce abcesos en muchos pa-
nios sufren de convulsiones y de asma, y de lo cientes, como resultado de un cuerpo duro y
que consideran que causa la enfermedad en la rganos digestivos duros. Y es que su sequedad,
niez, la cual conciben como una enfermedad combinada con la frialdad del agua, los hace
sagrada. Los hombres sufren de disentera, propensos a las laceraciones internas...
diarrea, fiebre paldica, fiebres crnicas en el VIL ...Ahora quiero referirme a las aguas,
invierno, muchos ataques de eccema, y de hemo- aquellas que traen la enfermedad o la salud muy
rroides. Los casos de pleuresa, neumona, fie- buena, y a los males o los bienes que es posible
bre ardiente, y de enfermedades consideradas que se originen en el agua. Las que son cienago-
agudas, ocurren pocas veces. Estas enfermeda- sas, quietas y estancadas en el verano deben ser
des no pueden prevalecer donde los intestinos calientes, espesas y pestilentes, ya que no hay
tienden a ser flojos. Las inflamaciones de los desage, y puesto que el agua de lluvia fresca
ojos ocurren al correr, pero no son fuertes, y siempre est fluyendo en ellas y el sol las calienta,
son de corta duracin, a menos que se presente deben ser de mal color, malsanas y biliosas. En
una epidemia general despus de un cambio el invierno deben ser escarchadas, fras y turbias
violento. Cuando tienen ms de 50 aos, sufren a travs de la nieve y las escarchas, de tal manera
de parlisis, por catarros provenientes del cere- que son muy conducentes a la flema y los dolores
bro, cuando les da el sol en la cabeza o sufren de garganta. Quienes las beben tienen siempre
un enfriamiento. Estas son sus enfermedades el bazo grande y duro, y el estmago endureci-
endmicas, pero adems se encuentran expues- do, estrecho y fogoso, mientras que los hombros,
tos a cualquier enfermedad endmica que pre- las clavculas y la cara se les ven enflaquecidos;
valezca a travs del cambio de estaciones. el hecho es que la grasa de su cuerpo se disuelve
IV. Pero la siguiente es la condicin de las para alimentar el bazo, de tal manera que son
ciudades en situacin opuesta, que enfrentan muy delgados. Con una constitucin semejante,
los vientos fros que soplan desde la salida hasta comen y beben mucho. Los rganos digestivos,
la puesta del sol en verano, estando habitual- superiores e inferiores, son muy duros y fogo-
mente expuestas a dichos vientos, pero protegi- sos, y es as que necesitan medicinas ms poten-
das de los vientos calientes y del sur. Primero, tes. Esta dolencia es endmica tanto en verano
las aguas de la regin son generalmente duras como en invierno. Adems, las hidropesas que
y fras. Los nativos sern fibrosos y frugales, y ocurren son muy numerosas y mortales. Pues
en la mayora de los casos los rganos digestivos en el verano hay epidemias de disentera, diarrea
son estreidos y duros en sus partes inferiores, y fiebre cuartana por mucho tiempo, enferme-
pero ms relajados en las superiores. Sern bilio- dades que cuando se prolongan causan constitu-
sos ms bien que flemticos. La cabeza es saluda- ciones tales como las que he descrito, que generan
ble y fuerte, pero en la mayora de los casos hidropesas que llevan a la muerte. Estas son las
tienen una tendencia a las laceraciones internas. dolencias del verano. En el invierno, los jvenes
Sus enfermedades endmicas ocurren de la si- sufren de neumona y de enfermedades que
guiente manera: las pleuresas son comunes, al van acompaadas de delirio; y los mayores, por
igual que las enfermedades que se consideran razones de la dureza de sus rganos digestivos,
agudas. Y debe ser as, puesto que sus rganos padecen de fiebres ardientes.
UNA INVESTIGACIN SOBRE LA NATURALEZA,
LAS CAUSAS Y LA CURACIN DEL ESCORBUTO
James Lind
PREFACIO 1747 respectivamente, en el Salisbury, barco de

cuarta clase de Su Majestad, tuve la oportunidad
El tema tratado en las pginas siguientes es de ver cmo se desencadenaba la enfermedad
de gran importancia para esta nacin [Inglate- con gran violencia. Y fue notable que, aunque
rra], cuya flota es la ms poderosa del mundo estuve a bordo en varias otras largas travesas
y cuyo comercio es ms floreciente que cualquier del Canal, incluyendo particularmente una de
otro. Se ha dicho que los ejrcitos han perdido 12 semanas, desde el 10 de agosto hasta el 28
ms hombres por enfermedad que por la espa- de octubre, solo tuvimos un enfermo de escor-
da. Pero esta aseveracin ha sido verificada an buto, y durante otra, segn mis recuerdos, no
ms en nuestras flotas y escuadrones, en los cua- tuvimos ni la ms mnima aparicin del escorbuto.
les el escorbuto solo, durante la ltima guerra, Pero durante las que he mencionado anterior-
result ser un enemigo ms destructivo y que mente, el escorbuto comenz a desencadenarse
acab con ms vidas valiosas, que los esfuerzos despus de un mes a seis semanas de hacernos
unidos de las armas francesas y espaolas. No a la mar, cuando el agua de a bordo, a la cual
solamente ha cometido a veces estragos asom- prest una particular atencin, estaba extraordi-
brosos en buques y flotas, sino que casi siempre nariamente dulce y buena, y el estado de las
afecta a los marineros en general; y donde no provisiones era tal que no poda provocar nin-
llega a constituir una calamidad visible, frecuen- guna sospecha de producir una enfermedad de
temente se aade de forma poderosa a la malig- tipo general, puesto que era de la misma calidad
nidad de otras enfermedades. Hace ahora ms que en las travesas anteriores. Y aunque, gracias
de 150 aos desde que aquel gran marino, Sir a la generosidad de aquel gran marino, el Hono-
Peter [Richard] Hawkins, en sus observaciones rable Capitn George Edgcumbe, las personas
hechas durante una travesa por los mares del enfermas de escorbuto fueron alimentadas con
Sur, coment que esta enfermedad era la pesti- provisiones frescas, tales como caldo de cordero,
lencia de aquel momento. En el transcurso de aves, e incluso carne de su propia mesa, no obs-
veinte aos, durante los cuales haba estado em- tante despus de 10 semanas, llevamos a Ply-
barcado, lleg a dar cuenta de 10.000 marineros mouth a 80 hombres, de un total de 350, ms
destruidos por ella. Pero me adula pensar que o menos afectados por esta enfermedad.
con el siguiente tratado se podr evitar la cala- Ahora bien, se poda observar que ambos via-
midad y eliminar el peligro de este destructivo jes tuvieron lugar en los meses de abril, mayo
mal; y no cabe duda de que todos los esfuerzos y junio, cuando el tiempo en el Canal, especial-
para poner fin a una peste tan terrible recibirn mente al principio, siempre es fro, lluvioso y
una favorable acogida por el pblico. brumoso, mientras que durante nuestros otros
viajes, el tiempo fue generalmente bueno, ex-
SOBRE LAS CAUSAS DEL ESCORBUTO cepto en invierno, cuando, durante mi tiempo
como oficial mdico, los cruceros eran cortos.
En dos cruceros por el Canal de la Mancha, Tampoco pude atribuir cualquier otro motivo
uno de 10 semanas, y otro de 11, en 1746 y que no fuera la influencia del clima a la frecuen-
cia de esta enfermedad durante estos dos viajes
y a su ausencia en otros momentos, ya que las
Fuente: Extracto de James Lind, A Treatise ofThe Scurvy in circunstancias de los hombres, el barco, y las
Three Parts, Containing an Inquiry into the Nature, Causes and provisiones eran similares en todos los dems
Cure of That Disease, together with a Critical and Chronologcal
View ofWhat has been published on the subject. Edimburgo, Sands, aspectos. He observado ms de una vez que des-
Murray and Cochran, 1753. pus de grandes lluvias o a continuacin de un
20
Lind 21
tiempo bochornoso y brumoso, especialmente nados por el escorbuto entre la tripulacin de

despus de tormentas con lluvia, los enfermos Lord Anson al pasar por el Cabo de Hornos, si
de escorbuto se ponan peores; pero que sus se considera debidamente su situacin en un
sntomas y dolores se vean aliviados cuando el tiempo tan inslito y tempestuoso.
tiempo cambiaba por algunos das a ms seco y Durante tormentas tan terribles, la espuma
caluroso. Y estoy seguro que todas las personas del mar producida por la violencia del viento se
que han tenido la oportunidad de observar esta dispersa por todo el barco, de modo que las
enfermedad en el mar, o que consideraran con personas casi respiran agua durante muchas
atencin la situacin de los marineros, aceptarn semanas continuadas. Las olas tumultuosas, al
que la causa principal que predispone para esta romper sin cesar sobre la cubierta y mojar a los
enfermedad es una cualidad manifiesta y evi- que estn de servicio como si se hubieran sumer-
dente del aire, es decir, su humedad. Se observa gido en el mar, tambin arrojan continuamente
que los efectos de la humedad son ms dainos y grandes cantidades de agua hacia la parte infe-
perjudiciales en ciertas constituciones: en las rior, lo que origina el alojamiento ms hmedo e
personas muy debilitadas por enfermedades incomodo que se pueda imaginar; adems, debi-
previas; en las que, debido a un temperamento do ai movimiento del barco, generalmente se
perezoso e inactivo, no hacen ejercicio suficien- filtra por muchos lugares, goteando directamen-
te; y en las que tienden a un humor melanclico; te en sus camas. Ya que aqu no hay chimenea
todos los cuales son factores que pueden consi- ni sol para secar o evaporar la humedad, y debido
derarse como causas secundarias que predispo- a que las escotillas permanecen necesariamente
nen para esta horrible y fatal enfermedad. cerradas, el reducido aire, hmedo y estancado,
Ya que se puede suponer que la atmsfera en llega a ser altamente ofensivo e intolerable.
el mar est siempre ms hmeda que en la tierra, Cuando tales condiciones continan durante
entonces siempre existe una mayor propensin mucho tiempo, generalmente acompaadas por
a la ditesis escorbtica en el mar que con el agua de nieve o lluvia, es fcil imaginar la con-
aire seco y puro de la tierra. Pero suponiendo dicin de los pobres hombres que se ven obliga-
una constitucin igual del aire en ambos lugares, dos a dormir con vestimentas mojadas y en
las inconveniencias sufridas por las personas en camas hmedas, con los suelos por debajo de
un barco durante una estacin lluviosa son infi- ellos llenos de agua; y a quedarse all durante
nitamente mayores que aquellas a las que estn cuatro horas seguidas, hasta que son llamados
expuestos los hombres en tierra; estos ltimos de nuevo a la fatiga y a realizar grandes esfuer-
tienen muchas maneras de protegerse contra zos, en los cuales se ven de nuevo expuestos a
sus efectos nocivos, como son: vestimentas secas las salpicaduras del mar y a las lluvias. La prolon-
y clidas, chimeneas, buen alojamiento, etc., gada permanencia de este tiempo rara vez deja
mientras que los marineros se ven obligados no de ocasionar el escorbuto en el mar.
solamente a respirar este aire durante todo el En cuanto al brote que apareci tan pronto
da, sino tambin a dormir con l durante la como los barcos abandonaron las costas de M-
noche, y frecuentemente con la ropa de cama xico, no se debi solamente a que se encontraran
mojada, cuando es necesario mantener abiertas en el puerto de Chequetn tan pocos alimentos
las escotillas del barco. Y efectivamente una frescos, especialmente frutas y verduras en con-
causa de la frecuencia del escorbuto durante las diciones de ser embarcadas, sino tambin a las
travesas anteriores fue sin duda la frecuente lluvias incesantes que experimentaron en su tra-
subida de la ropa de cama de la tripulacin a vesa por Asia y a los grandes inconvenientes
sus cuartos, donde a veces estaba completa- que necesariamente acompaan a la prolonga-
mente mojada y continuaba estndolo durante cin de tales condiciones del tiempo en alta mar.
muchos das, cuando, por falta de buen tiempo, A lo cual se puede aadir que mediante obser-
no haba oportunidad para secarla. vaciones realizadas sobre esta enfermedad,
Ninguna persona sensible a los perjudiciales parece que las personas afectadas una vez, espe-
efectos de dormir en cuartos hmedos o con cialmente en un grado tan profundo como el
ropa de cama mojada y casi al aire libre, sin sufrido por aquella escuadra, son despus ms
tener nada suficientemente seco o clido para susceptibles que las dems. Recuerdo que mu-
ponerse, se sorprender por los estragos ocasio- chos de los que volvieron a Inglaterra con Lord
Anson y despus se hicieron a la mar en otros agua, con la cual anteriormente solo formaran
barcos eran mucho ms susceptibles al escorbuto una pasta o engrudo, y ahora son miscibles con
que los dems. todos los humores del cuerpo. El pan bien coci-
do, que ha tenido un grado suficiente de fer-
mentacin, es ligero y fcil de digerir, y efectiva-
mente es el alimento mejor para el hombre, ya
Ahora ser conveniente investigar la dieta con que por su acidez es capaz de corregir una dieta
la cual los marineros se ven obligados a alimen- rica en carnes; mientras que por el contrario la
tarse en alta mar. Y como parece ser la causa galleta de mar, al no estar fermentada de este
principal que ocasion su enfermedad, puede modo, a menudo produce un fluido gstrico
ser til considerar las provisiones martimas en blanco, demasiado recio y viscoso, impropio
su mejor estado, ya que la experiencia ha demos- para la nutricin del cuerpo cuando las faculta-
trado que, a pesar de la calidad del agua y de las des digestivas vitales estn debilitadas.
provisiones, a menudo la calamidad se desenca- El prximo producto de la racin de lo que
dena con gran violencia, y puede eliminarse sose llaman provisiones frescas es una libra y me-
lamente mediante un cambio de la dieta. Ahora dia de harina de trigo por semana, la cual se
bien, si en este caso las provisiones parecen tener convierte en un budn con agua y una cierta
tanta influencia en la produccin de la enferme- proporcin de sebo escabechado. Este ltimo
dad, cules seran las malas consecuencias que no se conserva durante mucho tiempo en el mar,
se podran esperar de un estado mucho peor de modo que a menudo reciben en su lugar
de ellas, tal como la ternera putrefacta, el cerdo pasas de Corinto. Pero la harina y el agua as
rancio, las galletas y harina mohosas, o el agua cocidas forman en conjunto una pasta recia y
en mal estado, los cuales por desgracia son cir- glutinosa, que requiere las mximas fuerzas e
cunstancias frecuentes en el mar? Todo ello, in- integridad de las facultades digestivas para po-
faliblemente, debe tener efectos nocivos en una der descomponerse en nutrientes y asimilarlos.
enfermedad tan ptrida. Encontramos que las personas dbiles, inactivas,
Se debe resaltar que, en general, la dieta mar- valetudinarias no pueden soportar tal alimento
tima es extremadamente grasosa, viscosa y difcil durante mucho tiempo...
de digerir. Consiste en dos productos, las sustan-
cias farinceas dulces no fermentadas y las
carnes y el pescado secos o en salazn. SOBRE LA PREVENCIN DEL ESCORBUTO
Pero de forma ms particular en nuestra Ma-
rina Real, cuyas provisiones exceden a las de Concluir los preceptos relacionados con la
cualquier otro barco o flota del mundo en cali- preservacin de los marineros mostrando el me-
dad y cantidad, cada hombre tiene una racin jor mtodo para evitar muchos de los inconve-
diaria de una libra de galletas, las cuales estn nientes que se presentan durante las largas tra-
cocidas de tal modo que resultan un comestible vesas, y de eliminar las diferentes causas que
ms slido y sustancial que dos libras de pan producen esta enfermedad.
normal bien cocido. Y este es un producto prin- Los experimentos son los siguientes:
cipal en la dieta de los marineros. Pero la galleta El 20 de mayo de 1747, recib a bordo del
del mar experimenta poca o ninguna fermenta- Salisbury en alta mar a 12 enfermos con escor-
cin durante su coccin, y por consiguiente es buto. Sus casos eran los ms similares que se
mucho ms difcil de digerir que el pan bien podan encontrar. Todos en general tenan las
aleudado y debidamente fermentado. Se debe encas podridas, manchas y lasitud, con debili-
entender que las partes harinosas de las semillas dad de las rodillas. Fueron encamados juntos
vegetales disueltas solo en agua producen, segn en la bodega anterior, en un cuarto previsto
ha mostrado la experiencia, un alimento dema- para los enfermos; y todos tuvieron la misma
siado viscoso para ser consumido de forma cons- dieta, que era como sigue: por la maana, gachas
tante por la poblacin general, mientras que endulzadas con azcar; para el almuerzo, con
mediante la fermentacin y el cido de la leva- frecuencia caldo de cordero fresco; otras veces
dura, la viscosidad glutinosa y los aceites tenaces budines, galleta cocida con azcar, etc.; y para
de esas sustancias harinosas se rompen y subdi- la cena, cebada, pasas de Corinto, arroz y pasas,
viden; y despus se disuelven fcilmente en sag y vino, o algo parecido. Dos enfermos re-
Lind 23
ciban diariamente un cuarto de galn de sidra. las naranjas las que ocasionaron la recuperacin
Otros dos tomaban 25 gotas del elixir de vitriolo tan rpida y sorprendente de los hombres de
tres veces al da con el estmago vaco, y utiliza- Lord Anson en la isla de Tinian; de lo cual aquel
ban para la boca un gargarismo fuertemente noble, valiente y experimentado comandante es-
acidulado con este elixir. Otros dos tomaban dos taba tan consciente que antes de abandonar la
cucharadas de vinagre tres veces al da con el isla mand a tierra a un hombre de cada des-
estmago vaco, y sus gachas y otras comidas pensa para hacer una provisin de ellas para su
estaban bien aciduladas con este, as como el futura seguridad... Quizs una historia ms
gargarismo para la boca. Dos de los enfermos puede ser suficiente para eliminar toda duda.
en peor estado, que tenan rgidos los tendones "En la primera travesa realizada a las Indias
del muslo (sntoma que no padecan los dems), Orientales por parte de la Compaa Inglesa de
fueron sometidos a un rgimen de agua de mar. las Indias Orientales, haba cuatro barcos bajo
De esta, beban media pinta cada da, y a veces el mando del Capitn James Lancaster; su Gene-
ms o menos, a medida que actuaba como una ral, el Dragn, teniendo al General y 202 hom-
medicina discreta. Otros dos reciban cada uno bres a bordo, el Hctor con 108 hombres, el
dos naranjas y un limn cada da. Coman estos Susan con 82 y el Ascensin con 32. Salieron de
con avidez en horas diferentes con el estmago Inglaterra aproximadamente el 18 de abril; en
vaco. Continuaron este rgimen solo durante julio durante la travesa, las tripulaciones se pu-
seis das, porque agotaron la cantidad disponible. sieron enfermas de escorbuto; el primer da de
Los dos enfermos restantes tomaban la semilla agosto todos los barcos excepto el del General
de una nuez moscada tres veces al da y una estaban tan desprovistos de hombres que apenas
mezcla recomendada por un cirujano hospitala- tenan bastantes para manipular las velas; y
rio, la cual se compona de ajo, semilla de mos- cuando se levant durante 15 16 das un viento
taza, rad. raphan. blsamo del Per y resina de de contra, los pocos que todava estaban sanos
mirra, y su bebida normal era hordiate bien aci- comenzaron tambin a ponerse enfermos. Con
dulada con tamarindos, mediante una decoccin lo cual la falta de manos en estos barcos era tan
de la misma, aadindole crmor trtaro, y fue- grande que los mercaderes mandados para ven-
ron purgados suavemente tres o cuatro veces der las cargas en las Indias Orientales se vieron
durante el transcurso del tratamiento. obligados a tomar el relevo con el timn y efec-
La consecuencia fue que los efectos ms re- tuar los servicios de los marineros hasta llegar
pentinos y visiblemente buenos se percibieron a Saldanha (cerca del Cabo de Buena Esperan-
por el consumo de naranjas y limones; uno de za); all mand el General sus barcos y fue a
los que los haban tomado estaba en condiciones bordo personalmente para ayudar a los otros
para el servicio al cabo de seis das. Efectivamen- tres barcos, cuyas tripulaciones estaban en con-
te, las manchas no haban desaparecido comple- diciones tan dbiles que apenas eran capaces de
tamente de su cuerpo, ni tampoco estaban sanas echar anclas sin su ayuda. Durante todo este
sus encas; pero sin otra medicina que un garga- tiempo, el barco del General continu con bas-
rismo con elixir de vitriolo lleg a gozar de tante buena salud. El motivo por el cual su tri-
buena salud antes de llegar a Plymouth, el 16 pulacin gozaba de mejor salud que la del resto
de junio. El otro estaba ms recuperado que de los barcos se deba aljugo de limones, algunas
ninguno de los otros casos, y como estaba consi- botellas del cual el General haba llevado a la
derado como relativamente recuperado, fue mar, y del cual daba a cada hombre, mientras
nombrado como enfermero de los dems. hubo, tres cucharadas cada maana antes del
Ya que tendr la ocasin de comentar en otra desayuno. Con esto, cur a muchos de sus hom-
parte los efectos de las otras medicinas en esta bres y preserv a los otros; de modo que, aunque
enfermedad, aqu comentar solamente que el su barco contena dos veces el nmero de hom-
resultado de todos mis experimentos era que bres que cualquiera de los dems, no obstante
las naranjas y limones eran los medicamentos (por la compasin de Dios y para la preservacin
ms efectivos para esta enfermedad en el mar. de los otros tres barcos) no tena a tantos hombres
Me inclino a considerar que las naranjas son enfermos, ni perdi a tantos como ellos".
preferibles a los limones, aunque quizs resul- Esto es por cierto una prueba autntica y no-
tara ms beneficioso su consumo en conjunto... table de la gran efectividad del jugo de limones
Estoy informado de que fueron principalmente contra esta enfermedad, ya que los barcos gran-
des y hacinados se ven ms afectados por esta consejo convocado en alta mar recalar en un
enfermedad, y siempre en mayor grado, que los puerto donde se pudiera hacer provisin de na-
que son pequeos y ventilados. Esta pequea ranjas y limones, siendo estos los remedios ms
escuadra perdi a 105 hombres por el escorbuto. efectivos y experimentados para eliminar y evi-
Al brotar posteriormente entre ellos cuando estar esta terrible calamidad.
taban en las Indias Orientales, se decidi en un
DE LA AFECCIN QUE EN ESTA PROVINCIA SE LLAMA
VULGARMENTE MAL DE LA ROSA
Gaspar Casal
Habiendo observado cuidadosamente en mu- limpia de toda postilla y costra; pero en el lugar
chos aos de prctica, todos los sntomas fami- que haban ocupado sigue el estigma rojo, exqui-
liares a esta enfermedad; y habiendo visto que sitamente fino y resplandeciente, como las cica-
es la ms terrible y contumaz de todas las end- trices que suelen quedar despus de curada una
micas en esta regin, no sin razn cre conve- quemadura; de suerte que aunque las partes
niente escribir su historia. restantes del metacarpo y metatarso tengan una
Aunque los sntomas de esta enfermedad son piel delgada, rugosa y velluda, como sucede
muchos y crueles, como se ver en lo sucesivo, generalmente a los viejos, aquella parte que ocu-
solo a uno de ellos se aplica aquel nombre vul- paba la costra, aparece suave, lampia y sin arru-
gar; y este sntoma es una costra terrible que, gas, pero menos floja, o ms deprimida que el
aunque en su primer origen tie solamente la resto del cutis. Es verosmil que el nombre rosa
parte atacada de un color rojo, cubrindola de traiga su origen del color y brillo de la cicatriz.
cierta aspereza, degenera por fin en una costra Estos estigmas persisten toda la vida en aque-
extremadamente seca, escabrosa, negruzca, cor- llos que interiormente estn contaminados de
tada muchsimas veces por profundas hendidu- esta enfermedad; y bien puede decirse que es
ras, que penetran hasta la carne viva con dolor aniversaria, pues vuelve todos los aos en la pri-
agudo, ardor y malestar. mavera, como las golondrinas. En aquellos en
Esta maligna costra, para llamarse "mal de la que la enfermedad es reciente, no son tan horri-
rosa," debe estar adherida precisamente al me- bles las costras, ni despus que se desprenden,
tacarpo, o metatarso, de las manos o de los pies, permanece una seal o cicatriz tan visible. No
de modo que a ninguna afeccin, de cualquier siempre ataca tampoco este mal a ambas manos,
gnero, figura o condicin que sea, se le pueda pues algunos enfermos la tienen solo en una;
dar en esta regin tal nombre, si estas costras otros en las dos; otros en ambas manos y un
no se producen en las partes designadas. Por pie; y otros en ambas manos y ambos pies. Nunca
tanto, aunque se engendren en las plantas de se producen las costras en las palmas de las ma-
los pies, las palmas de las manos, los codos, los nos, ni en las plantas de los pies, sino solo en el
brazos, la cabeza, la cara, el vientre, los muslos dorso de los pies y de las manos. Algunas veces
o las piernas; y aunque tengan el color rojo, las se extiende por todo el metacarpo y el metatar-
asperezas, las costras y la erisipela (que tambin so; pero entonces no es tan extensa.
se llama rosa) y aunque a esto se aadiesen todos En algunos enfermos, no en todos, existe otra
los dems sntomas que distinguen el "mal de seal visible de este mal; y es una aspereza cos-
la rosa," de ninguna manera se podran denomi- trosa de color ceniciento oscuro en la parte an-
nar as, si las expresadas costras no se presentan terior e inferior del cuello, que, a manera de
en el metacarpo, o en el metatarso. Conviene collar, se extiende desde un lado a otro de la
saber que estas costras se originan casi siempre cerviz sobre las clavculas del pecho y el manu-
cerca del equinoccio de primavera, y muy rara brio del hueso esternn, a la extremidad supe-
vez en otros tiempos. En el esto suelen despren- rior, de unos dos dedos de ancha, como una
derse las costras, acaso con la humedad y el su- estrecha faja; y dejando casi siempre intacta la
dor, y entonces queda la parte perfectamente parte posterior de la cerviz, tocan solo sus extre-
mos los dos lados del msculo trapecio, sin que
se extienda ms all. Desde el medio de este,
Fuente: Extracto de Memorias de la historia natural y mdica baja cierto apndice, igual en anchura, sobre el
de Asturias, 1762. Reimpresas y anotadas por A. Buylla y Ale-
gre y R. Sarandeses y Alvarez. Oviedo, Escuela Tipogrfica hueso esternn hasta la mitad del pecho... Jams
del Hospicio, 1900. he visto en hombre alguno, ni sano ni enfermo,
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esta seal, excepto aquellos que padecen del ro, fenmeno que por s solo es signo patogno-
"raaZ de la rosa; por lo cual creo, aunque no todos mnico de esta afeccin.
piensan lo mismo, que solo conviene a los que
sufren aquella dolencia. DE LOS DESENLACES Y SUCESIONES
HISTORIA DE ESTA ENFERMEDAD ...Hay otra metstasis, o trnsito de esta enfer-

medad, bastante frecuente, y no menos terrible;
Como ya he dicho, he procurado por largo pero que no se efecta indistintamente en cual-
tiempo examinar con la mayor diligencia todos quier tiempo, sino ms especialmente en el esto,
los sntomas de esta enfermedad; ms pensando cuando es ms intenso el calor del sol. Entonces,
para m que de ninguna parte poda sacar la muchos de los que ya tienen arraigado el mal
noticia cierta de aquellos, como de la relacin de la rosa, caen en la melancola, y con tal mu-
de los mismos enfermos, principi el ao de danza los miserables enfermos, impelidos, no
1735 a examinarles y escribir cuanto contesta- tanto por el furor, como por la angustia, se arre-
ban a mis preguntas, oportunas o importunas... batan en burlas y denuestos, y abandonando sus
domicilios, vagan por los montes y lugares soli-
DE LOS SNTOMAS DE ESTA ENFERMEDAD tarios, y hasta suelen caer en la desesperacin.
Es, por tanto verosmil que la causa, o fermento,
De los expresados datos, y otros muchos que de esta afeccin, sea el calor intenso, que, como
he podido conseguir con un maduro examen, ya he dicho, apenas pueden sufrir esta clase de
se pueden deducir los fenmenos de esta enfer- enfermos.
medad; pero, como algunos de ellos le son pro- Llamar la atencin de algunos lo que he ob-
pios y exclusivos, y otros son comunes a esta y servado varias veces, y es: que la mayor parte
otras afecciones, tratar primero de aquellos. de aquellos que de esta afeccin pasaron a la
Los sntomas propios e inseparables de esta melancola, murieron ms pronto, que aquellos
enfermedad son: maniacos y melanclicos, cuyo origen era distin-
1. La constante vacilacin de la cabeza, que, to; pero si examinamos con maduro juicio las
si bien es comn a todos, es en algunos tan pe- causas que aceleran la muerte de estos, nada
renne, que ni un solo instante pueden estar sin hallaremos de estrao; pues hay indudable-
un movimiento irregular de todo el cuerpo. En mente una grandsima diferencia entre las en-
el hospital de Santiago, de esta ciudad, he cu- fermedades primitivas y aquellas que nacen por
rado una mujercilla (y si necesario fuera, lo afir- simpata, epignesis o metstasis, aunque exte-
mara bajo juramento) cuyo cuerpo, espe- riormente apenas se note la diferencia...
cialmente la mitad superior, se balanceaba como
la golondrina empujada por un viento desigual; CAUSA DE ESTA ENFERMEDAD
de modo que, para sostenerse, tena que mover
los pies con extremada ligereza, evitando as el Se hallan ya en la temperatura o constitucin
dar en tierra a cada momento. de la atmsfera, ya en los alimentos. Como en la
2. El doloroso ardor de la boca, vejiguillas en "Historia Fsico Mdica" de esta regin, que es-
los labios, e inmundicia en la lengua. crib por mi propia mano, y conservo en mi casa,
3. La molesta debilidad del estmago y el de- trat suficientemente de la temperatura, para
caimiento de todo el cuerpo, especialmente de no repetirlo, solo tratar aqu de los alimentos.
las piernas, y una extraa pereza y negligencia. El principal alimento de casi todos los que
4. Las costras de los metacarpos y meta tarsos, padecen esta afeccin es el maz y el mijo; pues
y la especie de collar en la parte superior del de su harina hacen el pan, y confeccionan tam-
cuello. bin las papas que mezcladas con leche, o man-
5. El calor abrasador que los atormenta, prin- teca de leche, constituyen su comida ordinaria.
cipalmente en el lecho. Tambin se alimentan de huevos, castaas, ha-
6. Aquella suavidad, o delicada finura de la bas, nabos, berzas, leche, manteca, queso, man-
piel, que no resiste ni el calor, ni el fro; y zanas, peras, nueces, avellanas, y otras frutas de
7. La pesadumbre que, sin causa conocida, los rboles. Rarsima vez comen carne fresca, y
les asalta y les hace prorrumpir en llanto lastime- pocas veces salada, pues casi todos los que pade-
Casal 27
cen esta enfermedad son pobres labradores, por leche, que indudablemente podra, por causa
lo cual no solo no tienen carne salada de cerdo, de la manteca que contiene, corregir la demacra-
ni de ningn otro animal, para cada uno de los cin que ocasionan los alimentos ordinarios, se
das, que ni para cada diez das. El pan de mijo toma, por lo general, despus de extraer dicha
es generalmente zimo, sin fermento, y cocido manteca; pues los pobres la extraen y la venden,
en un pequeo horno. Su bebida es el agua; sus para comprar otros comestibles necesarios; de
vestidos, sus camisas, sus lechos y sus habitacio- modo que solo se alimentan con el suero y al-
nes, son iguales a sus alimentos... guna parte caseosa.
Segn me ha contado una persona digna
de crdito, an vive una mujer que, habiendo
TRATAMIENTO DE ESTAS ENDEMIAS sufrido el trnsito del mal de la rosa a la demen-
cia, dio en la mana (ya sea por la fuerza del
...Respecto a la curacin del mal de la rosa mal o por impulso de la misma naturaleza)
solo puedo indicar aquellos remedios dietticos, de apetecer y buscar con ansiedad manteca de
farmacuticos y quirrgicos que aprend por ex- vaca, comprando cuanto poda encontrar hasta
periencia. Observ constantemente que el cam- saciarse de ella, casi como nico alimento diario;
bio de los alimentos ordinarios por otros ms y con esta sola dieta, seguida por algn tiempo,
sustanciosos y alimenticios, era tilsimo para no solo san perfectamente del mal de la rosa,
disminuir esta enfermedad; y as es efectiva- sino tambin de la demencia. De lo dicho se
mente, examinado cuidadosamente el asunto. infiere, pues, qu clase de dieta conviene a
En efecto: el fermento, o llmese como quiera, estos enfermos.
lo que constituye la causa prxima de esta enfer- Para que la curacin quirrgico-farmacutica
medad, entre otras pequeas cualidades que, contribuya ms eficazmente al alivio del enfer-
parece, la distinguen, prevalece una demacra- mo, debe acomodarse a la variedad de la dolen-
cin notable; y esto lo patentizan: primero, todos cia, y a la disposicin de los enfermos. A muchos
los fenmenos antes explicados: segundo, el trn- les han aliviado las purgas suaves, las sangras,
sito y las sucesiones de esta enfermedad a otras: y tambin, a veces, los vomitivos, y, por ltimo,
tercero, la falta de sustancia nutritiva en los ali- ciertos conocimientos anti-escorbticos de fu-
mentos ordinarios. El pan no se cuece en gran- maria, agrimonia, achicoria, acedera, etc.; a
des hornos, sino en unos muy pequeos, o bajo otros, infusiones de leos; a otros purgantes de
el rescoldo del hogar; y segn la sentencia de ciertas hojas y flores, como la de sem, ans, hino-
Hipcrates, "el pan cocido en aquellos hornos jo, elboro negro; de corteza de encina, de flor
o bajo el rescoldo, es estremadamente seco; en de violeta, de borraja y buglosa y, por fin, a
este por causa de la ceniza, y en aquel porque otros las pildoras y jarabes de mastuerzo, beca-
pierde el jugo, por la estrechez del horno". La buriga, fumaria, acedera y achicoria.
ENSAYO SOBRE LA CAUSA DEL CLICO ENDMICO
DE DEVONSHIRE 1
George Baker
Parece que no han carecido de fundamentos mente en un ao en que se dieron muchas man-
suficientes mis antiguas sospechas de que no zanas, conoc a un agricultor que, teniendo ne-
debe buscarse en la sidra pura la causa del clico, cesidad de barriles, rellen con sidra nueva una
sino en algn tipo de adulteracin fraudulenta cisterna grande de plomo y la almacen all,
o accidental. hasta que consigui obtener recipientes suficien-
En mis investigaciones, he encontrado que la tes para contener el licor. En consecuencia, todas
enfermedad es muy frecuente en todo el con- las personas que bebieron el licor se vieron afec-
dado de Devon, pero que afecta particularmente tadas, como suele ser el caso de aquellos que
a aquellas partes del condado en las cuales se trabajan con plomo. En cierto momento, tuvi-
producen las mayores cantidades de sidra. Tam- mos a 11 de ellos en nuestro hospital.
bin he averiguado que es frecuente no solo Recientemente he tenido dos o tres pacientes
entre las clases ms bajas, sino que es mucho con este mal, ocasionado por haber bebido sidra
ms frecuente entre las personas de todos los obtenida en una prensa recubierta de plomo.
niveles que en otras regiones de Inglaterra, y que Pero este hecho de una prensa de sidra cubierta
no se limita solamente a la estacin otoal... de plomo es un caso singular y quizs nico en
Segn mi informacin, durante el pasado ao esta parte de Inglaterra. Ocurri en una parte
ingresaron 80 pacientes bajo los efectos del c- del condado de Worcester, contiguo a War-
lico de Devonshire en el hospital de Bath, de wickshire, donde se cultivan muy pocas manza-
los cuales 40 se consideran curados, y 36 muy nas; debido al desuso de la prensa esta tena
aliviados. Asimismo, estoy informado por el hos- grietas en su cabezal; la sagacidad del agricultor
pital de Bath de que la proporcin entre los ide esta cubierta, para evitar la prdida de su
pacientes de Devonshire y los de los condados licor. Aqu en general, los bebedores de sidra
de Hereford, Gloucester y Worcester es general- estn sanos y robustos, pero la mayora estn
mente de ocho a uno. delgados. El licor es claro, y se elimina fcil-
Algunas cartas que he recibido recientemente mente por la orina o transpiracin, lo que per-
del Dr. Wall, de Worcester, comentan los datos mite a las personas normales bebera, mientras
siguientes: "Los condados de Hereford, Glou- trabajan, en enormes cantidades de hasta algu-
cester y Worcester no estn, segn mis conoci- nos galones diarios. He odo comentar a un m-
mientos, afectados por el clico de Poitou o por dico que viva hasta hace poco en este lugar y
cualquier otra enfermedad endmica que no sea que dedicaba una gran parte de su tiempo a la
el reumatismo, a la cual pienso que los habitantes curacin de lunticos, que entre esos infelices
de Herefordshire son ms propensos que los de que le consultaban haba una mayor proporcin
otros condados. El plomo, que puede ocasionar que provenan de Herefordshire que de cual-
ese clico, no se utiliza en ninguna pieza del quier otro lugar. Este hecho, si es verdad, podra
aparato usado para prensar o exprimir las man- ser a causa de la cantidad bebida, antes que de su
zanas, o para hacer fermentar el licor. Efectiva- calidad " .
Si el aparato para producir la sidra fuese el
mismo en todos los condados en los cuales se
Fuente: Extracto de An Essay Concerning the Cause of the produce, sera muy extrao que los habitantes
Endemia! Colic of Devonshire. Londres, Impreso por J. Hughs,
de Lincolns-Inn-Fields, y reimpreso por la Sociedad Delta
de un condado sufrieran tales terribles efectos
Omega, 1958. del consumo de este licor, mientras que los de
'Ledo en la sala de actos del Colegio Mdico de Londres los otros condados la beben impunemente. Pero,
el 29 de junio de 1767.
2
Miembro del Colegio Mdico y de la Sociedad Real, y si investigamos el mtodo de produccin de la
mdico privado de la Familia Real. sidra en el condado de Devon, estaremos en
28
Baker 29
condiciones para opinar, con un cierto grado zumo, permanecen durante mucho tiempo en
de probabilidad, cul es el factor que ocasiona el cabezal del molino (donde se amontonan las
tal diferencia. La gran artesa circular, en la cual manzanas para que estn disponibles en el mo-
se muelen las manzanas, normalmente est com- mento de ser introducidas en la acanaladura),
puesta por varias piezas de piedras unidas con y si algunas de estas manzanas estn podridas
grapas de hierro; en los intersticios se vierte o estropeadas, y la humedad que proviene de la
plomo fundido. Con frecuencia ocurre que las fermentacin o transpiracin de las frutas se
piedras que van a unirse de este modo no son extiende a travs de todas ellas, sera dudoso
uniformes, y no se ajustan entre s, de modo que ninguna parte del plomo, utilizado en las
que quedan huecos considerables entre ellas; grapas, no se disolviera; aunque sera, como m-
estos huecos se rellenan con plomo. En este caso ximo, en una cantidad muy pequea, puesto
las manzanas, molidas por la presin del rodillo, que hay muy poco plomo en las uniones y la
inmediatamente entran en contacto con una superficie en contacto con las manzanas es casi
cantidad importante de este metal txico. imperceptible. Pero me ha informado otra per-
En varias partes del condado con frecuencia sona que, en muchas partes de Herefordshire
tambin se forran completamente las prensas y los condados vecinos, las piedras de los molinos
de sidra con plomo para impedir su fuga, o bien se unen con masilla (esta es tiza mezclada con
se construye un cerco de plomo alrededor de la aceite para formar una pasta resistente), y que
prensa para recibir el zumo de las manzanas y no se utiliza originalmente el hierro ni el plomo
llevarlo a un recipiente de madera o piedra, en su construccin, pero que, si una unin cual-
colocado debajo. Adems, en muchos otros luga- quiera se desgasta y se suelta (lo cual a veces es
res en los cuales no se emplean estos mtodos, el caso), se repara con grapas de hierro asegura-
es comn clavar chapas de plomo sobre todas das con plomo.
las grietas y uniones de las prensas, y tambin Despus de establecer estos hechos, me decid
transportar el zumo de las manzanas desde las a aprovechar la primera oportunidad que se me
prensas por medio de tuberas de plomo. Ade- presentara para enterarme mediante experi-
ms, estoy enterado de que algunos agricultores, mento si existen realmente o no huellas de una
despus de fabricar la primera sidra, que es solucin de plomo en la sidra de Devonshire.
suave antes de que las manzanas hayan madura- Entonces, estando en Exeter en el mes de octu-
do, tienen la costumbre de meter una pesa de bre de 1766, me procur en la parroquia de
plomo en los barriles para evitar que el licor se Alfington una cantidad de zumo exprimido de
agrie, y que esta sidra es la bebida corriente de manzanas, mientras corra desde una prensa de
sus criados y peones. Pero estoy dispuesto a sidra forrada de plomo. Con este zumo hice y
creer que este mtodo pernicioso de adultera- repet varios experimentos mediante el atramen-
cin (contra el cual se han promulgado leyes tum sympatheticum, o liquor vini probatorious des-
severas tanto aqu como en Francia y en Alema- crito por Neuumann y de la tintura voltil de
nia, pases donde este crimen lleva aparejada azufre. Estos experimentos me convencieron
merecidamente la pena de muerte) no es practi- completamente de que el mosto contena una
cado con frecuencia por nuestros compatriotas. solucin de plomo. Los mismos experimentos
se efectuaron con sidra del ao anterior. Tam-
bin mostr indicios evidentes de plomo, pero
Dii meliora piis, erroremque hostibus illuml en menor proporcin que en el mosto.
El Dr. Wall me informa que, en algunas partes No obstante, por no estar dispuesto a hacer
de los condados de Hereford, Gloucester y Wor- una afirmacin positiva con la sola autoridad de
cester, los molinos en los cuales se muelen las mis propios ensayos, y ms especialmente al en-
manzanas tienen un dimetro de 16, 18 20 contrarme bajo la influencia de una opinin pre-
pies, y consisten en unas cuantas piezas de pie- concebida, llev a Londres una cantidad del
dra o de madera unidas con grapas de hierro, mismo mosto que haba examinado en Exeter.
aseguradas con plomo; pero que estas grapas Este mosto, junto con una cantidad de sidra de
estn fijadas al cabezal del molino, o en el exte- Devonshire del ao anterior, la cual compr del
rior del cerco, y no en la acanaladura en la cual fabricante (quien me asegur que no utilizaba
se muelen las manzanas. El mismo caballero ob- plomo en ninguna parte del aparato para hacer
serva que, si muchas manzanas, con mucho sidra, excepto lo necesario para reparar la arte-
sa, como se ha mencionado anteriormente), eran Experimento III

las muestras de algunos experimentos, en la rea-
A una pequea cantidad de sidra de Pevon-
lizacin de los cuales el Dr. Saunders, un inge-
shire se aadieron unas gotas de Hepar Sulphuris
nioso caballero, profesor de qumica, me prest
(preparado hirviendo junto en agua partes igua-
su ayuda...
les de lcali vegetal estable y de azufre) se pro-
dujo un precipitado de color muy oscuro.
Experimento I Cuando se trat de la misma manera una can-
Cuando se expuso una pequea cantidad de tidad de sidra de Herefordshire, el precipitado
sidra de Devonshire en un papel limpio, el vapor producido era tan blanco como la leche, y se
de tintura de azufre se volvi inmediatamente pudo obtener un precipitado del mismo color
de un color oscuro, tirando a negro. La nica solamente cuando se aadieron unas gotas de
forma de imitar este color era exponiendo una una solucin diluida de saccharum Saturni.
solucin diluida de saccharum Saturni al mismo
vapor. Cuando una pequea cantidad de sidra, Observacin III
producida en el condado de Hereford, se ex-
puso del mismo modo al mismo vapor, no mos- La realizacin de este experimento requiere
tr tal aspecto hasta que se aadieron unas gotas alguna precisin. El Hepar Sulphuris no se debe
de saccharum Saturni. aadir en gran cantidad; ya que todo el plomo
se precipita en la primera adicin, es fcil perci-
bir los sucesivos y diferentes tonos de color del
Observacin I precipitado, hasta que todo el plomo se ha sepa-
De este experimento entendimos que el cido, rado; entonces el precipitado, despus de otra
antes de unirse con el plomo en la sidra, y el adicin de Hepar Sulphuris, toma la blancura del
lcali voltil en la tintura de azufre, se atrayeron precipitado obtenido en la sidra de Herefords-
mutuamente, y que era el precipitado del plomo hire, la cual le da derecho a tomar el nombre
unido con el azufre el que produjo el color os- de Lac Sulphuris. Si se aade de una sola vez una
curo descrito antes. gran cantidad de Hepar Sulphuris, la blancura
del precipitado demasiado copioso es tal que
hace imperceptible el color oscuro del primer
Experimento II precipitado.
Cuando se aadi una pequea cantidad de
Hepar Sulphuris (preparado por la coccin en un
Experimento IV
horno de arena de una onza de oropimente y
dos onzas de cal viva, con 12 onzas de agua, en Una cantidad de sidra de Devonshire se exa-
un recipiente cerrado) a una cantidad de sidra min por medio de la tintura voltil de azufre,
de Devonshire, despus de algunos minutos tal como en el Experimento III. Se obtuvo un
produjo un color oscuro tirando a negro en el precipitado muy oscuro. Se logr obtener un
cuerpo del lquido, y el conjunto se puso muy precipitado similar en la sidra de Herefordshire
opaco. Tal cambio no se produjo en la sidra del solamente despus de aadirle una solucin di-
condado de Hereford hasta que se aadieron luida de saccharum Saturni.
algunas gotas de saccharum Saturni; entonces se Cuando se trat de la misma manera una can-
observ la misma apariencia que en la sidra de tidad del mosto (tomado de la prensa de la pa-
Devonshire. rroquia de Alfington, como se ha comentado
antes), se produjeron precipitados de un negro
Observacin II ms intenso. Esto demuestra suficientemente
que la solucin de plomo en el mosto era ms
El razonamiento utilizado en la observacin fuerte que en la sidra.
anterior tambin es aplicable aqu. La descom- No tiene importancia si el plomo, cuya exis-
posicin del saccharum Saturni y del Hepar tencia se ha demostrado, se combin con la sidra
Sulphuris se efectu segn las mismas leyes de en su estado de mosto o en el del licor vinoso.
atraccin. No obstante, como el mosto proporcion indi-
Baker 31
cios ms importantes de impregnacin que la No puedo pretender que el presente descu-

sidra, parece probable que el plomo se combin brimiento de un txico, el cual durante muchos
con el mosto, y que, como durante la fermenta- aos ha ejercido sus efectos virulentos en los
cin el cido se convierte en gran parte en al- habitantes de Devonshire por estar incorporado
cohol, consecuentemente se precipitara una a su bebida diaria, y por no haber sido detectado
cantidad proporcional de plomo. ni sospechado, pueda ser considerado como ob-
Se intentaron los mismos experimentos con jeto que merezca una seria atencin por aquellos
otras muestras de sidra de Devonshire y Here- que tienen el poder y la oportunidad de eliminar
fordshire. Los resultados eran constantes y uni- la fuente de tanto mal? Desde hace mucho
formemente iguales a los descritos. tiempo me he lamentado de que un condado
Varios autores han propuesto detectar tales distinguido por algunos beneficios peculiares se
adulteraciones de vinos por medio del cido vi- distinguiera tambin por una calamidad pecu-
trilico o muritico, los cuales, cuando se unen liar, tal como si fuera una consecuencia de su
con el plomo, lo hacen precipitar. Pero por los fertilidad. Por lo tanto, como el tema me pareca
experimentos del profesor Gaubius se ha averi- importante, he dedicado todos mis esfuerzos a
guado que los ensayos efectuados con cidos son esta investigacin, y tengo asegurada mi recom-
menos efectivos que los que se han descrito. pensa en el conocimiento de haber intentado
preservar a mis compatriotas y prjimo contra
Experimento V una de las enfermedades ms espantosas que
incide en el cuerpo humano.
A fin de dejar el asunto zanjado, se prepar
Es probable que este ensayo se publique poste-
un extracto de 18 botellas de cuarto de galn
riormente en una coleccin mdica. Se han im-
de sidra de Devonshire (despus de filtrarla a
preso algunas copias, con el propsito particular
travs de un pao) que estaban en mi bodega
de dar a los habitantes de Devon una pronta indi-
desde haca ms de tres meses. Cuando se en-
cacin acerca de su peligro, a fin de que puedan
say este extracto con el flujo negro, se encontr
tomar las medidas necesarias para conservar su
en el fondo del crisol una cantidad de plomo
salud y asegurar el valor de su propiedad.
que pesaba cuatro granos y medio. Estos expe-
rimentos se efectuaron en octubre de 1766...
* * *
UNA ENCUESTA SOBRE LAS CAUSAS Y LOS EFECTOS DE LA
VACUNACIN ANTIVARIOLICA
Eduardo Jenner
En esta zona productora de leche hay un gran organismo: el pulso se acelera, sobrevienen esca-
nmero de vacas, y la tarea de ordear es efec- lofros seguidos de calores, cansancio general,
tuada indistintamente por sirvientes hombres y dolores en la espalda y en los miembros, y vmi-
mujeres. A uno de estos hombres, por ejemplo, tos. El enfermo siente dolor de cabeza y llega
se le asigna la tarea de curar un caballo que en algunos casos a delirar. Estos sntomas pue-
padece de ajuagas, y sin prestar la debida aten- den ser ms o menos intensos y persisten, por
cin a la higiene de sus manos, procede luego lo general, de un da a tres o cuatro, dejando
sin ningn cuidado a ordear las vacas, teniendo en las manos llagas ulceradas, muy molestas,
algunas partculas del material infeccioso adhe- dada la sensibilidad del lugar, que cicatrizan len-
ridas a los dedos. Cuando tal es el caso, se puede tamente, volvindose algunas veces fagednicas,
transmitir una enfermedad a las vacas, y de las como las que las originaron. Los labios, alas de
vacas a los ordeadores, y este mal se disemina la nariz, prpados y otras partes del cuerpo se
por la granja hasta que todo el ganado y los sir- cubren algunas veces de llagas, pero estas son
vientes sienten sus efectos nocivos. Este mal ha debidas, evidentemente, a que el enfermo se
sido denominado cowpox (viruela de las vacas). frota o rasca, sin ningn cuidado, con los dedos
Se manifiesta en los pezones de las vacas en infectados. No he visto ningn caso en que so-
forma de pstulas irregulares. Al principio son breviniera una erupcin en la piel despus de
por lo general de color azul plido, o ms bien la declinacin de la fiebre, con la excepcin de
amoratado, y estn rodeadas de una inflamacin uno, en el que aparecieron unas pocas manchas
erisipelatosa. A menos que se les aplique un re- rojas en los brazos; eran muy pequeas, de color
medio a tiempo, estas pstulas degeneran con rojo vivo, y desaparecieron muy pronto sin lle-
frecuencia en lceras fagednicas, que resultan gar a la maduracin, de manera que no puedo
muy molestas. 1 Los animales enferman y la se- asegurar que tuvieran alguna relacin con los
crecin de la leche disminuye. En ese momento sntomas anteriores.
aparecen puntos inflamados en diferentes par- En esta forma, la enfermedad va transmitin-
tes de las manos de los ordeadores, y algunas dose del caballo a la vaca y de la vaca al hombre.
veces en las muecas, que comienzan muy Diferentes especies de materiales infecciosos,
pronto a supurar, tomando el aspecto de peque- al ser absorbidos por el organismo, pueden pro-
as ampollas semejantes a las que produce una ducir efectos en cierto modo similares, pero la
quemadura. En general se originan alrededor singularidad del virus del cowpox es que la per-
de las articulaciones y en las extremidades de sona que ha sido afectada por l est libre para
los dedos; pero cualquiera sea la parte afectada, siempre de la infeccin de viruela: ni la exposicin
si la ubicacin lo permite, estas zonas de supura- a las emanaciones varilicas, ni la introduccin
cin superficial adoptan una forma circular, de de la sustancia mrbida en la piel le producirn
bordes ms elevados que el centro y de color este mal...
azulado. Al producirse la absorcin aparecen
tumores en las axilas y queda afectado todo el Caso VIII
Isabel Wynne, de 57 aos de edad, hace 38
Fuente: Extracto de Las tres memorias originales sobre la vacu-
nacin antivarilica. Buenos Aires, Emec Editores, S. A., 1946.
viva como sirvienta en una granja de la vecin-
^ o s que atienden al ganado enfermo en este pas han dad. Era entonces ordeadora, cuando comenz
encontrado un remedio eficaz para detener el progreso de una epidemia de cowpox entre las vacas. En-
esta dolencia en las aplicaciones que actan qumicamente
sobre la sustancia mrbida, como, por ejemplo, las soluciones
ferm junto con toda la familia, pero, en compa-
de sulfato de zinc o de sulfato de cobre. racin con ellos, adquiri el mal en forma muy
32
Jenner 33
benigna, pues solo le apareci una pequea l- quia, contrajo el cowpox cuando viva en casa
cera en el dedo meique de la mano izquierda, de un granjero vecino, en el ao 1780. Uno de
que no fue seguida de ningn malestar. los caballos de la granja padeca de lceras en
Como la enfermedad haba sido leve, y haba los cascos, y le toc a l atenderlo. Por este me-
ocurrido en una poca tan remota de su vida, dio, la infeccin fue transmitida a las vacas, y
yo tena el mayor inters en probar los efectos de las vacas a Smith. En una de sus manos apa-
del material varioloso en su organismo, y el 28 recieron varias pstulas ulceradas y los sntomas
de marzo de 1797 le inocul el virus practicn- ya descritos.
dole dos incisiones superficiales en el brazo iz- En el ao 1791 el cowpox hizo su aparicin
quierdo, en las cuales introduje cuidadosamente en otra granja, donde trabajaba como sirviente,
el material. Pronto apareci una pequea erup- y adquiri el mal por segunda vez, y en 1794
cin y una sensacin de picazn alrededor de la tuvo la mala suerte de contraerlo nuevamente.
zona inoculada, que dur tres das; pasados estos, La enfermedad se manifest con tanta gravedad
ambas comenzaron a ceder, y al quinto da era la segunda y tercera vez como la primera. 2
evidente que no se seguira ningn malestar. En la primavera del ao 1795 le fue inoculada
la viruela dos veces, pero el material varioloso
Caso IX no produjo alteracin alguna en su organismo,
Aunque el cowpox protege el organismo con- y desde entonces ha convivido con los enfermos
tra la viruela, y la viruela es una defensa en el de viruela durante el perodo ms contagioso,
futuro contra su propio veneno, parecera que sin que ello lo perjudicara.
el cuerpo humano es susceptible de ser atacado
por el cowpox reiteradas veces, como lo demues- 2
No es as como ocurre en general; el segundo ataque suele
tra el siguiente caso. ser muy leve, como sucede, segn me han informado, entre
Guillermo Smith, de Pyrton, en esta parro- las vacas.
RESEA DEL ESTADO FSICO Y MORAL DE LOS OBREROS DE
LAS INDUSTRIAS DEL ALGODN, LA LANA Y LA SEDA
Louis R. Villerme
BREVE RESUMEN DE LAS TRES SECCIONES1 Los obreros de la industria del algodn de
Lille, en el departamento del Alto Rin, son los
En vista del nmero y la amplitud de los detalles que viven en las peores condiciones. Son bien
contenidos en este volumen, debo resumirlos conocidos en Lille la terrible indigencia, la de-
aqu en pocas pginas. Este resumen presentar pravacin, los vicios y la profunda degradacin
una especie de cuadro comparativo de las carac- de los trabajadores, y que en el norte de Alsacia
tersticas principales de los obreros de las indus- son muchos los que carecen de vivienda, de ropa
trias de la lana, del algodn y de la seda, as y de alimentos apropiados; personas plidas,
como de las similitudes y las diferencias que exis- delgadas y, sobre todo, extenuadas por la fatiga.
ten entre los obreros que realizan el mismo tra- Sin embargo, muchos de estos trabajadores que
bajo en diferentes lugares y entre los obreros en Thann y Mulhouse se les aplica el expresivo
de la misma industria que realizan distintos tra- y extrao epteto de "Negros-blancos" merecen
bajos. Por lo tanto, en este captulo se tratar la compasin de los hombres de bien por sus
de resumir la informacin que se presenta en buenas cualidades y por la causa respetable de
los captulos previos... su miseria.
Los tejedores, que constituyen una categora
numerosa, trabajan generalmente en familia, en
DURACIN DE LA JORNADA DE TRABAJO2
stanos o en locales en planta baja hmedos y
mal ventilados. Casi siempre viven en el campo
La jornada de trabajo es muy larga, excepto
y, con frecuencia, se dedican tambin a la agri-
en pocas de crisis: los obreros de la industria
cultura. En general, son amantes del orden, del
del algodn y de la lana generalmente trabajan
ahorro y de las buenas costumbres. Sin embargo,
de 15 a 15 horas y media, de las cuales se exige
a excepcin de los pocos tejedores que fabrican
que unas 13 sean de trabajo efectivo.
las telas de dibujos y artculos novedosos, sus
Para respaldar esa aseveracin, podra sealar
ingresos son mdicos, y su alimentacin, salud
el horario de comienzo y terminacin de las ta-
y vivienda dejan mucho que desear...
reas en las distintas fbricas que visit, pero pre-
Los obreros de las hilanderas y de las fbricas fiero dejar que sean los propios fabricantes los
de tejidos mecanizadas trabajan en talleres co- que se expresen. En ocasin de la encuesta co-
munes, donde la mezcla de personas de distinto mercial e industrial de 1834, cuyos resultados
sexo y de distintas edades a menudo ejerce una se publicaron por orden del Ministro de Comer-
influencia negativa en sus actitudes y hbitos, cio, varios trabajadores de hilanderas hicieron
especialmente cuando viven en una ciudad declaraciones.
grande o cuando no regresan a sus hogares por
Uno dijo que en Roubaix, la jornada de tra-
la noche. Para muchas de esas personas, su tra-
bajo era de 14 horas y media, de las cuales dos
bajo es no solo insalubre, y excesivo para los
se destinan a la comida y el reposo, y que los
nios, sino ambin mal remunerado y los sala-
nios, entre ellos algunos de seis aos y muchos de
rios son tanto ms insuficientes cuanto que los
ocho, trabajaban tantas horas como los adultos.
trabajadores carecen de otros recursos y casi
Otros dijeron que en sus fbricas en Rouen se
nunca son ordenados o ahorran.
trabajaba 13 horas y media todo el ao (refirin-
dose a horas de trabajo, y no a la jornada total).
Fuente: Extracto de Louis R. Villerme, Tablean de l'etat phy- Otro seal que en los departamentos del Alto
sique et moral des ouvriers employs dans les manufactures de cotn,
delaineetdesoie. Pars,JulesRenouardetCie, Libraires, 1840.
2
'Del Volumen I. Del Volumen II.
34
Villerme 35
Rin y del Bajo Rin la jornada de trabajo es de En Alsacia, muchos de esos desafortunados
13 horas. Y otros, que en la ciudad de Saint- jvenes pertenecen a familias suizas o alemanas
Quentin todos los obreros, sin distincin de edad o totalmente arruinadas, que atradas por la espe-
sexo, trabajaban 13 horas al da. ranza de una mejor suerte vienen a competir
Lo que es ms, la duracin de la jornada de con los habitantes del lugar. Lo primero que
trabajo, que es aproximadamente la misma en hacen despus de conseguir trabajo es buscar
toda Francia, no parece ser ms corta en las una vivienda, pero los alquileres elevados en las
hilanderas de algodn de Blgica, al menos en ciudades donde se encuentran las fbricas y en
Gante. Sin embargo, encontr que era ms corta los poblados ms cercanos los obliga a veces a
en los cantones suizos de Zurich y Argovia, espe- establecerse a una distancia de una legua o una
cialmente en Zurich. legua y media.
La encuesta de 1834 tambin puso de mani- En consecuencia, los nios, muchos de los cua-
fiesto que en las manufacturas de paos, la jor- les tienen apenas siete aos, y algunos menos
nada era de 13 horas de trabajo (de un total de todava, se ven obligados a reducir sus horas de
15) en Elbeuf, en Abbeville y Louviers y de 15 sueo y descanso a fin de recorrer el largo y
en Sedn; mientras que era de 12 en Carcasona cansador trayecto dos veces al da: de ida al
y solo de 8 a 10 en Lodve. taller por la maana, y de regreso al hogar por
Un informe presentado a la Sociedad Indus- la noche.
trial de Mulhouse el 27 de febrero de 1827 in- Esta causa de sufrimiento se observa en Mul-
dica que la jornada de trabajo en las hilanderas house ms que en cualquier otro lugar. Esta
era generalmente de 13 14 horas, tanto para ciudad, a pesar de su rpido crecimiento, no
los nios como para los adultos, y otro informe puede albergar a todos los que vienen a trabajar
presentado a la misma sociedad el 31 de mayo a sus fbricas. Es muy triste ver a los obreros
de 1837, contiene esta sorprendente declara- llegar de todas partes por la maana; una mul-
cin: "En algunas hilanderas de Francia, los titud de nios flacos, macilentos, cubiertos de
obreros permanecen 17 horas al da, y durante harapos, caminando descalzos en el barro y bajo
ese perodo, los nicos momentos de descanso la lluvia, llevando en la manoo cuando llueve,
son media hora para el almuerzo y una hora bajo las ropas que ya no se traspasan porque
para la cena, lo cual arroja una jornada de tra- estn cubiertas del aceite que les ha cadoun
bajo efectivo de 15 horas y media". pedazo de pan, que ser su nico alimento hasta
Cuando se reciben pedidos grandes o urgen- que regresan a su casa en la noche.
tes, el trabajo se prolonga a veces toda la noche Es cierto que a los nios empleados en las
del sbado. Pero eso es una excepcin; ms a otras hilanderas y fbricas de tejidos de algodn
menudo, en vez de exigir a los obreros que tra- del Alto Rin y en establecimientos similares del
bajen durante la noche, se les hace volver el resto de Francia, en general, no les va tan mal,
domingo por la maana y trabajar hasta el me- pero todos son plidos, lnguidos, de movimien-
dioda. Por ltimo, hay algunas fbricasmuy tos lentos y jugar tranquilo y tienen un aspecto
pocasen las que se trabaja todos los das, 24 de miseria, sufrimiento y abatimiento. Esto con-
horas al da; en esos casos, hay dos turnos, cada trasta con el buen color, la gordura, la petulancia
uno de los cuales trabaja de da durante una y todos los signos de buena salud que se observan
semana y de noche durante la siguiente. en los nios de la misma edad apenas se pasa
Esas jornadas de trabajo parecen largas, y de una zona industrial a una agrcola.
hasta dira excesivas, tanto ms cuanto que rigen Esos males son tanto ms lamentables cuanto
para todos los obreros, sin distincin de edad, que las maravillosas mquinas de la industria
y son una de las causas, aunque no la principal, actual permiten reemplazar un gran nmero de
del sufrimiento de los nios y de los adultos adultos con nios, lo cual resulta en un aumento
ms pobres. del nmero de nios en las fbricas y en el de-
Por ms triste que sea la situacin de los adul- sempleo de los adultos. No obstante, como ya
tos, la situacin de los nios que trabajan en se dijo, la concentracin de la industria en las
numerosas fbricas nos debera conmover espe- ciudades crea una nueva clase, cuya suerte, ms
cialmente, ya que son vctimas frecuentes de los inestable que la de los trabajadores agrcolas de-
excesos y la imprevisin de sus padres, y no bido a que depende de las vicisitudes y las crisis
merecen nunca su infortunio. del comercio, sera sin embargo, en pocas or-
males, mejor que la de los trabajadores agrcolas En general, el trabajo nocturno es sumamente
si tuvieran siempre los hbitos, el orden y el desmoralizante para los nios. Creo que se ha
espritu de previsin apropiados. sealado que los nios que permanecen en los
A fin de que se comprenda bien lo larga que talleres sin la vigilancia de los padres adquieren,
es la jornada de trabajo de los nios en los talle- con ms frecuencia que los dems, ideas de in-
res, quisiera reiterar que conforme a la prctica dependencia y hbitos desordenados, especial-
y los reglamentos establecidos para todo tipo de mente si ganan un buen sueldo.
trabajo, incluido el de los condenados a trabajos Los que trabajan con sus padres en las fbricas
forzados, la duracin de la jornada es de 12 constituyen entre el 10 y el 50% (por lo general,
horas que se reducen a 10 si se descuentan las el 30%) de los jvenes trabajadores. Pero ni si-
dos horas para las comidas, en tanto que para quiera estos son muy apegados a los padres ni
los obreros a que nos referimos aqu, dura de los ayudan. Por otro lado, muchos padres colo-
15 a 15 horas y media, de las cuales 13 13 y can a sus hijos en otras fbricas deliberadamen-
media son de trabajo efectivo. Esa es una gran te, a fin de que toda la familia no se quede sin
diferencia... trabajo en caso de interrupcin de las labores
en la fbrica donde ellos trabajan.
LOS NIOS EMPLEADOS EN LAS FABRICAS Segn los datos disponibles, la instruccin de
los nios que empiezan a trabajar en los talleres
Antiguamente, la produccin de algodn y desde los seis aos es nula; por lo general los
lana estaba difundida en todo el campo, y hasta que comienzan a trabajar antes de los 10 u 11
podra decirse que se trabajaba en todas las ca- aos no saben leer ni escribir. Se han abierto
sas, como ocurre todava en Francia y en casi algunas escuelas nocturnas y dominicales, pero
toda Europa con la produccin de hilos y telas de los nios estn cansados despus de 12 a 14
lino o camo. Pero el telar de Arkwright y las horas de trabajo o por el trabajo de la noche
mquinas modernas ms perfeccionadas, que anterior no pueden aprender. Los padres se
sirven para hilar o tejer, han resultado en una muestran indiferentes ante el problema. En
concentracin de las fbricas de tejidos de lana cuanto a la instruccin religiosa, por lo regular
y algodn en grandes establecimientos que fun- se dice que se le asigna el tiempo necesario...
cionan con chorros de agua o calderas. La fuerza
de los caballos ha cado en desuso. Ese cambio ha CONSIDERACIONES GENERALES
producido otros, tales como el reemplazo de un
gran nmero de adultos con nios, sistema que Se dice que cada vez que un gran nmero de
ha dado lugar a los graves abusos mencionados personas se rene en un lugar cerrado, su salud
en el captulo precedente, y contra los cuales se se altera. Si se tratara de aplicar esa aseveracin
escuchan quejas enrgicas en Gran Bretaa a las fbricas, los hechos expuestos estaran lejos
desde fines del siglo XVIII. Esas quejas, exage- de confirmarla siempre. No existe ninguna en-
radas o no, muestran las pavorosas condiciones fermedad exclusiva de cierto tipo de talleres,
de trabajo de los nios en las fbricas de tejidos pero hay algunas enfermedades que se pro-
de algodn. Era lgico que fuera en Inglaterra, ducen con mayor frecuencia debido a las condi-
el pas ms industrializado del mundo, que ha ciones en que viven los obreros.
superado a todos los dems en el arte de la hi- En las hilanderas de algodn, la tos, las infla-
landera, donde se observaran primero las con- maciones pulmonares y la temible tisis afectan a
secuencias del nuevo sistema. muchos de los obreros que se ocupan del batn o
No quiero reiterar hechos que son conocidos, de las primeras operaciones de cardadura. Segn
pero a fin de no pasar por alto ningn aspecto la informacin que yo tengo, esas enfermedades
relativo a los nios, debo referirme al informe afectan an ms a los que se encargan de barrer
mencionado de la Oficina de Industrias del Mi- los locales y separar la lana, que respiran polvo
nisterio de Comercio. He suprimido los pasajes y pelusa de algodn, y a los tejedores manuales.
que no aaden nada a lo que ya se conoce. Aun cuando son numerosas las vctimas de
El sueldo de los nios oscila entre 25 y 75 las inflamaciones pulmonares y de la tisis, su
centavos, segn la edad, la fuerza y la habilidad. muerte prematura no me parece ms deplorable
Cada ao aumenta generalmente en cinco cn- que la escrfula de la mayora de los trabajado-
timos al da, hasta la edad de 17 18 aos. res de las manufacturas. Este azote, que produce
Villerme 37
hinchazn, cicatrices, lisiaduras y deformacio- en su constitucin, adems de las penas que pre-
nes horribles en nios y en jvenes, es comn, ceden y siguen a dicho cambio.
especialmente en las grandes ciudades, entre los La mortalidad excesiva entre las familias de
trabajadores apiados en calles estrechas y vi- obreros empleados en las fbricas de tejidos y
viendas sucias, oscuras y mal ventiladas, donde en las hilanderas de algodn de Mulhouse se
no penetran los rayos del sol, y afecta particular- observa especialmente durante los primeros
mente a los tejedores y a sus familias. A esos aos de vida. La mitad de los hijos de los fabri-
tristes efectos cabe agregar la baja estatura, la cantes, negociantes y gerentes de fbricas llegan
delgadez y la debilidad de las personas con es- a la edad de 29 aos, mientras que la mitad de
crfula. Si se compara a esas personas, encorva- los hijos de los tejedores y de los trabajadores
das diariamente sobre los telares, creciendo a la de las hilanderas muere antes de cumplir 2
sombra y marchitndose como si fueran plantas, aos, lo que parece mentira...
con los dems habitantes del mismo lugar o con No se puede negar que eso tambin ocurre
los agricultores, que viven y trabajan al aire libre, en algunos oficios esenciales que son tan insalu-
bajo el sol ardiente, la diferencia es sorprendente. bres como el espadillado del algodn: el esqui-
Esa diferencia es enorme, y la conocen muy lador de conejos o liebres, el minero que extrae
bien los funcionarios encargados del recluta- mercurio de la tierra, el pocero, el alcantarillero,
miento para las fuerzas armadas; lamentable- el que prepara blanco de plomo y ciertos reacti-
mente todava no se han recopilado las observa- vos qumicos, etc. Todo el mundo est de
ciones que podran confirmarla sin lugar a acuerdo en que esos oficios no son menos sucios
dudas. Esto es lo que me ha impulsado a realizar ni penosos, ni dan a quienes los practican un
una investigacin en ese campo, pero el tiempo aspecto ms alegre, un horizonte ms amplio,
de que dispona nicamente me permiti exami- ms espacio, un aire ms limpio o mejores sala-
nar la ciudad de Amiens. Los hombres de 20 a rios que los empleos en las fbricas.
21 aos que pertenecen a la clase pobrey po- Las profesiones favorecen o afectan a la salud
dra decirse a la clase de los obreros que trabajan de los obreros y de su familia de una manera
en las fbricascon mayor frecuencia no son id- indirecta, mediata, como consecuencia de las
neos para las fuerzas armadas debido a su talla, condiciones de vida en lo referente a la alimen-
constitucin y estado de salud. Para encontrar tacin, la ropa, la vivienda, la fatiga, la duracin
100 hombres aptos para el servicio militar, hace del trabajo, los hbitos, etc. Esta es una regla
falta reclutar 193 de la clase adinerada, y hasta general. El peligro que corren los obreros que
343 de la clase pobre... respiran el polvo en las hilanderas de algodn
Los obreros que trabajan en las hilanderas y y los frecuentes accidentes de trabajo no la
en las fbricas de tejidos, cuya mortalidad es contradicen. Esos accidentes generalmente con-
ms elevada en todas las etapas de la vida (segn sisten en heridas en las manos y en los dedos
la edad, sera la tercera parte, la mitad o ms causadas por las mquinas o los engranajes.
elevada que la de los que se ocupan del estam- A veces, se producen fracturas, se amputan
pado de indiana, los molineros y los fabricantes) miembros o se produce la muerte repentina.
llevan una existencia miserable; son plidos, del- Los culpables de esos accidentes son siempre los
gados, y estn siempre extenuados por el ham- fabricantes, al no rodear o cubrir con algn tipo
bre y la pobreza. Y digo hambre porque es evi- de rejilla o cubierta las partes ms peligrosas de
dente que, a cambio de su trabajo, no obtienen las mquinas, o los mismos trabajadores, espe-
alimentos apropiados y abundantes. En conse- cialmente los nios, al no tomar las debidas pre-
cuencia, no causa sorpresa que sucumban a cual- cauciones. No s con qu frecuencia se producen
quier edad en mayor nmero que los dems. accidentes, pero creo que los muy graves no son
Entre ellos se encuentran muchas familias que muchos, y en general se deben a descuidos de
poco antes se dedicaban a la agricultura, pero las vctimas. Casi todos se podra evitar utili-
que prefieren una labor ingrata a la vergenza zando las rejillas mencionadas. Algunos fabri-
de mendigar el pan. Ese cambio tan brusco y cantes ya han hecho ese gasto, pero otros (la
completo de la vida del campo a la ciudad, de mayora) no ha tomado esa precaucin. Debera
las ocupaciones al aire libre a las de los talleres existir una ley que hiciera obligatorio el uso de
cerrados, con frecuencia tiene efectos terribles las rejillas.
OBSERVACIONES REALIZADAS DURANTE LA EPIDEMIA
DE SARAMPIN EN LAS ISLAS FEROE EN 1846
Peter Ludwig Panum
El sarampin no haba sido prevalente en las perodo de prevalencia del sarampin en ese
Islas Feroe desde 1781, hasta que brot a prin- lugar; segn el promedio de los aos 1835-1845,
cipios de abril de 1846. Ya que es mi intencin por regla general, la mortalidad anual era de
ofrecer algunas observaciones sobre esta enfer- solo 23-9/11 personas en Sydstrm0, por lo que
medad en otro apartado, me limitar aqu a es improbable que solamente 12 personas hubie-
comentar el efecto de esta epidemia sobre la ran fallecido de sarampin. Esto es ms extraor-
mortalidad. De los 7.782 habitantes, aproxima- dinario an porque, de los 64 muertos, 45 haban
damente 6.000 sufrieron de sarampin en el vivido en Thorshavn (con 800 habitantes apro-
transcurso de unos seis meses; el primer caso ximadamente), en donde viven los dos mdicos
apareci en Thorshavn, sobre el 4 5 de abril, del pas, y, de acuerdo con las instrucciones,
y an despus del 17 de septiembre unos pocos notifican las causas de muerte a los sacerdotes,
casos ocurrieron en Sand0. Desde el principio a fin de que estos ltimos las inscriban en los
del ao hasta mediados de septiembre, un total registros parroquiales. En todas las dems
de 255 personas fallecieron, de las cuales 102 parroquias, en las que mediante presencia per-
como mnimo murieron de sarampin o de sus sonal consegu obtener informacin ms fide-
secuelas. Pero, debido a que no tengo datos es- digna, result que entre la tercera parte y la
tadsticos muy precisos sobre Suder0, de los cua- mitad de las personas que murieron durante el
les se ha encargado el Sr. Manicus, informar ao, fallecieron de sarampin o de sus secuelas,
solamente acerca de las otras islas, que compren- excepto en Sand0, donde el sarampin no cobr
den seis parroquias, con 6.626 habitantes, de los vctimas. Por lo tanto, aunque atribuyamos algu-
que aproximadamente 5.000 padecieron el sanos efectos sobre la mortalidad a una epidemia
rampin el pasado ao. Desde el principio del de influenza, que se inici con la llegada del
ao 1846 hasta que se termin la epidemia, 215 barco, me parece ms probable que el nmero
personas murieron en estas parroquias; 164 de real de muertes por sarampin fuera entre 78
ellas murieron durante la epidemia, la duracin y 164; la primera cifra significara que se haba
de la cual se calcul para cada parroquia por producido una muerte por cada 64 enfermos
separado, y, de estas 164, 78 fueron vctimas de sarampin, y la segunda, una por cada 30-1/2.
del sarampin o de sus secuelas. No obstante, Mientras que la razn de muertes para el n-
tambin se debe mencionar que el nmero de mero total de habitantes de Dinamarca, segn
los que murieron de sarampin parece ser el clculo medio para 1801 a 1834, era de
demasiado bajo con respecto a Sydstrm0. La 1:41,22, y en las Islas Feroe, segn el cmputo
realidad es que, de esta parroquia, solo pude medio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, general-
consultar los registros de la iglesia, en los cuales mente, aqu se encontr que era de 1:31,07 du-
el sarampin constaba como causa de muerte sola- rante solo los dos primeros tercios del ao 1846.
mente en 12 casos. Pero los registros de la iglesia Un hecho notable, e indicativo de la natura-
tambin indican que, de los 68 individuos que leza grave del sarampin entre las personas
murieron en Sydstrm0 entre el primer da del adultas, es que la edad media anual de mortali-
ao y el 30 de julio, 64 murieron entre el 21 de dad, 44-1/8 aos (normalmente 44-2/3 aos), no
abril y el 21 de julio, precisamente durante el sufri prcticamente ningn cambio. El Cuadro 1
muestra la mortalidad especfica por edad du-
rante la epidemia de sarampin de 1846, as
Fuente: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations como una comparacin de estas tasas con las
Made During the Epidemic of Measles on the Faroe Islands in the
Year 1846. Traduccin del dinamarqus por Ada Sommerville habituales en las Islas Feroe.
Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948. Esta revisin muestra que el sarampin, qui-
38
Panum 39
Cuadro 1. Mortalidad, especfica por edad, durante la epidemia de sarampin en 1846

y en comparacin con las tasas habituales en las Islas Feroe.
Nmero de veces
Personas segn en que la
Personas segn la edad en que mortalidad en los
la edad en que murieron en los dos primeros
Mortalidad anual, murieron anual- dos primeros tercios de 1846
1835-1845 mente, para 1835- tercios de 1846, fue mayor de lo
mediante el 1845, calculado tomado del Censo que era normal
clculo de la Mortalidad en del Censo de de 1845 y de mis en un ao
media especfica los dos primeros 1845 propias notas ordinario
Edad por edad tercios de 1846 (%) (%) completo
Menos de 1 ao 18-1/11 50 10-9/11 30 Aprox. 2-9/11

Entre 1 y 10 aos 7-3/11 6 6-6/11 6/11 0
10 y 20 aos 5-5/11 5 5-5/11 4/11 ~
' 20 y 30 aos 6-6/11 8 11/22 15/22 Aprox. 1-4/11
' 30 y 40 aos 6-2/11 13 17/22 2-1/11 Aprox. 2-1/2
40 y 50 aos 7-4/11 18 1-1/11 2-8/11 Aprox. 2-1/2
50 y 60 aos 5-5/11 28 10/11 4-4/9 Aprox. 5
60 y 70 aos 8-2/11 31 2 7-8/11 Aprox. 3-3/4
70 y 80 aos 14-10/11 30 6-5/10 13-11/11 Aprox. 2
" 80 y 100 aos 16-9/11 26 16-9/11 26 Aprox. 1-1/2
Total 96-3/11 215
zas asociado con la epidemia de influenza du- comn con la manera en que una serie de epi-
rante la primavera, fue peligroso para los nios demias simultneas contribuyeron a la mortali-
de menos de un ao de edad, pero, por otra dad en Dinamarca y en otros pases.
parte, no aument notablemente la mortalidad La influencia ejercida por la epidemia de sa-
entre el primero y el vigsimo ao de vida, por- rampin de 1846 sobre las tasas de mortalidad
que la enfermedad fue menos peligrosa en este de las Islas Feroe puede servir de ejemplo para
perodo; y que la mortalidad aument a partir ilustrar la tendencia de las epidemias a diezmar
de los 30 aos, hasta llegar al mximo entre las en general a la poblacin de un pas. Por su-
edades de 50 y 60 aos, es decir cinco veces puesto que en condiciones normales, el saram-
mayor de lo normal, y disminuy de nuevo pin no suele amenazar a personas que no sean
despus de los 60 aos. Esto no se debi a que nios, pero en las Islas Feroe evidentemente
la enfermedad fuera menos peligrosa para las atac a casi toda la poblacin, sin distincin de
personas de mayor edad, que no fue el caso, edad; y en conjunto las epidemias que prevale-
sino a que haca exactamente 65 aos desde cen en otros pases pero que dejaron indemne
la ltima epidemia de sarampin en las Islas en parte a las Islas Feroe, tambin amenazan a
Feroe, y las personas que se haban recuperado toda la poblacin, sin distincin de edad. Pienso
de la enfermedad en aquel momento estaban que he establecido que la causa ms importante
ahora exentas. de las favorables tasas de mortalidad en las Islas
El Cuadro 2 muestra cmo la epidemia de Feroe por muchas enfermedades que en otros
sarampin en las Islas Feroe contribuy a que lugares, por ejemplo Dinamarca, aumentan con-
la mortalidad de 1846 fuera ms parecida a la siderablemente la mortalidad, puede encon-
que era habitual en Dinamarca (independiente- trarse en la libertad de estas islas, debido a su
mente de la diferencia que pudiera presentarse situacin as como a su condicin aislada con
por el hecho de que ninguna edad estuviera respecto al comercio.
exenta, mientras que en Dinamarca general- Con respecto a la duracin del perodo de incu-
mente el sarampin solo ataca a los nios). Por bacin, hasta ahora han faltado observaciones
consiguiente, puede parecer como si la manera precisas y satisfactorias, por lo que yo conozco,
singular en la que el sarampin afect a la tasa puesto que algunos autores consideran que es
de mortalidad de las Islas Feroe tuviera algo en de ocho das, otros de 10 a 14 das, y otros de
Cuadro 2. Comparacin entre la mortalidad en las Islas Feroe y Dinamarca.
Mortalidad en las Mortalidad en las

Islas Feroe (excepto Islas Feroe (excepto
Suder0) en los dos Suder0) en 1835-1845
primeros tercios de Mortalidad en inclusive, calculada
1846, calculada sobre Dinamarca en los sobre 1.059 individuos
1.000 individuos, en aos 1829-1833 de los que 60 fueron
lugar de sobre 215 inclusive, calculada mortinatos o murieron
Edad de mortalidad real sobre 1.000 varones dentro de las 24 horas
Menos de 1 ao 233 199)

] 261 279
Z/y
Entre 1 y 10 aos 28] ^ 366 80j
10 y 20 aos 23 43 60
' 20 y 30 aos 37 56 72
' 30 y 40 aos 60 60 68
40 y 50 aos 84 77 81
50 y 60 aos 130 105 60
' 60 y 70 aos 144 123 90
' 70 y 80 aos 140 113 164
" 80 y 100 aos 121 57 185
nuevo suponen que no hay un stadium contagii brotado en todos los hombres despus que se
latentis definido. No obstante, esto no es extrao, haban sentido enfermos por dos a cuatro das,
puesto que las observaciones relacionadas con y haban manifestado tos y dolor de ojos.
este tema no se pudieron realizar de forma sa- De 12 a 16 das despus de que estos 10 hom-
tisfactoria all donde existe una gran relacin bres contrajeran el sarampin (a contar desde
entre la gente, y donde cada individuo entra en la aparicin de la erupcin cutnea), el exan-
contacto con un elevado nmero de personas, tema brot en casi todos los dems habitantes,
cada una de las cuales puede ser portadora de excepto en unos pocos individuos, que no se
la infeccin. afectaron hasta 12 a 16 das despus del primer
En Copenhague, por ejemplo, rara vez se brote general.
puede decir de un enfermo con sarampin que Con el fin de investigar si estas suposiciones
estuvo expuesto a la infeccin una sola vez, en estaban bien fundadas, decid emprender en
este o aquel da; porque casi nunca se puede cada pueblo que visit una breve encuesta, lo
probar que no estuviera expuesto de algn modo, ms exacta posible, con respecto al origen, modo
ms temprano o ms tarde, sin conocerlo, a la de introduccin, y diseminacin de la enferme-
influencia del contagio de sarampin. Para dad. De este modo, obtuve en 52 pueblos los
poder llegar a cualquier resultado definitivo con nombres de las primeras personas que contraje-
referencia a esta cuestin, seran necesarias ron el sarampin, las circunstancias y fechas de
circunstancias especiales que posibilitaran las su exposicin a la infeccin, las fechas de apari-
observaciones precisas, y estas circunstancias se cin del exantema, y el intervalo de tiempo que
ofrecieron en las Islas Feroe. La situacin aislada transcurri despus de eso, hasta que el exan-
de los pueblos, y las relaciones limitadas entre tema apareci en otros habitantes. Sera dema-
ellos, hicieron posible averiguar, en muchos casos siado tedioso presentar los datos de cada uno
(de hecho, en la mayora), dnde y cundo haba de los pueblos, especialmente despus de que
estado expuesta a la infeccin la persona que descubr que las suposiciones presentadas ante-
primero se puso enferma, y probar que el conta- riormente se confirmaron en todos los lugares,
gio no le haba podido afectar ni con anterioridad y no encontr ningn caso que pudiera probar
ni con posterioridad a una fecha determinada. que existieran excepciones a la regla.
El 4 de junio una embarcacin con 10 hom- En Velberstad, de Sydstrm0, obtuve declara-
bres de Tjruevig haban participado en la pesca ciones que contradijeron mi suposicin de un
de ballena en Vestmanuhavu; 14 das despus, tiempo de incubacin de duracin definida,
el 18 de junio, el exantema del sarampin haba puesto que, en el caso de un paciente, parecan
Panum 41
haber transcurrido solo 10 das entre el mo- la localidad aislada de Fugl0 se sintiera inquieto,
mento de la exposicin del enfermo a la infec- lo que le haba inducido a ocultar la verdad.
cin, y el da de la aparicin del exantema. Ya En Selletraed, de 0ster0, me contaron que
que el que me lo cont era un hombre digno un joven se haba contagiado el 4 de junio en
de confianza, y la enferma en cuestin era su la pesca de arrastre en Vestmannhavn, y que el
propia mujer, pens que haba encontrado aqu exantema le haba aparecido el 9 de junio, y que
una excepcin a la regla. Pero en Olai (el 29 de su hermano menor y otras personas del pueblo
junio) el mismo hombre me mand un mensaje haban sido contagiadas por l, y les haba salido
a travs de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el exantema el 17 de junio. Ped el almanaque,
el sentido de que su declaracin no haba sido y pregunt dnde haba estado el hermano ma-
correcta, y que precisamente 14 das, en lugar yor el 26 de mayo (14 das antes de que le apa-
de 10, haban transcurrido entre el momento reciera el exantema). Me contaron que ese
de la exposicin de su mujer a la infeccin y el mismo da haba estado en Nord-0re, donde
da de la aparicin del exantema. Poco tiempo prevaleca el sarampin, y que en el camino de
antes de mi llegada, el hombre haba perdido vuelta a su casa haba pasado la noche del mismo
al mismo tiempo a su querida mujer y a una da en Sydre-Gthe, y que haba dormido en
hermana, y su pesar le tena confundido. una cama con el criado de la viuda de P. John-
El otro caso en el cual pens haber encontrado son; pero que en N o r d - 0 r e no haba estado en
una excepcin a la regla fue en Hattervig, de ninguna casa y no haba sarampin en aquel
Fugl0. Un joven, la primera persona que haba momento en Sydre-Gothe. Consultando mis no-
desarrollado all el sarampin, me afirm que tas despus, descubr que el criado mencionado
no haba salido de Hattervig excepto en el lunes fue la primera persona que contrajo el saram-
de Pentecosts (el 1 de junio), cuando estuvo pin en Sydre-Gthe, y que el exantema se haba
junto con otro hombre en Arnefjord, de Bord0, extendido por todo su cuerpo unos das ms
lugar donde en aquella fecha el sarampin an tarde. Entonces, descubr que solamente las per-
no haba brotado, pero en el cual, como l des- sonas del pueblo que presentaron el exantema
cubri despus, un hombre haba desarrollado de sarampin al mismo tiempo que el hermano
el exantema el 3 de junio, y otras dos ms el 8 menor haban estado con los hermanos en la
del mismo mes. 1 El primer joven afirm que en pesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me
su caso el exantema haba aparecido el 11 de result evidente que el hermano mayor haba
junio, pero en el caso de su compaero, no haba contrado la infeccin en Sydre-Gthe (o posi-
aparecido hasta el da 14. Aunque le expliqu blemente en Nord-0re), y el menor, junto con
que era muy importante para otras personas los otros, en Vestmannhavn.
que me dijera la verdad, y que no era cuestin En Fuglefjord, de 0ster0, debido a mis obser-
de responsabilidad para l, no quiso admitir que vaciones, adquir la reputacin de ser capaz de
haba estado expuesto con anterioridad a la in- profetizar. Al llegar all, la hija del granjero J.
feccin. Pero por la tarde, cuando yo estaba sen- Hansen, capelln, haba padecido reciente-
tado en el saln de fumar, vestido a la manera mente el sarampin, pero se haba levantado y,
tpica de Feroe, vino a pedirme perdn por no excepto una ligera tos, estaba casi completa-
haberse acordado correctamente; la realidad era mente curada. Las otras nueve personas de la
que tambin haba estado en Klaksvig, el 30 de casa se sentan bien en todos los aspectos y ex-
mayo, y que estando ebrio, haba estado en algu- presaron la esperanza de que no contraeran la
nas casas donde haba sarampin. El procedi- enfermedad. Pregunt qu da haba aparecido
miento que yo haba seguido, algo parecido a el exantema en la hija, ped el almanaque, e
un interrogatorio, haba hecho que el joven de indiqu el da 14 despus del da en el que se
haba observado el exantema en la hija, con el
comentario de que deberan trazar una lnea
negra debajo de aquella fecha, porque tema
'Esto fue comunicado correctamente. El 20 de mayo un que en esa fecha el sarampin se manifestara
hombre haba concurrido al mercado de Klaksvig, en donde el en otras personas de la casa; si no apareca ese
sarampin era prevalente, y haba desarrollado el exantema el
3 de junio; el 25 de mayo los otros dos haban estado en el da, quizs podran tener alguna esperanza de
mismo lugar y el exantema apareci el 8 de junio. quedar exentos. Lo que sucedi fue que me
llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 das ms As pues, se ha probado que es constante para

tarde, y me recibieron con el grito: "Lo que m en una serie significativa de observaciones
dijo era correcto! En el da que indic, brot exactas, la regla de que el contagio del sarampin
el sarampin, con sus manchas rojas, en las no produce absolutamente ningn sntoma de enfer-
nueve personas". medad durante un tiempo considerable despus de que
De modo similar, hacia el final de la epidemia, se ha recibido en el organismo, y entonces, segn mis
la enfermedad atac de forma muy lenta en observaciones, despus de un perodo prodrmico inde-
Kun0, Midtvaag, y Sandevaag. En el punto m- finido, se produce el exantema bien conocido, siempre
ximo de la epidemia, en Tjrnevig, por ejemplo, en el decimotercero o decimocuarto da.
aproximadamente 14 das despus de que una Se conoce la suposicin general de que a veces
o ms personas hubieran contrado el saram- el sarampin ataca al mismo individuo dos veces.
pin, la mayora de los habitantes del pueblo No obstante, en relacin con esto, es muy signi-
fueron atacados, y solo un nmero relativa- ficativo que, de las numerosas personas de edad
mente pequeo qued exento hasta 14 das des- avanzada que an viven en las Islas Feroe y que
pus del gran ataque, pero los habitantes de los haban padecido el sarampin en 1781, ni una
ltimos pueblos citados enfermaron de forma sola fue atacada por segunda vez, por lo que
paulatina, de modo que solo unos pocos fueron pude averiguar segn una cuidadosa investiga-
atacados 14 das despus de que los primeros cin. Personalmente vi a 98 de estas personas
contrajeron la enfermedad; despus de otros 14 mayores, que estaban exentas porque haban
das, otras personas la contrajeron; aproximada- sufrido la enfermedad en su juventud. Esto era
mente 14 das despus de estas otras, y as suce- todava ms notable puesto que el hecho de te-
sivamente; en consecuencia, la enfermedad per- ner una edad avanzada no disminuy de ningn
sisti durante ms tiempo en los ltimos pueblos modo la susceptibilidad al sarampin, ya que,
afectados que en aquellos que se infectaron ms por lo que supe, todos los ancianos que no haban
pronto. No obstante, al menos de acuerdo con sufrido el sarampin en un perodo anterior de
los lmites de mi experiencia, el sarampin consu vida fueron atacados cuando estuvieron
serv siempre su perodo definido de evolucin expuestos a la infeccin, en tanto que algunos
(desde el inicio de la infeccin hasta la aparicin jvenes estuvieron exentos, aunque estaban
del exantema); y en realidad no conozco ningn constantemente expuestos. Si haberse recupe-
caso en el cual, despus de un intervalo de ms rado del sarampin 65 aos antes poda garan-
de 14 das, el sarampin apareciera de nuevo tizar a las personas el no contraer la enfermedad
en un pueblo sin que se hubiera producido una por segunda vez, se podra suponer que an
nueva infeccin que no proviniera de cualquier resultara una mayor proteccin el haberse recu-
otro lugar. No obstante, no se puede negar la perado de la enfermedad en un tiempo ms
posibilidad de que el material infectivo pueda corto; por lo tanto, me inclino a pensar que los
permanecer, por ejemplo en la lana o en la ropa, casos en los que se observ la aparicin del sa-
o bien en otros lugares capaces de albergarlo rampin por segunda vez en la misma persona
durante un tiempo considerable despus del pueden atribuirse a un diagnstico errneo, o
cese del sarampin. al menos a que son casos extremadamente raros.
SOBRE EL MODO DE TRANSMISIN DEL COLERA
John Snow
La existencia del clera asitico no puede ser das, el 18 de agosto. Su madre, quien le haba
seguida definitivamente, ms atrs del ao de atendido, empez a estar enferma al siguiente
1769... da y muri uno ms tarde, el 20 de agosto. No
...Se necesitara mucho tiempo para relatar los se registraron otras defunciones por clera en
avances del clera sobre diferentes partes del ninguno de los distritos metropolitanos hasta
mundo, en algunas de las cuales provocaban despus del 26 de agosto, en un lugar situado
gran desvastacin, en tanto que pasaba ligera- a dos o tres millas de donde viva la seora Gore,
mente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting.
tocar y al menos que este relato pudiera ser Los siguientes ejemplos se tomaron del intere-
acompaado de una descripcin de las condicio- sante trabajo del doctor Simpson, de York, inti-
nes fsicas de los lugares, y de los hbitos de la tulado "Observaciones sobre el clera asitico:"
gente, lo cual me es imposible, el mismo sera "Los primeros casos de una serie ocurrieron en
de poca utilidad. Moor Monkton, aldea agrcola sana, situada a
Sin embargo, existen ciertas circunstancias, seis millas al noroeste de York. Cuando se ma-
relacionadas con la progresin del clera, que nifest el primer caso, la enfermedad no era
pueden ser establecidas como reglas generales. conocida en las cercanas; ni tampoco, para ser
Se disemina a travs de los caminos de mayor exactos, en ningn lugar situado a una distancia
movimiento, nunca tan rpido como lo hacen de treinta millas".
las personas, sino casi siempre ms despacio. "John Barnes, agricultor de 39 aos, principi
Cuando cruza hacia una isla o continente virgen, a estar seriamente enfermo el 28 de diciembre
se le observa primero en los puertos martimos. de 1832; dos das antes sufra de diarrea acom-
Jams ataca a los tripulantes de barcos que dejan paada de calambres. Fue visitado e interrogado
pases libres del clera hacia pases donde es por el doctor George Hopps (un respetable ciru-
prevalente, sino cuando han entrado a puerto, o jano de Redhouse) al cual acompa su herma-
arribado a sus costas. Su camino exacto entre un no, el seor J. Hopps, del poblado de York,
pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero quienes le encontraron al borde del colapso. Este
nunca ha aparecido en sitios a los que no haya experto mdico identific rpidamente el cua-
podido ser llevado por el trnsito de personas. dro como clera asitico; dio especial atencin
Hay tambin innumerables ejemplos que a la investigacin de esta enfermedad e inmedia-
prueban convincentemente la transmisin del tamente busc alguna probable fuente de conta-
clera a partir de casos individuales o nicos. gio, sin lograr encontrarla. Al siguiente volvi
Ejemplos libres de toda fuente de error, como a visitar al enfermo y lo encontr muerto; la
se ver despus. esposa del seor Barnes, Matthew Metcalfe y
Acud para tomar informes sobre la muerte Benjamn Muscroft, quienes visitaron a Barnes
de la seora Gore, esposa de un obrero, en New el da anterior enfermaron, pero continuaron
Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus trabajando y se recuperaron. John Foster, Ann
hijos haba vivido y trabajado en Chelsea, de Dunn y la viuda Creyki, estuvieron en contacto
donde viaj a su casa aquejado de una enferme- con los pacientes arriba sealados y solo presen-
dad intestinal, de la cual muri, en uno o dos taron sntomas leves de la enfermedad. En tan-
to, el mdico trataba en vano de precisar la
forma como la enfermedad se haba presentado;
Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el clera. E.
Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introduccin a la el misterio continuaba, hasta que un hijo del
Investigacin Epidemiolgica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio M- fallecido John Barnes lleg al pueblo. Estejoven
dico de Nueva York. Traduccin y adaptacin de Dionisio
Aceves Sanos, Xochimilco, Mxico, Universidad Nacional
estaba como aprendiz de zapatero con su to,
Autnoma Metropolitana, 1981. quien viva en Leeds; inform al mdico que la
43
esposa de su to (hermana de su padre) haba ha producido opiniones muy contradictorias

muerto de clera 15 das antes y, como ella no respecto al padecimiento. Sin embargo, a travs
tena hijos, sus ropas fueron enviadas a Monk- de una pequea reflexin podemos ver que no
ton como carga comn. Estas ropas no haban tenemos derecho a limitar las vas por las cuales
sido lavadas; Barnes abri la caja por la tarde y una enfermedad pueda propagarse, pues las en-
al da siguiente cay enfermo de clera". fermedades transmisibles de las que tenemos un
"Durante la enfermedad de la seora Barnes, conocimiento correcto, se diseminan de muy di-
su madre (quien viva en Tockwith, comunidad ferentes formas, tal como ocurre con el prurito y
sana a cinco millas de Moor Monkton), fue otras enfermedades de la piel, la sfilis y las pa-
llamada para que la atendiera. Lleg a casa de rasitosis intestinales, todas las cuales tienen for-
su hija y permaneci dos das cuidndola y mas de propagacin diferente unas de las otras.
lavando la ropa blanca, despus de lo cual re- Considerando la patologa del clera, es posi-
gres a Tockwith en aparente buen estado de ble encontrar la manera como se transmite. Si
salud, pero en el camino enferm y cay en se iniciara con fiebre o cualquier otro sntoma
colapso. Fue transportada a su casa y colocada general, no podramos obtener ninguna pista
en cama al lado de su esposo; este y una hija sobre la va de entrada al organismo de la sustan-
que viva con ellos adquirieron la enfermedad cia mrbida; podra ser que ingresara por el
y los tres murieron en el curso de dos das. Otro tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra
caso ms ocurri en el poblado de Tockwith, forma; pero este punto debera estar determi-
pero no fue fatal". nado por circunstancias no relacionadas con la
"Un pintor procedente de Hull, comunidad patologa de la enfermedad. Por todo lo que he
donde prevaleca el clera, de nombre y edad podido aprender sobre el clera, tanto a travs
desconocidos, lleg al poblado de Pocklington de observacin personal, como por las descrip-
y se aloj en la casa de Samuel Wride; enferm ciones de otros autores, puedo afirmar que el
el mismo da de su llegada (8 de septiembre) clera se inicia invariablemente con trastornos
y muri al siguiente. Samuel Wride fue ataca- en el aparato digestivo que a menudo son prece-
do por el clera el 11 de septiembre y muri didos de solo un pequeo malestar general, que
en seguida..." hace al paciente no darse cuenta del peligro que
Revisando las publicaciones y trabajos mdi- corre ni consultar o pedir consejo sobre su es-
cos sobre el clera se puede integrar fcilmente tado de salud, hasta que la enfermedad ya est
un gran volumen de casos similares a los mencio- muy avanzada. En verdad, unos pocos casos,
nados anteriormente. Por esta vez los ejemplos presentan desvanecimiento, debilidad intensa y
sealados son suficientes para demostrar que el abatimiento general antes de que las descargas
clera puede transmitirse de una persona en- gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda
ferma a una sana, ya que es imposible que ni de que estos sntomas dependen de la exudacin
siquiera la dcima parte de estos casos pudieron de la membrana mucosa, que es abundante-
seguir uno a otro por mera coincidencia y sin mente evacuada en seguida. En todos los casos
ninguna relacin de causa y efecto. de clera que atend, la prdida de fluidos del
Adems de los hechos arriba mencionados estmago y el intestino fue suficiente para pro-
que demuestran que el clera se transmite de ducir el colapso; debe tomarse en cuenta el es-
persona a persona, existen otros que muestran tado general previo del paciente, junto con
primero, que el convivir con un enfermo en la brusca aparicin de la prdida de fluidos y la
misma habitacin y atenderlo, no exponen a la circunstancia de que los procesos de absorcin
persona necesariamente a la accin del veneno parecen haberse suspendido.
mrbido; y segundo, que no siempre es requisito Las enfermedades que se transmiten de per-
indispensable que la persona se acerque mucho sona a persona son ocasionadas por alguna sus-
al enfermo para ser atacada, ya que la materia tancia que pasa del enfermo al sano, y que tienen
mrbida puede transmitirse a distancia. Si se la propiedad de crecer y multiplicarse en el or-
acepta que el clera es una enfermedad conta- ganismo de la persona atacada. En la sfilis, la
giosa o transmisible, esta debe propagarse a tra- varicela y la viruela tenemos pruebas fsicas del
vs de efluvios que emanan del enfermo hacia aumento de esta sustancia mrbida, mientras
el aire que lo rodea y que penetran en los pul- que en otras enfermedades transmisibles la evi-
mones de quienes los inhalan. Esta suposicin dencia de este aumento, derivada de la exten-
Snow 45
sin y gravedad del cuadro, es igualmente con- por carencia de agua, sin embargo estas circuns-
cluyeme. Hemos visto que el clera se inicia tancias permanecieron inexplicadas por mucho
como una enfermedad del tubo digestivo, as tiempo. La ropa de cama casi siempre es mojada
como que al iniciarse la enfermedad, la sangre por las evacuaciones, pero como estas son des-
no se encuentra bajo la accin de ningn vene- provistas de su olor y color habitual, las manos
no; por lo tanto, puede pensarse que el material de las personas que cuidan al enfermo se ensu-
o sustancia mrbida que lo produce penetra al cian o contaminan sin que ellos se den cuenta;
organismo por el tubo digestivo, siendo deglu- y al menos que sean muy escrupulosas en su
tido accidentalmente por personas que no lo aseo personal y laven sus manos antes de tomar
tragaran intencionalmente; y el aumento de alimentos, pueden tragar accidentalmente
esta sustancia mrbida o veneno debe llevarse material evacuado o bien contaminar con l los
a cabo en el interior del estmago y el intestino. alimentos que preparan y manejan para ser con-
Parecera que cuando el mencionado veneno se sumidos por el resto de la familia, que por per-
produce en cantidad suficiente, acta como un tenecer a la clase obrera muchas veces consume
irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo;
que es ms probable, removiendo fluido de la y es as como suceden miles de ejemplos en esta
sangre circulante de los capilares, por un meca- clase de poblacin en los que un caso de clera
nismo anlogo al que usan las clulas epiteliales en un miembro de la familia es seguido de ms
de varios rganos al absorber las diferentes se- casos, en tanto que el mdico y otras personas
creciones en el cuerpo sano. Ya que la sustancia que solo visitaban a los enfermos generalmente
mrbida del clera tiene su propia manera de escapan a la enfermedad. El examen posmortem
producirse, debe tener una estructura seme- de los que murieron de clera, no ha sido se-
jante a la de una clula. No contradice este punto guido por la enfermedad, ya que es un deber
de vista el que el veneno del clera no pueda que necesariamente obliga al lavado cuidadoso
reconocerse por el microscopio, ya que tambin de las manos, as como porque los mdicos no
los materiales de la varicela y el chancro, pueden tienen el hbito de consumir alimentos en tales
solo reconocerse por sus efectos, y no por sus ocasiones. Por otro lado, el manejo del cadver
propiedades fsicas. (amortajarlo y acomodarlo), cuando era efec-
El tiempo transcurrido entre la entrada de la tuado por mujeres de la clase obrera que tienen
sustancia mrbida al organismo y el principio la costumbre de comer y beber en tales ocasio-
de la enfermedad, es llamado perodo de incu- nes, en seguida eran atacadas por el clera; per-
bacin, que es en realidad perodo de reproduc- sonas que solamente asistan al funeral y que
cin de la sustancia mrbida; as la enfermedad no tuvieron ningn contacto con el cadver, con
resulta de la accin de una pequea cantidad frecuencia tambin contraan la enfermedad;
de veneno inicialmente introducida. En el cle- tomando en consideracin estos puntos, es evi-
ra, este perodo de incubacin o reproduccin dente la participacin de los alimentos prepara-
es mucho ms corto que en otras enfermedades dos o manipulados por personas que atendieron
epidmicas o transmisibles. En los casos mencio- al paciente o que manejaron sus ropas persona-
nados vimos que generalmente es de 24 a 48 les o de cama.
horas. Este perodo de incubacin tan corto, as La diseminacin involuntaria de las evacua-
como la cantidad de sustancia mrbida arrojada ciones en los casos ms graves de clera, tambin
en las heces, hacen que algunas veces el clera debe ayudar a su propagacin. El seor Baker,
se disemine con una rapidez no conocida en de Staines, quien en 1849 atendi 260 casos de
otras enfermedades. clera y diarrea, principalmente entre gente po-
Los ejemplos en que cantidades pequeas de bre, me inform en una carta que hizo favor de
las deyecciones de los enfermos han sido traga- enviarme en diciembre del mismo ao, que
das son suficientemente numerosos para apoyar "cuando los pacientes diseminaban involunta-
esta diseminacin de la enfermedad; al examinar- riamente sus heces, la propagacin se haca evi-
los encontramos que la diseminacin aumenta dente". Esto sucede entre los pobres, donde una
cuando las facilidades para este modo de trans- familia entera duerme, cocina, come y lava en
misin son mayores. Se encontr que nada favo- un solo cuarto; tambin se observ que la enfer-
rece ms a la propagacin del clera que la medad una vez introducida se propagaba y per-
carencia de aseo personal, ya sea por hbito o maneca ms tiempo en las llamadas posadas
comunes, en donde varias familias se hacinaban permaneciendo dentro de la mina un promedio

en un solo cuarto. Entre los vagabundos que de ocho a nueve horas. El minero lleva consigo
viven en este mismo estado de aglomeracin, el al descender su provisin de comida, que con-
clera alcanz su mayor gravedad en 1832; gra- siste en pan y algunas veces carne y todos llevan
cias a una medida del Parlamento para la regu- una botella conteniendo un cuarto de "bebida".
lacin de las posadas comunes, los casos fatales Temo que nuestros carboneros no estn mejor
de clera disminuyeron en la ltima epidemia. que otros con respecto a limpieza. El "tiro" es
Cuando al contrario el clera es introducido a una inmensa letrina y por supuesto el trabajador
casa de mejor clase, como sucede a menudo, se siempre consume sus vveres sin lavarse las ma-
encontr que era difcil se propagara de un nos. De esta manera es evidente que si el minero
miembro a otro de la misma familia. Esto se es atacado por el clera cuando est trabajando,
debe al uso regular de palangana y toalla, as la enfermedad se propaga a sus compaeros de
como al cocinar y comer en un cuarto separado trabajo con ms facilidad que en otras ocupacio-
del enfermo. nes. En Northum Berland, en el invierno de
La poblacin minera de la Gran Bretaa ha 1831-1832 he visto sacar de las minas a hombres
sufrido ms del clera que el resto dedicado a atacados ocasionalmente mientras trabajaban y
otras actividades; esta particularidad yo creo que despus de haber tenido grandes descargas
puede ser explicada por la manera ya sealada gastrointestinales, estaban cercanos al colapso...
de transmitirse la enfermedad. La situacin de Si el clera no tuviera otras formas de trans-
los excavadores es diferente a la de otros traba- misin que las que se han expuesto, forzosa-
jadores por muchas circunstancias fundamenta- mente se limitara casi exclusivamente a las
les; en todas las minas y, principalmente las de viviendas atestadas de un lugar, por falta de
carbn, se carece de letrinas, el trabajador tiene oportunidad para encontrar nuevas vctimas;
que permanecer largo tiempo dentro de la mina pero existe a menudo una va abierta que le
estando as obligado a llevar la comida consigo permite extenderse por s mismo, y atacar a las
mismo y comerla siempre sin lavarse las manos clases acomodadas de la comunidad; estoy refi-
y sin cuchillo ni tenedor. rindome al hecho de que las evacuaciones de
La siguiente es la respuesta a una pregunta los enfermos de clera se mezclan con el agua
que hice en una mina conectada con una carbo- que se usa para beber y para el consumo doms-
nera cercana a Leeds: "nuestros carboneros tico, ya sea atravesando el terreno que rodea los
descienden a las cinco de la maana para estar pozos o cisternas, o bien corriendo por canales
listos y empezar a trabajar a las seis y abandonan que desaguan en ros de donde algunas veces
el tiro entre las tres y media y cuatro de la tarde, poblaciones enteras se abastecen de agua.
ETIOLOGA, CONCEPTO Y PROFILAXIS
DE LA FIEBRE PUERPERAL
Ignaz Semmelweis
INTRODUCCIN AUTOBIOGRFICA Por Decreto Imperial del 10 de octubre de 1840,

Decreto de la Comisin del Tribunal para Edu-
El ms alto deber de la medicina es salvar cacin del 17 de octubre de 1840 y Ordenanza
vidas humanas amenazadas, y la obstetricia es Administrativa del 27 de octubre de 1840, todos
la rama de la medicina en la cual este deber se los estudiantes varones fueron asignados a la
cumple de modo ms evidente. Con frecuencia primera clnica y todas las estudiantes mujeres
es necesario asistir un parto en el que el feto se a la segunda. Anteriormente, los estudiantes de
presenta de nalgas. Probablemente la madre y obstetricia y las matronas reciban enseanza en
el nio moriran si el parto se dejara a la natu- igual nmero en ambas clnicas.
raleza, mientras que la ayuda oportuna del obs- La admisin de pacientes de maternidad es-
tetra puede salvar a ambos, casi sin dolor y en taba regulada de la siguiente forma: el lunes a
pocos minutos. las cuatro de la tarde comenzaban las admisiones
Yo estaba familiarizado ya con esta prerroga- en la primera clnica y continuaban hasta el mar-
tiva de la obstetricia por los cursos tericos sobre tes a las cuatro de la tarde. A continuacin, co-
la especialidad. La encontr perfectamente con- menzaban las admisiones en la segunda clnica
firmada cuando tuve la oportunidad de apren- y continuaban hasta el mircoles a las cuatro de
der los aspectos prcticos de la obstetricia en el la tarde. Entonces empezaban de nuevo en la
gran hospital de maternidad de Viena. Pero la- primera clnica hasta el jueves por la tarde, etc.
mentablemente el nmero de casos en los cuales El viernes a las cuatro de la tarde empezaban
el obstetra logra tales bendiciones es insignifi- en la primera clnica y continuaban durante 48
cante en comparacin con el nmero de vctimas horas hasta el domingo por la tarde, en cuyo
para las cuales su ayuda es intil. Este lado os- momento comenzaban de nuevo las admisiones
curo de la obstetricia es la fiebre puerperal. Cada en la segunda clnica. Las admisiones se alterna-
ao asist a 10 15 crisis en las cuales se consi- ban entre ambas clnicas mediante perodos de
gui la salvacin de la madre y del nio. Tam- 24 horas, y solo una vez a la semana las admisio-
bin vi cmo muchas centenas de pacientes de nes en la primera clnica continuaban durante
maternidad fueron tratadas de modo infruc- 48 horas. As pues, la primera clnica admita a
tuoso por fiebre puerperal. No solamente la pacientes cuatro das a la semana, mientras que
terapia era ineficaz, sino tambin la etiologa la segunda admita solamente durante tres das.
pareca incompleta. La etiologa aceptada de la En consecuencia, la primera clnica tena 52 das
fiebre puerperal, con base en la cual observ el ms de admisiones [cada ao] que la segunda.
tratamiento ineficaz de tantas centenas de pa-
Desde el momento en el cual la primera clnica
cientes de maternidad, no puede contener el
comenz a formar exclusivamente a obstetras
verdadero factor causal de la enfermedad.
hasta el mes de junio de 1847, la tasa de morta-
El gran hospital de maternidad vienes, cuyos lidad en la primera clnica era constantemente
servicios son gratis, est dividido en dos clnicas: superior a la de la segunda clnica, en la cual
a una se le llama primera, a la otra segunda. solo reciban enseanza las matronas. De hecho,
en 1846 la tasa de mortalidad en la primera
Fuente: Extracto de Ignaz Semmelweis, The Etiology, Con- clnica era cinco veces mayor que en la segunda,
cept, and Prophylaxis of Childbed Fever. Traducido por K. Codell
Crter. Madison, The University of Wisconsin Press, 1983. y durante un perodo de seis aos fue por tr-
Se han omitido las referencias a las pginas correspon- mino medio tres veces mayor. Esto se muestra
dientes a la versin original en alemn que se citan en esta
fuente. Las interpolaciones que aparecen entre corchetes per-
en el Cuadro 1.
tenecen a esta misma fuente. Ed. La diferencia en la mortalidad entre las clni-
47
Cuadro 1. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes

de las dos clnicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846.
Primera clnica Segunda clnica
Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa
1841 3.036 237 7,7 2.442 86 3,5

1842 3.287 518 15,8 2.659 202 7,5
1843 3.060 274 8,9 2.739 164 5,9
1844 3.157 260 8,2 2.956 68 2,3
1845 3.492 241 6,8 3.241 66 2,03
1846 4.010 459 11,4 3.754 105 2,7
Total 20.042 1.989 17.791 691
Promedio 9,92 3,38
cas era realmente mayor que la sugerida por el de cada paciente son causas a las cuales se pueden
cuadro, debido a que a veces, por motivos que atribuir mucha o poca influencia en la presenta-
se considerarn ms adelante, 1 durante los pe- cin de la fiebre puerperal. Pero estas deben ser
rodos de alta mortalidad todas las pacientes de igualmente nocivas o inocuas en ambas clnicas,
maternidad de la primera clnica fueron trasla- y por lo tanto no pueden explicar la asombrosa
dadas al hospital general. Cuando estas murie- diferencia en la mortalidad entre ambas clnicas.
ron, se incluyeron en las cifras de mortalidad Aunque continu siendo incapaz de descubrir
del hospital general en lugar de hacerlo en las una causa de la mayor tasa de mortalidad en la
del hospital de maternidad. Cuando se empren- primera clnica, me di cuenta de otras circuns-
dieron los traslados los registros mostraban una tancias inexplicables. Las pacientes cuyo perodo
mortalidad reducida, ya que incluyeron solo las de dilatacin se prolong durante 24 horas o
que no podan ser trasladadas debido a la rpida ms, invariablemente se enfermaban inmediata-
evolucin de su enfermedad. En la segunda cl- mente despus de dar a luz o al cabo de las
nica, jams se efectuaron tales traslados. Solo se primeras 24 36 horas posteriores al parto. Mo-
trasladaron pacientes aisladas cuya condicin ran pronto por la fiebre puerperal de rpida
poda poner en peligro a las dems pacientes... evolucin. Un perodo igualmente prolongado
Cul es el origen, entonces, de la diferencia de dilatacin en la segunda clnica no resultaba
en la mortalidad entre ambas clnicas? Hiperino- peligroso. Debido a que la dilatacin era normal-
sis [exceso de fibrina en la sangre], hidremia mente prolongada durante el primer parto, las
[exceso de agua en la sangre], pltora [cantidad pacientes que daban a luz por primera vez solan
excesiva de sangre], trastornos causados por el morir. Con frecuencia indiqu a mis alumnos
tero en estado de embarazo, estancamiento de que, debido al hecho de que estas jvenes muje-
la circulacin, inopexia [coagulacin espontnea res, que estaban en la flor de la vida y gozaban
de la sangre], el parto en s, disminucin de de plena salud, tenan perodos prolongados de
peso ocasionado por la evacuacin del tero, dilatacin, moriran rpidamente por la fiebre
parto prolongado, heridas en la superficie inte- puerperal, durante el parto o inmediatamente
rior del tero durante el parto, contracciones despus. Mis pronsticos se cumplan. No s
imperfectas, involuciones defectuosas del tero por qu, pero vi que ocurra con frecuencia.
durante la maternidad, secreciones y excrecio- Esta circunstancia era inexplicable, ya que no se
nes escasas y discontinuas de loquios (un flujo repeta en la segunda clnica. Hablo aqu del
vaginal que se produce durante las primeras perodo de dilatacin, no del parto; as que el
semanas despus del parto), el peso de la leche trauma del parto no entra en consideracin.
secretada, la muerte del feto y la individualidad No solamente estas madres, sino tambin los
recin nacidos, tanto varones como mujeres,
moran por la fiebre puerperal. No solo yo estoy
'Vanse las pginas 51 y siguientes. hablando de la fiebre puerperal de los recin
Semmelweis 49
Cuadro 2. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales entre los recin

nacidos en las dos clnicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846.
1841 2.813 177 6,2 2.252 91 4,04

1842 3.037 279 9,1 2.414 113 4,06
1843 2.828 195 6,8 2.570 130 5,05
1844 2.917 251 8,6 2.739 100 3,06
1845 3.201 260 8,1 3.017 97 3,02
1846 3.533 235 6,5 3.398 86 2,05
nacidos. 2 Con la excepcin de las zonas genita- mente al hospicio. Ms adelante consideraremos
les, las lesiones anatmicas en los cadveres de su destino. 3
estos recin nacidos son las mismas que las lesio- La aparicin de la fiebre puerperal entre los
nes en los cadveres de las mujeres que mueren recin nacidos puede explicarse de dos maneras.
de fiebre puerperal. Reconocer estos hallazgos La fiebre puerperal puede ser causada por fac-
como consecuencia de la fiebre puerperal en las tores que actan en la madre durante la vida
pacientes de maternidad, pero negar que los intrauterina del feto, y a continuacin la madre
mismos hallazgos en los cadveres de los recin puede transmitir la enfermedad al nio. De
nacidos son consecuencia de la misma enferme- forma alternativa, puede ser que las causas afec-
dad, es rechazar la anatoma patolgica. ten al nio en s mismo despus del nacimiento,
Pero si las pacientes de maternidad y los recin en cuyo caso la madre puede o no estar afectada.
nacidos mueren de la misma enfermedad, en- De este modo el nio muere, no porque la enfer-
tonces la etiologa que explica las muertes de medad haya sido transmitida, como en el primer
las madres debe explicar tambin las muertes caso, sino por la fiebre puerperal originada en
de los recin nacidos. Ya que la diferencia en la el propio nio. Si la madre transmite la fiebre
mortalidad entre las pacientes de maternidad puerperal al nio durante la vida intrauterina,
de ambas clnicas se reflej en las tasas de mor- entonces la diferencia en la mortalidad infantil
talidad entre los recin nacidos, la etiologa entre las dos clnicas no puede explicarse por
aceptada para la fiebre puerperal no explica me- la etiologa aceptada, porque esta etiologa no
jor las muertes de los recin nacidos que las de explica de forma adecuada el origen de la enfer-
las pacientes de maternidad. El Cuadro 2 pre- medad en las madres. Si la causa de la fiebre
senta las tasas de mortalidad de los recin naci- puerperal acta directamente en el nio inde-
dos en ambas clnicas. pendientemente de la madre, tambin parece
Debido a que sus madres murieron o no po- imposible que la etiologa aceptada explique la
dan recibir atencin por otros motivos, muchos diferencia en las tasas de mortalidad infantil.
de los recin nacidos fueron enviados directa- [De acuerdo con las teoras aceptadas], se espe-
rara que las tasas de mortalidad en la segunda
clnica fueran iguales o superiores a las de la
2
Semmelweis no estaba solo, pero se encontraba en minora.
primera. Por cierto, muchos de los factores cau-
Haba una discusin sobre la fiebre puerperal de los nios sales que pretenden explicar la fiebre puerperal
en la literatura mdica francesa en 1855. La discusin fue entre las pacientes de maternidad son simple-
revisada en el Monatsschriftfr Geburtshlfe 7, 1856, pgs. 152
y siguientes, y en el Wiener medizinische Wochenschrift, Journal mente imposibles con respecto a los nios (segn
Revue, 3, 1856, pgs. 22 y siguientes. Cari Braun tambin todas las probabilidades, los nios no temeran
mencion que "la indudable influencia de las epidemias de a la mala reputacin de la primera clnica, su
fiebre puerperal en la mortalidad de los fetos ha sido recono-
cida durante aos en el hospital de maternidad de Viena"; a pudor no se ofendera por la presencia de hom-
continuacin comenta que los franceses se refieren a tales bres durante el parto, etc.).
casos como la fiebre puerperal de los fetos. Cari Braun, Lehr-
buch der Geburtshlfe, Braumller, Viena, 1857, pgs. 589 y
siguientes. ^Vanse las pginas 59 y siguientes.
La fiebre puerperal se define como una enfer- al recin nacido para la enfermedad puerperal?
medad caracterstica de y limitada a las pacientes Seguramente no es la condicin puerperal de
de maternidad, cuyo origen necesita el estado sus genitales. Tienen tanto los hombres como
puerperal y un momento causal especfico. 4 las mujeres la composicin sangunea especial-
Cuando esta causa acta en una persona que mente caracterstica del embarazo? La aparicin
est predispuesta por el estado puerperal, el re- de la fiebre puerperal entre los recin nacidos
sultado es la fiebre puerperal. No obstante, si muestra que el propio concepto de la fiebre
esta misma causa acta en personas que no estn puerperal es errneo.
en estado puerperal, se produce una enferme- Debido al gran tamao de Viena, las mujeres
dad diferente de la fiebre puerperal. Por ejem- que estn en trabajo de parto frecuentemente
plo, algunas personas creen que las pacientes dan a luz en la calle, en el glacis,5 o en los portales
de maternidad de la primera clnica, al conocer de las casas antes de que puedan llegar al hospi-
las innumerables muertes ocurridas all cada tal. Entonces es necesario que la mujer, con el
ao, tienen tanto miedo que contraen la enfer- nio en su falda y frecuentemente con muy mal
medad. De modo que el factor de predisposicin tiempo, recorra el camino hasta la casa de mater-
es el estado puerperal, y el factor que la precipita nidad. A estos partos se los denomina partos de
es el miedo a la muerte. Podemos presumir que la calle. La admisin en la clnica de maternidad
muchos soldados que contienden en una feroz y el hospicio es gratis, a condicin de que las
batalla tambin deberan temer a la muerte. Sin ingresadas estn dispuestas para propsitos de
embargo, estos soldados no contraen la fiebre formacin pblica, y que las que estn en condi-
puerperal porque no estn en estado puerperal, ciones de hacerlo sirvan como nodrizas en el
y por lo tanto les falta el factor de predisposicin. hospicio. Los nios no nacidos en la clnica de
Si una mujer es examinada pblicamente para maternidad no son admitidos gratis en el hospi-
la formacin de hombres, su pudor se ofende cio, ya que sus madres no haban estado dispo-
y, debido a su predisposicin por el estado puer- nibles para servir en la formacin. No obstante,
peral, contrae la fiebre puerperal. Pero el pudor a fin de que las mujeres que tenan la intencin
femenino puede ofenderse de muchas maneras, de dar a luz en el hospital de maternidad pero
y si la joven mujer ofendida no est en estado lo haban hecho en el camino, no perdieran sus
puerperal, no contrae la fiebre puerperal por- privilegios, los nacimientos de la calle fueron
que no tiene predisposicin. Suceder otra cosa; considerados como partos hospitalarios. Sin em-
por ejemplo, puede que se desmaye. El enfria- bargo, esto condujo al abuso siguiente: las mu-
miento puede ocasionar la fiebre puerperal en jeres en circunstancias econmicas algo mejores,
mujeres purperas, pero en otras personas con- que queran evitar la experiencia desagradable
duce a la fiebre reumtica. En las purperas, los del examen pblico, sin perder el beneficio de
errores en la dieta inducen la fiebre puerperal. que sus hijos fueran aceptados gratis en el hos-
En otras personas, errores similares producen picio, daban a luz en la ciudad con la asistencia
solamente fiebres gstricas. de una matrona y, a continuacin, se encamina-
Al convencernos de que la fiebre puerperal ban rpidamente en coche a la clnica, donde
no se limita al perodo puerperal y que puede afirmaban que el nacimiento haba tenido lugar
iniciarse durante el parto o incluso durante el de forma inesperada mientras estaban en ca-
embarazo, podemos olvidar el estado puerperal mino hacia la clnica. Si no se haba bautizado
y concentrarnos en la composicin especial de al nio, y si el cordn umbilical an estaba fres-
la sangre durante el embarazo. Pero incluso si co, estos casos se consideraban como nacimien-
adoptamos tal aproximacin, qu predispone tos de la calle, y la madre reciba la caridad
exactamente igual a las que daban a luz en el
hospital de maternidad. El nmero de estos ca-
4
Entre los contemporneos de Semmelweis, la explicacin
causal de un caso especfico de alguna enfermedad normal-
mente se divida entre los factores de predisposicin y los de
5
excitacin. Se confiaba en que enfermedades diferentes fue- Mientras Semmelweis permaneca en la primera clnica,
ran el resultado de la actuacin de una causa constante de Viena estaba rodeada por fortificaciones medievales. El glacis
excitacin, si las personas sobre las cuales actuaba esta causa era un terrapln que se inclinaba en direccin contraria a la
tenan una predisposicin diferente. En este y en los dos ciudad, y que constitua una parte de las fortificaciones. Entre
prrafos siguientes, Semmelweis somete esta doctrina a la 1857 y 1865 las murallas de la ciudad fueron demolidas y
crtica irnica. reemplazadas por jardines, bulevares y edificios pblicos.
Semmelweis 51
sos era alto; con frecuencia haba hasta 100 casos fesor [Josef] Skoda 5 propuso que la facultad de
en un mes entre ambas clnicas. medicina de Viena nominara una comisin para,
Como he observado, las mujeres que dieron entre otras cosas, recopilar tal cuadro. La pro-
a luz en la calle contrajeron fiebre puerperal puesta fue adoptada por una gran mayora, y
con una tasa significativamente ms baja que las se nombr inmediatamente la comisin. No obs-
que dieron a luz en el hospital de maternidad. tante, como resultado de las protestas del Profe-
Y esto a pesar de las condiciones menos favora- sor de Obstetricia, intervinieron autoridades
bles en las cuales tales nacimientos tuvieron lu- superiores y la comisin no pudo comenzar
gar. Por cierto, en la mayora de estos casos, el sus actividades. 7
parto tuvo lugar en una cama con la asistencia Adems de las mujeres que dieron a luz en
de una matrona. Adems, despus de tres horas, la calle, las que lo hicieron prematuramente tam-
nuestras pacientes fueron obligadas a andar bin se enfermaron con mucho menos frecuen-
hasta sus camas a travs de un pasillo cubierto cia que las pacientes ordinarias. Las que dieron
por cristales. Sin embargo, tal incomodidad es a luz prematuramente no solo estaban expuestas
ciertamente menos peligrosa que un parto asis- a las mismas influencias endmicas que las pa-
tido por una matrona, inmediatamente despus cientes que lo hicieron a trmino, sino tambin
del cual ha de levantarse, bajar muchas escaleras sufrieron el dao adicional ocasionado por el
hasta el coche que le espera, viajar con cualquier parto prematuro. En estas circunstancias, cmo
clase de tiempo y sobre pavimentos horrible- explicar su mejor salud? Una explicacin era
mente desiguales hasta el hospital de materni- que cuanto ms temprano ocurra el parto, tanto
dad y all tener que subir otra escalera. Para las menos desarrollada estaba la condicin puerpe-
que realmente dieron a luz en la calle, las condi- ral y, consecuentemente, era menor la predispo-
ciones hubieran sido an ms difciles. sicin a la enfermedad. Y, sin embargo, la fiebre
Para m, parecera lgico que las pacientes puerperal puede iniciarse durante el parto o
que dieron a luz en la calle se enfermaran al aun durante el embarazo; de hecho, incluso en
menos tan frecuentemente como las que lo hicie- estos tiempos puede ser mortal. La mejor salud
ron en la clnica. He expresado ya mi firme de las pacientes que dieron a luz prematura-
conviccin de que las muertes en la primera mente en la segunda clnica estaba de acuerdo
clnica no se deban a influencias epidmicas, con la mejor salud general de las pacientes a
sino a factores endmicos y aun desconocidos, trmino en la clnica.
es decir, factores cuyos efectos nocivos se limita- Es frecuente que las pacientes se enfermen de
ban a la primera clnica. Qu protega a las modo espordico. Una paciente enferma estara
mujeres que dieron a luz fuera de la clnica con- rodeada por pacientes sanas. Pero a menudo,
tra estas influencias endmicas destructivas y las filas enteras se enfermaban sin que ni una
desconocidas? En la segunda clnica, la salud de sola paciente en la fila permaneciera sana. Las
las pacientes que experimentaron partos en la camas de la sala de maternidad estaban organi-
calle era tan buena como en la primera clnica,
pero all la diferencia no era tan marcada, ya 6
Josef Skoda (1805-1861) fue el jefe del departamento de
que la salud de las pacientes en general era mu- enfermedades torcicas, y desde 1846 hasta 1871 fue Profesor
cho mejor. de Medicina en la Universidad de Viena. Skoda fue un pio-
nero de la auscultacin y percusin como tcnicas de diagns-
Este sera el momento para exhibir un cuadro tico, y populariz el uso del estetoscopio. Al principio, apoy
mostrando que la tasa de mortalidad entre las a Semmelweis, pero parece que jams acept la estrategia de
mujeres que dieron a luz en la calle era ms baja Semmelweis para caracterizar etiolgicamente las enfermeda-
des. Despus de que Semmelweis abandonara Viena por Bu-
que entre las que lo hicieron en la primera cl- dapest en 1850, Skoda aparentemente jams cit de nuevo a
nica. Aunque tena acceso a los registros de la Semmelweis o sus trabajos, ni siquiera en sus clases sobre
enfermedades puerperales.
primera clnica, consider que tal cuadro no era 7
E1 Profesor de Obstetricia era Johann Klein. La propuesta
necesario porque nadie neg estos datos. Por fue, de hecho, adoptada unnimemente, lo que significa que
este motivo, omit hacer un cuadro. Luego, incluso Klein aprobaba la formacin de una comisin para
investigar los descubrimientos de Semmelweis. Pero cuando
cuando ya no estaba all como asistente, se nega- se nombr la comisin, Klein no fue incluido. Por lo tanto,
ron estos hechos, as como la existencia de una no hubiera sido un miembro de la comisin que iba a inves-
diferencia significativa en la mortalidad entre tigar el trabajo efectuado en su propia clnica. Puede que esto
le motivara para protestar al ministerio. Erna Lesky, Ignaz
ambas clnicas. No obstante, debido al Cuadro Philipp Semmelweis und die Wiener medizinische Schule, Viena,
1, esta diferencia es innegable. En 1848, el Pro- Hermann Bhlaus, 1964, pgs. 11-35.
zadas longitudinalmente en las salas y separadas tudiantes varones, particularmente los extranje-
por espacios iguales. Segn su localizacin, las ros, eran demasiado bruscos en sus exmenes.
salas de la clnica se orientaban de norte a sur, Como resultado de esta opinin, el nmero de
o de este a oeste. Si las pacientes en las camas estudiantes se redujo de 42 a 20. Se excluy casi
a lo largo de las paredes del norte se enferma- totalmente a los extranjeros, y se redujeron los
ban, frecuentemente tendamos a considerar el exmenes al mnimo. En efecto, la tasa de mor-
enfriamiento como factor significativo. Muchas talidad descendi de forma significativa en di-
veces se enfermaban las de las paredes del este ciembre de 1846, as como en enero, febrero y
y del oeste. A menudo la enfermedad se propa- marzo de 1847. Pero a pesar de estas medidas
gaba de un lado al otro, de modo que ninguna murieron 57 pacientes en abril y 36 ms en
posicin pareca mejor o peor. Dado el hecho mayo. Esto demostr a todos que esa opinin
de que los mismos modelos no aparecan en la era infundada. Para aumentar la comprensin
segunda clnica, en la cual suceda la enferme- del lector, el Cuadro 3 muestra las cifras de
dad solo de modo espordico, cmo podan mortalidad de 1846 y de los cinco primeros me-
explicarse estos sucesos? ses de 1847. Volveremos al hecho de que desde
Yo crea firmemente que la fiebre puerperal diciembre de 1846 hasta fines de marzo de 1847
no era contagiosa y no se transmita de cama a la tasa de mortalidad descendi, y subi de nuevo
cama... Por ahora, es suficiente hacer notar que en abril y mayo de 1847. 8
la enfermedad apareca solo espordicamente Todas las recomendaciones basadas sobre los
en la segunda clnica. Si la fiebre puerperal estudios de la causa de la alta mortalidad en la
fuera contagiosa hubieran enfermado filas ente- primera clnica implican una contradiccin
ras debido a los casos espordicos, a medida que inexplicable; dado el concepto de una epidemia,
la enfermedad se transmita de cama a cama. y dado que las comisiones no tenan el poder
Las autoridades no permanecan indiferentes de cambiar las condiciones atmosfrico-csmico-
a la diferencia inquietante entre las tasas de mor- terrestres de Viena, hubieran debido llegar a la
talidad de ambas clnicas. Varias comisiones rea-
lizaron investigaciones repetidas y convocaron
reuniones para determinar la causa de la dife- Cuadro 3. Partos, defunciones y tasas de mortalidad
rencia, y para decidir si era posible salvar a un mensuales en todas las pacientes de la primera
mayor nmero de las pacientes que enferma- clnica del hospital de maternidad de Viena,
ban. Para conseguir este ltimo objetivo, de vez enero de 1846 a mayo de 1847.
en cuando todas las pacientes enfermas fueron
Partos Defunciones Tasa
trasladadas al hospital general. Pero a pesar del
cambio de mdicos, cuartos, procedimientos
mdicos, etc., las pacientes murieron casi sin ex- 1846
Enero 336 45 13,39
cepcin. Las comisiones llegaban a la conclusin Febrero 293 53 18,08
de que la causa de la alta tasa de mortalidad era Marzo 311 48 15,43
uno, otro o varios de los factores endmicos co- Abril 253 48 18,97
mentados anteriormente. Se adoptaron algunas Mayo 305 41 13,44
Junio 266 27 10,15
medidas apropiadas, pero ninguna logr redu- 33 13,10
Julio 252
cir las tasas de mortalidad dentro de los lmites Agosto 216 39 18,05
establecidos en la segunda clnica. El fracaso de Septiembre 271 39 14,39
estas medidas prob que los factores identifica- Octubre 254 38 14,98
dos no eran de hecho las causas pertinentes. Noviembre 297 32 10,77
Diciembre 298 16 5,37
Hacia fines de 1846, en una comisin preva-
leca la opinin de que la enfermedad se origi- 1847
Enero 311 10 3,21
naba por el dao infligido al canal del parto Febrero 912 6 1,92
durante los exmenes que formaban parte del Marzo 305 11 3,60
proceso de formacin. No obstante, ya que ex- Abril 312 57 18,27
menes similares formaban parte de la formacin Mayo 294 36 12,24
de las matronas, la mayor incidencia de la enfer-
medad en la clnica de los mdicos se hizo com-
prensible mediante la suposicin de que los es- 8
Vanse las pginas 60-62.
Semmelweis 53
conclusin de que no exista remedio posible. empleados hacia el personal de la primera cl-
Pero no llegaron a esta conclusin, aunque con- nica me entristeci tanto que me pareca que la
sideraron las muertes como epidmicas. Qu vida no tena valor. Todo estaba en cuestin;
se hace para reducir la duracin o evitar la recu- todo pareca inexplicable; todo era dudoso. Solo
rrencia de una epidemia de clera? Atribuyeron el gran nmero de muertes era una realidad
la enfermedad a una o ms de las causas end- incuestionable.
micas previamente definidas. No obstante, no El lector puede apreciar mi perplejidad du-
la identificaron como enfermedad endmica, rante mi primer perodo de servicio, cuando,
que hubiera sido lo apropiado, sino como epid- de la misma forma que una persona que se est
mica. En general, la desafortunada confusin ahogando trata de asirse a cualquier cosa, sus-
entre los conceptos de enfermedad epidmica pend los partos en posicin supina, que haban
y endmica retrasaron el descubrimiento de la sido la costumbre en la primera clnica, a favor
verdadera causa de la fiebre puerperal. de los partos en posicin lateral. Hice esto con
Para clasificar a la fiebre puerperal como enla sola razn de que esta ltima posicin era
fermedad epidmica o endmica, hay que igno- costumbre en la segunda clnica. No crea que
rar completamente el nmero de pacientes que la posicin supina fuera tan perjudicial que se
se enfermaron o murieron. La causa de la enfer- le pudieran atribuir muertes adicionales por su
medad o muerte determina si la enfermedad es utilizacin. Pero los partos en la segunda clnica
epidmica o endmica. La fiebre puerperal epi- se realizaban en posicin lateral y las pacientes
dmica es inducida por influencias atmosfrico- gozaban de mejor salud. Por consiguiente, tam-
csmico-terrestres; el concepto de una epidemia bin asistimos partos en posicin lateral, de
no estipula si son una o 100 personas las que modo que todo fuera exactamente como en la
enferman. Si la fiebre puerperal es causada por segunda clnica.
factores endmicos, es decir, por factores cuya Pas el invierno de 1846-1847 estudiando in-
actuacin se limita a una localizacin especfica, gls. Hice esto porque mi predecesor, el Dr.
entonces la fiebre puerperal es endmica, y no Breit, reasumi la posicin de asistente, y quise
importa si son uno o 100 individuos los que pasar algn tiempo en el gran hospital de mater-
enferman. Esta es la consecuencia lgica de los nidad de Dublin. Entonces, a fines de febrero
conceptos de enfermedad epidmica y endmica. de 1847, el Dr. Breit fue nombrado Profesor de
No obstante, para clasificar a esta enfermedad Obstetricia en la facultad de medicina de Tbin-
como una u otra, las comisiones no consideraron gen. Cambi mis proyectos de viaje y, acompa-
la causa aparente, sino solamente el nmero de ado por dos amigos, sal para Venecia el 2 de
casos. Debido a que muchas pacientes se enferma- marzo de 1847. Esperaba que los tesoros artsti-
ron y murieron, se la identific como epidmica. cos venecianos reanimaran mi mente y espritu,
Estaba convencido de que la mayor tasa de los cuales haban estado tan gravemente afecta-
mortalidad de la primera clnica se deba a una dos por mis experiencias en el hospital de mater-
causa endmica pero an desconocida. El hecho nidad.
de que los recin nacidos, varones y mujeres, El 20 de marzo del mismo ao, unas horas
tambin contrajeran la fiebre puerperal, me despus de mi vuelta a Viena, volv a ocupar el
convenci de que se haba desarrollado un con- puesto de asistente en la primera clnica. Qued
cepto errneo de la enfermedad. Estaba ente- inmediatamente anonadado por las tristes noti-
rado de muchos hechos para los cuales no tena cias de que entretanto, el Profesor [Jacob] Kol-
ninguna explicacin. El parto con dilatacin letschka, a quien admiraba mucho, haba muerto.
prolongada casi inevitablemente conduca a la La historia clnica era la siguiente: Kolletschka,
muerte. Las pacientes que dieron a luz en forma Profesor de Medicina Forense, frecuentemente
prematura o en la calle casi nunca se enferma- realiz autopsias con fines legales, en presencia
ron, y esto contradijo mi conviccin de que las de estudiantes. Durante uno de estos ejercicios,
muertes se deban a causas endmicas. La enfer- un estudiante le hiri un dedo con el mismo
medad apareca de forma secuencial entre las bistur que se estaba utilizando para la autopsia.
pacientes de la primera clnica. Las pacientes de No recuerdo cul fue el dedo que se cort. El
la segunda clnica estaban ms sanas, aunque el Profesor Kolletschka contrajo linfangitis y flebi-
personal que trabajaba all no era ms experto tis [inflamacin de los vasos linfticos y de las
o diligente. La falta de respeto exhibida por los venas, respectivamente] de las extremidades su-
periores. Luego, mientras yo estaba todava en de las pacientes que haba visto morir de enfer-
Venecia, muri de pleuresa bilateral, pericardi- medad idntica a esta. Me vi obligado a contestar
tis, peritonitis y meningitis [inflamacin de las afirmativamente.
membranas de los pulmones y de la caverna Debido a la orientacin anatmica de la es-
torcica, del saco fibroseroso que rodea al cora- cuela mdica vienesa, los profesores, asistentes
zn, de las membranas que rodean el abdomen y estudiantes tienen oportunidades frecuentes
y cavidad de la pelvis, y de las membranas que de tener contacto con cadveres. Un lavado or-
rodean al cerebro, respectivamente]. Pocos das dinario con jabn no es suficiente para quitar
antes de morir, tambin se le form una mets- todas las partculas de cadveres adheridas. Esto
tasis en un ojo. Aunque yo estaba todava ani- est probado por el olor cadavrico que se re-
mado por las joyas del arte veneciano, las noti- tiene en las manos durante ms o menos tiempo.
cias de la muerte de Kolletschka me inquietaron En el examen de pacientes de maternidad emba-
an ms. En esta condicin de excitacin, vi cla- razadas o parturientas, las manos, contaminadas
ramente que la enfermedad por la cual muri con partculas de cadveres, entran en contacto
Kollestschka era idntica a la que haba causado con los genitales de estas mujeres, y se produce
la muerte de tantos centenares de pacientes de la posibilidad de reabsorcin. Por la reabsorcin,
maternidad. Las pacientes de maternidad tam- las partculas cadavricas se introducen en el
bin haban contrado linfangitis, peritonitis, sistema vascular de la paciente. De este modo,
pericarditis, pleuresa y meningitis, y tambin las pacientes de maternidad contraen la misma
se formaron metstasis en muchas de ellas. Da enfermedad que se descubri en Kolletschka.
y noche estaba obsesionado con la imagen de la Supongamos que las partculas de cadveres
enfermedad de Kolletschka y me vi obligado a adheridas a las manos ocasionan la misma enfer-
reconocer de modo an ms decisivo que la en- medad entre las pacientes de maternidad que la
fermedad que ocasion la muerte de Kolletschka que causaron en Kolletschka las partculas de
era idntica a la que ocasion la muerte de tantas cadveres adheridas al bistur. Entonces, si estas
pacientes de maternidad. partculas se eliminan qumicamente, de modo
Anteriormente refer que las autopsias de los que durante los exmenes se toque a las pacien-
recin nacidos revelaban resultados idnticos a tas con los dedos pero no con las partculas ca-
los obtenidos en las autopsias de las pacientes davricas, la enfermedad debe disminuir. Esto
muertas por fiebre puerperal. Saqu la conse- pareca an ms probable, ya que saba que
cuencia de que los recin nacidos murieron de cuando un material orgnico en proceso de des-
fiebre puerperal, o, en otras palabras, murieron composicin entra en contacto con organismos
de la misma enfermedad que las pacientes de vivos puede ocasionar la descomposicin.
maternidad. Ya que los resultados extrados de la Para eliminar las sustancias cadavricas adhe-
autopsia de Kolletschka eran idnticos, se con- ridas a las manos utilic chlorina liquida. Este uso
firm la suposicin de que Kolletschka muri de se inici a mediados de mayo de 1847; ahora
la misma enfermedad. La excitante causa que no recuerdo el da exacto. Se exigi que tanto
haba ocasionado la muerte del Profesor Kollets- los estudiantes como yo mismo nos lavramos
chka era conocida; era la herida producida por antes de los exmenes. Despus de algn tiem-
el bistur de la autopsia, el cual se haba conta- po, dej de utilizar la chlorina liquida debido a
minado por partculas de cadveres. La causa su alto precio, y adopt la cal clorada que era
de su muerte no era la herida, sino la contami- ms barata. Durante la segunda quincena de
nacin de la herida por las partculas cadavri- mayo de 1847 se introdujeron por primera vez
cas. Kolletschka no fue el primero en morir de los lavados clorados, y en ese mes murieron 36
este modo. Me vi obligado a admitir que, si su pacientes, lo cual significaba el 12,24% de los
enfermedad era idntica a la que mat a tantas 294 partos. Durante los restantes siete meses de
pacientes de maternidad, entonces debe haberse 1847, la tasa de mortalidad fue inferior a la de
originado por la misma causa que la indujo en las pacientes de la segunda clnica (Cuadro 4).
Kolletschka. En Kolletschka, el factor causal es- Durante estos siete meses murieron 56
pecfico eran las partculas de cadveres que se (3,04%) de las 1.841 pacientes de maternidad
introdujeron en su sistema vascular. Me vi obli- asistidas. En 1846, antes de introducir el lavado
gado a preguntar si se haban introducido par- con cloro, murieron 459 (11,4%) de 4.010 pa-
tculas de cadveres en los sistemas vasculares cientes atendidas en la primera clnica. En el
Semmelweis 55
Cuadro 4. Partos, defunciones y tasas de mortalidad Cuadro 5. Partos, defunciones y tasas de mortalidad
mensuales en todas las pacientes de la primera mensuales en todas las pacientes de la segunda
clnica del hospital de maternidad de Viena, clnica del hospital de maternidad de Viena,
junio a diciembre de 1847. enero a diciembre de 1848.
1848
Junio 268 6 2,38 Enero 283 10 3,53
Julio 250 3 1,20 Febrero 291 2 0,68
Agosto 264 5 1,89 Marzo 276 0 0,00
Septiembre 262 12 5,23 Abril 305 2 0,65
Octubre 278 11 3,95 Mayo 313 3 0,99
Noviembre 246 11 4,47 Junio 264 3 1,13
Diciembre 273 8 2,93 Julio 269 1 0,37
Agosto 261 0 0,00
Total 1.841 56 3,04 Septiembre 312 3 0,96
Octubre 299 7 2,34
Noviembre 310 9 2,90
Diciembre 373 5 1,34
mismo ao, de las 3.754 pacientes de la segunda Total 3.556 45
clnica, 105 murieron (2,7%). En 1847, en el Promedio 1,27
cual aproximadamente a mediados de mayo in-
troduje el lavado con cloro, en la primera clnica,
de 3.490 pacientes murieron 176 (5%). En la
segunda clnica, de 3.306 pacientes, murieron
32 (0,9%). En 1848, los lavados con cloro se las causas de la mayor tasa de mortalidad eran
utilizaron durante todo el ao, y de las 3.556 las partculas de cadveres adheridas a las manos
pacientes, murieron 45 (1,27%). En la segunda de los obstetras cuando efectuaban los exme-
clnica en este ao, murieron 43 de 3.219 pacien- nes. Elimin esta causa mediante lavados con
tes (1,33%). Las tasas de mortalidad de 1848 cloro. Por consiguiente, la mortalidad en la pri-
individualmente por mes se muestran en el Cua- mera clnica baj hasta un nivel inferior al de
dro 5. la segunda. Por lo tanto, saqu la conclusin de
que las sustancias cadavricas adheridas a las
En marzo y agosto de 1848 no muri ni una
manos de los mdicos era, en realidad, la causa
paciente. En enero de 1849, de 408 partos murie-
de la mayor tasa de mortalidad de la primera
ron 9 (2,23%). En febrero, de 389 partos murieron
clnica. Ya que los lavados con cloro se introdu-
12 (3,08%). En marzo hubo 406 partos y 20
jeron con un xito tan espectacular, no se adopt
muertes (4,9%). El 20 de marzo, el Dr. Cari
ni el menor cambio adicional en los procedi-
Braun 9 me sucedi como asistente.
mientos de la primera clnica, al cual se pudiera
Tal como se ha mencionado, las comisiones
atribuir, al menos en parte, la reduccin de la
identificaron varios factores endmicos como
mortalidad. El sistema de formacin de las ma-
causas de la mayor tasa de mortalidad en la pri-
tronas est establecido de tal forma que las alum-
mera clnica. Por consiguiente, se establecieron
nas e instructores tienen menos oportunidades
varias medidas, pero ninguna de ellas logr ba-
de contaminar sus manos con sustancias cadav-
jar la tasa de mortalidad al nivel de la de la
ricas, que es el caso de la primera clnica. As
segunda clnica. Por lo tanto se poda deducir
pues, la causa endmica desconocida de los ho-
que los factores identificados por las comisiones
rribles estragos en la primera clnica eran las
no eran causalmente responsables de la mayor
partculas cadavricas adheridas a las manos de
mortalidad de la primera clnica. Yo asum que
los examinadores.
9
Para eliminar las sustancias cadavricas se hizo
Carl Braun (1822-1891) fue asistente de Klein desde 1849
hasta 1853. Sucedi a Klein como Profesor de Obstetricia en
necesario que cada examinador se lavara con
la Universidad de Viena, y lleg a ser Rector de la Universi- cal clorada al entrar en la sala de partos. Puesto
dad. Braun fue continuamente hostil a Semmelweis; no fue que los estudiantes en la sala de partos no tenan
escrupuloso en el uso de las medidas profilcticas necesarias
para prevenir la fiebre puerperal, y no acept la caracteriza- la oportunidad de volver a contaminar sus ma-
cin etiolgica que hizo Semmelweis de la enfermedad. nos, cre que un lavado era suficiente. Debido
al gran nmero de pacientes que dieron a luz en diciembre. Estas muertes se debieron princi-
cada ao en la primera clnica, las pacientes rara palmente a humores de las secreciones de esta
vez estaban solas en la sala de partos; por regla paciente. Las partculas de las secreciones que
general, unas cuantas estaban all simultnea- saturaron el aire de la sala de maternidad pene-
mente. Para los propsitos de formacin, las que traron en los teros ya lacerados en el proceso
estaban en trabajo de parto se colocaban y exa- del parto. Las partculas fueron reabsorbidas y
minaban secuencialmente. Consider suficiente dieron como resultado la fiebre puerperal.
que despus de cada examen se lavaran las Desde entonces, tales pacientes se aislaban para
manos solamente con agua y jabn. Dentro de evitar tragedias parecidas.
la sala de partos pareca innecesario lavar las El hospital de maternidad de Viena se abri
manos con agua clorada entre exmenes. Una el 16 de agosto de 1784. Durante el siglo XVIII
vez que las manos se haban limpiado de par- y los primeros decenios del siglo XIX la medi-
tculas de cadveres, no podan contaminarse cina se ocup en especulaciones tericas y se
de nuevo. descuidaron los fundamentos anatmicos. Por
En octubre de 1847 se admiti a una paciente eso, en 1822, de 3.066 pacientes solo murieron
con carcinoma medular [cncer de la parte ms 26 (0,84%). En 1841, despus de que la facultad
interna] del tero. Se le asign la cama por la de medicina adoptara una orientacin anatmi-
cual siempre comenzaba la visita. Despus de ca, de 3.036 pacientes, murieron 237 (7,7%). En
examinar a esta paciente, los examinadores se 1843, de 3.060 pacientes, murieron 274 (8,9%).
lavaron las manos solamente con jabn. La con- En 1827, de 3.294 pacientes, murieron 55
secuencia fue que de las 12 pacientes que esta- (1,66%). En 1842, de 3.387 pacientes, murieron
ban en trabajo de parto en aquel momento, 11 518 (15,8%). 10 Desde 1784 hasta 1823, en un
murieron. La secrecin del carcinoma medular perodo de ms de 25 aos, murieron menos
no se elimin con agua y jabn. En los exmenes, del 1 % de las pacientes atendidas en el hospital
la secrecin se transmiti a las otras pacientes, de maternidad. Esto se muestra en el Cuadro 6.
y de este modo se multiplic la fiebre puerperal. Este cuadro proporciona la prueba incontes-
As pues, la fiebre puerperal no es ocasionada table de mi opinin de que la fiebre puerperal
solamente por partculas cadavricas adheridas se origina con la propagacin de sustancias ani-
a las manos, sino tambin por las secreciones de mal-orgnicas. En la era en la cual el sistema
los organismos vivos. Es necesario limpiarse las educacional limitaba las oportunidades de pro-
manos con agua clorada, no solo despus de ma- pagar sustancias animal-orgnicas en proceso de
nipular cadveres sino tambin despus de los descomposicin, las pacientes atendidas en el
exmenes durante los cuales las manos puedan hospital de maternidad gozaban de una salud
contaminarse con secreciones. Esta regla, que mucho mejor.
se origin de esta experiencia trgica, se sigui Cuando la facultad de medicina de Viena
a partir de aquel momento. La fiebre puerperal adopt una orientacin anatmica, la salud de
no se propag ms de una a otra paciente por las pacientes de maternidad empeor. Cuando
medio de secreciones portadas por las manos el nmero de nacimientos y de estudiantes lleg
de los examinadores. a ser tan grande que un solo profesor no poda
Una nueva y trgica experiencia me persuadi supervisar los partos y al mismo tiempo ensear,
de que el aire tambin poda transportar sustan- el hospital de maternidad se dividi en dos cl-
cias orgnicas en descomposicin. En noviembre nicas. En aquel momento se asign el mismo
del mismo ao se admiti a una paciente cuya nmero de estudiantes varones y mujeres a cada
rodilla izquierda cariada estaba supurando. En clnica. El 10 de octubre de 1840, por Decreto
la regin genital esta persona era completa- Imperial, se asignaron todos los varones a la
mente sana. Por esto, las manos del examinador primera clnica y todas las mujeres a la segunda.
no presentaron peligro para las otras pacientes. No puedo decir en qu ao se dividi el hospital
Pero los humores de las secreciones de la rodilla de maternidad. Colegas que enseaban obstetri-
cariada saturaron completamente el aire de la cia en la segunda clnica cuando todava se ad-
sala. De este modo se expusieron las dems pa- mitan estudiantes varones afirman que en aquel
cientes y casi todas las de esa sala murieron. Los
registros de la primera clnica indican que 11 10
Las cifras para 1841, 1842 y 1843 son para la primera
pacientes murieron en noviembre y otras ocho clnica solamente; vase el Cuadro 1.
Semmelweis 57

del hospital de maternidad de Viena, 1784-1848.
Defun- Defun-
Ao Partos ciones Tasa Ao Partos dones Tasa
1784 284 6 2,11 1817 2.735 25 0,91

1785 899 13 1,44 1818 2.568 56 2,18
1786 1.151 5 0,43 1819 3.089 154 4,98
1787 1.407 5 0,35 1820 2.998 75 2,50
1788 1.425 5 0,35 1821 3.294 55 1,66
1789 1.246 7 0,56 1822 3.066 26 0,84
1790 1.326 10 0,75 1823 2.872 214 7,45
1791 1.395 8 0,57 1824 2.911 144 4,94
1792 1.574 14 0,89 1825 2.594 229 4,82
1793 1.684 44 2,61 1826 2.359 192 8,12
1794 1.768 7 0,39 1827 2.367 51 2,15
1795 1.798 38 2,11 1828 2.833 101 3,56
1796 1.904 22 1,16 1829 3.012 140 4,64
1797 2.012 5 0,24 1830 2.797 111 3,97
1798 2.046 5 0,24 1831 3.353 222 6,62
1799 2.067 20 0,96 1832 3.331 105 3,15
1800 2.070 41 1,98 1833 3.907 205 5,25
1801 2.106 17 0,80 1834 4.218 355 8,41
1802 2.346 9 0,38 1835 4.040 227 5,61
1803 2.215 16 0,72 1836 4.144 331 7,98
1804 2.022 8 0,39 1837 4.363 375 8,59
1805 2.112 9 0,40 1838 4.560 179 3,92
1806 1.875 13 0,73 1839 4.992 248 4,96
1807 925 6 0,64 1840 5.166 328 6,44
1808 855 7 0,81 1841 5.454 330 6,05
1809 912 13 1,42 1842 6.024 730 12,11
1810 744 6 0,80 1843 5.914 457 7,72
1811 1.050 20 1,90 1844 6.244 336 5,38
1812 1.419 9 0,63 1845 6.756 313 4,63
1813 1.945 21 1,08 1846 7.027 567 8,06
1814 2.062 66 3,20 1847 7.039 210 2,98
1815 2.591 19 0,73 1848 7.095 91 1,28
1816 2.410 12 0,49
tiempo no haba una diferencia significativa en mortalidad no era consistentemente mayor en

la mortalidad entre las clnicas. La salud consis- la primera clnica. No obstante, no tengo acceso
tentemente desfavorable de las pacientes de la a los datos necesarios. Los informes se prepara-
primera clnica se remonta a 1840, cuando todos ron por triplicado en ambas clnicas. Una copia
los estudiantes varones fueron asignados a la permaneci en la institucin y otra se envi a la
primera clnica y todas las mujeres a la segunda. administracin gubernamental. Las personas
Despus de lo que se ha relatado, sera superfluo que tienen actualmente estos informes realiza-
dar ms explicaciones sobre estos hechos. ran un servicio a la ciencia si los ofrecieran al
El Cuadro 1 indica la diferencia en las tasas pblico. 11 Poseo los informes de ambas clnicas
de mortalidad entre las pacientes de ambas cl-
nicas despus de que la primera se dedic exclu- 11
En la pgina 139 de la edicin alemana Semmelweis in-
sivamente a la formacin de obstetras y la forma que acaba de obtener esta informacin y procede a
dar el cuadro que aqu l omite. Se refiere a esta pgina y se
segunda a la de matronas. Este sera el lugar para disculpa por no haber incluido la informacin cuando se ne-
presentar un cuadro similar de los aos durante cesit por primera vez. Las cifras para 1839 y 1840 fueron
los cuales los estudiantes varones y mujeres es- hechas pblicas en el informe de Cari Haller sobre el funcio-
namiento del Hospital General de Viena, publicado en el
taban divididos por igual entre ambas clnicas. Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der rzte zu Wien, 5, No. 2, 1849,
Mostrara que durante este perodo la tasa de pgs. 535-546.

de las dos clnicas del hospital de maternidad de Viena, 1839 y 1940.
1839 2.781 151 5,4 2.010 91 4,5

1840 2.889 267 9,5 2.073 55 2,6
solo del ao 1840, cuando se separaron los estu- gran infortunio de la humanidad, ha permane-
diantes varones y mujeres, y del ao precedente cido desconocida durante tantos siglos. Por do-
(Cuadro 7). La variacin en la mortalidad de loroso y opresivo que sea tal reconocimiento, el
ambas clnicas puede seguirse con las actividades remedio no se encuentra en la supresin. Si el
de las personas que estaban en proceso de con- infortunio no va a persistir para siempre, enton-
vertirse en mdicos. Me impidieron revelar esta ces esta verdad debe hacerse conocer a todas las
informacin porque en aquel momento la inter- personas interesadas.
pretaron como base para una denuncia personal. Despus de que se comprendi que las muer-
El Profesor Skoda asign varias responsabili- tes adicionales en la primera clnica se deban
dades a la comisin mencionada anteriormente a las partculas de cadveres y las secreciones
del colegio mdico de Viena. Entre estas, la pre- transmitidas por las manos contaminadas de los
paracin de un cuadro que mostrara, en la medi- examinadores, se pudieron explicar de modo
da de la disponibilidad de los datos, el nmero natural varios fenmenos anteriormente no ex-
de partos y muertes mes a mes, y una lista de los plicados. Por la maana, el profesor y los estu-
asistentes y estudiantes en orden secuencial se- diantes hacan visitas generales; por la tarde, el
gn los turnos que se practicaban en el hospital asistente y los estudiantes hacan las visitas.
de maternidad. El Profesor [Karl] Rokitansky 12 Como parte de su formacin, los estudiantes
ha dirigido la divisin anatmico-patolgica examinaban a todas las pacientes que estaban
desde el ao 1828. Segn sus recuerdos, y segn embarazadas o en trabajo de parto. El asistente
sus informes de autopsias, con la ayuda de otros tambin estaba obligado, antes de la visita mati-
mdicos, as como de los asistentes y estudiantes nal del profesor, a examinar a las mujeres que
que participaban en el examen de cadveres, estaban en trabajo de parto e informar sobre
sera posible determinar si el nmero de pacien- ellas al profesor. Entre estas visitas el asistente
tes enfermas corresponde a las actividades de y los estudiantes asuman la responsabilidad de
asistentes y estudiantes en la sala de autopsia. los exmenes necesarios. Por lo tanto, cuando
Como se ha mencionado anteriormente, autori- la dilatacin se prolong durante un perodo
dades superiores impidieron que la comisin lle- largo y la paciente pas uno o ms das en la
vara a cabo esta misin. sala de partos, era seguro que sera examinada
Como resultado de mi conviccin, debo afir- repetidas veces por personas cuyas manos esta-
mar que solo Dios sabe el nmero de pacientes ban contaminadas con partculas de cadveres
que fueron a la sepultura prematuramente por y con secreciones. De este modo se indujo la
mi culpa. He examinado cadveres hasta un n- fiebre puerperal, y, como he mencionado, estas
mero igualado por muy pocos otros obstetras. mujeres murieron casi sin excepcin. Una vez
Si digo esto sobre otro mdico, mi intencin es que se adoptaron los lavados clorados y las pa-
solamente hacer conocer una verdad que, para cientes fueron examinadas solamente por perso-
nas con las manos limpias, las pacientes con
perodos prolongados de dilatacin dejaron de
12
Karl Rokitansky (1808-1878) fue Profesor de Anatoma morir, y el perodo prolongado no era ms pe-
Patolgica en la Universidad de Viena desde 1844 hasta 1875,
y fue Rector de la Universidad en 1853. Fue uno de los ms ligroso que en la segunda clnica.
notables anatomistas del siglo (se dice que realiz ms de A fin de hacer inteligible mi prximo punto,
30.000 autopsias). Rokitansky tambin apoy a Semmelweis
contra los miembros ms antiguos de la facultad hasta que debo explicar en parte cmo concibo la fiebre
Semmelweis abandon Viena en 1850. puerperal. Por ahora es suficiente observar que
Semmelweis 59
se reabsorben las partculas animal-orgnicas en la primera clnica, murieron 235 (6%). En la

descompuestas, y el resultado de esta reabsor- segunda clnica, de 3.398 nios, muerieron 86
cin es la desintegracin de la sangre [Blutentmis- (2,5%). En 1847, durante los siete ltimos meses
chung]. Hemos observado ya que las mujeres en el cual nos lavbamos con cloro, de 3.322
con perodos prolongados de dilatacin contra- nios, murieron 167 (5,02%). En la segunda
jeron fiebre puerperal de rpida evolucin bien clnica, de 3.139 nios, murieron 90 (2,8%). En
durante el parto o directamente despus de l. 1848, durante todo el cual se practicaban lava-
En otras palabras, la reabsorcin de partculas dos clorados, 147 de 3.496 nios murieron en
animal-orgnicas descompuestas y la resultante la primera clnica (4,2%). En la segunda clnica,
desintegracin de la sangre de la madre sucedi murieron 100 nios de 3.089 (3,2%). Estas
en un momento en el cual la sangre fetal tena muertes infantiles no se debieron a la fiebre
un intercambio orgnico a travs de la placenta puerperal.
con la sangre de la madre. De este modo, la Si una madre muri antes que su hijo, o si
desintegracin de la sangre que padeca la ma- una madre, por el motivo que fuera, no poda
dre se transmita al nio, y la consecuencia de darle de mamar, el nio se llevaba al hospicio.
esto era que el recin nacido, varn o mujer, En l, muchos lactantes murieron de fiebre
mora de una enfermedad idntica a la de la puerperal. Despus de la introduccin de los
madre y en un nmero igual al de las madres. lavados clorados, los lactantes del hospicio deja-
La fiebre puerperal se origina en la madre por- ron de morir de fiebre puerperal. El Dr. [Alois]
que se reabsorbe la sustancia animal-orgnica Bednar, por entonces mdico principal del Hos-
en descomposicin y esto conduce a la desinte- picio Imperial de Viena, escribi: "La sepsis de
gracin de la sangre. En el nio, la situacin es la sangre de los recin nacidos se ha convertido
algo diferente. El feto, an sin nacer y en el en una rareza. Por esto, debemos agradecer al
canal del parto, no reabsorbe las sustancias ani- descubrimiento significativo y altamente notable
mal-orgnicas descompuestas cuando se toca del Dr. Semmelweis, asistente emrito de la
con los dedos contaminados del examinador; primera clnica de maternidad vienesa. Afortu-
esto solo sucede cuando su sangre se mezcla nadamente su trabajo explic la causa y la pre-
orgnicamente con la sangre de la madre, la vencin de los terribles estragos anteriores de
cual est ya contaminada. Esto explica por qu un la fiebre puerperal". 1 3 Cuando hablo de la fiebre
nio jams muere de fiebre puerperal mientras puerperal de los recin nacidos, el Dr. Bednar
su madre permanece sana; la fiebre puerperal habla correctamente de la sepsis de la sangre;
no ocurre en los recin nacidos por reabsorcin de esta forma es consecuente con el lenguaje
directa. Ambos se enferman mientras el nio y ordinario.
la madre estn en intercambio orgnico a travs Una vez que se identific la causa de la mayor
de la placenta y cuando la sangre de la madre mortalidad de la primera clnica como las part-
se ha desintegrado mediante la reabsorcin de culas de cadveres adheridas a las manos de los
sustancias animal-orgnicas descompuestas. La examinadores, fue fcil explicar el motivo por
madre puede enfermarse mientras que el nio el cual las mujeres que dieron a luz en la calle
permanece sano si el intercambio orgnico entre tenan una tasa notablemente ms baja de mor-
ellos termina con el proceso del nacimiento antes talidad que las que dieron a luz en la clnica.
de que haya empezado la desintegracin de la As era porque una vez que el nio naci y se
sangre de la madre. separ la placenta, por lo comn no haba nue-
Como he dicho, las partculas de cadveres vas oportunidades para la formacin; por lo
adheridas a las manos se eliminaron con lavados tanto no haba ms exmenes. A estas pacientes
clorados. De este modo, la incidencia de la enfer- se les asign una cama, y generalmente la aban-
medad entre las pacientes de maternidad se donaron con buena salud. No exista motivo al-
llev dentro de los lmites establecidos en la se- guno para que sus genitales fueran tocados con
gunda clnica. Los lavados clorados tuvieron el manos contaminadas; por lo tanto no contraje-
mismo efecto en la incidencia de enfermedad ron la fiebre puerperal. Tambin las mujeres
entre los recin nacidos. De este modo, las ma-
dres sanas no podan transmitir la fiebre puer- 13
[Alois] Bednar, Die Krankheiten der Neugeborenen und Sau-
peral a sus hijos. glinge vom klinischem und patologisch-anatomischen Standpunkte
En 1846, sin lavados clorados, de 3.533 nios bearbeiett, Viena, Gerold, 1850, pg. 198 [notas del autor].
que dieron a luz en forma prematura se enfer- El Cuadro 3 muestra la alta mortalidad antes
maron con menos frecuencia, porque tampoco de que se adoptara esta medida, su disminucin
fueron examinadas. El primer requisito en los a continuacin, y su nueva subida en los meses
partos prematuros es retrasar el nacimiento, si de abril y mayo, a pesar de las medidas preven-
ello es posible. Por consiguiente, no se utiliz a tivas. Ahora explicar estos fenmenos. No obs-
estas mujeres para la formacin de los estudian- tante, antes de hacerlo, hay que comentar una
tes, y no se transmitieron sustancias orgnicas cosa.
descompuestas a sus genitales. Como aspirante al puesto de asistente en la
La aparicin secuencial de la enfermedad primera clnica, luego como asistente provisio-
tambin era fcil de explicar. Debido al gran nal, y despus, finalmente, como asistente efec-
nmero de partos en la primera clnica, era fre- tivo, no me fue posible estudiar ginecologa en
cuente que unas cuantas mujeres se encontraran la seccin ginecolgica del Hospital Imperial.
al mismo tiempo en la sala de partos. Se exami- No obstante, tal estudio era altamente deseable
naba a estas pacientes al menos dos veces al da: para un obstetra. Como sustituto, tan pronto
durante la visita matinal del profesor y durante que hube decidido dedicar mi vida a la obstetri-
la visita por la tarde del asistente. Se examinaba cia, examin todos los cadveres de mujeres en
a todas las pacientes que estaban en trabajo de el depsito de cadveres del Hospital General
parto para fines de formacin en orden secuen- Imperial. Desde 1844 hasta que me traslad a
cial segn la situacin de sus camas. Por lo tanto, Budapest en 1850, dedicaba a estos estudios casi
cuando las manos de los examinadores estaban todas las maanas antes de la visita del profesor
contaminadas con partculas de cadveres, los en la clnica obsttrica. Aprecio mucho haber
genitales de algunas mujeres entraron simult- gozado de la amistad del Profesor Rokitansky.
neamente en contacto con las partculas de cad- Mediante su amabilidad, obtuve el permiso para
veres. Esto significaba que el germen (Keim) de disecar a todos los cadveres de mujeres, inclu-
la fiebre puerperal se sembr mediante la reab- yendo a los que no estaban ya destinados a au-
sorcin por algunas mujeres al mismo tiempo. topsias, con el fin de correlacionar los resultados
En la sala de maternidad, se coloc de nuevo a de mis investigaciones con los de las autopsias.
las pacientes segn el orden de sus partos. De Por motivos que no interesan aqu, el asistente
este modo suceda con frecuencia que las muje- de la primera clnica rara vez visit el depsito
res que estaban juntas en la sala de partos dieron de cadveres durante los meses de diciembre de
a luz aproximadamente al mismo tiempo y des- 1846 y enero, febrero y marzo de 1847. Los
pus permanecan en el mismo orden secuencial estudiantes austriacos, cuyo nmero haba dis-
en la clnica de maternidad. En la sala de partos, minuido a 18, siguieron su ejemplo. Por lo tanto,
fueron examinadas en filas por personas cuyas la oportunidad para ellos de contaminar sus
manos estaban contaminadas con partculas de manos con partculas de cadveres era muy
cadveres, el germen de la futura fiebre puerpe- reducida. La restriccin al mnimo de los exme-
ral, y la enfermedad apareci entre ellas de nes tambin redujo la oportunidad para que los
modo secuencial. Despus de instituir el lavado genitales de las pacientes fueran tocados por
clorado, cesaron los casos secuenciales de la en- manos contaminadas. Por estos motivos, la mor-
fermedad. talidad en la primera clnica disminuy durante
Coment que hacia fines de 1846, debido a estos meses.
la prevalencia de la fiebre puerperal en la pri- El 20 de marzo de 1847 volv a asumir el
mera clnica, se form aun otra comisinno puesto de asistente en la primera clnica. Aquella
tengo idea de cuntas veces ya haba sucedido maana, temprano, efectu mis estudios gineco-
estopara identificar la causa de estas muertes. lgicos en el depsito de cadveres. A continua-
Esta comisin identific la causa como dao a cin fui a la sala de partos y comenc a examinar
los genitales infligido durante los exmenes de a las pacientes, tal como mis predecesores y yo
formacin. Pero puesto que los mismos exme- estamos obligados a hacer, para que pudiera
nes se realizaban para la formacin de las matro- informar sobre cada paciente durante la visita
nas, la comisin explic que los estudiantes va- matinal del profesor. De este modo, mis manos
rones, en particular los extranjeros, examinaban contaminadas por partculas de cadveres, en-
de manera demasiado brusca. Por consiguiente, traron en contacto con los genitales de tantas
se redujo al mnimo el nmero de estudiantes. mujeres de parto que en abril, de 312 partos,
Semmelweis 61
hubo 57 muertes (18,26%). En mayo, de 294 hospital de maternidad, el mayor del mundo,
partos hubo 36 muertes (12,24%). A mediados era tan grande que la aceptacin simultnea de
de mayo, sin anotar el da exacto, institu los todos los que solicitaban la admisin hubiera
lavados clorados. As pues, la alta mortalidad molestado en exceso a las pacientes. Se asign
de la primera clnica no tena como causa las un nmero a cada solicitante, y se les acept en
lesiones efectuadas durante exmenes brus- forma secuencial para reemplazar a los estu-
cosuna suposicin totalmente falsasino por diantes que partan, independientemente de si
los dedos contaminados que entraban en con- eran nativos o extranjeros. Cada estudiante era
tacto con los genitales de las pacientes. Durante libre de repetir el curso tan frecuentemente
los meses de abril y mayo, en los cuales de nuevo como lo consideraba necesario para su propio
tantas mujeres murieron, la clnica permaneca adiestramiento obsttrico. No obstante, para
igual que en los meses anteriores, y sin embargo que aquellos que queran repetir el curso no
la tasa de mortalidad aument de modo signifi- permanecieran constantemente matriculados,
cativo porque intervine con las manos contami- de modo que impidieran que otros tuvieran la
nadas con partculas de cadveres. oportunidad de matricularse por primera vez,
Despus de que se efectuaron los lavados clo- fue necesario una espera de tres meses antes de
rados durante un largo perodo con tales resul- una nueva matriculacin. La comisin acus a
tados benficos, el nmero de estudiantes se los extranjeros de ser ms peligrosos que los
increment de nuevo a 42. No import ms si nativos por efectuar los exmenes de forma
eran austracos o extranjeros. Se volvieron a brusca, y, en consecuencia, permiti que solo
efectuar los exmenes en la medida necesaria hubiera dos extranjeros al mismo tiempo asis-
para la formacin. No obstante, la primera cl- tiendo al curso de obstetricia prctica. Todos,
nica perdi la distincin desfavorable de tener incluso los que no comparten mi opinin, esta-
la mayor tasa de mortalidad. En diciembre de rn de acuerdo en que la comisin actu sin
1846 y en enero, febrero y marzo de 1847, actu fundamento inculpando a los extranjeros. De
como un asistente provisional y simultnea- hecho, yo solo opinaba que los extranjeros eran
mente realic estudios ginecolgicos en el dep- ms peligrosos que los nativos, pero no debido
sito de cadveres, y sin embargo durante estos a que examinaban ms bruscamente. La razn
meses la tasa de mortalidad permaneci baja. de que los extranjeros fueran ms peligrosos
La razn es que, como asistente provisional, te- que los nativos se encuentra en las siguientes
na el derecho pero no la obligacin, de exami- consideraciones.
nar a todas las pacientes en trabajo de parto. Los extranjeros llegan a Viena para perfeccio-
Despus de pasar tres aos en un hospital de nar la formacin mdica que haban comenzado
maternidad tan grande, no me serva ms como en sus propias universidades. Asisten a autopsias
instruccin examinar a todas las pacientes. Exa- patolgicas y forenses en el hospital general.
minaba solo los casos excepcionales, es decir, de Siguen los cursos de anatoma patolgica, ciru-
forma poco frecuente. Cuando llegu a ser el ga, obstetricia, ciruga microscpica de cadve-
verdadero asistente, era mi obligacin realizar res, hacen las visitas a las salas mdicas y quirr-
todos los exmenes antes de la ronda matinal gicas del hospital, etc. En una palabra, utilizan
del profesor. Desde entonces, era necesario para su tiempo tan eficiente y educacionalmente como
m examinar a casi todas las mujeres que estaban es posible. Tienen por lo tanto muchas oportu-
en trabajo de parto con objeto de instruir a los nidades de contaminar sus manos con materias
estudiantes. Esto ocasion las altas tasas de mor- animal-orgnicas descompuestas. Por lo tanto,
talidad en abril y mayo de 1847. no es extrao que los extranjeros, ocupados al
Los estudiantes nativos son aquellos que han mismo tiempo en el hospital de maternidad,
completado su educacin en una universidad sean ms peligrosos para las pacientes. Los na-
de Austria (Hochschule). Los estudiantes extran- tivos siguen el curso de obstetricia prctica des-
jeros son aquellos que se educaron en otros lu- pus de haber superado dos difciles exmenes
gares y despus continuaron sus estudios en la para obtener el grado de Doctor en Medicina.
Universidad de Viena. En Viena se pueden en- Las leyes estipulan que el tiempo mnimo de
contrar mdicos de todos los pases del mundo preparacin para estos exmenes es de seis me-
civilizado. El curso de obstetricia prctica duraba ses. Por lo tanto, los nativos ya han trabajado
dos meses. El influjo de los estudiantes en este excesivamente antes de ser admitidos en el hos-
pital de maternidad, y consideran su tiempo all posible. Debido a que, por regla general, los
como de descanso. Mientras estn matriculados extranjeros pueden permanecer en Viena solo
en obstetricia prctica, los nativos no se dedican durante algunos meses, se ven obligados a traba-
a otras actividades que pudieran contaminar sus jar simultneamente en ms de un aspecto de
manos. En efecto, mientras trabajan en el hospi- la medicina. Aun as no se puede inculpar a los
tal de maternidad, se dedican an menos a otros extranjeros ms que a m o a todos los dems
aspectos de la medicina, porque, despus de fique efectuaban exmenes con las manos conta-
nalizar el curso, pueden perfeccionar sus cono- minadas. Ninguno de nosotros conoca que es-
cimientos de medicina hasta el mximo grado tbamos causando numerosas muertes.
EL MOSQUITO HIPOTTICAMENTE CONSIDERADO COMO
AGENTE DE TRANSMISIN DE LA FIEBRE AMARILLA1
Carlos J. Finlay
Algunos aos ha, en este mismo lugar, tuve para que la enfermedad se propague. Lo que
la honra de exponer el resultado de mis ensayos me propongo es estudiar el medio por el cual la
alcalimtricos, con los que creo haber demos- materia morbgena de la fiebre amarilla se des-
trado definitivamente la excesiva alcalinidad prende del cuerpo del enfermo y se implanta
que presenta la atmsfera de la Habana. Quizs en el hombre sano. La necesidad de admitir una
recuerden algunos de los Acadmicos aqu pre- intervencin extraa a la enfermedad para que
sentes las relaciones conjeturales que cre poder esta se transmita, resulta de numerosas conside-
sealar entre ese hecho y el desarrollo de la raciones, algunas de ellas formuladas ya por
fiebre amarilla en Cuba. Pero de entonces ac Rush y Humboldt, a principios del siglo, y con-
mucho se ha trabajado, se han reunido datos firmadas luego por observaciones ms recientes.
ms exactos y la etiologa de la fiebre amarilla La fiebre amarilla unas veces atraviesa el Ocano
ha podido ser estudiada ms metdicamente para ir a propagarse a ciudades muy distantes
que en pocas anteriores. De aqu que yo me y de condiciones meteorolgicas muy diferentes
haya convencido de que precisamente ha de ser de las del foco de donde ha provenido la infec-
insostenible cualquiera teora que atribuya el cin; mientras que en otras ocasiones la misma
origen o la propagacin de esa enfermedad a enfermedad deja de transmitirse fuera de una
influencias atmosfricas, miasmticas, meteoro- zona epidmica estrecha, por ms que la meteo-
lgicas, ni tampoco al desaseo ni al descuido de rologa y la topografa de los lugares circunve-
medidas higinicas generales. He debido, pues, cinos no revelen diferencias que expliquen ese
abandonar mis primitivas creencias; y al mani- comportamiento tan diverso de la misma enfer-
festarlo aqu, he querido en cierto modo justifi- medad en dos localidades, al parecer, iguales.
car ese cambio en mis opiniones sometiendo a Admitida la ingerencia necesaria de un agente
la apreciacin de mis distinguidos colegas una de transmisin que explicara las anomalas sea-
nueva serie de estudios experimentales que he ladas, es claro que sobre ese agente habra de
emprendido con el fin de descubrir el modo de recaer la influencia de todas las condiciones
propagarse la fiebre amarilla. hasta ahora reconocidas como esenciales para
Debo advertir, empero, que el asunto de este que la fiebre amarilla se propague. No era, pues,
trabajo, nada tiene que ver con la naturaleza o posible buscar ese agente entre los microzoarios
la forma en que puede existir la causa morb- ni los zofitos, porque en esas categoras nfimas
gena de la fiebre amarilla; me limito a admitir de la naturaleza animada, poco o nada influyen
la existencia de una causa material transporta- las variaciones meteorolgicas que ms suelen
ble, que podr ser un virus amorfo, un germen afectar el desarrollo de la fiebre amarilla. Para
animal o vegetal, una bacteria, etc.; pero que llenar esta primera condicin fue preciso ascen-
constituye, en todo caso, un algo tangible que der hasta la clase de los insectos, y, teniendo en
ha de comunicarse del enfermo al hombre sano cuenta que la fiebre amarilla est caracterizada
clnica y tambin, segn trabajos recientes, his-
tolgicamente, por lesiones vasculares y altera-
Fuente: Extracto de CarlosJ. FinlayObras Completas. Com- ciones fsico-qumicas de la sangre, pareca
piladas por Csar Rodrguez Expsito. La Habana, Academia natural buscar el insecto que hubiera de llevar
de Ciencias de Cuba, 1965. las partculas infectantes del enfermo al hombre
1
Trabajo ledo en la Real Academia de Ciencias Mdicas,
Fsicas y Naturales de la Habana (sesin del 14 de agosto de sano entre aquellos que penetran hasta el inte-
1881). Anales de la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsi- rior de los vasos sanguneos para chupar la san-
cas y Naturales de la Habana, Tomo XVTII, pgs. 147-169.
Revista de la Asociacin Mdico-Farmacutica de la Isla de
gre humana. En fin, en virtud de consideracio-
Cuba, enero de 1902, pg. 264. nes que fuera ocioso referir, llegu a pregun-
63
tarme si no sera el mosquito el que transmite cin con el mar vino a cerrarse luego; cuando
la fiebre amarilla. el agua del lago que as se formara dej de ser
Tal fue la hiptesis que motiv la serie de salada, result tal plaga de mosquitos que los
estudios experimentales que voy a exponer. . . habitantes abandonaron la ciudad y se traslada-
Es cierto que el mosquito en todas las latitudes ron a Mileto. As tambin, leemos en las Dcadas
existe, mas no en todas las localidades se encuen- de Herrera que Juan de Grijalva, cuando por
tra en igual abundancia. Alejandro Humboldt primera vez descubri las costas de Nueva Espa-
y Bonpland, en sus viajes a la Amrica equinoc- a, el ao de 1518, hubo de ocupar con su gente
cial, dicen: "El tormento de los mosquitos y de la isleta que nombr San Juan de Ula, teniendo
los zancudos no es tan general bajo la zona t- que hacer sus chozas "encima de los ms altos
rrida como se cree generalmente. En las mesetas medaos de arena de la isleta, por huir de la
elevadas de 400 toesas sobre el nivel del Ocano, importunidad de los mosquitos". De all mismo
en las muy secas llanuras distantes de los grandes tuvo luego que salir al cabo de siete das, "no se
ros, por ejemplo, Cuman y Calabozo, no hay pudieron valer de los mosquitos", y Bernal Daz
sensiblemente ms maringuinos que en la parte del Castillo tuvo que irse a unos adoratorios de
ms habitada de Europa". La influencia de la los indios, "huyendo de la molestia de los mos-
sequedad y distancia de los ros, sealada por quitos". En fin, en 1519, casi en el mismo sitio
esos viajeros, desde luego se comprende, toda donde hoy se levanta la moderna Veracruz "los
vez que la larva del mosquito y su ninfa son mosquitos zancudos, dice Herrera, y los chicos
acuticas, y que, para propagarse, el insecto que son peores, fatigaban la gente de Corts"...
adulto tiene que depositar sus huevos en el agua. Sabido es que slo la hembra del mosquito es
En cuanto al impedimento que las alturas opo- la que pica y chupa la sangre, mientras que el
nen a su propagacin, estimo que ser conse- macho se sustenta con jugos vegetales, principal-
cuencia de la misma dificultad que esos dpteros mente los dulces, pero hasta ahora no he visto
siempre experimentan en el vuelo ascendente sealado en los autores que han escrito sobre el
despus de haberse llenado de sangre, mxime asunto la circunstancia de que tampoco la hem-
si se trata de especies como la del C. mosquito, bra pica antes de haber sido fecundada por el
cuyas alas son tan pequeas, puesto que esa di- macho. Esto, al menos, es lo que parece dedu-
ficultad no podr menos que aumentar por cirse de los experimentos siguientes:
efecto de la rarefaccin del aire en las alturas Una hembra del C. mosquito, cogida al salir de
considerables. En tal caso, se comprende que el la ninfa y conservada dos o tres das viva, en
mosquito se aparte instintivamente de esos luga- todo ese tiempo no se la puede hacer picar.
res. Tambin refieren los viajeros antes citados Varias veces he repetido este experimento y
que el buen misionero Bernardo Zea se haba siempre el resultado ha sido negativo.
construido una habitacin sobre un tablado de Las hembras aprisionadas en el acto de la fe-
troncos de palma, donde ellos iban por las no- cundacin, al separarse del macho pican en se-
ches a secar las plantas que haban recogido y guida y se llenan de sangre.
a redactar su Diario. "El misionero haba obser- En fin, casi todas las hembras cogidas despus
vado con razn, dicen, que los insectos abundan de haberse saciado de sangre, al cabo de algunos
comnmente en la capa ms baja de la atmsfera, das ponen huevos, mientras que las fecundadas
que se acerca de la tierra hasta unos 12 15 pies que no llegan a chupar la sangre mueren sin
de altura". Ms adelante agregan esos autores: poner.
"a medida que se sube hacia la llanura o meseta No es, por consiguiente, para su propio sus-
de los Andes, estos insectos desaparecen y all tento que la hembra del mosquito se muestra
se respira un aire puro... a doscientas toesas de vida de sangre viva; y, en efecto, no se conce-
altura ya no se temen los zancudos o musticos". bira cmo, para sustentar un cuerpo tan dimi-
Histricamente el mosquito es uno de los in- nuto, habra de necesitarse cantidad tan enorme
sectos ms antiguos observados. Aristteles y Pli- de un alimento tan rico como la sangre pura.
nio hacen referencia a su trompa, que sirve a la Era, pues, forzoso admitir que la sangre ingerida
vez para horadar la piel y chupar la sangre. El estara destinada a otros fines, relacionados con
historiador griego Pausanias (citado por Ta- la propagacin de la especie. Me inclino a supo-
chenberg) menciona la ciudad de Myus, en Asia ner, como la ms natural de mis hiptesis, que
menor, situada en una ensenada cuya comunica- la influencia de la sangre es debida a su tempe-
Finlay 65
ratura; porque as se comprende que si la madu- evita posarse sobre la piel desnuda (sin duda
racin de los vulos contenidos en los ovarios porque le desagrada entonces el calor), hasta
del mosquito hembra requiriese una temperatura haber digerido toda la sangre. Este es el mo-
de 37C, sta, en las condiciones meteorolgicas mento de la aovacin en el zancudo...
de nuestra Isla, difcilmente podra obtenerse Es evidente que desde el punto de vista en
con tanta seguridad y certeza como por el medio que estoy considerando el mosquito, la especie
empleado por el mosquito ingiriendo un volu- C. mosquito se encuentra en condiciones admira-
men de sangre considerable de la temperatura bles de aptitud para llevar de un individuo a
necesaria, y quiz, alguna vez convenga al mos- otro una enfermedad que fuese transmisible por
quito elegir para sus fines algn febricitante medio de la sangre, toda vez que tiene mltiples
cuya sangre de 39 a 40 active ms an el mo- ocasiones de chupar sangre de distintas proce-
mento de la aovacin. As tambin se com- dencias y tambin de inficionar a distintos
prende por qu el zancudo y otros mosquitos individuos, aumentando notablemente las pro-
grandes pueden absorber en una sola vez toda babilidades de que su picada pueda reunir las
la sangre necesaria para madurar con su calor coincidencias necesarias para que se realice la
todos los 200 a 350 huevos que han de poner y transmisin. Por otro lado, el C. cubensis, al ab-
efectivamente ponen en una sola postura; mien- sorber por su trompa mayor cantidad de sangre
tras que las especies ms pequeas, como el C. virulenta, deber quedar ms impregnada y en
mosquito, necesitan llenarse varias veces de san- condicin de producir una inoculacin ms gra-
gre para empezar a poner y, por lo regular, ve, mxime si sta se efecta a los pocos instantes
hacen la aovacin en dos o tres sesiones. de haber salido las lancetas de la zancuda del
Una vez que el mosquito hembra se ha saciado vaso capilar de un enfermo, como habr de
de sangre emplea dos, tres y hasta cuatro das, suceder cuando su primera picada ha sido inte-
segn las especies, en digerirla; durante cuyo rrumpida. Aqu, pues, ser ms grave la infec-
tiempo, escondida de las miradas indiscretas, se cin, pero menos probable su ocurrencia...
pasa horas enteras en unas operaciones curiosas Sabido es que los mosquitos, aunque nunca
que Raumur no supo explicarse, porque solo desaparecen del todo en la Habana, tienen sin
las observ en el estado de libertad. Aprisiona- embargo pocas estacionales en que son mucho
das en tubos de vidrio, es fcil cerciorarse de ms numerosos que en otras. Su nmero me ha
que esos movimientos consisten en embarrarse parecido aumentar progresivamente desde abril
todo el cuerpo con una secrecin viscosa que el o mayo hasta agosto, para de all decrecer gra-
mosquito recoge de la extremidad del ano con dualmente hasta febrero y marzo. Pero hay un
sus patas traseras y se unta con ellas todo el punto relativo al estudio que venimos haciendo
cuerpo: cada pata por separado, el abdomen, que no es posible desatender por razn de las
las alas, el trax, la cabeza y hasta la misma trom- numerosas aplicaciones que puede tener en cier-
pa. Como me ha sugerido nuestro distinguido tos casos, hasta ahora inexplicados, de reproduc-
acadmico, facile princeps entre los naturalistas cin de epidemias de fiebre amarilla, sin nueva
cubanos, D. Felipe Poey, esta operacin es pro- importacin, en localidades hasta entonces con-
bable que tenga por objeto hacer impermeable sideradas inmunes. Me refiero a la hibernacin
a la hembra del mosquito para cuando vaya a del mosquito, fenmeno que no se observa en
poner sus huevos sobre el agua. Tambin du- nuestro clima, al menos en todas sus fases, pero
rante la digestin de la sangre ingerida depone que constituye, segn las ms autorizadas opi-
el mosquito partculas sanguinolentas, que tie- niones, el modo regular de propagarse la especie
nen la facultad de disolverse con extraordinaria en los climas fros. Dice, en efecto, el Dr. Taschen-
facilidad en el agua, aun despus de haber per- berg: "las hembras fecundadas de la ltima
manecido secas durante varios meses. Esto se generacin hibernan en los ms diversos escon-
debe sin duda a la combinacin de la sangre con drijos, principalmente en las cuevas de las casas,
la saliva que el insecto vierte en la herida, desti- para luego propagar su especie en la siguiente
nada, segn opinin general, a dar mayor fluidez primavera".
a la sangre que est chupando. Por lo regular, En cuanto a las condiciones que favorecen el
despus de haber ingerido toda la sangre que desarrollo de los mosquitos citar el calor, la
corresponde a una picada no interrumpida, el humedad, la presencia de aguas estancadas, las
mosquito no vuelve a picar, antes al contrario, localidades bajas y obscuras, la ausencia de
viento y la estacin del verano; pero no estar rragias se efectan a veces sin rotura perceptible
de ms recordar la observacin de Humboldt, de los vasos, era forzosa la deduccin de que,
de que la abundancia de los mosquitos no siem- siendo este sntoma el carcter clnico ms esen-
pre obedece a condiciones meteorolgicas ni to- cial de la enfermedad, habr que buscarse la
pogrficas determinadas. lesin principal en el endotelio vascular. Pen-
He hablado ya de la dificultad que el mosqui- sando luego en las circunstancias de que la fiebre
to, por motivo de sus alas relativamente peque- amarilla es transmisible, que no ataca sino una
as, necesariamente ha de experimentar para vez a un mismo individuo, y que siempre pre-
elevarse en el aire despus de haberse saciado senta en sus manifestaciones, un orden regular
de sangre. La misma causa impedir tambin como el de las fiebres eruptivas, llegu a for-
que el mosquito se aparte mucho del lugar marme una hiptesis en la que consideraba esa
donde haya efectuado su ltima picada y, en enfermedad como una fiebre eruptiva cuya
general, que pueda mantenerse mucho tiempo erupcin se hiciese en el endotelio vascular. El
en el aire, ni trasladarse a distancias considera- primer perodo sera el de la fiebre de invasin,
bles, sin posarse. Mas esto no se opone a que, la remisin coincidira con el perodo de erup-
escondido entre la ropa, en un sombrero, en cin, y el tercer perodo sera el de descamacin.
una maleta de viaje, etc., el mosquito, despus Si esta se efecta en buenas condiciones, el
de una picada reciente, pueda ser transportado enfermo solo presentar los indicios de una fil-
a grandes distancias, llevando quiz, en sus lan- tracin exagerada de algunos elementos de la
cetas, el germen inoculable de la enfermedad... sangre al travs del endotelio nuevo; si en malas,
Hecha esta larga, pero necesaria explicacin el endotelio, mal repuesto, no podr impedir la
de los hbitos de nuestros mosquitos de Cuba y salida de los elementos figurados de la sangre,
del C. mosquito en particular, veamos de qu vendrn las hemorragias pasivas y habr peligro
medios podra valerse el mosquito para comuni- inminente para el paciente. En fin, asimilando
car la fiebre amarilla si esta enfermedad fuese esta enfermedad a la viruela y a la vacuna, me
realmente transmisible por la inoculacin de la dije que para inocularla, habra que ir a buscar
sangre? Lo ms natural, al hacernos esta pre- la materia inoculable en el interior de los vasos
gunta, es pensar en la sangre virulenta que el de un enfermo de fiebre amarilla y llevarla al
mosquito ha chupado a un enfermo de fiebre interior de un vaso sanguneo de otro individuo
amarilla y que puede ascender a cinco y hasta en aptitud de recibir la inoculacin. Condiciones
siete u ocho milmetros cbicos, los mismos que, todas que el mosquito realiza admirablemente
si el mosquito muriese antes de haberlos digeri- con su picada y que sera punto menos que
do, quedaran en excelentes condiciones para imposible a nuestras manos imitar, con los ins-
conservar durante largo tiempo sus propiedades trumentos comparativamente toscos y groseros
infectantes. Tambin podra pensarse, sin duda, que puede producir el ms hbil de nuestros
en la misma sangre que en forma de excremen- artesanos.
to, deponen los mosquitos en las aguas potables Tres condiciones sern, pues, necesarias para
y otras, y que bien pudiera llevar la infeccin si que la fiebre amarilla se propague: I a Existencia
esta fuese susceptible de introducirse por la de un enfermo de fiebre en cuyos capilares el
boca. Pero los experimentos de Firth y ciertas mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnar-
consideraciones directamente enlazadas con mi las de partculas virulentas, en el perodo ade-
modo de apreciar la patogenia de la fiebre ama- cuado de la enfermedad; 2 a Prolongacin de la
rilla no me permitan detenerme en ninguno vida del mosquito entre la picada hecha en el
de esos modos de propagacin. Voy a decir por enfermo y la que deba reproducir la enferme-
qu. Cuando la Comisin Norte Americana de dad, y 3 a Coincidencia de que sea un sujeto apto
Fiebre Amarilla al despedirse de nosotros, ahora para contraer la enfermedad alguno de los que
dos aos, dej su valiosa coleccin de fotografas el mismo mosquito vaya a picar despus.
de las preparaciones microscpicas hechas por La primera de estas condiciones, desde que el
nuestro socio corresponsal el Dr. Sternberg, lo Dr. D. Ambrosio G. del Valle ha comenzado a
que ms llam mi atencin fue la circunstancia publicar sus valiosas tablas mortuorias, puede
all demostrada de que los glbulos rojos de la asegurarse que jams ha dejado de hallarse rea-
sangre salen enteros en las hemorragias de la lizada en la Habana; en cuanto a la 2 a y la 3 a , es
fiebre amarilla; y como quiera que esas hemo- evidente que las probabilidades de que resulten
Finlay 67
cumplidas dependern de la abundancia de los aquellos mosquitos que hubiesen picado a los
mosquitos y del nmero de individuos suscepti- anteriores casos de vmito y luego, encontrn-
bles de recibir la inoculacin que se encuentren dose otra vez bajo una temperatura tropical, vol-
en la localidad. Creo que, efectivamente, en la vieron a salir de su letargo y picaron a dos de
Habana han coincidido siempre las tres condi- los nuevos tripulantes del buque.
ciones sealadas los aos en que la fiebre ama- Apoyado, pues, en estas razones, determin
rilla ha hecho sus mayores estragos. someter a prueba experimental mi teora, y des-
Tal es mi teora, seores, y en verdad ella ha pus de obtener las debidas autorizaciones, pro-
venido a robustecerse singularmente con las nu- ced de la manera siguiente:
merosas coincidencias histricas, geogrficas, El 28 de junio prximo pasado, llev a la casa
etnolgicas y meteorolgicas que ocurren entre de salud de Garcini un mosquito cogido antes
los datos que se refieren al mosquito y los que de que hubiera picado, y le hice picar y llenarse
tenemos acerca de la fiebre amarilla, y tambin de sangre en el brazo de un enfermo, D. Camilo
con la circunstancia de que podemos con su Anca, que se hallaba en el quinto da de fiebre
auxilio explicar circunstancias hasta ahora inex- amarilla, perfectamente caracterizada, y de cuya
plicables por las teoras existentes. La fiebre enfermedad falleci dos das despus. Ha-
amarilla no fue conocida en la raza blanca hasta biendo luego elegido a F. B., uno de los veinte
despus del descubrimiento de Amrica, y se- individuos sanos no aclimatados a esa enferme-
gn Humboldt, es opinin tradicional en Vera- dad, que se encuentran actualmente sometidos
cruz que all ha existido esa enfermedad desde a mi observacin, le hice picar, el 30 de junio,
que vinieron a sus playas los primeros explora- por el mismo mosquito. Teniendo, entonces en
dores espaoles. All tambin hemos visto que cuenta que la incubacin de la fiebre amarilla,
los espaoles desde su primera venida sealaron comprobada en algunos casos especiales, vara
la presencia de mosquitos, y, con ms insistencia de uno a quince das, segu observando al citado
que en ningn otro lugar de Amrica, en los F. B. El da 9 empez a sentirse mal, y el 14
mismos arenales de San Juan de Ula. Las razas entr en el Hospital con una fiebre amarilla
ms expuestas a padecer la fiebre amarilla son benigna, pero perfectamente caracterizada
tambin las que sufren de las picadas de los por el ctero y la presencia de albmina en la
mosquitos. Las condiciones meteorolgicas que orina, la cual persisti desde el tercero hasta el
ms favorecen el desarrollo de esa fiebre son noveno da.
las mismas que acrecientan el nmero de los El da 16 de julio hice picar en la misma casa
mosquitos; en abono de cuyo aserto puedo citar de salud de Garcini, un caso de fiebre amarilla
varias epidemias parciales respecto de las cuales grave, D. Domingo Rodrguez, en tercero o
se afirma, bajo la garanta de mdicos competen- cuarto da de enfermedad. El da 20 me hice
tes, que durante la prevalecencia de la fiebre picar a m mismo por el mosquito, y en fin, el
amarilla, los mosquitos haban sido mucho ms 22, hice picar a A.L.C., otro de los veinte obser-
numerosos que en pocas pasadas, hacindose vados. A los cinco das entr en el hospital con
constar, en un caso, que los mosquitos eran de fiebre, dolores fuertes de cabeza y de cintura e
especie distinta de las que all solan observarse, inyeccin de la cara; duraron tres das estos sn-
y que llevaban unas manchas grises en el cuerpo. tomas, entrando en convalecencia el individuo
Respecto a la topografa de la fiebre amarilla, sin haber presentado ctero ni albuminuria. Fue
el mismo Humboldt, que seala las alturas diagnosticado de fiebre amarilla abortiva por el
donde suelen llegar los mosquitos, en otro lugar facultativo de asistencia.
menciona los lmites de elevacin hasta donde El da 29 de julio hice picar por un mosquito
suele propagarse la fiebre amarilla. En fin, en a D.L.R. que se hallaba gravemente atacado de
el caso muy notorio del vapor de los Estados fiebre amarilla en la casa de salud de Garcini,
Unidos "Plymouth", en que dos casos de fiebre en tercer da de la enfermedad. El 31 hice picar
amarilla se desarrollaron en alta mar despus por el mismo mosquito a D.L.F., otro de los
de haber sido desinfectado y congelado el buque veinte individuos de mi observacin. El da 5 de
durante todo el invierno, y de haber transcu- agosto a las dos de la madrugada fue invadido
rrido cuatro meses desde el ltimo caso obser- de los sntomas de una fiebre amarilla ligera;
vado a bordo, en el mes de noviembre anterior, present luego algn ctero, pero creo que no
se explica perfectamente por la hibernacin de lleg a presentarse ninguna albmina; en todo
caso su enfermedad fue calificada de fiebre ama- existencia, no tan slo cuando su primera picada
rilla abortiva. ha sido accidentalmente interrumpida, sino
En fin, el 31 de julio hice picar por otro mos- tambin cuando ha podido saciarse por comple-
quito al mismo D.L.R., enfermo de fiebre ama- to, transcurriendo, en este caso, dos o ms das
rilla de la casa de salud de Garcini, en quinto entre sus picadas.
da ya de la enfermedad, de la cual falleci al 2 a Como quiera que la disposicin de las lan-
da siguiente. El 2 de agosto hice picar por el cetas del mosquito se adaptan muy bien a retener
mismo mosquito a D.G.B., otro de mis veinte partculas que se encuentran suspendidas en los
observados. Hasta ahora esta ltima inoculacin lquidos que el insecto ingiere, no puede negarse
no ha producido resultado; pero como quiera la posibilidad de que un mosquito conserve en
que no han transcurrido sino doce das, se en- sus lancetas partculas del virus contenido en
cuentra dentro de los lmites de la incubacin. 2 una sangre enferma y con el mismo inocule a
Debo advertir que los individuos que acabo las personas a quienes en lo sucesivo vaya a picar.
de citar son los nicos a quienes he inoculado 3 a La experimentacin directa para determi-
por el mosquito, de la manera indicada, y que nar si el mosquito puede transmitir la fiebre
desde el 22 de junio hasta ahora (en el trmino amarilla de la manera indicada se ha reducido
de siete semanas) no han ocurrido entre mis a cinco tentativas de inoculacin, con una sola
veinte observados ms casos de fiebre amarilla picada, y estas dieron por resultado: un caso de
confirmada, ni tampoco de forma abortiva, que fiebre amarilla benigna, pero perfectamente ca-
los tres primeros inoculados. racterizada con albuminuria e ctero; dos casos
Estas pruebas son ciertamente favorables a mi calificados defiebre amarilla abortiva por los facul-
teora, pero no quiero incurrir en la exageracin tativos de asistencia; y dos de fiebres efmeras
de considerar ya plenamente probado lo que ligeras, sin carcter definido. 3 De lo cual se in-
an no lo est, por ms que sean ya muchas las fiere que la inoculacin por una sola picada no
probabilidades que puedo invocar en mi favor. es suficiente para producir las formas graves de
Comprendo demasiado que se necesita nada la fiebre amarilla, debindose aplazar el juicio
menos que una demostracin irrefutable para respecto a la eficacia de la inoculacin para
que sea generalmente aceptada una teora que cuando sea posible experimentar en condiciones
discrepa tan esencialmente de las ideas hasta absolutamente decisivas, esto es, fuera de la
ahora propagadas acerca de la fiebre amarilla; zona epidmica.
mas entretanto se proporcionan los datos de que 4 a Si llegase a comprobarse que la inoculacin
an carecemos, same permitido resumir en las por el mosquito no tan slo puede reproducir
siguientes conclusiones los puntos ms esencia- la fiebre amarilla, sino que es el medio general
les que he tratado de demostrar. por el cual la enfermedad se propaga, las condi-
ciones de existencia y de desarrollo de ese dptero
CONCLUSIONES explicaran las anomalas hasta ahora sealadas
en la propagacin de la fiebre amarilla y tendra-
I Queda comprobado que el C. mosquito pica, mos en nuestras manos los medios de evitar,
a
por lo regular, varias veces en el curso de su por una parte la extensin de la enfermedad,
mientras que, por otra, podran preservarse con
2 una inoculacin benigna los individuos que estu-
Este individuo D.G.B., se present el da 17 de agosto al
reconocimiento, manifestando que desde unos seis das vena viesen en aptitud de padecerla.
padeciendo dolores de cabeza, inapetencia y malestar general. Mi nica pretensin es que se tome nota de
El 24 le encontr con alguna fiebre (pulso 100, temperatura
3821) y manifest haber tenido Fiebre ms alta la vspera y mis observaciones y que se deje a la experimen-
el mismo da, por la maana. No pas, empero, de una fiebre tacin directa el cuidado de poner en evidencia
muy ligera puesto que el enfermo no tuvo que darse de baja, lo que hay de cierto en mis conceptos. Esto no
ni exigi medicacin alguna. Ces la fiebre, pero los dolores
de cabeza continuaron algunos das ms. quiere decir, empero, que yo rehuya la discusin
Otro individuo, I. C , de los veinte, fue picado el da 15 de de las ideas que he emitido; antes al contrario,
agosto, por un mosquito que, dos das antes, se haba llenado tendr el mayor gusto en oir las advertencias u
en el brazo de un enfermo del Hospital Militar, en 5 o da de
fiebre amarilla. No parece que este inoculado haya estado objeciones que quisieren hacerme mis distingui-
formalmente enfermo hasta ahora (septiembre I o ) . No he dos compaeros.
podido verle despus de la inoculacin, y solo por aviso verbal
tuve noticia de que se hallaba algo enfermo los das 24 y 25
3
de agosto; pero tampoco tuvo que darse de baja. Respecto de estos dos ltimos, vase la nota anterior.
MORTALIDAD DE LOS MINEROS: UNA SELECCIN DE LOS
INFORMES Y ESCRITOS DE WILLIAM FARR1
MORTALIDAD DE LOS MINEROS, 1848-1853 Cuadro 1. Promedio anual de defunciones

Y 1860-1862, CORNWALL por todas las causas, por 1.000 mineros y por
1.000 hombres no mineros, en Cornwall,
durante cinco aos (1849-1853).
Con base en la declaracin del Dr. Farr,
F.R.S., Jefe del Departamento de Estadstica de Mineros del Hombres, no
la Oficina del Registro General, y de un Informe Edad metal mineros
preparado por el Registrador General y publi-
cado en el Apndice, se presentan las tasas de 15-25 8,90 7,12
mortalidad prevalentes entre los mineros de 25-35 8,96 8,84
Cornwall en diferentes perodos de la vida, en 35-45 14,30 9,99
45-55 33,51 14,76
comparacin con las que prevalecan entre la 55-65 63,17 24,12
poblacin no minera de los mismos distritos, 65-75 111,23 58,61
durante cinco aos (1849-1853), y tambin du-
rante el perodo trienal ms reciente de 1860-
1862.
Los distritos seleccionados para los propsitos en cada perodo decenal de la vida, est repre-
de esta comparacin fueron los de Liskeard, St. sentada por 100, entonces la tasa de mortalidad
Austell, Truro, Helston, Redruth y Penzance. de los mineros sera 125 entre las edades de 15
Las tasas de mortalidad se calcularon para el y 25 aos, 101 entre 25 y 35, 143 entre 35 y 45,
nmero total de hombres y para las defunciones 227 entre 45 y 55, 263 entre 55 y 65, y 189 entre
de hombres de los dos grupos, respectivamente, 65 y 75 aos de edad. El que el exceso impor-
en los seis distritos en conjunto. El Cuadro 1 tante y progresivo de la mortalidad entre los
muestra las tasas de mortalidad por todas las mineros entre los 35 y 65 aos de edad se debiera
causas durante el primer perodo (1849-1853), a las condiciones de insalubridad incidentes con
entre los dos sectores de la poblacin, segn los su trabajo, puede deducirse del hecho de que
diferentes perodos decenales sucesivos de vida, esta no comienza hasta que dichas condiciones
desde la edad de 15 aos hasta la de 75 aos. han tenido suficiente tiempo para afectarlos. La
Segn las cifras del Cuadro 1, parece que las tasa de mortalidad algo ms alta de los mineros
tasas de mortalidad entre los mineros no son entre los 15 y 25 aos probablemente se origina
materialmente distintas de las que prevalecen en la circunstancia de que muchos muchachos
entre los hombres que no son mineros de los tienen que empezar a trabajar en las minas a
mismos distritos hasta la edad de 35 aos; des- una edad muy precoz.
pus de esa edad hay un exceso importante y El que la mortalidad excesiva de los mineros
progresivo de la mortalidad entre el grupo mide Cornwall no se deba al mero hecho de traba-
nero de la poblacin masculina. Si se supone jar bajo tierra en galeras oscurascondicin
que la tasa de mortalidad entre los no mineros, necesaria del trabajo de los minerosy que, por
tanto, tenga que deberse principalmente a otras
causas, est claramente probado por algunas es-
Fuente: Extracto de Vital Statistics: A Memorial Volume of
Selections from the Reports and Writings of William Farr. Con tadsticas relativas a los mineros del carbn de
una introduccin de Mervyn Susser y Abraham Adelstein. Durham y Northumberland, tambin presenta-
Metuchen, New Jersey, The Scarecrow Press, 1975.
R e s u m e n de la declaracin del Dr. Farr en 1864, ante la
das por el Dr. Farr. El Cuadro 2 muestra las
Real Comisin sobre la Condicin de las Minas, de la cual tasas de mortalidad entre los mineros del carbn
Lord Kinnaird fue Presidente. Reimpreso de los Informes de Durham y Northumberland durante cinco
de los Comisionados junto con algunos de los cuadros propor-
cionados por el Dr. Farr, el resto de los cuales se encontrarn aos (1849-1853) para cada perodo decenal de
en el Apndice de dicho Informe. vida, desde la edad de 15 aos hasta la de 75
69
Cuadro 2. Promedio anual de defunciones mortalidad por todas las causas, entre los dos
por todas las causas, por 1.000 mineros de metal sectores de la poblacin masculina, respectiva-
de Cornwall y por 1.000 mineros del carbn mente, durante un perodo de tres aos, de 1860
del Norte, durante cinco aos (1849-1853).
a 1862, segn los mismos grupos de edad del
Mineros del Mineros del cuadro anterior.
Edad metal de carbn De nuevo, suponiendo que la tasa de mortali-
Cornwall del Norte dad entre los hombres no mineros, en cada pe-
rodo decenal de vida, est representada por
15-25 8,90 8,50 100, entonces la tasa de los mineros sera 126
25-35 8,96 8,49 entre las edades de 15 y 25 aos, 115 entre 25
35-45 14,30 10,13
45-55 33,51 16,81 y 35, 150 entre 35 y 45, 238 entre 45 y 55, 317
55-65 63,17 24,43 entre 55 y 65, y 207 entre 65 y 75 aos de edad.
65-75 111,23 65,16 De acuerdo con el testimonio del Dr. Farr,
complementado con el Informe del Registrador
General, parece, adems, que la excesiva tasa
de mortalidad de los mineros de Cornwall se
aos, comparadas con las tasas entre los mineros debe principalmente al gran nmero de muertes
de Cornwall anteriormente citados. por consuncin pulmonar y otras enfermedades
Suponiendo, con fundamento en el Cuadro pulmonares. No obstante, puesto que las defun-
2, que la tasa de mortalidad entre los mineros ciones que se registran en algunos distritos como
del carbn en cada perodo de vida est repre- muertes por consuncin se registran en otros
sentada por 100, entonces entre los mineros de distritos bajo otros nombres, tales como asma y
Cornwall sera 105 entre las edades de 15 y 25 bronquitis, es mejor, para fines estadsticos,
aos, 106 entre 25 y 35, 141 entre 35 y 45, 199 agrupar todas las enfermedades pulmonares en
entre 45 y 55, 258 entre 55 y 65, y 171 entre una sola categora bajo el trmino general de
65 y 75 aos de edad. Por lo tanto, las tasas de "enfermedades pulmonares", lo cual permite
mortalidad de los mineros de Cornwall a partir comparar con ms precisin las tasas de morta-
de la edad de 35 aos, indican un exceso casi lidad por enfermedades pulmonares entre dife-
tan grande con respecto a las tasas que existen rentes distritos, que si nominalmente se mantu-
entre los mineros del carbn de los distritos ele- vieran separadas las diferentes enfermedades
gidos de Durham y Northumberland como el de estos rganos. En consecuencia, el grupo de
que muestran con respecto a las de la poblacin enfermedades pulmonares constituido de este
masculina no minera de Cornwall. modo comprende tisis, laringitis, bronquitis,
La evidencia en relacin con el perodo ms pleuresa, neumona, asma, y todos los casos re-
reciente de 1860-1862 muestra que la mortali- gistrados como "enfermedades de los pulmones".
dad excesiva entre los mineros de Cornwall con- El Cuadro 4 muestra la tasa anual media de
tina, aunque las proporciones son ligeramente mortalidad por enfermedades pulmonares, por
diferentes. El Cuadro 3 presenta las tasas de 1.000 mineros y por 1.000 hombres con exclu-
Cuadro 3. Promedio anual de defunciones Cuadro 4. Promedio anual de defunciones por

por todas las causas, por 1.000 mineros y por enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros
1.000 hombres no mineros, en Cornwall, y por 1.000 hombres no mineros, en Cornwall,
durante tres aos (1860-1862). durante tres aos (1860-1862).
Mineros del Hombres, no Mineros del Hombres, no

Edad metal mineros Edad metal mineros
15-25 9,44 7,50 15-25 3,77 3,30

25-35 9,57 8,32 25-35 4,15 3,83
35-45 15,12 10,08 35-45 7,89 4,24
45-55 29,74 12,50 45-55 19,75 4,34
55-65 63,21 19,96 55-65 45,29 5,19
65-75 110,51 53,31 65-75 45,04 10,48
Farr 71
sin de los mineros, durante tres aos (1860- Cuadro 5. Promedio anual de defunciones por
1862) para cada perodo decenal de vida entre todas las causas y por enfermedades pulmonares,
las edades de 15 y 75 aos. por 1.000 mineros, en Cornwall, durante
1849-1853 y 1860-1862.
Suponiendo, como antes, que la tasa de mor-
talidad entre los hombres, excluidos los mineros, Enfermedades
en cada perodo decenal de vida, est represen- Todas las causas pulmonares
tada por 100, entonces la tasa de los mineros
sera 114 entre las edades de 15 y 25 aos, 108
cinco tres cinco tres
entre 25 y 35, 186 entre 35 y 45, 455 entre 45 aos aos aos aos
y 55, 834 entre 55 y 65, y 430 entre 65 y 75 (1849- (1860- (1849- (1860-
Edad 1853) 1862) 1853) 1862)
aos de edad. Por lo tanto, es evidente que las
enfermedades pulmonares son la causa princi-
pal del exceso de mortalidad entre los mineros 15-25 8,90 9,44 3,05 3,77
25-35 8,96 9,57 4,42 4,15
de Cornwall; se puede deducir con confianza 35-45 14,30 15,12 8,47 7,89
que estas enfermedades se deben a las condicio- 45-55 33,51 29,74 24,31 19,75
nes que inciden en el trabajo minero, del mismo 55-65 63,17 63,21 44,46 43,29
modo que en el caso de las tasas de mortalidad 65-75 111,23 110,51 55,87 45,04
por todas las causas, por el hecho de que el
exceso de mortalidad causada por ellas no
alcanza su cima hasta despus de la mitad de
la vida, cuando estas condiciones han tenido blicado en el Apndice, parece que, tal como se
suficiente tiempo para ejercer su efecto en la ha demostrado en el caso de Cornwall, tambin
salud de los mineros. Se observar una discre- las tasas de mortalidad en estos distritos del
pancia mucho ms importante entre las tasas de norte son mucho ms altas entre la poblacin
mortalidad por enfermedades pulmonares en- masculina minera que entre la no minera.
tre los mineros y los no mineros, que la discre- Los distritos comprendidos en el informe son
pancia que ha sido demostrada entre las tasas los distritos de la minera del plomo de North-
de mortalidad por todas las causas entre los dos umberland, Durham, Cumberland, Westmor-
sectores respectivos de la poblacin. Sin duda, land, Yorkshire y Lancashire. Pero, puesto que
esto se debe al hecho de que la exposicin a el nmero de mineros, y por supuesto el nmero
las malas condiciones inherentes al trabajo da de defunciones entre ellos, en algunos de estos
como resultado que muchos mineros mueran condados eran demasiado pequeos, tomados
por enfermedades pulmonares, los que, en cir- separadamente, para justificar cualquier deduc-
cunstancias diferentes hubieran fallecido por cin con respecto a la salud comparativa de los
otras enfermedades. sectores mineros y no mineros de la poblacin,
El Cuadro 5 contrasta las tasas de mortalidad citaremos del informe solo las tasas de mortali-
por todas las causas y por enfermedades pul- dad calculadas para el nmero total de hombres,
monares entre los mineros, durante dos pero- y las de defuncin de los hombres de los dos
dos, 1849-1853 y 1860-1862. grupos respectivamente, en todos los distritos
Se observar en el Cuadro 5 que la nica di- de la minera del plomo de los seis condados en
ferencia material en favor del perodo ms re- conjunto. A fin de presentar el estado de salud
ciente es la que existe entre las edades de 45 y comparativo de los dos sectores de la poblacin
55 aos. Una comparacin de las tasas de mor- en la actualidad, se han calculado las tasas de
talidad por todas las causas entre el sector no mortalidad comprendidas en el informe para
minero de Sa poblacin masculina tambin los tres aos de 1860 a 1862; se han elegido
muestra una mejora similar en favor del perodo estos aos porque el ltimo Censo tuvo lugar
ms reciente. en 1861, el ao medio del perodo, lo cual hace
que los clculos sean lo ms exacto posible. El
Cuadro 6 muestra las tasas anuales de mortali-
Yorkshire y los Condados del Norte dad por todas las causas, por 1.000 mineros y
por 1.000 hombres excluidos los mineros, segn
De acuerdo con un informe preparado a pelos diferentes perodos decenales sucesivos de
ticin nuestra por el Registrador General, y pu- vida, desde la edad de 15 aos hasta la de 75 aos.
Cuadro 6. Promedio anual de defunciones por cuadro 7. Promedio anual de defunciones por
todas las causas, por 1.000 mineros del plomo y enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros del
por 1.000 hombres no mineros, durante tres aos plomo y por 1.000 hombres no mineros, durante
(1860-1862). tres aos (1860-1862).
Mineros del Hombres, no Mineros del Hombres, no

Edad metal mineros Edad metal mineros
15-25 9,53 7,57 15-25 3,40 3,97

25-35 12,38 9,19 25-35 6,40 5,15
35-45 17,64 10,13 35-45 11,76 3,52
45-55 33,11 16,18 45-55 23,18 5,21
55-65 78,34 29,38 55-65 41,47 7,22
65-75 127,52 66,10 65-75 53,69 17,44
Las cifras del Cuadro 6 demuestran que en tre 35 y 45 aos, 445 entre 45 y 55 aos, 574
todas las edades a partir de los 15 aos los mine- entre 55 y 65 aos, y 308 entre 65 y 75 aos.
ros mueren en proporciones mayores que los Por lo tanto, es evidente no solo que la tasa
hombres de los mismos distritos que no trabajan de mortalidad por enfermedades pulmonares
como mineros, y tambin que este exceso de entre los mineros del plomo de estos condados
mortalidad entre los mineros aumenta de forma es ms alta que la de los habitantes masculinos
importante y progresiva a medida que avanza de los mismos distritos que no trabajan en las
la edad, hasta el perodo de vida despus del minas, sino tambin que este exceso de mortali-
cual pocos mineros siguen trabajando bajo tie- dad no comienza hasta despus de los 25 aos
rra. Por lo tanto, si se supone que la tasa de de edad, cuando las condiciones nocivas inhe-
mortalidad entre los hombres de la poblacin rentes al trabajo en las minas han tenido tiempo
no minera en cada perodo sucesivo de la vida suficiente para ejercer un efecto sensible en la
mencionado en el cuadro, es igual a 100, enton- salud de los mineros. La tasa de mortalidad me-
ces la tasa de los mineros sera 126 entre las nor por enfermedades pulmonares que se ob-
edades de 15 y 25 aos, 135 entre los 25 y 35 serva en los mineros entre los 15 y 25 aos de
aos, 174 entre 35 y 45, 205 entre 45 y 55, y edad comparada con la del sector no minero en
193 entre 65 y 75 aos de edad. las mismas edades puede suponerse que se debe
Del informe preparado por el Registrador al hecho muy probable de que los jvenes con
General, parece, adems, que este exceso de tendencia conocida a padecer de enfermedades
mortalidad entre los mineros se debe princi- de los pulmones habitualmente no trabajaban
palmente a la mayor prevalencia y letalidad de en las minas. Por otra parte, la discrepancia
las enfermedades pulmonares entre ellos, com- mucho mayor de las tasas de mortalidad por
parada con la del sector no minero de la pobla- enfermedades pulmonares entre los mineros y
cin masculina. En el Cuadro 7 se presentan las entre otros hombres, en comparacin con la dis-
tasas anuales medias de mortalidad por enfer- crepancia que existe entre las tasas respectivas
medades pulmonares, por 1.000 mineros y por de mortalidad por todas las causas, se debe indu-
1.000 hombres, excluidos los mineros, segn los dablemente al hecho de que la exposicin a las
diferentes perodos sucesivos de vida a partir condiciones peculiares de su trabajo hace que
de la edad de 15 aos hasta la de 75 aos. muchos mineros que mueren por enfermedades
Con respecto al Cuadro 7, si de nuevo se pulmonares, en otras circunstancias, hubieran
supone que la tasa de mortalidad por enfer- fallecido por otras enfermedades y, por tanto,
medades pulmonares entre el sector no minero el gran exceso de defunciones por enfermeda-
de la poblacin masculina, en cada perodo de- des pulmonares no aumenta la tasa general de
cenal sucesivo de vida es igual a 100, entonces mortalidad en la misma proporcin, aunque,
la tasa de los mineros sera 88 entre las edades como se ha visto, la incrementa hasta un grado
de 15 y 25 aos, 124 entre 25 y 35 aos, 334 en- bastante alto.
Farr 73
Norte de Gales Cuadro 9. Promedio anual de defunciones por

enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros del
Los informes sobre la mortalidad en el norte plomo y por 1.000 hombres, excluidos los mineros
de Gales, preparados por el Registrador Gene- del plomo, en el distrito de Holywell, durante
ral, se refieren solo al distrito de Holywell. El tres aos (1860-1862).
Cuadro 8 muestra un exceso muy notable en
Mineros del Hombres, excluidos los
las tasas de mortalidad por todas las causas entre Edad plomo mineros del splomo
los mineros del plomo, en comparacin con el
otro sector de la poblacin masculina, durante 15-25 3,39
3,02
tres aos (1860-1862). 25-35 4,19 5,79
Suponiendo, como en los apartados anterio- 35-45 10,62 5,41
res, que las tasas de mortalidad entre los hom- 45-55 14,71 7,06
55-65 35,32 12,21
bres, excluidos los mineros del plomo, en cada 48,31
65-75 16,96
perodo decenal de vida, est representada por
100, entonces la tasa de los mineros del plomo
sera 81 entre las edades de 15 y 25 aos, 149
entre 25 y 35, 144 entre 35 y 45, 169 entre 45
y 55, 196 entre 55 y 65, y 115 entre 65 y 75
aos de edad. De nuevo, suponiendo que las tasas de mor-
Tal como en los otros distritos de la minera talidad entre la poblacin masculina que no tra-
del metal a los que se refiere este artculo, tam- bajaba en la minera del plomo est repre-
bin en este distrito el exceso de mortalidad en- sentada por 100, entonces la tasa de los mi-
tre los mineros del metal en relacin con la mor- neros sera 89 entre las edades de 15 y 25 aos,
talidad del otro sector de la poblacin masculina, 72 entre 25 y 35, 196 entre 35 y 45, 208 entre
se debe principalmente al exceso de defunciones 45 y 55, 289 entre 55 y 65, y 285 entre 65 y 75
por enfermedades pulmonares. El Cuadro 9 aos de edad.
muestra la mortalidad por estas enfermedades El exceso de la mortalidad entre los mineros
entre los dos sectores respectivos de la pobla- del plomo del distrito de Holywell sobre la que
cin, para cada perodo decenal de vida a partir presenta el otro sector de la poblacin masculi-
de la edad de 15 aos hasta los 75 aos. na, es evidentemente mucho menos notable que
la que se ha demostrado en los distritos de la
minera del metal de Cornwall y del Norte, tanto
Cuadro 8. Promedio anual de defunciones por con respecto a las defunciones por enfermeda-
todas las causas, por 1.000 mineros del plomo y por des pulmonares como a las defunciones por to-
1.000 hombres, excluidos los mineros del plomo, das las causas. No obstante, las estadsticas ante-
en el distrito de Holywell, durante tres aos riores indican claramente que los mineros del
(1860-1862).
plomo de Holywell padecen algunas causas de
Mineros del Hombres, excluidos los
enfermedad y de muerte prematura de las cua-
Edad metal mineros del plomo les est exento el resto de la poblacin de hom-
bres. Por lo tanto, razonando por analoga, se
15-25 6,04 7,46 justifica suponer que en este distrito de minera
25-35 15,72 10,52 del metal, tal como en los dems, el exceso de
35-45 18,05 12,57 mortalidad entre los mineros se produce de al-
45-55 25,74 15,19 gn modo por las condiciones incidentes en su
55-65 55,19 28,11
65-75 86,96 75,78 trabajo. (Informe de la Real Comisin sobre la
Condicin de los Mineros, 1865; pp. x-xxxvi.)
APUNTES SOBRE LA VERRUGA PERUANA1
Daniel .. Carrin
Sinonimia Sntomas
Verruga de sangre. Verruga blanda. Ve- La evolucin de esta enfermedad comprende
rruga andcola (Dr. Salazar). Verruga de Cas- cuatro perodos bien distintos que son: I o Pe-
tilla, de zapo o de quinua. Verruga mular. rodo de incubacin; 2 o Perodo de invasin,
subdividido en primer perodo prodrmico y
Definicin segundo perodo de invasin o propiamente
dicha; 3 o Perodo de erupcin, y 4 o Perodo
La verruga es una pirexia anemizante de
de descamacin, regresin o atrofia, o mortifica-
forma irregular, endmica y no contagiosa; ca-
cin, segn sea la marcha que siga el tumor
racterizada principalmente por estar acompa-
verrucoso.
ada de dolores y contracciones musculares (ca-
lambres); artralgias con infarto y ostalgias ms Primer perodo: Incubacin
o menos intensas; produce una erupcin poli-
morfa; tiene una evolucin cclica, de duracin Es difcil, en el estado de nuestros conocimien-
en general larga, aunque variable, que no es tos a este respecto, marcar con alguna precisin
influenciada por el tratamiento; es adems sus- este primer perodo de la enfermedad; pero si
ceptible de numerosas complicaciones. esto es verdadero, no lo es menos que tan lamen-
table incertidumbre desaparecer cuando la
Etiologa prctica de las inoculaciones extienda su esfera
de accin a la dolencia de que nos ocupamos.
La accin del agente verrucoso es limitada al Sin embargo de todo, se puede adelantar en
lugar de su nacimiento. vista de algunas observaciones, que este perodo
La edad, sexo, raza, etc., no tiene la menor es de 8 a 30 40 das.
influencia en la produccin de la verruga; no
obstante har saber que as como hay personas Segundo perodo: Invasin
refractarias a ella, hay tambin predisposiciones
Como ya lo hemos indicado esta segunda
individuales que favorecen en alto grado su de-
etapa de la enfermedad comprende dos subpe-
sarrollo y a las que vienen a agregarse, las fatigas,
rodos, que son:
el estado de debilidad en que se encuentran al-
gunas personas, sea por su propia constitucin, I o Prodrmico. Constituido por malestar,
sea por enfermedades anteriores y por ltimo abatimiento, curvatura, laxitud, bostezos y re-
la falta de aclimatacin en las localidades en pugnancia a todo movimiento; agregndose a
que reina la enfermedad. veces a lo dicho, los sntomas del embarazo gs-
Ni aun los animales escapan a los ataques de trico; y
este mal; tal sucede a los del gnero bovino, a 2 o De invasin propiamente dicha. Esta es
los cerdos y ms que todo al ganado caballar; por lo general, gradual, marcndose por la acen-
de aqu el nombre de verruga mular que se ha tuacin de los fenmenos ya sealados como
dado a las manifestaciones de la enfermedad en prodrmicos, ms los que pasamos a describir.
dichos animales. Dolores. Los dolores seos y artrlgicos, as
como la raquialgia y los dolores contusivos en
casi todo el cuerpo, son el fenmeno esencial-
mente revelador de la verruga, son tambin el
Fuente: Extracto de Casimiro Medina, La verruga peruana y signo ms caracterstico y ms constante de la
Daniel A. Camn. Lima, Imprenta del Estado, 1886.
'Recurdese que Carrin no haba an concluido ni revi- enfermedad desde su principio.
sado estos trabajos. Estos dolores por lo general son reumatoides
74
Carrin 75
y con exacerbaciones nocturnas; invaden las ar- mentado de volumen, desciende a veces hasta
ticulaciones una a una comenzando ordinaria- la fosa iliaca izquierda (tal sucede en el enfermo
mente por una de las rodillas o por las pequeas de la historia No. 10); es adems duro y fcil
articulaciones del pie o de la mano. Su intensi- de limitar por la palpacin si no hay ascitis. El
dad y extensin son ordinariamente proporcio- hgado se presenta tambin en muchos casos
nales al grado de violencia de la enfermedad, a infartado.
la mayor o menor duracin o tiempo del brote La anemia se acenta ms y ms, a medida
y al clima en que se encuentra el individuo ataque la enfermedad sigue su curso.
cado, observndose que en los lugares fros, los Para terminar haremos notar, que en la mujer
dolores son atroces. sobrevienen en este perodo trastornos mens-
La raquialgia y las miosalgias, que vienen en truales.
segundo lugar entre las algias, son a veces tan
intensas que dan lugar a la rigidez de ciertos Tercer perodo: Erupcin
msculos, producindose entonces torticolis,
opisttonos y contracturas ms o menos perma- La erupcin comienza a presentarse en una
nentes de los miembros tanto superiores como poca variable que se encuentra comprendida
inferiores, que unidas a las artralgias que inmo- entre los 20 das siguientes al envenenamiento
vilizan el juego de las articulaciones, hacen per- o invasin, hasta los seis y aun ocho meses pos-
manecer a los enfermos en posiciones forzadas. teriores.
La erupcin se muestra por los miembros,
Muchos de ellos no pueden soportar sin gritos
la cara, etc., extendindose en seguida al resto
ni quejas la atrocidad de los dolores en los casos
del cuerpo e invadiendo igualmente algunas
algo fuertes; cada exacerbacin de stos provoca
mucosas.
asimismo nuevos y muy vivos sufrimientos...
Durante este perodo los sntomas generales
Pasemos ahora a ocuparnos de otros sntomas
se aminoran considerablemente, sobre todo si
no menos importantes y que completan el cua-
la erupcin es algo rpida y completa. Solo la
dro sintomtico caracterstico del perodo de in-
anemia puede persistir y aumentar, especial-
vasin propiamente dicho.
mente, cuando las hemorragias que suceden a
El agente verrucoso ataca indudablemente la
la ruptura de los tumores verrucosos, se repiten
sangre, puesto que la nutricin en los enfermos
con alguna frecuencia, cosa que es muy comn.
afectados de este mal, se altera profundamente,
hasta producir la caquexia. Manifistase esta por Es constante la erupcin? S, tanto como la
la anemia que se desarrolla ms o menos violen- de las otras fiebres eruptivas, constituyendo por
tamente y con mayor o menor energa, segn los consiguiente el fenmeno ms caracterstico, el
individuos. Desgraciadamente no conozco expe- sntoma patognomnico ms acabado de la en-
riencia alguna que d a conocer la cifra a que fermedad. Es adems notable por su constancia,
asciende el total de glbulos rojos destruidos por su duracin, su terminacin y en fin, por otras
el ya mencionado agente. muchas particularidades que mencionaremos
ms adelante.
La piel toma una coloracin plida y terrosa;
Entrando pues ahora al estudio de los tumores
las mucosas y especialmente la palpebral y la
verrucosos en todas sus fases diremos, desde
gingibo-labial se decoloran tomando el aspecto
luego, que su forma, desarrollo y sitio en que
de la cera.
verifica su aparicin es de lo ms variado. Ya se
El pulso... en ciertos individuos, en lugar de
presentan en la superficie de la piel, ya bajo de
ser frecuente, se nota por el contrario retardado.
ella, constituyendo la forma subcutnea y co-
El corazn late dbilmente, percibindose, en
rrespondiendo ambas variedades a lo que pode-
la mayora de casos, en su base y en el primer
mos llamar la erupcin externa de la enfermedad;
tiempo, un soplo suave ms o menos intenso.
tipo en el que tambin est comprendida la que
Los movimientos se hacen languidecientes, sin
tiene lugar sobre la superficie de las mucosas,
fuerza ni precisin; la marcha es vacilante.
tales como la bucal, nasal y culo palpebral...
Hay zumbidos de odos, aturdimiento, des-
lumbramientos e insomnio. Cuarto perodo
Sufusiones serosas suelen presentarse en mu-
chas ocasiones, con mayor o menor rapidez. La terminacin de la enfermedad vara con
El bazo en los ms es considerablemente au- la marcha seguida por el tumor.
Diremos pues algunas palabras acerca de la Desde luego y como una de las principales
manera como termina el neoplasma verrucoso dificultades para hacer el diagnstico diferencial
en sus diversas formas. entre esta enfermedad y la malaria, har pre-
Cuando la erupcin tiene lugar en la super- sente que la distribucin geogrfica de la ve-
ficie de la piel, el tumor alcanza cuando ms, rruga me ha dado a conocer que en la mayor
como ya lo hemos indicado, el tamao de una parte de los lugares donde ella existe, domina
alberja. Adquirido este volumen, permanecen tambin el paludismo, haciendo ambas enfer-
algn tiempo en estado estacionario, para decre- medades sus ataques aislada o simultneamente.
cer enseguida con suma lentitud, empleando a En el estado actual de nuestros conocimien-
veces varios meses en desaparecer completa- tos, solo existe en mi humilde concepto un solo
mente; su color se modifica al mismo tiempo, dato seguro y fiel que pueda hacernos sospechar
pasando de rojo vivo que era, a un rojo negruzco la existencia de la verruga, antes de su erupcin:
muy pronunciado. Continuando la regresin o me refiero al conocimiento del lugar o lugares
reabsorcin, llegan al nivel de la piel donde ya por donde ha estado o pasado el individuo
no se manifiestan, sino por pequeas manchas enfermo. Si pues observamos, fiebre, ya sea con-
negruzcas muy parecidas a los lunares, que su- tinua, remitente o intermitente, dolores articu-
cesivamente pasan al amarillento, decolorn- lares y musculares acompaados de calambres,
dose enseguida ms y ms hasta que quedan en un individuo que viene de Matucana por
reducidos a pequeos espacios blanquecinos, ejemplo, podemos asegurar casi sin temor de
bien distintos del resto de la piel y recubiertos equivocarnos que es la verruga la que tenemos
de escamas que no tardan en desaparecer sin a la vista.
dejar seal alguna. Sin embargo, sensible me es decirlo, la sinto-
En cuanto a los tumores voluminosos que matologa del perodo de incubacin de esta pi-
desgarran y mortifican la piel motivando su rexia indgena de nuestro suelo es todava muy
ulceracin, diremos que generalmente son deficiente para el prctico que desea establecer
ennucleados por el cirujano, siendo esta ope- su diagnstico desde los primeros momentos, a
racin algunas veces fcil, por encontrarse el fin de oponerle una teraputica conveniente.
neoplasma sostenido tan solo por un estrecho Estas oscuridades, estas incertidumbres, dejarn
pedculo. de existir, estoy seguro, el da en que la prctica
La terminacin de la enfermedad est, pues, de las inoculaciones se domicilie entre nosotros;
en este caso, ligada a los desrdenes producidos inoculaciones que por otra parte nos harn co-
por el tumor, as como al estado general del nocer muchsimas otras particularidades impor-
individuo. tantsimas acerca de la naturaleza ntima de la
patogenia del agente verrucoso.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad en su princi- Patogenia
pio es tan difcil de establecer como fcil de
verificar en el perodo de erupcin. Y en efecto, La verruga, a mi modo de ver, es una enfer-
frecuentemente vemos a prcticos experimenta- medad miasmtica, probablemente parasitaria.
dos tomar por un ataque de paludismo en sus La deficiencia de estudios serios a este respecto,
variadas formas, o por un reumatismo articular, hacen todava dudar acerca de su naturaleza
muscular u seo, lo que no es sino el primero ntima...
o segundo perodo de la verruga peruana.
LA PRESERVACIN DE LA SALUD ENTRE EL PERSONAL
DE LA MARINA Y EL EJERCITO DE TIERRA JAPONES1
Barn Takaki
CONFERENCIA I* casos de beriberi disminuy marcadamente. El

nmero de casos de enfermedades generales fue
Sr. Tesorero y Caballeros: Debo mi presencia de 1.865,02 por 1.000, es decir, una persona se
en esta ocasin a una invitacin del personal del enferm 1,8 veces al ao. La tasa de mortalidad
Hospital y del Colegio Mdico de St. Thomas. descendi a 7,98 por 1.000 y la de incapacidad
La considero como un gran honor tanto para a 7,80. El nmero promedio de casos de beriberi
m personalmente como para la profesin m- fue de 127,35 por 1.000. La tasa de mortalidad
dica del imperio japons, y les doy las gracias por esta enfermedad se redujo a 1,42. De este
en su nombre por su actitud cordial y amistosa modo, el nmero promedio de muertes e inca-
hacia nosotros... pacidades por enfermedades generales dismi-
Aqu les presento el Cuadro 1 que muestra nuy a 15,78 por 1.000 y por beriberi a 1,60.
varios datos de 1878-1888, y ahora voy a expli- Asimismo, en 1885, el nmero de casos de en-
carlo en todos sus detalles. Desde 1888 hasta la fermedades generales disminuy a 992,48 por
fecha no se han producido cambios importantes. 1.000, el de las muertes a 7,08 por 1.000, y los
Observando este cuadro descubrimos que el casos de beriberi se redujeron a 5,93 por 1.000,
promedio de casos de enfermedades generales sin muertes debidas a esta enfermedad. As
durante 1878, 1879 y 1880 fue ligeramente su- pues, la tasa de muertes e incapacidades dismi-
perior a 4.327 por cada 1.000 marineros, es de- nuy a 12,14. En 1886, la tasa de morbilidad
cir, que un marinero se enfermaba 4,32 veces por enfermedades generales era de 577,46 por
al ao. La tasa de mortalidad tena un valor 1.000, la de mortalidad de 7,43, y la tasa por
promedio de 16,34 por 1.000 marineros, y la beriberi fue de 0,35, sin ninguna muerte ni in-
de incapacidad era de 8,75. El nmero de enfer- capacidad. En 1887, la tasa por enfermedades
mos de beriberi (kak'ke) era de 349,33 por generales fue de 434,22 por 1.000, la de morta-
1.000. La tasa de mortalidad por esta enferme- lidad de 6,04, y la de incapacidad de 6,15. En
dad era de 7,96 y la de incapacidad de 2,45. Por 1888, la tasa por enfermedades generales fue
lo tanto, el nmero de marineros perdidos por de 400,59 por 1.000, la de mortalidad de 7,08,
mortalidad e incapacidad debida a enfermeda- y la de incapacidad de 9,15. Brevemente, el
des generales era de 24,09 por 1.000, y los per- nmero de prdidas por muerte e incapacidad
didos por muerte e incapacidad por beriberi era por 1.000 fue de 15,78 en 1884, de 12,14 en
de 10,43 por 1.000. Si restamos 10,43 de 24,09 1885, de 12,57 en 1886, de 12,19 en 1887, y de
solo quedan 13,66; por lo tanto era evidente 16,33 en 1888. Si comparamos estos cinco aos
que si se pudiera erradicar completamente el con los tres aos entre 1878 y 1880 encontramos
beriberi, el nmero de prdidas por enferme- una marcada reduccin de enfermedades gene-
dades se reducira a 13,66. rales y la desaparicin del beriberi, con una
Desde 1881 hasta 1883 el nmero de casos disminucin correspondiente en el nmero de
de enfermedad descendi ligeramente. En 1884 marineros perdidos anualmente...
el aspecto general de la salud en la marina cam- La primera vez que o hablar de la terrible
bi repentinamente para mejor, y el nmero de naturaleza del beriberi fue hace 44 aos. En
aquel tiempo, fueron mandados guardias por
varios Daimios a Kyoto para que actuaran como
Fuente: The Lancet, 19 de mayo de 1906, 1369-1371. protectores del Palacio Imperial, y, siendo mi
'Tres conferencias presentadas en el Hospital de St. padre uno de ellos, permaneci all durante ms
Thomas, Londres, el 7, 9 y 11 de mayo de 1906.
2
Antiguo Director General del Departamento Mdico de de un ao. A su vuelta me cont sobre la enfer-
la Marina Imperial Japonesa. medad llamada beriberi que haba causado la
77
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Takaki 79
muerte a muchos de estos hombres. Se atribuy futuro de nuestro imperio, porque, si tal estado
la causa a la alimentacin, y al recipiente de de la salud continuaba, sin descubrirse la causa
provisiones lo llamaban la "caja del beriberi". y el tratamiento del beriberi, nuestra marina
Luego, en 1868, es decir, en el ao de la revolu- sera intil cuando se la necesitara.
cin Meiji, serv ocho meses en el ejrcito del Como un primer paso hacia el descubrimien-
Prncipe Shimadzu, pero no observ ningn to de la causa y la curacin de esta enfermedad,
caso de beriberi. Como he dicho antes, entr en comenc a anotar las localidades y estaciones,
la marina en 1872 y comenc por primera vez y a examinar a los marineros embarcados y
a tratar enfermos de beriberi. Hasta mayo de acuartelados, etc., y obtuve los siguientes datos:
1875, haba visto muchos centenares de casos 1) El beriberi se presentaba ms frecuentemente
de beriberi en el Hospital Naval. Durante el ve- desde el final de la primavera hasta el otoo,
rano aparecan diariamente varios casos agudos. pero no estaba limitado a la estacin clida,
Frecuentemente cinco o seis casos tenan que puesto que a veces se presentaba durante los
ser tratados al mismo tiempo, y los oficiales de severos fros del invierno. 2) La incidencia de
servicio tuvieron que trabajar duramente da y la enfermedad variaba entre los diferentes bar-
noche. En aquel momento los enfermos de be- cos y cuarteles, etc. 3) Incluso en el mismo barco,
riberi constituan las tres cuartas partes del n- apareca en algunas estaciones y no en otras, y
mero total de enfermos. Se adoptaron varias no haba ninguna certeza. 4) Se produca de vez
formas de tratamiento: purgantes y digitlicos en cuando, sin relacin con el estado de los alo-
para edemas, palpitaciones, etc.; estricnina, hie- jamientos o la vestimenta. 5) Descubr que, aun-
rro, etc. para la insensibilidad y parlisis; tintura que la vestimenta, comida, condiciones de vida,
de acnito para la hipersensibilidad de los ms- etc. no eran exactamente las mismas en todas
culos; y purgantes y sangra en los casos agudos. las estaciones, s eran bastante similares.
Estas formas de tratamiento eran generales, y Con estos datos no poda descubrir fcilmente
no exista ninguna opinin definitiva acerca de la causa, y continu investigando con los siguien-
la alimentacin. tes resultados: 1) Con respecto a la clase de en-
En esas condiciones, descubrir la causa y el fermos en general, averig que los marineros,
tratamiento del beriberi lleg a ser mi idea fija, soldados, policas, estudiantes, tenderos, etc.,
pero consider que con mis conocimientos in- eran los grupos ms afectados. 2) Las personas
suficientes de la ciencia mdica no lograra que vivan en el mismo lugar no se afectaban
descubrirlos, y desde entonces el deseo de ir al de la misma formaes decir, algunas se afecta-
extranjero para capacitarme y conseguir mi ob- ban y otras no. 3) Aunque se presentaba ms
jetivo jams abandon ni un solo momento mis frecuentemente en ciudades grandes, tales co-
pensamientos. Finalmente, en junio de 1875, se mo Tokio, Osaka y Kyoto, apareca tambin a
cumpli mi deseo y part haca Inglaterra. Lle- veces en pequeas ciudades. Por tanto, con tales
gu a Londres en julio y entr en la Escuela resultados y sin descubrir la causa del beriberi,
Mdica del Hospital de St. Thomas en octubre. el tiempo pas rpidamente hasta llegar al ao
Despus de permanecer all durante cinco aos, 1882. En febrero de ese ao fui nombrado Sub-
volv a Japn en noviembre de 1880, y fui nom- director de la Oficina Mdica Naval.
brado Director del Hospital Naval de Tokio en Aproximadamente en este tiempo, se hizo ne-
diciembre. Tuve entonces la oportunidad de tra- cesario proveer con un oficial mdico adicional
tar de nuevo enfermos de beriberi. Las condicio- adems del nmero habitual a bordo de los bar-
nes generales a mi vuelta eran exactamente las cos escuelas que hacan largos cruceros, debido
mismas que existan antes de ir a Inglaterra, y a la abundancia de casos de beriberi entre los
con el incremento subsiguiente de marineros, hombres durante el viaje. En 1882 exista una
aparecan ms casos de beriberi. A veces, cuando situacin crtica con Corea, y fres navios de gue-
la enfermedad tena su mayor intensidad, el hos- rra fueron enviados a Ninsen (Chemulpo) y a
pital nos resultaba demasiado pequeo, y a la baha de Saibutsu. Estuvieron all solo 40 das,
menudo tenamos que utilizar los templos cerca- pero debido a la escasez de mano de obra cau-
nos. Adems, haba muchos casos agudos y los sada por la prevalencia del beriberi entre los
oficiales mdicos estaban muy ocupados y su marineros, los oficiales consideraron que no se
trabajo era muy duro. Tales condiciones solan estaba en condiciones para una batalla, y fue un
helarme el corazn siempre que pensaba en el perodo de alta ansiedad para aquellos que te-
nan puestos de responsabilidad, porque los tres estas causas, y los buenos resultados obtenidos
navios no estaran en condiciones de combate por los purgativos se deban a su poder de elimi-
en los momentos crticos. Por ejemplo, en uno nacin de la abundancia de hidratos de carbono.
de los navios, 195 de los 330 marineros estaban 3) Los cambios patolgicos que sucedan en los
enfermos con beriberi. Como consecuencia, el nervios, msculos, etc. eran el resultado de la
24 de junio de 1882 entregu al jefe de la Oficina incapacidad de los tejidos para reparar la atrofia
Mdica Naval un memorndum que describa debida a la insuficiencia de sustancias nitrogena-
los hechos. Seguidamente, en agosto de 1882, das en los alimentos, y los cambios anteriores se
el H.I.M.S. Fuso, a pesar de estar atracado en agravaban adems por la presencia de grandes
la baha de Shinagawa, tuvo que desembarcar cantidades de hidratos de carbono en las comidas.
por turnos a la mitad de su tripulacin para el En octubre de 1882 envi una propuesta al
tratamiento de beriberi. Continuando con mi Ministro de Marina, el difunto Conde Kawamu-
investigacin, examin los informes de los hos- ra, cuyo objetivo principal era cambiar la vieja
pitales navales de Tokio y Yokohama de 1881, dieta alimenticia. Cuando esta propuesta fue
y descubr que las tres cuartas partes de los en- presentada ante una reunin, se produjo una
fermos haban padecido del beriberi. gran oposicin. Se dijo que el cambio era dema-
En 1883 recib permiso del Ministerio de Ma- siado radical, y se citaron los grandes trastornos
rina para examinar las condiciones higinicas ocasionados haca algunos aos por el cambio
de los barcos, cuarteles, escuelas, etc., que de- de dieta en la marina italiana. Tambin se llam
pendan de la Marina. Encontr que, aunque la atencin al nuevo sistema por fijar los alimen-
las horas de trabajo, vestimentas, alojamientos, tos por calidad y cantidad antes que en funcin
etc. eran similares en todos los lugares, haba de su precio, segn el antiguo sistema...
una gran diferencia respecto a la alimentacin.
Por lo tanto, ped al jefe de cada departamento
que me enviara los informes que describan los CONFERENCIA II*
detalles de las comidas consumidas tres veces al
da durante una semana. En los informes descu- Mtodos para la investigacin de las causas
br lo siguiente: 1) Las sustancias nitrogenadas del beriberi
contenidas en la comida no eran suficientes para 1) Como no logramos descubrir el verda-
compensar la cantidad de sustancias nitrogena- dero origen del beriberi, a pesar del examen
das eliminadas por el cuerpo. 2) Por el contrario, de los sntomas, patologa, etc., nos vimos obli-
la comida contena demasiados hidratos de cargados a utilizar otros medios. 2) A fin de exa-
bono. Si consultamos la tabla reconocida por los minar la comida necesaria para alimentar al
cientficos que muestra las cantidades compara- cuerpo humano, es importante conocer la escala
tivas de nitrgeno y carbono eliminadas diaria- comparativa de elementos nutritivoses decir,
mente por un adulto de constitucin media, velas protenas, grasas, hidratos de carbono y sales,
remos que el carbono es igual a 310 gramos y y carbono y nitrgeno. 3) Al examinar las comi-
el nitrgeno igual a 20 gramos, es decir, el nidas consumidas por aquellos que padecan de
trgeno es al carbono como 1 es a 15,5. 3) Las beriberi, se encontr que la proporcin de estos
comidas consumidas por nuestros marineros elementos no era correcta. 4) Las causas de esta
contenan 1 de nitrgeno por cada 17-32 de enfermedad se deban a la prdida de equilibrio
carbono. 4) Cuanto mayor era la diferencia en en la proporcin de elementos nutritivos y tam-
estas proporciones, tanto mayor era el nmero bin a la deficiencia de ciertos elementoses
de casos de beriberi, y tanto menor cuanto me- decir, la composicin de la dieta no era correcta.
nor era la diferencia. 5) La aparicin de beriberi debida a la deficien-
Despus de descubrir estos hechos importancia de ciertos elementoses decir, protenasse
tes llegu a pensar que: 1) La causa del beriberi muestra en los ejemplos de los largos viajes ma-
era la desproporcin de los elementos nitroge- rtimos del Asama, Tsukuba, Ryujo, etc. La en-
nados y no nitrogenados (nitrgeno y carbono) fermedad no se produca si el suministro de
en las comidas, es decir, que la cantidad de los comida era bueno; por ejemplo, no apareca
nitrogenados era insuficiente y que la de los no
nitrogenados era excesiva. 2) Los sntomas de
los enfermos de beriberi se deban realmente a Fuente: The Lancet, 26 de mayo de 1906, 1451-1454.
Takaki 81
entre los hombres que tenan un suministro de mis propsitos. Dijeron que siempre se me
alimenticio suficiente, ni entre los oficiales, ni haban opuesto en sus corazones, y solo haban
en viajes martimos con atraques prolongados obedecido las nuevas ordenanzas porque haban
en puertos, ni en los viajes de corta duracin. sido ordenadas por el Ministro, pero que ahora,
De 1882 a 1893, cuando el Ryujo emprendi despus de estas pruebas prcticas tan conclu-
largas travesas, la enfermedad desapareci yentes se daran por vencidos. En enero de 1885,
completamente tan pronto como lleg a Hawai revisando los informes de 1884, estaba alta-
y se provey de productos alimenticios frescos. mente satisfecho con los resultados mostrados
6) No pueden tomarse en cuenta como las cau- en el Cuadro 1. El nmero de casos de enferme-
sas del beriberi las altas temperaturas, humedad, dades generales se haba reducido casi en la mi-
gases de los pantanos, hacinamiento, trabajos tad, y el de los de beriberi se haba reducido
forzados, agotamiento nervioso, alimentos indi- considerablemente, sin ninguna muerte.
geribles, etc., porque si estas fueran las causas, El 13 de febrero de 1885 hice una nueva pro-
lo tendran que padecer tanto los europeos puesta de que se utilizara cebada y arroz en
como los americanos, lo cual no refleja la reali- proporciones iguales en lugar de arroz solo, y
dad. 7) Considerando la cuestin tanto desde el de que esta se adoptara a partir del 1 de marzo,
punto de vista terico como prctico, parece ya que se acercaba la estacin del beriberi, bajo
muy razonable suponer que la verdadera causa las siguientes reglas: desde el 1 hasta el 15 de
del beriberi est relacionada con un mtodo marzo, solo una vez diaria para el desayuno;
errneo de dieta. En diciembre de 1883, en lu- desde el 16 hasta el 31 de marzo, dos veces al
gar de las reglas simples del ao precedente, da, por la maana y por la tarde; y a partir del
recopil un nuevo manual de instrucciones que 1 de abril, en todas las comidas. Hice esto por
consista en 77 artculos y 22 impresos en blanco, los siguientes motivos. Aunque los casos de
y consegu, con la aprobacin del Ministro de beriberi en la Marina haban disminuido con-
Marina, que se utilizara en toda la flota... siderablemente (casi a la mitad de los del ao
En 1883, despus de mi propuesta para re- anterior), y las muertes haban llegado a un
formar el sistema de dieta el 26 de noviembre, mnimo casi sin precedentes desde la formacin
hice un gran esfuerzo para que el Tsukuba side nuestra Marina debido a los nuevos regla-
guiera la misma ruta que el Ryujo. Hubo opo- mentos de comida de febrero de 1884, la en-
siciones desde varias instancias, y no se pudo fermedad sin embargo no haba desaparecido
obtener el permiso fcilmente, pero al final, completamente y nos vimos obligados a realizar
despus de muchas discusiones, se superaron nuevos esfuerzos para erradicarla. Se me ocu-
todas las dificultades, excepto la econmica. rri entonces el plan de utilizar cebada en lugar
Entonces, con el conocimiento del Ministro de de solo pan, ya que los hombres podran comerla
Marina, consult con Hakubum Ito, Consejero mejor que el pan. Con esto, esper mejores re-
de la Casa Imperial, y con Seigi Matsugata, Mi- sultados. El Ministro de Marina orden la adi-
nistro de Finanzas, y finalmente consegu mi cin de la palabra "cebada" entre los productos
objetivo mediante la libranza especial de 60.000 alimenticios, as como su aplicacin prctica en
yennes (aproximadamente 6.000), del Tesoro. toda la Marina a partir del 21 de diciembre.
Antes de que se hiciera a la mar el Tsukuba, se El 19 de marzo de 1885 tuve el honor de tener
instal a bordo un comit especial de investiga- una entrevista con Su Majestad el Emperador
ciones, que estaba formado por los siguientes y presentarle un informe sobre lo siguiente: 1)
caballeros: Capitn S. Arichi, Teniente Y. Mat- El resultado de la investigacin sobre el beriberi
sumara, Cirujano T. Aoki, y el oficial pagador a bordo del Ryujo. 2) El descenso de los casos
N. Kataoka. El suministro de comida fue orde- de beriberi desde que se mejor en forma gra-
nado de acuerdo con el nuevo sistema. El bar- dual la dieta a partir del 15 de enero de 1884.
co parti el 2 de febrero de 1884, y volvi a 3) Una mayor probabilidad de erradicar la en-
Shinagawa el 16 de noviembre. El resultado fermedad en la Marina en pocos aos.
obtenido fue bueno... El 28 de marzo de 1885 habl por segunda
Al hacerse pblico el buen resultado ("no be- vez sobre las medidas preventivas del beriberi
riberi") del viaje experimental del Tsukuba, por ante la reunin de la Sociedad de Higiene del
primera vez los hombres ms importantes de la Japn, refirindome principalmente a lo si-
Marina comenzaron a apoyarme en la firmeza guiente: 1) El informe del comit de investiga-
cin instalado a bordo del buque escuela Ryujo cocinar durante la mar gruesa, incluso en tiem-
durante su travesa de 1883. 2) El informe del pos de paz. En noviembre de ese ao mi pro-
viaje experimental del Tsukuba en 1884. 3) Los puesta fue tomada en cuenta, y se orden su
resultados obtenidos en el examen de los alimen- aplicacin inmediata...
tos suministrados en 1883es decir, la nfima Al principio de 1890 la dieta reformada se
cantidad de alimentos nitrogenados frente a la vio coronada por un xito total, y no solamente
gran cantidad de hidratos de carbono, con una se erradic por completo la enfermedad del be-
proporcin de 1 de nitrgeno a 28 de carbono; riberi, sino tambin las enfermedades de tipo
adems, la aparicin de numerosos casos de be- general disminuyeron en gran medida. En el
riberi y de enfermedades generales durante ese mismo ao, se public la Ordenanza Imperial
ao. 4) Los buenos resultados obtenidos por la para la dieta reformada, con lo cual se cumpli
mejora de la dieta desde 1884 y la diferencia mi objetivo original.
que se produjo en la proporcin de nitrgeno A travs de todos los aos de infortunios, trat
y carbono por varios cambios en la proporcin de explicar mis puntos de vista, comparando la
de la dieta. comida con la plvora. Dije que la primera es
El 24 de agosto de 1885 hice una propuesta la fuerza primaria del cuerpo humano, como lo
para cambiar el pan y las galletas por una pro- es la plvora en el caso de la pistola, de modo
porcin igual de cebada y arroz, los cuales ha- que es tan importante elegir la comida ms ade-
ban sido proporcionados desde marzo de ese cuada para los marineros como la plvora para
ao, porque me di cuenta de que esto era nece- las pistolas y los rifles.
sario, a la vista de las grandes dificultades para
UNA NUEVA ENTIDAD MRBIDA DEL HOMBRE:
INFORME DE ESTUDIOS ETIOLOGICOS Y CLNICOS
Carlos Chagas
Recordemos rpidamente los hechos: en infecciosa intradomiciliaria y, desde luego, el

regiones del norte de Minas Gerais, donde estado mrbido de los moradores de las casas
realizbamos una campaa contra la malaria, infestadas nos caus profunda impresin. Des-
encontramos un gran hemptero, vulgarmente pus de practicar un examen fsico a las perso-
denominado "barbeiro", que infestaba las vi- nas afectadas, verificamos principalmente en los
viendas y picaba al hombre de noche, despus nios sntomas de una enfermedad crnica, dis-
de que se apagaban las luces, al igual que las tinta de las conocidas y descritas.
chinches comunes. Los sntomas incluan algunos que se presen-
Ya que se trataba de un insecto hematfago tan en la tripanosomiasis del hombre y de los
y dado el importante papel de tales insectos en animales domsticos, con inflamacin generali-
la patologa del hombre y los animales como zada de los ganglios linfticos, edema, rostro
vectores de enfermedades, examinamos los hinchado, etc. Nos acordamos de los numerosos
ejemplares de "barbeiros" y encontramos, en el enfermos de aquella zona que nos buscaban
intestino posterior, un flagelado con la morfo- anteriormente, a veces con fiebre y a veces sin
loga de los del gnero Crithidia. Restaba deter- ella; esos enfermos siempre presentaban una
minar si era parsito exclusivo del insecto o una afeccin mrbida intensa con sintomatologa
etapa evolutiva de un flagelado de vertebrado. anloga, sin que pudiramos diagnosticar la cau-
En marmosetas (Callithrix penicillata) de la sa. La fiebre no ceda con quinina, y el examen
misma regin habamos encontrado un tripano- de sangre no revelaba la presencia del parsito
soma que parasitaba a casi todos los ejemplares, de la malaria.
por lo que sospechamos que el "barbeiro" era Obtuvimos el primer resultado favorable en
el husped intermediario y que las formas flage- un gato, parasitado por el hemoflagelado en
ladas del intestino eran etapas evolutivas de este una vivienda donde abundaban los "barbeiros".
parsito, conocido con el nombre de Trypano- Los primeros exmenes de sangre fresca de
soma minasense Chagas. Por esa razn, manda- enfermos crnicos fueron intiles. Cuando nos
mos los ejemplares del insecto a nuestro director llamaron para atender a un nio en estado gra-
y maestro, el Dr. Oswaldo Cruz, quien los ali- ve, que tena fiebre, una hinchazn muy acen-
ment sobre un mono Callithrix y logr la infec- tuada en la cara, numerosos ganglios inflamados
cin de este por un hemoflagelado, de morfolo- en varias partes del cuerpo e hipotrofia del
ga muy diversa de la de Trypanosoma minasense, tiroides, encontramos un gran nmero de flage-
que denominamos Trypanosoma cruzi. lados en el examen de sangre fresca. La colora-
Estudiamos el nuevo parsito y en repetidos cin permiti identificar al mismo parsito
experimentos verificamos que el insecto era en transmitido por el "barbeiro" a los animales
realidad el husped intermediario, por lo que de laboratorio.
fue necesario dejar transcurrir como mnimo Los exmenes de cobayos inoculados con san-
ocho das despus de la picadura infectante del gre de este primer enfermo revel el mismo
insecto para que ocurriera la transmisin. Hici- proceso de evolucin que verificamos antes,
mos entonces una nueva excursin a Minas Ge- encontrndose en el pulmn esquizogonia de
rais con el fin de buscar el husped definitivo ocho unidades, igual a la observada en experi-
habitual del flagelado. En vista de los hbitos mentos que se realizaron sobre el ciclo evolutivo
del "barbeiro", pensamos en una enfermedad de Schizotrypanum cruzi. A continuacin se obtu-
vieron otros resultados positivos por inoculacin
Fuente: Carlos Chagas: Coletnea de Trabalhos Cientficos. Bra- de sangre de enfermos crnicos en cobayos. Se
silia, Editora Universidade de Brasilia, 1981. verific as la nueva entidad mrbida para el
83
hombre producida por Schizotrypanum cruzi. poblados recin establecidos en las zonas donde
Informamos del resultado de nuestros trabajos existe el "barbeiro". Hemos observado eso en
al Director del Instituto de Manguinhos, Dr. Lassance, una pequea villa que se form con
Oswaldo Cruz, quien anteriormente haba enla llegada del ferrocarril. En los dos primeros
viado una comunicacin a la Academia Nacional aos de existencia del poblado las casas donde
de Medicina. Por diversas obligaciones, solo se encontraba el insecto eran pocas y distantes
pudimos iniciar el estudio clnico minucioso de entre s. Actualmente, cuatro aos despus,
esta afeccin 10 meses despus de las verifica- hay Conorhinus en casi todas las viviendas de
ciones referidas. Lassance, donde se propaga intensamente la
El insecto transmisor es un hemptero hete- esquizotripanosis.
rptero de la familia Reduvidae (sic), gnero Co- El insecto solo pica de noche, despus de apa-
norhinus y especie megistus. Sobre su biologa, el gar las luces, cuando abandona los escondrijos
Dr. Arthur Neiva public recientemente un tra- y desciende por las paredes en busca del hom-
bajo minucioso en las Memorias do Instituto Os- bre. Los adultos pueden invadir las camas o los
waldo Cruz. Conorhinus invade las viviendas y en mosquiteros, con vuelos a corta distancia. Du-
ellas se multiplica activamente, convirtindose rante el da, Conorhinus no abandona el escondri-
en un grupo muy numeroso e incmodo para jo; sin embargo, si una persona se recuesta
los moradores. durante algn tiempo contra una pared, a veces
Las cabanas primitivas de paja, cuyas paredes es picada, como lo observamos en un compaero
de barro tienen numerosas hendiduras, son el de excursin a una casa infestada. Referimos el
habitat predilecto del insecto, y all prolifera hecho para que se evite el contacto prolongado
abundantemente. An estn infestadas las vi- con las paredes en las viviendas sospechosas.
viendas de mejor construccin donde hay escon- La picadura del insecto es casi indolora y no
drijos propicios. El insecto puede ocultarse en deja seal que denuncie el punto en que ocurri,
los stanos de las casas y salir por las noches a porque no existe el menor proceso inflamatorio.
los aposentos habitados, atravesando cualquier Observamos que varios nios dorman apacible-
grieta existente en el suelo. En pequeas hacien- mente mientras eran picados por cerca de 20
das de la regin encontramos Conorhinus en Conorhinus adultos y ninfas.
diversas dependencias de la casa principal, tales Conorhinus megistus transmite la enfermedad
como cocheras, depsitos, establos, etc. El in- en estado de larva, ninfa e insecto alado. Las
secto es muy frecuente en los gallineros, donde larvas, cuando son pequeas, no son ms gran-
se alimenta de la sangre de las aves. des que una chinche y pueden transportarse en
En las zonas contaminadas en que trabajamos la ropa sucia, equipaje, etc.; este hecho es de
nunca encontramos una sola cabana de la pobla- gran importancia para la profilaxis y explica,
cin rural libre del insecto. Las casas recin cons- quizs, la aparicin de casos espordicos en vi-
truidas en parajes remotos, distantes de otras viendas donde no hay "barbeiros". Cabe sealar
edificaciones, son invadidas muy rpidamente la posibilidad de que las larvas transporten la
por Conorhinus a pesar de la dificultad para la in- enfermedad a otras zonas del pas, una vez que
festacin debido a que procede de otra vivienda. se establezcan comunicaciones frecuentes con
Es muy rpida la infestacin de los pequeos las regiones infestadas.
PARTE II
DE LA ANTIGUA A LA
NUEVA EPIDEMIOLOGA
DISCUSIN
BUCK: El ttulo de esta seccin implica una transicin de la epidemiologa

"antigua" a la "nueva", y no estoy segura exactamente de lo que
queremos decir por "transicin". En la primera seccin examina-
mos obras que representaban la epidemiologa antigua. Por nueva
queremos decir entonces, la aplicacin de la epidemiologa a pro-
blemas nuevos? Tal vez un buen comienzo para esta seccin sera
que nosotros tratramos de definir esa transicin.
NAJERA: En esta segunda seccin veo que vamos a comenzar en los princi-
pios del siglo XX, cuando ya haba una epidemiologa de las en-
fermedades infecciosas bastante bien establecida y cientficamente
firme, para despus pasar a una aplicacin ms amplia de la epi-
demiologa a todos los problemas de salud. Esto sera lo que yo lla-
mara la diferencia entre la epidemiologa "antigua" y la "nueva":
el cambio de inters y preocupacin que ocurri en los decenios de
1940 y 1950.
LLOPIS: En mi opinin es posible que esa transicin llegara a su nivel ms
elevado en el decenio de 1940, pero ya haba empezado en los de-
cenios precedentes. Un caso ilustrativo es que ya en la temprana
poca de 1914, el trabajo de Goldberger era ms rigurosamente
cientfico, mejor fundamentado metodolgicamente, que el tra-
bajo de cualquiera de las personas que mencionamos en la discu-
sin histrica.
TERRIS: Estoy de acuerdo con usted. La verdad es que si uno mira realmente
con detenimiento la situacin, eran muchas las cosas que estaban
ocurriendo antes del decenio de 1940. Como usted mencion, el
trabajo de Goldberger acerca de la pelagra comenz en 1914. In-
cluso antes, a partir de 1910, el Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos llev a cabo una buena cantidad de trabajo sobre
epidemiologa de las enfermedades ocupacionales. A fines del de-
cenio de 1920 la legislatura del Estado de Massachusetts, respon-
diendo a las inquietudes del pblico, orden al Departamento de
Salud del Estado que iniciara estudios sobre epidemiologa de las
enfermedades crnicas. Y el Instituto Nacional del Cncer fue or-
ganizado en los Estados Unidos en el decenio de 1930, antes de que
estallara la guerra. Tengo la seguridad de que si vuelven la mirada
a Inglaterra encontrarn que all tambin se estaba trabajando
bastante en epidemiologa del cncer en los decenios de 1920 y
1930, razn por la que el Mayor Greenwood pudo incluirlo en su
texto en 1935. Nosotros no tenemos aqu especialistas en salud
ocupacional, pero si los tuviramos es indudable que destacaran
algunos estudios ocupacionales claves. S que Winslow y Greenburg
estaban efectuando estudios de enfermedades ocupacionales en
el decenio de 1920. As, pues, se realizaron muchos trabajos que
87
88 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa
fueron llevando hacia esa transicin y lo que ocurri fue que die-
ron frutos en el decenio de 1940. Fue un caso similar al de Pasteur
y Koch. Durante los decenios de 1850 y 1860 hubo un tremendo
desarrollo de la microbiologa animal y esta fue la base para que
Pasteur y Koch llegaran a sus descubrimientos trascendentales.
Creo que necesitamos examinar todos los factores que se con-
juntaron para influir en la transicin. Por ejemplo, me gustara
hacer algn comentario acerca del aspecto ideolgico ya que estimo
que es bastante interesante. Tanto en Inglaterra como en los Es-
tados Unidos hubo un redescubrimiento de la escuela sociolgica
de la epidemiologa. Fue un renacimiento de los puntos de vista de
Villerm, Virchow y los dems que pensaban que en los problemas
de la salud haba mucho ms que el saneamiento, que la pobreza
era importante. La razn por la que no pudieron demostrar su ar-
gumento fue que en el siglo XIX no disponan de la metodologa,
y el movimiento termin en retrica. Fue solo en el siglo XX, al
avanzar ms la epidemiologa social que se tuvieron disponibles
los instrumentos metodolgicos necesarios para llevar a trmino
la investigacin que se precisaba.
Quisiera sugerir que lo que est ocurriendo en Amrica Latina
hoy este fermento ideolgico de epidemiologa social, cuya orien-
tacin es un tanto poltica es en cierto sentido una preparacin
para el trabajo. Otro ejemplo es la escuela sudafricana de medicina
social, representada por un grupo de jvenes, liberales y radicales
en los que ejerci una gran influencia Henry Sigerist. Desafortu-
nadamente Sudfrica no tena una tradicin epidemiolgica y, en
consecuencia, sus integrantes se enfocaron hacia la sociologa y la
antropologa. Cuando varios de ellos emigraron a los Estados Uni-
dos, tuvieron que aprender epidemiologa.
Mi punto de vista es que el perodo de transicin se inicia como un
movimiento real en 1943 con John Ryle. Su historia es espectacular.
Se trataba de un distinguido profesor britnico de medicina que
haba dimitido de profesor regius en la Universidad de Cambridge
para convertirse en el primer profesor de medicina social en la
Universidad de Oxford. Expuso su concepto de la medicina social
con toda claridad: es una transicin a la epidemiologa de las en-
fermedades no infecciosas. Como dije antes, Ryle representaba
una vuelta atrs a la escuela sociolgica del siglo XIX. Al igual que
Alison en Escocia y Virchow en Alemania, crea que la enfermedad
es causada por la pobreza y otras condiciones sociales. La escuela
britnica del decenio de 1940 pensaba que debe haber algo en la
sociedad que ocasiona las enfermedades no infecciosas, del mismo
modo que hay algo en la sociedad que provoca las enfermedades
infecciosas. Fue esta simple lgica la que llev a un cambio en la
epidemiologa, que pas del estudio de las enfermedades infec-
ciosas al de las no infecciosas.
Ahora nos ocupamos de la epidemiologa de las lesiones, de las
enfermedades ocupacionales, de los riesgos ambientales, y estamos
Discusin 89
comenzando a utilizar la epidemiologa para evaluar la validez de

los procedimientos clnicos y la eficacia de los servicios de salud.
Se ha registrado un crecimiento tremendo en el campo de la epide-
miologa y creo que este libro tiene que reflejar todo ese cambio,
desarrollo y expansin.
BUCK: Me gustara volver atrs una generacin antes de la de Ryle, a un

trabajo cuyo contenido sera muy apropiado. Pienso en el Mayor
Greenwood, quien precedi a Bradford Hill en la Escuela de Hi-
giene de Londres. En 1935 public un libro titulado Epidemics and
Crowd Diseases (Epidemias y enfermedades de muchedumbres), en
el que se presentan no solo captulos sobre la tuberculosis y otras
enfermedades contagiosas que mucho preocupaban, sino tambin
captulos relacionados con el cncer y las causas psicolgicas de
las enfermedades. Greenwood dejaba bien sentado que los con-
ceptos epidemiolgicos eran transferibles de un tipo de enferme-
dad a otra.
TERRIS: Tiene usted razn acerca del Mayor Greenwood; el movimiento ya

haba comenzado en el decenio de 1930.
Mencion a Ryle porque result algo verdaderamente especta-
cular que uno de los clnicos ms destacados de la Gran Bretaa
decidiera dejar la medicina clnica para trabajar en epidemiolo-
ga. Fue un hecho inslito. Pudiera aadir, como posdata, la curio-
sa irona de que muchos aos ms tarde, Richard Dol, uno de los
epidemilogos ms notables del mundo, fue nombrado profesor
regius de medicina en la Universidad de Oxford. No es ese un
fantstico cambio de posicin?
NAJERA: El definir un perodo de transicin es muy delicado. Este se inici

mucho antes del decenio de 1940 y evolucion con bastante lentitud.
Tambin deberamos tratar de ahondar en las razones que llevaron
a Ryle a cambiar de actitud. Creo que la transicin se produjo como
consecuencia de examinar los problemas de salud de manera global.
Gente como Ryle, que posea un conocimiento comprensivo de
la medicina, y personas que saban de estadstica, comenzaron
a percatarse de que los aspectos sociales de la mayora de las enfer-
medades eran ms importantes que el agente especfico que las
causaba, o que el hecho de que fueran clasificadas como infeccio-
sas o no infecciosas. Creo que eso era lo que deca Ryle en el prefacio
a su libro, que las enfermedades infecciosas tambin tienen races
sociolgicas. Por lo tanto, para ejercer como mdico tena que
practicar la medicina social, tena que considerar los factores so-
ciales porque eran ms importantes.
Creo que el desarrollo de los servicios de salud fue tambin un
factor de importancia en la transicin. Esta fue tambin la diferen-
cia principal entre el resto de Europa e Inglaterra. Francia, Italia,
Dinamarca, los pases escandinavos y todos los dems copiaron el
sistema de seguros alemn, pero los britnicos crearon el suyo
propio. Por espacio de siglos Inglaterra ha tenido una tradicin de

proporcionar servicios para todos que, a mi juicio, ningn otro
pas ha mantenido. Es probable que esa tradicin tuviera su origen
en el hecho de que Enrique VIII asumiera para el Estado las res-
ponsabilidades sociales que sola cumplir la iglesia. Asimismo, la
estadstica se desarroll en Inglaterra alrededor del siglo XVII.
Se le llamaba "aritmtica poltica" y constitua una forma de uti-
lizacin de las matemticas para crear informacin y ponerla a
disposicin del Estado, del poder gobernante. Y de esa manera,
la utilizacin de la estadstica como un medio de evaluar las condi-
ciones de salud (lo cual empez con Petty y Graunt, que fueron
los primeros en examinar los ndices de mortalidad) indujo a la
gente a pensar que el Estado debera proporcionar atencin de
salud a todos los ciudadanos. De ah la gente pas a sugerir que el
Estado, el gobierno, se organizara en ministerios, incluido un
ministerio de la salud. Por supuesto, esas ideas no fueron desa-
rrolladas en su plenitud sino hasta ms tarde. Ah es donde se
aprecian los primeros indicios del concepto de que el Estado tiene
que atender a la salud de todos.
El movimiento socialista en Inglaterra tambin fue diferente
del movimiento socialista en el resto de Europa. Me parece que
fue Bismarck el que introdujo el sistema del seguro de salud en
Alemania no como un medio de desarrollar servicios sociales, sino
como una manera de frenar el desarrollo de la ideologa social.
John Peter Frank ya haba hecho lo mismo un siglo antes, pero
en Inglaterra el desarrollo de los servicios de salud estaba profun-
damente arraigado en una ideologa social. En ese sentido la pol-
tica britnica desempe una funcin importante en el desarrollo
de servicios de salud al establecer la participacin por parte de la
gente mucho antes que en los dems pases de Europa. Pudiera
decirse que este cambio poltico comenz en Espaa, pero que la
Iglesia Catlica impidi que continuara. Es por esto que Espaa y
Francia no pudieron seguir adelante, en tanto que Inglaterra s
pudo hacerlo. El desarrollo del servicio de salud ingls se inici
hace mucho tiempo y ha seguido sin decaimiento. Aunque los ser-
vicios de salud en otros pases europeos ya eran integrales hacia
principios de este siglo, en Inglaterra se desarrollaron de manera
diferente.
En los primeros aos del siglo XX la Revolucin Rusa es otro
factor influyente que debe considerarse. Los rusos tambin crearon,
por primera vez en su historia, un servicio de salud comprensivo.
Lo que hizo Semashko, el primer ministro de salud de la Unin
Sovitica y del mundo, en 1918 fue observado muy estrechamente
y comentado por los radicales de Europa. En 1919, como resultado
de lo que estaba ocurriendo en la Unin Sovitica, Inglaterra me-
jor sus servicios de salud mediante la reorganizacin de su minis-
terio de salud. As, mi argumento es que en el desarrollo de los
servicios de salud pblica influy en gran medida la transicin de
Discusin 91
la epidemiologa, y que esto es tambin lo que probablemente sita

a Inglaterra y a los Estados Unidos aparte del resto de Europa.
El desarrollo poltico de un pas sirve como trasfondo. Espaa se
encuentra en un punto intermedio, ya que al comienzo del siglo XX
ejercieron influencia all la Fundacin Rockefeller y el desarrollo
de los servicios de salud pblica de acuerdo con pautas estado-
unidenses o inglesas. En 1924 Espaa estableci su Escuela Nacional
de Salud Pblica, una de las primeras de Europa (la segunda, creo,
despus de la Escuela de Higiene de Londres), e introdujo un
componente de salud pblica en su ya amplia red de atencin
mdica rural. Una verdadera corriente terica en epidemiologa
comenz en Espaa entre fines del decenio de 1920 y la Guerra
Civil de los ltimos aos del decenio de 1930. Eso fue un gran
avance y pudiera ayudar a explicar porqu se ha trabajado ms en
epidemiologa en Espaa que en muchos otros pases de Europa.
BUCK: Volviendo a los comentarios acerca de Ryle, debo sealar que el

trabajo de John Cassel es otro ejemplo influyente del importante
principio de que diversas enfermedades pueden tener una causa
comn. Creo que varios de sus escritos se hicieron memorables
porque plantearon ese principio y lo ilustraron con pruebas bas-
tante convincentes.
TERRIS: Con frecuencia me he puesto a pensar porqu fue Inglaterra la
pionera en el campo de las enfermedades no infecciosas. Por qu
no Suecia, donde los problemas de las enfermedades no infeccio-
sas se dejaron sentir antes, debido al envejecimiento de su pobla-
cin? Sin embargo, en Suecia nunca se desarroll ese campo. El
gran avance se registr en la Gran Bretaa y los Estados Unidos.
Me pregunto porqu, y no estoy seguro de que tenga todas las res-
puestas. Una vez discut esto con Abe Lilienfeld, quien pensaba
que eso haba ocurrido debido al desarrollo de las estadsticas vi-
tales en Inglaterra. Mi propia interpretacin es que los factores
polticos son importantes. La razn de que el movimiento comen-
zara en la Gran Bretaa y es difcil decir porqu no aconteci en
otra parte fue en gran parte porque en el liderato del movimien-
to britnico en favor de la medicina social influy la ideologa labo-
rista y socialista. El Mayor Greenwood fue socio fundador de la
Asociacin Mdica Socialista (AMS) en 1930; Richard Dol era socio
activo y el propio Ryle sostena lazos estrechos con la AMS. Jerry
Morris era indudablemente pro laborista. J.A.H. Lee me dijo en
una reunin de la Asociacin Internacional de Epidemiologa
celebrada en Yugoslavia que los que se dedicaban a la medicina
social en la Gran Bretaa reunan por lo menos dos de tres condi-
ciones: una, eran pro laboristas; dos, eran escoceses y, tres, haban
hecho algo diferente antes de entrar en la medicina. No s si esto
es cierto, pero Lee estaba exponiendo el argumento de que la
orientacin sociolgica proceda realmente de una conciencia
poltica. Esto tambin era verdad hasta cierto punto en los Estados
Unidos, pero ms an en la Gran Bretaa. Porqu no ocurri en el

resto de Europa sera tema de una prolongada discusin.
Ahora bien, estas no eran ideas nuevas. Alison, epidemilogo
escocs en la poca de Farr y Chadwick, y que formulaba juicios muy
crticos del trabajo de Chadwick, estaba de acuerdo con Virchow,
Villerm y otros de la escuela sociolgica de los decenios de 1840
y 1850. Todos ellos crean que las enfermedades no eran simple-
mente causadas por emanaciones, mal saneamiento y miasma, eran
tambin ocasionadas por la pobreza y las condiciones sociales mi-
serables. La diferencia, como dije antes, es que en el siglo XIX no
disponan de los instrumentos metodolgicos para llegar a los agen-
tes especficos. No basta plantear una declaracin general en el
sentido de que la sociedad es la causa de las enfermedades. No
hago ms que or que todas las enfermedades son sociales, y que
si pudiera cambiarse el orden social desapareceran las enferme-
dades. Ya sabemos que esto no es cierto, y esa retrica tiene que
reemplazarse con investigaciones y acciones especficas. En el
decenio de 1840 Virchow manifest que era el antiguo sistema
reaccionario y la consiguiente miseria en los campesinos los que
haban causado la epidemia de fiebre tifoidea en Silesia. Esto era
verdad, pero no bastaba con decir que era el sistema social; l no
poda llegar a los agentes especficos. Despus de todo, en el decenio
de 1840 no tenan la informacin bsica de 100 aos de ciencia,
de estadsticas y de mtodos epidemiolgicos. En el siglo XX se
pudieron descubrir factores especficos, como los cigarrillos, las
toxinas y las grasas saturadas.
BUCK: Solo quiero aadir un comentario a la idea de los agentes espec-

ficos; creo que es importante subrayar que la teora era muy general
y las pruebas muy difciles de conseguir. Lo especfico apenas
ahora est comenzando a florecer, en especial en el campo de la
psicoinmunologa. Cassel, por ejemplo, consideraba los efectos de
los cambios culturales abruptos en aspectos fisiolgicos especficos
como la presin sangunea y los lpidos en la sangre. Reconoca
que pudiera haber influencias incluso ms sutiles que las pura-
mente dietticas. Ese fue uno de los comienzos, que por casualidad
fue contemporneo con el trabajo de Seeley sobre el estrs, la gente
empez entonces a volver al trabajo fisiolgico de Walter Cannon
y a considerarlo por primera vez en un contexto epidemiolgico.
Como usted dice, el concepto de que las fuerzas de la sociedad
causan enfermedades no significa necesariamente que una simple
reordenacin de algo tan vago como la sociedad proporcionara la
solucin. En otras palabras, la expresin "causas de las enfermeda-
des producidas por la sociedad" tiene que revisarse para que inclu-
ya mecanismos especficos y reacciones individuales especficas
quizs incluso anlogas a las inmunorreacciones de las enfermeda-
des infecciosas.
NAJERA: No es posible tambin que un factor importante en la transicin

se apoyara en el desarrollo de los sindicatos obreros en Inglaterra,
Discusin 93
toda vez que estos se desarrollaron junto con el socialismo? Lo que

creo que desempe una funcin importante en el desplazamiento
hacia las enfermedades crnicas o no infecciosas, fue que cuando
los miembros de los sindicatos comenzaron a demandar sus dere-
chos, sus problemas de salud no eran la varicela ni ninguna de las
enfermedades infecciosas, excepcin hecha tal vez del clera. Por
consiguiente, la gente empez a concentrarse en aquellas enfer-
medades que afectaban a los adultos, o casi solo a los adultos, toda
vez que las enfermedades infecciosas se limitaban en su mayora a
los nios. Eso es lo que yo creo que hizo que las enfermedades in-
fecciosas adquirieran importancia adicional. Y esto, a su vez, per-
miti que Ryle y otros consideraran la importancia de los factores
sociolgicos incluso en el caso de las enfermedades infecciosas.
BUCK: Cunto de la transicin a la epidemiologa de las enfermedades

crnicas, aparte de la creciente importancia obvia de esas enfer-
medades, se debi al hecho de que un buen nmero de esos epide-
milogos-mdicos de la poca eran internistas?
NAJERA: Es posible que ese fuera un factor, pero creo que la clave fue ese
impulso ideolgico radical o socialista, y que su impacto se reflej
en la ampliacin de la cobertura de los servicios de salud que co-
menz con el sistema de seguro.
La cobertura de los servicios de salud, junto con el movimiento
hacia el saneamiento del siglo XIX, pareca ser suficiente. La teora
del saneamiento de ese siglo consista en que mediante el abaste-
cimiento de agua potable se proporcionaba el saneamiento sufi-
ciente para el control de las enfermedades. Al propio tiempo, las
condiciones de los trabajadores forzaron a que se expandiera la
cobertura de salud de modo que incluyera todas las enfermedades.
Comenz por cubrir solo accidentes, pero para el decenio de 1840
casi todas las enfermedades estaban cubiertas por el sistema de
seguro. De ello cabra deducir que para los decenios de 1820 1830,
aquellos pases que tenan mejores servicios, como Inglaterra,
miraban ms all de las enfermedades infecciosas.
TERRIS: No estoy de acuerdo. La mayora de los pases con sistemas de se-

guro altamente desarrollados no hicieron nada en ese campo.
Suecia no pas por ese cambio, como tampoco Francia ni Alemania.
Sin embargo, los Estados Unidos, que no tenan seguro de salud
del gobierno, desempearon una funcin de lderes en el desa-
rrollo de la epidemiologa de las enfermedades no infecciosas.
NAJERA: S, pero Inglaterra fue la que ms hizo. Ellos fueron los que pu-
sieron en marcha todo esto.
TERRIS: Puede que iniciaran el movimiento, pero no creo que se debi al

seguro. Si eso fuera cierto, debera haber ocurrido en toda Europa,
pero no fue as. En Alemania el seguro nacional de salud para todas
las enfermedades comenz en 1884. En Inglaterra empez en 1911
e incluy solo a los asalariados, no a sus familias. Fue un programa

limitado. El sistema alemn fue mucho ms amplio.
No, no fue el seguro el que llev a la nueva epidemiologa. Los
pases europeos que tenan seguro no desarrollaron una epidemio-
loga de las enfermedades crnicas. Ocurri en Inglaterra y en los
Estados Unidos por razones que no tenan nada que ver con el se-
guro pero s mucho con un movimiento independiente de salud
pblica, como lo ejemplifican tanto la Escuela de Higiene de Lon-
dres como el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos. No
tena nada que ver con el seguro de atencin mdica. Si hubiera
tenido que ver, por qu no se desarroll en la Unin Sovitica?
All tenan un servicio nacional de salud comprensivo que cubra
todas las enfermedades, y sin embargo no desarrollaron una epi-
demiologa de las enfermedades crnicas. Y lo mismo era cierto
de los dems pases socialistas.
NAJERA: Quiz en la Unin Sovitica el sistema evolucion demasiado tem-

prano; fue al comienzo del siglo. Y los otros pases socialistas si-
guieron el modelo de la Unin Sovitica.
TERRIS: No, creo que la razn es muy diferente. Lo que han hecho los pases
socialistas es desarrollar un sistema de atencin mdica muy pode-
roso que ha llegado a dominar a los servicios de salud. Por qu el
movimiento en favor de la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas ocurri esencialmente en Inglaterra y en los Estados
Unidos? Creo que la razn por la que no ocurri en otras partes de
Europa fue que los servicios de salud estaban todos dominados cl-
nicamente. No haba una tradicin independiente firme de la epi-
demiologa y la salud pblica. Lo mismo cabra decir de Suecia,
Francia, Alemania y la Unin Sovitica, toda Europa, tanto del
Este como del Oeste. La medicina eclips a la salud pblica. Pero
entonces, por qu ocurri en Inglaterra, que tambin estaba do-
minada por la medicina clnica, con excepcin de la Escuela de
Higiene de Londres? Recuerden que el campo se llamaba medicina
social; el movimiento en favor de la epidemiologa de las enferme-
dades no infecciosas se desarroll en el seno de las facultades de
medicina.
Hay otras dos cuestiones, dos revoluciones en la manera de pen-
sar, que creo pueden haber influido tambin en esta transicin. La
primera fue el descubrimiento de que infeccin no es lo mismo que
enfermedad, que hay infecciones no aparentes. A principios de este
siglo, Chapin descart la fumigacin en los Estados Unidos porque
seal que la epidemiologa nos ensea que no es de utilidad el fu-
migar. La enfermedad se propaga principalmente por portadores
sanos, no por casos. Ese fue un avance tremendo, fundamentado
en el entendimiento de que infeccin no es sinnimo de enferme-
dad. La segunda gran revolucin fue el descubrimiento que re-
sult de estudios de rayos X en masa y de otros procedimientos de
tamizaje de que la enfermedad o la alteracin leve de la salud no
Discusin 95
son sinnimos. A travs de los rayos X encontramos que la gente

poda sufrir de una enfermedad del pulmn y sin embargo tener
un aspecto perfectamente saludable, sin alteracin de la salud ni
sntomas. Otro ejemplo es la citologa vaginal: una mujer parece
perfectamente saludable pero se le descubre un carcinoma in-situ.
BUCK: Lo mismo se puede decir con respecto a la hipertensin.
TERRIS: Bueno, en ese caso se puede argir si la hipertensin es una en-
fermedad o no. Pero creo que esos dos descubrimientos fueron de
una importancia enorme en cuanto a la forma en que pensamos
acerca de la historia natural de la enfermedad. Nuestro concepto
de enfermedad fue cambiado por la microbiologa y la epidemio-
loga, por los estudios en masa y el tamizaje. Toda la idea de en-
contrar la enfermedad antes de que se tradujera en alteracin de
la salud es un descubrimiento del siglo XX.
BUCK: Yo trabajo mucho con profesionales que practican la medicina
familiar y, por supuesto, me han abierto los ojos a la realidad de que
una parte sustancial de lo que trata el mdico de atencin primaria
de salud no es siquiera una condicin que se pueda diagnosticar.
No quiero decir que se trate de algo imaginario. Es verdaderamente
mala salud; simplemente no encaja en nuestra clasificacin de las
enfermedades, pero s es mucho ms compatible con la taxonoma
psicosocial. Esto, naturalmente, nos lleva de nuevo a Ryle, Cassel
y los dems.
TERRIS: Volviendo a la transicin, cabe sealar que en los Estados Unidos las
escuelas de salud pblica lograron el cambio con xito. Cuando yo
estudiaba en la Escuela de Higiene de la Universidad Johns Hopkins
en 1943, no se mencionaba ninguna enfermedad que no fuera in-
fecciosa en el curso de epidemiologa. Y aunque fue en este pas
donde Goldberger realiz sus estudios clsicos acerca de la pelagra,
su obra nunca se discuti en aquel entonces en Johns Hopkins;
solo se estudiaban las enfermedades infecciosas. Ahora, sin em-
bargo, la epidemiologa all se ocupa principalmente de enferme-
dades no infecciosas, quiz en grado excesivo. Suceda lo mismo
con la atencin mdica. En 1943 tuvimos tres sesiones completas
sobre atencin mdica que estuvieron a cargo de un conferencista
invitado, en tanto que ahora esta materia domina el campo de la
administracin de salud en Johns Hopkins. La misma transicin
tuvo lugar en todas las escuelas de salud pblica de los Estados
Unidos.
BUCK: Nos preguntbamos porqu Inglaterra parece haberse situado a
la cabeza. Cuando estaba preparndome para obtener mi Diploma
en Salud Pblica en la Escuela de Higiene de Londres, de 1950 a
1951, tenamos como asignaturas epidemiologa de las enferme-
dades crnicas, administracin de salud pblica, y lo que supongo
ustedes llamaran temas de atencin mdica, pero no tenamos
prcticas de laboratorio en bacteriologa. Para 1950 ya se haba

hecho el cambio. No hubo casi nada que surgiera ms tarde en
Norteamrica que no me lo hubieran pronosticado en la Escuela
de Higiene de Londres.
Tambin es necesario reconocer que la estadstica sin duda con-
tribuy a influir en esta transicin. Pero, como dicen ustedes, una
vez que el impulso poltico se puso en marcha, la Escuela de Higiene
de Londres fue para la medicina lo que la Escuela de Economa de
Londres fue para algunos otros campos. Ambas se encuentran
apenas a cuatro calles una de otra. Haba un espritu de vanguar-
dia all que trascenda el lado poltico de la medicina y se adentra-
ba en el lado epidemiolgico. Observen que Bradford Hill, Dol y
Donald Reid ya estaban trabajando en el Departamento de Epide-
miologa y Estadsticas Mdicas en 1950; ya no se encontraban en
ninguna escuela de medicina. Casi todas las escuelas de medicina
de Londres eran pequeas y en aquella poca ninguna tena un
Departamento de Medicina Preventiva; no queran tenerlo, estoy
segura. Eran escuelas estrictamente clnicas, de hospital, y se es-
forzaban poco por ensear algo relacionado con la salud pblica.
Nadie se preocupaba de eso porque los grandes cargos en materia
de salud pblica los podan obtener las personas brillantes que
eran atradas a la Escuela de Higiene de Londres.
TERRIS: En sus estudios epidemiolgicos, segn recuerdo, los britnicos

trabajan muy estrechamente con los departamentos de salud. No
tenan dinero, como lo tenamos nosotros en los Estados Unidos,
para organizar sus propios estudios, de modo que tenan que acudir
al departamento de salud o al hospital, para hacer sus estudios.
Deberamos destacar en esta seccin que en la transicin la epi-
demiologa se desplaz de la concentracin exclusiva en las enfer-
medades infecciosas al examen de todas las enfermedades y lesiones,
incluso de la salud "positiva". En otras palabras, que esta transicin
dio como resultado la expansin de la epidemiologa. Los problemas
metodolgicos se resolvan sobre la marcha, y no todos se han
resuelto por completo todava. Las variables que confunden nos
siguen confundiendo. La cuestin importante fue el cambio en
inters y preocupacin con respecto a todo un campo nuevo. La
epidemiologa dej de limitarse a las enfermedades infecciosas y
lleg a preocuparse de todos los factores que influyen en la salud
de las poblaciones. Y aparte de la teora de las enfermedades por
deficiencia, ya mencionada, formulada por primera vez por Casimir
Funk, en general fueron la Gran Bretaa y los Estados Unidos
quienes desarrollaron la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas. Tomemos por ejemplo el fumar cigarrillos y el cncer
de pulmn. Los primeros documentos de trabajo aparecieron en
los Estados Unidos a principios de 1950, cuando Wynder y Graham,
y Levin, Goldstein y Gerhardt publicaron su trabajo en el Journal
of the American Medical Association. Despus, en Inglaterra, en sep-
Discusin 97
tiembre del mismo ao, apareci el estudio de Dol y Hill en The

Lancet. Ese fue el disparo inicial para la epidemiologa de las enfer-
medades no infecciosas. Fue una empresa casi simultnea de los
Estados Unidos y de Inglaterra. Esos dos pases se convirtieron en
el centro de la epidemiologa de las enfermedades no infecciosas
y desde all, se propag a todas partes.
Mi teora acerca de porqu esto ocurri primero en Inglaterra y
en los Estados Unidos, y no en el resto de Europa, es que en los otros
pases la salud pblica no era una disciplina independiente. Nunca
trabajaron con estadsticos, nunca crearon grupos ni equipos de
diversas disciplinas. En Inglaterra la Escuela de Higiene de Lon-
dres era el punto focal de la revolucin epidemiolgica: el Mayor
Greenwood haba sido epidemilogo y estadstico a la vez, y all
tenan epidemilogos como Richard Dol, Jerry Morris y Donald
Reid, y estadsticos como Bradford Hill y Peter Armitage. El suyo
era un grupo de diversas disciplinas integrado por algo ms que
puros mdicos. Y tambin los Estados Unidos tenan un grupo po-
deroso semejante de epidemilogos egresados del Servicio de Salud
Pblica: Rosenau, Goldberger, McCoy, Anderson, Frost y muchos
otros. Hubo un crecimiento fantstico de la epidemiologa en los
Estados Unidos, razn por la cual este pas se convirti en un lder
en este campo.
NAJERA: Ese es un buen argumento. En otros pases no hubo salud pblica

verdadera en el sentido de una disciplina con objetivos comuni-
tarios profundos.
TERRIS: Debo decir que yo soy parcial en esta cuestin ya que estoy con-
vencido de la necesidad de que haya tanto un movimiento inde-
pendiente en favor de la salud pblica as como escuelas de salud
pblica. Quisiera que este campo se retirara del control del medio
mdico; en la profesin mdica queda sofocado. La salud pblica
tiene que ser multidisciplinaria, aun cuando los mdicos desem-
pean una gran funcin.
BUCK: Yo le podra proponer otra teora: que fue casi el azar el que de-
termin el pas donde florecera la epidemiologa. Puede que no
fueran las cosas que estuvo usted mencionando acerca de la poltica
y dems. Puede que se tratara de una especie de fenmeno raro que
surge en unos pocos lugares, semejante a una mutacin gentica.
En realidad, no estoy segura de que sabemos la respuesta.
TERRIS: Bueno, pensemos en ella. Haba una gran necesidad de epidemio-
loga de las enfermedades no infecciosas debido a la poblacin en
envejecimiento y a que se estaban controlando las enfermedades
infecciosas. Se vio claramente que las enfermedades no infecciosas
constituan los principales problemas.
BUCK: No veo problemas en seguir ese camino. Si nos limitamos a definir
la transicin como la aplicacin de la epidemiologa a las enfer-
medades no infecciosas, con las consecuencias metodolgicas de

ese cambio, entonces creo que nos encontramos en terreno firme.
Pero si tratamos de explicarla en lugar de nada ms describirla,
puede que intentemos ms de lo que podemos.
TERRIS: Sin embargo es muy importante discutir todo el asunto. Creo que el
futuro depende de esto. Ahora observamos un movimiento regre-
sivo en el mundo. La profesin mdica est tratando de recuperar
su buena fortuna. Por eso es que tenemos la epidemiologa clnica;
se est procurando detener este avance de la prevencin y la salud
pblica. Europa fue contenida porque estaba bajo el dominio de
los mdicos; no tena epidemiologa independiente ni salud pblica.
Estoy dispuesto a asumir la posicin de que fue esto lo que realmente
ocurri.
NAJERA: Si se comienza con el siglo pasado, hay una corriente lgica en la
que se puede indicar dnde y porqu se inici la salud pblica,
cmo se desarroll y porqu se quedaron rezagados algunos pases.
TERRIS: Por qu estn interesndose ahora los pases latinoamericanos
en las enfermedades no infecciosas? Es muy sencillo. Las enfer-
medades cardacas son la causa principal de defuncin en 28 pases
de las Amricas, la enfermedad cerebro vascular en 3 y el cncer en
1, en comparacin con la diarrea y la enteritis en solo 5, y la influen-
za y la neumona en 2 nada ms. Las lesiones figuran en segundo
lugar en Costa Rica y en cuarto en Mxico. Los pases latinoamerica-
nos tienen ahora los mismos problemas que las naciones industriali-
zadas. Por eso es que estn interesndose ms por las enfermedades
no infecciosas.
BUCK: Dejando eso a un lado por el momento, no se podra argumentar
de todos modos que la nueva epidemiologa se desarroll en los
pases donde las enfermedades no infecciosas comenzaron primero
a ganar prominencia?
TERRIS: En realidad, no. Si ese fuese el caso, Francia y Suecia deberan haber
sido los primeros porque tenan el mayor nmero de personas de
edad avanzada.
BUCK: Creo que obedece a causas mltiples. No creo que haya una sola
explicacin. Considero, en primer lugar, que el aumento de las
enfermedades no infecciosas tena que ocurrir. Segundo, como
usted estaba diciendo, tena que haber alguna estructura para
alentar este nuevo inters. Me pregunto si, en muchos de los pases
que fueron hacia adelante, esa estructura que les haba prestado
muy buen servicio durante la era de las enfermedades infecciosas
el Servicio de Salud Pblica en los Estados Unidos es un ejemplo
era lo bastante flexible para asimilar nuevas cuestiones y asumir la
iniciativa en ellas. No estoy muy segura de cul fue la contraparte
britnica. Puede que haya sido la Escuela de Higiene y Medicina
Tropical. As, pues, lo que quiero destacar es que los lderes fueron
Discusin 99
aquellos pases que tuvieron tanto un aumento de las enfermedades

crnicas tempranamente como la infraestructura necesaria.
TERRIS: Estoy de acuerdo. Es cierto. Son ambas cosas. Tuvieron el problema
y la estructura, la capacidad de hacerle frente. Saben lo que fue
crucial en todo esto? Ahora estoy convencido de que fue la colabo-
racin de epidemilogos y estadsticos. En la Escuela de Higiene
y Medicina Tropical de Londres tenan a Dol y Hill, y el propio
Mayor Greenwood era a la vez epidemilogo y estadstico. En los
Estados Unidos, Harold Dorn estableci en el Instituto Nacional
del Cncer una oficina de estadstica a la que pertenecan media
docena de los estadsticos jvenes ms brillantes del pas incluidos
Jerry Cornfield y Nathan Mantel a los que se puso a trabajar para
que desarrollaran la metodologa.
BUCK: Si atribuimos lo que ocurri en Inglaterra a su Escuela de Higiene
y Medicina Tropical, podemos encontrar entonces algunas insti-
tuciones similares en Alemania y en Francia?
TERRIS: No, todo lo que tenan all eran escuelas de medicina. No hacan
labor de epidemiologa. Era principalmente medicina forense.
LLOPIS: Estoy de acuerdo. En Francia, por ejemplo, tendan a ver los pro-
blemas demogrficos, y el trabajo estadstico, por lo tanto, se rela-
cionaba en su mayor parte con la demografa. Siempre estaban
preocupados con mantener un equilibrio demogrfico con los
pases vecinos. En consecuencia, cuando la epidemiologa comenz
su desarrollo en el decenio de 1950, utilizaron la estadstica y la
demografa como punto de partida. No tenan instituciones de
contrapartida.
NAJERA: Es cierto, no existan. Si echan un vistazo a algunos de los libros de
texto alemanes de epidemiologa vern que tratan exclusivamente
de enfermedades infecciosas: exploran todos los modos de trans-
misin, incluidas 20 maneras o ms de propagacin de las enfer-
medades de las vas respiratorias. A manera de digresin, quisiera
indicar que nosotros no usamos el trmino "crnica", sino que
empleamos el trmino no infecciosa, porque la tuberculosis es una
enfermedad crnica, lo mismo que la sfilis y la lepra.
BUCK: En 1979 Elizabeth Barrett-Connor escribi un documento acerca
de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas y no infeccio-
sas, en el que expona el argumento de que la diferencia entre la
epidemiologa de las enfermedades infecciosas y no infecciosas no
era tan grande, ya que tenemos una epidemiologa que nos permite
estudiar ambos tipos de enfermedad. Creo que esa idea, de que la
diferencia es ms cuantitativa que cualitativa, es importante debido
a que muestra cmo fue posible la transicin epidemiolgica. Parte
de su argumento era tambin que los epidemilogos de las enfer-
medades no infecciosas tienden a mirar con un tanto de desdn a
los epidemilogos de las enfermedades infecciosas. Todo el mundo
se da cuenta, por ejemplo, de que los trabajos sobre las enferme-

dades infecciosas rara vez son los primeros artculos del American
Journal of Epidemiology.
TERRIS: No sola ser as.
BUCK: Bueno, as es como ha sido por unos 10 aos. Yo lo veo cada mes.
Barrett-Connor suplic que se pusiera trmino a ese sistema de
dos clases y seal que la epidemiologa de las enfermedades in-
fecciosas tambin requiere de muchos conocimientos.
TERRIS: Deberamos incluir su trabajo en esta seccin, tal vez como ltimo
documento, para llamar la atencin, "Miren, ustedes han hecho la
transicin pero no se vayan muy lejos". Porque lo que ha ocurrido
es que la mayora de los actuales libros de texto norteamericanos
sobre epidemiologa ni siquiera tratan de las enfermedades infec-
ciosas.
BUCK: La verdad es que la complejidad de la epidemiologa de algunas
enfermedades infecciosas, como la leishmaniasis, la esquistoso-
miasis y la lepra, hace que la epidemiologa del cncer y de las
enfermedades cardacas parezca sencilla. En realidad, no podra
la tuberculosis representar la enfermedad de transicin, una en-
fermedad infecciosa que tuvo tanto en comn con las enfermedades
crnicas no infecciosas que precis de los mtodos de estudio de
estas ltimas?
ESTUDIOS SOBRE LA PELAGRA
Joseph Goldberger
LA ETIOLOGA DE LA PELAGRA: Institucin de Illinoiscomo caso curioso, que

IMPORTANCIA DE CIERTAS OBSERVACIONES "hasta aqu puede afirmarse que jams se ha
EPIDEMIOLGICAS EN RELACIN desarrollado un caso de pelagra entre enferme-
CON ELLA1 ras blancas o negras, mientras trabajaron en el
Sanatorio Estatal de Georgia".
El autor desea llamar la atencin hacia ciertas Sambon, en su "Informe de adelantos" (1910)
observaciones registradas en la literatura acerca manifiesta que: "en Italia jams se toman pre-
de la pelagra cuya importancia parece habrse- cauciones para evitar la propagacin de la enfer-
nos escapado por completo. medad en ninguno de los hospitales para pela-
Durante la Conferencia Nacional sobre la Pe- grosos, sanatorios, hospitales, asilos de enfermos
lagra, celebrada en Columbia, Carolina del Sur, mentales y otras instituciones en las que cada
el 3 de noviembre de 1909, Siler y Nichols, en ao se recolectan numerosas pelagrinas. Una
su trabajo sobre los "Aspectos del problema de larga experiencia ha enseado que no hay peli-
la pelagra en Illinois" manifestaron que ciertos gro alguno de transmisin de la enfermedad a
hechos "parecan indicar que la causa excitante las personas sanas en cualquier habitacin colec-
de la enfermedad est presente dentro de la tiva dentro de las zonas urbanas".
Institucin" (el Hospital Estatal de Peoria), y Lo dicho por Sambon es confirmado por La-
aaden que, "al mismo tiempo, la enfermedad vinder, quien en una comunicacin personal
no ha atacado ni a las enfermeras, ni a los asis- asegura que despus de cuidadoso estudio du-
tentes ni a los empleados". rante una visita al gran pelagrosario cerca de
Manning, superintendente mdico del Asilo Venecia, en el que constantemente son atendi-
de Bridgetown, Barbados, en el argumento pre- dos y cuidados de 300 a 500 pelagrinos por un
sentado en la misma ocasin para refutar el que gran nmero de Hermanas de la Caridad y otros
se identificara como pelagra una enfermedad a empleados, se le asegur que ninguno de estos,
la que l llamaba psilosis pigmentosa (pero que jams, haba desarrollado la enfermedad du-
indudablemente s es pelagra), afirma que jams rante su estancia en la institucin.
ha visto que la padezca empleado alguno de la Los resultados de estudios personales realiza-
Institucin. dos en algunos asilos estatales en los que la pe-
Durante la misma conferencia, Mobley, del lagra ocurre confirman las observaciones antes
Sanatorio Estatal de Georgia, en el curso de su citadas. As por ejemplo, en el Hospital para
exposicin acerca de las relaciones de la pelagra Enfermos Mentales del Estado de Carolina del
con la insalubridad, presenta datos que demues- Sur, donde Babcock (Informe Anual 1910) in-
tran que en el Sanatorio Estatal de Georgia se forma de casos de pelagra que se desarrollaron
present una considerable proporcin de casos en pacientes que haban estado ah durante
de pelagra entre los internados que tenan ah varios aos, jams ocurri la enfermedad, como
bastante tiempo de residir; y menciona el caso tuvo ocasin de comprobar, entre enfermeras
de un interno con 10 aos de residencia. A este o asistentes. Quiz resulte interesante recordar
respecto comentay esto debi haber llamado a este respecto que en su informe anual de 1913,
su atencin, lo mismo que tiene que haber des- Babcock manifiesta que un total de cerca de 900
pertado la curiosidad de Siler y Nichols de la pelagrinos ingresaron a dicha institucin du-
rante los seis aos precedentes.
Fuente: Milton Terris, Estudios de Goldberger sobre la pelagra. En el Hospital Estatal para Enfermos Menta-
Captulos I y II, Coleccin Salud y Seguridad Social, Serie les de Jackson, Misisip, se registraron 98 muer-
Problemas Contemporneos, Mxico, Instituto Mexicano del
Seguro Social, 1980. tes causadas por la pelagra durante el perodo
l
Public Health Reports 29(26): 1683-1686, 1914. ocurrido entre el I o de octubre de 1909 y el I o
101
de julio de 1913. En dicha institucin se han tal para esta explicacin, pero si la examinamos
presentado casos de origen institucional entre podremos demostrar que no es necesariamente
los internos. El doctor J. C. Herrington, mdico as. El autor, gracias a sus observaciones perso-
asistente y patlogo, me habl en el curso de mi nales, ha descubierto que aun cuando enferme-
visita de un caso que se present despus de 15 ras y asistentes reciben aparentemente la misma
aos y otro despus de 20 aos de residencia comida, existe diferencia en el hecho de que las
en la institucin. Hasta donde yo pude enterar- enfermeras tienen el privilegioque desde
me, jams se haba dado ni un solo caso entre luego ejercende elegir lo mejor y ms variado
enfermeras o asistentes, si bien desde el primero para ellas mismas. Adems, no debemos pasar
de enero de 1909 haban trabajado ah un total por alto que enfermeras y asistentes tienen oca-
de 126 personas por perodos que iban de uno sin de complementar la alimentacin que reci-
a cinco aos. ben all, lo cual no es posible, generalmente,
Al considerar la importancia de estas observa- para los pacientes.
ciones conviene recordar que en todas esas ins- Debemos referirnos, aunque brevemente, a
tituciones el personal de las salas, enfermeras y otros dos aspectos epidemiolgicos de la pela-
asistentes, pasan buena parte de las 24 horas de gra. Se ha convenido umversalmente: 1) en que
su guardia diurna y nocturna en estrecho con- la enfermedad es esencialmente rural, y 2) en
tacto con los internos; por cierto que en muchas que se relaciona con la pobreza.
de estas instituciones, debido a la falta de un Ahora bien, hay mucha pobreza y sus con-
edificio separado o de una residencia especial comitantes en todas las ciudades, por lo que
para las enfermeras, estas viven precisamente surge naturalmente la pregunta: por qu esa
en la sala general y, por necesidad, en las mismas mayor predileccin por la pobreza rural? Qu
condiciones de quienes estn internados. diferencia importante existe entre la pobreza de
Por tanto, llama la atencin el hecho de que nuestros barrios bajos y la pobreza entre los cam-
si bien los enfermos s se ven atacados de pe- pesinos? No es intencin de quien esto escribe
lagra despus de diversos perodos de residencia entrar, por ahora, en un examen detallado de
en la institucin (incluso algunos pasados 10 o tales cuestiones; solo se intenta sealar una nica
20 aos, lo que permite suponer que en esta diferencia: la alimentacin. Los estudios de las
radica la causa o causas de la enfermedad), las dietas urbanas y rurales (Wait Oficina de estacio-
enfermeras y los asistentes, a pesar de vivir en nes experimentales, Bull. 221,1909) han demos-
idnticas condiciones, parecen uniformemente trado que, en conjunto, los miserables de las
inmunes. Si la pelagra es una enfermedad con- ciudades reciben una alimentacin ms variada
tagiosa, por qu esta exencin de enfermeras que la ingerida por los pobres de las regiones
y asistentes? rurales. "Salvo en casos extremos, el pobre de
Al autor esta singular exencin o inmunidad la ciudad... parece estar mejor alimentado que
le resulta inexplicable en el supuesto caso de los montaeses" de Tennessee.
que la pelagra sea contagiosa. Ni el "contacto" En lo que respecta a la pregunta cul es el
en ningn sentido, ni tampoco ningn insecto factor en la alimentacin al que puede imputarse
vector pueden explicar semejante fenmeno, la responsabilidad? quien esto escribe no tiene
salvo en el supuesto de un perodo latente o de opinin que expresar. Sin embargo, en el estu-
incubacin que se extendiera a ms de 10 20 dio de ciertas dietas institucionales ha ganado
aos. Y hasta donde el autor tiene noticia, no la impresin de que vegetales y cereales forman
existe ninguna prueba satisfactoria en apoyo de una proporcin mucho mayor, entre los pobres,
semejante suposicin. de la que tienen en la alimentacin de las perso-
La explicacin de esta notable inmunidad de nas acomodadas; es decir, de las personas que,
que nos ocupamos deber buscarse, en opinin como clase, no sufren la pelagra.
del autor, en la diferencia de alimentacin que El autor se ha convencido de que el consumo
reciben ambos grupos de residentes. En algunas de maz o de productos de maz no son factor
de las instituciones existe una manifiesta dife- esencial en la presencia de la pelagra, pero esto
rencia a este respecto, en otras no puede apre- no significa que el maz, incluso el mejor, y sus
ciarse. derivados, por nutritivos y altos en caloras que
Esto ltimo pudiera parecer una objecin fa- puedan ser, no sean objetables cuando forman
Goldberger 103
por s mismos, o en combinacin con otros cerea- se realizan bajo mi direccin general es el de
les y vegetales, una gran parte de la alimentacin determinar la causa esencial de la enfermedad.
de la persona. Aun cuando la pelagra se conoce y ha sido
En vista de la gran incertidumbre que existe estudiada en el extranjero desde hace cerca de
acerca de la verdadera causa de la pelagra, no 200 aos, no solo se desconoce su causa esencial,
sera errneo sugerir, en espera de una solucin sino que jams se ha resuelto satisfactoriamente
final de este problema, que sera conveniente la amplia duda de si debe clasificarse como una
intentar evitar la enfermedad mejorando la ali- enfermedad de la alimentacin o como una en-
mentacin de aquellos que parecen tener mayor fermedad contagiosa o infecciosa.
propensin a contraerla. Pensando en esto, yo En el extranjero, la teora de Lombroso acerca
recomendara la reduccin de cereales, vegeta- del maz en mal estado ha predominado durante
les y alimentos enlatados, que forman tan gran muchos aos. Sin embargo, se ha puesto repeti-
porcin de la diaria alimentacin de muchas de das veces en tela de juicio su certeza, basndose
las gentes del Sur, y el incremento del consumo en diversas razones.
de alimentos de origen animal, como seran car- En los Estados Unidos, ante el progresivo y
nes, huevos y leche. alarmante incremento que presenta la ocurren-
Quizs sea interesante agregar que varios gru- cia de la enfermedad, se ha generalizado, tanto
pos de investigadores del Servicio de Salubridad entre los mdicos como entre los legos, la opi-
Pblica de los Estados Unidos estn realizando nin de que la pelagra es una enfermedad infec-
estudios intensivos en relacin con los aspectos ciosa. Esta opinin ha sido apoyada firmemente;
tan decididamente abonados por estas observa- primero, por la Comisin de Illinois sobre la
ciones. Pelagra, y segundo, por la Comisin Thompson-
McFadden (Siler, Garrison y MacNeal). Al pre-
CAUSA Y PREVENCIN DE LA PELAGRA2 parar nuestras investigaciones, por tanto, dimos
la debida consideracin a estas dos distintas po-
Debido a la ocurrencia de la pelagra en una sibilidades y atacamos el problema desde ambos
considerable parte de los Estados Unidos, y ya puntos de vista.
que esta enfermedad ha frustrado hasta hoy Desde el punto de vista de que pudiramos
todos los intentos hechos para descubrir su causa estar ante una enfermedad infecciosa, se inici
y los medios para prevenirla, resulta interesante una amplia serie de inoculaciones de monos,
la siguiente carta del cirujano Joseph Gold- que llevaron a cabo el pasado otoo los doctores
berger, a cargo de las investigaciones guberna- C. H. Lavinder y Edward Francis. Aunque se
mentales sobre la pelagra, al Servicio de Salubri- obtuvo toda clase de tejidos, secreciones y excre-
dad Pblica de los Estados Unidos. cencias en considerable nmero de casos graves
Parecen acumularse las pruebas que habrn y fatales, con las que se inocul de todas las
de demostrar que la pelagra es causada por una posibles maneras a ms de un centenar de mo-
alimentacin en la cual cierto elemento esencial nos Rhesus, los resultados hasta el momento han
figura en poca cantidad o est totalmente ausen- sido negativos.
te, o bien al consumo de una alimentacin en A sugerencia ma, el doctor Francis est rea-
la cual algn elemento est presente en cantida- lizando un estudio de cultivos de la sangre, se-
des perjudiciales. creciones y excrecencias de los pelagrinos, para
emplear mtodos anaerbicos ms modernos.
Servicio de Salubridad de los Estados Unidos Este estudio se viene realizando desde hace seis
semanas, pero hasta el momento solo ha dado
Washington 4 de septiembre de 1914
resultados negativos.
Al Director General Los estudios epidemiolgicos se iniciaron ya
Servicio de Salubridad Pblica y vienen progresando en el Georgia State Sani-
Seor: Como indicaba en mi "Informe de tarium (Sanatorio Estatal de Georgia), a cargo
Adelantos" del 5 de junio de 1914, el principal del doctor David G. Willets y en un orfanato de
objetivo de los estudios que acerca de la pelagra Jackson, Misisip, bajo la superintendencia del
doctor C. H. Waring. Estos estudios han sacado
l
Public Health Reports 29(37):2354-2357, 1914. a luz hechos de la mayor importancia.
En el trabajo publicado en Public Health Re- infecciosa, que la absoluta inmunidad de los
ports del 26 de junio de 1914, llam la atencin empleados del asilo.
de los lectores hacia ciertas observaciones que En ambas instituciones se han realizado mi-
parecen inexplicables para cualquier teora de nuciosas investigaciones de todos los factores
la comunicabilidad de una enfermedad. Dichas concebibles que pudieran explicar la notable
observaciones demuestran que si bien en mu- exencin de los grupos mencionados. La nica
chos asilos se han presentado nuevos casos de diferencia constante que se ha podido descu-
pelagra en personas que residen ah desde hace brir se refiere a la alimentacin. En ambas ins-
10, 15 y aun 20 aos (lo que indica claramente tituciones quienes forman el grupo o grupos
que la causa de la enfermedad existe y est activa exentos subsisten, segn se comprob, a base
en dichas instituciones), en ningn caso se ha de una alimentacin mejor que la de los grupos
presentado la enfermedad entre los empleados, afectados. En la alimentacin de quienes sufren
a pesar de que estos viven en las mismas condi- la pelagra se observ una cantidad despropor-
ciones ambientales de los pacientes, con los que, cionadamente pequea de carne y otros alimen-
en muchos casos, tienen un trato sumamente tos con protenas animales y, consecuentemente,
cercano. el componente de alimentos vegetales (de los
Con objeto de obtener datos precisos relacio- cuales forman parte prominente el maz y el
nados con estas observaciones el doctor Willets almbar, y parte insignificante las legumbres)
realiza un cuidadoso estudio de los registros forma una parte desproporcionadamente gran-
del Georgia State Sanitarium. Estos registros de- de de la racin diaria. Si bien con excepcin
muestran que de 996 pacientes admitidos du- de este grave defecto no se encontr otro apre-
rante 1910excluyendo a los que murieron, ciable en la alimentacin, las pruebas incriminan
fueron dados de alta durante el primer ao, o decididamente a dicho factor como causa de la
tenan ya la pelagra cuando fueron admitidos, pelagra en estas instituciones. Por tanto cabe
o la contrajeron durante el primer ao de admi- inferir que la pelagra no es una infeccin sino
sinrestaban en la institucin al cabo de un una enfermedad de origen esencialmente ali-
ao 418 y de este nmero 32, o sea, 7,65% ha- menticio; es decir, que de alguna manera es
ban desarrollado la enfermedad desde enton- causada por la ausencia en la alimentacin de
ces. De los presentes empleados de este asilo, vitaminas esenciales, o quiz, como sugirieran
293 han tenido una relacin ms o menos cer- Meyer y Voegtlin, por la presencia, en el com-
cana con los pelagrinos y han vivido ms o menos ponente vegetal, de cantidades excesivas de
en el mismo o idntico ambiente al que rodea algn veneno, como podran ser sales solubles
a los residentes del asilo, cuando menos por un de aluminio.
ao. Si la pelagra hubiera atacado a estos em- Dietas unilaterales y excntricas como las con-
pleados a la misma tasa que a los asilados, enton- sumidas por los grupos afectados a que antes
ces 22 de ellos debieran tener la enfermedad. aludimos son en realidad fruto de las condicio-
Pero es un hecho que ninguno de ellos la ha nes econmicas. La pobreza y el progresivo au-
contrado. mento de los precios de los alimentos obligan a
Los estudios en el orfanato de Jackson de- la persona, a la familia y a las instituciones a
muestran que al primero de julio de 1914, de reducir los elementos ms caroscarne, leche,
211 hurfanos, 68, o sea el 32%, tenan pelagra. huevos, legumbresde la alimentacin y a sub-
La distribucin de estos casos en relacin con sistir en mayor o menor medida, especialmente
la edad puso de manifiesto un hecho notable: durante el invierno, de los cereales ms baratos
prcticamente todos los casos se presentaban en (maz), de los carbohidratos (jarabes y melazas)
nios entre los 6 y los 12 aos, por lo cual el y de verduras y grasas que deben procurarse
52% de ellos sufra el mal. En un grupo de 25 fcilmente (tocino). Entre las personas acomo-
nios menores a los seis aos de edad haba dos dadas, los gustos pueden muy bien ser causa de
casos y en un grupo de 66 nios de ms de 12 que una persona, sin percatarse de ello, subsista
aos solo se haba registrado un caso. Conside- a base de una alimentacin unilateral o excntri-
rando que todos viven en las mismas condiciones ca. Excentricidades de gustos ms o menos se-
ambientales, la notable exencin del grupo de mejantes pueden presentarse con mayor o me-
los ms pequeos y de los mayores no es ms nor frecuencia entre los enajenados mentales,
comprensible, si pensamos en una enfermedad algunos de los cuales (como los dementes), de-
Goldberger 105
bido a la apata o a la indiferencia, ni siquiera la excentricidad en materia de alimentos. Creo

comen. Entre estos, en la mayor parte de los yo que en esto, junto con una alimentacin reco-
casos, quedan incluidos los "desarreglados", que nocidamente pobre en protenas animales, tene-
exigen cuidado y alimentacin especiales. Mien- mos la explicacin de la excesiva ocurrencia de
tras ms pobre sea la institucin menor ser el la enfermedad en el Peoria State Hospital, ins-
nmero y ms baja la categora del personal titucin que en el ao de 1909 poda decir que
asistente, por lo que ser tambin mayor el casi la totalidad de sus pacientes eran casos "de-
riesgo de que estos pacientes, tan difciles, reci- sesperados, desarreglados e incurables", llega-
ban inadecuada atencin y se alimenten indebi- dos de otras instituciones de Illinois.
damente (unilateralmente). Se ha sealado re- Si bien tengo confianza en la exactitud de
petidamente que en los asilos de enajenados nuestras observaciones y en la justicia de nues-
mentales los "desarreglados" (el grupo en el tras conclusiones, me ataca una grave duda
cual, segn demuestran mis observaciones, hay acerca de la aceptacin general de las mismas y
ms probabilidades de que se presente el escor- algunas pruebas prcticas o demostraciones de
buto y el beriberi) eran los ms afectados por la la correccin del corolario; a saber, que la pela-
pelagra. Algunos suponan que esta efectiva sus- gra jams ataca a quienes consumen una alimen-
ceptibilidad se explicaba como derivado de la tacin mixta bien equilibrada y variada, como
falta de limpieza que favorece las infecciones. es, por ejemplo, la racin de la armada, la racin
Sin embargo, la verdadera explicacin es que que se da en el ejrcito, o la racin prescrita
tanto la suciedad como la supuesta y excesiva para los exploradores de Filipinas.
susceptibilidad de estos pacientes son resultado
primordial de la apata e indiferencia tpicas de Respetuosamente,
quienes forman este grupo. Las malas condicio-
nes mentales que causan esa apata y esa indife- Joseph Goldberger
rencia no solo se traducen en el descuido del Mdico a cargo de las investigaciones
arreglo personal, sino pasiva o activamente en sobre la pelagra
EL CNCER Y OTRAS ENFERMEDADES CRNICAS
EN MASSACHUSETTS
George H. Bigelow 1 y Herbert L. Lombard2
EL PROBLEMA Y NUESTRAS CONCLUSIONES caria de manera asombrosa el sufrimiento e im-

pondra a la sociedad una carga creciente de
El problema de las enfermedades crnicas no enfermedad que finalmente alcanzara un volu-
se dejar vencer. Puede que los funcionarios de men inaguantable. As pues, si nuestro objetivo
salud, legisladores y mdicos prefieran volverle terico no es la eliminacin de todas las muertes,
la espalda, con la vaga esperanza de que se resol- ni siquiera una reduccin de las mismas sin una
ver por s mismo, como se esperaba que los reduccin correspondiente o an mayor de las
ros cargados de aguas residuales se descontami- enfermedades, qu es lo que pretendemos?
nasen por s mismos. ("Dejad que la Naturaleza Suponemos que cualquier programa social se-
siga su curso!"). Pero el problema de la contami- rio aspira a incrementar el volumen total de
nacin lleg a ser demasiado importante, murie- tranquilidad entre los pueblos del mundo. Esta
ron gran cantidad de personas, y la higiene se tranquilidad es una combinacin de factores
generaliz. As pues, eso que se llama "civiliza- morales, psicolgicos y fsicos. En el aspecto f-
cin" est haciendo trabajar a la pobre Natura- sico, deseamos que cada nio nazca con el m-
leza ms de la cuenta. Cada vez ms personas nimo razonable de incapacidades debidas a la
estn enfermas, lisiadas y moribundas por en- herencia, ambiente prenatal y a las exigencias
fermedades crnicas, y por tanto el problema del parto. Deseamos que durante la infancia, el
as planteado no se dejar vencer. crecimiento y la nutricin sean lo ms naturales
Y ya que no se deja vencer, tenemos que con- posible, con el mnimo razonable de daos pro-
siderar si va a acabar con nosotros si no hacemos ducidos por el ambiente. Durante el final de la
algo para resolverlo. Para formular cualquier adolescencia, y la vida adulta joven y media, que
plan de accin hay que tener un objetivo alrede- es cuando se realiza el trabajo del mundo, aspi-
dor del cual se pueda organizar el proyecto. En ramos a una poblacin cuya efectividad est lo
todo el campo de la salud y la enfermedad, cul menos impedida posible por las cadenas de la
es nuestro objetivo? Queremos eliminar com- enfermedad. Y al final, qu? No es cierto que
pletamente la enfermedad y la muerte y lograr deseamos, despus de pasar un intervalo de aos
que las personas, despus de un intervalo inde- en una tranquilidad razonable, una reduccin
finido de aos, se desintegren de forma espon- al mnimo en la duracin de las enfermedades
tnea como la carreta, tirada por un caballo, de incapacitantes y terminales dolorosas, seguida
Oliver Wendell Holmes, o bien que vivan siem- por una partida humanitaria, que ciertamente
pre? Es posible que la perspectiva de una inmor- puede afrontarse con ms confianza que una
talidad inevitable en este mundo imperfecto sea garanta irrevocable de inmortalidad en este
lo ms intolerable de todo. De nuevo, la dismi- mundo? Si se puede aceptar en general una si-
nucin radical de las muertes sin una restriccin tuacin parecida a la anterior, vemos que la
correspondiente de las enfermerdades multipli- eliminacin completa de la enfermedad y la
muerte puede que no sea ni siquiera terica-
mente deseable, sino que, en su lugar lo sera
Fuente: Extracto de George H. Bigelow y Herbert L. Lom-
un control intencionado y racional de la enfer-
bard, Cncer and Other Chronic Diseases in Massachusetts. Cam- medad y la muerte. Tal actitud hace an ms
bridge, T h e Riverside Press, 1933. complicado el enfoque de las enfermedades cr-
Comisionado, Departamento de Salud Pblica de Massa-
chusetts. Conferencista, Administracin de Salud Pblica, Es- nicas, puesto que se producen en su mayor parte
cuela de Salud Pblica de Harvard.
2
en un grupo de edad en el cual quizs no elimi-
Director, Divisin de Higiene Adulta, Departamento de naramos completamente las enfermedades y la
Salud Pblica de Massachusetts. Profesor Asistente de Hi-
giene y Salud Pblica, Escuela Dental de Tufts. muerte, si es que pudiramos hacerlo, sino ms
106
Bigelowy Lombard 107
bien las retrasaramos y las haramos ms huma- recursos son insuficientes. Del impulso emocio-
nitarias. nal ocasionado por una amplia experiencia con
De nuevo, para cualquier programa estable- la inutilidad es de donde surge la accin en una
cido contra el crimen, los ciclones o las enferme- democracia y la revolucin en una autocracia,
dades crnicas, debemos tener conocimientos y, y, sin una gua, tal accin emocional puede re-
tal como se descubri tardamente durante el sultar trgicamente en una inutilidad an ms
desarrollo de un programa contra el cncer por costosa que la anterior.
mandato legislativo, los conocimientos constitu-
yen el menor de nuestros problemas con res-
pecto a las enfermedades crnicas. Los estudios Aspectos sociales
que se han realizado se han hecho solo en grupos
seleccionados y limitados. Con respecto a la po- En general, nuestra poblacin est enveje-
blacin total, no sabemos nada sobre la prevalen- ciendo y aproximndose cada vez ms a la del
cia relativa o absoluta de las diferentes enferme- Viejo Mundo. La comunidad de la frontera es,
dades crnicas, su duracin, grado y proporcin en su mayor parte, una poblacin de jvenes
de incapacidad, su distribucin por edad e in- adultos. A medida que cede la frontera aparece
gresos, la suficiencia y alcance de los recursos y la madurez, si no la senectud sociolgica. Por
su utilizacin, por no mencionar la Babel mdica eso el problema de las enfermedades crnicas
sobre si poseemos o no recursos que puedan es ms urgente en las comunidades ms viejas
emplearse efectivamente para la prevencin, de este pas.
diagnstico precoz, curacin o incluso el alivio Tambin las restricciones de inmigracin
de cada una de estas enfermedades. Como resul- han acelerado este proceso de envejecimiento,
tado de algunos aos de trabajo en este campo, puesto que los inmigrantes, principalmente esti-
quizs hayamos generado un ratn. Pero, com- mulados por su juventud y la aventura, son en
parado con la nada, un ratn es relativamente su mayora jvenes adultos. Adems, nuestras
una bestia gigante. Por lo tanto, ofrecemos en tasas de natalidad y de mortalidad estn bajan-
este libro nuestros hallazgos tal como son, con la do, lo que se traduce en una poblacin con re-
esperanza de que puedan ayudar en una manera lativamente menos jvenes y ms ancianos. En
modesta a otras personas que se estn esforzando 50 aos nuestra tasa de mortalidad ha dismi-
por buscar una solucin, y no la panacea, al nuido en un 25%, mientras que nuestra tasa de
dilema actual de las enfermedades crnicas. natalidad se ha reducido de forma correspon-
diente en un 30%. Otro indicio de este fen-
meno del envejecimiento de nuestra poblacin
La inevitabilidad del problema de las se muestra por el hecho de que durante las dos
enfermedades crnicas ltimas generaciones la edad media de nuestra
poblacin ha aumentado un ao por cada dece-
Tericamente nos vemos afectados por lo que nio, y, a lo mejor, esta tasa de envejecimiento
causa la enfermedad y la muerte en las personas pueda acelerarse en un futuro prximo. Esto
que viven a miles de millas o al otro lado del da como resultado que la poblacin mayor de
mundo, y entregamos a regaadientes alguna 50 aos de edad se incrementa en aproximada-
contribucin a la Cruz Roja o a nuestros misio- mente el 1% cada dcada.
neros pensando que "todos somos hermanos" y El efecto sociolgico de todo esto se puede
a continuacin lo olvidamos tan pronto como es comprender si pensamos que hace 60 aos (en
posible. Pero lo que realmente nos motiva es 1870) en las edades productivas de 20 a 60 aos
aquello que causa la enfermedad y la muerte en haba siete personas por cada una que tena ms
nuestras familias y en las de nuestros vecinos, y de 60 aos; siete para compartir la carga del
esto es justamente lo que estn haciendo las en- anciano sin independencia, mediante parentez-
fermedades crnicas. En Massachusetts casi to- co, filantropa o impuestos, mientras que actual-
das las familias han tenido una experiencia di- mente esta cifra ha bajado a 5,4, lo que repre-
recta con el cncer, las enfermedades cardacas, senta una reduccin en 60 aos del 23% de los
o el reumatismo (preferimos este trmino por que tendrn que soportar la carga.
ser ms completo que el de "artritis") y por lo Las restricciones de la inmigracin tienen otras
tanto comprenden de inmediato que nuestros repercusiones en este problema adems del en-
vejecimiento de la poblacin. En Massachusetts la conclusin de que aproximadamente las dos

todas las enfermedades crnicas parecen tener terceras partes del aumento deben considerarse
una tasa de mortalidad algo ms alta entre los reales. Parecera la mayor locura negarse a
que nacieron fuera de los Estados Unidos y su afrontar el problema bajo el sofisma de que el
primera generacin que entre aquellos cuyos aumento es aparente pero no real.
padres son naturales del pas. La tasa de ciertas Hay motivos para suponer que al existir una
enfermedades especficas parece ser ms alta proporcin tan grande de la poblacin que vive
que la tasa correspondiente en su pas natal, hacinada en las grandes ciudades, la reduccin
aunque tales comparaciones son peligrosas de- en el tamao de las familias y la llegada general
bido a la falta de uniformidad de las cifras. No de las mujeres a empleos remunerados, la fami-
obstante, contrastan con esto los resultados de lia media est menos capacitada que antes para
nuestra encuesta de enfermedades, de que la adaptarse al cuidado de las enfermedades crni-
incidencia de enfermedades crnicas es ms alta cas. La ta o prima que jams se encontraba ms
entre los nativos que entre los nacidos en el ex- contenta que cuando asuma el mando durante
tranjero. Menos casos pero ms muertes debera una enfermedad, ahora probablemente tiene un
significar una duracin ms corta y una morta- empleo. Los servicios de la enfermera diplo-
lidad ms alta de una enfermedad entre los na- mada normalmente cuestan demasiado para
cidos fuera el pas, y as lo hemos constatado. una enfermedad prolongada: solo el 3,2% de
Pero no tenemos una respuesta a la cuestin de las familias estudiadas contaban con una du-
por qu la duracin media de estas enfermeda- rante el ao precedente a la encuesta, y eso por
des debe ser mayor entre los nativos, a continua- unos tres meses nada ms. La enfermera diplo-
cin entre los nacidos en el extranjero, y menor mada no parece entrar mucho en consideracin
entre la primera generacin de los nacidos en en tales casos, dado que solo otro 1% dijo que
el extranjero. De nuevo, puede ser que la alta les hubiera gustado contar con una. Pero ade-
mortalidad no se deba al lugar de nacimiento ms existe el problema de tener que alojarla en
sino a la miseria, como se seal en Inglaterra viviendas pequeas, a no ser que fuera cada da
en relacin con el cncer. Tambin encontramos y no se quedara a dormir. En este aspecto, la
una mayor incidencia de enfermedades crnicas enfermera asistente puede satisfacer cada vez
entre los grupos econmicos bajos. Todo esto ms una necesidad, aunque hasta ahora no ha
puede ser confuso, pero sugiere que la influen- figurado de modo prominente.
cia de la inmigracin retardada en todo este As pues, la presin es hacia institucionalizar
asunto puede ser considerable y variada. cada vez ms estos casos, lo cual consideraremos
Volviendo al cncer y en menor grado a las detenidamente ms tarde. Consideremos ahora
otras enfermedades, haba y hay un gran debate brevemente el efecto sociolgico de liberar a la
sobre si el aumento en las tasas es ms aparente familia de las responsabilidades directas en el
que real. Por cierto, los escpticos tienen que cuidado de enfermos y sobre todo el de sus
admitir que hay un aumento real, ya que el n- miembros de ms edad. Cada vez ms, las fun-
mero de ancianos que padecen de estas enfer- ciones que se hacan en el hogar se estn traspa-
medades ha aumentado enormemente, pero s sando a otros lugaresde recreo, educacin,
ponen en duda un aumento en las tasas. Atribu- formacin religiosa y moral, produccin de
yen el aumento aparente a un nmero mayor alimentos, e incluso actividades tan domsticas
de personas en las edades susceptibles y a una como cocinar, lavar ropa, etc. Se dice que si el
mejora en la precisin diagnstica. Los resulta- hogar cesa de ser un refugio para los miembros
dos de nuestros estudios nos llevan a pensar que enfermos de la familia se cortar otro lazo fun-
adems de estos factores se ha producido un damental. Ya que el mximo de los ingresos del
aumento real en las tasas de muchas de las en- trabajador se obtiene antes de los 40 aos (el
fermedades crnicas estudiadas, aunque en el ptimo est normalmente entre los 18 y 35
cncer, con el aplanamiento de la curva en algu- aos), el padre se encuentra en un dilema psico-
nos de los grupos de edad ms jvenes, y quizs lgico para mantener su posicin como cabeza
en alguna de las otras enfermedades, el pico del de familia si uno o ms de sus hijos ganan ms
aumento puede que no est demasiado lejos. que l. Si aadimos a esto una sensacin general
Schereschewsky, en un estudio exhaustivo de de que la familia tiene poca o ninguna respon-
esta cuestin en relacin con el cncer, llega a sabilidad en cuanto al cuidado de los ancianos
Bigelowy Lombard 109
cuando estn enfermos, habr tenido lugar un nmico para una alta tasa de mortalidad es cerca
cambio profundo en nuestra actitud social. de los 20 aos, cuando la tuberculosis es an
Por otra parte, muchos mdicos y otros han muy predominante; la inversin pblica en el
visto cmo la vida y la salud de una hija se han sustento y educacin ha sido muy grande, y ha
destrozado por haber asistido devotamente al habido poca o ninguna oportunidad para que
padre durante una enfermedad lenta y doloro- la inversin rinda, excepto por su valor como
sa. Por devocin, las familias pueden asumir consumidores, del cual estamos llegando a dar-
obligaciones financieras que sern onerosas du- nos perfectamente cuenta. Pero cuando consi-
rante muchos aos. El efecto de la alteracin de deramos la alta incidencia en las edades superio-
los nervios y del espritu abatido puede amena- res a los 55 60 aos, qu tenemos que decir?
zar la integridad de una familia mucho tiempo Todos sabemos de personas increblemente
despus de que el enfermo haya fallecido. La competentes que despus de los 60 aos tienen
respuesta es el estudio social discriminante de mucho que ofrecer con respecto a sabidura,
cada problema. Hay muchas personas con en- arte, y habilidades administrativas y manuales;
fermedades crnicas que se encuentran ms pero estas son las excepciones, incluso con el
contentas y mejor en el hogar, y algunas que gran nmero de ancianos hoy en da. El trabajo
seguramente necesitan otros recursos. Nuestro del mundo lo realizan los adultos ms jvenes.
estudio indic que el 11 % del total de casos de Por otra parte, se puede decir que mucho
enfermedades crnicas estaban en hogares to- antes de la incapacidad y la muerte, la efectivi-
talmente inadecuados para cuidarles, y que dad de las personas que ms tarde sern enfer-
11% representa 55.000 casos en Massachusetts. mos crnicos se ve debilitada. El comienzo es
insidioso, y se remonta a los aos ms jvenes,
con la prdida de tiempo y la ineficacia conco-
Aspectos econmicos mitantes. Un grupo de enfermedades que afli-
gen a 18,5 por 1.000 habitantes de menos de
Con las enfermedades crnicas, estamos ha- 20 aos no es poco importante, incluso a esta
ciendo frente a un problema asociado de modo edad. Aunque la etiologa de las enfermedades
predominante, al menos superficialmente, con crnicas est lejos de conocerse, se reconoce que
las edades posteriores a la madurez y con la las medidas generales de higiene son profilcti-
ancianidad. Cuando se trata de enfermedades cos prometedores, y esto justificara el apoyo a
que son 40 veces ms frecuentes a edades supe- los programas de higiene dirigidos a nios pe-
riores a los 80 aos que en las inferiores a los queos y mayores, as como a escuelas, colegios
20 aos, con una frecuencia creciente con la e industrias. Tambin debemos cuidar a estos
edad del grupo estudiado, evidentemente esta- grupos ms jvenes con enfermedades crnicas.
mos haciendo frente a un problema en el cual Es cierto que tambin los ancianos necesitarn
la inversin de grandes cantidades de dinero de estos cuidados, pero tambin los necesitan
tiene un valor dudoso excepto en los trminos con respecto a la tuberculosis, enfermedades
de las humanidades. La mayor parte del trabajo mentales, condiciones ortopdicas y otras por el
del mundo es realizada por personas de 20 a 40 estilo, aunque en estos campos reconocemos que
aos ("desempleado a los 40 aos") o digamos son los jvenes los primeros que deberan recibir
a 50 60 aos. Pero las enfermedades crnicas nuestra atencin.
pesan ms despus de la edad de 55 60 aos. Quizs sea as, pero estos argumentos no nos
Econmicamente hablando, quizs el lugar ms convencen. Desde el punto de vista exclusiva-
lgico para una alta tasa de mortalidad es la mente econmico, parece que primero nos debe
cuna, ya que en ese entonces la comunidad ha llamar la atencin la tuberculosis, la neumona
hecho solamente una pequea inversin, a me- y otras enfermedades transmisibles, las causas
nos que podamos hablar de esperanzas y ambi- agudas de enfermedad y muerte en el embarazo,
ciones y de amor en trminos de inversin. Pero la infancia y la vida de los jvenes adultos, los
lgicamente la comunidad se ve asombrada por accidentes y homicidios, estas terminaciones
una alta mortalidad infantil, con las prdidas prematuras de inversiones considerables des-
de beneficio potencial para el Estado, y exige perdiciadas. Pero hemos dicho que las exigen-
medidas enrgicas para controlarla. cias emocionales de las enfermedades crnicas
El peor momento desde el punto de vista econo se dejan vencer. Hay medio milln de casos
en Massachusetts, y esta es la razn. Adems, das que de las crnicas, sus contribuciones han
como todos los movimientos importantes son sido antieconmicas. Pero, por supuesto, el
emocionales y no racionales, podemos dejar de problema no es tan simple. Muchas de las en-
aullar a la luna, reconocer que cualquier pro- fermedades agudas son transmisibles, y la carga
grama extenso es antieconmico pero quizs financiera, como la enfermedad, puede transmi-
inevitable, y dedicar nuestros esfuerzsos a deter- tirse a otras personas. De nuevo, las defunciones
minar precisamente cul debe ser ese programa. por enfermedades agudas ocupan un lugar ms
Quizs la solucin ms popular a cualquier importante en los grupos de edades ms jvenes,
problema urgente de enfermedad es la de ms en los cuales las muertes son ms antieconmi-
camas hospitalarias; pero estas son muy caras, cas. Por lo tanto, no podemos acusar a la medi-
y no sabemos cuntas necesitaramos y qu pro- cina preventiva de que sus contribuciones han
porcin de ellas sern ms caras, como en los sido en campos en los cuales las enfermedades
hospitales generales, o ms econmicas, como son de corta duracin.
en los asilos de ancianos. No sabemos cul debe- Las prdidas por enfermedades crnicas ja-
ra ser la estancia media; si fuera de tres meses, ms pueden estimarse con precisin, y sin em-
sera una cosa; si fuera de tres aos, sera otra. bargo tienen un efecto enorme en la economa
En nuestro hospital para cncer en Pondville, del problema. El tiempo perdido por los asala-
estimamos de antemano que la estancia media riados con enfermedades crnicas en Massachu-
sera de tres meses aproximadamente, pero, de- setts durante un ao representa el tiempo de
bido a que la parte paliativa del trabajo ha tenido un hombre durante 34.000 aos. A un sueldo
un puesto mucho ms importante y la parte ter- medio de $4 por da, esto suma anualmente $40
minal ha constituido menos de lo que anticipa- millones, o sea, casi el presupuesto del gobier-
mos, la estancia media ha sido solamente de un no del Estado durante el mismo perodo. Si a
mes. Esto nos da tres veces ms camas, y sin esto aadimos el dinero gastado en cuidados,
embargo en este momento necesitamos otras 50. el servicio prestado mediante donaciones fi-
A este respecto es importante sealar que no lantrpicas o impuestos, las prdidas de otros
solamente las enfermedades crnicas causan las asalariados por sus cuidados a los enfermos, y
dos terceras partes de todas las muertes en Mas- las innumerables ramificaciones de los subpro-
sachusetts (comparadas con solo un tercio hace ductos indirectos de la enfermedad, no hay
50 aos), sino tambin que hay un aumento mar- duda que obtendramos una cifra dos veces ma-
cado en la duracin de las enfermedades crni- yor, o suficiente para pagar durante dos aos
cas que producen la muerte, segn la duracin el funcionamiento del gobierno del Estado de
indicada por las estadsticas de mortalidad. En Massachusetts. Se impone una consideracin se-
20 aos, la duracin de estas enfermedades en ria de la economa en este campo.
personas de ms de 50 aos de edad ha aumen- Esa contabilidad descomunal de los costos
tado 2,6 veces. Esta cifra es imprecisa. General- de las enfermedades se ha convertido recien-
mente es difcil afirmar con precisin el co- temente en una cuestin popular en este pas,
mienzo de una enfermedad crnica, e incluso generalmente para racionalizar gastos ape-
el inicio de los sntomas. No obstante, no cono- nas menos extraordinarios. Su consideracin
cemos ninguna razn por la cual el error no sea crtica muchas veces se ve impedida por el
esencialmente constante. Si no se puede recha- mismo peso de los dgitos acumulados. Su valor
zar, este aumento de la duracin tiene un signi- a menudo se debilita por la imprecisin o incer-
ficado importante en el problema de la institu- tidumbre de su presuncin inicial. Tambin se
cionalizacin. elude frecuentemente una cuestin pertinente.
Esta consideracin de los aspectos econmicos Admitiendo que el costo de las enfermedades es
de la atencin de la enfermedad terminal su- muy alto, cul sera el costo de su prevencin o
giere que una persona que est muriendo por alivio? Hoy en da todo lo que podemos ofrecer
una enfermedad aguda ha sido una responsabi- con respecto a la prevencin de las enfermeda-
lidad menor para la comunidad, en cuanto a su des crnicas es un cambio en la higiene personal,
cuidado, que una persona que est muriendo de modo que lo que tenemos que considerar
por una enfermedad crnica. Desde este punto directamente es el costo de su alivio. Cada cama
de vista, como la medicina preventiva ha contri- de hospital cuesta entre $3.000 y $6.000 (quizs
buido ms al control de las enfermedades agu- algo menos). Las camas de convalecencia y de
Bigelow y Lombard 111
asilos cuestan un poco menos. Conservadora- servicio completo para los moribundos. Lo que
mente tomemos, entonces, $3.000 como una menos les interesa es un trmino medio que es
cifra media, y digamos que cada cama puede menos caro y ms prometedor en el control final
servir para tres casos al ao. Como el servicio del sufrimiento y de la muerte.
que estamos considerando es, en su mayor
parte, terminal, y la duracin de casos sin tra-
tar de enfermedades crnicas se encuentra Aspectos mdicos
entre dos aos (cncer) y 14 aos (reumatismo),
una hospitalizacin terminal media de cuatro Cualquier enfoque mdico al control de en-
meses es conservadora. Tomemos tambin la fermedades tiene cinco aspectos, con el siguiente
cifra de nuestras encuestas de 55.000 per- orden de importancia en cuanto al pblico: 1)
sonas en Massachusetts en hogares totalmente prevencin; 2) diagnstico precoz; 3) curacin;
incapaces para cuidarles. Encontramos que ne- 4) alivio, y 5) cuidados terminales. Con respecto
cesitaramos 18.000 camas con un costo mnimo a las enfermedades crnicas, un mdico con-
de $3.000 cada una. Para el mantenimiento, servador dira que en materia de prevencin
$1.000 por cama al ao no es una cantidad ex- sabemos poco o nada con seguridad, que el diag-
cesiva. Esto nos deja con una inversin ini- nstico precoz es incierto y difcil, la curacin
cial de $55 millones y un costo de mantenimien- infrecuente, el alivio dudoso, y los cuidados ter-
to de $ 18 millones. De esto ltimo, la experiencia minales costosos. Y despus de todo eso, dnde
sugiere que podramos esperar recobrar de nos quedamos? Esto es precisamente lo que di-
la mitad de los pacientes nada ms solo la mitad jimos a la Asamblea Legislativa acerca de un
del costo, lo que dara un costo neto de mante- programa sobre cncer, y un miembro sincero
nimiento de $13 millones. Todo esto aumen- e impaciente dijo: "Deje de quejarse! La profe-
tara enormemente si se considerara el costo sin mdica y el Departamento de Salud Pblica
de los cuidados externos ms adecuados de han estado discutiendo el tema 10 aos para
aquellos que no necesitan imperativamente la ofrecernos un programa; y sin embargo, todo
hospitalizacin. lo que han dicho ha sido 'Esperen'! Ahora la
Clculos nebulosos tales como estos nos han Asamblea Legislativa ha decidido un programa,
llevado a la conclusin de que se debe emplear le ha puesto msica y todo lo que ustedes tienen
el diagnstico precoz en consultas y clnicas con que hacer es bailar". El mdico conservador
estudios cuidadosos a corto plazo de casos selec- nunca tocar la msica, pero, si se quiere bailar
cionados en instituciones con equipos y personal bien, se tiene que tener confianza en la msica.
adecuados, y con la mxima aplicacin posible Y adems todos los programas con un signi-
de los conocimientos curativos y de alivio, a fin ficado mdico y social, ya sean sobre tubercu-
de reducir el volumen y la duracin de la hospi- losis, enfermedades mentales, etc., han sido
talizacin terminal. Aunque las aproximaciones desacreditados por estos mismos mdicos con-
adecuadas a tales costos son ms leves an, con servadores.
base en nuestra experiencia limitada con el cn- Nuestras encuestas sugieren una serie de fac-
cer se sugiere que una inversin inicial de unos tores de predisposicin, todos los cuales han sido
$5 millones, $500.000 a $750.000 para manteni- sugeridos con anterioridad en uno u otro mo-
miento, pudiera ser necesaria en este campo. mento; estos son: infecciones agudas previas,
Y as contina como una pirmide invertida falta de ingesta de alimentos protectores (tal
que se tambalea hasta caer. Continuar como como la leche, frutas y verduras), temperamento
hasta ahora cuesta decenas de millones. Dar lo nervioso, falta inveterada de ejercicio, continuas
que exigirn las humanidades incrementara indigestiones y uso de laxantes. Cuando los pa-
esto en muchas decenas de millones, y esto solo dres o abuelos murieron por una causa diagnos-
para Massachusetts. Ofrecer lo que parece ser ticada, como cualquiera de las enfermedades
el servicio ms inteligente en el campo del diag- crnicas bajo consideracin, la incidencia en la
nstico, curacin y alivio, cuesta desde centenas familia era aproximadamente el 50% ms alta
de miles hasta millones de dlares. Pero es cu- que cuando este no era el caso. Cuando se diag-
rioso que la gente tolerar de forma complacida nostic que hermanos u otros miembros de la
y por tiempo indefinido que no se haga nada. familia padecan de una enfermedad crnica,
Luego, cuando estn estimulados, exigirn un la tasa fue dos veces mayor que en las familias
en las cuales se neg la existencia de tal enferme- hospitales y clnicas gubernamentales, por tollos
dad en ella o entre sus parientes. Esto quizs los medios conocidos, hasta que se haya encon-
pueda implicar tanto al ambiente como a la he- trado la frmula ms efectiva. Puede que la me-
rencia, pero con frecuencia se ha sugerido la jor frmula sea diferente en los diferentes tipos
susceptibilidad familiar al deterioro de los vasos de comunidades de las diferentes partes del
sanguneos y otros rganos, y estos descubri- pas; pero en lo esencial, en cualquiera de ellas,
mientos podran sustanciarla. De modo inespe- debe haber una direccin mdica firme, y el
rado, las anormalidades de peso parecen ser punto principal por medio del cual se llegar a
menos significativas que otros factores en cuanto estos recursos ser siempre el mdico de cabece-
a su influencia en las tasas de enfermedades ra. Ese papel en cualquier asunto complejo es
crnicas, lo que difiere de la opinin popular difcil: retener lo que es esencial y discriminada-
entre mdicos y laicos, pero la falta de ejercicio mente dejar pasar lo que no es esencial!
y la alimentacin inadecuada pueden conducir Pero todo esto no sirve para nada si las perso-
tanto a un exceso de peso como a una enfer- nas no acuden pronto [al mdico]. Estar dis-
medad. puesto a pagar por la ausencia de dolor es la
Lo anterior es suficiente para justificar un cima de la sabidura mdica popular. Si el co-
programa de higiene entre los adultos con el fin mienzo de toda enfermedad crnica llamara
de reducir al menos ciertos factores que pre- tanto la atencin como un fornculo, el xito
disponen a las enfermedades crnicas. Proba- sera fcil. Pero su propia insidiosidad milita
blemente ms importante an es la higiene contra el xito. El motivo principal del retraso
personal durante la niez y la adolescencia y en buscar el consejo mdico en casos de cncer
los programas de educacin sanitaria en los era que los sntomas se consideraban triviales
colegios; primero, porque es probable que du- (este se expres con ms frecuencia entre los
rante estas fases de la vida se siembren las semi- hombres que entre las mujeres). Es necesario
llas de las enfermedades posteriores, y adems aceptar como esencial la educacin popular con
son las edades en las cuales los hbitos sanitarios respecto a los indicios y sntomas primarios.
pueden formar una parte integral de la vida. La curacin o el alivio de estas enfermedades
Las abominaciones inveteradas de la dieta y plantea una discusin mdica interminable. Al-
otros aspectos de la higiene entre los adultos no gunos puristas prefieren el trmino "detenida"
pueden cambiarse ms fcilmente que el n- a "curada", tal como se emplea en la tuberculo-
mero de cabellos que cubren la cabeza de los sis. Pero para la persona con cncer, adecuada-
mismos adultos. mente tratada, que vive durante 15 aos sin que
Un diagnstico precoz es difcil en cualquier reaparezcan los sntomas, y muere despus por
campo; lo fcil es el diagnstico tardo. La iden- otra causa, curacin es el trmino apropiado.
tificacin con seguridad de las enfermedades Se puede dejar a los acadmicos que discutan
antes de que hayan producido muchos sntomas sobre detalles lexicogrficos. Adems, el alivio
es el desafo moderno que tiene la profesin es muy importante y a veces es difcil distinguirlo
mdica, y es el ms difcil jams impuesto a cual- de la curacin. Si con admisiones hospitalarias
quier profesin. El mdico sincero no debe ser, intermitentes y de corta duracin (tal como se
por una parte, un alarmista crnico, ni, por la hace en nuestro hospital del cncer en Pondville)
otra, un fatuo optimista. Se dice que en el mo- se puede conseguir que una persona mejore y
mento en que existen indicios en el trax, la siga trabajando durante meses o aos, y despus
tuberculosis ha dejado de ser precoz. Sin em- quizs tener una hospitalizacin terminal corta,
bargo, parece que algunas personas esperan esto sera ms econmico y humano que una
que el mdico, sin ayuda de ningn tipo, iden- hospitalizacin larga solo para cuidados de cus-
tifique la tuberculosis. Por cierto, para que la todia. Un servicio caro a corto plazo bajo control
consiga, debe tener acceso a una gran cantidad mdico puede costar menos en total que un ser-
de recursos radiolgicos. Lo mismo pasa con vicio ms barato a largo plazo sin control.
otras enfermedades. Tenemos que contar con Es cierto que cuando encontramos que de los
una organizacin de recursos especiales y de 138.000 casos de reumatismo de Massachusetts,
mdicos especializados disponibles en los hospi- el 70%, o sea ms de 90.000 casos, no estn
tales privados, centros urbanos y rurales, centros recibiendo asistencia, por un lado, mientras que
de salud, industrias, colegios y universidades, los centros mdicos adecuados nos aseguran que
Bigelow y Lombard 113
el 70% podran curarse o sacar un provecho y su primera generacin, y excepto en lo que

positivo, no hace falta un curso de matemticas respecta a la tuberculosis, cuya incidencia es ms
avanzadas para darse cuenta de que el pblico alta en las comunidades ms pequeas, las tasas
no est recibiendo aquello a lo que tiene derecho suben con la densidad de la poblacin. Este no
segn nuestro conocimiento actual. Cuando el es el caso del reumatismo.
pblico se d cuenta de esto, lo recibir, y, de- En el pasado, las tasas de mortalidad, debido
pendiendo de la capacidad de la direccin m- a su fcil disponibilidad y a su inters dramtico,
dica, lo que recibir ser bueno, malo o indife- quizs hayan influido demasiado en nuestro jui-
rente. cio en cuanto a la importancia relativa de dife-
Qu decir con respecto a la asistencia hospi- rentes enfermedades. Existen otros factores de
talaria terminal? En primer lugar, no hay que enfermedad de mayor importancia an, como
aislar a los moribundos. Pocas instituciones pue- veremos.
den mantener su buena reputacin con una tasa
de mortalidad superior al 30%. Tampoco se Morbilidad e incapacidad
puede mantener el inters mdico exclusiva-
mente con casos terminales avanzados. Estos de- De acuerdo con una estimacin conservadora,
ben cuidarse en grupos pequeos en otras insti- obtenida de diversas formas, en Massachusetts
tuciones, preferiblemente cerca de sus propias hay unas 500.000 personas con enfermedades
casas. La mayora de las personas, como algunos crnicas (desde aquellas sin incapacidad hasta
animales heridos, por instinto, quieren ir a su totalmente incapacitadas), lo que representa casi
casa para morir. Hasta que podamos reducir su el 12% de la poblacin. Aproximadamente el
volumen, mediante la prevencin y la curacin, 45% de estas personas (225.000) sufren incapa-
hagamos as con nuestros casos terminales, del cidad parcial, mientras que cerca del 5% tienen
modo ms econmico y humano posible. incapacidad total. La incidencia es mayor en un
Es cierto que necesitamos ms conocimientos 50% (22.500) entre los pobres que entre los ms
crticos en este campo. Pero adems, necesita- acomodados, lo que significa una alta tasa de
mos la capacidad para aplicar los conocimientos enfermedades crnicas en las familias bajo el
que tenemos para beneficio de la poblacin. cuidado de los departamentos de asistencia p-
blica. Las familias con tales enfermedades nece-
sitan aproximadamente el doble de los subsidios
La importancia relativa de las diferentes
que las que no las tienen, de modo que la enfer-
enfermedades crnicas
medad crnica es costosa para los departamen-
Tal como en el campo de las enfermedades tos de asistencia pblica.
transmisibles el problema del control de la dif- El reumatismo ocupa el primer lugar entre
teria se aborda de una manera y el de la fiebre las enfermedades crnicas con 138.000 casos en
tifoidea de otra distinta, se puede esperar que cualquier momento dado, 5.600 de los cuales
en el campo de las enfermedades crnicas los estn totalmente incapacitados; en segundo lu-
problemas de reumatismo, enfermedades car- gar se encuentran las enfermedades cardacas,
dacas y cncer, por ejemplo, requerirn enfo- con 84.000 casos y 2.600 totalmente incapacita-
ques diferentes. As pues, es conveniente consi- dos; despus estn la arteriosclerosis con 64.000
derar la importancia relativa de estas diferentes casos y 1.800 totalmente incapacitados; las en-
enfermedades antes de hacer una seleccin. fermedades de la digestin, con 29.000 casos y
500 totalmente incapacitados; las enfermedades
de los ojos y odos, con 24.000 casos y 350 total-
Mortalidad
mente incapacitados; la apopleja y la tuberculo-
Las enfermedades cardacas ocasionan apro- sis, con unos 16.000 casos cada una y 3.800 de
ximadamente el 20% de todas las muertes, el la primera totalmente incapacitados; la diabetes,
cncer aproximadamente el 10% y as en impor- con 15.000 casos y 800 totalmente incapacitados;
tancia decreciente. Las enfermedades crnicas el cncer, con 11.500 casos, y as sucesivamente.
en conjunto causan el 66% de todas las muertes, El reumatismo desplaza, por tanto, a las enfer-
mientras que hace 50 aos esta cifra era del medades cardacas, las cuales encabezan la lista
33%. En general, las tasas de mortalidad son de las causas de muerte, y excede a todas las
algo ms altas entre los nacidos fuera del pas dems en el nmero total de incapacitados. El
reumatismo no causa la muerte pero s afecta a miento eran que aproximadamente el 60% crea
muchas personas, con altas tasas de incapacidad. que los mdicos no les podan ayudar, o no te-
nan confianza en ellos, el 33% consider que
Duracin la condicin no era grave, y el 13% dio motivos
econmicos. Seguramente la razn es mucho
El caso promedio de cncer no tratado vive ms profunda que una simple cuestin de eco-
unos 21 meses, podemos decir dos aos. Un noma. Las personas que vivan en el campo
paciente de enfermedad cardaca vive durante eran atendidas por mdicos con la misma fre-
unos 7 a 9 aos, mientras que el reumtico vive cuencia que las que vivan en ciudades, pero
14 aos o ms. Los reumticos de la encuesta un nmero menor de ellas haban visitado clni-
que padecan de una incapacidad total la haban cas. Es de inters el hecho de que los nativos de
sufrido durante un lapso de dos aos aproxima- padres nativos iban con menos frecuencia a cl-
damente. Como todos estos pacientes estaban nicas, utilizaban menos automedicacin, pero
vivos, cabe presumir que el perodo promedio por otra parte utilizaban ms a los curanderos
de incapacidad total para los reumticos antes de la Ciencia Cristiana. Solamente el 3,2% haba
de morir es por lo menos el doble de esta cifra, utilizado a enfermeras diplomadas durante el
es decir cuatro aos. Si aadimos un perodo ao, mientras que el 4,3% haban visitado un
anterior de incapacidad parcial, vemos que el hospital. El 98% reciba cuidados en casa, y en
problema de los reumticos incapacitados llega el 11% de los casos, los hogares eran muy inade-
a ser enorme. La neurastenia era la nica enfer- cuados para tales cuidados. Entre los pobres, el
medad considerada que ocasionaba un perodo 43% de los hogares eran inadecuados.
ms largo de incapacidad total, pero estos casos
Lo anterior basta para destacar la gran falta
constituyen menos del 10% de los reumticos.
de atencin para estos casos. Pero qu hacer?
Las enfermedades cardacas incapacitaban du-
Los puntos generales han sido ya revisados. Pri-
rante un perodo de solo la mitad y en solo la
mero hay que tener un conocimiento general
mitad del nmero de casos.
sobre la higiene personal y la importancia de la
As pues, el reumatismo incapacita en el n- deteccin precoz. Segundo, se deben hacer los
mero mayor de casos, y produce la muerte en mximos esfuerzos, a travs de las consultas pri-
el menor. Esta misma caracterstica de incapaci- vadas, las clnicas y los hospitales, para extender
dad sin matar parece darle el primer lugar sobre el diagnstico precoz y la terapia en provecho
todas las dems enfermedades crnicas, en im- del enfermo y para superar la desesperanza en
portancia social, econmica y mdica. relacin con lo que la medicina moderna pueda
conseguir en el campo de las enfermedades cr-
nicas (pinsese en el 13% de los diabticos sin
Lo que se podra hacer
asistencia mdica durante un ao!). La profe-
Antes de comentar lo que se podra hacer, sin mdica debera empezar primero con una
veamos qu revel la encuesta con respecto al extensa educacin de posgrado, puesto que la
tratamiento que los casos encontrados real- frustracin entre la profesin con respecto a la
mente estaban recibiendo. Durante el ao, ca- terapia efectiva de muchas de estas enfermeda-
si la mitad de todos los casos no haban recibi- des es an peor que la del pblico; y segundo,
do ningn tratamiento, o solo automedicacin. debe implantarse el control de los recursos. Pero
Este grupo mdicamente desatendido inclua los mdicos solos no pueden resolver este
desde aproximadamente la octava parte de los enorme problema, y tampoco lo harn. Se deben
diabticos hasta las dos terceras partes de los conseguir todos los recursos privados, filantr-
reumticos. Los motivos principales expresados picos y gubernamentales. La complacencia es
para justificar la falta de obtencin de trata- mala y peligrosa.
EPIDEMIOLOGA DEL CNCER
Major Greenwood
Nuestra consideracin de la epidemiologa de tar. Sugirieron que el incremento general de la

la tuberculosis nos alej en cierta medida del mortalidad por cncer era consistente con el he-
campo convencional de la epidemiologa tal cho de que el factor causal no era un nmero
como se trata en textos antiguos, pero al menos mayor de muertes por cncer, sino una determi-
haba un hilo de conexin puesto que la tuber- nacin ms exacta de las causas de muerte. Otro
culosis, como se sabe, es una enfermedad infec- estadstico eminente, el Dr. Willcox, de la Uni-
ciosa. Cuando abordamos el estudio del cncer versidad de Cornell, 23 aos ms tarde continu
el hilo se rompe, ya que, empleando la palabra con el anlisis de los datos de Frankfrt hasta
"infeccioso" en su sentido ordinario, no existe el ao 1915, y examin su alcance total. A su
ningn motivo para pensar que el cncer sea juicio, este estudio ms amplio confirm la opi-
infeccioso. nin de King y Newsholme. En sus palabras:
Desde el punto de vista estadstico no cabe "La evidencia acumulada de que las mejoras en
duda de que el cncer es una de las enferme- el diagnstico y los cambios en la composicin
dades de muchedumbres ms importantes, y, por edad explican ms de la mitad, y quizs el
si pudiramos tomar los registros estadsticos total, del incremento aparente en la mortalidad
en su valor literal, llegaramos a la conclusin por cncer refuta la suposicin planteada por
de que es una enfermedad que aumenta con las cifras, y hace probable, aunque est lejos de
el avance de la civilizacin material. En los es- estar probado, que la mortalidad por cncer no
tados civilizados, la mortalidad atribuida al est aumentando".
cncer es mucho mayor que entre las razas pri- No obstante, uno o dos aos despus, el Dr.
mitivas, y en cualquier estado civilizado la mor- T.H.C. Stevenson registr en el informe anual
talidad atribuida actualmente al cncer es mucho del Registro General de 1917 los resultados de
mayor que la de hace una generacin. La expe- algunos anlisis que no se concilian fcilmente
riencia inglesa es tpica (Cuadro 1). con la conclusin general del Dr. Willcox. El Dr.
No obstante, los estadsticos son un grupo Stevenson tom como base las 685.142 muertes
prudente, y muy pocos de ellos han estado dis- por cncer registradas durante el perodo 1897-
puestos a aceptar estas cifras en su valor nomi- 1917 en Inglaterra y Gales, y examin si el incre-
nal. Hace 40 aos, King y Newsholme, en un mento de mortalidad se concentraba de hecho
artculo muy valioso, iniciaron una discusin en las localizaciones "inaccesibles" o difciles de
que an contina. La parte ms notable de su diagnosticar (Cuadro 2). Como base de clasifica-
trabajo era un anlisis sobre la experiencia de cin, utiliz una encuesta realizada por la Ofi-
Frankfrt-am-Main, donde las muertes por cn- cina del Censo de los Estados Unidos de Amrica
cer se haban clasificado desde haca muchos en 1914. En los Estados Unidos, se pidi a los
aos segn la localizacin de su aparicin. Se mdicos que haban notificado 52.420 muertes
descubri que entre 1860 y 1889 no haba au- por cncer registradas en aquel ao, que confir-
mentado la mortalidad por cncer en aquellas maran si el diagnstico fue cierto o no. En las
partes del cuerpo en las cuales era fcil de detec- localizaciones clasificadas por el Dr. Stevenson
como "accesibles", la proporcin ms alta de
diagnsticos inciertos fue de 0,6% (recto). En el
Fuente: Extracto de Epidemics and Crowd Diseases. An Intro- grupo "inaccesible", la proporcin de incerti-
duction to the Study ofEpidemiology. Nueva York, T h e MacMillan dumbre vari desde 15,3% (ovario y trompas
Company, 1935.
Presidente de la Sociedad Real de Estadsticas; Profesor de Falopio) hasta 72,0% (estmago). El Dr. Ste-
de Epidemiologa y Estadsticas Vitales de la Universidad venson descubri que entre los hombres, la mor-
de Londres (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de
Londres); anteriormente Oficial Medico en el Ministerio de
talidad por cncer en localizaciones "accesibles"
Salud, Reino Unido. de hecho haba subido ms rpidamente que la
115
Cuadro 1. Mortalidad anual por cncer (de todos los tipos) por 100.000 personas que han
vivido en decenios sucesivos, Inglaterra y Gales.
Estandari- Edades
zada por _
todas las
edades 0- 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75 y ms
Hombres:
1851-1860 20,5 1 2 6 18 42 93 150 174
1861-1870 25,6 1 2 6 21 54 121 187 227
1871-1880 33,3 1 2 7 24 71 159 261 299
1881-1890 46,7 2 3 8 30 100 230 376 393
1891-1900 63,5 2 4 10 38 130 316 533 582
1901-1910 78,2 2 4 11 41 155 390 668 787
1911-1920 89,6 2 4 11 42 168 444 800 973
1921-1930 100,4 2 5 12 42 163 472 955 1.276
Mujeres:
1851-1860 43,8 1 2 14 60 128 186 236 233
1861-1870 52,1 1 2 16 67 154 230 281 280
1871-1880 61,9 1 2 17 79 176 277 352 352
1881-1890 73,9 1 3 17 86 205 338 453 460
1891-1900 88,2 2 3 18 89 232 410 583 638
1901-1910 94,0 2 2 17 85 232 441 666 790
1911-1920 96,0 2 3 16 79 227 438 711 919
1921-1930 98,8 2 4 16 76 214 424 774 1.131
mortalidad por cncer en localizaciones "inacce- El Cuadro 3... proporciona varios detalles. Sin
sibles". Aquella mostr un aumento de 56%, y otros clculos no se puede repetir el anlisis de
esta de 41%. Entre las mujeres la situacin era 1917, pero, tomando el decenio 1911-1920
la contraria, pero el aumento general de morta- como lnea de referencia, y clasificando (como
lidad por cncer en ellas era mucho menor que en 1917) labio, lengua, boca y amgdala, mand-
entre los hombres. "Este resultado singular y bula, recto, mama, lcera epiteliomatosa, pene,
totalmente inesperado", escribi el Dr. Steven- escroto, otros cnceres de piel, laringe y testcu-
son, "hace muy difcil atribuir una porcin tan los como localizaciones "accesibles" y el resto,
importante del aumento registrado del cncer salvo el cncer de huesos (que he omitido) como
entre los hombres a una mejora en el diagnsti- "inaccesibles", se llega mediante adicin a los
co, tal como pareca probable hasta ahora". resultados siguientes. En 1911-1920 la tasa para
Estas fueron las conclusiones extradas por las localizaciones "accesibles" (hombres) fue
las autoridades competentes segn los datos dis- de 269,3; en 1929 fue de 281,5, con un au-
ponibles de hace 15 aos. Antes de discutirlas, mento del 4,5%. En 1911-1920 la tasa para las
sera interesante considerar la experiencia de localizaciones "inaccesibles" fue de 556,1; en
los ltimos 10 aos. Despus de la guerra, la 1929 fue de 691,4, un aumento de 24,3%. Las
tasa de mortalidad por cncer entre los hombres causas seleccionadas explican el 92% de la mor-
sigui creciendo; fue de 921 (estandarizada) por talidad total atribuida al cncer en 1911-1920,
1.000.000 en 1920, de 947 en 1921 y pas de y el 94,3% en 1929. En los ltimos 13 aos, la
1.000 en 1925, llegando hasta 1.023; a continua- mortalidad por cncer "inaccesible" ha subido
cin hubo una ligera reduccin a 1.018 en 1927, mucho ms rpidamente que la de cncer "acce-
una nueva subida a 1.032 en 1928, y despus sible". Este resultado es muy distinto del que
prcticamente las mismas tasas de 1.031 en cada encontr el Dr. Stevenson hace casi 20 aos.
uno de los aos siguientes. La media del decenio Las cifras anteriormente citadas no son com-
1901-1910 fue de 784, de modo que la tasa de parables, porque, con el fin de satisfacer una
1929 o 1930 experiment un aumento de 31,5% objecin poco importante para el mtodo nor-
sobre la media de los 25 aos anteriores. mal, l utiliz un mtodo diferente de estn-
Cuadro 2. Localizaciones accesibles e inaccesibles de cncer mortal: tasas de mortalidad por 1.000
en 1901-1902 y 1916-1917, Inglaterra y Gales.
Todas las edades
Estanda-
Bruta rizada 0- 25- 35- 45- 55-
Hombres:
1901-1902 200 211 25 429 996 1
Accesibles
1916-1917 367 285 - 35 - 508 1.320 2
1901-1902 440 461 - 60 921 2.373 4
Inaccesibles
1916-1917 776 598 - 78 - 1.056 2.868 5
1901-1902 54 55 _ 13 _ 108 260
Indefinidos
1916-1917 68 56 - 19 - 115 227
Todas las 1901-1902 694 727 - 98 - 1.458 3.629 6
localizaciones 1916-1917 1.211 939 - 132 - 1.679 4.415 8
Mujeres: 1901-1902 484 463 4 102 550 1.376 2.064 2
Accesibles 1916-1917 563 486 4 75 500 1.388 2.180 2
1901-1902 457 433 11 65 293 937 2.141 3
Inaccesibles
1916-1917 576 493 11 59 283 950 2.400 4
1901-1902 45 44 8 13 36 91 155
Indefinidas
1916-1917 31 28 8 11 23 53 107
Todas las 1901-1902 986 940 23 180 879 2.404 4.360 6
localizaciones 1916-1917 1.170 1.007 23 145 806 2.391 4.687 7
Personas: _ _
1901-1902 347 345 68 921 1.565 2
Accesibles
1916-1917 480 391 - 78 - 964 1.761 2
1901-1902 449 446 - 63 - 929 2.249 3
Inaccesibles
1916-1917 661 541 - 73 - 1.001 2.628 4
1901-1902 48 48 _ 13 _ 99 204
Indefinidas
1916-1917 47 41 - 14 - 83 165
Todas las 1901-1902 844 839 144 _ 1.949 4.018 6
localizaciones 1916-1917 1.188 973 - 165 - 2.048 4.554 7
a
Tomado del Informe Anual del Registro General de 1917, Cuadro L i l i .
Cuadro 3. Mortalidad por cncer: tasas por 1.000.000 de habitantes (estandarizadas) para las localizaciones
ms importantes por cada sexo, 1901-1910, 1911-1920, 1921-1930, 1926, 1927, 1928, 1929 y 1930. a
Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje-
bres res bres res bres res bres res bres res
Todasi las Boca y

localizaciones Labio Lengua amgdala Mandbula
1901-1910 784 942 12,8 0,8 43,1 4,4 ? ? 22,6 6,9
1911-1920 897 959 12,6 0,7 50,8 4,3 23,5 3,0 25,1 7,2
1921-1930 1.004 986 11,5 0,7 46,1 3,8 28,3 3,6 20,8 6,4
1926 1.011 995 10,6 0,6 43,7 3,7 29,6 4,1 21,0 6,9
1927 1.018 984 11,9 1,0 46,6 4,3 29,5 3,4 21,1 6,0
1928 1.032 1.000 12,3 0,7 45,5 4,2 30,5 3,5 19,6 5,5
1929 1.031 999 10,4 0,6 41,8 4,1 27,6 3,5 19,2 6,5
1930 1.031 987 11,3 0,7 40,6 3,5 29,3 3,8 16,7 5,3
Faringe Esfago Estmago Hgado Vescula biliar
1901-1910 ? ? 51,2 14,6 167,2 133,0 ? ? ? ?
1911-1920 10,8 3,0 60,6 16,5 186,4 139,0 87,1 98,0 6,0 11,6
1921-1930 12,6 3,0 64,2 18,1 221,1 155,5 61,0 60,9 8,8 16,6
1926 13,1 3,1 65,4 17,8 222,2 163,2 61,2 59,8 9,1 17,7
1927 13,2 2,8 60,7 18,0 229,0 157,0 55,8 52,1 8,3 17,6
1928 12,6 2,9 64,3 18,7 227,4 161,5 51,8 52,6 9,5 16,9
1929 13,8 2,8 62,3 18,3 237,2 164,6 52,3 50,6 9,4 17,6
1930 11,8 3,2 61,8 18,6 233,7 162,8 47,7 45,4 9,5 17,1
Mesenterio y Ovario y trompas
peritoneo Intestino Recto de Falopio tero
1901-1910 8,2 15,8 65,3 72,3 79,8 55,9 - 19,2 _ ?
1911-1920 6,0 12,0 96,8 109,2 93,6 59,3 - 24,3 174,4
1921-1930 5,4 8,1 125,4 129,9 105,5 59,8 - 36,0 157,9
1926 5,6 9,3 131,5 135,4 107,2 59,7 - 35,7 156,4
1927 4,8 7,3 132,0 131,8 105,7 60,3 - 38,9 155,1
1928 5,8 7,3 132,5 138,5 105,7 58,0 - 39,2 154,9
1929 4,4 7,2 134,3 138,6 108,0 58,3 - 40,8 150,3
1930 4,9 6,6 136,9 138,4 110,6 59,9 - 42,3 143,9
Ulcera Otros de
Mama epiteliomatosa Pene Escroto piel
1901-1910 1,5 158,4 ? ? ? ? ? p ? ?
1911-1920 1,6 170,8 6,7 4,3 6,6 - 2,4 - 17,6 10,9
1921-1930 1,8 189,1 8,4 4,9 6,4 - 2,7 - 17,6 10,2
1926 1,7 184,3 7,5 4,8 6,9 - 2,7 - 18,1 9,3
1927 1,6 193,5 6,5 5,2 6,4 - 3,0 - 18,8 10,3
1928 1,9 196,2 9,0 5,7 6,1 - 3,1 - 18,2 9,9
1929 1,8 195,7 9,5 5,0 5,7 - 2,7 - 18,2 10,7
1930 2,3 194,5 9,1 4,6 6,3 - 2,3 - 16,1 9,0
Rion y
Laringe Pulmn Pncreas suprarrenales Vejiga
1901-1910 ? ? 10,2 7,0 14,5 11,8 8,4 7,6 ? ?
1911-1920 23,9 6,0 12,7 7,0 16,7 13,1 9,1 7,2 28,2 9,7
1921-1930 31,3 7,1 25,2 9,6 26,3 19,5 11,7 8,9 30,5 11,4
1926 33,5 7,3 23,3 9,2 26,0 21,2 11,4 8,8 30,0 11,1
1927 31,7 6,9 26,8 9,7 30,3 20,4 12,2 9,6 30,5 11,6
1928 31,8 7,6 32,0 10,4 28,8 21,0 12,5 9,0 32,0 11,9
1929 31,4 7,6 33,4 11,9 30,3 20,0 13,2 9,6 32,3 12,3
1930 31,6 8,5 40,2 13,9 29,4 23,8 13,0 8,7 31,8 11,5
Prstata Testculos Huesos Mediastino
1901-1910 11,8 - ? _ ? ? 8,1 4,5
1911-1920 26,5 - 4,9 - 15,7 12,0 9,2 4,6
1921-1930 47,7 - 5,8 - 17,6 13,5 12,6 5,8
1926 47,9 - 5,2 - 17,3 13,1 13,3 6,0
1927 47,8 - 7,1 - 18,1 11,7 12,9 6,0
1928 53,8 - 6,3 - 18,6 14,6 13,3 5,4
1929 56,4 - 5,2 - 17,6 14,6 12,1 5,6
1930 54,9 - 6,7 - 17,3 12,0 13,1 5,3
a
Tomado de la revisin estadstica de Inglaterra y Gales de 1930, texto, Cuadro LII.
Greenwood 119
darizacin. Incluso el cuadro del informe anual asigna ninguna a la Clase I. A la Clase II se
de 1917 no es estrictamente comparable, porque asignan los corredores de fincas (excepto subas-
la suma de las tasas de localizaciones "accesibles" tadores y agentes inmobiliarios), granjeros, sus
e "inaccesibles" en 1916-1917 tiene una mayor hijos y otros parientes que ayudan en el trabajo
proporcin del total que en nuestras series. Sin de la granja, aprendices agricultores y forestales
embargo, la diferencia no es lo suficientemen- (excepto estudiantes), maquinistas agrcolas,
te importante para invalidar una comparacin. tractoristas propietarios, administradores y ca-
Estas cifras anteriores mostraron un aumento pataces. A la Clase III se asignan los jardineros,
entre 1901-1902 y 1916-1917 de 35% en la mor- horticultores, vendedores de semillas, floristas,
talidad por cncer de las localizaciones "accesi- guardas forestales y leadores, superintenden-
bles" y de un poco menos e 30% de las "inacce- tes de drenaje, capataces, etc. A la Clase IV se
sibles". Comparando los decenios completos asignan los pastores, conductores de mquinas
de 1911-1920 y 1921-1930, las tasas de las "ac- agrcolas y ayudantes, obreros agrcolas, em-
cesibles" son de 269,3 y 283,5, con un aumento pleados de granjas, encargados y obreros de
de 5,3%. Las tasas de las "inaccesibles" son de drenaje, obreros forestales, y otras ocupaciones
556,1 y de 652,5, con un aumento de 17,3%. Se agrcolas y forestales. La Clase V acoge a los
observar que la tasa media para el decenio trabajadores de jardinera, jornaleros, recolec-
1921-1930 es ligeramente ms alta en el grupo tores de guisantes y frutas. Sera muy fcil recor-
"accesible" y ligeramente ms baja en el grupo dar excepciones individuales a esta clasificacin.
"inaccesible", que las del ao 1929 utilizadas en Se conocen casos de quiroprcticos que tienen
la comparacin anterior. Para 1930, la tasa "ac- ttulos nobiliarios y residen en Park Lae, y de
cesible" fue de 282,9, la tasa "inaccesible" de agentes inmobiliarios que poseen automviles
688,7. Se pensar que estos resultados estadsti- Rolls-Royce. Sin embargo, sera una obstinacin
cos son un poco confusos. Mientras que entre negar que como agrupacin estadstica, estas
1897 y 1917 el cncer "accesible" suba ms r- clases sociales de la I a la V corresponden a una
pidamente que el cncer "inaccesible", durante tendencia socioeconmica desde el modo de
el ltimo decenio la relacin ha sido la contraria. vida ms deseable hasta el que lo es menos, en
Es posible conciliar estos resultados? los trminos de las normas de deseabilidad del
En relacin con el anlisis decenal de la mor- ingls corriente.
talidad ocupacional efectuado con los datos del Consltese ahora el cuadro. Se observar que
censo de 1921 y los certificados de defuncin la mortalidad por cncer entre la clase social
de los aos 1921-1923, ambos inclusive, el Dr. ms baja es mucho ms alta que la de cualquier
Stevenson indic una relacin muy interesante otra clase. La diferencia entre la Clase V y la
entre la mortalidad por cncer y la clase social. Los Clase IV es superior a la que existe entre la
datos principales se muestran en el Cuadro 4... Clase IV y la Clase I. Este contraste es mucho
Estas clases sociales pretenden representar mayor para las localizaciones particulares que
las siguientes categoras: la clase media y alta para el cncer en su totalidad. As pues, la mor-
constituyen la Clase I, las intermedias consti- talidad por cncer de labio en la Clase social V
tuyen la Clase II, los trabajadores calificados es ms de cinco veces mayor que en la Clase I,
constituyen la Clase III, las intermedias cons- y la debida al cncer de lengua es ms de tres
tituyen la Clase IV, y los trabajadores no cali- veces mayor. Por otra parte, el cncer de recto
ficados constituyen la Clase V. Para ilustrar el y el de ano es poco ms mortal en la Clase V
mtodo de asignacin, voy a tomar primero la que en la Clase I, y el cncer de colon menos
profesin a la cual pertenecen algunos de mis mortal.
lectores. Los mdicos, cirujanos, mdicos de Al pie del cuadro se agrupan las localizacio-
cabecera y dentistas se asignan a la Clase I; los nes de cncer que se pueden llamar expuestas,
veterinarios a la Clase II; enfermeras, asisten- particularmente la parte superior del tracto
tes de hospitales mentales, personal subalterno digestivo, y se observa la magnitud del contraste
del servicio mdico (incluyendo a masajistas, entre la Clase V y la Clase I, mientras que no
quiroprcticos y herbolarios) a la Clase III. El existe diferencia con respecto a las otras locali-
lector recordar que el anlisis se refiere solo zaciones. Este importante resultado condujo al
a los hombres. Ahora, tomemos un grupo ms Dr. Stevenson y sus colegas a escribir: "Por esto,
grande, el de las ocupaciones agrcolas. No se parece que al menos una gran proporcin de la
Cuadro 4. Mortalidad estandarizada por cncer en varias localizaciones, a las edades de

20 a 65 aos, de todos los hombres de la poblacin civil trabajadora y jubilada de
las cinco clases sociales, 1921-1923. a
Mortalidad estandarizada
Ocupados
y jubilados I II III IV V
Todas las localizaciones 128,4 102,5 118,1 127,1 123,8 157,8

Labio 1,0 0,3 0,5 0,7 1,4 1,7
Lengua 7,5 3,6 5,5 7,1 7,5 12,4
Boca 2,2 1,3 1,6 2,2 2,2 3,6
Mandbula 3,2 0,9 2,3 3,1 3,5 5,2
1. Amgdala 1,6 0,4 1,4 1,5 1,7 2,6
Faringe 1,8 1,6 1,4 1,8 1,8 2,9
Esfago 9,7 7,4 8,8 10,1 8,5 12,6
Estmago 29,5 17,6 24,2 29,4 31,2 38,2
Intestino delgado 0,6 0,7 0,6 0,7 0,6 0,8
Ciego 0,9 1,1 1,1 1,0 0,7 0,8
ngulo heptico y esplnico
del colon 0,4 0,1 0,5 0,3 0,5 0,3
2. Colon sigmoideo 2,2 3,4 2,5 2,2 1,8 2,1
Colon, parte no precisada 5,7 7,5 6,2 5,6 5,0 5,7
Intestino, parte no precisada 3,4 2,8 3,6 3,4 3,4 3,6
Intestino grueso 9,1 12,0 10,2 9,1 7,9 8,8
Intestino total (excluyendo recto) 13,3 15,4 14,2 13,2 12,0 13,2
Recto y ano 12,5 11,6 12,8 12,7 12,0 12,2
Laringe 4,6 3,3 4,4 4,3 4,4 6,2
3. Piel 3,0 1,9 2,2 3,0 3,6 4,5
Mama 0,2 - 0,3 0,2 0,2 0,4
Peritoneo, omento, mesenterio 0,9 1,3 0,8 1,0 0,9 0,9
Pncreas 3,4 3,5 3,5 3,3 3,0 3,8
Rion y suprarrenal 1,6 1,1 1,7 1,6 1,5 1,4
Vejiga 3,1 3,3 3,0 3,2 2,4 3,9
4. Prstata 2,9 3,2 3,2 3,0 2,3 2,5
Testculos 0,9 0,8 1,5 0,8 0,8 0,7
Cerebro 0,5 0,8 0,8 0,6 0,4 0,3
Huesos 2,2 1,6 2,5 2,3 2,1 1,9
Vescula biliar 0,9 0,9 0,8 1,0 0,8 0,9
Pulmn 3,3 3,3 3,6 3,2 2,6 4,1
Hgado 8,8 6,2 8,9 8,7 8,8 9,5
Abdomen 0,6 0,7 0,5 0,6 0,6 0,6
Cuello 0,3 0,6 0,1 0,3 0,4 0,6
5. Glndulas linfticas 4,1 3,6 3,4 4,2 3,6 5,6
Mediastino 1,9 3,6 2,1 1,7 1,9 1,8
Otras localizaciones especificas 2,0 2,6 2,1 2,0 1,7 2,5
Mltiples 0,2 0,3 0,2 0,2 0,1 0,2
Localizacin no determinada 0,1 - 0,1 0,1 0,1 0,1
1. Tracto digestivo superior 56,8 33,0 45,6 56,0 57,8 79,3
2. Intestino y recto 25,8 27,1 27,9 25,9 24,0 25,4
3. Laringe, piel, mama 8,1 5,1 6,7 7,9 8,3 11,4
4. Localizaciones profundas 16,4 16,5 17,8 16,7 14,2 16,3
5. Localizaciones miscelneas y
mal definidas 21,2 20,8 20,9 20,8 19,8 24,9
1,3 Localizaciones expuestas 65,0 37,9 52,3 63,9 66,1 90,9
2,4,5 Otras localizaciones 63,3 64,3 65,8 63,4 57,9 66,5
a
Informe anual del Registro General, Suplemento decenal, 1921. Mortalidad ocupacional, p. 23, Cuadro 4.
Greenwood 121
mortalidad por cncer es de una naturaleza al- pasado. Tenemos que aadir, aunquepor ra-
tamente prevenible, ya que debemos suponer zones que se presentarn ms tardequizs no
que si las condiciones de vida de todos los grupos sea an un factor de importancia numrica, que
de la sociedad pudieran asimilarse a las de sus el tratamiento quirrgico y radiolgico de las
categoras superiores, la mortalidad por cncer enfermedades malignas en estas localizaciones
en las localizaciones expuestas en todas las clases ha mejorado constantemente. Pero, al menos
bajara al nivel de la Clase I. Efectivamente, es dentro de los trminos del apartado que acabo
muy posible que el conocimiento de las causas de citar del informe sobre la mortalidad ocupa-
evitables que explican la diferencia podran pro- cional, el hecho de que la mortalidad por cncer
porcionar los medios para reducir, si no elimi- de estmago est subiendo y que el cncer de
nar, estos tipos de cncer debidos a todas las estmago sea un tipo de cncer en una localiza-
causas, 2 porque bien pudiera resultar que estas cin expuesta para el cual el contraste entre la
causas se aplican en varios grados a todos los mortalidad de la Clase I y la de la Clase V sea
grupos de la sociedad"... muy grande, se opone a la explicacin optimista
No comentar esta opinin ahora, excepto en del prrafo anterior. Se observar que con la
lo que respecta al tema estadstico en particular ayuda del anlisis estadstico y partiendo de
que nos deja perplejo. Si creemos, como pienso hiptesis etiolgicas verosmiles se llega a re-
que debemos hacerlo, que durante los ltimos sultados interesantes pero incompletos. En este
30 a 50 aos las condiciones generales de vida punto es conveniente recurrir a los aspectos
de la poblacin han experimentado una gran puramente estadsticos del tema.
mejora, de modo que el contraste entre el nivel Si renunciamos por el momento a la cuestin
de las commoda vitaeconsiderando que estas de si las tasas de mortalidad de ao en ao son
son la calidad y cantidad de comida, ropa, aire materialmente comparables, podemos hacer
puro, o lo que gusta a unodisfrutado por las cualquier conjetura razonable acerca de la ten-
Clases I y V es mucho menor que hace un siglo; dencia futura, a partir del examen de los gr-
esto, pues, podra explicar el estancamiento ficos seculares? El grfico de la mortalidad
reciente o incluso la reduccin en la mortalidad estandarizada por edad entre los hombres cier-
por cncer en las localizaciones expuestas. Con- tamente sugiere una tasa ms moderada de
sideremos por un momento el comienzo del crecimiento, pero solo un hombre temerario
tubo digestivo, cuyos cnceres mortales son profetizara el valor de la tasa de mortalidad
menos frecuentes que antes de la guerra. Me que se alcanzar al final. En la Figura 1 se ha
ensearon que las causas no especficas de pre-
disposicin al cncer por ejemplo de lengua,
eran una boca crnicamente sptica, la irritacin Figura 1. Cncer, todas las localizaciones, en
debida a un diente mellado, el uso de una pipa hombres.
de arcilla, etc. Tambin me ensearon que la
sfilis asociada con una glositis era un precursor 2
importante. Aquel magnifico profesor, el di- _i
_J
funto H. L. Barnard, sola decirnos en el servicio 2 LOOoL
ambulatorio que poda ser muy bueno fumar y 950

muy bueno contraer sfilis, pero que un hombre 0< h
prudente se contentara con uno u otro placer, o
3 900U y
ya que su combinacin podra conducir al cncer
de lengua. Supongo que no es demasiado opti- *- /
850l / .
mista creer que en la ltima generacin las bo- S eooL /
cas se han vuelto ms limpias, la odontologa
75oL 7
profilctica es ms frecuente, y la frecuencia ce /
de fumar en pipas sucias y padecer sfilis mal 1 700L/
curada es indudablemente ms baja que en el < /
65oL
H i 1 1 1 1 r
2
Esta cita es exacta, pero quizs en lugar de " c a u s a " de- 1900 5 10 15 20 25 30
beramos leer "clases".
dibujado la curva de una funcin (la funcin bido a 194,5 y la de tero haba bajado a 143,9.
logstica simple), que a menudo ha resultado ser Pero, como se sabe, el tratamiento quirrgico
un buen medio para describir la evolucin de del cncer de la mama es uno de los triunfos de
los procesos biolgicos, tales como el crecimiento la ciruga moderna, y es un tratamiento mucho
de la poblacin. Se observar que, aunque no menos peligroso y ms logrado que el del tero,
es una mala representacin de la tendencia ge- a pesar de las grandes mejoras en este campo.
neral, ciertamente no describe la "ley" de cam- Hasta cierto punto la explicacin de este cam-
bio. La ecuacin de esta curva particular es: bio es adecuada. El difunto Dr. T.H.C. Steven-
son mostr por primera vez que la tasa de mor-
= 1.027,6 talidad de las mujeres solteras por cncer de la
y
- (5.376 + t)
I + e 8.074 mama era mucho ms alta, y por cncer de tero
mucho ms baja, que la de las mujeres casadas.
en la cual y es la tasa anual de la mortalidad en Desde su demostracin original sobre los he-
el ao t (origen en 1901). Esta postula una tasa chos generales, se ha mostrado que la incidencia
de mortalidad que nunca, en el tiempo finito, ms alta de cncer de la mama mortal se corre-
alcanzar 1.027,6 por 1.000.000. En cada uno laciona con el funcionamiento incompleto de
de los aos de 1928 a 1930 (ambos inclusive), este rgano, es decir, que las mujeres que no se
la tasa alcanzada era superior a esta. Pienso que embarazan tiene un mayor riesgo. Se ha mos-
se puede tener mucha confianza en que la tasa trado que el riesgo mayor de las mujeres casadas
de mortalidad estandarizada no exceder 1.050 a contraer cncer uterino se limita al cncer del
durante nuestra generacin, y que seguramente cuello del tero, y que este riesgo no aumenta
no aumentar con rapidez. Pero no podemos con el nmero de partos, aunque est asociado
ser ms precisos. con el parto, es decir que el contraste es entre
El curso de la mortalidad entre las mujeres las mujeres que han dado a luz y las que no han
es ms refractario an a cualquier proceso de dado a luz. Algunos autores han llegado a decir
pulido matemtico. En efecto, es una imagen que las multparas se encuentran en una situa-
rara, que sugiere una aceleracin extraa de la cin ms favorable que las mujeres que han dado
tasa de aumento justo antes de la guerra, seguida a luz solamente a uno o dos nios.
por una reduccin q u e ha sido sustituida por Adems se ha mostrado que, incluso actual-
una tendencia relativamente constante y en el mente, el nmero de mujeres que contraen
peor de los casos ligeramente creciente. Debido cncer de uno u otro rgano, y que se presen-
principalmente al hecho de que la mortalidad tanen una fase del proceso mrbido lo bastante
por cncer en mujeres no est subiendo, o al temprana para permitir el uso de una ciruga
menos solo lo hace de forma muy lenta, mientras realmente radical, representa una proporcin
que la mortalidad actual entre los hombres es lamentablemente pequea. Por lo tanto, aunque
claramente mayor que entre las mujeres, la ma- deberamos esperar que el tratamiento influyera
yora de las personas parecen tener ms inters ya en las tasas de mortalidad, no deberamos
en hacer sumas con los datos sobre hombres. asombrarnos de descubrir que el efecto todava
Pero, desde el punto de vista educacional, la es pequeo.
mortalidad por cncer entre las mujeres es ms Todo esto es suficientemente satisfactorio
interesante. Actualmente, ms de la tercera para una persona a la que le gusten las explica-
parte de la mortalidad total por cncer en las ciones, pero queda an mucho por explicar. Por
mujeres se debe a los cnceres primarios regis- ejemplo, si comparamos los pases que tienen
trados de mama o de tero, y estas tasas sobre un mismo nivel cultural, y que recopilan las es-
localizaciones que permiten un diagnstico rela- tadsticas con la misma precisin, encontramos
tivamente fcil han cambiado mucho en la gene- diferencias muy grandes entre las tasas de mor-
racin actual. En 1901, cuando la tasa de todas talidad por cncer de la mama y de tero.
las localizaciones era de 943 por 1.000.000 (estas Esto se destaca en los Cuadros 5 y 6, que com-
son tasas estandarizadas por edad), la tasa de paran las experiencias de Inglaterra y Gales con
cncer de la mama fue de 148,9 y la de tero las de los Pases Bajos (y con las de algunos otros
de 223,8. En 1930, cuando la tasa general fue pases). Aqu tenemos dos pases que tienen ta-
de 987, la tasa de cncer de la mama haba su- sas no muy diferentes de mortalidad total por
Greenwood 123
Cuadro 5. Mortalidad por cncer de los rganos genitales y de la mama

(tasas por 10.000)
rganos genitales Mama
Inglaterra Pases Inglaterra Pases

Ao y Gales Italia Bajos y Gales Italia Bajos
1905 1,50 1,29 0,57 0,80

1906 1,63 1,24 - 0,59 0,89
1907 1,59 1,24 - 0,56 1,03
1908 1,57 1,43 - 0,57 0,89
1909 1,56 1,28 - 0,59 0,97
1910 1,60 1,40 - 0,58 1,00
1911 2,43 1,48 1,17 1,84 0,55 0,98
1912 2,46 1,40 1,27 1,97 0,59 1,19
1913 2,55 1,50 1,40 2,02 0,59 1,08
1914 2,50 1,51 1,31 1,99 0,59 1,10
1916 2,47 1,49 2,11 0,56
cncer, pero que contrastan mucho con respecto datos estadsticos aproximadamente exactos de
al cncer de la mama y de los rganos sexuales la mortalidad por cncer son un producto de
entre mujeres. Un comit especializado de la hace menos de una generacin. La exactitud es
Organizacin de la Salud de la Liga de las Nacio- an solamente aproximada.
nes dedic mucho tiempo y esfuerzo buscando
una explicacin a esta discrepancia. La investiga-
cin verific los hechos; puso en evidencia que
ninguna explicacin simple (tal como mejores
facilidades, o mejor uso de las mismas, para el Aqu debe terminar mi esbozo sobre las enfer-
tratamiento radical) era adecuada, y no logr medades de muchedumbres. Se han incluido
sacar otras conclusiones. Si pudiramos explicar muchsimos aspectos importantes en el conjun-
esta discrepancia, creo que nos encontraramos to, pero otros muchos han sido omitidos.
cerca del centro del laberinto del cncer. El he- Entre las enfermedades de muchedumbres a
cho de que no podamos hacerlo es una adverten- la manera grandiosa, la malaria no cede en im-
cia para las personas que tratan de resolver los portancia a la peste; entre las enfermedades de
problemas de las enfermedades malignas desde muchedumbres que siempre estn presentes, la
el silln de un despacho. Supongo que este in- tos ferina no es menos mortal que el sarampin,
forme ser insatisfactorio para la mayora de mientras que los accidentes de trnsito (los cua-
los lectores. Parece que conocemos algo acerca les por cierto estn incluidos en mi definicin
de muchas cosas importantes y mucho acerca de de enfermedades de muchedumbres) producen
algunas cosas sin importancia especial, pero muchas ms vctimas. La dificultad es que cuando
hasta el presente, el mtodo epidemiolgico- se ampla la definicin de la epidemiologa, se
estadstico no ha llegado a una conclusin bien compromete tericamente a tratar sobre todos
definida que tenga una importancia etiolgica los malos hbitos de la humanidad, y por tanto
general. Opino que esta es una crtica justa, y se debe ejercer una moderacin ilgica.
sin embargo no soy pesimista. No obstante, quizs se ha dicho lo suficiente
La respuesta a la pregunta de la joven a Ba- para permitir a un lector interesado seguir por
bbage, famoso por su mquina de calcular: "Por s mismo. Espero haberle enseado que este
favor, Sr. Babbage, si se hace una pregunta es un campo de estudio no solamente tan im-
incorrecta, dar la mquina la respuesta correc- portante sino tambin tan interesante como
ta?" sigue siendo "No". Incluso en este pas los otros que se acepta universalmente que estn
Cuadro 6. Mortalidad por cncer, por edad, expresada como tasas por 10.000.
50-60 60-70
Ingla- Ingla- Ingla-

terra y Pases terra y Pases terra y
Gales Suecia Bajos Italia Prusia Gales Suecia Bajos Italia Prusia Gales
f Hombres 27,85 23,88 37,48 15,36 25,58 59,52 52,63 97,26 30,67 52,34 87,87
1911
(Mujeres 31,85 22,27 34,73 19,64 25,98 55,64 43,10 77,44 33,57 46,68 83,50
f Hombres 28,35 22,41 37,77 14,06 24,36 60,63 54,24 95,20 31,08 53,57 91,93
1912
(Mujeres 33,37 23,98 37,98 19,33 25,44 56,63 42,35 77,80 31,82 46,60 87,39
Hombres 28,62 23,27 36,89 14,88 24,42 63,31 50,61 97,98 31,65 54,77 92,86
1913
(Mujeres 33,65 23,05 35,19 20,18 26,66 60,04 45,85 81,72 32,46 47,32 86,84
j Hombres 28,68 24,54 35,87 15,47 23,67 63,98 52,04 98,51 31,08 54,33 97,06
1914
(Mujeres 33,36 24,57 35,05 19,58 25,69 58,84 44,32 78,34 33,30 47,27 88,03
1915
f Hombres 28,99 25,04 36,68 - 23,70 62,20 53,12 97,52 - 53,38 95,00
( Mujeres 33,34 23,04 33,70 24,08 58,85 45,50 83,23 45,41 86,60
Hombres 28,66 24,03 32,86 15,77 23,55 63,71 54,49 104,62 30,64 50,95 95,85
1916
(Mujeres 33,43 23,39 35,96 20,23 25,51 58,79 45,94 81,41 31,89 45,00 86,97
i Hombres 29,11 24,00 34,75 15,38 22,89 63,58 58,39 102,22 29,70 47,01 100,12
1917
(Mujeres 34,05 25,05 36,01 19,29 24,39 59,97 46,26 83,12 31,53 43,41 89,79
1918
Hombres 29,25 34,70 - 23,63 62,44 - 101,10 50,78 93,86
) Mujeres 33,19 : 35,02 24,86 59,81 85,34 : 44,74 88,17
Greenwood 125
dentro del crculo de la cultura general. Es un RECOMENDACIONES PARA

tema que el lector no profesional no tiene ex- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
cusa para ignorar por ser rido y tcnico. Siem-
pre y cuando las personas educadas estn tan Mi "Revisin de los estudios estadsticos re-
cientes sobre los problemas del cncer" (Cncer
familiarizadas con este tipo de historia mdica
Review, marzo de 1928) proporciona una rela-
como lo estn con la historia poltica, subira el cin ligeramente ms amplia y referencias nu-
nivel de discusin sobre la legislacin social y se merosas. Aconsejo al estudiante que lea, primero,
prestara menos atencin a los aforismos de los las discusiones sobre las estadsticas del cncer
"expertos", "especialistas famosos de Harley publicadas en los informes anuales del Registro
Street", o, incluso, "catedrticos", en beneficio General, empezando con la que se encuentra en
de todos los interesados. el informe de 1911.
MEDICINA SOCIAL" Y "SALUD PUBLICA
John A. Ryle
Todava no he tenido tiempo de familiari- trabajo de un departamento moderno de asis-

zarme con la organizacin de las investigaciones tencia social; esto incluye el diagnstico social
y la enseanza en el campo de la medicina pre- y las teraputicas socialesla investigacin de
ventiva en las universidades de los Estados Uni- condiciones, la organizacin de la convalecencia,
dos, y puede parecer que he puesto demasiado y la readaptacin de la vida de los individuos y
familias perturbadas o quebrantadas por la en-
nfasis en las diferencias entre lo que durante
fermedad. El trabajador mdico social (mdico
mucho tiempo hemos llamado "salud pblica" o no) tambin tiene un papel importante que
y lo que ahora llamamos "medicina social". Sin desempear en la enseanza y las actividades
embargo, las diferencias principales parecen ser de supervisin de una unidad de investigaciones
las siguientes: clnicas...
1. La salud pblica, aunque en su prctica
moderna concede una importancia cada vez ma-
yor a los servicios a las personas, por mucho EL F U T U R O
tiempo, y al principio por motivos muy razona-
bles, puso el nfasis en el ambiente. La medicina Por fin llego a la cuestin ms importante
social, inspirndose cada vez ms en la experien- pero ms difcil que me he comprometido a tra-
cia clnica, y pretendiendo siempre ayudar a des- tar de contestar. No acostumbro a especular,
cubrir un propsito comn de los servicios cura- pero esta importante reunin, esta hora de la
tivos y preventivos, pone el nfasis en el hombre, historia que todos esperamos evocar como un
y trata de estudiarlo dentro de su ambiente y
momento de pausa entre dos pocasuna mala
en relacin con este. Adems, el ambiente mate-
rial inmediato, en lo que respecta a viviendas, y otra mejorme tienta a asociar mi innato op-
servicio de alcantarillado y abastecimiento de timismo con mis ideas para esta ocasin. Me he
agua potable, se extiende actualmente hasta in- preguntado: "Cul puede ser la mayor influen-
cluir todas las oportunidades de la experiencia cia de estas nuevas directrices en el pensamiento
econmica, nutricional, educacional y psicol- y la accin mdica y social? Cmo ayudar po-
gica del individuo o de la comunidad. siblemente la evolucin general de la medicina
2. La salud pblica, en primera instancia, y en esta nueva poca que se extiende delante de
de nuevo por motivos evidentes, se ha preocu- nosotros?"
pado en gran medida por las enfermedades
Julin Huxley, nuestro gran bilogo y huma-
transmisibles, sus causas, distribucin y preven-
cin. La medicina social trata de todas las enfer- nista contemporneo, ha comentado la transi-
medades prevalentes, incluyendo la enferme- cin actualmente en marcha desde la era del
dad cardaca reumtica, la lcera pptica, las "hombre econmico" hasta la era del "hombre
enfermedades reumticas crnicas, la enferme- social". Nuestra profesin, tan dedicada particu-
dad cardiovascular, el cncer, las psiconeurosis larmente al hombre y a su bienestar, debe ayu-
y las lesiones por accidentes, las cuales tambin dar a esta transicin con toda la sabidura cien-
tienen su epidemiologa y sus relaciones con las tfica y humanista de que dispone. Hasta ahora,
condiciones sociales y ocupacionales, y, al fin y tanto nuestra ciencia como nuestra prctica han
al cabo, deben considerarse como evitables en evolucionado por individualismos. Hagan lo que
mayor o menor grado. hagan, los diferentes pases con respecto a la
3. En lo que concierne a la prctica hospi-
modificacin de sus sistemas de prctica y de
talaria (a diferencia de la teora y la prctica
preventiva), la medicina social abarca todo el servicios, me parece que el estudio cientfico de
la salud y la enfermedad en el hombreel ms
complejo de todos los animales socialesdebe
Fuente: John A. Ryle, Changing Disciplines. Londres,
Oxford University Press, 1948. Con permiso de Oxford preocuparse de hoy en adelante cada vez ms
University Press. de las interacciones y correlaciones de la enfer-
126
Ryle 127
medad y la salud con las circunstancias sociales o asistencia necesarios para el estudio de la etio-
cambiantes. Estamos creando una nueva era loga o la prevencin. Su material est seleccio-
desde el punto de vista social, industrial y pol- nado principalmente segn cuatro factores: la
tico. Con esto inevitablemente alteraremos todo gravedad, la dificultad o rareza de sus casos, o
el carcter y distribucin de las enfermedades su idoneidad por otro motivo para la admisin
y nos plantearemos nuevos problemas para re- hospitalaria. Se considera incluso que algunas
solver en los campos de la ciencia, la prctica y de las enfermedades ms comunes, las enferme-
la administracin mdica. dades menos mortales y la enfermedad en sus
Algunos amigos me han censurado por haber etapas iniciales constituyen un "material pobre
dejado el redil clnico. Mi respuesta es que en para el aprendizaje". La salud y la enfermedad
realidad solo he dado los pasos para ampliar mi en la poblacin y sus posibles correlaciones con
campo de visin y aumentar mis oportunidades las influencias sociales u ocupacionales signi-
de estudio etiolgico. Mi lealtad a la medicina ficativas y mensurables estn fuera de su rea
humana no se ha roto en absoluto. Ojal que de trabajo....
pudiera expresarle a ellos y a otros una parte
del sentido de estmulo y rejuvenecimiento que
me ha aportado mi estrecha colaboracin con PREVENCIN O CURACIN?
los profesionales de la estadstica y con los traba-
jadores sociales mdicos, as como con los hom- Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo
bres y mujeres de los servicios de salud pblica refrn que dice que "prevenir es mejor que cu-
y de las industrias. He pasado 30 aos como rar". En nuestra nueva era, la creencia en l
estudiante y profesor de medicina clnica du- (porque no hay duda de su veracidad) debe po-
rante los cuales he observado cmo se estudian nerse en prctica an ms en nuestras investiga-
las enfermedades en el hospital cada vez ms a ciones y sus directrices, as como en nuestra en-
fondo (no siempre ms reflexivamente) me- seanza. De aqu a 10 20 aos, el inters ms
diante la alta resolucin del microscopio; que la notable del estudiante, as lo espero, ya no radi-
enfermedad en el hombre se investiga por me- car en el caso inslito o difcil y muchas veces
dio de tcnicas cada vez ms sofisticadas, y en incurable, sino en las enfermedades comunes y
general de forma cada vez ms mecnica. El ms comprensibles y evitables. Ojal que sus pre-
hombre, como individuo y miembro de una fa- guntas diarias cambien de "cul es el tratamien-
milia y de grupos sociales mucho ms amplios, to?" a "cules son las causas?", y "si es evitable,
con su salud y enfermedad asociadas ntima- entonces por qu no ha sido evitada?"
mente con las condiciones de su vida y su trabajo El estudio de las causas finales de la enferme-
en el hogar, la mina, la fbrica, la tienda, en dadlas causas procatrticas, sin las cuales los
el mar, o en la tierray con su oportunidad factores especficos jams pueden encontrar su
econmica, ha sido considerado inadecuada- oportunidadva junto con el estudio de las
mente en este perodo por el profesor clnico y causas de la salud, y todava tenemos mucho
el investigador hospitalario. Como he sugerido, que aprender sobre el sentido y la medicin de
la medicina enseada en las facultades ha expe- la salud. Cuando la patologa social y la higiolo-
rimentado una conversin paulatina hasta con- ga encuentren su plena justificacin, podemos
vertirse en un ejercicio muy tcnico de patologa asistir a una reaparicinpero esta vez con au-
de cabecera y mtodos teraputicos. El "material" toridad cientfica ms completa para guiar a la
mrbido de la sala hospitalaria est formado en poblacin y a sus profesores y gobernantesde
su mayor parte (si excluimos las urgencias) por aquel antiguo orgullo en la salud como objetivo
condiciones terminales para las que como regla cultural, el cual ha estado en gran parte en sus-
general, solo un poco de alivio compensa una penso desde los das de la antigua civilizacin
larga estancia, la investigacin paciente y la ex- griega.
pectativa inquieta del enfermo o enferma. Por La formacin del mdico, que comenz con
la etiologael primer requisito para la preven- observaciones sobre el enfermo y el cuidado del
ciny por la prevencin en s misma, la mayo- mismo, ahora debe dar un gran paso hacia ade-
ra de los mdicos y cirujanos se interesan curio- lante. A partir de hoy, el objetivo principal debe
samente poco. Tampoco tienen actualmente la ser las observaciones sobre las comunidades
oportunidad ni el tipo apropiado de formacin completas, por pequeas o grandes que sean,
(o sobre muestras apropiadas), y las previsiones en el gobiernonuestro primer deber como

de mejor salud para ellas. No es probable que mdicos es explorar y preparar el camino.
el individuo sea desatendido por eso, ya que Me permito decir que lo podremos hacer de
todas las comunidades estn compuestas por in- manera efectiva nicamente si elegimos seguir
dividuos. An durante generaciones segura- el estudio del hombre social en la enfermedad
mente seguiremos construyendo nuestros hos- y en la salud de modo tan asiduo como hemos
pitales y clnicas de forma costosa, y necesitando seguido anteriormente el estudio del hombre
a nuestros cuerpos de mdicos y auxiliares, pero individual en el aislamiento de la consulta o la
mientras tanto debemos al menos lanzarnos a cama hospitalaria, cuando la salud finalmente
la campaa que terminar con la reduccin le ha abandonado. La calidad de nuestras accio-
constante de las listas de espera y el cierre de nes y nuestra prctica, y de nuestra direccin
salas hospitalarias, y que eventualmente dar en la reforma social, depender, como en el
ms importancia a la salud fsica, mental y moral pasado, de muchas disciplinas, pero quizs no
de los pueblos que a su riqueza material. En esta menos de la ciencia cuya historia he explicado
cruzadamediante nuestras investigaciones, re- brevemente y cuya competencia he tratado de
formas realistas de la enseanza, una mejor edu- definir.
cacin del pueblo, o representaciones directas
ENFERMEDAD Y ESTRS EN PILOTOS
EN VUELOS OPERATIVOS
D. D. Reid
Para la rama mdica de una fuerza area, las clnicos han sido descritos por Symonds (1), los
condiciones sociales o ambientales de importan- trabajos de laboratorio por Russell Davis (2); en
cia inmediata son las tensiones psicolgicas ine- el presente artculo se presenta una aplicacin
vitables de la guerra area. Solo en la guerra es de los mtodos estadsticos a los datos reunidos
posible observar los efectos de factores tales en el curso de operaciones activas sobre el
como un peligro agudo y un intenso esfuerzo terreno.
operativo, con su resultante ansiedad y fatiga,
en el rendimiento y bienestar de una poblacin
tan altamente selecta como son las tripulaciones ANTECEDENTES DEL PRESENTE ESTUDIO
de la Real Fuerza Area (RAF). Por consiguien-
te, tanto los efectos inmediatos de estas tensiones Los antecedentes del presente estudio pue-
en la eficiencia como los resultados a largo plazo den ser esbozados brevemente. En la guerra
en la salud constituan la preocupacin urgente mundial de 1914-1918, el trabajo tuvo una
de aquellas personas cuya obligacin era mini- orientacin principalmente clnica; las opi-
mizar estos efectos con todos los medios al al- niones expresadas (3) eran juicios intuitivos,
cance de la rama mdica de una fuerza de com- basados en una amplia experiencia con casos
bate. El problema central era el de la limitacin de neurosis que sucedan en los escuadrones
de los turnos de servicio a corto plazo, donde operativos. Se reconoci la importancia de la
haba que evitar los efectos de horas de atencin naturaleza peligrosa, fatigante, y a menudo fsi-
prolongada, o bien a largo plazo, donde los lmi- camente agotadora, del servicio operativo de
tes de una salida operativa tenan que ajustarse vuelo, pero el tema qued ensombrecido por
a un nivel lo suficientemente alto para asegurar una preocupacin por los efectos acumulativos
un rdito operativo adecuado en funcin de la en la salud y el rendimiento de las tensiones
inversin efectuada en la formacin, pero no fsicas especficas del vuelo, tales como la falta
tan prolongada que pusiera en peligro la salud de oxgeno, y otras menos especficas, por ejem-
y la moral. En tiempos de paz, los problemas plo el fro, el ruido, la falta de confort y los
del ejercicio* de la medicina social e industrial deslumbramientos. Una tendencia a sobrevalo-
apenas son dramticos, y sin embargo el meca- rar la importancia de los efectos acumulativos
nismo esencial de la adaptacin del hombre a presumidos de las tensiones de la guerra area
las condiciones menos peligrosas pero frecuen- como causa del derrumbamiento de las tripula-
temente angustiosas de la vida en la posguerra ciones persisti hasta la guerra mundial de 1939-
es idntico. Esta consideracin de algunos estu- 1945, y con esto la implicacin de que exista
dios tpicos de enfermedades en relacin con una relacin simple entre el nmero de horas
los factores medibles, ambientales y personales, de vuelo efectuadas y el grado resultante de
se ofrece con la esperanza de que muestre las deterioro de la salud y la eficiencia. De este
potencialidades de los mtodos utilizados en el modo, en un contexto a corto plazo, la eficacia
estudio de los problemas de las enfermedades fallaba hacia el final de una misin operativa,
y la moral en una poblacin industrial. mientras que a largo plazo, exista la proba-
Las investigaciones sobre la limitacin de los bilidad de que se manifestaran los indicios y
servicios en la RAF durante la guerra tuvieron sntomas de una crisis inminente, despus de
una aproximacin tripartita mediante estudios un prolongado servicio con muchas misiones.
clnicos, de laboratorio y de campo. Los estudios No obstante, se obtuvieron indicaciones con-
trarias de los recientes experimentos de labora-
Fuente: British Journal of Social Medicine 2:123-131, 1948. torio descritos por Russell Davis (2), donde, en
129
una compleja y molesta situacin experimental, daba el trabajo de discernir la importancia rela-
anloga a la del vuelo, no se observ ningn tiva de los factores ambientales medibles, tales
deterioro progresivo de la eficiencia. Por otro como el riesgo, la experiencia y el esfuerzo en
lado, se hizo evidente que la ansiedad y la tensin el mantenimiento de la salud de los hombres
tenan efectos mucho ms serios en el nivel de expuestos a sus efectos. Entonces, estas relacio-
actuacin. Esto fue confirmado claramente por nes se podran tener en cuenta para establecer
un anlisis de los errores cometidos por los na- los principios bsicos de la limitacin del ser-
vegantes de los bombarderos durante las misio- vicio.
nes contra los objetivos alemanes (4,5). El efecto
de ansiedad anticipada fue observado por un
firme deterioro en la eficacia en el vuelo de DESCRIPCIN GENERAL DEL MTODO
ida, particularmente sobre las costas enemigas
yen la aproximacin al objetivo. Este efecto al- En semejante estudio, los efectos de estos fac-
canzaba un mximo con la aguda ansiedad ge- tores externos medibles en la salud y la moral
nerada por una dura oposicin de los cazas fueron evaluados por la incidencia variable de
enemigos y persista mientras el avin sobrevo- neurosis y enfermedades venreas entre las tri-
laba territorio enemigo. Comparado con esto, pulaciones de vuelo. Los hombres reaccionaban
cualquier efecto de "fatiga", en su sentido conde forma diferente a la tensin; algunos encuen-
vencional de deterioro al final de una actividad tran refugio en las enfermedades neurticas,
prolongada, era mnimo. De forma similar, mientras que para otros, el debilitamiento es
Bradford Hill y G. O. Williams (6) mostraron uno de principios morales ms que de la moral.
que los accidentes al aterrizaje no eran ms fre- As pues, con la incidencia mensual de estos dos
cuentes despus de misiones prolongadas que tipos de enfermedades como criterio, la impor-
despus de las mucho ms cortas. tancia relativa de cualquier factor ambiental
Los estudios clnicos de Symonds y D. J. puede ser calibrada por la proximidad de la
Williams (7) sobre los historiales de casos de neu- asociacin entre estas intensidades variantes y
rosis que se produjeron entre los escuadrones las fluctuaciones en la incidencia de las enferme-
operativos demostraron que la mayor parte de dades nerviosas y venreas.
sus hombres tenan predisposicin neurtica y Como el Comando de Bombardeo formaba
entraban en crisis en una fase temprana de su el cuerpo ms numeroso de la RAF, de hombres
carrera operativa. No obstante, despus de una comprometidos en vuelos operativos de carcter
tensin prolongada quedaban muchos casos de especialmente peligroso y fatigante, las estads-
crisis nerviosas entre los hombres de carcter ticas vitales y operativas de los cinco grupos ms
muy fuerte. Por lo tanto, era esencial limitar la importantes de este Comando fueron estudia-
misin, y en la formulacin de la poltica en este dos durante un perodo de 20 meses, desde ju-
aspecto, la precisin de los mtodos estadsticos nio de 1943 hasta enero de 1945, ambos inclu-
apoyaron a la intuicin de la aproximacin cl- sive. Los coeficientes de correlacin producto-
nica. Una bsqueda de medidas objetivas del momento fueron calculados entre los criterios
proceso de adaptacin al stress durante el trans- y varios factores que se consideraban que indi-
curso de una misin operativa mostr que la caran la magnitud de los diferentes factores
naturaleza crtica de la primera parte de ella se ambientales importantes. Los convencionalis-
manifestaba por un incremento simultneo en mos adoptados se pueden explicar brevemente.
la incidencia de los trastornos psicolgicos y la
frecuencia de los partes de enfermedad y una
CRITERIOS DE LOS EFECTOS DEL ESTRS
disminucin en el peso medio de un amplio
grupo de las tripulaciones (4, 5). A medida que
Neurosis
suceda una adaptacin a la tensin, estos tres
indicadores tendan a estabilizarse a un nuevo La incidencia de alteracin psicolgica se toma
nivel, y no mostraban indicios de deterioro hacia como el porcentaje de los efectivos medios de
el final de un servicio limitado a 30 misiones de la tripulacin en cualquier mes, que fue remitido
bombardeo. La posibilidad de utilizar tales me- durante ese mes para opinin psiquitrica de-
didas en la determinacin de los lmites ptimos bido a trastornos psicolgicos. Pudiera haber
del servicio era por lo tanto evidente, pero que- sido preferible asignar estos casos al mes en el
Reid 131
cual llegaron a no ser efectivos. No obstante, Inexperiencia

puesto que el retraso entre esta ltima fecha y
El nivel de experiencia operativa del Grupo
la fecha de la primera consulta psiquitrica es
se mide fcilmente calculando para el mes el
por lo general relativamente corto, esto debera
porcentaje del nmero medio de tripulantes que
afectar al grado antes que a la naturaleza de las
se ha incorporado al Grupo durante el mes, al
relaciones entre la incidencia de la neurosis y
haber completado su formacin. En otras pala-
los factores investigados. De forma similar, fue
bras, este porcentaje expresa la proporcin de
imposible explicar los casos de trastornos psico-
los miembros del escuadrn que son novatos en
lgicos tratados en los puestos de servicio sin
vuelos operativos.
referirlos al psiquiatra. Esto tambin puede re-
ducir la estrechez de la correlacin, pero no de-
Esfuerzo
bera ocultar cualquier marcada relacin que
existiera. El efecto acumulativo de las horas prolonga-
das de una actividad altamente calificada debe-
Enfermedades venreas ra reflejarse en una asociacin entre la inciden-
cia de neurosis y las caractersticas de empleo
De forma similar, la incidencia de las enferme-
del escuadrn a las cuales a menudo se atribuye
dades venreas se toma como el porcentaje de
la fatiga. Entre ellas est el nmero medio de
los efectivos medios de la tripulacin, notificado
horas de vuelo por persona y mes, y la frecuencia
como nuevos casos de enfermedad venrea du-
y duracin media de las misiones ocurridas en
rante el mes en cuestin.
aquel mes. Conociendo el nmero total de ho-
ras, operativas y no operativas, de vuelos cada
MEDIDAS DE LOS FACTORES mes de todos los aviones del Grupo, y el nmero
AMBIENTALES medio de hombres a bordo, es fcil calcular el
nmero medio de horas de vuelo realizadas por
cada hombre en cada mes. La frecuencia con la
Riesgo
cual actuaba cada hombre, es decir, el nmero
El riesgo o nivel de peligro personal al cual medio de misiones por cada hombre por mes,
las tripulaciones estn sometidas en cualquier se calcula de la misma manera del nmero total
mes se mide mejor por la tasa de bajas por mode misiones de aviones efectuadas por el Grupo
tivos operativos, es decir en batalla o en acciden- durante el mes en cuestin. Asimismo, cono-
tes de vuelo, durante el mes. Esta tasa de riesgo ciendo el nmero de horas operativas y el n-
es el porcentaje de los efectivos medios mensua- mero de misiones efectuadas por el Grupo en
les de la tripulacin accidentada durante el un mes dado, la simple divisin de la primera
mes en cuestin. El efecto acumulativo de riesgo cifra por la ltima da como resultado la duracin
se obtiene calculando el coeficiente de correla- media de misin durante aquel mes. Del mismo
cin entre la incidencia de neurosis en un mes modo como cuando se trata del efecto de riesgo,
dado y la tasa de bajas tanto en el mismo mes el efecto acumulativo del esfuerzo operativo
como en el mes anterior. de un mes al siguiente puede calibrarse por la
Un mtodo alternativo de medir el nivel de correlacin entre los valores medios de horas
riesgo es el de calcular el nmero medio de avio- de vuelo y duracin y frecuencia de la misin
nes perdidos en combate por cada 100 misiones en un mes y la incidencia de neurosis en el mes
efectuadas por el Grupo de Bombarderos en un siguiente.
mes dado. Este porcentaje se ha llamado la tasa
de los "desaparecidos por cada misin". Por cier-
to, depende en parte de la efectividad de la opo- RESUMEN DE LOS RESULTADOS
sicin enemiga, as como de la competencia de
las tcticas defensivas de las tripulaciones. En Por motivos de seguridad, desgraciadamente
cierto grado, es por lo tanto una medida de su es imposible presentar en detalle las cifras en
eficacia operativa. Tambin es una medida de las cuales se basan estas medidas, pero proceden
la tasa de produccin de bajas, antes que del de la experiencia del Comando de Bombardeo
nmero total de bajas experimentadas durante durante un perodo de efectivos mximos. Los
el mes. coeficientes de correlacin que indican la rea-
cin entre estas medidas y los criterios se presen- Cuadro 2. Correlacin entre los factores operativos
tan en el Cuadro 1, donde estn organizados en y la tasa de enfermedades venreas.
orden de su magnitud, bajo los ttulos definidos
anteriormente.
Con respecto a las enfermedades venreas, se . Grupo defactores de " riesgo "
obtuvieron resultados similares; las nicas co- 1. Tasa de bajas (en el mes anterior) 0,4109a
rrelaciones significativas eran las que existan 2. Tasa de bajas (en el mismo mes) 0,2972a
entre la incidencia de las enfermedades ven- . Grupo defactores de " inexperiencia "
reas y los grupos de factores de bajas y de la 1. Tasa de novatos (en el mismo mes) 0,2399b
inexperiencia (Cuadro 2). 2. Tasa de novatos (en el mes anterior) 0,0350
De estos coeficientes de correlacin parece
a
deducirse que solo el riesgo y la inexperiencia Denota una relacin altamente significativa, P < 0,01.
b
estn relacionados significativamente con los cri- Denota una relacin significativa, P < 0,05.
terios seleccionados de los efectos de tensin

operacional. No hay evidencia de una relacin
tan evidente entre los criterios del grupo de tripulaciones. Es evidente que la variacin men-
factores del "esfuerzo"; y sin embargo, estos sual del "esfuerzo" en este estudio no ha tenido
factores pueden razonablemente llamarse "fati- un efecto apreciable en la incidencia mensual
gantes", puesto que se puede esperar que tengan de neurosis.
un efecto acumulativo en la salud mental de las Hay que tener en cuenta la asociacin entre
la entrada de nuevas tripulaciones en cualquier
mes dado y la alta tasa de bajas sufrida por estos
hombres sin experiencia operativa durante el
Cuadro 1. Correlacin entre los factores mes siguiente. Al mismo tiempo, en el ltimo
y la tasa de neurosis.
mes estos hombres alcanzan la fase crtica de su
servicio, en la cual la crisis es ms probable. Por
lo tanto, puede ser que la asociacin entre la
A. Grupo defactores de " riesgo " tasa de neurosis y la tasa de bajas en cualquier
1. Tasa de bajas (en el mismo mes) 0,4194a mes sea meramente una expresin de su rela-
2. Tasa de bajas (en el mes anterior) 0,3312a cin comn con la tasa de novatos en el mes
3. Tasa de desaparecidos por misin
(en el mes anterior) 0,2455b anterior. Afortunadamente, esta posibilidad
4. Tasa de desaparecidos por misin puede tenerse en cuenta calculando la correla-
(en el mismo mes) 0,2404b cin parcial o neta entre la tasa de bajas y la tasa
B. Grupo defactores de " inexperiencia " de neurosis en cualquier mes, manteniendo
1. Tasa de novatos (en el mismo mes) 0,2906a constante la tasa de novatos del mes anterior.
2. Tasa de novatos (en el mes anterior) 0,2869a El valor obtenido (r = 0,3734) muestra que la
C. Grupo defactores de " esfuerzo " tasa de bajas en cualquier mes tiene una asocia-
1. Horas totales de vuelo por hombre cin significativamente ms alta con la tasa de
(en el mes anterior) 0,1163 neurosis que la que pudiera explicarse por su
2. Horas totales de vuelo por hombre relacin comn con la proporcin de tripulantes
(en el mismo mes) 0,1157 sin experiencia. Asimismo, existe una correla-
3. Duracin media de la misin
(en el mes anterior) 0,0933 cin neta significativa entre la tasa de novatos
4. Duracin media de la misin en cualquier mes y la tasa de neurosis en el mes
(en el mismo mes) 0,0351 siguiente, incluso despus de eliminar el efecto
5. Horas de vuelos operativos por de variaciones simultneas en la tasa de bajas
hombre (en el mes anterior) 0,0323
6. Frecuencia media de misiones por (r = 0,2044). La experiencia con las enfermeda-
hombre (en el mes anterior) 0,0267 des venreas es anloga; la correlacin neta
7. Frecuencia media de misiones por entre la tasa de bajas en un mes y la tasa de
hombre (en el mismo mes) 0,0029 enfermedades venreas en el mes siguiente,
8. Horas de vuelos operativos por cuando se mantiene constante la tasa de novatos,
hombre (en el mismo mes) 0,0019
es significativamente alta (r = 0,3546). Por otra
a
Denota una relacin altamente significativa, P < 0,01. parte, la relacin neta entre la tasa de novatos
b
Denota una relacin significativa, P < 0,05. y la tasa de enfermedades venreas llega a ser
Reid 133
insignificante (r = 0,1292), cuando se tienen en adoptado era la determinacin del lmite en un

cuenta las fluctuaciones simultneas en la tasa nivel que diera al individuo una posibilidad de
de bajas. sobrevivir a los riesgos particulares implicados,
Se puede resumir la situacin con la suge- que pudieran enfrentarse sin crisis de salud y
rencia de que, aunque la correlacin, particu- moral por el tipo resistente de hombre que eligi
larmente en una serie temporal tal como esta, servir en la fuerza area. Fue difcil valorar con
no significa necesariamente una causalidad, el precisin cul debiera ser este lmite. Dentro
riesgo del vuelo operativo tiene un efecto tanto del margen de las tasas de bajas experimentadas
inmediato como diferido en la incidencia de en- por el Comando de Bombardeo durante el pe-
fermedades tanto neurticas como venreas. El rodo estudiado, pareca que no exista ningn
efecto inmediato es ms marcado en las enfer- punto ms all del cual sucediera un repentino
medades neurticas; el efecto diferido, proba- y grave deterioro. Las medidas fsicas de la salud
blemente como resultado del retraso en la obten- ya mencionadas no indican una disminucin de
cin de oportunidades para las infecciones y el la salud entre los que sobrevivieron al perodo
perodo de incubacin de la gonorrea (el tipo inicial de adaptacin. Por otro lado, el riesgo
ms frecuente) se mostr de forma ms evidente de las operaciones de bombardeo era tal que la
en las enfermedades venreas. Adems, la res- incidencia de neurosis en el Comando de Bom-
puesta inmediata a la conciencia de la naturaleza bardeo era ms alta que en cualquier otra sec-
peligrosa del servicio se reflejaba en un aumento cin de la RAF (7). Por lo tanto, la "expectativa
de la neurosis, en especial entre los hombres de vida" que prevaleca en ese Comando poda
inexpertos, pero el incremento en las enferme- tomarse como un valor mnimo antes que p-
dades venreas no era particularmente fre- timo para propsitos de aplicacin general, y la
cuente entre los novatos operativos. duracin del servicio operativo en otros tipos
de combate pudiera determinarse para asegurar
CONSECUENCIAS PRACTICAS que el piloto individual tuviera al menos la
DE LOS RESULTADOS misma probabilidad de sobrevivir como la que
era general en las ofensivas de bombardeo con-
De los factores ambientales medibles que tra los objetivos alemanes.
afectan a la salud y a la moral, el riesgo opera-
tivo tiene claramente una importancia decisiva. ENFERMEDADES EN LAS MISIONES:
A la inversa, los factores tales como el nmero UNA INVESTIGACIN ESPECIFICA
de horas de vuelo realizadas por cada hombre
y la frecuencia de operaciones no producen el Por tiles que fueran estas indicaciones gene-
efecto acumulativo en la salud mental que las rales, la magnitud del coeficiente de correlacin
ideas convencionales sobre la "fatiga" pudieran mltiple entre la neurosis, y el riesgo e inexpe-
habernos hecho esperar. Por lo tanto, para el riencia (R = 0,4585) sugiere que estos factores
establecimiento de una poltica de limitacin de explicaban solo el 21 % aproximadamente de la
servicio, la duracin del servicio operativo que cantidad total de variacin en la incidencia de
se poda esperar de los hombres que sobreviven neurosis; no tienen en cuenta los factores intan-
bastante tiempo hasta llegar al momento pre- gibles tales como el mando del escuadrn y la
visto para su relevo debe tener en cuenta estos moral personal. Los lmites de servicio pueden
hechos. Ningn nmero arbitrario puede to- determinarse en lneas muy generales, pero en
marse como el lmite ptimo para todos los tipos su aplicacin a un caso individual, el complejo
de vuelo. Puesto que el nmero de horas de de caractersticas pertinentes, personales y am-
vuelo no determina por s mismo la incidencia bientales, deba resolverse por el comandante
de neurosis, sera ilusorio traducir un lmite de del escuadrn, apoyado por su oficial mdico,
servicio de x horas de, por ejemplo, patrulla para determinar el mejor momento de relevo
martima por vuelos de larga distancia a las con- del servicio operativo.
diciones de operaciones de intenso combate. Los Un aspecto tpico de los problemas encontra-
lmites de servicio pueden expresarse en horas de dos por el mdico de escuadrn era el caso de
vuelo, pero tuvieron que formularse para tener que una enfermedad ocasion el abandono o
en cuenta el riesgo implicado en el tipo particu- cancelacin de una misin operativa. Esto era
lar de vuelo en cuestin. El principio bsico un suceso inslito (ocurri aproximadamente
una vez por cada 5.575 persona-misiones) de sometidos a las mismas influencias ambienta-
modo que ningn oficial mdico de forma indi- les, y diferan solo en el aspecto nico de este
vidual pudo adquirir la cantidad de experiencia tipo particular de enfermedad. En un grupo de
clnica necesaria para formular un pronstico parejas semejantes, las diferencias entre sus
bien fundado. Pero, si no exista ningn motivo rendimientos subsiguientes deberan obedecer
fsico obvio de enfermedad, se plantearon dos entonces principalmente a diferencias en las
cuestiones urgentes en la mente del mdico de calidades psicolgicas de los propios indivi-
escuadrn: duos, puesto que ambos miembros de cada pa-
a) Es probable que la enfermedad sea una reja tenan la misma probabilidad de estar afec-
seal de crisis inminente? tados por las casualidades y riesgos de vuelos
b) La vuelta al servicio pleno de este hombre, de guerra.
cuya moral y eficacia pueden ser sospechosas, Se sigui la trayectoria operativa subsiguiente
significa un mayor riesgo para el avin en el de cada uno de los hombres apareados de esta
cual vuela? forma mediante los registros de la Seccin de
Para valorar el significado del pronstico de Personal de cada Cuartel General. En particular,
los patrones bsicos de las reacciones observa- se examinaron dos caractersticas:
das, se realizaron estudios estadsticos de una 1) la suspensin de servicios de vuelo por mo-
serie de tales casos ocurridos en el Comando de tivos de enfermedad, fsica o psicolgica;
Bombardeo. 2) el tiempo de supervivencia con posteriori-
dad a la fecha de la enfermedad, medido para
cada hombre de la pareja como el nmero de
DESCRIPCIN DEL MTODO misiones completadas.
El carcter de las dos cuestiones crticas im- Estos factores fueron registrados, junto con
plica que se requiere algn seguimiento de las todos los datos mdicos pertinentes sobre el caso
trayectorias operativas subsiguientes de los ende enfermedad, en tarjetas que a continuacin
fermos. No solamente deben obtenerse y anali- podan ser distribuidas por grupos. La forma
zarse sus propios historiales mdicos y operativos, de esta divisin dependa del factor bajo estudio,
sino que tambin hay que establecer una norma por ejemplo, la naturaleza del patrn de snto-
idnea de comparacin. En la prctica, esto se mas, la experiencia operativa previa, etc. As
realiz mediante una serie de comparaciones pues, se podan investigar las diferencias entre
apareadas entre el caso "enfermo" y un hombre grupos as como entre parejas, y valorar la im-
"testigo", seleccionado entre los dems miem- portancia relativa del pronstico tanto de las
bros del escuadrn. De la Lista Semanal de las enfermedades en general como de otro factor
Tripulaciones del Escuadrn para la semana en adicional, tal como la experiencia. Los mtodos
la cual se produjo la enfermedad, se seleccion estadsticos implicados se describen en detalle
una "pareja" para el hombre cuya enfermedad en los cuadros apropiados de cada seccin.
durante o inmediatamente antes de una misin En la valoracin clnica de la probabilidad de
haba provocado su abandono o cancelacin. una base psicolgica de las dolencias que requi-
Este hombre "testigo" fue seleccionado en la rieron la vuelta del avin, se acord una ponde-
medida de lo posible de modo que cada pareja racin completa de los indicios fsicos definitivos
fuera comparable con respecto a estos factores de enfermedad; pero en muchsimos de estos
en el siguiente orden de prioridad: 1) servicio casos no se dispona de tal ayuda definitiva, y
de tripulacin; 2) nmero de misiones realizadas el mdico deba depender de una descripcin
antes de la fecha de la enfermedad; 3) escua- subjetiva de los sntomas. A fin de probar la
drn; 4) graduacin de oficial o suboficial. De importancia relativa del pronstico de varios ti-
este modo, se esperaba controlar la influencia pos de sntomas, se dividieron las parejas de
en la moral y la eficacia de factores como el casos de enfermedad y sus testigos en base a
estrs especfico de la operacin area, expe- una agrupacin arbitraria de los sntomas pre-
riencia operativa, mando de escuadrn y condi- sentados.
ciones de vida. En otras palabras, durante sus 1. Sncope. Todos los casos en los cuales el
trayectorias posteriores en el escuadrn, tanto enfermo perdi la conciencia se tomaron por
el hombre "enfermo" como su "testigo" fueron separado. Estos casos fueron divididos en:
Reid 135
a) aquellos cuyo desmayo se deba claramente ries de "enfermos" y "testigos" de los casos apa-
a un fallo del suministro de oxgeno; reados.
b) aquellos en los cuales no se descubri nin-
gn defecto del equipo de oxgeno. En estos
casos, el desmayo fue precedido habitualmente RESUMEN DE LOS RESULTADOS
por mareos, visin defectuosa y vmitos, y a
menudo fue seguido por estupor. El Cuadro 3 muestra las tasas de prdidas por
motivos fsicos y psicolgicos en cada uno de los
2. Sntomas relacionados con el sistema nervioso.
grupos sintomticos anteriormente descritos.
Los casos en los cuales no sucedi un desmayo,
Los porcentajes finales en el Cuadro 3 mues-
pero se notificaron sntomas relacionados con
tran que aunque las prdidas por motivos fsicos
el sistema nervioso, formaron el prximo grupo.
en el grupo de "enfermos" (6,5%) son mayores
Estos sntomas se pueden clasificar en dos gru-
que en el grupo de "testigos" (3,2%), esta dispa-
pos generales: el primero se refiere a trastornos
ridad es mucho menos notable que la diferencia
intelectuales y emocionales y el segundo, a sn-
entre las tasas correspondientes de prdidas psi-
tomas fsicos ms especficos. Estos grupos pue-
colgicas del 23,2% y del 0,6%. Como la impor-
den describirse con ms detalle:
tancia pronostica se mide por la extensin de
a) incapacidad para concentrarse, falta de esta disparidad, las series de sndromes pueden
confianza en su propia capacidad para llevar a clasificarse por la magnitud y significado de la
cabo el servicio, francas confesiones de pnico diferencia en las tasas de prdidas psicolgicas
o miedo, estado de ansiedad o depresin aguda, entre el grupo de "enfermos" y "testigos" en
posiblemente acompaado de llantos;
cada serie de sndromes. El Cuadro 4 muestra
b) mareos, nublamientos de la visin, mani-
festaciones de confusin, fatiga o "atontamien- cmo los sndromes pueden dividirse de este
to", desfallecimiento sin prdida de conciencia, modo en aquellos que estn relacionados signi-
dolores neurticos, debilidad muscular, dolor ficativamente con la probabilidad de fallo psico-
de espalda, "agujetas", sudores y respiracin lgico subsiguiente y aquellos en los cuales las
rpida. diferencias bien pueden deberse a la casualidad.
3. Sntomas digestivos. Nuseas, dolores epigs- Adems, el primer grupo puede clasificarse en
tricos, pirosis, ardores gstricos, vmitos, c- orden de importancia por la extensin de esta
licos. disparidad.
4. Mal de los aviadores. Los casos fueron clasi- El Cuadro 4 muestra tambin que, aunque
ficados como mal de los aviadores solo cuando hay una tendencia consistente a que los que han
exista un historial claro previo de este mal. estado enfermos durante una misin sufran una
5. Sntomas respiratorios (y de los odos, nariz incapacidad psicolgica posterior, esta tenden-
y garganta). Dolor de odos, sinusitis, tos, falta cia es significativa solamente en tres grupos de
de aire, asma. sndromes: "sncopes", "sntomas relacionados
6. Lesiones. Generalmente lesiones leves, infli- con el sistema nervioso" y "sntomas relaciona-
gidas inmediatamente antes del despegue. dos con el sistema digestivo", en este orden.
Tambin se notar que solo el primero de estos
En el seguimiento de las trayectorias operati- se aproxima en algo a un verdadero indicador
vas despus de la fecha de enfermedad, se tom de crisis psicolgica. As pues, otras caractersti-
nota en particular de los motivos de la suspen- cas de cada caso individual, experiencia opera-
sin de los servicios completos de vuelo. Las tiva y momento del inicio de la enfermedad,
razones mdicas para dejar de ser efectivos po- deben considerarse como en los Cuadros 5 y 6.
dran ser fsicas o psicolgicas. Las "razones psi- Esta divisin de los casos en grupos de acuer-
colgicas" aqu han sido ampliadas para incluir do con el nmero de misiones efectuadas hasta
no solo los trastornos francamente neurticos, la fecha de la enfermedad muestra que las tasas
sino tambin la disponibilidad ejecutiva, por de prdidas psicolgicas alcanzan un mximo
ejemplo, por motivos de "falta de carcter". Por en la primera parte del servicio, es decir, que
lo tanto, la importancia para el pronstico de una enfermedad producida durante las 10 pri-
cualquier caracterstica del grupo bajo estudio meras misiones tiene mucha ms probabilidad
se indicar por la disparidad entre la proporcin de ser psicognica que si se produce en salidas
de fallos psicolgicos subsiguientes entre las se- posteriores (un cuadro que compara el nmero
Cuadro 3. Prdidas fsicas y psicolgicas por grupos de sntomas.
Prdidas fsicas Prdidas psicolgicas
No. de Enfermos Testigos Enfermos Testigos

parejas No. % No. % No. % No. %
"Sncope" 19 0 0,0 0 0,0 15 78,9 0 0,0
"Nerviosos" 31 2 6,5 2 6,5 9 29,0 0 0,0
"Digestivos" 47 1 2,1 1 2,1 6 12,8 0 0,0
"Mal de aviadores" 7 0 0,0 1 14,3 1 14,3 0 0,0
"Falta de oxgeno" 9 0 0,0 0 0,0 2 22,2 1 11,1
"Respiratorios" 34 7 20,6 1 2,9 3 8,8 0 0,0
"Lesiones" 8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Totales 155 10 6,5 5 3,2 36 23,2 1 0,6
Cuadro 4. Patrn de sntomas y disparidad en las Cuadro 6. Momento del inicio de la enfermedad
tasas de prdidas psicolgicas. e historia subsiguiente.
Error es- Fase de la Prdidas

Dife- tndar de misin (tiempo % de los psicolgicas
de vuelo No. de casos
Tipo de sndrome parejas % % en minutos) casos totales No. %
Significativo 0-9 45 29,0 7 15,6

"Sncope" 19 78,9 9,4 10-29 20 12,9 3 15,0
"Nerviosos" 31 29,0 8,2 30-39 23 14,9 6 26,1
"Digestivos" 47 12,8 4,9 40-59 27 17,4 6 22,2
No significativo 60-90 27 17,4 9 33,3
"Mal de 90 + 13 8,4 5 38,5
aviadores" 7 14,3 a
Total 155 100,0 36 23,2
"Falta de
oxgeno" 9 11,1
"Respirato-
rios, etc." 34 8,8 4,9
"Lesiones, etc." 8 0,0 0,0
d e p r d i d a s e n t r e los h o m b r e s e n f e r m o s q u e
a
El tratamiento exacto de estas pequeas muestras indica
haban efectuado menos de 10 misiones y los
que la diferencia es insignificante. dems da X 2 = 5,0763, n = 1, 0,05>P>0,02).
Esto, por cierto, est de acuerdo con los trabajos
previos que demostraban los mayores efectos
del estrs entre el personal de vuelo sin expe-
Cuadro 5. Interrelacin de la experiencia operativa
y la historia subsiguiente. riencia operativa.
Asimismo, la importancia de la fase de la mi-
Prdidas psicolgicas sin particular en la cual aparecieron los snto-
mas se manifiesta claramente en el Cuadro 6.
Experiencia Enfermos Testigos
Los informes originales de estas enfermedades
operativa en No. de .
las misiones parejas No. % No. % indicaban no solamente la hora del despegue,
sino tambin la hora del comienzo de los snto-
0-3 39 10 25,6 0 0,0 mas. La diferencia entre estas horas indica en-
4-9 41 15 36,6 0 0,0 tonces la fase de la misin o la distancia a la
10-19 46 9 19,6 1 2,2 base cuando se observaron los primeros sn-
20 + 29 2 6,9 0 0,0 tomas.
Total 155 36 23,2 1 0,7 El Cuadro 6 tambin muestra que, aunque la
mayor parte de las enfermedades se producen
Red 137
en la primera parte de la misin, la probabilidad en el nmero de misiones completadas poste-

de fallo psicolgico subsiguiente crece de ma- riormente por el "enfermo" comparado con su
nera consistente en cada fase sucesiva de la mi- "testigo" correspondiente del mismo escuadrn
sin. Esto sugiere (aunque el valor de x 2 = en el mismo tiempo. Cualquier disparidad im-
5,3679, n = 2, 0,10>P>0,05, es apenas esta- portante en favor de los testigos implicara que
dsticamente significativo) que una enfermedad la vuelta de los hombres "enfermos" a su servicio
que se produce posteriormente en la misin es operativo entraara un aumento del riesgo
ms probable que tenga una base psicolgica para el avin en el cual volaban. El Cuadro 7
que una enfermedad que se presenta en el moda las diferencias realmente observadas.
mento del despegue o en la primera media hora. Como indica el Cuadro 7, hay una diferencia
En el estudio previo sobre el rendimiento de los ligeramente adversa en el nmero total de mi-
navegantes, se observ que la eficiencia dismi- siones realizadas posteriormente entre el gru-
nua segn se aproximaban a las costas enemi- po que segua operando incluso despus de una
gas, presumiblemente debido a los efectos cre- enfermedad del tipo normalmente asociado con
cientes de la ansiedad por anticipacin. Parece una tendencia al fallo psicolgico. No obstante,
probable que este efecto llegue a manifestarse la prueba, "t" para el significado de esta dife-
en la mayor probabilidad de que un trastorno rencia media entre las parejas indica que la di-
psicognico suceda a medida que progresa la ferencia podra fcilmente haber ocurrido por
misin. casualidad. Las cifras apenas justificaron otras
As pues, los tres factores: tipo de sntomas, subdivisiones de los casos, de modo que de estos
experiencia operativa y fase de la misin, proba- resultados se debe extraer la consecuencia de
blemente estn relacionados con la probabilidad que si un hombre continuaba sin crisis despus
de fallo psicolgico en la carrera posterior del de una enfermedad que bien pudiera ser psi-
tripulante. No obstante, a pesar de esta asocia- cognica en su origen, su presencia en la tripu-
cin, no necesariamente cada uno de estos fac- lacin no pareca afectar apreciablemente a la
tores puede considerarse como aspectos inde- probabilidad de una vuelta segura del avin en
pendientes de evidencia clnica en la formula- misiones posteriores.
cin de pronsticos. Si un factor coincide en
gran parte con otro, por ejemplo, si todos los DISCUSIN
casos de sncope se presentaron en las fases pos-
teriores de la misin, entonces el hecho de tener Estos estudios son tpicos de las investigacio-
en cuenta la fase de la misin no aumentara la nes de campo que constituan un complemento
precisin de un pronstico basado en nuestra valioso de los trabajos clnicos y de laboratorio
experiencia exclusivamente con casos de snco- en la medicina de la guerra. Son importantes
pe. Por otra parte, si ambos no estn relaciona- para la confirmacin que proporcionaron en
dos, se puede considerar entonces de modo le- este caso a la sugerencia de que la ansiedad era
gtimo la fase de la misin como informacin ms importante que el esfuerzo prolongado
adicional de valor para el pronstico. Los cua-
dros de contingencias que presentan las rela-
ciones entre cada uno de los tres factores no
han sido reproducidas, pero sugieren que no Cuadro 7. Comparacin del tiempo de supervivencia
operativa subsiguiente en misiones.
existe ninguna relacin significativamente es-
trecha entre ellos; esto se confirma en cada caso Misiones posteriormente
por la prueba de x2- Entonces, resulta que en completadas ("enfermos"
cualquier caso individual, la informacin perti- frente a "testigos")
nente a cada uno de estos tres aspectos puede No. de Diferencia Error estndar
combinarse para formular una estimacin del casos media de diferencia
resultado probable de la carrera operativa pos-
terior del enfermo en cuestin. S.N.D.3 63 -1,35 1,48
El riesgo que implica permitir a un hombre Otros 42 +2,14 1,68
que ha padecido una enfermedad la cual bien
pudiera ser psicognica volver al servicio ope- a
S.N.D. = "sncopes", "trastornos nerviosos" y "trastornos
rativo, puede medirse por la diferencia, si existe, digestivos".
como una causa de deterioro en la salud y efi- que la ansiedad aguda causada por una alta tasa
ciencia operativa. Con una metodologa esen- de bajas tena un efecto mucho ms decisivo en
cialmente estadstica, estos estudios muestran la salud y la moral que el esfuerzo operativo
cmo la aproximacin numrica puede ser un intenso o prolongado.
apoyo til para los mtodos clnicos o impre- Se muestra que la inexperiencia operativa,
sionistas que dependen de los juicios intuitivos que tambin tena un papel en la determinacin
del observador competente, y para el trabajo de de la incidencia de la neurosis, es importante
laboratorio, en el cual el realismo debe sacrifi- en el pronstico de casos de enfermedad pro-
carse con frecuencia a la conveniencia tcnica. ducidos en condiciones de estrs agudo durante
En la guerra es importante el reconoci- las misiones operativas. Tambin se deduce
miento y la medicin de los efectos del estrs que la probabilidad de un fallo psicolgico pos-
mental inherente al ambiente operativo; las con- terior en tales casos se relaciona con el tipo de
diciones fsicas de la batalla pueden cambiar, sndrome presentado y la fase de la misin en
pero permanecen los principios de accin del la cual apareca la enfermedad. Los desmayos
comportamiento humano. Pero puede que estos y los sntomas relacionados con el sistema ner-
mtodos y resultados, de valor durante la gue- vioso y el sistema digestivo, particularmente
rra, no tengan un valor menor en tiempos de si se produjeron algn tiempo despus del des-
paz. Reconocemos que hemos tratado con los pegue, eran indicativos de una crisis inminente.
efectos de tensiones particularmente severas en Sin embargo, en los casos en los que esto no
un grupo altamente selecto, pero los principios suceda, no haba riesgos adicionales para el
probablemente son vlidos para los efectos, en avin en el cual volaba el hombre al que se haba
una poblacin industrial menos resistente, de permitido continuar con los servicios operativos.
las tensiones emocionales que estn lejos de ser Estas sugerencias de los efectos predominan-
despreciables en la vida industrial. Los aspectos tes de la ansiedad sobre la "fatiga" (en el sentido
multilaterales de la reaccin al estrs la dismi- de los resultados finales de un esfuerzo prolon-
nucin de la eficiencia, los indicios objetivos del gado) pueden relacionarse con los descubri-
deterioro fsico, y los caractersticos patrones mientos de las investigaciones clnicas y de labo-
sintomticos requieren una seleccin igual- ratorio realizadas en la RAF. Se destaca el valor
mente variada de los mtodos utilizados en tales de los mtodos estadsticos sencillos en las inves-
estudios. tigaciones de campo como un complemento de
Si la experiencia del Servicio Militar tal como los estudios clnicos y de laboratorio.
aqu se describe se toma como una gua, parece
deducirse que el enfoque convergente de un * * *
solo problema por parte de investigadores cali-
ficados en investigaciones de campo, clnicas, Mis agradecimientos al Mariscal del Aire Sir
estadsticas y de laboratorio, es una aproxima- Harold Whittingham, Director General de los
cin til a las dificultades de la investigacin Servicios Mdicos de la RAF durante la guerra,
sobre medicina social. por su apoyo; a los Consultores de Neuropsi-
quiatra y Estadsticas Mdicas, Sir Charles Sy-
monds y el Profesor A. Bradford Hill, por su
RESUMEN direccin y consejos, y al actual Director General
de los Servicios Mdicos de la RAF, Mariscal del
Este artculo describe estudios tpicos de Aire P. C. Livingston, por el permiso otorgado
campo, efectuados en el Comando de Bom- para publicar este trabajo. Tambin debo agra-
bardeo de la RAF durante la guerra de 1939- decer a la Srta. O. M. Penfold, ex Cabo de la
WAAF, por su ayuda con los trabajos de oficina
1945, sobre los efectos del estrs operativo en
y cmputo.
la incidencia de ciertas enfermedades y en casos
individuales de enfermedades que se produje-
ron en el curso de misiones operativas de bom-
bardeo. Referencias
El estudio de la relacin entre la incidencia (1) Symonds, C. P. BrMedJ 2:703 y 740, 1943.
de neurosis y enfermedades venreas, y varios (2) Davis, D. Russell. Pilot error. Air Ministry A. P.
ndices de riesgo y esfuerzo operativo sugiere 3139a. H.M.S.O., 1948.
Reid 139
(3) Birley, J. L. Lancet 1:1147, 1920. (6) HU, A. Bradford y G. O. Williams. Investigation
(4) Reid, D. D. Some measures of the effeet of of landing aceidents in relation to fatigue. Flying Per-
operational stress on bomber crews. Air Ministry A.P. sonnel Research Committee Report No. 423 (m), 1943.
3139, 245-258, H.M.S.O., 1947. (7) Symonds, C. P. y D. J. Williams. Clinical and
(5) Reid, D. D. Fluctuations in navigator perfor- statistical study of neurosis precipitated by flying du-
mance during operational sorties. Air Ministry A. P. des. Air Ministry A. P. 3139, 140-172. H.M.S.O., 1947.
3139, 321-329. H.M.S.O., 1947.
EPIDEMIOLOGIA-VIEJA Y NUEVA1
John . Gordon 2
Los cambios en la estructura social y econ- un marcado impulso y que en los ltimos 25
mica que han ocurrido en el mundo durante los aos ha llevado a transformaciones asombrosas
ltimos 100 aos han tenido un efecto funda- (2). Los cambios asociados con la aviacin son
mental en las actitudes prevalentes en epidemio- evidentes. Actualmente ningn lugar del mun-
loga. La posicin es tal que requieren que se do est a ms de tres o cinco das de Detroit o
examinen de nuevo los campos de inters que Grand Rapids, considerando exclusivamente los
deben incluirse en esta ciencia, as como una medios de transporte corrientes y comercial-
nueva valoracin del papel de la epidemiologa mente disponibles. El cambio en los viajes por
en la prctica de la medicina preventiva y en la va martima ha sido menos evidente y de evo-
salud pblica. De los muchos factores que han lucin ms lenta, pero comparado con los tiem-
llevado a esta situacin dos tienen importancia pos de la navegacin a vela, no es menos signi-
propia. El primero es el "encogimiento" de este ficativo. Los efectos producidos por la moderna
mundo (1) que, medido en trminos de la dura- tecnologa del transporte y los viajes no se limi-
cin de los viajes, est hacindose ms pequeo tan a consideraciones internacionales. Los cam-
progresivamente, y que, cada vez ms, tiende a bios dentro de pases son igualmente notables
convertirse en un nico universo epidemiolgi- y han producido una mezcla de pueblos que
co. El segundo es la influencia de una poblacin tiene an una mayor importancia epidemiol-
que est envejeciendo, condicin que caracteriza gica que los cambios que afectan a las naciones.
actualmente la mayora de las civilizaciones mo- Estos cambios traen consigo otros aspectos a
dernas. ms del de la velocidad. A medida que se redu-
cen las distancias, tiende a aumentar la cantidad
EL MUNDO QUE SE ENCOGE de viajes, y con ello se produce una mayor inter-
dependencia de las poblaciones. Un resultado
Desde las pocas ms primitivas de la historia, directo de la introduccin del transporte rpido
el comercio y los viajes han sido reconocidos es el desarrollo y multiplicacin de grandes ciu-
como factores que contribuyen a la frecuencia dades y la industrializacin de regiones comple-
y gravedad de los procesos patolgicos. En los tas, con tal importancia que se est llegando a
tiempos ms antiguos, los contactos entre pue- la realidad prctica de que enormes grupos de
blos eran necesariamente perifricos e indirec- personas comparten un suministro comn de
tos, excepto en el caso de que fueran el resultado agua, leche y alimentos. El transporte mundial
de una invasin o conquista, o bien de la migra- ha cambiado no solamente el mundo en s mis-
cin forzada de poblaciones. El nmero de per- mo, sino tambin el curso de la civilizacin.
sonas que se movan de un lugar a otro era Aunque no se ha llegado al final, el mundo
pequeo, y su velocidad lenta. tiende a fusionarse en un solo universo epide-
Desde el siglo XV se est produciendo un cam- miolgico. La tendencia es tan clara que hoy
bio progresivo, que en el siglo XIX experiment en da es difcil de reconocer las unidades epi-
demiolgicas separadas que existan hasta hace
relativamente poco tiempo, las cuales estaban
delimitadas por fronteras continentales e in-
Fuente: Journal of the Michigan State Medical Society cluso nacionales. Los trpicos ya no son los lu-
49(2): 194-199, 1950.
Presentado en la 84 a Sesin Anual de la Sociedad Mdica
gares remotos de hace una generacin. Las
del Estado de Michigan, celebrada en Grand Rapids, el 22 personas van all en el curso de sus actividades
de septiembre de 1949. normales; adquieren las enfermedades que
2
Del Departamento de Epidemiologa, Escuela de Salud
Pblica, Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts, prevalecen en esos lugares, y con frecuencia
E.U.A. las llevan a casa consigo.
140
Gordon 141
UNA POBLACIN QUE ENVEJECE cionan el mejor ejemplo de estas diferentes con-
sideraciones, principalmente porque desde hace
Desde 1850 la poblacin de los Estados Uni- mucho tiempo la costumbre las ha sealado
dos ha mostrado una proporcin creciente de como el problema tpico de las enfermedades
personas en los grupos de edades avanzadas, y de muchedumbres.
en consecuencia menos nios y adultos jvenes.
En 1900 las personas con ms de 50 aos repre- Enfermedades transmisibles
sentaban el 13,3% de la poblacin; la proporcin
actual es casi dos veces mayor, y la estimacin Al comparar las condiciones actuales con las
para el ao 2000 es del 33% (3). En 1850 los que existan hace 100 aos, los cambios que han
nios menores de 15 aos representaban el ocurrido entre las enfermedades transmisibles
41,6% de la poblacin, pero en 1950 la propor- son tan grandes como para constituir casi otro
cin haba descendido al 25,7%. Estos cambios mundo. Las infecciones intestinales son mucho
caracterizan generalmente a la poblacin de las menos frecuentes. Las enfermedades transmiti-
civilizaciones modernas a travs de todo el mun- das mediante secreciones del tracto respiratorio
do. Estn menos marcados en las regiones primi- superior tienen una posicin mucho ms impor-
tivas, pero sern ms evidentes a medida que se tante entre las infecciones en general. La situa-
mejore la salud pblica con un menor costo de cin es menos clara entre las enfermedades que
enfermedades contagiosas y muertes de nios se transmiten por contacto directo, aunque la
por infecciones. tendencia en cuanto a la incidencia es la de las
Las enfermedades de una poblacin enveje- enfermedades respiratorias, con el resultado de
cida no son las de una poblacin ms joven, que estas condiciones llegan a tener mayor im-
especialmente cuando la primera est sometida portancia a medida que la aglomeracin de las
a las continuas "salpicaduras" de las infecciones poblaciones es ms pronunciada. Las enferme-
caractersticas de las poblaciones metropolitanas dades venreas, como representativas de las
modernas. enfermedades transmisibles, siguen siendo el
problema que siempre fueron. El mejor control
de las enfermedades transmitidas por artrpo-
EL CARCTER CAMBIANTE DE LOS dos ha representado un xito excepcional en
PROBLEMAS DE LAS ENFERMEDADES los ltimos aos, de tal forma que se ha conse-
DE MUCHEDUMBRES guido limitar apreciablemente la frecuencia
de esas enfermedades. Entre las enfermedades
Desde hace un siglo los problemas de las en- del hombre originadas por animales, se ha lo-
fermedades de muchedumbres que afectan a grado ms en cuanto a las infecciones asociadas
las comunidades modernas se han alterado de con los animales domsticos que en las asociadas
forma notable. Las causas son muchasno solo con los animales salvajes. No hay ninguna razn
las dos que acaban de mencionarsey estn para creer que ha aumentado la frecuencia real
relacionadas con el hombre como organismo de las enfermedades de procedencia animal,
y con el ambiente en el cual vive. Algunas en- pero tienen relativamente ms importancia
fermedades actualmente tienen mucha menos entre las enfermedades transmisibles debido a
importancia; otras han pasado de una posicin las cantidades menores que proceden de otras
insignificante hasta clasificarse entre las prin- causas.
cipales causas de muerte o a ser factores im- Hay dos medios generales que pueden ser
portantes en la prdida de la eficiencia o se tiles para evaluar cuantitativamente los cam-
han convertido en enfermedades incapacitan- bios que han tenido lugar en la frecuencia de
tes. Pero lo ocurrido es algo ms que una cues- las enfermedades transmisibles. El primero es
tin de diferencias en la importancia relativa mediante la comparacin de las tasas de inciden-
de la cantidad de personas afectadas; en muchos cia calculadas en trminos de unidades de pobla-
casos, ha cambiado la naturaleza y el carcter cin. El segundo es mediante el examen de la
de una enfermedad de muchedumbres. Con importancia relativa de las enfermedades de
menos frecuencia, se han introducido nuevos muchedumbres como causa de muerte.
problemas debidos al cambio del estado ecol- En 1900, las 10 causas principales de muerte
gico. Las enfermedades transmisibles propor- en los Estados Unidos incluan cinco enfermeda-
des infecciosas; la lista actual solo contiene dos. ble que las enfermedades transmisibles conti-
En 1900, el primer lugar estaba ocupado por nen siendo la preocupacin fundamental de
una enfermedad infecciosa, la tuberculosis; en los epidemilogos. Los progresos alcanzados
1946, el lugar ms alto ocupado por un proceso deben mantenerse. Puede ser que la considera-
transmisible corresponda a la neumona de cin ms importante sea que estas enfermedades
cualquier tipo, que se situaba en sexta posicin. ofrecen la mejor oportunidad para familiari-
Un examen de las dos listas de las enfermedades zarse con el mtodo epidemiolgico. La apro-
responsables de las cifras ms altas de muertes ximacin razonable a campos ms amplios y
en 1900 y en 1946 demuestra que los progresos menos explorados de las enfermedades de mu-
efectuados se relacionan con las enfermedades chedumbres es a travs de la expansin y trans-
transmisibles, cuya prevencin depende en gran ferencia de ese mtodo.
parte de medidas comunitarias. Los problemas
actuales proceden de otras enfermedades cuya Enfermedades orgnicas no transmisibles
prevencin depende mucho de la iniciativa indi-
vidual y de las actividades de la medicina priva- En la actualidad, los problemas importantes
da. En cuanto a las enfermedades transmisibles de salud de la comunidad estn relacionados
por s mismas, hay una tendencia creciente al con aquellas enfermedades orgnicas que no son
establecimiento de un equilibrio en la respuesta transmisibles en el hombre y que no son causa-
clnica y en la frecuencia en la comunidad, del das por un agente infeccioso especfico. Esto es
tipo que ha resultado tan satisfactorio y se ha igualmente cierto si la valoracin se basa en otro
seguido durante tanto tiempo con la parotiditis. criterio importante, como los defectos o incapa-
Se puede sugerir con cierta prudencia que cidades que causan.
han pasado los tiempos de las grandes epide- Las enfermedades cardacas constituyen hoy
mias. Esto parece probable si las condiciones la primera causa de muerte en los Estados Uni-
ambientales permanecen como estn o conti- dos; y las muertes por cncer, los trastornos
nan su tendencia actual. Si el ambiente cambia circulatorios, enfermedades del metabolismo,
sensiblemente o se introducen nuevos factores, trastornos de la nutricin, as como las enfer-
tales como otra Revolucin Francesa, podra medades degenerativas, ocupan posiciones altas
ocurrir casi cualquier cosa, incluyendo la rever- en la lista. Se observa una relacin directa con
sin a las situaciones epidmicas que caracteriza- los cambios en las condiciones sociales y econ-
ban al mundo de hace un siglo. Las experiencias micas de este siglo. Muchos de estos cambios
combinadas de los ltimos 100 aos y especial- han resultado de las nuevas caractersticas de la
mente de la segunda guerra mundial apoyan la edad de la poblacin. Debido a un menor n-
opinin de que habr un futuro favorable en mero de muertes por enfermedades transmisi-
relacin con brotes mundiales importantes. Es bles, las personas tienen ahora una vida ms
til examinar la historia de una ciudad tpica larga, lo suficientemente larga como para con-
de los Estados Unidos, como Filadelfia. La epi- traer enfermedades que en su mayor parte estn
demia ms grande de los tiempos modernos, la limitadas a las personas de edad avanzada. Esta
pandemia de gripe de 1918, fue un pequeo es una evolucin natural. Las enfermedades, y
problema en trminos de muertes, comparado especialmente las transmisibles, constituyen un
con las epidemias anteriores ocurridas en esa medio no natural mediante el cual se controla
ciudad. Esta experiencia no es nica. Algo si- el tamao de la poblacin. El medio natural de
milar ha ocurrido en otras ciudades represen- eliminacin es a travs de la vejez y de los acci-
tativas del pas, como Boston, Nueva Orleans, dentes.
Chicago y Nueva York. El resultado prctico de esta situacin cam-
La mayor atencin y el inters principal por biante es una tendencia establecida y creciente
la epidemiologa siguen centrndose en las por parte del personal de salud pblica de poner
enfermedades transmisibles; esto no se debe ms nfasis en las enfermedades de la vejez, y
a la importancia predominante de estas enfer- menos en los problemas de salud asociados con
medades, puesto que realmente tienen menos las enfermedades transmisibles. Esta es una ac-
importancia relativa que algunas otras. Princi- titud lgica, como lo ha demostrado la evidencia
palmente, se debe a que se las comprende mejor presentada, pero hace falta tener una buena
y desde hace ms tiempo. Por lo tanto es razona- perspectiva y un juicio equilibrado en relacin
Gordon 143
con el entusiasmo recientemente despertado el problema de los accidentes civiles y de las

por la geriatra. La salud de los nios sigue re- condiciones militares, tales como el pie de trin-
cibiendo atencin importante entre los proble- chera, las vctimas de las guerras, y las lesiones
mas de salud pblica, no por las enfermedades ordinarias de la vida militar. Colectivamente,
transmisibles, sino por la nutricin, el creci- estos son los problemas de una epidemiologa
miento y el desarrollo, as como por diferentes de los traumas.
trastornos psiquitricos. El nio tiene una espe- Segn los datos de 1947, los accidentes de
ranza de vida de muchos aos; la del grupo de cualquier tipo se clasificaron en cuarto lugar
ms edad es corta. El mayor beneficio en aos entre las causas de muerte en los Estados Uni-
de vida sana es por s solo razn suficiente para dos. Se puede demostrar que las lesiones trau-
poner un mayor nfasis en las enfermedades de mticas despus de accidentes se ajustan a las
muchedumbres de la niez. La naturaleza de mismas leyes biolgicas que las enfermedades
los aos ganados es de igual importancia; para (6), son susceptibles del mismo enfoque epide-
el nio, estos son aos de esfuerzos productivos miolgico, y, lo que es menos apreciado, son
y creativos; para la persona mayor, es probable evitables y controlables. En lugar de ser algo
que los aos sean no solamente pocos sino rela- separado de la enfermedad y que apenas entra
tivamente improductivos. en la consideracin de la medicina preventiva,
las lesiones son un problema de salud pblica
Enfermedad funcional igual que puede serlo el sarampin.
De todos los problemas de salud de las comu-
nidades, se ha dedicado un mayor inters a las
DIRECCIN ACTUAL DE LOS INTERESES
enfermedades orgnicas que a los trastornos
EPIDEMIOLGICOS
funcionales (4). Esta diferencia se explica por
varias razones. Hay una mayor facilidad de re-
Hay pruebas del amplio margen de condi-
conocimiento, un establecimiento ms rpido de
ciones patolgicas incluidas dentro de las ideas
las causas, y una mayor disponibilidad de m-
modernas de las enfermedades de muchedum-
todos para medir tanto la causa como el efecto.
bres o comunitarias. El enfoque de la solucin
Se est empezando a conocer que los trastornos
de los problemas asociados con las enfermeda-
mentales, los problemas de la adiccin al alco-
des de muchedumbres, tipificadas por las enfer-
hol y al tabaco, y las enfermedades sociales re-
medades transmisibles, se ha efectuado a travs
lacionadas con el trabajo, recreo y actividades
de la epidemiologa, disciplina biolgica rela-
intelectuales del hombre, tambin constituyen
cionada con la enfermedad en cuanto afecta a
problemas de grupo adems de individuales.
grupos de personas. Por lo tanto, parece ser que
Apenas se ha tratado de estas enfermedades de
la medicina y la salud pblica estn llamadas a
muchedumbres de origen funcional como cam-
cambiar las interpretaciones existentes sobre la
po de la epidemiologa. Hay muchos indicios
utilidad del mtodo epidemiolgico. Las condi-
de que esta actividad se desarrollar en un fu-
ciones actuales no justifican por ms tiempo una
turo inmediato (5).
limitacin a las enfermedades transmisibles. Los
problemas ms amplios de la salud pblica se
Lesiones
encuentran en relacin con otras enfermedades,
Con el advenimiento del ejercicio moderno orgnicas y funcionales, as como con lesiones.
de la medicina hace unos 50 aos los deberes La validez de este concepto depende de que se
del mdico llegaron a considerarse como algo asuma que todas las enfermedades de muche-
ms que el cuidado de los enfermos y lesionados. dumbres y las lesiones se ajustan a las mismas
Se definieron las obligaciones del mdico como leyes biolgicas de la ecologa que los procesos
"primero, prevenir la enfermedad; si ello no transmisibles. Se confa que sea as.
fuera posible, curarla; y si esto fuera imposible, Si la base de la prctica moderna se encuentra
aliviarla". El concepto reciente de prevencin, en una interpretacin etiolgica de enfermedad
tal como fue desarrollado, se aplicaba casi com- y lesin y seguramente lo es, entonces los agentes
pletamente a la enfermedad y a los enfermos. que producen las numerosass condiciones pato-
En gran parte, se olvid a los lesionados, hasta lgicas deben ser diversamente viables y no via-
que recientemente se despert el inters por bles, y a veces transmisibles y otras no. Si las
condiciones mrbidas del hombre son el resul- la epidemiologa debe prestar ms atencin a
tado de una reaccin entre el husped humano los problemas masivos de las enfermedades or-
y su ambiente, entonces se pueden interpretar gnicas y funcionales en general y menos a las
todas las condiciones de enfermedad en trmi- transmisibles, aplicndose este principio con po-
nos de tres factores principales. El primero es cas reservas a los pases de Amrica del Norte
el agente, que puede ser un objeto o sustancia y Europa Occidental. Esto est de acuerdo con
inanimada, o un organismo vivo que produce las condiciones cambiantes del mundo moder-
directamente la condicin. El segundo es el no. Muchos pases siguen considerando a las
husped, el organismo vivo afectado o lesiona- enfermedades transmisibles en el primer trmi-
do; y, de todos los organismos vivos, el hombre no. No obstante, existe poca duda de que esta
es el husped ms importante. El tercer factor es la epidemiologa del futuro, que se hace cada
es el ambiente en el cual existen el husped y vez ms aplicable en la mayora de los pases
el agente, un ambiente que tiene mucho que ver del mundo.
con la determinacin de las calidades y activida-
des de ambos, y, adems, tiene una fuerte in-
fluencia en la naturaleza y la efectividad de la LA EPIDEMIOLOGA EN RELACIN CON LA
interaccin que tiene lugar entre los dos. Consi- MEDICINA Y LA SALUD PUBLICA
derados de tal modo, enfermedad, lesin y es-
tado fisiolgico se reconocen como fenmenos La epidemiologa se considera como una dis-
ecolgicos y susceptibles en sus manifestaciones ciplina biolgica general e independiente, la
de grupo a los mtodos de anlisis epidemiol- ciencia bsica de la salud pblica. Se acepta que
gico. La epidemiologa se considera como una la funcin de los servicios de salud pblica con-
disciplina biolgica aplicable a todas las enfer- siste en "la aplicacin de las ciencias de la medi-
medades asociadas con grupos de personas u cina preventiva, a travs del gobierno, con fines
objetos, incluyendo tanto a las plantas como a sociales, y con el propsito no de salvar al indi-
los animales. viduo sino de comprender y reducir cualquier
El desarrollo de nuevos conocimientos, o la tipo de enfermedad que afecte a una comunidad
introduccin de nuevas condiciones, frecuen- o a un grupo". Hay aqu una clara separacin
temente requiere un cambio en los mtodos o de intereses. La prevencin de la enfermedad
en el nfasis. Hay pruebas de que el mundo en el individuo, lo cual es una funcin de la
tiende a convertirse en un universo epidemio- medicina preventiva y del mdico, se distingue
lgico, de que est experimentando un cambio de la prevencin de la enfermedad en un gru-
en el carcter de la poblacin, y que el ambien- po o comunidad, lo cual es un asunto de salud
te social y econmico ha cambiado de forma pblica y del personal que trabaja en la salud
marcada. Esto ha dado como resultado un cam- pblica. Si la salud pblica es una rama del co-
bio de valores en los problemas de enfermeda- nocimiento distinta de la medicina, y la sepa-
des de muchedumbres. Para cumplir con sus racin se considera que est bien hecha, en-
obligaciones con la medicina preventiva y con tonces la salud pblica debe basarse en alguna
la salud pblica, la epidemiologa necesita am- disciplina fundamental que sea caracterstica
pliar sus intereses. Como ha expresado el Dr. de sus actividades e individual a ella. La salud
Joseph Mountin (7), ya es hora de que los epide- pblica trata de grupos de personas, y la epide-
milogos se libren de su fijacin de la "bomba miologa es el estudio del comportamiento de
de agua de Broad Street". Por cierto, esto se la enfermedad tal como se manifiesta en gru-
refiere a los estudios clsicos de Snow" (8) sobre pos de poblacin. Por esta razn, se afirma que
el clera, que sentaron las bases para el mtodo la epidemiologa es la ciencia bsica de la salud
de campo en la epidemiologa y a partir de los pblica. No ocupa una posicin exclusiva, ya
cuales se desarroll la asociacin establecida que entran enjuego todas las ciencias de la me-
entre la epidemiologa y las enfermedades trans- dicina preventiva, y otras disciplinas tienen
misibles. La implicacin de este comentario mayor importancia en el control y gestin de
trivial es que ya no se puede justificar la limi- las enfermedades comunitarias. Es bsica en
tacin al problema de las enfermedades transmi- el sentido de que es el punto de partida por
sibles y la falta de atencin a problemas ms medio del cual se reconocen y valoran las en-
urgentes. Se puede aceptar como principio que fermedades de muchedumbres. Quizs se en-
Gordon 145
tienda mejor si decimos que es el equivalente el inters principal por estas disciplinas sea ms
al diagnstico en la medicina clnica. bien utilitario e indirecto que fundamental y
El estudio de la enfermedad como fenmeno asunto de inters especfico. Tienen su lugar en
de muchedumbres se diferencia principalmente el pensamiento clnico por una sola razn, que
del estudio de la enfermedad en el individuo es el grado con el cual contribuyen a una disci-
en lo que respecta a la investigacin. Se com- plina central llamada diagnstico. Este es el me-
prende fcilmente que el pblico o la comuni- dio por el cual se reconoce la enfermedad del
dad no es un simple agregado de las personas individuo, se evala y se juzga en cuanto al pro-
que forman un grupo de poblacin, sino que nstico final. La medicina clnica se centra en el
cada universo de personas es una entidad, un diagnstico porque es la rama del conocimiento
compuesto que posee tanta individualidad como que dirige y determina el objetivo final, que es la
una persona. Asimismo, los mtodos y tcnicas debida atencin y tratamiento del paciente.
empleadas en el estudio de la comunidad son Es muy parecido el enfoque de los proble-
distintos de los aplicados al individuo, hasta tal mas del grupo. No es menor la necesidad funda-
punto que Greenwood (9) ha comentado con mental de las ciencias bsicas. Unas pocas, tales
razn que un hombre muy bien preparado para como la bioestadstica y la toxicologa, reciben
llevar a cabo el diagnstico y el tratamiento de una mayor atencin; otras, como la anatoma,
individuos puede estar completamente incapaci- reciben algo menos. De nuevo, la preocupacin
tado para la generalizacin. Puede ser de utilidad por las ciencias fundamentales procede de la
examinar las diferencias y similitudes en el en- misma necesidad, es decir, de la ayuda que apor-
foque de los problemas de salud y de enferme- tan a una disciplina central que tambin trata
dad en cuanto se aplican al grupo y al individuo. del reconocimiento, evaluacin y prognosis de
Para todas las actividades de la medicina cl- enfermedades, pero esta vez por cuanto afectan
nica es fundamental un conocimiento y familia- a comunidades en lugar de individuos. Esta dis-
rizacin con una serie importante de ciencias. ciplina, la epidemiologa, es el equivalente al
Hoy en da la medicina puede usar un amplio diagnstico y tiene precisamente la misma rela-
margen de disciplinas cientficas. La lista co- cin con la prctica de la salud pblica que el
mienza con las que se llaman generalmente las diagnstico con la gestin clnica. La epidemio-
ciencias mdicas, las disciplinas que han for- loga y la salud pblica se ocupan del grupo, del
mado parte de la medicina desde sus primeros mismo modo que el diagnstico y tratamiento
pasos: la anatoma y fisiologa, la histologa y se ocupan de la enfermedad del individuo.
embriologa, con la patologa en la posicin cen- Este concepto en s mismo sugiere que la epi-
tral, y a continuacin las disciplinas ms recien- demiologa es una disciplina con implicaciones
tes, bioqumica y bacteriologa. Todas se apoyan que van ms all que el estudio de las epidemias.
en las ciencias naturales, principalmente la fsica En primer lugar, su utilidad no se limita a los
y qumica. La exclusin de las ciencias matem- profesionales de la salud pblica. El mdico,
ticas significara poner en duda que la medicina aunque trata con unidades ms pequeas, utiliza
es la ciencia, como en verdad lo es. Durante los los mtodos epidemiolgicos para aplicar la me-
ltimos aos, dados los intereses cada vez ms dicina preventiva a grupos de familias. Casi nin-
amplios del ejercicio de la medicina, hay que guna enfermedad del individuo deja de tener
aadir a esta lista varias ciencias sociales, econo- un impacto en las personas que rodean al pa-
ma, sociologa y psicologa, y sin mucha discu- ciente. El ejercicio de la epidemiologa de peque-
sin, las ciencias biolgicas con aplicacin menos os grupos en principio no se diferencia en
directa, tales como la antropologa y la gentica. absoluto de las actividades del profesional de la
De ningn modo puede considerarse que esta salud pblica en cuanto a problemas ms am-
es una lista exhaustiva, ya que la medicina, de plios, en donde el grupo de poblacin es una
acuerdo con sus obligaciones ms amplias de ciudad, estado o pas. Se aprecian menos otras
prevencin adems de tratamiento, encuentra aplicaciones del mtodo epidemiolgico a pro-
progresivamente la necesidad de la mayora de blemas puramente clnicos. Una de las ms prc-
las ciencias fsicas y biolgicas, y, cada vez ms, ticas es la sustitucin del anlisis epidemiolgico
de las ciencias sociales. Puesto que el objetivo y de la interpretacin matemtica por la impre-
principal del mdico es la prevencin y la cura- sin clnica obtenida de informes de casos. Esta se
cin de enfermedades y lesiones, es lgico que utiliza en la evaluacin de nuevos medicamentos
y mtodos de tratamiento, en la determinacin en tan gran medida un desarrollo del mtodo

de la utilidad de los procedimientos diagnsticos experimental, que este otro mtodo ms antiguo
propuestos, y en la definicin precisa del desa- ha sido eclipsado en aos recientes. El progreso
rrollo y comportamiento clnicos de una enfer- a travs de experimentos es frecuentemente
medad o lesin. El mtodo epidemiolgico lento, y con l, a veces se llega a puntos muertos,
parece ser la aproximacin ms razonable en con el resultado de que se manifiesta una ten-
busca de una mejor definicin de los estados dencia creciente a probar el nuevo pero a la vez
precancerosos y prediabticos, de la cual sobre viejo enfoque mediante mtodos epidemiolgicos
todo depende una prevencin racional y satisfac- de campo. De ningn modo esto se limita a las
toria. Proporciona el medio final para compro- enfermedades transmisibles, ya que el valor de
bar el valor de los resultados de las investigaciones las aportaciones de campo es tan claro que m-
microbiolgicas experimentales, en asuntos tales todos similares se estn dirigiendo hacia otras
como las causas de enfermedades contagiosas o reas de enfermedades de muchedumbres, tales
sus formas de transmisin. Una familiarizacin como el cncer (12) y especficamente el cncer
superficial al da con la literatura mdica es su- en la industria (13,14). Hay mucha actividad en
ficiente para conocer el grado creciente con el relacin con los trastornos de la nutricin (15),
cual se est incorporando el mtodo epidemio- con las enfermedades metablicas dentales (16),
lgico o de grupo al ejercicio y a la investigacin actualmente con la diabetes (17) y la tirotoxicosis
clnica moderna. (18). Incluso hasta campos tan raros como las
Son ms conocidos los usos de la epidemiolo- anomalas congnitas (19) ocupan ahora la aten-
ga que aplican los profesionales de la salud p- cin de los epidemilogos experimentales.
blica. La aplicacin tradicional es el estudio de Con el mximo reconocimiento a las aporta-
epidemias, pero incluso para las enfermedades ciones al progreso mdico moderno mediante
transmisibles tal limitacin ha pasado hace mu- observaciones cualificadas por parte de los que
cho tiempo. Se dedican muchos ms esfuerzos practican la medicina individual, existe no obs-
al estudio de infecciones, tales como aparecen tante una apreciacin creciente del grado hasta
en circunstancias normales, con el resultado de el cual el conocimiento de un problema total se
que la endemiologa o estudio del comporta- puede ampliar a travs del anlisis y estudio de
miento continuo de una enfermedad durante los hechos acumulados por muchos observado-
mucho tiempo mediante encuestas de campo en res; que se pueden obtener beneficios mediante
una comunidad, tiene mucho ms peso que el la investigacin de los procesos de enfermeda-
esfuerzo dedicado a epidemias accidentales y des que afectan a grupos de personas, como
raras. Por lo tanto, la epidemiologa se convierte medio de complementar el estudio clnico de
progresivamente en un estudio de la historia los pacientes individuales y los conocimientos
natural completa de la enfermedad ms que de derivados del experimento. Asimismo, es cada
sus manifestaciones anormales. vez ms evidente que para comprender com-
El mtodo de campo del estudio epidemiol- pletamente todas las variaciones que puede
gico tiene otros usos en la salud pblica aplicada mostrar la enfermedad, es necesario aprove-
adems de la investigacin directa de enferme- char la experiencia del mundo y no razonar de
dades. El administrador adapta el mtodo a sus forma demasiado general sobre los resultados
necesidades para determinar las previsiones obtenidos en una pequea seccin de un solo
necesarias de asistencia hospitalaria para pobla- pas. La enfermedad muestra muchas particula-
ciones comunitarias (10). Es el procedimiento ridades bajo las mltiples influencias de un
establecido para valorar el xito obtenido en ambiente variable, y esto se aplica no solamente
programas de prevencin y control de una en- a las transmisibles. La difteria y el cncer se
fermedad (11). describen casi universalmente en trminos del
La investigacin sobre el terreno, por medio comportamiento clnico y epidemiolgico que
del estudio de una enfermedad tal como se ma- manifiestan en los climas templados del norte.
nifiesta en la naturaleza, es una aproximacin Lo que ocurre en los trpicos es con frecuencia
importante e independiente para resolver pro- muy diferente. Un punto de vista internacional
blemas mdicos. El progreso mdico moderno se hace cada vez ms necesario para obtener
ha estado asociado tan profundamente con la una comprensin completa y ms clara de la
investigacin biolgica de laboratorio, y ha sido enfermedad.
Gordon \M
Referencias (9) Greenwood, M. Epidemics and Crowd Diseases.

Nueva York, N.Y., Macmillan Co., 1935.
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2 a ed. Londres, John Churchill, 1855.
EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Y EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS:
SEPARADAS Y DESIGUALES?
Elizabeth Barrett-Connor1
Hace algn tiempo que me confunde y me DEFINICIONES

molesta la divisin de la epidemiologa y de los
epidemilogos en subespecialidades de enfer- En relacin con dolencias o enfermedades, la
medades infecciosas y de enfermedades crni- palabra "crnica" implica una enfermedad de
cas. Los que dudan que existe esta divisin solo evolucin lenta y larga duracin. Es lo opuesto
tienen que examinar los planes de estudio de de "aguda", trmino que denota un comienzo
las facultades de salud pblica, los ttulos de rpido y una breve duracin. Pese a la sencillez
captulos de libros de texto de epidemiologa y de la definicin, nadie ha clasificado satisfacto-
las descripciones de cargos anunciados en varios riamente todas las enfermedades en base a la
medios de informacin. Aunque esta divisin duracin. En realidad, la mayora de las enfer-
tiene una razn histrica y se perpeta por el medades de cualquier listado son a veces agudas
actual sistema de fmanciamiento federal, como y a veces crnicas. Un accidente cerebrovascular
se indicar ms adelante, creo que la distincin puede ser mortal inmediatamente o puede pro-
es arbitraria y perjudicial para los epidemi- ducir secuelas que persisten por meses o aos.
logos y para el estudio epidemiolgico de las Las cardiopatas, habitualmente clasificadas
enfermedades. como crnicas, son agudas para aquellas vcti-
Cmo se inici esta divisin? Hace ms de mas de infarto del miocardio que mueren antes
medio siglo se hacan observaciones epidemiol- de llegar al hospital. La tendencia a considerar
gicas sobre las enfermedades crnicas de causa que "infeccin" es sinnimo de "aguda" es igual-
no infecciosa, como la pelagra de los pobres y mente equvoca. Muchas infecciones o sus secue-
el cncer de escroto de los limpiachimeneas. Sin las son crnicas, como por ejemplo la sinusitis,
embargo, casi todas las primeras investigaciones cistitis, sfilis, tuberculosis, poliomielitis paralti-
epidemiolgicas se referan al estudio de las en- ca, rubola congnita y cardiopata reumtica.
fermedades infecciosas. Durante los aos 40 A menudo la condicin de agua o crnica no
muchos epidemilogos destacados subrayaron constituye un atributo permanente de la enfer-
la importancia de aplicar los mtodos de la medad. Una enfermedad aguda puede dejar de
epidemiologa al estudio de las enfermedades ser definida como tal cuando los adelantos cien-
crnicas y se opusieron a que se limitara la epi- tficos permiten identificar la fase preclnica. Un
demiologa al campo de las enfermedades infec- trastorno crnico se puede transformar en una
ciosas. Como ha sealado Murphy (1), en los enfermedad aguda cuando el tratamiento pre-
trabajos epidemiolgicos de los ltimos 30 aos coz impide el desarrollo de secuelas. En un estu-
el aceptar que los mtodos utilizados con xito dio efectuado en Baltimore sobre enfermedades
en relacin con las enfermedades crnicas po- crnicas (2) se encontr que, con tratamiento
dran ser aplicados tambin a las enfermedades adecuado, se podra haber logrado una recupe-
infecciosas ha requerido un gran acto de fe. Los racin completa para una de cada 10 "afecciones
xitos de la epidemiologa de las enfermedades importantes".
crnicas apoyan esa hiptesis pero han sido
paradjicamente divisorios. Latencia
Se cree que la mayora de las enfermedades
Fuente: American Journal of Epidemiology 109(3): 245-249, crnicas se caracterizan por un largo intervalo
1979.
d e p a r t a m e n t o de Medicina y Medicina Comunitaria, Uni-
entre la exposicin al presunto factor (o facto-
versidad de California, San Diego, La Jolla, California, E.U.A. res) de riesgo y el comienzo de la enfermedad.
148
Barrett-Connor 149
Sin embargo, muchas enfermedades infecciosas observaciones clnicas, las investigaciones bacte-
aparecen despus de perodos de latencia tan riolgicas y el desarrollo de sustancias antimicro-
largos como los propuestos para las enfermeda- bianas a comienzos de los aos 40 llevaron a
des crnicas. As, la infeccin con el bacilo de conceder preeminencia a las enfermedades in-
la tuberculosis contrada en la infancia a me- fecciosas en cuanto a un problema mdico cuya
nudo no se manifiesta por primera vez hasta la etiologa y tratamiento estaban establecidos. Por
edad adulta avanzada. El herpes zoster repre- el contrario, la epidemiologa de las enfermeda-
senta una reactivacin de la varicela sufrida en des crnicas se ha ocupado del estudio de enfer-
la infancia, en muchos de los casos, si no en todos medades de causa desconocida, cuyo origen
los casos. Gran parte de las infecciones de un multifactorial se est aceptando progresivamente.
husped afectado reflejan sin duda la reactiva- As, la dicotoma se estableci entre causa-cono-
cin de una infeccin latente. Es ms, el perodo cida/unifactorial como opuesta a causa-descono-
de incubacin de la mayora de las infecciones cida/multifactorial.
que afligen hoy en da a los adultos o est dila- Aunque es verdad que la causa necesaria de
tado o est insuficientemente definido. la mayor parte de las enfermedades agudas es
un agente conocido y que la causa necesaria de
Transmisibilidad la mayora de las crnicas contina siendo des-
conocida, esta situacin es ciertamente ms una
Muchas enfermedades infecciosas se propa- resultante del nivel de conocimiento existente
gan de una persona a otra. Sin embargo, esto que de la naturaleza de la enfermedad. Todas
de ningn modo es vlido para todos los agentes las enfermedades tienen causas mltipes. Como
infecciosos: la septicemia causada por toxinas indica Stewart (4), "si dos sujetos susceptibles
preformadas, la enfermedad de los legionarios son expuestos a dosis iguales del mismo germen
y la coccidioidomicosis no se transmiten de per- y uno contrae una infeccin y el otro no, el
sona a persona. Algunas enfermedades crnicas factor que gobierna el desarrollo de la infeccin
de etiologa hasta ahora desconocida pueden evidentemente es ajeno al germen".
resultar ser transmisibles. La forma como se Para la mayora de las enfermedades, la fre-
agrupan los casos de leucemia y linfoma sugiere cuencia de la exposicin excede a la frecuencia
un agente transmisible, como tambin lo indican de la enfermedad. nicamente la disponibilidad
estudios recientes de personas que residen en del agente necesario ha suministrado los reacti-
hogares donde viven vctimas de esclerosis ml- vos que permitieron demostrar que la mayora
tiple (3). Sera prematuro dividir a los epidemi- de las personas afectadas con el bacilo tubercu-
logos de acuerdo con las afecciones de que se loso o con el virus de la poliomielitis no se enfer-
ocupan: transmisibles o no transmisibles. Si se man. Estamos solamente comenzando a enten-
comprobaralo que muchos hoy en da sospe- der por qu la mayora de los fumadores de
chanque la leucemia, el cncer del cuello del cigarrillos no desarrollan cncer pulmonar (5).
tero, la esclerosis mltiple, la artritis y la diabe- Es bien posible que los determinantes heredita-
tes son causadas por agentes transmisibles, los rios y ambientales de las enfermedades crnicas
profesionales clasificados en la actualidad como precedan a otros descubrimientos comparables
especialistas en enfermedades crnicas podran en el campo de la infeccin.
encontrarse un da clasificados como epidemi-
logos de enfermedades infecciosas. Aspectos del comportamiento
La evidencia acumulada en los ltimos 20 aos
Etiologa
indica que las enfermedades crnicas ms im-
A comienzos del siglo, las enfermedades infec- portantes son causadas por una variedad de h-
ciosas constituan el rea ms destacada de las bitos personales y sociales, tales como alimenta-
investigaciones en medicina. Los descubrimien- cin inadecuada, consumo excesivo de alcohol
tos de agentes patgenos especficos que pro- y tabaco, falta de ejercicio y prcticas peligrosas
ducan enfermedades tambin especficas eran en la conduccin de vehculos y en el trabajo.
claros y satisfactorios y condujeron a uno de los Los aspectos del comportamiento tambin de-
postulados bsicos de la medicina: un proceso terminan la distribucin de muchas enfermeda-
patolgico particular tiene una causa nica. Las des infecciosas. Por ejemplo, las enfermedades
de transmisin sexual, que constituyen las infec- estudio de los medicamentos depresores de lpi-
ciones epidmicas ms importantes en los Esta- dos o de los agentes contra la hipertensin.
dos Unidos en la actualidad, no afectan a las La encuesta de poblacin, uno de cuyos pro-
personas castas, y la tuberculosis activa es des- totipos ha sido el estudio de Framingham (9), es
proporcionadamente ms frecuente entre los uno de los principales instrumentos empleados
que abusan del alcohol. por los epidemilogos de enfermedades crni-
En ningn tipo de enfermedad, aguda, infec- cas. En los estudios basados en la comunidad se
ciosa o crnica, se requiere una acabada com- examinan poblaciones enteras, incluyendo a una
prensin de la causa para prevenir la enferme- mayora de personas que estn aparentemente
dad. La viruela se previno antes de aislar el virus; sanas, para determinar si presentan diversas ca-
el cncer del pulmn se puede prevenir antes ractersticas o enfermedades. En los estudios de
de identificar el carcingeno especfico en el corte transversal se define lo que es habitual, si
humo del cigarrillo. Cuando una enfermedad no normal, y en los estudios prospectivos se de-
infecciosa se transmite o mantiene debido a ac- finen los presuntos factores de riesgo. Observa-
titudes, conducta o ambiente, es poco probable ciones tales como las de Framingham contribu-
que un enfoque orientado solamente hacia el yeron a reconocer que la presin arterial y el
germen pueda proveer un control efectivo. colesterol del plasma son importantes factores
de prediccin de la arteriopata coronaria.
En el pasado, los epidemilogos de enferme-
Diseo de estudio
dades infecciosas tuvieron la ventaja de trabajar
Ningn tipo de diseo de estudio es peculiar con personas enfermas. Las epidemias se descri-
de una rama determinada de la epidemiologa. ban en trminos de los enfermos, y la poblacin
El estudio epidemiolgico tanto de las afecciones sana se empleaba principalmente para obtener
agudas como de las crnicas habitualmente re- datos especficos segn edad y sexo para el de-
quiere un grupo que sirva de denominador, nominador. Sin embargo, los estudios basados
para la comparacin o para ambos fines; puede en la comunidad sobre la distribucin de la
ser hecho en forma retrospectiva, o prospectiva, enfermedad y sus antecedentes de ninguna ma-
y puede examinar la prevalencia o la incidencia. nera son de competencia exclusiva de los epide-
En la bsqueda de la causa de un brote de into- milogos de enfermedades crnicas. Un caso
xicacin alimentaria, en la que se examinan las pertinente es el estudio sobre vigilancia vrica
tasas de ataque de las personas que estuvieron efectuado en Seattle (10), que ha hecho impor-
y que no estuvieron expuestas a la fuente sospe- tantes aportes a nuestro conocimiento sobre
chosa, se aplican los mismos principios que en la transmisin y frecuencia de las infecciones
una comparacin de la incidencia de cncer del respiratorias.
tero entre las mujeres con o sin la hormona
sospechosa. Las comparaciones de corte trans-
Metodologa analtica
versal o de casos y testigos se usan para validar
o refutar los postulados clnicos de las enferme- Un fenmeno que quizs distinga mejor que
dades agudas y crnicas. Tales estudios han lle- otros al epidemilogo de enfermedades crnicas
vado al reconocimiento tardo de hechos tales del de enfermedades infecciosas es el uso de
como los siguientes: que la mayora de los snto- mtodos matemticos ms refinados, factibles
mas atribuidos a los ascrides se encuentran con en base a anlisis asistidos por computadora.
igual frecuencia en nios no infectados (6); que Debido a que ni la etiologa de las enfermedades
las hemorragias lineales tradicionalmente atri- crnicas ni su tratamiento eran tan sencillos y
buidas a la endocarditis bacteriana son igual- obvios como lo que aparentaba ser vlido para
mente comunes en pacientes hospitalizados sin las enfermedades infecciosas, los epidemilogos
endocarditis (7), y que los sntomas atribuidos y bioestadsticos desarrollaron procedimientos
a enfermedad de la vescula son igualmente pre- matemticos cada vez ms complejos en una
valentes en mujeres que no padecen de esta en- poca en que la mayora de las investigaciones
fermedad (8). Los principios de diseo de estu- en el campo de las enfermedades infecciosas
dios que rigen los ensayos clnicos de vacunas o comprenda observaciones clnicas o experi-
de preparaciones antimicrobianas profilcticas mentos realizados en el laboratorio. El peligro
son los mismos que aquellos que se aplican al consiste en que a veces el sentido comn o la
Barrett-Connor 151
credibilidad biolgica son sustituidos por la bon- arbitraria de la epidemiologa de las enfermeda-
dad de ajuste (11). Los epidemilogos de des infecciosas de las de las crnicas en las
enfermedades crnicas se encuentran a menudo actividades de enseanza e investigacin entor-
en la incmoda posicin de tener que efectuar pece la satisfaccin de esta necesidad.
anlisis sin hiptesis; en la ausencia de un agente
as como de un resultado nicos, deben hacer Fondos, investigaciones y adiestramiento
ejercicios de bsqueda de hiptesis. Los buenos
estadsticos y epidemilogos saben que los peli- El aumento de la esperanza de vida en los
gros latentes de "masajear" los datos exceden a Estados Unidos desde 1900 est directamente
los de las pruebas de las hiptesis. La multiplici- vinculado con la reduccin de las enfermedades
dad de anlisis posibles har que casi con certeza infecciosas. Desde 1950 han sido pocas las mejo-
algunas variables aparezcan significativamente ras en ese campo. Las afecciones crnicas son
asociadas con algunas enfermedades. las principales causas de morbilidad y mortali-
En los das que precedieron a la regresin dad en el mundo desarrollado.
lineal y la funcin logstica mltiple, muchos La importancia de las enfermedades crnicas
epidemilogos de enfermedades infecciosas ha llevado a realizar investigaciones en campos
personalmente recolectaban sus datos y los tabu- especficos a los que se destina una gran canti-
laban a mano. Esta experiencia serva para acla- dad de los fondos federales para estudios cient-
rar las limitaciones a veces notables de los da- ficos. Los fondos se asignan para la capacitacin
tosque a travs de la clasificacin y computa- de epidemilogos especializados en cardiopata,
rizacin pueden adquirir una credibilidad que cncer, diabetes y artritis, para nombrar solo
no merecen. La experiencia adquirida en el unos pocos. En cambio, la epidemiologa de las
tiempo de referencia ms limitado de algunos enfermedades infecciosas no ha sido un campo
procesos infecciosos tambin suministra percep- importante de adiestramiento ni de investiga-
ciones valiosas sobre los peligros inherentes a cin planificados, aunque hay algunas excepcio-
supuestos prematuros. En Londres en el siglo nes, como las infecciones nosocomiales y las
XIX, Farr (12) demostr que exista una notable enfermedades de transmisin sexual. Los limita-
correlacin entre la mortalidad por clera y la dos recursos actualmente asignados a la epide-
altura, pero omiti la consideracin del agua miologa de las enfermedades infecciosas, en
entre las variables de inters. Un informe re- comparacin con la epidemiologa de las enfer-
ciente (13) sobre un exceso de hepatitis entre medades crnicas, han determinado la eleccin
mujeres jvenes que usan anticonceptivos orales de especialidad profesional que han hecho los
se habra beneficiado si se hubiesen tenido en epidemilogos, porque para ellos es una ventaja
cuenta las probables diferencias en el estilo de llamarse especialistas en enfermedades crnicas.
vida de las mujeres que empleaban anticoncep- Las asignaciones de fondos no solo determinan
tivos orales en comparacin con las que no los el rumbo de la investigacin sino tambin el
empleaban. ttulo de los trabajadores.
Muchos epidemilogos de enfermedades
infecciosas provienen de las filas de especialistas
CONCLUSIN
clnicos y de laboratorio y carecen de las aptitudes
tradicionalmente consideradas como propias de Algunas disciplinas cientficas son ms apro-
los epidemilogos de enfermedades crnicas. piadas que otras para responder a ciertas pre-
Estas pericias son ahora esenciales para descu- guntas que surgen en el campo de la medicina.
brir aquellas variables que, en presencia del Gran parte del esfuerzo epidemiolgico mo-
agente necesario, determinan la infeccin, la en- derno ha estado dirigido a la investigacin de
fermedad y su resultado. Mientras que habitual- problemas para los que el resto de la ciencia
mente el agente infeccioso puede ser aislado y tiene pocas guas tiles. Cualquier enfermedad,
contado con precisin, los factores externos que aguda o crnica, que carezca de una estructura
determinan la morbilidad y mortalidad son ms lgica o de una hiptesis verosmil, resulta difcil
difciles de cuantificar. Compete a la epidemio- de estudiar. Sin embargo, as como la identifica-
loga encontrar otros mtodos para determinar cin de un agente necesario, microbiano o de
con precisin la contribucin de esos factores a de otra ndole, no permite contestar todas las
las enfermedades infecciosas. La separacin preguntas pertinentes e importantes, tampoco
la demostracin de una variable asociada per- Referencias

mite confirmar la causalidad ni predecir los m-
todos de prevencin. (1) Murphy, E. A. Epidemiological strategies and
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tienen importantes lecciones que ofrecer los approach to longitudinal studies in a community: The
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metodologas podra conjurar la desafortunada (10) Fox, J. P., C. E. Hall y M. R. Councy. The
pltora de datos verdaderamente atroces anali- Seattle Virus Watch. II. Objectives, study population
zados ad nauseam o de datos de buena calidad and its observation, data processing and summary of
precariamente interpretados. Una vez aprendi- illnesses. AmJ Epidemiol 96:270-285, 1972.
das esas lecciones, deberamos descartar los ca- (11) Feinstein, A. R. Clinical Biostatistics. St. Louis,
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lificativos y llamar al epidemilogo simplemente (12) Langmuir, A. D. Epidemiology of airborne in-
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dades agudas y los de enfermedades crnicas (13) Morrison, A. S., H. K. Jick y H. W. Ory. Oral
no son especies distintas e independientes, as contraceptives and hepatitis. A report from the Boston
como tampoco las enfermedades agudas pue- Coaborative Drug Surveillance Program, Boston
University Medical Center. Lancet 1:1142-1143,1977.
den ser ntidamente separadas de las crnicas.
PARTE III
INVESTIGACIN ETIOLOGICA
DISCUSIN
NAJERA: Tal vez debiramos comenzar poniendo de relieve la interrelacin

que existe entre los factores que causan las enfermedades. Hoy
en da todo el mundo habla de la multicausalidad, pero si ustedes
leen los estudios observarn que la mayora de los investigadores
todava buscan "una causa", y todava piensan en trminos de una
sola causa o de unas pocas causas de enfermedad. No han empe-
zado realmente a comprender la enfermedad como el resultado
de la interaccin de factores que actan dentro de una verdadera
red. Fue MacMahon quien primero habl de una "red de causa-
lidad", pero con demasiada frecuencia esto todava se interpreta
como una cadena complicada pero lineal de causalidad en lugar
de como una interrelacin complicada de numerosos factores.
Una red significa interrelacin. Creo que tenemos que subrayar
esto.
BUCK: Pero, mire usted, es muy difcil tener presente la red cuando en
realidad usted est buscando una causa. Cuando estuvimos deba-
tiendo las causas de la transicin epidemiolgica camos exactamen-
te en la misma trampa. Todava es muy fcil caer en esta trampa.
NAJERA: Es verdad; es ms fcil hablar acerca de una red que trabajar con
ella. Recuerdo haber ledo un trabajo muy bueno preparado por
Capra en el que segua la gran evolucin de la fsica desde Newton
hasta la teora de la relatividad y la comparaba con la relativa falta
de un desarrollo similar de las ciencias aplicadas. En medicina, por
ejemplo, todava estamos atenidos al enfoque newtoniano. Esa es
la razn de que todava pensemos en las causas de las enferme-
dades en trminos de uno, dos o, cuando mucho, unos pocos fac-
tores. En realidad no podemos comprender la red de causalidad
porque esto sera comparable a comprender el concepto de la
relatividad. Deberamos saber por lo menos un poco ms de fsica
moderna. Cuando eramos nios se nos enseaba la fsica newto-
niana; sabemos muy poco o nada de la relatividad, de Einstein y
de la fsica cuntica. Tenemos que forzarnos a pensar de manera
diferente. Aunque nos resulte muy difcil comprender el sentido
de las interrelaciones, de una verdadera red, tenemos que modificar
nuestra manera de pensar y de trabajar. Tal vez sea ms fcil para
las nuevas generaciones hacerlo as.
TERRIS: El concepto de la red de causalidad debera discutirse en contraste

con los conceptos de causa-nica y causa-multifactorial. En mi curso
bsico de epidemiologa, di una conferencia titulada " L a red de
causalidad". A fin de ilustrar el concepto ofrec el ejemplo de la
prevalencia de la diarrea y la enteritis en la India desde hace mucho
tiempo. Seal que la ocupacin britnica de la India fue un fac-
tor principal para que en este pas se padeciera tanto de diarrea y
155
156 Parte III: Investigacin etiolgica
enteritis durante un perodo tan prolongado. No todos los estu-

diantes aprecian este tipo de anlisis. En realidad recuerdo que la
reaccin de un estudiante fue lanzarse a una defensa emocional
del imperio britnico.
Pero tal vez una de las ilustraciones ms fascinantes de la red de
causalidad es la epidemia de gota que padecieron los britnicos en
los siglos XVIII y XIX. Antes de esa poca, la floreciente industria
textil portuguesa haba competido con la industria textil britnica.
Inglaterra, involucrada en la Guerra de Sucesin espaola, atrajo
a Portugal a la Alianza Austro-Hngara, y en 1703 ambos pases
firmaron el pacto comercial conocido como Tratado de Methuen.
El tratado permita que los productos textiles britnicos entraran
en Portugal exentos del pago de derechos; a cambio, los britnicos
permitan que los vinos portugueses entraran en la Gran Bretaa
pagando menos derechos que el vino francs. El tratado dio como
resultado la destruccin de la industria textil portuguesa. Esta es
una de las razones por la que Portugal no se desarroll como pas
industrial.
Los britnicos, que se encontraban en guerra con Francia, pu-
dieron entonces sustituir el vino francs por vino portugus. Pero
con objeto de conservar los vinos para la larga travesa desde
Portugal a la Gran Bretaa, los fortificaron con alcohol que cabe
presumir se haba destilado o almacenado en vasijas de plomo. Al
parecer los vinos portugueses contenan una gran cantidad de
plomo que causaba la gota. Esta hiptesis fue descrita por dos
clnicos de la Universidad de Alabama en un artculo publicado en el
Bulletin ofthe History of Medicine. El artculo daba cuenta de un bro-
te de 37 casos de gota en fabricantes ilegales de licores que haban
destilado su whisky ilegal en radiadores de automviles viejos
que se haban reparado con plomo. Bebieron el alcohol contami-
nado con plomo y contrajeron la gota como resultado. Los autores
del artculo describan esta secuencia de acontecimientos y aven-
turaban la hiptesis de que haba ocurrido un proceso similar en
Inglaterra.
BUCK: Tuvieron otros sntomas de saturnismo en la Inglaterra del siglo

XVIII?
TERRIS: El contenido de plomo no era suficiente para producir envene-
namiento masivo, pero s para afectar los rones y elevar el cido
rico en la sangre. A fin de someter a prueba su hiptesis, los cl-
nicos de Alabama se trasladaron a Inglaterra, analizaron cuatro
botellas de Oporto que databan de fines del siglo XVIII y princi-
pios del XIX y encontraron grandes cantidades de plomo en el
vino viejo, pero solo indicios en el nuevo. Quin hubiera pen-
sado que el Tratado de Methuen habra de tener algo que ver en
la epidemia de gota del siglo XVIII? Sin embargo, todo encaja
desde el punto de vista epidemiolgico: nicamente los ricos fue-
ron afectados; coman mucha carne, beban vino de Oporto en
abundancia y padecan de gota.
Discusin 157
NAJERA: El utilizar una obra teatral como una metfora es otra buena ma-
nera de comprender cmo el concepto de la red de causalidad
difiere de otros enfoques de la causalidad de las enfermedades.
Por ejemplo, en algunas obras un actor, el personaje principal,
prcticamente lleva el desarrollo de toda la obra. Esto sera similar a
pensar en la causalidad de las enfermedades en trminos de un
agente que es ms prevalente, ms necesario, ms importante. En
otras obras, sin embargo, hay numerosos actores con papeles
igualmente importantes; se necesitan todos para que la obra logre
su efecto. Esto es comparable a enfocar la causalidad de las enfer-
medades en trminos de cmo la gente y otros factores se inte-
rrelacionan en una red complicada de causalidad. Algunos factores
seran ms importantes que otros, claro, al igual que en muchas
obras teatrales se pueden tener muchos actores pero menos papeles
principales. Las investigaciones deben tener por mira la compren-
sin de todos los factores que entran en juego. Esto facilitara
separar en el anlisis los factores de confusin.
TERRIS: Hay otra manera de ver esto: El agente es necesario, pero no su-
ficiente.
NAJERA: Sin embargo, cuando decimos "necesario, pero no suficiente",
creo que es importante que analicemos la cuestin de necesario para
qu. En muchas de las enfermedades agudas, las enfermedades in-
fecciosas, decimos que el agente especfico es "necesario pero no
suficiente" porque necesitamos el agente especfico para dar nom-
bre a la enfermedad. Pero en las enfermedades no infecciosas, qu
agentes son necesarios? En muchos casos no lo sabemos realmente.
TERRIS: S, lo sabemos. El fumar cigarrillos es "necesario".
NAJERA: No en lo que se refiere al cncer de pulmn. Se da ese tipo de cncer
sin fumar cigarrillos.
TERRIS: Muy poco. El fumar cigarrillos casi siempre interviene.
NAJERA: Pero el hecho es que se dan casos de cncer de pulmn sin fumar
cigarrillos. Si se contrae cncer de pulmn sin fumar cigarrillos,
entonces no es necesario.
TERRIS: La contaminacin del aire, los cromatos, el uranio; hay numerosos
agentes que causan cncer de pulmn.
NAJERA: Desde luego, hay numerosos agentes, pero no hay uno solo que sea
necesario en el mismo sentido que estbamos hablando acerca de
las enfermedades infecciosas.
TERRIS: Pero eso tambin se aplica a las enfermedades infecciosas. Se puede
tener una infeccin de las vas respiratorias causada por 30 virus
diferentes; no hay un agente nico.
NAJERA: A esto es a lo que quera llegar: la condicin de "necesario" no es
tan clara, incluso en el caso de las enfermedades infecciosas. Por
ejemplo, las micobacterias de la tuberculosis son necesarias para

un diagnstico de la tuberculosis solo debido a que no llamamos
tuberculosis a la enfermedad si no hay micobacterias. Pero, despus
de todo, cul es la diferencia real entre una enfermedad pulmonar
crnica con micobacterias y una enfermedad pulmonar crnica sin
ellas? No mucha, salvo tal vez en la forma en que la estudiamos y
describimos, o bien en la manera en que la tratamos, es decir, si hay
un tratamiento especfico para un agente especfico. Aparte de
esto, casi todas las enfermedades infecciosas se podran considerar
de manera completamente diferente. Podramos reclasificar epi-
demiolgicamente las enfermedades respiratorias agudas, en lu-
gar de aceptar clasificaciones patolgicas o teraputicas.
BUCK: No enteramente. No creo que en las enfermedades infecciosas

la complejidad de la causalidad se presente en trminos de si hay
o no una causa necesaria. Como usted seal, la nomenclatura de
la enfermedad indica que hay una causa necesaria. Nombramos la
enfermedad por lo que consideramos es el agente necesario. Creo
que de lo que est hablando Terris es de una causa "suficiente".
Nunca basta con tener nada ms el agente, ya que una proporcin
sustancial de personas no desarrolla la enfermedad. As, pues,
la red entra ms en el problema de la suficiencia de la causalidad.
NAJERA: S, s. Quera poner de relieve que hay muy pocos papeles princi-
pales necesarios en las obras teatrales. A menos que se tenga una
toxina en verdad muy fuerte, como la estricnina. La estricnina es
suficiente, es la nica causa. Uno la toma y se muere. Pero hay muy
pocas cosas como esta.
TERRIS: Pero en determinadas enfermedades no infecciosas, yo dira que
una deficiencia vitamnica es una causa necesaria.
NAJERA: Claro, pero incluso las enfermedades carenciales pueden justifi-
car un anlisis ms a fondo. Por ejemplo, si hay una deficiencia
vitamnica, no es igualmente importante determinar por qu no
hay un suministro satisfactorio?
TERRIS: Bueno, esa es una situacin en que el agente no es suficiente. Dada
la triada epidemiolgica bsica de agente-husped-ambiente como
marco conceptual, si uno no piensa en trminos de la red de causa-
lidad, est olvidndose uno del husped y est olvidndose del am-
biente. El agente debe llegar al husped en cantidades suficientes
para causar problemas, y el husped debe ser susceptible al agente.
Esa es la clave de todo el proceso.
NAJERA: S. Lo que es importante determinar es cmo y porqu en qu
condiciones ambientales, incluidas las sociales pueden llegar esos
factores al husped para causar la enfermedad. No basta con acep-
tar el concepto de agente-husped-ambiente; tambin se debe
considerar qu factores influyen en estos agentes para pasar a
travs del ambiente y llegar al husped. Esto se torna mucho ms
Discusin 159
claro en el caso de las enfermedades crnicas. Aqu se encuentran

factores a los que se podra denominar "factores permeables"
que originan los agentes y que tambin influyen en el husped.
En mi opinin, estos son factores sociales en su mayora. Habida
cuenta de esto, se puede discutir la falta de validez de los llamados
estilos de vida. En fin de cuentas, el modo de vivir es un producto
del ambiente, del entorno social.
TERRIS: Para volver a nuestro examen de la red de causalidad, me imagino
que son muy pocas las conferencias sobre este tema que se dictan
hoy en da en los cursos de epidemiologa.
NAJERA: Yo enseo ese tema.
BUCK: Yo tambin.
TERRIS: Ustedes lo ensean? Son muy pocos los maestros que lo ensean.
A mis estudiantes no les gusta. Es demasiado terico para ellos.
NAJERA: A menudo me llaman "maraa". En espaol el sinnimo aproxi-
mado de red es "trama", pero yo prefiero "maraa", que quiere
decir trama enmaraada. Siempre hablo acerca de la importancia
de pensar en la "maraa epidemiolgica", la red enmaraada de
la causalidad.
TERRIS: Podra decirse que mucha de la epidemiologa que se ensea en
los Estados Unidos se orienta hacia una sola causa, tanto en lo que
se refiere a las enfermedades no infecciosas como infecciosas. Te-
nemos el caso de fumar cigarrillos. Segn este enfoque, las compa-
as tabacaleras no tienen nada que ver con esto, al nico que cabe
echar la culpa es al cigarrillo.
NAJERA: En la actualidad la gente se atiene demasiado a la estadstica como
nico mtodo, olvidndose de que esta debe ser solo un instru-
mento til para determinar si los hechos ocurrieron por casualidad.
Sin embargo, todo el mundo sostiene que las cosas se han compro-
bado cientficamente si se han comprobado estadsticamente. La
verdad es que nunca se puede probar nada estadsticamente. Todo
lo que se puede hacer es tratar de eliminar el azar, aunque nunca
se puede eliminar por completo, aun cuando solo haya una posi-
bilidad en un milln.
TERRIS: Adems, si los resultados no son significativos desde el punto de

vista estadstico, eso puede que solo quiera decir que uno no tiene
una muestra lo bastante grande. Eso es todo lo que quiere decir.
La gente no lo comprende.
NAJERA: Exacto. Esto es muy importante porque en epidemiologa se tienen
que buscar relaciones, incluso si no son muy aparentes. Esa es la
manera de aprender ms. Tenemos que proceder con prudencia
para no eliminar teoras buenas simplemente porque no son sig-
nificativas desde un punto de vista estadstico, ni reemplazarlas
con alguna otra cosa nada ms porque es significativa desde un en-

foque estadstico. Este margen del 95% o del 5%, que parece ser la
base para todo, en realidad no significa nada. En qu nos basamos
para decir que el 6% o el 10% es malo y el 5% es bueno?
TERRIS: Como todos sabemos, la mortalidad ha sido tradicionalmente el
indicador ms usado para diagnosticar la situacin de salud porque
es fcil medir el hecho de la muerte. Ahora bien, hay varias cues-
tiones que examinar con respecto a la medicin de la mortalidad.
Por ejemplo, creo que la reciente formulacin del concepto de
"aos de vida perdidos" como una alternativa al antiguo enfoque
de las tasas de mortalidad es importante, lo mismo que el ajuste
por edad. Dicho sea de paso, saban ustedes que fue un estadstico
hngaro quien primero trajo a los Estados Unidos el concepto del
ajuste por edad? En una reunin nacional de estadsticos celebrada
en Chicago present un documento al respecto y poco despus
todo el mundo comenz a trabajar en el tema del ajuste por edad
que se hizo popular.
BUCK: En lo que se refiere a los aos de vida perdidos, sospecho que pue-
de haberse establecido como un enfoque metodolgico por Farr
cuando utiliz el concepto de la tabla de mortalidad de Halley.
NAJERA: Saban ustedes que este Halley fue el famoso astrnomo que es-
tudi el cometa que nos acaba de "visitar" una vez ms y que lleva
su nombre? Tiene usted razn; las tablas de mortalidad de Halley,
correspondientes a la ciudad de Breslau y publicadas en 1693, fue-
ron de las primeras en relacionar la mortalidad y la edad.
TERRIS: Otro problema que se plantea al medir la situacin de salud es

el de la exactitud en el diagnstico. Por ejemplo, los britnicos
comprobaron que las enfermedades coronarias eran ms frecuentes
entre la clase profesional que entre la clase obrera y que haba un
gradiente socioeconmico. Teniendo en cuenta esa conclusin,
John Ryle cometi el error de sealar que eso se deba a que las
clases ms altas tenan ms angustias y responsabilidades que
las clases ms bajas. Abe Lilienfeld escribi un documento hermoso
en el que analizaba los datos ingleses correspondientes a las en-
fermedades coronarias y mostraba que, en efecto, su prevalencia
era ms alta en las clases altas. Despus que hizo un anlisis sobre
las enfermedades degenerativas del corazn cambi de opinin y
seal lo contrario: su prevalencia era ms alta en las clases ms
bajas. Despus combin los dos diagnsticos y encontr que la tasa
de mortalidad era la misma para todas las clases sociales. Por su-
puesto, la diferencia no radicaba en las enfermedades sino en los
mdicos. Las clases altas eran atendidas por internistas y cardi-
logos jvenes, brillantes, que saban todo acerca de las enferme-
dades coronarias, en tanto que la clase obrera recurra a los viejos
mdicos generales que toda su vida haban llamado enfermedad
degenerativa a la enfermedad del corazn y no iban a cambiar
Discusin 161
ahora. Ah era donde estaba la diferencia. El trabajo de Lilienfeld

es importante porque destaca el problema de la inexactitud del
certificado de defuncin y de los datos bsicos.
Ruth Puffer tambin llev a cabo un estudio muy importante para
la OPS acerca de la exactitud de los diagnsticos en San Francisco,
Bristol y en algunas ciudades latinoamericanas. A fin de verificar
la exactitud de los certificados de defuncin en esas ciudades, se
evaluaron cuidadosamente todos los certificados de defuncin co-
rrespondientes a un perodo determinado. Fue un estudio fasci-
nante que abordaba realmente la cuestin de la exactitud de los
datos bsicos. Y la parte interesante de este estudio, para m, fue
que en las ciudades latinoamericanas examinadas los diagnsticos
fueron tan exactos como los de San Francisco y Bristol. El problema
en Amrica Latina fue el de la exactitud en los diagnsticos en las
zonas rurales. Por supuesto, el problema de la exactitud en los datos
de morbilidad es mucho peor que en los datos de mortalidad, y re-
sulta ms difcil aun cuando tratamos de considerar la epidemiolo-
ga de la salud en lugar de la epidemiologa de la enfermedad.
BUCK: Valdra la pena mencionar en este punto que los primeros estudios
de Sydenstricker en los Estados Unidos constituyen probablemente
los hitos de referencia en la medicin de la mortalidad.
En trminos de medicin de la salud, hace algunos aos se efec-
tu un estudio en los Estados Unidos en el que se comparaban dos
grupos de nios con grados diferentes de salud positiva. No se trat
de enfermos versus testigos en el sentido usual, sino que en el es-
tudio se buscaban determinantes de la salud ms positiva de un
grupo. La idea es buena porque rara vez, o nunca, investigamos la
salud, muy buena o buena, contra todos los dems niveles. Toda-
va estamos muy orientados hacia las enfermedades. Existe un
problema, por supuesto, cuando se trata de estudiar los determi-
nantes de la buena salud: el problema de la direccin de la causa-
lidad. Las horas de sueo, por ejemplo, podran ser el resultado
o la causa del estado de salud.
TERRIS: Se hizo un estudio de nios guatemaltecos en que se vinculaba

la nutricin de la madre y del nio a su rendimiento. A m me
parecera que esto tambin es salud positiva, ya que mide el rendi-
miento y no la enfermedad. Y en otro estudio, realizado por el
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP), se
meda la capacidad funcional. A ese efecto, tomaron dos grupos
de campesinos guatemaltecos adultos que realizaban trabajos
fsicos arduos y suplementaron el rgimen alimentario de un grupo.
Se encontr que los del grupo sin los suplementos alimentarios
vivan dentro de un equilibrio negativo: no obtenan las caloras
suficientes y en consecuencia perdan peso. Tampoco tenan mucha
energa. Los dos grupos solan trabajar en el campo, pero una vez
que se haba realizado el trabajo, los del rgimen alimentario su-
plementado se iban a jugar al ftbol o sostenan relaciones sociales,
en tanto que los que no reciban suplemento dorman o descansaban

en su hogar. Sencillamente se encontraban tan fatigados como con-
secuencia de la malnutricin que en realidad no podan seguir
funcionando despus del da de trabajo. A partir de esos datos he
calculado que de ser esto realmente cierto, la mayora de los habi-
tantes de Asia, frica y de buena parte de Amrica Latina, pierde
una cuarta parte de su vida activa debido a la malnutricin. Esto
muestra que la cuestin de la epidemiologa de la salud no es mera-
mente un lujo o una prestacin suplementaria para los habitantes
de las naciones industrializadas; se trata de una cuestin crucial
para el mundo en desarrollo.
BUCK: Tambin hubo un estudio en que se compar la inteligencia de ni-

os guatemaltecos y la de nios estadounidenses. El estudio mos-
tr que la diferencia entre uno y otro grupo se incrementaba en
forma gradual y constante despus del nacimiento. Esto indicaba
que la diferencia en cuanto a la inteligencia no tena origen pre-
natal; el factor importante era ms bien la nutricin posnatal. El
hablar de la inteligencia me recuerda que la salud mental es uno
de los campos ms difciles de medir. Segn Susser los investiga-
dores psiquitricos, conocedores del problema, buscaron estable-
cer una definicin de caso, la condicin que un psiquiatra juzgara
que era necesario tratar. Se intentaba juntar los datos obtenidos
mediante encuestas con los notificados por las propias personas
sobre las manifestaciones de enfermedad mental. Eso es intere-
sante, porque no creo que el problema se ha resuelto an.
TERRIS: Volviendo a su comentario acerca del uso original de los "aos de
vida perdidos", creo que el documento trascendental no se encuen-
tra en esos primeros escritos. Este concepto es un enfoque entera-
mente nuevo que no se haba utilizado nunca en los ltimos 50 a 100
aos. Se emple por primera vez en los Estados Unidos o el Canad
y ahora se ha hecho popular.
Saben ustedes cmo lleg a utilizarse este concepto de los "aos
de vida perdidos"? Cuando se propuso en los Estados Unidos como
una prioridad de importancia una legislacin sobre las enferme-
dades cardacas, el cncer y los ataques cardacos, los que trabajan
en salud maternoinfantil lo tomaron muy mal porque en la legis-
lacin no se tenan en cuenta los "aos de vida perdidos". A la luz
de esa protesta se comenz a pensar en legislar de nuevo sobre
mortalidad con objeto de tener en cuenta el concepto de los "aos
de vida perdidos". Cuando el concepto se aplic en Toronto, mos-
tr que la tasa de suicidio en esa ciudad era mucho ms importante
de lo que todo el mundo haba pensado que era.
NAJERA: Eso fue en el decenio de 1970.
BUCK: Yo creo que se remonta a unos aos antes. Por muchos aos se ha
venido trabajando en lo que se denomina "indicadores de la si-
tuacin de salud". La idea de los aos de vida de calidad en lugar
Discusin 163
de simplemente aos de vida fue formulada por Daniel Sullivan

antes del decenio de 1970.
TERRIS: Pero l no desarroll el mtodo.
BUCK: Sin embargo l s tena un mtodo consistente en una tabla de
mortalidad doble: haba una columna para mortalidad y otra
para discapacidad y utilizando las dos columnas simultneamente
poda calcular la expectativa de aos de vida no discapacitada.
El trabajo de John Last "The Clinical Iceberg" fue tambin un
documento clave en la medicin de la situacin de salud. Muchos
de los datos anteriores sobre morbilidad procedan de los servicios
de tratamiento: informacin de enfermedades mentales prove-
nientes de hospitales y datos de otras enfermedades suministrados
por mdicos generales. El estudio de Last mostraba que solo una
pequesima fraccin de los casos de enfermedades apareca en el
consultorio del mdico. Esto es de conocimiento comn ahora,
pero el documento de Last mostraba que medir la morbilidad con
base en el tratamiento no dara resultado y que tendramos que
hacer encuestas de algn tipo.
Quisiera volver por un momento a la discusin de la red de
causalidad y que consideremos los factores que pueden estar in-
volucrados en las enfermedades del corazn. Ancel Keys encontr
algo en verdad muy estimulante en su estudio internacional. Uti-
liz ecuaciones de regresin que contenan variables causales
sospechosas. Haba dos ecuaciones, una para los pases del norte
y otra para los del sur. Cuando se utilizaba la ecuacin del norte
para predecir enfermedad coronaria en los pases del sur, predeca
demasiados casos. Cuando se aplicaba la ecuacin del sur a los
pases del norte predeca muy pocos. A mi juicio esto mostraba
que, adems de las variables en la ecuacin de regresin, haba
otros factores importantes, por ejemplo, la ocupacin.
TERRIS: Por qu habra de llamarlo usted ocupacin ?
NAJERA: Bueno, quiz ocupacin y ambiente.
BUCK: No dije que lo hemos demostrado.
TERRIS: Pero qu en el ambiente?
NAJERA: Qu otra cosa podra ser?
BUCK: Bueno, podra ser una variable gentica porque en el estudio in-
ternacional de las enfermedades del corazn figuraron diferentes
grupos tnicos.
Creo que tambin tenemos que considerar los problemas anti-
guos en otras formas nuevas e imaginativas. Ah est, por ejemplo,
el trabajo de Rosenman y Friedman. Ellos fueron los primeros que
tuvieron el temple de gastar mucho dinero examinando los fac-
tores psicolgicos en las enfermedades del corazn, en tanto que
todos los dems se contentaban considerando el consumo de gra-
sa, el colesterol, el hbito de fumar y la presin sangunea. S que

en fecha reciente se han presentado ciertas dudas acerca de este
asunto por el estudio del grupo de investigacin del ensayo de in-
tervencin de mltiples factores de riesgo (MRFIT), pero yo no
me apresurara a desacreditar la idea. Los datos de las pruebas
experimentales, algunos de los cuales ya han comenzado a llegar,
aclararn la cuestin.
TERRIS: Creo que todo esto todava est en el aire, me refiero a la relacin
entre el estrs y las enfermedades del corazn.
BUCK: Bueno, yo lo veo como un nuevo tipo de variable que est introdu-
cindose aqu.
TERRIS: El estrs es la variable ms antigua en las enfermedades del corazn.
BUCK: En efecto, pero la nueva variable revelada por el estudio no es tan
vaga. El concepto del comportamiento Tipo A es diferente de la
especie global de variable denominada estrs, no es cierto? Ahora
bien, estoy de acuerdo en que todava no estamos seguros en cuanto
al Tipo A, y que esto hace surgir una pregunta muy interesante
acerca de si algo puede ser o no significativo si todava est en el
aire. No s. Se puede argumentar en ambos sentidos.
TERRIS: Aparte de eso, usted est dando a esa cuestin un crdito que yo
no estoy dispuesto a concedrselo. Adems, es ridculo ofrecer
muchos cursos de manejo del estrs para prevenir las enfermeda-
des del corazn. Lo que tenemos que hacer es trabajar en las cosas
importantes, como la eliminacin de los efectos de las grasas satu-
radas, la presin sangunea alta y el fumar. El manejo del estrs
est de moda y est gastndose mucho dinero en l. En primer
lugar, cmo va a controlar usted el estrs con este asunto del ma-
nejo del estrs? No hay prueba alguna de que el manejo del estrs
acabe con l. A m me parece que es una mana en este momento.
La relacin de las enfermedades del corazn con los factores psi-
colgicos siempre ha sido una moda del momento.
BUCK: Puede que tenga usted razn, pero lo dudo.

TERRIS: Sin embargo, debo admitir que puede que tengan razn. Pero en
este punto, es un poco como la fibra y el cncer del colon; no acepto
eso. Tampoco acepto lo de la sal y la hipertensin. Si usted exami-
na bien los datos, observar lo poco claro que est el asunto.
BUCK: Pero una cosa en la que usted tiene que pensar (y no estoy diciendo
que este es el lugar para formular la posicin) es que muchos de
esos otros factores dieta, fibra, sal, calcio y toda esa serie de co-
sas pueden proteger a determinados rganos contra una enfer-
medad que en realidad es una reaccin a los elementos estresantes.
Puede que no obtengamos los mejores resultados si tratamos de
prevenir las enfermedades manipulando esos factores uno por
uno. Cabe concebir que si los elementos bsicos de estrs; o la reac-
Discusin 165
cin al estrs se pueden modificar, aquellos rganos se manten-

dran sanos.
TERRIS: Esa es una hiptesis global que no acepto. Debo decirle que mucha
gente no aceptar una hiptesis global.
BUCK: Es otra manera de enfocar a la enfermedad. Yo tengo la idea de
que la enfermedad es como un incendio: usted lo extingue aqu y
estalla en alguna otra parte.
TERRIS: Esa es una cuestin bsica. Ya he odo decir eso demasiadas veces.
Por ejemplo, he odo decir en las reuniones, "Bueno, si usted su-
prime una enfermedad, alguna otra cosa ocupa su lugar". Eso no
es cierto, y si usted examina los datos ver que nada ocupa su lu-
gar. Se produce un descenso en la tasa de mortalidad. Eso se apli-
caba a las enfermedades infecciosas y se aplica a las no infecciosas.
La gente muere mucho ms tarde. Fres tiene razn, hay una com-
presin de la morbilidad.
BUCK: No, no es necesariamente una compresin de la morbilidad, aun-
que hay un aplazamiento de la mortalidad. Puede que Fres est
soando cuando habla acerca de la compresin de la morbilidad.
TERRIS: Pero eso tampoco es cierto. Esta es una cuestin bsica. Cuando
hay prevencin primaria no solo se est aplazando la mortalidad,
sino que se est previniendo la morbilidad.
BUCK: Tiene usted razn, pero solo si ha logrado realmente la prevencin
primaria.
TERRIS: Pero eso es lo que estamos haciendo con las enfermedades del
corazn, las cerebrovasculares y los accidentes. Todo es prevencin
primaria. No es prevencin secundaria.
BUCK: Cul es la prevencin primaria de las enfermedades cerebro-
vasculares?
TERRIS: El control de la hipertensin.
BUCK: Por qu mtodo?
TERRIS: Mediante medicamentos.
BUCK: Ya veo.
NAJERA: Esa no es prevencin primaria.
TERRIS: Es prevencin primaria de la apopleja.
BUCK: Tal vez "primara secundara".
TERRIS: Qu hara usted con los factores de riesgo? Para m la hiperten-
sin no es una enfermedad sino un factor de riesgo, lo mismo que
un colesterol srico alto. Si usted controla el colesterol sabe que
esto har descender la mortalidad y tambin decrecer la inciden-
cia de las enfermedades coronarias. Lo mismo cabe decir de la

apopleja: si usted reduce la prevalencia de la hipertensin, bajarn
la mortalidad y la incidencia de la apopleja. Esto es compresin de
la morbilidad. He criticado a la Administracin de la Seguridad
Social de los Estados Unidos porque publica informes en el sentido
de que si desciende la mortalidad la gente que envejece tendr
ms morbilidad. Eso no es cierto. Tambin se puede reducir la
morbilidad porque estn previnindose las apoplejas, las enfer-
medades del corazn y los accidentes.
BUCK: Mucho de esto es todava terico.
NAJERA: No se tendr la muerte ms tarde en sentido puro, sin embargo.
La edad media al morir no cambiar. Lo que se tendr es un nmero
mayor de personas que llegarn a esa edad, pero la muerte ms
tarde, esa no la tendr usted.
TERRIS: Seguro que s.
NAJERA: Hasta qu edad y cundo?
TERRIS: Hasta el promedio de duracin de vida, que Fres ha estimado en
unos 85 aos, con variaciones individuales comprendidas entre
70 y 100 aos.
NAJERA: Muy bien. Entonces tendremos una curva de edad que muestre
que toda la gente morir al mismo tiempo, al final de la duracin
de la vida.
TERRIS: Exacto.
NAJERA: Muy bien. Entonces habrn prevenido ustedes toda esta morbilidad
y toda esta mortalidad. La gente vivir vidas saludables...
TERRIS: ... hasta que lleguen al final de la duracin de la vida, entonces

morirn.
BUCK: Se apagarn como bombillas de luz, me imagino.
TERRIS: Podemos estar en completo desacuerdo, pero creo que todos reco-
nocemos que estas cuestiones son de una importancia enorme.
NAJERA: Son muy importantes.
TERRIS: No acepto la idea de que si hacemos descender la mortalidad y la

incidencia de una enfermedad, alguna otra cosa ocupar su lugar.
Ninguna otra cosa ocupa su lugar.
NAJERA: Tiene razn, no debe. No ha ocurrido con las enfermedades que

afectan a los jvenes. Nada ha ocupado su lugar.
TERRIS: Manning Feinlieb mostr esto muy bien en una de las reuniones
de la Asociacin Internacional de Epidemiologa. Dijo que si se
miraba a las tasas, estas iban descendiendo. Eso es todo. Pero vol-
Discusin 167
vamos al tema que nos ocupa. Estbamos hablando acerca de las

investigaciones etiolgicas y yo quisiera volver a Goldberger. Creo
que era importante porque sus estudios muestran la similaridad
entre metodologas de enfermedades infecciosas y no infecciosas.
Goldberger era un maestro de la observacin y el experimento.
Mientras estaba trabajando en entomologa en el Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos hubo un brote de una enfer-
medad de la piel llamada enfermedad de Schamberg. Se envi a
Goldberger para que solucionara el problema, lo que hizo en unos
pocos das. Descubri que la enfermedad solo atacaba a la gente
que dorma en colchones de paja. Despus experiment consigo
mismo y con otros voluntarios durmiendo en colchones de paja
contaminados: todos contrajeron la enfermedad. Despus tamiz
partculas de la paja sobre dos placas de Petri. El contenido de una
se aplic a la axila izquierda de un voluntario, y apareci la erup-
cin en la piel. La otra se expuso al vapor de cloroformo y su
contenido se aplic despus a la axila derecha. No hubo erupcin.
Examinaron las partculas tamizadas y encontraron cinco caros
muy diminutos que aplicaron a la axila de otro voluntario. Apa-
reci la erupcin caracterstica. Identificaron el acaro y resolvieron
el problema.
Goldberger tambin form parte de uno de los tres grupos que
compitieron con gran diligencia para demostrar que la fiebre ti-
foidea es transmitida por el piojo: hubo un grupo francs, el grupo
de Ricketts en Mxico, y el grupo Anderson y Goldberger, tam-
bin en Mxico. Gan el grupo francs, dicho sea de paso, no el
de Ricketts, ni el de Anderson y Goldberger. Pero lo maravilloso
fue el anlisis de Anderson y Goldberger fundamentado en la
epidemiologa de la enfermedad y en las caractersticas de los
posibles insectos vectores del porqu la enfermedad tena que
ser transmitida por el piojo. Es el mismo razonamiento, basado
en hechos epidemiolgicos, que utiliz ms tarde Goldberger
para llegar a la conclusin de que la pelagra tena que ser una
enfermedad nutricional.
Goldberger era un experimentador. Aplicaba el enfoque experi-
mental a una enfermedad transmitida por caros, a una enfer-
medad transmitida por el piojo y a una enfermedad nutricional
no infecciosa. Tienen que percatarse de que la epidemiologa, antes
de que llegara a ser de ndole tan observadora bajo la influencia
de Wade Hampton Frost, era experimental. Los epidemilogos pro-
cedan de una formacin microbiolgica y hacan experimentos
con ellos mismos. Con la pelagra, Goldberger hizo toda una serie
de experimentos. Primero hizo muchos experimentos con ani-
males. Despus hizo experimentos en el hombre, tratando de in-
fectar a voluntarios del Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos, incluido l mismo, con la sangre, las secreciones nasofa-
rngeas, lesiones de la piel, orina y heces de pacientes de pelagra.
BUGK: Esto demostr que la pelagra no era infecciosa.
TERRIS: Nadie contrajo pelagra. Despus hizo estudios en los orfanatos y

en los manicomios. Suministr a los internados un buen rgimen
alimentario y la pelagra desapareci.
BUCK: Tena un grupo testigo?
TERRIS: Nunca tuvo un grupo de control perfecto. Ahora bien, esto plan-
tea realmente la cuestin de si uno necesita siempre un grupo
de control perfecto. Yo digo que no. Aunque Goldberger tuvo
algunas oportunidades afortunadas. En un orfanato, por ejemplo,
volvi a implantar el antiguo rgimen alimentario y la pelagra
reapareci. Introdujo de nuevo el rgimen alimentario inicial y
la enfermedad desapareci otra vez.
BUCK: En el lenguaje moderno a eso se le llamara un cuasi-experimento
de alto nivel. Los cuasi-experimentos pueden parecerse mucho a
los experimentos.
TERRIS: Pero ese es el peligro en toda esta insistencia en negarse a aceptar
pruebas excepto las procedentes de ensayos al azar. Cuando la
Unin Sovitica llev a cabo su programa de inmunizacin contra
la poliomielitis, millones de personas fueron inmunizadas y la en-
fermedad casi desapareci. Para m esa era toda la prueba que se
necesitaba. A m no me importa que no hubiera grupo de control.
BUCK: S lo que quiere usted decir, as que no voy a discutir.
TERRIS: Volviendo a Goldberger, sus estudios sobre la pelagra tambin se
ocupaban de un problema metodolgico muy difcil, la variable
confundida. Descubri la conexin existente entre la pelagra y la
falta de carne y leche en el rgimen alimentario de las unidades
familiares afectadas. El problema radicaba en determinar si la en-
fermedad caba atribuirla a la carne o a la leche. Despus de todo,
los dos alimentos se relacionaban. Cul era el primario? Cul
era el secundario?
Goldberger hizo algo muy sencillo. Estableci categoras de uni-
dades familiares que consuman muy poca carne de acuerdo con su
consumo de leche y mostr que con un mnimo de carne descenda
la incidencia de la pelagra al tiempo que se incrementaba el con-
sumo de leche. Despus procedi a la inversa y estableci catego-
ras de unidades familiares que consuman muy poca leche de
acuerdo con su consumo de carne. Result que tambin la carne
era una variable independiente. Ambas variables contribuan a la
enfermedad. Fue un enfoque muy sencillo para desenmaraar la
variable confundida.
El otro enfoque que creo es muy bueno es el empleado por Dol en
su trabajo sobre el cncer cervical. Toda vez que tanto la edad al
contraer el primer matrimonio como el nmero de embarazos estn
asociados con la enfermedad, Dol ajust la edad al momento del
primer matrimonio y desapareci la asociacin con el nmero de
embarazos. Despus ajust el nmero de embarazos y persisti la
Discusin 169
asociacin con la edad al contraer el primer matrimonio. Fue una

bonita demostracin.
Hay varios trabajos que tratan de la cuestin de las variables que
confunden y en los que se ilustran diferentes medios de abordar uno
de los problemas claves en la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas. Por ejemplo, se tiene el mtodo de la regresin mltiple
y tambin el mtodo de pareamiento. Yo hice un estudio sobre el
cncer de la boca, la faringe, la laringe y el esfago. Pareamos con
el tabaco y mostramos una relacin con el alcohol. Despus, cuando
terminamos el estudio, pensamos que podra ser a la inversa, ya que
el consumo de tabaco y alcohol guardan una relacin muy estrecha.
As, pareamos el alcohol y se mantuvo la relacin con el tabaco.
Ambas se mantuvieron. Por lo menos hay cuatro medios diferentes
de tratar con las variables que confunden.
BUCK: Para cerrar este tema creo que deberamos tratar de los estudios
experimentales, poniendo de relieve el cambio de comportamiento
como un medio de eliminar factores de riesgo. La experiencia me ha
convencido de que en el estudio del cambio de comportamiento el
enfoque experimental es muy difcil debido al incumplimiento y a
la contaminacin del grupo testigo. Bradford HU coment en una
ocasin que no se poda hacer un experimento sobre la importancia
de la lactancia natural.
LLOPIS: La caracterstica principal de la epidemiologa experimental es
que introduce una nueva variable: la intervencin. Y los nicos
dos experimentos de intervencin posibles son las medidas profi-
lcticas y el nuevo tratamiento. Estos son los nicos experimentos
posibles en epidemiologa.
BUCK: La realidad es que los estudios experimentales de esa ndole pue-

den tener graves problemas con el tamao de la muestra porque
la aleatorizacin es de grupos de personas y no de individuos. En
este tipo de experimento se tiene que considerar los conglomera-
dos, y eso da lugar a que el tamao de las muestras sean mucho
mayores.
TERRIS: Uno de los principales estudios experimentales fue el realizado
en fecha reciente por Lipid Research Clinics, en que se utiliz un
medicamento, resina de colestiramina, que reduce el colesterol
srico eliminando de la sangre lipoprotenas de baja densidad,
pero no es absorbido por el tracto gastrointestinal. El estudio fue
organizado por el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos,
y mostr con toda claridad que si se hace descender el nivel del
colesterol srico se reduce la incidencia de las enfermedades coro-
narias. De verdad decidi la cuestin sobre el colesterol srico.
BUCK: Debo decir que no estoy convencida de que la reduccin del co-
lesterol traiga un beneficio general. La enfermedad coronaria
solo representa una parte de la morbilidad.
TERRIS: No, creo realmente que el estudio lo decidi. Desde ese momento
se dej de argumentar acerca de la funcin desempeada por el
colesterol srico.
BUCK: Nos estamos desviando del tema, pero creo que el verdadero
problema, ahora que usted lo seala, radica en que la mayora est
convencida de que el colesterol tiene una funcin que desempe-
ar, y estima que esos estudios experimentales estn tratando de
evaluar un programa preventivo en lugar de establecer una causa.
TERRIS: No, el estudio cambi las cosas. Se dej de argumentar sobre ese
punto.
BUCK: Estara de acuerdo con usted si estuvisemos hablando acerca de
las implicaciones etiolgicas.
NAJERA: Hubo un proyecto muy bien planificado en Nigeria septentrional
para establecer la funcin, la importancia, de cada factor involu-
crado en causar malaria: factores sociales, condiciones climticas,
variables en el husped, variables en el vector, etc. Creo que fue un
estudio experimental muy bien diseado, etiolgico solo en el sen-
tido de que trataba de descubrir la funcin que desempeaba cada
factor.
TERRIS: El tratamiento de la sfilis en el Hospital del Servicio de Salud P-
blica de los Estados Unidos en Staten Island es, a mi juicio, el ms
interesante de todos. Se trataron tres casos con penicilina y la en-
fermedad desapareci. El American Journal of Public Health dio
cuenta de esto, pero si hubieran tenido uno de esos epidemilogos
puntillosos, este hubiera dicho que no lo publicaran porque no
hubo control.
BUCK: Bueno, Bradford Hill dijo que no se necesitaba un ensayo clnico
aleatorizado para demostrar que la estreptomicina poda evitar
que la gente muriera de meningitis tuberculosa. Nadie se haba
curado y cuando la certidumbre es el resultado final, es incues-
tionable que no se necesita un ensayo aleatorizado.
TERRIS: Creo que esta discusin es muy importante porque hoy en da
se tiende a exagerar en cuanto a la aleatorizacin. Los epidemi-
logos clnicos son los peores en ese aspecto.
BUCK: Pureza hasta llegar al punto de esterilidad ?
NAJERA: Probablemente es mucho ms fcil encontrar y efectuar experi-
mentos en servicios de salud que hacer experimentos etiolgicos,
debido principalmente al factor tico.
BUCK: No desde el punto de vista estadstico, porque en los experimentos
de atencin mdica, con mucha frecuencia se presenta el problema
de la asignacin al azar de grupos.
Discusin 171
NAJERA: Es la parte tica de los experimentos lo que constituye la objecin

principal a la mayor parte de la epidemiologa experimental. Los
experimentos, como el de la malaria que mencion, puede que
sean el nico modelo para la epidemiologa experimental en el fu-
turo. En otras palabras, uno evala la importancia de los factores
en una amplia variedad de condiciones cambiando la configuracin
de esos factores. Recuerdo haber dicho en una de nuestras primeras
discusiones que debemos prestar ms atencin al pasado y tratar
de aprender de l, en especial de aquellos experimentos que fra-
casaron. Debemos tratar de entender porqu algunos estudios no
tuvieron xito y porqu algunos otros s. Creo que aprenderamos
ms de los fracasos que de los xitos, pero de los fracasos nunca se
publica nada.
BUCK: Creo que ha planteado usted un punto interesante. Es bastante lo
que se puede aprender del experimento del MRFIT, por ejemplo.
Primero, se llev a cabo demasiado tarde, en el sentido de que los
miembros del grupo testigo tambin haban modificado sus factores
de riesgo. Si vamos a evitar la contaminacin de los grupos de
control, tenemos que hacer nuestros experimentos antes de que el
pblico llegue a creer que se ha demostrado una relacin causal.
La oportunidad es importante. La otra leccin del estudio del
MRFIT, es que sera mejor experimentar con un factor de riesgo
cada vez. Si el estudio obtuviera un resultado positivo, sera difcil
saber qu partes del "paquete de reduccin del riesgo" aportaron
la mayor contribucin.
DETERMINACIN DEL ESTADO DE SALUD
ESTADSTICAS DE MORBILIDAD1
Edgar Sydenstricker
"Morbilidad" es uno de los trminos para cuya se supone que no ha estado enfermo ni un solo
definicin el diccionario recurre a algunos sin- da de su vida. A diferencia del nacimiento o
nimos imprecisos. Nos informa que la morbili- de la muerte, que ocurren una sola vez en la
dad es un estado "enfermo" o "anormal", "no vida, la enfermedad puede producirse con fre-
sano", "no saludable", o "enfermizo", y por cuencia, dependiendo no nicamente de su
ejemplo, recurre a nuestro hgado para explicar naturaleza, causas, y la susceptibilidad del indi-
su significado. Despus de considerarlo con ms viduo, sino tambin de su duracin en relacin
detenimiento, nos podramos preguntar cunto con el perodo de tiempo en cuestin. Es evi-
tiene la morbilidad de reaccin "normal" al am- dente que el clculo de probabilidades no puede
biente, o qu proporcin de la enfermedad es utilizarse en las estadsticas de morbilidad de la
solo una concomitante inevitable al desgaste de misma forma que en las estadsticas de naci-
los relojes humanos, segn la metfora de Pearl, miento o defuncin. No obstante, a pesar de las
algunos de los cuales estn ajustados por la he- dificultades existentes para reducirla a una uni-
rencia para funcionar durante menos tiempo dad estadstica precisa, la enfermedad es un
que otros. Cundo es la muerte "normal"? A "dato" que se puede medir en trminos bastante
los 70 aos, al llegar al siglo, o incluso a la edad exactos de duracin, grado de incapacidad, sn-
que se le supone a Matusaln? Qu tiempo de tomas, causa, y consecuencias. Desde el punto
su vida dedic Matusaln a morirse? de vista del diagnstico, tiene una ventaja obvia
Temo que todos los intentos puramente filo- sobre la muerte, ya que una persona enferma
sficos para definir el trmino nos llevaran a un es un caso disponible para la observacin, mien-
estado de confusin, el cual, por s mismo, puede tras que los muertos no pueden suministrar ms
fcilmente considerarse como una forma de datos excepto mediante autopsias. Las estadsti-
morbilidad. Reconozcamos desde el principio cas de enfermedades pueden permitirse una
que la morbilidad no es un concepto tan preciso indicacin de vitalidad que no es menos signifi-
como lo desearan los estadsticos; que es un cativa biolgicamente, y es, ms reveladora que
trmino relativo, ya que una persona se puede la mortalidad. Representan las condiciones de
sentir ms enferma, ausentarse de su trabajo salud de una poblacin con mucho ms sensibi-
durante ms tiempo, o molestar ms, que otra lidad que las tasas de defuncin. Revelan la pre-
que tiene los mismos sntomas objetivos; y que la valencia e incidencia de enfermedad de una
morbilidad es esencialmente un fenmeno sub- poblacin de una manera que es tan til para el
jetivo. Pero reconozcamos el hecho de que el estudiante de sociologa como lo es la observacin
estar enfermo, usando el trmino ms comn y clnica del paciente para el mdico.
expresivo, es una experiencia innegable y fre-
cuente de todos los individuos, excepto, por su- * * *
puesto, el afortunado nonagenario que, despus
de una vida dedicada al consumo de tabaco, El desarrollo de las estadsticas de morbilidad
alcohol, y quizs a otras irresponsabilidades ms ha sido muy lento, y est an en su infancia. Su
alegres, segn las entrevistas de los peridicos, progreso tardo puede atribuirse a tres razones
principales. Una se expresa por el axioma de que
las estadsticas de cierto tipo no se recogen con-
Fuente: Captulo 4 de The Challenge of Facts: Selected Public
Health Papers of Edgar Sydenstricker (editado por Richard V. tinuamente a gran escala si no existe demanda
Kasius). Publicado para el Milbank Memorial Fund por suficiente de utilizacin en cualquier campo
PRODIST, Nueva York, 1974. prctico. La segunda razn es que la demanda
'Conferencia " D e L m a r " sobre Higiene pronunciada en
la Escuela de Higiene y Salud Pblica de la Universidad Johns que ha surgido es de estadsticas de morbilidad
Hopkins el 15 de diciembre de 1931. de tipos especiales y de grupos especficos de
172
Sydenstricker 173
poblacin; hasta el momento, se ha logrado poca, padecimiento. Existen, o deberan existir, con el
o ninguna, estandarizacin de las estadsticas de propsito especfico de informar sobre aquellas
morbilidad. La tercera razn se basa en cierto enfermedades para las cuales se han inventado
sentido en la segunda: la confusin sobre el con- realmente unos mtodos razonablemente efecti-
cepto de morbilidad que resulta de los diferentes vos de control administrativo. Los informes sobre
usos a los cuales se destinan las estadsticas. Ade-enfermedades transmisibles son tiles solamente
ms de esta confusin, los diferentes mtodos hasta un cierto lmite para los estudios epide-
para recoger datos, las diferentes definiciones miolgicos. Como Hedrich y yo hemos mostrado
de un "caso" de enfermedad, la existencia de (1), los informes sobre la mayora de las enfer-
factores peculiares que afectan a la precisin de medades no solo son extremadamente incom-
los registros, el factor tiempo implicado, y difi- pletos, sino que tambin sus deficiencias depen-
cultades similares, han sido los impedimentos den de la edad.
para la acumulacin de una gran coleccin de 2) Registros de hospitales y clnicas. Estos regis-
datos homogneos de morbilidad. En esta oca- tros resultan poco tiles para determinar la pre-
sin ser posible revisar la historia o pronosticar valencia o incidencia de la enfermedad en una
el futuro de las estadsticas de morbilidad, pero poblacin, en trminos de tasa bruta o bien la
se puede tratar de expresar la opinin de que de cualquier enfermedad especfica. Si se llevan
es incierto que jams necesitaremos (y por tanto bien, lo cual es poco frecuente, son valiosos para
no dispondremos de l) de un registro continuo los estudios clnicos, y su valor puede aumentar
de enfermedad de acuerdo con un procedi- a medida que aumenta la tendencia a la hospi-
miento estandarizado, tal como se ha establecido talizacin y se va formando el personal clnico
en cuanto a la natalidad y la mortalidad. Por en mtodos analticos.
otro lado, el desarrollo futuro de los datos de 3) Registros de enfermedades en empresas indus-
morbilidad promete ser de gran utilidad para triales, compaas de seguros y escuelas. Los ejemplos
dos propsitos principales: ms destacados son la experiencia acumulada
1) Como mtodo epidemiolgico por el cual sobre enfermedades de los sistemas de seguros
los grupos de poblacin pueden observarse con- europeos, y las ausencias por enfermedad de
tinuamente y con precisin para determinar los trabajadores en empresas industriales de los
cmo las condiciones actuales de la sociedad hu- Estados Unidos. Es esencial tener en cuenta que
mana influyen en la incidencia y propagacin existen condiciones importantes que afectan al
de las enfermedades. contenido, sentido, y validez de los datos, aun-
2) Como medio para describir peridicamente que el concepto de enfermedad es ms espec-
los problemas de enfermedad en varios grupos y fico de lo que suele expresarse, debido a las
zonas de poblacin bajo una mejor perspectiva definiciones tcnicas y arbitrarias impuestas por
que la que pueden ofrecer las estadsticas de motivos administrativos. Una condicin es la ad-
mortalidad u otros datos disponibles en un fu- misin solamente de personas suficientemente
turo prximo. sanas para obtener un empleo. Otra es la exclu-
Nuestra discusin se concentrar en los inicios sin de todos los casos de enfermedades excepto
de las estadsticas de morbilidad segn el se- las que incapacitan. Otra es la exclusin de los
gundo propsito, aunque me parece que la ma- casos de enfermedad de corta duracin por mo-
yor oportunidad de desarrollo se encuentra en tivos de los reglamentos sobre el "perodo de
el primero. espera", es decir, el perodo de incapacidad por
* * * enfermedad que debe transcurrir antes de que
el paciente comience a cobrar un subsidio de
Aunque existen muchos tipos de estadsticas enfermedad y por lo tanto antes de que co-
de morbilidad, sus variantes se pueden clasificar mience el registro efectivo de la enfermedad.
en cinco grupos generales. Me referir breve- As, la tasa anual de enfermedades incapacitan-
mente a cada uno de ellos para presentar con tes entre los trabajadores industriales hombres
mayor detalle algunos resultados de un estudio con un perodo de espera de una semana era
de enfermedad. de 104 por cada 1.000, mientras que la tasa de
1) Informes sobre enfermedades transmisibles. En los hombres que trabajaban en una empresa
el sentido estricto, estos no son datos de morbi- importante de servicio pblico sin perodo de
lidad, porque no implican necesariamente un espera era de 1.044 por cada 1.000 (2). Asimis-
mo, "si el sueldo se pierde por completo cuando 4) Encuestas de enfermedades. Estas se han rea-
un trabajador se ausenta por enfermedad", lizado, principalmente por la Compaa de Se-
como ha demostrado Brundage, "el registro guros "Metropolitan Life", para averiguar lapre-
muestra por lo general una tasa mucho ms baja valencia de enfermedad en una fecha dada en
de ausencias de relativa corta duracin que muestras de poblaciones. El mtodo de estas in-
cuando se paga el sueldo completo durante el vestigaciones es un sondeo simple de puerta en
perodo de enfermedad" (Figura 1), aunque el puerta. Los resultados indican que aproximada-
fingimiento de enfermedad no result ser un mente el 2% de la poblacin, incluyendo a las
factor importante en dos de los establecimientos personas de todas las edades, en casa o trabajan-
estudiados (3). El fingimiento de enfermedad do, estn enfermas. La incidencia de enfermedad
debe sin duda considerarse como una condicin en un perodo dado se revela por este mtodo,
que afecta a la precisin de las estadsticas basa- y cuando se analizan los resultados por causa es
das en los registros de incapacidad o ausencia. evidente que la proporcin de casos de larga
El muchacho que se siente muy mal por dolor de duracin y los de tipos crnicos es mucho ms
cabeza para quedarse en el colegio, pero que alta que la que se muestra en los registros de
encuentra que le viene bien el aire fresco del incidencia.
campo de bisbol, puede estar o no fingiendo; 5) Registros de la incidencia de enfermedad en una
de todas maneras, con frecuencia se encuentra poblacin observada continuamente o de forma fre-
ayudado por unos padres complacientes. Pero cuente. Aunque este mtodo se emple primero
una sugerencia interesante ha sido expresada a escala considerable en los estudios de una sola
por Collins (4) y aclarada por Downes (5), acerca enfermedad, la pelagra, por Goldberger, por
de que si los registros de enfermedades con res- m, y por nuestros ayudantes (6), segn mis co-
pecto a las ausencias escolares incluyeran algn nocimientos, el primer intento de registrar con-
grado de especificidad en cuanto a la naturaleza tinuamente todas las enfermedades de una po-
de la enfermedad, podran ser utilizados con blacin tpica a escala apreciable se hizo por el
provecho para complementar los resultados de Servicio de la Salud Pblica de los Estados Uni-
los exmenes fsicos, poco satisfactorios y reali- dos, en Hagerstown, Maryland, en 1921-1924.
zados con relativa poca frecuencia, y de esta Idnticos mtodos, con algunas adiciones, han
forma lograr un mtodo que remita a ciertos sido utilizados subsecuentemente en varios estu-
nios para diagnstico y tratamiento. dios epidemiolgicos y de morbilidad. Los dos
objetivos principales del estudio de Hagerstown
fueron: 1) determinar la tasa anual de enferme-
dad en una poblacin representativa, y 2) desa-
rrollar un mtodo epidemiolgico por el cual
Figura 1. Frecuencia de ausencias debidas a las poblaciones humanas se pudieran observar
enfermedad entre los empleados hombres de una a fin de determinar una incidencia tan completa
empresa que paga el sueldo durante la enfermedad,
comparada con la de los empleados hombres de una como fuera posible de varias enfermedades, en
empresa que no paga el sueldo durante la enfermedad. cuanto estas se manifestaran bajo las condiciones
250
reales de la vida de la comunidad.
r v
NUMERO ANUAL DE AUSENCIAS POR
\ Empresa que paga el sueldo

\ durante la enfermedad
\ Empresa que no lo paga Antes de presentar algunos resultados de este
estudio desde el punto de vista de la morbilidad
8
V general, es importante considerar la naturaleza de

los datos obtenidos por el mtodo de observacio-
8
' ~ v.
""i
nes frecuentes y continuas utilizado en este estu-
dio, as como en estudios posteriores similares.
La experiencia ha mostrado que el grado de
8
^^"^^ cobertura de un registro de enfermedad de-

pende de tres condiciones como mnimo. Una
1 2 3 4 5 6 7
NUMERO DE DAS PERDIDOS DE TRABAJO
8 9 10 11 12 + es su gravedad y su naturaleza; la segunda es la
duracin del perodo para el cual se solicita in-
Sydenstricker 175
formacin; la tercera es la subjetividad propia tro de las enfermedades para describir la situa-
del registro. Casi todos los adultos recordarn cin de salud de una poblacin tpica, en cuanto
una enfermedad debida a la fiebre tifoidea que esta se manifiesta por enfermedades, sino de
han padecido ellos, o alguna persona de su fami- averiguar hasta qu punto las enfermedades re-
lia, si esta ocurri hace diez o veinte aos; pocos ciben asistencia mdica, y la poblacin misma
recordarn una enfermedad corta debida a un recibe los servicios de las instituciones de salud
resfriado comn si esta no ocurri poco tiempo pblica, tanto oficiales como privadas. En estas
antes de la fecha de la investigacin. Las enfer- y otras investigaciones que se estn realizando,
medades leves se observan y recuerdan mucho se estn determinado los motivos por los cuales
ms completamente cuando han sido expe- los diferentes tipos de servicios de salud no son
rimentadas por el propio informador que utilizados por las familias e individuos, a fin de
cuando las ha sufrido otra persona, incluso de conocer la actitud del pblico y evaluar la efica-
la propia familia. cia de los esfuerzos educativos. Por lo tanto, el
Se pueden dar algunos ejemplos. La inciden- mtodo bsico de observacin continua de una
cia anual de enfermedades respiratorias en las poblacin se est aplicando en estos dos estudios
familias investigadas cada 15 das, era de dos como medio de medir la efectividad, desde un
ataques por persona (7) mientras que en las fa- punto de vista importante, de la medicina p-
milias visitadas en intervalos de seis a ocho sema- blica y privadautilizando el trmino "medici-
nas la incidencia era de solo aproximadamente na" en su ms amplio sentido. Un tercer estudio
0,7 ataques por persona (8). La tasa anual de en el cual se emple este mtodo fue realizado
enfermedades de las mujeres que informaban a gran escala en los Estados Unidos para descu-
sobre s mismas era del 70% ms alta por enfer- brir, con ms precisin que nunca, hasta qu
medades respiratorias, del 130% ms alta por punto las familias de diferentes estratos econ-
enfermedades nerviosas, y del 8% ms alta por micos aprovechaban los servicios mdicos, hos-
problemas digestivos que las tasas de las mujeres pitalarios y otros, as como los costos reales de-
sobre las cuales informaron otras personas que tallados de estos servicios por cada enfermedad
vivan en la misma casa (9). Por otro lado, las y durante el perodo de un ao. Esta investiga-
tasas de episodios respiratorios en las familias cin se extendi a comunidades de diferentes
en las cuales los informadores eran varones tipos y tamaos, y a muchas reas geogrficas
adultos eran ms altas para ellos mismos que del pas.
entre las mujeres adultas de las mismas familias, Este mtodo particular del estudio de morbi-
mientras que todas las observaciones objetivas lidad (la observacin continua o frecuente de
indican una tasa ms alta entre las mujeres que una poblacin) se est adoptando con otros
entre los hombres (10). Tales experiencias indi- propsitos en los campos de salud pblica y eco-
can la necesidad de tomar en consideracin los noma mdica. Esencialmente, es el mtodo de
factores que pueden estar influyendo, los cuales trabajo de campo de los zologos, botnicos y
solo se pueden poner de manifiesto mediante analistas de laboratorio aplicados al estudio de
la participacin en la recoleccin de los datos. las poblaciones humanas que viven en unas con-
diciones dadas, pero con muchas ms posibilida-
des de una observacin precisa y completa que
lo que jams se alcanzara de los registros ruti-
Me hubiera gustado mucho ofrecer en esta narios, obtenidos con otros propsitos. Sin duda
ocasin nuevos informes sobre varios estudios se convertir en un instrumento epidemiolgico
prcticos de morbilidad que utilizan o implican de mucho valor a medida que la tcnica de obser-
el registro de enfermedades por el mtodo de var enfermedades especficas se divida y mejore
observacin continua de grupos de poblacin. a travs de la experiencia. No necesito comentar
Desgraciadamente, estos estudios estn an en en este artculo sobre los estudios de afecciones
marcha o se estn tabulando los datos. Uno de respiratorias realizados en la Universidad Johns
ellos es la observacin de un grupo de poblacin Hopkins, los cuales son ejemplos notables de la
de 5.000 personas en una ciudad de casi 200.000 aplicacin de este mtodo. El mtodo epidemio-
habitantes, y otro se trata de un grupo de ta- lgico no es el tema de nuestro artculo; lo men-
mao similar en un distrito rural. Los objetivos ciono nada ms para aclarar el hecho de que el
de estos estudios no son solo asegurar un regis- estudio de la morbilidad se est desarrollando
con un enfoque epidemiolgico, que es a la vez ciones en la incidencia de la enfermedad segn

cientfico y prctico. la edad. Hasta que se realiz el estudio de Ha-
gerstown, los nicos datos sobre adultos proce-
* * * dan de los registros de "enfermedad" de los
sistemas de seguros europeos, las sociedades in-
Como ejemplo de los estudios de morbilidad glesas de subsidios voluntarios de enfermedad,
utilizados para describir la salud de una po- y algunos fondos de trabajadores industriales
blacin, podemos tomar el estudio efectuado en los Estados Unidos. Casi todos estos registros
en Hagerstown. incluyen solamente las ausencias del trabajo de-
El estudio de morbilidad de Hagerstown (11) bidas a enfermedades que duraron una semana
comprendi 16.517 "aos de observacin", es o ms, y por supuesto indican un aumento r-
decir como equivalente de una poblacin de pido de la tasa segn la edad, por reflejar sola-
7.079 personas observadas continuamente du- mente las enfermedades graves. El estudio de
rante 28 meses a partir de diciembre de 1921. Hagerstown demostr que, para un grupo com-
Las enfermedades se registraron en base a la puesto por personas que se quedan en casa y
informacin dada a los investigadores con expe- las que trabajan, la tasa de enfermedad era alta
riencia en trabajo de campo, que visitaron a to- incluso en los adultos msjvenes, y no aument
das las familias cada seis a ocho semanas; los tan rpidamente con la edad. El estudio suminis-
informes se hicieron por parte del informador tr tambin, y por primera vez, datos sobre
de cada familia (en general, la esposa), en base nios y adolescentes, con el sorprendente resul-
a su propia experiencia, o bien a la observacin tado de que la mxima incidencia de enferme-
de otros miembros de su familia. dad se encontr en la infancia, y la mnima en
Los resultados del estudio indican que se ob- el grupo de edad de 15-24 aos, descubrimiento
tuvo un registro bastante preciso de enfermeda- que ha sido confirmado por estudios posteriores
des reales. Menos del 5% de las enfermedades utilizando mtodos parecidos (Figura 2).
registradas con una duracin especificada con Esta extraordinaria variacin por edad en la
precisin duraron un da o menos. Aproxima- tasa de enfermedad permite su interpretacin
damente el 40% de las enfermedades no sola- desde varios puntos de vista, pero antes de inten-
mente eran incapacitantes, sino que los enfer- tarlo, se deben tener presente algunas otras con-
mos tuvieron que guardar cama. Por lo tanto, sideraciones generales.
es evidente que la mayora de las enfermedades Una es el hecho de que la proporcin de per-
registradas no eran poco importantes, a pesar sonas que padecan ataques frecuentes, es decir
de que en algunos casos simples sntomas fueron cuatro enfermedades o ms por cada ao, tena
presentados como diagnsticos. Confiamos en
que la incidencia de ataques agudos de enferme-
dades especficas y generalmente reconocibles
Figura 2. Incidencia por edad de enfermedad por
fuera registrada de una forma satisfactoriamente todas las causas, en Hagerstown, Maryland, observada
completa. Por otro lado, la incidencia de ataques en un grupo de la poblacin general, desde el 1 de
leves, como, por ejemplo, de coriza, se registr diciembre de 1921 al 31 de marzo de 1924.
de forma muy incompleta, segn indicaron ios 2.000 r
datos sobre afecciones respiratorias leves que se
obtuvieron posteriormente por mtodos ms in-
O "-N
tensivos en otros grupos de poblacin. 'Z 1.500 h \
En esta poblacin se registraron 17.847 enfer- ME
\ O
\
\
medades en el perodo de 28 meses, una tasa CL \
anual de 1.081 por cada 1.000 aos de vida ob- ? 1.000 h \ _'
servados, es decir aproximadamente una enfer-

medad por cada persona y ao. Esta tasa de r ^^
enfermedad era ms de 100 veces la tasa anual 2 50oL
de mortalidad de la misma poblacin.
Puede ser que los resultados ms interesantes
0 I 1 1 i 1 1 1 '
de este primer estudio de morbilidad de una 0 10 20 30 40 50 60 70 80
EDAD
poblacin tpica estn relacionados con las varia-
Sydenstricker 177
su valor mximo (45%) en la infancia (2-9 aos) diferentes edades, sobre todo en la niez (5-14
y su valor mnimo (11%) en el grupo de edad aos), cuando el individuo medio padece enfer-
de 20-24 aos, a partir del cual suba gradual- medades frecuentes pero tiene relativamente
mente a un nivel de aproximadamente 2 1 % a poca posibilidad de morirse, y en las edades
partir de los 35 aos de edad. Por lo tanto, la avanzadas, cuando se aumenta no solo su sus-
variacin por edad de la enfermedad se deba ceptibilidad a la enfermedad, sino tambin la
en parte a la distribucin por edad de los indi- posibilidad de morirse. Por cierto, esto se debe
viduos frecuentemente enfermos. La propor- en parte a las diferencias en la naturaleza de las
cin de personas enfermas una vez al ao era enfermedades que se contraen a estas edades,
aproximadamente la misma en todos los grupos y en parte a la capacidad disminuida de resistir
de edad. Por otro lado, la proporcin de perso- a las enfermedades que se manifiestan en mor-
nas exentas de enfermedad durante el perodo bilidad (Figura 4).
del estudio tena su valor mnimo en la infancia La tercera consideracin tiene una importan-
(5% a los 3-4 aos), aumentaba rpidamente cia fundamental: la causa o naturaleza de la en-
durante la adolescencia hasta un valor mximo fermedad a diferentes edades. Solo puedo resu-
de 30% a los 20-24 aos, y despus bajaba hacia mir muy brevemente los datos recogidos en el
el final de la vida (Figura 3). estudio de Hagerstown y otros estudios posterio-
Una segunda consideracin es la variacin por res. Se defini ms completamente y con ms
edad en la gravedad de los casos de enfermedad. claridad el hecho generalmente conocido de que
La gravedad se puede medir de varias formas: cada perodo de la vida se caracteriza por una
por la duracin, grado de incapacidad, causa o distribucin propia de las causas de enfermedad.
naturaleza del ataque, o por la letalidad. Para En la niez, las enfermedades que no son respi-
indicar, de forma general, la resistencia de las ratorias resultan principalmente de enfermeda-
personas enfermas a la muerte a diferentes edades transmisibles, enfermedades y afecciones de
des, es conveniente expresarla en funcin de la la piel, odos, ojos y dientes, as como trastornos
proporcin en los diferentes grupos de edad. nerviosos y digestivos; en la ancianidad, las en-
Las variaciones anticipadas estn claramente in- fermedades que no son respiratorias son las del
dicadas; una persona tiene su mxima resisten- grupo de enfermedades y afecciones orgnicas,
cia a la muerte en la niez (5-14 aos); su mnima las de los sistemas Circulatorio y nervioso, y de
resistencia en la infancia (0-4 aos) y en los l-
timos aos de su vida natural. As, la capacidad
de sobrevivir a una enfermedad vara mucho por Figura 4. Enfermedades por cada defuncin a di-
la resistencia a los ataques de enfermedades a ferentes edades en la poblacin blanca de Hagers-
town, Maryland, desde el 1 de diciembre de 1921
hasta el 31 de marzo de 1924.
Figura 3. Proporcin de personas con diferentes

edades que han padecido un nmero determinado de 2.000
enfermedades durante 26 meses.
z 1.800
O
1.600
Enfermo cuatro o ms
veces z>
No enfermo ui 1.400
oo 1.200
<
NUMERO POR C
2 20
200
0 10 20 30 40 50 60 70 80
40
EDAD EDAD
los rones. Las enfermedades que se originan impresionante, pero su alto nivel en la niez, su
en todas estas causas tienen su nivel mnimo en nivel mnimo en la adolescencia y entre los adul-
la adolescencia y entre los adultos jvenes. La tos jvenes (15-24 aos), y su aumento progre-
nica causa principal que resulta en una tasa sivo segn avanza la edad, no se haba presen-
ms alta de incapacidad en el primer perodo tado estadsticamente. Las enfermedades respi-
de la vida de un adulto que en cualquier otra ratorias eran ms frecuentes en ambos perodos
edad es la condicin puerperal, y esta, por su- extremos de la vida que cualquier otro grupo
puesto, se refiere solamente a las mujeres. Cier- de enfermedades; aunque, con la excepcin de
tas causas especficas de enfermedades tienen las enfermedades infecciosas, circulatorias, y las
efectivamente su incidencia mxima entre adul- de los huesos y de los "rganos de locomocin"
tos jvenes, tales como las enfermedades de (lo cual describe de una forma torpe las enfer-
transmisin sexual, la fiebre tifoidea y la tuber- medades que afectan a ciertos msculos), casi
culosis pulmonar, excepto en circunstancias de todos los grupos principales de causas de enfer-
tensin o riesgo especial. Pero, por lo general, medad tienden a aparecer entre los muy jvenes
esta es la edad ms libre de enfermedades (Figu- y los viejos. En contraste con las molestias org-
ras 5 y 6). nicas que empiezan a manifestarse tan clara-
La importancia predominante de enfermeda- mente hacia la mitad de la vida y que caracteri-
des y afecciones respiratorias como causas de zan a la edad avanzada, existen las infecciones,
enfermedad en todas las edades es una realidad enfermedades y afecciones que afectan a la piel,
Figura 5. Causas de enfermedad a diferentes edades en un grupo de poblacin

blanca, en Hagerstown, Maryland, desde el 1 de diciembre de 1921 hasta el 1
de marzo de 1924. En las enfermedades infecciosas estn incluidas las ''enfer-
medades epidmicas, endmicas, e infecciosas", y bajo el ttulo de "orgni-
cas", las siguientes: enfermedades de los ojos, odos, sistema circulatorio,
dientes, encas, rones y sistema genitourinario.
1.000 -i
Respiratorias
900 H
Infecciosas
oo Orgnicas
800 H Digestivas
o o Todas las dems
700 H
ce 600
o
Q_
^ 500
Z
* 400 -|
<
<
H
300
200 H
100
10 20 30 40 50 60 70 80
0 EDAD
Sydenstricker 179
Figura 6. Variaciones, de acuerdo con la edad, de ciertos grupos de enfermedades

que fueron las causas principales de enfermedad de un grupo de poblacin
blanca en Hagerstown, Maryland, desde el 1 de diciembre de 1921
hasta el 31 de marzo de 1924.
160 -i
Digestivas
Nerviosas
140 H
Generales
Circulatorias
Rones y anexos
120
Huesos y de locomocin
o
-100
ce
O
O.
< 80 H
3
Z
<
60
<
40 H
20 A
1 l -r~
10 20 30 40 50 60 70 80
EDAD
los dientes, ojos y odos, y que ocurren ms fre- mico bajo: 1) apareca solamente en ciertas cau-
cuentemente en la niez. sas, y 2) se constat en la vida adulta y no en la
La cuarta consideracin se refiere a las tasas niez o la adolescencia. Una asociacin con un
diferenciales de enfermedades segn la situa- nivel econmico bajo se constat en las enferme-
cin econmica familiar. Despus de tener en dades respiratorias, el reumatismo, las afeccio-
cuenta las diferencias en la distribucin por nes y los trastornos nerviosos, y en los accidentes.
edad de personas de diferentes clases econmi- Las enfermedades infecciosas ms comunes, por
cas, las tasas anuales de enfermedades en Ha- ejemplo, sarampin, tos ferina y varicela, no ha-
gerstown eran de 991 por cada 1.000 personas cen distincin de clases econmicas. La falta de
de la clase econmica ms alta, de 1.068 en la una asociacin con una situacin econmica fa-
clase media o en "circunstancias moderadas", y vorable, con respecto a las enfermedades y afec-
de 1.113 en la clase "pobre". Estas diferencias ciones de los ojos y odos, as como de los apa-
no son de la misma magnitud que las presenta- ratos circulatorios, digestivos y excretorios,
das previamente con respecto a la mortalidad puede reflejar el hecho de que tales casos fueron
infantil, tuberculosis, o pelagra, por ejemplo. atendidos ms frecuentemente por mdicos, y
Sin duda, un motivo era que las clases no estaban por lo tanto, fueron descritos con mayor preci-
definidas tan claramente, ya que la clasificacin sin en la clase econmica ms alta que en la baja.
se bas en las impresiones generales del investi-
gador durante dos aos de observacin, y no en
una apreciacin exacta de ingresos. No obstante,
un anlisis ms detallado de los datos revel que De la gran cantidad de datos interesantes y
la asociacin de enfermedad con un nivel econ- sugestivos producidos por estudios de morbili-
dad de este tipo, podemos seleccionar un hecho Por lo tanto, hoy en da podemos aplicar a la
ms. Es el siguiente: la visin de conjunto pro- medicina preventiva la prueba proporcionada
ducida por los registros de enfermedades por por las estadsticas de enfermedades. Es cierto
causa, o, ms precisamente, segn el tipo de mor- que algunas de las plagas y pestes de la poca
bilidad, contrasta de forma aguda con la que de Marlowe han sido erradicadas en parte del
resulta de las estadsticas de mortalidad. Las en- mundo; que muchas ms enfermedades se han
fermedades y trastornos respiratorios explican aminorado con el tratamiento moderno; que mi-
el 60% de las enfermedades, frente al 20% apro- llones de personas han escapado a ciertas enfer-
ximadamente de defunciones; el grupo general medades y que han tenido una vida ms larga.
de enfermedades "epidmicas, endmicas e in- En efecto, estos xitos son monumentos a los
fecciosas" explica el 8% de las enfermedades, descubrimientos cientficos y al arte desintere-
mientras que se poda atribuir a este grupo solo sado de la medicina. Y sin embargo, las innega-
el 2% aproximadamente de las defunciones; las bles experiencias de morbilidad del siglo XX
enfermedades y trastornos digestivos causaron son pruebas contundentes de que el objetivo de
o caracterizaron el 10% de las enfermedades, la medicina preventiva, de conseguir una pobla-
frente al 6% de la mortalidad total. Por otro cin sana, est lejos de alcanzarse. Es imposible
lado, el grupo de enfermedades "generales" evitar la conclusin a la cual nos conducen estas
(que incluye el cncer), las enfermedades de los estadsticas, que no es otra que la salud pblica
sistemas nervioso y circulatorio, y las de los ro- y el ejercicio de la medicina hasta ahora apenas
nes y anexos eran causas de mucho ms impor- han iniciado la tarea de prevenir las afecciones
tancia relativa de mortalidad que de morbilidad. que se manifiestan en forma de enfermedad
Las enfermedades del corazn y del sistema cir- real y todo lo que implica la enfermedad.
culatorio muestran el contraste ms agudo; a
estas condiciones se puede atribuir el 24% de Referencias
las defunciones, frente a solo el 2% de las enfer-
medades. En otras palabras, estas enfermedades (1) Sydenstricker, Edgar y A. W. Hedrich. Comple-
se manifiestan en relativamente pocos casos de teness of reporting of measles, whooping cough, and
chickenpox at different ages. Public Health Rep 26:
enfermedad, aunque, seguramente, acortan la 1537-1543, 1929.
vida y la hacen menos eficiente y agradable (2) Brundage, Dean K. The indicence of illness
mientras dura. among wage-earning adults. Journal of Industrial Hy-
giene 12:342-347, 1930.
* * * (3) Ibid., p. 340.
(4) Collins, Selwyn D. The place of sickness records
in the school health program. Transactions of the Fifth
Dudo en expresar la conclusin ms obvia de Annual Meeting ofthe American Child Hygiene Association,
los hechos descubiertos hasta ahora por todos octubre, 1928.
los estudios de morbilidad porque no quiero (5) Downes, Jean. Sickness records in school hygie-
terminar en un tono que se pueda considerar ne. AmJ Public Health 2:1199-1206, 1930.
(6) Goldberger, J., G. A. Wheller y Edgar Sydens-
pesimista. No obstante, tengo confianza en el tricker. A study of the relation of diet to pellagra
desafo estimulante de los hechos. Podemos re- incidence in several textile communities of South Ca-
cordar el soliloquio de Fausto acerca de la elec- rolina in 1916. Public Health Rep 35:648-713, 1920, y
cin de una profesin (escrito hace casi 350 aos publicaciones posteriores.
(7) Townsend, J. G. y Edgar Sydenstricker. Epide-
por Christopher Marlowe), en el cual ponderaba miological study of minor respiratory diseases. Public
el xito de la medicina con estas palabras: Health Rep 12(2): 112, 1927.
(8) Sydenstricker, Edgar. A study of illness in a
"Summum bonus medicinae sanitas general population group. Public Health Rep 11 (39): 12,
El fin de la medicina es la salud de nuestro 1926.
(9) Sydenstricker, Edgar. The illness rate among
cuerpo. males and females. Public Health Rep 2(30): 1952,1927.
Por qu, Fausto, no has logrado t este fin? (10) Sydenstricker, Edgar. Sex differences in the
No estn tus ttulos colgados como monu- incidence of certain diseases at different ages. Public
mentos, por los cuales ciudades enteras han Health Rep xiii(21): 1269-1270, 1928.
(11) Sydenstricker, Edgar. Hagerstown morbidity
escapado a la peste, y studies. A study of illness in a typical population group.
Mil enfermedades desesperadas han sido Reimpresos 1113, 1116,1134,1163,1167,1172,1225,
curadas?" 1227, 1294, 1303 y 1312 de Public Health Rep.
LA SELECCIN POR EDAD DE LA MORTALIDAD POR
TUBERCULOSIS, EN DECADAS SUCESIVAS 1
Wade Hampton Frost2' 3
A medida que subimos por la escala de la edad edad a otra representa un desplazamiento en el
de la infancia a la niez, a la vida adulta y a la equilibrio establecido entre las fuerzas destruc-
vejez, la curva de la mortalidad por tuberculosis tivas del bacilo tuberculoso invasor y la suma
muestra un movimiento continuo a veces hacia total de la resistencia del husped. Si pudiramos
arriba y a veces hacia abajo. Esto es un hecho interpretar exactamente estos datos, analizando
tan conocido que tendemos a darlo por sentado, en detalle cada movimiento hacia arriba o hacia
descartarlo como caracterstico de la enferme- abajo y asignando a cada factor su debida contri-
dad y pasar a otros temas. Pero quizs no exista bucin al cambio, estaramos en el buen camino
un solo registro estadstico que tenga potencial- para conocer la epidemiologa de la tuberculosis.
mente ms significado. Cada cambio en la tasa
de mortalidad a medida que pasamos de una "En la Tabla 2 he presentado las tasas de mortalidad de
otra manera, para mostrar, a travs de edades sucesivas, la
mortalidad de las "cohortes" de las personas que tenan de
0-9 aos en 1880, 1890, 1900, etc. As, las personas de 0-9
Fuente: American Journal of Hygiene 30:91-96, 1939. aos de edad en 1880 tendran 10-19 aos en 1890, 20-29
'Departamento de Epidemiologa, Escuela de Higiene aos en 1900, y as sucesivamente, hasta que en 1930 estaran
y Salud Pblica, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, en el grupo de edad de 50-59 aos. Con esta nueva disposi-
Maryland, E.U.A. cin, la Tabla 2 muestra lo que me debiera haber sido eviden-
2
Este material fue recopilado por el Dr. Frost en 1936 y te, pero no lo fue, en la Tabla 1, es decir, que en cada cohorte,
presentado ante la Seccin Sur de la Asociacin Americana seguida de esta forma, la mortalidad ms alta se encontraba
de Salud Pblica. Qued sin publicar a su muerte en 1938. a la edad de 20-29 aos. Quizs esto se vea con una mayor
Debido a las implicaciones fundamentales con respecto a la facilidad en el grfico adjunto, dibujado con lpiz a grandes
interpretacin de las tasas de mortalidad especficas por edad, rasgos.
y particularmente con respecto a la reaccin del husped "Consideradas desde este punto de vista, las tasas relativa-
humano a la infeccin por tuberculosis, estas notas se presen- mente altas de mortalidad ahora indicadas en los grupos de
tan aqu, junto con el cuadro que muestra los datos bsicos edades ms avanzadas, me parece tener un significado total-
utilizados en el informe. mente distinto del que les haba atribuido. Pueden interpre-
3
La siguiente cita de una carta fechada el 29 de julio de tarse como el residuo de las tasas mucho ms altas, experimen-
1935, del Dr. Frost al difunto Dr. Edgar Sydenstricker, se tadas por las cohortes (ahora viejas) en los aos ms tempranos
explica por s misma y se reproduce aqu como documento de su vida. En general, la regla parece ser que cuanto ms
de inters tanto cientfico como histrico. alta sea la mortalidad de cualquier cohorte en su juventud,
"...Utilizando los datos de Massachusetts que tuvo la bondad tanto ms alta ser en los aos posteriores. O bien, que el
de enviarme, ampliados por el clculo de las tasas correspon- hecho de haber pasado por un perodo de alto riesgo de
dientes para 1920 y 1930, he construido los dos cuadros ad- mortalidad no confiere proteccin, sino un riesgo adicional
juntos, los cuales me han interesado y pueden ser de inters en la ltima fase de la vida.
para usted. "Los nicos otros datos que he podido estudiar hasta ahora
"En la Tabla 1, el hecho notable distinto de la disminucin son los de Inglaterra y Gales, 1850-1930, y los del rea de
constante de la mortalidad en todas las edades, es el avance Registro de los Estados Unidos de Amrica de 1900, para los
progresivo del pico de la mortalidad a edades cada vez ms aos 1900-1930. Estos datos muestran sustancialmente las
avanzadas; en 1880 el pico (o mejor dicho el primer pico) en mismas relaciones que los de Massachusetts; adems, los regis-
la vida adulta es a la edad de 20-29 aos, mientras que, en tros de mujeres muestran casi lo mismo, pero con un pico
1930, es en el grupo de edad de 50-59 aos. El mismo tipo ms marcado en la edad ms joven. Quiero reunir datos para
de cambio se muestra, como usted sabe, de forma general, realizar posteriormente un estudio algo ms ordenado.
en otras regiones. "Me parece que todo esto se relaciona con la cuestin plan-
"Durante algunos aos, he pensado que la alta mortalidad teada en el manuscrito que le mand hace pocos das; es decir,
en la fase ms avanzada de la vida estara relacionada con en qu medida, si es que existe, podemos esperar un aumento
haber escapado a una mortalidad excesiva en la vida adulta de la mortalidad entre los adultos como resultado de la dismi-
temprana. He estado considerando la tuberculosis actual nucin de la infeccin en los aos favorables de la niez (de
como una enfermedad que no tiene una fuerza mortal sufi- 3 a 12 aos). Tambin me parece que tiene una relacin con
ciente para ocasionar una gran mortalidad en la fase de ms la cuestin discutible de si la tuberculosis de la vida adulta es
vigor de la vida de los jvenes adultos, pero que llega a ser casi totalmente exgena, debido a una infeccin reciente-
mortal en la edad madura o ms tarde, cuando ha disminuido la mente adquirida, o en gran parte endgena, resultado mani-
resistencia vital. Me ha parecido que se estaba aproximando fiesto de la gravedad clnica de una infeccin que ha perma-
a la seleccin por edad de la neumona, mortal principalmente necido latente durante los aos de la niez cuando la resisten-
en los extremos de la vida, pero no en las edades ms vigorosas. cia vital parece estar en su mximo..."
181
Pero el registro es peculiarmente difcil de Figura 1. Tasas de mortalidad por tuberculosis todas
leer y comprender, porque de inmediato es evi- las formas especficas por edad, en hombres, en 1900
dente que los cambios ms notables en la tasa y 1930. rea de Registro de los Estados Unidos
de 1900.
de mortalidad no corresponden a cambios de
parecida amplitud razonablemente probables
en la tasa de exposicin a la infeccin. Por ejem- 500
plo, nada de lo que conocemos acerca de los
hbitos del gnero humano y de la distribucin 8 400
del bacilo tuberculoso nos llevara a suponer
que entr los primeros y segundos 5 aos de 1 >-- - ^ ^ A O 1900
Z 300
vida, existe, en general, una disminucin en la o
exposicin a la infeccin que corresponda a una % 200
/ A01930
reduccin en la tasa de mortalidad. Y tampoco C0
existe mayor motivo, si es que lo hay, para supo- 100

ner que el aumento extraordinario en la morta- ~"-- ,*
lidad desde la edad de 10 aos hasta la de 20, 10 20 30 40 50 60 70
25 30 aos sea paralelo a un aumento corres- EDAD EN AOS
pondiente en la tasa de exposicin a la infec-
cin especfica.
Por lo tanto, estamos obligados a reconocer,
Figura 2. Tasas de mortalidad por tuberculosis todas
como al menos altamente probable, que el factor las formas especficas por edad, en hombres, en
predominante en el movimiento oscilante de la 1880, 1910 y 1930. Massachusetts.
mortalidad a travs de la escala de edades es el
cambio en la resistencia humana. Y este es un
complejo del cual tenemos muy pocos conoci-
mientos exactos, excepto el simple hecho de que 700
la edad y una exposicin anterior no proporcio-
nan inmunidad contra la tuberculosis de la 600
misma manera que la confieren contra muchas o
infecciones agudas. |5 0 0
No obstante, mi objetivo no es intentar dar

O 400
una explicacin de la seleccin por edad de la Q.
I / ^NÂO1880 /
tuberculosis; es solo llamar la atencin sobre el CO
to 300
cambio aparente en la seleccin por edad que < I / A01910
ha tenido lugar paulatinamente durante los l-
200
timos 30 a 60 aos e indicar que, cuando se le
\ l / / A01930
considera desde un punto de vista diferente,
100
este cambio en la seleccin por edad resulta ser
ms aparente que real. La curva especfica por
edad de la mortalidad por tuberculosis en el 10 20 30 40 50 60 70
sexo masculino y en el rea de Registro de los EDAD EN AOS
Estados Unidos de 1900 se muestra para los

aos 1900 y 1930 en la Figura 1, y para este
mismo sexo en Massachusetts en los aos 1880, adolescencia para alcanzar un nivel ms alto en
1910 y 1930, en la Figura 2. la vida adulta.
Las tasas de mortalidad por tuberculosis de 3. En el ltimo perodo (1930), la tasa ms
Massachusetts utilizadas en este artculo se pre- alta de mortalidad se presenta en la edad de 50
sentan en el Cuadro 1. Se observar que: a 60 aos, mientras que anteriormente se pre-
1. Para cada edad, la mortalidad es ms baja sentaba en la edad de 20 a 40 aos.
en el ltimo perodo. Estos cambios caractersticos de dcada en d-
2. En cada perodo, la seleccin por edad ge- cada tanto en los hombres como en las mujeres,
neralmente es similar: la mortalidad es alta en pueden demostrarse en los registros de muchas
la infancia, disminuye en la niez y sube en la reas diferentes.
Frost 183
Cuadro 1. Tasas de mortalidad8 por tuberculosistodas las formas

especficas por edad y sexo, por 100.000 habitantes, con las tasas para
la cohorte de 1880 subrayadas, Massachusetts, 1880-1930.
Edad 1880 1890 1900 1910 1920 1930
Sexo masculino i
0-4 760 I 578 309 209 108 41
5-9 43 \ 49 31 21 24 11
10-19 126 \ 115 > 90 63 49 21
20-29 444 361 \ 288 \ 207 149 81
30-39 378 368 296 \ 253 \ 164 115
40-49 364 336 253 253 \ 175 X 118
50-59 366 325 267 252 171 \ _ 127
60-69 475 346 304 246 172 95
70 + 672 396 343 163 127 95
Sexo femenino
0-4 658 1 595 354 162 101 27
5-9 71 \ 82 49 45 24 13
10-19 265 \ _ 213 ^ s 145 92 78 37
20-29 537 393 \ 290 \ 207 167 92
30-39 422 372 260 \ 189 \ 135 73
40-49 307 307 211 153 \ 108 \ 53
50-59 334 234 173 130 83 \ _ 47
60-69 434 295 172 118 83 56
70 + 584 375 296 126 68 40
a
Se obtuvieron como sigue: Para los aos 1910, 1920 y 1930basadas en las Estadsticas
de Mortalidad de los Estados Unidosmuertes por tuberculosis, todas las formas. Para los
aos 1880, 1890 y 1900, las tasas se calcularon de los datos recopilados por el difunto Dr.
Edgar Sydenstricker a partir de los registros estatales. Debido a diferencias en la clasificacin
de las muertes, fue necesario basar las tasas en las muertes registradas como "tuberculosis
de los pulmones" para obtener datos comparables de estos aos. La tasa calculada de los
registros estatales para "tuberculosis de los pulmones" se ha multiplicado por un factor
basado en la proporcin de tales muertes producidas en relacin con las muertes por todas
las formas de tuberculosis. Este factor vara segn el ao y la edad considerada.
La impresin que se recibe cuando se mira la que la seleccin por edad en la cohorte de 1880
curva de 1930, es que actualmente un individuo es totalmente distinta de la que aparentemente
encuentra el mayor riesgo de morir por tuber- indican las tasas de mortalidad especficas por
culosis entre las edades de 50 y 60 aos. Pero edad de cualquier ao.
en realidad este no es el caso; las personas que La Figura 5 muestra de modo similar la mor-
constituyen el grupo de edad de 50 a 60 aos talidad del sexo masculino a edades sucesivas
en 1930 han pasado, en los aos ms tempranos para las cohortes de (1870), 1880, 1890, 1900 y
de su vida, por mayores riesgos de mortalidad. 1910. Se debe observar que las tasas "terminales"
Esto se demuestra en las Figuras 3 y 4, las cuales para estas cohortes forman la curva de 1930, y
presentan las tasas de mortalidad especficas por tambin que en las cohortes sucesivas la selec-
edad de uno y otro sexo en Massachusetts en cin por edad ha sido uniforme, con una mor-
los aos 1880 y 1930, y tambin las de cada edad talidad ms alta en los primeros cinco aos y de
para la cohorte de 1880, es decir, las del grupo nuevo entre los 20 y 30 aos; a partir de esta
de personas que nacieron entre los aos 1871 edad, empieza a disminuir.
y 1880. Estos grficos indican que el grupo de Este hecho fue observado anteriormente
personas que eran nios de 0 a 9 aos de edad por K. F. Andvord (1). Su interpretacin fue,
en 1880 y que ahora tienen de 50 a 60 aos (si en parte, que esta regularidad de la curva por
an viven), han pasado por riesgos mayores en edad proporcionaba una base para ampliar las
dos perodos ms tempranos. Tambin indican estimaciones de la mortalidad futura en la mis-
Figura 3. Tasas de mortalidad por tuberculosis todas Figura 5. Tasas de mortalidad por tuberculosis todas
las formas especficas por edad, en hombres, en 1880 las formas especficas por edad, en hombres, para
y 1930, y para la cohorte de 1880. Massachusetts. cohortes sucesivas de dcadas. Massachusetts.
700
600
o 500
O 400 - 1 / \ÂO1880 /
Q_
TASAS
o
o
co
/ / "X%
o o
o o
-* ro
/ ^^" "^
20 30 40 50
10 20 30 40 50 60 70 EDAD EN AOS
EDAD EN ANOS
Figura 4. Tasas de mortalidad por tuberculosis todas 1. La constancia de seleccin por edad (mor-
las formas especficas por edad, en mujeres, en 1880 talidad relativa en edades sucesivas) en las cohor-
y 1930, y para la cohorte de 1880. Massachusetts.
tes sucesivas sugiere ms bien cambios fisiolgi-
cos constantes en la resistencia (con la edad)
como el factor de control.
600 2. Si, como podemos suponer, la frecuencia
y el grado de exposicin a la infeccin en los
o 500 primeros aos de la vida ha disminuido progre-
o sivamente en cada dcada, nd existe ningua in-
2 400 dicacin de que esto haya tenido el efecto de
en l / \ A01880 /
O exagerar el riesgo de muerte en la vida adulta
co 3 0 0
< debido a la falta de oportunidad para adquirir
co la inmunidad especfica en la niez.
200 3. El "pico" actual de mortalidad en la ltima
fase de la vida no representa un aplazamiento
100
-- V^ /^^^ \ del riesgo mximo hasta un perodo posterior,
sino ms bien parece indicar que las altas tasas
10 20 30 40 50 60 70 actuales en la vejez son los residuos de tasas ms
EDAD EN AOS altas en la vida ms temprana.
ma cohorte a edades ms avanzadas. Tal inter- Referencia

pretacin es atractiva y esperanzadora, pero
quizs peligrosa. (1) Andvord, K. F. Norsk Mag f Laegevidenkskha-
ben, June. U.S. Mortality Statistics, 1930.
Sin tratar de interpretar los hechos con deta-
lle, se observan ciertas implicaciones.
ENLACE DE REGISTROS1
Halbert L. Dunn
Cada persona crea un "Libro de la Vida", que del nacimiento se le ha dado un nombre espe-
comienza con el nacimiento y termina con la cial: "balance al momento de la muerte".
muerte, y cuyas pginas estn tomadas por los
registros de los principales acontecimientos de IMPORTANCIA DEL MONTAJE DEL
su vida. Al proceso de montar las pginas de LIBRO DE LA VIDA
este Libro en un volumen se le ha dado el nom-
bre de "enlace de registros". Son muchos los usos que tienen los registros
El Libro tiene muchas pginas para algunas importantes de cada persona, reunidos como
personas y muy pocas para otras; en el caso de un todo. A veces esa coleccin es de tanto valor
un nacido muerto, tendr una sola pgina. como para que se invierta en reunira considera-
A lo largo del Libro la persona conserva su ble tiempo y dinero. Por lo general, es el indivi-
identidad puesto que excepto por el avance de duo mismo el que tiene que realizar el trabajo,
la edad, se trata de la misma persona. Al pensar porque solo l sabe donde estn archivados sus
en el pasado, la persona recordar las pginas registros. Es mucho ms difcil para otra per-
importantes de su Libroaunque quiz haya sona o entidad reunir los registros de la vida de
olvidado algunas palabraspero puede que un individuo, ya que no existe un ndice cruzado
otros tengan que comprobar su identidad: "Es, que permita encontrarlos todos. Son muchas las
en efecto, Fulano de Tal, que se alist hoy en personas y entidades para los que es importante
el ejrcito el mismo Fulano de Tal que naci poder contar con este tipo de informacin con
hace 18 aos?" facilidad y eficiencia.
Con frecuencia, hechos importantes que me-
recen anotarse en el Libro se registran en dife- IMPORTANCIA PARA EL INDIVIDUO
rentes lugares, ya que la persona por lo general
no se queda en el mismo lugar durante toda su Tarde o temprano, casi todos tenemos que
vida. Por eso es difcil armar el Libro. Sin embar- probar hechos sobre nosotros mismos. Los datos
go, a veces es necesario examinar simultnea- que con ms frecuencia se necesitan son relativos
mente todos los registros importantes de un al nacimiento, pero a veces, hacen falta otros.
individuo, y tal como nadie leera una novela Muchos se encuentran en los registros vitales de
cuyas pginas no estuvieran ordenadas, es pre- matrimonio, divorcio, adopcin, legitimacin,
ciso enlazar los diversos acontecimientos impor- cambio de nombre, muerte y presunta muerte.
tantes de la vida de cada uno. Pero frecuentemente se necesita informacin de
Las dos pginas ms importantes del Libro otros tipos de registros, tales como los de la se-
de la Vida son la primera y la ltima. Por lo guridad social, el alistamiento militar, seguros,
tanto, en el proceso del enlace de registros, a la pagos de pensiones, permisos profesionales,
articulacin del hecho de la muerte con el hecho hospitalizaciones y otros.
A veces hay que demostrar que un individuo
es efectivamente aquel al que se refieren los
documentos.
Fuente: American Journal of Public Health: 36:1412-1416, Especialmente cuando fallece la persona es
1946. difcil para la familia reunir las pginas del libro
Versin modificada de un trabajo presentado a una confe-
rencia conjunta del Consejo de Estadsticas Vitales y del Con-
de su vida, incluso las ms importantes. Para
sejo de Salud del Canad, celebrada en Ottawa, Ontario, Ca- que se transfiera un ttulo de propiedad, o para
nad, el 10 de mayo de 1946. reclamar una herencia hay que suministrar las
2
Jefe, Oficina Nacional de Estadsticas Vitales, Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos de Amrica, Washington, pruebas pertinentes. Los desaparecidos pueden
D.C. estar vivos o muertos.
185
IMPORTANCIA PARA LOS REGISTRADORES trabajo es muy simple y, al prestar este servicio,
DE REGISTROS VITALES los registradores se daran cuenta de que esta-
ran cumpliendo sus funciones principales de
El registrador tiene ms inters que nadie en registro y produccin de estadsticas de forma
los Libros de la Vida. Siempre contar con la especialmente til.
primera pgina de cada uno, y quizs tenga tam-
bin otras pginas importantes bajo su custodia, IMPORTANCIA PARA LAS INSTITUCIONES
pero estas estarn en diferentes lugares del ar- DE SALUD, ASISTENCIA SOCIAL Y OTRAS
chivo, y algunas pueden estar en las oficinas de
sus colegas. Muchas instituciones oficialesnacionales,
La responsabilidad principal del registrador estatales y municipalesdependen en gran me-
ha consistido en: dida, para realizar su trabajo, de la informacin
1. Obtener una inscripcin completa y precisa. que ofrecen ciertos captulos del ndice de Re-
2. Conservar los registros. gistros de la Vida de muchas personas. Deben
3. Extender certificados de los registros. solicitar a los individuos que faciliten pruebas
4. Obtener estadsticas de los registros. de quines son, dnde y cundo nacieron, con
quin estn casados, si han servido en el ejrcito,
Si el registrador se encargara adems de en- etc. Durante todo este proceso, el funcionario
cuadernar en volmenes los Libros d e i a Vida de la institucin tiene que pensar en la posibili-
se ampliara la posibilidad de cumplir sus fun- dad de fraude. "Es esta persona efectivamente
ciones bsicas. No es necesario que rena los Fulano de Tal?" "Son verdaderos o falsos los
registros de un cierto individuo y los encuaderne datos del registro?"
en un volumen; para todos los fines prcticos, Despus de la muerte de un individuo, es es-
se conseguir el mismo resultado si establece un pecialmente difcil para el funcionario compro-
ndice de Registros de la Vida que indique dnde bar los datos registrados sobre ese individuo.
estn archivados todos los registros principales Con frecuencia no sabe si el individuo est
de una persona. muerto o no. Por ejemplo, algunas compaas
Los registros vitales seran ms precisos en de seguro envan regularmente a las 53 zonas
razn de las inconsistencias que se detectaran, de registro de los Estados Unidos los nombres
as como ms completos, porque los documentos de las personas con las cuales han perdido el
posteriores demostraran que registros anterio- contacto y que se supone que han muerto. Las
res que deban haber sido archivados no lo fue- compaas quieren pagar los beneficios de los
ron. Adems, habra ms proteccin contra el seguros cuando proceda y, adems, quieren po-
fraude. Por ejemplo, las copias de partidas de ner al da sus libros.
nacimiento de personas muertas no se podran El conocer el hecho de la muerte, y dnde y
extender para fines fraudulentos. Los trabajos cundo esta ha sucedido, es importante para las
voluminosos de certificacin para el gobierno, instituciones oficiales o privadas que mantienen
que frecuentemente se realizan gratis, podran archivos "activos" sobre un gran nmero de per-
ser realizados con ms eficiencia y menos gastos sonas. Por ejemplo, cada ao cuesta millones de
mediante un sistema de control, y los datos esta- dlares al Gobierno de los Estados Unidos el
dsticos tendran ms sentido al estar enlazados mantener millones de registros de personas fa-
con otros tipos de datos. llecidas en sus archivos "activos". Cada bsqueda
No pecaramos de demasiado optimistas al de un registro determinado es ms compleja
predecir que si los registradores se encargaran y ms costosa porque los archivos contienen
de preparar y mantener al da de una manera registros "muertos", y los costos de espacio se
sistemtica y eficaz el ndice de Registros de la reflejan en el aumento de los gastos de alquiler
Vida de todos los habitantes del pas, ellos y sus y mantenimiento.
archivos se convertiran en el punto focal de Otro motivo por el cual las instituciones tienen
todos esos registros. Es probable que esto se inters en el enlace de registros es que esto les
pueda lograr en muy pocos aos, ya que es muy ayudar a obtener ms datos cuantitativos que
grande la necesidad de un servicio de enlace de sean de utilidad para sus actividades particula-
registros. Y se debera conseguir a un precio res. Casi todas las que tratan con individuos pro-
relativamente bajo, porque el mecanismo del ducen algunas estadsticas administrativas de
Dunn 187
estos individuos, y tales estadsticas tendran ms Registros de la Vida impreso, del tipo de libro
sentido si se pudieran enlazar con otros datos mayor, basado en las partidas de nacimiento.
sobre el mismo individuo, tales como: "Qu Cada tarjeta perforada est presente en este n-
clase de trabajo tiene?" "Cuntos hijos tiene?" dice en forma de una sola lnea impresa.
"Qu tipo de enfermedad padece?" "En qu 3. Los trabajos voluminosos de certificacin
tipo de ambiente social vive?" Las instituciones para el gobierno se realizan mediante un chequeo
de este ndice en la provincia de nacimiento.
de salud y asistencia social ms que otras, des-
4. Una tarjeta estadstica se perfora por la
cubriran que este tipo de anlisis estadstico Oficina de Estadsticas al mismo tiempo que se
enlazado les ofrecera nuevas perspectivas de perfora la tarjeta de ndice de apellido.
informacin. 5. La Oficina de Estadsticas codifica y tabula
todas las estadsticas vitales, y publica los datos
nacionales. Las estadsticas provinciales detalla-
ENCUADERNACION DE LOS LIBROS DE LA
das se entregan a la provincia para su publica-
VIDA EN UN SOLO VOLUMEN cin y utilizacin.
6. El control de este sistema combinado de
Hay muchas formas de encuadernar los Li- registros y estadsticas vitales, tanto federales
bros de la Vida en volmenes. En Europa la como provinciales, se realiza a travs de un Con-
mayora de los sistemas de inscripcin lo hacen sejo de Estadsticas Vitales formado por los
por medio de un archivo nacional central. Esos registradores provinciales, el Director de la Ofi-
sistemas se refuerzan con las consultas constan- cina de Estadsticas y los Directores de Estads-
tes de este archivo en el ejercicio de poderes ticas Vitales y del Censo, de las Divisiones de la
asignado a la polica. En general, los sistemas de Oficina de Estadsticas.
este tipo no agradaran en los Estados Unidos. 7. El uso de una tarjeta de nacimiento se est
promoviendo en todo el pas, para que el n-
Hace algunos aos, debido a la aprobacin de mero de identidad de una persona (su nmero
una ley de subsidios familiares, el Canad se vio de tarjeta de nacimiento) se pueda incorporar
obligado a establecer un mtodo econmico y en todos los registros oficiales y facilitar as la
eficaz de enlazar todos los registros vitales de inclusin de nuevos datos en el ndice de Regis-
un individuo. Para el pago anual de 250 millones tros de la Vida.
de dlares por ese concepto se requeran prue-
bas fidedignas, y al da, de las edades y del orden Canad ha contribuido mucho a la solucin
de nacimiento de todos los nios menores de del problema en cuanto a los menores de 20
16 aos. Se decidi que los mtodos habituales aos debido a la ley sobre subsidios familiares.
de certificacin eran demasiado costosos, lentos Adems del gran avance por parte del Canad
y susceptibles al fraude. El sistema que se adopt en el enlace de los registros de familias con nios
demostr ser simple y relativamente econmico, de estas edades, ahora se enfrenta con los pro-
y funcion bien desde el principio. El sistema blemas que implica la realizacin de un balance
mantiene los registros vitales en su debido lugar, rpido, a escala nacional, ante el hecho de la
es decir, bajo el control de las instituciones de muerte.
salud pblica y de estadstica. En un futuro pr-
ximo, probablemente se ampliar para incluir BALANCE AL MOMENTO DE LA MUERTE
a las personas de edad avanzada.
Los elementos de este sistema son: Aunque esta sea solo una etapa en todo el
1. La Oficina de Estadsticas obtiene copias proceso de obtener un enlace de registros, es
en microficha de todos los registros vitales: na- una etapa muy importante. La necesidad de
cimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, hacer el balance al momento de la muerte es
adopciones, inmigraciones y emigraciones. tan importante que cualquiera que sea su costo
2. A continuacin prepara una tarjeta perfo- los beneficios que reportara justificaran su
rada estndar de ndice de apellidos para todos
adopcin, partiendo de una base uniforme, a
los registros. Las tarjetas de ndice as prepara-
das se descentralizan duplicndolas, o enviando escala nacional.
listas de ndice impresas a la provincia de naci- Los usuarios principales de un sistema nacio-
miento, independientemente de la provincia en nal de balance al momento de la muerte son las
la cual un registro determinado est archivado. compaas de seguros y las organizaciones e ins-
As se forma para cada provincia un ndice de tituciones sociales, tanto gubernamentales como
privadas, que tienen que efectuar un pago matrimonio, divorcio, anulacin, adopcin,
cuando fallece un individuo o que tienen obliga- cambio de nombre, legitimacin y defuncin,
ciones que se cancelan a su fallecimiento. La siempre que estos se archiven en un estado que
demanda conjunta por este tipo de servicio es no sea el de nacimiento.
enorme y se origina en muchas fuentes, porque 3. La promocin del uso general de la tarjeta de
nacimiento. Esta es la clave para un enlace efi-
el hecho de la muerte de un individuo tiene
ciente de registros. Si las instituciones guberna-
implicaciones para varias organizaciones. Al fi- mentales, tanto federales como estatales, incor-
nal se podran colocar entre 5 y 10 pedidos de poran el nmero de la partida de nacimiento
"compra" de informacin frente al ndice de en sus propios registros, y solicitan que el indi-
Registros de la Vida de cada individuo para un viduo lo presente antes de obtener sus servicios
informe del hecho de la muerte, cuando esta (servicios que se necesitan), las personas llevarn
ocurra. Como los fallecimientos de personas de siempre consigo su tarjeta de nacimiento. Si el
edades ms avanzadas implicaran un porcen- nmero de la partida de nacimiento llega a for-
taje elevado de nacimientos no registrados, qui- mar parte de todo tipo de registro, facilitar el
zs sera econmico manejar tales registros par- envo de datos al ndice de Registros de la Vida.
tiendo de una base de bsqueda sistemtica El establecimiento de un sistema a escala nacio-
nal de enlace de registros de todos los habitantes
frente a los ndices estatales de defunciones.
del pas ser un instrumento inestimable para
La generalizacin de un sistema de enlace de la administracin de las instituciones de salud y
registros para incluir a todas las personas del asistencia social, y al mismo tiempo suministrar
pas depende principalmente de tres factores: datos estadsticos coordinados de gran valor.
1. Un ndice eficiente de registros de la vida para Con el nmero de la partida de nacimiento como
los registros importantes de un individuo. El ndice portada del Libro de la Vida, y la tarjeta de
de Registros de la Vida debe estar situado en el nacimiento como un instrumento para facilitar
estado de nacimiento del individuo y conducir el envo de datos al ndice de Registros de la
a sus registros vitales, cualquiera que sea el lugar Vida, con el tiempo todos los registros de un
de archivo. Esta contrarreferencia debe orde- individuo estarn enlazados. Por ltimo, el n-
narse por el nmero de la partida de nacimiento, mero de la partida de nacimiento debera pe-
en lugar de por orden alfabtico. dirse como un dato del censo nacional, que se
2. Un intercambio rpido y eficaz entre estados, realiza cada 10 aos. De este modo, la abundante
de los hechos esenciales que es necesario incluir informacin obtenida por el censo estar enla-
en el ndice de Registros de la Vida. Esto re- zada con los registros vitales contenidos en el
quiere como mnimo el intercambio de datos ndice de Registros de la Vida.
que identifican y localizan los certificados de
UNA DISCUSIN DE LOS CONCEPTOS DE INCIDENCIA Y
PREVALENCIA EN RELACIN CON LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES1
Morton Kramer2
Necesitamos conocer mucho ms sobre la epidemiologa de los trastornos menta-

les. La investigacin necesariamente ser costosa y difcil porque depender de una
larga observacin e implicar varias disciplinas, pero es el camino que tenemos que
seguir para avanzar en nuestros conocimientos de la incidencia, duracin y preva-
lencia de los trastornos mentales.
Este artculo brinda una oportunidad de fami- nuevo" debe ser cuidadosamente definido
liarizar a los epidemilogos con algunas de las como, por ejemplo, el primer ataque o acceso
caractersticas de los datos de morbilidad en los inicial de una enfermedad durante la vida de
enfermos mentales as como con algunos de los una persona. La tasa de incidencia se calcula
problemas que enfrentan la investigacin en este por la razn entre el nmero de casos nuevos
campo. Debido a la naturaleza compleja del pro- (segn la definicin) en el intervalo especificado
blema, la investigacin epidemiolgica de los y la poblacin expuesta al riesgo. Esta tasa puede
trastornos mentales est introduciendo en el hacerse especfica segn varios factores como
campo de la salud pblica a profesionales de edad, sexo, estado civil, rea geogrfica y situa-
varias disciplinas tales como psiquiatra, psicolo- cin socioeconmica.
ga, sociologa, antropologa y asistencia social Prevalencia se define como el nmero de casos
psiquitrica. En la mayora de los casos, las per- presentes de una enfermedad en un grupo de
sonas formadas en estas profesiones no han te- poblacin y en un intervalo especfico de tiem-
nido contacto con la filosofa bsica del mtodo po, es decir, el nmero de casos que existen al
epidemiolgico para el estudio de las enferme- principio de un intervalo ms los casos nuevos
dades ni con los mtodos estadsticos que se em- que se producen durante el intervalo. Como co-
plean en estos estudios. Por lo tanto, este artculo menta Dorn (1), "la duracin del intervalo de
ofrece tambin la oportunidad de proporcionar observacin debe especificarse siempre para que
a esos profesionales algunos conocimientos so- una tasa de prevalencia se interprete correcta-
bre dos ndices bsicos de la morbilidad utiliza- mente, para que se pueda hablar del nmero
dos para estudiar cmo se presenta la enferme- de personas que estn enfermas en cualquier
dad en grupos de poblacin. momento dado: un da, una semana, un mes,
u otro intervalo arbitrario". Las caractersticas
DEFINICIONES de los individuos que se consideran como un
caso deben definirse cuidadosamente, como por
Incidencia se define como el nmero de nue- ejemplo todas las personas que tienen una enfer-
vos casos de una enfermedad que se presentan medad "activa" dentro del intervalo del estudio.
en un perodo de tiempo especificado. "Caso La tasa de prevalencia se calcula por la razn
entre el nmero de casos en el intervalo especi-
ficado y el nmero de personas que forman el
Fuente: AmericanJournalof Public Health 47:826-840, 1957.
'Presentado en una sesin conjunta de la Conferencia Na- grupo de poblacin objeto del estudio. Las tasas
cional del Consejo de Trabajo para la Salud y las secciones pueden especificarse en funcin de edad, sexo,
de Epidemiologa y Salud Mental de la Asociacin Americana rea geogrfica, situacin socioeconmica, etc.
de Salud Pblica, con motivo del 84 Congreso Anual cele-
brado el 15 de noviembre de 1956 en Atlantic City, Nueva En general, la tasa de prevalencia se deter-
Jersey. mina con ms facilidad que la tasa de incidencia,
2
Jefe, Departamento de Biometra, Instituto Nacional de
Salud Mental, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, porque se puede estimar por una sola evaluacin
Maryland, E.U.A. de los casos de un grupo de poblacin. Esto es
189
particularmente cierto en enfermedades crni- se vuelven psicticos por primera vez en las co-
cas, pero no debemos olvidar el hecho de que munidades A y B, y 2.000 en la comunidad C.
l tasa de incidencia es la razn epidemiolgica Adems, para simplificar el problema, suponga-
bsica. La naturaleza fundamental de esta tasa mos tambin que todos se han vuelto psicticos
ha sido recalcada por Dorn (I), Doull (2), Sart- el 1 de enero, que todos fueron hospitalizados
well y Merrell (3), y otros. Al comentar las enfer- inmediatamente dicho da y que solo padecan
medades infecciosas, Doull constata que "en un tipo de trastorno mental. Desde entonces, el
trminos generales y asumiendo que no hay res- 1 de enero de cada ao, 1.000 nuevos casos con
tricciones en la exposicin, la incidencia depende el mismo tipo de trastorno aparecen en A y B,
del equilibrio que existe entre la resistencia de y 2.000 en C. Supongamos, adems, que los in-
la poblacin y la patogenicidad del microorga- dividuos abandonan el hospital con una tasa de-
nismo. A este equilibrio se le puede llamar la terminada y que la salida del hospital es equiva-
fuerza de la morbilidad". La analoga entre este lente a la curacin de la enfermedad, es decir,
concepto y los que han sido propuestos en rela- el intervalo entre la fecha de ingreso y la fecha
cin con la incidencia de los trastornos mentales de alta es equivalente a la duracin de la enfer-
en la poblacin es evidente. La incidencia de los medad. El Cuadro 1 muestra la prevalencia en
trastornos mentales parece depender del equili- cada comunidad al 1 de enero de cada ao bajo las
brio que existe entre la resistencia de la pobla- siguientes suposiciones respecto a la duracin de
cin y los esfuerzos y tensiones (biolgicos, cul- la enfermedad en cada cohorte 3 de nuevos casos:
turales, psicolgicos) que producen trastorno
mental. Doull aade que "... la prevalencia es Suposicin 1, en la comunidad A. Por cada
ms compleja. Es la resultante de la fuerza de cohorte de 1.000 nuevos casos, 100 personas se
la morbilidad y los factores que determinan si curan al ao.
el intervalo entre el comienzo y el final ser Suposicin 2, en la comunidad B. Por cada
largo o corto, y si la enfermedad ser aguda cohorte de 1.000 nuevos casos, el 10% de los
o crnica". que siguen enfermos al principio de cada ao
se curan al ao siguiente.
En trminos ms formales, la incidencia mide Suposicin 3, en la comunidad C. Por cada
la tasa (el ritmo) con la cual se aaden nuevos cohorte de 2.000 nuevos casos, el 40% de los
casos a la poblacin de personas enfermas y que siguen enfermos al principio de cada ao
junto con la tasa de disminucin, es decir la tasa se curan al ao siguiente.
con la cual la enfermedad es "detenida", "cura-
da", o con la cual los individuos afectados desa- Aunque la incidencia anual, es decir, el n-
parecen de la poblacin por fallecimientode- mero de personas que desarrollan un trastorno
termina el tamao y composicin de la poblacin mental por primera vez en cada ao, es igual en
enferma. Por lo tanto, la tasa de prevalencia de las comunidades A y B, la tasa de prevalencia al 1
una enfermedad es funcin de la tasa de incide enero de cada ao difiere considerablemente
dencia y la duracin de la enfermedad. despus de los dos primeros aos. Por ejemplo,
el 1 de enero de 1950, en la comunidad A, la
prevalencia llega a estacionarse en 5.500 pacien-
EJEMPLOS HIPOTTICOS tes con una tasa de prevalencia de 5.500 por
100.000, es decir el 5,5%. Por otro lado, en la
Esos conceptos pueden ilustrarse con tres comunidad B, la prevalencia se increment uni-
ejemplos hipotticos que tratan las variables in- formemente en 6.859, es decir el 6,9% en la
cidencia, duracin y prevalencia. Estos ejemplos misma fecha. Se deduce que esta tasa se estabi-
muestran el efecto de diversas suposiciones, so- lizar en 10.000 por 100.000, es decir el 10%,
bre la duracin de la enfermedad, en la tasa de aproximadamente en el ao 2007. En la comu-
prevalencia resultante de una poblacin estacio- nidad C, donde la tasa anual de incidencia es
naria con una tasa de incidencia anual constante de 2.000 por 100.000, es decir el 2%, dos veces
de una enfermedad especfica. la tasa de los ejemplos anteriores, la prevalencia
Supongamos que hay tres comunidades con
una poblacin estacionaria de 100.000 personas
cada una, que jams han padecido de trastorno 3
Una cohorte es un grupo de personas cada una de las
mental. De pronto, en 1940, 1.000 individuos cuales tiene una misma caracterstica comn.
Kramer 191
alcanza 4.981 casos por 100.000 personas al 1 Puesto que la tasa de prevalencia es funcin de
de enero de 1950. En esta poblacin, la preva- la incidencia anual y la duracin de la enferme-
lencia eventualmente podra llegar a ser menor dad, debe quedar claro que la interpretacin
que en los otros dos ejemplos, estabilizndose de las diferencias en prevalencia entre comu-
en 5.000 por cada 100.000, es decir el 5%, apro- nidades depende del conocimiento de estos
ximadamente en el ao 1956. dos factores.
Estos ejemplos muestran que, aunque la Las consideraciones anteriores explican no so-
prevalencia de una enfermedad difiera entre lamente cmo las diferencias en las tasas de pre-
comunidades, no se puede deducir que la comu- valencia para una sola enfermedad evolucionan
nidad con mayor prevalencia tenga tambin entre comunidades, sino tambin cmo evolu-
la mayor incidencia. En efecto, la comunidad cionan las diferencias entre las tasas de prevalen-
con mayor incidencia tena la prevalencia menor. cia para enfermedades distintas dentro de la
Cuadro 1. Ejemplo de formas de evolucin de tres situaciones hipotticas de

prevalencia en tres comunidades diferentes bajo varias suposiciones
de incidencia y duracin de la enfermedad.
Comunidad A. Suposiciones: 1.000 nuevos casos cada ao, cada uno de los cuales ocurre el 1 de
enero de cada ao determinado; 100 pacientes se curan anualmente en cada cohorte de nuevos
casos. La tasa de prevalencia se estabiliza en 5.500 casos al 1 de enero de 1949.
Pacientes hospitalizados al 1 de enero de cada ao especificado

Cohorte
del ao 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950
1940 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
1941 1.000 900 600 700 600 500 400 300 200 100
1942 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200
1943 1.000 900 600 700 600 500 400 300
1944 1.000 900 800 700 600 500 400
1945 1.000 900 800 700 600 500
1946 1.000 900 800 700 600
1947 1.000 900 800 700
1948 1.000 900 800
1949 1.000 900
1950 1.000
Total 1.000 1.900 2.700 3.400 4.000 4.500 4.900 5.200 5.400 5.500 5.500
Comunidad B. Suposiciones: 1.000 nuevos casos cada ao, cada uno de los cuales ocurre el 1 de
enero de cada ao determinado; el 10% de los enfermos al principio del ao se curan durante el
ao. La tasa de prevalencia se estabiliza en 10.000 casos al 1 de enero de 2007.
Pacientes hospitalizados al 1 de enero de cada ao especificado

Cohorte
del ao 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950
1940 1.000 900 810 729 656 590 531 478 430 387 348
1941 1.000 900 810 729 656 590 531 478 430 387
1942 1.000 900 810 729 656 590 531 478 430
1943 1.000 900 810 729 656 590 531 478
1944 1.000 900 810 729 656 590 531
1945 1.000 900 810 729 656 590
1946 1.000 900 810 729 656
1947 1.000 900 810 729
1948 1.000 900 810
1949 1.000 900
1950 1.000
Total 1.000 1.900 2.710 3.439 4.095 4.685 5.216 5.694 6.124 6.511 6.859
Cuadro 1. (Continuacin.)
Comunidad C. Suposiciones: 2.000 nuevos casos cada ao, cada uno de los cuales ocurre el 1 de
enero de cada ao determinado; el 40% de los enfermos al principio del ao se curan durante el
ao. La tasa de prevalencia se estabiliza en 5.000 casos al 1 de enero de 1956.
Pacientes hospitalizados al 1 de enero de cada ao iespecificado

Cohorte
del ao 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950
1940 2.000 1.200 720 432 259 155 93 56 34 20 12

1941 2.000 1.200 720 432 259 155 93 56 34 20
1942 2.000 1.200 720 432 259 155 93 56 34
1943 2.000 1.200 720 432 259 155 93 56
1944 2.000 1.200 720 432 259 155 93
1945 2.000 1.200 720 432 259 155
1946 2.000 1.200 720 432 259
1947 2.000 1.200 720 432
1948 2.000 1.200 720
1949 2.000 1.200
1950 2.000
Total 2.000 3.200 3.920 4.352 4.611 4.766 4.859 4.915 4.949 4.969 4.981
misma comunidad. As, si la enfermedad A tiene Ambos ndices tienen limitaciones que se co-
una tasa de prevalencia mayor que la de la en- mentan ampliamente en otros artculos (4-6).
fermedad B, la diferencia puede explicarse Es preciso aclarar que la fecha de primer ingreso
como sigue: 1) mayor incidencia de la enferme- en un hospital mental no tiene que coincidir
dad A, asociada con una duracin mayor, igual, necesariamente con la fecha del ataque inicial
o incluso ms corta de la enfermedad A que de del trastorno mental. En efecto, a medida que
la enfermedad B; 2) incidencia igual para las se establecen nuevos centros comunitarios de
enfermedades A y B, asociada con una duracin tratamiento, se incrementa el nmero de psi-
mayor de la enfermedad A que de la B; 3) menor quiatras dedicados a la medicina privada, y se
incidencia de la enfermedad A, con una dura- van introduciendo mtodos de tratamiento que
cin desproporcionadamente mayor de la enfer- pueden ser utilizados por los mdicos generales
medad A que de la B. para mantener en la comunidad a personas con
trastornos mentales (como, por ejemplo, los me-
ACLARACIONES dicamentos sedantes), puede transcurrir un
tiempo considerable entre la fecha del comienzo
Los principios anteriores pueden aclararse de la enfermedad en una persona y la fecha en
considerando los ndices que se han usado para la cual puede resultar necesario ingresarla en
medir la incidencia y la prevalencia de trastornos un hospital mental. Adems, el nmero de pa-
mentales que requieren el ingreso en hospitales cientes internados en estos hospitales en un da
para el cuidado y tratamiento prolongado del cualquiera no representa el total del nmero de
trastorno mental. Un ndice de la incidencia de personas de una comunidad que tienen incapa-
estos trastornos mentales es la tasa de primeros cidad psiquitrica. No obstante, existen ciertos
ingresos, definida como el nmero de personas tipos de datos sobre psicticos hospitalizados
ingresadas por primera vez en hospitales men- que no existen para los enfermos no hospitaliza-
tales para cuidados prolongados por 100.000 dos. Por ejemplo, el intervalo de tiempo que
habitantes. Un ndice de prevalencia de estos transcurre entre la fecha de ingreso del paciente
trastornos es el nmero de personas que residen en el hospital y la fecha de su vuelta a la comu-
en los hospitales para cuidados prolongados al nidad o su muerte en el hospital, proporciona
finalizar un ao, por 100.000 habitantes. Estos una medida de la duracin de la incapacidad
ndices pueden especificarse por edad, sexo, etc. asociada con ciertos trastornos psiquitricos que
Kramer 193
requieren hospitalizacin, y permite demostrar de pacientes internados. Es interesante observar

cmo la duracin diferencial de hospitalizacin las diferencias entre las tasas de pacientes inter-
produce diferencias entre las tasas de pacientes nados y las tasas de primeros ingresos en dos
internados y la de primeros ingresos. grupos importantes de pacientes, los esquizofr-
Ahora consideramos las diferencias entre las nicos y los pacientes con enfermedades mentales
tasas de primeros ingresos y las de pacientes de la senilidad.
internados por todo tipo de trastornos mentales, La tasa de primeros ingresos para los esquizo-
esquizofrenia y enfermedades mentales de la frnicos sube desde un mnimo de 2 por 100.000
senilidad (psicosis arteriosclerticas cerebrales y en el grupo de edad de menos de 15 aos hasta
seniles en conjunto) (Figura 1). un mximo de 41 en el grupo de 25 a 34 aos
La curva de pacientes internados por todo y baja constantemente segn avanza la edad. La
tipo de trastornos se incrementa continuamente tasa de pacientes internados sube de manera
con la edad, desde 14,1 por 100.000 en el grupo continua hasta un mximo de 318 por 100.000
de edad de menos de 15 aos hasta 1.272 en el en el grupo de 45 a 54 aos, baja despus hasta
grupo de 85 aos y ms. La curva de primeros cerca de 285 en el grupo de 65 a 74 aos, y a
ingresos tiene un nivel mucho ms bajo y una continuacin hasta 140 en el grupo de 85 aos
forma distinta. Esta curva sube desde un punto y ms. La alta tasa de pacientes internados en
mnimo de 10 por 100.000 con menos de 15 los grupos de edad avanzada resulta de la acu-
aos hasta aproximadamente 84 por 100.000 mulacin de casos en el hospital. Es decir, los
en el grupo de 25 a 34 aos, y se estabiliza en esquizofrnicos internados en los grupos de
un nivel de 90 por 100.000 en los grupos de 35 edad de 45 aos y ms principalmente son pa-
a 44, 45 a 54 y 55 a 64 aos; despus se incre- cientes que han envejecido en el hospital, y no
menta rpidamente hasta un mximo de 467 en son nuevos ingresos. Esto se muestra en la Fi-
el grupo de 85 aos y ms. Debido a los muchos gura 2, que representa la distribucin de esqui-
trastornos considerados y las variaciones de zofrnicos en los hospitales civiles estatales de
edad al momento del ingreso de los pacientes Nueva York al 31 de marzo de 1955, por edad
con estos trastornos (vase, por ejemplo, la refe- y por duracin de la hospitalizacin, medida por
rencia 5, pg 4), es difcil analizar la tasa total el intervalo entre la fecha de ingreso y el 31 de
Figura 1. Tasas de primer ingreso y de pacientes internados, especficas por edad, por 100.000 habitantes de la
poblacin civil, hospitales estatales para enfermedades mentales. Todos los trastornos mentales y trastornos men-
tales seleccionados, ambos sexos, Estados Unidos, 1952.a
TODOS LOS TRASTORNOS MENTALES ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS MENTALES

DE LA SENILIDAD
1.300 - ESQUIZOFRENIA
1.200 - PACIENTES INTERNADOS ^ y ^ - PACIENTES INTERNADOS
1.100 - PRIMEROS INGRESOS PRIMEROS INGRESOS
g 1.000 - / TRASTORNOS MENTALES DE LA SENILIDAD
90
" PACIENTES INTERNADOS /
800 - / PRIMEROS INGRESOS /
700 - - /
- 600 - - /
03 500 -
<
1- 400 -
300 -
200 - y''
y : _
;
100 -
_ / : ; " _ ^ ' ' " ^
0
' I I I I I I I I I I I I I I I I I I
MENOS 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ -15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 +
EDAD (EN AOS)
a
Fuente: Patients in Mental Institutions, 1952, Part V. Instituto Nacional de Salud Mental, Servicio de Salud Pblica.
Figura 2. Distribucin porcentual por tiempo registrado y tiempo medio registrado de pacientes internados en
los hospitales civiles del Estado de Nueva York para enfermedades mentales. Ambos sexos, por edad y diagnstico
seleccionado, 31 de marzo de 1955. a
MEDIANA DEL TIEMPO

QUE PERMANECIERON
ESQUIZOFRENIA NUMERO DE EN LOS REGISTROS
GRUPO DE EDAD CASOS (EN AOS)
75 + 2.301 20 +
6.346 20 +
23.608 16,9
19.001 6,1
2.000 1,6
204 1,2
J I \ \ \ \ \ \ i i
PORCENTAJE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
TRASTORNOS MENTALES DE LA SENILIDAD

GRUPO DE EDAD
75 + 7.617 3,1
5.300 2,9
1.572 2,2
PORCENTAJE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
TIEMPO QUE PERMANECIERON EN LOS REGISTROS

MENOS DE 1 AO 1-4 AOS 5-9 AOS 10-19 AOS 20 ANOS Y MAS
a
Fuente: Datos inditos pedidos a los estados considerados zona modelo de notificacin. Recolectados para el censo de 1955 sobre
enfermos mentales, Instituto Nacional de Salud Mental, Servicio de Salud Pblica.
marzo de 1955. 4 La proporcin de hospitaliza- pacientes de 75 aos y ms. En este grupo, 85%
ciones por largos perodos de tiempo se incre- fue hospitalizado durante 20 aos o ms.
menta en forma notoria segn avanza la edad Las tasas de primeros ingresos y de pacientes
del paciente. As, el 44% de los pacientes de 15 internados con trastornos mentales de la senili-
a 24 aos fueron hospitalizados durante menos dad representan un fenmeno distinto. Ambas
de un ao. Este valor se reduce al 0,4% para los tasas suben rpidamente con la edad. No obstan-
te, las altas tasas de pacientes internados se ex-
plican sobre todo por la alta tasa de ingresos
4
Este intervalo en realidad representa el perodo de tiempo antes que por una larga duracin de la hospita-
durante el cual el paciente ha estado registrado en el hospital
desde el ltimo ingreso. Aunque algunos datos parecidos a
lizacin. Esto es evidente en la Figura 2, que
los presentados por el Estado de Nueva York existen sobre adems muestra la duracin de la hospitaliza-
los pacientes hospitalizados en 16 de los 17 estados consideracin de pacientes internados con enfermedades
dos zona modelo de notificacin, la representacin en forma
de cuadros del conjunto de la informacin no se ha comple- mentales de la senilidad. Como se tratar des-
tado an. pus, una alta tasa de defuncin con posteriori-
Kramer 195
dad al ingreso es la causa de la corta duracin dos especficos de tiempo con posterioridad al
de la hospitalizacin de pacientes en esta catego- ingreso. Un ejemplo de tales estudios es el que
ra de enfermedad. se hizo con los pacientes ingresados por primera
Es preciso observar que la poblacin de pa- vez en el hospital estatal de Warren durante el
cientes internados es una poblacin residual. Es perodo 1916-1950(5). Se investigaron cohortes
una mezcla heterognea de los restos de varias de pacientes especficas por edad, sexo y diag-
cohortes de pacientes ingresados durante largos nstico desde la fecha del ingreso hasta la fecha
perodos de tiempo (realmente, desde la fecha de la primera alta significativa del hospital, en-
de inauguracin del hospital hasta el presente), tendida como la fecha de primera salida a la
y se reduce por altas y muertes con tasas diferen- comunidad por alta efectiva o para la asistencia
ciales especficas por edad, sexo, diagnstico y por convalecencia, o por defuncin en el hospi-
una variedad de otros factores que influyen en tal, lo que sucedi antes. Un ejemplo, para cinco
el movimiento de pacientes a lo largo de la his- categoras de diagnstico (esquizofrenia, psico-
toria del hospital. sismaniacodepresiva, psicosis involutiva, psicosis
Evidencias ms claras sobre las diferencias de sifiltica y enfermedades mentales de la senili-
duracin de la hospitalizacin y la forma de ex- dad), de las curvas de hospitalizacin, alta y
plicar las diferencias entre las distribuciones de defuncin de pacientes ingresados durante el
diagnsticos por primeros ingresos y por pacien- perodo 1936-1945 se muestra en la Figura 3.
tes internados se pueden obtener exclusiva- Los esquizofrnicos tienen las probabilidades
mente de los estudios que se siguen en los grupos ms altas de hospitalizacin prolongada. Por
de primeros ingresos para determinar la pro- ejemplo, despus de un ao del ingreso, el 49%
porcin de pacientes que quedan hospitalizados, qued hospitalizado, valor que se redujo al 29%
estn fuera del hospital, o han muerto, en pero- cinco aos despus del ingreso. El porcentaje
Figura 3 . Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro de
perodos especficos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1 9 3 6 - 1 9 4 5 .
Diagnsticos seleccionados, todas las edades, ambos sexos.
PERMANENCIA EN EL HOSPITAL DADOS DE ALTA VIVOS

100 -i
GRUPO DIAGNOSTICO:
ESQUIZOFRENIA (1.271)
PSICOSIS
MANIACODEPRESIVA(408) J
PSICOSIS DE
INVOLUCIN (180)
PSICOSIS
SIFILTICA (378)
ENFERMEDADES
MENTALES
DE LA SENILIDAD (1.031)
"1 ' 1 1 1 1 1
5 1 2 3 4 5
AOS DESPUS DEL INGRESO
de pacientes con enfermedades mentales de la los diagnsticos en el momento del ingreso,

senilidad que quedaban hospitalizados un ao entre las primeras admisiones en las cinco cate-
despus del ingreso era del 31%, reducindose goras diagnsticas (vase la Figura 3), con la
al 8% cinco aos despus del ingreso. Las dife- distribucin correspondiente de los pacientes
rencias entre las probabilidades de quedar in- hospitalizados sin interrupcin durante cinco
gresado son un reflejo de las tasas diferenciales aos, encontraremos algunas diferencias impor-
de las altas. Las probabilidades ms elevadas de tantes. Los esquizofrnicos constituyen el 39%
alta se encuentran entre los pacientes con psico- de este grupo en el momento del ingreso y el
sis maniacodepresiva y enfermedades mentales 65% de los que fueron hospitalizados perma-
de la senilidad, y las ms bajas entre los esquizo- nentemente durante cinco aos, mientras que
frnicos. No obstante, en la categora maniaco- los porcentajes correspondientes para las enfer-
depresiva una proporcin muy elevada de las medades mentales de la senilidad son 31 y 14%,
altas sale con vida del hospital, y es muy baja la respectivamente.
proporcin de muertes en el hospital, mientras Se pueden demostrar diferencias similares ob-
que para los pacientes con enfermedades de la servando el destino de los pacientes en relacin
senilidad la situacin es la contraria. En los escon su edad al primer ingreso. Los pacientes ms
quizofrnicos, aunque tienen una tasa de salida jvenes tienen las tasas de salida ms altas y las
relativamente elevada (el 45% es dado de alta ms bajas de defuncin; por el contrario, los pa-
despus de un ao del ingreso y el 6 1 % al cabo cientes ms viejos tienen las tasas ms bajas de
de los cinco aos), la tasa de alta total es la ms salida y las ms altas de defuncin (Figura 4).
baja debido a que la tasa de defuncin es relati- Las variaciones en las tasas de salida y de defun-
vamente baja. cin tienen cierto inters, pero no se comentarn
Si comparamos la distribucin porcentual de en este artculo (6).
Figura 4. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro
de perodos especficos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1 9 3 6 - 1 9 4 5 .
Todos los trastornos mentales, edades de ingreso seleccionados, ambos sexos.
PERMANENCIA EN EL HOSPITAL DADOS DE ALTA VIVOS

100 GRUPO DE EDAD:
15-34 aos (1.575)
-35-54 aos (1.738)
55-74 aos (1.341)
75 aos y ms (536)
5 1 2 3 4
Kramer 197
Lo anterior es solamente una explicacin par- (Cuadro 2). Se observa un pequeo incremento
cial de las causas de las diferencias en la compo- en la tasa total de pacientes internados durante
sicin de las poblaciones de primeros ingresos un perodo en el cual se ha reducido en un 73%
y de pacientes internados, porque, despus del la tasa de primeros ingresos. Esta reduccin en
alta, algunos pacientes ingresarn de nuevo. En las tasas de primeros ingresos produce una re-
efecto, la composicin de la poblacin de un duccin de la tasa de pacientes internados sola-
hospital mental es una resultante de factores mente en los grupos de edad inferiores a 45
mdicos, sociales, ambientales, econmicos y ad- aos. El contrapunto fue un incremento de pa-
ministrativos que han dado lugar a las tasas pacientes de edad ms avanzada, en particular 65
sadas y presentes de primeros ingresos, de alta, aos y ms, como resultado de los programas
defuncin en el hospital, y de reingreso. Es ne- de tratamientos especficos que han reducido
cesario conocer estas tasas durante aos para las altas tasas de mortalidad anteriormente aso-
una comprensin completa de la dinmica de ciadas con este trastorno.
la poblacin de estos hospitales. Ms evidencia se puede obtener del estudio
Las tendencias temporales en la incidencia y del hospital estatal de Warren que demuestra
prevalencia de una enfermedad tambin pue- un cambio importante en las posibilidades de
den estar influidas por programas de preven- alta y de defuncin de los psicticos sifilticos
cin y control. Uno de los objetivos principales que ingresaron por primera vez durante el pe-
de la salud pblica es prevenir, si es posible, la rodo 1916-1950 (Figura 5). Se ha incrementado
incidencia de la enfermedad, y poner en prctica constantemente la proporcin de los pacientes
tratamientos para reducir su duracin, o exten- hospitalizados. Esto es el resultado de una re-
derla prolongando la vida. El efecto de tales duccin importante de la proporcin de pacien-
programas se muestra en los cambios de las tasas tes que murieron sin que se incrementara en la
de primeros ingresos y de pacientes internados misma proporcin el alta de pacientes. Si se com-
por psicosis sifiltica en los hospitales estatales para la cohorte de 1916-1925 con la de 1946-
de los Estados Unidos en el perodo 1939-1952 1950 despus de un ao del ingreso, el porcen-
Cuadro 2. Tasas de primeros ingresos y de pacientes internados, especficas por edad,

con psicosis sifiltica, Estados Unidos, 1939 y 1952.
Primer ingreso Pacientes internados
Cambio en el Cambio en el
Edad 1939 1952 porcentaje 1939 1952 porcentaje
Total (15 aos y ms) Tasas por 100.000 habitantes 3

Bruta 8,0 2,1 -73,8 25,9 26,0 + 0,4
Ajustada por edad b 8,6 2,3 -73,3 28,0 28,7 + 2,5
15-24 1,0 0,4 -60,0 2,2 1,8 -18,2
25-34 6,7 0,8 -88,1 14,2 5,4 -62,0
35-44 14,1 2,7 -80,9 41,2 25,4 -38,3
45-54 13,1 4,4 -66,4 51,2 64,1 +25,2
55-64 11,0 4,1 -62,7 45,3 57,6 +27,2
65 y ms 4,7 2,5 -46,8 18,7 37,1 +98,4
Nmero de p a c i e n t e s
Total (15 aos y ms) 7.781 2.532 -67,5 25.276 31.484 +24,6
15-24 231 71 -69,3 533 346 -35,1
25-34 1.409 183 -87,0 3.013 1.259 -58,2
35-44 2.567 594 -76,9 7.485 5.573 -25,5
45-54 2.010 786 -60,9 7.857 11.492 +46,3
55-64 1.150 568 -50,6 4.753 7.997 +68,3
65 y ms 414 330 -20,3 1.635 4.817 +194,6
a
Tasas por 100.000 habitantes en julio de 1939, Series P45, No. 5, y 1952, Series P25, No. 121.
b
Ajustada a la distribucin por edad de la poblacin de los Estados Unidos al 1 de julio de 1952.
Figura 5. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro
de perodos especcos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1916-1950.
Psicosis sifiltica, todas las edades, ambos sexos.
PERMANENCIA EN EL HOSPITAL
1UU -
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0
1 I I I
2 3 4 5
ANOS DESPUS DEL INGRESO
taje de altas subi desde el 14 hasta el 39%, y mentado Sartwell y Merrell (3), "el tipo de ndice
el de defunciones baj desde el 56 hasta el 18%. de morbilidad que se elige en el estudio de una
Esto produjo el incremento del porcentaje de enfermedad depender del tipo de informacin
pacientes hospitalizados de 30 a 43%. deseada; as, a veces el administrador de estable-
cimientos de salud tendr inters exclusiva-
mente en la prevalencia de los casos graves de
DISCUSIN una enfermedad para estimar el nmero de ca-
mas necesarias, y otras el mdico de salud p-
Los ejemplos anteriores se han citado para blica puede necesitar conocer en qu grupo de
resaltar las diferencias entre dos ndices de mor- poblacin se detectarn ms casos de una enfer-
bilidad utilizados comnmente, y para demos- medad, si se realiza un tamizaje. Sin embargo,
trar que los principios que describen la dinmica el epidemilogo necesitar siempre una descrip-
de otras enfermedades en grupos de poblacin cin lo ms completa posible de la distribucin
tambin son aplicables a los trastornos mentales. y evolucin de la enfermedad en grupos espec-
Como la prevalencia es una funcin de la inci- ficos de la poblacin para llegar a comprender
dencia y de la duracin de una enfermedad, no su etiologa, su patognesis y su control".
se pueden comparar las tasas de prevalencia en- El objetivo de las investigaciones epidemiol-
tre varios grupos de poblacin, clases sociales, gicas de los trastornos mentales es descubrir aso-
grupos de edad, raza o sexo, hasta que se co- ciaciones que puedan conducir a determinar los
nozca el papel de las variables bsicas (incidencia factores (biolgicos, psicolgicos, familiares, so-
y duracin) en la creacin de una situacin de cioambientales) que producen estos trastornos
prevalencia determinada. y que causan la incapacidad. Estas asociaciones
No quiero dar la impresin de que la tasa de se determinan por estudios de la tasa de evolu-
prevalencia no es un ndice til. Como han co- cin de una enfermedad en varios grupos de
Kramer 199
poblacin y en varios segmentos de estas pobla- clases sociales segn la residencia, ocupacin y
ciones, y la duracin diferencial de enfermedad educacin. La clase I estaba formada por los
y de mortalidad de los individuos afectados. A individuos de la posicin socioeconmica ms
continuacin, se deben comprobar las relaciones alta y la clase V por los de la ms baja. La com-
etiolgicas por medio de investigaciones clnicas paracin de la distribucin de personas bajo tra-
o experimentales ms profundas. tamiento psiquitrico en funcin de las clases
Si queremos conocer ms sobre la funcin que sociales con una distribucin similar para una
cumplen las variables socioambientales en la muestra de poblacin "normal" demostr una
produccin de trastornos mentales, tenemos fuerte relacin inversa entre la clase social y la
que ampliar nuestros conocimientos de la inci- prevalencia de los trastornos mentales tratados.
dencia de estos trastornos en varios grupos de Haba diferencias importantes en las proporcio-
poblacin. Igualmente, si queremos entender la nes segn las clases y tipos de tratamiento. To-
influencia que tienen estas variables en el desa- mando los casos extremos, de las clases I y II
rrollo de trastornos mentales especficos, tam- combinadas, el 63% estaba bajo atencin de psi-
bin tendremos que estudiar las variaciones en quiatras privados y el 14% en hospitales del es-
las tasas de remisin, de recada y de mortalidad. tado, mientras que en la clase V los porcentajes
Si solo se efectan estudios de prevalencia, estas eran del 3 y del 85%, respectivamente. Las dife-
cuestiones bsicas quedan sin resolver. rencias eran estadsticamente significativas.
Estos puntos se aclaran teniendo en cuenta Un punto que se debe tener en cuenta en la
dos estudios realizados recientemente sobre interpretacin de ndices como los utilizados en
trastornos mentales, que han investigado la re- este estudio, es que la proporcin de poblacin
lacin entre posicin social y cultural y trastornos con un tipo particular de trastorno mental que
mentales, y determinado los ndices de morbili- est bajo un tipo especfico de tratamiento en
dad a partir de datos de prevalencia. El primero un da cualquiera es una funcin de la tasa con
de estos proyectos es un estudio de la estructura la cual los individuos afectados empiezan tal tipo
social y trastornos psiquitricos efectuado en de tratamiento, y el perodo de tiempo durante
New Haven, Connecticut, por Hollingshead, el cual los individuos estn bajo tal tratamiento.
Redlich et al. (7, 8) y el segundo, un estudio de Nuestros datos anteriores sobre las diferencias
trastornos mentales en la poblacin huterita en entre las composiciones diagnsticas de los pa-
los Estados Unidos y el Canad efectuado por cientes ingresados por primera vez en hospitales
Eaton y Weil (9). mentales y las de los pacientes internados pue-
El proyecto de New Haven se dise "para den utilizarse para aclarar este punto. A pesar
determinar si existe o no relacin entre la estruc- de que la tasa de primeros ingresos (es decir, la
tura de clases de nuestra sociedad y las enferme- tasa de los que empiezan tratamiento hospitala-
dades mentales". Se comprobaron cinco hipte- rio) para un trastorno es elevada, si la tasa de
sis, de las cuales las dos primeras son pertinentes alta hospitalaria es tambin elevada (es decir, el
en este estudio: 1) "la prevalencia de los trator- promedio de estancia en el hospital es corto),
nos psiquitricos tratados se relaciona significa- los pacientes con este trastorno pueden consti-
tivamente con la posicin de un individuo en la tuir una proporcin relativamente pequea de
estructura de clases de su sociedad"; 2) "los tipos la poblacin bajo tratamiento en un da cual-
de trastornos psiquitricos se relacionan signifi- quiera. Por otra parte, un trastorno con una
cativamente con su posicin en la estructuracin tasa de ingreso relativamente baja puede consti-
de prestigio social". tuir una proporcin elevada de pacientes bajo
Los datos bsicos utilizados para comprobar tratamiento, debido a la duracin relativamente
estas hiptesis se obtuvieron de un censo psi- prolongada de la estancia. As, el hecho de que
quitrico en la regin de New Haven. El 1 de exista una relacin inversa entre clases sociales
diciembre de 1950 haba 1.963 personas bajo y prevalencia de los trastornos mentales tratados
tratamiento: el 66,8% estaba en un hospital del no significa necesariamente que exista una rela-
estado; el 4,2% en un hospital para veteranos; cin similar entre la tasa con la cual las personas
el 1,9% en un hospital privado; el 8,1% bajo empiezan el tratamiento y la clase social. Tam-
tratamiento en una clnica, y el 19% bajo trata- poco significa necesariamente que exista una re-
miento por psiquiatras privados. Adems, las lacin similar entre clases sociales y la tasa con
personas censadas se subclasificaron en cinco la cual evoluciona el trastorno mental (inciden-
cia). El nmero de personas con un tipo particu- mental. No cabe duda de que es inapropiado
lar de trastorno mental que estn bajo un tipo utilizar este ndice si el objetivo del estudio es
de tratamiento especfico en un da dado, no es determinar la influencia cultural en la tasa de
solamente una resultante de la incidencia de un incidencia de trastornos mentales. La propor-
trastorno, sino tambin de la disponibilidad de cin de una poblacin sobreviviente a una fecha
varios tipos de tratamiento psiquitrico y una dada con un historial de enfermedad es una
serie de factores mdicos, sociales, econmicos, funcin de la tasa de incidencia, de la mortalidad
ambientales, personales, familiares, educaciona- de las personas que han tenido la enfermedad,
les, legales y administrativos, los cuales determi- y de la mortalidad de la poblacin no afectada.
nan quin recibe tratamiento, dnde, y cunto El hecho de que la prevalencia en toda la vida
durar la estancia bajo tratamiento. Por lo tanto, pudiera diferir entre dos o ms grupos cultura-
se necesitan muchas investigaciones adicionales les no significa que la incidencia tuviera que
para determinar cunto de la diferencia obser- diferir. En efecto, la incidencia puede ser igual,
vada en la prevalencia del trastorno mental en- mientras que la duracin de la vida despus del
tre varias clases de la poblacin se debe a las ataque puede ser diferente. Por ejemplo, pue-
diferencias de: a) incidencia (la tasa con la cual den existir dos culturas primitivas, A y B, con
ocurren los trastornos), b) la tasa con la cual los una tasa igual de incidencia de trastorno mental.
individuos empiezan el tratamiento y c) cunto La actitud de la cultura A respecto a los enfer-
tiempo permanecen bajo cuidados en los centros mos mentales es protectora, y se hace todo lo
de tratamiento. posible para prolongar sus vidas, mientras que
El estudio de la poblacin huterita investig la actitud de la cultura B es justamente la opues-
la incidencia de trastornos mentales en una secta ta. Por lo tanto, en A el intervalo entre el co-
religiosa con una mayor implantacin en Dakota mienzo de la enfermedad y la muerte sera con-
del Norte, Montana y Manitoba. Este grupo es- siderablemente ms largo que en B, y como re-
taba considerado como uno en el cual prctica- sultado la prevalencia en toda la vida en A sera
mente no exista la enfermedad mental. Un ms alta que en B.
equipo formado por socilogos y un psiquiatra La mortalidad es un factor que no puede ser
estudi un nmero importante de pueblos de ignorado en los estudios epidemiolgicos de los
huteritas para obtener datos de todos los casos trastornos mentales. Aunque se conoce poco
de trastorno mental conocidos y examinar a las acerca de la mortalidad de pacientes psiquitri-
personas notificadas como posibles casos de tras- cos que nunca han sido hospitalizados, o de
torno mental. Este estudio no consigui apoyar aquellos que han sido dados de alta de un hos-
la impresin de que los huteritas estaban prc- pital, se sabe que las tasas de mortalidad entre
ticamente libres de enfermedades mentales gra- los pacientes mentales hospitalizados excede en
ves. El ndice de morbilidad usado en el anlisis gran parte las tasas de mortalidad de personas
de los datos fue la tasa de prevalencia en toda comparables por edad y sexo entre la poblacin
la vida, definida como la razn entre todos los en general (10). Hay tambin hechos llamativos
casos de trastornos mentales activos y recupera- en las tendencias de la mortalidad de los pacien-
dos que estaban con vida al final del perodo de tes con menos de 65 aos en el momento de la
investigacin respecto al total de la poblacin. hospitalizacin. Por ejemplo, veamos los cam-
As, en una poblacin de 8.542 huteritas contro- bios en la mortalidad de pacientes ingresados
lados al 31 de agosto de 1951, 199 personas en el hospital estatal de Warren en el perodo
(23,3 por 1.000) haban estado afectadas por un 1916-1950 (Figura 6). Entre los pacientes de este
trastorno mental en algn perodo de su vida, y grupo de edad ingresados por primera vez en
seguan con vida en dicha fecha. De los casos 1916-1925, el 17% muri en el hospital al ao
encontrados 53 eran psicticos, que producan siguiente de su ingreso, y el 23% dentro de los
una tasa de prevalencia en toda la vida del 6,2 tres aos. Entre los pacientes ingresados en el
por 1.000 de estos trastornos. Estas tasas se pre- perodo 1946-1950, los porcentajes correspon-
sentan tambin en forma especfica por edad, dientes disminuyeron al 6 y 8%, respectivamen-
sexo y tipo de trastorno mental. te. Los datos anteriores se refieren a la experien-
En efecto, este ndice muestra la proporcin cia con pacientes ingresados por primera vez.
de una poblacin que vive en una fecha dada y Para obtener una imagen completa de la mor-
que tiene en su historial un ataque de trastorno talidad, es decir, para determinar qu propor-
Kramer 201
Figura 6. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro de
perodos especficos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1 9 1 6 - 1 9 5 0 .
Todos los trastornos mentales, menores de 65 aos, ambos sexos.
PERMANENCIA EN EL HOSPITAL DADOS DE ALTA VIVOS MUERTOS EN EL HOSPITAL

100 -t -i COHORTE DE:
1916-1925 (2.559)
I 9 0 -1 \ 1926-1935 (3.273) -
< 1936-1945 (4.052)
2 80 - 1 i 1946-1950 (2.251) -
z
70 - 1 A _
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O 20-
" 10- H
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l 1 1 ! 1 I 1 I I 1 1 ! 1 l 1
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cin de pacientes ingresados por primera vez curvas han sufrido pocos cambios con el trans-
muri, por ejemplo, dentro de los tres aos si- curso de los aos.
guientes al primer ingreso, incluyendo a los pa- Por lo tanto, debe quedar claro que se necesitan
cientes que murieron en el hospital y los que datos sobre las tendencias de supervivencia as
murieron despus del alta, las defunciones entre como de las tasas de incidencia, para explicar las
los pacientes dados de alta tendran tambin variaciones en las tasas de prevalencia de vida de
que determinarse y aadirse a los que murieron trastornos mentales entre grupos de poblacin.
en el hospital. Si se hace una estimacin conser-
vadora del nmero de tales defunciones y se CONCLUSIN
aaden estas al nmero de los que murieron en
el hospital, se puede constatar que, de 100 pa- Nuestro conocimiento de la epidemiologa de
cientes ingresados por primera vez con menos los trastornos mentales debe ampliarse ms all
de 65 aos en el perodo 1916-1925, aproxima- de lo que se ha conseguido por medio de los
damente el 63% estara con vida tres aos des- estudios de las poblaciones de hospitales menta-
pus de la hospitalizacin, y el 27% habra muer- les y los estudios de la prevalencia de casos tra-
to. Entre 100 pacientes ingresados por primera tados o la verdadera (es decir, casos tratados y
vez en el perodo 1946-1950, el 90% estara con casos sin tratamiento) de los trastornos mentales.
vida tres aos despus del primer ingreso, y el Para lograr esto, es esencial resolver varias cues-
10% habra muerto. tiones bsicas, con el fin de que se puedan obte-
Como se puede ver en la Figura 7, la morta- ner datos comparables de diferentes grupos de
lidad que sigue al ingreso de pacientes con 65 poblacin. La primera es llegar a un acuerdo
aos y ms es mucho ms alta, con cerca de un sobre lo que constituye un caso de trastorno
50% de defunciones un ao despus del ingreso, mental de tipo especfico. La segunda es mejorar
y al menos un 60% dentro de los tres aos. Estas la estandarizacin de mtodos para la determi-
Figura 7. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro de
perodos especficos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1916-1950.
Todos los trastornos mentales, 65 aos y ms, ambos sexos.
PERMANENCIA EN EL HOSPITAL DADOS DE ALTA VIVOS MUERTOS EN EL HOSPITAL

100 -i ~i
COHORTE DE:
_j 90 -1 1916-1925 (500) -
I 1926-1935 (699)
2 80 A -
z I 1936-1945 (1.211)
1946-1950 (927)
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1 1 1 1 l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
nacin d e casos e n la poblacin e n g e n e r a l , y la Referencias

estandarizacin d e m t o d o s p a r a su clasifica-
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m e n t a l e s especficos, atraviesan varias fases d e 32. Washington, D.C., Government Printing Office,
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Kramer 203
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NUTRICIN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO
NEUROINTEGRATIVO: UN ESTUDIO EXPERIMENTAL
Y ECOLGICO1
Joaqun Cravioto, 2 Elsa R. DeLicardie 2 y Herbert G. Birch 3
DEDICATORIA
Esta monografa est dedicada a la memoria de R.A.F. Dean, cuyo indomable

espritu no permiti que su mala salud interfiriera en el estudio de la malnutricin
y su importancia en el desarrollo de incapacidades en los nios.
En esta monografa presentamos los resulta- EL PRESENTE ESTUDIO

dos de un estudio experimental y ecolgico que
trata de la estimacin de algunos efectos que la Caractersticas generales
malnutricin infantil puede tener en el funcio-
Una investigacin de los efectos de la desnu-
namiento neurointegrativo. En particular, nos
tricin en los primeros aos de la vida en el
hemos concentrado en la asociacin entre la mal-
desarrollo del funcionamiento neurointegrativo
nutricin temprana en la infancia y la organiza-
de nios en edad escolar solo puede realizarse
cin intersensorial de los nios durante los aos
de forma definitiva mediante un prolongado
escolares. El estudio de estas relaciones procede
estudio prospectivo de nios de riesgo y de tes-
de una preocupacin por la posibilidad de que
tigos debidamente seleccionados. Actualmente
un aporte inadecuado de alimentos, en especial
estamos realizando tal investigacin. No obstan-
en la medida que representa malnutricin pro-
te, debido a que los resultados de un prolongado
teiconoenergtica, afecta no solo la estatura y el
estudio prospectivo solo estaran disponibles
peso, sino tambin la capacidad de aprendizaje.
despus de un largo perodo, se decidi que
Si efectivamente fuera as, entonces el signifi-
cierta cantidad de informacin pertinente poda
cado de las consecuencias observables y dram-
obtenerse por medio de un cuidadoso estudio
ticas de la malnutricin en la estatura fsica
transversal retrospectivo de la organizacin neu-
puede que no sea ms que una seal visible del
rointegrativa en nios en edad escolar. Esta mo-
proceso incapacitante no visible pero quizs
nografa es el resultado de tal estudio.
mucho ms importante funcionalmente...
Para explorar los efectos de la malnutricin
en el desarrollo neurointegrativo, se decidi lle-
var a cabo un estudio transversal del funciona-
miento intersensorial de la poblacin total de
Fuente: Pediatrics 38(2):319, 334-359, 368-372, 1966.
^ s t e trabajo fue subvencionado en parte por donaciones
nios de escuela primaria de un pueblo en el
de la Association for the Aid of Crippled Children de Nueva cual, segn indicaba una informacin previa de-
York, la Nutrition Foundation, Inc., el Milbank Memorial tallada, exista un nivel significativo de prevalen-
Fund, y el William Waterman Fund for the Combat of Dietary
Diseases. La informacin sobre el funcionamiento intersenso- cia de malnutricin grave, aguda o prolongada
rial se acopi durante el tiempo en que el Dr. Joaqun Cravioto durante la infancia y los aos preescolares. Para
fuera comisionado oficialmente como Director Asociado del los fines de la investigacin, la malnutricin se
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP),
por la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Re- defini retrospectivamente en base a la altura
gional de la Organizacin Mundial de la Salud.
2
por edad de todos los nios comprendidos entre
Grupo de Investigacin de la relacin entre nutricin y
desarrollo mental, Departamento de Nutricin II, Hospital
6 y 11 aos. Cuando un nio mostr una dismi-
Infantil de Mxico, Mxico D.F., Mxico. nucin significativa de estatura con respecto a
3
Departamento de Pediatra, Centro para el estudio del sus compaeros de la misma edad en la pobla-
desarrollo del comportamiento normal y aberrante (NICHD)
(HD-00719), Colegio de Medicina Albert Einstein, Universi- cin total de nios del pueblo, se supona una
dad Yeshiva, Nueva York, E.U.A. mayor probabilidad de que hubiera estado so-
204
Cravioto et al. 205
metido a riesgo de malnutricin en los primeros El indicador de desarrollo neurointegrativo

aos de su vida. Partiendo de esta base, un grupo seleccionado para el estudio fue la organizacin
de nios que representaban el 25% ms bajo de intersensorial. Esto se hizo por dos motivos. Pri-
la distribucin por altura, en cada grupo de mero, porque se haba acumulado una coleccin
edad, se identific y caracteriz como el grupo importante de datos proveniente tanto del
con la mayor probabilidad de haber estado so- campo de la psicologa comparativa (1, 2) como
metido a riesgo de malnutricin en los primeros de la fisiologa evolutiva (3), la cual sugiere que
aos de vida. El funcionamiento de este grupo la aparicin de capacidades complejas de adapta-
se compar con el de los nios del pueblo que cin tiene como razn fundamental el desarrollo
formaban el 25% ms alto por edad, y por lo creciente de la coordinacin e interdependencia
tanto, suponiendo que los dems factores per- entre los sistemas sensoriales por separado.
manecieran constantes, representan el grupo Sherrington (4), en su consideracin sobre este
con la menor probabilidad de haber experimen- proceso, lleg a argumentar que "los ms in-
tado anteriormente un grado significativo de genuos hubieran esperado que siguiendo el
malnutricin. De esta forma, se identificaron curso de la evolucin se nos deberan haber de-
dos grupos de nios con antecedentes tnicos sarrollado ms variedad de rganos sensoriales
comunes, que representaban el 25% superior e para una percepcin ms amplia del mundo.
inferior, respectivamente, en relacin con la al- ...El mtodo ms bien ha consistido en establecer
tura de los individuos de los grupos de edad un contacto ms estrecho entre los llamados 'cin-
estudiados. co', mediante el sistema nervioso... Se ha desa-
Evidentemente, deben controlarse al menos rrollado una cmara de compensacin... Lo que
tres variables cuando se utiliza la relacin entre ha representado el desarrollo del sistema nervio-
altura y edad como ndice de riesgo previo de so, a este respecto, no son sentidos nuevos, sino
malnutricin. El primero se relaciona con la es- una mejor coordinacin entre los antiguos".
tatura de los padres, y por lo tanto con los fac- Adems, varios estudios (5, 6) indican que los
tores familiares que afectan a la estatura. Debido mecanismos bsicos implicados en el aprendi-
al hecho de que la estatura en la edad escolar zaje primario (es decir, la formacin de reflejos
puede reflejar no solamente la historia nutricio- condicionados) son probablemente el efectivo
nal del individuo, sino tambin la herencia de establecimiento y la forma de la organizacin
sus padres, para el diseo del estudio se hizo intersensorial.
necesario obtener informacin antropomtrica La segunda razn para el uso de la competen-
acerca de los padres, as como de los nios, para cia intersensorial como indicador del desarrollo
controlar esta variable. neurointegrativo se basa en el hecho de que
La segunda consideracin es el hecho de que Birch y Lefford (7) han demostrado que la adap-
la estatura baja durante los aos estudiados tacin de interrelaciones intersensoriales mejora
puede representar un retraso de la maduracin en funcin, claramente definida, del desarrollo
general, en el curso del cual tanto la altura como creciente en nios normales de 6 a 12 aos de
el funcionamiento intersensorial pueden ser edad. En escolares de edades comparables con
anormales. Para controlar esta posibilidad, fue las de los nios de nuestro estudio, se descubri
necesario estudiar una segunda muestra de que las interrelaciones entre tres sistemas senso-
nios de las mismas edades que mostraban dife- riales (tctil, visual y cintico) mejoraban de
rencias equivalentes de estatura, pero que tenan forma especfica con la edad, y se obtuvieron
poca o ninguna probabilidad de haber estado curvas de desarrollo tan regulares como las del
jams sometidos a riesgo de malnutricin. crecimiento del esqueleto.
Finalmente, ya que la capacidad integrativa
no deja de estar afectada por influencias am- Diseo del estudio
bientales, se tuvo que obtener informacin com-
parativa acerca de la situacin social, econmica El diseo del estudio se bas en la opinin
y educacional de las familias de los nios estudia- favorable de la viabilidad de realizar un estudio
dos. Los detalles de los procedimientos utiliza- comparativo de funcionamiento neurointegra-
dos para obtener estos datos historiales sobre tivo de escolares, en los cuales los extremos de
los nios objeto del estudio se presentarn pos- diferencia en estatura en la edad escolar se uti-
teriormente. lizaran como un ndice de suficiencia nutricio-
nal preescolar. Dado que la estatura por s totalizaban 1.620 personas, de las cuales 323 te-
misma puede utilizarse, con la misma facilidad, nan menos de 5 aos. El 81,6% de la poblacin
como un indicador de maduracin o constitu- se autoidentificaba como indgena.
cin, como antecedente de malnutricin previa, La tasa bruta de mortalidad era de 43 por
la estatura en s misma tuvo que ser controlada 1.000 durante el perodo 1901-1905 y ha ido
mediante el estudio de una muestra comparativa disminuyendo progresivamente hasta llegar a
de nios de diferentes alturas, pero entre los 15,3 en 1958-1962. La tasa de mortalidad infan-
cuales era poco probable que los ms bajos hu- til (las defunciones de nios menores de un ao
bieran padecido un problema nutricional. Por de edad por 1.000 nacidos vivos) generalmente
lo tanto, se decidi duplicar el estudio rural con ha sido constante desde hace ms de 50 aos,
una muestra urbana de escolares de clases socia- aunque con importantes variaciones anuales.
les altas 4 con poca probabilidad de haber estado Las cifras correspondientes a los perodos 1906-
sometidos a riesgo nutricional y cuyas diferen- 1910 y 1961-1962 fueron 121 y 138, respectiva-
cias de estatura no tendran relacin con la malmente. Durante los aos 1948-1962, el nmero
nutricin primaria o secundaria. El estudio de de muertes en el grupo de edad de 6 a 12 aos
la comunidad rural fue ecolgico en su organi- fue el 2,8% del total de defunciones. La diarrea
zacin, y se pretendi relacionar el crecimiento fue la causa principal registrada, seguida por el
as como el desarrollo intersensorial con las ca- sarampin, "lombrices" e "hidropesa" (8). La
ractersticas sociales, econmicas, educacionales tasa de natalidad ha permanecido estacionaria,
y fsicas de las familias de las cuales procedan con aproximadamente 44 nacimientos por 1.000
los nios. En relacin con esto, los resultados durante los ltimos 15 aos.
obtenidos del estudio del grupo urbano podran
considerarse no solamente respecto al problema Produccin y comercio
de la estatura, sino tambin como un instru-
mento para determinar las relaciones entre cre- Los aldeanos son pequeos agricultores, cu-
cimiento y funcionamiento de un grupo rural yos cultivos principales son el maz y los frijoles,
socialmente diferente, mediante su comparacin algunas verduras tales como la col y la lechuga,
con un grupo urbano social y econmicamente y vegetales como las zanahorias y los pimientos
homogneo en el cual las diferencias de estatura verdes, que se siembran en pequeas huertas
existen, pero no pueden asociarse con las condi- familiares. En plantaciones separadas se cultivan
ciones de nutricin, salud o situacin social. flores con fines comerciales. Existen intercam-
bios comerciales entre el pueblo y la capital,
as como con Antigua, la principal ciudad del
MTODO Y PROCEDIMIENTO Departamento.
Descripcin de la comunidad rural Costumbres alimentarias
Aspectos generales de la comunidad El anlisis de tres sondeos dietticos efectua-

dos durante los meses de mayo, junio y noviem-
Todos los escolares de la muestra rural vivan bre de 1963, y una comparacin con los datos
en el pueblo de Magdalena, Milpas Altas. Esta obtenidos del mismo pueblo en 1950 por Flores
comunidad, de habitantes que pertenecen al y Reh (9), revelaron un pequeo aumento en el
grupo lingstico cakchiquel, est situada en el consumo de derivados de leche, verduras, plta-
Departamento de Sacatepquez en la zona cen- nos, granos, races, y grasas, y una reduccin
tral de la Repblica de Guatemala. El pueblo en el consumo de maz y frutas. No obstante, la
est situado a 6.780 pies sobre el nivel del mar dieta actual contina siendo pobre en protenas
y a 22 millas de la capital. El clima se caracteriza y no es mucho ms adecuada que la de hace 13
por dos estaciones bien definidas, la seca y la de aos. El Cuadro 1 muestra la baja calidad nutri-
lluvias fuertes, las cuales se llaman popular- cional de la dieta actual, as como su falta de
mente "verano" e "invierno". mejoras (10).
La poblacin comprenda 333 familias que
Migracin
4
Los autores agradecen a la administracin de la Escuela
Americana en Guatemala por haber permitido el estudio de Aproximadamente el 10% de las familias rea-
sus escolares. lizan una emigracin transitoria anual a la re-
Cravioto et al. 207
Cuadro 1. Contribucin energtica de protenas, grasas e hidratos de carbono

consumidos en Magdalena, Milpas Altas, en los aos 1950 y 1963.
Porcentajes de contribucin al valor energtico total
en el perodo de dieta estudiado
Mayo Mayo Junio Noviembre

Procedencia de 1950 de 1963 de 1963 de 1963
Protenas 12 12 12 12
Grasas 8 11 10 10
Hidratos de carbono 80 77 78 78
gin de la costa durante la cosecha del caf. La Cuadro 2. Distribucin por edad y sexo de
familia completa deja el pueblo por un perodo los nios rurales estudiados.
de 1 a 4 semanas. La emigracin real, es decir
Edad
la salida permanente del pueblo, es tan poco (aos) Nios Nias Total
frecuente que se puede afirmar con seguridad
que prcticamente no existe. Lo mismo puede 6 6 13 19
decirse de la inmigracin. 7 21 10 31
8 11 9 20
9 16 11 27
Transportes 10 16 9 25
Hay autobuses diarios desde y hasta la capital, 11 9 12 21
y dos veces por semana un servicio de autobs Total 79 64 143
con Antigua (cabeza administrativa y poltica del
Departamento de Sacatepquez).
Medida de la estatura
Ambiente socioeconmico del nio
La estatura de todos los nios de 6 a 11 aos
fue medida por dos pediatras previamente ins- Por medio de entrevistas individuales con los
truidos en procedimientos estandarizados, y padres, observacin de costumbres, evaluacin
comparados uno frente al otro mediante una detallada de las condiciones sanitarias y de vi-
serie de ejercicios hasta que lograron repetir las vienda, realizacin de un censo, y mediante es-
medidas sin variar ms de 0,4 cm (11). Todas tudios antropolgicos paralelos, se obtuvo una
las medidas se efectuaron mediante un mural impresin del historial social, cultural, familiar
rgido y un simple contrapeso conectado al blo- y econmico... Los campos generales evaluados
que cabezal. Se ayud al nio a mantenerse de- incluyeron los siguientes:
recho, con sus talones, nalgas y hombros tangen- a) La familia: una lista de las personas que
cialmente contra la tabla mural. La posicin del forman el hogar y la familia, su estado civil,
nio, con los talones juntos y los pies formando edad, el grado de relacin con el nio, su autoi-
un ngulo de 45 se asegur dibujando sus con- dentificacin en un grupo tnico, las lenguas
tornos en la base del aparato y colocando a cada habladas dentro y fuera del hogar con los adul-
nio sobre estos dibujos. Las estaturas de los tos y los nios.
padres se obtuvieron de la misma forma. b) Los factores que pudieran afectar a la sa-
A continuacin, todas las medidas se ordena- lud, tales como las condiciones sanitarias doms-
ron de mayor a menor. Los cuartiles se calcula- ticas, higiene personal, presencia de animales
ron para cada edad y sexo. Todos los nios que venenosos y vectores de enfermedad, hacina-
entraron en los cuartiles de mayor y menor al- miento de adultos y nios, y presencia de anima-
tura se seleccionaron para ser investigados con les domsticos en el hogar conviviendo junto
respecto al desarrollo intersensorial. El nmero, con las personas.
edad y sexo de los nios incluidos en la muestra c) Historial educacional: educacin escolar y
rural se presentan en el Cuadro 2. capacidad para leer y escribir de los padres, y
uso de medios de comunicacin tales como li- Cuadro 3. Distribucin por edad y sexo de los nios
bros, radio y peridicos. urbanos de la clase social alta estudiados.
d) Ocupaciones y pasatiempos: se determina-
Edad
ron las fuentes de ingresos de cada miembro Nios Nias Total
del hogar y su contribucin a los gastos fami-
liares de comestibles y otras cosas, el uso del 10 10 20
tiempo libre, las organizaciones a las cuales per- 15 5 20
tenecan, y la conexin con organizaciones y 9 11 20
10 10 20
prcticas religiosas. 9 11 20
e) Disponibilidad de comestibles en la fami- 10 10 20
lia: comestibles producidos por la familia, las 63 57 120
tcnicas de produccin, la disposicin de los co-
mestibles producidos, el porcentaje de produc-
tos vendidos, utilizados como comida para ani-
males, dejados para sembrar, y desperdiciados
por motivos de almacenaje inadecuado; se eva- dio, el sentido cinestsico se refiere a los estmu-
luaron los tipos y cantidades de comestibles que los sensoriales obtenidos por el movimiento
compraban. pasivo del brazo. En la investigacin actual, tal
Para suministrar informacin de fondo, se movimiento implic estmulos sensoriales desde
efectuaron tres investigaciones dietticas en una las articulaciones de la mueca, el codo y el
muestra de 57 familias, con el propsito princi- hombro, y desde la musculatura del brazo y
pal de evaluar la pauta de consumo de alimentos el hombro, como componentes principales.
y la suficiencia de la dieta en comparacin con Para estudiar la equivalencia intersensorial
las cifras disponibles normales de haca 13 aos. mediante la percepcin de figuras geomtricas
se utiliz una tcnica de comparacin pareada.
Una figura presentada a un sistema sensorial
Los nios de la ciudad
(estndar) se compar con las figuras presenta-
El grupo de testigos de nios en edad escolar das a otro sistema sensorial (variable). De este
se form exclusivamente con los estudiantes de modo, un estndar presentado visualmente se
un colegio privado, cuyos alumnos procedan compar con una serie de figuras presentadas
de familias de la clase media superior y la clase de forma tctil o cinestsica. De forma similar,
alta. Los ingresos familiares eran uniforme- un estndar presentado de forma tctil se com-
mente altos y la educacin de todos los padres par con una serie de figuras presentadas anes-
estaba por encima del nivel de educacin secun- tsicamente. En base a tal examen, se poda
daria. Nmeros, edad y sexo de los nios de la determinar la existencia de equivalencias y no
ciudad se presentan en el Cuadro 3. equivalencias de modalidad cruzada entre los
sistemas sensoriales: visual y tctil, visual y cines-
tsico, y tctil y cinestsico.
Procedimientos del ensayo de
organizacin intersensorial Para el ensayo se utilizaron como estmulos
ocho bloques seleccionados del "Seguin Form
El mtodo utilizado para estudiar la integra- Board". Las figuras empleadas fueron: tringulo,
cin intersensorial fue el desarrollado y descrito hexgono, cuadrado, semicrculo, cruz, diaman-
por Birch y Lefford (7). Las relaciones de equi- te, estrella y crculo. Estas figuras se representan
valencia entre las modalidades sensoriales visua- en la Figura 1. Los mismos bloques servan de
les, tctiles y cinestsicas se examinaron mediante estmulos visuales y tctiles. Como estmulo vi-
el reconocimiento de formas geomtricas. El sual, el bloque se puso en la mesa directamente
trmino "tctil" se utiliza aqu para el estmulo delante del nio. Para el estmulo tctil, la mano
sensorial complejo obtenido por exploracin del sujeto, situada detrs de una pantalla opaca,
manual activa de un objeto de ensayo. Tal explo- fue colocada sobre un bloque por el investiga-
racin implica las sensaciones tctiles, cinestsi- dor. Entonces, el sujeto explor activamente la
cas y de movimiento superficial que proceden de forma con su mano, fuera de su campo visual.
los dedos y las manos de los sujetos obtenidas El estmulo cinestsico se suministr colocando
por la manipulacin de un objeto. En este estu- el brazo preferido del sujeto detrs de una pan-
Cravioto et al. 209
Figura 1. Figuras geomtricas utilizadas para probar miento siempre comenz en el punto ms alto
la integracin intersensorial. de la figura y continu en la direccin de las
agujas del reloj para la mano derecha, y en el
A<>
sentido contrario para la izquierda. En el curso
del movimiento de la mano se hizo una breve
pausa (de aproximadamente un segundo) en
cada punto del trazo en el cual cambiaba la di-
reccin. En cada prueba cinestsica, la mano del
nio complet un solo circuito empezando en
el punto ms alto y volviendo a l.
Se exploraron tres interacciones de modali-
dad cruzada para determinar las equivalencias
intersensoriales: la interaccin visual y tctil, la
interaccin visual y cinestsica, y la interaccin
tctil y cinestsica. Los estmulos se presentaron
por parejas para su comparacin, el primer
miembro del par para una modalidad sensorial
y el segundo miembro del par para otra moda-
lidad sensorial. En una serie determinada de
presentaciones, el primer miembro de la pareja
se mantuvo constante, como un estndar frente
al cual se compararon sucesivamente varios
segundos miembros. Al final de una serie com-
pleta de pruebas, se introdujo un nuevo est-
mulo estndar con el cual se compararon las
diferentes figuras presentadas en la otra moda-
lidad. En la investigacin de cada nio, este
proceso se repiti hasta que las ocho figuras
hubieran servido de estndar.
El orden de presentacin se indica en el Cua-
dro 4, donde los encabezamientos de las colum-
talla y movindolo pasivamente fuera de su nas representan las presentaciones visuales o
campo visual, de forma que siguiera una trayec- tctiles de los estmulos estndares. Los estmu-
toria que correspondiera a la figura geomtrica. los indicados en las columnas representan las
Esto se realiz colocando un punzn en la mano figuras sucesivas que los nios tuvieron que em-
del sujeto, en la posicin normal para escribir. parejar con el estndar. Cuando la modalidad
El investigador tom el punzn por encima del representada en el encabezamiento de la co-
lugar por el cual lo tena cogido el sujeto y a lumna era visual, la modalidad usada en las com-
continuacin movi el punzn junto con la mano paraciones era tctil o cinestsica. Cuando la mo-
alrededor de la trayectoria, describiendo la dalidad representada en el encabezamiento era
figura geomtrica marcada en un bloque de li- tctil, la de comparacin era cinestsica. Por lo
nleo. El tamao de los bloques de linleo era tanto, en la columna 1, un tringulo que se pre-
de 4" por 5" [aproximadamente 10 cm por 13 sentaba en forma visual se comparara sucesiva-
cm], y el contorno marcado, que tena una pro- mente con la presentacin tctil de un cuadrado,
fundidad de 1/8" [unos 3 mm] formaba una un crculo, un diamante, etc. Cuando las compa-
trayectoria por la cual se poda mover el punzn. raciones pareadas de la primera columna se
El contorno del trazo tena las mismas dimensio- completaron, se presentaron las parejas de la
nes y forma que los bloques utilizados para la segunda columna, y as sucesivamente. Los se-
estimulacin visual y tctil. gundos miembros (estmulos variables) de las
Para todas las modalidades sensoriales, las fi- parejas aparecen en orden aleatorio preorgani-
guras se presentaron siempre de tal modo que zado desde una columna hasta la siguiente. La
el eje longitudinal era paralelo al plano frontal figura que representaba el estmulo estndar se
del sujeto. En la prueba cinestsica, el movi- present dos veces entre los estmulos variables.
Cuadro 4. Orden de presentacin de estmulos estndares y variables para

la prueba de funcionamiento intersensorial.
Estmulos estndares3
TRI HEX CUA SC CRZ DA EST CIR
cu es es cr hx di tr cr
ci hx tr se di cr di ci
di cr cu tr cr hx se se
Estmulos es hx di ei tr ci cu hx
variables tr ci hx se cu hx es es
se cu se es ci di hx ci
hx di cu di cr tr cr cu
tr hx CI cu es cu es tr
cr tr cr hx se es ci di
a
TRI = tr = tringulo; HEX = hx = hexgono; CUA = cu = cuadrado; SC = se = semicrculo;
CRZ = cr = cruz; DA = di = diamante; EST = es = estrella; CIR = ci = crculo.
El orden descrito de presentacin se sigui en que ves delante de ti. Para hacer ms interesante
las comparaciones visual-tctica, visual-cinest- el juego, no voy a dejarte ver la figura que va
sica y tctil-cinestsica. a trazar tu mano. Voy a tener tu mano detrs
Las combinaciones de estos diferentes facto- de esta pantalla. T no vas a mirar. Lo haremos
res produjeron tres series de juicios comparati- de la siguiente forma".
vos. Se presentaron al nio en el siguiente or- Entonces, se mostr el ejercicio con la mano
den: serie visual-cinestsica, serie visual-tctil y detrs de la pantalla, utilizando el crculo como
serie tctil-cinestsica. Todos los sujetos fueron el estndar de ensayo visual, y el cuadrado, el
examinados individualmente en una habitacin tringulo y el crculo para la prueba cinestsica.
tranquila, en la cual cada nio se encontraba Cuando el investigador se haba asegurado
solo con el investigador. Para que el nio se de que el sujeto haba entendido en qu consista
familiarizara con las figuras, antes de comenzar la prueba, comenz con las series visual-cinest-
las valoraciones se le present la prueba "Seguin sicas. Se pregunt al nio una valoracin de
Form Board". La tabla de figuras se present "igual" o "distinto" para cada presentacin de
con la cruz en la esquina superior izquierda, pareja comparada. Si el sujeto pareca tener du-
vista desde la posicin del sujeto. A la vista del das, se le pidi que la adivinara. No se repiti
sujeto, las 10 piezas se apilaron en tres grupos ninguna prueba, ni se hicieron afirmaciones o
en la parte superior de la tabla de forma estn- correcciones durante el perodo de prueba.
dar. Se le orden al sujeto que pusiera los blo- Las instrucciones para la serie visual-tctil
ques en el sitio correcto. En efecto, esta tarea eran esencialmente iguales a las de la serie vi-
represent una serie de comparacin visual- sual-cinestsica, salvo pequeos cambios necesa-
visual; la forma del bloque y la forma de la de- rios para adaptar la fraseologa a los estmulos
presin en la tabla Seguin fueron pareadas vi- tctiles. En esta serie se pusieron los bloques en
sualmente por el nio. El investigador anotaba la mano del nio, detrs de la pantalla y fuera
el nmero y tipo de errores cometidos. No se de su campo visual. Estos se compararon con el
comput el tiempo. estmulo visual estndar, que era un bloque si-
Inmediatamente despus de esta prueba pre- tuado en la mesa delante del nio y dentro de
liminar, se puso una pantalla sobre la mesa con su campo visual. Se obtuvo un juicio de "igual"
la siguiente explicacin: "En este prximo juego o "distinto".
voy a ensearte una figura, como este crculo. Para la serie tctil-cinestsica las instrucciones
A continuacin, voy a mover tu mano alrededor, eran tambin las mismas, salvo pequeos cam-
de esta forma". Se demostr el proceso mo- bios apropiados a la situacin. No obstante, en
viendo el brazo sobre un tringulo, un cuadrado esta serie se elimin la visin ponindole al nio
y un crculo. "T tienes que decirme si la figura unas gafas oscuras. Los estndares de esta serie
trazada por tu mano es la misma que la figura eran los estmulos tctiles. Se le presentaron en
Cravioto et al. 211
la mano a la cual no se le estaba aplicando un 2 y 3. Las puntuaciones presentadas reflejan

estmulo cinestsico. Como en la serie anterior, una disminucin con la edad de ambos tipos de
despus de la comparacin se obtuvo un juicio error que podan ser cometidos durante el pro-
de "igual" o "distinto" a continuacin de cada ceso de valoracin sobre si los pares de figuras
prueba. geomtricas, cada miembro de los cuales se pre-
Las valoraciones se calificaron como verdade- sent a un diferente sistema sensorial, eran idn-
ras o falsas. Se distinguieron dos tipos de error: ticos o diferentes. Los datos presentados en el
un error cometido cuando figuras diferentes Cuadro 5 y la Figura 2 representan los cambios
presentadas por modalidades cruzadas se valo- por edad en la capacidad de valorar como iguales
raron como iguales, y un error cuando figuras figuras idnticas presentadas por modalidades
idnticas se valoraron como distintas. cruzadas. En estos casos, ya que las figuras que
eran objetivamente equivalentes se valoraron
como no equivalentes, a estos errores se les de-
RESULTADOS
nomin errores de no equivalencia.
Los datos presentados en el Cuadro 6 y la
1 desarrollo intersensorial integrativo
Figura 3 reflejan errores que se cometieron
en los nios rurales
cuando figuras objetivamente distintas se valo-
El desarrollo intersensorial integrativo segn raron como idnticas, cuando estas se presenta-
la edad de todos los nios de la muestra rural ron por modalidades sensoriales cruzadas. Ya
se resume en los Cuadros 5 y 6 y en las Figuras que, en este caso, figuras que eran objetivamente
Cuadro 5. Media y margen de errores cometidos por la muestra rural de nios

estudiados en el reconocimiento de identidad entre figuras idnticas
presentadas a travs de modalidades.
Modalidades sensoriales ensayad as
Visual-cinestsica Visual-tctil Tctil-cinestsica

Edad
(aos) Media Margen Media Margen Media Margen
6 5 0-15 1,06 0-8 3,67 0-13

7 3 0-10 0,28 0-2 2,0 0-8
8 1,51 0-7 0,25 0-4 1,5 0-6
9 1,28 0-7 0 0 1,0 0-4
10 1,64 0-4 0 0 1,44 0-6
11 0,66 0-4 0 0 0,76 0-3
Cuadro 6. Media y margen de errores cometidos por la muestra rural de nios

estudiados en el reconocimiento de falta de identidad entre figuras
desiguales presentadas a travs de modalidades.
Modalidades sensoriales ensayadas
Visual- cinestsica Visual-tctil Tctil-cinestsica

Edad
6 20 1-53 13,1 1-56 15,6 0-56

7 6 0-30 2,5 0-6 4,5 0-31
8 7,3 0-54 2,0 0-6 3,7 0-31
9 1,9 0-6 1,2 0-5 0,76 0-4
10 1,36 0-9 0,96 0-5 1,24 0-4
11 1,36 0-4 1,14 0-4 0,85 0-4
Figura 2. Errores medios en el juicio intersensorial de no equivalentes se valoraron como equivalentes,

figuras geomtricas idnticas por el grupo rural de estos tipos de errores se clasificaron como erro-
nios con diferentes edades.
res de equivalencia.
5-,
Como se puede ver en estos cuadros y figuras,
\ Visual-cinestsico cada par de relaciones intersensoriales mejor
Tctil-cinestsico con la edad y adopt la forma de una curva loga-
4- rtmica de crecimiento. Como en el caso de los
escolares suburbanos de Nueva York estudiados
DE ERRORES
\
\
V
V
por Birch y Lefford (7), los diferentes parea-
\ \ mientos de interrelaciones sensoriales no se desa-
rrollaron en el mismo grado ni con la misma tasa.
En los nios rurales de Guatemala, as como en
2-
LU
V \ los nios de Nueva York, la integracin visual-
tctil estaba organizada mucho ms efectiva-
Z)
z mente en todas las edades que las interrelaciones
1- integrativas visual-cinestsica o tctil-cinestsica.
\ V
La curva de error de la integracin visual-tctil
alcanz una asntota entre el sptimo y el octavo
//
y/
e
1 l l 1 1 1 ao, y, pasada esta edad, esta prueba se realizaba
7 8 9 10 11 12
EDAD EN AOS
sin errores. En contraste, ni el rendimiento inte-
grativo visual-cinestsico ni el tctil-cinestsico
alcanzaron un nivel de competencia libre de erro-
res dentro del margen de edades estudiadas.
Como se puede ver en las Figuras 2 y 3, ambos
grupos mostraron patrones de mejoras con la
edad que se aproximaban a la forma de una
funcin de crecimiento, el valor terico de la
Figura 3 . Errores medios en el juicio intersensorial de cual puede expresarse por la frmula Y = Ke cx
figuras geomtricas diferentes por el grupo rural de
(en la cual Y es el nmero de los errores come-
nios con diferentes edades.
tidos, x es la edad de los sujetos, en aos, e es
20-|
la base del sistema de logaritmos naturales, y K
Visual-cinestsico y c son constantes empricas determinadas por
18- Tctil-cinestsico los datos). En dos casos, estas frmulas no pro-
\lt | X_i!l 1
dujeron curvas idneas, y los datos se asimilaron
16- a una lnea recta. El Cuadro 7 presenta las ecua-
\;
ciones empricas del desarrollo de integracin
14- \i intersensorial con la edad en ambos grupos de
RES
\\" nios rurales. Como se puede ver en las Figuras

O 12- 4 a 9 y en el Cuadro 7, las curvas de ambos
cc l \\
ce
LU grupos son notablemente similares, y se diferen-
\
gio- w cian sobre todo por el valor de las constantes.
Ot
\; Adems, como se observa en los grficos, las

j 8- curvas tericas calculadas de crecimiento y los
Z)
z
U' .-, resultados empricos estn estrechamente corre-
6- \V--'' \ lacionados.
4- Y^ \ ^ \
La relacin entre el desarrollo intersensorial
integrativo y la estatura de los nios rurales
2-
-
^ ^ C iv-^ ^ < c El crecimiento fsico logrado en cada nivel de
0 //i i i i i i
edad de los cuartiles de nios ms bajos y 25% de
6 7 8 9 10 11 los ms altos del estudio rural se resumen en el
EDAD EN AOS Cuadro 8. Se puede observar que en la comuni-
Cravioto et al. 213
Cuadro 7. Ecuaciones empricas de la disminucin de errores segn la edad,

calculadas en base al rendimiento de dos grupos de nios rurales
con diferencias extremas de estatura.
Modalidades Cuartil de Juicio de Juicio de

sensoriales estatura figuras idnticas figuras diferentes
Inferior Y = 53,9e" 0 ' 38,x Y = 30,34 + 2,55x a

Visual-cinestsica
Superior Y = 26,84e-' 384x Y=124,3c-' 4 3 0 x
Inferior Y = 38,99e' 630x Y = 20,68+l,79xa
Visual-tctil
Superior Y = 960,2e 1 1 5 1 x Y=12,51c> 2 3 0 x
Inferior Y = 29,63e' 325x Y = 241,le'526x
Tctii-cinestsica
Superior Y=10,53e-' 2 7 0 x Y=14,3c'614x
a
Puesto que la mejor adaptacin a estas curvas era una lnea recta, se asimilaron a la
ecuacin Y = a + bx.
Figura 4. Curvas evolutivas empricas y tericas de la Figura 5. Curvas evolutivas empricas y tericas de la
integracin visual-cinestsica en dos grupos de nios integracin visual-cinestsica en dos grupos de nios
rurales por estaturas extremas (juicio de figuras rurales por estaturas extremas (juicio de figuras
idnticas). diferentes).
6-,
CUARTIL SUPERIOR
CUARTIL SUPERIOR POR ESTATURA
POR ESTATURA
Cifras observadas
Cifras observadas Cifras calculadas
Cifras calculadas
CUARTIL INFERIOR
CUARTIL INFERIOR POR ESTATURA
POR ESTATURA
Cifras observadas
Cifras calculadas
3^
24
8 9
EDAD EN AOS
o W-
6 8 9 10 11
EDAD EN AOS
intersensorial integrativa en las tres combinacio-
nes de integracin intersensorial que se estudia-
ron. Estas diferencias son particularmente claras
sobre toda la gama de edades en los errores de
dad rural, por cada ao de edad, los nios del no equivalencia que se cometieron cuando los
cuartil ms alto y los del ms bajo representan nios se equivocaron en figuras idnticas pre-
los extremos en el crecimiento fsico. La diferen- sentadas mediante dos modalidades (Figuras 4,
cia media de altura a travs de las edades era de 6 y 8 y Cuadro 9).
11 cm, y las diferencias ms marcadas se mani- Las diferencias en el nmero de errores de
festaban en los grupos de edad ms avanzada. equivalencia cometidos por los nios de ambos
Cuando se contrastan los rendimientos inter- grupos de edad, cuando valoraron figuras no
sensoriales de los nios del cuartil superior de idnticas, tambin tendan a favorecer al grupo
crecimiento con los de los nios del cuartil infe- de nios ms altos (Figuras 5, 7 y 9 y Cuadro
rior, se encuentran diferencias de competencia 10). Esta diferencia era ms marcada en los ren-
Figura 6. Curvas evolutivas empricas y tericas de la Figura 8. Curvas evolutivas empricas y tericas de la
integracin tctil-cinestsica en dos grupos de nios integracin visual-tctil en dos grupos de nios rurales
rurales por estaturas extremas (juicio de figuras por estaturas extremas (juicio de figuras idnticas).
idnticas).
CUARTIL SUPERIOR
1
POR ESTATURA
NUMERO DE ERRORES
CUARTIL SUPERIOR Cifras observadas
POR ESTATURA Cifras calculadas
Cifras observadas
Cifras calculadas CUARTIL INFERIOR
1
\ POR ESTATURA
CUARTIL INFERIOR Ov Cifras observadas
POR ESTATURA \ \ v Cifras calculadas _
Cifras observadas
Cifras calculadas
// L r
vr- 1 1 f|lHMIlrU r
6 11
7 8 9 10
EDAD EN AOS
V/r- i
8 9 10 11 Figura 9. Curvas evolutivas empricas y tericas de la
integracin visual-tctil en dos grupos de nios rurales
EDAD EN AOS
por estaturas extremas (juicio de figuras diferentes).
Figura 7. Curvas evolutivas empricas y tericas de la CUARTIL SUPERIOR

POR ESTATURA
integracin tctil-cinestsica en dos grupos de nios
rurales por estaturas extremas (juicio de figuras Cifras observadas
diferentes). Cifras calculadas
CUARTIL INFERIOR
POR ESTATURA
CUARTIL SUPERIOR
POR ESTATURA Cifras observadas
Cifras calculadas
CUARTIL INFERIOR
POR ESTATURA
Cifras observadas
Cifras calculadas
EDAD EN ANOS
7 8 9
EDAD EN AOS Considerando los errores, es evidente que las
diferencias entre los grupos pueden evaluarse
mejor antes de que los rendimientos alcancen
dimientos de ios grupos de nios ms jvenes, un nivel mximo comn. Ya que la integracin
de 6 aos. Las Figuras 10-12 presentan los da- visual-tctil tiende a alcanzar su asntota muy
tos sobre el porcentaje acumulativo de los ni- pronto, solo los nios ms jvenes demostraron
os de 6 aos de ambos grupos de estatura que diferencias en este campo integrativo que estn
cometieron errores de equivalencia; estos datos relacionadas con las diferencias de estatura. El
indican claramente el retraso en el desarrollo nio ms bajo del grupo de 6 aos de edad tena
de competencia intersensorial de los nios de un promedio de errores de 1,12 para no equiva-
estatura ms baja durante su primer ao escolar. lencia, y de 19,8 para equivalencia. En contraste,
Cravioto et al. 215
Cuadro 8. Trmino medio y margen de altura en centmetros de los nios

escolares rurales en los extremos de diferencia de estatura.
Edad (aos) 10 11
Cuartil inferior por

estatura 98 106 108 113 114 119
Margen 96-99,5 101-108 99-110 107-116,5 109-116,5 113-123
Cuartil superior por
estatura 107 113 119 124 127 134
Margen 105-113 111,5-118 116-122 122-126 124-133 131-138
Cuadro 9. Errores cometidos en el reconocimiento de figuras idnticas por los

nios rurales de estatura alta y baja.
Visual-cinestsico Visual-tctil Tctil-cinestsico

Cuartil por estatura Cuartil por estatura Cuartil por estatura
I]riferior S u p erior Iinferior S i iperior Iinferior Superior

Edad
(Aos) N Media N Media N Media N Media N Media N Media
6 9 5 10 3,7 9 1,12 10 1,0 9 4,75 10 2,6

(0-15) a (0-9) (0-6) (0-8) (0-13) (0-8)
7 17 3,53 14 2,35 17 0,29 14 0,28 17 2,53 14 1,64
(0-40) (0-5) (0-2) (0-2) (0-8) (0-3)
8 10 2,1 10 1,2 10 0,40 10 0,10 10 1,90 10 1,10
(0-7) (0-3) (0-4) (0-3)
9 16 1,93 11 0,63 16 0 11 0 16 1,46 11 0,54
(0-7) (0-3) (0-4) (0-3)
10 11 1,90 14 0,92 11 0 14 0 11 1,63 14 1,28
(0-4) (0-4) (0-5) (0-6)
11 10 1,20 11 0,18 10 0 11 0 10 1,20 11 0,36
(0-4) (0-1) (0-3) (0-2)
a
Las cifras entre parntesis indican el margen de errores. La edad se da en aos cumplidos.
N = Nmero de nios.
el grupo de nios ms altos tena promedios de Desarrollo intersensorial en los escolares

errores de 1,0 y 6,4 respectivamente. Con un urbanos de clase alta
ao ms de edad, se acercaba a la asntota de la
funcin, y las diferencias de errores entre los Los cuartiles superiores e inferiores de la clase
dos grupos se aproximaba a cero. social alta tambin representaron extremos del
El cuadro del desarrollo posterior de las inte- crecimiento alcanzado (Cuadro 11). La diferen-
graciones visual-cinestsica y tctil-cinestsica es cia media en la altura a travs de las edades
bastante diferente. En ambas integraciones in- entre los nios urbanos ms altos y ms bajos
tersensoriales siguieron existiendo diferencias era de 15,5 cm, valor absolutamente superior al
significativas de valoraciones correctas, con res- obtenido entre los cuartiles superiores e inferio-
pecto a los errores de no equivalencia, en todos res de la poblacin rural estudiada. Adems,
los grupos, con excepcin de los grupos de nios como se puede observar mediante una compara-
de ms edad. No solo se mantenan las diferen- cin de los datos del Cuadro 11 con los del Cua-
cias medias, sino que la variabilidad de rendi- dro 8, los nios ms bajos de la ciudad tenan
miento entre individuos tambin tenda a ser alturas comparables con las del grupo ms alto
mayor en los nios con estatura ms baja. de la muestra rural.
C u a d r o 10. Errores c o m e t i d o s e n el r e c o n o c i m i e n t o d e figuras diferentes p o r l o s

n i o s rurales d e estatura alta y baja.

Inferior Superior I nferior Sup erior Inferior Superior

Edad
(aos) N Media N Media N Media N Media N Media N Media
6 9 24,50 10 15,60 9 19,8 10 6,4 9 19,25 10 12,10

(3-52)a (1-53) (3-56) (1-21) (0-56) (2-26)
7 17 4,88 14 7,00 17 2,58 14 2,35 17 3,0 14 6,07
(0-14) (0-30) (0-6) (0-4) (0-11) (1-31)
8 10 12,20 10 2,40 10 2,3 10 1,9 10 6,0 10 1,40
(0-54) (0-7) (0-6) (0-5) (0-37) (0-4)
9 16 2,00 11 1,72 16 1,66 11 0,81 16 1,26 11 0,27
(0-4) (0-6) (0-5) (0-3) (0-4) (0-1)
10 11 2,81 14 1,50 11 1,27 14 0,71 11 1,45 14 1,07
(0-4) (0-4) (0-5) (0-5) (0-2) (0-4)
11 10 1,30 11 1,36 10 1,20 11 1,09 10 1,30 11 0,45
(0-3) (0-4) (0-4) (0-3) (0-4) (0-2)
a
N = Nmero de nios.
Figura 10. Proporciones de nios rurales con 6 aos de Figura 11. Proporciones de nios rurales con 8 aos de
edad, de estatura alta y baja, que cometieron errores de edad, de estatura alta y baja, que cometieron errores de
equivalencia en el j u i c i o visual-tctil. equivalencia en el juicio tctil-cinestsico.
100 .
DE NIOS
CUARTIL INFERIOR /i
Z 90 C U A R T I L SUPERIOR l
m 80
a / / / i
O 70- / /
//
O 70
> / / /
5 60 / / 5 60- / /
-1
/ /- _ J / /
1y
2 50 | 50-
5
O 40
3
40-
<
UJ 30 // // '
< / //
% 30- CUARTIL INFERIOR -
//
PORCENT/
20 CUARTIL SUPERIOR
o
Z /
LU
9 10 / /
o
ce
o . 1 i i i i i
a_ i i i i i i i i
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8
NUMERO DE ERRORES NUMERO DE ERRORES
Los Cuadros 12 y 13 presentan los errores clase social alta estn ms adelantados con res-
cometidos por los escolares urbanos a diferentes pecto a sus capacidades intersensoriales integra-
edades en los ejercicios intersensoriales. Como tivas. Esta relacin se manifiesta claramente en
se observa en estos datos y en las Figuras 13 y las Figuras 13 y 14, en las cuales se presentan
14, la forma general de las curvas que represen- los rendimientos de los grupos totales de nios
tan los rendimientos especficos por edad se pa- rurales y urbanos en cuanto a la integracin
rece a la de los nios rurales, y se diferencia visual-cinestsica y tctil-cinestsica. El curso de
principalmente en que los nios urbanos de la crecimiento es idntico en ambos grupos, y una
Cravioto et al. 217
Figura 12. Proporciones de nios rurales con 6 y 8 simple modificacin de las constantes resultara
aos de edad, de estatura alta y baja, que cometieron claramente en la superposicin de las curvas de
errores de equivalencia en el juicio visual-cines ts ico.
errores especficas por edad.
Los Cuadros 14 y 15 presentan las diferencias
6 AOS 8 AOS
Cuartil inferior Cuartil inferior
en la capacidad intersensorial integrativa entre
ambos grupos extremos de altura de la muestra
urbana de la clase social alta. Ni con respecto a
los errores de equivalencia o no equivalencia, ni
1o a cualquier pareja de modalidades sensoriales,
'? 90-
g 80-
^~y 4 la diferencia en altura no se reflej en las dife-
rencias en la capacidad de integracin intersen-
sorial. Por lo tanto, pareca que las diferencias
i 70~ i
/Y
/
/ >"^ i//
,
de altura en s misma, cuando se presentaron
en los nios que no corran el riesgo de carencia
< 60- /
5 50- 1 1! nutricional, no resultaron en tasas diferentes de
/ y /' desarrollo intersensorial o en niveles diferentes
< 40-
/ / / / de competencia intersensorial que se alcanzaban
L
< 30- / / / /
K-
J y ' ' \ a una edad determinada. Esta falta de diferencia
se presenta en la Figura 15, en la cual se dibujan
los resultados de errores visuales-cinestsicos
o 1- por edad de los dos extremos de altura del grupo
0-
u
1 2 3 4 5 6 7 8
urbano de la clase social alta. Un solapamiento
similar entre ambos grupos de altura se obtuvo
N U M E R O DE E R R O R E S
en las otras integraciones intersensoriales estu-
diadas.
Cuadro 11. Media y margen de estatura en centmetros de los grupos de escolares

urbanos de clase social alta examinados de organizacin intersensorial.
Edad (aos) 10 11
Cuartil inferior por

estatura 111 115 121 130 130 135
Margen 106-115,5 110-118 119-123 125,5-133 127-132 132,5-137,5
Cuartil superior por
estatura 126 130 137 141 147 156
Margen 124,5-129 128,5-135 132,5-141 137-147 145-150 155-157
Cuadro 12. Media y margen de errores cometidos en el reconocimiento de

figuras idnticas por una muestra de escolares urbanos de clase social alta.
Modalidades sensoriales examinadas
Visual -cinestsica Visual-tctil Tctil-cinestsica

Edad
6 2 0-6 0,7 0-3 1,6 0-5

7 0,8 0-4 0 0 1,1 0-3
8 1,1 0-3 0,1 0-1 0,5 0-2
9 1,3 0-3 0,2 0-1 0,7 0-3
10 1,1 0-3 0,1 0-1 1,5 0-4
11 0,4 0-2 0 0 0 0-3
Cuadro 13. Media y margen de errores cometidos en el reconocimiento de

figuras diferentes por una muestra de escolares urbanos de clase social alta.
Modalidades sensoriales examinadas
Visual- anestsica Visual-tctil Tctil- cinestsica

Edad
6 1,7 0-5 0,7 0-3 1,1 0-2

7 0,9 0-3 1,2 0-4 0,7 0-2
8 3,0 0-7 1,2 0-5 0,5 0-3
9 1,9 0-5 0,5 0-2 0,8 0-3
10 1,3 0-3 0,9 0-4 1,0 0-3
11 0,7 0-4 0,4 0-4 0,3 0-2
Figura 13. Comparacin de las curvas de errores es- Figura 14. Comparacin de las curvas de errores es-
pecficas por edad de la organizacin intersensorial pecficas por edad de la organizacin intersensorial
visual-cinestsica de nios rurales y nios urbanos de tctil-cinestsica de nios rurales y nios urbanos de
clase social alta (juicio de figuras idnticas). clase social alta (juicio de figuras idnticas).
6-1
UJ x---x---x GRUPO RURAL x---x---x GRUPO RURAL
O 5- ftRMPO URRAKn
LU ^~ GRUPO URBANO
O
LU CE
O ce 4-
O 3-
V LU \
LU
LU \\
\
2 2- \
\ \
o LU
E i- 2 2- \
2
V-
NUMERO
D li
I 1 1
-N;,1 1 I I
Z " 5 7 8 9 10 11 12 13
0
EDAD EN AOS
/' i i i i i i i
0 '/ 6 7 8 9 10 11 12
EDAD EN AOS
Antecedentes bsicos que afectan al

crecimiento y desarrollo de la
dres de los nios ms altos sean ms altos que
integracin intersensorial
los padres de los nios del cuartil inferior, con
Se hicieron dos tipos de anlisis de la informa- una diferencia media en la estatura paterna a
cin de los antecedentes familiares y ambientales todas las edades de 4,3 cm. No obstante, esta
disponibles. El primero de estos trataba de la diferencia no logr satisfacer un criterio acepta-
identificacin de los factores que contribuan al ble de significado estadstico. Las estaturas me-
crecimiento alcanzado. En base a la informacin dias de las madres de los nios rurales de los
recogida, fue posible analizar la relacin entre cuartiles de altura superior e inferior tampoco
la estatura a una edad determinada y la de los eran significativamente diferentes entre s. Por
padres, la situacin econmica de la familia, las lo tanto, la estatura de los padres del grupo no
condiciones de vivienda y el nivel educacional pareca tener una relacin significativa con la
de los padres. Cada uno de estos factores se de los nios. La estatura de los padres de los
considerar en su momento. nios de la clase social alta de la muestra urbana
Las estaturas medias de los padres, madres y pareca relacionarse de forma ms significativa
nios de la muestra rural se presentan en el con la estatura del nio. La diferencia media en
Cuadro 16. Existe una tendencia a que los pala estatura paterna a todas las edades era de 8,8
Cravioto et ai 219
Cuadro 14. Errores cometidos en el reconocimiento de figuras idnticas por dos grupos de
estatura de nios urbanos de clase social alta.

Iinferior Superior Inferior Superior Inferior Supe :rior

Edad
6 5 2 5 2 5 1,0 5 0,4 5 1,8 5 1,4

(0-06)a (1-4) (0-3) (0-2) (0-5) (0-3)
7 5 1,6 5 0 5 0 5 0 5 1,4 5 0,8
(0-4) (0) (0) (0) (0-3) (0-2)
8 5 1,8 5 0,4 5 0,2 5 0 5 1 5 (0)
(0-3) (0-2) (0-1) (0) (0-2) (0)
9 5 1,8 5 0,8 5 0,4 5 0 5 1 5 0,4
(1-3) (0-2) (0-1) (0) (0-3) (0-2)
10 5 1,6 5 0,6 5 0 5 0,2 5 2 5 1
(0-6) (0-1) (0) (0-1) (0-4) (0-4)
11 5 0,4 5 0,4 5 0 5 0 5 1 5 0,6
(0-2) (0-1) (0) (0) (0-3) (0-2)
a
N = Nmero de nios.
Cuadro 15. Errores cometidos en el reconocimiento de figuras diferentes por dos grupos
de estatura de nios urbanos de clase social alta.
Visual-cinestsico Visual-i:ctil Tctil-cinestsico

Inferior Superior Iinferior Superior Iinferior Superior

Edad
6 5 1,4 5 2 5 0,6 5 0,8 5 0,8 5 1,4

(0-4)a (0-5) (0-2) (0-3) (0-2) (0-2)
7 5 1 5 0,8 5 0,8 5 1,6 5 0,8 5 0,6
(0-2) (0-3) (0-3) (0-4) (0-2) (0-1)
8 5 4,4 5 1,6 5 2 5 0,4 5 0,8 5 0,2
(2-7) (0-5) (0-5) (0-1) (0-3) (0-1)
9 5 1,2 5 2,6 5 0 5 1 5 0,4 5 1,2
(0-2) (2-5) (0) (1-2) (0-2) (0-3)
10 5 1,6 5 1 5 1 5 0,8 5 1 5 1
(1-3) (0-3) (0-4) (0-3) (0-2) (0-3)
11 5 1,2 5 0,2 5 0,8 5 0 5 0,4 5 0,2
(0-4) (0-1) (0-4) (0) (0-2) (0-1)
a
N = Nmero de nios.
cm, y es estadsticamente significativa (p<0,05, sos familiares, y el porcentaje del total de gastos
una cola). No obstante, la estatura materna no anuales dedicado a la alimentacin. Estos cua-
mostr una relacin sistemtica con la estatura dros muestran que, dentro de esa comunidad
de los nios (Cuadro 17). rural, ni la renta per cpita ni la proporcin de
Los Cuadros 18 y 19 presentan la relacin gastos totales dedicada a la alimentacin tena una
entre la estatura de los nios rurales y los ingre- relacin sistemtica con la estatura de los nios.
Figura 15. Rendimiento visual-cinestsico por edad de diferencia no es significativa con un nivel de
nios de estatura alta y baja de un grupo urbano de significacin de 0,05.
clase social alta (juicio de figuras diferentes). El cuartil La relacin entre la estatura del nio rural y
1 representa a los nios ms bajos, y el cuartil 3 a los
nios ms altos. la higiene personal, la limpieza de l y de sus
padres se muestra en los Cuadros 21-23. Los
resultados no apoyaron la hiptesis de que las
condiciones de higiene y aseo personal en este
UJ ^ CUARTIL 1 pueblo, o de los padres o del nio, tuvieran
ce cualquier relacin sistemtica con la estatura del
o CUARTIL 3
GC
ce nio durante los aos escolares.
tu
UJ La nica asociacin positiva importante que
o se encontr entre los antecedentes y la estatura
O
ce del nio se refiere a la estatura del nio y el
UJ
nivel educacional de la madre (Cuadro 24).
Z Cuando el nivel educacional de la madre era
inferior a la media de la muestra de las madres
o^r 8 9 10 12 estudiadas, exista una mayor probabilidad de
EDAD EN AOS que su hijo tuviera una estatura baja. A la inver-
sa, si su nivel educacional estaba por encima de
la media de la poblacin, exista una fuerte pro-
La relacin entre la estatura y las condiciones babilidad de que su hijo se encontrara entre el
de vivienda se resume en el Cuadro 20. Este grupo ms alto de la poblacin. Es interesante
muestra una tendencia a que los nios ms bajos que no se obtuviera ninguna asociacin signifi-
procedan de familias cuyas condiciones de vi- cativa entre el nivel educacional del padre y la
vienda eran algo superiores. Sin embargo, la estatura del nio (Cuadro 25).
Cuadro 16. Altura media en centmetros de dos grupos de escolares rurales y de sus padres.
Edad (aos)
cumplidos 6 7 8 9 10 11
Altura media cr CS b CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS
Nios 98 107 106 113 108 119 113 124 114 127 119 134
Padres 151 155 154 155 153 157 151 160 154 156 151 157
Madres 143 145 143 144 141 143 143 143 144 145 144 147
a
CI = Cuartil inferior por estatura.
b
CS = Cuartil superior por estatura.
Cuadro 17. Altura media en centmetros de dos grupos de nios urbanos

de clase social alta y de sus padres.
Edad (aos)
cumplidos 6 7 8 9 10 11
Altura media cr CSb CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS

Nios 111 126 115 130 121 137 130 141 130 147 135 156
Padres 163 176 163 163 162 175 168 174 161 178 171 175
Madres 158 158 150 159 152 157 154 156 156 153 153 160
a
b
Craviotoetal. 221
Cuadro 18. Media anual de la renta per cpita de dos grupos de familias rurales
con escolares que muestran diferencias extremas de estatura.
Edad de los nios

(aos) 10 11
Cuartil inferior
por estatura 79,2a 85,2 101,7 132,6 107,5 116,9
Cuartil superior
por estatura 121,0 100,8 98,7 101,5 92,5 92,3
a
Ingresos en dlares estadounidenses.
Cuadro 19. Porcentaje medio de los gastos totales dedicados a alimentos por dos grupos
de familias rurales con escolares que muestran diferencias extremas de estatura.
Edad de los nios

(aos) 10 11
Familias con nios en el

cuartil inferior por estatura 66,0 a 61,7 60,2 60,9 64,0 56,9
Familias con nios en el
cuartil superior por estatura 56,9 60,8 61,2 61,8 65,3 62,0
a
Porcentaje gastado en alimentos.
Cuadro 20. Relacin entre la estatura y las Cuadro 21. Relacin entre la estatura y las
condiciones de vivienda de los nios rurales. condiciones de higiene personal de los nios rurales.
Nios en el Nios en el Nios en el Nios en el

Condiciones de cuartil inferior cuartil superior Higiene personal cuartil inferior cuartil superior
vivienda por estatura por estatura de los nios por estatura por estatura
Mayor que el valor Por encima de la media

medio de la totalidad de la totalidad del
del grupo 40 29 grupo 34 34
Menor que el valor Por debajo de la media
medio de la totalidad de la totalidad del
del grupo 32 37 grupo 38 31
Diferencia no significativa con un nivel de significacin de Diferencia no significativa con un nivel de significacin de
0,05 (prueba del chi cuadrado). 0,05 (prueba del chi cuadrado).
Ya q u e se h a b a e n c o n t r a d o q u e la e s t a t u r a p a d r e s y el nivel d e c o m p e t e n c i a i n t e r s e n s o r i a l
del p a d r e del g r u p o u r b a n o se r e l a c i o n a b a con l o g r a d o p o r el n i o .
la e s t a t u r a del n i o , se d e c i d i e x a m i n a r si la
e s t a t u r a del p a d r e c o n t r i b u a d e f o r m a significa-
Comentario
tiva al r e n d i m i e n t o i n t e r s e n s o r i a l del n i o . P a r a
realizar este anlisis se a g r u p a r o n los p a d r e s se- Dos h e c h o s se d e s t a c a n c l a r a m e n t e d e los re-
g n q u e sus e s t a t u r a s e s t u v i e r a n p o r e n c i m a o sultados p r e s e n t a d o s . E n los n i o s r u r a l e s , u n a
p o r debajo d e la m e d i a d e la m u e s t r a , y se dibuj diferencia e n la e s t a t u r a se relaciona con u n a
la relacin e n t r e la posicin d e g r u p o d e los diferencia e n la c a p a c i d a d intersensorial inte-
p a d r e s y el r e n d i m i e n t o i n t e r s e n s o r i a l d e los grativa. E n la m u e s t r a u r b a n a d e la clase social
nios (Figuras 16 y 17). N o se d e s c u b r i n i n g u n a alta, las diferencias e n e s t a t u r a n o se asocian
asociacin significativa e n t r e la e s t a t u r a d e los c o n diferencias e n la c o m p e t e n c i a i n t e r s e n s o r i a l
C u a d r o 2 2 . R e l a c i n entre la estatura d e l o s Cuadro 2 4 . R e l a c i n entre la estatura d e l o s

n i o s rurales y las c o n d i c i o n e s d e n i o s rurales y el n i v e l e d u c a c i o n a l d e las m a d r e s .
h i g i e n e personal d e s u s m a d r e s .
Nios en el Nios en el
Nios en el Nios en el Nivel educacional cuartil inferior cuartil superior
Higiene personal cuartil inferior cuartil superior de las madres por estatura por estatura
de las madres por estatura por estatura
P o r e n c i m a d e la m e d i a
P o r e n c i m a d e la m e d i a d e la totalidad del
d e la t o t a l i d a d d e l grupo 28 41
grupo 36 32 P o r d e b a j o d e la m e d i a
P o r d e b a j o d e la m e d i a d e la t o t a l i d a d d e l
d e la t o t a l i d a d d e l grupo 41 26
grupo 34 34
chi2 = 5,78.
Diferencia no significativa con un nivel de significacin de p < 0,02.
0,05 (prueba del chi cuadrado).
C u a d r o 2 5 . R e l a c i n entre la estatura d e l o s
Cuadro 2 3 . R e l a c i n entre la estatura d e l o s n i o s rurales y el n i v e l e d u c a c i o n a l d e l o s padres.
n i o s rurales y las c o n d i c i o n e s d e
higiene personal de sus padres. Nios en el Nios en el
Nivel educacional cuartil inferior cuartil superior
de los padres por estatura por estatura
Nios en el Nios en el
Higiene personal cuartil inferior cuartil superior
de los padres por estatura por estatura P o r e n c i m a d e la m e d i a
d e la totalidad del
P o r e n c i m a d e la m e d i a grupo 38 28
d e la t o t a l i d a d d e l P o r d e b a j o d e la m e d i a
grupo 34 31 d e la t o t a l i d a d del
P o r d e b a j o d e la m e d i a grupo 31 25
d e la t o t a l i d a d del
grupo 34 31 Diferencia no significativa con un nivel de significacin de
0,05 (prueba del chi cuadrado).
integrativa. Por lo tanto, la estatura en s no

Figura 16. Organizacin intersensorial visual-cinest- puede considerarse como un determinante de
sica por edad de nios urbanos clasificados segn que organizacin intersensorial integrativa, a menos
la estatura del padre estuviera por encima o por debajo
del valor medio del grupo total de padres (juicio de
que tal diferencia en estatura se produjera en
figuras idnticas). condiciones en las cuales el diferencial de esta-
tura se desarrollara por causas que afectaran a
3,0- la organizacin intersensorial integrativa.
POR DEBAJO DE LA MEDIA Lo ms probable es que las diferencias en el
2,5- x - x POR ENCIMA DE LA MEDIA crecimiento de los nios rurales estuvieran
UJ X
1 originadas por el hecho de no haber recibido
O2,0
ce ' cantidades y tipos apropiados de alimentos (mal-
UJ \ / \ nutricin primaria), o hayan sido el resultado de
S1>5" \ / \ enfermedades infecciosas o parasitarias, las cua-
V K \ les influyeron de modo secundario sobre el
estado de nutricin del individuo o de forma
Z \ / \ directa, incrementando el catabolismo de los
0,5- Y/' ^ \ tejidos sin aumento compensatorio de alimenta-
cin (12), o de forma indirecta, por anorexia o
! // costumbre social, de acuerdo con la cual una
0 // i i i i i i
6 7 8 9 10 11 gran reduccin del consumo de alimentos se
EDAD EN AOS
considera teraputica en nios preescolares du-
Cravioto et al. 223
Figura 17. Organizacin intersensorial visual-cinest- alta, as como la presencia de una dbil asocia-
sica por edad de nios urbanos clasificados segn que cin en la poblacin rural.
la estatura del padre estuviera por encima o por debajo
Una cuestin que necesita una consideracin
del valor medio del grupo total de padres (juicio de
figuras diferentes). detallada es la de si la insuficiencia en el rendi-
miento intersensorial integrativo de los nios
POR DEBAJO DE LA MEDIA rurales representa un reflejo de la malnutricin,
x x POR ENCIMA DE LA MEDIA o si una pobre integracin, as como diferencias
de crecimiento, se asocian con diferencias sub-
3,0H culturales ms generales, las cuales, de forma
subyacente, pueden haber contribuido indepen-
LU
dientemente a las diferencias en el crecimiento
CC
O
y el funcionamiento intersensorial. Estas dos al-
2,0- ternativas se pueden analizar con ms facilidad
ID si se consideran en forma de diagrama como
LU
o dos esquemas consecuenciales (Figura 18). En

O 1,5 el esquema I la hiptesis es que la malnutricin
oc
LU
y la insuficiencia intersensorial tienen orgenes
51.0- independientes en un contexto de empobreci-
miento social. No tienen relacin directa la una
0,5 con la otra, pero estn asociadas indirectamente
en virtud de un antecedente comn. En el es-
0 ^ " quema II, la secuencia causal hipottica es distin-
7 8 9
ta, y preconiza la idea de que las condiciones
EDAD EN AOS
sociales conllevan a la malnutricin, la cual, en
su momento, tiene las consecuencias de estatura
baja y pobre desarrollo intersensorial integrati-
rante la enfermedad y convalecencia (13). vo. Por lo tanto, en un caso, el proceso inmedia-
Cuando las diferencias en estatura de un grupo tamente subyacente a las deficiencias tanto en
no proceden de tal trasfondo de riesgos, es ms estatura como en capacidad neurointegrativa se
probable que la baja estatura refleje diferencias considera como la malnutricin (esquema II);
familiares de estatura, y, por lo tanto, no se aso- en el otro, las condiciones sociales que represen-
cie con trastornos de crecimiento que provienen tan un ambiente empobrecido conducen por s
de la malnutricin. Tal opinin est apoyada mismas a un pobre funcionamiento intersenso-
por la fuerte relacin entre la estatura paterna rial (esquema I).
y la del hijo en el grupo urbano de clase social La evidencia disponible no permite rechazar
Figura 18. Relaciones hipotticas entre las condiciones sociales, malnutricin

primaria y secundaria, estatura baja y pobre desarrollo intersensorial.
ESQUEMA I ESQUEMA I
CONDICIONES SOCIALES CONDICIONES SOCIALES
/ \
MALNUTRICIN POBRE MALNUTRICIN
PRIMARIA O DESARROLLO PRIMARIA 0 SECUNDARIA
SECUNDARIA INTERSENSORIAL / \
/ POBRE
ESTATURA ESTATURA DESARROLLO
BAJA BAJA INTERSENSORIAL
cualquiera de estas dos hiptesis. No obstante, varnos a rechazar de forma absoluta la posibili-
es posible examinar algunas de las inferencias dad indicada en el esquema I, seguramente pro-
que proceden de cada posicin y explorarlas porcionan evidencias sugestivas de que no es
respecto a los datos disponibles. La primera in- una diferencia en los antecedentes sociales gene-
ferencia del esquema I es que el empobreci- rales en s los que estn interfiriendo en el cre-
miento social, segn cabe presumir, incluyendo cimiento fsico y el desarrollo intersensorial del
oportunidades inadecuadas de aprendizaje, nio. Cuando se consideran estos descubrimien-
contribuye independientemente a un pobre tos junto con la gran coleccin de datos que
desarrollo intersensorial. Si efectivamente fuera implican a la malnutricin en la insuficiencia de
as, se hubiera esperado encontrar una asocia- crecimiento, y con los informes de los trastornos
cin significativa entre la estatura baja y una de la conducta ms generales despus de la mal-
variedad de factores sociales implicados que nutricin, parece probable que la malnutricin
contribuyen a un pobre crecimiento psicolgico. sea una de las variables que intervienen entre
Por lo tanto, se podra anticipar, que si el es- el contexto social, y el pobre crecimiento fsico
quema I fuera correcto, la baja estatura y el as como la insuficiencia intersensorial. Eviden-
pobre rendimiento intersensorial habran te- temente, se puede dar una respuesta definida
nido una asociacin significativa con los bajos mediante estudios longitudinales orientados
ingresos familiares, las pobres condiciones de prospectivamente, en los cuales sera posible
vivienda, la proporcin de los ingresos gastada controlar independientemente las condiciones
en alimentos, las condiciones sanitarias persona- ambientales y las de nutricin inadecuada. Tales
les, y as sucesivamente. Por lo tanto, era muy estudios proporcionaran evidencias directas y
sorprendente encontrar en los datos del pre- no necesitaran depender de cualquier ndice
sente estudio: 1) ninguna asociacin significativa inferencial de la malnutricin precoz, tal como
entre la funcin neurointegrativa y la situacin pudiera ser la estatura. En la actualidad tal estu-
econmica, las condiciones de vivienda, la pro- dio est en vas de realizarse, y se espera que
porcin de ingresos totales, ni tampoco con los en el prximo decenio proporcione ensayos ms
gastos totales dedicados a la alimentacin; 2) directos de los esquemas alternativos.
una dbil correlacin inversa con la educacin Si, en base a la sugestiva evidencia disponible,
del padre, y 3) ninguna correlacin con las conse acepta como hiptesis de trabajo la posibilidad
diciones de la higiene personal. La nica asocia- de que la malnutricin interfiere con la insufi-
cin significativa con un factor de antecedentes ciencia intersensorial, la prxima cuestin que
sociales era la correlacin con el nivel educacio- se debe considerar es el tipo de mecanismos po-
nal de la madre. sibles que subyacen en la interferencia. Son evi-
La relacin positiva entre la educacin de la dentes tres posibilidades principales: 1) falta de
madre y la insuficiencia intersensorial debe con- comprensin de la tarea; 2) prdida sensorial;
siderarse en asociacin con la distribucin de 3) fallo para desarrollar la integracin entre las
responsabilidad dentro de la familia, en particu- modalidades sensoriales por separado. Cada
lar con la participacin de la madre en el cuidado una se considerar separadamente.
y la salud del nio. Es importante recordar, a
este respecto, que en esta sociedad rural, tal
Falta de comprensin de la tarea
como en muchas otras de Amrica Latina, la
proximidad del nio con la madre durante los Los nios pueden cometer errores simple-
primeros aos de su vida no se limita al contacto mente porque quizs no entienden las instruc-
fsico, sino que las reglas y prcticas de la salud ciones verbales dadas por el examinador. La
y el cuidado en el hogar pertenecen al mundo confusin entre factores lingsticos y otras fun-
de las mujeres. Por lo tanto, hay una fuerte po- ciones cognoscitivas es una causa frecuente de
sibilidad de que las mujeres mejor educadas con- errores, en particular cuando se solicita un juicio
fiaran menos en los mtodos tradicionales de del nio. Para evitar esta fuente de error se
alimentacin y cuidados infantiles, los cuales son realiz un ensayo previo durante el cual se corri-
una causa directa de una aportacin reducida gieran los errores debidos a una falta de com-
de sustancias nutritivas en la salud y enferme- prensin de la tarea. Ya que los temas tratados
dad, sobre todo en los primeros aos de vida. en el ensayo previo eran idnticos a algunos de
Aunque estos descubrimientos no pueden lle- los usados durante la prueba verdadera, y que
Cravioto et al. 225
las instrucciones tambin eran idnticas, se tctil podra producirse tanto por la incompe-
puede deducir con seguridad que los errores tencia de una u otra va sensorial como fuente
cometidos en el enjuiciamiento de las figuras de informacin, como por una incapacidad de
presentadas intermodalmente no procedan de integrar la informacin que procede simult-
una falta de comprensin del ejercicio. neamente de cada una de las modalidades por
En ciertas condiciones, los individuos que no separado. Un anlisis de los datos en trminos
eran capaces de distinguir en base a sus conoci- de modelos de juicio hace posible rechazar tal
mientos tendan a tomar decisiones por suposi- explicacin intrasensorial de fallo.
cin. Para eliminar esta posibilidad, se efectu Debido a que todos los sujetos se haban some-
un anlisis comparativo cuando se estaban enjui- tido a una prueba preliminar "Seguin Form
ciando figuras idnticas y desiguales. Puesto que Board" utilizando las mismas figuras que poste-
los juicios sobre parejas no idnticas se solicita- riormente se juzgaron a travs de las modalida-
ron con ms frecuencia, si estos estuvieron basa- des sensoriales, y todos haban realizado aquella
dos en suposicin aleatoria o sistemtica, en base prueba con un nivel de precisin del 100%, ha-
a la frecuencia de los ejercicios presentados, se ban cogido las piezas sin vacilar y las haban
hubiera esperado que los nios cometieran tres colocado sin manejarlas torpemente, se podra
veces y media el nmero de errores en los juicios concluir que el funcionamiento intrasensorial
sobre figuras no idnticas que en los de figuras dentro del sistema visual estuviera lo suficiente-
idnticas. No obstante, los resultados no se co- mente desarrollado para permitir una discrimi-
rrespondan con tal modelo de expectativa nacin efectiva de las figuras por los nios de
casual. En el Cuadro 26 se comparan ambas todos los niveles de edad estudiados. A conti-
series de juicios en trminos de porcentajes del nuacin, se puede analizar la efectividad del
mximo nmero posible de errores. En la gran funcionamiento en los sistemas tctil y anestsi-
mayora de los casos, las cifras porcentuales tien- co, mediante un anlisis indirecto de los pa-
den a ser mayores para los juicios sobre figuras trones de juicio.
idnticas, lo cual significa la improbabilidad de Debe recordarse que, para cualquier compa-
que los patrones de respuestas reflejaran la sim- racin dada entre dos figuras geomtricas, se
ple suposicin aleatoria. pidi al nio que dictaminara bajo tres condicio-
nes intersensoriales: visual-tctil, visual-cinest-
sica, y tctil cinestsica. Evidentemente, un juicio
Origen de error intrasensorial
bajo una o todas estas condiciones podra ser
Evidentemente, los errores en el juicio inter- correcto o incorrecto. Por lo tanto, para cual-
sensorial pueden proceder de insuficiencias en quier apareamiento podran obtenerse ocho pa-
el funcionamiento intrasensorial. As pues, un trones de respuesta bajo las tres condiciones in-
error cometido en el curso de un juicio visual- tersensoriales. Si se clasifican las respuestas en
Cuadro 26. Razn de errores observados al mximo nmero posible de errores,

expresada como porcentaje (nios rurales).
Modalidades intersectoriales
Errores de no-equivalencia cuartiles por estatura Errores de equivalencia cuartiles por estatura
Visual-cinestsica Visual-tctil Tctil-cinestsica Visual-cinestsica Visual-tctil Tctil-cinestsica
Edad Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe-
(aos) rior rior rior rior rior rior rior rior rior rior rior rior
6 31,2 23,1 7,0 6,2 29,7 19,2 41,9 27,8 35,4 11,4 34,4 21,6
7 22,1 14,7 1,8 1,8 15,8 10,2 8,7 12,5 4,6 4,2 5,3 10,8
8 13,1 7,5 2,5 0,6 11,9 6,9 21,7 4,3 4,1 3,4 10,7 2,5
9 12,1 3,9 0 0 9,1 3,4 3,6 3,1 3,0 1,4 2,2 0,5
10 11,9 5,8 0 0 10,2 8,0 3,2 2,7 2,3 1,3 2,6 1,9
11 7,5 1,1 0 0 7,5 2,2 2,3 2,4 2,1 1,9 2,3 0,8
la secuencia visual-cinestsica (V-C), visual-tctilya que cada una de estas modalidades poda
(V-T) y tctil-cinestsica (T-C), y + significa co- relacionarse efectivamente con la visual. Por lo
rrecta y incorrecta, entonces los ocho patrones tanto, la respuesta incorrecta tctil-cinestsica
posibles son los siguientes: de este patrn indicara una insuficiencia de
coordinacin entre las modalidades sensoriales
Patrn V-C V-T T-C
tctil y cinestsica. En el patrn IV, - + + , la
I + + + respuesta visual-cinestsica era incorrecta. Se
II + - + puede deducir de este modelo de respuesta que
III + + - el nio tena una adecuada funcin visual, tctil
IV - + + y cinestsica a un nivel intrasensorial, ya que,
V + - - de otro modo, las respuestas visual-tctil y tctil-
VI - + - cinestsica no habran sido correctas. Por lo tan-
VII - - + to, resulta que la respuesta visual-cinestsica
VIII incorrecta se deba a una insuficiencia en la in-
tegracin de informacin entre las modalidades
Los tres signos positivos en el patrn I indican sensoriales visual y cinestsica. De este modo, si
que los nios juzgaron correctamente en todas se hubieran presentado respuestas con alta fre-
las condiciones intersensoriales. Cuando se pre- cuencia en los patrones I-IV, sera evidente que
sent este patrn de respuestas, se poda con- los factores intrasensoriales no seran el origen
cluir que tanto el proceso intrasensorial como de las respuestas incorrectas.
el intersensorial funcionaban con completa efec- Los Cuadros 27 y 28 presentan la frecuencia
tividad. El patrn II, + + , sucedi cuando media de los diferentes patrones de respuesta
las respuestas visual-cinestsicas eran correctas, obtenidos de los nios rurales de estatura alta y
pero la respuesta visual-tctil no lo era. La pre- baja. Su evolucin con la edad se resume en las
sencia de este patrn indic que el nio tena Figuras 19 y 20. Como se puede observar en los
un funcionamiento adecuado del proceso intra- cuadros, la gran mayora de las respuestas, tanto
sensorial tctil y cinestsico. Como la suficiencia de los nios altos como de los bajos, coinciden
intrasensorial visual ya se haba demostrado de con los patrones I a IV. En consecuencia, se
forma independiente, la respuesta visual-tctil puede aceptar como establecida la suficiencia
incorrecta debe interpretarse como debida a una intrasensorial en cada una de las modalidades
insuficiencia en la interaccin intersensorial vi- sensoriales, y dirigir la atencin hacia el anlisis
sual-tctil. De modo similar, para el patrn III, de los posibles mecanismos por los cuales la mal-
+ + - , se puede deducir que el funcionamiento nutricin podra influir en el desarrollo de la
intrasensorial tctil y cinestsico era adecuado, organizacin intersensorial.
Cuadro 27. Frecuencia media de ocurrencia de varios patrones de respuesta en dos grupos de
nios rurales con estaturas extremas (juicio de figuras idnticas).
Edad en aos
Patrn 6 7 8 9 10 11
V-C, V-T
a b
T-C CI cs CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS
I + + + 4,22 5,5 6,29 6,14 6,3 7,1 6,31 7,63 6,81 7,21 7,3 7,81
II +- + 0,0 0,3 0,05 0,07 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
III ++- 0,55 0,6 0,58 0,28 0,5 0,3 0,43 0,27 0,36 0,42 0,4 0,18
IV - + + 1,00 0,9 0,82 0,57 0,9 0,3 0,50 0,09 0,54 0,21 0,0 0,0
V +-- 0,0 0,0 0,05 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
VI - + - 0,77 0,70 0,64 0,35 0,3 0,3 0,25 0,0 0,27 0,14 0,0 0,0
VII - - + 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0
VIII 0,44 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
a
b
Cravioto et ai 227
Cuadro 28. Frecuencia media de ocurrencia de varios patrones de respuesta en dos grupos de
nios rurales con estaturas extremas (juicio de figuras diferentes).
Edad en aos
Patrn 6 7 8 9 10 11
V-C, V-T
a b
T-C CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS
I +++ 22,33 34,6 51,35 43,64 44,1 51,8 49,62 53,18 52,27 53,07 55,4 52,90
II +- + 1,33 2,0 0,82 0,64 1,0 0,9 0,62 0,54 0,81 0,35 0,6 0,63
III ++- 1,11 2,4 1,17 1,64 0,7 0,5 0,43 0,0 0,81 0,78 0,7 0,36
IV -+ + 7,22 5,6 2,82 2,14 4,6 1,3 0,75 1,63 0,72 1,07 1,0 0,81
V +-- 2,22 6,0 0,58 0,42 0,3 0,3 0,12 0,09 0,27 0,14 0,2 0,09
VI - + - 1,88 6,3 1,76 2,42 4,4 0,8 0,31 0,09 0,63 0,35 0,1 0,09
VII -- + 2,55 6,0 0,23 0,35 0,2 0,2 0,37 0,18 0,18 0,14 0,1 0,18
VIII 10,77 3,1 1,00 0,71 0,5 0,3 0,43 0,0 0,09 0,07 0,2 0,27
a
b
Figura 19. Patrones de juicio de todos los pa- ningn modo un proceso simplemente acumu-
reamientos intersensoriales obtenidos al juzgar figuras lativo. Existe una coleccin importante de datos
idnticas a diferentes edades. que indica que la interferencia en el proceso de
aprendizaje en momentos especficos puede
ocasionar trastornos funcionales profundos y
significativos a largo plazo. Tales trastornos no
son meramente una funcin del perodo de
tiempo durante el cual el organismo est privado
de la oportunidad de aprender. Antes bien, lo
que parece ser importante es la correlacin entre
la oportunidad experimental y una etapa dada
del desarrollo (los llamados perodos crticos del
aprendizaje) (14-16). Los perodos crticos en el
6 7 8 9 10 11 6 7 9 10 11 12 aprendizaje humano no se han establecido de
EDAD EN AOS forma definitiva, pero examinando las conse-
cuencias asociadas con la malnutricin a diferen-
tes edades, es posible deducir algunas hiptesis
Sin duda, la malnutricin podra actuar de dos potencialmente tiles. El informe ...de Cravioto
maneras: una procede de una interferencia di- y Robles (17) puede ser importante para la rela-
recta con el desarrollo del sistema nervioso cen- cin entre la poca de la vida en la cual se desa-
tral, y la otra de una serie de efectos indirectos. rrolla la malnutricin y el aprendizaje; ellos de-
Consideraremos primero la segunda posibilidad. mostraron que, en contraste con los pacientes
Hay tres efectos indirectos posibles que son de mayor edad, los lactantes menores de seis
inmediatamente evidentes: meses de edad que se estaban recuperando de
1) Prdida de tiempo de aprendizaje. Ya que el kwashiorkor no recuperaron su dficit de edad
nio era menos sensible a su ambiente cuando mental durante este perodo. En los nios mayo-
padeca de malnutricin, en cualquier caso tuvo res (entre 15 y 41 meses de edad), la tasa de
menos tiempo para aprender, y haba perdido recuperacin del dficit mental inicial tambin
un cierto nmero de meses de experiencia. Por variaba en relacin directa con la edad cronol-
lo tanto, partiendo de la base ms simple, se gica en el momento de la admisin. De modo
esperara que el nio mostrara algn perodo similar, los descubrimientos de Barrera-Mon-
de retraso evolutivo. eada (18) en los nios, y los de Keys et al. (19)
2) Interferencia con el aprendizaje durante pero- en los adultos, indican una fuerte asociacin en-
dos crticos de desarrollo. El aprendizaje no es de tre la persistencia de los efectos posteriores en
Figura 20. Patrones de juicio de todos los pareamientos intersensoriales obtenidos

al juzgar figuras diferentes a diferentes edades.
PATRN I
30
W 11
WA-
6 7 10 11
EDAD EN AOS
el rendimiento mental y los perodos de co- microspectogrfica de las fibras nerviosas rege-
mienzo y duracin de la malnutricin. neradoras, se ha estimado que la sustancia pro-
3) Cambios de motivacin y personalidad. Se debe tenica aumenta ms de 2.000 veces mientras el
reconocer que la respuesta de la madre al lac- neuroblasto apolar madura en la joven clula
tante es en grado considerable una funcin de del cuerno anterior de la mdula espinal. Quizs
las propias caractersticas de reactividad del una manera ms fcil de comprender la magni-
nio (20, 21). Uno de los primeros efectos de tud de este proceso es simplemente recordar
la malnutricin es la reduccin de la respuesta que en el nacimiento el cerebro humano aumenta
del nio a los estmulos y la aparicin de diferen- su peso con una tasa de 1 a 2 mg por minuto.
tes grados de apata. En su momento, el compor- Lowry (22) y Platt (23) han documentado cam-
tamiento aptico puede operar para reducir el bios en la estructura del sistema nervioso central
valor del nio como estmulo y disminuir la sen- alimentando animales con dietas altamente ina-
sibilidad del adulto hacia l. De este modo, la decuadas. McCance y otros investigadores (24-
apata puede provocar la apata, y contribuir as 28) han mostrado alteraciones macroscpicas en
a un patrn acumulativo de interaccin reducida el contenido de agua y otros electrlitos (28) en
adulto-nio. Si esto sucede, puede tener conse- la sustancia cerebral, y Flexner (29) y sus colegas
cuencias para la estimulacin, el aprendizaje, la han presentado evidencias de que la interven-
maduracin y las relaciones interpersonales, y cin en la sntesis de protenas en el cerebro
el resultado final es un retraso significativo en produce prdida de trastornos [sic] en los rato-
el rendimiento en las tareas de aprendizaje cada nes (29). Ambrosius (30) y otros informaron que
vez ms complejas. los nios con malnutricin grave muestran una
Consideremos ahora la posibilidad de que la distorsin de la relacin normal entre el peso
malnutricin pueda afectar directamente a la del cerebro y el peso total del cuerpo. Interpre-
evolucin de la organizacin intersensorial mo- taron sus descubrimientos como indicacin de
dificando el crecimiento y la maduracin bioqu- detencin del crecimiento del sistema nervioso
mica del cerebro. Se debe recordar que el au- central. Bien pudiera ser que la llamada perio-
mento de citoplasia celular con extensin de dicidad crtica en la conducta represente la sen-
axones y dendritas (uno de los procesos asocia- sibilidad del sistema nervioso cuando est en
dos con el crecimiento del cerebro humano al una fase determinada de organizacin bioqu-
nacimiento), es en gran medida un proceso de mica. Si fuera as, la insuficiencia nutricional
sntesis de protenas. Mediante la investigacin pudiera interferir con la clasificacin en fases y
Cravioto et ai 229
la cronologa de evolucin del cerebro y del Lefford (34) encontraron que la habilidad en la
comportamiento. integracin visual-cinestsica tiene una alta y sig-
No obstante, independientemente del meca- nificativa correlacin con la reproduccin de di-
nismo mediante el cual se interfiere en la organi- bujos por nios normales. Si se reconoce, con
zacin intersensorial, existe poca duda respecto Baldwin (35), que tal control visual-motor es
al hecho de que hay evidencia de desarrollo esencial para aprender a escribir, la inadecua-
neurointegrativo retrasado en aquellos nios cin en la organizacin intersensorial puede
con riesgo nutricional que han crecido pobre- interferir con una segunda tcnica educacional
mente. Por lo tanto, es importante considerar primaria: el aprender a escribir.
el significado potencial de este tipo de falta de Por lo tanto, las insuficiencias de desarrollo
desarrollo en un proceso tan primario como la intersensorial pueden exponer al nio al riesgo
organizacin intersensorial para un funciona- de no establecer una base ordinaria normal de
miento psicolgico ms complejo. En conexin condicionamientos durante los aos preescola-
con esto, es interesante considerar dos caracte- res y al riesgo de no beneficiarse de la experien-
rsticas del aprendizaje: la formacin de los cia educacional durante los aos escolares.
reflejos condicionados y la adquisicin de aptitu-
des acadmicas.
En la mayora de las situaciones de condicio- AGRADECIMIENTO
namiento, lo que se exige es la integracin entre
dos estmulos, cada uno de los cuales pertenece Los autores agradecen a la Emperatriz de
a una modalidad sensorial diferente. De este Wug, Lydia Rosales, Clara Luz Quintanilla, Can-
modo, en el condicionamiento salival clsico, o delaria Ramrez, Zoila Maza, Bertha Garca,
en el condicionamiento producido por la priva- Martha Yolanda de Meneses y Sonia Melndez
cin de una pierna, un estmulo gustativo o tctil por su colaboracin en la recoleccin de los da-
se une con un estmulo auditivo o visual. Por lo tos, y al Dr. Carlos Espinosa, Guadalupe Fernn-
tanto, el proceso de condicionamiento, cuando dez, Mara Elena Gonzlez y Josefina Gonzlez
es efectivo, implica el establecimiento de equiva- por su ayuda en el anlisis estadstico.
lencias ntimas entre estmulos inicialmente no
equivalentes en diferentes modalidades senso- Referencias
riales. Si las interrelaciones entre las modalidades
sensoriales estn insuficientemente establecidas, (1) Maier, N.R.F. y T. C. Schneirla. Principies of
existe la posibilidad de que el condicionamiento Animal Behavior. Nueva York, McGraw-Hill, 1935.
est diferido en su aparicin o que el aparea- (2) Birch, H. G. Comparative psychology. En: F.
Marcuse (ed.), reas of Psychology. Nueva York, Har-
miento de estmulos no sea efectivo para pro- per, 1954.
ducir reflejos condicionados. Por lo tanto, la (3) Voronin, L. G. y V. I. Guselnikov. On the phy-
falta de produccin de la integracin intersenso- logenesis of internal mechanisms of the analytic and
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Existen pruebas de que el retraso en el desa- (5) Birch, H. G. y M. E. Bitterman. Reinforcement
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tersensoriales tienen una alta correlacin con el (6) Birch, H. G y M. E. Bitterman. Sensory integra-
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mont (31, 32), en sus estudios sobre la incapaci- (7) Birch, H. G y A. Lefford. Two strategies for
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Krook y J. K. Loosli. Influence of caloric level and
CARACTERSTICAS DE LA MORTALIDAD URBANA
Ruth Rice Puffer y G. Wynne Griffith
METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN rios usados en algunas ciudades contienen tam-

INTERAMERICANA DE MORTALIDAD bin otros datos tales como la ocupacin, fecha
y lugar de nacimiento, si se practic o no la
El colaborador principal responsable del tra- autopsia, duracin de la residencia en la ltima
bajo sobre el terreno en cada una de las ciudades direccin y nacionalidad o raza.
tuvo a su cargo un pequeo grupo compuesto Despus de haberse obtenido la cooperacin
de uno o ms mdicos, enfermeras de salud p- de las autoridades del registro e cada ciudad,
blica o trabajadoras sociales y una secretaria. Su a intervalos regulares a lo largo del perodo del
misin consista en seleccionar las defunciones estudio, fue reunida para su escrutinio la colec-
que deban ser incluidas en la Investigacin, cin completa de certificados de todas las defun-
llenar para cada una de ellas el cuestionario es- ciones que haban ocurrido en la ciudad en el
tndar aprobado 1 y enviar los formularios a la perodo anterior. La duracin de este intervalo
oficina central para su revisin y para la asigna- vari de una semana a un mes, segn las circuns-
cin de la causa bsica de defuncin. Adems tancias locales. En 10 ciudades, la seleccin de
de esto, se estimul a cada uno de los colabora- las defunciones a ser estudiadas pudo hacerse
dores principales a utilizar en diversas formas rpidamente, gracias a la existencia de una ofi-
los datos recogidos por su equipo, como por cina central a travs de la cual pasaban rutinaria-
ejemplo, mediante la presentacin de los resul- mente todos los certificados; pero en la Ciudad
tados a grupos de profesionales locales y la de Guatemala y en Lima hubo que visitar ms
publicacin de esos resultados en revistas nacio- de una oficina de registro en cada ocasin. Para
nales. Los mtodos y procedimientos, que fue- asegurar que todos los certificados archivados
ron seguidos consistentemente a travs de toda durante los intervalos de muestreo estuviesen
la Investigacin, se describen en este captulo. disponibles para su examen, se hicieron anota-
ciones cada vez con el fin de comprobar, por
Seleccin de defunciones ejemplo, que no hubiera alteracin en el orden
de sucesin de los nmeros de registro.
En las 12 ciudades el registro de las defuncio-
nes, por lo menos en lo que respecta a los adul- Se consideraba una defuncin elegible y se
tos, est casi completo. Se usa siempre el modelo aceptaba para su inclusin en la Investigacin
internacional de certificado mdico de causa de siempre que, con arreglo a la informacin en el
defuncin, excepto en la Ciudad de Guatemala certificado de defuncin, se cumplieran dos con-
donde cierta proporcin de defunciones son diciones: primero, que la edad en el momento
certificadas por oficiales del cuerpo de polica, de la defuncin no fuese menor de 15 ni mayor
quienes usan un formulario especial para este de 74 aos, y segundo, que la ciudad en cuestin
fin. Adems de la certificacin mdica, los for- fuese su lugar habitual de residencia. Si este
mularios utilizados en todas las ciudades inclu- ltimo dato no apareca en el certificado, la
yen el nombre, edad, sexo, lugar y fecha de muerte era considerada provisionalmente elegi-
fallecimiento, as como el sitio de residencia; ble para su inclusin, pero susceptible de ser
adems, en todas ellas excepto una, se incluye eliminada ms tarde dado caso de averiguarse
tambin el estado civil del difunto. Los formula- que el difunto habitaba normalmente en otro
domicilio. Las defunciones de personas sin resi-
dencia fija quedaban sujetas a la misma condi-
Fuente: Puffer, Ruth Rice y G. Wynne Griffith. Caracters-
ticas de la mortalidad urbanaInforme de la Investigacin Intera- cin, representando este ltimo grupo el 5% de
mericana de Mortalidad. Washington, D.C., Organizacin Pana- las defunciones finalmente aceptadas para su
mericana de la Salud, Publicacin Cientfica No. 151, 1968.
Captulos II y XV.
inclusin en la Investigacin.
*No se incluye en esta publicacin. El objetivo consista en investigar 2.000 muer-
231
tes en cada ciudad durante cada uno de los dos aquellas personas que haban ido a determinada
aos consecutivos que constituan el perodo de ciudad en busca de tratamiento mdico y que
estudio. En cuatro ciudadesCali, Ciudad de haban muerto mientras residan temporal-
Guatemala, La Plata y Ribeiro Prtotodas las mente en ella con parientes o amigos. Se tuvo
muertes elegibles fueron investigadas, pues no especial cuidado en excluir tales defunciones.
se esperaba que su nmero excediese el de la Por ltimo, en los casos en que el paciente haba
meta fijada. Por el contrario, puesto que haba venido de fuera de la ciudad a hospitalizarse
razones para suponer que en las otras ocho ciu- por un perodo prolongado en una institucin
dades el nmero de defunciones en el grupo de de la misma, fue considerado como residente
15-74 aos de edad habra de exceder de 2.000 slo en aquellos casos en que hubiera sido hos-
por ao, los certificados de defuncin relaciona- pitalizado de modo continuo por espacio de un
dos con defunciones susceptibles de ser elegidas ao por lo menos.
fueron sujetos a muestreo sistemtico mediante Las defunciones de los residentes de una ciu-
el uso de un factor constante de muestreo deci- dad que haban ocurrido fuera de los lmites de
dido con anticipacin y basado en las estadsticas la misma fueron rutinariamente localizadas so-
de mortalidad existentes para cada ciudad. En lamente en Bristol y en San Francisco, donde
Bogot, 2 de cada 5 defunciones elegibles fue- las prcticas de registro existentes permitan su
ron seleccionadas sistemticamente; en Bristol, investigacin. En las otras ciudades, sin embar-
3 de cada 4; en Caracas y en Lima, 1 de cada go, la mortalidad pudo haberse subestimado,
2; en San Francisco, 1 de cada 3; en Santiago, debido al nmero de sus residentes que murie-
1 de cada 5, y en Sao Paulo, 1 de cada 6. En la ron fuera de ellas; sin embargo, se pens que
Ciudad de Mxico el factor de muestreo, que el error era pequeo puesto que todas esas ciu-
haba sido fijado originalmente en 1 de cada 7, dades constituan centros importantes con servi-
tuvo que ser cambiado a 1 de cada 5 cuando se cios hospitalarios. (En el caso de las instituciones
lleg a saber en las primeras etapas del estudio especializadas, tales como los hospitales para
que la proporcin de muertes entre los no resi- trastornos mentales y para tuberculosis, los cua-
dentes era mayor de lo que se haba credo ori- les aceptaban pacientes procedentes de la ciu-
ginalmente. El factor de muestreo promedio fue dad, pero que se hallaban localizadas fuera de
de 1 por cada 5,42 para todo el perodo de los lmites de ella, se hicieron arreglos para iden-
estudio. tificar las defunciones de los residentes de dicha
A cada defuncin elegible se le asign un n- ciudad que ocurran en tales instituciones, de
mero de serie y se realiz una visita a la casa del suerte que esas muertes pudieron ser incluidas
difunto. Siempre que fue posible, se verific la sobre las mismas bases que las defunciones ocu-
edad de este ltimo y se obtuvieron los antece- rridas dentro de los lmites urbanos.)
dentes de su residencia. Cuando las indagacio- En aquellas ciudades en que fuera necesario
nes revelaban que el difunto no era elegible para emplear el muestreo, se hicieron varios cotejos
estudio, ya fuera por razn de su edad o por la con objeto de verificar que las defunciones fue-
de su lugar normal de residencia, la muerte era ran representativas. Con tal fin fue comparada
excluida. Por lo comn, la determinacin de la la distribucin de las defunciones en la muestra
residencia del difunto no ocasion ninguna di- para un mes determinado, con la distribucin
ficultad. La duracin de la residencia fue, por de todas las muertes para ese mismo mes, en
supuesto, uno de los criterios empleados, encon- funcin de tres caractersticas: edad, sexo y sec-
trndose a este respecto que, de las muertes in- tor de la ciudad declarado como residencia ha-
cluidas en el estudioen las que la duracin de bitual del difunto. Los resultados fueron consis-
la residencia fuera registrada correctamenteel tentemente satisfactorios en siete de un grupo
96% de los fallecidos haba vivido en la ciudad de ocho ciudades. En Bogot, el primer cotejo
en cuestin por lo menos dos aos antes de mo- demostr que el mtodo de muestreo era inade-
rir, y el 85% de los casos un mnimo de 10 aos. cuado, dando lugar a una inflacin del nmero.
Si la duracin de la residencia haba sido breve, El universo del cual haban sido extradas las
o bien cuando el perodo preciso no pudo ser muestras deficientes fue reconstruido, y el n-
determinado, la intencin aparente del difunto mero requerido de defunciones que era necesa-
fue tomada en consideracin. El origen princi- rio obtener para reducir la muestra a su tamao
pal del sesgo a evitar estuvo constituido por correcto fue determinado por medio del empleo
Puffery Griffith 233
de nmeros al azar. Despus de este ajuste, el damente fue sometido a comparacin, en nin-
grupo entero result ser representativo en guna ciudad difiri el nmero correspondiente
cuanto a edad, sexo y sector de residencia en la al primer ao y al segundo en una proporcin
ciudad. mayor que la que hubiera ocurrido como conse-
En Caracas, donde las defunciones fueron secuencia de las fluctuaciones debidas al azar.
leccionadas semanalmente, se tom, durante las
seis primeras semanas del estudio (de enero a Indagaciones en el terreno
mediados de febrero de 1962), una muestra ms
pequea que en las semanas subsiguientes, al En el curso de la visita domiciliaria, la enfer-
objeto de permitir a los investigadores locales mera de salud pblica o la trabajadora social no
un corto perodo para adaptarse a su trabajo. solo confirm la edad y la residencia en>el mo-
El perodo de estudio fue, por lo tanto, exten- mento de la defuncin, sino que tambin recab
dido a las primeras seis semanas de 1964, a fin datos acerca del lugar del nacimiento, antece-
de completar el nmero de muestras requerido dentes de las residencias y de las ocupaciones
para obtener la relacin proporcional del mues- desempeadas por el difunto, as como las fe-
treo en su totalidad. chas y lugares en los cuales haba recibido aten-
En Sao Paulo, y debido a ciertos problemas cin mdica, tanto recientemente como en po-
de personal, no se seleccionaron muestras para cas anteriores. Estos ltimos datos servan de
estudio durante los meses de abril, mayo y junio punto de partida a los mdicos investigadores
de 1962. Para compensar esta omisin, se du- para reunir toda la informacin clnica disponi-
plic el tamao de las muestras durante los mis- ble que permitiese establecer la causa de la de-
mos meses de 1963. funcin. Se localizaron tambin los registros
Adems de los cotejos de rutinade los cuales hospitalarios y se registraron los hallazgos sobre
tres se haban llevado a cabo en cada una de las las operaciones o autopsias, anotndose junto
ocho ciudades durante el perodo de estudio con los resultados de estudios adicionales tales
los colaboradores principales o bien la oficina como exmenes de laboratorio, radiolgicos o
central se ocuparon tambin de comparar el ma- electrocardiogrficos.
terial completo de los dos aos en relacin con Tambin se entrevistaron mdicos que hubie-
Bogot, Caracas, San Francisco y Santiago, obte- ran tratado al paciente. Cuando la visita domici-
nindose resultados igualmente satisfactorios. liaria no result fructfera para la enfermera o
La revisin de los cuestionarios a nivel central la trabajadora social, el mdico encargado de la
dio lugar a su vez a otro tipo de verificacin entrevista dispona de otra alternativa, que era
menos directo y en ocasiones enteramente inci- consultar al mdico que haba firmado el certi-
dentalen relacin con la exactitud del mues- ficado de defuncin; pero si la defuncin haba
treo empleado. Por ejemplo, en un grupo de ocurrido en un hospital, el departamento de
cuestionarios de San Francisco sobre las defun- registros era por lo comn el mejor sitio para
ciones que haban ocurrido en mayo de 1964, comenzar las indagaciones.
se incluan seis debidas a un incendio en un No fue de sorprender que el grado de xito
edificio pblico. Se averigu que un total de 16 de esos esfuerzos variara de ciudad a ciudad,
personas haba muerto como consecuencia de con arreglo a la naturaleza y la diversidad de
dicho incendio, de las cuales 15, entre 15-74 los obstculos que haba que vencer. La visita-
aos de edad, eran residentes de la ciudad. Esto dora domiciliaria se enfrentaba con muchos pro-
corresponda al factor de muestreo de 1 de cada blemas y con frecuencia era necesario hacer
3 que haba sido adoptado para San Francisco. varias visitas para poder encontrar un familiar
Fue posible hacer otros cotejos gracias al hecho en el domicilio. La regla general era que, de ser
de que, en cualquier ciudad, el nmero de de- necesario, se efectuaran tres intentos por lo me-
funciones correspondientes a determinada ca- nos con el objeto de entrevistar a los probables
racterstica deba ser aproximadamente el informantes. En Caracas, a pesar de que las de-
mismo en el material de los 12 primeros meses funciones que deban ser investigadas eran esco-
que en el de los 12 meses restantes del perodo gidas en el curso de la semana que segua a la
de estudio. Por ejemplo, cuando el nmero de fecha de su registro, con frecuencia la primera
viudos comprendido en las muestras proceden- visita domiciliaria terminaba en fracaso debido
tes de cada uno de los dos aos tomados separa- a que la familia ya se haba mudado a otra direc-
cin siguiendo una vieja costumbre. Algunas ve- cuestionarios ya completados, junto con una fo-
ces un vecino conoca la nueva direccin, pero tocopia del certificado original de defuncin,
a menudo no haba ni rastros de los familiares fueron enviados entonces a la Sede de la Orga-
a pesar de la bsqueda persistente. En los secto- nizacin Panamericana de la Salud en Wash-
res ms pobres de algunas ciudades las casas ington. En un principio se concedi un plazo de
fueron numeradas un tanto al azar y, en conse- tres meses despus de acabado el perodo de
cuencia, nada tena de extrao encontrar casas estudio para completar y enviar los cuestionarios
con ms de un nmero en la puerta, algunos a la oficina central. Este lapso de tiempo result
de los cuales haban sido agregados por los enu- adecuado en trminos generales, pero en todas
meradores censales o por las brigadas de rocia- las ciudades ocurrieron demoras de una u otra
miento contra los mosquitos. Por lo tanto, la clase, siendo las ms frecuentes las relacionadas
tenacidad de las visitadoras domiciliarias merece con los informes sobre las observaciones histol-
el ms alto elogio. gicas. Los ltimos cuestionarios fueron recibidos
La naturaleza de los problemas con los que en la Sede a comienzos de septiembre de 1965,
tropezaba el mdico encargado de las entrevistas o sea 11 meses despus de haberse terminado
dependa de las circunstancias en el momento el perodo de estudio en todas las ciudades. No
de la muerte, es decir, si el difunto haba sido hubo prdida de cuestionarios.
o no un paciente en un hospital. Si no lo haba
sido, todo esfuerzo era necesario para localizar Procedimientos de revisin a nivel central
y entrevistar al mdico que se haba hecho cargo
El objetivo fundamental de la revisin a nivel
del paciente. Las nicas excepciones eran aque-
central fue el de la asignacin de las causas de
llos casos en que, gracias a la autopsia, se poda
defuncin de una manera uniforme para todas
establecer con certeza la causa de defuncin. A
las ciudades, y para este fin el primer paso con-
veces el localizar al mdico y obtener una entre-
sisti en dividir los cuestionarios en dos grupos
vista resultaba difcil y en ocasiones imposible,
segn si debieran ser referidos o no a los mdicos
como en el caso de que el mdico hubiese partido
arbitros. En ambos casos, sin embargo, todos los
de viaje al extranjero. Por regla general, el m-
cuestionarios fueron examinados minuciosamen-
dico poda proporcionar informes escritos sobre
te por un mdico, y cuando un punto requera
los resultados de laboratorio, radiolgicos y pa-
ser aclarado o ampliado, se peda esta informa-
tolgicos, cuando se haban hecho dichas inves-
cin al colaborador principal. La mayor parte
tigaciones; pero los mdicos de prctica privada
de esta tarea fue llevada a cabo por dos miem-
que se esmeraban en llevar buenas anotaciones
bros del personal 2 quienes, en las primeras fases,
clnicas fueron la excepcin, habiendo algunos
uniformaron su interpretacin de criterios para
tambin que no conservaban ningn dato. A
referir los cuestionarios.
veces, el mdico encargado de la entrevista tuvo
la impresin durante esta que los datos clnicos Cada cuestionario clasificable en uno de los
no eran fidedignos, hacindolo constar as al tres tipos descritos a continuacin alcanz la ci-
llenar el cuestionario. Los registros de pacientes fra de 21.021, o sea el 48,5% del total, y fue
que se saba haban estado en un hospital, o estudiado por los dos mdicos arbitros: el Dr.
incluso que haban muerto en l, estaban a veces Daro Curiel y el Dr. Percy Stocks, quiene tenan
extraviados, y aun cuando los registros de mu- gran experiencia por ser directores de centros
chos hospitales en varias ciudades eran de alta internacionales para la clasificacin de enferme-
calidad, en otros se encontr que eran deficientes. dadesel Dr. Curiel, del Centro Latinoameri-
En una ciudad se dio el caso de que se empren- cano en Caracas, y el Dr. Stocks, del Centro de
diera una reorganizacin inmediata del sistema la OMS en Londres. Para asignar la causa bsica
de registro cuando el colaborador principal se de defuncin, los mdicos arbitros tomaron en
quej de no poder localizar los expedientes co- cuenta toda la informacin que complementaba
rrespondientes a algunas de las primeras defun- al certificado de defuncin y se apegaron todo
ciones seleccionadas para el estudio. lo posible a los principios seguidos en las reglas
Una vez reunidos los datos mdicos y de otra para la codificacin de las causas de defuncin,
ndole, el colaborador principal hizo un resu-
men de los hallazgos y expres su opinin acerca 2
La Dra. Gertrud Weiss Szilard y el Dr. G. Wynne Griffith,
de la causa de la defuncin. Dos copias de los asistidos durante cierto tiempo por el Dr. Carlos Ferrero.
de acuerdo con la Clasificacin Internacional de despus por codificadores expertos segn las
Enfermedades. Por ejemplo, la "mencin" de un reglas de la Clasificacin Internacional de Enferme-
estado mrbido da por hecho que incluye una dades. Para asegurar uniformidad, estos codifi-
declaracin bien fundamentada de su existencia, cadores tambin efectuaron la asignacin de los
contenida en un registro de hospital o de autop- nmeros correspondientes a la causa de defun-
sia. Ciertas reglas adicionales fueron desarrolla- cin establecida en los certificados originales que
das por los arbitros durante el estudio piloto, acompaaban a todos los cuestionarios.
despus despus de haber revisado separada- Conforme a esto, para defunciones en cada
mente 275 cuestionarios y de haber examinado ciudad existan por lo menos dos asignaciones
conjuntamente las discrepancias encontradas. de causa de defuncin expresadas en trminos
Con el objeto de familiarizarse ms con el mate- de clave de cuatro dgitos de la Clasificacin In-
rial, los mdicos arbitros examinaron tambin ternacional de Enfermedades. Una era la causa de
todos los cuestionarios iniciales procedentes de defuncin de acuerdo con el certificado de de-
varias ciudades, o sea sin su seleccin previa, y funcin, establecida por codificadores expertos;
esto les dio una segunda oportunidad para con- la otra era la causa de defuncin segn la asig-
sultarse sobre sus decisiones. Desde ese mo- nacin final, seleccionada ya sea por los mdicos
mento en adelante, sin embargo, los arbitros arbitros o por los mdicos revisores, y realizada
trabajaron de manera completamente indepen- independientemente. Adems, en todas las ciu-
diente con objeto de evitar la posibilidad de in- dades con excepcin de dos, se dispona de la
fluenciarse mutuamente en sus dictmenes. codificacin original del certificado de defun-
Los tres grupos de cuestionarios con los que cin hecho en la ciudad correspondiente. En el
los mdicos arbitros trabajaron a lo largo de caso de los cuestionarios de Cali y de la Ciudad
toda la Investigacin fueron los siguientes: de Guatemala, faltaba esta ltima codificacin
1. Aquellos en los cuales la causa de defun- debido al hecho de que la inclusin de la codifi-
cin pareca ser una afeccin relacionada con cacin local hubiera causado una tardanza ina-
el corazn y el aparato circulatorio (categoras ceptable. En todas las ciudades la codificacin
022, 023, 330-334, 400-468 y 754, de la Clasifi- de los certificados de defuncin practicada en
cacin Internacional de Enfermedades). la oficina central poda ser comparada con la
2. Aquellos en los cuales ms de una causa codificacin por causas determinadas en la asig-
de defuncin pareca estar relacionada en la nacin final, a la luz de la informacin reunida
evolucin mortal de los eventos. por los entrevistadores sobre el terreno; al
3. Aquellos en los cuales la causa de defun- mismo tiempo, era posible hacer otra compara-
cin pareca ser una afeccin mal definida (cacin til en relacin con 10 de las ciudades: la
tegoras 780-795). de la codificacin local con la que se haca en la
oficina central usando los mismos certificados
No hubo dificultad en decidir cules cuestio- de defuncin. 3
narios deban ser examinados por los arbitros,
pues en los casos de duda la regla invariable fue
referrselos.
3
Los cuestionarios relacionados con defuncio- Debe mencionarse aqu otro uso a que dio lugar esta codi-
ficacin doble de los certificados de defuncin. Los certifica-
nes en las cuales la causa no se prestaba a dudas dos procedentes de Bristol haban sido codificados tanto en
no fueron referidos a los mdicos arbitros (a la oficina del "General Register" en Londres como por los
menos que la defuncin fuera debida a una afec- codificadores del Centro Nacional de Estadsticas de Salud
en Washington. Estas dos codificaciones fueron comparadas
cin cardiovascular). Estos cuestionarios incluan entre s con objeto de ver si las reglas para la seleccin de la
defunciones debidas a causas violentas, neoplas- causa bsica de defuncin haban sido interpretadas de modo
semejante en ambos pases. Se encontr un alto grado de
mas malignos, causas maternas y enfermedades concordancia, pues las codificaciones llevadas hasta el cuarto
infecciosas especficas como la tuberculosis, as dgito fueron idnticas en el 94,5% de 3.213 codificaciones
como defunciones por otras causas pero que dobles. Para varias causas importantes de defuncin, tales
como diabetes, cncer del pulmn, enfermedad arterioscler-
presentaban un cuadro clnico bien definido. tica del corazn y bronquitis, los escasos desacuerdos no
La causa bsica de defuncin en el caso de estos hubieran tenido un efecto significante sobre las tasas de mor-
cuestionarios fue asignada en la oficina central talidad basadas en los certificados. Sin embargo, fueron rela-
tivamente ms frecuentes los desacuerdos causados por la
por los mdicos revisores, y los nmeros de la interpretacin de datos ambiguos existentes en los certificados
categora que les corresponda fueron aadidos de defuncin cuando involucraban causas externas. Las pau-
El empleo de "ponderacin" ("pesos") en la mediante discusin fue eliminada a causa del

asignacin de causas de defuncin costo. El mtodo de llegar a una decisin por la
ponderacin estadstica de las dos opiniones
El diseo de este estudio tiene una modalidad fue considerada ms prctica y econmica y al
especial ya que se emple un "sistema de ponde- mismo tiempo mejor adaptada para el problema
racin" ("sistema de pesos"), ideado por el Dr. de la seleccin de la causa bsica de defuncin.
Percy Stocks, para la asignacin final de las cau- Se reconoci que la seleccin de una sola causa
sas de defuncin. En el plan original desarro- de defuncin poda no ser siempre factible, o
llado por el Grupo de Trabajo en abril de 1961, aun apropiada, cuando varios procesos patolgi-
el mtodo de asignacin de la causa bsica de cos, potencialmente mortales, se encontraran
defuncin por los mdicos arbitros recibi con- coexistiendo, particularmente en aquellos casos
siderable atencin. Aun cuando hubiera sido en los que las pruebas disponibles con respecto
ms sencillo que una sola persona asignara la a las causas terminales fueran ambiguas. Las
causa bsica de defuncin, esta consideracin opiniones de los arbitros seran, por consiguien-
no pareci conveniente debido a que pudiera te, de dos clases. En ciertas defunciones, el arbi-
verse incapacitada en un determinado momento tro no tendra duda alguna de su seleccin; en
para terminar en su totalidad la serie de certifi- otras, sin embargo, podra vacilar al hacer una
cados, en cuyo caso el trabajo ya realizado hu- seleccin definitiva de entre varias alternativas,
biera tenido que ser repetido por el arbitro que prefiriendo expresar su opinin sobre determi-
lo reemplazase. Con dos arbitros, si uno no pu- nada causa como la ms probable y sobre una
diera terminar la serie, sera posible continuar segunda como la menos probable. El sistema de
el trabajo basndose en las decisiones del otro. ponderacin tomara en cuenta ambas causas,
El disponer de ms de dos arbitros, aunque tees decir, la ms probable y la menos probable,
ricamente deseable, no result prctico en tr- y sin embargo hara una distincin entre ellas.
minos de tiempo y costo. Afortunadamente, Con este fin, cada arbitro asignara una ponde-
tanto el Dr. Daro Curiel como el Dr. Stocks, racin de 3 a la causa cuando no tuviese duda
quienes en 1961 aceptaron emprender la tarea, alguna; si no estaba en condiciones de seleccio-
pudieron completar la enorme obra de revisar nar una sola causa, el arbitro asignara una pon-
ms de 20,000 cuestionarios durante los aos deracin de 2 a la causa que l considerara como
de 1962-1965. ms probable y una ponderacin de 1 a la menos
Fueron necesarias ciertas providencias para probable.
combinar las decisiones separadas de los dos ar- En cualquier cuestionario determinado, los
bitros. Un mtodo comnmente usado fue el de dos arbitros podran haber coincidido en una
aceptar decisiones en las que ambos coincidie- sola causa, en cuyo caso cada arbitro habra asig-
ran, discutiendo los arbitros solo los desacuer- nado la ponderacin de 3 a la misma causa,
dos, con la presencia o no de un tercer experto. resultando as una ponderacin total de 6; en
Este mtodo, que ha sido aplicado a diferentes el caso extremo, si los arbitros hubieran diferido
problemas tales como la interpretacin de radio- en la seleccin de las dos causas, la ms probable
grafas, con frecuencia ha demostrado ser insa- y la menos probable, dara como resultado el
tisfactorio, debido a que el resultado final que a una muerte determinada se le asignaran
depende en ltima instancia del poder de per- cuatro causas separadas. Hay tambin un n-
suacin y de la tenacidad de los individuos mero de posibilidades intermedias: por ejemplo,
correspondientes. aquellos casos en los que ambos arbitros asigna-
En lo que respecta al presente estudio, que ran una ponderacin de 2 a la misma y ms
tiene que ver con quizs miles de defunciones probable causa, lo cual resultara en una ponde-
en las cuales los arbitros podran no coincidir racin total de 4 para dicha causa, pero al mismo
exactamente, la resolucin de estas diferencias tiempo escogieran dos causas menos probables
diferentes, en cuyo caso cada una de estas reci-
bira una ponderacin de 1.
tas para tratar dichas causas aparentemente diferan, de modo En los casos en los que los arbitros no exami-
que las tasas de mortalidad debidas a accidentes (excepto los naron los cuestionarios, se trataba de solo una
de vehculos de motor) y a suicidios, hubieran variado en un
10% o ms dependiendo de la oficina donde se codificaron causa de defuncin y a esta se le asign siempre
los certificados. una ponderacin de 6. Para las defunciones co-
rrespondientes a una ciudad determinada en un con una ponderacin de 6) o asignadas como la

grupo establecido de edad, o a cualquier otro causa ms probable en la opinin conjunta de
grupo bajo consideracin, la totalidad de las los mdicos arbitros (con ponderaciones de 4
ponderaciones asignadas a cada causa, sumadas 5). Sin embargo, al considerar aquellas causas
y divididas por 6, daban el "nmero ponderado" que con frecuencia fueron asignadas como las
de defunciones por dicha causa en el mencio- menos probables (con ponderaciones de 3, 2
nado grupo. 1), los atributos tenan, a su vez, que ser some-
El funcionamiento de este sistema de ponde- tido a ponderacin como las causas mismas, con
racin es en s mismo de considerable inters y objeto de evitar distorsin. Este procedimiento
se encuentra extensamente evaluado en el Cap- se explica en el apndice 5. 5 En cuanto al pro-
tulo XVI. 4 En este punto, sin embargo, pudiera blema de qu decisin tomar en el anlisis de
resultar oportuno destacar dos consecuencias casos que implicaban atributos unitarios, la ne-
del sistema. La primera es que, en relacin con cesidad de presentar los datos de manera clara
una causa determinada (por ejemplo, las defun- y simple tena que ser sopesada contra el riesgo
ciones asignadas a tuberculosis en hombres de de aparente inconsistencia, pero tambin in-
determinada ciudad), las muertes ponderadas fluy en la decisin la manera como funcionaba
no son necesariamente un nmero entero, aun el sistema de ponderacin en relacin con la
cuando la suma de todas las muertes ponderadas causa en consideracin.
debidas a todas las causas mencionadas en la
asignacin final en los cuestionarios respectivos Estimacin de las poblaciones expuestas
sera, por supuesto, un nmero entero e igual al riesgo
al nmero de defunciones en el grupo en cues-
tin. Siempre se han usado muertes ponderadas En cada una de las 12 ciudades se haba prac-
por causas (llevadas hasta una cifra decimal) ticado un censo recientemente, variando las fe-
para calcular las tasas de mortalidad. Sin embar- chas entre el 1 de abril de 1960 (San Francisco)
go, en el texto, y por razn de simplicidad en y el 15 de julio de 1964 (Bogot y Cali). Se ob-
la presentacin, las defunciones ponderadas, tuvieron enumeraciones completas, basadas en
distribuidas por causas, se muestran general- el ltimo censo y desglosadas por edad y sexo,
mente redondeadas al entero ms prximo. Re- en todas las ciudades, excepto en la Ciudad de
dondear al nmero entero ms cercano da lugar Guatemala, en donde los datos actualmente dis-
a ligeras inconsistencias en algunos de los totales. ponibles abarcan una muestra del 5% de la po-
La segunda consecuencia del sistema de pon- blacin de la ciudad, segn el censo nacional de
deracin es que el nmero de defunciones pon- abril de 1964. Mediante el empleo de la enume-
deradas debidas a una causa determinada no es racin ms reciente y del censo precedente, se
siempre el mismo que el nmero de cuestiona- hizo para cada ciudad y en el punto medio del
rios en los cuales dicha causa fue mencionada perodo de estudio una estimacin de la pobla-
en la asignacin final. Por consiguiente, cuando cin, por sexo y edad, con base en el crecimiento
fue necesario relacionar defunciones por causa logartmico. Estas tasas se presentan en el apn-
definida con algn atributo unitario, por ejem- dice 6. 6 En el censo de 1960 de los Estados Uni-
plo, el estado civil o la ocupacin, se tuvo que dos de Amrica, la poblacin fue enumerada
adoptar uno de los dos procedimientos siguien- con arreglo al lugar de residencia habitual de
tes, dependiendo su seleccin de la causa bajo las personas. Sin embargo, todos los dems cen-
consideracin. El primer procedimiento consis- sos eran enumeraciones de facto, y las tasas ba-
ti en considerar todas las defunciones con una sadas en esos denominadores pueden, por esta
ponderacin especfica como pertenecientes a razn, tender a subestimar la mortalidad de los
una causa determinada y como si se tratara solo residentes de las ciudades en una proporcin
de esa causa. Esto result ser apropiado para igual al nmero de personas, no residentes nor-
aquellas causas que, en la prctica, por lo general males en el rea, incluidas en el censo. En algu-
haban sido asignadas separadamente (es decir, nas ciudades, se sabe que el efecto que resulta
5
No se incluye en esta publicacin.
4 6
No se incluye en esta publicacin. No se incluye en esta publicacin.
del error en las tasas de mortalidad es insignifi- Se tuvo en cuenta las limitaciones de las tasas
cante y en todos los casos es con toda seguridad ajustadas por edad. Mientras que tales tasas tie-
menor que los efectos de errores procedentes nen la ventaja de poder ser comprendidas ms
de otras fuentes a los cuales est sujeta toda fcilmente que una serie de tasas especficas por
enumeracin censal. edad, son, segn lo sealara Hill (1), una cifra
Puesto que el perodo de estudio comprendi ficticia desprovista de todo significado intrnse-
dos aos, la poblacin efectiva sujeta al riesgo, co, pero til al fin y al cabo porque permite
para fines de computacin de tasas anuales, fue hacer comparaciones en forma resumida entre
dos veces mayor que la poblacin estimada en lugares... libres de la distorsin que surge de las
el punto medio del perodo de estudio en estas diferencias debidas al sexo y la edad.
ciudades (Cali, Ciudad de Guatemala, La Plata Los datos bsicos se proporcionan en los cua-
y Ribeiro Prto), donde se incluy la totalidad dros de los apndices, 9 de suerte que pueden
de las defunciones de los residentes. En las otras hacerse las comparaciones basadas en otros m-
ocho ciudades tuvo que tomarse en cuenta el todos de "estandarizacin", tales como los resu-
hecho de que solamente una muestra de las de- midos por Kitagawa (2), si as se desea.
funciones fue escogida para el estudio. Las po-
blaciones efectivas de cada ciudad, por sexo y Interpretaciones estadsticas
edad (apndice 7), 7 fueron usadas como deno-
Aun cuando en cada una de las fases de la
minadores y las defunciones ocurridas en el pe-
Investigacin se han hecho esfuerzos a fin de
rodo de dos aos como numeradores, de lo
garantizar que los datos usados sean lo ms exac-
cual resultaron las tasas anuales de mortalidad
tos posible, muchas de las diferencias observadas
en las que se basa este estudio.
en la mortalidad deben ser interpretadas con
cautela. Los clculos de poblacin usados como
Poblacin estndar
denominadores para las tasas especficas por
Cuando las estructuras de las poblaciones des- edad son, hata donde puede determinarse, los
glosadas por sexo y edad difieren ampliamente, mejores de que se dispone, pero pueden tam-
como fue el caso de las 12 ciudades, las mejores bin estar sujetos a error. El examen de los datos
comparaciones de mortalidad se hacen usando del censo para una ciudad, por ejemplo, revel
grupos separados por edad y sexo. Este proce- que la edad exacta no era siempre bien conocida.
dimiento fue el seguido en aquellos casos en los Las cifras de defunciones en funcin de causas
que el nmero de defunciones era suficiente- han sido derivadas gracias al empleo de un pro-
mente grande como para dar tasas razonable- ceso complicado, del cual todos los errores cono-
mente estables. Sin embargo, para muchas de cidos fueron igualmente eliminados; pero sera
las comparaciones ms detalladas, se puede lle- presuntuoso afirmar que los numeradores de
gar ms fcilmente a conclusiones partiendo de las tasas de mortalidad, al igual que los denomi-
la experiencia consolidada del grupo de los 60 nadores, estn exentos de todo error. Las varia-
aos de edad, expresado en trminos de tasas ciones debidas al azar pueden alcanzar serias
ajustadas por edad. Estas tasas de mortalidad proporciones cuando las tasas estn basadas en
ajustadas por edad han sido calculadas por el un nmero pequeo de defunciones. Al aplicar
mtodo directo, o sea, mediante la aplicacin de pruebas de significacin estadstica para juzgar
las tasas especficas por edad en cada ciudad a las diferencias observadas en las tasas de morta-
una poblacin estndar (apndice 8), 8 obtenidas lidad, el procedimiento sugerido por Haenszel
mediante la suma de la poblacin de las ciudades (3) ha resultado til. Los trminos "significativo"
en seis grupos de 10 aos de edad, basada en y "altamente significativo" implican que los nive-
los censos ms recientes. Los resultados del les de probabilidad de 0,05 y de 0,01 han sido
censo de la Ciudad de Guatemala para 1964 no respectivamente alcanzados. Al realizar muchos
estuvieron disponibles sino hasta ms tarde y centenares de comparaciones, se debe esperar
por lo tanto no pudieron ser incluidos. que un cierto nmero emerja como estadstica-
mente significativo a un nivel determinado de
7
No se incluye en esta publicacin.
8
No se incluye en esta publicacin. 'No se incluye en esta publicacin.
probabilidad. Por esta razn, las interpretacio- regla general tendi a ser mayor en relacin con
nes deben hacerse tambin con prudencia. el nmero de asignaciones finales. El Cuadro 1
Como resultar evidente, sin embargo, las dife- muestra el porcentaje de exceso o de dficit en
rencias en la mortalidad reveladas por la Inves- el nmero de defunciones clasificadas original-
tigacin fueron con frecuencia tan grandes que mente en cada gran grupo, en relacin con el
ni las variaciones debidas al azar, ni los errores nmero finalmente asignado. Para cada uno de
inherentes al material, podan ser razonable- los grandes grupos, la segunda columna en el
mente admitidos como la causa de ellas. cuadro muestra el nmero de cambios implica-
dos por 100 asignaciones finales, es, decir, el
CAMBIOS EN LAS ASIGNACIONES DE CAUSAS: nmero de defunciones que estaban en el grupo
RESUMEN10 ya sea en la clasificacin original o en la asigna-
cin final, pero no en ambas. Por grandes gru-
Las defunciones excluidas de un determinado pos de causas, estos cambios fueron numerosos
grupo importante de causas, como resultado de a pesar de ser relativamente pequea la diferen-
la adquisicin de informes detallados de la en- cia neta de aumento o disminucin.
fermedad mortal, por regla general tendieron De los siete grupos principales mostrados, el
a quedar compensadas por las defunciones agre- que fue ms subestimado en la clasificacin ori-
gadas al grupo. De este modo, el efecto resul- ginal fue el de causas maternas (26%). Las enfer-
tante del empleo de la informacin disponible, medades del aparato respiratorio no solo se en-
clnica y de laboratorio, sobre las tasas de mor- contraban sobreestimadas con el porcentaje ms
talidadadems de la informacin en el certifi- alto (15), sino que adems dieron lugar al mayor
cado de defuncinresult pequeo por regla nmero de cambios individuales. Por cada 100
general. En lo que respecta a las 12 ciudades en defunciones asignadas finalmente al grupo,
conjunto, el grupo de las enfermedades infec- hubo 68 defunciones que estuvieron en el grupo
ciosas y parasitarias fue aumentado en un 5%, en solo una clasificacin, ya fuera la original o
y la tuberculosis, que es la causa ms importante la final. El nmero de cambios dentro del grupo
dentro del grupo, en un 6%. El cambio, en sen- de "otras causas" no es comparable con el de
tido ascendente, en defunciones por tumores otros grupos, puesto que los cambios en el pri-
malignos fue similarmente de un 5%. Las enfermero implicaron transferencias a, o desde, las
medades del sistema cardiovascular decrecieron divisiones aisladas del grupo y no exclusiva-
en un 1%, las del aparato respiratorio en un mente entre los grandes grupos.
13%, y las del aparato digestivo en un 6%. Un En cuanto a cada una de las divisiones com-
nmero relativamente ms grande de defuncio- prendidas en los grandes grupos, ocurrieron
nes fue agregado a las causas maternas (el 35%), muchos ms cambios como resultado del empleo
pero las defunciones debidas a accidentes y vio- de la informacin adicional, con una tendencia
lencias fueron superiores en solo un 2% como menor a la compensacin. Por ejemplo, los gran-
resultado de la Investigacin. des aumentos en formas especficas de enferme-
En la mayor parte de las ciudades, las tasas dades cardiovasculares (tales como la enfermedad
oficiales de mortalidad debida a los grandes gru- cardiaca hipertensiva y enfermedad reumtica
pos de causas son probablemente ndices acep- del corazn) y en las de tumores malignos (tales
tables de los problemas de salud. Sin embargo, como los del cuello uterino) han sido previa-
para fines epidemiolgicos su valor es ms limi- mente discutidos. Evidentemente, las tasas de
tado puesto queaun cuando sean pequeas las mortalidad por causas definidas fueron sensi-
diferencias en las cifras entre la clasificacin ori- blemente afectadas en muchas ciudades, y los
ginal y la asignacin finallos cambios entre las nmeros totales de defunciones implicados en
dos asignaciones implicaron relativamente mu- los cambios fueron considerables.
chas defunciones. El nmero de exclusiones de Los datos presentados en este captulo sern
defunciones originalmente clasificadas en un analizados en un informe posterior en relacin
grupo, junto con el nmero de adiciones, por con la edad, sexo, autopsia, atencin mdica
recibida por el difunto y procedimientos diag-
nsticos empleados. La relacin entre la muerte
10
Captulo XV de la obra citada en la fuente, preparado
sbita y las causas tambin necesita ser estudiada
por la Srta. Mary H. Burke. con respecto a estos factores. Por ejemplo, en
Cuadro 1. Nmero de defunciones con un cambio en la clasifcacin entre la clasificacin original y la asignac
fnales en ocho grupos de enfermedades, de 15-74 aos de edad, en cada ciudad, 1962
Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades

infecciosas y Tumores cardiovascu- del aparato del aparato Causas
parasitarias malignos lares respiratorio digestivo maternas
Exceso Total Exceso Total Exceso Total Exceso Total Exceso Total Exceso Total
odfi- cam- odfi- cam- odfi- cam- odfi- cam- odfi- cam- odf- cam-
Ciudad cit bios a cit bios a cit bios a cit bios a cit bios a cit bios a
12 ciudades -4,8 37,1 -4,3 11,9 0,7 27,0 15,1 68,0 6,3 42,9 -25,7 33,8
Bogot -1,6 36,3 -3,3 9,8 3,6 30,5 8,5 67,5 -2,5 39,1 -37,3 39,5
Bristol -30,8 70,7 -6,7 9,4 5,6 15,0 3,4 40,4 -7,4 32,1 -50,0 50,0
Cali 2,6 42,1 -4,9 14,8 -0,6 39,5 0,5 88,9 3,4 57,7 -20,4 37,1
Caracas -1,9 42,4 -2,5 9,5 4,8 23,8 10,9 63,8 -0,9 49,8 -26,9 29,9
Guatemala (Cd.) -12,2 54,3 -14,4 31,4 -11,7 53,5 86,5 163,7 103,4 159,9 -32,6 40,1
La Plata -19,9 47,0 -3,2 5,9 -0,8 24,4 -3,7 57,5 7,4 26,2 -33,0 33,0
Lima -2,0 18,0 -2,1 10,7 -7,4 26,9 37,0 65,9 2,6 29,1 -28,2 32,3
Mxico (Cd.) -8,0 46,7 -6,4 15,6 -8,3 39,7 18,0 75,3 -1,7 32,5 -31,6 38,7
Ribeiro Prto 4,1 26,6 -8,0 13,7 -3,6 33,8 28,1 67,9 -0,4 53,8 -9,1 20,0
San Francisco -17,8 55,2 -5,1 7,9 6,2 17,9 33,6 72,0 -10,4 26,0 - -
Santiago 0,4 37,9 0,1 15,9 -1,7 29,2 13,8 64,0 0,0 23,0 -6,5 19,9
Sao Paulo -14,5 35,8 -0,5 9,5 4,7 32,9 2,1 73,9 -3,9 42,0 -33,9 48,8
a
Exclusiones y adiciones.
relacin a la enfermedad arteriosclertica del indic si la causa de defuncin declarada era

corazn, los cambios entre la clasificacin origi- "razonablemente cierta", "probable" o "incier-
nal y la asignacin final son ms numerosos a ta". Despus de la autopsia, el anatomapatlogo
medida que aumenta la edad y especialmente tambin complet un certificado de defuncin,
en las mujeres. Es esencial el estudio ms a fondo tomando en cuenta los hallazgos clnicos y ana-
del material. tomopatolgicos. Ambos certificados fueron
Solo un nmero limitado de estudios han tra- despus codificados en la Oficina del Registro
tado de evaluar el grado de confianza que puede General. Se consider que haba concordancia
concederse a la certificacin mdica de la causa entre ambos si la misma categora de cuatro d-
de defuncin. En general, han consistido de an- gitos de la Clasificacin Internacional de Enferme-
lisis de defunciones en que se practic la autop- dades fue codificada en ambos certificados. Bajo
sia o de personas hospitalizadas durante la en- esta norma estricta, hubo concordancia solo en
fermedad final. La informacin reunida en esta el 45% de las 9.501 defunciones estudiadas. Sin
Investigacin debera proveer una visin ms embargo, por grandes grupos de causas, la con-
amplia en relacin con el grado de confianza de cordancia fue mucho mayor y correspondi a
la certificacin mdica bajo diferentes circuns- la de otros estudios. Se encontr, adems, que
tancias. Es difcil la comparacin con los datos la exactitud de la certificacin mdica decreca
de otros estudios, especialmente a causa de las con la edad, pero no la exactitud de las tasas de
diferencias en su diseo, en la seleccin de las mortalidad por causas, debido a que los errores
poblaciones, en los criterios y en la metodologa frecuentemente se compensan entre s. En el
empleados. Cuadro 3 se compara el efecto neto de los cam-
Moriyama y otros (4) estudiaron una muestra bios producidos por la autopsia sobre las estads-
de defunciones ocurridas en el Estado de Pensil- ticas de mortalidad por grandes grupos de causas
vania en 1956, interrogando a los mdicos que con los de esta Investigacin.
haban firmado los certificados de defuncin En un estudio reciente (6) sobre defunciones
sobre los mtodos diagnsticos en los cuales se en Baltimore, Maryland, se hicieron tentativas
basaban para realizar la clasificacin mdica, su para medir la calidad de la certificacin mdica
avalo sobre el grado de veracidad de los diag- en relacin con la enfermedad arteriosclertica
nsticos inscritos y la necesidad de revisin de del corazn. Se seleccion una muestra estratifica-
la certificacin mdica. A base de la evidencia da (1.857 defunciones) entre todas las defuncio-
diagnstica, las defunciones en la muestra fue- nes, por causas no traumticas entre los residen-
ron divididas en cuatro grupos, a saber: 1) el tes de 20-64 aos de edad y se obtuvo informacin
certificado proporcion el diagnstico ms pro- detallada para las defunciones ocurridas en la
bable; 2) haba otro diagnstico igualmente pro- ciudad de Baltimore. De los 478 certificados de
bable; 3) se prefiri otro diagnstico, y 4) se defuncin que citaban enfermedad arterioscle-
careci de informacin diagnstica. rtica del corazn como la causa bsica, 26 fue-
En el Cuadro 2 se muestra, para determinadas ron excluidos despus de la revisin. De estos,
causas, la concordancia con el certificado de de- 19 fueron reasignados a enfermedades cerebro-
funcin (usando las categoras 1 y 2 anteriores vasculares y 7 a otras causas. La evidencia diag-
para sealar la concordancia). Tambin se pre- nstica consisti en los resultados de autopsia,
senta en el cuadro la concordancia entre la cla- antecedentes de enfermedad arteriosclertica
sificacin original y la asignacin final encon- del corazn o muerte repentina. De las 488 de-
trada en San Francisco, Bristol, as como en los funciones atribuidas finalmente a enfermedad
datos en conjunto de las 10 ciudades latinoame- arteriosclertica del corazn, se haban practi-
ricanas. Los criterios para definir la concordan- cado autopsias en 126, los electrocardiogramas
cia variaron efectivamente, pero las similarida- se consideraron anormales en 63, haba antece-
des por causa son aparentes. dentes de enfermedad arteriosclertica del cora-
Se ha preparado un informe sobre la exactitud zn en 213, ocurri la muerte sbita y no existan
de la certificacin de la defuncin en Inglaterra los antecedentes anteriores en 55 y, finalmente,
y Gales (5). En 75 hospitales, mdicos clnicos hubo 31 defunciones sin evidencia diagnstica.
que haban estado en estrecho contacto con los De esas 488 defunciones, 452, o sea el 93%,
casos completaron un certificado de defuncin haban sido clasificadas originalmente a la
especial para cada defuncin. El clnico tambin misma categora en base al certificado de defun-
Cuadro 2. Porcentaje de concordancia en la asignacin de la causa segn la informacin de los certificados

de defuncin en el estudio de una muestra de defunciones en Pensilvania, 1956,
y en la Investigacin Interamericana de Mortalidad, 1962-1964.
Investigacin Interamericana de Mortalidad
Muestra de 10 ciudades
Pensilvania 3 San Francisco Bristol latinoamericanas
Total Diagns-
certifi- tico ms Certifi- Porcen- Certifi- Porcen- Certifi- Porcen-
cados probable cados taje de cados taje de cados taje de
de (porcen- de concor- de concor- de concor-
Causa de defuncin defuncin taje) defuncin dancia defuncin dancia defuncin dancia
Total 2.122 78,7 3.865 71,4 4.262 78,4 34.521 64,0

Tuberculosis (001-019) 27 85,2 39 92,3 21 81,9 1.961 89,3
Tumores malignos (140-205) 443 85,8 809 89,1 1.043 88,4 6.572 77,4
Estmago e intestino
grueso (151,153) 120 83,3 125 95,8 174 88,4 1.556 84,9
Recto (154) 26 88,5 33 91,5 62 87,1 132 88,2
Vas biliares e hgado (115) 13 92,3 11 100,0 2 50,0 86 64,3
Pncreas(157) 16 68,8 46 90,7 36 91,7 214 79,9
Laringe (161) 4 100,0 7 97,1 8 75,0 99 87,9
Trquea, bronquios y
pulmn (163) 54 87,0 157 97,2 207 97,3 649 89,0
Mama (170) 32 93,8 72 95,8 123 98,4 429 99,0
tero (171-174) 28 96,4 37 98,6 34 91,2 810 95,5
rganos genitales del
varn (177-179) 21 90,5 26 88,5 32 84,4 125 82,6
rganos urinarios
(180,181) 16 100,0 37 93,8 46 91,1 211 89,5
Linfosarcoma y linfoma
(200-203,205) 15 100,0 46 89,1 33 90,0 237 89,9
Leucemia (204) 13 100,0 28 96,4 25 88,0 229 88,7
Diabetes mellitus (260) 61 86,9 52 62,7 36 71,7 999 74,5
Enfermedades cardiovascu-
lorrenales principales 1.406 78,2 1.748b 71,3 2.072 b 76,9 10.155 b 64,0
Lesiones vasculares que
afectan al sistema nervioso
central (330-334) 254 85,0 279 77,1 507 90,0 2.774 86,0
Fiebre reumtica y enfer-
medad reumtica del
corazn (400-416) 41 82,9 46 87,4 88 85,5 664 80,0
Enfermedad arterioscle-
rtica del corazn (420) 692 78,6 1.138 82,7 957 89,6 2.740 81,3
Otras enfermedades del
corazn excepto hiper-
tensin (421,422,430-434) 167 66,5 72 32,4 193 33,4 1.829 43,2
Enfermedades hiperten-
sivas (440-447) 150 76,0 213 c 63,5 327 c 51,3 2.146 c 50,5
Influenza y neumona
(480-493) 31 64,5 97 41,0 165 35,7 1.139 49,3
a
Moriyama y otros (4).
e n f e r m e d a d e s cardiovasculares solamente.
e n f e r m e d a d e s hipertensivas y otras del aparato circulatorio.
Cuadro 3. Aumento de defunciones asignadas a causas seleccionadas como resultado de autopsias en

Inglaterra y Gales 3 y de revisin de informacin adicional, en Bristol y San Francisco, 1962-1964.
Inglaterra y <diales Bristol Sar i Francisco
Defunciones Defunciones Defunciones

asignadas asignadas asignadas
Antes Despus Porcen- Del certi- En Porcen- Del certi- En Porcen-

de la de la taje de ficado de revisin taje de ficado de revisin taje de
Causa de defuncin autopsia autopsia cambio defuncin final cambio defuncin final cambio
Tuberculosis (001-019) 58 95 63,8 21 32 52,4 39 50 28,2

Sfilis (020-027) 31 31 - 8 10 25,0 9 13 44,4
Tumores malignos
(140-205) 2.283 2.378 4,2 1.043 1.118 7,2 809 853 5,4
Estmago (151) 253 234 -7,5 115 129 12,2 52 60 15,4
Intestino grueso y recto
(153,154) 288 264 -8,3 121 127 5,0 106 113 6,6
Vas biliares e hgado
(155) 28 69 146,4 2 4 100,0 11 14 27,3
Trquea, bronquios y
pulmn (162,163) 450 534 18,7 267 294 10,1 157 171 8,9
Linfosarcoma y linfoma
(200-203,205) 136 166 22,1 33 42 27,3 46 46 -
Leucenia (204) 153 147 -3,9 25 23 -8,0 28 30 7,1
Diabetes mellitus (260) 94 69 -26,6 36 46 27,8 52 62 19,2
Lesiones vasculares que
afectan al sistema ner-
vioso central (330-334) 1.096 886 -19,2 507 526 3,7 279 312 11,8
Fiebre reumtica y
enfermedad reumtica
del corazn (400-416) 179 236 31,8 88 97 10,2 46 59 28,3
Enfermedad arterioscle-
rtica del corazn (420) 995 1.065 7,0 957 986 3,0 1.138 1.001 -12,0
Enfermedades cardiacas
hipertensivas (440-443) 103 160 55,3 140 125 -10,7 87 76 -12,6
Otras enfermedades hi-
pertensivas y circula-
torias (441-468) 455 504 10,8 187 120 -35,8 126 144 14,3
Influenza y neumona 504 399 -20,8 165 71 -57,0 97 54 -44,3
Bronquitis (500-502) 217 324 49,3 294 369 25,5 15 30 100,0
Ulcera del estmago y
duodeno (540,541) 210 257 22,4 40 41 2,5 35 40 14,3
a
Heasman y Lipworth (3).
cin. F u e r o n clasificadas originalmente a diabetes Referencias

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t a d a e n este e s t u d i o p u e d e ser el motivo del (2) Kitagawa, E. M. Standardized comparisons in
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s e n t e Investigacin. (3) Haenszel, W., D. B. Loveland y M. G. Sirken.
Los efectos d e o b t e n e r i n f o r m a c i n adicional Lung-cancer mortality as related to residence and
smoking histories. I. White males. / Nati Cncer Inst
t a n t o clnica c o m o d e l a b o r a t o r i o , e n relacin 28:947-1001, 1962.
con la e n f e r m e d a d m o r t a l , v a r i a r o n d e m a g n i - (4) Moriyama, I. M., W. S. Baum, W. M. Haenszel
t u d e n las c i u d a d e s incluidas e n este e s t u d i o . Es y B. F. Mattison. Inquiry into diagnostic evidence sup-
e v i d e n t e q u e la certificacin m d i c a p u e d e ser porting medical certifications of death. Am J Public
m e j o r a d a e n todas las c i u d a d e s y q u e t a m b i n Health 48:1376-1387, 1958.
(5) Heasman, M. A. y L. Lipworth. Accuracy ofCer-
c o n v e n d r a d e s a r r o l l a r u n sistema q u e p e r m i t a tification of Cause of Death. General Register Office,
relacionar los i n f o r m e s y as a s e g u r a r la utiliza- Studies on Medical Population Subjects, No. 20. Lon-
cin d e t o d a la informacin d i s p o n i b l e d e hospi- dres, H.M.S.O., 1966.
tales y d e autopsia. (6) Kuller, L., A. Lilienfeld y R. Fisher. Quality of
death certifcate diagnosis of arteriosclerotic heart dis-
ease. Public Health Rep 82:339-346, 1967.
UN NDICE NICO DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD
Daniel F. Sullivan 1
Un tema de inters permanente para el Cen- medida que el Centro los conoce para estimular
tro Nacional de Estadsticas de Salud es el desa- la consideracin de estas cuestiones y para im-
rrollo y la evaluacin de nuevos ndices de salud pulsar en lo posible otros estudios por parte de
que sean apropiados para diversos fines espec- aquellas personas que estn en condiciones de
ficos. Evidentemente, un solo ndice no puede efectuar investigaciones afines.
reflejar todos los hechos de salud, pero hay po- Algunos valores preliminares del ndice basa-
cas dudas sobre la conveniencia de contar con dos en los mtodos presentados en este artculo
un ndice que mida no solo algunos aspectos fueron publicados para los aos fiscales 1958-
relativos a las enfermedades no mortales sino 1966 (5). Las estimaciones en este artculo son
tambin la mortalidad. Ya ha sido publicada (1) tambin preliminares. Aunque se refieren a un
una base lgica para utilizar las tasas de morta- solo ao, suministran informacin indita sobre
lidad y las de incapacidad como componentes personas de raza blanca y otras razas, y diferen-
de tal ndice. cias entre los sexos. Estas estimaciones se consi-
Chiang (2) ha inventado un mtodo para com- deran ms precisas que clculos anteriores de
binar las tasas de mortalidad y de morbilidad tales valores.
en un solo ndice, y ha desarrollado modelos
matemticos de la frecuencia, la duracin y la Resultados
mortalidad de una enfermedad. Moriyama (3) Los dos ndices afines descritos en este artcu-
ha sealado los criterios necesarios para obtener lo, que se basan en un modelo de tabla de vida,
un ndice de salud y, tenindolos en cuenta, ha son: a) la expectativa de vida libre de incapacidad
revisado algunas aproximaciones propuestas en y b) la expectativa de incapacidad. Cualquiera
la bibliografa. En un artculo reciente (4) apa- de estas dos medidas puede calcularse tomando
reci una descripcin y una evaluacin de los varias definiciones de incapacidad; se presentan
conceptos de incapacidad y de las medidas que y comparan los valores de cada ndice, basados en
se estn considerando como base del compo- dos definiciones alternativas de incapacidad.
nente de morbilidad de un ndice de mortali- Los mtodos utilizan una modificacin relati-
dad-morbilidad. vamente sencilla del modelo convencional de
En este artculo se describe otro mtodo para tabla de vida para calcular la duracin esperada
combinar las tasas de defunciones con las tasas de ciertas condiciones definidas que son de inte-
de enfermedad, as como algunos resultados rs en la poblacin viva. Se han utilizado mto-
ilustrativos. Uno de los objetivos principales de dos parecidos para calcular los valores esperados
estos estudios es el desarrollo de una medida de condiciones tales como participacin de la
sumaria que refleje los cambios en el tiempo del poblacin laboral y matrcula escolar (6, 7). En
estado de salud de la poblacin del pas. Los esas aplicaciones, las tasas actuales de mortali-
conocimientos de estos mtodos, y en algunos dad, resumidas en los valores de la tabla de vida,
casos de los datos que emplean, todava son in- fueron combinadas con las tasas basadas en en-
suficientes para permitir una evaluacin minu- cuestas sobre sucesos entre la poblacin viva
ciosa de los enfoques alternativos para la elabo- para producir medidas de valor potencial que
racin de tales ndices. Los resultados de estos no se podan obtener de otra manera. El clculo
estudios y medidas se han ido presentando a de una medida sumaria del estado de salud por
un mtodo parecido fue propuesto en un art-
Fuente: Public Health Reports 86(4): 347-354, 1971. culo de Sanders (8), pero no se han desarrollado
estadstico, Oficina de Anlisis de Estadsticas de Salud, todava las medidas de salud ms complejas su-
Centro Nacional de Estadsticas de Salud, Administracin de
Servicios de Salud y de Salud Mental, Rockville, Maryland,
geridas en su propuesta.
E.U.A. Las expectativas de vida y de incapacidad pre-
245
sentadas en este artculo son valores hipotticos valores de expectativa de vida que omiten el
tomados de la tabla de vida de perodos. Se trata tiempo perdido por incapacidad. En una versin
de valores que ocurriran si una cohorte de na- de estas tablas, la incapacidad se defini de
cimiento de tamao fijo experimentara, durante forma general como un confinamiento en una
toda su vida, las ms recientes tasas de mortali- institucin de salud, incapacitacin prolongada
dad e incapacidad especficas por edad utiliza- sin confinamiento, y perodos cortos de incapa-
das en los clculos de la tabla de vida. Como las cidad de una persona para ejercer sus activida-
tasas especficas por edad pueden cambiar con- des normales (Cuadro 1). Una versin alterna-
siderablemente durante el perodo de vida de tiva elimina solo la duracin de vida de los pero-
cualquier cohorte real de nacimiento, las expec- dos de incapacidad en cama (Cuadro 2). En este
tativas basadas en una tabla de vida de perodos artculo, incapacidad en cama incluye cualquier
pueden no reflejar con exactitud la experiencia perodo pasado en hospitales u otras instalacio-
vital de nios nacidos en cualquier perodo espe- nes de salud, as como los das pasados en cama
cfico de tiempo. Por lo tanto, estas medidas sin internamiento, siempre que represente ms
deben servir principalmente como un ndice de la mitad de las horas de luz del da. Cualquiera
para comparar la experiencia de mortalidad y que sea la definicin que se utilice, la eliminacin
morbilidad de distintos grupos de poblacin, y de los perodos de incapacidad tiene un efecto
no se deben interpretar como proyecciones o importante en la expectativa de vida. Posible-
predicciones. En otra seccin se describen los mente es ms llamativo el promedio de tiempo
mtodos para calcular estas medidas. perdido por incapacidad entre los miembros de
Las tablas de vida modificadas suministran la poblacin hipottica de una tabla de vida.
Cuadro 1. Expectativas de vida, y expectativas aproximadas de vida libre de

incapacidad, y de incapacidad, para personas de raza blanca y de otras razas,
por sexo, al nacimiento y a los 65 aos, de la poblacin civil, residente en
los Estados Unidos, a mediados de la dcada del 60.
Expectativa
Vida
(tablas de vida Vida
abreviadas, EUA libre de
Raza y sexo 1965) incapacidad Incapacidad
Aos al nacimiento
Todas las personas 70,2 64,9 5,3

Hombres 66,8 61,6 5,2
Mujeres 73,7 68,4 5,3
Raza blanca 71,0 65,8 5,2
Hombres 67,6 62,5 5,1
Mujeres 74,7 69,4 5,3
Cualquier otra raza 64,1 58,2 5,9
Hombres 61,1 55,1 6,0
Mujeres 67,4 61,4 6,0
Aos a la edad de 65

Hombres 12,9 9,4 3,5
Mujeres 16,2 13,1 3,1
Hombres 12,9 9,5 3,4
Mujeres 16,3 13,3 3,0
Hombres 12,6 7,5 5,1
Mujeres 15,5 11,2 4,3
Sullivan 247
Cuadro 2. Expectativas de vida, y expectativas aproximadas de vida libre de

incapacidad en cama y de incapacidad en cama, para personas de raza blanca y
las dems razas, por sexo, al nacimiento y a los 65 aos, de la poblacin civil,
residente en los Estados Unidos, a mediados de la dcada del 60.
Expectativa
Vida
(tablas de vida Vida
abreviadas, EUA libre de
Raza y sexo 1965) incapacidad Incapacidad
Aos al nacimiento

Hombres 66,8 65,2 1,6
Mujeres 73,7 71,4 2,3
Hombres 67,6 66,1 1,5
Mujeres 74,7 72,4 2,3
Hombres 61,1 59,5 1,6
Mujeres 67,4 65,2 2,2
Aos a la edad de 65

Hombres 12,9 12,1 ,8
Mujeres 16,2 14,9 1,3
Hombres 12,9 12,1 ,8
Mujeres 16,3 15,0 1,3
Hombres 12,6 11,7 ,9
Mujeres 15,5 14,3 1,2
Aunque la expectativa de vida convencional dos. La expectativa de vida libre de incapacidad

en los Estados Unidos actualmente excede los en cama es de aproximadamente 68 aos al na-
70 aos, la expectativa de vida libre de incapa- cimiento, y la expectativa de incapacidad en
cidad no llega a los 65 aos (Cuadro 1). La dife- cama es de aproximadamente 2 aos (Cuadro 2).
rencia entre estos dos valores es la expectativa De nuevo, el efecto acumulativo relativamente
de incapacidad, es decir, aproximadamente 5 importante de la incapacidad en cama entre las
aos. Las enfermedades de los ancianos contri- personas ms jvenes puede ser detectado com-
buyen de forma importante, como lo indica la parando la expectativa de 2 aos de incapacidad
expectativa de ms de 3 aos de incapacidad a en cama al nacimiento con la expectativa corres-
los 65 aos, pero este no es el nico determinan- pondiente de poco ms de un ao a la edad de
te. Los grupos de edad ms joven explican la 65 aos. 5
diferencia de 2 aos entre la expectativa de in- Aunque las personas que sobreviven hasta los
capacidad al nacimiento y a los 65 aos. 2 65 aos tienen una expectativa de vida de casi
Usando una definicin menos amplia de inca- 15 aos ms, sus perspectivas estn algo limita-
pacidad, y descontando solo la duracin durante das por el hecho de que en estos 15 aos pueden
toda la vida de los das de incapacidad en cama, estar incluidos ms de 3 aos de incapacidad y
se producen cambios en las magnitudes de estos ms de un ao de incapacidad en cama.
valores, pero los resultados siguen siendo vli-
2 3
Nota del traductor: Afirmacin, esta ltima, que es obvia- Nota del traductor: De nuevo, la incorreccin expresada
mente incorrecta, pero que se mantiene por ser del autor. en la nota anterior.
Diferencias por sexo. Las diferencias por sexo tanto como los de otras razas, los hombres tienen
en las expectativas de vida libre de incapacidad expectativas ms bajas de incapacidad en cama
y libre de incapacidad en cama se determinan que las mujeres, tanto al nacimiento como a los
principalmente por las diferencias de sexo im- 65 aos. De los datos presentados en este art-
portantes y conocidas que existen en las expec- culo, solamente las expectativas de incapacidad a
tativas convencionales de vida. Usando una cual- los 65 aos favorecen constantemente a las mu-
quiera de estas tres medidas, las expectativas jeres.
para los hombres son mucho ms cortas que Las caractersticas diferenciales de sexo se de-
para las mujeres, tanto al nacimiento como a los ben interpretar con mucho cuidado. En las en-
65 aos (Cuadros 1 y 2; Figura 1). Los hombres, cuestas que produjeron los datos para estas es-
tanto de raza blanca como de cualquier otra, timaciones se utilizaron diferentes definiciones
tienen perspectivas desfavorables en trminos para determinar la existencia de incapacidad
de expectativas de vida cuando se les compara crnica entre hombres y entre mujeres. La natu-
con las mujeres correspondientes. raleza de estas diferencias y las consecuencias
No obstante, cuando se tienen en cuenta las posibles ya han sido comentadas ampliamente
expectativas de incapacidad y de incapacidad en (4, 9). En este artculo, parece suficiente tener
cama, la mayora de las caractersticas diferen- en cuenta estas diferencias y sealar que afecta-
ciales del sexo favorecen a los hombres (Cuadros rn a las expectativas de incapacidad, pero no
1 y 2; Figura 2). Entre los grupos de raza blanca de incapacidad en cama. Las expectativas de in-
Figura 1. Expectativas aproximadas de vida libre de incapacidad y de

incapacidad en cama para las personas de raza blanca y de otras razas, por sexo,
Estados Unidos, a mediados de la dcada del 60.
80
72,4
70 69,4 ^^M
66,1
M 65,2
62_5^^H 61_4^^B
60 59,5
50
O)
O
'1 40
30
20
10
n
MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES
BLANCAS BLANCOS DE OTRAS DE OTRAS
RAZAS RAZAS
I I Expectativa de vida libre de incapacidad

I H Expectativa de vida libre de incapacidad en cama
Sullivan 249
Figura 2. Expectativas aproximadas de incapacidad e incapacidad en cama de las

personas de raza blanca y de otras razas, por sexo, Estados Unidos, a mediados de
la dcada del 60.
6,0 6,0
c/)
2 h
1 h-
MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES

BLANCAS BLANCOS DE OTRAS DE OTRAS
RAZAS RAZAS
I l Expectativa de incapacidad
^ H Expectativa de incapacidad en cama
capacidad en cama favorecen a los hombres, A la edad de 65 aos, las diferencias entre las
tanto al nacimiento como a los 65 aos. El emba- personas de raza blanca y de otras razas son
razo explica algunas pero no todas las expectati- numricamente mucho ms pequeas para cada
vas de incapacidad en cama entre las mujeres ms una de estas expectativas, aunque siguen favore-
jvenes. Por lo tanto, parece razonable concluir ciendo a las personas de raza blanca. La diferen-
que la incapacidad en cama, al menos, impone cia es ligeramente de ms de medio ao para la
en toda la vida una carga mayor a las mujeres. expectativa de vida y la expectativa de vida libre
La raza blanca comparada con otras razas. Las de incapacidad en cama. Pero es de ms de 2
diferencias entre personas de raza blanca y de aos para la expectativa de vida libre de incapa-
otras razas con respecto a las expectativas de cidad.
vida libre de incapacidad y de incapacidad en Las diferencias entre las personas de raza
cama son tambin principalmente el resultado blanca y de otras razas en la expectativa de inca-
de las diferencias en las expectativas convencio- pacidad y la expectativa de incapacidad en cama
nales de vida. Por cada una de estas medidas, corresponden a las diferencias en las expectati-
las expectativas al nacimiento de personas de vas de vida. Las diferencias entre las personas
otras razas son considerablemente inferiores a de raza blanca y las de otras razas en la expecta-
las de personas de raza blanca, y se observan tiva de incapacidad en cama, tanto al nacimiento
diferencias similares entre hombres y mujeres as como a los 65 aos, son insignificantes. Por
(Cuadros 1 y 2). lo tanto, las diferencias en la expectativa de vida
libre de incapacidad en cama son casi iguales a pacidad en cama ni atencin institucional. Estos
las diferencias en la expectativa convencional de episodios representan la experiencia de aquellas
vida. personas que no pudieron llevar a cabo sus ac-
No obstante, hay diferencias importantes en tividades, tales como su trabajo, trabajo en el
las expectativas de incapacidad entre los blancos hogar, o asistir a la escuela.
y las personas de otras razas. Al nacer, los blan-
cos tienen una expectativa de incapacidad medio Mtodos
ao menor, aproximadamente, que las otras ra-
Los datos necesarios para calcular estos ndi-
zas. Esta diferencia llega a ser de un ao y medio
ces son una tabla abreviada de vida, y una serie
a los 65 aos. Al nacer, la diferencia en la expec-
de tasas actuales especficas por edad de los das
tativa de incapacidad (0,7 aos) es un compo-
de incapacidad aplicables al grupo de poblacin
nente relativamente pequeo de la diferencia
estudiado.
en la expectativa de vida libre de incapacidad
Clculo de los ndices. El mtodo de calcular las
(7,6 aos). No obstante, a los 65 aos la diferen-
expectativas de vida libre de incapacidad se
cia en la expectativa de incapacidad (1,6 aos)
muestra en el Cuadro 3. Los clculos comienzan
es el componente dominante de la diferencia en
con la poblacin estacionaria de la tabla de vida
la expectativa de vida libre de incapacidad (2,2
(la columna Lx). Estos valores se pueden inter-
aos), generando una diferencia entre blancos
pretar como el nmero de aos de vida vividos
y otras razas mucho mayor que la que se apre-
en intervalos sucesivos de edad por una cohorte
ciara por la expectativa de vida convencional.
de nacimientos que experimenta durante su vida
As, no es solo menor la expectativa de vida
las tasas de mortalidad especficas por edad del
para los blancos, sino que la duracin esperada
ao estudiado. Dentro de cada intervalo de
de incapacidad de todo tipo es mayor, tanto en
edad, el nmero de aos vividos se multiplica
cifras absolutas como en valores relativos a la
por el promedio de personas que estn libres
duracin de la vida. De igual forma, cuando se
de incapacidad en el ao. Este factor (Ix) se cal-
compara la incapacidad en cama, no se observan
cula de las tasas corrientes de incapacidad por la
diferencias importantes entre los blancos y las
frmula:
otras razas.
El estudio de los datos de incapacidad utili- wx
zando estos mtodos confirma que las diferen- L = l
cias entre los blancos y las otras razas en cuanto 365
a la expectativa de incapacidad se deben princi- en donde Wx es el nmero de das de incapacidad
palmente a las diferencias en la prevalencia de por persona y por ao en el intervalo que co-
incapacidad de larga duracin que no es ni inca- mienza con la edad x.
Cuadro 3 . Clculo de la expectativa aproximada de vida libre de incapacidad (ex f) en hombres

de raza blanca de la poblacin civil residente en los Estados Unidos
a m e d i a d o s d e la d c a d a d e l 6 0 .
Edad Tablas de vida Factor de Valores de tabla de vida ponderados

exacta abreviadas de 1965 a ponderacin por incapacidad 0
Grupo de inicial incapacidad
O j .
edad X lx Lx // Lxt Txt
e xJ
Menos de 15 0 100.000 1.457.411 0,967 1.409.316 6.252.782 62,5

15-44 15 96.767 2.830.657 ,964 2.728.753 4.843.466 50,1
45-64 45 90.639 1.623.962 ,915 1.485.925 2.114.713 23,3
65-74 65 65.901 532.960 ,802 427.434 628.788 9,5
75 y ms 75 39.665 318.095 ,633 201,354 201,354 5,1
deferencia (10). Wx
b
Para cada grupo de edad, el factor de ponderacin es Ix
'365
en donde Wx es el nmero total de das de incapacidad por persona y por ao en el grupo de edad en cuestin.
'El smbolo t se utiliza en este artculo para distinguir entre los valores ponderados de tabla de vida y los valores
correspondientes escritos de forma convencional.
Sullivan 251
El resultado de estos clculos es la serie Lx"\, la duracin de la incapacidad (tanto a largo como
interpretados como los aos libres de incapacidad a corto plazo) experimentada por los miembros
en el intervalo dado de vida. Los valores de Tx t, de una poblacin durante un ao dado. El volu-
y e x t se calculan de forma convencional (10). (El men total de las estimaciones de incapacidad
smbolo t se utiliza en este artculo para distin- utilizadas fue calculado como la suma por esti-
guir estos valores ponderados de tabla de vida de macin de tres componentes:
los valores correspondientes de los conven- 1. Das de atencin de salud en instituciones
cionales). para largas estancias, obtenidos asignando 365
Guando la expectativa de vida libre de incapa- das de incapacidad por residente al promedio
cidad e x t, se ha obtenido para una edad dada #, estimado anual de residentes en estas institu-
la expectativa de incapacidad correspondiente se ciones.
puede calcular como sigue: 2. Das de incapacidad para efectuar activida-
O OJ.
des mayores de los miembros de la poblacin
x ~ Vx I civil no hospitalizada. Estos datos fueron obteni-
dos asignando 365 das de incapacidad por per-
en donde e x es la expectativa de vida convencio- sona al promedio estimado anual de personas
nal. Esta expectativa de incapacidad puede ser que tenan una condicin crnica y que, en ge-
interpretada como el nmero de aos de incapa- neral, no podan llevar a cabo sus actividades
cidad que un miembro de la cohorte de la tabla normales, tales como trabajo habitual, labores
de vida experimentara si las tasas corrientes de la casa, o asistencia al colegio.
especficas por edad de mortalidad e incapaci- 3. Das de actividad restringida (no incluidos
dad prevalecieran durante toda la vida de la en otro lugar), tomados de las estimaciones
cohorte. anuales de los miembros de la poblacin civil
Medidas de incapacidad. Las tasas de incapaci- no incluidos en las categoras anteriores. Un da
dad (Wx) necesarias en la anterior frmula gene- de actividad restringida es aquel en el que la
ral pueden estar basadas en cualquier definicin persona corta su actividad habitual debido a en-
operativa de incapacidad para la cual existan los fermedad o lesin.
datos adecuados. Se puede utilizar, por ejemplo,
cualquiera de las variables de incapacidad medi- Las medidas de incapacidad en cama se basan
das en la Encuesta Nacional de Salud (National en conceptos de incapacidad menos amplios.
Health Inteview Survey), tales como los das de Todos los das de incapacidad en cama se inclu-
actividad restringida, das de incapacidad en yen en el volumen total de incapacidad, pero
cama, o das de hospitalizacin (11). En la prc- los das de incapacidad no son necesariamente
tica, la eleccin normalmente est limitada por das de incapacidad en cama. A efectos de clcu-
la disponibilidad de datos y la necesidad de uti- lo, el volumen de incapacidad en cama es la
lizar una medida que sea significativa y tcnica- suma por estimacin de dos componentes:
mente adecuada para los objetivos del estudio. 1. Das de hospitalizacin. Se obtienen como
En este artculo, los resultados estn presenta- se ha descrito previamente.
dos y contrastados utilizando dos definiciones 2. Das de incapacidad en cama de la pobla-
alternativas de incapacidad. Estas definiciones cin civil no hospitalizada. Estos incluyen todos
fueron seleccionadas porque eran aplicables a los clasificados como das de cuidados en los
la mayor parte de los miembros de la poblacin, servicios generales de hospitales para estancia
y suministraban medidas comprensivas del im- corta, tanto si la persona estuvo o no en cama
pacto de la enfermedad y la lesin en la sociedad. durante todo el da en cuestin. Los das de
Los datos de incapacidad utilizados se obtuvie- incapacidad fuera de instalaciones hospitalarias
ron casi exclusivamente de los estudios efectua- se cuentan como das de incapacidad en cama
dos por el Centro Nacional de Estadsticas de solo cuando se conoce que una persona estuvo
Salud. en cama durante ms de la mitad de las horas
Las medidas de incapacidad utilizadas se ba- de luz del da.
san en el concepto de volumen total de incapa- El volumen total de incapacidad estimada, en
cidad, que se define y comenta con mayor detalle el cual se basan las expectativas de incapacidad,
en otro artculo (4). Este concepto fue desarro- incluye y supera con exceso las estimaciones co-
llado para incorporar dentro de una sola cifra rrespondientes de incapacidad en cama. As, la
expectativa aproximada de incapacidad durante bin las tasas de incapacidad, puede provocar
la vida es de 5,3 aos al nacimiento, mientras menos crticas que las que provocara otra ecua-
que la expectativa correspondiente de incapaci- cin arbitraria para comparar una defuncin
dad en cama es solo de 2 aos (Cuadros 1 y 2). con una incapacidad de duracin especfica.
El valor de 5,3 aos es tanto mayor por cuanto Los datos de este artculo solo permiten com-
que las estimaciones del volumen total de das paraciones de personas de raza blanca con las
de incapacidad incluye dos categoras importan- de otras razas y entre sexos, pero las diferencias
tes que no se haban tenido en cuenta en la observadas en la expectativa de incapacidad son
estimacin del volumen de los das de incapaci- lo suficientemente grandes como para indicar
dad en cama. Estas dos categoras son: a) das que la medida es sensible a las caractersticas
inhbiles para llevar a cabo actividades impor- diferenciales de incapacidad que son probables
tantes, excluyendo los das de incapacidad en en las poblaciones actuales. Como incluso dife-
cama, y b) das de actividad restringida, exclu- rencias nfimas en esta medida representan di-
yendo los das de incapacidad en cama. ferencias de meses en el promedio acumulativo
Las estimaciones de los componentes de las de incapacidad en los grupos comparados, la
medidas de incapacidad fueron obtenidas de los medida parece ser un reflejo significativo del
datos recogidos por los estudios del Centro Na- impacto de la enfermedad y de la incapacidad
cional de Estadsticas de Salud, complementa- en la poblacin viva.
dos con algunos datos del Censo de 1960 en los Aunque las diferencias observadas en la ex-
Estados Unidos. Como no fue posible individua- pectativa de incapacidad son bastante grandes
lizar cada componente para el mismo ao, los en trminos absolutos, su contribucin es relati-
datos mostrados aqu estn identificados como vamente pequea a las diferencias citadas aqu
de "a mediados de los aos 60", para indicar en la expectativa de vida libre de incapacidad
que son estimaciones resumidas basadas en da- al nacimiento. Este hecho puede hacer parecer
tos de aos diferentes. No obstante, se considera que la mortalidad domina las comparaciones ba-
que los resultados son aproximaciones razona- sadas en el ndice. Donde existen grandes dife-
blemente precisas aplicables a los Estados Uni- rencias en las expectativas convencionales de
dos en la mitad de la dcada. Las definiciones vida, como entre sexos o entre las personas de
de los trminos utilizados en este artculo, y una raza blanca y otras razas en los Estados Unidos
descripcin completa de los procedimientos uti- sern evidentemente un componente principal
lizados para estimar el volumen total de incapa- de las diferencias en las expectativas de vida
cidad, se publicarn prximamente (4). libre de incapacidad. Pero las tasas de incapaci-
dad tambin entran en el clculo de la expecta-
Discusin tiva de vida libre de incapacidad, y pueden incre-
mentar o disminuir la diferencia entre las pobla-
El objetivo de este ndice de mortalidad-mor- ciones para las cuales se calcul este ndice. En el
bilidad es medir la modificacin en el tiempo caso de que dos poblaciones se aproximen en la
del estado de salud de todo el pas. Las razones expectativa convencional de vida, podran seguir
para utilizar las tasas de mortalidad y las de difiriendo sustancialmente en la expectativa de
incapacidad como componentes de un solo ndice incapacidad, y esta diferencia se reflejara en
que pueda servir para este propsito se han ex- sus expectativas de vida libre de incapacidad.
puesto en otro lugar (I). Si se desea tal combina- En este sentido, el componente de incapaci-
cin de las tasas de defunciones y de incapacidad se considera como el componente ms im-
dad, las tcnicas descritas tienen ciertas ventajas. portante para efectuar comparaciones a medida
El uso del modelo de tablas de vida propor- que disminuyen las diferencias de mortalidad.
ciona una solucin al problema de ponderar re- Esta tendencia a intensificar el papel de la inca-
lativamente las defunciones y los perodos de pacidad en comparaciones del estado de salud
incapacidad cuando se intenta medir ambos fe- entre poblaciones con niveles similares de mor-
nmenos por un solo ndice. El modelo es un talidad parece razonablemente anlogo a la pon-
instrumento conceptual conocido, usado conven- deracin relativa que se asigna con frecuencia a
cionalmente para ponderar diversos esquemas los riesgos de defuncin e incapacidad cuando se
de tasas de mortalidad y compararlos. Su elabo- valora la importancia de un problema de salud.
racin de manera que permita comparar tam- La desventaja principal, y probablemente per-
Sullivan 253
m a n e n t e , d e estos ndices son los g r a n d e s r e q u e - (2) Chiang, C. L. An index of health: mathematical

r i m i e n t o s q u e e x i g e n d e los d a t o s disponibles. models. PHS Publication No. 1000, Series 2, No. 5.
T a n t o las tablas c o n v e n c i o n a l e s d e vida c o m o U.S. Government Printing Office, Washington, D.C.,
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d e b e n estar disponibles p a r a calcular estas m e - of health status. Indicators of social change. En: E. B.
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(4) Sullivan, D. F. Disability data components for
tal y s o b r e a l g u n a s c a t e g o r a s i m p o r t a n t e s d e la
an index of health. PHS Publication No. 1000, Series
poblacin. La falta d e d a t o s p u e d e imposibilitar 2, No. 42. U.S. Government Printing Office, Washing-
la aplicacin d e los ndices e n los estados o e n ton, D.C. In press.
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A d e m s d e los d a t o s q u e h a c e n falta, existen de los E.U.A. Toward a Social Report. U.S. Government
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otros aspectos p r o b l e m t i c o s d e estas m e d i d a s . (6) Wolfbein, S. L. T h e length of working life. Po-
Los p r o b l e m a s d e i n t e r p r e t a r las caractersticas pulation Studies 3:286-294, 1949.
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d e los criterios d e i n c a p a c i d a d utilizados y h a n of schoollife.y A mer Statist Assoc 58:1113-1124, 1963.
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sido p r e v i a m e n t e c o m e n t a d o s . T a m b i n son n e -
vis. AmJ Public Health 54:1063-1070, 1964.
cesarios n u e v o s estudios p a r a d e t e r m i n a r la sen- (9) Haber, L. D. Identifying the disabled: concepts
sibilidad d e las m e d i d a s d e i n c a p a c i d a d c o n el and methods in the measurement of disability. Soc
p a s o del t i e m p o . Estos p r o b l e m a s y o t r a s limita- Security Bull 30:17-34, 1967.
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Series 2, No. 17. U.S. Government Printing Office,
Washington, D.C., May 1966.
ANOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS ENTRE LAS EDADES DE
1 Y 70 AOS: UN INDICADOR DE MORTALIDAD PREMATURA
PARA LA PLANIFICACIN DE LA SALUD1
J. M. Romeder 2 y J. R. McWhinnie 2
El indicador de aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 aos

(AVPP) se propone con el objetivo principal de clasificar las causas principales de
mortalidad prematura. Esta propuesta est basada en una revisin de los indicadores
e ndices de mortalidad existentes, y en la historia del concepto de los aos de vida
potencial perdidos. El mtodo de clculo, junto con la tasa correspondiente y la
tasa ajustada por edad, se discuten y presentan con aplicaciones a los datos e inter-
pretacin en el Canad. Se discuten varios aspectos metodolgicos, en particular la
comparacin con mtodos ms sofisticados, basados en las tablas de vida, que no
parecen alterar la clasificacin de las causas principales de defuncin prematura.
Este indicador se sita bien en la categora de indicadores sociales y puede ayudar
a los planificadores de salud a definir prioridades para la prevencin de defunciones
prematuras. Los estudios epidemiolgicos tambin podran aprovechar este indica-
dor de mortalidad prematura. La simplicidad del clculo y la facilidad de compren-
sin deben facilitar su uso.
INTRODUCCIN salud. No obstante, en muchasjurisdicciones fal-

tan datos de rutina sobre estos otros aspectos. 3
Este artculo est dirigido a la cuestin bsica Los objetivos de este artculo son: revisar los
de "Cmo comparar la importancia de las cau- indicadores e ndices de mortalidad existentes
sas principales de defuncin?" El indicador de 0 propuestos, demostrar cmo calcular los "aos
"aos de vida potencial perdidos entre las eda- de vida potencial perdidos" entre las edades de
des de 1 y 70 aos" es un concepto que ha sido 1 y 70 aos 4 con las tasas respectivas, discutir
discutido por algunos autores en los ltimos 30 enfoques metodolgicos alternativos y sus su-
aos utilizando varios mtodos de clculo. Este puestos bsicos, y finalmente presentar algunos
indicador es un intento de incorporar los aspec- datos y su interpretacin en el Canad.
tos tanto tericos como prcticos previamente
discutidos por otros en el campo del anlisis de REVISIN DE LOS INDICADORES E
la mortalidad, con el objetivo principal de ayu- NDICES DE MORTALIDAD
dar a los planificadores de salud en la definicin
de las prioridades, particularmente en relacin La mayora de los indicadores e ndices de
con la prevencin. Evidentemente la muerte mortalidad han sido propuestos para comparar
prematura o a destiempo constituye solo un as- la mortalidad en diversas zonas geogrficas, gru-
pecto de todos los problemas de salud, y otras pos ocupacionales o para diferentes edades. El
dimensiones, como la morbilidad y la discapaci- concepto de aos de vida potencial perdidos,
dad, deben considerarse si se quiere tener una sin embargo, se origin con el objetivo principal
visin ms amplia de los principales problemas de de comparar la importancia relativa de las dife-
Fuente: International Journal of Epidemiology 6(2): 143-151,

3
1977. Oxford University Press, 1977. En Canad, tales datos son obtenidos con regularidad por
'Este estudio fue presentado por primera vez a la Asocia- la Encuesta de Salud del Canad, planificada desde los prime-
cin de Salud Pblica del Canad en junio de 1974; existe ros meses de 1974 (1), y que proporcionar los primeros datos
una versin ms detallada en francs y en ingls. anuales para 1978.
4
^Divisin de Planificacin de la Salud a Largo Plazo, Depar- E1 indicador de "aos de vida potencial perdidos entre las
tamento de Salud y Bienestar Nacional, Jeanne Manee Build- edades de 1 y 70 aos" se llamar indicador AVPP en este
ing, Ottawa, Canad. artculo.
254
Romedery Me Whinnie 255
rentes causas de defuncin para una poblacin el fin de comparar la mortalidad por tuberculo-
en particular. sis con la debida a enfermedades del corazn y
Una excelente revisin de los indicadores de cncer. Por cada defuncin, ella calcul los aos
mortalidad fue hecha en 1943 por Woolsey (2), de vida que quedaban hasta llegar a la esperanza
quien describi mtodos directos e indirectos de vida prevalente. En 1948, Dickinson y Welker
para estandarizar las tasas de mortalidad, obte- (16), en un artculo titulado "Cul es la causa
niendo ndices que fueron llamados "razones principal de muerte?" propusieron "aos de
estandarizadas de mortalidad". La tasa de mor- vida perdidos" y "aos de trabajo perdidos", di-
talidad de la tabla de vida, promovida por ferencindose del mtodo de Dempsey en la uti-
Brownlee (3), fue revisada y se mencion el in- lizacin de la esperanza de vida a diversas edades
teresante debate que sigui en 1922 en Inglate- en lugar de la esperanza de vida al nacer. Esto
rra sobre "el valor de las tablas de vida en inves- resolvi una de las crticas de Greville (17) al
tigaciones estadsticas" (4). La cuestin de mtodo de Dempsey.
"poblacin estndar" fue discutida, seguida por En 1950, Haenszel (18) compar cinco medi-
"El mtodo de tasas de mortalidad promedio das distintas de aos de vida perdidos con las
equivalente" (5), que tiene en cuenta la mortali- tasas estandarizadas correspondientes y demos-
dad antes de los 65 aos solamente. El ltimo tr que la clasificacin de las distintas causas de
ndice revisado por Woolsey, el "ndice relativo defuncin no variaba, utilizando o no los valores
de mortalidad", da una importancia decreciente de las tablas de vida. Como resultado, reco-
a los grupos de ms edad, siendo un promedio mend el mtodo simple de utilizar la diferencia
ponderado de razones de tasas especficas por entre la edad al momento de la muerte y la de
edad (razones entre tasas especficas por edad 75 aos, elegida como lmite superior. Este m-
dadas y tasas estandarizadas especficas por todo fue empleado por Doughty (19) en 1951
edad), ponderando igualmente de acuerdo con con un lmite superior de edad de 70 aos. En
las proporciones de poblaciones de cada grupo el mismo ao, Martin (20) propuso que el uso
de edad. de los valores de la esperanza de vida se limitara
En 1951, Yerushalmy (6) revis los ndices de a los primeros 70 aos de la vida.
mortalidad y propuso un nuevo "ndice de En 1953, Logan y Benjamin (21) revisaron el
mortalidad", similar al ndice relativo de morta- tema para demostrar cambios en las tendencias
lidad, en el cual se ponderan las duraciones de mortalidad desde 1848-1872 hasta 1952 y
relativas de los intervalos de edad (como por propusieron dos nuevas variaciones en el con-
ejemplo, cinco aos para grupos de edad de cepto de aos de vida perdidos, cuyo justo valor
cinco aos). Su crtica principal sobre el uso de pudo apreciarse recientemente en un libro es-
tasas ajustadas por edades para comparar las crito por Benjamin en 1970 (22). Otra propuesta
mortalidades entre los grupos fue que "esto im- fue hecha por Stocks (23) en 1953 para "aos
pone primas y penalizaciones relativamente futuros de trabajo perdidos".
altas en cambios proporcionalmente menores en En Inglaterra y Escocia, el Departamento de
las edades ms avanzadas". Un indicador simi- Censos y Estudios de la Poblacin publica con
lar, llamado "indicador objetivo de mortalidad", regularidad las tasas de los aos de vida perdidos
fue propuesto en el mismo ao por Kohn (7), por 10.000 habitantes con edades entre 15 y 64
con ponderaciones iguales a las inversas de la aos y el total hasta los 85 aos.
edad a la cual ocurre la muerte, y que constitu-
yen "ponderaciones objetivas" constantes para CALCULO, TASA Y ESTANDARIZACIN
todos los pases y perodos. La mayora de los
ndices de mortalidad previamente propuestos Mtodo de clculo de AVPP 5
han sido revisados con posterioridad en varios
artculos (8-14) que presentan adems nuevas El mtodo de calcular AVPP para una causa
aplicaciones y extensiones metodolgicas. en particular o un grupo de causas consiste en
sumar el nmero de defunciones a cada edad
Concepto de aos de vida potencial perdidos
El concepto parece haber sido introducido 5
AVPP se refiere a los aos de vida potencial perdidos entre
por primera vez por Dempsey (15) en 1947, con las edades de 1 y 70 aos, calculados como se indica aqu.
(entre 1 y 70 aos) y multiplicarlo por los aos Se observa que AVPP no es ms que una fun-
de vida que quedan hasta los 70 aos. cin de la edad media al momento de la muerte,
para las defunciones entre 1 y 70 aos.
Suponiendo que: d = el nmero de defunciones
entre las edades i e i + 1 aos Un ejemplo del clculo de AVPP para la en-
a = los aos de vida que quedan fermedad isqumica del corazn se muestra en
hasta los 70 aos cuando la el Cuadro 1, tomando las defunciones por gru-
muerte ocurre entre las eda- pos de cinco aos (con la excepcin del grupo
des dee+l = 70-( = 0,5) de uno hasta cuatro aos de edad) y los valores
asumiendo una distribucin uni- correspondientes de a. Este mtodo ms corto
forme de defunciones dentro de para calcular AVPP es preferido como una
los grupos de edad, en donde i buena aproximacin de la frmula (2,1). Cuando
representa la edad del ltimo se hacen ambos clculos para varias causas de
cumpleaos. defuncin, los resultados difieren en menos de
As, AVPP viene dado por: un 2% para cualquier causa nica.
Se debe observar que los AVPP por diferentes
69 69
causas de muerte tienen la propiedad aditiva.
2 aidi= 2'
AVPP = V aid = V (70 i 0,5) d (2,1)
:1 1
Si A y B son dos causas de defuncin, entonces:
AVPP(A + B) = A VPP(A) + A VPP(B) (2,2)
Cuadro 1. Clculo de aos de vida potencial perdidos (AVPP), entre 1 y 70 aos,

tasa y tasa ajustada por edad, Ontario: enfermedad isqumica del corazn, 1974.
AVPP estandarizados y tasas

AVPP y tasa (segn 1la estructura de
edad del Canad)
Edades a
i di ajdi
1-4 67,0 0 0 1,08 0

5-9 62,5 0 0 1,02 0
10-14 57,5 1 57,5 1,03 59,2
15-19 52,5 1 52,5 1,05 55,1
20-24 47,5 3 142,5 1,03 146,8
25-29 42,5 9 382,5 ,97 371,0
30-34 37,5 26 975 ,96 936,0
35-39 32,5 89 2.892,5 ,96 2.776,8
40-44 27,5 198 5.445 ,95 5.172,8
45-49 22,5 489 11.002,5 ,94 10.342,4
50-54 17,5 772 13.510 ,95 12.834,5
55-59 12,5 1.015 12.687,5 1,00 12.687,5
60-64 7,5 1.419 10.642,5 1,00 10.642,5
65-69 2,5 1.630 4.075 1,01 4.155,8
Total (1-70) 5.652 61.865,0 60.140,4
Tasa de AVPP 61.685 60.140,4

x 1.000 - x 1.000
3.791,600 3.791.60C )
= 16,3 por 1.000 = 15,9 por 1.000
N =3.971.600 representa la poblacin de hombres de Ontario entre las edades de 1 y 70 aos

en 1974.
Ni = 10.531.000 representa la poblacin de hombres del Canad entre las edades de 1 y 70 aos
en 1974.
Nota: la tasa correspondiente de AVPP en el Canad en 1974 es 15,1 por 1.000.
Esto facilita el agrupamiento o reagrupa- en donde

miento de las causas de defuncin sin rehacer P = nmero de personas de edad i en la poblacin
los clculos. real
Pir = nmero de personas de edad i en la poblacin
de referencia
Tasa de AVPP N r = nmero de personas entre las edades de 1 y
70 aos en la poblacin de referencia
Si se quiere comparar AVPP de dos poblacio-
nes de tamao diferente, se debe utilizar una La frmula 2,3 puede escribirse:
tasa. Una forma sencilla es expresar la tasa de
AVPP por 1.000 habitantes (Cuadro 1), como 69
se hace frecuentemente para las tasas de defun-
cin. De aqu: S,
i= 1
aj/di \ / P i \ x 1.000
lpi ) ( )
69
Tasa de AVPP = V* a ^ x 1.000 (2,3) y la frmula 2,4 se obtiene entonces simple-
4 N mente sustituyendo Pi (la proporcin de per-
=1 N
sonas en el grupo de edad (i, i + 1) en la pobla-
en donde N = nmero de personas entre 1 y 70 aos cin real) por la correspondiente proporcin Pir
de edad en la poblacin. en la poblacin ele referencia. Nr
Por lo tanto, la tasa de AVPP ajustada por
Otro mtodo de calcular la tasa de AVPP es edad corresponde al nmero de aos de vida
utilizar el total de aos de vida potencial (TA VP) potencial que se perderan en la poblacin real
de las personas de edades entre 1 y 70 aos si esta tuviera la misma estructura de edad que
como denominador (24). AVPP se calcula su- la de la poblacin de referencia. El Cuadro 1
mando el nmero de personas con una cierta presenta el valor de la tasa de AVPP estandari-
edad multiplicado por el nmero de aos que les zada o ajustada por edad para enfermedad is-
quedan hasta los 70 aos. Esta segunda tasa qumica del corazn en el sexo masculino en
AVPP Ontario, usando la poblacin del sexo masculino
TAVP del Canad como poblacin de referencia para
1974. La comparacin de la tasa ajustada por
indica la proporcin de aos de vida potencial edad y la tasa bruta de Ontario con la tasa corres-
existentes que son perdidos durante un ao. No pondiente del Canad indica que la diferencia
obstante, en este artculo se presenta la tasa por entre la tasa bruta de Ontario y la tasa del Ca-
1.000 habitantes, que es la ms sencilla. nad se debe parcialmente a una estructura po-
blacional de mayor edad en Ontario.
Tasa de AVPP estandarizada o ajustada
por edad
CONSIDERACIONES METODOLGICAS
Cuando se compara la mortalidad por causas
especficas entre dos o ms poblaciones diferen- El mtodo de la tabla de vida es una tcnica
tes por lo general se expresa usando las tasas demogrfica muy til, que permite el clculo de
estandarizadas de defuncin para eliminar el esperanzas de vida y que ha sido aplicada con
efecto de diferentes estructuras de edad entre xito por numerosos bioestadsticos en varias
poblaciones diferentes. investigaciones relacionadas con la mortalidad
La tasa propuesta, de AVPP ajustada por o la supervivencia (25, 26). Las autoridades de
edad, corresponde al mtodo directo de estan- salud pblica han utilizado con frecuencia la
darizacin (2, 14, 22) y est dada por: esperanza de vida al nacer como un indicador
Tasa de AVPP ajustada por edad = general de progreso. De forma parecida al indi-
cador AVPP, la esperanza de vida pondera alta-
69 mente las defunciones infantiles o prematuras,
ai/di \ / P i r \ x 1.000 (2,4) pero estas ponderaciones no se aprecian fcil-
mente. Se comentarn tres mtodos de tablas
de vida y se compararn con el mtodo AVPP talidad cero tambin se define como el efecto de
que no necesita los valores de la tabla de vida. riesgos en competicin, lo que implica que un indi-
viduo que muera por una causa a una cierta
Tres mtodos de tabla de vida edad hubiera estado expuesto a riesgos de morir
por otras causas a una edad ms avanzada, si
El mtodo 1 puede describirse como esperanza no hubiera muerto por esa causa.
de vida con mortalidad cero por una causa que im-
El mtodo 3 implica el uso de los valores de
plica el clculo de una tabla de vida asumiendo
esperanza de vida con un lmite fijo de edad tal que
la eliminacin completa de una causa en particu-
solo tiene en cuenta los aos de vida por debajo
lar. La hipottica esperanza de vida resultante
de una cierta edad determinada. Si los 65 aos
puede compararse con la esperanza de vida real
fueran seleccionados como lmite de edad, un
para indicar la importancia relativa de la causa.
individuo muerto a los 40 aos perdera el pro-
Es necesario sealar que hay un efecto no aditivo
medio de aos que hubiera vivido hasta los 65
eliminando varias causas de defuncin. Esto sig-
aos tomado de una tabla actual de vida. Por lo
nifica que la ganancia en la esperanza de vida
tanto, se puede calcular "la disminucin, en aos,
que resulta de la eliminacin de dos causas es
en la esperanza de vida (restringida a un cierto
mayor que la suma de las ganancias que resultan
lmite) causada por varias enfermedades".
de su eliminacin por separado.
El mtodo 2 se describe como aos de vida
Comparacin con el mtodo AVPP
perdidos utilizando la esperanza de vida como lmite
de edad, y requiere simplemente sustraer la edad El mtodo AVPP corresponde al mtodo de
en el momento de la muerte de la esperanza de clculo muy simple indicado en el apartado an-
vida al nacer, o bien a la edad en que ocurre la terior, pero aqu se pueden utilizar como lmites
muerte. El uso de la esperanza de vida a la edad edades diferentes a 1 y 70 aos, por lo cual se
de la muerte da una cierta ponderacin a todas puede comparar mejor con el mtodo 3 antes
las defunciones, incluso las que suceden a eda- citado. El Cuadro 2 compara el mtodo AVPP
des muy avanzadas. Otro refinamiento sera el con el mtodo 3 corregido para incorporar el
uso de las esperanzas de vida tomadas de una efecto de los riesgos en competicin, y muestra
tabla de vida especial calculada bajo la suposi- los resultados correspondientes para todas las
cin de mortalidad cero para la causa en cues- causas de defuncin agrupadas en 10 categoras.
tin. Esta correccin para la suposicin de mor- Los clculos se refieren al ao 1967, en el cual
Cuadro 2. AVPPa y AVPP corregida, debido a la mortalidad antes de los 70 aos de edad
por otras causas (riesgos de competicin), Canad, hombres, 1967, diez grupos de causas.
AVPP
AVPP a corregida
b
CIE Causas (1-70) % (1-70) %
I Enfermedades infecciosas 10.200 1,29 9.235,1 1,26
II Tumores 124.290 15,69 114.916,1 15,67
IlIylV Alrgicas, endocrinas y sangre 14.310 1,81 12.980,9 1,77
VI Sistema nervioso 41.517 5,24 37.928,7 5,17
VII Aparato circulatorio 192.554,5 24,30 182.229,6 24,85
VIII Aparato respiratorio 33.139,5 4,18 30.259,5 4,13
IX Aparato digestivo 29.962,5 3,78 27.108,2 3,70
X Aparato genito-urinario 8.784 1,11 7.953,7 1,08
XVII Accidentes 308.147 38,89 283.457,5 38,66
V,XII,
XIII, XIV, Todas las dems 29.429,5 3,71 27.125,7 3,70
XV, XIV, XI
Total 792.334 100 733.194,9 100
a
Aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 aos.
Clasificacin Internacional de Enfermedades (captulos).
Romedery McWhinnie 259
se dispona en el Canad de tablas de vida abre- Habiendo reconocido la necesidad de una

viadas que suponan la eliminacin total de cada eleccin arbitraria de un lmite de edad, es ne-
uno de los 10 grupos de causas de defuncin cesario conocer la sensibilidad del mtodo al l-
(27). El nmero de AVPP corregido fue calcu- mite de edad elegido. El Cuadro 3 indica la dis-
lado como sigue, para todos los aos de vida tribucin, en porcentajes, de los aos de vida
perdidos hasta los 70 aos. Una persona que potencial perdidos antes de las edades de 65,
acababa de cumplir los 40 aos al morir de cn- 70 y 75 aos segn cinco causas principales.
cer no se consider que haba perdido 30 aos Cuando se elige un lmite de edad por encima
de vida, sino un nmero menor correspondiente de los 70 aos, habr que considerar que la de-
al promedio del nmero de aos que podra terminacin de la causa bsica de defuncin se
haber vivido hasta la edad de 70, segn la tabla complica, particularmente en las personas de
de vida que asuma la exclusin del cncer. edad muy avanzada. Por otra parte, la edad de
Como se puede ver en el Cuadro 2, la distribu- 65 aos, propuesta por varios autores, parece
cin porcentual de AVPP no cambi ms del demasiado baja, porque una proporcin impor-
3% para una causa cualquiera como resultado tante de personas estn todava activas a esta
de esta correccin, lo cual muestra el efecto des- edad.
preciable de la correccin por riesgos en compe- Reconociendo la dependencia de los aos de
ticin. No obstante, si alguien se interesa en algo vida potencial perdidos en la eleccin del lmite
ms que la simple clasificacin de las causas prin- de edad, hay que ser flexible en la utilizacin
cipales de fallecimiento prematuro (tales como de las clasificaciones correspondientes para de-
el anlisis costo-beneficio o la esperanza de vida finir prioridades, pero tambin hay que tener
libre de discapacidad), el clculo de las modifica- en cuenta que todas estas clasificaciones son to-
ciones de tablas de vida puede ser conveniente. talmente distintas de las basadas en el nmero
de defunciones (Cuadro 4).
En relacin con la exclusin de las defuncio-
Por qu AVPP, y por qu entre las edades
nes de los nios menores de un ao de edad
de 1 a 70 aos?
del clculo de AVPP, hay que tener en cuenta
De acuerdo con la discusin anterior, el m- dos consideraciones. Primero, que la mayora
todo 3 y el mtodo AVPP son los preferidos de los casos de mortalidad de los nios menores
porque ambos se concentran en las defunciones de un ao de edad se deben a causas especficas
prematuras definidas por un lmite de edad. De de este perodo de la vida, y a menudo tienen
estos dos mtodos, AVPP tiene la ventaja de su una etiologa distinta de las defunciones a otra
simplicidad y por lo tanto es ms fcil de enten- edad. Segundo, cada defuncin de nios meno-
der y utilizar. res de un ao de edad resultar en una prdida
Cuadro 3. Aos de vida potencial perdidos entre las edades de

1 ao y 65,70,75 aos: porcentajes por cinco causas principales,
Canad, hombres, 1974.
Hasta los Hasta los Hasta los

Causa 65 aos3 70 aos 75 aos
Todas las causas 100,0 100,0 100,0

Accidentes de vehculos
de motor 25,2 18,2 17,2
Enfermedad isqumica
del corazn 12,2 15,1 21,0
Otros accidentes 18,2 12,6 13,0
Suicidio 8,6 6,4 6,3
Tumores malignos
del aparato digestivo 2,5 4,3 4,3
a
El clculo de los aos de vida potencial perdidos hasta 65 aos se distingue
del clculo hasta 70 aos en dos aspectos; solamente se consideran las defun-
ciones que ocurren hasta los 65 aos, y el nmero de aos perdidos por una
muerte a los x aos es ( 6 5 - x ). Se aplican diferencias similares a los 75 aos.
Cuadro 4. AVPPa y defunciones entre las edades de 1 y 70 aos, por

causas principales,1* Canad, 1974.
Causa b AVPP (1-70) Defunciones (1-70)
Total % % Total
Todas las causas
1,312.675 100 100 77.440
Accidentes de vehculos
de motor (AE138) 239.283,5 18,2 8,0 5.864
Enfermedad isqumica
del corazn (A83) 198.327,5 15,1 26,2 19.205
Otros accidentes
(AE139-146) 165.264,5 12,6 6,5 4.795
Suicidio (AE 147) 84.195 6,4 3,7 2.716
Cncer del aparato digestivo
(146-49,58A) 56.667 4,3 7,1 5.186
Enfermedades respiratorias
(A89-96) 50.264 3,8 4,7 3.425
Cncer del aparato respira-
ratorio(A50,51,58B) 48.079,5 3,7 6,1 4.444
Enfermedades cerebrovas-
culares(A85) 45.418 3,5 5,5 4.068
Cirrosis del hgado (Al02) 34.954 2,7 3,0 2.204
Cncer de la mama (A54) 30.919,5 2,4 2,9 2.108
Enfermedades del sistema
nervioso y de los rganos
de los sentidos (A72-79) 29.634 2,3 1,5 1.119
a
b
Causas responsables de ms del 2% del total de AVPP, con la codificacin de la lista A de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, 8 a revisin (CIE-8).
de casi 70 aos, dando una ponderacin doble en la esperanza de vida a la edad de un ao

que la de los fallecimientos entre 30 y 40 aos. (69,8 para hombres y 76,6 para mujeres en
Esto parece ser una sobreestimacin del valor 1971). Las tres categoras principales son: acci-
aceptado por la sociedad por tal prdida a la dentes de vehculos de motor, enfermedad
vista del hecho de que una "defuncin muy pre- isqumica del corazn y otros accidentes. Se
matura se reemplaza con frecuencia" (28) por debe observar que la clasificacin de las causas
otro nacimiento. Por lo tanto, desde el punto depende de como estn agrupadas. Por ejemplo,
de vista de los criterios sociales, la mortalidad si todos los cnceres fueran agrupados juntos,
de nios menores de un ao de edad es menos tendran una posicin muy alta en lugar de estar
perturbadora que la mortalidad de nios con ampliamente distribuidos.
ms edad y la de los adultos. El Cuadro 4 indica el nmero de defunciones
entre las edades de 1 y 70 aos segn causa, y
el porcentaje correspondiente de contribucin
APLICACIN A LOS DATOS DEL CANAD que puede ser comparado con la contribucin
Y SU INTERPRETACIN de AVPP por cada causa.
Distribucin de AVPP en el Canad Comparaciones geogrficas

La Figura 1 indica la distribucin de AVPP El Cuadro 5 muestra la distribucin de AVPP
entre las causas principales por cada sexo indi- por cinco causas principales en las provincias
vidualmente. Se puede ver que los aos de vida del Canad, as como las correspondientes tasas
perdidos por los hombres son ms de dos veces brutas y ajustadas por edad. Con respecto a los
los perdidos por las mujeres. Esto se refleja por accidentes de vehculos de motor, la tasa de
la diferencia de casi siete aos entre ambos sexos AVPP ajustada por edad obtenida en Manitoba u
Figura 1. Distribucin de aos de vida potencial perdidos (AVPP) entre las edades de 1 y 70 aos, por causas
principales y por sexo, Canad, 1974.
100.000 50.000 50.000 100.000 150.000

1 1 1 1 1 1
AOS PERDIDOS AOS PERDIDOS
accidentes de vehculo de motor
enfermedad isqumica del corazn
otros accidentes
suicidio
cncer del aparato digestivo

MUJERES HOMBRES
enfermedades respiratorias
1 cnce3r del pulmn y de otros rganos respiratorios
enfermedad cerebrovascular
cirrosis de hgado
cncer de la mama
enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de

los sentidos
Ontario podra servir como meta a alcanzar por CONCLUSIN

otras provincias tales como Nueva Brunswick.
La Columbia Britnica, que es una de las pro- Despus de una extensa revisin de la litera-
vincias ms desarrolladas econmicamente, tura, de la consideracin de cuestiones bsicas,
tiene la tasa ms alta de AVPP. Una parte de suposiciones y experimentacin con diferentes
esta alta tasa de mortalidad prematura se atri- tcnicas, se llega a la conclusin de que el indi-
buye a la alta tasa de mortalidad debida a los cador de aos de vida potencial perdidos
accidentes de vehculos de motor, y al hecho de (AVPP) entre las edades de 1 y 70 aos podra
que la Columbia Britnica tiene el ndice ms ser uilizado de varias maneras. La simplicidad
alto de consumo de alcohol. del clculo y la facilidad de comprensin debiera
Un ejemplo sorprendente del efecto de la facilitar su utilizacin, pero deben tenerse en
estructura de edad es la tasa de enfermedad cuenta algunas consideraciones tericas.
isqumica del corazn en Newfoundland, que El indicador de aos de vida potencial perdi-
aparece mucho ms baja que la tasa del Canad, dos entre las edades de 1 y 70 aos tiene por
pero la estandarizacin muestra que es ligera- objeto esencialmente dar una visin amplia de
mente ms alta. Esto se debe a que Newfound- la importancia relativa de las causas ms impor-
land tiene en general una poblacin ms joven tantes de mortalidad prematura, dejando aparte
que la media del Canad, y porque las tasas de la mortalidad antes de la edad de un ao como
incidencia de enfermedad isqumica del cora- una entidad separada. El indicador AVPP se ha
zn es ms alta en edades medias y avanzadas. ideado principalmente para planificadores de
Cuadro 5. Tasas8 de AVPPb y distribucin porcentual por cuatro causas principales,

Canad y provincias,0 1974.
Accidentes de Enfermedad
Todas las vehculos isqumica Otros
causas de motor delcorazn accidentes Suicidios
Provincias % % % % %
Canad 62,8 100 11,5 18,2 9,5 15,1 7,9 12,6 4,0 6,4
Columbia Britnica 70,8 14,6 7,8 12,4 5,2
71,1 100 15,1 20,7 7,6 11,1 12,7 17,6 5,2 7,3
Alberta 63,3 12,8 7,0 9,8 5,5
64,6 100 12,7 20,2 7,5 11,1 9,8 15,5 5,6 8,7
Saskatchewan 64,2 13,6 6,7 9,9 3,9
63,5 100 13,8 21,2 6,1 10,4 10,0 15,4 4,2 6,0
Manitoba 62,9 8,1 9,1 10,2 4,5
61,9 100 8,2 12,9 8,7 14,4 10,3 16,2 4,6 7,2
Ontario 57,1 8,5 10,2 6,2 4,1
57,2 100 8,7 14,8 10,0 17,7 6,2 10,7 4,1 7,2
Quebec 64,9 13,0 10,4 6,5 3,4
65,3 100 12,7 20,0 10,6 16,0 6,5 10,1 3,3 5,2
Nueva Brunswick 67,7 16,1 9,6 9,5 3,1
68,6 100 15,4 23,7 10,2 14,2 9,5 14,0 3,1 4,6
Nueva Scotia 67,1 13,9 11,0 8,9 3,6
67,1 100 13,7 20,7 10,9 16,4 9,0 13,3 3,8 5,4
Newfoundland 53,8 11,2 7,7 8,5 0,3 d
57,6 100 10,4 20,8 9,6 14,3 7,8 15,8 0,3 0,5
a
Debajo de cada tasa bruta por cada 1.000 habitantes entre las edades de 1 y 70 aos, la tasa ajustada por edad se indica
en bastardilla, segn la poblacin del Canad en 1974.
b
c
Solamente las provincias con ms de 500.000 habitantes (excluida Isla Prince Edward).
i m p o r t a n c i a cuestionable (menos de 50 defunciones).
salud que quieren definir prioridades y progra- AGRADECIMIENTO

mas para la prevencin de las defunciones pre-
maturas. Tambin podra ser til para evaluar Damos las gracias a G. B. Hill y a W. F. Taylor
prioridades en las actividades de investigacin por sus sugerencias y aportaciones en la elabora-
en salud. cin de este artculo. Algunos otros colegas nos
Los indicadores sociales se consideran tiles proporcionaron comentarios tiles, particular-
para los intereses generales del gobierno en ma- mente N. Collishaw, B. L. Ouellet, W. Saveland
teria de poltica social, as como para la informa- y S. D. Walter.
cin pblica. El indicador de AVPP resume la
mayor parte de la mortalidad prematura, te-
Referencias
niendo en cuenta el nmero de defunciones y
la edad al momento de la muerte, e incorpo- (1) Romeder, J. M. The need for a continuing na-
rando la actual estructura de edad de la pobla- tional health survey in Canad. Nota indita. Depar-
cin considerada. Adems, la separacin de tamento de Salud y Bienestar Nacional, Ottawa, 1973.
AVPP por causas es muy simple, ya que es adi- (2) Woolsey, T. D. Adjusted death rates and other
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Romeder y McWhinnie 263
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B. MOMENTO, LUGAR Y PERSONA
UN ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DEL TIFUS ENDMICO

(LA ENFERMEDAD DE BRILL) EN EL SURESTE DE LOS
ESTADOS UNIDOS, CON ESPECIAL REFERENCIA
A SU MODO DE TRANSMISIN
Kenneth F. Maxcy 1
Al principio de este siglo la opinin general misin experimental del tifus mexicano (tabar-
era que el tifus exantemtico haba desaparecido dillo) a los monos, lograron de modo similar
de los Estados Unidos excepto un caso ocasional inocular a un mono Rhesus con la sangre de un
importado de Europa o de Mxico. 2 caso de la enfermedad de Brill de Nueva York.
En 1910, el Dr. Nathan E. Brill (1 -3), de Nueva Descubrieron que, como en el tabardillo, una
York, llam la atencin sobre una enfermedad infeccin hizo inmunes a los monos contra ino-
parecida al tifus que apareca de forma end- culaciones subsiguientes del mismo paso de
mica en esta ciudad. Vacil en identificarla como virus. Adems, los monos previamente infecta-
tifus debido a su evolucin generalmente leve dos con el tifus mexicano resultaron despus
y su aparicin en circunstancias diferentes de que eran inmunes a la enfermedad de Brill, y
las que por lo general se asocian con esta enfer- viceversa. De estas observaciones llegaron a la
medad, y por eso crey que se trataba de una conclusin de que la enfermedad de Brill era,
nueva entidad clnica, "una enfermedad infec- de hecho, idntica al tifus exantemtico, y esta
ciosa de etiologa desconocida". Desde entonces, conclusin parece haber sido aceptada de forma
los casos de este tipo se conocen en los Estados rpida y general.
Unidos como de enfermedad de Brill. Durante uno o dos aos siguientes, debido al
En 1912, Anderson y Goldberger (4), que estmulo de estas publicaciones, se present en
haban informado previamente sobre la trans- la literatura mdica un nmero considerable de
informes sobre la aparicin de casos similares a
los descritos por Brill. Adems de estos casos, y
Fuente: Public Health Reports 41(52):2967-2995, 1926.
desde aquel momento, se han continuado noti-
*Ex Cirujano Adjunto, Servicio de Salud Pblica de los ficando cada ao al Cirujano General del Servi-
Estados Unidos de Amrica. cio de Salud Pblica de los Estados Unidos casos
2
August Hirsch, en su "Patologa Geogrfica e Histrica"
(publicada por la Sociedad New Sydenham de Londres, en de tifus clnico desde varias regiones de los Es-
1883), afirma: tados Unidos, pero sobre todo desde el litoral
"La era real del tifus en los Estados Unidos y Canad co- atlntico y desde los estados cercanos a la fron-
mienza con el perodo en el que la inmigracin desde Irlanda
tuvo lugar a gran escala. Por tanto, explicamos el hecho de tera mexicana.
que los puertos de la costa este de Amrica del Norte haban Una cierta proporcin de estos han sido im-
sido los focos de la enfermedad, y que el mayor contingente
de enfermos provena de los mismos inmigrantes, o de sus portados, o atribuibles a infecciones reciente-
compatriotas con los cuales haban estado en contacto. Por mente importadas de orgenes forneos. Cuando
otra parte, es notable que una bsqueda ms minuciosa entre este ha sido el cuadro epidemiolgico tena la
los numerosos registros epidemiolgicos en la literatura de
los Estados Unidos no logr descubrir ni un solo comentario forma generalmente asociada al tifus tal como
sobre la aparicin del tifus en el Valle del Mississippi o en los se le conoca en el Viejo Mundo. Por ejemplo,
estados del oeste, de tal forma que la mayor parte del conti-
nente pareca gozar de una inmunidad absoluta a la enferme-
en las ocasiones ms bien numerosas en las que
dad, y no pareca que se formaran centros endmicos de tifus el tifus se introdujo desde Mxico durante los
en ninguna parte del territorio completo, a pesar de las impor- ltimos 10 aos (5-9) la enfermedad ha sido
taciones en gran escala.
Adems de los irlandeses, los inmigrantes de otros pases
virulenta, la mortalidad alta, y los casos se han
de Europa fueron de vez en cuando responsables de pequeos producido en personas que evidentemente pa-
brotes en las ciudades del este de los Estados Unidos. decan pediculosis o en las que estaban en con-
De igual manera el centro endmico de tifus (tabardillo)
en Mxico a veces proporcionaba a los estados del suroeste tacto con ellas.
inmigrantes infectados, que provocaban pequeos brotes". Por otra parte, un gran nmero de casos espo-
264
Maxcy 265
rdicos de tifus leve no se pudieron asociar con El primer informe de esta regin del pas fue
la importacin reciente, y aparecieron en cir- el de Paullin en 1913 (13), el cual describi la
cunstancias que sugirieron fuertemente un ori- evolucin clnica de seis casos que observ en
gen local de la infeccin. Con respecto a este Atlanta, Georgia.
llamado tifus endmico, Brill observ original- En 1914, Newell y Alian (14) notificaron cua-
mente que la epidemiologa presentaba aspectos tro casos de Charlotte, Carolina del Norte. En
un informe posterior, Alian (11) inform con
diferentes a los que se asignan generalmente al
detalle de 24 casos que se haban producido en
tifus. Seal que los casos aparecieron espordi- aquella ciudad, que no se podan asociar al con-
camente, sin conexin entre ellos, que nunca o tacto con personas llegadas recientemente o in-
casi nunca ocasionaron nuevos casos entre las cluso entre dos casos cualesquiera.
personas en contacto con el enfermo, que no se En 1925, el Dr. William A. Smith, presidente
produjeron brotes localizados, y por ltimo, que de la Junta Municipal de Salud y Asistencia de
su distribucin estacional difera con la del tifus. Charleston, Carolina del Sur, inform al autor
Posteriormente, aceptando la identidad del vien una comunicacin personal que en esta ciu-
rus con la del tifus, como indic el trabajo de dad se producan de vez en cuando casos de la
Anderson y Goldberger, Brill (10) lleg a plan- enfermedad de Brill; que haca dos o tres aos
se haba registrado en un intervalo de tiempo
tear la cuestin de si algn otro vector que no
muy corto un nmero importante (aproximada-
fuera el piojo podra estar implicado en la trans- mente 15) de casos. Un examen rpido de los
misin. La misma cuestin fue planteada por registros de 1923-1925 de uno de los hospitales
Alian (11) como resultado de sus observaciones municipales revel tres casos clnicos tpicos. En
de una serie de casos que se presentaron en 1925 el Dr. H. Clay Foster present un historial
Charlotte, Carolina del Norte. clnico tpico de un caso con una reaccin de
En 1922, mientras estaba destacado como epi- Weil-Felix positiva en una mujer aparentemente
infectada en Beaufort, Carolina del Sur. En el
demilogo interino estatal en la Junta Estatal de
mismo ao el Dr. T. P. Waring, de Savannah,
Salud de Alabama, el autor tuvo la oportunidad realiz un diagnstico clnico similar en una
de observar con Havens (12) un nmero de casos nia llevada a su consulta desde Estill, Carolina
que fueron identificados clnicamente como la del Sur.
forma endmica del tifus descrita por Brill, y Desde el informe de Paullin (13) la aparicin
que dio una reaccin de Weil-Felix positiva. de casos ha continuado en Atlanta. Por ejemplo,
Como en estos casos se plantea la misma cuestin el departamento de salud de la ciudad fue noti-
con respecto al modo de transmisin, se em- ficado de un caso de tifus en 1920, de ocho casos
prendi un estudio epidemiolgico bajo las ins- en 1922, y de seis casos en 1923. El Dr. T. F.
trucciones del Cirujano General en cooperacin Sellers me informa que, entre agosto de 1923 y
con las autoridades locales de salud, el cual ha noviembre de 1925, en el laboratorio estatal, 11
continuado hasta el presente. La oportunidad muestras de sangre tomadas de enfermos que
residan en Atlanta haban resultado positivas
de estudio ha sido especialmente favorable,
por la reaccin de Weil-Felix. Sydenstricker (15)
dado que en esta regin de los Estados Unidos notific seis casos que llegaron a su consulta en
ha habido poca inmigracin tanto de Europa el hospital universitario de Augusta, y el Dr. E.
como de Mxico, y la aparicin de casos en las B. Murphey (1925, comunicacin personal), de
ciudades ms pequeas permita excluir con ms esta ciudad, inform que se han producido all
seguridad la posibilidad de una nueva introduc- entre uno y cinco casos cada ao desde 1915,
cin constante del virus desde lugares exticos cuando se reconoci por primera vez la enfer-
y la asociacin entre los casos, si es que exista. medad, y que recuerda haber visto casos simila-
res que se remontan a 1906. Tambin se obtuvo
informacin a travs del departamento estatal
PRUEBAS DE LA PREVALENCIA EN EL de sahid sobre casos de tifus leve que se haban
producido durante 1924 y 1925 en Waynesboro,
SURESTE DE LOS ESTADOS UNIDOS
Millen, Lagrange, West Point, Gainesville, y Al-
bany, Georgia.
Aparte del grupo de casos que aparecieron
Durante algunos aos se notificaron casos
en Alabama y en Savannah, Georgia, el cual ocasionales de tifus en Jacksonville, Florida: tres
constituye la base de este artculo, hay pruebas casos en 1924, dos en 1925 y 10 en 1926 (hasta
de la existencia de tifus leve en otras ciudades diciembre). Tambin se ha registrado la enfer-
de Carolina del Norte y del Sur, de Georgia y medad en Tampa, Dunedin, Jensen, St. Peters-
de Florida. burg, Callahan y Lakeland, Florida.
DATOS DISPONIBLES PARA EL asunto llam la atencin de la sociedad mdica,

ESTUDIO ACTUAL y la cooperacin de los mdicos de la ciudad.
Del total de los 93 casos registrados, 32 han
Los casos que forman la base de este artculo sido confirmados mediante la reaccin de Weil-
son 1) los registrados en el Estado de Alabama Felix. No se mantuvo un historial, como en los
de 1922 a 1925, 2) los registrados en la ciudad casos de Alabama, pero se hizo una tentativa
de Savannah de 1923 a 1925. para asegurar ciertos datos sobre cada caso; es
Se hizo un esfuerzo especial por parte del decir, su identificacin incluyendo lugar de re-
autor y sus colegas de la Junta Estatal de Salud sidencia y lugar de trabajo, ocupacin, viajes
de Alabama para asegurar una informacin recientes, fecha de inicio de la enfermedad, evo-
completa sobre la aparicin de la enfermedad lucin clnica, contacto con casos anteriores, ca-
en este estado. Se dio alguna publicidad al tema, sos secundarios, presencia de piojos u otros
por medio de los oficiales mdicos de salud del parsitos. La mayora de los casos fueron aten-
condado que trabajaban a tiempo completo y didos durante la fase aguda de la enfermedad
que tenan jurisdiccin sobre el 50% de la pobla- personalmente por el Dr. Bassett. Cuando esto
cin, mediante documentos presentados ante la no se hizo, los datos deseados fueron obtenidos
sociedad mdica del estado, y mediante la pren- mediante una visita personal al enfermo des-
sa. Por lo tanto, se considera que, en la medida pus de su convalecencia, o del mdico que le
en la que se reconoca la enfermedad, se obtu- atenda, o bien una combinacin de ambos. El
vieron datos relativamente completos sobre su autor acompa al Dr. Bassett durante muchas
aparicin. Esto es particularmente cierto en la de estas visitas.
ciudad de Montgomery, en la que gracias a la Se ha aceptado de forma tentativa que la en-
cooperacin de los mdicos locales la enferme- fermedad que estamos tratando en el sureste de
dad se estudi de forma intensiva. los Estados Unidos es el tifus, debido a:
Durante el perodo de observacin, se regis- 1) Su identificacin clnica con la enferme-
traron en Alabama 104 casos de tifus clnico, 64 dad de Brill (16).
de los cuales se confirmaron mediante la reac- 2) La reaccin de Weil-Felix.
cin de Weil-Felix realizada en los laboratorios 3) El trabajo de Anderson y Goldberger (4),
estatales; 44 de estos casos, 28 de los cuales se que identific el virus de la enfermedad de Brill
confirmaron por la reaccin de Weil-Felix, se con el del tabardillo mexicano.
encontraron en Montgomery. Se hizo un histo- 4) La transmisin de la enfermedad a los mo-
rial clnico epidemiolgico para cada caso. De nos Rhesus y a los cobayos de casos de Savannah
y Montgomery lograda por el autor, y el carcter
los 44 casos de Montgomery, 28 se investigaron
de la reaccin en estos animales (informe indi-
personalmente por el autor; siete se investigaron
to). Estn en vas de realizarse otros estudios de
por el Dr. C. H. Leach, epidemilogo estatal la actividad de este virus en animales experimen-
interino, y dos por el Dr. L. C. Havens, director tales y su relacin con el virus europeo.
de los laboratorios estatales. El historial de los
otros siete se rellen mediante los datos suminis- No obstante, dado que se pueda dudar de la
trados por el mdico que los atenda. De los 60 identificacin de esta enfermedad con el tifus,
casos distribuidos por otras ciudades del estado, se puede decir que al menos los casos que se
solo siete fueron investigados personalmente refieren aqu constituyen un grupo clnico tan
por el autor, uno por el Dr. Leach, y uno por claro y tan homlogo como el sarampin; que
el Dr. Havens, y la informacin sobre los otros se parecen al tifus exantemtico mucho ms que
51 casos se obtuvo del oficial mdico local de a cualquier otra infeccin especfica reconocida,
salud o del mdico que los atenda. y que hasta ahora no se han diferenciado de tal
En Savannah, la profesin mdica se percat enfermedad. As es que es en este sentido en el
de la enfermedad de Brill por medio del in- cual se utiliza la designacin de "tifus endmico"
forme de un caso presentado ante la sociedad en este artculo.
mdica local por el Dr. Lawrence Lee en 1915.
Comenzando en 1923, un estudio epidemiol- CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
gico de la enfermedad se llev a cabo por el
autor en colaboracin con el Dr. Victor C. Bas- a) Distribucin en Alabama. El Cuadro 1 pre-
sett, oficial mdico de salud de la ciudad. El senta la distribucin de los casos de Alabama
Maxcy 267
Cuadro 1. Distribucin de; casos de tifus endmicos en Alabama

durante cuatro aos de observacin.
Poblacin Confirmados
Ciudad en 1920 1922 1923 1924 1925 Total por Weil-Flix
Birmingham 178.806 1 3 2 1 7 4
Montgomery 43.464 6 6 8 24 44 28
Mobile 60.777 2 2 17 21 12
Atmore 1.775 - - - 1 1 1
Brewton 2.682 - - 1 - 1 1
Red Level 385 - - - 1 1 1
Andalusia 4.023 - 1 - 5 6 6
Opp 1.556 1 1 1
Troy 5.696 - 2 2 2 6 2
Sampson 1.646 1 1 2 4 2
Hartford 1.561 1 1 1
Dothan 10.034 - - - 6 6 1
Henland 1.252 2 - - 2 4 1
Kinston 163 - - - 1 1 1
Total - 11 14 16 63 104 62
por ciudades en cada uno de los cuatro aos de La aparicin intermitente de casos en las pe-
observacin. La mayora de estos casos aparecie- queas ciudades es notable. Por ejemplo, en
ron en las ciudades grandesBirmingham, Mo- Troy, ciudad de 5.696 habitantes, el caso T2 se
bile y Montgomeryy el resto en las ciudades enferm el 18 de noviembre de 1923, el caso
pequeas. Hasta ahora no se ha notificado nin- T 5 el 25 de marzo, y el caso T6 el 26 de marzo
gn caso de los distritos rurales aislados, aunque de 1924. Por lo que se pudo averiguar, no se
tres de los casos de Covington County durante present ningn otro caso en esta ciudad hasta
el pasado ao vivan en granjas. 3 noviembre de 1925, un ao y medio ms tarde,
La enfermedad parece estar limitada casi por cuando la enfermedad fue contrada por una
completo, si no completamente, a la parte sur mujer que viva en la casa contigua a la que
del estado. La ciudad de Birmingham tiene una haba habitado el caso T 3 . En Sampson, con
poblacin tres veces mayor que la de Mobile y una poblacin de 1.646 habitantes, hubo un caso
cuatro veces mayor que la de Montgomery, y en 1923; despus de un perodo de 14 meses,
sin embargo ha registrado solo siete casos com- se produjo otro. En Headland, con una pobla-
parados con 21 Mobile y 44 Montgomery. Puesto cin de 1.252, haba 2 casos en 1922, y no se
que la enfermedad ha llamado la atencin de la identific ni registr ningn otro hasta 1925.
profesin mdica de Birmingham, y que la no- La misma caracterstica se manifiesta en la dis-
tificacin de enfermedades transmisibles es tan tribucin temporal de los casos de Montgomery,
buena en esta ciudad como en las otras, se con- indicados en el Cuadro 2. A veces transcurri
sidera improbable que la diferencia en la inci- un perodo de 3 a 6 meses antes de que se regis-
dencia pueda atribuirse a casos no descubiertos. trara un nuevo caso.
Adems, una encuesta diligente entre los mdi- Por lo tanto, de acuerdo con los datos disponibles,
cos y oficiales mdicos de salud que trabajaban la enfermedad en Alabama no tiene una distribucin
en aquella parte del estado que se encuentra al uniforme. Aparece en ciertas ciudades de la parte sur
norte de Birmingham no ha logrado revelar un del estado. Su aparicin es dispersa respecto al lugar
solo caso durante el perodo de cuatro aos. y al tiempo.
3 b) Edad. El nmero de casos no es suficiente-

E1 Dr. H. P. Rankin, oficial mdico de salud del condado,
inform que durante 1906, en el Condado de Coffee, colin- mente grande para permitir un anlisis detallado
dante con Covington, se haban diagnosticado 15 casos de la de la distribucin por edad en comparacin con
enfermedad de Brill. Estos casos se encontraban ampliamente
distribuidos en las reas rurales del condado y el parecer no
la de tifus en el Viejo Mundo. No obstante, por
haba asociacin entre ellos. medio de referencias a las edades de los casos
Cuadro 2. Distribucin estacional de casos.
Ao En. Feb. Mar. Abr. Mayo Jun. jul. Ag- Sept. Oct. Nov. Dic. Total
Savannah, 1923 7 8 6 11 5 1 38
Georgia 1924 - 1 2 1 1 4 2 2 1 14
1925 2 1 3 3 0 9 7 1 8 4 3 41
2 - 2 3 5 1 17 15 11 21 11 5 93
Montgomery, 1922 1 1 3 1 6
Alabama 1923 1 1 1 2 1 6
1924 1 3 2 2 8
1925 1 1 1 1 1 3 5 7 2 1 1 24
1 2 1 2 1 2 3 8 8 3 8 5 44
Otras ciudades 1922 4 1 5
y pueblos de 1923 1 - 2 1 2 2 8
Alabama 1924 2 1 2 1 1 1 8
1925 2 3 2 5 7 4 4 6 6 39
2 1 2 - 3 3 9 10 - 6 9 9 00
Total 5 3 5 5 9 6 29 33 25 30 28 19 197
d e M o n t g o m e r y y S a v a n n a h indicadas e n los La l e v e d a d d e l tifus e n los n i o s es u n fen-

C u a d r o s 3 y 4 se o b s e r v a r q u e solo tres d e los m e n o m u y c o n o c i d o p o r los o b s e r v a d o r e s e u r o -
137 casos r e g i s t r a d o s f u e r o n d e n i o s m e n o r e s p e o s . P o r consiguiente, la m a y o r dificultad d e
d e 10 a o s d e e d a d . E n los p r i m e r o s 2 5 5 casos identificacin clnica p u e d e explicar e n p a r t e la
registrados p o r Brill, el ms j o v e n t e n a 10 a o s baja incidencia r e g i s t r a d a e n este g r u p o d e e d a d .
d e e d a d , y h a b a r e l a t i v a m e n t e pocos casos con T a m b i n es posible q u e t e n g a n algo q u e ver las
m e n o s d e 20 a o s . diferencias e n c u a n t o a la exposicin.
Cuadro 3. Casos de enfermedad de Brill en Montgomery, Alabama, 1922-1925.
Fecha de
inicio de Weil-Flix Resultado
Caso laenfer- da despus de la
No. Raza Sexo Edad Ocupacin medad del inicio reaccin Observaciones
I B M 28 Camarero de cafetera 5/6/22 5o Neg.

8o Pos. 1-800
B F 35 Ama de casa 8/10/22 14 Pos. 1-640
B M 50 Propietario planta
embotelladora 12/11/22 25 Pos. 1-320
B F 38 Ama de casa 20/11/22 16 o Pos. 1 -160 Esposa del No. 3
B M 35 Empleado en una sala de 25/11/22 15 Pos. 1-1.280
billar y casa de comidas
B F 60 Ama de casa 19/12/22 8o Neg. 1-80
B M 38 Gerente de una tienda de ropa 7/1/23 8o Neg.
B M 35 Empleado de almacn 15/2/23 6o Neg. 1-80
11 B M 34 Maquinista 22/9/23 5o Neg. 1-20
14 Pos. 1-2.560
12 B F 45 Ama de casa 1/12/23 14 Pos. 1-1.280 Esposa del No. 77
13 B M 22 Empleado de una zapatera 30/11/23 9o Pos. 1-320
14 B M 26 Empleado de ferrocarriles 10/12/23 19 Pos. 1-1.280
50 B F 34 Ama de casa 28/4/24 10 Pos. 1-160
51 B M 15 Empleado de una tienda de 6/8/24 5o Neg.
comestibles al por mayor 14 Pos. 1-5.000
Maxcy 269
Fecha de
inicio de Weil-Felix Resultado
Caso la enfer- da despus de la
52 B M 45 Empleado, tienda de drogas 9/8/24 10 Pos. 1-160

y semillas
53 B M 54 Propietario, tienda de 24/8/24 Contacto con No. 52
confeccin
57 B M 41 Gerente, ferretera al por
mayor 9/11/24 6 Pos. 1-160
58 B F 38 Vendedora, tienda de ropa 16/11/24 5 Neg. Cobayos
interior 17 Neg. Positivo
59 B F 11 Colegiala 6/12/24 13 Pos. 1-320
60 B F 36 Ama de casa 7/12/24 8 Neg.
61 B M 52 Propietario, tienda de muebles 20/3/25 11 Pos. 1-320
62 B M 38 Sheriff 28/2/25 7 Neg. 1-20
63 B M 22 Empleado, farmacia 19/4/25 11 Pos. 1-320
64 B F 24 Ama de casa 15/5/25 10 Neg. Clnicamente
tpico
65 B F 20 Taquillera de cine 13/6/25 8 Neg. 1-80
66 B M 25 Vendedor de zapatos 7/7/25 10 Neg.
67 B M 37 Carnicero, mercado 28/7/25 9 Pos. 1-320
68 B M 45 Juez 28/7/75 11 Pos.
69 B M 46 Mdico 8/8/25 - -
70 B M 56 Propietario, tienda de muebles 12/8/25 - -
71 B M 17 Empleado, tienda de 13/8/25 12 Pos. 1-160
comestibles
72 B M 43 Abogado 17/8/25 7 Neg.
14
73 B F 45 Empleado, grandes almacenes 23/8/25 8 Pos.
74 B M 32 Gerente, almacn de harinas 12/9/25 14 Pos. 1-640
al por mayor
75 B F 17 Colegiala 17/9/25 7 Pos. 1-160
76 B F 30 Ama de casa 9/9/25 10 Pos. 1-640
77 B M 63 Ingeniero de ferrocarriles 15/9/25 14 Pos. 1-640 Marido del No. 12
78 B F 11 Colegiala 20/9/25 4 Neg.
10 Pos. 1-160
79 B M 22 Empleado de banco 30/9/25 12 Pos. 1-1.280
80 B M 35 Taxista 27/9/25 - -
81 B M 24 Vendedor de productos 19/10/25 9 Pos. 1-640
agrcolas
82 N M 58 Empleado de restaurante 30/10/25 3 Neg.
15 Pos. 1-1.280
83 B M 31 Propietario, almacn de 4/11/25 9 Pos. 1-640
harinas y forrajes
84 B F 5 Nia 2/12/25 5 Pos. 1-100
c) Sexo. Como se indica en los Cuadros 5 y 6, dmico entre los hombres de los Estados Unidos
la incidencia es casi dos veces ms alta en los hombres puede deberse a una mayor exposicin a la in-
que en las mujeres, tanto entre los casos de feccin o a una mayor susceptibilidad.
Montgomery como en los de Savannah, tomados
conjuntamente. De los 24 casos notificados por d) Raza. En las grandes ciudades del este,
Alian (11) en Charlotte, Carolina del Norte, 19 como Boston, Nueva York, y Filadelfia, una
eran hombres. De los 50 casos escogidos para gran proporcin de los casos de la enfermedad
anlisis por Brill (2) 34 eran hombres. La incide Brill han ocurrido en personas que nacieron
dencia desproporcionadamente alta del tifus en- en Rusia; y en el sur de Texas y California, la
Cuadro 4. Casos de enfermedad de Brill en Savannah, Georgia, 1923-1925.
Fecha de
Caso la enfer- da despus de la
1 B M 23 Empleado de restaurante 13/7/23 _ _

2 B M 45 Tratante de heno y paja 14/7/23 - -
3 B F 30 Ama de casa 16/7/23 - -
4 B M 52 Empleado de restaurante 19/7/23 - -
5 B M 38 Vigilante del Hogar Industriall 21/7/23
del Ejrcito de Salvacin
6 B F 19 Ama de casa 27/7/23 - -
7 B M 31 Vendedor, empaquetador de 28/7/23 - -
carne
9 B M 60 Vendedor, abastecedor de 3/8/23 - -
buques
10 B M 31 Vendedor, almacn de tabaco 4/8/23 - -
11 B M 52 Vendedor, bombones al por 6/8/23 - -
mayor
12 B M 40 Sastre 14/8/23 -
13 B M 40 Tendero de ultramarinos 16/8/23 -
14 B M 28 Carnicero, tienda "H" 27/8/23 -
17 N M 21 Lechero 29/8/23 - -
8 B M 21 Desempleado 25/8/23 - -
16 B F 51 Ama de casa 1/9/23 -
17 B M 37 Empleado, almacn al por 2/9/23 - -
mayor
18 B M 30 Empleado, tienda de 17/9/23 -
comestibles
19 B M 21 Empleado, restaurante 23/9/23 - -
20 B F 35 Ama de casa 24/9/23 7 Pos. 1-160
21 B M 28 Empleado, departamento 25/9/23 40 Neg.
bomberos
22 B F 32 Ama de casa 1/10/23 11 Neg.
23 B F 25 Ama de casa 2/10/23 8 Neg.
comestibles
25 B F 17 Desempleada 7/10/23 6 Neg.
26 B F 35 Ama de casa, pensin 9/10/23 - -
27 B F 14 Colegiala 15/10/23 - -
28 B F 40 Empleada, tienda de 21/10/23 8 Neg.
comestibles 17 Pos. 1-160
28 N M 38 Pintor - / l 1/23 _ _
29 B M 38 Mecnico 24/10/23 14 Pos. 1-320
29 B F 38 Ama de casa 25/10/23 10 Neg.
30 B M 10 Nio 25/10/23 10 Neg. 1-80 Hijo de No. 29
31 B F 5 Nia 25/10/23 10 Neg. Hija de No. 29
32 B M 32 - 2/11/23 - Marido de No. 29
33 B F 44 Ama de casa 8/11/23 15 Pos. 1-320
34 B F 26 Ama de casa 11/11/23 12 Pos. 1-320
37 B F 43 Ama de casa 14/11/23 12 Pos. 1-320
40 B M 52 Funcionario de prisiones 10/12/23 9 Neg.
Pos. 1-320
1 B F 51 Ama de casa 7/3/24 14 Neg. Cobayos
2 B F 40 Ama de casa 1/5/24 8 Neg. 1-80
3 B M 44 Ingeniero de ferrocarriles 12/5/24 - _
4 B F 14 Colegiala 11/6/24 - -
5 B M 35 Consignatario 9/7/24 14 Neg.
6 B M 50 Encargado de ferrocarriles 1/9/24 - -
7 B M 48 Tratante de trementina 6/9/24 - _
8 B F 57 Ama de casa 20/9/24 _ _
9 B F 19 Empleada, grandes almacenes 20/9/24 _ _
Maxcy 271
Fecha de
Caso la enfer- da despus dla
No. Raza Sexo Edad Ocupacin medad del inicio Observaciones
11 B M 62 Granjero 21/10/24
13 B M 19 Peluquero 21/10/24 15 Pos. 1-160
14 B F 62 Ama de casa 25/11/24 Pos. 1-160
15 B M 28 Empleado estacin de servicio 18/11/24 14 Pos. 1-160
16 B F 50 Ama de casa, viviendo encima 18/12/24
de tienda
17 B F 18 Oficinista 30/1/25
18 B M 36 Encargado, empresa de 28/3/25
mudanzas
19 B F 48 Ama de casa 4/4/25 10 Neg. 1-80
17 Pos. 1-1.280
20 B M 34 Propietario, tienda de muebles 30/4/25 6o Neg.
21 B M 56 Propietario, servicio hotel y 18/4/25
taxi
22 B M 36 Superintendente, empresa 16/5/25 - Pos. 1-320
qumica
38B B M 65 Carnicero tienda "A" -/1/25 - -
23 B F 35 Ama de casa, viviendo al lado
de panadera 7/5/25 - -
24 B M 47 Mecnico 30/5/25
25 B F 52 Vendedora, tienda de
artesana 9/7/25 16 Pos. 1-640
26 B M 23 Impresor, tienda a la orilla
del agua 15/7/25 10 Pos. 1-100
27 B M 29 Vendedor, tienda de forrajes
"S" 5/7/25
28 B M 17 Empleado, lechera "X" 25/6/25 22 Pos. 1-320
29 B M 60 Granjero 22/7/25 10 Neg. 1-40
30 B F 30 Desempleada 28/7/25 Pos. 1-160
comestibles
32 B M 25 Empleado, lechera "X" 9/7/25 12 Neg.
33 B M 35 Empleado, restaurante 11/8/25 15 Pos. 1-1.280
34 B F 73 Ama de casa 15/8/25 Pos. 1-320
35 B M 28 Empleado, tienda de forrajes
"S" 27/7/25 8o Neg.
36 B M 17 Empleado, lechera "X" 12/8/25
38 B F 33 Telefonista, viviendo encima 16/8/25
de la tienda de comestibles "A"
39 B M 54 Empleado, tienda de forrajes 7/8/25 - -
"S"
40 B M 41 Carpintero 26/8/25
41 B F 19 Colegiala 26/8/25
42 B M 16 Colegial 17/9/25
43 B F 60 Ama de casa 1/10/25 Pos. 1-1001
44 B M 10 Colegial 1/10/25 7o Pos. 1-1001
45 B M 27 Empleado, tienda de comes-
tibles al por mayor 2/10/25 11 Pos. 1-1001
46 B M 22 Empleado, almacn de tabaco 5/10/25 Pos. 1-320
al por mayor
47 B F 20 Empleada, tienda de 1/10/25 15 Pos. 1-320
comestibles
48 B F 56 Ama de casa 11/10/25 17 Neg.
50 B F 7 Colegiala 19/10/25 8o Pos. 1-1601
51 B M 50 Moldeador, viviendo a la orilla
del agua 16/10/25 20 Pos. 1-320
Fecha de
Caso la enfer- da despus dla
52 B M 30 Gerente, fbrica de hielo 4/11/25 10 Pos. 1-160

53 B M 57 Ingeniero 9/11/25 5 Pos. 1-320
54 B F 30 Empleada, consulta mdica 7/11/25 10 Pos. 1-1601
55 B M 52 Tratante de mercancas 22/11/25 9 Pos. 1-640
56 B M 14 Colegial 13/12/25 8 Pos. 1-640
57 B M 26 Plomero, de ferrocarriles 14/12/25 8 Pos. 1.280
58 B M 40 Pintor 15/12/25 Pos. 1-160
aglutinacin microscpica con dilucin aproximada de sangre seca.
Cuadro 5. Nmero de casos y tasa de casos de tifus endmico de acuerdo con grupos
ocupacionales generales en Montgomery, Alabama, 1922-1925.
(Cifras de poblacin tomadas del Censo de los Estados Unidos de 1920)
Total de personas Nmero de casos Tasa de casos por
en el grupo en el grupo cada 1.000 expuestos
Grupo Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Poblacin de 10 aos y ms 16.428 19.408 20 14 1,77 0,72

Todas las ocupaciones 13.242 7.620 29 3 2,20 ,39
Sin empleo remunerado 3.186 11.878 0 11 0 ,93
Agricultura, silvicultura y
ganadera 215 26 0 0 0 0
Extraccin de minerales 24 1 0 0 0 0
Fabricacin e industria
mecnica 4.114 768 1 0 ,250 0
Transporte 2.608 481 3 0 1,15 0
Comercio 3.018 530 18 3 5,00 5,67
Servicios pblicos 402 10 1 0 2,49 0
Servicios profesionales 650 571 3 0 4,62 0
Servicios domsticos y
personales 1.702 4.915 3 0 2,73 0
Oficinistas 1.079 668 0 0 0 0
mayora de los casos ocurrieron entre mexica- sencia de casos en esta raza en Charlotte, Caro-
nos; pero en los estados del sureste, todos los casos, lina del Norte.
salvo una o dos posibles excepciones, se han producido Se plantea la cuestin de si esta inmunidad
en americanos nativos de raza blanca. Por alguna aparente a la enfermedad entre la raza de negra
razn desconocida, los negros estn casi exentos es un hecho, o si se debe simplemente a una
de la enfermedad. Por ejemplo, en Savannah, falta de identificacin y notificacin de la enfer-
donde en 1920 los negros constituan el 47% de medad en esta raza. El nico caso en un negro
la poblacin, solo dos de los 93 casos registrados que observ personalmente era tpico en todos
eran de esta raza; en Alabama, donde aproxima- los aspectos, muy grave, con una erupcin bien
damente la tercera parte de la poblacin del desarrollada y evidente, de modo que era tan
estado es de raza negra, solo dos de los 104 casos fcilmente identifcable como si lo fuera en una
registrados fueron negros. Alian coment la au- persona de raza blanca. Casi todos los mdicos
Maxcy 273
Cuadro 6. Nmero de casos y tasa de casos de tifus endmico de acuerdo con grupos
ocupacionales generales en Savannah, Georgia, 1923-1925.
(Cifras de poblacin tomadas del Censo de los Estados Unidos de 1920)
Total de personas Nmero de casos Tasa de casos por
en el grupo en el grupo cada 1.000 expuestos
Grupo Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Poblacin de 10 aos y ms 33.676 35.463 57 34 1,69 0,96

Todas las ocupaciones 28.986 12.880 52 7 1,79 ,54
Sin empleo remunerado 4.690 22.583 5 27 1,07 1,19
Agricultura, silvicultura y
ganadera 273 24 6 0 21,98 0
Extraccin de minerales 13 0 0 0 0 0
Fabricacin e industria
mecnica 10.816 1.753 10 0 ,92 0
Transporte 6.573 245 5 1 ,76 4,08
Comercio 4.810 878 23 4 4,78 4,56
Servicios pblicos 940 9 2 0 2,13 0
Servicios profesionales 977 864 0 0 0 0
Servicios domsticos y
personales 1.800 7.710 6 0 3,33 0
Oficinistas 2.784 1.397 0 2 0 1,43
que identificaron y notificaron casos entre los aos de observacin. Brill encontr una distri-
blancos atienden a un cierto nmero de negros bucin estacional similar en la ciudad de Nueva
en su ejercicio rutinario de la profesin. En Ala- York, y, en su ltimo informe (10), basado en
bama, una alta proporcin de los casos de fiebre la experiencia de 500 casos durante un perodo
continua, particularmente en los cuales se sospe- de unos 20 aos, afirm que el 70% apareca
cha el tifus, son atendidos por los oficiales m- entre junio y noviembre.
dicos de salud a tiempo completo. En Savannah, La ocurrencia mxima del tifus endmico en verano
Montgomery y Mobile, un gran nmero de las y otoo en los Estados Unidos est en contraste directo
muestras de sangre enviadas a los laboratorios con la alta incidencia del tifus en invierno y primavera
de salud pblica para la prueba de Widal, as en el Viejo Mundo. Esto se muestra en la Figura 1,
como un nmero considerable de sueros someti- en la que la curva que representa la distribucin
dos a la prueba de Wassermann, se contrastaron estacional de los 197 casos de tifus endmico
con el organismo de Weil-Felix, con resultados analizados en este artculo se compara con la
negativos en lo que se refera a los negros, aun- curva del tifus de Rumania en 1922-1924 (17).
que por medio del mismo procedimiento se des- La distribucin estacional de la enfermedad en
cubrieron algunos casos que no haban sido Rusia en 1920-1924 y en Polonia en 1922-1924,
identificados en blancos. Por lo tanto, de acuerdo es parecida a la de Rumania. Se acepta general-
con la evidencia disponible, mientras que sea mente que el tifus se presenta durante los meses
posible que la baja incidencia entre los negros ms fros; pero la enfermedad endmica de los
se deba en parte a una falta de identificacin y Estados Unidos alcanza la ocurrencia mnima
notificacin, este factor no parece poder expli- durante esos meses.
car toda la discrepancia. La inmunidad relativa f) Localizacin por residencia. El estudio de los
de esta enfermedad entre los negros permanece an casos que aparecieron en Montgomery, segn
sin explicar. lugar de residencia,... sugiere una tendencia ha-
e) Distribucin estacional. Una tabulacin de los cia una focalizacin en la parte central de la
casos registrados por meses (vase el Cuadro 2) ciudad, dentro y cerca del distrito comercial. Se
muestra que aunque la enfermedad aparece en plantea el problema de si esta concentracin
todos los meses del ao, alcanza su incidencia aparente es solamente el resultado de una mayor
mxima en verano y en otoo. Esta caracterstica densidad de poblacin en esta parte de la ciu-
ha permanecido constante durante los cuatro dad. Los 39 casos que residan dentro de los
Figura 1. Distribucin estacional del tifus endmico (enfermedad de Brill) basada

en 197 casos de Alabama y de Savannah, Georgia, E.U.A., en 1922-1925,
comparada con la del tifus en Rumania en 1922-1924.
lmites de la ciudad estaban distribuidos entre bles en el censo de los Estados Unidos, y por lo
los siete distritos electorales como sigue: tanto no es posible comparar las tasas de las
diferentes secciones.
Poblacin segn Tasa de casos Resumiendo los datos sobre la localizacin de
el censo de No. de por 1.000
1920 casos habitantes casos por residencia en ambas ciudades, impre-
siona el hecho de que los casos estn dispersos
5.636 4 0,71 en el sentido de que no hay brotes de vecindades
9.405 4 ,43 marcadamente localizadas. Sin embargo, parece
4.147 8 1,98 existir una tendencia a que los casos se produz-
7.035 10 1,42
5.044 4 0,74 can con ms frecuencia en los distritos residen-
4.075 4 ,98 ciales antiguos, y ms centrales.
8.122 5 ,62
g) Localizacin por lugar de trabajo. Ya que una
persona empleada se expone a un nmero an
Esta divisin de la ciudad es peculiarmente mayor de contactos en su lugar de trabajo que
desfavorable para los propsitos que se estn en su casa, tambin se examin la agrupacin
considerando, puesto que los distritos electora- de casos bajo este aspecto. Los casos de Montgo-
les estn organizados de forma radial de tal mery se indicaron... segn el lugar de trabajo,
modo que todos salvo uno (el distrito 7) incluyen o, si estaban sin empleo, segn su domicilio. [La
porciones de la parte central de la ciudad. A localizacin] sugiere un centro focal de la enfermedad
pesar de esto, la tabulacin indica un ligero exen el corazn del distrito comercial. Una gran pro-
ceso de casos en los distritos 3 y 4, los cuales porcin de los casos trabajaban (o vivan, si no
incluyen una gran porcin de la zona residencial tenan empleo) dentro de cuatro manzanas
ms antigua que linda con el distrito comercial. desde la esquina de las calles de North Court y
Del mismo modo... se han presentado los casos Monroe. Esta parte del distrito comercial est
de Savannah segn sus lugares de residencia. constituida principalmente por comercios y
La distribucin parece ser ms bien general, mercados al por menor, tiendas de ropa, farma-
salvo quizs las partes residenciales ms moder- cias, tiendas de comestibles, carniceras, puestos
nas y los distritos exteriores, en los cuales la de fruta, tiendas de semillas y granos, etc.
incidencia parece ser baja. Las cifras de la pobla- Los casos de Savannah se han marcado del
cin por distritos electorales no estn disponi- mismo modo ... segn el lugar de trabajo, o, si
Maxcy 275
no tenan empleo dentro de la ciudad, segn su cio de alimentos, comestibles, carne, productos
domicilio. Resulta una agrupacin similar en el agrcolas, forrajes, harina, o trabajaban en tien-
distrito comercial al por menor, pero la enfer- das de forrajes y restaurantes. En Savannah, 20
medad no parece tan concentrada como en de las 59 personas empleadas (el 34%) que pade-
Montgomery. Llama la atencin particularmente cieron la enfermedad tenan estas ocupaciones.
... la posicin del centro de venta de comestibles El exceso aparente de casos entre los que comer-
de la ciudad. ciaban comestibles es marcadamente similar en
ambas ciudades, del mismo modo que las tasas
h) Ocupacin. La focalizacin aparente de la
entre los hombres y mujeres dedicados al "co-
enfermedad en el distrito comercial puede de-
mercio".
berse a una concentracin de personas emplea-
Estos anlisis de las ocupaciones de las personas
das en este barrio, o a un mayor riesgo en ciertas
afectadas por el tifus endmico sugiere fuertemente
ocupaciones localizadas en esta parte de la ciu-
que, comparadas con el resto de la poblacin, las per-
dad. Se han obtenido datos sobre esta cuestin
sonas ocupadas en el "comercio", y especialmente las
por medio de un anlisis de los casos segn las
que trabajaban en almacenes y tiendas de comestibles,
amplias categoras ocupacionales suministradas
tiendas de forrajes y restaurantes, estn expuestas a
por el censo de los Estados Unidos y presentadas
un riesgo de infeccin claramente mayor.
en los Cuadros 5 y 6.
En Montgomery, 18 de los 29 casos entre i) Situacin social. El anlisis laboral tambin
hombres (el 62%) trabajaban en el "comercio" destaca el hecho de que la enfermedad atac
(oficinistas, propietarios, directivos, represen- principalmente a personas que se ganaban la
tantes, comerciantes, etc.), aunque solo el 23% vida relativamente bien. Hay una ausencia nota-
de la poblacin total de hombres empleados con ble de casos entre los obreros no calificados y
ms de 10 aos de edad se dedicaban a este tipo los hombres desempleados.
de trabajo. Se present solo un caso entre los Por medio de la observacin personal de los casos
4.114 hombres empleados en las "industrias de y su ambiente, el autor y sus colaboradores estn con-
fabricacin y mecnicas"; tres entre los 2.608 vencidos de que la enfermedad no eligi a los pobres
hombres dedicados al "transporte". Los tres ca- e indigentes. Afect a todas las clases. Los casos,
sos clasificados como del "servicio domstico y en la medida que fueron descubiertos, presen-
personal" trabajaban en restaurantes. tan una seccin bastante representativa de los
Asimismo, 23 de los 52 hombres de Savannah estratos sociales de la comunidad norteameri-
(el 44%) trabajaban en el "comercio", aunque cana media. Esto implica que la gran mayora
solamente el 17% de la poblacin total de hom- de los casos se produjo entre personas limpias
bres ocupados tienen este tipo de trabajo. Las en sus hogares y en sus hbitos personales.
tasas en las "industrias mecnicas y de fabrica- No haba casos entre los ocupantes de crce-
cin" y "transporte" son comparativamente les, prisiones o manicomios. No exista ninguna
bajas. En la categora de la "agricultura, silvicul- asociacin particular con alojamientos baratos.
tura, y agropecuaria", los casos consistan en Las caractersticas clsicas del tifus en el Viejo
cuatro empleados de lecheras y dos granjeros Mundo no se encontraban presentes en este
jubilados; en la del "servicio domstico y perso- aspecto.
nal", cuatro trabajaban en restaurantes, uno era j) Contacto entre casos. Uno de los datos de la
peluquero, y uno era empleado de hotel. historia clnica utilizado en la serie de Alabama
Entre las mujeres empleadas, la distribucin era la "historia del contacto con casos anterio-
es muy parecida en ambas ciudades, aunque los res". Haba solo un caso entre los 44 de Montgo-
grupos sean pequeos. En ambas ciudades, la mery en el cual el enfermo, el mdico que le
mayor incidencia se encuentra en el "comercio", atenda o el investigador estuviera en condicio-
con una tasa aproximadamente igual a la de los nes para afirmar que exista una asociacin clara
hombres en este grupo solo. e ntima dentro de las tres semanas anteriores
Utilizando una base diferente de clasificacin, al inicio de la enfermedad con un caso de la
y las ocupaciones tal como se presentan en los misma enfermedad o con un caso sospechoso.
Cuadros 3 y 4, es notable que en Montgomery, La nica excepcin fue el caso No. 4, de una
10 de las 32 personas empleadas (el 31%) que mujer que se enferm ocho das despus de
padecieron tifus estaban ocupadas en el comer- su marido.
En ninguno de los 60 casos que se presentaron posibilidad de que el caso anterior pudiera ha-
en otras partes de Alabama y de los cuales se ber contagiado al caso posterior.
haba archivado la historia clnica, ni el paciente Dieciocho de los 93 casos de Savannah y seis
ni su mdico estaban enterados de tal contacto de los 44 casos de Montgomery fueron hospita-
con un caso anterior. lizados. Al ingreso, no se hizo ningn esfuerzo
Esto es igualmente cierto con respecto a los ca- para despiojar el enfermo, ni se tomaron medi-
sos de Savannah, salvo las siguientes excepciones: das preventivas con respecto a los piojos. No se
El caso No. 32 enferm de tifus aproximada- ha presentado ningn caso entre enfermeras,
mente siete das despus de que su mujer y sus asistentes, mdicos u otros pacientes. En Mont-
dos hijos se hubieran enfermado con la misma gomery, un mdico contrajo la enfermedad,
enfermedad. pero afirm con seguridad que no haba tratado
El caso No. 27, que ocurri el 5 de julio; el ningn caso de tifus conocido o sospechoso
caso 35, el 27 de julio, y el caso 39, el 7 de agosto, desde haca al menos un mes antes del inicio de
eran empleados de una importante tienda de su enfermedad.
comestibes de venta al por mayor. Por lo tanto,
Brill (10) afirma que, en ms de 500 casos de
tenan relaciones casuales en su lugar de trabajo.
El caso 28, que ocurri el 25 de junio; el caso tifus endmico que haba observado en la ciudad
32, el 9 de julio, y el caso 36 (mortal) el 12 de de Nueva York, haba solo dos casos en los cuales
agosto, trabajaban en la misma granja especiali- la enfermedad se transmiti a ms de un miem-
zada en la produccin de leche y tenan relacio- bro de la misma familia al mismo tiempo o casi
nes en su trabajo. Se observar que estos casos al mismo tiempo. Muchos de los casos de Nueva
se produjeron aproximadamente al mismo York fueron hospitalizados (entre 15 y 30 noti-
tiempo que los de la tienda de comestibles antes ficados cada ao desde 1912 en esta ciudad),
citados. La granja compr forraje de esta tienda pero no se han notificado casos de contagio en-
durante el perodo en cuestin, pero no se pudo tre los pacientes, enfermeras o mdicos.
demostrar un contacto personal entre los hom-
Alian (11) no logr asociar ningn contagio de
bres de la granja y los de la tienda. No se cono-
can casos de tifus entre los 100 o ms clientes caso a caso en Charlotte. Con respecto a esto, se
de la granja. debera mencionar los otros muchos casos notifi-
cados en la literatura y al Cirujano General que
De este modo resulta evidente que el contagio han sido espordicos y sin difusin secundaria.
conocido con un caso anterior es un descubri- En contraste, se llama la atencin sobre el in-
miento muy poco frecuente. Por cierto, hay que forme de Boyd (6) acerca de un pequeo brote
admitir que pueden haber existido contactos n- de tifus mexicano (tabardillo) en Iowa. Durante
timos sin que se descubrieran, en especial en los 1915-1918 se desencaden en Mxico una epi-
casos en los cuales se dependa totalmente de la demia importante de tabardillo y en consecuen-
informacin suministrada por el mdico que cia se originaron brotes espordicos en el terri-
trat al caso y por su paciente. Por otra parte, torio estadounidense importados por obreros.
parece improbable que se hubiera pasado por Un obrero mexicano fue ingresado en el hospi-
alto un nmero apreciable de contactos asocia- tal de la Compaa de Ferrocarriles de Santa
dos con enfermos o convalecientes. Fe, en Fort Madison, Iowa. Posteriormente se
Adems, existe evidencia de otro aspecto por descubri que tena tifus, y se encontraron pio-
el cual la enfermedad observada en este estudio jos en su ropa. Despus de diagnosticar su caso,
no era fcilmente transmisible de persona a en los 30 das siguientes contrajeron la misma
persona. Por cada caso que se produjo, haba enfermedad el mdico que le examin al ingre-
algunas personas en contacto ntimo con el en- so, la enfermera que se hizo cargo de su ropa,
fermo, incluyendo a otros miembros de la fami- dos enfermeros que le atendan y otros enfer-
lia, mdicos, enfermeras y visitantes. A pesar mos del hospital.
de la ausencia de medidas profilcticas, las infec- La falta de una relacin entre los casos, y la redu-
ciones entre estos contactos ntimos conocidos cida tasa secundaria de morbilidadfamiliar son carac-
fueron raras. tersticas notables y constantes del tifus endmico en
Entre los 197 casos en los cuales se basa este los Estados Unidos.
artculo, solo en dos oportunidades, anterior-
mente citadas, hubo ms de un caso en la misma Casos mltiples en el mismo local. Aunque rara
familia, en tal secuencia como para sugerir la vez se hayan observado casos en la misma familia
Maxcy 211
en un orden de sucesin tan cercano que sugiera seales de rascado en la piel que pudieran indi-
el contagio de la enfermedad durante su fase car infestacin; al mismo tiempo se examinaron
febril aguda, se han notado varias reapariciones otros miembros presentes de la familia y el am-
de casos en el mismo local, a intervalos de seis biente, con los mismos fines. El Dr. Bassett efec-
o ms meses. tu la misma bsqueda en todas las personas
En Montgomery, la seora R., con domicilio con esta enfermedad que atendi en Savannah;
en Columbus Street, padeci en diciembre de adems, en algunos casos, busc cuidadosa-
1922 un ataque tpico de la enfermedad de Brill. mente la ropa que llevaba el enfermo con ante-
Tres aos despus, en el mismo domicilio, su rioridad a su enfermedad. Se interrog a todos
marido contrajo la enfermedad.
los mdicos que haban tratado casos de la enfer-
En Savannah, en Abercorn Street, hay un edi-
ficio de estructura antigua que alberga una medad de Brill conocidos por el autor, con res-
tienda en la primera planta y el piso del conserje pecto a la presencia de piojos en sus enfermos.
en la segunda planta. En agosto de 1923, un En Alabama, los resultados de esta encuesta
carnicero que tena su comercio en la parte tra- fueron uniformemente negativos, excepto que
sera de la tienda contrajo el tifus; 18 meses des- en uno de los 104 casos haba una historia de una
pus, en enero de 1925, su suegro, que viva joven muchacha que viva en la misma casa que
con l y tambin le ayudaba en la carnicera, el enfermo y que haba tenido piojos en el pelo
contrajo la enfermedad. En el piso situado en- tres meses antes del inicio de la enfermedad.
cima de la tienda viva una familia de nueve La encuesta de los 93 casos de Savannah tuvo
personas; ocupaban este local desde haca ocho
resultados igualmente negativos, con dos excep-
aos con la excepcin de seis meses en 1924.
Un miembro de esta familia, la seora M., con- ciones: en el caso SI2, de 1923, que se trataba
trajo la enfermedad en agosto de 1925, siete de un judo propietario de una tienda de ropa
meses despus del caso anterior. Aunque ella barata, el mdico que le atendi hizo una decla-
fue tratada en su casa, no se presentaron otros racin positiva que haba visto piojos en el
casos en la familia, y tampoco se logr obtener cuerpo y en la cama del enfermo; en el caso
un historial de casos anteriores en esta familia.4 SI5, que se trataba de un diagnstico clnico
Infestacin por piojos. En vista de las pruebas positivo de tifus en un negro, un oficial mdico
de que la enfermedad en cuestin era el tifus, de salud enviado para desinfectar el local del
y de que el tifus, tal como se conoce en el Viejo enfermo despus de su traslado al hospital,
Mundo, se transmite de hombre a hombre por afirm que haba visto parsitos en la ropa de
el piojo, en cada caso se realiz una investigacin cama. En ninguna de estas dos situaciones haba
lo ms cuidadosa posible para detectar piojos o casos secundarios en la familia o entre los con-
cualquier indicio de una infestacin previa por tactos conocidos del enfermo.
piojos. Esta investigacin consisti en preguntar
Mientras que esta evidencia no excluye en nin-
al enfermo y al mdico que lo trat, en todos
gn caso la posibilidad de que el enfermo hu-
los casos estudiados, si se haba observado la
infestacin por piojos o si el enfermo haba no- biera sido picado por uno o ms piojos antes
tado cualquier picadura de insectos. En todos del inicio de la enfermedad, o que hubiera te-
los casos investigados por el autor en Alabama y nido una leve infestacin que no se descubri,
en los pocos observados en Savannah, se busc es cierto que basta para establecer de forma de-
liendres o insectos vivos en los pelos de la cabeza finitiva que la enfermedad no estaba asociada con
y del cuerpo, y en la ropa de cama, as como la pediculosis. De hecho, esto se establece de
forma suficiente por la distribucin geogrfica
4
y social de la enfermedad, puesto que una pro-
Adems de estos casos, se registraron dos ms en 1926.
En la tienda grande de forrajes y comestibles al por mayor a
porcin importante de los casos se presentaron
la cual se ha hecho referencia en el apartado "Contacto", y en personas con tales hbitos y que vivan en
en la cual se produjeron tres casos durante el verano de 1925, tales ambientes, que no se poda sospechar que
el gerente enferm en agosto de 1926, sin que en el intervalo
se produjera ningn caso entre los empleados, hasta donde albergaran piojos.
se ha podido averiguar. Una casa de comidas cercana, en la
cual el caso No. 1 (julio de 1923) estaba empleado, cambi
recientemente de propietarios, y el nuevo propietario, el caso
DISCUSIN
S48, se enferm en agosto de 1926. En la misma vecindad,
D.K., un comerciante de cueros, pieles y pollos, se enferm Los datos presentados hasta ahora indican
en junio de 1926, seguido seis semanas despus por otro
trabajador del mismo establecimiento. No hubo casos entre que en el sureste de los Estados Unidos existe
los contactos familiares de ninguno de ellos. una enfermedad endmica que an no se ha
podido distinguir, de forma clnica y serolgica, dos en una serie de 197), no se descubri ningn
del tifus del Viejo Mundo, excepto en lo que indicio de infestacin por piojos. Esto est de
respecta a la levedad relativa de su evolucin acuerdo con la experiencia de que las personas
clnica y a su baja tasa de mortalidad. Parece que cuidan su higiene, en las cuales los piojos
idntica a la enfermedad descrita por Brill como no pueden establecerse, a veces pueden ser pi-
cadas por piojos adquiridos por casualidad, y
endmica en la ciudad de Nueva York. Por otra
que tales personas pueden ser infectadas por
parte, las caractersticas epidemiolgicas de esta una enfermedad transmitida por el piojo, sobre
enfermedad presentan ciertos puntos de dife- todo aquellas que tienen un contacto ntimo con
rencia con el tifus del Viejo Mundo, los cuales enfermos infestados por piojos. No obstante,
parecen significativos. Estos estn principal- contrariamente a lo que ha sucedido con el tifus
mente relacionados con el modo de transmisin. del Viejo Mundo y la fiebre recurrente, las cua-
Se ha probado de forma satisfactoria que el les son enfermedades exantemticas conocidas,
piojo (P. humanus var. corporis y P. humanus var. la infeccin se limita casi exclusivamente a personas
capitis) es el vector normalno necesariamente que no estn demostrablemente infestadas,
el nicodel tifus epidmico del Viejo Mundo. como ha sido en nuestro caso. Efectivamente,
parece casi inconcebible que en una infeccin
La transmisin del virus de hombre a hombre
exantemtica se encontrara tal ausencia de aso-
se realiza por medio de este insecto. Revisando ciacin con el piojo.
las observaciones realizadas hasta el presente so- III. Como corolario de lo anterior, la falta de
bre el tifus endmico del sureste de los Estados evidencia de transmisibilidad directa, despus
Unidos, se puede considerar la evidencia a favor de un perodo considerable de observacin, no
y en contra de la transmisin de hombre a hom- est de acuerdo con la experiencia comn en
bre por medio del piojo. cuanto a las enfermedades exantemticas. El he-
Con respecto a la evidencia positiva que suge- cho de que los contactos de los casos observados
rira la asociacin de esta enfermedad con los raramente se hayan infectado no constituye de
piojos, no se ha descubierto ni un solo indicio por s una prueba contra la infeccin exantem-
tica, puesto que no se esperara que estos enfer-
que sugiera tal modo de transmisin. En otras
mos, al no tener piojos, propaguen la enferme-
palabras, si esta enfermedad hubiera sido consi- dad. Por otra parte, es notable que los casos no
derada como una enfermedad de etiologa des- descubiertos pero que hubieran debido existir
conocida, sin suposicin anterior sobre su modo si la enfermedad se transmite de este modo, no
de transmisin, los datos que se han presentado ocasionaran aqu y all pequeos brotes localiza-
con respecto a los casos observados en Alabama dos, tales como en un equipo de trabajo, en una
y en Savannah, Georgia, ni siquiera ocasionaran pensin, o en grupos similares.
la sospecha de que la infeccin fuera transmitida IV. Finalmente, revisando la distribucin de
por el piojo. As pues, este estudio no aporta esta enfermedad y las circunstancias existentes
ninguna evidencia positiva que pueda incrimi- en las comunidades estudiadas, los datos pare-
nar al piojo. cen incompatibles con la presuncin de que la
infeccin se haya transmitido por piojos en las
Adems, existen ciertos hechos que se ponde- condiciones que generalmente se acepta que go-
ran claramente contra la suposicin de que la biernan la transmisin del tifus en el Viejo
enfermedad, tal como se ha observado en estas Mundo (18), basada en el estado actual de la
regiones, haya sido transmitida por piojos. Estos evidencia epidemiolgica y experimental sobre
hechos son: la enfermedad.
I. La distribucin estacional de la enferme-
dad, que alcanza su ocurrencia mxima en las Estas condiciones pueden resumirse breve-
estaciones calurosas de verano y otoo, es con- mente como sigue:
traria a la distribucin estacional de las enferme- 1) Que el virus existe en la naturaleza sola-
dades que se sabe que se transmiten por el mente a) en la sangre y los tejidos de las personas
piojoel tifus del Viejo Mundo, la fiebre recu- infectadas, y b) en los cuerpos de los piojos que
rrente, la fiebre de las trincheras, que caracters- se alimentan de estas personas.
ticamente alcanzan su mxima prevalencia en 2) Que el hombre es infectivo para el piojo
los meses ms fros del invierno y la primavera. solo durante un breve perodo, es decir, desde
II. La distribucin social y ambiental de la el comienzo de la enfermedad hasta que se esta-
enfermedad no es tal como se hubiera esperado, blece la defervescencia (un intervalo de dos o
y en la gran mayora de los casos (todos salvo tres semanas).
Maxcy 279
3) Que un ataque al hombre le confiere una Estados Unidos. El clima es templado; el in-
inmunidad especfica, alta y durable. vierno es corto; incluso las poblaciones ms po-
4) Que el piojo, al picar a un hombre infecti- bres son relativamente limpias en sus personas
vo, despus de un perodo de cinco o seis das, y ambiente. Los piojos se consideran como una
es capaz de transmitir por picadura la infeccin vergenza, y se hacen todos los esfuerzos posi-
a otras personas.
bles por desterrarlos siempre que se encuentren.
5) Que el piojo permanece infectivo durante
el resto de su vida, un perodo de dos o tres De vez en cuando se descubren en mendigos,
meses como mximo (19). vagabundos, o en los indigentes y depaupera-
6) Casi todas las tentativas para demostrar la dos. A veces se infestan las crceles, instituciones
herencia de la infecciosidad en el piojo han donde se cuidan a los pobres y pensiones bara-
fracasado. 5 tas. No se ha asociado ningn brote de esta en-
fermedad a tales lugares.
Por lo tanto, para que la enfermedad se man-
tenga bajo estas condiciones de transmisin, es Alian (11), en su comentario sobre la ausencia
necesario disponer de una cantidad de piojos de piojos en los casos que notific, afirm que
infectivos, renovados a intervalos frecuentes por durante 15 aos de ejercicio en el dispensario
la produccin de casos en personas con piojos, y la consulta jams vio piojos en el cuerpo de
con infeccin local o importada. Para que haya ningn paciente. Su experiencia en este aspecto
una prevalencia endmica sostenida, sin tendencia no difiere de la de otros muchos mdicos inte-
rrogados de esta regin del pas.
a la disminucin, la infestacin por piojos de la
poblacin debe ser lo suficiente para establecer Los piojos en la cabeza no son tan poco fre-
un promedio de al menos una nueva infeccin cuentes entre los escolares; en los barrios ms
humana por cada una que termine en muerte pobres, los exmenes revelan una infestacin a
o en recuperacin. De otra manera, la prevalen- veces de hasta 4 5%. En Montgomery, los pio-
cia disminuira. Para satisfacer estas condicio- jos del cabello se encontraron en algunos nios
nes, una cierta proporcin de los casos, proba- de tres colegios durante 1924-1925, pero menos
blemente la mayor parte, deben producirse en del 1% de la poblacin escolar se vio afectada.
personas lo suficientemente infestadas con pio- No se descubri ninguna relacin entre estos
jos para servir como focos de infeccin de otras, colegios y la aparicin de casos.
puesto que los casos que pueden presentarse en Teniendo presentes estas observaciones con
las personas no infestadas, picadas fortuita- respecto a los casos y las comunidades en las
mente por piojos aislados, y que viven en un cuales se presentaron, con el fin de explicar la
ambiente limpio, no contribuiran a la propaga- existencia de una transmisin exantemtica de
cin adicional de la infeccin. persona a persona de esta enfermedad en el
En cuanto a las comunidades consideradas en sureste de los Estados Unidos, hay que presupo-
este estudio, parece dudoso que la infestacin ner la existencia durante al menos tres aos de
por piojos de su poblacin sea suficiente para una reserva oculta de infeccin en personas con
sostener una infeccin sujeta a estas condiciones piojos, o a) en la forma de casos clnicamente
de transmisin. La pediculosis obvia (infestacin identificables que de alguna manera quedaron
intensa del cuerpo con piojos) es una condicin sin descubrir por la investigacin, o bien b) en
extremadamente infrecuente en el sur de los una forma clnicamente irreconocible como ca-
sos benignos (el "tifus exantemtico inaparente"
de Charles Nicolle (20)), o como portadores pa-
5
sivos del virus.
Lo anterior representa las condiciones de transmisin del
tifus que parecen estar generalmente aceptadas en el Viejo Con respecto a la primera de estas suposicio-
Mundo. No puede decirse que todas estas condiciones hayan nes, parece muy improbable que se hubieran
sido rgidamente probadas. Por ejemplo, no ha sido excluida pasado por alto infecciones clnicamente reco-
la posibilidad de que el virus del tifus pueda tener algn
husped mamfero diferente del hombre, y de hecho la exis- nocibles en individuos infestados por piojos, ya
tencia de tal reserva est sugerida por la susceptibilidad de que se descubri un nmero tan grande de casos
ciertos animales inferiores a la infeccin experimental. Tam-
poco se ha probado que el piojo sea el nico insecto vector en personas exentas de parsitos. Esto es an
actual o potencial, o que la infeccin jams se transmita a la ms improbable porque, como se ha sealado
progenie de los piojos infectados. Asimismo, mientras no haya anteriormente, los casos en individuos con pio-
una evidencia positiva de una infecciosidad de larga duracin
en el hombre, no se ha excluido la posibilidad de infecciones jos ocasionaran epidemias familiares, lo cual
ocasionales que sean latentes y prolongadas. hubiera llamado la atencin.
En cuanto a la suposicin alternativa de que chazo tentativo del piojo como el vector principal
la infeccin puede haberse propagado por los en el hombre y del hombre como el reservorio
casos clnicamente irreconocibles producidos en principal de la enfermedad en esta parte de los
personas con piojos, es indudablemente cierto Estados Unidos, as como a la bsqueda de otro
que se producen casos leves atpicos que pueden modo de transmisin.
escapar al diagnstico, sobre todo si la erupcin Generalmente se acepta que el tifus, y en con-
no est bien desarrollada. Como resultado de secuencia la enfermedad que estamos tratando
haber efectuado un gran nmero de reacciones aqu, pertenece al grupo de las enfermedades
de Weil-Felix en muestras de sangre de casos conocidas como "rickettsiosis". Adems del tifus,
febriles sospechosos de padecer fiebre tifoidea este grupo incluye la fiebre maculosa de las
o tifus, parece poco probable que las infecciones Montaas Rocosas, la fiebre de las trincheras,
abortivas constituyan una proporcin muy im- la enfermedad de Tsutsugamushi (incluyendo
portante del nmero total, y no existe un motivo la variedad descrita por Schffner (21) y por
particular por el cual fueran ms frecuentes en Walch y Keukenschrijver (22) en Sumatra), y
las personas con piojos que en las dems. "heartwater", que es una enfermedad de las ove-
Con respecto a la existencia en el hombre de jas, cabras y ganado de Sudfrica descrita por
un alto nmero de "infecciones inaparentes" en Cowdry (23). Estas cinco enfermedades tienen
el sentido de Nicolle, existe poca evidencia que ciertas caractersticas en comn. Son infecciones
apoye su hiptesis. Nicolle razona que s existen agudas transmitidas por insectos o arcnidos
por analoga con lo que sucede cuando se ino- que se alimentan de sangre; muestran una fiebre
cula con el virus a ciertos roedores en el labora- bastante alta, de duracin relativamente defi-
torio. La reaccin de los seres humanos a una nida y corta; un solo ataque confiere a los super-
infeccin adquirida de forma natural apenas vivientes un grado comparativamente alto de
puede compararse con la de los roedores artifi- inmunidad durante un perodo de meses o aos,
cialmente inoculados. e incluso para toda la vida. El sistema nervioso
Jams se ha demostrado la existencia de por- siempre est ms o menos afectado y aparece
tadores humanos del virus de tifus, y segn los un exantema caracterstico en todas ellas, con
conocimientos actuales parece poco probable. la sola excepcin del "heartwater". Parece estar
Aparentemente, la enfermedad es una infeccin bastante bien establecido que el agente etiolgico
del torrente circulatorio con localizacin en cier- de cada enfermedad pertenece a las rickettsias
tos rganos del cuerpo, principalmente el cere- definidas por Cowdry (24) como sigue:
bro, bazo e hgado. Se ha demostrado repetidas
veces de forma experimental que el virus desa- "Organismos gramnegativos, de tipo bacteria-
parece de la sangre en la convalecencia, o uno no, de tamao pequeo, generalmente de me-
o dos das despus de que la temperatura vuelve nos de media miera de dimetro, encontrados
intracelularmente en los artrpodos, que pue-
a ser normal. No se ha demostrado an la exis-
den ser ms o menos pleomrficos y se tien
tencia del virus en las secreciones del cuerpo. Al ligeramente con anilinas, pero que se parecen
recuperarse, se produce una fuerte inmunidad. en la mayora de sus propiedades a la especie
Para explicar la transmisin de la enfermedad del tipo R. prowazeki".
de hombre a hombre por el piojo en las condi-
ciones que existen en el sureste de los Estados Mientras que las rickettsias descritas en estas
Unidos, parece necesario adoptar un concepto enfermedades tpicamente habitan en los tejidos
totalmente diferente de esta enfermedad, conde los artrpodos, es cuestionable si un reservo-
cepto que no parece estar de acuerdo con los rio artrpodo de parsitos puede existir indefi-
hechos establecidos, experimentales y epidemio- nidamente. Con respecto a la fiebre maculosa
lgicos, en la medida que han sido determina- de las Montaas Rocosas, aunque se ha demos-
dos. En realidad, cualquiera que sea el modo de trado la transmisin hereditaria en la garrapata,
transmisin de hombre a hombre, si se supone no se sabe todava a travs de cuntas generacio-
que es una infeccin exclusivamente humana, nes el virus puede continuar en su husped
entonces debe existir en su mayor parte en una artrpodo. Los roedores salvajes, tales como los
forma no reconocida, ya que es evidente que los conejos y ardillas, probablemente desempean
casos identificados no tienen conexin entre s. un papel en el mantenimiento de reservorio del
Estas consideraciones han conducido a un re- virus del cual el hombre se infecta por casuali-
Maxcy 281
dad. En la fiebre fluvial japonesa, el vector es fermedad y la de la peste tal como se ha obser-
un acaro, T. akamushi, que se encuentra masiva- vado en el sur de los Estados Unidos.
mente dentro de los odos del ratn de campo Es interesante notar tambin que las observa-
(Microtus montebelli), el cual probablemente acta ciones sobre esta enfermedad del tipo del tifus
como reservorio del virus. Walch ha presentado en el sureste de los Estados Unidos no son pecu-
evidencia que indica que en Sumatra el T. delien- liares de este pas. En aos recientes han apare-
sis, tambin un parsito de la rata de campo, es cido en la literatura mdica de varios lugares
responsable de la transmisin del seudotifus de del mundo muchos informes de carcter similar.
Deli. Se conoce poco sobre la fiebre de las trin- De modo particular, se llama la atencin a los de
cheras, aparte de su transmisin de hombre a Australia y de los Estados Federados de Malaya.
hombre por el piojo. En el "heartwater", Cowdry Hone (27), en una serie de artculos, ha des-
(25) descubri que no ocurre la transmisin crito una situacin dentro y alrededor de Ade-
hereditaria del virus en las garrapatas, y en con- laida (Australia) que es notablemente similar a
secuencia es necesario otro reservorio del virus la situacin presentada aqu, de Montgomery o
para su mantenimiento; segn cabe presumir, Savannah. Los 13 primeros casos estudiados
las ovejas, cabras y ganado enfermo de "heart- fueron en hombres que trabajaban el trigo, y
water" la suministran, aunque no se ha excluido los casos posteriores mostraron una relacin
la posibilidad de que exista un reservorio entre aparente con la manipulacim de comestibles.
los pequeos roedores. Ms recientemente, Wheatland (28) inform
En el tifus exantemtico, Nicolle y otros han sobre una pequea epidemia de casos de tifus
mostrado que adems del chimpanc y del leve, dando una reaccin de Weil-Felix positiva,
mono, ciertos roedores pequeos son suscepti- en un distrito alrededor de Toowoomba, Aus-
bles al virus; es decir, cobayos, conejos, ratas tralia. La aparicin de estos casos pareca estar
(blancas y grises), ratones (blancos). En una pu- asociada con una migracin de ratones, acompa-
blicacin reciente, Nicolle (26) inform sobre ada por una epizootia, y que al principio se la
una segunda serie de pasos del virus del tifus a denomin "fiebre del ratn".
travs de 12 generaciones de ratas blancas. Segn Fletcher y Lesslar (29) jams se haba
En vista de estas consideraciones, se plantea identificado el tifus en los Estados Federados
el problema sobre si en el tifus endmico del de Malaya hasta 1924. Entre agosto de 1924 y
sureste de los Estados Unidos puede existir un enero de 1925, se diagnosticaron 18 casos de
reservorio de la enfermedad que no sea el hom- tifus, siete de ellos entre europeos. La enferme-
bre, es decir, un reservorio en los roedores con dad apareca espordicamente; no existan indi-
transmisin fortuita al hombre mediante la pica- cios de la infeccin directa de hombre a hombre,
dura de cualquier sanguijuela o arcnido par- y aparentemente haba una asociacin de la en-
sito. Tal hiptesis es compatible con las caracte- fermedad con los pastores de ganado y con un
rsticas epidemiolgicas que se han presentado, terreno de camping notorio por sus ratas.
es decir: 1) la distribucin focal no uniforme En resumen, a pesar de la evidencia clnica,
de la enfermedad; 2) su aparicin espordica; serolgica y experimental sobre la identidad de
3) su falta aparente de transmisibilidad directa estos casos del sureste de los Estados Unidos con
de una persona infectada; 4) su asociacin con el tifus del Viejo Mundo y el tabardillo, existen
el sitio de trabajo en lugar del domicilio, par- divergencias significativas en la epidemiologa.
ticularmente con los locales en los cuales se Estas conducen a un rechazo tentativo de la
manipulan o almacenan comestibles; 5) la recu- transmisin de hombre a hombre por medio del
rrencia de casos en los mismos locales despus piojo como explicacin de la distribucin de esta
de intervalos apreciables de tiempo, y 6) su inci- enfermedad endmica, y sugieren la existencia
dencia estacional. de otro mecanismo para la propagacin de este
Es obvio que entre los roedores los primeros virus. A partir de la consideracin de lo que se
sospechosos son las ratas y los ratones, y entre conoce sobre este grupo de enfermedades, las
los parsitos intermediarios de los que primero "ritckettsiosis", y especficamente con respecto
se sospecha son las pulgas, los caros, o posible- a la sensibilidad de los roedores al virus del tifus,
mente las garrapatas. parece probable que exista un reservorio que
Sin querer poner nfasis en esta analoga, hay no sea el hombre. Un reservorio en las ratas o
una similitud entre la epidemiologa de esta en- ratones, con transmisin accidental al hombre
m e d i a n t e la p i c a d u r a d e a l g n a r t r p o d o san- la p r e p a r a c i n d e los m a n u s c r i t o s ; al D r . S a m u e l
guijuela parsito, es c o m p a t i b l e con las caracte- J . Welch, oficial m d i c o estatal d e salud, y a sus
rsticas epidemiolgicas q u e se h a n r e v e l a d o e n colegas d e la J u n t a Estatal d e Salud d e A l a b a m a ;
este e s t u d i o d e la e n f e r m e d a d e n A l a b a m a y e n al Dr. Victor C. Bassett, oficial m d i c o m u n i c i p a l
S a v a n n a h , Georgia. A l g u n o s estudios e x p e r i - d e salud d e S a v a n n a h , G e o r g i a , y a los m u c h o s
m e n t a l e s , d i s e a d o s p a r a c o m p r o b a r la t e o r a m i e m b r o s d e la p r o f e s i n m d i c a q u e h a n ayu-
d e la existencia d e u n r e s e r v o r i o d e la infeccin d a d o g e n e r o s a m e n t e e n la recoleccin d e estos
e n los r o e d o r e s , estn a h o r a e n va d e realizarse datos.
e n el l a b o r a t o r i o d e h i g i e n e d e l Servicio d e Salud
Pblica, p e r o a n n o h a n p r o g r e s a d o lo sufi-
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typhus (Brill's disease) in Southern United States. Pu-
6
Esta teora de la fuente y transmisin del "tifus endmico" blic Health Rep 41(25): 1213-1220, 1926.
a la cual se hace referencia en este artculo no niega necesa- (17) Sociedad de las Naciones. Statistics of notifia-
riamente la identidad de la enfermedad con el tifus del Viejo ble diseases for the year 1924. Epidemiological Intelli-
Mundo, ya que, aunque se ha demostrado satisfactoriamente gence No. 9:31-33, 1925.
que el tifus en su forma epidmica se transmite de hombre
a hombre por medio del piojo, existe la posibilidad (sin apoyo
(18) Arkwright, J. A. Remarks on the virus of typ-
por evidencias positivas, pero an no excluida) de que la hus fever and the means by which it is conveyed. Proc
enfermedad tambin pueda darse en los roedores, y que en Roy Soc Med 13(v):87-95,1920.
el intervalo entre epidemias la infeccin pueda ser mantenida (19) Nuttall, G.H.F. T h e biology ofPediculus huma-
por este reservorio. nus. Parasitlogo 10:80-185, 1917.
Maxcy 283
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water, II. Rickettsia ruminantium (n. sp.) in the tissues
LA FLUOROSIS ENDMICA Y SU RELACIN CON
LAS CARIES DENTALES1
H. Trendley Dean
INTRODUCCIN Investigaciones Mdicas, este investigador (4)

examin a unos 4.000 nios de escuelas prima-
El primer estudio completo sobre el esmalte rias de varias regiones de Inglaterra y Gales, y
moteadoel de Black (1) y McKay (2) en Colo- declar (5) que las condiciones de los dientes en
rado Springs incluyendo la cuenca del Pike's las escuelas minicipales de Maldon y Heybridge
Peakmostr ya en 1916, en relacin con las (un total de 214 nios fueron examinados en
caries, que las dentaduras de estos nios de Co- dos escuelas) eran generalmente buenas, y se
lorado se comparan favorablemente con las de encontraban por encima del promedio de las
aquellas otras comunidades donde el esmalte escuelas municipales. Indica especficamente
moteado endmico es desconocido. Black tam- que "hubo relativamente pocas caries: el 7,9%
bin escribi sobre la dificultad de empastar, de los dientes permanentes tenan caries, com-
con xito, los dientes con caries y esmalte motea- parado con un promedio del 13,1% en la totali-
do, e indic que, aunque el porcentaje de dientes dad de los distritos examinados; y el 12,9% de
con caries es menor que en zonas no endmicas, dientes caducos tenan caries, frente al 43,3%
probablemente una mayor proporcin de dien- en todos los distritos". Los porcentajes citados
tes empastados finalmente se pierden debido a estn corregidos por distribucin de edad (4)
la dificultad en retener empastes en la estructura en las diferentes escuelas.
dental hipoplstica. Erausquin (6), que ha investigado extensamen-
Investigadores de otros pases tambin han te el esmalte moteado en la Repblica Argenti-
comentado sobre los aspectos cualitativos de este na, informa que parece existir una proporcin
fenmeno. El esmalte moteado es endmico en inversa entre caries dentales y "dientes vetea-
el suroeste del Archipilago de Japn. Masaki dos", nombre por el cual se conoce la fluorosis
(3) inform sobre 18 zonas endmicas en las dental endmica en la Argentina. Sin embargo,
Prefecturas de Hyogo, Fukuoka, Ehime, Hiro- declar que el hallazgo no era concluyente en
shima, y Aichi, estando 12 de las 18 en Hyogo base al nmero limitado de zonas estudiadas.
y Fukuoka. En un resumen en ingls de su in- Probablemente el primer intento de estudiar
forme original, este investigador declara que especficamente la relacin entre el esmalte mo-
"tambin es notable que el porcentaje de caries teado y las caries dentales fue hecho por McKay
dentales es relativamente pequeo entre aque- (7),5 quien en 1929 se manifest contra la hip-
llos que sufren de esta anormalidad". La canti- tesis de que las caries dentales podran sobreaa-
dad de observaciones sobre las cuales se bas dirse a una estructura de esmalte "defectuoso",
esta generalizacin no se indica en el resumen. citando como evidencia la observacin de que
Ainsworth ha comentado sobre la prevalencia dientes con esmalte moteado, que probable-
disminuida de caries dentales entre nios de las mente constituyen "la peor construccin de
zonas endmicas de Maldon y Heybridge, en el esmalte que jams haya sido registrada en la
Condado de Essex, en Inglaterra. En relacin literatura dental", no parecen mostrar una ma-
con los estudios del Comit para la Investigacin yor tendencia a la caries dental que dientes nor-
de Enfermedades Dentales, del Consejo de malmente calcificados.
3
Fuente: Public Health Reports 53(33): 1443-1452, 1938. Nota del traductor: Debe destacarse que el artculo de
*De la Divisin de Enfermedades Infecciosas, Instituto Na- McKay es de 1929. Sus anteriores trabajos con Black son de
cional de Salud, Estados Unidos de Amrica. 1916. El Informe del Consejo de Investigaciones Mdicas es
2
Cirujano Dental, Servicio de Salud Pblica de los Estados de 1925. Los otros citados, Maroki, Ainsworth y Erausquia
Unidos de Amrica. son pues, posteriores (1931, 1933, 1935, respectivamente).
284
Dean 285
El informe de McKay se refiere a estudios que se empaaran y sondas exploradoras nue-

llevados a cabo en Bauxite (Arkansas), Minonk vas. Por cada nio examinado en relacin con
(Illinois), Towner (Colorado), Bruneau (Idaho), los aspectos de la investigacin que aluden a la
y la Pima Indian School de Sacaton (Arizona). caries, los datos con respecto a residencia y uso
Algunos datos tabulados de los tres ltimos lu- continuo del abastecimiento de agua potable
gares mencionados se incluyen en el informe de fueron verificados por medio de una entrevista
McKay. En el Cuadro 1 se han resumido algunos con los padres o tutores de los nios.
de estos datos. Puede que la cantidad de caries registrada
En 1933-1934, el Servicio de Salud Pblica de parezca ms alta de lo usual, ya que, adems de
los Estados Unidos de Amrica comenz un es- cavidades definidas, los defectos en el esmalte
tudio para determinar el umbral mnimo de to- de superficies susceptibles a caries, las cuales
xicidad de la fluorosis dental endmica crnica. mostraban una decoloracin u opacidad en los
Para este estudio (8-10) se recibieron consecu- bordes y a las cuales una sonda exploradora se
tivas muestras mensuales de agua de cada una agarrara, se consideraron como caries. Todas
de las ciudades inspeccionadas, lo que permiti las exploraciones fueron hechas por una sola
el clculo de la media aritmtica anual del con- persona, el autor.
tenido de flor (F) en el abastecimiento de agua Un anlisis de estos datos indica que se en-
potable. Los exmenes clnicos en estas ciudades cuentra un mayor porcentaje de nios sin caries
se limitaron a aquellos nios que haban nacido en aquellas ciudades donde el abastecimiento
en la comunidad, que siempre haban residido de agua contiene cantidades de flor relativa-
en ella, y que haban utilizado continuamente mente txicas que en aquellas comunidades
el abastecimiento de agua potable para beber cuyo abastecimiento de agua se encuentra me-
y cocinar. nos afectado. Debido a que en ciertas ciudades
En algunas de estas ciudades, adems de regis- solo se examinaron nios de nueve aos de
trar el grado de gravedad del problema del es- edad, las comparaciones se limitarn a nios de
malte moteado, cada nio fue examinado a fin esta edad. Adems, se decidi omitir aquellas
de encontrar otros defectos en el esmalte, como, ciudades donde se examinaron menos de 25 ni-
por ejemplo, caries en la actualidad, caries en os de esta edad. En el Cuadro 2 se exponen
el pasado (empastes o extracciones), cavidades los datos pertinentes.
y fisuras, hipoplasias, etc. Los exmenes se hicie- Los datos expuestos en el Cuadro 2 muestran
ron bajo una buena luz, sentando al nio frente una mayor carencia de caries dental en los 122
a una ventana. Se utilizaron espejos bucales sin nios que utilizan aguas con una concentracin
Cuadro 1. Variacin en la prevalencia de las caries dentales en dientes sanos y con esmalte moteado,
de tres reas endmicas, segn McKay.
:on caries dental
Nmero de dientes examinados y % <
No. total Cualquier diente Dientes molares

No. de de dientes
nios permanentes No. exa- % con No. exa- % con
Localidad examinados examinados minado canes minado caries
Towner, Colorado Dientes sanos 879 11 254 46

(Pob. 154 en 1930) 55 a 1.264 Dientes con
esmalte moteado 385 9 101 42
Bruneau, Idaho Dientes sanos 356 16 126 64
(Pob.481enl930) 54 a 1.142 Con esmalte
moteado 797 8 213 33
Pima Indian School, Dientes sanos 283 22 99 81
Sacaton, Arizona 78 a 2.178 Con esmalte
(Pob. no especificada) moteado 1.895 14 529 58
a
No se incluyen en este informe: edad, sexo, color, continuidad de residencia, y constancia de exposicin a aguas que
producen esmalte moteado.
Cuadro 2. Porcentajes de nios de nueve aos de edad sin caries, en seis ciudades clasificadas
de acuerdo con el uso continuo de agua con concentraciones diferentes de flor (F).
Abastecimiento de
agua potable3
ndice de esmalte _
moteado en la Contenido Dureza No. de nios
Localidad comunidad actual de flor (F) total examinados
ppm ppm
Pueblo Colorado Negativo 0,6 303 49
Junction City, Kansas Negativo 0,7 277 30
East Moline, Illinois Al lmite l,5 b 242 35
Monmouth, Illinois Leve 1,7 288 29
Galesburg, Illinois Leve 1,8 237 39
Colorado Springs,
Colorado Leve 2,5 20 54
Nios sin caries
Todos los dientes Permanentes Caducos
Localidad Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Pueblo Colorado 3 6 18 37 4 9
Junction City, Kansas 0 0 8 26 1 3
East Moline, Illinois 2 6 4 11 8 33
Monmouth, Illinois 6 21 16 55 6 21
Galesburg, Illinois 8 20 22 56 11 28
Colorado Springs, Colorado 13 24 22 41 21 40
Contenido de No. Composicin de la muestra de nios mayores de nueve aos clasifi-

flor en ppm exami- cados segn su exposicin al agua potable con una concentracin
nados alta y baja de flor (F).
0,6-1,5 114c 5 4 30 26 13 11
1,7-2,5 122 d 27 22 60 49 38 31
a
Ver las referencias (8) y (10) para anlisis detallados del contenido en minerales de estas aguas.
b
Sujeto a posible correccin a 1,3 ppm.
c
De este grupo, 51 eran nios y 63 nias; 108 eran blancos y seis de color.
d
De este grupo, 59 eran nios y 63 nias; 116 eran blancos, cuatro de color, y dos eran mexicanos.
ms alta de flor (F), tanto con respecto a dientes tanto si los dientes estn o no afectados por es-
permanentes como a dientes caducos. Ya se sabe malte moteado. No se sabe si este mecanismo
que los dientes caducos rara vez estn afectados funciona localmente, sistemticamente, o de las
por esmalte moteado; en este grupo, solo tres dos formas.
nios, todos de Colorado Springs, demostraron
esmalte moteado en sus dientes caducos, y en
estos casos, solo de forma moderada y general- LA RELACIN ENTRE LA FLUOROSIS
mente en el segundo molar caduco. De los 122 ENDMICA Y LA CARIES DENTAL EN
GRANDES GRUPOS DE POBLACIN
nios del grupo, 60 de ellos carecan de caries
en los dientes permanentes. De estos 60, 33, es
Fuente de datos
decir el 55%, mostraron esmalte moteado. La
incidencia de esmalte moteado en el grupo com- El descubrimiento de una relacin inversa en-
pleto (122), fue de un 53%. Estas observaciones tre la prevalencia de la caries dental y la concen-
sugieren que el factor de produccin de inmu- tracin de flor en el abastecimiento de agua
nidad limitada presente en el agua es operativo potable, de acuerdo con el Cuadro 2, plantea el
Dean 287
problema del tipo de relacin que existe entre el esmalte moteado es prevalente; b) condados
estas dos variables en otros y ms numerosos donde la distribucin de esmalte moteado no es
grupos de poblacin. Los datos necesarios sobre uniforme, y c) condados donde, segn nuestros
la caries dental se obtuvieron a travs de una conocimientos, no existe el esmalte moteado.
investigacin dental que se hizo a escolares entre Tanto la investigacin sobre necesidades denta-
seis y 14 aos de edad, en 26 estados en 1933- les (1933-1934) como los estudios de 1938 sobre
1934 (11) bajo la direccin del Servicio de Salud esmalte moteado, se realizaron en aquellos con-
Pblica de los Estados Unidos. Esta investigacin dados de Dakota del Sur situados al este del
incluy un total de 34.283 exmenes de nios ro Missouri.
blancos de Dakota del Sur, 15.465 de Colorado, Para obtener un ndice que pudiera sealar
y 48.628 de Wisconsin, efectuados por dentistas las diferencias en caries dentales de varios con-
que, segn nuestra informacin, utilizaron espe- dados, se decidi expresar la cantidad de caries
jos bucales y sondas exploradoras. Adems, los (gravedad) de acuerdo con el nmero de dientes
exmenes se realizaron utilizando un formula- permanentes con caries por cada 100 nios. A
rio estndar para este propsito, con el objeto fin de estudiar un grupo que tuviera el mximo
principal de registrar la cantidad de caries den- nmero de dientes permanentes en la boca, se
tales en la poblacin escolar; por lo tanto, las seleccion el grupo de nios de 12-14 aos de
diferencias notables en la cantidad de caries ob- edad. Todos los nios a que se refieren los Cua-
servadas en grupos que utilizaban agua potable dros 3 y 4 son blancos. La cantidad de caries
con una composicin mineral diferente, ad- fue determinada combinando los datos relacio-
quiere un gran significado. nados con los siguientes factores: "Caries, dien-
Por otro lado, datos sobre esmalte moteado tes permanentes", "Extraccin recomendada,
han sido proporcionados por una encuesta re- dientes permanentes", "Dientes permanentes
ciente (1938) efectuada por el autor en Dakota empastados", y "Dientes permanentes extra-
del Sur. Durante esta investigacin (abril a mayo dos". Para cada uno de estos factores, el boletn
de 1938), se examinaron aproximadamente a da el nmero de dientes permanentes con caries
3.300 escolares de 51 comunidades para detec- por cada 100 nios. Se hizo un ajuste de acuerdo
tar esmalte moteado; en 35 de ellas se descubrie- con el sexo, y la cantidad de caries por cada
ron casos de esmalte moteado endmico y cada condado se expres en funcin del nmero de
una de ellas tena un abastecimiento de agua dientes permanentes con caries por cada 100
comn. Un grado comparable de esmalte monios. En el Public Health Bulletin No. 226 se
teado tena una prevalencia extensa en los distri- combinaron exmenes de comunidades con una
tos rurales cercanos de ciertos condados, lo que poblacin inferior a 5.000 habitantes con ex-
se puede atribuir a la costumbre general que menes de zonas rurales y se design como "ba-
tienen los agricultores de obtener su abasteci- lance del condado".
miento de agua domstica de pozos artesianos Los condados de Dakota del Sur seleccionados
excavados en la piedra arenisca de Dakota. Ade- del boletn fueron clasificados nicamente en
ms, al examinar a escolares con cambios de base a la prevalencia o la inmunidad al esmalte
residencia, se descubrieron otros 21 lugares del moteado, como lo demuestra el estudio de es-
estado que todava no se haban investigado, malte moteado. Las ciudades de Aberdeen, Hu-
pero en los cuales el esmalte moteado era en- rn y Sioux Falls fueron clasificadas en base a
dmico, segn los indicios clnicos presentes en si el abastecimiento de agua potable estaba pro-
los nios. duciendo esmalte moteado o no. Los resultados
de este cmputo figuran en el Cuadro 3. Tam-
Mtodo de anlisis bin se hicieron clculos similares de cuatro ciu-
dades de Colorado y de ocho de Wisconsin, y
Se seleccionaron para investigar todos los con- los resultados figuran en el Cuadro 4.
dados de Dakota del Sur que figuran en el Public
Health Bulletin No. 226 (11), donde se haba exa-
minado al 35% o ms de la poblacin estimada DISCUSIN
de nios de seis a 14 aos de edad. En base a
los datos de esmalte moteado, estos condados Despus de revisar los descubrimientos de los
se dividieron en tres grupos: a) condados donde primeros investigadores en este campo, este
Figura 1. Mapa de Dakota del Sur que muestra la distribucin de esmalte moteado. Las reas sombreadas indican
condados seleccionados del Public Health Bulletin No. 226 para anlisis de caries dentales.
informe suministra evidencias que apoyan la hi- mente agua potable con un contenido de 1,7 a
ptesis de que existe una inmunidad limitada 2,5 ppm de flor, 27, es decir el 22%, carecan
contra las caries dentales entre los escolares que de caries. En otras palabras, dentro del alcance
residen en zonas con esmalte moteado endmi- de estas observaciones, limitadas a un total de
co. Esta evidencia se puede resumir como sigue: 236 nios de nueve aos de edad, el porcentaje
de nios sin caries en zonas donde haba un
Prevalencia contenido apreciable de flor en el agua potable
era cinco veces superior al porcentaje corres-
Observaciones hechas en un grupo seleccio-
pondiente en zonas donde haban concentracio-
nado de nios de nueve aos de edad que utili-
nes bajas de flor en el agua potable.
zaban continuamente aguas con diferentes
concentraciones de flor (comprobndose per-
Gravedad, o cantidad de caries
sonalmente la historia de utilizacin en cada
caso, por medio de una entrevista con los padres A fin de obtener una evidencia adicional de
del nio) indican que un gran porcentaje de la relacin de caries dentales con la fluorosis
nios carecen de caries en aquellos lugares endmica, se hizo un clculo de la tasa de ataque
donde el abastecimiento de agua potable contiene de caries dentales a los dientes permanentes de
cantidades apreciables de flor. Por ejemplo, de nios de 12-14 aos de edad, con la ayuda de
los 114 nios que continuamente utilizaban agua los datos reunidos en 1933-1934 (Public Health
potable comparativamente baja en flor (0,6 a Bulletin No. 226) y correlacionados con los datos
1,5 ppm) solo cinco, es decir el 4%, no tenan obtenidos posteriormente sobre la distribucin
caries. Por otro lado, de los 122 nios con una geogrfica del esmalte moteado en Dakota del
edad comparable que haban usado continua- Sur. Brevemente, este estudio demuestra que,
Dean 289
Cuadro 3. Tasas de ataque de la caries dental a los dientes permanentes de nios blancos de
12-14 aos de edad, en ciudades y condados seleccionados de Dakota del Sur
clasificados de acuerdo con la prevalencia de esmalte moteado.
No. de dientes
No. de nios permanentes con
examinados caries por cada
Condado (12-14 aos) 100 nios Comentarios
a) Condados donde generalmente prevalece el esmalte moteado
Beadle (excepto 832 256 Esmalte moteado general en todo el condado. Las zonas
Hurn) incluyen Hitchcock, Wolsey, Virgil, Yale, Cavour y dis-
tritos rurales.
En base a exmenes clnicos, el agua de un antiguo
Brown(city,Aberdeen) 653 203 pozo profundo de la ciudad, contena flor por
encima del umbral mnimo.
Esmalte moteado general a travs del condado. Las
Faulk 266 149 zonas incluyen Faulkton, Orient, Creshard, Chelsea y
distritos rurales.
Esmalte moteado grave en la mitad oeste del condado.
Marshall 391 251 Las zonas incluyen Kidder, Britton, Langford,
Newark, Amherst y distritos rurales. No hay informa-
cin sobre la mitad este del condado.
Sanborn 260 103' Esmalte moteado prevalente en el condado, incluido
Artesian y numerosos distritos rurales.
Total 1.902 201
b) Condados donde la distribucin de esmalte moteado es desigual
Jerauld 295 294 Alpena y Wessington Springs son negativos; algo de

esmalte moteado dentro y en los alrededores de Lae.
Aurora 340 227 Esmalte moteado alrededor de Stickney y distritos
rurales del norte del condado.
Kingsbury 398 330 Distribucin variada. Iroquois, Bancroft, Esmond y
Lake Preston son endmicos. Las dos comunidades
ms grandes del condado, Desmet y Arlington, son
negativas.
Day 666 309 Algo de esmalte moteado en el extremo oeste del con-
dado, alrededor de Pierpont. Segn los datos, Bristol y
Andover son negativos. No hay indicaciones de esmalte
moteado en ningn otro sector del condado.
Hughes 184 206 Esmalte moteado negativo. Casos en desarrollo en
distrito rural alrededor de Harrold.
McPherson 346 394 Algo de esmalte moteado en el extremo este del conda-
do alrededor de Leola. La investigacin de Eureka
negativa. En general, no hay esmalte moteado en el
condado.
Lincoln 536 284 Algo de esmalte moteado en Beresford; no se registra
ningn otro caso de esmalte moteado en el condado.
Total 2.765 314
c) Condados donde nunca se ha informado de casos de esmalte moteado
Beadle (city, 436 398 Esmalte moteado negativo; obtiene su agua del ro
Hurn) James, y tiene un pozo profundo de reserva.
Campbell 261 368 No se ha registrado ningn caso de esmalte moteado
en este condado. Herreid es negativo de acuerdo con
la investigacin.
Cuadro 3 . (Continuacin.)
No. de dientes
No. de nios permanentes con
examinados caries por cada
Condado (12--14 aos) 100 nios Comentarios
Deuel 212 218 No se han registrado casos de esmalte moteado en

ese condado.
Hanson 271 382 dem.
McCook 344 407 dem.
Minnehaha
City, Sioux Falls 608 451 No se han registrado casos de esmalte moteado en esta
ciudad; anlisis del estado informa de un 0,4 ppm de F
en las aguas tratadas de la ciudad.
Balance ofcounty 584 476 No se han registrado casos de esmalte moteado en
este condado.
Moody 433 498 dem.
Walworth 329 355 dem.
Total 3.481 415
a
Solo "caries y extracciones recomendadas" de dientes permanentes figuran en el Bulletin 226 para este condado; ajustado
por sexo, muestra un 68,6 por cada 100 nios. Esta cifra fue elevada a 103,1 por cada 100 nios a fin de compensar por
empastes y extracciones "desconocidas" de dientes permanentes por cada 100 nios. Este aumento se bas en la razn media
que tienen estos dos factores omitidos a "caries y extracciones recomendadas" en cuatro condados juntos al de Sanborn. Los
porcentajes que tienen estos factores frente a los dems son como sigue: Jerauld, 31; Kingsbury, 34; Beadle (excepto Hurn),
34; y Aurora, 35.
en el grupo de condados 4 donde, por lo general, nidades no endmicas de Pueblo, Fort Collins
hay prevalencia de esmalte moteado, un examen y Denver, la tasa de ataque de caries dentales
de 1.902 nios blancos, de 12-14 aos de edad, es de 194, 296 y 343, respectivamente; por otro
revel 201 dientes permanentes con caries por lado, en el rea endmica de Colorado Springs,
cada 100 nios. En el grupo intermedio de siete solo 163 dientes permanentes por cada 100 ni-
condados, donde era desigual la distribucin de os estaban afectados. Aplicando los mismos
esmalte moteado, y a veces espordica, el exa- mtodos de estudio a ocho ciudades de Wiscon-
men de 2.765 nios revel 314 dientes perma- sin, se descubri que en las siete ciudades donde
nentes afectados por cada 100 nios; y en el se desconoce la existencia de esmalte moteado
tercer grupo de condados y ciudades de Hurn endmico y donde el contenido de flor (F) en
y Sioux Falls, donde se desconoce la existencia el agua potable tiene un margen de 0,1 a 0,5
de zonas de esmalte moteado endmico, un exa- ppm, la gravedad de las caries dentales revel
men efectuado a 3.481 nios mostr una tasa tasas de 646 a 917 dientes permanentes con ca-
de ataque de caries dentales de 415 dientes per- ries por cada 100 nios. Sin embargo, en la ciu-
manentes por cada 100 nios. Estos datos indican dad de Green Bay, donde el agua potable con-
que la tasa de ataque de la caries dental en esta tiene 2,3 ppm de flor (F), solo se registraron
poblacin en particular es inversamente propor- 275 dientes permanentes con caries por cada
cional a la prevalencia de esmalte moteado. 100 nios.
Comparaciones similares hechas entre cuatro Por supuesto, se reconoce que las causas de
ciudades de Colorado indican que, en las comu- las caries dentales son, en palabras de Rosenau,
"complejas y tal vez mltiples". Adems, el an-
4
lisis reciente, hecho por Mili del Public Health
La ciudad de Aberdeen est incluida en este grupo de
condados, ya que, al hacerse la investigacin de la caries den-
Bulletin No. 226, 5 indica que las tasas de ataque
tal, esta ciudad estaba utilizando agua de un pozo profundo. de las caries dentales (cantidad de caries denta-
Este abastecimiento de agua produjo un grado moderado de
esmalte moteado en aproximadamente el 20% de los nios
que usaban el agua continuamente. 7 Dent Res 16:(oct), 1937.
Dean 291
Cuadro 4. Tasas de ataque de la caries dental a los dientes permanentes de nios blancos
de 12-14 aos de edad en todas las ciudades de Colorado y Wisconsin que figuran
en el Public Health Bulletin No. 226.
No. de dientes Contenido en

No. de nios permanentes con flor (F) en
examinados canes por cada el agua potable
Ciudad (12 -14 aos) 100 nios (ppm) Referencia
Colorado
Colorado Springs 203 162 2,5 (8)

Pueblo 411 194 a 0,6 (8)
Denver 637 342 0,5 (12)
Fort Collins 207 296 Ninguno (12)
Wisconsin
Green Bay 687 275 2,3 b

Sheboygan 244 710 0,5 (13)
Manitowoc 661 682 0,35 (13)
Two Rivers 382 646 0,3 (13)
Milwaukee 2.645 917 0,3 (13)
WestAllis 160 831 0,3 (13)
Baraboo 119 733 0,2 (13)
La Crosse 47 731 0,12 (13)
a
"Extraccin recomendada" para nios "desconocida"; tasa de 4,2 para nias utilizada en este ajuste.
Autor.
b
Determinacin efectuada por E. Elvove, qumico principal de la Divisin de Qumica del Instituto
Nacional de Salud. La misma cantidad, aproximadamente, notificada por DeWitt y Nichols. J Am Water
Work Assoc 29:980-984, 1937.
Nota: Con respecto a los componentes minerales, aparte de fluorina, de estas aguas de Wisconsin, vase
Public Water Supplies of Wisconsin, Wisconsin State Board of Health, julio de 1935.
les) varan notablemente segn las diferentes esmalte de un diente con esmalte moteado el
regiones geogrficas. factor que produce la inmunidad?
Una comprobacin de los datos incluidos en 3. Se debe la inmunidad limitada, directa-
este artculo revela el hecho de que, prescin- mente o indirectamente, a la conocida accin
diendo de la tasa de ataque de las caries dentales inhibidora de la fluorina sobre los procesos en-
de la regin, el uso de agua potable, que por s zimticos?
mismo es capaz de producir esmalte moteado, 4. Mientras que, segn nuestros conocimien-
es concomitante con una cantidad menor de ca- tos actuales, parece justificable asociar los resul-
ries dentales. tados observados a la presencia de flor en el
agua potable, no se puede pasar por alto la po-
Investigaciones sobre las caries dentales sibilidad de que otros elementos, comparativa-
mente poco frecuentes en el agua, o presentes
La relacin entre la fluorosis dental endmica en una concentracin excepcionalmente alta en
crnica (esmalte moteado), enfermedad origi- el agua potable, puedan producir los efectos ob-
nada por el agua, y las caries dentales, plantea servados, bien sea directamente o por medio de
varias preguntas, por ejemplo: una accin sinergtica con el flor. Por esta ra-
1. Qu papel tiene la estructura fsica de un zn, nos parece imprescindible obtener anlisis
diente en la susceptibilidad o la inmunidad a las qumicos, lo ms completos posibles, del agua
caries dentales? potable de las comunidades investigadas en re-
2. Es el contenido ms alto de flor en el lacin con las caries dentales.
RESUMEN del Estado de Wisconsin por facilitar informa-

cin sobre el contenido de flor en el agua po-
1. Los exmenes efectuados a 236 nios de table de las siete ciudades de Wisconsin donde
nueve aos de edad, en los cuales se comprob se encuentran las tasas ms altas de ataque de
la continuidad de la exposicin, demostraron caries dentales; y a Selwyn D. Collins, Estadstico
que hay un mayor porcentaje de nios sin caries Principal del Instituto Nacional de Salud, por
en las comunidades que utilizan agua potable haber revisado este artculo.
con concentraciones ms altas de flor (F) que
en las que utilizan agua potable con concentra- Referencias
ciones ms bajas de flor. Al parecer, esta inmu-
nidad limitada a las caries dentales es efectiva (1) Black, G. V. (en colaboracin con McKay, F. S.).
tanto con respecto a dientes caducos como a Mottled teeth. An endemic developmental imperfec-
tion of the teeth, heretofore unknown in the literature
dientes permanentes. of dentistry. Dent Cosmos 58:129-156, 1916.
2. Un anlisis de las tasas de ataque de las (2) McKay, F. S. (en colaboracin con Black, G. V.).
caries dentales en un nmero de nios relativa- An investigation of mottled teeth. Dent Cosmos 58:477-
mente grande de los tres estados que se han 484, 1916.
(3) Masaki, T. Geographic distribution of "mottled
estudiado hasta la fecha (Dakota del Sur, Colo- teeth" in Japan. Shikwa Gakuho 36: octubre, 1931.
rado y Wisconsin) indica que, por lo general, la (4) Medical Research Council, Special Report Se-
gravedad de las caries dentales es menor en las ries No. 97, II, Thelncidence ofDentalDisease in Children.
zonas con esmalte moteado que en las zonas His Majesty's Stationery Office, Londres, 1925.
normales del mismo estado. (5) Ainsworth, N. J. Mottled teeth. Brit Dent J
55:233-250 y 274-276, 1933.
3. Visto que, al parecer, la composicin mine- (6) Erausquin, R. Dientes veteados. Rev Odont (Bue-
ral del agua potable tiene una relacin impor- nos Aires) 23:296-313, 1935.
tante con la incidencia de caries dentales en una (7) McKay, F. S. The establishment of a definite
comunidad, la posibilidad de controlar parcial- relation between anamel that is defective in its struc-
ture, as mottled enamel, and the liability to decay, II.
mente las caries dentales a travs del agua pota- Dent Cosmos 71:747-755, 1929.
ble justifica un estudio qumico-epidemiolgico (8) Dean, H. T. y E. Elvove. Studies on the minimal
a fondo. threshold of the dental sign of chronic endemic fluo-
rosis (mottled enamel). Pub Health Rep 50:1719-1729,
1935.
AGRADECIMIENTO (9) Dean, H. T. y E. Evolve. Some epidemiolgica!
aspects of chronic endemic dental. Am J Pub Health
26:567-575, 1936.
El esquema de la cuenca artesiana del este de (10) Dean, H. T. y E. Evolve. Further studies on
Dakota del Sur, que se presenta en la Figura 1, the minimal threshold of chronic endemic dental fluo-
se ha tomado de la lmina LXIX, de N. H. Dar- rosis. Pub Health Rep 52:1249-1264, 1937.
ton, de la segunda parte del Decimosptimo In- (11) Dental survey of school children, ages 6-14
years, made in 1933-34 in 26 States. Public Health
forme Anual de la Conferencia Geolgica de los Bulletin No. 226. U.S. Public Health Service, Washing-
Estados Unidos, 1895-1896. ton, D.C., 1936.
El autor desea expresar su gratitud al tcnico (12) Boissevain, C. H. The presence of fluorine in
en estadstica Wm. M. Gafafer y al licenciado the water supply of Colorado and its relation to the
occurrence of mottled enamel. Colorado Med 30:142-
qumico E. Elvove, del InstitutoNacional de Sa- 148, 1933.
lud, por sus muchas sugerencias y crticas en la (13) Wisconsin State Board of Health. Comunica-
preparacin de este artculo; a la Junta de Salud cin personal, junio 21, 1938.
LA INCIDENCIA RACIAL Y SOCIAL DEL CNCER DEL TERO
1
E. L.
FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA rada por siete das. 20: Cualquiera que la tocare,
INCIDENCIA DEL CNCER DEL TERO quedar inmundo hasta el atardecer. 21: Aque-
llo sobre que durmiere o se sentare en los das
de su separacin, quedar inmundo. 22: Quien
Costumbres rituales y abluciones asociadas tocare su lecho, lavar sus vestidos, y l mismo,
con la menstruacin y el parto despus de lavarse en agua, quedar inmundo
hasta el atardecer. 23: Quien tocare cualquier
Ritual judo mueble sobre el que se haya sentado, lavar sus
La ley juda ms antigua prohiba el coito du- vestidos, y l mismo, despus de lavado con
rante la menstruacin o cualquier otra descarga agua, quedar manchado hasta el atardecer. 24:
de sangre del tero, y durante un perodo de Si el manchado inadvertidamente se junta con
siete das despus del cese de cualquier flujo ella en el tiempo de la sangre menstrual, quedar
anormal. La prohibicin general se expresa inmundo siete das, y toda cama en que durmiere
como sigue: quedar inmunda. 25: La mujer que padece
flujo de sangre muchos das, fuera del curso
Levtico, XVIII, 19: "T no debers llegar a
ordinario, o aquella que despus de pasado el
una mujer para descubrir su desnudez mientras
perodo menstrual prosigue con el flujo, mien-
sea impura por su suciedad".
tras le dura esta enfermedad, quedar inmunda
Levtico, XX, 18: "Si alguno se juntare con
como estuviere en el tiempo de su menstruo.
mujer durante el flujo menstrual y descubriere
26: Toda cama en que durmiere, y todo mueble
en ella lo que el pudor debi haber ocultado, y
sobre el cual se sentare, quedarn inmundos.
l desnudara la fuente y ella misma mostrara la
27: Cualquiera que tocare estas dos cosas, lavar
fuente de su sangre, ambos sern exterminados
sus vestidos; y l mismo, despus de haberse
de su pueblo".
lavado en agua, quedar inmundo hasta el atar-
Las precauciones que se deben tomar se des-
decer. 28: Si la sangre para y cesa de fluir, des-
criben en un captulo anterior, que explicita el
pus de siete das estar purificada".
aborrecimiento (el cual, por cierto, no se limita
solamente a los judos, 2 con el que se consideraba As, la ley distingue entre la menstruacin
todo tipo de contaminacin por sangre genital. normal (versculos 19-24) y todo otro tipo de
Levtico, XV, 19-28. "19: La mujer que padece descarga genital de sangre (versculos 25-28).
la incomodidad ordinaria del mes, estar sepa- La mujer que menstrua normalmente deja de
ser inmunda, si el flujo ha cesado, al final del
sptimo da de su comienzo, pero despus de
cualquier flujo anormal se ordena un perodo
de siete das libres de sangre, sin duda porque
Fuente: Btish Journal of Cncer 2(3): 197-205, 1948.
d e p a r t a m e n t o de Patologa, St. Bartholomew's Hospital, hay ms riesgo de que vuelva a sangrar. La ley
Londres, E.C.I., Reino Unido.
2
no prescribe de forma especfica para las muje-
La pretendida influencia nociva que la mujer, en perodo
de menstruacin, ejerce sobre los hombres y los nios, y sobre
res una purificacin por lavado tal como se im-
una gran variedad de objetos (comidas y bebidas de todo tipo, pone para los hombres que se han contaminado.
utensilios de cocina, el hogar, armas, espejos, cosechas, rbo- Pero despus, en los tiempos talmdicos 3 (apro-
les, ganado, e incluso caminos y pesqueras) es, o ha sido, el
tema de precauciones y prohibiciones rigurosas entre pueblos
de todo el mundo, desde los esquimales hasta los polinesios
(para la abundante literatura sobre este tema, vase Ploss,
3
Bartels y Bartels (1)). Por lo tanto, en principio no hay nada Un tratado (Niddah) del Talmud, de 10 captulos, versa
especialmente propio al pueblo judo en los mandatos del sobre este tema. Existe una traduccin inglesa del Niddah
Levtico, pero estos se caracterizan, como otras partes de la (2). El Yoreh Deah no se ha traducido a ningn idioma euro-
ley mosaica, por una gran precisin de detalles, y han recibido peo, pero los prrafos aplicables (captulos 183-200) han sido
la voluminosa adicir de la literatura talmdica. resumidos por Sorsby (3).
ximadamente el siglo III D.J.C.), la ley sobre la (4).4 Una baera apropiada se puede construir
menstruacin normal se cambi en dos aspectos; en una casa particular (5).
estos cambios se reflejaron aproximadamente La mera inmersin en agua de manantial,
1.000 aos ms tarde en el cdigo Yoreh Deah: como una adicin a un bao normal, no poda
1) La extensin del perodo de impureza hasta contribuir mucho a la limpieza, y tampoco era
que hubieran transcurrido siete das libres de lo que se pretenda; por lo tanto, desde el punto
sangre se aplic tambin a la menstruacin nor- de vista actual, este ritual tiene poca importancia
mal. 2) El primer perodo mnimo, incluyendo por s mismo, pero su persistencia ofrece indi-
el tiempo del flujo real, se estipul en cinco das. cios estimables de una obediencia a la ley que
Entonces, el perodo total de impureza es n + 7 probablemente se extendera a otros rdenes,
das, y n nunca es inferior a 5, y en condiciones en especial a la abstencin del coito. El objetivo
normales es igual a 5. Tal perodo de 12 das del bao preliminar no era la limpieza en s
es casi la mitad del ciclo menstrual normal y misma, sino la eliminacin de todo lo que pu-
permitir volver a practicar el coito en un da diera interponerse entre la piel y el agua durante
prximo a lo que se considera el tiempo normal la inmersin completa y privar a este ritual de
de ovulacin. Sobre este proceso naturalmente su eficacia.5 De forma algo imprecisa, algunos
no saban nada los que establecieron la regla. escritores mdicos han subrayado la importan-
La prctica moderna sigue estas reglas. "La cia de la limpieza obligatoria de la ley mosaica;
ley de Niddah est vigente hasta el momento por lo tanto, es fundamental notar exactamente
actual" (2). El perodo de prevencin de la im- lo que requiere la ley. Para una mujer normal,
pureza empieza entre 12 y 24 horas antes de el lavado al principio y al final de los siete das
que se prevea el flujo, y su duracin no es infe- aade dos baos por cada mes a cualesquiera
rior a cinco das desde su comienzo. A continua- otras abluciones que ella lleve a cabo.
cin, la mujer se examina y, si el flujo ha cesado, No tenemos datos que indiquen la proporcin
toma un bao. Luego sigue el segundo perodo, de mujeres judas de una comunidad que llevan
de siete das, durante el cual ella se examina a a cabo el proceso completo. Se puede tener una
s misma repetidamente. Si no encuentra sangre idea con respecto a Londres por el nmero de
durante este tiempo, toma otro bao, seguido baos rituales pblicos que existen; se dice que
por la inmersin ritual (Mikveh). Mediante el no existen ms de media docena, pero tambin
examen de un pao que ha estado presionado hay algunos privados. Recientemente se cons-
dentro de la vulva se comprueba si ha cesado truy un bao nuevo en el norte de Londres
el flujo. para este propsito. Pero parece probable que
Inmersin ritual. Los talmudistas desarrollaron muchas mujeres que no van al bao ritual pue-
la ley mosaica de purificacin ordenando que, den atenerse a otros aspectos de la ley, es decir,
despus de la menstruacin, la mujer deba lavar al primer y segundo bao, y a la abstencin del
su cuerpo y, a continuacin, sumergirse comple- coito, los cuales son asuntos totalmente privados.
tamente (dos o tres veces) en un lago, ro o fuen-
te, o bien en un recipiente que contuviera un
mnimo equivalente a 24 pies cbicos de agua,
4
extrada directamente de un manantial, o prove- Esta descripcin de la inmersin ritual juda est tomada
de varios artculos de la Enciclopedia juda (4) de Ploss, Bartels
niente de lluvia. En la poca medieval, una de y Bartels (1) y de Preuss (6). Por cierto, los mandatos talm-
las primeras preocupaciones de toda comunidad dicos no implican que en tiempos anteriores las mujeres no
juda era proveerse de un bao adecuado para se purificaran por lavado despus de la menstruacin (vase,
por ejemplo, la historia de Bath-sheba, Sam. II, XI, 2-4).
esta inmersin. En estos edificios, una escalera 5
E1 Captulo X del Niddah trata de numerosos obstculos
conduca a un vestuario y despus se introduca potenciales para el acceso del agua a todas las partes del
en el agua hasta llegar al suelo de la baera, que cuerpo. As, la mujer no debe realizar la inmersin en una
baha, porque los barcos que pasen podran agitar el lodo, lo
por lo general estaba situada debajo del nivel cual aislara su piel del agua, y no debe levantar las cejas, por
de la tierra para que se pudiera utilizar el agua miedo a que se produzca una arruga en la cual no penetre
el agua. La naturaleza ritual de la inmersin se indica por el
del terreno, que se poda considerar como agua hecho de que, antes de realizarla, todas las partculas de co-
de manantial. Algunos dibujos y detalles arqui- mida deben extraerse de entre los dientes; aunque la boca
tectnicos de tales baeras los suministran Ploss, permanece cerrada, no debe existir ningn obstculo que
pudiera impedir la penetracin. Tales imposiciones se en-
Bartels y Bartels (1), y se pueden encontrar en cuentran en algunas publicaciones ms accesibles (7) para el
el artculo "Andernach" en la Enciclopedia juda uso actual.
Kennaway 295
La ley mosaica (Levtico, XII, 2, 5) que se se quedar en el lugar de dolencia hasta que
refiere al parto es importante respecto a la aso- hayan transcurrido cuatro noches", y si el flujo
ciacin del cncer del tero con el parto. "Si la durara ocho noches, se aadira un da al pe-
mujer, conociendo al hombre, queda preada rodo real. A continuacin, "deben excavar tres
y pariere varn, quedar inmunda por siete agujeros en la tierra" (magas) "y lavar a la mujer
das, separada como en los das de la regla mens- con 'gomez'" (orina de ganado) "en dos agujeros
trual... Mas ella permanecer 33 das purificn- y con agua en el tercero". El coito con una mujer
dose de su sangre... Mas si pariere hembra, estar que tiene un flujo normal o anormal de sangre
inmunda dos semanas, segn el rito acerca del es un delito que se castiga con 200 azotes. Un
flujo menstrual, y por 66 das quedar purifi- flujo de sangre que dura ms de nueve noches
cndose de su sangre". As, el perodo total de es por el efecto de malos espritus.
impureza era 7 + 33 = 40, o bien 14 + 66 = 80 das. El parsi Dr. Modi (10) cita estas leyes y comenta
Actualmente, se dice que en este pas la costum- que: "incluso en la actualidad, la mayora de las
bre es observar perodos ms largos, de dos y mujeres parsis observan generalmente estas cos-
tres meses, respectivamente. tumbres. No existen Dastnistns o casas separa-
das para el menstruo en las ciudades y calles
La ley musulmana parsis, pero generalmente se elige para este fin
una parte aislada de la propia casa; la planta
El Corn (Sura 2) da prescripciones para la
baja de la casa parece ser el lugar apropiado.
purificacin de las mujeres mucho menos preci-
Pero actualmente, en ciudades muy pobladas
sas que las de la ley juda. "Te preguntarn tam-
como Bombay, la planta baja no es el lugar tran-
bin acerca del flujo de las mujeres: contesta
quilo y sano que figuraba en los primeros man-
que es una contaminacin; entonces separaos
datos de la Vendidd, sino justamente lo contra-
de las mujeres durante sus flujos, y no os acer-
rio. Por lo tanto, la mayora de las mujeres pasan
quis a ellas hasta que estn purificadas. Pero
su perodo de menstruacin en la planta supe-
cuando estn purificadas, juntaos con ellas como
rior, pero en forma aislada. Todas las familias
Dios os ha ordenado". Los perodos de tiempo
tienen una cama de hierro y ropa de cama que
no estn establecidos, tampoco se encuentran
solo se utiliza para esta ocasin. Otras personas
detalles del mtodo de lavado. Evidentemente,
les suministran las comidas a distancia, y las mu-
una inmersin como la juda sera difcil en pa-
jeres no entran en contacto con los dems; tam-
ses con escasez de agua. Sale (8), en sus comen-
poco tocan nada ni hacen el trabajo domstico.
tarios del Corn, habla de dos niveles de purifi-
No se observa el aislamiento riguroso impuesto
cacin para varias contaminaciones; estos son la
por los libros posteriores, pero de todas mane-
inmersin o el bao en agua, y el lavado de la
ras, la gran mayora de las mujeres mantiene
cara, manos y pies en agua, o en arena (Sura 4
algn tipo de aislamiento y separacin. Actual-
y 5), si no se dispone de agua. Y contina di-
mente muy pocas mujeres utilizan cucharas para
ciendo que el primero es obligatorio para las
comer, aunque era la norma general hasta hace
mujeres despus de su menstruacin, pero esto
cerca de 25 aos. En el caso de la purificacin,
no se encuentra en el texto del Corn.
cumplen con el bao ordenado por los primeros
libros, pero el mandato de la Vendidd del la-
Ritual par si
vado sobre las tres "magas" no se observa en
El Zendavesta (9) establece que la mujer que absoluto. Por lo general en las casas parsis se
tiene un flujo normal o anormal de sangre se provee de un lugar particular para el bao y
debe colocar en un edificio separado (lo que se las necesidades fisiolgicas de las mujeres en
hace en muchos lugares del mundo, vase la este estado.
segunda nota al pie de la pgina 293), e impedir
que manche los elementos tierra, agua y fuego;
Ritual hind
que reciba comida escasa por miedo a que el
poder del mal (Ahriman) se fortalezca dentro El Dr. Khanolkar (comunicacin personal)
de ella, y que la persona que le lleva la comida dice que las leyes parsis sobre la menstruacin
no se aproxime a menos de tres pasos y use una son casi idnticas a las que practican los hindes
cuchara de metal para darle la comida. "Si sigue ortodoxos, y que probablemente ambas proce-
con sangre despus de transcurrir tres noches, dan del ritual primitivo ario. El Abate Dubois
(11), en sus escritos de comienzos del siglo XIX, El Dr. Khanolkar amablemente me mand
cita del libro Padma-purama, atribuido al ermi- una traduccin del snscrito de pasajes del libro
tao Vasishta, una regla de un perodo de aisla- Dharmasindhu, escrito aproximadamente en 1790
miento de tres das para la mujer durante su DJ.C. por Kashinath o Baba Padhye, que con-
menstruacin, seguido por un da de ceremo- tiene las bases de las costumbres rituales y reli-
nias y abluciones que inclua 36 inmersiones giosas aceptadas por los hindes de la regin
completas en un ro. Durante los tres das, de Bombay. Durante el perodo de menstrua-
"...el solo deseo de cohabitar con su marido sera cin, la mujer no debe tener ningn contacto
un pecado grave". En otro sitio dice que "la con otras personas por tres das y tres noches,
madre del recin nacido vive aislada durante un y est sujeta a otras numerosas prohibiciones
perodo de un mes o ms, durante el cual no durante este tiempo. Al cuarto da, despus de
puede tocar ni los recipientes ni los muebles de lavar el cuerpo y limpiar la boca y los dientes
la casa, ni tampoco ropa de vestir, y menos an rigurosamente, debe tomar un bao completo
a cualquier persona. Una vez terminado el pe- cuando el sol se ha levantado, aproximadamente
rodo de retiro, se sumerge en un bao, o se cuando se llevan las vacas a pastar. Este bao
vierte una gran cantidad de agua sobre su cabeza confiere la purificacin nicamente para tocar,
y cuerpo. Las mujeres estn aisladas de manera sin contaminar, los objetos comunes de la casa,
parecida durante el tiempo de su suciedad pe- y para atender a su marido. Es solamente a partir
ridica. En todas las casas decentes hay una es- del quinto da cuando la mujer est en condicin
pecie de pequeo gineceo apartado para ellas; de participar en la veneracin de los dioses y
pero entre los pobres, en cuyas barracas no hay antepasados. El Dr. Khanolkar dice que estas
tal habitacin, las mujeres se mudan a la calle, directrices "...se observan todava en la sociedad
debajo de un cobertizo o alpende, o bien se les hind, excepto por las mujeres modernas que
habilita una esquina del establo... Cuando ha viven en las grandes ciudades y trabajan en es-
pasado el perodo de suciedad, entrega toda la cuelas, universidades, oficinas, etc., y no pueden
ropa que ha llevado puesta a la lavandera. No permitirse quedar aisladas cada mes".
se permite que su ropa est dentro de la casa; Es interesante contrastar la opinin indul-
en efecto, nadie se atrevera a mirarla". gente de los hindes relativa al flujo de sangre
Jhaveri (12) dice que todos los libros religiosos intermenstrual con la ley juda (vase la pgina
hindes dan directrices minuciosas de baos 293). "Si, como resultado de una enfermedad, la
para numerosas ocasiones. Durante los cuatro menstruacin sigue apareciendo continuamen-
primeros das del primer perodo menstrual, te, la mujer no es impura y queda como si no
todas las cosas tocadas por la muchacha deben estuviera menstruando. Pero le est prohibido
lavarse y "... las personas que tienen contacto participar en los actos de adoracin de los dioses
con ella deben baarse". Este escritor no co- o antepasados, y a pesar de los flujos continuos
menta los perodos subsiguientes. Despus del o infrecuentes debe calcular cuidadosamente su
parto, una mujer es impura durante 10 das, in- perodo mensual y quedarse bajo la disciplina
cluso si la partera le da un bao diario; "...nadie ordenada durante tres noches y tres das una
se atreve a tocarla". Despus de 40 das ella vez al mes".
toma un bao final y entonces es pura (cfr. la
Condiciones econmicas
costumbre juda despus del nacimiento de un
nio varn). ...La referencia de Vineberg (13) a las condi-
Ploss, Bartels y Bartels (1) constatan, sin citar ciones en las cuales vivan la mayora de sus
una autoridad original, que en Malabar los pri- pacientes hospitalizados de Nueva York es esti-
meros tres das se pasan en una habitacin espe- mable para este propsito. "Cuando uno se
cial de la casa; el cuarto da la mujer se baa y detiene a considerar que, del nmero total de
entonces est "medio limpia" (esto significa que mujeres judas, 1.995 tenan el cuello del tero
puede salir de su habitacin, pero no puede gravemente lacerado... y que estaban viviendo
entrar en el templo), hasta el final del sptimo en las peores condiciones higinicas posibles, en
da. Es evidente que los tres das de aislamiento, la mxima miseria y privacin, propias de la
seguidos por abluciones al cuarto da, son pare- parte baja del este de la ciudad, resulta extraor-
cidos al procedimiento ms corto de los parsis, dinario que se detectaran entre ellas tan pocos
prescrito en el Zendavesta. casos de cncer del cuello del tero.
Kennaway 297
Embarazo hind no se le ocurrira nunca quejarse de que

su familia es demasiado numerosa, por muy po-
La asociacin de cncer de cuello del tero
bre que sea... la esterilidad de la esposa es la
con la paridad (14) hace ms extraordinario an
maldicin ms terrible que puede caer sobre
la baja incidencia de este entre las mujeres ju-
una familia".
das. (Sobre la incidencia en mujeres que no han
parido, vanse Dortaldson (15) y Smith (16)).
Sorsby (3) dice que "incluso con un conocimiento Matrimonio precoz
superficial de la poblacin juda la idea de que Lombard y Potter (comunicacin personal)
entre las mujeres existe una gran proporcin recogieron datos de 549 casos de cncer del cue-
de solteras es rechazable. Por el contrario, la llo del tero, y 550 casos de cncer de la mama,
verdad es que el nmero de solteras es muy de los hospitales del Estado de Massachusetts.
bajo, decididamente ms bajo que entre sus ve- En aproximadamente 80 variables estudiadas
cinos. Tampoco las mujeres casadas se abstienen encontraron que 16 eran significativas, y que,
de tener nios. Para la mayor parte de los judos entre estas, el hecho de contraer matrimonio
la procreacin es casi un asunto de mandato antes de llegar a los 20 aos era el factor que
religioso... El cncer uterino debera ser no me- tena la relacin ms ntima con el cncer del
nos, sino ms frecuente entre las mujeres judas cuello del tero (Cuadro 1). As, el 45% de las
que entre las que no lo son". mujeres que padecan de cncer del cuello del
Varios escritores talmdicos (17) afirmaron tero, y solo el 16% de las que tenan cncer de la
que un padre debera hacer que sus hijos se mama se haban casado antes de esa edad. "Las
casaran entre los 16 y 24 aos, o entre los 18 y variables que se podran considerar son: parto
24, y que una hija debera "estar dotada, vestida precoz, nios mltiples, servicio de obstetricia
y adornada, para que los hombres la deseen con deficiente, larga duracin de la vida matrimo-
ilusin"; no se especific la edad en que una nial, sfilis, inmadurez de los tejidos al momento
mujer debe contraer matrimonio. La tendencia de casarse y una estimulacin hormonal excesi-
general era dar a las hijas en matrimonio a una va". De estos factores, la vida matrimonial pro-
edad precoz; esto condujo al reglamento rab- longada se puede eliminar por comparacin con
nico de que un hombre deba esperar hasta que otros grupos. "Se podra suponer que en parte,
su hija se hiciera mujer, antes de prometerla en si no en todo, la correlacin entre el matrimonio
matrimonio (17). Un compilador moderno (18) con menos de 20 aos y el cncer del cuello del
cita la ley de Israel sobre esta materia de la forma tero que persiste despus de eliminar las varia-
siguiente: "Despus de que un hombre haya bles embarazo, situacin econmica y sfilis, se
cumplido los 18 aos, es su deber tomar una debe a la inmadurez de los tejidos o bien a una
esposa para que pueda dar fruto y multiplicarse; sobreproduccin de hormonas. Esto ltimo
en todo caso, no debe llegar a la edad de 21 puede estimular a un individuo a contraer un
aos sin haberse casado. Una vez que ha engen- matrimonio precoz, y tambin puede causar
drado a un hijo y una hija, tambin con capaci- una malignidad".
dad de procreacin, se ha cumplido el manda- Modi (10), al escribir sobre los parsis, dijo que
miento de ser fructfero y multiplicarse... El "actualmente, la edad de contraer matrimonio
mandamiento de ser fructfero y multiplicarse es, en general, despus de los 21 aos para los
no es obligatorio para las mujeres; sin embargo, hombres, y los 16 aos para las mujeres". "La
una mujer no se debe quedar soltera, por miedo edad media de las mujeres hindes cuando se
a que se haga sospechosa... Segn uno de los casan es de 16 aos, y la de las parsis, de 25
mandatos de los Sabios, un hombre debe dar aos" (Khanolkar).
en matrimonio a sus hijos e hijas en cuanto se
acercan a la madurez..." Estas costumbres judas
Factores genticos
as determinadas por la ley, y que, segn Sorsby,
prevalecen actualmente, deberan estimular el Sin duda, este es un factor posible, pero su
matrimonio precoz. accin es difcil de probar o rechazar. Un pro-
El Abate Dubois (11) dice que "...un hind se blema similar se presenta en el caso de cncer
casa solamente para tener hijos, y cuantos ms primario de hgado entre los negros en frica
tiene, tanto ms prspero y feliz se siente. A un (19, 20). Se requieren datos de otros grupos
Cuadro 1. Cncer del cuello del tero y estado civil, Massachusetts

(Lombard y Potter).
Se casaron con
Nmero Casadas Sin nios menos de 20 aos
en serie (%) (% de casadas) (% de casadas)

Cncer del cuello del
tero: 2 series 549 96,0-97,7 9,3-10,8 44,0-49,2
Cncer de tero: 3 series 848 93,3-94,0 11,3-16,4 33,0-35,4
Cncer de la mama: 5 series 1.509 81,5-84,4 16,1-21,7 11,3-22,9
Cncer de otros rganos
de la mujer: 1 serie 234 83,3 20,5 21,0
Primeros matrimonios de las
mujeres de Massachusetts,
1890-1939 18,6
Poblacin total de mujeres:
grupo de edad 35-74
Censo de 1940 - 83,2 17,2 -
Censo de 1910 - 83,1 15,6
semitas, ntimamente relacionados con los Figura 1. Cncer del cuello y del cuerpo
judos. 6 Weir y Little (21) consideran que la del tero (14).
mxima incidencia de cncer uterino entre las 1.600 -
judas ocurre un quinquenio ms tarde, ...en
comparacin con otras mujeres, lo cual sugiere /\
un factor gentico. Efectivamente, la edad en la
1.200 / \ tero (x 10)
cual ocurren algunos tipos de cncer est in-
CASOS
fluida por diferencias genticas; se han presen-

tado ejemplos de esto en otro artculo (22) para / 'V*"*
UJ
xeroderma pigmentosa, poliposis intestinal fa- /
/
'
' \
\
i
i
O 800 / ' \ i
I
miliar, cncer de la mama, del tracto gastrointes- ce / ' \ i
tinal y del cuerpo del tero en ciertas familias. /1

1
'' ' V i
\\ \t
UJ
I
Pero una razn ms alta entre el cncer del

cuerpo y del cuello del tero de las mujeres Z / ,-; \\
l
I
' \ * i
judas tendra el mismo efecto (Figura 1). 400
-
Circuncisin
Algunos autores (23, 24) consideran que la 1 i i i i i i i i i i i i
15 25 35 45 55 65 75 85
incidencia ms baja de cncer del cuello del EDAD, EN ANOS
tero entre las mujeres judas no necesita otra
explicacin que la de la diferencia (asumida) de
la flora bacteriana del tracto genital causada por
este factor, lo cual es posible investigar. Se nece- la fimosis y el cncer de pene son muy frecuentes
sitan ms datos sobre la poblacin musulmana (25); por cierto, si ambas razas recibieran la
que practica la circuncisin, y sobre la de los misma atencin mdica, quizs se obtendran
parsis que no la practican. Handley (23) ha sub- resultados interesantes. 7
rayado el valor de las estadsticas de Fiji, donde Puede ser que la circuncisin tenga otro efec-
los nativos practican la circuncisin, en contraste to, que no depende de la actividad bacteriana.
con los inmigrantes hindes, en cuyo pas nativo
7
En 1945 la poblacin de Fiji inclua 115.724 nativos y
117.256 indios (26). Brewster (27) afirma que la mayora de
6
Vase "Los orgenes raciales de los judos", por Radcliffe los indios eran hindes, "...aunque haba una proporcin sig-
N. Salaman, en "Wherein I Glory", Londres, 1948. nificativa de mahometanos".
Kennaway 299
La fimosis, el cncer de pene y el cncer del Este es un hecho lamentable porque quizs esos
cuello del tero parecen frecuentes en ciertas dos tipos de cncer tienen distinta etiologa.
zonas, por ejemplo China, y entre los hindes Hasta la fecha no se dispone de datos que indi-
en la India (25). Si resulta que la materia que quen directamente la respectiva incidencia social
se acumula debajo del prepucio contiene com- del cncer del cuello o del cuerpo del tero,
puestos carcinognicos que pueden causar cn- pero esa informacin debe existir en los hospi-
cer de pene, esta materia podra causar el cncer tales que tienen pabellones distintos para los
del cuello del tero si fuera transmitida en can- pacientes que pagan y para otros. La mxima
tidades suficientes. Plaut y Kohn-Speyer (28) incidencia de cncer del cuerpo del tero se
han demostrado que el esmegma (de caballo), presenta unos 10 aos ms tarde que la del cue-
y su fraccin insaponificable, son carcinognicos llo uterino (Figura 1 y Cuadro 2) y eso puede
para los ratones. Pero tal transmisin no parece indicar la posibilidad de que haya diferencias
muy probable. en la proporcin de ambos tipos de cncer,
cuando se comparan dos grupos de pacientes
Irrigacin afectados por cncer del tero indiferenciado.
Por ejemplo: 1) los datos de varias partes de
Sera muy interesante obtener datos compara-
Baviera notificados por Theilhaber (29) indican
tivos de la incidencia de cncer del cuello del
que la edad media de defuncin por cncer del
tero en los pases donde se realizan irrigaciones
tero es menor en las clases ms pobres, y si
con frecuencia. El Dr. Denoix, del Ministerio de
estas cifras, reconocidamente pequeas en n-
Salud Pblica de Francia, ha tenido la amabi-
mero, se expresan en forma de grfico (Figura 2)
lidad de informarme que no hay datos dispo-
muestran gran similitud con las de las dos for-
nibles en Francia para compararlos con los de
mas de cncer (vase la Figura 1), lo que es
este pas.
compatible con la mayor proporcin de cncer
Smith (16) describi una correlacin positiva, del cuello del tero entre las mujeres ms po-
la cual por cierto podra tener varias explicacio- bres. 2) Si se calcula la tasa de defuncin por
nes, entre la irrigacin, en particular la irriga- cncer del tero entre mujeres casadas de las
cin con lisol, y el carcinoma del cuello del tero. cuatro clases sociales ms bajas de Inglaterra y
Gales (Statistical Review, 1936, texto, pg. 90)
CNCER DEL CUERPO DEL TERO como porcentaje de la tasa correspondiente a la
clase I tomada como 100, se obtiene el resultado
El cncer puede afectar el cuello o el cuerpo que se indica en el lado derecho de la Figura 3.
del tero y, en las estadsticas generales, como La diferencia social es menor a medida que la
las obtenidas a partir de los certificados de de- edad avanza de 35-45 a 55-65, cambio compati-
funcin, es imposible distinguir un tipo de otro. ble con una menor proporcin de cncer del
Cuadro 2. Relacin del estado civil y de la edad con el cncer del cuello y del
cuerpo del tero en varios pases (14).
Cncer
Cuello del tero Cuerpo del tero
Total de casos citados en publicaciones 7.986 389

Mujeres solteras 170 = 2,1% 12 = 13,4%
Edad media, expresada en aos 45,75 53,3
15_ 20 25 30 35 40 45 50 55- 60 65 70 75 80
Cuello del tero 3 33 269 667 1.196 1.474 1.370 1.084 691 395 134 49 13 3
Menos de 30
Cuerpo del tero 5 9 19 45 50 104 101 58 25
Total: cuello del tero: 7.381; cuerpo del tero, 427
Figura 2. Edad de defuncin por cncer del tero en cuello del tero, que sugiere que esta forma de
Bamberg, Augsburgo, Wurzburgo, Erlangen, cncer est afectada por factores sociales.
Nuremberg y la Provincia de Unterfranken, 1908, y Las nicas autoridades citadas en este trabajo
en Munich, 1906-1908 (29).
que proporcionan datos sobre la incidencia de
Wohlhabende cncer del cuerpo del tero en mujeres judas
80 p Arme y no judas son Smith (30) y Davidsohn (31). Los
datos de Smith indican que el cncer del cuerpo
70 K del tero representa prcticamente el mismo
porcentaje de todas las afecciones ginecolgicas
co 60
ID
(7,1 y 7,8%) de las mujeres judas y de otras,
Z
O
mientras que el porcentaje de tumores ginecol-
5 50 gicos malignos correspondientes a cncer del
cuerpo del tero es mucho ms elevado (31,1%)
entre las mujeres judas que entre otras (10,0%),
debido a la menor incidencia de cncer del cue-
30
llo del tero en aquellas.
20
Las cifras de Davidsohn indican una diferen-
cia mucho menor entre los porcentajes de espe-
cmenes examinados que corresponden a cncer
del cuerpo y del cuello del tero en mujeres
judas con necesidad de tratamiento ginecol-
I 1^ I
20 30 40 50 70 80 gico (0,83 y 0,93%) y los correspondientes a otras
EDAD, EN ANOS mujeres (3,0 y 6,4%). Esta diferencia es compa-
tible con la idea de que el cncer del cuello del
Figura 3. Incidencia social de cncer del tero en la edad madura y la vejez. Tasa media anual de
defuncin por milln. Mujeres casadas, Inglaterra y Gales, 1930-1932.
Tasa por
clase social I = 100
J_
35- 45- 55- 65- 45-
EDAD, EN AOS
Kennaway 301
tero es la forma menos frecuente de cncer ciclos normales; si la duracin media de estos
uterino en mujeres judas, en comparacin es de 28 das, habr 9.125/128 = 326 perodos,
con otras. y 326 x 7 = 2.282 das de abstencin del coito
despus de la menstruacin.
DISCUSIN 3. La baja incidencia de cncer del cuello del
tero entre las mujeres judas se hace mucho
1. La comparacin de las cifras correspon- ms notable porque estas suelen estar expuestas
dientes a mujeres judas y a otras ...con las de a factores (matrimonio a temprana edad, pari-
varias comunidades de Bombay... es posible solo dad elevada y, en algunas regiones, baja condi-
si se basa en el cncer del tero, o del cuello del cin socioeconmica) que en otras comunidades
tero, calculado como porcentaje de todos los predisponen a esta forma de cncer; por alguna
tipos de cncer en la mujer. Obviamente estos razn, en ese sentido se parecen a las mujeres
datos se obtuvieron en diferentes condiciones, ricas de otras razas.
pero, a pesar de su naturaleza, se resumen en 4. La escasez de datos disponibles sobre mu-
el Cuadro 3. jeres hindes, musulmanas, parsis e indias cris-
2. El ritual judo tiene ciertas caractersticas tianas no permite llegar a ninguna conclusin.
singulares. En otras culturas hay un aislamiento En la comunidad hind, el aislamiento de un
ms o menos completo de la mujer durante el da despus de la menstruacin se combina con
perodo menstrual, y eso se establece en los li- la ausencia de circuncisin y la frecuencia de
bros religiosos (el Corn, el Zendavesta y el fimosis y cncer de pene en la poblacin mascu-
Dharmasindhu). Se dice que algunos pueblos lina. Las mujeres parsis son de particular inters
primitivos tales como los aledanos y los natura- ya que el aislamiento de un da despus del pe-
les del Congo y de Australia (1) ponen en prc- rodo menstrual se combina con la ausencia de
tica el aislamiento durante el perodo menstrual circuncisin, pero los nicos datos disponibles
hasta por 6 a 7 das, pero el ritual judo parece son los de los 25 casos de cncer del cuello del
ser el nico que impone una prueba exacta para tero registrados por Khanolkar. Esos pocos ca-
calcular el cese, y quiz la reaparicin del flujo sos tienen una base muy inestable para poder
menstrual, y un aislamiento de 7 das despus extraer cualquier conclusin, pero la incidencia
de dicho perodo. La regla de 5 + 7 das del mucho mayor entre mujeree hindes, que si-
ritual judo es de particular inters en lo que se guen reglas similares en cuanto a la menstrua-
refiere al perodo de ovulacin. cin, sugiere que estas prcticas en particular
Esa regla indica el siguiente clculo. Supn- no afectan la cuestin, quiz por la brevedad
gase que una mujer juda se casa a los 17 aos, del aislamiento despus del perodo menstrual.
llega a la menopausia a los 47, y durante 5 de El perodo de cuatro das de abstencin tal vez
esos 30 aos el ciclo menstrual est afectado por no difiere mucho del que observan muchas per-
embarazo y sus secuelas. Eso deja 25 aos de sonas cuyo proceder al respecto no est regido
Cuadro 3. Incidencia racial de cncer del tero.
Porcentaje de todas las clases

de cncer en la mujer.
Cncer del tero
Mnimo Mximo
Europa y los Estados No judas 13,9 25-35

Unidos i Judas 3,9 10,5
Cncer del cuello del tero
Media
Hindes 44
Bombay Musulmanas 20,7
Parsis 14,8
Indias cristianas 12,7
por la religin. Parece que no se dispone de informacin procedente de Londres, Munich,

informacin sobre los verdaderos hbitos de ais- Amsterdam, Rotterdam, Viena, Budapest, Sue-
lamiento y purificacin de los mulsulmanes. La cia, Palestina, Nueva York, Chicago, Rochester
vasta superficie y poblacin de la China permi- y Filadelfia.
ten hacer solo algunas indicaciones a efectos de 2. Las 20 colecciones de datos encontradas
que el cncer del cuello del tero y del pene, y en las publicaciones existentes indican una inci-
la fimosis, son todas afecciones prevalentes. dencia de cncer uterino mayor en mujeres no
5. La incidencia social de cncer del cuello judas que en mujeres judas. Estos datos se cal-
del tero es obviamente de gran inters, pero culan partiendo de distintas bases y, por ende,
no parece despertar la atencin de los gineclo- no se pueden comparar totalmente. Siete auto-
gos de Gran Bretaa. La incidencia social entre res citan cifras sobre cncer del tero como por-
mujeres casadas y solteras ilustra la importancia centaje de todos los tipos de cncer en la mujer;
fundamental del trabajo de Stevenson (Suple- este porcentaje oscila entre 28 y 14% en mujeres
mentos decenales del General Registrar (32,33), no judas y entre 10 y 4% en mujeres judas,
para quienes estudian el cncer. Es posible que con valores medios de 20 y 7, respectivamente.
la relacin del cncer del cuello con el del cuerpo En cinco casos se cita una proporcin similar de
del tero se parezca a la que existe entre el del 3:1 en lo que respecta a la tasa de defuncin
estmago y del intestino en que est sujeta a la por 100.000. Los datos tomados de casos hospi-
influencia de factores externos. talizados indican, como sera de esperar, varia-
El trmino "mujer soltera" es una definicin ciones mucho mayores.
de estado civil que puede abarcar ms de una 3. La baja incidencia de cncer del tero en
condicin fisiolgica. Pero no existe duda de mujeres judas se hace mucho ms notable porque
que la estratificacin social demostrada por los estas suelen estar expuestas a ciertos factores
1.294 casos de cncer del tero en mujeres sol- (matrimonio a temprana edad, paridad elevada
teras debe depender de factores menos ligados y, en algunas regiones, baja condicin econmi-
con las funciones sexuales que los discutidos anca) que en otras comunidades parecen aumentar
tes con respecto a los rituales judos y a otros. la predisposicin a esta forma de cncer.
Quizs entre aqu el aspecto nutricional. Estos 4. En muchas partes del mundo se han obser-
datos singulares ya tienen cerca de 20 aos. Des- vado varios grados de aislamiento de la mujer
pus del prximo censo tal vez sea posible deter- durante la menstruacin. El ritual judo parece
minar si ha ocurrido algn cambio que pudiera ser el nico que impone una prueba exacta para
atribuirse a diferencias econmicas y dietticas. el cese del flujo menstrual despus de cinco das
6. Se podran sugerir las siguientes investiga- y para su posible reaparicin en los siete das
ciones: a) Una indagacin sobre la incidencia siguientes. Este perodo de 12 das de abstencin
de cncer del cuello del tero en mujeres judas del coito es de inters como complemento de la
que observan el perodo de 12 das, haciendo informacin existente sobre el perodo normal de
caso omiso del ritual de inmersin. Se podra ovulacin. La inmersin del ritual judo quizs no
comenzar por registrar la historia personal de sea tan importante en relacin con este asunto.
casos individuales, b) Un estudio integrado del 5. Las mujeres hindes y parsis de la regin
material nico en su gnero de que disponen de Bombay siguen reglas de aislamiento durante
los investigadores indios sobre las poblaciones la menstruacin y solo tres das ms uno. Los
hindes, musulmanas, parsis y cristianas, c) Un escasos datos disponibles (nicamente 25 casos)
estudio estadstico adicional sobre la estratifica- indican una incidencia mucho menor de cncer
cin social del cncer del tero en mujeres casa- del cuello del tero en mujeres parsis. Eso po-
das y solteras. dra significar que un perodo de abstencin tan
En todas esas investigaciones se debe tratar corto despus de la menstruacin no tiene nin-
de hacer una distincin entre el cncer del cuello guna importancia y que esta diferencia en la
y el del cuerpo del tero. propensin al cncer quiz se deba a otros fac-
tores. La similitud de la incidencia social en mu-
RESUMEN jeres casadas y solteras de Inglaterra y Gales
muestra que esos factores existen.
1. Se estudi la incidencia comparativa de 6. El cncer del cuello del tero parece pre-
cncer del tero en mujeres judas y no judas con dominar en algunos pueblos (hindes y chinos),
Kennaway 303
entre los que tambin son comunes la fimosis y publicaciones hindes. Agradezco tambin a los
el cncer del pene, mientras que las mujeres Dres. Heyman y Karplus los datos sobre Suecia
musulmanas de la India acusan una menor inci- y Palestina, respectivamente; a los Dres. Hannah
dencia de este tipo de cncer. Pero cualquier Billig, M. Landau y Arnold Sorsby la informa-
atribucin de esa diferencia a la prctica de la cin que me proporcionaron; al Sr. J. A. Heady,
circuncisin por parte de los musulmanes es especialista en estadstica de este hospital, su
muy dudosa en vista de la baja incidencia similar ayuda en los clculos, y a las Srtas. Fenning y
en los pueblos entre los que no se observa ese Atkin, mis secretarias, la asistencia prestada.
factor (parsis, indios cristianos y, quizs, algunos
holandeses). No obstante, los datos numricos
al respecto son todava bastante deficientes. Referencias
7. Los nicos datos numricos sobre la inci-
dencia social del cncer del tero parecen ser (1) Ploss, H., M. Bartels y P. Bartels. Das Weib in
a
los de Baviera, de hace 40 aos, y los de Ingla- der Natur und Volkerkunde. 11 ed. Berln, 1927,
Vol. 1, pgs. 694-778.
terra y Gales, despus del ltimo censo de 1930 (2) Epstein, I. Niddah. The Babylonian Talmud. Seder
a 1932. La propensin al cncer del tero au- Tohoroth Niddah. (Ed. I. Epstein, Trad. I. W. Slotki.)
menta cuando baja la escala social y, en Inglate- Londres, 1948.
rra y Gales, eso se aplica por igual a las mujeres (3) Sorsby, M. Cncer and Race. Londres, 1931.
casadas y solteras. (4) Jezvish Encyclopaedia. Ablution, Andernach,
Bath. Nueva York y Londres, 1981.
8. Es de lamentar la inevitable mezcla de cn- (5) Miller, D. The Secret of the Jew. His LifeHis
cer del cuello y del cuerpo del tero en las esta- Family. 6a ed. Oakland, California, 1930.
dsticas en gran escala, ya que esos dos tipos de (6) Preuss, J. Biblisch-talmudische Medizin. Berln,
cncer posiblemente tienen diversa etiologa. La 1923.
diferencia de 8 a 10 aos en la mxima inciden- (7) Hurwitz, H. TheWellofPurification. Leeds, 1921.
(8) Sale, G. The Koran, commonly called the Alcorn of
cia por edad de los dos algunas veces permite Mohammed. Londres, 1861.
hacer sugerencias sobre la proporcin relativa (9) Zendvesta. Parte I. The Vendidd. Sacred
de ambos en datos numricos. Books of the East. (Ed. F. Max Mller, Trad. J. Dar-
9. Los datos singulares del General Registrar mesteter). Oxford, 1880.
(9) Modi, J. J. The Religious Ceremonies and Customs
sobre la incidencia social del cncer del tero of the Parsees. Bombay, 1922.
en mujeres casadas y solteras sugiere la existen- (11) Dubois, J. A. Hind Manners, Customs and Cere-
cia de un factor menos ntimamente relacionado monies. (Trad. y ed. H. K. Beauchamp.) Oxford, 1906.
con las funciones sexuales que los discutidos an- (12) Jhaveri, K. M. J. Anthrop Soc Bombay 9:217,
1910.
tes respecto a diversos rituales.
(13) Vineberg, H. N. Contributions to Medical and
10. Los datos acopiados en este trabajo indi- Biological Research, dedicated to Dr. William Osler in
can que hay dos factores que pueden aumentar honour of his 70th birthday. Nueva York, 1919, Vol. 2,
la incidencia de cncer del tero, a saber: 1) un pg. 1217.
factor al que se opone la prctica juda de abs- (14) Lane-Claypon, J. E. Reports on Public Health
and Medical Subjects No. 40. H. M. Stationery Office,
tencin del coito durante gran parte de la pri- Londres, 1927.
mera mitad del ciclo de ovulacin y 2) un factor (15) Donaldson, M. BrMedJ 1:291, 1946.
que se intensifica en las mujeres casadas y solte- (16) Smith, F. R. AmJ Obstet Gynecol 21:18, 1931.
ras al bajar en la escala econmica. (17) Epstein, I. Kiddushin, The Babylonian Talmud.
Seder Nashim. (Ed. I. Epstein, Trad. H. Freedman.)
Londres. 1936, Vol. 1.
Deseo expresar mis ms sinceros agradeci- (18) Abramowitz, B. The Law of Israel. (Trad. S. D.
mientos a la Campaa del Imperio Britnico Aaronson.) Nueva York, 1900.
contra el Cncer, al Fondo Anna Fuller y al (19) Berman, C. S AfrJ Med Sci 6:145, 1941.
Fondo Jane Coffin para la Infancia por las sub- (20) Kennaway, E. L. Cncer Res 4:571, 1944.
(21) Weir, P. y C. C. Little./. Hered 25:277, 1934.
venciones concedidas. Tengo una deuda de gra- (22) Kennaway, E. L. y N. M. Kennaway. YaleJ Biol
titud con el Rabino I. Epstein, Director del Jews Med 17:139, 1944.
College de Londres, por la informacin sobre (23) Handley, W. S. Lancet 1:987, 1936.
publicaciones judas y por el prstamo de libros. (24) Handley, W. S. BrMedJ 2:841, 1947.
(25) Kennaway, E. L. BrJ Cncer 1:335, 1947.
Deseo hacer extensivo mi reconocimiento al Dr. (26) Statesman's Yearbook. Fiji. Londres, 1947.
V. R. Khanolkar, por los singulares datos indi- (27) Brewster, A. B. The Hill Tribes ofFiji. Londres,
tos sobre Bombay y por las traducciones de las 1922.
(28) Plaut, A. y A. C. Kohn-Speyer. Science 105:391, Inglaterra y Gales, 1921. Parte II. H.M. Stationery
1947. Office, Londres, 1922.
(29) Theilhaber, F. L Krebsforsch 8:466, 1910. (33) Registrar-General's Decennial Supplement.
(30) Smith,F. R. AmJ ObstetGynecol 41:424,1941. Inglaterra y Gales, 1931. Parte Ha. H.M. Stationery
(31) Davidsohn, I. Med Leaves 2:19, 1939. Office, Londres, 1938.
(32) Registrar-General's Decennial Supplement.
CONTRIBUCIN AL ESTUDIO DE LA ETIOLOGA Y
PREVENCIN DEL CNCER DEL CUELLO DEL TERO 1
Fabien Gagnon'
La intencin y el objeto de este artculo es la curaron de cervicitis crnica. Esto tambin suce-
esperanza de ampliar nuestros conocimientos di en el caso de otras 740 mujeres a las cuales
sobre uno de los factores que desde hace mucho se les amput el crvix (4). Karnaky informa
tiempo se sospecha que tienen una accin carci- que, en el Hospital Jefferson Davis, en el cual
nognica (existen opiniones a favor y en contra), 5.000 mujeres se sometieron a la conizacin, no
y demostrar que la prevencin del carcinoma se detect ningn caso de cncer (5).
del cuello del tero es posible si efectivamente Por otro lado, Schiller y otros autores han
la presencia de este factor es esencial para su expresado la opinin de que la cervicitis, lejos
aparicin y desarrollo. de ser la causa del desarrollo del cncer, sera,
Casi todos los documentos publicados mencio- por el contrario, solamente secundaria a su apa-
nan la posibilidad de que la cervicitis sea una ricin (6).
causa bsica del carcinoma del cuello del tero. Novak declara: "An existen diferencias con-
Richard Te Linde, aunque est de acuerdo con siderables de opinin entre los gineclogos en
la opinin mantenida por algunos gineclogos, cuanto a la importancia o no de las lesiones cr-
basada en la experiencia clnica real, de que una nicas irritativas cervicales como factores que pre-
inflamacin crnica del cuello del tero predis- disponen al cncer, y recientemente Miller ha
pone al desarrollo del cncer, declara lo siguien- publicado un estudio en el cual se minimiza este
te: "Jams nadie ha probado concluyentcmente riesgo". Y aade: "El cncer se puede desarro-
que las laceraciones cervicales y la cervicitis pre- llar en cuellos uterinos en los cuales no se puede
dispongan al desarrollo del carcinoma" (1). demostrar ningn indicio de irritacin crnica
Norman Miller afirma: "Aunque las causas previa. En efecto, a travs de mi propia expe-
del cncer sean desconocidas, se ha escrito mu- riencia, me ha impresionado el hecho de que
cho sobre las lesiones benignas frecuentes del una proporcin considerable de los cnceres
cuello del tero y el cncer. Faltan indicios con- precoces que he visto han sido detectados en
vincentes de tal relacin, pero, a pesar de ello, cuellos uterinos que no mostraban indicios de
se recomienda la correccin de todas las lesiones inflamacin o irritacin crnica previa" (7).
cervicales comunes debido al hecho de que el Ante la presencia de opiniones divergentes,
cncer no aparece normalmente en un rgano e incluso contradictorias, sobre el tema, no sor-
sano" (2). prende que con frecuencia el tratamiento de
Algunos investigadores clnicos han presen- cervicitis como medida preventiva sea recomen-
tado los resultados del tratamiento de la cervici- dado de una manera rutinaria, casi acadmica,
tis y su relacin con el desarrollo del carcinoma cuando quizs su recomendacin y generaliza-
del cuello del tero. Graig escribe que no ob- cin sea un asunto de importancia vital, que
serv ningn caso de cncer durante un perodo debera realizarse de forma imprescindible.
de ms de 10 aos entre los 2.895 casos de cer- Por esta razn, se plantean dos problemas im-
vicitis que trat y cur (3). Pemberton y Smith portantes. El primero es cmo convencer a los
afirman que no descubrieron ningn caso de mdicos que no son especialistas ni tampoco tie-
cncer entre las 1.408 mujeres que trataron y nen mucho inters en la ginecologa, que no
deben tolerar la presencia de cervicitis en sus
Fuente: American Journal of Obstetrics and Gynecology 60(3):
516-522, 1950.
pacientes. El segundo es cmo lanzar una impor-
Presentado, por invitacin, en la Quinta Conferencia tante campaa educativa cuando muchas teoras
Anual de la Sociedad de Obsttricos y Gineclogos del Cana- se oponen mutuamente y todava existe tanta
d, Jasper Park, Alberta, Canad, 19-21 de junio de 1949.
2
Departamento de Ginecologa, Universidad de Laval, oscuridad alrededor del tema.
Quebec, Canad. Bajo estas circunstancias, es completamente
305
necesario que se establezca la evidencia de que En los archivos de muchos conventos diferen-
la cervicitis es uno de los factores esenciales en tes de monjas se realiz una investigacin de los
el desarrollo de este cncer, si efectivamente este registros mdicos de un promedio anual de
fuera el caso. Esto es el punto crucial, y la clave 13.000 mujeres, que abarcaba un perodo de 20
para la solucin del problema. aos. Esta cifra de 13 000 mujeres adultas repre-
Como se ha mencionado anteriormente, senta, en la vida civil, una ciudad con una pobla-
desde hace algn tiempo los gineclogos han cin estacionaria de aproximadamente 65.000
comentado que no han descubierto casos de cn- habitantes; este clculo se basa en el ltimo censo
cer entre las mujeres que haban sido tratadas realizado en el Canad.
y curadas de cervicitis. No obstante, informes Por cierto, esta investigacin cubre un pe-
sobre casos observados de cncer en mujeres rodo de tiempo todava ms largo y una varie-
tratadas de cervicitis han sido o sern publica- dad mucho ms amplia de sujetos. En realidad,
dos. Sera difcil imaginar que todas estas pa- algunos de los grupos investigados proporciona-
cientes quedaron curadas completamente, o que ron estadsticas que se extendan sobre perodos
jams volvern a estar expuestas a las causas de 25, 30, 40, 60, e incluso 86 aos, pero estos
habituales de cervicitis. datos no se utilizaron a pesar de que se haban
Esta forma de abordar un problema vital con- registrado cuidadosamente las causas de defun-
ducira solamente a discusiones interminables cin. Evidentemente, faltan los informes patol-
que tendran la gran desventaja de retrasar su gicos, estn incompletos, u oscurecidos por una
solucin. Esto se debe al hecho de que los efectos posibilidad de error demasiado grande, debido
preventivos de tal tratamiento no pueden ser al perodo de tiempo tan largo y la poca a la
evaluados hasta que todas las pacientes hayan cual se remontan.
llegado a la edad de 65 aos como mnimo, o Aunque tuve el privilegio de consultar los re-
hayan fallecido. Es difcil que la evidencia pueda gistros mdicos, reunidos y bien mantenidos por
venir de esta fuente. Como haran falta muchos el mdico que atendi durante 15 aos a un
aos de observacin antes de poder obtener la convento, las estadsticas que se refieren a un
certidumbre suficiente, se ha decidido llevar a grupo de aproximadamente 1.500 mujeres fue-
cabo la investigacin en otra direccin. ron rechazadas, porque despus de cada defun-
Si, en efecto, la cervicitis es la base del cncer cin se destrua su registro correspondiente en
del cuello del tero, este cncer no debera exis- el convento.
tir entre las mujeres cuyo estado social y forma En el caso de otro grupo de aproximadamente
de vida las proteja de las causas habituales de 2.000 mujeres se consider preferible no utilizar
cervicitis o de lesiones irritativas crnicas, es de- sus datos porque la informacin, recogida de la
cir, las monjas. Casa Principal durante un perodo de 20 aos,
Como gineclogo, he tenido durante muchos no se podra verificar completamente. Esto se
aos la oportunidad de observar y estudiar a un deba a que los informes patolgicos de los hos-
grupo numricamente importante de mujeres pitales municipales donde fueron tratadas no
que vivan en el estado social anteriormente eran completos, aunque solo una pequea pro-
mencionado. Progresivamente aument el con- porcin de estos casos no formaban parte de la
vencimiento de que este tipo de cncer no exista investigacin.
entre ellas, o al menos, que exista solamente en Segn las estadsticas de diferentes autores,
casos muy excepcionales. Para verificar que no la frecuencia comparativa del carcinoma del
se trataba de un hecho aislado, se llev a cabo cuello y cuerpo del tero vara entre 8 y 5 casos
un amplio trabajo de investigacin en una serie del primero por cada caso del segundo. Segn
de grupos parecidos dispersos en una extensa Novak, esta proporcin es de 7:1, segn Meigs,
zona. de 6,2:1, y segn Norris y Vogt, de 5,6:1 (8).
Expresamente, las mujeres no casadas que vi-
van en el mundo ordinario fueron omitidas
para los fines de la investigacin, por motivos MATERIAL
que no es necesario mencionar.
La investigacin se concentr exclusivamente En el Cuadro 1 se muestran los resultados de
en los carcinomas del cuello y cuerpo del tero, las investigaciones realizadas en el grupo ante-
sirviendo este ltimo como base de comparacin. riormente citado.
Gagnon 307
Cuadro 1. Media anual, 13.000 mujeres, realizado ninguna investigacin, si los resultados
perodo de tiempo: 20 aos. contradeciran o confirmaran los resultados
previamente obtenidos. Se consider oportuno
Carcinoma del Carcinoma del hacerlo de esta forma, porque la zona era muy
cuerpo del tero cuello del tero extensa y los grupos idnticos demasiado nume-
rosos para permitir visitarlos individualmente.
Confirmado De este modo, revis los archivos patolgicos
histolgicamente 12
Diagnosticado de tumores malignos del tero en los laborato-
durante una rios de dos grandes hospitales de Montreal, as
operacin 1 como en los centros de diagnstico patolgico
Diagnosticado para los hospitales de la zona que comprende
clnicamente 1 aproximadamente las dos terceras partes del
Total 14 este de la Provincia de Quebec, las Islas Magda-
lenas, las islas francesas de San Pedro y Mique-
ln, y algunos hospitales de Nueva Brunswick.
Segn el ndice de frecuencia de Meigs, de 6 Los datos estadsticos cubran perodos de
a 1, la confirmacin histolgica de 12 casos de tiempo entre 12 y 20 aos.
cncer del cuerpo del tero significa que se de- Los archivos de los tratamientos dados por el
bieron encontrar 72 casos de carcinoma del cue- Instituto de Radio de Montreal durante los lti-
llo del tero pero, repito, no se hall ni un solo mos 20 aos, y los del Instituto de Radio de
caso. La razn inversa de frecuencia es evidente Quebec desde su inauguracin hace 12 aos,
en estos datos estadsticos. fueron objeto de la investigacin.
Los resultados de los grupos que se separaron Evidentemente, muchas muestras anatmicas
son idnticos a los anteriores. Si se omitieron, que no presentan dificultades especiales de diag-
se debi al hecho de que las investigaciones no nstico no se mandan a los centros de diagns-
podan cubrir ms de 15 aos, o no se podan tico, debido a la distancia considerable que existe
completar. entre este y los diferentes hospitales regionales.
Parece difcil no atender el valor y la fuerza Tambin es probable que algunas muestras ana-
matemtica de estas cifras. Para hacerlo, sera tmicas se enven a los laboratorios de la metr-
necesario suponer que las estadsticas mdicas polis que no fueron consultados en el transcurso
pertinentes, que han sido aceptadas y usadas de esta investigacin.
durante los ltimos 20 aos como mnimo, son Es evidente desde luego, que algunos tumores
totalmente falsas. Esto significara que, si hu- ya detectados en los archivos de los conventos
biera tal error, estas estadsticas habran debido mediante el primer mtodo de investigacin se
mostrar que el cncer del cuerpo del tero es encuentran duplicados en los archivos de los
ms frecuente que el del cuello del tero. centros de diagnstico patolgico a los cuales se
Tambin implicara que, de acuerdo con estos envan para el diagnstico las muestras anatmi-
resultados, en una ciudad con una poblacin cas de estos conventos.
fija de aproximadamente 65.000 habitantes no De nuevo, estarn corroborados por esta in-
se debera haber producido ni un solo caso de vestigacin los resultados de los archivos de
carcinoma del cuello del tero durante un pelos conventos, o habr un conflicto entre ambos
rodo de 20 aos. datos?
La fascinacin, estupefaccin, e incluso la in- La verificacin de los informes patolgicos re-
quietud producidas por estas observaciones nos sult en la reclasificacin de dos tumores malig-
llev a la decisin de estudiar el problema abor- nos del cuello del tero en la categora del cncer
dndolo bajo otro punto de vista. Se examinaron del cuerpo del tero. Realmente, no eran ms
los archivos de los laboratorios patolgicos y de que la propagacin del cncer del cuerpo al cue-
los centros de tratamiento con radio, olvidn- llo del tero.
dose de los archivos de los conventos que haba-
mos consultado anteriormente. RESULTADOS
El objeto de este procedimiento fue verificar,
sobre una zona extensa en la cual existan nume- Despus de tener en cuenta estos cambios, los
rosos grupos idnticos pero en donde no se haba resultados obtenidos por el segundo mtodo de
investigacin de los tumores malignos detecta- a los grupos a investigar. Cada convento selec-
dos en las monjas se presentan en el Cuadro 2. cionado para estudio especial est atendido por
De acuerdo con la razn de frecuencia de 6:1, un equipo diferente de mdicos, cirujanos y es-
se hubieran debido descubrir 114 casos de car- pecialistas, la mayora de los cuales son profeso-
cinoma del cuello del tero. res universitarios. Por lo tanto, el margen de
No es necesario comentar la sorprendente si- error del diagnstico debera ser aceptable.
militud de los resultados obtenidos en las dos Esta ltima investigacin cubri a un prome-
investigaciones realizadas bajo distintos puntos dio anual de 3.280 monjas, durante un perodo
de vista. de 20 aos. Este nmero de 3.280 monjas es la
Es posible que, por motivos de descuidos o poblacin de cuatro rdenes religiosas diferen-
errores al copiar, algunos casos de carcinoma tes, o cuatro grupos de conventos de monjas. Este
del cuello del tero se nos hayan pasado por nmero de mujeres adultas representara en la
alto. Adems de los informes clasificados, se exa- vida civil una ciudad con una poblacin estacio-
minaron aproximadamente 140.000 informes naria de aproximadamente 16.000 habitantes.
patolgicos que estaban sueltos y sin clasificar. Los resultados se muestran en el Cuadro 3.
Seguramente, existe la posibilidad de errores. Durante algunos aos, he sido responsable
No obstante, la marcada similitud de los datos del Grupo I como gineclogo; por lo tanto, he
obtenidos por los dos mtodos diferentes de in- estado en condiciones particularmente favora-
vestigacin nos hace pensar que los errores, si bles para estudiar a este grupo. El diagnstico
existen, sern tan escasos que no podran cam- del carcinoma del cuerpo del tero observado
biar en absoluto el significado de los resultados. en este grupo se realiz primero por diagnstico
Una investigacin tan amplia, cubriendo un clnico, y despus por raspado exploratorio y
perodo de tiempo tan largo, apenas se podra examen histopatolgico. Las dos pacientes fue-
realizar con una precisin matemtica absoluta. ron operadas, y el diagnstico se confirm me-
Por lo tanto, se decidi reducir el campo, pero diante el examen macroscpico e histolgico del
solamente hasta el punto de que los resultados rgano extrado en la operacin quirrgica.
obtenidos fueran igualmente significativos, y en Al no observarse ningn carcinoma del
la medida de que, en lo posible, todos los rinco- cuerpo del tero en los Grupos II, III y IV
nes y escondrijos fueran explorados, es decir, prcticamente no existe la posibilidad de mala
los archivos de los conventos implicados en la interpretacin. En consecuencia, hay 130 tumo-
investigacin, los de los laboratorios patolgicos,
as como los certificados de defuncin. Durante
esta investigacin, se efectuara un estudio del Cuadro 3. Tumores malignos de todos los rganos,
cncer de todos los rganos en relacin con el promedio anual: 3.280 mujeres,
carcinoma del cuello del tero. perodo de tiempo: 20 aos.
Es relativamente fcil diagnosticar el cncer
Piel 3
de la mama y del cuerpo y cuello del tero de-
Tiroides 1
bido a su accesibilidad, pero es mucho ms difcil Esqueleto 1
diagnosticar los cnceres profundos. En razn Bazo 1
a esta dificultad, fue necesario seleccionar con Tracto urinario 5
cuidado, de acuerdo con la supervisin mdica, Cavidad bucal 3
Glndula partida 2
Epipln mayor 1
Mesenterio 1
Cuadro 2. Resultados obtenidos con el Tracto digestivo 42
segundo mtodo de investigacin. Hgado 4
Pncreas 2
Mama 53
Carcinoma del Carcinoma del Ovario 9
cuerpo del tero cuello del tero Cuerpo del tero 2
Cuello del tero 0
Confirmados Tumores malignos de todos 130
histolgicamente 19 3 los rganos
Total 19 3 Carcinoma del cuello del tero 0
Gagnon 309
res malignos de varios rganos por un lado, y hechos observados por Ayre seran solamente
por otro lado, ni un solo caso de carcinoma del secundarios (9).
cuello del tero. Sin embargo, es cierto que, en casos muy poco
De nuevo, puede parecer extraordinario que frecuentes, se puede descubrir carcinoma del
en una ciudad con una poblacin estacionaria cuello del tero en una virgen. Entonces, cmo
de unos 16.000 habitantes durante un perodo se puede conciliar esta realidad clnica con la
de 20 aos, no se observara ni un solo caso de hiptesis de que la cervicitis constituye un factor
carcinoma del cuello del tero. Por lo tanto, esencial en el desarrollo del carcinoma del cuello
cul es la razn por la cual el cncer, que ataca del tero.
tan ferozmente a todos los dems rganos del En mi opinin, es necesario que este tipo de
cuerpo humano, se detiene antes de atacar al cncer se descubra, excepcionalmente, al me-
cuello del tero de estas mujeres? nos, en las vrgenes. Si no, los hechos menciona-
dos anteriormente pueden servir de argumento
contra la teora de la accin carcinognica de la
COMENTARIO cervicitis. La cervicitis crnica autntica, sobre
todo la erosin inflamatoria, existe en mujeres
Cules son las conclusiones que se pueden vrgenes, aunque esta enfermedad sea poco fre-
sacar de estos hechos? En el campo de las investi- cuente y las modificaciones patolgicas sean su-
gaciones del cncer, las teoras han producido perficiales. Esta es una realidad clnica, observada
tantas decepciones que hay que interpretar los por los gineclogos que atienden a conventos.
hechos con mucha prudencia. No obstante, el Por consiguiente, sera sorprendente que el
significado de los datos presentados difcilmente cncer no se desarrollara nunca en estas muje-
se puede pasar por alto. res, si se acepta la premisa de que la cervicitis
Al comparar dos grupos de mujeres que viven realmente tiene una accin carcinognica.
en condiciones sociales diferentes, uno frecuen- Adems, segn estos estudios estadsticos, pa-
temente expuesto a las causas de la cervicitis, y rece que, en lo que respecta al tero, no existe
el otro solamente en casos excepcionales, la in- una sola causa de cncer. Diversos factores estn
mensa importancia de la cervicitis crnica en la implicados, segn sea o no el cuerpo o el cuello
gnesis del carcinoma del cuello del tero se del tero el que est afectado.
indica claramente, y esto sin desmentir o mini- Si la cervicitis es un agente etiolgico necesario
mizar los papeles desempeados por la heren- y obligatorio su curacin tericamente debera
cia, estados constitucionales adquiridos, los tambin conducir a la desaparicin del cncer
virus, enzimas, difidencias, y las influencias bio- del cuello del tero. Los resultados clnicos pre-
qumicas y hormonales. senta por Douglas, Karnaky, y Pemberton y
Recientemente, Ayre public un interesante Smith parecen confirmar estas opiniones tericas.
estudio en el cual pretenda que una deficiencia Me permito aadir que todava no he encon-
de vitamina B, tiamina y posiblemente riboflavi- trado ni un solo carcinoma del cuello del tero
na, en conexin con un exceso local de estrgeno en ms de 4.000 casos de cervicitis, tratados sis-
y cervicitis, pueden producir indirectamente temticamente durante los pasados 17 aos,
carcinoma del cuello del tero. Desde entonces, tanto en el hospital como en consulta privada.
algunos autores han realizado investigaciones Durante el pasado decenio, he enseado que la
sobre el mismo tema. erradicacin de la cervicitis significa la supresin
Generalmente se acepta que una estimulacin del cncer, y, hasta la fecha actual, ni un solo
prolongada por exceso de estrgenos causa una caso de carcinoma que contradiga esta afirma-
hiperplasia del endometrio. No obstante, los in- cin ha llegado a mi conocimiento.
vestigadores han comentado que la hiperplasia "Nadie jams ha probado concluyentcmente
del endometrio se descubri solo en muy pocos que la cervicitis predisponga al desarrollo del
casos, a pesar de que debera existir con frecuen- carcinoma", dice Richard Te Linde, citado pre-
cia si realmente hay una estimulacin prolon- viamente a este respecto. A riesgo de ser acusado
gada por exceso de estrgenos debido a una de presuncin, creo que los resultados de esta
deficiencia de vitamina B. Por lo tanto, si esto investigacin pueden proporcionar un eslabn
es cierto, la importancia de la cervicitis puede que conduzca a esta prueba tan necesaria desde
ser an mayor, porque, probablemente, los hace mucho tiempo.
Referencias (5) Karnaky,J. Obstet Gynecol Surv 1:109, 1946.

(6) Greenhill, J. P. Office Gynecology, 4 a ed. Chicago.
(1) T e Linde, R. W. Operative Gynecology. Filadelfia, The Year Book Publishers, Inc., 1945, p. 357.
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logy, 6 a ed. St. Louis, The C. V. Mosby Company, (8) Novak, E. Op. cit., p. 225.
1948, p. 149. (9) Greene, R. R. y E. E. Suckow. AmJ Obstet Gynecol
(4) T e Linde, R. W. Op. cit., p. 361. 58:401, 1949.
PATRONES COMPARATIVOS DE ANTICUERPOS
NEUTRALIZANTES CONTRA EL VIRUS LANSING (TIPO 2)
DE LA POLIOMIELITIS EN DIFERENTES POBLACIONES1
John R. Paul, 2 Joseph L. Melnick 2 y John T. Riordan 2
Contina siendo un tema de investigacin el de llevar a cabo tales estudios, ha sido necesario:
grado en que los niveles de anticuerpos neutra- a) hacer una encuesta en varias poblaciones con
lizantes contra las cepas del tipo 2 (Lansing) del respecto a sus antecedentes, o experiencias, con
virus de la poliomielitis segn se determina en la poliomielitis en aos recientes (los 15 aos
ratones, puede servir como un ndice de inmu- previos); b) determinar la edad de los pacientes
nidad para la poliomielitis en general (1-4). del lugar que hayan contrado poliomielitis du-
Hasta ahora, los datos indican que el desarrollo rante ese perodo; c) seleccionar una muestra
de este anticuerpo en el hombre, aunque repre- de la poblacin para exmenes de sangre, y de-
senta solo un tipo del virus, parece ser un ndice terminar en estas muestras de suero la edad en
bruto del desarrollo de inmunidad a la poliomie- la que los individuos de la comunidad en cues-
litis en general. La mayora de las personas ad- tin adquirieron anticuerpos neutralizantes
quieren anticuerpos neutralizantes de Lansing para las cepas Lansing (y, ocasionalmente, para
de modo rpido o lento durante la niez, y los otras cepas) del virus de la poliomielitis y d)
mantienen durante la edad adulta. Esta situa- tratar de establecer la relacin entre a), b) y c).
cin presenta muchas variables, y no se ha esta- Para los fines del muestreo, se seleccionaron
blecido claramente cules son las relaciones ocho reas geogrficas, que varan desde zonas
exactas entre los anticuerpos neutralizantes del tropicales a rticas, y cuyas condiciones de vida
tipo Lansing, tal como se determinan en los ra- tambin difieren con respecto a los patrones de
tones y en cultivos de tejidos, y los de otros tipos vivienda e higiene. Estas reas comprenden:
(Brunhilde y Len), tal como se determinan en a) 4 reas tropicales (El Cairo, Egipto; Miami,
los monos y en cultivos de tejidos; ni el nivel en Florida; Condado de Hidalgo, Texas, y La Ha-
que estos anticuerpos, una vez adquiridos, per- bana, Cuba); b) 2 reas rticas (la isla de Islandia
sisten durante toda la vida. Tampoco est claro y el Pueblo de Barrow, y otros pueblos esquima-
si todas las cepas del virus de Lansing poseen les de la costa norte de Alaska), y c) una ciudad
igual capacidad de inmunizacin o de produc- de zona templada en los Estados Unidos (Wins-
cin de anticuerpos. Este asunto ocupara ms ton-Salem, Carolina del Norte), y otra en Europa
espacio de lo que permite este artculo, pero se (Munich, Alemania).
remite al lector a algunos de los artculos aqu
citados sobre el tema.
MTODOS
Un enfoque para comprender mejor este pro-
blema es comparar, dentro de una poblacin Los datos de morbilidad se obtuvieron de los
determinada los patrones de distribucin por registros existentes o mediante revisin directa,
edad de los anticuerpos neutralizantes del virus generalmente en el propio lugar, con la ayuda
Lansing de la poliomielitis con los antecedentes de los departamentos locales de salud o de los
de poliomielitis clnica en la misma poblacin. ministerios de salud. 3 En algunos casos, se ob-
Esto es lo que hemos tratado de realizar. A fin tuvo nueva informacin sobre las tasas de ataque
3
Fuente: American Journal of Hygiene 56:232-251, 1952. Se conoce que los datos oficiales de morbilidad sobre po-
'Trabajo realizado con la ayuda de una subvencin de la liomielitis, particularmente durante los aos en que la enfer-
National Foundation for Infantile Paralysis (E.U.A). medad no es epidmica, dejan mucho que desear. Nuestros
2
Seccin de Medicina Preventiva, Escuela de Medicina, Uni- datos de incidencia, recogidos en las Figuras 1, 2, 4, 5 y 6,
versidad de Yale, New Haven, Connecticut, E.U.A. sufren de ciertas deficiencias que el lector podr reconocer.
311
mediante investigaciones personales en hospita- descrito en una comunicacin previa (5). La tc-
les o en clnicas dentro del rea en cuestin. nica se ide principalmente para trabajos de in-
Toma de sangre para los estudios de anticuerpos vestigaciones epidemiolgicas; es un tipo de
en el suero. Estas muestras se obtuvieron de prueba de cribado simple que da resultados sig-
forma voluntaria entre habitantes representati- nificativos y reproducibles, pero no debe consi-
vos de las poblaciones locales. En la seleccin derarse adecuada para el diagnstico clnico. 5
representativa de los habitantes, se trat, pero La designacin positiva de un suero, cuando se
no siempre con xito, de satisfacer los criterios analiza por este mtodo, se basa en la decisin
siguientes: a) que el nmero de personas que arbitraria de que el suero sin diluir, cuando se
proporcionaran sangre para muestras de suero mezcla con una dosis apropiada de virus y se
fuera de tamao adecuado (preferiblemente inocula en ocho ratones, no permitir que ms
ms de 200 personas), y que hubiera una repre- de la cuarta parte de los ratones sucumban a
sentacin adecuada de los grupos de edad ms la infeccin.
significativos (de 0 a 4, y de 5 a 9 aos) as como Para cada anlisis se utiliz una dosis calculada
de grupos de adultos; b) que estas personas de 102 ID 5 0 . Esta se bas en una serie de titula-
fueran normales (es decir, no enfermas), a me- ciones efectuadas previamente sobre muestras
nos que padecieran de una enfermedad no alcuotas de la suspensin del virus. Junto con
infecciosa o de una lesin, y c) que las muestras cada anlisis, se efectu una titulacin vrica del
incluyeran solo a aquellas personas que fueran lote, que, por regla general, mostr qu dosis
verdaderamente representativas de la comuni- de 102 ID 5 0 estaban presentes en la prueba. Oca-
dad local, y no a recin llegados o a visitantes. 4 sionalmente, la titulacin efectuada al mismo
Clasificacin de las poblaciones sobre una base so- tiempo que el anlisis dio un valor ligeramente
cioeconmica. Nuestras estimaciones con respecto superior o inferior a los de las titulaciones pre-
a si una poblacin determinada representaba, vias sobre el lote de virus, con un margen de
0 4
total o parcialmente, a un grupo aislado rural 10 ' . As, un lote de virus con una titulacin
-3,5
o urbano, o si las condiciones de vida (o sanita- habitual de 10 dara ocasionalmente resulta-
3,1 3,9
rias) eran primitivas (tipo A) o no (tipo B), estn dos tan bajos como 10~ y tan altos como 10~ .
basadas en el juicio del individuo que visit el Esto significa que en una prueba concreta esta-
20 o 4
rea para obtener las muestras de sangre o reco- ban presentes dosis de virus de 10 10 ' .
pilar las estadsticas vitales. La designacin de
(A) o (B) no procede de pruebas estadsticas, RESULTADOS
sino de una impresin general.
Precauciones con el suero. Se tomaron precau- Zonas tropicales
ciones para asegurar la esterilidad de muestras
de suero y para evitar el deterioro durante su Trabajos recientes han indicado que el desa-
almacenamiento o mientras estaban en trnsito rrollo de inmunidad en la infancia a un nmero
para los anlisis de laboratorio. No se aadi de enfermedades infecciosas comunes puede
ninguna sustancia para preservar los sueros, ocurrir de forma mucho ms extensa en los tr-
pero se mantuvieron congelados o a tempera- picos de lo que poda haberse sospechado. Esto
tura de frigorfico (4C). Por regla general, los se aplica tambin a la poliomielitis, y ejemplo
anlisis se realizaron en un perodo mximo de de ello son las observaciones de Sabin en el Ex-
un ao desde el momento de su obtencin. tremo Oriente (1), de Gear en Sudfrica (7) y
Mtodos tcnicos. Todas las determinaciones de de Hammon en la isla de Guam (2).
anticuerpos Lansing mencionadas se efectuaron
en los Laboratorios de la Seccin de Medicina La Habana, Cuba, y Miami, Florida
Preventiva de New Haven. La tcnica de anlisis Una buena oportunidad para este tipo de es-
del anticuerpo neutralizante de Lansing, tal tudio puede encontrarse en las dos poblaciones
como se utiliz en nuestro laboratorio, se ha
5
Los procedimientos tcnicos realmente empleados para la
4
Un examen de los criterios seguidos en la seleccin de una realizacin de las pruebas de neutralizacin de la cepa Lansing
muestra de una poblacin determinada a la cual se le tomaron han sido revisados y estn recibiendo una consideracin indi-
muestras de sangre, ha sido publicada previamente por dos vidual por el Comit de Inmunizacin de la National Found-
de los autores (J.R.P. y J.T.R.) (6). ation for Infantile Paralysis.
Paul et al. 313
adyacentes de Florida y Cuba. Durante 1946, de Florida como en Cuba. Los datos disponibles
ambas reas estuvieron implicadas en la misma desde 1935 aparecen en las Figuras 1 y 2. El
epidemia (8) y se observ que en Miami, Florida, registro de los ltimos 15 aos en Florida, aun-
la poliomielitis fue esencialmente una enferme- que es incompleto, indica que la poliomielitis
dad de nios en edad escolar, mientras que, era poco frecuente antes de 1941, pero que
contemporneamente, en La Habana, Cuba, la desde ese ao las tasas de morbilidad han au-
poliomielitis fue esencialmente una enfermedad mentado constantemente, y actualmente son li-
de nios ms pequeos. En 1949 (8) se avanz geramente superiores a las de otras regiones
la teora de que esta diferencia en la incidencia contiguas de los Estados Unidos. 7 La tasa de
de los casos por edad dentro de una misma zona morbilidad media anual para un perodo de 10
epidmica no se deba necesariamente a las di- aos en Miami, Florida (1941-1950), de 16,7
ferencias en la estructura de edad de las dos por 100.000 habitantes, es tambin mucho ms
poblaciones (La Habana y Miami), sino que po- alta que la de La Habana, Cuba (3,3 por 100.000)
dra deberse, al menos en parte, a las diferencias (Figura 2), lo cual posiblemente pudiera expli-
en el estado de inmunidad de las dos poblacio- carse por el hecho de que los criterios diagns-
nes. En otras palabras, los escolares de Miami ticos para la notificacin de casos difieren en
podan no haber tenido el "beneficio" de una ambos pases. En Cuba, solo se notifican como
exposicin en la primera infancia al virus de la casos de poliomielitis los casos paralticos, mien-
poliomielitis en el mismo grado que haba ocu- tras que en Florida se notifican tanto los casos
rrido entre los nios de La Habana y, por lo paralticos como los no paralticos. Esto signifi-
tanto, el perodo de susceptibilidad de los nios cara que, de acuerdo con las normas de los
de Miami se extenda hasta una edad ms avan- Estados Unidos, en Cuba hay una "subnotifica-
zada que entre los nios de La Habana. Esto cin" de casos y quizs habra que multiplicar
significara que la poblacin infantil de La Ha- la tasa de morbilidad cubana por un factor de
bana tena un acceso ms fcil a las fuentes del 1,5 2, para que las tasas de ambas reas sean
virus que la poblacin infantil de Miami y, por comparables; pero aun as, las tasas de morbili-
lo tanto, haba adquirido ms precozmente su dad de Cuba seguiran siendo ms bajas que las
inmunidad. Se ha presentado una explicacin de Miami.
similar para justificar la diferencia entre la edad Edades en las que adquirieron la poliomielitis los
media de los casos de poliomielitis rurales y ur- pacientes de Miami y de La Habana. Como ya se
banos de los Estados Unidos (9) y de otros luga- mencion en otro trabajo (8), los enfermos de
res (10); por regla general, los casos rurales se La Habana resultaron ser mucho ms jvenes
presentan en nios de ms edad que los casos que los de Miami durante la epidemia de 1946,
encontrados en nios de las comunidades urba- sufrida por ambas poblaciones. Esta diferencia
nas adyacentes. Esta diferencia en la edad an en la edad tambin ha persistido durante los
existe en algunas partes de los Estados Unidos, cuatro aos posteriores a 1946. As que, en
especialmente en el Estado de Nueva York (11). Cuba, contina siendo una enfermedad de la
Historia de la poliomielitis en Florida y Cuba. infancia. Como se muestra en las Figuras 1 y 2,
Hasta 1930, la poliomielitis aparentemente ha- las edades de los enfermos de Miami han avan-
ba sido infrecuente y espordica tanto en el sur zado progresivamente desde 1940, de modo que
actualmente el 50% de ellos tendra ms de 9
aos, mientras que en La Habana la edad de los
6
Estamos en deuda, en primer lugar, con el Dr. F. Ramrez enfermos infantiles ha permanecido ms o me-
Corra, antiguo Director del Instituto Finlay, de La Habana,
Cuba, por la toma, almacenamiento y envo de las muestras nos estacionaria. El 50% de ellos son menores
de suero de Cuba a este laboratorio, as como por la obtencin de 3 aos. Las diferencias siguen siendo impor-
de los datos sobre la poliomielitis en la Provincia de La Habana
en las visitas de J.L.M. y J.R.P durante 1949 y 1950, respec-
tantes y de alta significacin estadstica, cuando
tivamente. se hace una comparacin en ambas reas en base
En Miami agradecemos al Dr. T. E. Cate, Comisionado de
Salud del Condado de Dade, Florida, y a los miembros de su
equipo, y tambin al Dr. F. Murray Sanders, del Departa-
mento de Bacteriologa de la Universidad de Miami, Miami,
7
Florida, por su ayuda en la organizacin de la obtencin de De 1932 a 1946 la tasa media anual de los condados del
sueros; y al Dr. (ahora Cte.) Horace T. Gardner (MC) y la norte de los Estados Unidos era de 7,60 por 100.000 habitan-
Dra. Lisbeth M. Kraft, por la toma de las muestras de suero tes, y para los del sur de 6,39. Recientemente, la tasa ha sido
en esa rea. mucho nas alta.
Figura 1. Registro de las tasas de morbilidad por poliomielitis (tasas de ataque) por 100.000
habitantes de Miami, Florida, durante el perodo 1934-1951. Tambin est representado el
aumento gradual en la edad media de los enfermos durante el perodo 1940-1951.
- Tasas de morbilidad - Edad de los enfermos
Figura 2. Registro de las tasas por morbilidad por poliomielitis paraltica (tasas de
ataque) por 100.000 habitantes de la Provincia de La Habana, Cuba, durante el
perodo 1934-1951. Para el perodo 1934-1944, las estimaciones representadas de
la edad media de los enfermos son ms bien crudas. Hay poca indicacin de que la
edad media de los enfermos est aumentando en La Habana.
C/5 . .
O UJ
PROVINCIA DE LA HABANA, CUBA z o
< <n
LU
CC
O
10 z
5
Q
-J2
1935 '37 '39 '41 '43 '45 '47 '49 '51

- Tasas de morbilidad --- Edad de los enfermos
Paul et al. 315
a las edades especficas, y se incluyen los datos Edad de los enfermos, expresada de forma acumu-
de los ltimos cinco aos. Una simple demostra- lativa. La Figura 3 (vase tambin el Cuadro 1),
cin de esta diferencia aparece en el Cuadro 1, representa las edades en las que se adquiere y
donde se presenta la edad de 163 enfermos de se notifica en La Habana y en Miami la poliomie-
poliomielitis de La Habana y de 225 de Miami, litis clnica, en forma de porcentajes acumulati-
en el perodo de 1946-1949, inclusive. vos de casos en cada grupo de edad. Parece
Obtencin de los sueros. En Miami (Condado de existir una correlacin entre la edad de adquisi-
Dade), Florida, se obtuvieron muestras de san- cin de la enfermedad y la edad de adquisicin
gre de las siguientes fuentes: a) individuos aten- de anticuerpos dentro de cada una de estas dos
didos en una clnica de manipuladores de ali- poblaciones. Una correlacin similar aparece
mentos; b) grupos infantiles y juveniles de la cuando se realiza la comparacin especfica
Well Baby Clinic del hospital Jackson Memorial, por edad.
y c) un pequeo nmero obtenido de otras cl-
nicas hospitalarias. El Cairo, Egipto8
La poblacin de Miami de la cual se obtuvo
la muestra ha sido designada como urbana sin Los motivos por los cuales se seleccion este
excesivo hacinamiento, y como de tipo (B), en lugar para estudiar la "poliomielitis tropical" se
las que las condiciones de vida o sanitarias no han presentado en un artculo anterior (13). La
eran rudimentarias. poliomielitis paraltica aguda entre los nativos
En la Provincia de La Habana, Cuba, se obtu- es endmica y, como en La Habana, es esencial-
vieron sueros de individuos que haban solici- mente una enfermedad infantil (es decir, la ver-
tado tratamiento contra la rabia en una clnica dadera "parlisis infantil"). Es rara o muy poco
creada para este propsito, as como de las con- frecuente entre los adultos egipcios, lo que con-
sultas externas de los hospitales locales en los trasta notablemente con su frecuencia entre los
que se escogieron a personas que se consideraron adultos "inmigrantes", tales como los soldados
que no padecan de una enfermedad infecciosa. britnicos y los de Estados Unidos (14). No obs-
La poblacin de La Habana se design como tante, a diferencia de La Habana, no se han
urbana, sin excesivo hacinamiento, y de tipo (A), notificado epidemias locales entre los egipcios
es decir, con condiciones sanitarias rudimentarias. nativos. La infrecuencia en la notificacin de la
Determinaciones del anticuerpo de Lansing. Como enfermedad puede deberse al hecho de que la
se ha expresado en comunicaciones anteriores poblacin egipcia nativa mayor de cinco aos
por T u r n e r y colaboradores (4), y por este labo- de edad parece ser relativamente, si no comple-
ratorio (5, 12, 13), el patrn de distribucin por tamente, inmune a la poliomielitis. Por lo tanto,
edad de los anticuerpos de Lansing de una po- desde el punto de vista clnico, se sospechara
blacin determinada puede expresarse fcil- que un nivel tan alto de inmunidad infantil pu-
mente en trminos de una curva de anticuerpos. diera reflejarse en un nivel alto de anticuerpos
Las que muestran los patrones de La Habana y de Lansing adquiridos en una edad temprana,
de Miami estn delineadas, entre otras, en la lo que efectivamente result ser el caso.
Figura 3. El Cuadro 1 muestra los datos en los Historia de la poliomielitis en Egipto. Oficialmen-
cuales se basan estas curvas. te, los registros del Ministerio de Salud de Egipto
Es desafortunado que no se obtuvieran sueros no indican la incidencia de la poliomielitis en el
del grupo de edad ms joven (menos de 2 aos) pas, puesto que en aos recientes solo se noti-
de La Habana, pero a pesar de este defecto, se fican de 2 a 11 casos por ao, la mayora de
puede ver que en el grupo de edad de 1 a 4 ellos mortales. Para complementar el registro
aos, el 64% de esos nios haban adquirido inadecuado de las tasas de ataque, basado en los
anticuerpos de Lansing, y que al menos este casos notificados, la Figura 4 comprende datos
nivel se mantiene durante la infancia y la juven-
tud. Por otra parte, en Miami, el 64% no ha 8
Agradecemos al Capitn J. J. Sapero, MC, U.S.N., Coman-
adquirido el anticuerpo de Lansing hasta llegar dante de la Unidad 3 de Investigacin de Medicina Naval en
a la edad aproximada de 12 aos. En otras pa- El Cairo, por hacer posible este proyecto, y a los Dres. W. A.
labras, la exposicin a, o la infeccin con los Mclntosh y j . M . Weir, representantes en El Cairo de la Divi-
sin Internacional de Salud, de la Fundacin Rockefeller, por
agentes que producen este anticuerpo, sucede su inestimable ayuda, en especial durante la visita de J . R . P . a
de forma ms lenta en Miami. ese pas en 1950.
C u a d r o 1. C o m p a r a c i n d e la d i s t r i b u c i n p o r e d a d d e l a n t i c u e r p o neutralizante d e L a n s i n g c o n
d e p o l i o m i e l i t i s d e n t r o d e cuatro c o m u n i d a d e s s u b t r o p i c a l e s .
La Habana Miami El Cairo
Pruebas Pruebas Pruebas

Grupos serolgicas Casos serolgicas Casos serolgicas Casos
(aos) Porcent. Porcent. Porcent. Porcent. Porcent. Porcent.

No. a +b No. c acum. d No. a +b No. c acum. No. a +b No. e acum.
< 1 0 20 12 11 36 11 3 36 15 141 30,1

1-4 22 64 111 81 10 10 66 24 99 75 326 99,7
5-9 16 75 12 88 18 50 107 57 37 89 0 99,7
10-14 15 73 7 93 24 71 58 75 27 93 0 99,7
15-19 15 67 4 95 35 77 27 83 7 100 1 100,0
20-29 14 64 7 99 43 79 43 96 15 93 0 100,0
30-39 1 100 35 83 11 99 10 100 0 100,0
40-49 1 100 31 81 1 100 10 90 1 100,0
50 + 0 100 18 83 7 100 0 100,0
Totales 82 163 225 324 248 469
a
Nmero de sueros recogidos en 1950 y sometidos a las pruebas de neutralizacin de Lansing. Los sueros de Texas fueron rec
latinoamericanos que vivan en el Valle del Ro Grande.
b
Porcentaje de sueros con anticuerpos neutralizantes de Lansing en cada grupo de edad.
c
Nmero de casos clnicos de poliomielitis notificados en 1946-1949, ambos inclusive.
d
Porcentaje acumulativo de casos.
e
Nmero de casos nuevos registrados en la Clnica de Electroterapia del Hospital Infantil de El Cairo, 1948-1949.
f
Nmero de casos entre los latinoamericanos del Valle del Ro Grande, Texas, durante 1948.
Paul et al. 317
Figura 3. Curvas de la distribucin por edad del anticuerpo de Lansing, comparadas con las de la edad de los
casos de poliomielitis en 8 poblaciones diferentes. La escala al pie significa que la edad se ha dispuesto de forma
que se proporcione suficiente espacio para registrar los resultados en aquellos grupos de edad que habitualmente
son ms importantes (1-10 aos) con respecto a la adquisicin de este anticuerpo y a la poliomielitis clnica. Un
nmero insuficiente de enfermos en la serie de Alaska (esquina inferior derecha) da origen a la omisin de la curva
de los casos en el grfico.
LA HABANA 100
80
60
40
20
100
80
60
40
20
100
MUNICH (ANTICUERPOS)
BERLN (CASOS)
80
60
40
20
Lu 100 100
ISLANDIA ALASKA
ce
O
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V SA 80
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i
i 1 1iiir i*i i iir-
T^T
EDAD <1 1-4 5-9 10- 15- 20- 30- 40 + < 1 1-4 5-9 10- 15- 20- 30- 4 0 + A O S
14 19 29 39 14 19 29 39
Figura 4. Las tasas oficiales de poliomielitis registradas para todo Egipto son de casi
cero los aos 1 9 3 4 - 1 9 5 1 . Para los aos 1944 y 1 9 4 8 - 1 9 4 9 se presentan las estimaciones
crudas y limitadas de la edad media de los enfermos, basadas en una encuesta de la
consulta externa del hospital.
CO
EL CAIRO, EGIPTO O
ce z
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40 UJ
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I t ' ' I I * f " f r " f"49
1935 '37 '39 '41 '43 v '45 '47
Tasas de morbilidad - - - Edad de los enfermos
que proporcionan estimaciones crudas y a corto de la poliomielitis de las heces de un enfermo

plazo, basadas en las admisiones de las consultas observado en la clnica que presentaba un caso
externas de hospitales. Estas estimaciones estn tpico de poliomielitis paraltica (12). Con res-
basadas en un examen de los registros hospita- pecto a la edad de los enfermos, dos tercios de
larios, el cual indic que entre 210 y 260 casos los casos ocurrieron en nios menores de dos
nuevos de enfermedad paraltica en nios se aos de edad, y el 50% de estos eran menores
registraron como que haban sido atendidos o de 18 meses (Figuras 3 y 4 y Cuadro 1).
tratados en el dispensario del Hospital Infantil Obtencin de los sueros.10 Estos se obtuvieron
de El Cairo, en 1948 y 1949, respectivamente. 9 de los residentes de un distrito de salud rural,
As una estimacin cruda de la tasa de ataque establecido y administrado por la Divisin Inter-
para El Cairo y sus alrededores indica que puede nacional de Salud de la Fundacin Rockefeller,
encontrarse dentro de un rango anual de 4 a 8 y situado a unos 30 km al norte de los lmites
por 100.000 habitantes. Se ha complementado de la ciudad de El Cairo. El Cuadro 1 presenta
esta estimacin mediante la inspeccin de un el nmero de nios a los que se les extrajo san-
pequeo nmero de enfermos que se encontra- gre, y cuyos sueros fueron analizados posterior-
ban en la clnica, y por el aislamiento del virus mente, as como su distribucin por edad.
Aunque la poblacin de El Cairo en este dis-
trito de salud se describe como rural, de hecho
los pueblos altamente poblados se asemejan a
9
Estas cifras son el resultado del examen personal de la una poblacin urbana con las condiciones sani-
situacin local en El Cairo realizado por J.R.P. en 1944 (12)
y de nuevo en 1950 (13). tarias rudimentarias designadas como (A).
Agradecemos al Dr. A. Safwat del Departamento de Pedia-
tra de la Facultad de Medicina de Kasr-El-Aini, por el privi-
legio de examinar a los enfermos y los registros del Hospital
10
Infantil de El Cairo y de las consultas externas; y al Dr. Abdul Agradecemos al Sr. O. C. Dierkhising, HMC, U.S.N.,
Asiz Zaky Hanna, Director de la Clnica de Electroterapia de NAMBU No. 3, por la ayuda tcnica en la separacin de los
esa institucin. sueros.
Paul et al. 319
Determinaciones del anticuerpo de Lansing. Estas Zona inferior del Valle del Ro Grande
se presentan en la Figura 3 (en la parte superior (Condado de Hidalgo), Texas11
izquierda). La tendencia indica una adquisicin
Esta regin tiene una latitud de 26 grados,
temprana de este anticuerpo, muy poco tiempo
norte, igual a la de Miami y similar a la de nues-
despus de la prdida del anticuerpo materno.
tras otras dos reas tropicales (La Habana, a 23
El 55% de los nios han adquirido los anticuer-
grados, y El Cairo, a 30 grados). Las investigacio-
pos de Lansing cuando llegan a los 2 aos, y
nes emprendidas por el Servicio de Salud P-
cerca del 75% cuando llegan a los 3 aos de
blica de los Estados Unidos sobre la disentera
edad. En un artculo previo (13), se compararon
en esta zona estaban bastante adelantadas,
estas curvas del anticuerpo de Lansing con las
cuando se present en 1948 la poliomielitis en
originadas por las pruebas de neutralizacin,
una ola epidmica que alcanz su mximo en
efectuadas en monos, con las cepas Brunhilde y
mayo de ese ao. Esta epidemia, la primera re-
Len del virus de la poliomielitis. Los anticuerpos
gistrada en esta rea, se describir con detalles
de Lansing pareca que se adquiran por estos
por Watt y Paffenbarger, que fueron indispen-
nios egipcios a una edad ligeramente inferior
sables en la obtencin de los sueros para el pre-
a la de los anticuerpos de las otras dos cepas.
sente estudio. Puesto que las muestras de suero
Edad de los enfermos, expresada de forma acumu-
y los datos sobre la distribucin por edad solo
lativa. Con propsitos de comparacin se ha ta-
se obtuvieron en una cantidad adecuada entre
bulado de nuevo la edad en la que se adquiere
los latinoamericanos del Condado de Hidalgo,
la poliomielitis, junto con la edad en que los
aqu se considerar nicamente este grupo. En
nativos de El Cairo adquieren el anticuerpo de
esta poblacin, que sumaba 99.600 habitantes
Lansing. La curva se muestra en la Figura 3.
en 1948, se observaron 67 casos de parlisis. En
Aqu de nuevo existe una correlacin entre la
abril de aquel ao, se recogi suero entre los
edad en que se contrae la poliomielitis paraltica
habitantes sanos de las ciudades de McAllen y
y la edad de adquisicin del anticuerpo de Lan-
Donna, y aqu se analizan los resultados de las
sing entre la poblacin local.
pruebas de neutralizacin de 195 muestras.
Comentario. Nuestra interpretacin de estos
El patrn del anticuerpo de Lansing, mos-
resultados sobre el anticuerpo neutralizante de
trado en la Figura 3, es extremadamente similar
Lansing es que en Egipto hay una abundancia
al de las curvas anteriormente citadas de La Ha-
de virus de la poliomielitis tipo Lansing, lo cual
bana y El Cairo. En otras palabras, los anticuer-
comprueba la alta tasa de morbilidad por polio-
pos se adquirieron en edades muy jvenes de
mielitis (algunos casos debidos al virus tipo Lan-
modo que en el 56% de los nios entre 1 y 4
sing), entre las tropas britnicas y de los Estados
aos de edad las pruebas dieron resultados po-
Unidos durante la Segunda Guerra Mundial
sitivos. Esta alta tasa de inmunizacin se mantu-
(14). Es de suponer, adems, que la exposicin
vo, ya que el 84% de los nios de 5 a 9 aos de
de los nativos de todos los grupos de edad al
edad tenan anticuerpos, y el nivel de positivos
virus de la poliomielitis tipo Lansing y a otros
se mantuvo por encima del 90% en los nios de
tipos es alta en Egipo, y que los nios ms jvenes
ms de 10 aos de edad. Estos datos se presentan
no solo comparten esta exposicin, sino que son
en el Cuadro 1, junto con la distribucin por
los nicos nativos susceptibles. Puesto que la in-
edad de los casos paralticos en esta poblacin
munizacin de estos nios se lleva a cabo a una
durante la epidemia de 1948.
velocidad mucho ms rpida de lo que es el caso
normal en el pas, el nmero de susceptibles a La poblacin estudiada puede considerarse
los que se pudiera diseminar la enfermedad ja- como tropical (aunque a veces puede haber una
ms alcanzara una cifra suficiente para permitir helada ocasional durante el invierno), y urbana
el inicio de una gran epidemia. Esta circulacin con bajos niveles de higiene, designada como (A).
intensa y continua del virus en la poblacin qui- Las curvas de distribucin por edad de los casos
zs es la responsable de la notificacin insignifi- y de los anticuerpos son similares a las encontra-
cante de casos, como se muestra en la Figura 4, das en La Habana y El Cairo. En esta poblacin
ya que es un hecho reconocido que, en muchos
1
pases, durante los perodos no epidmicos, la a g r a d e c e m o s muy especialmente al Dr. James Watt, del
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, la ayuda que
notificacin de casos de poliomielitis suele ser nos ha prestado en el estudio de esta rea, particularmente
muy escasa. durante la visita de J.L.M. en 1948.
de Texas, las similitudes entre las curvas de los cada primavera con la llegada del primer barco,
casos paralticos y de los anticuerpos de Lansing, en forma de una epidemia explosiva (16).
medidas en la fase inicial de una epidemia de As pues, se podra sospechar que los patrones
poliomielitis, sugieren que la exposicin al virus del anticuerpo encontrados en las poblaciones
de la poliomielitis tipo Lansing haba sido del remotas y parcialmente aisladas podran ser
mismo orden, aparentemente, que la exposicin diferentes de los de las grandes poblaciones
a la cepa o cepas que ocasionaron la epidemia. urbanas. Estos son los motivos por los que las
Otra evidencia disponible no favorece la proba- poblaciones aisladas tienen significado para
bilidad de que un virus de tipo Lansing hubiera nuestro estudio, y varias de ellas se encuentran
contribuido a la epidemia de 1948. 12 en las zonas rticas.
Zonas rticas Point Barrow, Alaska; historia de la poliomielitis13
Las poblaciones que habitan el rtico y viven Trabajos previos de este laboratorio (5, 15)
aisladas de la civilizacin, representan grupos han indicado que, dentro de ciertas poblaciones
especiales de personas entre los que rara vez esquimales de la costa norte de Alaska, y que
penetra la poliomielitis. En teora, por tanto, el suman aproximadamente 1.200 habitantes, la
patrn del anticuerpo debera reflejar este he- incidencia peridica reciente de la poliomielitis
cho, y efectivamente estudios previos (5, 6, 15) clnica ha tenido perodos distanciados entre s.
han demostrado que este es el caso. Por ejemplo, el ltimo brote de poliomielitis re-
En tales poblaciones aisladas, de tamao rela- gistrado en Point Barrow sucedi en 1930, es
tivamente pequeo (por ejemplo, inferior a decir, 19 aos antes de la encuesta sobre anti-
25.000 habitantes), estn o no situadas en el r- cuerpos (5). Los datos sobre la gravedad de este
tico, los virus de ciertas enfermedades infeccio- brote y de la incidencia de los casos por edad
sas agudas no solo penetran infrecuentemente, son demasiado escasos para analizarlos aqu. Al
sino que tambin, una vez presentes, no logran menos, no se registr ningn caso mortal entre
persistir endmicamente durante mucho tiempo los adultos.
dentro de la poblacin, aparentemente desapa- Patrn del anticuerpo. De acuerdo con la histo-
reciendo despus de cada brote. Como resultado, ria, la incidencia de los anticuerpos de Lansing
la periodicidad de los brotes de una enfermedad entre toda la poblacin juvenil o adolescente ha
especfica dentro de una pequea poblacin ais- sido muy baja (vase la Figura 3, parte inferior
lada no depende de una acumulacin de perso- derecha). As, en 1949, el 95% de los esquimales
nas susceptibles que se infectan con una cepa con menos de 20 aos de edad no tenan anti-
local de virus, sino que el brote ms bien depende cuerpos de Lansing, mientras que el 85% de los
de una acumulacin de personas susceptibles a mayores de 20 aos posean estos anticuerpos,
lo largo de un perodo de tiempo prolongado lo que da un patrn que, para los 20 primeros
que solo se infectan por la penetracin fortuita aos de vida, difiere marcadamente de cual-
del virus en la comunidad desde una fuente quier otra curva de las que hemos estudiado.
externa. Las experiencias bien conocidas de epi- Podra parecer que la ausencia de anticuerpos
demias graves de sarampin en poblaciones ais- de Lansing durante la niez y la adolescencia,
ladas, y con el virus del resfriado comn en la seguida por un aumento marcado y sostenido
Isla de Spitzbergen durante la era anterior al de los anticuerpos de Lansing a la edad de 19
transporte areo son ejemplos que ilustran el aos, pudiera correlacionarse en esta poblacin
caso. En esta ltima isla, los resfriados desapare- con el ltimo brote registrado (1930). Retrospec-
can en invierno, durante su largo perodo de
aislamiento por el hielo, para aparecer de nuevo
13
Por las facilidades prestadas y el privilegio de trabajar en
esta rea, agradecemos a la Divisin de Ciencias Mdicas de
12
Algunas cepas aisladas durante la epidemia fueron inocula Oficina de Investigaciones Navales, de Washington, D.C.,
ladas en ratones y ratas algodoneras sin que se produjera la y al Dr. G. E. MacGinitie, Director (en aquel tiempo) del
enfermedad en estos roedores. Subsiguientemente, se com- Laboratorio de Investigacin rtica por las mltiples atencio-
prob por medios serolgicos que 10 cepas de la epidemia nes mostradas durante la visita de J.R.P. en agosto y septiem-
estaban relacionadas con el tipo Brunhilde. bre de 1949.
Paul et al. 321
Cuadro 2. Distribucin por edad de los niveles del anticuerpo de Lansing en dos comunidades rticas.
Alaska Islandia
b
Pruebas Pruebas serolgicas Casos clnicos
serolgicas, 1949 a
c
Grupos Urbana y rural Rural Total 1931 -1939 1945-1947
de
edad Porcent.
e
Porcent Porcent. Porcent. Porcent. Porcent.
(aos) No. d + No. d + No. d + No. d + No. acum. f No. acum.
< 1 0 0 0 0 12 2 8 1
1-4 5 0 8 37 5 0 14 29 144 28 93 10
5-9 49 4 21 60 6 0 33 49 110 48 158 24
10-14 45 0 19 47 8 25 31 41 78 62 141 38
15-19 30 10 16 62 3 21 71 61 73 196 56
20-29 47 85 26 69 3 29 69 74 86 228 77
30-39 31 74 17 73 1 21 67 42 94 139 91
40-49 16 87 12 83 2 17 82 )
20 90 11 100 6 83 22 86 j 33 100 95 100
50 +
1
Totales 243 130 34 188 554 1.058
determinaciones del anticuerpo neutralizante de Lansing efectuadas en sueros recogidos en 1949.

determinaciones del anticuerpo neutralizante de Lansing efectuadas en sueros recogidos en 1950.
c
En este total estn incluidos 24 casos en los que se desconoca si la clasificacin era urbana o rural. Esto explica la discrepancia
en la suma.
d
Nmero de sueros en cada grupo de edad.
e
Porcentaje con anticuerpos de Lansing.
f
Porcentaje acumulativo de casos.
tivamente, tambin parecera que este brote de menos desde 1930), y por este motivo fue selec-
1930 se debi presumiblemente a una cepa del cionada para una investigacin serolgica. 14
virus de la poliomielitis del tipo Lansing. En el Situada cerca del Crculo rtico, la poblacin
Cuadro 2 se presentan las pruebas de neutrali- de Islandia (de aproximadamente 135.000 habi-
zacin indicando la distribucin por edad del tantes en total) presenta ciertas caractersticas
anticuerpo de Lansing. comunes a los grupos insulares en los que, si se
Otros investigadores han estudiado otras pe- mantienen registros de exactitud moderada a
queas colecciones de suero esquimal para de- buena, existen oportunidades especiales para las
terminar los anticuerpos. Dingle (17) inform observaciones epidemiolgicas. No obstante, Is-
que entre la poblacin de la isla de Baffin haba landia no es una comunidad aislada, es decir,
escasez de pruebas positivas al anticuerpo de aparte de ciertos grupos rurales en lugares ais-
Lansing en los sueros de los esquimales ms j- lados de la isla. En la ciudad de Reykjavik, que
venes de dicha isla. Clark y Rhodes (18) recogie- comprende aproximadamente el 40% de la po-
ron sueros de los esquimales en Chesterfield blacin local, las condiciones no son muy dife-
Inlet en el rtico canadiense, y descubrieron rentes de las que se encontraran en una ciudad
que los anticuerpos de Lansing comenzaban a del norte de Escandinavia, de Escocia, o de Ir-
aparecer en el suero de los nios a partir de la landa. Sin embargo, es acertado decir que en
edad de 10 aos, y que el suero de la mayora 1950 (el momento de nuestra investigacin), no
de los adultos resultaba positivo. En resumen, ms del 20% de las personas interrogadas ha-
los hallazgos de estas reas indicaron que la ad-
quisicin del anticuerpo de Lansing en ellas ocu-
rra ms espordicamente que en otros lugares. 14
Tenemos una gran deuda con el Dr. Bjorn Sigurdsson,
Director del Instituto de Patologa Experimental de la Univer-
sidad de Islandia, Keldur, Reykjavik, por sus incansables es-
islandia: escenario e historia fuerzos para ayudarnos en este proyecto, por su organizacin
para la recogida de suero por varios mdicos, y por las ml-
Dentro de esta zona semirtica, la historia de tiples atenciones mostradas durante la visita de J.R.P. a Islan-
la poliomielitis ha sido bien documentada (al dia en agosto de 1950.
ban salido alguna vez del pas, y, hablando epi- que era poliomielitis, pero su sintomatologa, su
demiolgicamente, algunos de los distritos aisla- distribucin estacional como enfermedad de in-
dos de los que se obtuvieron muestras de sangre, vierno (septiembre-febrero), y el hecho de que
efectivamente representan "poblaciones aisla- tiende a atacar ms a los adultos jvenes que a
das". La poblacin de la isla ha variado en tama- los nios, indican ahora que probablemente se
o, desde 94.000 habitantes en 1920 hasta apro- trata de otra enfermedad distinta. As pues, la
ximadamente 132.750 en 1946, pero no es, ni historia de la poliomielitis en Islandia ha estado
ha sido, de tamao suficiente para sostener du- nublada durante los aos 1945-1948 y subse-
rante mucho tiempo el sarampin como infec- cuentemente, por el hecho de que la categora
cin endmica, o la parotiditis, o la tos ferina, de esta enfermedad "parecida a la poliomielitis"
de modo que estas enfermedades infantiles han no se ha determinado o no se han definido con
ocurrido a intervalos quizs ms largos de los precisin sus lmites clnicos. En todo caso, el
que se pudieran esperar en una comunidad ma- evidente cambio en la distribucin por edad de
yor con frecuentes contactos externos. Con res- los casos de "poliomielitis" hacia los grupos de
pecto al sarampin, por ejemplo, el perodo ms edad durante los aos 1940-1949, se debe
entre epidemias, desde 1907, ha sido general- probablemente, al menos en parte, a su inclusin
mente de 7 a 9 aos, en lugar de los 3 a 6 aos como poliomielitis. Esto se muestra en la curva
usuales; para la parotiditis, ha sido de 6 a 10 aos. extraa y discontinua de la Figura 5.
Toma de muestras de sangre.15 Los preparativos Edad de los enfermos. En la Figura 5 (parte su-
en Reykjavik (48.000 habitantes) se efectuaron perior izquierda), tambin se incluye una lnea
a travs de la Clnica de Tuberculosis local (a la corta, que indica la "edad media" de los casos
que asistan muchas personas que venan para de poliomielitis de Islandia durante los aos
radiografa de trax, como parte de un examen 1935-1939. Esta es de nuevo muy alta, ya que
en masa), el Hospital Estatal, y el Asilo Od Folk's el 50% de los casos durante este perodo tenan
(asilo de ancianos). Mediante oficiales mdicos menos ( o ms) de 11 aos de edad. El nmero
locales, se obtuvieron tambin muestras de san- de casos que se produjeron de 1940 a 1944 es
gre de dos distritos: a) la ciudad de kureyri demasiado bajo para justificar estimaciones por
(6.000 habitantes), y b) distritos rurales de la edad, y los que se produjeron durante 1945-
costa sureste de la isla. La poblacin era tanto 1947 probablemente no son todos casos de po-
urbana como rural. Las condiciones de vida no liomielitis. Estas irregularidades hacen difcil
eran, en su mayor parte, primitivas, y se han una correlacin entre la incidencia por edad de
designado como (B). la poliomielitis y los niveles locales de anticuer-
La historia de la poliomielitis en esta isla ha pos de la cepa Lansing, pero no deberan quitar
sido descrita adecuadamente por Sigurjnsson mrito al valor de otros aspectos de las determi-
(19). Los primeros casos de la enfermedad iden- naciones del anticuerpo de Lansing.
tificados fueron registrados en 1904. En 1924 Patrones del anticuerpo. Ha sido posible dividir
hubo una gran epidemia, y desde esa fecha han nuestra coleccin de muestras de suero de Islan-
ocurrido epidemias importantes con tasas ex- dia en dos grupos: a) urbano (incluidos los ha-
traordinariamente altas (Figura 5). Las curvas bitantes de pequeas ciudades), y b) rural. Los
de esta figura muestran un registro de epide- resultados de las determinaciones serolgicas se
mias peridicas, con picos muy altos en 1935, presentan en el Cuadro 2. Aunque los datos de
1936, 1938, 1945 y 1946. La curva es totalmente las reas rurales son escasos, no se obtuvo nin-
distinta de la trazada para otras reas. Adems, gn suero con anticuerpos de Lansing entre los
se ha planteado una situacin confusa, debido 11 habitantes analizados menores de 10 aos de
a que aparentemente en Islandia se ha presen- edad. Para la representacin de estos resultados
tado en poca reciente una enfermedad que se (Figura 3), se han combinado los grupos rurales
puede confundir fcilmente con la poliomielitis y urbanos. Aqu la curva indica que el porcentaje
(Sigurdsson y otros (20)). Inicialmente se pens de los islandeses con anticuerpos de Lansing
asciende lentamente durante la infancia y la ado-
lescencia, aunque el aumento no es mucho ms
15
lento que el de algunas otras poblaciones de las
Agradecemos a la Srta. Anne G. Tryggradottir, del Insti-
tuto de Patologa Experimental de Keldur, por la separacin incluidas en este estudio situadas mucho ms
de los sueros de las muestras de sangre completa. cerca de los Estados Unidos. El punto del "50%
Paul et al. 323
Figura 5. Tasas de morbilidad por "poliomielitis" en Islandia, durante el perodo 1934-

1951. En 1945 la aparicin de una enfermedad que pudo ser confundida con la poliomielitis
hizo que las cifras de incidencia y la edad media para 1945-1951 no fueran lo suficientemente
fidedignas para ser registradas.
281
ISLANDIA
CO
O
z
< l
O
co
UJ
ce
o
z
UJ
2 10 5
Oco z
L1J o
CO
2 z 40 h- 8 co
O
s ce
P
130
r- 6
UJ
co
o

CC" 20
O
5
10 H L2 8
I I I "T"
1935 '37 '39 "45 '47
'41 *43
- Tasas de morbilidad - Edad de los enfermos
de positivos" en esta curva del anticuerpo se encontrado esta ltima situacin en ninguna
encuentra a la edad de 15 aos aproximadamen- zona o poblacin estudiada. Podra argumen-
te, el punto del "70% de positivos" no se alcanza tarse que los casos diagnosticados en Islandia
hasta despus de los 30 aos de edad. Se podra de 1945 a 1947 como de poliomielitis pueden
esperar un nivel bajo de anticuerpos durante la que no fueran todos ejemplos de esta enferme-
infancia y la adolescencia en Islandia dada la dad, sino de alguna otra enfermedad que afecta
edad relativamente mayor de los enfermos que a un grupo de edad mayor que el normalmente
han contrado la poliomielitis. La correlacin en- asociado con la poliomielitis.
tre la edad de los casos y la adquisicin de
anticuerpos est representada en la Figura 3 de
acuerdo con dos categoras: a) los casos de polio- Regiones templadas
mielitis durante los aos 1930-1939, y b) los ca-
Winston-Salem, Carolina del Norte
sos durante el perodo 1945-1947. En el decenio
de 1930, cuando el diagnstico de la poliomieli- Este laboratorio ha presentado un trabajo an-
tis en Islandia no se consideraba ms difcil que terior (11) sobre la poblacin urbana de esta
en otros pases, la curva de edad acumulada ciudad de 88.000 habitantes. En l se midieron
para los casos durante ese perodo (Figura 3) y compararon los niveles del anticuerpo de Lan-
est por encima de la curva del anticuerpo de sing de dos grupos socioeconmicos diferentes
Lansing y muestra una correlacin comparable ((B) alto y (A) bajo). Por lo tanto, en este trabajo
con la de otros lugares. Por otra parte, cuando no se presentar una descripcin detallada de
se traza la curva de edad acumulada para los la situacin local, excepto para comentar que
casos registrados desde 1945 a 1947, se encuen- los sueros obtenidos procedan de nios sanos
tra por debajo de la curva del anticuerpo du- y fueron obtenidos en 1948 durante una epide-
rante los 20 primeros aos de vida. No hemos mia de poliomielitis en ese Estado.
Historia de la poliomielitis en Carolina del Norte.16 nich (servicio del Prof. Weiskott), y de otras cl-
En la Figura 6 se presentan las tasas de morbi- nicas asociadas con este hospital universitario. 17
lidad de la poliomielitis durante los ltimos 20 La poblacin ha sido clasificada como urbana y
aos, las que indican que se han producido epi- las condiciones de vida como no rudimentarias
demias peridicas a intervalos ms cortos desde (B). Los sujetos de los que se obtuvo la sangre
1943 que con anterioridad a esta fecha. Durante no padecan, en su mayor parte, de ninguna
todo el perodo de 20 aos, la edad de los enfer- enfermedad infecciosa.
mos ha avanzado solo ligeramente, ya que du- Patrones del anticuerpo. Se encontr un ascenso
rante el decenio de 1930 la edad media era de relativamente tardo de los niveles del anticuer-
3,5 aos, y desde 1943 ha estado ms cercana po. Las cifras se presentan en el Cuadro 3 y en
a los 5 aos de edad, la que sigue siendo muy la Figura 3. En general, la pendiente de esta
inferior a la edad media de los casos islandeses curva es totalmente comparable con las de
y de Miami, y difcilmente se hubiera esperado Miami y Winston-Salem.
que el nivel del anticuerpo de Lansing fuera Edad de los casos. No se logr obtener una lista
aproximadamente el mismo en estas tres pobla- de los casos de poliomielitis que recientemente
ciones, aunque esto, de hecho, resulta ser el caso. se haban producido en Munich, y que fuera lo
Patrones del anticuerpo. Se analizaron 232 suficientemente numerosa para un anlisis por
muestras para detectar el anticuerpo de Lan- edad. Por lo tanto, nuestra comparacin de la
sing. Los resultados se presentan en el Cuadro 3 edad a la que se adquirieron los anticuerpos de
y en la Figura 3. En esta ltima, se observa que Lansing con aquella a la que se adquiri la po-
la curva del anticuerpo asciende lentamente, y liomielitis clnica, se ha efectuado con una serie
que no es hasta los 14 aos aproximadamente de 2.475 casos de poliomielitis de Berln, du-
cuando el 50% de estos nios adquieren los anti- rante la epidemia registrada en 1947 (21). La
cuerpos de Lansing. edad de estos casos, tal como seala la pendiente
Edad de los casos. Tambin esta se representa de la curva, es similar de nuevo a la de algunas
en la Figura 3. El paralelismo con la curva del otras poblaciones de las zonas templadas inclui-
anticuerpo de Lansing es solo aproximado, dado das en este artculo.
que los niveles del anticuerpo estn muy por Se podran plantear cuestiones relativas a las
debajo de la curva de los casos durante el pe- condiciones socioeconmicas y sanitarias pre-
rodo de los 5 a los 30 aos de edad. En otras sentes en Munich y en Berln durante el perodo
palabras, los niveles del anticuerpo de Lansing que nos interesa, es decir, de 1936 a 1951. Ob-
no parecen ser un buen ndice de la poliomielitis, viamente, desde 1944 hasta aproximadamente
de lo que podra concluirse que la cepa Lansing 1947, las condiciones de vida no eran buenas.
de la poliomielitis ha tenido menos importancia Pero mediante inspecciones personales realiza-
en la situacin general de la poliomielitis en das por uno de los investigadores (J.R.P) du-
Winston-Salem que en algunas de las otras reas rante el perodo 1947-1951, parece que ya para
estudiadas ya descritas. Sin embargo, se debe 1948, se haban restablecido condiciones relati-
admitir que no tenemos una explicacin para vamente buenas.
esta situacin.
Madagascar18
Munich, Alemania
Un nmero muy pequeo de sueros, 20 en
Esta poblacin fue seleccionada como una total, se ha incluido en el informe de Tananari-
gran ciudad representativa del centro de Euro- ve, Madagascar. Los consideramos importantes
pa, aunque la historia de la poliomielitis en esta
ciudad no ha sido muy bien documentada. No 17
Estamos especialmente agradecidos al Dr. Luitgarde
obstante, en 1951 se obtuvieron muestras de Bungards por la toma de las muestras de suero y al Teniente
sangre de los enfermos hospitalizados en la Kin- Coronel H. Sprinz, MC, Director de los Laboratorios del Hos-
pital General No. 98, de la Comandancia Europea, por la
derklinik del hospital de la Universidad de Mu- preparacin de las muestras de suero y la conservacin previa
a su envo a los Estados Unidos.
18
Estamos muy agradecidos por estos sueros al Dr. J. E.
16
Agradecemos al Dr. C. P. Stevick, Director de la Divisin Smadel de la Army Medical Gradate Service School, en Was-
de Epidemiologa de la Junta de Salud del Estado de Carolina hington, D.C.; al Dr. Kenneth Goodner del Colegio Mdico
del Norte, la informacin relativa a la poliomielitis en este de Jefferson, Filadelfia, Pennsylvania, y al Dr. J. Robie, Direc-
Estado. tor del Instituto Pasteur de Tananarive, Madagascar.
Paul et ai 325
Figura 6. Tasas de morbilidad por poliomielitis en Carolina del Norte durante el perodo
1 9 3 1 - 1 9 5 0 . La edad media de los enfermos aument algo durante este perodo.
CAROLINA DEL NORTE

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1931 '32 '33 '34 '35 36 '37 '38 '39 '40 '41 "42 '43 '44 '45 '46 '47 '48 '49 '50
Tasas de morbilidad Edad de los enfermos
Cuadro 3. Distribucin por edad de los niveles del anticuerpo de Lansing, comparada con la
de los casos de poliomielitis en tres comunidades de zona templada.
Winston-Salem, N.C. Munich, Alemania Madagascar
Pruebas Pruebas Pruebas

Grupos serolgicas Casos 3 serolgicas Casos b serolgicas 0
de
edad Porcent. Porcent. Porcent. Porcent. Porcent.
(aos) No. + No. acum. No. + No. acum. No. +
<1 22 0 3 4 19
693 28 11 28
1-4 84 20 22 32 25 20 J
9 75
5-9 63 36 25 64 22 50 ]
990 68
10-14 44 43 13 80 15 47 j
15-19 9 92 4 297 80
20-29 6 100 13 60 ]
421 97
30-39 19 90 11 83 J
40-49 7 87 ]
74 100
50 + 2
Totales 232 78 118 2.475 20
a
Casos de poliomielitis en 1948, solo en Winston-Salem.
b
Casos de poliomielitis ocurridos en 1947 en la ciudad de Berln. De hecho, los dos primeros grupos de
edad fueron: 0-5 = 28%, 6-14 = 68%.
c
Sueros recogidos en 1951; todos los comprendidos en el grupo de edad de 5 a 9 aos, realmente tenan
de 5 a 6 aos de edad.
debido a que representan una poblacin que mente. En ciertas reas, tales como El Cairo,
vive en lo que se podra llamar un clima de zona Egipto, y Miami, Florida, el ndice es bastante
templada y en condiciones sanitarias rudimenta- bueno a partir de 1950, pero el punto en que se
rias, pero no consideramos que esta sea una in- puede decir que una medida local de los anti-
vestigacin significativa. cuerpos neutralizantes de Lansing es una medida
Los sueros se recogieron bajo la supervisin local del estado de inmunidad de una poblacin
del Dr. J. E. Smadel, y solo comprenden los de determinada sigue siendo desconocido, y podra
nios pequeos y lactantes. Los niveles de anti- ser provechoso investigarlo ms profundamen-
cuerpos se presentan en el Cuadro 3. Esta pe- te. Es evidente que las futuras investigaciones
quea serie presenta nicamente dos puntos en bien podran incluir ms de un tipo de anti-
una curva terica que sugieren que la respuesta cuerpo de la poliomielitis.
del anticuerpo en este grupo joven es similar a Otra cuestin seria que puede plantearse es
las de El Cairo o de La Habana. si el registro de la edad de los casos de poliomie-
litis notificados en una comunidad, es realmente
una buena o verdadera medida de la infeccin
DISCUSIN poliomieltica dentro de esa comunidad. Es po-
sible, como ha sugerido Sabin (22) que los gru-
Las investigaciones sobre el anticuerpo neu- pos de poblacin que viven bajo condiciones
tralizante de tipo Lansing que han sido presen- especialmente favorables a la diseminacin con-
tadas en este artculo dan una visin de conjunto tinua y a la adquisicin de pequeas dosis de
de las diferentes velocidades en que los lactantes, virus pueden adquirir inmunidad a la poliomie-
nios y adultos jvenes adquieren estos anticuer- litis, sin parlisis, con ms frecuencia que en
pos en diferentes lugares del mundo, y de otros lugares. En tales circunstancias, el nmero
los niveles finales alcanzados a travs de la vida relativo de casos sin diagnosticar sera mayor
adulta. Un aspecto importante del estudio es que en otras partes. Estas cuestiones se podran
que no hemos encontrado ninguna rea geogr- contestar mejor mediante futuras investigacio-
fica o poblacin en la que los habitantes pierdan nes que por medio de la especulacin.
este anticuerpo. Existen lapsos, de 10 aos o Con respecto a una evaluacin del clima o de
ms, en los que no asciende el porcentaje de los los factores ambientales que pudieran influir en
que poseen el anticuerpo, pero jams ha descen- la diseminacin de la poliomielitis y en la veloci-
dido apreciablemente este porcentaje. Por lo dad de adquisicin de los anticuerpos de Lan-
tanto, de este estudio se puede concluir que, de sing, o en la adquisicin de la enfermedad clni-
acuerdo con los mtodos y criterios empleados ca, no parece que el clima sea de por s una
y con las poblaciones estudiadas, el anticuerpo caracterstica dominante. Se destacan dos caracte-
de Lansing, una vez adquirido no se pierde, por rsticas que parecen influir en la adquisicin del
lo menos en un ttulo bajo. Desde luego, no se anticuerpo y de la enfermedad. Una de estas es
conoce el grado en que la permanencia de este el hecho evidente de que en las poblaciones ais-
anticuerpo depende de las "dosis de refuerzo" ladas de la civilizacin, se suele adquirir la polio-
o de mltiples infecciones subclnicas, pero al mielitis y la inmunidad a esta enfermedad en
menos en la poblacin de Alaska, probable- una edad ms avanzada de la que parece que
mente no ocurrieron dosis de refuerzo desde ocurre en otros lugares. La otra es que en la
1930 a 1949. vida urbana donde las condiciones sanitarias son
Es ms, dentro de estas diferentes reas y po- rudimentarias y, presumiblemente, las oportu-
blaciones, encontramos que la edad en la que nidades para la diseminacin de este virus a
se adquirieron los anticuerpos de Lansing re- nios pequeos son buenas, independiente-
sulta ser en la mayora de los lugares estudiados mente del clima, tanto los anticuerpos como la
ms o menos comparable con la edad en la que enfermedad clnica se adquieren a una edad
se adquiere la poliomielitis clnica. Por consi- muy temprana. En base a esto, ms que en base
guiente, el grado en el que una investigacin de al clima, se pueden dividir las curvas del anti-
los anticuerpos de Lansing sirve como medida cuerpo y las de los casos de poliomielitis ms o
o ndice del estado local de inmunidad a la po- menos en dos grupos: (A) aquellos en los que
liomielitis, cuestin que fue planteada al princi- las condiciones "sanitarias" son "ms rudimenta-
pio de este estudio, no es contestada completa- rias" que lo habitual en los Estados Unidos y
Paul et ai 327
en Europa, y (B) aquellos en los que este no es investigaciones del anticuerpo de Lansing (2, 3
el caso. 12), y debera ser el tema de futuros trabajos.
Para este fin hemos representado dos figuras
finales: una para sealar los niveles medios de
anticuerpos de los grupos (A) y (B) (Figura 7), y RESUMEN
otra para sealar la distribucin media de la edad
de los casos de poliomielitis de los grupos (A) y 1. Los niveles del anticuerpo neutralizante
(B) (Figura 8). La diferencia entre los grupos del virus de la poliomielitis de Lansing (tipo 2)
(A) y (B) en cada una de estas figuras son eviden- se han medido en personas de diversas edades
tes y las conclusiones que se pueden sacar estn de ocho poblaciones diferentes seleccionadas de
completamente de acuerdo con las de Hammon regiones subtropicales, rticas y templadas.
(2, 3) y Melnick (12), y de acuerdo con la situa- 2. Se han comparado las tasas en las que estos
cin histrica de los Estados Unidos donde, anticuerpos se adquieren en la infancia, niez,
durante un perodo de 50 aos o ms, la enfer- y adolescencia, as como los niveles en que estos
medad ha pasado de ser una enfermedad infan- anticuerpos se mantienen en la vida adulta.
til a ser una enfermedad adquirida por nios 3. Independientemente de la localizacin
en edad escolar. Aqu no se hace ningn intento geogrfica, parece que los anticuerpos de Lan-
de calificar el tipo de las condiciones llamadas sing se adquieren a una edad ms temprana en
sociales o sanitarias que pudieran ser especial- las poblaciones que viven bajo condiciones sani-
mente favorecedoras de una diseminacin espe- tarias rudimentarias, y particularmente si tam-
cial del virus en ciertos grupos de poblacin, ni bin existe hacinamiento.
tampoco tenemos datos sobre el efecto del ta- 4. En siete de estas poblaciones, se ha hecho
mao de la familia en los grupos (A) y (B). Esta un intento de comparar las edades en las que
ltima consideracin debe incluirse como un se ha adquirido recientemente la poliomielitis
factor. Ha recibido ya alguna atencin en las clnica, y las edades en las que se ha adquirido
Figura 7. Niveles del anticuerpo de Lansing representados en base a la distribucin por edad
de dos grupos de poblacin (A y B), divididos ms o menos arbitrariamente, sobre la base de:
el grupo A, hacinamiento con condiciones sanitarias primitivas; y el grupo B, rural o urbano
con hacinamiento moderado pero con condiciones sanitarias menos primitivas.
NIVELES DEL ANTICUERPO DE LANSING

GRUPO A EL CAIRO, LA HABANA Y TEXAS
GRUPO B ISLANDIA, WINSTON-SALEM, MIAMI Y MUNICH
100
O
>
80
CL
O
LU 60
40
20
EDAD 10-14 15-19 20-29 30-39 40 +

Figura 8. Las curvas de edad acumulada indican cundo se adquiere la poliomielitis en dos
grupos de poblacin (A y B), divididos como se indicar en la Figura 7.
CASOS DE POLIOMIELITIS
GRUPO A EL CAIRO, LA HABANA Y TEXAS
GRUPO B ISLANDIA, WINSTON-SALEM, MIAMI Y BERLN
100
(/)
O
(fi
<
O
ai
O
O
80 ^HP^
O
3 60
5

2 40
z
UJ
20
tr
2
EDAD 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40 +
el a n t i c u e r p o n e u t r a l i z a n t e d e L a n s i n g . Esta co- (7) Gear, J.H.S. Poliomyelitis in Southern frica.

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PREDICCIN Y POSIBLE PREVENCIN DE LA
CARDIOPATIA CORONARIA 1
Ancel KeysJ
Los problemas de diagnstico y tratamiento que constituyen hoy en da la causa bsica que
de la cardiopata coronaria son tan numerosos origina ms defunciones en los Estados Unidos
e importantes que se deberan hacer grandes que cualquier otro tipo de enfermedad.
esfuerzos para solucionarlos, aunque se deben La aterosclerosis es un trastorno de desarrollo
reconocer varias limitaciones al respecto. Con progresivo y parece muy probable que la apari-
toda la informacin disponible, no hay razn cin definitiva de la cardiopata coronaria clnica
para pensar que la cardiopata coronaria nunca represente por lo comn el efecto acumulativo
podr ser curada en el sentido que un cncer de uno o varios factores que actan durante un
puede ser "curado" por extirpacin quirrgica, perodo de aos. La edad, por s misma, no es
o incluso que la tuberculosis pueda ser perma- desde luego la causa, como lo demuestran las
nentemente detenida. Lo que es ms, hay motivos grandes diferencias entre individuos de la
para dudar si, en la actualidad, un diagnstico misma edad, a pesar de una progresin prome-
precoz de la cardiopata coronaria cambiara dio con la edad (l, 2). Es probable que haya
mucho el pronstico definitivo. muchos factores involucrados en el desarrollo
En casi todos los casos de cardiopata coronaria de la aterosclerosis y en la aparicin clnica de
la lesin bsica es el depsito de materias lpidas la cardiopata coronaria, pero ya no cabe duda
en las paredes de las arterias coronarias. Estos de que la concentracin, a travs del tiempo, de
depsitos aterosclerticos, una vez que estn colesterol, lpidos relacionados con l y lipopro-
bien establecidos, son casi, o quizs totalmente, tenas en el suero sangunero constituyen un
irreversibles. En el control de la cardiopata co- factor importante (3-7). An no se ha identifi-
ronaria debe darse especial atencin a la manera cado ninguna otra influencia etiolgica de im-
de prevenir que estos depsitos se desarrollen portancia comparable.
ms. Una parte esencial de este problema radica En este punto, sin embargo, comienza la con-
en la cuestin de predecir la amenaza de la car- troversia sobre qu sustancias particulares en la
diopata coronaria, lo que prcticamente es lo sangre son ms significativas a este respecto. En
mismo que reconocer la tendencia de la ateros- este artculo no son esenciales los argumentos
clerosis a progresar. detallados sobre los mritos relativos de los dife-
Hasta hace poco se daba por sentado que la rentes anlisis de sangre para reconocer o pre-
arteriosclerosis, y en particular la variedad lla- decir la cardiopata coronaria (8-12). Est bas-
mada aterosclerosis, formaba parte esencial del tante claro que el colesterol total, el colesterol
proceso de envejecimiento. Esa creencia provo- libre, los fosfolpidos, las betalipoprotenas, y
caba una actitud de frustracin y una lamentable las lipoprotenas de varios tamaos y densidades,
falta de inters por la investigacin. Sin embargo, tal como se puedan separar por ultracentrifuga-
ahora est claro que la edad por s sola no trae cin, estn ntimamente relacionados y ningu-
consigo los depsitos de colesterol en las arterias, no, por s solo, proporciona una base segura
para predecir el proceso de la enfermedad en
el individuo. No hay duda de que cada uno de
los diferentes mtodos analticos para reconocer
Fuente: American Journal of Public Health 43:1399-1407, estas sustancias puede dar valores medios que
1953.
'Comunicacin presentada en la Conferencia Anual de diferencian estadsticamente a grupos de pacien-
Salud de Nueva York, Lake Placid, Nueva York, 3 de junio tes con cardiopata coronaria clnica, y a grupos
de 1953. de personas clnicamente sanas que son compa-
2
Director, Laboratorio de Higiene Fisiolgica, y Profesor,
Escuela de Salud Pblica, Universidad de Minnesota, Minnea- rables en los dems aspectos. Con la informacin
polis, Minnesota, E.U.A. disponible en la actualidad no es posible aceptar
330
Keys 331
la opinin de Gofman y sus colegas de California dieta del 2% de colesterol para el conejo, que
acerca del gran valor de la ultracentrifugadora es lo que por lo comn se utiliza, corresponde
a este respecto. Pero es preciso llamar la atencin aproximadamente a 15 g de colesterol en una
aqu para que no se sobreestime cualquiera de dieta de 3.000 caloras para el hombre. Esa can-
estos datos de laboratorio en relacin con pa- tidad de colesterol es muchsimo ms elevada
cientes especficos. que el contenido en cualquier dieta humana na-
Es fcil comprender las razones para darle un tural, siendo el lmite superior de esta de 1 g
lugar destacado al colesterol total en sangre en en 3.000 caloras, aproximadamente. Inclusive
cualquier consideracin de los aspectos de salud con concentrados de alimentos que natural-
pblica relacionados con este tema. Como un mente tienen un alto contenido de colesterol, es
elemento para distinguir entre los enfermos de difcil establecer una dieta regular que aporte,
cardiopata coronaria y los individuos sanos, la experimentalmente, ms de 2 g de colesterol a
medicin del colesterol total tiene al parecer un la dieta diaria (16-18).
valor similar al de algunas otras medidas, como Puede deducirse que el contenido de coleste-
por ejemplo, el fraccionamiento de lipoprote- rol en la dieta no es importante para el hombre
nas, y la ultracentrifugacin (no se pretende que por el hecho de que la produccin biliar de co-
sea mucho ms preciso), pero, tiene una consi- lesterol por el hgado humano es entre 10 y 20
derable ventaja prctica porque es relativamente veces mayor que la cantidad diaria de colesterol
simple, es mucho ms adecuada para aplicacio- en cualquier dieta de alimentos naturales. Inves-
nes a gran escala y se conoce mucho mejor. Ade- tigaciones dietticas cuidadosamente repetidas
ms, no hay que olvidar que el colesterol por s en un gran nmero de personas a las que se les
mismo es el factor principal en las lesiones de midi el colesterol en sangre, fracasaron cada
las arterias coronarias. Este colesterol proviene vez que intentaron descubrir una relacin entre
de la sangre. el colesterol en la dieta y en el suero (19-21).
Como se ver, el nivel de colesterol en la san- Tanto en nios como en adultos se observa esta
gre (y el nivel de las lipoprotenas relacionadas falta de relacin entre el contenido del suero y
con l) puede estar influenciado por la dieta, el suministro exgeno de colesterol (22), pero
tanto en el hombre como en algunas especies esto no significa que la dieta no sea importante
de animales. La confusin ha surgido al confiar en relacin con el colesterol en la sangre. Expe-
demasiado en los experimentos con especies de rimentos controlados en hombres muestran cla-
animales que difieren del hombre en cuanto al ramente que el colesterol en suero cambia en
metabolismo del colesterol. Al aadir cantidades relacin directa con un cambio en la cantidad
iguales de colesterol a la dieta, se producen re- total de grasa en la dieta (7, 23-25). Tanto las
sultados muy diferentes en varias especies estu- grasas animales como las vegetales causan este
diadas hasta ahora; el conejo y el pollo estn en efecto y la adicin o eliminacin del colesterol
un extremo, mientras que el hombre, el perro, en la dieta no cambia el resultado. Sin embargo,
y probablemente el mono estn en el extremo el nivel de colesterol en la sangre puede dismi-
opuesto (12). La aterosclerosis se puede pro- nuir si la dieta est compuesta casi exclusiva-
ducir fcilmente en el conejo y en el pollo dn- mente por grasa pura y est libre de hidratos
doles una dieta que contiene grandes cantidades de carbono (26); este experimento completa-
de colesterol aadido (13). No cabe duda que mente artificial no parece tener relevancia en
los depsitos de colesterol en las arterias que situaciones naturales.
resultan de esa medida estn directamente rela- Siendo este el caso en cuanto a experimentos
cionados con la concentracin de colesterol en controlados de solo unos pocos meses de dura-
la sangre, que alcanza valores elevados en estas cin, es importante descubrir cul sera la situa-
especies, mientras que el darle colesterol al hom- cin cuando hay diferencias en la cantidad de
bre o al mono tiene muy poco efecto en la san- grasa de la dieta durante toda la vida. Adems,
gre, aun cuando se le suministre en dosis muy hasta ahora los experimentos controlados se han
elevadas (12-15). limitado a individuos que siempre se han ali-
La dieta enriquecida en colesterol que por lo mentado con dietas de contenido relativamente
general se utiliza para producir hipercolestero- alto en grasas.
lemia y, subsiguiente, aterosclerosis en el conejo, El hecho es que casi todos los habitantes de
contiene de 1 a 5% de colesterol aadido. Una los Estados Unidos consumen en la actualidad
una dieta relativamente alta en grasas. Hace 40 ximadamente del 20% de caloras procedentes
aos, la media de las caloras procedentes de de todo tipo de grasas.
grasas era ligeramente superior al 30% de las Los valores del colesterol en suero mostraron
totales y hoy en da las materias grasas proceden- que las tendencias en Minnesota y en aples
tes de los alimentos vendidos al por menor en no eran significativamente diferentes en los j-
los Estados Unidos proporcionan, en promedio, venes, pero alrededor de los 30 aos comenza-
ms del 40% de las caloras totales (27, 28). ban a diferir. En la dcada de los 50, los hombres
Al parecer ningn otro pas iguala este nivel de Minnesota estudiados tenan un promedio
de consumo de grasas; los pases con valores del 40-50 mg por ciento ms alto que los napo-
ms prximos, del 38 al 39% de caloras proce- litanos. A este respecto, los hombres italianos
dentes de grasas, son Australia, Nueva Zelandia no envejecan como los sujetos americanos estu-
y el Canad. En el Reino Unido, los Pases Bajos diados. Podra preguntarse si esta diferencia
y los pases escandinavos entre el 30 y el 35% est relacionada con la obesidad relativa en los
del total de caloras proceden de grasas. Un con- dos pases. Sin embargo, las medidas mostraron
sumo mucho menor de grasas es caracterstico que los sujetos italianos estudiados eran casi tan
de Italia, Portugal y Espaa donde, en prome- gruesos como los hombres de Minnesota; la
dio, el consumo total de grasas supone solo del comparacin se efectu tanto por el peso rela-
19 al 23% del total de caloras. En zonas de tivo del cuerpo como por la medida del espesor
Amrica Latina se encuentran valores an ms de la grasa subcutnea.
bajos, mientras que el porcentaje menor del total Como estos hallazgos tenan connotaciones
de caloras procedentes de grasas, 10% o menos, sumamente interesantes resultaba importante
se encuentra en Asia y frica. comprobarlos con otras poblaciones, lo que se
Antes de examinar los datos obtenidos en otros pudo hacer en Espaa. Se observ que los suje-
pases sobre el colesterol en la sangre, es preciso tos madrileos observados, pertenecientes a 105
considerar la situacin en los Estados Unidos. Los familias pobres, subsistan caractersticamente
datos relativos a la clase media urbana fueron con una dieta baja en grasa y caloras totales.
obtenidos de varios miles de hombres clnica- Por lo general, eran ms delgados que los sujetos
mente sanos de Minnesota (29), y los resultados de Minnesota o los italianos, pero el contenido
estn de acuerdo con los de otros grupos ms de colesterol en suero era bastante similar al de
pequeos estudiados en otras ciudades de dicho los italianos. Comparando de nuevo los datos
pas (8, 30-32). La caracterstica principal de con los de los Estados Unidos, result notable
estos datos es una marcada tendencia curvilnea la similitud entre los jvenes y la diferencia des-
segn la edad y una variacin considerable entre pus de los 30 aos de edad. En la dcada de
individuos de cualquier edad dada. El valor me- los 50 estos madrileos presentaban un prome-
dio para hombres de 20 aos de edad es de dio de colesterol en suero inferior en ms de 50
aproximadamente 180 mg de colesterol total mg al de los habitantes de Minnesota.
por 100 mi de suero, y tiende a elevarse con la En Espaa, la gran mayora de la poblacin
edad en forma ms o menos lineal hasta cerca es pobre y subsiste con una dieta baja en grasa
de los 50 aos; la media entre los 50 y los 60 y caloras. Por el contrario, la dieta de la clase
aos de edad es de 260 mg aproximadamente; media y de los profesionales es por lo menos
en personas de edad muy avanzada predominan tan rica y tan alta en grasas y caloras como la
los valores bajos. Esta tendencia de acuerdo con de los Estados Unidos. Los estudios efectuados
la edad, de colesterol en el suero es muy parecida en Madrid sobre una muestra de hombres de
a hallazgos en las autopsias sobre la incidencia clase media clnicamente sanos mostraron que
elevada de aterosclerosis (l, 33). eran muy similares a los de Minnesota con res-
Estas caractersticas en hombres clnicamente pecto a la grasa corporal y a la concentracin
sanos en ciudades de los Estados Unidos deben de colesterol en suero. Como se puede apreciar
compararse con los resultados de estudios re- en los Cuadros 1 y 2, en aquella poca haba
cientes en Italia, Inglaterra y Espaa (12,33-35). una diferencia notable entre los espaoles po-
El primero de estos estudios comparativos co- bres y los que eran relativamente ricos.
menz en 1952 en aples, donde el promedio Por ltimo, fue posible estudiar en Inglaterra
general de las dietas, tanto en la poblacin gene- una muestra de hombres clnicamente sanos de
ral como entre los hombres estudiados, era apro- la regin de Londres. Por lo general, estos hom-
Keys 333
Cuadro 1. Media de la concentracin total de suero est directamente relacionado con el total
colesterol en suero, en mg por 100 mi, en hombres de grasas en la dieta. Al parecer, el efecto de la
clnicamente sanos de aples, Londres y espaoles
pobres y ricos. Todos los valores se refieren al nivel obesidad por s misma no es tan importante,
no basal y por tanto no son directamente comparables aunque en cada poblacin encontramos cierta
con las normas bsales de Minnesota. relacin entre la obesidad y el colesterol en sue-
ro. La prxima pregunta es si todo esto tiene
Espaoles relacin con la incidencia y la mortalidad de la
Edad aples
cardiopata coronaria y enfermedades asociadas
Londres Pobres Ricos
del corazn.
20 135 187
En cuanto a Espaa, solo podemos decir que
181 202
30 216 205 215 217 la cardiopata coronaria es muy poco frecuente
40 231 248 223 243 en la poblacin en general, como se pudo com-
50 229 255 210 264 probar mediante investigaciones en hospitales
y clnicas pblicas. Sin embargo, haba muchos
casos entre los pacientes ricos de nuestros ami-
gos, "los mdicos de moda". Lamentablemente,
bres eran considerablemente ms delgados que las estadsticas vitales prcticamente no existen
los habitantes de Minnesota, los napolitanos, y en Espaa o son relativamente poco fiables, lo
los espaoles ricos. Sus dietas, que se estudiaron que hace imposible citar cifras vlidas respecto
individualmente mediante una investigacin a la mortalidad especfica por edad y sexo. Sin
cuidadosa, mostraban en promedio que el 35% embargo, en otros pases se dispone de estads-
de las caloras totales provenan de las grasas, ticas comparables, tanto para las tasas de morta-
es decir, que se parecan mucho ms a las dietas lidad como para las dietas nacionales que resul-
de los habitantes de Minnesota y a la de los tan muy interesantes.
espaoles ricos que a las de los napolitanos y los En el Cuadro 3 se resumen las tasas de mor-
espaoles pobres. En el Cuadro 1 figuran las talidad para hombres de 40-44 y de 50-54 aos
medias de los valores de colesterol en suero para de edad atribuidas a todas las enfermedades cir-
estos ingleses. Las tendencias relativas a partir culatorias y a lo que se pueda denominar "enfer-
de los 30 aos de edad, que se muestran en el medad degenerativa del corazn" (predominan-
Cuadro 2, indican de una forma ms precisa las temente cardiopata coronaria), como fueron
diferencias entre las poblaciones. Toda la serie calculadas de acuerdo con las estadsticas oficia-
de datos sugiere claramente que la concentra- les de varios pases en los aos 1948-1949. El
cin de colesterol en suero y la tendencia de valor aparente indica una variacin muy impor-
acuerdo con la edad se relaciona principalmente tante en las cifras para hombres de la raza blanca
con el contenido de grasa en la dieta, pero no en los Estados Unidos y las correspondientes a
con la cantidad de grasa corporal. Hasta ahora, hombres japoneses. Estos datos indican que,
pues, tenemos que el colesterol en suero es ms para el grupo de edad de 50-54 aos, la tasa de
o menos independiente de la dieta durante la mortalidad por cardiopata coronaria y enfer-
juventud pero que, progresivamente, despus medades del miocardio asociadas en los Estados
de los 30 aos aproximadamente, el nivel en Unidos es ms de cuatro veces la de los hombres
Cuadro 2. Media de la concentracin total de colesterol en suero a los 30-35

aos de edad en varias poblaciones de hombres clnicamente sanos, expresada
para cada poblacin como un porcentaje del valor medio a la edad de 30 aos.
Madrid
Edad Minnesota aples Londres Pobres Ricos
30 100 100 100 100 100

40 112 107 121 103 112
50 127 106 124 98 122
55 131 109 127 100 127
Cuadro 3. Mortalidad en hombres en 1948-1949, tasas por 1.000 a la edad dada,

atribuida a todas las enfermedades del aparato circulatorio
(Categora Internacional VII) y a enfermedades degenerativas del corazn
(enfermedades del miocardio y cardiopata coronaria, Categoras 93 y 94
de la Lista Internacional de 1938).
Todas las enfermedades Enfermedades degenerativas

del aparato circulatorio del corazn
Categora 40-44 50-54 40-44 50-54
Estados Unidos (blancos) 1,66 5,65 1,19 4,44

Canad 1,10 4,03 0,89 3,43
" %E.U.A. 66% 71% 75% 77%
Inglaterra y Gales 0,70 2,73 0,27 2,04
" %E.U.A. 42% 48% 22% 46%
Italia 0,63 1,86 0,25 1,02
" %E.U.A. 38% 33% 21% 23%
Japn 0,55 1,25 0,14 0,37
" %E.U.A. 33% 22% 12% 8%
italianos y ms de diez veces la de hombres japo- causas, o que en Italia y Japn solo se reconocie-
neses de la misma edad. ron como tales de una cuarta a una dcima parte
Es preciso sealar que, en general, las tasas de las defunciones que verdaderamente debe-
de mortalidad atribuidas a causas especficas no ran haberse atribuido a enfermedades del
son muy fiables, incluso en las mejores circuns- aparato circulatorio.
tancias. En realidad no se podra decir que los Es conveniente referirnos ahora a la tasa total
valores que aparecen en el Cuadro 3 para "ende mortalidad por todas las causas, mantenien-
fermedades degenerativas del corazn" son es- do, por supuesto, la especificacin esencial por
trictamente comparables en los distintos pases, edad y sexo. El Cuadro 4 muestra esa informa-
ni sera razonable sugerir que son exactos los cin para 17 pases en el perodo 1947-1949,
valores dados para todas las enfermedades cir- expresada como porcentajes de las correspon-
culatorias. Sin embargo, aqu no estamos tra- dientes tasas de mortalidad en los Estados Unidos
tando con la minuciosidad del diagnstico dife- en 1949; se supone que para los fines indicados
rencial de enfermedades relativamente raras. estas tasas de mortalidad por todas las causas
Podra sugerirse seriamente que en el Canad no estn sujetas a grandes errores.
no se registran como tal una tercera parte de La caracterstica ms notable en el Cuadro 4
las defunciones por enfermedades circulatorias? es que muestra que la mortalidad por todas las
O, por el contrario, que cada ao en los Estados causas es sorprendentemente alta en los Estados
Unidos, miles de certificados de defuncin de Unidos, en comparacin con otros pases, para
hombres relativamente jvenes llevan falsa o los adultos de 40 a 65 aos de edad. Esta inferio-
errneamente la descripcin de una u otra varie- ridad relativa del "estado de salud", de acuerdo
dad de enfermedad circulatoria cuando en rea- con las tasas de mortalidad de los hombres en
lidad debera haber sido neumona, tuberculosis los Estados Unidos, es particularmente notable.
o alguna otra causa para nada relacionada con Solo Japn y Portugal tienen tasas mayores, y
enfermedades circulatorias? Se debe sealar que en estos pases la elevada incidencia de enferme-
en 1949 ms de una tercera parte de las defun- dades infecciosas y parasitarias explica la ele-
ciones ocurridas en hombres de 40 a 44 aos vada mortalidad total. La razn de la elevada
de edad se registraron como debidas a enferme- mortalidad entre hombres adultos de los Esta-
dades del aparato circulatorio. Para disminuir dos Unidos es, desde luego, la excesiva mortali-
las tasas a los niveles de Italia o de Japn habra dad por enfermedades del corazn.
que asumir que la gran mayora de las defun- En muchos pases, la mejora de los registros
ciones por enfermedades circulatorias registra- de estadsticas vitales y la precisin de los certi-
das en los Estados Unidos se debieron a otras ficados de defuncin en los cuales estn basados,
Keys 335
Cuadro 4. Tasas de mortalidad, por todas las causas, en 17 pases con una pobla-
cin total de 310 millones aproximadamente. Todos los valores son para el perodo
1947-1949 y estn expresados como porcentajes de las tasas correspondientes
en los Estados Unidos en 1949.
Edad y sexo
40-44 50-54 60-64
Pas H M H M H M
Australia 75 91 87 96 94 94
Blgica 96 89 91 96 97 101
Canad 78 91 76 92 84 96
Dinamarca 59 83 63 88 70 100
Escocia 93 97 93 100 97 107
Francia 96 100 91 91 93 91
Inglaterra y Gales 68 78 76 83 93 88
Irlanda 80 78 57 86 69 88
Italia 91 100 77 88 75 97
Japn 156 216 111 153 113 207
Noruega 64 78 53 65 54 68
Nueva Zelandia 55 72 66 81 85 88
Pases Bajos 52 69 56 76 63 89
Portugal 139 125 99 96 99 103
Sudfrica 93 108 102 115 94 104
Suecia 61 86 63 85 68 92
Suiza 78 97 78 97 88 108
Media 84,3 97,5 78,8 93,4 84,5 101,1
ha llegado a un punto en el cual el anlisis deta- enfermedades coronarias. Este problema es ma-
llado es de mucho valor. Ese trabajo est en yor entre los hombre de los Estados Unidos y
marcha en nuestro laboratorio de Higiene Fisio- tiende a ser progresivamente menor en los pa-
lgica y sus resultados son muy interesantes. Por ses donde las grasas contribuyen cada vez menos
ejemplo, cuando comparamos los datos de hom- a la dieta total. Segn la informacin disponible,
bres de edades iguales en los Estados Unidos e la situacin del colesterol en sangre en la pobla-
Italia, encontramos sustancialmente los mismos cin sana coincide con los datos de la dieta y los
valores en los dos pases en las edades de 40 a de mortalidad.
60 aos, para todas las neoplasias, cirrosis del Debe reconocerse que, adems del tipo de die-
hgado, nefritis y nefrosis, y lesiones intracra- ta, es posible que haya otro factor implicado.
neales de origen vascular. Entre las principales No se pueden descartar las diferencias en la
causas de defuncin solo las tasas de mortalidad actividad fsica habitual ya que, por lo general,
atribuidas a enfermedades del corazn son, en los grupos de poblacin que consumen dietas
realidad, muy diferentes. Por qu? Los anlisis con menor contenido de grasas tambin se ca-
adicionales de las tasas de mortalidad por todas racterizan por un nivel ms alto de actividad
las enfermedades circulatorias muestran que, fsica. Se estn realizando estudios especiales so-
cuando se excluye el grupo de enfermedades bre este tema.
coronarias degenerativas, angina de pecho y Volvamos a referirnos a la dieta. Hay razones
enfermedades del miocardio, las tasas de morta- bastante buenas para sospechar que la dieta ac-
lidad de todas las dems enfermedades de la tual en los Estados Unidos, con un elevado con-
circulacin son bastante similares en los dos pa- tenido de grasas, favorece poco a la salud de los
ses. Por qu? Desde cualquier punto de vista, hombres adultos, aunque sera prematuro cul-
el anlisis nos lleva de nuevo a la conclusin de parle de ser la nica causa de la excesiva morta-
que existe una gran diferencia entre estos pases lidad por enfermedades del corazn en este
en cuanto a la incidencia y mortalidad de las pas. No se pueden ignorar los cambios en la
mortalidad en pases que tuvieron que alterar grasas y tener an una dieta excelente en los
sus dietas durante la ltima Guerra Mundial. dems aspectos.
Estos cambios concuerdan con el concepto de En este artculo se ha tratado de presentar
que la proporcin de grasas en la dieta est es- algunas caractersticas interesantes de un pro-
trechamente relacionada con el desarrollo de blema importante y complejo. Aunque los datos
enfermedades arteriosclerticas del corazn provienen de varios campos, en general propor-
(36-38). Los cambios en la mortalidad por diabe- cionan una base consistente y valiosa para otros
tes entre los pacientes de ms de 45 aos, que estudios y tal vez para una mayor atencin por
estn muy relacionados con la aterosclerosis, parte de la salud pblica. Nuestro inters se ha
fueron tambin evidentes durante la guerra, y centrado en hombres de 30 a 70 aos de edad.
el paralelismo con el cambio de dieta es notable Sabemos mucho menos sobre las mujeres, pero
(39-40). al parecer el problema de las cardiopatas coro-
Desde que los registros sistemticos de la Se- narias es de menos importancia entre ellas y
cretara de Agricultura de los Estados Unidos aparece ms tarde en su vida. Al final de cuentas,
comenzaron a ser aceptables en 1909, la propor- las mujeres tampoco son inmortales, y en los
cin de grasas en el abastecimiento nacional de Estados Unidos la tasa de mortalidad por enfer-
alimentos ha aumentado constantemente desde medades degenerativas del corazn es elevada,
aproximadamente el 30% del total de caloras siendo la caracterstica principal en ellas que se
hasta ms del 40% en 1950-1952. Los mismos presentan a una edad ms avanzada que en los
datos muestran que la contribucin de las pro- hombres. De acuerdo con un estudio sobre esta-
tenas al total de caloras permaneci sustancial- dsticas vitales, parece que las mujeres son me-
mente constante, alrededor del 12%, o quizs nos propensas a sufrir angina de pecho y una
algo menos. Debido a la incertidumbre que hay sbita oclusin coronaria mortal, una condicin
en cuanto a los alimentos desperdiciados en la crnica menos espectacular que lleva por lo ge-
cocina o en la mesa, no es posible especificar neral a un diagnstico de miocarditis crnica o
con mucha precisin el consumo real de los di- degeneracin del miocardio. Finalmente, el
ferentes alimentos bsicos; pero no cabe duda efecto de las diferencias habituales en el grado
de que el consumo de grasas totales por persona de actividad fsica apenas ha recibido atencin
en los Estados Unidos es ms alto que en cual- en la investigacin. Estas y otras muchas pregun-
quier otra parte y que ha estado y contina tas pueden y deben ser aclaradas por medio de
aumentando. En vista de los hechos y los concep- extensos y crticos estudios epidemiolgicos.
tos presentados, esto constituye un verdadero
problema de salud pblica.
Entre otras preguntas que surgen de inme- Referencias
diato est la relativa a los distintos orgenes de
las grasas en la dieta nacional actual. Segn la (1) White, N. K., J. E. Edwards y T. J. Dry. The
relationship of the degree of coronary atherosclerosis
clasificacin de la Secretara de Agricultura de with age, in men. Circulation 1:645, 1950.
los Estados Unidos, la mayor proporcin de gra- (2) Ackerman, R. F., T. J. Dry y J. E. Edwards.
sas totales (entre el 45% y el 50% en los ltimos Relationship of varios factors to the degree of coro-
aos) procede de "grasas y aceites como tales, nary atherosclerosis in women. Circulation 1:1345,
1950.
excluyendo la mantequilla". Esto incluye las gra- (3) Morrison, L. M., L. Hall y A. L. Chaney.
sas y los aceites utilizados para cocinar y prepa- Cholesterol metabolism: Blood serum cholesterol and
rar ensaladasmanteca de cerdo, aceite de maz, ester levis in 200 cases of acute coronary thrombosis.
aceite de semilla de algodn, aceite vegetal hi- AmJ Med Se 216:32, 1948.
drogenado, margarina, mayonesa, etc. La man- (4) Dock, W. Causes of arteriesclerosis. Bull NY
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tequilla contribuye aproximadamente en un 5% (5) Gubner, R. y H. E. Ungerleider. Arteriosclero-
al total de las caloras procedentes de grasas. Es sis: Astatementof theproblem.Ara/M?d6:60, 1949.
evidente que se podra lograr una gran reduc- (6) Duff, G. L. y G. C. McMillan. Pathology of
cin en el elevado consumo actual de grasas sin atherosclerosis. Am J Med. 11:92, 1951.
(7) Alien, E. V., A. Keys y J. W. Gofman. Athero-
afectar a las grasas asociadas con los alimentos sclerosis. A symposium. Circulation 5:98, 1952.
de ms valor nutritivo. En otras palabras, no (8) Gertler, M. M., S. M. Garn y H. B. Sprague.
debera ser difcil reducir el consumo total de Cholesterol, cholesterol esters and phospholipids in
Keys 337
health and in coronary artery disease. II. Morphology abnormal subjects; observations on controlled experi-
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Partridge y L. Boling. Serum lipids in normal and
ESTUDIO DE LOS FACTORES AMBIENTALES EN EL
CNCER DEL CUELLO DEL TERO 1
Ernest L. Wynder, 2 Jerome Cornfield, 3 P. D. Schroff4 y K. R. Doraiswami 5
El presente trabajo representa un estudio de Mujeres judas. La incidencia de cncer del cue-
la posible funcin que desempean los factores llo uterino dista mucho de ser uniforme en di-
ambientales en la produccin de cncer del cuello ferentes grupos de poblacin. Ya en 1906 a
uterino. Se fundamenta en un estudio clnico- Vineberg (7) le llam la atencin su infrecuencia
estadstico llevado a cabo de manera conjunta entre las mujeres judas. Desde aquella poca se
en los Estados Unidos y la India. han producido informes similares procedentes
La incidencia de cncer del cuello uterino y de Alemania, Austria, Inglaterra, Hungra, Ho-
los diversos factores que se cree han influido en landa y varios centros de los Estados Unidos
esas tasas han servido como principal estmulo (8-17). El Cuadro 1 presenta, en forma resumi-
para la presente investigacin. Por lo tanto, se da, algunos datos de los Estados Unidos (18,
examinar brevemente la incidencia de cncer 19). La frecuencia relativamente baja de cncer
del cuello uterino registrada en varios grupos de del cuello uterino en las mujeres judas, que
poblacin y se esbozarn los factores que se sos- parece ser uniforme, ha estado bien documen-
pecha han influido en esta pauta de incidencia. tada por Sorsby (20), Wolff (21), Davidsohn (22),
Sugar y Levy (23) y en fecha ms reciente por
INCIDENCIA Kennaway (24).
Mujeres de Fiji. Handley (25) seala la frecuen-
Datos generales. El segundo sitio ms frecuente cia relativamente baja de cncer del cuello ute-
donde se presenta el cncer en las mujeres esta- rino entre las mujeres de Fiji. El examen de los
dounidenses es el cuello uterino; representa el registros de hospital de las Islas Fiji, donde viven
10%, aproximadamente, de todos los casos nue- 70.000 indios y 90.000 nativos, revela 26 carci-
vos diagnosticados y alrededor del mismo por- nomas uterocervicales entre las mujeres indias
centaje del total de defunciones debidas al cn- y solo tres entre las nativas de Fiji.
cer. En diferentes ciudades estadounidenses su Mujeres musulmanas. Las mujeres musulmanas
incidencia anual vara de 30 a 60 por 1.000 mu- presentan una frecuencia baja de cncer del
jeres (1). Las tasas de incidencia son casi iguales cuello uterino comparadas con otros grupos reli-
en Europa Occidental (2). Informes aislados giosos de su comunidad. Un informe del Insti-
procedentes de Asia indican que en pases de tuto de Patologa de Indonesia, que abarca el
ese continente el cuello uterino ocupa el sitio de perodo de 1939 a 1949, muestra que el 1,6% de
mayor importancia y tal vez represente el 40% las pacientes indonesias y el 4,9% de las chinas
o ms de todos los casos de cncer recin diag- tienen cncer del cuello uterino. En Indonesia el
nosticados (3-6). 90% de las indonesias, pero ninguna de las chi-
nas, es de religin musulmana (26). En el Cua-
dro 2 se muestra la frecuencia de este cncer en
Fuente: American Journal of Obstetrics and Gynecology 68(4): dos poblaciones hospitalarias de la India entre di-
1016-1052, 1954.
Presentado en una reunin de la Sociedad Obsttrica de ferentes grupos religiosos. En ambos hospitales el
Nueva York, Nueva York, el 10 de noviembre de 1953.
2
cncer del cuello uterino es mucho menos fre-
Divisin de Medicina Preventiva, Sloan-Kettering Institute, cuente entre las musulmanas que entre las hin-
Memorial Center, Nueva York, Nueva York, E.U.A.
3
Oficina de Biometra, Institutos Nacionales de Salud, Ser- des.
vicio de Salud Pblica, Secretara de Salud, Educacin y Bie- Mujeres negras. Los estudios sobre incidencia
nestar, Bethesda, Maryland, E.U.A.
4
Departamento de Ciruga, Tata Memorial Hospital, Bom-
llevados a cabo recientemente por el Instituto
bay, India. Nacional del Cncer de los Estados Unidos mues-
Departamento de Radiologa, Premier Radiological and tran una incidencia uniformemente ms elevada
Cncer Institute, Madras, India.
338
Wynder et ai 339
Cuadro 1. Incidencia relativa de cncer del cuello uterino

en mujeres judas y no judas en tres hospitales
de los Estados Unidos.
Incidencia de cncer
del cuello uterino
en mujeres no judas
Total de en relacin con las
Hospital Aos casos mujeresjudas
Mt.Sina, Nueva 1893-1906 18 17,0:1

York 1909-1918 85 12,5:1
Beevue, Nueva 1928-1948 323 5,3:1
York 1925-1945 1.317 5,9:1
Memorial Center,
Nueva York 1916-1937 3.106 8,5:1
Cuadro 2. 1 cncer del cuello uterino, expresado como porcentaje del total
de admisiones de mujeres con cncer, en el Tata Memorial Hospital, Bombay
(1941-1950) en el Premier Radiological Institute
and Cncer Hospital, Madras (1950-1952).
Tata Memorial Premier Radiological Institute
Total de % de cncer Total de % de cncer

admisiones de del cuello admisiones de del cuello
mujeres con uterino mujeres con uterino
cncer cncer
Hindes 3.828 45 280 53

Cristianas 575 29 60 29
Musulmanas 818 16 67 18
Parsis 396 13 - -
de cncer del cuello uterino entre las mujeres ras, y en especial entre los 45 y 65 aos de edad,
negras que entre las blancas (1) (Cuadro 3), ha- cuando es unas siete veces mayor". Maliphant
llazgo que comprueban varios estudios hospita- (33) seala que, "Una mujer que ha llegado a
larios (27-29). los 35 aos de edad o ms tiene el doble de
Grupos de ingreso bajo. El cncer del cuello ute- riesgo de contraer cncer del cuello uterino si
rino ocurre de manera ms comn entre los est casada". Dorn (34), Lombard y Potter (35)
grupos de ingresos ms bajos. El General Regis- y Gilliam (36) notifican resultados similares.
trar de la Gran Bretaa (30) muestra que cuanto Gagnon (37) pone de relieve la incidencia apa-
ms bajo es el nivel de la clase social, ms alta rentemente muy baja de cncer del cuello ute-
es la mortalidad producida por este cncer. De rino entre las monjas. En un grupo de monjas
manera anloga, Clemmesen (31) demuestra estudiado en el Canad, Gagnon encontr 12
que en Copenhague el carcinoma del cuello ute- cnceres del cuerpo del tero, pero ninguno en
rino ocurre ms comnmente en los distritos de el cuello de este. En otro grupo de 130 neoplas-
viviendas pobres. mas registrados entre monjas, de nuevo no se
Estado civil. Numerosos autores han encon- encontraron carcinomas del cuello uterino.
trado una incidencia ms baja de cncer del cue- Prostitutas. En una encuesta dinamarquesa re-
llo uterino entre las mujeres solteras. Stocks (32) ciente efectuada por Rojel (38) se muestra que el
encuentra que "El riesgo de contraer cncer del nmero de prostitutas con cncer del cuello ute-
cuello uterino es mayor en cualquier edad entre rino es cuatro veces mayor que el de otras mujeres
las mujeres casadas y viudas que entre las solte- de grupos socioeconmicos comparables.
Cuadro 3. Nmero de casos nuevos diagnosticados (40) as como Sorsby (21) y Smith (14) tambin
de cncer del cuello uterino por 100.000 mujeres, atribuyen importancia a ese factor. Weiner et al.
blancas y no blancas8. (18) sugieren que la frecuencia aparentemente
mayor de ese carcinoma en las mujeres judas
Ciudad Blancas No blancas
de la actualidad, comparadas con las del co-
mienzo de este siglo, pudiera posiblemente ex-
Nueva Orleans 59 72
Chicago 28 65 plicarse en trminos de una mayor laxitud de
Dallas 44 65 las mujeres judas en cuanto a seguir la ley de
Birmingham 52 73 la abstinencia.
Detroit 37 54
Filadelfia 33 65 Otros factores raciales. Varios autores creen que
la baja incidencia de cncer del cuello uterino
a
Fuente: Oficina Federal de Seguridad, Servicio de Salud en las mujeres judas se basa en una inmunidad
Pblica, Cncer Morbidity Series No. 1-10, 1950-1952.
gentica de estas a dicho tipo de cncer, segn
subraya Maliphant (33). Clemmesen (41) tam-
bin sugiri en fecha reciente que la rara inci-
dencia de cncer del cuello uterino en las muje-
POSIBLES FACTORES ETIOLOGICOS res judas puede que se base en "una condicin
hormonal especial en estas mujeres".
Se han hecho numerosos intentos por explicar
las variaciones entre los diferentes grupos de Hormonas. Los experimentos realizados con
poblacin achacndolas a posibles factores etio- animales han demostrado que la administracin
lgicos que varan en intensidad de la misma de estrgenos puede incrementar la incidencia
manera de un grupo a otro. de cncer del cuello uterino en los ratones sus-
ceptibles (42). Hofbauer (43) estima que la esti-
Circuncisin. Uno de los primeros en sugerir mulacin ovrica excesiva en las mujeres mult-
la falta de circuncisin como un posible factor paras pudiera tener significacin etiolgica.
etiolgico fue Handley, quien seala que todos Ayre (44) cree que el estrgeno es un factor
los grupos con una frecuencia baja de cncer estimulante del crecimiento de cncer del cuello
del cuello uterino (judas, mujeres de Fiji, mu- uterino ya que encontr que el 90% de 50 pa-
sulmanas), practican la circuncisin de su pobla- cientes con ese tipo de cncer mostraban, me-
cin masculina. As en 1936 Handley (25), escri- diante pruebas basadas en la cornificacin de la
bi "Se tienen pruebas de que la existencia de vagina y el cuello del tero, estrgenos excesivos
fimosis, o a falta de esta el descuido en cuanto en los tejidos. Khanolkar (39) formula la teora
a la higiene y limpieza subprepucial, es una ame- de que las mujeres de los grupos de ingresos,
naza aun ms grave para el sexo femenino que ms bajos, por las consecuentes deficiencias die-
para el sexo en que se originan". Khanolkar (39) tticas, pudieran desarrollar disfuncin del h-
seala tambin que las musulmanas en la India, gado y, ulteriormente, tener un nivel hormonal
que circuncidan a los varones entre los 6 y los en sangre ms elevado debido a que el hgado
12 aos de edad, tienen una frecuencia relativa- daado no tiene capacidad de destoxicar los es-
mente baja de cncer del cuello uterino. trgenos. Con base en la hiperplasia endome-
El ritual de la abstinencia. Kennaway, en un trial asociada, Bainborough (45) sugiere que la
examen admirable del carcinoma del tero en estimulacin excesiva de los estrgenos es un
el que destaca en particular la baja incidencia factor en la produccin de cncer del cuello ute-
del cncer del cuello uterino en las mujeres ju- rino, conclusin que refutan Bayly y Greene (46)
das, expone que los datos indican que una causa quienes no encuentran un grado significativo
para esa baja incidencia es "un factor al que se de hiperplasia endometrial entre las pacientes
opone la prctica juda de abstinencia de la re- con cncer del cuello uterino. Nieburgs (47) for-
lacin sexual durante gran parte de la primera mula la idea contrapuesta de que los niveles bajos
mitad del ciclo ovulatorio". Kennaway (24) ob- de estrgeno pudieran tener significacin etio-
serva que las parsis, que exhiben una frecuencia lgica. Lombard y Potter (35) sugieren que a los
de cncer del cuello uterino relativamente baja, factores hormonales pudiera atribuirse el matri-
se supone asimismo que guardan un perodo monio prematuro y las altas tasas de divorcio
de abstinencia despus del menstruo. Vineberg entre las pacientes de cncer del cuello uterino.
Wynder et al. 341
Bajo nivel econmico. Kennaway (24) destaca observ carcinoma, y que la rareza de la cervicitis
un factor al que cabe achacar una elevada inci- crnica en las mujeres vrgenes explica la baja
dencia de cncer del cuello uterino, "un factor incidencia del cncer del cuello uterino entre
que se intensifica en las mujeres, casadas y sol- ellas; considera que "la erradicacin de la cervi-
teras, por el descenso en la escala econmica". citis equivale a la supresin del cncer del cuello
Lombard y Potter (35) indican que el bajo nivel uterino". McKelvey (48) estima que el factor de
econmico tiene posible importancia etiolgica la cervicitis no podra explicar la baja incidencia
y exponen, "Concomitantes con el bajo nivel eco- del carcinoma epidermoide del cuello uterino
nmico existen factores tales como: atencin entre las mujeres judas, las que no es poco co-
obsttrica deficiente, vivienda inadecuada y mn que tengan cervicitis crnica.
mala nutricin". Smith (14) cree que "la atencin
obsttrica y del posparto deficientes y el no pres- Laceraciones sin corregir. Ewing (49) sugiere que
tar atencin a los sntomas del cuello uterino las laceraciones sin corregir del cuello uterino
lacerado y ulcerado explican la mayor frecuen- tienen importancia etiolgica en ese cncer.
cia de cncer del cuello uterino entre las clases Lombard y Potter (35) encuentran que el 26%
ms pobres". Clemmesen (41) tambin observa de sus pacientes con cncer del cuello uterino y
una incidencia mayor por el nivel econmico el 13,2% equivalente de testigos tienen laceracio-
bajo, pero subraya que las zonas rurales de Di- nes del cuello uterino. Manifiestan que la "rela-
namarca tienen una incidencia relativamente cin entre el cncer del cuello uterino y las lace-
baja de cncer del cuello uterino comparadas raciones sin corregir fue significativa cuando se
con las zonas de bajos ingresos de las ciudades. computaron las correlaciones parciales".
Cree l que la actividad sexual puede ser el de- Lavado vaginal con alquitrn. Lombard y Potter
nominador comn que explique esta diferencia (35) encuentran indicios significativos, aunque
observada en la incidencia. Es interesante recor- no concluyentes, de que los derivados del alqui-
dar la opinin de Vineberg (40) expuesta en trn de hulla tienen importancia etiolgica en
1919. "Cuando uno se detiene a considerar que el cncer del cuello uterino. Smith (14) nota en
el nmero total (1.995) de mujeres judas tenan su estudio que no hay diferencia significativa en
cuellos uterinos intensamente lacerados... y que el tipo de lavados vaginales utilizados por muje-
estaban viviendo en el peor ambiente higinico res italianas y judas.
posible, en medio de la mayor suciedad y priva-
cin, como las que reinaban en la ciudad en la Sfilis. Varios autores han informado sobre
zona este baja, resulta en verdad notable que se una asociacin positiva entre las sfilis y el cncer
detectaran entre ellas tan pocos casos de cncer del cuello uterino, tema bien resumido por Levin
del cuello uterino". et al. (50-52). Wallingford (53) sugiere que la
mayor frecuencia del coito que se sospecha prac-
Dieta. Khanolkar estima que el cncer del cue- tican las mujeres que padecen de sfilis puede
llo uterino es muy comn en las mujeres hindes explicar su mayor posibilidad de que desarrollen
que tienen un rgimen alimentario mal equili- cncer del cuello uterino.
brado y deficiente, en especial durante el pe-
rodo de gestacin y considera que esto ejerce Embarazo. Algunos autores han informado so-
un posible efecto en el hgado. Horwitz (15) bre la existencia de una asociacin positiva entre
considera que las leyes rituales con respecto al el nmero de embarazos y el cncer del cuello
rgimen alimentario entre las mujeres ortodo- uterino, en tanto que otros la han refutado (33,
xas judas tienen una posible significacin etio- 35, 36). Clemmesen (54) encuentra que la dife-
lgica. Ayre (44) sugiere que las deficiencias de rencia en los datos dinamarqueses de incidencia
tiamina y riboflavina pudieran dar lugar a una entre las ciudades y el campo no se puede expli-
mayor susceptibilidad de los tejidos del cuello car por una simple relacin directa entre la tasa
uterino a la formacin de cncer. de nacimientos y el cncer del cuello uterino.
Denoix (55) llega a una conclusin similar fun-
Cervicitis crnica. Gagnon (37) atribuye mucha
damentada en datos franceses.
importancia a la cervicitis crnica como factor
etiolgico en el cncer del cuello uterino. Mani- Flujo vaginal. Hausdorff (56) sugiere que el
fiesta que en ms de 3.000 casos de cervicitis flujo vaginal puede ser un factor causativo en
crnica, tratados de manera sistemtica, no se la produccin de cncer del cuello uterino.
EL PRESENTE ESTUDIO puede darse por supuesta una igualdad, por lo

menos aproximada, en la situacin econmica
En esta investigacin hemos tratado de estu- y social.
diar los factores que se han sugerido como fac- Hospitales. Este estudio consisti en una inves-
tibles de evaluar mediante la realizacin de en- tigacin en cooperacin que comprendi el ha-
trevistas. Algunos de ellos, como la circuncisin, cer entrevistas en 12 hospitales diferentes en los
se adaptan bien para estudiarse por medio de Estados Unidos. En el Cuadro 4 se muestra la
una entrevista con un grupo de pacientes de distribucin de los casos entrevistados, por hos-
cncer del cuello uterino y testigos adecuados. pital y edad.
Por consiguiente, si la diferencia en la incidencia
Material de casos. El grupo testigo fue entrevis-
del mencionado cncer entre mujeres judas y
tado en los servicios ginecolgicos. En el Cuadro
no judas cabe atribuirle de hecho solo a la falta
5 se presenta un desglose de los diversos estados
de circuncisin en el ltimo grupo, las mujeres
ginecolgicos encontrados entre las testigos. Es
no judas con maridos circuncidados deberan
de notar que la cervicitis crnica y los plipos
tener una incidencia tan baja como las judas.
del cuello uterino se observaron con tanta fre-
A la inversa, si el matrimonio a una edad tempra-
cuencia en las pacientes judas como en las blan-
na es en verdad un factor etiolgico importante,
cas no judas o en las pacientes negras.
entonces grupos con una incidencia elevada,
como el de las mujeres negras, deberan tener Adems de los casos de las testigos y del cuello
un alto nivel de matrimonios en edad temprana. uterino que se muestran en los Cuadros 4 y 5,
El presente estudio fue concebido, por tanto, fueron entrevistadas las siguientes pacientes adi-
como un intento de determinar mediante entre- cionales con cncer del cuello uterino, pero no se
vistas personales: a) si los factores que pudieran incluyen en ninguno de los anlisis que siguen:
explicar las variaciones en la incidencia de cn-
Blancas Negras
cer del cuello uterino entre los diferentes grupos
de poblacin pudieran explicar tambin las varia- Nojudas Judas
ciones dentro de cada grupo, y b) si los factores Adenocarcinoma 14 4 15
que explicaron las variaciones dentro de los di- Carcinoma in situ 18 3 13
ferentes grupos de poblacin pudieran explicar
asimismo las variaciones entre ellos. Por consi- La entrevista. Regeena Goodwyn y Florence
guiente, se emprendieron estudios paralelos Moreno entrevistaron a todas las pacientes en
entre mujeres blancas no judas y mujeres ne- la Memorial Clinic y Memorial Wards, 6 as como
gras con objeto de determinar si factores como en Jersey City y Filadelfia. El Dr. Charles Miller
la circuncisin y la iniciacin temprana del pri- entrevist a todas las pacientes de San Luis. Las
mer coito variaban entre el grupo con cncer pacientes de Washington, D.C., fueron entrevis-
del cuello uterino y los grupos testigos para cada tadas por los Dres. F. Ablondi, Tom Higgins,
poblacin por separado. Adems, se emprendie- Mary Kiernan, James Leonard, Marin MacLean
ron estudios de mujeres judas e indias para ver y Ernest Wynder.
si las caractersticas que ocurran con mayor fre- El enfoque de la entrevista fue el mismo para
cuencia entre las indias se presentaban con me- todas las pacientes, ya que todas padecan de
nos frecuencia entre las judas. trastornos ginecolgicos. A la paciente se le dijo
Otros factores etiolgicos de los que se sospe- que la entrevista era necesaria para completar su
cha, como la constitucin gentica y las laceracio- historial y que eso ayudara a evaluar su proble-
nes del cuello del tero, no se adaptan bien para ma particular. Se subray que todas las pregun-
el estudio por medio de entrevistas, y no se pu- tas tenan que contestarse de manera correcta,
dieron explorar. aunque algunas pudieran parecer personales,
En vista de la importancia del nivel econmico porque pudieran estar relacionadas con la evo-
que, por supuesto, es ms un ndice de factores lucin de su enfermedad. Se asegur a la paciente
etiolgicos que un factor etiolgico en s, pareci
esencial contar con testigos del mismo nivel eco-
nmico que el de los casos de cncer del cuello 6
Algunas de las pacientes judas con cncer del cuello ute-
uterino. Por esa razn, nos limitamos casi por rino en Memorial Wards fueron entrevistadas por la Srta. E.
completo a las poblaciones clnicas, en las que Schwab y por E. L. Wynder.
Wynder et ai 343
Cuadro 4. Nmero de pacientes con cncer del cuello uterino y testigos, por edad y
hospital de entrevista, blancas no judas, judas y negras.
Mujeres blancas
Neg
No judas J u d as
Cuello Cuello Cuello

Hospital uterino Testigos uterino Testigos uterino Testigos
Nueva York
Memorial Gyn. Clinic 129 302 7 264 56 95
Memorial Hospital Wards 12 4 8 7 3 2
James Ewing 16 45 1 32 8 14
Bellevue Radiologic Clinic 26 41 1 13 13 12
Harlem Hospital 1 0 0 0 20 52
Jersey City
Margaret Hague Med. Center 28 86 1 1 9 42
Filadelfia
Univ. of Pennsylvania Hospital 33 31 1 6 45 66
Washington, D.C.
Georgetown 11 13 0 3 6 32
Walter Reed 28 9 0 0 3 2
Gallinger 3 1 0 0 16 39
Warwick Clinic-George
Washington Hospital 15 2 0 0 19 11
San Luis
Barnes 24 28 1 0 9 15
Barnard 28 32 0 0 8 9
Total 354 594 20 326 215 391
Edad al hacerse la entrevista
Menos de 30 aos 14 54 0 13 10 59
30-39 60 107 7 52 58 137
40-49 110 184 4 131 68 117
50-59 110 154 6 101 51 51
60 y ms 60 95 3 29 28 27
Total 354 594 20 326 215 391
Cuadro 5. Nmero de pacientes testigos, por diagnstico: blancas no judas,

judas y negras, Memorial Clinic y todos los hospitales combinados.
Memorial Clinic Todos los hospitales
Mujeres blancas Mujeres blancas
Diagnstico No judas Judas Negras No judas Judas Negras
tero, maligno 31 12 8 71 21 37
tero, benigno 44 49 21 87 60 152
Cervicitis, crnica 71 60 26 111 63 43
Plipo del cuello uterino 20 26 5 31 28 16
Carcinoma del ovario 13 2 4 26 4 17
Carcinoma de la vulva 9 7 1 13 9 3
Maligno, diverso 7 14 5 25 17 15
Benigno, diverso 69 59 17 120 64 73
Sin lesiones ginecolgicas
positivas 38 35 8 110 60 35
Total 302 264 95 594 326 391
que sus respuestas se mantendran absoluta- pitales en las comparaciones entre pacientes de
mente confidenciales. cncer y testigos, se han ajustado de manera
Se puso cuidado especial en asegurar la exac- uniforme los resultados de las pacientes testigos
titud en la pregunta sobre la circuncisin. Se a la distribucin por hospitales y edad de los
reconoci que algunas mujeres consideran un casos de cncer del cuello uterino.
prepucio flojo y corto como circuncisin. En El procedimiento utilizado se elabor para dar
consecuencia, se dieron instrucciones a los en- a cada grupo testigo, por hospital y edad, el
trevistadores para que no aceptaran como res- mismo peso relativo que tena en el grupo de
puesta un simple "s" o "no", sino que persistie- cncer del cuello uterino. As, si la proporcin
ran a fin de contar con informacin concreta. w de todos los casos de cncer del cuello uterino
Cuando se careca de esa informacin, se pidi en el grupo edad-hospital era del orden i y si la
a la mujer que preguntara a su marido y luego proporcin p de los casos testigo en este grupo
nos diera su respuesta. Si esto no era posible, o edad-hospital tena alguna caracterstica, por
la informacin todava era inconclusa, la res- ejemplo, la de ser casada, la estimacin estanda-
puesta se dejaba como "No sabe". Se siguieron rizada por hospital y edad de la proporcin ca-
procedimientos idnticos para los casos del cue- sada es Wjpi, extendindose el total a todos los
llo uterino y las testigos. grupos por hospital y edad. En forma rutinaria
Despus de completarse la entrevista se exa- este ajuste se llevaba a cabo asignando un mul-
minaron los grficos para tener el diagnstico tiplicador a cada grupo por hospital y edad en
definitivo. En muchos de los casos no se dispona las testigos y anotando ese multiplicador en la
del diagnstico en ese preciso momento y hubo tarjeta perforada correspondiente a cada per-
que agregarlo despus. En todos los casos de sona en ese grupo. Si w denota el nmero de
cncer del cuello uterino, se dispona del in- casos entre las testigos en el grupo de mujeres
forme de la biopsia. en hospitales por edades del orden i, el multipli-
cador para ese grupo fue w/nj. La estimacin
Entrevista ciega. En la Memorial Gynecological
estandarizada por hospital y edad de la propor-
Clinic las pacientes que iban a ser entrevistadas
cin de las testigos que tienen una determinada
se seleccionaban diariamente de la lista de las
caracterstica, por ejemplo, la de ser casada, se
pacientes presentes en la consulta; la lista no
obtiene entonces mediante: a) la seleccin de las
ofreca indicio alguno acerca del estado de la
tarjetas correspondientes a todas las pacientes
paciente. As, las entrevistas en la Memorial
testigos que estaban casadas; b) la obtencin en
Clinic se hacan completamente a ciegas. En los
una tabuladora de la suma de los multiplicado-
dems hospitales, sin embargo, no siempre fue
res de todas las testigos casadas. Las 594 testi-
posible asegurar tal control automtico sobre la
gos, ajustadas por hospital y edad sobre esa base,
objetividad del entrevistador. Por esa razn se
dan resultados de menos precisin, sin embargo,
han analizado por separado los datos obtenidos
de los que se hubieran obtenido con 594 testigos
en la Memorial Clinic.
emparejadas sobre una base por hospital y edad
Estandarizacin de pacientes por hospital y edad. con las pacientes de cncer del cuello uterino. Las
Las distribuciones, por edad, de las pacientes 594 testigos ajustadas dieron resultados de pre-
de cncer del cuello uterino y de las testigos al cisin equivalente a la que se hubiera obtenido
efectuarse la entrevista no son las mismas. Solo con 330 testigos emparejadas. Por esa razn he-
dos de 129 pacientes blancas no judas en la mos tomado el total de testigos como 330 y nos
Memorial Clinic tenan menos de 30 aos de hemos referido al nmero de casos resultantes
edad, en tanto que una proporcin considera- de este procedimiento en los diversos cuadros
blemente mayor de las testigos22 de 302 como el nmero equivalente de casos despus
eran de esa edad. De manera similar las distribu- de tener en cuenta la estandarizacin por hospi-
ciones por el hospital donde se llev a cabo la tal y edad.
entrevista no fueron las mismas. Por ejemplo, Las testigos negras fueron ajustadas a la distri-
en la Memorial Clinic se entrevist a un tercio bucin por hospitales y edad de los casos de
de los casos estudiados de cncer del cuello ute- negras con cncer del cuello uterino. Las 391
rino de mujeres no judas y la mitad de los casos testigos entrevistadas y ajustadas fueron equiva-
testigo. Con objeto de eliminar los efectos de lentes en precisin a las 287 testigos empareja-
esas diferencias en edad y distribucin por hos- das y sin ajustar. Los casos de testigos judas
Wynder et al. 345
blancas no fueron ajustados al grupo de cncer tandarizacin por hospital y edad. En lo que
del cuello uterino de judas blancas, el cual es respecta a las clasificaciones cruzadas solo se
demasiado pequeo para justificar el anlisis es- muestran los resultados correspondientes a to-
tadstico, sino ms bien al grupo de cncer del dos los hospitales combinados. Todos los datos
cuello uterino de blancas no judas. En lo que se se presentan sobre una base estandarizada por
refiere a los datos de las mujeres indias, los resul- hospital y edad.
tados por edad se ajustaron de la misma manera. Tambin se muestran datos comparables co-
En algunos puntos del anlisis siguiente fue rrespondientes a testigos judas en la Memorial
necesario estandarizar otros factores, como la Clinic; el examen de esos resultados aparece en
edad al contraer el primer matrimonio. El pro- la pgina 357. Inducira a error presentar
cedimiento empleado en estos casos es idntico distribuciones porcentuales con respecto a los
al utilizado para la estandarizacin por hospital 20 casos de mujeres judas, los que se presentan
y edad. en el Cuadro 20.
Estado civil. Se observa una proporcin cons-
RESULTADOS DE ESTADOS UNIDOS tante ms pequea de mujeres solteras en el
grupo de cncer del cuello uterino cuando se
En el grupo siguiente de cuadros comparamos compara con el grupo testigo, tanto en lo que
la distribucin porcentual de pacientes con cn- se refiere a mujeres blancas como a negras, en
cer del cuello uterino y testigos por separado la Memorial Clinic y en todos los hospitales (Cua-
con respecto a los grupos de blancas no judas dro 6). En el grupo de ese cncer tambin hay
y negras. una proporcin constantemente ms elevada de
Los resultados se muestran por separado en mujeres divorciadas y separadas. Hay una pro-
lo que corresponde a la Memorial Clinic y a porcin ms alta de viudas en el grupo de cncer
todos los hospitales combinados para las clasifi- uterocervical entre las blancas, pero no entre
caciones de un solo sentido. La Memorial Clinic las negras.
representa alrededor de un tercio de todos los Nmero de matrimonios. Hay una proporcin
casos en todos los hospitales combinados tanto mayor en todo momento de mujeres que han
en los grupos de cncer del cuello uterino como en estado casadas dos o ms veces en el grupo de
los grupos testigos, tanto en los grupos de blan- cncer del cuello uterino (Cuadro 7). En el
cas no judas como de negras despus de la es- grupo de blancas no judas de la Memorial Cli-
Cuadro 6. Distribucin porcentual de cncer del cuello uterino y pacientes

testigos clasificadas por estado civil, blancas no judas, judas y negras.
Mujeres blancas
Neffras
No judas Judas
Estado civil al
efectuarse la Cuello Cuello
entrevista uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
Casadas 59 67 71 31 36
N u n c a casadas 2 9 4 2 9
Divorciadas y separadas 12 8 8 38 28
Viudas 27 16 17 29 27
Total 100 100 100 100 100
Todos los hospitales combinados

Casadas 62 65 40 43
N u n c a casadas 2 9 4 10
D i v o r c i a d a s y se p a r a d a s 14 11 33 27
Viudas 22 15 23 20
Total 100 100 100 100

Cuadro 7. Distribucin porcentual de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos

que haban estado casadas alguna vez, clasificadas por nmero de matrimonios,
blancas no judas, judas y negras.
Mujeres blancas
Neg as
No judas Judas
Cuello Cuello
No. de matrimonios uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
1 71 88 89 65 78
2 28 11 11 31 18
3 o ms 1 1 0 4 4
Total 100 100 100 100 100
1 70 86 65 78
2 28 12 30 20
3 o ms 2 2 5 2
Total 100 100 100 100
nic, el 29% de las que padecen de este cncer se muestra en el Cuadro 6? En el Cuadro 8
se haban casado dos o ms veces. Entre las tes- mostramos por separado la frecuencia de matri-
tigos la cifra comparable es 12%, o sea, menos monios mltiples con respecto a mujeres que
de la mitad. Con respecto a todos los hospitales estaban casadas, divorciadas, separadas o viudas
combinados los resultados fueron casi idnticos. cuando se llev a cabo la entrevista. Las diferen-
En el grupo de mujeres negras de la Memorial cias persisten para los tres grupos. Los datos
Clinic, haban ocurrido matrimonios mltiples sugieren que hay menos diferencia en la fre-
entre el 35% del grupo de las alguna vez casadas cuencia de los matrimonios mltiples entre las
que tenan cncer del cuello uterino, pero eso pacientes viudas con cncer del cuello uterino
solo se haba producido entre el 22% de las tes- y las testigos que con respecto a los otros dos
tigos que haban estado casadas alguna vez. grupos. Ahora bien, esa diferencia no es signifi-
Hasta qu punto es esta diferencia en la fre- cativa desde el punto de vista estadstico. Se llega
cuencia de los matrimonios mltiples una conse- a la conclusin de que la diferencia en la fre-
cuencia de la diferencia en el estado civil como cuencia de los matrimonios mltiples entre los
Cuadro 8. Porcentaje de pacientes con cncer del cuello uterino y testigos que haban estado casadas
alguna vez, casadas dos o ms veces, clasificadas por estado civil, blancas no judas y negras,
todos los hospitales combinados.
Blancas.no judas Negras
de casadas dos % de casadas dos

No. de casos o ms veces No. de casos o ms veces
Estado civil al efectuarse Cuello Cuello Cuello Cuello

la entrevista uterino Testigos 3 uterino Testigos 3 uterino Testigos 3 uterino Testigos 3
Casadas 220 219 33 14 86 125 47 26

Divorciadas o separadas 49 34 37 11 71 75 21 16
Viudas 76 49 19 16 49 59 35 19
Total 345 302 30 14 206 259 35 22
a
Nmero equivalente de casos despus de la estandarizacin por hospital y edad.
Wynder et al. 347
grupos con cncer del cuello uterino y las testi- el primer matrimonio. En el caso de las blancas
gos no se produce debido a diferencias en el no judas de la Memorial Clinic, los porcentajes
estado civil. comparativos para el primer coito a los 16 aos
son del 17% para el grupo con cncer del cuello
Edad en el primer matrimonio y primer coito. Las uterino y del 6% para las testigos, en compara-
pacientes de cncer del cuello uterino, tanto cin con el 13 y el 5% para el primer matrimonio
blancas como negras, en la Memorial Clinic y al llegar a esa edad. De manera similar, para los
en todos los hospitales, muestran una edad sea- 25 aos de edad, los porcentajes comparativos
ladamente ms temprana de matrimonio que correspondientes al primer coito para esa edad
las pacientes testigo (Cuadro 9). Se observa, as, son del 12% para el grupo con cncer del cuello
que el 13% del grupo de la Memorial Clinic de uterino y del 26% para las testigos, en compara-
blancas judas con dicho cncer estaban casadas cin con el 18 y el 31 % para los primeros matri-
a los 16 aos de edad, en comparacin con el 5% monios a esa edad. Tambin es interesante sea-
de las testigos comparables. Con respecto al lar que tanto en lo que se refiere a mujeres
grupo de negras de la Memorial Clinic con el blancas como negras el 1 % de todas las pacientes
mismo tipo de cncer, el 32% estaban casadas de cncer del cuello uterino inform no haber
a los 16 aos de edad y el 13% de las testigos. tenido nunca coito. El 7% de las testigos blancas
Las diferencias con respecto a todos los hospita- y el 2% de las testigos negras informaron no
les combinados son ligeramente menores, pero haber tenido tales relaciones.
de todo modos son acentuadas. En qu medida esta diferencia en edad al
Cualquiera que sea la importancia etiolgica tener el primer coito es simplemente una conse-
de esta diferencia, es evidente que la edad cuencia de las diferencias en el nmero de matri-
cuando tuvo lugar el primer coito puede ser monios mostrado en el Cuadro 7? En el Cuadro
una variable ms importante que la edad al con- 11 se han clasificado las pacientes de cncer del
traer el primer matrimonio, si bien puede que cuello uterino y las testigos tanto por edad al
no se notifique con tanta precisin. Puede apre- tener el primer coito como por el nmero de ma-
ciarse (Cuadro 10) que las diferencias entre los trimonios. En el cuadro se aprecia con claridad
grupos de pacientes de cncer del cuello uterino que esas caractersticas estn correlacionadas,
y las testigos en la edad al tener el primer coito en el sentido de que las mujeres que tienen el
son un tanto mayores que en la edad al contraer primer coito a una edad temprana tienden a
Cuadro 9. Distribucin porcentual de pacientes de cncer del cuello uterino

y testigos que haban estado casadas alguna vez, clasificadas por edad al
contraer el primer matrimonio, blancas no judas, judas y negras.
Mujeres blancas
Necras
No judas Judas
Edad al contraer el Cuello Cuello

primer matrimonio uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
16 o menos 13 5 4 32 13
17-19 38 26 15 39 38
20-24 31 38 46 19 25
25 o ms 18 31 35 10 24
Total 100 100 100 100 100
16 o ms 14 8 32 19
17-19 40 25 36 34
20-24 29 39 21 29
25 o ms 17 28 11 18
Total 100 100 100 100

y testigos, clasificadas por edad al tener el primer coito,
blancas no judas, judas y negras.
Mujeres blancas
Negras
No judas Judas
Edad al tener el Cuello Cuello

primer coito uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
16 o menos 17 6 4 45 28
17-19 38 27 15 41 44
20-24 32 34 43 13 16
25 o ms 12 26 34 2 11
Nunca 1 7 4 0 1
Total 100 100 100 100 100
16 o ms 19 10 55 36
17-19 41 25 30 39
20-24 26 36 12 16
25 o ms 12 22 2 7
Nunca 1 7 1 2
Total 100 100 100 100
Cuadro 11. Nmero de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos, clasificadas por edad al tener el
primer coito y nmero de matrimonios, blancas no judas y negras, todos los hospitales combinados.
Cuello uterino Testigos3

Nmero de matrimonios Nmero de matrimonios
Edad al tener el
primer coito Total 0 1 2+ Total 0 1 2+
Blancas no judas
16 o menos 66 1 35 30 34 1 25 8
17-19 143 1 93 49 83 1 60 22
20-24 98 1 77 20 117 1 107 9
25 o ms 40 2 32 6 72 4 65 3
Nunca 3 3 0 0 22 22 0 0
No hay informe 4 0 4 0 2 0 2 0
Total 354 8 241 105 330 29 259 42
Negras
16 o menos 119 4 70 45 103 5 71 27
17-19 64 3 42 19 112 9 82 21
20-24 25 1 17 7 48 5 35 8
25 o ms 5 0 5 0 20 5 15 0
Nunca 0 0 0 0 5 5 0 0
No hay informe 2 0 1 1 2 0 2 0
Total 215 8 135 72 290 29 205 56
a
Wynder et al. 349
casarse ms de una vez. Desde nuestro punto En el Cuadro 12 mostramos la distribucin

de vista actual, sin embargo, es ms importante porcentual por edad al formularse el diagns-
sealar que las diferencias entre las pacientes tico de los grupos de mujeres blancas y negras
de este tipo de cncer y las testigos, en la edad con cncer del cuello uterino. Se observar con
al tener el primer coito, persisten incluso cuando respecto a cada grupo que a las pacientes que
se elimina el efecto del nmero de matrimonios. tuvieron coito a una edad temprana se les diag-
As, en lo que se refiere al grupo de blancas no nostic la presencia de cncer a una edad ms
judas que haban estado casadas una vez, una temprana. La edad media de comienzo de cn-
proporcin considerablemente menor del grupo cer del cuello uterino para pacientes blancas
de cncer del cuello uterino que del grupo de cuya primera relacin sexual tuvo lugar antes
testigos haba tenido el primer coito despus de de los 16 aos de edad, es de 44 aos; en el caso
los 25 aos de edad, el 14% en lo que respecta de aquellas cuyo primer coito no tuvo lugar
a las primeras y el 25% en cuanto a las segundas. hasta despus de los 25 aos de edad, es de 54
De manera similar, las diferencias entre el grupo aos. Con respecto a las pacientes negras con el
de pacientes con cncer del cuello uterino y el mismo tipo de cncer es evidente la misma ten-
grupo de testigos en el nmero de matrimonios dencia, aunque la concentracin de casos con
persisten incluso despus de eliminar el efecto coito temprano hace que la tendencia sea un
de la edad al tener el primer coito. En lo que tanto errtica y ms dudosa. Ahora bien, en lo
respecta al grupo de blancas no judas que tuvie- que se refiere a las testigos tambin se encuentra
ron su primera relacin sexual de los 20 a los una tendencia aproximadamente similar.
24 aos de edad, una proporcin considerable-
mente mayor del grupo con ese cncer que del Nmero de embarazos. Hay una diferencia pe-
grupo testigo haba estado casada dos o ms quea pero firme entre las pacientes con cncer
veces, el 20% con respecto a las primeras y el del cuello uterino alguna vez casadas y las pa-
8% en cuanto a las segundas. cientes testigos en la proporcin de las que
Cuadro 12. Distribucin porcentual de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos,
clasificadas por edad cuando se hizo el diagnstico y al tener el primer coito,
blancas no judas y negras en todos los hospitales combinados.
Cuello uterino Testigos
Edad al tener el primer coito Edad al tener el primer coito
Edad cuando se hizo 16 o 16 o

el diagnstico menos 17-19 20-24 25 + Nunca 3 menos 17-19 20-24 25 + Nunca a
Blancas no judas
30 o menos 7 3 2 3 ( 0) 2 2 6 3 ( 6)
31-40 30 15 14 12 ( 0) 34 21 19 6 (11)
41-50 30 35 29 21 (67) 18 34 37 30 (23)
51-60 19 28 40 38 ( 0) 38 24 26 41 (20)
61 + 13 18 15 26 (33) 8 19 12 20 (41)
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Edad media 44 49 51 54 (47) 48 48 47 54 (56)
Negras
30 o m e n o s 6 5 ( 0) ( 0) - 5 5 4 ( 0) ( 3)
31-40 31 18 (27) (20) - 34 22 28 (16) (10)
41-50 28 37 (42) (20) - 29 40 24 (26) (26)
51-60 25 25 (19) (20) - 24 22 27 (39) ( 0)
60 + 10 15 (12) (40) - 8 11 17 (19) (61)
Total 100 100 100 100 - 100 100 100 100 100
Edad media 45 47 (45) (55) 45 47 48 (53) (51)
a
Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 30 casos se muestran entre parntesis.
nunca han estado embarazadas. En el grupo de proporcin con siete o ms embarazos es del
las blancas, tanto en la Memorial Clinic como 20% en el grupo de cncer del cuello uterino y
en todos los hospitales, el 9% del grupo de dicho del 11% en las testigos.
cncer nunca haban estado embarazadas, en Cabra sospechar, por supuesto, la existencia
comparacin con el 12% del grupo de las testigos de alguna relacin entre la edad al contraer el
(Cuadro 13). Entre las mujeres negras estudia- primer matrimonio y el nmero de embarazos,
das la diferencia es mayor: el 11% en el grupo y reviste alguna importancia conocer el grado
con cncer del cuello uterino y el 17% en las en que cada una de esas caractersticas est aso-
testigos de la Memorial Clinic y el 11% y el 18% ciada independientemente con el desarrollo de
en todos los hospitales. Cuando se tiene en cncer del cuello uterino. En el Cuadro 14 he-
cuenta el efecto del nmero de embarazos entre mos clasificado las pacientes con el mencionado
las mujeres que nunca han estado embarazadas, cncer y las testigos simultneamente por n-
aparece una diferencia adicional entre los dos mero de embarazos y edad al contraer el primer
grupos para las blancas pero no para las negras. matrimonio. De esa tabulacin se puede apre-
El 17% de las pacientes que haban estado al- ciar con claridad que hay una asociacin estre-
guna vez embarazadas del grupo de mujeres cha entre esos dos factores. De las 49 pacientes
blancas con cncer del cuello uterino en la Me- blancas con cncer que haban estado casadas a
morial Clinic inform de siete o ms embarazos, los 16 aos de edad, solo una nunca haba estado
en comparacin con el 11% en las testigos. Con embarazada. De las 58 que no se haban casado
respecto a todos los hospitales combinados, la hasta despus de los 25 aos de edad, 13 nunca

y testigos que han estado casadas alguna vez, clasificadas por nmero
de embarazos, blancas no judas, judas y negras.
Mujeres blancas
Neg ras
No judas Judas
Cuello Cuello
No. de embarazos uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
0 9 12 11 11 17
1 o ms 91 88 89 89 83
Total 100 100 100 100 100
Embarazada
1-2 veces 35 41 42 50 38
3-4 32 29 38 18 28
5-6 16 19 13 14 19
7-8 10 7 4 14 6
9 o ms 7 4 3 4 9
Total 100 100 100 100 100
0 9 12 11 18
1 o ms 91 88 89 82
Total 100 100 100 100
Embarazada
1-2 veces 37 44 46 46
3-4 27 29 25 25
5-6 16 16 14 16
7-8 10 6 8 5
9 o ms 10 5 7 8
Total 100 100 100 100
Wynderetal. 351
Cuadro 14. Nmero de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos que han estado alguna vez
casadas, clasificadas por nmero de embarazos y edad al contraer el primer matrimonio,
blancas no judas y negras, todos los hospitales combinados.
Cncer del cuello uterino Testigos 3
Edad al contraer el primer matrimonio Edad al contraer el primer matrimonio
16 o 25 o 16 o 25 o
No. de embarazos Total menos 17-19 20-24 ms Total menos 17-19 20-24 ms
Blancas no judas
0 30 1 7 9 13 37 1 3 8 25
1-2 116 13 37 38 28 114 3 22 50 39
3-4 87 12 39 27 9 78 6 23 35 14
5-6 53 10 28 10 5 41 5 14 17 5
7-8 30 7 8 13 2 17 4 8 4 1
9 o ms 30 6 19 4 1 14 4 6 3 1
Total 346 49 138 101 58 301 23 76 117 85
Negras
0 23 2 5 7 9 46 4 9 14 19
1-2 84 24 27 22 11 97 16 30 32 19
3-4 45 18 21 4 2 53 13 22 11 7
5-6 25 11 8 6 0 34 7 11 14 2
7-8 14 7 6 1 0 12 5 5 2 0
9 o ms 14 4 7 3 0 17 5 10 2 0
Total 205 66 74 43 22 259 50 87 75 47
a
haban estado embarazadas. Esa asociacin es nunca haban estado embarazadas. Tres de 76
valedera tambin para las pacientes tanto de o sea el 4%de las pacientes blancas testigos
cncer del cuello uterino como testigos, blancas que se haban casado a esa edad nunca haban
y negras. estado embarazadas. No parece haber diferen-
Ejercen efectos independientes ambos facto- cia en el historial de embarazos cuando la com-
res, pese a esa asociacin, como en los casos de paracin se restringe a mujeres que se casaron
la edad al tener la primera relacin sexual y el a la misma edad. A fin de tener la certeza de
nmero de matrimonios (Cuadro 11), o es solo que las impresiones inducidas por ese examen
uno de los factores verdaderamente indepen- no son engaosas, en el Cuadro 15 hemos com-
diente? De su examen se desprende con claridad pensado por estandarizacin el efecto de la edad
que incluso cuando el efecto del nmero de em- al contraer matrimonio de la misma manera que
barazos se mantiene constante, los grupos de se eliminaron los efectos por edad y hospital
pacientes con cncer del cuello uterino y de las (pg. 344). Las distribuciones de los grupos de
testigos difieren en la edad al contraer matrimo- pacientes de cncer del cuello uterino y de tes-
nio por primera vez. Un poco ms del 10% de tigos por nmero de embarazos mostrados en
todas las pacientes blancas con ese tipo de cncer este cuadro son esencialmente las mismas.
que haban estado embarazadas solo una o dos Se concluye que estos datos no proporcionan
veces se haban casado a los 16 aos de edad, pruebas de que exista una asociacin entre el
en comparacin con menos del 3% en el caso hecho del embarazo o del nmero de embarazos
de las testigos. Lo que dista de estar claro, sin y el desarrollo de cncer del cuello uterino. Por
embargo, cuando se mantiene constante la edad supuesto, en un grupo de pacientes con dicho
al contraer el primer matrimonio, es el que sub- cncer se encontrar un nmero menor de mu-
sista alguna diferencia en la frecuencia de emba- jeres que nunca han estado embarazadas, pero
razos en los dos grupos. As, de las pacientes esto ocurre aparentemente porque se vern me-
blancas con cncer del cuello uterino que se ca- nos mujeres solteras en un grupo semejante.
saron entre los 17 y los 19 aos, siete de 138 Asimismo, se ver un nmero un tanto mayor de
Cuadro 15. Distribucin porcentual estandarizada8 uterino y las testigos con respecto a la edad en
de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos el primer embarazo y la edad en el ltimo, apa-
y edad al contraer el primer matrimonio, clasificadas recen diferencias acentuadas, tanto en el grupo
por nmero de embarazos, blancas no judas y negras,
todos los hospitales combinados. de las blancas no judas como en el de las negras.
Solo el 18% de las pacientes blancas no judas
Blancas no judas Negras de ese tipo de cncer, pero el 34% de las testigos,
tuvo su primer embarazo a los 25 aos de edad
No. de Cuello Cuello o ms tarde (Cuadro 16). De manera similar, el
embarazos uterino Testigos uterino Testigos
32% de las pacientes blancas no judas con dicho
cncer, pero solo el 25% de las testigos, tuvo su
0 9 9 11 15
1-2 33 33 41 36 ltimo embarazo a los 25 aos de edad o antes.
3-4 25 28 22 22 Se esperara, por supuesto, que la edad, tanto
5-6 15 16 12 13 en el primero como en el ltimo embarazo, de-
7-8 9 8 7 6 pendera de la edad que se tuviera al contraer
9 o ms 9 6 7 8
matrimonio. Cuando los grupos testigo se hacen
Total 100 100 100 100 comparables a las pacientes con cncer del cuello
a
uterino en ese aspecto, mediante la estandariza-
Datos obtenidos del Cuadro 14 mediante la ponderacin
de la distribucin porcentual por el nmero de embarazos cin con respecto a la edad al contraer el primer
correspondientes a cada clase de edad al contraer el primer matrimonio, se observar que las diferencias
matrimonio en el grupo de testigos por el nmero de casos quedan prcticamente eliminadas. Por lo tanto,
en esa clase en el grupo con cncer del cuello uterino.
las diferencias en edad en el primero y el ltimo
embarazo no parecen ser variables independien-
mujeres con numerosos embarazos en un grupo tes, sino que meramente reflejan diferencias
con cncer del cuello uterino, pero solo debido previas en la edad al contraer matrimonio.
a que este grupo comprende un nmero mayor Abortos espontneos y provocados. Tambin hemos
de mujeres que se casaron a edad temprana. investigado las distribuciones de las poblaciones
Edad en el primero y el ltimo embarazos. Cuando estudiadas por nmero de abortos espontneos
se comparan las pacientes con cncer del cuello y provocados. No hay diferencias sealadas o
Cuadro 16. Distribucin porcentual de pacientes de cncer del cuello uterino y

testigos que alguna vez han estado embarazadas, clasificadas por edad en el
primero y el ltimo embarazos, blancas no judas y negras,
todos los hospitales combinados.
Testigo blancas no judas Testigos negras
Edad en el Cuello Estanda- Cuello Estanda-

embarazo uterino Bruta a rizada b uterino Bruta 3 rizada 6
Primero
16 o menos 9 3 . 6 31 18 26
17-19 36 23 36 34 32 33
20-24 37 40 36 24 31 25
25 o ms 18 34 22 11 19 16
Total 100 100 100 100 100 100
Ultimo
20 o menos 12 7 10 30 20 23
21-25 20 18 18 27 24 24
26-30 26 25 25 17 24 21
31-35 25 24 24 14 15 15
36 o ms 17 26 23 12 17 17
Total 100 100 100 100 100 100
estandarizada con respecto a la edad y el hospital de la entrevista, pero no con la edad al

contraer el primer matrimonio.
estandarizada adems con respecto a la edad al contraer el primer matrimonio.
Wynder et al. 353
constantes aparentes. As, pues, este acervo de la informacin sobre sfilis obtenida basndose
datos no ha aportado pruebas de que haya dife- solamente en entrevistas personales, no se pue-
rencias entre las poblaciones con cncer del cue- de atribuir gran peso a nuestros resultados. Es
llo uterino y las de testigos, en ninguna de las interesante, sin embargo, el hecho de que quie-
caractersticas asociadas con el embarazo, ya sea nes dieron cuenta de un historial de sfilis, tam-
en el nmero de tales embarazos, en la edad a bin informaron, como caba esperar, de una
que ocurrieron, o fenmenos asociados, como edad temprana al tener el primer coito. En rea-
los abortos espontneos y los provocados. lidad, la relacin entre la edad al tener el primer
Sfilis. En estudios anteriores se ha informado coito y la prevalencia de la sfilis es tal que induce
que hay el doble de pacientes sifilticas entre a esperar una diferencia doble entre las pacientes
mujeres con cncer del cuello uterino que en la de cncer del cuello uterino y las testigos solo
poblacin general (50-52). Encontramos una dien razn de su diferencia en edad al tener el
ferencia similar entre nuestras pacientes blancas primer coito. Este resultado, aunque fragmenta-
no judas de ese cncer y las testigos. Sin embar- rio, concuerda con las observaciones de Levin
(50) y de Wallingford (53) en el sentido de que
go, esencialmente no se encontr diferencia en-
la asociacin estadstica entre la sfilis y el cncer
tre las pacientes negras con dicho cncer y las
del cuello uterino podra derivarse de la mayor
testigos. (Informaron de un historial pasado de
frecuencia del coito en el primer grupo.
sfilis 41 de 215 de las primeras y 46 de 290 de
las segundas.) Situacin de la pareja en cuanto a la circuncisin.
En vista de la escasa confiabilidad general de En el Cuadro 17 presentamos la distribucin de
Cuadro 17. Distribucin porcentual de pacientes de cncer del cuello uterino y

testigos con experiencia sexual, clasificadas por situacin de los compaeros en
cuanto a la circuncisin, blancas no judas y negras.
Blancas
No judas Negras
Cuello Testigos Cuello

Situacin de los compaeros uterino Testigos judas uterino Testigos
Memorial Clinic
Esposos circuncidados solamente:
Ningn otro compaero 3 9 93 0 8
Compaeros pre, extra o
posmaritales 3 3 2 8 5
Esposos circuncidados y sin
circuncidar 4 3 1 2 5
Esposos no circuncidados
solamente 80 75 1 65 47
Situacin desconocida en
cuanto a la circuncisin 10 10 3 25 35
Total 100 100 100 100 100

Ningn otro compaero 5 14 Ia 9
posmaritales 3 4 7 9
circuncidar 6 3 5 4
Esposos no circuncidados solamente 75 69 66 49
Situacin desconocida en cuanto
a la circuncisin 11 10 22 29
Total 100 100 100 100
a
Menos del 0,5% (un caso en 215).
las pacientes de cncer del cuello uterino y las Un nmero considerable de pacientes no supo
testigos segn la situacin de su pareja en cuanto decirnos cul era la situacin de sus compaeros
a la circuncisin. Se observar que las mujeres con respecto a la circuncisin. En muchos casos
con maridos circuncidados y sin otros compae- pudimos obtener esa informacin del propio
ros sexuales se encuentran con menos frecuen- compaero, pero incluso esto era ineficaz
cia en los grupos de las que tienen cncer del cuando la paciente era viuda, divorciada o se
cuello uterino que en los grupos testigo. As, en haba vuelto a casar. En consecuencia, el 10%
los grupos de blancas no judas de la Memorial de las pacientes blancas no judas y del 20% al
Clinic, el 3% de las pacientes de dicho cncer, 30% de las pacientes negras no pudieron infor-
pero el 9% de las testigos tenan relaciones solo mar acerca de la situacin de sus compaeros
con los esposos circuncidados. En todos los de- en cuanto a la circuncisin. En el caso de las
ms hospitales combinados las cifras compara- pacientes que haban estado casadas solo una
bles son del 5% para los grupos de cncer del vez, la proporcin desconocida fue menor, pero
cuello uterino y del 14% para las testigos. En el de todos modos lejos de ser trivial, ya que result
caso de las pacientes negras las diferencias son del 8% para las blancas y del 20% para las ne-
aun mayores: 0% y 9% en todos los hospitales. gras. Mediante la formulacin de supuestos su-
Hay un grupo adicional de mujeres con espo- ficientemente desfavorables sobre la situacin
sos circuncidados que han tenido relaciones con de circuncisin de los desconocidos, se podra
otros hombres. En la mayora de esos casos el borrar la diferencia en materia de circuncisin
estado de circuncisin de la pareja adicional es entre los grupos de pacientes de cncer del cue-
desconocido para la paciente, aunque en vista llo uterino y las testigos.
de la frecuencia relativamente baja de la circun- Hemos tratado de comprobar los resultados
cisin de los grupos estudiados cabe suponer referentes a la circuncisin mostrados en el Cua-
que en la mayora de esos contactos intervino dro 17 mediante la utilizacin de un mtodo
por lo menos un compaero no circuncidado, diferente de recopilacin de informacin: las
en particular cuando hubo ms de un compa- entrevistas directas con hombres en las salas de
ero extramarital. Se desconoce la amplitud de algunos de los hospitales donde se estudi a las
esta exposicin adicional. Si fuera infrecuente, mujeres. De 489 hombres blancos, 80, o sea el
entonces es de presumir que este grupo tambin 16%, estaban circuncidados; 37 de 208, es decir
debe ser tratado como expuesto realmente solo 18% de los hombres negros estaban circuncida-
a hombres circuncidados. Si esa exposicin dos. Esos porcentajes concuerdan con los notifi-
fuera extensa y comprendiera muchos compa- cados por las mujeres. Tambin confirman que
eros, sera utpico tratarlas de esa manera. Al en la poblacin de las salas de hospital y las
carecer de ese conocimiento, solo podemos decir clnicas la circuncisin es igualmente comn en-
que entre el 5% y el 8% del grupo de pacientes tre blancos y negros. Este resultado se explica, al
blancas no judas con cncer del cuello uterino menos en parte, por los hechos siguientes: 1) el
estuvieron expuestas de hecho solo a hombres nmero de hombres blancos nativos circuncida-
circuncidados, en tanto que las cifras comparados es el doble por lo menos que el de los nacidos
bles correspondientes a las testigos fueron entre en el extranjero; los hombres negros son nativos
el 14 y el 18%. En el caso de las mujeres negras en grado predominante, y 2) muchos negros
las cifras comparables son de 0 al 7% en las del son circuncidados en los aos de su adolescencia.
grupo de cncer y del 9% al 18% para las testi- En el Cuadro 18 mostramos la distribucin
gos. El elemento de indeterminacin introdu- simultnea de casos de cncer del cuello uterino
cido por este grupo no plantea una duda en y testigos por situacin de circuncisin del com-
cuanto a si la circuncisin representa una dife- paero y el nmero de veces que ha contrado
rencia, sino cul es el grado de esa diferencia. 7 matrimonio. En lo que se refiere a las casadas
una vez, el 10% de los grupos con cncer del
7
Ese elemento de indeterminacin se podra haber evitado cuello uterino y aproximadamente el 20% de
obteniendo informacin acerca de compaeros pre, extra o
posmaritales de mujeres con esposos no circuncidados.
las testigos notificaron que el esposo estaba cir-
Cuando estaba planificndose la encuesta no nos sentimos cuncidado. Esto fue aplicable a los grupos de
inclinados a formular preguntas semejantes a los que no per- blancas no judas y de negras. En lo que respecta
tenecan a los grupos circuncidados, con respecto a los cuales
esto era obviamente necesario. No previmos, por supuesto, a las casadas dos veces, la proporcin con ambos
la dificultad actual. esposos circuncidados es menor, por supuesto,
Wynder et al. 355
Cuadro 18. Nmero de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos con experiencia sexual,
clasificadas por situacin de los compaeros en cuanto a la circuncisin y nmero de
matrimonios, blancas no judas y negras, todos los hospitales combinados.
Cuello uterino Testigos 3
Nmero de matrimonios Nmero de matrimonios
Situacin de los compaeros en
cuanto a la circuncisin 2+ 2+
Blancas no judas
Ningn otro compaero 0 15 1 0 42 2
posmaritales 0 9 2 0 10 4
circuncidar 0 0 21 0 0 8
Esposos no circuncidados solamente 0 197 67 0 188 26
Situacin desconocida en cuanto
a la circuncisin 5 20 14 6 21 2
Total 5 241 105 6 261 42
Negras
Ningn otro compaero 0 1 0 0 23 3
posmaritales 0 12 3 0 22 4
circuncidar 0 0 10 0 0 10
solamente 0 96 45 1 113 25
cuanto a la circuncisin 8 26 14 23 46 13
Total 8 135 72 24 204 55
a
pero la diferencia entre los grupos con cncer primer coito tardo, aunque el efecto no es
del cuello uterino y las testigos apunta en la grande y en cualquier caso no puede explicar
misma direccin y es de la misma magnitud las diferencias en la situacin relacionada con
aproximadamente para los grupos tanto de la circuncisin.
blancas no judas como de negras, aunque solo
Menstruo. La edad del comienzo del menstruo
para los primeros grupos la diferencia es signi-
fue la misma tanto en el grupo con cncer del
ficativa desde el punto de vista estadstico.
cuello uterino como en el de las testigos y en las
En el Cuadro 19 mostramos la distribucin
blancas como en las negras de la Memorial Clinic
simultnea de los casos de cncer del cuello ute-
y de todos los hospitales combinados. En todos los
rino y testigos por situacin de circuncisin del
casos la edad media fue de 13 a 14 aos. La com-
compaero y edad al tener el primer coito para
paracin de la duracin del flujo tampoco mos-
las casadas solo una vez. Este cuadro muestra
tr diferencias esenciales entre los dos grupos.
que las diferencias en la frecuencia de la circun-
cisin entre los grupos con cncer del cuello Abstinencia despus del menstruo. Alrededor de
uterino y las testigos persisten con respecto a la mitad de las pacientes blancas no judas y
los grupos tanto de blancas no judas como de negras dieron cuenta de cierto grado de absti-
negras, aun despus de mantenerse constante nencia despus del menstruo, tanto en el grupo
el efecto de la edad al tener la primera relacin con cncer del cuello uterino como en el de las
sexual. Tambin se tiene la impresin de que testigos. De las que manifestaron que se abste-
notifican con ms frecuencia la situacin circun- nan, alrededor del 40% inform de uno o dos
cidada de los esposos las que informan de un das como perodo usual de abstinencia, pero
Cuadro 19. Nmero de pacientes de cncer del cuello uterino y testigos que estuvieron casadas una vez,
clasificadas por situacin de los compaeros en cuanto a la circuncisin y edad al tener el primer coito,
blancas no judas y negras, todos los hospitales combinados.
Testigos 3
Edad al tener el primer coito Edad al tener el primer coito
Situacin de los compaeros 16 o 16 o

en cuanto a la circuncisin menos 17-19 20-24 25 + menos 17-19 20-24 25 +
Blancas no judas
Esposos circuncidados
solamente:
Ningn otro compaero 0 6 6 3 2 6 17 16
posmari tales 2 4 1 2 2 1 2 5
solamente 30 76 64 24 20 48 80 39
cuanto a la circuncisin 3 7 6 3 2 4 10 6
Total 35 93 77 32 26 59 109 66
Negras
solamente:
Ningn otro compaero 1 0 0 0 4 9 6 4
posmaritales 5 6 1 0 12 6 3 1
solamente 48 31 12 4 42 44 20 5
cuanto a la circuncisin 16 5 4 1 14 22 4 5
Total 70 42 17 5 72 81 33 15
a
este porcentaje de nuevo fue el mismo en los tenan menos de 50 aos la cifra comparable
grupos de dicho cncer y de las testigos, lo fue del 28%. Hay una diferencia considerable,
mismo para las pacientas blancas no judas como por lo tanto, en la prctica de la abstinencia
para las negras. De las que se abstenan en el entre la poblacin juda y no juda, y una dife-
grupo de blancas no judas, el 16% de las testigos rencia adicional entre las mujeres judas ms
y el 11 % del grupo con cncer del cuello uterino jvenes y de ms edad. Cabe presumir que las
dieron cuenta de un perodo de abstinencia de mujeres judas tenan presente la proscripcin
siete das o ms. Entre las negras las cifras com- talmdica mientras daban respuesta a esta pre-
parables fueron del 5% y el 6%. As, pues, no gunta, en tanto que las no judas no la tenan.
parece haber diferencia en la prctica de la abs- Por consiguiente, las respuestas puede que no
tinencia entre los grupos con cncer del cuello tengan los mismos significados para ambos gru-
uterino y el de las testigos. pos. En particular, las mujeresjudas que contes-
Solo el 30% de las testigos judas inform no taban "s" puede que hayan tenido presente una
practicar abstinencia, en tanto que, de las que prctica ms habitual que las no judas. En vista
se abstenan, el 40% manifest que la abstinencia de la falta de diferencia notificada entre los gru-
era de siete das completos. Hubo una diferencia pos con cncer del cuello uterino y de las testigos
considerable por grupos de edad. El 83% de las es difcil, sin embargo, sacar una conclusin firme
que tenan ms de 50 aos de edad inform de con respecto a la importancia de la abstinencia
alguna abstinencia, pero el 62% de las de menos en la etiologa de cncer del cuello uterino.
de 50 aos se abstena. De las de ms de 50 aos
que se abstenan, el 50% manifest que se abs- Lavado vaginal. No se encontr diferencia en-
tena durante siete das completos. Para las que tre los grupos con cncer del cuello uterino y
Wynderetai 357
de las testigos con respecto al tipo o frecuencia examin en el curso de este estudio. De ellas,
del lavado vaginal. Una quinta parte de las pa- 17 fueron examinadas en el Memorial Hospital
cientes blancas no judas de los grupos con ese y tres en otras partes. De las 17 que se vieron
cncer y de las testigos inform no haber utili- en el Memorial Hospital, siete casos se encontra-
zado nunca el lavado vaginal. El 40% de ambos ron en el curso de las entrevistas ciegas en la
grupos notific hacerlo con frecuencia. Las clnica ginecolgica. Durante el mismo perodo
prcticas entre las testigos judas eran esencial- fueron entrevistadas 264 testigos judas. En esta
mente las mismas. Las pacientes negras, tanto clnica fueron entrevistadas 431 mujeres blancas
con cncer del cuello uterino como las testigos, no judas, de las que 129 tenan cncer del cuello
informaron de una frecuencia de lavado vaginal uterino. Estos resultados realzan de nuevo la
un tanto mayor que las blancas. Especficamen- relativa infrecuencia del carcinoma del cuello
te, el 52% de las testigos notific lavados fre- uterino entre la poblacin juda. Despus de
cuentes, en tanto que solo el 6% dijo que nunca que haba cesado la mayor parte de la tarea de
haca ese lavado. En los grupos de cncer del entrevistar, se entrevistaron 10 pacientes judas
cuello uterino las cifras comparables fueron 50 adicionales con carcinoma del cuello uterino
y 13%. De las que se hacan el lavado vaginal, porque se tena la esperanza de obtener ms
no hubo diferencias aparentes entre los grupos datos acerca de las caractersticas de las mujeres
con cncer del cuello uterino y el de las testigos, judas con dicho tipo de cncer.
ni en la frecuencia del lavado ni en los tipos de Difcilmente pueden extraerse conclusiones
lavados vaginales utilizados. Ambos grupos in- firmes de 20 casos. Es interesante sealar, sin
formaron, en particular, acerca de la utilizacin embargo, que de las 20 pacientes, nueve infor-
con igual frecuencia de una marca registrada maron haber tenido coito con hombres no cir-
de un derivado de alquitrn. cuncidados, nmero significativamente ms
elevado del que hubiera podido esperarse con
Anticonceptivos. No se encontraron diferencias base en las testigos judas. De esas nueve, seis
importantes en la prctica anticonceptiva entre tenan esposos circuncidados y notificaron otras
los grupos con cncer del cuello uterino y el de exposiciones. Tres de las 20 tenan, sin embargo,
las testigos. Un tercio de las pacientes blancas esposos no circuncidados, y esto tambin est
no judas inform que no recurra a la anticon- significativamente por encima de las expectati-
cepcin, tanto en los grupos con ese cncer como vas sobre la base de las testigos judas (cinco
los de testigos. Alrededor del 40% de las pacien- esposos no circuncidados de 246 testigos judas
tes negras, tanto de los grupos con cncer de casadas).
ese tipo como de las testigos, notific que no
Se observar que la edad del comienzo del
utilizaba mtodos anticonceptivos. Una propor-
cncer del cuello uterino de las 11 expuestas
cin ligeramente menor de pacientes blancas no
solo a hombres circuncidados es clara y signifi-
judas con dicho cncer que de testigos inform
cativamente ms elevada que la de las nueve con
que utilizaba condones, tanto en la Memorial
otras exposiciones, pero esto puede deberse sim-
Clinic como en todos los hospitales, pero no se
plemente a la edad ms temprana del primer
encontr tal diferencia entre las pacientes ne-
coito del ltimo grupo. El total de las 20 tenan
gras. Cabe sealar que entre las pacientes que una edad un tanto ms temprana al tener el
utilizaban anticonceptivos no se obtuvieron da- primer coito que las testigos comparables. No
tos fidedignos en cuanto a la frecuencia relativa se manifiestan otras diferencias.
con que se utilizaban estos.
Riesgos relativos estimados. En los resultados an-
Otros factores. No se encontraron diferencias
teriores se ha considerado el grado en que difie-
significativas entre pacientes con cncer del cue-
ren las pacientes de cncer del cuello uterino y
llo uterino y testigos al comparar el historial de
las testigos con respecto a determinadas caracte-
flujo vaginal irritante, gonorrea, terapia hormo-
rsticas. Es til invertir la discusin y considerar
nal, mtodo de alumbramiento o abstinencia
la medida en que personas con determinadas ca-
despus del parto.
ractersticas difieren con respecto a su incidencia
Mujeres judas. En el Cuadro 20 se enumeran de ese cncer. En lugar de preguntar cunto
algunas de las caractersticas de las 20 mujeres ms temprano ocurre el coito en el grupo con
judas con cncer del cuello uterino a las que se cncer del cuello uterino, ahora preguntamos
Cuadro 20. Veinte casos de carcinoma epidermoide del cuello uterino entre mujeres judas,
caractersticas seleccionadas.
Edad al Edad en la Abstinencia
hacerse No. de Edad en primera Edad en el Nmero despus del Clave
el matri- el primer relacin primer de menstruo de la
diagnstico monios matrimonio sexual embarazo embarazos (das) circuncisin 3
53 22 22 23 3 0
61 19 19 20 3 0
67 20 20 21 7 7
59 24 24 26 2 4
54 24 24 - 0 3
43 21 21 21 1 5
52 19 19 19 2 0
46 24 24 25 4 7
50 27 27 - - 7
46 24 24 25 3 7
58 25 25 26 3 7
39 2 25 15 33 1 0 2
32 23 18 24 1 0 2
39 23 18 24 2 0 2
36 18 16 18 3 0 2
45 18 18 19 3 0 2
32 25 25 25 2 0 2
66 3 16 16 16 2 2 3
36 1 27 19 20 5 3 4
34 2 22 22 24 2 0 4
a
Clave de la circuncisin:
1. Esposo circuncidado y ningn otro compaero.
2. Esposo circuncidado, pero otros compaeros.
3. Circuncisin mixta en los esposos.
4. Esposos no circuncidados.
cunto ms cncer del cuello uterino ocurre en- Cuadro 21. Riesgo relativo de desarrollar cncer
tre las que tuvieron coito a una edad temprana. epidermoide del cuello uterino clasificado por n-
mero de matrimonios y edad al tener el primer coito,
Los supuestos necesarios y los mtodos por mujeres blancas no judas y negras.
los que se puede hacer la inversin se han exami-
nado por varios autores (Cornfield, 57, Sa- Blancas
Categoras no judas Negras
dowsky et al. 58 y Dol y Hill 59). Todo lo que
necesita repetirse aqu es que incluso cuando se
Vrgenes 0,2 0
han satisfecho todos los supuestos necesarios, el
Otras mujeres solteras 1,0 0,7
error de muestreo de las estimaciones es grande.
Casadas una vez
Son tiles en cuanto a mostrar los rdenes de Edad al tener el primer
magnitud de las diferencias, no sus valores pre- coito:
cisos. En el Cuadro 21 mostramos el riesgo rela- 16 o menos 1,9 2,0
tivo, estimado de los datos del Cuadro 11, como 17-19 2,2 1,0
20-24 1,0 1,0
funcin del nmero de matrimonios y de la edad
25 o ms 0,7 0,7
al tener el primer coito. Hemos tomado como
Casadas dos veces o ms
unidad el riesgo de las mujeres casadas una vez, Edad al tener el primer
con el primer coito de los 20 a los 24 aos de coito:
edad. 16 o menos 5,3 3,4
Sobre esa base, las mujeres casadas una vez 17-24 3,1 1,8
25 o ms 2,8 -
que han tenido el primer coito a los 16 aos o
antes tienen el doble de riesgo, en las poblacio- Riesgo para las mujeres casadas una vez que tuvieron el
nes tanto blanca como negra; las que su primer primer coito a los 20-24 aos= 1,0.
Wynder et al 359
coito tuvo lugar despus de los 25 aos, tienen las mujeres judas es cualitativamente compati-
un riesgo alrededor de 30% menor. En el caso ble con su exposicin ms baja a hombres no
de las que estuvieron casadas dos o ms veces, circuncidados y edad ms tarda al tener el pri-
los riesgos se duplican aproximadamente. mer coito. Sin embargo, tanto cuantitativa como
En el Cuadro 22 (mitad superior) mostramos cualitativamente, es deseable la concordancia.
los riesgos relativos estimados, tomndose como La incidencia de cncer del cuello uterino es
unidad el riesgo de las mujeres expuestas solo aproximadamente el 50% ms alta entre las mu-
a hombres no circuncidados. En lo que se refiere jeres negras que entre las blancas no judas.
a las casadas solo una vez, aquellas con esposos Puede deducirse una diferencia de esta magni-
circuncidados tienen solo el 40% de riesgo de tud de los riesgos relativos presentados en el
desarrollar cncer del cuello uterino que las ca- Cuadro 21 y la diferencia entre las testigos blan-
sadas con esposos no circuncidados, tanto entre cas no judas y negras en la edad al tener el
las blancas como entre las negras. En el caso de primer coito y en las tasas de repeticin del ma-
las casadas dos veces, ese riesgo es menor, pero trimonio que se muestran en el Cuadro 11 ? En
no en medida importante. el Cuadro 23 se muestra en detalle el procedi-
Hay tan pocos casos de cncer del cuello ute- miento de estimacin. Sobre la base de esos cl-
rino entre las mujeres judas que no es posible culos se esperara que la incidencia del cncer
hacer un clculo similar, pero las diferencias son del cuello uterino fuera de alrededor del 40%
cualitativamente las mismas. ms alta entre las mujeres negras que entre las
Diferencias raciales. Consideramos aqu la me- blancas no judas. Esto es del mismo orden de
dida en que las diferencias entre las mujeres no magnitud que la diferencia real del 50 al 60%
judas, judas y negras en la incidencia del cncer (Cuadro 3). Llegamos a la conclusin de que las
del cuello uterino puede explicarse por los fac- diferencias entre las mujeres blancas y las negras
tores descubiertos en el examen anterior: edad en la incidencia de este tipo de cncer son cuan-
al tener el primer coito, nmero de veces casadas titativa y cualitativamente compatibles con sus
y situacin del compaero en lo que se refiere diferencias en la edad al tener el primer coito
a la circuncisin. y la tasa de repeticin del matrimonio.
La tasa ms alta entre las mujeres negras es Las diferencias entre las mujeres judas y no
cualitativamente compatible con su edad ms judas en la incidencia de cncer del cuello ute-
temprana al tener el primer coito y elevada tasa rino no se conocen con la misma precisin que
de nuevos matrimonios y la tasa ms baja entre las existentes entre las mujeres negras y las blan-
cas no judas. Los datos procedentes de Belle-
vue, Mount Sinai y Memorial Center (Cuadro 1)
indican que es de un quinto a un dcimo ms
Cuadro 22. Riesgo relativo de desarrollar cncer
epidermoide del cuello uterino, clasificado por alta que en las mujeres judas, pero a fin de
situacin de los compaeros en cuanto a la tener una estimacin fidedigna es preciso hacer
circuncisin, blancas no judas y negras. una encuesta de poblacin. Debido al elemento
bsico de indeterminacin que sealamos en
Blancas
Categoras no judas Negras nuestros resultados acerca de la circuncisin, no
podemos decir si son compatibles con una dife-
Casadas una vez rencia de esta magnitud.
Esposo circuncidado 0,4 0,4 Si el grupo apropiado para utilizarlo en la
Ningn otro compaero 0,3 0,1 medicin del riesgo relativo debido a la falta de
Otros compaeros 0,9 0,8 circuncisin es el que tiene los esposos circunci-
Esposo no circuncidado 1,0 1,0
dados y sin otros compaeros, los riesgos relati-
Casadas dos veces o ms vos debidos a la falta de circuncisin son compa-
Esposo circuncidado 0,2 0,2
tibles con una diferencia de cinco veces entre
Ningn otro compaero 0,2 0,0
Otros compaeros 0,2 0,4 las mujeres judas y no judas. Si el grupo apro-
Circuncisin mixta 1,0 0,6 piado es el grupo completo con esposos circun-
Esposo no circuncidado 1,0 1,0 cidados, sin tener en cuenta otros compaeros,
el riesgo relativo debido a la falta de circuncisin
Riesgo para las mujeres con esposos circuncidados = 1,0
separadamente para las que estuvieron casadas una vez y dos no es compatible con una diferencia de cinco
o ms. veces entre la poblacin juda y no juda. Aun-
Cuadro 23. Riesgo estimado de desarrollar cncer epidermoide del cuello uterino en mujeres negras con
relacin a las blancas no judas con base en las diferencias en la edad al tener el primer coito
y en el nmero de matrimonios.
Riesgo estimado Riesgo estimado
Distribucin utilizando riesgos utilizando riesgos
porcentual relativos de relativos de
de itestigos Riesgo relativo blancas negras
Blancas Blancas
no no
judas Negras judas Negras Blancas Negras Blancas Negras
Categora (1) (2) (3) (4) (l)x(3) (2)x(3) (l)x(4) (2)x(4)
Vrgenes 6,7 1,7 0,2 0 1,34 0,34 0 0

O t r a s m u j e r e s solteras 2,1 8,3 1,0 0,7 2,10 8,30 1,47 5,81
Casadas una vez
E d a d al t e n e r el p r i m e r coito:
16 o m e n o s 7,6 24,6 1,9 2,0 14,44 46,74 15,20 49,20
17-19 18,3 28,5 2,2 1,0 40,26 60,50 18,30 28,50
20-24 32,7 12,1 1,0 1,0 32,70 12,10 32,70 12,10
25 o ms 19,7 5,2 0,7 0,7 13,79 3,64 13,79 3,64
Casadas dos o ms veces
E d a d al t e n e r el p r i m e r
coito:
16 o m e n o s 2,4 9,4 5,3 3,4 12,72 49,82 8,16 31,96
17-24 9,4 10,1 3,1 1,8 29,14 31,31 16,92 18,08
25 o m s 0,9 0 2,8 - 2,52 0 (2,52) 0
Total 99,8 99,9 149,01 212,75 109,06 149,29
Riesgo relativo 100 143 100 137
que la diferencia en la edad al tener el primer Cuadro 24. Nmero de casos de cncer del cuello
coito entre la poblacin juda y no juda pudiera uterino y de testigos, clasificados por grupo religioso
representar parte de la diferencia no explicada, en el Tata Memorial.
no podra representarla por completo. Pacientes
de cncer Testigos
del cuello
RESULTADOS DE LA INDIA Grupo uterino Completos Total
Al mismo tiempo que en los Estados Unidos, Hind 255 146 238
Mulsumn 26 44 135
se obtuvieron resultados en el Tata Memorial I n d i o cristiano 29
22 80
Hospital en Bombay. Todos los datos se obtuvie- Parsi - 22 72
ron a travs de entrevistas personales. Trescien- Judo 1
tos cuatro casos de cncer del cuello uterino
fueron casos histolgicamente probados de car-
cinoma epidermoide. Adems, fueron entrevis-
tadas siete pacientes con adenocarcinoma (cua- Las hindes, musulmanas y cristianas indias
tro hindes, dos cristianas y una musulmana). procedan esencialmente de la misma estirpe ra-
No todas las testigos fueron entrevistadas por cial, (60) en tanto que las parsis eran de ascen-
completo, ya que algunas de ellas se les interrog dencia persa.
solo con respecto a la edad al contraer el primer Distribucin por edad. En el Cuadro 25 se mues-
matrimonio, la edad al tener el primer embarazo tra la distribucin de las pacientes estudiadas
y el nmero de embarazos (Cuadro 24). En la por la edad a la que se vieron. Las pacientes de
mayora de los casos el entrevistador (P. S. cncer del cuello uterino tienen claramente una
Schroff) conoca el diagnstico con anterioridad edad ms temprana de inicio del cncer que las
a la entrevista. de los Estados Unidos. Esto no es muy sorpren-
Wynder et al. 361
Cuadro 25. Nmero de pacientes de cncer del cuello uterino y de testigos, clasificados por edad
al efectuarse la entrevista, por grupo religioso y por hospital, Tata Memorial Hospital.
Hindes Musulmanas Cristianas Parsis
Edad al efectuarse Cuello Cuello Cuello Cuello

la entrevista uterino Testigos uterino Testigos uterino Testig
30 o menos 17 54 5 22 1 12 7
31-40 86 66 6 54 3 16 16
41-50 97 74 9 42 8 24 22
51-60 39 36 3 7 8 18 13
61 o ms 16 8 3 10 2 80 4
Total 255 238 26 135 22 80 62
dente habida cuenta de que la poblacin india primer matrimonio, y 3) tanto las cristianas in-
en general es ms joven que la de los Estados dias como las parsis muestran una edad clara-
Unidos, hecho que tambin se refleja en la dis- mente ms tarda en el primer matrimonio y en el
tribucin por edad de las testigos. Se tiene un primer coito que los grupos hind y musulmn.
indicio de que las musulmanas tienen una edad Nmero de embarazos. Merece la pena sealar
ms temprana de comienzo del cncer del cuello que la distribucin por nmero de embarazos
uterino y las cristianas una edad ms tarda, de pacientes hindes de cncer del cuello ute-
pero dado que esto tambin se puede aplicar a rino y de testigos es esencialmente la misma
las testigos, no se puede formular con seguridad (Cuadro 27). Tambin es interesante observar
una interpretacin. A fin de completar el histo- que los dos grupos con edad ms tarda al con-
rial correspondiente a las parsis, con respecto a traer matrimonio y en el primer coito, las parsis
las cuales no se hicieron entrevistas de casos de y las indias cristianas, tienen un nmero menor
cncer del cuello uterino, se presenta la distri- de embarazos (Cuadro 27).
bucin por edad de 45 casos de dicho cncer Circuncisin. En la India tanto los musulmanes
en este grupo, tomada de los registros de admi- como los judos practican la circuncisin. Nin-
sin del Tata Memorial Hospital (1941-1950), guno de los dems grupos circuncida de manera
como sigue: sistemtica a sus varones.
No. <de p
La edad corriente de la circuncisin de los
Edad (en aos)
hombres musulmanes es entre los 6 y 12 aos
30 o menos 0 de edad. No se encontraron diferencias esencia-
31-40 2 les en la edad al realizarse la circuncisin entre
41-50 7 los esposos de las pacientes con cncer del cuello
51-60 14 uterino y los de las testigos. En 11 casos de ese
61 o ms 22
cncer, fueron examinados los esposos para ver
Total 45 hasta qu punto estaba completa la circuncisin
y se encontr que el surco estaba libre en todos
Edad en el primer matrimonio y primer coito. El los casos.
primer matrimonio tiene lugar en una edad mu- El material del Tata Memorial Hospital con-
cho ms temprana en la India que en los Estados tiene un caso de cncer del cuello uterino en
Unidos. El primer coito, que puede ocurrir mu- una mujer india juda cuyo esposo fue circunci-
chos aos despus del matrimonio, tambin es dado al nacer. Contrajo matrimonio a los 12 aos
mucho ms temprano. En el Cuadro 26 son in- y no manifest historia de coito extramarital.
teresantes las observaciones de que: 1) el primer
coito y el primer matrimonio tienen lugar antes Comienzo del menstruo. El inicio del menstruo
en el grupo hind de cncer del cuello uterino no revela diferencia significativa entre los gru-
que en el de las testigos; 2) las testigos hindes pos con cncer del cuello uterino y las testigos.
y musulmanas no muestran diferencia impor- Aspectos diversos. El lavado vaginal se practi-
tante en la edad del primer coito o en la del caba solo rara y espordicamente entre las mu-
Cuadro 26. Distribucin porcentual de pacientes de cncer del cuello uterino y de testigos,
clasificadas por edad al contraer matrimonio y al tener el primer coito
por grupo religioso, Tata Memorial Hospital.
Hindes Musulmanas Cristianas Parsis
Cuello Cuello Cuello Cuello

uterino Testigos uterino Testigos uterino Testigos uterino Testigos
Edad al contraer matrimonio

13 o menos 67 52 (58) 18 ( 5) 4 2
14 11 13 ( 8) 17 ( 5) 1 2
15 12 12 ( 0) 22 (13) 5 5
16 3 9 (15) 13 ( 9) 14 11
17-19 4 9 (15) 20 (32) 37 32
20 o ms 3 5 ( 4) 10 (36) 38 48
Total 100 100 100 100 100 100 100
Edad al tener el primer coito
13 o menos 40 23 (39) 13 ( 5) 0
14 17 26 (15) 25 ( 5) 0
15 20 22 ( 4) 22 (14) 10
16 11 12 (19) 14 (10) 5
17-19 8 12 (15) 15 (33) 55 20
20 o ms 4 5 ( 8) 11 (33) 30 80
Total 100 100 100 100 100 100 100
Cuadro 27. Nmero de embarazos de pacientes de cncer del cuello uterino y de testigos,
clasificadas por religin. Las testigos se han ajustado por edad a sus grupos respectivos de cncer.
Tata Memorial Hospital.
Hindes Musulmanas Cristianas
Testigos
Nmero de embarazos Cncer Testigos Cncer Testigos Cncer Testigos parsis
0 3 5 ( 4) 7 ( 0) 4 6
1 o ms 97 95 ( 96) 93 (100) 96 94
Si la paciente ha estado
alguna vez embarazada
1-2 16 20 ( 16) 27 ( 14) 17 24
3-4 17 19 ( 21) 18 ( 23) 31 31
5-6 23 26 ( 28) 24 ( 41) 28 18
7-8 22 17 ( 19) 17 ( 18) 7 14
9 o ms 22 18 ( 16) 14 ( 4) 17 13
Total 100 100 100 100 100 100 100
jeres estudiadas. No se observaron diferencias Cabe subrayar en este aspecto que, en contra
entre los grupos con cncer y las testigos. Por de una teora expresada anteriormente, no se
una razn similar se pueden eliminar los anti- encontr abstinencia despus del menstruo en-
conceptivos, ya que solo una de las mujeres intre las 62 mujeres parsis a las que se interrog.
terrogadas los haba utilizado. Casi todas las mujeres entrevistadas se abste-
El factor de la abstinencia durante el mens- nan del coito desde un mes hasta un ao des-
truo y despus tambin fue negativo, dado que pus de cada alumbramiento, medida empleada
solo de manera ocasional alguna mujer no se principalmente como un medio de control de
abstena durante el menstruo y solo unas pocas la natalidad. Sin embargo, no se observaron di-
se abstenan despus del perodo menstrual. ferencias importantes en ese aspecto entre los
Wynder et al. 363
grupos con cncer del cuello uterino y el de de clnicas que entre los privados. Ofreci cierto
las testigos. inters la observacin del paciente judo ocasio-
Higiene peneal. Habida cuenta de que la circun- nal que, aunque circuncidado, mostraba ciertos
cisin se consider como una variable positiva indicios de "esmegma" (Cuadro 28).
en este estudio, hemos llevado a cabo algn tra- Los datos indios muestran que entre los dec-
bajo de investigacin con respecto al grado de canis es donde es ms prevalente la higiene peneal
higiene peneal entre los hombres estadouniden- deficiente, en tanto que la menor deficiencia se
ses y los indios. Si se deseara estudiar este factor registra entre los parsis y los musulmanes. Los
como una influencia directa en el desarrollo del musulmanes, por supuesto, estn todos circun-
cncer del cuello uterino, sera preciso efectuar cidados. Dos de los musulmanes que se encon-
un estudio de los compaeros sexuales de las traban en el Tata Memorial Hospital tenan
mujeres con dicho cncer. Debido a la dificultad circuncisiones incompletas, en tanto que del
obvia que representa hacer un estudio de esa grupo examinado en Madras, una porcin con-
ndole, simplemente hemos muestreado la po- siderable tena una pequea parte del prepucio
blacin general de hospitales, desglosndola en sobre el surco, donde se observ una ligera for-
pacientes privados, clnicos, blancos no judos, macin de "esmegma".
negros y judos. En los grupos no judos solo se La higiene peneal parece ser una consecuen-
consideraron los individuos no circuncidados. cia de la situacin econmica, como se muestra
Los datos de la India se descompusieron en los por los datos tanto estadounidenses como in-
varios grupos religiosos. Adems, el material del dios. Con base en esos datos no se puede llegar
Tata Memorial Hospital se separ en deccani, a la conclusin de que la deficiente higiene
gujarati, y otros grupos hindes debido a que peneal sea de importancia etiolgica en el cncer
los deccanis son de nivel econmico ms bajo del cuello uterino, pero en vista de los datos
que los otros dos grupos hindes. relativos a la circuncisin, los de la higiene son
Los datos hospitalarios deben considerarse indicadores.
con cautela, ya que puede que muchos pacientes
hombres tomen un bao especial antes de pre-
Interpretacin de los datos
sentarse al examen. En general, los datos estado-
unidenses muestran un porcentaje ms elevado El acervo de datos presentados en las pginas
de formacin de "esmegma" entre los pacientes precedentes confirma ciertas asociaciones esta-
Cuadro 28. Distribucin porcentual de la formacin de "esmegma"

entre los hombres estadounidenses e indios.
Nmero de Ninguna Moderada Sealada
casos (%) (%) (%)
Estadounidenses
No judos
Blancos (privados) 580 92 7 1
Blancos (clnica) 125 70 24 6
Judos 980 99,4 0,6 0
Negros (clnica) 100 54 38 8
Indios (Bombay)
Hindes (deccani) 130 56 28 16
Hindes (gujarati) 90 74 16 10
Hindes (otros) 70 70 29 1
Cristianos 50 56 30 14
Musulmanes 130 100 0 0
Parsis 50 94 4 2
Indios (Madras)
Hindes (mixtos) 61 16 66 18
Cristianos 48 27 63 10
Musulmanes 31 58 42 0
(ligera)
dsticas encontradas previamente y sugiere otras. peneal ms deficiente que los de grupos de in-
Por supuesto, las asociaciones estadsticas por s greso elevado. Si la falta de circuncisin demues-
mismas no establecen necesariamente la impor- tra tener importancia en el desarrollo del cncer
tancia etiolgica de los factores asociados. Es del cuello uterino, puede esperarse una reduc-
pertinente indagar si de las asociaciones encon- cin gradual de este tipo de cncer en los Estados
tradas se desprende alguna pauta. Las principa- Unidos. Entre el personal reclutado de la marina
les asociaciones que sugiere o confirma este es- de guerra de 20 a 29 aos de edad, Zullo (61)
tudio son el estado civil, la edad al contraer el encontr que el 39% estaba circuncidado. De
primer matrimonio, la edad al tener el primer estos, el 55% haba sido circuncidado al nacer,
coito y la situacin en lo que se refiere a la cir- el 33% entre las edades de 1 y 9 aos, y el resto
cuncisin del compaero. antes de los 20 aos de edad. Entre la generacin
Circuncisin. Los datos que obtuvimos relativos ms joven la tasa de circuncisin es todava ms
a la circuncisin no son ideales. El ideal llevara alta en los Estados Unidos. Un estudio reciente
consigo el examen directo de cada compaero de los hospitales norteamericanos mostr que
sexual de una mujer entrevistada, lo que es dien todos los hospitales privados y en muchos de
fcil de lograr. La tcnica de la entrevista a ciegas los hospitales de las ciudades encuestados la tasa
utilizada en la Memorial Clinic elimina la posibi- de circuncisin entre los hombres no judos pro-
lidad de que las diferencias entre los grupos con media alrededor del 80 al 85% (62). Esa tasa
cncer del cuello uterino y el grupo testigo ha- parece haberse mantenido por espacio de 10 a
yan surgido de la idea preconcebida del entrevis- 20 aos en muchos de esos hospitales. Al evaluar
tados No hemos podido imaginar cualesquiera el efecto futuro de esos datos de la circuncisin
otros errores en la tcnica de las entrevistas que en la incidencia de cncer del cuello uterino,
pudieran crear una diferencia artificial. El he- tambin deber tenerse en cuenta, por supuesto,
cho de que esa diferencia se encuentre por sepa- la posible edad ms temprana al tener el primer
rado con respecto a las poblaciones blanca no coito entre los ms jvenes en contraste con la
juda y negra, e incluso en la pequea muestra generacin ms vieja.
de mujeres judas con cncer del cuello uterino, El factor del matrimonio. Los efectos positivos
as como en la Memorial Clinic y en todas las del matrimonio, la edad al contraer el primer
clnicas combinadas, refuerza los resultados de matrimonio y tener el primer coito, y el nmero
la prueba puramente estadstica de significacin de matrimonios concuerdan con: a) las diferen-
e indica que esta no es la clase de diferencia cias entre las mujeres blancas y negras en los
aleatoria que surge en ocasiones en el anlisis Estados Unidos; b) las aparentes diferencias en
de cuerpos pequeos de datos. Los resultados la India entre las parsis y las cristianas por una
son claramente consecuentes con las diferencias parte y las hindes por la otra; c) la relativa
conocidas en la incidencia de cncer del cuello rareza de cncer del cuello uterino entre las
uterino entre mujeres judas y no judas y con monjas, y d) la incidencia aparentemente ms
las diferencias aparentemente grandes en fre- alta de este tipo de cncer entre las mujeres con
cuencia entre mujeres musulmanas e hindes. sfilis.
No entra en el mbito de este informe especu- La edad temprana al contraer el primer ma-
lar acerca de las razones en favor de que la cir- trimonio en el grupo con cncer del cuello ute-
cuncisin sea una variable positiva. Debe sea- rino tambin es consecuente con la incidencia
larse, no obstante, que los datos son compatibles ms elevada de este cncer en las clases sociales
con investigaciones previas acerca del cncer y econmicas de nivel ms bajo, entre las que
peneal, en el que se indicaba que un factor pre- es ms comn el matrimonio a temprana edad.
sente bajo el prepucio del hombre puede ser As, de unos 400 pacientes examinados en la
carcingeno. Tal vez revista inters, ms que el Strang Cncer Prevention Clinic, que atrae pa-
puramente terico, observar que muchos de los cientes de un nivel social ms elevado que la
mismos grupos de poblacin con elevada inci- Memorial Gynecological Clinic, solo el 12% se
dencia de cncer del cuello uterino tambin tie- haba casado antes de cumplir 20 aos de edad,
nen una incidencia relativamente alta de cncer proporcin que se compara con ms del doble
peneal. En ese aspecto puede que cobre impor- de esta cifra entre las testigos de la Memorial
tancia nuestra observacin de que los pacientes Gynecological Clinic.
de niveles de ingreso bajos observan una higiene La importancia etiolgica de estas diferencias
Wynder et ai 365
es discutible, por supuesto. La asociacin con el de la abstinencia que las pacientes testigo, pero
matrimonio a edad temprana podra ser el resul- despus de tener en cuenta el factor de las rela-
tado, como sugieren Lombard y Potter (35), de ciones extramaritales y el coito en edad ms tem-
una mayor sensibilidad de los tejidos jvenes y prana entre las pacientes de cncer del cuello
de excesiva estimulacin hormonal. Podra ser uterino, no subsisten diferencias aparentes. Sin
una medida de la duracin e intensidad de la embargo, la muestra restante con dicho cncer
exposicin y tambin podra ser un ndice de la es muy pequea. Si los datos sobre la abstinencia
mayor frecuencia del coito y con un nmero notificados por mujeres no judas fueron com-
mayor de compaeros. Tambin pudiera argu- pletamente exactos, la ausencia de cualquier di-
mentarse que el matrimonio y el coito a edades ferencia entre las pacientes con cncer y las tes-
tempranas y la repeticin del matrimonio au- tigos en ese aspecto sera muy importante. Las
menta la exposicin a hombres con deficiente grandes dificultades que entraa informar en
higiene peneal. Ahora bien, para que esto sea forma exacta de una prctica, cuya importancia
algo ms que una conjetura plausible se necesi- puede cambiar con el paso de los aos, indican
tan ms pruebas, en particular acerca de los po- la necesidad de evaluar este resultado con al-
sibles efectos carcingenos del "esmegma" (63, guna reserva. Puede que llegue a disponerse de
64). ms informacin con respecto a la cuestin de
la abstinencia cuando las mujeres judas jvenes,
Embarazo. Al comparar el nmero de embara-
que no practican la ley en la misma medida,
zos en los grupos de cncer del cuello uterino
lleguen a la edad susceptible al cncer. Incluso
y de testigos, hemos podido mantener constan-
aqu, sin embargo, el primer coito a una edad
tes los efectos de dos variables asociadas, la situa-
temprana, as como la posible mayor exposicin
cin econmica y la edad al contraer el primer
a hombres no circuncidados, presenta una com-
matrimonio. La primera fue controlada aproxi-
plicacin obvia.
madamente al restringir las entrevistas casi por
entero a la poblacin de clnicas; la segunda Anticonceptivos. Es difcil hacer una evaluacin
mediante la tabulacin cruzada directa contra apropiada del factor de los anticonceptivos de-
la edad al contraer el primer matrimonio. bido a que nuestros datos acerca de la frecuencia
Cuando se controlan estas dos variables princi- de su uso son insuficientes. Los datos dan a en-
pales, no es aparente diferencia alguna en el tender que entre las pacientes de cncer del cue-
nmero de embarazos entre las mujeres con cn- llo uterino es ligeramente menor el uso de los
cer del cuello uterino y un grupo comparable condones que entre las pacientes testigo. Tam-
que padece otras dolencias ginecolgicas. La bin hay la indicacin de que entre las pacientes
acentuada asociacin entre la edad al contraer de dicho cncer fue mayor el nmero de las que
el primer matrimonio y el nmero de embarazos nunca practicaron mtodos anticonceptivos de
se muestra no solo en nuestros datos, sino tam- las que se encontraron entre los grupos respec-
bin en el estudio sobre la fecundidad del Milk- tivos de testigos. Dada la falta de datos adecua-
bank Memorial Fund (65). Esa asociacin pare- dos acerca de la frecuencia en la utilizacin de
cera sugerir la conveniencia de hacer un nuevo anticonceptivos, no se pueden extraer conclusio-
examen de resultados anteriores sobre la fun- nes definitivas a partir de esos datos.
cin que desempea el nmero de embarazos
a la luz de los posibles efectos perturbadores Diferencias histolgicas. Los resultados del estu-
introducidos por las diferencias en la edad al dio se basan en el tipo epidermoide de cncer
contraer el primer matrimonio. del cuello del tero. Los datos referentes a los
adenocarcinomas del cuello uterino son dema-
Efecto de la abstinencia. En vista de la sugerencia siado pocos para permitir hacer evaluaciones
de que la ley juda de la abstinencia despus del similares a las hechas con respecto al cncer epi-
menstruo pudiera explicar en parte la incidencia dermoide del cuello uterino. Sin embargo, los
ms baja de cncer del cuello uterino entre las datos actuales de frecuencia de adenocarcino-
mujeres judas, estudiamos este factor con inte- mas entre las mujeres judas indican que la etio-
rs especial. Los datos relativos a la abstinencia loga de este tipo de cncer puede ser diferente
no muestran tendencias uniformes. Es cierto de la de los cnceres epidermoides. El hecho de
que las pacientes judas con ese tipo de cncer que los carcinomas predominen cuando el cncer
observan con menos frecuencia la ley talmdica del cuello uterino ocurre en mujeres jvenes
tambin seala una pauta diferente de etiologa de matrimonios y la circuncisin concuerdan

de este tipo. Es interesante observar que al ha- con las diferencias en incidencia entre mujeres
cerse la biopsia de una paciente juda se inform judas y nojudas, blancas y negras, y los varios
que tena un carcinoma de clulas escamosas, grupos religiosos en la India. As, esos factores
pero ms tarde, al hacerse la operacin, se mos- cobran importancia adicional. Apenas es necesa-
tr que se trataba de un adenocarcinoma. Esta rio recalcar que si las subsiguientes investigacio-
paciente fue incluida entre los casos de adeno- nes confirman la funcin que desempea la
carcinoma en este informe. circuncisin, las consecuencias de ndole preven
El cncer del cuello uterino de tipo epider- tiva en muchas partes del mundo distarn mucho
moide puede ocurrir en vrgenes aparentes y de ser triviales.
en mujeres con breve duracin de exposiciones Factores etiolgicos mltiples. La carcinognesis
sexuales, aunque solo en medida relativamente representa el efecto de numerosos factores, al-
rara. Esto tambin parece evidente por el in- gunos de los cuales pueden ser endgenos y
forme de Pollack y Taylor (66), en el que figuran otros exgenos. En el desarrollo del cncer epi-
cuatro casos de cncer epidermoide del cuello dermoide, los factores exgenos pueden revestir
uterino en pacientes menores de 20 aos de importancia particular. No obstante, incluso este
edad. La paciente ms joven de ese tipo de cn- tipo de neoplasma es el resultado de factores
cer mencionada en la literatura es de 16 aos. mltiples, muchos de los cuales siguen constitu-
Entre estos grupos los adenocarcinomas pare- yendo incgnitas para nuestro estado actual
cen ms comunes. En el presente estudio se inde conocimientos.
cluye una muchacha de 16 aos, una virgen con En nuestros estudios pudimos proyectar luz
adenocarcinoma del cuello uterino. solo sobre algunos de esos factores, con la espe-
Los datos sobre carcinomas in situ tambin ranza de que, a travs de ellos, pudiramos avan-
son demasiado pocos para poder sacar conclu- zar en nuestra comprensin de los dems. De
siones definitivas. La tasa de divorcio y la edad todos modos, si nuestra comprensin de un fac-
al tener el primer coito estuvieron en consonan- tor dado cualquiera, por pequea que sea,
cia con los datos relativos a los cnceres epider- puede llevar a una posible reduccin de ese cn-
moides. Hubo tres pacientes judas incluidas en cer mediante la aplicacin de medidas preventi-
este informe con carcinoma in situ, una de las vas prcticas, entonces, aunque el mecanismo
cuales present un historial de exposiciones total de produccin del cncer pueda permane-
mltiples a varones no circuncidados. Tendra cer indeterminado, nuestros esfuerzos deben ca-
que disponerse de ms datos para que este tipo nalizarse en esa direccin.
particular de investigacin pudiera contribuir a
resolver el problema de determinar qu propor-
cin de cnceres in situ se convierte en cncer RESUMEN Y CONCLUSIONES
epidermoide invasivo.
1. Por medio de la tcnica de entrevistas se
Otros factores. Algunos de los factores etiolgi-
estudiaron los factores que se sospecha desem-
cos sugeridos que se han enumerado en la intro-
pean una funcin en el desarrollo del cncer
duccin a este informe, como rgimen alimenta-
del cuello uterino.
rio, laceraciones cervicales y cervicitis crnica,
2. El material consisti en pacientes de cncer
no se pueden investigar con facilidad mediante
del cuello uterino atendidas en varios hospitales
una entrevista y por consiguiente no se han tra-
de los Estados Unidos y de la India. Los grupos
tado. Sin embargo, la frecuencia de la cervicitis
de testigos estadounidenses estuvieron repre-
crnica entre nuestras testigos blancas nojudas,
sentados por pacientes con enfermedades plvi-
judas y negras es aproximadamente la misma,
cas distintas del cncer del cuello uterino.
lo que da a entender que, aun en el caso de que
sea etiolgicamente importante, se precisan 3. Debido a diferencias bsicas en las tasas de
otros factores para explicar la diferencia en in- incidencia, el anlisis de mujeres blancas no ju-
cidencia entre esos grupos, segn ha subrayado das, judas y negras, se llev a cabo de manera
anteriormente McKelvey (48). independiente. De igual modo, los datos de la
India se analizaron separadamente con respecto
Resultados relativos a los datos de incidencia. Los a pacientes hindes, musulmanes, cristianas y
efectos del coito a edad temprana, la repeticin parsis.
Wynder et al. 367
4. Las pacientes de cncer del cuello uterino tienen una elevada incidencia de cncer del
tuvieron edades significativamente ms tempra- cuello uterino observan una higiene peneal
nas en el primer coito y al contraer el primer deficiente.
matrimonio que las de los grupos de testigos. 15. Los presentes resultados son compatibles
5. La edad al tener el primer coito fue ms con el concepto de que aquellos grupos de pobla-
temprana entre las testigos negras y ms tarda cin cuyo primer coito y primer matrimonio tie-
entre las testigos judas. En el estudio sobre las nen lugar a una edad tarda y una tasa baja de
mujeres indias, la edad al tener el primer coito repeticin del matrimonio, cuyos hombres estn
fue ms temprana entre las mujeres hindes y circuncidados, tienen una tasa ms baja de car-
musulmanas y ms tarda entre las pacientes cinoma del cuello uterino.
cristianas y parsis. 16. Se han examinado las posibles interpreta-
6. Se encontr que los matrimonios mltiples ciones de estos resultados y sus consecuencias
eran mucho ms comunes entre las pacientes de ndole preventiva.
de cncer del cuello uterino que entre las pacien-
tes testigo. Deseamos expresar nuestra gratitud a los jefes
de personal de los varios servicios, enunciados
7. Las pacientes de cncer del cuello uterino
en el Cuadro 4, que nos han permitido entrevis-
estuvieron expuestas con ms frecuencia a hom-
tar a sus pacientes. Tambin queremos dar las
bres no circuncidados que las pacientes testigo
gracias a los Dres. Willard M. Alien y Rieva Rosh
correspondientes.
por su til asesoramiento y asistencia en el inicio
8. La utilizacin de anticonceptivos sigue
de esta investigacin. Tambin queremos dejar
siendo una variable dudosa debido a la dificul-
constancia de nuestro reconocimiento a las si-
tad asociada con la obtencin de informacin
guientes personas que han examinado con juicio
sobre la frecuencia de su uso.
crtico el borrador final en los aspectos clnicos:
9. No se pudo obtener asociacin estadstica
Dres. Willard M. Alien, Alexander Brunschwig,
entre el nmero de embarazos y el cncer del
Harold Burrows, M. Edward Davis, R. Gordon
cuello uterino despus de eliminar los efectos de
Douglas, Alfred Gellhorn, John B. Graham, E.
la edad al contraer el primer matrimonio, consi-
H. Horning y Ernest L. Vennaway. En los aspec-
derndose solo las mujeres casadas y comparn-
tos estadsticos: Dres. Irwin Bross, J. Clemme-
dose grupos de similar situacin econmica.
sen, Richard Dol, Morton L. Levin, Herbert L.
10. Las pruebas actuales acerca del efecto de
Lombard y L. D. Sanghvi.
la abstinencia indica que esta, despus del mens-
Por ltimo, hemos contrado una gran deuda
truo, puede que no sea un factor tan importante
con nuestros principales entre vis tadores, Re-
como se haba supuesto.
geena Goodwin y Florence Moreno, sin cuyos in-
11. Los datos sobre la sfilis sugieren que la
terrogatorios cuidadosos no hubiera sido posible
asociacin estadstica entre esta enfermedad y
llevar a cabo el presente estudio, y con Marianne
el cncer del cuello uterino podra explicarse
Bardeleben Vargish por la ayuda que nos prest
por la edad ms temprana al tener el primer
en la compilacin de los datos estadsticos.
coito entre las pacientes de dicho cncer con
sfilis, en comparacin con pacientes de cncer
del cuello uterino sin sfilis. DISCUSIN
12. Las variables negativas incluyen el co-
mienzo y flujo del menstruo, el mtodo del par- DR. JOSEPH NATHANSON. A fin de poder
to, la descarga irritante, la frecuencia del lavado apreciar el impresionante trabajo presentado
vaginal y el historial de gonorrea. por estos seores, en especial desde el punto de
13. El cncer epidermoide del cuello uterino vista de adhesin a las leyes rituales, confo en
se ha observado en mujeres expuestas solamente que me permitan ofrecer un resumen de ellas.
a hombres circuncidados y en vrgenes. Por En primer lugar, en ninguna religin en la his-
lo tanto deben existir otros factores etiolgi- toria del devenir de la raza humana, han tenido
cos ajenos a los que entraan el coito y la falta una existencia tan prolongada las leyes, tal como
de circuncisin. son conocidas en hebreo, Nidah, que significa
14. El examen de la higiene peneal entre los separacin del esposo. Estas fueron promulga-
varios grupos estudiados muestra que los hom- das en tiempos bblicos, desde luego hace ms
bres pertenecientes a grupos de poblacin que de cuatro mil aos, y pese a las muy numerosas
disporas, se han venido acatando con un alto sent en un documento hace unos 30 aos,
grado de adhesin hasta hace unos cien aos. acerca del mismo tema que se discute, es decir,
Ahora bien, qu son estas leyes? En primer las diferencias en la incidencia racial del carci-
lugar, son leyes en virtud de las cuales, ya sea noma del cuello uterino. Durante esos aos, de
que una mujer menstre normalmente cinco 1893 a 1903, encontr que el cncer del cuello
das o un da, el tiempo mnimo durante el cual uterino en la ciudad de Nueva York era 20 veces
debe llamarse a s misma absolutamente impura ms frecuente en las mujeres no judas que en
es de cinco das. En otras palabras, si menstrua las judas. Eso es significativo, porque recorda-
solo un da al mes durante toda su vida se le rn que ese fue el perodo en que se registr el
conoce, desde el punto de vista de las leyes mo- nivel mximo de inmigracin procedente de Eu-
saicas, como una mujer impura por espacio de ropa Oriental. La mayora de las mujeres judas
cinco das ms un perodo de siete das adicio- observaba durante ese perodo las leyes mosai-
nales. cas de la menstruacin con suma fidelidad. Des-
Otro caso, a cualquier mujer que tenga alguna pus, en el decenio de 1909 a 1918, esa tasa
mancha de dimensin mayor de unos dos cent- haba descendido a 7,5 veces ms de frecuencia
metros de dimetro en cualquier poca del mes en las mujeres no judas que en las judas. In-
se la ve o considera inmediatamente como una cluso en Israel hay ahora una incidencia aprecia-
mujer impura. Es anloga a la que est mens- ble del carcinoma del cuello uterino. Puede que
truando y, por lo tanto, est sujeta a las leyes les resulte interesante, y bastante sorprendente
mosaicas de menstruacin. Si una mujer mens- para ustedes, saber que, en mis propios 30 aos
truara durante tres das tendra necesariamente de ejercicio de la medicina, nunca he visto un
un perodo impuro de doce das. Si tuviera man- caso de carcinoma primario del cuello uterino
chas despus del primer coito, de nuevo en su en una paciente privada. He visto unos pocos
caso tendra que pasar por un perodo de doce casos de carcinoma de mun en el Woman's
das ms. Las consecuencias de esos episodios Hospital en pacientes judas, y carcinoma del
son aparentes de inmediato. Reduce el perodo cuello uterino en unas pocas mujeres judas en
de exposicin al coito, como lo han expuesto los otro pabelln de servicio.
que han preparado el ensayo, en grado conside- Creo que no se puede atribuir categora de de-
rable. En realidad, este racionamiento deshonra finitivas a las leyes mosaicas de la menstruacin
el prevaleciente en los das felices del Nuevo como una explicacin de la baja incidencia del
Trato. A algunas de estas mujeres se las relegaba cncer del cuello uterino en la raza juda. En la
literalmente al "ostracismo sexual". actualidad creo que desempean una funcin
Aunque los ensayistas no tocaron la cuestin ms bien insignificante y estimo, por consiguien-
de la anticoncepcin, creo que es importante te, que hay otro aspecto que merece meditarse
examinarla. Si el esmegma es irritante, y si el seriamente. La respuesta no puede venir, y no
hombre lleva un dispositivo anticonceptivo debe vendr, hasta que hayan pasado por lo menos
reducirse el factor irritante. Si el hombre no lo dos generaciones, tal vez tres, ya que son pocas
utiliza, pero la mujer emplea un anticonceptivo, las mujeres judas que hoy estn acatando las
est impidiendo que el esmegma irrite el cuello leyes mosaicas de la menstruacin. A mi juicio
uterino, o est a su vez irritando el cuello uterino alrededor del 95% de las mujeres judas de esta
por el anticonceptivo? Vale la pena investigar ciudad no estn observando las leyes de Nidah.
este punto. Esta no es mi propia estimacin; colegas que
Es importante sealar que en la propia raza tienen tipos similares de prctica mdica estn
juda, si una pareja se adhiere a las leyes mosai- de acuerdo conmigo. Incluso los rabinos me han
cas de las prcticas sexuales, el hombre no puede informado en las ltimas semanas que su impre-
utilizar l mismo ningn dispositivo ni anticon- sin es similar a la nuestra. Un rabino que dijo
ceptivo. Por otra parte, a la mujer se le permite hace poco tiempo que en un perodo de 18 aos
usar un anticonceptivo. nunca haba sido consultado por ninguna mujer
Con respecto a cuntas mujeres observan real- juda de su congregacin acerca de cmo cum-
mente al pie de la letra las leyes mosaicas de la plir las leyes mosaicas de la menstruacin. As,
menstruacin, o incluso de manera parcial, en pues, en la actualidad, no creo que con la infor-
la actualidad, quisiera darles a ustedes algunas macin que tenemos a nuestro alcance se justi-
cifras que el finado Dr. Hiram Vineberg pre- fique que declaremos que la leyes mosaicas por
Wynder et al. 369
s son el factor importante en la prevencin del nmero de mujeres que utilizaban ese tipo de
carcinoma del cuello uterino en la raza juda. lavados en el grupo de ese cncer y la ausencia
Creo que el Dr. Wynder dijo que una de las prctica de su uso en el grupo de las testigos.
observaciones ms concretas era que si la mujer Tambin observamos en el grupo de cncer que
se casaba tarde y tena el primer coito ya tarde el intervalo entre el matrimonio y el primer em-
en la vida la incidencia del cncer es menor. barazo pareca ser ms prolongado que en el de
Estoy en lo correcto? las testigos.
DR. WYNDER. Eso es correcto. La observacin acerca del lavado vaginal con
DR. NATHANSON. En ese caso resulta parad- Lysol ilustra uno de los peligros de este tipo de
jico observar que el Antiguo Testamento exhor- anlisis. La razn por la que las mujeres con
tara a la raza juda a que se casara a una edad cncer del cuello uterino empleaban los lavados
temprana. Por lo tanto deberamos haber tenido vaginales con Lysol era que padecan leucorrea.
una mayor incidencia de carcinoma en las mu- Las testigos que fueron tomadas de otros hospita-
jeres judas porque se casaban ms pronto y les no tenan necesidad de los lavados vaginales.
tenan el primer coito a una edad ms temprana. Me pas cuatro aos y medio antes de la gue-
Cmo puede usted explicar la discrepancia? rra persiguiendo monos en bsqueda de la res-
Tengo la creencia y, desde luego, esto solo es puesta al problema del Lysol. Cada da uno de
una creencia, de que esto se resolver en una nosotros aplicaba Lysol en dosis de diferente
cuestin en la que el experto en gentica dar densidad a la vagina en tampones. Cada tres
respuesta final al problema. En otras palabras, meses hacamos una biopsia de los cuellos uteri-
creo, o por lo menos hasta cierto punto, que, nos. Era bastante difcil conseguir monos que
por una u otra razn, ya sea que se llame biolo- hubieran tenido cras y que se encontraran en
ga, o bien que se deba a que durante un perodo buen estado de salud, pero utilizamos unos 18
de ms de 4.000 aos las mujeres judas han en total. Estbamos justo comenzando a obtener
observado las leyes de la menstruacin y, por lo que parecan ser cambios en las capas bsales
consiguiente, han estado sujetas a menos irrita- del cuello uterino en el grupo en el que estaba
cin durante generaciones, digamos un par de aplicndose la solucin ms fuerte de Lysol,
cientos de generaciones, el epitelio cervical de la cuando la guerra puso trmino al trabajo. As, el
mujer juda ha llegado a dotarse de la capacidad experimento, excepcin hecha de las diapositi-
de resistir los cambios neoplsticos de tipo ma- vas que todava conservo, parece haber sido in-
ligno mejor de lo que lo puede hacer su hermana til. No demostr ni refut nada. El grupo de
no juda, que no ha tenido el beneficio de una Alien, en New Haven, utiliz esmegma en varias
irritacin acentuadamente reducida del tracto soluciones atenuadas para inyectarlas al cuello
genital inferior. uterino pero sin ningn resultado positivo.
DR. FRANK R. SMITH. Aunque no saba que Debemos reconocer el peligro de utilizar ci-
el Dr. Wynder estaba haciendo este trabajo en fras y tener mucho cuidado con las interpreta-
conexin con el servicio ginecolgico en el Me- ciones. En nuestro estudio encontramos que si
morial Hospital, me interes ver que ha seguido bien las mujeres judas representaban alrededor
muy de cerca la pauta de estudio que yo em- del 48 al 49% de los casos benignos en el Memo-
prend en el mismo hospital en 1927. rial Hospital, comprendan menos del 4% de
En un esfuerzo por descubrir por qu algunas nuestro grupo de pacientes con cncer. Las mu-
mujeres desarrollaban cncer, tmanos un jeres italianas, que son bastante prolficas, cons-
grupo de pacientes de cncer y otro grupo de tituan solo el 8% de nuestra seccin represen-
testigos y utilizamos un cuestionario. tativa, sin embargo su proporcin era de ms
El punto llamativo que surgi de nuestro es- del 20% de nuestros casos de cncer del cuello
tudio fue el de la diferencia racial. Despus de uterino.
encontrar que apareca en las cifras comenc a Dudo que el rgimen alimentario tenga mu-
indagar en la literatura y descubr que la infre- cho que ver con la proteccin contra el cncer
cuencia del cncer del cuello uterino en las mu- del cuello uterino, lo que nos lleva a la cuestin
jeres judas se mencionaba en un informe de la de la circuncisin como explicacin de la baja
Clnica Mayo unos cinco aos antes. El otro fac- incidencia de ese cncer en las mujeres judas.
tor que sali a la luz fue el uso de los lavados La circuncisin no es, por supuesto, peculiar del
vaginales con Lysol. Fue asombroso observar el pueblo judo. En las Islas Fiji, donde la poblacin
est constituida por dos grupos, distintos racial an la funcin principal en el origen del cncer
y culturalmente, el cncer del cuello uterino no del cuello uterino. El otro punto de vista parece
se presenta nunca en el grupo que practica la indicar que las diferencias son intrnsecas, cons-
circuncisin. titucionales, o tal vez genticas. Me pregunto si
DR. SAMUEL WOLFE. La inmunidad de las el orador, en su conclusin, dirigira sus obser-
mujeres judas al cncer del cuello uterino vaciones hacia esos dos puntos de vista un tanto
puede ser resultado de la resistencia racial o divergentes.
bien de prcticas sexuales diferentes de las se- DR. SAL B. GUSBERG. Deseara hacer una
guidas por otros pueblos. Oradores anteriores pregunta: existe esta misma disparidad entre
ya han considerado los factores que entran en estos grupos en el carcinoma intraepitelial del
la circuncisin del hombre y la prctica de la cuello uterino? Esta es una pregunta que nos
abstinencia sexual durante una semana despus hemos hecho con frecuencia.
de haber cesado el menstruo. DR. WYNDER (cierre de la reunin). En pri-
La investigacin, segn se ha informado en mer lugar quisiera declarar que es mucho lo que
esta sesin, sugiere una resistencia natural al hemos aprendido de los varios puntos plantea-
cncer por las mujeres judas, pero para dar dos por los participantes. Nos percatamos muy
validez a esto es necesaria una investigacin que bien de que el trabajo realizado por el Dr. Smith
siga lneas antropolgicas ms amplias. Los pue- y otros nos ha dado muchas iniciativas para
blos de Europa y Amrica son de raza indoaria nuestros estudios. Los estudios presentados no
en tanto que los de linaje judo son de ascenden- son ms que extractos de una empresa mucho
cia semtica. Tambin deben ser investigados de ms amplia, que ha entrado a analizar con cierto
manera similar, como grupo testigo, otros pue- detalle muchos de los puntos formulados.
blos de origen semtico, como los rabes. Si me- Hemos estudiado la cuestin de los lavados
diante esos estudios se muestra que solo las mu- vaginales y hemos encontrado que no tenan
jeres judas estn libres del cncer del cuello importancia estadstica los lavados vaginales con
uterino, la conformidad a sus regulaciones se- Lysol ni con ningn otro tipo de lavado. En la
xuales religiosas puede entonces inferirse como India casi ninguna de las pacientes, ya sea en
el factor probable de que estn libres de cncer. los casos de las testigos o las de cncer del cuello
Si las mujeres judas como rabes mostraran una uterino, utiliza el lavado vaginal.
baja incidencia de carcinoma, la resistencia racial La cuestin de los anticonceptivos es suma-
parecera ser la respuesta a la incgnita. mente difcil. Encontramos un uso ligeramente
DR. HOWARD C. TAYLOR, JR. Quisiera llamar mayor de los condones en el grupo de las testigos
la atencin a la importancia general del mtodo en comparacin con las de cncer del cuello ute-
que se nos ha demostrado para el estudio del rino, pero habida cuenta de la dificultad de ob-
cncer del cuello uterino. Este mtodo, me- tener datos acerca de los anticonceptivos, no
diante el cual se examina con gran detalle el atribuimos demasiado valor a esto. Los diafrag-
ambiente previo de la paciente, se puede aplicar mas se utilizaron en menos del 5% del grupo
a un gran nmero de tipos de enfermedades de las pacientes estudiadas.
crnicas. Debe ponerse de relieve que las pacientes tes-
Dudo que se hayan llevado a cabo anterior- tigo en este tipo de estudio son muy importantes,
mente estudios del cncer del cuello uterino con cuestin que no se reconoce con frecuencia.
tanto detalle y tal grado de consideracin en Cada paciente testigo es tan importante como
cuanto a la validez de las estadsticas, como el cada paciente con el tipo de cncer que se estu-
que se ha presentado aqu esta noche. dia. Hemos analizado a las pacientes testigo no
A ttulo de oyentes, sin embargo, s tenemos solo en lo que repecta a edad y situacin econ-
que llegar a algunas conclusiones tangibles deri- mica, sino tambin en lo que se refiere a religin,
vadas de estos datos estadsticos. Los primeros antecedentes de nacionalidad y ascendencia, as
esfuerzos para encontrar tal conclusin concreta como en lo atinente a los hospitales de admisin.
son tal vez un poco decepcionantes. Me parece En aquellos casos en que existan diferencias,
que se han expuesto dos teoras ms bien contra- las hemos estandarizado para compensarlas, por
puestas. Un punto de vista parece ser que facto- lo tanto creemos que nuestras testigos son tan
res extrnsecos, en los que son importantes comparables como es posible con los casos de
varios aspectos de la higiene del sexo, desempe- cncer del cuello uterino.
WynderetaL 371
En lo que atae a la abstinencia debemos con- Memorial Hospital y encontrado una edad sig-
siderar lo siguiente: es indudable que una mujer nificativamente ms tarda al contraer el primer
que se abstiene durante siete das y es verdade- matrimonio en ellas por comparacin con nues-
ramente religiosa es mucho menos probable que tras pacientes de clnica.
tenga relaciones extramntales, de modo que Hay otro punto relacionado con las variacio-
es muy difcil mantener aparte esos dos hechos. nes histolgicas que merece comentarse. Separa-
Encontramos que aquellas mujeres judas con mos nuestros resultados en cncer epidermoide,
cncer del cuello uterino que s tenan relacio- carcinoma in situ y adenocarcinoma. No se dis-
nes extramaritales no practicaban la abstinencia. puso de datos suficientes sobre el carcinoma in
Por lo tanto, esos factores son muy difciles situ para analizarlos estadsticamente, pero pa-
de separar. recen ir en la misma direccin que los datos del
Se mencion el factor de prostitucin. En una cncer epidermoide. En el adenocarcinoma, que
visita a Dinamarca hecha el mes pasado tuve no analizamos estadsticamente, encontramos,
ocasin de ver un estudio, que an no se haba como ya se ha sealado antes, que la incidencia
publicado, hecho por el Dr. Rpjel, en el que se entre las mujeres judas es la misma que entre
encontr que las prostitutas de Dinamarca telas no judas. Creo que esto reitera el argumento
nan hasta cuatro veces ms cncer del cuello de que la etiologa del cncer epidermoide y del
uterino que las dems mujeres de la misma situa- adenocarcinoma es enteramente diferente.
cin econmica. Otra cuestin que quisiera subrayar se refiere
El Dr. Symeonidis seal que haba una tasa a los factores genticos y al impulso hormonal
relativamente elevada de circuncisin entre los con respecto al cncer del cuello uterino. Con
negros. Inicialmente encontramos un hecho si- frecuencia se haba pensado que los factores ge-
milar, pero a medida que nos fuimos haciendo nticos tienen importancia etiolgica en muchos
ms cuidadosos en nuestras preguntas sobre la tipos de cncer, como el del hgado entre los
circuncisin, descubrimos que no se circuncida bantes, hasta que se mostr que determinados
ms a los negros al nacer, pero que s practican factores relativos al rgimen alimentario podan
un grado ligeramente mayor de circuncisin en explicar la elevada incidencia de este cncer. De
sus aos de adolescentes. Sin embargo, encon- manera similar, en el cncer de pulmn se sugi-
tramos una respuesta peculiar entre los negros. ri que las mujeres tienen una resistencia gen-
Por ejemplo, si se le preguntaba a un paciente tica a l, hasta que se mostr que el hbito ms
negro, "Te circuncidaron?", con frecuencia intenso de fumar entre los hombres poda expli-
contestaba "S", porque estimaba que si deca car esa diferencia.
que no haba sido circuncidado, pudiramos ha- En la India tenemos antecedentes genticos
cerle la operacin. similares en los hindes, musulmanes y cristia-
Un punto que me interesa es la aparente menos, los que proceden todos del mismo linaje
nor frecuencia o incidencia de cncer del cuello racial. La mayora de los musulmanes y cristianos
uterino en Israel que en la ciudad de Nueva son conversos de la religin hind. La sealada
York. Pudiera posiblemente explicarse esto ba- diferencia en la frecuencia de cncer del cuello
sndose en el hecho de que si una mujer tiene uterino como mejor puede explicarse tal vez es
relaciones extramaritales en la ciudad de Nueva en razn de los factores exgenos esbozados.
York es ms probable que las tenga con un hom- Qu cabe decir del factor del impulso hormo-
bre no circuncidado que en Israel, donde la ma- nal que influye en el impulso sexual de una
yora de estos estn circuncidados? mujer determinada? Creo que las tradiciones y
Se hizo una pregunta acerca de la ocurrencia costumbres sociales rigen el comienzo y la inten-
de cncer del cuello uterino en pacientes de cl- sidad del coito ms que el impulso hormonal.
nicas y pacientes privadas. Es un hecho conocido Quisiera sealar, por ltimo, un factor que
que el cncer del cuello uterino es menos co- est aceptndose cada vez ms. El cncer epider-
rriente entre las pacientes privadas. Como hemos moide se comporta de manera muy diferente
demostrado, es incuestionable que hay mejor de la de los dems cnceres. Los epidermoides
higiene peneal entre pacientes del grupo de in- rara vez ocurren en lugares no expuestos a fac-
greso ms alto. Tambin debe tenerse en cuenta tores exgenos de irritacin. El cncer epider-
que la edad al contraer el primer matrimonio moide de pulmn es una ocurrencia muy rara
es ms tarda en las pacientes privadas. Hemos entre los que no son fumadores. El cncer epi-
hecho un estudio de las citadas pacientes en el dermoide de la lengua, la mucosa bucal y la
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MUERTE POR CIRROSIS DE HGADO Y PRECIO
DE LAS BEBIDAS ALCOHLICAS
John R. Seeley 1
Cualquier condicin que sea causa de defun- dos son similares si se considera como fuente
cin tendr inters para los mdicos, aunque su de datos todo el Canad, solo Ontario, o incluso
prevalencia sea relativamente baja. Particular- una zona tan pequea como Toronto (3).
mente, el inters podra ser mayor si, a la vez, Tampoco se puede atribuir, de forma impor-
la prevalencia se incrementara aunque las me- tante, este aumento a los cambios de composi-
didas para reducir estas tasas de mortalidad, cin por edad y sexo de la poblacin. Si los datos
incluso las ms simples, parezcan estar disponi- brutos se contabilizan de nuevo como tasas de
bles. Si, adems, las medidas propuestas no mortalidad especficas por edad y sexo, y la mor-
aumentaran el volumen de trabajo del mdico, talidad "esperada" se refiere a un "milln estn-
de por s sobrecargado, quizs sean tanto ms dar" de poblacin, un ajuste lineal de los datos
gratas, como la disminucin de mosquitos en en funcin del tiempo sigue explicando el 86%
relacin con la fiebre amarilla. de la variacin total. En otras palabras, se puede
Es muy posible que la cirrosis de hgado como atribuir solo aproximadamente el 6% a cambios
causa de defuncin pertenezca a esta categora. por edad y sexo (4) de la composicin de la
Su contribucin a la mortalidad es baja, aunque poblacin. La Figura 2 ofrece una representa-
no precisamente insignificante, en las naciones cin grfica.
occidentales ms desarrolladas. En el Canad, Por varios motivos, nuestro inters en las
durante los ltimos 50 60 aos, las tasas (1) muertes por cirrosis de hgado se orient en las
han variado entre un mnimo de 5,2 y un mximo direcciones siguientes.
de 11,4 por 100.000 adultos. Las defunciones
por esta causa tambin han oscilado entre apro-
ximadamente el 0,25 y el 0,667% de la mortalidad BASE LGICA DEL ESTUDIO
(1). Tal tasa de mortalidad se puede comparar
con las tasas de suicidio o leucemia. Algunos tipos de cirrosis de hgado, y sobre
Si limitamos el campo de inters a los aos todo algunas cirrosis suficientemente graves
1921 -1956, para los cuales existen datos relativa- para ser causa de defuncin, por lo general y
mente dignos de crdito, tenemos la impresin desde hace mucho tiempo se han considerado
de un ascenso bastante espectacular de la pro- como una "complicacin producida por el al-
porcin de mortalidad general atribuida a la coholismo" (5). En efecto, se piensa que la rela-
cirrosis de hgado, y esto durante un perodo cin es tan estrecha que las tasas de mortalidad
de tiempo en el cual las deficiencias nutriciona- por cirrosis de hgado han servido de base para
les (consideradas por lo comn como causa con- estimar casi todas las tasas de prevalencia del
tribuyente) han ido disminuyendo de forma alcoholismo (6, 7), aunque no se conozca la pro-
considerable y constante. El aumento anual me- porcin de tales muertes debidas o asociadas al
dio de la tasa relativa ha sido de alrededor del alcoholismo (8-10).
4% de la tasa del ao anterior, y la tendencia es No obstante, dado que existe una asociacin
tan constante que, estadsticamente, "explica" el estrecha entre la muerte por cirrosis de hgado
92% de la varianza de la mortalidad (2), como y la "prevalencia del alcoholismo", bien pode-
se muestra en la Figura 1. Adems, los resulta- mos preguntarnos cul es la asociacin entre la
tasa de mortalidad por cirrosis y el consumo de
bebidas alcohlicas.
Si, adems, se descubre que esta asociacin es
Fuente: Canadian Medical Association Journal 83:1361-1366,
1960. estrecha y positiva, entonces un inters en la
'Alcoholism Research Foundation of Ontario, Canad. economa o en la salud pblica nos llevar a
373
Figura 1. Mortalidad por cirrosis de hgado, por 1.000 defunciones por todas las causas. Canad, 1921-1956.
6,5

6,0 y
5,5 yS
y^
yS
5,0
yS*
yS
y^
4,5 S
yS
yT
4,0
y* m
yS
y^
3,5 yS
/
yS
yr
3,0 ~" yS
yS
yr
2,5

0 1 1 1 1 1 1 1
1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960
investigar la relacin de dependencia entre el dlares estndar. De la misma manera, de d),

consumo y el precio del alcohol. Estos dos aspec- e) y f) se pueden calcular los ingresos personales
tos se investigan de forma particular en este disponibles por adulto en dlares estndar. Y
artculo. de estos dos clculos, se puede obtener el precio
Datos. Los datos siguientes existen disponibles de un galn de alcohol expresado como una
(1) para Ontario y el Canad: a) las tasas de fraccin de los ingresos medios disponibles por
mortalidad por cirrosis de hgado, b) los valores adulto. Este "precio relativo" es el que utilizare-
de venta en dlares de las bebidas alcohlicas nos a continuacin.
permitidas, c) el volumen en galones por tipo de Consumo. De c) y d) se puede calcular el con-
bebida (cerveza, vino, licores), d) la poblacin sumo de alcohol absoluto por cada "adulto" (de-
de 20 aos y ms, e) los ingresos personales finido como persona de 20 aos y ms).
disponibles (ingresos personales totales menos Mortalidad. Tenemos la cifra de defunciones
impuestos) y f) los ndices de precios al consumi- por cirrosis de hgado por 100.000 adultos de a).
dor, si se desea. Estas tres series de variables del Canad y On-
Precio. De b), c) y f), se puede calcular el precio tario, en los aos para los cuales hay datos dis-
medio anual de un galn de alcohol absoluto en ponibles, se presentan en los Cuadros 1 y 2.
Seeley 375
Figura 2. Precio y consumo de alcohol y tasa de mortalidad por cirrosis de hgado. Ontario, 1929-1958.
2,00
7l zr
1,75 1,07
CONSUMO (C)
1 50
' J0,06
150
-10,05
1,25
TASA DE MORTALIDAD 120

POR CIRROSIS DE ,f -10,04
HGADO (T) /
/
A
J100
H0,035|
_,_/
/ '
90
p-7i),,03
80
/ \ /
V i'
I.025I
60
0,50
'110,02
55
1
' ' i n , i,
1929 1934 1939 1944 1949 1954 1959
Cuadro 1. Canad. Precio relativo estndar medio del alcohol, consumo medio
de alcohol y tasa media de mortalidad de adultos por cirrosis de hgado.3
Tasa no estan- Tasa estan-

darizada de darizada de
mortalidad mortalidad
Precio del Consumo de por cirrosis por cirrosis
Ao alcohol b alcohol 0 de hgado d de hgado 6
1926 0,047 0,62 _ _

1927 0,049 0,62 - -
1928 0,037 0,77 - -
1929 0,041 0,85 - -
1930 0,042 0,87 - -
1931 0,046 0,76 - -
1932 0,049 0,65 - -
1933 0,065 0,46 - -
1934 0,065 0,46 - -
1935 0,052 0,56 64,34 38,62
1936 0,049 0,63 65,17 38,75
1937 0,046 0,67 64,86 38,28
1938 0,044 0,74 68,38 40,05
1939 0,044 0,70 69,94 40,64
1940 0,040 0,74 67,08 38,68
1941 0,037 0,82 68,55 39,35
1942 0,034 0,91 72,60 41,44
1943 0,035 0,98 71,10 40,24
1944 0,039 0,82 69,13 38,98
1945 0,037 0,94 72,31 40,72
1946 0,035 1,20 76,38 42,76
1947 0,033 1,33 79,09 44,12
1948 0,028 1,46 83,09 46,33
1949 0,030 1,41 87,78 48,88
1950 0,028 1,44 88,59 49,20
1951 0,025 1,47 87,90 48,61
1952 0,025 1,46 91,30 50,58
1953 0,028 1,44 96,33 53,49
1954 0,028 1,46 98,28 54,33
1955 0,026 1,39 100,30 55,35
1956 0,024 1,51 107,99 -
a
Los datos primarios sobre los cuales se basaron todas las tasas del cuadro se presentan en
Statistics of Alcohol Use and Alcoholism in Canad, 1871-1956. Todas las tasas de mortalidad por
cirrosis de hgado se corrigieron para tomar en consideracin los efectos de la Sexta revisin
de las listas internacionales de enfermedades y causas de muerte.
b
Precio medio de 1 galn imperial de alcohol absoluto, dado como fraccin de los ingresos
anuales medios personales disponibles de los adultos.
c
Consumo medio por "adulto" (personas de 15 aos y ms) en galones imperiales de alcohol
absoluto. (Nota del editor: 1 galn imperial equivale a 4,456 litros.)
d
Defunciones atribuidas a cirrosis de hgado, por 1.000.000 de "adultos" (personas de 20
aos y ms); medias centradas mviles por cada dos aos.
e
Defunciones esperadas por milln estndar de poblacin.
ANLISIS rente de la relacin? c) En qu punto del con-

sumo se puede esperar que las muertes por ci-
Consumo de alcohol y tasa de mortalidad rrosis de hgado tengan un valor mnimo?
por cirrosis de hgado La respuesta a la primera pregunta parece
ser que las correlaciones son altas y positivas;
Hay tres puntos de gran inters con respecto a cuanto mayor es el consumo, tanto ms alta es
la relacin entre el consumo de alcohol y la tasa la tasa de mortalidad. En el Canad, la correla-
de mortalidad por cirrosis de hgado: a) Cuan cin entre el consumo de alcohol y la tasa bruta
ntima es la correlacin? b) Cul es Xa forma apa- de mortalidad por cirrosis de hgado es 0,960,
Seeley $11
Cuadro 2. Ontario. Precio relativo estndar medio del alcohol, consumo medio
de alcohol y tasa media de mortalidad de adultos por cirrosis de hgado.9
Tasa no estan- Tasa estan-

darizada de darizada de
mortalidad mortalidad
Precio del Consumo de por cirrosis por cirrosis
Ao alcohol15 alcohol c de hgado d de hgado 6
1929 0,0400 0,765 _ _

1930 0,0409 0,752 - -
1931 0,0471 0,662 - -
1932 0,0589 0,515 - -
1933 0,0605 0,446 - -
1934 0,0555 0,518 - -
1935 0,0434 0,605 51,30 27,56
1936 0,0036 0,764 51,40 28,30
1937 0,0342 0,840 55,61 31,45
1938 0,0342 0,922 61,34 34,24
1939 0,0327 0,892 63,30 34,78
1940 0,0298 0,908 61,27 33,64
1941 0,0273 0,997 60,75 33,33
1942 0,0254 1,175 61,51 33,46
1943 0,0256 1,222 58,96 31,78
1944 0,0278 1,107 57,18 30,88
1945 0,0262 1,197 60,06 32,59
1946 0,0280 1,435 66,70 36,07
1947 0,0265 1,601 74,79 40,43
1948 0,0234 1,737 80,99 43,96
1949 0,0234 1,760 89,26 48,42
1950 0,0225 1,766 94,63 51,49
1951 0,0213 1,757 92,72 50,61
1952 0,0209 1,775 94,99 51,99
1953 0,0203 1,850 102,42 56,44
1954 0,0222 1,876 106,69 58,84
1955 0,0194 1,828 108,27 59,64
1956 0,0183 1,917 115,49 -
a
Los datos primarios sobre los cuales se basaron todas las tasas del cuadro se presentan en
Statistics of Alcohol Use and Alcoholism in Canad, 1871-1956. Todas las tasas de mortalidad por
cirrosis de hgado se corrigieron para tomar en consideracin los efectos de la Sexta revisin
de las listas internacionales de enfermedades y causas de muerte.
b
Precio medio de 1 galn imperial de alcohol absoluto, dado como fraccin de los ingresos
anuales medios personales disponibles de los adultos.
c
Consumo medio por "adulto" (personas de 15 aos y ms) en galones imperiales de alcohol
absoluto.
d
Defunciones atribuidas a cirrosis de hgado, por 1.000.000 de "adultos" (personas de 20
aos y ms); medias centradas mviles por cada dos aos.
e
Defunciones esperadas por milln estndar de poblacin.
lo que "explica" (estadsticamente) el 92% de la cin bsica es lineal (entonces, la tasa de morta-
variacin. La correlacin entre el consumo de lidad por encima de cierto punto ser un mlti-
alcohol y la tasa de mortalidad estandarizada plo simple de la tasa de consumo, y las muertes
por edad y sexo es ms baja, pero considerable tendrn un valor mnimo cuando el consumo
an (p = 0,910), y explica solamente un poco me- tenga un valor mnimo), o si la relacin es loga-
nos (el 83%) de la varianza. Las correlaciones rtmica, en cuyo caso las tasas de mortalidad
correspondientes en Ontario son muy similares tendrn tendencia a subir tanto por encima
(p = 0,969 y 0,959, respectivamente). como por debajo de un nivel determinado del
El hecho de una relacin (estadstica) es difcil consumo. El anlisis estadstico favorece la se-
de discutir. La forma de la relacin es ms difcil gunda opinin (aunque no consigue establecerla
de establecer. El problema esencial es si la rela- inequvocamente). Si recordamos que el "consu-
mo" del cual estamos hablando es el consumo b) En Ontario: 1) La tasa de mortalidad por
"oficial" (es decir, el consumo de alcohol prove- cirrosis de hgado estara en el mnimo (56
niente solo de proveedores autorizados), la con- muertes por milln de adultos por ao), cuando
clusin no resultara contraria, ni al sentido co- el consumo bajara al promedio de 0,89 galones
mn, ni a la experiencia de otros momentos y de alcohol absoluto por cada adulto y ao. Esto
otros lugares, ya que resulta creble que, por significa el 48% de las muertes actuales, con un
debajo de cierto nivel de consumo lcito, se dis- descenso del 54% en el consumo actual. 2) La
pone de una cantidad suficiente de alcohol ilcito tasa estandarizada de mortalidad por cirrosis de
para agregar al verdadero consumo total, y hgado estara en el mnimo (31 muertes por
quizs aumentar el dao fsico por cada unidad milln de la poblacin estndar por ao),
consumida. cuando el consumo bajara a un promedio de
Si se acepta la hiptesis de una relacin loga- 0,88 galones de alcohol absoluto por ao. Esto
rtmica, entonces parece que: implica el 52% de defunciones, dado un des-
censo del 54% en el consumo.
a) En el Canad: 1) La tasa no estandarizada Las relaciones anteriores se presentan en
de mortalidad por cirrosis de hgado tendra un forma sinptica en el Cuadro 3.
valor mnimo (66 muertes por milln de adultos Apenas puede esperarse una consistencia ma-
por ao) cuando el consumo baje a un promedio yor que la mencionada, entre los resultados de
de 0,60 galones de alcohol absoluto por cada Ontario y el Canad, o entre las tasas estandari-
adulto y ao. En otras palabras, deberamos es- zadas y no estandarizadas de cada serie, dada
perar una reduccin del 38% en las tasas de la heterogeneidad de todo el Canad y los dife-
mortalidad del ao 1956, si el consumo bajara rentes significados que en realidad tienen las
un 60%. 2) La tasa estandarizada de mortalidad tasas estandarizadas y no estandarizadas, respec-
por cirrosis de hgado tendra un valor mnimo tivamente. Lo que parece harto evidente es que
(39 muertes por milln de habitantes de la po- las tasas de mortalidad, de ambos tipos y en
blacin estndar por ao) cuando el consumo ambas unidades polticas, tienen una relacin
baje a un promedio de 0,65 galones de alcohol estrecha con el consumo de alcohol, y que se
absoluto por adulto por ao. Esto significara podran "esperar" reducciones desde una ter-
una reduccin de muertes de aproximadamente cera parte hasta la mitad, si el consumo de al-
el 30%, dado un descenso del consumo de alcohol se redujera hasta la tercera parte o la mi-
cohol de 57%. tad, o a un punto medio.
Cuadro 3. Canad y Ontario. Consumo de alcohol y tasas estandarizadas y no

estandarizadas de mortalidad por cirrosis de hgado.
Tasa de mortalidad por cirrosis de hgado
No estandarizada Estandarizada
Estadstica Canad Ontario Canad Ontario
Correlacin entre consumo y

tasa de mortalidad 0,96 0,97 0,91 0,96
Porcentaje de varianza
"explicada" 0,92 0,94 0,83 0,92
Tasa mnima de mortalidad
esperada:
a) por milln de adultos 0,66 0,56 0,39 0,31
b) como porcentaje de la tasa
de mortalidad de 1955-1956 62% 48% 70% 52%
Nivel de consumo para tasa
mnima de mortalidad:
a) en galones de alcohol
absoluto 0,60 0,89 0,65 0,88
b) como porcentaje de la tasa
de consumo de 1956 40% 46% 43% 46%
Seeley 379
Esta prediccin presupone que las otras con- Cuadro 4. Canad y Ontario. Precio y
diciones de "aprovisionamiento" de alcohol que- consumo de alcohol.
darn iguales. Es por este motivo que se eligi
Regin
solo el perodo 1935-1956 para correlacionar el
consumo de alcohol y las tasas de mortalidad Estadstica Canad Ontario
por cirrosis de hgado; con anterioridad, las con-
diciones de suministro de alcohol eran suficien- Correlacin entre precio y
temente diferentes para que no se aplicara la consumo -0,99 -0,96
constriccin "siendo las dems condiciones igua- Porcentaje de varianza
les" (7). "explicada" 98% 92%
Consumo mnimo esperado:
En efecto, desde 1929 hasta 1934, las muertes a) en galones de alcohol
por cirrosis de hgado no varan ntimamente absoluto 0,51 0,49
segn el precio y el consumo (los cuales, sin b) como porcentaje del
embargo, varan a la inversa durante todo este consumo de 1956 34% 25%
Precio al cual se espera un
mismo perodo). No obstante, si se eligiera un
consumo mnimo:
perodo de tiempo ms largo, por ejemplo, a) como fraccin de los
desde el principio del perodo de prohibicin, ingresos 3 0,057 0,053
aproximadamente en 1915, hasta la actualidad, b) como porcentaje del precio
sera evidente una estrecha covariacin entre el de 1956 238% 293%
consumo de alcohol y la tasa de mortalidad por a
Precio dado como fraccin de los ingresos medios persona-
cirrosis de hgado, y se reflejara estadstica- les disponibles de las personas adultas.
mente en altas correlaciones.
Precio del alcohol y consumo de alcohol

Queda por demostrar cmo el consumo de Precio del alcohol y tasas de mortalidad
alcohol depende del precio del mismo. por cirrosis
Como los resultados que se esperaban de estos
datos eran idnticos a los que se esperaban de Si omitimos el consumo de alcohol como "va-
la relacin entre las tasas de mortalidad y el riable intermedia" (aunque esto lo dicta el sen-
consumo de alcohol, en lugar de volver a expre- tido comn), y calculamos directamente la re-
sar los hallazgos en palabras parece preferible gresin entre el precio del alcohol y las tasas de
resumirlos en el Cuadro 4. mortalidad, obtendremos resultados muy pare-
De nuevo, los datos parecen indicar que la cidos a los anteriores. El espacio no permite ms
relacin entre el precio y el consumo es muy de una exposicin de las correlaciones obtenidas
estrecha, y que al bajar el precio aumenta el (Cuadro 5); para ms detalles, las personas inte-
consumo.
Adems, parecen afirmar que el consumo es-
tara en un mnimo de alrededor de medio galn
de alcohol absoluto por adulto por ao, tanto
en Ontario como en todo el Canad, cuando el Cuadro 5. Canad y Ontario. Precio del alcohol y
precio de un galn de alcohol absoluto era apro- tasas de mortalidad por cirrosis de hgado.
Correlaciones estandarizadas y no estandarizadas.
ximadamente la vigsima parte de los ingresos
medios de un adulto. Tal precio representara Tasa de mortalidad por cirrosis
un aumento del 137,5% en el Canad, y casi un de hgado correlacionada
con el precio del alcohol
200% en Ontario, pero es necesario observar,
para apreciarlo en su debida magnitud, que los No
Regin Estadstica estandarizada Estandarizada
precios estaban ms altos en el Canad en 1933
y 1934, y en Ontario desde 1932 hasta 1934.
Canad p -0,93 -0,91
Adems, el consumo de menos de medio galn
p2 (0,86) (0,83)
de alcohol absoluto por adulto efectivamente Ontario p -0,93 -0,90
aconteci en el Canad durante estos dos aos, p2 (0,86) (0,81)
y en Ontario en el ao 1933.
resadas pueden consultar los documentos bsi- precio al doble, el gobierno obtendra aproxima-
cos (11). damente el doble en ingresos netos por el al-
Estas parecen ser relaciones directas un tanto cohol, a pesar de la reduccin del consumo que
sorprendentes. esto provocara. (Y, al mismo tiempo, podra-
La Figura 2, que muestra los movimientos de mos aprender algo sobre cmo varan el sumi-
los precios del alcohol, el consumo de alcohol y nistro ilcito de alcohol y los mtodos para regu-
la tasa no estandarizada de mortalidad por cirro- lar el consumo de alcohol segn el precio del
sis en Ontario de 1929 a 1958, evitar (al menos, alcohol lcito.) En todo caso, el efecto anticipado
as lo esperamos) una interpretacin demasiado en los ingresos se podra considerar tambin
limitada de las correlaciones obtenidas: no es como un asunto de comprobacin experimental.
solo el hecho de que la serie de precios haya Es cierto que tenemos aqu una situacin en la
bajado constantemente mientras que la otra se- cual los costos anticipados no representan, a pri-
rie haya subido constantemente. La covariacin mera vista, ningn impedimento para realizar
entre todos, tanto por impresin visual como ensayos que puedan resultar en medidas para
por anlisis estadstico, parece ser inmediata, mejorar la salud pblica.
detallada e ntima. Los problemas ticos que implican el alza del
precio de un artculo de consumo para todos,
DISCUSIN para impedir el desastre de algunos, merecen
una discusin amplia, en otro momento y lugar.
Establecer el hecho y la naturaleza de una En efecto, esto no es muy diferente de lo que
relacin en un perodo histrico corto es una ocurre cuando los hospitales son subvenciona-
cosa, y otra es suponer una relacin causal, la dos parcialmente por los impuestos generales,
cual, adems, se puede extrapolar al futuro. en particular por impuestos sobre artculos de
Solo hay una manera de comprobar este par comercio interior o ventas. En este caso, si las
de suposiciones, y es por el camino de la expe- medidas discutidas fueran efectivas, aliviaran
rimentacin. Si, por parte de un gobierno id- al contribuyente y a la economa de un gasto
neo, se intentara cambiar (en un sentido u otro) existente, al menos si se asumiera que, cuando
de forma apreciable (digamos en el 20 o el 30%) bajen las tasas de mortalidad, las tasas de mor-
el precio controlado del alcohol, durante un pe- bilidad y los costos pblicos de hospitalizacin
rodo suficientemente largo (digamos por tres bajarn tambin. Adems, el aumento de los
aos), se podra determinar si, en efecto, el con- ingresos por impuestos se podra usar para crear
sumo de alcohol lcito y, consecuentemente, la ms servicios generales, de tal forma que los
tasa de mortalidad por cirrosis de hgado cam- consumidores no tendran que pagar contribu-
biaran en la direccin y proporcin esperadas. ciones para los bebedores problema, sino para
Si este cambio del precio fuera en el sentido los servicios de inters comn.
de un alza, podramos esperar razonablemente
evitar algunas defunciones, adems de obtener
RESUMEN
un aumento de los conocimientos cientficos, y
el comienzo de una posibilidad de mejora de la Parece que las muertes por cirrosis de hgado,
salud pblica sobre la base de medidas econmi- aunque en bajo nmero, estn aumentando
cas bien planificadas. Tambin se puede demos- rpidamente, y oscilan con el consumo medio de
trar (11), debido a la curiosa y afortunada rela- alcohol. Tambin parece que el consumo de alco-
cin entre las variables, que el incremento de hol oscila de manera inversa con el precio del
los impuestos necesarios para conseguir el au- alcohol. Esto es harto creble como para justifi-
mento del precio, y la reduccin del consumo car un experimento social que determine si un
y de las tasas de mortalidad, proporcionarn al aumento del precio del alcohol provocara una
gobierno ingresos adicionales suficientes (aun- reduccin de la mortalidad por cirrosis de hga-
que se reduzca el consumo) para permitir el do, al mismo tiempo que proporcione un au-
incremento significativo de las sumas destinadas mento considerable de los ingresos del gobierno
a los programas de salud pblica, o cualquier y, por lo tanto, resulte en un incremento de los
otro programa del gobierno. En Ontario, por servicios del gobierno o una reduccin de otras
ejemplo, se podra esperar que, aumentando el formas de impuestos.
Seeley 381
Referencias liver. En: E.M Jellinek (ed.), Effects of Alcohol on the

Individual, Vol. 1. New Haven, Yale University Press,
(1) Popham, R. E. y W. Schmidt. Statistics of Alcohol 1942, pg. 273.
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(2) Seeley, J. R. y W. Schmidt. Substudy 1-1 y 4-58. 1953.
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Indito. (8) Seeley, J. R. Qf Stud Alcohol 20:245, 1959.
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rio, pg. 3. Indito. (11) Seeley, J. R. Substudy 23-1-60; 23.1-1-60; 23.1-
(4) Seeley, J. R. y W. Schmidt. Substudy 1-7 y 4-60. 1-1-60; 23.2-1-60; 23.3-1-60; 23.4-1-60; 23.4-1-1-60;
Toronto, Alcoholism Research Foundation of Onta- 23.4.4-1-60; 23.5-1-60; 23.6-1-60. Alcoholism, Toron-
rio. Indito. to, Research Foundation of Ontario. Indito.
(5) Jolliffe, N. y E. M. Jellinek. Cirrhosis of the
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS DE CAMBIOS CULTURALES
John Cassel 1 y Hermn A. Tyroler 2
En el transcurso de los ltimos 40 aos, Caro- Como una posible contribucin a este campo
lina del Norte (EUA) ha pasado de ser un estado de estudio, hemos presentado en otra parte un
predominantemente agrcola a uno que se est esquema conceptual generalizado que esboza lo
industrializando rpidamente. Su poblacin toque consideramos que constituye la naturaleza
tal ha aumentado de 2.559.123 en 1920 a de algunos de los procesos culturales y sociales
4.556.155 en 1960, mientras que la proporcin relacionados con la salud (11). Ahora estamos
de la que se ocupa de labores agrcolas ha dismi- realizando una serie de estudios con el propsito
nuido durante ese perodo del 58,6 al 27% apro- de poner a prueba la utilidad de este esquema.
ximadamente. Por lo tanto, Carolina del Norte La presente investigacin, que es la primera
ofrece la oportunidad de estudiar, a pequea de la serie, tiene por objeto poner a prueba una
escala, algunos de los extensos cambios que en proposicin general derivada de ese esquema.
mayor o menor medida estn ocurriendo hoy Segn esta proposicin, los recientes cambios
en da en todo el mundo, y, en particular, la socioculturales aumentarn la probabilidad de
de analizar el impacto de la industrializacin discrepancias entre la cultura del emigrante y
en la salud. la situacin social en la que vive. Las discrepan-
El proceso de rpida industrializacin ha per- cias producirn cargas de adaptacin excesivas
mitido estudiar en numerosas ocasiones el efecto en los grupos sociales en los cuales interacta el
que tiene sobre la salud un medio ambiente f- emigrante y en el sistema de personalidad de
sico cambiante. Sin embargo, ha habido menos cada emigrante. Cuando estas tensiones no sean
estudios de las consecuencias para la salud de absorbidas por las organizaciones de pequeos
los drsticos cambios, sociales y culturales que grupos o por el sistema de personalidad indivi-
acompaan a la industrializacin, y es precisa- dual, es probable que se produzca un aumento
mente este aspecto del proceso el que encontra- en las tasas de enfermedades psicolgicas, som-
mos ms interesante y sobre el cual estamos rea- ticas y sociales entre los emigrantes recientes a
lizando una serie de estudios epidemiolgicos. un ambiente industrial.
A pesar de un creciente conjunto de teoras El estudio se llev a cabo en una pequea
que destacan la importancia de los factores socia- ciudad industrial de unos 5.000 habitantes, si-
les y culturales en la etiologa de la enfermedad tuada en la parte oeste de Carolina del Norte.
(1-10), an no se ha logrado definir un conjunto Hace unos 50 aos, esta ciudad era un pueblo
unificado de conceptos que describan esos pro- en las montaas con solo 100 habitantes. En
cesos socioculturales. La sociologa y la antropo- aquel tiempo, una gran empresa de mbito na-
loga han proporcionado numerosos esquemas cional estableci una fbrica en este pueblo y de
estructurales pero hay poco acuerdo en lo que acuerdo con su poltica, utiliz para casi toda su
respecta a cules son los procesos relacionados fuerza laboral los habitantes de los alrededores.
con la salud, cuntos procesos crticos hay, y Esta poltica contina vigente en la actualidad.
cmo se vinculan con los estados de salud. La poblacin de la cual se nutre la fuerza laboral
es tnicamente homognea, siendo predomi-
nantemente de ascendencia inglesa, y ha estado
Fuente: Archives qf Environmental Health 3:31-39,1961. establecida en la zona por ms de un siglo. Casi
Profesor de Epidemiologa, Departamento de Epidemiolo- no ha habido emigracin hacia esta regin du-
ga, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Carolina del rante este perodo.
Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte, y Director Mdico,
Fundacin para Investigaciones de Salud, E.U.A. En la fbrica fue posible identificar dos gru-
2
Profesor Asociado de Epidemiologa, Departamento de pos, de acuerdo con el tiempo transcurrido
Epidemiologa, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Ca-
rolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte y Director desde que haban sufrido los cambios que acom-
Mdico, Fundacin para Investigaciones en Salud. paan a la industrializacin.
382
Cassely Tyroler 383
1. Un grupo de empleados de la "primera ban tenido por lo menos uno de sus padres
generacin". Este grupo de empleados de la f- trabajando en la fbrica.
brica en la actualidad, formado por hijos de agri- Debe sealarse que la muestra, tal como fue
cultores, representa a aquellos que ms recien- elegida, refleja un sesgo de seleccin conocido.
temente han sufrido el cambio de una cultura No se incluy en ella a ninguno de los individuos
rural "popular" a un medio social industrial. que se incorporaron a la poblacin o la abando-
2. Un grupo de empleados de la "segunda naron durante el perodo de estudio. Por lo tan-
generacin". Este grupo, tambin de empleados to, se excluyeron de la poblacin estudiada todos
actuales de la fbrica, se diferencia del anterior los fallecimientos, jubilaciones, bajas por incapa-
en que est constituido por hijos de empleados cidad, y bajas voluntarias e involuntarias. El pro-
de la fbrica, y se supone que su aprendizaje medio de movimiento de personal durante el
cultural ha sido ms consistente con el medio perodo de estudio fue del 3 al 5% anual. As,
industrial en el cual viven y trabajan ahora. se estima que para el perodo de estudio de 40
En los trminos de nuestra proposicin gene- meses se excluy del 10 al 15% de la poblacin
ral, la hiptesis especfica que se somete a prueba para los fines de este estudio. Adems, como ya
es que los empleados de la "primera generacin" se indic, la muestra se limit a empleados que
de la fbrica tendrn ndices ms altos de enfer- reciban un sueldo por horas, excluyendo capa-
medad que los de la "segunda generacin". taces, personal administrativo y ejecutivos (este
ltimo grupo ser objeto de otro estudio).
MTODO
Datos obtenidos
La muestra
Para cada miembro de la muestra se obtuvie-
Para esta investigacin inicial, la poblacin es- ron datos sobre la edad, "generacin" (como se
tudiada se limit a hombres de la raza blanca ha definido anteriormente), antigedad, estado
que reciban un sueldo por hora como emplea- civil, y dos ndices generales del estado de salud.
dos de la fbrica y que por tanto figuraban en El primero de estos ndices fue una tasa de mor-
la nmina de personal fijo de la empresa du- bilidad basada en la cantidad de ausencias de
rante el perodo de 40 meses del estudio (de ms de tres das consecutivos por enfermedad,
enero de 1956 a mayo de 1959). Un total de y el segundo, la cantidad de respuestas positivas
1.968 empleados satisfacan estas condiciones, obtenidas del Cuestionario de Salud del ndice
y de ellos se tom para el estudio una muestra Mdico de Cornell. Aunque en ambos casos se
aleatoria estratificada de 390 individuos. La es- trataba de ndices brutos del estado de salud, se
tratificacin se hizo en base a la edad, el absen- consideraron adecuados para una primera com-
tismo y el estado de salud. Esto ltimo se deter- probacin de la hiptesis. Nuestra confianza en
min mediante exmenes mdicos completos la utilizacin de las ausencias como un ndice
bienales a los cuales tenan derecho todos estos general de la cantidad de episodios de enferme-
individuos. 3 dad fue mayor debido a la poltica de la empresa
Esta poblacin de 390 individuos objeto del de exigir que todo individuo que faltara presen-
estudio fue dividida en empleados industriales tara, al volver a su trabajo, un certificado de su
de la "primera generacin" y de la "segunda mdico particular y se sometiera a un examen
generacin". Ninguno de los padres de los de por el servicio mdico de la empresa.
la "primera generacin" haba sido empleado
de la fbrica. Como casi no haba otros trabajos RESULTADOS
locales ms que los de naturaleza agrcola, la
gran mayora de los padres de estos empleados Descripcin de la muestra: edad y aos de
de la "primera generacin" eran agricultores. servicio en cada grupo de generacin 4
Los empleados de la "segunda generacin" ha-
Las edades de los 390 hombres de la muestra
3
Se establecieron tres categoras de acuerdo con los exme- oscilaban entre los 20 y los 50 aos. Como haba
nes mdicos: aquellos en los que se diagnostic algn trastorno
mdico grave o potenciamente grave; aquellos sin ningn
4
trastorno mdico o con trastornos menores, y aquellos que Como menos del 4% de la poblacin no estaba casado, el
no fueron examinados. estado civil no se pudo incluir como variable.
una mayor proporcin de empleados de la pri- trabajan habitualmente", incluyen todas las au-
mera generacin que de la segunda en los gru- sencias de cualquier duracin, mientras que en
pos de edad ms avanzada, cada grupo de gene- el presente estudio solo se incluyeron ausencias
racin fue dividido en un grupo de "jvenes" de ms de tres das. Si se hubiesen incluido au-
(20-34 aos) y un grupo de "viejos" (35-50 aos), sencias de tres das o menos, las tasas de esta
y se hizo un anlisis por separado de cada grupo poblacin hubieran sido mayores. Estas tasas no
de edad. El Cuadro 1 muestra la media de edad solo son mayores que las de la media nacional,
y la media de aos de servicio de los grupos sino que tambin son mayores que las correspon-
"jvenes" y "viejos" de cada generacin. Debe dientes a las dems dependencias de la misma
notarse que cada grupo de edad de empleados empresa localizadas en otros estados, que fabri-
de la primera generacin tena la misma media can productos similares a los de la de Carolina
de aos de servicio que los correspondientes a del Norte y cuyos empleados estn sujetos a
los grupos de edad de empleados de la segunda idnticas polticas y costumbres empresariales.
generacin. La tasa de incapacidad en esas dependencias es
de aproximadamente 10 das perdidos de tra-
Tasa de morbilidad bajo por persona y por ao, en comparacin
con los 13,6 en la fbrica de Carolina del Norte.
Como ya se indic, las tasas de morbilidad en A continuacin se explican varias razones po-
este estudio se basaron en el nmero de ausen-
sibles para estas elevadas tasas en trminos de
cias de ms de tres das consecutivos atribuidas
los resultados del estudio.
a enfermedad. De estos datos se derivaron dos
tasas: 1) tasa de frecuenciael nmero de tales
Diferencias en las generaciones
episodios de tiempo perdido por cada 1.000 per-
sonas y por ao; y 2) tasa de incapacidadla El Cuadro 2 muestra el nmero de episodios
media del nmero de das perdidos por persona de enfermedad y su duracin en las dos genera-
y por ao. ciones, por los aos de servicio en intervalos de
Para el total de la muestra, la tasa de frecuen- cinco aos para cada uno de los dos grupos de
cia fue 570 episodios de tiempo perdido por edad. En el Cuadro 3 se han calculado las tasas
cada 1.000 personas y por ao, mientras que la de frecuencia y las tasas de incapacidad de los
tasa de incapacidad fue 13,6 das perdidos de episodios de enfermedad para los mismos gru-
trabajo por persona y por ao. Estas tasas son pos. A fin de ayudar en la visualizacin de algu-
considerablemente mayores que las del pas en nas de las relaciones indicadas en el Cuadro 3,
general. La Encuesta Nacional de Salud de los la Figura 1 presenta las lneas de mayor ajuste
Estados Unidos arroj tasas de incapacidad de segn cuadrados mnimos de mxima adapta-
solo 7,2 das perdidos de trabajo por persona y cin de todos estos episodios de tiempo perdido
por ao para los hombres mayores de 17 aos para cada grupo. Al calcular estas lneas, se con-
(12). Estas tasas, calculadas para personas "que sider cada ausencia por cada ao de servicio.
Cuadro 1. Media de edad y media de aos de servicio, de acuerdo

con los grupos de cada generacin.8
Primera generacin (265) <Segtinda generacin (125)
20-34 aos (60) 35-50 aos (205) 20-34 aos (72) 35-50 aos (53)
Media D.S. b Media D.S. Media D.S. Media D.S.
Edad 30,2 2,9 42,8 4,7 28,5 3,4 39,6 4,1

Aos de
servicio 5,8 4,3 16,3 7,1 6,4 4,3 16,4 6,8
a
Los nmeros entre parntesis indican el nmero de individuos en cada categora.
b
Desviacin estndar.
Cassel y Tyroler 385
Cuadro 2. Nmero de episodios de enfermedad y su duracin en las dos generaciones,

por aos de servicio en los dos grupos de edad (20-34 aos y 35-50 aos).
Aos de servicio
Todos los aos
Generacin de servicio 1-5 6-15 16-31
20-34 aos
No. en la Ia 60 34 26 0
muestra ( 2a 72 36 36 0
No. de episodios Ia 113 62 51
de enfermedad ( 2a 166 108 58 :
No. de das de Ia 2.787 1.352 1.435 -
enfermedad i 2a 3.333 2.002 1.331
35-50 aos
No. en la Ia 205 13 91 101
muestra ( 2a 53 5 24 24
No. de episodios Ia 382 11 198 170
de enfermedad l 2a 83 19 33 31
No. de das Ia 9.509 256 5.298 4.045
de enfermedad i 2a 1.998 490 782 726
Cuadro 3. Tasas de frecuencia y tasas de incapacidad de los episodios de enfermedad

en las dos generaciones, por aos de servicio, en los dos grupos de edad
(20-34 aos y 35-50 aos).
Aos de servicio
Todos los aos
Generacin de servicio 1-5 6-15 16-31
20-34 aos
Ia 565 547 588
Tasa de frecuencia
2a 692 900 483
Ia 13,9 11,9 16,6
Tasa de incapacidad
2a 13,9 16,7 11,1
35-50 aos
Ia 599 323 653 505
Tasa de frecuencia
2a 470 1.140 413 388
Ia 14,0 5,9 17,5 12,0
Tasa de incapacidad
2a 11,3 29,4 9,8 9,1
Figura 1. Cambio en el nmero de ausencias con los Tasa de incapacidad

aos de servicio en las dos generaciones, por grupos de
edad (lneas de mejor ajuste segn cuadrados mni- Esta tasa, una medida de la cantidad de
mos). tiempo perdido debido a enfermedad, muestra
un esquema similar para las dos generaciones,
al igual que la tasa de frecuencia. Como se mues-
tra en el Cuadro 3, los empleados de la primera
o
generacin en ambos grupos de edad tienden

o
a perder menos tiempo que los de la segunda

N DE AUSENCIAS POR 1.000
generacin en los primeros aos de servicio,

HABITANTES Y POR AO
1
generacin
pero pierden ms tiempo al aumentar los aos
o
de servicio.
o
v
\ v f 34 aos o menos V
Puntuacin del ndice Mdico de Cornell
o
o
\ N, 35 aos o ms
Se han asignado tres puntuaciones a las res-
2a generacin \ \ puestas al ndice Mdico de Cornell, en base al
o
nmero total de sntomas informados, el n-

o
34 aos o menos \ \ mero de rganos afectados, y el nmero total

35 aos o ms \ de respuestas positivas al "componente emocio-
I 1 l l l 1 1 ^ nal" del ndice (Secciones M-R).
o
5 10 15 20 25 30
Se eligieron estas puntuaciones en vista de
AOS DE SERVICIO que experiencias previas con el ndice Mdico
de Cornell han indicado que estas puntuaciones
estn estrechamente relacionadas con las valora-
ciones del estado de salud efectuadas indepen-
Tasa de frecuencia dientemente por mdicos (13-21).
Las puntuaciones, como se muestra en los
Como se observa en el Cuadro 3 y la Figura 1, Cuadros 4, 5 y 6, indican que, para el total de
la tasa de frecuencia de episodios de enferme- la muestra, aquellos individuos con ausencias
dad en la primera generacin de empleados de numerosas tenan puntuaciones ms altas que
la fbrica no muestra un cambio consistente con aquellos que no tenan ninguna ausencia o solo
el aumento de los aos de servicio en ninguno una durante el perodo de estudio de 40 meses.
de los dos grupos de edad. Por el contrario, en Adems, tanto la puntuacin total como el n-
los empleados de la segunda generacin hay un mero de sistemas de rganos afectados, mostra-
descenso notable en la tasa de frecuencia de ron aumentos al aumentar la edad (hallazgo que
episodios de enfermedad con el aumento de los es consistente con otros informes) (18). Para
aos de servicios en ambos grupos de edad. 5 comparar las diferencias entre las dos generacio-
Por lo tanto, los empleados de la primera gene- nes, fue necesario controlar tanto la edad como
racin tienden a tener tasas de episodios de en- las ausencias. Adems, las puntuaciones se basa-
fermedad ms bajas que los de la segunda gene- ron en pruebas realizadas al final del perodo
racin en los primeros aos de servicio, y tasas de estudio, es decir, despus que haban ocu-
ms altas al aumentar los aos de servicio. rrido todas las ausencias, y para aquellos grupos
con muchas ausencias, puede que estas puntua-
5
En la segunda generacin, utilizando un modelo de regre-
ciones estn influenciadas en gran medida por
sin lineal mltiple, la edad, los aos de servicio y su interac- las ausencias que haban ocurrido anteriormen-
cin explicaron el 10% de la variacin de las ausencias. El te. Para eliminar el efecto producido por esas
coeficiente estandardizado de regresin parcial indic que el
efecto de los aos de servicio fue aproximadamente seis veces ausencias previas, nuestras conclusiones en
mayor que el efecto de la edad. Un anlisis de covarianza cuanto a las diferencias entre las generaciones
mostr que la tasa de cambio de las ausencias con el aumento se han limitado a las puntuaciones de individuos
de los aos de servicio era diferente en las dos generaciones,
y la diferencia era estadsticamente significativa sin ninguna ausencia, o a un mximo de una
(0,01 </><0,05). La aplicacin de la regresin lineal mltiple ausencia durante el perodo de estudio. Las
no mostr ninguna relacin significativa entre las variables es-
tudiadas (edad y aos de servicio), y las de ausencias en la pri- puntuaciones de estos grupos se indican en la
mera generacin. Figura 2.
Cassely Tyroler 387
Cuadro 4. Media total de las puntuaciones del ndice Mdico de Cornell en las dos generaciones,
por edad, y niveles de ausencia.
Edad en aos
Todas las edades 21-34 31-40 41-50
N. Media N. Media N. Media N. Media
Todos los Total 390 13,5 80 11,9 160 13,1 150 14,8
niveles de I a gen. 265 14,4 31 12,8 103 14,0 131 15,0
ausencia 2 a gen. 125 11,8 49 11,3 57 11,6 19 13,4
Total 233 10,7 37 6,9 104 9,9 92 12,4
0 a 1 I a gen. 162 11,4 16 9,3 70 10,6 76 12,6
ausencia 2 a gen. 71 8,1 21 5,1 34 8,4 16 11,3
Total 157 18,2 43 16,2 56 19,1 58 18,7
2 o ms I a gen. 103 19,0 15 16,5 33 21,1 55 18,4
ausencias 2 a gen. 54 16,6 28 16,0 23 16,3 3 24,3
Cuadro 5. Nmero medio de sistemas orgnicos involucrados en el ndice Mdico de

Cornell en las dos generaciones, por edad, y niveles de ausencia.
Edad en aos
Todas las
edades 21-30 31-40 41-50
Muestra total, todos

los'niveles de ausencia 6,3 5,5 6,3 6,8
Total 5,5 4,0 5,3 6,3
0 a 1 ausencia I a gen. 5,9 4,9 5,5 6,4
2 a gen. 4,7 3,4 5,0 5,9
Total 7,6 6,8 8,2 7,6
2 o ms I a gen. 7,8 6,7 8,6 7,6
ausencias 2 a gen. 7,2 6,8 7,6 7,8
Cuadro 6. Media de puntuacin por el "componente emocional" 3 del ndice Mdico de

Cornell en las dos generaciones, por edad, y niveles de ausencia.
Edad en aos
Todas las
edades 21-30 31-40 41-50
Muestra total, todos

los niveles de ausencia 2,9 2,8 3,2 2,9
Total 2,1 1,6 2,0 2,5
0 a 1 ausencia I a gen. 2,4 2,1 2,2 2,7
2 a gen. 1,4 1,3 1,5 1,5
Total 4,0 3,8 4,7 3,5
2 o ms I a gen. 4,1 3,8 5,3 3,5
ausencias 2 a gen. 3,8 3,8 3,8 3,8
a
Respuestas positivas a las secciones M-R del ndice Mdico de Cornell (sntomas relativos a desrdenes
del estado de nimo, los sentimientos y el comportamiento).
388 Parte III; Investigacin etiolgica
Figura 2. Media de puntuaciones del ndice Mdico grupo ms joven, y una proporcin casi igual
de Cornell ( I M C ) en las dos generaciones, por edad, (17%) del grupo ms viejo, tenan puntuaciones
para los trabajadores sin ausencias o con solo una
en el cuartil ms alto. En los empleados de la
ausencia durante el perodo de 40 meses.
primera generacin con dos o ms ausencias,
TOTAL aumentaron las proporciones en el cuartil ms
14 - PUNTUACIONES alto, pero de nuevo eran constantes en los dos
DEL IMC
grupos de edad (39 y 40%, respectivamente).
- De forma similar, en el grupo de la segunda
12
1a generacin ^y y* generacin, el porcentaje de personas con pun-
05
UJ
y* tuaciones en el cuartil ms alto era casi igual,
ION
10 - ^ tanto en el grupo joven como en el viejo, cuando

/ "
< 2a generacin y* se control el nivel de ausencias (0 y 4% en el
NTU
8 grupo de ausencia 0-1, 32 y 3 1 % en el grupo

~ NO. DE SISTEMAS
^
Q.
y DE RGANOS de dos o ms ausencias). Por lo tanto, el aumento
y"
UJ 6 ~y' 1a generacin de la puntuacin media total con el aumento de
o o ^^--"
< 5
edad que se observa en el Cuadro 4 se obtiene
O -J ..-*' COMPONENTES
UJ LU 4 porque un nmero mayor del grupo ms viejo
5 o - -^,-****
a
"EMOCIONALES"
2 generacin DEL IMC tenan puntuaciones en los cuartiles interme-
2 ~
dios, en lugar de en el cuartil ms bajo, mientras
1 a generacin
que el nmero en el cuartil superior qued re-
2 a generacin
l | lativamente constante. Estos resultados sugieren
21 -30 31-40 41-50 que, en todas las edades, hay una cantidad pe-
EDAD quea, relativamente fija, de personas "enfer-
mas" que aportan la mayor parte de la patologa
experimentada por ese grupo, un descubri-
miento que est de acuerdo con el de Hinkle
(22, 23).
Los datos de los Cuadros 4, 5 y 6 y la Figura 2 Si la distribucin de puntuaciones entre los
indican que los empleados de todas las edades empleados de la primera generacin se compara
de la primera generacin que no haban tenido con las de los de la segunda generacin, se puede
ausencias o haban tenido solo una ausencia du- ver que en cada nivel de ausencias y edad, la
rante el perodo de estudio tienen puntuaciones proporcin de puntuaciones de la primera gene-
ms altas en el ndice Mdico de Cornell que racin en el cuartil ms alto siempre es mayor
los empleados de la segunda generacin con las que la proporcin de puntuaciones de la se-
mismas ausencias. Por lo tanto, los empleados gunda generacin en este cuartil. Estos resulta-
de la primera generacin tienen ms sntomas dos sugieren que en cada nivel de ausencias hay
totales (distribuidos en ms sistemas de rganos) ms de estas personas "enfermas" en la primera
y tienen ms sntomas relacionados con los tras- que en la segunda generacin correspondiente.
tornos del estado de nimo, sentimientos y com-
portamiento que los empleados de la segunda
generacin. COMENTARIO
En un intento de comprender mejor las razo-
nes para el aumento en la puntuacin media No se pretende que los resultados de este pri-
total que ocurre con el aumento de edad en mer estudio hayan "probado" en sentido rigu-
ambas generaciones y grupos de niveles de au- roso nuestra hiptesis original. La poblacin de
sencias (Cuadro 4), se delinearon las distribucio- la cual se tom esta muestra es nica, y no es
nes de frecuencia de estas puntuaciones para el necesariamente representativa de cualquier otra
total de la muestra y los resultados fueron agru- poblacin industrial. Por lo tanto, ser necesaria
pados en cuartiles. En la Figura 3 se representan una rplica extensa de estos resultados en gru-
estas distribuciones por cada generacin en dos pos con grandes diferencias entre s antes de
grupos de edad y niveles de ausencias. Como se que se pueda confiar en su generalizacin. Lo
puede ver en esta figura, en la primera genera- que este estudio demuestra es que, en la muestra
cin sin ausencias o con una sola, el 20% del tomada, los resultados son consistentes con
Cassely Tyroler 389
Figura 3 . D i s t r i b u c i n porcentual de las puntuaciones en el n d i c e M d i c o de Cornell, por cuartiles, para toda la

poblacin del estudio.
2 a GENERACIN
0 O 1 AUSENCIA
35 AOS 0 MAS
1 a GENERACIN 2 a GENERACIN 1 a GENERACIN

0 0 1 AUSENCIA 0 O 1 AUSENCIA
% 0 O 1 AUSENCIA
34 AOS O MENOS 34 AOS O MENOS 35 AOS O MAS
60
4%
0% JESL
0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 + 0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 +
2 a GENERACIN
2 AUSENCIAS O MAS 1 a GENERACIN 2 a GENERACIN
1 a GENERACIN
2 AUSENCIAS O MAS
34 AOS O MENOS % 2 AUSENCIAS O MAS 2 AUSENCIAS O MAS
34 AOS O MENOS 35 AOS O MAS 35 AOS O MAS
61%
60
0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 + 0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 +
una hiptesis a la cual se ha llegado indepen- de incapacidad sean mayores en esta poblacin
dientemente, sin ningn conocimiento previo que en otras dependencias de la empresa o en
sobre las tendencias de enfermedad en las dos el pas en general.
generaciones. A pesar de que los resultados de este estudio
En esta muestra, una proporcin mayor de concuerdan con nuestro esquema conceptual
empleados de la primera generacin tenan peo- general, reconocemos que podran ser explica-
res puntuaciones en cuanto a sus condiciones dos por medio de otras hiptesis alternativas.
de que los de la segunda generacin de edad De estas, la posibilidad de los factores de selec-
comparable que trabajaban en la misma fbrica, cin es una de las ms difciles de eliminar. Por
sujetos a las mismas costumbres y polticas de factores de seleccin queremos decir la posibili-
la empresa, y procedentes de un mismo grupo dad de que los empleados de la primera genera-
tnico homogneo. En cuanto a ausencias atricin se diferenciaban de los de la segunda gene-
buidas a enfermedad, los empleados de la pri- racin no por lo reciente de su cambio cultural,
mera generacin, que eran empleados recientes, sino porque estaban enfermos o ms propensos
tenan menos episodios de enfermedad que los a enfermarse antes de empezar a trabajar en la
de la segunda generacin. Sin embargo, al au- fbrica. Esta seleccin podra haber ocurrido ya
mentar los aos de servicio, no mostraron la sea porque los empleados de la primera genera-
disminucin en las ausencias caractersticas de cin representaban a una poblacin con una
los de la segunda generacin, y, en consecuen- morbilidad ms alta que los de la segunda gene-
cia, sus tasas eran mayores. racin, o porque los individuos de la primera
De acuerdo con nuestro esquema conceptual generacin que abandonaron sus granjas para
general, estos hallazgos pueden ser explicados buscar otro empleo eran los miembros peor
en base a la inconsistencia postulada entre la adaptados del grupo. Para determinar definiti-
condicin cultural de los trabajadores de pri- vamente si tales factores de seleccin explican
mera generacin y la situacin social en la cual nuestros resultados habra que hacer un estudio
viven actualmente. La suposicin sera que su prospectivo de las familias de los posibles em-
sistema de valores, actitudes y los conocimientos pleados de la primera y la segunda generacin,
que se les dieron durante sus aos de formacin, y examinar a tales empleados antes y despus
fueron adecuados para la situacin social en la de empezar a trabajar en la fbrica. La probabi-
cual crecieronla sociedad "popular" de la lidad de que tales factores de seleccin expli-
montaapero no son adecuados para la situa- quen la mayor parte de nuestros resultados, est
cin industrial en la que ahora trabajan. En con- disminuida, aunque no eliminada, por la poltica
secuencia, un aumento en la duracin de los de la empresa que requiere que todos los em-
aos de servicio no aumenta su adaptacin a la pleados potenciales se sometan a un examen
situacin industrial tan fcilmente como lo ha- mdico previo al empleo. Por lo tanto, los indi-
cen sus compaeros de la segunda generacin, viduos con trastornos mdicos importantes no
para los que el cambio del hogar a la fbrica habran sido admitidos.
representa mucho menos cambio cultural, ya Consideramos que el valor principal de estos
que su educacin les ha capacitado ms adecua- resultados es que seala el camino para empren-
damente para anticiparse y ajustarse a las de- der otros estudios, que tendran que concen-
mandas con las que se enfrentan en el medio trarse en un intento de replicar estos resultados
industrial. en grupos muy diferentes. Estos estudios hacen
En la fbrica de Carolina del Norte, al estar falta no solo para dar validez a estos resultados,
situada en una zona rural, probablemente hay sino tambin para indicar en qu circunstancias
ms empleados que recientemente han experi- los procesos postulados ocurren o no ocurren.
mentado este cambio cultural que las otras de- Otra serie de estudios debera concentrarse
pendencias de la empresa que estn situadas en en la bsqueda de los medios que permitan de-
centros urbanos. La mayora de las industrias mostrar la proposicin general de una forma
de los Estados Unidos probablemente tienen ms directa. En esos estudios debern plantearse
menos trabajadores "recientemente industriali- las siguientes preguntas:
zados" que en el caso de esta fbrica. En trmi-
nos de la hiptesis desarrollada en este artculo, 1. Existen realmente mayores inconsisten-
estos factores se deben al hecho de que las tasas cias entre la cultura de los empleados de la pri-
Cassel y Tyroler 391
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son, p o r su aliento y a p o y o financiero, q u e hicie-
(18) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge y
r o n posible este e s t u d i o . H. G. Wolff. T h e Cornell Medical Index-Health Ques-
tionnaire: VI. T h e relation of patient's complaints to
age, sex, race, and education. J Geront 8:339-342,
Referencias 1953.
(19) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge, J.
(1) Simmons, I. W. y H. G. Wolff. Social Science in Deutschberger y H. G. Wolff. T h e Cornell Medical
Medicine. Nueva York, Russel Sage Foundation, 1954. Index-Health Questionnaire: VIL T h e prediction of
(2) Caudill, W. Effects of Social and Cultural Systems psychosomatic and psychiatric disabilities in army trai-
in Reactions to Stress. Social Science Research Council ning. AmJ Psychiat 111:37-40, 1954.
Pamphlet, No. 14, junio de 1958. (20) Erdmann, A. J., Jr., K. Brodman, J. Deutsch-
berger y H. G. Wolff. Health questionnaire use in an industrial absenteeism: Concentration of illness and
industrial medical department. Industr Med Surg absenteeism in one segment of the working popula-
22:355-357, 1953. tion. Industr Med Surg 21:363-375, 1952.
(21) Brodman, K., J. Deutschberger, A. J. Erd- (23) Hinkle, I. F. et al. Studies in human ecology:
mann, Jr., I. Lorge y H. G. Wolff. Prediction of ade- Factors relevant in the ocurrence of bodily illness and
quacy for military service. US Armed Forces Med J disturbances in mood. Thought, and behavior in 3
5:1802-1808, 1954. homogenous population groups. Am J Psychiatry
(22) Hinkle, I. F., Jr. y N. Plummer. Life stress and 114:212-220, 1957.
ESQUIZOFRENIA Y CLASES SOCIALES
E. M. Goldberg 1 y S. L. Morrison 2
Desde que Faris y Dunham (1) observaron nacieron en familias de clases sociales ms bajas
que la tasa de ingreso en hospitales mentales de que la media sugiere que los factores socioecon-
esquizofrnicos procedentes de los barrios bajos micos son una parte de la etiologa. La hiptesis
de Chicago era mayor que la del resto de la "del descenso" podra extenderse a los padres
ciudad, se han efectuado numerosos estudios de los pacientes. Podra ser que los elementos
de la relacin entre los ingresos con diagnstico genticos (o familiares) de la esquizofrenia se
de esquizofrenia y las clases sociales ms bajas. manifestaran por una tendencia al descenso en
Con pocas excepciones (2, 3) estos estudios han la estructura de clases sociales en la generacin
confirmado que las personas de los grupos socia- de los padres, respecto a la de los abuelos, y que
les ms bajos (que en este pas corresponden a un nuevo descenso de clase social de los pacien-
la clase V de la clasificacin del Registro Civil) tes ocasione la distribucin entre las clases socia-
tienen las tasas de ingreso ms altas. Algunos les que observamos.
de estos estudios han sido "ecolgicos" o "indi- Decidimos llevar a cabo un estudio clnico so-
rectos"; as, las tasas de ingreso se han calculado bre hombres jvenes ingresados en dos hospita-
y comparado por zonas especficas de la ciudad, les mentales y sobre sus familias, en un intento
por ejemplo barrios bajos, barrios de clase de resolver estas y otras cuestiones. Pensamos
obrera o de clase media. Otros estudios han sido seguir a todos los pacientes ingresados, indepen-
"individuales" o "directos", y en ellos las tasas dientemente de su diagnstico, para a) obtener
de ingreso se han calculado por agrupaciones un grupo de pacientes cuyo diagnstico de es-
de individuos, definidos como miembros de cla- quizofrenia haba sido analizado por psiquiatras
ses sociales especficas, y las tasas entre clases se y b) comparar nuestros descubrimientos sobre
han comparado. Una investigacin ecolgica pacientes esquizofrnicos con los datos de hom-
como la de Faris y Dunham puede demostrar bres que padecan otras enfermedades. Estudia-
que las tasas son ms altas en los distritos pobres, mos detalladamente la historia ocupacional de
pero no necesariamente indica que los pacientes los pacientes, la de sus padres y, en lo posible,
ingresados sean tambin pobres. No obstante, la de sus abuelos, tos y hermanos. (Otros facto-
estudios individuales muestran que las tasas res estudiados, como las actitudes y relaciones
ms altas de ingreso se dan entre trabajadores familiares, se presentarn en otra oportunidad.)
no calificados. Esperbamos encontrar entre los pacientes
Para profundizar en las implicaciones de la esquizofrnicos el conocido exceso de hombres
asociacin entre altas tasas de ingreso por esqui- de la clase V. Quisimos conocer, adems, si sus
zofrenia y clases sociales bajas, es necesario de- padres estaban incluidos en este exceso y, si as
cidir si esta asociacin se debe o no a la enferme- fuera, si los padres haban descendido de una
dad en s misma. La ocupacin de un puesto distribucin de clases ms "normal" entre sus
de trabajo no calificado se debe al hecho de que, abuelos.
antes del primer ingreso en un hospital mental, Poco despus de comenzar el estudio encon-
ha ido bajando en la escala ocupacional a causa tramos que los pacientes manifestaban la con-
de una personalidad premrbida o de la evolu- centracin esperada en trabajos no calificados,
cin de la infermedad? La explicacin alternati- pero que sus padres parecan representar una
va, el que una alta proporcin de estos pacientes muestra ocupacional tpica de la poblacin en el
momento del ingreso de sus hijos en un hospital
Fuente: Btish Journal of Psychiatry 109:785-802, 1963. mental. Al llegar a este punto, decidimos llevar a
a n i d a d de Investigacin de Medicina Social, Consejo de cabo un estudio documental a gran escala, con
Investigaciones Mdicas, London Hospital, Londres.
2
Departamento de Salud Pblica y Medicina Social, Insti- el apoyo de la Oficina Central del Registro Civil,
tuto Usher, Warrender Park Road, Edimburgo, Reino Unido. con objeto de complementar la investigacin cl-
393
nica continua de los pacientes y sus familias. Para La extraccin de las fichas y la bsqueda de
claridad de la exposicin, los hallazgos del estu- los registros de nacimientos correspondientes
dio documental a nivel nacional se presentarn las realiz el personal de la Oficina Central del
antes que los del estudio clnico. Registro Civil; en los resultados que recibimos
no figuraban los nombres y direcciones.
PRIMERA PARTE. ESTUDIO DOCUMENTAL De los 672 registros de nacimientos buscados
se encontraron 509 (75%); una gran proporcin
Este estudio tuvo por objeto comprobar la hi- de los pacientes cuyos registros no se encontra-
ptesis de que los pacientes jvenes del sexo ron tenan nombres extranjeros y probable-
masculino, ingresados por primera vez en un mente nacieron fuera del pas.
hospital mental, aunque inmediatamente antes
de este primer ingreso mostraban un marcado Resultados
exceso de ocupaciones pertenecientes a la clase
V, haban nacido en familias de clases sociales En el Cuadro 1 se compara la distribucin de
similares a las de la poblacin general. clases sociales de los pacientes de 25 a 34 aos
en el momento de su primer ingreso con la dis-
Mtodo tribucin de la de todos los trabajadores del sexo
masculino del mismo grupo de edad, segn el
La Oficina Central del Registro Civil recibe censo de 1951. La distribucin muestra el cono-
una ficha que contiene, entre otros datos, el cido exceso de pacientes de la clase social V (90
nombre, la fecha de nacimiento, la ocupacin y observados contra 39 esperados). El Cuadro 1
el diagnstico de cada paciente ingresado en un compara tambin la clase social de los padres
hospital mental de Inglaterra y Gales. El Secre- cuando nacieron los pacientes con la de los tra-
tario General del Registro Civil amablemente bajadores del sexo masculino de 20 a 34 aos
consinti en obtener una muestra de estas fichas, en el momento del censo de 1931, es decir que
y luego buscar en los registros de nacimientos se supone que los padres se encontraban en este
los datos de cada paciente consignados al naci- grupo de edad, y que los pacientes nacieron
miento. Estos incluyen la ocupacin del padre alrededor del ao 1930. Esta comparacin de-
cuando naci el paciente. De esta manera se muestra que la clase social de los padres es muy
podra determinar la clase social del paciente parecida a la de la poblacin general, y por lo
en el momento de su ingreso en el hospital y la tanto confirma la hiptesis.
clase social de su padre cuando naci el paciente, El Cuadro 2 representa los movimientos de
para comparar ambas distribuciones. padres e hijos entre las clases sociales de los 351
Se tom una muestra de hombres ingresados pacientes a los cuales se poda asignar una clase
por primera vez en 1956, que tenan entre 20 social, tanto a los pacientes como a sus padres.
y 34 aos en el momento de su admisin. Se De padres a hijos, hay movimientos hacia arriba
eligi este grupo porque corresponda al grupo y hacia abajo, pero ms hacia abajo que hacia
de edad de sus padres cuando nacieron los pa- arriba.
cientes. En particular, se propuso estudiar a los Los resultados para los hombres de 20 a 24
pacientes de 25 a 34 aos, ya que cabe presumir aos son difciles de interpretar, y por lo tanto
que haban alcanzado su estado ocupacional casi no se comentarn. Los pacientes muestran un
"definitivo", porque la edad normal de aprendi- exceso en la clase V, pero los padres no se pare-
zaje y estudios haba sido superada. cen tanto a la poblacin general como los padres
Como las fichas estaban archivadas en orden de los pacientes de 25 a 34 aos. Los nmeros
alfabtico, la muestra se efectu mediante la son mucho ms pequeos y se necesita una
seleccin de todas las fichas con apellidos que nueva muestra.
empezaban con la letra A, hasta la H; en total
se incluyeron 672 fichas. Por lo tanto, no se trata Discusin
de una muestra seleccionada estrictamente
al azar. 3 Los resultados de este estudio documental
muestran que los pacientes de 25 a 34 aos na-
3
La muestra se tom en dos mitades en momentos diferen- cieron en familias con una distribucin de clases
tes. Los resultados de la primera mitad se presentaron antes
(4). Ambas mitades dan resultados muy parecidos, y en este sociales muy parecida a la de la poblacin gene-
artculo se han combinado y tratado como una muestra nica. ral. Por lo tanto, el ambiente socioeconmico en
Goldbergy Morrison 395
Cuadro 1. Distribucin de clases sociales de los pacientes esquizofrnicos y

sus padres (hombres de 25 a 34 aos, ingresados por primera vez en hospitales,
Inglaterra y Gales, 1956).
Pacientes en el momento Padres al nacimiento de

del ingreso los pacientes
Clase social Observados Esperados 3 Observados Esperados b
I 12 12 14 8
II 21 44 42 42
III 178 203 192 192
IV 52 55 66 68
V 90 39 55 59
Total 353 353 369 369
No especifi-
cados 18 2
a
Distribucin de hombres de 25 a 34 aos, segn el censo de 1951.
b
Distribucin de hombres de 20 a 44 aos, segn el censo de 1931.
Cuadro 2. Clase social de los pacientes esquizofrnicos con relacin a la de sus

padres (hombres de 25 a 34 aos, ingresados por primera vez en hospitales,
Inglaterra y Gales, 1956).
Clase social de los pacientes Clase social del padre al nacimiento del paciente
en el momento del
ingreso I II III IV V Total
I 2 7 2 1 _ 12
II 3 7 10 1 - 21
III 8 16 105 25 24 178
IV - 4 23 19 4 50
V - 4 43 19 24 90
Total 13 38 183 65 52 351
el cual crecieron estos pacientes esquizofrnicos pacientes, y averiguar en qu etapa de sus carre-
no parece ser muy anormal, y es improbable ras haban cado por debajo de las expectativas
que sea un factor importante en la evolucin de habituales de los jvenes de una clase social de-
la enfermedad. Este resultado es muy diferente terminada, por ejemplo, cuntos jvenes de la
del de Hollingshead y Redlich (5); posterior- clase V "descendieron" desde ocupaciones mejo-
mente se comentarn algunas posibles causas de res, o si nunca haban tenido puestos mejores.
esta diferencia.
El estudio documental deja sin contestar mu-
chas preguntas. El estudio clnico, con menos SEGUNDA PARTE. ESTUDIO CLNICO
casos, intenta contestar algunas y completar el
esquema del estudio documental. Se ide para La primera parte demostr que los padres de
averiguar si las familias seguan mostrando una una muestra nacional de pacientes esquizofrni-
distribucin normal de clases sociales, utilizando cos jvenes del sexo masculino al nacimiento de
un diagnstico de la esquizofrenia ms riguroso los pacientes tenan una distribucin laboral
de lo que era posible en el estudio documental, muy parecida a la de la poblacin general, mien-
y para explorar en detalle las diferencias entre tras que los pacientes mostraron un exceso en
los tipos de trabajo de los padres y de los hijos. la clase V. Este descubrimiento implica la exis-
Adems, el estudio clnico se plane para descri- tencia del "descenso" social, porque una propor-
bir la historia ocupacional y educacional de los cin considerable de los pacientes esquizofrni-
eos con trabajo no calificado o semicalificado no dos entre enero de 1958 y diciembre de 1960,
nacieron en familias pertenecientes a la clase V. cuyos padres vivan en Gran Bretaa. Esta
No obstante, el estudio documental, basado en muestra se llamar la muestra A. Como quisimos
solo dos punto de una cadena de hechos, no estudiar la movilidad social entre generaciones,
puede arrojar mucha luz sobre los procesos que as como la movilidad social personal, y compa-
podran explicar el descenso. Por ejemplo, son rar estos resultados con los datos del censo local,
los padres de los pacientes esquizofrnicos per- se excluyeron del estudio intensivo los pacientes
sonas algo inadaptadas e inestables, que tienden que nacieron en el extranjero, y tambin los
a degradarse en el desempeo de su trabajo en pacientes irlandeses cuyas familias vivan en Ir-
un perodo ms avanzado de su vida y bajan a landa. Asimismo se excluyeron los pacientes
barrios inferiores, limitando de este modo las subnormales graves y los epilpticos. Sobre to-
oportunidades de sus hijos? Existe una incapa- dos estos casos "excluidos" se recogi la informa-
cidad social evidente en otros hombres de la cin ms completa posible de los registros del
familia, hermanos, abuelos y tos, o es que el hospital, y de los mismos pacientes, pero no la
descenso se limita a los hijos esquizofrnicos? de sus padres. (En el Apndice se encuentra
Para conocer ms sobre los procesos por los una descripcin ms detallada de los pacientes
cuales los pacientes esquizofrnicos se concen- excluidos del estudio.)
tran en las clases sociales ms bajas, realizamos En el hospital B hicimos un seguimiento de
un estudio intensivo de una serie de ingresos todos los pacientes del sexo masculino menores
consecutivos de hombres menores de 30 aos de 30 aos ingresados entre marzo de 1959 y
en dos hospitales mentales. abril de 1960, excluyendo de la misma manera
El hospital A recibe pacientes de dos barrios a los pacientes que nacieron en el extranjero, a
opuestos. El primero es una comunidad subur- los irlandeses y a los pacientes subnormales gra-
bana de expansin rpida y opulencia creciente ves o epilpticos. Esta muestra se llamar la
en un distrito de las afueras de Londres; el se- muestra B.
gundo, un barrio de clase obrera con poblacin
decreciente, ubicado al lado de los muelles de Diagnstico
Londres. El hospital est situado dentro de su
Psiquiatras de los dos hospitales se comprome-
zona de influencia, y tenemos motivos para creer
tieron amablemente a clasificar a los pacientes
que pocos pacientes locales ingresan en otros
observados, despus de un perodo adecuado
hospitales mentales. Por lo tanto, el hospital A
de observacin, en tres categoras diagnsticas:
ofrece una buena oportunidad para estudiar la
"claramente esquizofrnico" (E), "posiblemente
movilidad ocupacional, tanto por la composicin
esquizofrnico" (PE) y "claramente no esquizo-
de la poblacin local como por su cobertura.
frnico" (NE). En 1961 se realiz un estudio
El hospital B atiende a una zona poblada prin-
complementario sobre todos los pacientes de las
cipalmente por clase obrera del este de Londres,
muestras A y B, y, una vez terminado este estu-
cuya poblacin ha ido disminuyendo desde hace
dio, el especialista en psiquiatra de este centro,
muchos aos y cuyos ciudadanos ms prsperos
en colaboracin con los psiquiatras de ambos
tienden a "emigrar". Adems, el hospital est
hospitales, revisaron los diagnsticos a la luz de
situado a una distancia de 20 millas de su zona
toda la informacin disponible. As, algunos de
de influencia, y hay indicios que demuestran
los pacientes que al comienzo fueron clasificados
que una parte de los pacientes que padecen el
como "posiblemente esquizofrnicos" demostra-
primer episodio de enfermedad mental son ad-
ron ser "claramente esquizofrnicos", y otros
mitidos en otros hospitales. Por lo tanto, es difcil
claramente "no esquizofrnicos". Por otro lado,
estudiar la movilidad social en esta zona. Por
el diagnstico de algunos pacientes clasificados
estos motivos, concentraremos la atencin en los
al inicio como "claramente esquizofrnicos" se
descubrimientos del estudio realizado en el hos-
puso en duda por lo que aconteci con posterio-
pital A.
ridad, y por fin se clasificaron como "posible-
mente esquizofrnicos". Lo ms importante es
Las muestras
que el grupo de pacientes "claramente esquizo-
En el hospital A hicimos un seguimiento de frnicos" quizs estaba formado por aquellos
todos los hombres menores de 30 aos ingresa- que los psiquiatras de este pas por lo comn
Cuadro 3. Distribucin de las muestras por edad, al momento del ingreso, segn el
diagnstico "final".3 (Muestra clnica de los ingresos consecutivos de hombres
en dos hospitales mentales.)
Hospital A Hospital B
Edad E PE NE Total E PE NE Total
4 6 9 19 4 1 4 9
14 5 16 35 16 0 4 20
34 5 8 47 22 1 12 35
Total 52 16 33 101 42 2 20 64
Edad media 25 22 22 25 21 24
a
Diagnstico despus de revisin por el psiquiatra del Centro, 1962.
diagnosticaran como esquizofrnicos. Todos tes de la muestra A. Por lo tanto, los ingresados
padecan, en una u otra fase de su enfermedad, en el hospital A parecen representar una mues-
de ilusiones, alucinaciones, ideas fijas o condicio- tra razonable de todos los ingresados de la zona
nantes, o ambas, incongruencia o desinters en de influencia, mientras que aquellos del hospital
el afecto, o ambos. B no constituyen una muestra tpica. Esta es
Cerca de la mitad de los pacientes "posible- otra razn para concentrarnos en comentar los
mente esquizofrnicos" padecieron de una en- descubrimientos del hospital A.
fermedad corta, parecida a la esquizofrenia, que Como nuestro inters principal radica en los
comenz con un ataque agudo, pero retornaron problemas de la movilidad social en relacin con
pronto a la vida normal. Cinco pacientes pade- la esquizofrenia, no atenderemos al grupo de
cieron de una enfermedad muy larga con snto- los "posiblemente esquizofrnicos", por la incer-
mas esquizoides imprecisos, y el resto mostraba tidumbre de su diagnstico.
un cuadro muy variado.
En el grupo de los "no esquizofrnicos" haba Mtodo de trabajo
algunos casos de trastornos del comportamien-
Los pacientes fueron entrevistados en el hos-
to, varios tipos de neurosis de angustia y algunos
pital, poco despus de su ingreso, y se obtuvo
casos de psicosis orgnica. 4
de ellos toda la informacin posible acerca de
El Cuadro 3 presenta la distribucin por edad
su historia escolar y laboral. De los registros del
de las muestras y el nmero de casos en cada
hospital se tomaron detalles importantes acerca
categora de diagnstico.
de la historia de los pacientes. Se visit a los
Se puede observar que en el hospital A casi
padres con autorizacin de los pacientes y psi-
la mitad de los pacientes esquizofrnicos eran de
quiatras. La historia ocupacional de los padres
primeros ingresos, mientras que estos no llega-
se explor con el mximo detalle; tambin se
ban a la cuarta parte entre los pacientes del hos-
trat de obtener informacin sobre el trabajo
pital B. En el hospital A, solo la quinta parte de
principal de los abuelos paternos y maternos,
los pacientes esquizofrnicos haban ingresado
de los tos por parte del padre y de los hermanos
previamente tres o ms veces, mientras que en-
de los pacientes. La historia escolar y laboral de
tre los pacientes del hospital B eran la mitad.
los pacientes se discuti detalladamente. Se hi-
Adems, la tercera parte de los pacientes del
cieron visitas complementarias a los padres u
hospital B ingresaron por primera vez en otros
otros familiares clave, y de nuevo se prest espe-
hospitales, en comparacin con solo tres pacien-
cial atencin a la situacin de empleo de los
pacientes. Adems de la informacin reunida
por entrevistas, se obtuvieron informes escola-
4
Los diagnsticos finales de los 33 pacientes "no esquizofr- res de la mayora de los pacientes; el personal
nicos" de la muestra A fueron los siguientes: neurosis de
angustia, 16; trastornos de la conducta, 8; personalidad psico- del Registro Civil amablemente busc y encon-
ptica, 5; psicosis orgnica, 4. tr casi todas sus partidas de nacimiento.
RESULTADOS dada a los investigadores durante las entrevis-

tas). Puede ser que posteriormente su rendi-
Clase social de padres e hijos miento fuera empeorando?
Tal como en el estudio documental de la pri- Si se toman tres datos de las historias ocupa-
mera parte, hemos comparado la distribucin cionales de los padres: 1) el trabajo que tenan
de clases sociales de los pacientes en el momento cuando nacieron los pacientes; 2) su trabajo
de su primer ingreso en el hospital con la de los principal, definido como el puesto que ocupa-
trabajadores del sexo masculino de la misma ron durante ms tiempo, y 3) su ltimo puesto,
zona de residencia, segn el censo de 1951. De se observa (Cuadro 6) que los niveles de trabajo
la misma forma, hemos comparado la distribu- de los padres de los pacientes del hospital A
cin de clases sociales de los padres de los pacien- suben apreciablemente durante sus carreras. El
tes, al nacimiento de estos, con la de los hombres 29% alcanza las clases sociales I y II por su tra-
de la misma localidad segn el censo de 1931 bajo principal; a continuacin se produce un
(Cuadro 4). descenso esperado en su ltimo trabajo, y la
En ambos hospitales haba un exceso de pa- proporcin en las clases IV y V se incrementa.
cientes de las clases IV y V, 5 y un dficit en las Los padres de los pacientes en el hospital B tam-
clases I y II, con respecto a los hombres de la bin mejoraron su posicin ocupacional. Estas
misma localidad. Estos resultados son similares cifras reflejan carreras bastante estables y prs-
a los del estudio nacional. En el hospital A, la peras, lo que se confirma con la regularidad con
distribucin de clases sociales de los padres la cual trabajaban la mayora de los padres. De la
cuando nacieron los pacientes era muy parecida muestra A, 38 conservaron su trabajo principal
a la de los dems hombres de sus zonas de resi- durante 20 aos o ms; de ellos, 29 continuaron
dencia, lo que confirma de nuevo los resultados en la misma empresa o servicio durante todo este
del estudio documental. La visin de conjunto perodo. Solo cuatro cambiaron repetidamente
no es tan clara en el caso del hospital B, en el y en rpida sucesin sus puestos, y estos adems
este de Londres. Aqu hay un apreciable exceso resultaron ser inestables en otros aspectos.
de padres en las clases IV y V, as como un Otro mtodo de comprobar la "normalidad"
dficit en las clases I, II y III. No obstante, de los atributos de clase social de los padres es
cuando se comparan los puestos de trabajo de investigar si las carreras de los padres que vivan
los padres que residan en el este de Londres en el distrito ms prspero se diferenciaban mu-
alrededor del ao 1951 con los de los trabajado- cho de las de los padres que vivan en barrios
res del sexo masculino de esta misma zona, sede clase obrera. As es, en efecto, como se mues-
gn el censo de 1951, las cifras observadas y tra en el Cuadro 7.
esperadas se aproximan mucho (Cuadro 5). Esto El 10% de los padres del municipio suburbano
sugiere que, aunque los padres del este de Lon- se encuentra en las clases IV y V, frente al 39%
dres quizs no haban alcanzado la posicin es- del barrio de clase obrera. Casi la mitad de los
perada cuando nacieron sus hijos, se parecan padres que vivan en el municipio suburbano,
mucho a la generalidad de la poblacin local en de los cuales la mayora adems haban nacido
una fase ms avanzada de su vida laboral. en dicho municipio, pasaron a ocupar posiciones
en las clases sociales I y II, mientras que apenas
Las carreras ocupacionales de los padres lo consiguieron el 10% de los del otro barrio.
Se observar que la distribucin de clases socia-
El primer problema que se plantea es saber les de los padres de este barrio es muy parecida
si los padres realmente eran tan "normales" en a la de los padres del este de Londres. Esto es
cuanto a sus ocupaciones como lo indican las lo que se poda esperar, ya que, segn el Registro
cifras. Posiblemente, los datos reflejados en las Civil, la composicin de clases sociales en ambos
partidas de nacimiento daban una idea exage- barrios es muy similar (Cuadro 8).
rada de los verdaderos puestos de trabajo (aun- Se puede alegar que las clasificaciones del
que concordaban muy bien con la informacin Registro Civil no proporcionan un ndice muy
sensible de la posicin social, pero hay otros
5
Debido a que en el estudio clnico los nmeros eran muy indicios que demuestran que, en efecto, estos
bajos, para facilitar la comparacin se decidi combinar la
clase I con la II y la clase IV con la V, a pesar de que en el padres son trabajadores prsperos, tal como lo
estudio documental las cinco clases se mantuvieron separadas. indica esta clasificacin.
Cuadro 4. Distribucin de clases sociales de los pacientes esquizofrnicos en el momento de su

primer ingreso, y la de sus padres al nacimiento de los pacientes. (Muestra clnica de
ingresos de hombres esquizofrnicos en dos hospitales mentales.)
Pacientes en el momento del ingreso Padres al nacimiento de los pacientes
Hospital A Hospital B Hospita l A Hospital B
Clase social Obser- Espe- Obser- Espe- Obser- Espe- Obser- Espe-
vados rados vados rados 3 vados rados 6 vados rados b
lyll 2 8 4 7 8 1 4
III 21 23 16 21 28 26 15 19
IVyV 21 13 24 15 15 16 21 14
Total 44 44 40 40 50
Estudiantes 6
Escolares 1 50 37 37
Sin ocupacin 2 1
No conocidos
a
Distrbucin de todos los hombres ocupados en su zona de residencia, 2segn el censo de 1951.
5
b
Distribucin de todos los hombres ocupados en su zona de residencia, segn el censo de 1931.
Cuadro 5. Hospital B. Trabajos principales de los El Cuadro 9 muestra que las carreras de los
padres, comparados con los de todos los trabajadores padres que alcanzan las clases sociales I y II por
del sexo masculino en sus zonas de residencia en 1951. sus trabajos principales son todas consecuentes,
(Muestra clnica de los ingresos de hombres
esquizofrnicos en el hospital B.) con la posible excepcin de un solo caso. Por lo
tanto, tenemos motivo para creer que los datos
Clase social Observados Esperados de las partidas de nacimiento de los pacientes
corresponden a la realidad. Si tomamos otro
lyll 3 4 ndice de las condiciones sociales de los padres,
III 22 21 por ejemplo, el tipo de vivienda, observamos
IVyV 16 16 que todos son propietarios de sus viviendas,
Total 41 41 salvo tres que ocupan un alojamiento ligado a
su puesto de trabajo. (De estos tres hombres,
No conocidos 1 dos se jubilan pronto y estn buscando casas
Cuadro 6. Distribucin de clases sociales de los padres de los pacientes esquizofrnicos;

1) al nacimiento del paciente, 2) trabajo principal, 3) trabajo actual o ms reciente. (Muestra
clnica de los ingresos en dos hospitales mentales de hombres esquizofrnicos.)
Trabajo al Trabajo Trabajo Trabajo al Trabajo Trabajo

nacimiento princ pal actual o ms nacimiento principal actual o ms
del paciente reciente del paciente reciente
(1) (2) (3) (1) (2) (3)
Clase social No. % No. % No. % No. % No. % No. %
lyll 7 14 15 29 13 26 1 3 3 7 4 10
III 28 56 25 48 22 43 15 40 22 54 17 45
IVyV 15 30 12 23 16 31 21 57 16 39 17 45
Total 50 100 52 100 51 100 37 100 41 100 38 100
N o conocidos 2 1 5 1 4
Cuadro 7. Movilidad de clases sociales de los padres de los pacientes esquizofrnicos en tres distritos.
(Muestra clnica de los hombres esquizofrnicos ingresados en dos hospitales mentales.)
Municipio suburbano Municipio de clase obrera Este de Londres
Trabajo del Trabajo Trabajo del Trabajo Trabajo del Trabajo

padre al principal padre al principal padre al principal
nacimiento del del padre nacimiento del del padre nacimiento del del padre
paciente paciente paciente
Clase social No. % No. % No. % No. % No. % No. %
I y II 7 24 13 45 _ _ 2 9 1 3 3 7
III 18 62 13 45 10 48 12 52 15 40 22 54
IV y V 4 14 3 10 11 52 9 39 21 57 16 39
Total 29 100 29 100 21 100 23 100 27 100 41 100
No conocidos - - 2 - 5 1
Cuadro 8. Distribucin de clases sociales de p a r a c o m p r a r ; el t e r c e r o falleci d u r a n t e el

hombres empleados (porcentajes), segn el c u r s o d e este estudio.)
censo de 1951. Los p a d r e s d e la m u e s t r a B t a m b i n reflejan
con b a s t a n t e e x a c t i t u d la g e n e r a l i d a d d e las ocu-
Municipio de Este de
Clase social clase obrera Londres paciones q u e p r e v a l e c e n e n el b a r r i o d o n d e vi-
ven. P o r ejemplo, a l g u n o s d e ellos son sastres o
Iyll 9 9 e s t i b a d o r e s . N o o b s t a n t e , solo u n o alcanz la
III 49 52 clase social I I ( u n sastre con su p r o p i o negocio);
IVyV 42 39 y los o t r o s d o s p a d r e s cuyas o c u p a c i o n e s princi-
100% 100% pales p e r t e n e c a n a la clase social I I vivan fuera
d e L o n d r e s d e s d e haca m u c h o t i e m p o .
Cuadro 9. Historias laborales de los padres de las clases sociales I y II (trabajos principales) y sus viviendas.
(Muestra clnica de hombres esquizofrnicos ingresados en el hospital A.)
No. del Trabajo al nacimiento

paciente del paciente Trabajo principal Vivienda
S2 Superintendente municipal Superintendente municipal Municipal

S3 Encargado de ultramarinos Encargado de ultramarinos Piso facilitado
por el empleo
S9 Desconocido (encargado de bar) a Encargado de bar Piso anexo al bar
S15 Encargado/comerciante de vinos Encargado de bodega de vinos Casa propia
S20 Vendedor de alfombras Comprador (alfombras) Casa propia
S21 Empleado de editorial Calculador de costos Casa propia
S24 Vendedor de vidrios Fabricante de espejos Casa propia
S26 Sup. de reclamaciones de seguros Sup. de reclamaciones de seguros Casa propia
S27 Director de escuela Catedrtico de idiomas Casa propia
S28 Fogonero Ingeniero en combustibles Casa propia
S35 Sastre (maestro) Sastre (con negocio propio) Casa propia
S38 Pescadero Pescadero (negocio propio) Casa propia
S45 Ultramarinos (negocio propio) Contable Casa propia
S48 Empleado en oficina de empleo Superintendente de O. de Empleo Casa propia
S52 Empleado en importacin de carnes Encargado de una naviera Casa propia
a
Aunque no se encontr la partida de nacimiento del paciente, la historia ocupacional tomada de la entrevista indica que
cuando naci el paciente el padre era encargado de un bar.
Goldberg y Morrison 401
La clase social de otros familiares Entre los 52 pacientes esquizofrnicos del hos-
del sexo masculino pital A, 18 (37%) fueron a institutos o colegios
tcnicos, y uno fue a una pequea escuela pblica
Preguntamos tambin por las ocupaciones de
(Cuadro 11). Esto significa un buen resultado
los abuelos, tos y hermanos de los pacientes, y
con respecto a la media nacional, ya que un 20%
descubrimos (Cuadro 10) que tenan una distri-
de los nios nacidos a principios y mediados de
bucin de clases sociales similar a la de los padres.
los aos 1930-1940 accedieron a centros de en-
As parece que los pacientes esquizofrnicos
zeanza secundaria selectiva (7). Adems, los
de la muestra A provenan de familias cuyo ren-
pacientes esquizofrnicos de esta muestra se
dimiento ocupacional y posicin social en gene-
pueden comparar favorablemente con sus her-
ral estaba de acuerdo con las normas de sus
manos, entre los cuales solo el 24% accedi a
comunidades locales. El bajo rendimiento ocu-
puestos en institutos o colegios tcnicos. Sin
pacional de los pacientes esquizofrnicos no se
embargo, como se vio antes (Cuadro 10), los
puede atribuir a los modelos e influencias ocu-
hermanos consiguieron mejores posiciones ocu-
pacionales que les rodeaban durante la infancia
pacionales que los pacientes. En el hospital B
y adolescencia por su familia y parientes.
no hay datos de que los pacientes obtuvieran
mejores resultados escolares que sus hermanos.
Las carreras ocupacionales de los pacientes
Por lo tanto, hasta la adolescencia no aparecen
Hasta aqu, los resultados del estudio clnico indicios de que los futuros pacientes esquizofr-
indican que hay dos explicaciones posibles de la nicos se queden atrs en su rendimiento. No
relacin entre las clases sociales y la esquizofre- obstante, parece ser que algunos de los jvenes
nia que son muy poco probables que fueran el empezaron a experimentar dificultades relacio-
resultado de una clasificacin errnea ya sea de nadas con el trabajo y el rendimiento en su ado-
las clases sociales o de los diagnsticos (6). lescencia, como muestran claramente las evolu-
A continuacin, hay que preguntarse cmo ciones de los jvenes de los institutos (Cuadro
ha ocurrido que casi la mitad de los pacientes 12). Segn los directores de estos institutos, unos
que provenan de familias con razonables nive- cuantos se hallaban por debajo del promedio.
les de seguridad econmica y social tenan ocu- Un joven que obtuvo buenas calificaciones pero
paciones no calificadas o semicalificadas, antes no logr ser aceptado en la universidad de su
de su primer ingreso en el hospital. Es que su preferencia empeor lentamente durante sus
rendimiento fue bajo desde el principio, o existe estudios universitarios y no aprob los exmenes
un proceso de deterioro? finales. Otro emprendi un curso acadmico de
Cuadro 10. Clases sociales de los padres, abuelos paternos y maternos, hermanos y pacientes
esquizofrnicos. (Muestra clnica de hombres esquizofrnicos ingresados en el hospital A.)
Padre Familiares del sexo masculino Paciente

b
Abuelo Abuelo Tos Hermanos
paterno materno paternos 3
Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo Ultimo trabajo
principal principal principal principal principal lo. ingreso
Clase social No. % No. % No. % No. % No. % No %

Iy II 15 29 13 28 10 20 23 25 8 21 2 4
III 25 48 23 50 26 51 58 63 22 56 21 48
IVyV 12 23 10 22 15 29 11 12 9 23 21 48
Total 52 100 46 100 51 100 92 100 39 100 44 100
Escolares _ _ 3
Estudiantes - - - - - 6
Ninguno - 1 - 7 3 2
No conocidos 5 1 19 1
a
En dos familias no se dispona de informacin sobre el nmero y el trabajo de los tos paternos.
b
Haba 46 hermanos varones en relacin con 30 pacientes.
Cuadro 11. Tipo de institucin escolar de los pacientes esquizofrnicos y sus hermanos.
(Muestra clnica de hombres esquizofrnicos ingresados en dos hospitales mentales.)
Pacientes Hermanos Pacientes Hermanos

Tipo de
institucin escolar No. % No. % No. % No. %
Instituto 13 25 9 20 1 2 9 14 a
Tcnica 5 10 2 4 2 5 3 5
Enseanza secundaria
o equivalente 30 58 34 74 32 76 32 50
Educacionalmente
subnormal 2 4 1 2 2 5 _
Para inadaptados 1 2 - - - - - -
Otras 1 2 - - 4 10 5 8
N o conocida - - - - 1 2 15 23
Total 52 100 46 100 42 100 64 100
a
De los 9 (el 9%) que iban al instituto, seis pertenecan a una familia que viva fuera de Londres.
gran dificultad y finalmente fracas. Otros dos Haba otros jvenes que, aunque no iban a
comenzaron un curso de artes, y otro ms se un instituto, demostraron tener aptitudes en los
prepar para sacerdote, pero tuvo que abando- aos de preadolescencia, y cuyos trastornos se
nar en el cuarto ao. Solo un paciente consigui acusaron en el perodo de la pubertad. Tambin
calificarse profesionalmente y practicaba su pro- ellos tenan ocupaciones inferiores a las de sus
fesin. As, salvo una excepcin, ninguno de los padres. Por ejemplo, un paciente cuyo padre
jvenes de instituto de la muestra complet nin- era pintor fue a un colegio tcnico, trabaj sola-
gn tipo de formacin profesional o tcnica, y mente durante un corto perodo de tiempo
la mayora termin desempeando trabajos ru- como empaquetador de libros, e ingres por
tinarios de oficina o como obreros. Existen algu- primera vez en un hospital a los 16 aos. Otro
nos indicios de que estos pacientes, a pesar de joven, hijo del encargado de un comercio, sufri
su capacidad innata, buscan trabajos de rutina trastornos tan graves mientras estaba en un in-
y con una responsabilidad muy limitada. A ternado que tuvo que abandonarlo. Complet
varios se les ofreci un ascenso; dos lo rechazaron su educacin en el colegio de enseanza secun-
y otros dos efectivamente "trataron de ocupar daria local y solo pudo trabajar irregularmente
puestos de mando", pero uno sufri un colapso como obrero; termin por sufrir un colapso po-
nervioso y el otro volvi a su trabajo de rutina. cas semanas despus de alistarse en el ejrcito,
El descenso del rendimiento de tantos jvenes cuando tena 18 aos.
de los institutos en sus ltimos aos escolares Por contraste, algunos pacientes haban traba-
sugiere firmemente un inicio insidioso de la en- jado en oficios calificados durante bastante tiem-
fermedad mucho antes de que se notaran los po, hasta que bajaron al nivel de obreros poco
primeros sntomas, ya que la mayora de los antes de su primer ingreso en un hospital. Un
jvenes fueron considerados como "bien adap- carpintero naval, cuyo padre era pintor y deco-
tados" por sus profesores. rador, empez a trabajar como obrero dos meses
Una caracterstica que merece la atencin es antes de su primer ingreso en un hospital, debido
que la mayora de los padres de los jvenes que a que no poda contener sus delirios durante
concurran a los institutos o emprendan una ms tiempo mientras estaba embarcado. Un tc-
formacin superior estaban en las clases sociales nico de cabrestante, hijo de un pintor de barcos,
I y II. As es que, al principio, los jvenes satis- haba comenzado a trabajar como obrero cuatro
ficieron las expectativas normales de su am- meses antes de su primera admisin en un hos-
biente social, porque existe todava una fuerte pital porque no poda concentrarse en trabajos
relacin entre la clase social del padre y la obten- de precisin. Un ingeniero naval calificado, cuyo
cin de lugares en los institutos (7, 8). padre era encargado de compras de una empresa
Cuadro 12. Historias escolares y laborales de los jvenes de instituto.

(Muestra clnica de los hombres esquizofrnicos ingresados en el hospital A.)
No. del Clase social

paciente del padre Informe escolar Formacin posterior Historia ocupacional
S3 V curso, A; 2 calificaciones "0" Empez clases nocturnas de Empleado de oficina por 3 aos.
Lodejcon 16-1/2 aos delineante. Demasiado esfuerzo Curso de formacin de mecni-
co de radio. Actualmente repa-
rador de radios
S4 Lo dej con 14 aos. Dificultad Ninguna Trabajos de oficina; desemplea-

con los deberes do por poco tiempo, a pesar de
muchas admisiones. Actual-
mente, dependiente
S5 II V curso, C; 3 calificaciones "0". Ninguna Dependiente, oficinista. Ayud

(madre) Lo dej con 16-1/2 aos en el comercio de un pariente.
Mucho tiempo desempleado;
muchas admisiones. Se suicid
en 1961
S9 Por debajo de la media. Ningn Seminario catlico durante 4 Fracas como oficinista. Actual-
ttulo. Lo dej con 16 aos aos. Fracas mente, mensajero
$'l2 III No obtuvo calificacin "A" Asiste a un curso nocturno de Ninguna durante los 4 aos
qumica hasta su ingreso. Empez de
ayudante del laboratorio des-
pus del hospital
S13 III V curso, en la media. Lo dej Aprendiz de carpintero Carpintero, con muchos pero-
con 15-1/2 aos. Insisti en car- dos de desempleo
pintera
S15 Tuvo que repetir 3 asignaturas Dentista Se calific con 26 aos, despus
para obtener "A" de 3 ingresos. Realiza su profe-
sin
S24 VI curso, por debajo de la me- Colegio de enseanza acelerada. Corto perodo en el negocio
dia. Aprob los exmenes si- Reprob dos veces los ex- familiar. No estudi ni trabaj
mulados de matriculacin. Lo menes de matriculacin. Crisis durante 6 aos aproximada-
dej con 16 aos. (Cay enfer- nerviosa despus de la I a parte mente. Hospitalizado durante
(mo) de los exmenes finales 4 aos
S26 V Curso inferior. Por encima Ninguna; su padre no se la Dependiente de librera. 7 aos
de la media. Exento del exa- poda costear con salario muy bajo. Oficinis-
men de matrcula, sobresalien- ta despus del alta. Actualmen-
te en 4 asignaturas te, ayudante de conductor de
camin
S27 Pequea escuela pblica. Cer- Curso de artes en colegio tcni- Trabajos manuales entre mu-
tificado escolar co. Interrumpido por prime- chos ingresos. Actualmente
ros sntomas de la enfermedad mozo
S31 III 2 aos del VI curso; por encima Ninguna Ocasionalmente oficinista.
de la media; 8 calificaciones "0". Largos perodos en casa. Ac-
Lo dej con 19 aos. tualmente, portero de los fe-
rrocarriles britnicos
S40 2 aos del V curso; por debajo Ninguna Taquillera durante 6 aos. No
de la media. Reprob 2 veces en trabaja desde su alta hace 2-1/2
el certificado escolar
S41 III Por debajo de la media; lo dej Academia Real de Artes. Trabajos manuales intermi-
con 15-1/2 aos. Se neg a vol- Excluido tentes entre ingresos. No tra-
ver despus de las vacaciones baja desde hace 3 aos
de verano
S48 4 calificaciones "A" Carrera de ciencias en la Uni- Tcnico de laboratorio

versidad. No aprob los ex-
menes finales
importante, y que cuando joven haba emigrado jadores altamente calificados, y la informacin
a Canad, volvi en barco trabajando como en- ms reciente (agosto de 1962) indica que ahora
grasador y padeciendo los primeros trastornos. quedan menos todava. (El pintor se ha conver-
Finalmente, un carnicero joven, hizo de un em- tido en un paciente crnico, el aprendiz de tele-
pleado de oficina, termin como limpiador de fonista se ha suicidado y el empleado de oficina
pollos unas semanas antes de su primer ingreso trabaja como ayudante de conductor.)
en un hospital. El nmero de pacientes que ha dejado de tra-
Otro pequeo grupo de pacientes ocupaban bajar de forma ms o menos permanente crece
clases sociales muy diferentes de las de sus padres, constantemente. Si consideramos a los estudian-
principalmente porque eran subnormales ade- tes como candidatos potenciales a formar parte
ms de enfermos mentales, y no tenan esperanza de las clases sociales I y II, entonces el descenso
de conseguir ms que un trabajo de obrero. ha sido ms grave en las clases sociales ms altas,
As, una enfermedad prolongada, y, en algu- y menos grave en los niveles medios. Casi las
nos casos, la subnormalidad, es la causa principal dos terceras partes de los pacientes con trabajos
de la gran diferencia social entre padre e hijo; calificados o semicalificados han podido mante-
en los dems casos, las discrepancias se explican ner su posicin, mientras que solamente la ter-
muchas veces por la disminucin del rendi- cera parte de los trabajadores no calificados (3
miento del paciente poco antes de su primer de 14) continuaban como obreros; 6 los dems
ingreso en el hospital. Estas observaciones indi- han dejado de trabajar completamente (vase el
can que alguna caracterstica asociada con la en- Cuadro 13). Si se comparan estos resultados con
fermedad es causa de que el paciente ocupe una los de un estudio similar llevado a cabo en Bristol
clase social baja. (9), hay un amplio acuerdo sobre el descenso
El hecho de que este descenso ocupacional se en las clases sociales III, IV y V. No obstante,
acelera segn avanza la enfermedad es evidente en Bristol el 75% de los pacientes de las clases
si comparamos los trabajos principales que te- sociales I y II ha mantenido su posicin social.
nan los pacientes antes de su primer ingreso Una explicacin puede ser que Cooper incluy
en un hospital con los trabajos que realizaban a los estudiantes (en nmero no especificado)
en el momento de una visita posterior, cuando en las clases sociales de sus padres, lo que puede
ya ms de la mitad de los pacientes haban sido contribuir a oscurecer el proceso de descenso,
readmitidos al menos otra vez. porque si al final del estudio los jvenes conti-
Antes del primer ingreso todava se observa nuaron siendo considerados como estudiantes,
una gama completa de ocupaciones (Cuadro 13). quedaran incluidos en la clase social de sus pa-
Hay estudiantes, trabajadores calificados y em- dres. Otra explicacin parcial de las discrepan-
pleados de oficina, as como obreros semicalifi- cias puede ser que, aunque ambos estudios se
cados y no calificados. Los 15 pacientes que se refieren al ltimo empleo antes del primer in-
excluyeron de la muestra intensiva tenan una greso en un hospital, la muestra Copper estaba
variedad parecida (vase el Apndice), y entre formada exclusivamente por pacientes ingresa-
ellos haba dos estudiantes, un fabricante de ins- dos por primera vez, mientras que la nuestra
trumentos altamente calificado, varios con ofi- incluye primeros y subsiguientes ingresos. Nues-
cios menos calificados y tres obreros. tra pequea muestra tampoco apoya por com-
pleto la conclusin extrada del estudio de Bristol,
1 descenso hacia la inactividad de que la mayora de los pacientes que bajan de
su clase social de origen llegan a ser "empleados
La visin de conjunto cambia considerable- no remunerados". Esto se aplica solo a las clases
mente con el curso de la enfermedad del pacien- sociales IV y V, desde las cuales es imposible
te; esta puede evolucionar de forma pasiva, descender ms; es decir que una persona que
brotar de vez en cuando con episodios agudos, no puede mantener un trabajo no calificado,
o ser una enfermedad continua e interminable.
La posicin ocupacional del paciente va descen-
diendo poco a poco, y la amplitud y variacin
6
de los trabajos se reducen continuamente. Solo Solo tres de los cinco obreros que trabajaban al final del
perodo de la investigacin trabajaron como obreros antes de
uno de los estudiantes lleg a ser un profesional. su admisin en un hospital. El cuarto haba sido empleado
Apenas permanece un pequeo grupo de traba- de oficina y el quinto estudiante.
Cuadro 13. Trabajos principales de los pacientes esquizofrnicos antes de su primer ingreso y
en la entrevista subsiguiente. 8 (Muestra clnica de los hombres esquizofrnicos
ingresados en el hospital A.)
Trabajo alfinaldel perodo de

Trabajo principal antes del ingreso la investigacin
Estudiantes Artes Dentista 1 1

Odontologa
Derecho
Teologa
Ciencias \
Aprendices Fabricante de instrumentos 2" Carpintero naval 1 '
Ingeniero naval 2 Tornero 1 3
Ingeniero mecnico 1 > 7 Soldador 1
Carpintero naval 1
Soldador 1 ,
Otros Pintor 2> Reparador de radios 1

trabajos Plomero 1 Tcnicos de laboratorio 2 3
calificados Grabador 1
Mantenedor de mquina 8
(imprenta) 1
>
Matarife 1
Carpintero 1 Pintor
Electricista ly Aprendiz de telefonista :] 2
De oficina Oficinista 9 ' Oficinista i)

y venta Agente de ventas 1 12 Dependiente 2
i,
Dependiente 2,
Semi- Tcnico de cabrestante 1 ' Aplicador de adhesivo
calificados Maquinista (sastre) 1 3 Marinero
Operador de torno 1 Cargador, ferrocarriles
britnicos
Chapista > 1 9
Maquinista (sastre)
Cristalero 2
Comprobador de consig-
naciones
Marcador (imprenta) ^
Obreros De fbrica 6 14 De puertas afuera 5 5

De puertas afuera 8
Sin
ocupacin
Total
Escolares
En casa
52
2 '
1' En casa (ms de 2 meses)
Hospitalizados
12
15
52
27 b
a
Estos puestos de trabajo se refieren a las actividades principales del paciente antes de su primer ingreso, es
decir, la que tena durante ms tiempo, y no se puede comparar con los datos anteriores sobre clases sociales que
se referan al ltimo puesto de trabajo del paciente antes de su primer ingreso.
b
De los 15 pacientes hospitalizados en el momento de la entrevista subsiguiente, 10 haban sido hospitalizados
ms o menos continuamente desde la muestra de admisiones, y cinco tenan varios perodos de empleo despus
de su alta. De los 12 que estaban en casa, sin empleo, dos haban estado trabajando durante un perodo corto
despus del alta.
es prcticamente intil para el trabajo. Otro cinco pacientes, tres de los cuales son vagabundos
punto relevante es el siguiente: las historias de cuyas familias no saben dnde se encuentran.
aquellos que cayeron en el desempleo desde las
clases sociales IV y V revelan que solo 4 de esos
Las historias laborales del grupo de los
15 siempre haban sido obreros; los dems haban
"no esquizofrnicos"
descendido hacia las clases sociales ms bajas
antes del ingreso en un hospital, desde institutos La situacin de estos pacientes es muy distinta,
y colegios tcnicos, o desde trabajos calificados. y hay poco descenso a causa de la enfermedad
La visin es ms triste todava en el hospital B, (Cuadro 14). Aunque ninguno de los aprendices
donde 16 pacientes, casi la mitad de la muestra, ha completado su formacin y se han convertido
no han tenido ningn trabajo desde el ltimo alta, en trabajadores semicalificados o no calificados,
tres han estado en el hospital continuamente, el dependiente lleg a ser gerente, el agente de
13 trabajan como obreros y solo cinco tienen ventas es gerente de ventas y el camarero es
trabajos calificados. Falta informacin sobre gerente de hotel. Salvo un caso (el grabador es
Cuadro 14. Puestos de trabajo ocupados por los pacientes "no esquizofrnicos" antes de su primer
ingreso y durante el perodo de la investigacin subsiguiente. (Muestra clnica de pacientes
no "esquizofrnicos" ingresados en el hospital A.)
Primer ingreso Investigacin subsiguiente
Estudiantes Artes 1 1
Aprendices Ingeniero electricista 2 Curso de fabricante de

Ingeniero instrumentos 1 1
Puestos ejecutivos Gerente de zapatara

Gerente de ventas 3
Subgerente de hotel
Trabajos Soldador Soldador

calificado Tornero 1 Tornero
Pintor 1 Pintor 6
Albail 1 \ 7 Albail
Lustrador 1 P.O. tcnico
Grabador 1 Conductor de camin
Plomero
Servicios de Camarero 1 '

oficina y venta Mozo 1 Mozo 1 ^
Agente de ventas 1 7 Dependiente 1 3
Dependiente 1 Oficinista 1 ,
Oficinista 3
Semi- Mantenedor de mquina Ayudante de electricista 1>

calificados (imprenta) 2^ Operador de guillotina 1
Pintor de muebles
Ayudante de conductor V Operador de mquina
Pintor
Limpiador de ventanas
1
2
1
7
Asistente de funerario 1y
Obreros De fbrica
De puertas afuera
6
4,
i, De fbrica
De puertas afuera
6
3 ,
9
Sin ocupacin 1 1 3
Desconocido Desconocido 1
Total 33 33
ahora operador de guillotina), los hombres cali- quiere la aprobacin de su padre, pero es inca-
ficados han mantenido su nivel de trabajo. Las paz de conseguir la comunicacin con l. El
dos adiciones al grupo de los "sin trabajo" co- mismo padre, irritado y avergonzado de su hijo,
rresponden a un joven que sufri una lesin a veces parece estar al borde de una enfermedad
cerebral orgnica en un accidente y un psicpata mental. Ahora, este joven sigue trabajando
toxicmano, que adems muestra muchos snto- como portero en un ambiente ms relajado
mas esquizoides y paranoides. como es el de un hospedaje para clase obrera.
En general, aquellos que han tenido xito y Este estudio demuestra que el proceso del des-
han conservado su nivel de trabajo calificado censo se observa con claridad solamente si la
padecen trastornos neurticos y depresivos, clase social de la familia se distingue de la clase
mientras que, entre los pacientes semicalifi- social del paciente. Lo notable del fenmeno es
cados y no calificados, hay una alta proporcin que, a pesar de que muchos de estos pacientes
de psicpatas. jvenes vivan en chals adosados, que sus pa-
dres tenan buenas posiciones y que ellos iban
DISCUSIN a un instituto, finalmente se convirtieron en sim-
ples empleados de oficina o en trabajadores se-
Este estudio aclara la naturaleza complemen- micalificados e incluso no calificados. Si hubira-
taria de los estudios extensivo e intensivo. El mos clasificado a los pacientes por un ndice que
"presentimiento" derivado del estudio piloto cl- incluyera el lugar de residencia y educacin,
nico, de que los padres de los pacientes esquizo- como lo han hecho Hollingshead y Redlich (5),
frnicos tenan una distribucin normal de ocu- el proceso del descenso motivado principal-
paciones, se confirm en una muestra nacional mente por la enfermedad se habra oscurecido.
de pacientes utilizando sus partidas de naci- El "ndice de posicin social" de Hollingshead
miento como fuente de informacin. En su mo- y Redlich se consigui ponderando valores corres-
mento, los procesos implicados en el descenso pondientes a la zona de residencia, educacin y
ocupacional (que se demuestran con claridad en ocupacin; a continuacin, colocaron a cada
ambos estudios) solo se podran explorar me- persona en una de las cinco clases sociales de
diante una muestra de historias verdaderas. acuerdo con su puntuacin final. Usando este
ndice Hollingshead y Redlich encontraron, en
su estudio de las enfermedades mentales bajo
La hiptesis del "descenso"
tratamiento en New Haven, que el 9 1 % de los
El descubrimiento de que los padres de los pacientes esquizofrnicos estaba en la misma
pacientes esquizofrnicos representan un perfil clase que sus familias de origen; entre sus pa-
tpico de la comunidad donde viven, y de que cientes de la clase V, el 89% provena de familias
en general tienen carreras ocupacionales cons- de la clase V. Por eso, descartaron la posibilidad
tantes y estables, no implica que estn especial- de que la movilidad social hacia abajo fuera una
mente bien adaptados en otros aspectos, por explicacin del exceso de pacientes en la clase
ejemplo, que sus relaciones familiares no estn V. Es evidente, tanto de las descripciones de los
perturbadas, o que las relaciones con sus hijos miembros tpicos de cada clase, como de la dis-
enfermos sean positivas. En un artculo poste- tribucin porcentual de la poblacin de New
rior sobre la organizacin y relaciones familiares Haven en estas clases, que no corresponden a
se demostrar que el xito constante del padre las cinco clases del Registro Civil.7 No obstante,
puede crear un amplio vaco entre l y su hijo parece que existe, en efecto, una similitud entre
"perezoso", fracasado y desorganizado. Con fre-
cuencia, el hijo est protegido por su madre
7
contra un padre ms bien crtico, para quien el Distribucin de clases sociales de los hombres de 25 a 34
aos en New Haven e Inglaterra y Gales.
xito tiene importancia. Esto se demuestra en
una familia en la cual el padre es un polglota Clase social New Haven (%) Inglaterra y Gales (%)
experto, que tiene adems pasatiempos intelec-
tuales, y el hijo, que despus de una carrera I y II 10,7 15,6
accidentada en un internado y unos intentos III 23,1 57,8
IV 53,8 15,6
musicales, trabaja como obrero. Este paciente V 12,4 11,0
est profundamente consciente de su fracaso y
la clase V en New Haven y en Inglaterra; las familias de la misma clase, tal descubrimiento
proporciones son similares y ambas incluyen sera interesante, pero sin importancia en rela-
una mayora de trabajadores no calificados. Una cin con la cuestin principal.
comparacin entre los pacientes de la clase V de
ambos estudios demuestra que, en nuestra Factores ocupacionales
muestra nacional de 25 a 34 aos, el 25% estaba La observacin de que, en el estudio clnico,
en la clase V, mientras que Hollingshead y Redlich los candidatos potenciales a las clases I y II han
encontraron que el 45% de sus pacientes esqui- fracasado en la misma medida que los pacientes
zofrnicos perteneca a la clase V. Al menos el de las clases IV y V, mientras que los pacientes
89% de los pacientes de New Haven que se ende la clase III con empleos que requeran cierto
contraban en la clase V proceda de familias de grado de trabajo calificado repetitivo parecen
esta clase, mientras que solo el 27% de los pa- desempearse mejor, da lugar a ciertas especu-
cientes de la clase V en nuestra muestra nacional laciones.
provena de familias de la misma clase; y en
1. Tal vez un empleo que da al paciente un
las muestras clnicas, el porcentaje era an
marco dentro del cual debe desarrollar ciertas
ms bajo. actividades que exigen poca iniciativa o control
Nuestros estudios solamente han tratado so- de otros y poca demanda emocional o intelec-
bre pacientes esquizofrnicos admitidos en hos- tual, sea especialmente propicio para las necesi-
pitales mentales, y una posible explicacin de dades y capacidades del enfermo potencial o
los resultados diferentes (10) que se encontraron real de esquizofrenia.
en New Haven puede ser que Hollingshead y 2. El fracaso de los estudiantes y de los pocos
Redlich incluan a todos los pacientes bajo trata- que intentaron dirigir negocios sugiere que el
miento, tanto si estaban o no hospitalizados. Sin esfuerzo intelectual disciplinado y el grado de
embargo, el hecho es que el 92% de sus pacientes aplicacin que requiere la mayora de los estudios
acadmicos, los cursos avanzados de aprendizaje
esquizofrnicos se encontraba en hospitales esta-
o los empleos ejecutivos, exige ms egocentris-
tales y de la administracin de veteranos, y que mo, control e iniciativa que los que puedan lo-
el 98% de sus pacientes esquizofrnicos de la grar los ms inteligentes y dotados de los jvenes
clase V estaba en estos hospitales. enfermos esquizofrnicos.
La mayor dificultad para hacer comparacio- 3. Parece que el obrero no calificado, ya sea
nes resulta de otro aspecto de la seleccin de los porque lo fue desde el comienzo de su vida la-
pacientes. En el estudio documental, hemos es- boral o como resultado del descenso ocupacio-
tudiado los hombres jvenes ingresados por pri- nal, tiene muy poca posibilidad de cambiar de
mera vez en un hospital, y, en el estudio clnico, posicin y por tanto, est mucho ms expuesto
todas las admisiones corrientes, Hollingshead y a quedar fuera del mercado de trabajo. Tambin
es posible que la naturaleza poco estructurada
Redlich estudiaron lo que efectivamente era la
de la mayora de los trabajos no calificados dan
poblacin de esquizofrnicos crnicos de ambos un apoyo mnimo a un enfermo que parece ne-
sexos y de todas las edades en los hospitales cesitar algo como un estmulo repetitivo. Mu-
mentales en 1950. Ellos refutaron la hiptesis chos de los trabajos no calificados pueden ser
del descenso basndose en 872 pacientes esqui- por tanto nocivos y de ninguna ayuda para los
zofrnicos de ambos sexos de todas las edades, enfermos esquizofrnicos.
de los cuales la gran mayora estaban hospitali-
zados, y cuyos perodos medios de tratamiento Estas consideraciones son, desde luego, adi-
era de aproximadamente 10 aos para los de cionales a los mltiples factores que afectan la
las clases I y II y 15 para los de la clase V. Por capacidad de trabajo del enfermo: por ejemplo,
lo tanto, sus descubrimientos se refieren princi- el nivel de desarrollo de su personalidad y de
palmente a los pacientes crnicos de larga hos- su capacidad intelectual antes de caer enfermo,
pitalizacin en instituciones mentales, y no se la gravedad de la propia enfermedad, as como
pueden comparar con los nuestros. Aunque sea el grado de incapacidad consecutiva y la natura-
concebible que, en 10 aos, una observacin su- leza de su ambiente inmediato.
cesiva de los pacientes de nuestro estudio clnico
Estudios ulteriores
pueda demostrar que los pacientes que haban
estado hospitalizados durante todo el tiempo Algunos indicadores nos surgen hacia estu-
eran los hombre de la clase V que procedan de dios de prevencin secundaria de la equizofre-
nia, por ejemplo, por la deteccin precoz y el tativas de carreras de su ambiente familiar.
tratamiento. Las discrepancias de la actuacin social entre
1. Debe dedicarse atencin especial a los ado- padre e hijo se podran atribuir, en su mayor
lescentes escolares y a los estudiantes que decaen parte, al proceso de la enfermedad. Los pacien-
en su rendimiento, o fallan en sus exmenes, o tes cuya enfermedad se inici de forma insidiosa
ambos, sin ninguna razn aparente. en la adolescencia no llegaron a tener ninguna
2. Deben realizarse estudios retrospectivos y calificacin profesional o tcnica; aquellos cuya
prospectivos que permitan conocer mejor los enfermedad se inici de forma aguda antes de
factores que favorecen la permanencia o que su ingreso en un hospital, haban descendido
llevan al descenso entre estudiantes y jvenes
de clase social poco antes de su ingreso, mientras
esquizofrnicos que se encuentren ya en puestos
de cierta responsabilidad o profesionales. Tales que aquellos que eran subnormales mentales,
estudios ayudarn a clarificar las diferencias ob- adems de esquizofrnicos, no llegaron a tener
servadas entre nuestro estudio y el de Bristol ningn tipo de calificacin.
respecto al destino de los enfermos de las clases Este descenso social parece afectar en mayor
I y II. medida a las clases sociales ms altas y ms bajas.
3. Los estudios de enfermos esquizofrnicos tra- Solo un paciente de los 13 jvenes de institutos
bajadores en todas las clases sociales deben ser tan consigui una posicin en la clase I o II, y ms
tiles como los realizados entre enfermos en sus de la mitad de los de la clase social V quedaron
medios familiares. Aunque estos estudios no excluidos del mercado de trabajo antes de que se
ayuden a resolver factores etiolgicos, pueden
terminara este estudio. Por otro lado, las dos ter-
permitir el conocimiento de las condiciones de
trabajo convenientes y perjudiciales para las ne- ceras partes de los pacientes de las clases sociales
cesidades de los enfermos esquizofrnicos. III y IV subsistan en los puestos de trabajo que
requeran un nivel moderado de preparacin.
Estos hallazgos sugieren que es poco probable
que la privacin socioeconmica a gran escala
tenga gran transcendencia etiolgica en la esqui-
RESUMEN Y CONCLUSIN zofrenia. Por otro lado, los factores ocupaciona-
les, que quedan todava por definir claramente,
Un estudio documental de una muestra nacio- parecen afectar la evolucin de la enfermedad.
nal de hombres de 25 a 34 aos en el momento
de su primer ingreso en un hospital mental de
Inglaterra y Gales por esquizofrenia mostr el
conocido exceso de pacientes en la clase social AGRADECIMIENTO
V. No obstante, la distribucin de los padres en
el momento en que nacieron los pacientes era Queremos expresar nuestro agradecimiento
muy parecida a la de la poblacin general. Un ms profundo a la Srta. S. Ini, que efectu el
estudio clnico de una serie representativa de trabajo de campo con los pacientes y familiares
ingresos consecutivos de hombres esquizofrni- del hospital B. Tenemos una gran deuda con
cos de 15 a 30 aos, que vivan en una zona de los superintendentes mdicos y psiquiatras de
clases sociales diversas, en las afueras de Londres, ambos hospitales, y con nuestro colega psiquia-
confirma estos descubrimientos. Se muestra un tra del Centro, Dr. E. Shoenberg, todos los cua-
descenso de posicin ocupacional de padre a les nos dieron mucho de su tiempo y sus apre-
hijo, y en la propia historia del paciente. ciaciones sobre los problemas de diagnosis y cla-
La mayor evidencia del descenso individual sificacin. Tambin hemos recibido una ayuda
es la capacidad de los pacientes esquizofrnicos invalorable de la Srta. E. M. Brooke, los Sres. I.
de conseguir lugar en los institutos, aunque Murray y G. Rhodes, de la Oficina Central del
luego terminan por desempear trabajos semi- Registro Civil, y del personal de los archivos de
calificados o no calificados. Las historias labora- los hospitales. Adems queremos agradecer a
les demostraron que, durante la adolescencia, los directores y profesores de los colegios de los
muchos pacientes proseguan carreras variadas, pacientes por su cooperacin.
y una proporcin importante aspiraba a puestos Estamos agradecidos al Profesor J. N. Morris
de trabajo profesionales o tcnicos; en trminos y sus colegas de la Unidad de Investigacin de
generales, seguan correspondiendo a las expec- Medicina Social por su ayuda y consejos.
Referencias (6) Wardle, C. J. En: Welford et al. (Ed.), Society,

Problems and Method Study. Londres, 1962.
(7) Faris, R.E.L. y H. W. Dunham. Mental Disorders (7) Floud, J. E., A. H. Halsey y F. M. Martin. Social
in Urban reas. Chicago, 1939. Class and Educational Opportunity. Londres, 1958.
(2) Clausen, J. A. y M. L. Kohn. Relatio schizophre- (8) Logan, R.F.L. y E. M. Goldberg. Br J Sociol
nia to the social structure of a small. En: Pasamanick, 4:323, 1953.
B. (Ed.), Epidemiology of Mental Disorders. Washington, (9) Cooper, B. Br J Prev Soc Med 15:17-30, 1961.
D.C., 1959. (10) Susser, M. W. y W. Watson. Sociology in Medi-
(3) Jaco, E. G. Am Soc Rev 19:567-577, 1954. cine. Londres, 1962.
(4) Morrison, S. L.J MentSci 105:999, 1959.
(5) Hollingshead, A. B. y F. C. Redlich. Class and
Mental Illness. Nueva York, 1958.
APNDICE
Pacientes excluidos del estudio clnico 9
E PE NE E PE NE NC
Clase social
(por muestra de ingresos)
Iyll - 1 - - 1 -
III 7 1 8 10 1 7 1
IVyV 5 6 15 4 4 1
Estudiantes 2 - 1 1 1 -
Sin ocupacin - - 4 2 - 2 -
Total 14 1 20 28 6 14 2
Edad media (en aos) 25 24 25 24 24 22 2
a
Motivos de su exclusin:
Rechazo del paciente o su familia, o considerado por el psiquiatra 5 3

Subnormalidad profunda o epilepsia, o ambas 9 3
Nacidos en el extranjero o con los padres fuera del pas o inaccesibles,
o ambos 15 29
Hospitalizados durante menos de una semana 5 10
Omitidos por error 1 5
35 50
EPIDEMIOLOGA DE LA LEUCEMIA INFANTIL
EN NORTHUMBERLAND Y DURHAM
George Knox 1
Nuestros conocimientos sobre la etiologa de frecuencia. Kellett (1) fue quizs el primero en
la leucemia estn progresando rpidamente. La indicar esta caracterstica aparente, y ms re-
diferenciacin de leucemia mieloide crnica a cientemente Pinkel y Nefzger (2), en Buffalo,
travs de un cromosoma 21 anormal, un alto Nueva York, y Wood (3), en Cornwall, expusie-
riesgo de leucemia aguda en monglicos, tam- ron sugerencias similares. Si esto pudiera com-
bin asociada con anomalas del cromosoma 21, probarse, sera claramente de la mxima impor-
una asociacin demostrada entre el riesgo de tancia, en especial, aunque no exclusivamente,
leucemia y la dosis de radiacin recibida, y entre con respecto a las teoras sobre la etiologa de
la irradiacin teraputica y las anomalas cromo- los virus. En otro lugar (4) he intentado analizar
smicas, indican la importancia de los cambios los problemas metodolgicos y conceptuales de
cromosmicos en muchos casos de la enferme- la concentracin en el espacio y el tiempo, par-
dad. Al menos un veneno, el benceno, tambin ticularmente cuando tratamos con una baja
se sabe que ha causado la leucemia en el hombre. frecuencia de sucesos, como es el caso de la leu-
En base a experimentos con animales, es posible cemia. Brevemente, se propone que para anali-
que otros venenos tengan el mismo efecto. zar tales sucesos hace falta una investigacin
No obstante, hasta el momento se ha demos- aislada de los tres componentes de la epidemici-
trado que los efectos especficos conocidos son dad: a) concentraciones espaciales, durante todo
responsables de solo una pequea proporcin el tiempo del estudio; b) concentraciones tempo-
de las leucemias infantiles, y otros hechos indi- rales que abarquen a toda el rea del estudio;
can la presencia de factores causales no identifi- c) interacciones entre las concentraciones espa-
cados. La enfermedad parece haber sufrido un ciales y temporales. La investigacin del ltimo
aumento en su frecuencia, el riesgo en los adul- componente significa una bsqueda de la din-
tos vara de acuerdo con su ocupacin, se ha mica de las reas de alta concentracin y el mto-
informado sobre un diferencial de riesgo ur- do propuesto es la investigacin de todos los
bano-rural, se ha demostrado una variacin sis- posibles pareamientos o una seleccin de ellos,
temtica en la incidencia entre el noroeste y el para determinar si las distancias geogrficas
sureste de Inglaterra, se ha encontrado una varia- cortas estn positivamente correlacionadas con
cin entre los diferentes estados de los Estados los intervalos de tiempo cortos.
Unidos, se ha sealado una variacin estacional Utilizando tanto estos mtodos como otros
de ocurrencia en los nios, la curva multimodal ms ortodoxos, este artculo presenta un anlisis
de riesgo segn la edad sugiere varias causas de la distribucin en el espacio y el tiempo de
aisladas y sobrepuestas, cada una de las cuales la leucemia infantil en el norte de Inglaterra
acta principalmente en edades diferentes, y el durante un perodo de 10 aos.
desarrollo histrico del patrn de edad sugiere
que algunas de estas causas han llegado a ser
importantes solo durante los ltimos 30 aos. MATERIAL Y MTODOS
Tambin se ha afirmado en diferentes ocasio-
nes que los casos de leucemia aparecen concen- Los casos de leucemia aceptados para el an-
trados en el espacio y el tiempo con excesiva lisis fueron los siguientes: a) aquellos que se pre-
sentaron antes de que se cumplieran los 15 aos
de edad, b) los que ocurrieron dentro de los
Fuente: British Journal of Prevention and Social Medicine lmites geogrficos de Northumberland, Dur-
18:17-24, 1964.
'Departamento de Salud Infantil, Universidad de New- ham y la zona del North Riding de Yorkshire,
castle upon Tyne, Inglaterra. entre las colinas de Cleveland y el ro Tees, y c)
411
los que ocurrieron entre el 1 de enero de 1951 La fecha del primer sntoma mencionado en
y el 31 de diciembre de 1960,10 aos en total. el historial registrado en el momento del primer
La regin abarca aproximadamente 90 x 45 ingreso fue aceptada como la fecha de ocurren-
millas, con una superficie de unas 3.100 millas cia. En general, esta era razonablemente exacta,
cuadradas y una poblacin de 2,48 millones se- estando relacionada, por ejemplo, con la apari-
gn el censo de 1951, en la cual el nmero de cin de palidez o formacin de equimosis, o con
nios en riesgo en 1956 era aproximadamente un inicio relativamente brusco de malestar y
de 599.500. anorexia seguidos por otros sntomas o por no
El mtodo de verificacin inclua: a) el exa- ocurrir recuperacin de infecciones tales como
men de los ndices de diagnsticos o de los regis- la otitis media. En algunos casos result ms
tros de admisin en sala comn de los aos en difcil, como en el que se superpuso a una icte-
cuestin, y el ao siguiente, de los hospitales ricia acolrica preexistente. En cinco nios en
listados en el Apndice; b) el examen de los los cuales la leucemia era una fase terminal de
registros de la Oficina de Registro de Cncer un linfosarcoma, el inicio de la enfermedad
de la regin, con referencia secundaria a los primaria fue considerado como la fecha de
hospitales en los cuales se registraron casos an ocurrencia.
no confirmados; c) el examen de los certificados En cada caso se seleccion una fecha exacta,
de defuncin por leucemia entre 1951 y 1960 y aunque a veces arbitraria. Si el primer sntoma
hasta la edad de 17 aos, con referencia secun- era registrado como "hace un mes", se acept
daria a las notas hospitalarias. Cuando la muerte la fecha exacta de un mes antes de la fecha de
se produca en el hospital, este ltimo examen admisin. Obviamente no sugerimos que la na-
se realizaba de modo directo, y cuando la muerte turaleza de los sntomas permita una precisin
suceda en casa, se realizaba llamando al mdico general de este orden, pero es probable que la
que haba firmado el certificado de defuncin mayora de las fechas de enfermedad clnica
y determinando el hospital que haba iniciado sean correctas dentro de un margen, digamos,
las investigaciones y el tratamiento. de 10 das, y una gran mayora dentro de
De este modo detectamos 185 casos, probable- 30 das.
mente todos los casos de la regin. No obstante, En las ciudades de mayor tamao las direccio-
los datos no eran uniformes. Haba cuatro casos nes fueron identificadas en planos de calles a
forenses de los cuales no se encontraron notas gran escala, normalmente tomando la localiza-
hospitalarias y para estos la fecha de la muerte cin como el punto medio de la calle. En las
fue aceptada como la fecha en que se present pequeas ciudades y en los pueblos utilizamos
la enfermedad. Tambin haba dos casos cuyas un plano a escala de 1 pulgada por milla, y acep-
notas se haban perdido o destruido, pero de tamos un punto central, tal como una estacin
los cuales obtuvimos, a travs del registro de de ferrocarril o un cruce de carreteras. La Red
admisin, la fecha, edad y domicilio en el mo- Nacional de Carreteras est dividida en cuadra-
mento del primer ingreso por leucemia. En estos dos de un kilmetro de lado y se registraron las
casos utilizamos el domicilio inscrito, y acepta- referencias redondeando las cifras decimales de
mos como fecha en que se present la enferme- menor significado al 0,1 km ms cercano. La
dad la de un mes anterior al ingreso. Finalmen- precisin es probablemente tal que una mayora
te, haba un pequeo grupo de ocho enfermos considerable fueron localizados correctamente
tratados en hospitales que no respondieron a dentro de un radio de 0,5 km, y casi todos dentro
nuestras solicitudes, o fallecidos en casa, cuyos de un radio de 1 km.
mdicos no pudimos encontrar o no pudimos Adems de la edad, fecha y lugar de ocurren-
descifrar el nombre del que firm el certificado, cia del caso, se registr cualquier otra informa-
ni encontrar ningn registro de admisin hospi- cin disponible, incluyendo datos de citologas,
talaria, a pesar de buscar en los ndices alfabti- presencia de malformaciones, historiales de en-
cos de los posibles lugares. En estos pocos casos, fermedades previas o de exposiciones a radiacio-
aceptamos el diagnstico que apareca en el cer- nes, el nmero de hermanos mayores, las edades
tificado, as como el domicilio, y una fecha de de la madre y del padre en el momento del
ocurrencia de la enfermedad de seis meses an- parto, el peso al nacimiento, y la ocupacin del
terior a la de la muerte. padre.
Knox 413
RESULTADOS haba 51 con domicilio urbano y 38 con domici-

lio rural en la fecha en que se present la enfer-
El Cuadro 1 presenta la distribucin de casos medad, y 37 con domicilio urbano y 13 rural
por sexo y por edad en el momento en que se entre los nios mayores. La razn urbano:rural
present la enfermedad, que sigue la forma bien para la leucemia linfoblstica que se present a
conocida de la distribucin por edad de las los 6 aos o ms no se distingue de la razn
muertes por leucemia con una frecuencia mnima para la leucemia mieloblstica a todas las edades
a los 13 aos de edad aproximadamente que se- inferiores a 15 aos.
para las leucemias infantiles con el pico en edad El Cuadro 2 muestra las tasas por edad y tipo
preescolar de aquellos con pico en la adolescen- de leucemia, relacionadas con las poblaciones
cia (5) y la incidencia creciente entre adultos. de nios en riesgo. La distribucin real por aos
La razn hombre:mujer de 3:2 es tambin una de edad difera segn los aos a medida que el
caracterstica bien conocida de la enfermedad. aumento de la natalidad despus de la guerra
El Cuadro 1 tambin indica por separado la iba afectando a los grupos de edad considerados,
distribucin por edad de leucemias linfoblsticas pero como aproximacin, sobre el perodo com-
y mieloblsticas en zonas urbanas y rurales. Para pleto, la poblacin infantil ha sido considerada
los propsitos de este cuadro, el trmino "linfo- igualmente dividida entre los distintos aos de
blstico" tambin incluye las leucemias agudas edad. La distribucin urbano:rural utilizada es
no diferenciadas y las que siguen a un diagns- la de los nios de 0 a 14 aos de edad segn el
tico inicial de linfosarcoma. El trmino "mielo- Censo de 1951, y en aquel momento el 56,69%
blstico" incluye las leucemias consideradas viva en zonas urbanas, tal como han sido de-
como monocticas. "Urbano" indica los domici- finidas.
lios dentro de la conurbacin de Tyneside, o de Para las leucemias de todos los tipos hasta la
las ciudades de 50.000 habitantes como mnimo: edad de 14 aos, la tasa era significativamente
Darlington, Middlesbrough, Stockton, Sunder- ms alta en las zonas urbanas que en las rurales,
land y West Hartlepool. "Rural" indica el resto, con 35,6 casos frente a 24,7 por cada milln
pero se debe entender que, particularmente en aos-nios (x 2 (l) - 6,7). Las leucemias linfo-
el Condado de Durham, una gran proporcin blsticas en edades inferiores a 6 aos aproxima-
de la poblacin "rural" vive en distritos munici- damente parecen diferir de los dems grupos
pales y distritos urbanos de 10.000 a 50.000 porque el riesgo es el mismo en las zonas urbanas
habitantes, y que tales agrupaciones suponen y rurales; la diferencia total urbano:rural se con-
aproximadamente 620.000 habitantes de la po- centra en los otros tipos. Aqu, la delimitacin
blacin total de ese condado. de edad ha sido seleccionada arbitrariamente,
El Cuadro 1 muestra la distribucin por edad y la justificacin para la divisin depende, como
de las leucemias linfoblsticas y mieloblsticas. hemos visto, de una diferencia de las edades
Esto es un fenmeno bien conocido. No obstante, medias de dudosa significacin, pero otras prue-
no se ha informado sobre la diferencia aparente bas que se presentarn tienden a justificar esta
en la distribucin por edad de las leucemias lin- forma de presentacin.
foblsticas en domicilios urbanos y rurales. La El Cuadro 3 muestra los casos de leucemias
edad media a la que se presentaron las leucemias linfoblsticas y mieloblsticas segn el mes en
linfoblsticas era de 5,82 aos en las grandes que se present clnicamente; aqu hay eviden-
ciudades y de 4,50 en las dems zonas. El nivel cia de una variacin estacional, llevada al m-
de significacin est prximo a 0,05, pero es ximo comparando el perodo de mayo a octubre
ligeramente superior siendo la F de 3,7. Para con el de noviembre a abril. Todos los casos en
las leucemias mieloblsticas hasta los 15 aos, conjunto muestran 111 casos ocurridos durante
la edad media en que se presentaron era de el verano frente a 74 en invierno; esto posible-
7,70 aos. mente est concentrado en la serie linfoblstica
Las diferentes distribuciones por edad de las con 84 casos en verano y 55 en invierno (x2 =
leucemias linfoblsticas urbanas y rurales resul- 6,05), mientras que la serie mieloblstica tiene
tan en una razn urbano:rural que cambia con 27 y 19 respectivamente. La primera razn es
la edad, y el cambio es ms evidente si compara- significativamente diferente de una razn de
mos los nios de 5 aos o menos con los de 6 1:1, incluso si se permite al valor de x 2 2 grados
aos o ms. Entre los nios de menos edad, de libertad, el grado extra de libertad permite
Cuadro 1. Sexo, citologa y lugar, por edad a la que se presentaron los casos.
Aos cumplidos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
Urbanos 6 8 7 16 8 6 9 5 6 1 4 4
Linfoblstica
( Rurales 5 5 11 7 4 6 2 2 1 3 4 0
Citologa
j- ( Urbanos 3 3 1 4 1 1 1 3 1 3 4 2
^ Mieloblstica
[ Rurales 0 0 0 2 2 1 0 0 1 4 1 0
f Varn 8 8 11 17 10 9 5 7 7 7 7 3
Sexo
[ Hembra 6 8 8 12 5 5 7 3 2 4 6 3
Total 14 16 19 29 15 14 12 10 9 11 13 6
Knox 415
Cuadro 2. Tasas de incidencia urbana y rural y en edades posteriores, 25 por cada uno. La
por cada milln aos-nio.a diferencia es pues mayor en la edad a la cual
tambin se muestra de forma ms clara el cam-
Edad (aos) bio en la razn urbano:rural.
Citologa Lugar 0-5 6-14 El grupo de casos asociados con el factor esta-
cional parece capaz de una mayor resolucin
Urbano 37-5 18-1 mediante la exclusin de los nios que en etapas
Linfoblstica anteriores pudieran estar padeciendo leucemias
Rural 36-6 8-3
Urbano 9-6 9-8
de etiologas diferentes a la de los dems.
Mieloblstica Rural 4-8 5-1 En el grupo total de 185 casos de leucemia,
haba nueve nios monglicos y otro que no
a
Las poblaciones en riesgo estn calculadas por la poblacin
estaba registrado con un diagnstico exacto,
estimada de 1956 de 0-14 aos de edad de 599.500 habitantes, pero que era "ligeramente mongoloide", defi-
distribuida igualmente entre los aos de edad y utilizando la ciente mental, tena una enfermedad cardaca
estimacin del Censo de 1951 del 56,69% de tales nios que
vivan en las zonas urbanas, tal como se ha definido en el texto. congnita, y su madre tena 42 aos en el mo-
mento de su nacimiento. Las edades en que ocu-
rrieron los casos en estos 10 nios eran 11, 20,
22, 25, 25, 26, 41, 56, 56, y 66 meses. Otro nio
una seleccin arbitraria de fase. La segunda ra- que tena 6,3 meses en el momento en que se
zn no difiere de modo significativo, pero tam- present la enfermedad padeca la de Sturge-
poco es significativa la diferencia entre ambas Weber, la cual a veces est asociada con anoma-
razones. El Cuadro 4 muestra los casos de leuce- las cromosmicas (6) y es tan poco frecuente
mia linfoblstica ocurridos en verano e invierno que la presencia de un solo caso en una serie de
segn la edad en que se present el caso; la este tamao puede ser significativa. Como todos
variacin estacional es perceptible hasta aproxi- estos nios tenan menos de 6 aos de edad,
madamente la edad de 6 aos, pero no despus podefmos decir que aproximadamente el 11 %
de esta. Antes de cumplir los 6 aos, 59 casos de los nios afectados en este grupo de edad
se haban presentado en verano y 30 en invierno probablemente tenan cariotipos anormales.
Cuadro 3. Tipo de leucemia, segn el mes en que se present.
Mes en que se present

Citologa Total
8 9 10 11 12
Linfoblstica 12 10 8 7 13 23 10 10 14 14 8 10 139
Mieloblstica 4 3 3 4 3 4 3 5 5 7 1 4 46
Total 16 13 11 11 16 27 13 15 19 21 9 14 185
Cuadro 4. Leucemia linfoblstica, por edad en que se present y estacin.
Edad (aos) 10 11 12 13 14 Total
f mayo-octubre 9 8 1 2 1 6 6 8 5 3 4 3 3 2 1 1 3 84
Estacin
( noviembre-abril 2 5 6 7 6 4 6 4 3 1 5 2 2 0 2 55
Razn verano:invierno 59:30 (5 aos y menos) 25:25 (6 aos y ms)
De estos 11 casos de leucemia, tres fueron INTERACCIONES ESPACIO-TIEMPO

clasificados como mieloblsticos y dos como lin-
foblas ticos, y los dems no se clasificaron. Ya se ha comentado lo suficiente como para
Otras posibles exclusiones son 11 nios con establecer la existencia en estos datos de concen-
leucemia linfoblstica que tenan un historial de traciones de incidencia tanto en espacio como
irradiacin intrauterina o posterior. La omisin en tiempo. Si el espacio y el tiempo se consideran
de estos as como del grupo con cariotipos anor- juntos como un bloque tridimensional de espa-
males de los casos de leucemia linfoblstica en cio-tiempo con las coordenadas de tiempo, lati-
nios de menos de 6 aos de edad, deja un tud y longitud, y si la incidencia (sucesos relacio-
grupo de 68 nios con 48 casos aparecidos en nados con la poblacin en riesgo) se representa
verano y 20 en invierno, lo cual significa una dentro del bloque, resulta que debe existir al-
razn de 2,4:1. guna desigualdad. La presencia de estas concen-
El factor estacional parece independiente del traciones en espacio-tiempo resulta inevitable-
factor de concentracin urbana en base a los mente de lo que ya se ha demostrado, aunque
diferentes grupos afectados por cada factor. No los dos factores de concentracin parecen ser
obstante, adems, los 68 nios citados anterior- independientes uno del otro y actuar en diferen-
mente incluan a 37 con residencia urbana y a tes grupos de casos.
31 con residencia rural y las razones veranorin- Se plantea tambin la cuestin de si las concen-
vierno respectivas eran de 24:13 y 24:7. Dentro traciones espaciales y temporales muestran cual-
del grupo de edad y tipo citolgico apropiado, quier interaccin; en otras palabras, si las con-
el factor estacional acta igualmente tanto en la centraciones espaciales se mueven en la dimensin
ciudad como en el campo. temporal o, lo que dara el mismo resultado, si
El Cuadro 5, que presenta las frecuencias de las concentraciones temporales muestran patro-
los casos ocurridos en verano e invierno de la nes fuera de fase en diferentes zonas geogrficas.
leucemia linfoblstica en los 68 nios citados, La independencia aparente de ambos factores,
de acuerdo con el ao en que se presentaron, tal como se ha demostrado, hace improbable
muestra que la variacin estacional ha estado que descubramos una interaccin por parejas
presente a travs de todo el perodo estudiado, cruzadas de los grupos afectados separada-
con el exceso en verano en ocho de los 10 aos, mente por estos factores, pero an queda lugar
y un nmero igual en uno de los otros dos aos. para interacciones dentro de estos grupos.
Aunque las cifras totales mostraron un alza com- Primero, se realiz un anlisis computadori-
patible con el aumento secular de la enfermedad zado de los datos sobre el total de los 185 casos.
en los aos recientes, no fue posible a partir de No haba evidencia de una interaccin. No obs-
nuestros datos achacarlo al factor estacional o tante, este gran nmero de parejas estaba com-
cualquier otro componente en particular. Los puesto en gran parte (aproximadamente la mi-
nios con cariotipos anormales y los que haban tad) por parejas cruzadas no informativas entre
tenido una exposicin registrada a irradiaciones, los dos grupos principales ya diferenciados en
pertenecan principalmente a la segunda mitad trminos de citologa, edad, estacin, y domici-
del perodo, pero esto probablemente se deba lio, y es muy posible que en este contexto fuera
al mejor reconocimiento de estas asociaciones. difcil distinguir parejas informativas. Podemos
Cuadro 5. Estacin y ao en que se presentaron los casos de leucemia linfoblstica

en nios menores de 6 aos de edad.
Ao 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 Total
mayo-octubre 8 5 5 48
Estacin
noviembre-abril 3 1 1 0 20
Knox 417
utilizar el lenguaje de las comunicaciones y pos- pero sin poner en duda la conclusin general.
tular que exista una razn seal/ruido afectada La cuestin de significacin estadstica es com-
negativamente. Debido a ello, se realizaron an- pleja y ha sido en general comentada en otro
lisis separados de los diferentes subgrupos. lugar (4), pero en este nivel de asimetra de
Para los siguientes grupos de parejas, se obtu- tabulacin, las cinco parejas independientes (de
vieron resultados negativos: hecho) probablemente pueden ser consideradas
a) parejas dentro del grupo de las leucemias como una variable de Poisson, y entonces el re-
mieloblsticas, incluyendo la monoctica, en to- sultado es muy significativo.
das las edades; Los tiempos y distancias reales entre estas
b) parejas dentro del grupo de las leucemias cinco parejas cercanas en el grupo de edad de
linfoblsticas, incluyendo la leucemia indiferen- menos de 6 aos eran de 53 das y de 0,2 km;
ciada, de 6 aos o ms; 43 das y 0,8 km; 5 das y 0,7 km; 18 das y 0,4
c) parejas cruzadas entre los grupos de la leu- km; 36 das y 0,2 km. Los meses en que se pre-
cemia linfoblstica por encima y por debajo de sentaron los casos fueron respectivamente,
los 6 aos de edad. mayo-junio; julio-agosto; septiembre-septiem-
En contraste, se obtuvieron resultados positi- bre; octubre-octubre; septiembre-octubre. Nin-
vos de varias agrupaciones de nios afectados guno de los miembros de una pareja tenan el
antes de cumplir los 6 aos. Esto consisti en mismo mdico de cabecera y, de hecho, los 10
un nmero excesivo de parejas que mostraban nios tenan 10 mdicos diferentes. Aunque es-
cortas distancias y cortos intervalos de tiempo. tas cinco parejas constituyen una proporcin
El exceso era evidente sobre un margen de muy pequea de todas las posibles parejas, im-
tiempo y distancia hasta de aproximadamente plicaban a 10 nios, lo cual es una proporcin
2 meses y 2 km, pero era ms evidente a medida considerable de los 96 en el grupo afectado.
que se redujeron los lmites superiores de Despus de concluir esta investigacin, hemos
tiempo y distancia. El Cuadro 6 presenta una visto otra pareja cercana, en un perodo de me-
de estas tabulaciones, que muestran un exceso nos de un mes, y una distancia de 0,2 km apro-
a distancias inferiores a 1 km y a menos de 60 ximadamente; ambos casos se registraron en ve-
das. Este cuadro no representa un mximo de- rano y eran nios de poca edad con leucemia
masiado artificial. De los 10 nios en las cinco linfoblstica.
parejas cercanas, todos salvo uno padecan leu-
cemia linfoblstica, todos tenan menos de 4
aos de edad, todos haban sufrido el comienzo OTROS FACTORES
de la enfermedad en verano, y ninguno haba
sido irradiado, de modo que se ofrecen posibi- A fin de descubrir cualquier diferenciacin
lidades de continuar magnificando la discrepan- confirmatoria entre los grupos leucmicos pre-
cia mediante la seleccin del grupo examinado viamente separados, se examin todo el grupo
y los lmites superiores aceptados. Debido a las de leucemias con respecto a los otros factores
diferentes distancias medias entre las parejas registrados, pero se encontr poca diferencia.
urbana-urbana, urbana-rural, y rural-rural, se No exista una diferenciacin clara con res-
realiz un nuevo anlisis de cada tipo de pareja, pecto al sexo de los nios afectados.
Cuadro 6. Casos de leucemia (96) en nios menores de 6 aos de edad,

de cualquier tipo celular, excluidos los cariotipos anormales.
Distancia entre ellos (km) 0-1 Ms de 1 Total
Tiempo entre ellos 0,59 5 147 152

(das) 60-3.651 20 4.388 4.408
Total 25 4.535 4.560
Esperado: 1 km y 60 das, 0,79

Probabilidad de Poisson de 5 o ms, 1/750
Las edades maternas y paternas eran, respec- por Lee (7). Los datos de Lee fueron obtenidos
tivamente, 27,9 y 30,9 aos en el momento del de los Registros Nacionales de Cncer, los cuales
nacimiento de los nios de menos de 6 aos de logran solo una comprobacin parcial, y por lo
edad (excluyendo a los monglicos), y de 26,2 tanto se sospecha que los resultados no eran
y 28,8 para los nios mayores. Estas edades me- completos y que por algn motivo pudieran ha-
dias no difieren entre los grupos ni tampoco de ber variado segn la estacin. Los datos actuales
las medias de la poblacin. son, en su mayor parte, independientes de los
De los 78 nios menores de 6 aos (exclu- de Lee. Aunque algunos casos fueron registra-
yendo a los monglicos) con orden de registro dos bajo el Esquema del Registro de Cncer, los
de nacimiento, 29 (37,2%) eran primognitos, registros locales de leucemia eran muy incom-
y de los 51 nios de 6 aos o ms con orden de pletos durante el perodo del estudio. Adems
registro de nacimiento, 21 (41,2%) eran primo- de proporcionar confirmacin mutua del ciclo,
gnitos. Estas proporciones no difieren de modo ambas series de datos concuerdan notablemente
significativo entre ellas, ni tampoco de las pro- en sus detalles, dado que junio es el mes ms
porciones de la poblacin. Los anlisis ms deta- alto en ambas distribuciones y julio muestra una
llados por grupos ms estrechos de edades no depresin concordante en el medio del exceso
revelaron nada significativo. de casos en el verano.
De los nios menores de 6 aos de edad, en Steinberg (8) ofrece cifras recientes de las dis-
71 casos se registr el peso al nacimiento, y el tribuciones estacionales de casos en Nueva In-
peso medio era de 7 libras, 6,5 onzas. Los nios glaterra (EUA). Emplea x 2 con 11 grados de
afectados despus de llegar a la edad de 6 aos libertad para valorar la significacin y su conclu-
(41 registrados) pesaron 7 libras, 11,2 onzas. La sin negativa se debe en parte a la ineficacia
diferencia se explica principalmente por los cua- estadstica de este mtodo. La dicotoma del ao,
tro gemelos en el primer grupo y probablemente como en el estudio actual (mayo-octubre.no-
no es significativa. viembre-abril) da 242 y 207 casos respectiva-
Las fechas de nacimiento fueron examinadas mente. Esto no es significativo en s, pero el
para buscar una variacin estacional. Esta se patrn es suficientemente parecido al actual, y
registr con precisin en 166 casos. No haba al de Lee como para haber hecho de inters las
sugerencia de un ciclo regular, y la dicotoma subdivisiones por tipo celular y grupo de edad.
mxima era de junio-noviembre:diciembre- Una diferencia entre el estudio actual y el
mayo, con 70 y 96 respectivamente, lo cual no anlisis de Lee es que la edad as como el tipo
es una diferencia que pueda considerarse como de leucemia parecen correlacionarse con la pre-
significativa. Se buscaron, pero no se encontra- sencia del ciclo. En los datos del norte, el ciclo
ron interacciones entre el mes de nacimiento, era evidente hasta aproximadamente la edad de
el mes que se present la enfermedad, y la edad 6 aos y no ms tarde. Lee no ofrece un anlisis
en ese momento. detallado por mes y edad, pero los porcentajes
Las ocupaciones de los padres, que fueron trimestrales de casos parecen indicar una distri-
registradas con suficiente precisin para los pro- bucin por edad ms extensa del ciclo en los
psitos de clasificacin en 125 casos, seguan datos nacionales. El fallo en demostrar el patrn
una distribucin de clase social no muy diferente en nuestros propios enfermos de ms edad
de la distribucin regional. No obstante, haba puede deberse, en parte, a una cuestin de n-
alguna diferencia en detalle entre los grupos de meros pequeos, pero las variaciones de crite-
edad de "5 aos o menos" y de "6 aos o ms". rios diagnsticos y su interaccin con la edad
Ocho de los 56 nios de ms edad (14%) y 18 de pueden tener algn papel.
los 73 de menos edad (25%) tenan padres que Tanto los datos nacionales como los regionales
eran mineros u obreros agrcolas. Es probable muestran que la variacin estacional ha sido evi-
que esto sea un reflejo de las diferentes distribu- dente al menos desde 1951 en un patrn anual
ciones urbano-rurales entre los dos grupos. relativamente regular.
El clculo de las tasas para las grandes ciuda-
DISCUSIN des de poblacin de 50.000 habitantes y ms,
junto con las del conjunto de los centros urbanos
La distribucin estacional demostrada en este de Tyneside, mostr un exceso de casos en com-
estudio concuerda con el patrn demostrado paracin con las dems zonas. De nuevo, esto
Knox 419
mostr diferencias segn la edad y el tipo de dad se haba presentado en verano. Es probable
leucemia, y fue especialmente evidente en los que el factor de concentracin sea autntico y
grupos no sujetos, segn nuestros datos, al ciclo que se deba a un factor ntimamente asociado
estacional. o idntico al responsable del factor estacional.
Se observ una diferencia urbano-rural antes Pinkel y Nefzger (11) tambin describieron
de que Stewart Webb y Hewitt (9) la descubrie- concentraciones de espacio-tiempo en la leuce-
ran en Inglaterra y Gales en 1953-1955, aunque mia infantil en Buffalo, Nueva York, pero no
dentro de este patrn las tasas (muertes) en las separaron la concentracin espacial de la con-
ciudades de 50.000 a 100.000 habitantes fueran centracin temporal de las interacciones espa-
mayores que en las ciudades muy grandes y en cio-tiempo. Sus pruebas de significacin fueron
las conurbaciones. Meadors (10) la encontr en negativas y es dudoso si su definicin de una
las tasas de mortalidad de los Estados Unidos pareja cercana, como pareja dentro de dos aos
en 1944-1948. Su resultado es de particular in- y un tercio de milla est justificada con precisin.
ters, porque, entre los casos infantiles, la razn En su artculo, dan posiciones en un plano y
urbano-rural de tasas por cada milln cambiaba nmeros de serie, aunque no dan fechas. Ha
con la edad; en los grupos de edad consecutivos sido posible efectuar nuevos anlisis. Un cuadri-
0-4, 5-9, y 10-14 las razones eran de 1,28; culado en centmetros se puso sobre el plano tal
1,44; y 1,59. Este patrn es anlogo a nuestros como se public, se calcularon algunas referen-
propios resultados y confirma la diferenciacin cias segn esta base, y se consigui una forma
en trminos de distribucin geogrfica entre ni- estandarizada de fechar simplemente nume-
os de menos edad y los mayores. Stewart y rando sucesivamente los 95 casos de Buffalo con
otros (9) no analizaron sus resultados en trmi- fechas desde 1 hasta 95. Los resultados se pre-
nos de la edad a la muerte o al momento de sentan en el Cuadro 7. El descubrimiento ms
presentarse el caso, y ni ellos ni Meadors los interesante fue la ocurrencia de ocho parejas
analizaron de acuerdo con el tipo citolgico adyacentes en el tiempo (es decir, una diferencia
de leucemia. de serie de uno) a menos de 1 cm en el plano
La bsqueda de interacciones produjo un re- (aproximadamente dos tercios de milla), frente
sultado positivo. Entre los nios menores de 6 a un valor esperado de 4,6. Sera til en esta
aos de edad, aquellos que se vieron especial- serie un subanlisis de grupos de edades y tipos
mente afectados por la leucemia linfoblstica y celulares particulares.
por el ciclo estacional, haba cinco parejas muy An no es posible una interpretacin espec-
cercanas, con menos de 60 das entre sus fechas fica de la naturaleza de la concentracin. El factor
de ocurrencia del caso y con menos de 1 km de estacional, el efecto de concentracin, la cono-
distancia segn el plano. Puesto que el valor cida etiologa vrica de la leucemia en animales
proporcional esperado era de 0,79 parejas, la (12), y la leucemia en los ratones producida por
cifra observada, que es siete veces mayor, proba- la inyeccin de extractos filtrados de tejidos y
blemente pueda considerarse estadsticamente sangre de enfermos leucmicos (13), sugieren
significativa. Nueve de los 10 nios padecan muy fuertemente que una infeccin por virus
leucemia linfoblstica, todos eran nios peque- pueda actuar en las leucemias linfoblsticas agu-
os (de 4 aos o menos) y en todos la enferme- das de los nios de menos edad. No obstante,
Cuadro 7. Anlisis de datos de 95 casos en Buffalo, Nueva York (11).
Distancia segn el plano < 1 -2 -4 -8 5*8 Total
Casos adyacentes 8 ( 4,6) 5 28 47 6 94

1 a 4 casos intermedios 20 (18,1) 35 118 170 23 366
5 a 8 casos intermedios 14 (17,3) 34 101 182 19 350
Todas las parejas posibles 221 445 1.423 2.094 282 4.465
Nmeros esperados entre parntesis. 1 cm en el plano equivale aproximadamente dos tercios de milla.
existen otras interpretaciones posibles, y no hay maligno en nios africanos, y la sugerencia de

ninguna sugerencia real en nuestros resultados que su distribucin coincide con la de la mosca
de que la leucemia fuera transmitida de un caso tsetse o algn otro artrpodo picador, y por
a otro, sino solamente de que a veces dos casos consiguiente que el tumor pueda ser de origen
pueden tener un origen comn. Esto podra infeccioso. La cuestin de un insecto vector en
interpretarse de varias formas, como un agente Inglaterra es interesante, pero sera muy difcil
txico ms que infectivo, propagado a travs de de investigar hasta que no tengamos alguna idea
la contaminacin atmosfrica, o como contami- de la distribucin estacional del supuesto suceso
nacin de alimentos o del suministro de agua, desencadenante.
o como resultado del contacto directo con her- La segunda es la demostracin por Stewart y
bicidas, pinturas, disolventes txicos y otros pro- otros (9) de que las infecciones respiratorias gra-
ductos venenosos, y as sucesivamente. Adems, ves son excesivamente frecuentes durante los
el riesgo de exposicin a muchos de estos facto- dos aos que preceden a la aparicin de la leu-
res hipotticos tambin puede ser estacional. cemia, particularmente las infecciones para las
Si el factor fuera un agente infectivo o txico, que se administraron antibiticos. Stewart y sus
despus de una corta exposicin, debemos con- colegas interpretaron esta asociacin de una
siderar la duracin probable del intervalo de manera indirecta, pero la posibilidad de un
latencia antes de la aparicin del primer snto- efecto directo de un organismo infeccioso, de
ma. Debido a que la variacin estacional es per- anoxia, o de los medicamentos utilizados, no ha
ceptible en los nios de menos de 1 ao de edad sido refutada.
y definitivamente en los de menos de 2 aos de La cuestin de diferencias de clase social en
edad, podemos deducir que este perodo de la- las leucemias infantiles es un problema comple-
tencia puede ser de menos de un ao. Este es jo, y diferentes estudios han obtenido diferentes
menor que el perodo de latencia que sigue a resultados. Stewart y otros (9) no descubrieron
altas dosificaciones de radiacin en adultos, es ninguna diferencia, pero Pinkel y Nefzger (2)
decir de 3 a 5 aos (14). Por otra parte, la natu- descubrieron una diferencia interesante en los
raleza de la enfermedad hace que sea improba- Estados Unidos, entre los grupos sociales de los
ble un intervalo muy corto y un margen posible nios mayores y menores afectados. Nuestros
de, digamos, 6 a 18 meses quizs sea una estima- propios datos no son concluyentes en trminos
cin tan exacta como posible. La estacin exacta de la distribucin total por clase social, pero mos-
de actuacin y por consiguiente la naturaleza traban diferencias en detalle entre los nios ma-
del factor estacional son totalmente inciertas. yores y menores, anlogas con los datos de los
Por supuesto, el efecto podra representar Estados Unidos; ambos resultados podran ser
simplemente un efecto correlacionado estacio- secundarios a las diferentes distribuciones geo-
nalmente con la tasa de desarrollo del proceso grficas a diferentes edades.
patolgico en la fase presintomtica, o incluso El efecto de la edad materna informado por
un artefacto relacionado con el reconocimiento Stewart y otros (9) no estaba presente en nues-
o con la memoria de los padres, antes que un tros datos. Una posible explicacin de la diferen-
suceso de significado etiolgico. No obstante, el cia pudiera ser una notificacin deficiente de
efecto de interaccin se explica menos fcil- mongolismo en sus series. La incidencia notifi-
mente de este modo, y la sugerencia de que cada por Stewart de 16 monglicos entre 677
tanto la interaccin como la variacin estacional casos de leucemia es considerablemente infe-
son manifestaciones comunes de un solo factor rior a la nuestra de nueve, o posiblemente 10
tiene alguna relacin con la interpretacin de entre 185.
esta ltima. Un suceso concentrado y distribuido
estacionalmente, de corta duracin, es decir un
mecanismo desencadenante, parece ser ms RESUMEN
probable como explicacin.
Este punto puede ser importante en relacin En Northumberland, Durham, y la regin del
con cualquiera de las dos caractersticas recien- ro Tees, se presentaron 185 casos clnicos de
temente demostradas de las enfermedades ma- leucemia en nios de menos de 15 aos de edad,
lignas infantiles. La primera es la concentracin durante 1951 y 1960. Su distribucin espacial y
geogrfica recientemente descrita del linfoma temporal mostr evidencias de a) una variacin
Knox 421
estacional con un mximo en verano, y b) un cin, a la Oficina Nacional del Registro de Cn-
alto riesgo en los nios que vivan en las ciudades cer por el acceso a sus registros, y a todos los
ms grandes. Estos dos factores parecan afectar pediatras y empleados de los registros hospitala-
a diferentes grupos de casos y ser independien- rios que cooperaron en este estudio.
tes uno del otro; la variacin estacional afectaba
especialmente a los casos de leucemia linfobls- Referencias
tica en los nios de menor edad, y la concentra-
cin en grandes ciudades era evidente sola- (1) Kellett, C. E. Arch Dis Child 12:239, 1937.
mente en los casos de leucemia mieloblstica y (2) Pinkel, D. y D. Nefzger. Cncer 13:102, 1960.
en los de leucemia linfoblstica de nios mayores (3) Wood, E. E. BrMedJ 1:1760, 1960.
de 6 aos de edad. Adems, exista evidencia (4) Knox, G. BrJ Prev Soc Med 17:121, 1963.
(5) Lee, J. A. H. BrMedJ 1:988, 1961.
de un factor de concentracin, una interaccin (6) Patau, K., E. Therman, D. W. Smith, S. L. Inhorn
espacio-tiempo, que afectaba a las leucemias lin- y B. F. Picken. AmJHum Genet 13:287, 1961.
foblsticas de nios de poca edad, de modo que (7) Lee, J. A. H. BrMedJ 1:1737, 1962.
haba una excesiva frecuencia de parejas de ca- (8) Steinberg, A. G. Cncer 13:985, 1960.
sos que ocurrieron dentro de 60 das y a menos (9) Stewart, A., J. Webb y D. Hewitt. Br Med J 1:
1495, 1958.
de 1 km uno del otro. Los datos sugieren que (10) Meadors, G. F. Public Health Rep 71:103,1956.
la variacin estacional y el efecto de concentra- (11) Pinkel, D. y D. Nefzger. Cncer 12:351, 1959.
cin pueden ser caractersticas comunes de un (12) Syverton, J. T. y J. D. Ross. AmJ Med 28:683,
solo factor. 1960.
(13) Bergol'ts, V. M. Problems of Virology. En:
Las series mostraron una alta incidencia de Clark, R. L. y R. W. Cunley (eds.), Year Book of Cncer
leucemia en los monglicos. Haba una variacin 1960-61.
entre los grupos ocupacionales de los padres de (14) Court-Brown, W. M. y R. Dol. Leukaemia and
los nios de menos edad y mayores que se vieron aplastic anaemia in patients irradiated for ankylosing
spondylitis. Med Res Coun Spec Rep Ser No. 295,
afectados, la cual probablemente era secundaria H.M.S.O., Londres, 1957.
a las distribuciones urbano-rurales. Aparte de
la asociacin con el mongolismo, no exista evi-
dencia de variaciones de riesgo por la edad ma-
terna o el orden de nacimiento.
Los resultados sugieren ms heterogeneidad
en la epidemiologa y posiblemente en la etiolo-
ga de la leucemia infantil, y particularmente en ANEXO
el caso de los nios de menor edad, sugieren la
exposicin a un factor variable segn la estacin, Relacin de hospitales. Bishop Auckland Gen-
el cual tiende a localizarse tanto en el espacio eral Hospital, Dryburn Hospital, Fleming Me-
como en el tiempo. morial Hospital, Ingham Infirmary, Middles-
brough General Hospital, Newcastle General
Queremos agradecer a la Sociedad de Euge-
Hospital, Preston Hospital, Queen Elizabeth
nesia y al Fondo de Investigaciones sobre la Leu-
cemia de Tyneside por su apoyo a esta investiga- Hospital, Royal Victoria Infirmary, Shotley
cin. Tambin queremos dar las gracias al Secre- Bridge General Hospital, South Shields General
tario del Registro General y al Dr. W. M. Court- Hospital, Stockton Children's Hospital, Sunder-
Brown por el acceso a la informacin y la prepa- land Children's Hospital, Walkergate Hospital,
racin de los datos de los certificados de defun- West Hartlepool General Hospital.
ASPECTOS GEOGRFICOS Y CLIMTICOS DE LA
ESCLEROSIS MLTIPLE:
R E V I S I N DE LAS H I P T E S I S A C T U A L E S 1
Leonard T. Kurland 2 y Dwayne Reed 2
La esclerosis mltiple es una enfermedad neu- de sucesos significativos que pueden haber pre-
rolgica de causa desconocida y frecuentemente cidido al comienzo de la enfermedad.
es progresiva y fatal. Tiene una distribucin geo- Puesto que las tasas de incidencia son relativa-
grfica rara que no ha permitido explicar su mente bajas y difciles de obtener con precisin,
causa o llegar a un tratamiento efectivo o a su la mayora de las comparaciones geogrficas se
prevencin. La enfermedad ha sido objeto de han limitado a las tasas de prevalencia. Estas son
numerosos anlisis de mortalidad y morbilidad estadsticamente ms estables pero pueden estar
que proporcionan una excelente ilustracin de sesgadas si la severidad de la enfermedad o la
las tcnicas de investigacin de la epidemiologa longevidad de los enfermos difiere geogrfica-
de las enfermedades crnicas. mente o si existe una migracin apreciable de
Un primer paso imprescindible para estudios enfermos hacia dentro o hacia afuera de la co-
de campo efectivos es la descripcin clara del munidad bajo estudio. A pesar de estas dificul-
sndrome clnico. Desgraciadamente, en la escle- tades, se han emprendido muchas investigacio-
rosis mltiple no existe un procedimiento espe- nes epidemiolgicas para aclarar la cuestin b-
cfico de laboratorio o clnico para confirmar el sica de si la gentica o el ambiente es la mayor
diagnstico de casos, y tampoco tenemos la segu- influencia causal.
ridad de que lo que contamos como casos repre- En vista de la primera impresin clnica de
senten la misma enfermedad. Debido a que exis- que la esclerosis mltiple apareca selectiva-
ten muchas enfermedades neurolgicas de etio- mente en personas de origen o procedencia del
loga gentica y desconocida que se parecen a norte de Europa (1), uno de los primeros pasos
la esclerosis mltiple, con frecuencia se llega al en la serie de investigaciones epidemiolgicas
diagnstico solamente despus que el enfermo fue examinar el patrn geogrfico de mortalidad
ha padecido ms de un episodio y se han elimi- debido a la esclerosis mltiple. La Figura 1, ba-
nado las otras posibilidades. El error en el diag- sada en el estudio de Limburg en 1948 (2), revela
nstico es mayor al principio de la enfermedad; una relacin inversa entre las tasas brutas de
sin embargo los casos precoces son los que po- mortalidad por esclerosis mltiple y la tempera-
dran facilitar la identificacin de alguna expe- tura anual media de la ciudad ms importante
riencia que predisponga o precipite la enferme- de cada pas. Los estudios de mortalidad con
dad. Puesto que ios primeros sntomas frecuen- tasas ajustadas por edad mostraron un patrn
temente se desarrollan de modo insidioso y pue- similar. Aunque parece que cuanto ms fro es
den remitir y recurrir, la estacin precisa o in- el clima tanto ms alta es la tasa bruta de mor-
cluso el ao de comienzo puede ser incierto. talidad, no se pueden ignorar explicaciones al-
Adems, un retraso de meses o incluso de aos ternativas, tales como el nmero relativo de los
entre el comienzo y el diagnstico no es infre- servicios de diagnstico neurolgico.
cuente, lo cual implica an ms la identificacin Debido a la falta de uniformidad de muchas
fuentes internacionales de notificacin de mor-
talidad, pareca ms provechoso dibujar el pa-
Fuente: AmericanJournal ofPublic Health 54:588-597,1964.
Presentado ante el Sector de Epidemiologa de la Asocia-
trn geogrfico sobre un rea amplia, que tu-
cin Americana de Salud Pblica en la Decimonovena Reu- viera una codificacin, sistemas de clasificacin,
nin Anual en Miami Beach, Florida, el 18 de octubre de 1962. idioma, y estndares mdicos similares. La Fi-
2
Asociados a la Seccin de Epidemiologa del Instituto Na-
cional de Enfermedades Neurolgicas y Ceguera, Institutos gura 2 muestra la distribucin de las tasas me-
Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland, E.U.A. dias de mortalidad anuales, ajustadas por edad,
422
Kurlandy Reed 423
Figura 1. Tasa bruta de mortalidad por esclerosis mltiple en pases seleccionados,

segn la temperatura media anual.a
TEMPERATURA
MEDIA
ANUAL
SINGAPUR
LAGOS, NIGERIA
TANGANIKA
HONG KONG
ALEJANDRA, EGIPTO
CARACAS, VENEZUELA
ROMA, ITALIA
MELBOURNE, AUSTRALIA
CHRIST CHURCH, NUEVA ZELANDIA

NUEVA YORK, E.U.A.
AMSTERDAM, HOLANDA
LONDRES, INGLATERRA
GLASGOW, ESCOCIA
MONTREAL, CANAD
1 2 3
MUERTES POR ESCLEROSIS MLTIPLE POR
100.000 HABITANTES
a
Modificado de Limburg, C. Mltiple Sclerosis and the Demyelinating Diseases. Baltimore, Williams y Wilkins, 1950, Captulo II.
de la esclerosis mltiple, por cada 100.000 habi- diagnstico ms reciente y el estado de vida o
tantes de los Estados Unidos y del Canad. Las muerte del enfermo, y se calcularon las tasas de
altas tasas estn asociadas con el norte de los prevalencia para una fecha que preceda al estu-
Estados Unidos y Canad. dio en aproximadamente un ao, para compen-
El prximo paso fue determinar en detalle la sar en parte el largo retraso entre el comienzo
morbilidad y mortalidad de la esclerosis mltiple y el diagnstico. El Cuadro 1 muestra que la
en algunas comunidades grandes muy separa- prevalencia de la esclerosis mltiple era mucho
das en las que los niveles del ejercicio de la me- mayor en las ciudades del norte que en Nueva
dicina eran altos. Estos estudios se llevaron a Orleans. Aunque parece existir un gradiente
cabo en Boston, Winnipeg, Nueva Orleans, Den- norte-sur, no haba una focalizacin obvia de
ver y San Francisco (3). casos dentro de estas ciudades. Se encontraron
Se estudiaron todas las fuentes disponibles de tan pocos casos entre matrimonios o familiares
diagnsticos, incluidos los hospitales, clnicas y que la transmisibilidad ordinaria o una fuente
mdicos de cabecera que atendan a las comuni- comn de exposicin pareca poco probable. A
dades respectivas, para descubrir casos de escle- pesar de las diferencias en la prevalencia, las
rosis mltiple y los trastornos asociados. Los du- caractersticas clnicas eran similares en todas
plicados fueron consolidados, se determin el las ciudades; no obstante, la edad media al co-
Figura 2. Tasa medias de mortalidad por 100.000 habitantes, en Canad y los Estados Unidos, entre la poblacin
de raza blanca, 1949-1951.
Cuadro 1. Razn de prevalencia de la esclerosis nuciosa que incluy un examen adicional de

mltiple entre la poblacin de raza blanca de los enfermos.
comunidades del Canad y de los Todos los enfermos detectados por el estudio
Estados Unidos (Estudio NINDB).
anterior, ms aquellos encontrados por la revi-
Tempera- sin de todas las fuentes, fueron entrevistados
tura media Razn de y examinados por un neurlogo. Las cifras entre
Latitud de enero prevalencia
Comunidad N F por 100.000
parntesis en el Cuadro 1 muestran que el
acuerdo con el resultado total de la encuesta
anterior era bueno, pero que la estimacin pre-
Winnipeg 50 3,5 42 a (40) b
Boston 42 28 41 via de una razn de 3,6 a 1 entre Winnipeg y
Denver 40 31 38 Nueva Orleans era consevadora. La revisin que
San Francisco 37 50 30 sigui al examen neurolgico revel una razn
Nueva Orleans 30 55 13a (6) b de 6,6 a 1. La discrepancia se deba al hecho de
"Resultado preliminar. que se haban contado muchos casos de Nueva
b
Resultadofinaldespus del examen neurolgico detallado Orleans que no fueron aceptables cuando fue-
de los enfermos. ron examinados.
La Figura 3 muestra las razones de prevalencia
de la esclerosis mltiple por edad en Winnipeg
y por edad y raza en Nueva Orleans. Esta es
mienzo pareca disminuir progresivamente a una representacin grfica de la diferencia en
medida que aumentaba la tasa de prevalencia. las tasas, a todas las edades, entre ambas ciuda-
En Nueva Orleans y Winnipeg (4), las dos ciudades. No haba una diferencia estadsticamente
des cuya latitud y prevalencia de esclerosis ml- significativa entre los caucsicos y los negros en
tiple mostraban las mayores diferencias, se efec- Nueva Orleans.
tu una nueva evaluacin particularmente mi- Otro estudio de seguimiento en Winnipeg
Kurlandy Reed 425
Figura 3 . Razones de prevalencia* de la esclerosis mltiple por 100.000 habi-

tantes;1* Winnipeg por edad, N u e v a Orleans por edad y raza, al 1 de enero de 1949.
120
5 110
5 100 / \ Winnipeg
/ V
000 HABITANTES VIVOS AL
o
CO
00
o
S
o
O)
-'
o o
l
/ Nueva Orleans \
40 / de raza blanca \
8
1 30
8 20
CO / .-- /' '^:>--~.
O 10 /-'*'' / de otras razas ^* " " "" ^
0 L*\ "l l" 1 1 I 1 1 1 1
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 & over
EDAD EN AOS
a
Basada en casos probables que se saba que vivan en Nueva Orleans o Winnipeg, el 1 de enero
de 1949.
b
Poblacin estimada de Nueva Orleans, en 1947; poblacin de Winnipeg segn el censo de 1946.
efectuado por Stazio est ahora en vas de rea- muestra comparable y representativa de la po-
lizacin, y los resultados preliminares estn dis- blacin de Winnipeg (4).
ponibles (5). No haba indicacin de algn cam- No se encontr ninguna diferencia estadsti-
bio en las tasas anuales de incidencia durante camente significativa en la comparacin con res-
los 20 aos anteriores a 1961. Aproximada- pecto a las regiones de Europa desde donde
mente el 30% de los casos de 1951 no fueron haban migrado los individuos o sus antepasa-
aceptados nuevamente como de esclerosis ml- dos, lugar de nacimiento, orden de nacimiento,
tiple, y se incluy otro 20%, en su mayor parte educacin, ocupacin, residencia urbana o ru-
de casos que haban sido sintomticos pero que ral, procedencia de los alimentos y agua, con-
no fueron diagnosticados en 1951. El resultado tacto con animales, vacunaciones e inoculaciones
total en la prevalencia no se vio afectado aprecia- recibidas con anterioridad al comienzo de la
blemente, pero existe una discrepancia en una enfermedad, enfermedades previas, lesiones
proporcin considerable de los casos individua- vertebrales y lesiones de cabeza.
les. Tambin se observaron inexactitudes en la Las diferencias etnolgicas parecan tener
notificacin de la esclerosis mltiple como causa poco significado. En Winnipeg, no haba una
primaria de la muerte, de las cuales aproxima- diferencia en la prevalencia entre las personas
damente el 40% eran de subnotificacin y el de descendencia inglesa, francesa o ucraniana.
18% de sobrenotificacin. En el estudio anterior de Boston, la tasa entre
A fin de determinar cualquier tipo de factores los caucsicos y los negros era similar, y con-
etiolgicos o asociados, se compararon numero- siderablemente superior a las tasas correspon-
sas caractersticas de los enfermos de Winnipeg, dientes entre los caucsicos y los negros de
antes del comienzo de la enfermedad, con una Nueva Orleans.
En aos recientes se han completado otras en la formacin neurolgica de los mdicos. Pre-
investigaciones de la poblacin en Irlanda, Esco- ferimos considerar estas tasas como valores mni-
cia, Dinamarca, Canad y los Estados Unidos mos, hasta que se completen otras investigacio-
(1, 6-8). Estas investigaciones tambin intenta- nes que actualmente estn en vas de realizarse.
ron enumerar todos los enfermos vivos y bajo Los datos sobre el hemisferio sur son limita-
asistencia mdica que padecan esclerosis mlti- dos, pero Acheson (10) ha estudiado las tasas
ple, en una poblacin especfica. En la mayora de mortalidad por esclerosis mltiple en Austra-
de casos, los enfermos fueron examinados por lia, Nueva Zelandia y Sudfrica, y ha encontrado
el investigador o por un neurlogo consultor, y una relacin con la latitud parecida a la que
creemos que los criterios diagnsticos de esclero- existe en el hemisferio norte. Dean (11) fue el
sis mltiple que se expresaron o dedujeron son primero en observar que la esclerosis mltiple
lo suficientemente similares como para justificar es mucho ms frecuente entre los inmigrantes
una comparacin. europeos a Sudfrica que entre las personas de
Los resultados de estas y otras muchas inves- descendencia europea nacidas y criadas all.
tigaciones podran resumirse como sigue: la es- Los estudios ms recientes de Dean (12) mues-
clerosis mltiple se encuentra en muchas partes tran que la esclerosis mltiple efectivamente
del mundo y entre todos los grupos raciales ms aparece en personas nacidas en Sudfrica que
importantes. En el hemisferio norte, es ms pre- no han salido del pas, pero la tasa es muy baja
valente entre los habitantes del norte de Europa, aproximadamente de 2 por 100.000. Esta zona
Gran Bretaa, Canad, y del norte de los Esta- est aproximadamente a la misma distancia del
dos Unidos, donde las tasas varan entre aproxi- ecuador que Nueva Orleans, y las tasas se com-
madamente 35 y 65 por 100.000 habitantes. En paran bastante bien con las de latitudes similares
estas regiones, las tasas estn en un margen de en el hemisferio norte. Entre los inmigrantes de
alto a moderadamente alto, y es difcil discernir pases europeos, la prevalencia de la esclerosis
cualquier patrn que sugiera una diferencia en mltiple es casi tan alta como en su pas de ori-
riesgo entre los europeos del norte comparados gen. El hallazgo ms interesante de Dean es que
con los de Canad y del norte de los Estados la prevalencia de la esclerosis mltiple entre los
Unidos. Las tasas son generalmente ms altas naturales de Sudfrica que visitan Europa es
(dentro de la misma latitud geogrfica) en las aproximadamente siete veces y media mayor
comunidades ms pequeas, pero es probable que entre los nacidos en Sudfrica y que no
que esto se deba a la mayor intensidad del estu- salen del frica.
dio permitida por poblaciones tan homogneas. El fenmeno de la migracin en masa ofrece
Entre las poblaciones de los pases tropicales y oportunidades nicas para investigar la cuestin
subtropicales, las tasas son considerablemente de la influencia geogrfica en la esclerosis mlti-
ms bajas que en las zonas templadas. ple. Primero Rozanski (13) y luego Alter (14) se
La nica zona del hemisferio norte que no aprovecharon de la composicin inslita de la
muestra el gradiente norte-sur es Japn (9). Se poblacin de Israel para estudiar esta cuestin.
hizo un esfuerzo para llevar a cabo una investi- Un segmento importante de la poblacin ju-
gacin, empleando las mismas tcnicas utilizadas da de Israel ha estado expuesto a las influencias
en los Estados Unidos, en dos comunidades ja- de diversas condiciones climticas y geogrficas.
ponesas de ms de 300.000 habitantes, separa- Se han reunido como una poblacin en Israel,
das por 10 de latitud. Los resultados no logra- donde la inmigracin no est limitada por nin-
ron mostrar una variacin en las tasas de preva- guna restriccin mdica, y donde la razn m-
lencia de la esclerosis mltiple, las cuales eran dico-enfermo es la ms alta del mundo.
de aproximadamente 2 por 100.000 habitantes Los hallazgos indican de modo mucho ms
de cada ciudad. Puede ser que esta impresin importante la asociacin con un factor geogr-
sea exacta, pero las bajas tasas tambin pueden fico que con un factor racial. La tasa de preva-
deberse a un nmero de limitaciones y dificulta- lencia entre los inmigrantes del norte de Europa
des inherentes al estudio. La neurologa se ha era de cinco a diez veces mayor que la que haba
desarrollado solo recientemente como una disci- entre los judos de origen oriental, del sur de
plina mdica independiente en Japn, y el des- Europa, y de la zona mediterrnea. Entre las
cubrimiento de casos siempre est influido por el personas que nacieron en Israel, las tasas eran
tipo de diagnstico mdico y por las diferencias bajas, independientemente del pas de origen
Kurlandy Reed 427
de sus padres. Tanto Alter y otros (14) como clerosis mltiple entre los hombres dados de
Dean (12) calcularon un perodo mnimo de la- alta, entre 1954 y 1958, por los Hospitales de
tencia (desde la supuesta exposicin en las regio- la Administracin de Veteranos con el diagns-
nes templadas de "alto riesgo" hasta la aparicin tico de esta enfermedad. Este estudio consider
de los sntomas despus de la emigracin) de el lugar de nacimiento de los enfermos, mientras
aproximadamente 9 a 12 aos entre los inmi- que estudios previos haban considerado la resi-
grantes a Israel y a Sudfrica. Aunque este pro- dencia de los enfermos al momento de su muerte
cedimiento introduce varias suposiciones im- o despus del comienzo de la enfermedad.
portantes, representa el primer esfuerzo razona- Se realiz un anlisis de regresin mltiple
ble para abordar la cuestin de un "perodo de utilizando las siguientes variables: tasa de escle-
incubacin" en una enfermedad crnica de este rosis mltiple por milln de habitantes en el ao
tipo. El mecanismo actual no permite determi- medio de nacimiento de los enfermos (1920),
nar el lmite superior de tal intervalo de latencia. grado de latitud norte del lugar de nacimiento,
La mayora de los investigadores han acep- media de horas de luz solar, temperatura media
tado el mapa geogrfico que muestra una distri- anual por da en grados (un ndice de la severi-
bucin ms frecuente de esclerosis mltiple se- dad del invierno), y radiacin solar media diaria
gn nos alejamos del ecuador. Sin embargo, an en diciembre. Las correlaciones ms altas de la
es incierto cul de los muchos factores posibles, prevalencia de la esclerosis mltiple se encontra-
relacionados con la latitud, puede ser relevante ron con el total medio anual de horas de luz
en la etiologa de la esclerosis mltiple. Varias solar, y con la radiacin solar media diaria en
influencias meteorolgicas y climatolgicas, tales diciembre. El hecho de que la correlacin entre
como temperaturas "ms fras" en invierno o la esclerosis mltiple y la iluminacin solar era
una disminucin de la luz solar, parecen corre- negativa indica que si sta ejerciera un efecto,
lacionarse con la distribucin de la esclerosis sera preventivo o protector antes que nocivo.
mltiple. La cuestin de si estos factores actan En el Cuadro 2 se muestra la mejor ilustracin
directamente en el enfermo o indirectamente, de la posible importancia de la iluminacin solar,
a travs de las plantas, animales, o vectores de y ha sido seleccionada de los datos de Acheson.
su ambiente, es en este momento un asunto pu- Las tasas de esclerosis mltiple por milln (se-
ramente especulativo. gn lugar de nacimiento) disminuyen desde el
Se han investigado las deficiencias y excesos norte hasta el sur en tres ciudades principales
en la dieta, incluidos grasas, plomo y cobre, que de la costa del Pacfico. La diferencia principal
pueden variar segn las diferentes regiones. No en el clima de esta costa se encuentra en la ilu-
existe evidencia concluyente de que cualquiera minacin solar (y las precipitaciones) ms bien
de estos factores tengan un papel directo, aunque en la severidad del invierno.
que Swank (15), un postulante de la teora de Otra especulacin acerca de las cualidades
que una dieta alta en grasas causa la esclerosis protectoras directas de la radiacin solar pro-
mltiple, pretende obtener "resultados asom-
brosos" con su rgimen bajo en grasas. Los virus
y las reacciones alrgico-hiperalrgicas han sido Cuadro 2. Razn de prevalencia de la esclerosis
propuestos en los continuos esfuerzos de inves- mltiple por milln de habitantes en tres ciudades
tigacin, pero las teoras no se han visto confir- importantes de la costa del Pacfico.
madas por evidencias claras y reproducibles.
Casos de
El informe de Ichelson (16) sobre el cultivo "lo- Grados esclerosis Medias
grado" de espiroquetas del lquido cefalorraqu- de mltiple por anuales
latitud milln de de horas
deo de los enfermos con esclerosis mltiple ha Ciudad norte hab. sol
estimulado de nuevo la bsqueda de un micro-
organismo, pero otros han demostrado que las Seattle 48 31 2.049
espiroquetas de Ichelson eran contaminantes en San Francisco 38 12 2.935
su medio de cultivo. Los Angeles 34 4 3.217
Una tentativa ms reciente de identificar va-
a
riables significativas correlacionadas con la lati- De Acheson, Bachrach y Wright (17). Algunos comenta-
rios sobre las relaciones de la distribucin de la esclerosis ml-
tud fue efectuada por Acheson, Bachrach y tiple con la latitud, la radiacin solar y otras variables. Acta
Wright (17). Estudiaron la distribucin de la es- Psychiat Neurol Scandinav 35:132-147, 1960.
cede del trabajo de Schneider (18). Identific a altitudes muy altas vara con la latitud, estas
una variante de ratones que son, genticamente, partculas parecen filtrarse a travs de la atms-
100% susceptibles al desarrollo de la encfalo- fera y al nivel del mar no se puede observar
mielitis alrgica experimental (EAE), cuando se ningn aumento importante en sus efectos.
les inocula con una suspensin de tejido cerebral La aproximacin epidemiolgica, con su nfa-
y adyuvante. Cuando estos animales fueron sis en la relacin husped-ambiente, no significa
sometidos a una intensidad luminosa de aproxi- que quedemos satisfechos de que no acte un
madamente 3.000 candelas-pies desde un con- factor gentico. Los resultados de los estudios
junto de lmparas fluorescentes de alta poten- en Gran Bretaa, Irlanda, Escandinavia, Alema-
cia, la EAE se redujo en un 50-75%. Schneider nia y los Estados Unidos (6-8) han sido interpre-
piensa que la longitud de onda cercana a los tados como que muestran que la incidencia fami-
infrarrojos es la responsable de este fenmeno. liar es ms alta de lo que se esperara encontrar
Un inconveniente es que otros investigadores por casualidad.
han observado que el calor y el estrs tambin En la serie de Sutherland (8), siete de 545 her-
pueden tener un efecto similar. La relacin en- manos (1,3%) de 127 enfermos se dijeron que
tre la esclerosis mltiple y la radiacin solar es estaban afectados; mientras que en la serie de
an dudosa. Si se supone que el perodo de Hyllested (6), 44 de 11.924 hermanos (0,4%) se
latencia desde la "exposicin" al comienzo o la consideraron afectados. La dificultad es que es-
exacerbacin era constante, se esperara encon- tos resultados no diferencian entre los efectos
trar una variacin estacional en la incidencia. de una exposicin ambiental comn entre los
Sin embargo, varias investigaciones no han en- miembros de una misma familia y una enferme-
contrado ninguna variacin de este tipo (19). dad gentica (21). Se ha estudiado en gemelos
En vista de las dificultades para explicar la idnticos la concordancia con respecto a la escle-
distribucin geogrfica de la esclerosis mltiple, rosis mltiple, y ha resultado ser baja (22). Este
Barlow (20) busc una nueva asociacin. Repre- es uno de los argumentos ms serios contra una
sent diferentes series de datos de mortalidad base puramente hereditaria de la esclerosis ml-
y morbilidad por esclerosis mltiple frente a la tiple. Aparte de la tendencia a una tasa ligera-
latitud geomagntica de la localizacin en la cual mente superior en las mujeres y una ligera ten-
se obtuvieron los datos. Las latitudes geomagn- dencia a una agregacin familiar de casos, la
ticas se relacionan con el campo magntico de aparicin de esclerosis mltiple en una comuni-
la tierra, y estn desviadas con respecto a los dad parece tener una base casi aleatoria dentro
paralelos de latitud geogrfica. del grupo de adultos jvenes.
Las tasas representadas frente a la latitud geo- Una cuestin muy prctica que se plantea con
magntica mostraron un rpido y constante au- frecuencia es la siguiente: Se debera aconsejar
mento en la esclerosis mltiple entre las latitudes a los enfermos con esclerosis mltiple precoz
geomagnticas de 40 y 50, y un aplanamiento emigrar a una latitud ms clida donde la pre-
por encima de los 50. Segn Barlow, la distri- valencia es baja? La esclerosis mltiple es una
bucin de la esclerosis mltiple y particular- enfermedad que se caracteriza por remisiones
mente la zona de tasa baja de Japn se correla- y exacerbaciones; en general, cuanto ms fre-
cionan mejor con las latitudes geomagnticas cuentes sean las exacerbaciones tanto ms r-
que con las geogrficas. Uno de los fenmenos pida es la evolucin. La causa de la exacerbacin
que se conoce que est relacionado con la latitud no se comprende mejor que la etiologa de la
geomagntica es la radiacin csmica, y Barlow enfermedad. La actitud clnica desde hace mu-
consider conveniente examinar los diferentes cho tiempo ha consistido en recomendar que
parmetros de los rayos csmicos. Descubri que los enfermos se trasladen a una regin de baja
la altitud era un parmetro ms importante que prevalencia, con la esperanza de que las exacer-
la latitud en la intensidad de los rayos csmicos. baciones sean menos frecuentes; no obstante,
Al nivel del mar, el cambio de latitud entre 0 o no existe evidencia de que tal cambio tenga un
y 50 es solo del 14%, mientras que desde el efecto benfico. No se ha evaluado cuidadosa-
nivel del mar hasta los 6.500 pies hay un aumento mente a ningn grupo de enfermos que haya
del 70%. La dificultad actual con la hiptesis de migrado de una zona a otra. El nico estudio
los rayos csmicos es que, mientras que el n- comparativo trat sobre la esperanza de vida en
mero de partculas de alta energa observadas Nueva Orleans y Winnipeg (4). Aunque la espe-
Kurlandy Reed 429
ranza de vida de los enfermos que se lograron experimento, se ha conseguido transmitir la en-
identificar en ambas comunidades pareca igual, fermedad despus de un perodo de incubacin
los datos eran limitados y por consiguiente los de meses o incluso de aos a ovejas, cabras y
resultados no fueron concluyentes. En ausencia ratones mediante la inoculacin de homogenei-
de un tratamiento especfico, y hasta que se efec- zado cerebral de animales afectados. Este posi-
te un estudio concluyente, parece que la migra- ble mecanismo dual de un agente gentico y
cin a una latitud clida puede merecer el inten- uno infectivo (llamado provirus) podra propor-
tarlo, si no ocasiona una privacin econmica o cionar una mejor comprensin de los mecanis-
emocional, y si el enfermo reconoce que los bemos etiolgicos de las enfermedades humanas.
neficios son inciertos.
Existen otros muchos campos donde explo-
rar. La similitud de la distribucin geogrfica RESUMEN Y CONCLUSIONES
de la esclerosis mltiple con la de la fiebre reu-
mtica sigue siendo un tema de inters y especu- La esclerosis mltiple tiene una distribucin
lacin. Se desconoce la causa de la fiebre reum- geogrfica singular, con las tasas ms altas de
tica, pero se sospecha una reaccin hipersensible prevalencia y de mortalidad en las zonas templa-
a los estreptococos. Se ha sugerido que la escle- das de ambos hemisferios y con una disminucin
rosis mltiple tambin puede ser una manifesta- de las tasas en las zonas tropicales y subtropica-
cin de una hipersensibilidad alrgica posible- les. Esta diferencia est asociada con la geogra-
mente desencadenada por una infeccin vrica. fa, ms que con la raza u origen nacional. No
La analoga entre el tipo especfico de tejido de se ha identificado ninguna base especfica, ex-
las reacciones de hipersensibilidad encontrada gena o gentica, para el patrn geogrfico, pero
en varios animales inoculados con tejido de rise especula que alguna condicin climatolgica
on y corazn, y el de desmielinizacin produci- influye en la frecuencia de la enfermedad. Se
da en los animales inoculados con sustancia ce- desconoce si este efecto acta directamente en
rebral tambin puede citarse como evidencia de el enfermo o indirectamente en la vida animal
un factor isoalrgico en la esclerosis mltiple. o vegetal de su ambiente. Las poblaciones migra-
No obstante, la secuencia de sucesos que pudiera torias han sido especialmente tiles en estas
iniciar tal reaccin alrgica en el hombre (libera- investigaciones, e indican que la tasa entre las
cin del antgeno de los tejidos del sistema ner- que migran de una zona de alto riesgo a una de
vioso central que estimula la formacin de anti- bajo riesgo excede la de la poblacin a la cual
cuerpos, que a su vez reaccionan con el tejido han inmigrado. En los estudios de poblaciones
original) es an totalmente desconocida. migrantes, el perodo mnimo medio de latencia
La esclerosis mltiple puede ser un sndrome desde la supuesta exposicin en su residencia
en el cual un agente especfico prevalente en anterior hasta la aparicin de los sntomas se
las zonas templadas es raro o est ausente en ha estimado que es aproximadamente de 9 a
las zonas tropicales y subtropicales, lo cual expli- 12 aos.
cara la incidencia geogrficamente diferencia- Sera imprescindible aclarar muchos de los
da. Otra posibilidad es la de que los casos iden- factores mencionados anteriormente. Se debe-
tificados clnicamente como esclerosis mltiple ran comparar comunidades de la misma latitud
representan solo una pequea proporcin del pero con climas diferentes con respecto a la tem-
espectro total del proceso de la enfermedad, y peratura e iluminacin solar. Asimismo, la inves-
que, por motivos an desconocidos, la propor- tigacin de comunidades de altitudes diferentes
cin de casos subclnicos es menor en las zonas podra resultar provechosa.
templadas que en las dems. Bien puede ser que las causas de la esclerosis
Se continan los esfuerzos para aislar un virus mltiple estn determinadas por diferentes fac-
de los enfermos de esclerosis mltiple. Se ha tores, incluyendo una predisposicin gentica,
abierto una nueva rea en este campo por los y la importancia de cada factor puede variar
estudios sobre el scrapie, una enfermedad dege- segn las diferentes zonas geogrficas. Aun es
nerativa neurolgica crnica de las ovejas (23). razonable esperar que las futuras hiptesis etio-
Bajo condiciones naturales, esta enfermedad pa- lgicas sean consistentes con la distribucin geo-
rece estar genticamente determinada. Como grfica establecida.
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NICHO ECOLGICO DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
EN RELACIN CON EL AMBIENTE EPIDEMIOLGICO
DE LAS ZOOANTROPONOSIS
E. Pavlovsky
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE nozos enfermedad), independientemente de la

LA TEORA DEL NICHO ECOLGICO forma en que se transmiten al hombre.
DE LAS ENFERMEDADES En el estado actual de evolucin del reino ani-
mal hay tambin algunas enfermedades que se
Zoonosis, antroponosis, zooantroponosis, presentan exclusivamente en el hombre. No obs-
enfermedades transmisibles tante, estas son pocas, por ejemplo, sarampin,
Existen muchas enfermedades del hombre, escarlatina y difteria entre las enfermedades no
los animales y las plantas en el mundo. Las en- transmisibles y la malaria humana entre las trans-
fermedades de los animales se agrupan bajo el misibles. Estas enfermedades que se presentan
trmino de zoonosis (del griego zoion, animal y solo en el hombre se agrupan bajo el nombre
nozos, enfermedad). Muchas zoonosis son comu- de antroponosis.
nes solamente en los animales y no ocurren en el De aqu en adelante se emplearn estos trmi-
hombre (por ejemplo, la peste en los bovinos, nos sin explicar de nuevo el significado general
cerdos, etc.). Algunas zoonosis, no obstante, en de los nombres de los grupos de enfermedades.
algunas circunstancias pueden transmitirse de Esto, sin embargo, no excluye la necesidad de
animales enfermos al hombre directamente o una descripcin detallada de las caractersticas
mediante un vector. Los vectores son diversos particulares a la transmisin por un vector de
animales invertebrados, principalmente garra- un patgeno o de la adquisicin de tales patge-
patas e insectos chupadores de sangre, los que nos por otras vas o de otras fuentes.
cuando pican a un hombre o animal enfermo
(o a un parsito husped saludable) ingieren Requisitos previos para la teora del nicho
el agente productor de la enfermedad. Ms ecolgico de las enfermedades
tarde, cuando pican a un hombre o animal salu- Desde hace mucho tiempo, se han conocido
dable, les transmiten el agente de la enferme- casos de varias enfermedades que afectan a los
dad. Estas enfermedades se conocen como enfer- seres humanos en diversas regionesla taiga,
medades transmisibles. las estepas, los desiertos.
En esta forma de transmisin de un patgeno No se piensa en aquellas enfermedades que
de enfermedad por medio de un vector, algunas pueden afectar al hombre en cualquier locali-
zoonosis, por ejemplo, la rabia, se transmiten al dad, sino en las enfermedades tpicas de un
hombre. Entre esas zoonosis existen casos de lugar determinado, a las cuales son susceptibles
invasin asintomtica mediante microbios que, las personas en ciertas reas (no desarrolladas
cuando se transmiten al hombre, son obvia- o subdesarrolladas). Estas enfermedades son co-
mente virulentos. nocidas como endmicas.1
Las enfermedades en este grupo se conocen Esas enfermedades, segn circunstancias
como zooantroponosis o antroponosis, es decir, en- especiales, se aislaron o propagaron entre comu-
fermedades comunes a los animales y al hombre nidades completas de personas. Por ejemplo, en
(del griego anthropos, hombre, zoion, animal y el pasado siglo, en el semidesierto de Asia Cen-
tral, a lo largo del ro Murgab en Turkmenistn,
Fuente: Extracto de E. Pavlovsky, Natural Nidality ofTrans-
missible Diseases in Relation to Landscape Epidemiology of Zoo-
anthroponoses. Urbana, University of Illinois Press, 1965.
Consejo de Administracin de la Universidad de Illinois, 'Palabra derivada del griego: en, en y demos, pueblo, lugar;
1965. endmica, caracterstica de un lugar, territorio o pas.
431
regimientos enteros, casi sin excepcin, sufran 1) Agentes causales de enfermedades trans-
del botn oriental, enfermedad tambin cono- misibles, por ejemplo, enfermedades disemina-
cida como el botn de Penjdeh. Las causas de das a travs de vectores, principalmente insectos
este misterioso fenmeno permanecieron desco- chupadores de sangre y garrapatas. Cuando un
nocidas hasta los aos treinta del presente siglo. vector pica a un animal u hombre que porte un
El botn oriental, o leishmaniasis tropical cu- agente productor de enfermedad en su sangre
tnea, toma su nombre del cirujano britnico perifrica, tambin pasa a ser infectivo reci-
W. Leishman, que hizo una descripcin cient- biendo el patgeno en la sangre ingerida; dentro
fica del agente causal de esta enfermedad. Pero del vector el agente productor de enfermedad
incluso antes que Leishman, este parsito haba puede multiplicarse directamente o bien pasar
sido identificado en Tashkent por el Prof. P. F. por una fase de su ciclo vital complejo, al final
Borovsky, quien public un informe sobre su del cual el vector se convierte en infectivo y es
descubrimiento en la Revista de Medicina Militar capaz de transmitir el patgeno (es decir, de
(1898). Por ello, la leishmaniasis cutnea comen- infectar a seres humanos o animales sanos sus-
z a conocerse como enfermedad de Borovsky. ceptibles) mediante una picadura;
La enfermedad debe el nombre de botn de 2) Animales que pueden ser los que transmi-
Penjdeh al oasis turkmeniano de Penjdeh, ten los agentes causales de estas enfermedades
donde esta enfermedad era frecuente. Tambin a los vectores;
est difundida en los pases tropicales del Este 3) Los vectores en s, especficamente las es-
(India, Irak, etc.). pecies de garrapatas sanguijuelas o insectos, que
Despus de la Gran Revolucin Socialista de transmiten el patgeno que ellos reciben a ani-
Octubre, empezaron a recibirse informes sobre males susceptibles, llamados receptores. Bajo cier-
enfermedades graves y aparentemente infeccio- tas condiciones, el hombre tambin puede ser
sas que afectaban al cerebro, entre las personas receptor de un agente causal.
que haban estado en las regiones salvajes de la
taiga. Estas enfermedades afectaban a los lea-
dores, topgrafos, constructores de caminos,
y a los residentes de los nuevos pueblos que Figura 1. Cambios decenales en la incidencia de la
aparecieron repentinamente cerca de la taiga enfermedad en un brote transmisible de tularemia.
en los espacios talados. Algunos casos resultaron De la monografa Tularemia de N. G. Olsufyev y
G. P. Rudnev (1960).
mortales. Se comprob que muchos supervi-
vientes padecan parlisis de diferentes grupos
de msculosde los brazos, cuello, etc.y que 28
estas lesiones les incapacitaban para el resto de 26
sus vidas.
1
24 -
Estos ejemplos de enfermedades humanas en
ambientes naturales tienen las siguientes carac- 22 -
tersticas: conexin de una enfermedad con un paraje 20 -
UJ
geogrfico definido y con brotes estacionales de una 5 18
enfermedad (en la estacin templada del ao, en
5 16
la primavera y comienzos del verano, etc., Fi-
gura 1). g14 -
Las circunstancias que contribuan a la apari- 12
cin de enfermedades en ambientes naturales I
10
requeran una explicacin, que aunque fuera
8-
preliminar, estuviera basada en ciertas presun-
ciones o hiptesis de trabajo. 6 /
En las localidades no habitadas la infeccin 4 /
del hombre por el hombre no es posible; por
consiguiente, el origen de una enfermedad ha-
br de buscarse entre la fauna local. Diferentes
2
0 (/ .
y i l i l i l 1
DECAD *S I II III 1 II III 1 II III 1
parajes geogrficos aparentemente deben tener JUNIO JULIO AGOSTO IX
los siguientes agentes:
Pavlovsky 433
El estudio de las enfermedades misteriosas con agua que contenga ratas de agua muertas;
que pudieran infectar al hombre en ambientes el carbunco puede transmitirse por el uso de
naturales, hizo necesario enviar expediciones a botas de fieltro y abrigos hechos de lana y pieles
las localidades en cuestin para llevar a cabo de animales que han muerto de la enfermedad.
investigaciones sobre el terreno. Es caracterstico que los agentes de la mayora
Los centros principales de estas investigacio- de las enfermedades transmisibles se propaguen
nes realizadas por el autor y sus colaboradores solamente por vectores (la fiebre amarilla por los
fueron sucesivamente, la Academia S. M. Kirov mosquitos, la malaria por el mosquito Anopheles,
de Medicina Militar, el antiguo Instituto A. M. la encefalitis transmitida por garrapatas por la
Gorky de Todas las Uniones de Medicina Expe- Ixodes persulcatus y otras Ixodes, etc.). Estas enfer-
rimental, el Departamento de Parasitologa y medades son conocidas como enfermedades de
Zoologa Mdica del Instituto de Epidemiologa transmisin obligatoriamente especfica. Los patge-
y Microbiologa Acadmico N. F. Gamaleya de- nos de otras enfermedades se transmiten por
pendiente de la Academia de Ciencias Mdicas varias vas, incluidos los vectores. Tales enfer-
de la URSS, el Instituto de Zoologa depen- medades, las llamadas enfermedades facultativas o
diente de la Academia de Ciencias de la URSS, potencialmente transmisibles, son, por ejemplo, la
la sucursal de Tadjik de la Academia de Ciencias fiebre tifoidea, el clera, la tularemia, la peste, etc.
de la URSS, actualmente Academia de Ciencias Un nmero de enfermedades transmisibles
de la Repblica de Tadjik, y otras instituciones se caracterizan por el hecho de que sus focos se
del sistema del Ministerio de Salud de la URSS limitan a un ambiente no influido por el hombre
y las Academias de la Unin de Repblicas, par- o modificado por l, deliberadamente o no, en
ticularmente de la Repblica de Kazakh, etc. el pasado o en el presente. Los focos de tales
Guiados por los requisitos previos menciona- enfermedades se conocen como focos naturales
dos, el autor y otros muchos investigadores y las enfermedades correspondientes como en-
llevaron a cabo investigaciones personales, estu- fermedades con focos naturales.
dios experimentales y de campo durante nume- Lo que llamamos el nicho ecolgico de las
rosas expediciones cientficas. Los resultados de enfermedades transmisibles se caracteriza por
estas investigaciones, junto con un anlisis de la lo;s siguientes rasgos:
literatura cientfica disponible sobre medicina,
veterinaria y biologa, condujeron al autor a re- a) La existencia de cualquier enfermedad
sumir sus opiniones sobre el nicho ecolgico de las transmisible depende del trnsito sucesivo de su
enfermedades transmisibles en forma de una teora, agente causal del cuerpo del animal husped (animal
la cual bsicamente es aplicable asimismo a las enfermo, portador asintomtico de virus, o
enfermedades parasitarias. Adems, reciente- husped parsito) al cuerpo del vector. Esta trans-
mente tambin se ha planteado el problema de misin generalmente tiene lugar cuando el vector
estudiar el carcter focal de ciertas infecciones chupa sangre del husped y posteriormente transmite
no transmisibles. el agente causal al animal receptor, comnmente tam-
Enfermedades no transmisibles es el nombre co- bin cuando chupa su sangre; el receptor infectado
lectivo dado a las infecciones que no se transmi- puede a su vez convertirse en transmisor para otro
ten por un vector, por ejemplo, la viruela, la grupo de vectores, etc. De esta manera, sucede lo
difteria, la escarlatina, etc. Sus agentes pueden que se llama la circulacin (circulacin de tipo
transmitirse directamente de una persona en- espiral, Figura 2) del agente causal de organismo
ferma a una persona sana mediante contacto, a organismo en la misma o en otra poblacin
por inhalacin del aire contaminado con un del foco natural de una enfermedad. La circula-
agente productor de enfermedad mientras se cin de un patgeno, comenzando con su intro-
habla, tose o estornuda (ruta respiratoria de la duccin en un vector desde un animal husped
infeccin), etc. e incluyendo el tiempo necesario para que el
Los agentes de ciertas enfermedades se pro- vector llegue a ser infectivo e infecte al animal
pagan con y sin la ayuda de vectores. Por ejem- receptor, el cual, a su vez, se convierte en porta-
plo, la tularemia, enfermedad parecida a la pes- dor del patgeno para un nuevo vector, se llama
te, no solo se transmite por unas 40 especies de el ciclo o recorrido completo del patgeno du-
vectores, sino tambin al despellejar ratas de agua rante su circulacin. Pero tal ciclo no es un
afectadas por tularemia, y mediante contacto crculo completo, puesto que la prxima vez que
Figura 2. Diagrama que muestra la transicin "espiral" (circulacin del virus de la encefalitis transmitida por
garrapatas de organismo a organismo (D, RD) en un foco natural de la enfermedad a travs de garrapatas vectores
(TV). Realizado por E. N. Pavlovsky. (Minfeccin del hombre por las garrapatas (T) que adquirieron el virus
de un animal salvaje, el dador del virus (D); (RD)un mismo animal: (R) como receptor del virus, (D) como
dador del virus (en el perodo de la viremia); (M) fondo de saco en la circulacin posterior del virus (hombre);
(TV) una misma garrapata: (T) como receptor del virus, (V) como vector del virus, I, II, IIIrecorridos de
circulacin.)
el patgeno se transmite por un vector no va al cierta composicin botnica, un desierto de

animal del cual proceda originalmente, sino a arena caluroso, las estepas, etc., es decir, una
otro animal de la misma poblacin o a un animal biogeocenosis.
de otra situacin sistemtica (de otra poblacin El hombre sucumbe a una enfermedad animal de
especfica). Esta transmisin consecutiva del pa- foco natural solo cuando se encuentra en el territorio
tgeno sucede en forma espiral. El vector que del foco natural en una estacin determinada del ao,
ha recibido el patgeno de un portador salvaje y es atacado como presa por los vectores chupadores
tambin puede transmitirlo al hombre, que a de sangre hambrientos, que ya han adquirido la
continuacin se infecta y desarrolla la enferme- infeccin al picar a animales salvajes, los porta-
dad correspondiente. dores y dadores de esta enfermedad. Esto explica
b) Esta circulacin tiene lugar solamente cuando la aparicin estacional de tales enfermedades;
las condiciones ambientales sonfavorables (por ejem- en realidad, los vectores en ambientes naturales
plo, a una temperatura determinada) o, en todo no son, por regla general, activos durante todo
caso, cuando no impiden ninguna de las fases. el ao, sino solamente en las estaciones clidas.
Un foco natural de enfermedad existe cuando No todo individuo de una especie dada de
especficamente el clima, la vegetacin, el suelo vectores transmite la infeccin, sino solo aque-
y el microclima son favorables en los lugares llos que la han adquirido de un dador animal
donde se refugian los vectores, portadores y re- y, bajo la influencia de factores ambientales, han
ceptores de la infeccin. En otras palabras, un alcanzado un estadio infectante, es decir, han
foco natural de enfermedad se relaciona con un paraje llegado a ser capaces de infectar a otros animales
geogrfico especfico, tal como la taiga con una y al hombre. En tales casos, un vector adquiere
Pavlovsky 435
una infectividad natural o espontnea y un poder relacionadas de forma ms marcada con parajes
de infectar. determinados; los focos del botn de Penjdeh
Un foco natural de la enfermedad que alberga del tipo desierto (rural) estn relacionados con
vectores naturalmente infectados, hambrientos, la zona de semidesierto.
se dice que se encuentra en un estado de latencia, Un mismo paraje geogrfico puede tener si-
es decir, capaz de infectar tanto a los animales multneamente focos naturales de dos o tres
como al hombre. enfermedades, y un mismo foco especfico puede
Los focos naturales de ciertas enfermedades albergar agentes causales de diferentes enfer-
se pueden hallar en parajes geogrficos de carc- medades. Un foco se dice que es un polivector si
ter variado, en los cuales se encuentran conec- est habitado por varios tipos de vectores que a
tados con biotipos especficos, tambin llamados veces pertenecen incluso a categoras sistemti-
hbitats. En las regiones montaosas, las carac- cas muy distintas. Un ejemplo son las madrigue-
tersticas importantes son la altitud sobre el nivel ras de roedores del Asia Central (Figura 3).
del mar, y la orientacin norte o sur de las mon- Los focos de dos o tres enfermedades que
taas; los focos de las enfermedades estn aso- existen simultneamente son conocidos como
ciados con madrigueras, grietas, rocas salientes, conjugados, por ejemplo, los focos de tularemia
cavernas, huecos debajo de las piedras y corrien- y peste, del botn de Penjdeh y la fiebre recu-
tes de agua montaosas. En las praderas, los fo- rrente transmitida por garrapatas, etc.
cos de las enfermedades estn asociados con ria- Cuando est habitado por diferentes especies
chuelos, desbordamientos fluviales y de lagos; en de animalesdadores de un agente causalun
el litoral, con pequeos reservnos residuales, foco natural de enfermedad se dice que es po-
etc. lihusped con respecto al agente productor de
Otras enfermedades con focos naturales estn la enfermedad.
Figura 3. Diagrama que muestra el significado epidemiolgico resumido de la biocenosis de la madriguera

del roedor como un foco natural de varias enfermedades del hombre y de los animales (antropozoonosis).
Realizado por E. N. Pavlovsky. (Las flechas indican los miembros de la biocenosis, venenosos (escorpiones
y araas) o inofensivos para el hombre; las lneas ovaladas representan la ruta de transmisin de los agentes
patgenos desde los roedores hasta el hombre.)
HYALOMMA
7T
HOEMAPHYSALIS
ESCORPIONES
ARANAS
MYRIAPODS
INSECTOS
0RTH0PTERA
ALADOS CON ESCAMAS
MOSQUITOS
JEJENES
ESCARABAJOS
CARNVOROS
MOSCAS
Y
Se sabe que actualmente las siguientes enfer- dores, junto con los cultivos de peste, en el dis-
medades tienen focos naturales: la espiroqueto- trito de Tsagan-Nur en la Repblica Popular de
sis transmitida por garrapatas, la encefalitis Mongolia, del ratn campestre de crneo estrecho
transmitida por garrapatas y la encefalitis japo- da motivos para atribuir tambin la seudotuber-
nesa, las infecciones altamente virulentas (tula- culosis a las enfermedades con focos naturales.
remia, peste), la coriomeningitis linfoctica, la El nmero de enfermedades conocidas con
encefalomielitis equina, rickettsiosis transmitida focos naturales est creciendo constantemente, y
por garrapatas, la leishmaniasis cutnea del tipo continuar creciendo en la medida que progresan
desierto, la listeriosis, la erisipeloide, las fiebres las investigaciones, particularmente en los pases
hemorrgicas, la nefrosonefritis, y aparente- tropicales. Hay casos frecuentes del descubri-
mente la brucelosis, la rabia, la ornitosis, etc.; miento de nuevos virus transmitidos por artrpo-
entre las helmintiasis, la opistorquiasis y la difi- dosgarrapatas o mosquitos (arbovirus).
lobotriasis, la triquinelosis, la bilharziasis, etc. Es Los animales que son dadores y receptores
muy probable que una enfermedad vrica tal del agente causal de una enfermedad transmisi-
como la fiebre estival as como la psitacosis, la ble o parasitaria, el agente mismo (de cualquier
leptospirosis y otras enfermedades tambin ten- tipo) y los vectores de la infeccin son todos
gan focos naturales. Fuera de la Unin Sovitica, miembros de una patobiocenosis (E. N. Pavlovsky)
las enfermedades originadas en focos naturales asociada con un biotipo especfico (o varios bio-
son la fiebre amarilla selvtica, el kala-azar en tipos) de un rea geogrfica en particular, o de
frica, las tripanosomiasis (la enfermedad afri- una biogeocenosis (tal como la define el profesor
cana del sueo), y otras. El aislamiento del V. N. Sukachev).
agente causal de la seudotuberculosis de los roe-
OBSERVACIONES SOBRE AUMENTOS RECIENTES EN
LA MORTALIDAD DEBIDA AL ASMA
F. E. Speizer, 1 R. Dol 2 y P. Heaf3
En Australia (1), los Estados Unidos de Am- disponibles solo se pueden utilizar como una
rica (2) e Inglaterra (3) se ha registrado un au- gua inicial de las tendencias de la mortalidad.
mento en la mortalidad debida al asma, especial- En Inglaterra y Gales el nmero de defuncio-
mente en nios, y se ha sugerido que dicho au- nes disminuy progresivamente de 1.879 en
mento se debe a la introduccin de nuevos m- 1952 a 1.507 en 1957, descendi con la nueva
todos de tratamiento (4, 5 y 6). Por lo tanto, clasificacin a 1.214 en 1959, y aument a 2.040
hemos examinado las tendencias de la mortali- en 1966. Entre 1959 y 1966 la tasa de mortalidad
dad debida al asma en todo el mundo y hemos aument en un 56%, de 2,7 a 4,2 por 100.000
buscado evidencias que expliquen este aumento personas.
en Inglaterra y Gales. Las tendencias en 19 pases entre 1951 y 1964
fueron resumidas por la Organizacin Mundial
TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD EN de la Salud en 1966 (7), y muestran que:
TODAS LAS EDADES 1) En casi todos los pases hubo un descenso
brusco en la tasa bruta de mortalidad entre 1957
Antes de 1948, las defunciones clasificadas y 1959 que supuestamente reflejaba el cambio
como debidas al asma variaban entre diferentes de la utilizacin de la sexta revisin de la Clasi-
tipos de bronquitis y gripe y defunciones asocia- ficacin Internacional por la sptima revisin.
das con una serie de enfermedades cardiovascu- 2) Con excepcin de Venezuela, todos los
lares, renales y alrgicas. En 1948, en la sexta pases que tenan datos disponibles antes de
revisin de la Clasificacin Internacional de Enfer- 1958 mostraban un exceso de mortalidad en los
medades (CI), el asma recibi una categora ms hombres, y desde 1958 este exceso se ha redu-
especfica (No. 241 de la lista), pero an segua cido. Antes de 1958, es probable que el exceso
clasificada junto con algunas condiciones entre se debiera a la inclusin de una alta proporcin
las cuales puede que el asma tuviese solo un papel de defunciones debidas a bronquitis, condicin
subsidiario; estas incluan "bronquitis asmtica" que es mucho ms comn entre los hombres.
y otras formas de bronquitis donde se mencio- 3) En 1964 la mortalidad bruta variaba entre
naba el asma sin especificar si era alrgica. Al los pases desde 1,1 hasta 9,7 por 100.000 perso-
hacerse la sptima revisin de la Clasificacin en nas, variacin que probablemente se deba, en
1955 se eliminaron estos tipos de "bronquitis" parte, a variaciones en los criterios de diagnstico.
y la categora de asma comenz a corresponder 4) Entre 1959 y 1964 varios pases mostraban
a una sola entidad de enfermedad (Cuadro 1). aumentos espordicos en la mortalidad, pero
Estos cambios reflejan, en parte, cambios en el por lo general exista una tasa constante, con
concepto clnico de la enfermedad, y se pueden una ligera tendencia a la disminucin.
esperar nuevas revisiones a medida que mejore 5) Solamente Inglaterra y Gales mostraban
la precisin del diagnstico y el conocimiento un aumento constante.
de sus causas. Mientras tanto, las estadsticas
TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD
ESPECIFICA POR EDAD
Fuente: British Medical Journal 1:335-339, 1968.
Miembro Especial, Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos de Amrica, Unidad de Investigaciones Estadsticas, Es probable que no todas las defunciones atri-
Consejo de Investigaciones Mdicas, Londres, Reino Unido. buidas al asma se debieran al asma, lo que es
2
Director, Unidad de Investigaciones Estadsticas, Consejo
de Investigaciones Mdicas. particularmente cierto para las ocurridas en la
3
Mdico del Trax, Hospital University College, Londres. infancia y en la vejez. A edades inferiores a 5
437
Cuadro 1. Clasicacin Internacional de Causas de Defuncin: Descripcin de

muertes atribuidas al asma entre 1938 y 1966.
1938-19475 Revisin de la CE
112 Asma
Bronquitis asmtica Asma del heno
Asma bronquial Fiebre del heno
Bronquitis por asma Asma espasmdica
Asma catarral
112.1 Con gripe como causa contribuyente o secundaria
112.2 Con endocarditis crnica como causa contribuyente o secundaria
112.3 Con enfermedad miocrdica como causa contribuyente o secundaria
112.4 Con arteriosclerosis como causa contribuyente o secundaria
112.5 Con nefritis crnica como causa contribuyente o secundaria
112.6 Sin ninguna de las complicaciones especificadas aqu (1 -5)
1948-19576 Revisin de la CI
241 Asma (bronquial)
Alrgica (cualquier causa) Bronquitis, alrgica
Espordica Asma del heno
Bronquitis asmtica Fiebre del heno con asma
Este ttulo excluye el asma cardaca y el asma neomoconitica
1958- 7 Revisin de la CI
241 Asma (bronquial)

Alrgica (cualquier causa) Bronquitis, alrgica
Espordica Asma del heno
Fiebre del heno con asma
Este ttulo excluye el asma cardaca (434.2) y el asma neumoconitica
(523-524). Tambin excluye el asma no indicada como alrgica con men-
cin de bronquitis (aguda) (crnica) (500-502).
aos, el asma se puede confundir con la bron- talidad correspondiente casi se duplic (del 2,0
quiolitis o la bronquitis que ha producido obs- al 3,7 por 100.000 personas).
truccin de las vas respiratorias y que se ha Las Figuras 1 y 2 muestran que las tasas eran
manifestado como una insuflacin extrema con aproximadamente iguales para ambos sexos en
sibilancias. Despus de los 65 aos, el asma por lo tres grupos de edad: 10 a 14 aos, 5 a 34 aos,
comn se complica con bronquitis e insuficiencia y 35 a 64 aos. Entre 1957 y 1960, las tasas
cardaca, que puede ser el resultado de la enfer- disminuyeron en el ltimo grupo de edad, lo
medad respiratoria subyacente o de una enfer- que se deba en gran parte al cambio en el m-
medad cardaca independiente. En ambos grupos todo de clasificacin, pero haba un cambio poco
de edad la seleccin del asma como la causa consistente en edades inferiores. Desde 1960-
bsica de defuncin es especialmente subjetiva, 1961 las tasas han aumentado.
y muchas defunciones atribuidas al asma pue- El Cuadro 2 muestra con mayor detalle los
den atribuirse justificadamente a otras causas. cambios que han ocurrido desde 1959. Como
Por lo tanto, se puede obtener un conoci- las tasas de hombres y mujeres eran aproxima-
miento ms preciso de la tendencia de la morta- damente iguales, las cifras para ambos sexos se
lidad atribuible a la enfermedad si la compara- han combinado para reducir el efecto de la fluc-
cin se limita a edades entre los 5 y los 64 aos. tuacin aleatoria debido a cifras pequeas. En
A estas edades es an ms pronunciado el au- el Cuadro 2 se puede observar que se produce
mento de la mortalidad en Inglaterra y Gales; un incremento evidente en la mortalidad hacia
el nmero anual de defunciones aument de 1961 y que afecta a todos los grupos de edad
720 en 1959 a 1.401 en 1966, y la tasa de mor- entre los 5 y los 64 aos. El aumento mayor en
Sperzer et al. 439
Figura 1. Mortalidad por asma e n hombres de 1 0 - 1 4 , Figura 2 . Mortalidad por asma en mujeres de 1 0 - 1 4 ,
5 - 3 4 y 3 5 - 6 4 aos de edad, en Inglaterra y Gales, 5 - 3 4 y 3 5 - 6 4 aos de edad, e n Inglaterra y Gales,
1952 a 1966. 1952 a 1966.
&0-
7-0-
frO- X
35-64 artos de edad \ / *
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2-0-
5-34 artos de edad y >
1-0-
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10 -14 artos de edad / \ /
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Arto 1952 53 54 '55 '56 *57 "58 '59 *60 '61 "62 '63 '64 65 66 Arto 1952 '53 '54 '55 "56 57 58 59 60 62 63 '64 65 GG
Cuadro 2. Nmero de defunciones y tasas de mortalidad por asma por 100.000 personas, por edad:
Inglaterra y Gales, de 1959 a 1966. a
Edad en Defun-
aos ciones 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966
5-9 No. 6 12 6 6 9 23 18 17
Tasa 0,18 0,37 0,18 0,18 0,27 0,67 0,51 0,47
10-14 No. 12 13 24 29 41 53 66 80
Tasa 0,33 0,35 0,65 0,84 1,21 1,60 2,02 2,46
15-19 No. 19 17 24 39 36 62 73 91
Tasa 0,64 0,55 0,77 1,11 0,99 1,67 1,96 2,45
20-24 No. 24 27 28 32 56 51 79 83
Tasa 0,85 0,94 0,97 1,09 1,87 1,66 2,49 2,52
25-29 No. 32 28 39 38 45 69 90 79
Tasa 1,12 0,98 1,37 1,31 1,53 2,33 3,00 2,64
30-34 No. 30 31 48 47 83 84 77 81
Tasa 0,99 1,04 1,61 1,57 2,79 2,85 2,63 2,78
5-34 No. 123 128 169 191 270 342 403 431
Tasa 0,66 0,68 0,89 1,00 1,40 1,76 2,05 2,18
35-64 No. 597 594 568 655 845 903 1.072 970
Tasa 3,32 3,29 3,13 3,60 4,64 4,96 5,89 5,34
5-64 No. 720 722 737 846 1.115 1.245 1.475 1.401
Tasa 1,96 1,96 1,99 2,26 2,97 3,30 3,90 3,69
Todas las edades No. 1.214 1.188 1.269 1.352 1.655 1.800 2.080 2.040
Tasa 2,67 2,60 2,75 2,89 3,52 3,80 4,35 4,24
a
Del Registrar Generis Statistical Reviews of England and Wales para 1959-1965; Quarterly Return for England and Wales, 3er
trimestre, 1966, y comunicacin personal.
la mortalidad tiene lugar en el grupo de 10 a mente el 1% de todas las defunciones entre los
14 aos de edad, en el que la tasa aumenta ocho 5 y los 34 aos de edad se atribuyeron al asma;
veces, del 0,3 al 2,5 por 100.000 personas. Sin en 1966 la proporcin era del 3,4%. En el grupo
embargo, el aumento ha sido sustancial en todos de edad de 10 a 14 aos la mortalidad propor-
los grupos de edad entre los 5 y los 34 aos, en cional aument del 1 al 7,2%.
los que el nmero anual de defunciones au- An no se dispone de datos sobre el nmero
ment en 308 y la tasa de mortalidad se triplic, de defunciones por otras causas en 1966; pero
del 0,7 al 2,2 por 100.000. en 1965, cuando el asma representaba el 5,7%
En el resto de este artculo nuestras observa- de todas las defunciones en el grupo de edad
ciones se limitan a la mortalidad entre los 5 y de 10 a 14 aos, ocupaba el sexto lugar en la
los 34 aos, en parte porque este grupo ha mos- lista de las causas de defuncin (Cuadro 3). Las
trado un gran aumento en la mortalidad, en nicas categoras con tasas sustancialmente ma-
parte porque el asma que se presenta antes de yores eran las de accidentes de trfico (Listas
los 35 aos de edad se clasifica generalmente Nos. E810 a E825 de la CI), neoplasmas malig-
como "alrgica" y puede distinguirse clnica- nos diferentes de la leucemia (Nos. 140-203,
mente de la enfermedad que se presenta a una 205), malformaciones congnitas (Nos. 750-
edad ms avanzada, y en parte porque aproxi- 759), y enfermedades del sistema nervioso y r-
madamente a los 35 aos de edad la mortalidad ganos sensoriales (Nos. 330-398). Otras enfer-
debida a la bronquitis comienza a exceder a la medades que tenan tasas similares al asma eran
mortalidad debida al asma y la posibilidad de la leucemia (No. 204) y la neumona (Nos. 490-
confundir estas dos enfermedades como la causa 493).
de muerte aumenta rpidamente con la edad.
La importancia relativa del aumento de la
mortalidad ocurrido entre 1959 y 1966 se ex- TENDENCIAS EN OTROS PASES
plica por el cambio en la proporcin de todas
las defunciones atribuidas al asma durante el Las tasas y las tendencias de la mortalidad en
mismo perodo. En 1959 y 1960 aproximada- otros pases se clasifican en dos grupos bastante
Cuadro 3. Diez causas principales de defuncin en Inglaterra y Gales

en nios de 10-14 aos de edad en 1965.a
% del total de
No. defunciones
Causa de defuncin _ por grupo de
(CI) Hombres Mujeres Total edad
1. Todos los accidentes de trfico

(E810-E825) 127 66 193 16,6
2. Neoplasmas malignos diferentes
de la leucemia (CI 140-203,205) 85 39 124 10,7
3. Todas las malformaciones
congnitas (CI 750-759) 50 51 101 8,7
4. Todas las enfermedades del
sistema nervioso (CI 330-398) 53 37 90 7,8
5. Leucemia y aleucemia (CI 204) 39 35 74 6,4
6. Asma (CI 241) 43 23 66 5,7
7. Todas las neumonas (CI 490-493) 27 36 63 5,4
8. Ahogamientos(E929) 44 9 53 4,6
9. Todas las enfermedades gastro-
intestinales (CI 530-587) 31 19 50 4,3
10. Todas las enfermedades genito-
urinarias (CI 590-637) 14 33 47 4,1
Todas las dems enfermedades 190 109 299 25,8
Total de todas las enfermedades 703 457 1.160 100,0
^Registrar Generis Statistical Review of England and Wales para 1965.

Sperzer et al. 441
diferentes: aquellos pases en donde la tasa de se obtienen resultados diferentes. Se conocen

mortalidad debida al asma entre los 5 y los 34 las tasas especficas para el perodo de 1959 a
aos de edad era menos del 0,5 por 100.000 1964 por grupos de cinco aos de edad de solo
personas entre 1959 y 1960, y aquellos en donde 11 pases, que se muestran en el Cuadro 4. Los
la tasa haba alcanzado del 0,5 al 1 por 100.000 resultados de cada pas son irregulares, pero al
personas. En el primer grupo estn los Estados agruparlos por regiones para reducir el efecto
Unidos de Amrica y casi todos los pases de de la fluctuacin aleatoria debido a cifras peque-
Europa occidental excepto Gran Bretaa (inclu- as, se descubre que ha habido un aumento en
yendo Blgica, Francia, Italia, Pases Bajos, Es- las tasas de mortalidad desde 1959-1961 a 1962-
paa, Repblica Federal de Alemania, Dina- 1964 en cada regin. El aumento mayor ha sido
marca y Suecia), y ninguno de ellos tuvieron un en Gran Bretaa (162% entre los 10 y los 14
aumento apreciable en la mortalidad hasta 1964, aos de edad y 84% entre los 15 y los 19). En
independientemente de si haban o no tenido Europa occidental, Japn y Australasia han ocu-
un cambio en la mortalidad por asma a todas rrido aumentos en un margen del 85 al 103%
las edades. entre los 10 y los 14 aos de edad y del 23 al
Los dems pases tienen que ser considerados 45% entre los 15 y los 19 aos de edad. En los
individualmente. En Escocia, la tasa de mortali- Estados Unidos los aumentos han sido pequeos,
dad por asma entre los 5 y los 34 aos de edad pero muestran la misma tendencia. En 1965 se
generalmente era menor que en Inglaterra y observaron de nuevo pequeos aumentos (del
Gales. Sin embargo, despus de 1962 el aumento 0,30 y 0,40 por 100.000), pero los datos provisio-
en el nmero de defunciones era similar. El nales para 1966 (los cuales agradecemos a la
aumento pas a ser apreciable en 1963, y en 1964 Divisin de Estadsticas Vitales de la Secretara
la tasa era aproximadamente tres veces el pro- de Salud, Educacin y Bienestar del Servicio de
medio para 1961 y 1962. Tambin hubo un au- Salud Pblica de los Estados Unidos), sugieren
mento, aunque menos pronunciado, entre los que en esa fecha puede haber ocurrido un au-
35 y los 64 aos de edad. mento notable. Entre 1965 y 1966 el nmero
En Australia antes de 1964 las tasas de morta- de defunciones atribuidas al asma en las edades
lidad entre los 5 y los 34 aos de edad eran entre 1 y 14 aos aument en un 64%, de 146
mayores que en Inglaterra y Gales, y hasta en- a 240.
tonces haban sido relativamente estables. Entre
1963 y 1964 hubo un aumento notable (del 0,9
al 1,8 por 100.000 personas), pero en 1965 no RAZONES DEL AUMENTO EN LA TASA
hubo aumento. En contraste con Inglaterra, Ga- DE MORTALIDAD
les y Escocia, tambin hubo aumentos compara-
bles entre los 10 y los 14 aos y entre los 35 y Una posible explicacin del aumento en In-
los 64 aos de edad. glaterra y Gales es que se trata de algo artificial
En Japn las tasas han mostrado una tendencia debido a los cambios en el criterio diagnstico
algo diferente. Entre los 5 y los 34 aos de edad utilizado por los mdicos al certificar la causa
ha habido un aumento constante aunque bas- de defuncin. Esta posibilidad se ha investigado
tante lento en la mortalidad, que en 1964 haba comparando las tendencias en la mortalidad
aumentado aproximadamente al 40%, en con- atribuida al asma y a una serie de otras enferme-
traste con el incremento de ms del 250% en dades respiratorias; es decir, todas las formas
Inglaterra y Gales. Sin embargo, hubo una dis- de bronquitis (CI, Listas Nos. 500-502), bron-
minucin en la mortalidad entre los 35 y los 64 quiectasia (No. 526), enfisema sin mencionar
aos de edad. bronquitis (No. 527.1), neumona (Nos. 490-
Nueva Zelandia tena en 1959 una tasa de mor- 493), y otras neumonas intersticiales crnicas
talidad por asma entre los 5 y los 34 aos de (No. 525). En el Cuadro 5 se sealan las defun-
edad de ms del 0,5 por 100.000 personas y no ciones anuales y las tasas de mortalidad atribui-
mostr un aumento en la mortalidad en los seis das a estas causas. Hubo cierta disminucin en
aos siguientes. el nmero de defunciones atribuidas a la neu-
Cuando la comparacin se limita al grupo de mona, pero la reduccin (107 muertes entre
10 a 19 aos de edad (la dcada en la que se 1959 y 1965) es menor que la mitad del aumento
registr el aumento mayor en Inglaterra y Gales) en las muertes por asma (280 en el mismo pe-
Cuadro 4. Tasas internacionales de mortalidad por asma, 10-14 y 15-19 aos de edad:
1959-1961 y 1962-1964."
1959-1961 1962-1964
Promedio Promedio % de
anual de anual de aumento
No. de tasas de No. de tasas de 1959-1961
Edad en defun- mortalidad defun- mortalidad a
Pas aos ciones por 100.000 ciones por 100.000 1962-1964
Gran Bretaa: ]
I n g l a t e r r a y Gales 10-14 59 0,48 143 1,26 162,5
Escocia 15-19 69 0,67 151 1,23 83,6
Australasia: )
Australia 1 3 10-14 21 0,56 44 1,14 103,6
Nueva Zelandia > 15-19 30 0,94 40 1,16 23,4
Europa: >
Alemania
Suecia ' 10-14 29 0,21 54 0,39 85,7
Dinamarca 15-19 31 0,24 47 0,35 45,8
Pases Bajos
Blgica
Japn j' 10-14 87 0,26 147 0,50 92,3
15-19 107 0,38 172 0,55 44,7
E.U.A. 10-14 104 0,21 140 0,26 23,8
15-19 124 0,30 153 0,33 10,0
a
Datos compilados de los registros oficiales nacionales de estadsticas vitales de cada pas para 1959-1964, con
excepcin de Australia.
b
Datos del Dr. B. Gandevia, comunicacin personal.
Cuadro 5. Tasa de mortalidad por 100.000 personas de 5-34 aos de edad, de

enfermedades respiratorias seleccionadas: Inglaterra y Gales, 1959-1965.a
Defun-
Categora diagnstica ciones 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965
Bronquitis a g u d a y crnica No. 121 107 124 128 126 121 131
( C I 500-502) Tasa 0,65 0,57 0,66 0,67 0,65 0,62 0,66
E n f e r m e d a d e s respiratorias 1 3 No. 84 92 73 76 73 76 78
crnicas (CI 525, 526, 527.1) Tasa 0,45 0,49 0,39 0,40 0,38 0,39 0,40
N e u m o n a s (CI 490-493) No. 486 403 423 474 416 398 379
Tasa 2,61 2,15 2,24 2,47 2,15 2,04 1,93
A s m a ( C I 241) No. 123 128 169 191 270 342 403
Tasa 0,66 0,68 0,89 1,00 1,40 1,76 2,05
^Registrar Generis Statistical Review of England and Wales para 1959-1965.

b
Vase la definicin en el texto.
rodo) y la tasa de mortalidad por neumona mos un aumento en el nmero de defunciones

oscilaba, mientras que la mortalidad por asma atribuidas al asma. Adems, el nmero de de-
aumentaba constantemente. No hubo un cam- funciones atribuidas a la bronquitis para las cuales
bio apreciable en las tasas de mortalidad atribui- el asma se mencion en el certificado de defun-
das a la bronquitis u otras enfermedades respi- cin, no disminuy en estas edades (lo que era
ratorias crnicas, y los cambios en el uso de estas de esperar si hubiera una tendencia entre los
categoras no podran haber causado por s mis- mdicos de atribuir la causa exclusivamente al
Sperzer et al 443
asma antes que al asma y a la bronquitis) sino las edades de 15 a 44 aos. La reduccin en el
que aument de 24 en 1959 a 49 en 1966. nmero de episodios a edades jvenes podra
Ms evidencia se aporta por el hecho de que deberse a una disminucin en la incidencia de
el nmero de defunciones por asma certificadas la enfermedad o a algn cambio en el trata-
por forenses despus de una autopsia aument miento que mantiene a los pacientes apartados
incluso ms rpidamente que el total (de 43 ende la asistencia mdica; pero incluso en el ltimo
tre los 5 y los 34 aos de edad en 1959 a 237 caso parece muy improbable que la incidencia
en 1966). Si el aumento se hubiera debido a un de la enfermedad pueda haber aumentado
hecho artificial tendramos que decir que hubo apreciablemente.
un cambio an mayor en el criterio de diagnsti- Otra explicacin podra ser que ha habido un
co utilizado por los patlogos que en el utilizado aumento en la tasa de letalidad. De nuevo no
por los clnicos, o que haba ocurrido un cambio hemos podido probar esto directamente, pero
en el tipo de casos remitidos a los forenses. es notable que la proporcin de defunciones
Por lo tanto, conclumos que el aumento en la por asma entre los 5 y los 34 aos de edad que
mortalidad atribuida al asma entre los 5 y los 34 fueron certificadas por forenses aument del
aos de edad es, en gran parte, real y representa 35% en 1959 al 55% en 1966. La proporcin
un verdadero aumento en el nmero anual de de defunciones por todas las causas que fueron
defunciones debidas a esta enfermedad. certificadas por forenses durante este perodo
no est disponible de forma separada para los
DOS EXPLICACIONES diferentes grupos de edad, pero no hay razn
para suponer que la proporcin ha aumentado
Una explicacin del verdadero aumento en en forma diferente en este grupo de edad, y
la mortalidad podra ser que el nmero de pa- para todas las edades ha permanecido aproxi-
cientes que sufren de asma ha aumentado. Esto madamente en el 10%. Por lo tanto, parece pro-
no puede comprobarse directamente, pero se bable que ha cambiado el modo de defuncin
puede obtener una indicacin de su certeza al por asma en edades jvenes. A falta de datos
comparar la frecuencia con la que los pacientes que demuestren lo contrario, parece que la ex-
han consultado a sus mdicos de cabecera. De plicacin ms probable es que el aumento de la
1955 a 1956 el Colegio Real de Mdicos Gene- tasa de letalidad ha producido un aumento de
rales, en cooperacin con el Registro Civil, reu- la tasa de mortalidad, y as lo hemos aceptado
nieron datos de morbilidad por varias enferme- como una hiptesis de trabajo.
dades, incluyendo el asma (8), y datos similares
fueron puestos a nuestra disposicin de 1961 a RIESGO AMBIENTAL
1966 sobre un grupo seleccionado de consultas
que abarcan unos 20.000 pacientes (Cuadro 6). Varios factores podran ser responsables. Los
De hecho, durante este perodo de 10 aos el cambios en la prevalencia de riesgos ambientales
nmero de episodios de asma que necesitaron pueden causar que los pacientes con asma se
consulta mdica tendi a disminuir en las edades vean afectados con mayor gravedad y por lo
de 5 a 14 aos y a mantenerse casi constante en tanto tener como consecuencia un aumento en
Cuadro 6. Morbilidad por asma registrada en la prctica general.
Episodios por ao por

1.000 personas 1955-
(edades en aos) 1956 a 1961 b 1962 1963 1964 1965 1966
5-14 10 9,2 4,9 6,8 3,9 4,9 4,3

15-44 7 6,6 3,6 3,0 5,1 6,4 6,6
45-65 10 5,2 9,3 5,1 5,2 4,5 9,6
Todas las edades 9 5,8 3,8 5,6 5,2 5,3 4,6
a
Fry (8).
b
1961-1966, Dr. D. L. Crombie, Colegio Real de Mdicos Generales, comunicacin personal.
la mortalidad. Alternativamente, nuevos mto- el paciente haya estado bajo tratamiento durante
dos de tratamiento de los pacientes con asma varios aos. Una correlacin mucho ms estrecha
podran producir un alivio sintomtico tempo- se obtiene con el uso de aerosoles a presin que
ral, pero podran aumentar los riesgos de morir contienen simpatomimticos. Estos se introduje-
ms adelante a causa de la enfermedad. ron en Inglaterra y Gales en 1960 y comenzaron
Estudios de morbilidad en Nueva Orleans (Es- a obtener una gran aceptacin en 1961; y se estima
tados Unidos) sugieren que el asma puede alcan- que en los cinco aos siguientes su consumo au-
zar niveles epidemiolgicos bajo condiciones es- ment ms de cuatro veces (Ministerio de Salud,
pecficas de contaminacin atmosfrica (9), pero datos inditos). La estrecha correlacin justifica
es difcil creer que esto podra ser un factor en la realizacin de una encuesta sobre el posible
Inglaterra. Ciertamente, el aumento no puede efecto perjudicial de las preparaciones, pero una
deberse a la contaminacin por humos, ya que correlacin temporal de este tipo por s misma es
esta ha disminuido en las ciudades inglesas du- una base pobre para sacar conclusiones sobre
rante la ltima dcada, ni tampoco podra atri- causa y efecto.
buirse a la contaminacin por gases sulfricos, Si cualquiera de estas formas de tratamiento
que ha permanecido aproximadamente cons- ha de considerarse como una posible causa de
tante (10). El trfico de vehculos de motor ha un aumento en la tasa de mortalidad, habr que
aumentado considerablemente, y uno de los hacer una encuesta sobre el porqu no ha tenido
componentes del humo de los motores puede un efecto similar en otros pases donde tambin
haber tenido un efecto perjudicial. Sin embargo, se han utilizado extensamente. Sin embargo,
si esto fuera el caso, se esperara una diferencia puede que un gran aumento en la mortalidad
considerable en la mortalidad entre las zonas no haya sido registrado en algunos de aquellos
urbanas y las rurales, y no hemos logrado encon- pases donde inicialmente la mortalidad por
trar ninguna prueba de esto en los datos de mor- asma era mucho menor que en Gran Bretaa,
talidad nacional para 1966. La tasa de mortalidad porque muertes similares han sido y an son
fue de 2,0 por 100.000 personas entre los 5 y los atribuidas a otras causas. En Nueva Zelandia, el
34 aos de edad en grandes zonas urbanas, de tamao de la poblacin es tan pequeo que fac-
3,0 en zonas urbanas con ms de 100.000 habitan- tores fortuitos pueden obscurecer la evidencia
tes, de 2,2 en zonas urbanas con menos de 50.000 incluso de un aumento considerable del riesgo.
habitantes, y de 1,9 en distritos rurales. Sin embargo, es de destacar que desde 1959 se
Otros riesgos ambientales se relacionan con el ha registrado extensamente y en todo el mundo
hbito de fumar y el empleo, pero estos no pueden un aumento en la mortalidad entre los 10 y los
ser responsables de los cambios que caracterstica- 19 aos de edad. A estas edades los nios han
mente se han observado en ambos sexos entre los comenzado a asumir un comportamiento inde-
10 y los 14 aos de edad. pendiente y pueden estar particularmente pro-
pensos a usar indebidamente un tratamiento de
automedicacin.
NUEVOS MTODOS DE TRATAMIENTO
En los ltimos 15 aos se han logrado adelantos RESUMEN

considerables en el tratamiento de los fallos respi-
ratorios provocados por varias enfermedades pul- La mortalidad atribuida al asma ha aumen-
monares crnicas (11), y se han implantado nue- tado anualmente en Inglaterra y Gales entre
vos mtodos para el tratamiento del asma tanto 1960 y 1965. El aumento es ms pronunciado
de emergencia como el tratamiento prolongado. entre los 5 y los 34 aos de edad que en edades
En 1952 se introdujeron los corticosteroides para ms avanzadas y es an ms notable entre los
el tratamiento de la enfermedad, pero el aumento 10 y los 14 aos de edad. En este ltimo grupo
en la mortalidad no comenz hasta nueve aos de edad la mortalidad ha aumentado casi ocho
despus. Sin embargo, esta diferencia no es sufi- veces en siete aos, y en 1966, el asma era res-
ciente para descartarlos completamente. El uso ponsable del 7% de todas las defunciones.
prolongado y frecuente de los corticosteroides se No se ha observado incremento comparable
extendi lentamente, y el riesgo de efectos perju- en ningn otro pas, pero se han observado au-
diciales puede tener su mximo solo despus que mentos menores entre los 10 y los 19 aos de
Sperzer et ai. 445
edad en Australasia, Japn, Europa occidental dilatores; a la Srta. A. M. Hetzel, Directora de

y los Estados Unidos. la Seccin de Recursos Estadsticos, de la Divi-
No existe evidencia que sugiera que haya ha- sin de Estadsticas Vitales del Servicio de Salud
bido algn cambio en los procedimientos de Pblica de los Estados Unidos; al Dr. B. Gande-
diagnstico, en los certificados de defuncin, o via, Profesor Asociado de Medicina Torcica,
en los mtodos de clasificacin que pueda expli- Hospital Prince Henry, Little Bay (Nueva Gales
car el aumento en Gran Bretaa, y por lo tanto, del Sur); al Profesor S. Koller, Profesor de Esta-
hay que concluir que el aumento es real. dsticas Mdicas de la Universidad de Mainz,
Los registros de los mdicos de cabecera no Repblica Federal de Alemania, y al Dr. D. L.
suministran ninguna evidencia de un aumento Crombie, Director de la Divisin de Registros y
en la prevalencia y parece probable que haya Estadsticas del Colegio Real de Mdicos Gene-
habido un aumento en la tasa de letalidad. rales, por la informacin acerca de la mortalidad
Se desconoce la existencia de riesgos ambien- por asma en los Estados Unidos de Amrica,
tales que puedan haber aumentado la gravedad Australia y la Repblica Federal de Alemania,
de la enfermedad, y tiene que considerarse la y por los datos de morbilidad en Gran Bretaa.
posibilidad de que el aumento pueda deberse a El Dr. F. E. Speizer recibi apoyo del Centro
nuevos mtodos de tratamiento. El uso de cor- Nacional de la Contaminacin del Aire, Oficina
ticosteroides ha aumentado desde 1952, y en de Prevencin de Enfermedades y Control Am-
Gran Bretaa el uso de aerosoles a presin que biental, del Servicio de Salud Pblica de los Es-
contienen simpatomimticos ha aumentado r- tados Unidos de Amrica.
pidamente desde 1960.
Referencias
Anexo. Desde la presentacin de este artcu-
lo las cifras de 1966 en Nueva Zelandia, propor- (1) Gandevia, B. BrMedJ 2:441, 1967.
(2) Richards, W. yj. R. Patrick. AmJDisChild 110:4,
cionadas por los estadsticos de salud pblica de 1965.
Nueva Zelandia, que nos han sido facilitadas (3) Smith, J. M. Lancet 1:1042, 1966.
por el Dr. B. Gandevia, revelan un aumento (4} Ford, R. M. MedJ Aust 2:196, 1966.
aparente de las defunciones atribuidas al asma (5) Kessler, A. y C. Geller-Bernstein. Am Med Asoc
en el grupo de edad de 9 a 54 aos. An no se 196:458, 1966.
(6) Greenberg, M. J. y A. Pines. Br MedJ 1:563,
dispone de tasas de mortalidad por edad espe- 1967.
cfica, pero el Dr. Gandevia sugiere que puede (7) Organizacin Mundial de la Salud. Epidemiol
que ahora haya una tendencia creciente de la Vital Statist Rep 19:525, 1966.
mortalidad (Gandevia, comunicacin personal). (8) Fry, J. Morbidity Statistics from General Practice,
Vol. 3. Londres, H.M.S.O., 1962, pgs. 15-33.
* * * (9) Weill, H., M. M. Ziskirdj, V. J. Derbes, R.J.M.
Horton, R. O. McCaldin y R. C. Dickerson. Arch
Environ Health 10:148, 1965.
Agradecemos al Director del Registro Civil de (10) Ministerio de Tecnologa. The Investigation of
Inglaterra y Gales el habernos facilitado con un Atmospheric Pollution, 1958-1966. 32nd Report. Lon-
dres, H.M.S.O., 1967.
mnimo retraso muchos de los datos. Tambin (11) Detty, T. L. Management of Chronic Obstructive
damos las gracias al Ministerio de Salud por la LungDiseases. Washington, D.C., Public Health Service
informacin sobre la venta de aerosoles bronco- Publication No. 1457, 1966.
C. ESTUDIOS DE EPIDEMIAS
EL COLERA CERCA DE GOLDEN SQUARE

John Snow
El brote ms terrible de clera ocurrido en posteriores me demostraron que no haba otras

este reino, probablemente sea el que sucedi en circunstancias o agentes comunes, que pudie-
la calle Broad (Golden Square) y las contiguas ran explicar el rpido incremento circunscrito
a esta, hace pocas semanas. A 250 yardas del a una localidad y su no diseminacin a otras,
lugar donde la calle Cambridge se une con la excepto el agua de la bomba antes mencionada.
calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de c- Encontr tambin que la cantidad de impureza
lera en el lapso de 10 das. Esta mortalidad tan orgnica del agua, en forma de partculas blan-
elevada en una rea tan pequea nunca haba cas, visibles a simple vista cuando se examinaba
ocurrido en el pas, ni aun en tiempo de la peste; de cerca, vari en los dos das siguientes; esto
su aparicin fue rapidsima y gran nmero de me hizo suponer que al iniciarse el brote, el agua
casos terminaron con la muerte en cuestin de estaba an ms impura. Me decid a solicitar
horas. La mortalidad con toda seguridad hu- permiso a la Oficina General de Registro, para
biese sido ms grande si la poblacin no huye elaborar una lista de todos los muertos por c-
del lugar, los primeros en escapar fueron los lera, en los subdistritos de Golden Square: Calles
que vivan en posadas, despus fueron los de Berwick, Sta. Ana y Soho, durante la semana
las dems casas; abandonaron sus muebles y que termin el 2 de septiembre, la que me fue
enseres que trasladaron despus de encontrar proporcionada amablemente. En los tres subdis-
un lugar donde colocarlos. Muchas casas fueron tritos se registraron durante esa semana 89
cerradas al morir sus propietarios y tambin muertes; de estas, solo seis ocurrieron en los
gran nmero de comerciantes mandaron fuera cuatro primeros das de la semana y cuatro el
a sus familiares; as, en menos de seis das des- jueves 31 de agosto; las restantes 79, el viernes
pus de iniciado el brote, las calles ms atacadas y el sbado. As, tuve que considerar que el brote
estaban desiertas, con tan solo una cuarta parte se haba iniciado el jueves e investigu cuidado-
de sus habitantes. samente las 83 muertes ocurridas los tres ltimos
Hubo unos pocos casos de clera en los lti- das de la semana.
mos das de agosto entre los vecinos de la calle Examinando el rea, encontr que casi todas
Broad (en Golden Square); el brote que se ini- las muertes haban ocurrido en las casas cerca-
ci la noche entre el 31 de agosto y el lo. de nas al pozo de la calle Broad, y que solo 10
septiembre fue, lo mismo que en otros ejemplos muertes haban sucedido en casas ms cercanas
semejantes, solo un violento aumento de la en- a los pozos de otras calles. En cinco de estos
fermedad. Tan pronto me enter de la exis- casos, los familiares del fallecido me informaron
tencia y propagacin del clera pens en la que siempre acarreaban el agua del pozo de la
contaminacin del agua en el pozo de bomba calle Broad, ya que as lo preferan, no obstante
ms frecuentado de la calle Broad, que est si- tener otros pozos ms cercanos a sus domicilios.
tuado cerca de la unin con la calle Cambridge; Otros tres de estos casos fueron nios que asis-
pero al examinar el agua en la tarde del 3 de tan a una escuela cercana al pozo mencionado,
septiembre, encontr tan pequeas impurezas en dos de ellos se confirm que tomaron de esta
de naturaleza orgnica, que rechac el llegar a agua y los padres del tercero pensaron que su
una conclusin. Sin embargo, investigaciones hijo tambin la tom. Las otras dos muertes
ocurridas en el distrito lejano del pozo men-
Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el clera. E.
cionado, representan la mortalidad por clera
Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introduccin a la ocurrida antes de que el brote se iniciara.
Investigacin Epidemiolgica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio Al revisar las muertes ocurridas en los alre-
Mdico de Nueva York. Traduccin y adaptacin de Dionisio
Aceves Sanos, Xochimilco, Mxico, Universidad Nacional dedores del pozo Broad, me informaron que 61
Autnoma Metropolitana, 1981. de los que murieron tomaban agua del referido
446
Snow 447
pozo, ya de una manera constante, u ocasional- su periferia, los trabajadores muertos hubieran
mente. En seis casos no pude recoger ninguna sido ms de 100.
informacin al respecto, ya que las personas co- Hay una fbrica de cerveza en la calle Broad,
nectadas con los fallecidos haban partido hacia cerca del pozo, ninguno de cuyos trabajadores
otros lugares; y en otros seis casos me inform muri de clera; al enterarme de esto acud al
que las personas muertas no tomaron agua de seor Huggins, propietario de la fbrica, quien
ese pozo antes de enfermar. me inform tener cerca de 70 hombres traba-
La investigacin demostr que no hubo au- jando en la cervecera, de los cuales ninguno
mento u otros brotes de clera en esta parte de sufri de clera cuando menos en forma severa,
Londres, excepto en las personas que tenan el y solamente dos se sintieron levemente indis-
hbito de tomar el agua del pozo mencionado. puestos cuando el padecimiento prevaleca. Los
En la tarde del jueves 7 de septiembre me hombres eran dotados de una cantidad de licor
entrevist con el Consejo de Guardias de la Fe- de malta y el seor Huggins cree que no toma-
ligresa de San Jaime, y les expuse y expliqu las ban agua para nada y que tampoco usaban la
circunstancias. Como resultado de lo que les proveniente del pozo de esa calle. Hay un pozo
dije, el manubrio de la bomba del pozo fue clau- profundo en la cervecera, que adems consume
surado al da siguiente. agua del Ro Nuevo.
Hay algunos hechos que pueden tomarse en En una fbrica de fulminantes en el nmero
cuenta para un pequeo nmero de los casos 37 de la calle Broad, donde trabajan cerca de
relatados, pues aun cuando se cree que no to- 200 empleados, existen dos toneles en los terre-
maron el agua del pozo de la calle Broad, pu- nos de la fbrica que siempre se surten con agua
dieron haberlo hecho de muchas maneras sin del pozo de esa calle y la toman los que quieran;
que sus parientes o amigos se dieran cuenta, ya 18 trabajadores que la tomaban murieron de
que el agua se us para mezclarla con otras sus- clera en sus propias casas, 16 hombres y dos
tancias en todos los establecimientos pblicos de mujeres.
los alrededores, como restaurantes y cafeteras. El doctor Fraser fue el primero en llamar mi
La encargada de una cafetera del barrio, fre- atencin sobre los hechos siguientes, que son
cuentada por mecnicos, me inform (el 6 de quizs los ms significativos en probar relacin
septiembre) que el agua del pozo fue servida entre el pozo de la calle Broad y el brote de
durante la cena, ya que ella misma tuvo el cui- clera. En la "Lista Semanal de Nacimientos y
dado de hacerlo para nueve de sus clientes que Defunciones" de septiembre 9, hay registrada
murieron. El agua del pozo tambin se vendi una defuncin ocurrida en el Distrito de
en varias tiendas pequeas mezclada con una Hampstead: "en West End, el 2 de septiembre,
cucharada de polvo efervescente, con el nombre la viuda de un trabajador [fabricante] de fulmi-
de "Sherbet"; pudo haberse distribuido tambin nantes, de 59 aos, sufri diarrea dos horas y
de varias otras maneras que yo ignoro. El pozo clera epidmica 16 horas.
fue frecuentado mucho ms que de costumbre, Un hijo de la seora, me inform que ella
y ms an que cualquier [pozo] de los otros ba- estuvo ausente del vecindario de la calle Broad
rrios populosos de Londres. por muchos meses, pero que le gustaba el agua
Algunos hechos apoyan lo expuesto sobre del pozo de esa calle, la cual reciba en una bo-
este brote de clera y deben ser mencionados. tella grande que diariamente le llevaban en una
Una fbrica en la calle Polonia se encuentra ro- carreta. Recibi agua del pozo el jueves 31 de
deada en ms de sus tres cuartas partes por casas agosto, la bebi por la tarde, el clera la atac
donde ocurrieron las defunciones por clera, la tarde del viernes y muri el sbado; estos
pero a pesar de tener 535 operarios, solo cinco datos se sacaron del registro de su muerte. Una
murieron de clera; otras muertes ocurrieron sobrina que estaba de visita en casa de la seora,
en personas admitidas despus de haber sido tambin tom de esa agua; despus regres a
atacadas. La fbrica tiene un pozo en sus propios su casa que estaba situada en la parte alta y libre
terrenos, adems del abastecimiento que les pro- del clera en Islington; fue atacada de clera y
porciona la Gran Unin de Abastecimientos de tambin muri. En ese tiempo no haba clera
Agua; los operarios nunca mandan por agua al en el West End ni en el distrito donde muri la
pozo Broad. Si la mortalidad en la fbrica hu- sobrina. J u n t o con ellas, solo una criada tom
biese sido igual a la de las calles inmediatas en de esta agua en West End (Hampstead) y no
sufri molestias o cuando menos no severamen- Cuadro 1.

te. Hubo muchas personas que bebieron agua
del pozo de la calle Broad en el tiempo que Nmero de casos
ocurri el brote y que no fueron atacadas de Fecha fatales Muertes
clera, pero este hecho no disminuye la eviden-
cia de la participacin del agua, por las razones Agosto
ya expuestas ampliamente en otra parte de este 19 1
20 0
trabajo. 21 2
El distrito en que ocurri el brote de clera 22 0 0
cuenta con casas y calles de diferente calidad; 23 0
la calle Polonia y la Great Pulteney cuentan con 24 2
25 0 0
gran nmero de casas privadas ocupadas por 26 0
una familia, en tanto que la calle Husband y la 27 1
Peter estn ocupadas en su mayora por irlande- 28 0
ses pobres. Las calles restantes son intermedias 29 1
en cuanto a respetabilidad. La mortalidad fue 30 8 2
31 56 3
igual en todas las clases y proporcional al n-
mero de quienes las integraban. Septiembre
1 143 70
En el Cuadro 1 se muestra la cronologa de 2 116 127
este terrible brote de clera. 3 54 76
Es casi seguro que solo algunos de los 56 casos 4 46 71
que aparecen en el cuadro el 31 de agosto, se 5 36 45
6 20 37
iniciaron en las ltimas horas de la tarde. La 7 28 32
aparicin del brote fue extremadamente r- 8 12 30
pida (segn me inform un mdico que vive en 9 11 24
el centro del distrito atacado), y comenz en la 10 5 18
noche entre el 31 de agosto y el lo. de septiem- 11 5 15
12 1 6
bre. Solo unos cuantos de quienes enfermaron 13 3 13
durante los tres primeros das presentaron an- 14 0 6
tecedentes de diarrea, y los mdicos que los 15 1 8
atendieron me informaron que muy pocos se 16 4 6
17 2 5
recuperaron.
18 3 2
El lo. de septiembre, inmediatamente des- 19 0 3
pus de iniciado el brote, fue el da en que hubo 20 0 0
mayor nmero de casos (143); un da despus, 21 2 0
bajaron a 116 y al siguiente, a 54. Estudiando 22 2
23 3
el cuadro 1 vemos que el nmero de casos con- 24 0
tinu disminuyendo da tras da. El 8 de sep- 25 0
tiembre, da en que se cancel el manubrio de 26 2
la bomba, se presentaron 12 casos; el da 9, 11; 27 0
28 0 2
el 10, cinco; el 11, cinco; el 12 solo uno y despus 29 0 1
de esto, nunca se presentaron ms de cuatro 30 0 0
casos el mismo da. A medida que la epidemia Fecha
declinaba, las muertes diarias iban siendo ms desconocida 45 0
numerosas que los nuevos casos, y ocurran en
Total 616 616
las personas que haban padecido fiebre por
varios das.
No hay duda de que la mortalidad disminuy
como ya dije antes, al huir la poblacin tan en estado activo, o bien, si por alguna causa se
pronto apareci el brote, no obstante, los ata- haba librado de l. El pozo fue abierto e inspec-
ques solo disminuyeron hasta que se dej de cionado por el seor Farrell, quien me inform
usar agua; esto haca imposible determinar si el que no encontraron agujeros o grietas en las
pozo segua conteniendo el veneno del clera paredes del mismo, por las que algunas impure-
Snow 449
zas hubiesen podido penetrar, as pues, por las parente y recin sacada del pozo. Opt por no
condiciones fsicas encontradas no se puede de- bebera. Su asistente el seor Prince que acarre
terminar cmo se contamin el agua. Entiendo el agua, tambin not que ola mal. Una criada
que el pozo tiene una profundidad de 28 a 30 del seor Gould que tomaba agua del pozo todos
pies, y que atraviesa por una capa de grava en los das, bebi una buena cantidad el 31 de agos-
su superficie y otra de arcilla en el fondo. El to, enferm de clera en las primeras horas del
drenaje corre a unas cuantas yardas del pozo y lo. de septiembre y termin recuperndose.
a 22 pies de profundidad. El agua del pozo, No puedo asegurar si las impurezas del agua
como ya lo dije antes, contena impurezas or- provenan del alcantarillado o el drenaje que
gnicas en forma de partculas blancas visibles haba en el barrio. Fui informado por un emi-
fcilmente cuando se inspeccionaba el agua de nente ingeniero que mientras una coladera en
cerca. El doctor Hassall, quien era muy com- terreno arcilloso requiere ser vaciada para lim-
petente para examinar muestras del agua al pieza cada seis u ocho meses, un albaal en arena
microscopio, me comunic que dichas partculas o grava puede permanecer sin vaciarse hasta
no tenan estructura orgnica y que pensaba veinte aos, ya que las materias solubles se filtran
provenan de la descomposicin de otra sustan- hacia el terreno que lo rodea. Como ya haban
cia. Encontr en el agua un gran nmero de ocurrido algunas muertes por clera no muy
animalillos ovales muy pequeos a los que no lejos del pozo antes que apareciera el brote, es
dio importancia, excepto para probar que el posible que las evacuaciones de estos enfermos
agua contena materia orgnica en la que vivan. contaminaran el agua y contribuyeran as con
El agua tambin contena gran cantidad de clo- los otros hechos ya mencionados, a la aparicin
ruros que indicaban sin duda la impureza de de la epidemia. Algo muy importante con res-
los manantiales que surtan el pozo. El seor pecto al agua de este pozo, fue que casi todos
Eley, quien haca fulminantes en el nmero 37 quienes la beban crean estaba pura, ya que en
de la calle Broad, me inform que desde haca efecto contena menos impurezas aparentes que
dos das haba notado que el agua ola y saba las aguas de otros pozos de la misma feligresa,
mal. Esto como ya dije antes, es caracterstico que no participaron en la propagacin de la
del agua contaminada por el alcantarillado. Otra enfermedad. A raz de esta epidemia debemos
persona observ durante meses que se formaba concluir que la cantidad de materia mrbida
una pelcula sobre la superficie del agua cuando necesaria para producir el clera es inconcebi-
se le mantena inerte algunas horas. blemente pequea y que los pozos de bombeo
Investigu con varias personas si haban no- superficiales de una localiddad no pueden ser
tado algn cambio en el agua, relacionado con desechados como sospechosos en un brote, cual-
la aparicin de la epidemia, su contestacin fue quiera que sea la calidad que se reconozca a su
negativa. Posteriormente encontr sobre este agua.
punto, una informacin importante proporcio- Lo ms probable es que el agua del Pozo Broad
nada por el seor Gould, eminente ornitlogo, se contamin con las evacuaciones de enfermos
que viva cerca del pozo Broad y habitualmente de clera y produjo as la terrible epidemia en la
tomaba de su agua. Estaba fuera del pueblo feligresa de San Jaime; no hay otra circunstancia
cuando se inici la epidemia, regres a su casa el que explique ms ampliamente lo sucedido, aun
sbado por la maana (2 de septiembre) e inme- cuando puedan adoptarse varias hiptesis sobre
diatamente mand por agua, sorprendindose la naturaleza y causas de la enfermedad...
al encontrar que ola mal a pesar que era trans-
INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS
TRANSMITIDAS POR LA LECHE1
Ernest L. Stebbins, Hollis S. Ingraham y Elizabeth A. Reed 2
Dos miembros de la Divisin de Enfermeda- tes de la lechera implicada y entre los clientes
des Transmisibles del Departamento Estatal de de todas las dems lecheras.
Salud de Nueva York, realizaron observaciones Los esfuerzos para determinar la fuente de
clnicas y epidemiolgicas detalladas sobre siete contaminacin del abastecimiento de leche con-
epidemias de infecciones estreptoccicas trans- dujeron en seis de las siete epidemias al descu-
mitidas por la leche, que comprendan 1.529 brimiento de mastitis aguda entre los miembros
casos y 24 defunciones ocurridos durante un de los rebaos productores. El microorganismo
perodo de tres aos (1934-1936). Tres de las aislado en la leche producida por las vacas que
epidemias estudiadas, que constaban de 806 ca- padecan de mastitis result ser en cada caso un
sos y 16 defunciones, fueron clasificadas clnica- estreptococo hemoltico del tipo normalmente
mente como escarlatina, y cuatro, con 723 casos asociado con la infeccin humana (el Grupo A
y ocho defunciones, se clasificaron como angina de Lancefield) (1, 2), y era indistinguible del
sptica. Se realiz un anlisis de los datos obte- microorganismo aislado en los cultivos de gar-
nidos durante la investigacin de estas siete ganta, obtenidos de casos tpicos observados en
epidemias, con referencia especial a las caracte- la misma epidemia. En cinco de los siete brotes,
rsticas clnicas e inmunolgicas de las infeccio- se encontr que se haban producido casos agu-
nes estreptoccicas observadas. dos, o enfermedades recientes, fuertemente in-
Todas las epidemias ocurrieron en pueblos dicativas de infeccin por estreptococo hemol-
de menos de 6.000 habitantes, y en cada caso tico entre los lecheros o los manipuladores de
el origen de la leche implicada fue leche cruda leche relacionados con los rebaos productores,
o nata. En cada brote se observaron las caracas como que la fecha del inicio de la infeccin
tersticas, generalmente aceptadas, que iden- en los manipuladores de leche siempre preceda
tifican las epidemias transmitidas por la leche. al desarrollo de la mastitis aguda en las vacas.
Todas las epidemias tuvieron un carcter explo- En la nica epidemia en la que el examen del
sivo; la eliminacin o pasteurizacin del abas- rebao productor no revel ningn caso de mas-
tecimiento de leche implicada en cada brote fue titis aguda se descubri que la leche haba sido
seguida por una reduccin notable en la inci- embotellada y tapada a mano por una persona
dencia de casos. Como muestra el Cuadro 1, que padeca de angina aguda.
cada epidemia se caracteriz por una distri- En los brotes transmitidos por la leche, es
bucin por edad tpica de los brotes transmi- poco evidente la transmisin de la infeccin
tidos por la leche ya que hubo una proporcin por estreptococo mediante contacto personal.
mayor de casos entre los adultos que entre los Esta falta de comprobacin se debe probable-
nios. En cada epidemia, la gran mayora de mente a la exposicin casi universal de los miem-
los casos ocurri entre los clientes de una sola bros de las familias que utilizan el abastecimiento
lechera, como se observa en el Cuadro 1 donde de leche contaminada, lo que conduce a la infec-
se muestran las tasas de morbilidad, por cada cin simultnea de casi todas las personas sus-
100 cuartos de galn de leche, entre los clien- ceptibles que viven en la casa. En dos de las
epidemias estudiadas, una de escarlatina y otra
de angina sptica, haba un nmero considera-
Fuente: American Journal of Public Health 27:1259-1266,
1937.
ble de ejemplos en los que el caso original en la
t r a b a j o presentado ante la Seccin de Epidemiologa de familia era un trabajador de una fbrica donde
la Asociacin Americana de Salud Pblica en su 66 a Reunin la leche implicada era servida normalmente
Anual, Nueva York, N.Y., 6 de octubre de 1937.
2
Divisin de Enfermedades Transmisibles, Departamento pero cuyos contactos familiares no estaban ex-
Estatal de Salud, Albany, Nueva York, E.U.A. puestos a esa leche. En estas familias, existan
450
Stebbins et al. 451
Cuadro 1. Resumen de tres epidemias de escarlatina y de cuatro epidemias de angina sptica,

transmitidas por la leche, en el Estado de Nueva York, 1934-1936.
Casos por cada 100 Casos por cada 100

Porcentaje de cuartos de galn de cuartos de galn
Tipo y Nmero Nmero casos entre las leche vendida de leche vendida
locahzacin de de personas de 15 diariamente por la diariamente por las
de la epidemia casos defunciones aos y mayores lechera implicada dems lecheras
Escarlatina:
Owego 532 8 71,4 145,0 5,9
Wellsville 201 6 68,8 27,2 1,1
Red Creek 13 2 69,8 45,0 2,5
Angina sptica:
Baldwinsville 500 7 75,3 107,1 4,3
Corf 112 0 75,0 88,7 8,2
Dryden 56 1 87,5 62,4 1,9
Waterloo 55 0 70,7 51,0 0,3
p r u e b a s d e t r a n s m i s i n d e la infeccin p o r con- CARACTERSTICAS CLNICAS

tacto p e r s o n a l d i r e c t o , similar al o b s e r v a d o e n
las e p i d e m i a s d e escarlatina, e n las q u e la dise- Las manifestaciones clnicas d e las e n f e r m e -
m i n a c i n p a r e c a ser e x c l u s i v a m e n t e p o r con- d a d e s o b s e r v a d a s e n los d i f e r e n t e s b r o t e s e r a n
tacto p e r s o n a l . El C u a d r o 2 c o m p a r a las tasas m u y p a r e c i d a s , a e x c e p c i n d e la p r e s e n c i a o
d e a t a q u e s e c u n d a r i o e n u n g r u p o similar d u - a u s e n c i a d e u n a e r u p c i n y d e s c a m a c i n ca-
r a n t e u n a e p i d e m i a d e escarlatina d e O w e g o cterstica d e la escarlatina. Casi sin e x c e p c i n ,
con las tasas d e a t a q u e o b s e r v a d a s e n u n a epi- los e n f e r m o s p a d e c a n d e a n g i n a con u n a fiebre
mia d e escarlatina t r a n s m i t i d a p o r c o n t a c t o e n d e 100F a 104F [37,8C a 4 0 C ] , m a l e s t a r
B i n g h a m t o n , N u e v a York. E n la e p i d e m i a d e g e n e r a l , y d i f e r e n t e s g r a d o s d e p o s t r a c i n . La
a n g i n a sptica d e Baldwinsville se o b s e r v u n a g a r g a n t a estaba casi s i e m p r e roja y f r e c u e n -
tasa d e a t a q u e s e c u n d a r i o del 2 0 % e n t r e 5 0 d e t e m e n t e e d e m a t o s a . Se o b s e r v con frecuencia
esos contactos familiares. Estos hallazgos sugie- u n a e r u p c i n p u n t e a d a e n el p a l a d a r t a n t o e n
r e n q u e las infecciones p o r estreptococos q u e las e p i d e m i a s clasificadas c o m o escarlatina c o m o
o c u r r e n e n las e p i d e m i a s t r a n s m i t i d a s p o r la e n las d e a n g i n a sptica. Las a m g d a l a s e s t a b a n
leche, se t r a n s m i t e n p o r c o n t a c t o d i r e c t o con rojas y t u m e f a c t a s , y f r e c u e n t e m e n t e cubiertas
t a n t a facilidad c o m o las nfecciones similares con e x u d a d o s . Las g l n d u l a s linfticas cervicales
o b s e r v a d a s c o m o casos e s p o r d i c o s o e n e p i d e - a n t e r i o r e s e s t a b a n casi s i e m p r e d i l a t a d a s y d o l o -
mias e n las q u e n o hay evidencia d e u n a f u e n t e r i d a s . E n las tres e p i d e m i a s clasificadas c o m o
c o m n d e infeccin. escarlatina, se o b s e r v la e r u p c i n tpica d e la
Cuadro 2. Tasas de ataque secundario especficas por edad entre los contactos
familiares 1) en una epidemia de escarlatina transmitida por contacto y 2) en una
epidemia de escarlatina transmitida por la leche, en la que el primer caso se
present en un consumidor del abastecimiento de leche implicado, pero en la que
los miembros de la familia no haban consumido la leche implicada.
Epidemia por Epidemia causada Tasas de ataque

contacto en por la leche, en secundario
Binghamton Owego
Epidemia Epidemia
Grupos de Personas No. de Personas No. de por causada por
edad expuestas casos expuestas casos contacto la leche
0-14 465 93 73 10 20,0 13,7

15 y ms 773 41 192 14 5,3 7,3
Total 1.238 134 265 24 10,8 9,0
escarlatina en aproximadamente el 60% de los erisipela. Las mismas complicaciones fueron

casos, pero haba una incidencia de la erupcin observadas en las siete epidemias, y, como se
significativamente ms alta entre los nios que muestra en el Cuadro 3, estas complicaciones se
entre los adultos. El 80% de los enfermos con presentaron con la misma frecuencia aproxima-
escarlatina menores de 15 aos de edad desarro- damente en los brotes de escarlatina y en los de
llaron una erupcin, comparados con el 50% de angina sptica.
los enfermos de 15 aos y mayores. En casi todos Hubo 16 defunciones entre los 806 casos de
los casos, la erupcin fue seguida de descama- escarlatina, y ocho entre los 723 casos de angina
cin. Los enfermos que desarrollaron una erup- sptica. De las 16 muertes en las epidemias de
cin eran clnicamente indistinguibles de los escarlatina, 11 se produjeron durante la primera
casos espordicos de escarlatina o de los casos semana de la enfermedad, una en la segunda
de escarlatina observados durante las epidemias semana, y cuatro, cuatro semanas o ms despus
transmitidas por contacto. Los casos en los que del inicio de la infeccin original. De las ocho
no se observ ninguna erupcin, y que se produ- muertes en los brotes de angina sptica, solo dos
jeron en las epidemias clasificadas como de es- se produjeron en la primera semana de la enfer-
carlatina eran indistinguibles clnicamente de medad, una en la segunda, una en la tercera, y
los casos producidos en las epidemias de angina cuatro ocurrieron cuatro semanas o ms des-
sptica. Los casos de escarlatina sin erupcin pus del inicio de la infeccin primaria. Las com-
y los de angina sptica tambin eran indistin- plicaciones fueron registradas como causas
guibles clnicamente del tipo de casos observa- contribuyentes a la muerte en 12 de las 16 de-
dos frecuentemente en ausencia de cualquier funciones ocurridas durante los brotes de escar-
epidemia y normalmente diagnosticados como latina. De las ocho defunciones producidas
de amigdalitis grave. durante las epidemias de angina sptica, todas
sucedieron entre individuos que padecan una
complicacin de la infeccin original.
COMPLICACIONES
Aproximadamente el 25% de los enfermos SUSCEPTIBILIDAD

observados durante cada epidemia desarrolla-
ron una o ms complicaciones graves. Las com- La aparicin de un nmero relativamente alto
plicaciones ms frecuentes fueron: artritis y de casos de infeccin por estreptococos dentro
reumatismo, otitis media, mastoiditis, angina, de perodos cortos de tiempo y en reas limita-
absceso cervical, nefritis, neumona, sinusitis y das cre oportunidades inslitas para estudiar
Cuadro 3. Complicaciones observadas en las epidemias de angina sptica,

en Baldwinsville y Dryden, y de escarlatina en Owego y Wellsville,
transmitidas por la leche.
Escarlatina Angina sptica
No. de No. de
Complicaciones casos Porcentaje casos Porcentaje
Artritis y reumatismo 59 3,2 69 13,1

Otitis media y mastoiditis 48 6,6 30 9,5
Angina 26 3,6 48 9,1
Absceso cervical 2 0,3 15 2,8
Nefritis 11 1,5 6 1,1
Neumona 6 0,8 5 1,0
Sinusitis 24 3,3 4 0,8
Erisipela 11 1,5 6 1,1
Nmero de casos
observados 723 526
Casos con una o ms
complicaciones 180 24,9 130 24,7
Stebbins et al. 453
los diferentes factores que podran influir sobre la lechera implicada en la epidemia de escar-
la susceptibilidad a la infeccin. No haba datos latina de Owego. Las tasas de ataque variaban
de la diferencia de susceptibilidad a la infeccin directamente con la cantidad de leche consumi-
segn el sexo. La distribucin de los casos por da, independientemente de la edad de las per-
edad corresponda exactamente a la distribu- sonas expuestas. Los datos del censo de leche
cin por edad de la poblacin de la comunidad en las otras epidemias estudiadas, tanto las de
en la que se present la epidemia concreta, lo escarlatina como las de angina sptica, mos-
que indic que no haba diferencia en la sus- traron el mismo aumento en la probabilidad de
ceptibilidad segn la edad, ni en las epidemias infeccin con el aumento del consumo de leche.
de escarlatina ni en las de angina sptica. Se ha credo generalmente que la escarlatina
No obstante, la cantidad de materia infec- produce inmunidad posterior a la infeccin en
ciosa consumida influy en la probabilidad de una proporcin considerable de las personas
contraer la infeccin. En cuatro epidemias, se afectadas, pero no se ha considerado probable
efectu un censo de leche, del pueblo entero que la escarlatina produzca inmunidad a la
en el que sucedi la epidemia, o en una mues- angina sptica. El efecto de un ataque previo
tra aleatoria de la poblacin, y se obtuvieron de escarlatina sobre la susceptibilidad a la es-
datos acerca de los abastecimientos de leche ha- carlatina o a la angina sptica fue estudiado
bituales y secundarios de las familias, junto con por medio de las tasas de ataque de la familia.
informacin sobre la cantidad de leche consu- Las tasas de ataque por edad y segn la historia
mida diariamente por cada individuo. El Cua- previa de escarlatina, entre las personas que
dro 4 muestra las tasas de ataque segn la can- vivan en las casas en las que ocurrieron uno
tidad de leche consumida entre los clientes de o ms casos, se presentan en el Cuadro 5 para
Cuadro 4. Epidemia de escarlatina en Owego. Tasa de ataque segn la edad y la

cantidad de leche consumida diariamente entre los consumidores habituales
de la leche implicada.
0-14 15 y ms Tasa de ataque (%)
Consumo medio Personas Personas

diario de leche expuestas Casos expuestas Casos 0-14 15 y ms
Ninguno 17 2 90 15 11,8 16,7

1-7 onzas 29 8 227 57 27,6 25,1
8 onzas y ms 203 84 230 95 41,4 41,3
Total 249 94 547 167 37,8 30,5
Cuadro 5. Tasas de ataque segn la edad y la historia previa de escarlatina entre las personas que viven
en familias donde ocurrieron uno o ms casos en las epidemias de escarlatina, en Owego, Wellsville y
Red Creek, y de angina sptica en Dryden y Waterloo, transmitidas por la leche.
Epidemias de escarlatina Epidemias de angina sptica
Escarlatina Sin escarlatina Tasa de ataque Escarlatina Sin escarlatina Tasa de ataque
previa previa % previa previa
Escar- Sin es- Escar- Sin es-

Grupos de No.de No.de latina carlatina No. de No.de latina carlatina
edad personas Casos personas Casos previa previa personas Casos personas Casos previa previa
0-14 36 9 459 223 25,0 48,6 9 5 43 16 55,5 37,2

15 y m s 263 101 1.000 434 38,4 43,4 45 20 129 59 44,4 45,7
Total 299 110 1.459 657 36,8 45,0 54 25 172 75 46,3 43,6
tres epidemias de escarlatina y dos de angina La proporcin de pruebas cutneas negativas

sptica. Un ataque previo de una infeccin por en el grupo que se haba recuperado reciente-
estreptococos, diagnosticada como de escarlati- mente de la escarlatina fue aproximadamente
na, produjo aparentemente poca o ninguna in- el doble de la observada en el grupo examinado
munidad para una infeccin posterior con el de la misma comunidad que no haba estado
estreptococo hmoltico asociado con las epide- enfermo durante la epidemia. Entre los enfer-
mias de escarlatina o de angina sptica transmi- mos de escarlatina, se observaron porcentajes
tidas por la leche. Los enfermos de escarlatina igualmente altos de pruebas negativas en los que
que tenan una historia de ataque previo, apa- no desarrollaron una erupcin y en los que tu-
rentemente estuvieron tan enfermos como los vieron una erupcin tpica de escarlatina. Entre
que negaron haber padecido anteriormente de los examinados despus de una epidemia de
escarlatina ya que las tasas de letalidad y la in- angina sptica, no hubo diferencias en el por-
cidencia de complicaciones fueron iguales en centaje de pruebas cutneas negativas entre
ambos grupos. La nica diferencia entre estos las personas que haban padecido reciente-
dos grupos pareca consistir en la proporcin mente un ataque de la infeccin y los que no
de casos en los que se observ una erupcin. lo haban padecido. Estas observaciones sugie-
Menos del 30% de los enfermos afectados pre- ren el desarrollo de inmunidad a las manifes-
viamente desarrollaron una erupcin, mientras taciones cutneas producidas por la toxina de
que casi el 65% de los que no tenan historia la cepa estndar de estreptococo en los indi-
de escarlatina desarrollaron una erupcin. viduos recuperados de escarlatina, pero no de
Se ha demostrado repetidas veces que un inmunidad, tal como se determina por la prueba
ataque de escarlatina habitualmente reduce cutnea, despus de una angina sptica.
la sensibilidad cutnea a la toxina producida Se ha observado con frecuencia que la pro-
por el estreptococo hmoltico infectante. De porcin de personas con pruebas cutneas ne-
cuatro a ocho semanas despus del punto m- gativas aumenta con la edad entre la poblacin
ximo de la epidemia en dos de los brotes de general. En los dos ltimos aos, se ha reali-
escarlatina y en dos de los de angina sptica, zado un nmero importante de pruebas cut-
se realizaron pruebas de sensibilidad cutnea a neas en las comunidades del Estado de Nueva
una toxina estndar de estreptococo hmoltico York donde la incidencia de escarlatina no era
(cepa Nueva York 5), tanto en los individuos alta, ni haba sido alta recientemente. Como se
que haban padecido un ataque durante la epi- observa en el Cuadro 7, la proporcin de prue-
demia como en un grupo comparable que no bas cutneas negativas fue claramente ms alta
haba estado enfermo. Los resultados de estas entre las personas que tenan una historia de
pruebas segn la historia de enfermedades se escarlatina, pero aument con la edad indepen-
presentan en el Cuadro 6. dientemente de tal historia. En las epidemias de
Cuadro 6. Porcentaje de pruebas de sensibilidad cutnea negativas,3 segn la edad y la historia de ataque
durante las epidemias de escarlatina en Owego y Wellsville, y de angina sptica en Baldwinsville y
Corf, transmitidas por la leche.
Epidemias de escarlatina Epidemias de angina sptica
% %
Enfermo No enfermo neicativo Enfermo No enfermo negativo
No. No. No. No. No. No. No. No. No. No.
Grupos de anali- nega- anali- nega- En- en- anali- nega- anali- nega- En- en-
edad zado tivo zado tivo fermo fermo zado tivo zado tivo fermo fermo
0-14 112 82 1.052 361 73,2 34,3 121 50 412 145 41,3 35,2
15 y ms 164 142 410 193 86,6 47,1 116 61 190 100 52,6
52,6
Total 276 224 1.462 554 81,2 37,9 237 111 602 245 46,8
40,7
a
Cepa Nueva York 5.
Stebbins et al. 455
Cuadro 7. Porcentaje de pruebas de sensibilidad cutnea negativas/ segn la edad y la

historia de escarlatina en varias comunidades del Estado de Nueva York, 1934-1937.
Historia de Sin historia de
escarlatina 6 escarlatina Porcentaje negativo
Historia Sin historia

Grupos de Nmero Nmero Nmero Nmero de de
edad analizado negativo analizado negativo escarlatina escarlatina
0-4 _ _ 132 30 22,7

5-9 232 162 816 882 69,8 31,3
10-14 784 216 713 1.194 76,0 44,0
15-19 83 66 751 351 79,5 46,7
20-29 23 20 159 62 87,0 44,6
30-39 16 14 62 30 87,5 48,4
40-49 13 13 32 21 100,0 65,6
50 y ms 17 15 31 24 88,2 77,4
Total 668 506 6.676 2.594 75,7 38,8
a
Cepa Nueva York 5.
b
Excluidos los casos de las epidemias transmitidas por la leche.
escarlatina transmitidas por la leche que hemos poblacin general, lo que indica una correlacin
estudiado, se observ una disminucin en la in- positiva entre la sensibilidad, determinada por
cidencia de la erupcin a medida que aumentaba la prueba cutnea, y el desarrollo de erupcin.
la edad, bastante similar la disminucin de la
sensibilidad cutnea de cutnea determinada
por la prueba cutnea entre la poblacin general RESUMEN Y CONCLUSIONES
(Cuadro 8). La Figura 1 presenta grficamente
el porcentaje de casos con erupcin, por edad, Se realiz un anlisis de 1.529 casos de infec-
en las epidemias estudiadas de escarlatina trans- cin por estreptococos en el Estado de Nueva
mitida por la leche, y el porcentaje de pruebas York en siete epidemias durante el perodo de
cutneas positivas, por edad, observado entre la 1934 a 1936. Se estableci sin lugar a dudas que
Cuadro 8. Porcentaje de pruebas de sensibilidad cutnea positivas,* por edad, entre

las personas examinadas en el Estado de Nueva York, de 1934 a 1937, y porcentaje de
casos con erupcin entre los enfermos de escarlatina de las epidemias
transmitidas por la leche en Owego, Wellsville y Red Creek.
Pruebas de sensibilidad cutnea 6 en el Casos de escarlatina en las epidemias

Estado de Nueva York, 1934-1937 causadas por la leche, segn la erupcin
Grupos de Nmero Nmero % Nmero de Nmero con % con

edad analizado positivo positivo casos erupcin erupcin
0-4 135 104 77,0 61 53 86,9

5-9 3.080 2.030 65,9 97 76 78,4
10-14 3.046 1.611 52,9 75 53 70,7
15-19 842 422 50,1 93 55 59,1
20-29 167 82 49,1 199 105 52,8
30-39 82 36 43,9 111 63 56,8
40-49 48 11 22,9 79 35 44,3
50 y ms 51 9 17,6 72 16 22,2
Total 7.451 4.305 57,8 787 456 57,9
a
Cepa Nueva York 5.
b
Excluidos los casos de las epidemias transmitidas por la leche.
Figura 1. Porcentaje de pruebas de sensibilidad cutnea positivas por edad entre

las 7.451 personas examinadas en el Estado de Nueva York, de 1934 a 1937, y
porcentaje de casos con erupcin por edad entre 787 enfermos de escarlatina de las
epidemias causadas por la leche en Owego, Wellsville y Red Creek.
Porcentaje de casos con erupcin en las epidemias de escarlatina

90 causadas por la leche.
. . . Porcentaje de pruebas de sensibilidad cutnea positivas en el
80 Estado de Nueva York, desde 1934 a 1937.
70
60
50
LU
O 40
o
- 30
20
10
0 -J_ -L.
10 20 30 40 50 y ms
EDAD EN AOS
cada brote fue transmitido por la leche. En seis producir poca o ninguna inmunidad para un
de las siete epidemias, se demostr que la fuente ataque de la infeccin por estreptococos trans-
de la contaminacin del abastecimiento de leche mitidos por la leche, pero s redujo conside-
era una vaca que padeca de mastitis aguda cau- rablemente la probabilidad de desarrollar una
sada por un estreptococo hemoltico del tipo erupcin de escarlatina.
asociado normalmente con la infeccin humana El efecto de un ataque de escarlatina o angina
(el Grupo A de Lancefield) (1, 2) y haba al sptica transmitida por la leche sobre la sensibi-
menos indicios en cada caso de una fuente hu- lidad cutnea a la toxina estndar de estrepto-
mana de la infeccin bovina. coco fue analizado en las comunidades en las
En las epidemias de escarlatina y de angina que se produjeron epidemias, y se observ una
sptica hubo evidencia de transmisin por con- sensibilidad cutnea reducida despus de la es-
tacto personal, comparable a la observada en las carlatina transmitida por la leche, comparable
epidemias de escarlatina por contacto. con la observada despus de la escarlatina trans-
La presencia de erupcin fue la nica carac- mitida por contacto, pero no se observ reduc-
terstica notable entre los casos producidos en cin de la sensibilidad cutnea despus de una
epidemias clasificadas como escarlatina o como angina sptica.
angina sptica. Todas las dems caractersticas Puesto que un ataque previo de escarlatina
clnicas, incluidos la frecuencia y el tipo de com- no evit ataques posteriores, pero s redujo la
plicaciones, fueron prcticamente las mismas. incidencia de la erupcin, y puesto que las per-
Se estudi el efecto de varios factores que sonas recuperadas de la escarlatina mostraron
podra esperarse que influyeran en la suscep- una proporcin mayor de pruebas cutneas
tibilidad a la infeccin. No se encontr ningu- negativas, parece probable que una prueba
na indicacin de seleccin por edad o sexo. La intradrmica con una toxina estndar de estrep-
dosis de materia infecciosa pareca ser un factor tococo mida la susceptibilidad a las manifestacio-
importante para determinar si un individuo nes cutneas de escarlatina, pero no indique la
concreto, enfermaba o no. susceptibilidad a otras manifestaciones ms im-
Un ataque anterior de escarlatina pareca portantes de la enfermedad. Esta observacin
Stebbins et ai 457
tiene ms apoyo por la correlacin positiva entre Referencias

la sensibilidad cutnea y la incidencia de la erup-
cin segn la edad. (1) Lancefield, R.C. A serological diferentiation
of human and other groups of haemolytic strepto-
cocci./ Exp Med 57:571-595 (Apr.), 1933.
Nota: Los autores reconocen con agradeci- (2) Switt, H. F., R. C. Lancefield y K. Goodner.
miento el consejo y asistencia prestados por el The serologic classification of haemolytic streptococci
Sr. George H. Ramsey durante el estudio y sus in relation to epidemiologic problems. Am J Med Sci
valiosas sugerencias y crtica mientras se elabor 190:445, 1935.
el manuscrito.
CATARATA CONGENITA CAUSADA POR RUBOLA MATERNA
N. McAlister Gregg
Durante los primeros seis meses de 1941 apa- evidente despus de una midriasis, cuando el
reci en Sydney un nmero inusitado de casos borde pupilar apareca como una banda pla-
de catarata congnita. Desde entonces, se han na y oscura, aparentemente desprovista de todo
notificado casos similares que se presentaron estroma del iris.
durante el mismo perodo en lugares de Aus- Result difcil conseguir una midriasis com-
tralia muy separados entre s. Su frecuencia, pleta; segn mi experiencia, variaba desde la
caractersticas y distribucin llevaron a realizar mitad hasta las tres cuartas partes de la normal.
una investigacin ms exhaustiva de ese fen- Adems, muchos de los enfermos mostraban in-
meno. En el presente artculo se intenta llamar tolerancia a la atropina, en cuyos casos fue nece-
la atencin sobre algunas de las caractersticas sario confiar en repetidas instilaciones de homa-
ms importantes de lo que podra considerarse tropina para mantener la midriasis.
una epidemia leve.
Varios investigadores de Nueva Gales del Cataratas. Con la pupila no dilatada, las opaci-
Sur, Victoria y Queensland, que estudiaron dades ocupaban totalmente la zona pupilar. Des-
numerosos casos me proporcionaron datos que, pus de la dilatacin, las opacidades aparecan
en general, concuerdan de forma muy cercana densamente blancas a veces hasta de un color
con las caractersticas generales observadas en perlado en el rea central, con una pequea
mi propia serie de casos, en la cual se basa la zona aparentemente clara entre esta y el borde
siguiente descripcin. El nmero total de casos pupilar del iris. Un examen ms detallado revel
incluidos aqu es 78, de los cuales 13 han sido en esta zona una opacidad menos densa de as-
tratados por m, ms siete que he observado pecto nuboso y, fuera de esta, solo un anillo
de los incluidos en las listas de mis colegas. estrecho a travs del cual se poda obtener un
reflejo rojo.
DESCRIPCIN GENERAL Y El proceso de catarata pareca haber afectado
CARACTERSTICAS ESPECIALES todos los estratos del cristalino, salvo los ms
exteriores, y se consider que haba comenzado
El primer hecho notable es que las cataratas, en los primeros momentos de la vida del em-
generalmente bilaterales, se manifestaban des- brin. En general, la catarata estaba situada de
de el nacimiento como opacidades blancas y forma simtrica, aunque en unos pocos casos
densas, que ocupaban completamente la zona estaba algo excntrica en estos haba mayor
pupilar. La mayora de los bebs eran pequeos, conservacin de fibras de la parte inferior de la
mal nutridos y difciles de alimentar, razn por zona perifrica. A pesar de que el aspecto gene-
la cual muchos de ellos estuvieron bajo control ral era similar en todos los casos, se observaron
peditrico antes de que fueran atendidos por dos tipos principales segn el carcter de la ca-
un oftalmlogo. Se descubri que muchos pade- tarata. En uno, el contraste entre el rea central
can un defecto cardaco que, como se explicar ms grande, densa y blanca y la zona peri-
despus, afectaba de forma adversa al estudio frica ms pequea y nubosa era muy mar-
completo del cristalino y en algunos casos al cado; en el otro, la densidad de la catarata era
tratamiento. La reaccin pupilar a la luz era ms uniforme en todas partes y de un grado
dbil y lenta; en algunos casos los iris presen- intermedio entre las dos zonas del otro tipo.
taban un aspecto algo atrfico. Esto era ms Esta distincin fue confirmada por los resulta-
dos inmediatos de intervenciones quirrgicas.
Cuando se realiz la puncin en casos del primer
Fuente: Transactions of the Ophthalmological Society of Aus- tipo, la parte central blanca y densa result dif-
tralia 3:35-46, 1941. cil de dividir y a veces se desprendi como un
458
Gregg 459
disco slido. En otros casos pareca como si el Variaciones. Un caso de mi serie tuvo un inters
cristalino completo fuera apartado por la aguja; particular. Se trataba de un beb de tres semanas
en este grupo se retras la posterior absorcin. que me fue enviado con un diagnstico de que-
En el segundo tipo, la discisin era ms fcil ratitis bilateral. Las crneas estaban totalmente
de efectuar y la absorcin era regular y unifor- blancas al nacimiento y ambos padres se haban
memente progresiva. En uno de los casos que sometido a una prueba de Wassermann con re-
asist, ambos tipos estaban presentes, el primer sultados negativos. Durante el examen, observ
tipo en el ojo derecho y el segundo en el izquier- una sombra corneal peculiar, ms densa en el
do. En mi opinin, estas diferencias y las descri- centro que en la periferia. El iris era apenas
tas por otros observadores se deben simple- visible a travs de esta sombra en la zona perif-
mente a una variacin en la intensidad y dura- rica. La tensin era normal y no haba inflama-
cin de accin del mismo factor nocivo. cin. Recomend un nuevo examen bajo aneste-
Segn creo, el aspecto de la catarata no corres- sia; este se realiz dos semanas ms tarde. Enton-
ponda exactamente con ninguno de los nume- ces, las crneas se haban aclarado y las cataratas
rosos tipos morfolgicos de opacidades lenticu- blancas tpicas se manifestaban en las reas pu-
lares congnitas y evolutivas descritas anterior- pilares. Posteriormente, este nio se puso muy
mente. No quiero aadir nada a lo que Duke enfermo y no pude operar hasta hace algunas
Eider (1) ha definido "la confusin que ha resul- semanas. En la operacin, la midriasis era ms
tado del entusiasmo de varios observadores en extensa de lo normal en estos casos y las cataratas
la multiplicacin de tipos que difieren muy poco fueron las mayores observadas en esta serie.
en su patologa esencial y varan solamente en Otros dos casos con implicacin corneal simi-
su forma y posicin". Por lo tanto, solo denomi- lar han sido observados por A. Odillo Maher y
nar a esta catarata como subtotal. Otras des- por H. E. Robinson, respectivamente. La impli-
cripciones contenidas en las notas de mis colegas cacin era unilateral en el caso de Maher, y bi-
sobre sus casos han sido: nuclear central, com- lateral en el de Robinson. En estos casos aparen-
pleta, discoide, nuclear plus, polar anterior, cen- temente haba ocurrido alguna interferencia
tral densa con aditamentos, perlada completa, transitoria en la nutricin de la crnea. El caso
madura y totalmente laminar. En 16 casos de la de Maher tambin es interesante debido a que
serie total estudiada, la catarata era unilateral. la madre desarroll catarata durante el emba-
razo a la edad de 27 aos; este es el nico caso
Visin. En todos los casos, la reaccin a la luz de toda la serie con una historia familiar de
era buena; los nios parecan seguir fcilmente catarata.
cualquier movimiento del estmulo luminoso. En otro caso, relatado por S. R. Gerstman,
haba "una subluxacin bilateral de los cristali-
Nistagmus. En los enfermos de menos edad nos, cataratas maduras, acompaadas por arac-
no se observ nistagmus, pero se manifestaba nodactilia y una gran fontanela. La regin de
en los bebs mayores o en los casos en los cua- las caderas pareca normal".
les haba que demorar el tratamiento. Los mo- Otras complicaciones registradas han sido: fi-
vimientos eran abruptos, espasmdicos y err- sura palatina, en un caso; estenosis congnita
ticos, y no parecan de nistagmus autntico. Se del conducto nasolagrimal, en tres casos, calca-
trataba de un movimiento penetrante de los glo- neovaro, en un caso; aunque no se conoce con
bos oculares e indicaba la ausencia de cualquier seguridad si esto est por encima de la incidencia
desarrollo de la fijacin. En mis propios casos, media en cualquier grupo de lactantes de n-
siempre se presentaba si se haba diferido el mero similar.
tratamiento ms all de la edad de tres meses.
En un caso, en el cual los padres haban demo- Casos monoculares. Los casos monoculares me-
rado la operacin para intentar otro tipo de tra- recen una consideracin especial. Se han regis-
tamiento sobre el cual se haban informado, se trado 16 casos, en 10 de los cuales se ha descrito
desarroll antes de que consintieran en la ope- microftalma definitiva.
racin; en otro, se desarroll despus de la ope- En uno de mis casos haba tres en total la
racin durante el proceso de absorcin. Otros catarata fue observada por la madre cuando el
investigadores observaron nistagmus durante el nio ya tena siete semanas de edad, aunque ella
perodo preoperatorio. afirm que podra haberse manifestado con an-
terioridad a esa fecha. El ojo afectado era defini- ratas monoculares que es aconsejable prestar
tivamente microftlmico y el examen del otro ms atencin al tamao de los ojos en los casos
ojo bajo midriasis revel un gran rea plida binoculares. No sera posible que ambos ojos
con alguna pigmentacin dispersa en la mitad fueran ms pequeos de lo normal y que esta
inferior del fundus, que sugera un coloboma. caracterstica pasara inadvertida porque es bila-
En otro caso, la madre facilit un historial de teral? Ms informacin sobre este aspecto puede
que al nacimiento se haba diagnosticado con- obtenerse de las medidas efectuadas durante las
juntivitis en ambos ojos. Ella afirm que esta autopsias y mediante observacin del creci-
inflamacin se elimin con tratamiento al cabo miento posterior de los ojos de los nios vivos.
de tres semanas y que, dos semanas ms tarde, En este sentido, son interesantes las siguientes
observ una masa blanca en la pupila izquierda. medidas obtenidas de las autopsias de otros ca-
Si estos datos son exactos, no dudo que las cata- sos en el hospital infantil Royal Alexandra:
ratas estaban presentes al nacimiento en la parte B. S. Edad: cinco meses. Ojo derecho: dime-
central del cristalino y que fue la opaciflcacin tro anteroposterior, 1,5 cm; transverso, 1,7 cm.
final de las fibras ms perifricas lo que las hizo Ojo izquierdo: dimetro anteroposterior, 1,4
evidentes. En todos los dems casos, las cataratas cm; transverso, 1,7 cm.
han sido evidentes desde el nacimiento. M. M. Edad: tres meses. Ojo derecho: dime-
Al describir su caso de catarata monocular del tro anteroposterior, 1,5 cm; transverso, 1,5 cm.
lado izquierdo, la Dra. Aileen Mitchell escribi: Ojo izquierdo: dimetro anteroposterior, 1,6
cm; transverso, 1,6 cm.
No se observ ninguna diferencia en el ta- M. O'S. Edad: cinco meses y medio. Ambos
mao de los ojos cuando el nio tena siete sema- ojos: dimetro anteroposterior, 1,6 cm; trans-
nas de edad; cuando cumpli cuatro meses, te- verso, 1,8 cm.
na microftalma del ojo izquierdo. La madre J. Maude describi un caso como "microftal-
dijo que el ojo se haba empequeecido. El dimos bilateral, ojo derecho ms pequeo". Segn
metro de la crnea derecha era aproximada-
Scammon y Armstrong (2) las medidas medias
mente de 11 mm y el de la crnea izquierda de
8,5 mm. No se detect nistagmus en el primer del globo ocular al nacimiento son: dimetro
examen, pero este se desarroll con posteriori- sagital, 17,6 mm; transverso, 17,1 mm; vertical,
dad y era de carcter brusco, con movimientos 16,5 mm. El crecimiento posnatal es mnimo
errticos de los globos oculares. El fundus del durante los primeros seis meses, pero afirmaron
ojo derecho apareca plido y se observaron al- que es probable que las cifras durante este pe-
gunos puntos de pigmento dispersos y de forma rodo sean demasiado bajas debido a la inclusin
irregular. de casos prematuros.
L. Stanton Cook describi un caso de opaci- Comparadas con estas medidas medias del ojo
dad central monocular del cristalino como "un normal al nacimiento, las cifras anteriormente
defecto evolutivo antes que un tipo txico". citadas muestran una disminucin importante
Puesto que el nio en cuestin tambin tena en el dimetro anteroposterior y la inversa de
un defecto cardaco congnito, me parece que la relacin normal entre las medidas respectivas
es un caso discutible. del dimetro anteroposterior y transverso.
La microftalma acompaante, observada en En los casos aqu considerados debe recor-
el 66% de los casos, sugiere un efecto inhibitorio darse que muchos de los bebs eran en general
en el desarrollo de los ojos en general. En una de tamao inferior al normal, por lo cual cual-
autopsia de un caso monocular efectuada en el quier estimacin sobre las medidas de sus ojos
hospital infantil Royal Alexandra se registraron debe considerarse en relacin con el tamao ge-
las siguientes medidas. Ojo izquierdo (afectado): neral y peso del beb.
dimetro anteroposterior, 1,6 cm; transverso,
Corazn. Como se ha mencionado anterior-
1,5 cm. Ojo derecho (no afectado): dimetro
mente, un porcentaje extremadamente alto de
anteroposterior, 1,8 cm; transverso, 1,9 cm.
estos bebs tenan un defecto cardaco cong-
Tambin se observ que la crnea izquierda era
nito. La Dra. Margaret Harper realiz la si-
ms pequea que la derecha en proporcin con
guiente descripcin de los ocho casos observados
la variacin general en el tamao de los ojos.
por ella:
Microftalma. La microftalma est presente Todos los bebs fueron atendidos debido a
con tanta frecuencia (66%) en los casos de cata- problemas de nutricin y falta de crecimiento.
Gregg 461
Todos tenan sntomas que sugeran un defecto excepto que el ductus arteriosus era claramente
cardaco, tales como dificultad para mamar; ha- patente.
ba que alimentarlos en la cuna con bibern y
a algunos por sonda. Estaban todos en los gru- Descubrimientos adicionales. En un caso del hos-
pos acianticos o potencialmente cianticos de pital infantil Royal Alexandra se produjeron
defectos cardacos. Ninguno era ciantico. To- otros descubrimientos que merecen ser mencio-
dos tenan un soplo sistlico spero sobre la base nados aqu:
del corazn y hacia abajo del esternn. Algunos Ambos pulmones tenan un grado considera-
tenan un frmito. Todos tenan signos que su- ble de congestin hiposttica en sus bases. En
geran la continuidad de una condicin fetal o todo el resto de los pulmones haba un nmero
de una malformacin del corazn. muy grande de puntos hemorrgicos, algunos
Esta condicin estaba presente en todos los de los cuales eran confluyentes y cubran reas
casos de mi serie, excepto en uno. En la serie considerables. Se detectaron puntos hemorrgi-
total, estaba presente en 44 casos; en 11 casos cos en la superficie interior del pericardio y en
la superficie del miocardio. Adems, el pericar-
no existe ningn registro de la condicin carda-
dio visceral sobre el aspecto anterosuperior del
ca; en 10 casos se registr como normal o apa- ventrculo izquierdo tena una "mancha de le-
rentemente normal; en cuatro casos en los cuales che". El rion derecho estaba situado de tal
no se registr la condicin, los nios murieron forma que el urter penetraba en la pelvis por
en forma repentina; en otro, el beb estaba des- el costado del rion, despus de pasar a lo largo
nutrido; y en tres casos, segn el informe, no de su superficie anterior. El rion derecho con-
se observaba ningn defecto. sista en dos lbulos distintos, el superior era
Las autopsias de tres casos del hospital infantil aproximadamente dos veces mayor que el in-
Royal Alexandra revelaron que el ductus arterio- ferior. Cada lbulo tena su propia pelvis por
separado, y el urter se divida fuera del ri-
sus, era claramente patente, y tengo entendido
on en dos ramificaciones, una a cada lbulo.
que una condicin similar se ha encontrado en Ambos ovarios eran csticos. El tero era de tipo
autopsias efectuadas en otros lugares. Los infor- bicorne.
mes de las autopsias sobre la condicin cardaca
de tres casos del hospital infantil Royal Alexan- Otra complicacin observada en algunos casos
dra son como sigue: fue el desarrollo de una condicin eccematosa
con escamas secas que afectaba la cara, el cuero
M. O'S.: Haba hipertrofia del msculo ventri-
cular: el izquierdo midi 0,9 cm, y el derecho cabelludo y las extremidades, y que era muy
0,5 cm. Algunas hemorragias petequiales fue- resistente al tratamiento.
ron detectadas en la superficie del miocardio.
El endocardio y las vlvulas eran normales y Sexo. Entre los enfermos haba 33 varones y
todos los septos estaban intactos. No obstante, 35 mujeres; en los otros 10 casos, los informes
el ductus arteriosus era claramente patente. no especificaron el sexo del nio.
B. S.: No haba ningn fluido libre en el saco
pericrdico. El corazn estaba hipertrofiado, Defunciones. En esta serie de casos, se han re-
con hipertrofia particular del ventrculo dere- gistrado 15 defunciones. Los detalles sobre el
cho. El ventrculo derecho midi 0,7 cm y el modo o causa de la muerte no estaban disponi-
izquierdo, 0,8 cm. Haba algunas hemorragias bles en todos los casos, pero la bronconeumona
petequiales visibles en la superficie del miocar- ha sido registrada como la causa en varios de
dio y una "mancha de leche" bastante grande. ellos. En tres casos, segn mis propios cono-
La porcin mebranosa del septo interventricular cimientos, tuvo lugar una subida repentina de
era patente. El foramen ovale no estaba comple-
la temperatura hasta 105F[40,5C], o incluso
tamente ocluido, aunque pareca haber estado
funcionalmente cerrado. Las vlvulas cardacas 106F[41C], acompaada por un agotamien-
y vasos grandes eran normales, pero el ductus to extremo, y la muerte se produjo al cabo de
arteriosus era claramente patente. 24 horas.
P. F.: El ventrculo derecho estaba algo dilata-
do. La pared ventricular derecha tena 0,35 cm Intolerancia a la atropina. La intolerancia a la
en la parte de ms espesor. La pared ventricular atropina ha sido una caracterstica notable de
izquierda era de 0,5 cm en la parte de ms espe- los casos de mi propia serie y en ningn caso
sor. Todas las vlvulas eran normales. No exista fue posible continuar su administracin durante
ningn defecto septal. Los vasos eran normales el perodo de tratamiento. En la mayora de los
casos, incluso despus de una o dos instilaciones, fibras nucleares centrales en el proceso catarti-
el beb exhiba considerables alteraciones cons- co, lo que sugera una incidencia temprana del
titucionales, con pirexia, inquietud e irritabili- factor nocivo, se consider que se haba obte-
dad, y aumentaba la dificultad de alimentacin. nido una posible solucin al problema. Seguida-
En un caso, en el cual se realizaron dos instila- mente, busqu la confirmacin de esta teora
ciones en un perodo de 24 horas, la tempera- pidiendo informacin a los colegas que haban
tura subi a 105F[40,5C]. Cuando la homatro- observado lesiones de este tipo y ellos consintie-
pina (al 2%) fue sustituida, la temperatura volvi ron en ayudarme, informndose sobre la salud
a ser normal y no se elev posteriormente. Otros de las madres durante el embarazo. El resultado
observadores han notado la misma intolerancia de sus encuestas confirm la asombrosa frecuen-
a la atropina. cia de la infeccin de rubola.
"La catarata congnita puede deberse a un
ETIOLOGA desarrollo defectuoso, a un elemento fsico o
qumico que acta en el cristalino en perodo
Aunque en los primeros casos el raro aspecto de desarrollo, o a una inflamacin durante el
de las cataratas produca una fuerte impresin, perodo embrinico o fetal" (3).
solo se comenz a dedicar una seria considera- Duke Eider (4) afirm que "la etiologa de
cin a su causalidad cuando continu la apari- estas opacidades depende de algunos trastornos
cin de casos similares. del desarrollo del cristalino, pero cul puede ser
La marcada similitud de las opacidades en los el trastorno especfico o el mtodo preciso de
cristalinos, la frecuencia del acompaamiento su actuacin es un asunto que plantea en muchos
con una condicin cardaca y la incidencia geo- casos una duda considerable".
grficamente extensa de los casos sugiri que De sus estudios anatmicos, Jaensch (5) sac
exista algn factor comn en la produccin de la conclusin de que la inflamacin intrauterina
la enfermedad, y que este era el resultado de era causa frecuente de una opacidad total del
alguna condicin constitucional de tipo txico cristalino. Tambin puede ser que las influen-
o infeccioso, antes que un defecto puramente cias txicas tengan un papel en la produccin
evolutivo. de opacidades, y es posible, escribi Duke Eider
Se plante la cuestin de si este factor pudiera (6) que los procesos txicos o infecciosos en la
ser alguna enfermedad o infeccin producida madre ocasionen una alteracin en el cristalino
en la madre durante el embarazo y que a conti- del feto, o que causas tales como un error en la
nuacin hubiera interferido en el desarrollo de alimentacin y nutricin o enfermedades exan-
las clulas del cristalino. Mediante un clculo a temticas agudas en el lactante puedan tener un
partir del nacimiento del nio, se estim que la efecto similar.
primera fase del embarazo corresponda con el Ida Mann (7) afirm que las enfermedades
perodo ms agudo de una epidemia muy ex- exantemticas, tales como el sarampin, la paro-
tensa y grave de la llamada rubola, en el ao tiditis, la viruela, la varicela y la escarlatina, son
1940. transmisibles transplacentariamente.
De acuerdo con esto, se prest atencin espe- Cualquiera sea el factor perturbador, es justo
cial a la historia materna durante el embarazo, asumir que cuanto ms temprano acta, tanto
y en cada caso nuevo se descubri que la madre mayor ser la posibilidad de que sufra la parte
haba padecido esta enfermedad al comienzo central del cristalino.
del embarazo, con ms frecuencia durante el En el cristalino en desarrollo, cuando el em-
primero o segundo mes. En algunos casos, an brin tiene 26 milmetros, las fibras primitivas
no saba que estaba embarazada. centrales originales, alargamientos de las clulas
Entonces, se repiti la investigacin en los ca- de la pared posterior, han completado su creci-
sos anteriores en los cuales tal historial no se miento. Despus se inicia el desarrollo de las
haba buscado, y de nuevo se encontr la historia fibras secundarias del cristalino desde las clulas
de una infeccin temprana de rubola. Adems, de la regin ecuatorial. Todo el crecimiento sub-
en todos estos casos, la salud de la madre du- siguiente en el cristalino se realiza a partir de
rante el resto del embarazo se describi como estas clulas ecuatoriales, que producen estratos
buena. sucesivos de nuevas fibras del cristalino, las cua-
Como exista una afectacin constante de las les envuelven y comprimen las fibras centrales.
Gregg 463
Con el desarrollo de estas fibras, sucede la apa- "historial de alteracin renal"; en otros dos el
ricin de la saturacin que con el tiempo asume informe especificaba "historial no solicitado"; en
el patrn tpico "Y" del ncleo fetal. los cinco casos restantes, se constata "sin historia
En los casos que se estudiaron, el proceso ca- de sarampin" "desconocido". Es interesante
tar tico afectaba a estas primeras fibras. No observar que la mayora de estos casos se pro-
podemos presumir con razn que la influencia dujeron en 1940 o a principios de 1941, antes
mrbida comenz temprano? A medida que se de que se promulgara la teora de una posible
afectaban las capas sucesivas de fibras, hasta que asociacin entre la "rubola" y las cataratas con-
la mayor parte del cristalino lleg a estar afecta- gnitas.
da, este factor nocivo tambin deba haber per- Entre los casos que han llegado a mi conoci-
sistido con una fuerza decreciente hasta que, miento personal, solo uno tena un historial ne-
finalmente, con su desaparicin, se formaban gativo. En este caso, la madre afirm que estaba
algunas fibras normales. tan ocupada cuidando a sus 10 hijos que no
No puedo decir con precisin cmo y dnde recordaba ningn detalle acerca de su propia
tuvo lugar este trastorno. Antes de llegar a ex- salud, excepto que estuvo enferma aproximada-
ponerse cualquier sugerencia, habr que obte- mente en la sexta semana del embarazo, cuando
ner muchas ms evidencias histolgicas que las muri repentinamente de tos ferina uno de sus
actualmente disponibles. No obstante, si acepta- hijos. Aunque estuvo enferma, no pudo que-
mos la posibilidad de que el cristalino pueda darse en cama durante el ltimo mes antes de
estar afectado por procesos infecciosos en la ma- que naciera el nio, un mes antes del trmino
dre y si averiguamos que la misma infeccin se del embarazo. En la gran mayora de los casos,
presentaba en aproximadamente el mismo pela infeccin se produjo durante el primero o
rodo temprano del embarazo en casi todos los segundo mes del embarazo. En algunos casos,
casos, y si adems descubrimos que los nios de esto sucedi durante el tercer mes, y en uno se
estas madres tienen cataratas de tipo ms o me- registr como un ataque grave que sucedi tres
nos uniforme, y que afectan a las fibras forma- meses antes del inicio del embarazo.
das en ese perodo, entonces me parece razona- En la mayora de los casos, esta infeccin ma-
ble suponer que el fenmeno no puede ser una terna se produjo en julio o agosto de 1940; los
mera coincidencia, sino que debe existir alguna casos producidos fuera de este perodo, ocurrie-
conexin definitiva entre aquella infeccin y la ron entre diciembre de 1939 y enero de 1941.
condicin mrbida del cristalino. De los 35 casos en que se dispona de informa-
Aunque son poco frecuentes, se han obser- cin, el nio afectado era el primognito en 26;
vado casos de enfermedades exantemticas en en otros tres, era el segundo; mientras que en
los recin nacidos, Ballantyne (8) coment 20 los seis casos restantes el nio era el tercero,
ejemplos registrados de sarampin fetal hasta cuarto, quinto, sptimo, octavo y dcimo, res-
1893; y mientras que hasta 1902 no se registra- pectivamente. Creo que estas cifras, con la inci-
ron ms de 20 casos bien documentados de es- dencia notablemente alta entre los hijos de pri-
carlatina en fetos, los casos de varicela en el mparas, proporcionan una evidencia que apoya
tero no eran desconocidos. la ntima asociacin entre catarata congnita en
La frecuente relacin entre un defecto cong- el nio y la infeccin materna. As ocurri con
nito del corazn y la presencia de este tipo de este grupo de jvenes, al cual pertenecen estas
catarata me parece que indica un factor causa- primparas, que estaba particularmente afec-
tivo comn. No podra tratarse de algn pro- tado por esta epidemia de rubola.
ceso txico o infeccioso, que resulta en una sus-
pensin parcial del desarrollo? DISTRIBUCIN GEOGRFICA
INCIDENCIA DE LA RUBOLA La mayora de los casos notificados proce-

EN ESTA SERIE dan de los distritos suburbanos de Sydney y de
Melbourne; otros provenan de poblados rura-
Excepto 10 casos, en esta serie siempre est les de Nueva Gales del Sur y de Victoria, muy
presente el historial de infeccin por rubola. separados, y ocho eran de Queensland, y esta-
En dos de estos 10 casos, el informe es negativo ban distribuidos entre Brisbane, Rockhampton
con respecto al sarampin; en uno haba un y Ipswich.
CARCTER DE LA EPIDEMIA tmulo luminoso a la retina para que pueda de-

sarrollarse la fijacin. En este aspecto el factor
En mi experiencia personal, jams haba visto tiempo es de primera importancia. Si el estmulo
casos tan graves de rubola, y acompaados por es insuficiente o se difiere, conducir al nis-
complicaciones tan serias, como los que se pre- tagmus.
sentaron durante la epidemia de 1940. La infla- Las consideraciones especiales en esta serie
macin de las glndulas del cuello, las anginas, son: la marcada densidad y el gran tamao de
las complicaciones de las articulaciones de mula opacidad; la dificultad de obtener midriasis,
eca y tobillo, y la alteracin constitucional en de modo que el rea transparente para la en-
general fueron todas muy marcadas. La dura- trada de la luz es mnima, y el alto grado de
cin media de la hospitalizacin de los enfermos intolerancia a la atropina.
tratados en el hospital Prince Henry fue de ocho Estos factores obligan a operar tan pronto
das, frente a cuatro das en aos anteriores. como es posible. En mi opinin, la nica con-
Segn los registros de este hospital, el pico de traindicacin a una intervencin precoz es el
la epidemia tuvo lugar desde mediados de junio estado general de la salud del nio. En muchos
hasta principios de agosto. casos este era tan malo que los mdicos se nega-
Al mismo tiempo que esta epidemia, tuvieron ban a administrar anestesia hasta que se obtu-
lugar las epidemias de angina, conocidas como viera alguna mejora en el estado general. El
"angina de Ingleburn" o "angina de Puckapun- desarrollo del nistagmus durante este perodo
yal", de acuerdo al nombre del campamento mi- preoperatorio se ha observado con tanta fre-
litar con el cual estaba asociada. Estas epidemias cuencia que estoy convencido de que, a fin de
se iniciaron en los campamentos y se propaga- operar lo antes posible, se justifica correr algn
ron a la poblacin civil. No puede ser que fue- riesgo, particularmente debido a que experien-
ran estreptococos en su origen, y que la erupcin cias posteriores han demostrado que los bebs
diagnosticada como "rubola" fuera, en algunos aceptan la corta anestesia necesaria con ms fa-
casos, un eritema txico que acompaaba a una cilidad de lo que se haba previsto.
infeccin por estreptococos? Cuando hay que demorar la operacin, es
En este aspecto es interesante observar que la esencial mantener el mximo grado posible de
erupcin que se manifest en esta llamada epi- midriasis, mediante la atropina si esta es tole-
demia de "rubola" me fue descrita por mdicos rada. Si la atropina no puede utilizarse, entonces
como macular, morbiliforme, del tipo de la es- se debe sustituir por la instilacin repetida de
carlatina, y eritematosa txica; en otras palabras, homatropina.
era pleomrfica. Dos mdicos tambin me infor- El mrito de una intervencin precoz se ilustra
maron que actualmente tienen entre sus enfer- bien en un caso relatado por E. Temple Smith,
mos un nmero inslito de jvenes adultos que en el cual este efectu una discisin en un nio
padecen artritis y otras condiciones reumticas, de tres semanas, que dio como resultado pupilas
y que todos estos enfermos tienen un historial claras y ningn indicio de desarrollo de nis-
de "rubola" en el pasado ao. Debido a que la tagmus.
rubola no es una enfermedad de declaracin
obligatoria, es imposible obtener de las autorida-
des sanitarias detalles sobre la epidemia, pero Intervencin
de mis propias observaciones e investigaciones
he formado la opinin de que la epidemia de La discisin ha sido frecuentemente ms dif-
"rubola" de 1940 difera mucho de la infeccin cil de lo habitual. La cavidad anterior es particu-
ordinaria por virus que lleva este nombre. larmente poco profunda y, en muchos casos, la
parte central densa del cristalino resultaba muy
resistente a la aguja. A veces se desprendi como
TRATAMIENTO un disco slido y, en otras ocasiones, el cristalino
completo tenda a apartarse del punto de la
Desde el punto de vista puramente ocular, la aguja y se tuvo la impresin de que hubiera sido
consideracin esencial es la misma que en los posible efectuar una extraccin normal. Por otra
casos de catarata de tipo laminar ordinario es parte, en otros casos, la discisin fue fcil y sin
decir, hay que permitir que llegue suficiente es- problemas.
Gregg 465
Resultados de la intervencin. La absorcin fue En cuanto a la confirmacin de la teora de

ms lenta que la de las cataratas laminares ordi- la causalidad expuesta en este artculo, pienso
narias. No he tenido an la oportunidad para que la siguiente fase de la investigacin puede
examinar los fondos de ojos de un enfermo des- ser til. En todas las clnicas prenatales y casas
pus de la absorcin de la substancia cristalina, de maternidad se deberan tomar y registrar
pero tengo la intencin de hacerlo en tantos historias muy detalladas de la exposicin ma-
casos como sea posible, bajo anestesia general. terna a infecciones de cualquier tipo durante
Efectuar una bsqueda minuciosa de cualquier todo el perodo del embarazo.
otro defecto. En algunos casos, el aspecto enfer-
mizo del iris sugiere que posiblemente haya cam- AGRADECIMIENTO
bios en el coroide, particularmente debido a que,
en los casos monoculares, los enfermos son fre- Quiero dar las gracias a todos los colegas, de-
cuentemente microftlmicos. masiado numerosos para citarlos aqu, por los
informes que me han facilitado sobre sus casos
PRONOSTICO y por su permiso para incluirlos en este estudio.
Tambin quiero agradecer al Dr. J. Ringland
Es difcil predecir el futuro de estos desafortu- Anderson, por su ayuda con la literatura sobre
nados nios. En este estadio, no podemos estar el tema; a la Dra. Margaret Harper, por su in-
seguros de que no existan otros defectos que no forme sobre la condicin cardaca; al Dr. B. Van
se manifiestan actualmente pero que pueden Someren, del Departamento Gubernamental de
aparecer a medida que contina el desarrollo. la Salud de Nueva Gales del Sur, por poner a
La condicin cardaca tambin tiende a hacer mi disposicin los registros de su departamento,
dudoso el pronstico. Un nio que haba sobre- y particularmente a las enfermeras encargadas
vivido a dos operaciones hace algunos meses, de varias de las clnicas infantiles, por los exce-
muri repentinamente hace poco a la edad de lentes informes que me suministraron; al Dr.
siete meses. No hay que descartar la posibilidad Douglas Reye, por sus informes sobre las autop-
de manifestaciones neurotrpicas posteriores. sias; y al Profesor Harold Dew, por sus crticas
El pronstico para la visin depende de la pre- oportunas y tiles sobre la presentacin de este
sencia o ausencia del nistagmus y, naturalmente, artculo.
de la condicin de la retina y del coroide.
Estoy esperando con mucha expectativa los Referencias
continuos avances en el desarrollo de las lentes
de contacto, porque en ello se encuentra la ma- (1) Eider, D. y D. Stewart. Textbook Ophthalmology,
yor posibilidad de ayuda en el futuro. Vol. II, pg. 1364.
Si estamos de acuerdo en que estos casos son (2) Scammon, R. E. y E. N. Armstrong. On the
growth of the human eyeball and optic n e r v e . / Comp
el resultado de la infeccin por "rubola" de la Neurol 38:165, 1924-1925.
madre, qu podemos hacer para evitar que la (3) Kirby, D. B. En: Berens, C. (Ed.), The Eye and
tragedia se repita en una epidemia futura? Va its Diseases, 1936, pg. 577.
a ayudar la gran cantidad de investigaciones mo- (4) Eider, D. y D. Stewart. Textbook of Ophthalmol-
dernas sobre las causas de la catarata senil, me- ogy, Vol. II, pg. 1365.
(5) Jaensch, P. A. Anatomische Untersuchungen
diante el descubrimiento de algn medicamento eines angeborenen Totalstars. Archfr Ophthalmologie
que se pudiera administrar a la madre para pre- 115:81, 1924, pg. 1.
venir la formacin de opacidad en el cristalino (6) Eider, W. Stewart Duke. Textbook of Ophthalmol-
en desarrollo del embrin? ogy, Vol. II, pg. 1366.
(7) Mann, Ida. Developmental Abnormalities of the Eye,
Conforme a nuestros actuales conocimientos,
1937, pg. 18.
el nico tratamiento seguro disponible es el de (8) Ballantyne, J. W. Manual of Antenatal Pathology
la profilaxis. Debemos reconocer y ensear so- and Hygiene, Parte 1, 1902, pg. 196.
bre los peligros potenciales de tal epidemia y,
en mi opinin, de cualquier otra enfermedad
exantemtica, y hacer todo lo posible para evitar * * *
su propagacin y particularmente para proteger
a las jvenes casadas contra el riesgo de la in- D. R. Gawler (Perth) hizo referencia a un nio
feccin. con esta enfermedad. Observado cuando tena
cuatro meses de edad, estaba desnutrido y pade- lentes de + 1 0 dioptras y, al parecer, el nio
ca imptigo. Mostraba intolerancia a la atro- vea razonablemente bien. La pupila no dilataba
pina y la midriasis era dbil. Las cataratas eran lo suficiente como para permitir el examen del
nucleares y bilaterales. Los iris eran azules y fondo. Los ojos parecan pequeos y los iris es-
atrofeos alrededor de la pupila. La prueba de taban atrofiados. Consider que la contribucin
Wassermann, aplicada a la sangre y lquido cede N. McA. Gregg fue muy importante y le envi
falorraqudeo, no produjo ninguna reaccin. sus felicitaciones.
No se investig con respecto a la rubola mater- W. M. C. MacDonald (Sydney) aadi sus fe-
na. Gawler punz un ojo y descubri que la licitaciones y afirm que haba realizado la pun-
corteza y el ncleo eran resistentes. La corteza cin en algunos casos. Un enfermo tratado de
se desprendi de la superficie anterior en esca- esta manera obtuvo un buen resultado, aunque
mas. Haba poca reaccin a la puncin. No hubo desarroll nistagmus. En algunos de los otros,
ninguna epidemia de rubola en el distrito dula puncin era difcil y los resultados no fueron
rante los primeros meses del embarazo, pero la buenos. Sera interesante observar los progre-
madre dijo que haba otro nio afectado del sos. En todos sus casos haba condiciones carda-
mismo modo en el distrito. Gawler no tena nin- cas, lo que mostraba la extensin de la enferme-
guna teora en particular, pero posiblemente dad. Todos los enfermos estaban dbiles.
hubiera una deficiencia hormonal que afectaba Leonard J. C. Mitchell (Melbourne) pregunt
a las para tiroides. si en el nuevo sndrome haba algo ms que una
Archie S. Anderson (Melbourne) haba aten- simple asociacin misteriosa con la rubola.
dido algunos casos de este tipo y en todos ellos Consider necesario que los internistas, conti-
la madre haba padecido de rubola durante el nuaran investigando para descubrir el factor
segundo mes del embarazo. Felicit al Dr. Gregg desconocido que actuaba en esta extraordinaria
por su sorprendente y original investigacin. serie de casos. Felicit al Dr. Gregg y opin que
G. H. Barham Black (Adelaida) dijo que haba esta serie de casos hara poca.
observado un caso en el cual exista catarata N. McA. Gregg, en su respuesta a estos co-
monocular y nistagmus. La madre padeci de mentarios, dijo que no quera ser dogmtico
rubola seis semanas despus de la ltima mens- pretendiendo que se haba establecido que las
truacin. No se haba investigado la condicin cataratas se deban exclusivamente a la "rubo-
cardaca del nio. La epidemia de rubola se la". No obstante, los datos proporcionados por
haba producido aproximadamente al mismo los casos estudiados eran tan evidentes que es-
tiempo que en otros Estados. Se haban produc- taba convencido de que exista una relacin muy
ido algunos casos graves. En Renmark, un sol- ntima entre ambas condiciones, particular-
dado haba muerto por encefalitis. En el sur de mente porque en la gran mayora de los casos
Australia se haba realizado una investigacin el embarazo haba sido normal excepto por la
sobre las infecciones de garganta por estreptoco- infeccin de "rubola". Consider que era muy
cos pero no se descubrieron estreptococos. Vo- posible que se hubieran pasado por alto casos
luntarios se haban sometido a inoculaciones parecidos en aos anteriores, debido a falta de
contra las infecciones de garganta "de campa- datos o a no atribuir importancia a enfermeda-
mento", pero los resultados no fueron conclu- des exantemticas que afectaron a las madres al
yentes. principio del embarazo. Coment que la madre
A. W. D'Ombrain (Newcastle) haba atendido de un nio afectado le haba informado del caso
a cuatro enfermos, dos de los cuales padecan de otro nio nacido con cataratas, que haba
enfermedades cardacas. Pregunt por qu la muerto repentinamente debido a una enferme-
infeccin se describa como "llamada rubola". dad cardaca a la edad de siete aos y que su
Una de las madres haba padecido de rubola madre durante este embarazo haba padecido
tres meses antes del embarazo. de rubola. Durante los pasados cinco meses l
A. L. Tostevin (Adelaida) coment un caso haba preguntado a la madre de cada lactante
que haba atendido. La madre, de 28 aos de sano que haba atendido si haba padecido de
edad, haba tenido buena salud durante el em- "rubola" durante el embarazo, y en ningn caso
barazo, excepto que haba padecido de rubola hubo historial de esta infeccin.
a los tres meses. No haba evidencia de alguna Con respecto a los pocos casos de la serie en
anormalidad cardaca en el nio. Cuando el los cuales no haba historia de "rubola", consi-
nio tuvo seis semanas, la madre observ que der altamente posible que la infeccin hubiera
no vea. Tostevin punz los ojos a los tres meses. sido leve y pasada por alto. Cit al Profesor Dew
Una catarata se absorvi rpidamente, pero la diciendo que, en toda epidemia por virus, algu-
otra, que era difcil, no se absorbi bien y el ojo nos casos eran subclnicos. En respuesta a A. W.
convergi. No desarroll nistagmus. Prescribi D'Ombrain, dijo que haba empleado el trmino
Gregg 467
"llamada rubola" porque consideraba que esta consider que no justificaba someter a los bebs
epidemia era diferente de las epidemias habi- a un anestsico durante el tiempo necesario para
tualmente leves de esta infeccin. La gravedad realizar tal examen. En respuesta a L. J. C.
de los sntomas, la variabilidad en el carcter de Mitchell, dijo que en los casos ms recientes,
la erupcin y la frecuencia de las consecuencias haba operado ambos ojos al mismo tiempo, ya
reumticas en los afectados parecan apoyar esta que esto requera slo una anestesia. Inform
opinin. El pensaba que era virus plus. Felicit a G. H. Barham Black que l haba operado a
a A. L. Tostvin por haber prescrito gafas a su un nio con catarata monocular. Coment que
paciente a una edad tan prematura. Lament en los casos en los cuales se conoca el peso del
que no haba podido efectuar en sus casos un nio al nacimiento, el peso medio era de cinco
examen mediante lmpara de hendidura, pero libras.
RICKETTSIOSIS VESICULOSA: UNA ENFERMEDAD POR
RICKETTSIAS RECIENTEMENTE IDENTIFICADA1
Morris Greenberg,2 Ottavio J. Pellitteri 3 y William L. Jellison 4
Durante el verano de 1946, tuvo lugar un Island. En el momento de la investigacin, un

brote de una enfermedad no clasificada en una total de 483 familias habitaban los pisos de la
urbanizacin de uno de los municipios de la urbanizacin, con un total de 2.000 habitantes
Ciudad de Nueva York. Se emprendi un es- aproximadamente, 600 de los cuales eran meno-
tudio clnico, epidemiolgico y de laboratorio res de 15 aos.
en julio y fue completado en octubre por el De- Los primeros casos fueron observados por
partamento de Salud de Nueva York en coope- los mdicos de la vecindad a principios de 1946. 5
racin con el Servicio de Salud Pblica de los Algunos de los mdicos crean que se trataba
Estados Unidos. Este informe considera las ca- de una varicela atpica; otros fueron incapaces
ractersticas epidemiolgicas de la epidemia. de dar un diagnstico. A principios del verano
se hizo evidente que la enfermedad se estaba
LOCALIZACION DEL BROTE convirtiendo en una epidemia estrictamente lo-
calizada. Una investigacin intensiva comenz
El brote se localiz en una urbanizacin que en julio. Los mdicos con consultas en la vecin-
comprende un grupo de 69 viviendas en el Mu- dad fueron interrogados y se obtuvieron histo-
nicipio de Queens en la Ciudad de Nueva York, riales de los casos anteriores. Todos los nuevos
a una distancia aproximada de 15 millas del cen- casos fueron visitados por uno de nosotros. Se
tro de la ciudad. Las casas ocupan tres manzanas interrog a los enfermos y a otros habitantes
rectangulares, y en cada manzana hay 23 casas acerca de la aparicin de casos similares entre
unidas, situadas de tal modo que algunas dan a ellos y sus amigos. Se realiz un sondeo de apro-
amplios patios y otras a la calle. Tienen tres ximadamente la mitad de las 69 viviendas de la
plantas de altura, con dos o tres familias por zona comprendida por tres manzanas, y se visit
planta, y cada familia ocupa tres o cuatro habi- de modo sistemtico a cada habitante de estos
taciones. La organizacin general de las vivien- edificios.
das es la misma en cada manzana. Hay pequeas Se obtuvieron registros de 124 casos que ha-
casas en la vecindad inmediata, pero ningn ban enfermado entre enero y octubre. Estos se
caso de la enfermedad fue notificado entre sus presentan en la Figura 1 organizados segn la
habitantes. La vecindad es de tipo suburbano, semana del inicio de la enfermedad. La distribu-
con calles anchas, muchos rboles y arbustos, y cin por sexo era aproximadamente igual: 63
csped bien cuidado, pero rodeada a cierta dis- hombres y 61 mujeres se vieron afectados. El
tancia por csped sin cuidar, malas hierbas y Cuadro 1 muestra la distribucin de los casos
maleza. Cercanas a la urbanizacin, hay varias por edad. Se produjeron casos entre todos los
carreteras principales, por las cuales discurre grupos de edad; el ms joven era un lactante
mucha circulacin entre Nueva York y Long de 3 meses, el mayor una mujer de 71 aos.
Entre los nios de menos de 15 aos, la inciden-
cia era del 5,3%, y entre los adultos, del 6,5%;
Fuente: American Journal of Public Health 37:860-868, 1947. en el grupo total, era del 6,2%. Todos los habi-
'Oficina de Enfermedades Transmisibles, Departamento tantes de las viviendas y la mayora de los em-
de Salud de la Ciudad de Nueva York y Laboratorio Rocky
Mountain, de la Divisin de Enfermedades Infecciosas, Insti-
tuto Nacional de Salud, Hamilton, Montana, E.U.A.
2 5
Oficina de Enfermedades Transmisibles, Departamento E1 Dr. Len N. Sussman de Manhattan, los Dres. Benjamin
de Salud de la Ciudad de Nueva York, E.U.A. Shankman, Harry N. Zeller y Joan Daly de Queens. Esta-
3
Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York. mos en deuda con estos mdicos por su cooperacin. El Dr.
4
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, Hamilton, Sussman y el Dr. Shankman han publicado artculos de sus
Montana. casos (1, 2).
468
Greenberg et al. 469
Figura 1. Rickettsiosis vesiculosa. Nmero de casos por semana, entre enero y octubre de 1946.
pleados eran de raza blanca, pero haba algunos Cuadro 1. Rickettsiosis vesiculosa:
porteros negros. No se observ ningn caso en- distribucin de casos por edad.
tre los negros.
Nmero Incidencia
Edad de casos Poblacin porcada 100
CARACTERSTICAS CLNICAS
0-1 2
Las caractersticas ya han sido descritas en 1-4 16
otro lugar (3). En resumen, se produjo una le- 5-9 11
10-14 3
sin inicial en la localizacin en que se presuma
0-14 32 600 5,3
haba habido una picadura de un acaro y esta
15-19
ppula, cuando estaba completamente desarro-
20-24 3
llada meda de 1/2 a 1-1/2 cm de dimetro. La 25-29 9
ppula llegaba a ser vesicular en el centro y 30-39 42
cuando se secaba, dejaba una escara negra. Esta 40-49 23
escara finalmente se desprenda, dejando una 50 y ms 15
pequea cicatriz. Las glndulas linfticas de la 15 y ms 92 1.400 6,5
zona afectada generalmente se dilataban. Apro- Total 124 2.000 6,2
ximadamente una semana despus de la apari-
cin de la lesin inicial, tena lugar un ataque
agudo de la enfermedad, con fiebre, escalofros,
sudores, dolor de espalda y de cabeza, seguido damente. No haba complicaciones ni defuncio-
despus de dos a cuatro das por una erupcin nes. Los resultados de laboratorio por lo general
maculopapular y papulovesicular. La duracin fueron negativos, excepto con respecto a la leu-
de la enfermedad desde la lesin inicial hasta la copenia. Las pruebas habituales de aglutinacin
recuperacin completa era de unas tres sema- bacteriana eran uniformemente negativas tanto
nas; la duracin de los sntomas agudos y de la en la fase de convalecencia como en la fase aguda
erupcin era de una semana a 10 das aproxima- de la enfermedad.
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Las mismas marcas de leche en recipientes simi-

lares se vendan a otros habitantes del Municipio.
Pareca no existir ninguna relacin entre la El agua era suministrada a la urbanizacin
incidencia de la enfermedad y la ocupacin. por el sistema regular de la Ciudad de Nueva
Muchos de los casos entre las mujeres se pre- York a travs de seis tuberas de servicio de
sentaban entre las amas de casa. Tambin se bronce de tres pulgadas. Todas las tuberas eran
presentaron casos entre hombres y mujeres que de bronce. Las tuberas de agua de los inodoros
trabajaban en diversas ocupaciones en dife- estaban provistas con cisternas. Todos los lava-
rentes partes de la ciudad. Entre ellos haba bos, baeras y fregaderos de cocina estaban pro-
vendedores, fabricantes, empleados de oficina, vistos con instalaciones de rebosaderos. La pre-
maestros, capataces, etc. No predominaba nin- sin de agua era la adecuada. Ninguna avera,
guna ocupacin. Los nios en edad de escolari- defecto, u otra emergencia haba sucedido du-
zacin primaria asistan a escuelas pblicas de rante muchos meses. Se tomaron muestras del
la vecindad; los de secundaria iban a diferentes agua de dos unidades diferentes; el anlisis in-
colegios de la ciudad. dic que el agua era potable y de buena calidad.
Se investig la posibilidad de que la enferme- Las inspecciones sanitarias de la vecindad in-
dad fuera importada. Del total de los 124 casos, mediata produjeron resultados negativos. Se
112 nacieron en los Estados Unidos; los dems inspeccionaron dos solares desocupados adya-
haban nacido en pases europeos, pero vivan centes a la urbanizacin. Estaban cubiertos de
en este pas desde haca varios aos. La duracin vegetacin. Aunque haba llovido fuertemente
media de residencia en el mismo piso era entre durante los das anteriores a la inspeccin, se
tres y cuatro aos. Solo tres enfermos vivan all descubri solo un lugar en que se producan
desde haca menos de un mes. Con la excepcin mosquitos, en el stano de un edificio sin termi-
de pocas personas, cuyos casos se comentarn nar a unas 200 yardas de los bloques de pisos.
ms tarde, ninguna haba estado fuera de la Las larvas de mosquito eran abundantes en esa
ciudad durante el mes que precedi al inicio de agua, y numerosos mosquitos adultos recogidos
la enfermedad. Ninguno de los casos se present del techo del stano fueron identificados como
entre excombatientes licenciados. Culex pipiens L. por el Dr. Alan Stone del Mu-
Aunque pocos de los enfermos manifestaban seo Nacional de los Estados Unidos. Result
sntomas gastrointestinales incluso leves, se in- que adultos de esta misma especie eran rela-
vestig la posibilidad de que hubiera habido un tivamente abundantes en los rincones oscuros
foco de infeccin por medio de un producto de los stanos de las viviendas afectadas. Los
comestible corriente. Casi siempre se desayu- especmenes recogidos en los stanos fueron
naba y cenaba en casa. El almuerzo era consu- analizados para detectar infeccin, y los resul-
mido en la casa por las amas de casa y los nios tados fueron negativos. Los arbustos de la zona
pequeos; los nios mayores almorzaban en sus fueron examinados minuciosamente, pero no
colegios, y los empleados adultos en varios res- se encontr ninguna garrapata. Los solares esta-
taurantes cercanos a sus lugares de trabajo. Las ban en buenas condiciones sanitarias, y aunque
provisiones, incluidas carnes, otros comestibles se observaron excrementos de perros y ratones
y confituras, se compraban en uno de los mer- de campo, no se encontr ninguna basura o
cados de las inmediaciones. Los mismos merca- masa de material de este tipo. Tambin se exa-
dos suministraban a familias en las cuales haba minaron las plantas y arbustos de las mrgenes
casos y en las que no los haba. Adems, los de las carreteras principales prximas a la urba-
habitantes de las zonas de los alrededores com- nizacin y tampoco se descubrieron all condi-
praban sus provisiones en los mismos mercados ciones insalubres, ni se observaron garrapatas
que eran frecuentados por los habitantes de la entre los arbustos. Las reas verdes en las inme-
urbanizacin. diaciones de los pisos eran segadas a intervalos
La leche tambin se compraba en los mismos regulares.
mercados de las provisiones. Vena en recipien- Haba dos perreras cerca de la urbanizacin,
tes sellados de cristal o cartn; era pasteurizada, y estas fueron inspeccionadas y sus propietarios
y aprobada por el Departamento de Salud. La fueron entrevistados. Los perros estaban lim-
leche era suministrada a los mercados por 10 pios y exentos de pulgas y garrapatas. Los arbus-
distribuidores diferentes de venta al por mayor. tos en las perreras tampoco tenan garrapatas.
Igualmente se inspeccionaron dos escuelas de (variedad MK) produjeron reacciones positivas

equitacin cercanas, ocasionalmente frecuenta- de fijacin del complemento cuando fueron
das por los habitantes de la urbanizacin, y no ensayados con sueros de casos que se haban
se observ ningn mosquito en las paredes y recuperado, pero dieron resultados negativos
techos, ni se encontr ninguna garrapata en los cuando se ensayaron con el suero de personas
caballos. sanas y el de casos recuperados de sfilis, tifus
Aunque la direccin de la urbanizacin no endmico, fiebre tsutsugamushi y fiebre Q.
permita animales en los apartamentos, algunos Haba alguna relacin serolgica con la fiebre
inquilinos tenan perros. Se entrevist a algunos maculosa de las Montaas Rocosas; aproxima-
de estos inquilinos y ninguno haba observado damente el 80% de los sueros de los casos re-
garrapatas en los perros. El examen de los pe- cuperados tambin dieron una reaccin positiva
rros vistos cerca de las viviendas no revel garra- con los antgenos de la fiebre maculosa de las
patas o insectos en ninguno de ellos. Casi todos Montaas Rocosas, pero en diluciones ms bajas
los animales estaban completamente limpios. que con el antgeno MK. Se propuso para la
Los edificios eran nuevos y de diseo moder- enfermedad el nombre de rickettsiosis vesiculo-
no. Generalmente, los pisos eran limpios y espa- sa. Luego, se aisl una variante idntica de ri-
ciosos en relacin con el tamao de las familias ckettsias de la sangre de otro enfermo.
que los habitaban, y el estndar de vida era alto. En los diferentes edificios de la urbanizacin
La mayora de las ventanas estaban provistas de se realiz una captura sistemtica de roedores
persianas. Se pregunt especficamente a los in- y una recoleccin de caros de las paredes y
quilinos acerca de la presencia de insectos. Rara nidos de ratones. Varios tipos de equipos de
vez vieron mosquitos; las moscas no molestaban, succin fueron utilizados para colocar los caros
y jams vieron garrapatas. No obstante, todos dentro de frascos. Mientras que algunos caros
los inquilinos entrevistados estaban seguros de se encontraron en los ratones caseros captura-
que haba una abundancia de roedores; estos dos recientemente (Mus musculus), la mayora
eran ratones de casa o de campo, y se observaban fueron aislados de las paredes externas de los
en los stanos de los edificios, en los patios, y incineradores del stano. Algunos estaban en-
en algunos de los apartamentos. Los ratones flaquecidos y sin color, y al parecer no se haban
eran particularmente frecuentes en los stanos, alimentado recientemente, mientras que otros
que se utilizaban como bodegas, y que al mismo estaban rollizos y eran de color rojo brillante.
tiempo contenan los incineradores de los edifi- Los frotis efectuados con estos ltimos manifes-
cios. Se observaban ratones vivos y muertos en taron eritrocitos tpicos de los mamferos. El
los stanos, incineradores y patios, y tambin nmero encontrado variaba en los diferentes
haba excrementos de ratones. edificios. En las paredes de los incineradores de
Se consider la posibilidad de que los roedores algunos edificios no se encontr ningn acaro,
tuvieran un papel en la transmisin de la enfer- en las de otros se encontr un nmero pequeo,
medad, y se estableci un laboratorio provisional y en los de otras casas se encontr una gran
en uno de los edificios para capturar a algunos abundancia de ellos; se llegaron a recoger hasta
de ellos y estudiarlos, y tambin detectar la po- 100 de ellos de las paredes de un solo incinera-
sible presencia de ectoparsitos. Un indicio del dor. Se debe sealar que las diferencias de tem-
posible vector fue descubierto en los ltimos das peratura de las paredes y otros factores pueden
de julio de 1946, por Charles Pomerants, que haber influido en el nmero de caros encontra-
en las paredes del stano detect pequeos cados en un momento dado. Durante nuestra in-
ros, que fueron identificados como Allodermanys- vestigacin no se descubrieron en la urbaniza-
sus sanguineus (Hirst). cin otros roedores ni otros parsitos de roedo-
En esta fase de nuestra investigacin se aisl res. De cada uno de los lotes de caros se aislaron
de la sangre de un enfermo una variedad de variedades de rickettsias. El aislamiento de estas
rickettsia (4). Los antgenos preparados de ella variantes y su identificacin como la variante
MK aislada de un enfermo con rickettsiosis ve-
siculosa se coment en un artculo anterior (5)
6
La identificacin de las muestras originales fue efectua- de esta serie, y se propuso el nombre de Rickettsia
da por E. W. Baker, del Bureau of Entomology and Plant akari para este organismo.
Quarantine, del Departamento de Agricultura de los Es-
tados Unidos. En cada edificio haba un incinerador para
atender las necesidades de las seis a nueve fa- jaban de la presencia de ratones. Algunos los
milias que habitaban en l (un total de 69 in- haban visto solamente en el stano; otros se
cineradores). En las diferentes plantas de cada quejaban de orlos en las paredes por la noche.
edificio haba aberturas con ranuras de cada Algunos encontraron ratones en sus apartamen-
que conducan a cada incinerador; cuando no tos. En dos casos, los ratones fueron encontrados
eran utilizadas las aberturas se cerraban me- por los inquilinos incluso en las camas utilizadas
diante una puerta metlica con bisagras. Ca- por los enfermos. En un apartamento se encon-
da incinerador estaba localizado en el stano traron excrementos de ratones entre la sbana
y consista en dos compartimentos forrados y el colchn de la cama de un enfermo y algunos
de ladrillo, cuyas aberturas estaban protegi- ratones fueron atrapados en trampas precoloca-
das por puertas de hierro con bisagras. Los das en ese apartamento. No todas las viviendas
compartimentos superiores e inferiores estaban estaban igualmente afectadas por el problema,
separados uno de otro por una parrilla de hie- ni tampoco estaban infestadas igualmente las
rro. Ambos compartimentos formaban una con- tres manzanas de viviendas. El Bloque I era apa-
tinuidad con la rampa que conduca a las plantas rentemente el peor; no podemos afirmar que
superiores. Los desperdicios, papeles y basuras esto se deba a un servicio de conserjera menos
arrojados en la rampa por los inquilinos aterri- adecuado y diligente en este bloque comparado
zaban en la parrilla del incinerador situado en con los dems. Se debera mencionar que, en el
el stano; una o dos veces al da un empleado momento de nuestra investigacin no haba un
deba incinerar el contenido. A medida que se servicio regular de eliminacin en las viviendas.
quemaba, las cenizas y los pequeos escombros En los sueros de los ratones capturados se
caan a travs de la parrilla al compartimento encontraron anticuerpos de fijacin del comple-
inferior, de donde se los poda extraer para de- mento de rickettsiosis vesiculosa. Tales anticuer-
positarlos en grandes bidones para que fueran pos no se pudieron detectar en ratones de labo-
retirados por el Departamento de Saneamiento. ratorio ni en ratones capturados en la zona de
Todos los objetos no destruidos por el fuego Washington. Un organismo idntico al de la
eran retirados del compartimento superior por variante MK de la rickettsiosis vesiculosa fue
el empleado. Incluso los restos que caan a travs aislado de uno de los ratones capturados en los
de la parrilla del incinerador contenan mucho pisos infestados (6).
alimento para los ratones. En las viviendas de la urbanizacin se efectu
Este mtodo de recoleccin de desperdicios y una bsqueda rutinaria de caros, prestndose
basuras poda haber dado buenos resultados en particular atencin a los stanos y sobre todo a
condiciones normales. No obstante, durante los las paredes del incinerador. Algunas viviendas
cuatro o cinco aos que precedieron al brote, la fueron visitadas ms de una vez, pero no todas
mano de obra haba estado muy solicitada. En las viviendas fueron examinadas repetidas ve-
este grupo de viviendas, as como en otros luga- ces. En nueve de las 69 viviendas no se efectu
res, faltaba el complemento de mano de obra, una bsqueda, porque los stanos estaban cerra-
dando como resultado que los edificios no eran dos con llave y no se pudo localizar a los conser-
limpiados con la pulcritud con que se haca an- jes en el momento de la visita. En el Cuadro 2
tes; los stanos estaban sucios y atestados, y el nmero total de casos notificados est distri-
los incineradores no se ponan en marcha de buido de acuerdo con el bloque de residencia y
modo regular. El material combustible no era la presencia de caros en el edificio. Se observar
suficiente para completar la incineracin de que 67 casos fueron notificados en 19 viviendas
la basura. La acumulacin de basuras en los comen las cuales se encontraron caros, lo cual re-
partimentos superiores de los incineradores, e presenta una incidencia de 3,5 casos por cada
incluso los restos en los compartimentos inferio- vivienda, comparada con 42 casos observados
res, proporcionaban un excelente suministro de en 41 viviendas en las cuales no se encontraron
alimentos para los ratones. Nuestras inspeccio- caros (incidencia de un caso por cada vivienda).
nes revelaron tanto ratones vivos como muertos. En otras palabras, se encontraron caros en 19
Cuando se les molestaba al abrir la puerta del viviendas, o sea aproximadamente la cuarta
compartimento, los ratones se escabullan y de- parte de ellas; de estas viviendas procedan 67
saparecan en las hendiduras de los ladrillos. (o sea ms de la mitad) de los casos conocidos.
Muchos de los inquilinos entrevistados se que- Tambin es interesante observar que en cada
Cuadro 2. Casos de rickettsiosis vesiculosa distribuidos segn residencia y

presencia de caros en el edificio.
Bloque I Bloque II Bloque III Nmero

Nmero de Nmero de Nmero de total de
Edificio Edificios Casos Edificios <lasos Edificios Casos Edificios Casos
Se encontraron
caros 12 47 3 4 4 16 19 67
No se encontraron
caros 6 13 19 20 16 9 41 42
No se busc 5 15 1 0 3 0 9 15
Total 23 75 23 24 23 25 69 124
uno de los dos edificios en los cuales se encon- OTROS CASOS EN LA CIUDAD
traron caros en gran nmero (uno en el Bloque DE NUEVA YORK
I y otro en el Bloque III), se diagnosticaron
ocho casos, comparado con un promedio de 3,5 A medida que comenzaron a llegar informa-
casos por cada edificio en el cual se descubrie- ciones a los mdicos sobre los aspectos clnicos
ron caros, pero en menor cantidad. de los casos, nos llamaron para examinar casos
Otro punto de inters fue la aparicin de casos sospechosos de diferentes partes de la ciudad.
mltiples entre familias. Los 124 casos investiga- Antes del final de nuestra investigacin, vimos
dos fueron notificados de 78 familias; casos ais- 20 casos adicionales en cuatro de los cinco mu-
lados fueron notificados de 47 familias, dos ca- nicipios de la ciudad. Un inters particular tiene
sos por cada una de 20 familias, tres casos por un grupo de casos de una casa de pisos del Bronx
cada una de siete, y cuatro casos por cada una a alguna distancia del lugar del brote descrito
de cuatro familias. anteriormente, y, por lo que pudimos determi-
Aunque muchos de los enfermos referan la nar, completamente inconexo con l. La casa es
lesin inicial como una picadura de insecto, nin- un edificio de ladrillo y piedra de 11 plantas,
guno record el momento en que fue picado, y con 102 apartamentos. Hay dos ascensores sin
ninguno vio un acaro o insecto en la localizacin ascensoristas, y dos incineradores. Un mdico
de la lesin inicial. No obstante, tres amas de (Dr. Victor Stern) que tiene su consulta en el
casa en cuyas familias se presentaron casos ha- edificio, nos inform que haba visto muchos
ban observado manchas minsculas de sangre casos entre los habitantes del edificio a travs
en la ropa de cama. de los aos, los cuales haba diagnosticado co-
Despus de terminar la investigacin en la mo varicela atpica. Tena registros de 10 casos.
urbanizacin, examinamos a dos enfermos con Su descripcin de los sntomas clnicos era la
rickettsiosis vesiculosa en otras partes de la ciu- tpica de nuestros casos. El conteo hemtico de
dad; ambos informaron que haban sido pica- todos sus casos mostraron una leucopenia mode-
dos. Uno era un muchacho de 17 aos que re- rada, pero otros anlisis habituales de laborato-
cord haber sido picado en el brazo mientras rio eran negativos. Pudimos entrevistar a dos
estaba en un establo, y haberse rascado vigoro- de los pacientes que se haban recuperado haca
samente. La otra era una enfermera que dijo poco, y obtener de ellos muestras de sangre.
que haba sido picada en la mano. Luego ambos Los sueros dieron reacciones positivas de fi-
desarrollaron una lesin inicial de rickettsiosis jacin del complemento con el antgeno MK
vesiculosa en la localizacin de la picadura, uno (variante de rickettsiosis vesiculosa, en altas
el mismo da y el otro dos das despus de haber diluciones; no aglutinaron los antgenos de Pro-
sido picado. Ninguno haba visto un acaro o t e u s O X 19, O X 2 , u O X K .
insecto en la piel. Los inquilinos y el mdico afirmaron que no
eran molestados por mosquitos, garrapatas, rece ser un factor importante en el control. Se
moscas, u otros insectos, pero que haban visto orden al propietario que limpiara los stanos,
ratones. Visitamos el stano, que se encuentra tomara las medidas adecuadas para exterminar
en un nivel inferior a la entrada principal. Mu- los ratones en los edificios, y asegurara que los
chos de los inquilinos utilizan la entrada del s- incineradores eran puestos en funcionamiento
tano para salir y entrar. Examinamos los incine- al menos una vez cada da.
radores y encontramos desperdicios en los com-
partimentos superiores. En las paredes de uno COMENTARIO
de los incineradores haba muchos caros, tanto
enflaquecidos como rollizos, y recogimos mues- Los resultados de la investigacin de la epi-
tras de ellos. Estos fueron identificados como demia en Queens indic que se trataba de una
Allodermanyssus sanguineus. Fueron capturados enfermedad no descrita anteriormente, la ri-
tres ratones, uno en el incinerador y dos en el ckettsiosis vesiculosa causada por un organismo,
cuarto trastero. El suero de uno de estos dio R. akari, que fue aislado de la sangre de dos en-
una reaccin positiva de fijacin del comple- fermos durante la primera fase de la enferme-
mento con el antgeno MK de rickettsiosis vesi- dad. El descubrimiento concomitante de ca-
culosa en una dilucin de 1:64. ros que se alimentaban de sangre al picar, A.
sanguineus, en el grupo de edificios en los cuales
PERIODO DE INCUBACIN vivan los enfermos, y el aislamiento de R. akari
de dos reservas de estos caros justificaron la
Ya que los enfermos haban vivido continua- creencia de que los caros eran los vectores de
mente en la urbanizacin y dado que ninguno esta enfermedad. Los nicos otros parsitos o
record haber sido picado, el perodo de incu- insectos hematfagos encontrados en los edifi-
bacin no se pudo determinar definitivamente cios eran mosquitos adultos. Se recogieron algu-
en la mayora de los casos. No obstante, en un nas centenas de los rincones oscuros del stano.
caso se averigu que era de 10 das. Se trataba Algunos fueron analizados para detectar infec-
de una mujer que viva en Manhattan, y que cin, con resultados negativos. Muestras envia-
haba visitado durante un solo da a su hija y a das al Museo Nacional fueron identificados
su yerno, los cuales estaban enfermos. La mujer como Culex pipiens por el Dr. Alan Stone. Los
desarroll sntomas agudos despus de 10 das, nicos roedores encontrados en la urbanizacin
y observ una lesin inicial 3 das antes del inicio eran ratones caseros, los cuales estaban pre-
de la enfermedad. En dos casos, se pudieron sentes en gran nmero. El descubrimiento de
determinar los lmites mximos; uno de noso- caros como ectoparsitos de ratones, la pre-
tros (W.L.J.) se puso enfermo de forma aguda sencia de eritrocitos de mamferos en los frotis
23 das despus de llegar a la urbanizacin para efectuados de caros rollizos, la determinacin
instalar un laboratorio; se observ una lesin en laboratorio de la presencia de anticuerpos
inicial por primera vez ocho das antes del inicio de fijacin del complemento de rickettsiosis
de la enfermedad. Otro paciente se puso en- vesiculosa en la sangre de ratones capturados
fermo 24 das despus de regresar a su casa mediante trampas, y el aislamiento de R. akari
de unas vacaciones; observ una lesin inicial de uno de ellos indicaron que los ratones actua-
nueve das antes del comienzo de los sntomas. ban como reservnos animales. La aparicin de
En el caso de dos miembros de una misma fami- un nmero significativamente mayor de casos
lia, se determinaron los lmites mnimos de la en edificios en los cuales se encontraban fcil-
incubacin. Ambos se pusieron enfermos fuera mente caros, y el descubrimiento de casos ml-
de la ciudad, unos nueve das despus de aban- tiples entre familias reforz la hiptesis de que
donar su casa, y el otro 11 das despus; solo los caros eran los vectores de la enfermedad.
uno haba observado una lesin primaria cinco La lesin inicial probablemente representa
das antes del inicio de los sntomas. una reaccin a la picadura de un acaro infecta-
do. El hecho de que ningn enfermo record
MEDIDAS DE CONTROL haber sido picado no es sorprendente, en vista
del pequeo tamao del acaro y de que no pro-
Las medidas de control estn siendo estudia- duca ningn picor o dolor. No es infrecuente
das. La eliminacin de albergues de ratones pa- que personas sean picadas por garrapatas y no
se den cuenta de eso hasta que el acrido es est causada por Rickettsia akari; que se trans-
descubierto adherido a la piel o cuero cabelludo mite por un acaro de roedor, Allodermanyssus
por otra persona. sanguineus; y que el ratn domstico, Mus mus-
Es interesante observar que la rickettsiosis culus, acta como reservorio. Los escondrijos
vesiculosa, tal como se seala aqu, es una ende ratones en los stanos eran responsables del
fermedad domiciliaria. En la epidemia descrita, mantenimiento de la infeccin. Los incinera-
los incineradores desempeaban un papel im- dores, especialmente cuando no eran encen-
portante en el mantenimiento de la infeccin. didos ni limpiados con frecuencia, servan como
Esto no se deba a algo inherente a los incine- fuentes de alimentacin para los ratones y deben
radores, sino a que si no se ponen en marcha considerarse como un factor en el mantenimien-
de forma frecuente y regular, se convierten en to del reservorio animal de la enfermedad.
excelentes albergues de ratones, debido a la acu-
mulacin de basuras. Adems, estn calientes,
y los caros particularmente identificados como Referencias
vectores de la rickettsiosis vesiculosa crecen
bien en lugares calurosos. Sin embargo, pueden (1) Sussman, L. N. Kew Gardens' spotted fever. NY
presentarse casos de rickettsiosis vesiculosa en Med 2:27-28, 1946.
(2) Shankman, B. Report on an outbreak of ende-
casas donde no hay incineradores. Hemos obser- mic febrile illness, not yet identified, occurring in New
vado algunos de estos casos en otras partes de York City. NY State J Med 46:2156-2159, 1946.
la ciudad. No obstante, en todos los casos, exis- (3) Greenberg, M. O. Pellitteri, I. S. Klein y R. J.
tan albergues de ratones. Huebner. RickettsialpoxA newly recognized rickett-
sial disease. II. Clinical findings. JAMA 133:901-906,
La erradicacin de la enfermedad en donde 1947.
existe y la prevencin de su propagacin depen- (4) Huebner, R. J., P. Stamps y C. Armstrong.
den de la eliminacin de los escondrijos de rato- RickettsialpoxA newly recognized rickettsial dis-
nes. Cuando los incineradores se utilizan en un ease. I. Isolation of the etiological agent. Public Health
edificio, deben funcionar con frecuencia y a Rep 61:1605-1614, 1946.
(5) Huebner, R. J., W. L. Jellison y C. Pomerantz.
fondo. RickettsialpoxA newly recognized rickettsial dis-
ease. IV. Isolation of a rickettsia, apparently identical
RESUMEN with the causative agent of rickettsialpox from Alloder-
manyssus sanguineus, a rodente mite. Public Health Rep
61:1677-1682, 1946.
Se comentan las caractersticas epidemiol- (6) Huebner, R. J., W. L. Jellison y C. Armstrong.
gicas de un brote de rickettsiosis vesiculosa en RickettsialpoxV. Recovery of Rickettsia akari from
una urbanizacin de la Ciudad de Nueva York. a wild house mouse (Mus musculus). Public Health Rep
Se presentan evidencias de que la enfermedad (en prensa).
BROTE DE PARLISIS EN MARRUECOS DEBIDA AL
ENVENENAMIENTO POR ORTOFOSFATO DE CRESILO
Honor V. Smith 1 y J.M.K. Spalding 1
El 25 de septiembre de 1959 viajamos a Ma- y Khemisset. De los pocos enfermos atendidos

rruecos como consultores temporeros de la Or- en otros lugares, casi todos haban estado recien-
ganizacin Mundial de la Salud para ayudar a temente en Meknes; un hombre desarroll la
las autoridades sanitarias marroques en la in- enfermedad en Marrakesh 14 das despus de
vestigacin de un brote de enfermedad parali- abandonar Meknes.
3. Dentro de la misma ciudad de Meknes, la
zante de origen desconocido. Se est prepa-
distribucin de casos variaba marcadamente de
rando una descripcin completa del brote en distrito en distrito. No se observ ningn caso
colaboracin con nuestros colegas de Marruecos, entre los europeos y judos, ni entre los musul-
pero en vista de los recientes artculos publicados manes ms acomodados, aunque hubo una ex-
en peridicos, puede ser de inters un corto cepcin (un hombre que haba adoptado las cos-
relato de nuestra experiencia personal. Adems, tumbres de la vida musulmana). Los casos esta-
los fosfatos de cresilo, que frecuentemente in- ban concentrados en reas bien definidas de la
cluyen el orto fosfato de cresilo (OFC), tienen periferia de la ciudad, donde vive la poblacin
muchas aplicaciones industriales porque son al- musulmana ms pobre. No obstante, incluso en
tamente termoestables y tambin importantes estas reas la distribucin no era uniforme dado
plastificantes. Aunque el OFC es famoso entre que la mayora de los ms pobres entre los po-
bres no contraan la enfermedad.
los usuarios industriales por su toxicidad y se
4. Ambos sexos y todas las edades eran sus-
utiliza solamente con precauciones estrictas, no ceptibles a la enfermedad, pero la mayor inci-
debe olvidarse la posibilidad de envenenamiento. dencia se encontraba entre mujeres y nombres
Cuando llegamos a Marruecos las autoridades adultos y entre los nios de ms edad, en ese
sanitarias marroques ya haban recogido gran orden. Cuando haba ms de un caso en la
cantidad de informacin epidemiolgica y esta- misma familia, estos aparecan con intervalos de
dstica, la cual fue puesta a nuestra disposicin cuatro a cinco das.
en Rabat, capital administrativa de Marruecos, 5. Desde el 14 al 18 de septiembre, ms de
donde montamos nuestro lugar de trabajo. un cuarto de milln de personas visitaron Mek-
nes y su vecindad para celebrar la fiesta del na-
cimiento del Profeta. Segn los datos obtenidos,
EPIDEMIOLOGA ninguno de los visitantes desarroll la enferme-
dad en Meknes o despus de partir. Cabe desta-
A continuacin aparece un resumen de la in- car que tales visitantes en general llevan consigo
formacin que nos fue proporcionada. su propia comida.
6. Una compaa de 100 soldados estuvo es-
1. Los primeros casos aparecieron entre el 31 tacionada en Meknes durante el brote. Solo dos
de agosto y el 2 de septiembre. A continuacin,
de ellos desarrollaron la enfermedad, y ambos,
la incidencia subi a tal punto que, entre el 18
curiosamente, tenan la costumbre de comer en
y el 24 de septiembre, se notificaban diariamente
la ciudad y no en los barracones. Asimismo, no se
de 200 a 300 nuevos casos. Para el 2 de octubre,
observ ningn caso en la crcel de Meknes, pero
fecha en que abandonamos Marruecos, se cono-
algunos detenidos desarrollaron la enfermedad
can ms de 2.000 casos y era evidente que se
al cabo de unos das despus de su liberacin.
presentaran ms.
2. El brote se centr en Meknes y los poblados
vecinos, especialmente Sidi Slimane, Sidi Kacem, DESCRIPCIN CLNICA
Fuente: Lancet II: 1019-1021, 1959. En el caso tpico, la enfermedad se iniciaba

1
Departamento de Neurologa, Hospitales de Oxford.
Nota del editor: Se omiti el mapa del rea afectada que
con dolores y molestias en las pantorrillas, segui-
apareca en el original. dos por parestesia y prdida de sensacin super-
476
Smith y Spalding 477
ricial en manos y pies. Despus de uno o dos tribucin de la debilidad era fundamentalmente
das las molestias sensitivas disminuan a veces distal. Adems, haba signos menos llamativos
hasta desaparecer, y casi al mismo tiempo apa- de una lesin de neurona motora superior.
reca debilidad motora que afectaba primero a
los msculos de dorsiflexin y lateralizacin del ETIOLOGA
pie, y poco despus a los msculos de las panto-
rrillas, ms tarde era frecuente que se afectaran Hubo divisin de opiniones sobre si la enfer-
tambin los msculos de la mano. Solo se ingre- medad se deba a infeccin o envenenamiento.
saron en hospital los casos ms graves, y las per-
Infeccin. Haba fuertes argumentos a priori
sonas no hospitalizadas que padecan la enfer-
para sugerir la infeccin como causa, probable-
medad se podan identificar fcilmente por su
mente por un virus. Entre estos estaban la apa-
andar desgarbado, levantando demasiado los
ricin de algunos casos, seguidos al cabo de dos
pies.
o tres semanas por un brote explosivo; el hecho
Al examinar todos los movimientos volunta-
de que afectara a los pobres, cuyo modo de vida
rios por debajo de la rodilla se observ que se
favorece la propagacin de las infecciones a tra-
haban perdido y, aunque en casos excepcional-
vs de heces, secreciones nasofarngeas, o insec-
mente graves los msculos del muslo e incluso
tos vectores, y la aparicin de la enfermedad en
los de la cintura pelviana pudieran estar afecta-
una persona 14 das despus de que abandonara
dos, a menudo era sorprendente la brusquedad
Meknes. No obstante, si se trataba de una infec-
con que se detena la debilidad a nivel de las cin, tena que ser una no identificada anterior-
articulaciones de la rodilla. Las manos podan mente y adems deba tener una alta tasa de
estar exentas, aunque con mayor frecuencia ha- casos clnicos entre la poblacin susceptible. Es-
ba una debilidad obvia de los msculos intrin- tas consideraciones hicieron difcil de explicar
secos de la mano, la cual se desarrollaba algunos la distribucin de los casos.
das despus de la debilidad de las extremidades
inferiores. La atrofia muscular no era evidente, Envenenamiento. La teora txica se apoyaba en
pero ningn enfermo de los que examinamos el hecho de que ciertos venenos pueden producir
llevaba paralizado ms de tres semanas. Normal- neuritis perifrica, aunque en su contra estaba
mente se conservaban los reflejos tendinosos de la distribucin diseminada y la evolucin de la
las extremidades superiores y, como se poda epidemia en pocas semanas. Adems, segn se
esperar, los reflejos aquleos estaban en general saba, no haba tenido lugar ningn cambio im-
disminuidos o ausentes, aunque a veces era sor- portante en el modo de vida de la poblacin de
prendente que incluso en casos de debilidad Meknes, ni tampoco este difera de modo esen-
grave podan obtenerse reflejos aquleos. Los cial del de los habitantes de otras ciudades.
reflejos rotulianos eran habitualmente exagera-
dos, en contraste con la atrofia distal de tipo DESCUBRIMIENTOS
predominantemente neuronal-motor-inferior.
Los reflejos superficiales eran normales con ex- Una visita a Meknes nos convenci de que la
cepcin de los reflejos plantares, que lgica- teora infecciosa era insostenible.
mente estaban ausentes cuando se paralizaba el En Borj Moulay Ornar, un suburbio de Mek-
movimiento de los dedos del pie. nes en el cual el nivel de vida es bajo, tanto los
Los signos de enfermedad general eran infre- sectores pobres como los ms pobres de la po-
cuentes. Sin embargo, aproximadamente la ter- blacin estn tan ntimamente mezclados que
cera parte de los enfermos haban tenido diarrea era imposible concebir que una infeccin pu-
recientemente. Algunos haban padecido una diera atacar a unos y no a otros. Igualmente
ligera fiebre intermitente y algunos una bradi- era imposible imaginar que un sector pudiera
cardia de corta duracin, la cual se observ poco reaccionar a una infeccin como una "poblacin
das despus del ingreso al hospital. Todas las virgen", mientras que el otro lo hiciera como
investigaciones rutinarias dieron resultados ne- una comunidad inmune. Finalmente, las condi-
gativos, incluyendo el anlisis del lquido cefalo- ciones antes mencionadas, que favorecen la pro-
rraqudeo y de sangre. pagacin de una infeccin, afectaban ms a los
El cuadro, por tanto, era esencialmente el de ms pobres, entre quienes la incidencia era ms
una neuritis aguda perifrica, en la cual la dis- baja. Esta opinin se vio confirmada por la au-
sencia de la infeccin entre los visitantes de Mek- de Amrica antes de la guerra, y el OFC se aade
nes durante la fiesta. Si estos visitantes, proce- a ciertos aceites con propsitos especiales. En
dentes de todas partes del pas, hubieran estado segundo lugar, esta hiptesis explicaba la distri-
expuestos a una enfermedad altamente infeccio- bucin del brote; las personas acomodadas po-
sa, habran contrado la enfermedad o actuado dan comprar mejores marcas de aceite, mien-
como portadores cuando volvieron a sus lugares tras que los muy pobres no podan comprar
de origen. Tanto si el perodo de incubacin ningn tipo de aceite; tambin explicaba la in-
fuera de cuatro a cinco das (el ms corto po- munidad absoluta de los judos, que tienen su
sible) o de 14 das (el ms largo), habran apa- propio mercado, y la extraordinaria inmunidad
recido nuevos casos para entonces en distintas de los visitantes de la fiesta de Meknes, ya que
partes del pas; tales casos no se observaron. en general ellos llevaron su propia comida. Fi-
En contraste, la teora txica recibi un apoyo nalmente, el perodo durante el cual el aceite
total. oscuro haba estado a la venta corresponda
El mdico responsable de los dispensarios de precisamente con el perodo del brote.
Meknes nos inform que poco antes haba visto Se analiz el aceite comprado en la tienda de
muestras de aceite comestible tan oscuras como comestibles de la Medina de Meknes y otras
un aceite usado de motor y que algunos enfer- muestras de aceites de "oliva" comprados tanto
mos crean que ese aceite era el responsable de en los distritos afectados como en los no afecta-
la enfermedad. Una familia haba tenido tantas dos. Antes de marcharnos, el Instituto de Hi-
sospechas que dio alimentos cocinados con este giene de Rabat haba demostrado la presencia
aceite a su perro. Al no mostrar el perro ningn de fosfatos y cresoles. Una prestigiosa empresa
indicio inmediato de enfermedad, ellos mismos industrial de ese pas, con conocimientos espe-
ingirieron los alimentos; al cabo de algunos das, cializados en aceites, amablemente someti las
tanto la familia como el perro estaban afectados. muestras a otros exmenes. Esta empresa de-
Despus de abandonar Borj Moulay Ornar, mostr que el aceite de "oliva" comprado en la
visitamos un distrito de la Medinaantigua ciu- Medina de Meknes contena aproximadamente
dad rabe habitada principalmente por rabes un 33% de aceite vegetal y, para nuestra gran
de la clase artesanadonde haba tenido lugar sorpresa, no contena aceite mineral. A conti-
un brote grave pero marcadamente circunscrito. nuacin, la empresa mostr que el aceite txico
En una tienda de comestibles de este distrito, era un lubricante artificial que contena casi un
encontramos y compramos una botella de color, 3% de fosfatos de cresilo mezclados, principal-
llena en sus tres cuartas partes con un aceite mente los derivados meta-y para-. Estos aceites
muy oscuro, con etiqueta de una marca comer- se sintetizan para resistir las altas temperaturas
cial barata de aceite de oliva. En la misma tienda, a las cuales se exponen los aceites utilizados para
as como en otras de la vecindad, se localizaron lubricar los turborreactores. Son muy caros,
otras botellas de vidrio transparente con el pero a medida que se cambia el diseo de moto-
mismo nombre comercial y cuyo contenido era res y progresa la ciencia de la lubricacin, los
aceite del color amarillo normal. Mientras tanto, aceites peridicamente quedan obsoletos y tie-
las autoridades sanitarias haban investigado la nen bajo precio. La empresa consigui identifi-
fabricacin y distribucin de aceites comestibles car la especificacin bajo la cual se fabric el
en Meknes y haban descubierto que el mismo aceite y se trataba de una que ya no estaba vigen-
mayorista suministraba aceite a todas las reas te. Los fosfatos de cresilo se obtienen como una
afectadas. Finalmente, las personas interroga- mezcla de derivados orto-, meta- y para-; pero,
das afirmaron que el aceite oscuro se haba puesto que los peligros de los derivados orto-
puesto a la venta solo durante el pasado mes. son bien conocidos en la industria, los fabrican-
As pues, haba fuertes evidencias de que al tes los eliminan en lo posible.
menos una partida de aceite de cocinar haba
sido contaminado y era la causa del brote; su-
pusimos que el contaminante era un aceite mi- DISCUSIN
neral. En primer lugar, el cuadro clnico corres-
ponda al descrito en los brotes de envenena- Los ortofosfatos de cresilo son altamente txi-
miento por OFC observados en Alemania y cos para el sistema nervioso. El tri-ortofosfato
Suiza despus de 1939 y en los Estados Unidos de cresilo, aunque no es en modo alguno el de-
Smith y Spalding 479
rivado ms txico del grupo, es el ms conocido toda probabilidad al cabo de un ao la gran

y se lo consider responsable del gran brote de mayora de las personas afectadas estar en una
parlisis en los Estados Unidos de Amrica a fase avanzada de recuperacin.
principios del decenio de 1930. En ese entonces,
la enfermedad recibi el nombre de parlisis de
Jake debido a que el OFC estaba presente en RESUMEN
un refresco llamado "Ginger Jake" o "Jamaica
Ginger". Se da una descripcin personal de una misin
El cuadro clnico de envenenamiento por or- en Marruecos como consultores de la OMS para
to fosfato de cresilo est bien documentado (1-3) ayudar a investigar un brote de parlisis. Se ha-
pero no se sabe mucho sobre su patologa, al ban presentado 2.000 casos antes que abando-
menos en el hombre, porque incluso en casos nramos Marruecos y el brote contina. Se com-
graves, la mortalidad es notablemente baja. En prob que la causa era envenenamiento por or-
el brote marroqu, el cuadro clnico era caracte- tofosfato de cresilo, presente en un aceite lubri-
rstico, y estamos de acuerdo con Burley en que cante vendido como "aceite de oliva". El aceite
debe ser virtualmente patognomnico. Hasta el lubricante era artificial y sintetizado para resistir
momento de nuestra visita nadie haba muerto las altas temperaturas de los motores de aviones
de la enfermedad, y desde entonces tampoco se turborreactores.
ha notificado ninguna muerte.
El pronstico depende de la gravedad de la AGRADECIMIENTO
parlisis. Los enfermos con solo debilidad distal
se recuperan bien, pero normalmente tardan al Queremos expresar nuestra gratitud a los m-
menos un ao en hacerlo. Los que padecen ade- dicos de los servicios administrativos y clnicos
ms debilidad de los msculos proximales se de Marruecos por su cooperacin durante nues-
recuperan parcialmente y aquellos con signos tra visita. La empresa industrial que realiz el
marcados de lesin de la mdula espinal habi- anlisis quiere permanecer en el anonimato,
tualmente quedan incapacitados de modo per- pero agradecemos a su personal de investigacin
manente. En el brote ocurrido en Suiza (2), la su inestimable trabajo.
ingestin de una sola dosis fuerte provoc un
envenenamiento muy grave que produjo una
incapacidad permanente en el 25% de los enfer- Referencias
mos. No obstante, en el brote marroqu, trazas
de OFC fueron ingeridas durante un perodo (1) Burley, B. D.JAMA 98:298, 1932.
(2) Hunter, D. TheDiseases ofOccupations. Londres,
de muchos das y, afortunadamente, casi todos 1955.
los casos que vimos eran leves; por lo tanto, con (3) Jordi, A. U.y Aviation Mea 23, 623, 1952.
ADENOCARCINOMA DE LA VAGINA:
RELACIN ENTRE LA TERAPIA MATERNA CON ESTILBESTROL
Y LA APARICIN DE TUMORES EN MUJERES JVENES1
Arthur I. Herbst, Howard Ulfeider y David C. Poskanzer
Se haban registrado casos raros de adenocarcinoma de la vagina en mujeres

jvenes, antes de que se notificara una serie de casos tratados en el Vincent Memorial
Hospital entre 1966 y 1969. La aparicin inslita de este tumor en ocho pacientes
nacidas en hospitales de Nueva Inglaterra entre 1946 y 1951 nos llev a realizar
una investigacin retrospectiva en busca de factores que podran estar asociados
con la aparicin de tumores. Se establecieron cuatro testigos pareadas con cada
paciente, y se obtuvieron datos por medio de entrevistas personales. Los resultados
muestran que las hemorragias durante el embarazo actual y los abortos en embarazos
previos eran ms frecuentes en el grupo de casos. Lo ms significativo fue que siete
de las ocho madres de las pacientes con carcinoma haban sido tratadas con dietiles-
tilbestrol a partir del primer trimestre del embarazo. Del grupo control, ninguna
mujer haba recibido este tratamiento (p<0,00001). Al parecer, la ingestin materna
de estilbestrol durante las primeras semanas del embarazo aument el riesgo de
que algunos aos despus se desarrollaran adenocarcinomas vaginales en las descen-
dientes expuestas a este tratamiento.
El cncer de la vagina es poco frecuente, y era negativa, y no se palp el tumor mediante

aparece por lo general como carcinoma epider- examen rectal. Solo se lleg al diagnstico co-
moide en mujeres de ms de 50 aos de edad rrecto despus de realizar un examen vaginal.
(1). No obstante, entre 1966 y 1969 se atendie- Histolgicamente, uno de los tumores se pare-
ron en el Vincent Memorial Hospital (2) siete ca a un carcinoma endometrial, pero los dems
muchachas de 15 a 22 aos de edad con adeno- se caracterizaban por tbulos y glndulas reves-
carcinoma de la vagina (de tipo endometrial o tidas por clulas claras que contenan glucge-
de clulas claras). Aunque anteriormente se ha- no, o clulas atroncas. Las clulas claras tambin
ban publicado informes de casos aislados de aparecan en nidos slidos. En este grupo de
adenocarcinomas de la vagina histolgicamente pacientes, exista una alta prevalencia de adeno-
similares (3-8), tambin estos carcinomas apare- sis benigna de la vagina. Aunque estos tumores
can normalmente en pacientes de ms edad. con clulas claras y atroncas se han designado
En esta institucin, no se haba observado nin- como "mesonefroma", existe evidencia de que
gn caso entre las mujeres ms jvenes hasta son de origen Mlleriano (2).
1966. Debido a la concentracin aparente de estos
De forma tpica, el tumor produjo una hemo- casos, los cuales se presentaron en el trmino
rragia vaginal prolongada, la cual se confundi de cuatro aos, se dirigi la atencin hacia otras
en mujeres jvenes con hemorragias anovulato- posibles semejanzas entre ellos. No obstante, no
rias y por lo tanto retras el diagnstico correcto. haba uniformidad en el uso de cualquier tipo
La citologa vaginal rutinaria frecuentemente de irritante intravaginal, ducha, o tampn. Solo
una paciente haba tenido relaciones sexuales.
Antes del comienzo de la enfermedad, a nin-
Fuente: The New England Journal of Medicine 248(16): 878-
guna se le haba prescrito pastillas anticoncepti-
881, 1971. vas. As pues, decidimos llevar a cabo un estudio
Vincent Memorial Hospital (Servicio de Ginecologa del retrospectivo de casos y testigos para comparar
Hospital General de Massachusetts), Boston, Mass., E.U.A.
Estudio subvencionado (1393-C-l) por la Sociedad Ameri- en detalle a estas pacientes y a sus familias con
cana de Cncer (Divisin de Massachusetts), Inc. un grupo control apropiado, a fin de detectar
480
Herbstetal. 481
factores que pudieran estar asociados con la apa- cluyen la edad materna al nacimiento de la nia,
ricin repentina de estos tumores. el hbito de fumar de la madre (como mnimo
10 cigarrillos diarios antes del parto), hemorra-
MTODOS gias durante el embarazo estudiado, lactancia
materna, y exposicin intrauterina a los rayos X.
Cuatro testigos pareadas con cada paciente Existe una asociacin muy importante entre
fueron seleccionadas mediante un examen de el tratamiento de las madres con el dietilestil-
los registros de nacimiento del hospital en el bestrol y estrgeno durante el embarazo y el
cual haba nacido la paciente. Se identificaron desarrollo subsiguiente de adenocarcinoma de
las mujeres que nacieron dentro de los cinco la vagina en sus hijas (p<0,00001). Otros facto-
das anteriores o posteriores al nacimiento de res que resultaron diferentes entre las pacientes
la paciente, y que haban recibido el mismo tipo y las testigos, pero a niveles con un significado
de servicio (en sala comn o en habitacin pri- ms bajo, son: hemorragias maternas durante
vada) que las ocho sujetos del estudio. Primero, el embarazo estudiado (p<0,05) y abortos es-
se consideraron las mujeres que dieron a luz a pontneos en embarazos previos (pÔjOl). No
nias lo ms prximo en el tiempo al nacimiento se descubrieron diferencias significativas entre
de cada paciente con carcinoma. Personal entre- las poblaciones en cuanto a la edad de la madre
nado entrevist personalmente a todas las ma- al nacimiento de la paciente, el hbito de fumar
dres por medio de un cuestionario estndar. de la madre, exposicin intrauterina a los rayos
Adems de los siete casos citados anterior- X y lactancia materna. El Cuadro 3 indica otros
mente, en 1969 se present otro caso de adeno- factores tratados en el cuestionario (que tam-
carcinoma de la vagina con clulas claras en una poco eran estadsticamente significativos).
paciente de 20 aos tratada en otro hospital de Todas las madres que tomaron estilbestrol co-
Boston 2 . En vista de que ella y su familia, con menzaron la terapia en el primer trimestre del
las testigos pareadas, estaban igualmente dispo- embarazo. Recibieron una dosis constante admi-
nibles como nuestros propios casos, se incluy nistrada durante todo el embarazo, o bien una
a esta paciente con el grupo original, de modo dosis aumentada continuamente y administrada
que con estos ocho casos se form la base de casi al trmino del embarazo. Seis de las siete
este estudio. madres ofrecieron voluntariamente la informa-
La comparacin de los datos obtenidos de las cin de que el estilbestrol les haba sido prescri-
pacientes y las testigos se efectu utilizando la to. La sptima no estaba segura, pero su obstetra
prueba pareada para datos paramdicos y el m- identific el medicamento como dietilestilbes-
todo de testigos pareadas, sugerido por Pike y trol. Las hemorragias durante este embarazo o
Morrow (9) para datos no paramtricos. Tam- un aborto espontneo en un embarazo previo
bin se realizaron las pruebas t no pareadas y (o ambos) llevaron a la administracin de es-
pruebas del chi cuadrado con la correccin de tilbestrol en los siete casos. Los programas de
Yates, pero los resultados de estas pruebas no control de estos embarazos a veces incluyeron
fueron significativamente diferentes de los obte- la administracin de vitaminas, hierro, o calcio.
nidos con las metodologas de pareamiento.
DISCUSIN
RESULTADOS
Debido a la seleccin de un grupo de testigos
El Cuadro 1 resume los datos cronolgicos que comprenda a mujeres nacidas dentro de
de cada paciente, con su terapia y resultados, y los cinco das del nacimiento de las pacientes,
demuestra la concentracin de pacientes en re- en el mismo hospital y con el mismo tipo de
lacin con el momento de nacimiento y la apa- servicio, se redujeron las diferencias socioecon-
ricin del tumor. En el Cuadro 2 se incluyen los micas. De las candidatas para el grupo de testi-
datos de cada paciente y sus testigos en siete gos, seleccionadas mediante los registros hospi-
reas pertinentes de investigacin, las cuales in- talarios de nacimiento, no se pudo localizar al
25%. Por lo tanto, es posible un sesgo de selec-
2
Estamos en deuda con el Dr. Donald P. Goldstein, de Bos-
cin, ya que solo se pudo tomar contacto con
ton, por permitirnos incluir su caso en este estudio. las familias que permanecan en la misma re-
Cuadro 1. Resumen de casos con carcinomas.
Edad a los
primeros
Caso sntomas Ao de Ao de Estado en
No. (aos) nacimiento tratamiento Terapia 1971
1 20 1949 1969 Enucleacin posterior y vaginectoma Vive sana

2 15 1951 1967 Histerectoma radical y vaginectoma
con reemplazamiento vaginal Vive sana
3 14 1950 1968 Laparatoma exploratoria Muri (1968)
4 15 1950 1966 Amplia escisin local Vive sana
7 18 1949 1968 Enucleacin anterior, con evacuacin
de la vagina en el intestino Vive sana
8 22 1946 1968 Enucleacin anterior, con evacuacin
de la vagina en el intestino Vive sana
Cuadro 2. Resumen de los datos de comparacin de pacientes con las testigos pareadas.
Hemorragias Aborto Estrgenos Exposicin
Edad de durante en cualquier prescritos intrauterina
Caso la madre Madre este embarazo en este a los
No. (aos) fumadora embarazo embarazo Lactancia rayos X
Media
de 4
testi- Testi- Testi- Testi- Testi- Testi- Testi-
Caso gos Caso go Caso go Caso go Caso go Caso go Caso go
1 25 32 S 2/4 No 0/4 S 1/4 S 0/4 No 0/4 No 1/4

2 30 30 S 3/4 No 0/4 S 1/4 S 0/4 No 1/4 No 0/4
3 22 31 S 1/4 S 0/4 No 1/4 S 0/4 S 0/4 No 0/4
4 33 30 S 3/4 Si- 0/4 S 0/4 S 0/4 S 2/4 No 0/4
5 22 27 S 3/4 No 1/4 No 1/4 No 0/4 No 0/4 No 0/4
6 21 29 S 3/4 S 0/4 S 0/4 S 0/4 No 0/4 No 1/4
7 30 27 No 3/4 No 0/4 S 1/4 S 0/4 S 0/4 No 1/4
8 26 28 S 3/4 No 0/4 S 0/4 S 0/4 No 0/4 S 1/4
Total 7/8 21/32 3/8 1/32 6/8 5/32 7/8 0/32 3/8 3/32 1/8 4/32
Media 26,1 29,3
Chi cuadrado (1 df) a 0,53 1,52 7,16 23,22 2,35 0
Valor p 0,50 <!0,05 < 0,01 <0,00001 0,20
(N.S)1 (N.S.) (N.S.) (N.S.)
a
Prueba del chi cuadrado de testigo pareada utilizada tal como lo describen Pike y Morrow (9).
b
Error estndar de diferencia 1,7 aos pareado por prueba t; N.S. = no significativo estadsticamente.
gin. No obstante, las ocho familias de nuestras solamente a 34 mujeres para obtener 32 familias
pacientes siguen viviendo en las mismas comu- testigos que colaboraran en este estudio.
nidades en las cuales nacieron o cerca de ellas. Se debe subrayar que entre las ocho madres
Puede ser que las testigos que siguen viviendo del estudio haba habido un total de 10 abortos
en la comunidad sean una poblacin de parea- espontneos de embarazos anteriores, compara-
miento ms idneo para el estudio. Se excluy dos con solo seis entre las 32 testigos. Como se
a una familia testigo potencial porque el registro ve en el Cuadro 2, las hemorragias durante el
de nacimiento indic que la descendiente pade- embarazo tambin eran ms frecuentes en el
ca el sndrome de Down. Fue necesario localizar grupo de pacientes. El que estos fueran real-
Herbst et al 483
Cuadro 3. Factores adicionales comparados entre pa- administracin de estilbestrol y el riesgo de de-
cientes y testigos que no se encontraron que fueran sarrollo de estos tumores en mujeres cuyas ma-
significativamente diferentes.3 dres tomaron estilbestrol durante el embarazo,
examinamos los archivos de uno de los hospita-
Peso al nacer les del estudio para los aos 1946 a 1951, ambos
Edad al comienzo de la menstruacin
Complicaciones y resultado del embarazo del estudio inclusive. Durante este perodo, exista un de-
Ingestin de otros medicamentos durante el embarazo partamento especial para embarazos de alto
Enfermedades infantiles de las madres y las pacientes riesgo en la Maternidad de Boston, en el cual
Historial de extirpacin de amgdalas se prescribi estilbestrol a 675 pacientes de sala
Ingestiones infantiles
Animales domsticos comn. Hubo aproximadamente 14.500 partos
Enfermedades importantes de las pacientes y los entre las pacientes de sala comn lo que indica
padres que, en aquel perodo, se trat aproximada-
Uso de cosmticos de las pacientes y las madres mente a una de cada 21 pacientes de sala comn
Hbito de fumar cigarrillos de las pacientes con estilbestrol durante el embarazo. Por lo tan-
Consumo de alcohol de los padres
Trabajo y aos de estudio de los padres to, parece estar dentro del margen de la expec-
tativa estadstica tener un grupo de control en
a
Sucesos comparados antes de la fecha de inicio de la en- el cual la frecuencia de estilbestrol era de 0 por
fermedad actual en cada paciente estudiada y sus testigos cada 32. En el intervalo de 1946 a 1951, el ser-
pareadas.
vicio privado de la Maternidad de Boston tuvo
ms partos que el servicio de sala comn. Tene-
mos conocimientos de un solo caso de adeno-
mente embarazos de alto riesgo fue la indicacin carcinoma con clulas claras, que se desarroll
para la administracin de estilbestrol. Puede en una paciente que naci en la Maternidad de
ser que la asociacin con hemorragias observada Boston, y ella dio a luz en el servicio privado.
en el embarazo estudiado y con el aborto es- Cualquiera que sea el riesgo de desarrollo de
pontneo de embarazos anteriores refleje las tumores en las descendientes expuestas, parece
caractersticas de la poblacin escogida para el ser pequeo.
tratamiento con estrgenos. En una de las ocho La alta concurrencia de adenosis vaginal be-
madres, cuya hija padeca adenocarcinoma con nigna con estos adenocarcinomas sugiere que
clulas claras, no exista evidencia de que se una anomala del desarrollo epitelial vaginal
administraran estrgenos durante el embarazo; puede ser una condicin de predisposicin.
tampoco haba tenido un aborto espontneo de Informes anteriores han descrito una asocia-
embarazos anteriores o hemorragias durante el cin entre la adenosis y este tumor en mujeres
embarazo estudiado. Adems, se conoca la exis- de edad ms avanzada (3-8), y su concurrencia
tencia de estos tumores, aunque eran poco fre- en pacientes ms jvenes se observ inicialmente
cuentes, en mujeres que nacieron antes de que en los casos actuales. Puede ser que se produzca
se dispusiera de estrgenos por va oral; por lo un aumento de adenosis en estas pacientes y se
tanto, otros factores que no sean la ingestin traduzca en el riesgo de que mayores cantidades
materna de estilbestrol parecen influir en su de tejidos benignos cambien a malignos. Tam-
desarrollo. Adems, las pastillas de estilbestrol bin es posible que el estilbestrol altere las clulas
prescritas para estas madres fueron las disponi- vaginales del tero, con cambios que no se ma-
bles entre 1946 y 1951. La composicin de estas nifiestan de forma maligna hasta que transcu-
pastillas, as como la potencia estrognica del rran muchos aos. Mediante experimentos con
estilbestrol y otras propiedades qumicas deben animales, pueden proporcionarse algunas res-
considerarse separadamente como posibles ele- puestas, as como otros datos de seguimiento de
mentos de la asociacin observada. Finalmente, pacientes que estaban expuestas a estrgenos en
entre cuatro de las ocho familias hay cinco her- el tero materno. Sin pretender que sea una
manas, de 18 a 22 aos de edad, que tambin explicacin final, las observaciones histolgicas
son productos de embarazos durante los cuales de adenosis asociada y combinada con el efecto
la madre tom dietilestilbestrol. Hasta el presen- estrognico conocido del estilbestrol, proporcio-
te, no se ha desarrollado un tumor vaginal en nan un apoyo adicional a la teora de un origen
ninguna de estas muchachas. Mlleriano y no mesonfrico de estos adenocar-
En un intento de estimar la frecuencia de la cinomas.
La fecha d e n a c i m i e n t o d e estas pacientes tores y e n c a r g a d o s d e los archivos d e los hospi-

(1946-1951) coincide con el inicio del u s o ex- tales q u e p a r t i c i p a r o n e n el e s t u d i o .
tenso d e e s t r g e n o s e n e m b a r a z o s d e alto riesgo
(10). Es p r o b a b l e q u e a m e d i d a q u e las m u c h a - Referencias
chas e x p u e s t a s en el t e r o m a t e r n o lleguen a la
m a d u r e z , a p a r e z c a n m s pacientes c o n este tu- (1) Herbst, A. L., T. H. Green, Jr. y H. Ulfelder.
Primary carcinoma of the vagina: an analysis of 68
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posible q u e a m e d i d a q u e m a d u r a la poblacin of the vagina in adolescence: a report of 7 cases in-
bajo riesgo, a p a r e z c a n t u m o r e s incluso e n m u - cluding 6 clear-cell carcinomas (so called meso-
nephromas). Cncer 25:745-757, 1970.
j e r e s d e e d a d m s a v a n z a d a . A u n q u e la p r o b a -
(3) Plaut, A. y M. L. Dreyfuss. Adenosis of vagina
bilidad d e d e s a r r o l l o d e estos t u m o r e s p a r e c e and its relation to primary adenocarcinoma of vagina.
m u y p e q u e a , los r e s u l t a d o s d e este e s t u d i o su- Surg Gynecol Obstet 71:756-765, 1940.
g i e r e n q u e es poco aconsejable a d m i n i s t r a r estil- (4) Novak, E.,J. D. Woodruff y E. R. Novak. Pro-
bestrol a m u j e r e s , incluso d u r a n t e el e m b a r a z o . bable mesonephric origin of certain female genital
tumors. AmJ Obstet Gynecol 68:1222-1242, 1954.
A d e m s , ya n o es posible a s u m i r q u e las h e m o - (5) Studdiford, W. E. Vaginal lesions of adeno-
r r a g i a s a n o r m a l e s e n adolescentes se d e b a n a la matous origin. AmJ Obstet Gynecol 73:641-656, 1957.
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David N. Tylor, I. Kaye Wachsmuth, Yung-Hui Shangkuan, Emmett V. Schmidt,

Tymothy J. Barrett, Janice S. Schrader, Charlene S. Scherach, Harry B. McGee,
Roger A. Feldman y Don J. Brenner 2
Entre enero y febrero de 1981 se notificaron en Ohio, Michigan, Georgia y

Alabama 85 casos de enteritis causada por Salmonella muenchen. La investigacin
inicial no logr implicar a una fuente alimenticia como vehculo comn, pero en
Michigan, el 76% de los enfermos, en contraste con el 2 1 % de los testigos, confe-
saron la exposicin personal o domstica a la marihuana (P*=?0,001, riesgo rela-
tivo =20). Las muestras de marihuana obtenidas de los hogares de los enfermos
contenan hasta I O S . muenchen por gramo.
Los aislamientos de S. muenchen relacionados con el brote eran sensibles a todos
los antibiticos y eran fenotpicamente indistinguibles de otras S. muenchen. No
obstante, se revel por mapeo de fragmentos de cidos nucleicos de plsmidos que
todos los aislamientos relacionados con la exposicin a la marihuana contenan
dos plsmidos de bajo peso molecular (3,1 y 7,4 megadalton), los cuales estaban
ausentes en las cepas control. Un anlisis de los plsmidos de los aislamientos mos-
tr que los brotes en Ohio, Michigan, Georgia y Alabama estaban relacionados, y
el anlisis de los aislamientos enviados de otros varios estados demostr que los
casos asociados con la marihuana podan haberse extendido hasta California y
Massachusetts.
Se considera que la Salmonella es uno de los gado con el mximo xito cuando han estado
patgenos ms frecuentes transmitidos a travs causados por serotipos poco frecuentes o seroti-
de los alimentos. Cada ao se notifican a los pos comunes con un patrn de sensibilidad a
Centros para el Control de Enfermedades ms antibiticos o un patrn de faglisis poco co-
de 50 brotes causados por este microorganismo. mn. Estos brotes implicaban al chocolate con-
Aunque existen ms de 1.800 serotipos diferen- taminado con 5. eastbourne (2), a las cpsulas de
tes de Salmonella, 10 serotipos explican ms de color carmn con 5. cubana (3), a la hamburguesa
las dos terceras partes del total de los aislamien- y al rosbif precocinado con S. newport (4, 5) y a
tos en los Estados Unidos (1). La mayora de los la leche en polvo con S. newbrunswick (6).
brotes resultan de la exposicin de las personas En enero de 1981 investigamos dos brotes de
a un producto alimenticio o comida, pero la ex- salmonelosis causados por cepas de 5. muenchen
posicin a productos que son contaminados en multisensibles que aparecieron en Ohio y en Mi-
el momento de su produccin y q> *e tienen una chigan. La ocurrencia simultnea de dos brotes
amplia distribucin puede conducir a brotes en debidos al mismo serotipo en estados adyacentes
varios estados. Brotes de ese tipo se han investi- sugera un vehculo comn. Se investigaron los
brotes causados por la marihuana contaminada,
que no haba sido reconocida previamente como
Fuente: The New EnglandJournal of Medicine 306 (21): 1249- vehculo de transmisin de patgenos bacteria-
1253, 1982. nos. Mediante el anlisis de los perfiles de los
"Presentado en la Vigesimoprimera Conferencia Interesen- plsmidos (mapeo de fragmentos de cidos nu-
cia de Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia, Chicago, 6
de noviembre de 1981. cleicos), pudimos distinguir la cepa epidmica
2
Seccin de Bacteriologa Entrica y Epidemiologa, Divi- de 5. muenchen de aparicin frecuente y demos-
sin de Enfermedades Bacterianas, Centro para Enfermeda- trar la extensin del brote. Antes del brote, el
des Infecciosas, Centros para el Control de Enfermedades,
Atlanta, Georgia, E.U.A. uso de mapeo de fragmentos de cidos nucleicos
485
de plsmidos se haba limitado a las investigacio- ciones bioqumicas (9) y la susceptibilidad a los
nes de infecciones nosocomiales no entricas (7). antibiticos (10) de todos los aislamientos, inclui-
das las cepas control de S. muenchen no relacio-
MTODOS nadas con las epidemias o con el uso de la ma-
rihuana. Se efectu una estimacin cuantitativa
Epidemiologa de la contaminacin por salmonela en las mues-
tras de marihuana mediante recuentos en placa
Identificamos a enfermos con la infeccin por de los aislamientos de S. muenchen. Para confir-
S. muenchen y obtuvimos las historias de los casos mar que las muestras eran de marihuana y para
mediante la revisin de los registros hospitala- determinar en cada muestra las cantidades de
rios y de los departamentos de salud, y por en- los diferentes cannabinoides presentes, se envia-
trevistas a los enfermos de Ohio y Michigan. ron muestras contaminadas con salmonela al
Definimos como caso a aquella persona que Instituto de Investigaciones de Ciencias Far-
siendo el primer miembro de la familia que se macuticas de la Universidad de Mississippi para
puso enfermo se le aisl 5. muenchen de la sangre un anlisis de cromatografa de gases (11).
o de las heces durante el perodo comprendido El perfil de los plsmidos de 116 aislamientos
entre diciembre de 1980 y febrero de 1981. Es- de 5. muenchen fue determinado por electrofore-
tos estudios iniciales condujeron a un estudio sis-gel-agarosa del ADN plasmdico. Las cepas
de casos y testigos en el que se realiz telefni- de S. muenchen y de las salmonelas relacionadas
camente una encuesta sobre alimentos, restau- antignicamente, previamente aisladas de dife-
rantes, lugares de diversin y contacto con ani- rentes partes de los Estados Unidos, tambin se
males de 32 familias de casos y de testigos en analizaron por eloectroforesis-gel-agarosa para
Ohio. Las familias testigos se seleccionaron de que sirvieran de testigos. Los caldos de cultivo
forma aleatoria en los barrios de los casos me- fueron lisados con sulfato de sodio dodeclico
diante una gua de calles. Se excluy a las fami- con alta salinidad (12), o con detergente no
lias testigos en las que un miembro de la familia inico Tritn X-100 (13) y a continuacin fue-
haba padecido un proceso diarreico de ms de ron precipitados por centrifugacin (14).
dos das de duracin en los dos ltimos meses. Todo el ADN plasmdico fue analizado por
El estudio de casos y testigos inicial condujo a electroforesis con agarosa en bloque vertical
una segunda encuesta a las familias de los casos, (15). El ADN plasmdico de la cepa V517 de
en la que se obtuvo informacin especfica sobre Escherichia coli serva como control para el peso
las interrelaciones con otros casos y sobre el uso molecular (16). Se prepar ADN plasmdico pu-
de frmacos prohibidos. rificado de las cepas seleccionadas por digestin
Para determinar si la marihuana se utilizaba con la endonucleasa de restriccin Hpa II (La-
con ms frecuencia en los hogares de los casos boratorios Miles) (17). El bacterifago ADN
que en los de los testigos, llevamos a cabo en lambda con un conocido patrn de segmenta-
Michigan un estudio de casos y testigos con 17 cin Hpa II se utiliz como control para la diges-
casos y 34 testigos pareados por edad y vecindad. tin completa enzimtica del ADN.
Se analizaron estadsticamente, segn el mtodo
de Miettinen (casos apareados con un nmero RESULTADOS
variable de testigos), las respuestas de los casos
y de los testigos (8). Se solicitaron muestras de Casos en Ohio y Michigan
marihuana (menos de 5 g) a las familias de los
casos de Ohio, Michigan, Georgia y Alabama y El Sistema Nacional de Vigilancia de la Sal-
se sometieron a anlisis microbiolgico. monela recibe cada ao de 300 a 400 informes
de aislamiento de 5. muenchen de seres humanos
Investigaciones de laboratorio (1). Como los aislamientos de muchos otros se-
rotipos de salmonela, los de este serotipo se no-
Las salmonelas fueron aisladas de muestras tifican con ms frecuencia durante los meses de
de heces y de sangre por los laboratorios hospi- verano. En 1981, en contraste con aos previos,
talarios mediante tcnicas de aislamiento estn- hubo un marcado aumento en el nmero noti-
dar, y fueron serotipadas por los departamentos ficado de aislamientos (Figura 1). En enero de
estatales de salud (9). Se determinaron las reac- 1981 se notificaron 63 aislamientos de este sero-
Taylor et al. 487
Figura 1. Aislamientos de Salmonella muenchen en los casos de infeccin en los Estados Unidos, desde enero
de 1978 hasta finales de agosto de 1981.
100-
90 ^
OHIO Y MICHIGAN
80
ESTADOS UNIDOS
1 i i i i i i i i i . i i i i i
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J
1978 1979 1980
tipo, y 87 en febrero de 1981; el 70% de los nios menores de un ao de edad (P<0,001), y

aislamientos de enero y el 35% de los de febrero que todas las familias de los casos pero solo el
se notificaron en Ohio y Michigan. 4 1 % de las de los testigos incluan a personas
La distribucin por edad de los casos era simi- de 15 a 35 aos de edad (P^0,001).
lar en ambos estados. La edad media de todos Debido a la asociacin con los adultos jvenes,
los casos era de 10 aos; la de los enfermos con la falta de asociacin con un alimento, restau-
menos de un ao de edad, era de cinco meses. rante o actividad, y alguna informacin de tipo
Se compar la distribucin por edad de los ca- anecdtico, preguntamos sobre el uso de frma-
sos de este brote con la distribucin por edad cos prohibidos durante una segunda entrevista
notificada en 1980. En estos dos brotes, 14 de a los miembros de las familias de los casos. Nin-
62 personas (23%) tenan de 20 a 29 aos de guno de los miembros de las familias declar
edad, comparado con 33 de 268 (12%) en los que usaban drogas excepto la marihuana, pero
que se aisl 5. muenchen en 1980. Este aumento la exposicin a la marihuana pareca ser alta.
era significativo (P = 0,04, prueba exacta de En Ohio y Michigan, 49 enfermos (78%) haban
Fisher, dos colas) y estaba asociado con una re- estado expuestos a la marihuana: 13 enfermos
duccin, desde un 20% al 8%, en la proporcin (21 %) declararon el uso personal de marihuana,
de personas con 50 aos o mayores. Los snto- 22 (35%) haban estado expuestos a la ma-
mas predominantes eran diarrea (90%), fiebre rihuana en la casa, pero no la haban fumado,
(81%), dolor abdominal (73%), diarrea con san- y 14 (22%) haban estado expuestos a la ma-
gre (54%) y nuseas y vmitos (44%). Treinta rihuana fuera de la casa pero negaron haberla
y nueve de los casos (62%) fueron hospitaliza- fumado; 14 (22%) no tenan exposicin cono-
dos. La duracin media de la enfermedad fue cida a la marihuana.
de ocho das. Poco tiempo despus de descubrir la asocia-
El estudio de casos y testigos en Ohio no logr cin en Ohio, realizamos el segundo estudio de
correlacionar un lugar (tal como un supermer- casos y testigos en Michigan. El 76% de los en-
cado, restaurante, bar o centro de recreo) o un fermos, comparados con el 21 % de los testigos,
alimento (tal como un producto de carne, queso, notificaron la exposicin personal o familiar a
alio, condimento, o dulces de fiestapastel de la marihuana (Cuadro 1). La probabilidad de
chocolate o de frutas) con el brote. No obstante, que los enfermos hubieran estado expuestos a
descubrimos que el 44% de las familias de los la marihuana en las dos semanas anteriores a su
casos y ninguna de las de los testigos tenan enfermedad era 20 veces mayor que la de los tes-
Cuadro 1. Exposicin personal o familiar a la Investigaciones de laboratorio

marihuana entre los casos y los testigos de Michigan,
a
desde enero hasta finales de febrero de 1981. Se aisl 5. muenchen de muestras de marihuana
de tres de las cuatro familias de casos de Ohio,
Testigos y de una familia de casos en Michigan, en Ala-
Ambas 1 s Ambas
bama y en Georgia. La estimacin del recuento
Casos s 1 no no Totales en placa de los microorganismos de salmonela
por cada gramo de marihuana indic niveles
S 1 4 8 13 extremadamente altos de contaminacin (Cua-
No 0 1 3 4 dro 2). Los microorganismos aislados en las otras
tres muestras fueron similares. El anlisis bio-
Totales 1 5 11 17
qumico de las muestras sospechosas de ma-
a
Exista una diferencia significativa entre los casos y los
rihuana confirm que eran de marihuana, pero
testigos (P = 0,0006, riesgo relativo = 20). el tipo no sugera su pas de origen.
Las cepas de S. muenchen aisladas de los enfer-
mos y de la marihuana en Ohio y en Michigan
tigos (P<0,001). Los casos negaron formal- eran sensibles a todos los antibiticos probados
mente la ingestin de marihuana en los alimen- y eran bioqumicamente indistinguibles de las
tos. S. muenchen control (en una serie de 36 reaccio-
nes de prueba). Inicialmente, se analizaron las
Casos en otros estados cepas de la epidemia de Ohio y se descubri que
contenan dos plsmidos con pesos moleculares
Como resultado de los estudios en Michigan de 3,1 y 7,4 megadalton... Subsecuentemente,
y Ohio, dos casos de enteritis causada por S. se encontraron estos plsmidos en todas las
muenchen fueron notificados en Alabama y 21 cepas, independientemente de la sensibilidad
casos fueron notificados en Georgia (18, 19). antibitica, que fueron aisladas de los enfermos
Los dos enfermos de Alabama tenan menos de implicados en los brotes por marihuana conta-
seis meses de edad y padecan diarrea; uno fue minada investigados. Ninguna de las cepas con-
hospitalizado. Las madres de ambos nios fuma- trol aisladas en aos anteriores o recientemente
ban marihuana en la casa. En Georgia, se conside fuentes conocidas como negativas (es decir,
gui obtener informacin sobre 15 de los enfer- fuentes no relacionadas con la marihuana) con-
mos; 10 de los enfermos eran menores de siete tena los dos mismos plsmidos. El anlisis ms
aos, y cinco tenan entre 20 a 27 aos. Todos detallado de los plsmidos de las cepas de 5.
los adultos jvenes fumaban marihuana, y los muenchen aisladas de enfermos durante el pe-
padres de siete de los 10 nios afectados la fu- rodo de diciembre de 1980 hasta el final de
maban en la casa. febrero de 1981 en nueve estados identific este
Cuadro 2. Caractersticas de la salmonela aislada de las muestras de marihuana

obtenidas en los hogares de los casos, febrero de 1981.
Recuento de Otros micro-

colonias organismos Sensibilidad
Muestra Estado Serotipo por gramo 3 encontrados1* antibitica c
A Ohio 5. muenchen 8X105 1,2,3,4 S

B Ohio S. muenchen 4X107 1,2,3,4 S
S. oslo 4X106 NT S
C Ohio S. muenchen 5X107 1,2,3,4,5 S
D Michigan S. muenchen CNS NP S
E Georgia S. muenchen CNS NP S
F Alabama S. muenchen CNS NP R
a
CNS significa una cantidad suficiente para la determinacin.
b
l significa Staphylococcus epidermidis, 2 Escherichia coli, 3 Klebsiella pneumoniae, 4 estrepto-
cocos del Grupo D, y 5 Pseudomonas aeruginosa, NP significa no probado.
C
S significa sensibilidad a todos los antibiticos probados, y R resistencia a la ampicilina.
Taylor et ai 489
patrn de plsmidos en los residentes de Califor- Cuando la marihuana est lista para la venta,
nia, Arizona y Massachusetts (Cuadro 3). Las se almacena a la temperatura ambiente en una
digestiones similares por la endonucleasa de res- atmsfera seca. Bajo estas condiciones, las sal-
triccin del ADN plasmdico de la 5. muenchen monelas pueden permanecer viables pero no
en Ohio, Georgia y California confirmaron que crecen. Los estudios cuantitativos efectuados en
estaban relacionados por lugares de reconoci- estas muestras indicaron que era improbable
miento del Hpa II [secuencia nucletica CCGG que el grado de contaminacin (10 a 10 salmo-
(citosina-citosina-guanina-guanina)] y tamao... nelas por gramo de marihuana) hubiera ocu-
rrido a travs de la simple inoculacin por las
DISCUSIN manos de los usuarios contaminadas por otras
fuentes. Las similitudes entre la micro flora que
En esta investigacin, concluimos que dos acompaaba a las tres muestras tambin sugirie-
brotes simultneos de gastroenteritis por S. ron la contaminacin debida a la mezcla directa
muenchen en Ohio y en Michigan fueron cau- de la marihuana con heces animales, lo cual
sados por la exposicin a la marihuana conta- pudo suceder como resultado de la fertilizacin
minada, despus de demostrar que el uso de la con estircol sin tratar, contaminacin inadver-
marihuana era significativamente ms preva- tida durante el secado o almacenaje, o simple-
lente en las familias de casos que en las de tes- mente una adulteracin directa con estircol
tigos, y despus de aislar la 5. muenchen de las seco para aumentar el peso del producto.
muestras de la marihuana de las familias de La Agencia de Control de Drogas de los Esta-
casos en ambos estados. dos Unidos estim que la marihuana utilizada
en este pas en 1980 se cultiv en Colombia
(75%), Mxico (11 %), Jamaica (7%) y los propios
Estados Unidos (7%) (20). La Agencia sugiere
Cuadro 3. Perfiles de los plsmidos de la que la mayora de la marihuana importada de
Salmonella muenchen. Mxico se queda en el suroeste de los Estados
Unidos, mientras que la cultivada en los Estados
Ninguno u Unidos no se distribuye fuera del estado en el
Origen del Plsmidos otros
microorganismo caractersticos 3 plsmidos que se cultiva. La distribucin de costa a costa
de esta marihuana nos llev a sospechar que el
pas de origen sera Colombia o Jamaica.
No. de cepas
La investigacin de este brote revel un nuevo
Alabama 4b - vehculo para la infeccin por salmonela capaz
Arizona 4 -
Georgia 4 de provocar un brote multiestatal; tambin au-
West Virginia 4 ment nuestro conocimiento sobre la infeccin
Ohio 12 b 1 al mostrar que un vehculo que no es ingerido
Michigan 26 b 2 puede causar una salmonelosis. La marihuana
Massachusetts 9 11
California 3 12
puede contaminar los dedos durante la prepara-
Wisconsin 1 5 cin de un cigarrillo de marihuana o los labios
New Hampshire 1 mientras que se fuma. En este brote, el nmero
Washington (state) - 4 de salmonelas ingeridas por la contaminacin
Pennsylvania 3 entre mano y boca o cigarrillo y boca era lo
Texas 7
Vermont 3 suficiente para causar una infeccin en los adul-
-
Testigos C2 10c tos jvenes. Los casos en los nios pueden ha-
Testigos con berse producido por el contacto directo con res-
; 16c tos de marihuana, contacto con las personas in-
5. muenchen
67 75 fectadas, o por la contaminacin secundaria de
los alimentos.
a
Los tamaos de los plsmidos caractersticos son aproxi- El mayor grado de contaminacin y el uso
madamente 3 X 106 y 7 X 106 dalton.
b
prolongado o la exposicin pueden ser suficien-
Este nmero incluye cepas de XS. muenchen aisladas direc-
tamente de la marihuana.
tes para explicar la infeccin, pero puede ser
c
Cepas control obtenidas de la coleccin en existencia en que otros factores del husped puedan haber
los Centros para el Control de Enfermedades. estado implicados. En otro estudio, se descubri
que los usuarios de Cannabis por largo tiempo pequeos plsmidos o a cualquier otra caracte-
tenan poco o ningn cido gstrico y podan rstica de cultivo conocida. El intestino sumi-
infectarse con un nmero menor de Vibrio cho- nistra una fuente tan rica de donantes y recep-
lerae 01 que los que se necesitaban para infectar tores potenciales de ADN plasmdico que es muy
a otros voluntarios (21). Ya que la acidez gstrica interesante que el mapeo de fragmentos de ci-
acta como una barrera importante contra los dos nucleicos de S. muenchen asociado con la
microorganismos ingeridos, esta acidez redu- marihuana permaneciera esencialmente inal-
cida poda haber predispuesto a este grupo a terado sobre una amplia zona geogrfica y des-
una infeccin despus de que hubieran ingerido pus de pasar por varios huspedes humanos.
inculos ms pequeos. En las personas que fu- Por lo tanto, el mapeo de fragmentos de cidos
maban marihuana contaminada, es posible que nucleicos de plsmidos es un mtodo til para
algunos microorganismos de salmonela fueran identificar a los microorganismos adquiridos en
inhalados dentro de los pulmones. la comunidad que no pueden ser tipificados por
La proporcin de casos en nios (el 50% de otras tcnicas.
los cuales tenan menos de 10 aos) en este brote
* * *
fue similar a la notificada al Sistema de Vigilan-
cia de la Salmonela (40%) (1). En este brote, es Estamos en deuda con los Dres. William Hall,
cierto que los nios estaban menos expuestos al James Alexander y Richard Goodman y con el
vehculo que los adultos. Esto sugiere que en Sr. Robert Campbell por su ayuda en la inves-
un brote de salmonelosis, aunque una gran pro- tigacin epidemiolgica de este brote; con la
porcin de los casos hubiesen ocurrido en la Sra. Mardi Russell y con el Dr. Carlton Turner
poblacin infantil y en los nios, la investigacin por el anlisis bioqumico de las muestras de
para determinar el vehculo de transmisin de- marihuana; con la Sra. Joy Wells y el Dr. Earl
bera incluir el examen de exposiciones comu- Renshaw por su ayuda en la investigacin de
nes en los adultos de las familias. laboratorio de este brote; con la Sra. Dot Ander-
El anlisis del ADN plasmdico de estas cepas son por la preparacin del manuscrito; y con la
relacionadas epidemiolgicamente identific Sra. Charlotte T u r n e r y los Dres. Mitchell
dos pequeos plsmidos que eran nicos de las Cohn y Paul Blake por la revisin del mismo.
cepas asociadas con y aisladas de la marihuana.
Aunque pequeos plsmidos crpticos se ven
frecuentemente en microorganismos entricos, Referencias
otras S. muenchen que se conocen que no estn
(1) Salmonella Surveillance Annual Summary,
relacionadas con el uso de la marihuana no con- 1978. Atlanta, Georgia, Centros para el Control de
tenan ninguno de estos plsmidos. La compara- Enfermedades, 1981.
cin con otras salmonelas no probadas previa- (2) Craven, P. C, D. C. Mackel, W. B. Baine et al.
mente tampoco revel un patrn similar. Los International outbreak of Salmonella eastbourne infec-
patrones idnticos de digestin del enzima Hpa tion traced to contaminated chocolate. Lancet 1:788-
93, 1975.
II fueron la evidencia adicional para un solo (3) Lang, D. J., L. J. Kunz, A. R. Martin, S. A.
perfil del plsmido. Schroeder y L. A. Thompson. Carmine as a source
No se esperaba que los dos pequeos plsmi- of nosocomial salmonellosis. NEnglJ Med 276:829-32,
dos fueran nicos para las cepas asociadas con 1967.
(4) Fontaine, R. E., S. Among, W. T. Martin et al.
epidemias o con la marihuana, o que permane- Raw hamburger: an interstate common source of hu-
cieran tan estables como lo hicieron. No existe man salmonellosis. AmJ Epidemiol 107:36-45, 1978.
ninguna funcin conocida para estos plsmidos (5) Multi-state outbreak of Salmonella newport trans-
y en consecuencia ninguna presin selectiva mitted by precooked roasts of beef. Morbid Mortal
natural o de laboratorio conocida para ellos. Es Weekly Rep 26:277-8, 1977.
(6) Collins, R. N., M. D. Treger, J. B. Goldsby,
posible que cualquier cepa de S. muenchen con J. R. Boring, III, D. B. Coohon y R. N. Barr. Inter-
una o ninguna de estas bandas pueda haber state outbreak of Salmonella newbrunswick infection
perdido el ADN que, por definicin, no es esen- traced to powdered milk. JAMA 203:838-44, 1968.
cial para la supervivencia de la clula bacteriana. (7) Schaberg, D. R., L. S. Tompkins y S. Falkow.
Use of agarose gel electrophoresis of plasmid deoxy-
Tambin es posible que las cepas de S. muenchen ribonucleic acid to fingerprint gram-negative bacilli.
relacionadas con epidemias puedan adquirir J Clin Microbiol 13:1105-8, 1981.
un plsmido; esto sucedi sin afectar a los dos (8) Miettinen, O. S. Individual matching with mu-
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lus influenza type b. Infect Immun 12:404-10, 1975. Cannabis, hypochlorthydria, and cholera. Lancet
(15) Meyers, J . A., D. Snchez, L. P. Elwell y S. 2:859-62, 1978.
Falkow. Simple agarose gel electrophoretic method for
the identification and characterization of plasmic de-
oxyribonucleic acid. J Bacteriol 127:1529-37, 1976.
D. ESTUDIOS DE CONTROL DE CASOS
EL CONSUMO DE TABACO COMO POSIBLE FACTOR

ETIOLOGICO EN EL CARCINOMA BRONCOGNICO:
UN ESTUDIO DE 684 CASOS COMPROBADOS1
Ernest L. Wynder y Evarts A. Graham'
Aumento general. Existe un acuerdo bastante (13) y Maier (14) son solamente algunos de los
general de que la incidencia del carcinoma bron- investigadores que opinaban que existan algu-
cognico ha aumentado mucho durante los lti- nas evidencias de que el tabaco era un factor
mos 50 aos. Los estudios estadsticos en el importante en el aumento del cncer pulmonar.
Charity Hospital de Nueva Orleans (1), el St. Mller (15) en 1939, a travs de un estudio es-
Louis City Hospital (2) y el Veterans Administra- tadstico clnico, minucioso pero limitado, ofre-
tion Hospital de Hies, Illinois (3) han revelado ci buenas evidencias de que la costumbre de
que en estos hospitales el cncer pulmonar es fumar mucho es un factor etiolgico importan-
actualmente el cncer visceral ms frecuente te. En 1941, Ochsner y DeBakey (16) llama-
entre los hombres. ron la atencin sobre la similitud entre la curva
Las estadsticas de las autopsias en todo el de aumento de los cigarrillos vendidos en este
mundo muestran un gran aumento en la inci- pas y la mayor prevalencia del cncer pulmonar
dencia de carcinoma broncognico en relacin primario. Ellos subrayaron la posible relacin
con el cncer en general. Kennaway y Kennaway etiolgica entre el hbito de fumar cigarrillos
(4, 5), en un minucioso estudio estadstico de y esta enfermedad. En un artculo reciente,
los certificados de defuncin de Inglaterra y Ga- Schrek (17) sac la conclusin de que existen
les entre 1928 y 1945, han presentado evidencias pruebas fehacientes de que el fumar cigarrillos
indudables sobre un importante aumento del es un factor etiolgico en el cncer del tracto
nmero de muertes por cncer pulmonar. En respiratorio y descubri que sus datos estaban
los Estados Unidos, las estadsticas recopiladas de acuerdo con los resultados de un informe
por la Sociedad Americana contra el Cncer preliminar presentado por Wynder y Graham
muestran una tendencia similar durante los dos en la Conferencia Nacional sobre el Cncer en
ltimos decenios (6). febrero de 1949 (18).
El tabaco como posible causa del aumento. La su- Objetivo del estudio. El objetivo del presente es-
gerencia de que el hbito de fumar, y en parti- tudio era tratar de determinar, en la medida de
cular de fumar cigarrillos, puede ser importante lo posible mediante investigaciones clnicas, m-
en la produccin del carcinoma broncognico todos estadsticos y estudios experimentales, la
ha sido expuesta por muchos autores que han importancia de diferentes factores exgenos
estudiado el tema, aunque faltan estudios cl- que pudieran jugar un papel en la induccin
nicos bien controlados y a gran escala. Adler del carcinoma broncognico. En este sentido,
(7), en 1912, fue uno de los primeros en pen- intentamos ver la importancia relativa de las en-
sar que el tabaco poda jugar algn papel en fermedades pulmonares previas, distribucin
este sentido. Tylecote (8), Hoffmann (9), NcNa- rural y urbana de los enfermos, sus diferentes
lly (10), Lickint (11), Arkin y Wagner (12), Roffo ocupaciones y antecedentes hereditarios, as
como sus hbitos de fumar. Obteniendo toda
esta informacin, esperbamos determinar si
cualquiera de estos factores, solos o en combina-
Fuente: Journal ofthe American Medical Association 143(4):329-
336, 1950.
cin, han tenido efecto en el aumento del carci-
'Este estudio recibi el apoyo de una subvencin de la noma broncognico.
American Cncer Society. Otras fases del estudio se presenta- En este artculo ponemos el nfasis principal
rn en publicaciones subsecuentes.
2
Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina de la Uni- en nuestros descubrimientos en relacin con el
versidad de Washington y Hospital Barnes, E.U.A. hbito de fumar.
492
Wyndery Graham 493
MTODO DEL ESTUDIO Para que esta encuesta fuera lo ms uniforme

posible, cada entrevistador utiliz el cuestiona-
Los resultados de este estudio se basan en rio que se presenta en el Cuadro 1.
684 casos confirmados de carcinoma bronco- Con respecto a los hbitos de fumar, conside-
gnico. Se debe subrayar que los resultados de ramos particularmente imprescindible conocer
este informe no se obtuvieron de los registros cunto fumaba anteriormente cada enfermo,
hospitalarios, ya que averiguamos al principio aunque pudiera ser que no fumara o que fumara
del estudio que los registros rutinarios no su- poco en el momento de la entrevista. El motivo
ministraban respuestas satisfactorias a nuestras de esto era la existencia bien conocida de un
preguntas. Por lo tanto, se decidi buscar los perodo de latencia entre la exposicin a una
datos deseados por medio de entrevistas espe- sustancia carcinognica y la aparicin del cncer.
ciales. De los enfermos a los que se refiere este Muchos pacientes que ingresaron en el hospital
artculo, 634 fueron entrevistados personal- por enfermedades pulmonares crnicas haban
mente, y en 33 casos obtuvimos la informacin dejado de fumar haca meses, e incluso aos.
envindoles un cuestionario. 3 En los restan- Por lo tanto, pedimos a los enfermos que estima-
tes 17 casos, se obtuvo la informacin requerida ran el consumo medio de tabaco durante los 20
por el cuestionario a travs de una persona que ltimos aos de su perodo de fumador. Se in-
haba conocido ntimamente al enfermo du- terrog de la misma manera a los enfermos tes-
rante toda su vida adulta. tigos; de modo que cualquier error que se pro-
Mediante la cooperacin de muchos hospita- dujera por este mtodo de estimar los hbitos
les y mdicos de todas las regiones del pas, que de fumar quedara equilibrado.
nos dieron permiso para entrevistar a sus pa- En la parte del interrogatorio referente a las
cientes, se cree que se obtuvo una muestra trans- ocupaciones de los enfermos tratamos de cono-
versal relativamente representativa de todos los cer todos los trabajos de cada enfermo, los aos
Estados Unidos. La lista de las instituciones y durante los cuales haba ocupado los diversos
mdicos que cooperaron se presenta ms abajo. 4 puestos de trabajo, y los tipos de polvos o humos
a los cuales haba estado expuesto. Se obtuvieron
detalles similares en relacin con otras posibles
3
Los cuestionarios fueron enviados a los pacientes hombres
exposiciones, tales como las que un enfermo hu-
y mujeres con cncer pulmonar por el Servicio de Ciruga biera podido experimentar en relacin con cier-
Torcica Dr. W. L. Watson, del Memorial Hospital de Nueva tos pasatiempos.
York.
4
CALIFORNlA: Pacientes privados de los doctores L. Clasificacin de los hbitos de fumar. A fin de
Brewer, Daniels, F. Dolley, D. Dugan, H. Garland, E. Helman, facilitar un anlisis estadstico de los resultados,
J. Jones, W. Rogers, P. Samson, B. Stephens. Hospitales: Bir-
mingham General, French, Good Samaritan, Letterman Ge- se estableci la clasificacin arbitraria de los h-
neral, Los Angeles County, Southern Pacific General, Stan- bitos de fumar que se presenta en el Cuadro 2.
ford, United States Marine, United States Naval, University
of California, Wadsworth General. COLORADO: Pacientes
Si un enfermo haba fumado durante menos de
privados de los doctores A. Brown, F. Condn, J. Grow, F. 20 aos, se ajust la cantidad que sola fumar a
Harper. M. Peck. Hospitales: Colorado General, Denver Ge- un perodo de 20 aos. De este modo un en-
neral, Fitzsimmons, Fort Logan Veterans, General Rose, St.
Lukes. DISTRITO DE COLUMBIA: Pacientes privados de los fermo que fumara 20 cigarrillos diarios durante
doctores B. Blades, E. Davis. Hospitales: Georgetown, George solo 10 aos se clasific como si fumara 10 ciga-
Washington, Walter Reed. ILLINOIS: Hospitales: Cook Coun- rrillos diarios durante los 20 aos (clase 2). Se-
ty, Veterans Administration, Hies. 111. MARYLAND: Hospita-
les: Johns Hopkins, United States Naval. MASSACHUSETTS: mejantes ajustes rara vez fueron necesarios, ya
Pacientes privados de los doctores D. Harken, R. Overholt. que solo pocos enfermos haban fumado du-
Hospitales: Boston City, Massachusetts General, New En-
gland Deaconess. MICHIGAN: Hospitales: Dearborn Veterans. rante menos de 20 aos.
MISSOURI: Pacientes privados de los doctores J. Flanee, A. Si un hombre fumaba habitualmente ms de
Goldman, R. Smith. Hospitales: Jefferson Barracks Veterans,
Jewish, St. Louis City, St. Louis County. NEW JERSEY: Hospi-
un tipo de tabaco durante los ltimos 20 aos,
tales: Berthold S. Pollack, Newark City. NEW YORK: Pacientes se sumaron los diferentes tipos para completar
privados de los doctores W. Cajan, H. Maier, J. Pool, W.
Watson. Hospitales: Bellevue, Veterans Administration,
Brooklyn Cncer Institute, Kings County Memorial, Monte- College, Temple University, University of Pennsylvania.
fiore, New York City Cncer Institute, New York Hospital. UTAH: Pacientes privados de los doctores W. Rumel, Cutler.
Presbyterian, Roswell Park Memorial Institute. OHIO: Hospi- Hospitales: Holy Cross, St. Marks, Salt Lake County General,
tales: Veterans Administration. PENNSYLVANIA: Pacientes Veterans Administration, Dr. W. H. Groves, Latter-Day
privados del doctor J. Johnson. Hospitales: Jefferson Medical Saints.
Cuadro 1. Estudio etiolgico.
Nombre Edad
1. Ha padecido alguna vez una enfermedad pulmonar? Si es as, indique tiempo, duracin y localizacin
la enfermedad:
Neumona Asma Tuberculosis Bronquitis
Gripe Absceso pulmonar Lesiones torcicas Otras
2. Fuma o fumaba Ud.? S D No D
3. A qu edad empez a fumar?
4. A qu edad dej de fumar?
5. Qu promedio de tabaco diario fumaba durante los ltimos 20 aos de su perodo de fumador?
Cigarrillos Puros Pipas
6. Inhala el humo? S D No
7. Padece una tos crnica que atribuye al tabaco, especialmente durante el primer consumo matinal? Si es
as, cunto tiempo le dura?
S D No D
Duracin
8. Fuma antes o despus del desayuno?
Antes D Despus D
9. Indique la marca o marcas, y fechas, si ha fumado exclusivamente una marca en particular durante ms
de cinco aos.
Cambia frecuentemente?
Primera marca-desde 19 hasta 19
Segunda marca-desde 19 hasta 19
10. Qu tipos de trabajo ha tenido? Ha estado expuesto a polvos o a humos mientras trabajaba all? (Use el
reverso de la hoja para una descripcin detallada de las posibles exposiciones.)
Desde Hasta Cargo Polvos o humos
11. Estuvo expuesto a polvos o humos irritantes fuera de su trabajo? En particular, ha utilizado excesiva-
mente insecticidas por pulverizacin? Si es as, indique tipo y duracin.
S D No D Tipo Duracin
12. Qu promedio de alcohol consume o ha consumido diariamente? Indique tipo y duracin en aos
Whisky Cerveza Vino
13. Donde naci y dnde ha vivido la mayor parte de su vida? Indique el tiempo aproximado que ha pasado
en una localidad determinada. Nivel de estudios alcanzados?
Lugar de nacimiento Domicilio Nivel de estudios
14. Indique la causa de fallecimiento de sus padres, y hermanos y hermanas si los tiene.
15. Lugar de la lesin Diagnstico microscpico
Clase Papanicolaou Clase etiolgica
Entrevistador
Wyndery Graham 495
Cuadro 2. Clasificacin por los hbitos de fumar. Es incuestionable que los carcinomas epider-
moides y los indiferenciados son los que han
Grupo 0 No fumadores (Menos de 1 cigarrillo diario mostrado el mayor aumento en aos recientes.
durante ms de 20 aos)a Por este motivo tenamos un inters particular
Grupo 1 Fumadores de consumo mnimo (Entre 1 en estudiar estos tipos separadamente de los
y 9 cigarrillos diarios durante ms de 20 adenocarcinomas. El informe actual incluye a
aos) a ^ 605 enfermos hombres y a 25 mujeres con car-
Grupo 2 Fumadores de consumo moderado (Entre cinomas epidermoides, indiferenciados y sin
10 y 15 cigarrillos diarios durante ms de clasificar y a 39 hombres y 15 mujeres con ade-
20 aos)3 nocarcinomas. Para determinar posibles va-
Grupo 3 Fumadores de consumo alto (Entre 16 y 20 riaciones por sexo en la etiologa del cncer
cigarrillos diarios durante ms de 20 aos)a pulmonar, los resultados en hombres y mujeres
Grupo 4 Fumadores de consumo excesivo (Entre 21 y se presentan por separado.
24 cigarrillos diarios durante ms de 20 Estudio de Control I. Para tener en cuenta todos
aos)3
los sesgos posibles por parte de los entrevistado-
Grupo 5 Fumadores inveterados (35 cigarrillos o ms res, que visitaron solamente a enfermos que se
diarios durante al menos 20 aos)3
crea que tenan carcinoma broncognico, se
a
Los fumadores de pipa y puros han sido incluidos arbitra- consider conveniente llevar a cabo un estudio
riamente, contando un puro como 5 cigarrillos y una pipa de control en el cual un investigador no mdico
como 2-1/2 cigarrillos. entrevistar a cada paciente ingresado en el
b
Incluye a los fumadores de consumo mnimo (de 1 a 4
cigarrillos diarios, o el equivalente en pipas o puros, durante Servicio Torcico del Hospital Barnes sin que
ms de 20 aos). supiera de antemano el diagnstico. Se utiliza-
ron dos entrevistadores 5 para este propsito.
Cuando se determinaron los diagnsticos fina-
les, se separaron todos los casos de cncer pul-
su clasificacin. De este modo, un hombre que
monar (75 hombres) de los dems casos (132).
fumaba un paquete de cigarrillos diariamente,
Se excluyeron a enfermos testigos con menos
adems de dos puros, fue clasificado en la clase
de 30 aos de edad, debido a que no haba casos
5, como fumador excesivo.
de cncer en este grupo de edad. Tambin se
Tipos histolgicos. Para asegurar un diagnstico omitieron a 17 enfermos varones, para los cuales
incuestionable, en todos los casos se obtuvo una no se logr ningn diagnstico definitivo.
confirmacin microscpica de la presencia del Adems, estos entrevistadores interrogaron a
carcinoma. Se plante alguna dificultad en la enfermos con cncer pulmonar de otros hospi-
clasificacin histolgica, debido a la variedad tales de St. Louis 6 tambin sin conocimientos
de trminos empleados por los patlogos de los previos del diagnstico. En este caso se facilit
diferentes hospitales que examinaron las mues- a los entrevistadores los nombres de algunos
tras. Por ejemplo, lo que algunos patlogos pacientes con enfermedades torcicas, de un
designaban como adenocarcinoma, otros los cla- grupo de edad comparable, de los cuales se sos-
sificaban como carcinoma indiferenciado. Asi- pechaba que al menos uno padeca carcinoma
mismo, a veces se utiliz el trmino carcinoma broncognico. Los enfermos con cncer pulmo-
bronquial de clulas pequeas, redondas o de nar comprobado (25 hombres) y los otros enfer-
clulas en grano de avena, designacin no reco- mos (54 hombres) se aadieron a los grupos del
nocida por algunos patlogos. En algunos casos, Hospital Barnes, para completar de forma colec-
los patlogos denominaron una lesin, tomada tiva el estudio de control I.
de la seccin de la biopsia, simplemente carci- Para determinar los hbitos de fumar as co-
noma, sin clasificar. No obstante, se puede decir mo los otros datos contenidos en el cuestionario
que en general los tipos histolgicos con mucho de nuestro estudio sobre otros enfermos hos-
mayor prevalencia eran el carcinoma epider- pitalizados, los investigadores no mdicos tam-
moide o escamoso y su variante el carcinoma bin interrogaron a enfermos que no padecan
indiferenciado. Estos son los tipos ms frecuen-
temente encontrados entre los hombres. Entre 5
Betty G. Proctor y Adele B. Croninger.
las mujeres, hasta ahora el adenocarcinoma ha 6
City Hospital, Jewish Hospital y Veterans Administration
sido casi tan frecuente como los otros tipos. Hospital.
cncer pulmonar en los servicios quirrgicos valor de 13,6% se hizo proporcional a la distri-
y de medicina general del Hospital Barnes, del bucin por edad en los casos cancerosos (el
Jefferson Barracks Veterans Hospital y del St. 2,3%). 7 De modo similar, las clasificaciones de
Louis City Hospital. Este grupo, llamado la "po- fumador para el grupo de testigos de 40 a 49
blacin hospitalaria general", consista en 780 aos se hicieron de forma proporcional al
enfermos. Tambin se entrevist a un total de 17,4%. Finalmente, se sumaron los cocientes de
552 mujeres enfermas que no padecan cncer las clasificaciones de fumador en cada grupo de
pulmonar, como enfermos testigos en nuestros edad para obtener los valores porcentuales mos-
servicios quirrgicos y mdicos. trados en la Figura 1. Los datos detallados que
El estudio de control pretenda lograr dos comparan las clasificaciones de fumador de am-
objetivos. Uno era descubrir las posibles ex- bos grupos segn la edad se muestran en el
posiciones a irritantes exgenos de un gran Cuadro 6. Los valores proporcionales se obtu-
grupo de enfermos que no padecan cncer pul- vieron de estos datos.
monar, y el otro de comprobar la validez de Los 100 casos de cncer y los 186 casos del
las entrevistas realizadas por los que conocan estudio de control I se hicieron proporcionales
de antemano el diagnstico de sospecha de un de la misma forma.
caso dado. Estudio de Control II. Adems del estudio de
Distribucin por edad de los casos testigos. control que se acaba de citar, se consider til
Para la debida evaluacin estadstica de un es- que otros mdicos realizaran entrevistas simi-
tudio de este tipo, es evidente que la distri- lares utilizando nuestro cuestionario. Se opin
bucin por edad debera ser la misma en los que los resultados serviran como control efec-
casos testigos que en los de cncer pulmonar. tivo para los casos recogidos bajo nuestra propia
Ya que no se encontr ningn enfermo con cn- supervisin.
cer pulmonar que tuviera menos de 30 aos En este momento, estamos presentando los
o ms de 80 aos de edad, no se han incluido resultados preliminares basados en 83 enfermos
a testigos de estas edades. Los testigos compren- entrevistados por el Dr. H. G. T u r n e r en el
dan enfermos no seleccionados, segn ingresa- Bellevue Hospital, Columbia University Divi-
ron en el Hospital Barnes y otros hospitales de sin (Nueva York) 8 en el Boston City Hospital
St. Louis. Por este motivo, su distribucin por por el Dr. G. W. Ware, 9 en el Crile Veterans
edad no es idntica a la de los enfermos de cn- Hospital (Cleveland, Ohio) por el Dr. C. T. Su-
cer. A fin de poder evaluar los casos no cance- rington, y en el Veterans Administration Hospi-
rosos en base a la misma distribucin por edad tal (Hies, Illinois) por el Dr. E. J. Shabart.
que la encontrada entre los casos cancerosos, se
hicieron los siguientes ajustes:
RESULTADOS
Los resultados combinados incluyen datos so-
bre 780 casos no cancerosos. Entre ellos existe
la siguiente distribucin por edad: 30 a 39, Los primeros datos que se presentan estn
18,7%; 40 a 49, 2 1 % ; 50 a 59, 26,9%; 60 a 69, basados en 605 casos comprobados de hombres
20,5% y 70 a 79, 12,8%. (Para la distribucin que padecan carcinoma broncognico, dife-
por edad en los 605 casos de cncer, vase el rente al adenocarcinoma. Se diagnosticaron 595
Cuadro 5). de estos casos por medio de biopsia tisular,
nueve por examen de esputo, y uno mediante
Las clasificaciones de fumador de los casos
el estudio de la serosidad intrapleural. 10
testigos se han hecho de forma proporcional a
la distribucin por edad entre los casos de cncer
multiplicando el valor porcentual de cada clasi-
ficacin de fumador en cada grupo de edad de 7
13,6 x 2,3 Este es el cociente que, aadido a los
los testigos por la proporcin de casos de cncer =0,312 otros determinados de la misma
en aquel grupo de edad. Por ejemplo, en el 100 forma, produce los datos mostra-
dos en la Figura 1.
grupo de edad de 30 a 39 aos de los testigos 8
A1 servicio del Dr. James B. Amberson.
haba 146 enfermos (el 18,7%), de los cuales 20 9
A1 servicio del Dr. John W. Strieder.
10
(el 13,6%) eran no fumadores. No obstante, Ocho de estos casos fueron diagnosticados en el laborato-
rio del Dr. Papanicolaou con la evidencia concluyente de car-
dado que solo el 2,3% de los enfermos cancero- cinoma. Un examen del esputo y otro del exudado pleural
sos se encontraban en este grupo de edad, el fueron efectuados en el Boston City Hospital.
Wyndery Graham 497
Figura 1. Porcentajes de consumo de tabaco entre los 605 enfermos hombres con cn-
cer pulmonar (barras sombreadas) y 780 hombres de la poblacin hospitalaria general
sin cncer (barras rayadas) de la misma distribucin por edad y situacin econmica.
35,6 35,2
i
14,6
NINGUNO
1,3
1IfiJ I
11,5
MNIMO
19,0
MODERADO
| 10,1
I ALTO EXCESIVO INVETERADO
Comparacin de los estudios independientes. Antes el grupo con cncer, mientras que haba un
de comparar los hbitos de fumar de los 605 14,1% de no fumadores entre los pacientes con
enfermos con cncer pulmonar con los de la otras enfermedades torcicas. De los enfermos
poblacin hospitalaria general, puede ser til cancerosos, el 95% est situado desde la catego-
comparar los resultados de los dos estudios de ra de consumo moderadamente alto hasta la
control y el grupo de 422 enfermos (estudio III) de fumadores inveterados, y el 53% son fuma-
entrevistados y recogidos por uno de nosotros dores en exceso e inveterados, mientras que en-
(E. L. W.), para determinar cualquier posible tre los enfermos no cancerosos, el 75,3 y el 23%,
sesgo en los casos en los cuales el diagnstico respectivamente, se encontraban en estas cate-
sospechado era conocido de antemano, y si los goras.
datos son lo suficientemente similares para jus- Estudio de Control II: Los datos del Cuadro
tificar una discusin sobre ellos como grupo. 3 abarcan a 83 enfermos hombres con cncer
pulmonar, entrevistados independientemente
Estudio de Control I: Este grupo consiste en por mdicos en otras ciudades. Desde luego,
100 enfermos con cncer pulmonar y 186 con entre cada pequeo grupo de casos, es de es-
enfermedades torcicas no cancerosas, entrevis- perar que haya alguna variacin. En cada uno
tados por dos investigadores no mdicos, que de los grupos individuales casi la mitad o ms
no tenan conocimiento previo del diagnstico de los enfermos son fumadores en exceso e in-
del caso en cuestin. Los datos muestran que veterados. Reuniendo los datos de los cuatro
no haba ningn no fumador (Figura 2) entre investigadores independientes, encontramos
Figura 2. Estudio de Control I: Porcentajes de consumo de tabaco entre 100

enfermos hombres con cncer pulmonar (barras sombreadas) y 186 enfermos
hombres con otras enfermedades torcicas (barras rayadas) de la misma distribu-
cin por edad y situacin econmica.
30,0
14,1
NINGUNO
10,6
H
MNIMO
5,o
11,4
JJJ1LL
MODERADO ALTO
1
EXCESIVO
23,0
i
INVETERADO
Cuadro 3. Estudio de Control II: Consumo de tabaco en 83 casos de cncer

pulmonar comprobado, determinado por los investigadores utilizando el
mismo cuestionario empleado en los casos de este estudio.
Boston Crile Hies

Bellevue City Veterans Veterans
Hospital Hospital Hospital Hospital
(Turner) (Ware) (Surington) (Shabart)
Casos 22 16 15 30
Cantidad fumada:
Ninguna 1 0 1 0
Ligera 2 0 0 Ia
Moderada 2 3 1 0
Alta 6 2 6 9
En exceso 8 5 7 6
Inveterada 3 6 0 14
a
Fumador de consumo mnimo (vase la definicin en la clasificacin previa de fumador.)
un 24% de no fumadores, y un 93,9% de fuma- cer pulmonar, solo haba un no fumador (de 72
dores desde cantidades moderadamente altas aos de edad). Los dems haban fumado du-
hasta fumadores inveterados (Figura 3), mien- rante mucho tiempo.
tras que el 59% son fumadores en exceso e in- Comparando los tres estudios, observamos
veterados. Los resultados de los dos estudios poca diferencia. Por ejemplo, los no fumadores
de control se corresponden estrechamente uno constituyen el 0,0% del estudio de control I,
con otro, as como con los resultados del estu- el 2,4% del estudio de control II, y el 1,4% del
dio III (Cuadro 4). estudio de control III. El porcentaje de estos
Los resultados en relacin con las reas u hos- tres grupos que fumaban mucho hasta invetera-
pitales en los cuales se observaron los casos damente es del 88, 86,7 y 85,2%, respectiva-
muestran uniformidad. Las pequeas diferen- mente, mientras que el porcentaje de ellos que
cias entre los grupos bien pueden explicarse fumaban en forma excesiva e inveterada es del
en base al pequeo tamao de cada serie. La 53, 59 y 49%, respectivamente.
serie de los estados montaosos incluye a 13 Puesto que de este modo no hemos podido
enfermos de religin mormnica. Resulta que descubrir cualquier diferencia esencial en la can-
los mormones en general fuman mucho menos tidad fumada en los tres estudios, a partir de
que nuestra poblacin hospitalaria general. No ahora nos referiremos a los resultados totales
obstante, entre los enfermos mormones con cn- de los 605 casos.
Figura 3. Estudio de Control II: Porcentajes de consumo de tabaco en 83 casos de

cncer pulmonar, obtenidos independientemente por el Dr. E. J. Shabart
(Chicago), Dr. C. T. Surington (Cleveland), Dr. H. G. Turner (Nueva York) y el
Dr. G. W. Ware (Boston).
Wyndery Graham 499
Cuadro 4. Estudio III: Consumo de tabaco entre los enfermos hombres con cncer pulmonar
en relacin con el rea o el hospital donde los casos fueron observados (Wynder).a
Clasificacin de fumador (%)
Edad
reas u hospitales V IV III II I 0 media
Barnes (76) 18,4 31,5 43,4 5,3 0,0 1,3 54,8
Los Angeles (50) 12,0 32,0 12,0 12,0 0,0 4,0 59,5
San Francisco (50) 20,0 28,0 36,0 14,0 2,0 0,0 54,9
Estados montaosos (50) 14,0 26,0 36,0 18,0 4,0 b 2,0 60,1
St. Louis (25) 20,0 36,0 32,0 12,0 0,0 0,0 58,2
Estados del este y del
norte (50) 16,3 23,6 40,0 20,0 0,0 0,0 56,1
Ciudad de Nueva York (66) 20,0 40,0 32,3 7,7 0,0 0,0 53,8
Memorial Hospital (55) 23,6 27,3 29,1 10,9 5,5 b 3,6 57,6
Total (422) 18,2 30,8 36,7 11,4 1,4 1,4 36,7
a
Este Cuadro no incluye ningn caso representado en los estudios de control I y II.
b
Incluye un fumador de consumo mnimo.
Distribucin por edad. La distribucin por edad poblacin general de hombres, existe un 1,3%
del cncer pulmonar en la serie actual muestra de no fumadores entre los enfermos hombres
que el 2,3% de los enfermos tenan menos de con cncer pulmonar; y mientras que, entre el
40 aos de edad, mientras que el 79,3% tenan grupo hospitalario general, el 54,7% de perso-
50 aos o ms (Cuadro 5). Esta distribucin in- nas fumaba mucho hasta inveteradamente y el
dica claramente que sera de poco valor estudiar 19,1% eran fumadores en exceso e inveterados,
los hbitos de fumar de los grupos de edades hay un 86,4% y un 51,2%, respectivamente, en-
ms jvenes para los propsitos de los estudios tre los enfermos cancerosos. Todas estas dife-
de control, ya que entre ellos, por motivos que rencias parecen muy significativas.
an desconocemos, el cncer pulmonar es un Los resultados sobre el consumo de tabaco
fenmeno poco frecuente. segn los grupos de edad (Cuadro 6) muestran
Datos combinados sobre la cantidad fumada. Los que en general los enfermos con cncer pulmo-
datos sobre el consumo de tabaco entre los 605 nar que tenan entre 40 y 50 y pocos aos fuma-
enfermos con cncer pulmonar y 780 hombres ban ms que los enfermos mayores que padecan
con otras enfermedades reflejan los resultados esta enfermedad. Esta observacin no parece
presentados por los estudios individuales. Tam- aplicable a los pocos enfermos que tenan entre
bin se puede observar que no existe una dife- 30 y 40 aos. El grupo de edad de 70 a 79 aos
rencia esencial entre la poblacin hospitalaria tiene el mayor porcentaje de personas que fuma-
general y los enfermos no cancerosos del trax. ban poco o moderadamente.
Los resultados totales muestran que mientras La frecuencia de no fumadores en los grupos
que hay un 14,6% de no fumadores entre la de edad dados entre los enfermos no cancerosos
es muy diferente de la que existe entre los enfer-
mos cancerosos de los mismos grupos de edad.
No obstante, en el grupo de edad de 30 a 39
aos, es difcil de evaluar los hbitos de fumar
Cuadro 5. Distribucin por edad de los 605 casos
de cncer pulmonar en hombres. de los enfermos cancerosos, debido al nmero
encontrado que es demasiado pequeo en este
Grupos de edad Porcentaje de casos grupo de edad.
Cuando se compara el consumo de tabaco en-
30-39 2,3 tre los diferentes grupos de edad, hay que con-
40-49 17,4 siderar tambin el tipo de tabaco consumido, el
50-59 42,6
60-69 30,9 cual se ha visto sometido a un profundo cambio,
70-79 6,8 particularmente cuando se compara el grupo
de edad ms joven con el de edad ms avanzada.
Cuadro 6. Distribucin porcentual del consumo de tabaco por grupos de edad entre 780 hombres de la
poblacin hospitalaria general y entre los 605 nombres con cncer pulmonar.8
Grupos de edad
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No. de casos (146) (14) (164) (105) (210) (258) (160) (187) (100) (46)
Consumo de tabaco,
Clase: 0 13,6 7,1 9,7 0,0 14,8 1,6 14,3 1,1 25,0 2,4
1 5,5 7,1 9,7 1,9 7,1 1,6 18,7 1,1 13,0 12,2
2 17,1 14,3 18,9 3,8 17,6 7,4 20,6 13,6 21,0 24,4
3 41,0 42,9 37,1 29,5 43,3 36,0 28,7 38,0 16,0 29,3
4 14,3 28,6 14,0 28,6 10,5 34,1 10,6 30,5 15,0 17,1
5 8,2 0,0 10,3 36,2 6,7 19,4 6,8 15,5 10,0 14,6
a
Los porcentajes para la poblacin hospitalaria general de varones estn dados en la columna de la izquierda.
Anlisis estadstico de los datos. El anlisis estads- ces la desviacin observada podra ocurrir solo
tico de estos datos ha sido efectuado por el Dr. con la probabilidad (p) indicada arriba".
Paul R. Ryder, Profesor de Matemticas de la
Universidad de Washington, y por H. David Datos varios. Casi todos (98,7%) los fumadores
Harstein, M. A., Profesor de Estadstica de la de cigarrillos del grupo canceroso, pero menos
Universidad de Washington. fumadores de pipa (62,5%) y de puros (18%)
Asumiendo que el hbito de fumar no tiene afirmaron que inhalaban conscientemente el
humo. De los enfermos cancerosos entrevista-
ningn efecto en la induccin del cncer pul-
dos, el 78,5% afirmaron que habitualmente co-
monar, la probabilidad (p) de una desviacin de
menzaban a fumar antes del desayuno.
la expectativa igual o mayor a la observada es
la siguiente: Tipo de tabaco: Entre la poblacin hospitala-
ria general, las pipas y los puros eran ms fre-
Estudio de Control I: Clase 0, p es 0,0002; cuentes entre los grupos de edades ms avanza-
clase 0 ms clase 1, p es 0,0002; clases 3 a 5 das. Por ejemplo, solo el 4,3% de los fumadores
ambas inclusive, p es 0,0226, clase 4 ms clase en el grupo de edad de 30 a 39 aos fumaban
5, p es 0,0002; clase 4, p es 0,0046, y clase 5, principalmente pipa o puros, el 11,0% del grupo
p es 0,0016. de edad de 40 a 49 aos, el 12,9% del grupo de
Resultados combinados: Los valores de los edad de 50 a 59 aos, el 30% del grupo de edad
resultados combinados de los 605 enfermos de 60 a 69 aos, y el 38% del grupo de edad de
con cncer pulmonar comparados con 780 hom- 70 a 79 aos. Se clasificaron como fumadores de
bres de la poblacin hospitalaria general son los pipa o de puros solo a los enfermos que haban
siguientes: clase 0, clase 0 ms clase 1, clases 3 fumado un tipo determinado de tabaco de modo
a 5 inclusive, clase 4 ms clase 5, clase 4 y clase predominante durante los ltimos 20 aos de
5 tienen valores de p que son inferiores en to- su perodo de fumador. Entre la poblacin hos-
dos los casos a 0,0001. pitalaria general, ajustada por edad, descubri-
Su consecuencia es la siguiente: mos un 12,4% de fumadores de pipa y un 7,8%
"En base a los datos estadsticos tanto para el de fumadores de puros, y entre los enfermos
estudio de control I como para los resultados cancerosos, 4,0% y 3,5%, respectivamente (Fi-
combinados, cuando se comparan los no fuma- gura 4).
dores y el total de las clases de alto consumo de
La edad media de los fumadores de pipa con
tabaco entre los enfermos con cncer pulmonar
con los que padecan otras enfermedades, pode- cncer pulmonar era de 60,5, con un rango de
mos rechazar la hiptesis nula de que el hbito 52 a 78, y la edad media de los fumadores de
de fumar no tiene efecto en la induccin del puros con cncer pulmonar era de 63,1, con un
cncer pulmonar. Si el fumar no tiene nada que rango de 53 a 76. El nmero medio de pipas
ver con la induccin de cncer pulmonar, enton- fumadas cada da por los enfermos cancerosos
Wyndery Graham 501
Figura 4 . H b i t o s de fumar y tipo de tabaco con- entre la poblacin hospitalaria general de hom-
sumido (en porcentajes) en 605 casos de cncer bres. Fumadores en exceso haba un 10,3%; de
pulmonar (barras sombreadas) y 780 hombres de la
los que fumaban mucho, 38,5%. El 15,4% fu-
poblacin hospitalaria general (barras rayadas) de la
misma distribucin por edad y situacin econmica. maba medianamente, y el 7,7% fumaba poco
(entre estos ltimos haba 2 fumadores con con-
sumo mnimo).
Datos sobre mujeres: Entre 13 mujeres 12 con
adenocarcinoma y dos designadas como casos
de carcinoma bronquiolar terminal, no haba ni
una sola que fumara mucho; 13 eran no fuma-
doras y dos fumaban poco. Entre 25 enfermas
con carcinoma epidermoide e indiferenciado,
sin embargo, haba 15 que haban fumado du-
rante muchos aos as como 10 que no fumaban.
Entre las que fumaban, una fumaba poco, cua-
tro medianamente, seis mucho, dos en exceso y
dos inveteradamente.
Para determinar los hbitos de fumar entre
las mujeres de la poblacin hospitalaria general,
se entrevistaron en este hospital a 552 enfermas
que no padecan cncer pulmonar. Los datos
obtenidos de este estudio muestran que pocas
era de 15,6 y el nmero medio de puros era mujeres en las edades cancerosas haban fu-
de 6,8 cada da durante los ltimos 20 aos mado mucho durante muchos aos, y que la
de su historial de fumador. Este consumo de mayora de las que fumaban mucho eran muje-
tabaco es claramente ms alto que el encontrado res jvenes. En base a nuestra clasificacin arbi-
entre los fumadores de puros y pipa de la pobla- traria de fumador, descubrimos que el 79,6%
cin general. de las mujeres eran no fumadores, mientras que
Duracin del perodo de fumador: La dura- el 11,3% fumaban entre mediana e inveterada-
cin en aos del perodo de fumador se remonta mente, y solo el 1,2% de las testigo en las edades
al primer momento en el cual el enfermo co- cancerosas 13 fumaban en exceso o inveterada-
menz a fumar en cualquier grado de modo mente durante 20 aos por lo menos (Figura 6).
habitual. De los 605 enfermos cancerosos de
nuestra serie, el 96,1% haba fumado durante
20 aos o ms, el 85,4% durante 30 aos o ms, COMENTARIO
el 68,2% durante 35 aos o ms, y el 50,2%
durante 40 aos o ms. Un enfermo con cncer Aumento universal. Si se considera que el gran
epidermoide comenz a fumar con 45 aos (20 aumento en la incidencia de cncer pulmonar
cigarrillos diarios), y desarroll sntomas clnicos es real y que este aumento es ms marcado en-
de cncer pulmonar con 50 aos (fumador de e los hombres, se puede teorizar que el cambio
clase 1). No tena historial de exposicin a otros se ha debido a un factor, o grupo de factores,
irritantes. Solo tres de los enfermos con carci- externos, de prevalencia nacional, pero que se
noma broncognico empezaron a fumar des- extiende ms y sobre un perodo ms largo en
pus de la edad de 25 aos (Figura 5). los hombres que en las mujeres.
Adenocarcinoma en hombres: Entre 39 hom- Influencia del tabaco. Dado que en una pequea
bres 1 1 con adenocarcinoma, haba cuatro no proporcin de casos el cncer pulmonar aparece
fumadores (10,3%), lo cual representa una pro- en los no fumadores y en los que fuman en un
porcin ms alta que la encontrada para otros grado mnimo, y puesto que obviamente no se
tipos de carcinoma broncognico. Haba siete desarrolla en todas las personas que han fumado
fumadores inveterados (18%), mucho ms que
12
Incluidos cuatro casos del Dr. H. G. T u r n e r y tres casos
"Incluidos tres casos del Dr. C. T . Surington y un caso del del Dr. G. W. Ware.
13
Dr. H. G. Turner. Vase el Cuadro 5.
Figura 5. Porcentajes de la duracin en aos del hbito de fumar, comenzando en

el momento cuando el enfermo empez a fumar por primera vez de modo regular,
en 605 casos de cncer pulmonar.
Figura 6. Consumo de tabaco en porcentaje entre 780 enfermos hombres (barras

rayadas) y 552 enfermas (barras sombreadas) de la poblacin hospitalaria general
de la misma distribucin por edad y situacin econmica como la encontrada entre
los casos de cncer pulmonar.
mucho durante mucho tiempo, es evidente que de carcinoma epidermoide o indiferenciado en

el hbito de fumar no puede ser el nico factor un enfermo hombre que no haya fumado me-
etiolgico en la induccin de la enfermedad. No dianamente durante muchos aos; 2) el con-
obstante, por las evidencias presentadas, es muy sumo de cigarrillos es mucho mayor entre los
tentador incriminar al consumo excesivo de ta- enfermos que padecen cncer pulmonar que
baco, y en particular de cigarrillos, durante un entre otros enfermos de los mismos grupos de
largo perodo de tiempo, como al menos, un edad y economa; 3) la distribucin por sexo del
factor importante en el aumento notable de car- cncer pulmonar corresponde aproximada-
cinoma broncognico, por los siguientes moti- mente a la razn entre el hbito de fumar du-
vos: 1) es muy poco frecuente encontrar un caso rante un largo plazo entre ambos sexos (vase
Wyndery Graham 503
la seccin "Duracin del perodo de fumador"); personas que fuman muy poco o poco que entre
4) el enorme aumento en la venta de cigarrillos lo fumadores de cigarrillos.
en este pas sigue aproximadamente de forma 3. Puede ser que cantidades mayores de cier-
paralela con el aumento de los carcinomas tas sustancias irritantes se encuentren en cigarri-
broncognicos. 14 llos que en pipas o puros. El efecto del papel,
el uso de insecticidas durante el cultivo del taba-
Cantidad fumada. Los datos han mostrado cla- co, y otros ingredientes justifican otras investiga-
ramente que el enfermo tipo con cncer pulmo- ciones en este sentido.
nar fuma mucho ms que el paciente tipo del Duracin del perodo de fumador. Uno de los
mismo grupo de edad y condiciones econmicas motivos principales por los cuales muchos in-
que padece otra enfermedad. Este contraste es vestigadores han considerado que el tabaco no
an mayor si se considera nuestra observacin influye en el desarrollo del cncer pulmonar ha
de los mormones, los cuales como grupo fuman sido la creencia de que las mujeres fuman hoy
mucho menos que la poblacin hospitalaria da tanto como los hombres, y que si el tabaco
general; los mormones con cncer pulmonar fu- desempea un papel al respecto, la razn por
maban de modo considerable, salvo en una ex- sexo de la enfermedad debera ser aproximada-
cepcin. mente igual. Los datos presentados demuestran
El hecho de que los enfermos con cncer bron- que el nmero de mujeres que fuman en la ac-
cognico que tenan de 40 a 60 aos haban tualidad o que han fumado durante los ltimos
fumado ms que los que desarrollaron el cncer 10 aos importa poco, puesto que los resultados
en una edad ms avanzada, puede indicar que muestran que ms del 96% de los enfermos con
cuanto mayor es la irritacin tanto ms pronto cncer pulmonar han fumado durante ms de
se desarrollar el cncer en una persona suscep- 20 aos y ms del 80% durante ms de 30 aos.
tible. Semejante observacin evidentemente no Desde luego, es difcil saber si el punto impor-
se aplica a casos individuales sino a los grupos tante en este aspecto es que estas personas hayan
de edad tomados conjuntamente. No se ha ob- fumado durante muchos aos o el que hayan
servado un nmero suficiente de enfermos con fumado mucho durante poco tiempo, porque
menos de 40 aos para poder evaluar a este hemos observado que tambin entre la pobla-
grupo de edad. cin hospitalaria general de hombres casi todos
En general, parece que cuanto menos fuma los fumadores han fumado desde su juventud.
una persona tanto menos son las posibilidades Por este motivo es difcil evaluar el nico caso
de que desarrolle cncer pulmonar, y a la inver- en nuestro estudio en el cual el enfermo solo
sa, cuanto ms fuma una persona tanto mayor haba fumado desde los 45 hasta los 50 aos, en
es la posibilidad de que sea afectada por esta cuyo momento aparecieron los signos clnicos
enfermedad. del cncer. Si se puede juzgar a partir de los
Tipo de tabaco. La mayora de los enfermos datos de control sobre las mujeres, parecera
con cncer pulmonar fuman cigarrillos y no pi- que una larga duracin del hbito de fumar es
pas o puros; la razn es superior a la encontrada al menos un factor importante en la induccin
en la poblacin general. Esto puede deberse a del cncer pulmonar. La incidencia relativa-
uno de los siguientes motivos: mente baja de esta enfermedad en las mujeres
1. El humo de los cigarrillos se inhala con podra explicarse porque son pocas las mujeres
ms frecuencia que el de las pipas o puros. Ob- en las edades cancerosas que han fumado du-
viamente, los pulmones de una persona que in- rante un perodo extenso de tiempo.
hala el humo se exponen a una mayor concen- Puede ser interesante observar que, en base
tracin de humo que los de una persona que a un perodo de fumar de 20 aos, solo el 1,2%
no lo inhala conscientemente. de las mujeres fumaba en exceso o inveterada-
2. Debido a razones fsicas y econmicas, ms mente, mientras que por el contrario el 19,1%
personas fuman cantidades elevadas de tabaco
de los testigos hombres se encontraban en estas
en cigarrillos que en pipas o puros. Entre los
fumadores de pipa o puros se encuentran ms categoras de fumador; esta razn apunta en la
misma direccin que la razn por sexo del cn-
cer pulmonar.
14
Claro que se da por supuesto que tal paralelismo en s
mismo tendra poco significado, puesto que se podran dibu- Perodo de latencia. Si se considera el hbito de
jar curvas similares para otros muchos artculos. fumar como un factor etiolgico importante en
el desarrollo del cncer pulmonar, existe apa- la razn oscilaba entre 24 y 1. En el Hospital
rentemente un perodo de latencia para esta Barnes, la razn entre nuestros ltimos 150 ca-
enfermedad, as como para el carcinoma de la sos ha sido de 18,5 a 1. Este cambio en la razn
vescula, que se sabe que aparece despus del ha sido observado en diferentes proporciones
cese de exposicin a la anilina. Hemos visto tres en todo el pas. Un cambio tan radical merece
casos en los cuales los indicios clnicos del cncer un anlisis minucioso.
pulmonar aparecieron 10 aos o ms despus El nmero insuficiente de casos de cncer pul-
de que el enfermo dejara de fumar. Los tres monar en las mujeres de nuestra encuesta no
enfermos haban fumado durante 30 aos o permite sacar conclusiones definitivas por el mo-
ms, y ninguno tena una historia de exposicio- mento. No obstante, hasta ahora parece que el
nes a otros irritantes o exposicin ocupacional. hbito de fumar no ha tenido ningn efecto
Dos de ellos haban dejado de fumar: uno de- aparente en la incidencia de adenocarcinoma
bido a una tos crnica molesta y otro debido a en las mujeres. Es muy interesante que hayamos
una enfermedad cardaca concomitante. En uno observado 10 casos de carcinoma pulmonar epi-
de los enfermos, que tena 67 aos y era em- dermoide e indiferenciado en mujeres no fuma-
pleado de un almacn, los indicios clnicos del doras y que no tenan historia de exposicin
cncer aparecieron 13 aos despus de que de- ocupacional o de exposicin a otros irritantes.
jara de fumar. Por cierto, el fenmeno del pe- Este porcentaje de no fumadoras entre las mu-
rodo de latencia es bien conocido en las inves- jeres con cncer pulmonar es mucho mayor que
tigaciones de cncer. el que se encuentra entre los hombres. Queda
Adenocarcinoma en los hombres. Como el gran por exponer una explicacin adecuada a este
aumento del cncer pulmonar ha implicado hallazgo. Al mismo tiempo parece muy suge-
principalmente al carcinoma epidermoide y al rente que el hbito de fumar mucho tenga un
indiferenciado, parecera que los factores ex- papel importante en la induccin de carcinoma
genos que posiblemente afectan a estos tipos de pulmonar epidermoide indiferenciado en las
cncer desempean un papel menor, si es que mujeres, puesto que la proporcin de las enfer-
tienen alguno, en la induccin de adenocarcinomas cancerosas que fumaban mucho es aprecia-
mas pulmonares en los hombres. Hasta ahora blemente mayor que la del grupo de control
no hemos observado un nmero suficiente de hospitalario general.
casos de este tipo de cncer para justificar con-
clusiones definitivas. No obstante, parece que
CONCLUSIN Y RESUMEN
en base a los datos disponibles es ms probable
encontrar no fumadores o fumadores con con-
1. El consumo excesivo y prolongado de taba-
sumo mnimo con este tipo de cncer que con
co, especialmente de cigarrillos, parece ser un
los otros tipos. Sin embargo, al mismo tiempo,
factor importante en la induccin del carcinoma
la proporcin de hombres con adenocarcinoma
broncognico.
pulmonar que fuman continuamente es mayor
2. Entre 605 hombres con carcinoma bronco-
que la que se encuentra entre la poblacin hos-
gnico diferente al adenocarcinoma, el 96,5%
pitalaria general. Por lo tanto, parece que el
fumaban desde mediana hasta inveteradamente
humo del tabaco tambin tiene alguna influen-
durante muchos aos, comparados con el 73,7%
cia en la induccin de adenocarcinomas en los
de la poblacin hospitalaria general de hombres
hombres, aunque segn la evidencia la influen-
que no padecan cncer. Entre el grupo de en-
cia en este tipo es mucho menos marcada que
fermos cancerosos, el 51,2% fumaban en exceso
en los otros tipos de carcinoma broncognico.
o inveteradamente, frente al 19,1% del grupo
Cncer pulmonar en las mujeres. Muchos obser- hospitalario general de enfermos no cancerosos.
vadores han comentado que aunque el carci- 3. La aparicin de carcinoma pulmonar en
noma broncognico va en aumento tanto entre un hombre no fumador o que fumara muy poco
los hombres como entre las mujeres, el aumento es un fenmeno infrecuente (2,0%).
es ms rpido entre los hombres. En 100 casos 4. En la actualidad parece que el tabaco tiene
consecutivos observados por Lindskog (19) de un papel parecido pero algo menos evidente
1938 a 1943, la razn era de 4,5 a 1, y en otro en la induccin de carcinoma epidermoide e
grupo de casos (20) observados en 1947 y 1948, indiferenciado en las mujeres. Entre este grupo,
Wyndery Graham 505
se e n c u e n t r a u n a m a y o r p r o p o r c i n d e n o f u m a b a ( u n h e r r e r o d e 72 a o s d e e d a d ) , 10
f u m a d o r e s q u e e n t r e los h o m b r e s (10 d e 25 n o f u m a b a n m u c h o , seis e n exceso y c u a t r o invete-
eran fumadoras). r a d a m e n t e . Estos 4 5 casos, q u e incluyen infor-
5. El 9 6 , 1 % d e los e n f e r m o s con c n c e r p u l - mes preparados independientemente por otros
monar que eran fumadores haban fumado d o s c e n t r o s (el H o s p i t a l d e la U n i v e r s i d a d d e
d u r a n t e m s d e 2 0 a o s . Pocas m u j e r e s h a n fu- I o w a y el H o s p i t a l G e n e r a l d e Fitzsimmons),
m a d o d u r a n t e t a n t o t i e m p o , y se c r e e q u e esto m u e s t r a n la m i s m a t e n d e n c i a o b s e r v a d a e n la
es u n o d e los motivos d e la m a y o r incidencia serie m s g r a n d e .
actual d e la e n f e r m e d a d e n t r e los h o m b r e s .
6. P u e d e existir u n p e r o d o d e latencia d e 10
Referencias
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EL CNCER Y EL CONSUMO DE TABACO:
INFORME PRELIMINAR1
Morton L. Levin, 2 Hyman Goldstein 2 y Paul R. Gerhardt
La literatura publicada sobre el consumo de fumar y la cantidad diaria. Por cierto, la fiabili-
tabaco y su posible asociacin con el cncer hu- dad de los aspectos cuantitativos del hbito de
mano no logra mostrar observaciones consisten- fumar que se obtienen por un historial es muy
tes bien definidas. Una revisin de la literatura variable. No obstante, se supone que los errores
sobre los ltimos 20 aos revela que a menudo no son selectivos con respecto a la presencia o
es contradictoria y que en su mayor parte con- ausencia de cncer, especialmente dado que el
siste en estudios que no son concluyentes debido Instituto admite solo a los enfermos cuyos mdi-
a la falta de muestras adecuadas, de seleccin cos sospechan que padecen de cncer.
aleatoria, de testigos apropiados, o al hecho de Este artculo se basa en un estudio de 1.045
que no estandarizan los datos por edad. Potter hombres enfermos de cncer y 605 hombres
y Tully (1) han informado sobre una proporcin que presentaban otras enfermedades. Las loca-
ms alta de fumadores entre los enfermos lizaciones de cncer seleccionadas fueron los
del sexo masculino de "ms de 40 aos" con pulmones, los labios, la faringe, el esfago, el
cncer de la "cavidad bucal" y del "tracto respi- colon, el recto y un nmero de otras localiza-
ratorio", atendidos en las clnicas para cncer dones dispersas. Los enfermos no cancerosos
de Massachusetts. eran los que tenan sntomas referentes a las
Desde 1938 se ha obtenido de modo rutina- mismas localizaciones pero que resultaron que
rio un historial del consumo de tabaco de todos no se deban al cncer. Solo se consideraron
los enfermos ingresados en el Roswell Park aqu los fumadores de cigarrillos, pipa y puros,
Memorial Institute de Buffalo. Los historiales ya que el nmero de enfermos que tomaban
forman parte de la historia clnica regular y se rap o que masticaban tabaco era insignificante.
obtienen antes de que se establezca el diagns- Los fumadores que tenan ms de una forma
tico final. Este procedimiento se considera espe- de fumar se analizaron separadamente por cada
cialmente importante desde el punto de vista de manera, de modo que el total de fumadores es
la eliminacin de sesgos. Con posterioridad, se inferior a la suma de los fumadores de cada
descubri que aproximadamente la mitad de los tipo. El factor estudiado era si el enfermo alguna
enfermos ingresados no padecan de cncer. vez haba fumado o no, independientemente de
Respecto al historial de fumador, no se ha dedi- si era fumador en el momento de su ingreso.
cado atencin especial a cualquier grupo espec- Ms del 80% de todos los enfermos eran fu-
fico de enfermedades, de modo que se puede madores (Cuadro 1). La prevalencia de los
presumir que estos registros estn libres de los fumadores, sin atender al tipo, no vara mar-
sesgos que pudieran introducirse por ideas pre- cadamente con la edad despus de los 25 aos
concebidas acerca de la relacin entre el con- (Figura 1). No obstante, la prevalencia de los
sumo de tabaco y un tipo particular de cncer. fumadores de cigarrillos disminua con la edad
Los historiales registran la fecha en que se y la de los fumadores de pipa y puros aumentaba
comenz a fumar, la duracin, el mtodo de con la edad. Obviamente, debido a este factor
solo, la comparacin de grupos con diferentes
Fuente: Journal of the American Medical Association 143(4): composiciones de edad mostrara proporciones
336-338, 1950. diferentes de fumadores de cigarrillos, pipa y
^ o n la asistencia tcnica de Elizabeth Brezee y David Rob-
bins. El Dr. Louis C. Kress, el Dr. Joseph G. Hoffman y la
puros. Por consiguiente, se deberan comparar
Srta. Olive C. Ralston, del Roswell Park Memorial Institute, las tasas de prevalencia especficas por edad, o
ayudaron poniendo a disposicin los registros del Instituto y estandarizadas por edad mediante la aplicacin
haciendo sugerencias sobre la planificacin del estudio.
2
Oficina de Control de Cncer, Divisin de los Servicios de las tasas especfias por edad a una poblacin
Mdicos del Departamento de Salud, Estado de Nueva York. estndar. Se adopt este ltimo mtodo, utili-
506
Levin et al. 507
Cuadro 1. Prevalencia de fumadores entre los hombres con cncer y los que
tenan otras enfermedades, segn el mtodo de fumar.
Porcentaje de fumadores 3
No. de Todos los

casos mtodos Cigarrillos Pipa Puros
Cancerosos 1.045 84,8 56,0 30,3 22,4

No cancerosos 605 77,8 46,0 24,3 20,8
pb 0,01 0,01 0,01 0,47
estandarizado por edad.

b
P indica la probabilidad aqu y en los cuadros 2 y 3.
Figura 1. Porcentaje de enfermos que haban fumado alguna vez, segn el

mtodo de fumar.
100,0
Todos los fumadores
80,0
z
LU

g 60,0
a.
I
2 40,0
ce
O
1 20,0
Puros
u.
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

EDAD EN AOS (AL INGRESO)
zando toda la serie de 1.650 enfermos como la de fumadores presentadas en las columnas 2 y
poblacin estndar. 4 del Cuadro 3 son tasas estandarizadas por
Las observaciones significativas se resumen edad que se obtuvieron aplicando las tasas espe-
en los Cuadros 1-5. Exista un nmero mayor cficas por edad de cada subgrupo a la distribu-
de no fumadores entre los enfermos cancerosos cin por edad del grupo total de 1.650 hombres
que entre los no cancerosos, debido a un exceso enfermos. Ya que la duracin del perodo de
de fumadores de cigarrillos y pipa entre aquellos fumar se relaciona con la edad, este procedi-
(Cuadro 1). Este exceso se deba totalmente al miento estadstico fue necesario para eliminar
mayor porcentaje de fumadores de cigarrillos la posibilidad de que el mayor porcentaje de
entre los enfermos con cncer de pulmn y al fumadores durante "25 aos o ms" en los gru-
mayor porcentaje de fumadores de pipa entre pos de cncer se debiera solamente a la mayor
los enfermos con cncer de labio (Cuadro 2). proporcin de personas de edades ms avanza-
Estas diferencias, a su vez, se limitaban a los que das en estos grupos. El hecho de que no se des-
haban fumado cigarrillos o pipa durante 25 cubrieran diferencias comparables entre los en-
aos o ms (Cuadro 3). fermos que fumaron durante menos de 25 aos
Se debe observar que las tasas de prevalencia puede deberse al porcentaje relativamente pe-
Cuadro 2. Prevalencia de fumadores entre los hombres enfermos, segn el

mtodo de fumar y el grupo diagnstico.
Porcentaje de fumadores 3
Cualquier
mtodo Cigarrillos Pipa Puros
No. de
Diagnstico casos
Cncer de pulmn
comparado con: 236 84,7 - 66,1 - 13,5 - 11,2
Cncer de otra localizacin
(excepto labio) 666 82,9 0,53 48,0 0,01 25,8 0,01 20,3 0,01
Enfermedades de pulmn
no tumorales 124 81,1 0,39 53,1 0,02 25,5 0,09 13,4 0,64
Otras enfermedades no
cancerosas 481 78,3 0,03 44,1 0,01 25,3 0,01 22,7 0,01
Cncer de labio
comparado con: 143 84,5 - 45,3 - 48,1 - 26,5
Cncer de otra localizacin
(excepto pulmn) 666 82,9 0,58 48,0 0,48 25,8 0,01 20,3 0,11
Enfermedades de labio
no tumorales 51 74.0 0,09 43,0 0,78 30,7 0,02 34,9 0,22
Otras enfermedades no
cancerosas 554 78.1 0,23 46,4 0,81 23,8 0,01 19,6 0,08
Cuadro 3. Prevalencia 3 de fumadores de cigarrillos y de pipa entre los hombres enfermos,

segn la duracin del perodo de fumador y el grupo diagnstico.
Duracin del perodo de fumador
Menos de 25 aos 25 aos y ms

No. de
Diagnstico a
casos No. % P No.
Fumadores de cigarrillos
Cncer de pulmn comparado con: 236 25 11,7 - 148 54,1 -

Otros cnceres (excepto de
pulmn y labio) 666 74 13,0 0,62 233 34,9 0,01
Enfermedades de pulmn no
tumorales 124 19 16,3 0,23 54 36,9 0,01
Otras enfermedades no cancerosas 481 92 14,3 0,34 128 29,8 0,01
Fumadores de pipa
Cncer de labio comparado con: 143 8 7,8 60 35,7
Otros cnceres (excepto de
pulmn y labio) 666 26 3,9 0,02 162 22,9 0,01
Enfermedades de labio no
tumorales 51 5 10,6 0,35 11 21,5 0,04
Otras enfermedades no cancerosas 554 35 5,8 0,24 87 17,9 0,01

Levin et al. 509
queo de tales fumadores que puede esperarse En el Cuadro 4 las personas que fumaban ms
en una poblacin de edad ms avanzada. Tal de un tipo de tabaco se incluyen en cada catego-
vez otros estudios de gran nmero de enfermos ra. En el Cuadro 5 se consideran solo los que
ms jvenes modifiquen esta observacin. fumaban un solo tipo de tabaco. Las observacio-
En los Cuadros 4 y 5 se presentan los datos nes del Cuadro 4 respecto al cncer de pulmn
para mostrar la prevalencia relativa de cncer son las mismas que las del Cuadro 5, es decir,
de pulmn y de labio entre los no fumadores y solo los fumadores de cigarrillos mostraban un
entre los fumadores de cigarrillos, pipa y puros, aumento significativo de cncer de pulmn so-
de la poblacin de enfermos. Haba ms del bre los no fumadores. Respecto al cncer de
doble de casos de cncer de pulmn entre los labio, solo los fumadores de pipa mostraban un
fumadores de cigarrillos que entre cualquier exceso significativo sobre los no fumadores.
otro grupo. Los fumadores de pipa y puros no Ninguna otra localizacin incluida en este es-
presentaban cncer de pulmn con ms fre- tudio result asociada con cualquier tipo parti-
cuencia que los no fumadores. El cncer de labio cular de forma de fumar. No obstante, no se
tena una mayor prevalencia entre los fumado- estudiaron todas las localizaciones. Se proyecta
res de pipa, pero no entre los fumadores de continuar el anlisis de los registros del Roswell
cigarrillos. Tambin haba una mayor propor- Park Memorial Institute para suministrar datos
cin de casos de cncer de labio entre los fuma- sobre todos los tipos de tumores malignos.
dores de puros. Estos datos indican que en una poblacin in-
Cuadro 4. Comparacin de la proporcin3 de casos de cncer de pulmn y de

labio entre los hombres no fumadores durante 25 aos o ms en el
Roswell Park Memorial Institute, 1938-1948.
Cncer de pulmn Cncer de labio

No. de
b pb
personas Casos Tasa a P
Casos Tasa a
No fumadores (:omparados con: 293 23 8,6 _ 20 6,9 _

Fumadores de cigarrillos 0 600 148 20,7 0,01 37 5,9 0,55
Fumadores de pipa c 353 33 8,6 1,00 60 13,4 0,01
Fumadores de puros c 263 22 8,5 0,97 39 12,5 0,03
estandarizada por edad frente a la distribucin por edad de todos los hombres.
b
Probabilidad de que la diferencia observada entre fumadores y no fumadores suceda por pura
casualidad.
c
Fumadores mltiples, por ejemplo, las personas que fumaban ms de un tipo de tabaco ms aquellas
que fumaban un solo tipo.
Cuadro 5. Comparacin de la proporcin3 de casos de cncer de pulmn y de

labio entre los hombres no fumadores y fumadores durante 25 aos o ms en el
Roswell Park Memorial Institute, 1938-1948.
Cncer pulmonar Cncer de labio

No. de
b b
personas Casos Tasa a P
Casos Tasa 3 P
No fumadores comparados con: 293 23 8,6 20 6,9

Todos los fumadores 0 761 148 17,1 0,01 73 8,9 0,29
Fumadores de cigarrillos 0 479 115 20,9 0,01 22 5,1 0,29
Fumadores de pipa c 166 19 10,6 0,48 34 15,7 0,01
Fumadores de puros c 116 14 12.8 0,18 17 11,6 0,13
e s t a n d a r i z a d a por edad frente a la distribucin por edad de todos los hombres.

b
Probabilidad de que la diferencia observada entre fumadores y no fumadores suceda por pura
casualidad.
c
Personas que fumaban solo un tipo de tabaco.
gresada en un hospital, el cncer de pulmn que, aunque no todos los irritantes sean carcino-
aparece con una frecuencia de ms del doble gnicos, todos los carcinognicos son irritantes,
entre los que han fumado cigarrillos durante 25 es decir, capaces de inducir hiperplasia repara-
aos que entre los otros fumadores o no fuma- tiva crnica. Berenblum (2) ha demostrado tam-
dores de edades comparables. Parece que los bin que un irritante (resina de crotn; fraccin
fumadores de pipa experimentan un aumento bsica del alquitrn), el cual por s solo no es
casi igual en la incidencia de cncer de labio, carcinognico, puede no obstante aumentar el
sobre los otros fumadores o no fumadores. Es porcentaje de los tumores producidos cuando
algo sorprendente descubrir que el mtodo de su accin se combina con la de un carcinognico.
fumar, es decir, cigarrillos en relacin con el Por lo tanto, existe alguna base experimental
cncer de pulmn, y pipa en relacin con el para explicar el efecto aparente del hbito de
cncer de labio, sea el factor de asociacin, antes fumar cigarrillos y pipa, aunque la verdadera
que el consumo de tabaco en s. naturaleza de la asociacin con el cncer de pul-
Los datos sugieren, aunque no establecen, mn y de labio est an por determinarse.
una relacin causal entre el hbito de fumar
cigarrillos y pipa y el cncer de pulmn y de
Referencias
labio, respectivamente. Por cierto, puede que
la asociacin estadstica se deba a algn otro (1) Potter, E. A. y M. R. Tully. The statistical ap-
factor comn no identificado entre estos mto- proach to the cncer problem in Massachusetts. AmJ
dos de fumar y el cncer de pulmn y de labio. Public Health 35:485-490, 1945.
Ahora el cncer se considera generalmente (2) Berenblum, I. Irritation and carcinogenesis.
Arch Pathol 38:233-244, 1944.
como una enfermedad atribuible a mltiples (3) Pullinger, B. D. First effect on mouse skin of
factores causales. Entre estos estn los "irritan- some polycyclic hydrocarbons. J Pathol Bacteriol 50:
tes". Se ha expuesto (2, 3) la generalizacin de 463-471, 1940.
EL HABITO DE FUMAR Y EL CARCINOMA DE PULMN:
INFORME PRELIMINAR
Richard Dol 1 y Austin Bradford Hill
En Inglaterra y Gales, el fenomenal aumento Kennaway (5) y Stocks (1) han presentado bue-
del nmero de muertes atribuidas al cncer de nas razones para creer que la subida es real, al
pulmn proporciona uno de los cambios ms menos en parte. Este ltimo, por ejemplo, ha
notables en el patrn de mortalidad detectado observado que "el aumento de mortalidad por
por el Registro General. Por ejemplo, en el cncer respiratorio certificado durante los lti-
cuarto de siglo comprendido entre 1922 y 1947 mos 20 aos ha sido tan rpido en los distritos
el nmero anual de muertes registradas subi rurales como en las grandes ciudades que tienen
de 612 a 9.247, o aproximadamente 15 veces. mejores posibilidades para el diagnstico, lo que
Por supuesto, este notable aumento est fuera no apoya la opinin de que tal aumento solo
de toda proporcin en relacin con el aumento refleja un mejor diagnstico de casos que ante-
de la poblacintanto en su total como, en par- riormente se certificaron como bronquitis u
ticular, en los grupos de edad mayor. Stocks (1), otras enfermedades respiratorias". Tambin
utilizando tasas de mortalidad estandarizadas llama la atencin sobre las diferencias en la
para tener en cuenta estos cambios en la pobla- mortalidad entre algunas de las grandes ciuda-
cin, muestra la siguiente tendencia: la tasa por des de Inglaterra y Gales, diferencias que son
100.000 en 1901-1920, hombres 1,1, mujeres difciles de explicar en trminos de niveles
0,7; la tasa por 100.000 en 1936-1939, hombres de diagnsticos.
10,6, mujeres 2,5. El aumento parece haber sido El largo y continuo aumento, incluso durante
particularmente rpido desde el final de la pri- los ltimos cinco aos, del nmero de defuncio-
mera guerra mundial; entre 1921-1930 y 1940- nes registradas, tanto en las cifras nacionales
1944 la tasa de mortalidad entre los hombres como en las de los hospitales dedicados a la en-
de 45 aos y ms aument seis veces, y entre seanza, tambin dificulta la creencia de que un
las mujeres de las mismas edades aproximada- mejor diagnstico sea totalmente responsable.
mente tres veces. El aumento contina. Tambin En pocas palabras, existe motivo suficiente para
ha tenido lugar en Suiza, Dinamarca, Estados rechazar ese factor como explicacin completa,
Unidos, Canad y Australia, y se ha registrado aunque nadie negara que bien pudiera haber
igualmente en Turqua y Japn. contribuido. Como corolario, es correcto y ade-
Muchos autores han estudiado estos cambios cuado buscar otras causas.
considerando si indican un verdadero aumento
en la incidencia de la enfermedad o si solamente
se deben a un mejor nivel de diagnstico. Algu- POSIBLES CAUSAS DEL AUMENTO
nos opinan que este ltimo puede considerarse
como totalmente, o al menos principalmente, Ocasionalmente se han expuesto dos causas
responsable (por ejemplo, Willis (2), Clemmesen principales: 1) una contaminacin atmosfrica
y Busk (3) y Steiner (4)). Asimismo, Kennaway y general por las emanaciones de los escapes de
los coches, del polvo superficial de las carreteras
alquitranadas, y de las fbricas de gas, complejos
Fuente: British Medical Journal, 30 de septiembre de 1950, industriales y fuegos de carbn, y 2) el hbito
pgs. 739-748.
Miembro de la Unidad de Investigaciones Estadsticas del
de fumar tabaco. Es cierto que algunas caracte-
Consejo de Investigaciones Mdicas. rsticas de la primera han llegado a tener ms
2
Profesor de Estadstica Mdica, Escuela de Higiene y Me- prevalencia en los ltimos 50 aos, y tampoco
dicina Tropical de Londres; Director Honorario de la Unidad
de Investigaciones Estadsticas del Consejo de Investigaciones cabe duda de que el hbito de fumar cigarrillos
Mdicas, Londres, Reino Unido. ha aumentado mucho. No obstante, tales cam-
511
bios asociados en el tiempo no pueden ser ms INVESTIGACIN ACTUAL

que sugestivos, y hasta hace poco no exista mu-
cha evidencia de tipo ms directo. Esta eviden-
cia, basada en la experiencia clnica y en los La investigacin actual se planific en 1947
registros, se refiere principalmente al uso del para realizarse a una escala lo suficientemente
tabaco. Por ejemplo, en Alemania, Mller (6) grande como para determinar si los enfermos
descubri que solo tres de 86 hombres enfermos con carcinoma de pulmn diferan de modo sig-
de cncer de pulmn no fumaban, mientras que nificativo de otras personas respecto a sus hbi-
56 fumaban mucho y, en contraste, entre 86 tos de fumar o a cualquier otra circunstancia
"hombres sanos de los mismos grupos de edad", que pudiera relacionarse con la teora de la con-
haba 14 no fumadores y solo 31 que fumaban taminacin atmosfrica. Tambin se incorpora-
mucho. De modo similar, en los Estados Unidos, ron en la investigacin a los enfermos con
Schrek et al (7) informaron que el 14,6% de 82 carcinoma de estmago, colon o recto, como uno
hombres enfermos de cncer de pulmn no fu- de los grupos de contraste, y de este modo se
maban, frente a 23,9% de 522 hombres que in- dedicaba atencin especial a factores que pudie-
gresaron por cncer en localizaciones que no ran estar asociados con la etiologa de estos tipos
fueron el tracto respiratorio superior y el diges- de enfermedad maligna. Se preparar un infor-
tivo. En ese pas, Thelwall Jones (8) descubri me separado sobre estas investigaciones. El estu-
a ocho no fumadores entre 82 enfermos con dio actual se limita a la cuestin del hbito de
carcinomas de pulmn constatados, comparados fumar en relacin con el carcinoma de pulmn.
con 11 en un grupo correspondiente de enfer- El mtodo de la investigacin fue el siguiente:
mos con enfermedades diferentes de cncer; se pidi a 20 hospitales de Londres que coope-
esta diferencia es pequea, pero es ms notable raran notificando todos los pacientes admitidos
que, en el grupo de cncer, haba 28 enfermos con carcinoma de pulmn, estmago, colon o
que fumaban mucho, frente a 14 del grupo com- recto. Inicialmente, la mayora de estos hospita-
parativo. les se limitaron a una regin de Londres (el
Es evidente que ninguna de estas investigacio- noroeste), para permitir facilidad de desplaza-
nes a pequea escala puede aceptarse como con- miento, pero ms tarde se aadieron otros para
cluyente, pero todas apuntan hacia la misma incrementar el alcance del estudio. Al final de
direccin. Ahora, su evidencia ha sido confir- este artculo, se incluye una lista de los hospitales
mada por los resultados de una investigacin a que participaron. El mtodo de notificacin
gran escala emprendida en los Estados Unidos variaba; en algunos la realiz el encargado de
por Wynder y Graham (9). las admisiones en base al diagnstico de admi-
Wynder y Graham descubrieron que de 605 sin; en otros el mdico interno cuando se haba
hombres con carcinoma bronquial epidermoide, hecho un diagnstico clnico razonablemente
no diferenciado, o de tipos no clasificados histo- solvente, y en otros el especialista de cncer o
lgicamente, solo el 1,3% eran "no fumado- el departamento de radioterapia. Es probable
res"es decir, haban fumado, en promedio, que ninguno de estos mtodos diera como resul-
menos de un cigarrillo al da durante los ltimos tado una notificacin completa, pero no hay
20 aosmientras que el 51,2% de ellos haban motivo para suponer que notificaciones que se
fumado ms de 20 cigarrillos al da durante el omitieron correspondieran a un grupo seleccio-
mismo perodo de tiempo. En contraste, en base nadoes decir, seleccionado de tal forma que
a la experiencia de otros 882 hombres enfermos, se introdujera un sesgo en la investigacinya
estimaron que el 14,6% de los enfermos de hos- que las personas responsables de la notificacin
pitales generales de la misma composicin de desconocan o conocan solo en su idea bsica
edad que los casos de carcinoma bronquial eran los puntos de inters en la investigacin.
"no fumadores", y que solo el 19,1% fumaban Al recibir la notificacin, una asistente social
ms de 20 cigarrillos diarios. Descubrieron un dedicada exclusivamente a las investigaciones
contraste similar entre las 25 mujeres con carci- visit el hospital para entrevistar al paciente,
noma bronquial epidermoide y no diferenciado utilizando un cuestionario normalizado. Duran-
y las dems enfermas, pero no se pudo descubrir te la investigacin intervinieron cuatro asistentes
tal asociacin con el consumo de tabaco en el pe- sociales y todos los pacientes fueron entrevista-
queo grupo de enfermos con adenocarcinoma. dos por una de ellas. No obstante, adems de
DollyHill 513
entrevistar a los enfermos notificados que pade- hizo un cambio y el diagnstico se bas en la
can de cncer en una de las cuatro localizaciones mejor evidencia.
especficas, las asistentes sociales tenan que
efectuar encuestas similares de un grupo de en- LOS DATOS
fermos "testigos no cancerosos". Estos enfermos
no fueron notificados, pero por cada enfermo Entre abril de 1948 y octubre de 1949 las
que padeca de carcinoma de pulmn y que se notificaciones de casos de cncer sumaron
entrevistaba en un hospital, las asistentes socia- 2.370. No obstante, no fue posible entrevistar a
les tenan orden de entrevistar a un enfermo todos estos enfermos. Para empezar, se haba
del mismo sexo, dentro del mismo grupo de decidido de antemano que nadie de 75 o ms
edad con intervalos de cinco aos, en el mismo aos de edad sera incluido en la investigacin,
hospital y aproximadamente al mismo tiempo. ya que era poco probable que se pudieran obte-
(Cuando estaba disponible ms de un paciente ner historiales fiables de personas de edad muy
idneo, se elega al primero de las listas de sala avanzada. Haba 150 enfermos en tales condi-
que la enfermera jefa de la sala consideraba ciones. En otros 80 casos, el diagnstico era in-
como apto para ser entrevistado.) correcto y tuvo que cambiarse antes de que la
En dos hospitales especializados (Brompton asistente social hiciera su visita. Restando estos
Hospital y Harefield Hospital) no siempre fue dos grupos, quedan 2.140 enfermos que debe-
posible obtener un testigo por este mtodo, y ran haber sido entrevistados. De estos, 408 no
en tales casos se escogi un paciente testigo de pudieron ser entrevistados por los siguientes
uno de los dos hospitales vecinos, el Royal Cn- motivos: 189 haban sido dados de alta; 116
cer Hospital y el Mount Vernon Hospital. In- estaban demasiado enfermos; 67 haban muerto;
cluso con esta relajacin de la regla, haba una 24 eran demasiado sordos; 11 no eran capaces
deficiencia de testigos en el hospital de Bromp- de hablar claramente ingls, y en un caso la
ton y hubo que completar el nmero utilizando asistente abandon la entrevista debido a que
los registros de enfermos que haban sido entre- las respuestas del enfermo no le parecan nada
vistados como enfermos de cncer, en el mismo fidedignas. Ningn enfermo se neg a ser en-
hospital o en el Royal Cncer Hospital, pero en trevistado.
los cuales se refut finalmente el diagnstico de La proporcin no entrevistada es alta, pero
cncer. Debido a estas diferencias de tcnicas, no existe motivo evidente por el cual esto de-
los registros obtenidos de estos hospitales se ana- biera influir en los resultados. Ello se deba sobre
lizaron por separado. No obstante, ya que los todo al tiempo que inevitablemente transcurri
resultados estaban de acuerdo con los encontra- entre la fecha de notificacin y la fecha de la
dos en los otros hospitales, todos los registros visita de la asistente social. Los restantes 1.732
se presentan aqu como una sola serie. enfermos que en la entrevista se consideraron
En vista del mtodo de notificacin utilizado, con carcinoma de pulmn, estmago o intestino
no se poda esperar que el diagnstico dado grueso, y los 743 enfermos de medicina general
siempe fuera correcto. Por lo tanto, se comprob y ciruga entrevistados originalmente como tes-
el diagnstico de cada paciente, despus de su tigos, constituyen los sujetos de esta investiga-
alta o de su defuncin en el hospital, y se realiz cin. El nmero de enfermos en cada grupo de
esta comprobacin en todos salvo nueve casos enfermedadeses decir, despus de consultar
(0,4% del total). En estos pocos casos (tres de los diagnsticos hospitalarios de altase mues-
carcinoma de pulmn, dos de carcinoma de es- tran en el Cuadro 1. Aqu, los casos de carci-
tmago, dos de carcinoma de recto y dos que noma se dividen en dos grupos: el Grupo A
no eran de cncer), no se pudo encontrar regis- consiste en casos en los cuales los diagnsticos
tro de ningn tipo, y han tenido que clasificarse se confirmaron por necropsia, biopsia o inter-
segn la informacin disponible en el momento vencin exploratoria, y el Grupo B en el resto.
de su entrevista. Como regla general, el diagns- Los 81 enfermos clasificados en el Cuadro 1
tico hospitalario al alta fue aceptado como el "con otras enfermedades malignas" fueron en-
diagnstico final, pero a veces se dispuso de una trevistados como casos de carcinoma de pulmn,
evidencia posteriorpor ejemplo, mediante estmago o intestino grueso, o como testigos no
examen histolgico en la necropsiala cual cancerosos. Al comprobar posteriormente el
contradijo aquel diagnstico. En estos casos se diagnstico, se descubri que padecan de car-
Cuadro 1. Nmero de enfermos entrevistados en cada grupo de enfermedades,

subdividido segn la seguridad del diagnstico.
No. de casos
Grupo A. Grupo B.
Diagnstico Otros
confirmado por criterios de
Grupo de enfermedades necropsia, etc. diagnstico Total
Carcinoma de pulmn 489 220 709

Carcinoma de estmago 178 28 206
Carcinoma de colon y recto 412 19 431
Otras enfermedades malignas - - 81
Enfermedades diferentes de
cncer (testigos) - - 709
Otros casos - - 335
Excluidos - - 4
Todos los casos - - 2.475
cinoma primario en otra localizacin que no era diferencias respecto a clase social y lugar de
una de las que estaban bajo investigacin espe- residencia. La diferencia en la distribucin por
cial, o bien el examen histolgico mostr que el clase social es pequea y no es superior a la
tumor no era, de hecho, carcinomapor ejem- que fcilmente pudiera deberse a la casualidad
plo, sarcoma, reticuloendotelioma, etc. Los 335 (X 2 =l,61; n = 2; 0,30 <P<0,50). Sin embargo,
"otros casos" que fueron entrevistados como cala diferencia en lugares de residencia es gran-
sos de carcinoma de pulmn, estmago o intes- de ( x 2 = 31,49; n = 5; P<0,001), y el Cuadro
tino grueso, y posteriormente diagnosticados 2 muestra que una mayor proporcin de los
como casos de enfermedades no malignas, o enfermos de pulmn residan fuera de Londres
bien, despus de haber sido entrevistados como en el momento de su admisin en el hospital.
casos no cancerosos, estaban de ms cuando se La diferencia puede explicarse debido a las
descubri que los casos de carcinoma de pulmn personas que fueron a Londres desde otras
con los cuales se haban emparejado no eran partes del pas por motivos de tratamiento en
tales. Los cuatro casos "excluidos" lo fueron por centros especiales. Cuando se comparan los
motivos de duda sobre su verdadera categora. 98 enfermos de carcinoma de pulmn con los
Dos se diagnosticaron en el hospital como carci- 98 testigos obtenidos de los hospitales de dis-
nomas primarios de pulmn, pero exista mo- trito en Londreses decir, de los hospitales
tivo para suponer que los tumores pudieran ser de la junta regional que no tienen centros es-
secundarios al carcinoma de mama y al del cuello peciales de ciruga torcica o radioterapia
del tero respectivamente; los otros dos mostra- desaparece la diferencia. De estos 98 enfermos
ban indicios de carcinoma primario en dos de con carcinoma de pulmn, 56 vivan en el Con-
las localizaciones bajo investigacin especial, es dado de Londres, 42 en las afueras de Londres
decir, pulmn y colon, y estmago y colon. y ninguno en otro lugar; de sus testigos no can-
Los 709 enfermos testigo con enfermedades cerosos, las cifras correspondientes eran 60,
diferentes de cncer constituyeron un grupo, 38 y 0, claramente una diferencia insignificante.
seleccionado deliberadamente, como se men- Por lo tanto, es evidente que el grupo de tes-
cion antes, para que fuera estrechamente com- tigos que padecan de enfermedades distintas
parable en edad y sexo con los enfermos de de cncer es estrictamente comparable en los
carcinoma de pulmn. El Cuadro 2 muestra aspectos importantes con el grupo de enfermos
comparaciones entre estos dos grupos. con carcinoma de pulmn, pero difiere ligera-
Se observar que los enfermos de carcinoma mente respecto a las reas de Inglaterra de las
de pulmn y el grupo testigo de enfermos no cuales procedan los enfermos. Es poco probable
cancerosos son exactamente comparables res- que esta diferencia invalidara las comparacio-
pecto a sexo y edad, pero que existen algunas nes, pero debe tenerse en cuenta; afortunada-
Dol y HU 515
Cuadro 2. Comparacin entre los enfermos de carcinoma de pulmn y los enfermos

no cancerosos escogidos como testigos, en relacin con sexo,
edad, clase social y lugar de residencia.
No. de enfermos No. de enfermos

con carcinoma testigo no No. de
de pulmn cancerosos Clase social (Categoras enfermos con No. de
del Registro General. carcinoma enfermos no
Edad H M H M Solo hombres) de pulmn cancerosos
25- 2 1 2 1 Iy II 77 87
30- 6 0 6 0 III 388 396
35- 18 3 18 3 IVyV 184 166
40- 36 4 36 4
45- 87 10 87 10 Todas las clases 649 649
50- 130 11 130 11
55- 145 9 145 9 Lugar de residencia
60- 109 9 109 9 Condado de Londres 330 377
65- 88 9 89 a 9 Afueras de Londres 203 231
70-74 28 4 27 a 4 Municipio de otro condado 23 16
Distrito urbano 95 54
Distrito rural 43 27
En el extranjero o en las
fuerzas armadas 15 4
Todas las
edades 649 60 649 60 Total (H + M) 709 709
a
Un enfermo testigo fue seleccionado, por equivocacin, de un grupo de edad errneo.
mente, se puede eliminar si esto fuera necesario, rrido un ao despus de que se efectu el ltimo
limitando las comparaciones al grupo ms pe- cambio importante en el impuesto sobre el taba-
queo de los enfermos obtenidos de los hospi- co; en cualquier caso se minimiz el efecto entre-
tales de distrito. vistando a los testigos a un ritmo parecido al de
los enfermos de carcinoma de pulmn, de modo
que era probable que el cambio en el precio
VALORACIN DE LOS HBITOS DE FUMAR hubiera afectado igualmente a todos los grupos.
Las dificultades de un consumo variado pue-
La valoracin de la relacin entre el consumo den superarse en su mayor parte si se obtiene
de tabaco y la enfermedad se complica por el un historial ms detallado respecto al consumo
hecho de que los hbitos de fumar cambian. Un de tabaco de lo que es costumbre en el curso de
hombre que ha fumado poco durante aos un examen mdico ordinario (por ejemplo, un
puede llegar a fumar mucho; uno que ha fu- hombre, descrito en los informes del hospital
mado mucho puede reducir su consumo o dejar como no fumador, confes posteriormente que
de fumar (y, efectivamente, puede hacerlo re- haba fumado mucho hasta haca algunos aos).
petidas veces). Una enfermedad respiratoria Por lo tanto, en esta investigacin los enfermos
aguda puede obligar al enfermo a dejar de fu- fueron interrogados minuciosamente y se les
mar, o se le puede aconsejar que deje de fumar pregunt: a) si haban fumado en cualquier
por una de las muchac ondiciones patolgicas. perodo de su vida; b) la edad con la cual co-
En 1947, el Ministerio de Hacienda introdujo menzaron y dejaron de fumar; c) la cantidad
otra complicacin cuando aument el impuesto que solan fumar antes del comienzo de la enfer-
sobre el tabaco de tal forma que muchas perso- medad debido a la cual estaban hospitalizados;
nas hicieron grandes reducciones en la cantidad d) los cambios principales en su historial de fu-
de tabaco que fumaban, y con frecuencia las mador y la cantidad mxima que alguna vez
restablecan parcial o totalmente en los meses solan fumar; e) las proporciones diferentes fu-
sucesivos. Afortunadamente, no comenzaron las madas en pipa y cigarrillos, y f) si inhalaban o
entrevistas de enfermos hasta que hubo transcu- no el humo.
Para registrar y posteriormente tabular estos FUMADORES Y NO FUMADORES

datos, se hizo necesario definir con precisin lo
que significaba ser fumador. Se inclua en el La comparacin ms simple que se puede ha-
trmino, por ejemplo, la mujer que fumaba un cer para mostrar si existe cualquier asociacin
cigarrillo cada ao despus de su cena de Navi- entre el hbito de fumar y el carcinoma de pul-
dad, o el hombre de 50 aos que fum un par mn es la comparacin entre la proporcin de
de cigarrillos cuando era joven para determinar enfermos con carcinoma de pulmn que han
si le gustaba fumar, y decidi que no? Si es as, sido fumadores y la proporcin de fumadores
es dudoso que se pudiera describir a cualquier en el grupo comparable de sujetos sin carcinoma
individuo como no fumador. Por lo tanto, en de pulmn. Tal comparacin se muestra en el
esta investigacin, un fumador se defini como Cuadro 4.
alguien que haba fumado al menos un cigarrillo Se observar que la gran mayora de los hom-
diario durante un perodo de un ao, y se desa- bres han sido fumadores en algn perodo de
tendi a cualquier cantidad menos consistente. su vida, pero tambin que la proporcin de los
Por cierto, las historias obtenidas estaban en fun- que tenan carcinoma de pulmn y que han sido
cin de la memoria y veracidad del enfermo. no fumadores (0,3%) es muy pequea e inferior,
Para valorar su fiabilidad, se entrevist por se- del modo ms significativo, a la proporcin co-
gunda vez, a los seis meses o ms despus de la rrespondiente del grupo testigo (4,2%). Tal
entrevista inicial, a 50 testigos seleccionados al como se esperaba, se observa que el hbito de
azar que padecan de enfermedades diferentes fumar es mucho menos frecuente entre las mu-
de cncer. El Cuadro 3 muestra la comparacin jeres; pero aqu de nuevo el hbito era significa-
entre las dos respuestas obtenidas a la pregunta tivamente ms frecuente entre las enfermas con
"cunto fumaba antes del comienzo de su en- carcinoma de pulmn. Solo el 31,7% del grupo
fermedad actual?" de carcinoma de pulmn eran no fumadoras,
Las respuestas a las otras preguntas sobre los comparado con el 53,3% del grupo testigo.
hbitos de fumar mostraban una variabilidad
comparable a la que se presenta en el Cuadro
3. Por lo tanto, se puede llegar a la conclusin GRADO DE CONSUMO DE TABACO
de que, aunque los historiales detallados de fu-
mador que se obtuvieron en esta investigacin En la comparacin simple del Cuadro 4 to-
no son, como se poda esperar, estrictamente dos los fumadores se clasificaron juntos, inde-
precisos, s son lo suficientemente fiables para pendientemente de la cantidad que fumaban.
indicar tendencias generales y para establecer En el Cuadro 5 se han subdividido de acuerdo
diferencias significativas entre grupos. con la cantidad que fumaban inmediatamente
Cuadro 3. Consumo diario de tabaco antes de la enfermedad actual,

segn se anot en dos entrevistas con los mismos enfermos
realizadas con un intervalo de seis meses o ms.
Segunda entrevista . No. de personas que: fumaban
Primera entrevista. No. de cigarrillos diarios

No. de personas
que fumaban 0 1- 5- 15- 25- 50- Total
0 8 1 9
1 cigarrillo - 4 1 5
5 cigarrillos - 1 13 3 17
15 cigarrillos- 4 9 1 14
25 cigarrillos - 1 3 0 4
50 cigarrillos - 1 0 1
Total 8 6 18 13 5 0 50
DollyHill 517
Cuadro 4. Proporcin de fumadores y no fumadores entre los enfermos de

carcinoma de pulmn y entre los enfermos testigo no cancerosos.
No. de no No. de Prueba de
Grupo de enfermedad fumadores fumadores probabilidad
Hombres:
enfermos con carcinoma 2 (0,3%) 647 P (mtodo exacto)
de pulmn (649) = 0,00000064
enfermos testigo con enfer-
medades distintas de cncer 27 (4,2%) 622
(649)
Mujeres:
enfermas con carcinoma 19 (31,7%) 41 X2 = 5 , 7 6 ; n = l
de pulmn (60) 0,01<P<0,02
enfermas testigo con enfer-
medades distintas de cncer 32 (53,3%) 28
(60)
antes del comienzo de la enfermedad por la significativamente ms alta de personas que fu-
cual estaban hospitalizados. (Si haban dejado maban mucho y una proporcin correspon-
de fumar antes del ingreso, se clasificaban de diente ms baja de las personas que fumaban
acuerdo con la cantidad fumada inmediata- poco, que en el grupo comparativo testigo. Por
mente antes de dejar de fumar.) Esta clasifica- ejemplo, en el grupo de carcinoma de pulmn,
cin se describe luego como "la cantidad ms el 26,0% de los hombres se encuentran en los
recientemente fumada". dos grupos de consumo ms alto (25 cigarrillos
En el Cuadro 5 se observa que, aparte del diarios o ms), mientras que en el grupo testigo
exceso general de fumadores encontrado (vase se encuentra solo el 13,5%. La misma tendencia
el Cuadro 4) en los enfermos de carcinoma de se observa entre las mujeres, pero las cifras im-
pulmn, existe en este grupo una proporcin plicadas son pequeas y aqu la diferencia entre
Cuadro 5. Cantidad de tabaco8 consumida ms recientemente de modo regular por fumadores

antes del comienzo de la enfermedad actual, enfermos con carcinoma de pulmn
y enfermos testigo no cancerosos.
No. de cigarrillos diarios
Prueba de
Grupo de enfermedades i -a 5- 15- 25- 50 + probabilidad
Hombres:
enfermos con carcinoma 33 250 196 136 32 X2 = 36,95;n = 4;
de pulmn (647) (5,1%) (38,6%) (30,3%) (21,0%) (5,0%) P<0,001
enfermos testigo con
enfermedades distintas 55 293 190 71 13
de cncer (622) (8,8%) (47,1%) (30,5%) (11,4%) (2,1%)
Mujeres:
2
enfermas con carcinoma 7 19 9 6 0 X = 5,72;n = 2;
de pulmn (41) (17,1%) (46,3%) (22,0%) (14,6%) (0,0%) 0,05<P<0,10
enfermas testigo con (Mujeres que
enfermedades distin- 12 10 6 0 0 fumaban 15o
tas de cncer (28) (42,9%) (35,7%) (21,4%) (0,0%) (0,0%) ms cigarrillos
diarios en
conjunto)
a
Onzas de tabaco, expresadas como equivalentes a un nmero de cigarrillos. Hay 1 onza de tabaco en 26,5 cigarrillos de
tamao normal, de modo que el factor de conversin se ha tomado como: 1 onza de tabaco por semana = 4 cigarrillos diarios.
el grupo de carcinoma y el testigo no es tcnica- HISTORIAL DE FUMADOR

mente significativa. No obstante, si se comparan
las enfermas de carcinoma de pulmn con el Avanzando un paso ms, se ha comentado
nmero total de mujeres entrevistadases de- antes que la cantidad fumada diariamente en
cir, incluyendo a los grupos de otros cnceres cualquier perodo de la vida no siempre propor-
entrevistados y teniendo en cuenta las diferen- ciona una representacin justa del historial de
cias de edad entre ellasentonces el significado consumo de tabaco del individuo. Esto ha sido
de la tendencia se establece tambin en este caso superado en un cierto grado en los cuadros an-
(X2= 13,23; n = 2; P aproximadamente 0,001). teriores, clasificando a un enfermo como no fu-
Los resultados que se presentan en los Cua- mador solamente si jams ha fumado de modo
dros 4 y 5 se muestran conjuntamente en la regular, clasificndolo de acuerdo con la canti-
Figura 1. (Los porcentajes en la figura no son dad ms recientemente fumada si haba dejado
todos exactamente iguales a los de los cuadros. de fumar, y desatendiendo a cambios en los h-
En la figura, los porcentajes se basan en el n- bitos de fumar que tuvieron lugar despus del
mero total de enfermos en cada grupo de enfer- comienzo de la enfermedad por la cual estaba
medades, tanto fumadores como no fumadores; hospitalizado. Tambin se han empleado otros
en el Cuadro 5 los porcentajes son exclusiva- mtodos de anlisis. As pues, el Cuadro 6 mues-
mente de los fumadores.) tra los resultados de los dos grupos principales
Figura 1. Porcentaje de enfermos que fumaban diferentes cantidades de tabaco

diariamente.
60 HOMBRES
5
ce 45
LU
LL
39
5 40
LU 29 30
O
LU m
i 21
<tf ,-v
ru:
- 20
'^
Z 11
LU g

CC
2 o ' A
0
r^
1-4 5-14 15-24 25-4SI -
50 +
CONSUMO DIARIO DE TABACO
(EXPRESADO COMO CIGARRILLOS)
9
5
60
ce 53 MUJERES
LU
U. .
z
W
LU
40 -
[32 32
o
LU
< 20
H 20 - 17 E 15
LU 12 55 ioc 10
E
CC
2 o I o.og
0 1-4 5- 14 15-24 25 +
CONSUMO DIARIO DE TABACO
(EXPRESADO COMO CIGARRILLOS)
1 1 Enfermos testigo m Enfermos con

11 no cancerosos fc| carcinoma de pulmn
DollyHill 519
Cuadro 6. Cantidad mxima de tabaco alguna vez fumada de modo regular por fumadores,
enfermos de carcinoma de pulmni y enfermos testigo no cancerosos.
No. mximo de cigarrillos diarios

Prueba r\f
Grupo de enfermedades 1- 5- 15- 25- 50 + probabilidad
Hombres:
enfermos con carcinoma 24 208 196 174 45 X2 = 23,16;n = 4;
de pulmn (647) (3,7%) (32,1%) (30,3%) (26,9%) (7,0%) P<0,001
de cncer (622) (6,1%) (38,9%) (32,3%) (19,0%) (3,7%)
Mujeres:
2
enfermas con carcinoma 6 15 12 8 0 X = 7,58;n = 2;
de pulmn (41) (14,6%) (36,6%) (29,3%) (19,5%) (0,0%) 0,02<P<0,05
enfermedades distin- 12 9 6 0 1 fumaban 15 o
tas de cncer(28) (42,9%) (32,1%) (21,4%) (0,0%) (3,6%) ms cigarrillos
diarios en
conjunto)
cuando se comparan las cantidades mximas al- registrados en el historial de fumador. Es cierto
guna vez fumadas de forma regular, y el Cuadro que tales estimaciones pueden ser solamente
7 muestra la comparacin entre las cantidades aproximaciones muy groseras a la realidad,
totales estimadas de tabaco fumado durante pero se cree que s son lo suficientemente exac-
toda la vida de los enfermos. Las estimaciones tas para revelar amplias diferencias entre los
de la cantidad total (expresada como nmero grupos.
de cigarrillos), se han calculado multiplicando Se observa que los resultados de los Cuadros
el consumo diario de tabaco por el nmero de 5, 6 y 7 son muy similares. Cualquiera que sea
das durante los cuales el enfermo sola fumar, la medida de fumar utilizada se obtiene el mis-
y teniendo en cuenta los cambios principales mo resultadoes decir, una relacin significa-
Cuadro 7. Estimacin de la cantidad total de tabaco alguna vez consumida por los fumadores,
enfermos de carcinoma de pulmn y enfermos testigo no cancerosos.
No. de cigarrillos fumados en total
Prueba de
Grupo de enfermedades 365 + 50.000- 150.000- 250.000- 500.000 + probabilidad
Hombres:
2
enfermos con carcinoma 19 145 183 225 75 X = 30,60;n = 4;
de pulmn (647) (2,9%) (22,4%) (28,3%) (34,8%) (11,6%) P<0,001
de cncer (622) (5,8%) (30,5%) (29,3%) (28,9%) (5,6%)
Mujeres:
enfermas con carcinoma 10 19 5 7 0 X 2 = 12,97; n = 2;
de pulmn (41) (24,4%) (46,3%) (12,2%) (17,1%) (0,0%) 0,001<P<0,01
enfermedades distin- 19 5 3 1 0 fumaban 15 o
tas de cncer (28) (67,9%) (17,9%) (10,7%) (3,6%) (0,0%) ms cigarrillos
diarios en
conjunto)
ti va y evidente entre el consumo de tabaco y CIGARRILLOS Y PIPAS

el carcinoma de pulmn. Quizs se hubiera es-
perado que los conceptos ms refinadosla Hasta ahora, no se ha distinguido entre los
cantidad mxima alguna vez fumada y el total fumadores de cigarrillos y los de pipa, y es na-
alguna vez fumadohubieran mostrado una tural preguntarse si ambos mtodos de fumar
relacin ms ntima que la cantidad ms re- tabaco se relacionan igualmente con el carci-
cientemente fumada antes del comienzo de la noma de pulmn. De nuevo surge la dificultad
enfermedad actual. Sin embargo, se podra su- de que un hombre que se describe como fuma-
poner que cualquier aumento de la eficiencia dor de pipa puede haber fumado cigarrillos
que se pudiera introducir mediante el empleo hasta poco tiempo antes del interrogatorio, o,
de estas medidas se compensa por la impre- alternativamente, puede que se le hayan ex-
cisin que resulta de la necesidad de que el entrado dientes y haya reemplazado la pipa por
fermo recuerde hbitos de muchos aos atrs. cigarrillos. Para superar esto, hemos excluido
Por lo tanto, parece razonable adoptar en los a todos los hombres que suministraron un histo-
cuadros siguientes "la cantidad ms reciente- rial de haber fumado alguna vez de forma con-
mente fumada" como la caracterstica ms sim- sistente tanto pipa como cigarrillos, y hemos
ple para describir la experiencia de fumador comparado las proporciones de fumadores "de
de un enfermo. pipa" y "de cigarrillos" entre los enfermos de
El Cuadro 8 muestra las comparaciones por carcinoma de pulmn y los testigos no cancero-
edad a la cual los enfermos comenzaron a fumar, sos. Los resultados son los siguientes: de los 525
el nmero de aos durante los cuales fumaron enfermos de carcinoma de pulmn que haban
y el nmero de aos durante los cuales dejaron fumado pipa o cigarrillos pero no ambos, 5,7%
de fumar. eran fumadores de pipa y 94,3% fumadores de
Se observar que los enfermos con carcinoma cigarrillos; de 507 testigos con otras enferme-
de pulmn mostraban una ligera tendencia a dades, 9,7% eran fumadores de pipa y 90,3%
comenzar a fumar a una edad ms joven, a con- fumadores de cigarrillos. Es improbable que
tinuar fumando durante ms tiempo y a incli- la proporcin ms baja de fumadores de pipa,
narse menos a dejar de fumar, pero la diferencia y el exceso correspondiente de fumadores de
no es notable, y es tcnicamente significativa solo cigarrillos, en el grupo de carcinoma de pul-
res pecto al tiempo durante el cual dejaron de mn se deba a la casualidad (x2 = 5,70; n = l ;
fumar. 0,01<P<0,02).
Cuadro 8. Edad a la cual se comenz a fumar, nmero de aos como fumador y nmero
de aos que dej de fumar, enfermos con carcinoma de pulmn
y enfermos testigo no cancerosos (hombres y mujeres).
Enfermos Enfermos Enfermos
con carci- No.de con carci- No. de con carci-
noma de Enfermos aos noma de Enfermos aos noma de Enfermos
Edad pulmn testigo como pulmn testigo que pulmn testigo
al fuma- dej de
empezar No. % No. % dor No % No. % fumar No. % No. %
Menos
de 20 541 78,6 488 75,1 1- 14) 18 0 649 94,3 590 90,8
5,1 | 7,7
20- 118 17,2 129 19,8 10- 21 ] 32 1- 30 4,4 37 5,7
30- 17 > 1 22 ' 20- 351 51,0 338 52,0 10- 4 ' 14 '
4,2 5,1 1,3 3,5
40 + 12
i 11 40 + 302 43,9 262 40,3 20 + 5 9 )
Todas
las
edades 688 650 Total 688 650 Total 688 650
x2== 2,40;n == 2;0,30<P<0,50 x 2 == 4,65; n == 2; 0,05< P ^ 0 , 1 0 2

x = 8,59; n ==2;0,01 <P<0,02
DollyHill 521
Por lo tanto parece que el hbito de fumar inhalaban. Parece que los enfermos de carci-
en pipa se relaciona de forma menos ntima con noma de pulmn inhalaban con una frecuencia
el carcinoma de pulmn que el de fumar cigarri- ligeramente menor que los otros (x 2 = 4,58;
llos. Por otra parte, en el Cuadro 5 se ha mos- n = 1; 0,02 < P<0,05). No obstante, la diferencia
trado que el hecho de fumar poco tiene menos no es grande, y si se comparan los enfermos de
relacin con el carcinoma de pulmn que el de carcinoma de pulmn con todos los dems en-
fumar mucho, de modo que el resultado pudiera fermos entrevistados, teniendo debidamente en
explicarse solamente porque los fumadores de cuenta el sexo y la edad, la diferencia llega a ser
pipa tienden a fumar menos tabaco. insignificante (x 2 = 0,19; n = l ; 0,50<P<0,70).
De hecho, los fumadores de pipa consumen,
en promedio, menos tabaco que los fumado-
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
res de cigarrillos, pero es improbable que esta
sea la explicacin completa de la deficiencia
Aunque de acuerdo con los cuadros anterio-
relativa de fumadores de pipa observada en el
res parece indudable que existe una asociacin
grupo de carcinoma. Encontramos una pro-
directa entre el hbito de fumar y el carcinoma
porcin ms alta de fumadores de cigarrillos
de pulmn, es necesario considerar explica-
y una proporcin ms baja de fumadores de
ciones alternativas a los resultados. Pudiera
pipa entre los enfermos de carcinoma de pul-
ser que se debieran a una muestra no represen-
mn que entre los testigos no cancerosos para
tativa de enfermos con carcinoma de pulmn?,
cada nivel de consumo de tabaco, es decir, de 1
o a una seleccin de serie testigo que no era
a 4, 5 a 14, 15a 24, y 25 y ms cigarrillos diarios
verdaderamente comparable? Puede que se
o su equivalente. Por otra parte, si consideramos
haya producido por una exageracin del hbito
solo a los fumadores "de pipa" y los subdivi-
de fumar por parte de los enfermos que pensa-
dimos de acuerdo con la cantidad fumada, en-
ban que tenan una enfermedad imputable a la
tonces encontramos una proporcin ms alta
costumbre de fumar? Puede que fueran el re-
de los enfermos de carcinoma que de los tes-
sultado de un sesgo por parte de las entrevis-
tigos en las categoras de alto consumo, es decir,
tadoras cuando redactaban e interpretaban los
que fuman ms de seis onzas de tabaco por se-
historiales?
mana. Brevemente, los resultados de esta sub-
divisin son similares a los que se presentan
en el Cuadro 5 para todos los fumadores. Parece SELECCIN DE LOS ENFERMOS PARA
que el mtodo por el cual se fuma tabaco tiene LAS ENTREVISTAS
importancia y que el hbito de fumar en pipa,
aunque tambin se relaciona con el carcinoma El mtodo por el cual se obtuvieron los enfer-
de pulmn, tiene un menor riesgo que el hbito mos con carcinoma de pulmn se ha comentado
de fumar cigarrillos. Con los datos a nuestra anteriormente; no existe motivo para suponer
disposicin, no podemos determinar la magni- que no se tratara de una muestra representativa
tud de la diferencia del riesgo. de los enfermos de carcinoma de pulmn que
eran atendidos en los hospitales londinenses
seleccionados. Los enfermos testigo, como se
INHALACIN mostr en el Cuadro 2, eran exactamente com-
parables respecto a sexo y edad, y lo suficiente-
Otra diferencia entre los fumadores es que mente comparables respecto a clase social para
algunos inhalan y otros no. Se pregunt a toque la diferencia entre ambas series no se tuviera
dos los enfermos que fumaban si inhalaban o en cuenta. No eran completamente comparables
no, y las respuestas de los enfermos de carci- en relacin con sus lugares de residencia. Sin
noma de pulmn y de los testigos fueron las embargo, la diferencia en este aspecto era que
siguientes: de los 688 enfermos de carcinoma una mayor proporcin de enfermos con carci-
de pulmn que fumaban (hombres y mujeres), noma de pulmn provenan de pequeas ciuda-
61,6% dijeron que inhalaban y 38,4% dijeron des y distritos rurales, y las cifras de esta en-
que no; las cifras correspondientes de los 650 cuesta muestran que el consumo de tabaco per
testigos con otras enfermedades eran de 67,2% cpita en estas reas es ms bajo que en Londres.
de fumadores que inhalaban y 32,8% que no Es evidente que este factor no puede haber ex-
plicado la observacin de que los enfermos con de sujetos cuyos historiales de fumadores eran
carcinoma de pulmn fumaban ms. Adems, inferiores a la media. Esto parece muy improba-
si se limita la comparacin a los enfermos aten- ble, puesto que no conocemos ninguna eviden-
didos en los hospitales de distritoy todos ellos cia que sugiera que el hecho de fumar menos
residan en el Condado de Londreslos resul- de la media sea una caracterstica de las personas
tados son los mismos (Cuadro 9). en cualquier grupo de enfermedades en particu-
Posiblemente se podra razonar que la selec- lar, y ciertamente no se podra sostener que es
cin como testigos de un grupo de enfermos igualmente una caracterstica de las personas
que tenan varias enfermedades mdicas y qui- que tenan cualquier enfermedad que no sea el
rrgicas ha dado como resultado una seleccin carcinoma de pulmn. En el Cuadro 10 se com-
paran los hbitos de fumar de los enfermos de
cinco grupos principales de enfermedades, ajus-
Cuadro 9. Consumo de tabaco ms reciente por los tados por sexo y edad, y no se puede demostrar
enfermos con carcinoma de pulmn y por los ninguna diferencia significativa entre ellos. (He-
enfermos testigo entrevistados en hospitales de mos incluido en este cuadro a todos los enfer-
distrito (hombres y mujeres).
mos que tenan enfermedades que no fueran
No. de cigarrillos fumados diariamente carcinoma de pulmn.)
Grupo de Como en los otros cuadros en los cuales se
enfermedades 15- 25 + hubo de tener en cuenta las diferencias por edad
Enfermos con y sexo entre los grupos, se han obtenido las cifras
carcinoma de "esperadas" tomando el nmero real de enfer-
pulmn (98) 12 36 27 21 mos con cada tipo de enfermedad en cada
Enfermos testigo subgrupo de edad y sexo, y calculando la pro-
con enfermedades porcin de ellos que entrara en cada categora
distintas de cncer de consumo de tabaco si hubieran tenido exac-
(98) 9 9 50 19 11 tamente los mismos hbitos que todos los enfer-
2
X = 11,68; n = 4; 0,01<P<0,02 mos incluidos en el cuadro. En otras palabras,
hemos calculado lo que deberan ser los hbitos
Cuadro 10. Consumo de tabaco ms reciente por todos los enfermos que no
padecan carcinoma de pulmn, dividido segn el tipo de enfermedad
(hombres y mujeres).
No. de cigarrillos fumados diariamente
Grupo de enfermedades 0 1- 5- 15- 25 +
Cncer, diferente del 236 a 78 237 110 57

carcinoma de pulmn (718) 220,0 85,3 236,9 122,8 53,0
Enfermedad respiratoria, 42 33 128 98 34
diferente del cncer (335) 47,0 29,7 136,1 84,1 38,1
Enfermedad cardiovascular
(166) 22 19 64 38 23
17,7 16,7 73,8 39,5 18,3
Enfermedad gastrointestinal
(328) 39 31 143 81 34
55,7 32,3 130,2 75,8 34,5
Otras enfermedades (215) 38 24 91 44 18
36,6 21,1 86,0 48,9 22,1
X2 = 20,14; n = 16;; 0,20<P<0,30
a
Las cifras romanas indican los nmeros reales observados, las que estn en itlicas son los
nmeros que hubieran ocurrido si los pacientes hubieran tenido, por sexo y edad, exacta-
mente los mismos hbitos de fumar que todos los enfermos incluidos en el cuadro.
Dol y Hill 523
de fumar de cada grupo de enfermedades si tendieran a exagerar sus hbitos de fumar. La

tuvieran el mismo comportamiento, por cada mayora de estos enfermos no podan saber que
sexo y edad, que la poblacin total de enfermos, tenan cncer, pero saban que tenan sntomas
y los hemos comparado con lo que, de hecho, respiratorios, y tales conocimientos posible-
eran. El nmero relativamente alto de no fuma- mente hubieran influido en sus respuestas a las
dores en algunos grupos se debe al hecho de preguntas acerca de la cantidad de tabaco que
que estos grupos de enfermedades incluan a consuman. No obstante, el Cuadro 10 ya ha
muchas mujeres mayores. mostrado que los enfermos de otras enfermeda-
Subsiste la posibilidad de que las entrevistado- des respiratorias no dieron historiales de fuma-
ras, en la seleccin de testigos entre los enfermos dor que difirieran de modo apreciable de los
disponibles, escogieran para entrevistar a un n- relatados por los que tenan enfermedades no
mero desproporcionado de enfermos que fuma- respiratorias. Por lo tanto, no existe motivo para
ban poco. Es difcil saber cmo lo podran haber suponer que una exageracin por parte de los
hecho, pero se puede comprobar de forma indi- enfermos de carcinoma de pulmn haya sido la
recta comparando los hbitos de fumar de los responsable de los resultados.
enfermos que seleccionaron para entrevistar
con los de los dems enfermos, excepto aquellos LAS ENTREVISTADORAS
que padecan de carcinoma de pulmn, cuyos
nombres fueron notificados por los hospitales. Cuando se planific la investigacin, se espe-
Esta comparacin se muestra en el Cuadro 11 raba que las entrevistadoras supieran solamente
y no revela ninguna diferencia apreciable entre que estaban entrevistando a enfermos que pade-
ambos grupos. can de cncer en una de las localizaciones (pul-
Por lo tanto se puede llegar a la conclusin mn, estmago o intestino grueso), pero que no
de que no existe evidencia de cualquier sesgo conocieran, en el momento de la entrevista, la
especial a favor de los enfermos que fumaban localizacin especfica. Lamentablemente, esto
poco, en la seleccin de la serie de enfermos era imposible de realizar; la localizacin apare-
testigo. En otras palabras, el grupo de enfer- ca escrita en el impreso de notificacin, o la
mos entrevistados constituye, as lo creemos, enfermera se refera al diagnstico cuando le
una serie testigo satisfactoria de los enfermos indicaba el enfermo a entrevistar, o bien llega-
de carcinoma de pulmn, desde el punto de ron a conocer que solo los enfermos de cncer
vista de los hbitos de fumar. en una localizacin especfica se encontraban en
una sala determinada. De los 1.732 enfermos
HISTORIAL DE FUMADOR DEL ENFERMO notificados y entrevistados como casos de cn-
cer, la entrevistadora conoci la localizacin
Otra posibilidad que se debe considerar es la de la neoplasia en todos, salvo en 61 casos. Por
de que los enfermos de carcinoma de pulmn lo tanto, la posibilidad de que un sesgo por parte
Cuadro 11. Consumo de tabaco ms reciente por todos los enfermos que no
padecan carcinoma de pulmn, dividido de acuerdo con que hubieran sido
notificados o escogidos para la entrevista (hombres y mujeres).
No. de cigarrill os fumados diariamente
Mtodo de seleccin del enfermo 0 1- 5- 15- 25 +
Notificado por el hospital

(1.032) 307 a 114 354 179 78
301,8 119,0 345,2 186,1 80,0
Escogido por entrevistadora
(730) 70 71 309 192 88
75,2 66,0 317,8 184,9 86,0
X2 = 2,14;n = 4;0,70<P<0,80
a
Vase la nota al pie del Cuadro 10.
de las entrevistadoras afectara a los resultados de fumar de los enfermos que incorrectamente
(tendencia de las entrevistadoras a aumentar se pensaba que tenan carcinoma de pulmn al
a escala los hbitos de fumar de los casos de momento de la entrevista se distinguen notable-
carcinoma de pulmn), es una consideracin mente de los hbitos de los enfermos que de
de peso. hecho tenan carcinoma de pulmn (Cuadro
Afortunadamente, el material proporciona 12), pero no difieren de modo significativo de
un mtodo sencillo para comprobar este factor, los hbitos de los otros enfermos entrevistados
Se entrevist a un nmero de enfermos que, (Cuadro 13).
en aquel momento, se consideraba que padecan Por lo tanto, es evidente que los resultados
de carcinoma de pulmn pero cuyo diagnstico de esta encuesta no pueden atribuirse al sesgo
se refut posteriormente. Los hbitos de fumar por parte de las entrevistadoras, ya que, si hu-
de estos enfermos, los cuales, segn crean las biera existido cualquier sesgo apreciable, los
entrevistadoras tenan carcinoma de pulmn, hbitos de los enfermos que se pensaba que te-
pueden compararse con los hbitos de los enfer- nan carcinoma de pulmn se hubieran regis-
mos que de hecho tenan carcinoma de pulmn, trado como similares a los de los casos autnticos
as como con todos los dems enfermos. El resul- de carcinoma de pulmn y no a aquellos de los
tado de estas comparaciones se muestra en los casos que no padecan de carcinoma de pulmn.
Cuadros 12 y 13, y se observa que los hbitos Podemos aadir que los resultados no pueden
Cuadro 12. Consumo de tabaco ms reciente por los enfermos con carcinoma
de pulmn y por los enfermos considerados incorrectamente por las
entrevistadoras con carcinoma de pulmn (hombres y mujeres).
No. de cigarrillos fumados diariamente
Enfermos con carcinoma 21 a 40 269 205 174

de pulmn (709) 31,7 48,0 276,0 201,0 152,7
Enfermos considerados in-
correctamente con carci- 35 25 83 50 16
noma de pulmn b (209) 24,3 17,0 76,0 54,8 37,3
2
x = 29,76;; n = 4; P<0,001
a
b
En este grupo hay un gran nmero de casos porque un hospital notific todos los casos
admitidos para broncoscopia; 147 de los 209 considerados incorrectamente con carcinoma
de pulmn se entrevistaron en este hospital.
Cuadro 13. Consumo de tabaco ms reciente por los enfermos considerados

incorrectamente con carcinoma de pulmn y por todos los dems enfermos
que no padecan carcinoma de pulmn (hombres y mujeres).
No.. de cigarrillos fumados diariamente
Enfermos considerados in-

correctamente con carci- 35 a 25 83 50 16
noma de pulmn b (209) 36,8 20,4 82,0 48,8 20,8
Todos los dems enfermos
que no padecan carcinoma 342 160 580 321 150
de pulmn (1.553) 340,2 164,6 581,0 322,2 145,2
x2 = 2,58; n = 4; 0,50 <P<0,70
a
b
Dol y Hill 525
deberse al hecho de que diferentes asistentes factor, y un factor importante, en la induccin

entrevistaran a diferente nmero de enfermos del carcinoma de pulmn.
en el grupo de cancerosos y en el de testigos, El efecto de fumar vara, tal como podra es-
porque, aunque las cuatro entrevistadoras no perarse, con la cantidad fumada. Se pudo esti-
visitaron exactamente las mismas proporciones mar la magnitud de la variacin comparando el
de enfermos en todos los grupos, estas eran muy nmero de enfermos entrevistados que pade-
similares. Adems, si los grupos de enfermos can de carcinoma de pulmn con el nmero
visitados por cada una de las entrevistadoras se correspondiente de personas de la poblacin,
consideran como cuatro investigaciones aisladas, en los mismos grupos de edad, que fumaban las
en tres casos se encuentran diferencias altamente mismas cantidades de tabaco. No obstante, nues-
significativas entre los enfermos de carcinoma tras cifras no son representativas de todo el pas,
de pulmn y los dems enfermos entrevistados. lo que puede tener su importancia, puesto que
En el cuarto caso, la diferencia es en la misma los campesinos fuman, en promedio, menos que
direccin, pero, debido al pequeo nmero de los habitantes de las grandes ciudades. Adems,
enfermos entrevistados, los resultados no son como se ha mostrado anteriormente, los enfer-
tcnicamente significativos (P se encuentra entre mos con carcinomas y los testigos no eran com-
0,10 y 0,05; en este caso la asistente tuvo que parables respecto a sus lugares de residencia.
dejar de trabajar por motivos de salud, despus Se puede superar esta dificultad limitando la
de haber entrevistado a solo 46 enfermos con comparacin a los habitantes de Londres.
carcinoma de pulmn). Si se presupone que los enfermos sin carci-
noma de pulmn que vivan en el Condado de
Londres en el momento de la entrevista son t-
DISCUSIN picos de los habitantes de esta regin respecto
a sus hbitos de fumar, entonces se puede esti-
En resumen, no es razonable, en nuestra opi- mar el nmero de personas del Condado de
nin, atribuir los resultados a cualquier seleccin Londres que fuman cantidades diferentes de
especial de casos o a un sesgo de informacin. tabaco. A continuacin se pueden obtener ra-
En otras palabras, se debe llegar a la conclusin zones entre el nmero de enfermos entrevis-
de que existe una autntica asociacin entre el tados que padecan de carcinoma de pulmn y
carcinoma de pulmn y el hbito de fumar. Ade- la poblacin en riesgo estimada que ha fumado
ms, la comparacin de los hbitos de fumar de cantidades comparables de tabaco. Esto se ha
enfermos de diferentes grupos de enfermeda- efectuado por cada grupo de edad, y los resul-
des (vase el Cuadro 10) no revel ninguna tados se presentan en el Cuadro 14. Hay que
asociacin entre el hecho de fumar y otras enfer- subrayar que las razones presentadas en este
medades respiratorias entre esto y el cncer Cuadro no son medidas de los riesgos reales de
en las otras localizaciones (principalmente est- contraer carcinoma de pulmn, pero se propo-
mago e intestino grueso). Por lo tanto, la asocia- nen de modo tentativo como proporcional a
cin parece especfica del carcinoma de pulmn. estos riesgos.
Esto no significa necesariamente que el hbito As pues, el Cuadro 14 muestra claramente,
de fumar cause carcinoma de pulmn. La asocia- por cada grupo de edad, la conclusin anterior
cin tendra lugar si el carcinoma de pulmn de que el riesgo de contraer carcinoma de pul-
ocasionara que las personas fumaran, o si ambos mn aumenta constantemente a medida que au-
factores fueran los efectos finales de una causa menta el consumo de tabaco. Si el riesgo entre
comn. No obstante, el hbito de fumar se los no fumadores se toma como unidad y se
adopt siempre antes del comienzo de la enfer- calcula el promedio de las razones resultantes
medad (como se revel por la aparicin de los en los tres grupos de edad en los cuales se entre-
sntomas), de modo que no se puede sostener vist a un gran nmero de enfermos (de 45 a
que la enfermedad provoc el hbito; tampoco 74 aos), los riesgos relativos son de 6, 19, 26,
podemos concebir cualquier causa comn que 49 y 65, cuando el nmero de cigarrillos fuma-
pudiera conducir tanto al desarrollo del hbito dos diariamente era de 3, 10, 20, 35, y, digamos,
de fumar como al de la enfermedad revelada 60 (es decir, los puntos intermedios de cada ca-
20 50 aos ms tarde. Por lo tanto, llegamos tegora de fumador). En otras palabras, de
a la conclusin de que el hbito de fumar es un acuerdo con las suposiciones que hemos hecho
526 Pane III: Investigacin etiolgica
Cuadro 14. Razones de los enfermos entrevistados con carcinoma de pulmn

y con un consumo diario determinado de tabaco con la poblacin estimada
del Condado de Londres que fumaba las mismas cantidades
(hombres y mujeres en conjunto; razones por milln).
(Consumo diario de tabaco (en cigarrillos)
Edad 0 1-4 5-14 15-24 25-49 50 + Total
25- 0a 11 2 6 28 4
35- 2 9 43 41 67 77 29
45- 12 34 178 241 429 667 147
55- 14 133 380 463 844 600 244
65-74 21 110 300 510 1.063 2.000 186
a
Se indican en itlicas las razones basadas en menos de cinco casos de carcinoma de pulmn.
y que reconocemos que son altamente especula- del cncer de pulmn. Por otra parte, es posible
tivas, el riesgo parece variar en proporcin casi que el agente carcingeno se introduzca durante
directa con la cantidad fumada. el cultivo o preparacin del tabaco para el con-
Un resultado anmalo de nuestra encuesta sumo, y que hayan ocurrido cambios en los m-
parece relacionarse con la inhalacin. Sera l- todos de cultivo y preparacin, as como en el
gico suponer que si el hbito de fumar fuera consumo. En cualquier caso, evidentemente es
nocivo, lo sera ms si inhalara el humo. De imposible deducir una simple relacin temporal
hecho, parece que da lo mismo, ya fuera que el en este pas entre el consumo de tabaco y el
enfermo lo inhalara o no. Es posible que los nmero de muertes atribuidas al cncer de pul-
enfermos no estuvieran totalmente enterados mn.
de lo que significaba el trmino y contestaran La mayor prevalencia del carcinoma de pul-
incorrectamente, pero esta no era la opinin de mn en los hombres comparada con las mujeres
las entre vis tadoras. En el estado actual de los conduce lgicamente a la sugerencia de que el
conocimientos, es ms razonable aceptar el des- hbito de fumar pueda ser una causa, dado que
cubrimiento y esperar hasta que se determine este es principalmente un hbito de hombres.
el tamao de la partcula de humo que porta el Aunque un nmero creciente de mujeres estn
carcingeno. Hasta que se conozca esto, no se empezando a fumar, la gran mayora de las mu-
puede afirmar nada acerca del efecto que pueda jeres que tienen actualmente edad para contraer
tener cualquier alteracin en la tasa y profundi- cncer jams han fumado o han comenzado solo
dad de la respiracin en la extensin y lugar de recientemente. Por lo tanto, es tentador atribuir
deposicin del carcingeno (10). la alta razn por sexo al mayor consumo de
En conclusin, cmo se comparan estos re- tabaco por parte de los hombres. Si esto fuera
sultados con otros datos conocidos acerca del cierto, se podra esperar que la incidencia del
hbito de fumar y el carcinoma de pulmn? carcinoma de pulmn sera igual entre los no
Se sabe que tanto el consumo de tabaco como fumadores de ambos sexos. En esta serie, dos
el nmero de defunciones atribuidas al cncer de 649 hombres y 19 de 60 mujeres con carci-
de pulmn han aumentado, y en gran propor- noma de pulmn eran no fumadores.
cin, en muchos pases durante este siglo. Las Para calcular las tasas de incidencia entre los
tendencias en este pas se indican en la Figura no fumadores de cada sexo, es necesario estimar
2, la cual muestra que durante los ltimos 25 el nmero de no fumadores en la poblacin
aos el aumento de las defunciones atribuidas entre la cual se escogieron los enfermos. Por los
al cncer de pulmn ha sido mucho mayor que motivos dados anteriormente, esto no puede ha-
el aumento en el consumo de tabaco. Esto bien cerse, pero se puede obtener una estimacin de
puede deberse al hecho de que el mayor nmero la razn esperada por sexo de los casos que se
de muertes en los aos de edad ms avanzada producen entre los no fumadores del Condado
sea en parte un aumento aparente debido a una de Londres. De la experiencia de los enfermos
mejora en el diagnstico; en otras palabras, no sin carcinoma de pulmn que vivan en el Con-
es del todo un reflejo de la mayor prevalencia dado de Londres en el momento de su entrevis-
Dol y Hill 527
Figura 2. Tasa de mortalidad por cncer de pulmn y tasa de consumo de tabaco y

cigarrillos.
O 250 L Tasa de mortalidad por cncer de pulmn

(Inglaterra y Gales) 6,0 .
i 3 9 OO
QL Consumo de tabaco (Reino Unido) /
O 200 5,0 E j
Consumo de tabaco como / -
GC
LU
cigarrillos (Reino Unido) A ' <2
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00 1910 1920 1930 1940 1950

AO
LAS TASAS SE BASAN EN MEDIAS DE TRES AOS
PARA TODOS LOS AOS EXCEPTO 1947
ta, se puede calcular que en 1948 haba 175.000 cia de que el arsnico pueda producir carcinoma
hombres y 1.582.000 mujeres, entre las edades de pulmn es ms sugestiva que concluyente
de 25 y 75 aos, que jams haban sido fumado- (12). Si el arsnico resultara ser el carcingeno,
res de acuerdo con nuestra definicin del trmi- se plantea la posibilidad de que no sea el tabaco
no. Tomando estas cifras, subdivididas por en s mismo el que es peligroso. Desde finales
edad, en asociacin con la distribucin por edad del siglo pasado se utilizan insecticidas para la
de los 16 casos de carcinoma de pulmn obser- proteccin de los cultivos de tabaco durante
vados entre no fumadores londinenses, se puede su crecimiento, y es concebible que estos pue-
calcular que, si la incidencia de la enfermedad dan ser la fuente del factor responsable. Tam-
fuera igual entre los no fumadores de ambos bin esto pudiera explicar la observacin de
sexos, hubiera debido presentarse un caso en que las defunciones por cncer de pulmn han
un hombre y 15 en mujeres. De hecho, la razn aumentado ms rpidamente que el consumo
observada fue de 0 a 16. de tabaco.
Este hallazgo es consistente con la teora de
que el riesgo de contraer carcinoma de pulmn RESUMEN
es el mismo entre los hombres y las mujeres,
independientemente de la influencia del hbito El gran aumento del nmero de defunciones
de fumar. Sin embargo, no es posible demostrar atribuidas al cncer de pulmn durante los lti-
con los datos a nuestra disposicin que los dife- mos 25 aos justifica la bsqueda de una causa
rentes consumos de tabaco son suficientes para ambiental. Por lo tanto, se realiz una investiga-
explicar la razn total por sexo. cin acerca de la posible asociacin del carci-
Con respecto a la naturaleza del carcinge- noma de pulmn con el hbito de fumar, expo-
no, no tenemos evidencias. La nica sustancia sicin a los gases de los coches y combustibles,
carcingena que se ha encontrado en el humo ocupacin, etc. Se presentan los resultados pre-
del tabaco es el arsnico (11), pero la eviden- liminares respecto al hbito de fumar.
Los datos de la investigacin se obtuvieron de des respiratorias, o por el sesgo introducido por
20 hospitales de la regin de Londres, los cuales las entrevistadoras. Se dan motivos para haber
notificaron los pacientes con cncer de pulmn, excluido todas estas posibilidades, y se llega a la
estmago e intestino grueso. A continuacin, conclusin de que el hbito de fumar es un fac-
asistentes sociales visitaron y entrevistaron a tor importante en el origen del carcinoma
cada enfermo. Los enfermos que tenan carci- de pulmn.
noma de estmago y de intestino grueso sirvie- Por una consideracin de los historiales de
ron de comparacin, y, adems, las asistentes fumador relatados por los enfermos que no pa-
sociales entrevistaron a un grupo testigo consti- decan de carcinoma de pulmn, se hizo una
tuido por enfermos no cancerosos de hospitales estimacin tentativa del nmero de habitantes
generales, seleccionados de modo que tuvieran del Condado de Londres que fumaban diferen-
la misma edad y sexo que los enfermos con car- tes cantidades de tabaco, y a partir de esto se
cinoma de pulmn. calcularon los riesgos relativos de contraer la
En conjunto, se entrevistaron a 649 hombres enfermedad entre las diferentes categoras de
y 60 mujeres con carcinoma de pulmn. El 0,3% fumadores. Se reconoce que las cifras obtenidas
de los hombres y el 31,7% de las mujeres eran son especulativas, pero sugieren que, por en-
no fumadores (segn la definicin dada en el cima de los 45 aos de edad, el riesgo de contraer
artculo). Las cifras correspondientes en los gru- la enfermedad aumenta en proporcin directa
pos testigo de no cancerosos eran de 4,2% para con la cantidad fumada, y que puede ser apro-
los hombres y 53,3% para las mujeres. ximadamente 50 veces mayor entre los que fu-
Entre los fumadores, una proporcin relati- man 25 o ms cigarrillos diarios que entre los
vamente alta de los enfermos con carcinoma no fumadores.
de pulmn se inclua en las categoras de en- La razn por sexo observada entre los no fu-
fermos que fumaban mucho. Por ejemplo, el madores (se debe subrayar que se basa en muy
26,0% de los hombres enfermos y el 14,6% de pocos casos) puede explicarse fcilmente si la
las mujeres con carcinoma de pulmn que fuma- verdadera incidencia entre los no fumadores es
ban comunicaron como los hbitos de fumar igual en ambos sexos.
ms recientes, con anterioridad a su enferme- No es posible deducir una simple relacin
dad, era el equivalente a 25 o ms cigarrillos temporal entre el mayor consumo de tabaco y
diarios, mientras que solo el 13,5% de los hom- el mayor nmero de defunciones atribuidas al
bres y ninguna de las mujeres testigo con enfer- cncer de pulmn. Esto puede deberse a que
medades diferentes de cncer fumaban tanto. una parte del aumento es aparentees decir,
Se encontraron diferencias similares cuando se debida a la mejora en el diagnsticopero tam-
compararon las cantidades mximas alguna vez bin puede deberse a que el carcingeno en el
fumadas y las cantidades totales estimadas al- humo de tabaco se introduzca en el tabaco du-
guna vez fumadas. rante su cultivo o preparacin. Puede que hayan
El hbito de fumar cigarrillos se relacionaba tenido lugar cambios mayores en los mtodos
de modo ms ntimo con el carcinoma de pul- utilizados para estos procesos que en el consumo
mn que el hbito de fumar en pipa. No se real de tabaco.
descubri ninguna asociacin clara con la in-
halacin. Hospitales que cooperaron: B r o m p t o n , Central
En su conjunto, los enfermos de carcinoma Middlesex, Fulham, Hackney, Hammersmith,
de pulmn haban empezado a fumar antes y Harefield, Lambeth, Lewisham, Middlesex,
haban continuado durante ms tiempo que los Mount Vernon y el Instituto del Radio, New
testigos, pero las diferencias eran muy pequeas End, Royal Cncer, Royal Free, St. Bartholo-
y no estadsticamente significativas. Relativa- mew's, St. Charles's, St. James', St. Mary's, St.
mente menos enfermos con carcinoma de pul- Thomas', University College y Whittington.
mn haban dejado de fumar.
Se ha considerado la posibilidad de que los AGRADECIMIENTO
resultados pudieran haberse producido por la
seleccin de un grupo no idneo de enfermos Estamos en deuda con el personal de los hos-
testigo, por la exageracin de sus hbitos de pitales citados por habernos permitido entre-
fumar por parte de los enfermos de enfermeda- vistar a sus pacientes y tener acceso a sus regis-
Dol y Hill 529
tros hospitalarios; tambin con los miembros Referencias

individuales del personal, tanto mdicos como
legos, que notificaron los casos y recogieron (1) Stocks, P. Studies on Medical and Population
las notas para examen. El trabajo no hubiera Subjects. No. 1. Regional and Local Differences in
Cncer Death Rates. Londres, HMSO, 1947.
podido realizarse sin su cooperacin. Sir Ernest (2) Willis, R. A. Pathology ofTumours. Londres, But-
Kennaway y el Dr. Percy Stocks participaron en terworth, 1948.
una conferencia convocada por el Consejo de (3) Clemmesen, J. y T. Busk. Br J Cncer 1:253,
Investigaciones Mdicas, en la cual se inici 1947.
esta investigacin, y hemos sido afortunados (4) Steiner, P. E. Arch Pathol 37:185, 1944.
(5) Kennaway, E. L. y N. M. Kennaway. Br] Cncer
de recibir sus provechosos consejos a lo largo 1:260, 1947.
de su desarrollo. El Profesor W. D. Newcomb (6) Mller, F. H. Z Krebsforsch 49:57, 1939.
nos ha aconsejado sobre problemas individuales (7) Schrek, R., L. A. Baker, G. P. Ballard y S. Dol-
de patologa. Le agradecemos mucho por esta goff. Cncer Res 10:49, 1950.
(8) Jones, T. Comunicacin personal, 1949.
ayuda. Finalmente, queremos agradecer a las (9) Wynder, E. L. y E. A. Graham./AMA 143:329,
Srtas. Marna Buckatzsch, Beryl lago, Keena 1950.
Jones y Rosemary Thomson, quienes entrevis- (10) Davies, C. N. Br J Ind Med 6:245, 1949.
taron a los enfermos y ayudaron en el anlisis (11) Daff, M. y E. L. Kennaway. Br J Cncer. En
de los resultados, y al Dr. J. T. Boyd por su prensa, 1950.
(12) Hill, A., Bradford y E. L. Faning. Br] Ind Med
ayuda en los clculos. 5:1, 1948.
LA INTERRELACION ENTRE EL CNCER UTERINO Y LA SFILIS:
UN ESTUDIO PATODEMOGRAFICO
J0rgen Rojel
FACTORES SOCIALES EN LAS SERIES uterino entre las mujeres casadas y de 1.294
DE ENFERMAS Y TESTIGOS entre las solteras^ est dividida entre cinco
grupos ocupacionales (el del marido cuando se
Factores sociales trataba de una mujer casada). Result que la
mortalidad por cncer uterino era ms alta en
Es una vieja experiencia clnica que el cncer las clases sociales ms bajas. Hurdon (4) inform
del cuello uterino es ms frecuente entre los de una mayor incidencia de carcinoma cervical
estratos ms bajos de la sociedad, mientras que entre las capas ms bajas de la sociedad, pero
el cncer del cuerpo uterino lo es entre los nive- la atribua a la mayor fertilidad entre estas cla-
les ms altos. ses. No obstante, el mencionado informe del
Theilhaber (1) fue uno de los primeros que Registro General mostraba una mayor mortali-
estudiaron la distribucin social del cncer cer- dad por cncer, tanto entre las mujeres casadas
vical. Su serie comprenda 5.848 mujeres, 133 como en las solteras, en las clases ms bajas de
de las cuales padecan cncer cervical. Las enfer- la sociedad. Por ejemplo, la mortalidad entre
mas con cncer del cuerpo uterino fueron las mujeres casadas del grupo social ms bajo
excluidas. Despus de dividir esta serie en 11 era dos veces la del grupo social 1; adems las
grupos sociales, Theilhaber encontr el 3,7% solteras de los grupos 4-5 experimentaban una
entre los grupos sociales ms altos y el 96,3% mortalidad que exceda en un 44% a la de las
en los grupos restantes. solteras de los grupos 1-2. Esto condujo a la
En 1910, Theilhaber y Greischer (2) estudia- siguiente deduccin: "Deben existir factores es-
ron los certificados de defuncin de las mujeres trechamente relacionados con la diferenciacin
de ms de 25 aos de edad fallecidas en Munich en clases sociales, bien sean relativos o ambien-
durante el perodo 1907-1909. Se comprob tales o ambos, que son los que producen el cn-
que el nmero de mujeres fallecidas de carci- cer uterino, independientemente de la historia
noma cervical aumentaba segn se descenda de partos de las mujeres de que se trate".
en la escala social, mientras que lo contrario era El informe del Registro General para 1930-
aplicable al cncer de mama. Tambin descu- 1932 tiene algunas deficiencias graves, ya que
brieron que las enfermas pobres moran antes no hace distincin entre el carcinoma de cuello
que las acomodadas. y el de cuerpo uterino, y trata de la mortalidad
Una objecin que puede plantearse contra la y no de la incidencia.
investigacin de Theilhaber y Greischer es la En la ciudad de Nueva York, Smith (5) detect
ausencia de cualquier descripcin de la distribu- carcinomas cervicales casi exclusivamente entre
cin social de la poblacin total de Munich. Ade- las clases sociales ms pobres. Afirma: "El cncer
ms, no dan la distribucin por edad de sus de cuello uterino se encuentra casi exclusiva-
propios sujetos. mente entre las pacientes de sala o clnica de
La relacin de los factores sociales con el car- asistencia social; rara vez se observa entre las
cinoma uterino en Inglaterra y Gales fue puesto que pueden permitirse la asistencia privada".
de manifiesto por primera vez en el Informe Kennaway (6) estudi la incidencia del cncer
del Registro General para 1930-1932 (3). Esta cervical entre las mujeres judas de Munich,
serie, que comprenda 7.831 casos de carcinoma Amsterdam, Rotterdam, Viena, Budapest, Sue-
cia, Palestina, Nueva York, Chicago, Rochester
y Filadelfia. En promedio, encontr que el cn-
Fuente: Extracto de J0rgen Rojel, The Interrelation Between
Uterine Cncer and Syphilis: A Patho-Demographyc Study. Co- cer cervical era tres veces ms frecuente entre
penhague, NYT Nordisk Forlag, Arnold Busck, 1953. las mujeres no judas que entre las judas. La
530
Rejel 531
baja incidencia de cncer cervical entre las ju- frecuencia de esta ltima se incrementaba con
das es an ms notable porque ellas estn ex- el descenso de la renta. En las zonas ms pobres
puestas a factores que en otras razas parecen con la renta ms baja, encontraron en promedio
incrementar la tendencia al cncer cervical, tales una incidencia del 183%, comparada con el
como circunstancias sociales pobres, matrimo- 50% en el municipio acaudalado de Gentofte.
nio precoz y partos numerosos. En opinin de El presente estudio no fue diseado para in-
Kennaway, la baja incidencia de carcinoma cer- vestigar la influencia de los factores sociales en
vical entre las mujeres judas se debe en parte el cncer uterino, pero ya que se debe suponer
a las leyes del Niddah, que prohiben a las judas que el cncer uterino y la sfilis aparecen con
ortodoxas el coito durante los siete das despus una frecuencia cambiante en las diferentes cla-
de la terminacin de cada perodo menstrual; ses de la sociedad, se hizo necesario efectuar un
durante este perodo se considera que la mujer detallado anlisis social de las series de enfermas
no est limpia. Despus del cese de la mens- y testigos, para determinar si los factores sociales
truacin, que la mujer tena que confirmar pre- tienen alguna influencia perceptible en las con-
sionando dentro de la vulva con un pao blanco, clusiones anteriormente expuestas.
la mujer tomaba un bao y efectuaba una irri- El agrupamiento ocupacional de las mujeres
gacin vaginal antes de poder tener un coito. casadas se hizo de acuerdo con la ocupacin
Adems, las leyes del Niddah imponen la absti- del marido, y el de las viudas segn la ocupa-
nencia sexual despus del parto durante siete cin de su difunto marido, excepto cuando ella
ms 33 das despus del nacimiento de un nio, segua teniendo su propia ocupacin. Las solte-
y 14 ms 66 das despus del de una nia. Ken- ras, separadas y divorciadas se agruparon de
naway concluye que, en su opinin, hay dos fac- acuerdo con su propia ocupacin.
tores que pueden incrementar la incidencia del Las series de enfermas y testigos fueron divi-
carcinoma cervical: 1) un factor que est contra- didas en cuatro grupos sociales que compren-
rrestado en las judas por la abstinencia sexual dan las siguientes opciones:
durante la menstruacin y siete das despus de
su cese, 2) un factor social operativo en las mu- Grupo A: Directores, propietarios de indus-
jeres casadas y en las solteras, a medida que trias, comerciantes al por mayor, funcionarios
aumenta la incidencia segn se desciende en la civiles de alto nivel, mdicos, abogados, arquitec-
escala social. tos, funcionarios de profesiones liberales de
alto nivel.
Handley (7, 8) piensa que la baja incidencia Grupo B: Maestros artesanos, hombres de ne-
del cncer cervical entre las mujeres judas se gocios, funcionarios civiles y empleados.
debe a una alteracin en la flora bacteriana del Grupo C: Obreros calificados, dependientes
conducto genital, debida a la circuncisin de los y oficinistas.
hombres judos. Grupo D: Obreros no calificados, criadas, asis-
Segn Plaut y Kohn-Speyer (9), la circuncisin tentas domsticas, costureras y personas cuya
evita en los hombres judos una acumulacin de ocupacin no est definida.
esmegma, lo cual origina una incidencia ms
baja de carcinoma del pene. Consideran que el El Cuadro 1 muestra la distribucin de las
esmegma en cantidad suficiente puede inducir series de enfermas y testigos en los cuatro gru-
el carcinoma cervical. Tambin son de la opinin pos sociales, as como la incidencia de la sfilis
que el esmegma de los caballos y una fraccin en los diferentes grupos. En una investigacin
insaponificable del mismo es carcinognico ms detallada de la poblacin sociala la cual
cuando se le administra al ratn. me remitolas series fueron divididas en gru-
Clemmesen y Nielsen (10) estudiaron la inci- pos de edad. No obstante, en este anlisis no se
dencia del carcinoma cervical en varias zonas de prest atencin a la edad, ya que la intencin
Copenhague. Su serie comprenda todos los cano era otra que una orientacin preliminar para
sos de carcinoma cervical en el Gran Copenha- determinar si las clases ms pobres de la socie-
gue durante el perodo de 1943-1947. El nivel dad mostraban una acumulacin de sifilticas
social fue expresado por la renta anual de las entre las mujeres con carcinoma cervical. Si
viviendas en los diferentes distritos. Los autores esto hubiera mostrado una acumulacin masiva
encontraron un paralelismo entre el nivel de la de sifilticas en los grupos sociales ms bajos, la
renta y la incidencia de carcinoma cervical; la preponderancia de la sfilis encontrada en la
Cuadro 1. Distribucin social de 1.262 enfermas de cncer cervical, 176 enfermas de cncer del cuerpo
del tero y 1.392 testigos. La incidencia de la sfilis est dada para cada grupo social.
D. Enfer-
A. Nme- B. Enfer- mas sifi-
ro absoluto mas sifilticas
de enfer- lticas C. Nme- con cn- E. Nme- F. Tes-
mas con con cn- ro abso- cer del ro abso- tigos
Grupo cncer cer cer- luto de cuerpo luto de sifil-
social cervical vical B%deA enfermas del tero D%deC testigos ticas F%deE
A 101 14 13,8 38 0 _ 100 2 2,0

B 263 28 10,6 59 1 1,6 389 10 2,5
C 278 43 15,4 30 5 16,6 319 14 4,3
D 620 82 13,2 49 4 8,0 584 31 5,3
Total 1.262 167 - 176 10 - 1.392 57 -
serie con cncer cervical pudiera deberse a una tanto la serie de enfermas como la de testigos
mera coincidencia. fue comprobada en los archivos policacos de
No obstante, una acumulacin semejante no prostitutas de Copenhague.
es evidente. Por el contrario, la incidencia de la Por un decreto del 11 de octubre de 1906, la
sfilis entre las enfermas con carcinoma cervical prostitucin no es una ocupacin legalizada en
es mayor en el grupo social A que en el B. Es Dinamarca. Las mujeres que intentan ganarse
evidente entonces que las sifilticas no se acumula vida con la prostitucin pueden ser procesa-
lan entre las enfermas con carcinoma cervical das de acuerdo con el artculo 199, apartado 1,
en el estrato social ms bajo, sino que estn dis- del Cdigo Penal del 15 de abril de 1930, que
tribuidas de forma difusa entre los cuatro gru- dice as:
pos sociales. En la serie de testigos, las sifilticas
tambin estn distribuidas difusamente en los "Si una persona cualquiera vive ociosa bajo
cuatro grupos sociales. circunstancias que dan motivo para suponer que
no est tratando de ganarse la vida de una forma
legal, la polica le ordena buscar una ocupacin
Mujeres de vida fcil en las series de legal dentro de un cierto intervalo razonable de
enfermas y testigos tiempo y, si es posible, le indica la ocupacin. Si
la persona de que se trate no obedece a esta
Pareci razonable investigar las series de en- orden, es castigada de acuerdo con el artculo
fermas y testigos en relacin con las ocupaciones 198 por merodeador (la privacin de libertad
especiales en las cuales se sabe que la sfilis es puede durar hasta 1 ao)".
frecuente. Estuve particularmente interesado
El apartado 2 dice as:
en el personal de restaurantes y en los marine-
"El juego, la prostitucin o la ayuda econ-
ros. No obstante, estas dos categoras resultaron
mica por parte de mujeres que se ganan la vida
tan pequeas que tuve que renunciar al anlisis. mediante la prostitucin no se consideran como
Trat entonces de determinar el nmero de ocupaciones legales".
prostitutas en las series de enfermas y testigos,
El artculo 200, apartado 1 dice:
con objeto de averiguar el grado con el cual
ambas series estaban afectadas por la sfilis A "Cuando una persona cualquiera ha sido de-
clarada culpable de acuerdo con el artculo 198
priori no se pudo eliminar la posibilidad de que,
o 199, la polica puede, dentro de un perodo
por ejemplo, la serie de casos de carcinoma cer- de 5 aos a partir de la fecha de su libertad
vical comprendiera tantas prostitutas que este definitiva, expedir un interdicto que le ordena
solo hecho pudiera explicar la preponderancia presentarse cada ciertos intervalos de tiempo
de la sfilis, ya que en su caso la sfilis es una para notificar dnde est viviendo y cmo se
"enfermedad ocupacional". Por este motivo, est ganando la vida".
Rejel 533
Y el apartado 2 dice as: El Cuadro 2 muestra cmo se distribuyen las

"La violacin de tal interdicto se castiga con personas de los archivos policiales en las series
una privacin de libertad de hasta cuatro meses, de enfermas y testigos. Aunque se obtiene al-
y bajo circunstancias atenuantes particulares, guna idea acerca de los hbitos sexuales de las
con una multa". mujeres registradas en los archivos como "delin-
cuentes", o sometidas a medidas contra la infec-
La Tercera Sala Policial est encargada de la cin, las prostitutas y semiprostitutas tienen un
lucha contra la prostitucin en Copenhague, en inters primario. Y es evidente, segn el cuadro,
parte mediante la supervisin de ciertos distritos que el nmero de prostitutas entre las enfermas
de la ciudad y en parte mediante redadas en los con carcinoma cervical es aproximadamente
barcos extranjeros en el puerto. Dado que, se- cuatro veces mayor que entre las testigos. Esta
gn la ley, es el hecho de merodear sin ocupa- cifra se eleva hasta cinco veces si se ampla hasta
cin legal lo que es castigable, con el tiempo se incluir tambin a las semiprostitutas y a las mu-
ha desarrollado una semiprostitucin, es decir, jeres que se suponan culpables de prostituirse.
las mujeres tambin tienen una ocupacin legal Se observar en el Cuadro 2 que entre 77
para evitar entrar en conflicto con la polica. enfermas de carcinoma cervical conocidas por
Adems de la supervisin de las prostitutas, la Tercer Sala Policial, 26 (35%) eran sifilticas,
la Tercera Sala Policial tiene la misin de locali- frente a seis (35%) de las 17 testigos. Entre las
zar a los que padecen de enfermedades venreas 51 enfermas con carcinoma cervical que haban
que no se han presentado para recibir trata- continuado con la prostitucin, haba 18 sifilti-
miento mdico. cas (35%); entre las 11 prostitutas de la serie de
Esta categora de mis series de testigos y enfer- testigos, haba cuatro sifilticas (36%).
mas se dividi en 1) prostitutas, es decir, las Tal como se podra esperar, todas las prosti-
mujeres que se saba que se ganaban la vida tutas pertenecen al grupo social D, tanto en la
exclusivamente mediante la prostitucin, 2) se- serie de enfermas como en la de testigos. Pero,
miprostitutas, es decir, las mujeres que se gana- incluso si en el grupo D de ambas series no
ban la vida en parte mediante la prostitucin, hubiera prostitutas, seguira existiendo un ex-
3) las mujeres que se supona que eran culpables ceso significativo de sifilticas entre las enfermas
de prostitucin, 4) las mujeres que se hallaban de carcinoma cervical (ver Cuadro 4).
en fase de tratamiento contra la infeccin, y Tal como se ha comentado anteriormente, la
5) las "delincuentes", es decir, las mujeres a las incidencia de sfilis era la misma en la serie de
cuales se les haba ordenado que se sometieran enfermas y en la de testigos. Por otra parte,
a tratamiento contra las enfermedades venreas, existe un gran nmero de prostitutas en la serie
pero que no se haban presentado para recibirlo. de cncer cervical. Ya que el nivel social de am-
Cuadro 2. Nmero de personas entre las enfermas con carcinoma cervical y las testigos que
aparecan en los archivos de la Tercera Sala Policial.
Enfermas Testigos
Nmero % de 1.262
absoluto de enfermas
enfermas con con Nmero Nmero Nmero
carcinoma carcinoma de absoluto % de 1.392 de
cervical cervical sifilticas de testigos testigos sifilticas
Prostitutas 40 3,1 15 11 0,8 4

Semiprostitutas 6 0,4 0 0 0 0
Supuestas prostitutas
(no demostrado) 5 0,3 3 0 0 0
En fase de tratamiento
contra la infeccin 11 0,8 5 1 0,07 0
"Delincuentes" 15 1,1 3 5 0,03 2
Total 77 26 17
bos grupos es el mismo, es razonable relacionar Para mayor seguridad, exclu a las prostitutas,
la alta incidencia de prostitutas entre las enfer- debido a su alta incidencia de sfilis, para ver si
mas de carcinoma cervical con sus hbitos sexua- esto afectaba a la preponderancia de sfilis entre
les. De las vistas en la Tercera Sala Policial, se las enfermas con carcinoma cervical.
sabe que, durante los "perodos de mayor acti- Los resultados del anlisis se presentan en el
vidad", algunas de estas mujeres pueden tener Cuadro 4. Una comparacin de la incidencia de
el coito con diferentes "clientes" hasta 10-15 ve- sfilis en la serie de carcinoma cervical y en la
ces en 24 horas. Por lo tanto, se podra imaginar de testigos revela, en todos los grupos sociales,
que una irritacin mecnica directa fuera un una diferencia significativa entre la incidencia
factor etiolgico de contribucin. Es notable de sfilis entre las enfermas con carcinoma cer-
que el grupo de enfermas que padecan el vical y entre las testigos. Esta diferencia est pre-
cncer de cuerpo del tero no inclua ninguna sente en todos los grupos de edad, y en la mayo-
prostituta. ra de ellos es muy significativa.
La exclusin de las prostitutas de los grupos
Edad y condiciones sociales en las series sociales C y D no afecta a la preponderancia de
de enfermas y testigos sfilis en la serie de cncer cervical. Adems, el
anlisis muestra que no se trata de una acumu-
Por motivos prcticos, omit en el anlisis pre- lacin de sifilticas en las clases ms bajas de la
liminar la distribucin por edad en las series de sociedad, sino que estn igualmente distribuidas
enfermas y testigos. Ya que la edad es un factor entre los cuatro grupos sociales.
pertinente con la sfilis as como con el cncer, Esto debe equivaler a una relacin entre la sfi-
divid los sujetos en grupos de edad, para mos- lis y el carcinoma cervical, la cual no puede ex-
trar la incidencia de la sfilis en los diferentes plicarse por las condiciones sociales registradas.
mrgenes de edad entre las enfermas de carci- Es extrao que en el grupo de edad de 51-60
noma cervical, carcinoma del cuerpo del tero aos haya un 26% de sifilticas, comparado con
y entre las testigos. El resultado de este anlisis un 10% en los grupos C y D (menos las prosti-
se presenta en el Cuadro 3. No se poda eliminar tutas). En el grupo de edad de 61-70 ocurre al
a priori la posibilidad de que el anlisis por edad contrario, es decir, un 6% de sifilticas en los
pudiera dar grupos de edad en los cuales la grupos sociales A y B, frente a un 30% en los
incidencia de sfilis en la serie de testigos exce- grupos C y D (menos las prostitutas).
diera a la de la serie de enfermas. Sin embargo,
Una comparacin de la incidencia de la sfilis
esto no sucedi en ningn caso.
en las series con carcinoma de cuerpo del tero
Tal como se podra esperar, la incidencia de y entre las testigos tuvo que abandonarse por
la sfilis depende de la edad. Una comparacin lo que se refera al grupo social A + B, debido
de la incidencia de la sfilis en los casos de car- a la virtual ausencia de sifilticas en este grupo
cinoma cervical y en la serie de testigos muestra, de enfermas de cncer del cuerpo del tero. En
en todos los grupos de edad, una marcada pre- el grupo social C + D existe una preponderancia
ponderancia de sifilticas en la primera serie. de sifilticas entre las enfermas de cncer del
Finalmente, se analizaron los casos desde el cuerpo del tero, pero a este exceso apenas
punto de vista de la edad as como de la distri- puede atribursele algn significado.
bucin social. Primero se dividieron las tres se-
ries en los grupos sociales arriba mencionados Situacin econmica en las series de
A, B, C y D; a continuacin, se subdividi cada enfermas y testigos
grupo social en grupos de edad, y se constat
la incidencia de sfilis en cada grupo de edad. Se debe confesar que el agrupamiento ocupa-
Despus se combin el grupo social A con el B, cional refleja el estado social solo hasta cierto
y el C con el D, para obtener grupos ms grandes punto. Por lo tanto, esto se complet investi-
y socialmente representativos. gando los ingresos valorables de las enfermas
Tal como ya se mencion entre los casos de de cncer y de las testigos. Se mencion anterior-
carcinoma cervical haba 40 prostitutas y seis mente que por lo que se refera a las enfermas
semiprostitutas, 15 de las cuales eran sifilticas. cancerosas, se eligieron como ms idneos los
Entre las testigos haba 11 prostitutas, cuatro de ingresos valorables en el ao previo a su admi-
las cuales eran sifilticas (vase el Cuadro 4). sin en el Centro del Radio. En el caso de las
Cuadro 3. Distribucin por edad de 1.262 enfermas con cncer cervical, 176 enfermas con cncer de
y 1.392 testigos; la incidencia de sflis est expresada en porcentaje para cada grupo de
D. Nmero
B. Nmero C. Nmero absoluto
A. Nmero absoluto absoluto de enfermas
absoluto de enfermas de enfermas sifilticas F.
de enfermas sifilticas con cncer con cncer E. Nmero a
con cncer con cncer del cuerpo del cuerpo absoluto de
Edad cervical cervical B % de A del tero del tero D % de C de testigos si
-40 129 7 5,4 0 0 136

41-50 361 61 16,9 10 3 30 357
51-60 362 51 14,1 39 2 5,1 414
61-70 266 36 13,5 71 3 4,2 299
71- 144 12 8,3 56 2 3,6 186
Total 1.262 167 - 176 10 - 1.392

Cuadro 4. Distribucin por edad y grupo social en las series de enfermas y testigos; la incidencia de la
sfilis est expresada en porcentaje para cada grupo de edad.
Nmero
Nmero Nmero absoluto
Nmero absoluto absoluto de en-
absoluto de ende enfermas Nmero
de enfermas fermas sifilti- absoluto
fermas sifilti- con cn- cas con Nmero de tes-
con cn- cas con cer del cncer del absoluto tigos
cer cer- cncer cuerpo cuerpo del de tes- sifil-
Grupo social Edad vical cervical % del tero tero % tigos ticas %
-40 19 2 10 0 0 _ 25 0 _
41-50 65 10 15 4 0 - 73 4 5
A+ B 51-60 52 14 26 24 0 - 129 5 4
61-70 183 11 6 32 1 3 186 3 2
71- 45 5 11 37 0 - 76 0 -
Total 364 42 11,5 97 1 1,0 489 12 2,5
-40 105 5 4 0 0 _ 109 3 2

C + D 41-50 277 45 16 6 3 50 282 15 5
menos 51-60 296 30 10 15 2 13 280 17 6
prosti- 61-70 75 23 30 39 2 5 111 2 1
tutas 71- 99 7 7 19 2 10 110 4 3
Total 852 110 12,9 79 9 11,4 892 41 4,5
-A0 5 0 _ 2 0 _
41-50 19 6 - 2 1 -
Prostitutas 51-60 14 7 5 3 -
61-70 8 2 2 0 -
71- 0 0 - 0 0 -
Total 46 15 33 11 4 36
testigos, se averiguaron los ingresos valorables coronas es igualmente grande en ambas series,
en el mismo ao que para la enferma cancerosa mientras que el grupo por debajo de 1.000 co-
con la cual se corresponda. ronas es algo mayor en la serie de enfermas que
Debido a la relacin entre la capacidad adqui- en la de testigos. Este ltimo hallazgo tambin
sitiva y la edad, se prepar el Cuadro 5 para est de acuerdo con lo que el grupo social D
mostrar los ingresos en los diferentes grupos de haba mostrado anteriormente.
edad de las testigos y enfermas. Es evidente de Este anlisis parece mostrar que las enfermas
este Cuadro que las testigos estn representadas y testigos tambin son uniformes con respecto
ms ampliamente en el grupo de ingresos que a su situacin econmica.
excede de los 9.000 coronas, mientras que en el La Figura 1 presenta grficamente la situacin
agrupamiento ocupacional las enfermas cance- econmica de las series de enfermas y testigos.
rosas constituan la mayor parte del grupo social Se observar que las curvas son paralelas en cada
A. Esta divergencia se debe a que, en la clasifi- grupo de ingresos en ambas series.
cacin ocupacional, las viudas fueron clasifica- Finalmente, investigu cuntas de las enfer-
das de acuerdo con la ocupacin de sus difuntos mas cancerosas y de las testigos haban recibido
maridos, lo que les ha asignado una posicin asistencia social, haban sido declaradas culpa-
social ms alta de la que hubieran obtenido por bles, o haban perdido sus derechos civiles por
sus ingresos. otras circunstancias. El resultado de este anlisis
Tambin existe una ligera preponderancia de se muestra en el Cuadro 6.
testigos en el grupo de ingresos de 4.000-9.000 Se observar de este Cuadro que la asistencia
coronas; esto concuerda bastante bien con la social haba sido recibida por un nmero ligera-
preponderancia en el grupo social B en la clasi- mente mayor de maridos y esposas de la serie
ficacin ocupacional. El grupo de 1.000-4.000 de testigos que de la de enfermas. En cambio,
Cuadro 5. Ingresos anuales valorables de 1.392 testigos y de 1.438 enfermas con cncer
Testigos Enfermas con cnce

Ingresos valorables Ingresos valora
Ingresos Ingresos
no < 1.000 1-4.000 4-4.900 >9.000 no < 1.000 1-4.000
Edad conocidos cor. cor. cor. cor. conocidos cor. cor.
21-25 0 0 1 0 0 0 0 1
26-30 0 0 3 2 0 0 1 1
31-35 4 4 20 11 1 0 7 16
36-40 2 7 50 27 4 5 13 40
41-45 4 11 62 53 8 10 19 75
46-50 6 26 95 87 5 18 19 110
51-55 5 22 109 64 14 9 24 101
56-60 3 31 96 61 9 2 32 91
61-65 1 31 75 47 10 5 41 104
66-70 4 22 76 25 8 4 25 75
71- 5 42 110 20 9 15 60 95
Total 34 196 697 397 68 68 241 709
% de 1.392 testigos 2,4 14 50 28,5 4,8

% de 1.438 enfermas
con cncer uterino 4,7 16,7 49,3
Figura 1. Representacin grfica de los ingresos anuales valorables de 1.392 testigos y 1.438 enfermas con
cncer uterino.
120
1.000-4.000 coronas
110 (testigos)
100 1.000-4.000 coronas

(enfermas)
90
co
< 80
z
o
co 70
ce
LU
o. ' menos de 1.000 coronas
LU 60
O (enfermas)
o 50
GC
LU menos de 1.000 coronas
D (testigos)
Z 40
30
20 ^4.000-9.000 coronas (testigos)

/// s-f"' s4.000-9.000 coronas (enfermas)|
> 9.000 coronas (enfermas)
10 >9.000 coronas (testigos)
21-25 31-35 41-45 51- 55 61-65 71-

46
26-30 36-40 "50 56-60 66-70
EDAD
Cuadro 6. Nmero de testigos y enfermas que haban recibido asistencia social, haban
sido declaradas culpables, o haban perdido sus derechos civiles por otras circunstancias.
Nmero Nmero
absoluto % de 902 absoluto % de 1.392
Testigos de maridos maridos de mujeres testigos
Recibieron asistencia social 55 6 87 6,2

Declaradas culpables 31 3,4 13
Prdida de derechos civiles 9 22 1,5
Nmero Nmero
Enfermas absoluto % de 780 absoluto % de 1.438
de maridos maridos de mujeres testigos
Recibieron asistencia social 39 5 59 4,1

Declaradas culpables 24 3 12
Prdida de derechos civiles 7 37 2,5
Rejel 539
un nmero ligeramente mayor de enfermas can- relacin entre la sfilis y el carcinoma cervical,
cerosas haba perdido sus derechos civiles. La relacin que no puede explicarse por los hallaz-
criminalidad parece que era casi la misma en gos sociales.
ambas series. Una exclusin de las prostitutas de ambas se-
La investigacin sobre el estado conyugal en ries no elimina la preponderancia de sifilticas
las series de enfermas y de testigos mostr que entre las enfermas de carcinoma cervical.
ambas series tambin eran uniformes en este
aspecto. No obstante, haba una preponderancia
significativa de mujeres divorciadas entre las en- Referencias
fermas de carcinoma cervical. Los datos sobre
el nmero de hijos no eran suficientemente fia- (1) Theilhaber, A. Zur lehre von der enststehung
bles para ser utilizados. der Uterustumoren. Munch Med Wsch 58:1272,1909.
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Conclusin (3) Registrat General's Decennial Supplement. En-
gland and Wales, 1931. Part II. Londres, 1938.
Los anlisis ocupacionales y econmicos de (4) Hurdon, E. Cncer ofthe Uterus. Londres, 1942.
las series de enfermas y testigos mostraron que (5) Smith, F. R. Nationality and carcinoma of the
ambas eran uniformes desde el punto de vista cervix. AmJ Obstet Gynecol 41:424, 1941.
social. Comparando la incidencia de la sfilis (6) Kennaway, E. L. The racial and social incidence
entre las enfermas de cncer del cuello uterino of cncer. BrJ Cncer 2:177, 1948.
(7) Handley, W. S. The prevention of cncer. Lancet
con la misma incidencia entre las testigos, descu- 987, 1936.
brimos una preponderancia de sfilis entre las (8) Handley, W. S. Penile carcinoma. Br Med] 11:
primeras en todos los grupos sociales. Esta pre- 841, 1947.
ponderancia es evidente en todos los grupos de (9) Plaut, A. y A. C. Kohn-Speyer. The carcino-
genic action of smegma. Science vol. 105, abril 11,
edad, y en la mayora de ellos es muy significa- 1947.
tiva. Al mismo tiempo, las sifilticas resultaron (10) Clemmesen, J. y A. Nielsen. The incidence of
estar distribuidas de modo uniforme entre los malignant diseases in Denmark 1943 to 1947. Copen-
cuatro grupos sociales. Esto debe indicar una hague, 1952.
RELACIN ENTRE LA EXPERIENCIA DEL EMBARAZO
Y EL DESARROLLO DE CIERTOS TRASTORNOS
NEUROPSIQUATRICOS EN LA NIEZ1
Abraham M. Lilienfeld, 2 Benjamn Pasamanick 3 y Martha Rogers 4
Se presentan las lesiones asociadas con la reproduccin como una continuidad

que se extiende desde las muertes fetales (aborto, nios nacidos muertos, y muertes
neonatales) hasta en un gradiente descendente las lesiones cerebrales manifestadas
por trastornos neuropsiquitricos. Se comentan de forma breve pero significativa
las implicaciones en la investigacin y administracin de la salud pblica de estos
descubrimientos y el concepto de continuidad.
Durante los ltimos aos, nos hemos ocupado dificultades obsttricas, neonatales y de prema-
en una serie de estudios sobre la asociacin de turos, se compararon con un grupo de control
factores maternos y fetales con el desarrollo de apropiado.
parlisis cerebral, epilepsia, deficiencia mental, El primer estudio sobre la parlisis cerebral
trastornos de la conducta en la niez, y defectos se efectu en el Departamento Estatal de Sa-
de la diccin. Una descripcin detallada de los lud de Nueva York. Se examin el registro de
mtodos y resultados con respecto a las enferme- casos de nios paralticos, mantenido para admi-
dades especficas han sido o sern presentados nistrar el programa del departamento de nios
en otro lugar (1-4). Aqu comentaremos estos paralticos, para buscar a los nios que haban
estudios de forma general, con referencia parti- nacido entre 1940 y 1947, y en el registro de
cular a los mtodos empleados y a las implicacio- nacimientos mantenido por la Oficina de Esta-
nes en los resultados. dsticas Vitales del Departamento de Salud se
El mtodo del estudio era en general el mis- buscaron los certificados de nacimiento de estos
mo, con una ligera variacin para cada condi- individuos. Desde 1940, en la zona norte del
cin. Consisti primero en seleccionar una serie Estado de Nueva York, las complicaciones del
de casos que haban nacido en un perodo deter- embarazo y del parto, as como los procedimien-
minado dentro de una regin geogrfica en partos operativos, y el peso al nacer, han sido regis-
ticular. A continuacin, se obtuvo un registro trados voluntariamente por los mdicos en el
de los acontecimientos que haban sucedido du- certificado de nacimiento, adems de los datos
rante el embarazo de la madre. Las frecuencias rutinarios tales como la edad de la madre y el
de complicaciones del embarazo, as como las orden de nacimiento. Se compararon la frecuen-
cia de complicaciones, casos de nios prematu-
ros, etc. con los nacimientos totales de nios que
Fuente: AmericanJournal ofPublic Health 45:637-643, i 955. haban sobrevivido al primer mes de vida. Se
Presentado en una sesin conjunta de las secciones de consider que el grupo de supervivientes era
Maternidad, Salud Infantil y Estadsticas de la Asociacin
Americana de Salud Pblica en la 82 a Conferencia Anual, ms idneo para comparacin que el grupo total
celebrada en Buffalo, Nueva York, el 15 de octubre de 1954. de nacimientos, ya que un nio que no haba
Este trabajo tuvo apoyo en forma de subvenciones de la
Fundacin para Deficientes Mentales y Nios Minusvlidos
sobrevivido al perodo neonatal no tena la po-
de Baltimore, Maryland, E.U.A. sibilidad de desarrollar parlisis cerebral.
2
Jefe, Departamento de Estadsticas e Investigaciones Epi- Se efectuaron las investigaciones de epilepsia,
demiolgicas, Roswell Park Memorial Institute, Buffalo,
Nueva York, E.U.A. deficiencia mental y defectos de la diccin en
3
Profesor Asociado de Administracin de Salud Pblica, Baltimore. Los casos seleccionados fueron los
Divisin de Higiene Mental, Escuela de Higiene y Salud P- de nios inscritos en varias clnicas, hospitales,
blica de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.
4
Profesora de Educacin de Enfermeras, Universidad de la escuelas e instituciones de la ciudad, que haban
Ciudad de Nueva York, Nueva York. nacido entre 1935 y 1952 y cuyos certificados
540
Lilienfeld et al. 541
de nacimiento estaban localizados en los archi- Las madres de aproximadamente el 38% del
vos del Departamento de Salud de la ciudad de grupo con parlisis cerebral haban tenido em-
Baltimore. Del certificado de nacimiento se ob- barazos complicados, comparadas con el 2 1 %
tuvo cierta informacin, tal como la edad de la de las madres de nios que haban sobrevivido
madre, orden de nacimiento, lugar de nacimien- al primer mes de vida. Con respecto a las com-
to, etc. Como grupo de control, se seleccion al plicaciones especficas del embarazo, los datos
nio siguiente en el registro de nacimientos que sugieren que aquellas complicaciones que pro-
haba sobrevivido al perodo neonatal, y que dujeron tasas ms altas de mortalidad por nios
tena el mismo lugar de nacimiento, raza y edad nacidos muertos y neonatales tenan una asocia-
de la madre. En aquellos casos en los cuales el cin ms estrecha con la parlisis cerebral. Aque-
caso y el testigo correspondiente nacieron en un llas complicaciones con mayor tendencia a pro-
hospital, se compendi la informacin sobre el ducir lesiones no mecnicas al feto, tales como
embarazo y parto de los registros del hospital. la placenta previa, estaban ms frecuentemente
Esto fue necesario porque la notificacin de asociadas con la parlisis cerebral que aquellas
complicaciones, etc. en los certificados de naci- complicaciones tales como la distocia que gene-
mientos no se estableci en Baltimore hasta ralmente dan como resultado un trauma me-
1949. La persona que obtuvo esta informacin cnico.
de los registros no estaba informada de si el Se descubri que el 22% del grupo con par-
nacimiento representaba a un caso o a un testigo. lisis cerebral haba nacido prematuramente,
Los nios con problemas de la conducta eran comparado con el 5% de los nacimientos totales.
aquellos que haban nacido durante el perodo Esta asociacin exista tanto cuando el naci-
de 1940 a 1945 y que haban sido notificados miento prematuro era el resultado de complica-
por los maestros o directores de los colegios es- ciones del embarazo, como cuando este no era
tatales de Baltimore a la Divisin de Servicios el caso. Se sugiri la posible influencia de la
Especiales del Departamento de Educacin (5). edad de la madre y el orden de nacimiento,
(El servicio de consulta psicolgica est locali- dado que en el grupo de paralticos cerebrales,
zado en esta divisin.) Se seleccion como testigo pareca haber un exceso de mujeres de ms edad
a un nio del mismo sexo y en la misma clase que eran madres por primera vez. Seran nece-
que el nio con trastornos de la conducta y que sarias nuevas investigaciones, de una serie ma-
no haba sido notificado a la Divisin de Servi- yor de casos, para confirmar esta observacin.
cios Especiales. Esta seleccin de un testigo re- No se descubri ninguna asociacin con proce-
sult automticamente en un apareado por raza, dimientos obsttricos operativos. Una observa-
nivel econmico y edad, debido a la segregacin cin de inters considerable fue que un 35%
y a la distribucin de las escuelas por distritos. ms de las madres de los nios paralticos cere-
Los testigos fueron seleccionados de esta ma- brales tenan un historial de uno o ms nios
nera para asegurar que no tuvieran problemas nacidos muertos o de muertes infantiles que el
de conducta tales como se definen en el estudio. grupo de control.
Se revisaron los certificados de nacimiento y los En los dems trastornos neuropsiquitricos,
registros hospitalarios, y se obtuvo la informa- la necesidad de obtener la informacin reque-
cin necesaria. El Cuadro 1 resume los mtodos rida de los registros hospitalarios hizo posible
de seleccin de los grupos de estos estudios. obtener datos sobre la condicin neonatal del
nio. En vista de las asociaciones entre las com-
plicaciones, casos prematuros y condiciones
RESULTADOS neonatales anormales, se consider necesario re-
sumir estos factores, sin hacer caso a la sobre po-
El espacio no permite un informe detallado sicin que ocurre entre estas condiciones. De
de los descubrimientos de todos los estudios. este modo, consideramos solamente a aquellos
Como prototipo de estos descubrimientos, revi- nios expuestos a una o ms complicaciones,
saremos de forma ms precisa los resultados con casos prematuros sin complicaciones y anorma-
respecto a la parlisis cerebral, para a continua- lidades neonatales de nios no prematuros y sin
cin revisar los otros resultados de forma ms complicaciones. Este resultado neto se expresa
general. El Cuadro 2 resume brevemente los en el Cuadro 2 como el total de las anormalida-
resultados. des. Tambin fue necesario tomar en considera-
Cuadro 1. Resumen de las fuentes de informacin sobre cada tipo de

trastorno neuropsiquitrico estudiado.
Fuente del
registro de la
No.de rea geo- Aos de na- Fuente experiencia
Tipo de trastorno casos es- grfica del cimiento de Fuente de del grupo de embarazo
neuropsiquitrico tudiados estudio los casos casos de control de la madre
Parlisis cerebral 561 Norte del 1940-1947 Registro de ni- Total de pobla- Datos del cer-
Estado de os paralticos. cin de nacidos tificado de na-
Nueva Dep. Estatal de en la misma cimiento
York Salud de rea, en el mis-
Nueva York mo perodo de
tiempo
Epilepsia 564
Deficiencia mental 1.081 Baltimore 1935-1952 Clnicas, hospi- Prximo certi- Certificados
Defectos de la tales, institucio- ficado de naci- de nacimiento
diccin 424 nes, escuelas miento en el y registros
Registro Civil obsttricos
apareado por de hospital
lugar de naci-
miento, edad
materna y raza
Trastornos de la 1.151 Baltimore 1940-1945 Referido por Nio en la mis- Certificados
conducta de nios maestros de es- ma clase no refe- de nacimiento
cuelas pblicas rido a la Divi- y registros
y directores a la sin de Servi- obsttricos
Divisin de Ser- cios Especiales de hospital
vicios Especiales,
Departamento
de Educacin
de Baltimore
cin el hecho de que un caso dado podra tener das no eran significativamente ms altas entre
uno o ms de los trastornos neuropsiquitricos. los casos de nios no blancos, en comparacin
Los datos presentados en el Cuadro 2 se refieren con sus testigos, aunque tenan la misma direc-
a casos con un solo trastorno. cin que las encontradas entre los casos de nios
En general, los descubrimientos con respecto blancos. No est completamente aclarado el mo-
a epilepsia y deficiencia mental son similares a tivo por el cual las diferencias en los nios no
los observados en el caso de parlisis cerebral. blancos no eran significativas. Es posible que el
Existe una asociacin de estas dos condiciones nmero mucho ms pequeo de casos no era
con las complicaciones del embarazo y las condi- suficiente para demostrar una diferencia. Ade-
ciones neonatales anormales y casos prematu- ms, la pequea proporcin de nacimientos en
ros. Adems, las complicaciones que eran real- hospitales entre los nios no blancos conduce a
mente significativas eran aquellas asociadas con una cierta seleccin de embarazos y partos anor-
dao no mecnico al feto. En el caso de la defi- males, que tiende a disminuir la diferencia entre
ciencia mental haba una asociacin con la edad los casos y testigos. En ninguno de estos trastor-
de la madre y el orden de nacimiento que no nos se encontr una asociacin con los procedi-
estaba presente en la epilepsia. Por otro lado, mientos operativos.
las madres de los epilpticos haban tenido ms En el grupo de trastornos de la conducta, se
prdidas previas de nios que el grupo de testi- observ una frecuencia ms alta de complicacio-
gos. Esto no se observ entre las madres de los nes del embarazo y de nacimientos prematuros.
deficientes mentales. Las complicaciones especficas que eran excesi-
Las frecuencias de las anormalidades estudia- vas son las que producen un dao no mecnico
Cuadro 2. Resumen de la asociacin de factores maternos y fetales con ciertos trastornos

neuropsiquitricos infantiles.
Frecuencia de
Historial
Tipo de Una ms Condiciones Total de Edad mater- materno de
trastornos neuro- complica- Prematu- neonatales anormali- na y orden prdidas Procedi-
psiquitricos ciones ridad anormales dades de naci- previas mientos
(%) (%) <%) (%) miento infantiles operativos
b c
Parlisis Casos 38 22 Sin estudiar + ?a +
cerebral Testigos 21 5
Epilepsia Casos 27 13 17 34 - + -
Blancos Testigos 19 4 6 25
No blancos Casos 47 15 14 55 + -
Testigos 43 12 3 50
Deficiencia
mental Casos 35 12 16 46 + - -
No blancos Casos 59 18 7 65 + - -
Testigos 55 12 6 60
Trastornos de
la conducta Casos 33 6 10 39 - - -
No blancos Casos 64 17 14 73 - -
Testigos 51 5 15 54
Defectos de
diccin
Solo Casos 25 5 9 29 - - -
blancos Testigos 19 8 11 26
a
b
+? - Asociacin cierta.
c
+ Asociacin sugerida.
- * Sin asociacin.
al feto. No se descubri una asociacin con res- Para interpretar estos resultados deben te-
pecto a los procedimientos de naturaleza opera- nerse en cuenta varias consideraciones. Es de
tiva, la edad de la madre, el orden de nacimien- importancia primaria que en la parlisis cere-
to, o el historial de prdidas infantiles previas bral, la deficiencia mental y la epilepsia la asocia-
de la madre. Un hecho de gran inters era que cin no es con un solo tipo de factores. Parece
cuando se estudiaron individualmente los dife- existir un patrn de relaciones que proporciona
rentes tipos de trastornos de conducta, se descu- un apoyo adicional a los descubrimientos. Esto
bri que solo un tipo especfico estaba asociado no es cierto en el caso de los trastornos de la
con los factores de la madre y del feto. Los tras- conducta, en el cual la asociacin parece tener
tornos de la conducta incriminados de esta un campo ms limitado. No obstante, en este
forma eran los clasificados como el grupo "con- caso hay que conceder alguna importancia al
fuso, desorganizado, y/o hiperactivo". hecho de que la asociacin parece existir con un
En el caso de defectos de la diccin, en el cual tipo particular de trastornos de la conducta, el
existe la impresin de una asociacin con la ex- cual se ha sospechado, con base clnica, que es
periencia durante el embarazo, no se descubrie- el resultado de una lesin cerebral orgnica.
ron asociaciones con los factores estudiados.
Francamente, debemos confesar que este resul-
tado completamente negativo era reconfortante, DISCUSIN
porque elimina la posible existencia de un sesgo
constante que ha podido introducirse por des- Antes de considerar algunas implicaciones
cuido en la elaboracin rutinaria del material. de estos resultados, es importante tener en
cuenta las limitaciones de interpretacin im- muertes neonatales, y un componente subletal

puestas por el tipo de material utilizado. Existe que comprende la parlisis cerebral, la epilepsia,
la posibilidad de un posible sesgo, debido a la la deficiencia mental, y ciertos trastornos de la
seleccin de casos de los registros de casos de conducta en la infancia. Esto implica que ciertas
un departamento de salud y de clnicas. Esto condiciones que suceden en el tero pueden
sera particularmente cierto en relacin con la causar un dao letal al nio. Una cierta propor-
seleccin de los casos de acuerdo con su situacin cin de los fetos son capaces de resistir el efecto
socioeconmica. En los estudios efectuados en letal y sobrevivir con diferentes grados de dao
Baltimore, la comparacin de los casos y testigos subletal, que se manifestara como dao org-
con respecto a su situacin socioeconmica, uti- nico en el cerebro. Se obtiene confirmacin in-
lizando datos del censo regional, indic que eran directa de esta hiptesis por el hecho de que la
similares en este aspecto. Se debe considerar fuerza de la asociacin con los factores estudia-
seriamente la posibilidad de que no se registrados es mxima en el caso de nios nacidos muer-
ran todos los factores maternos y fetales en los tos y muertes neonatales, pero es sucesivamente
certificados de nacimiento as como en los regis- menor en la parlisis cerebral, la epilepsia y la
tros hospitalarios. No obstante, nos parece que deficiencia mental, y mnima en los trastornos
esto tendera a disminuir el nivel de asociacin de la conducta. Por lo tanto, el gradiente del
en lugar de reforzarlo. Una limitacin impor- grado de asociacin tiene un paralelismo con lo
tante resulta del hecho de que cada una de las que se puede considerar como el gradiente de
condiciones neuropsiquitricas estudiadas pro- la severidad clnica de las enfermedades estudia-
bablemente representa a un grupo heterogneo das, el cual a su vez refleja la cantidad presente
de condiciones causadas por mltiples factores. de dao cerebral orgnico.
En consecuencia, estos resultados no se deben Estos resultados indican que la esperanza de
interpretar como si implicaran que los factores la prevencin de estos trastornos debe basarse,
maternos y fetales son los nicos etiolgicos. No al menos en parte, en la obtencin de conoci-
obstante, parecen tener una fuerte influencia, mientos suficientes para prevenir las diferentes
y para una estimacin cuantitativa de su im- complicaciones del embarazo y otras anormali-
portancia relativa se debe esperar hasta que se dades. Actualmente no se dispone de estos cono-
disponga de mtodos ms refinados de investi- cimientos. La hiptesis de la continuidad de
gacin. lesiones asociadas a la reproduccin propor-
En la interpretacin de estos resultados en ciona un marco conceptual para otras investiga-
trminos de efectos causales especficos, una ciones. Subraya la necesidad de un estudio lon-
hiptesis razonable parecera ser que los di- gitudinal concurrente que debera comenzar tan
ferentes factores maternos y fetales producen o pronto como sea posible despus de la concep-
influyen en la produccin de lesin en el cerebro cin y continuar a travs de los perodos prena-
del feto. El hecho de que las complicaciones in- tales y natales hasta que el nio tenga algunos
criminadas sean aquellas que producen anoxia aos de edad. Podra obtenerse informacin de-
o dao no mecnico, antes que las que causan tallada sobre los sucesos durante el perodo pre-
dao mecnico, est de acuerdo con las obser- natal, natal y posnatal y relacionarse con las
vaciones patolgicas notificadas por otros in- muertes fetales, las malformaciones y las enfer-
vestigadores (6, 7). Por supuesto, cualquier medades e incapacidades congnitas. Ya que el
extrapolacin de asociaciones estadsticas a estado de la madre antes de la concepcin tam-
causas biolgicas en esta fase debe ser consi- bin puede influir en el resultado del embarazo,
derada como especulativa. tambin esto debera incluirse en tal estudio. De
Es de considerable inters el hecho de que este modo, un rea fructfera de investigacin
los factores, tales como las complicaciones del sera hacer un estudio sobre las relaciones entre
embarazo y nacimientos prematuros, que estn las anormalidades intrauterinas y endocrinas y
asociados con los trastornos neuropsiquitricos las complicaciones maternas, as como entre es-
estudiados, son los que influyen en la prdida tas anormalidades y el desarrollo fetal y posnatal
infantil. Esto nos ha llevado a postular la existen- del nio.
cia de una continuidad de lesiones asociadas a Adems, estos resultados tienen relacin con
la reproduccin con un componente letal que la seleccin de ndices para la evaluacin de pro-
consiste en abortos, nios nacidos muertos y gramas o servicios. Durante un perodo de alta
mortalidad, el objetivo primario de la asistencia de salud y hospitales. Estamos seguros de que

mdica y los programas de salud pblica es la se puede dar un mayor uso a estos registros en
reduccin de la mortalidad. En el caso de pro- otras reas de investigacin, quizs no para la
gramas de salud materna, las tasas de mortali- investigacin con resultados concluyentes, sino
dad materna e infantil han disminuido a niveles para una que suministrara hiptesis y sirviera
inesperados. Parece que la morbilidad materna como base para otras investigaciones.
y fetal, adems de producir la muerte, tambin En resumen, existen relaciones significativas
est relacionada con ciertos trastornos neuro- entre ciertas experiencias anormales durante el
psiquitricos, que son por s mismos problemas embarazo y el parto y trastornos neuropsiqui-
importantes de la salud pblica. Por lo tanto, tricos de la niez, tales como la parlisis cerebral,
en este perodo de baja mortalidad, no debera epilepsia, deficiencia mental y trastornos de la
dirigirse nuestro nfasis a la morbilidad materna conducta. Esta relacin no est presente en los
y fetal?, y no se deberan desarrollar ndices trastornos de la diccin cuando las otras condi-
de esta morbilidad? Se admite que este es un ciones estn ausentes.
problema difcil, pero que parece bsico para la
siguiente fase de la planificacin de programas Referencias
de salud materna. Tambin evitar el desarrollo
de una actitud de complacencia que resultara (1) Lilienfeld, A. M. y E. Parkhurst. A study of the
de observar los marcados cambios en la morta- association of factors of pregnancy and parturition
with the development of cerebral palsy: Preliminary
lidad durante los ltimos 20 aos. repon. AmJ Hyg 53:262, 1951.
Antes de concluir, hay dos puntos de natura- (2) Lilienfeld, A. M. y B. Pasamanick. Association
leza metodolgica que parecen merecer men- of maternal and fetal factors with the development
cin. En las investigaciones epidemiolgicas es- of epilepsy 1. Abnormalities in the prenatal and para-
natal periods. JAMA 155:719, 1954.
tamos acostumbrados a estudiar la distribucin
(3) Pasamanick, B. y A. M. Lilienfeld. Association
de una enfermedad por ciertos parmetros de of maternal and fetal factor with the development of
poblacin, tales como la edad y el sexo. En los epilepsy 2. Relationships to some clinical features of
estudios que hemos comentado, las caractersti- epilepsy. Neurology 5:77, 1955.
cas de los individuos estudiados se relacionan (4) Lilienfeld, A. M. y B. Pasamanick. Association
of maternal and fetal factors with the development
con el tiempo antes de su nacimiento y con el of cerebral palsy and epilepsy. AmJ Obst Gynecol. (En:
perodo de su existencia fetal. El hecho de que prensa.)
tales caractersticas puedan tener importancia (5) Rogers, M. Association of Maternal and Fetal
para otros tipos de enfermedades se sugiere en factors with the Development of Behavior Disorder
el trabajo reciente de Strong y otros investigado- in Elementary School Children. Tesis doctoral indita.
Johns Hopkins University School of Hygiene and
res (8). En ratones, han obtenido evidencia que Public Health, Divisin of Mental Hygiene.
sugera la influencia de la edad materna en la (6) Anderson, G. W. Obstetrical factors in cerebral
incidencia de la leucemia del ratn y otros tipos palsy. J Pediat 40:340, 1952.
de enfermedades malignas. El segundo punto (7) Courville, C. B. Contributions to the Study of Cere-
de inters se refiere al hecho de que estos estu- bral Anoxia. Los Angeles, California, San Lucas Press,
1953.
dios resultaron de una compilacin de datos ob- (8) Miner, R. W. Parental age and characteristics
tenidos de forma rutinaria por departamentos of the offspring. Ann NY Acad Sci 57:451, 1954.
UNA ENCUESTA DE ENFERMEDADES MALIGNAS
DE LA INFANCIA
Alice Stewart, Josefine Webb1 y David Hewitt 2
SECCIN I. e inclua el 6,8% correspondiente a familias que

ANTECEDENTES DE LA ENCUESTA haban emigrado o cambiado de domicilio a una
direccin desconocida, y el 3,1% de casos en los
Esta encuesta se basa en un estudio anterior cuales no se pudo arreglar a tiempo la entrevista.
sobre las estadsticas vitales relacionadas con la Los dems representaron negativas a la coope-
leucemia (1). Dicho estudio haba revelado un racin (4,5% por parte de los padres y 2,0% por
pico extraordinario de mortalidad en el tercer parte de los mdicos).
y cuarto ao de vida, lo cual sugiri, en primera Designacin de mdicos para la encuesta. Un prin-
instancia, que la encuesta subsiguiente se deba cipio bsico de la encuesta fue que un mismo
limitar a nios. La investigacin anterior tam- mdico entrevistara a ambas madres de una
bin condujo a la sugerencia de que poda ser pareja caso/testigo, pero que las parejas pertene-
vlido estudiar las ltimas innovaciones tales cientes a distintos municipios pudieran ser aten-
como la radiologa. didas por mdicos diferentes. Las 90 parejas
pertenecientes al Consejo del Condado de Lon-
Mtodo dres fueron atendidas por uno de nosotros
(J.W.), y las otras 1.326 parejas por "mdicos
Se intent censar a todos los nios de Inglate- encuestadores" nombrados por la mxima auto-
rra y Gales que hubieran muerto durante los ridad de salud de cada distrito. Todas las auto-
aos 1953 a 1955 por leucemia o cncer antes ridades locales colaboraron, de modo que en la
de cumplir diez aos de edad (grupo de estudio) encuesta hubo una participacin total del pas.
y de comparar sus experiencias prenatales y pos- Para asegurar que el registro de datos y la selec-
natales con las de nios sanos (grupo testigo). cin de testigos fueran uniformes, uno de noso-
Los detalles sobre la seleccin del grupo testigo tros (A.S.) visit cada uno de los departamentos
y el mtodo de registrar los datos se presentarn de salud para dar instrucciones detalladas acerca
posteriormente; no obstante, la idea bsica fue de los procedimientos de trabajo en el terreno.
obtener los datos necesarios a travs de las
madres, mediante un "mdico encuestador", es-
Recoleccin de datos
pecialmente nombrado, que entrevistara, en
primer lugar, a la madre de un nio fallecido A cada mdico encuestador se le entreg una
y, en segundo lugar, a la madre de un nio vivo, lista de los casos de su distrito. Si las madres o
pareado por edad, sexo y localidad, pero que madres adoptivas residan todava en el mismo
en otros aspectos se seleccionara al azar del re- distrito, haba que visitarlas, as como a las co-
gistro local de nacimientos. rrespondientes madres de los testigos; si una
Casos disponibles. En la categora requerida, el madre se haba marchado del distrito, haba que
nmero total de muertes fue de 1.694, de las encontrar y entrevistar a una madre testigo y
cuales 792 se atribuyeron a la leucemia y 902 a devolver los documentos del caso a Oxford. Fi-
otros tipos de cncer (Registro General, 1954- nalmente estos documentos se enviaban al
1956). En mayo de 1957 se haba entrevistado nuevo distrito, en tanto que este sistema permi-
a las madres de 1.416 de estos nios (677 casos ta mantener un registro central de todas las
de leucemia y 739 de otros tipos de cncer). Los "transferencias". En los anlisis de comparacin
casos perdidos representaban el 16,4% del total, entre casos y testigos, no se ha incluido a nin-
guna pareja caso/testigo que fuera atendida por
Fuente: Btish Medical Journal 1:1495-1508, 1958. mdicos diferentes, pero tales parejas pueden
b e c a d a por el Consejo de Investigaciones Mdicas.
2
Todos pertenecientes al Departamento de Medicina Social,
aparecer en otros estudios, por ejemplo, sobre
Universidad de Oxford, Reino Unido. la incidencia de mongolismo. Dado que los regis-
546
Stewart et al. 547
tros obtenidos de las madres adoptivas no conde testigos. En ella se indicaban el nombre del
tenan informacin sobre el ambiente prenatal, nio muerto, sexo, fecha de nacimiento, y domi-
tambin estos casos se han excluido de las com- cilio en la fecha de su muerte. Se previo espacio
paraciones caso/testigo. para seis nombres de madres que, dentro de la
Los cuestionarios para documentar las entre- misma localidad y en el mismo mes o semestre,
vistas eran los mismos para los casos y los testi- dieron a luz a un nio del mismo sexo; los nom-
gos, y fueron distribuidos pareadamente con el bres se obtuvieron de los registros oficiales de
mismo nmero de serie y una fecha llamada nacimientos. Una vez completada se entreg la
"final", que corresponda a la fecha de falleci- lista a un asistente domiciliario, con la instruc-
miento del nio y serva para recordar que el cin de visitar las casas en el orden que aparecan
historial mdico del nio testigo deba termi- en la lista. Si resultaba imposible arreglar una
narse en la fecha llamada "de aparicin", es decir entrevista con la primera madre, haba que ano-
la fecha en la cual el nio correspondiente se tar el motivo en la lista y visitar la segunda casa.
puso enfermo. La primera mitad del cuestiona- De este modo, se mantuvo un registro de todas
rio describa los antecedentes mdicos de los las selecciones, as como de los motivos por los
nios hasta la fecha de aparicin, es decir las cuales no se obtuvo el testigo elegido.
enfermedades, exposiciones radiolgicas y tra-
tamientos con antibiticos, as como sus hbitos Objetivos de la encuesta
alimenticios y sus exposiciones a radiaciones
ionizantes no mdicas (televisin, juguetes lumi- Se inform a los mdicos colaboradores que
nosos y podoscopios) durante este perodo. La el propsito de la encuesta era comparar los
segunda mitad describa a la madre y otros historiales mdicos y sociales de los nios antes
parientes. El historial de enfermedades y radio- y despus del nacimiento, y que los promotores
grafas de la madre cesaba con la fecha de naci- tenan tanto inters en la naturaleza de todas
miento del nio encuestado, pero los historiales las enfermedades "previas" como en las investi-
familiares continuaban hasta la fecha de la en- gaciones y tratamientos asociados con ellas (las
trevista (esto permiti que el nmero total de cdulas tenan apartados para registrar los diag-
nios en la familia y el nmero de parientes que nsticos, tratamientos con antibiticos e historia-
fallecieron por cncer fuera el nmero resul- les radiolgicos).
tante al momento de la entrevista). Los historia- Las entrevistas comenzaron en diciembre de
les de las enfermedades y radiografas de la 1955 y, en agosto de 1956, se haban completado
madre se registraron separadamente en tres y devuelto a Oxford 547 registros de casos/tes-
perodos de su vida: el primer perodo, antes tigos. Estos sirvieron de base para un informe
de casarse; el perodo intermedio, entre el ma- preliminar, el cual mostr que en 85 casos y 45
trimonio y la concepcin pertinente; y el pe- testigos se haban notificado exmenes radiol-
rodo final, durante el embarazo pertinente. Si gicos abdominales, efectuados durante el emba-
el nio era ilegtimo, el primer perodo se exten- razo pertinente, es decir, la irradiacin directa
da hasta la concepcin pertinente. del feto (3). Con posterioridad a esta fecha, se
completaron 107 registros de casos y 58 de tes-
tigos; por lo tanto, no existen indicios de que
Seleccin de testigos
estos registros hayan sido afectados por algn
Era evidente que se necesitaba algn "parea- descubrimiento importante.
miento" entre los nios vivos y muertos, pero Resultados preliminares. Las 1.416 parejas de
se decidi restringirlo a tres factores de las muer- casos y testigos que se completaron hasta mayo
tes por cncer que no se pretenda estudiar: de 1957 incluyeron 89 transferencias y 28 adop-
edad, sexo y localidad. La distribucin de los ciones. Despus de eliminar a estas 117 parejas,
nios muertos con respecto a estos tres factores las 1.299 que quedaron (y en las cuales se basa
poda obtenerse fcilmente de las estadsticas la mayora de los descubrimientos) incluan 619
oficiales de mortalidad, pero an se descono- casos de leucemia y 680 de otros tipos de cncer.
ca, por ejemplo, su paridad o distribucin en Los testigos representaban 775 elegidos en pri-
clases sociales. mer lugar y 524 posteriormente. Solo un 60%
Junto con la documentacin por cada pareja de primeras elecciones puede parecer una pro-
caso/testigo, haba una llamada lista de seleccin porcin baja, pero los registros de nacimientos,
de los cuales se tomaron los nombres, se haban cuesta, la mayora de estos nios tenan herma-
recopilado, como trmino medio, seis o siete nos menores y el tamao medio de las familias
aos antes del comienzo de la encuesta. Utili- era igual en ambos grupos (ver la Seccin VI).
zando un registro que se revisa anualmente, la
Encuesta de Enfermedad obtuvo el 84% en pri-
Caractersticas demogrficas
meras elecciones (4). Una cuarta parte de los
nios seleccionados como testigos se haban La siguiente informacin sobre la distribucin
marchado definitivamente del distrito, y un 5% de los casos por edad, sexo y localidad se basa
(indicados como "sin respuesta") podran ha- en los datos de certificados de defuncin y no
berlo hecho. Solo 6% de las madres se negaron en los descubrimientos de la encuesta.
a cooperar o haban fallecido, y se rechaz deli- Edad y sexo. Las tasas de mortalidad eran ms
beradamente a un 3% porque el nio haba altas entre los varones que entre las mujeres y
fallecido o viva desde siempre alejado de su entre los nios con menos de 5 aos que entre
madre. Por muy deseable que sea en la teora los de 5 a 10 aos de edad. En la serie de leuce-
incluir a tales nios en la muestra, en la prctica mia, el primer pico de mortalidad se mostr por
los registros hubieran sido tan defectuosos que una tasa de mortalidad ms alta entre los nios
hubieran tenido muy poco valor para las compa- de 2 a 4 aos de edad que entre los de edades
raciones entre los casos y testigos. superiores o inferiores.
El hecho de no obtener el 100% de primeras Localidad. Solamente dos regiones (Surrey y
elecciones condujo a dficits en el grupo de Manchester) tuvieron un exceso sugerente de
control de tres tipos de nios: primognitos, mi- muertes por leucemia, pero en general estas
grantes y gemelos. muertes, as como las provocadas por otros cn-
Primognitos y migrantes. Los casos incluan a ceres, mostraron una distribucin geogrfica ex-
510 primognitos y los testigos a 427. De acuerdo traordinariamente uniforme. La clasificacin
con los estndares nacionales, la primera cifra por el tamao de la ciudad revel contrastes
est ms cerca de la esperada (aproximada- mayores, pero las tasas ms altas de mortalidad
mente 500) que la segunda; por lo tanto es razo- se encontraron en las ciudades de tamao me-
nable suponer que existe un autntico dficit dio, y no en las ms grandes (Cuadro 1).
por parte de los testigos, y esto se relaciona con Distribucin por orden de nacimiento. Dado que
el hecho de que las familias con un solo nio el grupo de testigos era deficitario en primog-
tienden a cambiar de domicilio con ms frecuen- nitos, se compar la distribucin de los casos
cia que las familias ms numerosas. Debido a por orden de nacimiento con las cifras naciona-
esta deficiencia, efectuamos, siempre que se in- les para los aos que corresponden a las fechas
dic, anlisis por separado de los primognitos de nacimiento de estos nios, es decir, 1943-
y los nacidos posteriormente de primpara y
multpara, y de familias migrantes y estticas.
Gemelos. Los registros de nacimientos de los
cuales se tomaron los testigos eran, en efecto, Cuadro 1. Razones comparativas de mortalidad en
el grupo de edad de 0 a 14 aos en cinco agregados
listas de maternidades; por lo tanto, el grupo de densidad, 1953-1955 (Inglaterra y Gales = 100).
de testigos deba contener aproximadamente la
mitad de la proporcin normal de gemelos. El Otra
nmero real de gemelos testigos era 15, y el enfermedad
Leucemia maligna
nmero "esperado" era cercano a 28. Segn este
clculo, el nmero de gemelos en el grupo de Conurbaciones 108 100
casos (33) es ms alto, aunque no de forma signi- Ciudades con ms de
ficativa, respecto al nmero esperado. Aunque 100.000 habitantes 98 100
sean poco numerosos, los gemelos son impor- Ciudades de 50.000 a
100.000 habitantes 124 110
tantes desde el punto de vista de la irradiacin Ciudades de menos de
fetal; por este motivo, se consideran aparte en 50.000 habitantes 92 96
la Seccin II. reas rurales 86 100
A pesar del nmero superior de primognitos X2(4) 12,372 1,451
en el grupo de casos, no hubo exceso de familias Valor de P <0,02 >0,80
con pocos miembros. En el momento de la en-
Stewart et ai 549
1955 (Registro General, 1945-1956). Segn Edad materna. La edad media de las madres
estas estadsticas, la distribucin por orden de en el momento de nacer los nios de la encuesta
nacimiento de los casos de cnceres infantiles era de 28,91 aos para la serie de la leucemia
diferentes a la leucemia, es tpica de la poblacin y de 28,43 para la serie de otros cnceres; es
general, pero parece existir un exceso de 10% decir que el grupo que contena la mayor pro-
de primognitos entre los nios leucmicos. La porcin de primparas era, en promedio, mayor
divisin de estos nios en dos grupos: 1) leuce- en 25 semanas que el otro grupo. Un examen
mias linfticas y hemoblsticas y 2) otras leuce- ms exhaustivo de las edades maternas mostr
mias, revel otras peculiaridades (Figura 1). As que esta edad media ms alta se deba a un
pues, entre las edades de 2 y 4 aos, la distribu- pequeo grupo de madres que tenan ms de
cin de leucemias linfticas y hemoblsticas 40 aos cuando nacieron los nios leucmicos.
indica un riesgo 70% ms alto entre los primo- Estas madres representan el 6,9% de la serie
gnitos que entre otros nios. No sabemos si leucmica y solo el 3,5% de la serie de otros
este riesgo est relacionado con las peculiarida- cnceres. Para evitar confusin con la alta inci-
des prenatales o posnatales de los primognitos. dencia de mongolismo en la serie de leucemia
No obstante, las muertes en este estrecho grupo (ver la Seccin IV), en el siguiente anlisis se
de edad son en gran parte las responsables del excluy a las madres de nios monglicos y se
marcado aumento despus de la guerra de las separ a los nios de primparas de los de mul-
muertes de nios por leucemia, tanto en este tparas. En este ltimo grupo (que contena a
pas como en los Estados Unidos de Amrica la mayora de las mujeres con ms de 40 aos)
(1). Nuestros propios datos sobre exposiciones la edad media era mayor en 52 semanas en la
radiolgicas posnatales (ver la Seccin IV) tam- serie de leucemia que en la de otros cnceres;
bin sugieren que algunos de los nios que una diferencia que es estadsticamente significa-
sobreviven a la edad de 2 aos, pero fallecen tiva (p<0,01); considerando que la edad de la
por leucemia antes de llegar a los 4 aos, perte- madre no afect la prevalencia de otros cnceres
necen a un grupo etiolgico separado. infantiles, se deduce que el riesgo de morir por
Figura 1. Tasas aproximadas de mortalidad por leucemia de primognitos y nios

nacidos posteriormente, 1953-1955. Estas tasas estn basadas solamente en 663
casos de leucemia de paridad conocida. La inclusin de 14 casos adoptados y 115
casos no seguidos producira tasas algo ms altas por cada milln, pero es muy
improbable que cambiara la configuracin de los grficos.
LEUCEMIAS LINFTICAS TODOS LOS DEMS

Y HEMOBLSTICAS TIPOS DE LEUCEMIA
PRIMOGNITOS
PRIMOGNITOS
NACIDOS ,
\
POSTERIORMENTE f NACIDOS
POSTERIORMENTE
5 0 _J I I L_
2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
EDAD EN AOS EDAD EN AOS
leucemia antes de llegar a los 10 aos es dos las muertes por leucemia a edades ms avanza-
veces mayor de lo normal si la madre tiene 40 das tienden a tener un gradiente social ascen-
aos de edad en la fecha del nacimiento (esta dente y las debidas a otros cnceres un gradiente
estimacin no depende en absoluto de la inci- ligeramente descendente.
dencia ligeramente ms alta de los exmenes
radiolgicos obsttricos en mujeres de ms SECCIN II. HISTORIALES RADIOLGICOS
edad). Descubrimientos independientes, prime- DE LAS MADRES
ro, de un gran nmero de nios monglicos en
la serie de leucemia y, segundo, de un nmero Aunque primero se interrog a las madres
relativamente grande de madres "viejas" en la sobre sus hijos y posteriormente sobre su propia
serie de leucemia, sugieren que la leucemia in- salud, trataremos primero los historiales radio-
fantil y el mongolismo estn influidos por un lgicos y las enfermedades de las madres. Estos
factor comn, y no que una enfermedad predis- se registraron separadamente para el primer pe-
pone a la otra (ver la Seccin IV). En una en- rodo, antes de casarse; el perodo intermedio,
cuesta reciente realizada en los Estados Unidos entre el matrimonio y la concepcin pertinente;
de Amrica las edades de las madres en un y el perodo final, durante el embarazo perti-
grupo ms pequeo de nios que padecan leu- nente. Se establecieron tres categoras de expo-
cemia y otros cnceres tambin muestran estos siciones: teraputica, laboral y diagnstica. Las
contrastes (6). dos primeras no necesitan una consideracin
Distribuciones en clases sociales. La distribucin detenida, solo 16 madres (de 7 casos y 9 testigos)
en clases sociales se realiz en base a la ocupacin notificaron algn tipo de radioterapia, y los
del padre. En 87% de los casos y 88% de los tratamientos jams coincidieron con el embarazo
testigos, se obtuvo informacin de los ingresos pertinente. Otras 19 madres (de 12 casos y 7 tes-
familiares. Debido a que es comn que las fami- tigos) pudieron haber estado expuestas a los ra-
lias de profesionales cambien de domicilio con yos X en el curso de su trabajo, y tres (todas
ms frecuencia que las familias de la clase obre- madres de casos) continuaron trabajando durante
ra, las distribuciones sociales y econmicas se el perodo final. Las ocupaciones eran: enfer-
efectuaron separadamente para los nios que mera en un centro de radioterapia, enfermera
cambiaron de domicilio despus de su naci- en un centro radiolgico y analista de metales.
miento (serie migrante) y los que no lo hicieron
(serie esttica). De acuerdo con esta base, no Historiales de diagnsticos radiolgicos
existe virtualmente ninguna distincin social o En el Cuadro 2 se observa un resumen de los
econmica entre los casos y los testigos, ni entre historiales radiolgicos para diagnsticos de las
los casos de leucemia y los de otros cnceres. madres, con cifras que corresponden a los tres
(Las tasas nacionales de mortalidad sugieren que perodos, por separado y conjuntamente, as
Cuadro 2. Nmero de madres que notificaron diferentes tipos de exmenes radiolgicos

(abdominal y otros) en tres perodos (ver el texto).
Exmenes radiolgicos
3
Perodo Abdominal Otros Cualquier
Antes de casarse 44/26 =1,69 335/'275 = 1,22 361/296 = 7,22

Entre el matrimonio y la
concepcin pertinente 109/121 = 0,90 213/184 = 7,76 304/285 = 7,07
Durante el embarazo pertinente 178193 =1,91 117/100 = 7,77 273/184 = 7,4S
Cualquier perodo 2961215 = 1,38 531/456 = 7,76 692/593 = 7,77
La razn caso/testigo de 1,91 para exposiciones radiolgicas abdominales durante el embarazo pertinente
(1) se diferencia de la razn "esperada" (1,00) en el nivel de P < 1 0 - 1 ; (2) se diferencia de la razn contem-
pornea para otras exposiciones radiolgicas (1,17) en el nivel de P =0,011 y de la razn para otras exposiciones
radiolgicas en cualquier perodo (1,16) en el nivel de P < 0,001; y (3) se diferencia de la razn de exposi-
ciones radiolgicas abdominales en cualquier perodo (1,38) en el nivel de P =0,012.
a
44/26, etc., representan la razn de madres de casos a madres de testigos.
Stewart et al. 551
como a dos tipos principales de examen radiol- nos (aquellos relacionados con exposiciones
gico (abdominal y otros). Las cifras representan radiolgicas del abdomen durante el perodo
los nmeros de madres, y no los de placas o intermedio) muestran un pequeo exceso por
exmenes, es decir que no se ha contado ms parte de los testigos. Al principio, se pens que
de una vez a una mujer en ningn casillero del esto se deba al hecho de que haba un nmero
cuadro (en consecuencia, las cifras que corres- mayor de embarazos anteriores por parte de los
ponden a "cualquier perodo" y a "cualquier testigos, y por lo tanto ms ocasiones para expo-
exposicin radiolgica" son ms bajas que la siciones radiolgicas durante el perodo inter-
suma de las cifras que se refieren a los perodos medio. No obstante, cuando se separaron los
y tipos de examen separados). Las cifras en it- exmenes radiolgicos obsttricos de los otros
lica dan las razones entre los nmeros de madres exmenes radiolgicos del abdomen realizados
de casos y los nmeros correspondientes de ma- durante este perodo y relacionados con el
dres de testigos. nmero de embarazos con riesgo (Cuadro 3),
Se observa que 692 madres de casos notifica- exista an un ligero exceso por parte de los
ron por lo menos una exposicin radiolgica testigos. Esto refuerza la teora de que las madres
por diagnstico comparadas con solo 593 made los testigos eran tan eficientes como las de
dres de testigos; una razn caso/testigo de 1,17. los casos en lo que respecta al recuerdo de sus
Aunque este exceso de casos es significativo, no exmenes radiolgicos abdominales.
es muy grande, y podra deberse a una notifica- En el perodo anterior al matrimonio, haba un
cin incompleta de las exposiciones radiolgicas exceso de exposiciones radiolgicas abdomina-
por parte de las madres de los testigos. No obs- les por parte de los casos, algo que hay que acep-
tante, si una cierta falta de notificacin por parte tar como tcnicamente significativo (p<0,05).
de las madres de testigos fuera la nica causa Por lo tanto, debe considerarse la posibilidad de
del exceso de casos, tendran que encontrarse que una lesin de las gnadas maternas pueda
razones similares entre casos y testigos para cada aumentar el riesgo de las enfermedades malig-
tipo de examen y perodo de vida. El hecho es nas de la infancia. Pero aunque esta sea la expli-
que la razn es ms alta en el examen abdominal cacin correcta, tal lesin es de menor inters
(1,38) que en los otros tipos de exmenes (1,16), porque, a la vista de los nmeros manejados, su
y ms alta en todos los exmenes durante el importancia puede ser solo cuatro veces menor
embarazo pertinente (1,48) que durante los peque la importancia de la irradiacin fetal directa.
rodos anteriores (1,22 y 1,07). En particular, la A diferencia del exceso de exmenes radiol-
razn de los exmenes radiolgicos abdominales gicos abdominales por parte de los casos, el
durante el embarazo pertinente es extraordina- exceso de otros exmenes radiolgicos no mos-
riamente alta (1,91). La probabilidad aleatoria tr tendencia a concentrarse en el perodo del
de obtener una razn tan alta es inferior a uno embarazo pertinente. Esto parece descartar el
de cada diez millones. Adems, como muestra concepto de que la dispersin de la exposicin
la nota al pie del Cuadro 2, esta razn es signi- radiolgica de otros lugares diferentes al abdo-
ficativamente ms alta que la razn de los ex-
menes radiolgicos en otros lugares del cuerpo
durante este perodo, y que la razn de los ex- Cuadro 3. Comparacin entre casos y testigos en
relacin con exmenes radiolgicos obsttricos
menes radiolgicos en conjunto. Por lo tanto, en el perodo intermedio, es decir, entre el
existe evidencia prima facie de que los exmenes matrimonio y la concepcin pertinente.
radiolgicos durante el embarazo (el nico tipo
de examen que implica la exposicin directa del Casos Testigos
feto) pueden contribuir a la etiologa de las en-
fermedades malignas infantiles. No. total de embarazos previos 1.623 1.742
La mayor parte del resto de esta seccin se No. de mujeres que notificaron
dedica a otros anlisis de la aparente asociacin exmenes radiolgicos obsttri-
cos (abdominales) entre el
que existe entre la irradiacin fetal y las enfer- matrimonio y la concepcin
medades malignas infantiles, pero primero es pertinente
necesario decir algo sobre las cifras de los otros a) Real 79 96
historiales radiolgicos maternos. b) Esperado 84,41 90,59
Un grupo de historiales radiolgicos mater-
men pudo ser nociva para los casos. El significado de gemelos, otras seis madres de testigos hubie-
del constante exceso por parte de los casos en ran notificado exmenes radiolgicos abdomi-
todos los perodos no es claro. Tomando el lado nales durante el perodo final.
seguro, consideraremos que esto se debe a una Primognitos. Los anlisis separados de los his-
medida media de la notificacin relativamente toriales radiolgicos maternos en grupos defini-
incompleta sobre la exposicin radiolgica por dos por paridad (Cuadro 4) mostraron que la
parte de las madres de testigos, comparadas con proporcin de primognitos que fueron expues-
las madres de casos (ver el Cuadro 7). Sin embar- tos a radiografas in tero era aproximadamente
go, incluso este grupo no es completamente ho- 2% ms alta que la proporcin de otros nios.
mogneo con respecto a las comparaciones caso/ Esta ligera diferencia equivale a aproximada-
testigo. Mediante un anlisis ms detallado, se mente dos registros "adicionales" de irradiacin
descubri que entre las madres que notificaron fetal directa por parte de los casos.
exmenes radiolgicos del trax haba un exceso Migracin (ver el Cuadro 5). Las comparacio-
importante por parte de los casos (razn de nes independientes entre casos y testigos basa-
1,20), pero el nmero de madres que notificaron das en las series "migrante" y "esttica" (ver la
exposiciones de crneo o de las extremidades Seccin I) no mostraron diferencias significati-
era virtualmente idntico en ambos grupos (133 vas entre estos dos grupos.
y 132). El ltimo punto de consideracin es si la alta
El primer paso para el seguimiento de la rela- razn caso/testigo de exmenes radiolgicos ab-
cin entre la irradiacin fetal y las enfermedades dominales durante el embarazo pertinente po-
malignas fue el de comprobar todos los informes dra deberse a la existencia en el grupo de casos
sobre los exmenes radiolgicos abdominales de una condicin o condiciones que solo inciden-
durante el embarazo pertinente mediante los talmente provocaron que el nio fuera expuesto
registros hospitalarios. Esto revel algunas exac- a radiografas in tero. En esta relacin, segura-
titudes. Cinco madres de casos y cinco de testigos mente es apropiado distinguir entre las radio-
notificaron un examen que en realidad se haba grafas efectuadas por motivos puramente
efectuado durante un embarazo diferente. En obsttricos y otras radiografas abdominales que
14 ocasiones ms (9 casos y 5 testigos) no se coincidieron por casualidad con el embarazo
encontr un registro hospitalario del supuesto (Cuadro 6). Segn este anlisis, ms de 90% de
examen. Las cifras presentadas en el Cuadro 2 los exmenes radiolgicos se hicieron por moti-
no incluyen ninguno de estos registros errneos vos obsttricos, y los otros exmenes radiolgicos
(el propsito al eliminarlos fue alterar la razn abdominales representaron el 9% de los casos
caso/testigo de 1,86 a 1,91). y el 6% de los testigos. Puesto que estos otros
Gemelos. Como se coment anteriormente, exmenes abdominales tendan a tener lugar
existan solo 15 gemelos en el grupo de testigos, antes y con exposiciones ms intensas que las
en comparacin con los 28 esperados (ver la radiografas obsttricas, se podra esperar una
Seccin I). Puesto que siete de estos 15 nios concentracin por parte de los casos si hubiera
haban sido expuestos a radiografa in tero, es una relacin causal entre la irradiacin fetal di-
razonable suponer que, con una cuota completa recta y las enfermedades malignas infantiles.
Cuadro 4. Historiales de irradiacin fetal directa, distinguiendo tres grupos

por orden de nacimiento de casos y testigos.
Posicin del nio Casos Testigos

en la familia
(orden de nacimiento) No. % No. % Razn
Primero 85/510 16,7 36/427 8,4 1,99

Segundo 47/393 12,0 28/448 6,3 1,90
Posterior 46/396 11,6 29/424 6,8 1,71
Todos 178/1.299 13,7 93/1.299 7,2 1,91
Stewart et al. 553
Cuadro 5. Frecuencia de irradiacin fetal directa de radiolgicos abdominales por parte de los casos,
casos pertenecientes a familias "migrantes" y que es tan grande que ocurrira por casualidad
"estticas" y de los testigos correspondientes. en menos de uno por cada 500 pruebas repetidas.
Serie migrante Serie esttica
En el resto de esta seccin, se asume que existe
Irradiacin una relacin causal entre la irradiacin in tero
fetal Casos Testigos Casos Testigos y las enfermedades malignas infantiles, y se con-
sideran cuatro aspectos del riesgo: 1) su relacin
S 57 23 121 70 con la dosis radiolgica; 2) su relacin con la
No 325 359 796 847
madurez del feto en el momento de la exposi-
Total 382 382 917 917 cin; 3) su relacin con el tipo de enfermedad
2 maligna y 4) su magnitud absoluta.
X 15,205 14,610
P <0,001 <0,001
Relacin entre dosis y respuesta
Court-Brown y Dol (7) han estudiado la inci-
Por lo tanto, el ligero exceso de las otras expo- dencia de la leucemia y la anemia aplstica en
siciones radiolgicas abdominales por parte de los adultos tratados con terapia radiolgica pro-
los casos no perturba en absoluto esta hiptesis. 3 funda de la columna vertebral. Aunque dispo-
Ahora estamos en condiciones de juzgar el nan de solo 37 casos, consiguieron demostrar
efecto de todos los factores que podran haber una fuerte relacin entre la dosis y el riesgo de
contribuido con un elemento falso en la razn enfermedad. La serie actual de nios incluye no
caso/testigo de los exmenes radiolgicos abdo- menos de 178 en los cuales la enfermedad ma-
minales en el embarazo pertinente. Para hacer- ligna haba sido precedida por la irradiacin
lo, hemos considerado tres presunciones que prenatal y, por lo tanto, parece ofrecer sufi-
son desfavorables a una explicacin en trminos ciente material para estudiar los efectos de las
de una relacin causal entre la irradiacin fetal dosis. No obstante, hay una diferencia impor-
y las enfermedades malignas infantiles. Estas tante que invalida la ventaja de nmeros ms
son: 1) que el exceso de gemelos en el grupo de grandes. Court-Brown y Dol tuvieron una serie
casos es totalmente falso; 2) que la mala salud casi "pura" de casos de leucemia por irradiacin,
durante el embarazo tiene una importancia tan ya que presentaron evidencia de que ms del
determinante que cualquier exposicin radiol- 90% de ellos no se hubieran producido si no
gica asociada debe ignorarse, y 3) que las madres hubieran estado expuestos anteriormente a los
de los casos eran ms eficientes en un 16% que rayos X. En la serie actual, una alta proporcin
las madres de los testigos en la notificacin de de los casos que fueron radiografiados in tero
exposiciones radiolgicas (porque la razn caso/ desarrollaron la enfermedad mortal por otros
testigo de otros exmenes radiolgicos era del motivos. La existencia de estos casos impedir
1,16) (ver el Cuadro 2). Estas tres presunciones forzosamente el reconocimiento de una relacin
han sido incorporadas en el Cuadro 7, el cual dosis/respuesta.
excluye a todos los gemelos, considera entre los Los intentos de recoger datos para el estudio
totales no irradiados todos los exmenes radio- de los efectos de las dosis encontraron grandes
lgicos abdominales durante el perodo final, dificultades. Haba que pedir registros en ms
siempre que no fueran exmenes radiolgicos de 200 hospitales diferentes, muchos de los cua-
puramente obsttricos, y presenta los nmeros les se referan a sucesos con una antigedad de
"esperados" cuyo clculo no se basa en la igual- ms de cinco aos. Los radilogos suministraron
dad, sino en una razn "esperada" caso/testigo todos los detalles tcnicos disponibles, pero estos
de 1,16 a 1,00. A pesar de estas drsticas modi- rara vez eran suficientes para permitir un cl-
ficaciones, queda an un exceso de exmenes culo de dosis. Finalmente, nos vimos obligados
a utilizar, como ndice bruto de dosis, el nmero
3
A juzgar por el nmero de muertes entre los nios de las
de placas que se estim haber tomado, aunque
madres de casos y testigos, los nios mayores y menores de incluso esto no era ms que una estimacin ra-
Jas madres de casos estaban tan sanos como los nios mayores zonada por parte del radilogo y no se incluye-
y menores de las madres de testigos, y tampoco haba diferen-
cia en las tasas de nios nacidos muertos entre los grupos de ron las placas rechazadas por el operador. El
casos y testigos (ver la Seccin VII). Cuadro 8 muestra una clasificacin de los casos y
Cuadro 6. Nmero de madres que notificaron exmenes

radiolgicos abdominales por motivos obsttricos y otros
durante el embarazo pertinente.
Categora radiolgica y Casos Testigos

motivos del examen
radiolgico No. % No. %
Obsttricos:
Posicin 61 36,3 29 34,5
Tamao (? gemelos) 53 31,5 29 34,5
Pelvimetra rutinaria 35 20,8 20 23,8
Diagnstico de embarazo 4 2,4 1 1,2
Total 153 91,0 79 94,0
Otros abdominales:
Papilla de bario 6 3,6 1 1,2
Pielografa intravenosa 3 1,8 - -
Lesin 4 2,4 1 1,2
Otros 2 1,2 3 3,6
Total 15 9,0 5 6,0
Total de todas las
indicaciones conocidas 168 100,0 84 100,0
Motivo desconocido del
examen radiolgico 10 - 9 -
Cuadro 7. Nmero real (y esperado) de casos y testigos con y sin

un historial de irradiacin fetal directa; base de
comparacin revisada (ver texto).
Casos Testigos Total
Irradiados 141(118,44) 81(103,56) 222

No irradiados 1.125(1.147,56) 1.204(1.181,44) 2.328
Total 1.266 1.284 2.550
X 2 (l) con correccin de continuidad es de 9,644, equivalente a una desvia-

cin normal de 3,10; P<0,002.
Cuadro 8. Distribucin de casos y testigos

irradiados in tero de acuerdo con el nmero testigos sobre esta base. Excepto en el grupo sin
de placas abdominales tomadas durante ninguna placa, los nmeros son bajos y en con-
el embarazo pertinente. secuencia los errores de muestreo de las razones
caso/testigo son grandes. El grupo con tres pla-
Nmero de placas Casos Testigos Razn cas rompe la secuencia creciente de razones,
pero al menos las razones ms baja y ms alta
0 1.121 1.206 0,93 (0,93 y 3,20) corresponden al nmero ms bajo
1 37 27 1,37 y ms alto de placas (cero y cuatro o ms placas).
2 60 26 2,31
3 23 18 1,28
Un pequeo grupo de madres, no determinado
4 o ms 32 10 3,20 en el cuadro, que tuvieron cinco o ms exmenes
(Nmero desconocido) (26) (12) (2,17) radiolgicos abdominales durante el embarazo
Total 1.299 1.299 1,00 pertinente, inclua a 15 casos y solo 2 testigos.
Por lo tanto, las cifras son consistentes con una
Stewart et ai 555
relacin entre un aumento de la dosis y un au- haba 18 casos y solo 2 testigos, lo cual representa
mento del riesgo, aunque no la establecen. una razn caso/testigo mucho ms alta que la
de las exposiciones durante la segunda mitad
Cronologa y efectos del embarazo (148 casos, 83 testigos). Todas las
variaciones en la segunda mitad del embarazo
La fecha precisa de exposicin se averigu en
se encuentran dentro del margen aceptado de
la mayora de los casos, y sobre esta base se
la variacin casual.
clasific a cada madre segn el mes de la primera
exposicin (Cuadro 9). La serie cronolgica no
Sensibilidad de los tejidos
inclua a ninguna madre que hubiera sido exa-
minada dentro de los 28 das despus de la con- Investigaciones anteriores sugieren que es
cepcin y solo 20 madres fueron radiografiadas, ms probable que se produzca en adultos leuce-
con seguridad, durante la primera mitad del mia por radiaciones ionizantes que otras enfer-
embarazo. Sin embargo, en este pequeo grupo medades malignas (7, 8). Pero nuestros datos
sugieren que, en un feto, pueden existir otros
tejidos que son al menos tan sensibles a los rayos X,
como el sistema retculo-endotelial. En el Cua-
Cuadro 9. Distribucin de casos y testigos dro 10 se han dividido los casos en ocho grupos
irradiados in tero segn el mes de embarazo. diagnsticos, y el nmero de casos irradiados
en cada uno de estos grupos se compara con el
Perodo de gestacin Razn nmero que se esperara si las exposiciones ra-
en meses Casos Testigos Caso/testigo
diolgicas fueran distribuidas uniformemente
la5 18 2 (9,00) entre los casos. En el clculo de estos nmeros
6,7 15 9 1,67 esperados, hemos estandarizado en grupos de
8 20 19 1,05 edad de diez aos, para tener en cuenta posibles
9 55 30 1,83 cambios en la prctica de radiografas durante
10 58 25 2,32
los aos en los cuales nacieron los nios de la
Total desconocido 166 85 1,95 encuesta. Sobre esta base, las diferencias entre
Desconocido 12 8 (1,50)
las cifras reales y esperadas son de una magnitud
Total 178 93 1,91 que, bajo condiciones de casualidad, se esperara
encontrar en una de cada diez muestras. El
Una comparacin estadstica de los casos y testigos en las
cinco categoras "conocidas" presentadas produce grupo designado como "otros lugares" tuvo el
2
X (4) = 9,656, para el cual P<0,05. porcentaje ms alto (19,1%). Esto inclua tres
Cuadro 10. Incidencia comparativa de la irradiacin fetal directa

en ocho grupos diagnsticos.
Irradiado en el tero
No. de No. No.

Diagnstico casos % real esperado
L e u c e m i a linftica 292 14,4 42 40,31

L e u c e m i a mieloblstica 124 7,3 9 16,24
Leucemia hemoblstica y otras 203 13,8 28 27,93
L i n f o s a r c o m a , o t r a s reticulosis 109 7,3 8 14,24
T u m o r e s m a l i g n o s d e l S.N.C. 212 12,7 27 28,75
T u m o r e s malignos del rion 120 15,8 19 16,68
T u m o r e s malignos suprarrenales
(incluidos t o d o s los n e u r o b l a s t o m a s ) 87 18,4 16 12,68
T u m o r e s malignos en otras
localizaciones 152 19,1 29 21,16
Total 1.299 13,7 178 177,99
En una tabla de 8 x 2, la comparacin de los nmeros reales y esperados de casos irradiados

y no irradiados produce X2 (7)= 11,832, comparados con 12,017 en el nivel P = 0,10.
retinoblastomas con tres exposiciones radiolgi- correspondientes de los nios testigos eran 7,2
cas, y 12 teratomas con siete exposiciones radio- y 92,8. Segn estos datos, la probabilidad de los
lgicas. Vacilamos en sacar cualquier conclusin nios radiografiados en el tero de morir por
acerca de los retinoblastomas, porque, en una una enfermedad maligna antes de llegar a los
serie independiente de 39 nios de los cuales se 10 aos es de (13,7 x 92,8)/(7,2 x 86,3) veces, o
deca que haban sobrevivido a la extirpacin dos veces mayor que la de otros nios. Ya que
quirrgica de un retinoblastoma, descubrimos en la actualidad, aproximadamente uno de cada
que solo haban tenido lugar siete exmenes ra- 1.200 nios de Gran Bretaa muere por esta
diolgicos prenatales, lo cual no es superior al causa, se deduce que menos de uno de cada
promedio para todos los tipos de cncer. No 1.000 exmenes radiolgicos prenatales realiza-
obstante, la probabilidad de obtener hasta siete dos en los ltimos aos ha provocado la muerte
exposiciones radiolgicas en 12 casos es solo una por enfermedad maligna antes de los 10 aos
entre mil, as que puede ser que los nidos de de edad. Una forma alternativa de expresar esta
tejido embrionario contenidos en teratomas estimacin es decir que, en los ltimos aos, los
sean excepcionalmente radiosensibles. exmenes radiolgicos abdominales de mujeres
embarazadas han sido responsables de (13,7-
Efectos retardados de la irradiacin fetal 7,2) % o entre 6 y 7% de todas las muertes por
enfermedades malignas antes de los 10 aos
La encuesta se restringi deliberadamente a
de edad.
nios menores de 10 aos, porque se consider
En resumen: no parece existir duda de que
que representaba un lmite conveniente en el
hay una relacin causal entre la exposicin ra-
tiempo en el cual se podra esperar que las ma-
diolgica prenatal y el desarrollo subsiguiente
dres recordaran los acontecimientos; pero, por
de una enfermedad maligna, y existen indicios
haberse hecho as, se pueden haber omitido al-
de que el riesgo est relacionado tanto con la
gunas de las consecuencias de la irradiacin fetal
dosis de rayos X como con la fecha de exposicin.
directa. Si los efectos de la irradiacin prenatal
No hay evidencia que sugiera que la irradiacin
estn superados a los 10 aos de edad, cabra
in tero explique el primer pico de mortalidad
esperar que la razn caso/testigo de irradiacio-
por leucemia (ver la Seccin IV para datos sobre
nes fetales fuera superior en los nios que tenan
exposiciones radiolgicas posnatales) e incluso
menos de 5 aos en la fecha de inicio de la
pueda causar muertes por enfermedades malig-
enfermedad que en los nios que tenan 5 aos
nas despus de los 10 aos de edad. Las estima-
o ms. Pero, como muestra del Cuadro 11, esta
ciones aproximadas de riesgo presentadas aqu
razn es de 1,73 en los nios ms jvenes y de
se aplican solamente a un perodo determinado
2,50 en los mayores.
y a las dosis de rayos X utilizadas en dicho pero-
do. Es evidente que la radioterapia de mujeres
Estimaciones del riesgo
embarazadas es muy poco frecuente en este pas
Las siguientes estimaciones estn basadas en y no contribuy en nada a los casos que hemos
las cifras indicadas en el Cuadro 2 y necesaria- considerado.
mente representan una estimacin aproximada Agregado. Despus de escribir este informe,
de la situacin. En el grupo de casos, 13,7% de recibimos los resultados de un estudio indepen-
los nios fueron radiografiados antes de su na- diente (9) que haba sido diseado especfica-
cimiento y 86,3% no lo fueron. Los porcentajes mente para comprobar las conclusiones presen-
tadas en nuestra comunicacin preliminar. Este
estudio trat de nios que haban muerto antes
Cuadro 11. Razn caso/testigo para la irradiacin de los 10 aos de edad en el Estado de Louisiana
fetal directa. Comparacin de casos y testigos durante los aos 1951 a 1955. Aunque se efectu
definidos por su edad en la "fecha final". a una escala relativamente pequea, tuvo una
importante ventaja sobre nuestra propia encues-
Casos Testigos Razn
ta; toda la informacin se obtuvo directamente
de fuentes profesionales, minimizando de este
Muertes con 0 a 4 aos 123 71 1,73
Muertes con 5 a 9 aos 55 22 2,50 modo el riesgo de sesgo emocional o memoria
Muertes con 0 a 9 aos 178 93 1,91 selectiva por parte de los informadores. Segn
los descubrimientos de Paterson, la incidencia
Stewart et al. 557
de irradiacin in tero era la siguiente: entre 77 tecimientos fueron registrados por separado en
nios que murieron por leucemia, el 27,3%; en- los tres perodos (ver la Seccin II), se distinguen
tre 70 nios que murieron de otros cnceres, el solo dos perodos en el siguiente anlisis: antes
28,6%; y entre 293 nios testigos que murieron de y durante el embarazo pertinente. Se ha con-
por otras causas, el 18,4%. Estos porcentajes son siderado nicamente informacin de tipo razo-
mucho ms altos que los encontrados en Ingla- nablemente objetivo y definido, y se han omitido
terra y Gales, pero muestran dos similitudes im- de los siguientes anlisis las enfermedades con-
portantes: 1) la incidencia significativamente tagiosas de la infancia, por ejemplo, el saram-
ms alta de irradiacin fetal entre los nios con pin, a menos que tal enfermedad coincidiera
enfermedad maligna que entre los testigos, y 2) con el embarazo pertinente. Al omitir tales datos
cifras similares obtenidas en los nios con leuce- as como condiciones imprecisas tales como crisis
mia y en los que padecan otros tipos de enfer- nerviosas, gripe, anemia y lesiones que no fue-
medades malignas. Utilizando las cifras de Pa- ran fracturas, aproximadamente la mitad de las
terson del mismo modo que las nuestras para madres no tuvieron enfermedades antes del na-
obtener una estimacin del riesgo relativo de la cimiento del nio estudiado. Se clasificaron los
enfermedad maligna asociada con la irradiacin registros que quedaban conforme a la Clasifica-
in tero, tenemos por resultado: cin Internacional de Enfermedades (10) y los resul-
tados se presentan en el Cuadro 12.
Enfermedades padecidas antes del embarazo perti-
18,4 72,1 nente. El nmero total de las enfermedades en
lo cual indica un acuerdo razonable con nuestra esta categora era de 1.389 (692 casos y 697
estimacin. testigos), y el nmero de madres afectadas era
de 1.119 (565 casos y 554 testigos). A diferencia
de la serie presentada por Manning y Carroll
SECCIN III. (6), no haba variaciones entre casos y testigos
ENFERMEDADES DE LAS MADRES en condiciones alrgicas (categora III), pero la
incidencia de estas condiciones era baja, compa-
Se pregunt a las madres si haban padecido rada con la de esta serie americana. El nico
una enfermedad o lesin grave antes del naci- grupo de enfermedades con una diferencia con-
miento del nio encuestado. Aunque estos acon- siderable entre casos y testigos era la categora
Cuadro 12. Enfermedades de las madres padecidas

antes y durante el embarazo pertinente.
Padecidas> antes del Padecidas durante el

embarazo pertinente embarazo pertinente
Clasificacin internacional
Categora principal Casos Testigos Casos Testigos
I. Infecciones 86 82 13 1
II. Neoplasias 9 11 2 2
III. Alrgicas, etc. 24 22 1 3
VI. Sistema nervioso 32 37 1 0
VII. Circulatorias 53 44 0 4
VIII. Respiratorias 219 207 12 13
IX. Digestivas 74 91 12 4
X. Genitourinarias 62 44 0 0
XI. Embarazo 32 32 113 77
XII. Piel 33 43 5 5
XIII. Huesos y msculos 15 20 3 0
XIV. Congnitas 5 7
XVII. Accidentes 48 57 0 0
No. total de enfermedades 692 697 162 109
No. total de mujeres 565 554 155 104
X (enfermedades del aparato genitourinario), embarazo, y la diferencia en las infecciones uri-

con 62 registros de casos y 44 de testigos. La narias se complica por el hecho de que seis de
diferencia se limit a enfermedades del tracto la madres de casos tambin haban tenido un
renal en s mismo (49 casos y 30 testigos), lo cual examen radiolgico abdominal durante el em-
representa un exceso significativo de casos barazo pertinente (en la mayora de los casos,
(P aprox. 0,04). pielografas intravenosas). Esto deja a las ame-
Enfermedades padecidas durante el embarazo nazas de aborto y a las enfermedades infecciosas
pertinente. El nmero total de enfermedades re- como las nicas que tienen un exceso significa-
gistradas durante ese perodo era de 271 (162 tivo por parte de los casos. El grupo de enferme-
casos, 109 testigos), con 259 madres afectadas dades infecciosas inclua a 10 infecciones por
(155 casos, 104 testigos). Un anlisis posterior virus por parte de los casos y una por los testigos.
de los registros indic que este exceso de casos, Estas infecciones sin fecha estaban asociadas con
que es estadsticamente significativo, se limit a las enfermedades infantiles presentadas en el
dos categoras: la de enfermedades contagiosas Cuadro 14.
(13 casos, 1 testigo) y la de las complicaciones En resumen: no hay nada en los registros de
propias del embarazo (113 casos, 77 testigos). enfermedades que sugiera que antes del emba-
Este ltimo grupo (Cuadro 13) est dominado razo pertinente las madres de los casos tenan
por las toxemias de embarazo (67 casos, 57 testi- peor salud que las madres de los testigos; al
gos), pero tambin haba 29 infecciones urinarias parecer, durante el embarazo pertinente pade-
(19 casos, 10 testigos) y 37 amenazas de aborto can ms amenazas de aborto e infecciones por
(27 casos, 10 testigos). La diferencia entre casos virus que las madres de los testigos, pero los
y testigos no es significativa en la toxemia de nmeros implicados son pequeos.
Cuadro 13. Enfermedades de las madres especficamente asociadas

con el embarazo pertinente.
Leucemia Otros cnceres Total

Nmeros
CI Enfermedad Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
642 Toxemias de embarazo 29 31 38 26 67 57

Infecciones del tracto
640-641 genitourinario durante el 8 3 11 7 19 10
embarazo
648-0 Amenazas de aborto 14 4 13 6 27 10
Total 51 38 62 39 113 77
Cuadro 14. Infecciones durante el embarazo pertinente.
Infeccin materna No. de casos Nios correspondientes
Sarcoma congnito del mediastino

Rubola Neuroblastoma con 12 meses
Linfoblastomacon 15 meses
Sarcoma congnito de las meninges
Parotiditis Leucemia con 5 aos
Testigo sano
Herpes zoster Leucemia con 7 aos
Leucemia con 8 aos
Tumor cerebral con 6 aos
Hepatitis infecciosa Leucemia con 4 aos
Tumor cerebral con 6 aos
Stewart et al. 559
SECCIN IV. ciones no tenan fecha, es posible que los pocos

HISTORIALES RADIOLGICOS DE LOS NIOS casos extras por parte de los testigos representen
exposiciones que tuvieran lugar despus de la
Como se ha mencionado anteriormente, los fecha de aparicin de la enfermedad. Los posi-
mdicos encuestadores haban recibido la ins- bles efectos de este tipo de error en los registros
truccin de registrar las enfermedades de los podoscpicos se considerarn de nuevo al final
nios solamente hasta la fecha de inicio de la de la presente seccin.
enfermedad, la cual se defini como la fecha en Exposiciones radiolgicas mdicas. Los registros
la cual el nio correspondiente manifest los de exposiciones radiolgicas diagnsticas y tera-
primeros sntomas de la enfermedad mortal. puticas eran comparativamente infrecuentes,
(En los siguientes anlisis, los aos anteriores a pero se not un ligero exceso por parte de los
esta fecha se designaron como el perodo de casos (Cuadro 15). El exceso se limit a 11 nios
"preaparicin".) Ya que era ms probable que que haban recibido radioterapia (8 casos, 3 tes-
las madres de los nios vivos incluyeran equivo- tigos) y 167 nios que haban sido radiografiados
cadamente acontecimientos que ocurrieron des- ms de una vez (90/77). Con respecto a exme-
pus de esta fecha que las madres de los nios nes radiolgicos nicos, haba una ligera defi-
muertos, en los siguientes anlisis hemos discri- ciencia de casos (88/100).
minado cuidadosamente entre las exposiciones Sensibilidad de los tejidos. Cuando se toma una
radiolgicas y enfermedades fechadas con pre- radiografa a un nio in tero es necesario asumir
cisin y aquellas en las cuales exista un margen que el cuerpo entero ha sido expuesto; pero
de error. Primero trataremos las exposiciones rara vez ocurre esto despus del nacimiento.
radiolgicas no mdicas y, a continuacin, las Por lo tanto, era apropiado examinar los regis-
mdicas, pero las exposiciones podoscpicas se tros en busca de una asociacin entre las partes
mencionarn en ambos tipos de exposicin. del cuerpo radiografiadas despus del nacimiento
Exposiciones radiolgicas no mdicas. Se conside- y los desarrollos subsiguientes. No obstante,
raron tres fuentes no mdicas de radiaciones hemos buscado en vano cualquier indicacin
ionizantes: aparatos de televisin, relojes o sobre esto.
juguetes luminosos, y podoscopios. Se ha anali- Estimacin de la dosis. No se intent descubrir
zado solo un hecho relacionado con estas expo- el nmero de placas tomadas por cada examen
siciones (sin fecha), es decir, si el nio estuvo radiolgico ni comprobar las dosis usadas en la
expuesto alguna vez durante el perodo de prea- radioterapia. Estas ltimas eran todas del tipo
paricin. Para cada una de las tres fuentes haba utilizado para tratar enfermedades leves de la
un ligero exceso por parte de los testigos. En el piel, y no se registraron tratamientos radiolgi-
caso de aparatos de televisin (278 casos y 301 cos profundos del tipo seguido por Simpson y
testigos) y objetos luminosos (328 casos y 333 Hempelmann (11). Los 11 nios con historiales
testigos), las diferencias eran insignificantes, e de radioterapia eran todas nias tratadas por
incluso en las exposiciones podoscpicas (212 nevus. Los casos incluyeron cinco leucemias,
casos y 242 testigos) no eran significativas un glioma, un neuroblastoma y un sarcoma del
(P aprox. 1 en 7). No obstante, como las exposi- ombligo (no la zona expuesta a rayos X). Como
Cuadro 15. Nmeros de nios con exposicin radiolgica mdica posnatal.
Tipo de exposicin Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
Diagnstica:
Una veza 43 42 45 58 88 100
Ms de una vez 47 38 43 39 90 77
Teraputica 5 1 3 2 8 3
Total 95 81 91 99 186 180
a
Incluye a algunos nios de quienes no se conoce el nmero de exmenes.
mnimo, ocho (posiblemente nueve) de estos ni- cuarto y dcimo cumpleaos, el balance est en
os fueron tratados antes de tener un ao, y el lado de los testigos, pero la diferencia absoluta
dos (ambos casos) ya haban sido radiografiados y relativa es pequea y bien puede ser casual.
in tero. La interpretacin de estas cifras depende mucho
de los 67 nios cuyas primeras exposiciones se
Relacin en el tiempo fecharon inadecuadamente. Si las fechas de las
primeras exposiciones de estos nios estuvieran
En vista del conocimiento de que un feto distribuidas aproximadamente de la misma
puede ser especialmente radiosensible, se anali- forma que en la serie fechada, se reforzara la
zaron las exposiciones radiolgicas posnatales impresin de una verdadera diferencia entre
(diagnsticas y teraputicas combinadas) segn las exposiciones tempranas y las tardas, pero si
la edad en la primera exposicin (Cuadro 16) la distribucin fuera marcadamente diferente,
para descubrir si exista alguna relacin en el podra tener el efecto contrario.
tiempo. Se incluyen en este cuadro 67 nios (27 No se necesita aplicar tales reservas a las cifras
casos, 40 testigos) clasificados como de "edad del Cuadro 17, pues aqu se clasific a los nios
desconocida en la primera exposicin". Es cierto de acuerdo con su edad en aos en la fecha de
que estos nios fueron radiografiados antes de inicio de la enfermedad, y se tuvo que relegar
la fecha de inicio, pero las posibles fechas cu- solo a tres nios a la categora de "edad desco-
bran un perodo de ms de 12 meses. Los dems nocida". En tres de los cinco grupos de edad
nios incluan a 128 de los cuales se conocan haba ms casos que testigos, y en dos haba ms
el mes y ao de la primera exposicin radiolgi- testigos que casos, pero la diferencia ms marcada
ca, y a 171 de los cuales se conoca la fecha entre casos y testigos se observ en los nios que
dentro de un intervalo de 12 meses. En este tenan entre 2 y 3 aos en la fecha de inicio de
ltimo grupo, hemos presumido que la fecha la enfermedad (58 casos, 27 testigos).
real de exposicin estaba en la mitad de los dos Una clasificacin similar por edad en la fecha
posibles extremos, y hemos situado al nio de final (la cual era generalmente dentro de unas
acuerdo con esto. Las ltimas dos columnas del semanas o meses despus de la fecha de inicio)
cuadro (en las cuales se comparan todos los casos tambin destac a nios que murieron entre los
y testigos) muestran un exceso significativo por dos y cuatro aos de edad (51 casos, 24 testigos),
parte de los casos para nios expuestos antes de y de nuevo la diferencia fue ms marcada en la
cumplir tres aos. Este exceso es mayor en los leucemia que en otros cnceres. Esto es muy
nios leucmicos que en los nios con otros cn- interesante, ya que es precisamente este grupo
ceres. Para las primeras exposiciones entre el de edad el que ha soportado el mayor aumento
Cuadro 16. Distribucin de nios con exposicin radiolgica mdica posnatal segn
su edad en la primera exposicin radiolgica.
Otras enfermedades
Leucemia malignas Total
Edad en la 1 ra.
exposicin Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
19) 12] 23 } 13 1 42 25
21 57 10 31 12 50 43 33 107 25 74
17 32 24
6' 16 17
5 14 22
5 10 15
5 >25 >33 27 33 7 52 6 66
3 4 5
1 1 1
0. 0 0
Desconocida 13 27 40
Total 95 186 180
Stewart et al. 561
Cuadro 17. Distribucin de nios con exposicin radiolgica mdica posnatal

segn la edad del nio en la fecha de inicio de la enfermedad.3
Otras enfermedades
Leucemia malignas Total
Edad (enanos) Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
0-1 6 7 14 10 20 17
2-3 35 11 23 16 58 27
4-5 23 25 21 32 44 57
6-7 17 22 17 27 34 49
8-9 14 15 15 13 29 28
Desconocida 0 1 1 1 1 2
Total 95 81 91 99 186 180
a
La fecha de inicio se define como la fecha del comienzo de la enfermedad mortal (de
los casos) o bien como la fecha en la cual el caso correspondiente desarroll su enfermedad
mortal (nios testigos).
reciente en la mortalidad infantil por leucemia correspondencia entre las cifras reales y espera-
tanto en este pas como en los Estados Unidos das para la serie de casos debera ser muy parecida
de Amrica (1). a la de la serie de testigos. Pero las discrepancias
Hasta aqu, los datos a favor de una relacin son mucho mayores en la serie de casos que en
entre las enfermedades malignas de la infancia la de testigos. La subdivisin de los casos en
y las exposiciones radiolgicas posnatales han leucemia y otros cnceres indica que en el se-
dependido de comparaciones de validez discuti- gundo grupo de edad de la serie de leucemia
ble entre los casos y los testigos. Por lo tanto (la cual incluye a nios que desarrollaron leuce-
hemos intentado evaluar estos datos mediante mia entre los dos y cuatro aos de edad), la
comparaciones dentro de las series de casos y proporcin de "nios radiografiados" es real-
de testigos, utilizando el siguiente razonamien- mente superior a la proporcin en el tercer
to. En un grupo "normal" de nios, tales como grupo de edad, aunque el perodo durante el
nuestros testigos, el porcentaje que ha sido cual estos nios tenan la oportunidad de ser
radiografiado alguna vez debera aumentar radiografiados era una vez y media ms largo.
continuamente con la edad, ya que cada ao se En los nios con otros cnceres, la mayor discre-
incrementa el nmero de nios que son radio- pancia se encuentra en el primer grupo de edad,
grafiados por primera vez. Por razones de en el cual el nmero real de nios radiografiados
simplicidad, asumiremos que el porcentaje de (14) es casi dos veces el nmero esperado (7,43).
"primeras" exposiciones radiolgicas es normal- En apartados anteriores de este artculo (y en
mente el mismo en cada uno de los diez primeros la Seccin IV) se coment el hecho que indica
aos de vida. Para comprobar esta suposicin, que el factor determinante en algunos de los
hemos calculado en los nios testigos los porcen- casos, particularmente en la serie de leucemia,
tajes "esperados" de nios radiografiados en se remonta a un perodo muy anterior al naci-
cada uno de los cinco grupos de edad presentados miento. Si es as, entonces debe existir, en la
en el Cuadro 17. En las dos primeras columnas poblacin de recin nacidos, un nmero de ni-
del Cuadro 18 se presentan en itlicas estas os que se encuentran en lo que podra llamarse
cifras esperadas junto con los porcentajes y n- un "estado premaligno". El presente anlisis de
meros reales. Se observar que la corresponden- exposiciones radiolgicas posnatales sugiere que
cia entre las dos series de cifras no es exacta, si se radiografa a tales nios durante la infancia,
pero se encuentra dentro de los lmites de fluc- pueden aparecer con cierta rapidez sntomas
tuacin aleatoria (PÔjOl); por lo tanto, la manifiestos de la enfermedad. Esta conclusin
suposicin original es razonable. Ahora, si las se puede sacar de los cuadros ya presentados,
exposiciones radiolgicas posnatales no haban pero quizs se ilustre mejor por la distribucin
influido en el riesgo de que los nios murieran de casos y testigos segn el intervalo entre la
posteriormente por enfermedades malignas, la primera exposicin radiolgica posnatal y la fe-
Cuadro 18. Distribucin (segn la edad en la fecha de inicio de la enfermedad de nios con
exposicin radiolgica mdica posnatal comparada con la distribucin esperada en base
a un aumento regular con la edad del porcentaje de nios radiografiados
alguna vez desde su nacimiento.
Testigos Todos los casos Leucemia Otros cnceres
]Real Real ]Real Real
Esperado Esperado Esperado Esperado
Edad (en aos) % No. % No. % No. % No.
0,1 4.9 17 5.8 20 4.4 6 6.7 14

3,5 12,28 3,7 12,76 3,> 5,25 3,6 7,43
2,3 7.2 27 15.4 58 17.9 35 12.7 23
10,6 40,03 11,0 41,61 11,4 22,37 10,7 19,30
4,5 19.7 57 15.2 44 16.1 22_ 14.4 2J_
17,7 51,15 18,4 53,16 79,0 27,20 i 7,5 25,95
6,7 25.9 49 18.0 34 18.3 17 17.7 17
24,8 46,83 25,8 48,67 26,6 24,77 24,9 23,59
8,9 32.2 _2fi_ 33.3 29 31.1 14 35.7 15
31,9 27,71 33,1 28,80 34,2 15,41 32,0 13,44
Total 13.8 178 14.4 185 15.4 95 13.4 90
13,8 178,00 14,4 185,00 15,4 95,00 73,4 90,01
X2(4) 7,622 19,414 12,478 11,015
Valor de P >0,10 <0,001 >0,02 <0,05
cha final. Para los nios radiografiados en los Podoscopios

tres primeros aos de vida, esto era:
Ahora hay que considerar los registros de las
exposiciones radiolgicas en las zapateras que
Intervalo entre la primera efectan exmenes podoscpicos. El mismo tipo
exposicin y la fecha final Casos Testigos de radiaciones emiten los equipos podoscpicos
que los aparatos radiolgicos para diagnsticos.
Hasta 11 meses 12 11
Por lo tanto, si los exmenes radiolgicos mdi-
12a47 62 26 cos han tenido un efecto determinado, cabra
Intervalos ms largos 33 37 esperar que los registros podoscpicos mostra-
ran los mismos indicios. Un posible motivo de
la ausencia de tal fenmeno ya ha sido mencio-
Esta interpretacin tambin explicara la defi- nado: la inclusin entre los testigos de nios
ciencia por parte de los casos de nios radiogra- cuyo primer examen podoscpico fue posterior
fiados que desarrollaron la enfermedad mortal a la fecha de inicio de la enfermedad. Pero existe
entre los cuatro y ocho aos de edad (ver el tambin un motivo evidente: los datos sobre los
Cuadro 17). Porque, si la irradiacin en la infan- exmenes radiolgicos mdicos sugieren riesgos
cia acelera los signos manifiestos de la enferme- solamente cuando la primera exposicin tiene
dad, entonces deben existir algunos nios "vul- lugar antes del tercer ao de vida, es decir, du-
nerables" que sobreviven durante un tiempo rante un perodo en el cual muy pocos nios
comparativamente largo, en parte porque no habrn tenido exposiciones radiolgicas en za-
han sido radiografiados. Si es as, se esperara pateras. Los datos pertinentes no se pueden
que el porcentaje de nios radiografiados en la analizar segn la edad en el momento de la pri-
mitad con ms edad de la serie de casos est por mera exposicin, pero si se examinan los casos
debajo del nivel de los nios sanos. con exposiciones podoscpicas en relacin con
Stewart et al. 563
la edad en el momento de la muerte, surgen Mongolismo. Haba 17 nios monglicos en la

algunas cifras sugestivas. Solo siete nios que serie de leucemia, 1 en la de otras enfermedades
fallecieron antes de cumplir 2 aos haban sido malignas, y ninguno en el grupo de testigos,
radiografiados en una zapatera, pero seis de aunque se dijo que un nio situado en primer
ellos padecan leucemia. Los dems historiales lugar de una lista de seleccin de testigos era
podoscpicos incluan a 37 nios que desarrolla- monglico y desde la infancia haba estado en
ron la leucemia entre las edades de 2 y 4 aos una institucin, y que no se eligi por este motivo
(el 18% de tales casos), pero solo a 17 (el 10%) (ver la Seccin I). Hasta hace dos aos, se haban
de los nios que desarrollaron otros cnceres notificado solo cuatro casos de leucemia aso-
entre estas edades. Por lo tanto, no existen in- ciada con el mongolismo. Desde entonces, Krivit
consistencias entre las cifras de las exposiciones y Good (12), Merrit y Harris (13) y Crter (14)
radiolgicas mdicas y las de zapateras. y Paterson (15) han presentado un total de 13
casos. Junto con la presente serie, esto suma un
Comentario total de 34 casos registrados. Puesto que la inci-
En resumen: dos motivos llevan a pensar que dencia del mongolismo en la presente serie de
las placas radiolgicas tomadas poco tiempo des- leucemia (2,6%) es casi 20 veces ms alta que la
pus del nacimiento influyen en la distribucin incidencia del mongolismo en 14.000 nacimien-
de muertes infantiles por enfermedades malig- tos consecutivos (16), se hace evidente que la
nas. En primer lugar, existe un exceso significa- asociacin no es fortuita. Hemos mostrado ya
tivo en los casos, de exposiciones radiolgicas que la edad materna excesiva en el momento
durante la infancia. En segundo lugar, los nios de nacimiento del nio (la cual indudablemente
de 2 y 3 aos de edad que murieron por leuce- predispone al mongolismo) tambin predispone
mia se concentraban dentro del grupo de casos a la leucemia (ver la Seccin I); por lo tanto es
expuestos a radiografas durante la infancia. El ms probable que ambas enfermedades estn
efecto de las exposiciones radiolgicas posnata- influidas por un factor comn, y no que la en-
les parece ser ms marcado con respecto a la fermedad antecedente, el mongolismo, predis-
leucemia que a otros cnceres y mucho ms dbil ponga a la condicin posterior, la leucemia. Si
que el efecto de las exposiciones radiolgicas esto es correcto, en algunos de los casos de leu-
prenatales. De hecho, puede limitarse a acelerar cemia, el acontecimiento determinante debe en-
la fecha de la muerte de los nios que ya estn tonces remontarse por lo menos al inicio del
predispuestos a contraer leucemia. mongolismo es decir, como mximo al segundo
La falta de asociacin entre las partes del cuer- mes de gestin. El Cuadro 19 presenta un n-
po expuestas a radiografas y los desarrollos sub- mero de hechos relacionados con los nios mon-
siguientes puede deberse a que, en la infancia, el glicos de la encuesta. El nio monglico que
sistema retculo-endotelial es tan extenso que desarroll un glioma haba sido radiografiado
posibilita su implicacin en cualquier exposicin. 71 das antes de su nacimiento, pero ninguno
de los monglicos que haban muerto de leuce-
mia haba sido irradiado in tero. Cuatro madres
SECCIN V. LAS ENFERMEDADES haban tenido abortos anteriores, pero no haba
DE LOS NIOS Y SU TRATAMIENTO amenazas de aborto en los embarazos pertinen-
tes ni tampoco nios nacidos muertos. Una ma-
En esta seccin se consideran: 1) los defectos dre estaba casada con un primo segundo.
congnitos, 2) las enfermedades adquiridas du-
Nevus. Se registr nevus 34 veces entre los
rante el perodo de preaparicin, y 3) dos clases
casos y 21 veces entre los testigos. Como se ha
de frmacos (sulfonamidas y antibiticos). De
comentado previamente, ocho casos y tres testi-
nuevo distinguimos entre las enfermedades fe-
gos fueron tratados con rayos X. La diferencia
chadas con precisin y las que pueden haberse
total entre los casos y testigos no es estadstica-
producido despus de la fecha de inicio.
mente significativa, y puede deberse a una noti-
ficacin incompleta por parte de los testigos de
Defectos congnitos
una condicin que solo tiene una importancia
Estos se comentaron en 75 de los registros de esttica. Entre las nias, haba 18 casos y 14
casos y 46 de los de testigos; entre los casos el mon- testigos, y entre los nios, 16 casos y 7 testigos.
golismo y los nevus fueron los ms frecuentes. Los dems defectos congnitos tenan formas
Cuadro 19. Caractersticas de los 18 nios monglicos incluidos en la encuesta.
Tipo de clulas Orden de Edad de la

Causa de muerte (leucemia) Sexo nacimiento Edad al morir madre a
Glioma cerebral ~~ M 4 3 aos 5 meses 40

Leucemia Mieloide M 7 2 aos 11 meses 44
Leucemia Mieloide M 2 1 ao 2 meses 44
Leucemia Linftica F 8 1 ao 6 meses 43
Leucemia Linftica F 4 5 aos 0 meses 42
Leucemia Mieloide M 5 2 aos 1 mes 40
Leucemia N/R F 2 2 aos 8 meses 39
Leucemia Linftica M 3 1 ao 11 meses 38
Leucemia Linftica M 2 4 aos 9 meses 36
Leucemia Monoctica M 2 5 aos 11 meses 34
Leucemia Mieloide F 4 2 aos 6 meses 34
Leucemia Linftica F 2 1 ao 5 meses 32
Leucemia Aleucmica F 3 8 aos 4 meses 29
Leucemia Monoctica M 1 4 aos 6 meses 26
a
Edad al nacimiento del nio encuestado.
diferentes y una distribucin uniforme entre las cin solamente si la fecha de inicio hubiera sido
dos series, con 25 registros entre los casos y 25 el 1 de julio o ms tarde. De forma similar, una
entre los testigos. enfermedad ocurrida "a los cuatro aos de
edad" se contara en el perodo de preaparicin
si la fecha de inicio fuera los cuatro aos y seis
Otras enfermedades de la infancia
meses o ms pero no en caso contrario.
Sin duda era importante excluir todas las en- En consecuencia, aunque algunas enfermeda-
fermedades que se haban producido despus de des pueden haberse localizado errneamente,
la fecha de inicio. Esto plante dos problemas: es probable que estos errores se hayan anulado
cmo clasificar una enfermedad que pareca mutuamente, dejando un total aproximada-
coincidir con el inicio de la enfermedad mortal mente correcto en ambas series; en donde exis-
y cmo hacerlo con un suceso errneamente ta una posible confusin entre una enfermedad
fechado que puede o no haber precedido esta previa y una manifestacin temprana pero no
fecha. Una ilustracin del primer problema es reconocida de la enfermedad mortal, no se in-
proporcionada por un registro de caso que afir- cluy la enfermedad en los siguientes anlisis.
ma: "Despus del sarampin, el nio siempre En el Cuadro 20, las enfermedades asignadas
estaba enfermo. El sarampin se complic con al perodo de preaparicin han sido clasificadas
neumona y, a continuacin..." En este caso de- como recientes si ocurrieron dentro de los dos
beramos haber colocado la fecha de inicio inme- aos de la fecha de inicio, y como remotas si se
diatamente despus del sarampin y excluido produjeron con anterioridad a esta fecha. Los
todos los sucesos subsiguientes, incluso la lla- sucesos que no se podan asignar a uno u otro
mada neumona. de estos subgrupos se han relegado a una co-
El segundo problema surgi cuando la fecha lumna separada y no se incluyen en el total de
de una enfermedad no precisaba ms que el ao enfermedades fechadas. El cuadro incluye en-
en el cual hizo su aparicin o la edad, en aos, fermedades, no lesiones, y se limita a episodios
del nio en aquel momento. En tales casos, se relativamente agudos que se podan fechar con
asumi que el suceso se produjo a medio camino cierta exactitud. Se comentan en el texto un n-
entre las fechas lmites. De este modo, una mero de enfermedades crnicas, lesiones, ope-
enfermedad fechada, por ejemplo, "1953" se raciones, y condiciones mal definidas que no
habra contado dentro del perodo de preapari- estn incluidas en el cuadro.
Stewart et al. 565
La primera parte del Cuadro 20 comprende rodo reciente y para una enfermedad (varicela),
las seis enfermedades contagiosas que suman haba un exceso significativo de testigos, y para
casi el 80% de todas las enfermedades fechadas esta enfermedad exista una deficiencia de regis-
y de todas las enfermedades en el perodo recien- tros de testigos del perodo remoto, lo cual reduce
te. La exclusin de casos de fecha incierta deja el exceso total a un nivel no significativo.
todava un exceso por parte de los testigos, pero La segunda parte del Cuadro 20 muestra que
este es ligero y se limita a tres enfermedades: las infecciones pulmonares agudas eran relativa-
sarampin, varicela y tos ferina. Dado que esta mente poco frecuentes, pero que por cada tres
comparacin poda estar afectada por el dficit casos con estas infecciones haba solamente dos
de nios primognitos en el grupo de testigos, testigos. En el perodo reciente haba casi dos
se hizo una estandarizacin aproximada de or- veces ms registros de bronquitis o neumona
den de nacimiento. Esta tuvo muy poco efecto, aguda por parte de los casos, y en la serie de
particularmente en la comparacin entre las en- leucemia (no distinguida en el cuadro), el con-
fermedades que se produjeron dentro de los traste caso/testigo era mayor que en las otras
dos aos de la fecha de inicio, perodo en el series de enfermedades malignas. Comparado
cual se concentr principalmente la diferencia con todos los testigos, el exceso en la serie de
entre casos y testigos. Por esto, la idea popular leucemia era altamente significativo (P<0,001)
de que una enfermedad contagiosa a veces inicia e indica en esta serie 24 casos "adicionales" de
un proceso maligno (o provoca un estado pre- bronquitis o neumona aguda durante los dos
maligno) no tiene apoyo en la presente encuesta. aos anteriores a la fecha de inicio. Si esto se
Tambin sera falso razonar a la inversa y decir acepta como evidencia de una relacin causal,
que los resultados de la encuesta sugieren un entonces aproximadamente el 4% de los casos
antagonismo entre enfermedades exantemti- de leucemia puede atribuirse a una infeccin
cas y malignas. Exclusivamente durante el pe- pulmonar aguda reciente. La cifra correspon-
Cuadro 20. Enfermedades infantiles de 1.299 parejas de nios encuestados (M) y testigos (T).
Enfermedad dentro Enfermedad ms Total de Enfermedades

de 2 aos antes de de 2 aos antes de enfermedades adicionales de
la fecha de inicio la fecha de inicio fechadas fecha incierta
M T M T M T M T
Sarampin 208 235 236 219 444 454 60 70

Varicela 131 173 125 102 256 275 46 55
Tos ferina 105 136 154 158 259 294 48 36
Parotiditis 57 61 45 38 102 99 10 22
Rubola 47 46 34 34 81 80 12 23
Escarlatina 20 24 19 15 39 39 4 6
Total 568 675 613 566 1.181 1.241 180 212
Bronquitis 38 24 19 19 57 43 6 3
Bronconeumona 39 17 37 32 76 49 2 1
Total 77 41 56 51 133 92 8 4
Amigdalitis aguda 30 22 14 12 44 34 1 4
Otitis media aguda 20 25 15 9 35 34 0 2
Total 50 47 29 21 79 68 1 6
Otras infecciones 88 54 65 47 153 101 12 9
Otras enfermedades 29 12 29 12 58 24 1 3
Total 117 66 94 59 211 125 13 12
Total final 812 829 792 697 1.604 1.526 202 234
M = nios encuestados (todas las enfermedades malignas).

T = testigos.
diente (inferior al 2%) a otros cnceres tena un por lo tanto es posible que las cifras de la cuarta
significado dudoso. Debido a que no hay un seccin del Cuadro 20 y las cifras de ataques
exceso por parte de los casos de infecciones pul- recurrentes de bronquitis indiquen un exceso
monares agudas durante el perodo remoto, es autntico por parte de los casos.
ms probable que las infecciones recientes hayan Finalmente, hay que hacer referencia a lesio-
acelerado los sntomas manifiestos de enferme- nes e intervenciones quirrgicas. Se registr un
dades malignas en nios vulnerables que hayan nmero enorme de lesiones leves, incluyendo
comenzado el proceso maligno. contusiones, pero solo dos tipos se consideraron
Todas estas estimaciones se relacionan nica- de importancia suficiente como para merecer
mente con episodios agudos. Se dijo que un anlisis, y esto solamente si tuvieron lugar den-
nmero mucho ms pequeo de nios padecan tro de los dos aos antes de la fecha de inicio.
ataques recurrentes de bronquitis (frecuentemen- En este perodo, haba 44 fracturas (26 casos,
te asociados con la denticin), y estos tambin 18 testigos) y 28 quemaduras o escaldaduras (16
se encontraron en una razn de aproximada- casos, 12 testigos). El exceso de casos se encon-
mente tres casos a dos testigos. Tales informes traba totalmente dentro de la serie de leucemia,
son necesariamente sospechosos y difciles de y de las dos categoras combinadas, estos nios
fechar, por lo tanto es menos seguro que el ex- produjeron 28 registros, comparados con 14 de
ceso represente un descubrimiento autntico. los nios con otros cnceres. Para operaciones
Sin embargo, en tres infecciones del tracto res- quirrgicas recientes, que no fueran la de la
piratorio, igualmente sospechosas, haba un ex- extirpacin de amgdalas, las cifras eran 16 casos
ceso por parte de los testigos; estas eran "cata- y 17 testigos.
rros frecuentes" (242/295), "angina recurrente" En resumen: ni en el curso completo de su
(27/39), y "sinusitis" (10/21). vida, ni durante los dos aos que precedan in-
Ataques agudos y bien definidos de amigdali- mediatamente a la enfermedad mortal, los nios
tis y otitis media se presentan en la tercera parte con leucemia y otros cnceres padecan un n-
del Cuadro 20. El ligero exceso de amigdalitis mero excesivo de enfermedades infecciosas co-
por parte de los casos se limita al perodo reciente, munes de la niez. Hasta parece que padecieran
y las cifras por otitis media son aproximada- menos varicela, y menos infecciones de garganta
mente iguales en ambos grupos. En el cuadro y de odo que lo normal. Por otra parte, los
no se incluyeron 35 casos y 29 testigos que ha- nios con leucemia tuvieron una incidencia no-
ban tenido una extirpacin de amgdalas den- tablemente alta de enfermedades pulmonares
tro de los dos aos de la fecha de inicio de la agudas y de lesiones graves durante los dos aos
enfermedad, as como 10 casos y 19 testigos con antes de manifestar sntomas de la enferme-
supuracin crnica del odo. dad mortal.
La cuarta parte del Cuadro 20 incluye un n-
mero de enfermedades que eran tan poco comu-
Sulfonamidas y antibiticos
nes o descritas con tanta imprecisin que deban
considerarse por separado. En ambos perodos Existan tres motivos por los cuales se pidi
haba un exceso notable por parte de los casos, en forma especfica a los mdicos entrevistado-
pero dado que el riesgo de una "notificacin res registrar los tratamientos con sulfonamidas
exagerada" por parte de las madres afligidas y antibiticos. En primer lugar puede haber ocu-
alcanza probablemente el mximo respecto de rrido que, siendo medicamentos nuevos, hayan
las condiciones leves o mal definidas (las cuales contribuido al aumento reciente de la mortali-
forman la mayor parte de esta seccin), preferi- dad por leucemia. En segundo lugar, el trata-
mos no sacar conclusiones de estas cifras. Las miento intensivo con sulfonamidas a veces causa
condiciones triviales no incluidas en el cuadro anemia aplstica. Finalmente, se opin que la
son: "dificultades alimenticias" (254 casos, 198 madre debera saber, si no exactamente lo que
testigos), alergia (28 casos, 25 testigos), infeccio- se suministr al nio, al menos si se haban pres-
nes parasitarias (89 casos, 82 testigos), y catarros crito frmacos sulfa o penicilina, as como el
frecuentes (mencionados anteriormente). La mtodo de administrar estos medicamentos.
distribucin uniforme de casos y testigos en tres En los siguientes anlisis se han omitido todas
de estas cuatro condiciones no sugiere una no- las aplicaciones locales (gotas, polvos y pomadas)
tificacin incompleta por parte de los testigos; y no se ha distinguido entre las administraciones
Stewart et al. 567
orales y parenterales. Los mtodos utilizados en estas cifras, se ha preparado el Cuadro 22,
para decidir si los medicamentos se administra- en el cual se muestran por separado los nios
ron efectivamente en el perodo de preaparicin que haban padecido tal enfermedad en los dos
fueron los mismos que para las enfermedades, aos anteriores a la fecha de inicio. El propsito
pero, como muestra el Cuadro 21, haba una de esta separacin fue reducir la razn caso/tes-
proporcin ms alta de medicamentos sin fechas tigo para antibiticos desde 1,28 (todos los tra-
que de enfermedades. Esto se debe al hecho de tamientos) hasta 1,18 (tratamientos distintos de
que, en algunos registros, fue imposible decir aquellos probablemente, pero no con certeza,
cul de las enfermedades fechadas se haba relacionados con una infeccin pulmonar re-
tratado de este modo. El cuadro revela una dis- ciente). A este nivel se est dentro de los lmites
tribucin uniforme de tratamientos con sulfona- convencionales de la fluctuacin aleatoria
midas adecuadamente fechados, pero las cifras (P = aprox. 1 en 15). La razn caso/testigo rela-
correspondientes de antibiticos indican un li- tivamente alta para ambos tipos de medicamentos
gero exceso por parte de los casos. Ya que es de este cuadro posiblemente refleje el hecho
probable que la alta incidencia de infecciones (an no mencionado) de que en general estas
pulmonares por parte de los casos haya influido infecciones fueron ms graves, as como ms nu-
Cuadro 21. Tratamiento de las enfermedades de los nios con sulfonamidas y antibiticos.

(619 parejas) (680 parejas) (1.299 parejas)
Razn
Tratamientos Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos caso/testigo
Sulfonamidas:
Fechados adecuadamente 94 96 84 61 178 157 1,13
Fechados inadecuadamente 30 18 26 34 56 52 1,08
Total 124 114 110 95 234 209 1,12
Antibiticos:
Fechados adecuadamente 109 83 95 77 204 160 1,28
Fechados inadecuadamente 36 36 29 41 65 77 0,84
Total 145 119 124 118 269 237 1,14
Cuadro 22. Tratamiento con sulfonamidas y antibiticos, distinguiendo

a los nios que padecieron una infeccin pulmonar aguda dentro de los
dos aos anteriores a la fecha de inicio.
Todos los casos Todos los testigos
No. % No. % Razn a
Sulfonamidas:
Nios que padecieron una
infeccin p u l m o n a r a g u d a
d e n t r o d e los 2 a o s
a n t e r i o r e s a la fecha
d e inicio 22/77 28,57 10/41 24,39 1,17
Resto 156/1.222 12,77 147/1.258 11,69 1,09
Antibiticos:
Nios que padecieron una
infeccin p u l m o n a r a g u d a
d e n t r o d e los 2 a o s
a n t e r i o r e s a la fecha
d e inicio 36/77 46,75 13/41 31,71 1,48
Resto 168/1.222 13,75 147/1.258 11,69 1,18
a
Razn de incidencia caso/testigo.
merosas en la serie de casos que en la de testigos, pueden ser carcingenos. En la encuesta actual,
y por este motivo tenan una mayor probabili- no se hizo ningn intento para obtener informa-
dad de recibir antibiticos o sulfonamidas. cin sobre la exposicin a productos qumicos
Se mantuvo tambin un registro de tratamien- especficos, pero se dirigieron algunas pregun-
tos con luz ultravioleta. Estos se notificaron en tas a las madres acerca de sus propios hbitos y
50 casos y 40 testigos. No es posible extraer re- lo que permitan comer y beber a sus hijos.
sultados de estos nmeros tan pequeos.
En base a los datos mencionados anteriormen- Hbitos alimenticios
te, se concluye que no existe evidencia de una Se dijo a los mdicos encuestadores que pre-
relacin directa entre las enfermedades malignas guntaran si se haban suministrado a los nios
de la infancia y los medicamentos aqu conside- ciertos alimentos y bebidas diariamente, no dia-
rados. No obstante, puede existir una relacin riamente pero como mnimo una vez a la sema-
indirecta entre los antibiticos y la leucemia. En na, con menos frecuencia, o nunca. Tambin se
los ltimos aos, los antibiticos han revolucio- les pidi que averiguaran cundo estos comesti-
nado el pronstico de infecciones pulmonares bles fueron ingeridos por primera vez y las go-
agudas e indudablemente han mantenido vivos losinas con colorantes que pensaba la madre que
a nios que, de otra manera, hubieran fallecido. podan haber consumido sus hijos. Los registros
Si estas infecciones a veces provocan un proceso completos indicaron que algunas madres de tes-
leucmico latente, entonces, aumentando el tigos haban notificado comestibles cuyo consumo
nmero de nios que sobreviven, los antibiticos durante el perodo de preaparicin era poco
pueden incrementar indirectamente la preva- probable (por ejemplo, pescado frito con papas
lencia de la leucemia. fritas antes de la edad de 1 ao). Por ello, se
ha restringido el anlisis a parejas caso/testigo
SECCIN VI. en las cuales la edad en la fecha de inicio no
HBITOS ALIMENTICIOS Y CONTEXTO era inferior a una "edad de calificacin" elegida
FAMILIAR DEL NIO ENCUESTADO de forma arbitraria para cada comestible (Cua-
dro 23).
Con frecuencia se manifiesta una preocupa- Las cifras presentadas en este cuadro se refieren
cin acerca del uso extenso de nuevos productos a nios a los cuales se les haba dado alguna vez
qumicos, en particular los conservantes alimen- un comestible, independientemente de la fre-
ticios y los detergentes, pretextando que estos cuencia registrada. En conjunto, las diferencias
Cuadro 23. Hbitos alimenticios, porcentaje de casos y testigos que

alguna vez haban tomado ciertos comestibles.
Nios que haban

tomadc alguna vez
este comestible
Edad de %
califi- P
Comestible cacin Casos Testigos X 2 (l) aprox.
Leche en polvo 3 das 69,6 67,1 1,718 0,19

Jugo de frutas 1 mes 90,6 90,7 0,002 0,96
Legumbres tamizadas en
conserva 4 meses 61,1 58,2 1,976 0,16
Otras legumbres en conserva N 55,1 60,6 6,797 0,009
Pasteles con mucho colorante 33,5 33,7 <0,001 >0,98
Bebidas frutales con mucho (
colorante / 12 meses 47,4 52,6 5,729 0,017
Golosinas con colorantes 3 ' 32,6 33,0 0,018 0,90
Pescado frito con papas
fritas de freidura > 43,2 43,9 0,066 0.79
Total 16,306 0,05>P,>0,02
a
Para este artculo, "alguna vez" = ms de 0,25 Ib. (113 gramos) por semana.
Stewart et al. 569
caso/testigo para los ocho comestibles considera- proporcin de registros completos de anticon-
dos parecen ser estadsticamente significativas cepcin (89%) era ms baja que la mayora de
(P<0,05), pero solo dos comestibles (legumbres los registros, pero los nmeros de madres de
en conserva y bebidas con colorantes) mostraron casos y testigos que contestaron de modo satis-
una diferencia significativa, y ambas se registra- factorio eran similares (1.158 y 1.143). Los anti-
ron con ms frecuencia por parte de los testigos conceptivos qumicos fueron empleados por 124
que de los casos. Puede ser que la edad de cali- madres de casos (el 10,7% de las que ofrecan
ficacin con respecto a estos dos artculos se una informacin completa) y por 107 madres
pusiera demasiado baja, de modo que permiti de testigos (el 9,4%). Esta pequea diferencia
un sesgo ascendente por el lado de los testigos. se present principalmente en la serie de leuce-
Si existe tal sesgo, puede ser que las razones mia, pero estas madres no se diferenciaron de
caso/testigo de los dems artculos se hayan forma significativa de sus testigos correspon-
subestimado, pero los porcentajes registrados dientes (P = aprox. 0,21) ni tampoco de las ma-
tienen un nivel tan cercano que es poco probable dres de otros casos (P = aprox. 0,37).
que se haya pasado por alto cualquier diferen- Detergentes. El porcentaje de madres de casos
cia importante. que informaron que utilizaban detergentes sin-
Tambin se consideraron los comestibles lista- tticos era de 61,3%, el cual es muy similar, pero
dos en el Cuadro 23 desde el punto de vista de ligeramente inferior, a la cifra de 63,6% de las
"dosis". Tres de ellos mostraron un exceso de madres de testigos.
casos en la categora de mayor consumo. Hbito de fumar. Se pidi a los entrevistadores
Pasteles con colorantes. Se registr el consumo clasificar a la madre y al padre en una de las
diario de estos por 45 casos y 16 testigos, pero siguientes categoras de fumador: mucho, mo-
cuando se combinaron este grupo y la "dosis" deradamente, poco, y no fumadores (las instruc-
ms alta despus de este, las cifras eran de 125 ciones dieron definiciones cuantitativas para
casos (11,3%) y de 111 testigos (10,0%). estas cuatro categoras). Las cifras citadas aqu
Caramelos con colorantes. Con un nivel estimado se refieren solamente a los "fumadores" (al me-
de 12 onzas (340 gramos) o ms caramelos por nos un cigarrillo o pipa diario) y los "no fuma-
semana, pareca haber un exceso de casos (7,0%) dores". Los porcentajes de padres y madres de
sobre testigos (4,4%), pero este se compens con ambas series que se registraron como fumadores
un exceso por parte de los testigos de los nios eran ligeramente superiores a los de hombres
que solan comer entre 3 y 12 onzas (85 y 340 y mujeres de edad comparable que fueron pu-
gramos) por semana. Como se ha mostrado ya, blicados recientemente por Research Services
no haba una deficiencia de casos en el grupo Ltd. (16). Entre los padres de casos, la propor-
de consumo ms bajo. cin era del 82,9%, y entre los padres de testigos,
del 80,9%, y entre las madres, del 47,8% y 43,8%
Alimentos de freiduras. No exista una diferen- respectivamente. Estos porcentajes indican un
cia en la proporcin de casos y testigos que jams exceso significativo (P<0,04) entre las madres
haban comido estos alimentos, pero el consumo de casos, pero la diferencia es pequea (razn
una vez a la semana de pescado frito con papas caso/testigo de 1,09), y no hemos tratado de rela-
fritas se registr en 191 casos y 140 testigos. De cionarla con la edad, ingresos, o nmero de nios,
nuevo, esto se compens con un exceso de nios lo cual sera necesario antes de sacar la conclu-
testigos que solamente a veces coman pescado sin de que el hbito de fumar de las madres
frito con papas fritas. haba afectado a sus hijos. Un factor que bien
En sntesis, con respecto a los ocho comestibles, puede producir una diferencia autntica pero
no exista ni un exceso significativo en el porcen- irrelevante era, por cierto, la propia afliccin.
taje de casos que los haban consumido alguna
vez, ni una asociacin consistente entre la canti-
SECCIN VII.
dad consumida y los sucesos subsiguientes.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros factores Hermanos. Los registros dieron una cuenta

Anticoncepcin. Se intent descubrir si se haba completa de todos los embarazos de las madres
hecho alguna tentativa de planificacin familiar hasta la fecha de la entrevista, incluyendo aque-
y, en caso positivo, los mtodos utilizados. La llos que terminaron con un aborto o un nio
nacido muerto. Como muestra el Cuadro 24, 1955, y sin tener en cuenta una reduccin de la
no haba una diferencia caso/testigo con res- poblacin bajo riesgo por otras muertes, el n-
pecto a los nios nacidos muertos, pero el exceso mero esperado de muertes por enfermedades
de casos con respecto a abortos es por lo menos malignas entre los hermanos de los casos es de
sugestivo, especialmente porque se concentra en 2,15. Resulta que el total de ocho muertes por
la serie de leucemia (del mismo modo que se enfermedades malignas por parte de los casos
concentra el exceso de amenaza de aborto en es significativamente ms alto que lo esperado
los casos durante el embarazo "pertinente"). El (P = 0,001) (Cuadro 25). Incluso las cinco muer-
nmero de muertes entre los hermanos nacidos tes por cncer (es decir, despus de la exclusin
vivos de los casos y testigos fue de 132 y 129 de tres casos que no eran seguramente cnceres:
respectivamente. Esto implica una mortalidad la "anemia aguda", el "tumor cerebral" y la "neo-
total muy similar, ya que los nmeros de herma- plasia en el abdomen") representan un exceso
nos nacidos vivos de las dos series fueron casi significativo en los casos (P<0,05).
iguales (2.119 y 2.155) y el promedio de aos Padres. Un motivo para no obtener el primer
bajo riesgo era solo ligeramente superior por nombre de una lista de seleccin de testigos fue
parte de los testigos. Aunque la mayora de las la muerte de la madre; por lo tanto, el exceso
causas individuales de muerte eran igualmente de padres muertos en la serie de casos (20) com-
comunes en ambas series, las muertes por enfer- parados con los testigos (5) tiene poco significa-
medades malignas entre los hermanos de los do. Entre los nueve padres muertos en la serie
casos sumaron ocho frente a solo dos por parte de leucemia, dos haban muerto de leucemia y
de los testigos. En base a la altura relativa de las uno por un linfosarcoma. Entre los 11 padres
tasas nacionales de mortalidad entre 1953 y muertos de la otra serie de cnceres, cuatro ha-
Cuadro 24. Abortos espontneos y nios nacidos muertos hasta la fecha

de la muerte del nio encuestado.
Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
Madres que notificaron

abortos 129 93 119 118 248 211
No. total de abortos 173 122 153 156 326 278
Madres que notificaron
nios nacidos muertos 26 23 27 23 53 46
No. total de nios nacidos
muertos 26 28 32 25 58 53
Cuadro 25. Hermanos de casos cuyas muertes se atribuye a enfermedades malignas.
Caso ndice Hermano
Edad al Edad al
No.de morir morir
sene Sexo Diagnstico (en aos) Sexo Diagnstico (en aos)
122 F Linfosarcoma 6 M "Anemia aguda" 1

289 F Leucemia linftica aguda 1 F Leucemia 1
290 F Leucemia reticular aguda 0 F Leucemia 0
347 M Leucemia linftica aguda 5 M Linfosarcoma generalizado 3
476 F Leucemia linftica aguda 5 M Sarcoma retroperitoneal 2
1293 F Leucemia de clulas M "Tumor cerebral" 4
indiferenciadas aguda 1 F "Neoplasias en el abdomen" 2
1656 M Neuroblastoma 1 M Leucemia linftica 5
Stewart et al. 571
ban muerto por alguna forma de enfermedad testigo en los cnceres de mama y genitales
maligna. Una de las cinco muertes entre los pa- (casos 58, testigos 37).
dres de testigos se atribuy a la leucemia, y dos Tos. El nmero total de tos y tas era muy
a otras enfermedades malignas. similar por parte de los casos y testigos (9.578
Abuelos. Se registr un total de 4.508 muertes y 9.425, respectivamente). En estos parientes,
de abuelos. A juzgar por las proporciones de se codificaron solo las muertes atribuidas a en-
muertes cuya causa se desconoca o se atribua fermedades malignas, con los siguientes resulta-
a la "senilidad", las madres informaron mejor dos: tos de casos, 77; de testigos, 55. La razn
sobre sus propios padres que sobre sus maridos, caso/testigo de 1,20 es casi idntica a la de abue-
pero no haba diferencia en el nivel de informa- los. En la serie de casos no haba una variacin
cin proporcionada por las madres de casos y significativa entre los subgrupos diagnsticos,
de testigos. La mortalidad total era casi idntica pero los cnceres de los tos parecan tener su
en las dos series, con 2.936 abuelos sobrevivien- paralelo en dos caractersticas notadas en los
tes por parte de los casos y 2.948 por los testigos. abuelos. De este modo, los cnceres del sistema
Entre 53 causas especificadas de muerte, las ma- respiratorio no mostraron un exceso en los casos
yores discrepancias proporcionales entre casos (8/13), mientras que los cnceres de mama y
y testigos eran las lesiones de guerra (60/95) y genitales mostraron un exceso relativamente
las condiciones renales (32/54), siendo el exceso grande en los casos (18/8).
en ambos casos por parte de los testigos. Con Parientes ms lejanos. Un mayor nmero de
respecto a las enfermedades malignas en con- madres de casos que de testigos ofrecieron infor-
junto, haba un exceso proporcionalmente me- macin acerca de cnceres en parientes ms le-
nor pero significativo por parte de los casos, janos que los de segundo grado, lo cual revel
siendo los totales 387 (casos) y 316 (testigos). un rbol genealgico interesante. Este se trat
Este exceso se evidenci uniformemente en los de un nio que falleci a los 6 aos por un
registros (Cuadro 26). La proporcin de casos "cncer de hgado e intestino", y que tuvo cinco
con un abuelo afectado vara muy poco entre parientes por parte del padre que tambin mu-
los diagnsticos principales de la serie de casos. rieron por cncer del intestino: su padre, un
No exista una variacin detectable en la razn abuelo, un bisabuelo y dos tas.
de sexos en los casos entre los grupos con un Consanguinidad. El nmero de matrimonios
abuelo afectado por parte paterna o materna, entre primos en la serie de casos no era grande,
ni tampoco cuando estos parientes fueron sub- ni en relacin con los testigos, ni en relacin con
divididos en el padre del padre, la madre del la frecuencia en la poblacin general hospitala-
padre, etc. Una clasificacin que s mostr ria (17). De los 10 matrimonios consanguneos
alguna variacin fue la localizacin del cncer registrados en la serie de casos, solo 5 (0,4%) se
en los abuelos. Por ejemplo, los cnceres pulmo- contrajeron entre primos carnales. A estos se
nares de los abuelos no mostraron ningn debe aadir un caso (no seguido completamente
exceso de casos sobre testigos (52/55), pero se y no incluido en las 1.299 parejas), en el cual el
observ una razn relativamente alta caso/ matrimonio entre padre e hija result en el na-
cimiento de una nia que muri a la edad de 5
meses por la enfermedad de Letterer-Siwe.
Cuadro 26. Informes de enfermedades malignas de Discusin

los abuelos de casos y testigos. A todas las investigaciones cientficas se les
plantea el problema de eliminar sesgos descono-
Casos Testigos Razn
cidos de las observaciones de ensayo y control.
En casos como este, en los cuales los resultados
Abuelos de la serie de
leucemia 172 140 1,23 estn basados en datos humanos e implican
Abuelos de otras series comparaciones entre hechos obtenidos por dife-
malignas 215 176 1,22 rentes observadores, incluidos informadores no
Todos los abuelos expertos, las fuentes principales de tal sesgo son
paternos 186 152 1,22
Todos los abuelos las siguientes: 1) registro desigual de aconteci-
maternos 201 164 1,23 mientos por diferentes observadores; 2) relacin
desproporcionada por los individuos elegidos
para representar a los grupos de casos y testigos casos en otras enfermedades maternas, ni du-
y 3) seleccin errnea de casos o testigos. rante este perodo, ni previamente. De nuevo,
La primera fuente de error ha sido controlada el exceso en los casos de las enfermedades pul-
insistiendo en que el mismo mdico visitara a monares de la niez deben observarse con un
cada miembro de una pareja determinada caso/ fondo de nmeros casi iguales a todas las enfer-
testigo. De esta forma, los errores debidos a la medades infantiles de ambos grupos, y el exceso
falta de habilidad para entrevistar y registrar de casos para la exposicin radiolgica en la
deberan estar igualmente representados por infancia frente a los nmeros casi iguales de la
parte de casos y testigos. Se podra esperar que exposicin radiolgica posnatal en conjunto.
el mismo mecanismo controlara la segunda La tercera fuente de sesgo (la seleccin err-
fuente de error; pero aqu hablamos con menos nea de casos y testigos) ha sido tratada con los
conocimiento de causa, y por lo tanto aplicamos siguientes mtodos. Los casos se escogieron del
otras pruebas de fiabilidad. De este modo, para nmero total de casos en un perodo de tres
unos cuantos puntos especificados en los cues- aos, y los realmente incluidos en la encuesta
tionarios, se han calculado y encontrado iguales representan una proporcin tan alta de este total
las proporciones de registros completados por que, por muy atpicos que sean los casos perdi-
ambas muestras. Para ilustrar esto, hemos resu- dos, las consecuencias permaneceran sin im-
mido los descubrimientos en seis puntos de los portancia numrica. Los testigos se escogieron
cuales se hubiera podido esperar, con cierta jus- de la poblacin general de nios sobrevivientes,
tificacin, una baja tasa de respuesta (Cuadro de modo que se evit una parte de la confusin
27). Mediante estos criterios, parece que los m- que hubiera podido resultar de utilizar a nios
dicos estaban igualmente pertinaces en la inte- ms accesibles; por ejemplo, otros pacientes hos-
rrogacin de los casos y testigos, y que las madres pitalarios, nios que asistan a las clnicas de
estaban igualmente atentas en sus respuestas a asistencia social, o hermanos de los casos. Se ha
las preguntas de los mdicos. demostrado que los testigos efectivamente
Otras precauciones incluyen la demostracin incluidos en esta encuesta se diferencian de la
repetida de que las diferencias significativas en- poblacin general en dos aspectos importantes
tre casos y testigos no son compatibles con nin- (nios primognitos y gemelos). Pero, debido a
guna tendencia general por parte de las madres que los nmeros en estos grupos pueden calcu-
de testigos a ser excesivamente olvidadizas o no larse a partir de las estadsticas vitales oficiales,
cooperantes. Por ejemplo, el exceso de casos en ha sido posible mostrar que las deficiencias en
dos enfermedades maternas que pudieron afec- el grupo de testigos tuvo un efecto no significa-
tar al desarrollo fetal (las infecciones por virus tivo en el resultado principal, a saber, un gran
y las amenazas de aborto en el embarazo perti- exceso en la irradiacin fetal directa en la serie
nente) no fue acompaado por un exceso de de casos. Tambin hemos demostrado que este
resultado no estuvo influido por la comproba-
cin sistemtica de las declaraciones de las
madres frente a los registros hospitalarios, ni
Cuadro 27. Respuesta de las madres de casos y
testigos a ciertas preguntas. tampoco por la publicacin de un informe pre-
liminar a medio camino de la encuesta. Final-
Tasa de respuesta (porcentaje mente, sabemos ya que al menos un observador
de respuestas completas)
independiente ha comprobado este resultado
Temas Casos Testigos principal y ha utilizado diferentes mtodos para
obtener prcticamente el mismo resultado.
Ingresos familiares 87 88 Por lo tanto tenemos confianza en que el des-
Anticoncepcin 88 89 cubrimiento con respecto a la irradiacin fetal
Enfermedades fechadas
(nios) 89 87 directa sea vlido. Tampoco tenemos motivo
Antibiticos y sulfona- para dudar de que existen diferencias autnticas
midas fechados (nios) 76 71 caso/testigo en otros aspectos, a saber, la edad
Exposicin radiolgica materna en el momento de la concepcin, infec-
posnatal 85 78
Causa especfica de la ciones pulmonares posnatales, y la exposicin
muerte (abuelos) 82 81 radiolgica en la infancia. Todos estos factores
parecen tener una asociacin "causal" con las
Stewart et al. 573
enfermedades malignas infantiles, pero no su- de utilizar dosis mnimas para los exmenes y
gerimos que alguno de ellos sea una causa nece- tratamientos radiolgicos mdicos.
saria o suficiente de los cambios malignos. Los
riesgos especiales asociados con estos aconteci- * * *
mientos quizs puedan compararse con el riesgo
bien conocido que existe en los varones. Aunque Jams se hubiera podido considerar una en-
se sabe que los varones corren un mayor riesgo cuesta en la escala conseguida sin la cooperacin
de desarrollar cncer que las nias, nunca se activa de mdicos y asistentes domiciliarios, de-
cita el cromosoma Y como una "causa" del cn- masiado numerosos para citarlos a todos. Los
mdicos jefes de los distritos municipales de sa-
cer. Tampoco pretendemos que alguna de las
lud asumieron la responsabilidad del trabajo de
asociaciones tenga una importancia cuantitativa. campo en la investigacin y completaron toda
El nmero de enfermedades malignas de la insu tarea, ardua y autoimpuesta, dentro del corto
fancia que pueden explicarse por ellas es peque- perodo de 18 meses. Las entrevistas fueron
o, incluso en relacin con el reciente aumento efectuadas por mdicos jefes y auxiliares mdi-
de estas muertes registradas durante los dos l- cos y los asistentes domiciliarios realizaron
timos decenios: aproximadamente del 60% en un trabajo inestimable averiguando el paradero
los nios con menos de 5 aos (18). de casos y testigos. Hacemos constar con agrade-
cimiento la alta calidad del trabajo de todas
las regiones.
Resumen y conclusiones Tambin agradecemos al "Lady Tata Memo-
rial Trust", que sufrag todos los costos que no
Las experiencias prenatales y posnatales de fueron pagados por los Departamentos de Salud
un gran grupo de nios que murieron reciente- y la Universidad de Oxford; al Registro Civil,
mente por enfermedades malignas se han com- que suministr datos esenciales; al Grupo de
parado, punto por punto, con las experiencias Trabajo sobre leucemia del Consejo de Investi-
de un grupo similar de nios vivos. gaciones Mdicas, que nos brind su constante
La frecuencia de tres sucesos prenatales apoyo y asesoramiento, y a las madres de los
irradiacin fetal directa, infecciones por virus y nios muertos, que tuvieron el valor de volver
amenazas de abortoera significativamente sobre un episodio doloroso y que con tanta fre-
ms alta entre los nios muertos que entre los cuencia expresaron la esperanza de que al ha-
cerlo podran estar ayudando a otros nios.
nios vivos.
Finalmente, expresamos nuestra gratitud a
Otra influencia prenatalla edad materna dos miembros de nuestro propio personal:
excesivaparece aumentar el riesgo de leuce- Dawn Giles, que, en posesin del "Mary Good-
mia en la niez y relacionarse con el hecho de ger Research Scholarship", ayud con la organi-
que esta enfermedad y el mongolismo tienden zacin de la encuesta y la codificacin de los
a presentarse juntos. registros, y W.E.C. Brooksbank, que tuvo a su
La frecuencia de tres acontecimientos posna- cargo la clasificacin mecnica de datos.
talesexposiciones radiolgicas en la infancia,
infecciones pulmonares agudas y lesiones gra- Referencias
vesera significativamente ms alta en los nios
que murieron subsiguientemente por la leucemia (1) Hewitt, D. BrJ Prev Soc Med 9:81, 1955.
que en otros nios. En la "era preantibitica", (2) Registrar-General. Annual Statistical Review of
England and Wales, 1953-1955. Pt. 1 Tables, Medical.
algunos de estos nios pudieran haber muerto Londres, H.M.S.O., 1954-1956.
antes de manifestar sntomas de leucemia. (3) Stewart, A., J. Webb, D. Giles y D. Hewitt. Lancet
La salud de las madres y el contexto familiar 2:447, 1956.
de los nios no eran significativamente diferen- (4) Logan, W.P.D. y E. M. Brooke. The Survey of
tes en ambos grupos, pero existan puntos Sickness, 1943-1952. General Register Office Studies
on Medical and Population Subjects, No. 12. Londres,
menores de diferencia en los antecedentes fami- H.M.S.O., 1957.
liares de cncer y de leucemia. {5) Registrar-General. Annual Statistical Review of
Nuestras conclusiones finales sealan que la England and Wales, 1943-1955. Pt. II Table, Civil.
irradiacin fetal no explica el aumento reciente Londres, H.M.S.O., 1945-1956.
(6) Manning, M. D. y B. E. Carroll. J Nati Cncer
de las enfermedades malignas infantiles, pero Inst 19:1087, 1957.
que el descubrimiento de un exceso de casos (7) Court-Brown, W. M. y R. Dol. Spec Rep Med
para este acontecimiento subraya la necesidad Res Coun (Lond) No. 295. Londres, H.M.S.O., 1957.
(8) Faber, M. Radiation-induced Leukemia in Den- (14) Crter. C. O. BrMedJ 2:993, 1956.
mark. En: Advances in Radiobiology. Londres, Oliver (15) Malpas,P.JObstetGynecolBrEmp44:434,1937.
and Boyd, 1957. (16) Todd, G. F. (Ed.). Statistics of Smoking. Research
(9) Paterson,J.C.S. Comunicacin personal, 1958. Paper No. 1. Londres, Tobacco Manufacturers Stan-
(10) Organizacin Mundial de la Salud. Manual de ding Committee. 1957.
la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, (17) Bell, J. Ann Eugen (Lond) 10:370, 1940.
Traumatismos y Causas de Defuncin. 6 a Revisin, 1948. (18) McKenzie, A., R.A.M. Case y J. T. Pearson.
Londres, H.M.S.O., 1949. Cncer Statistics for England and Wales 1901-1955. Ge-
(11) Simpson, C. L. y L. H. Hempelmann. Cncer neral Register Office Studies on Medical and Popula-
10:42, 1957. tion Subjects, No. 13. Londres, H.M.S.O., 1957.
(12) Krivit, W. y R. A. Good. Am J Dis Child 91, (19) Registrar-General. No. 13. Decennial Supple-
218, 1956. ment, England and Wales, 1951. Occupational Mor-
(13) Merrit, D. H. y J. S. Harris. Am J Dis Child tality, Part 1. Londres, H.M.S.O., 1954.
92:41, 1956.
ASPECTOS ESTADSTICOS DEL ANLISIS DE DATOS DE
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE ENFERMEDADES
Nathan Mantel 1 y William Haenszel 1
Se comenta el papel y las limitaciones de las investigaciones retrospectivas de

factores posiblemente asociados con la aparicin de una enfermedad, y se subraya
su relacin con los estudios prospectivos. Se presentan ejemplos de situaciones en
las cuales podran surgir asociaciones errneas mediante el uso de grupos de control
inapropiados. La posibilidad de asociaciones errneas puede minimizarse contro-
lando o pareando los factores que podran producir tales asociaciones; entonces se
modificar el anlisis estadstico. Se presenta la metodologa estadstica para analizar
los datos de estudios retrospectivos, incluyendo las medidas de chi cuadrado de
significacin estadstica de la asociacin observada entre la enfermedad y el factor
bajo estudio, y las medidas para interpretar la asociacin en trminos de un mayor
riesgo relativo de la enfermedad. Se describe una extensin de la prueba de chi
cuadrado a la situacin en la cual los datos son subclasificados por los factores
controlados en el anlisis. Una frmula resumen de riesgo relativo, /?, se presenta
y se comenta en conexin con el problema de ponderacin de los riesgos relativos
de cada subcategora de acuerdo con su importancia o su precisin. Se comentan
las frmulas alternativas de riesgo relativo, Rlf i?2> ^s ^4> i u e requieren el clculo
de proporciones ajustadas por subcategora del factor estudiado entre las personas
enfermas y los testigos para el cmputo de riesgos relativos. Mientras que estas
ltimas frmulas pueden ser tiles en muchos casos, pueden tener sesgos o incon-
secuencias, y no representan, de hecho, promedios de los riesgos relativos observados
en las subcategoras separadas. De las frmulas presentadas, solo la frmula de
riesgo relativo, R, puede considerarse como tal promedio. Se indica la relacin del
mtodo de muestras pareadas con la aproximacin de subclasificacin. La metodo-
loga estadstica presentada se ilustra con ejemplos de un estudio de mujeres con
carcinoma pulmonar epidermoide e indiferenciado.
INTRODUCCIN capacidad de dar resultados de datos actual-

mente disponibles, mientras que el estudio pros-
Un estudio retrospectivo de la aparicin de pectivo normalmente requiere la observacin
una enfermedad puede definirse como un estu- futura de personas sobre un perodo extenso de
dio en el cual la determinacin de la asociacin tiempo (esto no es siempre el caso; si el estado
de una enfermedad con algn factor se basa en de los individuos puede determinarse en una
una frecuencia extraordinariamente alta o baja fecha pasada, los datos para un estudio prospec-
de este factor entre las personas enfermas. Este tivo ya pueden estar a mano). La aproximacin
contrasta con un estudio prospectivo, en el cual retrospectiva tambin est adaptada a los recur-
se busca antes una incidencia extraordinaria- sos limitados de un solo investigador y estimula
mente alta o baja de la enfermedad entre las la formulacin de hiptesis a ensayar antes que
personas que poseen el factor en cuestin. Cada facilidades para la recogida de datos. Para enfer-
aproximacin tiene sus ventajas. Entre los atri- medades especialmente raras, un estudio retros-
butos deseables del estudio retrospectivo est la pectivo puede ser la nica aproximacin factible,
ya que el estudio prospectivo puede resultar de-
masiado caro para ser considerado y el tamao
Fuente: Journal ofthe National Cncer Institute 22(4): 719-747, del estudio necesario para obtener un nmero
1959. respetable de casos totalmente inmanejables.
d e p a r t a m e n t o Biomdico, Instituto Nacional del Cncer,
Institutos Nacionales de Salud, Servicio de Salud Pblica, De- En ausencia de importantes sesgos en el con-
partamento de Salud, Educacin y Bienestar de los E.U.A. texto del estudio, el mtodo retrospectivo po-
575
dra ser considerado, de acuerdo con la teora Snow (1) sobre un abastecimiento comn de
estadstica, como el mtodo de estudio predilec- agua entre los casos de clera en una zona en
to. Esto se deduce del tamao muy reducido de la cual haba varias fuentes (no hubiera tenido
la muestra necesaria para esta aproximacin, y ningn elemento inslito si solo hubiera habido
puede ilustrarse por el siguiente ejemplo de un un abastecimiento de agua). Cuando una enfer-
caso extremo. Si la tasa de ataque de una enfermedad es epidmica en una localidad restringida,
medad de 10 por 100,000 entre el 50% de la la poblacin libre de la enfermedad en la misma
poblacin libre de algn factor se aumentara en zona ofrece un contraste natural. Tambin el
diez veces entre la otra mitad de la poblacin mtodo se puede emplear satisfactoriamente
sujeta al factor, es muy probable que un estudio para las enfermedades endmicas. Holmes, para
retrospectivo de 100 casos y de 100 testigos pu- llegar a sus conclusiones sobre la naturaleza
siera de manifiesto este riesgo significativa- transmisible de la fiebre puerperal (2), observ
mente ms alto. Por otra parte, es casi seguro particularmente que un gran nmero de muje-
que un estudio prospectivo de 2.000 personas, res que padecan la fiebre puerperal haban sido
la mitad de ellas con y la otra mitad sin el factor atendidas por los mismos mdicos. En este con-
en cuestin, no lograra detectar una diferencia texto, se debe subrayar que las investigaciones
significativa. Para obtener una capacidad com- de enfermedades transmisibles con frecuencia
parable de detectar el tipo de riesgo aumentado han combinado los mtodos de estudio retros-
que acabamos de indicar, un estudio prospectivo pectivos y prospectivos. Por ejemplo, Snow su-
tendra que cubrir aproximadamente 500 veces plemento sus observaciones retrospectivas sobre
tantos individuos como el estudio retrospectivo el abastecimiento de agua con un contraste de
correspondiente. Por cierto, la disparidad en el las tasas de clera entre los clientes de la compa-
nmero requerido de personas a estudiar po- a de agua de Southwark y Vaxhall con la
dra reducirse prolongando el perodo de segui- experiencia de las personas abastecidas por la
miento de los estudios prospectivos para incre- compaa de agua de Lambeth dentro del
mentar la experiencia en trminos de personas- mismo distrito.
aos de observacin. El mayor tamao de mues- Cuando una enfermedad aparece espordica-
tra necesaria para el estudio prospectivo refleja mente, o cuando su aparicin no se limita a un
principalmente la incidencia infrecuente de la grupo bien definido (tal como las mujeres de
enfermedad que se investiga. En el ejemplo pre- parto), una seleccin de testigos no es inmedia-
sentado, la deteccin de 100 casos de la enferme- tamente evidente. Para el cncer y otras enfer-
dad por un estudio prospectivo requerira o medades caracterizadas por altas tasas de mor-
100.000 individuos con el factor o bien 1.000.000 talidad, un estudio restringido a los fallecidos
sin l. Para las enfermedades con una mayor pudiera utilizar como testigos a personas que
probabilidad de incidencia, la disparidad en el mueren por otras causas. Rigoni Stern adopt
tamao necesario entre los estudios retrospecti- esta tcnica cuando dedujo la relacin entre el
vos y prospectivos se reducira progresivamente. cncer de mama y el de tero con el historial
El estudio retrospectivo se puede considerar del embarazo (3). Algunos estudios contempor-
como una extensin natural del ejercicio de la neos tambin han utilizado las muertes por otras
medicina desde los tiempos de Hipcrates, sacar causas como testigos (4, 5).
historias clnicas como ayuda para el diagnsti- Los actuales estudios retrospectivos controla-
co. El mtodo ha variado con respecto a la forma dos sobre el cncer se remontan al artculo de
de medir la prevalencia del factor sospechoso Lane-Claypon sobre el cncer de mama, publi-
entre los enfermos y con los criterios para deter- cado en 1926 (6). Este informe es significativo
minar desviaciones inslitas de la experiencia por exponer procedimientos para seleccionar a
normal. Cuando una asociacin es tan marcada, los testigos hospitalarios pareados y relacionar-
como en las observaciones de Percival Pott los con una consideracin de objetivos del estu-
acerca de la representacin de deshollinadores dio. Desde entonces, las tcnicas retrospectivas
entre los casos de cncer del escroto, no se re- han sido aplicadas en varias investigaciones so-
quieren otros datos cuantitativos para percibir bre el cncer, incluyendo la siguiente lista parcial
su significado. de referencias generales para algunas localiza-
A menudo se ha utilizado la aproximacin ciones primarias: vescula (7-10), mama (11-13),
retrospectiva en los estudios de enfermedades cuello uterino (13-16), laringe (17,18), leucemia
transmisibles; por ejemplo, las observaciones de (7 9), pulmn (18,20-27), y estmago (13,28-30).
Mantel y Haenszel 577
Los estadsticos se han mostrado poco dis- indicaciones de efectos desconocidos hasta ese
puestos a discutir el anlisis de datos recogidos momento, los cuales a continuacin pueden ex-
por mtodos retrospectivos, posiblemente de- plorarse con ms detenimiento mediante otras
bido a que su formacin subraya la importan- tcnicas. Los efectos pueden ser nuevos y no
cia de definir un universo y reglas especficas estar sugeridos por datos existentes, como en
para contar sucesos o sacar muestras que posean los primeros trabajos sobre la asociacin del
ciertas caractersticas. Para ellos, el proceder de hbito de fumar con el cncer pulmonar, o la
"efecto a causa", con su falta consecuente de asociacin entre el tipo sanguneo y el cncer
especificidad de una poblacin de estudio bajo gstrico, o bien pueden representar refinamien-
riesgo, parece una aproximacin artificial. Por tos de los conocimientos actuales. Esta ltima
cierto, el estudio retrospectivo plantea algunas categora pudiera incluir la recoleccin de histo-
cuestiones sobre la naturaleza representativa riales de residencias y/o puestos de trabajo du-
de los casos y testigos en una situacin dada, rante toda la vida, para elaborar las diferencias
que no pueden satisfacerse completamente me- en la incidencia y la mortalidad que aparecen
diante un examen interno de cualquier serie cuando algunas enfermedades son clasificadas
nica de datos. segn el ltimo lugar de residencia o el ltimo
Son pocos los artculos publicados que han puesto de trabajo de un caso nuevamente diag-
tratado los aspectos estadsticos de los estudios nosticado o de un difunto.
retrospectivos. Cornfield (31) coment el pro- En las enfermedades de baja incidencia, el es-
blema en trminos de medidas estadsticas de tudio retrospectivo controlado puede ser la ni-
riesgos relativos y absolutos producidos por con- ca aproximacin factible. Aqu el nfasis debe
trastes entre personas con y sin caractersticas ponerse en reunir los resultados de diferentes
especficas. Su artculo trat de la simple situa- estudios. Antes de aceptar un resultado y ofre-
cin de una poblacin homognea de casos y cer una interpretacin, la prudencia cientfica
testigos, presumiblemente iguales con respecto requiere averiguar si puede reproducirse por
a todas las caractersticas excepto la que estaba otros medios y en otros contextos administra-
bajo investigacin, la cual poda ser represen- tivos que contengan sus propios sesgos parti-
tada por una sola tabla de contingencia. En una culares.
contribucin posterior (7 6) trat el problema de Un objetivo primario es extraer las mismas conse-
controlar otras variables ajustando la distribu- cuencias de un estudio retrospectivo que las que se
cin de testigos a la distribucin observada de hubieran obtenido de un estudio prospectivo, si este se
casos. Dorn (32) menciona brevemente los estu- hubiera realizado. Incluso cuando las observacio-
dios retrospectivos y pone nfasis sobre temas nes para un estudio prospectivo han sido reco-
tales como las fuentes de datos, la seleccin de gidas, pudiera resultar til una aproximacin
testigos, y la validez de las inferencias. retrospectiva supletoria con la misma coleccin
Este artculo presenta un mtodo de compu- de datos, recogiendo otros datos sobre puntos
tar riesgos relativos mediante contrastes de estu- no cubiertos en el diseo del estudio original, o
dios retrospectivos, el cual controla los efectos ampliando asociaciones sugerentes que aparecen
de otras variables mediante el uso del principio en los resultados del estudio prospectivo inicial.
estadstico bsico de la subclasificacin de datos. Los descubrimientos de un estudio retrospec-
Tambin se considera el problema afn del en- tivo son necesariamente en forma de afirmacio-
sayo de significado. Ya que los detalles de trata- nes sobre las asociaciones entre las enfermeda-
miento estadstico estn condicionados por los des y los factores, antes que sobre las relaciones
objetivos del estudio, los mtodos de recoleccin de causa y efecto. Esto se debe a la incapacidad
de datos, la seleccin de una serie de testigos y del estudio retrospectivo para distinguir entre
el uso de testigos pareados o sin parear, estos las posibles formas de asociacincausa y efec-
temas tambin se comentan brevemente. to, asociacin debida a causas comunes, etc. Se-
mejantes dificultades de interpretacin se plan-
OBJETIVOS tean tambin en los estudios prospectivos. Para
evitar estas dificultades, un estudio prospectivo
Los estudios retrospectivos son relativamen- debera realizarse con la precisin de un expe-
te baratos y pueden resultar sumamente tiles rimento de laboratorio. Por ejemplo, tal estudio
como actividades exploratorias para detectar de las asociaciones con el hbito de fumar ciga-
rrillos requerira que un investigador asignara revelara una fuerte relacin entre un factor y
de antemano y de modo aleatorio a sus sujetos una entidad de enfermedad. Retrospectivamen-
a las diferentes categoras de fumador, antes te, por los datos actualmente disponibles, sabe-
que anotar simplemente las categoras a las cua- mos que un estudio de la asociacin del hbito
les pertenecen. Las dificultades prcticas inhe- de fumar cigarrillos con el carcinoma pulmonar
rentes para tal iniciativa son evidentes. epidermoide e indiferenciado es ms revelador
Adems de los fallos compartidos con el es- que una investigacin que abarque todos los
tudio prospectivo, el estudio retrospectivo se tipos histolgicos de cncer pulmonar.
expone tambin a asociaciones errneas pro-
ducidas por las circunstancias bajo las cuales se
obtienen los sujetos del estudio y los de control. PROBLEMA DE COMPARACIN MLTIPLE
El estudio retrospectivo recoge factores asocia-
dos con el hecho de llegar a ser un sujeto enfermo El estudio retrospectivo actual por lo general
o sin la enfermedad, antes que simplemente fac- implica la investigacin de una variedad de aso-
tores asociados con la presencia o ausencia de ciaciones con una enfermedad, ya que se requie-
la enfermedad. Las dificultades en este aspecto ren pocos esfuerzos para adquirir, dentro de
pueden ser ms notables cuando la poblacin ciertos lmites, datos adicionales de los infor-
del estudio est formada por una seccin repre- mantes. Los resultados pueden analizarse de
sentativa de los enfermos vivos en cualquier mo- varias formas: se pueden investigar los diferen-
mento (prevalencia), incluyendo algunos que tes factores por separado, independientemente
han estado enfermos durante un perodo pro- de los otros factores; se pueden investigar jun-
longado. La inclusin de estos ltimos puede tos, considerando un conjunto particular como
conducir a la identificacin de factores asociados un factor por derecho propio; o, ms frecuente-
con la evolucin de la enfermedad, sin relacin mente, un factor puede ser ensayado contro-
con el riesgo aumentado o reducido de desarro- lando la presencia o ausencia de otros factores.
llar la enfermedad. Se ha planteado la teora de De este modo, si en relacin con cierta enferme-
que los factores que conducen a una mayor so- dad se est estudiando la funcin que desem-
brevivencia de enfermos pueden encontrarse en pea el consumo de cigarrillos y el consumo de
las muestras de "prevalencia" e interpretarse de caf, las posibles comparaciones incluyen el
modo errneo como asociados a una excesiva riesgo relativo de los individuos que fuman y
susceptibilidad a la enfermedad (33). Los pre- beben caf, frente a todas las dems personas o
textos de este tipo son minimizados cuando las frente a aquellas que ni fuman ni beben caf.
investigaciones se limitan a muestras de enfer- Adems, el riesgo relativo asociado con el hbito
mos recientemente diagnosticados (incidencia). de fumar podra obtenerse por separado para
Un remedio parcial para estas incertidum- las personas que beben caf y para las que no
bres se encuentra en el empleo de una aproxi- lo beben, y un promedio ponderado de estos
macin conservadora a la interpretacin de las dos riesgos relativos constituira otro factor ms.
asociaciones observadas. Reconociendo la facili- A la inversa, se podran computar los riesgos
dad con la cual las asociaciones pueden estar asociados con el consumo de caf, con ajustes
influidas por factores ajenos al estudio, el inves- por el consumo de cigarrillos.
tigador puede requerir no solamente que la me- Las comparaciones potenciales producidas
dida del riesgo relativo sea significativamente por un estudio retrospectivo pueden ser nume-
diferente de la unidad, sino tambin que los rosas. Casi cualquier nivel razonable de signi-
datos indiquen un aumento del riesgo relativo ficacin estadstica utilizado para probar un
para una caracterstica del 50% como mnimo, solo contraste, cuando se aplica a una larga serie
suponiendo que un exceso de esta magnitud no de contrastes, resultar, con alta probabilidad,
se produzca solo por los factores ajenos. No en que algunos contrastes se mostrarn signifi-
obstante, el uso de procedimientos tan conser- cativos, incluso en ausencia de cualquier asocia-
vadores pone de manifiesto una necesidad co- cin real. La receta general para enfrentarse
rrespondiente de concretar la entidad de la con este problema de comparaciones mlti-
enfermedad bajo estudio. Si la entidad estuviera pleses decir, la de requerir que comparaciones
incluida en una categora de enfermedad ms individuales resulten significativas con un nivel
amplia y menos bien definida, puede que no se de probabilidad muy alto, para reducir el n-
mero de asociaciones incorrectamente declara- que han llevado el material a su atencin, inclu-
das como verdaderassolamente dara como yendo factores tales como las costumbres locales
resultado que las asociaciones reales fueran di- de envo de casos a especialistas y hospitales, la
fciles de detectar. condicin del enfermo, y el efecto de estos fac-
No obstante, el problema de comparaciones tores en la probabilidad del diagnstico o admi-
mltiples existe solo cuando se sacan deduc- sin hospitalaria. Volvemos a subrayar que esto
ciones de una sola serie de datos. Si el objetivo requiere el ejercicio de enjuiciar la magnitud
del estudio retrospectivo es descubrir indicacio- potencial de los sesgos, y si estos pudieran resul-
nes para una investigacin ms completa, es tar en factores que parezcan relacionados con
evidente que no existe realmente un problema una enfermedad, en ausencia de una asociacin
de ensayo de significado mltipleun solo estu- real del factor con la presencia o ausencia de la
dio retrospectivo no produce consecuencias, enfermedad. El peligro de sesgos puede ser ma-
sino solo indicaciones. Adems, el problema yor cuando se trabaja con datos de una sola
no existe cuando se dispone de varios estudios fuente de diagnstico o una sola institucin.
retrospectivos y de otros tipos, ya que las infe- Entre las consideraciones prcticas ms im-
rencias se basarn en un cotejo de evidencias, portantes que afectan a los estudios retros-
el grado de acuerdo y reproducibilidad entre pectivos se encuentra el hecho de que por lo
estudios, y sus consecuencias con otros tipos de regular estn diseados para seguir el camino
evidencias disponibles, y no en los resultados de ms fcil en la obtencin de historiales de casos
un solo estudio. y testigos. Esto significa que los casos y testigos
Sin embargo, sera prudente utilizar procedi- frecuentemente sern enfermos hospitalizados
mientos de ensayo que no conduzcan a una su- en lugar de personas de la poblacin general
perabundancia de indicios potenciales de un fuera de los hospitales. Como resultado, cual-
solo estudio cualquiera. Esto se puede conseguir quier factor que aumente la probabilidad de que
utilizando niveles de significacin nominal en un individuo enfermo sea hospitalizado debido
ensayos de factores de inters primario, incor- a la enfermedad puede errneamente parecer
porados en el diseo de una investigacin, y que est asociado con la enfermedad. Por ejem-
aplicando ensayos de significacin ms estrictos plo, Berkson (34) y White (35) han indicado que
a las comparaciones de inters secundario o a la asociacin positiva entre dos enfermedades,
las comparaciones sugeridas por los datos. Para no presente en la poblacin general, puede pro-
el problema habitual de ensayos de significacin ducirse cuando se estudian solamente los ingre-
mltiple, esto sera equivalente a la asignacin sos hospitalarios, debido a que es ms probable
de una gran parte del riesgo deseado por la que las personas con una combinacin de enfer-
aceptacin errnea de una asociacin tomada medades necesitan tratamiento en el hospital.
como real de un pequeo grupo de comparacio- En teora, tambin pudiera producirse un sesgo
nes en el cual se anticipan resultados fructferos, de modo inverso si el factor sospechoso redujera
y repartir el resto del riesgo disponible en el la posibilidad de hospitalizacin debido a otros
gran volumen de comparaciones de carcter diagnsticos utilizados como testigos. Las difi-
ms secundario. Esto reduce al mnimo el riesgo cultades no son exclusivas para los enfermos
de diluir la posibilidad de detectar un efecto hospitalizados. Se pueden exponer fallos pareci-
primario importante, mediante la inclusin de dos en la interpretacin con respecto a cualquier
muchas comparaciones secundarias. grupo especial utilizado como fuente de casos
y testigos.
No obstante, el mero hecho de un catlogo
CARCTER REPRESENTATIVO DE LOS DATOS de sesgos producidos por el carcter posible-
mente no representativo de una muestra de ca-
La presuncin fundamental que sirve de base sos y testigos no debe invalidar ipso fado cual-
al anlisis de datos retrospectivos es que los casos quier hallazgo del estudio. Este es un tema sus-
y testigos reunidos son representativos del uni- tantivo a considerar en relacin con sus circuns-
verso definido para ser investigado. Esto obliga tancias para una investigacin especfica. Evi-
al investigador no solamente a examinar los da- dencia colateral puede proporcionar informa-
tos que son el producto final sino tambin a cin sobre la magnitud potencial del sesgo y el
moverse entre bastidores y evaluar las fuerzas tamao de las falsas asociaciones que podran
producirse. En algunas situaciones, la diferencia cual toma en consideracin la probabilidad de

entre los casos y testigos puede ser tan grande representacin familiar en los datos de los suje-
que se requerira la postulacin de un sesgo ex- tos. Haenszel (37) aplic su correccin a los datos
cesivamente grande. Ya sea que lo reconozca de cncer gstrico presentados por Videbaek y
conscientemente o no, el investigador siempre Mosbech (38), y encontr que la correccin
debe pesar los riesgos que se le plantean y deci- reduca el exceso originalmente publicado de
dir si es ms importante detectar un efecto, cuatro veces ms casos de cncer gstrico entre
cuando est presente, o rechazar los hallazgos los parientes de los sujetos, comparados con los
cuando puede que no reflejen la verdadera si- parientes de los testigos, a un exceso aproxi-
tuacin. Si existen oportunidades para efectuar mado del 60%.
ms ensayos, no debe apresurarse demasiado Un remedio para el punto dbil que tiene la
en rechazar una asociacin como un artefacto aproximacin retrospectiva a los problemas re-
producido por el mtodo de recoleccin de da- lacionados con la asociacin de las enfermeda-
tos, y de esta forma excluir la posibilidad de des y la distribucin familiar sera tener ms
explorar un indicio potencialmente fructfero. confianza en las observaciones prospectivas de
Debido al importante papel desempeado por las cohortes definidas para la obtencin de datos
los estudios retrospectivos en los estudios de ge- sobre estos temas.
ntica humana, se puede hacer mencin de un
sesgo encontrado frecuentemente en los estu-
dios que tratan de la distribucin familiar de las TESTIGOS
enfermedades. Un procedimiento frecuente-
mente utilizado es el de tomar un grupo de casos Mientras que la accesibilidad ms fcil a los
diagnosticados de la enfermedad en cuestin y testigos hospitalarios y la reduccin de costos
un grupo de testigos y comparar la prevalencia que esto implica son consideraciones impor-
de esta enfermedad entre los parientes de los tantes, estas no deben impedir la recoleccin
sujetos y testigos. El sesgo proviene del carcter de datos de los testigos de una muestra que re-
no representativo de los sujetos con respecto a presenta a una poblacin ms general, si estos
la distribucin familiar y en otros campos se ltimos son demostrablemente mejores. Algu-
conoce como "el problema del caso ndice", o nas de las incertidumbres acerca de la supe-
"el efecto del mtodo de averiguacin". Desde rioridad de los testigos hospitalarios o de la po-
hace mucho tiempo se ha reconocido que las blacin general provienen de la necesidad de
caractersticas de una muestra aleatoria de fami- mantener comparabilidad en las respuestas. La
lias diferir de las de las familias que han lla- dependencia de los estudios retrospectivos en
mado la atencin del investigador porque las la comparabilidad de las respuestas de casos y
listas familiares incluyen a individuos selecciona- testigos no puede recalcarse demasiado. Cuando
dos para el estudio en base a un atributo espe- se pueden obtener respuestas ms precisas de
cfico. Por ejemplo, los datos sobre el tamao los testigos bajo un ambiente de asistencia mdi-
de la familia (nmero de hijos) obtenidos de los ca, el beneficio en la comparabilidad de las res-
hermanos en lugar de los padres tienen sesgos, puestas de estos testigos puede valer ms que
ya que dos o tres casos ndices estn presentes las otras ventajas que puedan obtenerse del ca-
en la poblacin de familias con dos o tres hijos, rcter ms representativo de los testigos de la
frente a uno en las familias con un solo hijo y poblacin general. Las dificultades pueden ilus-
a ninguno en los matrimonios sin hijos. La ana- trarse por la experiencia con los historiales de
loga de la aparicin de la enfermedad es evi- fumador. Los testigos hospitalizados siempre
dente. Las familias con dos o tres casos de la producen una mayor proporcin de fumadores
enfermedad bajo estudio pueden tener dos o por cada sexo que los testigos de edad compa-
tres veces ms probabilidad de estar representa- rable escogidos de la poblacin general (27).
das por individuos en los datos de origen y de Significa esto que se recogen historiales de
tener a un representante escogido como sujeto fumador ms completos en los hospitales? o
que las familias con un solo caso. Un anlisis implica que los fumadores tienen tasas ms al-
apropiado para esta situacin en los estudios de tas de admisin hospitalaria? Si la primera alter-
tamao de la familia y orden de nacimiento ha nativa es correcta, los testigos hospitalizados
sido comentado por Greenwood y Yule (36), el son la seleccin apropiada para medir la asocia-
cin del historial de fumador con una cierta lejos de ser imposible. Tanto la tuberculosis
enfermedad. La segunda alternativa requiere como la bronquitis han mostrado una asociacin
testigos de la poblacin general, y en esta si- con el historial de fumador, y el uso de una u
tuacin el uso de testigos hospitalizados produce otra enfermedad como control podra conducir
subestimaciones del grado de la asociacin. fcilmente a omitir la asociacin con el historial
Los testigos dobles, hospitalizados y de la pode fumador. Asimismo, los enfermos con enfer-
blacin general, tendran algn mrito. Si los medades arteriales coronarias no constituiran
datos de control de ambas fuentes estuvieran testigos idneos para un estudio sobre la rela-
de acuerdo, esto eliminara algunas interpretacin entre el hbito de fumar y el cncer de
ciones alternativas de los hallazgos. En caso de vescula, y viceversa, ya que el investigador pro-
desacuerdo, su extensin podra medirse y bablemente sacara la consecuencia de que el
efectuarse clculos alternativos sobre el grado hbito de fumar no estara relacionado con nin-
de asociacin entre un acontecimiento y una ca- guna de las dos enfermedades, mientras que
racterstica antecedente sospechosa. Cuando las realmente parece estar relacionado con ambas.
dos series de testigos conducen a resultados Cuando existe evidencia definitiva de que dos
sustancialmente diferentes, lo indicado es una enfermedades estn asociadas, por ejemplo, la
interpretacin prudente y conservadora. anemia perniciosa y el cncer de estmago, la
Algunos temas, tales como los relacionados utilizacin de una como control de la otra estara
con las prcticas sexuales y el consumo de al- contraindicado, a menos que el estudio estuviera
cohol, se prestan a estudio nicamente en un especialmente diseado para elucidar algunos
contexto clnico, y la recoleccin de datos de aspectos de tal relacin.
la poblacin general sobre este tema puede re- Siempre es beneficioso incluir varios factores
sultar poco prctica. Es posible que las limita- diferentes en un cuestionario para el cual se
ciones de testigos de la poblacin general en dispone de datos de la poblacin general. Esto
este aspecto hayan sido exageradas, y las in- podra considerarse como un sustitutivo parcial
vestigaciones empricas para comprobar qu para los testigos dobles de los hospitales y de la
informacin puede recogerse en las encuestas poblacin general. Una disparidad entre los ca-
domsticas deben ser estimuladas, en lugar de sos, testigos hospitalizados y testigos de la pobla-
rechazar la posibilidad sin la ms mnima in- cin general con respecto a varias caractersticas
vestigacin. Por ejemplo, Whelpton y Freedman generales no relacionadas con la hiptesis bajo
(39) han dado cuenta de cierto xito en la re- estudio puede considerarse como una seal de
copilacin de historiales de prcticas anticon- advertencia del carcter no representativo de
ceptivas mediante entrevistas a una muestra los casos hospitalizados y de los testigos.
aleatoria de amas de casa. Siempre que sea posible, las entrevistas de-
Cuando se eligen los testigos hospitalizados, ben realizarse sin conocimientos de la identidad
pueden incorporarse algunas precauciones en de los casos y testigos, para evitar un sesgo por
el estudio. Dentro de las limitaciones sobre el parte del entrevistador, aunque frecuentemente
carcter de los testigos, las cuales vienen impues- habr motivos administrativos que impedirn
tas por una hiptesis del estudio, se debe dar la consecucin de entrevistas "a ciegas". En los
preferencia a los testigos extrados de una am- estudios cooperativos que utilizan a varios en-
plia variedad de enfermedades o diagnosticados trevistadores, la magnitud del sesgo del entre-
al ingreso. Esto permite examinar la distribu- vistador puede reducirse, ya que es improbable
cin de las caractersticas del estudio entre los que todos los entrevistadores tengan en comn
subgrupos, para comprobar la consistencia in- el mismo sesgo. En circunstancias especiales,
terna o la variacin entre los testigos. Esto pro- tales como las que existen en el Roswell Park
tege contra dos fuentes de error: a) la atribucin Memorial Institute, los enfermos admitidos
de una asociacin a la enfermedad bajo inves- pueden ser entrevistados antes del diagns-
tigacin, cuando realmente el efecto est re- tico, y por lo tanto antes de que se establezca
lacionado con el diagnstico por el cual fueron la identidad de los casos y testigos. Este aspecto
escogidos los testigos, y b) el fallo de detectar un requiere una entrevista extensa, de propsitos
efecto porque tanto la enfermedad de los sujetos generales, efectuada rutinariamente en todas
del estudio como la de los testigos estn asocia- las admisiones, lo que puede limitar su uso a
das con el factor sospechoso. Esto ltimo est las instituciones de apoyo pblico, que diag-
nostican y tratan las enfermedades neoplsicas como el descubrimiento de Wynder (18) de que
u otras entidades de enfermedades especiali- el consumo de alcohol tena una relacin ms
zadas. Varias contribuciones epidemiolgicas fuerte con el cncer de laringe extrnseco que
para localizaciones especficas del cncer se con el de laringe intrnseco, o como el informe
han basado en los datos especiales de control de Billington (44), que mostr que las neoplasias
disponibles en el Roswell Park Memorial Insti- prepilricas y cardiacas del estmago estaban
tute (9, II, 12, 30, 40-43) los cuales son parti- asociadas con el grupo sanguneo A y las locali-
cularmente tiles para el cotejo con estudios que zadas en el fondo con el grupo sanguneo O.
dependen de fuentes ms convencionales para La discusin sobre testigos pareados en rela-
evaluar el sesgo del entrevistador y otros aspec- cin con el anlisis y el clculo de los riesgos
tos relacionados. relativos se deja para ms adelante. Aqu se debe
Algunos enfermos entrevistados como casos mencionar una consideracin sobre los testigos
diagnosticados experimentarn posteriormente pareados que se plantea en la planificacin y el
cambios de diagnstico. Se puede extraer par- desarrollo de un estudio. Obviamente, si el
tido de esto. Si un escrutinio de los datos del riesgo de enfermedad cambia con la edad,
grupo errneamente diagnosticado revela que puede originar una asociacin aparente de la
tenan historiales parecidos a los de la serie de enfermedad con otros factores relacionados con
testigos en lugar de la de casos, como Dol y Hill la edad. Pueden producirse tambin otras aso-
descubrieron en su estudio sobre el hbito de ciaciones aparentes con la raza, el sexo, el lugar
fumar y el cncer pulmonar (21), esto consti- de origen, etc. En la invencin de reglas para
tuira una evidencia contra el sesgo de los entre- la seleccin de testigos, se deben tener en cuenta
vistadores. los factores que se sabe o se sospecha que estn
En las investigaciones sobre una localizacin relacionados con la aparicin de la enfermedad,
de cncer, la asociacin de un factor a menudo si estos son imparciales, y es aconsejable realizar
puede estar limitada a un tipo histolgico espe- ensayos ms precisos del significado de los fac-
cfico o a una porcin bien definida de un rga- tores que se investigan. Una regla prudente es
no. El hallazgo de que el carcinoma pulmonar parear aquellos factores, tales como la edad y el
epidermoide y no diferenciado est relacio- sexo, cuyo efecto puede reconocerse de ante-
nado ms ntimamente con el historial de fuma- mano y para los cuales se dispone de fuertes
dor que el adenocarcinoma pulmonar ha sido evidencias de otras fuentes, tales como los datos
ahora bien establecido. El margen de explicacio- de mortalidad y las investigaciones de morbili-
nes del dficit observado de carcinoma epider- dad. No obstante, cuando un factor se parea, se
moide del cuello uterino entre las mujeres judas elimina como una variable independiente del
frente a las dems mujeres de raza blanca est estudio; puede utilizarse solo como un control
muy restringido por la presencia de un nmero sobre otros factores. Esto sugiere la necesidad
aproximadamente igual en ambos grupos de de una cierta prudencia con respecto a la canti-
adenocarcinoma del cuerpo uterino. Cuando dad de pareamiento deseado. Si el efecto de un
estos detalles diagnsticos ms sutiles o su sig- factor sigue siendo dudoso, la estrategia prefe-
nificado no son conocidos por el entrevistador, rible no ser parearlo sino controlarlo mediante
habr que hacer otra comparacin del sesgo del anlisis estadstico. Aunque el absurdo de tratar
entrevistador. Adems, la confirmacin por es- de medir el efecto de un factor controlado por
tudios repetidos de una asociacin limitada a un pareamiento debiera ser obvio, es asombrosa la
tipo histolgico especfico o a una localizacin frecuencia con la cual se debe disuadir a los
determinada dar fe de una interpretacin investigadores de intentarlo.
etiolgica de la asociacin. La confirmacin re- Cuando se trata de un pareamiento mnimo,
petida es un elemento esencial. De otra forma, aumenta la importancia de establecer, con pre-
una asociacin muy especfica puede ser un re- cisin y de antemano, el mtodo por el cual se
flejo del problema de comparacin mltiple; si va a seleccionar a los testigos. La regla debe ser
un nmero suficiente de contrastes se produce rgida e inequvoca, para evitar la creacin de
por la fragmentacin de una sola serie de datos, efectos por la seleccin subconsciente y la mani-
es probable que aparezca algn resultado apa- pulacin de los testigos. El problema es similar al
rentemente significativo. Por este motivo sera encontrado en las pruebas teraputicas, en las
deseable reproducir resultados sugestivos tales cuales un protocolo que detalla todas las contin-
gencias y acciones a tomar de antemano, consti- y testigos deben haberse resuelto afirmativa-
tuye, junto con la asignacin aleatoria de casos mente. Teniendo presente esta condicin, su-
y testigos, el baluarte principal contra el sesgo. pongamos que se ha realizado un estudio retros-
Para reducir el tiempo y los costos de las en- pectivo controlado, y que el nmero de los casos
trevistas, hay ventajas en los procedimientos de enfermos, Nlf consiste en A individuos que po-
seleccin de testigos que permiten que se entre- seen el factor bajo investigacin, y en B indivi-
viste en una sola sesin a un caso y al testigo duos libres de tal factor, mientras que el nmero
correspondiente, sobre todo si implica visitas a de testigos, N2, comprende C individuos con el
diferentes instituciones. En la prctica, esto fa- factor y D individuos sin el factor. Sabiendo que
vorece la seleccin de testigos de un censo de MX=A + C, M 2 = B + A T=Nl+N2 = M1 + M 2 =
enfermos hospitalizados, antes que de las listas A+B + C+D. Qu evidencia estadstica existe
de admisin hospitalaria. El problema con las de la presencia de una asociacin?, y cul es una
admisiones hospitalarias es que no hay ninguna medida apropiada de la fuerza de la asociacin?
garanta de que los testigos estarn disponibles Un ensayo estadstico utilizado con frecuencia
en el hospital en el momento en el cual se entre- es la prueba de chi cuadrado sobre la diferencia
vista al caso diagnosticado. Este punto parece entre los casos y los testigos en la proporcin de
ms importante que el hecho de que los enfer- individuos que poseen el factor bajo investiga-
mos cuyos diagnsticos requieren hospitalizacio- cin. Un chi cuadrado corregido puede calcu-
nes a largo plazo estn sobrerepresentados en larse rutinariamente como
un censo hospitalario corriente (45). Si esto l-
timo es una cuestin importante puede ser ma- (\ADBC\V2 Tf T/NMlN2M2
nejada en el anlisis mediante la subclasificacin y ensayarse en la forma normal como un chi cua-
de los testigos por diagnstico. drado con un grado de libertad 1.
Normalmente habr poca dificultad en re- Una medida sugerida de la fuerza de la asocia-
conciliar estas consideraciones en una serie ar- cin de la enfermedad con el factor es el riesgo
moniosa de reglas. Las caractersticas a parear aparente de la enfermedad para las personas
frecuentemente conducen a un procedimiento con el factor, relativo al riesgo para las personas
para especificar a los testigos. En un estudio sin l. Considrese que una poblacin se clasifica
reciente sobre el cncer de pulmn entre muje- en las cuatro categoras posibles y en las propor-
res, encontramos que la definicin de dos testi- ciones indicadas en el siguiente cuadro:
gos como las mujeres con edades ms prximas
por encima y por debajo de la del caso, que se Con el Sin el
encontraban en el mismo servicio hospitalario factor factor Total
y en el mismo da de la entrevista al caso, satis-
facan los requisitos que acabamos de describir Con la enfermedad Px P2 Pi+P2
Sin la enfermedad P3 P4 P + P*
(27). Las testigos fueron definidas de modo
nico, los registros que establecan su identidad
estaban fcilmente disponibles en el servicio de Total ^1+^3 P3 + P4 1
planta, las entrevistas pudieron completarse en
un solo da, y se incluy una disposicin para La proporcin de personas con el factor que
equilibrar las edades de los casos y de los testigos. padecen la enfermedad esP1/(Pl + P 3 ) , mientras
Las entrevistas simultneas pueden representar que la proporcin correspondiente de las perso-
algo ms que una conveniencia administrativa. nas libres del factor es P 2 /(P 2 + P 4 ). Relativa-
Si la prevalencia del factor asociado experi- mente pues, el riesgo de la enfermedad para las
menta un cambio rpido con el tiempo, el fallo personas con el factor es Pl(P2+P4)/P2(Pl+P3).
de controlar el momento de la entrevista po- En un muestreo, esta cantidad puede estimarse
dra oscurecer o exagerar una determinada tomando una muestra de la poblacin general
asociacin. y estimando Pl9 P 2 , P 3 , y P4 de ella, o bien esti-
mando Pil(Pi + P 3 ) y P 2 /CP 2 +^4) por separado
ALGUNOS INSTRUMENTOS ESTADSTICOS de las muestras de las personas con, y sin, el
factor.
Para seguir progresando, las cuestiones sobre No obstante, se puede comentar que si el
el carcter representativo de las series de casos riesgo relativo, tal como se ha definido, es igual
a la unidad, entonces la cantidad PXP4IP2P3 tam- diente entre los grupos de enfermos y de no
bin ser igual a la unidad. Adems, para las enfermos en la proporcin de personas con el
enfermedades de baja incidencia, donde los factor. Por ejemplo, supongamos que merece la
valores de P\ y P 2 son pequeos en compara- pena descubrir una tasa de morbilidad del 20%,
cin con los de P 3 y P 4 , resulta que, como indi- dado que la tasa normal es del 10%. Suponga-
c Cornfield (31), PYP4IP2P3 es tambin una mos adems que el factor asociado con la mayor
aproximacin estrecha del riesgo relativo. Este tasa de morbilidad afecta al 20% de la poblacin.
ltimo riesgo relativo aproximado puede esti- La poblacin tendr entonces la siguiente distri-
marse adecuadamente de las dos aproximacio- bucin:
nes descritas al muestreo, o de muestras sacadas
de forma retrospectiva; es decir, de muestras Con el Sin el
factor factor Total
separadas de personas con la enfermedad en
cuestin y de personas libres de ella. En el m-
Con la enfermedad P , = 4% P , = 8% 12%
todo retrospectivo, las proporciones de las Sin la enfermedad P ! = 16% P 4 = 72% 88%
muestras de personas con y sin el factor propor-
cionan estimaciones de Pl/(Pl+P2) y de P 2 / Total 20% 80% 100%
(PY+P^ de la muestra que padece la enferme-
dad y de PS/(PS+P4) y de P4/(P3 + P4) de la El estudio retrospectivo necesario debera ser
muestra libre de la enfermedad. La estimacin lo suficientemente grande para diferenciar entre
de PYP4/P2P3 se obtiene mediante la multiplica- una frecuencia relativa del factor [P1/P1+P2)]
cin y divisin y divisin apropiada de estas cua- del 33,3% entre los enfermos y una frecuencia
tro cantidades. relativa [P3/(P3 + P4)] del 18,2% entre las perso-
Cualquiera de los tres mtodos de muestreo nas libres de la enfermedad. Los procedimientos
que se utilice, la estimacin del riesgo relativo habituales para determinar los tamaos de
aproximado, PiP4/P2P3, se reduce simplemente muestra requeridos para diferenciar entre dos
a AD/BC, en donde A, B, C y D se definen en la proporciones binmicas son aplicables en esta
forma indicada en el primer prrafo de esta situacin.
seccin. Adems, la prueba del chi cuadrado de Mientras que la extensin rigurosa de este
la asociacin dada, la cual es esencialmente un procedimiento a las situaciones ms complejas
ensayo de si el riesgo relativo es o no la unidad, no es muy simple, el procedimiento puede adap-
es igualmente aplicable a los tres mtodos de tarse para asegurar aproximaciones del tamao
muestreo. necesario al estudio. Por ejemplo, sera posible
En lo que antecede, los dos instrumentos es- empezar estimando el tamao total de muestra
tadsticos bsicos del epidemilogo para los requerido siguiendo el procedimiento que aca-
estudios retrospectivos, es decir, la prueba del bamos de indicar para diferenciar entre dos pro-
chi cuadrado de significacin y la medida de un porciones de muestra, presumiendo que los ca-
riesgo relativo, han sido descritos para una situa- sos y los testigos son homogneos con respecto
cin relativamente simple, en la cual, en efecto, a factores que no sean el factor bajo investiga-
existe una sola poblacin homognea. Se pre- cin. Supongamos que de forma global se deter-
sentarn las situaciones ms complejas que mina que el estudio debiera incluir a A^x = 200
adiestrarn al epidemilogo en la prctica real, casos de la enfermedad y a iV2 = 200 testigos,
as como las modificaciones correspondientes en pero que los datos del estudio sern subclasifica-
los procedimientos estadsticos. dos para propsitos de anlisis. Ignorando las
Se pueden mencionar aqu otros dos proble- complicaciones matemticas que resultan de
mas estadsticos. Uno es la determinacin del variaciones en los valores de parmetros binmi-
tamao del estudio retrospectivo a realizar. Esto cos dentro de las subclasificaciones individuales,
depende de la seguridad con que se quiere que podemos interpretar los valores anteriores de
el estudio produzca evidencia concluyente de Ni y N2 como que significan aproximadamente
que el riesgo relativo no es la unidad, cuando que la informacin total requerida para el estu-
de hecho difiere de la unidad en un grado im- dio es NlN2/(N1+N2) = 100. Entonces el obje-
portante. La aplicacin de esta tcnica estads- tivo debera ser asignar valores a iV^ y N2i
tica requiere reinterpretar un riesgo relativo para obtener una puntuacin total de 100 en la
superior a la unidad en la diferencia correspon- informacin acumulada sobre todas las subclasi-
ficaciones, 2iVliAf2i/(iVli+JV2i), donde NVly N 2 i sido publicadas (46). La prueba del chi cuadrado
representan el nmero de casos y de testigos en como se ha descrito es esencialmente un ensayo
la subclasificacin i ensima. de si los lmites de confianza incluyen o no la
Esta formulacin de la informacin total unidad. La extensin de este procedimiento a
requerida destaca algunos aspectos de la pla- casos ms complejos es relativamente complica-
nificacin de los estudios retrospectivos que se da, y depende principalmente de la medida de
considerarn posteriormente en este artculo. riesgo relativo en cuestin. En ausencia de una
Por ejemplo, si cualquier valor de Nu o de N2\ justificacin clara para cualquier medida simple
es cero, ninguna informacin estar disponible del riesgo relativo global, la carga de clculos
en esa categora particular. Una gran parte de la muy complicados de los lmites de confianza
ventaja de tener un valor grande de Ni (o 7V2i) en tales casos no parecera estar justificada. En
en cualquier categora se pierde si el JV2i (o ATH) lugar de esto, opinamos que el nfasis debe
correspondiente es pequeo. Normalmente es dirigirse a la obtencin de una medida global
conveniente tener valores de Nu y AT2i com- del riesgo, acoplada con un ensayo total de sig-
parables uno con el otro; para los totales fijados, nificado estadstico.
X#i y X/V2i, la informacin total de una in-
vestigacin tendr un mximo si el grado de
compatibilidad cruzada es igual en todas las PROCEDIMIENTOS ESTADSTICOS PARA
subclasificaciones con una razn caso-testigo EL CONTROL DE LOS FACTORES
constante de XNyJXî. El mantenimiento de
una razn caso-testigo fijada entre las categoras Un problema importante en cualquier estudio
no necesita excluir la posibilidad de asignar ms epidemiolgico es el evitar asociaciones espu-
casos y testigos a categoras especficas. Pueden rias. Se ha comentado que cuando el riesgo de
ser deseables nmeros mayores para categoras una enfermedad cambia con la edad, puede re-
de inters crtico para el estudio o para catego- sultar una asociacin aparente con otros factores
ras que representan segmentos mayores de la relacionados con la edad. No obstante, existen
poblacin. procedimientos estadsticos apropiados para
La frmula de informacin tambin revela los controlar los factores que se sabe o se sospecha
lmites para el ajuste del nmero relativo de que estn relacionados con la aparicin de la
casos de la enfermedad y de testigos. Muestra enfermedad. Estos sirven no solamente para eli-
que si el nmero de testigos (N2) llega a ser minar sesgos de la investigacin, sino que tam-
indefinidamente grande, el valor requerido de bin pueden aumentar su precisin.
Ni puede deducirse solo en un factor de 2, como Primero, se pueden mencionar dos procedi-
mximo. Adems, esta reduccin en el nmero mientos simples para el control de factores. Uno
de enfermos requeridos puede ser inapropiada es el de restringir la investigacin a individuos
si se quieren obtener resultados concluyentes homogneos con respecto a los factores a contro-
para las subcategoras separadas. lar. En esta situacin, los procedimientos esta-
Los requisitos para el tamao del estudio su- dsticos ya descritos seran apropiados. Por cier-
geridos por la frmula de informacin pueden to, el nmero potencial de individuos disponi-
estar sumamente equivocados si los parmetros bles para tal estudio ser muy limitado.
binmicos muestran una variacin excesiva en- Tambin existe el mtodo de pareamiento de
tre las subcategoras. Sin embargo, precaucio- casos. Se escoge una muestra de N individuos
nes ordinarias deberan servir para mantener enfermos y se anotan las caractersticas de cada
la utilidad de la frmula. En algunas situaciones uno de ellos con respecto a los factores bajo
puede ser deseable modificar la frmula de in- control. A continuacin se toma una muestra
formacin anteriormente indicada para que re- de N individuos sanos, cada uno de los cuales se
fleje la contribucin debida a la variacin en los parea con respecto a los factores bajo control
parmetros binmicos en cuestin. con uno de los individuos enfermos. Se puede
El segundo procedimiento estadstico impli- demostrar que los procedimientos estadsticos
ca el establecimiento de lmites razonables del que van a ser presentados cubren la aproxima-
riesgo relativo cuando este es, de hecho, dife- cin de muestras pareadas como un caso espe-
rente de la unidad. Para el caso homogneo cial, y se ofrecer un comentario sobre el anlisis
considerado, las frmulas de tales lmites ya han de datos en ese contexto. Aqu se pueden men-
cionar algunas dificultades del estudio de mues- camente con el propsito de aumentar el grado de
tras pareadas. Una es que cuando se efecta un compatibilidad cruzada en el anlisis.
pareamiento por un nmero elevado de facto- A continuacin se indicar uno de los efectos
res, no se puede mantener ni siquiera la ficcin ms sutiles que pueden ocurrir en un estudio
de un muestreo aleatorio de los testigos. En cam- retrospectivo, incluso con una cuidadosa planifi-
bio, hay que darse por satisfecho por cada testigo cacin. Se puede demostrar, por ejemplo, que
de pareamiento aprovechable obtenido. Otra di- dentro de un cierto intervalo de edad, la edad
ficultad consiste en que el mtodo no se puede media de las personas que padecen de cncer
aplicar a los factores bajo control, ya que los en ciertas localizaciones ser mayor que la edad
enfermos y testigos son idnticos con respecto media de las personas de la poblacin general
a estos factores. A la inversa, los mismos factores que se encuentran en el mismo intervalo de
bajo estudio en muestras pareadas no pueden edad. Esto puede producirse cuando la inciden-
ser controlados estadsticamente; se podrn cia sube rpidamente con la edad, y puede plan-
analizar por separado o en conjunto particula- tear un problema grave con amplios intervalos
res, pero no se podrn utilizar como factores de de edad. Se puede compensar este efecto pa-
control. reando estrechamente los casos y testigos por
Una alternativa al pareamiento de casos es la edad en la seleccin de muestras, aunque estn
de tomar muestras independientes de casos y clasificados por una amplia categora de edad
testigos y ajustaras para otros factores en el an- en el anlisis.
lisis. Este mtodo requiere simplemente la clasi- Cuando se clasifica una muestra aleatoria de
ficacin de los individuos de acuerdo con los individuos enfermos y libres de enfermedad de
diferentes factores bajo control y bajo estudio acuerdo con varios factores de control, la distri-
deseados, y un anlisis de cada subclasificacin bucin del factor bajo estudio dentro de la cla-
por separado as como un anlisis sumario apro- sificacin i puede presentarse as:
piado. El xito de este mtodo depender de
un grado razonable de compatibilidad cruzada Con el Sin el
entre las observaciones sobre los enfermos y los factor factor Total
testigos. En un pequeo estudio, pueden ser
Con la enfermedad A B, Nu
necesarios varios recursos para reducir el n-
Sin la enfermedad C D Nu
mero de subclasificaciones y para aumentar las
posibilidades de compatibilidad cruzada, inclu- Total MVl M 2i Ti
yendo un lmite del nmero de factores segn
los cuales se clasifican a los individuos en cual- Dentro de este subgrupo, el riesgo relativo
quier anlisis simple y el uso de amplias catego- aproximado asociado con la enfermedad puede
ras para cualquier clasificacin particular. As expresarse como AflJBxCv Se puede comparar
pues, un intervalo de 10 aos para la clasifica- el nmero observado de enfermos que poseen
cin por la edad pudiera permitir un grado ra- el factor, Av con su valor esperado bajo la hip-
zonable de compatibilidad cruzada, mientras tesis de un riesgo relativo igual a la unidad, E(A^)
que un intervalo de un mes no lo permitira. = NuMliITi. La discrepancia entre A{ y E(A) (que
Es evidente la necesidad de algn grado de tambin es la discrepancia para cualquier otra
pareamiento intencionado, incluso cuando se celdilla dentro de una tabla de 2 x 2), puede
emplea el mtodo de clasificacin. Si la enferme- ensayarse en relacin con su varianza, la cual,
dad bajo consideracin se produce a edades sujeta a los totales marginales fijosNUt iV2i,
avanzadas, se obtendr poca compatibilidad cru- M H , M2se da por V(A=NliN2iM^/(Ti1).
zada si los testigos fueran seleccionados de la El chi cuadrado corregido con un grado de liber-
poblacin general. Esto se remedia seleccionan- tad 1(/4E(A{)/ V2)W(A{) se reduce en este
do intencionadamente a testigos de los mismos caso a (/AiDtBiQ/teTffiriyNnNxMtiMn.
grupos de edad anticipados para las personas Esta frmula para la varianza de Ax se obtiene
que padecen la enfermedad de que se trate, qui- como la varianza de la variable binmica NXPQ
zs incluso pareando uno o ms testigos por (P =M1/T,Q=M2/T), multiplicada por un factor
edad con cada enfermo. Este principio puede de correccin de poblacin finita (TNY)I(T
extenderse hasta la determinacin de la com- 1) = N2/(T1). La frmula anterior de chi cua-
patibilidad por varios factores de control, ni- drado, generalmente utilizada, emplea esencial-
mente un factor de correccin de poblacin fi- ms importante que para un grupo pequeo.
nita de N2IT. Un aumento de riesgo para individuos jvenes
Por lo tanto, entre las dos frmulas de chi puede ser ms importante que para los de ms
cuadrado existe la diferencia de un factor de edad y con menos expectativa de vida. Las difi-
(T1)/T, el cual, aunque trivial para cualquier cultades surgen de las tentativas de ponderar el
ensayo sencillo de significado con un valor pasa- riesgo relativo por medidas de importancia. Una
blemente alto de T, puede llegar a ser impor- de ellas es que la informacin necesaria sobre
tante en el ensayo de significado global. Con la importanciaen trminos del tamao de las
esta ltima frmula, que acabamos de presentar, poblaciones afectadas o en trminos del nivel
chi cuadrado se calcula como la razn del cua- absoluto de las tasas de prevalencia en los sub-
drado de una desviacin de su valor esperado gruposgeneralmente no est contenida den-
a su varianza. tro del alcance de la investigacin. Tambin
Llegado a este punto, el ajuste se resuelve por aparece un problema de definicin de los trmi-
los factores bajo control para las subclasificacio- nos precisos de la comparacin ponderada. Se
nes separadas resultantes. Queda todava el pro- quieren ajustar los riesgos de la enfermedad
blema de las medidas globales del riesgo relativo entre las personas que poseen el factor con la
y del significado estadstico. Un ensayo de signi- distribucin de la poblacin sin el factor, o vice-
ficacin global razonable que tiene poder para versa, o bien ajustar los riesgos de las pobla-
hiptesis alternativas, cuando hay una asociaciones con el factor y sin l con una poblacin
cin consecuente en la misma direccin sobre estndar combinada? Estos procedimientos, y
las diferentes subclasificaciones entre la enfer- los diferentes trminos de las comparaciones
medad y un factor de estudio, se obtiene relacio- que estos imponen, podran producir diferentes
nando la suma de la discrepancia entre el valor respuestas. Si solo una pequea proporcin de
observado y el valor esperado con su varianza. la poblacin con el factor estuviera en una sub-
El chi cuadrado corregido con un grado de liber- categora en un alto riesgo relativo, mientras
tad 1 es entonces (|E4ZE(A{)\VfcVE V{A), en que la mayor parte de la poblacin sin el factor
donde E(A$ y V(A\) se definen segn lo anterior. se encontrara en esta misma subcategora, y en
La especificacin de una estimacin sumaria las otras categoras el riesgo relativo asociado
del riesgo relativo asociado con un factor no se con el factor fuera inferior a la unidad, entonces
resuelve con tanta facilidad como la de un en- el factor parecera ejercer una influencia bene-
sayo de significado global, e implica una consi- ficiosa bajo una serie de ponderaciones, pero
deracin de aproximaciones alternativas a un tendra un efecto perjudicial bajo la otra.
promedio ponderado de los riesgos relativos Los casos publicados de riesgos relativos su-
aproximados para cada subclasificacin (A-fiJ marios no se encuentran claramente en ninguna
Bfii). Si se pudiera presuponer que el mayor de las dos categorasponderacin por preci-
riesgo relativo asociado con un factor fuera sin o ponderacin por importancia. Siguen una
constante en todas las subclasificaciones, el pro- aproximacin generalmente empleada en el
blema de estimacin se reducira a la pondera- proceso de ajustar por edad las tasas de morta-
cin de las diferentes estimaciones de las subcla- lidad. Puesto que el riesgo relativo para una
sificaciones de acuerdo con sus precisiones res- tabla simple de 2 x 2 puede obtenerse de la
pectivas. El procedimiento iterativo complejo de incidencia del factor entre los individuos enfer-
mxima verosimilitud, necesario para obtener mos y sanos, el problema parecera traducible
tal estimacin ponderada, parecera injustifica- en trminos de obtener cifras de incidencia glo-
do, puesto que se puede rechazar como general- bal y ajustada por categora. Se pueden utilizar
mente insostenible la presuncin de un riesgo mtodos directos o indirectos, empleando como
relativo constante. una norma de referencia la distribucin de la
Otro criterio posible para obtener una estima- frecuencia o las tasas que corresponden a la
cin sumaria del riesgo relativo implicara la muestra de enfermos, de testigos, o de los en-
ponderacin de los riesgos por cada subclasifica- fermos y testigos combinados.
cin segn su "importancia". Un incremento en Mientras que tales procedimientos de ajuste
dos veces de un riesgo grande es ms importante proporcionan la ponderacin por importancia
que el mismo incremento de un riesgo pequeo. en su aplicacin habitual a las tasas de mortali-
Un aumento de riesgo para un grupo grande es dad, este no es el caso en la situacin de riesgo
relativo. Esto se puede ilustrar con el siguiente = NltM2t/Tl,E(C1)=N2tMlt/Tt,

ejemplo extremo. Supongamos que en cada una
de dos subcategoras el riesgo relativo aproxi- yE(DJ = N2lM2iITl
mado para una contrastacin entre la presencia En esta frmula el numerador representa el
y la ausencia de un factor es aproximadamente valor bruto del riesgo relativo que resultara de
5, cifra que se produce en la primera subcatego- unir los datos en una tabla e ignorar toda subcla-
ra contrastando los porcentajes de 1 y de 5, y sificacin de acuerdo con otros factores. El de-
en la segunda contrastando los porcentajes de nominador representa el valor bruto del riesgo
95 y de 99. Si estos porcentajes estuvieran basa- relativo, que hubiera resultado de la unin en
dos en nmeros iguales de individuos, todos los una situacin en la cual todos los riesgos relativos
mtodos de ajuste por categora produciran dentro de cada subclasificacin fueran exacta-
porcentajes sumarios ajustados opuestos de 46 mente la unidad. Los lectores familiarizados con
y de 52, y un riesgo relativo resultante ligera- el mtodo "indirecto" de computar razones de
mente inferior a 1,3. Parecera deseable alguna mortalidad estandarizadas, reconocern una
otra aproximacin para obtener riesgos relativos analoga entre el mtodo "indirecto" y el proce-
ajustados por categora. No obstante, dado que dimiento anterior.
tales situaciones extremas no se encuentran en Se puede pensar que el estimado RY tiene un
la prctica real, los resultados basados en estos sesgo hacia la unidad. Un motivo se explica por
procedimientos de ajuste ms convencionales no el ejemplo que indicaba que los porcentajes (o
tendrn un error de bulto. frecuencias) ajustados no producen un riesgo
Una frmula de compromiso, sugerida para relativo ajustado apropiado. Adems, cuando
calcular el riesgo relativo global, se obtiene por los casos o los testigos tienen poca representa-
R = X(A-p-JTI$(Bfi-JT. Como un promedio cin en una subcategora, habr una falta de
ponderado de riesgos relativos, esta frmula compatibilidad cruzada y poca informacin so-
dar, en el ejemplo dado, el riesgo relativo global bre el riesgo relativo, y las frecuencias de celdi-
de 5 encontrado en cada una de las dos subca- llas observadas y esperadas estarn prximas
tegoras. Las ponderaciones son del orden de numricamente. En el proceso de adicin utili-
NuN2i/(NiiN2i), y por tanto pueden considerarse zado por el estimador, tales resultados tendern
que ponderan aproximadamente de acuerdo a forzar su valor hacia la unidad. Esta tendencia
con la precisin de los riesgos relativos para no tendr demasiada importancia si el grado de
cada subcategora. Tambin se puede conside- compatibilidad cruzada es aproximadamente
rar que proporcionan una ponderacin razona- igual en las diferentes subclasificacionesun
ble por importancia. objetivo ptimo que normalmente se tratara de
Una caracterstica interesante de esta fr- conseguir. El sesgo se har ms marcado a me-
mula de riesgo relativo sumario es que es igual dida que aumenta el nmero de factores de con-
a la unidad solo cuando %A = XE(A), y por lo trol y empeoran las perspectivas de una buena
tanto el chi cuadrado correspondiente es cero. compatibilidad cruzada.
Dado que AiE(Ai) = (ApiBiCÎTb resulta que En un artculo reciente (27), utilizamos el es-
cuando 2A = 2E(A{)9 XAfi-JTx es igual a Xfl CJT{, timador i?! conociendo su debilidad potencial.
chi cuadrado ser cero, y R ser la unidad. Por Se hizo esto para presentar resultados que fue-
lo tanto, el ensayo de significado chi cuadrado ran ms estrechamente comparables con los pre-
puede ser interpretado como un ensayo de sig- sentados por otros investigadores que utilizaron
nificado de la desviacin de R de la unidad. estimadores sesgados de un modo similar. Una
Entre algunos otros procedimientos para me- serie de resultados de ese artculo sobre el cncer
dir riesgos relativos globales, el siguiente tam- pulmonar entre las mujeres ilustra el comporta-
bin tiene la caracterstica interesante de ser miento conservador del estimador ifj compa-
igual a la unidad cuando SfAi) = X(Ai), y por rado con R, a medida que se controlan factores
lo tanto sujeto a la prueba del chi cuadrado: adicionales. El riesgo relativo (Rx) de carcinoma
pulmonar epidermoide e indiferenciado aso-
ciado con el hbito de fumar diariamente ms
R = SA.-SP,- %E(AJ2E(D
1 de un paquete de cigarrillos, frente a las no
2* 2C XE(BJZE(C fumadoras, se redujo de 7,1 (controlado por
donde E(AJ = N,MI ITl,E(Bi) edad) a 5,6 (controlado por edad y consumo de
caf). Las cifras correspondientes, con R, como dro 1. Los cmputos derivados adicionales, ne-
medida de riesgo relativo, fueron de 9,7 y de 9,9. cesarios para este propsito, aparecen en las co-
Los procedimientos de cmputo de R y R se lumnas 15 a 18. Todas estas estimaciones estn
presentan en el Cuadro 1, en base a datos que basadas en un mtodo directo de ajuste por ca-
comparan los historiales de fumadora de muje- tegora, es decir, el uso de una distribucin es-
res en que se diagnostic carcinoma pulmonar tndar a la cual se ajustan tanto la distribucin
epidermoide e indiferenciado con los de muje- de casos como la de testigos. Si la distribucin
res testigos. Por motivo de simplicidad de pre- de los casos enfermos se toma como la distribu-
sentacin, se consideran solo dos niveles: el de cin estndar a la cual se ajustan los testigos, el
las no fumadoras y el de las que fumaban diaria- estimado llega a ser:
mente ms de un paquete de cigarrillos. Se co-
mentar posteriormente una extensin de los
procedimientos de ensayo de significado en el
caso de los factores de estudio con ms de dos
niveles. Los factores de control son la edad y la Es x
ocupacin. Los datos bsicos se encuentran en
las 9 primeras columnas. Las columnas 10 y 11
4 t)
contienen los clculos derivados requeridos para
R. Las columnas 12 y 13 se utilizan en el cmputo El estimador R2 fue utilizado por Wynder et
de i?! y para la estimacin de la varianza de la al (16) en un estudio sobre la asociacin del
columna 14 (esta ltima se requiere para la cncer de cuello uterino entre las mujeres con
prueba del chi cuadrado). Se necesitaran solo el estado de circuncisin de sus compaeros de
las columnas 1 a 10, la 12, y la 14 para calcular relaciones sexuales. El mrito de emplear la dis-
el chi cuadrado, R y Rl. La columna 13 no es tribucin de casos de cncer cervical como estn-
esencial para el cmputo de E(D), pero simpli- dar radica, segn cabe presumir, en el hecho
fica el clculo de V(A), y adems proporciona de que al menos esta distribucin estar bien
una comprobacin de E(A). La columna 11 sirve definida por el estudio.
de comprobacin de la 10 y la 12. Al pie del Si la distribucin de los casos testigos se toma
Cuadro 1 se describe un sistema de comproba- como estndar, el estimador es:
ciones y cmputos. No todos los clculos mostra-
dos seran normalmente necesarios para la rea-
lizacin de un anlisis.
El valor de chi cuadrado corregido de 30,66
/t3 =
(grado 1 de libertad) indicara una asociacin
muy significativa entre el carcinoma pulmonar
epidermoide e indiferenciado y el hbito de fu-
mar cigarrillos entre las mujeres, despus del
ajuste por posibles efectos asociados con la edad Si se toma como estndar la distribucin com-
u ocupacin. El valor de R sugiere que el riesgo binada, el estimador es:
de estos cnceres es 10,7 veces mayor para las
mujeres que actualmente fumaban ms de 1 pa-
quete diario que para las mujeres que jams
haban fumado. El valor de Rlt 7,05, es casi
idntico con el riesgo relativo bruto, 7,10, el cual
resulta de reunir los datos sin prestar atencin
a los factores de control. La diferencia del valor
" i* *)'( *$
de Ri aplicado (27), 6,3, resulta de la exclusin
en el ejemplo ilustrativo, de los datos sobre las Si cualquier valor de Nu o iV2 fuera igual a
mujeres que actualmente fumaban 1 paquete al cero, el estimador R4 no estara definido. R2 no
da o menos y sobre las que fumaban ocasional- est definido para cualquier valor cero de JV2,
mente o que haban dejado de fumar. y Rs no se define para ningn valor cero de Nu.
El clculo de otras tres estimaciones sumarias En estos casos sera necesario excluir las catego-
de riesgo relativo tambin se describe en el Cua- ras de frecuencia cero para definir los estima-
Cuadro 1. Cmputos ilustrativos de chi cuadrado y de medidas sumarias de riesgo relativo (R, Ri9 R2, R$, y R4) relac
carcinoma pulmonar epidermoide e indiferenciado entre las mujeres con historial de fumado
Carcinoma pulmonar
epidermoide e
indiferenciado Testigos Casos y testigos Cmputos
madoras
madoras
madoras
aquete
aquete
aquete
illos
illos
illos
AD BC E(A) E(D) V(
de
de
de
o-.o fc 5 13 Q.
3, 13 CL.O T T
.22 gbo aO 13
7 iS bo
Tot
Tot
O
Tot
O (2)(4) (6)(8) (12)
A T3 ' A *T3 ' u A ^5 -u (1X5) (3)(7)
Z Z Z
(9) (9) (9) (9) (9)-
A B N, C D N2 M, M2 T
Grupo (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (1
A m a s de m e n o s de 45 a o s 0 2 2 0 7 7 0 9 9 0 0 0 7.000 0
casa: 45-54 2 5 7 1 24 25 3 29 32 1.500 0.156 0.656 22.656 0.4
55-64 3 6 9 0 49 49 3 55 58 2.534 0 0.466 46.466 0.3
65 aos y m s 0 11 11 0 42 42 0 53 53 0 0 0 42.000 0
Oficinis- m e n o s d e 45 a o s 3 0 3 2 6 8 5 6 11 1.636 0 1.364 4.364 0.5

tas: 45-54 2 2 4 2 18 20 4 20 24 1.500 0.167 0.667 16.667 0.4
55-64 2 4 6 2 23 25 4 27 31 1.484 0.258 0.774 21.774 0.5
65 aos y m s 0 6 6 1 11 12 1 17 18 0 0.333 0.333 11.333 0.2
Otras m e n o s de 45 a o s 1 0 1 3 10 13 4 10 14 0.714 0 0.286 9.286 0.2

ocupa- 45-54 4 1 5 1 12 13 5 13 18 2.667 0.056 1.389 9.389 0.7
ciones: 55-64 0 6 6 1 19 20 1 25 26 0 0.231 0.231 19.231 0.1
65 a o s y m s 1 3 4 0 15 15 1 18 19 0.790 0 0.211 14.211 0.1
Total 18 46 64 13 236 249 31 282 313 12.825 1.201 6.375 224.375 4.0
Comprobaciones: Discrepancia total, Y, = LA - LE(A) = E(1) - 2(12) = 11.625 Chi cuadrado: X = (discrepancia| - 0.5)2/L
2
= LD - LE(D) = 2(5) - 2(13) = 11.625 Riesgo relativo: R - L(AD/T)/L(BC/T) = E

= L(AD/T) - L(BC/T) = E(10) - 2(11) = 11.625 \ riesgo 1-dativo bruto, r = LALDILBLC =
E(15) + E(16) = 64.000; E(3) = 64 (/actor c le ajuste, j = LE(A)LE(D)/LE(B)L
(17) + E(18) 249.000; E(6) = 249 /?, = r *f = 7.05
Cmputos derivados: LE(B) = E(2) + Y = 57.625 R2 = LAL(N{Dlh T2)ILBL{NXCIN2) = E(1)
LE(C) = E(4) + Y = 24.625 Ri = L(N2A/Nl)LD/L(N2B/Ni)LC = E(5)
L(AT/N{) --- 2(1) + E(17) = 94.96C /?4 = L(ATINX)L(DTIN2)IL{BTINX)L(CTIN
L(BTINX) -- 2(2) + E(18) = 218.040 Nota: las cifras mostradas estn redondeadas s
L(CT/N2) -- 2(4) + E(15) = 16.325 guiente no son completamente consecuentes. L
L(DT/N2) - 2(5) + E(16) = 296.675 forzosamente de acuerdo.
dores. El estimador i? retiene estas categoras dos conectados a los totales marginales A, B, C
a expensas de un mayor sesgo hacia la unidad. y D son los mismos que los de la primera presen-
El estimador R da una ponderacin cero a estas tacin esquemtica.
categoras, ya que no contienen ninguna infor-
macin sobre el riesgo relativo. La prueba de Individuos enfermos
significado del chi cuadrado no concede nin-
guna ponderacin a estas categoras. Con el Sin el
Individuos sanos factor factor Total
Mientras que R4 es claramente una estimacin
ajustada directa de riesgo relativo, empleando
Con el factor F G C
la distribucin combinada como estndar, R2 y Sin el factor H J D
R$ pueden ser considerados de modo alterna-
tivo como estimaciones ajustadas directas o indi- Total A B N
rectas. Las mismas estimaciones resultarn si se
hace un ajuste directo utilizando la distribucin En ausencia de una asociacin entre la enfer-
de los casos como estndar, o si se hace un ajuste medad y el factor, esperamos que el mismo n-
indirecto utilizando las tasas de incidencia del mero de individuos con el factor aparezca entre
factor entre los testigos como tasas estndar. los enfermos y entre los sanos; es decir, espera-
En el ejemplo utilizado se puede observar que mos que A( = F+H) sea igual a C( = F+G). Esto
los valores de R2, R3, y R4 (7,14, 8,12 y 7,91 puede ocurrir solo cuando G Hy y el ensayo
respectivamente) eran aproximadamente com- estadstico es simplemente si G difiere o no de
parables con Rx, y que todos eran inferiores a R. modo significativo del 50% de G + H, G se ensaya
El ejemplo se seleccion porque todos los valores como una variable binmica con parmetros 1/2,
de Nu y N2i no eran cero, de forma que todos G + H representa el nmero de los casos. Por lo
los valores de R2, R3, y R4 estaban definidos. tanto, G tiene un valor esperado de l/2(G + H),
Las estimaciones de riesgo relativo global son una varianza de l/4(G + H) y el chi cuadrado
promedios y como promedios pueden ocultar corregido con un grado 1 de libertad puede
una variacin considerable en las magnitudes demostrarse fcilmente que se reduce a (\G
del riesgo relativo entre los subgrupos. Normal- H\lf/(G+H).
mente, los datos sobre la subcategora indivi- Tratando los datos como consistentes en N
dual deberan examinarse, prestando atencin clasificaciones cada uno, conN { i = N2i= l,Tl = 2,
especial a los riesgos relativos basados en mues- y aplicando los procedimientos anteriormente
tras de tamao razonablemente grande. Esto descritos, obtendremos el mismo valor de chi
suministrar una proteccin contra las deficien- cuadrado. Para F de las N clasificaciones, A = 1,
cias potenciales de cualquier frmula particular M l i = 2, M 2i = 0, (A)=1, V(A = 0; para G
de riesgo relativo sumario que se emplee. La clasificaciones, Aj = 0, Mu = M2l= 1, E(A{)= 1/2,
prueba de significado del chi cuadrado global V(Ai)=l/4; para H clasificaciones, A = 1 ,
seguir siendo de todas formas apropiada para M l i = M 2 i = l , (A)=l/2, V(Ai)=l/4; y p a r a /
detectar cualquier tendencia general fuerte a clasificaciones, A = 0, Mu = 0, M 2i = 2, (A) = 0,
que el riesgo de la enfermedad est asociado V(A = 0. Entonces, 2 A F + / / , %E(A = F + 1/2
con la presencia o ausencia del factor de ensayo. (G + H), XV(A=\I4(G + H), y se observar de
nuevo que el corregido chi cuadrado resultante
es (|GH\lf/(G + H).
EL ESTUDIO DE MUESTRAS PAREADAS Es interesante observar que la frmula suma-
ria de chi cuadrado es apropiada en el caso de
El estudio de muestras pareadas descrito an- muestras pareadas, aunque las frecuencias de
teriormente puede considerarse como un caso cada una de las subclasificaciones separadas sean
especial del procedimiento de clasificacin, con pequeas. Su idoneidad, a pesar de las bajas
un nmero de clasificaciones igual al nmero frecuencias, se debe a que es un ensayo sobre
de parejas de individuos. El estado de las parejas una adicin de variables aleatorias, A, y por lo
de individuos enfermos y sanos clasificados con tanto tiende a aproximarse rpidamente a la
respecto a la presencia o ausencia del factor sos- normalidad, haciendo vlida la prueba del chi
pechoso en cada individuo se representar por cuadrado, aunque los A no estn normalmente
F, G, H oj en el siguiente cuadro. Los significa- distribuidos. Esta caracterstica de la frmula de
chi cuadrado es vlida en la clasificacin general garrillos. La inclusin de datos sobre las que
as como en la situacin de muestras pareadas. fumaban diariamente un paquete o menos, que
Solo una falta considerable de compatibilidad mostrara resultados intermedios entre las otras
cruzada en el caso general tendera a hacer in- clases, hubiera aportado poco, si es que hubiera
vlida la prueba del chi cuadrado. Por cierto, tenido alguna aportacin, al significado esta-
tambin es esencial que haya alguna variacin dstico de los resultados, y pudiera incluso re-
apreciable en la presencia o ausencia del factor ducirlo, si se hiciera un ensayo global de las
bajo estudio. diferencias entre las tres clases de fumadora.
Se debe observar que en el estudio de mues- No obstante, la observacin de que la clase in-
tras pareadas con Tx = 2 para cada una de las N termedia de fumadora muestra, de hecho, un
parejas de individuos, la varianzas de los Ax hu- riesgo relativo intermedio, contribuye a un pa-
bieran sido subestimadas por un factor de 2, trn ordenado y aumenta nuestra confianza
si T1 hubiera sido sustituido por T en las fren las consecuencias sugeridas por los datos de
mulas de varianza. La frmula normal de chi las otras dos clases.
cuadrado s efecta esta sustitucin, pero ge- Para dos niveles particulares cualesquiera
neralmente tiene poca consecuencia si T tiene del factor de ensayo, el riesgo relativo de uno
una magnitud razonable. Las frmulas de riesgo sobre el otro puede calcularse utilizando sola-
relativo en el estudio de muestras pareadas se mente los datos que pertenecen a esos dos ni-
reducen simplemente a las siguientes: R = HIG, veles, o utilizando los resultados de todos los
R! = R2 = Rs = R4 = ADIBC. niveles de ensayo. En las frmulas anterior-
mente dadas de R, Rlf R2, #3, R4, la diferencia
entre los dos procedimientos de clculo es sim-
plemente la de ajustar los valores de Nu, JV2i>
FACTORES DE ESTUDIO CON MAS DE y T^Nn+Nî en trminos del nmero de ca-
DOS NIVELES sos y de testigos que ocurre solo en los dos ni-
veles del factor de estudio, o de definirlos en
La discusin anterior sobre el anlisis de da- trminos del nmero total de casos y testigos en
tos retrospectivos ha tenido en trminos del fac- el estudio completo. Cuando se utiliza el total
tor de ensayo bajo estudio solo dos valores. Este de casos y testigos para definir Nu, N2i, y Tv
contexto ha bastado para el comentario de las se puede demostrar que para Rlf R2, Rs, R4 los
ideas y cuestiones estadsticas fundamentales. diferentes riesgos relativos estarn de acuerdo
En la prctica, el factor bajo estudio tendr con internamente. Si el riesgo relativo para el pri-
frecuencia ms de dos, y tal vez muchas, varia- mer nivel es dos veces mayor que para el se-
bles. Cuando el nmero de valores del factor gundo nivel, el cual, a su vez, es dos veces mayor
bajo estudio es alto, el agrupamiento puede reque para el tercer nivel, entonces el riesgo rela-
ducirlos a proporciones manejables. tivo para el primer nivel ser cuatro veces mayor
La necesidad de considerar solo un nmero que para el tercer nivel. Estas relaciones exactas
limitado de clases para el factor de estudio pro- no son vlidas para R como un estimador de
cede del hecho de que, cuando se anticipa una riesgo relativo, y para asegurar esta caracters-
asociacin, la mayor parte de la informacin tica se necesitara una extensin algo sofisticada
significativa sobre tal asociacin se obtendr de de la frmula de R.
los resultados de los valores ms extremos del El problema de obtener un chi cuadrado su-
factor de estudio. Mientras que sea eficaz con- mario cuando el factor de estudio tiene ms
centrar la atencin en las clases del factor de de dos niveles se complica porque las desviacio-
ensayo que se esperan que muestren las mxi- nes del valor esperado en los diferentes niveles
mas diferencias en asociacin con la enferme- del factor de estudio estn interrelacionadas.
dad, tambin es provechoso considerar valores Cuando existen solo dos niveles, las dos desvia-
intermedios para el factor de ensayo, con objeto ciones tendrn una perfecta correlacin negati-
de buscar evidencias de un patrn consecuente va, y solamente hace falta dirigir la atencin
de asociacin. Por ejemplo, en el Cuadro 1 se hacia una de las desviaciones. Independiente-
ilustr una diferencia muy significativa entre las mente del nmero de niveles, en un solo nivel
no fumadoras y las mujeres que actualmente cualquiera la desviacin del valor esperado entre
fumaban diariamente ms de un paquete de ci- los enfermos ser igual, pero de signo contrario,
a la desviacin del valor esperado entre los tes- esperado en cada uno de los niveles de tasa de
tigos, de modo que la atencin puede limitarse fumadora. Los chi cuadrados en la lnea (5)
a las desviaciones del valor entre los enfermos. estn corregidos por continuidad. Estn rela-
El problema puede expresarse como el de cionados con la diferencia entre el nivel par-
reducir una serie de desviaciones correlaciona- ticular al cual se aplican y los otros dos niveles
das con un chi cuadrado sumario. El Cuadro 2 combinados. De acuerdo con el procedimiento
aplica este proceso de obtener un chi cuadrado normal de no efectuar correcciones por conti-
sumario al estudio de la asociacin de carcinoma nuidad cuando los chi cuadrados bajo conside-
pulmonar epidermoide e indiferenciado entre racin tienen un grado de libertad diferente de
las mujeres con la tasa mxima de consumo de 1, la lnea (6) muestra los chi cuadrados no co-
cigarrillos, clasificada en tres niveles, despus rregidos.
de ajustara por edad y ocupacin. El procedimiento de cmputo del Cuadro 2
Las expresiones generales para los valores es- aprovecha el hecho de que, ya que la suma de
perados y las varianzas del nmero de casos en las desviaciones del valor esperado es cero, la
un nivel particular del factor de ensayo se pre- varianza de la tercera desviacin debe ser igual
sentan en la parte inferior derecha del Cuadro a la suma de las otras dos varianzas ms dos
2. Tambin se muestra la expresin para la co- veces la covarianza de las primeras dos desvia-
varianza entre el nmero de casos en dos niveles ciones. La covarianza de las primeras dos des-
diferentes del factor de ensayo. Ya que el total viaciones se obtiene fcilmente de la manera
de todas las desviaciones es cero, generalmente explicada, y se utiliza para calcular el chi cua-
se necesitaran las varianzas del nmero de casos drado sumario. El chi cuadrado sumario se ob-
en todos los niveles excepto uno, y las cova- tiene como la suma de cuadrados de dos desvos
rianzas entre ellos. El nmero de trminos de ortogonales, con cada cuadrado ajustado por su
covarianza subir marcadamente a medida que propia varianza. El primer desvo cuadrado es
aumenta el nmero de niveles de ensayo. Con simplemente el chi cuadrado sin corregir en el
tres niveles de ensayo, hay dos trminos de va- primer nivel de la lnea (6)la varianza del des-
rianza y uno de covarianza, mientras que con vo que permanece como calculado inicialmente.
10 niveles de ensayo, habra nueve trminos de El segundo desvo es la desviacin en el segundo
inters de varianza y 36 de covarianza. nivel ajustada por su correlacin con la primera
En el caso general, el peso del cmputo po- desviacin [ajustada Y2 = Y2b^Yf, b 2 i = cova-
dra ser oneroso. Despus de todo el cmputo rianza (Y]Y 2 )/varianza YY)]. La varianza del se-
necesario de las desviaciones, sus varianzas y gundo desvo ajustado es el valor inicial redu-
covarianzas, quedara todava el problema de cido por la porcin de la variacin justificada
convertir estas, probablemente mediante mto- por la primera desviacin [Var, (Y2 ajustado) =
dos matriciales, en un chi cuadrado sumario. Ya varianza Y 2 covarianza 2 (Y 1 Y 2 )/varianza Y ^ ] .
que el problema retrospectivo normalmente im- En el caso presente, el chi cuadrado sumario
plicara solo un nmero limitado de niveles del con 2 grados de libertad es de 28,43 [lnea (11)].
factor de ensayo, se describirn los procedimien- Cabe presumir que este est cercano al chi cua-
tos precisos nicamente para la situacin de tres drado con 1 grado de libertad que se hubiera
niveles, y se presentarn los procedimientos obtenido comparando solo las dos clases de fu-
aproximados para el caso general. madora ms extremas. Si se examinan los chi
El procedimiento exacto de clculo para el cuadrados individuales sin corregir [lnea (6)],
caso de tres niveles se detalla en el Cuadro 2. su total se ve que es de 45,55 siendo la cifra
Las lneas (1), (2) y (4) muestran el total de fre- individual mxima de 23,42. Ser lgicamente
cuencias y varianzas observadas y esperadas del cierto que el valor de chi cuadrado sumario se encon-
nmero de casos (y testigos) en cada uno de los trar entre el mayor de los tres chi cuadrados y su
tres niveles de la tasa de fumadora, despus de total. En casi cualquier nivel razonable de probabili-
ajustara por edad y ocupacin. Estos son los dad, estos lmites seran suficientes para establecer el
totales sumarios sobre cada subclasificacin ob- significado estadstico sin otros clculos. En otro ar-
tenidos aplicando las frmulas que aparecen en tculo nuestro sobre el mismo tema (27), esta
el Cuadro 2. regla era suficiente en casi todos los casos para
Las lneas (5) y (6) dan los chi cuadrados que separar los resultados significativos de los insig-
corresponden a la desviacin total del valor nificantes.
Cuadro 2. Cmputo ilustrativo de chi cuadrado sumario, cuando hay 3 niveles del factor de estudio. Los datos se refi
pulmonar epidermoide e indiferenciado entre las mujeres con historial de fumadora.
> 1 paquete diario 1 paquete diario Fuman ocasionalment

de cigarrillos o menos o no son fumadoras
Carcinoma Carcinoma Carcinoma

pulmonar pulmonar pulmonar
epidermoide e Testi- epidermoide e Testi- epidermoide e Testi-
indiferenciado gos Total indiferenciado gos Total indiferenciado gos
(1) Total de frecuencias observadas 19 17 36 32 71 103 51 251 3

(2) Total de frecuencias esperadas,
ajustadas por edad y ocupacin 9.09 26.91 36 23.76 79.24 103 69.15 232.85 3
(3) Desviacin total del valor es-
perado (l)-(2) + 9.91 - y, + 8.24 = Y2 - 1 8 . 1 5 = y3
(4) Varianza del total de frecuencias
observadas, sujeto a totales
marginales fijos en cada grupo de
edad y ocupacin 5.9163 = K, 12.2900 = V2 14.0723 = V3
(5) Chi cuadrados corregidos indivi-
duales 14.97 = Xl 4.88 - Xl 22.15 = Xl
(6) Chi cuadrados individuales sin
corregir 16.60 = X\ 16.60 = X\ 16.60 = Xl
(7) Covarianza -2.0670
(8) Y2 ajustado 11.70
(9) V2 ajustado 11.5678
(10) A'ajustado 11.83 = Al(ad.)
(11) Chi cuadrado sumario (2 grados
de libertad) 16.60 + 11.83 = 28.43
COMENTARIOS A LAS EXTENSIONES CON cmputo para conseguir esto pueden crearse
MAS DE TRES FACTORES con facilidad.
Ambos procedimientos de chi cuadrado apro-
ximado que acabamos de presentar, y que pue-
Se pueden sugerir dos procedimientos para den tener mrito cuando ms de tres grupos se
obtener chi cuadrados sumarios, cuando hay un comparan simultneamente, deberan, en teora,
alto nmero de niveles para los factores de en- producir combinaciones lineales de chi cuadra-
sayo, sin la carga de cmputo que implicara el dos independientes. Aunque no es probable que
mtodo exacto. Ambos mtodos calculan el chi un ensayo de los chi cuadrados obtenidos, efec-
cuadrado sumario aproximado como una suma tuado como si fueran exactos, sea demasiado
de cuadrados de desvos estandarizados ortogo- impropio, pudiera ser ms correcto obtener un
nales aproximados. nmero modificado de grados de libertad, de
En el primer mtodo, se computa un chi cua- acuerdo con lo sugerido por Satterthwaite (47)
drado sin corregir con 1 grado de libertad para para los problemas que implican tales combina-
la diferencia del primer nivel de todos los dems ciones lineales. Lo que podra ser el nmero
niveles combinados (el mismo paso inicial como modificado de grados de libertad es algo que
en el ejemplo del caso de tres niveles). Recha- nosotros no hemos investigado, y puede resultar
zando los datos del primer nivel, se calcula un tan fcil de aplicar el procedimiento de chi cua-
segundo chi cuadrado para la diferencia entre drado exacto, indicado posteriormente, como
el segundo nivel de factor de ensayo y los dems determinar los grados de libertad apropiados
niveles combinados. Esto se hace de modo suce- para el chi cuadrado aproximado.
sivo hasta incluir los ltimos dos niveles restan- Es interesante que un trabajo algo similar para
tes. Entonces, el chi cuadrado sumario aproxi- obtener un chi cuadrado sumario apropiado
mado es la suma de los chi cuadrados separados, aparece en los problemas de orden de naci-
siendo el nmero de grados de libertad uno miento descritos por Halperin (48). All fue ne-
menos que el nmero de niveles de ensayo. cesario comparar una serie de observaciones to-
Se obtendran desvos estandarizados ortogo- tales (sobre los tamaos de las familias) con una
nales exactos si, en el anlisis sumario, a medida serie de valores esperados totales, uno por cada
que se evalu cada desviacin total sucesiva del orden de nacimiento. Halperin describi un
valor esperado, se ajust por su regresin ml- procedimiento de inversin matricial para redu-
tiple sobre las desviaciones precedentes, y des- cir la serie de desviaciones correlacionadas en
pus se estandariz por la varianza ajustada. Por un chi cuadrado sumario. En ese problema, se
cierto, esto ha dejado de ser un procedimiento puede demostrar que todos los coeficientes de
aproximado simplificado. No obstante, se puede regresin son iguales en la regresin mltiple
demostrar que para una sola clasificacin, en la de la desviacin en un orden de nacimiento par-
regresin mltiple de cualquier desviacin del ticular sobre la serie de desviaciones en todos
valor esperado en cualquier subserie de desvia- los rdenes de nacimiento sucesivos. Por lo tan-
ciones, los coeficientes de regresin sern todos to, el segundo mtodo aproximado, anterior-
iguales; la regresin mltiple sobre la serie de mente descrito para el problema presente, po-
desviaciones ser la misma que la regresin sim- dra utilizarse exactamente para el problema del
ple sobre su suma. La igualdad de los coeficien- orden de nacimiento, lo que permitira un cm-
tes de regresin, aunque es exactamente cierta puto simplificado de chi cuadrado. El procedi-
en lo que se refiere a las desviaciones en las sub- miento indicado por Halperin tiene la ventaja
clasificaciones por separado, valdr solamente de las generalidades y podra aplicarse al pro-
de modo aproximado para las desviaciones tota- blema corriente y a los problemas relacionados
les del valor esperado (valdra exactamente si si se obtuvieran todas las varianzas y covarianzas
los nmeros de individuos observados de nivel necesarias y se invirtiera la matriz resultante.
en nivel en cada subclasificacin fueran iguales).
Sin embargo, este resultado sugiere que se ob-
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between ABO blood-groups, site, and epidemiology. (47) Satterthwaite, F. E. Synthesis of variance. Psy-
Lancet 2:859-862, 1956. chometha 6: 309-316, 1941.
(45) Schwartz, D. y G. Anguera. Une cause de biais (48) Halperin, M. The use of X 2 in testing effect
dans certaines enqutes medicales: le temps de sjour of birth order. Ann Eugenics 18:99-106, 1953.
des malades a l'hdpital. Communication l'Institut
UN ESTUDIO CONTROLADO SOBRE ACCIDENTES MORTALES
DE AUTOMVIL EN LA CIUDAD DE NUEVA YORK1
James R. McCarroll2 y William Haddon, Jr. 3
Se ha estimado que durante los ltimos 60 SERIE DE CASOS

aos (1901-1960) (1) 1,4 millones de personas
han muerto en accidentes de automvil en los La serie de casos comprendi 43 (93%) de los
Estados Unidos. A pesar de esto, hasta la fecha 46 conductores de coches no comerciales que
solo se han completado dos investigaciones resultaron mortalmente lesionados en la Ciudad
adecuadamente controladas sobre los factores de Nueva York (excluyendo Staten Island) du-
asociados con la ocurrencia de tales accidentes rante los perodos del 1 de junio de 1959 al 24
mortales. La primera de ellas, relativa a acciden- de octubre de 1959, y del 1 de junio de 1960 al
tes mortales de peatones adultos en Manhattan, 24 de octubre de 1960. Las 46 defunciones re-
demostr la factibilidad de una investigacin presentan todas las conocidas por la Oficina del
estrictamente controlada sobre accidentes en Mdico Forense Jefe de Nueva York, y por la
condiciones urbanas complejas, y seal grandes Brigada de Investigacin de Accidentes (BIA)
diferencias entre las caractersticas de los peato- del Departamento de Polica de la Ciudad de
nes mortalmente lesionados y las de los individuos Nueva York. Veinticuatro de estos sucedieron
no afectados pero expuestos de modo similar en 1959, de los cuales 23 estaban incluidos entre
(2). El segundo estudio, del que aqu se trata, los 46 de la serie. Solo un conductor muri en
representa una extensin del diseo y las tcni- cada uno de los 46 accidentes.
cas desarrolladas y utilizadas en el primero a los En todos los casos se realizaron autopsias. Para
accidentes mortales de conductores. determinar la posible presencia de alcohol en la
El objetivo de ambos estudios controlados era sangre tomada del cerebro, corazn o vasos san-
comparar las personas mortalmente lesionadas guneos, la Oficina del Mdico Forense Jefe rea-
con aquellas expuestas de modo parecido y que liz anlisis utilizando el mtodo de Gonzales et
no se vieron afectadas. Esto se consigui pa- al. (3), el cual era empleado de modo rutinario
reando la exposicin de los grupos de casos y en casos de muerte violenta. Datos con respecto
testigos, obteniendo estos ltimos de modo arbi- al difunto y las circunstancias de cada accidente
trario en las mismas localizaciones, los mismos se obtuvieron tanto de la Oficina mencionada
das de la semana, y a las mismas horas del da. como de la BIA. Es pertinente sealar que las
Pareando de este modo con respecto a la expo- caractersticas de los miembros de las series de
sicin, se evitaron los factores que se haban casos de los dos aos no mostraban diferencias
introducido en otros tipos de investigaciones estadsticamente significativas y que el nmero
sobre accidentes, debido a variaciones en la ex- de tales accidentes experiment solo poca varia-
posicin entre los casos y testigos. cin anualmente.
G R U P O TESTIGO
Fuente: Journal of Chronic Diseases 15:811-826, 1962.
!
Este estudio fue apoyado, en parte, por subvenciones para El lugar en que ocurri cada accidente fue
investigaciones (RG-5937) y (2G-558) del Servicio de Salud visitado en una fecha posterior, pero siempre
Pblica de los Estados Unidos, y por los Departamentos de
Salud y de Vehculos de Motor del Estado de Nueva York. el mismo da de la semana y hora del da en
2
Director, Divisin de Investigacin Epidemiolgica, De- que sucedi el accidente. Las fechas de visitas a
partamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Cornell, E.U.A.
los lugares se fijaron con das o semanas de an-
3
Director, Programa de Residencia en Epidemiologa, De- telacin, independientemente de las condicio-
partamento de Salud del Estado de Nueva York; anteriormen- nes climatolgicas probables; todas las visitas se
te, Director, Centro de Investigacin del Conductor, Depar-
tamento de Salud del Estado de Nueva YorkDepartamento realizaron en 1960, algunas semanas despus
Estatal de Vehculos de Motor. de ocurrido el accidente.
598
McCarrolly Haddon 599
Cada equipo de inspeccin de lugares com- Las muestras de aliento fueron recogidas en bol-
prenda uno o ambos de los autores de este ar- sas especiales "Sarn" (4), procesadas tal como
tculo, estudiantes de medicina, y de uno a ocho se describi previamente (2), y analizadas en un
policas. De modo rutinario, al llegar, se eligi "Breathalyzer" (analizador de aliento) (2, 5).
un nmero n entre 1 y 20. A continuacin la
polica par a cada n simo vehculo de motor
RESULTADOS
particular que pudiera transportar a ms de una
persona, y que procediera de la misma direccin
La Figura 1 muestra la distribucin de casos
que el tripulado por el conductor de la serie de
en los cuatro municipios: Manhattan, Queens,
casos, hasta que se hubieron parado y entrevis-
Brooklyn y Bronx. Se omiti el municipio de
tado de modo satisfactorio a un total de seis
Richmond (Staten Island).
conductores. En muchos lugares de circulacin
Antes del anlisis de los datos, cada accidente
de baja densidad, se tom una n igual a uno, y
en el cual un miembro de la serie de casos result
se pararon los primeros seis vehculos. En los
mortalmente lesionado se clasific en una de las
lugares de alta densidad se utiliz una n mayor.
seis categoras siguientes, de acuerdo con el tipo
Al parar a cada n simo conductor, se le pidi,
de accidente:
como se haba hecho con peatones (2), que coo-
perara annimamente. A pesar de alguna apren- I. Solo un vehculo implicado; su conductor
recibi una lesin mortal.
sin inicial, a veces hostilidad, y, en un caso, un
II. Ms de un vehculo implicado, pero solo
alegato inicial de inmunidad diplomtica, solo uno en movimiento: su conductor mor-
uno de los 259 conductores parados (0,4%) se talmente lesionado.
neg a la entrevista y a la prueba de aliento. Los III. Ms de un vehculo implicado y en movi-
restantes 258 (seis de cada una de las 43 visitas miento: el conductor del vehculo res-
a los lugares), constituyeron el grupo testigo. ponsable mortalmente lesionado.
Figura 1. Distribucin de 43 accidentes en los que los conductores de vehculos

de pasajeros resultaron mortalmente lesionados en la ciudad de Nueva York,
excluyendo Staten Island.
W j E
S
T
il(
MANHATTAN-^L fe

/
^ ^ " BRONX
t
(\
i* **

-W--QUEENS
j
?~\ r ' ' r
(
C N C*
) ) xTjT
{ ^S~S BROOKLYN
0 10
ls^ STATEN ISLAND
ESCALA EN MILLAS
IV. Ms de un vehculo implicado, pero solo Cuadro 1. Categoras de accidentes de las cuales se
uno en movimiento: el conductor del derivan los miembros de la serie de casos.
vehculo que no estaba en movimiento
mortalmente lesionado. Categora de Nmero de accidentes
accidente 3 por categora 6
V. Ms de un vehculo implicado y en movi-
miento: el conductor del vehculo no res-
ponsable mortalmente lesionado. I 19
VI. Ms de un vehculo implicado y en movi- II 7
III 4C
miento: no se sabe si el vehculo del con-
IV 1
ductor mortalmente lesionado era o no el V ld
responsable. VI 11
a
La asignacin a las categoras se bas en el Ver el texto.
b
informe de la BIA sin referencia a la concentra- Solamente un conductor sufri lesiones mortales en cada
accidente de la serie de casos.
cin de alcohol en la sangre del miembro de la c
Uno de estos result en la muerte del conductor de un
serie de casos, o a cualquier otro descubrimiento carro robado que pas la luz roja y choc un carro por el
costado. Un segundo accidente en esta categora sucedi
de la autopsia. Los accidentes de mltiples ve- cuando el vehculo conducido por uno de los miembros de
hculos en los cuales la nica evidencia de res- esta serie se pas al lado opuesto en el puente Brooklyn-Man-
ponsabilidad fue la renuncia de un conductor hattan, y choc un carro de frente. El tercer accidente en esta
categora involucr un conductor a quien se vio desplomarse
superviviente, fueron asignados a la categora sobre el volante antes de atropellar a dos peatones y a otro
VI, debido a la frecuente falta de fiabilidad de carro. A medida que el carro se acercaba a los peatones, la
tales declaraciones. Como es apropiado en las velocidad estimada del vehculo era de 10 a 15 millas por
hora. El cuarto accidente result cuando un conductor profe-
tabulaciones que siguen, los 30 conductores res- sional de autobs, de la serie de casos, fue visto desplomarse
ponsables en las categoras I, II y III han sido sobre el volante por dos testigos independientes y perder el
control del vehculo que manejaba. No se sabe si los conduc-
agrupados juntos para el anlisis, as como los tores en los ltimos dos casos resultaron "mortalmente lesio-
13 conductores cuya responsabilidad era cues- nados", pero debido a la falta de mayor evidencia estos acci-
tionable en las categoras IV, V y VI (ver Cuadro dentes han sido clasificados como se encuentra en la lista.
(Vase tambin al pie del Cuadro 5).
1 y Discusin). Los casos en el primer grupo, el d
Este accidente result cuando un carro cruz el centro de
de los responsables (I-III), constituyeron el 70% la isla y choc un carro cuyo conductor falleci.
(30/43) de la serie de casos. En base a la categora
de cada accidente, los testigos del mismo lugar
se han clasificado y agrupado de modo similar. Cuadro 2. Condicin de la carretera al momento del
Haba significativamente (P = 0,005) ms acci- accidente y en visitas subsecuentes al lugar.8
dentes (27/43) durante los fines de semana (vier-
nes, sbado y domingo) que en el resto de la Visita al
Accidente lugar b Total
semana. Tambin exista una asociacin signifi-
cativa (P = 0,005) entre la hora del da y el n-
Nmero de veces
mero de accidentes, con ms accidentes entre mojada 9 6 15
las 6 de la tarde y las 5 de la maana que entre Nmero de veces
las 6 de la maana y las 5 de la tarde. No haba seca 34 37 71
ninguna asociacin estadsticamente significa- Total 43 43 86
tiva (P = 0,75) entre la hora del da a la cual se P = 0,38
produjo un accidente y su categora, compa- a
Incluye todos los lugares en los cuales la carretera estaba
rando la distribucin segn la hora del da (entre mojada por cualquier causa, por ejemplo, por lluvia reciente
las 6 de la maana y las 5 de la tarde y entre o por el uso de mquina limpia calles.
las 6 de la tarde y las 5 de la maana) de los Vase el texto.
accidentes en el grupo responsable (I-III) con
los del grupo cuya responsabilidad era cuestio-
nable (IV-VI). Adems, no haba ninguna aso- responsable (I-III) como en el de responsabili-
ciacin estadsticamente significativa (P = 0,38) dad cuestionable (IV-VI). No obstante, las dife-
entre la condicin de la carretera (mojada o seca) rencias no eran estadsticamente significativas
y la frecuencia de accidentes (ver Cuadro 2 (P>0,05) (Cuadro 3), por lo que no se ha efec-
y Discusin). tuado ningn ajuste por edad en las comparacio-
Los casos eran de ms edad tanto en el grupo nes siguientes entre casos y testigos. A este res-
McCarroll y Haddon 601
Cuadro 3. Edad promedio de los lesionados en sangre (ver abajo) de 100 mg % o ms era
mortalmente y los conductores del grupo testigo. de 4,5 aos, frente a 3,3 aos entre los conduc-
tores de la serie de casos cuyas concentraciones
Categora del accidente 3 Casos Testigos
estaban por debajo de 100 mg %. En el grupo
testigo, las diferencias de edad, aunque no sig-
I, II,III 37,0 34,5
IV,V,VI 47,5 35,0 nificativas (P>0,05), eran todo lo contrario, de
3,0 aos (2*100 mg %) y de 3,8 aos (<100 mg %).
Total I-VI 39,0 35,0
P>0,05 (Kolmogorov-Smirnov Test) En el momento y lugar de los accidentes, eran
hombres los que conducan la mayora, salvo un
a
Vase Cuadro 1 y texto. 11% (29 mujeres/258 total), de los coches no
implicados (Cuadro 4). No obstante, estaban
sobrerrepresentados de modo significativo en
pecto, los anlisis que aqu se presentan difieren el grupo de casos constituidos exclusivamente por
de los del informe sobre los accidentes en pea- hombres (I-III, P = 0,04; I-IV, P<0,01). En
tones (2) ya que en este ltimo una diferencia cuanto a la raza y el lugar de nacimiento, no se
de edad muy significativa (17 aos) entre los encontraron diferencias significativas entre los
casos y testigos hizo necesario ajustar por edad casos y testigos.
las comparaciones entre ellos. Las concentraciones de alcohol en la serie de
Los aos de los vehculos, tomados como la casos segn la hora del da y la categora de
diferencia entre el ao calendario y el ao de accidente se presentan en el Cuadro 5, junto
fabricacin, no eran significativamente diferen- con datos adicionales pertinentes, si estaban dis-
tes (P>0,05) entre los casos y testigos de ninguno ponibles. Se descubrieron altas concentraciones
de los grupos estudiados (I-III, IV-VI y I-VI), de alcohol (^100 mg %) con una frecuencia
tomando en consideracin, en el caso de los 23 mucho ms alta, tanto en el grupo responsable
accidentes de 1959, el hecho de que sus testigos de los accidentes (I-III, P<0,03) como en el
se obtuvieron un ao ms tarde (q.v.). Tampoco grupo total de conductores implicados en acci-
haba una asociacin estadsticamente significa- dentes (I-IV, P<0,01), durante las horas de la
tiva entre los aos del vehculo y la hora del da, tarde, noche y madrugada (desde las 6 de la
ni en el grupo de casos responsable del accidente tarde hasta las 5 de la maana) que durante el
(P>0,9) ni en el grupo testigo (P>0,2). Adems, da. En todas las comparaciones que haba com-
no se descubri ninguna asociacin significativa plicacin de alcohol, se han utilizado solo los 37
(P>0,05) entre los aos del vehculo en los casos en los que la supervivencia despus del
grupos de casos y testigos y las concentracio- accidente no lleg a seis horasjunto con sus
nes de alcohol en la sangre de los conductores. 222 testigos pareados por localizacin. Esto se
Sin embargo, la diferencia en el grupo de casos hizo para evitar los factores que se hubieran
era interesante. La edad media de los automvi- introducido al incluir casos en los que una super-
les de los conductores implicados en los ac- vivencia prolongada despus del accidente hu-
cidentes (I-VI) con concentraciones de alcohol biera permitido una disminucin metablica
Cuadro 4. Sexo del conductor.
Categora del accidente 3 Hombres Mujeres Total
Casos 30 0 30
I, I I , I I I 0,04
Testigos 160 20 180
Casos 13 0 13
IV,V,VI 0,23
Testigos 69 9 78
Casos 43 0 43
I-VI 0,01
Testigos 229 29 258
Total 272 29 301
a
Vase Cuadro 1 y texto.
b
En cada agrupacin la probabilidad es la exacta probabilidad de obtener ninguna mujer.
Cuadro 5. Concentracin de alcohol en conductores lesionados mortalmente que fallecieron

dentro de las seis horas despus del accidente, por hora y categora del accidente.
Categora a.m. p.m.

del
accidente3 12-2 3-5 6-8 9-11 12-2 3-5 6-8 9-11
I,II,III + 3b +3 0 +3 0 0e +3 +3
+3 +3 Noexam. 0 0 + 18 +3
+3 +2 No exarn/ + lh +3
+3 0d +1
+2
0C
IV,V,VI +3 +3 0 0 0 O1
+3 No antecedentes 0
0
a
Vase Cuadro 1 y texto.
b
Dentro de un perodo de tres horas se han agrupado concentraciones equivalentes de alcohol. La anotacin
semicuantitativa utilizada aqu y las concentraciones equivalentes son las suministradas por Gonzales et al. (2)
Ver texto. 0 = No se detect alcohol; tr=>0, < 2 0 mg %; + 1 = ^ 2 0 , <100 mg %; + 2 = 2*100, <250 mg %;
+ 3 = 2*250, < 4 0 0 m g % .
c
Conductor de 26 aos escapando con carro robado choc con el muro divisorio. Conductor arrojado al
pavimento. Examen posmortem report patologa no traumtica.
d
Conductor de 16 aos escapando con carro robado lesionado mortalmente cuando pas la luz roja y choc
otro carro por el costado. Examen posmortem report patologa no traumtica.
e
Conductor de 19 aos siguiendo otro carro en una competencia entr en un charco y perdi el control.
Examen posmortem revel patologa no traumtica.
f
Conductor de 57 aos con dolores torcicos se colapso. Examen no revel signos externos de trauma.
g
Conductor de 59 aos fue visto colapsarse sobre el volante antes del choque con otro carro y dos peatones.
Examen posmortem revel arteriosclerosis oclusiva coronaria, fibrosis del miocardio e hipertrofia cardaca.
Causa del colapso desconocida.
h
Conductor de 52 aos, chofer de autobs, fue visto colapsarse antes del accidente. Examen posmortem no
revel patologa traumtica pertinente. Causa del colapso desconocida.
'Conductor de 59 aos en examen posmortem revel ruptura de aneurisma cerebral. Como es usual cuando
factores mdicos se consideran posibles, el reporte atribuy el accidente a "ataque del corazn" (23).
considerable de las concentraciones de alcohol accidentes (I-VI), que contena en las categoras
presentes en el momento del accidente. Esta IV-VI un nmero de conductores no responsa-
necesaria precaucin rara vez se tiene en cuenta bles de sus accidentes y muertes, el 4 1 % (15/37)
en el anlisis de datos de accidentes de vehculos de los que murieron dentro de las seis horas se
de motor (2, 6). encontraban en el rango de 250 mg % o ms,
No se detect alcohol en la mayora (76%) de frente al 0% (0/222) del grupo testigo correspon-
los 258 conductores del grupo total de testigos diente, lo cual es una diferencia muy significa-
(Cuadro 6). No obstante, el 13% (34/258) tenan tiva. La diferencia entre caso-testigo en el nme-
concentraciones en el margen de 20 a 99 mg % ro de conductores en el grupo responsable del
en el cual comienza un deterioro en la conduc- accidente (I-III) sin alcohol detectable (negativo)
cin, y el 3% (9/258) tenan concentraciones en no era significativamente diferente (P = 0,66)
el alto margen de 100 a 249 mg %. del de los conductores con concentraciones rela-
El porcentaje de casos del grupo responsable tivamente bajas (>0, <100 mg %).
de accidentes (I-III) con concentraciones de al- Dentro del grupo de casados, haba una dife-
cohol en sangre en el margen muy alto de 250 rencia significativa en la concentracin de alcohol
mg % y ms, era del 46% (12/26), mientras que en sangre (P<0,001) entre los casos responsables
ningn miembro de la serie de testigos (seis veces de accidentes y los testigos (Cuadro 7). Los casa-
mayor) se encontraba en este margen (Cuadro 6). dos de la serie de casos tenan con ms frecuencia
Utilizando un x 2 parcial, la diferencia caso- concentraciones elevadas (^100 mg %) que los
testigo entre los conductores con concentracio- testigos casados. Dentro del grupo de no casados
nes 2* 100 mg % era muy significativa (P<0,001). (compuesto de solteros, viudos, separados y di-
En el grupo total de conductores implicados en vorciados), se encontr una diferencia similar
Cuadro 6. Concentracin de alcohol en sangre en conductores mortalmente lesionados

que murieron dentro de las seis horas, comparada con las de conductores no involucrados
en los mismos sitios del accidente.8
Categora Concentracin de No hay

del alcohol en infor-
accidente 5 sangre en mg (%)c 00 <20 20-29 100-249 250-399 macin Total
I,II,III Casosd (#) 7 0 3 2 12 2 26

(%) 27 0 12 7 46 8 100
Testigos (#) 115 4 27 8 0 2 156
(%) 74 3 17 5 0 1 100
IV,V,VI Casos d (#) 7 0 0 0 3 1 11
(%) 64 0 0 0 27 9 100
Testigos (#) 50 5 7 1 0 3 66
(%) 76 8 11 2 0 5 102
Total casos (#) 14 0 3 2 15 3 37
(%) 38 0 8 5 41 8 100
Testigos (#) 165(195) 9(14) 34(34) 9(9) 0(0) 5(6) 222(258)
(%) 74(76) 4(5) 15(13) 4(3) 0(0) 2(2) 99(99)
a
Los casos donde la sobrevivencia despus del accidente fue de seis horas o ms se han omitido, para evitar los artefactos
introducidos por el postaccidente, baja metablica antemortem en las concentraciones de alcohol presente al momento
del accidente. Sin embargo, por asunto de integridad con respecto a los conductores no involucrados, los nmeros
en parntesis proporcionan la informacin de los conductores seleccionados en todos los sitios de accidente, sin
importar la duracin de la sobrevivencia de los correspondientes conductores mortalmente lesionados.
b
Ver texto.
c
10 mg = 0,01% por peso = 0,1 por mil.
d
Ver notas al pie, Cuadro 5.
Cuadro 7. Estado civil y concentracin de alcohol en los lesionados

mortalmente, conductores responsables de accidentes, que murieron dentro
del perodo de seis horas del accidente, y los testigos comparados por sitio.
Concentracin de alcohol
Estado civil3 0-99 mg % ;5*100 mg % Total
Casados b Casos 5 4 9
Testigos 103 5 108
No casados 0 Casos 5 10 15
Testigos 43 3 46
Total d 156 22 178
a
Dos miembros de la serie-casos I-I I y dos testigos no examinados se han omitido.
b
La diferencia caso-testigo en nivel de alcohol dentro del grupo de los casados es altamente
significativa (P<0,001, parcial x2)-
c
La diferencia caso-testigo en nivel de alcohol dentro del grupo de los no casados es
altamente significativa (P<0,001, parcial \ 2 ) -
d
En todo el grupo caso-testigo hubo una asociacin muy significativa (P<0,01, parcial x 2 )
entre el estado civil y la concentracin de alcohol.
(P<0,001). El estado civil (casado, no casado) total de 43 casos, comparados con el grupo de
tambin estaba asociado de modo significativo 258 controles. El 49% de los casos estaban casa-
con la concentracin de alcohol (P<0,001). Los dos, frente al 67% de los testigos.
no casados del grupo total de casos y testigos No se encontr ninguna diferencia estadsti-
tenan con ms frecuencia altas concentraciones camente significativa (P = 0,20) entre los con-
de alcohol en sangre (3* 100 mg %). Tambin, ductores responsables de accidentes y sus con-
las personas no casadas, sin referencia a su conductores testigos pareados por localizacin, con
centracin de alcohol, estaban sobrerrepresen- respecto al estado socioeconmico, tal como se
tadas significativamente (P = 0,02) en el grupo clasifica utilizando la Clasificacin de Ocupaci-
nes del Censo de los Estados Unidos. Tampoco grupo de "responsables del accidente (I-III)
se encontraron asociaciones significativas con constitua el 70% (30/43) de la serie de casos.
respecto al estado socioeconmico en relacin Adems, puesto que los accidentes en el grupo
con la concentracin de alcohol en los casos res- de responsabilidad cuestionable (IV-VI) inclua
ponsables de accidentes (P = 0,17) y en los testi- a algunos conductores no responsables, la frac-
gos (P = 0,60). Finalmente, los conductores de cin de todos los conductores responsables de
la serie de casos se encontraban con una frecuen- accidentes en la serie completa de casos, derivada
cia significativamente mayor a menos distancia del grupo I-III, era sin duda considerablemente
de sus domicilios que los conductores no impli- superior al 70%.
cados del grupo testigo. La inclusin en el grupo de responsabilidad
cuestionable (IV-VI) de algunos conductores no
responsables se podra esperar que hubiera des-
DISCUSIN plazado las caractersticas de conductores de
este grupo a una posicin intermedia entre las
Rara vez se identifica un problema en investi- del grupo responsable y las de los testigos
gaciones sobre la causa de accidentes si se incluye correspondientes. En la medida en que los n-
en los grupos de casos individuos no responsa- meros relativamente pequeos del grupo de
bles de sus accidentes. Por extensin, las series responsabilidad cuestionable permitan un an-
de casos suelen incluir miembros cuyas caracte- lisis, este revel de forma consistente que se tra-
rsticas son similares a las de las poblaciones en taba de casos, como puede verse en varios de
riesgo no implicadas (2). Esto disminuye la mag- los cuadros.
nitud relativa de las diferencias caso-testigo en La preponderancia muy significativa de acci-
relacin con las que se observaran si fuera po- dentes en viernes, sbado y domingo es consis-
sible comparar grupos exclusivamente com- tente con las distribuciones observadas casi inva-
puestos por los responsables de accidentes con riablemente en otros lugares. La preponderan-
el resto de la poblacin en riesgo. Por tanto, cia significativa de accidentes durante la tarde, la
siempre que sea posible, es deseable subdividir noche y la madrugada tambin se ha observado
las series de casos de acuerdo con la probable previamente con frecuencia. No obstante, me-
responsabilidad. Esto se ha realizado efectiva- rece comentarse que los perodos con los nme-
mente, por ejemplo, en un estudio previo en el ros mximos de accidentes, entre las 12 de la
que la distribucin de las concentraciones de noche y las 2 de la maana y entre las 3 y las 5
alcohol de un grupo de conductores se compar de la maana tienen una circulacin relativa-
con la distribucin de sus probables responsabi- mente escasa. En contraste, el nmero mnimo
lidades, valoradas independientemente (7). Un de accidentes (uno) en cualquier perodo de tres
motivo adicional de la subdivisin en grupos horas tuvo lugar en el que terminaba a las 9 de
ms homogneos lo proporciona el hecho de la maana, perodo durante el cual el trfico en
que ciertos factores pueden variar en importan- la ciudad aumenta mucho. Estos datos son muy
cia de un grupo al siguiente, tal como ha sido similares a los obtenidos en el estudio sobre ac-
demostrado por Barmack y Payne (8-10). cidentes peatonales en Manhattan, y sugieren,
Los conductores (junto con sus vehculos) en como se ha mencionado previamente, que la
accidentes de las categoras I, II y III pueden exposicin bruta por s misma no es el principal
ser considerados, razonablemente, de acuerdo determinante de tales accidentes, y que los fac-
con las evidencias disponibles, como responsa- tores de importancia son ms activos en otros
bles en la mayora o en todos los accidentes en perodos del da (2). Esto debe conducir tambin
los que se vieron implicados. Por este motivo, a cuestionar la conveniencia de utilizar el total
los miembros de la serie de casos de estos acci- no calificado de millas recorridas como el deno-
dentes han sido agrupados juntos en el anlisis minador de las tasas de accidentes, tal como se
de los datos y nos hemos referido a ellos como calculan para investigaciones y otros propsitos.
"responsables del accidente". Un segundo Este predominio de accidentes durante la tar-
grupo compuesto por los dems miembros de de, la noche y la madrugada subraya de nuevo
la serie de casos, de accidentes de categoras IV, la importancia de poner nfasis en el mismo
V y VI, han sido designados como "de respon- perodo en la organizacin de la atencin m-
sabilidad cuestionable". Recordemos que el dica de urgencia, "un punto de importancia ge-
neral en el contexto de accidentes de automvi- no era significativa, respecto al grupo de los

les" (2). Por ejemplo, solo seis de los 43 casos conductores no implicados pero igualmente ex-
sobrevivieron durante seis horas o ms, y 34 o puestos (Cuadro 3). Este descubrimiento es con-
haban muerto al llegar a las instalaciones mdi- sistente con la posibilidad de que las diferencias
cas a las cuales fueron conducidos o murieron asociadas con la edad en las tasas de accidentes
dentro del perodo de una hora despus de sus por cada titular de permiso antes citadas resul-
accidentes. Adems, entre los 29 accidentados tan principalmente de las diferencias asociadas
entre las 6 de la tarde y las 9 de la maana, solo con la edad en la calidad y la cantidad de expo-
tres permanecan vivos a las 9 de la maana. En sicin, ms que diferencias en el riesgo por cada
consecuencia, es esencial una pronta atencin unidad de exposicin; por ejemplo, por cada
mdica durante estas horas de poco movimien- milla conducida, sin calificar otros factores. No
to. No obstante, ya que la muerte fue inmediata obstante, la serie aqu tratada es de tamao mo-
en muchos casos, solo una mejor proteccin de derado, consistiendo en 43 casos y 258 testigos,
los ocupantes del vehculo pudiera haber contri- y por lo tanto los datos relativos a este punto
buido, una vez que se produjeron sus accidentes, deberan considerarse sugerentes y pendientes
a la posible supervivencia de muchos de los de confirmacin, antes de ser considerados
que murieron. concluyentes.
La falta de una asociacin significativa entre Esta investigacin no fue diseada para deter-
la condicin de la carretera y la ocurrencia de minar directamente el papel del vehculo en s,
accidentes (Cuadro 2) tambin se observ en el ni desde el punto de vista de causa de accidentes,
estudio sobre los accidentes peatonales. Sin em- ni desde el punto de vista de produccin de
bargo, tal como se coment en aquel contexto, lesiones por accidente. No obstante, la falta de
el diseo utilizado no es correcto para los posi- diferencias significativas entre los casos y testi-
bles cambios en la densidad asociados con la gos con respecto a la edad de los coches no apoya
climatologa (2). la posibilidad de que los factores asociados con
Generalmente se acepta que los conductores el envejecimiento del vehculo contribuyeran de
jvenes tienen tasas ms altas de accidentes mor- modo importante a causar los accidentes morta-
tales, productores de lesiones y de daos a bienes les estudiados. Sin embargo, esto no excluye ni
por cada titular de un permiso de conducir, que los aquellos tipos de factores propios del vehculo
producidos en las dcadas siguientes (11). Esto que contribuyen con menos frecuencia que los
se ha interpretado ampliamente para sealar factores tratados, ni los que no estn asociados
que tales conductores conducen de modo ms de modo significativo con los aos del vehculo.
peligroso. No obstante, tales diferencias en las Ya que se sabe que se producen accidentes de-
tasas entre grupos por cada titular de permiso bidos tanto a fallas mecnicas, asociadas con el
pueden resultar: 1) exclusivamente de diferen- uso, como al diseo y fabricacin defectuosa
cias en la cantidad y calidad de la exposicin; (13), la determinacin del papel de tales factores
2) de diferencias en los riesgos asumidos, perma- en la causa debera obtenerse mediante estudios
neciendo constante la exposicin, o 3) de una controlados y diseados de modo adecuado, en
combinacin de ambos. Aunque la importancia los que tales variables de los vehculos se estu-
potencial de tales diferencias en la calidad y la dien directamente. Este no fue el objetivo de la
cantidad de la exposicin ha sido subrayada por investigacin aqu presentada.
algunas autoridades, como McFarland y Moore La caracterstica observada con ms frecuen-
(12), con frecuencia se ha pasado por alto en la cia en los conductores que murieron, adems
discusin de accidentes de carreteras nacionales del sexo masculino, fue una concentracin ex-
y en el diseo de medidas contra accidentes. tremadamente alta de alcohol (Cuadro 5). Esto
Si los conductores jvenes suelen conducir de era particularmente cierto durante las ltimas
modo ms peligroso en las mismas condiciones horas de la tarde y las primeras de la maana.
de exposicin, la edad de los conductores en Por ejemplo, de los 15 conductores muertos
accidentes debera tender a ser ms baja que la durante el perodo entre las 11 de la noche y
de los no implicados, expuestos de modo similar. las 5 de la maana, 12 haban bebido mucho (2,
En la investigacin aqu presentada los conduc- 3 + ), uno moderadamente (1 + ) , y solo dos, en
tores mortalmente lesionadados resultaron en ambos casos conductores de coches robados, no
conjunto tener ms edad, aunque la diferencia haban bebido nada. En el grupo responsable
de accidentes (I-III), 14/26 (54%) de todos los mg/100 mi. Esto es cierto incluso en el caso de
conductores tuvieron concentraciones de al- bebedores habituales y conductores experimen-
cohol 2*100 mg %, y 12/26 (46%) tuvieron contados. El comit no puede concebir ninguna cir-
centraciones 5*250 mg %! A fin de apreciar cunstancia bajo la cual podra considerarse se-
debidamente estas concentraciones, un hombre, guro que una persona condujera un automvil
por ejemplo, con un peso de 155 libras, que en carreteras pblicas con una cantidad de al-
bebe una hora o menos antes de la prueba, y cohol en sangre superior a 150 mg/100 mi" (16).
dentro de un intervalo de dos horas de haber Tales afirmaciones proceden de una gran reco-
ingerido una comida media, tendra que con- pilacin de evidencias, bien documentadas e
sumir un mnimo de aproximadamente 5 onzas internamente consistentes, obtenidas por inves-
de alcohol con una graduacin (EUA) del 80% tigaciones de laboratorio, ensayos de campo y
para alcanzar una concentracin de alcohol en estudios epidemiolgicos (7, 14, 17-21). Estas
sangre de 50 mg %, 7,5 onzas para alcanzar 100 evidencias se revisan en otros lugar (22).
mg %, y 15,5 onzas para alcanzar 250 mg % (14). Algunos de los accidentes en los cuales el al-
Es importante que, a pesar de que las visitas cohol estaba ausente o presente en baja concen-
a los lugares tuvieran lugar principalmente por tracin implicaron otras circunstancias que se
la tarde y por la noche, el 76% (195/258) de los puede presumir razonablemente que fueron las
conductores del grupo testigo completo no responsables de las muertes producidas (Cuadro
haban bebido en un grado medible. Sin embar- 5). Aparte de la cuestin de si un accidente prece-
go, una minora importante, adems de los con- dido por la muerte o incapacitacin del conductor
ductores implicados en los accidentes, haban por motivos diferentes a la embriaguez debera
bebido, ya que el 13% tenan concentraciones considerarse o no como accidente automovilsti-
de 20-99 mg %, y el 3% de 100-249 mg %. La co mortal, en el grupo responsable de accidentes
combinacin de beber y conducir en los momen- (I-III), los accidentes en los cuales haba concen-
tos y lugares de los accidentes no debe conside- traciones muy altas de alcohol (^250 mg %)
rarse, por consiguiente, como algo inslito. No (12), huida con coches robados (2) carreras de
es el propsito de este artculo comentar la con- desafo (1), y factores presumiblemente mdicos
siderable evidencia de que el rendimiento del (3) sumaron el 69% (18/26) del grupo responsa-
conductor se deteriora con un incremento de la ble de accidentes, tal como se ha definido aqu.
concentracin de alcohol. No obstante, se ha La embriaguez muy marcada en los 12 casos
demostrado repetidas veces que el rendimiento citados (3*250 mg %) no se encontr en ningn
de algunos individuos empieza a deteriorarse miembro del grupo testigo (Cuadro 6). Adems,
con concentraciones de menos de 50 mg %, y no se observ ninguno de los otros aconteci-
que, segn un comit de expertos, "... a medida mientos citados en relacin con el grupo testigo.
que aumenta la concentracin de alcohol en la Por consiguiente, los factores que acabamos de
sangre, una proporcin progresivamente mayor listar, en conjunto, distinguieron entre los casos
de tales individuos se ven afectados de esta for- y testigos en un 69% (18/26) de los casos en el
ma, hasta que, al llegar a una concentracin de grupo responsable de accidentes. En conjunto,
alcohol en la sangre de... (100 mg %) ... todos estos mismos factores, sobre todo la embriaguez,
los individuos estn afectados negativamente" tambin estuvieron representados en el grupo
(15). De modo similar, el informe de un comit compuesto por los de responsabilidad dudosa
especial de la Asociacin Mdica Britnica decla- (IV-VI), pero no en el grupo correspondiente
r: "El comit considera que una concentracin de testigos (Cuadros 5 y 6).
de 50 mg de alcohol en 100 mi de sangre mien- Hay considerables evidencias de que existe en
tras se conduce un automvil es la mxima que otras partes una situacin similar con respecto
se puede aceptar como completamente consis- a la importancia de la embriaguez en accidentes
tente con la seguridad de otros usuarios de la mortales de conductores. No obstante, parece
carretera. Mientras que puede que haya circuns- que solo un estudio anterior sobre accidentes
tancias en las cuales la capacidad individual de mortales de conductores ha utilizado una serie
conducir no se deteriore de modo significativo de casos adecuadamente definida y recogida (6),
al llegar a este nivel, el comit est impresionado y los mtodos habitualmente empleados, los que
por la rapidez con la cual sucede un deterioro se comentan en otro lugar (6, 22), suelen dar
con concentraciones en sangre en exceso de 100 importantes subestimaciones de la frecuencia y
grado real del papel del alcohol. En el nico y la significativa sobrerrepresentacin de los no
estudio adecuado, que trat de la distribucin casados en el grupo de casos son de ms inters,
por concentracin de alcohol de los conductores y deberan ser el tema de otras investigaciones.
mortalmente lesionados en accidentes de un Es muy posible que estas diferencias entre casos
vehculo en el Condado de Westchester, adya- y testigos hubieran sido mayores si hubiera sido
cente a la Ciudad de Nueva York, el 70% tena posible medir la estabilidad de los estados mari-
concentraciones de 50 mg % o ms, el 57% de tales y otros estados sociales de los casos y testi-
100 mg % o ms, y el 49% de 150 mg % o ms. gos. Un apoyo importante al significado de tales
Estos datos son similares a los obtenidos en este variables sociales se ha obtenido de las investiga-
estudio del grupo responsable de accidentes, y, ciones de otros. Por ejemplo, Tillmann y Hobbs
junto con los datos sobre los conductores ex- (25), en una investigacin controlada sobre los
puestos de modo similar pero no afectados, de- taxistas con tasas de accidente altas y bajas, en-
beran dejar pocas dudas sobre la gnesis de contraron que aquellos con las tasas ms altas
una porcin marcadamente importante del he- tenan estados maritales menos estables. Ade-
terogneo problema de los accidentes mortales. ms, Tillmann, y McFarland etal. (11) descubrie-
Tambin existen muchas evidencias sobre la im- ron que entre los agentes comerciales, aquellos
portancia del alcohol en varios tipos de acciden- con las tasas ms altas tenan contactos estads-
tes no mortales de automviles (7-10, 21), pero ticamente ms frecuentes con empresas crediti-
an queda mucho por investigar. cias y con diferentes instituciones sociales. La
Los episodios presumiblemente mdicos in- importancia de las variables sociales y psicolgi-
cluidos en el Cuadro 5 son consistentes con los cas en los accidentes entre aviadores tambin se
conocimientos previos (23), pero la fraccin de ha documentado bien por Barmack y Payne (8,
la serie de casos afectada no debera conside- 10). Adems de su relacin con semejantes in-
rarse indicativa de la importancia de tales facto- formes, los resultados de este estudio deberan
res en la visin de conjunto de los accidentes considerarse tambin en relacin con la "consi-
mortales debido a que los nmeros son estads- derable recopilacin de literatura sobre el
ticamente bajos. Adems, como se indica en otro alcoholismo y el matrimonio", recientemente re-
lugar (23), aunque es cierto que semejantes ac- visada por Bailey (26).
cidentes suceden, este conocimiento no debera En base a las evidencias actuales, no es posible
utilizarse, por s mismo, como base o justificacin determinar en qu medida el alcohlico, en com-
de programas de restriccin de permisos de con- paracin con el bebedor no alcohlico, contri-
ducir por cuestiones mdicas. Se puede demos- buye a la importante fraccin de accidentes
trar fcilmente que la alta infrecuencia de tales mortales, y tambin aparentemente no mortales,
sucesos en la enorme poblacin de conductores en los que el alcohol se ve implicado. No obstan-
en riesgo, as como las dificultades prcticas ine- te, el que una proporcin muy importante de
vitables en los programas mdicos de seleccin los accidentes causados por conductores en los
de los tipos frecuentemente propuestos, hacen cuales el alcohol era un factor, implicaba concen-
que tales programas sean irrazonables tanto te- traciones de alcohol excepcionalmente altas (por
rica como prcticamente, en vista de los conoci- ejemplo el 46% ^ 2 5 0 mg %) sugiere que en
mientos actuales (23, 24). Tambin es interesan- estos mismos casos se trataba de algo ms que
te, en conexin con las propuestas que se han un hbito de beber puramente social. Por consi-
hecho para restringir los conductores de ms guiente, tal como se ha sealado en relacin con
edad, que ninguno de los conductores en este la discusin del mismo problema entre peatones,
grupo tena 60 aos o ms. muchas de las estrategias implcitas en las medi-
Tanto en el grupo de casados como en el de das actuales de control pueden ser inapropiadas
no casados, los miembros de la serie de casos para el problema, puesto que no se podra espe-
tenan concentraciones de alcohol significativa- rar que los alcohlicos estuvieran influidos apre-
mente ms altas (Cuadro 7). Esto es consistente ciablemente por las aproximaciones empleadas
con los datos del Cuadro 6 y con otras evidencias (2, 22, 27).
(q.v.) que documentan el marcado aumento en Existe una gran necesidad de investigaciones
el riesgo asociado con una elevada concentra- con respecto a la relacin de bebedores no al-
cin de alcohol. La significativa correlacin ne- cohlicos, as como de alcohlicos, con los acci-
gativa entre el estado civil y el nivel de alcohol, dentes de automviles, ya que cada vez es ms
probable que el problema del alcoholismo en la Se ha discutido por mucho tiempo la cuestin
sociedad moderna, desatendido en gran parte, de si son los hombres o las mujeres los conduc-
explique importantes fracciones del total de actores ms seguros, y generalmente se citan en
cidentes y de muertes por automviles. Tambin favor de las conductoras las tasas ms bajas entre
hay una gran necesidad de investigaciones con mujeres en accidentes por cada titular de per-
respecto a las circunstancias en las que tiene miso de conducir, sin dar informacin sobre si
lugar el consumo de alcohol que precede a los las mujeres conducen tanto o en las mismas con-
accidentes relacionados con el alcohol, y a este diciones que los hombres. Debe sealarse que
respecto Barmack y Payne (8) han realizado un no haba ninguna mujer en la serie de casos.
excelente inicio. Adems, considerando la hora del da de mu-
A pesar de que las distribuciones por concen- chos de los accidentes de la serie, no es sorpren-
tracin de alcohol, todas ellas fuertemente pon- dente que pocas mujeres aparecieran en el
deradas con valores excepcionalmente altos, han grupo testigo (Cuadro 4). Sin embargo, los hom-
sido notificadas antes, por ejemplo, en West- bres estaban significativamente sobrerrepresen-
chester (6) y en Baltimore (28), existe una impre- tados en la serie de casos. Las diferencias de
sin creciente en la literatura de que las concen- este tipo bien pueden deberse a diferencias en
traciones encontradas entre los individuos las circunstancias culturales, sociales y persona-
responsables de accidentes estn habitualmente les bajo las cuales ambos sexos conducen, como
en el margen mucho ms bajo que con frecuen- ha sido sugerido, entre otros, por McFarland y
cia es alcanzado por los bebedores sociales ordi- Moore (12). Por ejemplo, puede ser que concen-
narios. Est bien documentado que muchos con- traciones muy altas de alcohol sean ms frecuen-
ductores y peatones responsables de accidentes tes entre los hombres que entre las mujeres ex-
tienen concentraciones mucho ms bajas, y que puestas de modo similar, y que esto sea la base
tales individuos estn significativamente sobre- de una parte de la disparidad observada. No
rrepresentados en las series de casos. Sin embar- obstante, la cuestin es compleja y necesitar
go, la suposicin de que las personas con concen- muchas ms investigaciones.
traciones tan bajas predominan mucho entre los La proximidad significativamente mayor a sus
conductores responsables de accidentes en la hogares de los casos que la de los testigos es
mayora de los accidentes que implican alcohol no interesante (Cuadro 8), primero porque duplica
se ve justificada por la evidencia actual, al menos el mismo resultado del estudio sobre los peato-
en lo que se refiere a los accidentes mortales. nes mortalmente lesionados (2), y, en segundo
Cuadro 8. Lugar de residencia de los lesionados mortalmente y

los conductores del grupo testigo.
Casos Testigos
Nmero % Nmero %
Residencia y lugar accidente
mismo municipio 35(25) a 81(83) a 166(108)a 64(60) a
Residencia diferente
municipio de N. Y. 6(4) 14(13) 44(35) 17(19)
Residencia en otras partes
delEdo.deN.Y. 2(1) 5(3) 29(20) 11(11)
Otras partes de EUA 0(0) 0(0) 19(17) 7(9)
Total 43(30) 100(99) 258(180) 99(99)
a
Los parntesis dan la informacin de accidentes en Categoras I, II y III, y de los testigos
comparados por sitio.
P = 0,04 (x ) por toda la diferencia en residencia del caso-testigo (I-VI).
P = 0,03 (x2) por la diferencia en residencia del caso-testigo responsable de accidentes.
P = <0,03 (parcial x 2 ) por toda la diferencia en residencia caso-testigo (I-VI) comparando la
residencia en N.Y. con la residencia en otros sitios.
P = 0,02 (parcial x 2 ) por la diferencia en residencia en el caso-testigo (I-III) responsable de
accidentes, comparando la residencia en la Ciudad de Nueva York con la residencia en otros
lugares.
lugar porque confirma en un distrito urbano el incapacitado por razones mdicas no debe em-
mismo descubrimiento obtenido con respecto a plearse per se para justificar programas de res-
accidentes en un grupo de distritos rurales (29). triccin de la licencia mdica sobre la base de
Aunque los motivos de esta mayor proximidad las pruebas actuales.
no puedan determinarse sin ms investigacin, Las personas mortalmente heridas estaban
se podra esperar que los conductores que ha- mucho ms cerca de su casa que los conductores
ban bebido de forma muy excesiva se encontra- no comprometidos que tuvieron una exposicin
ran ms cerca de sus casas que otros conductores similar, y casi ninguna de las personas heridas
en los mismos distritos. Los datos en el Cuadro de gravedad viva fuera de la ciudad.
8 tambin tienen un inters aadido porque in- El grupo de casos estaba formado completa-
dican que, como sucede con los accidentes de mente por hombres. Aunque pocas mujeres ma-
peatones, el problema de los accidentes mortales nejaban un automvil en la hora y el lugar de
de conductores en Nueva York es de origen los accidentes, ocurridos sobre todo de noche y
predominantemente local. A diferencia de los en las primeras horas de la maana, fue excesiva
conductores no comprometidos en ningn acci- la representacin de hombres en dicho grupo.
dente pero igualmente expuestos que otros, el Las personas que sufrieron heridas mortales
83% (25/30) de los conductores del grupo res- eran en su mayora no casadas y se observ que
ponsable por los accidentes sufri heridas mor- en el grupo de casos y testigos las personas no
tales en el mismo barrio en que viva y solo uno casadas tenan concentraciones de alcohol en
de 30 de los responsables provena de fuera de sangre mucho mayores que las casadas.
la ciudad. La edad y el estado socioeconmico de los
conductores heridos mortalmente no fueron
muy diferentes de los de un grupo testigo con
RESUMEN exposicin similar pero no comprometido en
accidentes y no se encontr ninguna relacin
Se efectu una comparacin entre conducto- entre el haber tenido un accidente y la antige-
res de automviles no comerciales que quedaron dad del vehculo.
mortalmente heridos n la Ciudad de Nueva Por ltimo, se sugiri que el alcoholismo ms
York y los no comprometidos que pasaban por bien que el consumo de alcohol en un medio
el sitio del accidente a la misma hora del da y social fue la causa de los accidentes en el caso
el mismo da de la semana. La mayor diferencia de los conductores con elevadas concentraciones
observada en los dos grupos fue el consumo de alcohol.
previo de alcohol. De los conductores clasifica-
dos como probablemente responsables por los
accidentes que tuvieron, 73% haba estado AGRADECIMIENTO
bebiendo alguna cantidad de licor, en tanto que
solo 26% de los no comprometidos, con una No habra sido posible realizar este trabajo
sin la magnfica cooperacin del Dr. Milton
exposicin similar, lo haba hecho. El 46% del
Helpern, Mdico Forense Jefe de la Ciudad de
grupo responsable por los accidentes ocurridos Nueva York, ni de los funcionarios y otras perso-
tena concentraciones de alcohol en sangre muy nas del Departamento de Polica de la Ciudad de
elevadas, de 250 mg % o ms. En cambio, nin- Nueva York. Los autores desean expresar su
guno de los conductores del amplio grupo tes- agradecimiento particularmente al Sr. Stephen
tigo tuvo una concentracin de esa magnitud. P. Kennedy, ex Comisionado de Polica, al Sr.
En el grupo de personas mortalmente heri- John J. King, Inspector Subjefe y Comandante
das, pero no en el grupo testigo, hubo tambin de la Divisin de Seguridad, al Capitn Milton
Zarchin, Comandante de la Brigada de Investiga-
conductores de vehculos robados que trataban
cin de Accidentes, al Teniente James Donnelly,
de huir, un conductor que muri en una carrera Comandante de la Oficina de Registro de Acci-
de velocidad y un pequeo grupo de conducto- dentes, y al Teniente Hugh A. Cleary y al Sar-
res, todos de unos 50 aos, cuyos accidentes gento Joseph Cea de la Brigada de Investigacin
fueron el resultado de incapacidad previa por de Accidentes.
razones mdicas. Se seal que todos los conduc- Agradecemos a los Sres. Blaine A. Braniff,
tores de estas ltimas categoras estaban sobrios Robert B. McFadden y Richard M. Sallick de la
y que la incidencia de accidentes en el grupo Facultad de Medicina de la Universidad de Cor-
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E. J. Salber, 8 V. G. Valaoras 9 y S. Yuasa10
En siete lugares del mundo se realiz un estudio internacional en colaboracin

sobre el cncer de mama y la experiencia reproductiva. En todas las reas estudiadas
se observ una marcada relacin entre la edad al primer parto y el riesgo de cncer
de mama. Se estima que las mujeres que dan a luz por primera vez cuando tienen
menos de 18 aos solo tienen aproximadamente un tercio de riesgo de cncer de
mama en relacin con aquellas cuyo primer parto no se produce hasta la edad de
35 aos o ms. Los partos despus del primero, incluso si tienen lugar a una edad
precoz, tienen muy poco o ningn efecto protector. El reducido riesgo de cncer
de mama en las mujeres que dan a luz por primera vez a una edad temprana explica
la relacin inversa previamente observada entre la paridad total y el riesgo de cncer
de mama, ya que las mujeres que dan a luz por primera vez a una edad temprana
suelen llegar a tener, con el transcurso del tiempo, una alta paridad. La asociacin
con la edad al primer parto requiere diferentes tipos de hiptesis etiolgicas que
las que se han invocado en el pasado para explicar la asociacin entre el cncer de
mama y la experiencia reproductiva.
Una de las caractersticas epidemiolgicas del observ en todas las reas geogrficas y en todos
cncer de mama observadas con ms consisten- los grupos tnicos en los cuales se ha estudiado.
cia es la asociacin inversa entre el nmero de Se ha interpretado la asociacin como indica-
veces que una mujer ha dado a luz y su riesgo dora de que algn factor concomitante con el
de contraer la enfermedad. Esta asociacin se embarazo protege contra el desarrollo posterior
del cncer de mama, y que el grado de protec-
cin se relaciona con el nmero de embarazos.
El anlisis de los datos de un estudio reciente,
Fuente: Bulletin ofthe World Health Organization 43:209-221,
1970.
producto de la colaboracin internacional, ha
'Este estudio se financi con los subsidios siguientes: E- mostrado que el riesgo de cncer de mama se
385A de la Sociedad Americana de Cncer; 402-C-200 de la correlaciona estrechamente con la edad al pri-
Fundacin Boris Kidric de Yugoslavia; del Consejo de Inves-
tigaciones Mdicas de Gran Bretaa; del Ministerio de Salud mer embarazo (1-4 y Lin, Chen y MacMahon;
y Bienestar del Japn; 5 POl CA 06373 del Instituto Nacional Ravnihar, MacMahon y Lindtner; Mirra y Col,
del Cncer de los Estados Unidos; del Consejo Nacional para datos inditos). Estos anlisis se basaban en las
la Ciencia de China (Taiwn), y R/00057, R/00062, R/00072
y C2/181/24 de la Organizacin Mundial de la Salud. edades de las mujeres en su primer embarazo,
2
Profesor, Departamento de Epidemiologa, Escuela de Sa- incluso si aquel embarazo termin en aborto.
lud Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, E.U.A Diferencias entre casos y testigos respecto a la
3
Profesor Auxiliar, Departamento de Epidemiologa, Es-
cuela de Salud Pblica de Harvard. frecuencia de abortos se observaron solo en po-
4
Profesor Adjunto, Departamento de Epidemiologa, Fa- cos centros, y sugeran un aumento de riesgo
cultad de Medicina, Universidad Nacional de Taiwn, Taipei,
Taiwn.
con el aborto, contrario a la reduccin del riesgo
5
Profesor Mansel Talbot, Departamento de Medicina Social asociada con los partos a trmino. Por lo tanto,
y Ocupacional, Escuela Nacional de Medicina de Gales, Uni- pareca digno de consideracin efectuar anlisis,
versidad de Gales, Cardiff, Gales.
6
Director, Registro Central de Cncer, Sao Paulo, Brasil. limitando la atencin a la edad a la cual tuvo
7
Profesor, Instituto de Oncologa, Facultad de Medicina, lugar el primer parto a trmino. Los detalles se
Universidad de Liubliana, Yugoslavia. presentan en este artculo. El anlisis se ha ex-
investigador Principal Adjunto, Departamento de Epide-
miologa, Escuela de Salud Pblica de Harvard. tendido tambin para considerar con ms deta-
9
Profesor, Departamento de Higiene y Epidemiologa, Uni- lles las posibles interrelaciones con otras varia-
versidad de Atenas, Atenas, Grecia.
10 bles y para examinar el efecto de la edad en
Mdico, Departamento de Epidemiologa, Instituto de
Salud Pblica, Tokio, Japn. partos diferentes del primero.
611
MTODOS fine en trminos de nacimientos, en o despus

del quinto mes del embarazo, de aquellos que
El estudio de casos y testigos que es la fuente nacieron vivos o muertos. Se incluan a las solte-
de estos datos ha sido descrito previamente. Se ras y a las que estuvieron casadas en cualquier
llev a cabo en siete lugares del mundo; las po- momento de su vida. En cinco de los siete centros
blaciones incluidas mostraron un amplio mar- (todos salvo Eslovenia y Sao Paulo), no se inte-
gen de tasas de incidencia de cncer de mama rrog a las solteras sobre sus historias producti-
desde una mxima de 55 por 100.000 personas vas, y se presumi que eran nulparas. Los inves-
y por ao en Boston, Estados Unidos, hasta tigadores consideraron como "poco fidedigno"
aproximadamente 10 por 100.000 en Tokio, Ja- un pequeo nmero de entrevistas (56 casos,
pn, y Tapei, Taiwn. En lo posible, los casos 128 testigos); estas han sido excluidas. Tambin
incluyeron a todas las mujeres que residan en se han excluido 11 casos y 31 testigos cuyas eda-
las reas estudiadas y que estaban hospitalizadas des al primer parto se desconocan. El nmero
por un primer diagnstico de cncer de mama de mujeres sobre las cuales se basa este anlisis
durante el perodo del estudio. Las testigos eran se indica en el Cuadro 1.
enfermas hospitalizadas en los mismos hospita-
les por otras condiciones diferentes de cncer
de mama. Para cada enferma de cncer de
RESULTADOS
mama entrevistada se entrevistaron a las tres
enfermas elegibles que se encontraban en las
Edad al primer parto
camas ms cercanas a la del caso ndice. La ele-
gibilidad requera ser residente de la poblacin El Cuadro 2 muestra la relacin entre la pari-
del estudio, no haber padecido cncer de mama dad total y el riesgo de cncer de mama. En este
y tener ms de 35 aos de edad (a menos que cuadro, el riesgo de las mujeres de cualquier
la enferma de cncer de mama tuviera menos paridad especfica en relacin con el riesgo de
de 35 aos, en cuyo caso se requera una com- las mujeres nulparas se calcula por la frmula
patibilidad de edad dentro de un intervalo de habitual adlbc, en donde a es el nmero de casos
dos aos de la edad de la enferma de cncer de de la paridad en cuestin, b el nmero de testigos
mama). El impreso de la entrevista y el protocolo de la misma paridad, y c y d el nmero de casos
del estudio eran los mismos para todos los cen- y testigos nulparas, respectivamente. Las ten-
tros. La codificacin, el procesamiento de los dencias no son regulares, pero, excepto en Eslo-
datos y los anlisis para todas las reas estudiadas venia, donde la tendencia es dbil, y en Tokio,
se efectuaron en un solo centro de coordinacin. donde es fuerte, los riesgos estimados de muje-
En total, se entrevistaron a ms de 4.000 casos res de una paridad de cinco o ms estn entre
de cncer de mama y a casi 13.000 enfermas el 40 y el 60% de los de las nulparas. Esta es la
testigo. En cinco de los centros, los casos de cn- relacin habitual entre la paridad y el riesgo de
cer de mama incluan al 80% o ms de los casos cncer de mama, tal como lo han observado mu-
que se saba que se haban producido durante chas veces investigadores anteriores.
el perodo del estudio. En dos centros no fue El Cuadro 3 muestra la asociacin del riesgo
posible una averiguacin total, pero se cree que de cncer de mama con la edad al primer parto.
los casos entrevistados representaban en uno de En los siete centros, el riesgo aumenta cuando
ellos (Tokio) aproximadamente el 50% de todos aumenta la edad a la cual una mujer tuvo el
los casos incidentes, y en el otro (Sao Paulo, primer parto. En cinco de los centros la tenden-
Brasil) aproximadamente el 70%. cia es fuerte y regular, de modo que las mujeres
Para el propsito de este anlisis, la edad de que dieron a luz por primera vez con menos de
cada mujer en el momento del nacimiento de 20 aos de edad solo tienen aproximadamente
cada uno de sus hijos que nacieron a trmino un tercio del riesgo de aquellas cuyo primer
se comput por su propia fecha de nacimiento parto tuvo lugar a la edad de 35 aos o ms.
y las de sus hijos. Se excluyeron los abortosde- En Eslovenia la tendencia parece menos fuerte
finidos como embarazos con muerte fetal antes que en los dems centros. En este centro, la
del quinto mespero se incluyeron a los nios tendencia est de acuerdo con la de los dems
nacidos muertos despus de una gestacin de centros para las mujeres que tuvieron su primer
cinco meses o ms. La "paridad" tambin se de- parto despus de la edad de 20 aos, pero el
MacMahon et al. 613
Cuadro 1. Nmero de casos de cncer de mama y de testigos entrevistados en los

diferentes centros del estudio.
Nmeros incluidos <en los anlisisi actuales
Casos Testigos Nmeros excluidos 3
Que no Que han Que no Que han

han tenido tenido han tenido tenido
Centro parto parto Total parto parto Total Casos Testigos
Boston, EUA 203 374 577 467 1.262 1.729 29 78

Glamorgan, Gales 161 446 607 321 1.492 1.813 12 37
Atenas, Grecia 216 579 795 554 1.910 2.464 4 6
Eslovenia, Yugoslavia 153 601 754 419 1.862 2.281 18 27
Sao Paulo, Brasil 112 420 532 229 1.298 1.527 5 28
Taipei, Taiwn 34 177 211 55 589 644 3 4
Tokio, Japn 224 623 847 409 1.832 2.241 2 9
Todos los centros 1.103 3.220 4.323 2.454 10.245 12.699 73 189
a
Las mujeres cuyas entrevistas fueron valoradas como "no fiables" por el entrevistador y aquellas cuya paridad o edad al
primer parto no se registr o se excluy.
Cuadro 2. Estimaciones del riesgo relativo3 de cncer de mama, por paridad.
Paridad
Centro 0 1 2 3 4 ^5
Boston 100 76 81 64 59 54
Glamorgan 100 68 60 63 61 42
Atenas 100 76 93 77 68 58
Eslovenia 100 93 89 84 83 90
Sao Paulo 100 78 87 60 62 57
Taipei 100 74 48 41 47 48
Tokio 100 82 84 60 59 34
a
Riesgo relativo a un riesgo arbitrario de 100 para las nulparas (ver texto).
riesgo relativo de las mujeres que dieron a luz nivel total de tasas de cncer de mama en una
antes de llegar a los 20 aos es inconsecuente- zona particular.
mente alto. En Taipei la tendencia es irregular, Los riesgos de las mujeres que tuvieron su
quizs debido a los bajos nmeros de este centro, primer parto entre las edades de 30 y 34 aos
pero se obtiene la impresin de un bajo riesgo se aproximan a los de las mujeres nulparas, y,
de cncer de mama entre las mujeres que tuvie- en todos los centros, las mujeres cuyo primer
ron su primer parto a una edad temprana. Es parto no se produjo hasta la edad de 35 aos o
interesante que la tendencia sea razonablemente ms tenan de hecho riesgos ms altos que los
consecuente entre los centros, a pesar de las de las mujeres nulparas.
diferencias considerables en la distribucin de En vista de la similitud general de estas ten-
las mujeres por edad al primer parto. Por ejem- dencias, pareca razonable combinar los datos
plo, casi el 30% de las mujeres de Sao Paulo, de todos los centros. El Cuadro 3 da una estima-
pero solo el 7% de las de Glamorgan, Gales, cin, a partir de los datos agrupados, de que el
tuvieron su primer parto antes de los 20 aos riesgo de cncer de mama para las mujeres que
de edad, pero los riesgos relativos de las mujeres tienen su primer parto con menos de 20 aos es
en este grupo son similares en ambos centros. aproximadamente la mitad del de las mujeres nu-
Tambin es interesante que la reduccin en lparas, y el 40% del de las mujeres cuyo primer
el riesgo relativo parece que no depende del parto se difiere hasta la edad de 35 aos o ms.
Cuadro 3. Distribucin porcentual de casos y testigos, y estimaciones del riesgo relativo de

cncer de mama, por edad al primer parto.
Que tuvieron parto, edad al primer parto:

Nul-
Grupo Centro paras <20 20-24 25-29 30-34 2*35 Total
Casos Boston 35,2 3,1 19,6 23,4 12,5 6,2 100,0

Glamorgan 26,5 3,8 27,2 24,5 11,7 6,3 100,0
Atenas 27,2 8,2 22,5 22,5 14,0 5,7 100,1
Eslovenia 20,3 5,0 27,4 28,4 12,6 6,2 99,9
Sao Paulo 21,5 20,5 39,1 13,2 3,4 2,3 100,0
Taipei 16,1 16,6 41,7 14,7 8,1 2,8 100,0
Tokio 26,5 2,8 29,4 27,9 9,1 4,4 100,1
Todos los centros 25,5 7,4 27,9 23,4 10,7 5,1 100,0
Testigos Boston 27,0 7,5 27,2 23,5 10,7 4,1 100,0
Glamorgan 17,7 6,7 37,0 24,6 10,6 3,4 100,0
Atenas 22,5 13,2 26,1 23,6 10,9 3,7 100,0
Eslovenia 18,4 5,7 33,7 27,3 10,2 4,8 100,1
Sao Paulo 15,0 29,3 42,1 9,8 2,9 0,9 100,0
Taipei 8,5 16,2 48,5 20,7 4,8 1,4 100,1
Tokio 18,2 7,5 41,4 24,5 6,2 2,2 100,0
Todos los centros 19,3 11,2 34,9 22,7 8,6 3,2 99,9
Riesgo Boston 100 32 55 76 90 117
relativo 3 Glamorgan 100 38 49 67 73 124 -
Atenas 100 51 71 79 106 127 -
Eslovenia 100 81 74 94 112 118 -
Sao Paulo 100 49 65 94 84 175
Taipei 100 54 45 37 89 106 -
Tokio 100 26 49 78 100 138 -
Todos los centros 100 50 60 78 94 122 -
b
Solo casadas Todos los centros 100 48 59 76 91 119 -
a
Riesgo estimado relativo a un riesgo de 100 para las nulparas.
b
Riesgo relativo basado solo en las mujeres casadas.
Para evaluar el efecto de la presuncin hecha cendiendo a medida que la edad al primer parto
en cinco centros, de que las solteras eran nulpa- es menor; las mujeres que dieron a luz por pri-
ras, la ltima lnea del Cuadro 3 muestra los mera vez con menos de 18 aos de edad tienen
riesgos relativos combinados, basados solo en las solo aproximadamente un tercio de riesgo de
mujeres casadas. Los valores son casi idnticos cncer de mama de las que lo hicieron con ms
con los basados en todas las mujeres, con lo cual de 35 aos de edad. El nmero de mujeres por
los restantes anlisis se basan en todas las muje- cada ao de edad despus de los 30 aos es
res independientemente de su estado civil. pequeo, incluso cuando se combinan los datos
La combinacin de los datos de todos los cen- de todos los centros, y las estimaciones de riesgo
tros permite efectuar estimaciones del riesgo re- relativo tienen varianzas considerables. Por lo
lativo para las diferentes edades al primer parto. tanto, no es claro si la tendencia lineal perma-
Estos valores, para las edades de 14 a 41 aos, nece para los primeros partos despus de la edad
ambas inclusive, se presenta en la Figura 1. La de 30 aos.
Figura sugiere que, al menos hasta la edad de
aproximadamente 30 aos, el riesgo de cncer Relacin con la paridad total
de mama se incrementa de forma lineal a me- Por cierto, debemos examinar la posibilidad
dida que aumenta la edad al primer parto. Para de que la asociacin del riesgo de cncer de
las mujeres cuyo primer parto tuvo lugar con mama con la edad al primer parto refleje mera-
menos de 20 aos de edad, el riesgo sigue des- mente la baja paridad de las enfermas de cncer
MacMahon et al. 615
Figura 1. Riesgo relativo8 de cncer de mama de de las mujeres que han tenido cinco o ms partos
acuerdo con la edad al primer parto, datos de todos los
centros en conjunto.
(vase el Cuadro 2) sugiere que la edad al pri-
mer parto es la variable ms importante. Sin
( ) 1.98 embargo, la cuestin puede abordarse de modo
ms directo.
El Cuadro 4 muestra los nmeros observados
1,4 r de casos cuyos primeros partos tuvieron lugar
con menos de 20 aos de edad, junto con los
valores esperados, sobre la base de la serie tes-
1,2 r
tigo ajustada por variables pertinentes, inclu-
01,0
NULPARAS * yendo la paridad. El uso de tasas especficas por
MUJERES paridad en la serie de testigos s desplaza los
valores esperados hacia los valores observados
S.0,8 en todos los centros. No obstante, los desplaza-
O mientos son pequeos y, excepto en Eslovenia
o * y en Taipei, donde las diferencias eran pequeas
I
*
co
0,6 incluso antes de la correccin por paridad, se
mantienen diferencias importantes despus de
0,4 este ajuste.

El hecho de que la asociacin del riesgo de
0,2 j cncer de mama con la edad al primer parto no
sea meramente un reflejo de la baja paridad de
las enfermas de cncer de mama puede demos-
i i l i 1 l_l
0
15 20 25 30 35 40
trarse tambin limitando la atencin a las muje-
res que han tenido un solo parto. Los riesgos
EDAD AL PRIMER PARTO (AOS)
relativos de estas mujeres, segn la edad al mo-
a
Reiativo a un riesgo de 1,0 para las mujeres nulparas. mento de su nico parto, se muestran en el Cua-
dro 5. Excepto en Eslovenia y en Taipei, que
otra vez presentan patrones irregulares, cada
de mama (la tendencia de las mujeres de baja centro muestra un marcado aumento en el ries-
paridad a comenzar tarde su experiencia repro- go, a medida que aumenta la edad al parto.
ductiva). El hecho de que, en todos los centros
Partos despus del primero
excepto Taipei, los riesgos relativos asociados
con el primer parto con menos de 20 aos de Ya que el mayor riesgo asociado con un pri-
edad (vase el Cuadro 3) son ms bajos que los mer parto diferido no se explica por la baja
Cuadro 4. Nmero observado de casos de cncer de mama que tuvieron su primer

parto con menos de 20 aos de edad, y valores esperados calculados en la serie testigo.
Esperado,3 ajustado por:

Edad al
No. de momento de Aos de
Centro Observados variables Paridad la entrevista escolaridad
Boston 18 38,2 34,7 37,7 37,5

Glamorgan 22 36,5 33,5 35,9 35,4
Atenas 65 98,2 94,0 99,7 93,2
Eslovenia 38 41,6 41,4 41.8 41,6
Sao Paulo 117 144,6 135,8 144,2 140,5
Taipei 35 31,3 32,6 33,6 28,1
Tokio 24 57,1 47,8 52,5 52,5
a
Los valores esperados se basan en la distribucin de la serie de testigos, especficos para las
variables dadas.
Cuadro 5. Estimaciones del riesgo relativo de cncer de mama por edad al parto,
entre las mujeres que han tenido un solo parto.
Riesgos relativos, 3 con edad al parto de: No. de:
Cualquier
Centro <20 20-24 25-29 30-34 5*35 edad Casos Testigos
Boston 19 72 60 107 118 76 77 233

Glamorgan (50) b 29 100 55 106 68 117 345
Atenas 44 64 65 120 81 76 129 433
Eslovenia 123 81 83 126 88 93 136 399
Sao Paulo 66 70 102 (74) b (175) b 78 63 165
Taipei (92) b (61) b (121) b (50) b (81) b 74 22 48
Tokio 52 61 67 119 152 82 135 302
Todos los centros 58 62 77 98 104 78 679 1.925
a
Los riesgos relativos se expresan relativos a un riesgo de 100 para las nulparas. Las estimaciones se basan en
una comparacin directa de ios casos y testigos, sin ajustar.
b
Los valores de los casilleros que contienen menos de 20 testigos se muestran entre parntesis.
paridad de las enfermas de cncer de mama, menos un parto con menos de 25 aos de edad,
debemos considerar la posibilidad de que los de acuerdo con el nmero de partos experimen-
primeros partos de tales mujeres a edades tardas tados antes de esta edad. Se calculan los valores
expliquen la asociacin anteriormente notada esperados, teniendo en cuenta el ao especfico
del riesgo con la baja paridad. El Cuadro 6 mues- de edad al primer parto. La utilizacin de los
tra los nmeros observados y esperados de casos datos combinados de todos los centros sugiere
que tienen ms de un parto. En este cuadro los que el riesgo para las mujeres que tuvieron ms
valores esperados se basan en la distribucin de de un parto cuando tenan menos de 25 aos
las testigos por cada ao de edad individual al es algo ms bajo que entre las que tuvieron solo
primer parto. Si los partos despus del primero un parto. No obstante, la reduccin es relativa-
se asociaran con una reduccin en el riesgo de mente pequea. As pues, entre las mujeres que
cncer de mama, el nmero de casos que tuvie- tuvieron su segundo parto con menos de 25
ron un solo parto sera ms alto del valor espe- aos de edad, la edad media al segundo parto
rado, y en realidad, es ligeramente ms bajo. (todos los centros combinados) fue de 22,1 aos.
Existe un dficit de casos con cuatro partos o La cifra indica que un primer parto a esta edad
ms depus del primero (observados 600, espe- estara asociado con una reduccin de aproxi-
rados 668,1), pero el riesgo para esta categora madamente el 40% en el riesgo. Los datos del
se reduce solo a 93 frente a 100 para las mujeres Cuadro 7 indican que la reduccin adicional de
que no tuvieron partos subsiguientes. Adems, riesgo asociado con ms de un parto con menos
el dficit de casos con cuatro o ms partos sub- de 25 aos es aproximadamente del 13%.
siguientes es sustancial solo en Tokio. Por lo En todos los centros en conjunto haba 319
tanto, parece que los partos despus del primero casos en los cuales un primer parto tuvo lugar
tienen relativamente poca influencia en el riesgo con menos de 20 aos de edad. De estos, 78
de cncer de mama, y la relacin entre el riesgo dieron a luz ms de una vez con menos de esta
de cncer de mama y la paridad resulta princi- edad. El nmero esperado de multparas
palmente del hecho de que la edad al primer cuando tenan menos de 20 aos (68,5), compu-
parto y la paridad total final estn altamente tado ajustando por la edad con la cual dieron a
correlacionadas. luz por primera vez, es realmente inferior al
Aun debemos investigar si los partos posterio- nmero observado. Si los partos a una edad tem-
res al primero pueden ejercer una influencia prana que no fueran el primero confirieran una
protectora si tienen lugar a una edad temprana. proteccin adicional, entonces el valor esperado
El Cuadro 7 muestra las distribuciones observa- sera superior al valor observado. En resumen,
das y esperadas de las mujeres que tuvieron al parece que si los partos despus del primero
C u a d r o 6. N m e r o s o b s e r v a d o s y e s p e r a d o s d e c a s o s d e c n c e r d e m a m a q u e h a n t e n i d o u n n m e r o
d e s p u s d e l p r i m e r o , ajustados p o r e d a d al p r i m e r parto.
No. de No. de partos despus del primero

casos
que han Ninguno 1 2 3 4
tenido uno
Centro o ms partos Obs. Esp." Obs. Esp." Obs. Esp." Obs. Esp." Obs.
Boston 374 77 78,6 122 109,2 75 77,4 42 46,2 58

Glamorgan 446 117 122,5 138 137,6 91 85,4 51 42,7 45
Atenas 579 129 148,4 210 178,1 109 105,5 64 69,1 62
Eslovenia 601 136 137,8 163 161,5 110 114,6 75 77,8 106
Sao P a u l o 420 63 58,4 100 79,7 59 68,9 47 50,8 118
Taipei 177 22 19,4 26 24,7 29 34,0 29 29,3 62
Tokio 623 135 128,6 186 150,4 120 121,6 95 94,2 86
T o d o s los c e n t r o s 3.220 679 693,7 945 841,2 593 607,4 403 410,1 537
Riesgo r e l a t i v o 6
- 100 116 101 102 9
"Los valores esperados se basan en las tasas de la serie de testigos especficas por la edad individual al primer parto.
b
Relativo a un riesgo de 100 para las mujeres que no tuvieron ningn parto despus del primero; datos de todos los ce
Cuadro 7. Nmeros observados y esperados de casos de cncer de mama por un nmero

especfico de partos antes de llegar a la edad de 25 aos.
NcK de partos antes de la edad de 25 aos
1 2 ^3
No. de
a a
Centro casos Obs. Esp. Obs. Esp. Obs. Esp. a
Boston 131 89 76,0 31 38,3 11 16,7

Glamorgan 187 122 113,3 46 51,6 19 22,1
Atenas 243 137 125,3 67 76,6 39 41,1
Eslovenia 245 158 143,9 64 68,7 23 32,4
Sao Paulo 321 109 97,9 117 115,7 95 107,4
Taipei 123 46 52,1 47 39,3 30 31,6
Tokio 272 172 173,9 80 76,7 20 21,5
Todos los centros 1,522 833 782,4 452 466,9 237 272,8
6
Riesgo relativo - 68 61 55
a
El cuadro se basa en las mujeres con al menos un parto antes de llegar a la edad de 25 aos. Los
valores esperados se basan en las tasas de la serie de testigos especficas por la edad individual al primer
parto.
b
Relativo a un riesgo de 100 para las mujeres que no tuvieron partos antes de la edad de 25 aos.
Cuadro 8. Nmeros observados y esperados de casos de cncer de mama que han

tenido partos diferentes del primero a la edad de 35 aos o ms.
Mujeres qu<? tuvieron su primer Mujeres que tuvieron su primer

parto con 35 aos o ms parto con menos de 35 anos
No. que tuvieron No. que tuvieron

uno o ms otros uno o ms otros
partos partos
No. de _ No. de
Centro mujeres Obs. Esp. a mujeres Obs. Esp. a
Boston 36 18 17,9 338 118 124,6

Glamorgan 38 12 8,6 408 131 125,3
Atenas 45 25 11,7 534 127 116,0
Eslovenia 47 28 21,9 554 221 183,7
Sao Paulo 12 6 4,9 408 94 93,6
Taipei 6 4 3,3 171 54 50,5
Tokio 37 12 12,5 586 141 175,8
Todos los centros 221 105 80,8 2.999 886 869,5
Riesgo relativo b - 157 - 103
a
Los valores esperados se basan en las tasas de la serie de testigos especficas por la edad
individual al primer parto.
b
Relativo a un riesgo de 100 para mujeres en la misma categora de edad al primer parto
que no tuvieron partos subsiguientes con la edad de 35 aos o ms.
tienen cualquier influencia protectora adicional, mero que tienen lugar despus de los 35 aos
es considerablemente menor que la de un pri- de edad. Los datos se presentan por separado
mer parto a la misma edad. para las mujeres cuyo primer parto tuvo lugar
El Cuadro 3 indica que las mujeres que tienen con 35 aos o ms, y para las que dieron a luz
su primer parto con ms de 35 aos de edad por primera vez antes de llegar a los 35 aos.
tienen riesgos ms altos que las nulparas. Por En cada caso, los valores esperados se basan en
lo tanto, en el Cuadro 8 se examinan los riesgos la serie testigo ajustada por la edad al primer
relativos asociados con partos diferentes del pri- parto. En las mujeres cuyo primer parto se difi-
MacMahon et al. 619
ri hasta la edad de 35 aos, los partos adiciona- diferencias entre casos y testigos respecto a la
les parecen asociarse con un aumento de riesgo. situacin socioeconmicaen particular Ate-
No obstante, no se observa tal aumento de riesgo nas, Sao Paulo y Tokiola magnitud de las di-
en las mujeres que dan a luz con ms de 35 aos ferencias no cambia de modo importante con el
si su primer parto sucedi con anterioridad a ajuste por la edad al primer parto.
esta edad.
Edad al diagnstico del cncer
Situacin socioeconmica Al menos en algunas de las reas incluidas en
La situacin socioeconmica, al relacionarse este estudio, han sucedido cambios con el tiempo
tanto con la edad al primer parto como con el respecto a la edad habitual del primer parto
riesgo de cncer de mama, tambin debe exami- entre la poblacin de mujeres. Por lo tanto de-
narse como posible variable de confusin. En bemos considerar el posible efecto de diferen-
nuestros datos, la duracin de la educacin esco- cias de edad entre casos y testigos en el momento
lar de las enfermas result ser la medida de su de la entrevista (en efecto, la edad al diagnstico
situacin socioeconmica relacionada ms estre- del cncer de mama). El clculo de los valores
chamente con el riesgo de cncer de mama. Tal esperados utilizando las tasas especficas por
como se muestra en el Cuadro 4, el ajuste por edad (vase el Cuadro 4) deja los valores espera-
esta variable s reduce los valores esperados de dos virtualmente sin cambio, y la edad en el
las enfermas que tuvieron el parto con menos momento de la entrevista puede ignorarse por
de 20 aos de edad, pero, de nuevo, las reduc- ser una variable con probabilidad de introducir
ciones son relativamente pequeas y despus confusin en la asociacin del cncer de mama
del ajuste persisten diferencias considerables encon la edad al primer parto.
tre los valores esperados y observados. Tambin es interesante conocer si la asocia-
Tambin hemos examinado la posibilidad de cin del riesgo de cncer de mama con la edad
que la asociacin entre el riesgo de cncer de al primer parto difiere entre los casos diagnos-
mama y la edad al primer parto pueda explicar ticados con diferentes edades. El Cuadro 9
la asociacin previamente observada entre la en- muestra los riesgos de las mujeres que tuvieron
fermedad y la situacin socioeconmica. No obs- su primer parto con menos de 25 aos de edad,
tante, en aquellos centros en los cuales existen frente a los de las mujeres que lo tuvieron con
Cuadro 9. Estimaciones9 de riesgo de cncer de mama para las mujeres que

tuvieron su primer parto antes de llegar a la edad de 25 aos, relativo a los
riesgos para las mujeres que tienen su primer parto con 30 aos o ms,
por edad en el momento del diagnstico del cncer.
Edad en el momento del diagnstico
Centro <45 45-54 55-64 65-74 ^75
Boston 56 28 68 81 62
Glamorgan 54 61 51 63 72
Atenas 63 54 37 92 77
Eslovenia 65 66 75 57 113
Sao Paulo 42 64 82 - -
Taipei 70 29 - - -
Tokio 38 60 33 37 -
Todos los centros:
Ab 54 55 59 62 70
Bc 55 55 56 66 81
a
No se muestran las estimaciones de los casilleron que contienen menos de cinco casos
separados.
Estimaciones derivadas de clculos reales de los datos en cada grupo de edad de todos
los centros.
c
Promedios ponderados de los valores mostrados por los centros individuales. Las pon-
deraciones son los nmeros de testigos incluidas, tal como se muestra en el Cuadro 1.
30 aos o ms, de acuerdo con la edad con la para las mujeres nulparas casadas con menos
cual se diagnostic el cncer. Se dan dos estima- de 25 aos que para las que se casaron ms
ciones de los valores para los datos combinados. tarde. No obstante, en comparacin con la ten-
Una de estas, A, se basa en las sumas simples dencia de los riesgos asociados con la edad al
de los nmeros de casos y testigos en el grupo primer parto (vase el Cuadro 3), la tendencia
especfico de edad en todos los centros. Esta asociada con la edad al casarse es dbil. Adems,
estimacin tiene la desventaja de que los diferen- el dficit de casos observados entre las nulparas
tes centros contribuyen con diferentes propor- que se casaron por primera vez con menos de
ciones a los diferentes grupos de edad en el 20 aos se limita a dos centros. Si se excluyen
momento del diagnstico, y tambin manifies- estos (ltima lnea del Cuadro 10), la tendencia
tan en grados diferentes la asociacin entre el desaparece. No tenemos ninguna explicacin de
riesgo de cncer de mama y la edad al primer la aparicin de esta caracterstica en estos dos
parto. Por ejemplo, la asociacin con la edad al centros. En vista del cambio relativamente pe-
primer parto parece ser particulamente fuerte queo del riesgo asociado con l y su limitacin
en Tokio (vase el Cuadro 3) y la distribucin por a dos de los siete centros, deducimos que el ma-
edad de los casos en Tokio es ms baja que en trimonio precoz no se asocia con una reduccin
los otros centros. Una segunda estimacin para del riesgo de cncer de mama, a menos que se
los datos combinados, B, procede entonces de la asocie con el parto precoz.
obtencin de una media ponderada de los valo-
res mostrados por los centros individuales,
DISCUSIN
siendo las ponderaciones los nmeros de testi-
gos en los diferentes centros. Las ponderaciones
son las mismas en todos los grupos de edad en De ninguna manera es este el primer estudio
el momento del diagnstico. en el cual se ha observado una diferencia entre
los casos de cncer de mama y los testigos con
Dentro de los centros individuales, las tenden-
respecto a la edad al primer parto. En muchas
cias del Cuadro 9 son irregulares, segn cabe
comparaciones previas de los casos de cncer de
presumir, debido a los pequeos nmeros en
mama y mujeres no afectadas se ha encontrado
muchos de los casilleros. Ambas series de estima-
que, en promedio, los casos tenan ms aos de
ciones de los datos combinados sugieren menos
edad al contraer matrimonio, al primer embara-
reduccin del riesgo relativo entre los casos diag-
zo, o ambos (6-12). No obstante, parece que los
nosticados despus de los 65 aos de edad que
investigadores anteriores no haban considerado
en los grupos de edad menos avanzada. Sin em-
las diferencias como suficientemente importan-
bargo, esta diferencia es relativamente pequea
tes para justificar una exploracin detallada.
y en todas las categoras de edad se observa un
Una falta aparente de inters en la relacin
efecto preventivo de un primer embarazo con puede haber resultado de la imposibilidad de
menos de 25 aos de edad. comprender la magnitud de las diferencias en
el riesgo relativo subyacente. Esta falta de reco-
Edad al matrimonio nocimiento de la fuerza de la relacin puede
Ya que el riesgo de cncer de mama en las atribuirse principalmente a los anlisis que uti-
mujeres casadas nulparas es similar al riesgo lizan estadsticas de resumen tales como prome-
entre las solteras (5) parece que no existe motivo dios y "ridits". En los pases en los cuales se han
para sospechar que la asociacin observada con emprendido la mayora de los estudios epide-
la edad al primer parto sea una expresin indi- miolgicos sobre esta enfermedad, la propor-
recta de una asociacin entre el riesgo de cncer cin de las mujeres que tienen su primer parto
de mama y la edad al casarse. No obstante, se a una edad precoz es relativamente pequea, y
puede explorar directamente esta cuestin exa- las estadsticas de resumen no logran revelar los
minando la edad al casarse de las mujeres nul- altos riesgos experimentados por pequeos seg-
paras. Tal examen se muestra en el Cuadro 10. mentos de la poblacin. Por ejemplo, en los pre-
De nuevo, los nmeros son demasiado peque- sentes datos de Boston, la edad media al primer
os para permitir examinar las tendencias en parto era de 27,1 aos en los casos y de 25,5
los centros individuales. Los datos combinados aos en las testigos. Mientras que esta diferencia
de todos los centros s sugieren riesgos ms bajos es estadsticamente muy significativa, apenas
MacMahon et al. 621
Cuadro 10. Nmeros observados y esperados de cncer de mama, por estado civil y edad
al primer matrimonio, solo nulparas.
Casadas actual o anteriormente, siendo la

Observado edad al primer matrimonio:
o Jams
Centro esperado casada <20 20-24 25-29 30-34 ^35 Total
Boston Obs. 114 8 16 25 8 28 199

Esp. a 108,0 7,3 21,7 19,4 12,1 30,5 199,0
Glamorgan Obs. 61 3 25 32 12 27 160 b
Esp. a 61,2 3,8 28,5 28,4 12,3 25,9 160,1
Atenas Obs. 80 16 27 29 25 34 211
Esp. a 74,5 27,5 32,1 31,3 20,4 25,2 211,0
Eslovenia Obs. 92 1 13 17 16 17 156
Esp. a 89,9 1,9 11,7 17,9 12,0 22,6 156,0
Sao Paulo Obs. 67 18 17 3 3 8 116
Esp. a 55,2 26,0 20,1 7,8 3,1 3,9 116,1
Taipei Obs. 1 10 14 4 2 2 33
Esp. a 8,2 8,6 11,8 0,9 0,6 2,9 33,0
Tokio Obs. 65 20 66 40 17 15 223
Esp. a 58,3 18,6 75,7 46,4 13,6 10,5 223,1
Todos los centros Obs. 480 76 178 150 83 131 1.098
Esp. a 455,3 93,7 201,6 152,1 74,1 121,5 1.098,3
Riesgo relativo, 0 todos los centros 105 81 88 99 112 108 -
Riesgo relativo, 0 todos los centros
excepto Atenas y Sao Paulo 102 104 90 104 109 96 -
a
Los valores esperados se derivan del grupo de testigos del mismo centro, ajustados por edad en el momento de la
entrevista (grupos de cinco aos).
b
Excluye un caso cuya edad al casarse se desconoca.
c
Relativo a un riesgo de 100 entre todas las nulparas.
conducira a sospechar el margen casi cuatro tre los casos de mujeres casadas con menos de
veces mayor de riesgos relativos que se observa 25 aos apareca solamente respecto al primer
en el Cuadro 3. parto. La fuerza de la relacin no era tan evi-
La mayora de los investigadores anteriores dente como debiera si el grupo de las mujeres
han prestado ms atencin a la relacin del cn- casadas por primera vez con menos de 20 aos
cer de mama con la paridad total que con la hubiera sido separado de las que se casaron por
edad al primer parto. Entre los investigadores primera vez entre los 20 y los 25 aos de edad.
del pasado, Stocks (13) parece haberse acercado No obstante, Stocks (13) fue capaz de incluir
ms a elucidar la naturaleza de la relacin entre que una falta de partos durante los primeros 10
la experiencia reproductiva y el riesgo de cncer aos, ms o menos, de la edad frtil aumenta
de mama. En una serie de 421 casos de cncer el riesgo de cncer de mama, pero que, si se
de mama y 718 testigos pareadas por edad, ob- difiere el matrimonio, el nmero de partos no
serv un dficit de casos de mujeres casadas por tiene importancia. Kaplan y Acheson (14) con-
primera vez antes de llegar a la edad de 25 aos. firmaron la primera parte de esta deduccin y
Tambin not que, cuando se consideraron las observaron un dficit de partos dentro de los
diferencias en la edad al casarse los casos de 10 aos de la menarquia entre los casos de cn-
cncer de mama entre mujeres que se casaron cer de mama, que fue estadsticamente muy sig-
por primera vez con menos de 25 aos de edad nificativo a pesar de estar basado en solo 86
tenan un dficit relativo de partos, mientras casos y 87 testigos.
que las mujeres casadas por primera vez con Nuestros descubrimientos sugieren que:
ms de 25 aos no lo mostraron. Stocks no con- 1) El efecto protector de la experiencia repro-
sider directamente la edad al primer parto, y ductiva precoz se relaciona con la edad al parto,
entonces no observ que el dficit de partos en- ms que con la edad al casarse.
2) Este efecto es particularmente una funcin blemente en s mismo es posibilitado por, un

de la edad al primer parto, aunque sea posible tipo umbral de fenmeno biolgico que con-
que partos subsiguientes, si ocurren tambin a cluye un perodo de alto riesgo de induccin de
una edad temprana, puedan tener algn efecto tumores; cuanto ms temprano sea el embarazo,
protector adicional. tanto ms corto ser entonces el perodo de
3) La relacin es mucho ms fuerte de lo que riesgo y tanto ms baja ser la probabilidad
se sospech anteriormente, dado que las muje- de induccin.
res que dan a luz por primera vez con menos Recientemente se ha sugeridoen parte en
de 18 aos tienen solo el 40% de las tasas de base al efecto protector conocido del embarazo
cncer de mama de las nulparas, y riesgos rela- precozque las fracciones especficas de estr-
tivos incluso ms bajos en algunas reas. geno producidas por una mujer durante el de-
4) La edad al primer parto es un factor mu- cenio aproximadamente posterior a la pubertad
cho ms importante que el nmero total de par- son determinantes importantes de su riesgo de
tos; de hecho, este ltimo probablemente no cncer de mama durante toda la vida (15, 16).
tiene ninguna asociacin con el riesgo de cncer Los datos presentados en este artculo seran
de mama excepto mediante su asociacin con la compatibles con esta hiptesis si un primer em-
edad al primer parto. barazo precoz se asociara con una alteracin fa-
vorable en el perfil de estrgeno, o si el primer
Algunos aspectos de estos resultados hacen embarazo indujera cambios en el tejido de la
necesario revisar las hiptesis existentes acerca mama de modo que fuera menos susceptible a
de los mecanismos protectores del embarazo. la carcinognesis por estrgenos. Faltan datos
La marcada reduccin del riesgo asociado con que permitan evaluar cualquiera de estas dos
un solo embarazo de solo nueve meses de dura- posibilidades. De todos modos, sea esta hiptesis
cin implica que la reduccin no se explica por especfica correcta o no, es evidente que debe
una exposicin reducida a agentes causales solo existir alguna experiencia c^rcinognica poten-
durante el embarazo. El embarazo debe estar cial a la cual estn expuestas las mujeres posp-
asociado con cambios que ocasionan una reduc- beres y que puede estar influida marcadamente
cin en la exposicin o en la respuesta a la expo- por el embarazo.
sicin sobre un perodo prolongado de tiempo. Adems de indicar una influencia protectora
El hecho de que la reduccin del riesgo se del embarazo precoz, nuestros datos sugieren
asocie con el primer parto sugiere que el primer que los primeros embarazos a edades ms avan-
embarazo induce cambios irreversibles, los cua- zadas pueden efectivamente aumentar el riesgo.
les hacen que el tejido de la mama en s mismo Las mujeres que tuvieron su primer parto con
sea menos susceptible a la induccin del cncer, ms de 35 aos tenan riesgos ms altos en apro-
o reducen el estmulo carcinognico a la mama. ximadamente un 20% que las nulparas. Si una
El hecho de que el primer embarazo a una edad mujer haba dado a luz por primera vez a una
precoz se asocie con la reduccin del riesgo de edad ms joven, los partos posteriores despus
cncer de mama incluso entre las mujeres de 75 de los 35 aos de edad no parecan asociarse
aos o ms, indica la larga duracin de los cam- con un mayor riesgo. No obstante, si el primer
bios que deben ser inducidos. parto se difera hasta la edad de 35 aos, los
Que el efecto del primer embarazo sea tanto partos subsiguientes parecan asociarse con un
ms marcado cuanto antes suceda, pudiera ex- aumento adicional del riesgo (vase el Cuadro 8).
plicarse por uno o ms de varios mecanismos. Es muy posible que este fenmeno tenga un
Primero, un embarazo a una edad precoz puede mecanismo totalmente distinto de aquel que est
ser particularmente protector debido a caracte- en la base del efecto protector del embarazo
rsticas especiales de tales embarazos. En se- precoz. Tal vez sean pertinentes las observacio-
gundo lugar, la exposicin a carcingenos nes sobre el efecto del embarazo en los tumores
puede ser particularmente alta en las mujeres de mama inducidos qumicamente en la rata.
ms jvenes (entonces el embarazo precoz ejer- Un solo embarazo antes del aporte de un carci-
cera su efecto protector durante un perodo ngeno resulta en una frecuencia reducida de
que de otra manera estara asociado con un alto tumores de mama; otros embarazos no influyen
riesgo de induccin del tumor). En tercer lugar, de modo importante en el nmero de tumores
el primer embarazo puede actuar como, o posi- (17). Por lo tanto, la situacin parece bastante
MacMahon et al. 623
anloga al efecto del embarazo precoz en las ayuda en el anlisis estadstico. Por su estmulo
mujeres. No obstante, el embarazo que sucede y consejos en todas las fases de la investigacin,
despus de la induccin qumica de tumores de agradecemos al personal de la Organizacin
mama en las ratas se asocia con una aceleracin Mundial de la Salud.
del crecimiento del tumor y el aumento del n-
mero de centros activos en cada rata (18). Si, en
el ser humano, el cncer de mama es inducido Referencias
en algn momento durante la edad frtil, cuanto
ms tarde una mujer tiene su primer embarazo (1) Lowe, C. R. y B. MacMahon. Lancet 1:153-156,
1970.
tanto ms probabilidad existe de que haya suce- (2) Salber, E. J., D. Trichopoulos y B. MacMahon.
dido un cambio neoplsico anterior. En vista de J Nati Cncer Inst 43:1013-1024, 1969.
la rpida proliferacin del tejido de la mama (3) Valaoras, V. G., B. MacMahon, D. Trichopoulos
durante el embarazo, es comprensible que el y A. Polychronopoulou. IntJ Cncer 4:350-363,1969.
embarazo podra asociarse con el estmulo y pro- (4) Yuasa, S. y B. MacMahon. Bull WHO 42:195-
204, 1970.
liferacin de cualquier clula cancerosa que (5) MacMahom, B., T. M. Lin, C. R. Lowe, A. P.
pueda estar presente en el tejido de la mama Mirra, B. Ravnihar, E. J. Salber, D. Trichopoulos, V.
en el momento del embarazo. As pues, los pri- G. Valaoras y S. Yuasa. Bull WHO 42:185-194, 1970.
meros embarazos precoces pueden suceder an- (6) Lane-Claypon, J. E. A further report on cncer of
the breast with special reference to its associated antecedent
tes de la induccin y pueden conferir protec- conditions. Londres, H.M.S.O., 1926. (Report on Public
cin, mientras que los primeros embarazos a Health and Medical Subjects, No. 371.
edades avanzadas puede que sucedan despus (7) Wainwright, J. M. Am J Cncer 15:2610-2645,
de la induccin y tengan un efecto perjudicial. 1931.
(8) Gilliam, A. G. J Nati Cncer Inst 12:287-304,
1951.
AGRADECIMIENTO (9) Stocks, P. Schweiz Z Path 18:706-717, 1955.
(10) Segi, M., I. Fukushima, S. Fujisaku, M. Kuriha-
La realizacin de este estudio fue posible por ra, S. Saito, K. Asano y M. Kamoi. Gann 48 (Suppl.):
1-63, 1957.
la cooperacin de nuestros colegas que permitie- (11) Wynder, E. L., I. J. Bross y T. Hirayama.
ron el acceso a sus registros y dieron el permiso Cncer 13:559-601, 1960.
para entrevistar a sus pacientes. En los informes (12) Levin, M. L., P. R. Sheehe, S. Graham y O.
de los centros individuales se presentaron reco- Glidewell. Am] Public Health 54:580-587, 1964.
nocimientos ms detallados de los que pueden (13) Stocks, P. Practitioner 179:233-240, 1957.
(14) Kaplan, S. D. y R. M. Acheson. / Chron Dis
expresarse aqu a estas personas y a nuestro 19:1221-1230, 1966.
personal que realiz las entrevistas. (15) Col, P. y B. MacMahon. Lancet 1:604-606,
Agradecemos a las Sras. Hazel Coven, Joyce 1969.
Berlin y Linda Desmond, responsables de la co- (16) MacMahon, B. y P. Col. Cncer 24:1146-1150,
1969.
dificacin, el procesamiento de los datos, y la (17) Moon, R. C. IntJ Cncer 4:312-317, 1969.
programacin de la computadora, respectiva- (18) Dao, T. L. y J. Sunderland. J Nati Cncer Inst
mente, y al Dr. Dimitrios Trichopoulos por su 23:567-585, 1959.
INCREMENTO DEL RIESGO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL
ENTRE LAS USUARIAS DE ESTROGENOS CONJUGADOS
Harry K. Ziel 1 y William D. Finkle 1
La posibilidad de que el uso de estrgenos conjugados incremente el riesgo de

carcinoma endometrial se investig en enfermas y en una serie doble de testigos,
de la misma poblacin, pareadas por edad. Se comprob que el 57% de las enfermas
con carcinoma endometrial y el 15% de las testigos utilizaron estrgenos conjugados
(principalmente el sulfato sdico de estrona). El punto estimado correspondiente
del coeficiente de riesgo (instantneo) era de 7,6 con un lmite inferior de confianza
de 4,7 al 95% y a una cola. La estimacin riesgo-razn se increment con la duracin
de la exposicin: desde 5,6 para una exposicin de 1 a 4,9 aos hasta 13,9 para
siete aos o ms. La proporcin estimada de casos relacionados con los estrgenos
conjugados, la fraccin etiolgica, era del 50% con un lmite inferior de confianza
de 4 1 % al 95% y a una cola. Estos datos sugieren que los estrgenos conjugados
tienen un papel etiolgico en el desarrollo de carcinoma endometrial.
Entre 1962 y 1973, en los Estados Unidos se edad, duracin de afiliacin al Plan de Salud y
cuadruplicaron las ventas en dlares de estrge- distrito de residencia.
nos (1,2). Estrgenos conjugados (Premarin, de
los laboratorios Ayerst) que contenan principal-
mente sulfato sdico de estrona constituan la SUJETOS Y MTODOS
inmensa mayora de las cantidades vendidas.
Una serie reciente de artculos de Siiteri et al. Enfermas
(3-5) ha sugerido que la estrona en forma de Entre el 1 de julio de 1970 y el 31 de diciembre
estrgeno podra asociarse con el desarrollo de de 1974 se diagnostic cncer endometrial en
cncer endometrial. La teora de Siiteri es con- 94 pacientes del Kaiser Permanente Medical
sistente con los datos previos de experimentos Center de los Angeles, y se notific esto al regis-
con animales que indican la carcinogenicidad tro de tumores. El criterio para la definicin de
del estrgeno (6-9). Adems, MacMahon (10) cncer endometrial fue un diagnstico anatomo-
cita evidencias clnicas y epidemiolgicas de que patolgico de adenocarcinoma endometrial o de
el estrgeno exgeno incrementa el riesgo de adenoacantoma: se excluy la combinacin de
desarrollo de cncer endometrial. sarcoma mulleriano y de coriocarcinoma.
El presente estudio investiga la relacin del
estrgeno con el cncer endometrial utilizando Testigos
el mtodo de aproximacin caso-testigo. Las
afiliadas al Plan de Salud de la Fundacin Kaiser Las testigos se seleccionaron como sigue: se
con cncer endometrial, que haban sido notifi- revisaron los registros de afiliacin de la pobla-
cadas al registro de tumores del Kaiser Perma- cin del Sur de California al Plan de Salud de
nente Medical Center de Los Angeles, se compa- la Fundacin Kaiser, y se identificaron y listaron
raron con testigos seleccionadas de la misma todos los miembros de la vecindad de las insta-
poblacin del Plan de Salud y pareadas por laciones de Los Angeles cuyas designaciones en
el registro acababan en unos nmeros seleccio-
nados arbitrariamente. De la lista se escogieron
dos testigos por cada enferma, pareadas por fe-
Fuente: New EnglandJournal ofMedicine 293(23): 1167-1170,
1975. cha de nacimiento dentro de un perodo de un
D e p a r t m e n t of Obstetrics and Gynecology, Kaiser Perma- ao, distrito de residencia segn el cdigo pos-
nente Medical Center, Los Angeles y Department of Medical tal, duracin de afiliacin al Plan (cada testigo
Economics. Kaiser Foundation Health Plan. Southern Califor-
nia Regin, E.U.A. era miembro, como mnimo, desde el mismo
624
Ziely Finkle 625
tiempo que la enferma con la que estaba asocia- ( P 10 - 8 ) (12). El lmite inferior de confianza
da), y el potencial de desarrollar cncer endome- aproximadamente al 95% y a una cola del coe-
trial, asegurando que las testigos tenan el tero ficiente de riesgo (RR) es de 4,7 (13). El punto
intacto. La enferma y las dos testigos constituan estimado de la fraccin etiolgica (FE) es del
de esta forma un pareamiento triple. 50% (14). Para este parmetro, el cmputo (ba-
sado en ensayos) propuesto por Miettinen (15)
Revisin de los registros del lmite inferior de confianza (FE) al 95 % y a
una cola ofrece un valor del 41 % . 3
La fuente de datos de los 94 pareamientos
En el Cuadro 2 se dan datos sobre la relacin
triples fueron los registros clnicos. Para evitar
del coeficiente de riesgo con la duracin de la
el sesgo de informacin que podra resultar de
exposicin. Incluso solo con 1 a 4,9 aos de uso,
la toma con ms detalle de las historias clnicas
el punto estimado es de 5,6, con un lmite corres-
despus de la identificacin del cncer, en cada
pondiente de confianza de 2,7 al 95% y a una
pareamiento triple se emplearon los siguientes
cola. Para usos de menos de un ao de duracin,
procedimientos: un empleado responsable de
los datos son demasiado escasos para ser infor-
los registros mdicos solicit los tres registros al
mativos. 4
archivo y revis los de las testigos para determi-
nar si tenan el tero intacto. Las testigos sin
tero intacto fueron reemplazadas seleccio- DISCUSIN
nando a otras de la lista original. El empleado
determin la fecha del diagnstico de cada en- La asociacin aparente entre el uso de estr-
ferma, y a continuacin la fecha de un ao an- genos conjugados y el desarrollo de cncer
terior a esta (fecha de referencia). El empleado endometrial requiere la consideracin de otras
guard toda la informacin en el registro des- explicaciones adems de la causalidad.
pus de tomar la fecha de referencia. La infor- Los sesgos de informacin, especialmente en
macin sobre las testigos, registrada durante el la averiguacin del uso de estrgenos conjuga-
mismo perodo, se encubri de manera similar. dos, constituyen una explicacin poco probable.
A continuacin, se entregaron los registros a un La historia de tal uso se averigu en los registros
empleado para que los resumiera, el cual llen preexistentes, los cuales cubran, como mnimo,
el impreso resumen sin conocer si el registro el mismo nmero de aos de cuidado tanto de las
perteneca a un caso o a una testigo. testigos como de las enfermas. Las anotaciones
originales en el registro y las anotaciones subsi-
guientes utilizadas para determinar la duracin
RESULTADOS del uso de estrgenos conjugados se hicieron
por lo menos un ao antes de la deteccin del
Para cada pareamiento triple haba seis com- cncer. Adems, el mtodo para resumir los
binaciones posibles de uso de estrgenos conju- registros se dise expresamente para eliminar
gados: las tres eran usuarias, la enferma y una sesgos en el proceso de extraccin de datos.
de las testigos eran usuarias, y as sucesivamente.
En cuanto al sesgo de seleccin, la determina-
Las frecuencias observadas para cada una de las
cin de los sujetos (enfermas y testigos) no pa-
seis combinaciones posibles de cada uno de los
rece haber dependido directamente del uso de
94 pareamientos triples se muestran en el Cua-
estrgenos conjugados. La inmensa mayora de
dro 1. Estos datos se utilizaron para estimar el
los casos fueron comunicados al registro de tu-
coeficiente de riesgo asociado con el uso de es-
mores, independientemente de que la e ferma
trgenos conjugados y la fraccin etiolgica (la
proporcin de casos debidos a los estrgenos
conjugados). El punto estimado (probabilidad yÊl punto estimado de FE se calcul por FE = [(RR - 1)/
RR] (tasa de exposicin de los casos) (14). FJ[ intervalo
mxima) de riesgo relativo (RR) es de 7,6 (ll).2 de confianza del 95% se calcul por: (FE,FE) = 1 -
La prueba de significado estadstico (x 2 i) es 49 (1 - FE)* 2 ,. 1 * = 1 - (1 - 0 , 5 0 ) / x , 1 ' 9 6 / 6 9 S ^ (0,39,0,59).
4
Tambin se registraron datos sobre el uso de estr-
2
genos conjugados por las testigos que haban sido exclui-
Los clculos para determinar el punto estimado y prue- das del estudio debido a una histerectoma o a una terapia
ba de significado se realizaron de acuerdo con Miettinen de radiacin del tero. Si el criterio restrictivo de un tero
(11,12). El intervalo de confianza del 95% (13) se calcul de intacto en las testigos no se hubiera aplicado, el riesgo
acuerdo con: ( R R , R R ) = R k 1 z l - a ^ = y^ 1 * 1 - 96 ' 6 - 98 = relativo estimado y la fraccin etiolgica hubieran sido de
(4,3, 13,4). 4,9 y del 46%, respectivamente.
Cuadro 1. Historial del uso de estrgenos conjugados entre 94 enfermas

con cncer endometrial y 188 testigos pareadas.9
Distribucin de los pareamientos triples, segn el uso de estrgenos conjugados
Uso de estrgenos conjugados Uso de estrgenos conjugados

por enfermas por testigos
Ambos Uno Ninguno Totales
Usaron 1 16 37 54
No usaron 0 11 29 40
Totales 27 66 94
Usaron estrgenos No usaron estr-

conjugados genos conjugados Totales
Tasas de exposicin: No. % No. %

Enfermas 54 (57) 40 (43) 94
Testigos 29 (15) 159 (85) 188
a
Los criterios de pareamiento fueron edad, rea de residencia, duracin de afiliacin al Plan de
Salud, y potencial para desarrollar cncer uterino.
Cuadro 2. Duracin del uso de estrgenos conjugados8 por enfermas con cncer endometrial y por
testigos, con anlisis del coeficiente de riesgo: punto estimado (RR), lmite inferior de confianza
al 95% y a una cola (RR), y estadstica de la prueba del chi cuadrado (x2)-
Duracin de exposicin (aos)
Grupo Desconocida 5*7 5,0-6,9 1,0-4,9 <1 No expuestas Totales
Enfermas (No.) 14 14 9 14 3 40 94
Testigos (No.) 6 4 5 10 4 159 188
RR 9,3 13,9 7,2 5,6 (l,0) b

(RR) 4,2 6,0 2,8 2,7
X2i 22 26 12 15
P <10" 5 <10' 5 <.01 <.01
a
La duracin del uso tanto por enfermas como por testigos se defini como la diferencia en aos entre la fecha de la
prescripcin ms reciente de estrgenos conjugados y la fecha de la primera prescripcin registrada de ellos. Si se indic una
primera fecha de prescripcin, pero no existan las fechas de las subsiguientes, una nota en el registro, similar a "estrgenos
conjugados durante cinco aos" era aceptable como declaracin de duracin. Si se indic una primera fecha, pero faltaban
las fechas subsiguientes, y no haba ningn resumen del uso de estrgenos conjugados en el registro, la duracin del uso se
defini como desconocida.
b
Por definicin.
utilizara estrgenos conjugados, y las testigos se mediante (pareamiento y) estratificacin. Entre

seleccionaron de una poblacin definida por un otros factores conocidos correlacionados con el
procedimiento que exclua la posibilidad de se- riesgo de desarrollar cncer endometrial (10),
leccin en base a un historial de tal uso. la paridad, el exceso de peso y la edad a la me-
Entre los diferentes factores potenciales de nopausia merecen consideracin.
confusin, se controlaron la edad, los aos de En los datos que se presentan, el riesgo de
afiliacin al Plan de Salud y el rea de residencia, cncer endometrial entre las nulparas se estim
Ziely Finkle 627
en 1,5 veces del de las mujeres que haban pa- Todas estas estimaciones son pequeas en com-
rido, y su tasa de uso de estrgenos conjugados paracin con el coeficiente estimado de riesgo
fue tambin algo ms alta. No obstante, la esti- de 7,6 que se obtuvo para los estrgenos conju-
macin del coeficiente de riesgo de confusin gados. Adems, se recopilaron datos de las indi-
(16) de sujetos con registro de paridad (90% caciones consignadas en el registro y por lo que
de enfermas y 84% de testigos) era pequeo y se prescriban estrgenos conjugados. Donde
del orden de 1,18. Este pequeo coeficiente, apareca una indicacin (para el 54% de las en-
junto con un coeficiente global de riesgo bruto fermas y el 72% de las testigos), esta se refera
de 6,7, implica un efecto de confusin de solo a "oleadas de calor" para el 72% de los casos y
(1,18- 1)/[(6,71/1,18)- 1] = 4%. el 7 1 % de las testigos, lo que indicaba que los
Para estimar el coeficiente de riesgo de confu- motivos para prescribir este medicamento eran
sin y el efecto de confusin de los sujetos con similares para casos y testigos. La casualidad es
altura y peso registrado, se utiliz el ndice de una explicacin extremadamente improbable,
Quetelet (Wt/Ht 2 ). El riesgo de cncer endome- considerando la magnitud del valor de P.
trial de las enfermas en el tercio superior del Una explicacin causal de la asociacin im-
ndice de peso se estim en dos veces del de las plica la dificultad de explicar por qu una aso-
enfermas en los dos tercios ms bajos, y su uso ciacin de esta magnitud ha permanecido hasta
de estrgenos conjugados era tambin ligera- ahora sin ser detectada. Los estrgenos se han
mente ms alto. Se obtuvieron datos del 89% utilizado extensamente solo durante la ltima o
de las enfermas y del 80% de las testigos; el dos ltimas dcadas (1,2), y si los resultados de
coeficiente de riesgo de confusin, el coeficiente este estudio se generalizaran a todas las mujeres
de riesgo bruto y el efecto de confusin se esti- posmenopusicas, habra habido un incremento
maron en 1,1, 5,7, y 2%, respectivamente. apreciable en la frecuencia de cncer endome-
Los clculos anlogos para obtener la confu- trial. Especficamente, los datos del presente
sin por el factor de riesgo "edad a la menopau- estudio sugieren que la fraccin etiolgica para
sia" se realizaron como sigue. Se estim que el los estrgenos conjugados tiene un valor estima-
coeficiente de riesgo de cncer endometrial de do tan alto como del 50%, con un lmite inferior
sujetos con una edad a la menopausia de 51 de confianza del 4 1 % al 95% y una cola. Una
aos o ms, frente a las que tenan una edad de fraccin etiolgica del 50% correspondera a un
menos de 51 aos a la menopausia, era de 1,3, incremento del 100% en la incidencia de este
y la tasa de uso de estrgenos conjugados era tipo de cncer. Es difcil apreciar si un incre-
ligeramente inferior en aquel grupo de edad. mento de esta magnitud ha ocurrido en regiones
En base a los datos obtenidos del 90% de los de alto uso de estrgeno, tales como aquella en
registros de casos y del 70% de los de testigos, la cual se llev a cabo este estudio, pero no se
el coeficiente de riesgo de confusin, el coefi- estima que ese incremento haya tenido lugar.
ciente de riesgo bruto y el efecto de confusin Los anlisis del Segundo y Tercer Estudio Na-
eran de 1,08, 5,6 y 2%, respectivamente. cional de Cncer sugieren que la incidencia de
De estas consideraciones es evidente que la cncer endometrial no tuvo un incremento
asociacin observada entre el uso de estrgenos apreciable en los Estados Unidos entre 1947 y
conjugados y el desarrollo de cncer endome- 1971 (17). A la misma conclusin se llega en
trial no puede explicarse de forma apreciable, Inglaterra, Gales y Canad (18).
por confusin debida a la edad, paridad, exceso No obstante, esos estudios estn afectados por
de peso o edad a la menopausia. Por supuesto, un sesgo importante. Las tasas de incidencia se
es posible que podra existir un importante refieren al total de mujeres de la poblacin,
efecto de confusin por otros factores descono- mientras que las tasas deberan expresarse con
cidos que conducen al desarrollo del cncer en- referencia a las mujeres en riesgo (18). En la
dometrial. dcada de 1950, la frecuencia de histerectomas
Como una comprobacin general de la validez debe suponerse partiendo de fuentes incidenta-
del mtodo, tambin se recogieron datos sobre les que sugieren que del 10 al 15% de mujeres
el uso de diazepam (Valium), reserpina y drogas posmenopusicas haban experimentado histe-
tiroideas, tanto por las enfermas como por las rectoma (19-22). MacMahon y Worcester (23)
testigos. Los puntos estimados del coeficiente y Hammond (24) proporcionan pruebas de un
de riesgo fueron 0,7,0,5, y 0,9, respectivamente. aumento en la prevalencia de histerectomas, en
ese grupo de edad, durante los primeros aos sia (un precursor del carcinoma endometrial)
de la dcada de 1960. Datos de un estudio nacio- (37,38) que en las mujeres sin este tipo de cncer.
nal reciente muestran frecuencias mucho ms Confirmando los hallazgos de Siiteri, Schindler
altas y un incremento continuo en la tasa de et al. (39) descubrieron que los tejidos adiposos
histerectomas. En 1968, la prevalencia de histe- de las enfermas con cncer endometrial conver-
rectomas entre las mujeres estadounidenses a tan androstenodiona en estrona casi cuatro
la edad de 60 aos era del 3 1 % (25); en el pe- veces ms rpidamente que los de sujetos no
rodo de 1968 a 1973, la tasa de incidencia entre cancerosos.
las mujeres de 15 aos o ms subi desde 6,8 La evidencia de una conexin entre el uso de
por 1.000 mujer-aos (26) hasta 8,6 por 1.000 estrgenos conjugados y el desarrollo de cncer
mujer-aos (27). Por lo tanto, es evidente que endometrial parece bastante persuasiva. Se re-
la tasa de incidencia de desarrollo de cncer quiere prudencia, a pesar de la falta tanto de
endometrial entre las mujeres en riesgo (con el estudios epidemiolgicos similares en otras po-
tero intacto) ha aumentado drsticamente du- blaciones como de estudios de seguimiento. Tal
rante aproximadamente los ltimos 10 aos. informacin es necesaria antes de extraer con-
Otra dificultad en la utilizacin del Tercer clusiones seguras. Es necesario realizar otras
Estudio de 1969 y 1971 para valorar el impacto investigaciones para evaluar la posible relacin
del uso de estrgenos conjugados en la inciden- entre el uso de otros estrgenos y el cncer en-
cia de cncer endometrial es la posibilidad de dometrial.
que el estudio haya sido realizado demasiado
pronto para este propsito. Los datos del regis- AGRADECIMIENTO
tro de tumores del Kaiser Permanente Medical
Agradecemos a nuestro mdico consultor
Center no son particularmente tiles para deter-
principal, el Dr. Olli Miettinen, a los Dres.
minar la cuestin del incremento de incidencia
Robert Brook, Brian Henderson, Robert Hoover,
de cncer endometrial, debido a la incertidum-
Thomas Mack, Malcolm Pike y Noel Weiss, y con
bre acerca de la exhaustividad de la notificacin
la Sra. Kathleen N. Williams por sus crticas al
en el tiempo, especialmente antes de 1971. No
artculo, as como a las personas que hicieron
obstante, los datos s indican un aumento signi-
los resmenes para el estudio, David Harrison,
ficativo (no corregido por histerectoma) de
Susan Liebermann, Mary Rambo, y Sandra
1972 a 1974.
Tyson.
La interpretacin causal de la asociacin entre
el uso de estrgenos conjugados y el desarrollo
Referencias
del cncer endometrial tiene cierta credibilidad
biolgica. La carcinogenicidad de estrgenos se (1) Shipments of Pharmaceutical Preparations,
ha demostrado en animales de laboratorio en Except Biologicals, 1962 (US Bureau of the Census
diferentes localizaciones (6-9), incluyendo el en- Current Industrial Reports, Series M28G [62]-1).
dometrio (9). Adems, los casos de cncer endo- Washington, DC, Government Printing Office, 1963.
(2) Pharmaceutical Preparations, Except Biolog-
metrial observados en mujeres castradas quirr- icals, 1973 (US Bureau of the Census Current Indus-
gicamente o en muchachas con disgenesia en trial Reports, Series Ma-28G[73]-1). Washington,
los ovarios exceden del nmero esperado (28- D.C., Government Printing Office, 1975.
33), y estas mujeres reciben terapia de sustitu- (3) Siiteri, P. K., B. E. Schwarz, L. Moriyama et al.
Estrogen binding in the rat and human. Adv Exp Med
cin mediante estrgenos. Es ms, se ha descu- Biol 36:97-112, 1973.
bierto que el cncer endometrial se asocia con (4) Siiteri, P. K. y P. C. MacDonald. The role of
tumores de la teca granulosa del ovario en los extraglandular estrogen in human endocrinology,
que existe una elevada produccin de estrge- Handbook of Physiology. Section 7, Endocrinology,
nos (34-36). Vol. 2, Part 1. Editado por R. O. Greep y E. B. Ast-
wood. Washington, D.C., American Physiological So-
Recientemente, Siiteri etal. (3-5) han sugerido ciety, 1973, pgs. 615-629.
una teora de conversin hormonal que implica (5) Siiteri, P. K., B. E. Schwarz y P. C. MacDonald.
un nivel ms alto de estrona en las mujeres en Estrogen receptors and the estrone hypothesis in re-
las que se desarrolla el cncer endometrial. En- lation to endometrial and breast cncer. Gynecol Oncol
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las mujeres con cncer endometrial o hiperpla- 1933.
Ziely Finkle 629
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E. ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIO DE LA RELACIN EXISTENTE ENTRE EL INGRESO

FAMILIAR Y OTROS FACTORES ECONMICOS Y LA INCIDENCIA
DE LA PELAGRA EN SIETE ALDEAS TEXTILES DE
CAROLINA DEL SUR EN 1916
Joseph Goldberger, G. A. Wheeler y Edgar Sydenstricker
En la primavera de 1916 iniciamos un estudio es capaz de sustituir la ausencia de los nutrimen-

de la relacin de diversos factores con la inciden- tos de otros alimentos; ellos la consumen muy
cia de la pelagra en un grupo de aldeas textiles rara vez sin antes haberle quitado la mantequilla,
representativas, de Carolina del Sur. En escala puesto que la gente pobre vende la mantequilla
variable, el estudio continu durante 1917 y a fin de poder adquirir otros artculos de pri-
1918. Los resultados del estudio realizado du- mera necesidad, de modo que para su propia
rante el primer ao (1916) relacionado con la alimentacin consumen lo que queda en la leche
alimentacin (1, 2), en relacin con la edad, el despus de descremada".
sexo y la ocupacin, las enfermedades incapaci- Strambio (7) se muestra mucho ms claro y
tantes (3,4) y las condiciones sanitarias (5) ya han directo pues comenta que "esto, desde luego,
sido objeto de sendos informes. En esta ocasin puedo afirmarlo: la pelagra se establece ah
deseamos expresar los resultados de aquella donde reinan la pobreza y la miseria, y crece
parte del estudio que se ocup de la relacin con ellas".
entre las condiciones econmicas y la incidencia Muy interesante y significativa es la observa-
de la enfermedad. cin hecha por Marzari, citada por Roussell
(8): "He observado en repetidas ocasiones",
manifiesta, "que si un aldeano cae en la pobre-
EXAMEN DE LA LITERATURA
za, lo que suele suceder frecuentemente como
SOBRE LA MATERIA
resultado de una tormenta, la sequa u otra
calamidad, la pelagra no tarda en coronar su
Desde que dicha enfermedad fue reconocida
infortunio y poner fin a su miserable existencia".
se estableci una estrecha asociacin entre la
Holland (9), al examinar las causas y sntomas
pelagra y la pobreza, hecho que ha sido comen-
de la pelagra en un documento ledo en 1817,
tado repetidamente. En el primero de todos los
cuyo contenido se basaba en observaciones he-
informes, Casal (6), hablando de la alimentacin
chas por l mismo y en datos obtenidos de m-
de las personas atacadas por el mal, comenta
dicos italianos en el curso de un viaje por Italia,
que "comen carne muy rara vez, puesto que la
comenta lo siguiente: "La pelagra es una enfer-
mayora de los pelagrinos son labradores muy
medad que ataca casi exclusivamente a las per-
pobres y esta circunstancia no les permite co-
sonas de las clases inferiores y mayormente a
merla diariamente... ni siquiera de vez en cuan-
los campesinos y a quienes se dedican a las labo-
do". Y contina diciendo as: "Su nica bebida
res agrcolas". Y repite esto dos o tres veces, en
es el agua. Su ropa, lecho, habitacin, etc., estn
relacin con otros factores. En su examen de la
estrictamente en consonancia con su extremada
etiologa de la enfermedad (pg. 322) encontra-
pobreza". Y ms adelante, al hablar del trata-
mos estos comentarios muy sugerentes: "Si bien
miento de la enfermedad, Casal comenta que
habl de Lombarda como una de las porciones
"la leche, gracias a la mantequilla que contiene,
ms frtiles de Europa, para quienes conocen
la escasa relacin que existe entre la mera pro-
Fuente: Captulo XI de Estudios de Goldberger sobre la pela- ductividad del suelo y la prosperidad o comodi-
gra, Milton Terris; Coleccin Salud y Seguridad Social, Serie dades de la gente que lo habita, no resultar
Problemas Contemporneos, Mxico, Instituto Mexicano del
Seguro Social, 1980. (Publicado originalmente en ingls Public fuera de lo normal que los campesinos de ese
Health Reports 35(46):2673-27l4, 1920.) distrito estn sujetos a diversas privaciones fsi-
630
Goldberger et al. 631
cas desconocidas para los habitantes de pases sonas pobres y desaseadas que subsisten de ali-
mucho menos favorecidos por la naturaleza. Sin mentos de nfima calidad".
embargo, es un hecho incontestable, cuales- Lalesque (11), en su comentario acerca de la
quiera que sean nuestros puntos de vista acerca pelagra en las Landas, cita un nmero de ejem-
de la causa, que los campesinos de Lombarda plos que ilustran las condiciones de miseria en
viven de manera muy miserable, tanto por lo las que ocurre y exclama para terminar: "Tales
que se refiere a la cantidad como a la calidad son las personas atacadas por la pelagra, pues
de su alimentacin y a las otras comodidades. esta enfermedad se adhiere a la pobreza igual
Tambin parece probable, si no es que seguro, que la sombra al cuerpo!".
que este mal haya ido aumentando progresiva- En un comentario acerca de la pelagra en la
mente en el curso de los ltimos 50 aos; quiz regin de Gorz-Gradisca, Berge (12) observa lo
ello sea, en parte, efecto de las guerras que con siguiente: "La aparicin, durante el ltimo dece-
tanta frecuencia han asolado al pas; bien por- nio, de plagas de la via; la baja en el valor del
que han cruzado por l los ejrcitos o debido a producto del suelo debido a la competencia ex-
exacciones; quiz tambin sea, en parte, conse- tranjera; las malas cosechas; las alzas en los im-
cuencia de los frecuentes cambios de estado po- puestos; el xreciente costo de la vida, todo se
ltico; a esto se suman la inseguridad, el variable conjug para minar las condiciones econmicas;
sistema de gobierno y los pesados impuestos y en particular, de los campesinos ms pobres; y
gravmenes que suelen provocar esos cambios. as qued preparado el terreno para que se ex-
A todas estas causas puede aadirse la deca- tendiera la enfermedad".
dencia del comercio y el defectuoso sistema de Hablando de la terapia y la profilaxis de la
acuerdos entre terratenientes y agricultores, pelagra en Bessarabia, V. Rosen (13) lamenta
todo lo cual tiende a deprimir la agricultura las dificultades con que se tropieza: "ya que, por
y a reducir al campesinado en general a un es- una parte, la alimentacin a base de un atole de
tado de miseria y privaciones". Y contina su harina de maz est muy arraigada en el pas y,
exposicin Holland diciendo tambin (pg. por la otra, la enfermedad ataca a las clases ms
336): "Los alimentos de origen animal rara vez pobres de la poblacin; "N" am vaca, n'am Lapte
forman parte de su dieta, y aunque viven en a casa" ("No tengo vaca ni leche en la casa")
una tierra que produce vino, su pobreza casi suele ser la respuesta del paciente cuando se le
prohibe el consumo de la bedida, a pesar de que saca a relucir el tema"; y Sofer (14), comentando
la enfermedad y la debilidad lo hacen tan nece- la posicin econmica de los pelagrinos (en
sario. Las mismas condiciones de pobreza pue- Austria), seala que "el 89,9% no tiene ni si-
den observarse en su vestido y sus habitaciones quiera una vaca".
y en la imposibilidad de satisfacer las necesida- Las condiciones econmicas extremadamente
des y comodidades bsicas de la existencia. El malas de las personas atacadas por la pelagra
efecto inmediato de tales privaciones es obvio (en Austria-Hungra, cuando menos) es suge-
en la escualidez y emaciacin, que hoy constitu- rida con notable vigor por el carcter de algunas
yen un espectculo tan notable en la mayor parte de las recomendaciones hechas para controlar
de la Lombarda. Y digo particularmente en la el mal. As, Von Probizer (15) recomendaba
actualidad (subrayado en el original), porque como medida necesarsima y urgente "la ayuda
cualquiera que haya sido el progreso de la mise- pecuniaria de parte del gobierno en vista de las
ria entre los campesinos de ese pas durante el deplorables condiciones del campesinado en las
ltimo medio siglo, parece haberse multiplicado localidades afectadas".
diez veces durante los dos aos pasados, como V. Babes (16) que escribe acerca de la presen-
efecto de las malas cosechas de las guerras y de cia de la pelagra en Rumania, comenta que
los cambios polticos que han afligido a esta "prcticamente todos los pelagrinos son suma-
parte de Italia". mente pobres"; y pasa a describir con cierto de-
Hameau (10), el primero en registrar por es- talle las desdichadas condiciones econmicas del
crito sus observaciones acerca de la pelagra en campesino rumano, siempre en deuda con el
Francia, informa que "esta enfermedad ataca a propietario y el recaudador de impuestos.
personas de ambos sexos y de todas las edades, En la Espaa moderna omos a Calmarsa (17)
pero hasta hoy solo la he observado en las per- comentar (pg. 66) que, si bien ha observado
casos entre personas pudientes, la enfermedad porte de los Estados Unidos a Yucatn. "La pe-
es excepcional en la clase adinerada; aade (pg. lagra se extendi por igual entre ricos y pobres,
67) que tambin en su experiencia, a diferencia y en las postrimeras de 1907, cerca de 10% de
de las observaciones hechas por otros (Roussel, los habitantes padeca la enfermedad.
18, pg 431), la pelagra es muy comn entre los En Barbados, Indias Occidentales Britnicas,
pordioseros. Al comentar la funcin etiolgica la enfermedad, de acuerdo con Manning (22),
de la viudez de la mujer, ese agudo observador est "limitada a las clases trabjadoras y su preva-
expresa la opinin (pg. 68) de que este estado lencia es mayor entre aquellos que sufren por
desempea una parte proporcional puesto que la pobreza. Rara vez ocurre entre los blancos,
propende a deprimir la posicin econmica y, pero cuando esto sucede se presenta entre aque-
por consiguiente, a propiciar una mala alimen- llos que estn en mala situacin econmica". En
tacin. Huertas (19) describe la enfermedad los primeros informes que acerca de la pelagra
como presente entre la clase ms miserable de se hicieron en los Estados Unidos, aquellas refe-
la poblacin de Madrid, que viven de lo que rencias acerca de la relacin existente entre la
pueden sacar de los basureros de la ciudad. posicin econmica y la enfermedad son de ca-
En Egipto, Sandwith (20) encontr que la en- rcter muy general, y en su mayor parte parecen
fermedad era casi constante entre los campesi- ser eco de la opinin europea. Hasta donde no-
nos ms pobres del Bajo Egipto. "En una aldea sotros sabemos, el primer estudio acerca de esta
informacuyos habitantes tienen una posicin relacin se debe a Siler y a Garrison (23). Se
acomodada debido a que durante todo el ao trata de un estudio realizado el ao de 1912 en
reciben con regularidad el pago que les hace la Carolina del Sur, y nicamente se ocupa de los
administracicn de los Dominios, solo haba un pelagrinos. Al registrar sus datos, relacionados
15% de hombres pelagrosos; en cambio, en una con las condiciones econmicas en que vivan
villa que tiene fama de ser la ms pobre, el por- sus pacientes, Siler y Garrison adoptaron cinco
centaje de varones pelagrosos era de 62". clases, a saber: miseria, pobreza, necesidad, co-
Gaumer (21), que habla de la pelagra en Yu- modidad y buena posicin. De los 277 casos as
catn, dice que la enfermedad no se hizo epid- clasificados, conforme a las condiciones econ-
mica en dicho estado sino hasta 1884, dos aos micas, se consider como pobre al 83%, en tanto
despus de una destructiva plaga de langosta y que el 15% de los casos viva en condiciones
saltamontes. "Entre las clases acomodadas la en- medias (con comodidad) y solo un 2% de aque-
fermedad difcilmente haca su aparacin. . . llas personas pertenecan a una posicin ms
era entre las clases media y baja donde, debido que mediana (opulencia).
a las malas circunstancias econmicas, la gente Jobling y Petersen (24), durante el segundo
estaba obligada a adquirir el maz ms malo y ao de su estudio acerca de la epidemiologa de
barato que haba en el mercado y donde se ob- la pelagra en Nashville, Tennessee, procuraron
servaron los estragos de la enfermedad. realizar un estudio lo ms adecuado posible de
"De 1891 a 1901, Yucatn produjo suficiente las condiciones econmicas de los pacientes pe-
maz para consumo interno, ya que no se volvie- lagrosos. A fin de lograrlo, manifiestan que sus
ron a observar nuevos casos de pelagra. . . examinadores "indagaron el promedio de los
"De 1901 a 1907 las cosechas de maz fueron alquileres para toda la ciudad, el ingreso sema-
sin excepcin malas y hubo necesidad nueva- nal de los pelagrinos, cuando tenan trabajo, y
mente de importar maz en cantidades mayores el ingreso total de la familia pelagrosa". De estos
que hasta entonces. . . datos se comput la cantidad disponible para
"Nuevamente surgi la epidemia de pelagra, cada pelagrino por semana, mediante la divisin
pero esta vez no se limit a las clases media y del ingreso total entre el nmero de personas,
baja como la anterior invasin. Los ricos pro- acordndose a los nios idntico valor que a los
pietarios de los henequenales, debido a los adultos.
exorbitantes precios pagados por la fibra, des- Descubrieron que el 70% de los varones pela-
cubrieron que era ms conveniente importar el grinos adultos de raza blanca eran asalariados
maz que cultivarlo para consumo interno, por y que, de ellos, ms del 60% reciban 10 dlares
lo que incluso obligaron a las personas pudientes o ms por semana. De las mujeres adultas, 22%
a consumir el artculo importado", que segn eran asalariadas y de ellas el 56% ganaban me-
se supona se haba echado a perder en el trans- nos de 10 dlares por semana. En el caso de los
asalariados de raza negra, el 76% de los varones y trabajadores de dicha planta, y sus respectivas
ganaban menos de 10 dlares a la semana y un familias. Las pocas familias negras presentes vi-
porcentaje semejante de las mujeres ganaba me- van algo apartadas y no se tomaron en cuenta,
nos de 8 dlares semanales. por lo que nuestro estudio se ocupa exclusiva-
Cuando se hizo el clculo de la cantidad de mente de la poblacin blanca que, salvo una
dinero de que poda disponer semanalmente excepcin, era de origen anglosajn, nacida en
cada pelagrino, Jobling y Petersen descubrieron el pas de padres norteamericanos por naci-
que el 56,5% de los blancos y el 24% de los miento. Adems de los negros, excluimos tam-
negros disponan de un ingreso semanal de 2,50 bin de este estudio a los funcionarios de las
dlares o ms. plantas textiles, a los encargados de las tiendas,
Estos investigadores calcularon tambin la po- empleados y sus familias, de modo que la pobla-
sicin econmica de la clase pelagrosa basndose cin materia de nuestro estudio constituye un
en el alquiler, que consideraron como una "base grupo excepcionalmente homogneo por lo que
bastante digna de confianza" para sus fines. hace a raza, ocupacin y nivel general de vida,
Encontraron que el 11 % de los blancos y el 26% lo que influye en sus costumbres alimentarias.
de los negros eran propietarios de su casa o la En mayo y junio se hizo un censo de la poblacin
haban adquirido con pagos a plazos. "Los alqui- en relacin con nuestra compilacin de datos
leres que pagaban por el saldo estaban todos alimentarios y econmicos y dicho censo arroj
prcticamente por debajo de 15 pesos al mes, y un total de 4,160 personas que se distribuan
solo el 3% de los casos se presentaban en familias en cerca de 750 familias.
que pagaban una cantidad ms alta. De las fami-
lias negras, muy pocas pagan ms de 8 dlares Incidencia de la pelagra
al mes".
Observarn que el estudio de Jobling y Peter- El procedimiento adoptado para determinar
sen, al igual que el de Siler y Garrison, se ocupa la incidencia de la pelagra en esta poblacin se
casi exclusivamente de los pelagrinos. Ninguno describi ampliamente en otro de los informes
de estos estudios ofrece bases para compararlos de esta serie (2).
con la posicin econmica de la poblacin en Brevemente, diremos que a fin de conocer la
general; por lo que ninguno de ellos, hasta incidencia de la enfermedad tan completamente
donde sabemos, contiene observaciones previas como fuera posible, se opt por visitas sistem-
que nos permitan medir de manera objetiva y ticas quincenales a todas las casas a fin de buscar
concreta el grado de relacin existente entre la la existencia de casos; dependimos casi en exclu-
posicin econmica y la incidencia de la pelagra. siva de este mtodo.
Hemos procurado remediar esta deficiencia con nicamente se registraron como casos de pe-
el estudio que a continuacin vamos a detallar. lagra aquellos en los que estaba presente clara-
mente definida la dermatitis simtrica bilateral;
aquellos casos con erupciones poco definidas, o
PLAN Y MTODOS DEL PRESENTE ESTUDIO en los que las manifestaciones eran ms o menos
sugestivas, pero que no presentaban una erup-
cin claramente marcada, se registraron como
Localidad
"sospechosos" y se excluyen de la presente con-
El estudio se llev a cabo en 7 aldeas textiles sideracin.
representativas, situadas en el noroeste de Ca- Como en nuestro estudio de la incidencia de
rolina del Sur. la pelagra en relacin con la alimentacin, en el
presente caso, al relacionar la incidencia de la
pelagra con las condiciones econmicas no esta-
Poblacin
blecimos ninguna distincin entre los ataques
Las aldeas tenan todas ms o menos el mismo iniciales y recurrentes, sino que se consideran
tamao; ninguna contaba con ms de 800 ni todos los casos activos segn se definieron en el
con menos de 500 habitantes. Cada una de ellas prrafo anterior. Los llamados casos inactivos o
constitua una colectividad definida, ms o me- quiescentes, es decir, personas que han padecido
nos aislada, y muy prxima a la planta textil; se la enfermedad en el ao anterior, pero que du-
compona casi exclusivamente de los empleados rante 1916 no presentaban una erupcin clara
ni pruebas suficientes para clasificarlas como critos en forma muy completa en una comunica-
"sospechosas", figuran entre las no pelagrosas. cin anterior (2). En relacin con el presente
Puesto que una considerable proporcin de trabajo, bastar recordar que estos datos se refie-
la poblacin de cualquiera de las aldeas es de ren al abastecimiento de alimentos de una fami-
carcter transitorio (a este respecto vase (3)), y lia y no al de la persona, por lo que no indican
puesto que muchos casos de pelagra ocurren las diferencias que pueden haber existido en la
entre esta clase [se elimin la tabulacin], era dieta de los distintos miembros de cada familia.
necesario desarrollar ciertos supuestos que sir- Dado que era impracticable obtener simultnea-
vieran de base para asignar los casos a las fami- mente los datos sobre la alimentacin en todas
lias de las aldeas. En consecuencia se adopt y cada una de las aldeas, el registro del abaste-
como regla que cada caso sera asignado a la cimiento de comestibles para cada familia se ob-
familia o aldea respectivos nicamente si la per- tuvo en las distintas aldeas para perodos suce-
sona afectada haba sido miembro de aquella sivos de 15 das a partir del 16 de abril y hasta
familia o haba residido en aquella aldea durante el 15 de junio. Se dio por sentado que un registro
no menos de 30 das inmediatamente antes de exacto de los alimentos adquiridos en un pe-
que se presentara el ataque (segn definicin rodo de 15 das sera lo bastante representativo
dada en prrafos anteriores). de la alimentacin consumida durante la tempo-
rada inmediatamente anterior a la mxima inci-
Estacin o temporada dencia estacional de la enfermedad, es decir, de
la que poda considerarse como la estacin pro-
Podra suponerse, con toda razn, que si la
ductora de pelagra.
alimentacin, la posicin econmica u otro fac-
tor tienen influencia en el incremento estacio-
Datos relacionados con las condiciones
nal de la incidencia de la enfermedad, dicha
econmicas
influencia tiene que ser ms eficaz durante un
perodo inmediatamente anterior al alza vertical Puesto que cerca del 90% de las personas que
de la grfica y al mximo grado alcanzado por componen la poblacin estudiada dependan
dicha incidencia. Las estadsticas de la morbidez del ingreso familiar de grupos compuestos por
de la pelagra de que pudimos disponer, al iniciar ms de una persona, se adopt el ingreso fami-
nuestro estudio, indicaban que el incremento liar como la base para clasificar la poblacin se-
estacional de la curva de la incidencia de la pe- gn su posicin econmica.
lagra en los estados del Sur se inicia en los finales
de la primavera y alcanza su mximo en el mes Ingreso familiar
de junio. As pues, se dio por sentado que los
Los datos relativos al ingreso familiar se obtu-
factores que favorecan la produccin de la pe-
vieron en conversaciones con el ama de la casa
lagra tenan ms eficacia durante la temporada
o con algn otro miembro responsable de cada
que se inicia ms o menos en las postrimeras
familia, y se complementaron con datos obteni-
del invierno o principios de la primavera y obra-
dos en las nminas de las plantas textiles. Por
ban quiz hasta ya entrado el mes de junio. El
lo que toca a esto ltimo, agradecemos cumpli-
perodo elegido por nosotros como representa-
damente la cooperacin de los funcionarios ad-
tivo de dicha temporada iba del 16 de abril al
ministrativos de dichas industrias.
15 de junio de 1916. La informacin relativa al
La informacin que proporcionaron las fami-
ingreso familiar, al abastecimiento de alimentos
lias cubra: a) la tasa de los ingresos diarios per-
y a la composicin de la familia, etc., para seccio-
cibidos por cada uno de los miembros que per-
nes de muestra de este perodo, fueron obteni-
cibieron un salario durante los 15 das anteriores
dos por personas debidamente adiestradas que
a la semana del estudio y las varias tasas de in-
recorrieron las aldeas durante perodos quince-
gresos diarios de todos los miembros que haban
nales sucesivos, bajo la inmediata direccin y
estado trabajando durante los 12 meses anterio-
supervisin de uno de nosotros (E.S.).
res; b) los das no trabajados por todos los miem-
bros que haban estado percibiendo salarios du-
Datos sobre alimentacin
rante los 12 meses anteriores; c) el ingreso per-
Los mtodos adoptados para obtener datos cibido de otras fuentes durante los 15 das ante-
relacionados con la alimentacin ya fueron des- riores, as como durante los 12 meses preceden-
tes, informacin esta que se obtuvo en detalle Disponibilidad de alimentos

para cada una de las fuentes de ingreso. Con base
Con miras a estudiar la relacin existente en-
en esta informacin pudimos obtener el ingreso
tre la disponibilidad de alimentos y la incidencia
total aproximado de cada familia para los 15 das
de la pelagra, se reuni informacin, bajo la
que precedieron a la visita del encargado del
inmediata direccin de uno de nosotros (E.S.),
censo y, ms o menos, para cualquier perodo
acerca de las condiciones que pudieran afectar
o para todo el ao precedente.
la disponibilidad de determinado alimento o ali-
Habiendo encontrado que aproximadamente
mentos. Al reunir y registrar esa informacin,
el 90% del ingreso total de las familias estudiadas
se procedi segn un mtodo uniforme, hasta
proceda de aquellos miembros que perciban
donde era posible, salvo cuando determinados
un salario, las declaraciones familiares acerca de
puntos sugeran la conveniencia de realizar una
los ingresos percibidos durante ese perodo de
investigacin especial. A continuacin mencio-
15 das se compararon con los registros de las
namos las principales fuentes de informacin,
nminas de las plantas textiles y, en la gran
as como la naturaleza de los datos solicitados:
mayora de los casos, encontramos que concor-
daban bastante; sin embargo, a fin de reducir 1) Se obtuvieron informes de las familias
el margen de error derivado de informacin acerca del origen inmediato de cada artculo
ligeramente inexacta acerca de los salarios, deci- alimenticio que formaba parte de sus compras
dimos usar como base los registros de las nmi- quincenales. En esta forma se pudo confirmar,
nas en vez de la informacin proporcionada por por ejemplo, si la leche fresca consumida por la
la familia. En el caso de la pequea proporcin familia era producida ah mismo, si se com-
del ingreso familiar derivado del salario obte- praba de algn otro trabajador de la planta que
nido en trabajos realizados fuera de las plantas residiera en la aldea o de algn granjero, leche-
textiles y el de las cantidades obtenidas de otras ra o tienda, o si la donaba algn pariente, vecino
diferentes fuentes, tuvimos que aceptar la infor- u otra persona. En el caso de que una familia
macin proporcionada por la familia. contara con una fuente de abastecimiento que
Basndose en los resultados de algunas tabu- no era generalmente utilizada por las familias
laciones preliminares decidimos que el ingreso de la aldea, nuestras investigaciones trataban
familiar, durante los 15 das que precedieron a de confirmar el tiempo durante el cual dicha
nuestro censo, sera un indicio bastante ade- familia haba contado con esta fuente de abas-
cuado del ingreso familiar en relacin con la tecimiento, especialmente en lo que respecta al
ocurrencia de la pelagra. La base para clasificar perodo iniciado despus del 1 de enero de
a las familias en relacin con el ingreso consista, 1916.
por tanto, en el ingreso econmico total de cada 2) Se interrog a granjeros, vendedores am-
una de ellas durante un perodo de 15 das, bulantes o "baratilleros" que iban de casa en
entre el 16 de abril y el 15 de junio de 1916. casa, a fin de obtener informacin acerca de las
Utilizamos un muestreo de perodos quincena- cantidades de mercanca vendidas, precio y
les, en parte porque correspondan al mismo frecuencia de las ventas y carcter del produc-
perodo para el que se obtuvieron datos sobre to vendido a partir del 1 de enero de 1916.
alimentacin y tambin en parte porque casi to- 3) De los encargados y empleados de tien-
dos los telares pagaban quincenalmente a sus das, mercados y otros establecimientos de ventas
trabajadores. Los datos obtenidos de las nmi- al por menor donde se surtan los trabajadores
nas de las plantas textiles se ajustaron sobre una y sus familias, se recabaron datos acerca de: a)
base quincenal. los precios durante el perodo de 15 das y los
En el curso del censo de las casas de los traba- cambios de precios ocurridos durante 1916; b)
jadores se reunieron otros datos que afectaban origen de todos y cada uno de los alimentos
la posicin econmica de esas familias. Estos da- vendidos, ya fuera que se obtuvieran directa-
tos se relacionan principalmente con el grado mente de las granjas cercanas o a travs de inter-
de experiencia en el trabajo textil, la posicin mediarios del territorio agrcola de la localidad
de los trabajadores en la fbrica y la incidencia o de otras regiones de los Estados Unidos; c) los
de enfermedades incapacitantes (4) entre los nombres de marcas y cantidades de los alimentos
miembros de la familia que trabajaban en la vendidos; d) prcticas por lo que respecta a crdi-
planta y los que se dedicaban a otras tareas. tos concedidos a las familias de los trabajadores
textiles y, especialmente, la influencia que sobre rivado de las diferencias de edad y sexo de los
ese crdito tena el monto del salario de los tra- miembros de las familias que se iban a comparar.
bajadores. Por tanto, consideramos aconsejable emplear un
comn denominador segn el cual las personas
de ambos sexos y de todas las edades se reduciran
Clasificacin econmica a fin de obtener un mtodo ms adecuadamente
representativo para expresar el tamao relativo
Mtodos de clasificacin de acuerdo con la de las familias materia de esta comparacin.
posicin econmica A falta de un mejor denominador comn, se
emple la escala Atwater (25) de necesidades
Como ya mencionamos, la gran mayora de alimenticias, y el tamao de cada familia se com-
las personas que componan la poblacin estu- put con apego a dicha escala y se expres en
diada eran miembros de familias que subsistan trminos de "unidades de varn adulto". La es-
de un ingreso familiar aportado por varias per- cala utilizada aparece ms adelante. Esta escala
sonas; la pequea proporcin que no subsista se funda en el supuesto de que los gastos para
de un tal ingreso familiar consista en huspedes el mantenimiento total por individuo varan de
que sustancialmente vivan en las mismas condi- acuerdo con el sexo y edad en igual proporcin
ciones de las familias en cuyas casas se alojaban. que las necesidades alimenticias. Dicha suposi-
Por tanto, podramos lgicamente clasificarlos cin no es tan exacta como fuera de desear; sin
econmicamente como miembros de la familia embargo, podemos decir en su favor que, puesto
con la cual vivan, si bien reconocemos plena- que los gastos familiares en la mayora de los
mente que lo anterior implica cierto margen de casos son iguales al ingreso familiar total y
error que, para nuestros fines, carece de impor- puesto que los gastos en alimentos equivalan
tancia. casi a la mitad de esos gastos (y entre las familias
Al clasificar a esta poblacin de acuerdo con ms pobres a mucho ms de la mitad) una escala
la posicin econmica, basndonos en el ingreso basada en las necesidades alimenticias es mucho
familiar, encontramos que el mtodo convencio- ms exacta que otra que omita cualquier consi-
nal de tomar el ingreso familiar total durante deracin relacionada con el nmero, sexo y edad
un determinado perodo era tan inexacto que de las personas que componen las familias que
en muchos casos poda inducir a error. El in- se van a comparar en relacin con su ingreso. 1
greso total anual de todas las familias cuyos datos Para nuestros fines presentes, por tanto, el in-
se recabaron era de unos 700 dlares, y haba greso total de cada familia, segn la anterior
unas cuantas cuyo ingreso anual pasaba de los definicin se dividi entre el nmero de "unida-
mil dlares. As pues, la escala de ingreso total des de varones adultos" que subsistan de ese
era relativamente pequea y desde ese punto ingreso familiar, cuya cifra resultante se deno-
de vista las familias eran bastante homogneas.
Sin embargo, se diferenciaban marcadamente
en tamao y composicin por edad y sexo de
sus miembros. Manifiestamente, no era propio X
A fin de establecer una base ms exacta para calcular el
clasificar por ejemplo a una familia con un in- tamao de las familias al comparar su ingreso, en 1917 se
emprendi un estudio detallado de los gastos individuales de
greso quincenal de 40 dlares y compuesta por cierto nmero de familias representativas de las aldeas texti-
un hombre y su mujer con otra cuyo ingreso les. Aun cuando la tabulacin de los datos no se concluy a
quincenal tambin era de 40 pero que estaba tiempo para aprovecharla en el estudio de los datos reunidos
en 1916, parece que la escala de Atwater da una idea ms o
compuesta por el hombre, la mujer y varios ni- menos exacta de las variaciones (segn el sexo y la edad) en
os dependientes de ellos. Puesto que, para los el consumo de todos los artculos objeto de gastos individuales.
fines del presente estudio, el ingreso familiar se Conviene sealar que antes de optar por la escala Atwater,
para calcular el ingreso familiar se estudiaron diversas estima-
us como ndice de posicin econmica de las ciones (publicadas) acerca del costo de la vida para personas
personas que componan los grupos familiares, de diferentes edades. Dichas estimaciones se basaban, en mu-
chos casos, en los resultados de investigaciones de lo gastado
fue necesario tomar en consideracin el nmero por los distintos miembros de esas familias. Dando un valor
de miembros a fin de poder comparar a las fa- de 100 a los gastos del varn adulto, las estimaciones para
milias entre s. Sin embargo, aun cuando tomar personas de otras edades, de cualquier sexo, se expresaron
relativamente y se compararon con la escala Atwater. Al pa-
el ingreso per cpita sera ms exacto que el in- recer, en muchos casos las escalas eran bastante parecidas.
greso familiar total, ello suscitara un error de- [Se omiti la tabulacin de los datos].
Goldberger et al. 63 7
min "ingreso familiar por unidad de varn sificacin, as como la resultante distribucin de
adulto". las personas y sus "unidades de varn adulto"
equivalentes.
Las diferencias de ingreso tambin se indican
Unidad de varn adulto en el Cuadro 2, lo que permite una comparacin
equivalente de los resultados de la clasificacin con base en
el ingreso medio durante el perodo de 15 das
Edad Varones Mujeres
por familia, por persona y por "unidad de varn
adulto". Se observar que las mismas diferencias
A d u l t o (ms d e 19) 1,0 0,8
15 a 16 ,9 ,8
generales en los ingresos medios para los cuatro
13 a 14 ,8 ,7 grupos quedan indicadas por cualquiera de los
12 ,7 ,6 tres mtodos de clasificacin. Sin embargo, por
10 a 11 ,6 ,6 las razones ya aducidas, se cree que el mtodo
6 a 9 ,5 ,5 de "unidad de varn adulto" representa las ac-
2 a 5 ,4 ,4
Menos de 2 ,3 ,3 tuales condiciones ms exactamente que cual-
quiera de los otros; por tanto, es preferible para
la clasificacin de las distintas familias. As pues,
es el mtodo que emplearemos en adelante.
Resultados de la clasificacin Antes de pasar a considerar la relacin del
ingreso familiar con la incidencia de la pelagra,
Las 747 familias para las cuales se tuvieron sera conveniente referirnos brevemente a aque-
datos exactos y completos sobre sus ingresos, llos factores que afectan el ingreso familiar. El
fueron clasificadas con apego a dicho mtodo y anlisis de nuestros datos con miras a determi-
agrupadas en cuatro clases convenientes, cada nar, en la medida de lo posible, cules eran tales
una de ellas conteniendo una buena proporcin factores, puso de manifiesto que los principales
del nmero total. El Cuadro 1 presenta esta cla- son stos: a) ingreso complementario, principal-
Cuadro 1. Nmero de familias y miembros de familias y sus equivalentes en

unidades de varn adulto, en siete aldeas textiles de Carolina del Sur,
clasificadas segn el ingreso familiar durante un perodo de
quince das entre el 15 de abril y el 16 de junio de 1916.
Unidades de
Ingreso familiar quincenal varn adulto
por unidad de varn adulto Familias Personas 3
equivalentes15
Nmero
Menos de $6,00 217 1.289 866,2

$6,00-$7,99 183 972 675,9
$8,00-9,99 139 704 529,2
$10,00 en adelante 208 800 607,1
Todos los ingresos 747 3.765 2.678,2
% % %
Todos los ingresos 100,00 100,00 100,00
Menos de $6,00 29,1 34,2 32,4

$6,00-$7,99 24,5 25,8 25,2
$8,00-$9,99 18,6 18,7 19,8
$10,00 en adelante 27,9 21,3 22,6
a
Excepcin hecha de las personas que vivan como huspedes, pues solo incluye a quienes
dependan del ingreso familiar.
Segn la escala de Atwater sobre necesidades del organismo en materia de alimentos.
Cuadro 2. Ingreso medio quincenal de las familias, calculado por persona, por familia
y por unidad de varn adulto,8 entre grupos de poblacin pertenecientes a distintos
grupos econmicos de siete aldeas textiles de Carolina del Sur.
Ingreso medio quincenal

Ingreso familiar quince- Ingreso familiar
nal por unidad de total durante Por Por Por unidad de
varn adulto la quincena familia persona varn adulto b
Menos de $6,00 $ 3.990,45 $ 18,38 $3,09 $ 4,61

$6,00-$7,99 4.780,85 26,12 4,92 7,07
$8,00-$9,99 4.642,29 33,40 6,55 8,77
$10,00 en adelante 7.777,99 37,39 9,72 12,81
Todos los ingresos 21.191,58 28,36 5,63 7,92
a
Segn la escala de Atwater sobre necesidades del organismo en materia de alimentos.
b
Excepcin de las personas que vivan como huspedes, pues solo incluye a quienes dependan del ingreso familiar.
mente el recibido de los huspedes; b) nmero de familias en cada una de las cinco clases por
de personas dependientes, principalmente ni- ingreso que se vieron afectadas por la pelagra
os, en proporcin con el nmero de personas en un grado de: a) uno o ms casos; b) dos o
que perciben ingresos en la familia; y c) la capa- ms casos; y c) tres o ms casos.
cidad de los asalariados, capacidad que se refiere Se observar que la proporcin de familias
principalmente a factores tales como habilidad afectadas por la pelagra declina con marcada
natural, perodo de capacitacin, estado de sa- regularidad conforme aumenta el ingreso. Esta
lud. En la clasificacin de esta poblacin con relacin inversa se observa con mayor claridad
apego al "ingreso familiar por unidad de varn cuando se toman en cuenta familias con ms de
adulto", aquellas personas en las clases de ingre- un caso de la enfermedad, 2 como se hizo en el
sos ms altos parecen definitivamente tener ven- Cuadro 4, donde la incidencia de la pelagra se
taja en todos y cada uno de estos aspectos, en expresa como proporcin por mil personas en
comparacin con las personas de ingresos ms cada grupo de ingresos.
bajos. La ocurrencia de familias con casos mltiples,
sobre todo desde el punto de vista de la diferen-
cia del ingreso, merece un comentario especial.
INCIDENCIA DE LA PELAGRA DE ACUERDO Los 97 casos de pelagra registrados se vieron en
CON LA POSICIN ECONMICA 61 familias. En 24 de estas familias ocurrieron
dos o ms casos, en tanto que en ocho de ellas
Habiendo examinado los mtodos aplicados se observaron tres o ms casos. Tomando en
para obtener los datos bsicos acerca de la ocu- consideracin el tamao de las familias, y supo-
rrencia de la enfermedad y para obtener aque- niendo que todos sus individuos fueran igual-
llos relacionados con la clasificacin de la pobla- mente susceptibles a la enfermedad, 3 la compu-
cin en lo que respecta a su posicin econmica, tacin de las probabilidades de ocurrencia de
podemos procedcer ya a determinar la relacin familias con casos mltiplesde acuerdo con
que existe entre la posicin econmica de la fa-
una distribucin puramente casualindic que
milia y el grado de incidencia de la enfermedad.
Tenemos en total 747 familias con datos bas-
tante completos y exactos para proceder a clasi- 2
Tomando como base el ingreso quincenal medio por uni-
ficarlas de acuerdo con su ingreso. Entre los dad de varn adulto para cada uno de los grupos de ingreso
miembros de estas familias se registraron 97 ca- y la correspondiente proporcin de pelagra por millar de
personas, el coeficiente de correlacin es de 0,91 0,05. Aun
sos concretos de pelagra. En el Cuadro 3 distri- cuando debe tenerse presente el pequeo nmero de clases
buimos a estas familias segn el ingreso familiar estudiadas, la expresin indica una considerable correlacin
por "unidad de varn adulto" durante el pe- (1,0 es la perfecta correlacin inversa).
3
Por lo que respecta a sexo y edad, todas las familias (con
rodo de 15 das de la muestra y tambin indi- muy pocas excepciones) contaban con una proporcin bas-
camos en dicho cuadro el nmero y porcentaje tante comparable de personas "susceptibles".
Cuadro 3. Nmero y porcentaje de familias pertenecientes a diferentes grupos

econmicos afectados por la pelagra, en siete aldeas textiles de Carolina del Sur, en 1916.
Familias pelagrosas en las que ocurrieron:

Ingreso familiar
quincenal por unidad Todas las Uno o ms casos Dos o ms casos Tres o ms casos
de varn adulto las familias de pelagra de pelagra de pelagra
Nmero
Menos de $6,00 217 28 17 7

$6,00-$7,99 183 21 3 1
$8,00-$9,99 139 8 4 0
$10,00-$13,99 144 3 0 0
$14,00 en adelante 64 1 0 0
Todos los ingresos 747 61 24 8
%
Menos de $6,00 100,0 12,9 7,8 3,2
$6,00-$7,99 100,0 11,5 1,6 5
$8,00-$9,99 100,0 5,8 2,9 0,0
$10,00-$13,99 100,0 2,1 0,0 0,0
$14,00 en adelante 100,0 1,5 0,0 0,0
Todos los ingresos 100,0 8,2 3,2 1,1
de las 747 familias abarcadas por el estudio, Comentarios

cabra esperar que unas 90 de ellas tuvieran un
La marcada relacin inversa entre el bajo in-
caso cada una y que hubiera ocho familias con
greso y la incidencia de la pelagra exige una
dos o ms casos, en tanto que la probabilidad
explicacin. En las condiciones en que se realiz
de familias con tres o ms casos debera ser me-
el estudio se sugirieron las siguientes posibilida-
nor de dos en diez mil. El hecho de que hubiera
des, dignas de consideracin: a) falta de higiene
24 familias con dos casos cada una y ocho fami-
y malas condiciones sanitarias; b) diferente com-
lias con tres o ms casos parecera haber exce-
posicin por edad y sexo de la poblacin que
dido el resultado de la casualidad. 4 El hecho de
compona los diversos grupos segn el ingreso;
que las familias con casos mltiples solo se obser-
y c) diferencias en la alimentacin.
varan en la clase con el ingreso ms bajo, y que
las familias con tres o ms casos fueran precisa-
a) Falta de higiene y malas condiciones sanitarias
mente aquellas cuyo ingreso era el mnimo, de-
muestra claramente que la tendencia a la con- Son factores generalmente asociados con la
centracin de casos en ciertas familias aumenta pobreza, por lo que la incidencia de una enfer-
a medida que disminuye el ingreso. La inciden- medad, cuya diseminacin se ve favorecida por
cia de la pelagra en la poblacin estudiada, por tales condiciones, deber ser desusadamente
tanto, no solo vari en relacin inversa con el alta entre las clases econmicas inferiores. En
ingreso familiar, sino que a medida que ese in- consecuencia, es natural sospechar que la propa-
greso se reduca pareca haber una tendencia gacin del mal depende casi inevitablemente de
mayor a afectar a miembros de la misma familia. las condiciones antihiginicas y antisanitarias
que prevalecen y suponer que dicha enfermedad
es de origen microbiano. La posibilidad de que
4
exista un factor etiolgico infeccioso esencial en
Expresamos nuestro reconocimiento a F. M. Phillips, esta- dicha enfermedad fue objeto de cuidadosa con-
dgrafo adjunto del Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos, por su ayuda en esta computacin. sideracin en un trabajo presentado anterior-
Cuadro 4. Nmero de casos defntivos de pelagra y tasa, por millar,8 entre las personas de diferentes
grupos econmicos, en siete aldeas textiles de Carolina del Sur, en 1916.
Total Varones Mujeres
Ingreso quincenal
familiar por Nmero Nmero Tasa Nmero Nmero Tasa Nmero Nmero Tasa
unidad de de per- de por de per- de por de per- de por
varn adulto sonas casos mila sonas casos mil sonas casos mil
Menos de $6,00 1.312 56 42,7 650 20 30,8 662 36 54,4

$6,00-$7,99 1.037 27 26,0 521 6 11,5 516 21 40,7
$8,00-$9,99 784 10 12,8 376 4 10,7 408 6 14,7
$10,00-13,99 736 3 4,1 363 0 0,0 373 3 8,0
$14,00 en adelante 291 1 3,4 161 1 6,2 130 0 0,0
T o d o s los i n g r e s o s 4.160 97 23,3 2,071 31 14,9 2,089 66 31,6
Comparacin de las tasas brutas de pelagra y de las tasas ajustadas por edad a una poblacin
estndar para cada grupo econmico.
(Poblacin estndar = poblacin total, todos los ingresos)
Tasa de casos, por millar

Ingreso familiar por
unidad de varn adulto Bruta Ajustada
Menos de $6,00 42,7 41,0

$6,00-$7,99 26,0 24,8
$8,00-$9,99 12,8 14,2
$10,00-$13,99 4,1 5,2
$14,00 en adelante 3,4 2,5
a
Dado que entre la poblacin estudiada se encontr una marcada variacin de la tasa de incidencia de la pelagra por edad
y sexo (3) y, puesto que, ordinariamente, las diferencias en la distribucin de las personas por edades se observan en los
diferentes grupos econmicos, se hizo un cmputo de las tasas ajustadas a una poblacin estndar. La influencia de las
diferencias en la distribucin por sexo en los distintos grupos de edades result insignificante, y prcticamente se obtuvieron las
mismas tasas de incidencia despus de hacer los ajustes a la distribucin estndar por edades, como se demuestra en este cuadro.
mente (5); ah informamos los resultados de b) Diferencias en la composicin por sexo y edad de
nuestro estudio de la relacin de ciertos factores la poblacin de los diferentes grupos de ingreso
de carcter sanitario con la incidencia de la pe-
lagra en estas aldeas. No se encontr una rela- Demostramos en una comunicacin anterior
cin consistente. 5 Esto, aunado a los resultados (3) que la incidencia de la enfermedad en la
de nuestros otros estudios (5) y de los estudios poblacin de estas aldeas difiere marcadamente
realizados por otros investigadores (26, 27), as segn el sexo, y en ciertos perodos de edad; por
como al hecho de la total ausencia de toda tanto, es concebible que las diferencias de la
prueba inequvoca en apoyo de un factor etiol- distribucin por sexo y edad en los diferentes
gico esencialmente infeccioso en esta enferme- grupos de ingreso pueda dar cabida al fen-
dad, no solo hace innecesaria la discusin de los meno que se examina. Sin embargo, ello no es
factores higinicos y sanitarios en este trabajo, as; esto se hace evidente: 1) si recordamos que
sino que en nuestra opinin permite desechar tratamos con una poblacin compuesta por uni-
toda nueva consideracin de ello. dades de familiares, y 2) si comparamos los in-
dicios que nos proporcionan los Cuadros 4 y 5,
los cuales muestran respectivamente la distribu-
5
cin por sexo y edad de la poblacin de cada
Los datos recopilados en 1916 no eran tales que permitie-
ran estudiar el hacinamiento de la familia y su relacin con
una de las clases econmicas y observamos la
la incidencia de la pelagra. Sin embargo, podemos decir que concordancia que existe en las indicaciones que
un anlisis preliminar de una considerable masa de datos, proporcionan las tasas primarias y luego las
relacionados con este punto y reunidos en 1917, demuestran
una relacin mnima, quiz nula, entre estos factores, cuando tasas ajustadas a la poblacin estndar (nota al
se reduce al mnimo el efecto del ingreso. Cuadro 4).
Cuadro 5. Nmero y porcentaje de personas en cada grupo econmico, clasificadas por edad, en
siete aldeas textiles de Carolina del Sur, en 1916.
(Las clases se han dividido, unas de otras, en aquellas edades en las que la tasa de
incidencia de la pelagra para toda la poblacin vara ms marcadamente)3
Grupo de edad
Ingreso familiar Todas Menos 55 aos

por unidad las de en
de varn adulto edades 5 aos 5-9 10-19 20-29 30-44 45-54 adelante
Nmero
Menos de $6,00 1.312 260 251 317 162 217 49 56

$6,00-$7,99 1.037 162 166 270 172 166 60 41
$8,00-$9,99 784 104 108 229 149 114 48 32
$10,00-$13,99 736 95 69 173 215 102 46 36
$14,00 en adelante 291 27 15 71 91 63 9 15
Todos los ingresos 4,160 648 609 1.060 789 662 212 180
Menos de $6,00 100 19,8 19,1 24,2 12,4 16,5 3,7 4,3
$6,00-$7,99 100 15,7 16,0 26,0 16,6 16,0 5,8 3,9
$8,00-$9,99 100 13,3 13,8 29,2 19,0 14,5 6,1 4,1
$10,00-$ 13,99 100 12,9 9,4 23,5 29,2 13,9 6,2 4,9
$14,00 en adelante 100 9,3 5,2 24,4 31,3 21,6 3,1 5,2
Todos los ingresos 100 15,6 14,6 25,5 19,0 15,9 5,1 4,3
a
Vase referencia (2).
c) Diferencias en la alimentacin huevos, mantequilla, queso, leche condensada,

manteca, azcar (incluyendo melaza) y alimen-
Los resultados de las investigaciones del pre- tos enlatados.
supuesto han demostrado repetidamente la re- 2. Mientras menor es el ingreso, mayores son
lacin que existe entre las marcadas variacio- las cantidades de puerco salado y harina de maz
nes en la alimentacin y la variacin del ingreso que se adquieren.
familiar (a este respecto, vase 28). As pues 3. En las familias de los diversos grupos de
nos pareci doblemente pertinente inquirir ingresos las cantidades de alimentos adquiridos 6
cules eran las variaciones (si las haba) en la en el rengln de arvejas y frijoles, papas, frutas
alimentacin que se relacionaban con las varia- secas, harina de trigo y pan, leche fresca y arroz
ciones en el ingreso de las familias de nuestras no presentan una tendencia constante.
aldeas textiles. En consecuencia, preparamos el
Cuadro 6 que muestra el abastecimiento me- Parece, por tanto, que con las diferencias en
dio de alimentos de las familias pertenecientes el ingreso familiar se relacionan diferencias muy
a los distintos grupos de ingresos. Para facili- definidas en los alimentos adquiridos por la fa-
tar la comparacin entre los promedios aqu milia. A fin de determinar ms claramente las
presentados, computamos los ndices tomando diferencias principales, las familias con ingresos
como base las cifras correspondientes a las fa-
milias con los ingresos ms altos. Observarn Prcticamente todos los comestibles, con excepcin de la
que, desde el punto de vista del ingreso, se su- leche fresca, se compraban (es decir, no se hacan en casa)
gieren las siguientes tendencias generales: durante la estacin del ao (fines de primavera) de que habla-
mos. No incluimos en el Cuadro 6 a las familias que posean
1. Mientras menor es el ingreso, menores son una vaca, Puesto que los alimentos derivados de esa fuente
de abastecimiento son un factor que afecta la dieta de la
las cantidades adquiridas de todas las carnes (ex- poblacin independientemente del factor ingreso familiar. Se
cepto puerco salado) verduras, frutas frescas, les estudia en relacin con otro aspecto.
Cuadro 6. Abastecimiento medio, por unidad de varn adulto, durante un perodo de quince das, entre el 15 d
de diversos comestibles 8 comprados por familias pertenecientes a distintos grupos econmicos y por
en las que hubo dos o ms casos de pelagra antes del 1 de agosto de 1916.
Gramos diarios por unidad de varn adulto
be
c a.
S 73
B
:& O
QJ . i
Ingreso familiar T3 <U
quincenal por *+
unidad de varn
adulto < s 3
$ 14,00 en adelante 39 126 31 71 10 447 319 59 30 8 58 4 63 20 3 59 105 41

$10,00-$13,99 49 152 31 107 9 434 302 61 35 6 36 4 54 12 2 57 63 33
$8,00-$9,99 54 151 35 97 9 410 342 67 14 5 37 3 49 16 3 44 60 31
$6,00-$7,99 56 174 33 88 9 460 317 55 19 4 46 1 49 14 2 38 61 30
Menos de $6,00 54 169 31 73 10 399 282 50 19 5 35 2 37 12 2 33 49 19
c
Familias pelagrosas 65 150 34 60 10 361 127 48 11 6 20 2 35 16 31 61 10
Nmeros relativos. Base: Abastecimiento diario por unidad de varn adulto en familias con losingre
$14,00 en adelante 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
$10,00-$13,99 126 121 100 151 90 97 95 103 117 75 62 100 86 60 67 97 60 81
$8,00-$9,99 138 120 113 137 90 92 107 114 47 63 64 75 78 80 100 75 57 76
$6,00-$7,99 144 138 107 124 90 103 99 93 63 50 79 25 78 70 67 64 58 73
Menos de $6,00 138 134 100 103 100 89 88 85 63 63 60 50 59 60 67 56 47 46
Familias pelagrosas 167 119 110 85 100 81 40 81 37 75 34 50 55 80 - 53 58 24
a
Para una explicacin de los trminos empleados, vase referencia (3), anexo.
b
Incluye ejotes.
c
Menos de 0,5 de gramo.
intermedios se dejaron fuera de la comparacin consumida. Sin embargo, a este respecto con-
de alimentos y solo se tomaron en cuenta las viene sealar, y tomar en cuenta, el hecho de
familias que presentaban el mximo contraste que una gran proporcin de las familias de bajos
desde el punto de vista econmico (es decir, las ingresos no se vea afectada por la enfermedad.
que representan los respectivos extremos del in- Asimismo, una gran proporcin de los miem-
greso familiar), con el resultado de que no solo bros de las familias pelagrosas parecan ser in-
se observaron las diferencias ya anotadas sino demnes al mal. Como ya se inform, el presente
que, adems, pudo apreciarse que las cantidades estudio se ocupa de la unidad familiar, no del
de harina de trigo y pan, as como de leche individuo, exceptuando nicamente la inciden-
fresca, eran muy bajas en el caso de las familias cia de la pelagra. As pues, no contamos con
ms pobres. datos especiales que expliquen esa exencin de
En aquella parte de nuestro estudio que se los miembros no afectados. Sin embargo, a la
ocupa de la relacin entre la alimentacin fami- luz de: a) ciertas observaciones generales, y b)
liar y la incidencia de la pelagra (2) se observ analogas con otras enfermedades derivadas de
una relacin clara y significativa entre el carcter deficiencias alimenticias, como son el escorbuto
de la alimentacin y la incidencia de la enferme- y el beriberi, junto con c) el conocimiento adqui-
dad; y puesto que, como ya vimos antes, existe rido como resultado de nuevas investigaciones
una marcada relacin inversa entre el monto realizadas por muchos estudiosos en el campo
del ingreso familiar y el grado de incidencia de de la alimentacin y la nutricin, las siguientes
la enfermedad, se sigue de ello que el carcter sugerencias pudieran explicar lo anterior:
de la alimentacin de la poblacin estudiada
tiene que variar de acuerdo con el monto del 1. Diferencias en la alimentacin consumida por
ingreso familiar, en el sentido de que mientras individuos de una misma familia. Aun cuando to-
menor sea el ingreso mayor ser la posibilidad dos los miembros de la familia comen los mismos
de que el carcter de la dieta tienda a propiciar alimentos, como resultado de las preferencias
la pelagra. Esto se confirma al tomar en cuenta personales que se observan en casi cualquier
las clarsimas diferencias en la adquisicin de mesa, existen diferencias aunque sean ligeras
alimentos, antes mencionados, y la relacin con en la alimentacin consumida, y en algunos ca-
las diferencias en el ingreso familiar as como sos hay diferencias tan marcadas que equivalen
por el hecho de que cuando se hace la compara- a excentricidades individuales. Adems, las dife-
cincomo en el caso del Cuadro 6se encuen- rencias en la alimentacin realmente consumida
tra que, en sentido general, pero bastante claro, pueden deberse a los alimentos que se toman
la adquisicin de alimentos por las familias con entre comidas y a complementos alimenticios de
el ingreso ms bajo tiende a ser semejante a la uno u otro tipo que aun en el caso de personas
del grupo de familias pelagrosas entre las que de la misma familia pueden variar muchsimo.
ocurrieron cuando menos dos casos de pelagra Entonces, es obvio que un conocimiento exacto
antes del primero de agosto de 1916; es decir, de la composicin de la alimentacin de una
es semejante a la del grupo cuya alimentacin familia, o cualquier otro grupo, no necesaria-
se aproximaba a la muestra representativa de la mente justifica el supuesto de que se conoce
dieta productora de pelagra, ms que cualquier detalladamente la alimentacin de cada uno de
otra prueba proporcionada por nuestro estudio. los miembros de esa familia o grupo. Cuando
[Se elimin la comparacin grfica.] no se toma esto en cuenta, es frecuente sufrir
serios errores y las consecuentes confusiones en
relacin con estudios acerca de las enfermeda-
Diferencias de la incidencia en las des causadas por deficiencias alimenticias.
distintas familias 2. Diferencias en la susceptibilidad o resistencia
individuales. Dando por sentada la uniformidad
De las anteriores consideraciones sera lgico e identidad de la dieta consumida, las diferen-
sacar la conclusin de que la relacin inversa cias en la incidencia de la enfermedad entre
que existe entre la incidencia de la pelagra y el distintos individuos de la misma familia u otro
ingreso familiar dependa en gran medida, si grupo pueden resultar de variaciones persona-
no totalmente, del efecto desfavorable que un les en lo que se refiere a resistencia o suscep-
bajo ingreso tiene en el tipo de alimentacin tibilidad, mismas variaciones que bien pueden
relacionarse con: a) alguna caracterstica inhe- Lo anterior concuerda con la experiencia co-
rente al individuo; b) edad o sexo de la persona; mn que nos ensea que hay muchos factores
c) la existencia de alguna enfermedad o condi- que, tomados singularmente o en diferentes
cin exhaustiva o subyacente (solitaria, disente- combinaciones, pueden influir notablemente en
ra, fstula duodenal); o bien: c) una improbable el carcter de la alimentacin y variar entre di-
tensin o esfuerzo fsico excesivos. ferentes familias con los mismos ingresos, esta-
3. Combinaciones de los factores 1 y 2. As en la bleciendo as una diferencia entre ellas. Para
aldea In, donde ocurri la mayor incidencia ob- dar un ejemplo, debemos referirnos al grupo
servada por nosotros en 1916, y donde esa tasa de factores que suelen determinar la cantidad
entre las personas que constituan las familias y proporcin del ingreso familiar disponible
con ingresos por debajo del promedio fue de para la compra de alimentos, ejemplo de lo cual
90 por millar, ms del 65% de estas familias es la ocurrencia de enfermedades o accidentes
pauprrimas no parecen haber sido afectadas que significan una carga adicional para el in-
y, en distintos grados, lo anterior puede decirse greso de la familia. Relacionado con tales facto-
de cada una de las siete aldeas estudiadas: que res est el espritu general familiar en lo que
la exencin de esas familias no se deba a falta respecta al ahorro (que, cuando no se maneja
de sujetos de sexo "susceptible" es evidente por inteligentemente, puede ser perjudicial) y la in-
lo que ya se ha dicho a este respecto; tambin teligencia y habilidad del ama de casa para em-
es evidente que no poda atribuirse a falta de plear los recursos disponibles.
material humano en edad "susceptible", y esto Ms tangible que todos estos ejemplos, y quiz
puede apreciarse claramente si comparamos la de mayor importancia prctica por sus efectos
distribucin de la poblacin por edad para las sobre la alimentacin de la familia es la diferen-
familias pelagrosas y no pelagrosas del estrato cia que existe entre distintas familias con res-
ms pobre en una aldea representativa, tal como pecto al abastecimiento de artculos alimenticios.
se hizo en el Cuadro 7. Entonces, indudable- Encontramos que entre familias con ingresos
mente el monto del ingreso familiar es decir, el similares y de la misma aldea, y por tanto con
ingreso monetario (usado aqu en este sentido), la posibilidad de acudir a los mismos mercados,
como son: salarios, pagos en efectivo recibidos haba algunas ms favorablemente situadas,
de los huspedes, dinero recibido por la venta puesto que contaban con fuentes de abasteci-
de artculos y/o obtenido de otras fuentes, no miento que las otras no tenan o posean en un
era el nico factor determinante del carcter de grado menor. Tales fuentes solan ser huertos,
la alimentacin consumida por la familia. una vaca propia, un cerdo, gallinas, etc.
Cuadro 7. Distribucin por edades de la poblacin que constituyen las familias no pelagrosas con
ingreso familiar bajo3 y las familias pelagrosas de la aldea textil In.
Grupos de edades
Todas Menos 55 aos

las de en
Familias edades 5 5-9 10-14 20-29 30-44 45-54 adelante
Nmero d e personas
N o pelagrosas 265 52 53 61 33 45 14 7
Pelagrosas 168 31 32 49 19 31 5 1
T o d a s las familias 433 83 85 110 52 76 19 8
N o pelagrosas 100,0 19,6 20,0 23,0 12,5 17,0 5,3 2,6

Pelagrosas 100,0 18,5 19,0 29,2 11,3 18,5 3,0 ,6
T o d a s las familias 100,0 19,2 19,6 25,4 12,0 17,5 4,4 1,8
l
Es decir, menos de $8,00 por unidad de varn adulto durante un perodo de 15 das, a finales de la primavera de 1916.
Diferencias en la incidencia de la enfermedad aldeas pudiera relacionarse con alguna diferen-

entre las aldeas cia en la proporcin de familias de bajos ingresos
incluidas en la poblacin de las mismas. Pero si
Adems de las diferencias observadas entre
las diferencias en la proporcin de la poblacin
familias con ingresos semejantes y pertenecien-
con bajos ingresos en las distintas aldeas se com-
tes a la misma aldea, se observaron diferencias
paran con las diferencias en la incidencia de la
muy marcadas en la incidencia de la pelagra
pelagra, como se hizo en el Cuadro 8, no se
entre las distintas aldeas, como ya se apunt.
encuentra ninguna relacin autntica. Obvia-
Hemos tratado de encontrar la explicacin a
mente, las diferencias en la incidencia de la pe-
este hecho considerando por orden las diversas
lagra en estas aldeas no pueden explicarse recu-
posibilidades que se nos ocurrieron.
rriendo a las diferencias de posicin econmica
a) El medio ambiente general (salvo por lo de la respectiva poblacin.
que se refiere a condiciones sanitarias y abaste- d) Dado que el ingreso familiar no es sino un
cimiento de alimentos); el origen y tipo de la ndice de la capacidad de compra, y puesto que
poblacin; el carcter del trabajo desarrollado esta capacidad est limitada, incontestablemen-
y los hbitos generales de vida de estas personas te, por el costo de lo que se desea comprar (en
que, como ya hemos dicho antes, eran notable- este caso alimentos), se nos viene naturalmente
mente parecidos, no ameritan ser examinados la idea de que las diferencias de precios en las
por el momento. distintas aldeas pueden ser factor de importan-
b) Las diferencias en las condiciones sanita- cia. Sin embargo, el hecho de que se trata de un
rias de las distintas aldeas se observaron ya, as factor insignificante queda demostrado porque
como su relacin con las diferencias en la inci- no observamos en las distintas aldeas diferencias
dencia de la enfermedad, sin que se haya descu- importantes en los precios de los alimentos.
bierto una relacin autntica entre ambos facto- e) Tambin puede ser que el nmero de per-
res. Ya dimos razones por las que los factores sonas de edad "susceptible" a la enfermedad
higinicos y sanitarios pueden dejarse fuera de haya sido relativamente insignificante en aque-
nuestra consideracin en el esfuerzo por expli- llas aldeas entre cuyas familias ms pobres pocas,
car la relacin inversa entre el ingreso familiar o quiz ninguna, fueron afectadas por la enfer-
y la incidencia de la pelagra (vanse las pgs. medad, y que a esto pueda deberse la diferencia;
639-640). Creemos que no es necesario volver semejante explicacin puede desecharse cuando
a tratar estos factores en la presente explicacin. se compara la distribucin por edad de la pobla-
c) La marcada relacin entre lo bajo del in- cin de las distintas aldeas, como podemos ob-
greso familiar y la incidencia de la pelagra servar en el Cuadro 9.
apunt la posibilidad de que las diferencias que f) Ahora nos toca considerar las diferencias
se observaban en la incidencia en las distintas entre las distintas aldeas en lo que respecta a la
Cuadro 8. Comparacin de la relacin de la tasa de incidencia de la pelagra

con la proporcin de la poblacin de bajo ingreso familiar, en siete aldeas
textiles de Carolina del Sur, 1916.
Porcentaje de la poblacin cuyo ingreso

familiar quincenal por unidad de varn Tasa de pelagra
adulto fue de menos de: por millar de
habitantes (todos
Aldea $6,00 $8,00 los ingresos en 1916)
Todas las aldeas 31,5 56,5 23,4

At 37,0 64,3 20,7
In 40,9 66,6 64,6
Ny 26,2 45,7 0,0
Re 13,2 23,7 24,9
Sn 38,3 58,1 10,9
Sa 28,3 57,4 25,7
Wy 31,0 64,0 18,7
Coeficiente de correlacin de Pearson: r = 0,33 0,23.

Cuadro 9. Comparacin de la distribucin por edad de la poblacin que constituyen las familias con
bajo ingreso familiar9 de siete aldeas textiles de Carolina del Sur.
Clasificadas por perodo de edad i(aos)
Menos 55 aos
Todas de 5 en
Aldeas edades aos 5-9 10-19 20-29 30-44 45-54 adelante
Ni mero de ]personas
At 367 65 65 82 63 59 18 15
In 433 83 85 110 52 76 19 8
Ny 331 60 56 87 45 57 15 11
Re 206 37 42 50 34 32 5 6
Sn 338 65 46 69 61 52 14 31
Sa 268 51 51 68 40 34 14 10
Wy 407 62 72 120 39 73 24 17
Todas las aldeas 2.350 423 417 586 334 383 109 98
At 100,0 17,5 17,5 22,3 17,2 16,1 4,9 4,1

In 100,0 19,2 19,6 25,4 12,0 17,5 4,4 1,8
Ny 100,0 18,1 16,9 26,3 13,6 17,2 4,5 3,3
Re 100,0 18,0 20,4 24,3 16,5 15,5 2,4 2,9
Sn 100,0 19,2 13,6 20,4 18,0 15,4 4,1 9,2
Sa 100,0 19,0 19,0 25,4 14,9 12,7 5,2 3,7
Wy 100,0 15,2 17,4 29,5 9,6 17,9 5,9 4,2
Todas las aldeas 100,0 18,0 17,7 24,9 14,2 16,3 4,6 4,2
a
Es decir, menos de $8,00 por unidad de varn adulto durante la quincena, a fines de la primavera de 1916.
disponibilidad de productos alimenticios en los traste ms notable en la incidencia de la enfer-

mercados locales o de produccin casera. A este medad, evitndonos as efectos confusos de irre-
respecto encontramos que existan diferencias gularidades que pudieran surgir en el intenlo
ms o menos notables. Si relacionamos tales di- de relacionar las condiciones de la comunidad
ferencias con las que existen en la incidencia de por lo que respecta a la disponibilidad de ali-
la pelagra, conviene tener presente que la dispo- mentos con las proporciones de incidencia de
nibilidad de determinado alimento o grupo de la pelagra; ya que las condiciones reinantes en
alimentos que puede consumir una persona, con la comunidad quiz solo fueron responsables en
frecuencia implica una serie de condiciones in- parte de dicha incidencia, y quiz no lo fueron
terrelacionadas, cuya influencia es difcil de me- en absoluto. Adems, tenemos la imperiosa con-
dir. As pues, al analizar aquellas condiciones sideracin de orden prctico que nos obliga a
prevalecientes en la comunidad que afectan la limitarnos: el hecho de que la cantidad de tra-
disponibilidad de determinado artculo o artcu- bajo que implicara un estudio detallado de las
los alimenticios, nicamente podemos tomar en condiciones de cada una de las aldeas estaba
cuenta las diferencias ms notables y claras entre ms alia de la capacidad fsica del personal con
las distintas localidades. Adems, puesto que in- que contbamos. En consecuencia, decidimos
cluso diferencias de consideracin en la inciden- basar nuestro estudio en la aldea Ny, en la que
cia de la pelagra entre las distintas localidades no hubo pelagra, y la aldea In, donde la tasa no
con poblaciones poco numerosas no constituyen fue de menos de 64,6 por millar de habitantes
necesariamente un reflejo de las condiciones de durante 1916. Los hechos, tal como pudimos
la comunidad, nos parece conveniente elegir, determinarlos en relacin con la disponibilidad
para el estudio de la relacin que estamos conde los distintos alimentos en ambas aldeas, se
siderando, aquellas aldeas que presentan el con- resumen brevemente como sigue:
1) Comercios que venden alimentos al por menor. 4 millas de distancia, haba otros dos mercados
En ambas aldeas, las familias de los trabajadores de carne fresca a los que de vez en cuando acu-
de las plantas textiles compraban sus alimentos dan los trabajadores de Ny. En la aldea In no
en las tiendas de la empresa y de algunas tiendas haba mercado de carne fresca, ni lo haba ha-
de abarrotes establecidas en lugares cercanos; bido desde febrero de 1916. En octubre de 1915
con excepcin de la carne fresca, leche, y dife- se abri una carnicera en el stano del edificio
rentes cantidades de huevos, mantequilla, ver- donde estaba la tienda de la compaa, si bien
duras y frutas que consuman en distintas can- se trataba de un negocio privado. Esta carnicera
tidades. Con excepcin de estos artculos, en estuvo abierta durante toda la semana hasta el
ambas aldeas pareca ser idntica la disponibili- primero de enero de 1916, pero por lo que se
dad de los alimentos que se consuman, debido sabe estaba muy mal administrada. Por tal mo-
a que: a) en ambas aldeas existan tiendas de la tivo y debido a que las carnes frescas de produc-
empresa textil que tenan en existencia prctica- cin local escasearon a partir del primero de
mente los mismos tipos de alimentos y se mane- enero, la carnicera empez a trabajar solo dos
jaban de acuerdo con directrices semejantes que das a la semana, durante los meses de enero y
obedecan al criterio de dar servicio a los traba- febrero, y redujo radicalmente sus ventas a cr-
jadores; y b) a una milla de una a otra aldea dito limitndose a surtir a aquellas familias que
existan tiendas de abarrotes que tenan en exis- haban pagado siempre con puntualidad. A fi-
tencia las mismas clases y variedades de alimen- nales de febrero la carnicera cerr. En el pueblo
tos que se obtenan en las tiendas de las empresas de Inman, ms o menos a una milla de la aldea
textiles. Sin embargo, las tiendas de la empresa textil, haba una carnicera que venda carne
en Ny no vendan verduras frescas, papas ni fresca, pero solo al contado, y tena algunos
frutas, puesto que exista un convenio con los clientes regulares de entre los trabajadores tex-
arrendatarios del mercado, lo que daba a estos tiles. No haba ninguna otra carnicera accesible,
ltimos el privilegio de vender dichos artculos. salvo en la ciudad de Spartanburg, a trece millas
En el mercado de la aldea Ny se poda obtener de distancia.
una mayor abundancia de verduras y frutas fres- Con excepcin de un poco de carne de aves
cas que en la tienda de la empresa en la aldea In. adquirida en el pueblo o de los granjeros de las
Es interesante sealar que las familias de la cercanas, las nicas fuentes de carne fresca para
aldea In, cuyos ingresos estaban por debajo del las dos aldeas a finales de la primavera de 1916
promedio para ambas aldeas, acudan ms a la eran las dos carniceras ya citadas. La diferencia
tienda de la compaa que las familias de la en la disponibilidad de un abastecimiento regu-
aldea Ny con ingresos semejantes. Esto se puso lar de carne fresca en ambas aldeas, se refleja
de manifiesto gracias a los registros de compras claramente en los registros de las compras rea-
de alimentos que se llevaron por perodos de lizadas durante el perodo de 15 das transcurri-
15 das, del 16 de mayo al 30 de mayo de 1916, dos del 16 al 30 de mayo de 1916, que se ilustra
que muestran que el 60% de las familias de In en el Cuadro 10, lo que sugiere un marcado
adquiran todos sus abarrotes (con exclusin de contraste en el consumo de carne fresca entre
lo que producan en su casa o del producto de las familias de ambas aldeas a pesar de tener
alguna granja cercana) en la tienda de la empre- ingresos semejantes.
sa, en tanto que en la aldea Ny solamente el 13% 3) Productos del territorio agrcola circundante.
de las familias haca otro tanto. Las dos aldeas presentaban un extraordinario
2) Mercados de carne fresca. En Ny haba un contraste con respecto a la disponibilidad de ali-
mercado de carne fresca abierto los 7 das de la mentos del territorio agrcola circundante.
semana durante todo el ao y tena varios aos En la aldea textil de In no hubo vendedores
de funcionar. Este mercado, como ya se observ, regulares de productos agrcolas durante la pri-
tambin venda frutas y verduras frescas. El otro mavera de 1916; los granjeros solo visitaban el
mercado ms cercano estaba a una milla de dis- lugar de vez en cuando, y ello exclusivamente
tancia y tena una carreta que recorra la aldea para vender aquello que no haban podido ven-
tomando los pedidos de las familias, los cuales der en el vecino pueblo de Inman. Esa ausencia
entregaba a domicilio. Este servicio haba estado de vendedores ambulantes era tan marcada, que
funcionando durante la primavera, el otoo y hicimos detalladas y repetidas investigaciones en
el invierno pasados. En el pueblo de Sneca, a las casas de los trabajadores y entre otras perso-
Cuadro 10. Comparacin de la disponibilidad de carne fresca, segn lo demuestra

el nmero de compras, y el abastecimiento medio diario de este alimento durante el
perodo del 16 al 30 de mayo de 1916, en el caso de familias con ingresos
inferiores al medio, de dos aldeas textiles de Carolina del Sur.
Aldea de Ny (abastecimiento Aldea de In (abastecimiento

medio diario por unidad de medio diario por unidad de
varn adulto, 31,2 gramos) varn adulto, 7,0 gramos)
Nmero de Porcentaje del Nmero de Porcentaje del

Nmero de compras familias que total de familias que total de
en un lapso de 15 das compraron familias compraron familias
Ninguna 17 31,0 46 65,8

1 6 10,9 18 25,7
2 7 12,7 4 5,7
3 7 12,7 1 1,4
4 6 10,9 1 1,4
5 6 10,9 0 0,0
Ms de 5 6 10,9 0 0,0
as que vivan cerca de la aldea o que estaban de 790 cuartos a la semana) 12.000 libras de
en contacto con ella, y la aldea misma fue cen- mantequilla (unas 230 a la semana), 1.800 doce-
sada en diferentes ocasiones a fin de obtener nas de huevos y 4.200 libras de carne de aves
mayor y ms completa informacin posible de corral, carne de res y carne de puerco en su
acerca de este fenmeno. Por su parte, Ny pare- estado natural. Estos totales no incluyen las can-
ca ser el mercado principal de los productos de tidades vendidas por otros granjeros o por las
las granjas cercanas. Adems de algunos agricul- tiendas y mercados.
tores que ocasionalmente vendan ah su pro- Este contraste en la disponibilidad de comes-
ductos, no menos de 22 granjeros solan llevar tibles procedentes de las granjas tambin se hace
habitualmente a la aldea sus artculos y los entre- notar por las declaraciones de las compras rea-
vistamos durante un censo de la regin circun- lizadas por las familias en las respectivas aldeas
dante. Estos vendedores regulares acudan a la y que obtuvimos durante nuestra investigacin
aldea una vez a la semana o con ms frecuencia, de la alimentacin consumida. Esas declaracio-
y ello prcticamente durante todo el ao. De los nes se resumieron en el Cuadro 11 y se refieren
22 granjeros que entrevistamos, 15 vendan le- a las familias con ingresos semejantes. Aparece
che fresca y mantequilla, 10 vendan huevos, 7 una diferencia notabilsima en lo que respecta
vendan aves de corral y 5 vendan carne fresca a la medida en que las familias de Ny y las de
de puerco, en tanto que dos vendan carne In dependan de las granjas cercanas para la
fresca de res y prcticamente todos ellos comer- adquisicin de ciertos alimentos.
ciaban en papas y verduras. Los que vendan La diferencia entre la disponibilidad de ali-
leche y matequilla la entregaban regularmente mentos procedentes del territorio agrcola cir-
durante todo el ao, y el resto de sus productos cundante era tan pronunciada en el caso de Ny
los vendan segn la estacin. Por tanto, los hue- e In, que realizamos investigaciones ms a fondo
vos se vendan principalmente en la primavera acerca de algunas de las condiciones bsicas a
y las aves de corral en verano, otoo e invierno; fin de descubrir, si ello era posible, qu otros
las carnes frescas de res y puerco en el otoo y factores econmicos eran causantes de esa dife-
el invierno y las verduras frescas en la primave- rencia. De nuestras investigaciones se desprende
ra, el verano y el otoo. Segn lo declarado por que haba por lo menos dos condiciones impor-
quienes vendieron productos agrcolas con re- tantes que eran causa de la diferencia en la dis-
gularidad, durante los 12 meses cumplidos el ponibilidad de los alimentos mencionados: a)
30 de mayo de 1916 haban vendido no menos diferencia en el tipo de agricultura del territorio
de 41.000 cuartos de galn de leche fresca (cerca que circundaba la aldea, y b) diferencias en las
Cuadro 11. Comparacin de la disponibilidad de ciertos comestibles en dos aldeas textiles de Carolina
del Sur, segn lo demuestra la proporcin de familias con ingresos por debajo del medio que en las
aldeas comparadas compraron los comestibles especificados en las granjas de los alrededores,
durante el perodo del 16 al 30 de mayo de 1916.
Ny In
Familias compradoras Familias compradoras
Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje

media por del total media por del total
familia de familia de
Comestible comprado compradora Nmero familias compradora Nmero familias
Leche fresca 22,5 qts. 24 51,0 29,3 qts. 3 4,5

Mantequilla 3,4 lbs. 23 49,0 4,0 lbs. 1 1,5
Huevos 2,9 doc. 19 40,5 6,5 doc. 1 1,5
Verduras frescas - 31 66,0 - 1 1,5
Frutas frescas - 8 17,0 - 0 0,0
Aves 4,0 lbs. 1 2,1 3,0 lbs. 1 1,5
Cualquiera de los
artculos citados 40 83,3 - 6 9,0
Ninguno 8 16,7 61 91,0
condiciones de mercado. Ambas estn estrecha- del Sur, en el sentido de que se practicaba una
mente relacionadas, pero en aras de la claridad agricultura altamente diversificada; y si bien no
creemos ventajoso examinarlas por separado. poda compararse plenamente a este respecto
con las regiones agrcolas de otros estados donde
a) Contraste en los tipos de agricultura cerca jams ha sido la regla un solo tipo de siembra,
de las dos aldeas. No se realiz un censo de los el algodn era relativamente menos importante;
productos agrcolas en los territorios que rodean se criaba ganado vacuno, porcino y aves de corral
las dos aldeas, pero las observaciones hechas du- y las vacas lecheras parecan abundar mucho
rante los muchos recorridos y estudios en aque- ms que en la regin de In. Al parecer, se daba
lla regin pusieron de manifiesto que exista un tambin ms importancia a los huertos y la can-
marcado contraste en los tipos de agricultura tidad de hortalizas cultivadas para el mercado
que se practicaban. El territorio que rodeaba la era considerablemente mayor. El carcter de la
aldea In estaba sembrado mayormente de algo- regin parece haber sido una de las causas de
dn, y exista una mnima diversificacin de esta diferencia en la produccin. La tierra que
siembras. El cultivo de hortalizas con destino al rodea a la aldea In es casi plana, est muy abajo
mercado no se practicaba en gran escala. Se de las faldas de las montaas Blue Ridge, y se
criaba muy poco ganado de carne y tal parece presta para el cultivo del algodn. En cambio
que la produccin de las vacas lecheras apenas las tierras que rodean la aldea In estn llenas de
alcanzaba para satisfacer las necesidades de los lomas e incluso de pequeos cerros; de hecho,
propios agricultores. Muchos granjeros no te- est en las faldas de la montaa y no resulta tan
nan ni siquiera cabras, cerdos o gallinas. La adecuada para el algodn. La tierra no es ade-
agricultura en la regin de la aldea In parece cuada para sembrar la fibra y por tanto puede
ser tpica de las zonas algodoneras en Carolina usarse para cultivar maz y hortalizas, razn por
del Sur. La cosecha predominante era el algo- la cual estas abundaban mucho ms cerca de Ny
dn; los restantes productos eran incidentales que cerca de In.
y ninguno de ellos constitua el producto prin- b) Contraste en las condiciones de mercado.
cipal de las fincas, hasta donde pudimos perca- Las condiciones que afectaban el mercado para
tarnos. Por otra parte, el territorio que rodeaba los productos del campo en los dos sectores eran
la aldea de Ny era excepcional para la Carolina muy diferentes en ciertos importantes aspectos.
La aldea Ny est ms aislada que la In, y no est y, hasta donde ello fue posible, respecto a la
cerca de ninguna poblacin importante. La esta- importancia que haban tenido para la alimenta-
cin ferroviaria ms cercana est a una milla de cin de las familias durante la primavera de
distancia y la rodean apenas una docena de casas 1916. En las aldeas que estamos comparando se
entre las que se cuentan tres pequeos almace- observaron distintas proporciones de alimentos
nes. Sneca, la poblacin ms importante de las de esa procedencia.
cercanas (1.313 habitantes en 1910), est a unas a) Vacas lecheras. No haba mucha diferencia
cuatro millas de Ny; y Greenville la ciudad ms en la proporcin de familias en una y otra aldea
cercana (15.741 habitantes en 1910), a unas 40 que eran dueas de vacas productivas en el curso
millas. Sneca exporta comparativamente pocos de la primavera de 1916, siendo el porcentaje
productos y de ah que su mercado se limite a de 17,2 en el caso de Ny y de 23,3 en el caso de
las necesidades locales y no alcance a absorber In, entre las familias con ingreso inferior al me-
todos los productos agrcolas de las cercanas. dio. Las diferencias que existan a este respecto
Por tanto, Ny compite por los productos de los estaban en favor de In, pero conviene sealar
territorios agrcolas adyacentes. La aldea misma que el 33,3% de las familias de In no haba ad-
ha existido sin mayores alteraciones en tamao quirido leche fresca durante los 15 das registra-
desde hace unos 25 aos, y encontramos que dos, lo que contrasta con solo un 8% de las fami-
algunos de los vendedores de productos agrco- lias de JVy (vase el Cuadro 12). Esta diferencia
las la visitan regularmente desde hace ms de en la distribucin se debi a que una mayor
diez. Por otra parte, la aldea textil In est casi proporcin de familias de Ny compran leche de
en las afueras de la poblacin de Inman (con los vendedores ambulantes, ya que, como se
474 habitantes en 1910), que est en la va del muestra en 1 Cuadro 11, el 51 % de las familias
ferrocarril que conecta a Spartanburg, en Caro- de Ny adquiere su leche de los productores de
lina del Sur, con Asheville, en Carolina del Nor- los alrededores, en comparacin con un 4,5%
te. La demanda de productos agrcolas por la de las familias de In.
aldea de Inman est muy lejos de limitarse a la b) Cerdos. La matanza de cerdos se hace en
compra de lo necesario para las necesidades de el otoo y el invierno. Se trata de una prctica
sus habitantes, ya que varios de sus residentes general que prevaleca tanto en Ny como en In.
compran los excedentes del territorio circun- El puerco de produccin domstica no figura
dante y lo envan a Spartanburg. Y puesto que en el abastecimiento primaveral de alimentos de
dicha ciudad (cuya poblacin era de 17.517 ha- las familias de los trabajadores textiles de una
bitantes en 1910) est a solo 13 millas de buen y otra aldea, salvo en la forma de carne curada
camino, los compradores de esa ciudad cubren y salada. De las familias de Ny, el 17% mataba
perfectamente el territorio que rodea la aldea In, cerdos criados por ellos mismos en comparacin
y aquellos granjeros que tienen algo que vender con un 33,3% de las familias de In. Todas ellas
lo ofrecen en la ciudad, donde pueden disfrutar haban matado sus cerdos antes del primero de
de las superiores ventajas comerciales. Por tanto, febrero de 1916, pero la mayora de las aldeas
parece que la posicin de la aldea In est en hace la matanza antes de la Navidad, y esto ocu-
clara desventaja con respecto a la produccin rri tambin en el ao de 1915. De las familias
agrcola, puesto que debe competir por ella, no de Ny, el 11 % curaba la carne de los cerdos por
solo en el pueblo de Inman, sino, lo que es peor, ellos criados, lo que contrasta con un 29% de
con la ciudad de Spartanburg. Hasta donde pu- las familias de In; sin embargo, ya era muy poca
dimos confirmar, en 1916 no exista un comerla carne que se tena para consumo a finales de
cio regular con las granjas cercanas y, como ya la primavera. Las investigaciones hechas acerca
sealamos, el intercambio ocasional dependa de la matanza de cerdos pusieron de manifiesto
de las visitas que de vez en cuando hacan los que en menos del 5% de las familias que criaban
vendedores ambulantes, que acudan a esta al- cerdos se contaba con carne curada al 16 de
dea para vender all lo que no haban vendido mayo de 1916, y en los casos en que s la tenan,
en Inman. se trataba mayormente de cecina salada. Los cer-
4) Alimentos de origen domstico. Se hicieron in- dos criados en la casa, por tanto, no parecen
vestigaciones concretas entre todas las familias formar parte importante de la alimentacin de
de los trabajadores textiles en lo que respecta a las familias de una u otra aldea durante la pri-
la posesin de vacas, aves de corral y huertos; mavera.
c) Aves de corral. Las investigaciones hechas consumidas por familia durante el ao prece-
en las familias cuyos ingresos estaban por debajo dente fue de 22 en Ny y de 8 en In. El porcentaje
del medio pusieron de manifiesto que un 40% de familias de Ny que informaron haber consu-
de aquellas que vivan en Ny y un 25% de las mido aves de corral criadas por ellas mismas
que habitaban en In haban posedo aves de co- durante la primavera de 1916 fue de 19, y de
rral durante el invierno y los meses de la prima- 3% en el caso de In. Treinta y dos por ciento
vera que termin el 30 de mayo de 1916, o bien de las familias de Ny informaron consumir hue-
que todava tenan aves de corral en la poca vos con regularidad, puestos por sus propias
en que se hizo el censo (del 1 de junio al 10 de gallinas; en el caso de In, haca esto un 2 1 % de
junio de 1916). En promedio, el nmero de aves las familias. Al parecer, durante el invierno y la
Cuadro 12. Porcentajes de familias de operarios de las fbricas de hilados y tejidos que se abastecan de
varios comestibles en diversas cantidades por unidad de varn adulto al da, y que permiten comparar
las aldeas textiles de Ny e In, en Carolina del Sur.a
(Todas las familias consideradas tenan un ingreso inferior al medio para ambas aldeas)
Porcentaje ; de familias cuyo abastecimiento medio

diario por unidad de varn adulto era de:
Algo, pero
Abasteci- menos de Un tercio El promedio
miento me- un tercio o ms, pero o ms del
dio diario del promedio menos del promedio
por varn de todas promedio de todas
adulto las de todas las
Comestible Aldea (gramos) Cero familias las familias familias
Carnes frescas Ny 34 31,2 6,2 16,7 45,8

In 7 67,2 10,4 13,4 9,0
Carnes curadas, magras Ny 24 37,5 4,2 27,1 31,2
In 20 46,3 6,0 14,9 32,8
Carnes enlatadas Ny 19 22,9 10,4 37,5 29,2
In 17 35,8 3,0 31,3 29,9
Huevos Ny 34 31,2 4,2 31,2 33,3
In 50 7,5 6,0 26,9 59,7
Leche fresca Ny 426 8,3 10,4 45,8 35,4
In 457 33,3 0,0 30,2 36,5
Leche conservada Ny 1 87,5 2,1 2,1 8,3
In 3 73,6 1,5 1,5 22,4
Mantequilla Ny 26 16,7 10,4 33,3 39,6
In 30 14,9 16,4 21,4 46,3
Queso Ny 3 87,5 2,1 0,0 10,4
In b 97,0 0,0 0,0 3,0
Arvejas y frijoles secos Ny 32 25,0 14,6 29,8 39,6
In 25 32,8 7,5 29,9 29,9
Chcharos y frijoles
enlatados Ny 2 83,3 0,0 0,0 16,7
In 4 85,1 0,0 0,0 14,9
Harina de trigo Ny 358 6,2 0,0 43,7 29,2
In 358 18,5 3,1 32,3 46,2
Pan, pasteles y galletas
de trigo Ny 13 18,7 12,5 33,3 35,4
In 18 25,4 6,0 22,4 46,3
Harina de maz Ny 139 29,8 4,3 29,8 36,2
In 180 20,9 0,0 17,9 61,2
Maz martajado Ny 4 87,5 0,0 0,0 12,5
In 2 95,6 0,0 0,0 4,5
Porcentaje : de familias cuyo abastecimiento medio

diario por unidad de varn adulto era de:
Algo, pero
Abasteci- menos de Un tercio El promedio
miento me- un tercio o ms, pero o ms del
dio diario promedio menos del promedio
por varn de todas promedio de todas
adulto las de todas las
Comestible Aldea (gramos) Cero familias las familias familias
Arroz Ny 4 75,0 0,0 0,0 25,0

In 5 70,2 0,0 0,0 29,9
Cerdo salado Ny 54 4,3 4,3 57,2 34,0
In 53 10,4 0,0 41,8 47,8
Manteca y sucedneos Ny 41 6,2 4,2 52,1 37,5
In 40 10,4 3,0 37,3 49,3
Ejotes tiernos Ny 11 68,7 0,0 0,0 31,2
In 1 100,0 0,0 0,0 0,0
Ejotes enlatados Ny 1 97,9 0,0 0,0 2,1
In 4 89,5 0,0 0,0 10,5
Verduras frescas
(compradas) Ny 88 14,6 12,5 39,6 33,3
In 46 22,7 16,7 37,9 22,7
Otras verduras enlatadas Ny 36 29,2 2,1 22,9 45,8
In 36 26,9 7,5 28,4 37,3
Frutas frescas Ny 40 25,0 10,4 20,8 43,7
In 20 43,9 9,1 28,8 18,2
Frutas secas Ny 12 53,2 0,0 17,0 29,8
In 8 70,2 1,5 6,0 22,4
Frutas enlatadas Ny 10 66,7 0,0 2,1 31,2
In 20 56,7 0,0 1,5 41,8
Papas irlandesas Ny 34 45,8 4,2 20,8 29,2
In 60 53,7 3,0 3,0 40,3
Camotes frescos Ny 0 0,0 0,0 0,0 0,0
In 0 0,0 0,0 0,0 0,0
Camotes enlatados Ny 5 81,2 0,0 0,0 18,7
In 3 88,1 0,0 0,0 11,9
Azcar Ny 46 10,4 4,2 45,8 39,6
In 39 9,0 9,0 43,3 38,8
Almbar Ny 17 68,7 0,0 2,1 29,2
In 17 64,2 0,0 0,0 35,8
Jaleas y mermeladas Ny 3 70,2 0,0 4,3 25,5
In 9 40,3 1,5 0,0 58,2
a
Se omitieron las tabulaciones del promedio diario de diversos alimentos adquiridos por las mismas familias.
b
Menos de 0,5 gramos.
primavera precedentes las familias de Ny lleva- solo 23. La oportunidad que significaba el espa-
ban ventaja en el consumo de aves y huevos de cio necesario para sembrar el huerto era decidi-
produccin domstica. damente mayor en la primera de estas aldeas
d) Huertos. Haba muchos ms huertos fami- que en la segunda; prcticamente, todas las casas
liares en la aldea de In que en la de Ny. Cerca de In contaban con un terreno de buen tamao,
del 92% de las familias de In haban plantado en tanto que muchas de las casas de Ny no tenan
sus huertos para el 1 de junio de 1916, porcen- ningn espacio.
taje que en el caso de las familias de Ny era de Sin embargo, qued de manifiesto que du-
rante la primavera de 1916 los huertos caseros antes esbozadas se reflejan en una comparacin
haban contribuido muy poco o nada al abaste- del abastecimiento total de alimentos durante
cimiento de alimentos de las familias de una y los 15 das transcurridos del 16 al 30 de mayo
otra aldea. Exceptuando una ocasional (quiz de 1916, y que se refiere a las familias de Ny e
sera ms conveniente usar el trmino "rara") In. En esta comparacin (Cuadro 12), a fin de
"cuartilla" o plato de verduras, algo de lechuga eliminar hasta donde ello fuera posible la in-
y algunas cebollitas, los huertos no haban pro- fluencia de las diferencias en la posicin econ-
ducido nada durante 1916, por lo menos hasta mica, nicamente se tomaron en cuenta aquellas
el 1 de junio. Fue hasta despus del 15 de junio familias cuyo ingreso estaba por debajo de la
que empez a abundar el producto de esos cul- mediana. 7
tivos, condicin un tanto opuesta a lo que los El Cuadro 12 presenta la cantidad media de
autores esperaban, pues haban previsto que en cada alimento para todas las familias considera-
esa seccin la produccin de los huertos sera das, as como los porcentajes de las familias de
muy abundante. La razn principal de este recada aldea que tenan diversas cantidades de
zago parece radicar en que los jardines de las cada artculo alimenticio, cantidades que se ex-
aldeas textiles suelen plantarse ms tarde que presaron en trminos del promedio de todas las
los jardines de otras partes de esa seccin. La familias, a fin de abreviar la presentacin esta-
dificultad de preparar el suelo lo bastante tem- dstica.
prano, que se debe en parte a las largas horas Esta comparacin indica que durante el pe-
de trabajo en la fbrica, no permiten el cultivo rodo de 15 das del 16 al 30 de mayo de 1916:
diurno sino hasta muy avanzada la primavera, 1) el abastecimiento de carne, verduras, leche
y la falta de iniciativa para hacer los preparativos fresca y frutas frescas fue ms abundante (es
(y quiz otras causas) parecieron impedir, en la decir, mejor distribuido) en Ny que en In; 2) el
mayora de las aldeas estudiadas, la cosecha de abastecimiento de carnes curadas y enlatadas,
primavera en los huertos; a pesar de que las puerco salado, mantequilla, harina, manteca y
condiciones del clima fueran tales, que esos sustitutos, chcharos y frijoles fue muy seme-
huertos podran rendir apreciables cantidades jante en el caso de las familias de ambas aldeas;
de las variedades tempranas de verduras du- y 3) el abastecimiento de huevos, harina de maz,
rante mayo e incluso en abril. Fuera de media papas tipo irlands y la mayora de los alimentos
docena de familias que informaron haber cose- enlatados fue ms abundante en In que en Ny.
chado rbanos, lechugas y chcharos, solo un Se apuntan tambin otras diferencias en el abas-
tercio de las familias de In manifest haber co- tecimiento de alimentos, que se observaron rara
mido verduras o cebollas tiernas, y eso en peque- vez o que son de poca monta.
as cantidades, antes de la fecha mencionada. De todo lo que antecede se desprende clara-
En Ny, la proporcin fue todava menor. mente que el carcter del abastecimiento de ali-
Si resumimos las principales diferencias en la mentos para las familias estudiadas en una y
disponibilidad de alimentos durante la prima- otra aldea se vio considerablemente influido por
vera de 1916 entre Ny e In, podemos decir que: la disponibilidad de ciertos artculos, en particu-
1) el abastecimiento de leche fresca, mantequilla, lar carnes frescas, leche fresca, verduras y frutas
verduras frescas y frutas frescas fue ms amplio frescas, todo lo cual abundaba relativamente
(mejor distribuido entre las familias) en Ny que menos o estaba menos equitativamente distri-
en In, debido a la calidad de las tierras agrcolas buido en In que en Ny. Tambin es obvio que
que rodean a dicha aldea, pues all se produca estas diferencias en la distribucin de alimentos
una mayor cantidad de artculos alimenticios, y entre Ny e In son muy semejantes a las diferen-
porque Ny ocupa una posicin ms ventajosa cias ya observadas en el abastecimiento de ali-
como mercado para esos productos; 2) que el mentos entre las familias no pelagrosas y las
abastecimiento de carne fresca estaba al alcance pelagrosas (12).
de un mayor nmero de familias en Ny que en As pues, tenemos aqu una notable e impor-
In, debido a la existencia de una carnicera en
la primera aldea, que funcionaba durante todo
7
el ao. Prcticamente, en todos los dems aspec- E1 ingreso medio quincenal por unidad de varn adulto
para todas las familias de Ny e In era de 7,99 dlares. Por
tos la disponibilidad de alimentos parece ser bas- eso se tomaron en cuenta todas las familias con ingreso quin-
tante igual en las dos aldeas. Las condiciones cenal de menos de 8 dlares.
tante correspondencia entre las diferencias en las comunidades estudiadas. Entre dichos facto-
la disponibilidad de ciertos alimentos (y, por tan- res destacan el ingreso familiar y la disponibili-
to, cabe suponer que tambin en el carcter de dad de alimentos.
la alimentacin) en las dos aldeas consideradas, Como ya vimos, los datos presentados revelan
por una parte, y, por la otra, la diferencia con una marcada relacin inversa entre el ingreso
respecto a la incidencia de la pelagra entre sus familiar y la incidencia de la enfermedad. Si
respectivas familias. Puesto que entre estas dos recordamos que el ingreso de que disponen estas
aldeas nuestro estudio no puso de manifiesto familias era pequeo (vase el Cuadro 2), que
ms diferencias a las que pudiera atribuirse l- el ingreso incluso de las de mejor posicin eco-
gicamente alguna significacin, creemos estar nmica era muy bajo (si bien algunas de ellas
en lo justo al decidir que la diferencia en la tenan ingresos anuales mayores de mil dlares),
disponibilidad de alimentos (antes resumida) la reduccin de la incidencia al punto de la de-
fue el factor determinante principal en relacin saparicin prctica de la enfermedad entre quie-
con la marcada diferencia en la incidencia de la nes pertenecen a este grupo econmico es ms
enfermedad. notable y significativa. Parece indicar, de ma-
Por tanto, de todos los factores que hemos nera impresionante, que la ocasional ocurrencia
estudiado en relacin con las diferencias en la de la enfermedad entre las personas de buena
incidencia de la pelagra en las distintas aldeas, posicin econmica debe considerarse como
el factor de la disponibilidad de alimentos es el algo excepcional y la explicacin de semejante
nico en relacin con el cual hemos encontrado ocurrencia debe buscarse en circunstancias de
una diferencia importante. Entonces, es lgico carcter tambin excepcional.
llegar a la conclusin de que en este factor tene- Los casos que se presentan entre personas de
mos la explicacin de las diferencias que en las buena posicin econmica, y que se han obser-
distintas aldeas estudiadas se observan en la in- vado repetidamente desde la poca de Strambio
cidencia de la enfermedad, en la medida en que (7), son de inters ms que ordinario debido a
esta incidencia era reflejo de las condiciones que que suelen producir perplejidad y confusin con
prevalecen entre quienes habitan esas aldeas. 8 respecto a la etiologa de la enfermedad. Las
favorables circunstancias econmicas del indivi-
COMENTARIOS duo propenden a crear la idea de que la alimen-
tacin es de poca o ninguna importancia etiol-
De los datos presentados en las pginas ante- gica, puesto que no hay duda acerca de la capa-
riores se desprende que una variedad de facto- cidad de esa persona para alimentarse bien.
res de carcter econmico (a travs de su efecto Pero, por natural que sea esta suposicin, dadas
en el carcter de la alimentacin familiar) influa las circunstancias, implica la posibilidad de co-
grandemente en la incidencia de la pelagra en meter un grave error. Este resulta de la suposi-
cin implcita de que debido a la capacidad eco-
nmica, no solo se tenan al alcance alimentos
8 adecuados, sino que se consumieron. Incluso
Si un factor tal como la disponibilidad de comestibles in-
fluy en la tasa de incidencia de la pelagra en nuestras aldeas, dando por sentado que ste no sea necesaria-
entonces sera lgico esperar que en aquellas localidades mente el caso, que la capacidad financiera para
donde prevalecieran condiciones excepcionalmente desfavo-
rables en ese rengln el ingreso familiar resultara mucho
proveerse pueda ser invariablemente sinnimo
menos eficientecomo factor de proteccinque en otras de una buena alimentacin 9 y de que una dieta
localidades en las que esas condiciones (de disponibilidad de generosa fue consumida por el individuo, ello
alimentos) fueran mejores. A fin de comparar estas posibili-
dades, comparamos la tasa de incidencia de la pelagra entre no significa, de hecho, que lo anterior sea ver-
nuestros grupos de ingreso de la aldea In, donde consider- dad. Porque semejante suposicin pasara por
bamos que existan las condiciones menos favorables, con la
de un grupo de cinco aldeas en las que la disponibilidad de
alimentos parece ser mejor. Observamos que: 1) la tasa de
9
incidencia en esos grupos de ingreso en los que ocurri un A este respecto, es interesante el siguiente comentario de
nmero importante de casos fue decididamente ms alta en Roussel (18, pp. 430-431): "Casi todos los historiales citados
In; y 2) la curva de incidencia mostr una curiosa tendencia en la literatura sobre la pelagra entre la gente acomodada
a prolongarse hacia el nivel de ingresos ms altos en el caso son notables por la presencia de una constante... a saber, que,
de la aldea In en mayor medida que en las dichas cinco aldeas. debido a alguna desgracia o por razn de algn rasgo desagra-
Los indicios que esto proporciona parecen concordar (y apo- dable (malos hbitos), como avaricia, por ejemplo, estos pela-
yar) la hiptesis que se trataba de demostrar. [Se omiti la grinos acomodados o ricos coman exactamente lo mismo que
tabulacin]. los pelagrinos pobres que haba a su alrededor".
alto la existencia de las preferencias personales, a su vez, se traducira en un aumento ms o

de las que hemos observado ejemplos ms o me- menos marcado en la incidencia de la enferme-
nos marcados en casi todas las familias. dad. En el segundo de los casos, es decir, cuando
Existe una gran variedad de causas que influ- aumenta el ingreso familiar, tenemos los efectos
yen en las peculiaridades del gusto personal con opuestos y una tendencia a la reduccin o desa-
respecto a los alimentos. Pueden tener su origen paricin de la enfermedad. Creemos que ello
en prejuicios, al parecer inherentes a las perso- nos proporciona una ilustracin de la forma en
nas, contra todo nuevo plato que no ha sido que opera uno de los factores ms poderosos
probado; pueden datar de alguna experiencia relacionado con el carcter endmico y epid-
desagradable relacionada con determinado ali- mico de la pelagra. Mediante su influencia en
mento; pueden surgir como resultado de restric- la alimentacin, la posicin econmica es tam-
ciones alimenticias errneas, impuestas por la bin un elemento importante si no es que la
persona misma o por un profesional para el explicacin total, de la ocurrencia de un mar-
tratamiento de perturbaciones digestivas, enfer- cado aumento de la incidencia o del desarrollo
medades renales, etc.; pueden tener su origen de una epidemia del mal cuando fallan las cose-
en alguna moda temporal.... y, en el caso de los chas 10 (34) u otra causa de "tiempos difciles",
enajenados mentales, pueden ser resultado de como se observ en los Estados Unidos en 1915,
alguna ilusin, como sera el temor de ser enve- como resultado de la depresin que sigui al
nenado, etc. estallido de la guerra mundial en 1914, y que
Las peculiaridades de gusto personal que pue- existen razones para temer que puedan ob-
den producirse y tener importante relacin con servarse de nuevo en la primavera de 1921 si
la pelagra haban pasado punto menos que desa- contina la actual depresin, especialmente
percibidas hasta hace poco (29, 30). En la mayor de los precios para el algodn y los textiles de
parte del escaso nmero de casos que se han dicha fibra.
presentado entre personas acomodadas y que En la presente coyuntura, sera conveniente
supuestamente tienen a su alcance una buena sealar que el ingreso familiar debe conside-
alimentacin, observamos una importante ex- rarse siempre en relacin con los costos de la
centricidad en materia de alimentos (observa- vida (alimentos) si se desea evitar confusiones y
ciones inditas). Vedder (31) y Roberts (32) han errores. Lo que cuenta es el poder adquisitivo
informado acerca de observaciones del mismo del ingreso familiar, y no necesariamente su
carcter. Es interesante sealar tambin que se monto absoluto.
registraron hechos anlogos en relacin con el Si bien podemos decir que, ordinariamente,
beriberi (33). Por tanto, al tratar de explicar los la posicin econmica (tipificada por el ingreso
casos de pelagra entre personas que supuesta- familiar) es quiz el factor ms importante (par-
mente se alimentan bien, es necesario dar la ticularmente en las comunidades industriales)
debida importancia a dicho factor. por lo que hace a las fluctuaciones en la inciden-
11
Dado que las condiciones en la industria cia de la pelagra en diferentes aos, tambin
textil (incluyendo la oferta de mano de obra) es concebible que los cambios en la disponibili-
son bastante estables, cabe esperar que el in- dad de alimentos desempeen un papel seme-
greso familiar flucte muy poco de un ao a jante (sobre todo en las comunidades agrcolas).
otro. Cuando las condiciones se desestabilizan, Creemos que, al menos en parte, esta es la expli-
el ingreso familiar debe bajar o subir considera- cacin de que en algunas localidades se observe
blemente; una depresin acompaada por el un agudo incremento en la ocurrencia de la en-
aumento del desempleo y, posiblemente por fermedad despus de una epizootia de los cer-
reducciones salariales, se reflejar en la con- dos o del ganado (35) o a raz de la prdida de
traccin del ingreso familiar; en tanto que la los ganados como resultado de inundaciones.
prosperidad industrial y la disminucin del des-
empleo y, quiz el alza de salarios, se traducirn
en un mayor ingreso familiar. En el primer caso 10
Conviene recordar que la sobreproduccin, al saturar el
tendremos una disminucin del ingreso familiar mercado, puede afectar el ingreso familiar (del granjero) tan
al punto de que resulta imposible proporcionar desastrosamente
u
como una mala cosecha.
T e n e m o s intencin de examinar en otro trabajo la rela-
a la familia una alimentacin adecuada, lo que cin entre la situacin econmica y el curso de la enfermedad,
implica el riesgo de contraer la pelagra; y esto, ao con ao.
La enorme importancia que tiene la disponi- razn de condiciones aparentemente poco favo-
bilidad de alimentos en relacin con la prevalen- rables de la distribucin de los alimentos y otras
cia de la pelagra no parece haber sido recono- condiciones de carcter econmico con ellas liga-
cida hasta el momento. En ciertas circunstancias, dos, se puede considerar como indirectamente
como ya demostramos, este factor puede actuar responsable de buena parte de la morbidez y
para afectar notablemente el carcter de la ali- mortalidad de la pelagra que aflige anualmente
mentacin y, por tanto, la incidencia de la enfer- a los trabajadores agrcolas.
medad. Nuestros datos se refieren a diferencias Si bien se necesitarn estudios muy extensos
en la disponibilidad entre localidades de una para determinar concretamente los factores res-
regin relativamente pequea, pero es concebi- ponsables de la gran incidencia de la enferme-
ble que existan diferencias anlogas entre regio- dad en estas regiones rurales, creemos que sera
nes muy extensas, como las que existen entre prudente hacer un sincero esfuerzo por mejorar
el Norte y el Sur de los Estados Unidos. Esta las condiciones en las formas antes sugeridas.
diferencia quiz es un factor importante (junto
con los hbitos alimenticios tan conocidos; 28) RESUMEN Y CONCLUSIONES
en la notable desigualdad que presenta la inci-
dencia de la enfermedad en estas dos regiones 1. En el presente trabajo se informa de los
del pas. resultados de aquella parte del estudio de la
Los resultados del presente estudio sugieren pelagra en siete aldeas textiles, iniciado en 1916,
claramente lneas fundamentales que deben se- que se ocupa de la relacin existente entre las
guir los esfuerzos para erradicar el mal, a saber: condiciones econmicas y la incidencia de la en-
1) econmicos, mediante la mejora de la posicin fermedad. Es el primer estudio en el cual se
econmica (ingreso); y 2) disponibilidad de ali- mide de manera concreta, pura y objetiva la
mentos, mediante la mejora del abastecimiento. largamente reconocida relacin entre la pobreza
Las medidas para mejorar la posicin econ- y la pelagra.
mica de las personas ms propensas a la enfer- 2. El estudio se llev a cabo entre las familias
medad quedan, por desgracia, fuera de la esfera de los trabajadores blancos de las plantas textiles
de los peritos de sanidad, que no pueden ejercer establecidas en siete aldeas tpicas de Carolina
mayor influencia. Y si bien otro tanto puede del Sur. La incidencia de la pelagra se determin
decirse de las condiciones que rigen la disponi- mediante visitas sistemticas hechas cada dos se-
bilidad de alimentos, este campo es ms accesi- manas a las casas de las aldeas a fin de buscar
ble, tanto directa como indirectamente, a sus casos, y solamente se tomaron en consideracin
actividades y a su esfera de influencia. As, por aquellos en estado activo. La informacin rela-
ejemplo, si evita las regulaciones gubernamenta- cionada con la alimentacin de las familias, el
les, poco lgicas, que rigen la produccin de ingreso familiar, etc., se obtuvo mediante un
leche, puede favorecer, negativamente al me- censo realizado en determinadas secciones du-
nos, una distribucin adecuada de este valios- rante el perodo del 16 de abril al 15 de junio,
simo alimento. Adems, puede y debe ayudar y se supuso que era representativo de la estacin
a mejorar las condiciones de la disponibilidad en que los factores que favorecen la produccin
de alimentos, poniendo su poderosa influencia de la pelagra son ms activos.
al servicio de las dependencias que trabajan en 3. El ingreso familiar se comput como base
este campo, y contribuir a sus esfuerzos para para la clasificacin de la posicin econmica,
estimular la produccin lechera (particular- usndose la escala Atwater de necesidades ali-
mente mediante la posesin de vacas por las menticias para computar el tamao de las fami-
familias) e inducir a los agricultores a adoptar lias al comparar sus respectivos ingresos.
un sistema adecuado de diversificacin de las 4. En general, se encontr que la incidencia
siembras. de la pelagra variaba en razn inversa con el
Y a este respecto quiz valdra la pena sealar ingreso familiar. Conforme este caa, aumen-
que ciertas observaciones preliminares han des- taba la incidencia de la enfermedad y mostraba
pertado en nosotros la fuerte sospecha de que una creciente tendencia a afectar a los miembros
el sistema de nica cosecha que se practica, al de una misma familia; en cambio, conforme el
menos en parte de nuestros estados del Sur, por ingreso suba, disminua la incidencia y se redu-
ca al p u n t o d e su d e s a p a r i c i n prctica e n los ger. Disabling sickness among the population of seven

g r u p o s d e i n g r e s o s m s altos, si bien el i n g r e s o cotton-mill villages of South Carolina in relation to
p e r c i b i d o p o r dichos g r u p o s e r a c o m p a r a t i v a - family'mcome. Public Health Rep 33:2038-2051,1918.
(5) Goldberger, J., G. A. Wheeler y E. Sydenstric-
m e n t e b a s t a n t e bajo. ker. A study of the relation of factors of a sanitary
5. La relacin inversa e n t r e la incidencia d e character to pellagra incidence in seven cotton-mill
la p e l a g r a y el i n g r e s o familiar d e p e n d a d e l villages of South Carolina in 1916. Public Health Rep.
efecto p o c o favorable del bajo i n g r e s o e n el ca- 35:1701-1714, 1920.
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ing in Lombardy. Med Chir Trans (London) 8:313-346,
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p a r a la adquisicin d e a l i m e n t o s ; la inteligencia observe dans les environs de la teste (Gironde)./owr
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y b) las desfavorables c o n d i c i o n e s e n lo q u e res- de Med y de Biol (Madrid) 1:9-15, 1903.
pecta a la d i s p o n i b i l i d a d d e a l i m e n t o s ; lo cual (20) Sandwith, F. M. How to prevent the spread of
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MORTALIDAD POR CNCER DE PULMN EN LOS
TRABAJADORES DEL ASBESTO
Richard Dol 1
Se han registrado 61 casos de cncer de pul- desarrollaron carcinoma de pulmn. No obstan-

mn en personas que padecan asbestosis (1, 2) te, Smith (7) considera que uno de los carcino-
desde que Lynch y Smith (3) presentaron el primas era realmente un ejemplo de metaplasia
mer caso. Dada la infrecuencia de la asbestosis, escamosa y que el otro, un adenocarcinoma, se
este gran nmero de casos sugiere (pero no pudo haber desarrollado espontneamente del
prueba) que el cncer de pulmn es un riesgo adenoma comn del ratn. Un resultado nega-
ocupacional de los trabajadores del asbesto. La tivo ha sido presentado por Vorwald y Karr
evidencia ms fuerte de que puede ser un riesgo (8). La mayora de los investigadores, segn
ha sido indicado por Merewether y por Gloyne. Hueper (2), opinan que una relacin causal
Merewether (4) descubri que el cncer de pul- entre la asbestosis y el cncer de pulmn ha sido
mn apareca en las necropsias del 13,2% de comprobada o bien es altamente probable, y la
casos de asbestosis (31 de 235) pero solo en 1,3% realidad de la relacin fue acordada en el re-
de casos de silicosis (91 de 6.884), y Gloyne (5), ciente Simposio Internacional sobre la Epide-
mediante un examen personal, descubri cncer miologa del Cncer de Pulmn (9). Sin embar-
de pulmn en el 14,1% de las necropsias de go, una minora permanece escptica (10, 11)
sujetos con asbestosis (17 de 121) frente al 6,9% y, segn Hueper (2), Lanzer y Vorwald, por lo
de los silicticos (55 de 796). Ningn autor ha tanto se consider deseable emprender una
dado detalles completos sobre la composicin nueva investigacin.
por sexo de los grupos examinados, pero puesto
que hay mayor proporcin de mujeres entre los DATOS DE LAS NECROPSIAS
trabajadores del asbesto que entre las personas
empleadas en trabajos en los cuales la probabi- Desde 1935 se han recogido registros de todas
lidad de silicosis es alta (mineros del carbn, las necropsias forenses de personas que se saba
albailes, alfareros, trabajadores en fundicio- que haban trabajado en una fbrica importante
nes, amoladores) y ya que el cncer de pulmn de asbesto. 2 El Cuadro 1 resume los diagnsticos
es menos frecuente entre las mujeres, las dife- patolgicos de 105 casos consecutivos, y en el
rencias en las proporciones de casos de cncer Cuadro 2 se presentan detalles de los casos en
no pueden ser explicadas por diferencias en la los cuales se descubri el cncer de pulmn.
distribucin por sexo. En efecto, las proporcio- Durante la primera mitad del perodo se produ-
nes que pueden compararse ms adecuada- jeron ocho muertes en las cuales se descubri
mente con los descubrimientos en sujetos silic- el cncer de pulmn asociado con la asbestosis,
ticos son las proporciones del cncer de pulmn mientras que en la segunda mitad del perodo
encontrado entre los hombres con asbestosis, las hubo siete de estos casos, y otros tres en los
cuales son del 17,2% en la serie de Merewether cuales se descubri el cncer de pulmn sin as-
y del 19,6% en la de Gloyne. bestosis. El nmero de trabajadores del asbesto
Los experimentos con animales no son conclu- empleados en la fbrica aument constante-
yentes. Nordmann y Sorge (6) obtuvieron un mente desde 1914, y durante el mismo perodo
resultado positivo al encontrar que de 10 ratones se registr un gran aumento del nmero de de-
que haban sido expuestos al polvo de asbesto funciones por cncer de pulmn entre la pobla-
y que haban sobrevivido durante 240 das, dos
2
Las necropsias de los trabajadores del asbesto estn im-
Fuente: British Journal of Industrial Medicine 12:81-86, 1955. puestas por el forense cuando, en su opinin, existe la po-
a n i d a d de Investigaciones Estadsticas, Consejo de Inves- sibilidad de que la asbestosis haya contribuido a la causa de
tigaciones Mdicas, Londres, Reino Unido. la defuncin.
659
Cuadro 1. Causas de muerte diagnosticadas bado la primera de las hiptesis mediante una
mediante necropsia entre personas empleadas en comparacin entre la mortalidad experimen-
una fbrica de asbesto (1933-1952). tada por el grupo de hombres empleados de la
Con Sin Todos fbrica citados anteriormente, que haban traba-
asbes- asbes- los jado durante 20 aos como mnimo en "zonas
Causa de muerte tosis tosis casos catalogadas", 3 y la mortalidad registrada entre
todos los hombres de Inglaterra y Gales; y la
"Fallo cardaco" 34 11 45
Tuberculosis
segunda hiptesis mediante la comparacin en-
pulmonar 12 9 21 tre la incidencia del cncer de pulmn entre los
Cncer de pulmn 15 3 18 hombres empleados en las condiciones existen-
Otras enfermedades tes antes de 1933 y durante perodos diferentes.
del aparato respi- La investigacin se limit al pequeo grupo de
ratorio 10 4 14
Otras enfermedades 4 3 7 hombres que haban trabajado durante 20 aos
como mnimo, puesto que el trabajo que impli-
Todas las causas 75 30 105
cara la bsqueda de registros individuales de
hombres empleados durante perodos ms cor-
tos sera de una magnitud desproporcionada,
y, segn los datos presentados en el Cuadro 2,
cin total de Inglaterra y Gales. Por lo tanto, se sera comparativamente infructuoso.
hubiera podido anticipar que durante los lti- La fecha de nacimiento, el 20 aniversario de
mos 10 aos se debera haber descubierto un trabajo en las "zonas catalogadas", y, en los casos
mayor nmero de casos en los cuales se asocia- aplicables, la fecha al dejar el empleo, as como
ban ambas condiciones. No obstante, en 1931 la fecha y la causa de muerte se obtuvieron, para
se dictaron reglamentos nacionales para el con- cada hombre, de los registros del departamento
trol del polvo de asbesto (12) y las precaucio- de personal de la empresa. En la mayora de los
nes tomadas para evitar la diseminacin del casos, ya se dispona de los datos completos de
polvo en la fbrica entraron en vigor al final del los hombres que haban dejado de trabajar, as
ao siguiente. Todos los sujetos en los cuales como de la mayora de los que seguan en pla-
se descubrieron ambas enfermedades haban nilla, ya que algunos de los que haban dejado
trabajado bajo las antiguas condiciones durante el trabajo estaban registrados por padecer asbes-
nueve aos como mnimo, y aunque 11 de los tosis, y se haba llamado la atencin a la empresa
15 hombres y mujeres murieron dentro de los sobre la muerte de otros, dada la posibilidad de
30 aos de su primera exposicin, la asociacin que la causa de muerte tuviera un origen indus-
de ambas enfermedades an no se ha encon- trial. Se consigui localizar a todos los hombres
trado en ninguna persona contratada durante y obtener los datos pertinentes. Esto no fue di-
los ltimos 31 aos (1923-1953). Por lo tanto, fcil, porque, limitando el estudio a los hombres
es posible que el motivo por el cual no se encon- que haban estado empleados en un mismo sitio
traron ms casos durante la segunda mitad del durante 20 aos, result que pocos de ellos ha-
perodo sea que la poca exposicin al polvo ha ban cambiado su puesto de trabajo o haban
comenzado ya a reducir la incidencia y gravedad abandonado la regin.
de la asbestosis.
Segn los datos, el nmero de hombres vivos
en cada grupo de edad de cinco aos se cont
MTODO DE ESTIMACIN DEL RIESGO de forma separada por cada ao a partir de
1922 (el primer ao en el cual se registr que
Aunque los datos de las necropsias presenta- un hombre haba cumplido 20 aos de servicio)
dos en los Cuadros 1 y 2 sugieren que 1) algunos hasta el ao 1953. Un hombre que haba com-
grupos de trabajadores del asbesto han sufrido pletado los 20 aos antes del principio de un
un riesgo mayor de cncer de pulmn, y 2) que ao y que estaba vivo al final de ese mismo ao
actualmente el riesgo puede haberse reducido, se cont, en ese ao, como una unidad; un hom-
no se puede estar seguro de ninguna de estas
hiptesis sin disponer de conocimientos ms de- 3
Las "zonas catalogadas" son aquellas zonas en las que se
tallados sobre la experiencia de mortalidad total realizaban procesos clasificados como polvorientos por los
de los trabajadores. Por lo tanto, se ha compro- Reglamentos de la Industria del Asbesto de 1931.
Cuadro 2. Historia ocupacional y datos de necropsia de trabajadores del asbesto con cncer prim
Aos desde Aos desde

Aos de la primera la ltima
Ao Sexo Perodo Aos exposicin exposicin exposicin _
de Ocupa- de de antes del hasta la hasta la Asb
muerte eaad cin exposicin exposicin 1/1/1933 muerte muerte to
1935 M.62 Tejedor 1919-32 13 13 16 3 Co

1935 M.54 Tejedor 1909-32 23 23 26 3
1936 M.65 Hilador 1913-36 23 19 23 <1
1938 M.47 Tejedor f 1910-12
19 14 28 1
[ 1920-37
Desinte-
f 1910-14
1939 M.49 grador l 1919-39 24 17 29 <1
1940 M.52 Desinte- r 1911-15
grador 1919-21 22 15 29 <1
l 1923-39
1941 M.52 Tejedor \ 1913-19 20 14 28 3
: 1924-38
1942 M.59 Mozo de 1913-41 28 19 29 1
transporte
1948 M.59 Tejedor f 1912-14

32 16 36 <1
i 1918-48
1948 M.53 Tejedor 1922-35 13 10 26 13
1948 M.48 Hilandero 1922-48 26 10 26 <1
1948 M.65 Trabajador de 1919-48 29 13 29 <1
mantenimiento
1950 F.51 Hilandera 1915-42 27 17 35 8
1951 M.74 Hilador 1917-43 26 15 34 8
1951 M.60 Tejedor (1919-25 27 9 32 1
l1929-50
1944 M.35 Tejedor 1942-44 2 0 2 <1 S
1951 M.43 Hilador 1939-48 9 0 12 3

1952 M.51 Tejedor f 1941(3/12) 7 0 11 <1
l 1945-52
a
Adems tuberculosis pulmonar.
bre que haba completado el perodo antes del Inglaterra y Gales. Sin embargo, estas no se co-
principio del ao pero que muri durante el nocan con suficiente detalle. La probabilidad
curso del mismo ao, y un hombre que complet es que se haya introducido un mnimo error
el perodo durante el curso de un ao y sobre- por este motivo, ya que, segn Stocks (13), la
vivi hasta el final del ao, se contaron cada uno tasa de mortalidad ajustada por edad de cncer
como media unidad; el nico hombre que muri de pulmn entre los hombres de la ciudad en
durante el mismo ao en el cual complet su cuestin era del 96% de la tasa de Inglaterra y
perodo de 20 aos se cont como un cuarto de Gales. La cifra de Stocks se calcul exclusiva-
unidad. mente para el perodo 1946-1949, pero es im-
Las causas de muerte se registraron tal como probable que la proporcin haya variado mucho
aparecan en el certificado de defuncin, o tal durante el perodo ms largo de la investigacin.
como se determinaron finalmente en la necrop- No obstante, es probable que el nmero espe-
sia, si se dispona de este dato. Las causas fueron rado de muertes por todas las causas haya sido
clasificadas en cinco categoras (ver el Cuadro algo subestimado, dado que la tasa de mortali-
4), y los nmeros en cada categora se compara- dad ajustada por edad por todas las causas en
ron con aquellos que se pudieran esperar, mul- la ciudad es aproximadamente un 25% superior
tiplicando el nmero de hombres vivos en cada a la tasa de Inglaterra y Gales (es decir, el exceso
grupo de edad de cinco aos por las tasas corres- era del 22% en 1950, del 28% en 1951 y del
pondientes de mortalidad entre los hombres de 22% en 1952).
Inglaterra y Gales en el mismo perodo. No obs-
tante, debido a los nmeros tan pequeos, las
poblaciones no se consideraron por separado RESULTADOS
por cada ao, sino que se unieron para constituir
cinco grupos que vivieron en los perodos 1922- El nmero de hombres estudiados fue de 113;
1933, 1934-1938,1939-1943,1944-1948 y 1949- los nmeros de hombres-ao que haban vivido
1953, y las tasas de mortalidad utilizadas para en cada uno de los cinco perodos y en cada
cada grupo eran las de los aos 1931, 1936, 1941, grupo de edad se muestran en el Cuadro 3. El
1946 y 1951. Las tasas de 1931 se utilizaron para Cuadro 4 indica el nmero total de muertes por
el perodo 1922-1933, en lugar de las de los todas las causas y el nmero de muertes obser-
aos intermedios, porque un nmero despro- vadas en cada una de las cinco categoras de
porcionadamente pequeo estaba bajo observa- enfermedades, junto con el nmero esperado
cin durante la primera parte del perodo. de muertes. Del Cuadro 4 parece deducirse que
Como ejemplo del mtodo, la tasa de mortalidad los hombres expuestos al polvo de asbesto pade-
de todas las neoplasias que no fueran el cncer cieron una mortalidad superior por cncer de
de pulmn entre los hombres de Inglaterra y pulmn, otras enfermedades respiratorias y en-
Gales que tenan 55-59 aos de edad en 1951 fermedades cardiovasculares, asociadas con la
era de 2.778 por cada 1.000. El nmero de aos asbestosis, pero la mortalidad debida a otras en-
vividos por este grupo de edad en el perodo fermedades se aproximaba a la esperada.
1949-1953 era de 15 aos, 15 aos, 17-1/2 aos, Son posibles cuatro explicaciones de los resul-
19 aos y 19 aos, respectivamente. Por lo tanto, tados: 1) que todos los hombres que haban
el nmero de muertes esperadas en el perodo muerto por cncer de pulmn fueron registra-
se estim en (15 + 15 + 17-1/2 + 19 + 19) x 2.778/ dos por motivos de inters en esta enfermedad,
1.000 = 0,238. Se obtuvo el nmero total de pero se omitieron algunos de los registros de
muertes esperadas para cada categora de enfer- otros hombres que murieron por otras enferme-
medades aadiendo los nmeros calculados de dades o que todava vivan, lo cual condujo a
este modo para cada grupo de edad y cada uno una subestimacin del nmero esperado de
de los cinco perodos. muertes; 2) que el cncer de pulmn se diagnos-
La gran mayora de los hombres han vivido tic de forma errnea y excesiva entre los traba-
y han muerto en la ciudad en la que estaba si- jadores del asbesto; 3) que el cncer de pulmn
tuada la fbrica, de modo que hubiera sido pre- se diagnostic insuficientemente entre la pobla-
ferible basar el clculo de las muertes esperadas cin general de Inglaterra y Gales; o 4) que los
en las tasas de mortalidad observadas en aquella trabajadores del asbesto estudiados sufrieron
ciudad, en lugar de basarlo en las tasas de toda una mortalidad excesiva por cncer de pulmn.
Dol 663
Cuadro 3. Nmero de hombres-aos vividos por hombres con 20 o ms aos de trabajo

en una "zona catalogada".
Perodo
Edad
(aos) 1922-33 1934-38 1939-43 1944-48 1949-53 perodos
30- 0 0,5 1,5 0 0 2

35- 4,5 2 11 17,5 9 44
40- 9,5 16 33,5 48 55 162
45- 9,5 19,5 50 78,5 84 241,5
50- 6,5 25,5 39,5 85 96,5 253
55- 12 6 30 52 85,5 185,5
60- 15 3 5,25 25,5 36 84,75
65 1 13,5 3 10 21,5 49
70 0 2 9 3 3,5 17,5
75-79 0 0 1 1,5 0,5 3
Todas las
edades 58 88 183,75 321 391,5 1.042,25
Cuadro 4. Causas de muerte entre hombres trabajadores del asbesto comparadas con la
experiencia de mortalidad de todos los hombres de Inglaterra y Gales.
No. de muertes Prueba de significacin

de diferencias
Esperadas segn entre las observadas
No. las tasas de Inglaterra y las esperadas
Causa de muerte observadas y Gales (valor de P)
Cncer de pulmn: 3
con mencin de asbestosis 11 <0,000001
sin mencin de asbestosis 0 0,8
Otras enfermedades respiratorias
(incluyendo tuberculosis pulmonar)
y enfermedades cardiovasculares:
con mencin de asbestosis 14 <0,001
sin mencin de asbestosis 6 7,6
Neoplasias diferentes al cncer
de pulmn 4 2,3 <0,1
Todas las otras enfermedades 15 4 4,7
Todas las causas 39 15,4 >0,000001
a
Incluyendo un caso con tuberculosis pulmonar.
b
Incluyendo dos casos (estenosis benigna de esfago y septicemia) en los cuales la asbestosis estaba presente pero
no fue considerada como una causa que contribuyera a la muerte.
C i e r t a m e n t e , n o se p u e d e p r e t e n d e r q u e los i m p r o b a b l e q u e esto o c u r r i e r a si la poblacin

registros del d e p a r t a m e n t o d e p e r s o n a l fue- n o se h u b i e r a e s t i m a d o d e f o r m a a p r o x i m a d a -
ran necesariamente completos, pero fueron m e n t e c o r r e c t a y n o se h u b i e r a n r e g i s t r a d o d e
c o n s i d e r a d o s c o m o c o m p l e t o s y n i n g u n a defi- f o r m a c o m p l e t a las m u e r t e s p o r t o d a s las causas.
ciencia a este r e s p e c t o explicara el exceso total Las 11 m u e r t e s a t r i b u i d a s al c n c e r d e p u l -
de muertes, a menos que fuera tan g r a n d e que m n se c o n f i r m a r o n m e d i a n t e n e c r o p s i a y
m s d e la m i t a d d e la poblacin d e f i n i d a h u b i e r a e x a m e n histolgico, d e m o d o q u e el n m e r o
sido o m i t i d a . A d e m s , el n m e r o d e m u e r t e s excesivo n o se p u e d e a t r i b u i r a u n diagnstico
d e b i d a s a e n f e r m e d a d e s n o asociadas con la as- i n c o r r e c t o e n t r e el g r u p o d e t r a b a j a d o r e s del
bestosis se a c e r c a b a al n m e r o e s t i m a d o , y es asbesto. U n a p a r t e del exceso b i e n p u e d e d e -
berse a una subestimacin de las muertes espe- empleados durante ms tiempo y haber vivido
radas, puesto que una parte del aumento en la hasta una edad ms avanzada. Por otra parte,
mortalidad atribuida al cncer de pulmn du- no hace falta considerar la incidencia cambiante
rante los pasados 30 aos se debe seguramente del cncer de pulmn en la poblacin total de
a mejoras en el diagnstico y en la terapia (14). Inglaterra y Gales, puesto que se ha demostrado
No obstante, incluso si aceptramos que todo que el riesgo no industrial es pequeo compa-
el aumento registrado entre 1931 y 1951 fue rado con el riesgo industrial. Los datos necesa-
falso y que la mortalidad real por la enfermedad rios para comparar los riesgos entre los hombres
durante todo ese perodo fue la que se le asign empleados durante menos de 10 aos, entre 10
en 1951, el nmero de muertes esperadas subi- y 14 aos y durante 15 aos y ms, bajo las
ra solo a 1,1 y el exceso observado sigue siendo condiciones previas a 1933 se muestran en el
enormemente significativo. Para que el nmero Cuadro 5. Las edades indicadas son las edades
real de casos de cncer de pulmn tuviera un al momento de la muerte y las edades a media-
exceso tan pequeo sobre el esperado y para dos de 1953 de los hombres que an vivan. Los
que este exceso pudiera atribuirse razonable- nmeros esperados de los hombres de cada
mente a la casualidad, sera necesario que los grupo de empleo anterior a 1933 que se encon-
casos esperados fueran 6,2, es decir, 5,6 veces traron que padecan asbestosis o asbestosis y
el nmero estimado por las tasas de 1951. En cncer de pulmn se estimaron multiplicando
otras palabras, sera necesario admitir que en los nmeros de cada subgrupo de edad, empleo
1951 ( y a travs de los 20 aos precedentes) total y empleo con anterioridad al ao 1933,
hubo 5,6 veces ms casos de cncer de pulmn por la proporcin de hombres con asbestosis o
que los diagnosticados en 1931, lo cual significa- asbestosis y cncer de pulmn del mismo grupo
ra que la enfermedad debera haber estado pre- de edad y empleo total para todas las duraciones
sente y haber sido detectada en ms del 20% de combinadas de empleo con anterioridad a 1933.
todos los hombres al morir. Adems, incluso si Por ejemplo, tres de los nueve hombres de 50
as fuera, todava no podra explicarse que todos a 54 aos que haban estado empleados durante
los casos de cncer de pulmn que se descubrie- 20 a 24 aos en las zonas en las cuales podan
ron estaban asociados con asbestosis. estar expuestos al polvo de asbesto se encontra-
Por lo tanto, se llega a la conclusin de que ron que padecan asbestosis y cncer de pulmn.
la cuarta explicacin es la ms razonable y que Puesto que tres hombres haban trabajado du-
los trabajadores del asbesto que haban traba- rante menos de 10 aos bajo las condiciones
jado durante 20 aos y ms en las "zonas catalo- anteriores a 1933, tres haban trabajado du-
gadas" sufrieron un riesgo notablemente ms rante 10 a 14 aos, y tres haban trabajado
alto de desarrollar el cncer de pulmn que el durante 15 aos o ms, el nmero esperado de
resto de la poblacin. casos en cada uno de los grupos de empleados
Para comprobar si el riesgo ha cambiado anteriores a 1933 hubiera sido el mismo, es de-
desde que se introdujeron los reglamentos de cir, 3 x 3/9, 1. En realidad, los nmeros de
1931, es necesario tener en cuenta no solamente casos encontrados eran de 0, 1 y 2. Los nmeros
la duracin del empleo antes del final de 1932, totales esperados en cada grupo de empleados
sino tambin las edades de los hombres y las con anterioridad a 1933 se obtienen sumando
duraciones totales de su empleo en las "zonas los nmeros calculados por cada uno de los gru-
catalogadas", ya que los hombres empleados du- pos de edad y de los empleados totales que lo
rante perodos anteriores pueden haber estado constituyen. Los resultados son como sigue:
Duracin del empleo antes del

1 de enero de 1933
Menos de 10-14 15 aos

10 aos anos y mas
Nmero total de hombres observado 13 14 16

con asbestosis esperado 21,9 10,3 10,8
Nmero de hombres con asbestosis observado 1 3 7
y cncer de pulmn esperado 5,5 2,4 3,1
Cuadro 5. Nmero de hombres empleados durante diferentes perodos antes de 1933 y nmero que se saba qu
de pulmn asociado con asbestosis, clasificados segn la duracin total del empleo en una "zona catal
Duracin de servicio antes del 1 de enero de 1933
Duracin 0-9 aos 10-14 aos 15+ aos

total del
perodo de Edad al No. de No. de No. de No. de No. de No. de
empleo en 30 de junio hombres hombres hombres hombres hombres hombres
una"zona de 1953 o con con con con con con
catalogada" a la muerte No. de asbes- cncer de No. de asbes- cncer de No. de asbes- cncer de
(aos) (aos) hombres tosis pulmn hombres tosis pulmn hombres tosis pulmn
35- 1 1 1 0
40- 4 - - 1 1 - 0 - -
45- 7 1 0 0 1 1 1
50- 3 2 - 3 3 1 3 3 2
20-24 55- 5 3 - 2 1 - 0 0 0
60- 3 1 - 1 1 - 1 1 0
65- 2 0 - 0 - - 1 1 1
70- 0 0 0 - - 1 1 -
75-9 1 1 - 0 - - 0 - -
40- 3 - 0 _ _ 0 _
45- 10 2 - 2 1 1 0 - -
50- 6 2 1 0 0 0 0 - -
55- 6 1 - 8 4 0 1 1 -
25-29 60- 3 - - 1 1 0 3 3 1
65- 1 - - 1 1 1 0 0 0
70- 0 - - 0 - - 1 0 0
75- 0 - - 0 - - 1 1 1
80-4 0 - - 0 - - 1 0 -
45- 2 _ _ 0 _ _ 0 _ -
50- 2 - - 5 - - 2 - -
Duracin de servicio antes del l de enero de 1933
Duracin 0-9 aos 10-14 aos 15+ aos

tota! del
perodo de Edad al No. de No. de No. de No. de No. de No. de
empleo en 30 de junio hombres hombres hombres hombres hombres hombres
una "zona de 1953 o con con con con con con
catalogada" a la muerte No. de asbes- cncer de No. de asbes- cncer de No. de asbes- cncer de
(aros) (aos) hombres tosis pulmn hombres tosis pulmn hombres tosis pulmn
30-34 55- 1 1 3 2 1
60- 1 - - 0 - - 2 1
65- 0 0 _ _ 0 0 _
70-4 0 - - 0 - - 1 1 -
55- 0 _ _ 0 _ _ 1 _ _
35 + 60- 0 - - 0 - - 1
65-9 0 - - 0 - - 2 - -
35- 1 - 1 1 0 _
40- 7 - - 1 1 0
45- 19 3 - 2 1 1 1 1 1
Todos los 50- 11 4 1 8 3 1 5 3 2
perodos 55- 12 4 - 11 5 0 5 3 1
de empleo 60- 7 1 - 2 2 0 7 5 1
en una 65- 3 0 - 1 1 1 3 1 1
"zona cata- 70- 0 0 - 0 - - 3 2 0
logada" 75- 1 1 - 0 - - 1 1 1
(20+aos) 80-4 0 0 1 0
Todas las
~
edades 61 13 1 26 14 3 26 16 7
Dol 667
Si la incidencia de las condiciones siempre RESUMEN

permaneciera constante, las diferencias entre los
nmeros de hombres observados y los nmeros La causa de defuncin, tal como se determin
esperados en cada grupo de empleados son es- por necropsia, se registr en 105 personas que
tadsticamente significativas (asbestosis total, haban estado empleadas en una fbrica de as-
x 2 = 7,52, n = 2, p = 0,025; asbestosis y cncer besto. Se descubri cncer de pulmn en 18
de pulmn, x 2 = 8,74, n = 2, P = 0,01. 4 Son casos, 15 de los cuales estaban asociados con
altamente significativas si tambin se tiene en asbestosis. Todos los sujetos en los cuales se de-
cuenta la tendencia, es decir, la reduccin biol- tectaron ambas enfermedades haban comen-
gicamente importante en la proporcin entre zado su trabajo en la industria antes de 1923 y
los nmeros observados y esperados segn se lo haban realizado durante nueve aos como
reduce la duracin del empleo anterior a 1933. mnimo antes de que entraran en vigor los regla-
Por lo tanto es claro que las incidencias tanto mentos sobre el control de polvo.
de asbestosis como de cncer de pulmn aso- Se sigui a 113 hombres que haban trabajado
ciado con asbestosis se han reducido progresiva- durante 20 aos como mnimo en lugares en
mente con la reduccin del nmero de aos en los cuales haba una probabilidad de exposicin
los cuales los hombres estaban expuestos a las al polvo de asbesto y se compar la mortalidad
condiciones previas a 1933. entre ellos con la que se hubiera esperado con
La magnitud del riesgo de cncer de pulmn base en la experiencia de mortalidad de toda la
durante el perodo total entre los hombres estu- poblacin de hombres. Se produjeron 39 defun-
diados parece ser aproximadamente 10 veces ciones en el grupo, mientras que se esperaban
mayor que el riesgo experimentado por otros 15,4. El exceso se debi totalmente a un nmero
hombres. Esto concuerda bien con los datos pre- mayor de muertes por cncer de pulmn (11
sentados por Merewether (4), pero es algo ma- frente a 0,8 esperadas) y por otras enfermeda-
yor que lo sugerido por los datos de Gloyne (5). des respiratorias y cardiovasculares (22 frente
La gran reduccin en la cantidad de polvo pro- a 7,6 esperadas). Todos los casos de cncer de
ducido en la fbrica de asbesto durante el pe- pulmn se confirmaron histolgicamente y to-
rodo ha ido acompaada por una reduccin en dos estaban asociados con la presencia de asbes-
la incidencia de cncer de pulmn entre los tra- tosis.
bajadores, de modo que es probable que el De los datos se puede concluir que el cncer
riesgo antes de 1933 fuera considerablemente de pulmn era un riesgo industrial especfico
ms grande, quizs 20 veces el riesgo general. de ciertos trabajadores del asbesto y que el riesgo
No se puede determinar con seguridad si el medio entre hombres empleados durante 20
riesgo industrial especfico de cncer de pulmn aos o ms ha sido aproximadamente 10 veces
se ha eliminado por completo; el nmero de mayor que el experimentado por la poblacin
hombres bajo riesgo, que solo han estado ex- general. El riesgo se ha reducido progresiva-
puestos a las nuevas condiciones y que han es- mente con la reduccin de la duracin de ser-
tado empleados por un tiempo suficientemente vicio bajo las antiguas condiciones de conta-
largo es en la actualidad demasiado pequeo minacin.
para que se pueda confiar en esta experiencia.
No obstante, es evidente que el riesgo se ha re-
ducido hace algn tiempo. La magnitud de la
reduccin es especialmente notable cuando se
* * *
recuerda que entre 1933 y 1953 la incidencia
de la enfermedad entre los hombres de todo el
pas ha aumentado en seis veces.
Quiero agradecer a la direccin de la empresa
4
en cuestin el permiso para llevar a cabo esta
EI nmero esperado de casos de cncer de pulmn es
pequeo y, por lo tanto, la probabilidad de que las diferencias
investigacin, y al Oficial Mdico de Salud y as
pudieran producirse por casualidad ha sido ligera pero no como al personal de la fbrica en que trabajaban
seriamente subestimada. Si se agrupa a todos los hombres los hombres, objeto del estudio, que realizaron
con ms de 10 aos de servicio antes de 1933, y se aplica la
correccin de Yates para nmeros pequeos, X 2 = 5,82, n = 1, la mayor parte de la investigacin en que se basa
P = 0,02. este artculo.
Referencias (7) Smith, W. E. Arch Industr Hyg 5:209, 1952.

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H.M.S.O., 1949. and Orders, 1931, No. 1140. Londres, H.M.S.O.,
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UNA APROXIMACIN A LOS ESTUDIOS LONGITUDINALES
EN UNA COMUNIDAD: EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM1
Thomas R. Dawber, William B. Kannel y Loma P. Lyell
Quienes trabajan para la salud comunitaria mas locales inmediatos, las instituciones de salud
se preocupan por todos los asuntos relacionados cada vez ms frecuentemente tratan de utilizar
con el fomento de la misma. Esta preocupacin de manera ptima los medios disponibles para
vara segn los principios con los cuales se orga- efectuar investigaciones que aporten conoci-
niza una institucin de salud, su localizacin, las mientos generales sin que necesariamente estn
tcnicas y los recursos a su disposicin, as como motivadas por un problema de salud urgente. Se
muchos factores ms. En general, el objetivo pueden hacer estudios para evaluar la manera
principal de las actividades de la salud comuni- en que se ha resuelto un problema en particular
taria es prevenir las enfermedades existentes o o para indicar la aproximacin ms conveniente
mejorar la asistencia mdica de ellas. a su conocimiento.
Hasta hace poco, las investigaciones que em- Debido a que las instituciones de salud pblica
prendan las instituciones de salud se deban son especialmente idneas para realizar estudios
generalmente a algn problema real o sospe- epidemiolgicos que necesitan acceso a grandes
chado en relacin con la salud de su comunidad. poblaciones as como los recursos para manejar
La incapacidad de responder a ciertas cuestiones nmeros altos de individuos, muchas de las in-
cruciales del problema lleva a realizar una inves- vestigaciones sobre salud comunitaria son de
tigacin para tratar de obtener la informacin este tipo. Las contribuciones del mtodo epide-
deseada. Se pueden llevar a cabo estudios para miolgico para determinar las causas y las for-
ayudar en la planificacin administrativa con mas de prevencin de enfermedades infecciosas
respecto al nmero de camas necesarias en casos y nutricionales han llevado a aplicarlo en un
de emergencia, para responder a cambios en la intento por descubrir los problemas que rodean
incidencia de las enfermedades o encontrar me- a las enfermedades crnicas de etiologa desco-
dios de adaptar para tales fines las instalaciones nocida. Aunque se estn realizando progresos
existentes; por ejemplo, la conversin de los sa- notables, queda por demostrar si este mtodo
natorios para tuberculosos en hospitales para resulta ser tan valioso para resolver los proble-
enfermedades crnicas. Se pueden requerir in- mas que rodean a las enfermedades crnicas.
vestigaciones para descubrir formas de mejorar Es difcil delimitar las fronteras de la investi-
la asistencia mdica de enfermedades especfi- gacin epidemiolgica e indicar de qu modo
cas, determinando mtodos para atender a las esta se diferencia de otros mtodos de investiga-
personas en las primeras fases de la enferme- cin. La epidemiologa puede considerarse
dad, a fin de minimizar su efecto. En general, como el estudio de las circunstancias en las cua-
este tipo de investigaciones se han realizado te- les surge y se desarrolla una enfermedad en su
niendo presente aplicaciones especficas y pue- ambiente natural. Constituye un enfoque para
den considerarse bajo la categora de las inves- descubrir los secretos de la naturaleza con refe-
tigaciones aplicadas. rencia a la evolucin de una enfermedad, a tra-
En la actualidad, adems de realizar investiga- vs de la identificacin de factores asociados
ciones con el fin especfico de resolver proble- directa o indirectamente con la enfermedad. In-
cluye el estudio de la distribucin y determinan-
tes de la prevalencia e incidencia de las enferme-
Fuente: Armis New York Academy of Sciences 107:539-556, dades; esto implica el anlisis e interpretacin
1963.
e s t u d i o sobre la Epidemiologa de las Enfermedades del de los patrones de distribucin de las enferme-
Corazn, Framingham, Massachusetts, e Instituto Nacional dades en funcin de los posibles factores causa-
del Corazn, Institutos Nacionales de Salud, Servicio de Salud
Pblica, Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de les. Sin embargo, en el anlisis final, el estudio
los Estados Unidos de Amrica, Washington, D.C. epidemiolgico sugiere la causalidad por asocia-
669
cin. Rara vez un estudio epidemiolgico apor- relacin es suficientemente fuerte, y si es consis-
tar evidencias concluyentes de una asociacin tente con, o sugiere algn mecanismo patog-
causal entre un factor y una enfermedad; con nico razonable para la enfermedad en cuestin.
ms frecuencia descubre indicios de la patog- Es poco frecuente que un estudio epidemiol-
nesis de la enfermedad, los cuales necesitan gico suministre pruebas concluyentes sobre la
otras investigaciones ms exhaustivas, clnicas o "causa" de una enfermedad, aunque se apro-
de laboratorio, para demostrar una relacin xima a este objetivo al tratar de determinar si
entre causa y efecto. algn cambio en las caractersticas ambientales
Tanto los estudios experimentales clnicos, de de una poblacin produce las modificaciones
laboratorio y con animales, como los estudios previstas en el patrn de la enfermedad en esa
epidemiolgicos, tratan de asociar ciertos facto- poblacin. Lo ms comn es que los estudios
res con la evolucin o existencia de una enferme- epidemiolgicos establezcan pautas adecuadas
dad; pero mientras que los estudios experimen- para efectuar investigaciones definitivas sobre
tales pueden controlar el ambiente y definir con los factores causales de una enfermedad. Tales
ms precisin las condiciones del experimento, estudios pueden indicar el camino para su pre-
los estudios epidemiolgicos en la mayora de vencin mucho antes de que se descubra la causa
los casos deben observar las interrelaciones tales o curacin de la enfermedad.
como se producen de forma espontnea, e inten- Los estudios epidemiolgicos pueden ser re-
tar evaluar la interaccin de los diferentes facto- trospectivos o prospectivos. En general, los pri-
res que actan en el sujeto, en relacin con el meros son tiles para sugerir hiptesis de estu-
desarrollo de la enfermedad, sin controlar las dio para los estudios prospectivos longitudina-
condiciones del experimento "natural". Solo un les. El examen de las personas enfermas y su
tipo de estudio epidemiolgico puede aproxi- comparacin con las que se encuentran libres
marse al estudio experimental: el ensayo sobre de enfermedad pueden revelar diferencias sig-
el terreno, en el cual el ambiente se modifica en nificativas en ambos grupos. La relacin causal
una forma determinada y las consecuencias se de estas diferencias con el desarrollo de la enfer-
observan en relacin con ciertas hiptesis. Ade- medad no es de ningn modo tan sugerente
ms, los estudios experimentales tratan con per- como cuando se sabe que los factores sospecha-
sonas o animales individuales, mientras que los dos estn presentes antes de que ocurra la enfer-
estudios epidemiolgicos generalmente lo hacen medad. Un estudio prospectivo a largo plazo de
con poblaciones o subgrupos de poblaciones. una enfermedad ofrece la ventaja de observar
La necesidad de trabajar con poblaciones ge- a la poblacin mucho antes de que se manifieste
nerales en los estudios epidemiolgicos hace que la enfermedad clnica, relacionando los factores
las instituciones de la salud comunitaria sean ambientales y del husped encontrados en
particularmente idneas para este tipo de inves- forma relativamente precoz, con el desarrollo
tigacin. Otros organismos de la salud se dedi- posterior de la enfermedad. Es mucho ms pro-
can principalmente a las personas ya enfermas bable que una modificacin favorable de estos
y, aunque tales poblaciones pueden ser tiles factores, efectuada muchos aos antes de que
para ciertos tipos de estudios retrospectivos, no se manifieste la enfermedad, sea provechosa
lo son para determinar el riesgo relativo del de- para prevenir las enfermedades crnicas.
sarrollo de una enfermedad en un momento en Los requisitos de un estudio epidemiolgico
el cual se podran aplicar medidas preventivas prospectivo longitudinal incluyen: a) una mues-
con probabilidades de influir en el desarrollo o tra de poblacin apropiada y del tamao adecua-
propagacin de la enfermedad. do para que pueda mantenerse bajo vigilancia
En la mayora de los casos es difcil determinar durante un largo perodo sin prdida excesiva
si las asociaciones que existen entre ciertas carac- del seguimiento; b) una estimacin de la inciden-
tersticas determinadas de una poblacin y el cia esperada del desarrollo de la enfermedad
surgimiento o la propagacin subsiguiente de en la poblacin; c) las hiptesis a ensayar; d) las
una enfermedad son "causales" o solamente se- observaciones y medidas planificadas y determi-
cundarias. Las asociaciones causales son ms nadas en gran parte por las hiptesis estableci-
probables si se puede demostrar que las caracte- das; e) una idea de la magnitud del riesgo que
rsticas sospechadas preceden al desarrollo de se anticipa que est asociado con la caracterstica
la enfermedad por un perodo apropiado; si la bajo estudio; f) un procedimiento de examen
Dawber et al. 671
capaz de detectar de forma fiable la enfermedad probablemente habra sido abandonado. Sin
en cuestin, y g) un equipo competente dis- embargo, podra ocurrir que el mrito del estu-
puesto a participar en el estudio durante un dio hubiera consistido en su metodologa y eje-
largo perodo para asegurar la uniformidad. cucin, aunque solo mostrara que muchos facto-
Aunque el xito de los estudios epidemiolgi- res no parecan tener relacin con el desarrollo
cos longitudinales en la comunidad general- de la enfermedad, en particular si generalmente
mente depende de los mismos elementos bsicos se acept que tenan una relacin causal.
que constituyen cualquier buen estudio cientfi- Por lo tanto, la metodologa del Estudio de
co, existen ciertos factores en este tipo de estudio Framingham no debera evaluarse en trminos
que hacen vlida una consideracin de la meto- del "xito" o "fracaso" del proyecto en descubrir
dologa implicada, para las personas que pue- resultados positivos, sino ms bien de acuerdo
den ocuparse de tales estudios. con la capacidad de estudiar adecuadamente
una poblacin durante un perodo razonable
para determinar si los factores estudiados esta-
EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM ban asociados o no, con el desarrollo de las en-
fermedades coronarias.
Durante los ltimos 13 aos, el Instituto Na-
cional del Corazn del Servicio de Salud Pblica,
actuando a travs del Departamento de Salud OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Pblica de Massachusetts y el Departamento de
Salud de Framingham, ha estado realizando un El primer aspecto de cualquier estudio digno
estudio prospectivo a largo plazo sobre las enfer- de atencin es el de sus objetivos. Como se ha
medades coronarias en la ciudad de Framingham, indicado anteriormente, la investigacin se ge-
Massachusetts; se han publicado informes del nera por la existencia de un problema. El pro-
progreso de este estudio (1-4). Los autores han blema puede afectar solo a una comunidad en
estado dedicados a este estudio desde su inicio, particular, en cuyo caso su solucin beneficiara
razn por la cual su experiencia en ese trabajo exclusivamente a esa comunidad, o puede for-
sirve de base para una discusin sobre la me- mar parte de una preocupacin general. Se ne-
todologa de los estudios comunitarios longi- cesitar contestar a un nmero de preguntas
tudinales, tomando el Estudio de Framingham para resolver el problema planteado. El objetivo
como modelo. del estudio que se lleve a cabo ser responder
El Estudio de Framingham se organiz como a algunas o todas las preguntas especficas para
un estudio a escala comunitaria de la poblacin las cuales el investigador es incapaz de encontrar
general adulta de una ciudad. Su propsito fue respuesta a partir de la informacin disponible.
investigar la incidencia de las enfermedades A continuacin, el investigador formula un
coronarias y los factores, tanto del husped estudio diseado para resolver las cuestiones
como ambientales, que pueden contribuir a planteadas. Cuanto ms especficas sean las pre-
su desarrollo. guntas, tanto mejor puede disearse el estudio
Se puede afirmar que, hasta el presente, este de forma que proporcione respuestas bien con-
estudio ha sido razonablemente exitoso. Es cos- cretas. Por el contrario, cuanto ms indefinidas
tumbre atribuir el xito a factores tales como o generales sean las preguntas, tanto menos de-
una planificacin cuidadosa y un trabajo duro, finidas y tiles sern las respuestas.
los cuales constituyen dos ingredientes muy ne- Debido a las dificultades de asegurar y seguir
cesarios. Por el contrario, no es comn observar a una gran poblacin general, existe una tenden-
que el "xito" en los estudios epidemiolgicos cia a incrementar el alcance del estudio para
dependa de encontrar asociaciones significativas incluir numerosas observaciones que sobrepasa-
entre algunos factores y el desarrollo de la enfer- ran en mucho los lmites del concepto original.
medad, es decir, tener la buena fortuna de selec- El investigador est bajo la presin de incluir
cionar para estudio aquellos factores que resulten algunas cuestiones de un aspecto adicional de
estar relacionados con la enfermedad. Si nin- la enfermedad o de otra enfermedad que, segn
guno de los factores estudiados hubiera resul- parece, tambin podra estudiarse sin muchos
tado asociado con las enfermedades coronarias, esfuerzos adicionales. Tambin hay una tenden-
este estudio se habra considerado un fracaso y cia a desviarse del estudio de ciertos aspectos
especficos de la enfermedad al estudio del ficaran los individuos susceptibles, era impres-
problema total de la misma enfermedad en la cindible un estudio prospectivo, que adems
comunidad. Actuando de esta forma, la posibi- evitara los sesgos de estudios retrospectivos,
lidad de conseguir los objetivos bsicos puede siempre limitados a la informacin de personas
verse comprometida. ya enfermas.
El problema que preocupaba a los organiza-
dores del Estudio de Framingham era el de la
importancia creciente de las enfermedades SELECCIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO
coronarias como causa de mortalidad y morbili-
dad. Aunque se saba que la incidencia decre- La seleccin de la poblacin para el estudio
ciente de las enfermedades infecciosas y de otro es de capital importancia. Se necesita una pobla-
tipo en la vida adulta era en parte responsable cin cooperante, dispuesta a participar durante
del aumento aparente en la incidencia de las un largo perodo de observacin. La comunidad
enfermedades coronarias, tambin haba razones debe ser de tamao apropiado para proporcio-
para creer en un aumento real, adems de un nar un nmero suficiente de individuos para
aumento relativo, de estas enfermedades. Ya se estudiar y tambin debe ser compacta para que
dispona de alguna informacin, por ejemplo, la la poblacin del estudio pueda ser observada de
mayor o menor incidencia segn el sexo o el tipo forma conveniente. La localidad seleccionada
de poblacin. Para lograr un avance significativo debe poseer dentro de su poblacin un nmero
hacia el posible control de las enfermedades co- suficiente de subgrupos socioeconmicos, tni-
ronarias, se necesitaba ms informacin acerca cos o particulares en otros aspectos y con las
de la epidemiologa de estas enfermedades. caractersticas requeridas para el estudio. Es
Para describir la informacin especfica que probable que la mayor variabilidad de tales fac-
se requera, se convoc a un comit de cardilo- tores se encuentre en una poblacin general an-
gos y de otras personas interesadas en el pro- tes que en cualquier subgrupo de ella. Por este
blema y se les pidi que proporcionaran hipte- motivo, pareca aconsejable emprender la inves-
sis de trabajo basadas en sus conocimientos sobre tigacin de Framingham en una poblacin gene-
la enfermedad. Como resultado de su aporte, ral, aunque es evidente que hubiera sido ms
as como del de muchas otras personas a quienes fcil obtener acceso a uno o ms grupos especia-
se les solicitaron consejos similares, fue posible les, por ejemplo, poblaciones industriales o po-
llegar a un nmero de hiptesis especficas que blaciones penitenciarias. Si se desea restringir
fueron sometidas a estudio. De este modo, se los objetivos del estudio a ciertas hiptesis limi-
formul un nmero de cuestiones especficas tadas, la seleccin de ciertos subgrupos especfi-
que podan contestarse mediante las investiga- cos de la poblacin puede ser conveniente. Es
ciones apropiadas. Estas cuestiones trataban so- posible que el acceso a tales subgrupos sea ms
bre la relacin de la edad, sexo, antecedentes fcil, la variabilidad entre ellos mayor, el tamao
familiares, ocupacin, nivel educacional, nacio- de poblacin necesario para estudiar ms pe-
nalidad de origen, niveles de lpidos en suero y queo y la cooperacin continua de tal grupo
actividad fsica (entre otras) con el desarrollo de de estudio ms fcil de obtener.
enfermedades coronarias. Es conveniente que la poblacin sea estable
Las hiptesis se formularon principalmente para que la prdida del seguimiento pueda man-
como resultado de las observaciones de las carac- tenerse en un nivel mnimo. Por este motivo, la
tersticas de las personas ya afectadas por la en- regin geogrfica debera tener una economa
fermedad en comparacin con los "testigos". estable, con una diversificacin de oportunida-
A partir de estas hiptesis especficas, fue po- des de empleo tal que el cierre de una industria
sible disear un estudio del cual se pudiera es- principal no provocara que una gran propor-
perar que proporcionara los datos necesarios cin de la poblacin se tuviera que trasladar a
para ensayar estas hiptesis. Se concluy que un otro lugar en busca de trabajo. Tambin es im-
estudio prospectivo a largo plazo sera necesario portante que la localidad de estudio est cerca
para satisfacer estas expectativas. de un centro mdico, porque entonces es posible
Puesto que se iba a estimar la magnitud del obtener las consultas, tcnicas, facilidades de la-
riesgo de desarrollar la enfermedad en relacin boratorio y asistencia estadstica necesarias.
con las caractersticas establecidas y se identi- Tambin es deseable que los mdicos de la co-
Dawber et ai 673
munidad sean comprensivos, competentes de la enfermedad y el supuesto de que al menos

y cooperantes. algunos de los factores en estudio estn fuerte-
La regin debe poseer un buen hospital gene- mente asociados para que las comparaciones
ral, y preferiblemente solo uno, porque esto dentro de los grupos muestren diferencias signi-
facilita la supervisin de las admisiones hospita- ficativas. Antes de emprender el estudio, por lo
larias de la poblacin. Es conveniente que la comn no es posible estimar con fiabilidad la
poblacin utilice el hospital local casi exclusiva- fuerza de la caracterstica que se va a investigar
mente. Una ciudad de tamao limitado es pre- en relacin con el desarrollo de la enfermedad;
ferible a una gran metrpolis, ya que aquella por lo tanto, cuando se estime el tamao nece-
permite obtener una observacin ms precisa sario de la muestra de poblacin, se debe asignar
de la poblacin a travs de vecinos, amigos, m- de forma arbitraria una potencia a la caracters-
dicos locales y del hospital local. Asimismo es tica para obtener diferencias estadsticamente
til si la ciudad mantiena listas anuales exactas significativas. Al tomar esta decisin, hay que
de sus habitantes. Un mdico forense que sea estimar cuan grande debe ser la diferencia para
competente y cooperativo es tambin muy de- ser considerada biolgicamente significativa
seable como ayuda para valorar las defunciones o importante.
que se produzcan fuera del hospital o en circuns-
tancias inesperadas. Un departamento de salud
bien organizado ayudar en la obtencin de EDAD DE LA POBLACIN
informacin de certificados de defuncin as
como otras estadsticas vitales y puede colaborar Si la enfermedad est relacionada con la edad,
en la organizacin de la participacin de la como era claro en el caso de las enfermedades
comunidad. coronarias, el problema del tamao de la pobla-
cin est en relacin ntima con el problema de
la distribucin por edad. En el caso de las enfer-
TAMAO DE LA POBLACIN medades que requieren varios aos para desa-
rrollar sntomas manifiestos, se presenta un
Frecuentemente es difcil determinar el ta- serio problema. Dada la necesidad de observar
mao apropiado de una poblacin de estudio; el desarrollo de nuevos casos de la enfermedad
esto requiere la estimacin del nmero de per- dentro de un perodo relativamente corto, la
sonas que se espera que desarrollen la enferme- tendencia es seleccionar las poblaciones de estu-
dad bajo estudio dentro de un perodo determi- dio entre los grupos de edad con alta incidencia.
nado. Por lo comn, no es difcil estimar la in- Tal procedimiento, aunque es defendible en
cidencia absoluta de la enfermedad. El tamao enfermedades con cortos perodos de incuba-
de la poblacin del estudio, en base a estimacio- cin, puede llevar a conclusiones errneas en
nes absolutas de la incidencia de la enfermedad, el estudio de enfermedades que requieren
puede ser inadecuado para demostrar diferen- varios aos para desarrollarse, ya que en estos
cias significativas en la incidencia relativa de la casos lo que se observa es solo el punto final de
enfermedad mediante comparaciones entre un proceso prolongado. Es necesario distinguir
subgrupos de la poblacin. Si los factores que entre los factores relacionados con el proceso
se van a investigar estn ntimamente relaciona- subyacente de la enfermedad y los factores rela-
dos con la enfermedad, esta estimacin del ta- cionados con los sntomas clnicos manifiestos
mao de la poblacin ser probablemente ade- de la enfermedad.
cuada. No obstante, si el factor tiene solamente Desde el punto de vista prctico, tambin hay
una relacin dbil con la enfermedad, se nece- que considerar que una poblacin muy joven
sitar una poblacin mucho mayor, un perodo puede resultar muy mvil y dificultar as una
ms largo de observacin, o ambas cosas. No es observacin continuada de la misma. En enfer-
posible estudiar una poblacin lo suficiente- medades que se desarrollan ms tarde en la vida,
mente grande para proporcionar respuestas si se selecciona una poblacin joven para el estu-
acerca de los efectos de los factores, sin prestar dio, el perodo de observacin puede ser tan
atencin a la potencia de su efecto o su distribu- prolongado que la prdida del seguimiento llega
cin en la poblacin. Los principales factores a ser prohibitivamente alta.
determinantes deben ser la incidencia esperada Teniendo en cuenta las consideraciones ante-
ores, salta a la vista que seleccionar la poblacin localidades. En base al tamao de la comunidad,
para el estudio epidemiolgico de las enferme- disposicin de servicios mdicos y aceptabilidad
dades coronarias no es una tarea fcil. En el del proyecto propuesto por parte de la comuni-
caso del Estudio de Framingham se saba que dad mdica y las autoridades municipales, se
las enfermedades coronarias manifiestan poca seleccion la ciudad de Framingham, pero de
evidencia clnica antes de los 30 aos de edad, todos los factores, parece que el de ms peso en
incluso entre los varones. Tambin se reconoca la decisin de utilizar Framingham para este
que, por debajo de los 30 aos, no solamente el estudio fue el de la aceptabilidad de la poblacin
surgimiento de nuevos "casos*' sera muy bajo, general. Este componente es sin duda el "sine
sino tambin que la movilidad de la poblacin qua non" de los estudios comunitarios y proba-
sera tal que ocasionara grandes dificultades blemente el nico que no puede superarse de
en el seguimiento. Asimismo era claro que los ningn modo.
sndromes clnicos encontrados en las enferme- En el momento de la seleccin, la ciudad de
dades coronarias se deban a la aterosclerosis Framingham era una comunidad independien-
coronaria, que bien pudo haber comenzado a te, situada a 32 km al oeste de Boston, con una
desarrollarse muchos aos antes de la edad de poblacin aproximada de 28.000 habitantes, de
30 aos y que, en realidad, el estudio de una los cuales cerca de 10.000 eran adultos cuyas
poblacin de ms edad poda ser principalmente edades oscilaban entre 30 y 59 aos. Se haba
un estudio de los factores precipitantes. calculado que si se conseguan 6.500 personas
Tomando en consideracin todas estas cues- dentro de este margen de edad, iba a ser posible
tiones se concluy que una poblacin de 30 a obtener 5.000 personas sin enfermedades coro-
59 aos de edad sera la ms indicada, estimn- narias e idneas para un estudio prospectivo.
dose que de una poblacin de 5.000 personas
en este margen de edad, se desarrollaran apro-
ximadamente 1.500 "casos" nuevos en un pe- MTODO DE MUESTREO
rodo de 20 aos. Se consider que tal poblacin
sera suficiente para demostrar cualquier rela- En la seleccin de muestras de la poblacin
cin significativa entre las principales caracters- del estudio, se recalc la necesidad de efectuar
ticas de la poblacin y el desarrollo de las enfer- un muestreo aleatorio. El uso de una muestra
medades coronarias. Pero en enfermedades tan aleatoria, un grupo voluntario o un subgrupo
ntimamente relacionadas con la edad, como es especial debe determinarse de acuerdo con los
el caso de las enfermedades coronarias, el am- objetivos del estudio; cada uno de estos mtodos
plio margen de edad de esta poblacin poda de muestreo tiene sus ventajas.
plantear problemas, y esto ocurri. Si se seleccio- Si el propsito es determinar la prevalencia o
nan subgrupos basados en mrgenes de edad que incidencia absolutas de una enfermedad, o com-
se pueden considerar homogneos, los nmeros parar los descubrimientos del estudio con otros
pueden ser demasiado bajos para el estudio. Si grupos de poblacin, entonces el muestreo alea-
una cierta caracterstica tambin est relacionada torio parece ser esencial; en cambio, si los obje-
con la edad, por ejemplo el nivel de colesterol en tivos se relacionan con comparaciones de sub-
las mujeres, esto plantea an ms problemas. grupos dentro de la poblacin, por ejemplo la
incidencia de la enfermedad en personas con
un alto nivel de colesterol srico frente a aquellas
con un bajo nivel, la necesidad de muestreo alea-
OBTENCIN DEL APOYO DE LA POBLACIN torio es menos importante. Excepto por el hecho
de que los voluntarios pueden tener menos varia-
Una vez que se determinaron el tamao, la bilidad en sus caractersticas que las personas
edad y distribucin por sexo y el tipo de pobla- seleccionadas al azar, tanto una poblacin como
cin ms apropiados el paso siguiente era encon- otra podra resultar idnea para un estudio
trar la poblacin. Se haba pedido orientacin comparativo dentro de grupos.
a varios departamentos estatales de salud acerca Aunque fuera cierto que la mxima variabili-
de las comunidades que pudieran resultar ms dad de caractersticas de poblacin se encuentra
adecuadas para realizar tal estudio; como resul- en una poblacin general seleccionada al azar,
tado de estas peticiones, se recomendaron algunas una parte de esta variabilidad se perdera si no
Dawber et al. 675
se obtiene un apoyo cercano al 100 por ciento. personas segn el barrio de residencia y el ta-
De hecho, a menos que la cooperacin de la mao de la familia y se seleccionaron dos de
poblacin sea esencialmente completa, es difcil, cada tres grupos familiares. El motivo por el
si no imposible, considerarla como una muestra cual se eligi este mtodo con preferencia a un
aleatoria y representativa de una poblacin muestreo geogrfico, probablemente obedeci
mayor. Si las caractersticas que se investigan a que la muestra obtenida sera ms representa-
influyen en la cooperacin de la poblacin y tiva de la ciudad completa. La principal dificul-
efectivamente determinan las tasas.de respuesta, tad encontrada en el uso de tal muestra aleatoria
entonces es posible introducir un sesgo sistem- fue la imposibilidad de explicar a travs de m-
tico que hace que el muestreo aleatorio sea alta- todos de comunicacin masiva este procedi-
mente deseable para tales estudios. Por el con- miento relativamente complicado de seleccin
trario, si las caractersticas que se consideran no de los ciudadanos. No habra surgido tal dificul-
estn relacionadas, segn parece, con la res- tad si se hubiera utilizado un procedimiento ms
puesta de la poblacin, el uso de voluntarios sencillo, por ejemplo un muestreo por barrios
parecera adecuado. En los casos en que el obje- y ampliacin del mismo hasta incluir toda la
tivo del muestreo aleatorio es obtener una mues- ciudad, o la seleccin de una localidad que con-
tra representativa de la comunidad completa, tuviera aproximadamente la poblacin reque-
hay que tomar medidas pertinentes para asegu- rida para el estudio. Cuando se intent promo-
rar el grado en que la muestra de poblacin ver la participacin mediante los mtodos de
representa segmentos ms grandes de pobla- comunicacin de masas, la confusin que result
cin, tales como el condado, el estado o el pas. de la incapacidad para explicar las bases de se-
Al comienzo del Estudio de Framingham, se leccin de los participantes fue tan grande que
pens que la seleccin de la muestra deba efec- se tuvo que abandonar.
tuarse por mtodos de muestreo aleatorio, de
modo que proporcionara una poblacin de estu-
dio representativo de la ciudad. Si se hubiera ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD
podido obtener una muestra verdaderamente
aleatoria, entonces habra sido posible hacer ob- Para obtener la participacin de la comuni-
servaciones sobre la prevalencia e incidencia dad, se convoc a un comit de dirigentes mu-
absolutas de las enfermedades coronarias, las nicipales dispuestos a apoyar el estudio, por me-
cuales, a su vez, podran haberse comparado dio de los esfuerzos de un educador de salud
con las estimaciones efectuadas en otros lugares asignado al Departamento de Salud local. Este
sobre la prevalencia e incidencia de estas enfer- comit, a su vez, sugiri los nombres de otras
medades; pero, partiendo de que el Estudio de personas dedicadas a actividades vecinales en
Framingham se concentr principalmente en toda la ciudad; de este modo, se organiz un
comparaciones dentro de grupos, los grandes gran nmero de pequeos comits, a los cuales
esfuerzos realizados para obtener una muestra se inform sobre los objetivos del estudio. Se
aleatoria de la poblacin de Framingham fue- hizo una lista tentativa de ciudadanos escogidos
ron, al parecer, innecesarios. No obstante, para el estudio, de la cual los miembros de los
queda an la posibilidad de que los estudios comits seleccionaron a los individuos que mejor
de otros grupos de poblacin puedan facilitar conocan. Dado que ya se haba realizado un
datos de modo parecido sobre las enfermedades examen clnico a todos los miembros de los co-
coronarias; esto justificara el empeo y los mits, y por lo tanto todos estaban familiarizados
trabajos dedicados a la obtencin de una "mues- con los procedimientos del examen, muchos de
tra representativa". ellos se encontraron en condiciones de contestar
Las actividades de eleccin de personas para cualquier pregunta y de esta forma alentar y
el estudio se comenzaron seleccionando una obtener el apoyo de los participantes escogidos
muestra aleatoria de las dos terceras partes de hasta que estos consintieron en presentarse en
la poblacin adulta de 30 a 59 aos de edad de la clnica que haba sido preparada para los pro-
la ciudad de Framingham y se hizo un intento psitos del estudio. Los miembros de los comits
para que las personas seleccionadas acudieran informaron al personal de la clnica sobre los
para examen y observacin continua. Se utiliz resultados de sus intentos por conseguir la par-
un plan sistemtico de muestreo, ordenando las ticipacin. A continuacin, se realiz una lia-
mada telefnica o visita personal para citar en de nuevo a intervalos de dos aos y que se diri-
la clnica. giran directamente a l en el momento apropia-
Como resultado de estas tareas, en las cuales do. Se registraron los nombres de un pariente
el nico contacto con los sujetos se estableci o un amigo y del mdico de cabecera, para poder
por voluntarios no profesionales, fue posible contactar al sujeto en el caso de que cambiara
obtener para un examen inicial a 4.469 personas de domicilio durante el intervalo. Al mdico de
de las 6.507 originalmente escogidas (Cuadro 1). cabecera se le envi un resumen del examen
Es factible alcanzar tasas ms altas de respuesta inicial, y al sujeto se le mand una carta para
en muestras que no sean de la poblacin general, avisarle si deba o no consultar al mdico. El
por ejemplo funcionarios o mdicos (5, 6); de objetivo de este procedimiento fue proporcio-
modo similar, en los estudios de prevalencia se nar al sujeto algn beneficio concreto adems
pueden obtener tasas mucho ms altas de res- del reconocimiento de su contribucin a la cien-
puesta que en los estudios de incidencia, dado cia mdica. Al mismo tiempo, se procur no
que estos necesitan una participacin continua interferir en la gestin mdica del sujeto ni in-
durante muchos aos. tervenir de ninguna forma en la relacin entre
Queda la incertidumbre respecto al grado de el sujeto y su mdico. Esto ayud a mantener
efectividad de esta aproximacin y a que quiz relaciones amistosas, no solamente con los pro-
otro mtodo de solicitud de apoyo hubiera dado pios sujetos, sino tambin con la comunidad m-
mejores resultados; esto no es posible saberlo. dica. A propsito, es difcil evaluar el efecto del
En un barrio, el personal clnico intent entrar apoyo de los mdicos en la obtencin de la coo-
en contacto con todas las personas que se haban peracin de la poblacin, pero tenemos la cer-
negado a participar cuando fueron entrevistados teza de que, sin el fuerte apoyo de los mdicos
por los voluntarios. De las 80 personas aborda- locales, hubiera sido imposible realizar el Estu-
das de nuevo, tres se presentaron para examen, dio de Framingham con cualquier nivel de xito.
pero no volvieron a las siguientes entrevistas; El papel del mdico fue de gran valor no solo
en base a esta tentativa sin xito, se concluy para lograr la cooperacin inicial de la pobla-
que cualquier nuevo acercamiento al grupo que cin, sino tambin para mantener su apoyo con-
no haba respondido sera injustificado. tinuo. La experiencia del Estudio de Framing-
Adems de obtener la cooperacin inicial. ham es que muchos sujetos continuaron partici-
de la poblacin, hay que examinar el problema pando movidos nicamente por el estmulo de
de la cooperacin continua, pues probable- sus mdicos de cabecera.
mente este aspecto sea el ms importante y del El inters continuo en el estudio por parte de
cual puede depender el xito de un estudio pros- los mdicos locales se mantuvo evitando interve-
pectivo longitudinal. nir en cualquier relacin paciente-mdico, po-
Durante la primera entrevista a cada partici- niendo a su disposicin los registros mdi-
pante se le avis que la intencin era examinarlo cos de los exmenes efectuados, participando
en el programa educativo del hospital local y
de la sociedad mdica, y envindoles informes
Cuadro 1. Derivaciones del grupo frecuentes sobre los progresos y resultados
de Estudio de Framingham. del estudio.
El prestigio de una investigacin que alcanza
Total Hombres Mujeres sus objetivos sirve para estimular el inters con-
tinuo tanto por parte de la comunidad mdica
Muestra aleatoria 6.507 3.074 3.433 como por parte de los participantes en el estu-
Cooperantes 4.469 2.024 2.445 dio. Es necesario no solamente informar a la
Voluntarios 740 312 428 comunidad mdica acerca de todos los descubri-
Cooperantes sin
enfermedad coronaria 4.393 1.975 2.418 mientos significativos, indicando su importancia
Voluntarios sin e implicaciones, sino tambin tener informada
enfermedad coronaria 734 307 427 a la comunidad en su conjunto.
Total En el momento del examen subsiguiente se
enfermedad coronaria 5.127 2.282 2.845
Grupo de Estudio de
volvi a establecer contacto con cada sujeto, tele-
Framingham fnica o personalmente, para ofrecerle una cita
para un nuevo examen; en cada examen subsi-
Dawber et al. 611
guiente se procedi de la misma manera y nin- consisti en la supervisin de la poblacin de

guna persona examinada inicialmente fue omi- estudio con respecto a las admisiones hospitala-
tida en la observacin continuada. La Figura 1 rias y los registros de las enfermedades produci-
muestra el alcance de la observacin continuada das en los intervalos, obtenidos de los mismos
durante 10 exmenes bianuales. pacientes, de mdicos, parientes y amigos, de
Cuando se evala el xito de la observacin informes de los mdicos forenses y de los certi-
continuada, es necesario tomar en considera- ficados de defuncin. En base a todos los datos
cin, adems de la entrevista y examen directo disponibles por cada sujeto, se lleg a conclusio-
de las personas que an viven y son capaces de nes sobre el estado de salud con referencia par-
trasladarse a la clnica, toda la informacin que ticular a las enfermedades cardiovasculares.
se encuentre disponible. Las muertes necesitan La necesidad de considerar cambios en los
certificados de defuncin, informes del mdico conceptos de enfermedad, en los procedimien-
forense, as como informes mdicos y registros tos de laboratorio y en los observadores es pecu-
de hospitalizacin, los cuales, cuando han sido liar de los estudios longitudinales. Por lo tanto,
documentados, constituyen un seguimiento sa- es necesario pensar en la modificacin de crite-
tisfactorio. Los registros de hospitalizacin o los rios y de la metodologa de laboratorio cuando
informes mdicos pueden ser tan valiosos como, se dispone de mejor informacin relacionada
o el complemento de, una entrevista y examen con estos factores; al hacerlo, no hay que olvidar
personal. La evaluacin de otros datos menos el efecto que tales cambios pueden ejercer en la
definidos, por ejemplo registros laborales o in- continuidad de la informacin. Se deben distin-
formes de parientes, es ms difcil y apenas guir los cambios en los sujetos de los cambios
puede considerarse como un seguimiento m- en los mtodos. A menos que los conocimientos
dico adecuado. ms recientes invaliden las observaciones pre-
Tal parece que el seguimiento de esta pobla- vias, no es conveniente efectuar cambios frecuen-
cin fue adecuado para los propsitos de la intes o drsticos en las tcnicas de estudio. Desde
vestigacin que, en trminos de las enfermeda- el comienzo del Estudio de Framingham, se han
des coronarias, bsicamente ninguna de las pro- introducido estudios de enzimas para la detec-
ducidas fue ignorada por el estudio. cin de infartos de miocardio, los cuales se incor-
Como indica la Figura 1, adems de los exme- poraron a los criterios diagnsticos para comple-
nes clnicos bianuales, la observacin continua mentar la informacin electrocardiogrfica.
Figura 1. Observacin Framingham continuada durante 10 aos.
0,8 tl7,1
4,5
84,8
89,3
77,7
60 Perdido
p^^l informacin
OQQ exterior
92,0 Dnni Fallecido

en
9 40 i l Examinado
3 4 5
NUMERO DE EXAMEN
CRITERIOS DE ENFERMEDAD gado en el pecho, frecuentemente con cambios

electrocardiogrficos transitorios, pero sin evi-
La metodologa para el desarrollo de una tc- dencia de necrosis en los msculos del corazn.
nica clnica, el examen de los sujetos y la deter- 4. Muerte repentina ocurrida en pocos minu-
minacin de las caractersticas para la epidemio- tos de personas aparentemente sanas.
loga cardiovascular ya se ha descrito en detalle 5. Muerte, al parecer debida a una enferme-
en otro lugar (7, 8). dad coronaria, de personas a las cuales no se les
La determinacin de criterios para las dife- pudo hacer un diagnstico clnico especfico.
rentes categoras diagnsticas y para las caracte-
rsticas de la poblacin se basaron en procedi- Se reconoci que cada uno de los sndromes
mientos que podan efectuarse en una poblacin anteriores, que representan una enfermedad
voluntaria grande. La consideracin ms impor- coronaria, no era igualmente fiable como indica-
tante para el establecimiento de criterios sobre dor de esta enfermedad. Tambin se observ
las categoras diagnsticas de las enfermedades que la demostracin de diferencias en el estado
coronarias fue el deseo de mantener al grupo patolgico de las arterias coronarias entre las
enfermo lo ms libre posible de sujetos que pu- personas que manifestaban estos sndromes y
dieran estar, de hecho, libres de la enfermedad. las de la misma edad y sexo sin sntomas eran
Era evidente que un porcentaje relativamente bsicamente una cuestin de grado ms que de
pequeo de personas no enfermas, colocadas tipo. Por lo tanto, no fue posible diagnosticar la
en la categora de enfermos, poda diluir este aterosclerosis arterial coronaria, sino solo los
subgrupo hasta el punto de eliminar la impor- sntomas clnicos manifiestos de la enfermedad
tancia de algunas de las caractersticas como coronaria. En consecuencia, se tuvo cuidado en
factores en el desarrollo de las enfermedades sealar que lo que se estaba estudiando era la
coronarias. epidemiologa de las enfermedades coronarias,
Es de suma importancia que los componentes y no la aterosclerosis coronaria.
de los criterios se basen en procedimientos real- Aunque se trat de asegurar que los diagns-
mente probados en la poblacin de estudio. Asi- ticos fueran lo ms objetivos posible, se observ
mismo, la observacin y el registro de las carac- que aun medidas tan objetivas como un electro-
tersticas de la poblacin deben efectuarse de cardiograma requieren interpretacin, pues
tal forma que produzcan grupos bien definidos. esta, incluso en un mismo electrocardiograma,
En lo posible, las medidas deben ser objetivas y puede variar de un mdico a otro y, despus de
registradas en base cuantitativa utilizando las un tiempo, en las manos de un mismo mdico.
medidas reales, por ejemplo, el nmero de ciga- Esta dificultad se corrigi en parte mediante la
rrillos fumados cada da, en lugar de una clasi- revisin peridica de los registros por el perso-
ficacin como la del tipo "fuma mucho" o "fuma nal mdico El intercambio de electrocardiogra-
poco". Las caractersticas cualitativas deben cla- mas con otros grupos que trabajaban en el
sificarse en grupos simples, con poco solapa- mismo campo tambin ayud a estandarizar la
miento. Las observaciones tienen que realizarse lectura electrocardiogrfica. El uso de computa-
de forma fiable, utilizando estndares especfi- doras en este campo tendra mucho valor si se
cos. Es necesario trabajar con cuidado para ase- pudiera establecer su capacidad para detectar
gurarse de que se estn obteniendo, de forma de forma uniforme y fiable patrones especficos.
sistemtica, datos fiables. Los diagnsticos basados en una valoracin
Los criterios diagnsticos deben ser tan obje- subjetiva, por ejemplo angina de pecho e insu-
tivos como sea posible. Para los propsitos del ficiencia cardaca, plantean problemas adiciona-
Estudio de Framingham, se pudieron distinguir les. Estos diagnsticos se hicieron ms firmes,
varias categoras clnicas de enfermedades insistiendo en que dos observadores indepen-
coronarias: dientes aprobaran el diagnstico antes de clasi-
1. Infarto de miocardio. Basado en cambios ficar al sujeto en una categora de enfermedad
en el electrocardiograma, considerados como definida, y que los casos en los cuales hubiera
diagnstico con entidad clnica. desacuerdo se consideraran en una categora
2. Angina de pecho. Un sndrome subjetivo dudosa; tambin ayud el uso de impresos es-
de malestar pectoral. tndares que requeran la inclusin y registro
3. Insuficiencia coronaria. Malestar prolon- de todas las caractersticas del sndrome.
Dawber et al. 679
El examen de todas las defunciones, inclu- Figura 2. Riesgo de sufrir un "infarto cardaco" en 10
yendo todos los datos pertinentes, permiti ob- aos, de acuerdo con el nivel inicial de colesterol
tener una clasificacin razonablemente precisa srico, en hombres de 30 a 59 aos al comienzo del
estudio. Estudio cardaco de Framingham.
de las muertes por motivos cardiovasculares.
186
<
ANLISIS DE DATOS 9 147
_J
00
La naturaleza de los problemas analticos en ce
o 100
los estudios prospectivos longitudinales, como 2E
LU
| 80
el de Framingham, es tal que el procesamiento O 58
z
mecnico de datos es imprescindible. Puesto que o
N
la incidencia de la enfermedad ha sido relativa- <
CC
mente baja y se ha requerido una poblacin <200 200-219 220-239 240-259 260 +
grande, la dificultad en el manejo de datos lon- NIVEL DE COLESTEROL
gitudinales recogidos de una poblacin tan
Casos observados
grande bajo observacin continua durante tantos a
Razn de morbilidad : x 100
Casos esperados
aos, ha hecho imprescindible el uso de mqui-
nas. Hay que clasificar y reclasificar cantidades
enormes de datos, recogidos de modo continuo
a travs de un largo perodo de observacin, Figura 3. Riesgo de sufrir un "infarto cardaco" en 10
sobre caractersticas personales e influencias aos, de acuerdo con el antecedente de anormalidades.*
ambientales. Aunque esta es una operacin de Hombres de 30 a 59 aos y mujeres de 40 a 59 aos al
comienzo del estudio. Estudio cardaco de Framingham.
contar y clasificar, el gran nmero de observa-
ciones hace necesario el uso de mquinas, no
solamente para la clasificacin, sino tambin 435
para el almacenaje y recuperacin de datos.

Hasta el momento presente, el anlisis de da- <o
tos se ha basado en un supuesto perodo uni- _l
forme de observacin de todas las personas ini- CQ

GC
cialmente examinadas. Las caractersticas de los 215
sujetos de la poblacin del estudio, que se deter-

LU
O
minaron en el examen inicial, han sido utilizadas z5 118
o
para definir los subgrupos. En base a estos sub- NjlUU
grupos con caractersticas especficas y a la identi- CC 53
ficacin, dentro de cada grupo, de los individuos

que desarrollaron la enfermedad durante el pe- SIN
ANOR-
UNA
ANOR-
DOS
ANOR-
TRES
ANOR-
rodo especificado de observacin, fue posible, MALIDAD MALIDAI3 MALIDADES MALIDADES
mediante el uso de clasificaciones sencillas, a

Tensin arterial alta 160/90; ECG: HVI, ANS, Bl; colesterol
mostrar relaciones significativas entre ciertos 250 o ms
factores bajo estudio y el desarrollo de las enfer-

medades coronarias. Se ha valorado sola y en
combinacin la magnitud del riesgo asociado
con cada una de estas caractersticas; de este sarrollo de las enfermedades coronarias. Para
modo, se han identificado los individuos alta- evaluar la contribucin independiente de cada
mente sensibles de la poblacin (Figuras 2 y 3). uno de estos factores, frecuentemente interrela-
El nivel de colesterol srico, la tensin arterial, cionados, con el desarollo de las enfermedades
las anormalidades electrocardiogrficas que no coronarias, fueron necesarios anlisis detalla-
se consideraban como diagnsticos de enferme- dos, e incmodos, los cuales hubieran sido casi
dades coronarias, el peso, el hbito de fumar imposibles de realizar mediante mtodos ma-
cigarrillos y la capacidad vital son factores que, nuales. Asimismo, las numerosas observaciones
mediante anlisis simple, se ha demostrado que sobre una poblacin tan grande, incluso las ope-
estn asociados de forma significativa con el deraciones relativamente sencillas de contar, dis-
tribuir, clasificar y reclasificar la informacin en una hoja codificada. Puesto que los mdicos
habran resultado tediosas y exigido un tiempo pueden no estar lo suficientemente motivados
prohibitivo si se hubieran efectuado a mano. Los como para convertirse en expertos en codifica-
clculos de medias, desviaciones estndar y coefi- cin, es importante que los procedimientos de
cientes de correlacin, aunque sean factibles me- codificacin sean simples y casi evidentes.
diante el uso de una calculadora del tipo de La dificultad para hacer posible la clasifica-
oficina, exigen mucho tiempo cuando se hacen cin mecnica puede ser la responsable de los
sobre un nmero tan grande de observaciones. problemas en el manejo de los datos. El error
A medida que se han acumulado los datos de ms importante que se cometi fue realizar la
los exmenes bianuales repetidos, el nmero de agrupacin de datos y la combinacin de facto-
maneras por las cuales pueden examinarse estos res bajo estudio, antes que la codificacin de las
datos parece infinito. Hasta la fecha, el anlisis medidas en s mismas. Antes de que se determi-
se ha basado en las observaciones efectuadas nara la distribucin de la caracterstica en parti-
durante el examen inicial en relacin con el cular, era difcil decidir qu agrupaciones deban
desarrollo subsiguiente de la enfermedad. Dado hacerse. Si se utilizaban agrupaciones diferen-
que estas caractersticas iniciales pueden ha- tes, poda que fuera imposible comparar los
berse perdido, adquirido, o transformado a resultados de un estudio con los de otro.
travs de los aos de observacin repetida, sera El rea de responsabilidad de las actividades
conveniente saber si algn parmetro de estas de salud comunitaria se ha ampliado hasta abar-
observaciones continuas, por ejemplo tenden- car las enfermedades no contagiosas. En conse-
cias, medias o variabilidad, mejorar la capaci- cuencia, las instituciones de salud se estn dedi-
dad de pronosticar la enfermedad o proporcio- cando cada vez ms a investigaciones dirigidas
nar ms comprensin acerca del mecanismo de al control de enfermedades crnicas de etiologa
produccin de la enfermedad. La acumulacin desconocida. Los estudios epidemiolgicos cons-
de personas adicionales en la poblacin bajo ries- tituyen el tipo de investigacin ms efectivo que
go, aprovechando todas las observaciones longi- pueden emprender las instituciones de salud
tudinales, permite un anlisis ms detallado de comunitaria, debido a su acceso a grandes gru-
la relacin de una caracterstica bajo observacin pos de poblacin y a su capacidad para trabajar
con el desarrollo de la enfermedad. Debido a con ellos. Debido a que los estudios de prevalen-
los cambios en las caractersticas o en los atribu- cia o seccionales resultan insuficientes, se estn
tos personales experimentados con el paso del emprendiendo cada vez con ms frecuencia es-
tiempo en relacin con el desarrollo de la enfer- tudios longitudinales prospectivos en un intento
medad, el anlisis de datos requiere el uso de por encontrar soluciones a problemas urgentes
computadoras para poder tomar en considera- de la salud local y nacional. Mediante el conoci-
cin los perodos variables de seguimiento desde miento de la epidemiologa de las enfermedades
el inicio, la prdida o el cambio de alguna carac- crnicas, se pueden desarrollar mtodos de con-
terstica hasta el desarrollo de la enfermedad. trol y de prevencin e identificar a los individuos
Desde el principio del Estudio de Framing- sensibles de la poblacin. Se est acumulando
ham se hicieron planes para analizar los datos experiencia en la metodologa para la realiza-
mediante tabuladores y computadoras. Como cin de tales estudios y la distribucin de esta
se ha indicado, el tamao de la poblacin y las informacin nos parece altamente deseable.
mltiples observaciones implicadas fueron los Por el momento, realizar estudios longitudi-
factores principales que llevaron a tomar esta nales con xito es una tarea difcil y un estudio
decisin. Para llevar a cabo ese procedimiento, "ideal" y con fines prcticos de una poblacin
se disearon formularios teniendo siempre pre- que vive libremente por lo general es imposible.
sente la necesidad de codificar los datos para su No obstante, se pueden efectuar estudiosno
procesamiento. Los formularios se modificaron tan perfectosque sirvan como base para pro-
para ayudar al procedimiento de codificacin mover actividades de salud comunitaria. En el
y, siempre que fue posible, se combinaron los curso de la investigacin de una poblacin, el
procedimientos de registro original y de codifi- pblico adquiere un mayor conocimiento de los
cacin. De este modo, se registraron las interpre- problemas de salud, lo cual, en s mismo, es
taciones radiogrficas de tal forma que se inscri- valioso desde el punto de vista de la educacin
bieron los registros originales de las radiografas en salud.
Dawber et al. 681
RESUMEN Framingham study. AmJ Public Health 41:279-286,

1951.
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y e n la o b t e n c i n d e su c o o p e r a c i n . three year's experienceI. Ischemic heart disease. Am
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e x t e n s i n y la a d e c u a c i n d e l s e g u i m i e n t o . epidemiological investigation of coronary heart dis-
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Jr. Epidemiologic approaches to heart disease: the
LA MORTALIDAD EN RELACIN CON EL HABITO DE FUMAR:
DIEZ AOS DE OBSERVACIONES SOBRE MDICOS BRITNICOS
Richard Dol 1 y Austin Bradford HillJ
En artculos previos (1, 2) describimos cmo, por 10 del Registro mediante la cual estimamos
al final de octubre de 1951, enviamos un corto que estas cifras representan respuestas del 69%
y sencillo cuestionario a los 59.600 hombres y de los hombres y del 60% de las mujeres vivos en
mujeres cuyos nombres figuraban en el Registro el momento de la encuesta. 3 (Estas cifras difie-
Mdico Britnico puesto al da, y que en aquel ren ligeramente de las que publicamos en 1956;
momento residan en el Reino Unido. Adems de las respuestas a nuestro segundo cuestionario
de dar su nombre, direccin y edad, se les pidi [vase ms adelante], aprendimos que habamos
que contestaran si: a) eran entonces fumadores asignado el sexo de manera falsa a algunos su-
de tabaco, b) haban fumado previamente y jetos e incluido algunos impresos procedentes
haban dejado, o c) jams haban fumado de de familiares que no eran mdicos.)
modo regular (lo cual definimos como que
nunca haban fumado ni siquiera un cigarrillo Muestra selectiva
diario, o su equivalente en tabaco de pipa o pu-
Podemos estar seguros de que los mdicos
ros, durante un ao completo). Se pregunt a
que decidieron responder al cuestionario no
los fumadores y ex fumadores la edad a la que
eran representativos del total. Los que estaban
haban empezado a fumar, la cantidad que fu-
gravemente enfermos no pudieron contestar y,
maban y el mtodo de fumar en el momento de
por lo tanto, tal como demostramos en nuestro
responder al cuestionario o de la ltima vez que
artculo previo, la mortalidad del grupo que res-
dejaron de fumar, y, si corresponda, la edad a
ponda sera, al menos durante una temporada,
la que haban dejado de fumar.
anormalmente baja. De hecho, utilizando como
Intencionadamente limitamos nuestra investi-
base la muestra de 1 por 10, calculamos que la
gacin a estas pocas preguntas, en parte para
tasa de mortalidad estandarizada de aquellos
estimular a un alto nmero de respuestas y en
que nos respondieron haba sido solo el 63% de
parte porque pensamos que estas eran cuestio-
la tasa de mortalidad entre todos los mdicos
nes a las cuales se poda responder con una
durante el segundo ao de la investigacin, y el
precisin razonable. Por estos motivos, no pedi-
85% en el tercer ao. Desde el cuarto hasta el
mos un historial de toda la vida de los hbitos
dcimo ao, la proporcin variaba alrededor de
de fumador, ni tampoco en aquel momento pre-
un promedio del 93%, y a partir de este mo-
guntamos sobre el hbito de inhalar el humo.
mento no haba evidencia de ningn cambio
regular con el paso del tiempo. El efecto de
la seleccin, sin duda, no desapareci por com-
DATOS
pleto, pero despus del tercer ao lleg a ser
A esta peticin tuvimos 40.637 respuestas su- inapreciable.
ficientemente completas para utilizar (34.445 de Entre las personas que contestaron, un factor
hombres y 6.192 de mujeres). Despus obtuvi- en esta mortalidad favorable es la presencia de
mos y analizamos una muestra aleatoria de 1 un nmero relativamente alto de no fumadores
y de un nmero relativamente pequeo de aque-
Fuente: British Medical Journal 1:1399-1410 y 1460-1467,

3
junio de 1964. Esta muestra no era totalmente representativa del total de
'Director, Unidad de Investigacin Estadstica, Consejo de aquellos a quienes escribimos, ya que se extrajo algunos meses
Investigaciones Mdicas, University College Hospital Medi- ms tarde y entonces algunas personas de la poblacin original
cal School, Londres, Reino Unido. habran sido eliminadas del Registro debido a su defuncin
2
Profesor Emrito de Estadsticas Medicas, Universidad de y a otras causas; no obstante, no se ha aadido ningn otro
Londres. nombre y el error es pequeo.
682
Dol y Hill 683
los que fumaban mucho. Esta caracterstica, que pasado de cigarrillos por los fumadores de pipa
sospechamos previamente, ahora puede demos- y de puros y 2) la inhalacin (un factor que
trarse por una pequea encuesta que emprendi- desde entonces haba llegado a ser prominente).
mos en 1961. Tomamos dos pequeas muestras Teniendo en cuenta las encuestas repetidas, bus-
de: a) aquellos que nos haban contestado en camos respuestas de los hombres entre el 1 de
1951 y b) aquellos que no lo haban hecho. Eli- noviembre de 1957 y el 31 de octubre de 1958,
minando a los que haban muerto entre 1951 y y de las mujeres entre el 1 de noviembre de
1961, tuvimos 267 "informantes" previos y 213 1960 y el 31 de octubre de 1961.
"no informantes". Les preguntamos sobre sus Entre la distribucin de nuestro primero y
hbitos de fumar en 1961, y respondieron 261 segundo cuestionario murieron 2.579 hombres
(98%) de los informantes y 179 (84%) de los no y 320 mujeres; siete hombres haban sido elimi-
informantes. La comparacin de estos dos gru- nados del Registro, y los omitimos. De los restan-
pos muestra que el 2 1 % (informantes) y el 6% tes 31.859 hombres y 5.872 mujeres, todos salvo
(no informantes) no fumaban, y el 15% (infor- un 2% contestaron a nuestro segundo cuestiona-
mantes) y el 28% (no informantes) fumaban rio. De los 651 hombres y 122 mujeres que no
moderadamente o mucho (15 o ms cigarrillos lo hicieron, 182 (28%) y 24 (20%) murieron den-
diarios). Aunque estas diferencias son grandes tro del ao de la encuesta o se notific que esta-
y deben contribuir apreciablemente a la continua ban demasiado enfermos; 433 (67%) y 90 (74%)
mortalidad favorable del grupo que respondi no pudieron ser localizados o no contestaron, y
en 1951, es improbable que la expliquen com- un nmero muy pequeo (36 hombres y 8 mu-
pletamente. Otro factor que sospechamos (pero jeres) se neg a contestar.
obviamente no podemos probar) es que puede Afortunadamente, este 2% no se nos ha per-
existir alguna asociacin general entre la morta- dido por completo como hubiera sido el caso en
lidad y la tendencia a no contestar a tal encuesta, un primer contacto. Los podemos retener por
que esta tendencia se deba a una negacin inten- sus hbitos de 1951, y, en vista de su pequeo
cionada (la cual es inslita) o a un mero descuido nmero, lo hacemos sin error apreciable.
de estas cosas (lo cual es frecuente). En este as-
pecto, quizs no es demasiado fantstico notar
Defunciones
que un no informante muri de viruela y otro
de coma diabtico. Con permiso de los secretarios del Registro
General del Reino Unido, se nos ha suminis-
trado un impreso con detalles sobre la causa de
Segundo cuestionario
defuncin por cada muerte producida a partir
De acuerdo con las respuestas de los mdicos del 1 de noviembre de 1951, y que fue identifi-
en 1951, los asignamos a los grupos apropiados cada como de una persona mdicamente califi-
de no fumadores y fumadores (subdivididos por cada. Tambin hemos obtenido listas de defun-
mtodo y cantidad, si continuaban fumando o ciones notificadas al Consejo Mdico General y
haban dejado de fumar). Nuestros clculos pre- de las registradas por la Asociacin Mdica Bri-
vios de sus tasas posteriores de mortalidad se tnica, y hemos buscado informacin de los re-
basaron en el nmero de personas en cada uno gistros de los servicios militares y de otras fuen-
de estos grupos en aquel momento. No tuvimos tes nacionales y extranjeras. En nuestro segundo
ninguna informacin sobre cualquier cambio cuestionario salieron a la luz algunas defuncio-
posterior en los hbitos de fumar, ni entre los nes. Como resultado de estas diferentes aproxi-
muertos ni entre los vivos, y cuanto ms tiempo maciones, creemos que se pueden haber omitido
transcurri desde el 1 de noviembre de 1951 muy pocas muertes. De hecho, combinando de
tanto mayor era la probabilidad de que hubieran modo apropiado los nmeros totales con nues-
sucedido cambios en los hbitos. En particular, tra muestra del 10% de no informantes, obtene-
era probable que un gran nmero de mdicos mos una tasa de mortalidad de todos los mdicos
hubieran dejado de fumar. Por lo tanto, decidi- britnicos que es el 93% de la mortalidad corres-
mos contactar de nuevo a todos los supervivien- pondiente a todos los hombres de Inglaterra y
tes entre aquellos que haban respondido Gales. Esta cifra se compara bien con la tasa
previamente, y, aprovechando esta oportuni- estandarizada de mortalidad del 89% notificada
dad, aadimos preguntas sobre: 1) el uso en el por el Registro General para los mdicos de 20
a 64 aos y de 65 a 74 aos en el Suplemento MTODOS DE ANLISIS

de Mortalidad Ocupacional de 1949-1953.
En total, durante los 10 aos a los cuales se Utilizacin de los cuestionarios
refiere este artculo (desde el 1 de noviembre Es importante recordar que podemos utilizar
de 1951 hasta el 31 de octubre de 1961), se han la informacin obtenida por nuestro segundo
producido 4.597 defunciones de hombres y 366 cuestionario solo de modo prospectivo desde el
de mujeres. (Los datos preliminares para el 1 de noviembre de 1958. Por ejemplo, puede
undcimo ao indican otras 472 muertes de que encontremos que un mdico redujo su con-
hombres y 48 de mujeres, y estas se utilizarn sumo de tabaco de 30 cigarrillos diarios que in-
tambin para los anlisis en los cuales de otra dic el 1 de noviembre de 1951 a 10 diarios
manera las cifras seran demasiado bajas.) Ex- poco despus y lo mantuvo en ese nivel. Pode-
cepto las defunciones por cncer de pulmn, mos utilizar esa informacin para comprobar
hemos aceptado sin solicitar ms informacin la qu le sucede a l (y a personas similares) despus
causa registrada de defuncin, y (si no se indica del 1 de noviembre de 1958, pero no podemos
lo contrario), la hemos clasificado de acuerdo cambiar su grupo desde la fecha anterior en la
con las causas fundamentales especificadas. Solo cual cambi sus hbitos, ya que no tenemos tal
en un caso no hemos logrado obtener ninguna informacin para los mdicos que murieron en-
evidencia acerca de la causa de defuncin. tre 1951 y 1958. No podemos ajustar los deno-
El cncer de pulmn se dio como la causa minadores de las tasas de mortalidad cuando
bsica en 216 hombres y en siete mujeres, y no estamos en condiciones de ajustar los nume-
como causa contribuyente en seis hombres. Para radores. En particular podemos estudiar los
cada una de estas defunciones, buscamos infor- efectos de inhalar solamente en los aconteci-
macin sobre el diagnstico del mdico que cer- mientos que se revelan despus del 1 de noviem-
tific la muerte, y, cuando fue necesario, del bre de 1958. Por otra parte, el aumento del
mdico consultor al cual se haba referido el nmero de mdicos que informaron que haban
enfermo. De este modo obtuvimos informacin dejado de fumar tiene un valor inmediato por
sobre la naturaleza de la evidencia en todos los cuanto si sabemos que un mdico dej de fumar
casos excepto uno. Como resultado hemos acep- en 1952, el 1 de noviembre de 1958 podemos
tado 212 defunciones por carcinoma de pulmn empezar a medir los efectos de haber dejado
en hombres (cinco fueron causas contribuyen- hace seis aos.
tes), y seis en mujeres, y hemos rechazado 10 Como resultado de estas caractersticas pode-
en los hombres y una en una mujer. 4 Hemos mos analizar los datos de tres formas: A. Pode-
clasificado de nuevo, de acuerdo con la informamos relacionar las defunciones durante el pe-
cin dada, las 10 defunciones de hombres por rodo completo de 10 aos con los hbitos de
cncer de estmago, cncer de vescula, cncer fumar tales como se registraron en el cuestionario
de recto, cncer de trquea, neuritis perifrica, de 1951. B. Podemos relacionar las defunciones
ateroma de las vlvulas articas, colapso pulmo- notificadas durante los siete primeros aos con
nar, insuficiencia cardaca, y (en dos casos) los hbitos de fumar registrados en el primer
cncer de localizacin primaria desconocida; cuestionario (1951), y las defunciones de los tres
aunque estos dos ltimos pueden haber sido car- ltimos aos (1958 a 1961) con los hbitos de
cinomas primarios de pulmn, faltaban prue- fumar registrados en el segundo cuestionario
bas. Con respecto a la mujer, segn el informe (1957 a 1958). C. Podemos relacionar las muer-
histolgico era sarcoma de pulmn (el espci- tes de los tres ltimos aos, 1958 a 1961, con
men se haba perdido y no poda ser revisado). la informacin registrada solo en el segundo
Todas estas reclasificaciones se hicieron segn cuestionario.
los consejos de un colega, el Dr. J. R. Bignall, Con la consideracin de adoptar la simplici-
que no tena ningn conocimiento de la historia dad del mtodo A o el mtodo B ligeramente
de fumador de los enfermos. ms complejo, hemos estudiado los cambios in-
formados en los hbitos de fumar (Cuadros 1-3).
El Cuadro 1 muestra los cambios en el mtodo
4
Otras 16 defunciones de hombres y una de mujer se de fumar; las principales caractersticas son:
atribuyeron a cncer de pulmn en el undcimo ao del
estudio: en cada caso se obtuvo ms informacin y se acept 1) el 75% de la poblacin no haba cambiado;
el diagnstico. 2) solo el 3% de los no fumadores haban comen-
Dol y Hill 685
Cuadro 1. Mtodo de fumar en 1951 y 1958, hombres.

Hbitos en 1958
Fumadores actuales
No Ex Pipa o Cigarrillos Solo

Hbitos en 1951 fumadores fumadores puros y otros cigarrillos Total
No fumadores 5.272 54 13 100 5.439

Ex fumadores 4.247 207 65 293 4.812
F u m a d o r e s actuales:
Pipas o p u r o s - 707 2.575 213 118 3.613a
Cigarrillos y o t r o s 520 629 2.083 570 3.802
Solo cigarrillos - 2.840 641 787 9.274 13.542
b
Total 5.272 8.314 4.106 3.161 10.355 31.208
a
Incluye 153 fumadores de puros.
b
Incluye 608 fumadores de puros.
zado a fumar, pero el 12% de los ex fumadores de tabaco (incluyendo a los que dejaron de
haban empezado de nuevo; 3) el 19% de los fumar completamente), y el 8% lo haban
fumadores haban dejado de fumar, y la propor- aumentado (incluyendo a los que empezaron
cin es muy similar para los diferentes mtodos por primera vez o comenzaron de nuevo).
de fumar. De los fumadores de cigarrillos nicamente, en
Si examinamos los cambios en la cantidad fu- 1951 (los hombres que fumaban exclusivamente
mada (Cuadro 2), podemos considerar el cambio cigarrillos y, segn los datos, no haban fumado
de un fumador de uno a cuatro cigarrillos dia- de modo regular ni pipa ni puros en el pasado),
rios (o el equivalente en tabaco de pipa) como el 64% continuaban fumando aproximada-
un movimiento despreciable, probablemente mente la misma cantidades decir, permane-
bien dentro del error de notificacin. En esta can en la misma categora o en una categora
base el 69% de los hombres no haban cambiado adyacenteel 2% haban aumentado su consu-
sus hbitos, el 23% haban reducido su consumo mo de tabaco, el 29% lo haban reducido (inclu-
Cuadro 2. Consumo de tabaco en 1951 y 1958, hombres (todos los mtodos).

Hbitos en 1958
Tabaco (g/d a)
Reducido en Aumentado en
15 Sin 15
Hbitos en 1951 Nada ms 10-14 5-9 1-4 cambio 1-4 5-9 10-14 ms Total
No fumadores 5.272 67 47 24 29 5.439

Ex fumadores 4.247 135 144 122 164 4.812
Fumadores de
(g/da):
1-4 591 139 473 242 68 21 35 1.569
5-9 808 115 487 938 322 154 53 32 2.909
10-14 854 60 436 569 1.439 376 289 98 38 4.159
15-19 629 27 190 427 394 1.504 289 244 67 31 3.802
20-24 677 131 290 453 300 1.991 160 216 128 39 4.385
25 + 508 392 336 373 162 1.832 153 183 116 78 4.133
Total 13.586 550 876 1.804 2.051 8.177 1.744 1.345 629 446 31.208
yendo a los que lo haban dejado), y el 5% haban pgina 699). El anlisis de la mortalidad entre
cambiado a pipa, puros o ambos (Cuadro 3). las mujeres tambin se aplaz (vase la pgina
En segundo lugar, debemos considerar que 706), ya que el nmero de defunciones (366) es
tenemos siete aos de defunciones para oponer insuficiente para permitir comparaciones deta-
a los hbitos de 1951 y solo tres frente a los lladas de modo similar.
hbitos revisados de 1958. Cuando se tienen en
cuenta este hecho y la magnitud de los cambios Todas las causas
en los hbitos, no es sorprendente encontrar
La tasa de mortalidad total era 19% ms alta
que los resultados principales de la investigacin
entre los fumadores (14,32) 5 y 28% entre los
son prcticamente los mismos, independiente-
fumadores de cigarrillos (15, 38) que entre
mente de que se utilice el mtodo A o B. Por
los no fumadores (12,06). En contraste, la mor-
este motivo hemos utilizado el mtodo A, ms
talidad entre los hombres que haban fumado
simple para todo, con excepcin de: 1) el anlisis
solo pipas o puros y no se conoca que hubieran
de los efectos de dejar de fumar, para lo cual
fumado cigarrillos (12,23) era solo 1% mayor
el mtodo B es el mtodo preferido y 2) para
que entre los no fumadores. Tal como se podra
el anlisis de los efectos de inhalar, para el cual
anticipar de estos datos, la mortalidad entre los
debe emplearse el mtodo C.
hombres que se saba que haban fumado ciga-
rrillos adems de pipas y purosa los cuales
Clculo de las tasas
nos referimos posteriormente como fumadores
Para cada uno de los subgrupos definidos por mltiplesera intermedia entre las cifras para
los hbitos de fumar, sexo y edad, hemos calcu- los dos tipos aislados (13,34). Muy pocos mdicos
lado el nmero de persona-aos de exposicin de Gran Bretaa han fumado solo puros; la tasa
entre 1951 y 1961 (tal como se describi en nues- de los hombres en esta categora en 1951 (10,78)
tro artculo de 1956). Con esta base, hemos cal- se basa en la experiencia de solo 127 hombres
culado las tasas de mortalidad especficas por y por lo tanto puede que no sea muy exacta
edad y sexo segn las diferentes causas de de- (lmites de confianza del 95% de 6,57 y de 14,99).
funcin. Mediante la aplicacin de estas tasas Para los fumadores de cigarrillos la tasa era
especficas a la poblacin del sexo masculino de considerablemente ms alta entre los que toda-
Inglaterra y Gales en el ao 1956 (segn el Re- va fumaban el 1 de noviembre de 1951 (16,32)
gistro General), hemos calculado las tasas estan- que entre aquellos que haban dejado de fumar
darizadas de mortalidad para todas las edades. (12,68), y entre los que seguan fumando haba
un aumento progresivo de la mortalidad desde
aquellos que fumaban de 1 a 14 cigarrillos dia-
MORTALIDAD ENTRE LOS MDICOS rios (14,44) a aquellos que fumaban de 15 a 24
DEL SEXO MASCULINO diarios (15,47), y a aquellos que fumaban 25 o
ms diarios (19,67). Para este ltimo grupo, la
Comparaciones principales mortalidad era 63% mayor que la de los no
Con tales medios podemos comparar la mor- fumadores de toda la vida y 55% que la experi-
talidad por todas las causas y por causas aisladas mentada entre los hombres que haban fumado
entre: 1) los fumadores y no fumadores de toda cigarrillos pero que, al 1 de noviembre de 1959,
la vida, 2) los fumadores de cigarrillos y los de haban dejado de fumar. (Las tasas citadas ante-
pipa, 3) los fumadores que haban dejado de fu- riormente pueden encontrarse en las lneas in-
mar antes del 1 de noviembre de 1951 y los que feriores de los Cuadros 23 y 24).
continuaban fumando en esta fecha y 4) los El nmero de defunciones en la mayora de
que fumaban diferentes cantidades diarias de estas categoras es tan grande que apenas se
cigarrillos o de tabaco de pipa. Los resultados necesitan pruebas de significacin estadstica.
para los mdicos del sexo masculino se presen- Tal como se hubiera esperado, existen diferen-
tan en los Cuadros 4 a 24. El estudio de la mor- cias altamente significativas (P<0,001) entre los
talidad entre los hombres que haban dejado de
fumar durante diferentes intervalos de tiempo 5
Todas las tasas de mortalidad a las cuales nos referimos
y entre los hombres con diferentes hbitos de aqu son tasas por 1.000 personas por ao y estn estandari-
inhalacin se realiza posteriormente (vase la zadas por edad, a menos que se indique lo contrario.
Dol y Hill 687
Cuadro 3. Fumadores solo de cigarrillos en 1951 y sus hbitos de fumar en 1958, hombres.
Hbitos en 1958
Continuaban fumando cigarrillos. No. diario
Cambiaron
Hbitos en 1951 Dejaron a pipa o 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25 + Total Total
(No. de cigarrillos de puros, o
diarios) fumar ambos
1-4 328 31 301 65 18 11 8 3 406 765

5-9 481 72 171 495 101 25 19 5 816 1.369
10-14 550 120 125 280 920 188 88 23 1.624 2.294
15-19 438 101 59 156 240 1.056 191 79 1.781 2.320
20-24 557 163 54 87 268 213 1.753 316 2.691 3.411
25 + 397 130 31 43 90 149 222 2.027 2.562 3.089
Total 2.751 617 741 1.126 1.637 1.642 2.281 2.453 9.880 13.248a
a
Este total es menor que el total de los hombres que fumaban solo cigarrillos que se muestra en el Cuadro 1, debido a que
excluye 294 hombres que se saba que fumaban regularmente pipa o puros en algn momento anterior.
no fumadores y todos los fumadores, entre los Cncer de pulmn

no fumadores y todos los fumadores de cigarri-
La mortalidad por cncer de pulmn se exa-
llos, entre los fumadores de cigarrillos y los de
mina en los Cuadros 4 a 11, en donde hemos
pipa o puros, o ambos, entre los ex fumadores
incluido las cinco defunciones en las cuales el
y los que seguan fumando, y entre los que fu-
cncer de pulmn apareca en el certificado de
maban poco y los que fumaban mucho. En con-
defuncin como causa contribuyente, con las
traste, las diferencias entre los no fumadores y
207 en las cuales se dio como causa bsica. 6 No
los fumadores de pipa o de puros, y entre los
obstante, muchas de las tasas se basan en nme-
no fumadores y los ex fumadores no son signi-
ros pequeos, y aunque pueden resultar tiles
ficativas (P>0,05).
para dar una visin general, no se puede confiar
Si bien la interpretacin ms simple de estas
en ellas en forma individual. A pesar de esto,
diferencias es que el consumo de cigarrillos es
existe una tasa de mortalidad constantemente
un factor importante que contribuye a la muer-
en ascenso a medida que aumenta el consumo
te, no es la nica explicacin posible. Debemos
de cigarrillos a cualquier edad despus de los
considerar si los hbitos de fumar pueden deter-
45 aos (Cuadro 4). Para todas las edades, un
minarse por la presencia de enfermedad o si no
anlisis ms detallado en la Figura 1 indica una
se asocian con algn otro factor, ambiental o
relacin lineal; la tasa de mortalidad sube paso
constitucional, con el cual la causa de defuncin
a paso desde 0,07 por 1.000 no fumadores hasta
se relaciona ms directamente. Por ejemplo, no
3,15 por 1.000 por ao entre los hombres que
es probable que un hombre que sospecha que
fuman 35 o ms cigarrillos diarios.
padece una enfermedad mortal deje de fumar;
En el examen del efecto del mtodo de fumar
por lo tanto puede ser que los hombres que
(Cuadro 5), dependemos de los hbitos de fu-
recientemente han dejado de fumar constituyan
mar relatados en el momento de nuestro primer
un grupo relativamente sano. Por otra parte,
cuestionario, y en aquella encuesta no pregunta-
los hombres que beben mucho tambin tienden
mos si los fumadores de pipa haban fumado
a fumar mucho, y cualquier mortalidad atribui-
cigarrillos en cualquier momento anterior. Ms
ble al alcoholismo tender por consiguiente a
tarde hemos conocido, por la respuesta al
elevar la mortalidad de los que fuman mucho
segundo cuestionario, que el 40% de los fuma-
por encima de la de los no fumadores.
Por lo tanto, estas cifras de mortalidad total
no deben interpretarse hasta que la mortalidad 6
Se excluyeron 10 defunciones certificadas porque eviden-
de cada uno de sus principales componentes de cias adicionales sugirieron que el diagnstico era incorrecto
enfermedad haya sido estudiada por separado. (vase la pgina 684).
Cuadro 4. Edad y nmero de cigarrillos fumados:

tasas de mortalidad por 1.000 por ao debida a cncer de pulmn
(nmero de defunciones entre parntesis).
Cigarrillos diarios 3
Edad No fumadores 1-14 15-24 25 +
35-44 0,05(1) 0,07(1) 0,00 0,11(1)

45-54 0,00 0,31(3) 0,62(9) 0,75(8)
55-64 0,00 0,48(3) 2,31(20) 3,88(26)
65-74 0,00 2,69(9) 5,16(17) 6,48(14)
75 y ms 1,11(2) 2,68(6) 7,27(8) 16,33(8)
Todas las edades 0,07(3) 0,57(22) 1,39(54) 2,27(57)
a
Nmero notificado, al 1 de noviembre de 1951, de hombres que continuaban fumando
solo cigarrillos en aquel momento.
Figura 1. Tasa de mortalidad por cncer de pulmn, Cuadro 5. Mtodo de fumar: tasas estandarizadas
estandarizada por edad, entre los hombres que de mortalidad por cncer de pulmn.
fumaban diferentes cantidades diarias de cigarrillos al
principio de la encuesta (se excluyen los hombres que Tasa de mortalidad
fumaban pipas o puros adems de cigarrillos). por 1.000
Mtodo de fumar (No. de defunciones)
(f
ID
CC
OD H
Cigarrillos (actuales y ex a ) 0,96(143)
3,6
2 Mezcla (actuales y ex a ) 0,53(42)

I 3,0 L
Pipa o puros, o ambos
(actuales y ex a ) 0,43(24)
8 Pipa o puros, o ambos (actuales 3 ):
2,5
1 Q
1-14 g/diarios 0,42(12)
<
o 2,0 15-24 g/diarios 0,45(6)
-i
< j^
25 + g/diarios 0,96(3)
*
o
2
1,5
a
UJ
Al 1 de noviembre de 1951.
a 1,0
* >^*
<
Z
Si
< 0,5 te, aunque el nmero de defunciones es muy
<
0 bajo, las tasas en el Cuadro 5 s muestran un
l i l i
< 5 10 15 20 25 30 35 40 45 aumento de mortalidad por cncer de pulmn
CANTIDAD MEDIA DE CIGARRILLOS segn aumentan las cantidades de tabaco de
FUMADOS DIARIAMENTE pipa consumidas. Segn estos datos, junto con
la tasa total, apenas podramos exculpar de todo
riesgo ai hbito de fumar en pipa.
dores de pipa haban fumado regularmente Estamos an menos dispuestos a hacerlo des-
cigarrillos en algn momento anterior, de modo pus de examinar los datos del Cuadro 6, que
que el exceso de la tasa de mortalidad de los muestran las tasas de mortalidad de los hombres
fumadores de pipa o puros, o ambos, sobre la que continuaban fumando el 1 de noviembre
de los no fumadores (0,43 frente a 0,07) puede de 1951 y de los que haban dejado de fumar.
deberse en parte a este consumo previo de ciga- Para cada mtodo de fumar (solo cigarrillos,
rrillos. Todava no podemos probar esto direc- mezcla, solo pipa o puros, o ambos) la tasa de
tamente examinando la mortalidad del 60% de los individuos que continuaban fumando es ms
los fumadores de pipa quejams haban fumado alta que la que existe entre aquellos que haban
cigarrillos de modo regular, ya que el nmero dejado de fumar, y la tasa entre los ex fumadores
es pequeo y no los hemos observado durante de cigarrillos (0,24) es notablemente menor que
un tiempo suficiente para obtener una estima- la tasa entre los fumadores actuales de pipa
cin fiable de su tasa de mortalidad. No obstan- (0,47).
Dol y Hill 689
Cuadro 6. Continuidad del hbito de fumar: tasas con confirmacin radiogrfica o broncoscpica
estandarizadas de mortalidad por cncer de pulmn. de la localizacin del tumor primario. En otro
38%, una imagen radiogrfica o una broncosco-
Tasa de mortalidad por 1.000
(No. de defunciones) pia apoy la evidencia clnica. En ambos grupos
las diferentes asociaciones entre la mortalidad
Fumadores
Fumadores Fumadores de pipa y el consumo de tabaco estn bien definidas.
Continuidad del de de ms o puros, o Por otra parte, es interesante que para los 12
hbito de fumar cigarrillos de un tipo ambos
casos en los cuales el diagnstico se apoy en la
C o n t i n u a b a n el
historia y un reconocimiento fsico, no exista
1/11/51 1,25(133) 0,59(36) 0,47(21) una evidencia clara de asociacin. En otras pala-
Dejaron antes del bras, estas cifras muestran que los mdicos no
1/11/51 0,24(10) 0,48(6) 0,23(3) diagnostican el cncer de pulmn en sus colegas
sin tener pruebas adecuadas, y que en los pocos
casos menos claros, no hacen tal diagnstico
La diferencia entre los ex fumadores y los simplemente porque el enfermo fuma muchos
fumadores actuales es ms marcada para los que cigarrillos.
fumaban cigarrillos, y la tasa entre los que lo De modo similar, el Cuadro 8 no muestra nin-
haban dejado corresponda solo al 19% de la guna asociacin marcada con el consumo de ta-
tasa de aquellos que continuaban. Adems, esta baco en los 13 casos de adenocarcinoma, mien-
diferencia bien puede subestimar la verdadera tras que existen asociaciones bien definidas con
diferencia, puesto que en este anlisis no toma- las neoplasias escamosas, as como con las de
mos en consideracin los cambios en los hbitos clulas pequeas o en grano de avena y las ana-
durante los aos que siguieron a 1951. (Vase plsticas. Si tomamos la tasa de mortalidad de
la pgina 699, donde se han tenido en cuenta los fumadores actuales de cigarrillos en cada
algunos de los cambios en los hbitos que tuvie- grupo histolgico como estndar (100), obtene-
ron lugar y donde se comparan los hombres que mos razones para los que fuman de 1 a 14, de
han dejado de fumar desde fechas diferentes.) 15 a 24 y 25 o ms cigarrillos diarios, de 68, 104
En el Cuadro 7 consideramos la naturaleza y 139% en el grupo escamoso, y de 44, 91 y
de la evidencia disponible para los mdicos que 169% en el grupo de carcinomas de clulas pe-
certificaron el cncer de pulmn como la causa queas y anaplsticos.
de defuncin (excluyendo el nico caso en el El ascenso de la mortalidad por cncer de
cual se nos neg esta informacin). En ms de pulmn con el aumento del nmero de cigarri-
la mitad de las defunciones (56%), haba eviden- llos fumados ocurri en todos los tipos de zona
cia histolgica, citolgica o de necropsia, junto de residencia, y las tasas presentadas en el Cua-
Cuadro 7. Nivel diagnstico: tasas estandarizadas de mortalidad por cncer de pulmn.

Fumadores de cigarrillos b
Nivel de diagnstico 3 No Todos los Conti- 1-14 15-24 25 +

(No. de defunciones) fumadores fumadores nuaban Ex diarios diarios diarios
Nivel 1(118) 0,01 0,41 0,68 0,17 0,37 0,76 1,02

Nivel 2(81) 0,03 0,28 0,52 0,05 0,15 0,60 1,21
Nivel 3(12) 0,03 0,04 0,04 0,03 0,02 0,03 0,05
Todos los niveles
(211) 0,07 0,73 1,24 0,24 0,54 1,39 2,27
a
Nivel 1: Evidencia en la necropsia, histolgica, o citolgica, junto con evidencia de tumor primario en
la imagen radiogrfica o broncoscopia. Nivel 2: evidencia clnica junto con evidencia de tumor primario
en la imagen radiogrfica o broncoscopia. Nivel 3: solo evidencia de historial y examen fsico.
Se ha excluido un caso en el cual se neg informacin (un hombre de 74 aos que fumaba 14 cigarrillos
diarios).
b
Al 1 de noviembre de 1951.
C u a d r o 8. T i p o s h i s t o l g i c o s : tasas estandarizadas d e m o r t a l i d a d p o r c n c e r d e p u l m n .

Tipo histolgico No Todos los Conti- 1-14 15-24 25 +

(No. de defunciones) fumadores fumadores nuaban Ex diarios diarios diarios
E s c a m o s o (55) 0,00 0,19 0,32 0,09 0,22 0,33 0,45

D e clulas e n g r a n o d e
a v e n a y anaplstico 0,01 0,14 0,22 0,05 0,10 0,20 0,38
(40)
A d e n o c a r c i n o m a (13) 0,00 0,05 0,07 0,03 0,03 0,12 0,07
dro 9 no dan motivo para suponer que la asociacin estuvo sesgado por la inclusin de algunos
cin fuera ms estrecha en las grandes ciudades meses de observacin en los cuales no poda
que en las pequeas o en el campo. No obstante, producirse ninguna mortalidad correspondien-
es posible que la mortalidad rural est afectada te. Un tipo mucho ms importante de sesgo es
por el traslado a estas zonas, despus de la jubi- la seleccin diferencial de hombres sanos entre
lacin, de hombres que haban pasado su vida los que respondieron, y hemos mostrado que la
activa en las ciudades. Por lo tanto, en el Cuadro tasa total de mortalidad era ms baja durante
10 consideramos a los mdicos menores de 65 los primeros aos de seguimiento que en cual-
aos de edad. Entonces, el nmero de defuncio- quier perodo subsiguiente. Por lo tanto, es evi-
nes en las diferentes zonas es pequeo, pero s dente que esperaramos que la mortalidad por
sugiere que existe una menor mortalidad por cncer de pulmn fuera mayor en el segundo
cncer de pulmn en las zonas rurales, y quizs perodo de cinco aos, y que el efecto de cual-
en las pequeas ciudades, que no se debe a las quier sesgo selectivo se manifestara en forma
diferencias en las cantidades fumadas. ms marcada durante el primer perodo. De
El Cuadro 11 muestra la mortalidad en las hecho, la asociacin con el consumo de tabaco
principales categoras de fumador para dos pe- era similar en ambos perodos, aunque algo ms
rodos de tiempodel 1 de noviembre de 1951 estrecha en el segundo que en el primero. Pocos,
al 31 de octubre de 1956, y del 1 de noviembre o quizs ninguno, de los mdicos que murieron
de 1956 al 31 de octubre de 1961. El primer de cncer de pulmn en el segundo perodo
perodo de cinco aos sigui inmediatamente a pudieron haber sospechado que padecan la en-
la distribucin de los cuestionarios. Aunque la fermedad en noviembre de 1951, con lo cual es
mayora fueron devueltos al cabo de unas sema- imposible atribuir esta asociacin a un sesgo se-
nas, otros no lo fueron hasta despus de algunos lectivo en la respuesta al cuestionario.
meses, de modo que el primer ao de observa- Tambin es notable que la mortalidad entre
Cuadro 9. Lugar de residencia: tasas estandarizadas

de mortalidad por cncer de pulmn.
Cigarrillos diarios 3
No No. de
Lugar de residencia fumadores 1-14 15-24 25 + defunciones
Conjunto de centros
urbanos 0,03 0,48 1,31 1,90 49
Grandes ciudades 0,00 0,32 1,88 4,43 34
Pequeas ciudades 0,11 0,87 1,06 2,20 32
Zonas rurales 0,12 0,52 1,15 1,17 18
a
Para los hombres que continuaban fumando solo cigarrillos al 1 de noviembre de 1951.
DollyHill 691
Cuadro 10. Lugar de residencia:

tasas estandarizadas de mortalidad8 a las edades de 25 a 64 aos.
No Fumadores No. de
Lugar de residencia fumadores de cigarrillos13 defunciones
Conjunto de centros urbanos 0,04 0,62 31

Grandes ciudades 0,00 0,65 17
Pequeas ciudades 0,00 0,52 16
Zonas rurales 0,00 0,40 8
estandarizadas por edad y cantidad fumada.

b
Hombres que continuaban fumando solo cigarrillos al 1 de noviembre de 1951.
Cuadro 11. Perodo despus del inicio de la encuesta: tasas estandarizadas

de mortalidad por cncer de pulmn.
Todos los Fumadores de Fumadores actuales de

Perodo Todos fumado- cigarrillos cigarrillos
(No. de los No fu- res de
defunciones) hombres madores cigarrillos Actuales Ex 1-14 15-24 25 +
1951-6 (102) 0,69 0,05 0,98 1,22 0,41 0,64 1,20 2,25
1956-1 (110) 0,64 0,08 0,95 1,28 0,09 0,50 1,53 2,32
los ex fumadores se redujo en el segundo pero- 6, 7 y 8). Por lo tanto, en el Cuadro 13 se exami-
do, cuando, en promedio, haban dejado de fu- nan las tasas solo para todos los fumadores agru-
mar desde haca ms tiempo, y se redujo tam- pados en conjunto, considerando 1 g de tabaco
bin entre los mdicos en general. Esta ltima de pipa o de puro equivalente a un cigarrillo.
reduccin no era grande (de 0,69 a 0,64 por La caracterstica ms marcada es una tasa de
1.000 hombres por ao), pero tuvo lugar a pesar mortalidad considerablemente ms alta en cada
de un aumento de la mortalidad por todas las tipo de cncer entre los hombres que fumaban
causas (de 13,46 a 14,56) y a pesar de un cons- mucho (25 g o ms diarios), y sin duda es a este
tante aumento durante estos aos, de la morta- grupo al cual se puede atribuir el exceso de
lidad por cncer de pulmn en la poblacin del mortalidad entre los fumadores sobre los no fu-
sexo masculino de todo el pas. madores. Solo el cncer de esfago muestra un
aumento progresivo de mortalidad segn au-
Otros cnceres menta la cantidad fumada, y solo este tipo de
Los Cuadros 12 a 15 muestran los datos de cncer muestra cualquier diferencia importante
cnceres diferentes del cncer de pulmn. El en las tasas de mortalidad entre los hombres
nmero de defunciones atribuidas a cada tipo que han dejado de fumar y los que siguen ha-
es pequeoen algunos casos bajsimopero cindolo. No obstante, hay que recordar que el
tiernos presentado por separado los resultados nmero de defunciones atribuidas al cncer de
para permitir su comparacin con otras series. boca, faringe o nariz (19) y al cncer de laringe
El Cuadro 12 muestra la mortalidad por cn- o trquea (16) es muy pequeo. Si se unen todos
cer de: 1) boca, faringe o nariz; 2) laringe o estos cnceres del tracto respiratorio superior y
trquea, y 3) esfago. En cada caso las tasas son del tracto digestivo superior, los resultados com-
ms altas entre los fumadores que entre los no binados muestran diferencias significativas
fumadores (columnas 4 y 5), pero no son espe- entre los fumadores y los no fumadores (P = 0,02),
cficamente ms altas entre los fumadores de y entre los que fumaban mucho y los que fuma-
cigarrillos que entre otros fumadores (columnas ban poco (P<0,001), pero no entre los que
Cuadro 12. Tasas estandarizadas de mortalidad por cncer del tracto respiratorio superior
y del tracto digestivo superior.
Fumado- Fumado-
No. de Todos No Todos Fumado- res de res de
defun- los fumado- los fuma- res de ms de pipa o
Localizador! ciones 3 hombres res dores 5
cigarrillos un tipo b
5
puros b
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Boca, faringe o nariz 19 (2) 0,06 0,00 0,06 0,05 0,10 0,04
Laringe o trquea 16 (5) 0,05 0,00 0,06 0,05 0,03 0,10
Esfago 29 (1) 0,09 0,04 0,10 0,06 0,19 0,08
Total 64 (8) 0,20 0,04 0,22 0,16 0,32 0,22
a
Los nmeros entre parntesis corresponden a defunciones (incluidas en la cifra total) en las cuales el
cncer de la localizacin especificada se certifica como asociado con la defuncin pero no como la causa bsica.
b
Fumadores actuales o antiguos en 1951.
Cuadro 13. Tasas estandarizadas de mortalidad por cncer del tracto

respiratorio superior y del tracto digestivo superior
en relacin con la cantidad fumada.
Cantidad de tabaco fumado diariamente (g) a

Dejaron
1 OG^S de
13.S
Localizacin 1-14 15-24 25+ cantidades fumar
Boca, faringe o nariz 0,04 0,01 0,21 0,07 0,06

Laringe o trquea 0,02 0,02 0,15 0,06 0,05
Esfago 0,08 0,14 0,20 0,12 0,02
Total 0,13 0,17 0,56 0,24 0,13
a
Continuaban fumando al 1 de noviembre de 1951.
seguan fumando y los que haban dejado de en los Cuadros 16 y 17. La bronquitis crnica
fumar (P>0,1). tiene una asociacin estrechay estadstica-
Los Cuadros 14 y 15 no muestran ninguna mente muy significativacon el consumo de ta-
evidencia clara de una asociacin para ninguno baco. Mientras que esta era ms marcada cuando
de los dems tipos de cncer, ni con el mtodo la bronquitis crnica se describi como causa
de fumar ni con la cantidad fumada. Tal como bsica de defuncin, tambin estaba claramente
se podra esperar con ocho grupos, las cifras presente cuando la bronquitis crnica serva de
individuales muestran una variacin considera- causa contribuyente a la mortalidad cardiovas-
ble, pero en ningn caso esta variacin es mayor cular. Con la tuberculosis pulmonar la evidencia
de lo que se pudiera atribuir razonablemente a es mucho menos concluyen te. La mortalidad era
la casualidad. Adems, la mortalidad total por ms alta entre los fumadores de cigarrillos que
todos estos cnceres es estrechamente similar entre los no fumadores, entre los que continua-
entre los no fumadores (1,87), los fumadores ban fumando frente a los que lo haban dejado,
de cigarrillos (1,72) y los fumadores de pipa o y entre los que fumaban mucho comparados
puros (1,77). con los que fumaban poco. No obstante, las de-
funciones eran pocas, y ninguna diferencia era
estadsticamente significativa. Adems, las pocas
Otras enfermedades respiratorias defunciones adicionales para las cuales la tuber-
La mortalidad por enfermedades respirato- culosis pulmonar se describi como causa contri-
rias diferentes del cncer de pulmn se indica buyente tienden a disminuir la relacin en lugar
Dol y Hill 693
Cuadro 14. Tasas estandarizadas de mortalidad por cncer de otras localizaciones.

Fumado- Fumado-
Localizacin ciones hombres res dores cigarrillos un tipo puros
Vejiga 38 a 0,11 0,17 0,11 0,13 0,12 0,07

Estmago 84 0,26 0,27 0,25 0,30 0,14 0,30
Intestino grueso 97 0,30 0,31 0,30 0,26 0,32 0,39
Recto 35 0,11 0,05 0,11 0,12 0,12 0,08
Prstata 69 0,21 0,33 0,20 0,18 0,16 0,26
Otras localizaciones 194 0,61 0,64 0,61 0,68 0,52 0,51
Localizacin
primaria
desconocida 27 0,08 0,09 0,08 0,05 0,09 0,15
Total 542 1,67 1,87 1,65 1,72 1,45 1,77
a
En esta categora se incluyen dos defunciones por otras causas en las cuales el cncer de vejiga fue
mencionado como contribuyente, pero se excluyen en el total de defunciones por cncer.
Cuadro 15. Tasas estandarizadas de mortalidad por cncer de otras

localizaciones en relacin con la cantidad fumada.
Cantidad de tabaco fumado diariamente (g) a

Dejaron
Todas las de
Localizacin 1-14 15-24 25+ cantidades fumar
Vejiga 0,10 0,11 0,13 0,12 0,08

Estmago 0,28 0,28 0,26 0,28 0,18
Intestino grueso 0,37 0,22 0,44 0,32 0,23
Recto 0,10 0,06 0,22 0,11 0,12
Prstata 0,16 0,19 0,12 0,17 0,28
Otras localizaciones 0,57 0,59 0,83 0,63 0,54
Localizacin primara
desconocida 0,10 0,07 0,06 0,09 0,05
Total 1,67 1,52 2,03 b 1,71 1,49
a
Continuaban fumando al 1 de noviembre de 1951.
b
de reforzarla. En otras palabras, los datos sugie- quitis crnica antes que alguna otra enfermedad
ren que la defuncin por tuberculosis pulmonar respiratoria en los enfermos que padecan una
puede estar asociada con el consumo de tabaco, tos crnica. Con los mayores nmeros actuales
mientras que la enfermedad no. ha desaparecido la evidencia de una asociacin
Todas las dems enfermedades respiratorias negativa entre las otras enfermedades respirato-
(entre ellas 116 defunciones debidas a neumo- rias y el consumo de tabaco, y es evidente que
na, 2 1 a gripe y otras infecciones agudas, y 44 tal sesgo (si de hecho existiera) no podra expli-
a otras causas) no muestran ninguna asociacin car los resultados con la bronquitis crnica.
con el consumo de tabaco. En nuestro artculo
previo (2), sugerimos que una parte del exceso
Enfermedades cardiovasculares
de mortalidad atribuido a la bronquitis crnica
entre aquellos que fumaban mucho pudiera En los Cuadros 18 y 19 presentamos los datos
deberse a una tendencia a diagnosticar la bron- relacionados con la mortalidad por enfermeda-
Cuadro 16. Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades respiratorias.

Fumado- Fumado-
Causa de defuncin ciones hombres res dores cigarrillos un tipo puros
Bronquitis crnica 111 0,34 0,05 0,37 0,51 0,33 0,15

Bronquitis crnica como
causa contribuyente 3 55 0,17 0,03 0,18 0,20 0,21 0,12
Tuberculosis pulmonar 42 0,13 0,06 0,14 0,15 0,11 0,11
Tuberculosis pulmonar
como causa
contribuyente 14 0,04 0,05 0,04 0,05 0,02 0,04
Otras enfermedades
respiratorias 181 0,54 0,63 0,53 0,55 0,49 0,47
a
En asociacin con enfermedades cardiovasculares.
Cuadro 17. Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades

respiratorias en relacin con el nmero de cigarrillos fumados.

Nmero de cigarrillos fumados diariamente
Dejaron
Todas las de fumar
Causa de defuncin 1-14 15-24 25+ cantidades cigarrillos
Bronquitis crnica 0,34 0,64 > 1,06 0,58 0,38

Bronquitis crnica como
causa contribuyente 3 0,15 0,20 0,30 0,21 0,16
Tuberculosis pulmonar 0,10 0,16 0,26 0,17 0,12
como causa contribuyente 0,05 0,09 0,02 0,06 0,11
Otras enfermedades
respiratorias 0,41 0,68 0,40 0,51 0,61
a
En asociacin con enfermedades cardiovasculares.
des cardiovasculares, incluyendo bajo este ttulo ta coronaria en las cuales tambin se mencion
las defunciones certificadas como debidas a la hipertensin. Sumando los tres grupos de hi-
nefritis. Con las defunciones atribuidas a los ac- pertensin, se obtiene, con una excepcin, tasas
cidentes cardiovasculares o a la cardiopata coro- notablemente similares en todas las categoras
naria, hemos considerado por separado aquellas de fumador, variando solo entre 1,26 por 1.000
en las cuales el certificado de defuncin se refe- no fumadores y 1,10 por 1.000 hombres que
ra a la presencia de hipertensin, ya que estas haban dejado de fumar (las ltimas lneas de
defunciones pueden relacionarse ms estrecha- los Cuadros 18 y 19). La excepcin se encuentra
mente con las causas de la hipertensin que con en la baja tasa de mortalidad de 0,81 por 1.000
cualquier otro factor. fumadores de pipa o puros, o ambos, cifra ba-
Para las 138 defunciones en las cuales se dio sada en solo 53 defunciones, y que tiene lmites
la hipertensin como causa bsica, no existe nin- de confianza de 95% de 0,69 y 0,93.
guna asociacin con los hbitos de fumar, ni con De estos cuadros tambin podemos deducir
el mtodo (Cuadro 18), ni con la cantidad de que no existe ninguna asociacin con los hbitos
cigarrillos fumados (Cuadro 19). Esto es igual- de fumar en las 135 defunciones por "otras en-
mente cierto para los 143 accidentes cardiovas- fermedades cardacas" (35 por reumatismo car-
culares y para las 89 defunciones por cardiopa- daco, 22 por otra enfermedad de las vlvulas
Dol y Hill 695
Cuadro 18. Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Fumado- Fumado-
(a) ab 462 1,39 1,24 1,41 1,48 1,27 1,44

Accidentes cere- (b) 143 0,45 0,51 0,44 0,50 0,44 0,23
brovasculares k Todos 605 1,84 1,76 1,85 1,98 1,71 1,67
'(a)a 1.287 3,99 3,31 4,08 4,39 3,87 3,18
Enfermedades ' (b) b 89 0,28 0,30 0,28 0,26 0,37 0,21
^ Todas 1.376 4,26 3,61 4,36 4,65 4,25 3,39
Degeneracin miocrdica 337 0,97 0,59 1,02 1,01 0,98 1,00
Hipertensin 138 0,42 0,45 0,42 0,45 0,36 0,37
Otras enfermedadtS cardacas 135 0,41 0,41 0,41 0,42 0,43 0,33
Otras enfermedad*S
cardiovasculares 135 0,41 0,41 0,41 0,46 0,38 0,35
Nefritis 43 0,13 0,09 0,14 0,14 0,13 0,12
Total 2.769 8,44 7,32 8,61 9,11 8,24 7,23
Total hipertensivas 370 1,15 1,26 1,14 1,22 1,17 0,81
a
(a)Sin referencia a hipertensin en el certificado de defuncin.
b
(b)Referencia a hipertensin en el certificado de defuncin.
Cuadro 19. Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades

cardiovasculares en relacin con el nmero de cigarrillos fumados.

Nmero de cigarrillos fumados d iariamente
Todas Dejaron
las de fumar
Causa de defuncin 1-14 15-24 25 + cantidades cigarrillos
Accidentes cere-
(a) a 1,46 1,43 1,69 1,49 1,42
(b) b 0,46 0,48 0,54 0,51 0,51
Todos 1,93 1,91 2,23 2,00 1,93
' (a)a 4,35 4,28 4,97 4,57 3,73
Enfermedades
(b) b 0,29 0,29 0,18 0,28 0,19
coronarias ^ Todas 4,65 4,57 5,16 4,86 3,92
Degeneracin miocrdica 1,10 0,94 0,97 1,07 0,87
Hipertensin 0,44 0,45 0,45 0,46 0,40
Otras enfermedades cardacas 0,32 0,59 0,21 0,41 0,41
Otras enfermedades
cardiovasculares 0,41 0,45 0,62 0,54 0,25
Nefritis 0,16 0,14 0,29 0,17 0,08
Total 9,01 9,05 9,93 9,51 7,86
Total hipertensivas 1,20 1,22 1,17 1,25 1,10
(a)aSin referencia a hipertensin en el cerficado de defuncin.

(b) b Referencia a hipertensin en el certificado de defuncin.
y 78 por otras enfermedades), ni tampoco en muestra alguna asociacin con los hbitos de
las 135 por "otras enfermedades cardiovascula- fumar es la enfermedad coronaria, no relacio-
res" (64 por arteriosclerosis general, 47 por nada con la hipertensin, y que, incluso aqu,
aneurisma disecante y aterosclertico de la las diferencias en las tasas no son muy marcadas.
aorta, y 24 por otras enfermedades vasculares). La tasa de mortalidad de todos los fumadores
Con el grupo ms grande de accidentes cardio- (4,08) es 23% ms alta que la de los no fumado-
vasculares sin referencia a la hipertensin, tam- res (3,31), y este exceso parece limitarse a los
poco parece existir ninguna asociacin. Aunque fumadores de cigarrillos (4,39, o 33% por en-
la tasa de mortalidad de todos los fumadores de cima de la de los no fumadores, Cuadro 18).
1,41 por 1.000 es ligeramente superior a la de Por cierto, no existe ningn gradiente claro con
los no fumadores (1,24), este pequeo exceso el nmero de cigarrillos fumados, pero la mayor
no se relaciona especficamente con un mtodo mortalidad se encuentra entre los que fumaban
de fumar (Cuadro 18), y no hay ningn gradien- ms, y parece existir una cada en la mortalidad
te claro segn el nmero de cigarrillos fumados, al dejar de fumar (Cuadro 19). Examinamos
ni tampoco una cada en la tasa de mortalidad estos hallazgos con ms detalle en el Cuadro 20,
al dejar de fumar (Cuadro 19). que presenta las tasas de mortalidad especficas
Con las 337 defunciones atribuidas a la dege- por edad de las enfermedades coronarias. Estas
neracin miocrdica y las 43 atribuidas a la ne- cifras muestran que un gradiente creciente de
fritis existe alguna sugerencia de una asociacin, mortalidad desde los no fumadores hasta los
pero la evidencia es poca. Con la degeneracin que fumaban mucho est claramente presente
miocrdica, existe una diferencia considerable a edades por debajo de los 65 aos, es dudoso
y estadsticamente significativa (P<0,01) entre en las edades de 65 a 74 aos y est ausente a
los fumadores (1,02) y los no fumadores (0,59), partir de los 75 aos.
pero no hay diferencia entre los distintos mtodos No hemos buscado informacin clnica acerca
de fumar (Cuadro 18) y ningn gradiente con el del gran nmero de defunciones en este grupo
nmero de cigarrillos fumados. Con la nefritis, cardiovascular, y por consiguiente no nos senti-
la mortalidad mxima se encuentra en la catego- mos justificados para intentar separar un grupo
ra del mayor consumo de tabaco y la mortalidad de defunciones que pudieran atribuirse al "cor
disminuye al dejar de fumar, pero las diferen- pulmonale". Anteriormente notamos que 55
cias son pequeas y ninguna de ellas es estads- defunciones cardiovasculares incluan una refe-
ticamente significativa. rencia a la bronquitis crnica en el certificado
En resumen, deduciramos de estos datos que de defuncin (trombosis coronaria, 24; degene-
la nica causa cardiovascular de mortalidad que racin miocrdica, 15; hipertensin, 2; otras
Cuadro 20. Tasa de mortalidad por trombosis coronaria, por edad."
Fumadores actuales de Todos los

cigarrillos, consumo diario fumadores
No. de No _ de ciga-
defun- fuma- rrillos, ex y
Edad en aos ciones dores 1-14 15-24 25 + actuales
35-44 38 0,11 0,41 0,49 1,50 0,61

45-54 149 1,12 1,66 3,40 2,73 2,40
55-64 319 4,90 6,81 7,03 8,81 7,20
65-74 389 10,83 16,44 13,04 17,59 14,69
75-84 314 21,20 21,22 15,04 I7,30 b 19,18
85 + 78 32,35 33,06 58,54 35,93
Todas las edades 1.287 3,31 4,36 4,28 4,97 4,39
a
Incluye todas las defunciones atribuidas a trombosis coronaria, excepto aquellas en las
cuales la hipertensin fue mencionada como causa contribuyente (89).
b
Un nmero total muy pequeo de hombre-aos en riesgo (27-1/2); ninguna defuncin
debida a trombosis coronaria.
Dol y Hill 697
enfermedades cardacas, 4, y accidentes cere- grupo no parece tan grande como para haber
bro vasculares, 10), y en los Cuadros 16 y 17 se afectado materialmente los resultados. Es posi-
mostr que estas defunciones se asociaban estre- ble que la mayora de tales defunciones entre
chamente con el consumo de tabaco. Es posible los mdicos se atribuyan en forma directa a la
que en pocos casos la causa bsica fuera real- bronquitis crnica.
mente la bronquitis crnica, quizs particular-
mente entre las atribuidas a la degeneracin Otras enfermedades
miocrdica u "otras enfermedades cardacas", y Finalmente, en los Cuadros 21 y 22 presenta-
que estas constituyan otro grupo cardiovascular mos la mortalidad debida a las dems enfermeda-
que tambin se asocie con el hbito de fumar. No des. Se observan algunas asociaciones con el con-
obstante, segn la evidencia disponible, este sumo de tabaco en la lcera pptica, en la cirrosis
Cuadro 21. Tasas estandarizadas de mortalidad por otras enfermedades.

Fumado- Fumado-
Ulcera pptica 54a 0,17 0,03 0,18 0,21 0,16 0,12

Cirrosis d e h g a d o y
alcoholismo 33 0,10 0,00 0,11 0,12 0,11 0,05
Otras enfermedades
digestivas 87 0,26 0,07 0,28 0,32 0,20 0,25
Enfermedades genito-
urinariasb 82 0,24 0,33 0,24 0,27 0,21 0,22
Causas indefinidas 50 0,15 0,17 0,14 0,13 0,12 0,20
Violencia 248 0,77 0,94 0,75 0,79 0,68 0,64
El r e s t o d e causas
de defuncin 150 0,46 0,50 0,47 0,49 0,48 0,45
a
Incluye 15 defunciones en las cuales la lcera pptica fue certificada como asociada con la defuncin
pero no como la causa bsica.
b
Excluye la nefritis.
Cuadro 22. Tasas estandarizadas de mortalidad por otras enfermedades

en relacin con el nmero de cigarrillos fumados.
Nmero de cigarrillos fumados diariamente
Todas Dejaron
las de fumar
Ulcera pptica3 0,07 0,31 0,22 0,21 0,16

Cirrosis d e h g a d o y
alcoholismo 0,05 0,08 0,43 0,15 0,03
Otras enfermedades
digestivas 0,26 0,33 0,36 0,32 0,32
Enfermedades genito-
urinarias3 0,28 0,29 0,29 0,29 0,21
Causas indefinidas 0,21 0,12 0,12 0,16 0,08
Violencia 0,85 0,57 0,15 0,83 0,65
El r e s t o d e causas
de defuncin 0,53 0,34 0,53 0,45 0,55
a
Vanse las notas al pie del Cuadro 21.
de hgado y el alcoholismo, y en "otras enferme- dejado. Hasta que se obtengan ms evidencias,

dades digestivas", pero ninguna en las enfermeda- provisionalmente hemos clasificado el grupo
des genitourinarias diferentes de la nefritis, las como no relacionado con el hbito de fumar.
defunciones debidas a violencia, a causas indefi-
nidas, y a un grupo diverso de otras causas al
Causas relacionadas y no relacionadas
cual muchas enfermedades contribuyen cada
una con pocos casos. Este examen de las tasas de mortalidad segn
Las 54 defunciones atribuidas a lcera pptica las causas nos revel que ahora razonable y til-
incluyen 15 en las cuales la lcera pptica se mente se pueden dividir en dos grupos: a) las
refera solamente como causa cotribuyente y dos que han manifestado asociaciones con el hbito
defunciones atribuidas a hematemesis (un hom- de fumar y b) las que no lo han hecho. De este
bre de 64 aos que fumaba 30 cigarrillos diarios modo, obtenemos las tasas de mortalidad resu-
y uno de 82 aos que fumaba 16 g diarios en midas en los Cuadros 23 y 24. (En estos cuadros
pipa se han incluido aqu en lugar de hacerlo hemos ignorado las causas contribuyentes de de-
en el grupo de causas indefinidas, ya que es ms funcin y hemos incluido cada defuncin solo
probable que la lcera pptica hubiera sido el una vez bajo la condicin dada en el certificado
diagnstico correcto). Para estas muertes la aso- de defuncin como la causa bsica.)
ciacin con el hbito de fumar no es estrecha Se ver que las causas de defuncin que hemos
por ejemplo, la mortalidad es mayor entre los considerado relacionadas con el consumo de taba-
hombres que fumaban de 15 a 24 cigarrillos co explican el 39% de todas las defunciones (1.775
diarios (0,31) que entre los que fumaban ms de 4.597). En este grupo, la mortalidad entre los
(0,22)pero la diferencia entre las tasas de mor- fumadores (5,74) es 63% mayor que entre los no
talidad entre los fumadores (0,18) y los no fuma- fumadores (3,53), y la mortalidad entre los fu-
dores (0,03) es lo suficientemente grande para madores de cigarrillos (6,39) es 8 1 % mayor; la
que no sea probable que se deba a la casualidad mortalidad entre los que siguen fumando ciga-
(P = 0,05). rrillos (7,01) es 50% mayor que entre los ex
En el alcoholismo (seis defunciones) y la cirro- fumadores de cigarrillos (4,67). La mortalidad
sis de hgado (27 defunciones) la asociacin es entre los hombres que fuman 25 o ms cigarri-
fuerte. Entre los no fumadores no ocurri nin- llos diarios (9,56) es 74% mayor que entre los
guna defuncin por estas causas, y, como en los que fuman menos de 15 cigarrillos diarios (5,48)
cnceres de boca, faringe y laringe, la mortali- y 171% mayor que entre los no fumadores
dad recay casi completamente en los que fuma- (3,53). En contraste, la mortalidad entre los fu-
ban ms. madores de pipa o puros, (4,17) es solo 18%
La evidencia acerca de otras enfermedades mayor que entre los no fumadores.
digestivas no es concluyente. Este es un grupo Por otra parte, las restantes 2.822 defunciones
heterogneo del cual los mayores componentes (61% del total) proporcionan tasas de mortalidad
fueron 11 defunciones por apendicitis, 12 por que son muy parecidas en todas las categoras
hernia, 18 por obstruccin, 9 por diverticulosis de fumador. Entre los fumadores en conjunto,
y 17 por colelitiasis o colecistitis. Algunas de la mortalidad por estas causas (8,58) es 1% ma-
estas condiciones por lo comn se tratan quirr- yor que entre los no fumadores (8,53) y la mor-
gicamente, y sera razonable presumir que su talidad entre los fumadores de cigarrillos (8,99)
tasa de mortalidad estuviera relacionada con el sube solo 5%. Existe una diferencia algo mayor
consumo de tabaco, debido a las complicaciones (16%) entre los hombres que continuaban
torcicas resultantes, antes que a la incidencia fumando cigarrillos (9,31) y los que dejaron
de las condiciones por s mismas. No obstante, de fumar (8,02), pero, tal como se ver poste-
los nmeros de defunciones son demasiado bajos riormente, esto puede ser un artefacto debido
para justificar un examen separado de las dife- a la autoseleccin de los hombres que dejan de
rentes enfermedades. En el grupo total, la dife- fumar (vase la pgina 702). La mortalidad entre
rencia en mortalidad entre los fumadores y los los fumadores de pipa o puros, o ambos (8,06)
no fumadores es estadsticamente significativa es 6% menor que entre los no fumadores (8,53),
(P = 0,03), pero hay muy poca tendencia segn pero ni esta diferencia (0,3<P<0,4) ni la que
la cantidad fumada y ninguna diferencia entre existe entre los fumadores y los no fumadores
los que continuaban fumando y los que lo haban (P = 0,09) es estadsticamente significativa.
Dol y Hill 699
Cuadro 23. Tasas estandarizadas de mortalidad por causas relacionadas con el hbito de filmar
y por causas no relacionadas con el hbito de fumar.
Fumado- Fumado-
Causas relacionadas:
Cncer de pulmn 207 0,65 0,07 0,71 0,93 0,52 0,43
Otros cnceres del tracto
respiratorio superior y
digestivo superior 56 0,17 0,04 0,20 0,15 0,28 0,16
Bronquitis crnica 111 0,34 0,05 0,37 0,51 0,33 0,15
Enfermedades coronarias
sin hipertensin 1.287 3,99 3,31 4,08 4,39 3,87 3,18
Ulcera pptica (incluye
hematemesis) 39 0,12 0,00 0,13 0,13 0,12 0,10
Cirrosis de hgado y
alcoholismo 33 0,10 0,00 0,11 0,12 0,11 0,05
Tuberculosis pulmonar 42 0,13 0,06 0,14 0,15 0,11 0,11
Total 1.775 5,49 3,53 5,74 6,39 5,33 4,17
Causas no relacionadas:
Otros cnceres 542 1,67 1,87 1,65 1,72 1,45 1,77
Otras enfermedades
respiratorias 181 0,54 0,63 0,53 0,55 0,49 0,47
Accidentes cerebrovasculares
sin hipertensin 462 1,39 1,24 1,41 1,48 1,27 1,44
Degeneracin miocrdica 337 0,97 0,59 1,02 1,01 0,98 1,00
Todas las formas de
hipertensin 370 1,15 1,26 1,14 1,22 1,17 0,81
Otras enfermedades
cardacas 135 0,41 0,41 0,41 0,42 0,43 0,33
Nefritis 43 0,13 0,09 0,14 0,14 0,13 0,12
Otras enfermedades
cardiovasculares 135 0,41 0,41 0,41 0,46 0,38 0,35
Otras enfermedades
digestivas 87 0,26 0,07 0,28 0,32 0,20 0,25
Violencia 248 0,77 0,94 0,75 0,79 0,68 0,64
Resto 282 0,85 1,00 0,85 0,89 0,81 0,87
Total 2.822 8,55 8,53 8,58 8,99 8,00 8,06
Todas las causas 4.597 14,05 12,06 14,32 15,38 13,34 12,23
MORTALIDAD DE LOS HOMBRES QUE ejemplo, se calcula que un hombre que afirm
HAN DEJADO DE FUMAR en ambos cuestionarios que dej de fumar en
1950 a la edad de 37 aos, ha estado en riesgo
durante tres aos y medio en el grupo que haba
dejado de fumar haca menos de cinco aos (un
Para un estudio detallado de la mortalidad de ao y medio en el grupo de edad de 35 a 39
los hombres que han dejado de fumar (ex fuma- aos, y dos aos en el grupo de edad de 40 a
dores) hemos utilizado la informacin dada en 44 aos), durante cinco aos en el grupo que
ambos cuestionarios (vase Mtodo de anlisis haba dejado de fumar haca 5 a 9 aos (tres
B), y hemos calculado los hombre-aos en riesgo aos en el grupo de edad de 40 a 44 aos y dos
a diferentes edades entre los hombres que ha- aos en el grupo de edad de 45 a 49 aos), y
ban dejado de fumar haca menos de 5 aos, durante un ao y medio en el grupo que haba
de 5 a 9 aos, de 10 a 19 y 20 aos o ms. Por dejado de fumar haca 10 a 14 aos (en el grupo
Cuadro 24. Tasas estandarizadas de mortalidad por causas no relacionadas con

el hbito de fumar y por causas no relacionadas con el hbito de fumar,
respecto al nmero de cigarrillos fumados.
Nmero de cigarrillos fumados d iariamente
Todas Dejaron
las de fumar
Causas relacionadas:
Cncer de pulmn 0,57 1,29 2,23 1,20 0,24
Otros cnceres del tracto
digestivo superior 0,04 0,18 0,43 0,20 0,05
Bronquitis crnica 0,34 0,64 1,06 0,58 0,38
sin hipertensin 4,35 4,28 4,97 4,57 3,73
Ulcera pptica (incluye
hematemesis) 0,02 0,18 0,19 0,13 0,12
Cirrosis de hgado y
alcoholismo 0,05 0,08 0,43 0,15 0,03
Tuberculosis pulmonar 0,10 0,16 0,26 0,17 0,12
Total 5,48 6,81 9,56 7,01 4,67
Causas no relacionadas:
Otros cnceres 1,77 1,56 2,31 1,82 1,47
Otras enfermedades
respiratorias 0,41 0,69 0,40 0,51 0,61
Accidentes cerebrovasculares
sin hipertensin 1,46 1,43 1,69 1,49 1,42
Degeneracin miocrdica 1,10 0,94 0,97 1,07 0,87
Todas las formas de
hipertensin 1,20 1,22 1,17 1,25 1,10
Otras enfermedades
cardacas 0,32 0,59 0,21 0,41 0,41
Nefritis 0,16 0,14 0,29 0,17 0,08
Otras enfermedades
cardiovasculares 0,41 0,45 0,62 0,54 0,25
Otras enfermedades
digestivas 0,26 0,33 0,36 0,32 0,32
Violencia 0,85 0,57 1,15 0,83 0,65
Resto 1,02 0,75 0,94 0,90 0,84
Total 8,96 8,66 10,11 9,31 8,02
Todas las causas 14,44 15,47 19,67 16,32 12,68
de edad de 45 a 49 aos). Un hombre que fu- entre los ex fumadores por: a) cncer de pul-
maba en 1951 pero que afirm en el segundo mn; b) bronquitis crnica; c) enfermedades co-
cuestionario que dej de fumar en 1955 a la ronarias sin mencin de hipertensin; d) otros
edad de 52 aos, se registra como ex fumador cnceres del tracto respiratorio superior y del
desde haca tres aos y medio al final de 1958, tracto digestivo superior junto con tuberculosis
contribuyendo con un ao y medio en riesgo al pulmonar, lcera pptica y cirrosis de hgado y
grupo que haba dejado de fumar haca menos alcoholismo, es decir, todas las otras causas de
de cinco aos y un ao y medio al grupo que defuncin relacionadas con el hbito de fumar
lo haba dejado haca 5 a 9 aos (todos en el agrupadas en conjunto, debido a los pequeos
grupo de edad de 55 a 59 aos). nmeros atribuidos a cada una, y e) todas las
De este modo hemos estudiado la mortalidad causas no relacionadas con el hbito de fumar
DollyHill 701
(Cuadro 25). En el Cuadro 25 se ha tenido en Figura 2. Tasa de mortalidad por cncer de pulmn, estan-
cuenta la cantidad fumada, calculando por sepa- darizada por edad y cantidad fumada, entre hombres que
continuaban fumando cigarrillos y hombres que haban
rado para cada grupo de edad las defunciones
dejado de fumar por diferentes perodos (se excluyen los
por cada enfermedad que se esperaran entre hombres que fumaban regularmente pipas o puros adems
los hombres que fumaban de 1 a 14, de 15 a 24 de cigarrillos). La tasa correspondiente para los no fuma-
y 25 o ms cigarrillos diarios, si la muerte por dores era de 0,07 por 1.000.
la enfermedad no se relacionara con el hecho
de dejar de fumar. El nmero de defunciones o
tu
1
1 5
esperado se sum por cada edad y categora de -
cantidad fumada, y las tasas estandarizadas de !
3
o
1 1
mortalidad se calcularon indirectamente, multi- '
plicando la tasa de todos los fumadores de ciga- ?o
rrillos (actuales y ex fumadores) por la razn 1,0
entre el nmero de defunciones observado y <
o
-1
el esperado. <
H
GC
Los resultados muestran tres patrones distin- \
tos de conducta. Para el cncer de pulmn (Fi- O
2
' 5
\f
-i
gura 2), y el grupo de otras enfermedades rela- <
ZD
cionadas con el hbito de fumar, las tasas de Z
<
mortalidad disminuyen rpido y se reducen pro- <
o ^*v^^
gresivamente a medida que aumenta la duracin < 1 1 1 1 1

5 10 15 20 25 30
de tiempo desde que se dej de fumar. De este
AOS QUE DEJARON DE FUMAR
modo, despus de 20 aos, las tasas son solo 15
y 34% respectivamente del nivel de los que con-
tinuaban fumando, aunque todava son de dos
a tres veces mayores que las tasas de los no fu-
madores. Por otra parte, la mortalidad por bron- y a las causas de defuncin no relacionadas el
quitis crnica primero sube, y a continuacin, patrn es complejo. En ambos grupos la morta-
10 aos despus de dejar de fumar, desciende lidad baja abruptamente en los hombres que
muy por debajo de la tasa de los hombres que hace poco han dejado de fumar, pero a conti-
continuaban fumando. Finalmente, en cuanto nuacin sube de nuevo, hasta bajar por ltimo
a las enfermedades coronarias sin hipertensin a una cifra que, 20 o ms aos despus de dejar
Cuadro 25. Mortalidad entre fumadores de cigarrillos en diferentes fechas despus de haber
dejado de fumar (nmero de defunciones entre parntesis).
Dejaron de fumar cigarrillos durante aos)

Continuaban _
fumando No
Causa de defuncin cigarrillos 3 <5 5-9 10-19 20 + fumadores 3
Cncer de pulmn l,28(124) b 0,67(5) 0,49(7)c 0,18(3) 0,19(2) 0,07(3)

Bronquitis crnica 0,58(48) 0,71(5) 0,81(11) 0,06(1) 0,30(4) 0,05(2)
sin hipertensin 4,72(464) 3,52(28) 4-17(61) 3,87(59) 3-74(40) 3,34(113)
Otras causas relacionadas 0,65(69) c 0,50(4) 0,40(6) 0,33(5) 0,22(2) 0,10(3)
Causas no relacionadas 9,43(865) 6,26(49) 8-49(120) 9,27(136) 8,80(105) 8,52(315)
Todas las causas 16,62(1.566) 11,62(91) 14,25(204) 13,60(204) 13,38(153) 12,09(436)
a
Calculado por el mtodo B (vase el texto), y por tanto no es exactamente idntico a las tasas de los cuadros anteriores.
b
Incluye tres defunciones, tambin incluidas bajo su causa bsica, en las cuales la enfermedad especificada era una causa
contribuyente.
Tncluye una defuncin, tambin incluida bajo su causa bsica, en la cual la enfermedad especificada era una causa contri-
buyente.
de fumar, es solo ligeramente mayor que la de Por lo tanto, no sera sorprendente si los mdicos
los no fumadores. que se decidieron a dejar de fumar representa-
Sin duda estos patrones diferentes no pueden ran, en cuanto a tales enfermedades, a los
deberse a una sola causa, y tenemos que postular relativamente sanos. Del Cuadro 25 parece de-
la interaccin de algunos factores, probable- ducirse que este bien pudiera haber sido el caso,
mente de competencia. En el cncer de pulmn y que el efecto selectivo descrito no desaparece
y el grupo de otras enfermedades asociadas, los por completo hasta que no se ha dejado de fu-
resultados pueden explicarse con facilidad si el mar durante 10 aos como mnimo. En la car-
uso de cigarrillos (o algn otro factor con fre- diopata coronaria, creemos que la situacin
cuencia asociado con l) es un agente etiolgico puede encontrarse entre la de las enfermedades
directo. No obstante, en la bronquitis crnica, relacionadas y la de las no relacionadas; en otras
la experiencia clnica sugiere que las tasas estn palabras, la mortalidad por la enfermedad
influidas por la tendencia de los enfermos a de- puede reducirse dejando de fumar (directa o
jar de fumar debido al rigor creciente de sus indirectamente mediante algn agente etiol-
sntomas. De este modo, el grupo de hombres gico asociado con el hbito de fumar), pero el
que han dejado de fumar incluir un nmero efecto estar complicado por una tendencia por
desproporcionado de casos graves de bronquitis parte de los mdicos a no modificar sus hbitos
crnica y, como corolario, la mortalidad por esta de fumar despus de que sospechan por pri-
enfermedad permanecer ms alta entre los ex mera vez la enfermedad.
fumadores comparados con los fumadores hasta En resumen, los mdicos que dejan de fumar
que, a largo plazo, el cambio en los hbitos pueda no constituyen una seccin representativa de se-
ejercer un efecto beneficioso sobre la enferme- leccin aleatoria, tal como idealmente sera de-
dad entre los supervivientes. seable, sino que incluye a aquellos cuyas acciones
En las enfermedades no relacionadas pudiera han sido influidas por la presencia (o ausencia)
ocurrir que factores selectivos acten exacta- de enfermedades sintomticas. La valoracin de
mente a la inversa. Un mdico que se da cuenta los efectos de dejar de fumar debe tener en
de que puede tener un carcinoma de intestino cuenta esta situacin. No cabe duda de que la
grueso, o que se ha recuperado recientemente influencia de tales mecanismos selectivos ser
de un ataque, apenas tendr los mismos incen- ms marcada durante los primeros aos despus
tivos para rechazar el hbito de fumar. Tiene de dejar de fumar, y es probable que desapa-
poco sentido dejar de fumar si se est en peligro rezca con el tiempo. Por lo tanto, en el Cuadro
de muerte y el acto de fumar no puede influir. 26 hemos comparado la mortalidad entre los
Cuadro 26. Mortalidad entre los fumadores de cigarrillos: efecto del agrupamiento de los hombres
que haban dejado de fumar durante menos de cinco aos con los que seguan fumando.
Tasa de mortalidad por 1.000 Tasa de mortalidad por 1.000
Todos los Ex fumadores Todos los

ex Continuaban A como desde 5 aos dems C como
fumadores fumando % o ms fumadores %
Causa de defuncin (A) (B) de B (C) (D) de D
Cncer de pulmn 0,35 a l,28 b 27 0,29 1,24 23

Bronquitis crnica 0,42 0,58 72 0,37 0,59 63
Enfermedades
coronarias sin
hipertensin 3,88 4,72 82 3,95 4,63 85
Otras causas
relacionadas 0,36 0,65 55 0,33 0,64 52
Causas no relacionadas 8,44 9,44 89 8,86 9,18 97
Todas las causas 13,42 16,62 81 13,77 16,23 85
a
Vase la nota b al pie del Cuadro 25.
b
Vase la nota a al pie del Cuadro 25.
Dol y Hill 703
hombres que haban dejado de fumar haca ms Cuadro 27. Edad media en la cual comenzaron a
de cinco aos con la mortalidad entre todos los fumar los fumadores de cigarrillos divididos por
dems hombres que continuaban fumando o ha- continuidad y cantidad fumada8 (estandarizada por
edad en el momento de la encuesta).
ban dejado haca menos de cinco aos. En otras
palabras, aquellos que se seleccionaron reciente- Edad media al comenzar, segn el
mente se colocaron de nuevo en la poblacin de nmero de cigarrillos diarios
fumados ltimamente
fumadores, la cual se compar entonces con
aquellos que se seleccionaron hace cinco aos Grupo 1-14 15-24 25 +
(o muchos ms, en muchos casos). En el cncer
de pulmn, la bronquitis crnica y el grupo de Fumaban el 1/11/51 20,3 19,7 19,1
Dejaron hace menos
otras causas relacionadas, aumenta el contraste de 10 aos 20,7 19,9 19,8
entre los que continuaban fumando y los ex fu- Dejaron hace 10 aos
madores. En las enfermedades coronarias se re- o ms 19,6 19,3 19,3
duce ligeramente. En las enfermedades no rela- a
Las edades son algo mayores de las que se anticiparan
cionadas disminuye de modo tan perceptible segn la experiencia actual; no obstante, se refieren a una
que solo existe una diferencia del 3% entre seccin de la poblacin compuesta de graduados universita-
las tasas. rios, algunos de los cuales completaron su educacin antes
de la primera guerra mundial. La edad media est fuerte-
Deducimos que la reduccin de la mortalidad mente ponderada por los pocos mdicos que comenzaron a
con el hecho de dejar de fumar es un efecto fumar despus de los 25 aos de edad; en cada grupo, la
edad ms frecuente al empezar a fumar fue uno o dos aos
real en cuanto a las enfermedades "relaciona- menos que la media.
das", mientras que en las enfermedades "no re-
lacionadas" es un artefacto debido a la seleccin.
En las enfermedades relacionadas, la reduccin
del cncer de pulmn se destaca notablemente. Cuadro 28. Porcentaje de inhaladores entre los
fumadores de cigarrillos, divididos por continuidad
Con tal reduccin de la mortalidady las re- y cantidad fumada (estandarizados por edad
ducciones mucho ms pequeas en otras enfer- en el momento de la encuesta).
medadesbien se puede preguntar hasta qu
punto estos cambios se deben directamente al Porcentaje de inhaladores,
segn el nmero de cigarrillos
hecho de dejar de fumar y hasta qu punto diarios fumados
se deben al hecho de que los que han dejado ltimamente
de fumar sean diferentes de la generalidad de Grupo 1-14 15-24 25 +
fumadores respecto a sus hbitos previos de fu-
mador (por ejemplo, si comenzaron tarde, no Fumaban el 1/11/51 68 80 81
inhalaban o fumaban menos). La respuesta es Dejaron hace menos
de 10 aos 59 77 80
que es improbable que tales factores expliquen
Dejaron hace 10 aos
los resultados. Las diferencias en la cantidad de o ms 34 72 73
tabaco fumado se han tenido ya en cuenta en
los Cuadros 25 y 26, mediante el uso de tasas
estandarizadas por cantidad. El Cuadro 27
muestra que la edad media con la cual estos de mortalidad debido a las enfermedades rela-
hombres empezaron a fumar disminuye un cionadas. No tenemos datos suficientes para me-
poco a medida que aumenta el nmero de ciga- dir el efecto de modo ms cuantitativo.
rrillos fumados diariamente, pero no existen di- El hecho de que es improbable que los factores
ferencias apreciables ni progresivas entre los de este tipo tengan influencia tambin se indica
hombres que seguan fumando cigarrillos y los por los resultados de ambas mitades de nuestro
que haban dejado de hacerlo. estudio. Los datos (Cuadro 29) se clasifican de
Los ex fumadores s incluyen una mayor pro- acuerdo con los hbitos de fumar registrados
porcin de personas que no inhalaban (Cuadro en el primer cuestionario (e incluyen los resulta-
28). No obstante, esta diferencia se encuentra dos del cncer de pulmn que se consignaron
sobre todo entre los que fumaban poco y por lo en el Cuadro 11). Para los tres grupos de enfer-
tanto no puede tener un efecto importante, medades que estn estrechamente relacionados
puesto que este grupo particular contribuye so- con el hbito de fumar cigarrillos, la mortalidad
lamente con una pequea proporcin al exceso entre los hombres que haban dejado de fumar
Cuadro 29. Mortalidad por varias causas en el primero y segundo perodo

de cinco aos de observacin; personas que continuaban fumando
cigarrillos y ex fumadores de cigarrillos.
Continuaban fumando Ex fumadores
Primer Segundo Primer Segundo

perodo perodo perodo perodo
Causa de defuncin de 5 aos de 5 aos de 5 aos de 5 aos
Cncer de pulmn 3 1,22 1,28 0,41 0,09

Bronquitis crnica 0,55 0,61 0,45 0,32
sin hipertensin 4,50 4,64 3,19 4,17
Otras causas relacionadas 0,67 0,64 0,36 0,30
Causas no relacionadas 9,14 9,37 7,51 8,63
Todas las causas 16,02 16,48 11,93 13,51
a
Incluye cuatro defunciones entre los que continuaban fumando cigarrillos, en las cuales
el cncer de pulmn fue certificado como causa contribuyente (mtodo A).
era inferior a la que exista entre los hombres dores de pipa o puros es demasiado pequeo
que continuaban fumando, y se redujo ms con para permitir la realizacin de clculos tiles
el paso del tiempo. Es difcil ver cmo estos segn las diferentes causas de defuncin. No
resultados hubieran podido producirse si el he- obstante, se puede observar que durante los
cho de dejar de fumar no hubiera reducido al cinco primeros aos despus de dejar de fumar,
mismo tiempo el grado de exposicin a algn existe una mortalidad aumentada respecto a las
agente etiolgico especfico. enfermedades no relacionadas con el hbito de
En el Cuadro 23 se muestra que los fumadores fumar, as como con las relacionadas. La expli-
de pipa y de puros tuvieron una mortalidad por cacin ms probable de este aumento de la mor-
todas las causas (12,2) insignificantemente ms talidad parece que era un artefacto debido al
alta que la de los no fumadores (12,1). Aunque, efecto de enfermedad en el hbito de fumar. Si
al mismo tiempo, haba evidencia de que el h- este es el caso, resulta que entre los mdicos el
bito de fumar en pipa o puros contribuye al efecto vara con el mtodo de fumar, es decir,
desarrollo de los cnceres del tracto respiratorio la tendencia de los fumadores de pipa o puros
superior y digestivo superior, y a la bronquitis a dejar de fumar y la de los fumadores de ciga-
crnica, el efecto en la mortalidad total es clara- rrillos a continuar (vase el Cuadro 25).
mente pequeo. Por lo tanto, no es sorpren-
dente que no se encuentre ninguna reduccin
en la mortalidad total cuando se ha dejado de MORTALIDAD EN RELACIN
fumar en pipa o puros. Por el contrario, la tasa C O N LA I N H A L A C I N
de mortalidad entre los ex fumadores de pipa
o puros (13,8) es ligeramente mayor que la mor- En nuestro segundo cuestionario de 1957 se
talidad entre los hombres que han continuado obtuvo informacin sobre la inhalacin, y se uti-
fumando (11,9). La informacin obtenida de lizaron las defunciones observadas en los tres
ambos cuestionarios muestra que el exceso de aos subsiguientes para calcular las tasas de
mortalidad se limita completamente a los hom- mortalidad de los hombres que dijeron que in-
bres que haban dejado de fumar haca menos halaban y de los que dijeron que no lo hacan.
de cinco aos (35,8), y que los hombres que Para obtener ms datos hemos aadido a estas
haban dejado de fumar haca cinco aos o ms defunciones las que se produjeron en el und-
tienen una tasa de mortalidad que es todava cimo ao del estudio. Puede que an no se haya
menor que la que existe entre los no fumadores notificado un pequeo nmero de estas defun-
(9,8 frente a 12,1; P = 0,02). ciones del undcino aoes decir, de las que
El nmero de defunciones entre los ex fuma- se produjeron antes del 1 de noviembre de
Dol y Hill 705
1962con lo cual las tasas de mortalidad puede fumar (Cuadros 28 y 30). Por lo tanto, es
den subestimar muy ligeramente las verdaderas necesario tener en cuenta todos estos factores
cifras; tambin pueden estar reducidas por la cuando se compara la incidencia de defunciones
falta de respuestas de todos los mdicos en 1957, por diferentes causas entre los que inhalan y los
algunos de los cuales se saba que no contestaron que no lo hacen. As pues, las tasas que se pre-
porque estaban enfermos. No obstante, la pro- sentan en el Cuadro 31 se limitan a los fumado-
porcin de los que no respondieron era muy res exclusivamente de cigarrillos, y se han estan-
pequea (2%), y esta falta selectiva de respuestas darizado por cantidad fumada (utilizando las
no puede haber afectado apreciablemente al tres categoras de 1 a 14, de 15 a 24 y de 25 o
contraste entre las tasas. ms cigarrillos diarios), as como por edad. Ade-
En algunos estudios anteriores se ha mostrado ms, par evitar complicaciones debidas al hecho
que la inhalacin vara con la edad, el mtodo de dejar de fumar, los clculos se han limitado
de fumar y la cantidad fumada. En este estudio a los hombres que seguan fumando solo cigarri-
se observaron tendencias similares, as como llos en el momento del segundo cuestionario.
para la duracin de tiempo desde que se dej Los resultados muestran que mientras la mor-
Cuadro 30. Hbitos de inhalacin por edad, mtodo de fumar y cantidad fumada
(mdicos del sexo masculino de 25 aos y ms).
Porcentaje de inhaladores entre
Fumadores de cigarrillos que seguan Fumadores Fumadores

fumando diariamente Todos de de pipa o
los que Ex cigarrillos puros, 3 o
seguan fumadores y otros, que ambos, que
Edad fumando de seguan seguan
(en aos) 1-14 15-24 25 + cigarrillos cigarrillos fumando fumando
25-34 85 93 95 90 82 74 12
35-44 78 89 89 85 76 60 10
45-54 65 78 81 75 62 47 7
55-64 54 70 73 66 57 36 5
65-74 49 66 59 58 49 30 4
75 o ms 38 47 46 41 41 26 4
Todas las
edades 67 81 81 76 63 47 7
a
Las cifras de los pocos fumadores de puros son casi idnticas a las de los fumadores de pipa.
Cuadro 31. Mortalidad entre los hombres que seguan fumando cigarrillos,
segn sus hbitos de inhalar, comparada con la de los no fumadores
(nmero de defunciones entre parntesis).
Tasa de mortalidad por 1.000 hombres
Continuaban: fumando cigarrillos
Causa de defuncin Inhaladores No inhaladores No fumadores
Cncer de pulmn l,88(33) a 1,10(11) 0,03(1)

Bronquitis crnica 0,72(12) 0,51(7) 0,07(1)
sin hipertensin 5,22(113) 5,09(60) 3,29(50)
Otras causas relacionadas 0,70(17) 0,48(4) 0,12(2)
Causas no relacionadas 9,27(171) 8,65(99) 7,32(112)
Todas las causas 17,73(345) 15,83(181) 10,82(166)
a
Incluye una defuncin tambin incluida bajo su causa bsica, en la cual el cncer de
pulmn fue certificado como causa contribuyente.
talidad por todas las causas era ligeramente ms Cuadro 32. Mortalidad por cncer de pulmn segn
alta entre los inhaladores (17,73) que entre los el nmero de cigarrillos fumados y el hbito de
no inhaladores (15,83), la diferencia vara mu- inhalar (nmero de defunciones entre parntesis).
cho segn la causa de defuncin. El mayor ex- Tasa de mortalidad por 1.000 personas
ceso relativo se observ con el cncer de pulmn Nmero de que seguan fumando, por ao
cigarrillos fumados
(71%, P = 0,10), y el siguiente en importancia diariamente Inhaladores No inhaladores
con la bronquitis crnica (41%) y el grupo de
otras causas relacionadas 7 (46%). Se observaron 1-14 1,59(11) 0,00
solo pequeas diferencias estadsticamente no 15-24 1,95(13) 0,86 (4)
significativas en las enfermedades coronarias sin 25 o ms 2,16(9) a 2,98(7)
hipertensin (3% de exceso entre los inhalado- a
res), y en el gran grupo de causas no relaciona-
das (7% de exceso entre los inhaladores). Por
cada causa, la tasa de los no inhaladores era ron en el undcimo ao del estudio, las cuales
mayor que la de los no fumadores, pero el exceso llevan el nmero total de defunciones en muje-
era menor para las enfermedades no relaciona- res a 414.
das (solo 18%). El Cuadro 33 muestra la mortalidad en cada
Con solo 44 defunciones por cncer de pul- uno de los seis grupos de enfermedades relacio-
mn, la comparacin de las tasas entre los hom- nadas con el hbito de fumar en los hombres y
bres que han fumado diferentes nmeros de para las restantes causas no relacionadas de de-
cigarrillos no debe ser nada fidedigna. Sin em- funcin. Los resultados estn de acuerdo con
bargo, las cifras que se consignan en el Cuadro los de los hombres en que no se observa ninguna
32 pueden dar una indicacin del patrn proba- relacin entre el hbito de fumar y estas causas
ble, es decir, que la importancia de inhalar es "no relacionadas", y estas explican el 80% de
ms marcada entre los que fumaban poco (nin- todas las defunciones entre las mujeres. La mor-
guno de los cuales muri de cncer de pulmn talidad entre las fumadoras de cigarrillos (6,60)
si no inhalaban), y menos marcada entre los que es idntica a la de las no fumadoras (6,60). Las
fumaban mucho. Entre los que fumaban poco 11 defunciones atribuidas a cncer de pulmn,
hasta moderadamente el exceso de mortalidad cncer del resto del tracto respiratorio y del
entre los inhaladores es significativo (P = 0,01). tracto digestivo superior, y bronquitis crnica
Entre los que fumaban mucho, la tasa era real- estaban concentradas, igual que entre los hom-
mente superior entre los no inhaladores, pero bres, entre las fumadoras; pero la cirrosis de
esta diferencia pudiera haberse producido por hgado y el alcoholismo (cuatro defunciones), y
casualidad (0,4<P<0,5). las enfermedades coronarias con ausencia de
hipertensin (56 defunciones), no mostraron tal
MORTALIDAD ENTRE LAS MUJERES relacin. (Solo una defuncin se atribuy a
tuberculosis pulmonar y ninguna a lcera pp-
Las mdicas disponibles para el estudio cons- tica.) Para las enfermedades coronarias, la mor-
tituyen menos de la quinta parte de los mdicos talidad de los mdicos que fumaban cigarrillos
(18%), y pocas de ellas se encuentran en los era solo 10% mayor que la de los no fumadores,
grupos de edad de alta tasa de mortalidad (40% y las 56 defunciones de mdicas son realmente
tenan menos de 35 aos, frente a 29% de los insuficientes para tener confianza en que la ex-
hombres, y 5% tenan 65 aos o ms, frente a periencia de los dos sexos sea distinta. Adems,
12%). As pues, las defunciones observadas son se puede observar que a edades inferiores a los
mucho menores, y se puede obtener muy poca 65 aoscon la cual la relacin era ms marcada
informacin acerca de las causas de defuncin. entre los hombresla tasa de mortalidad de las
Por lo tanto, para incrementar los nmeros, mujeres era ms alta entre las fumadoras de ci-
hemos incluido 48 defunciones que se produje- garrillos (0,35) que entre las no fumadoras (0,26).
El examen de los pocos datos sobre el cncer
de pulmn muestra que la tasa de mortalidad
7
era ms alta entre las mujeres que fumaban 15
Otras enfermedades del tracto respiratorio superior y del
tracto digestivo superior, tuberculosis pulmonar, lcera pp- o ms cigarrillos diarios (la tasa era ms baja
tica y cirrosis de hgado y alcoholismo. entre las 244 mujeres en la categora de fuma-
Dol y Hill 707
Cuadro 33. Tasas estandarizadas de mortalidad por varias causas entre mdicas en relacin
con los hbitos de fumar.*
Tasa de mortalidad por 1.000 mujeres por ao
No. de cigarrillos diarios

No. de Todas No Ex Conti- (mujeres que seguan fumando)
defun- las fuma- Fuma- fuma- nuaban
Causa de defuncin ciones mujeres doras doras doras fumando 1-14 15-24 25 +
Cncer de pulmn 7 0,08 0,03 0,13 0,08 0,15 _ 0,41 0,22

Otros cnceres del
tracto respiratorio
y digestivo superior 2 0,04 - 0,07 - 0,11 - 0,27 0,22
Bronquitis crnica 2 0,04 - 0,08 - 0,11 0,05 0,27 -
Tuberculosis
pulmonar 1 0,03 0,04 - - - - - -
Cirrosis de hgado
y alcoholismo 4 0,06 0,04 0,07 0,16 0,03 - 0,10 -
Enfermedades
coronarias sin
hipertensin 56 1,14 1,25 0,99 1,26 0,84 0,41 1,25 2,62
Otras causas (no
relacionadas) 342 6,72 6,60 6,60 5,94 6,93 6,30 8,60 5,70
Todas las causas 414 8,10 7,95 7,94 7,44 8,17 6,76 10,89 8,76
a
Solo una mujer dijo que fumaba en pipa adems de cigarrillos, y ninguna mujer fumaba solo pipa o puros. Para el propsito
de este anlisis, se ha ignorado la pequea cantidad adicional de tabaco de pipa.
doras de mayor consumo, es decir, las que fuma- aos y ms, cuando el riesgo de cncer era m-
ban 25 o ms cigarrillos diarios, pero se basa ximo. A estas edades y a cada nivel de fumador
solo en una defuncin). Todas las tasas eran la proporcin de inhaladores era aproximada-
ms bajas (a veces considerablemente) que las mente dos veces mayor entre los hombres que
de los hombres, e incluso con estas pequeas entre las mujeres.
cifras parece que para explicar la diferencia No tenemos datos suficientes para tomar en
es necesario algn factor diferente de la canti- consideracin estas diferencias, pero parece
dad fumada. (vase el Cuadro 32) que la diferencia en la in-
De hecho, pueden intervenir otros factores halacin reducir la tasa de mortalidad de las
de la historia de fumadora, en particular: 1) la mujeres en relacin con la de los hombres, y es
edad con la cual se empieza a fumar y 2) la razonable suponer que la edad media ms avan-
proporcin de inhaladores. Las mdicas que zada a la cual empezaron a fumar tendra un
continuaban fumando cigarrillos en 1951 empe- efecto similar. Estas diferencias tambin pueden
zaron a fumar, en promedio, a la edad de 24,7 afectar no solamente la tasa relativa de mortali-
aos, cuatro aos y medio mayores que los m- dad por cncer de pulmn en ambos sexos, sino
dicos correspondientes (vase el Cuadro 27). tambin, en mayor o menor grado, las tasas de
Entre los mdicos que tenan 55 aos o ms en todas las dems "enfermedades relacionadas".
1951es decir, aquellos que han contribuido
con la mayora de los casos de cncer de pul-
mnla diferencia era mayor; las mujeres de DISCUSIN GENERAL
estas edades empezaron a fumar a una edad
media de 28,3 aos comparada con 20,2 aos En las secciones anteriores hemos presentado
en los hombres. nuestras observaciones; ahora abordaremos su
Las diferencias en los hbitos de inhalar se interpretacin. Tenemos que considerar, tal
muestran en los Cuadros 30 y 34. A cada nivel como sucede en casi todo problema sobre epide-
de fumador y por cada edad haba menos inha- miologa humana, las asociaciones observadas, en
ladores entre las mujeres que entre los hombres, el caso presente las asociaciones entre los hbitos
y la diferencia era ms marcada a la edad de 55 de fumar y las caractersticas de la mortalidad.
Cuadro 34. Hbitos de inhalar por edad y cantidad legtimas, y ambas tienen sus aplicaciones. Si
fumada (mdicas de 25 aos y ms). queremos saber cuntas defunciones adicionales
resultarn por el hbito de fumar (presumiendo
Porcentaje de inhaladoras entre
las que seguan fumando por el momento la causalidad), entonces est
claro que tenemos que calcular las diferencias
Nmero de cigarrillos fumados
diariamente absolutas. Por cierto, podemos encontrar que
un ascenso de proporcin pequea en la morta-
Edad (aos) 1-14 15-24 25 +
lidad por una causa frecuente de defuncin, tal
25-34 73 91 78 a como la trombosis coronaria, tiene un mayor
35-44 63 71 efecto en la mortalidad total que un ascenso
45-54 43 59 54 importante por una causa menos frecuente, tal
55-64 26 34 47 como el cncer de pulmn. Pero, a pesar de la
65-74 17 26
opinin de Berkson (3), seguramente no resulta
75 o ms 17 18 25 a
que esta medida ptima del efecto en la morta-
Todas las lidad total sea tambin la mejor medida en rela-
edades 44 55 58
b cin con la etiologa. Aqu los contrastes dados
Mujeres de 55
aos o ms 22 29 36
por las razones pueden ser mucho ms informa-
b
Hombres de 55 tivos y concluyentes. En efecto, en muchas inves-
aos o ms 50 65 64 tigaciones epidemiolgicas del pasado, el indicio
a
de la etiologa se encontr en la importante
Grupos de edad combinados debido a que el nmero de
mujeres en un grupo de edad era menos de 10.
razn de las tasas de morbilidad entre los consu-
estandarizada por edad. midores frente a los no consumidores de, por
ejemplo, agua o alimentos, y no en la diferencia
absoluta entre sus tasas de morbilidad. El hecho
De estas asociaciones, junto con todas las dems de que hubiera una proporcin de 20 vctimas
evidencias disponibles en el hombre y en los entre los consumidores, digamos, por cada una
animales, tenemos que decidir si la asociacin entre los no consumidores, se destaca claramen-
implica la causalidad. te. En general, seguiremos este ejemplo. Sobre
Para este propsito podemos considerar nues- esta base, no tenemos asociaciones para indagar
tras tasas de mortalidad por lo menos de dos dentro de las numerosas causas de defuncin,
maneras: 1) podemos calcular la diferencia abso- que comprenden el 60% de la mortalidad total.
luta entre ellas y 2) podemos calcular la razn Pero, en contraste, en el restante 40%, hay siete
de una a la otra. Por ejemplo, hemos encontrado causas (o grupos de causas) que presentan prima
tasas de mortalidad por 1.000 personas por ao, facie un caso de causa y efecto. Tenemos que
de cncer de pulmn, de 0,07 entre los no fuma- examinar por separado cada uno de ellos.
dores, de 0,93 entre los fumadores de cigarrillos
y de 2,23 entre los fumadores de 25 o ms ciga-
Cncer de pulmn
rrillos diarios (vanse los Cuadros 23 y 24). Con
estas cifras podemos decir que el exceso de la Respecto al cncer de pulmn, nuestras cifras
mortalidad en los fumadores de cigarrillos confirman completamente y refuerzan con ma-
frente a los no fumadores ha sido de 0,86 defun- yor nmero de defunciones, las que hemos pu-
ciones por 1.000, y entre los que fumaban mu- blicado con anterioridad. Tambin estn de
chos cigarrillos frente a los que no fumaban, de acuerdo con las obtenidas por Hammond y
2,16 defunciones por 1.000, es decir, las diferen- Horn (4) y por Dorn (5), y con otros estudios
cias absolutas. De modo alternativo, podemos resumidos en el Informe del Comit Consultivo
decir que la tasa de mortalidad de los fumadores del Director General del Servicio de Salud Pblica
de cigarrillos por cncer de pulmn ha sido 13 de los Estados Unidos (6). Con las mayores cifras
veces mayor que la tasa entre los no fumadores, que ahora aportamos, la relacin aproximada-
y que la tasa de mortalidad entre los que fuma- mente lineal que se produce entre la mortalidad
ban muchos cigarrillos ha sido ms de 30 veces y el nmero de cigarrillos fumados diariamente
mayor que la tasa entre los no fumadores, es es muy notable (vase la Figura 1). No existe
decir, las razones. aqu evidencia de ningn umbral que deba tras-
Ambas maneras de considerar los datos son pasarse antes de que tenga lugar una respuesta
Dol y Hill 709
en la mortalidad. Por otra parte, existe evidencia el argumento de que el exceso del cncer de
de una relacin tan estrecha que llega a ser siem- pulmn entre los fumadores comparados con
pre ms difcil concebir que cualquier otro fac- los no fumadores es meramente una caracters-
tor ambiental correlacionado con el hbito de tica de sus diferentes constituciones genticas.
fumar cigarrillos sea la causa real y fundamental. Durante los 10 aos de esta investigacin, la tasa
Tambin es notable e informativa la reduccin de mortalidad por cncer de pulmn entre todos
de la mortalidad que sigue pronto al abandono los hombres de Inglaterra y Gales con 25 aos
del hbito de fumar. Por lo inesperado que esto o ms ha subido 22% (de 1,04 por 1.000 en
pueda ser a primera vista, es totalmente consis- 1952-1956 a 1,27 por 1.000 en 1957-1961). Por
tente con los descubrimientos de Auerbach et otra parte, considerando nuestra poblacin de
al (7) sobre las anormalidades patolgicas que mdicos del sexo masculino en conjunto, descu-
se observan en el endotelio bronquial de los brimos que su mortalidad por cncer de pulmn
fumadores y ex fumadores. Se observaron clu- ha bajado (vase el Cuadro 11). As pues, du-
las con "ncleos atpicos comparables a las clu- rante los primeros cinco aos, de 1951 a 1956,
las en casos de cncer de pulmn" en el 93% de la tasa de mortalidad fue de 0,69 por 1.000 por
las secciones bronquiales de 72 fumadores de ao, y durante el segundo perodo de cinco aos,
cigarrillos y en solo el 6% de las secciones de 72 de 1956 a 1961, fue de 0,64 con una reduccin
ex fumadores de cigarrillos. Adems, se observ del 7%, y esta cifra debe exponer de manera
un tipo peculiar de clula con un ncleo en pro- incompleta el cambio real, puesto que durante el
ceso de desintegracin en los ex fumadores, y primero o los dos primeros aos de la investiga-
exclusivamente en ellos, 43 de los cuales tenan cin sabemos que la mortalidad que registramos
estas "clulas nicas". era indebidamente favorable 8 (vase la pgina
Este aspecto de cada creciente de la mortali- 682). Ya que estamos considerando la poblacin
dad con el paso del tiempo desde que se dej completa, el cambio no puede explicarse por
de fumar no puede explicarse, creemos, en tr- ningn factor selectivo, y creemos que se trata
minos genticos. Si, de acuerdo con la hiptesis de un reflejo del cambio concurrente en los h-
de Fisher (8), los fumadores que deciden selec- bitos de fumar de los mdicos. De los 31.208
tivamente dejar de fumar son los que de todas hombres en 1951, cerca de 17.500 fumaban ci-
formas padecen una mortalidad relativamente garrillos (exclusivamente o junto con pipa o pu-
baja por cncer de pulmn, entonces esta morta- ros, o ambos); en 1958, la cifra correspondiente
lidad relativamente baja debera ser una carac- era de 13.500 (vase el Cuadro 1). De los que en
terstica constante del grupo. Este sera su destino 1951 fumaban solo cigarrillos, 29% haban re-
gentico en todos los momentos. No obstante, ducido la cantidad en 1958 (incluso aquellos que
el Cuadro 29 da una impresin muy distinta. haban dejado de fumar por completo), 5% ha-
Mientras que la tasa de mortalidad por cncer ban cambiado a pipa o puros, o ambos, y solo
de pulmn entre los que siguen fumando per- 2% haban aumentado su consumo (vase el
manece sin cambio, entre los ex fumadores hay Cuadro 3).
una tasa de 0,41 por 1.000 durante nuestros Nuestros datos sobre la inhalacin constituyen
primeros cinco aos de observacin, la cual dis- otro aspecto nuevo de esta investigacin. Con
minuye a 0,09 en el segundo perodo de cinco respecto a esto, podemos recordar que nuestras
aos. Estos resultados se amplan en el Cuadro investigaciones retrospectivas de enfermos y tes-
25; entre los que continuaban fumando cigarri- tigos pareados mostr muy poca diferencia en-
llos, la tasa es de 1,28 por 1.000, mientras que tre ellos (9). En total (hombres y mujeres), 64,4%
entre los ex fumadores es de 0,67 durante los de los enfermos que padecan cncer de pulmn
primeros cinco aos despus de dejar de fumar, y 66,6% de los que padecan otras enfermedades
de 0,49 durante el quinto hasta el noveno, de dijeron que inhalaban, y se encontraron resulta-
0,18 durante el dcimo hasta el decimonoveno, dos similares en los hombres y mujeres por se-
y de 0,19 despus de 20 aos o ms. En trminos
ambientales, podemos explicar esta secuencia de 8
Esta caracterstica tambin debe contribuir a la diferencia
modo muy sencillo. Vemos que los efectos de la entre los mdicos y la poblacin general en los primeros cinco
exposicin a un factor ambiental disminuyen a aos de la investigacin. Otros factores incluirn una propor-
cin sustancialmente ms alta de no fumadores entre los m-
medida que transcurre el tiempo. dicos que nos haban contestado y tal vez otras diferencias en
Existe otro aspecto de estos datos que rechaza los hbitos de fumar.
parado. Reflexionando, una caracterstica que no suficiente para explicar la gran diferencia de
debe haber contribuido a esta igualdad era la mortalidad entre sexos, es una cuestin abierta;
inclusin en el grupo de testigos de enfermos pero por cierto, no se puede afirmar que no
que padecan enfermedades que hoy hemos des- lo sea.
cubierto que tambin se relacionan con el hbito Una caracterstica muy notable es la mortali-
de inhalar, por ejemplo, la bronquitis. Respecto dad muy baja entre los no fumadores de ambos
a este mismo defecto, un anlisis posterior segn sexos. Con un nmero bastante alto de mdicos
el nmero de cigarrillos fumados dio los resul- en riesgo, durante 10 aos hemos observado
tados que se presentan en el Cuadro 35. 9 Entre solo tres defunciones por cncer de pulmn en
los que fumaban poco y moderadamente, en- hombres y una entre mujeres. 10 La mayora de
contramos de nuevo solo poca diferencia, mien- los mdicos en el Reino Unido deben ejercer en
tras que entre los que fumaban mucho y dijeron distritos urbanos, y en ausencia del hbito de
que inhalaban hay una reduccin en la propor- fumar no han padecido cncer de pulmn por
cin con cncer de pulmn, lo que es mucho la contaminacin del aire del tipo y nivel a los
menos evidente entre los testigos. cuales han estado expuestos durante los ltimos
En una encuesta similar a gran escala que rea- 50 a 60 aos. Esto, por cierto, no rechaza la
lizaron en Pars Schwartz et al. (11), los resulta- posibilidad de que algn factor urbano acte
dos fueron distintos. Ellos muestran un exceso sinergticamente con el hbito de fumar. Lo
muy importante de inhaladores entre los enfer- que s muestra es que en ausencia de todo con-
mos de cncer de pulmn que fumaban poco. sumo de tabaco, la tasa sera solo 11 % de la que
Por otra parte, el exceso disminuye a medida prevalece en la actualidad. No podemos pasar
que aumenta el consumo de tabaco, y, tal como forzosamente de los mdicos a la poblacin en
en nuestras propias cifras, se invierte en el nivel general con sus diferentes hbitos de fumar y
ms alto de fumador. Spicer (12), en un estudio algunos riesgos ocupacionales. No obstante, la
extenso realizado conjuntamente con la Asocia- tasa estimada de mortalidad de nuestros mdi-
cin Britnica contra la Tuberculosis, tambin cos no fumadores es similar a las tasas obtenidas
descubri la misma tendencia. de otras poblaciones en otros estudios, inclu-
En nuestra investigacin prospectiva actual, yendo nuestra gran encuesta retrospectiva (9,
hasta ahora el nmero de defunciones es peque- 14). Por lo tanto, parece probable que sin el
o, pero parece indicar un peligro la inhalacin hbito de fumar, la mortalidad por cncer de
en los niveles inferiores de fumador y sus desa- pulmn en Inglaterra y Gales tambin podra
paricin en los niveles altos. No tenemos expli- estar en un nivel bajo similar.
cacin para este ltimo fenmeno. Pero es cierto Ya hemos mostrado la probabilidad de que
que existen muchos aspectos del hbito de fu- una reduccin de la tasa actual de mortalidad
mar que desconocemos. Por ejemplo, es que siga bastante rpidamente a una reduccin del
los que fuman un nmero muy alto de cigarrillos consumo de cigarrillos.
y que inhalan fuman menos del cigarrillo? La manera por la cual el hbito de fumar
Inhalan tan profundamente estos fumadores
que el humo se deposita en los alvolos en
10
lugar de hacerlo en los bronquios (13)7 Y as Es muy dudoso si una de ellas se debi de hecho a cncer
sucesivamente. de pulmn primario. A un hombre de 79 aos, con diarrea
y prdida de peso, un mdico consultor le diagnostic un
Estas cuestiones se plantean de modo urgente, carcinoma broncognico con base en un solo examen radiol-
tal como hemos demostrado, en la comparacin gico de trax. Nos remitieron las placas radiolgicas y busca-
mos las opiniones de dos radilogos. Los dos informaron
de la mortalidad de los hombres con la de las independientemente que haba mltiples opacidades redon-
mujeres. Dado que las mujeres comenzaron a deadas en ambos pulmones y que lo ms probable era que
fumar a una edad ms avanzada e inhalaban las lesiones fueran secundarias a un cncer primario en otro
lugar. De los otros tres diagnsticos, uno (tambin en un
mucho menos, es insuficiente tomar en conside- hombre de 79 aos) se hizo con base en un historial de tres
racin nicamente la cantidad fumada. Por lo meses de debilidad, disnea, tos y esputo sanguinolento; se
presentaron edemas en la pierna derecha despus de tres
tanto, si el solo hecho de fumar cigarrillos es o semanas y se produjo la muerte dos meses ms tarde. Un
examen con papilla de bario fue negativo; se rechaz un
examen radiolgico de trax. Los otros dos diagnsticos (en
9
Estas cifras difieren de las publicadas por R. A. Fisher un hombre de 37 aos y en una mujer de 63 aos) se confir-
(10), quien, cuando le suministramos estos datos, utiliz solo maron histolgicamente; en ambos casos el tumor era un
aquellos que se referan a la primera mitad de nuestra encuesta. carcinoma de clulas en grano de avena.
Dol y Hill 711
Cuadro 35. Encuestas retrospectivas sobre la frecuencia de inhalar.

Dol y Hill, % de inhaladores Schwartz et al. , % de inhaladores
Enfermos de Enfermos de
No. de cncer de Enfermos cncer de Enfermos
cigarrillos diarios pulmn testigo pulmn testigo
1-4 50 48 50 29
5-9 81 79
10-14 59 46
15-19 72 82
20-24
25-29 61 46
30 + 62 71 60 72
ejerce sus efectos sigue dudosa. De modo expe- de que en un individuo "propenso al cncer",
rimental, el alquitrn del humo del tabaco es el efecto puede ser solamente el de acelerar la
carcinognico cuando se aplica a la piel de los aparicin del cncer y de situarlo en una locali-
animales de laboratorio (15), aunque en general, zacin particular (19) no es apoyada por la evi-
segn parece, no fuertemente; no obstante, tam- dencia. Si existe tal efecto, deberan encontrarse
bin tiene una accin estimulante considerable menos cnceres en otras localizaciones entre los
(16). Si cualquiera de estas observaciones es per- fumadores que entre los no fumadores. De he-
tinente, la ltima puede ser la ms importante, cho, no existe evidencia de esto hasta despus
puesto que la rpida reduccin de las defuncio- de los 75 aos de edad (Cuadro 36). Adems,
nes por cncer de pulmn despus de dejar de otras pruebas provenientes de estudios tanto fa-
fumar es similar a la reduccin de los cnceres miliares como industriales (20-22) tienen gran
de piel en los animales cuando se deja de aplicar peso contra la existencia de cualquier "propen-
un agente estimulador (17, 18). La sugerencia sin general al cncer" en el hombre.
Cuadro 36. Tasa de mortalidad por cnceres relacionados y no relacionados,

segn los hbitos de fumar y la edad (nmero de defunciones entre parntesis).
Cncer de pulmn y del tracto

digestivo superior Otros cnceres
Edad (aos) No fumadores Fumadores No fumadores Fumadores
25-29 _ _ 0,19(1) 0,49(5)

30-34 - - 0,20(2) 0,23(6)
35-39 0,10(1) 0,03(1) 0,57(6) 0,27(10)
40-44 - 0,08(3) 0,24(2) 0,39(15)
45-49 - 0,18(6) 0,82(5) 0,56(19)
50-54 - 0,69(21) 0,66(3) 1,18(36)
55-59 - 1,32(36) 1,16(4) 1,11(30)
60-64 - 2,52(51) 1,76(4) 2,82(57)
65-69 - 2,95(44) 6,02(9) 3,89(58)
70-74 0,92(1) 2,94(34) 2,75(3) 6,41(74)
75-79 2,34(2) 4,06(33) 12,87(11) 8,00(65)
80-84 - 4,52(22) 16,46(10) 12,92(63)
85 y ms - 3,35(8) 32,35(11) 13,82(33)
25 y ms a 0,11(4) 0,91(259) 1,87(71) 1,65(471)
a
Tasas estandarizadas.
Cnceres del tracto respiratorio superior y cual se ha fumado el tabaco (desde pipa hasta
del tracto digestivo superior cigarrillos). No sabemos lo suficiente sobre el
mecanismo y las relaciones temporales de la in-
Este grupo incluye algunos tipos diferentes duccin del cncer para poder estimar cualquier
de cncer que varan en su incidencia en dife- efecto posible de este cambio, pero es difcil
rentes poblaciones, de modo independiente, creer que esta sea la explicacin completa.
segn parece, uno de otro. Por lo tanto, es pro- En segundo lugar, se ha notificado que todos
bable que tengan causas distintas. Sin embargo, estos cnceres se relacionan estrechamente con
existen muchas evidencias que sugieren que la el consumo de alcohol, y este por s solo debe
mayora de ellos se relacionan en algn grado resultar en alguna asociacin con el consumo
con el consumo de tabaco en una u otra forma. de tabaco, dada la tendencia de que las personas
Esta relacin se ha demostrado repetidas veces que beben mucho tambin fuman mucho (vase
en estudios retrospectivos de enfermos y se la pgina 716). A este respecto, quizs es notable
confirm en todos los estudios prospectivos reque nuestros resultados muestran que el exceso
visados por el Comit Consultivo del Director de mortalidad entre los fumadores en conjunto
General. No obstante, a diferencia del cncer se debe en gran parte a una mortalidad muy
de pulmn, la asociacin es menos caracterstica aumentada entre los que fumaban mucho, situa-
del consumo de cigarrillos, y, en efecto, en algu- cin similar a la que se observ en las 33 defun-
nos estudios la relacin es igualmente, e incluso ciones atribuidas a la cirrosis de hgado o al
ms estrecha, con el consumo de tabaco en pipas alcoholismo. En nuestro estudio no buscamos
o puros. En el estudio actual tenemos insuficien- datos sobre el consumo de alcohol, con lo cual
tes defunciones para permitir un examen por es imposible valorar el efecto de ambos factores
separado de cada una de las localizaciones, pero, por separado. No obstante, segn Schwartz et al.
tomando el grupo en conjunto, nuestros resul- (23) y Wynder et al. (24-26), quienes realizaron
tados estn de acuerdo con los de otros estudios estudios retrospectivos detallados de enfermos
e indican que estos cnceres son aproximada- con todo estos cnceres, el alcohol y el tabaco
mente cinco veces ms frecuentes en los fuma- ejercen efectos independientes. Segn Wynder
dores que en los no fumadores. y Bross, el efecto del alcohol es distinto del efecto
Sin embargo, la cuestin de si esta observacin del tabaco, en cuanto a que no es proporcional
debe interpretarse de modo que signifique que a la cantidad consumida, pero se concentra prin-
tales cnceres son causados por el consumo de cipalmente en los que beben mucho. Si es as,
tabaco sigue siendo dudosa. Que esto pueda ser pudiera explicar una gran parte de la discrepan-
el caso parece deducirse del hecho de que el cia en las tendencias en las tasas de mortalidad
humo de tabaco debe pasar por la boca y la por los diferentes cnceres.
laringe antes de llegar a los bronquios, y que en Segn las pruebas actuales, la conclusin ms
los bronquios es carcinognico. No obstante, razonable es que tanto el tabaco como el alcohol
existen dos pruebas que pesan en contra. Prime- desempean algn papel en su produccin, pero
ro, la mortalidad por algunos de estos cnceres que ambos factores estn correlacionados y no
ha bajado en aos recientes, mientras que han es posible cuantificar sus efectos por separado.
subido tanto el consumo de tabaco como la mor-
talidad por cncer de pulmn. Por ejemplo,
Bronquitis crnica
entre 1942 y 1962, mientras que el nmero de
defunciones atribuidas al cncer de pulmn en La asociacin de la bronquitis crnica y el en-
Inglaterra y Gales subi 325%, el nmero atri- fisema pulmonar con el hbito de fumar, que
buido al cncer de esfago subi solamente 8%, observamos en los mdicos, ha sido una caracte-
y los nmeros atribuidos al cncer de laringe y rstica marcada de otros estudios prospectivos
al cncer de la cavidad bucal y de faringe descen- as como retrospectivos, y tambin de encuestas
dieron 22 y 36%, respectivamente. Semejantes realizadas cuidadosamente en varias poblacio-
diferencias no pueden explicarse por diferentes nes. As pues, combinando los resultados de
tendencias en la tasa de mortalidad, ni tampoco, siete estudios prospectivos (entre ellos el nues-
as lo pensamos, por un cambio diferencial en tro), el Comit Consultivo del Director General
los niveles de diagnstico. En algn grado, pue- calcula que los fumadores de cigarrillos murie-
den deberse a un cambio en la manera por la ron por bronquitis crnica y enfisema seis veces
DollyHill 713
ms frecuentemente que los no fumadores (546 tanto histolgicas como experimentales. Auer-
defunciones observadas frente a solo 89 espera- bach et al. (7, 34, 35), por ejemplo, descubrieron
das). En todos, excepto uno de estos estudios, frecuentes cambios epiteliales en el rbol bron-
el exceso es marcado. quial y en los alvolos de los fumadores de ciga-
Como ejemplo de un estudio retrospectivo, rrillos., y Hilding (36) y Ballenger (37), entre
podemos citar la comparacin efectuada por muchos otros, descubrieron que el humo de los
Oswald et al. (27) de 300 casos de bronquitis cigarrillos tena un efecto inhibidor en los cilios
crnica con 300 testigos de edad, sexo y posicin respiratorios del hombre y de los animales.
social similar. De estos ltimos, 2 1 % afirmaron Tomando en consideracin todas estas eviden-
que eran no fumadores, comparados con solo cias extraemos la conclusin de que aqu, al igual
9% de los primeros. Estos hallazgos han tenido que en el cncer de pulmn, existe una relacin
un fuerte apoyo en las encuestas de grupos de causal directa entre el consumo de tabaco y
poblaciones especficas y generales, en las cuales la mortalidad.
se ha encontrado que los fumadores, compara- Dado que este es el caso, y tambin que la
dos con los no fumadores, tienen con ms fre- bronquitis crnica es una enfermedad frecuente
cuencia sntomas respiratorios y enfermedades en este pas, naturalmente debemos anticipar el
torcicas, y, en promedio, un rendimiento respi- descubrimiento clnico de que la bronquitis cr-
ratorio disminuido, por ejemplo, Higgins (28), nica y el cncer de pulmn muchas veces apare-
Olsen y Gilson (29), Fletcher y Tinker (30) y An- cern conjuntamente en la misma persona. Por
derson y Ferris (31); para una revisin completa, cierto, es posible que la bronquitis crnica por
vanse los informes del Real Colegio de Mdicos s misma desempee un papel en la produccin
(32) y el Comit Consultivo del Director Ge- del cncer de pulmn (38) y las cifras publicadas
neral. en una investigacin retrospectiva por Campbell
Indudablemente tambin existen en este pas y Lee (39) facilitan algn apoyo a esta opinin.
firmes indicios de la asociacin de la bronquitis No obstante, lo que necesitamos para la investi-
crnica con la contaminacin del aire, indepen- gacin prospectiva es observar la incidencia de
dientemente del consumo de tabaco, por ejem- cncer de pulmn en los no fumadores que pade-
plo, Reid y Fairbairn (33). Es evidente que las cen de bronquitis crnica; debido a su baja fre-
dos caractersticas pueden actuar de modo inde- cuencia en ausencia del hbito de fumar, el pro-
pendiente, o, quizs ms probablemente, de blema es obtener un nmero suficiente de casos.
modo sinergtico. Cualquiera que sea el caso, la
marcada evidencia sobre el consumo de tabaco
ha llevado a que Fletcher y Tinker (30) sugirie- La relacin entre el consumo de tabaco y la
ran que no es ilgico deducir que el hbito de mortalidad por tuberculosis pulmonar es muy
fumar cigarrillos sea uno de los factores etiol- clara aunque debemos comentar que se basa solo
gicos de mayor importancia en la bronquitis cr- en 42 defunciones. Las 14 defunciones adiciona-
nica en Gran Bretaa. Las tasas de mortalidad les en las cuales la presencia de la enfermedad
que hemos encontrado en este estudio sobre los se mencion como causa de defuncin contribu-
mdicos ciertamente estn de acuerdo con este yente y no bsica, no revelan tal asociacin. Por
concepto de la enfermedad. De este modo tene- lo tanto es posible que el consumo de tabaco
mos un gradiente muy marcado en la mortalidad pueda impedir la recuperacin de la infeccin,
segn aumenta la canuda fumada (Cuadro 17), o, como ha deducido Lowe (40) de su investiga-
su concentracin en los fumadores de cigarrillos cin retrospectiva, es concebible pensar que
(Cuadro 16), una tasa de mortalidad ms alta pueda agravar de nuevo una lesin inactiva. No
entre los inhaladores (Cuadro 32), y, despus vemos nada improbable en ello. Por otra parte,
del perodo inicial de autoseleccin, una dismi- Kissen (41) sugiere que la ansiedad es motivo
nucin de la mortalidad despus de dejar de de un pronstico desfavorable en los casos de
fumar (Cuadros 25, 26 y 30). Podemos observar tuberculosis y tambin un motivo para fumar.
tambin que la relacin, tal como se podra anti- Por lo tanto, sin ms datosy datos ms preci-
cipar, es menos marcada en aquellas defuncio- sossobre una enfermedad tan influenciada
nes en las cuales la bronquitis crnica se men- por factores sociales, dudamos en deducir la
cion solo como causa contribuyente y no bsica. existencia de una relacin causal directa de la
Por ltimo, la tesis se sustenta en pruebas mortalidad con el hbito de fumar.
Trombosis coronaria de mortalidad entre los fumadores de pipa

o puros.
Las defunciones atribuidas a las enfermeda- Segn Hammond y Horn (4) y Buechley et
des coronarias segn nuestros datos suman 30% al. (43), la relacin es ms marcada en edades
de todas las defunciones (1.376 de 4.597). La ms jvenes que en las ms avanzadas. En nues-
gran mayora se describen como debidas a trom- tros datos, esta caractersticas es clara (vase el
bosis coronaria o a infarto de miocardio, pero Cuadro 20) y las 38 defunciones que se produ-
existe una pequea proporcin descrita de jeron a la edad temprana de 35 a 44 aos mues-
modo menos especfico como debidas, por ejem- tran una relacin con el consumo de tabaco que
plo, a "ateroma coronario", "isquemia corona- es solamente algo menos estrecha que la de la
ria", o "angina pectoris con degeneracin mio- bronquitis crnica. A estas edades, la mortalidad
crdica". Con tantas defunciones, no era factible entre los no fumadores es extremadamente baja
comprobar los diagnsticos del mismo modo (0,11 por 1.000 por ao), de modo que aunque
como lo hicimos para el cncer de pulmn, y es la tasa de 0,61 entre los fumadores de cigarrillos
probable que muchas de ellas, particularmente es mayor solo 0,50 por 1.000, la razn de las
a edades superiores a los 70 aos, no estuvieran tasas es de 5,5 a 1. En las prximas cuatro
de hecho relacionadas con un episodio agudo dcadas, la mortalidad de los no fumadores au-
de trombosis. menta a 10,83 y la de los fumadores a 14,69; en
En 89 casos (6% del total), tambin se men- otras palabras, aunque la razn de las tasas ha
cion la hipertensin en el certificado de defun- llegado a ser relativamente pequea, el exceso de
cin, y estos casos, examinados por separado, mortalidad de 3,86 es siete veces el exceso a las
no manifestaron ninguna relacin con el hbito edades de 35 a 44 aos. En las edades ms avan-
de fumar (Cuadros 18 y 19). zadas (75 aos y ms), la diferencia desaparece
Para las restantes 1.287 defunciones, los resul- entre los fumadores y los no fumadores, pero
tados son muy similares a los que presentamos aqu la precisin de muchas de las causas de de-
anteriormente con menos de la mitad del n- funcin certificadas deben ser muy cuestionadas.
mero de casos (2), y, aunque las diferencias en Tal como es el caso con las otras enfermedades
mortalidad entre los fumadores de cigarrillos y relacionadas, la mortalidad es ms baja entre los
los no fumadores (33%), y entre las personas fumadores de cigarrillos que han dejado de
que fumaban mucho y poco (14%) no son gran- fumar que entre los que han continuado, y, aun-
des, los nmeros son tan altos que no cabe duda que la diferencia parece considerable, se ha
de que la relacin con el consumo de cigarrillos demostrado que una gran parte puede ser un
no se debe a la casualidad (P = 0,001 y P = 0,04, artefacto, meramente debido al fallo selectivo
respectivamente). Adems, los resultados son side los mdicos de dejar de fumar cuando ya es-
milares a los obtenidos en los otros seis grandes taban enfermos (vase la pgina 702). Cuando,
estudios prospectivos revisados por el Comit para corregir por esta seleccin, se omiten los
Consultivo del Director General, todos los cuales datos sobre los cinco primeros aos despus de
muestran que la mortalidad observada por en- dejar de fumar, los resultados son menos impre-
fermedades coronarias entre los fumadores de sionantes. Existe todava evidencia de una reduc-
cigarrillos est comprendida entre 1,7 y 2,0 veces cin en la mortalidad, pero el efecto mximo se
la mortalidad esperada de la experiencia de los alcanza solo lentamente. Cinco a nueve aos des-
no fumadores. Resultados similares han obte- pus de dejar de fumar, el exceso de mortalidad
nido tambin en Albany y Framingham Doyle se reduce al 60% de la que existe entre los que
et al. (42), que siguieron a 4.120 hombres inicial- continan fumando, 10 a 19 aos despus, al
mente sanos y descubrieron que la incidencia 38%, y 20 o ms aos despus, al 29% (Cuadro
del infarto de miocardio era 2,4 veces mayor 25). Hammond y Horn (4) tambin encontraron
entre los fumadores de cigarrillos que entre los una reduccin de la mortalidad con el paso del
no fumadores, y 1,3 veces mayor entre los hom- tiempo despus de dejar de fumar, y Doyle et
bres que fumaban ms de 20 cigarrillos diarios al. (42), estudiando a hombres inicialmente sin
que entre los que fumaban menos. En todos enfermedades coronarias, encontraron que la
estos estudios, as como en nuestros datos, la incidencia subsiguiente de infarto de miocardio
relacin es especfica para los fumadores de ciera la misma entre los ex fumadores que entre
garrillos, y no se ha observado ningn exceso los fumadores. Sin embargo, el nmero de casos
Dol y Hill 715
en su estudio era pequeo. efecto en el nivel de los lpidos en suero y en el

Si la reduccin de la mortalidad se debe al control de coagulacin intravascular. Muchos
hecho de dejar de fumar, de estos datos parece- investigadores han encontrado que el colesterol
ra que el efecto tiene lugar solo lentamente y srico es, en promedio, ms alto en los fumado-
en un perodo de aos. No obstante, muchas res de cigarrillos que en los no fumadores; 11
personas comen ms cuando dejan de fumar, y solo dos estudios han sido negativos: uno limi-
es posible que el efecto pueda complicarse por tado a hombres jvenes, que no podan haber
el efecto de cambio de peso. fumado durante muchos aos (48), y el otro a
Nuestros datos sobre la inhalacin son pocos, hombres de ms de 65 aos de edad (49). Sin
ya que se basan slo en cuatro aos de observa- embargo, no se encuentra ningn cambio en el
ciones, y en correspondencia, los resultados son colesterol srico inmediatamente despus de fu-
poco fiables. Hasta donde llegan, sugieren que mar; los efectos inmediatos son una reduccin
la mortalidad es mayor entre los inhaladores en los triglicridos sricos y un aumento en los
que entre los no inhaladores, pero la diferencia cidos grasos libres (47, 50). No se ha observado
es pequea y no es estadsticamente significativa ningn efecto en la coagulacin de la sangre,
(Cuadro 31). Schwartz et al. (44), por otra parte, pero Mustard y Murphy (51) descubrieron que
llevaron a cabo un estudio retrospectivo sobre el hbito de fumar tena un efecto en las plaque-
casi 1.000 enfermos con aterosclerosis coronaria tas sanguneas, reduciendo su duracin de su-
y descubrieron un exceso altamente significativo pervivencia in vivo.
de inhaladores sobre una serie de testigos parea- De modo alternativo, el consumo de cigarri-
dos. Sus datos sugeran que prcticamente no llos y la trombosis coronaria pueden relacio-
exista ninguna diferencia en el riesgo entre los narse uno con la otra solo indirectamente me-
no inhaladores y los no fumadores, y que el diante algn otro factor. Por ejemplo, puede
riesgo entre los que fumaban mucho poda atri- que los hombres con colesterol srico elevado o
buirse casi por completo al hecho de que estos de una constitucin fsica particular (52), o que
fumadores tambin tenan tendencia a inhalar. suelen hacer poco ejercicio fsico, tambin sue-
As pues, las evidencias de todos estos estudios len adquirir el hbito de fumar cigarrillos, y que
son compatibles con la creencia de que el con- estos factores contribuyen a la produccin de la
sumo de cigarrillos es una de las causas de la enfermedad. A primera vista tal hiptesis no
trombosis coronaria, y, en particular, una de las carece de atractivo, puesto que la razn de la
causas ms importantes a edades inferiores a los tasa de mortalidad de fumadores a no fumado-
55 aos. Que tiene un efecto en el sistema car- res es relativamente pequea. Pero resulta difcil
diovascular es incontestable, y es probable que aceptarla cuando se toman en consideracin to-
el efecto se deba a la accin de la nicotina en das las evidencias, es decir, la relacin mucho
los ganglios simpticos o en las clulas cromaf- ms estrecha a edades tempranas, el aumento
nicas, liberando noradrenalina y adrenalina. In- de la mortalidad con el aumento de la cantidad
cluso uno o dos cigarrillos pueden aumentar el fumada, la diferencia entre los fumadores de
ritmo cardaco en 15-25 pulsaciones por minuto, cigarrillos y de pipa y entre los inhaladores y
aumentar la tensin arterial en 10-20 mmHg, no inhaladores, la reduccin de la mortalidad
e incrementar el volumen sistlico y el gasto segn aumenta el tiempo transcurrido despus
cardaco. El flujo de sangre a la piel se reduce, de dejar de fumar, y los muchos efectos fisiol-
pero el flujo coronario aumenta, o, cuando se gicos del hbito de fumar en el sistema cardio-
fuma de modo regular, se mantiene estaciona- vascular. En pocas palabras, pensamos que no se
rio. El motivo por el cual estos efectos son noci- ha probado que el consumo de cigarrillos sea una
vos es menos claro. El acto de fumar no ocasiona causa de la trombosis coronaria; pero es la inter-
dolor en la gran mayora de los enfermos con pretacin ms lgica con los datos disponibles.
angina pectoris, y autnticos casos de angina de
fumador (45, 46) son tan poco frecuentes que Ulcera pptica
es difcil creer que proporcionen un modelo de Incluso con 15 defunciones en las cuales la
mortalidad considerable que aparentemente se lcera pptica se certific como causa contribu-
relacione con el hbito de fumar.
No obstante, tal vez sea ms pertinente que 11
Referencias dadas por el Comit Consultivo del Director
el hbito de fumar tambin pueda tener un General, y por Konttinen y Rajasalmi (47).
yente aunque no bsica, el nmero total (54) es producen la enfermedad. As pues, muchos m-
demasiado pequeo para permitirnos examinar dicos creen que los factores psquicos desempe-
las lceras gstricas y duodenales por separado. an un papel en la produccin de lceras, y
Clasificadas juntas como lcera pptica, los re- existen pruebas que sugieren que tambin se
sultados estn de acuerdo con los de otros 12 relacionan con el hbito de fumar cigarrillos (54-
estudios en los cuales se ha examinado especfi- 56). Tambin es razonable atribuir la concentra-
camente la relacin entre el consumo de tabaco cin de defunciones entre las personas que
y la lcera pptica (cinco retrospectivos, seis fuman moderadamente a una reduccin, por
prospectivos y una encuesta transversal, del Co- motivos mdicos, de la cantidad fumada.
mit Consultivo del Director General). En todos Por otra parte, no todos los mdicos estn
los estudios retrospectivos la proporcin de no impresionados por la importancia de los factores
fumadores era ms alta en el grupo de testigos psquicos en la produccin de lceras ppticas,
que en el grupo de ulcerosos, y en todos los y pocos sugeriran que tuvieran ms importan-
estudios prospectivos la mortalidad era ms alta cia en las lceras gstricas que en la duodenales.
en los fumadores que en los no fumadores. En Adems, hay una evidencia que sugiere que el
todos los estudios en los cuales se han separado hbito de fumar tiene un efecto directo en la
la lcera gstrica y la duodenal, la relacin ha cicatrizacin de lceras gstricas. Dol et al. (53)
sido ms fuerte con la gstrica que con la duo- llevaron a cabo una prueba clnica controlada
denal, y cuando se ha examinado el mtodo de en 80 enfermos y descubrieron que la lcera
fumar, la relacin ha sido ms estrecha con el cicatriz, en promedio, en un 78% de su tamao
consumo de tabaco en cigarrillos que en pipa inicial en los enfermos a los cuales se les reco-
o puros. mend dejar de fumar, y solo lo hizo en un 57%
Una caracterstica inslita de los estudios de su tamao en aquellos que no recibieron este
prospectivos es que la mortalidad ha sido m- consejo, todos los cuales continuaban fumando.
xima en las personas que fumaban poco y mode- De esto deducimos que el consumo de tabaco
radamente, ms que en las que fumaban mucho. desempea alguna funcin impidiendo la cica-
Esto se muestra en los datos actuales (Cuadro trizacin de una lcera gstrica crnica, y que
22), y en el nico estudio retrospectivo a gran de este modo puede tener un efecto en la tasa
escala en el cual este aspecto se examin con de mortalidad, tanto manteniendo la actividad
detalle se obtuvo un resultado comparable (53). de la lcera como afectando adversamente a la
Es difcil creer que estos hallazgos signifiquen tasa de letalidad en presencia de complicaciones.
que el hbito de fumar sea una causa directa de No obstante, algunas de las asociaciones bien pu-
la lcera gstrica, ya que la incidencia de lceras dieran ser secundarias y sin significado etiolgico,
gstricas ha ido disminuyendo a lo largo del quizs con la lcera duodenal en particular.
perodo de tiempo durante el cual el consumo
de cigarrillos ha ido creciendo. Es verdad que
Cirrosis de hgado y alcoholismo
la incidencia de lceras duodenales ha aumenta-
do, pero la relacin entre ellas y el consumo de Estas dos condiciones muestran una asocia-
tabaco es menos estrecha. La distribucin mun- cin estrecha con el consumo de tabaco, de
dial de lceras gstricas y duodenales tambin forma ms marcada con cigarrillos y particular-
es muy distinta de la distribucin del consumo mente con el consumo de ms de 25 diarios. No
de cigarrillos. Por lo tanto, si el hbito de fumar conocemos ninguna evidencia de estudios re-
es una causa directa, es solo una entre muchas, trospectivos, pero seis estudios prospectivos en
y no es la ms importante. Por cierto, el exceso el Canad y los Estados Unidos estn todos de
de mortalidad podra obtenerse si el consumo acuerdo en mostrar una mayor mortalidad entre
de tabaco afectara a la letalidad de la enferme- los fumadores que entre los no fumadores (mar-
dad sin afectar a su incidencia, si, por ejemplo, gen 1,3 a 1,4,0 a 1, Comit Consultivo del Direc-
aumentara el riesgo de complicaciones respira- tor General). Es concebible que un consumo
torias despus de una operacin. No obstante, muy alto de tabaco pueda tener un efecto txico
esto no podra explicar el exceso de morbilidad. en el hgado, particularmente, quizs, si el hgado
Una explicacin alternativa sera la de que los ya est daado por otros agentes, pero parece
hbitos de fumar estn afectados por la enfer- ms probable que la asociacin con cirrosis sea
medad o resultan de los mismos factores que secundaria a una asociacin con el alcoholismo.
DollyHill 717
Algunos estudios diferentes han mostrado que medades en las cuales el consumo de tabaco
las personas que beben mucho tambin suelen tiene una importancia etiolgica directa. No
fumar mucho (24, 25, 57), pero sin cifras preci- tenemos ninguna evidencia sobre las enferme-
sas y una estimacin de la proporcin de los dades no mortales como la ambliopa de los fu-
casos debidos al alcoholismo en Gran madores, y tenemos muy poca sobre muchas
Bretaa, es imposible probar la hiptesis. enfermedades poco frecuentes o enfermedades
con una baja tasa de letalidad. Existen, por ejem-
plo, fuertes evidencias que inculpan al consumo
Otras enfermedades "no relacionadas"
de tabaco como causa de tromboangitis oblite-
Con el gran grupo de otras enfermedades "no rante (enfermedad de Buerger), pero en nues-
relacionadas", las tasas de mortalidad de todos tros datos ninguna defuncin se atribuy a ella.
los subgrupos de fumadores se encuentran, con La escasez de casos tambin puede explicar
una excepcin, en el estrecho margen de 8 a 9 el hecho de que no hayamos encontrado una
por 1.000: no fumadores, 8,53; fumadores de asociacin entre el consumo de tabaco y el cncer
cigarrillos, 8,99; fumadores de ms de un tipo, de vejiga. Cuatro estudios retrospectivos han de-
8,00; fumadores de pipa o puros, o ambos, 8,06; mostrado una mortalidad elevada para esta loca-
ex fumadores de cigarrillos, 8,2; 1-14 cigarrillos lizacin entre los fumadores de cigarrillosdel
diarios, 8,96; 15-24 cigarrillos diarios, 8,66; 25 orden de dos o tres veces la tasa entre los no
o ms cigarrillos diarios 10,11 (vanse los Cua- fumadoresy una tasa de mortalidad an ms
dros 23 y 24). Esta estrecha similitud hace im- alta entre los que fuman mucho (44, 58-60).
probable que hayamos pasado por alto alguna Adems, se han obtenido resultados similares
relacin importante entre el consumo de tabaco en los otros seis estudios prospectivos (Comit
y la mortalidad. La nica desviacin del patrn Consultivo del Director General). Nuestros da-
prevalente es la tasa de mortalidad ms bien alta tos se basan en solo 38 casosseis de los cuales
de 10,11 por 1.000 de la categora de mayor se produjeron en no fumadoresy con este pe-
consumo de cigarrillos, exceso de 19% sobre la queo nmero de defunciones no sera sorpren-
tasa de los ex fumadores. Este exceso proviene dente si casualmente no hubiramos logrado de-
de solo siete de las 11 causas de defuncin mos- mostrar una dbil asociacin con el hbito de
trada en los Cuadros 23 y 24, y podra, as lo fumar cigarrillos. (Desde la conclusin del pe-
creemos, deberse en parte no al hecho de fumar rodo de 10 aos de observacin se han notifi-
en s, sino a otros factores de vida, tanto ambien- cado otras 14 defunciones por cncer de vejiga:
tales como constitucionales, que se correlacionan seis en fumadores de cigarrillos, ocho en otros
con l, por ejemplo, las caractersticas psicolgi- fumadores y ninguna en no fumadores.)
cas y posiblemente fsicas de las personas que En los estudios de Hammond y Horn (4) y de
fuman mucho, as como sus hbitos de comer Dorn (5), algunos otros grupos de enfermedades
y beber, etc. Tambin es probable que una parte amplios han mostrado un exceso de mortalidad
del exceso se deba a errores en la certificacin entre fumadores. La mayora de estos excesos
de la causa de defuncin. A menos que se con- han sido ms bien pequeos, y con la excepcin
siguiera el 100% de precisin en la certifi- de un grupo heterogneo de "otras enfermeda-
cacin de defunciones (y sabemos que este jams des circulatorias" (Comit Consultivo del Direc-
es el caso) las causas "no relacionadas" deben tor General), ninguno ha mostrado de forma
incluir inevitablemente algunas defunciones consistente una mortalidad entre los fumadores
que, de hecho, hubieran debido clasificarse de cigarrillos que alcance dos veces la mortalidad
como relacionadas. De este modo, las causas "no entre los no fumadores. Creemos que tales dife-
relacionadas" compartiran alguna parte del ex- rencias pueden deberse a las mismas causas que
ceso de mortalidad de los que fumaban mucho, anteriormente sugerimos que podran explicar
el cual es caracterstico de las causas relaciona- el exceso de mortalidad por enfermedades "no
das. En forma sucinta, concluimos que el consu- relacionadas" en mdicos que fumaban mucho.
mo de tabaco no tiene ninguna relacin directa Tambin podemos comentar que las poblacio-
o causal con aproximadamente el 60% de la tasa nes muy grandes estudiadas por Hammond y
total de mortalidad. Horn (4) y Dorn (5) han sido por fuerza hetero-
Esto no quiere decir que nuestras causas rela- gneas en muchos aspectos. Por lo tanto, sus
cionadas forzosamente incluyan todas las enfer- resultados pueden estar influidos en algn
grado por la distribucin social del hbito de tabaco reduce la tensin arterial no afecta
fumar. Los mdicos, por otra parte, son un a la presin lo suficientemente como para
grupo ms homogneo de una clase social y de producir cualquier efecto medible en la tasa
una profesin. Los factores ambientales que de mortalidad.
pueden asociarse con el hbito de fumar en la
poblacin general tendrn menor importancia.
Mortalidad atribuible al consumo de tabaco
Adems, la causa de defuncin puede valorarse
con ms precisin entre los mdicos, de modo que En los cuadros 23 y 24 se mostr que la tasa
las asociaciones falsas debidas a errores de certi- anual de mortalidad de los fumadores de ciga-
ficacin se producirn con menos probabilidad. rrillos, incluyendo tanto a los que continuaban
Por ltimo, no hemos encontrado pruebas de como a los que lo haban dejado, era 29% mayor
ninguna causa de defuncin por la cual la tasa que la de los no fumadores; entre los hombres
de mortalidad se reduzca con el consumo de que continuaban fumando cigarrillos al princi-
tabaco. Por cierto, haba algunas enfermedades pio de la investigacin, era 35% mayor. Estas
en las cuales la mortalidad era ms baja entre cifras, como hemos comentado, no significan
los fumadores que entre los no fumadores, pero forzosamente que el consumo de tabaco au-
en ningn caso esta diferencia era estadsticamente la tasa de mortalidad por tales cantidades,
mente significativa y ninguna mostr una reduc- ya que son posibles otras explicaciones. No obs-
cin progresiva con el aumento de la cantidad tante, despus de nuestro examen separado y
fumada. Esto era ligeramente sorprendente, detallado de las principales causas de defuncin,
puesto que los estudios de morbilidad han pro- hemos llegado a la conclusin de que es probable
porcionado evidencias consistentes de que la que el consumo de cigarrillos sea responsable,
tensin arterial media de los fumadores de ciga- al menos, de la mayor parte del exceso.
rrillos es inferior a la de los no fumadores (61- Los resultados de nuestra valoracin se resu-
65). No obstante, en nuestros datos la mortali- men en el Cuadro 37, en el cual dividimos la
dad por hipertensin era marcadamente similar tasa excesiva de mortalidad de los fumadores
en todas las categoras de fumadores y no fuma- de diferentes edades en tres categoras: 1) La
dores. En los estudios estadounidenses corres- primera categora comprende el exceso de de-
pondientes (Comit Consultivo del Director Ge- funciones por las enfermedades "no relaciona-
neral), la mortalidad no tena cambio o bien era das" y por cirrosis de hgado y alcoholismo. Es
ligeramente ms alta entre los fumadores. Es concebible que una pequea parte de este exceso
evidente, por lo tanto, que si el consumo de pueda deberse al uso de cigarrillos, en cuanto
Cuadro 37. Exceso de mortalidad entre los fumadores de cigarrillos.
Exceso entre los fumadores de cigarrillos
Causas no Causas atri- Causas atri- Fumadores de

atribuibles buibles en buibles al cigarrillos,
al hbito de parte al hbito hbito de todas
Edad (aos) No fumadores fumar de fumar fumar las causas
25-44 1,12 0,48 0,04 0,39 2,04

45-54 4,12 1,02 0,22 2,25 7,62
55-64 12,08 2,37 0,92 5,33 20,70
65-74 30,56 6,72 0,82 10,87 48,96
75 o ms 114,29 -11,64 2,09 6,64 111,37
T o d a s las
edades
estandarizadas 12,06 0,93 0,40 2,93 16,32
Porcentaje
de n o
fumadores 100 8 3 24 135
DollyHill 719
que se deba a errores en el diagnstico de la rior y digestivo superior, as como de bronquitis

causa de defuncin; sin embargo, es probable crnica. Para estas tres causas de defuncin, re-
que la mayor parte sea o un artefacto (debido gistramos un exceso de mortalidad en los fuma-
al fallo selectivo de los mdicos en dejar de fu- dores de pipa y de puros de 0,58 por 1.000 por
mar cuando contraen una enfermedad grave, ao, el cual es mayor que el exceso por todas
Cuadro 25 y pgina 702), o un efecto secunda- las causas (0,17). La deficiencia de defunciones
rio de la asociacin del consumo de cigarrillos entre los fumadores de pipa y de puros compa-
con algn otro factor que por s mismo predis- rados con los no fumadores por todas las dems
pone a la enfermedad y a la muerte, por ejem- causas de defuncin (0,41) bien puede deberse
plo, el hbito de beber mucho o la ansiedad al azar (P = 0,4), pero es posible que los fumado-
excesiva. 2) La segunda categora incluye las de- res de pipa tambin difieran de los no fumado-
funciones por cnceres del tracto respiratorio res en otras caractersticas que tienden a reducir
superior y del tracto digestivo superior, por su mortalidad. Por lo tanto, no podemos estar
lcera pptica y por tuberculosis pulmonar. Su- seguros de que un cambio en el mtodo de fu-
gerimos que algunas de estas defunciones se mar, de cigarrillos a pipas o a puros, necesa-
atribuyen directamente al consumo de tabaco, riamente resultar en una reduccin tan grande
pero es imposible decir cuntas, ya que el efecto de la tasa de mortalidad como lo sugieren las pre-
del hbito de fumar se confunde con otros fac- sentes cifras, particularmente si los ex fumadores
tores, ambientales y constitucionales, con los de cigarrillos continuaran inhalando (vase el
cuales se asocia. 3) La tercera y mayor categora Cuadro 30).
incluye las defunciones por cncer de pulmn,
bronquitis crnica y trombosis coronaria. Ex-
traemos la conclusin de que las dos primeras RESUMEN
son el resultado directo del hbito. Con respecto
a la trombosis coronaria tenemos menos seguri- Durante 12 aos en el Reino Unido se observ
dad, pero en edades inferiores a los 65 aos, la mortalidad de casi 41.000 mdicos de ambos
creemos que es razonable considerar el consumo sexos. Durante los 10 primeros aos murieron
de tabaco como el factor dominante. Si este es 4.597 hombres y 366 mujeres. Estas defunciones
el caso, el Cuadro 37 muestra que durante las se han analizado en relacin con los hbitos de
edades de 45 a 54 y de 55 a 64 aos, la tasa de fumar declarados por los mdicos en respuesta
mortalidad se incrementa aproximadamente en a un cuestionario que se les envi en 1951 (ambos
50% por el hbito de fumar. Una de las caracte- sexos) y de nuevo en 1957 (hombres) y 1960
rsticas ms marcadas de la mortalidad en Gran (mujeres).
Bretaa en el ltimo medio siglo ha sido relati- Una asociacin con el consumo de tabaco se
vamente pequeo el descenso de la tasa de mor- encuentra, en diferentes grados, en los hombres
talidad en los hombres de 45 a 64 aos de edad. por siete causas de defuncin , es decir, el cncer
Parece que una causa importante puede encon- de pulmn, los cnceres del tracto respiratorio
trarse en el consumo de cigarrillos. superior y digestivo superior, la bronquitis cr-
No hemos hecho clculos similares para los nica, la tuberculosis pulmonar, las enfermeda-
fumadores de pipa o puros, ya que su tasa total des coronarias sin hipertensin, la lcera pptica
de mortalidad es solo 1% mayor que la de los y la cirrosis de hgado y el alcoholismo. No se
no fumadores en nuestra encuesta y es solo lige- encuentra ninguna asociacin con el 6 1 % res-
ramente mayor en los otros cuatro estudios pros- tante de la tasa de mortalidad, que incluye causas
pectivos que proporcionan estos datos. As pues, principales tales como otros tipos de cncer, ac-
las cifras combinadas de los cinco estudios mues- cidentes cerebrovasculares, hipertensin, dege-
tran un exceso de la tasa de mortalidad solo del neracin del miocardio, suicidio y accidentes.
6% (Comit Consultivo del Director General). En las mujeres, las pocas defunciones disponi-
Sin embargo, a la luz de los descubrimientos bles muestran una asociacin slo entre el con-
sobre los fumadores de cigarrillos, nuestro exa- sumo de tabaco y el cncer de pulmn.
men de las causas de defuncin por separado La asociacin ms pronunciada se muestra
sugiere que el hbito de fumar en pipa es pro- con el cncer de pulmn, para el cual la tasa
bablemente responsable de algunos casos de anual de mortalidad sube de modo lineal desde
cncer de pulmn y del tracto respiratorio supe- 0,07 por 1.000 hombres no fumadores hasta
3,15 por 1.000 hombres que fuman 35 o ms como el de alcohol tienen alguna funcin en
cigarrillos diarios. Este aumento lineal desde los su produccin.
no fumadores a los de bajo consumo, a los de Aunque existe marcada evidencia de que en
consumo moderado, hasta los que fuman mucho, este pas la contaminacin del aire desempea
no indica ningn umbral de consumo que deba un papel en la etiologa o agravacin de la bron-
alcanzarse antes de que la tasa de mortalidad quitis crnica, la asociacin de la enfermedad
por cncer de pulmn muestre una respuesta. con el consumo del tabaco ha sido una caracte-
En los hombres que han dejado de fumar ci- rstica notable de casi todas las diferentes inves-
garrillos, la tasa de mortalidad por cncer de tigaciones. Tal como es el caso con el cncer de
pulmn baja de modo importante y contina pulmn, no hay motivo para dudar de que exista
descendiendo paso a paso con el aumento del una relacin causal directa e importante entre
tiempo transcurrido desde el momento en que el consumo de tabaco y la mortalidad.
se deja de fumar. Esta tendencia puede expli- La relacin entre el consumo de tabaco y la
carse en trminos de un riesgo decreciente del mortalidad por tuberculosis pulmonar es clara,
agente ambiental que operaba previamente, pero con una enfermedad tan influida por facto-
pero no en trminos de la seleccin gentica de res sociales se necesitan datos ms precisos para
los que deciden dejar de fumar. justificar una hiptesis de causa y efecto directo.
Entre 1952 y 1961, la tasa de mortalidad por En el grupo de enfermedades y condiciones
cncer de pulmn de todos los hombres de 25 que conducen a la mortalidad cardiovascular,
aos o ms de Inglaterra y Gales subi 22%. la nica causa asociada con los hbitos de fumar
En los mdicos estudiados aqu, ha bajado ligera- es la cardiopata coronaria sin hipertensin,
mente (7%) entre 1951-1956 y 1956-1961, y esta en la cual el exceso de mortalidad se limita a
cada puede atribuirse al cambio concurrente los fumadores de cigarrillos (una tasa de morta-
en sus hbitos de fumar. Muchos han dejado de lidad del 33% mayor que la tasa entre los no
fumar y muchos han reducido su consumo. fumadores); esta asociacin es marcada en
La tasa muy baja de mortalidad por cncer edades inferiores a los 55 aos pero desaparece
de pulmn en los no fumadores de ambos sexos a edades superiores a los 75 aos (en las cuales
en una poblacin que debe vivir en su mayor los errores en el diagnstico pueden ser relativa-
parte en distritos urbanos no sugiere que la con- mente frecuentes).
taminacin del aire en s haya sido un factor Al hecho de dejar de fumar sigue una reduc-
importante en la produccin de la enfermedad. cin de la cardiopata coronaria, pero parece
Se desconoce si el consumo de tabaco acta sique esta reduccin es lenta.
nergticamente con la contaminacin del aire La evidencia de este y de otros estudios apoya
en el tracto respiratorio. la creencia de que el consumo de cigarrillos es
La mortalidad por cncer de pulmn segura- una de las causas de trombosis coronaria a eda-
mente no se asocia en forma estrecha con el des inferiores a los 75 aos.
hbito de fumar en pipa, pero no parece que Aunque la asociacin entre el consumo de ta-
fumar en pipa est totalmente libre de riesgo. baco y la mortalidad por lcera pptica es signi-
La tasa de mortalidad por cncer de pulmn ficativa no es muy estrecha, y una parte bien
es mayor entre los que fuman poco hasta mode- puede ser secundaria a otros factores, constitu-
radamente e inhalan, que entre los que no inha- cionales o ambientales. No obstante, existen
lan. En los que fuman mucho, este riesgo adicio- pruebas de que el uso continuado de tabaco
nal no es aparente. puede impedir o retrasar la cicatrizacin de una
Con los cnceres del tracto respiratorio supe- lcera gstrica crnica y de este modo aumentar
rior y digestivo superior, la asociacin con el la tasa de mortalidad.
consumo de tabaco no es especfica con el uso La mortalidad por alcoholismo y cirrosis de
de cigarrillos, y la mortalidad excesiva de los hgado es especialmente alta en las personas que
fumadores en las presentes observaciones sobre fuman mucho. Las que beben mucho tambin
mdicos britnicos se debe principalmente a una suelen fumar muchos cigarrillos, y esto bien
tasa muy elevada de mortalidad de los que fu- puede ser la explicacin de la elevada tasa
man mucho. Tomando en consideracin todas de mortalidad.
las evidencias, la conclusin ms razonable Con el gran grupo de enfermedades no rela-
parece ser que tanto el consumo de tabaco cionadas en estos datos con el consumo de ta-
DollyHill 721
bacoy que comprende el 61 % de la mortalidad (3) Berkson, J. Proc Mayo Clin 34:206, 1959.
totallas tasas de mortalidad de las diferentes (4) Hammond, E. C. y D. Horn. JAMA 166:1159-
categoras de fumadores (con la nica excepcin 1294, 1958.
(5) Dorn, H. F. Public Health Rep 74:581, 1959.
de los que continan fumando mucho) se en- (6) Report of the Advisory Committee to the Sur-
cuentran todas dentro de un margen extrema- geon General of the U.S. Public Health Service. Smoking
damente estrecho. Parece que no hay ninguna and Health. Public Health Service Publication No.
causa de mortalidad que se reduzca con el con- 1103. Washington, D.C., U.S. Government Printing
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sumo de tabaco. (7) Auerbach, O., A. P. Stout, E. C. Hammond y
Si el exceso de muertes en los fumadores con L. Garfinkel. NEnglJMed267.nl, 119, 1962.
menos de 65 aos por a) cncer de pulmn, b) (8) Fisher, R. A. BrMedJ 2:43, 297, 1957.
bronquitis crnica y enfisema y c) trombosis (9) Dol, R. y A. B. Hill. BrMedJ 2:1271, 1952.
coronaria sin hipertensin, se toma como atri- (10) Fisher, R. A. Smoking: The Cncer Controversy.
Some Attempts to Assess de Evidence. Edimburgo, OH ver
buible al consumo de cigarrillos, entonces la mor- and Boyd, 1959.
talidad total por todas las causas en las edades (11) Schwartz, D., R. Flamant, J. Lellouch y P. F.
de 45 a 64 aos aumenta aproximadamente 50%. Denoix./ Nati Cncer Inst 26:1085, 1961.
Una de las caractersticas marcadas de la mor- (12) Spicer, C. C. En preparacin.
(13) Davies, C. N. BrMedJ 2:410, 1957.
talidad en Gran Bretaa en el ltimo medio siglo (14) Dol, R. BrJ Cncer 7:303, 1953.
ha sido el pequeo descenso de la tasa de mor- (15) Wynder, E. L., E. A. Graham y A. B. Cronin-
talidad de los hombres de edad mediana. Una ger. Cncer Res 15:445, 1955.
causa predominante puede encontrarse en el (16) Roe, F. J., M. H. Salaman y J. Cohn. BrJ
consumo de cigarrillos. Cncer 13:623, 1959.
(17) Pike, M. C. y F.J.C. Roe. BrJ Cncer 17:605,
1963.
AGRADECIMIENTO (18) Roe, F.J.C. y J.Clack. BrJ Cncer 17:596,1963.
(19) Goodhart, C. B. Practitioner 182:578, 1959.
Este trabajo se hizo posible por la cooperacin (20) Case, R.A.M. BrMedJ 2:987, 1954.
de los miles de mdicos que llenaron nuestros (21) Murphy, D. P. y H. Abbey. Cncer in Families.
dos cuestionarios, y les agradecemos mucho su Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press,
ayuda. Tambin estamos en deuda con los 1959.
(22) Hauge, M. y B. Harvarld. Acta Genet (Basel)
muchos mdicos que nos dieron detalles de las 11:372, 1961.
evidencias en las que basaban sus diagnsticos; (23) Schwartz, D., P. F. Denoix y G. Anguera. Bull
con el Dr. J. R. Bignall, quien aconsej sobre el Ass Franc Cncer 44:336, 1957.
diagnstico de los casos ms difciles; con la Aso- (24) Wynder, E. L. y E. Day. Cncer 9:86, 1956.
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lizar a los mdicos; con los secretarios del Regis- (26) Wynder, E. L. e I. J. Bross. Cncer 14:389,
tro General del Reino Unido, y los secretarios 1961.
del Consejo Mdico General de Irlanda y Esco- (27) Oswald, N. C, J. T. Harold y W. J. Martin.
cia, que proporcionaron informacin sobre las Lancet 2:639, 1953.
(28) Higgins, I.T.T. BrMedJ 2:1198, 1957.
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(53) Dol, R. A., F. A. Jones y F. Pygott. Lancet
1:657, 1958.
INFORME FINAL DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO
DE NIOS CUYAS MADRES TUVIERON RUBOLA AL
PRINCIPIO DEL EMBARAZO
Mary D. Sheridan 1
Una encuesta prospectiva controlada acerca 1956-1957, Jackson y Fisch (3) efectuaron un
de los efectos de la rubola y otras infecciones examen peditrico y otolgico completo de 57
por virus durante el embarazo, que comenz a nios "afectados por rubola a principios del
principios de 1950 y termin en diciembre de embarazo materno" y de 57 testigos que vivan
1952, fue promovida por el Ministerio de Salud en las regiones de Londres y Middlesex; los ni-
y presentada en forma detallada por Manson, os sujetos del estudio tenan entre 3 y 6 aos
Logan y Loy en 1960 (1). El nmero total de de edad. Los resultados de esa investigacin in-
embarazos complicados por rubola y disponi- dicaron que, en el examen original, se haba
bles para estudio era de 578. Los testigos suma- subestimado la proporcin de nios que pade-
ban 5.717. El seguimiento de los nios demostr can una disminucin de la audicin. Por lo tan-
que cuando se produjo la rubola durante las to, pareca aconsejable extender la investigacin
16 primeras semanas del embarazo, la incidencia para incluir a los nios afectados por las mismas
de anormalidades congnitas aument de forma circunstancias y que vivan en el resto del pas.
significativa. Cuando la infeccin se present Se recibieron informes sobre 237 nios, y los
despus de la decimosexta semana, la incidencia resultados se incluyeron en el informe de Man-
de anormalidades en los nios de las madres son y otros (1). En el Cuadro 1, este examen se
que haban padecido de rubola no era superior designa con el No. 2.
a la de los testigos. Finalmente, a fin de descubrir cmo estos ni-
El nmero de embarazos complicados por la os se desarrollaron posteriormente durante la
rubola en las 16 primeras semanas era de 279. niez, se realiz una tercera investigacin en
De estos, 11 se terminaron con aborto, 11 con 1962, cuando tenan entre 8 y 11 aos de edad.
nios nacidos muertos, y 16 nios murieron an- Este artculo presenta los resultados de este exa-
tes de llegar a los 2 aos de edad, por lo que men, designado con el No. 3 en el Cuadro 1,
quedaron 241 del grupo original. Algunos m- en relacin con los resultados de los exmenes
dicos de salud pblica continuaron enviando re- anteriores.
gistros sobre los nios nacidos en 1953 cuyas
madres haban sido diagnosticadas con rubola
antes de finales de 1952. Ya que estos casos cum- EL FORMULARIO DEL INFORME
plan los criterios determinados por Logan en
1951 (2), se aadieron al grupo original otros Se pidi a los mdicos de salud pblica que
18 nios cuyas madres haban tenido rubola suministraran los siguientes datos: 1) cualquier
en las 16 primeras semanas del embarazo. Esto anormalidad de la vista: agudeza visual del ojo
dio un total de 259 nios que podran ser valo- derecho e izquierdo, cercana y lejana, con y sin
rados a los 2 aos, a cuya edad se supone que gafas si estas se utilizaban; 2) cualquier anorma-
se han diagnosticado todas las anormalidades lidad de los odos: audicin derecha e izquierda,
mayores. Este examen se designa con el No. 1 con voz baja de conversacin, sin interpretacin
en el Cuadro 1. del movimiento de los labios, y a distancias de
Para comprobar la posibilidad de que existan 3 y 10 pies (0,9 y 3 metros); adems, un audio-
defectos que no haban sido identificados, en grama completo de tono puro; 3) condicin del
corazn diagnosticada por un cardilogo o pe-
datra; 4) cociente intelectual, indicando la es-
Fuente: British Medical Journal 2:536-539, 1964.
cala de medicin utilizada; 5) valoracin del de-
Ministerio de Salud, Reino Unido. sarrollo emocional y comportamiento social del
723
Cuadro 1.a
No. con No. de

No. de anorma- anormalidades Tipo de anormalidades y cundo se diagnosticaron por primera vez
Semana nios lidades por nio
11 Grave 1 5 Cataratas 1; sordera 2; enfermedad cardaca congnita 1;

subnormalidad 1; insuficiencia motora 3
Leve 1 2 Malformacin del odo derecho 1, con sordera unilateral 3;
testculos no descendidos 3
6 Grave 0
Leve 1 1 Vista defectuosa 3
8 Grave 1 1 Enfermedad cardaca congnita 1
Leve 2 11 Sordera leve a derecha e izquierda 2. Soplo cardaco 3
16 Grave 2 21 Catarata izquierda y estrabismo derecho 1; sordera grave 2
Leve 4 2 111 Sordera leve derecha e izquierda y soplo cardaco 3. Sordera
derecha e izquierda 3. Soplo cardaco 3. Soplo cardaco 3
14 Grave 4 3221 Cataratas 1; enfermedad cardaca congnita 3; maladapta-
dos 3. Estrabismo 3; sordera 2. Sordera 2; enfermedad
cardaca congnita 2. Sordera 1
Leve 1 Sordera derecha e izquierda 3; soplo cardaco 3
6 5 Grave 1 3 Vista defectuosa 3; sordera 2; soplo cardaco 3
Leve 3 22 1 Estrabismo 3; soplo cardaco 3. Sordera derecha e izquier-
da 3; soplo cardaco 3. Estrabismo 3
7 11 Grave 3 4 11 Estrabismo con vista defectuosa 1; sordera 3; enfermedad
cardaca congnita 1; testculos no descendidos 3.
Enfermedad cardaca congnita 1. Sordera 1
Leve 2 11 Enfermedad cardaca congnita leve 1. Soplo cardaco 3
8 22 Grave 5 3322 1 Cataratas derecha 1; sordera 2; enfermedad cardaca con-
gnita 1. Vista defectuosa 3; sordera 1; espasticidad 1.
Sordera 1; enfermedad cardaca congnita 1. Estenosis
pilrica 1; asma 1. Sordera 2
Leve 3 22 1 Vista defectuosa 3; sordera derecha e izquierda 3. Sordera 3;
estrabismo 3. Sordera unilateral 3
9 14 Grave 4 442 1 Cataratas derecha e izquierda 1; sordera 1; enfermedad
cardaca congnita 1; espstico 1. Catarata izquierda 1;
sordera derecha e izquierda 3; enfermedad cardaca
congnita 1; educacionalmente subnormal 3. Catarata iz-
quierda 1; enfermedad cardaca congnita 1. Estenosis
duodenal 1
Leve
10 16 Grave 4 1111 Sordera 1. Sordera 1. Sordera 1. Estenosis pilrica 1.
Leve 2 11 Soplo cardaco 3; Sordera derecha e izquierda 3.
11 17 Grave 1 3 Sordera 3; soplo cardaco 3; asma 3
Leve 0
12 20 Grave 5 322 1 Sordera 2; enfermedad cardaca congnita 3; afasia 2.
Estrabismo con vista defectuosa 3; sordera 1. Sordera 1;
migraa 2. Sordera 2; enfermedad cardaca congnita 3
Leve 1111111 Ambliopa unilateral izquierda 3. Sordera unilateral 2. Sor-
dera unilateral 2. Sordera unilateral 3. Sordera 3. Soplo
cardaco 3. Soplo cardaco 3
13 16 Grave
Leve 1 Sordera unilateral 3
14 15 Grave 0
Leve 3 2 11 Sordera unilateral 3; testculos no descendidos 3. Vista
defectuosa 3. Sordera 3
Sheridan 725
No. con No. de
No. de anorma- anormalidades Tipo de anormalidades y cundo se diagnosticaron por primera vez
Semana nios lidades por nio
15 24 Grave 2 42 Vista defectuosa 3; sordera 1; educacionalmente subnor-

mal 1; testculos no descendidos 3. Ambliopa unilateral 3;
asma 3
Leve 6 2 11111 Sordera 3; soplo cardaco 3. Ambliopa unilateral 3. Sorde-
ra 2. Sordera 2. Soplo cardaco 3. Soplo cardaco 3
16 12 Grave -
Leve 1 1 Soplo cardaco 3
Totales 227 Graves 33 Graves 15%
Leves 37 Leves 16%
a
Las cifras 1, 2 y 3 en la ltima columna se refieren al nmero del examen (vase el texto).
nio; 6) cualquier otra condicin patolgica pre- nos de los nios padecieran condiciones no aso-
sente, y 7) tipo de colegio al que asista. ciadas con la rubola, aunque se han incluido
Se recibieron un total de 227 informes comen los cuadros solamente aquellos nios con
pletos. De los 32 restantes, un nio haba emi- anormalidades que, segn la informacin dispo-
grado, los padres de cinco nios se negaron a nible, se deban segura o posiblemente a la ru-
participar, y 26 no se encontraron. bola. Por lo tanto, se han omitido de los Cua-
Debido a la amplia distribucin geogrfica de dros 11 nios que manifestaban anormalidades
los casos y al alto nmero de mdicos de salud simples, las cuales segura o probablemente no
pblica implicados, era inevitable que los infor- tenan conexin con la rubola, es decir, dos
mes recibidos variaran en su contenido informa- casos de miopa que se desarrollaron mediada
tivo, pero el nivel general era alto. La valoracin la niez, dos casos de disminucin de audicin
de una anormalidad como mayor o menor segn asociada con otitis media activa, seis casos de
la evidencia disponible necesit mucha refle- anormalidad educacional sin complicacin, y un
xin, y la clasificacin final necesariamente fue caso de poliomielitis paraltica.
el resultado de mi valoracin personal. Por esta El Cuadro 1 resume, de acuerdo con la se-
razn, y porque no haba testigos, result difcil mana del embarazo en la cual se contrajo la
someter a cualquier anlisis estadstico sofisti- rubola, el nmero de nios con riesgo, el n-
cado los muy variados datos que se haban reco- mero que manifestaban anormalidades, y el n-
gido. Por lo tanto, se decidi presentarlos en mero y la naturaleza de las anormalidades obser-
forma tabular. vadas en cada nio afectado.
El resultado final de este estudio prospectivo En el Cuadro 2 se indican el nmero de casos
ha confirmado los hallazgos de investigaciones de anormalidades graves y las asociaciones de
anteriores, principalmente retrospectivas, en acuerdo con la semana en la cual se contrajo la
cuanto a la vulnerabilidad especial a la infeccin infeccin.
por rubola de los ojos, odos y corazn del feto En el Cuadro 3 se indican las asociaciones y
en desarrollo durante las 16 primeras semanas el nmero de casos de anormalidades leves.
del embarazo. Sin embargo, no confirma las eva-
luaciones muy pesimistas de los riesgos concomi-
tantes, las cuales a veces se han hecho en base DEFECTOS EN LOS OJOS
a estudios retrospectivos. Haba anormalidades
graves en 33 nios (15%), 20 de los cuales tenan En siete casos se observaron cataratas, y nunca
ms de una anormalidad. Se observaron anorma- como nica anormalidad: seis de los nios te-
lidades leves en 37 nios (16%), 9 de los cuales nan lesiones congnitas del corazn y cinco
tenan otra anormalidad. En ambos grupos, es- tambin eran sordos; el otro nio tena un es-
pecialmente este ltimo, es probable que algu- trabismo paraltico. Las cataratas eran bilate-
Cuadro 2.
No. de
anormalidades Naturaleza Semana
5 Catarata bilateral, sordera, enfermedad cardaca

congnita, espasticidad, deficiencia mental 1
Estrabismo, sordera, enfermedad cardaca cong-
nita, testculos no descendidos 7
Catarata bilateral, sordera, enfermedad cardaca
4 congnita, espasticidad 9
Catarata unilateral, sordera, enfermedad cardaca
congnita, educacionalmente subnormal
Vista defectuosa, sordera, educacionalmente sub-
normal, testculos no descendidos 15
Catarata bilateral enfermedad cardaca congnita,
maladaptacin emocional 5
Vista defectuosa, sordera, soplo cardaco 6
3 Catarata unilateral, sordera, enfermedad cardaca
congnita 8
Vista defectuosa, sordera, espasticidad 8
Sordera, soplo cardaco, asma 11
Sordera, enfermedad cardaca congnita, afasia 12
Catarata unilateral, estrabismo paraltico 4
Estenosis pilrica, asma 8
Sordera, enfermedad cardaca congnita (2 casos) 5,8
2 Estrabismo, sordera (2 casos) 5,12
Catarata unilateral, soplo cardaco 9
Sordera, migraa 12
Ambliopa unilateral, asma 15
Sordera (8 casos) 4,5,7,8,10,
10,10,12
Enfermedad cardaca congnita (3 casos) 3,7,12
nica Estenosis duodenal 9
Estenosis pilrica 10
rales en tres casos, y unilaterales en cuatro casos, no es posible la diferenciacin. No obstante, la

Los siete casos estaban asociados con la infeccin necesidad de una valoracin continua es clara-
entre la primera y la novena semana. En los 227 mente necesaria antes y despus del ingreso en
nios se registr la agudeza visual, excepto en la escuela.
cuatro: dos de estos eran ciegos y el historial
de los otros dos inclua operaciones quirrgicas
satisfactorias, en un caso de cataratas y en el DEFECTOS EN LOS ODOS
otro de estrabismo. Se diagnstico estrabismo
en siete casos, cinco de ellos por primera vez La investigacin claramente ha demostrado
en el tercer examen. Ocho casos de defectos en la importancia de la rubola en las primeras
la vista se diagnosticaron por primera vez en el semanas del embarazo como causa de la sordera
tercer examen, as como tres casos de ambliopa congnita. Los casos estaban asociados con la
unilateral, uno de ellos en asociacin con otra infeccin entre la primera y decimoquinta sema-
incapacidad. Algunos de estos defectos de la na. En \ 79 nios (79%) se registraron audiogra-
vista pueden deberse a otras causas que no sean mas de tono puro, as como los resultados de
la rubola contrada por la madre. En ausencia pruebas clnicas de voz, es decir, una voz baja
de cualquier indicio que indique lo contrario, de conversacin, sin interpretacin por el movi-
Sheridan 727
Cuadro 3. menes anteriores. Es evidente la necesidad de

investigaciones peridicas profundas de la audi-
No. de No. de cin de todos los nios bajo riesgo, tanto si se
anormalidades Naturaleza casos
manifiesta o no otra anormalidad. Desde luego,
es posible que en algunos de estos hallazgos se
Malformacin del odo derecho
con sordera unilateral, testculos tratara de nios cuya sordera no se deba a la
no descendidos 1 rubola, pero no haba indicios de otras causas
Sordera bilateral, soplo cardac 4 en los informes.
2 Estrabismo, soplo cardaco 1 De los 43 nios con disminucin significativa
Estrabismo, sordera bilateral 1 de la audicin, se dispona de 36 audiogramas.
Vista defectuosa, sordera bilateral 1
Sordera unilateral, testculos no De los otros siete, dos estaban en escuelas para
descendidos 1 sordos, cuatro en escuelas normales y llevaban
Estrabismo 1 audfonos, y uno, que tena incapacidades ml-
Ambliopa unilateral 2 tiples, estaba en el hospital. De los 36 audiogra-
Vista defectuosa 2 mas, 26 mostraron una disminucin plana sobre
nica Sordera bilateral 7 toda la gama de frecuencias del habla, y 10 mos-
Sordera unilateral 5
Enfermedad cardaca congnita 1 traron curvas inclinadas de izquierda a derecha
Soplo cardaco 10 (o sea, sordera al tono alto); por lo tanto, esto
confirm las observaciones originales de Fisch
(4) acerca de los modelos audiomtricos general-
mente asociados con la sordera por la rubola.
miento de los labios, a distancias de 3 y 10 pies
(0,9 y 3 metros), del odo derecho e izquierdo,
DEFECTOS CARDIACOS
y de 46 nios solo se tenan resultados de la
prueba clnica. Los otros dos nios asistan a
El volumen de informacin disponible sobre
escuelas para sordos y no eran capaces de res-
anormalidades cardacas fue particularmente
ponder a las pruebas. Para valorar los audiogra-
satisfactorio. Para todos los nios, excepto unos
mas y resumirlos en forma tabular fue necesario
12 cuya asistencia en el hospital o clnica especial
adoptar una norma de clasificacin. Finalmente
haba sido demasiado difcil de gestionar, se dis-
se decidi que una disminucin de la audicin
pona de un informe de un cardilogo o pedatra.
superior a 20 decibelios deba mostrarse por dos
En esos casos los nios haban sido examinados
frecuencias adyacentes como mnimo, y se eva-
por el mdico de la escuela. Se diagnosticaron
lu el grado de sordera como sigue: sordera
14 casos de lesiones congnitas; la infeccin ha-
leve = disminucin de 20-25 decibelios; sordera
ba sido contrada entre la primera y la duod-
moderada = disminucin de 45-70 decibelios, y
cima semana. En 10 casos, la lesin cardaca
sordera grave = disminucin de ms de 70 deci-
estaba asociada con otra anormalidad, y en cua-
belios. De acuerdo con estas normas, 43 nios
tro, era la nica anormalidad observada. Se re-
(19%) tenan una disminucin significativa de
gistraron 18 soplos cardacos (16 de ellos por
audicin: 23 (10%) una sordera bilateral grave
primera vez en el tercer examen), considerados
o moderada que necesitaba algn tipo de educa-
como "funcionales" o "sin importancia'*, pero es
cin especial; 14 una disminucin bilateral leve,
significativo que nueve de estos (siete de los 16)
y 6 una sordera unilateral moderada o grave.
estaban asociados con otra anormalidad.
Estos ltimos 20 nios (9%) eran capaces de asistir
a una escuela normal, algunos de ellos con la
ayuda de audfonos, y otros recibiendo terapia OTRAS CONDICIONES
de la palabra u otros tipos de ayuda especial.
Al menos 17 casos de sordera de diferentes Se diagnosticaron tres casos de asma y un caso
grados fueron diagnosticados por primera vez de migraa, todos asociados con otra anormali-
en el tercer examen, y en 10 de estos, la dismi- dad; cuatro casos de testculos no descendidos,
nucin era bilateral. Cinco de los 10 manifesta- tambin asociados con otra anormalidad. En tres
ban una disminucin grave, y tres de estos cinco casos, se diagnostic espasticidad de las extremi-
nios tenan anormalidades adicionales, las cua- dades, y los tres nios tenan otras incapacidades.
les se haban registrado debidamente en los ex- Se notaban mejoras en dos casos de estenosis pi-
lrica y en uno de estenosis duodenal, que haban de medicin utilizadas fueron las de Terman-
sido diagnosticados en exmenes previos e inter- Merril (174), WISC (14), y otras estndar (3).
venidos satisfactoriamente durante la infancia. En estas circunstancias, se consider lcito com-
binar estas para trazar una curva de distribucin,
tal como se muestra en la Figura 1. Esta result
ADAPTACIN SOCIAL
ser notablemente normal.
El cociente intelectual medio era de 106,8,
Se ha sugerido que los nios afectados por
con un rango de 63 a 160. Las valoraciones de
rubola frecuentemente manifiestan inestabili-
los profesores de los otros 36 nios eran las
dad emocional y comportamiento difcil, pero, a
siguientes: 27 en el trmino medio, uno sobre
pesar de que la informacin se solicit de forma
el trmino medio, 6 estaban debajo de la media,
especfica, los informes contenan poca eviden-
1 dudoso, y 1 tena incapacidad mental. El Cua-
cia que lo apoyara. Se valor de diversos modos
dro 4 presenta el nmero de nios implicados,
a 12 nios como "tmidos", "inmaduros", "ca-
el rango de cociente intelectual y la valoracin
rentes de concentracin" o "susceptibles a explo-
de los profesores, de acuerdo con la semana en
siones de clera", pero solo un nio ciego estaba
la cual la madre contrajo la rubola. Es digno
considerado como "psicolgicamente difcil".
de notar que de los 37 nios con cocientes inte-
lectuales inferiores a 85, o calificados como "por
INTELIGENCIA debajo de la media", 13 tenan una disminucin
significativa de la audicin, lo que plantea la
Estaban disponibles los cocientes intelectuales cuestin del grado de influencia de esta incapa-
de 191 nios (84%) as como las valoraciones de cidad sensorial en el rendimiento ms bajo de
los profesores de los otros 36 nios. Las pruebas la prueba. Aunque para los propsitos estads-
Figura 1. Distribucin de cocientes intelectuales del grupo de rubola con curva

superpuesta del grupo de estandarizacin de Termen-Merrill.
35. 4 5 . 55- 65- 75- 85- 95- 105-115-125-135-145-155-165-

44 54 64 74 84 94 104 114 124 134 144 154 164 174
COCIENTE INTELECTUAL
Sheridan 729
Cuadro 4. Inteligencia. Distribucin segn la semana de infeccin por rubola. 8
Cociente intelectual
No. de
Semana casos Dado Promedio Rango Valoraciones adicionales
1 11 9 102 88-141 1 por debajo de la media,

1 subnormal profundo
2 6 4 116 83-131 2 media
3 8 8 110 96-139
4 16 11 103 80-128 5 media
5 14 13 101 71-150 1 media
6 5 5 112 80-130
7 11 10 103 80-142 1 media
8 22 19 108 84-134 2 media, 1 dudoso
9 14 13 95 63-110 1 media
10 16 11 107 82-160 4 media, 1 por debajo de la
media
11 17 17 107 83-140
media
13 16 14 110 80-133 1 por encima de la media,
1 media
14 15 14 103 83-134 1 media
media
16 12 10 116 93-143 2 media
a
Media del cociente intelectual para 191 casos = 106,8.
ticos es c o n v e n i e n t e r e g i s t r a r los r e s u l t a d o s d e Cuadro 5.

las p r u e b a s d e inteligencia e n t r m i n o s d e u n
cociente n u m r i c o intelectual, hay q u e t e n e r e n Escuela normal 199
c u e n t a q u e los r e s u l t a d o s d e e x a m i n a r a n i o s Escuela normal con ayuda especial 7
Escuela o clases especiales, etc.:
minusvlidos (britnicos) m e d i a n t e p r u e b a s in-
Para sordos o parcialmente sordos 15
telectuales e s t a n d a r i z a d a s c o n u n a poblacin Para deficiencias de la vista 1
d e nios normales (estadounidenses) solamen- Para deficiencias del habla 1
te p u e d e n justificarse c l n i c a m e n t e m e d i a n t e el Para subnormales educacionalmente 1
u s o d e u n a e x p r e s i n tal c o m o "el cociente inte- Enseanza en casa 1
Hospital para subnormales mentales 1
lectual n o es i n f e r i o r a...". Se p u e d e decir c o n (Escuela pseudohipoparatiroidismo (P.H.)
s e g u r i d a d q u e esta investigacin n o h a p r o d u - poliomielitis paraltica (no por rubola)) 1
cido n i n g u n a evidencia d e q u e la s u b n o r m a l i d a d
m e n t a l sea u n a c o n s e c u e n c i a f r e c u e n t e d e la
a p a r i c i n d e la r u b o l a e n las p r i m e r a s s e m a n a s
del e m b a r a z o .
iban a escuelas o clases especiales, i n c l u y e n d o al
n i o cuya i n c a p a c i d a d se d e b a a la poliomielitis
EDUCACIN paraltica. L a m a y o r a d e los n i o s q u e e s t a b a n
e n escuelas especiales t e n a n s o r d e r a g r a v e . El
El C u a d r o 5 m u e s t r a la situacin e d u c a c i o n a l n i o q u e reciba e n s e a n z a e n casa e r a ciego y
d e los 227 n i o s . C o m o p u e d e verse, 2 0 6 (92%) m a l a d a p t a d o ; t a m b i n se le h a b a s o m e t i d o a la
d e los n i o s iban a escuelas n o r m a l e s . D e estos, i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a d e u n a lesin c a r d a c a
s e g n los registros, siete (3%) t e n a n asistencia c o n g n i t a , y p r e s e n t a b a u n soplo r e s i d u a l . El
especial, tal c o m o a u d f o n o s , t e r a p i a d e la pala- n i o q u e estaba e n u n h o s p i t a l p a r a r e t r a s a d o s
b r a , e n s e a n z a t e r a p u t i c a , etc. V e i n t e n i o s mentales tena incapacidades mltiples.
PESO AL NACER Cuadro 7. Meses de nacimiento de la serie de 259

nios, con y sin defectos, afectados por rubola en
Se dispona de los pesos al nacer de 226 de las primeras semanas del embarazo.
los 227 nios. El registro que faltaba se refera
Mes Normales Anormales Total
a un nio (quinta semana) con anormalidades
mltiples graves. Las cifras presentadas en el
Enero 21 15 36
Cuadro 6 indican una tendencia sugestiva.
Febrero 18 3 21
Marzo 6 4 10
CASOS QUE FALTAN Abril 5 1 6
Mayo 1 1 2
Junio 2 1 3
Para completar este registro, se examinaron Julio 4 2 6
los informes previos de los 32 nios que falta- Agosto 6 5 11
ban. Cuatro de ellos tenan anormalidades aso- Septiembre 21 6 27
ciadas con la rubola de la madre en la primera, Octubre 34 6 40
Noviembre 35 18 53
octava y undcima semana del embarazo, como Diciembre 32 12 44
se describe a continuacin:
Total 185 74 259
Semana 1: sordera unilateral grave, diagnos-
ticada en el segundo examen.
Semana 8: enfermedad cardaca congnita,
diagnosticada en el primer examen; en el se-
gundo examen se comprob que haba sido so- bola contrada por su madre en las primeras
metido a una intervencin quirrgica satisfacto- semanas del embarazo.
ria a la edad de 2-1/2 aos. Aunque la mayor parte de estos nios nacie-
Semana 8: sordera unilateral, diagnosticada ron en los meses de octubre a febrero, ambos
en el segundo examen. inclusive, lo cual refleja la incidencia habitual
Semana 11: estrabismo, sordera grave, pie de la epidemia de rubola en primavera, no
zambo y anormalidad mental, diagnosticadas en existe una diferencia significativa entre la pro-
el primer examen; sin informacin del segundo porcin de nios con y sin incapacidades que
examen. nacieron en cualquier estacin del ao.
DISTRIBUCIN ESTACIONAL RESUMEN
Se ha sugerido con frecuencia que una mayor Durante los aos 1951-1952 se comenz una
proporcin de nios incapacitados nacen du- investigacin prospectiva controlada acerca de
rante el invierno y los primeros meses de la pri- madres que haban padecido de rubola du-
mavera que durante el verano. El Cuadro 7 in- rante las primeras 16 semanas del embarazo.
dica los meses de nacimiento de los 259 nios, Los nios que nacieron de estos embarazos
con y sin anormalidades, afectados por la ru- fueron sometidos a tres exmenes mdicos pos-
Cuadro 6. Peso al nacer de 226 nios.
Media Rango
Nios Ib. oz. g- Ib. oz. Ib. oz. g-
Normales (157) 7 2 3.230 4 10-10 2 2.100-4.590

Con anormalidades leves (37) 6 10 3.005 3 13-10 6 1.730-4.705
Con anormalidades graves (32)a 6 4 2.850 3 13- 8 8 1.730-3.855
Con anormalidades mltiples
graves(19) 5 14 2.665 4 6- 8 4 1.985-3.740
a
Los 32 casos incluyen los 19 con anormalidades mltiples graves.
Sheridan 731
teriores: el primero, de 259 nios, a los 2 aos seguimiento a largo plazo y de nuevas valo-
de edad, el segundo, de 237 nios, entre los 3 raciones completas peridicas de los nios cla-
y los 6 aos de edad, y el tercero, de 227 nios, sificados orno sometidos a riesgo por la rubo-
entre los 8 y los 11 aos. la materna durante las 16 primeras semanas del
Los resultados de los dos primeros exmenes embarazo.
fueron publicados por Manson, Logan y Loy (1). Esta investigacin no hubiera sido posible
Este artculo presenta el resultado final de la sin la ayuda generosa de los mdicos de salud
investigacin, con referencia particular a los ha- pblica de toda Gran Bretaa. El Dr. M. A.
llazgos de los tres exmenes. Heasman, de la Seccin de Estadsticas Mdicas
Anormalidades graves, principalmente de los del Ministerio de Salud amablemente prepar
ojos, odos y corazn, se presentaron en el 15% la figura.
de los nios, y el 8% tena ms de una anorma-
lidad. Se observaron anormalidades leves en Referencias
otro 16%, y el 4% tena ms de una anormalidad.
Estas cifras representan las mximas estimacio- (1) Manson, M. M., W.P.D. Logan y R. M. Loy.
nes, dada la posibilidad de que algunas de estas Reports on Public Health and Medical Subjects, No. 101.
Londres, H.M.S.O., 1960.
anormalidades se debieran a otras causas dife- (2) Logan, W.P.D. BrMedJ 2:641, 1951.
rentes de la rubola de la madre. (3) Jackson, A.D.M. y L. Fisch. Lancet 2:1241,
La distribucin de inteligencia entre los nios 1958.
era normal. (4) Fisch, L.JLaryng69A79, 1955.
Se demostr claramente la necesidad de un
LEUCEMIA RELACIONADA CON LA RADIACIN EN
HIROSHIMA Y NAGASAKI, 1946-19641
I. D I S T R I B U C I N , I N C I D E N C I A Y T I E M P O DE A P A R I C I N
O. Joseph Bizzozero, Jr., 2 Kenneth G. Johnson 3 y Antonio Ciocco 4

en colaboracin con Takashi Hoshino, Takashi Itoga,
Shigeki Toyoda y Sho Kawasaki
El papel de la exposicin humana a la radia- Este informe resume la experiencia de la Co-

cin en la gnesis de leucemia ha sido recono- misin en la deteccin de leucemia durante
cido desde 1925. Recientemente muchos auto- 1946-1964, con especial referencia a las tasas de
res han notificado casos de leucemia que han incidencia y al tiempo de aparicin.
ocurrido en personas irradiadas (1-14). Varios
informes (15-25) de la Atomic Bomb Casualty
MATERIALES Y MTODOS
Commission (Comisin para las Vctimas de la
Bomba Atmica) han verificado el desarrollo de
Desde su establecimiento en 1946, la Comi-
leucemia en una tasa excesiva entre los supervi-
sin ha mantenido una vigilancia continua de
vientes de los bombardeos atmicos. La litera-
los casos de leucemia que ocurren en Hiroshima
tura sobre la relacin de la radiacin ionizante
y Nagasaki. Adems, se han hecho esfuerzos
con la leucemia ha sido resumida en el pasado
paralelos para obtener datos adecuados para
por otros autores (26-28) y ms recientemente
evaluar los casos de leucemia que ocurren entre
por Miller (29).
los supervivientes de los bombardeos que viven
Los hallazgos previos de la Comisin han de- fuera de estas ciudades. Cada caso de leucemia
mostrado un exceso en el desarrollo de leucemia es cuidadosamente investigado y revisado a
en aquellas personas ms prximas al epicentro intervalos frecuentes por el equipo de investiga-
en el momento de los bombardeos. Este efecto dores y consultores. El tipo de leucemia se
fue observado por primera vez en 1948 y ha determina despus de revisar todos los datos y
persistido, con un pico en la tasa observada en material disponible; la certeza del diagnstico,
1951. El mayor incremento para cualquier tipo expresado como definido, probable o posible,
especfico fue en la incidencia de leucemia gra- se basa en criterios establecidos. Este programa
nuloctica crnica. de hallazgo y revisin de casos se describe en
otro lugar (30). La leucemia definida se define
como sigue: casos con una buena informacin
1101, 1966. clnica y una historia de documentacin morfo-
i n f o r m e preparado por la Comisin para las Vctimas de lgica de la enfermedad bien estudiada y convin-
la Bomba Atmica, un organismo de investigaciones en cola- cente, realizada previamente por investigadores
boracin de los Estados Unidos, el Consejo Nacional de Inves-
tigaciones de la Academia Nacional de Ciencias y el Instituto de la Comisin, incluso aunque el material ac-
Nacional de Salud del Ministerio de Salud y Bienestar Social tualmente no est disponible; casos con un buen
del Japn, con fondos proporcionados por la Comisin de
Energa Atmica de los Estados Unidos, el Instituto Nacional
material clnico y hematolgico que proporcione
de Salud del Japn y el Servicio de Salud Pblica de los Estados pruebas convincentes para el diagnstico de leu-
Unidos. cemia; y casos con confirmacin morfolgica y
2
Cirujano, Divisin de Salud Radiolgica del Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos, asignado a la Comisin una historia clnica que no concuerda con leuce-
para las Vctimas de la Bomba Atmica. mia, incluso aunque la informacin clnica sea
3
Jefe de Medicina, Comisin para las Vctimas de la Bomba escasa.
Atmica, y Profesor Adjunto de Medicina Clnica, Facultad
de Medicina de la Universidad de Yale. La definicin de leucemia probable es la si-
4
Profesor de Bioestadstica y Director del Departamento guiente: casos con informacin clnica convin-
de Bioestadstica, Facultad de Medicina de la Universidad de
Pittsburgh; ex Jefe de Estadstica de la Comisin para las cente para el diagnstico de leucemia pero con
Vctimas de 1* Bomba Atmica. poco o ningn material morfolgico; casos con
732
Bizzozero et al. 733
informacin clnica inadecuada pero con buen De los 959 casos definidos y probables, 738
material morfolgico consecuente con leucemia; ocurrieron en personas que nacieron antes de
casos clnicamente consecuentes con el diagns- que las bombas fueran arrojadas en agosto de
tico y con adecuada documentacin del material 1945, y 221 a personas que nacieron despus
morfolgico estudiado previamente por mdicos de los bombardeos. En la Figura 1, se muestra
de la Comisin; y casos con historia clnica y la distribucin de las 738 personas que estaban
material morfolgico adecuado en los que solo vivas en el momento de los bombardeos segn
remotamente era posible que algn otro sndro- el ao del comienzo de la enfermedad.
me clnico causara la anormalidad hematolgica. Todos los datos disponibles sobre estos 738
Las caractersticas siguientes estn incluidas casos han sido revisados para comprobar de
en la definicin de leucemia posible: casos con nuevo los criterios del tipo de leucemia; la fe-
informacin solo del certificado de defuncin; cha del comienzo, la certeza del diagnstico,
casos con informacin clnica inadecuada y sin el estado de exposicin, la edad y el sexo. Se
examen morfolgico por la Comisin; y casos registraron los datos clnicos y de laboratorio
con escasa informacin clnica e insuficientes pertinentes. Los problemas planteados los con-
pruebas morfolgicas para un diagnstico. sultamos con el personal del equipo y con los
Desde enero de 1946 hasta finales de diciem- especialistas en hematologa, y la solucin adop-
bre de 1964, se registraron en la Comisin 1.098 tada se tom de acuerdo con los procedimientos
casos de leucemia; 959 (87,3%) eran casos defi- del programa de deteccin de la Comisin (30).
nidos y probables, de los que 562 aparecieron El mes y el ao del comienzo de la leucemia
en Hiroshima y 397 en Nagasaki.. Los casos po- fueron determinados despus de un estudio de
sibles de leucemia y los casos con informacin todos los datos recogidos. La leucemia aguda
incompleta sumaban 139 (12,7%). Los Cuadros produce cambios dramticos en el estado de
1 y 2 muestran la distribucin de los casos defi- salud de las personas afectadas, lo que permite
nidos y probables segn la ciudad, estado de determinar ms precisamente la fecha de su
exposicin y cronicidad. comienzo que en el caso de la leucemia crni-
C u a d r o 1. P r e c i s i n d e l d i a g n s t i c o e n 1.098 c a s o s d e l e u c e m i a , 1 9 4 6 - 1 9 6 4 .
Hiroshima Nagasaki Total
Diagnstico No. de casos No. de casos No. de casos Porcentaje
Definido y probable 562 397 959 87,3

Posible 63 66 129 11,7
Informacin incompleta 4 6 10 1,0
Cuadro 2. Categora de la exposicin en 959 casos de leucemia definidos

y de leucemia probables, 1946-1964.
Distancia del epicentro Pacientes

nacidos
0-1.500 1.501-10.000 + 10.000 despus de
metros metros metros agosto de 1945
Tipo de
leucemia Ciudad No. de casos No. de casos No. de casos No. de casos
Aguda Hiroshima 74 66 171 122

Nagasaki 30 62 154 89
Crnica Hiroshima 46 25 52 6
Nagasaki 10 13 35 4
Totales 160 166 412 221

Figura 1. Casos totales de leucemias agudas y crnicas, definidos y probables,

Hiroshima y Nagasaki, 1946-1964.
60 -
50
mnnnm i? A
. __ 0-10.000 m 326 A / \
40 0-1.500 m 160 A /
O
CC
530
3
Z
A A 7V
! 20
i ///s\^-/y>'-'\
\ / ^ \/ ,\ - -
10 \
1945 1950 1955 1960 1965

AO DEL COMIENZO DE LA LEUCEMIA
ca. En cada caso, la fecha representa la mejor metros del epicentro (Figura 2). La curva de
estimacin obtenida por un grupo de hema- distribucin segn el ao del comienzo de la
tlogos. enfermedad para este grupo de exposicin su-
En los estudios previos de la Comisin (22', 24), giere bimodalidad con un pico en 1951 y otro
las distancias en metros desde los sujetos hasta en 1958. La separacin de estos casos segn la
el epicentro de los bombardeos han resultado cronicidad demuestra que la distribucin de los
ser un equivalente til de la dosis de radiaciones casos agudos parece ser bimodal (1951, 1958),
y se utilizan aqu como un ndice de exposicin. mientras que la curva de distribucin de la leu-
Desde 1950 se han hecho esfuerzos para ob- cemia crnica tiene un solo y amplio pico (1950-
tener todos los casos de leucemia en ambas ciu- 1953). La razn de leucemia aguda a leucemia
dades. Previamente se haba puesto nfasis en crnica en el grupo hasta 1.500 metros del epi-
la verificacin de los casos en los sujetos expues- centro era de 2:1 en 1951 y de 4:1 en 1958.
tos hasta una distancia de 10.000 metros del Reagrupando estos casos antes y despus de
epicentro. Es posible que se hayan omitido algu- 1956, se descubre que el 64% (103) de todos los
nos casos de leucemia en el perodo 1946-1949, casos, el 53,8% (56) de los casos agudos, y el
entre los que se encontraban ms retirados de 82,5% (47) de los crnicos se produjeron durante
10.000 metros o en los que se trasladaron dentro 1946-1955. Durante 1956-1964, se desarrolla-
de las ciudades despus de agosto de 1945. ron el 36% (57) de todos los casos, el 46,2% (48)
Por tanto, este informe trata principalmente de los casos agudos, y el 17,5% (9) de los crnicos.
de los 326 casos de leucemia que aparecieron
entre los supervivientes localizados hasta una Leucemia en el grupo expuesto entre 1.501
distancia de 10.000 metros del epicentro. Se uti- y 10.000 metros del epicentro
lizan dos grupos de exposicin, uno hasta 1.500
metros (160 casos) y el segundo desde 1.500 La leucemia apareci en 166 personas de este
hasta 10.000 metros del epicentro (166 casos). grupo. En la Figura 3 se muestra una curva de
distribucin segn el tiempo y la cronicidad. El
RESULTADOS nmero creciente de casos que ocurrieron entre
1956 y 1964 es consecuente con la creciente in-
Leucemia en el grupo expuesto hasta cidencia espontnea en todo Japn. La distribu-
1.500 metros del epicentro cin en este grupo relativamente no expuesto
difiere en que la mayora de los casos y especial-
Durante 1946-1964, la leucemia se desarroll mente los de leucemia crnica en el grupo de
en 160 personas que se encontraban hasta 1.500 los que se encontraban hasta 1.500 metros del
Figura 2. Casos de leucemia definidos y probables entre las personas situadas

dentro de 1.500 metros del epicentro, Hiroshima y Nagasaki.
24
Total 160
Aguda 104
18 - - - Crnica 56
O / ' \
12 // // *
3 / / *
Z 1 * s
X
/' * X
// * X
V
6
J> >*
*
\X
*\i
if * ^
1945
J' 1950 1955
l
-v*
1960
w
1965
Figura 3. Casos de leucemia definidos y probables entre las personas situadas ;

1.500-10.000 metros del epicentro, Hiroshima y Nagasaki.
18
15
Total 166 / \ /\ I \
Aguda 128 / \ / \ / -\
012 Crnica 38 / \ / M
QC
Ui /7 *\ 1 *\
z
6
'
1945 1950 1955 1960 1965
epicentro se produjeron durante el perodo an- gura 4, con especial referencia a los intervalos
terior, de 1946-1954. 1946-1955 y 1956-1964, muestran que la dife-
En este grupo se produjeron durante 1946- rencia entre los grupos de exposicin se ca-
1955 el 36,4% (60) de todos los casos, el 36,7% racterizan en el primer perodo por nmeros
(47) de los casos agudos, y el 35,1% (43) del tipo mayores y una proporcin ms alta de casos
crnico. Durante el segundo perodo (1956- crnicos en el grupo hasta los 1.500 metros del
1964), se produjeron el 63,5% (106) de todos epicentro. En el segundo perodo, 1956-1964,
los casos, el 63,3% (81) de los casos agudos y el es de inters que la razn de casos agudos a
64,9% (25) del tipo crnico. casos crnicos de leucemia en el grupo hasta
Las curvas de distribucin de casos en la Fi- los 1.500 metros del epicentro es similar al del
Figura 4. Distribucin de casos de leucemia segn la distancia del epicentro.
AGUDA
CRNICA
0-1.500 m
1.501-10.000 m
1
1945 950 1955 1960 1965
grupo situado desde 1.501 hasta 10.000 metros. (la virtual ausencia de leucemia linfoctica cr-
La segunda mitad de cada serie de curvas es nica refleja su tasa extremadamente baja en Ja-
similar despus de 1956. pn (31-33)). La distribucin en el primer grupo
est caracterizada adems por el 31,8% (55 de
Leucemia segn el tipo morfolgico 160 casos) de leucemia granuloctica crnica,
comparada con solo un 20,4% (34 de 166 casos)
La distribucin de leucemia por tipo espec- en el segundo.
fico (Cuadro 3) muestra una mayor proporcin En el grupo hasta 1.500 metros del epicentro,
de leucemia linfoctica aguda en el grupo de el primer pico en 1951 era una mezcla de leu-
hasta 1.500 metros y un incremento curioso de cemias agudas y crnicas, pero el segundo pico
leucemia monoctica y mielomonoctica en el en 1958 era fundamentalmente de leucemias
grupo de 1.501 a 10.000 metros del epicentro agudas.
Cuadro 3. Casos de leucemia totales definidos y probables segn el tipo de leucemia.
Distancia del epicentro
0-1.500 metros 1.501-10.000 metros
Tipc3s de leucemia No. de casos % No. de casos %

Aguda: Granuloctica 32 30,7 44 34,4
Linfoctica 35 33,7 22 17,2
Monoctica 6 5,8 14 10,9
Mielomonoctica 6 5,8 17 13,3
Clula primitiva 10 9,6 8 6,2
Desconocido 9 8,7 18 14,1
Otros 6 5,8 5 3,9
Totales 104 128
Crnica: Granuloctica 55 98,2 34 89,5
Linfoctica 0 - 4 10,5
Otros 1 1,8 0 -
Totales 56 38
Frecuencia de leucemia en una Tasas estimadas de leucemia en las

poblacin denida poblaciones expuestas
La muestra del Estudio de Duracin de la En el estudio de una poblacin definida, el

Vida (36) de la Comisin (referida por Heyssel mrito principal es que las tasas de enfermeda-
et al. (24) como "muestra patrn") consiste en des que causan la muerte puedan ser estimadas
aproximadamente 100.000 supervivientes y su- con mayor precisin. Cualquier esfuerzo para
jetos no expuestos que residan en las dos ciu- calcular las tasas de leucemia en ambas ciudades
dades el 1 de octubre de 1950. Esta poblacin inmediatamente tropieza con el enorme pro-
est bajo vigilancia continua para averiguar blema de establecer un denominador de pobla-
las muertes mediante una comprobacin diaria cin para todas las personas en riesgo de acuerdo
de los fallecimientos en ambas ciudades, reci- con su estado de exposicin. As, cualquier es-
biendo todos los certificados de defuncin y fuerzo realizado por tratar con un nmero rela-
comprobando peridicamente el koseki (registro tivamente pequeo de casos en una poblacin
familiar de cada miembro). De este modo, los definida y bajo vigilancia continua, se recupera
denominadores de poblacin estn disponibles por la anulacin de un factor pobremente medi-
para esta muestra, clasificados segn la edad en ble pero importante.
el momento de los bombardeos y segn el estado La incidencia de leucemia por 100.000 perso-
de exposicin (distancia en metros desde el epi- nas de ambos grupos de exposicin se presenta
centro). Entre los sujetos de esta muestra que en el Cuadro 5. La tasa excesiva en el grupo de
estaban situados hasta 10.000 metros del epicen- hasta 1.500 metros del epicentro ha sido obser-
tro, se produjeron entre 1946 y 1964, 88 casos vada desde 1950, fue mayor durante 1950-1954
de leucemia, que murieron entre 1950 y 1964; y persiste hasta el presente, con una tasa relati-
de estos, 61 estaban en el grupo de hasta 1.500 vamente alta. Las tasas para el otro grupo estn
metros y 25 en el grupo de 1.501 a 10.000 metros dentro de las tasas de casos espontneos, obser-
del epicentro. Las observaciones se resumen en vadas para todo Japn (37), las cuales han expe-
el Cuadro 4 y en la Figura 5. rimentado un gran incremento desde 1950. Es
Tambin se presenta la distribucin segn prudente considerar las tasas anuales presenta-
el tiempo y tipos de leucemia, y son paralelas das entre 1946 y 1949 como una subestimacin,
a las observaciones ya efectuadas en el anlisis porque los enfermos afectados tenan que haber
del nmero mayor de casos de las poblaciones estado vivos en 1950 para ser incluidos en el
combinadas de ambas ciudades. Estudio de Duracin de la Vida. Existe la posi-
Cuadro 4. Aparicin de leucemia en la muestra del Estudio de Duracin de la Vida;

88 casos, segn el tipo de leucemia.
Distancia del epicentro

0-1.500 metros 1.501-10.000 metros
Tip<DS de leucemia No. de casos % No. de casos %
Aguda: Granuloctica 13 34,2 4 22,2
Linfoctica 12 31,6 5 27,8
Monoctica 4 10,5 1 5,5
Mielomonoctica 3 7,9 4 22,2
Clula primitiva 4 10,5 2 11,2
Desconocido 1 2,6 1 5,5
Otros 1 2,6 1 5,5
Totales 38 18
Crnica: Granuloctica 22 95,7 9 100,0
Linfoctica 0 - 0
Otros 1 4,3 0
Totales 23
Figura 5. Distribucin de leucemia en la muestra del Estudio de Duracin de la Vida.
10 0-1.500 m 61
8 Aguda 38
Crnica 23
6
4
O2
o
5
1945 1950 1955 1960 1965

Cuadro 5. Tasa media anual de leucemia por 100.000 habitantes en la muestra del
Estudio de Duracin de la Vida.
Ao del comienzo de la leucemia

Tipo 1946-1949 1950-1954 1955-1959 1960-1964
No. de Tasa/ No. de Tasa/ No. de Tasa/ No. de Tasa/

casos 100.000 casos 100.000 casos 100.000 casos 100.000
Exposicin, 0-1.500
metros del epicentro:
Aguda 1 2,07 17 28,21 15 26,24 5 9,24
Crnica 2 4,15 12 19,91 6 10,50 3 9,54
Totales 3 6,22 29 48,12 21 36,74 8 14,78
Exposicin, 1.501-10.000
metros del epicentro:
Aguda 0 4 1,32 10 3,46 4 1,46
Crnica 3 1,24 2 0,66 2 0,69 2 0,73
Totales 3 1,24 6 1,98 12 4,15 6 2,20
bilidad de que si la muestra del Estudio hubiera tre grupos no se altera apreciablemente si el
sido establecida antes (es decir, en 1945), la tasa grupo de hasta 1.500 metros se ampla hasta
hubiera sido ms alta durante 1946-1949. menos de los 30 aos en el momento de los
La tasa de leucemia crnica en los miembros bombardeos. No se dispone de tablas de leuce-
del grupo de hasta 1.500 metros del epicentro mia de tipo especfico para Japn, pero las refe-
que tenan menos de 15 aos de edad en el rencias bien sea a un informe publicado por
momento de los bombardeos (Figura 6) merece MacMahon y Clark (38) sobre la incidencia es-
atencin especial, ya que es claramente excesiva pontnea de leucemia durante 1943-1952 entre
y contrasta con una incidencia nula en el otro la poblacin de raza blanca de Brooklyn, o a la
grupo de exposicin (Figura 6). El contraste en- experiencia general de los hematlogos japone-
Figura 6. Tasa media anual de los casos de leucemia aguda y crnica por 100.000 habitantes.
30 46,1
Edada
20 Todas las edades

wr~ 0-29
_ _ 30 +
i
10
O
:l
I i lilil
M-<
*-J- I r I
L 52,7
2 30
Edad 8
i Todas las edades
20 h
w*m 0-14
_ 15 +
JUu
B C D
0-1.500 m
AGUDA
A B
Jli ll
C D
1.501-10.000 m
k
A B C D ' A B C D
0-1.500 m 1.501-10.000 m
CRNICA
A:1946-49 B: 1950-54 C: 1955-59 D: 1960-64

a
En el momento de los bombardeos
ses, confirman la naturaleza nica de esta tasa los que tenan entre 15 y 29 aos de edad). Estas
excesiva de leucemia crnica en personas de me- diferencias son estadsticamente significativas
nos de 40 aos de edad. (p menor de 0,025), pero no han sido observadas
en personas que tenan 30 aos o ms en el
Perodo de latericia momento de los bombardeos (13 aos para los
expuestos hasta 1.500 metros y 11,6 aos para
Este trmino se utiliza para expresar en aos los expuestos entre 1.501 y 10.000 metros del
el intervalo entre la edad en el momento de los epicentro).
bombardeos y la edad en el momento del co- Leucemia crnica. Todas las personas expuestas
mienzo de la enfermedad, es decir, entre la hasta 1.500 metros en las que se desarroll la
exposicin a las radiaciones y la aparicin de leucemia crnica, experimentaron un perodo
leucemia (Cuadro 6). de latencia ms corto en todos los grupos de
Leucemia aguda. Todas las personas de menos edad que las que desarrollaron la leucemia cr-
de 30 aos de edad que estuvieron expuestas nica y estuvieron expuestas a mayores distancias.
hasta 1.500 metros del epicentro en el momento Los valores de probabilidad para ambos grupos
de los bombardeos, en las que se desarroll la son estadsticamente significativos (p menor
leucemia aguda, tuvieron un perodo de latencia de 0,005).
significativamente ms corto (8,6 aos en aque- La duracin del perodo de latencia en el
llos que tenan menos de 15 aos de edad, y 9,4 grupo expuesto entre 1.501 y 10.000 metros
aos en los que tenan entre 15 y 29 aos de desde el epicentro para ambos tipos de leucemia
edad) que las personas con el mismo tipo de y para todos los grupos de edad (valor medio
leucemia y pertenecientes al mismo grupo de de 11,4 aos) es notablemente consecuente.
edad en la muestra, pero expuestas entre 1.501 El anlisis realizado considerando bandas
y 10.000 metros (11,6 aos en aquellos que te- de 100 metros en un rango de 500 a 1.500 me-
nan menos de 15 aos de edad, y 11,6 aos en tros y segn el sexo no han proporcionado una
Cuadro 6. Tiempo de aparicin de la leucemia segn la edad en el momento

de los bombardeos y el tipo de leucemia.
Edad en el Distancia del epicentro

momento de los Valor
bombardeos 0-1.500 metros 1.501- 10.000 metros de p
Ao No. Varianza Ao No. Varianza

Leucemia aguda:
0-14 8,6 38 19,9 11,6 36 23,7 <0,005
15-29 9,4 40 22,1 11,6 29 17,1 <0,025
30 + 13,0 26 14,3 11,6 63 16,4 NS
Leucemia crnica:
0-29 8,1 30 17,3 11,7 16 18,3 <0,005
50 + 7,2 26 10,5 10,3 22 17,8 <0,005
definicin diferencial de la duracin del pe- Durante el segundo perodo (1956-1964), los
rodo de latencia. En el futuro se emprender efectos de las radiaciones parecen descender.
un anlisis basado en las estimaciones actuales La cronicidad de la leucemia fue similar en am-
de las dosis de radiacin absorbida relacionadas bos grupos expuestos. La nica expresin de las
con la distancia, cuando est disponible la revi- radiaciones se manifest en la tasa ms alta para
sin de 1965 de las estimaciones de las dosis de el grupo expuesto dentro de los 1.500 metros.
radiacin. Pero el anlisis de este segundo perodo se com-
plica por un fuerte incremento en la tasa de
leucemia espontnea en todo Japn (37). Este
DISCUSIN incremento inexplicado, probablemente am-
biental pero sin origen en las radiaciones, debera
Este informe, al estar basado en las observa- afectar a las tasas de ambos grupos expuestos.
ciones recopiladas sobre leucemia en las ciuda- El perodo de latencia ms corto en el grupo
des de Hiroshima y Nagasaki durante los aos expuesto dentro de los 1.500 metros del epicen-
1946-1964, afirma el incuestionado papel de las tro es un reflejo de lo sucedido en el primer
radiaciones en la gnesis de la leucemia. El in- perodo. El perodo de latencia casi fijo de los
forme de Heyssel (24) para 1946-1957 ha sido casos en el otro grupo llama de nuevo la atencin
ampliado. En este intervalo de siete aos, el sobre los posibles efectos del fenmeno demo-
grupo expuesto dentro de los 1.500 metros con- grfico de una tasa de leucemia en ascenso.
tinu experimentando una tasa excesiva de leu- En ningn momento el efecto de las radiacio-
cemia, aunque la tasa haya disminuido desde nes ha conseguido la induccin de leucemia lin-
1959. En general, hemos confirmado los descu- foctica crnica en nuestra poblacin, en la cual
brimientos del estudio previo de la Comisin la aparicin espontnea de este tipo de leucemia
para las Vctimas de la Bomba Atmica. La di- est virtualmente ausente (31-35).
latada experiencia y el mayor nmero de casos Es indicativo de los progresos en la compren-
han permitido un clculo ms significativo de sin de la leucemia y los efectos de las radiaciones
la incidencia, sirviendo el Estudio de Duracin en los seres humanos que el concepto unitario
de Vida como un denominador fijo. de que un episodio radiactivo produce con el
El perodo total de observacin (1946-1964) tiempo un efecto solo relacionado con la dosis,
sugiere que los efectos de las radiaciones fueron sin tener en cuenta otros factores, ya no puede
reconocibles de forma ms especfica en el pri- sostenerse durante ms tiempo.
mer perodo (Figuras 2 y 3) por la razn ms Nuestra interpretacin de la compleja visin
baja de aguda a crnica, la presencia de leucemia de los efectos de las radiaciones en los seres
crnica en los jvenes, y tasas ms altas de todas humanos no permite una dependencia simple
las leucemias en el grupo expuesto dentro de de la linealidad de la curva dosis-respuesta. La
los 1.500 metros del epicentro. magnitud con la que personas de los mismos
grupos de edad y sexo, expuestas de modo simi- de las radiaciones independientemente de la

lar, quedan inmunes o exentas de una enferme- edad.
dad relacionada con las radiaciones, tal como la Una interpretacin del descenso uniforme en
leucemia, no puede descartarse sin pensar en el perodo de latencia de la leucemia crnica
otras consideraciones. En este informe hemos es que los efectos de las radiaciones son bidirec-
llamado la atencin sobre la edad eri el momento cionales, acelerando en el grupo de ms edad
de los bombardeos como una covariable de la una forma comn de leucemia, pero induciendo
distancia en el tiempo de aparicin de la leuce- en el grupo ms joven una forma relativamente
mia. Nuestra experiencia con un exceso de neo- poco comn de leucemia con una tasa notable-
plasia tiroidea en mujeres expuestas dentro de mente alta. En este sentido la leucemia granuloc-
1.500 metros del epicentro aadira adems tica crnica es un tipo ms especfico de leucemia
otra variable, un efecto discriminatorio segn inducida por las radiaciones.
el sexo (39). Presumiendo la homogeneidad gentica y la
Otra consideracin en la comprensin de los linealidad de los efectos de las radiaciones en la
efectos de las radiaciones es el registro de casos leucemia aguda, el cambio en el perodo de la-
humanos que tienen daos cromosmicos que tencia en las personas con una exposicin dentro
persisten durante meses despus de exmenes de los 1.500 metros pero con ms de 30 aos
diagnsticos mediante rayos X (40) y durante de edad en el momento de los bombardeos
aos despus de tratamientos con radioterapia puede ser achacada a la combinacin de una
(41). Haciendo un inciso, es un paralelismo in- mayor edad y la presencia aleatoria de facto-
teresante la demostracin de las aberraciones res ambientales.
cromosmicas de la leucemia (42). Por lo tanto, No obstante, la presuncin de la homogenei-
no se puede asumir que simples exposiciones a dad gentica en la mayora de las situaciones
las radiaciones tengan un efecto temporal limi- humanas probablemente no sea vlida. En cir-
tado in vivo. cunstancias experimentales, el xito de producir
Informes sobre la asociacin de la leucemia leucemia vara en cepas genticamente diferen-
con el mongolismo (43-46) y sobre los efectos tes de una misma especie. Upton (48) ha descrito
genticos o ambientales de las agrupaciones fa- estudios sobre los efectos de diferentes cepas
miliares y geogrficas (29), as como el soporte genticas y edades, as como del mtodo de ad-
creciente de la etiologa viral de la leucemia (29, ministracin de las radiaciones, en la induccin
47), refuerzan la hiptesis de que hay muchos con xito de leucemia en ratones. La contrapar-
factores implicados en la gnesis de la leucemia. tida humana de esta observacin de un posible
Interpretamos el efecto de las radiaciones en efecto gentico ha sido suministrada por Mac-
una experiencia humana, tal como la de Hiros- Mahon y Levy (49) con su demostracin de una
hima o Nagasaki, con referencia particular a la tasa excesiva de leucemia entre los gemelos de
leucemia, como una carga aadida a un ser hu- pacientes con leucemia.
mano que tena una predisposicin gentica a Las tasas de leucemia en el Estudio de Dura-
factores virales y ambientales, dispuestos de tal cin de la Vida para las dos categoras expuestas
modo que constituan una predisposicin a la y para los perodos 1946-1949, 1950-1954,
leucemia. 1955-1959 y 1960-1964, que indican un incre-
Las observaciones que hemos efectuado mento absoluto en la incidencia para las perso-
acerca del perodo de latencia demuestran que nas expuestas dentro de 1.500 metros del epi-
en las personas en el grupo de edad ms joven centro y la demostracin de un corto perodo
en el momento de los bombardeos, la leucemia de latencia y posteriormente un prematuro de-
aguda se desarroll ms rpidamente si se encon- sarrollo de leucemia en este grupo, pueden ser
traban ms prximamente expuestas, pero que interpretadas en el sentido de que las radiacio-
las personas prximamente expuestas en todos nes aceleraron el desarrollo de la leucemia. El
los grupos de edad adquirieron leucemia crnica descenso de las tasas con el transcurso del
ms rpidamente que aquellas personas expues- tiempo sugiere que o bien el subgrupo de per-
tas a ms distancia. Adems, la alta tasa de leu- sonas con el mosaicismo gentico y ambiental
cemia crnica en el grupo de edad ms joven que prefigur el desarrollo de leucemia se ha
es notablemente diferente a la distribucin habi- agotado, o que se ha corregido una prdida de
tual de leucemia espontnea y sugiere un efecto especificidad a nivel celular, producida por ra-
diaciones, la cual estimula u n a proliferacin (4) Simpson, C. L., L. H. Hempelmann y L. M.

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INCIDENCIA Y PREDICCIN DE LA CARDIOPATIA ISQUMICA
EN EMPLEADOS DE AUTOBUSES DE LONDRES
J. N. Morris,1 Aubrey Kagan,2 D. C. Pattison, 2 M. J. Gardner2 y P.A.B. Raffle 3
Entre 1956 y 1960 Aubrey Kagan examin una muestra de 687 hombres que
trabajaban como conductores y cobradores en la central de autobuses de la Em-
presa de Transportes de Londres. El examen inclua muchos factores que se saba
o se supona que estaban relacionados con la incidencia de cardiopata isqumica,
y cinco aos despus el mismo grupo fue vuelto a examinar por D. C. Pattison. Has-
ta el momento el 93% han sido examinados (o han fallecido) y se ha recopilado
valiosa informacin mdica sobre el resto. Durante el perodo de observacin ul-
terior se descubri que se haba presentado cardiopata isqumica en 47 de los
hombres. En este artculo describimos la incidencia de la enfermedad sobre la base
de las observaciones hechas en el examen inicial, e intentamos averiguar la forma
de predecir qu individuos pueden estar expuestos a alto o bajo riesgo.
MTODOS Criterios para la clasificacin de la

cardiopata isqumica
Examinamos a los hombres en salas de prime-
ros auxilios o instalaciones similares, en los gara- Hemos dividido a la enfermedad en cuatro
jes al final de su servicio y en las condiciones categoras clnicas, en las que incluimos los casos
ms uniformes posibles. El examen incluy una que se produjeron durante el perodo de obser-
historia familiar, personal y clnica, medicin de vacin:
la tensin arterial, un anlisis de orina, un elec- I. Muerte "sbita"por isquemia cardaca. Muerte
trocardiograma tpico de 12 derivaciones en re- dentro de las 24 horas siguientes al ataque ini-
poso, medidas de su espesor fsico y del grosor cial. Hubo siete casos durante los cinco aos. En
del pliegue epidrmico, as como estimaciones seis de los casos el diagnstico se confirm me-
de la concentracin de lpidos sanguneos. El diante necropsia.
7% de los hombres que no pudimos examinar II. Infarto del miocardio no "sbitamente" mortal.
directamente no eran atpicos con respecto a Otros 27 hombres sufrieron un primer infarto
ninguna de las variables investigadas. El equipo tpico, tal como qued establecido por medio de
investigador, los empleados y, como es de rigor, criterios clnicos y electrocardiogrficos; tres de
los mdicos generales, mantenan la confi- ellos murieron a los pocos das. En 25 de los
dencialidad de todos los resultados de los ex- casos el diagnstico lo confirm un especialista
menes. Por acuerdo entre las partes interesadas del Servicio Nacional de Salud.
no se revel informacin sobre ningn indivi- III. Angina. El interrogatorio revel que siete
duo a la Junta de la Empresa de Transportes de los hombres no incluidos en la categora II
de Londres. haban sufrido angina de esfuerzo durante los
cinco aos.
Fuente: The Lancet, 10 de septiembre de 1966, pgs. 553-
559. IV. Alteraciones Q/QS. Seis de los hombres
'Director, Servicio de Investigaciones sobre Medicina So- presentaron estas importantes anomalas elec-
cial del Consejo de Investigaciones Mdicas, Hospital de
Londres, Londres, Reino Unido.
trocardiogrficas (correspondientes al cdigo
2
Miembro, Servicio de Investigaciones sobre Medicina Minnesota Ilt_2, Blackburn et ai, 1); no se ob-
Social del Consejo de Investigaciones Mdicas, Hospital de servaron otros signos de cardiopata isqumica.
Londres, Londres.
3
Mdico Subjefe, Junta de Transporte de Londres, Las anomalas fueron confirmadas por tres es-
Londres. pecialistas.
744
Morris et ai 745
En el examen inicial se observ que 20 hom- Ocupacin

bres tenan cardiopata isqumica de las catego-
ras II/IV; no se consideraron ulteriormente en En el Cuadro 2 se incluyen las tasas de inciden-
este estudio de incidencia. Estamos tratando, cia de cardiopata isqumica en cobradores y
por lo tanto, con una muestra de 667 empleados conductores por separado. Tal como se espe-
de autobs que cuando se examinaron por pri- raba (2, 3), los cobradores de los autobuses de
mera vez no presentaron signos de infarto, an- dos pisos tuvieron una incidencia menor. Esto
gina ni onda Q patolgica; 47 de ellos desarro- es particularmente evidente, tambin como se
llaron cardiopata isqumica durante los cinco esperaba, en hombres recin entrados a la me-
aos de observacin. diana edad, pero el nmero de hombres de me-
nos de 50 aos de edad es muy pequeo.
RESULTADOS En el momento del examen inicial la mayora
de los hombres haba desempeado el mismo
Incidencia de cardiopata isqumica oficio por ms de 20 aos. Solamente cuatro de
los 47 hombres que desarrollaron cardiopata
Edad isqumica haban estado conduciendo o co-
brando por menos de 10 aos, lo que es una
De los 128 hombres que estaban en la cuarta fraccin tpica de toda la muestra.
dcada de su vida en el momento del primer El promedio de los conductores ganaba sola-
examen, seis tuvieron la enfermedad (lo que mente unos pocos chelines ms por semana que
representa una tasa de incidencia del 4,7 por los cobradores y, por lo tanto, el nivel de vida
100 hombres) y as sucesivamente en el resto es ms o menos el mismo en ambas ocupaciones.
de las edades (Cuadro 1). El perodo de obser-
vacin medio fue de algo ms de cinco aos y Tensin arterial
se examin a la mayora de los hombres a los
4-6 aos. En el Cuadro 1 se sealan las tasas de La incidencia de la enfermedad est muy re-
incidencia por 100 aos-hombre de observacin. lacionada con la tensin arterial sistlica (TAS)
Estas tasas son inferiores a las anteriores en algo casual. La tensin arterial se tomaba inmediata-
menos de un quinto, y como esto sigui siendo mente despus de que el hombre entraba a la
cierto a lo largo de todo el anlisis, no se los sala de exmenes y mientras estaba sentado. Uti-
volver a citar. (En los cuadros se presentan las lizamos el mismo esflgmomanmetro manual
tasas de incidencia por 100 hombres durante comn de mercurio (14 cm de ancho) durante
un perodo de observacin descrito como de "5 todo el perodo de observacin y lemos la ten-
aos", aunque el promedio sea de un poco ms.) sin redondendola al nmero par ms cercano.
Cuadro 1. Incidencia de cardiopata isqumica en una muestra de empleados

de autobuses londinenses durante cinco aos, segn la edad en
el momento del examen inicial.8
Tasa de Tasa de
incidencia No. de incidencia
No. de No. de por 100 aos-hombre por 100
Edad casos nuevos hombres nombres de aos-hombre
(aos) en 5 aos examinados en 5 aos observacin de observacin
30-39 1 32 (3,1) 175 (0,6)

40-49 6 128 4,7 689 0,9
50-59 24 300 8,0 1.461 1,6
60-64 13 170 7,6 917 1,4
65-69 3 37 (8,1) 207 (1,4)
Total 47 667 7,0 3.449 1,4
a
Las cifras entre parntesis son tasas de incidencia calculadas con un nmero muy pequeo
de casos. Todos los hombres nacieron en las Islas Britnicas.
Cuadro 2. Incidencia de cardiopata isqumica en cobradores y conductores

durante cinco aos, segn la edad en el examen inicial.
Cobradores Conductores
Tasa de Tasa de
incidencia incidencia
No. de No. de por 100 No. de No. de por 100
Edades casos nuevos hombres nombres casos nuevos hombres nombres
(aos) en 5 aos examinados en 5 aos en 5 aos examinados en 5 aos
30-39 0 7 _ 1 25 (4,0)
40-49 1 62 (1,6) 5 66 7,6
50-59 6 117 5,1 18 183 9,8
60-69 5 68 7,4 11 139 7,9
Total 12 254 4,7 35 413 8,5 a
a
Cuando se estandariza la distribucin haciendo la composicin por edad de los cobradores, esta es 8,6
por 100 hombres en cinco aos.
Suponiendo que los datos por edad son constantes, hay una diferencia ocupacional de p<0,05.
Las tasas por 100 aos-hombre de observacin fueron de 0,9 en los cobradores y de 1,7 en los conductores,
estandarizando otra vez por edad la tasa correspondiente a los conductores.
Dividimos a los conductores en grupos sepa- sultados se presentan en el Cuadro 3. Hay 23

rados por intervalos de 10 aos, utilizando los casos en el cuartil superior (ltima columna del
puntos cuartiles de la distribucin de la tensin cuadro) y seis en el cuartil inferior. La incidencia
arterial sistlica casual para poder producir cua- entre las personas hipertensas (incluidas en el
tro grupos lo ms iguales posible (Cuadro 3). cuartil superior) equivale a muchas veces la del
De este modo, los conductores situados en los cuartil inferior. La agrupacin de los hombres
cuartiles superiores tienen una tensin que pasa en cuartiles es una manera til, aunque arbitra-
de 153 mmHg entre los 40 y los 49 aos; de ria, de manejar los datos, pero el nmero de
171 mmHg entre los 50 y los 59 y de 175 mmHg casos nuevos no permiti desglosarlos de una
entre los 60 y los 69. De acuerdo con nuestro manera ms detallada.
criterio, estos conductores tienen tensin "alta". En la Figura 1, a, se puede apreciar la inci-
Dividimos a los cobradores de la misma manera. dencia en todos los hombres, segn la tensin
A continuacin identificamos los casos nuevos arterial sistlica casual, sin tener en cuenta la
de cardiopata isqumica en cada cuartil; los re- edad u ocupacin.
Cuadro 3. Incidencia de cardiopata isqumica en cobradores y conductores durante

cinco aos, segn la edad y el nivel de la tensin arterial sistlica en el momento del examen inicial.
Nmero de casos nuevos entre No. de casos nuevos entre Todos los; empleados
cobradores de la siguiente edad: conductores de la siguiente edad: de los autofjuses
Cuartil
40-49 50-59 60-69 40-69 40-49 50-59 60-69 40-69 No. No. de casos
Superior 1 2 2 5 1 10 7 18 168 23
Segundo 0 2 0 2 1 3 2 6 165 8
Tercero 0 2 1 3 1 3 2 6 164 10a
Inferior 0 0 2 2 2 2 0 4 167 6
Total 1 6 5 12 5 18 11 34 664 b 47
Los puntos cuartiles (mmHg) de cada columna fueron los siguientes, de mayor a menor: (1) 153, 137, 125; (2) 161,
143, 131; (3) 165, 153, 143; (4) 153, 135, 125; (5) 171, 153, 137; y (6) 175, 159, 145.
a
Un conductor tena 39 aos de edad y una tensin arterial sistlica de 128 mmHg.
b
No se ley la tensin casual de tres hombres.
Morris et al. 747
Figura 1. Incidencia de cardiopata isqumica en una muestra de cobradores y conductores durante cinco aos,
segn los resultados del examen inicial: a) Segn la tensin arterial sistlica casual (664 hombres); p < 0,001. b)
Segn el colesterol total en plasma (607 hombres); p < 0,001. c) Segn la estatura (663 hombres); p < 0,001. d)
Segn el grosor del pliegue epidrmico en la cresta suprailaca derecha (658 hombres); p < 0,2. Los niveles de
probabilidad en las Figuras 1, 3 y 4 se han calculado utilizando una prueba para medir la tendencia de las
proporciones (#).
= Representa un caso nuevo de cardiopata isqumica, una fila completa representa 10 casos
a b c d
2 168-254 L 270-356 175-186 . 18,5-60,0 .

CQ r L
5 I
O 150-166 I. 238-269 171-174. 12,0-18,4.
ni I I
I
2 134-148 . . . I 215-237 168-170 * 6,5-11,9 \.
ce f I r ] I
< 84-132 115-214 151-167 U # . * # . * * V 2,8-6,4
O L
Tensin Colesterol Estatura Pliegue
arterial en plasma (cm) epidrmico
sistlica (mg por 100 mi) suprailaco
(mmHg) (mm)
Otra vez hubo 23 casos en el cuartil superior Tensin arterial y ocupacin

y seis en el inferior; el resultado neto de la dis-
tribucin de casos nuevos es el mismo que el del Existen dos conexiones entre la TAS, la ocu-
Cuadro 3. Esto es cierto, aunque con diferencias pacin y la cardiopata isqumica. Los conduc-
mnimas, en todo el anlisis y otros resultados tores mayores de 50 aos tenan la TAS ms
se han simplificado como en la Figura 1, a. alta que los cobradores; los primeros tenan, en
Aunque las tensiones sistlica y diastlica en promedio, una tensin ms alta y representaban
personas de mediana edad tienen una alta corre- un mayor nmero de hombres con tensin ele-
lacin, la lectura de la tensin diastlica casual vada (Cuadro 3). Esto, por lo tanto, es un factor
por s misma no es un medio eficaz de predic- que contribuye a la mayor incidencia de la enfer-
cin, siendo el nmero de casos nuevos del cuar- medad entre los conductores. En segundo lugar,
til superior al inferior: 19, 16, 5 y 7. Adems, hay indicios de que, dado el mismo nivel de
se tom la tensin arterial en reposo y despus TAS, los conductores tienen una incidencia
de un ligero ejercicio; las combinaciones simples mayor que los cobradores (Cuadro 4).
de los diversos grados de tensin, por ejemplo,
la suma de las tres lecturas diastlicas o sistlicas, Incidencia en relacin con las concentraciones
no permitieron identificar mejor una futura car- iniciales de lpidos en sangre
diopata isqumica que la lectura aislada de la
tensin sistlica (o diastlica) casual. Tomamos una muestra de sangre de cada
Muy pocos de los hombres en el cuartil supe- hombre, y el Instituto Courtauld hizo varias es-
rior de la distribucin de la TAS tenan algn timaciones. El plasma se analiz con el micro-
sntoma atribuible (aun en forma retrospectiva) mtodo 10 de Cohn et al. (5) en fracciones que
al sistema cardiovascular y, por supuesto, nin- contenan lipoprotenas oc y /3. El colesterol de
guno manifest signos de cardiopata isqumica. estas fracciones y del plasma original se deter-
No se hizo ninguna investigacin sistemtica en min por medio de la reaccin de Liebermann-
busca de hipertensin "secundaria", aparte del Burchard, tal como la describieron Dodds y
anlisis de proteinuria. Mills (6). El colesterol del plasma total de 607
Cuadro 4. Incidencia de cardiopata isqumica en cobradores y conductores

durante cinco aos de observacin, segn el nivel de la tensin arterial
sistlica casual en el momento del examen inicial.
Tasa de incidencia estandarizada segn la edad, a

Cuartiles de la por 100 hombres en cinco aos
tensin arterial
sistlica casual Total de empleados
(mmHg) Cobradores Conductores de autobs
168-254 8,5 15 13b

150-166 ) ) 4,7)
134-148 3,9 5,6 5,7 4,9b
84-132 J J 4,1 J
664 hombres.
estandarizacin mediante el mtodo indirecto.
b
"Los coeficientes de morbilidad" son 190 40 y 69 14.
Hubo un caso entre siete cobradores y dos casos entre los 16 conductores cuya tensin
arterial sistlica era de 200 mmHg o mayor.
hombresmedido sin considerar la estacin sobre la edad en que murieron los padres (8).
del ao, la hora del da y la hora desde la lti- La incidencia en cinco aos de cardiopata is-
ma comidaes un buen medio de prediccin qumica entre los empleados cuyos padres (uno
(Figura l,b), con 19 casos nuevos en el cuartil o ambos) fallecieron entre los 40 y los 64 aos
superior y 5 en el inferior. El colesterol de la (despus se clasificarn como positivos con res-
pecto a esta caracterstica) es de 9,1 por 100
lipoprotena p parece ser la fraccin eficaz con
empleados, y de 5,9 por 100 entre aquellos cuyos
19, 11, 6 y 3 casos nuevos en los cuartiles supe- padres alcanzaron los 65 aos.
rior a inferiorpero el nmero de estimaciones
fue otra vez menor (544 hombres). Las cifras Estatura. La incidencia de cardiopata isqu-
de incidencia correspondientes al colesterol de mica es mayor entre los hombres ms bajos (Fi-
gura 1 ,c); tambin es as cuando se mide la altura
la lipoprotena a son 6 en el cuartil superior,
en el sujeto sentado. Gertler y White (9) han
seguidas de 10, 14 y 9 en los dems. Tambin notado esta relacin. Entre los 160 hombres de
se evaluaron las lipoprotenas de muy baja den- menor estatura, no hubo un exceso de casos de
sidad, S f20-400, que transportan buena parte TAS alta, pero los 40 hipertensos (tal como se
de los triglicridos del plasma (7), que mostraron defini la hipertensin) de este grupo tuvieron
una tendencia incompatible con la incidencia de una incidencia alta: 10 casos nuevos, en compa-
la enfermedad; cuando se acumulen ms casos racin con siete casos en los otros 120 hombres
daremos ms informacin. de altura similar. Los hombres hipertensos de
Los conductores poseen concentraciones de baja estatura que tuvieron la enfermedad no
lpidos sanguneos sustancialmente ms altas eran obesos ni tenan concentraciones muy ele-
vadas de colesterol en la sangre.
que los cobradores de la misma edad, y este es
otro factor que contribuye a una mayor inciden- Obesidad. Medimos el grosor del pliegue epi-
cia de la enfermedad en los primeros. drmico en tres sitios (el trceps, la zona sub-
Estas relaciones entre la edad, la ocupacin, escapular y la suprailaca) en el lado derecho
la TAS y las concentraciones de lpidos del del cuerpo, usando un calibrador de Harpenden
(10). Existe una tendencia al aumento de la
plasma y la subsiguiente incidencia de la car-
incidencia de cardiopata isqumica con el au-
diopata isqumica son los resultados ms im- mento de la gordura; esto es notable en relacin
portantes que hemos obtenido. Seguidamente con el grosor del pliegue epidrmico de la cresta
haremos un breve comentario sobre otros cinco suprailaca (Figura 1, d).
factores, ninguno de ellos de importancia es-
tadstica. Hbito de fumar cigarrillos. Desafortunada-
mente, el nmero de hombres que nunca haba
Mortalidad paterna o materna. Las circunstan- fumado cigarrillos era muy pequeo (45 de los
cias del examen no eran apropiadas para ob- 667 de la muestra). Los fumadores en el mo-
tener una historia detallada de la salud de la mento del examen inicial mostraron una inci-
familia, pero s intentamos obtener informacin dencia de cardiopata isqumica mayor que los
Morris et al. 749
que no fuman: 7,9 y 4,7 por cada 100 hombres, cuartas partes de los casos nuevos de la enfer-
respectivamente. medad (Figura 2). Por lo tanto, para la pobla-
Alteraciones electrocardiogrficas en el examen ini- cin de nuestro estudio podemos postular que
cial. Se tom el electrocardiograma en reposo el 40% de los hombres con alguna de las varia-
con un registrador porttil directo (Phillips). bles "altas" (o las dos) tienen la enfermedad epi-
Consideramos importantes tres tipos de anoma- dmica. Estos 34 casos nuevos ocurrieron entre
las, aunque no sean aceptables como criterio 240 hombres; el riesgo individual de cardiopata
indicativo de cardiopata isqumica. En 68 de isqumica en los cinco aos es, por lo tanto, de
los casos observamos las siguientes anormali- 1 entre 7 (casi el mismo riesgo de clculos hechos
dades (cdigo Minnesota): 59 casos tenan de-
con tablas de vida y diversos perodos de obser-
presin del segmento ST y/o aplanamiento o
inversin de la onda T ( I V ^ ; VV3); hubo seis vacin). Seguidamente tratamos de mejorar la
casos con predominio ventricular izquierdo, forma de predecir el riesgo individual utilizando
con alteraciones en la onda ST-T, como hemos valores reales de la TAS y del colesterol y no
mencionado anteriormente (IIIi), y tres ca- solo los cuartiles de distribucin en que ocurrie-
sos con bloqueo de rama izquierda (VII x ). Tres ron, e incluyendo a la vez los otros siete factores
especialistas estuvieron de acuerdo con estos re- mencionados. Muchas investigaciones han per-
sultados. mitido demostrar la pertinencia de estos facto-
Cuando se examinaron por primera vez, 68 res; en el presente estudio, se comportaron
de los hombres presentaron estas alteraciones, como se haba postulado. Todos los factores se
sin dar seales de cardiopata isqumica. Ocho relacionan, por lo que se debe considerar tam-
de ellos (12%) padecieron posteriormente la
bin este aspecto. Muchas de estas relaciones
enfermedad, en comparacin con 6,5% de los
599 hombres que no demostraron tener estos son muy interesantes; por ejemplo, existe una
cambios. estrecha conexin entre la obesidad, los lpidos
En los 599 hombres incluimos a 37 con alte- sanguneos y la tensin arterial, pero no hare-
raciones electrocardiogrficas diversas, como mos aqu ms comentarios al respecto. Nuestra
hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de preocupacin radica en los efectos netos de las
rama derecha, arritmia sinusal, etc. Como gru- variables sobre la incidencia de la cardiopata
po, estos hombres mostraron ms o menos la isqumica.
misma incidencia durante los cinco aos que el
resto de los 599 hombres; los nmeros son muy
Anlisis discriminativo
pequeos como para hacer clculos basados en
alteraciones individuales.
Adoptamos como mtodo de anlisis la fun-
Otros factores. Examinamos muchos otros fac- cin discriminativa lineal (11, 12). Hoy da, que
tores y encontramos que no tenan relacin, o tenemos acceso a las computadoras electrnicas
que esta era mnima, con la enfermedad, tanto y a los programas de las bibliotecas, se hace mu-
al considerarlos por separado como en diversas cho ms fcil el anlisis de variables mltiples
combinaciones. Entre ellos se incluyeron: peso de un gran nmero de datos. En el anlisis dis-
corporal, peso relativo, ndice ponderal, circun- criminativo se atribuye una "puntuacin" a cada
ferencia del brazo, cintura, dimetro biacromial,
hombre, basada en el valor de los factores obser-
expansin pectoral, concentracin de hemoglo-
bulina, estado civil, nmero de hermanos e hijos, vados. En este caso la puntuacin es una medida
clase social del padre y consumo de alcohol. No de la prediccin del riesgo de padecer cardiopa-
volveremos a mencionar estos factores. ta isqumica, basada en los factores estudiados,
y se calcula como la suma ponderada de los va-
Factores mltiples y riesgo individual lores de esos factores. Se determina la importan-
cia relativa de cada factor para poder obtener
La tensin arterial sistlica y el colesterol en una gama de puntuaciones lo ms homognea
el plasma se destacan como las mejores variables posible en cada grupo (con o sin enfermedad),
para pronosticar la incidencia de cardiopata is- con la mnima superposicin posible entre los
qumica. La correlacin entre esos factores es mismos. La eficacia de la puntuacin discrimina-
baja (r= +0,28 en 604 hombres) y existen mu- tiva para separar aquellos hombres con mayor
chos hombres con valores "altos" de uno y "ba- o menor riesgo ser evidente en la medida en
jos" del otro factor. Los casos con niveles altos que los casos nuevos que ocurran tengan una
de TAS o colesterol representan en total las tres puntuacin ms alta que el resto; esta eficacia
Figura 2. Incidencia de cardiopata isqumica en los empleados de autobuses londinenses,

segn la tensin arterial sistlica casual y el colesterol en plasma en el momento del examen inicial
(604 hombres; p < 0,0001).
Proporcin
No. de casos No. de de todos de
nuevos en hombres los casos hombres Riesgo
5 aos examinados nuevos examinados individual |
el cuartiles superiores
ningn factor en el factor (o los dos) en
Hombres con algn
34 240 77% 40% 1 en 7

cuartil superior
Hombres sin
10 364 23% 60% 1 en 36
disminuye en forma proporcional a la superpo- men inicial. A pesar de todo, seguimos adelante,
sicin de los grupos. La puntuacin en este sen- fundamentados en el hecho de que la esencia
tido ser tanto ms eficaz cuanto ms sirva como de un instrumento es su utilidad y, de las tc-
elemento para predecir el pequeo grupo de nicas de anlisis de variables mltiples de que
hombres a), que est particularmente expuesto disponemos, el anlisis discriminativo es el que
a alto riesgo b) y entre los cuales se producir mejor se ajusta a la pregunta particular que for-
la mayora de los casos en la poblacin general mulamos.
c). Actualmente podemos estimar que el 20% No hemos podido incluir en el anlisis a to-
de los hombres de mediana edad en el Reino dos los hombres porque los datos sobre algunos
Unido manifiesta sntomas clnicos de cardiopa- estn incompletos. Poseemos datos especficos
ta isqumica; en ese sentido, el grupo es peque- sobre los nueve factores considerados corres-
o; a), b) y c) estn relacionados y cada uno es pondientes a 593 hombres, 43 de los cuales tu-
funcin de los otros dos (el argumento se expone vieron cardiopata isqumica. Estos factores son:
brevemente en el apndice de este artculo).
En el presente ejercicio no se satisfacen es- (Xi) Edad (en aos) en el examen inicial.
trictamente los requisitos tericos del modelo (X2) Antecedentes de muerte de alguno de
matemtico implcitos en la tcnica del anlisis los padres a mediana edad (negativos 0, positivos
discriminativo. Por lo tanto, la distribucin de 1).
los diversos grados de TAS no es normal sino (X3) Estatura (cm).
sesgada; la transformacin logartmica de la (X4) Grosor del pliegue epidrmico en la
tensin, aunque compensa este hecho, no afecta cresta suprailaca (mm).
el poder del anlisis discriminativo. Ms an, (X5) Ocupacin (cobrador 0, conductor 1).
hemos tenido que incluir y "cuantificar factores (X6) Actual fumador de cigarrillos (no fuma-
cualitativos", por ejemplo, el que un hombre sea dor 0, fumador 1).
conductor o cobrador en el momento del exa- (X7) Tensin arterial sistlica casual (mmHg).
Morris et al. 751
(X8) Colesterol en plasma total (mg/100 mi). (mmHg)+ 0,055 x colesterol (mg por 100 ml)-
(X9) Cualquiera de los tres tipos de alteracio- 34, l. 4
nes electrocardiogrficas no isqumicas descri- El error estndar de los coeficientes de impor-
tas (ausencia 0, presencia, 1). tancia relativa era de 0,045 para la TAS y de
Llegados a este punto, convendra pensar en 0,025 para el colesterol. Por lo tanto, cada factor
la historia natural de una enfermedad crnica contribuye en forma importante a la funcin
como la cardiopata isqumica por "etapas" (3). discriminativa (P<0,01 y P<0,05, respectiva-
De este modo postulamos lo siguiente: mente). Los hombres con valores altos de cada
1. Las causas se encuentran en la herencia, la uno de estos precursores tienen un gran riesgo
experiencia y el modo de vida. de sufrir cardiopata isqumica en comparacin
2. Existe una patologa precursora, ya que las con el poco riesgo de aquellos con valores bajos.
causas comienzan a mostrar sus efectos de alte- Los puntos cuartiles de la distribucin de la pun-
racin de la estructura y de la funcin, sin que tuacin combinada son -3,3, -0,3 y + 3 , 1 . La
todava haya signos de la enfermedad. puntuacin ms baja es de -13,9 (un hombre
3. Por ltimo, se presenta la incidencia tem- con tensin sistlica de 100 m m H g y colesterol
prana de la enfermedad, que quiz es an rever- de 115 mg por 100 mi) y la ms alta, de + 16,8
sible; despus su establecimiento y as sucesiva-
(240 m m H g y 319 mg por 100 mi). La distribu-
mente hasta llegar al estado avanzado.
cin de casos nuevos se presenta en la Figura
Varias de las causas postuladas se incluyen en 3, b: ms de la mitad de los casos ocurren en el
nuestro estudio, as como dos precursores evi- cuartil de hombres con puntuacin ms alta.
dentesla tensin sistlica y el colesterol en el La Figura 3, c combina estas causas, los precur-
plasma elevados. Las alteraciones electrocar- sores y la enfermedad temprana. La prediccin in-
diogrficas menores pueden considerarse como dividual es ahora un poco ms eficaz: 25 de los
fase temprana de la enfermedad. Hemos orga- casos nuevos se encuentran entre los hombres
nizado estos factores para dar una idea de las con puntuaciones altas; aproximadamente uno
causas ( X r X 6 ) , los precursores (X 7 -X 8 ) y la en- entre seis padeci la enfermedad. Al dividir a
fermedad temprana (X 9 ). los hombres en grupos de cinco (en vez de cua-
Consideremos primero las causas. Al obtener tro) en relacin con estos factores, se obtienen
una puntuacin ponderada (tal y como la hemos 21, 10, 6, 6 y 0 casos nuevos en cada grupo. Si
descrito) de los factores X r X 6 , pretendamos extendemos este proceso a seis grupos de apro-
combinar su poder de prediccin individual de ximadamente 100 hombres cada uno, existirn
una manera efectiva; al mismo tiempo, el m- 18 casos nuevos en el grupo de puntuacin ms
todo indica la contribucin independiente de alta, seguidos de 9, 7, 5, 4 y 0 en el resto. La
cada factor, asunto esencial en vista de las re- enfermedad temprana (X9) contribuye muy poco.
laciones conocidas entre, por ejemplo, la edad, Un punto est claro: la tensin arterial sist-
la obesidad y la ocupacin. Calculamos la pun- lica y el colesterol predominan, y la suma del
tuacin de cada uno de los 593 hombres, los resto de los factores contribuye muy poco a me-
dividimos en cuartiles de 150 hombres e iden- jorar el poder de prediccin. La comparacin
tificamos el nmero de casos correspondientes de la Figura 3, b y 3, c sugiere que estas causas
a cada uno. La Figura 3, a muestra que las causas, (ocupacin, obesidad y las dems) actan funda-
por s mismas, contribuyen en gran parte a la mentalmente por medio de estos precursores. Ms
creacin del instrumento de prediccin que bus- an, si se compara la Figura 3, a y 3, c, y a la
camos: el riesgo individual de un hombre con luz de sus muchas conexiones conocidas y de-
puntuacin alta es muy superior al de aquel con mostradas, parece que gran parte del poder
puntuacin baja. La ocupacin es la ms pode- de prediccin de los precursores emana de estas
rosa de las causas, mientras que la estatura y causas.
la obesidad contribuyen poco a la prediccin en
presencia de otros factores.
4
El efecto de la constante (-34,1) en la ecuacin es hacer que
Despus calculamos la puntuacin, usando sola puntuacin media de todos los hombres sea 0. La transfor-
lamente la medicin de la TAS y del colesterol. macin de los dos factores a la misma escala (ajustndolos a la
La ecuacin muestra la importancia relativa atri- misma media y varianza) para comparar sus contribuciones
independientes produce coeficientes de importancia relativa
buida a cada factor y cmo obtener la puntuacin. de 3,36 y 2,37, respectivamente, ambos con un error tpico de
Puntuacin = 0,139 x tensin arterial sistlica 1,10. Estos coeficientes no son muy diferentes.
Figura 3. Incidencia de cardiopata isqumica en los empleados de autobuses lon-

dinenses durante cinco aos, segn lo observado en el momento del examen inicial.
Los cuartiles de hombres se identificaron mediante el anlisis de la funcin dis-
criminad va lineal en el que se utilizaron los factores mencionados en el texto, (a)
Causas (X,-X 6 ); p < 0,01. (b) Precursores (X 7 -X 8 ); p < 0,0001. (c) Causas, precur-
sores y enfermedad temprana (X^Xg); p < 0,00001. 593 hombres.
a b C
[2 Superior
ce
00
O Segundo
LU
o
(O Tercero
LU
-J
1-
< Inferior
O
CAUSAS PRECURSORES CAUSAS,
PRECURSORES
Y ENFERMEDAD
TEMPRANA
Finalmente, por el momento, en la Figura resante, vislumbrar a aquel con menos probabi-
3, c se hace un contraste del perfil de dos amplios lidades de verse afectado.
grupos situados en cuartiles de riesgo opuestos,
segn las puntuaciones obtenidas a partir del
valor de todos los factores. Considerando estos DISCUSIN
factores y la frecuencia de casos nuevos, cabe
afirmar que los hombres, segn pertenezcan a Hemos de mencionar brevemente que estos
un cuartil de bajo o de alto riesgo, constituyen resultados, aunque por s mismos limitados,
un grupo completamente diferente (Cuadro 5). son compatibles con los de muchos trabajos rea-
Examinando con detalle, por ejemplo, se ob- lizados en los Estados Unidos (6, 13-20). Nues-
serva que 37 de los 46 empleados que tienen tros resultados ilustran dos de las ventajas de
una TAS casual inferior a 120 mmHg estn en los estudios prospectivos de incidencia. De este
el grupo de bajo riesgo, lo mismo que 63 de los modo, 10 de los 47 casos nuevos fueron fulmi-
88 hombres con colesterol inferior a 200 mmHg nantes y podran haber pasado inadvertidos en
por 100 mi. Hay muchos conductores de mayor cualquier momento en un estudio transversal.
edad que son fumadores y obesos y que tienen Ms an, seis de los 49 casos solamente tenan
antecedentes familiares negativos en el grupo una onda Q anormal silenciosa, en comparacin
de alto riesgo; y hay muchos cobradores delga- con nueve de los 20 casos encontrados en el
dos con buenos antecedentes y un electrocardio- examen inicial. El mtodo de muestreo (21)
grama impecable en el grupo de bajo riesgo. A excluy a los hombres ausentes del trabajo a
ttulo individual, hay algunos hombres que, pese causa del primer ataque clnico de la enferme-
a tener la TAS o el colesterol altos, se encuentran dad. Esto podra haber aadido solamente de
en el grupo de bajo riesgo debido al efecto com- uno a tres casos a los 20 iniciales (quiz con
pensador de los otros factoress (ninguno con- infarto agudo). En esta poblacin, por lo tanto,
trajo la enfermedad). De esta forma, podemos los cuadros clnicos de incidencia y prevalencia
avanzar hacia la diferenciacin del individuo son muy diferentes. En segundo lugar, el valor
expuesto a riesgo y, de manera igualmente inte- de prediccin de una variable cualquiera, por
Morris et al. 753
Cuadro 5. Perfil de los cuartiles superior e inferior de la muestra de empleados

de autobuses londinenses expuestos al riesgo de contraer cardiopata isqumica
durante un perodo de cinco aos.
Cuartiles de hombres
De "bajo" riesgo De "alto" riesgo

Resultado en el momento del examen inicial (n=150) (n=147)
Xl Edad media (aos) 52 58

v Mortalidad paterna o materna (-) 71% 37%
2
[ Mortalidad paterna o materna ( + ) 29% 63%
X3 Estatura media (cm) 173 170
X4 Pliegue epidrmico suprailaco (mm) 11 17
x f Cobradores 59% 17%
5
l Conductores 41% 83%
^ No fumadores de cigarrillos 37% 15%
6
( Fumadores de cigarrillos 63% 85%
X9 Media de la tensin arterial sistlica
casual (mmHg) 131 176
X8 Media del colesterol plasmtico
(mg por 100 mi) 205 272
X9 Alteraciones electrocardiogrficas no
isqumicas: ausentes 96% 77%
presentes 4% 23%
No. de casos nuevos 2 25
ndice de incidencia por 100 hombres
en cinco aos (1,3) 17
Riesgo individual len75 1 en 6
ejemplo, la tensin arterial, solo puede demos- pleto (lo que puede llegar a ser una grave omi-
trarse prospectivamente. Es interesante resaltar sin, si se confirman los resultados de Rosenman
tambin que la hipertensin guarda relacin et al, 24). Las observaciones hechas representan
sobre todo con la incidencia de infartos mor- un paso adelante en la confirmacin de la hip-
tales de evolucin rpida. De 10 hombres que tesis de que las actividades fsicas propias de
murieron a los pocos das del ataque, ocho eran algunas ocupaciones confieren proteccin con-
hipertensos para su edad, en contraste con solo tra la cardiopata isqumica. El nivel de la TAS
siete hombres hipertensos entre los 24 que tuvie- y las concentraciones de lpidos sanguneos pa-
ron un infarto menos grave. Para estudiar ade- recen tener una participacin importante, pues
cuadamente la asociacin entre determinados los cobradores de mediana edad tienen bajos
factores de riesgo y el tipo de enfermedad se niveles de los dos. Pero aun en este caso cabe
necesitaran ms casos; la comparacin de estos preguntarse si esta es la mejor prueba de la hi-
resultados con estudios homlogos en los Esta- ptesis y si los cobradores son trabajadores "ac-
dos Unidos tendr que postergarse. tivos" tpicos, ya que aparentemente tienen una
La Figura 3 demuestra algunas de la posibles incidencia de cardiopata isqumica casi tan alta
"explicaciones" de la frecuencia de la epidemia como la de los mdicos (25). Habra que repetir
de cardiopata isqumica en hombres de me- los estudios en muestras de la poblacin general,
diana edad. Se puede esperar en el futuro una e incluir ocupaciones que requieren actividad
mayor aclaracin. As, no hay duda de que la fsica, sin las tensiones nerviosas que tienen que
Figura 3, a le resta importancia a las causas. El soportar los conductores de autobs. Hemos ig-
nmero de hombres es pequeo, especialmente norado la influencia de la nutricin, pero en el
los de menos de 50 aos, y adems, los datos presente estudio no parece incidir en la determi-
hacen poca justicia al hbito de fumar (22) o a nacin de las concentraciones casuales de lpidos
la contribucin gentica (23) a la etiologa; el sanguneos (26), ni se ha comprobado su efecto
factor "personalidad" se ignora casi por com- sobre la tensin arterial. La dieta de los cobrado-
res y los conductores es muy similar, aunque el que supuestamente no existe una causa esencial,
valor calrico de la comida de los cobradores con excepcin quiz de algunos umbrales nutri-
por libra de peso es algo mayor (27). tivos, que se deben superar para contraer la en-
Asimismo, en la etapa de medicin de los pre- fermedad. Las campaas de salud pblica en
cursores se pueden esperar mejores mtodos. El relacin con estas causas pueden ser eficaces;
colesterol jS-lipoprotenico puede llegar a con- por ejemplo, las enseanzas sobre ios peligros
vertirse en un factor de prediccin ms pode- del hbito de fumar cigarrillos o la necesidad
roso que el colesterol total. La TAS casual, que de que los trabajadores sedentarios hagan ejer-
demuestra ser tan buen factor de prediccin, cicio. Pero la esperanza principal hoy da es que
de momento se mide en forma bastante descui- si se acta en la etapa de patologa precursora
dada. A lo mejor, esto se puede remediar (28), (hipertensin e hipercolesterolemia en parti-
aunque tal vez la utilidad de la TAS resida en cular) todava se puede lograr una verdadera
la manera en que se toma hoy da. El ajuste de prevencin primaria. Se indentificar a los in-
la tensin arterial segn el contorno del brazo dividuos con susceptibilidad comprobada y se
y el peso corporal no produjo ninguna diferen- tomarn las medidas profilcticas del caso. La
cia en nuestros resultados (29). Algunos factores prevencin se trasladar al campo clnico.
que no se han incluido en el estudio quiz sean Desde este punto de vista, tiene gran valor la
tiles para la prediccin, por ejemplo, el azcar posibilidad de predecir las tres cuartas partes
en la sangre (18). De los 15 empleados con glu- de la incidencia total (Figura 2); este es el prin-
cosuria en el examen inicial, uno desarroll car- cipal problema de la comunidad. Al igualar la
diopata isqumica, pero no se hicieron pruebas incidencia en este grupo de alto riesgo con la
de sobrecarga. De forma similar, el intento por del resto se reducir la incidencia total en todos
detectar la enfermedad en fase temprana debe los empleados de autobuses a la mitad. Al mismo
incluir un desafo (30, 31). tiempo, un riesgo individual de 1 entre 7 en
Tal vez con el tiempo se dispondr de medios cinco aos (equivalente a unas 5 veces el riesgo
de prediccin ms poderosos, as como de m- del resto) es ya suficientemente grave como para
todos ms fciles de aplicar (aunque un mdico garantizar intentos de prevencin individual.
o su auxiliar pueden realizar en pocos minutos, Ms an, la prediccin abarca solo los cinco aos
con el respaldo de un laboratorio moderno, las siguientes. Las tendencias al aumento de las en-
pruebas empleadas hoy da). Donde ms mejo- fermedades vasculares con la edad sugieren que
ras cabe esperar es en el diagnstico de la enfer- si consideramos un perodo de cinco aos ms,
medad, que es, de hecho, la etapa ms elemental la incidencia ser por lo menos la misma: el
de todas. Nosotros utilizamos un planteamiento riesgo individual durante el curso de la edad
ms bien clnico que epidemiolgico (32). Por madura puede ser finalmente de 1 en 3 y an
otro lado, habr tambin mejores modelos ma- ms. A largo plazo, el nmero de casos positivos
temticos; la funcin discriminativa lineal (em- falsos tratados con un mtodo tan sencillo de
pleada para agregar variables de distribucin identificacin de personas susceptibles quiz no
normal que ejercen efectos directos) de ninguna sea desproporcionadamente grande. Cabe con-
manera simula lo que ya se sabe de la historia siderar tambin la enfermedad cerebrovascular;
natural de la enfermedad. Los resultados del aun en personas de mediana edad, las cifras son
presente ejercicio son bastante interesantes, importantes y su incidencia est estrechamente
pero la muy modesta mejora del poder de pre- relacionada con los niveles de la TAS, si es que
diccin conseguida en la Figura 3 al compararla no lo est con las concentraciones de lpidos
con las simples sumas en la Figura 2 hace evi- sanguneos. La Figura 4 muestra la incidencia
dente que el modelo no es adecuado. en cinco aos de las principales enfermedades
En conclusin, destacamos algunos puntos de vasculares reconocidas en estos hombres en re-
importancia an mayor. Existe un renovado op- lacin con la tensin sistlica inicial. Como la
timismo de que pueda llegar a controlarse la cardiopata isqumica es tan comnafecta
epidemia de cardiopata isqumica que afecta a aproximadamente al 20% de los hombres de
las personas de mediana edad. En primer lugar, mediana edaddebe reconocerse que cualquier
los investigadores se estn ajustando a la idea planteamiento individual para su prevencin
de que existen "causas mltiples": su existencia, ocupa quiz un lugar limitado. La prevencin
su identidad, sus interrelaciones y el hecho de de la enfermedad en todos aquellos que son
Morris et al. 755
Figura 4. Incidencia de enfermedad cardiovascular cala, el valor profilctico de la reduccin de la

entre los empleados de autobuses londinenses durante hipertensin moderada y ligera a largo plazo,
cinco aos, segn el nivel de la tensin arterial sistlica
aunque es dudoso que alguno de los agentes
casual en el momento del examen inicial (664 hombres;
p < 0,00001). Las tasas de incidencia estandarizadas disponibles sea adecuado. La situacin exaspe-
segn la edad por 100 hombres en cinco aos en los cua- rante hoy da en relacin con la cardiopata is-
tro cuartiles son 22,3, 7,6, 9,2 y 5,2, de mayor a qumica es que quiz ya se conocen las causas
menor. Dos hombres contrajeron dos de las enferme- principales y tambin los principales mecanis-
dades, pero solamente se contabilizan en una.
mos, pero cmo comprobarlos y beneficiarnos
de nuestros conocimientos? Si se pudieran orga-
TENSIN nizar estudios preventivos en una escala adecua-
ARTERIAL da, tal vez encontraramos la respuesta, pero
SISTLICA
estos suscitan nuevos problemas para la medi-
(mm Hg)
cina y para el pblico. En una situacin en la
que la experimentacin animal avanza tan lenta-
c/) 168-254 mente y en que la interrelacin de mltiples
LU M O O O O O O O
CC factores dificulta la interpretacin de las obser-
00 oooBGGGDDD
vaciones hechas en sujetos humanos, no existe
O
X a la vista otro mtodo para obtener la respuesta.
LU oo Tales estudios en la poblacin en general pue-
O 150-166 OBD
den tener una gran importancia terica para
determinar si los precursores evidentes son, en
134-148
ce ooo D realidad, importantes mecanismos de la enfer-
< medad, distinguir las causas de simples asocia-
O ciones y evaluar la funcin de la herencia, la
84-132
experiencia y el modo de vida en la epidemia
moderna de cardiopata isqumica.
= Cardiopata isqumica
>= Enfermedad cerebrovascular
RESUMEN
= Enfermedad vascular perifrica
u = Cardiopata hipertensiva
Durante seis aos observamos una muestra
de 667 empleados de autobuses londinenses de
mediana edad, que no dieron seales de padecer
de cardiopata isqumica al ser examinados por
claramente susceptibles implicara una cober- primera vez. Durante ese perodo, 47 de ellos
tura de ms del 20% de los hombres de mediana desarrollaron la enfermedad (una tasa de inci-
edad y, por lo tanto, llevarla a cabo con mtodos dencia de 7%). La incidencia fue mayor en los
previsibles sera impracticable. Parece que el en- que estaban en el final de la edad mediana que
foque definitivo combinar campaas en masa en los que estaban al principio de la misma, en
con el tratamiento personal para individuos es- hombres con antecedentes familiares negativos
peciales; por ejemplo, aquellos que se puedan 0 con el padre o la madre fallecido, en conduc-
identificar como propensos a la enfermedad o tores ms que en cobradores, en fumadores, en
a sus formas ms graves. los ms obesos y en los de menor estatura.
De modo que la pregunta ms importante es Los niveles de la TAS casual y las concentra-
si la reduccin de la hipertensin asintomtica ciones de colesterol en el plasma son, sin embar-
y la hipercolesterolemia en la edad mediana dis- go, los factores de prediccin predominantes.
minuir la consiguiente incidencia de la cardio- Tres cuartos de los casos nuevos ocurrieron en-
pata isqumica. Hay indicios de la existencia de tre los hombres que estaban en el cuartil supe-
medios aceptables para reducir el colesterol, y rior de la distribucin de la TAS o del colesterol.
actualmente se est haciendo un ensayo para El riesgo que tiene ese individuo de desarrollar
comprobar si existe alguna ventaja en su reduc- la enfermedad en cinco aos es de alrededor de
cin en una poblacin por lo dems sana. Una 1 entre 7 (muchsimas veces ms que los dems).
de las tareas urgentes de la medicina preventiva Las causas estudiadas afectan mucho los nive-
es estudiar, mediante experimentos en gran es- les de la tensin sistlica y las concentraciones
del colesterol y parecen manifestarse sobre todo Asimismo, el riesgo individual de desarrollar
en funcin de esos valores. La mayor parte de la enfermedad para un hombre del grupo de
los casos nuevos de enfermedad pueden expli- alto riesgo es 1 en R/r.
carse por medio de estos dos factores, como En cualquier momento del perodo de obser-
atestigua el hecho de que nuestra prediccin vacin de la enfermedad se conocer la inciden-
mejorara muy poco al incluir el resto de los fac- cia de casos nuevos en el total de la poblacin.
tores. As, la incidencia (o el riesgo individual que se
Como est claro que los hombres con tensin deriva de ella) en un determinado grupo muy
sistlica y colesterol bajos tienen menos probabi- expuesto a riesgo ser mayor cuando la pobla-
cin de casos nuevos de la enfermedad incluidos
lidades de padecer de cardiopata isqumica que
en el grupo de riesgo sea mayor, y cuanto ms
aquellos con valores altos, la pregunta impor- pequeo sea este en proporcin a la poblacin
tante hoy en da es si la reduccin a largo plazo general (vase la ecuacin).
de la hipertensin y la hipercolesteronemia dis- La proporcin de casos nuevos incluidos en
minuir a su vez la incidencia de la enfermedad. el grupo de alto riesgo es una medida de la
Hacen falta ensayos preventivos en gran "sensibilidad" del mtodo, por la que se define
escala para poder responder a esta pregunta. el grupo vulnerable; estos casos nuevos son po-
Estos estudios habrn de hacerse con poblacio- sitivos verdaderos en el sentido de que la enfer-
nes nuevas para comprobar tanto la realidad medad se desarrolla posteriormente. Mientras
como las contribuciones relativas de las mlti- tanto, el resto de los hombres del grupo de alto
riesgo pueden considerarse como positivos fal-
ples causas y mecanismos de la enfermedad que
sos a corto plazo, debido a que algunos pueden
se han postulado. desarrollar la enfermedad durante el perodo
ulterior de observacin.
APNDICE
AGRADECIMIENTO
Como quiera que se defina el grupo de alto
riesgo o vulnerable, y teniendo en cuenta que: Expresamos nuestro sincero agradecimiento
N = nmero de individuos en el total de la po- por su colaboracin a la Junta de la Empresa
blacin (o en la muestra); de Transportes de Londres; los oficiales del sin-
R = nmero de individuos en el grupo de alto dicato de transportes y del sindicato general
riesgo (tal como se defini); de trabajadores; los inspectores jefes de garajes;
n = nmero de casos nuevos ocurridos en la
los funcionarios del departamento de operacio-
poblacin durante un perodo de obser-
cin dado, y nes (central de autobuses); los funcionarios ad-
r = nmero de casos nuevos en el grupo de ministrativos y al jefe del servicio mdico de
alto riesgo, la Empresa de Transporte de Londres; al Dr.
se deduce que la incidencia de la enfer- G. L. Mills del Instituto Courtauld de Bioqu-
medad durante el perodo de observa- mica, por haber realizado el anlisis de los lpi-
cin en la poblacin es n/N y adems que: dos; a los Doctores Marvin Bierenbaum, Wallace
a) la proporcin de la poblacin incluida en Brigden, William Evans y a H. G. Lloyd-Thomas
el grupo de alto riesgo es R/N; por haber ledo los electrocardiogramas; al Sr.
b) la incidencia de casos nuevos de la enfer- W. Abbott y a los funcionarios de la unidad de
medad durante el perodo de observa- computadoras del Hospital de Londres; a los
cin en el grupo de alto riesgo es r/R, y
mdicos, patlogos y mdicos generales del hos-
c) la proporcin de casos nuevos de la en-
fermedad incluidos en el grupo de alto pital y al Consejo Ejecutivo del Servicio Nacional
riesgo es r/n. de Salud; a la Oficina General de Registros; al
Ministerio de Pensiones y Seguros Nacionales;
Estos ndices se relacionan tal como se mani- y a nuestros colegas del Servicio de Investigacin
fiesta en la siguiente ecuacin: de Medicina Social, en particular, a la Srta. J.
La incidencia en el grupo de alto riesgo (r/R) = Sullivan, secretaria.
La proporcin de casos nuevos incluidos en el
grupo (r/n) Referencias
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UNA PERSPECTIVA SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
William B. Kannel
Un nmero de factores han sido identificados tincados satisfacen la mayora de estos criterios.
y establecidos firmemente como riesgos para las Aunque la epidemiologa trata principalmente
enfermedades cardiovasculares (ECV). El conde la forma en la cual las enfermedades evolu-
cepto de factor de riesgo se basa en los estudios cionan en muestras de poblacin, los hallazgos
epidemiolgicos que han comparado las tasas tienen gran relevancia en la comprensin del
de mortalidad por ECV entre pases y entre desarrollo de enfermedades en los individuos.
grupos ocupacionales, raciales y religiosos. La En vista de mi participacin personal en el Estu-
evidencia ms importante procede de las inves- dio de Framingham, la mayor parte de este ca-
tigaciones prospectivas sobre el desarrollo de las ptulo tratar de esa coleccin de datos...
ECV dentro de poblaciones en relacin con an- La mayora de las pruebas que relacionan los
tecedentes sospechosos de constituir factores de factores de riesgo con la ECV aterosclertica
riesgo. Durante los tres ltimos decenios, se em- tratan de su manifestacin principal y ms letal,
prendi un nmero de estudios epidemiolgicos la cardiopata coronaria. Aunque, en general,
prospectivos longitudinales, que comprendan los mismos factores de riesgo son aplicables a
decenas de miles de participantes en diferentes otros episodios aterosclerticos clnicos, tales
muestras de poblacin (1-3). Estos estudios pros- como el infarto cerebral aterotrombtico, la en-
pectivos eran todos experimentos naturales, no fermedad arterial perifrica oclusiva y la insu-
estudios controlados. Por lo tanto, con base en ficiencia cardaca, existen algunas diferencias
estas pruebas solas no se pueden deducir relacio- importantes. El Cuadro 1 muestra la fuerza
nes causales inequvocas entre los factores de comparativa relativa de las relaciones entre los
riesgo y la incidencia de las ECV. Falta todava diferentes factores de riesgo y los principales
que otros mtodos proporcionen evidencias adi- episodios cardiovasculares en trminos de su re-
cionales. Puesto que solo se ha inferido su etio- gresin, mediante coeficientes estandarizados
loga, los factores de husped y ambiente rela- para situarlos en pie de igualdad con respecto
cionados epidemiolgicamente con la incidencia a las diferentes unidades de medicin. Cuanto
de las ECV han sido designados como factores mayor es el coeficiente, tanto ms fuerte es la
de riesgo o predictores de enfermedad. relacin entre el factor de riesgo y el incidente
Para que tales datos se consideren relevantes cardiovascular. Como ejemplo de las diferentes
etiolgicamente, se debera satisfacer un n- funciones de los diversos factores de riesgo, es
mero de criterios. Las asociaciones demostradas importante observar que la hipertensin es el
epidemiolgicamente tienen ms probabilidad factor que ms contribuye a la apopleja y al
de ser causales si preceden a la enfermedad, son fallo cardaco, pero que menos contribuye a la
fuertes y relacionadas con dosis, consecuentes, enfermedad arterial perifrica oclusiva. En cam-
predictoras de enfermedad en otras poblacio- bio, la diabetes y el consumo de cigarrillos son
nes, independientes de otros factores de riesgo, mayores contribuyentes al desarrollo de esta en-
patognicamente plausibles, y apoyadas por ex- fermedad. El colesterol total srico tiene una
perimentos con animales y por investigaciones relacin dbil con la apopleja y el fallo cardaco.
clnicas. Los principales factores de riesgo iden- Debido a la importancia de la cardiopata coro-
naria como la manifestacin ms frecuente y
altamente letal de la aterosclerosis, este captulo
sobre los factores de riesgo cardiovasculares se
Fuente: Prevention of Coronary Heart Disease: Practical Man-
agement ofthe Risk Factors. Editado por Norman M. Kaplan y enfocar principalmente en esta enfermedad
Jeremiah Stamler. Filadelfia, W. B. Saunders Company, 1983. cardiovascular.
758
Kannel 759
Cuadro 1. Coeficientes de regresin3 de episodios cardiovasculares especficos en relacin con los

factores de riesgo cardiovascular, en hombres y mujeres de 45 a 74 aos de edad,
en el Estudio de Framingham, durante 20 aos de seguimiento.
Enfermedad Insuficiencia Claudicacin Infarto Cardiopata

cardiovascular cardilaca intermitente cerebral coronaria
Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje-
Factores de riesgo bres res bres res bres res bres res bres res
Cigarrillos .198 .029 b .087 b .195 .372 .217 b .190 b .042 b .168 -.023 b
ECG-HIV .222 .219 .394 .316 .158 .287 - - .212 .174
Colesterol srico .236 .255 .161 b .133 b .271 .244 .154 b .104 b .255 .314
Diabetes .160 .192 .196 .325 .316 .358 .244 - .117 .201
Hipertensin .414 .509 .616 .504 .362 .529 .682 .717 .338 .483
Ritmo cardaco .144 .058 b .293 .201 .170 a -.060 b .305 .105 b .125 .053 b
Peso relativo .156 .219 .227 .387 -.192 - 193 b .130 b .359 .206 .223
Capacidad vital -.179 -.330 -.392 -.667 -.264 -.469 -.214 b -.264 -.116 -.292
Proteinuria .090 .062 b - - .027 a - .094 .120
a
Estas cifras representan la fuerza de las relaciones entre el factor de riesgo y el episodio cardiovascular. Cuanto mayor es
la cifra, tanto ms fuerte es la relacin.
b
No tiene significado estadstico con P = < 0 , 0 5 .
Insuficientes datos.
CLASIFICACIN DE LOS FACTORES ceptibilidad del husped a todas estas diferentes

DE RIESGO influencias. La mayora de los factores de riesgo
pueden valorarse en personas que no los advier-
El concepto de factores de riesgo evolucion ten y para ello no se requieren ms que simples
a partir de los estudios epidemiolgicos pros- procedimientos de clculo y pruebas de labora-
pectivos, realizados durante los aos 50, que re- torio poco complejas. Mediante la introduccin
lacionaban las caractersticas personales de los de la informacin sobre los factores de riesgo
participantes con la incidencia subsiguiente de en un perfil compuesto de riesgo cardiovascular,
cardiopata coronaria. Los factores de riesgo se se pueden estimar su efectos colectivos. De este
basan exclusivamente en las asociaciones demos- modo, el riesgo puede estimarse sobre un am-
tradas en los estudios epidemiolgicos; por lo plio margen, y se puede identificar un sector de
tanto pueden ser directamente causales, mani- la poblacin asintomtica que son los candidatos
festaciones secundarias de anormalidades meta- principales a sufrir la enfermedad cardiovascu-
blicas fundamentales, o sntomas precoces de lar y que necesitan un manejo individualizado
la enfermedad. Adems, el riesgo puede expre- por parte de mdicos con un enfoque preventi-
sarse en trminos de riesgo absoluto, razones vo. El concepto de factor de riesgo no es mera-
de riesgo relativo, o riesgos atribuibles. Un alto mente una "numerologa" mecnica ajena al
riesgo relativo, que compara las personas con y ejercicio de la medicina. La mayor parte de lo
sin el atributo de riesgo, puede significar poco que se hace en el ejercicio de la medicina en
si el riesgo absoluto (es decir, la incidencia media relacin con el diagnstico o el pronstico tiene
anual de la enfermedad) es bajo o si la prevalen- una base probabilstica. En el tratamiento de los
cia del factor de riesgo es tan poco frecuente pacientes individuales, siempre se han de aplicar
que la cantidad de enfermedad atribuida al fac- los conocimientos obtenidos de una gran serie
tor de riesgo (es decir, el riesgo atribuible en la de casos para determinar la mejor lnea de ac-
poblacin) tambin es baja. cin para el caso en cuestin. Se debe presumir
Los principales riesgos cardiovasculares iden- que es probable que el paciente manifieste la
tificados pueden clasificarse lgicamente como: experiencia media del grupo al cual pertenece.
1) atributos personales aterognicos; 2) hbitos Esto es exactamente lo que se hace cuando los
de vida o factores ambientales menos discrecio- datos de la poblacin se aplican de manera pro-
nales que favorecen estos factores del husped; babilstica para valorar el riesgo en los indivi-
3) signos de enfermedad preclnica, y 4) la sus- duos, tanto si han sido detectados en un pro-
grama colectivo o en la consulta particular del Lpidos en sangre

mdico.
Debido a la omnipresencia de los factores de Las pruebas que implican al colesterol total
predisposicin, la poblacin completa podra srico en la evolucin de la cardiopata coro-
beneficiarse de las medidas de salud pblica naria son extensas e inequvocas (3, 4). La ate-
para cambiar la ecologa por una ms favorable rosclerosis ha sido producida en animales me-
para la salud cardiovascular, y de las recomen- diante dietas que inducen hipercolesterolemia;
daciones de higiene que permitiran a las perso- se ha demostrado que las lesiones contienen el
nas protegerse a s mismas y a sus familiares de lpido, derivado de plasma; se ha demostrado
un estilo de vida nocivo que las pone en peligro. que los casos de cardiopata coronaria tienen
valores ms altos de colesterol; las personas que
Caractersticas aterognicas padecen hipercolesterolemia gentica desarro-
llan enfermedades coronarias prematuras, y en
Los atributos de riesgos aterognicos com- estudios epidemiolgicos se ha demostrado que
prenden los lpidos en sangre, tensin arterial la mortalidad por cardiopata coronaria refleja
y diabetes clnica. Estos factores en conjunto de- los valores del colesterol srico de las diferentes
sempean un papel importante en la determina- poblaciones del mundo. Por ltimo, estudios
cin de la evolucin de la aterognesis (Figura epidemiolgicos prospectivos tambin han mos-
1). Se ha demostrado repetidas veces que cada trado que la cardiopata coronaria evoluciona
uno se relaciona independientemente con la tasa en relacin directa con los valores de colesterol.
de desarrollo de la cardiopata coronaria clnica El riesgo de cardiopata coronaria entre las
y con la extensin de la aterosclerosis coronaria personas de menos de 50 aos de edad en ambos
oclusiva, tal como se muestra mediante angio- sexos est relacionado independientemente con
grafa. La gota o hiperuricemia puede ser un su colesterol total srico. Dentro del margen de
factor adicional. valores normalmente encontrados en los pases
Figura 1. Riesgo de enfermedad coronaria de acuerdo con el nmero de factores de

riesgo* en el examen inicial de hombres de 30 a 49 aos durante 20 aos de segui-
miento en el Estudio de Framingham.
196
158
1
RAZN DE MORBILIDAD
81
8
50
g
Ninguno Uno Dos Tres

o ms
* Factores de riesgo:
Hipertensin
Colesterol ss 250
Diabetes
Consumo de cigarrillos 2: 1 paquete-da
ECG-Anormal
Kannel 761
con una alta incidencia de cardiopata coronaria Para facilitar la incorporacin del colesterol
(de 185 a 335 mg/dl), existe un margen de riesgo en las lipoprotenas de alta densidad en un perfil
cinco veces mayor sin ningn valor crtico per- de riesgo lipdico, se recomienda obtener una
ceptible (Cuadro 2). Un colesterol total srico razn de colesterol LBD/LAD (lipoprotenas de
de 260 mg/dl est asociado con dos veces el baja densidad/lipoprotenas de alta densidad),
riesgo estndar. Las poblaciones que tienen una o, an ms prctico, de colesterol total LDA (Fi-
buena expectativa de vida y una baja incidencia gura 3). Debido a la correlacin generalmente
de cardiopata coronaria tienen valores medios alta entre LBD y el colesterol total, este ltimo
de colesterol dentro del margen de 160 a 180 puede servir de sustituto del primero. Puesto
mg/dl, lo que parecera ptimo. que una diferencia tan pequea como es la de
Con cualquier valor de colesterol total dado, 10 mg/dl en el colesterol LAD est asociada con
se ha encontrado que el riesgo de enfermedad una diferencia de hasta 50% en el riesgo de
cardiovascular vara segn la edad y sexo del cardiopata coronaria, la precisin en su deter-
individuo, as como con el nivel de otros factores minacin es esencial.
de riesgo cardiovascular (vase el Cuadro 2). El Se han encontrado importantes correlacio-
riesgo, a cualquier nivel dado de colesterol, es nes entre la ingestin media de grasas y los ni-
menor entre las mujeres que entre los hombres veles medios de colesterol en muestras de di-
y depende de las fracciones lipoproteicas del ferentes poblaciones del mundo. Los estudios
colesterol. hospitalarios del metabolismo humano indican
La aterogenicidad del colesterol total srico una influencia conjunta predecible de las grasas
depende de sus proporciones relativas en lipo- saturadas y del colestrol en la dieta en el coles-
prote as de alta y baja densidad (LAD y LBD). terol srico (y LBD) (5-7). El espectro completo
La fraccin de colesterol total srico que es trans- de lesiones aterosclerticas observadas en las
portada por las lipoprotenas de baja densidad personas ha sido reproducido en una variedad
se ha demostrado que es el componente aterog- de animales experimentales, incluidos los pri-
nico. Esta es la fraccin que es principalmente mates no humanos, alimentndolos con dietas
responsable de la asociacin entre el colesterol enriquecidas con colesterol y grasa para inducir
total y la incidencia de la cardiopata coronaria. hipercolesterolemia. Tambin se ha demostrado
En contraste, la fraccin de colesterol en las pro- que la aterosclerosis puede hacerse regresiva, si
tenas de alta densidad tiene una relacin in- se eliminan las sustancias nutritivas desencade-
versa con el riesgo de la cardiopata coronaria nantes (8).
y parece reflejar procesos de eliminacin del As, las comparaciones dietticas internacio-
colesterol de los tejidos. nales, las investigaciones sobre el metabolismo
La determinacin de estas fracciones lipopro- humano, y los experimentos con animales impli-
teicas del colesterol es particularmente til can claramente al colesterol y a las grasas satu-
cuando los individuos tienen ms de 55 aos, radas presentes en la dieta como contribuyentes
cuando el colesterol total srico deja de identifi- principales a los altos valores de colesterol srico
car a las personas con alto riesgo de cardiopata y de colesterol en LBD que son caractersticos
coronaria. El fraccionamiento en componentes de poblaciones con una alta incidencia de cardio-
lipoproteicos restablece la capacidad del coleste- pata coronaria (9,10). Esta asociacin aumenta
rol total srico de predecir la cardiopata coro- por un consumo excesivo de caloras. Todava
naria. Los datos prospectivos del Estudio de se sabe poco sobre las sustancias nutritivas que
Framingham indican que el colesterol en las li- afectan al colesterol en LAD y estn bajo inves-
poprotenas de baja densidad y alta densidad tigacin intensiva, aunque se sabe que un exceso
tienen cada uno una relacin independiente con de caloras definitivamente reduce esa lipopro-
la incidencia de la cardiopata coronaria, y que tena. Un alto consumo de hidratos complejos
la influencia protectora de las lipoprotenas de de carbono est asociado definitivamente con
alta densidad es posiblemente incluso ms fuerte una baja mortalidad por cardiopata coronaria,
que la influencia aterognica de las lipoprote- especialmente cuando se consumen en lugar de
nas de baja densidad, particularmente en los grasas saturadas. Se ha demostrado claramente
individuos de ms de 50 aos de edad. El efecto que un equilibrio de caloras mejora la razn
conjunto de ambos lpidos es considerable y au- colesterol LBD/LAD. Es difcil demostrar de
menta por la presin sangunea (Figura 2). forma concluyente la relacin entre la dieta y la
Cuadro 2. Probabilidad en ocho aos (por 100) de desarrollar enfermedades cardiovasc
en hombres de 40 aos.
No fumadores de cigarrillos Mamadores

. HIV-ECG
a
PAS 105 120 135 150 165 180 negativo P.\S 105 120 135 1
Col b Col
185 1 2 2 2 3 4 Ausencia de 185 2 3 3
210 2 2 2 3 4 5 intolerancia 210 3 3 4
235 2 3 3 4 5 6 a la glucosa 235 4 4 6
260 3 3 4 5 7 8 260 5 6 7
285 4 4 6 7 9 11 285 6 8 9
310 5 6 7 9 11 14 310 8 10 12
335 6 8 9 12 14 17 335 10 13 15
185 2 .3 3 4 5 7 Intolerancia 185 4 5 6

210 3 .4 4 6 7 9 a la glucosa 210 5 6 7
235 4 5 6 7 9 11 235 6 8 10
260 5 .6 8 9 12 14 260 8 10 12
285 6 .8 10 12 15 18 285 11 13 16
310 8 10 13 15 19 22 310 13 16 20
335 11 13 16 19 23 28 335 17 21 25 3
a
PAS= Presin arterial sistlica.
b
Col =Colesterol srico.
Kannel 763
Figura 2. Riesgo de enfermedad coronaria de acuerdo cardiopata coronaria, o la hiperlipidemia, den-

con los niveles de colesterol en hombres de 55 aos tro de muestras de la poblacin americana tpi-
durante 24 aos de seguimiento.
ca, debido al gran consumo generalizado de las
W
sustancias nutritivas implicadas y a los mtodos
UJ
o inadecuados de cuantificar tanto el consumo
< \ ^ - P.A.S. = 195 mmHg
o 8 30- \
2 jr LBD = 220 mg/dl como el gasto de energa por individuo (11-13).
ce " Los valores de triglicridos en suero y las lipo-
\ P.A.S. = 150 mmHg protenas de muy baja densidad (LMBD), que
g* 20-
5 \ LBD = 160 mg/dl transportan los triglicridos, tambin estn aso-

ciados positivamente con el riesgo de cardiopa-
ag "
^ ta coronaria, pero la mayora de los estudios
ESGO SU
OVASCU
o
^v r- \ . P.A.S. = 120 mmHg prospectivos indican que este riesgo adicional

N. ^ x ^ - " LBD = 100 mg/dl
depende de la coexistencia con valores bajos de
^9 LAD, un alto colesterol en LBD, la obesidad, y
*< 0 i ! ! j j j (
una deficiente tolerancia a la glucosa. En las
3 25 45 65 85
personas con triglicridos elevados se deberan
* COLESTEROULAD
(mg/dl)
8 investigar el aumento del colesterol en LBD, la
disminucin del colesterol en LAD, hipergluce-
mia, obesidad, y abuso de alcohol, y se deberan
introducir medidas correctivas apropiadas.
Figura 3. Riesgo a los cuatro aos de enfermedad coronaria de acuerdo con la razn de
fracciones lipoproteicas del colesterol, en el Estudio de Framingham, examen II.
300
300 HOMBRES 50-79
<
Q
_l
CQ 200
200
0
UJ
150

CO
UJ
100
g 100
Z
0
N
< 50
50
C-LBD/C-LAD 1,0 3,6 6,3 8,0

C-TOTAUC-LAD 3,4 5,0 9,6 23,4
Presin arterial influido marcadamente por los otros factores

de riesgo.
La hipertensin, bien sea lbil o fija, margi- La presin arterial elevada, bien sea sistlica
nal o definida, casual o basal, sistlica o diast- o diastlica, es un pronosticador de la cardiopa-
lica, en cualquier edad y sexo, es un factor ta coronaria (14). La morbilidad y la mortalidad
contribuyente frecuente y poderoso a la enfer- aumentan progresivamente con el grado de ele-
medad cardiovascular aterosclertica. Como vacin de la presin arterial de cualquiera de
factor individual, la toma rutinaria de la presin los dos componentes, sin valor crtico percepti-
arterial es un pronosticador tan exacto de la ble. En cualquier nivel de presin, el riesgo ab-
cardiopata coronaria como el nivel de azcar soluto es mayor entre los hombres; no obstante,
en sangre, el nivel de colesterol, o el nivel del los gradientes de riesgo y los riesgos atribuibles
consumo de cigarrillos. La contribucin de la en la poblacin son igualmente altos para las
presin arterial a la incidencia de la cardiopata mujeres (14,15). Con una presin arterial media
coronaria es fuerte, incluso cuando se tienen en determinada, el grado de labilidad de la presin
cuenta otros factores de riesgo (Figura 4). No no tiene ninguna influencia en el riesgo (15).
obstante, el impacto de la presin arterial est Es imprudente utilizar la presin ms baja
Figura 4. Probabilidad a los ocho aos, por 1.000 hombres, a la edad de 40 aos, de padecer enfermedades car-
diovasculares, de acuerdo con una presin arterial sistlica de 104 a 195 mmHg a niveles especficos de otros
factores de riesgo, en el Estudio de Framingham. (Fuente: Monografa No. 28.)
708
700
o
600
ce
O
Q.
C0 500
O 459
>z
<
oo
400
o
< 326
Q
< 300
c
<
c
O 200
ce
a.
100
46
r-fffflTI
P.A. S I S T L I C A 105_ J95 105 y.195 105_ ^195 105 ^195 105 ^195
COLESTEROL: 185 335 335 335 335
INTOLERANCIA
A LA G L U C O S A : 0 + + +
CIGARRILLOS: 0 0 + +
ECG-HVI: 0 0 0 +
Kannel 765
registrada para juzgar el riesgo, si el promedio aparicin precoz, son notables las manifestacio-
de tres tomas rutinarias de la presin es alto. nes microvasculares, y la mortalidad por enfer-
La labilidad de la presin arterial aumenta con medades renales parece ser el mayor riesgo de
el nivel de la misma, de modo que las presiones la enfermedad (20). En la diabetes de aparicin
habitualmente consideradas como "hiperten- a edades adultas, el mayor impacto relativo est
sin fija" son realmente ms lbiles que las ge- en la enfermedad arterial perifrica oclusiva,
neralmente caracterizadas como "hipertensin pero la cardiopata coronaria sigue siendo la
lbil". secuela ms frecuente en incidencia absoluta.
Aunque la presin arterial generalmente au- Tambin parece que la diabetes lesiona directa-
menta con la edad en la mayora de las cultu- mente el miocardio, predisponiendo al indivi-
ras del mundo moderno, no existe ningn in- duo a la insuficiencia cardaca (21). La diabetes
dicio de que la presin alta represente un factor parece menos peligrosa en algunas partes del
de riesgo menos importante entre las personas mundo, lo que sugiere que cofactores, tales
de ms edad que entre las jvenes. Ningn ries- como el ejercicio, la obesidad, el cigarrillo, la
go, absoluto, relativo, o atribuible, es menor dieta, y la forma de tratamiento, pueden tener
entre las personas de ms edad (14). Adems, una gran importancia.
es imprudente rechazar la hipertensin sist-
La gota
lica aislada valorndola como un acompaante
inocuo del envejecimiento; est asociada cla- La gota o hiperuricemia parece ser indirecta-
ramente con un mayor riesgo de cardiopata mente aterognica, efecto probablemente me-
coronaria (14). diado por la asociacin de la hipertensin, la
hiperlipidemia y la obesidad (22, 23). Existe
Diabetes
poca contribucin neta de la gota o hiperurice-
Los estudios epidemiolgicos prospectivos mia al desarrollo de la cardiopata coronaria en-
han confirmado la observacin clnica de que tre los hombres, cuando se tienen en cuenta las
la diabetes predispone a los individuos a la caractersticas aterognicas asociadas. No obs-
enfermedad cardiovascular (16, 17). Aunque tante, se ha encontrado que la artritis gotosa
algunos investigadores han informado que la est asociada con un doble riesgo de cardiopata
hiperglucemia asintomtica no es peligrosa, coronaria (22), y parece existir una asociacin
otros estudios han indicado que la hiperglu- entre la hiperuricemia asintomtica y el desarro-
cemia, as como una reaccin anormal de tole- llo de la cardiopata coronaria. No se ha estable-
rancia a la glucosa, e incluso un alto nivel casual cido la relacin entre la hiperuricemia inducida
de azcar en sangre, est asociado con un mayor por los diurticos y el desarrollo de la cardiopa-
riesgo de la enfermedad cardiovascular (18). ta coronaria.
En la sociedad industrial occidental, la hiperglu-
cemia asintomtica bien puede ser un factor in- Hbitos de vida
dependiente de riesgo de la enfermedad ateros-
clertica. El estilo de vida que predispone a las enferme-
En la cohorte de Framingham, se descubri dades cardiovasculares se caracteriza por una
que la diabetes duplic la mortalidad cardiovas- dieta demasiado rica en caloras, grasas satura-
cular (17, 18). Su impacto relativo es sustancial- das, colesterol y sal, as como la indolencia fsica,
mente mayor en las mujeres que en los hombres, el aumento de peso no controlado, el consumo
tiene tendencia a disminuir segn avanza la de cigarrillos, y el abuso de alcohol.
edad, y vara ampliamente segn el nivel de
factores de riesgo coexistentes (Figura 5). El El consumo de cigarrillos
riesgo cardiovascular no es solamente el resul- Los estudios epidemiolgicos prospectivos
tado de niveles ms altos de asociacin de otros que cubren 12 millones de persona-aos de ex-
factores de riesgo; tampoco existe evidencia de periencia, documentan la asociacin entre el
que los dems factores de riesgo tengan un ma- consumo de cigarrillos y la mortalidad por in-
yor impacto en los diabticos (17). Los adultos farto miocrdico (IM) y la cardiopata coronaria
diabticos con y sin dependencia de insulina pa- (23). En comparacin con los no fumadores, los
recen tener un mayor riesgo de desarrollar la hombres fumadores de cigarrillos tienen un
cardiopata coronaria (19). En las diabetes de 60% ms de mortalidad general; el consumo de
Figura 5. Riesgo de enfermedades cardiovasculares con intolerancia a la glucosa, segn el

nivel de otros factores de riesgo en hombres de 40 aos, durante 18 aos de seguimiento,
en el Estudio de Framingham. (Fuente: Monografa No. 28.)
708
700 h
CO
LU
Q
600
<
Q
LU
o 500 h
LU O
459
400
O ce
<z
<
<
3 326
O
300
S
<
O oQ
< CO
O < 200
J
CQ
<
CQ RIESGO
O PROMEDIO
ce 100 h
a. 81
\
21
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA + + + + +
P.A. SISTOLICA
105 195 195 195 195
COLESTEROL
185 185 335 335 335
CIGARRILLOS + +
ECG-HVI +
NIVEL DE LOS FACTORES DE RIESGO
puros y tabaco en pipa es menos peligroso (23). (vase el Cuadro 2). Finalmente, se ha encon-
El consumo de cigarrillos duplica el riesgo de trado que las personas que dejan de fumar tie-
las enfermedades cardiovasculares en general nen solo la mitad del riesgo de padecer car-
(vase el Cuadro 2). diopata coronaria que las personas que siguen
Existe evidencia concluyente que apoya la fumando (24). En contraposicin con las con-
fuerte relacin entre el consumo de cigarrillos secuencias pulmonares, parece ser que el exceso
y la cardiopata coronaria. El efecto de fumar de riesgo de cardiopata coronaria entre los ex
cigarrillos est relacionado con la dosis, y es fumadores disminuye considerablemente al
fuerte, segn todos los estudios prospectivos cabo de un ao (24).
con datos suficientes (23). Los datos son razo- Aunque el consumo de cigarrillos tiene una
nablemente consecuentes y de fuentes diferen- relacin menos consecuente con la incidencia
tes, y se ha demostrado el efecto del consumo general de la cardiopata coronaria entre las mu-
de cigarrillos, teniendo en cuenta todos los fac- jeres, ambos sexos parecen manifestar aumento
tores asociados con el riesgo cardiovascular en igualdad de falta de concordancia con el in-
Kannel 151
farto miocrdico. Esta vulnerabilidad se origina bin afecta desfavorablemente a la adherencia

por la relacin inexplicablemente dbil entre el de las plaquetas y daa el endotelio arterial, y
consumo de cigarrillos y la angina de pecho, reduce el colesterol LAD (25). Por lo tanto, el
que es la manifestacin ms frecuente de la car- consumo de cigarrillos bien puede tener tanto
diopata coronaria en las mujeres (16). Esta falta un efecto agudo reversible, no acumulativo, que
de una relacin consistente entre el consumo de precipita incidentes oclusivos y elctricos en las
cigarrillos y la angina de pecho es curiosa, ya personas con problemas circulatorios, como un
que se ha demostrado que el consumo de ciga- efecto aterognico a largo plazo.
rrillos disminuye la tolerancia para hacer ejer- Aunque el consumo de cigarrillos contribuye
cicio en las personas que padecen angina de de modo independiente al desarrollo de ataques
pecho (25). coronarios, considerando el riesgo absoluto, esta
Est demostrado que los efectos de la nicotina influencia es particularmente perniciosa en las
y el monxido de carbono en el corazn, las personas predispuestas por otros factores de
arterias coronarias y la sangre producen un me- riesgo (Figura 6). El riesgo de infarto miocrdico
canismo patognico razonable, as tambin y de muerte sbita se estimula por el consumo
como que la nicotina aumenta de modo transi- de cigarrillos, y es evidente que esta predisposi-
torio el ritmo cardaco y la tensin arterial, cin se elimina dejando de fumar (24).
aumenta las necesidades de oxigenacin miocr-
dica, y disminuye el umbral de fibrilacin. Se
Obesidad
ha demostrado que la acumulacin de mon-
xido de carbono disminuye el transporte y utili- Las personas obesas en el Estudio de Framing-
zacin del oxgeno. El consumo de tabaco tam- ham desarrollaron dos veces ms insuficiencia
Figura 6. Riesgo de enfermedad coronaria (12 aos), segn el hbito de fumar cigarrillos y la
presencia de "factores de predisposicin"* en hombres de 3 0 a 59 aos al comienzo del Estudio
de Framingham. O B S E R V A D O se refiere al nmero de episodios coronarios observados, ES-
P E R A D O al nmero de episodios esperados para esta porcin de la poblacin, O B S E R V A D O
dividido entre E S P E R A D O proporciona la razn de morbilidad.
307b
o
o
CONSUMO DE CIGARRILLO S:
1 1 NINGUNO
1 1 > 1 PAQUETE-DIA
RAZN DE MORBILIDAD
196b
o
o
123
b
103
87
o
o
37
OBSERVADO 19 28 30 33 12
ESPERADO 50,8 27,3 34,4 16,8 9,7 4,6
NINGUNO UNO DOS
a
Factores de predisposicin (colesterol > 250; hipertensin; diabetes).
Significativamente diferente de los "no fumadores" P < 0,05.
cardaca e infarto cerebral, y un exceso mode- tienden a acompaar a la obesidad (16, 24). Se
rado de cardiopata coronaria (18). El impacto ha descubierto que el exceso de peso tiene una
de la obesidad en la cardiopata coronaria era fuerte asociacin con los perfiles lipdicos adver-
mayor entre los hombres que entre las mujeres sos, la hipertensin y la intolerancia a la glucosa
y era ms notable en la angina y los ataques (27). El cambio en el peso se refleja por los cam-
coronarios (Figura 7). La incidencia de muerte bios correspondientes en estos factores de riesgo
sbita estaba relacionada con el peso relativo, y cardiovascular (27).
la razn de muertes sbitas por cardiopata co- Aunque la contribucin de la obesidad a la
ronaria tambin aument progresivamente con incidencia de la cardiopata coronaria puede ser
el grado de sobrepeso, lo cual sugera una rela- medida, en gran parte, a travs de sus efectos
cin especfica. en los principales factores de riesgo cardiovascu-
Aunque generalmente se admite que la obesi- lar, no obstante la obesidad debe considerarse
dad est asociada con la cardiopata coronaria un factor de riesgo importante y modificable de
(18), su contribucin independiente a la enfer- la enfermedad. Tambin existen ciertas pruebas
medad ha sido puesta en duda (26). Algunos del Estudio de Framingham de que hay una
estudios han puesto de manifiesto que la asocia- aportacin neta de la obesidad a la incidencia
cin con la cardiopata coronaria se explica por de la cardiopata coronaria entre los hombres,
los dems factores de riesgo cardiovascular que incluso teniendo en cuenta estos factores de ries-
Figura 7. Riesgo de manifestaciones de las enfermedades cardiovasculares segn

la obesidad en hombres y mujeres de 45 a 74 aos de edad, durante un perodo de
20 aos, en el Estudio de Framingham.
ROMEDIO ANUAL DE INCIDE NCIA AJUSTA DA POR EDAD, POR 10.000
ATAQUE CORONARIO INFARTO DEL MIOCARDIO

150
130
100
821 85
.i.i.ri
591
50 37
291 1
Ib u
:; $: rrrn
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES I
INSUFICIENCIA CORONARIA ANGINA DE PECHO

SIN COMPLICACIN
100
67
47
50
301 27
19 .l.l.lj
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
_ _ PERSONA DELGADA: . . PERSONA OBESA: I

L1 PESO RELATIVO I I PESO RELATIVO
<100 >140
Kannel 769
go; esta evidencia se corrobora por los estudios ferentes factores de riesgo cardiovascular inde-
sobre la poblacin japonesa de Hawai y sobre pendientemente del cambio de peso o cambios
las cohortes de sujetos jvenes (28). en la dieta, los cuales a menudo acompaan a
programas de ejercicio. A juzgar por la expe-
Actividad fsica
riencia en Finlandia, donde hay una alta morta-
La evidencia epidemiolgica sugiere fuer- lidad por cardiopata coronaria a pesar de un
temente que los ejercicios de resistencia pro- alto nivel ocupacional de esfuerzo fsico, la acti-
tegen contra la cardiopata coronaria (29). Se vidad fsica por lo visto no es lo suficientemente
ha encontrado que la mortalidad general, la poderosa para superar los efectos de las otras
mortalidad cardiovascular y la mortalidad por influencias aterognicas.
cardiopata coronaria, en particular, tienen
Influencias psicosociales
una relacin inversa con el nivel de actividad
fsica en la cohorte de Framingham (30). La Los factores psicosociales condicionados por
proteccin parece limitarse a los hombres y es la sociedad influyen en muchos aspectos impor-
moderada comparada con los efectos de los tantes del estilo de vida, tales como el comer,
principales factores de riesgo cardiovascular, beber, fumar y la inactividad, y por lo tanto
pero persiste incluso cuando se tienen en cuenta deben ser importantes en la evolucin de las
los factores de riesgo. La proteccin en los hom- enfermedades cardiovasculares aterosclerticas.
bres es demostrable incluso en edades avanzadas El papel exacto de los diferentes factores emo-
(Cuadro 3). cionales y sociales en la evolucin de la cardiopa-
No se ha cuantificado la cantidad de ejercicio ta coronaria permanece a nivel especulativo,
fsico requerido para lograr los beneficios de quizs debido a que la definicin y cuantificacin
esta actividad. Los datos epidemiolgicos basa- de estos factores son an imprecisas. El examen
dos en muestras de la poblacin general indican del papel de los factores psicosociales ha indi-
que el ejercicio moderado es suficiente. Sin em- cado algunas asociaciones inconsistentes con la
bargo, los fisilogos especializados en ejercicios cardiopata coronaria. Se sospecha que una
aconsejan el ejercicio vigoroso y prolongado sobreestimulacin sostenida del sistema ner-
para conseguir un "efecto de entrenamiento". vioso central puede conducir a la cardiopata
Tambin existe incertidumbre con respecto a si coronaria, y tambin se han incriminado a la
los efectos fisiolgicos actan directamente en depresin, alteracin del sueo, ansiedad pro-
el corazn o en la circulacin perifrica, y si la longada y la conducta de Tipo A. Los factores
reduccin del riesgo es en gran parte un pro- de asociacin menos consistente son la sobre-
ducto de la alteracin concurrente de los otros carga de trabajo, los disgustos de la vida, la mo-
factores de riesgo. Tampoco se sabe si el ejercicio vilidad social y las incongruencias de posicin
solo puede producir mejoras importantes en los social. Se ha acusado a las privaciones sociales
diferentes factores de riesgo cardiovascular. que suponen bajos ingresos y un bajo nivel de
Queda por determinar si el ejercicio por s solo educacin, aunque la posicin social, cuando se
puede producir mejoras importantes en los di- considera aisladamente, parece que no tiene
Cuadro 3. Incidencia de mortalidad cardiovascular durante un

perodo de 14 aos, de acuerdo con la actividad fsica,
en hombres de 35 a 64 aos de edad.
Tasa (%) en 14 aos Ajustada para

ndice de actividad todas las
fsica3 35-44 45-64 55-64 edades
24-29 3,5 12,6 22,5 12,1

30-33 4,0 10,5 19,1 10,6
34-37 1,8 10,2 12,0 7,7
38-83 1,4 9,6 9,1 6,5
Valor -t -1,74 -0,55 -2,85 -2,86
a
Cuanto ms alto es el ndice, tanto mayor es el grado de actividad fsica.
ninguna relacin consistente con la incidencia cardiopata coronaria entre las mujeres, el am-
de la cardiopata coronaria (31). biente laboral (falta de apoyo por parte del jefe,
Se ha encontrado que un sentido demasiado poca movilidad laboral), la personalidad (hosti-
desarrollado de la urgencia del tiempo, la preo- lidad reprimida) y el estrs econmico parecen
cupacin con las fechas lmites, inclinacin por ser determinantes de la vulnerabilidad a la car-
competir y conductas orientadas por el trabajo, diopata coronaria.
caractersticas todas de la conducta Tipo A, es-
tn relacionadas con el desarrollo de la cardio- Dieta
pata coronaria (32). El Grupo de Estudio en Adems de los efectos de las grasas saturadas
Colaboracin del Oeste (Western Collaborative y del colesterol, un consumo elevado de sacarosa
Study Group) descubri que los hombres del y de glucosa, y cantidades reducidas de fibra en
Tipo A tenan un doble riesgo de cardiopata alimentos preparados, han sido incriminados en
coronaria, comparados con sus antitticos carac- el desarrollo de la cardiopata coronaria, la dia-
terizados como Tipo B (32). El Estudio de Fra- betes, la obesidad y la hiperlipidemia (35). No
mingham confirm este hallazgo en los hombres obstante, los experimentos con animales no han
y demostr excesos similares de riesgo en las corroborado ninguna asociacin entre la sa-
mujeres de Tipo A (33). Dos estudios prospec- carosa en la dieta, o los hidratos de carbono en
tivos han mostrado que el comportamiento de general, y el desarrollo de la aterosclerosis. Se
Tipo A precede a la cardiopata coronara, que ha demostrado que la alimentacin de animales
su efecto es independiente de los factores de con hidratos de carbono produce solamente una
riesgo asociados, y que el riesgo es proporcional elevacin transitoria de los triglicridos plas-
al grado de conducta Tipo A manifestado (32, mticos (3, 9). De hecho, la mayora de las po-
33). No obstante, tanto la Prueba de Interven- blaciones con una baja incidencia de cardiopata
cin del Factor de Riesgo Mltiple como el Es- coronaria obtienen entre el 65 y el 80% de su
tudio sobre la Aspirina y el Infarto Miocrdico energa de los cereales y las papas. Aunque no
informaron recientemente sobre la falta de rela- tenga una conexin clara con la incidencia de
cin entre el tipo y el riesgo de muerte por car- la cardiopata coronaria, la fibra s parece influir
diopata coronaria (34). en la absorcin de los lpidos y de los hidratos
Entre las mujeres del Estudio de Framing- de carbono (35). Evidencias recientes conectan
ham, se hall un nmero de factores psicosociales de forma prospectiva el colesterol y las grasas
que se relacionaron con la cardiopata coronaria poliinsaturadas y saturadas de la dieta, as como
(Cuadro 4). En este estudio las mujeres trabaja- el colesterol srico, con la mortalidad coronaria
doras tenan ms probabilidad que las amas de en los hombres (13). Un balance positivo de
casa de presentar conductas de Tipo A, desave- caloras produce una razn desfavorable de
nencias conyugales, movilidad en el trabajo, es- colesterol LBD/LAD, una disminucin de la
trs diario, o insatisfacciones maritales. Aunque tolerancia a la glucosa, hiperuricemia e hiper-
el empleo por s mismo no est asociado con la tensin, y estimula la aterogenesis acelerada.
Cuadro 4. Puntuaciones de tensin somtica entre los casos con

enfermedades coronarias y los no-casos en el Estudio de Framingham,
en mujeres de 45 a 64 aos.
Cualquier manifestacin
clnica de enfermedad Angina de pecho
coronaria sin complicaciones
Casos No-casos Casos No-casos
Estado de tensin 0,58 0,38 a 0,67 0,38 a

Estrs diario 0,37 0,30 0,46 0,30 b
Sntomas de ansiedad 0,53 0,20 a 0,59 0,21 a
Sntomas de ira 0,49 0,30 a 0,54 0,31 a
a
P = <0,01.
b
P=<0,05.
Kannel 111
Sodio llos, no lograron corroborar los estudios retros-

pectivos que implicaron al caf (37).
Un alto contenido de sodio en la dieta puede El alcohol es una sustancia txica que puede
producir hipertensin en los animales gentica- contribuir al cncer, la hipertensin, la hiper-
mente propensos (36). Algunos estudios epide- trigliceridemia, y problemas psicosociales. En
miolgicos de poblacin cruzada han sugerido cantidades excesivas, puede daar al miocardio
una fuerte asociacin entre la ingestin de sodio y hacerlo ms irritable. No obstante, en cantida-
y la prevalencia de hipertensin (36). La restric- des moderadas, existe poca evidencia de que el
cin en la ingestin de sodio ha demostrado ser alcohol aumente el riesgo de ataques coronarios,
beneficiosa para enfermos bajo tratamiento de y algunas pruebas sugieren un efecto preventi-
hipertensin (36). La conexin entre el consumo vo, reflejado en una relacin inversa con la inci-
de sal y la hipertensin es difcil de establecer dencia de la cardiopata coronaria (Figura 8).
en los humanos, debido a la dificultad de valorar Sin embargo, otros investigadores han encon-
el consumo de sal y de tener en cuenta influen- trado bien una asociacin positiva, o ninguna
cias engaosas tales como el peso, la ingestin (38). El alcohol parece elevar el colesterol LDA,
de potasio y el consumo de alcohol. Tampoco pero quedan por demostrar los beneficios de
existe un buen ndice de la susceptibilidad indi- un nivel alto de LDA inducido de esta forma.
vidual al efecto del sodio, a parte de una historia
familiar de hipertensin. Quizs la medida de
Factores ambientales menos discrecionales
la concentracin y los flujos del sodio intracelu-
lar puede resultar provechosa en este aspecto,
El clima, la contaminacin del aire, las trazas
pero las pruebas actualmente disponibles son
de metales, y las aguas blandas han sido asocia-
demasiado escasas para ser definitivas.
dos con la cardiopata coronaria, pero las evi-
dencias que apoyan sus efectos permanecen
Bebidas comunes
tenues. Se ha apuntado una relacin inversa en-
Se sospecha que las bebidas que contienen tre la dureza del agua de beber y la mortalidad
cafena, debido a que pueden producir cambios cardiovascular regional (39). Los esfuerzos para
transitorios en la hemodinmica, contribuyen a identificar componentes qumicos especficos
la cardiopata coronaria. No obstante, los datos del agua que pudieran ser responsables del
de un nmero de estudios prospectivos que to- efecto protector no han sido muy provechosos.
maron en consideracin el consumo de cigarri- La proteccin contra la cardiopata coronaria
Figura 8. Riesgo de enfermedad coronaria y angina de acuerdo con el

consumo de alcohol en hombres de 50 a 62 aos, en 18 aos de seguimiento, en el
Estudio de Framingham.
TOTAL DE ENFERMEDAD ANGINA

CORONARIA
191
<
Q
_l
0Q
131
CC
O 1 0 0
105
oo
L
^^=--88
Q 64 60
Z 43
O 64 12
N Observado
< 64 19
CC Esperado
NINGUNO 15-69 NINGUNO 15-69
<15 70 + <15 70 +
ONZAS/MES
ha sido relacionada con el magnesio, selenio y rentes estilos de vida generalmente no abarcan
zinc; se ha atribuido dao al cadmio, manganeso la experiencia de toda la vida.
y plomo. Desafortunadamente, no existe nin- Una variedad de otros factores de riesgo han
guna base firme para recomendar un cambio sido incriminados, pero no logran satisfacer un
en la dureza o composicin qumica del agua nmero suficiente de los criterios anteriormente
potable, debido a la disconformidad de los ha- mencionados para ser reconocidos como facto-
llazgos y al hecho de que no se consideran ade- res principales de riesgo y, por lo tanto, es poco
cuadamente otras fuentes de algunas de estas probable que sean causales. Se ha encontrado
trazas de metales. Tambin se ha incriminado que los valores altos de hemoglobina normal
la exposicin a las toxinas industriales, tales estn asociados con un mayor riesgo de cardio-
como el disulfuro de carbono y los nitratos ali- pata coronaria (18). Se observ que la capacidad
fticos. vital tena una relacin inversa e independiente
La mortalidad por cardiopata coronaria pa- con la cardiopata coronaria y la insuficiencia
rece variar ampliamente entre los diferentes cardaca en el Estudio de Framingham (18). Las
pases e incluso dentro de los propios pases. investigaciones sobre grupos sanguneos indi-
En los Estados Unidos se observan altas tasas de can que las personas del grupo O pueden tener
mortalidad a lo largo del litoral del sureste atln- un riesgo ligeramente reducido comparadas con
tico, en el extremo sur desde Georgia a Alabama, las del grupo sanguneo A. Se dice que los enfer-
y en las zonas industriales del noreste y del me- mos de artritis reumatoide experimentan una
dio oeste. Las tasas ms bajas de mortalidad por baja incidencia de cardiopata coronaria. Aun-
cardiopata coronaria se encuentran en los esta- que esto pudiera ser un fenmeno autoinmune,
dos montaosos y en la pradera. No se han en- tal como se ha sospechado de la tiroiditis, bien
contrado explicaciones adecuadas a las grandes pudiera ser una consecuencia de la terapia con
variaciones de la mortalidad. Las variaciones cli- aspirinas, la cual afecta a la funcin plaquetaria.
mticas, tales como las temperaturas extremas
y las nevadas, han sido implicadas (40). Anticonceptivos orales
El uso de anticonceptivos orales ha estado

Factores de riesgo menores y asociado tanto retrospectiva como prospecti-
otros factores vamente con un riesgo elevado de cardiopata
coronaria (41). Los efectos adversos son ms
Debido a que los factores de riesgo actual- probables en las mujeres que fuman cigarri-
mente identificados no parecen explicar com- llos, que tienen ms de 35 aos, padecen hiper-
pletamente las diferencias en la mortalidad por tensin, hipercolesterolemia, o diabetes, y son
cardiopata coronaria observadas entre reas de usuarias por largos perodos de anticoncepti-
alta y baja incidencia de cardiopata coronaria, vos orales. Los riesgos asociados con el uso de
existe la sospecha de que bien pudieran existir anticonceptivos orales incluyen los efectos ad-
otros riesgos principales desconocidos. Esta sos- versos de los factores principales de riesgo car-
pecha bien puede estar justificada, pero no por diovascular, alteracin en la coagulacin de
motivo de que los mayores factores de riesgo la sangre y factores de plaquetas, alteraciones
no expliquen la varianza en la incidencia de las vasculares histoqumicas, e incidentes trom-
enfermedades cardiovasculares. Existe alguna boemblicos. En algunas mujeres susceptibles,
duda sobre si es razonable esperar que el 100% los anticonceptivos orales pueden provocar
de la varianza en las enfermedades cardiovascu- hipertensin grave, hiperlipidemia marcada
lares se pueda explicar incluso por una serie y diabetes clnica. Incluso en las mujeres me-
completa de variables. En todo caso, antes de nos propensas, los anticonceptivos orales tien-
llegar a la conclusin de que existen factores den a desplazar hacia arriba la distribucin
principales de riesgo desconocidos, es necesario de estos factores de riesgo cardiovascular, lo
incluir todos los que son relevantes. Hasta ahora, que podra tener consecuencias graves una vez
ninguno de los anlisis multivariantes que tratan que las mujeres han pasado la edad de concebir.
de probar si la varianza en incidencia se explica Los efectos adversos son ms frecuentes con
completamente, ha considerado todas las valos anticonceptivos que contienen cantidades
riables relevantes. Adems, las medidas de dife- mayores de estrgeno. Aunque las pastillas que
Kannel 773
contienen progesterona tienen menos impacto cardiovasculares prematuras, diabetes, hiper-

general en los factores de riesgo cardiovascular, tensin, hipercolesterolemia o gota. En el Estu-
tienden a bajar el colesterol LAD, el cual se eleva dio de Framingham, la incidencia del infarto
con el estrgeno. miocrdico en hermanos mayores estaba relacio-
nada de modo significativo con la experiencia
Susceptibilidad del husped del infarto miocrdico de los hermanos meno-
res, incluso cuando los datos fueron controlados
Anteriormente se crea que las enfermedades por una tendencia compartida a la hipertensin
aterosclerticas eran en gran parte una conse- o hipercolesterolemia y por el hbito de fumar
cuencia inevitable del envejecimiento y de la cigarrillos (Cuadro 5).
carga gentica. Pero el aumento progresivo en Aunque estos datos indican que la tendencia
la mortalidad por cardiopata coronaria entre familiar a la cardiopata coronaria no es sola-
1940 y 1950, y su descenso a partir de 1968, mente una funcin de un nivel ms alto de los
han sido demasiado rpidos para ser explicados factores de riesgo de predisposicin comparti-
por factores genticos. Adems, las tasas de mor- dos, es concebible que los individuos gentica-
talidad por cardiopata coronaria varian ampliamente predispuestos toleren menos bien una
mente entre poblaciones con cargas genticas carga determinada de factores de riesgo que los
similares (1, 2). Los que emigran de reas geo- que no estn predispuestos de esta manera.
grficas de baja incidencia a las de alta incidencia La demostracin de la agregacin familiar del
tienden a adquirir la mayor vulnerabilidad del riesgo de la cardiopata coronaria no diferencia
ambiente que adoptan (1, 2). forzosamente entre las influencias genticas y
Los factores genticos s desempean un pa- ambientales en la enfermedad o en los factores
pel en el desarrollo de la cardiopata corona- de predisposicin. Las familias tambin compar-
ria. Las personas que padecen o desarrollan la ten un ambiente.
cardiopata coronaria estn concentradas en
menos familias de lo que hubiera permitido la Edad y sexo
casualidad. Tal concentracin no puede atri- La mortalidad por cada una de las enferme-
buirse exclusivamente al componente demos- dades aterosclerticas tiene una relacin notable
trado de anormalidades en los lpidos y en la con la edad en cada sexo y en todas las razas.
presin arterial. Aunque es poco frecuente en mujeres jvenes
Los indicadores de susceptibilidad innata inde raza blanca, la cardiopata coronaria ya cons-
cluyen un historial familiar de enfermedades tituye una causa principal de mortalidad entre
Cuadro 5. Valor predictivo de enfermedad coronaria en hermanos mayores segn

el riesgo de enfermedad coronaria en los hermanos menores, en
asociacin con otras variables, en el Estudio de Framinham.3
Enfermedades Mortalidad
Total de cardiovascu- por
Variables en los enfermedad lares diferentes Infarto de enfermedad
factores de riesgo coronaria de la coronaria miocardio coronaria
Enfermedad corona-
ria en hermanos .156 .351 b .47T .512 c
Edad .185 -.056 -.100 .412
Presin arterial sistlica .325 b .555 c .452 c .720 c
Colesterol total srico .157 .422c .349 b .415
Peso relativo segn
"Metropolitan" .383 b -.102 -.017 -.212
Fumador (s/no) .165 .008 .154 .245
a
Estos son coeficientes logsticos multivariantes estandarizados y representan la fuerza de las
relaciones entre los factores de riesgo y la aparicin de diferentes aspectos de la enfermedad
coronaria.
b
P = P<0,05.
C
P = P<0,01.
los hombres de 35 a 44 aos de edad. En el factores de riesgo, estos no explican el rpido

grupo de edad de 55 a 64 aos, el 40% de todas aumento observado en el riesgo. En las mujeres
las defunciones entre los hombres se deben a que haban experimentado una menopausia
esta causa sola. quirrgica, exista un riesgo excesivo tanto si se
El predominio de los hombres en la mortali- haban quitado o no los ovarios (Cuadro 6). Des-
dad por cardiopata coronaria es aplicable tanto pus de la menopausia, las mujeres tratadas con
a las personas de raza blanca como a las de otras hormonas tenan el doble de riesgo. Estos datos
razas, pero es ms marcada entre los de raza sugieren que el estrgeno no es responsable de
blanca y es mayor en las edades jvenes que en la inmunidad relativa a la cardiopata coronaria
las ms avanzadas. Las tasas para los hombres de las mujeres premenopusicas. Los estrgenos
de raza blanca y los de otras razas son similares. no reducen el riesgo de desarrollar la cardiopa-
Las tasas para las mujeres son menores que las ta coronaria en las mujeres de ms edad e incre-
de los hombres en 10 aos entre las personas mentan el riesgo cuando los toman las mujeres
de raza blanca y en aproximadamente siete aos jvenes o los hombres.
entre las de otras razas. A pesar del predominio Un reciente estudio de un nmero mayor de
masculino, la cardiopata coronaria es todava casos ha indicado que las mujeres que han te-
una enfermedad muy comn entre las mujeres, nido una histerectoma sin ooforectoma bi-
y es la principal causa de muerte. lateral tienen un mayor riesgo de infarto del
El predominio masculino no puede explicarse miocardio que las mujeres premenopusicas
en base a un nivel inferior de factores de riesgo, (42). No obstante, en este estudio, las mujeres
ya que, a cualquier nivel de factores de riesgo, que haban sufrido una histerectoma cuando
solos o combinados, las mujeres muestran ven- eran jvenes no tenan un mayor incremento
taja sobre los hombres. La diabetes es el nico del riesgo. Los informes sobre sus influencias
factor de riesgo comn que puede eliminar esta en mujeres de ms edad son inconsistentes;
ventaja. algunos indican que el estrgeno tiene un efecto
Una escalada de la incidencia de la cardiopata protector contra la cardiopata coronaria, y
coronaria y un aumento dramtico en la grave- otros que no.
dad de la enfermedad se observan en las mujeres Los estrgenos endgenos pueden reducir el
despus de la menopausia (Cuadro 6). En el riesgo de enfermedad cardaca isqumica en las
Estudio de Framingham, se encontr que las mujeres (43), si es cierto que la ooforectoma
mujeres entre 40 y 50 aos que experimentaron bilateral est asociada con un mayor incremento
la menopausia tenan ms de dos veces la inci- en el riesgo de infarto del miocardio que el aso-
dencia de cardiopata coronaria que las mujeres ciado con la histerectoma sin ooforectoma bi-
de la misma edad que permanecan premeno- lateral. Es evidente que se necesitan ms datos
pusicas. Aunque la menopausia est asociada sobre este tema.
con un cambio en algunos de los principales
Signos preclnicos
Cuadro 6. Tasas de incidencia, ajustadas por edad3, Las enfermedades cardiovasculares ateros-
de enfermedad coronaria en mujeres que han tenido clerticas presentan un proceso insidioso, de
menopausia quirrgica, en el Estudio de
Framingham, durante 24 aos de seguimiento. modo que los ataques coronarios o apoplejas
se producen con frecuencia sin aviso previo.
Enfermedad coronaria Los incidentes coronarios generalmente se pro-
ducen en las personas que, a pesar de la ausen-
Persona Tasa/
aos No. 1.000 cia de sntomas, padecen enfermedad oclusiva
grave en dos o tres de las principales ramifi-
Premenopusica 8.384 6 0,95 caciones arteriales coronarias. No solo pueden
Postmenopusica 6.848 26 2,95 existir enfermedades coronarias avanzadas sin
Ovarios extirpados sintomatologa, sino que pueden progresar a un
0 1.396 7 3,24 infarto del miocardio real sin sntomas tpicos.
12 4.544 17 2,87
Sin especificar 908 2 1,42 De hecho, aproximadamente uno de cada cua-
tro infartos del miocardio es asintomtico o bien
a
Mtodo indirecto. tan atpico que no se reconoce. Indicaciones me-
Kannel 775
nos especficas de implicacin miocrdica isqu- anormalidades menores. Esta es una considera-
mica tambin pueden aparecer en personas que cin importante porque es de este segmento de
tienen un perfil desfavorable de riesgo corona- la poblacin del cual provienen la mayora de
rio. As, puede existir evidencia electrocardio- los individuos que padecen las enfermedades
grfica de hipertrofia ventricular izquierda, cardiovasculares. Con el uso de formulaciones
bloqueo de la conduccin intraventricular, o multivariantes de riesgo, que incorporan los
anormalidades inespecficas de repolarizacin principales factores de riesgo identificados, es
del segmento S-T y de la onda T. Cuando estos posible estimar el riesgo cuantitativamente con
aparecen sin ninguna otra explicacin en las un margen extremadamente amplio (vase el
personas con un perfil desfavorable de riesgo, Cuadro 2). Mediante este procedimiento, es po-
es razonable presumir que el enfermo tiene una sible identificar una quinta parte de la poblacin
circulacin coronaria comprometida. Se ha de- asintomtica de la cual proceder el 40% de la
mostrado que tales personas tienen un mayor cardiopata coronaria, el 58% de la enfermedad
riesgo de episodios coronarios (18). arterial perifrica oclusiva, el 80% del infarto
En los candidatos a enfermedades coronarias cerebral, y el 73% de la insuficiencia cardaca.
con un ECG esttico normal, una circulacin Para los clculos de la estimacin de riesgo, se
coronaria comprometida puede ponerse de ma- han creado manuales basados en estas formula-
nifiesto mediante un ECG dinmico para averi- ciones logsticas de riesgo mltiple. Los ma-
guar insuficencia coronaria aguda, rendimiento nuales proporcionan estimaciones de riesgo
ventricular deteriorado o isquemia subendocar- para diferentes combinaciones de factores de
daca transitoria. Se ha demostrado que las per- riesgo a edades especficas por cada sexo (vase
sonas con reacciones positivas tienen un riesgo el Cuadro 2).
muy elevado de enfermedades coronarias sinto- Se ha demostrado que estas formulaciones de
mticas. Otros procedimientos no invasivos, in- riesgo predicen las enfermedades con precisin,
cluidas las tcnicas de imgenes nucleares y la dada la composicin de factores de riesgo en las
ecocardiografa, tambin pueden ser tiles en muestras de poblacin estadounidense. Las for-
la deteccin de una circulacin coronaria com- mulaciones multivariantes de riesgo pueden
prometida y una funcin miocrdica deteriorada. predecir casi tan bien en las muestras de pobla-
cin de edad avanzada como en las de jvenes.
No obstante, ya que la mayora de los factores
PERFILES DE RIESGO MULTIVARIADOS de riesgo son ms fuertes, en una escala relativa,
en la primera parte de la vida que ms tarde, y
Las predicciones ptimas de riesgo requieren las lesiones tempranas suelen ser ms reversi-
una sntesis cuantitativa, en una estimacin com- bles, parece ms importante identificar y tratar
puesta, de los diferentes factores de riesgo de a los jvenes susceptibles.
contribucin independiente. Para este fin, las Es probable que las formulaciones de riesgo
funciones multivariantes de riesgo se utilizan puedan mejorarse ms, mediante la incorpora-
para cuantificar el efecto combinado de esos fac- cin de informacin adicional sobre factores de
tores de riesgo interrelacionados (44). Este con- riesgo. El modelo de conducta Tipo A o B puede
cepto tiene en cuenta los elementos multifacto- incorporarse en el modelo cuantitativo de ries-
riales del riesgo cardiovascular y el gradiente go. Se estima que el modelo de conducta Tipo
continuo de respuesta. A aumentara las probabilidades tal como se in-
La estimacin categrica de riesgo mediante dican por el perfil de riesgo convencional en un
la asignacin de valores arbitrarios para desig- 20%, y que el Tipo B las reducira en un 20%.
nar el punto en el cual una variable continua, Tambin se pueden utilizar nuevos datos sobre
tal como la presin arterial o los lpidos en san- la influencia de las fracciones de colesterol-lipo-
gre, debe considerarse como factor de riesgo, protenas, y es probable que la razn colesterol
tiene una utilidad pragmtica, puesto que el total/colesterol LAD reemplazar al colesterol
riesgo de las enfermedades cardiovasculares au- en las formulaciones normales de riesgo (vase
menta con el nmero de factores de riesgo (vase la Figura 3). Por otra parte, existe otra informa-
la Figura 1). No obstante, este procedimiento no cin sobre los factores de riesgo que aporta poco
es efectivo, porque tiende a pasar por alto a las a la formulacin multivariante de riesgo. Por
personas con alto riesgo debido a mltiples ejemplo, la adicin de la presin diastlica no
mejora la estimacin de riesgo si la presin sis- coronarios recidivantes y la mortalidad disminu-

tlica ya est contenida en la ecuacin. La obe- yen progresivamente con el tiempo despus de
sidad o peso relativo no realza ms el modelo un infarto, el pronstico a largo plazo de las
multivariante, presumiblemente porque la obe- personas que sobreviven al intervalo inicial de
sidad aumenta en gran parte el riesgo, incremen- alto riesgo sigue siendo precario.
tando los otros factores de riesgo aterognicos. Despus del perodo de alta mortalidad pre-
matura, cuando la gravedad del ataque y la
extensin de la enfermedad arterial coronaria
PREVENCIN son los principales determinantes de la mortali-
dad, los factores de riesgo convencionales
Perspectivas para la prevencin secundaria pueden tener utilidad para identificar a los can-
Aunque la prevencin primaria es primordial, didatos de alto riesgo a la repeticin y la muerte.
la prevencin secundaria es tambin una nece- No obstante, el episodio coronario puede alterar
sidad urgente, porque casi la mitad de las defun- los atributos del riesgo cardiovascular, confun-
ciones coronarias en los hombres se produce en diendo la interpretacin de su relacin con el
aquellos con enfermedad clnica previa (45). El pronstico. Por ejemplo, una disminucin de la
riesgo de una muerte precoz o de una repeticin presin arterial, del colesterol, o del peso relati-
del infarto tras un primer infarto de miocardio vo, significa un pronstico adverso. Tomando
es serio, particularmente durante los primeros en consideracin este cambio en el nivel de los
seis meses a un ao, especialmente en las muje- factores de riesgo, la tasa de repeticin y de
res y en las personas con evidencia de lesin mortalidad se muestra ms claramente relacio-
miocrdica extensa. Tras un infarto de miocar- nada con los factores de riesgo convencionales.
dio inicial, aproximadamente el 20% de los hom- Una variedad de los factores de riesgo cardio-
bres y el 40% de las mujeres se puede esperar vascular se ha visto que est relacionada con la
que mueran dentro del primer ao (46). mortalidad y la repeticin del infarto que siguen
Los subgrupos de alto riesgo pueden identifi- a la aparicin de los episodios coronarios. Estos
carse entre los enfermos convalecientes con in- factores incluyen la hipertensin, el consumo
fartos de miocardio que, en el primer ao, tie- de cigarrillos, la inactividad fsica, la diabetes y
nen un riesgo de muerte tan alto como del 50%. las anormalidades del ECG tras el inicio de la
Un ECG submaximal positivo en una prueba angina. Combinando estas variables de riesgo,
dinmica o esttica de control del ritmo cardaco es posible identificar una decena de la poblacin
que indica cambios isqumicos, arritmias o res- de infartos posmiocrdicos de la cual proceder
puestas inapropiadas del ritmo cardaco o de la el 31% de las defunciones. Se ha descubierto
presin arterial justo antes de la descarga pro- que la puntuacin del Tipo A es un buen pro-
nosticar angina, mortalidad excesiva y muerte nosticador de repeticin del infarto de miocar-
repentina. La evaluacin de la funcin ventricu- dio, incluso teniendo en cuenta otros factores
lar izquierda mediante estudios angiogrficos y de riesgo.
de radionclido para determinar la extensin La utilidad de corregir muchos de los factores
de la enfermedad arterial coronaria puede apor- de riesgo tras el inicio de la cardiopata corona-
tar informacin pronostica en los sujetos de alto ria permanece an por demostrar, pero parece
riesgo. Un corazn agrandado en una radiogra- racional y sin gran peligro. Se ha encontrado
fa o una hipertrofia ventricular izquierda en que la gestin multifactorial general, junto con
un ECG triplica el riesgo de muerte a continuacin una vigilancia cuidadosa y un rpido trata-
de un infarto de miocardio. Cualquier indicio miento de las complicaciones, reduce la tasa de
de insuficiencia cardaca en la fase de convale- nuevos episodios coronarios (47). Se debe adver-
cencia supone una amenaza importante. tir a los fumadores para que dejen el hbito, ya
Despus de este perodo de alta mortalidad que se ha demostrado que el dejar de fumar
temprana, la mortalidad media es aproximada- reduce la mortalidad a la mitad de la que existe
mente del 5% anual, la cual sigue siendo de tres entre aquellos que continan fumando (47). La
a cuatro veces la de la poblacin general (46). hipertensin debe ser controlada y la reduccin
Incluso los infartos miocrdicos aparentemente de peso debera incrementar la tolerancia al
leves, no reconocidos o subclnicos, llevan el ejercicio, reducir la angina posterior al infarto
mismo pronstico grave. Aunque los incidentes y ayudar a controlar los factores de riesgo, aun-
Kannel 111
que no existen pruebas del beneficio de estas dido menos drsticamente. Aunque solo se
medidas. El ejercicio supervisado y el control de pueda especular sobre la razn del descenso, es
lpidos pueden ayudar a reducir la tasa de nue- interesante apuntar que estuvo acompaado
vos episodios coronarios, pero la evidencia de por reducciones en los factores principales de
su eficacia es an limitada. riesgo cardiovascular as como en el consumo
de alimentos ricos en grasas y colesterol.
Implicaciones de la prevencin primaria Aunque el eslabn final de la cadena de prue-
bas que incriminan a los factores de riesgo de
Debido a la naturaleza y a la magnitud del cardiopata coronaria est an sin forjar en el
problema de la cardiopata coronaria, no es ra- caso de muchos de los factores contribuyentes
zonable confiar en las innovaciones modernas sospechosos, se justifica hacer un nmero de
en el diagnstico o tratamiento de la cardiopata recomendaciones. En los sujetos con un perfil
coronaria, por muy sofisticadas que puedan ha- desfavorable de riesgo cardiovascular, est am-
ber llegado a ser. Solo un enfoque preventivo pliamente justificada una seria atencin a los
primario tiene el potencial suficiente para tener factores de riesgo modificables. El primer enfo-
un impacto sustancial. que debiera ser el higinico. Debido a la alta
Cerca de 640.000 estadounidenses mueren prevalencia de los factores de predisposicin y
anualmente de cardiopata coronaria, y una el alto riesgo en general, tambin se requieren
cuarta parte de estas defunciones suceden entre medidas de salud pblica para la poblacin en
personas de menos de 65 aos. Casi el 70% de general.
estas defunciones suceden fuera del hospital, y
ms de la mitad de ellas son repentinas e inespe- Lpidos en sangre
radas. Incluso entre aquellos que logran sobre-
vivir, la probabilidad de morir en los cinco aos Al tratar la mayora de los problemas de lpi-
siguientes es cinco veces mayor que la de la po- dos, se debe prestar atencin a la dieta, al con-
blacin en general, y el 90% de esas defunciones trol del peso y al ejercicio. Puesto que se ha
se producirn por catstrofes cardiovasculares demostrado que el colesterol y las grasas satu-
recurrentes. radas en la dieta aumentan el colesterol LBD,
Adems de esta terrible mortalidad, las tasas se debe reducir el consumo de estos nutrientes.
de la discapacidad y enfermedad tambin son Un exceso de caloras aumenta tanto los LBD
considerables. Uno de cada cinco hombres esta- como los LMBD (lpidos de muy baja densidad),
dounidenses puede esperar desarrollar la car- y disminuye los LAD, lo cual hace importante
diopata coronaria antes de los 60 aos (1). Los el control del peso. Los LAD tambin pueden
infartos generan angina y limitan la actividad incrementarse practicando ejercicios, abando-
fsica de la mitad de los supervivientes. El hecho nando el consumo de cigarrillos, incrementando
de que las personas vulnerables puedan seleccio- el consumo de pescado y moderando el consumo
narse fcilmente de la poblacin general, y el de alcohol. Aunque algunas de las medidas to-
hecho de que los factores de riesgo corregibles madas para reducir los LBD ocasionalmente
hayan sido identificados, parece ser motivo de tambin reducen los LAD, generalmente se me-
optimismo acerca de la prevencin de las enfer- jora la razn LBD/LAD, lo que sugiere un efecto
medades cardiovasculares. aterognico reducido. Las mujeres que utilizan
Las tendencias recientes en la mortalidad por anticonceptivos orales normalmente desarrollan
cardiopata coronaria indican que la preven- un aumento de los triglicridos, lo cual puede
cin ya ha sido efectiva. Despus de aumentar tener influencia en sus LAD, dependiendo de
durante dcadas y nivelarse al final de los aos la composicin de estrgeno-progestgeno de
50 y en los primeros de 1960, las tasas de mor- la pildora. Los anticonceptivos orales de compo-
talidad en los Estados Unidos por cardiopata sicin predominantemente progesternica pue-
coronaria y enfermedades cardiovasculares han den reducir los LAD. En los candidatos de alto
mostrado un descenso constante cada ao, al riesgo coronario que no responden a las medi-
menos a partir de 1968. Al mismo tiempo que das higinicas, se puede conseguir una mejora
las tasas de mortalidad en los Estados Unidos en la razn LBD/LAD mediante medicamentos
descendan en ms del 30%, las tasas en otros que reduzcan los lpidos. De estos, el clofibrato
pases han continuado subiendo, o han descen- y el cido nicotnico tambin incrementan los
LBD. Las pruebas con el clofibrato no han dado Actividad fsica

resultados alentadores. Se ha demostrado que
No parece aconsejable confiar solo en los pro-
la dieta, la colestiramina y el cido nicotnico
gramas de ejercicio fsico para proteger contra
reducen el colesterol entre un 30 y un 40%
los ataques coronarios mortales. El ejercicio f-
cuando se utilizan conjuntamente.
sico debera considerarse como un componente
Los efectos aterognicos de los lpidos en san-
de un programa total para evitar la cardiopata
gre requieren dcadas para producir enferme-
coronaria. Las actividades que requieren movi-
dad clnica, y, por lo tanto, no se puede esperar
miento sobre una distancia parecen ser ms ti-
obtener beneficios clnicos de las medidas co-
les. Un ejercicio regular sostenido de intensidad
rrectoras en un corto perodo de tiempo. La
moderada (del 50 al 70% de la capacidad) de
mejora en el perfil de los lpidos debera ser
15 a 30 minutos al menos cada dos das es nece-
discernible al cabo de un mes. Aunque los dep-
sario para mantener un efecto de entrenamien-
sitos celulares grasos pueden reducirse en sema-
to. No obstante, existe alguna evidencia de que
nas, los depsitos grasos extracelulares necesitan
niveles ms bajos de ejercicio tambin pueden
uno o ms aos para cambiar significativamente.
ser beneficiosos. El caminar con paso rpido
Incluso la masa de lesiones fibrosas puede ser
puede constituir un programa muy prudente
reducida, pero solamente despus de cuatro o
para los estadounidenses de edad madura, flac-
ms aos de intenso tratamiento.
cidos y en deficiente condicin. Esto tambin
tender a minimizar los efectos secundarios or-
Obesidad topdicos importantes de ejercicios vigorosos tal
como el correr. La natacin y el ciclismo tambin
El control de la obesidad, particularmente en
tienen la ventaja de que no guardan relacin
una dieta modificada por grasas, es una de las
con el peso.
principales medidas higinicas disponibles para
controlar los principales factores de riesgo car- Hipertensin
diovascular, incluyendo la hipertensin, anor-
malidades de los lpidos y la hiperglucemia. Es Debido a que se ha demostrado que incluso
ms fcil evitar que corregir la obesidad de larga grados moderados de hipertensin duplican el
duracin. Es necesario un sentido mayor de riesgo de un episodio coronario ya que el Pro-
urgencia con respecto a la correccin de un grama de Deteccin y Seguimiento de Hiperten-
aumento modesto de peso, ya que con frecuen- sin ha demostrado la eficacia de tratar esta hi-
cia este conduce insidiosamente a la obesidad pertensin leve, es especialmente importante
incorregible. tratar a este grupo. No obstante, se puede de-
mostrar que la mayor parte de las secuelas car-
diovasculares durante los primeros 10 aos de
Diabetes
esta hipertensin leve se concentran en un pe-
La eficacia del tratamiento de la diabetes para queo porcentaje con otros factores concurren-
evitar secuelas cardiovasculares est en duda. tes de riesgo cardiovascular y por lo tanto un
En el Programa de Diabetes del Grupo Univer- perfil desfavorable de riesgo cardiovascular. Pa-
sitario, se investigaron los efectos de diferentes recera lo ms idneo reservar el tratamiento
agentes hipoglucemiantes orales y de dos reg- con medicamentos para estos casos, y utilizar el
menes de insulina en enfermos con diabetes de tratamiento higinico con reduccin de peso y
presentacin en edad adulta, y no se encontra- restriccin de la sal y del alcohol para el resto.
ron beneficios significativos sobre el tratamiento Hay que seguir el rgimen, ya que la hiperten-
con placebos. Ningn rgimen actual limitado sin tiene tendencia a progresar y puede ser
al control solo de la hiperglucemia parece capaz necesario el tratamiento con medicamentos en
de moderar las secuelas aterosclerticas. Parece- una fase posterior.
ra ms razonable redefinir el control para
El consumo de cigarrillos
incluir la normalizacin de todas las mltiples
aberraciones metablicas comunes al estado dia- A pesar de las advertencias obligatorias en
btico, incluidos los lpidos en sangre, el exceso cada paquete, de que el consumo de cigarrillos
de peso y la hipertensin, y limitar el consumo es perjudicial para la salud y de las campaas
de cigarrillos. de salud pblica, ocurre con demasiada frecuen-
Kannel 779
cia q u e los adolescentes se inician e n el h b i t o , cin del c o m p o r t a m i e n t o r e q u e r i d a . A u n q u e

y solo r e c i e n t e m e n t e c o m i e n z a n a p r e s t a r a t e n - p u e d e q u e los beneficios n o se alcancen hasta
cin a las a d v e r t e n c i a s . Los mdicos, c o m o g r u - f u t u r o s d e c e n i o s , los m d i c o s d e b e n r e c o n o c e r
p o , h a n m o s t r a d o u n a m a y o r d i s m i n u c i n e n el q u e tal esfuerzo t e n d r u n i m p a c t o m s f u e r t e
h b i t o d e f u m a r q u e la poblacin e n g e n e r a l , y e n el b i e n e s t a r final d e sus pacientes q u e casi
p u e d e n servir d e e j e m p l o . N o o b s t a n t e , se n e c e - c u a l q u i e r o t r a cosa q u e p u d i e r a h a c e r p o r ellos.
sitan esfuerzos m s vigorosos y conscientes e n
dispensar este consejo, y en c o m p r o b a r su cumpli-
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TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN HIJOS DE MADRES
ESQUIZOFRNICAS CRIADOS EN HOGARES ADOPTIVOS1
Leonard L. Heston 2
INTRODUCCIN das en un hospital psiquitrico del Estado de

Oregon. La mayora de los sujetos nacieron
El papel de los factores genticos en la etiolo- en el hospital psiquitrico; no obstante, las au-
ga de la esquizofrenia es an motivo de discu- toridades aprobaron el parto en un hospital
sin. Diferentes encuestas han demostrado una general vecino, siempre que esto fuera posible,
incidencia mucho ms alta de trastornos en los en cuyo caso los nios nacieron durante cortas
parientes de las personas esquizofrnicas en licencias de sus madres. Todos los nios apa-
comparacin con la poblacin general. Adems, rentemente normales dados a luz por tales
cuanto ms estrecha sea la relacin, tanto ms madres durante el intervalo de tiempo especi-
alta es la incidencia de la esquizofrenia. Los es- ficado arriba fueron incluidos en el estudio si
tudios de Kallmann (1) y Slater (2) son especial- el registro hospitalario de la madre 1) especi-
mente importantes y la investigacin en este ficaba un diagnstico de esquizofrenia, demen-
campo ha sido revisada a fondo por Alanen (3). cia precoz, o psicosis; 2) contena descripciones
Aunque la evidencia de una etiologa princi- suficientes acerca de trastornos del pensamiento
palmente gentica de la esquizofrenia es impre- o conducta regresiva extraa para justificar el
sionante, no se ha excluido una explicacin al- diagnstico; 3) registraba un ensayo serolgico
ternativa de que la esquizofrenia sea el producto negativo de sfilis y no contena evidencias de
de un ambiente familiar distorsionado. Un pa- ninguna enfermedad concomitante con mani-
riente cercano que sea esquizofrnico se puede festaciones psiquitricas conocidas; y 4) con-
presumir que produce un ambiente interperso- tena presuntas evidencias de que la madre y el
nal distorsionado, y cuanto ms ntima sea la hijo haban sido separados desde el nacimiento.
relacin, tanto mayor es la distorsin. Tales evidencias consistan tpicamente en una
Este estudio prueba la contribucin gentica declaracin de que la madre haba entregado el
a la esquizofrenia, separando los efectos de un nio para adopcin, una nota de que el padre
ambiente convertido en "esquizofrnico" por la estaba en proceso de divorcio de la madre, la
ambivalencia y los trastornos del pensamiento hospitalizacin continua durante algunos aos
de un padre o una madre esquizofrnico, de los de la madre, o la muerte de la madre. En la
efectos de los genes de tal padre o madre. Esto prctica estos requisitos significaron que las
se hace comparando un grupo de adultos naci- madres en conjunto se inclinaban hacia una
dos de madres esquizofrnicas, en los casos en enfermedad crnica grave. No se hizo ninguna
los cuales la madre y el hijo fueron separados tentativa de valorar la condicin psiquitrica
de modo permanente al cabo de las primeras del padre; no obstante, no se saba de ninguno
dos semanas despus del parto, con un grupo que estuviera hospitalizado. Los 74 nios encon-
de testigos. trados de este modo fueron retenidos para el
estudio si las bsquedas de registros o entre-
vistas posteriores confirmaban que el nio no
SELECCIN DE SUJETOS
haba tenido ningn contacto con su madre bio-
lgica y que jams haba vivido con sus parientes
Los sujetos del experimento nacieron entre
maternos. (Esta ltima restriccin tena la fi-
1915 y 1945 de madres esquizofrnicas confina-
nalidad de imposibilitar una exposicin signifi-
cativa al ambiente que pudiera haber producido
Fuente: British Journal of Psychiatry 112:819-825, 1966.
1
Esta investigacin recibi el apoyo de la Medical Research
la esquizofrenia de la madre.)
Foundation de Oregon. Todos los nios fueron sacados del hospital
2
Residente de Psiquiatra, Escuela de Medicina de la Uni-
versidad de Oregon; Invitado Especial, Unidad de Investiga- estatal al cabo de tres das despus del naci-
cin de Psiquiatra Gentica, Maudsley Hospital, Londres. miento (de acuerdo con una poltica hospita-
781
laria aplicada estrictamente), y entregados a cia fueron pareados con nios que haban pa-
los cuidados de miembros de la familia o de sado menos de tres meses en un hogar de meno-
hogares de menores. Los registros de las insti- res. Se emple el mtodo anterior de seleccin,
tuciones de asistencia a la infancia hicieron po- iniciando la bsqueda en los registros del ao
sible seguir a muchos sujetos a lo largo de su del nacimiento de un sujeto. Las restricciones
juventud, incluyendo en algunos casos la adop- anteriores sobre los contactos maternos se apli-
cin. La vida juvenil de los sujetos que pasaron caron al grupo de testigos. En los registros de
al cuidado de parientes se conoca de forma los hospitales psiquitricos del Estado de Ore-
menos completa, aunque se obtuvo considerable gn, se buscaron los nombres de los padres bio-
informacin mediante los mtodos que se des- lgicos (si se conocan) de los testigos. En dos
criben posteriormente. casos se localiz un registro hospitalario psi-
Se rechaz a 16 sujetos debido a las informa- quitrico y se reemplazaron a los hijos de estas
ciones encontradas en los registros de los hoga- personas por otros. Todos los nios se entrega-
res de menores; seis nios (cuatro varones y dos ron a familias en las cuales ambas figuras pater-
nias) murieron en la primera infancia. Otros nas estaban presentes.
10 fueron descartados: ocho debido al contacto Un pareamiento exacto se vio complicado por
con su madre biolgica o parientes maternos, la admisin subsiguiente de algunos sujetos en
uno debido a mltiples anomalas gastrointesti- otras instituciones de asistencia infantil y por
nales, y uno porque no se logr encontrar a cambios de hogares de adopcin temporal, e
ningn testigo cuya historia fuera compatible incluso definitiva. No obstante, estas interrup-
con la extraa serie de acontecimientos que com- ciones tuvieron lugar con la misma frecuencia
plic la infancia de este sujeto del experimento. e intensidad en ambos grupos y se consideran
Los restantes 58 sujetos constituyen el grupo aleatorias.
final del estudio. El Cuadro 1 muestra la distribucin por sexo
Un nmero igual de testigos, aparentemente de los sujetos y las causas de prdidas subsi-
normales al nacimiento, fueron seleccionados guientes. De los 74 sujetos de la investigacin
de los registros de los mismos hogares de meno- 15 murieron antes de llegar a la edad escolar.
res que recibieron a algunos de los sujetos del Esta tasa es ms alta que la experimentada por
estudio. Los testigos fueron pareados por sexo, la poblacin general en las edades y aos en
tipo de colocacin definitiva (adopcin perma- cuestin, pero la diferencia no es significativa.
nente, adopcin temporal o institucional), y por
la duracin del tiempo pasado en las institucio-
nes de asistencia a la infancia dentro de un mar- MTODO DE SEGUIMIENTO
gen de 10% hasta 5 aos. (La ley del Estado
de Oregn prohiba que un nio permaneciera A partir de 1964, result posible localizar o
en una institucin durante ms de cinco aos. dar cuenta de todos los sujetos originales ex-
Los sujetos que pasaron este perodo mximo cepto cinco personas, todas ellas mujeres. Du-
en instituciones fueron considerados como "ins- rante esta fase de la investigacin se obtuvo mu-
titucionalizados", independientemente de su co- cha informacin valiosa sobre los antecedentes
locacin final.) Los testigos que correspondan psiquitricos. Se examinaron los registros de to-
a los nios del experimento que fueron a hoga- dos los sujetos conocidos por las instituciones
res de menores se seleccionaron de la siguiente policiales y por la Administracin de Veteranos.
forma: al localizar el registro de un sujeto, se Se obtuvieron informes econmicos crediticios
comprob la admisin inmediatamente ante- sobre la mayora de los sujetos. Se revisaron los
rior en el tiempo, a continuacin la admisin registros escolares, procesos judiciales civiles y
inmediatamente posterior, a continuacin el criminales, y los archivos periodsticos. Se inves-
ingreso inmediatamente anterior a este, y as tigaron los registros de todos los hospitales psi-
sucesivamente, hasta encontrar a un nio que quitricos pblicos de los tres Estados de la costa
fue admitido en el hogar de menores dentro de oeste para ver si se encontraban los nombres de
un margen de algunos das del nacimiento y los sujetos, y se revisaron los registros encontra-
que cumpliera los requisitos anteriores. Los dos. Se hicieron averiguaciones con las institu-
sujetos de la investigacin que jams haban ciones psiquitricas que funcionaban en otras
estado en instituciones de asistencia a la infan- regiones en las cuales vivan los sujetos, as como
Heston 783
Cuadro 1.
Sujetos del estudio Testigos
Nmero Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Murieron, en la infancia
o en la niez 33 25 33 25
Prdidas en el seguimiento 3 6 5
Grupos finales 30 17 33 17
con los departamentos responsables de la vigi- ocupacional del sujeto o, en el caso de mujeres
lancia de personas en libertad condicional, a m- casadas, la ocupacin del marido. Las asignacio-
dicos privados, y con diferentes instituciones de nes de clase social varan de 1 a 7 a medida que
asistencia social con las cuales los sujetos tenan desciende la clase social.
contacto. Finalmente, se entr en contacto con Todas las investigaciones y entrevistas fue-
los parientes, amigos y jefes de la mayora de ron realizadas por el autor en 14 Estados y en
los sujetos. Canad.
Adems de la informacin obtenida de estas
fuentes, la valoracin psiquitrica de la mayora EVALUACIN DE LOS SUJETOS
de los sujetos inclua una entrevista personal, la
administracin del Inventario de Personalidad La ficha recopilada sobre cada sujeto, exclu-
Multifase de Minnesota (MMPI), una puntua- yendo datos genticos e institucionales, fue eva-
cin del cociente intelectual, la clase social del luada a ciegas y de modo independiente por dos
primer hogar del sujeto, y la clase social actual psiquiatras. Una tercera evaluacin fue reali-
del sujeto. A medida que eran localizados, se les zada por el autor. Se utilizaron dos medidas de
diriga una carta y se les peda una entrevista evaluacin. A cada sujeto se le asign una pun-
personal. La entrevista fue estandarizada (aun- tuacin numrica entre 100 y 0 a medida que
que se siguieron todas las indicaciones posibles), aumentaba su incapacidad psicosocial. El sis-
y fue diseada como un cuestionario general, tema de puntuacin se bas en los puntos desta-
mdico y ambiental que exploraba todas las di- cados de la Escala de Valoracin de Salud-Enfer-
mensiones psicosociales importantes con consi- medad Mental de Menninger (MHSRS) (5). Si
derable detalle. Casi todas las entrevistas tuvie- era aplicable, los evaluadores tambin asignaron
ron lugar en los hogares de los sujetos, lo cual un diagnstico psiquitrico segn la nomencla-
ampli el alcance de posibles observaciones. El tura de la Asociacin Psiquitrica Americana.
formulario corto del MMPI se entreg despus Se efectuaron evaluaciones de 97 personas.
de la entrevista. Los resultados de una prueba Se entrevistaron 72 sujetos. De las restantes
del cociente intelectual estaban disponibles para 25 personas, seis se negaron a la entrevista (el
casi todos los sujetos en los registros escolares o 7,6% de aquellos cuya participacin fue solici-
en otros registros. Si una puntuacin no estaba tada), ocho haban muerto, siete eran inaccesi-
disponible, se efectuaron las subpruebas de In- bles (en servicio activo en las Fuerzas Armadas,
formacin, Similitudes y Vocabulario de la Es- fuera del pas, etc.), y cuatro no fueron abor-
cala de Inteligencia de Adultos de Wechsler dados debido al riesgo de poner al descubierto
(WAIS), y de los resultados se obtuvo el cociente el estado de adopcin del sujeto. No pareca
intelectual. Dos valores de clase social fueron razonable omitir a estas 25 personas del estu-
asignados de acuerdo con el sistema de clasifica- dio, ya que se dispona de considerable infor-
cin ocupacional de Hollingshead (4). Un valor macin sobre la mayora de ellas. Por ejemplo,
se basaba en la ocupacin del padre o padre un hombre muri en la crcel despus de pa-
suplente de la primera familia del sujeto en el sar all, a intervalos, la mayor parte de su vida.
momento de su entrega, y el otro en la situacin Su registro social y de comportamiento estaba
disponible en los registros de la crcel, junto RESULTADOS

con los resultados de recientes evaluaciones
psicolgicas. Un hombre que se neg a la en- La incapacidad psiquitrica estaba muy con-
trevista era un homosexual activo y conocido, centrada en el grupo de sujetos del experimen-
recientemente condenado por vender narcti- to. El Cuadro 2 resume los resultados.
cos. Todas las personas en las Fuerzas Armadas Las puntuaciones de la MHSRS valoran la in-
se saba por cartas de sus comandantes u ofi- capacidad psicosocial acumulativa en ambos
ciales mdicos que haban servido honrada- grupos. La diferencia es muy significativa en el
mente sin problemas graves psiquitricos o de grupo del experimento, el ms incapacitado se-
comportamiento. Un hombre de 21 aos, el me- gn esta medida. No obstante, la diferencia es
nos conocido de todos los sujetos, haba estado atribuible a las bajas puntuaciones conseguidas
en Europa durante los 18 meses anteriores por por la mitad (26/47) aproximadamente de los
motivos desconocidos. Se saba que se haba sujetos del estudio, antes que a un descenso ge-
graduado en el instituto y no tena una histo- neral de todas las puntuaciones.
ria de comportamiento adverso. En una reu- El diagnstico de esquizofrenia se bas en las
nin, los evaluadores acordaron que sera en- normas generalmente aceptadas. Adems de la
gaoso descartar cualquier caso, y que todos opinin unnime de los tres evaluadores, todos
los sujetos deberan ser valorados forzosamente. los sujetos fueron diagnosticados de modo simi-
La MHSRS result muy fiable como medida lar en hospitales psiquitricos. Una mujer y cua-
del grado de incapacidad. El Coeficiente de tro hombres constituyeron el grupo esquizofr-
Correlacin Intraclase entre las puntuaciones nico. Tres eran enfermos crnicos deteriorados
asignadas por los evaluadores respectivos era que haban estado hospitalizados durante algu-
de 0,94, lo cual indica un alto nivel de precisin. nos aos. Los otros dos haban estado hospitali-
Tal como se haba esperado, se produjeron al- zados y tomaban medicamentos antipsicticos.
gunas diferencias en la asignacin de diagns- Uno de estos ltimos tambin era deficiente
ticos especficos. En los casos discutibles, se mental: a continuacin se describe una breve
solicit la opinin de un cuarto psiquiatra, y historia de esta persona.
se discutieron las diferencias en una reunin.
Un labrador, actualmente de 36 aos, estuvo
Las nicas diferencias que no se resolvieron
en una institucin para nios mentalmente re-
fcilmente implicaban distinciones tales como trasados desde los 6 hasta los 16 aos. Varias
neurosis obsesiva-compulsiva frente a perso- pruebas de cociente intelectual dieron un pro-
nalidad compulsiva, o neurosis mixta frente medio de 62. Fue enviado a una granja familiar,
a personalidad emocionalmente inestable. To- donde trabaj durante los 16 aos siguientes.
das las diferencias se encontraban dentro de Antes de su hospitalizacin a los 32 aos de
tres categoras de diagnstico: trastornos psi- edad, se le describa como una persona peculiar
coneurticos, alteraciones de la personalidad pero inofensiva, interesada exclusivamente en
de carcter hereditario o alteraciones de tipo su cuenta bancaria; ahorr $5.500 de un sueldo
de personalidad. Los evaluadores decidieron medio anual de $900. Despus de un vendaval
que ocasion daos importantes a la granja
combinar estas categoras en una sola: "tras-
donde trabajaba, pareca cada vez ms agitado.
torno de personalidad neurtica". Esta cate- Dos das ms tarde, amenaz a su patrn con
gora inclua a todas las personas con puntua- un cuchillo y le acus de intentar envenenarle.
ciones segn la MHSRS inferiores a 75 el Un tribunal le remiti a un hospital psiquitrico.
punto en la escala en el cual los sntomas psi- Cuando fue ingresado, hablaba con personas
quitricos llegan a causar perturbaciones las imaginarias y adoptaba durante largos interva-
cuales recibieron diferentes combinaciones de los de tiempo una actitud de oracin. Sus res-
los tres diagnsticos anteriores. De este modo puestas a preguntas eran incoherentes o no eran
se consigui un acuerdo completo sobre cuatro pertinentes. El diagnstico hospitalario era de
diagnsticos: esquizofrenia, deficiencia mental, reaccin esquizofrnica. Fue tratado con medi-
personalidad socioptica, y trastorno de perso- camentos de fenotiazina, increment su raciona-
lidad, y fue dado de alta al cabo de un mes.
nalidad neurtica. Un deficiente mental tam-
Despus del alta, volvi a la misma granja, pero
bin fue diaganosticado como esquizofrnico, trabajaba de modo menos eficiente y pasaba lar-
y otro como socioptico. Para todos los dems gos perodos sentado, con la mirada distrada.
sujetos se hizo un solo diagnstico. Se le ha seguido como paciente externo desde
Heston 785
Cuadro 2.
Probabilidad
Testigos Sujetos exacta
Nmero 50 47
Hombres 33 30
Edad media 36,3 35,8
Adoptados 19 22
MHSRS (promedio del grupo total =
72,8, S.D. = 18,4) 80,1 65,2 0,0006
Esquizofrenia (riesgo de morbi-
lidad = 16,6%) 0 5 0,024
Deficiencia mental (cociente
intelectual < 70) 0 4 0,052
Personalidad socioptica 2 9 0,017
Trastornos neurticos de la
personalidad 7 13 0,052
Personas que han pasado > 1 ao en
instituciones penales o psiquitricas 2 11 0,006
Total de aos "institucionalizados" 15 112
Delincuentes 2 7 0,054
Nmero de personas en las Fuerzas
Armadas 17 21
Nmero de licenciados de las Fuerzas
Armadas, por motivos psiquitricos
o de comportamiento 1 8 0,021
Promedio de los grupos sociales,
primer hogar 4,2 4,5
Promedio de los grupos sociales,
hogar actual 4,7 5,4
Promedio del cociente intelectual 103,7 94,0
Promedio de aos de escolarizacin 12,4 11,6
Total de hijos 84 71
Total de divorciados 7 6
Jams casados, > 30 aos de edad 4 9
Un deficiente mental tambin era esquizofrnico, otro era socioptico.

Hay una considerable duplicacin en las entradas por debajo del Trastorno de Personalidad Neurtica.
su alta; ha tomado continuamente medicamen- estuvieron en algn momento de su vida en ins-

tos de fenotiazina, y a veces antidepresivos. Este tituciones para deficientes mentales, y una es-
hombre no manifestaba casi ninguna expresin taba ingresada permanentemente; su cociente
facial. Sus respuestas a preguntas, aunque fue- intelectual era de 35. Los otros sujetos defi-
ran pertinentes, se producan despus de una d e n t e s m e n t a l e s t e n a n c o c i e n t e s intelectuales
latencia larga y variable. e n t r e 5Q ^ 6 5 D e estQS sujetQS n o s e o b t u y o
La tasa de esquizofrenia corregida por edad ningn historial de enfermedad del sistema
es de 16,6%, la cual es consistente con el 16,4% nervioso central o de un trauma de posible im-
de Kallmann (mtodo corto de Winberg, edad portancia causal. Las madres de los sujetos de-
de riesgo de 15-45 aos). Hoffman (6) y Oppler ficientes mentales no eran diferentes de las
(7) notificaron tasas entre 7 y 10,8% de esquizo- dems madres, y ninguna era deficiente mental.
frenia en los hijos de esquizofrnicos. No haba Tres rasgos de comportamiento se encontra-
evidencia de ninguna relacin entre la gravedad ron casi exclusivamente dentro del grupo de
y el subtipo de la enfermedad en las parejas de sujetos experimentales: 1) capacidad musical
madre e hijo. importante (siete sujetos), 2) expresin de senti-
Se diagnostic la deficiencia mental cuando mientos religiosos extraordinariamente fuertes
el cociente intelectual de un sujeto era cons- (seis) y 3) problemas de fuerte consumo de al-
tantemente inferior a 70. Todas estas personas cohol (ocho).
Los resultados con respecto a los efectos de sonalidades de los que componen estos grupos
los cuidados institucionales, el grupo social y se describen en conjunto como sigue.
tipo de colocacin, se comentarn en un artculo El primer grupo est constituido por sujetos
posterior. Ninguno de estos factores tenan efec- que corresponden a la categora antigua de diag-
tos medibles en los resultados. nstico "psicpata esquizoide". Este trmino fue
empleado por Kallmann (1) para describir un
importante subgrupo de los parientes de perso-
DISCUSIN nas esquizofrnicas. Ocho hombres del estudio
actual se encuentran en este grupo, todos los
Los resultados de este estudio apoyan una cuales recibieron un diagnstico de personali-
etiologa gentica de la esquizofrenia. La esqui- dad socioptica. Estos sujetos se distinguen por
zofrenia se encontr exclusivamente en los hijos su comportamiento antisocial de carcter impul-
de madres esquizofrnicas. La probabilidad de sivo e ilgico. Mltiples detenciones por violen-
que esta segregacin se deba a la casualidad es cias fsicas y robos impulsivos mal planificados
inferior a 0,025. Adems, aproximadamente la llenan sus antecedentes penales. Dos eran ho-
mitad de los sujetos del experimento manifesta- mosexuales, cuatro alcohlicos, y uno, tambin
ban una incapacidad psicosocial importante. La homosexual, era adicto a los narcticos. Estos
mayora de estas personas padecan trastornos sujetos solan vivir solossolo uno de ellos
diferentes a la esquizofrenia, los cuales eran casi estaba casadoen hoteles y pensiones de baja
tan graves en sus efectos como la esquizofrenia categora de grandes ciudades, y hubiera sido
en s misma. Esto se ilustra por el hecho de que imposible localizarlos sin la cooperacin de la
8 de los 21 hombres del experimento recibieron polica. Trabajaban en puestos ocasionales e
licencias psiquitricas o relativas a su comporta- irregulares, tales como lavaplatos, corredores
miento en las Fuerzas Armadas. Si se aaden de apuestas, o guardacoches. Durante la entre-
los tres sujetos que fueron rechazados para el vista, no admitieron ni manifestaron indicios
servicio militar por los mismos motivos, la razn de ansiedad. Aunque habitualmente no se mani-
llega a ser de 11:24, es decir casi de 1:2. Solo festaban sobre su propia vida y circunstancias,
tres de estos 11 sujetos eran esquizofrnicos, y expresaban opiniones muy definidas aunque
un esquizofrnico serva honorablemente. La generales sobre las calamidades sociales y po-
tasa de Kallmann (1) para parientes de primer lticas. A pesar de sus sugestivos historiales de
grado y la de Slater (2) para gemelos dizigticos vida, no se obtuvo ninguna evidencia de esqui-
de personas esquizofrnicas que desarrollaron zofrenia en las entrevistas. No se encontr nin-
incapacidad psicosocial importante no limitada guna personalidad similar entre los testigos.
a la esquizofrenia, son ligeramente ms bajas, Un segundo subgrupo se caracteriz por su
aunque dentro del mismo margen, que las obte- labilidad emocional y puede corresponder a
nidas en el presente estudio. los hermanos neurticos de los esquizofrnicos,
La asociacin de deficiencia mental con la es- descritos por Alanen (9). Seis mujeres y dos
quizofrenia ha sido notificada por Hallgren y hombres del grupo del estudio, frente a dos
Sjgren (8), que encontraron una incidencia de testigos, se encontraban en esta categora. Estas
deficiencia mental de bajo nivel (cociente inte- personas se quejaban de ansiedad o ataques de
lectual de 50-55) en un 10,5% aproximada- pnico, hiper-irritabilidad y depresin. El sn-
mente de sujetos esquizofrnicos. Kallmann (1) toma ms frecuente era pnico cuando estaban
encontr entre 5 y 10% de deficientes mentales en grupos de personas, por ejemplo en una
entre sus descendientes de personas esquizofr- iglesia o en una fiesta, y les resultaba tan pro-
nicas, pero no consider el hallazgo como signi- fundamente molesto que se vean obligados a
ficativo. La asociacin de deficiencia mental con abandonar rpidamente el lugar. La mayora
la esquizofrenia, si es que existe tal asociacin, de los sujetos describieron sus problemas co-
permanece dudosa. mo de ocurrencia episdica; una situacin que
Dos subgrupos de personas dentro de la mitad pudieron tolerar sin problema en un momento
incapacitada de los sujetos del experimento ma- dado les resultaba intolerable en otro. Las mu-
nifestaban complejos de comportamiento, con jeres informaron de haber tenido siempre pro-
sntomas ms o menos delineables, diferentes a blemas con la menstruacin, especialmente
la esquizofrenia o la deficiencia mental. Las per- hiper-irritabilidad o accesos de llanto, y depre-
Heston 787
siones coincidentes con el embarazo. Estos 1) Se encontr un exceso de trastornos de

sujetos se describieron como "propensos a cam- personalidad esquizofrnica y socioptica en los
biar bruscamente de humor", afirmando que en sujetos nacidos de personas esquizofrnicas, el
general no podan relacionar sus cambios de cual exceda el valor esperado debido a la casua-
humor con acontecimientos temporales. Cuatro lidad en el nivel de probabilidad de 0,05. Cinco
de estos sujetos hicieron referencia a sus fuertes de los 47 hijos de esquizofrnicas eran esquizo-
creencias religiosas con mucha ms frecuencia frnicos. No se encontraron casos de esquizofre-
que otros informantes. Sntomas gastrointesti- nia entre los 50 testigos.
nales y psicofisiolgicos eran predominantes en 2) Algunas otras comparaciones, tales como
cinco sujetos. Los diagnsticos ms frecuentes las personas que tuvieron otros diagnsticos psi-
ofrecidos por los evaluadores eran los de perso- quitricos, los delincuentes y los licenciados de
nalidad emocionalmente inestable y de persona- las Fuerzas Armadas por motivos psiquitricos
lidad ciclotmica, y muy prximamente en tercer o de comportamiento, demostraron un impor-
lugar, neurosis. tante exceso de incapacidad psicosocial en apro-
De las nueve personas del grupo de testigos ximadamente la mitad de las personas nacidas
que tenan incapacidades graves, dos eran de- de madres esquizofrnicas.
lincuentes profesionales, prudentes y metdicos 3) La otra mitad de las personas de madres
en su trabajo; dos eran muy similares al grupo esquizofrnicas eran adultos notablemente feli-
con labilidad emocional anteriormente descrita; ces, que posean talentos artsticos y demostra-
uno era un neurtico compulsivo dominado por ban adaptaciones imaginativas a la vida que eran
fobias, y cuatro tenan personalidades inade- infrecuentes en el grupo de testigos.
cuadas o pasivo-agresivas.
Los 21 sujetos del estudio que no manifes-
taban ninguna incapacidad psicosocial impor- AGRADECIMIENTO
tante eran no solamente adultos felices, sino
tambin, en comparacin con el grupo de tes- El autor est muy agradecido de los Dres.
tigos, fueron ms espontneos durante la en- Duane D. Denney, Ira B. Pauly y Arlen Quan,
trevista y tenan historiales de vida ms pin- que evaluaron las historias clnicas y proporcio-
torescos. Tenan las ocupaciones ms creativas: naron inestimables consejos y apoyos. Los Dres.
msico, profesor, diseador de interiores; y Paul Blachly, John Rangas, Harold Osterud,
eran aficionados a los pasatiempos ms ima- George Saslow y Richard Thompson propor-
ginativos: pintura al leo, msica, aviones anti- cionaron consejos y/o instalaciones que mucho
guos. Dentro del grupo experimental haba mu- contribuyeron al xito del proyecto. Todos los
cha ms variabilidad de personalidad y compor- mencionados son miembros del profesorado o
tamiento en todas las dimensiones sociales. del personal de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Oregn.
Esta investigacin no se hubiera podido com-
RESUMEN pletar sin la esplndida cooperacin de nume-
rosos empleados de varias instituciones que
Este informe compara la adaptacin psicoso- suministraron informaciones imprescindibles.
cial de 47 adultos nacidos de madres esquizo- Estoy especialmente agradecido de los siguien-
frnicas con 50 testigos adultos; todos los su- tes: Dean R. Mathews, Waverly Baby Home;
jetos haban sido separados de sus madres bio- Elda Rusell, Albertina Kerr Nurseries; Stuart
lgicas despus de los primeros das de vida. R. Stimunel y Esther Rankin, Boys' and Girls'
La comparacin se basa en una revisin de los Aid Society of Oregon; Reverend Morton E.
registros escolares, policiales, de veteranos y Park, Catholic Charities; George K. Robbins,
hospitalarios, entre otros, as como en una en- Jewish Family and Child Services; Miss Marian
trevista personal y un MMPI, realizados a 72 Martin, State of Oregon, Department of Vital
sujetos. Tambin se dispuso de informacin del Statistics, Portland, Oregon; Dres. Dean K.
cociente intelectual y de la clase social. Tres Brooks, E. I. Silk, Russel M. Guiss, J . M. Po-
psiquiatras valoraron de modo independiente a merov, Superintendents of Oregon State Hospi-
los sujetos. tal, Eastern Oregon State Hospital, Danmasch
Los resultados fueron: Sate Hospital y Oregon Fairview Home, respec-
tivamente; David G. Berger, Research Coordi- Referencias

nator, Oregon State Board of Control; Stewart
Adams, Research Director, Los Angeles Coun- (1) Kallmann, F. J. The Genetics of Schizophrenia. New
York: J. J. Augustina, 1938.
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search Information Director, California Bureau in twins. Medical Research Council Special Report
of Corrections; Evan Iverson, State of Wash- Series No. 278. Londres, H. M. Stationary Office,
ington, Department of Institutions; Anthony 1953.
Hordern, Chief of Research, California Depart- (3) Alanen, Y. O. The mothers of schizophrenic
patients. Acta Psychiat Neurol Scand Suppl. 1227, 1958.
ment of Mental Hygiene; Captain George Kanz, (4) Hollingshead, A. B. y F. G. Redlich. (1958). Social
Oregon State Plice; J. S. Gleason, Adminis- Class and Mental Illness: A Community Study. New York:
trator, Veterans' Administration; y Lt.-General J. Wiley, 1958.
Leonard D. Heaton, Rear-Admiral E. C. Ken- (5) Luborsky, L. Clinicians' judgements of mental
health: a proposed scale. Arch Gen Psychiat (Chic).
ney, y Major-General R. L. Bohannon, Chief 7:407, 1962.
Medical Officers of the Army, Navy and Air (6) Hoffman, H. Studien ber Vererbung und Ents-
Forc, respectivamente. tehung geistiger Strungen. II. Die Nachkominenschaft bei
Renate Whitaker, de la Facultad de Medicina endogenen Psychosen. Berln, Springer, 1921.
de la Universidad de Oregon, y Eliot Slater y (7) Oppler, W. Zum Problem der Erbprognose-best-
immung. Z. Neurol. 141:549-616, 1932.
James Shields de la Unidad de Investigacin de (8) Hallgren, B. y T. Sjgren. A clinical and gen-
Psiquitrica Gentica, del Maudsley Hospital de etico-statistical study of schizophrenia and low grade
Londres, revisaron el manuscrito y ofrecieron mental deficiency in a large Swedish rural population.
muchas sugerencias tiles. Acta Psychiat Neurol Sand. Suppl. 140. Vol. 35, 1959.
(9) Alanen, V. O., J. Rekola, A. Staven, M. Tuovi-
Finalmente, quiero reconocer con agradeci- nen, K. Takala, y E. Rutanen. "Mental disorders in
miento la contribucin hecha por sujetos de the siblings of schizophrenic patients." Acta Psychiat
este proyecto de investigacin, la mayora de Scand Suppl. 169. 39: 167, 1963.
los cuales se ofrecieron libremente en inters
del fomento de la ciencia mdica.
F. ESTUDIOS EXPERIMENTALES
PREVENCIN DE LA PELAGRA ENTRE LOS INTERNOS EN

INSTITUCIONES POR MEDIO DE LA ALIMENTACIN
Joseph Goldberger, 1 C. H. Waring 1 y W. F. Tanner 1,2
En 1914, cuando se inici el estudio objeto de bien en nuestra mente ha sido relacionado con
este informe, la opinin de los Estados Unidos frecuencia con la enajenacin mental, estado
acerca de la etiologa y profilaxis de la pelagra que por naturaleza nos es detestable a todos;
era bastante inestable, cuando no catica. La y la tasa de mortalidad, segn se ha informado,
teora del maz echado a perder como causa y ha sido muy alta. Adems, el carcter indefinido
y penetrante de su etiologa, sumado a la falta
base de la prevencin, si bien decididamente
no slo de un tratamiento especfico sino a la
apoyada por algunos importantes sectores, es- aparente ineficacia de cualquier tratamiento,
taba perdiendo partidarios, y la creencia de que ha dado ms color todava a un cuadro ya bas-
la enfermedad era una infeccin de alguna clase, tante vivido.
apoyada por estudios de tanta trascendencia Todos estos aspectos han dado a la enferme-
como los de las comisiones de Illinois y la dad un carcter extrao por no decir misterioso,
Thompson-McFadden (1,2) ganaba una acepta- que ha llamado grandemente la atencin del
cin cada vez ms amplia. El estado de nimo pblico y que quiz, hasta cierto punto, influy
tanto de legos como de profesionales puede en el punto de vista profesional. l resultado en
apreciarse claramente en el prrafo de Lavinder ciertas colectividades ha sido el de producir un
(3), a pesar de haber sido escrito cinco aos an- sentimiento de intranquilidad, casi de histeria,
que en ocasiones llega al borde del pnico.
tes:
El temor de que la enfermedad fuera conta-
Hay muchas y buenas razones en este mo- giosa indujo en determinadas ocasiones a adop-
mento por las que esta cuestin del carcter tar medidas tan radicales como son el aisla-
contagioso debiera recibir mucha mayor im-
miento y la cuarentena.
portancia en este pas... En primer lugar, la
enfermedad se ha presentado y desarrollado, La situacin exiga una nueva investigacin,
alcanzando grandes proporcionesal parecer con objeto de poner a prueba estos puntos de
como el proverbial hongocasi de la noche a vista contrarios; y, de ser posible, establecer una
la maana. Se trata de algo nuevo, de una enfer- base slida para la prevencin del mal. To-
medad con la que no estamos familiarizados y mando en cuenta este problema, a uno de los
algunas de sus manifestaciones son repulsivas si autores de este trabajo le llam la atencin el
no es que verdaderamente odiosas; a decir ver- posible significado de la reconocida exencin de
dad, algunos de los autores ms antiguos, sin que disfrutaban las personas acomodadas, en
duda impresionados por este hecho, le aplicaron las que jams se presentaba la enfermedad. Al
el nombre de "lepra", trmino que desde los reflexionar acerca de este notable fenmeno y
das de Moiss ha sido sinnimo para la huma-
considerar elementos que diferenciaban la ri-
nidad de todo lo que de repugnante y asqueroso
puede tener una enfermedad. Entonces, tam- queza de la pobreza, la alimentacin llam desde
luego nuestra atencin, considerando el lugar
Fuente: Captulo IV de Estudios de Goldberger sobre la pelagra, tan conspicuo que siempre ha tenido en las dis-
Milton Terris; Coleccin Salud y Seguridad Social, Serie Pro- cusiones relacionadas con esta enfermedad. Una
blemas Contemporneos, Instituto Mexicano del Seguro So- posibilidad era que la gente acomodada debiera
cial, Mxico, 1980. Publicado originalmente en ingls en Public
Health Reports 38(41):2361-2368, 1923. su exencin a la calidad superior de su alimen-
Cirujano del Servicio de Salud Pblica de los Estados Uni- tacin. Sumada a otras observaciones epidemio-
dos de Amrica. lgicas, esto lo llev (4) a sugerir la posibilidad
2
En el curso de los primeros aos del estudio realizado en
el Georgia State Sanitarium, colabor con nosotros el doctor de tratar de evitar la enfermedad proporcio-
David G. Willets, que fuera epidemilogo adjunto en el Ser- nando a las personas aquejadas de pelagra una
vicio de Salud Pblica de los Estados Unidos. Su prematura
separacim result necesaria, por desgracia, debido a que en
alimentacin semejante a la consumida por las
diciembre de 1916 se presento un mal que result ser fatal. clases que prcticamente estaban libres de la en-
789
fermedad. En consecuencia, durante el otoo de estas modificaciones en la dieta y de una

de 1914 el Servicio de Salud Pblica accedi a mayor atencin a la alimentacin individual, se
poner a prueba esa hiptesis. En 1915 se public dejaron sin cambio algunas de las rutinas admi-
un informe acerca del trabajo y los resultados nistrativas as como las condiciones higinicas y
durante el primer ao (5). La intencin original sanitarias. Adems, con objeto de poner a
era realizar una presentacin detallada del estu- prueba al mismo tiempo la hiptesis del carcter
dio y su conclusin; sin embargo, antes de que infeccioso de la enfermedad, no se impusieron
ello fuera posible, White (6) public la confirma- restricciones a nuevas admisiones aduciendo
cin de los resultados obtenidos entre refugia- como pretexto que presentaban sntomas de pe-
dos armenios en Port Said, y Stannus (7) entre lagra o que haban sufrido la enfermedad; en
los reclusos de la prisin central de Niasalandia, esta forma se permiti sin ningn impedimento
lo cual haca superfluo un informe detallado. la asociacin y el contacto con casos activos de
Cuanto y ms que los ltimos resultados, como reciente ingreso, lo que ocurri de vez en cuan-
veremos, estaban en estrecha armona y eran do, sobre todo en el asilo, donde haba mayores
una total confirmacin de los obtenidos por no- oportunidades.
sotros durante el primer ao de experimenta- Ms o menos al finalizar el primer ao desde
cin. Por consiguiente, nos limitamos ahora a que se iniciara la modificacin de la dieta, se
presentar un resumen general de nuestro estu- descubri, en los orfanatos, que de un total de
dio y hacer breve mencin de algunos de los 172 pelagrinos que haban sufrido el ataque en
detalles ms importantes y significativos. 1912 y tenan por lo menos un ao en observa-
Dado que el estudio se llev totalmente con cin, solo uno presentaba sntomas de recada,
apego a lincamientos adoptados desde el princi- y no se haba presentado ningn caso nuevo
pio, y puesto que, segn dijimos, los resultados entre los 168 internos libres de la enfermedad
obtenidos armonizaban con los del primer ao, que haban estado en constante observacin
sera til repasar como punto de partida los m- tambin durante un ao cuando menos; en el
todos y resultados de este primer ao. asilo, de un total de 72 pelagrinas que haban
estado en observacin constante hasta el pri-
Primer ao. La prueba del valor preventivo mero de octubre de 1915, o por lo menos hasta
de la alimentacin se inici en los orfanatos de un ao de la fecha del ataque sufrido en 1914,
Jackson, Misisip, en septiembre de 1914 y ms en ninguna se observaron sntomas reconocibles
adelante, durante ese mismo ao, en las salas de una recada, si bien al mismo tiempo el 47%
del Georgia State Sanitarium. Dichas institucio- de un grupo comparable de 32 pelagrinas que
nes eran desde haca aos focos endmicos de no recibieron la dieta modificada s registr nue-
la enfermedad. Durante la primavera y el ve- vos ataques de la enfermedad.
rano de 1914, se haban observado 79 casos de
pelagra entre los nios de uno de los orfanatos Segundo ao. Los resultados del primer ao
y 130 casos entre los de la otra institucin. Ade- no apoyaron en lo ms mnimo la idea de que
ms de un nmero variable de casos de pelagra la pelagra era contagiosa; en cambio indicaron
que ingresaban anualmente (vase ms adelan- claramente que la enfermedad poda prevenirse
te), con frecuencia se presentaban en el asilo de mediante una alimentacin adecuada. Sin em-
Georgia casos de origen intramural. bargo, debido a la importancia del problema, y
En los orfanatos se hicieron ciertos cambios a con objeto de hacer la prueba y la demostracin
la alimentacin de todos los residentes, y en el de su evitabilidad tan convincentes como fuera
caso del asilo de Georgia, se hicieron cambios a posible, se consider que convena seguir ade-
la alimentacin proporcionada a un grupo se- lante con la investigacin, tal como se haba
lecto de pacientes internadas en dos salas, con planeado originalmente, cuando menos durante
fines de experimentacin. Entre los cambios in- un ao o ms; y si fuera posible en mayor escala.
troducidos sealaremos la sustitucin casi total El estudio de los orfanatos y del asilo prosi-
del maz martajado (grits) del desayuno por gui, pero se extendi hasta incluir un orfanato
avena y el incremento considerable de la racin en Columbia, Carolina del Sur, y una tercera
de protenas animales frescas (leche, carne; y sala de enajenadas pelagrinas, vctimas de re-
en los orfanatos, huevos) y legumbres. La racin cientes ataques, en el Georgia State Sanitarium.
de maz se redujo, pero no se elimin. Aparte La investigacin se inici en la institucin de
Columbia el primero de septiembre de 1915. Tercer ao. Durante el tercer ao de estudio

En este orfanato, la enfermedad haba prevale- en el asilo, continuaron en observacin tres sa-
cido ao con ao, desde que se presentara all, las: una en la seccin de personas de raza blanca
en 1907 1908, a pesar de los distintos esfuerzos y dos en la seccin para personas de raza negra,
hechos para controlarla. Teniendo este prop- como se hiciera durante el segundo ao. Las
sito en mente, se haba instalado un sistema de modificaciones y complementaciones a la dieta
agua corriente en 1914, en lugar de las letrinas provista por la institucin, las condiciones higi-
que antes se usaban, pero sin efectos apreciables, nicas, la rutina administrativa, la relacin con
pues en 1915 el nmero de los atacados y la tasa otros pacientes (incluyendo aquellos aquejados
de recurrencia eran mayores que nunca, ya que de pelagra activa) en las salas y en los patios de
el mdico del orfanato (8) reconoci ms de 100 recreo siguieron adelante tal como en los dos
casos entre los nios que all vivan. Cuando nos primeros aos.
hicimos cargo haba 235 residentes en este orfa- El resultado del tercer ao de estudios fue
nato, y se nos dijo que 106 de ellos haban tenido exactamente igual al del segundo: no hubo recu-
pelagra ese ao; de ellos, 15 seguan presen- rrencia ni se presentaron nuevos casos entre las
tando sntomas reconocibles de la enfermedad. personas que consuman la dieta modificada.
En el asilo, tomamos en observacin otra sala
de pelagrinas y a partir del primero de noviem- Resultado total. El resultado de la investigacin,
bre de 1915 les proporcionamos una dieta mo- considerado en su totalidad, puede resumirse
dificada y complementada. as: las personas en observacin, independiente-
El resultado de esta prueba ms ampliade mente de quienes estuvieron presentes por
que es posible prevenir la pelagra por medio de perodos demasiado breves para ser tomados en
la alimentacinestaba en estrecha armona cuenta, sumaron 702, de los cuales 414 eran pela-
con el obtenido durante el primer ao. Ni una grinos y 288 no haban padecido la enfermedad.
sola de las personas que consumieron la dieta En el estudio de los orfanatos figuraron 250
modificada en los tres orfanatos y en el asilo pelagrinos y 278 sin esa enfermedad y todos
para enajenados volvieron a sufrir la pelagra, ellos estuvieron en observacin constante du-
ya fuera en un ataque inicial o en ataques recu- rante un ao cuando menos. De este grupo, 107
rrentes. Tan impresionante fue este resultado, de los pelagrinos y 85 de los no pelagrinos estu-
que pareca innecesario prolongarlo o continuar vieron en observacin por un perodo mnimo
las demostraciones en tan gran escala. En conse- de dos aos (Cuadro 1).
cuencia, el primero de septiembre de 1916 se De los 414 pelagrinos incluidos en el estudio,
interrumpi el estudio en los orfanatos. Pero 164 estaban en el asilo y estuvieron en observa-
debido a la mayor importancia que puede adju- cin hasta que se cumpli el primer aniversario
dicarse a los resultados de las pruebas llevadas de la fecha del ataque durante el cual, o al poco
a cabo con los enajenados, los trabajos en el asilo tiempo del cual, empezaron a ser estudiados.
de Georgia se llevaron adelante durante un ter- De estos 164 casos, 109 estuvieron en observa-
cer ao, es decir, hasta el 31 de diciembre de cin por lo menos hasta la fecha del segundo
1917. aniversario, y de este ltimo grupo 57 hasta que
Cuadro 1. Nmero de individuos, pertenecientes a clases especficas, que fueron observados

durante nuestro estudio de la pelagra en perodos determinados,
segn el orfanato en el que estaban asilados.
Perodos de observacin
Por lo menos un ao Ms de un ao pero menos de dos Por lo menos dos aos
Clase Total MJ* BJ* EC + Total MJ* BJ* EC + Total MJ* BJ*
Pelagrinos 250 59 99 92 143 22 29 92 107 37 70

No pelagrinos 268 100 69 99 183 58 26 99 85 42 32
*Dos orfanatos de Jackson, Misisip, a los que se hace referencia como "MJ" y "BJ".
+ Orfanato en Columbia, Carolina del Sur, al que se hace referencia como "EC".
se cumpli el tercer aniversario. Otros reclusos a juzgar por los informes de mortalidad, vemos
de las mismas barracas, que reciban una alimen- que en Misisip hubo 1192 defunciones causadas
tacin igual a la de los pelagrinos, nunca contra- por la pelagra en 1914; 1535 en 1915; 840 en
jeron la enfermedad; 20 de ellos (entre los que 1916 y 1086 en 1917. En Carolina del Sur las
no figuraban ni las enfermeras ni los asistentes) vctimas fatales de la enfermedad fueron 1649
estuvieron en observacin durante un ao en 1915; 729 en 1916 y 714 en 1917. En el caso
cuando menos; de ellos 16 estuvieron en obser- de Georgia no se dispone de informes para el
vacin durante dos aos, y de estos ltimos, 10 perodo correspondiente pero las admisiones en
estuvieron en observacin hasta terminarse el el Georgia State Sanitarium pueden servir de
tercer ao. ndice para medir la prevalencia anual del mal
Como ya se inform, solo se present un caso en dicho estado. En 1914, de 1.427 pacientes
de recada entre todos los pelagrinos y no pela- admitidos, 194 (o sea el 13,59%) eran casos ac-
grinos que figuraron en el estudio. Este nico tivos de pelagra; en 1915, de 1.783 admisiones,
caso de recada, uno de los nios de los orfanatos 272 (o sea el 16,16%) eran casos de. pelagra; en
de Jackson, se present durante el primer ao 1916 de 1.331 admisiones, 111 (o sea el 11,34%)
del estudio. El chiquillo sigui en observacin tenan pelagra; en 1917, de 1.419 admisiones,
durante el segundo ao, sin haber vuelto a pre- 121 (9,93%) era casos activos.
sentar sntomas de la enfermedad. Es claro, por tanto, que la desaparicin de la
Cabe mencionar aqu la historia de la pelagra pelagra de las instituciones bajo consideracin
en una de las instituciones a poco de haberse tiene que haberse debido a algn factor que no
interrumpido el estudio. Inmediatamente des- operaba generalmente o que actuaba solo en
pus de que nos retiramos, se volvi a la dieta grado insignificante. Si recordamos las condicio-
original de la institucin, sin las modificaciones nes de la prueba, a saber, que las condiciones
y complementos introducidos por nosotros. higinicas y sanitarias (con excepcin de la dieta)
Durante el perodo de tres y medio meses y permanecieron inalteradas, que la admisin de
nueve y medio meses despus de este nuevo nuevos casos activos y su relacin con las dems
cambio, aproximadamente un 40% de quienes personas se llev adelante sin estorbos (y fue
se vieron afectados por l desarrollaron la pela- particularmente frecuente y libre en el asilo),
gra. A raz de ello se aadieron a las raciones que considerables grupos de personas en cuatro
alimenticias de la institucin, por instrucciones focos endmicos separados situados en tres loca-
nuestras, cuatro onzas de carne de res fresca, lidades sumamente distantes entre s figuraron
unas siete onzas de leche fresca y cerca de 14 en el estudio, ese algo que actu para lograr la
onzas de leche agria por adulto, cada da; du- desaparicin tiene que haber sido el factor ni-
rante un perodo de observacin de 14 meses co, es decir, la alimentacin, ya que a poco de
inmediatamente despus de que se adoptaron su modificacin se inici la desaparicin de la
estos complementos, no volvieron a observarse enfermedad. Puesto que tanto los pelagrinos
sntomas de pelagra en ninguno de los grupos. como los no pelagrinos expuestos estuvieron en
observacin durante perodos de dos y tres aos
sin haber presentado sntomas de recada o de
COMENTARIOS un ataque inicial de la enfermedad, y dado que
en uno de esos grupos la enfermedad reapareci
Parece ser, entonces, que en cada una de las cuando se abandon lo que para los fines del
instituciones en las que se realiz la prueba, de- estudio se consideraba una dieta apropiada, y
jando a un lado casos admitidos como tales en volvi a desaparecer cuando se reanud dicha
el curso de la misma, la pelagra desapareci r- dieta, puede suponerse con toda justicia que no
pidamente. Y quiz valga la pena sealar que slo es posible evitar totalmente la pelagra me-
esto no constituy meramente una reduccin diante una alimentacin adecuada, sino que
importante en la prevalencia de la enfermedad, puede prevenirse indefinidamente mientras se
sino que en cada caso se logr la total desapari- mantenga esa alimentacin, sin que intervenga
cin del mal. Tambin valdra la pena sealar ningn otro factor, ni higinico ni sanitario.
que la enfermedad desapareci de las institucio- Este experimento no revela, por s solo, cul
nes precisamente cuando prevaleca en el alto es el alimento o alimentos, el factor o factores
grado en los estados correspondientes. As pues, alimenticios a los que corresponde el mrito de
los resultados aqu expuestos. Al planear la dieta Las personas en observacin, dejando a un
de prueba nos guiamos por una observacin ge- lado a quienes estuvieron presentes por pero-
neral del carcter de la alimentacin de las per- dos demasiado breves para tener importancia,
sonas acomodadas y por los resultados de ciertas sumaron en total 702, de las cuales 414 eran
observaciones epidemiolgicas (5) que sugeran pelagrinas y 288 no padecan la enfermedad.
que la enfermedad dependa de una alimenta- Entre las pelagrinas se present un nico caso
cin deficiente y que esta falla poda prevenirse de recada durante el primer ao que sigui a
o corregirse incluyendo en la dieta mayores pro- la iniciacin de la dieta modificada; en el se-
porciones de alimentos consistentes en prote- gundo y tercer aos no se observ ningn caso.
nas animales frescas. Por tanto, el experimento Tampoco se observaron sntomas entre las per-
sugiere, cuando mucho, que la inclusin de sonas que hasta entonces no haban sufrido la
carne y leche fresca en la alimentacin tuviere enfermedad.
que ver en los efectos protectores o, en otras El retorno a la alimentacin clsica de la ins-
palabras, que la carne y la leche fresca propor- titucin, inmediatamente despus de haberse
cionaron algn factor o factores que actuaron discontinuado el estudio formal en una de las
para prevenir el desarrollo de la pelagra. instituciones, fue seguido por la incidencia de
Puesto que los resultados de que hablamos no la pelagra que atac a un 40% del grupo afecta-
son sino la confirmacin en escala ms amplia do. La reanudacin de la dieta modificada du-
y convincente de los expuestos anteriormente rante un perodo de observacin de 14 meses
en relacin con el primer ao del estudio que hizo desaparecer totalmente la enfermedad.
tanto aisladamente como en conexin con los Durante el estudio, la enfermedad desa-
resultados de ciertas otras fases de la investiga- pareci de las instituciones a pesar de que en
cin general de la que forman parte, han sido los estados respectivos su incidencia era muy
ya objeto de amplia consideracin (5, 9-13) tanto grande.
en sus implicaciones como en su relacin con Este estudio no apoya en lo ms mnimo la
los resultados de los estudios de otros investi- idea de que la pelagra es una enfermedad con-
gadores creemos que no hace falta proseguir tagiosa.
la discusin. La pelagra puede prevenirse totalmente por
medio de una alimentacin adecuada.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Se presenta un breve informe acerca del estu-

Referencias
dio de tres aos sobre la posibilidad de prevenir
la pelagra por medio de la alimentacin, cuyos (1) Report of the Pellagra Commission of the State
resultados para el primer ao se notificaron of Illinois. Springfield, 111., 1912.
hace ya ocho aos. (2) Siler, J. F., P. E. Garrison y WJ. MacNeal.
El estudio se llev a cabo durante un ao en uno JAMA 62:8-12, 1914.
(3) Lavinder, C. H. Public Health Rep 24:1617-1624,
de los tres orfanatos y durante dos aos en dos 1909.
de dichas instituciones; su duracin fue de tres (4) Goldberger, J. Public Health Rep 29:1683-1686,
aos en una seccin del Georgia State Sanita- 1914.
rium, y todas y cada una de estas instituciones (5) Goldberger, J., C. H. Waring y D. G. Willets.
Public Health Rep 30:3117-3131, 1915.
eran reconocidos focos endmicos de la enfer- (6) White, R. G. Report on an Outbreak of Pellagra
medad. Amongst Armenian Refugees at Port Said, 1916-1917. Cai-
La dieta que se proporcionaba en cada una ro, Egipto, 1919.
de dichas instituciones se modific mediante la (7) Stannus, H. S. Trans Roy Soc Trop Med Hyg
reduccin de maz que se consuma y el incre- (hondn) 14:16, 1920.
(8) Rice, H. W. Southern Med] 9:778-785, 1916.
mento de alimentos frescos con protenas ani- (9) Goldberger, J. JAMA 66:471-476, 1916.
males: carne, leche (y en los orfanatos, huevos) (10) Goldberger, J. y G. A. Wheeler. Hyg Lab Bull
y legumbres. 120, Washington, D.C., 1920.
Las restantes condiciones, higinicas y sanita- (11) Goldberger, J. y G. A. Wheeler. Arch Int Med
25:451-471, 1920.
rias, incluso la asociacin con casos activos que (12) Goldberger, J., G. A. Wheeler y E. Syden-
de vez en cuando ingresaban a las instituciones, stricker. Public Health Rep 35:648-713, 1920.
permanecieron inalteradas. (13) Goldberger, J. JAMA 78:1678-1680, 1922.
LA BIOLOGA DE LAS EPIDEMIAS 1
W.W.C. Topley
Al menos algunos de aquellos que han com- de que sin necesitar las dispensas del Presidente,
partido conmigo el honor de haber sido invitados tengo derecho a comentar cualquier fenmeno
a pronunciar una Conferencia de la Fundacin que no dependa del movimiento muscular, sino
Croone habrn compartido tambin la sensa- del movimiento local. No me puedo imaginar
cin de inquietud de encontrarse en la obliga- un propsito mejor o ms ambicioso para cual-
cin de referirse, directa o indirectamente, a quier estudiante de epidemias que el de tratar
algn aspecto del movimiento muscular, de de reducir sus problemas precisamente a estos
acuerdo tanto con los precedentes como con las trminos. Existen evidencias abundantes de que
supuestas intenciones del Fundador. Inseguro los movimientos locales de poblaciones, de par-
de los hechos, consult los registros de la Socie- sitos y de huspedes, de vectores insectos, y es-
dad, y descubr que no tena que tener tales pecialmente la relacin de estos movimientos
escrpulos. La conferencia no fue fundada por entre s, determinan los brotes de enfermedades
el Dr. Croone, sino por su viuda, que a su muerte infecciosas. An estamos lejos de identificar
se cas con Sir Edwin Sadleir y fue establecida todos los movimientos pertinentes, o los factores
por ella para el Progreso de los Conocimientos de los cuales dependen; y muchos de los que cono-
Naturales sobre el Movimiento Local, y (condi- cemos son difciles de medir. Pero no existe nin-
cionalmente) sobre otros temas, que, en opinin gn otro mtodo prometedor de aproximacin.
del actual Presidente, tuvieran un mayor prove- La epidemiologa de hoy es la hija de la para-
cho en la promocin de los objetivos con los sitologa. La medicina es su abuela, en primer
cuales se instituy la Sociedad Real. o segundo grado. El universo de estudio que se
Un Informe sobre la Conferencia Croone, plantea actualmente al epidemilogo no se com-
publicado en 1834 por la Sociedad, describa pone, en lo esencial, de un nmero de casos de
clara y concisamente la situacin. En el apartado una enfermedad clnicamente reconocible, con
pertinente deca: una distribucin que vare de modo intrigante
"El nombre de Croone que se ha aplicado hasta en el espacio y en el tiempo. Est compuesto de
ahora (con pocas excepciones) a esta Conferen- una variedad de especies biolgicas, algunas de
cia, en lugar del de Sadleir, al cual, en honor a las cuales actan como parsitos y otras como
su Fundador, parece que tuviera derecho, apa- huspedes. Los parsitos pueden ser virus, bac-
rentemente se ha producido por una equivoca- terias, hongos, protozoos o gusanos. Los huspe-
cin del Consejo... En el equvoco de considerar des pueden ser hombres, animales, insectos o
al Dr. Croone como el Fundador de la Conferen- plantas. Algunos parsitos, en particular ciertos
cia, tambin se confundieron sobre su carcter
helmintos, atraviesan por diferentes ciclos vita-
y condiciones; y en vez de considerarla, de
acuerdo con su creacin por Lady Sadleir, para les en diferentes huspedes, de modo que de-
la promocin de los objetivos generales de la penden al menos de dos especies de husped
Sociedad, la concibieron como restringida exclu- para su propagacin continua. Muchos parsitos
sivamente al tema del Movimiento Muscular; y pueden propagarse en los tejidos de dos o ms
el error, de este modo originado, parece que ha especies animales que actan como huspedes
continuado a travs de los aos siguientes". alternativos. Ciertos insectos que pican actan
como vectores. A veces el parsito pasa por una
A la luz de esta evidencia, estoy ligeramente
fase esencial de un ciclo vital complejo dentro
inseguro de si estoy dando una Conferencia
de los tejidos del insecto. A veces es simplemente
Croone o Sadleir; pero no tengo ninguna duda
transferido de la sangre de un husped a la de
otro, quizs con multiplicacin mediante fisin
Fuente: Proceedings of the Royal Society of London 130:337-
359, 1942.
binaria durante el trnsito. A veces los insectos
'Conferencia Croonian, 17 de julio de 1941. que no pican actan como vectores mecnicos
794
Topley 795
de parsitos, generalmente desde los excremen- sistemas naturales, que afronta el epidemilogo,
tos hasta los comestibles; pero en estos casos lo que frecuentemente hace difcil determinar
proporcionan solo una entre las muchas posibles cules son de las correlaciones observadas las
vas de infeccin. Incluso tomando el caso ms que son biolgicamente significativas. Esta difi-
simple, en el cual no hay ningn vector insecto, cultad no se reduce por el hecho de que sea
y en el cual, por lo que sabemos hasta ahora, muy fcil aventurar hiptesis que, si fueran co-
solo un husped, digamos el hombre, y un par- rrectas, encajaran de modo atractivo en nuestro
sito, estn implicados, descubrimos que nuestro rompecabezas. Es mucho ms difcil determinar
universo no se compone de enfermos y del pa- si son verdaderas o no; y este paso ha sido omi-
rsito que causa la enfermedad, sino que existen, tido con una frecuencia asombrosa.
entre los huspedes infectados, todas las grada- Una manera de intentar resolver algunos de
ciones desde los casos clnicamente tpicos, pa- nuestros problemas es volver nuestras espaldas
sando por infecciones leves y atpicas, hasta lo al mundo natural, y simplificar nuestras condi-
que se conoce como portadores sanos, personas ciones hasta que el nmero de factores variables
que no manifiestan ningn indicio o sntoma de alcance proporciones manejables, y entonces
enfermedad, pero de cuyos tejidos o excremen- observar lo que sucede cuando mantenemos
tos se puede aislar el parsito causativo. constantes algunos factores y variamos otros.
Es evidente que ninguna acumulacin de Este es el mtodo que el Profesor Greenwood
observaciones clnicas, por muy cuidadosa y y yo, junto con nuestros colegas la Dra. Joyce
aguda que sea, y ninguna correlacin de tales Wilson y el Dr. Bradford Hill, hemos estado
observaciones con factores ambientales, por explorando desde hace muchos aos (1). Hemos
muy completos que sean los registros y anlisis trabajado con ratones, y con tres enfermedades
estadsticos, podran haber resuelto problemas a las cuales los ratones son propensos natural-
de tal tipo, ni habernos mostrado con cierto mente: la pasteurelosis, una enfermedad bacte-
detalle cmo y cundo podramos intervenir efi- riana del tracto respiratorio; la tifoidea del
cazmente. Tales observaciones nos han suminis- ratn, una enfermedad bacteriana intestinal; y
trado datos que forman una parte esencial de una enfermedad vrica, la ectromelia. Todas es-
nuestro campo de estudio; pero cuando, hoy, tas enfermedades se propagan de ratn a ratn
nos enfrentamos con correlaciones entre ciertas por contagio directo. Las diferentes precaucio-
enfermedades y ciertas condiciones climatolgi- nes que hemos tomado para controlar nuestras
cas, de vivienda, o de ocupacin, no dejamos las condiciones experimentales han sido descritas
cosas como estn, sino que transponemos nues- en otro lugar.
tra visin a los trminos del efecto de estas con-
diciones ambientales en los huspedes, vectores,
o parsitos en cuestin. Pensamos, por ejemplo, EL EFECTO DE VARIAR LA TASA DE ADICIN
no en trminos de pantanos y malaria, sino en DE RATONES SUSCEPTIBLES
trminos de lugares de reproduccin de las lar-
vas de mosquitos, y cmo estas se ven afectadas En la mayora de los experimentos, iniciamos
por la luz, sombra, salinidad, y un gran nmero una epidemia entre un grupo de ratones, y a
de otros factores. Tratamos de descubrir qu continuacin aadamos diariamente un n-
mosquitos pican a qu huspedes y bajo qu mero constante de ratones durante muchos
condiciones, a qu distancias vuelan, y dnde y meses, o algunos aos. El efecto de variar la tasa
cundo hibernan. Examinamos el problema de de adicin de ratones susceptibles a grupos in-
la peste en trminos de ratas y pulgas, el del fectados, siendo el contacto continuo, puede re-
tifus en trminos de piojos, el de la difteria en sumirse brevemente como sigue.
trminos de portadores as como de casos, y as Con bajas tasas de adicin, de hasta uno o dos
sucesivamente. El epidemilogo mdico o vete- ratones diarios, la tasa de mortalidad manifest
rinario se convierte en bilogo, tanto si lo quiere fluctuaciones amplias e irregulares, con intermi-
como si no. El bilogo puede estudiar muchos tencias espordicas. A medida que suba la tasa
de los problemas de la epidemiologa sin co- de adicin, la curva de mortalidad diaria asuma
nocer ms que ligeramente la medicina humana una forma ondulatoria, sin intermitencias, y sin
o veterinaria. ondas o picos claramente definidos despus de
Es precisamente la gran complejidad de los las pocas fluctuaciones iniciales que siempre
sealan las primeras fases de la difusin epid- el efecto de aadir ms ratones cada da es sim-
mica en estas condiciones. La poblacin total del plemente el de incrementar el nivel de la pobla-
grupo suba, al principio con una fuerte pen- cin en el cual se alcanza el equilibrio.
diente, y despus de modo ms lento. En los Todas nuestras evidencias sugieren que, con
experimentos continuados durante muchos me- tasas de adicin ms altas que las que resultaron
ses o aos, tenda hacia un nivel relativamente practicables en nuestros experimentos, debera-
constante. La Figura 1 muestra la experiencia mos haber alcanzado una tasa constante de mor-
de los primeros cinco meses en una epidemia talidad y una poblacin estable, debido a que
de pasteurelosis, en la cual se aadieron diaria- las muertes diarias igualaran a las adiciones dia-
mente seis ratones al grupo. La Figura 2 muestra rias. Esto significa solamente que tal sistema no
perodos similares en dos epidemias de ectrome- tiene ninguna tendencia inherente a fluctuar,
lia, en cada una de las cuales se aadieron tres del modo que fluctan las epidemias bajo condi-
ratones al grupo. ciones naturales. No existe evidencia de que el
Se puede notar que, en nuestra limitada expe- parsito crezca o menge con respecto a sus
riencia, existe poca correlacin entre la tasa me- propiedades biolgicas pertinentes, a medida
dia diaria de mortalidad y la tasa de adicin de que pasa de husped a husped, o de que los
ratones susceptibles, siempre que la inmigracin huspedes pasan por cualquier variacin peri-
se mantenga con una tasa uniforme. Resulta que dica en su resistencia. Tampoco desaparece ja-
Figura 1. Tasa de mortalidad secular y poblacin en los primeros cinco meses de una epidemia de
pasteurelosis de ratn; seis ratones se aadieron diariamente. . . . . p o b l a c i n ; curva suavizada
de las tasas de mortalidad diarias (todas las muertes); curva suavizada de las tasas de mortalidad
diarias (solo muertes especficas).
240 Z **\ ,*'*.-

_ 220 Z
O 200 o = .* * \ # /***"***''
180 < Z ,''
5 160 = =
g 140 < I ^,--* .-
a. 120 z
100.2 = , /" ,.*"*
80L-13 =
60 00-11 - /
40 0-09 - /
20 0-07 Z \ O^y
0 5 0-05 z
<0-03 - ''A \:ej ^k^y ^&y\t3s'^.
0-01 -
- 14/11/24 1/III/24 1/IV724 1/V/24 1/VI/24 1/VIL24
Figura 2. Dos epidemias de ectromelia. Tres ratones se aadieron diariamente.

Topley 797
ms la infeccin. Tenemos que buscar en otras por tifoidea de ratn dejaron de producirse. La
direcciones los factores que determinan la su- poblacin segua creciendo, y en el da 149 haba
bida y bajada de las oleadas epidmicas. alcanzado 180. Ya que no se haba producido
ninguna muerte por tifoidea de ratn desde ha-
ca unos 80 das, pareca que estas condiciones,
EL EFECTO DE CAMBIAR EL CONTACTO aunque implicaban un contacto ntimo entre los
CONTINUO A CONTACTO DISCONTINUO ratones durante cuatro horas por cada uno de
los tres das de la semana, no eran suficientes
En un experimento que an no se ha regis- para asegurar una difusin efectiva de la infec-
trado con detalle, variamos el procedimiento cin. Por lo tanto, se cambiaron las condiciones,
descrito anteriormente, manteniendo los rato- y en el da 149 los ratones fueron reunidos en
nes que constituan el grupo infectado enjaulas la jaula grande. La respuesta fue casi inmediata.
separadas, un ratn en cadajaula. Comenzamos Al cabo de pocos das, se produjeron de nuevo
el experimento con 25 ratones infectados con muertes por tifoidea de ratn, y, al cabo de los
tifoidea de ratn y 100 compaeros sanos. Cada 35 das de la agregacin, una ola epidmica im-
lunes, mircoles y viernes los ratones fueron portante estaba en curso, alcanzando un pico
reunidos durante cuatro horas en una sola jaula, 15 das ms tarde. Despus de que hubiera amai-
y por cada uno de estos das se aadieron dos nado esta ola, la mortalidad se mantuvo en un
ratones sanos al grupo. La marcha de los acon- nivel relativamente alto, y el da 289 del experi-
tecimientos se muestra en la Figura 3. El grupo mento, la poblacin total se haba reducido de
se reuni el 19 de abril de 1937. Comenz una 180 a 44 ratones, a pesar de la adicin de seis
epidemia, pero pronto amain su fuerza; y des- nuevos participantes cada semana. El da 200,
pus de aproximadamente 70 das, las muertes se separ de nuevo el grupo enjaulas individa-
Figura 3. A, el contacto llega a ser continuo; B, el contacto llega a ser intermitente; C, el contacto
llega a ser continuo.
200
300 400
DAS
les, y se les permiti mezclarse durante cuatro miento en jaulas individuales, siempre reduce
horas por cada uno de los tres das de cada la mortalidad media posterior de estos ratones,
semana. La respuesta fue tan inmediata como comparada con la de sus contemporneos deja-
antes, pero en sentido contrario. La tasa de mor- dos en el grupo, por muy larga que sea la dura-
talidad disminuy, y la poblacin aument. Estas cin de su exposicin previa al riesgo (4).
condiciones se mantuvieron desde el da 290
hasta el da 767, intervalo de ms de un ao y
3 meses. Durante este perodo, la tasa de mor- INFECCIN DE GRUPO A GRUPO
talidad sigui un curso irregular. Pareca claro
que un contacto intermitente de este grado, que En la misma categora de experimentos que
haba sido insuficiente para mantener la difu- dependen de los movimientos controlados de
sin epidmica inicial cuando solo unos pocos ratones infectados y susceptibles con relacin
ratones estaban afectados, era adecuado para entre s, podemos incluir una pequea serie de
mantener una prevalencia endmica latente des- ensayos diseados para contestar a otra cuestin
pus de la infeccin masiva del grupo que sigui distinta (5). En los muchos experimentos en los
a la primera agregacin. El da 767, se reuni cuales aadimos ratones a un grupo infectado
de nuevo al grupo en una sola jaula por segunda durante perodos de meses o aos, la infeccin
vez. De nuevo hubo una rpida respuesta. Una jams tuvo indicios de desaparecer. Evidente-
importante ola epidmica se inici al cabo de 15 mente era interesante ver durante cunto
das, alcanzando un pico aproximadamente 20 tiempo una infeccin podra propagarse si un
das ms tarde, y a continuacin disminuy pequeo grupo de ratones infectados fuera
abruptamente. Al cabo de 30 das, la poblacin puesto en contacto con un pequeo grupo de
se redujo de 150 a 20 ratones. Poco despus, se ratones sanos durante un perodo relativamente
concluy el experimento. Su inters se encuen- corto de exposicin, despus del cual, estos lti-
tra en la marcada respuesta a cambios simples mos ratones se sacaran y se pusieran en contacto
en la continuidad del contacto sin la introduc- con otro grupo de ratones normales, y este pro-
cin de cualquier nueva fuente de infeccin. ceso se repitiera mientras la infeccin conti-
nuara pasando de grupo a grupo. Los resultados
de estos ensayos contrastaron marcadamente
EL EFECTO DE DISPERSIN DE UN con los obtenidos cuando se aadieron ratones
GRUPO INFECTADO sanos a un grupo en el cual la infeccin se pro-
pagaba continuamente. Mediante el mtodo de
Llevamos a cabo unos experimentos para pro- contacto de grupo a grupo, variando el perodo
bar el efecto de dispersar a un grupo infectado de contacto entre grupos entre cuatro y 21 das,
en grupos de varios tamaos, sin hacer adiciones jams fue posible conseguir el contagio de tifoi-
subsiguientes (2, 3). Los resultados indican que dea de ratn o de pasteurelosis ms all del
la dispersin en grupos relativamente grandes, tercer grupo sucesivo. An no hemos realizado
por ejemplo la dispersin de 100 ratones en experimentos similares con ectromelia. Si los
cuatro grupos de 25 cada uno, tiene poco efecto, grupos hubieran sido mayores, o el perodo de
una vez que ha comenzado a propagarse una contacto entre ellos ms largo, probablemente
epidemia. Si los grupos son ms pequeos, por se hubiera obtenido una propagacin continua.
ejemplo, si un grupo de 100 ratones se dispersa Estos experimentos son meramente otra ilustra-
en 10 grupos de 10 ratones cada uno, la morta- cin en el campo de la propagacin de infeccio-
lidad especfica subsiguiente es muy inferior a nes, del predominio de aquellos factores que
la de un grupo de control de 100 ratones, man- determinan la probabilidad de contacto efectivo.
tenido como una sola unidad, siempre que la No existe ninguna dificultad para encontrar
dispersin se efecte durante la fase inicial de analogas con los acontecimientos de nuestras
una epidemia. Si, por otra parte, la dispersin se jaulas en el mundo natural fuera de ellas. Como
difiere hasta que una ola epidmica est en curso, ejemplos podemos tomar algunos de los datos
tiene poco efecto, tanto si los grupos dispersados recogidos por mi colega la Dra. Joyce Wilson,
son numerosos como pequeos. La retirada de en nombre del Comit de Epidemias Escolares
ratones de un grupo, en el cual la infeccin se del Consejo de Investigaciones Mdicas (6). Es-
est difundiendo continuamente, a un aisla- tos datos se obtuvieron de 21 escuelas pblicas
Topley 799
de nios, y 10 escuelas pblicas de nias. Du- lo mismo ocurre en cada uno de los tres trimes-
rante el perodo de cinco aos, de 1930 a 1934 tres, salvo que los picos son ms altos en los
ambos inclusive, se establecieron fichas com- trimestres de primavera para aquellas enferme-
pletas sobre todos los tipos de enfermedades dades que son ms prevalentes al final del in-
que implicaban una ausencia escolar de uno o vierno y al principio de la primavera. Epidemias
ms das. de este tipo son actualmente una parte del precio
Tomando el grupo de infecciones leves naso- que tenemos que pagar por la educacin.
farngeas, resfriados, anginas, etc., las Figuras Es interesante tracear el efecto en estas infec-
4, 5 y 6 muestran las tasas de morbilidad de ciones por contagio en la evacuacin de nios
estas enfermedades por cada semana de los tri- de nuestras ciudades ms grandes y ms vulne-
mestres de primavera, otoo e invierno de cada rables que tuvo lugar en el comienzo de la gue-
ao para las diez escuelas de nias. Se observa rra. La Figura 7 muestra la incidencia semanal
que durante cada trimestre de cada ao, haba de la escarlatina y de la difteria en Inglaterra y
un pico primario de incidencia entre la segunda Gales durante los 10 aos de 1931-1941. Las
y cuarta semana de cada trimestre, y habitual- muertes semanales por sarampin y tos ferina,
mente entre la tercera y cuarta. Curvas similares cuya declaracin obligatoria es solo reciente, en
para cualquiera de las enfermedades infecciosas las 150 grandes ciudades se han registrado du-
comunes, tal como el sarampin, tienen una his- rante el mismo perodo. Las lneas verticales se
toria anloga. dibujan al 31 de diciembre de cada ao.
Es indudable que esta distribucin trimestral Dando un vistazo, es evidente que los ltimos
de enfermedades infecciosas es el resultado di- tres meses de 1939 y la mayor parte de 1940
recto de la reagrupacin de nios y nias des- fueron perodos de incidencia extraordinaria-
pus de la dispersin de las vacaciones. No mente baja en lo que se refiere a estas enferme-
puede deberse a influencias estacionales, ya que dades; y el cambio en la forma de las curvas
Figura 4. Tasas semanales de morbilidad (en porcentaje) de todas las infecciones nasofarngeas (ex-
cluyendo la gripe) durante los cinco trimestres escolares de primavera de 1930-1934 (internados de
nias).
Figura 5. Tasas semanales de morbilidad (en porcentaje) de todas las infecciones

nasofarngeas (excluyendo la gripe) durante los cinco trimestres de verano de 1930-
1934 (internados de nias).
Figura 6. Tasas semanales de morbilidad (en porcentaje) de todas las infecciones

nasofarngeas (excluyendo la gripe) durante los cinco trimestres de invierno de
1930-1934 (internados de nias).
anuales, con excepcin de la de difteria, es tan que las curvas anormales de sarampin y tos
marcado como la reduccin total en los casos o ferina se deben a que las cifras para estas enfer-
muertes. En 1940, la escarlatina descendi a su medades se obtienen de las grandes ciudades.
nivel ms bajo en la primera parte de la prima- Cuando se dibuj la curva, las cifras de morta-
vera, en lugar de a finales de verano. La subida lidad mensual del pas completo no estaban
esperada en la tasa de mortalidad por sarampin disponibles; pero el Dr. Stocks, del Registro
en el invierno de 1939-1940, as como en los General, me ha proporcionado amablemente las
principios de la primavera de este ltimo ao, cifras trimestrales aplicables al perodo en cues-
brilla por su ausencia; y lo mismo es cierto en tin, y estas muestran que el nmero de muertes
lo que se refiere a la tos ferina durante los pri- en Inglaterra y Gales fue tan bajo que no podra
meros meses de 1940. Se pudiera argumentar haberse producido ninguna epidemia. No obs-
Topley 801
Figura 7. Casos de escarlatina y difteria notifcados semanalmente en Inglaterra y Gales

(1931-1941) y defunciones por sarampin y tos ferina notificadas en grandes ciudades de
Inglaterra y Gales (1931-1941).
4,000 A
3,000
Inglaterra y Gales, casos de escarlatina notificados semanalmente (1931-1941).
3,000
2,000
V"VA \J V V +vY
l VJJ/J
Inglaterra y Gales, casos de difteria notificados semanalmente (1931-1941).
300 H
Grandes ciudades de Inglaterra y Gales, defunciones

por sarampin notificadas semanalmente (1931-1941).
100 H
1931
KJ'VJ^
1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940

(53 semanas)
Grandes ciudades de Inglaterra y Gales, defunciones por
tos ferina notificadas semanalmente (1931-1941).
tante, existen muchas consideraciones que de- las nuevas sulfonamidas nos haban proporcio-
ben tenerse en cuenta para la interpretacin de nado, por primera vez, un remedio efectivo; y
curvas seculares de este tipo; y es posible que la aunque la morbilidad era alta, la mortalidad de
reduccin en cualquiera de estas enfermedades casos fue baja.
hubiera tenido lugar independientemente de la La leccin que se extrae de esto, pienso que
guerra. Sin embargo, es cierto que la evidencia es la siguiente. Es totalmente cierto que los
acumulativa sugiere que la asociacin con la eva- movimientos de huspedes susceptibles e infec-
cuacin no era fortuita en cada caso. Supo- tados en relacin entre s, y las agregaciones
niendo esto, parece al menos probable que el o dispersiones de grupos humanos o animales,
cierre de colegios en las ciudades, y la falta de independientemente de cualquier introduccin
acomodacin escolar en las regiones de evacua- de nuevas infecciones, son suficientes para indu-
cin, contribuyeran ms al resultado que la mu- cir importantes cambios en la incidencia de mu-
danza de la ciudad al campo en si misma. chas enfermedades infecciosas. Considerando la
Al mismo tiempo que estuvimos evacuando relacin de cualquier factor ambiental con la
a nios de nuestras ciudades ms grandes, y subida y bajada de las olas epidmicas, siempre
reduciendo sus contactos colegiales, estuvimos ser prudente determinar la manera con la cual
agrupando una gran parte de nuestros jvenes afecta el movimiento y la distribucin de los
varones adultos en cuarteles y campamentos. huspedes bajo riesgo.
Los jvenes adultos son, en su mayor parte, re- Igualmente, cuando tratamos de reducir la
sistentes a la escarlatina, difteria, sarampin y incidencia de una enfermedad infecciosa, sera
tos ferina; pero son susceptibles a otra enferme- prudente considerar cuidadosamente si cual-
dad, la meningitis meningoccica, la cual tam- quier cambio factible en los movimientos y dis-
bin se propaga mediante infeccin por va contribucin habituales de los huspedes infectados
tagiosa del tracto respiratorio superior. Siempre y susceptibles reducira la frecuencia de contacto
que se moviliza un ejrcito, podemos esperar entre ellos.
un brote de esta enfermedad durante el primer Lo mismo se aplica a la transferencia mecnica
invierno o primavera, cuando los hombres pade parsitos, por el aire, polvo, objetos contami-
san una gran parte de su tiempo en campamen- nados, personas o animales que pueden transfe-
tos o cuarteles. A pesar de las bajas tasas de otras rir los parsitos de husped a husped sin que
enfermedades en el ejrcito, se cumpli esta ex- ellos mismos lleguen a estar infectados, y as
pectativa particular. La Figura 8 muestra que sucesivamente. El sistema llega a ser ms com-
una epidemia mayor de meningitis meningoc- plejo, los riesgos ms numerosos, y las medidas
cica se produjo en los primeros meses de 1940. necesarias de control ms variadas, pero el prin-
Durante el resto del ao la incidencia permane- cipio no cambia. Cualquier medida que reduzca
ci ms alta que en cualquier ao de paz, y hubo la probabilidad de contagio efectivo, directo o
otra ola epidmica, aunque a menor escala, en indirecto, es una medida plausible. Esto parece
los primeros meses de 1941. Afortunadamente, ser un tpico; y as debe ser. Pero existen mu-
Figura 8. Inglaterra y Gales, casos de meningitis meningoccica notificados semanalmente

(1931-1941).
600 h
400
200
0 ttaodi
1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940
(53 semanas)
Topley 803
chos casos en los cuales las posibilidades de ac- los acontecimientos naturales, pero los datos dis-
cin en este sentido no han sido completamente ponibles sobre grupos infectados de ratones son
agotadas. ms completos, y por lo tanto ms fcilmente
representados de modo grfico. La Figura 9 se
dibuj partiendo de los resultados obtenidos de
EL EFECTO DE LA INMUNIZACIN una epidemia particular de tifoidea de ratn en
NATURAL Y ARTIFICIAL la cual se examinaron diariamente los excre-
mentos de todos los ratones bajo riesgo, de modo
Resumiendo los resultados obtenidos con epi- que la infeccin se poda detectar con indepen-
demias experimentales de larga observacin, se dencia de la muerte (7). El eje de abscisas re-
not que no existan evidencias de ningn cam- presenta los das en jaula, y no los das de
bio peridico en la resistencia de los huspedes tiempo secular. Los ratones muertos por la en-
bajo riesgo del tipo que conducira a fluctuacio- fermedad estn incluidos entre los infectados,
nes en la tasa de mortalidad. Por cierto, esto no de modo que la diferencia entre la curva dis-
significa que la resistencia de los ratones sea continua y la continua representa los ratones
uniforme al entrar en el grupo, o que perma- infectados pero vivos. Se puede observar que
nezca sin cambio a partir de ese momento. Los para el da 25 de residencia en un grupo infec-
individuos de cualquier especie de husped tado el 42% est muerto y el 41 est infectado
varan en su resistencia innata, y la resistencia pero vivo. Los datos de muchas otras epidemias
media de los ratones que han vivido durante indican que las tasas de infeccin de este orden
mucho tiempo en un grupo infectado ser ma- valen para la mayora de nuestros experimen-
yor que la resistencia media de partida, incluso tos, aunque naturalmente haya algunas varia-
aunque esto se deba exclusivamente a que los ciones. Podemos, al menos, considerar como
ms susceptibles hayan sido eliminados por la altamente probable que la mayora de los su-
muerte. pervivientes despus de algunas semanas han
Aquellos que sobreviven no permanecen sin adquirido la infeccin especfica, y con ella el
cambio. La gran mayora de ellos reaccionan a estmulo que esperaramos que resultara en
una infeccin no mortal desarrollando una in- algn grado de inmunidad especfica. Para una
munidad de un tipo que depende de la produc- consideracin de hasta qu punto se cumplen
cin, en los tejidos del husped, de anticuer- nuestras expectativas, ser conveniente selec-
pos que reaccionan especficamente con ciertos cionar experimentos en los cuales el destino
componentes de los microorganismos infectivos. de los participantes sanos sea comparado con
Sera fcil dar cualquier nmero de ilustracio- el de los ratones inmunizados artificialmente
nes de este tipo de inmunizacin del mundo de con una vacuna apropiada, de modo que poda-
Figura 9. Porcentaje de infecciones y muertes entre 90 ratones expuestos a tifoidea

del ratn, segn diferentes edades en jaula.
100 r
INFECTADO
50h MUERTO

o
o.
10 15 25
EDAD EN JAULA (DAS)
mos valorar al mismo tiempo el grado con el de vida sera mnima en el da de permanencia
cual podemos conseguir la ventaja de la inmu- en jaula, en el cual, por trmino medio, los ra-
nidad sin el riesgo de muerte. tones se han infectado y estn en las etapas fina-
La Figura 10 muestra los hallazgos pertinen- les de una enfermedad mortal. A continuacin,
tes en el caso de tifoidea de ratn (8). Las orde- la expectativa de vida sube, debido en parte a
nadas representan la expectativa media de vida, que los ratones ms susceptibles han sido eli-
limitada arbitrariamente a 60 das. De nuevo minados por muerte, y quizs en mayor parte,
aqu, las abscisas son los das en jaula, no los debido a que los supervivientes han sido in-
das de tiempo secular. La curva superior mues- munizados especficamente por una infeccin
tra la expectativa limitada de vida segn cada no mortal.
da de vida en jaula de 0 a 50 de los ratones Las curvas designadas C, E, F y G se refieren
sanos que vivan en un grupo no infectado, al a los ratones inmunizados artificialmente me-
cual se aadieron cada da tres ratones sanos. diante la inyeccin de dos dosis de cuatro vacu-
Tal como se esperara, la expectativa de vida nas diferentes de bacterias no activas, todas las
se aproxima estrechamente a su valor mximo cuales contenan los componentes antignicos
desde el principio hasta el final, aunque es algo esenciales del Bacterium typhimurium. Se obser-
inferior durante los primeros das de vida en var que, en todas las edades en jaula, les va
jaula, antes de que los antagonismos mutuos en- mejor que a los testigos no inmunizados; pero
tre nuevos participantes y antiguos habitantes jams alcanzan una expectativa de vida que se
hayan cambiado a un grado razonable de tole- acerque a la normal. No obstante, se debe notar
rancia. Las curvas inferiores muestran el cambio que los ratones de estos experimentos estn ex-
en la expectativa de vida de acuerdo con la edad puestos a un riesgo continuo de infeccin por
enjaula de los ratones que vivan, y moran, en contacto que es mayor que el que se encontrara
un grupo infectado por tifoidea de ratn, al cual en cualquier poblacin humana, excepto bajo
se aadieron a intervalos regulares grupos de circunstancias inslitas. La eficacia de la inocu-
ratones vacunados y de testigos no vacunados. lacin antitifoidea en el hombre ha sido compro-
Se observar que a los testigos les iba mal. A su bada ampliamente mediante la experiencia en
ingreso, tenan menos de la mitad de la expec- nuestros ejrcitos.
tativa normal de vida, y su expectativa decreci La Figura 11 muestra curvas similares para
hasta aproximadamente el da 25, cuando fue una epidemia de la enfermedad vrica, la ectro-
solo de 9,3 das de una posibilidad de 60. Esta melia (1). En este caso, los ratones inmunizados
reduccin se debe al hecho de que la expectativa fueron inyectados con dos dosis de un virus ac-
Figura 10. Efecto de la vacunacin en la tifoidea del ratn; expectativa de vida

limitada a 60 das.
SANOS
60
co 50 TW
UNADC
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9.40 -
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EDAD EN JAULA (DAS)
i
40

50
Topley 805
Figura 11. Efecto de la vacunacin en la ectromelia; expectativa de vida limitada

a 60 das.
60r
50^ -T*^
< 40h
Q
<
r: 30]
ratones sanos
UJ 20 ratones inmunizados
CL
ratones testigos
X
10
10 20 30
EDAD EN JAULA (DAS)
tivo pero atenuado. Los resultados aqu difieren da 30 y el da 50 de vida en jaula; pero esta
marcadamente de los obtenidos con la tifoidea disminucin se aplica igualmente a los ratones
de ratn. Al ingreso en la jaula, los ratones tes- testigos y a los vacunados.
tigos tiene una expectativa de vida an ms baja Queda claro que el proceso de inmunizacin
que la de los ratones no inmunizados a su ingreso natural provocar cambios en las proporcio-
en el grupo infectado por tifoidea de ratn. nes de huspedes resistentes y susceptibles en-
Pero, despus de un ligero descenso, que alcan- tre cualquier comunidad expuesta al riesgo de
z su mnimo en el da 8 del enjaulamiento, la infeccin por un parsito determinado. Des-
curva sube bruscamente, hasta que, en el da pus del amainamiento de una importante ola
30, alcanza un valor no muy inferior al normal. epidmica, la proporcin de susceptibles se ve-
Evidentemente, la inmunizacin natural que si- r reducida a un nivel que depende del riesgo
gue a un ataque de ectromelia no mortal es ms medio de infeccin al cual la comunidad en con-
eficaz que la inmunizacin natural que sigue a junto ha estado sometida. Si no llega ningn
un ataque de tifoidea de ratn. De modo similar, nuevo susceptible, puede persistir un equili-
nuestra vacunacin ha sido mucho ms eficaz. brio, en el cual una alta tasa de infeccin se com-
Los ratones inmunizados al ingreso en la jaula pensa por un alto nivel de inmunidad del grupo.
tienen una expectativa de vida de casi 50 das Si despus de que tal equilibrio ha sido mante-
de los 60 posibles. La expectativa jams des- nido durante un perodo considerable, llega un
ciende muy por debajo de esta cifra, y ms tarde nmero relativamente grande de susceptibles
sube por encima de ella. Hemos colocado a nues- dentro de un corto intervalo de tiempo, puede
tros inmigrantes inmunizados, desde el princi- producirse otro brote importante, en el cual los
pio, en la misma posicin alcanzada despus de recin llegados sufren primero y con ms seve-
26 das de vida enjaula por los testigos no inmu- ridad, pero en el cual algunos de los antiguos
nizados que sobrevivan, cuando haban pasado supervivientes tambin se vern afectados (9).
por una experiencia a la cual ms de la mitad Esta secuencia de acontecimientos ha sido ob-
de los participantes sanos haban sucumbido. Se servada tanto en epidemias experimentales
debe comentar que, en este experimento, la como en brotes naturales de enfermedades. Si,
expectativa limitada de vida disminuy entre el por otra parte, llegan pocos susceptibles, de
modo continuo o intermitente, la marcha de los quier prevalencia prolongada de una enferme-
acontecimientos depender principalmente del dad infectiva.
riesgo medio de infeccin al cual se ven someti-
dos los recin llegados. Si es muy alto el nmero
de susceptibles, la tendencia ser la de una pre- LA POTENCIA EPIDMICA DE DIFERENTES
valencia endmica persistente, con casos espo- CEPAS DE UNA SOLA ESPECIE
rdicos de la enfermedad, pero sin brote im- DE PARSITO
portante. Si es bajo el nmero, la proporcin
de recin llegados bajo riesgo puede alcanzar Muchos epidemilogos de campo, y particu-
un nivel relativamente alto antes de que una larmente el difunto Dr. Fred Griffith, ya estaban
serie casual de infeccio nes haga erupcionar el convencidos de que el comportamiento obser-
material susceptible y precipite una nueva ola vado de ciertas infecciones humanas, tales como
epidmica. las debidas a estreptococos hemolticos, exigen
Es probable que los cambios en la distribucin la hiptesis de la existencia de cepas epidmicas
espacial de los huspedes bajo riesgo, y los cam- especiales de los parsitos implicados, con ms
bios en la proporcin de huspedes susceptibles potencia para producir la enfermedad mediante
y resistentes, originados por inmunizacin na- infeccin por contacto.
tural, expliquen conjuntamente muchas, quizs En una tentativa para comprobar esta hipte-
la mayora, de las fluctuaciones peridicas o rei- sis de modo experimental, llevamos a cabo un
terativas de la prevalencia que se observan bajo gran nmero de pruebas mediante un mtodo
condiciones naturales en aquellos sistemas epi- que difiere del empleado en nuestras epidemias
dmicos en los cuales la infeccin se propaga a largo plazo. Reunimos 100 ratones en una sola
mediante contacto directo, y en los cuales nin- jaula, y aadimos a ellos 25 ratones infectados
gn vector insecto o husped alternativo tiene mediante la inyeccin de una dosis constante de
un papel que desempear. la cepa del parsito bacteriano bajo ensayo. Ob-
Se debe comentar que la efectividad de la in- servamos lo que suceda durante 60 das, y a
munizacin infectiva vara, tanto en su grado continuacin exterminamos a todos los ratones
como en su duracin, de una a otra enfermedad supervivientes. No deberamos esperar que ex-
infectiva, y que, aparte de las variaciones de este perimentos de este tipo, aunque se realicen con
tipo, la inmunidad en cuestin en cada caso no una sola cepa de un parsito bacteriano en par-
es especfica a la enfermedad clnica en s, sino ticular, nos den resultados consistentemente
a la constitucin qumica del parsito que la reproducibles, ni tampoco se trata de eso; pero
causa, o de la toxina producida por el parsito. las variaciones no son tan amplias como se pu-
Los componentes qumicos en cuestin son co- diera sospechar.
nocidos como antgenos, y ocurre que microor- La Figura 12 muestra la marcha de los acon-
ganismos con diferentes estructuras antignicas tecimientos en trece de tales epidemias, dibu-
pueden producir sntomas y lesiones indistin- jando el nmero de supervivientes entre los 100
guibles en los huspedes infectados, de modo ratones bajo riesgo frente el tiempo (10). Las 10
que una inmunidad adquirida hacia una especie curvas superiores se obtuvieron de diez experi-
o tipo particular de parsito puede que no sea mentos realizados con una cepa particular de
sinnima con la inmunidad a la enfermedad cl- Bacterium typhimurium. Se observar que esta
nica de la cual es una entre varias causas. Por cepa caus solo una mortalidad moderada entre
ejemplo, hay ms de treinta tipos antignicos los ratones expuestos al riesgo, aunque una larga
diferentes de neumococos que provocan la neu- serie de otras pruebas haba mostrado que tena
mona en el hombre, algunos tipos del virus que una virulencia relativamente alta cuando se in-
provocan la fiebre aftosa en el ganado, y des- yectaba directamente en los tejidos. Las tres cur-
graciadamente, ms de un tipo de virus que vas inferiores se obtuvieron de experimentos
causa la gripe humana. realizados con una cepa diferente del mismo
Ahora podemos dirigir nuestra atencin a organismo. Se observar que esta cepa ocasion
factores de tipo diferente, los cuales entran una mortalidad epidmica apreciablemente ms
enjuego en ciertos momentos, y en ciertos luga- alta. Las variaciones con cada cepa son conside-
res, antes que como contribuyentes constantes rables, pero no cabe duda acerca de la diferencia
de la marcha de los acontecimientos en cual- entre elllas. La cepa que no logr causar la
Topley 807
Figura 12. Marcha de los acontecimientos en 13 epidemias, dibujando el nmero

de supervivientes entre 100 ratones en riesgo frente al tiempo.
100
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0 10 20 30 40 50 60
DAS
muerte de muchos de los ratones no fall en otra puede inmunizar ms de los que mata. Por
propagarse ms all de los que murieron. En cierto, sabemos desde hace mucho tiempo que
seis de los diez experimentos con esta cepa, la una inmunidad especfica efectiva puede ser
proporcin de los ratones infectados entre los conferida por infecciones leves o latentes; y los
supervivientes, exterminados en el da 60, vara estudios prolongados y detallados de Dudley
desde el 23 al 40%. Entre los supervivientes de en la Escuela de la Marina Real de Greenwich
las dems epidemias iniciadas con esta cepa, 100 (11, 12) proporcionan una demostracin con-
ratones fueron seleccionados al azar. El mismo vincente de la inmunizacin epidmica que
nmero fue seleccionado entre los supervivien- acompaa a cualquier brote de difteria. Parece
tes de las tres epidemias ms severas iniciadas posible que las cepas infectivas, definidas como
con la otra cepa. La resistencia de estos dos gru- aquellas que tienen una potencia relativamente
pos fue comprobada por separado, aadiendo alta de dispersin por contagio, pueden subdivi-
a cada grupo 25 ratones infectados con una ter- dirse en aquellas con razones altas y bajas desde
cera cepa de Bacterium typhimurium, conocida potencia letal a inmunizante.
como productora de una alta mortalidad epid- Los experimentos con diferentes cepas de Pas-
mica. Como control, se ensay al mismo tiempo teurella (1) han proporcionado una ilustracin
y de la misma forma a tres grupos de 100 ratones an ms clara de la independencia de la virulen-
sanos cada uno. En el da 60, el 69% de los cia, tal como se ensaya segn la potencia letal
supervivientes de las epidemias leves permane- cuando se inyectan bacterias directamente en
can vivos, frente al 66% de los supervivientes los tejidos, y de epidemicidad, tal como se ensaya
de las epidemias severas y al 36,7% de los ratones segn los nmeros de ratones que sucumben a
sanos que no haban sido expuestos previamente la infeccin por contagio. El Cuadro 1 muestra
al riesgo. los resultados obtenidos con cinco cepas diferen-
El inters principal de este experimento re- tes de Pasteurella, listadas en la primera columna
side en la demostracin de que una cepa de un en orden descendente de epidemicidad. Se ob-
parsito bacteriano, a medida que se propaga serva que la cepa P.64 provoc la muerte de 73
por contacto, puede causar la muerte de ms ratones de un grupo de 100 por infeccin de
huspedes de los que inmuniza, mientras que contacto al cabo de 60 das, e infect a otros 6
Cuadro 1.
Inifectividad Virulencia
Muertes Supervivientes Muertes entre 5 ratones por dosis

Cepa por contagio infectados 105 104 103 102 10
P.64 73/100 6/27 5 5 5 5 4

P.62 62/100 7/38 5 5 4 4 2
P.29 26/100 0/74 - 5 4 4 2
P.58 18/100 1/82 3 1 0 1 0
P.A.39 13/100 0/87 5 4 5 4 2
sin provocar la muerte. Tambin era altamente solo dos veces hemos obtenido evidencias de que
virulenta; 10 inyecciones de Pasteurella provoca- un cambio de este tipo tuviera lugar durante
ron la muerte de 4 5 ratones, y con dosis epidemias experimentales (1-24). De acuerdo
mayores sucumbieron todos los ratones que las con nuestras evidencias actuales, parece proba-
recibieron. La cepa P.62, dentro del margen de ble que la evolucin dentro de cualquier especie
error de experimentos de este tipo, es del mismo parsita de una cepa de alta epidemicidad es un
orden de epidemicidad y virulencia que la cepa suceso ocasional, antes que parte de un proceso
P.64; las cepas P.A.39 y P. 29 tienen la misma normal o peridico.
virulencia que la cepa P.62, pero con una baja
epidemicidad, mostrando muy poca propaga-
cin por contacto. La cepa P.58 tiene la misma EL EFECTO DE DIVERGENCIAS GENTICAS
baja epidemicidad que la cepa P.A.39, pero tam- EN LA RESISTENCIA DENTRO DE UNA SOLA
bin es de baja virulencia. Es evidente que las ESPECIE DE HUSPED
caractersticas biolgicas, cualesquiera que sean,
las que permiten a una bacteria multiplicarse Del mismo modo que diferentes cepas dentro
dentro de los tejidos, de modo que provoca la de una sola especie parsita difieren en su capa-
muerte del husped, son diferentes, y disocia- cidad de infectar y matar a una especie particu-
bles, de aquellas que permiten que logre estable- lar de husped, diferentes cepas, o razas, dentro
cerse en un nuevo husped, al cual se transmite de una sola especie de husped, difieren en su
por infeccin de contacto. La naturaleza de los resistencia al ataque; y la disociacin de diferen-
factores implicados es actualmente muy oscura, tes capacidades infectivas que pueden manifes-
y ofrece un frtil campo de estudio a los bacte- tarse en cepas seleccionadas de un parsito de-
rilogos y bioqumicos. terminado tienen una analoga en la disociacin
Se puede comentar que todas las evidencias resistencia hacia diferentes parsitos, o hacia
actualmente disponibles estn en contra de la diferentes actividades del mismo parsito, lo
opinin de que variaciones en la epidemicidad que puede demostrarse en cepas seleccionadas
o virulencia del parsito infectivo desempean de husped.
un papel en las fluctuaciones de la mortalidad Algunos observadores han logrado producir,
que pueden producirse durante una epidemia mediante la reproduccin artificial, cepas de
de larga duracin, o que siguen a cualquier cam- animales de laboratorio extraordinariamente
bio en la proximidad o continuidad del contacto resistentes, o extraordinariamente susceptibles,
entre los huspedes infectados y no infectados. a parsitos bacterianos especficos (25). En algu-
A este respecto, nuestra propia experiencia est nos casos, generaciones posteriores de estas ce-
de acuerdo con las opiniones expresadas por pas seleccionadas han sido ensayadas frente a
Webster y sus colegas (13-23), cuyos estudios otras bacterias, virus, o toxinas. De este modo,
independientes en el Instituto Rockefeller co- Gowen y Schott (26) ensayaron dos cepas Silver
menzaron en este pas poco despus de los nues- y S., ingnitas de ratones, frente a Bacterium
tros. De las observaciones de ms de veinte aos, typhimurium y frente al virus de la pseudorra-
Topley 809
bia. La cepa S. era aproximadamente cuati las plantas han ido ms lejos en este campo par-
veces ms resistente que la Silver a la Bacterium ticular, y han obtenido resultados del mximo
typhimurium, pero Silver era aproximadamente inters. Por ejemplo, en sus estudios sobre la
dos veces ms resistente que S. a la pseudorrabia. roya de los tallos de trigo, han demostrado que
Webster (27) produjo cepas de ratones anor- la resistencia gentica de cepas de husped selec-
malmente resistentes, o anormalmente suscepti- cionadas pueden tener una estrecha relacin
bles, a la Bacterium enteritidis, mediante repro- con las diferentes cepas del parsito (29). Una
duccin selectiva a travs de algunas generaciones cepa seleccionada de trigo que sea altamente
sucesivas de ratones que haban sobrevivido a resistente a una cepa de roya puede ser altamente
la infeccin de este organismo. A continuacin, susceptible a otra; de modo que la posibilidad
ensay estas cepas seleccionadas frente a otras que se nos ofrece aqu de eliminar huspedes
tres bacterias patognicas, Pasteurella, el baci- susceptibles mediante la reproduccin selectiva
lo de Friedlnder, y los neumococos, y tam- depende de nuestra capacidad para producir,
bin frente al virus de la encefalomielitis ovina mediante el cruce gentico apropiado, cepas de
"louping ill". La cepa que era anormalmente trigo que sean resistentes a todas las cepas de
resistente a la Bacterium enteritidis tambin era roya que probablemente las ataque.
relativamente resistente a las otras tres bacterias, Aparte de las diferencias innatas en resis-
pero era menos resistente al virus de "louping tencia, y las diferencias adquiridas en inmu-
ill" que la cepa que era anormalmente suscep- nidad especfica, la resistencia del husped
tible a la Bacterium enteritidis. Hill, Hatswell y puede verse afectada por una variedad de otros
Topley (28) produjeron una cepa de ratones factores, por ciertas deficiencias dietticas, por
anormalmente resistentes a la inyeccin de una exposicin a cambios climticos severos, y as
toxina parcialmente purificada, aislada de Bac- sucesivamente. Nos llevara demasiado lejos de
terium typhimurium, mediante la reproduccin nuestro tema comentar estos factores con deta-
selectiva de generaciones sucesivas de ratones lle; solo hace falta comentar lo deseable que
que haban sobrevivido a grandes dosis de esta sera valorar su importancia relativa mediante
sustancia. Generaciones posteriores de estos experimentos u observaciones cuidadosamente
ratones resistentes a la toxina fueron ensayados controlados antes que intentar asignarles sus
frente a bacilos activos de la misma especie bac- papeles respectivos en la marcha natural de los
teriana, pero resultaron que no eran ms re- acontecimientos.
sistentes que testigos no seleccionados. Por lo
tanto, es evidente que la resistencia gentica,
aunque no es especfica en el mismo sentido que SISTEMAS MAS COMPLEJOS
la resistencia que depende de reacciones ant-
geno-anticuerpos, tiene un alcance limitado, Hasta ahora hemos limitado nuestra atencin
y es una expresin del efecto de diferentes fac- a la forma ms simple de los sistemas epidemio-
tores que pueden ser heredados de modo inde- lgicos, en la cual una sola especie de parsito
pendiente. reacciona con una sola especie de husped, aun-
Las diferencias raciales en cuanto a la resis- que cada especie puede dividirse en razas o tipos
tencia que dependen de estos factores, en los biolgicos que difieren de modo significativo en
hombres o en los animales, afectarn a la pro- su comportamiento.
pagacin natural de epidemias, aumentando su Por otra parte, en nuestras consideraciones
gravedad en algunas partes del mundo y re- de sistemas ms complejos, no podemos hacer
ducindola en otras. Tambin pueden conducir ms que notar analogas. La modificacin natu-
a una diferente incidencia o tasa de mortali- ral ms importante en nuestro sistema simple
dad en las regiones habitadas por una mezcla quizs sea la intervencin de un insecto vector;
de razas. No obstante, se debe subrayar que y entre todas las enfermedades humanas trans-
habitualmente es un asunto de la mxima com- mitidas por insectos vectores, la malaria ocupa
plejidad, al enfrentarse con observaciones re- el primer lugar.
gistradas de este tipo, el desenredar los efectos En lo que se refiere a la prevencin, nuestro
de factores genticos, inmunizacin por infec- problema principal sigue siendo la reduccin
cin previa, e influencias ambientales. del contacto efectivo entre una persona infec-
Los bilogos y los estudiosos de la gentica de tada con el parsito de la malaria y una persona
susceptible al mismo. Pero el contacto efectivo infeccin artificial de sujetos humanos como m-
ya no significa solo la propincuidad. Es nece- todo de curacin de ciertas enfermedades men-
sario que la persona infectada sea picada por tales, han mostrado muy claramente que existe
un mosquito de la especie apropiada en el mo- una inmunidad especfica adquirida que de-
mento apropiado, cuando los parsitos, en el pende no solamente de la especie del parsito
estadio correcto de su desarrollo, estn pre- malrico, sino tambin de diferentes cepas den-
sentes en el torrente circulatorio de la sangre, tro de una especie, las cuales son claramente
y a continuacin, que este mismo mosquito pi- anlogas a los diferentes tipos antignicos de
que a un husped susceptible, no infectado, de bacterias y virus. El papel de las reacciones ant-
nuevo en el momento apropiado, cuando el pa- geno-anticuerpos bien puede tener menos im-
rsito ha pasado por su ciclo sexual en los teji- portancia en las infecciones por protozoos que
dos del mosquito. En ausencia de mosquitos de en las bacterianas o vricas, pero quizs es igual-
la especie apropiada, y en una concentracin mente probable que otros mecanismos diferen-
adecuada, el parsito de la malaria no puede tes de los que dependen de tales reacciones sean
pasar con una frecuencia efectiva de husped ms importantes en la resistencia adquirida a
a husped, por muy estrecha que sea la con- las bacterias y virus de lo que generalmente se
centracin de huspedes; en efecto, la agrega- ha supuesto.
cin o dispersin de los huspedes infectados El segundo punto concierne al insecto vec-
y susceptibles pierde ahora su significado, ex- tor. Del mismo modo que hemos observado
cepto en lo que est relacionado con la distribu- que las diferentes razas biolgicas dentro de
cin de los insectos vectores, con su capacidad una sola especie parsita, independientemente
de vuelo, y con sus hbitos de alimentacin. de las diferencias en el tipo antignico, difie-
No tengo ni los conocimientos ni el tiempo ren de modo significativo en su comportamiento
para comentar la fascinante historia de la pre- epidemiolgico, y que diferentes cepas dentro
vencin de la malaria mediante el control de los de una especie husped pueden manifestar am-
mosquitos. Sin embargo, hay dos puntos en la plias diferencias en resistencia gentica, as
epidemiologa de la malaria que se pueden se- encontramos que diferentes cepas, o razas, de
alar, puesto que tienen una relacin directa una sola especie de insecto vector pueden diferir
con los principios generales que hemos conside- profundamente en su eficacia como agentes de
rado en relacin con los sistemas ms simples. infeccin, generalmente debido a diferentes
El primero afecta al propio parsito de la ma- predilecciones por la sangre del hombre y otros
laria, y a las reacciones al mismo del husped. animales (30).
Hasta hace poco tiempo, exista la tendencia a El tiempo prohibe una consideracin ms de-
presumir que el problema de la resistencia a los tenida de las otras complejidades que pueden
protozoos en general, y a la malaria en particu- introducirse en nuestros sistemas epidemiolgi-
lar, se diferenciaba de alguna manera funda- cos mediante la intervencin de huspedes alter-
mental, del de la resistencia a las bacterias y a nativos o de reservas, o de muchos otros factores
los virus. En particular, se prest poca atencin que hemos dejado sin comentar; pero hay un
al posible efecto de los mecanismos que depen- ltimo punto que debera destacarse. Siempre
dan de las reacciones antgeno-anticuerpos. que procuramos reducir la frecuencia de una
Este descuido, aunque fuera un resultado natu- enfermedad infectiva, procuramos, de una u
ral de dificultades de la tcnica, siempre fue otra manera, y generalmente mediante ataques
biolgicamente injustificable, aunque solo fuera sincronizados en muchos frentes diferentes,
porque la produccin de anticuerpos especficos reducir la probabilidad de que un parsito pato-
es un fenmeno general que sigue a la introduc- gnico acceda a un husped susceptible. Jams
cin en los tejidos animales de cualquier pro- necesitamos, por medio de nuestra propia ac-
tena extraa, o de cualquier complejo qumico cin, reducir la probabilidad a cero. El sistema
extrao del cual una protena es una parte. Es biolgico, del cual depende cualquier prevalen-
posible que esta caracterstica pueda ser com- cia endmica o epidmica, se encuentra en equi-
partida por otras mayores y ms complejas mo- librio inestable, ya sea cambiando en favor del
lculas que no tienen ningn componente pro- parsito, o hacindolo en favor del husped. A
tenico. Recientes estudios sobre la malaria, par- medida que reducimos la frecuencia del conta-
ticularmente la malaria en los monos, y sobre la gio efectivo, reducimos la masa de material
Topley 811
infectivo del cual d e p e n d e , e n p a r t e , la p r o b a b i - (10) Topley, W.W.C, M. Greenwood y J. Wilson.

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(8) Greenwood, M., W.W.C. Topley y J. Wilson./ mento de Agricultura, Canad, 1940.
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(9) Topley, W.W.C. J Hyg Camb 20:103, 1921. versity Press, 1937.
CONCLUSIN DE UN ESTUDIO DE DIEZ ANOS SOBRE LA
FLUORURACION DEL AGUA 1
David B. Ast 2 y Edward R. Schlesinger 3
En los lugares donde el suministro de agua tecimientos de agua se aproximaban al nivel es-
potable contiene iones de fluoruro en una con- perado segn el que se encontr en Aurora.
centracin ptima en el origen, la experiencia Uno de los estudios ms extensos, el estudio
de caries dental de nios que beben estas aguas de Newburgh-Kingston sobre la relacin de ca-
fluoruradas durante los aos del desarrollo de ries y flor, ha presentado recientemente su in-
la dentadura es aproximadamente un 60% me- forme final basado en 10 aos de experiencias
nor que entre los nios de zonas donde el sumi- de fluoruracin. El informe, que contiene tres
nistro de agua es deficiente en fluoruro (1). Los documentos definitivos sobre la historia del es-
adultos que han utilizado continuamente tales tudio y sus aspectos peditricos y dentales, y un
abastecimientos de agua gozan para su den- cuarto documento que trata del metabolismo
tadura de los beneficios obtenidos en la niez (2). del fluoruro, se present al Instituto de Patolo-
La fluoruracin controlada del agua para la ga Clnica Oral de Nueva York el 12 de diciem-
prevencin de la caries dental, es decir, la adi- bre de 1955. Estos documentos aparecen en el
cin de compuestos de fluoruros en concentra- nmero de marzo de 1956 del Journal of the
cin ptima a los suministros deficitarios en American Dental Association (4-7).
fluoruros se ha estudiado desde 1945 en tres Antes del inicio en 1945 de programas de
zonas diferentes. Estos estudios demostraron fluoruracin controlada del agua, amplias inves-
que la caries dental puede prevenirse con efec- tigaciones epidemiolgicas (8, 9) haban demos-
tividad por medio de la fluoruracin controlada trado: 1) la aparicin de un defecto en el esmalte
del agua en el mismo grado que en los lugares de los dientes, que se decoloraba y, en casos
donde el agua contiene fluoruro en el origen. extremos, causaba picaduras en el esmalte; 2)
Una revisin reciente (3) present las tasas de el descubrimiento de que el esmalte manchado
CPE (dientes cariados, perdidos o empastados) o moteado se originaba por la ingestin de aguas
de los nios de seis a 10 aos, despus de nue- fluoruradas en el origen durante los aos de
ve aos de experiencia con el uso de fluoruro calcificacin del esmalte; 3) la relacin directa
en Grand Rapids, Michigan, Newburgh, Nue- entre el grado de moteado y el contenido de
va York y Brantford, Ontario, y compar es- fluoruro del agua; 4) una relacin inversa entre
tos datos con los de Aurora, Illinois, que uti- caries dental y dientes fluorados o moteados, y
liza un abastecimiento de agua con fluoruro 5) que donde el abastecimiento de agua contena
de origen natural con una concentracin de aproximadamente 1,0 ppm de F, los habitantes
1,2 ppm de F. Se encontr que las tasas para gozaban de una considerable proteccin contra
las edades de seis a nueve aos eran alta- la caries dental sin el riesgo del afeamiento de
mente comparables en las cuatro comunida- esmalte moteado.
des, y las tasas a la edad de 10 aos para las En 1939, Cox et al. (10) sugirieron que la adi-
tres comunidades que fluoruraban sus abas- cin de fluoruros a los alimentos y al agua, para
elevar el contenido de fluoruro hasta el nivel
ptimo, podra prevenir la caries dental si se
Fuente: American Journal of Public Health 46(3):265-271,
1956. ingera durante los aos del desarrollo de la
'En forma condensada se resume el estudio realizado en dentadura. En 1942, Ast (11) describi un plan
Newburgh y Kingston durante una dcada acerca de la rela- para ensayar la hiptesis de una relacin entre
cin entre las caries y los fluoruros, con alguna informacin
adicional sobre la seguridad de la fluoruracin del agua. la caries y el fluoruro. Propuso un estudio de
2
Director, Direccin de Salud Dental, Departamento de Sa- dos comunidades comparables con abasteci-
lud del Estado de Nueva York, Albany, Nueva York, E.U.A.
3
Director Adjunto, Divisin de Servicios Mdicos, Departa-
mientos de agua deficientes en fluoruro, una
mento de Salud del Estado de Nueva York. de las cuales tendra su suministro de agua com-
812
Asi y Schlesinger 813
plementado con fluoruro de sodio para elevar equipo realiz los exmenes clnicos, y el den-
su contenido de flor hasta 1,0 ppm, y la se- tista principal y el higienista dental del equipo
gunda servira como testigo. del estudio efectuaron los exmenes radiol-
Este proyecto fue considerado por el Depar- gicos. Las pelculas se procesaron y enviaron a
tamento de Salud del Estado de Nueva York. la oficina de la Direccin de Salud Dental de
En 1944, se constituy un Comit de Asesora- Albany. All, los estadsticos distribuyeron alea-
miento Tcnico en la Fluoruracin de los Abas- toriamente las series de pelculas de tal forma
tecimientos de Agua para estudiar la propuesta. que las personas encargadas de interpretarlas
Tambin se le pidi al Comit que recomendara no saban si estaban examinando una pelcula
los tipos de exmenes mdicos y dentales que de Newburgh o de Kingston.
habra que efectuar para determinar la eficacia Los nios de seis a nueve aos de Newburgh
y seguridad de la fluoruracin del agua. Des- haban utilizado agua fluorurada durante todo
pus de una cuidadosa revisin de la literatura el transcurso de su vida. Los nios de 10 a 12
y de los objetivos del estudio, el comit reco- aos, que tenan menos de dos aos de edad en
mend que se emprendiera un estudio a largo 1945, haban usado el agua fluorurada durante
plazo. Se pidi que participaran en un estudio la calcificacin parcial de las coronas de los pri-
de 10 aos a las ciudades de Newburgh y King- meros molares permanentes, y durante todo el
ston, cada una de ellas con una poblacin apro- perodo de calcificacin de las coronas de los
ximada de 30.000 habitantes, alejadas entre si segundos molares permanentes. Los nios de
alrededor de 35 millas, situadas en la orilla oeste 13 a 14 aos tenan de tres a cuatro aos en
del ro Hudson, y que utilizaban abastecimientos 1945. Estos nios comenzaron a ingerir agua
de agua deficientes en fluoruro. Newburgh dio fluorurada despus de la calcificacin de las co-
su consentimiento para servir como rea de es- ronas de los primeros molares, pero antes de la
tudio y complementar su abastecimiento de erupcin de estos dientes, y la bebieron durante
agua con fluoruro de sodio para elevar su con- todo el perodo de calcificacin de las coronas
tenido de flor hasta 1,0 - 1,2 ppm. Kingston de los segundos molares. Los jvenes de 16 aos
estuvo de acuerdo en servir como rea testigo tenan seis aos cuando comenz la fluorura-
y continuar utilizando su suministro de agua cin. En aquel momento, sus primeros molares
con aproximadamente 0,1 ppm de F. permanentes comenzaban la erupcin en la
En junio de 1944 comenzaron los exmenes boca, y las coronas de sus segundos molares es-
peditricos y dentales iniciales y el 2 de mayo taban casi completamente calcificadas.
de 1945 se procedi a la fluoruracin del abas- La tasa de CPE para los nios de seis a nueve
tecimiento de agua de Newburgh. Este proceso aos de Newburgh era 58% ms baja que para
ha continuado en operacin desde dicha fecha. la de los nios de Kingston. Los nios de 10 a
Los datos iniciales muestran que los nios entre 12 aos de Newburgh tenan una tasa de CPE
seis y 12 aos de edad de ambas ciudades tenan de 53% menor. La tasa de CPE era 48% ms
una experiencia similar de caries dental. La tasa baja que la de Kingston a la edad de 13 a 14
de Kingston era de 20,2 dientes CPE por 100 aos, y 4 1 % a la edad de 16 aos (Cuadro 1).
dientes permanentes, y la de Newburgh era de Al primer molar definitivo frecuentemente
20,6. Los informes peridicos de los progresos se le denomina como la piedra angular del arco
han demostrado una tendencia descendente en dental, y merece una consideracin especial de-
la experiencia de caries dental entre los nios bido a su estratgica posicin en la boca. Esta
de Newburgh. En Kingston las tasas de caries muela, debido a su morfologa y la temprana
han permanecido sin cambio importante. edad en la cual se produce su erupcin en la
En junio de 1955, despus de 10 aos de fluo- boca, a menudo sucumbe a la caries dental en
ruracin, se completaron los exmenes clnicos los primeros aos de vida. Por lo tanto es sig-
y radiolgicos intraorales. En Newburgh, se exa- nificativo observar que entre los nios de seis
minaron 1.519 nios de seis a 14 aos y 109 de a nueve aos de Newburgh, la tasa de CPE para
16 aos, los cuales haban residido en forma los primeros molares permanentes era 53% ms
continuada en la poblacin a lo largo del perodo baja que entre los nios de Kingston en el mismo
de fluoruracin. En Kingston se examinaron grupo de edad. La tasa de CPE en Newburgh
2.021 nios de seis a 14 aos, y 119 de 16 aos. a la edad de 10 a 12 aos era 30% ms baja,
En ambas ciudades el dentista principal del 14% a la edad de 13 a 14 aos y 4% a la edad
Cuadro 1. Dientes CPEa por 100 nios de seis a 16 aos de edad, basados en exmenes clnicos
y radiolgicos en Newburghb y Kingston, Nueva York, 1954-1955.
Nmero de nios con Dientes CPE por 100 nios con

dientes permanentes Nmero de dientes CPE dientes permanentes 1
Diferencia por-
Edad d Newburgh Kingston Newburgh Kingston Newburgh Kingston centual K-N
6- 9e 708 913 672 2.136 98,4 233,7 -57,9

10-12 521 640 1.711 4.471 328,1 698,6 -53,0
13-14 263 441 1.579 5.351 610,1 1.170,3 -47,9
16 109 119 1.063 1.962 975,2 1.648,7 -40,9
a
CPE incluye dientes permanentes cariados, perdidos (posteriormente a su erupcin), o empastados.
b
La adicin de fluoruro de sodio al suministro de agua de Newburgh comenz el 2 de mayo de 1945.
c
Edad en aos cumplidos en el momento del examen.
''Ajustado a la distribucin por edad de los nios examinados en Kingston que tenan dientes permanentes en el
momento del examen de 1954-1955.
e
Los nios de Newburgh de este grupo de edad estuvieron expuestos al agua fluorurada desde el nacimiento.
de 16 aos, en comparacin con los nios de para caries no tratadas y de 32% para primeros
Kingston (Figura 1). molares perdidos (Cuadro 2).
De mayor significado es la observacin de que Otra observacin significativa era que los fluo-
los nios de Newburgh a la edad de seis a nueve ruros ingeridos con el agua proporcionan una
aos tenan 68% menos de primeros molares proteccin selectiva a las superficies proximales
con caries sin tratar, y 88% menos de primeros (adyacentes) de los dientes, en comparacin con
molares perdidos que los nios de Kingston con las superficies oclusivas (utilizadas para masti-
la misma edad. Los nios de 10 a 12 aos de car). Esto es de una gran importancia, debido
Newburgh tenan una tasa 45% ms baja de a que las superficies proximales presentan difi-
caries sin tratar, y 78% ms baja de primeros cultades tanto de deteccin como de correccin
molares perdidos. A la edad de 12 a 14 aos las de las caries. Con frecuencia las caries en las
diferencias eran de 26% para caries sin tratar superficies proximales de un diente requieren
y de 42% para primeros molares perdidos, y a la eliminacin de gran parte de la estructura
la edad de 16 aos las diferencias eran de 4 1 % sana del diente para poder colocar un empaste
adecuado. En cada uno de los niveles de edad
estudiados, el porcentaje de caries diferencia-
bles en las superficies proximales era aproxi-
Figura 1. Primer molar C P E . madamente tres veces mayor entre los nios de
Kingston que entre los de Newburgh.
100 A la edad de seis a nueve aos, todos los cani-
114%
1

IJ!_
nos y molares deciduos normalmente se encuen-
80
60
90,0
30%
1 El
94,1 m u
tran presentes en la boca. Si falta cualquiera de
estos dientes, puede presumirse que se perdie-
ron debido a caries. Entre los nios de seis a
nueve aos de Newburgh, el 25,5% tenan todos
1 H
53% estos dientes presentes y sin caries, frente al
40
u 4,7% de los nios de Kingston (Cuadro 3).
111
53,3
Los estudios epidemiolgicos de Dean (12)
20 acerca de la fluorosis dental endmica demostra-
[gj ron que no haba desfiguracin por fluorosis
u dental a un nivel de aproximadamente 1,0 ppm
K N K N K N K N
10-12 13-14 16 de F. Desafortunadamente, el trmino de es-
6-9
1954-1955
malte moteado o fluorosis dental se aplica a to-
dos los grados de esta condicin. En sus formas
Cuadro 2. Estado de los primeros molares permanentes que erupcionaron en nios de seis a 16 ao
en exmenes clnicos y radiolgicos, Newburgh* y Kingston, Nueva York, 1954-195
Porcentaje de primeros molares permanentes que erupcionaron 5
Sin caries CPE d Empastados Caries no tratadas

c
Edad Newburgh Kingston Newburgh Kingston Newburgh Kingston Newburgh Kingston
6- 9 e 74,9 46,7 25,1 53,3 14,2 17,8 10,6 33,2

10-12 36,8 10,0 63,2 90,0 40,2 41,3 20,5 37,1
12-14 19,3 5,9 90,7 94,1 43,9 40,5 27,0 36,7
16 8,5 4,8 91,5 95,2 55,0 36,6 20,9 35,5
a
b
Ajustado a la poblacin de primeros molares permanentes en el examen de Kingston de 1954-1955.
c
Edad en aos cumplidos en el momento del examen.
d
CPE incluye dientes permanentes cariados, perdidos (posteriormente a su erupcin), o empastados.
e
Los nios de Newburgh de este grupo de edad estuvieron expuestos al agua fluorurada desde el nacimiento.
Cuadro 3 . Nmero y porcentaje de nios de seis a nueve aos de edad, sin caries en los caninos deciduos
y primeros y segundos molares deciduos, basado en exmenes clnicos y radiolgicos,
Kingston y Newburgh,* Nueva York, 1954-1955.
Nmero de nios con los 12 Porcentaje de nios con los 12

Nmero de nios examinados dientes presentes y sin caries dientes presentes y sin caries
Edad b Kingston Newburgh Kingston Newburgh Kingston Newburgh
6 216 184 24 68 11,1 37,0

7 255 208 12 58 4,7 27,9
8 277 213 5 53 1,8 24,9
9 192 129 3 13 1,6 10,1
Total 940 734 44 192 4,7 26,2
Tasa ajustada 0 4,7 25,5
a
b
Edad en aos cumplidos en el momento del examen. Los nios de Newburgh de este grupo de edad estuvieron
expuestos al agua fluorurada desde el nacimiento.
c
Ajustado a la distribucin por edad de los nios de Kingston en el examen de 1954-1955.
ms graves, produce manchas de decolaracin gn caso haba decoloracin desfigurante. De

y posibles picaduras del esmalte. No obstante, los nios examinados en Newburgh, 36 tenan
en las formas ms leves de fluorosis, el esmalte opacidades no debidas a la fluorosis. De los 612
del diente tiene gran brillo, el cual realza la be- nios examinados en Kingston, 115 tenan opa-
lleza del diente en lugar de desfigurarlo. Para cidades no debidas a la fluorosis. La frecuencia
la deteccin de los primeros sntomas de fluoro- relativamente baja de opacidades del esmalte no
sis dental se necesita un examinador con gran debidas a la fluorosis en Newburgh, comparada
experiencia en reas de fluorosis endmica. El con la de Kingston, tiende a confirmar un in-
dentista medio tiene todas las probabilidades de forme previo (13) acerca de que los fluoruros
no detectar los primeros indicios del moteado. ingeridos con el agua, en la concentracin reco-
Para determinar si los nios de Newburg mos- mendada, habran reducido la aparicin de
traban cualquier indicio de fluorosis dental, se puntos hipoplsticos en los dientes.
pidi que un mdico especialmente capacitado Los mismos grupos de nios examinados para
del Servicio de Salud Pblica, con larga expe- detectar opacidades del esmalte tambin se exa-
riencia en la deteccin de las lesiones ms leves, minaron para detectar evidencia de gingivitis.
hiciera los exmenes. Examin a 621 nios de Se registr solo un resultado positivo para la
seis a 14 aos en Newburgh, de los cuales 438 gingivitis notoria, con lo cual fue posible hacer
haban residido all en forma continuada desde hincapi en la enfermedad avanzada y minimi-
el comienzo de la fluoruracin. En Kingston, zar el sesgo del examinador. Ligeramente, pero
examin a 612 nios de la misma edad. Se hicie- de modo significativo, haba ms gingivitis entre
ron exmenes para detectar, adems de la fluo- los nios de Kingston que entre los de New-
rosis dental, opacidades del esmalte debidas a burgh.
causas diferentes de la ingestin de fluoruros. El informe final sobre los descubrimientos
Generalmente estas otras opacidades del es- peditricos del estudio de Newburgh-Kingston
malte son hipoplasias evolutivas. Por lo comn puso de manifiesto que todas las evidencias cien-
aparecen como manchas circulares, blancas o tficas disponibles en el momento de la primera
coloreadas, y la mayora de ellas son evidentes propuesta del estudio indicaban la seguridad de
incluso para ojos inexpertos. beber agua que contuviera aproximadamente
Entre los 438 nios con residencia continua 1,0 ppm de F en el origen. En aquel momento
en Newburgh, 46 tenan una fluorosis cuestio- no haba motivos para pensar que los fluoruros,
nable, 26 la tenan muy leve y seis leve. No haba al aadirse al agua potable como una parte del
casos de moteado moderado o grave, y en nin- proceso de tratamiento del agua, actuaran de
Ast y Schlesinger 817
forma diferente de los fluoruros que ya se entre los grupos de las dos ciudades tendan a
contraban presentes. No obstante, se consider favorecer a los nios de Newburgh, pero no se
deseable ensayar esta posibilidad remota bajo poda atribuir significado mdico a ninguna de
condiciones cuidadosamente controladas que se las diferencias.
establecieron para el estudio a largo plazo de La revisin de los conocimientos actuales del
Newburgh-Kingston. metabolismo de los fluoruros, particularmente
Se estudiaron grupos estrechamente similares en el cuerpo humano, utiliz esta informacin
de nios en Newburgh y Kingston. En el ao para estimar los factores de seguridad en la fluo-
final del estudio, 500 de los nios inscritos en ruracin del agua. Los conocimientos de los ni-
Newburgh y 405 en Kingston se examinaron en veles de fluoruros en sangre, de la tasa y el me-
la clnica del estudio. Los puntos en los cuales canismo de excrecin urinaria de fluoruros, y
se concentr el examen fueron los relacionados de la magnitud y el mecanismo de la deposicin
con los posibles efectos sistmicos de la ingestin en los huesos, aumentan nuestra comprensin
de fluoruros, tal como se manifiestan por cam- de algunos efectos biolgicos importantes de
bios en el crecimiento y desarrollo, o por resul- las dosis txicas de fluoruros, tales como enve-
tados anormales en los exmenes fsicos, radio- nenamiento agudo por fluoruros, fluorosis in-
lgicos y de laboratorio. Un pediatra calificado capacitante, osteosclerosis y esmalte moteado.
practic a cada nio una revisin mdica gene- El nivel de fluoruros en la sangre en animales
ral; se midi la estatura y el peso y se tomaron experimentales que recibieron dosis letales de
radiografas de la mano derecha, de ambas ro- fluoruros sube hasta alcanzar un pico en un in-
dillas y de la espina dorsal. Observadores inde- tervalo de media hora a una hora, desciende
pendientes que no tenan conocimientos de la rpidamente dentro de las dos o tres horas, y
ciudad de procedencia de las radiografas indi- vuelve a su nivel normal al cabo de 24 horas.
viduales estimaron la densidad y edad sea (ma- La sangre no tiene tendencia a acumular fluoru-
duracin del esqueleto). Tambin se hicieron ros, aunque el nivel de fluoruros en la sangre
anlisis de laboratorio que incluyeron nivel de de las personas que beben agua fluorurada es
hemoglobina, recuento total de leucocitos y an- algo ms alto que el de las personas que beben
lisis rutinario de orina. No se detectaron dife- agua deficiente en fluoruros.
rencias con significado mdico entre los grupos Cuando el hombre ingiere pequeas cantida-
de nios de las dos ciudades. Esto indic la au- des de fluoruros excreta rpidamente en la
sencia de cualquier indicio sugerente de efectos orina una fraccin significativa. Es probable que
sistmicos debidos al hecho de beber agua fluo- cuando el hombre ingiere pequeas cantidades
rurada durante el perodo de ms rpido creci- de fluoruros equivalentes a las del agua fluoru-
miento. Adems, se realizaron estudios detalla- rada durante un intervalo de aos, la excrecin
dos especiales de los ojos y odos de un pequeo urinaria diaria exceda de la mitad de la cantidad
grupo de nios; estos incluyeron la determina- absorbida cada da. La extraordinariamente r-
cin de la agudeza y el campo visual y el nivel pida y eficiente excrecin de fluoruros por la
de audicin. Los resultados de estos exmenes orina se atribuye a una reabsorcin algo ms
especiales estaban completamente dentro del baja de fluoruros en los tbulos de los rones
margen de prevalencia esperada para las condi- que la caracterstica de los cloruros.
ciones estudiadas. El otro mecanismo de eliminacin de fluoru-
Se hizo referencia a otro artculo reciente- ros de la sangre es mediante la deposicin en
mente publicado (14), que presentaba otras los huesos; es probable que la cantidad de fluo-
pruebas de la ausencia de efectos sistmicos pro- ruros presentes en los msculos dependa direc-
cedentes del agua fluorurada. El objetivo de este tamente de la cantidad de fluoruros ingeridos
estudio fue determinar la existencia de efectos por el cuerpo da tras da. El mecanismo de
irritantes en los rones como resultado del uso deposicin de los fluoruros es muy simple; los
prolongado de agua fluorurada. En ambas ciu- iones de fluoruro reemplazan a los grupos hi-
dades se determin la excrecin cuantitativa de droxilos de la superficie de los cristales seos.
albmina, de glbulos rojos y de sedimentos en No existen indicios de cualquier desventaja bio-
muestras de la orina de 12 horas, de muchachos lgica notable como resultado de esto. La depo-
de 12 aos de edad, utilizando la tcnica Addis sicin de fluoruros en los huesos es un proceso
modificada. Las diferencias en los resultados en- reversible.
Con respecto al envenenamiento agudo por dos hechos importantes: que la fluoruracin
fluoruros, hay un factor de seguridad de al me- es efectiva para reducir la caries dental y que
nos 2.500 veces en la fluoruracin del agua. Los es una prctica segura de salud pblica.
mecanismos de la fluoruracin del agua son tales
que es imposible producir un envenenamiento Referencias
agudo tanto accidental como intencionado.
La fluorosis incapacitante, caracterizada por (1) Dean, H. T., F. A. Arnold y E. Elvove. Domestic
una rigidez de la espalda debida a la calcificacin water and dental caries. Public Health Rep 57:1155,
de los ligamentos anchos de la espalda, se pro- 1942.
duce por una ingestin diaria de 20 a 80 miligra- (2) Russell, A. L. y E. Elvove. Domestic water and
mos o ms de fluoruros durante 10 a 20 aos. dental caries: VIL A study of the fluoride-dental car-
ies relationship in an adult population. Public Health
Puesto que cinco galones de agua fluorurada Rep 66:1389, 1951.
con 1 ppm de F contienen 20 miligramos, es (3) Dean, H. T. Fluorine in the control of dental
evidente que la fluorosis incapacitante jams caries. J Am Dent Assoc 52:1, 1956.
puede producirse bebiendo agua fluorurada. (4) Hilleboe, H. E. History of the Newburgh-Kings-
Los primeros indicios de osteosclerosis, una hi- ton caries fluorine study. J Am Dent Assoc Vol. 57
(Mar.), 1956.
percalcificacin detectable mediante examen ra- (5) Schlesinger, E. R. etal. The Newburgh-Kingston
diogrfico, no se producen por una ingestin caries fluorine study: XIII. Pediatric fndings after
de fluoruros que no supere de 8 a 10 veces el ten years.y Am Dent Assoc Vol. 57 (Mar.), 1956.
nivel del agua fluorurada. (6) Ast, D. B. et al. The Newburgh-Kingston caries
fluorine study: XIV. Combined clinical and roentge-
Tambin se han revisado las evidencias res- nographic dental fndings after ten years of fluoride
pecto a enfermedades del corazn, rones, cn- experience./ Am Dent Assoc Vol. 57 (Mar.), 1956.
cer, y la posible influencia de los fluoruros en (7) Hodge, H. C. Fluoride metabolism: Its signif-
el tiroides. Existe una abundancia de estadsticas cance in water fluoridation. J Am Dent Assoc Vol. 57
(Mar.), 1956.
que indican la ausencia de influencias, en cual- (8) Moulton, F. R. (ed.), Fluorine and Dental Health.
quiera de estas enfermedades, de la ingestin Washington, D.C., American Association for the Ad-
de fluoruros en los niveles encontrados en cual- vancement of Science, 1942.
quier suministro de agua de los Estados Unidos. (9) Moulton, F. R. (ed.), Dental Caries and Fluorine.
Estudios sobre el uso de fluoruro radiactivo en Washington, D. C , American Association for the Ad-
vancement of Science, 1946.
animales experimentales muestran que la gln- (10) Cox, G. J., M. C. Matuschak, et al. Experi-
dula tiroides no concentra fluoruros como lo mental dental caries IV. Fluorine and its relation to
hace con los yoduros. La presencia de una defi- dental caries. J Dent Res 18:481, 1939.
ciencia renal en los animales experimentales y (11) Ast, D. B. The caries-fluorine hypothesis and
los hombres que padecen una enfermedad renal a suggested study to test its application. Public Health
Rep 58:857, 1943.
de larga duracin parece que no afecta a la ex- (12) Dean, H. T. Endemicfluorosisand its relation
crecin de fluoruros por los rones. to dental caries. Public Health Rep 53:1413, 1938.
Despus de 10 aos de experiencias, el exten- (13) Zimmerman, E. R. Fluoride and nonfluoride
so anlisis del estudio de Newburgh-Kingston enamel opacities. Public Health Rep 69:1115, 1954.
(14) Schlesinger, E. R., D. E. Overton y H. C. Chase.
sobre la relacin entre caries y fluoruros, aa- Study of children drinking fluoridated and nonfluo-
dido a la abundancia de pruebas presentadas ridated water: Quantitative urinary excretion of al-
previamente, demuestra de forma concluyente bumin and formed elements. JAMA 160:21, 1956.
LA INFLUENCIA DEL SUPLEMENTO VITAMNICO EN LA DIETA
DE MUJERES EMBARAZADAS Y EN LACTANCIA EN LA
INTELIGENCIA DE SUS HIJOS1
Ruth F. Harrell, 2 Ella R. Woodyard 2 y Arthur I. Gates 2
Este estudio intenta determinar si la inteligen- en la capacidad de aprendizaje. Una cantidad

cia de los nios puede verse afectada de una inferior a 3 jxg diarios disminuy el rendimiento
forma medible por los suplementos vitamnicos en el laberinto por debajo del normal, mientras
ingeridos por mujeres embarazadas y en peque la ingestin de ms de 100 |xg diarios mejor
rodo de lactancia. Mientras examinaba a grupos el rendimiento por encima del normal. En pre-
de nios retrasados y registraba sus historias, sencia de un exceso de tiamina, no se observ
uno de los autores (Harrell) not la alta inciden- ninguna mejora tras la adicin de riboflabina,
cia de nutricin defectuosa en la vida prenatal piridoxina y pantotenato de calcio. Con anterio-
de estos deficientes mentales. Surgi la idea de ridad a muchos de los estudios citados, la inves-
que una dieta materna cualitativamente inade- tigacin de Poole y otros (12) condujo a la con-
cuada durante el embarazo pudiera ser un fac- clusin, con respecto a la alimentacin de bebs,
tor que militaba contra el desarrollo ptimo del de que "todos los datos disponibles sobre la vita-
sistema nervioso del feto. mina B parecen indicar una estrecha interaccin
El efecto perjudicial de una deficiencia temen el nio entre el metabolismo y el desarrollo
prana del complejo de vitamina B en la capaci- del comportamiento externo , \ Por lo tanto, pa-
dad de aprendizaje de ratas de 70 das de edad rece razonable que un suplemento vitamnico
fue indicado por Maurer y Tsai (1). Posterior- en la dieta de mujeres con dietas deficientes
mente, Maurer y otros estudiaron este problema pudiera ocasionar una mejora en la inteligencia
en las ratas (2-4) y Balken y Maurer (5) hicieron de sus hijos.
una tentativa de extender sus observaciones a
los seres humanos. Bernhardt y otros (6-8) pre- PROYECTO
sentaron resultados que sugeran que las ratas,
alimentadas con una dieta normal, aprendieron Se proporcionaron tabletas de vitaminas como
de una manera mucho mejor al compararlas suplemento diettico diario a 2.400 mujeres,
con animales sometidos a una dieta empobreci- divididas igualmente entre una casa de materni-
da; el peor aprendizaje se dio en los animales a dad de Norfolk, Virginia, y otra de Leslie County,
los cuales se les empobreci la dieta ms tempra- Kentucky. El estudio fue realizado de modo si-
no. O'Neill (9-11) estudi los efectos de deficien- multneo en ambos grupos desde octubre de
cias y excesos de tiamina, y lleg a la conclusin 1945 hasta junio de 1948. Una tcnica de "doble-
de que criando ratas blancas con estos regmenes ciego" evit que los sujetos o investigadores
opuestos, se producan diferencias significativas conocieran la naturaleza de los suplementos. Se
utilizaron cuatro tabletas, 3 con un patrn de dis-
tribucin al azar cuidadosamente organizado:
Fuente: Metabolism 5:555-562, 1956.
l
Se publicar como una monografa por el Teachers College,
Tableta A (grupo A) = 200 mg de cido ascr-
Columbia University. Este resumen fue editado por Elmer L. bico; Tableta B (grupo B) = 2 mg de tiamina, 4
Severinghaus, Vicepresidente para Investigaciones Clnicas, mg de riboflavina, 20 mg de niacinamida, 15
Hoffmann-La Roche, Inc.
Se deja constancia del agradecimiento al Williams-Water- mg de hierro; Tableta C (grupo C) = placebo
man Fund, Research Corporation, de Nueva York, por el inerte; Tableta D (grupo D) = 2 mg de tiamina.
apoyo financiero de los estudios experimentales y estadsticos En Norfolk se entrevist a las futuras madres
y a Hoffmann-La Roche, Inc., de Nutley, New Jersey, por su
generosa donacin de vitaminas y placebos.
2
Departamento de Fisiologa y Educacin, College of
William and Mary, Williamsburg, Virginia; Teachers College,
Columbia University, Nueva York, E.U.A. Proporcionadas por Hoffmann-La Roche, Inc.
819
en el momento de su primera inscripcin en la dencia de Gran Bretaa; muy pocas madres

clnica gratuita de maternidad. Se les ofreci tenan empleo; rural; dieta corriente, pero ge-
una tableta "tnico", para uso diario, con la ex- neralmente no muy inadecuada. La muestra de
plicacin de que era cara, pero que se les propor- poblacin era representativa de la regin,
cionara gratis si continuaban en el proyecto, y puesto que casi todas las mujeres en las fami-
si se comprometan a volver acompaadas de lias de Leslie County eran atendidas por este
sus hijos a las edades de tres y de cuatro aos, servicio de maternidad y obstetricia.
con el fin de efectuar unas mediciones. La selec-
cin de los cuatro tipos de suplemento se hizo
por turno segn el orden de registro de nuevas EXAMEN DE LOS NIOS
pacientes. Nadie que trat con las tabletas saba
qu tipo se le dio a cada paciente. Estas mujeres La prueba de inteligencia se efectu mediante
fueron examinadas dos veces al mes en la clnica, el uso de partes seleccionadas de la Escala Stan-
y adems fueron visitadas cada 15 das en sus ford-Binet revisada por Terman-Merrill, utili-
casas, por enfermeras del Servicio de Materni- zando el impreso L para los nios de tres aos
dad del "King's Daughters". El cumplimiento y de cuatro aos. Aunque estas pruebas no pa-
del programa de uso diario de los suplementos recan estar perfectamente adaptadas para los
parece que fue satisfactorio, puesto que solo tres nios de ninguno de los dos grupos, las dificul-
de las 1.200 mujeres fueron eliminadas por mo- tades fueron ms evidentes en el grupo rural
tivos de incumplimiento aparente, y otras dos de Kentucky, donde algunos de los dibujos re-
debido a su declarada incapacidad para tragar presentaban objetos totalmente desconocidos
las tabletas. Se entreg cada vez una dosis para para estos nios. En Kentucky, las dificultades
dos semanas. Las enfermeras llevaron las table- prcticas limitaron el ensayo a los nios de tres
tas de vitamina a las mujeres que no acudieron aos de edad.
a las citas de la clnica. En el momento de la inscripcin en la clnica,
En Leslie County, debido a los problemas de cada mujer se haba comprometido a volver
viaje, ocasionados por las malas carreteras o por acompaada del hijo esperado durante la se-
falta de carreteras, malas condiciones meteoro- mana de su tercer y cuarto cumpleaos, con el
lgicas y convencionalismos de la regin, se hizo fin de medir su altura y peso, y para comprobar
necesario contar con las visitas mensuales a la su inteligencia. Durante la semana que preceda
clnica y la distribucin de los suplementos en a cada cumpleaos, se mand por correo a cada
cantidades adecuadas para un mes. Cuando las madre una tarjeta, para recordarle que llevara
mujeres no acudieron a las citas mensuales de al nio para que recibiera su "dinero de cum-
la clnica, se enviaron los suplementos mediante pleaos" (un dlar) y un bastn de caramelo. Si
enfermeras y frecuentemente por correo. Por no se presentaba la madre con su hijo, las enfer-
consiguiente, la cantidad total de suplemento meras visitantes hacan hasta tres tentativas para
vitamnico conseguido en el grupo de Kentucky encontrarlos. Casi todos los casos en los cuales
es indudablemente menor que en el grupo de no se logr localizar a los nios para examinarlos
Norfolk. se deban a mudanzas fuera de la comunidad.
Estas dos poblaciones fueron consideradas El alto grado de transitoriedad caracterstico de
como razonablemente homogneas con res- Norfolk explica el nmero menor de nios all
pecto a las costumbres y situaciones econmicas examinados que en Kentucky.
dentro de cada grupo, pero se saba que diferan Obstculos fsicos dificultaron la obtencin
al menos con respecto a las siguientes caracte- de datos antropomtricos en Kentucky, ya que
rsticas: no haba posibilidad que las enfermeras llevaran
Norfolk: 80% de raza negra; la mayora de bsculas en sus visitas a las casas ms remotas.
las madres tenan empleo fuera del hogar; ur- Tambin la actitud de esta gente de montaa
bano, superpoblado; dieta pobre, limitada por hizo imposible obtener historiales mdicos tan
la economa. La muestra de poblacin fue li- buenos como hubiera sido de desear. Esta acti-
mitada a las familias del nivel econmico ms tud tambin hizo necesario que el examinador
bajo de Norfolk, debido a las disposiciones de propiciara encuentros especiales para obtener
la clnica. la cooperacin de la familia, adems de la del
Kentucky: Todas de raza blanca, con ascen- nio, en la prueba de inteligencia. En ambas
Harrelletal. 821
regiones, las causas principales que redujeron parados con F. 9 9 (nivel de confianza del 1%),
los nmeros de nios examinados en los grupos son claramente mayores de los que se esperara
iniciales de 1.200 futuras madres fueron: mu- obtener en una distribucin normal, confiamos
danza a otra comunidad, muertes, o fallo de que las relaciones entre grupos tienen un signi-
lograr a trmino el nacimiento del nio. El deseo ficado real, y definitivamente no se deben a erro-
de obtener alguna informacin sobre la dieta res de muestreo o a la casualidad. Cuando F. 95 se
de cada mujer se vio frustrado por la tendencia utiliza para comparacin con el F calculado, se
manifestada de expresar burdas invenciones en observa que las diferencias estn dentro de los
el grupo de Norfolk, y por la extraordinaria lmites de la casualidad y por lo tanto no tienen
reticencia individual de la gente de la regin ningn significado independiente (F. 95 indica el
montaosa de Kentucky. Por lo tanto, se aban- nivel de seguridad del 5%).
donaron las historias dietticas tan pronto se La diferencia en el CI entre el grupo que
inici el estudio. recibi vitaminas B mixtas (grupo B) y el grupo
que recibi placebo (grupo C), con referencia a
RESULTADOS los nios de cuatro aos de Norfolk, es de 8,1
puntos (101,7-93,6), y en los nios de tres aos,
En Norfolk, 612 mujeres completaron el pro- de 5,0 puntos (103,4-98,4). La mayora de los
grama de tomar suplementos y 518 nios estu- psiclogos y educadores consideraran una dife-
vieron disponibles para los exmenes a la edad rencia de ocho puntos en el CI como clnica o
de tres aos; 370 nios fueron examinados a educacionalmente significativa; una diferencia
los cuatro aos de edad. El peso medio al naci- de cinco puntos podra considerarse como difcil
miento de estos nios no era significativamente de discernir, pero, sin embargo, significativa en
diferente entre los cuatro grupos que recibieron relacin con un perodo de tiempo, por ejemplo,
las cuatro clases de tabletas. Para el grupo total, en el perodo de educacin escolar primaria.
el peso medio al nacimiento fue de 7,42 libras, Las tentativas de detectar diferencias clnicas
el ms bajo registrado fue de 3,5 libras. La dis- significativas entre las madres de los grupos no
tribucin de cocientes de inteligencia (CI) en tuvieron xito. Estas incluyeron el anlisis de
los nios de tres a cuatro aos se muestra en los datos sobre edad, paridad, dolores de cabeza,
Cuadros 1 y 2. vmitos, hipertensin, estreimiento, hemorra-
Los estudios estadsticos de estos datos 4 me- gias, densidad de la orina y albmina, y la inci-
diante el mtodo de anlisis de la variancia dencia de enfermedades venreas. Los fallos en
muestran diferencias muy significativas en los establecer diferencias significativas en estos as-
CI de los cuatro grupos. Las diferencias ms pectos aumentan la probabilidad de significado
evidentes se muestran al comparar los tres gru- en las comparaciones de tests de inteligencia sin
pos que recibieron vitaminas con el grupo que y con suplemento vitamnico.
recibi el placebo. Las diferencias entre los En Leslie County, empezando con 1.200 mu-
grupos con suplementos A, B y D no son signi- jeres durante el embarazo, 811 nios estaban
ficativas. Los CI medios de los tres grupos que disponibles para la prueba a la edad de tres
recibieron vitaminas tienden uniformemente a aos. El Cuadro 4 presenta la distribucin de
favorecer al grupo B (vitaminas mixtas) sobre frecuencias de los CI. Las diferencias entre los
el grupo D (solo tiamina) o el grupo A (solo cuatro grupos son claramente insignificantes.
cido ascrbico). En este grupo, es evidente una inteligencia me-
Los valores mostrados en el Cuadro 3 bajo dia ms alta que en el grupo de Norfolk, a pesar
F. 99 son nmeros resumidos que indican la de que las dificultades con la prueba fueron ms
mxima variancia que ocurrira en un 99% de desfavorables respecto al grupo de Kentucky.
una distribucin normal terica (con los factores Los datos sobre el peso al nacer casi no difirieron
delimitados tal como se hizo en nuestra mues- de los del grupo de Norfolk, ni tampoco exista
tra). Ya que los valores de la razn de las varian- una diferencia aparente entre los grupos, corre-
cias, calculados de nuestras observaciones, com- lacionada con los cuatro suplementos cuando
estos fueron tomados por las madres. No se lo-
gr establecer ninguna correlacin significativa
4
Realizados por R. E. Wheeler, Howard College, Birming- mediante el anlisis de la variancia o mediante
ham, Alabama. un diagrama de dispersin para las diferentes
Cuadro 1. Distribuciones de frecuencias de los cocientes de

inteligencia (CI) de los nios de tres aos de edad de Norfolk.
Grupo
CI A B C D Total
57 1 1
60
3 1 1
6 1 1 1 3
9 1 1
72 1 3 4 3
5 2 4 6
8 5 5 1 1 12
81 12 3 8 4 27
4 5 1 4 4 14
7 4 6 11 8 29
90 12 5 13 7 37
3 11 5 9 9 34
6 11 7 9 11 38
9 13 11 23 16 63
102 16 8 6 6 36
5 11 12 10 7 40
8 16 12 8 14 50
111 5 6 9 5 25
4 12 7 4 10 33
7 8 3 2 7 20
120 1 2 4 4 11
3 5 4 2 2 13
6 1 1 2
9 1 1 1 3
132 6 1 7
5 1 1 2
8
141 1 1
4
7
150
3
6
9
162 1 1
Total 149 111 133 125 518
Promedio 3 100,9 103,4 98,4 101,9 101,0
a
Los promedios fueron computados de las puntuaciones listadas arriba,
utilizando la puntuacin media de cada escaln como el valor de todas las
puntuaciones en el escaln.
Harrell et al. 823
Cuadro 2. Distribucin de frecuencias de los cocientes de

inteligencia (CI) de los nios de cuatro aos de Norfolk.
Grup<3
CI A B c D Total
63 1 1
66 1 1
69 1 1 1 3
72 3 1 1 5
5 1 1 3 5
8 2 1 4 2 9
81 2 4 4 6 16
4 5 2 10 2 19
7 12 8 11 4 35
90 7 4 6 5 22
3 8 8 15 9 40
6 7 7 6 4 24
9 17 15 18 13 53
102 8 8 4 9 29
5 14 10 8 6 38
8 7 2 1 2 12
111 3 10 3 6 22
4 1 2 1 1 5
7 4 1 1 1 7
130 1 3 4
3 1 3 1 5
6 1 1 2
9 2 2
132
5
8
141
4
7
150 1 1
3
Total 104 91 98 77 370
Promedio 3 97,9 101,7 93,6 97,9 97,7
a
Los promedios fueron computados de las puntuaciones listadas arriba,
utilizando la puntuacin media de cada escaln como el valor de todas las
puntuaciones en el escaln.
caractersticas del estado de la madre durante el dente que cualquier beneficio del suplemento
embarazo o el parto. fue puesto a disposicin en momentos muy va-
riables y generalmente durante menos de la mi-
tad del embarazo. Las tentativas para aplicar
DISCUSIN mtodos estadsticos al significado de las dife-
rencias de inteligencia, tal como se correlaciona
El suplemento de las dietas de las madres en con las diferentes duraciones del suplemento
este estudio se inici en momentos que variaban vitamnico, parecen injustificadas en vista de los
del primero al noveno mes del embarazo. La reducidos nmeros de casos disponibles para
duracin media del suplemento antes del parto cualquier suplemento por s soloy cualquier
fue de 134 das en el grupo de Norfolk y de fraccin especial de tiempo de que se trate. En
114 das en el de Kentucky. Por lo tanto es evi- vista de los efectos conocidos de deficiencias nu-
tricionales en animales experimentales durante Cuadro 4. Distribucin de frecuencias de los

el primer trimestre del embarazo, es posible que cocientes de inteligencia (CI) de los nios de tres
se pudieran obtener resultados ms definitivos aos en Kentucky.
si fuera posible implantar el uso del suplemento
Grupo
desde los primeros das del embarazo. Adems,
puesto que el desarrollo del sistema nervioso CI Total
central contina durante los primeros dos aos
de la infancia, los resultados ptimos de mejora 72,4
nutricional implicaran un suplemento de la 5,7
dieta durante toda la infancia. Los resultados 8 3 3 1
81 2 4 1 1
de este estudio deben, por lo tanto, considerarse 4 3 13
3 5 2
como indicativos, en lugar de mostrar lo que 7 6 3 4 5 18
puede conseguirse mediante una mejora diet- 90 9 5 8 12 34
tica. 3 13 6 8 16 43
6 18 10 12 8 48
Los CI medios significativamente ms altos 9 11 24 14 13 62
en los estudios de Kentucky frente a los de Nor- 102 12 23 16 21 72
folk han dado lugar a muchas especulaciones 5 22 23 21 15 81
sobre las causas de estas diferencias. Se debe 8 19 26 12 20 77
llamar la atencin sobre las claras dificultades 111 26 17 16 17 76
4 16 15 21 8 60
impuestas por estas pruebas en el grupo de Ken- 7 15 23 19 18 75
tucky, las cuales deberan haber operado en di- 120 10 20 2 46
reccin opuesta, de modo que la diferencia entre 3 7 8 10 33
los grupos se hace ms convincente. Ignorando 6 6 4 40 25
9 3 6 6 20
cualquier otro factor de importancia, debemos 1 7
132 3
subrayar la dieta obviamente ms adecuada 5 1 3
140
141 1
Total 203 213 204 191 811
Promedio3 105,74 107,62 107,94 106,76 107,03
Cuadro 3. Razones de las variancias de las a
Los promedios fueron computados de las puntuaciones
puntuaciones del cociente de inteligencia para los listadas arriba, utilizando la puntuacin media de cada escaln
grupos que recibieron suplementos vitamnicos. como el valor de todas las puntuaciones en el escaln.
Razn de las variancias
F. calcu-
Fuente de variacin lado
usada convencionalmente por las familias de

Pruebas de CI en los nios Kentucky. Aunque no se pudieron incluir en
de 4 aos de Norfolk
GruposA,B,C,D,al este estudio encuestas dietticas cuidadosas y de-
total 7,78 3,84 talladas, estamos seguros de que en Kentucky,
GruposA,B,D,aC 16,6 6,71 el consumo diario de carne de cerdo o pollo,
Grupos A a B a D 3,02 3,03 legumbres y frutas suculentas, tanto frescas
Pruebas de CI en los nios
de 3 aos de Norfolk como en conserva, proporcion una ingestin
GruposA,B,C,D,al significativamente ms alta de vitaminas del
total 4,24 3,82 complejo B solubles en agua y de cido ascrbi-
GruposA,B,D,aC 9,66 6,69 co, as como de vitamina A, que la permitida
Grupos A a B a D 1,00 3,02 generalmente por el bajo nivel econmico del
Kentucky (grupos A, B,
C,D al total) grupo de Norfolk. En otras palabras, el punto
Puntuaciones del CI 1,36 2,61 de referencia desde el cual comenz el suple-
Vocabulario pictrico .5 2.61 mento era ms bajo en Norfolk, y el descubri-
Ensartado de cuentas .8 2,61 miento de resultados significativos es, por tanto,
Harrell et al. 825
m s p r o b a b l e e n este g r u p o . Se d e b e r a e s p e r a r Referencias
q u e el efecto d e m e j o r a diettica d e c u a l q u i e r
m a d r e i n d i v i d u a l d e p e n d e r a del p a t r n d i e t - (1) Maurer, S. y L. S. Tsai. Vitamin B deficiency
tico caracterstico d e esta m a d r e . La insuficien- in nursing young rats and learning ability. Science
cia d e dieta p u e d e ser d e t e r m i n a d a p o r dificul- 70:456-458, 1929.
(2) Maurer, S. y L. S. Tsai. Vitamin B deficiency
t a d e s e c o n m i c a s , c o s t u m b r e s dietticas, gustos
and learning ability. J Comp Psychol 11:51, 1930.
atpicos y n u m e r o s o s o t r o s factores q u e n o nece- (3) Maurer, S. y L. S. Tsai. T h e effect of early par-
sitan ser m e n c i o n a d o s a q u . dal depletion of vitamin Bj upon learning in rats. y
Comp Psychol 20:309-318, 1935.
(4) Maurer, S. y L. S. Tsai. T h e effect of early de-
RESUMEN pletion of vitamin B 2 upon performance in rats. IV.
J Comp Psychol 20:385-387, 1935.
(5) Balken, E. R. y S. Maurer. Variations of psy-
La inteligencia m e d i a , d e t e r m i n a d a p o r p r u e -
chological measurements associated with increased
bas c o n v e n c i o n a l e s a las e d a d e s d e tres y d e vitamin B complex feeding in young children.y Exper
c u a t r o a o s , e n n i o s nacidos d e 612 m u j e r e s Psychol 17:85-92, 1934.
d e Norfolk, Virginia, e r a significativamente m s (6) Beilly, J. S. e I. J. Kurland. Relationship of
alta e n aquellos cuyas m a d r e s h a b a n recibido maternal weight gain and weight of the newborn in-
fant. AmJ Obstet Gynecol 50:202-206, 1945.
s u p l e m e n t o s vitamnicos d u r a n t e la l t i m a p a r t e (7) Bernhardt, K. S. Protein deficiency and learn-
del e m b a r a z o q u e e n aquellos cuyas m a d r e s r e - ing in rats. J Comp Psychol 22:269-272, 1936.
cibieron u n p l a c e b o i n e r t e . Los beneficios m s (8) Bernhardt, K. S. y R. J. Herbert. A further study
evidentes se m o s t r a r o n e n el g r u p o q u e reciba of vitamin B deficiency and learning with rats.y Comp
Psychol 24:263-267, 1937.
u n s u p l e m e n t o d e tiamina, riboflavina, niacina-
(9) O'Neill, P. H. T h e effects on subsequent maze
m i d a , e h i e r r o , y los m e n o s e v i d e n t e s , e n el learning ability of graded amounts of vitamin B j in
g r u p o q u e reciba solo tiamina, o solo cido the diet of very young rats. Tesis doctoral indita.
ascrbico. Las diferencias e n t r e estos tres g r u p o s Nueva York, N.Y., Fordham University Library, 1946.
(10) O'Neill, P. H. T h e effect on subsequent maze
q u e r e c i b i e r o n a l g n s u p l e m e n t o vitamnico n o
learning ability of graded amounts of vitamin Bj in
e r a n significativas al nivel d e s e g u r i d a d del 5 % , the diet of very young rats. y Genet Psychol 74:85-95,
m i e n t r a s q u e las diferencias e n t r e los g r u p o s 1949.
q u e r e c i b i e r o n s u p l e m e n t o s y las testigos e r a n (11) O'Neill, P. H. If mother is short on B{ child
significativas al nivel d e s e g u r i d a d del 1%. N o may not learn fast. Science News Letter, 13 de agosto
de 1949.
se d e m o s t r a r o n diferencias significativas e n u n (12) Poole, M. H., B. M. Hamill, T. B. Cooley e
e s t u d i o similar e n t r e las m u j e r e s d e la r e g i n I. G. Macy. Stabilizing effect of increased vitamin
m o n t a o s a d e K e n t u c k y , e n cuyo caso la dieta Bj intake on growth and nutrition of infants. Basic
h a b i t u a l y sin s u p l e m e n t o r e s u l t q u e estaba m s study. Research Laboratory. Children's Fund of Mi-
chigan for the Study of Growth. AmJDis Child 54:726-
p r x i m a a u n a dieta a d e c u a d a q u e el d e los h o -
749, 1937.
gares d e N o r f o l k .
UN ESTUDIO CONTROLADO SOBRE TRES MTODOS DE
PROFILAXIS CONTRA LAS INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS
EN UNA POBLACIN DE NIOS REUMTICOS1
II. R E S U L T A D O S DE LOS P R I M E R O S TRES A O S DEL E S T U D I O , I N C L U Y E N D O
M T O D O S DE E V A L U A C I N DEL M A N T E N I M I E N T O DE LA
PROFILAXIS ORAL
Alvan R. Feinstein, 2 Harrison F. Wood, 3 Jeanne A. Epstein, 4 Angelo Taranta,5

Rita Simpson 6 y Esther Tursky 7
en colaboracin con Thomas Argyrs, Julin Frieden, Raymond C. Haas,
Use Hirschfeld, Arthur J. Lewis, Carlos Manso y Konrad Ulich
En la actualidad se estn utilizando extensa- de 405 enfermos en una clnica para profilaxis
mente agentes orales e inyectables para evitar que fue organizada con este propsito (3) y se
infecciones estreptoccicas en pacientes que han describi cmo se realiz dicho estudio. Aqu
padecido fiebre reumtica (1, 2). La seleccin solo se revisan los detalles brevemente. En la
del tratamiento por lo general ha sido arbitraria, clnica hay 391 nios y adolescentes, todos los
debido a que la eficacia comparativa de los agen- cuales ingresaron despus de ataques francos
tes disponibles no haba sido determinada de de fiebre reumtica. Los enfermos han sido ob-
modo adecuado mediante ensayos clnicos. Para servados a intervalos mensuales, mediante ex-
obtener resultados estadsticamente vlidos, menes clnicos, bacteriolgicos y serolgicos
cualquier estudio de pruebas tendra que asegu- regulares para detectar infecciones por estrep-
rarse de que los agentes profilcticos se adminis- tococos o actividad reumtica. Al principio del
tran a grupos de pacientes cuyo nmero fuera estudio, los enfermos se dividieron en tres gru-
suficientemente grande para que fueran ade- pos mediante un mtodo estadstico de seleccin
cuadamente comparables en ciertos aspectos cr- aleatoria para asegurar que los de cada grupo
ticos de su historial reumtico. seran comparables con respecto a los parme-
En un informe previo se presentaron los retros ms crticos del estudio: edad, estado car-
sultados de los primeros dos aos de observacin daco y tiempo durante el cual estuvieron exen-
tos de actividad reumtica. A continuacin se
asign cada grupo a uno de los tres regmenes
702, 1959.
profilcticos, como sigue: sulfadiazina, 8 1 gm
irvington House y Departamento de Medicina y Pediatra, diario por va oral en una sola dosis; solucin
New York University College of Medicine, E.U.A. amortiguada de penicilina potsica G, 9 200.000
El Irvington House Prophylaxis Study recibe el apoyo de
la American Heart Association, la New York Heart Associa- unidades diarias por va oral en una sola dosis,
tion, la Westchester Heart Association, Sullivan Coi/nty Heart media hora antes del desayuno; y penicilina G
Chapter, el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos benzatina, 10 1.200.000 unidades en 2 mi, en una
y Wyeth Laboratories.
2
Instructor de Medicina, New York University College of inyeccin intramuscular cada cuatro semanas.
Medicine; Director Clnico, Irvington House. Durante los primeros dos aos del estudio se
3
Profesor Auxiliar de Pediatra, New York University Col-
lege of Medicine; Director Mdico, Irvington House.
produjeron infecciones por estreptococos en
4
Asociado de Investigaciones, Irvington House Prophylaxis cada uno de los tres grupos, con las siguientes
Clinic.
5
Profesor Auxiliar Adjunto de Microbiologa, New York
University College of Medicine; Asociado Principal de Inves-
tigaciones, Irvington House. (Trabajo realizado mientras dis- Proporcionada por Lederle Laboratories Divisin, Amer-
frut de una beca de investigaciones de la American Heart ican Cyanamid Company, Pearl River, Nueva York.
Association y con una subvencin de investigaciones de la Proporcionada como Pentids por E. R. Squibb and Sons,
John Polachek Foundation for Medical Research.) Nueva York.
6 1
Estadstico, Irvington House Prophylaxis Study. Proporcionada como bicilina por Wyeth Laboratories,
7 Filadelfia.
Enfermera Jefa, Irvington House Prophylaxis Study.
826
Feinstein et al. 827
tasas de morbilidad por enfermo y ao: penici- costumbre seguida por el nio al tomarlo. Ade-
lina parenteralmente inyectada 7%; penicilina ms, se pregunt cuntas veces cada mes el en-
administrada oralmente 2 0 % , y sulfadiazina fermo dej de tomar el medicamento asignado,
24%. Durante este perodo la fiebre reumtica y si con el tiempo lleg a seguir el programa
fue recurrente en los tres grupos, con las si- ms o menos rigurosamente. Durante cada visita
guientes tasas de morbilidad por enfermo y ao: rutinaria, previamente realizada cada mes a la
penicilina parenteralmente inyectada ninguna; clnica, el mdico examinador haba interro-
penicilina administrada oralmente 4,8%; y sul- gado al enfermo acerca del nmero de pastillas
fadiazina 2,7%. que dej de tomar durante aquel mes, y estos
Segn se indic en el informe anterior, un resultados podan compararse con las respues-
importante problema en la evaluacin de los tas dadas en la entrevista especial. El segundo
datos fue la dificultad de decidir con qu exac- procedimiento de este estudio especial aspiraba
titud los enfermos haban observado los regme- a obtener datos ms objetivos. Cada mes se su-
nes profilcticos orales (3). Como con frecuencia ministr al paciente un frasco que contena un
no se toman las pastillas o tabletas, es posible nmero conocido de pastillas (35 tabletas de
que la superioridad de la penicilina benzatina penicilina o 70 de sulfadiazina). Cuando se de-
se debiera al hecho de que fuera inyectada, con volva el frasco al final del mes, se contaban las
lo cual se aseguraba la administracin de la pro- tabletas que quedaban. Entonces, la diferencia
filaxis. Durante el tercer ao del estudio se em- representaba el presunto nmero de pastillas
ple una tcnica especfica para determinar la que se haban tomado como profilaxis de la
respuesta a esta pregunta. Ahora se presentan fiebre reumtica.
esos datos, junto con otros adicionales obtenidos Se reconoci que tanto la entrevista como el
durante este intervalo, sobre las infecciones es- mtodo de recuento de pastillas tena claras des-
treptoccicas y las recurrencias reumticas. ventajas. No obstante, ningn mtodo ms com-
plejo prometa un resultado ms exacto o ms
prctico para un examen colectivo de este tipo
MTODOS a gran escala.
Segn las entrevistas del mdico, la profi-
El tercer ao de operatividad del estudio con- laxis fue clasificada de diferentes maneras. Se
tinu de la manera descrita en el informe ante- consider como "buena", si se omitan menos
rior (3). Los enfermos se sometan a exmenes de cinco dosis diarias (no seguidas) cada mes y
mensuales. Las infecciones por estreptococos se si la historia era juzgada como fiable. Se consi-
detectaron mediante cultivos de garganta men- der como "pobre", si el enfermo omita el me-
suales, determinaciones rutinarias bimensuales dicamento cinco o ms das al mes. Era "cuestio-
del ttulo de antiestreptolisina-O, y mediante nable" si el enfermo lo omita cuatro o menos
mediciones en serie de ttulos de antiestreptoli- das al mes, pero la fiabilidad de la historia era
sina-O, antihialuronidasa y antiestreptoquinasa dudosa. Con el uso del mtodo de recuento de
en sueros de algunos meses sucesivos, cuando pastillas, la profilaxis se consider como "buena"
exista una sospecha clnica o bacteriolgica de si el promedio en tres meses de pastillas devuel-
infeccin estreptoccica del Grupo A (4-6). El tas difera del nmero esperado en 3 a + 4
diagnstico de recurrencias de fiebre reumtica pastillas de penicilina, y en 3 a + 9 pastillas de
se hizo de acuerdo con los criterios modificados sulfadiazina. $e consider como 'pobre" si este
de Jones (7). nmero difera en 5 o ms pastillas de penicilina
Se utilizaron dos procedimientos para deter- y en 10 o ms de sulfadiazina. Algunos enfermos
minar el rigor con el que los enfermos mantuvie- dejaron de devolver sus frascos de pastillas con
ron su profilaxis oral. El primer mtodo consis- regularidad, de modo que no se podan obtener
ta en una entrevista especial, de 10 a 15 minutos los recuentos de pastillas. La designacin "dema-
de duracin, con cada nio. Siempre que fuera siado pocas pastillas" fue utilizada cuando el
posible, la entrevista inclua a los padres del promedio en tres meses del nmero devuelto
nio, y fue realizada siempre por el mismo m- difera del nmero esperado en 4 o ms. Segn
dico (J.A.E.). Las preguntas trataron sobre la cabe presumir, esto se deba a la destruccin o
naturaleza de la supervisin, el lugar de la casa prdida del medicamento, o a su uso por otros
en el cual se guardaba el medicamento, y la miembros de la familia.
A continuacin, se relacion la aparicin de en cada uno de los tres grupos fueron las si-
infecciones estreptoccicas en cada nio con el guientes: penicilina inyectada 7,3%; penicilina
rigor con el cual mantuvo la profilaxis oral. Para por va oral 20,7% y sulfadiazina 21,1%.
este fin, los nios cuyo mantenimiento de profi- El Cuadro 3 indica el grado de mantenimiento
laxis haba sido cuestionable o pobre fueron ta- de la profilaxis oral, segn se evalu mediante
bulados en una sola categora como "no bueno" el mtodo de entrevistas. Una "buena" profilaxis
y comparados con aquellos cuyo mantenimiento fue conseguida por el 73% de los enfermos que
haba sido bueno. reciban penicilina y por el 67% de los que reci-
ban sulfadiazina. El Cuadro 4 indica las mismas
medidas con el uso del mtodo de evaluacin
RESULTADOS del recuento de pastillas. Segn estos estnda-
res, una buena profilaxis fue mantenida por el
Las infecciones estreptoccicas fueron clasifi- 55% de ios enfermos que reciban penicilina y
cadas de tres maneras: infeccin clnica, infec- por el 44% de los que tomaban sulfadiazina. El
cin subclnica e infeccin cuestionable o estado porcentaje de los primeros era ms bajo segn
de portador. Los criterios utilizados para estas el mtodo de recuento de pastillas que por el
clasificaciones se describieron en el informe an- mtodo de entrevistas, debido a la dificultad de
terior (3). El Cuadro 1 muestra el nmero total evaluar a los enfermos que dejaron de devolver
de cada tipo de infeccin debida a estreptococos sus frascos o que devolvieron frascos que conte-
del Grupo A para los enfermos de los tres gru- nan muy pocas pastillas.
pos de profilaxis. Los datos siguen indicando En el Cuadro 5 los enfermos se clasifican se-
las mismas tendencias anteriormente demostra- gn el rigor del mantenimiento de la profilaxis
das; aproximadamente las dos terceras partes oral, y se ha correlacionado simultneamente la
del total de infecciones estreptoccicas no eran prevalencia de las infecciones estreptoccicas en
clnicamente manifiestas; haba nmeros apro- estos enfermos durante el perodo de tres aos.
ximadamente iguales de infecciones en los gru- Se han incluido datos adicionales para comparar
pos de penicilina y de sulfadiazina; el nmero estos resultados en los enfermos que reciban
de infecciones en el grupo que reciba inyeccio- penicilina inyectada, en cuyo caso se asegura el
nes era ms bajo que en cualquiera de los dos mantenimiento de una buena profilaxis. En los
grupos que reciban profilaxis por va oral. enfermos que mantuvieron una buena profila-
El Cuadro 2 presenta las tasas de morbilidad xis, segn la evaluacin mediante entrevistas, se
de infecciones estreptoccicas durante los pri- produjeron infecciones estreptoccicas en el
meros tres aos del estudio. Las tasas de morbi- 29% del grupo tratado con penicilina y en el
lidad por cada enfermo y ao en el perodo total 20% del tratado con sulfadiazina. En los enfer-
Cuadro 1. Nmero de infecciones estreptoccicas en los pacientes que reciban

tres diferentes agentes profilcticos en los primeros tres aos.
Infecciones Infecciones
Ao Agente profilctico clnicas subcl nicas Portadores Totales
Totales para Penicilina G benzatina3 6 6 12

los primeros Penicilina G potasiob 11 26 1 38
dos aos Sulfadiazina 17 22 7 46
Penicilina G benzatina 6 3 2 11
3o Penicilina G potasio 5 15 4 24
Sulfadiazina 5 9 8 22
Totales para Penicilina G benzatina 12 9 2 23
los primeros Penicilina G potasio 16 41 5 62
tres aos Sulfadiazina 22 31 15 68
Totales 50 81 22 153
a
Por inyeccin intramuscular.
b
Por va oral.
Cuadro 2. Tasas de morbilidad de infecciones estreptoccicas Grupo A

durante los primeros tres aos.
No. de No. de Tasa por

enfermos infecciones enfermo-
a
Ao Agente profilctico aos estreptoccicas ao(%)
Totales para Penicilina G benzatina 190 12 6,3

los primeros Penicilina G potasio 183 38 20,8
dos aos b Sulfadiazina 191 46 24,1
Penicilina G benzatina 124 11 8,9
3o Penicilina G potasio 117 24 20,5
Sulfadiazina 131 22 16,8
Totales para Penicilina G benzatina 314 23 7,3
los primeros Penicilina G potasio 300 62 20,7
tres aos Sulfadiazina 322 68 21,1
Totales 936 153
a
Durante los primeros tres aos, dos pacientes que reciban inyecciones de penicilina tuvieron
dos infecciones estreptoccicas; de aquellos que reciban pastillas de penicilina, nueve tuvieron dos
infecciones, y uno tuvo tres; de aquellos tratados con sulfadiazina, 13 tuvieron dos infecciones,
cinco tuvieron tres, y uno, cuatro.
i n f o r m a c i n adicional obtenida despus del informe previo (3) originaron modificaciones meno-
res en los datos publicados originalmente.
Cuadro 3. Evaluacin de la rigurosidad en el mantenimiento de la profilaxis oral,

mediante el mtodo de entrevistas.
Grupo tratado Grupo tratado

con penicilina con sulfadiazina Totales
Rigurosidad en la No.de No. de No. de

profilaxis enfermos % enfermos % enfermos %
Buena 82 73 84 67 166 69
Cuestionable 22 19 33 26 55 23
Pobre 9 8 9 7 18 8
Totales 113 100 126 100 239 100
m o s q u e m a n t u v i e r o n u n a b u e n a profilaxis se- f e r m o s q u e reciban inyecciones d e penicilina.

g n la evaluacin p o r el m t o d o d e r e c u e n t o d e Esto indica q u e , incluso c u a n d o se m a n t u v o u n a
pastillas, las infecciones estreptoccicas a p a r e - b u e n a profilaxis oral, los e n f e r m o s q u e r e c i b a n
cieron e n el 2 7 % del g r u p o t r a t a d o con penici- los f r m a c o s p o r va o r a l t u v i e r o n u n m a y o r
lina y e n el 21 % d e los q u e t o m a b a n sulfadiazina. n m e r o d e infecciones estreptoccicas q u e los
Se d e b e c o m e n t a r q u e estos r e s u l t a d o s se refie- q u e r e c i b a n inyecciones. D e los e n f e r m o s e n
r e n al p o r c e n t a j e d e e n f e r m o s q u e p a d e c i e r o n los g r u p o s q u e reciban los a g e n t e s p o r va oral,
infecciones estreptoccicas, y n o estn d a d o s e n aquellos q u e m a n t u v i e r o n u n a b u e n a profilaxis
t r m i n o s d e tasas d e m o r b i l i d a d p o r c a d a e n - con sulfadiazina e x p e r i m e n t a r o n m e n o s infec-
f e r m o y a o . La m a r c a d a similitud d e estos d a t o s ciones estreptoccicas q u e aquellos q u e m a n t u -
s u g i e r e q u e a m b o s m t o d o s d e evaluacin utili- vieron u n a b u e n a profilaxis c o n penicilina.
zados e n este e s t u d i o p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s El C u a d r o 6 m u e s t r a el n m e r o d e r e c u r r e n -
c o m o fiables. E n c o n t r a s t e , las infecciones es- cias d e fiebre r e u m t i c a q u e t u v i e r o n l u g a r d u -
treptoccicas a p a r e c i e r o n e n el 12% d e los e n - r a n t e los p r i m e r o s tres a o s d e este e s t u d i o . Se
Cuadro 4. Evaluacin de la rigurosidad en el mantenimiento de la profilaxis oral,

mediante el mtodo de recuento de pastillas.
Grupo tratado con Grupo tratado con

penicilina sulfadiazina Totales
Rigurosidad en la No.de No. de No. de

profilaxis enfermos % enfermos % enfermos %
Buena 60 55 53 44,0 113 49,0

Cuestionable
a. Sin frasco 11 10 15 12,5 26 11,5
b.No sede-
volvieron
suficientes
pastillas 27 25 37 31,0 64 28,0
Pobre 11 10 15 12,5 26 11,5
Totales 109 100 120 100,0 229 100,0
Cuadro 5. Infecciones estreptoccicas en el perodo de tres aos, de acuerdo con la

rigurosidad en la profilaxis oral, evaluada mediante ambos mtodos.
No. de enfer- Porcentaje de

mos que sufrie- enfermos que
Rigurosidad ron una o ms sufrieron una o
Mtodo de de la No. de infecciones ms infecciones
evalucacin profilaxis Agente profilctico enfermos estreptoccicas estreptoccicas
Penicilina G potasio 3 82 24 29
'Buena
Sulfadiazina 84 17 20
Entrevista
por mdico Penicilina G potasio 3 31 16 52
v No buena
- Buena Penicilina G benzatina b 116 14 12
3
r Penicilina G potasio 60 16 27
Buena
Recuento
de pastillas Penicilina G potasio 3 49 22 45
No buena
a
Por va oral.
b
Por inyecci n intramuscular
produjo solo una recurrencia en el grupo tra- DISCUSIN

tado con bicilina, para una tasa de morbilidad
del 0,3% por enfermo y ao. En los 300 enfer- Los datos obtenidos en los primeros tres aos
mos-ao tratados con pastillas de penicilina se de este estudio indican que la administracin de
produjeron 15 recurrencias, para una tasa de 1.200.000 unidades de penicilina G benzatina,
morbilidad del 5,0%, y en los 322 enfermos-ao mediante inyecciones intramusculares cada cua-
con tratamiento de sulfadiazina, se han pro- tro semanas, es ms efectiva para la prevencin
ducido seis recurrencias, para una tasa de mor- tanto de infecciones estreptoccicas como de re-
bilidad del 1,9%. La tasa global de morbilidad currencias reumticas que cualquiera de los dos
para los 937 enfermos-ao de observacin ha mtodos de profilaxis oral. Los datos adiciona-
sido del 2,3% por enfermo y ao. les, obtenidos durante el tercer ao, han permi-
Cuadro 6. Recurrencias de fiebre reumtica en los sito. En este estudio no se ha desarrollado ni

primeros tres aos del estudio. introducido ninguna cepa de estreptococos que
fuera resistente a la sulfadiazina.
Tasa
por cada
Estos resultados son sorprendentes en vista
Enfer- Recurren- enfermo- de que la sulfadiazina es bacteriosttica, mien-
Agente profilctico mos-ao cias ao(%) tras que la penicilina es bactericida. No se dis-
pone de ninguna explicacin inmediata de las
Penicilina G observaciones clnicas. Es posible que la penici-
benzatina 315 1 0,3 lina administrada oralmente se absorba mal o
Penicilina G potasio 300 15 5,0 que la dosis utilizada fuera demasiado baja para
Sulfadiazina 322 6 1,9 conseguir niveles de sangre adecuados para una
Totales 937 22 2,3 accin bactericida. Se debe sealar que en el
Promedio 2,3 presente estudio las tasas de morbilidad en en-
fermos que reciben 200.000 unidades de penici-
lina G una vez al da son muy parecidas a las
observadas por Massell y otros (8) en un estudio
algo similar en el que se utilizaron dos prepara-
tido clasificar a los enfermos en aquellos que ciones diferentes de penicilina, ambas adminis-
mantienen una buena profilaxis oral, y aquellos tradas por va oral, con una dosis de 200.000
que no lo hacen. Los datos indican que las inyec- unidades dos veces al da.
ciones han proporcionado una prevencin ms El Comit para la Prevencin de la Fiebre
efectiva contra las infecciones estreptoccicas Reumtica y la Endocarditis Bacteriana de la
que los medicamentos tomados por va oral, in- American Heart Association, en sus recomenda-
cluso cuando estos ltimos se toman rigurosa- ciones sobre la penicilina como un agente profi-
mente. Esto indica que la superioridad de la lctico oral en los enfermos reumticos, lista los
penicilina G benzatina no resulta solamente por- esquemas alternativos de 200.000 a 250.000 uni-
que las inyecciones mensuales aseguren un buen dades una o dos veces al da (9). Como se ha
mantenimiento por parte del enfermo. No obs- demostrado que, para este propsito, la sulfa-
tante, se debe sealar que cada inyeccin men- diazina es igual a 200.000 unidades diarias de
sual proporcion una dosis que es normalmente penicilina, y dadas las consecuencias poten-
capaz de eliminar los estreptococos del Grupo cialmente importantes de estos datos para la sa-
A, caracterstica que no estaba presente en el lud pblica, se ha aumentado el protocolo del es-
programa de dosificacin utilizado para los tudio para poder poner a prueba la sulfadiazina
otros dos frmacos. frente a una doble dosis diaria de penicilina. Por
Un hallazgo ms sorprendente surge de la consiguiente, el presente estudio se extender
comparacin de los dos medicamentos adminis- ms all de los cinco aos originalmente previs-
trados por va oral. Los datos de los primeros tos, y se aadirn nuevos grupos de enfermos en
tres aos indican que la sulfadiazina y la solucin los cuales pueda realizarse esta comparacin.
amortiguada con potasio y penicilina G han Con la acumulacin de ms datos se podr llegar
dado resultados casi iguales en la prevencin de a otras conclusiones consecuentes con ellos.
infecciones por estreptococos, y que la sulfadia-
zina ha sido superior a la penicilina en la preven-
cin de recurrencias de fiebre reumtica en los
enfermos que mantenan una buena profilaxis. RESUMEN
Los datos numricos an no son suficientemente
grandes en cada categora para dar un signifi- En un estudio clnico especial, diseado para
cado estadstico a estos resultados, que sugieren comparar la efectividad de tres regmenes de
que la sulfadiazina es superior a la penicilina profilaxis en la prevencin de infecciones es-
para la profilaxis oral de los enfermos reumti- treptoccicas y recurrencias reumticas, se si-
cos. No obstante, los datos son adecuados para gui a 391 nios y adolescentes que haban pa-
indicar que, en los esquemas de dosificacin uti- decido ataques previos de fiebre reumtica. Al
lizados, la sulfadiazina ha resultado al menos principio del estudio, mediante un mtodo esta-
tan buena como la penicilina G para este prop- dstico de seleccin al azar, se dividieron los en-
fermos en tres grupos comparables por edad, lina, en un nuevo grupo de enfermos que se
estado cardaco y perodo de tiempo que estu- han aadido a los del estudio original.
vieron exentos de actividad reumtica. Cada
grupo fue asignado a uno de los tres frmacos AGRADECIMIENTO
bajo estudio: sulfadiazina, 1,0 gm diario por va
oral; solucin amortiguada con potasio y pe- Los anlisis estadsticos fueron realizados por
nicilina G, 200.000 unidades diarias por va Rita Simpson, con el asesoramiento de Marjorie
oral; e inyecciones de penicilina G benzatina, Bellows, estadstico principal de la American
1.200.000 unidades mensuales. Desde el princi- Heart Association. Agradecemos al siguiente
pio del estudio los sujetos fueron examinados personal de enfermera del Estudio de Profilaxis
mensualmente. Se detectaron infecciones es- de Irvington House por sus inestimables servi-
treptoccicas mediante cuidadosas tcnicas bac- cios: Martha Yoza, Nancy Campbell y Maureen
teriolgicas e inmunolgicas (utilizando anti- Johnson, bajo la direccin de Esther Tursky.
estreptoquinasa y antihialuronidasa, as como La ayuda tcnica de laboratorio fue suminis-
ttulos de antiestreptolisina-O cuando fue ne- trada por Florence Girsch, Catherine Pszcola,
cesario). Las recurrencias de fiebre reumtica Ina Smith, Edna Lindsey, Hanna Schramn y
fueron diagnosticadas mediante los criterios Kenji Nogaki.
modificados de Jones.
Los datos de los primeros tres aos de este
Referencias
estudio muestran la siguiente incidencia de in-
fecciones estreptoccicas por enfermo y ao en (1) Stollerman, G. H. Prevention of rheumatic fe-
cada grupo: sulfadiazina, 21,1%; penicilina por ver by use of antibiotics. BullNY AcadMed 31:165-180,
va oral, 20,7%, y penicilina inyectada, 7,3%. 1955.
Cuando se dividi el grupo de sujetos que reci- (2) Wood, H. F. Prevention of rheumatic fever. Ara
J Cardiol 1:436-463, 1958.
ban los medicamentos por va oral en aquellos
(3) Wood, H. F. et al. Controlled study of three
que mantenan una buena profilaxis y aque- methods of prophylaxis against streptococcal infection
llos que no lo hacan, se descubri que las in- in population of rheumatic children. I. Streptococcal
yecciones seguan siendo ms eficaces que cual- infections and recurrences of acute rheumatic fever
quier preparacin administrada por va oral in first two years of study. N EnglJ Med 257:394-396,
1957.
para la prevencin de infecciones estreptoc- (4) Rantz, L. A. y E. Randall. Modification of tech-
cicas, y que la sulfadiazina haba resultado ms nic for determination of antistreptolysin titer. Proc Soc
efectiva que la penicilina por va oral en los su- ExpBiolMed 59:22-45, 1945.
jetos que mantenan una buena profilaxis. La (5) Harris, S. y T. N. Harris. Measurement of neu-
tasa de recurrencia de fiebre reumtica por en- tralizing antibodies to streptococcal hyaluronidase by
turbidimetric method. / Immunol 63:233-247, 1949.
fermo y ao fue la siguiente: sulfadiazina, 1,9%; (6) Christensen, L. R. Methods for measuring activ-
pastillas de penicilina, 5,0%; e inyecciones de ity of components of streptococcal fibrinolytic system,
penicilina, 0,3%. and streptococcal desoxyribonuclease. / Clin Invest
Los datos muestran claramente que las inyec- 28:163-172, 1949.
(7) American Heart Association. Report of Com-
ciones son ms efectivas que la sulfadiazina o la mittee on Standards and Criteria for Programs of
penicilina por va oral, con el esquema de dosi- Care of the Council on Rheumatic Fever: JONES cri-
ficacin utilizado, para la prevencin de infec- teria (modified) for guidance in diagnosis of rheuma-
ciones estreptoccicas y de la fiebre reumtica. tic fever. Med Concepts Cardiovas Dis 24:291-293, 1955.
De los dos medicamentos administrados por va (8) Massell, B. F. Prevention of rheumatic fever
and rheumatic heart disease: brief historical review
oral, la sulfadiazina result tan buena como la and preliminary report of three controlled studies. St
penicilina, y posiblemente superior. Esta obser- Francis Sanitorium Hosp Bull 14:1-26, 1957.
vacin tiene muchas consecuencias para los pro- (9) American Heart Association, Committee on
gramas profilcticos masivos contra la fiebre Prevention of Rheumatic Fever and Bacterial Endo-
carditis. Prevention of rheumatic fever and bacterial
reumtica ahora en marcha. La aparente supe- endocarditis through control of streptococcal infec-
rioridad de la sulfadiazina se est comprobando tions. Med Concepts Cardiovas Dis 25 (Supp. 12): 365-
actualmente frente a una dosis doble de penici- 369, 1956.
LA DINMICA DE LA MALARIA
George Macdonald, 1 Catn B. Cullar 2 y Cecil V. Foll 3
Estudios previos sobre los sistemas dinmicos de la transmisin de la malaria y

de la erradicacin de la infeccin que sigue a la interrupcin de la transmisin han
sido actualmente adaptados a las tcnicas avanzadas que utilizan las ventajas que
ofrecen las computadoras.
Se han diseado programas de computadora de un modelo determinstico idneo
para grandes comunidades y tambin de un modelo estocstico aplicable a pequeas
poblaciones en las cuales las infecciones alcanzan nmeros finitos muy bajos. En
este modelo, nuevas infecciones y recuperaciones se valoran por medio de la tasa
de inoculacin diaria y estn sujetas a las leyes de la probabilidad. Tal representacin
se aproxima ms que los modelos previos a los acontecimientos naturales en el
proceso de erradicacin de la malaria. Refinamientos adicionales de esta nueva
aproximacin incluyen la transmisin estacional y la simulacin de la quimioterapia
masiva con la aspiracin de obtener una curacin de las infecciones por P. falciparum.
Estos programas presentan modelos en los cuales los resultados actuales o espe-
rados de cambios debidos a varios factores se pueden estudiar mediante el anlisis
de situaciones especficas de malaria registradas sobre el terreno. La importancia
de los mtodos de control tambin puede comprobarse por medio del estudio de
tales modelos epidemiolgicos hipotticos as como intentando varios procedi-
mientos.
Dos situaciones especficas de malaria (una, un proyecto piloto en el norte de
Nigeria, y la otra, una epidemia en Siria) se estudiaron por este mtodo y propor-
cionaron algunos resultados interesantes con valor operativo. Las medidas de ataque
en el proyecto piloto en el norte de Nigeria se realizaron de acuerdo con el modelo
terico que proceda de los datos bsicos obtenidos sobre el terreno.
Este estudio se origin con el deseo de explo- que el sistema podra ser utilizado bajo el aspecto
rar la creencia de que, ampliando los estudios cuantitativo para reconstituir un modelo de una
dinmicos mediante tcnicas informticas, se epidemia real y de esta forma definir los factores
podra producir un potente instrumento para determinantes, mientras que Macdonald y Gc-
el diseo de programas de erradicacin y con- kel (7) han explorado algunas de las dinmicas
trol, as como para el anlisis de sus dificultades. de disminucin de los ndices de parasitismo
Anteriormente, uno de nosotros haba desarro- durante el proceso de erradicacin. No obstante,
llado un sistema de dinmica de la malaria (1-6). este desarrollo mediante el uso de mtodos poco
Este sistema ha sido satisfactorio por cuanto ha tcnicos ha sido tan torpe y ha implicado tantos
conducido a la pronunciacin de ciertos princi- clculos que solo sirve para fines especiales.
pios bsicos sobre la epidemiologa de la malaria. Sin embargo., la factibilidad de los estudios
No obstante, el desarrollo de dinmicas cuanti- dinmicos cuantitativos ha cambiado mucho de-
tativas ha sido pobre; el autor original (5) mostr bido a la informtica, con la cual se pueden ma-
nejar fcilmente aspectos que previamente eran
difciles de manipular. Parece lgico continuar
Fuente: Bulletin of the World Health Organization 38(5): 743- con esta tcnica los estudios anteriores, y parece
755, 1968. ilgico no utilizarla para apoyar los conocimien-
'Hasta su muerte, el 10 de diciembre de 1967, Director del tos y experiencias tcnicas obtenidos sobre el
Ross Institute of Tropical Hygiene y Profesor de Higiene
Tropical, Universidad de Londres, Reino Unido. terreno con mtodos de diseo que pueden pre-
2
Asistente de Investigacin, Ross Institute of Tropical sentar el resultado probable de cualquier lnea
Hygiene, Londres.
3
Organizacin Mundial de la Salud, Proyecto de Investiga-
de accin o de cualquier nmero de variantes
cin de Campo, Kankiya, Nigeria. a la misma. Al hacer esto, el epidemilogo puede
833
clarificar sus ideas y tener un mtodo gua para de incubacin en el mosquito o en el hombre.
elegir entre diferentes alternativas de accin, y Con solo esta modificacin es posible efectuar
con ello, un criterio sobre los resultados espera- una representacin realista del tratamiento con
dos para controlar la evaluacin mes a mes, de medicamentos que afecta a las infecciones mani-
modo que se puedan identificar los primeros fiestas sin influir en otras.
indicios de desviacin. Por estos motivos, se han Una segunda sofisticacin ha sido el desarro-
desarrollado una serie de programas informti- llo de modelos estocsticos que representan
cos. acontecimientos en poblaciones finitas y en casos
que se desarrollan en nmeros pequeos. En
estos modelos estocsticos se ha aplicado una
PROGRAMAS INFORMTICOS tasa de inoculacin, calculada diariamente, para
cada miembro de la comunidad sin parsitos,
El modelo anterior del sistema dinmico de usando una tcnica de Monte Cario y dando
la malaria fue determinstico en cuanto que re- como resultado la conversin de un nmero in-
presentaba los acontecimientos en una comuni- tegral de negativos en positivos. Un mtodo si-
dad grande, en la cual ni las cifras de poblacin milar ha sido usado en la aplicacin de la tasa
ni las de casos jams alcanzaron nmeros finitos de recuperacin a los casos positivos. As pues,
muy pequeos. Algunos de los elementos prin- tanto nuevas infecciones como recuperaciones se
cipales de este modelo primitivo se presentan presentan en nmeros ntegros determinados
en el Apndice, ya que este modelo ha sido uti- por tasas de inoculacin y recuperacin sujetas a
lizado como base del desarrollo de los progra- las leyes del clculo de probabilidades. Esta ha
mas informticos que han sido pasados en la sido la extensin de la modificacin estocstica,
computadora ATLAS del Instituto de Ciencias ya que no se ha efectuado ningn otro ajuste, ni
de la Informtica de la Universidad de Londres. tampoco se ha considerado necesario. Algunas
El programa ms sencillo es una transferencia diferencias importantes entre los dos tipos de
directa del modelo determinstico bsico, y programas estn representadas en la Figura 1, la
puede cumplir sus mismas funciones, pero es cual indica la aplicacin de ambos mtodos en la
muchsimo ms fcil de aplicar. Por ejemplo, en prediccin de la posible marcha de los aconteci-
lugar de la simulacin altamente laboriosa de mientos en la desaparicin de la malaria con
una epidemia demostrada previamente por el tasas de reproduccin entre 0 y 1,0. Las lneas
autor (5), sera muy fcil obtener una veintena determinsticas representan proporciones posi-
de simulaciones con diferentes parmetros y ver tivas; por lo tanto nunca alcanzan el cero, y son
a continuacin cul de ellas se adapta mejor a la muy suaves. Los grficos estocsticos represen-
curva observada. De la misma manera, los labo- tan nmeros de positivos, los cuales en el final
riosos clculos de las tasas de disminucin de llegan a cero; estos son irregulares, siguiendo
los ndices de parasitismo con diferentes tasas aproximadamente la lnea determinstica mien-
de baja reproduccin durante el progreso de tras los casos son numerosos, pero se desvan
los intentos de erradicacin (7) pueden ahora de forma marcada cuando son pocos, bajo la
ser reproducidos o elaborados con el mnimo influencia del azar. Por lo tanto, los grficos
de trabas. representan una sola serie posible de aconteci-
No obstante, se ha aprovechado la oportuni- mientos y necesitan estar bajo la influencia del
dad de introducir un nmero de sofisticaciones azar, y deben hacerse varias rplicas antes de
a fin de adaptar mejor el modelo al estudio de- que pueda asumirse con certeza una visin de
tallado de varias medidas preventivas as como conjunto. No obstante, todos tienen una carac-
al proceso de erradicacin que no se puede ma- terstica comn, es decir el hecho de que el n-
nejar mediante un modelo determinstico que mero de casos termina abruptamente, y antes
trata exclusivamente de nmeros que nunca al- de lo que se hubiera esperado por la curva de-
canzan niveles finitos muy bajos. Un intervalo terminante. Esta es la representacin de la rea-
de incubacin ha sido incorporado a todos los lidad estadstica de "desvanecimiento" y puede
programas, hasta cierto punto para introducir considerarse como un acontecimiento natural
el factor tiempo que este ejerce en la naturaleza, en el proceso de erradicacin.
pero sobre todo para separar las infecciones en Otra sofisticacin ha sido la previsin para
dos grupos, manifiestas y ocultas, estas ltimas introducir tratamientos curativos o supresivos
Macdonald et al. 835
Figura 1. Comparacin de la expectativa estocstica y determinstica de cambios en el ndice de para-

sitismo que sigue a la reduccin de una tasa previamente alta de reproduccin (z).a
100
O
> Z = 0,5
2
10
z
UJ

ce
2
24 30 36
MESES
100
O
>
O
Q-
10 V
z
UJ

ce
2 18 24 30 36
MESES
a
Reduccin a 0,0,2,0,5 1,0. El tamao de la comunidad estocstica es 100.
de eficacia variable y a intervalos variables. Aun- dos o tres estaciones controladas por diferentes
que se han desarrollado programas en relacin parmetros epidemiolgicos.
con los tratamientos curativos y supresivos, el Estos programas han sido desarrollados en
principal uso ha sido en la simulacin de quimio- lenguaje EXCHLF de la computadora ATLAS;
terapia masiva, dirigida a la curacin de infeccio- por lo tanto, no son ampliamente intercambia-
nes por falciparum. Otros refinamientos desarro- bles, aunque los autores tendran mucho gusto
llados para la simulacin precisa de las condicio- en proporcionar una copia a cualquier investiga-
nes de campo incluyen el desarrollo de progra- dor que tenga acceso a este lenguaje y sistema.
mas estacionales en los cuales se pueden simular No obstante, se presenta en el Anexo un dia-
grama de flujo, el cual debe ser suficiente para que se estime con mucho ms precisin con los
desarrollar un programa en cualquier lenguaje. medios indirectos descritos anteriormente que
Este representa un modelo completo de malaria por cualquier intento de medir directamente el
estacional, con intervalo de incubacin, manipu- nmero de mosquitos y todos los dems factores
lacin estocstica y tratamiento curativo masivo implicados.
peridico. Partiendo de esta base, debera ser Un modelo preciso requiere una introduccin
fcil desarrollar un modelo determinstico ms precisa de datos, la cual puede ser muy difcil
o menos sencillo o sofisticado. de conseguir. En consecuencia, se han utilizado
El modelo requiere para su funcionamiento muchos programas para determinar el grado
cuatro parmetros epidemiolgicos: el hbito de error en el producto final como resultado de
del mosquito de picar al hombre, la probabilidad varias malinterpretaciones de los datos introdu-
de supervivencia del mosquito durante un da, cidos. El hbito de picar al hombre y la probabi-
la tasa de recuperacin de la malaria en el hom- lidad de supervivencia del mosquito siempre su-
bre, y la tasa de reproduccin prevalente bajo ceden juntos en las expresiones, formando el
las condiciones dadas. Si se introducen con la ndice de estabilidad. 4 Variaciones en este ndice
serie de datos los valores reales o postulados de que sean inferiores al valor 1,0 tienen un efecto
estos cuatro parmetros, se puede formar una insignificante en el total del conjunto, y el efecto
representacin completa de la malaria. Si tres es muy pequeo cuando es de 2,0 o menos. De
de ellos son conocidos por las observaciones so- esto se puede sacar la regla prctica de que si
bre el terreno (los cuales son generalmente el conocemos que el hbito de picar al hombre es
hbito de picar al hombre, la longevidad del inferior a 0,1, o que la probabilidad de supervi-
mosquito y la tasa de recuperacin), entonces vencia del mosquito es inferior a 0,75, entonces
es posible utilizar el programa varias veces para el ndice puede asumir el valor terico de 1,0 y
incluir un amplio margen de valores del cuarto el anlisis puede continuarse sin gran error con-
parmetro, es decir de la tasa de reproduccin, secuente, siempre que este valor asumido se
dibujando las curvas correspondientes de la mantenga durante toda la operacin. Si estos
prevalencia de parasitemia. A continuacin, requisitos no se cumplen, se necesitan ms me-
cambios conocidos en la prevalencia de la para- diciones de ambos.
sitemia pueden compararse con estas muestras Ya que la tasa de recuperacin de la malaria
o "plantillas", y cuando se obtiene una coinci- falciparum se ha estimado previamente en 0,005
dencia razonable, se puede asignar un valor y existe evidencia vlida (7) de que no vara
apropiado de la tasa de reproduccin a los acon- mucho segn el lugar, el valor de este parmetro
tecimientos naturales. Este mtodo ha sido uti- se puede introducir razonablemente. Se han
lizado extensamente en base a los datos de cam- postulado desviaciones de este valor, pero estas
po, incluyendo los tres parmetros designados, no pueden ser grandes: valores de 0,01 o 0,0025
y las medidas de dos ndices de parsitos sucesi- produciran, por un lado, una rpida movilidad
vos con un intervalo de algunos meses durante de los ndices de parasitismo en las estaciones
la misma estacin y en el mismo grupo de per- en las cuales no prevalece la malaria y, por otro
sonas. Se ha comprobado que el mtodo es fcil- lado, una fuerte resistencia al cambio, las cuales
mente manejable, y con l se puede conseguir estn fuera de nuestro estudio. Se ha estudiado
una reconstitucin completa de las condiciones el significado de las posibles diferencias, y se ha
naturales para su uso posterior en el ensayo del mostrado que en el proceso de anlisis, la intro-
efecto probable de las medidas preventivas. duccin de una tasa desviante de recuperacin
Estos cuatro parmetros son necesarios por- da lugar a la deduccin de una tasa marcada-
que cada uno de ellos entra en la expresin que mente desviante de reproduccin, pero si enton-
representa la curva dinmica de parasitemia. La ces se introducen estos dos valores desviantes
tasa de reproduccin es en s misma una expre- en un modelo que se utilizar para comprobar
sin compuesta que incluye todos los factores el efecto de las medidas preventivas, sus desvia-
directamente controlados, as como el nmero
de mosquitos y el perodo de desarrollo extrn-
4
seco del parsito. No es necesario estimarlos Indice de estabilidad = a/(-logep), representa la media del
nmero de picaduras en el hombre de un mosquito promedio
individualmente; pueden incluirse en la repre- durante toda su vida, y determina la estabilidad de las con-
sentacin general de una tasa de reproduccin diciones epidemiolgicas (5). En el Anexo se definen a y p.
ciones son casi complementarias y se observar efectos de tales series breves de tratamiento cu-
poca diferencia en el producto final. Por lo tanto rativo o supresivo pueden evaluarse debidamen-
es totalmente justificable utilizar un valor estn- te. La conclusin ha sido que una sola dosis de
dar de 0,005 para la tasa de recuperacin. 4-aminoquinolina puede ser curativa en una
proporcin muy alta de casos de malaria falcipa-
rum en personas previamente expuestas a esta
APLICACIONES PRACTICAS infeccin (8-15). La impresin es mucho menos
convincente y coherente en el caso de los efectos
Estos programas han sido diseados para de regmenes de tratamiento que pudieran ser
construir modelos con los cuales se pueden si- aplicados como terapia masiva contra malaria
mular y estudiar los resultados reales o anticipa- vivax u otros tipos de malaria. Se han desa-
dos de algn cambio en las circunstancias circun- rrollado programas aplicables a la curacin o
dantes. Se pueden utilizar de varias maneras, y supresin de la malaria vivax, pero su operativi-
se ha ganado experiencia concreta en las sidad no tiene mucho sentido hasta que se consiga
guientes reas de aplicacin. formar un concepto de la razn de la aparicin
de ambas. Por lo tanto, los estudios relacionados
1) La prueba del valor potencial del meca-
con falciparum han continuado efectundose, y
nismo de control, por medio de la creacin de
uno o ms modelos epidemiolgicos, hipotticos son considerados realistas en este contexto. La
pero realistas, y la prueba de la medida preven- eficiencia del tratamiento masivo ha sido calcu-
tiva sugerida con algunas variaciones en la efi- lada como el producto de la proporcin de casos
ciencia medida del tiempo, etc. de falciparum curados por el rgimen estudiado
2) El anlisis de una situacin especfica de (tpicamente 0,6 g de base de cloroquina como
malaria con los datos observado sobre el terreno. dosis para adultos) y la proporcin de la pobla-
3) El diseo de programas especficos de con- cin que lo recibe. Se han aplicado muchos pro-
trol o de erradicacin, efectuados por una com- gramas con contextos epidemiolgicos muy di-
binacin de los mtodos sealados en 2) y 1) ferentes, con intervalos de tratamiento desde
antes, y la creacin de un modelo completo de
un mes y superiores, y con eficiencias que oscilan
la recoleccin de los datos de campo, con dife-
rentes mecanismos de control superpuestos. De entre el 50% y el 90%. La representacin general
este modo, se puede comprobar una gran varie- de los resultados se muestra en la Figura 2, la
dad de mecanismos potencialmente disponibles, cual se refiere al efecto esperado de un trata-
y cuando se ha elegido el ms apropiado, se miento masivo cada dos meses con una eficacia
puede preparar un criterio de progreso espe- del 80% contra la malaria falciparum de baja es-
rado para ser comparado cada mes con el pro- tabilidad (ndice de estabilidad = 1,0), y donde
greso real. la tasa de reproduccin de la malaria, indepen-
4) El estudio de brotes de malaria. Los brotes dientemente de este tratamiento masivo, es
que se producen en la actualidad se deben prin- como se muestra en el grfico. Los primeros
cipalmente a programas de erradicacin casi lo- cuatro grficos muestran condiciones epidemio-
grados que empiezan con ndices de parasitismo
lgicas que son idnticas a las presentadas en la
muy bajos. Se diferencian de situaciones norma-
les en que el tipo de datos disponibles para estu- Figura 1, y pueden compararse con ellas. Los
diar es por lo general diferente y se refieren otros tres amplan esta serie hasta algunas tasas
solamente a la incidencia. ms altas de reproduccin. Se observara que en
el ltimo grfico, en el cual la tasa de reproduc-
Estudio de la eficacia de las medidas cin es 4,0, la prevalencia de parasitemia declina
preventivas: tratamiento masivo lentamente, y representa el lmite aproximado
de la tasa de reproduccin dentro del cual la
Se ha efectuado un estudio del valor poten- infeccin pudiera eliminarse mediante trata-
cial del tratamiento masivo como coadyuvante miento con esta periodicidad. Es el usuario el
o sustituto del ataque con insecticidas. Se ha que debe decidir sobre la frecuencia con la cual
previsto dar este tratamiento, aproximada- se podra aplicar el tratamiento masivo, pero es
mente al mismo tiempo, a una proporcin alta poco probable que pudiera aplicarse con esta
de la poblacin de una regin, y por un perodo eficiencia a intervalos mucho ms cortos. Tasas
muy corto, probablemente de uno o dos das. de reproduccin con tan bajo valor son escasas
Se ha buscado en la bibliografa para ver si los en la naturaleza y por lo tanto el tratamiento
Figura 2. Efecto esperado de un tratamiento masivo contra la malaria con eficiencia del 80%, adminis-
trado cada dos meses, y sujeto a tasas de reproduccin (z) con un ndice de estabilidad de 1,0.a
100, 100, 100, 100r
O
> Z = 0 Z = 0,2 Z = 0,5 Z = 1,0 Z = 1,5
O)
o
10 10
2 4
^
6 2
J , 4 6 2 4 6 2 4 6 8 2 4 6 8
MESES l MESES l MESES | MESES MESES {

0 0 0
100 r
2,0 Z = 4,0
O
>
<fl
O
CL
<
z
LU

2 4 6 8 10 12 36
MESES
a
Versin determinstica.
masivo rara vez podra servir como sustituto al lativamente rpido. Las conclusiones de esta se-
ataque con insecticidas, aunque pudiera ser un rie de estudios son las siguientes:
factor coadyuvante estimable. La Figura 2 mues-
tra que se podra esperar que el tratamiento 1) El tratamiento masivo podra tener un pa-
acelerara mucho la disminucin de parasitemia, pel muy eficaz en la erradicacin de la malaria
y por lo tanto reducir grandemente el tiempo falciparum, pero, en la mayora de condiciones,
solo sera un coadyuvante del ataque con insec-
desde el comienzo del ataque hasta alcanzar los
ticidas.
niveles de vigilancia, mientras que los cuatro
2) El valor no se limita a las condiciones en
ltimos grficos, con tasas de reproduccin de las cuales los insecticidas han fracasado o pue-
1,0 y ms, muestran que un ataque con insecti- den fracasar; la rapidez que aporta constituye
cidas que de otra manera sera un fracaso total un factor importante en cualquier programa.
pudiera convertirse en un xito completo y re- 3) El momento ms eficaz para la introduc-
cin del tratamiento masivo es durante el pe- estacin de las lluvias eran del 82% y del 94%,
rodo de transmisin mnima. En regiones en y exmenes sucesivos de un grupo durante la
las que la malaria depende de la estacin, lo ms estacin seca a intervalos de seis meses produje-
ventajoso sera iniciar el tratamiento al principio ron tasas del 68% y del 42%. Estas tasas repre-
de la estacin en la cual no se produce ningn sentan las mximas de la regin estudiada, en
caso o relativamente pocos casos de malaria, y
la cual existen localidades con tasas mucho ms
esto a pesar de la ausencia de transmisin o de
muchos casos clnicos en aquel momento. bajas, pero pareca aconsejable crear programas
4) La quimioterapia masiva aplicada en un con la finalidad de satisfacer las tasas ms inten-
momento en el cual se est incrementando la sas de transmisin.
incidencia de la malaria, tal como sucede en las Se ha realizado el anlisis de esta situacin en
primeras etapas de un brote, es relativamente base al hbito de picar al hombre y a la longevi-
ineficaz y tendra menos valor de lo indicado dad del mosquito; con estos factores, se ha pre-
por estos ejemplos. parado una larga serie de plantillas que repre-
5) Es esencial un anlisis preliminar de la si- sentan los cambios esperados en parasitemia con
tuacin de la malaria de acuerdo con lo anterior un amplio margen de tasas de reproduccin.
para predecir los resultados del tratamiento ma-
sivo. Para este propsito, los datos de campo
necesarios son el hbito del vector de picar al
hombre (a menos que este tenga un valor cono-
cido inferior a 0,1), la expectativa de superviven- Figura 3. Serie abreviada de las "plantillas" introdu-
cia del mosquito (a menos que se conozca que cidas como gua en el anlisis de la situacin de la ma-
es inferior a 0,75), y la informacin sobre los laria en Kankiya.
cambios en la prevalencia de parasitemia du-
rante cada estacin; la cual podra expresarse
por los sucesivos ndices de parasitismo en co-
munidades seleccionadas.
Anlisis de una situacin particular

de malaria
La prevalencia de la malaria y sus caracters-

ticas epidemiolgicas en Kankiya, en el norte de
Nigeria, ha sido estudiada durante algunos aos
y descrita por Foll, Pant y Lietaert (16) y Foll y
Pant (17). La malaria es normalmente holoend-
mica; vara segn la estacin, la estacin ms
malrica dura cuatro o cinco meses, la menos
malrica, siete u ocho; la transmisin es por
Anopheles gambiae y en gran parte al aire libre;
el hbito de picar al hombre de este mosquito
se aproxima al 0,5. Predomina la malaria/a/dpa-
rum. Se han efectuado algunos programas expe-
rimentales de control, pero estos no han logrado
eliminar completamente la transmisin; se
piensa que esto se debe al hbito del mosquito
de posarse al aire libre y consecuentemente,
de escapar a los insecticidas, con la transmi-
sin asociada. Bajo la influencia de insecticidas,
la probabilidad de supervivencia por un da del
mosquito es aproximadamente de 0,8 y esta pro-
babilidad no vara mucho entre estaciones
cuando se aplican insecticidas. Dos ndices de
parasitismo consecutivos, tomados en nios de
4-9 aos a intervalos de tres meses durante la
Una serie muy abreviada de estas se muestra en Diseos de programas especficos

la Figura 3. La comparacin con los cambios
observados mostr que estos correspondieron Se sugiri que el tratamiento masivo peridico
en la estacin de lluvias a una tasa de reproduc- como coadyuvante del ataque con insecticidas
cin de 6,0 y en la estacin seca, de 1,0. Estos posibilitara el xito de la interrupcin de la
valores se han introducido de nuevo en un mo- transmisin. Los resultados de una pequea se-
delo completo con diferentes duraciones de las leccin al pasar de programas preliminares se
estaciones seca y lluviosa, el cual ha mostrado presentan en la Figura 4, que muestra el efecto
que, con una estacin seca de siete meses, estos esperado del tratamiento masivo con una efi-
parmetros reproducen casi exactamente la po- ciencia del 60, 70 y 80%, aplicado a intervalos
sicin epidemiolgica establecida con un ndice de un mes y dos meses, a partir del principio de la
de parasitismo entre el 48% y el 89%, y se ha estacin seca. De estos intentos preliminares,
aceptado que estas condiciones representan las pareca que un tratamiento con eficiencia del 70
condiciones en Kankiya. u 80% cada mes, o bien un tratamiento con efi-
Figura 4. Efecto esperado del tratamiento masivo con eficiencia de 60, 70 y 80%, administrado una
vez al mes* y una vez cada dos mesesb como coadyuvante del ataque con insecticidas a las comunidades
que vivan bajo las condiciones holoendmicas de Kankiya.
100 100 r 100
70% EFICIENTE 80% EFICIENTE

60% EFICIENTE
O
>
(O
i
o 10
Q. 10
O
oc
LU
2
Z
i O
ce
O
ce
O
ce
LU LU LU

< <
416 O
MESES MESES
S i X MESES <
100 100
60% EFICIENTE 70% EFICIENTE 80% EFICIENTE

o
>
o
Q. 10 10 h
^
o
0C
LU
5
Z O
ce
Jl
LU

_] L.
6 12 18 12m 2 4
MESES MESES MESES * I
a
Hilera superior.
b
Hilera inferior.
ciencia del 80 % cada dos meses pudiera ser ade- sultados subsiguientes pareca existir una cierta
cuado, pero no se poda confiar en tratamientos posibilidad de que el tratamiento iniciado al prin-
de menor eficiencia o a intervalos ms largos. cipio de la estacin seca y repetido cada dos
Debido a consideraciones operativas, se con- meses pudiera reducir el ndice de parasitismo
sider deseable concentrarse en el tratamiento general a menos del 1 % en seis meses, en cuyo
administrado cada dos meses, del cual uno de no- momento pudiera ser que la infeccin hubiera
sotros (C.V.F.) estim que pudiera asegurar una desaparecido ya en algunas localidades. Se ex-
eficiencia del 80% o ms. Este tratamiento fue trajo la conclusin de que, si a continuacin se
explorado adems en un nmero de pasos esto- aplicara un tratamiento enrgico de insecticidas,
csticos y determinsticos; el resultado de uno de entonces esta situacin se podra mantener o
los primeros cubra una poblacin de 1000 suje- mejof ar durante la estacin lluviosa y mejorarse
tos, y se muestra en la Figura 5. Sobre estos re- mucho ms durante la primera parte de la si-
guiente estacin seca.
El rgimen propuesto, de tratamiento tera-
putico e insecticidas, fue llevado a cabo por la
OMS con la aprobacin y muy activo apoyo del
Figura 5. Efecto esperado de un tratamiento masivo
con eficiencia del 80 %, aplicado como coadyuvante del Ministerio de Salud del Norte de Nigeria. Un
ataque con insecticidas en una poblacin de 1.000 per- aspecto especialmente grato del trabajo en Nige-
sonas que vivan bajo las condiciones holoendmicas ria fue la asistencia y el aliento recibido por el
de Kankiya. equipo del Emir de Katsina, su Wambai (Jefe
del Distrito) y los lderes de las aldeas. Se inici
1.000
como un proyecto experimental en una regin
de unas 300 millas cuadradas (777 km 2 ) con una
80% EFICIENTE poblacin de 52.000 personas, en la cual se rea-
liz un extenso reconocimiento geogrfico,
junto con un censo de puerta en puerta de todos
los habitantes. La intencin fue administrar una
dosis curativa a toda la poblacin de una combi-
nacin de cloroquina y pirimetamina adminis-
trada cada dos meses hasta llegar a un total de
100 siete dosis, y de pulverizar con una dosis de 2
O g/m 2 de DDT tcnico tres veces al ao. Este
>
h-
^""*""f
programa se inici en noviembre de 1966, y se
</3
1 O consigui una cobertura de 87,2, 84,4, 77,7 y
Q_
LU 82,8% en las cuatro primeras sesiones de admi-
~3
nistracin masiva del medicamento. Despus de
1 <H la tercera sesin, el ndice de parasitismo en la
Z 'i
LU zona indicadora central se haba reducido del

ce 24,2 al 1,0%, el cual es comparable con una
o
Q. reduccin pronosticada del 0,5%. Fue durante
10
esta etapa cuando sobrevinieron las lluvias y
el DDT debiera aplicarse; desgraciadamente,
debido a fallos operativos fuera de la zona ex-
n perimental, esto no fue posible. La transmisin

activa, bajo el tiempo lluvioso, se reanud du-
rante dos meses, con el incremento del ndice
de parasitismo que se haba pronosticado para
IA CERO
este caso. Por lo tanto, el experimento qued

incompleto, pero tanto la estrecha coincidencia
1
1 de la tasa de disminucin del ndice de parasi-
6
tismo como su incremento subsiguiente segn
MESES ^ < el modelo pronosticado justifica el diseo del
r x sistema.
Estudios de los brotes de malaria control serio hasta el fin de agosto, durante cuyo
perodo se detectaron 52 casos secundarios. El
Se han producido algunos brotes de malaria vector era el Anopheles sacharovi, una especie al-
durante la fase de consolidacin, y se hizo acon- tamente antropfila y de gran longevidad. Se
sejable estudiarlos para determinar los mtodos analiz la epidemia por el mtodo ya descrito,
por los cuales hubieran podido detectarse en excepto que se compar la incidencia diaria de
una fase menos avanzada o remediarse con ms casos en una larga serie de modelos simulados
rapidez. En los ejemplos estudiados, se dispona con la de la serie observada, en lugar de los
de un informe de la incidencia de nuevos casos cambios en la prevalencia de parasitismo. Se sac
para un perodo de algunos meses, sin una rela conclusin, despus de pasar varias veces el
lacin completa de la poblacin bajo riesgo, de programa, de que una tasa de reproduccin de
modo que no fue posible calcular la proporcin 22 en el modelo simulado presentaba una apro-
infectada. No obstante, si se conoce que los casos ximacin muy estrecha con el nmero real de
son poco numerosos en relacin con la poblacin casos nuevos observados; los resultados de este
total y la proporcin infectada es pequea, esto paso se muestran en la Figura 6, junto con los
no es un obstculo importante para el anlisis. acontecimientos observados. El anlisis estads-
Se ha adaptado un programa para producir, a tico, en base al nmero de casos durante cada
partir de la introduccin de cualquier serie de intervalo de incubacin sucesivo, salvo el pri-
parmetros epidemiolgicos, un listado diario mero en el cual no haba posibilidad de incuba-
del nmero de casos resultantes. Este programa cin, da una probabilidad que excede 0,5 en la
tiene necesariamente una base estocstica, some- que la diferencia se debe nicamente a la casua-
tida a las leyes de probabilidades, como lo es la lidad; un anlisis comparable en base a los casos
epidemia natural, de modo que se puede espe- por semana da una probabilidad que excede
rar una semejanza general ms que una confor- 0,35.
midad precisa entre los acontecimientos simula- Un nmero de simulaciones de actividades
dos y los observados. peridicas de deteccin de casos, que represen-
Se nos notific un brote de este tipo cerca de tan la curacin del 60, 70 u 80% de casos mani-
Damasco, Siria, por el Dr. K. El Shami. Dentro fiestos a intervalos discretos desde 14 das en
de la zona estudiada, Zakieh, el brote se origin adelante, proporcion resultados extremada-
por un caso conocido de recada, que se mani- mente decepcionantes, y se dedujo que ninguno
fest el 23 de mayo de 1965, y continu sin de estos regmenes hubiera podido acabar con
Figura 6. Incidencia diaria de casos nuevos de malaria que se originan a partir de un caso recidivo que se
present el 23 de mayo en una epidemia observada cerca de Damasco y en una epidemia simulada con los parme-
tros definidos en el texto.
4 8 12 16 20 24 28 9 13 17 21 25 29 4 8 12 16 20 24 28
JUNIO JULIO AGOSTO
EPIDEMIA SIMULADA
l LL I H I MI til lillUI.
4 12 20 28 13 21 29 4 12 20
JUNIO JULIO AGOSTO
Macdonald et ai 843
el brote sin el apoyo de medidas especiales. El Instituto de Ciencias de la Informtica de la

nico mecanismo de deteccin de casos con tra- Universidad de Londres.
tamiento que hubiera podido tener este resul-
tado hubiera sido la operacin continua, diaria, Referencias
por un perodo de un intervalo de incubacin
como mnimo, tras el descubrimiento de un caso (1) Macdonald, G. Trop Dis Bull 47:907, 1950.
manifiesto. Finalmente se detect que esta insu- (2) Macdonald, G. Trop Dis Bull 47:915, 1950.
(3) Macdonald, G. Trop Dis Bull 49:569, 1952.
ficiencia inesperada de deteccin y tratamiento
(4) Macdonald, G. Trop Dis Bull 49:813, 1952.
peridico se deba a las proporciones relativas (5) Macdonald, G. Trop Dis Bull 50:871, 1953.
de casos manifiestos y ocultos. La situacin al (6) Macdonald, G. The Epidemilogo and Control of
21 de agosto, en el momento lgido de la epide- Malaria. Londres, Oxford University Press, 1957.
mia, era de 21 infecciones manifiestas y 34 en (7) Macdonald, G. y C. Gckel. Bull WHO 31:365,
1964.
incubacin en el mosquito o en el hombre, estas (8) Butts, D.C.A.y Nat Malar Soc 9:44, 1950.
ltimas an sin manifestarse. La conclusin fue (9) Villarejos, V. M. Am J Trop Med Hyg 31:703,
que, en tales casos, la funcin de deteccin activa 1951.
y peridica de casos debera ser la de detectar (10) Hoekenga, M. T.JAMA 149:1369, 1952.
casos, pero que una vez que un caso ha sido (11) Covell, G., G. R. Coatney,J. W. Field yjaswant
Singh. Quimioterapia del paludismo. Ginebra, Organiza-
detectado, se realza la importancia de la deteccin Mundial de la Salud. Serie de Monografas No.
cin pasiva de casos, que poda ser realizada de 27, 1955.
forma continua. (12) Clyde, D. F. Br Med J 2:1238, 1958.
Otros problemas similares relacionados con (13) Clyde, D. F. AmJ Trop Med Hyg 10:1, 1961.
(14) Clyde, D. F. Malaria in Tanzania. Londres, Ox-
los brotes de malaria se han enfocado, de modo ford University Press, 1967.
parecido, durante la fase de consolidacin en (15) Pringle, G. y S. Avery-Jones. Bull WHO 34:269,
las plantaciones de t de Assam. 1966.
(16) Foll, C. V., C. P. Pant y P. E. Lietaert. Bull
AGRADECIMIENTO WHO 32:531, 1965.
(1 7) Foll, C. V. y C. P. Pant. Bull WHO 34:395, 1966.
Los autores agradecen las facilidades encon-
tradas para utilizar la computadora ATLAS del
ANEXO
EL MODELO MATEMTICO
El modelo determinstico ha sido descrito y resu- r = proporcin de personas afectadas, que han
mido anteriormente por Macdonald (6) y es conve- recibido una sola inoculacin infectiva y que
niente repetirlo aqu en parte. Los smbolos utilizados vuelven al estado no afectado en 1 da;
son los siguientes: t = tiempo en das;
z0 = tasa bsica de reproduccin, o bien el nmero
m densidad de anofelinos en relacin con el de infecciones distribuidas en una comunidad
hombre; como resultado directo de la presencia de un
a nmero medio de personas picadas por 1 mos- solo caso primario, no inmune.
quito en 1 da;
b = proporcin de esos anofelinos con esporozoitos El sistema se basa en la definicin de una tasa gene-
en sus glndulas que son realmente contagiosos; ral de reproduccin, Z0 (arriba), y su elemento diario
p = probabilidad de que un mosquito sobreviva du- Z 0 r que representa el nmero de infecciones distribui-
rante 1 da completo; das por un solo caso en 1 da. No obstante, en un
n = tiempo necesario para completar el ciclo extrn- sistema completamente independiente, la tasa de re-
seco; produccin por s misma se convierte en una funcin
h = proporcin de la poblacin que recibe inocula- de x, la proporcin de la poblacin afectada debido a
cin infectiva en 1 da; la intervencin del vector mosquito en la cual las infec-
x = proporcin de personas afectadas (es decir, que ciones pueden solaparse cuando son comunes, y por
manifiestan parasitemia); lo tanto limita el nmero neto distribuido.
L ~ valor lmite de la proporcin de personas infec- La tasa bsica, utilizable solamente para condicio-
tadas cuando se alcanza el estado de equilibrio; nes estticas, y definida en relacin con infecciones
Figura 7. Diagrama de flujo para el programa principal de la computadora.1
Comienzo )
J_
Monta Cario lo* negativos
p de la primera estacin;
a
Poblacin total (en cifras);
Nmero de negativos;
Nmero de positivos;
Nmero de artos para los cuales se va a
Introducir la serie;
Adiclonalmente (si se requieren);
d (No. de meses de la primera estacin);
z de la segunda estacin;
m No. de das entre los ciclos
sucesivos de tratamiento masivo);
La encienda (%) del tratamiento
Imprimir La
Infeccin casa da
ser endmica
a la operacin del programa actual
Preparar la composicin del listado, repitiendo

los dalos requeridos de entrada, y proporcionar ( Terminar j
columnas para meses, positivos, negativos y Monta Cario los positivos
nuevos casos por mes
Calcular la proporcin da posi-

tivos para al da, y almacenarlos
en la memoria adecuada
Proporcionar clulas de memoria para i y-Logp

de la primera estacin (si se contempla una serle Incrementar al contador
estacional) principal y el contador de
tratamiento en 1
Proporcionar un contador principal para contar

los das de la serie y un contador terminal
especial para contar el ltimo Intervalo de
Incubacin. Tambin proporcionar un contador
especial de tratamiento, si se va a utilizar
tratamiento masivo
\ Imprimir; El nmero del mas en curso

\ El nmero da positivos
\ El nmero da nagatlvoa J
\ El nmero da nuavoa casos /
\ an asta mas /
Ajustar los nuevos casos en el mes ( = 0)
Ir al mea
siguiente h
(var laa notas B y C sobra
Ir al arto
alguienta
Hay negativos?
Terminar J ( Terminar j
a
Las notas correspondientes a la figura aparecen en la pg. 845.
Nota A: Tratamiento masivo Notas B y C: Cambios estacionales
Un tratamiento masivo puede Introducirse aqu por medio de una Factores que reflejan cambios de estacin pueden introducirse
subseccion del tipo siguiente; al principio del programa se introduce en 8 por med o de una subseccion del tipo siguiente; (el nmero de
el nmero de das entre tratamientos, y la operacin de la secuencia meses de la primera estacin) debe introducirse al principio:
se basa en un contador especial de tratamiento, el cual se
proporciona con anterioridad y que incrementa su valor cada dia en 1.
S^ Es el ^ S .
y"^ el contador de^Nw ^ * ^ S ^ curso >d? ^*r

^ ^ t r a t a m i e n t o especial u n \ AJustar la tasa de
v recuperacin {/) a
V ^ *lor igual al nmero ^ *
^s^ de dias entre ^/^ su valor normal
i
Si
Entonces cambiar a los
valores de i y-togp de
Sustituir la eficacia la segunda estacin
del tratamiento masivo
por la tasa normal de k
recuperacin </) i1
i Proceder con el programa
principal
Reajustar et contador
especial de tratamiento a 0
l
u
l*
Adems, al final de cada ano, se debe introducir una instruccin
adicional en el punto C:
1
Volver al programa principal Cambiar a los valores de
' y-fc>gw> <J*
primera estacin
l i
prximas a desaparecer, est dada por la siguiente dado, se postul un valor de 16, pero un estudio ms
ecuacin: profundo sugiere que 17 18 hubiera sido ms apro-
piado.
z = ma2bpn
El diferencial bsico tiene dos formas aplicables;
K-loge?)' (1) cuando h<r, y cuando h>r; las dos formas se igualan
cuando h = r. Para los fines de los programas, lo mejor
y la tasa neta, aplicable en todas las circunstancias, es representarlas en formas incompletas simplificadas
est dada por: que facilitan un cambio de una a otra en el punto
h = za(-\ogep) apropiado, y es aconsejable destacar la diferente escala
de tiempo del ndice de parasitismo.
ax-\ogep (2)
cuando h<r,
La tasa de inoculacin, que se desarrolla en gran
parte a partir de lo anterior, es: =M.- x, Hr-h)x,, (5)
h = z0rx(-\ogep)
ax-\ogep (3) y cuando h>r,
No obstante, es esencial conocer que, para estudios =h<y*,), (6)

de aparicin de nuevos casos, estos son el producto
de una tasa de inoculacin que depende de los valores la expresin usada para h est dada siempre por la
de x en un momento anterior. Las nuevas infecciones ecuacin (4).
manifiestas son el producto de una reserva de casos, El valor lmite de (5) es:
separados en el tiempo por el perodo de incubacin
tanto en el mosquito como en el hombre, por el inter- Lx = (-\ogep)/a.(z()-\), (7)
valo total de incubacin (i). Si se va a tomar en cuenta
el intervalo de incubacin, hay que incluirlo, y para y el de la ecuacin (6) es 1,0. En la prctica, cualquier
este propsito el valor efectivo de la tasa de inoculacin equilibrio observado se representa por la ecuacin (7).
El ndice de estabilidad (4) es:
h = zjxt_l{-\ogep) a/(-\ogep), (8)
axt.t-\ogep (4)
que representa el nmero medio de picadas en perso-
y es este valor de h el que se utiliza en todos los pro- nas de un vector tpico durante su vida total; es una
gramas aqu descritos. En los ejemplos prcticos, el caracterstica que determina la estabilidad porque re-
valor de i para las infecciones falciparum se ha estable- presenta el funcionamiento de un mecanismo que de-
cido en 30, para permitir tambin demoras en la capa- pende de la densidad. Los dos elementos a y -\ogep,
cidad infectiva. Para las infecciones vivax se estim un ocurren siempre en expresiones de tal forma que
valor tpico de 20 (5). En un ejemplo recientemente pueden expresarse como esta razn, o su inversa, y
Figura 8. Diagrama de flujo del sistema de Monte Cario.
i
Proporcionar un ciclo para
todos los negativos de este da
1f
Seleccionar al azar un
nmero entre Oy 1,0
>^ Excede ^ > ^

s^ el nmero ^ ^
s. aleatorio a la tasa ^> S
^ ^ de inoculacin? >^
No
f
Reducir el nmero total de

negativos, incrementar el nmero
de positivos y el nmero de
nuevos casos en este mes en 1
^ 1
i
s^ Hay CLjalquier ^s,.
^ negativo sin ^ No i
^N. contestatiin an? ^/^
Proceder al
siguiente paso
en el programa
y
c
>

I
Repetir u otro
negativo 1r
frecuentemente es conveniente referirse a ambas en cuales se podra operar el programa, siendo el caso
conjunto. tpico de 1.899 clulas que representan cinco aos.
Esto ha sido fcil con la computadora ATLAS, que es
Programa de computadora: principios generales muy potente, pero para el uso de computadoras ms
pequeas probablemente necesitara alguna modi-
El diagrama de flujo (Figura 7) es un intento de ficacin.
describir la composicin de un programa de tal modo
que se pueda traducir con una facilidad razonable en 1 sistema de Monte Cario
cualquier lenguaje informtico. Se ha dividido en al-
gunas subsecciones para evitar la confusin inevitable- Este sistema se utiliza para aplicar la probabilidad,
mente asociada con un largo diagrama de flujo que en lugar de la certidumbre, de una proporcin a la
contiene muchos lazos. El diagrama describe las din- conversin de negativos en positivos, o viceversa. Pri-
micas de un modelo estocstico de la malaria, el cual mero se decide esta probabilidad, la tasa de inocula-
se puede modificar para preveer la inclusin del tra- cim en un caso, y de (r-h) en el otro. A continuacin
tamiento masivo peridico o de cambios estacionales la computadora recibe la orden de seleccionar al azar
en la epidemiologa, o de ambos factores. un nmero entre 0 y 1,0; si este nmero aleatorio es
El elemento estocstico, usando una tcnica de igual o inferior a la probabilidad anteriormente deter-
"Monte Cario", est descrito separadamente y antes minada, se considera que la conversin ha tenido lu-
del programa principal (Figura 8). Esta descripcin gar. Si excede la probabilidad, el caso permanece sin
es entonces asumida, y la operacin completa se des- cambio.
cribe en el programa principal con las palabras "Monte Se puede notar que los nmeros aleatorios de la
Cario los negativos" o bien "Monte Cario los positivos". computadora son, en efecto, pseudoaleatorios, y la
El programa incluye una parada despus de que el repeticin de este proceso pudiera dar lugar a la se-
nmero de casos alcanza el cero, lo cual proporciona leccin del mismo nmero "aleatorio". Para la ope-
una ligera complicacin, debido a la necesidad de con- racin de programas mltiples, se ha superado esta
tinuarlo para un intervalo completo adicional de incu- dificultad mediante la insercin de un nmero verda-
bacin, para comprobar la ausencia de infecciones deramente aleatorio entre los datos introducidos, con
ocultas. La necesidad de dos escalas de tiempo, t y la instruccin dada a la computadora de pasar por la
(t-l), ha sido resuelta por la computadoda ATLAS serie de nmeros pseudoaleatorios antes de comenzar
mediante la reserva de espacio principal variable, su- la seleccin.
ficientemente amplio para cubrir todos los das en los
INCIDENCIA DEL CNCER EN HOMBRES CON UNA DIETA
ALTA EN GRASAS POLIINSATURADAS
Morton Lee Pearce y Seymour Dayton 1
En una prueba clnica controlada durante ocho aos de una dieta alta en aceites
vegetales poliinsaturados y baja en grasas saturadas y colesterol para prevenir las
complicaciones de aterosclerosis, 846 hombres fueron asignados al azar para seguir
una dieta convencional o una similar en todos los aspectos excepto en la sustitucin
de los aceites vegetales por grasas saturadas. Las defunciones por aterosclerosis
fueron ms frecuentes en el grupo de testigos (70 frente a 48; p<0,05). No obstante,
la mortalidad total fue similar en ambos grupos; 178 del grupo de testigos frente
a 174 del grupo de estudio, lo que demostraba un exceso de defunciones no atribui-
das a aterosclerosis en el grupo de estudio. Esto se explic por una mayor incidencia
de carcinomas mortales en el grupo de estudio. De 174 defunciones en el grupo
de estudio, 31 se debieron al cncer, frente a 17 de 178 en el grupo de testigos
(p = 0,06).
INTRODUCCIN ron otras que las complicaciones aterosclerti-

cas, especialmente cuando lemos acerca de los
En 1969 presentamos los resultados de un experimentos que asocian la alimentacin con
ensayo clnico de ocho aos, diseado para de- grasas no saturadas con un incremento de la
terminar si una dieta que disminuye los niveles incidencia de neoplasias espontneas e induci-
de colesterol en suero puede tambin reducir das en animales (2). Cuando encontramos una
las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis incidencia mayor de la esperada de defunciones
(1). Las defunciones por aterosclerosis aguda por carcinomas en el grupo de estudio, hicimos
fueron significativamente ms frecuentes entre una detallada bsqueda retrospectiva de los re-
los testigos que entre los sujetos del estudio. A gistros para identificar todas las enfermedades
pesar de esta diferencia, la mortalidad apenas malignas mortales y no mortales en la poblacin
se vio afectada, lo que indicaba un exceso de del estudio. Tambin hemos aadido la expe-
defunciones no atribuidas a ateroma en el grupo riencia de los dos aos que siguieron a la vuelta
de estudio. Anticipamos que estas defunciones a la dieta institucional estndar de los grupos
en estos hombres de edad se deberan a una de sujetos del estudio y de testigos.
variedad de causas en competencia. Al princi-
pio, intentamos clarificar este problema exami- MTODOS
nando las defunciones no atribuidas a ateroma
en los dos ltimos aos del estudio. Nuestros El diseo del estudio y los mtodos se explican
resultados no fueron concluyentes, y cuando los con detalle en nuestro informe de 1969 (1). En
publicamos dejamos pendiente la cuestin de la 1959 comenzamos una prueba controlada de
toxicidad asociada con una alimentacin con una dieta alta en grasas poliinsaturadas y baja
cantidades mayores de grasas poliinsaturadas en grasas saturadas y colesterol. Los participan-
que la que consuma la mayora de la poblacin. tes, hombres que vivan en una residencia para
Posteriormente revisamos todos nuestros datos veteranos, fueron asignados de forma aleatoria
en relacin con las defunciones cuyas causas fue- al grupo de testigos (422 hombres) o al grupo
de estudio (424 hombres). La eficacia de la selec-
Fuente: The Lancet, 6 de marzo de 1971, pgs. 464-467.
cin aleatoria se demostr por la comparabili-
Servicio de Investigacin, Servicio Mdico del Hospital dad de los dos grupos con respecto a casi todas
Wadsworth y Servicio Mdico Domiciliario del Centro de la las observaciones bsicas (2). La eficacia de la
Administracin de Veteranos de los Angeles, y Departamento
de Medicina, Universidad de California, Escuela de Medicina seleccin aleatoria con respecto al consumo de
de Los Angeles, Los Angeles, California 90024, E.U.A. cigarrillos ha sido analizada con ms detalle en
848
Pearcey Dayton 849
otro lugar (3). El estudio se realiz con el mtodo nsticos de los certificados de defuncin. (Solo
del "doble ciego", de forma que ambos grupos haba un caso donde se encontr un diagnstico
reciban dietas que diferan de la dieta institu- de cncer no verificado en el certificado de de-
cional normal pero que simulaban la comida funcin; se trataba de un hombre del grupo de
convencional, y los mdicos que evaluaban los estudio con un diagnstico de carcinoma de la-
sucesos clnicos o las defunciones no conocan ringe en el certificado de defuncin.) Las di-
qu dieta era la asignada. Las comidas se sirvie- ferentes categoras de neoplasias se muestran en
ron al estilo de las cafeteras y el cumplimiento el Cuadro 2.
de la dieta fue controlado por medio de registros El estudio se dividi en dos fases: los ocho
individuales de asistencia. aos y medio durante los cuales los hombres se
Durante el estudio muestras de las dietas fue- alimentaron con la dieta experimental o la de
ron analizadas peridicamente. Los valores me- control (fase de dieta) y el perodo despus de
dios se encuentran en el Cuadro 1. La dieta que los hombres volvieron a la dieta institucional
experimental simulaba una dieta convencional estndar (fase posdieta).
de los Estados Unidos y contena casi cuatro
veces la cantidad de grasas poliinsaturadas a ex-
pensas de las grasas saturadas. El consumo de RESULTADOS
colesterol se redujo aproximadamente en la mi-
tad. El contenido de betasitosterol de la dieta El cumplimiento sin restriccin de las dos
experimental fue alto, con una media diaria de dietas no tuvo un efecto significativo en el pe-
215 mg segn diferentes anlisis. so corporal medio. Los niveles de colesterol
Las definiciones de defunciones y casos de en suero disminuyeron inmediatamente en el
ateromas se presentan con detalle en nuestro grupo de estudio y la media se mantuvo en un
informe original (1). Las neoplasias se diagnos- 12,7% por debajo de la del grupo de testigos.
ticaron en base a los informes de tejidos, biopsias Durante la fase de dieta los casos mortales de
o necropsias. Se recuper informacin acerca aterosclerosis aguda fueron ms numerosos en
de las neoplasias, revisando los registros clnicos el grupo de testigos (70) que en el grupo de
as como los informes de citologa, patologa estudio (48), y lo mismo sucedi en el conjunto
quirrgica y necropsia. La recuperacin de los de los casos clnicos definidos (1). No obstante,
registros dentro de esta institucin fue casi com- la mortalidad total durante la fase de dieta no
pleta. Aunque los datos de la morbilidad de cn- fue significativamente diferente178/422 testi-
cer fueron indudablemente incompletos, la pro- gos comparados con 174/424 sujetos de estudio.
babilidad de fallar en la identificacin de una Durante la fase de dieta (Figura 1) se produ-
enfermedad maligna no mortal fue igual en los jeron 31 fallecimientos por carcinoma en el
dos grupos. Los datos de mortalidad estn com- grupo de estudio y 17 en el grupo de control
pletos en aproximadamente el 99% (1). Los (X2 = 3,668, p = 0,06). Las defunciones por carci-
diagnsticos fueron revisados y registrados por nomas estn sealadas desde el momento de la
el mtodo "ciego" por M. L. P. y revisados pos- seleccin aleatoria hasta el momento del falleci-
teriormente por S. D. No se aceptaron los diag- miento. En la fase de posdieta el exceso continu
durante un ao (3 sujetos y 0 testigos), pero en
el segundo ao los testigos excedieron a los su-
Cuadro 1. Composicin de las dietas. jetos (4 sujetos y 10 testigos). El Cuadro 2 resume
los cnceres tanto mortales como no mortales
Grupo Grupo de contados desde el momento del muestreo hasta
Componente testigo estudio
el momento del diagnstico. En el grupo de es-
tudio haba una mayor incidencia de los carcino-
Total de caloras/da 2.496 2.496
Protenas (g/da) 96,3 97,4 mas viscerales que aparecen con ms frecuencia.
Caloras de las grasas La observacin contraria con respecto a los cn-
(% del total) 40,1 38,9 ceres de la piel bsales y de clulas escamosas
Valor en yodo de las grasas 53,5 102,4 (ninguno de los cuales era mortal) se debe prin-
Colesterol (mg/da) 653 365 cipalmente a dos testigos que tenan lesiones
Poliinsaturados (% del
total de cidos grasos) 10 39,5 mltiples de este tipo.
Hemos examinado la relacin de defunciones
Cuadro 2. Nmeros y localizaciones de los carcinomas mortales y no mortales

y otras neoplasias diagnosticadas durante la fase de dieta
y el perodo de dos aos despus de terminar la dieta.
Fase de dieta Fase posdieta
Grupo Grupo Grupo Grupo

Localizacin testigo de estudio testigo de estudio
Bucales y farngeos 6 10 1 0
Aparato digestivo y peritoneo: 6 12 6 3
Estmago 1 6 2 0
Otras 5 6 4 3
Aparato respiratorio: 13 18 3 1
Pulmones y bronquios 12 16 2 1
Otras 1 2 1 0
Aparato genitourinario: 10 16 2 3
Prstata 8 11 2 1
Otras 2 5 0 2
Otros carcinomas 0 1 0 0
Carcinomas totales, excluyendo
los de la piel 35 57 12 7
Carcinomas de la piel 21 10 4 2
Otras enfermedades malignas 3 3 3 1 1
Tumor benigno mortal 0 0 0 1
Total 59 70 17 11
a
Estas incluyen linfosarcomas, reticulosarcomas, rabdomiosarcomas, angiosarcomas, leucemia lin-
foctica y astrocitomas.
Figura 1. Defunciones acumulativas por carcinoma en con detalle en el Cuadro 4. N o existe una expli-
el grupo de estudio y el testigo desde el momento del cacin n o diettica aparente d e la mayor fre-
muestreo hasta el momento de la muerte. cuencia d e defunciones por carcinoma en el
g r u p o d e estudio.
Haba un cumplimiento ms bajo d e la dieta
en el grupo de estudio por parte de los hombres
con carcinomas mortales que en el g r u p o d e
testigos (Cuadro 5). Esta distribucin n o es sig-
nificativa por chi cuadrado, pero el n m e r o en
cada caso es pequeo. El n m e r o d e hombres
del g r u p o de estudio que padecan carcinomas
mortales y cuyo cumplimiento de la dieta era
bajo es (al m e n o s en parte) u n reflejo de la forma
en que la cumpla el total del g r u p o d e estudio,
y es significativamente ms bajo que entre los
testigos (Cuadro 6). T a m b i n h e m o s analizado
por regresin los datos de este cuadro por chi
cuadrado, para tener e n cuenta la ndole orde-
nada del porcentaje de cumplimiento. La dife-
por carcinoma con diversas variables (Cuadro 3). rencia permanece significativa al nivel del 1%.
El porcentaje de infartos cerebrales claros pre-
existentes era mayor, y los valores d e punto d e
partida de colesterol en suero menores que en DISCUSIN
los hombres que no murieron de carcinoma,
pero ninguna diferencia era estadsticamente Las experiencias de otros investigadores utili-
significativa. El c o n s u m o de cigarrillos se analiza zando dietas similares n o han d a d o los mismos
Pearcey Dayton 851
Cuadro 3. Incidencia de las variables bsicas

seleccionadas en pacientes que murieron de
carcinoma durante la fase de dieta.
Grupo Grupo de
testigo estudio
(17 defunciones (31 defunciones
por carcinoma) por carcinoma)
Infarto d e miocardio claro 2 5

Descompensacin cardaca 2 5
Historial d e a n g i n a d e p e c h o 5 6
I n f a r t o c e r e b r a l claro 3 6
E d a d (aos) 68,4 65,5
C o l e s t e r o l srico ( m g / 1 0 0 mi) 224,5 221,2
Cuadro 4. Defunciones por carcinoma durante la fase de dieta,

ajustadas por el consumo de cigarrillos.
Grupo testigo Grupo de estudio
Consumo de No. de Carcinomas Ajuste por No. de Carcinomas Ajuste por

cigarrillos hombres observados carcinomas hombres observados carcinomas
Desconocido 57 2 1,74 42 1 1,15

> 2 paquetes/da 13 0 0 7 0 0
1-2 p a q u e t e s / d a 57 2 1,66 38 4 5,00
1/2-1 p a q u e t e / d a 129 6 7,02 173 19 16,53
< 1/2 p a q u e t e / d a 62 3 2,61 46 4 4,68
Ocasional 18 1 1,03 19 0 0
Ninguno 86 3 3,24 99 3 2,79
422 17 17,30 424 31 30,15
Las defunciones estn ajustadas en el grupo testigo multiplicando el nmero de hombres afectados en un estrato
dado de consumo de cigarrillos por (C + E)/2C, en donde C = nmero de testigos en el estrato y E = nmero de
sujetos experimentales. Se efecta un clculo correspondiente para el grupo experimental (2).
resultados. En un informe de 11 aos sobre la de todos los estudios citados. La alta incidencia
investigacin de dieta-corazn en Oslo, Leren de neoplasias que registramos tanto entre los
registr siete defunciones por cncer en su sujetos del estudio como entre los testigos se
grupo de estudio y cinco en el grupo de testigos debe a factores no operativos en los otros estu-
(4). No se dan sus criterios para el diagnstico dios; nuestros sujetos eran mucho mayores que
de cncer y las dietas no se supervisaron despus los de las otras series, y obtuvimos una alta tasa
del quinto ao. En la prueba de seis aos en de necropsias (el 80% de los hombres que mu-
Londres con una dieta alta en aceite de semilla rieron en el Centro y el 65% de todas las muertes
de soja, se inform de seis defunciones por cn- del estudio durante la fase de dieta).
cer en el grupo de testigos y de una en el grupo Muchas de las defunciones por cncer en el
de estudio. De nuevo, no se presentan criterios grupo de estudio sucedieron entre aquellos que
de cncer (5). El grupo de Helsinki no ha publi- no haban seguido estrictamente la dieta. Esto
cado an sus datos sobre cncer (6). Estas reduce la posibilidad de que la alimentacin con
diferencias en la experiencia de cncer pueden aceites poliinsaturados fuera la responsable del
deberse a diferencias en la poblacin de pacien- exceso registrado de mortalidad por carcinomas
tes y en el diseo del ensayo. Nuestro estudio en el grupo experimental. No obstante, haba
abarca el perodo ms largo de control de dieta un nmero significativamente ms alto de hom-
Cuadro 5. Cumplimiento de la dieta por pacientes mento de la poblacin del estudio con bajo cum-
con carcinomas mortales durante la fase de dieta.3 plimiento de la dieta. Por otro lado, conclusiones
basadas en el estrato con mayor cumplimiento
Cumplimiento Grupo Grupo de
% testigo estudio
de la dieta pueden llevarnos a deducciones err-
neas, debidas al sesgo. No podemos resolver este
dilema, y creemos que los resultados deben ser
0-10 2 10
10-20 1 2 examinados en ambos sentidos.
20-30 1 3 Otros estudios sobre los efectos de dietas con
30-40 0 0 grasas poliinsaturadas en la incidencia de com-
40-50 3 3 plicaciones aterosclerticas han sido negativos
50-60 3 3
60-70 0 4
en relacin con un incremento de la incidencia
70-80 2 2 de cnceres mortales, y nuestros propios resul-
80-90 4 1 tados son de dudoso significado. No obstante,
90-100 1 3 nuestros resultados deben considerarse a la luz
17 31 de experimentos con animales que sugieren que
la ingestin de grasas (especialmente de grasas
a
Cumplimiento, calculado a partir de los registros de asis- insaturadas) afecta a la incidencia de ciertos ti-
tencia, est expresado como un porcentaje del nmero m-
ximo de comidas que se podan consumir en el comedor del
pos de neoplasias.
estudio. El exceso de peso se ha asociado con una in-
cidencia de cncer mayor que la incidencia ob-
servada en las personas con peso normal o por
Cuadro 6. Cumplimiento de la dieta por la debajo del normal (7, 8), y el consumo de grasas
poblacin total del estudio. est fuertemente relacionado con defunciones
por neoplasias de mama, ovarios y recto, y por
Cumplimiento Grupo Grupo leucemia (9). Los primeros trabajos sugeran
% testigo estudia
que los animales con dietas ricas en grasas tenan
una mayor incidencia de carcinomas espont-
0-10 82 120
10-20 47 46 neos e inducidos por carcingenos (10, 11). Ca-
20-30 31 42 rroll y otros han investigado el carcinoma de
30-40 21 30 mama por induccin con carcingeno en las ra-
40-50 42 23 tas (2, 12), y descubrieron que incrementando
50-60 40 33 el nivel de grasas en la dieta se intensificaba la
60-70 32 32
70-80 42 37 produccin de estas neoplasias. Las dietas con
80-90 50 31 un 20% de aceite de maz tenan un efecto ma-
90-100 35 30 yor que un 0,5% de aceite de maz y mayor que
422 424 un 20% de aceite de coco, que es un aceite satu-
rado en su mayor parte. En otro experimento,
X2 = 21,78; p<0,01. alimentaron con un 20% de aceite de maz des-
pus de administrar carcingeno a la mitad de
los animales y a la otra mitad hasta el momento
bres del grupo de estudio completo que no ob- de la administracin del carcingeno. Haba una
servaban estrictamente la dieta, que en el grupo mayor incidencia en los animales a los cuales se
de testigos (vase el Cuadro 6). En ambos gru- les haba dado la dieta de aceite de maz despus
pos, el nmero de defunciones por cncer entre de la administracin del carcingeno que en el
los varios estratos de observacin de la dieta es grupo al cual se le haba cambiado la dieta de
compatible con una distribucin aleatoria (vase aceite de maz a una dieta baja en grasas cuando
el Cuadro 5). Se hubiera esperado una alta inci- se les administr el carcingeno. Estas observa-
dencia entre los que seguan estrictamente la ciones sugieren ms bien un proceso de facilita-
dieta si alguno de los constituyentes de la dieta cin que un proceso de iniciacin. Su significado
experimental contribuyera a la mortalidad por metablico permite an la especulacin.
cncer. Se considera que las aflatoxinas que contami-
Estas observaciones plantean un dilema. Por nan la harina de semilla de algodn son las res-
un lado, se tiene la tentacin de ignorar el seg- ponsables de los carcinomas hepticos de las tru-
Pearcey Dayton 853
chas (13). Es muy improbable que estuvieran riesgos implicados parecen pequeos compara-
presentes en nuestra dieta experimental, puesto dos con la alta incidencia de complicaciones ate-
que estas sustancias se eliminan en la produccin rosclerticas en los enfermos con ciertas hiper-
comercial de aceites comestibles en los Estados lipidemias (15), y el uso de dietas altas en gra-
Unidos (14). sas poliinsaturadas es seguramente justificable
Se deberan considerar otras explicaciones de en pacientes seleccionados. El estudio de una
nuestros datos. Si los hombres de ms edad estn dieta baja en grasas y muy baja en grasas insatu-
protegidos contra las complicaciones ateroscle- radas sera de inters en relacin con ciertos
rticas, morirn por otras causas y en esta pobla- carcinomas en el ser humano, especialmente el
cin el cncer es la causa ms frecuente de de- cncer de mama.
funcin despus de aquellas. Tambin es conce-
bible tericamente que una dieta alta en grasas
saturadas proteja contra el cncer, pero tanto
* * *
los datos epidemiolgicos como los experimen-
La Srta. Nancy Chin ayud con la gestin de
tos con animales sugieren lo contrario. De todas
documentos y datos. La Sra. Dolores Adams y
maneras, si la dieta experimental es carcino-
el Prof. Wilfred J. Dixon prestaron su ayuda en
gnica, contina siendo necesario identificar
el procesamiento de los datos. Este trabajo es-
al componente responsable.
tuvo subsidiado por la Administracin de Vete-
Nuestros resultados y los de la literatura son
ranos, y por subvenciones de la Fundacin
inciertos y confusos con respecto al papel de las
Arthur Dodd Fuller. El cmputo se hizo en las
grasas poliinsaturadas en el aumento de la inci-
Instalaciones Informticas de Ciencias de la Sa-
dencia de las enfermedades malignas. La alta
lud, de UCLA, mediante la subvencin FR-3 de
incidencia de carcinomas mortales en nuestro
los Institutos Nacionales de Salud.
grupo de estudio tiene un significado dudoso.
Una revisin retrospectiva de cualquier colec-
cin numerosa de datos sugerir relaciones cau- Referencias
sales que son sucesos fortuitos. Los ensayos de
(1) Dayton, S., M. L. Pearce, S. Hashimoto, W. J.
significado tales como chi cuadrado han sido Dixon y U. Tomiyasu. Circulation 40 (Suppl. No. II),
formulados para evaluar hiptesis prefijadas, y 1969.
su aplicacin a las hiptesis formuladas despus (2) Gammal, E. B., K. K. Carroll y E. R. Plunkett.
del escrutinio de datos tender a sobreestimar Cncer Res 27:1737, 1967.
el significado de las diferencias observadas. Ade- (3) Dayton, S. y M. L. Pearce. Lancet 1:473, 1970.
(4) Leren, P. Circulation 42:935, 1970.
ms, es importante recordar que ninguna po- (5) Research Committee to the Medical Research
blacin bajo estudio ha estado consumiendo Council. Lancet, ii: 693, 1968.
una dieta alta en grasas poliinsaturadas durante (6) Tur peinen, O., N. Miettinen, M. J. Karvonen,
largos perodos de tiempo. P. Roine, M. Pekkarinen, E. J. Lehtosuo y P. Alivirta.
AmJ Clin Nutr 21:255, 1968.
Cul es la aplicacin prctica de nuestros (7) Tannenbaum, A. Arch Pathol 30:509, 1940.
datos? Es cierto que deberan ser considerados (8) Tannenbaum, A. y H. Silverstone. En: Raven,
en el diseo y realizacin de cualquier nueva R. W. (ed.), Cncer, Vol. I. Londres, 1957, pg. 306.
prueba de dieta. Una dieta similar a nuestra (9) Lea, A. J. Lancet ii:332, 1966.
dieta experimental, pero ligeramente menos (10) Tannenbaum, A. Cncer Res 2:468, 1942.
(11) Watson, A. F. y E. Mellanby. Br J Exp Pathol
rica en el contenido total de grasas y con los 11:311,1930.
poliinsaturados sustituidos en su mayor parte (12) Carroll, K. K. y H. T. Khor. Cncer Res
por monoinsaturados, tendra un efecto similar 30:2260, 1970.
de reducir el nivel de colesterol srico. Consi- (13) Sinnhuber, R. O., D. V. Lee, J. H. Wales y
J. L. Ayres.y Nati Cncer Inst 41:1293, 1968.
deramos prematuro ofrecer una prescripcin (14) Parker, W. A. y D. Melnick. JAm OH Chem Soc
general de una dieta alta en grasas poliinsatu- 43:635, 1966.
radas para la poblacin total. No obstante, los (15) Slack,J. Lanc^ ii: 1380, 1969.
RESULTADOS DEL ESTUDIO SOBRE LA PREVENCIN PRIMARIA
DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS REALIZADO POR
LAS CLNICAS DE INVESTIGACIN DE LOS LPIDOS:
1. R E D U C C I N E N LA I N C I D E N C I A D E LA C A R D I O P A T I A C O R O N A R I A 1
Programa de Clnicas de Investigacin de los Lpidos
El Estudio de las Clnicas de Investigacin de los Lpidos para la Prevencin

Primaria de las Enfermedades Coronarias (Lipid Research Clinics Coronary Primary
Prevention Trial [LRC-CPPT]), un estudio, al azar, de doble ciego, que realizan
varios centros, puso a prueba la eficacia de la reduccin del colesterol en la dismi-
nucin del riesgo de cardiopata coronaria en 3.806 hombres asintomticos de edad
inedia con hipercolesterolemia primaria (hiperlipoproteinemia del tipo II). El grupo
bajo tratamiento recibi resina colestiramina, que absorbe los cidos biliares, y el
grupo de control recibi un placebo durante un intervalo medio de 7,4 aos. Ambos
grupos siguieron una dieta moderadamente baja en colesterol. El grupo tratado
con colestiramina experiment reducciones medias de 13,4 y 20,3%, respectivamen-
te, en el nivel total de colesterol en plasma y en el colesterol ligado a lipoprotenas
de baja densidad (LBD-C), reducciones que fueron 8,5 y 12,6% mayores que las
obtenidas en el grupo que recibi el placebo. El grupo tratado con colestiramina
experiment una reduccin del 19% en el riesgo (P<0,05) de los resultados funda-
mentalesmuerte debida a la cardiopata coronaria definitiva o infarto del miocar-
dio no letal definitivolo cual refleja una reduccin del 24% en las defunciones
por cardiopata coronaria definitiva y una reduccin del 19% en el infarto del
miocardio no letal. La incidencia acumulada de siete aos del punto terminal prima-
rio fue del 7% en el grupo tratado con colestiramina frente al 8,6% en el grupo
que recibi el placebo. Adems, las tasas de incidencia de resultados positivos de
nuevas pruebas de sobrecarga, de angina, y de ciruga de derivacin coronaria se
redujeron en un 25, 20 y 21%, respectivamente, en el grupo tratado con colestira-
mina. El riesgo de muerte por todas las causas se redujo solo ligeramente y de
forma no significativa en el grupo tratado con colestiramina. La magnitud de esta
disminucin (7%) era menor que la de las muertes por cardiopata coronaria debido
a un mayor nmero de muertes violentas y accidentales en el grupo tratado con
colestiramina. Los resultados del LRC-CPPT muestran que reduciendo el colesterol
total mediante la disminucin de los niveles de LBD-C, se puede disminuir la
incidencia de morbilidad y mortalidad por cardiopata coronaria en los hombres
en alto riesgo de cardiopata coronaria debido a los elevados niveles de LBD-C.
Este estudio clnico proporciona pruebas evidentes del papel causal de estos lpidos
en la patognesis de la cardiopata coronaria.
Fuente: Journal of the American Medical Association 251(3):
351-364, 1984. La cardiopata coronaria sigue siendo la causa
!
De la Oficina de Lpidos, Metabolismo-Aterognesis del principal de mortalidad y discapacitacin en
Instituto Nacional del Corazn, el Pulmn y la Sangre, los Estados Unidos y en otros pases industria-
Bethesda, Maryland, E.U.A. La subvencin para este estudio
procedi de los siguientes contratos y acuerdos interinstitu- lizados, a pesar de los descensos recientes en
cionales del Instituto Nacional del Corazn, el Pulmn y la las tasas de mortalidad por cardiopata coro-
Sangre: N01-HV1-2156-L,N01-HV1-2160-L,N01-HV2-2914-L,N01-
HV3-2931-L, Y01-HV3-0010-L, N01-HV2-2913-L, N01-HV1-2158-L, naria. Anualmente es la causa que provoca ms
N01-HV1-2161-L, N01-HV2-2915-L, N01-HV2-2932-L, N01-HV2- defunciones que cualquier otra enfermedad, in-
2917-L, N01-HV2-2916-L, N01-HV1-2157-L, N01-HV1-2243-L, N01-
HV1-2I59-L, N01-HV3-2961-L, y N01-HV6-2941-L. El Progra- cluidos todos los tipos de cncer combinados (1).
ma de Clnicas de Investigacin de los Lpidos reconoce la En los Estados Unidos ocurren cada ao ms
larga dedicacin de los voluntarios que participan en este
estudio clnico. Al final de este trabajo se enumeran los lu- de un milln de ataques cardacos y ms de me-
gares y el personal principal de las Clnicas de Investigacin dio milln de personas mueren como resultado
de los Lpidos para la Prevencin de las Enfermedades Co-
ronarias. de ellos. La cardiopata coronaria ocupa el pri-
854
Programa de Clnicas de Investigacin de los Lipidos 855
mer lugar en trminos de discapacidad de los en la poblacin general, debido a la preocupa-

pensionados por la seguridad social, aparece cin con respecto a la fiabilidad de tal estudio,
en segundo lugar despus de todas las formas el gran tamao de la muestra, y su costo prohi-
de artritis limitativas de actividades, y despus bitivo, el cual se estim entonces entre 500 mi-
de todos los tipos combinados de cncer en el llones y ms de 1.000 millones de dlares (4).
total de camas hospitalarias ocupadas por da. As pues, el Estudio de las Clnicas de Investiga-
En costos directos por atencin de salud, pr- cin de los Lipidos para la Prevencin Primaria
dida de salarios, y productividad, la cardiopata de las Enfermedades Coronarias (LRC-CPPT)
coronaria cuesta a los Estados Unidos ms de se inici en 1973 como una prueba alternativa
60.000 millones de dlares por ao. de la eficacia de reducir los niveles de colesterol.
Este enorme costo ha centrado la atencin en La seleccin de hombres hipercolesterolmicos
la posible prevencin de la cardiopata coronaria con alto riesgo de desarrollar episodios de car-
por varios medios, especialmente mediante la diopata coronaria redujo el tamao necesario
disminucin del nivel del colesterol en plasma. de la muestra a un nivel manejable; a este res-
Estudios epidemiolgicos de observacin han es- pecto, las mujeres no fueron inscritas debido a
tablecido que cuanto ms altos son los niveles su menor riesgo de cardiopata coronaria.
en plasma de colesterol total o ligado a lipo- El uso del frmaco resina colestiramina per-
protenas de baja densidad (LBD-C), tanto ms miti un diseo de doble-ciego. Este frmaco,
alto es el riesgo de que se desarrolle la cardio- aprobado previamente por la Administracin
pata coronaria (2). La opinin de que el nivel de Alimentos y Drogas para uso general, fue
de LBD-C est ntimamente relacionado con seleccionado debido a su conocida efectividad
la aterognesis, el proceso patofisiolgico bsico en la reduccin de los niveles de colesterol
responsable de la mayora de las cardiopatas total y de LBD-C (5), a la disponibilidad de
coronarias, est basada en los informes de mu- un placebo idneo, al hecho de que no se absor-
chos otros estudios epidemiolgicos, as como ba por el tracto gastrointestinal (GI), a sus pocos
apoyada por muchos experimentos con anima- efectos sistmicos, y a su bajo nivel de toxicidad
les, investigaciones clnicas, y estudios meta- significativa.
blicos hospitalarios (3). En este trabajo se presenta el desenlace del
Los niveles en plasma de colesterol total y de estudio con respecto a sus principales variables
LBD-C pueden reducirse mediante dietas y de respuesta, defunciones debidas a la cardiopa-
frmacos. No obstante, antes de que se pueda ta coronaria definitiva y/o infarto del miocardio
recomendar con confianza tal tratamiento, y an- no letal definitivo, y datos afines.
tes de que se pueda determinar que el colesterol
desempea un papel causal en la patognesis
de la cardiopata coronaria, es aconsejable de- PARTICIPANTES Y MTODOS
mostrar que mediante la disminucin de los ni-
veles de colesterol se puede disminuir sin dao El diseo del LRC-CPPT ha sido descrito en
el riesgo de cardiopata coronaria en el hombre. detalle (6). En pocas palabras, se trataba de un
Se han realizado muchas pruebas clnicas para estudio clnico de doble ciego, controlado con
reducir el colesterol, pero sus resultados, aun- placebos, que puso a prueba la eficacia de redu-
que con frecuencia han sido prometedores, no cir los niveles de colesterol para la prevencin
han sido concluyentes. primaria de la cardiopata coronaria. Doce Cl-
La prueba clnica ms adecuada de la eficacia nicas de Investigacin de los Lipidos (LRC) ins-
de bajar el colesterol sera un estudio diettico, cribieron a 3.806 hombres de edad media, con
debido a las asociaciones entre dietas altas en hipercolesterolemia primaria (hiperlipoprotei-
grasas saturadas y el colesterol tpicas de la ma- nemia tipo II), que estaban libres de la enferme-
yora de las poblaciones industrializadas, niveles dad, pero con alto riesgo de cardiopata corona-
altos en plasma de colesterol total y de LBD-C, ria debido a niveles elevados de LBD-C. Los
y una alta incidencia de cardiopatas coronarias. hombres fueron divididos al azar en dos grupos
No obstante, el Grupo de Estudio sobre la Arte- similares con respecto a sus caractersticas fun-
riosclerosis del Instituto Nacional del Corazn damentales. El grupo bajo tratamiento recibi
y el Pulmn recomend en 1971 no realizar una resina colestiramina, y el grupo de control reci-
prueba nacional diettico-cardaca a gran escala bi un placebo; ambos grupos siguieron una
dieta moderadamente baja en colesterol. Para angina de pecho durante la electrocardiogra-

asegurar la comparabilidad de todos los datos fa de sobrecarga; 4) varias anormalidades en
a travs de las 12 clnicas durante un perodo el electrocardiograma, de acuerdo con el c-
de 10 aos, el personal clnico cumpli estric- digo de Minnesotabloqueo de rama izquierda,
tamente con un protocolo comn que documen- bloqueo cardaco terciario o secundario, dos
taba en detalle todos los procedimientos, y se o ms latidos ventriculares prematuros conse-
form y certific a dicho personal en procedi- cutivos, hipertrofia ventricular izquierda, la-
mientos estandarizados (7). Todos los aspectos tidos ventriculares prematuros del tipo onda R
del estudio fueron controlados cuidadosamente sobre T, o fibrilacin auricular; o 5) insuficiencia
por la Oficina Central de Registro y Coordina- cardaca congestiva. No se excluyeron los hom-
cin de Pacientes y por la Oficina del Programa. bres con un resultado positivo de prueba de
Los progresos de la prueba y la posibilidad de sobrecarga en ausencia de otras manifestaciones
efectos secundarios graves fueron revisados dos de cardiopata coronaria. Se seleccionaron solo
veces al ao por un Comit de Seguridad y Con- los hombres con buena salud y sin condiciones
trol de Datos. Cualquier violacin identificada asociadas con la hiperlipoproteinemia secunda-
del protocolo se someti a la atencin de este ria, tales como diabetes mellitus, hipotiroidis-
Comit; se consider que ninguno haba puesto mo, sndrome nefrtico, enfermedad heptica,
en peligro la prueba. hiperuricemia, y obesidad notable. Fueron ex-
cluidos los hombres que tenan hipertensin
Seleccin de los participantes o reciban tratamiento con medicamentos anti-
hipertensivos, o que padecan condiciones con-
Las Clnicas de Investigacin de los Lpidos comitantes o que limitaban la vida, tales como
inscribieron a hombres de 35 a 59 aos de edad cncer o enfermedad cardiovascular no ateros-
con un nivel de colesterol en plasma de 265 clertica. Se excluyeron tambin los hombres
mg/dl o ms (el 95 percentil para 1.364 hom- que necesitaban el uso a largo plazo de algunos
bres de 40 a 49 aos de edad, que participaron otros medicamentos.
en un estudio piloto previo de las LRC) y con
un nivel de LBD-C de 190 mg/dl o ms. Se ex- Tamizaje antes de la seleccin al azar
cluy a los hombres con niveles de triglicridos
que excedan por trmino medio 300 mg/dl o La fase de acumulacin consisti en cuatro
con hiperlipoproteinemia del tipo III. visitas de revisin a intervalos de un mes. Se
Ya se han descrito las numerosas fuentes de efectuaron exmenes fsicos, determinaciones
las que se escogi a los participantes voluntarios de niveles de lpidos y lipoprotenas, medidas
y las tcnicas de su reclutamiento (8, 9). De apro- bioqumicas, averiguacin del historial mdico,
ximadamente 480.000 hombres elegibles por y los ECG en reposo y con diferentes grados de
edad, revisados entre julio de 1973 y julio de sobrecarga. En la segunda visita se prescribi
1976, 3.810 fueron finalmente inscritos en la a todos los posibles participantes una dieta mo-
prueba (10). Posteriormente, se eliminaron cua- deradamente baja en colesterol, dirigida a pro-
tro, dos de cada grupo de tratamiento, al descu- porcionar 400 mg de colesterol diariamente, y
brirse que tenan hiperlipoproteinemia del tipo una razn de grasas poliinsaturadas o saturadas
III, y los resultados presentados se refieren a de 0,8 aproximadamente y que fue diseada para
los 3.806 participantes del tipo II. De modo pre- reducir entre un 3 y un 5 % los niveles de coles-
dominante, los participantes eran hombres de terol.
raza blanca, con educacin secundaria o supe- Se ofreci a los posibles participantes una
rior. La edad media era de 47,8 aos. Para el dieta de reduccin de colesterol debido a que,
estudio se obtuvo el consentimiento explcito de cuando comenz el LRC-CPPT, era costum-
cada participante escogido al azar. bre de muchos mdicos recomendar tal dieta
Tambin se excluyeron aquellos sujetos que a los pacientes hipercolesterolmicos. Aunque
manifestaban cualquiera de los siguientes in- la reduccin del colesterol esperada de la dieta
dicios clnicos de cardiopata coronaria: 1) his- suministrada a ambos grupos del estudio podra
torial de infarto del miocardio confirmado o disminuir la fuerza estadstica de la prueba,
sospechado; 2) angina de pecho, segn se de- reduciendo la incidencia subsiguiente de car-
termin mediante el Cuestionario de Rose; 3) diopata coronaria, se esperaba que tal dieta,
Programa de Clnicas de Investigacin de los Lpidos 857
junto con un programa de asesoramiento nu- seis paquetes diarios recibieron una dosificacin
tricional, facilitara el reclutamiento de par- ms pequea. Se tomaron medidas rigurosas,
ticipantes. Adems, como se introdujo la dieta tales como el marcado nico de sobres y cajas
antes de la seleccin al azar, fue posible excluir individuales, y la revisin externa continua de
a los hombres cuyos niveles de colesterol en las medicaciones, para asegurar la debida asig-
plasma eran muy sensibles a la dieta. De este nacin en el reparto de los frmacos. La obser-
modo, se excluy a los hombres cuyos niveles vacin de la medicacin fue controlada mediante
de LBD-C haban descendido a menos de 175 un recuento de sobres (sobres repartidos menos
mg/dl para la tercera o cuarta visita. El mantener sobres devueltos, dividido entre el nmero de
a ambos grupos de tratamiento en la dieta des- das transcurridos desde la distribucin de los
pus de la seleccin al azar minimiz la oportu- sobres).
nidad de sesgo en el estudio que pudiera deberse
a ingestiones dietticas diferentes. La inges- Visitas despus de la seleccin al azar
tin diettica fue valorada dos veces al ao me-
diante una encuesta diettica de las ltimas 24 Los participantes asistieron a las clnicas cada
horas (11). dos meses, en cuyo momento se administraba
la medicacin del estudio, se dieron consejos
Seleccin al azar sobre la dieta y los frmacos, y se evaluaron los
resultados y los posibles efectos secundarios de
En la quinta visita a la clnica, los participantes los frmacos, as como las posibles variables de
elegibles fueron divididos aleatoriamente me- confusin, tales como la presin arterial y el
diante el mtodo de permutacin de bloques en peso. La intervencin por el personal del LRC-
dos grupos de tratamiento dentro de ocho estra- CPPT se limit a la prescripcin de la medica-
tos de pronstico en cada una de las 12 clnicas. cin del estudio y a la dieta. En las visitas anuales
Los estratos se basaban en alto y bajo riesgo de o semestrales, se obtuvieron resultados de los
cardiopata coronaria con respecto al nivel de ECG en reposo y de sobrecarga gradual, encues-
LBD-C (22= < 215 mg/dl), depresin del seg- tas dietticas de 24 horas, y exmenes fsicos e
mento ST durante la prueba de sobrecarga, y historiales mdicos completos. Todos los partici-
una funcin de riesgo logstico segn la edad, pantes inicialmente inscritos fueron seguidos
consumo de cigarrillos, y presin arterial dias- hasta la conclusin del estudio, independien-
tlica. temente de sus niveles de adhesin y de la fre-
Solo cinco de las 83 variables comparadas en cuencia de sus visitas.
el punto de partida mostraron diferencias es-
tadsticamente significativas (estatura, peso y Medicin de los lpidos
glucosa dos horas despus de pruebas de sobre-
carga, transaminasa glutamicooxalactica, y ni- Se determinaron los niveles de lpidos con
veles de albmina) (10). Dado que las diferencias gran precisin y exactitud. Se asegur la compa-
observadas fueron pequeas y el nmero de di- rabilidad de las medidas de los 12 laboratorios
ferencias estadsticamente significativas est de de las Clnicas de Investigacin de los Lpidos
acuerdo con lo esperado debido al azar en com- mediante un riguroso programa de control de
paraciones que constan de un gran nmero de calidad, diseado especialmente para el Pro-
variables, el resultado es que el proceso de selec- grama de las Clnicas de Investigacin de los
cin al azar y estratificacin produjo dos grupos Lpidos y mantenido por el Laboratorio de Es-
casi idnticos. tandarizacin de los Lpidos. Los niveles de
lpidos en el momento del segundo tamizaje
Medicacin durante el estudio (pre-dieta) fueron utilizados como el punto de
referencia para calcular los cambios en los ni-
A los participantes se les prescribi 24 gm veles de colesterol total, de LBD-C, y de trigli-
diarios de resina colestiramina que absorbe los cridos observados en visitas posteriores. Ya
cidos biliares (seis sobres diarios, divididos en que la medida de los niveles de LAD-colesterol
dos o cuatro dosis iguales), o una cantidad equi- (LAD-C) en el segundo tamizaje no se efectu
valente de placebo, administrado en idnticos de acuerdo con el protocolo en algunas clnicas,
sobres sellados. Aquellos que no podan tolerar se utilizaron los niveles de la primera visita como
punto de referencia para el clculo de los cam- Mtodos estadsticos

bios en los niveles de LAD-C.
La hiptesis del LRC-CPPT era que la reduc-
cin de los niveles de colesterol (o de LBD-C)
Puntos terminales reducira la incidencia de los puntos terminales,
y, por lo tanto, se utiliz un ensayo a una cola
El punto terminal primario para la evaluacin para la hiptesis principal. La estadstica presen-
del tratamiento era la combinacin de muerte tada es una estadstica de graduacin logart-
debida a cardiopata coronaria definitiva o in- mica (Mantel-Haenszel) estratificada (utilizando
farto del miocardio definitivo no letal. El Apn- los ocho estratos del punto de partida) (12). Esta
dice A da las definiciones detalladas de estos estadstica compara las curvas de supervivencia
acontecimientos as como la definicin de sospe- (o fracaso) segn las tablas de vida en los dos
cha de muerte por cardiopata coronaria y sos- grupos, en lugar de la proporcin de fracasos.
pecha de infarto del miocardio no letal. Otros En vista de la necesidad de revisiones peridicas,
puntos terminales comprendieron la mortalidad los datos fueron analizados muchas veces, y los
por todas las causas, el desarrollo de una res- mtodos convencionales de calcular la significa-
puesta isqumica al ECG de sobrecarga (resul- cin estadstica ya no eran aplicables. Se emplea-
tado positivo del ensayo de sobrecarga), angina ron varios mtodos estadsticos para controlar
de pecho, determinada por el Cuestionario de la prueba. Estos mtodos incluan una modifica-
Rose, infarto cerebral aterotrombtico, enfer- cin del mtodo de O'Brien y Fleming (IB), la
medad vascular arterial perifrica (claudicacin estadstica de rango bidimensional de Majundar
intermitente, segn se determina por el Cuestio- y Sen (14), y una modificacin del mtodo de
nario de Rose), y episodios de isquemia cerebral Breslow y Haug (15). Todos estos mtodos die-
transitoria. Las definiciones detalladas de estos ron esencialmente el mismo resultado y, en vista
puntos terminales no primarios han sido publi- de su fcil presentacin, el mtodo modificado
cadas en otro lugar (6). de O'Brien y Fleming ha sido utilizado en este
La clasificacin de la causa de defuncin se artculo. Segn formularon O'Brien y Fleming,
bas en el examen de los certificados de defun- los datos son analizados k veces despus de un
cin, registros hospitalarios, y entrevistas con nmero igual de puntos terminales. En la prc-
mdicos, testigos de la muerte, y parientes ms tica, los datos para esta prueba fueron analiza-
prximos. El diagnstico de infarto del miocar- dos en 15 intervalos iguales de tiempo, y, en
dio no se bas en los ECG, niveles enzimticos rigor, el mtodo de determinar el valor crtico
sanguneos, e historial de dolor de pecho en el propuesto por O'Brien y Fleming, no es vlido.
momento del episodio clnico. Un mdico de la La distribucin de la estadstica teniendo en
clnica en la cual sucedi el punto terminal po- cuenta los momentos reales en los cuales se rea-
tencial clasific el punto terminal. Adems, cada lizaron los anlisis se determin mediante si-
punto terminal potencial fue clasificado de mulacin, y el valor crtico z para una prueba
modo separado por dos miembros de un jurado a una cola con ^ = 0,05 result ser de 1,87,
de verificacin a ciegas. Si los tres clasificadores frente al valor de O'Brien y Fleming de 1,83.
estaban de acuerdo, el diagnstico era aceptado. El valor crtico simulado de 1,87 se utiliza en
Si haba desacuerdo, el caso era sometido para este informe.
clasificacin definitiva al Comit de Puntos Ter- Este mtodo de determinar la significacin
minales Cardiovasculares del LRC-CPPT (6). La fue utilizado para el punto terminal primario
clasificacin de defunciones no causadas por del estudio. Otras pruebas estadsticas presenta-
cardiopata coronaria tambin fue realizada por das utilizan el nivel nominal de significacin. Se
un jurado a ciegas. avisa al lector que la interpretacin de estos va-
Un episodio intraoperatorio era clasificado en lores nominales de P debera incluir la posi-
base a los cambios del ECG producidos durante bilidad de que algunos puedan ser significativos
la ciruga de derivacin coronaria u otra ciruga debido al azar por las muchas comparaciones
cardaca, o durante el perodo de recuperacin efectuadas.
que se extenda desde el momento de la ciruga El mtodo Kaplan-Meier se utiliz para la
hasta el alta hospitalaria. construccin de las figuras de las tablas de vida
(12). La reduccin porcentual de puntos termi- pitalizaciones previas por cardiopata coronaria
nales se notifica como (l-RR)x\00, en donde o por otros motivos.
RR es el riesgo relativo estimado de un episodio
en el grupo tratado con colestiramina, compa- Cumplimiento del tratamiento
rado con el grupo placebo. Para los puntos ter-
minales cuyo momento de produccin se poda Durante el primer ao, el recuento medio dia-
obtener con precisin, el riesgo relativo fue es- rio de sobres para los participantes que asistie-
timado a partir de las tablas de vida. En los casos ron a las clnicas era de 4,2 en el grupo tratado
en los cuales el momento actual de produccin con colestiramina y de 4,9 en el grupo placebo,
(por ejemplo, el inicio de la angina) no se poda lo cual disminuy hasta 3,8 y 4,6, respectivamen-
determinar con precisin, el riesgo relativo fue te, en el sptimo ao. La observacin de la dieta,
estimado de la tabla 2x2 definida por trata- segn se determin por la encuesta diettica de
miento y la produccin de un punto terminal. 24 horas realizada a intervalos de seis meses, no
Todos los riesgos relativos fueron estimados, mostr ninguna diferencia importante entre los
teniendo en cuenta los estratos de riesgo de dos grupos de tratamiento (Cuadro 1). Un au-
punto de partida, a menos que se especificara mento de 2 kg en el peso corporal se produjo
lo contrario. en cada grupo durante los siete aos del estudio.
Para concordar con la prueba a una cola de
la hiptesis principal, se relatan intervalos de Mantenimiento del doble-ciego
confianza del 90% para la reduccin estimada Ningn caso de emergencia mdica necesit
en el riesgo. El modelo de riesgos proporciona- descubrir el doble-ciego de los participantes o
les de Cox (12) fue empleado para ajustar las del personal, y nadie pidi que se le informara
comparaciones de tratamiento con otras varia- el tratamiento asignado.
bles, tales como la presin arterial. Se realizaron
pruebas de interaccin en el modelo de riesgos Lipidos y lipoprotenas
proporcionales mediante la inclusin en el mo-
delo de trminos de producto cruzado. Cuando se introdujo la dieta LRC-CPPT, los
La homogeneidad del efecto de tratamiento niveles de colesterol total disminuyeron en un
sobre los estratos de riesgo fue valorada me- 11,1 0,65 (media error estndar) mg/dl en
diante una prueba de puntuaciones eficaces ba- el grupo tratado con colestiramina y en un 12,6
sada en el modelo de riesgos proporcionales, e 0,67 mg/dl en el grupo placebo (Cuadro 2).
incluy parmetros para el tratamiento y los es- Se produjeron descensos correspondientes de
tratos (16). La homogeneidad del efecto sobre 10,3 0,61 y de 11,7 0,63 mg/dl en los nive-
la clnica fue valorada de modo similar. les de LBD-C. Durante el primer ao del se-
guimiento, hubo descensos adicionales de 41,8
0,81 mg/dl y de 45,9 0,82 mg/dl en los ni-
veles totales y de LBD-C en el grupo tratado
RESULTADOS
con colestiramina y de 3,8 0,51 mg/dl y de
5,7 0,48 mg/dl en el grupo placebo. Despus
Seguimiento
de siete aos, los niveles totales y de LBD-C
Todos los hombres fueron observados du- haban disminuido, de los niveles de la posdieta
rante un mnimo de siete aos y un mximo de antes de la entrada en el estudio, en un 23,3
10. El perodo medio de seguimiento fue de 7,4 0,99 mg/dl y en un 30,4 0,99 mg/dl en el gru-
aos. Entre el 15 de mayo y el 27 de agosto de po tratado con colestiramina, y en un 1,9
1983, se entr en contacto con todos los hombres 0,75 mg/dl y un 6,9 0,70 mg/dl en el grupo
que permanecan vivos, incluidos aquellos que placebo. Casi todo el cambio en el colesterol total
haban dejado de acudir a las visitas durante fue en la fraccin de LBD-C. Durante el tra-
el curso de la prueba. De este modo, se ha co- tamiento, el grupo tratado con colestiramina
nocido el estado vital de todos los hombres ori- experiment reducciones medias de colesterol
ginalmente inscritos en el estudio. Adems, se total en plasma y de LBD-C del 13,4% y del
interrog a cada hombre o a un pariente suyo 20,3%, respectivamente, las cuales eran un 8,5%
cercano antes y al final del estudio sobre hos- y un 12,6% mayores (P<0,001) que las obtenidas
Cuadro 1. Dieta media diaria.
Placebo Resina colestiramina
Pre-entrada Pos-entrada Pre-entrada Pos-entrada
Variable diettica Predieta A dieta Ao 1 Ao 7 Predieta A dieta Ao 1 Ao 7
Total de caloras 2.264 2.023 2.056 2.060 2.278 2.027 2.058 2.086
Colesterol, mg 309 248 255 264 308 243 251 288
Total de grasa, g 95 79 83 87 97 80 82 89
Grasas saturadas, g 33 24 26 26 34 24 26 29
Raznn P/Sa 0,48 0,73 0,69 0,67 0,47 0,72 0,67 0,66
a
Razn de grasas poliinsaturadas a grasas saturadas.
Cuadro 2. Concentraciones medias de lpidos en plasma y de lipoprotenas en colesterol.
Pre-entrada Pos-entrada Pre-entrada Pos-entrada
Variable diettica Predieta Adieta Ao 1 Ao 7 Predieta A dieta Ao 1 Ao 7
Colesterol total, mg/dl 291,8 279,2 275,4 277,3 291,5 280,4 238,6 257,1
LBD a colesterol, mg/dl 216,2 204,5 198,8 197,6 215,6 205,3 159,4 174,9
LAD a colesterol, mg/dl 45,1 44,4 44,5 45,5 45,0 44,4 45,6 46,6
LAD colesterol/total
colesterol 0,16 0,16 0,16 0,17 0,16 0,16 0,20 0,19
Triglicridos, mg/dl 158,4 153,2 182,0 173,5 159,8 156,3 172,2 182,9
a
LBD indica lipoprotenas de baja densidad; LAD indica lipoprotenas de alta densidad.
en el grupo placebo. (Se debe observar que estos para tener en cuenta la estratificacin de parti-
cambios porcentuales fueron calculados para cipantes a la entrada y sus diferentes duraciones
cada individuo, y a continuacin se calcul la de seguimiento, la tasa de incidencia de cardio-
media.) Hubo un aumento de 1,6 0,19 mg/dl pata coronaria se estim que era ms baja en
en los niveles de LAD-C y un mayor aumento un 19% en el grupo tratado con colestiramina
en los niveles de triglicridos atribuible a la te-que en el grupo placebo. El valor de z para esta
rapia con colestiramina. Tambin hubo un indiferencia era de 1,92 con P<0,05, despus de
cremento en los niveles de triglicridos en el ajustar por las observaciones mltiples de los
grupo placebo, aunque no fue tan grande como datos. Tanto las categoras letales como las no
en el grupo tratado con colestiramina. Se pro- letales de los puntos terminales primarios mos-
porcionan detalles adicionales en el artculo traban reducciones correspondientes. Se produ-
complementario (17). jeron 30 defunciones por cardiopata coronaria
en el grupo tratado con colestiramina frente a
38 por cardiopata coronaria en el grupo place-
Punto terminal primario
bo, lo cual representa una reduccin en el riesgo
El grupo tratado con colestiramina sufri 155 del 24%. El grupo tratado con colestiramina ex-
muertes debidas a cardiopata coronaria defini- periment 130 infartos del miocardio definiti-
tiva o infartos del miocardio definitivos no leta- vos no letales, frente a 158 en el grupo placebo,
les, mientras que el grupo placebo tuvo 187 de con una reduccin en el riesgo del 19%. La in-
tales episodios (Cuadro 3). Cuando el ensayo de clusin de las categoras de muertes sospechadas
graduacin logartmica estratificada se utiliz por cardiopata coronaria e infartos del miocar-
Cuadro 3. Puntos terminales primarios, definitivos o sospechosos, y mortalidad por todas las causas.
Resina colestiramina % Intervalo de Pun-

Placebo (N = 1.900) ( N = 1.906) Reduccin confianza del 90% tuacin
del para el % de de
Punto termina il NO. % No. % riesgo 3 reduccin del riesgo 2
Muerte debida a cardiopata

coronaria definitiva y/o
infarto del miocardio
definitivo no letal 187b 9,8 155b 8,1 19 +3 +32 l,92c
coronaria definitiva 38 2,0 30 1,6 24
Infarto del miocardio
definitivo no letalb 158 8,3 130 6,8 19
coronaria definitiva o
sospechosa o infarto del
miocardio no letal 256b 13,5 222b 11,6 15 +1 +27 1,80
coronaria definitiva o
sospechosa 44 2,3 32 1,7 30
Infarto del miocardio no
letal, definitivo o sospechoso 225 11,8 195 10,2 15
Mortalidad por todas las causas 71 3,7 68 3,6 7 -23 +30 0,42
a
El porcentaje de reduccin del riesgo se define como (\-RR)x\00%, en donde RR es la razn de tasa de incidencia de un
episodio en el grupo tratado con colestiramina, comparada con el grupo placebo. El porcentaje de reduccin del riesgo y la
puntuacin de z estn ajustados por tiempo de seguimiento y estratificacin.
b
Un sujeto que sufri un infarto del miocardio y muri de cardiopata coronaria se cuenta una vez en esta categora. Por
lo tanto, esta lnea no es la suma de las dos lneas siguientes.
C
E1 nivel de 0,05, valor crtico a una cola de la puntuacin de z, ajustado por mltiples observaciones de los datos, es de 1,87.
dio sospechados no letales dio como resultado mero de episodios de cardiopata coronaria era
una reduccin total en el riesgo del 15%, con ms alto en el grupo tratado con colestiramina,
una reduccin del 30% para los episodios leta- pero al cabo de dos aos, ambas curvas eran
les y una reduccin del 15% para los no letales. idnticas. De ah en adelante, se produjo una
El valor de z por esta comparacin excedi el divergencia constante de las tasas de ambas se-
umbral nominal del 5% (1,65) para la significa- ries de episodios, y a los siete aos de segui-
cin estadstica, y se aproximaba al umbral de miento la tasa de episodios era del 8,6% en el
O'Brien y Fleming modificado de 1,87 (ver el grupo placebo y del 7,0% en el grupo tratado
apartado "Participantes y mtodos"). As pues, con colestiramina, o sea, una reduccin del 19%.
la conclusin de que el tratamiento era benefi- Los puntos terminales primarios fueron exa-
cioso no se ve esencialmente alterada por la in- minados dentro de los estratos de riesgo defini-
clusin de episodios sospechosos. La categora dos en el momento de la seleccin al azar. La
separada de infarto del miocardio intraoperato- hiptesis de homogeneidad del efecto a travs
rio (Cuadro 4) tambin mostr ms casos en el de estos estratos no fue rechazada. De este
grupo placebo (7 frente a 5), aunque la diferen- modo, aunque se observaron diferencias en el
cia no es estadsticamente significativa. (Uno de riesgo relativo estimado entre los estratos, no
los cuatro participantes de tipo III, excluido des- haba suficiente evidencia estadstica para afir-
pus de la seleccin al azar, experiment un mar que el tratamiento era ms beneficioso en
infarto del miocardio no letal; formaba parte un estrato que en otro. El grupo tratado con
del grupo placebo.) colestiramina en siete clnicas tuvo como mni-
Las tasas de fracaso de las tablas de vida en mo un 18% menos de puntos terminales prima-
ambos grupos se trazan en la Figura 1. Muy al rios que el de los hombres tratados con placebo.
principio del perodo de seguimiento, el n- En cuatro clnicas no exista ninguna diferencia
Cuadro 4. Otros episodios cardiovasculares 3 .
Resina colestiramina %
Placebo (N == 1.900) (N= 1.906) Reduccin
del
Punto terminal No. % No. % riesgo
Cardiopata coronaria
Resultado positivo de
prueba de sobrecarga 345 19,8 b 280 14,9 b 25"
Angina (Cuestionario
b b
de Rose) 287 15,l 235 12,4 20"
Operacin de desviacin
coronaria 112 5,9 93 4,9 21"
Insuficiencia cardaca
congestiva 11 0,8 8 0,4 28
Infarto del miocardio
intraoperativo 7 0,4 5 0,3 29
Reanimado de un colapso
coronario 5 0,3 3 0,2 40
Enfermedades cerebro-
vasculares
Ataque isqumico cerebral
transitorio, definitivo
o sospechoso 22 1,2 18 0,9 18
Infarto cerebral aterotrom-
btico definitivo o
sospechoso 14 0,7 17 0,9 -21
Enfermedad vascular
perifrica
Claudicacin intermitente
(Cuestionario de Rose) 84 4,4 b 72 3,8 b 15"
a
Comprende todos los episodios de cada individuo, incluidos los episodios producidos despus de
un infarto del miocardio no letal.
b
Porcentaje de aquellos que no tenan la condicin del punto de partida.
C
E1 porcentaje de reduccin del riesgo est ajustado por estratificacin.
esencial entre los grupos de tratamiento; solo de sobrecarga. Las estimaciones ajustadas del
una clnica mostr un exceso de episodios en el efecto del tratamiento (reduccin de riesgo del
grupo tratado con medicamento. La hiptesis 20,0%) y el valor de z (2,05) fueron ligeramente
estadstica de homogeneidad del efecto entre ms altas que las obtenidas en el anlisis estrati-
las clnicas tampoco fue rechazada; de modo ficado. No haba ninguna interaccin significa-
que el beneficio de la colestiramina no puede tiva del efecto del tratamiento con cualquiera
atribuirse a efectos en solo un nmero pequeo de las siete caractersticas del punto de referen-
de clnicas. cia. Por lo tanto, tanto los anlisis estratificados
Este anlisis estratificado proporcion una es- como los de riesgos proporcionales indican que
timacin del beneficio del tratamiento, ajustada es altamente improbable que el beneficio del
por los estratos del punto de partida, de lo que tratamiento pudiera haber resultado de una
se consider que eran los factores ms importan- falta de igualdad de los dos grupos de trata-
tes de riesgo de cardiopata coronaria cuando miento con respecto al riesgo de cardiopata co-
comenz el estudio. Empleando el anlisis de ronaria al punto de partida o por un subgrupo
riesgos proporcionales de Cox, se efectu un particular de participantes en el LRC-CPPT.
ajuste mediante una lista ms extensa de carac-
tersticas de referencia, incluyendo LBD-C, Otros puntos terminales cardiovasculares
LAD-C, triglicridos, edad, consumo de ciga-
rrillos, y tensin arterial sistlica, cada una de La frecuencia de otros puntos terminales car-
las cuales fue considerada como una variable diovasculares en ambos grupos de tratamiento
continua, as como los resultados de la prueba se presenta en el Cuadro 4. Cada una de las
Programa de Clnicas de Investigacin de los hipidos 863
Figura 1. Incidencia acumulativa de las tablas de vida del punto terminal prima-
rio (muerte por cardiopata coronaria definitiva y/o infarto del miocardio de-
finitivo no letal) en los grupos de tratamiento, computada por el mtodo de Ka-
plan-Meier. N es igual al nmero total de participantes en el LRC-CPPT bajo
riesgo para su primer punto terminal primario, seguidos en cada intervalo de
tiempo. N = 3806, 3753, 3701, 3659, 3615, 3564, 3520, 3466, 1816, 302.
12

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
AOS DE SEGUIMIENTO
categoras de cardiopata coronaria con un gran Mortalidad por todas las causas
nmero de episodios mostr una reduccin en
la incidencia similar a la reduccin del 19% en Aunque la incidencia de muerte debida a car-
el punto terminal primario. As, el grupo tra- diopata coronaria definitivas, y definitivas ms
tado con colestiramina mostr reducciones del sospechadas, se redujo en un 24% y un 30%,
20% (P<0,01) en la incidencia del desarrollo respectivamente, en el grupo tratado con coles-
de angina, comprobada por el Cuestionario de tiramina, la tasa de mortalidad por todas las
Rose, del 25% (P<0,001) en el desarrollo de causas se redujo solo en un 7% (Cuadro 3), lo
un nuevo resultado positivo de la prueba de que refleja un aumento en las muertes no debi-
sobrecarga, y del 21 % (P = 0,06) en la incidencia das a la cardiopata coronaria. El Cuadro 5, mo-
de ciruga de derivacin coronaria. Las dos ca- delado sobre un cuadro similar presentado en
tegoras de enfermedades cerebrovasculares no el Estudio del Clofibrato realizado por la Orga-
suministraron un modelo consistente o significa- nizacin Mundial de la Salud (18), clasifica la
tivo de beneficio, pero las cifras eran pequeas. mortalidad por todas las causas en categoras
Para la enfermedad cardiovascular perifrica, principales. Ninguna de las diferencias es esta-
hubo una reduccin del 15% (P>0,1) en una dsticamente significativa. Se proporcionan ms
nueva claudicacin intermitente en el grupo tra- detalles en el Apndice B. La nica diferencia
tado con colestiramina. Ninguna de las dems notable (P = 0,08) fueron 11 defunciones por
diferencias en el Cuadro 4 era estadsticamente accidentes y violencias en el grupo tratado con
significativa, posiblemente debido a lo reducido colestiramina, comparadas con cuatro en el
de las cifras. grupo placebo. De estas, cinco en el grupo tra-
Cuadro 5. Mortalidad en el LRC-CPPT. tes, aunque las circunstancias de la muerte no

eliminaron completamente la posibilidad, se
Resina
Causa de muerte Placebo colestiramina consider el episodio de cardiopata coronaria
como muy improbable.
Cardiopata coronaria 44 32
Otra enfermedad vascular 3 5 Posibles factores de confusin
Neoplasia maligna 15 16
Otras causas mdicas 5 4
Accidentes y violencias 4 11 Los resultados previamente descritos mues-
Total de todas las causas tran que el grupo tratado con colestiramina
diferentes a la cardio- tena una tasa reducida de cardiopata coro-
pata coronaria 27 36 naria. Si durante el curso del LRC-CPPT se pro-
Todas las causas diferentes dujeron cambios en los factores de riesgo de
a la cardiopata coronaria,
otras enfermedades cardiopata coronaria diferentes a los niveles de
vasculares, accidentes colesterol total o de LBD-C, que no fueran los
y violencias 20 20 mismos en ambos grupos, esto podra plantear
Total por todas las causas 71 68 una explicacin alternativa del beneficio del tra-
tamiento. El Cuadro 6 presenta los valores me-
dios en los momentos de preentrada, primer
ao, y sptimo ao, de las variables seleccionadas
tado con colestiramina y dos en el grupo placebo que incluyen los principales factores conocidos
fueron homicidios o suicidios, y seis en el gru- de riesgo de cardiopata coronaria. Para todos
po tratado con colestiramina y dos en el grupo estos factores principales de riesgo, el cambio
placebo fueron accidentes, principalmente de desde el punto de referencia era similar en am-
automvil. Cada una de las dems categoras, bos grupos, y, por lo tanto, no explican el be-
incluidas las neoplasias malignas, difera solo neficio del tratamiento. Adems, porcentajes
en uno o dos casos. muy similares de participantes de ambos grupos
Se examin la posibilidad de que un episo- (por ejemplo, placebo, 37%, frente a colestirami-
dio de cardiopata coronaria pudiera haber na, 38% en el sptimo ao) notificaron haber
sido la causa bsica de una muerte violenta o tomado al menos una aspirina durante la se-
accidental. Todas estas muertes haban sido mana anterior. Un nmero ligeramente mayor
evaluadas por el Comit de Puntos Terminales de participantes tratados con placebo que con
Cardiovasculares, sin conocimiento del grupo colestiramina informaron sobre el uso de beta-
de tratamiento, y ninguna haba llenado los bloqueadores al final del estudio.
criterios del estudio para considerarlas como
muerte por cardiopata coronaria. Adems, Efectos secundarios y toxicidad
ninguna tena evidencia clnica que sugiriera
isquemia del miocardio. Despus de concluido Se controlaron muchos de los posibles efec-
el estudio todas estas defunciones fueron exami- tos secundarios del tratamiento durante toda
nadas cuidadosamente para detectar posibles la prueba. No exista ninguna diferencia nota-
episodios de cardiopata coronaria. Siete se de- ble en los efectos secundarios no gastrointestina-
bieron a homicidio o suicidio, y en ninguna de les (GI) entre los grupos. Con frecuencia se pro-
estas exista un motivo para dudar del diagns- dujeron efectos secundarios gastrointestinales
tico. Se dispona de informacin de la autopsia en los participantes tratados con placebo y con
en siete de los ocho casos de muertes accidenta- colestiramina, especialmente en estos ltimos
les; siete de estas muertes se debieron a acciden- (Cuadro 7). Durante el primer ao, el 68% del
tes de automvil o de motocicleta. Ninguna mos- grupo tratado con colestiramina experiment al
tr evidencia de reciente trombosis coronaria o menos un efecto secundario GI, comparado con
de infarto agudo del miocardio. La mitad tena el 43% del grupo placebo. Estos efectos disminu-
altos niveles de alcohol en la sangre. En cuatro yeron en frecuencia, de modo que, en el sptimo
casos, esta informacin y las circunstancias de ao, se vieron afectados porcentajes aproxima-
la muerte hicieron virtualmente seguro que la damente iguales de participantes tratados con
cardiopata coronaria no fue una causa funda- colestiramina y con placebo (29% frente a 26%).
mental de la muerte. En los cuatro casos restan- El estreimiento y la pirosis, especialmente,
Cuadro 6. Variables seleccionadas antes y durante el tratamiento.

Pre- Pre-
Variable entrada Ao 1 Ao 7 entrada Ao 1 Ao 7
Presin arterial sistlica

media, mm Hg 121 120 122 121 120 122
Presin arterial diastlica
media, mm Hg 80 79 78 80 78 78
ndice medio de Quetelet,
g/cm 2 2,6 2,6 2,7 2,6 2,6 2,7
Peso medio, kg 81 81 83 80 80 82
% de fumadores actuales 37 35 26 38 36 27
Nmero medio de cigarrillos
diarios consumidos por los
fumadores actuales 25 24 25 26 25 26
% que hacen ejercicios
a a
regulares 30 27 31 28
Consumo medio de alcohol,
g/semana 61 58 51 64 57 53
a
No se valor el ejercicio en el primer ao.
Cuadro 7. Porcentaje de participantes que notificaron efectos

secundarios de moderados a graves.
Pre- Pre-
Efecto secundario entrada Ao I Ao 7 entrada Ao I Ao 7
Dolor abdominal 5 11 7 5 15 7
Flatulencia o sensacin de
llenura 10 16 6 10 27 9
Estreimiento 3 10 4 4 39 8
Diarreas 6 11 8 5 10 4
Gases 22 26 12 22 32 12
Pirosis 10 10 7 10 27 12
Nuseas 4 8 4 3 16 3
Vmitos 2 5 3 2 6 2
Al menos un efecto
secundario gastrointestinal 34 43 26 34 68 29
eran ms frecuentes en el grupo tratado con tamicooxalactica, y el recuento de leucocitos

colestiramina, el cual notific tambin ms do- fueron ms altos en el grupo tratado con coles-
lor abdominal, flatulencia y sensacin de lle- tiramina, en tanto que los niveles de caroteno y
nura, gases, y nuseas. Los efectos secundarios de cido rico fueron ms bajos (Cuadro 8).
generalmente no eran graves y podan tratarse Estas diferencias fueron generalmente menos
por medios clnicos normales. evidentes al llegar al sptimo ao; ninguna
Se observ poca o ninguna diferencia entre estaba asociada con una enfermedad clnica-
los dos grupos de tratamiento en la mayora de mente evidente.
las pruebas bioqumicas vigiladas durante el es- Se control el nmero de participantes hos-
tudio (Apndice C). Durante el primer ao, los pitalizados debido a condiciones diferentes a la
niveles de fosfatasa alcalina srica, capacidad de cardiopata coronaria. Se clasificaron las hospi-
fijacin del hierro, niveles de transaminasa glu- talizaciones, utilizando el cdigo H de la CIE-A,
Cuadro 8. Valores medios de laboratorio, influidos por la resina colestiramina.
Pre- Pre-
Valor de laboratorio entrada Ao 1 Ao 7 entrada Ao 1 Ao 7
Fosfatasa alcalina, UI/L

de suero 71 70 71 71 82 74
Caroteno, ug/dl, de suero 150 146 149 149 111 132
Capacidad de fijacin de
hierro, |xg/dl de suero 355 355 324 357 371 334
Transaminasa glutamico
oxalactica, unidades/L
de suero 30 31 35 30 34 36
Acido rico, mg/dl
de suero 6,3 6,1 6,3 6,2 5,8 6,1
Recuento de leucocitos,
por mm 3 6.205 6.178 6.043 6.327 6.443 6.299
octava revisin (19) de acuerdo con el diagnsti- mente ms frecuencia clculos biliares, no forzo-
co primario en el formulario de alta hospitalaria. samente como diagnstico principal, en el grupo
En particular, se controlaron las hospitalizacio- tratado con colestiramina que en el grupo pla-
nes por enfermedad del tracto gastrointestinal cebo (31 frente a 30), del mismo modo que otras
(Apndice D). De las muchas categoras, la nica enfermedades de la vescula y del tracto biliar
diferencia con significado estadstico nominal, (28 frente a 23). No se registr ninguna muerte
utilizando una prueba de comparacin de pro- atribuible a enfermedad de la vescula biliar.
porciones, consisti en el diagnstico primario El Apndice E indica que los nmeros de casos
de desviacin del tabique nasal, con ms casos incidentes y letales de neoplasias malignas eran
(16 frente a 6) en el grupo tratado con colestira- similares en los dos grupos: 57 casos incidentes
mina. Se realiz una vigilancia similar de todas en el grupo placebo, de los cuales 15 fueron
las operaciones o procedimientos no cardacos. letales; y 57 casos incidentes en el grupo tratado
La nica diferencia significativa consisti en con colestiramina, de los cuales 16 fueron leta-
un nmero mayor de operaciones o procedi- les. El grupo tratado con colestiramina present
mientos que implicaban al sistema nervioso en ms neoplasias malignas en algunas categoras
el grupo tratado con colestiramina (40 frente (por ejemplo, cavidad bucal y farngea) y menos
a 23). Este exceso reflej principalmente ms en otras (por ejemplo, aparato respiratorio)
operaciones o procedimientos en el grupo tra- que el grupo placebo, pero las cantidades eran
tado con colestiramina de enfermedades de la pequeas. Cuando se consideraron juntas las
mdula espinal (23 frente a 10), especialmente diversas categoras de cncer del tracto gastro-
lumbares (19 frente a 9), y por decompresin intestinal (cavidad buco-farngea, esfago, est-
del tnel carpiano (7 frente a l ) . mago, colon, recto y pncreas), haba 11 casos
Se examinaron detalladamente los diagnsti- incidentes y un caso mortal en el grupo de pla-
cos y procedimientos relacionados con la ves- cebo y 21 incidentes y ocho mortales en el grupo
cula biliar, dada la capacidad de ciertos frmacos tratado con colestiramina. El nmero total de
de reducir los lpidos y producir clculos y enfer- cnceres de colon incidentes era idntico.
medades de la vescula biliar. Ligeramente ms
participantes hospitalizados en el grupo tratado
con colestiramina tuvieron, como diagnstico COMENTARIO
principal, clculos biliares (16 frente a 11), y
ms participantes tratados con colestiramina su- Pruebas previas de reduccin de colesterol
frieron una operacin que implicaba a la ves-
cula biliar (36 frente a 25), pero las diferencias El LRC-CPPT demostr que el tratamiento
no eran significativas. Se notificaron con ligera- con resina colestiramina redujo la incidencia de
cardiopata coronaria. Este resultado concuerda (18). No obstante, a diferencia del LRC-CPPT,
con los de pruebas clnicas previas sobre la re- esta disminucin se vio limitada al infarto del
duccin de colesterol, las cuales han mostrado miocardio no letal, mientras que la incidencia
una tendencia general de eficacia para puntos de ataque cardaco letal era similar en los grupos
terminales seleccionados de cardiopata corona- de tratamiento y de control. De importancia en
ria. No obstante, las pruebas anteriores no han este estudio fue el aumento en la incidencia de
sido consideradas como concluyentes, debido a la mortalidad por todas las causas en el grupo
factores tales como un tamao inadecuado de de clofibrato, la cual lleg a ser ms significativa
la muestra, ausencia de doble-ciego, fallo de con- durante un seguimiento de cuatro aos despus
seguir grupos de tratamiento idnticos, reduc- de la prueba (18, 27).
cin de colesterol inadecuada, o procedimientos El "Coronary Drug Project" (CDP) fue una
estadsticos cuestionables (20, 21). importante prueba de prevencin secundaria
Algunas pruebas dietticas importantes de de algunos frmacos de reduccin de lipidos.
prevencin primaria han notificado reduc- Tres de sus grupos (estrgenos de alta dosis,
ciones prometedoras, aunque no siempre sig- estrgenos de baja dosis, y d-tiroxina) tuvieron
nificativas, en la incidencia de la cardiopata que ser suspendidos prematuramente debido
coronaria. Estas incluyen el "New York Anti- a evidencia de toxicidad (28-30). El grupo de
Coronary Club Study" (22), el "Los Angeles tratamiento con cido nicotnico, en el cual se
Veterans Administration Study" (23) y el "Fin- produjo un descenso del 9,9% en los niveles de
nish Mental Hospital Study" (24). La interpreta- colesterol, mostr una incidencia ms baja en el
cin de los resultados de estos estudios, as como 27% de infarto del miocardio no letal, pero poca
los estudios de prevencin secundaria que em- diferencia en la cardiopata coronaria letal (31).
plean una dieta, se ve empaada por el sesgo El grupo tratado con clofibrato, en el cual se
de confirmacin que puede resultar de un di- produjo una reduccin del 6,5% en los niveles
seo no efectuado a ciegas. Debido a esto y a de colesterol, tuvo una incidencia ms baja en
otras deficiencias, tambin estas pruebas han un 9% de cardiopata coronaria letal y no letal,
sido consideradas como no concluyentes (21). pero no se obtuvo un significado estadstico (31).
La prevencin primaria de la cardiopata coro- Dos pruebas con clofibrato, el "Newcastle Study"
naria mediante dieta ha sido evaluada durante (32) y el "Scottish Society of Physicians Study"
la reduccin concurrente de otros factores de (33), haban notificado previamente una suge-
riesgo de la cardiopata coronaria. Una inciden- rencia de beneficio, especialmente en los sujetos
cia de cardiopata coronaria ms baja de un 47% con angina pre-existente, pero el uso post hoc de
fue observada en los participantes hipercoleste- subgrupos y la discordancia en los episodios del
rolmicos del Estudio de Oslo que fueron trata- grupo placebo ha llevado a cuestionar las conclu-
dos con una dieta de reduccin de colesterol y siones de estos dos estudios (34).
a quienes se aconsej reducir el consumo de Los resultados de estos diferentes estudios so-
cigarrillos (25). Los investigadores atribuyeron bre los frmacos que reducen los lipidos para
la mayor parte de la disminucin de la incidencia la prevencin de la cardiopata coronaria indi-
de la cardiopata coronaria a la reduccin de can que a pesar de que su uso ha indicado alguna
colesterol. La "Mltiple Risk Factor Interven- evidencia de reduccin de cardiopata corona-
tion Trial" (MRFIT) logr una diferencia global ria, cada frmaco ha producido una toxicidad
demasiado pequea (2%) entre los niveles de
notable y a veces grave.
colesterol de sus dos grupos de tratamiento para
poder valorar el efecto de reduccin de coles-
terol (26). Efectos secundarios y anlisis bioqumicos
Se ha notificado una importante prueba de El uso de la resina colestiramina produjo algu-

prevencin primaria con un frmaco de reduc- nos efectos secundarios gastrointestinales, aun-
cin de lipidos: el Estudio del Clofibrato, de la que estos fueron tambin frecuentes en el grupo
OMS, obtuvo una reduccin del 9% en los nive- placebo. Se manifestaron ms en las fases inicia-
les de colesterol srico y una reduccin significa- les del estudio, y generalmente podan tratarse
tiva del 20% en la incidencia global de episodios mediante tratamiento especfico para los snto-
mayores de cardiopata isqumica, similar en su mas, pero a veces eran el motivo para el cese, o
magnitud a los descubrimientos del LRC-CPPT la reduccin, de la dosis del frmaco. Estos efec-
tos secundarios, que han sido notados previa- conclusiones. No obstante, en vista del hecho de
mente sobre la resina colestiramina, reflejan las que la resina colestiramina se restringe al tracto
caractersticas de un frmaco que no se metabo- gastrointestinal y no es absorbida, y en vista de
liza en, o se absorbe por, el tracto gastrointesti- los experimentos con animales en los cuales se
nal. El control de hospitalizaciones mostr que ha descubierto que la resina colestiramina es un
los dos grupos de tratamiento eran similares con promotor del cncer de colon cuando un agente
respecto a casi todos los numerosos diagnsticos que induce el cncer tambin se administra por
y procedimientos primarios. Especialmente inva oral (35), se proyecta un seguimiento adi-
teresante es la ausencia de un aumento signi- cional de los participantes en el LRC-CPPT para
ficativo de clculos biliares o colecistectoma. verificar la mortalidad especfica por causa y la
Esto contrasta con el clofibrato, el cual, a dife- morbilidad por cncer.
rencia de la resina colestiramina, se sabe que
puede alterar la litogenicidad de la bilis y ha Puntos terminales de cardiopata coronaria
estado asociado en las pruebas de la OMS y CDP
con una incidencia aumentada de colecistopata El LRC-CPPT muestra que el tratamiento con
(18, 31). Los resultados de un estudio radiol- resina colestiramina resulta en una incidencia
gico sistemtico sobre clculos biliares en parti- significativamente ms baja de cardiopata coro-
cipantes de dos LRC antes y despus del LRC- naria, segn se mide por el punto terminal pri-
CPPT sern publicados prximamente. mario del estudio. El beneficio del tratamiento
Una incidencia mayor de hospitalizaciones deno se vio concentrado en ningn subgrupo o en
bido al aparato respiratorio, y de operaciones y solo unas clnicas, sino que fue general. La ob-
procedimientos sobre el sistema nervioso fue observacin de las curvas de las tablas de vida
servada en el grupo tratado con colestiramina. muestra que el beneficio se hizo evidente dos
No obstante, el examen de los diagnsticos o aos despus del tratamiento inicial. Este bene-
procedimientos individuales dentro de estas ca- ficio se vio reflejado en ambas categoras de pun-
tegoras no logr revelar ningn trastorno para tos terminales primarios. Los hallazgos no se
el cual existiera una explicacin verosmil de un vieron esencialmente alterados cuando los hom-
efecto que pudiera atribuirse a la resina colesti- bres clasificados como que haban tenido un epi-
ramina. En vista de que se valoraron ms de 60 sodio primario "sospechoso" fueron aadidos a
diagnsticos y procedimientos, las dos catego- la categora de cardiopata coronaria definitiva,
ras en las cuales se encontraron diferencias ni tampoco se vieron alterados por la inclusin
significativas pueden representar sucesos debi- del pequeo nmero de episodios intraoperato-
dos al azar. rios en la categora de puntos terminales prima-
El tratamiento con colestiramina cambi los rios. Se consider la posibilidad de que algunas
resultados de algunas pruebas bioqumicas, es- muertes atribuibles a la violencia o a los acciden-
pecialmente la fosfatasa alcalina, la transami- tes fueron precipitadas por un episodio de
nasa glutamicooxalactica y el caroteno. Tales cardiopata coronaria, especialmente porque se
cambios han sido notificados previamente para produjeron ms en el grupo tratado con colesti-
el uso de colestiramina, y, tal como en el presente ramina. Tal como se ha descrito, una revisin
estudio, no han estado asociados con enferme- extensa de evidencias clnicas y de autopsias nos
dades clnicas (5). convenci de que era extremadamente impro-
bable que un episodio fundamental de cardiopa-
Neoplasias malignas ta coronaria se hubiera producido en cualquiera
de las muertes accidentales o violentas.
La incidencia total de neoplasias malignas le- La evidencia de una reduccin de la incidencia
tales y no letales era similar en ambos grupos de cardiopata coronaria tiene un fuerte apoyo
de tratamiento. Cuando se examinan las dife- adicional por el anlisis de otros puntos termi-
rentes categoras, varios cnceres del tracto gas- nales de cardiopata coronaria, de los cuales
trointestinal fueron algo ms prevalentes en el hubo un nmero suficiente. Otros estudios han
grupo tratado con colestiramina. Otros cnceres notificado que la angina y un resultado positivo
(por ejemplo, el pulmonar y de prstata) fueron de prueba de sobrecarga identifican a los sujetos
ms frecuentes en el grupo placebo. Las bajas bajo riesgo elevado de cardiopata coronaria.
cifras y las mltiples categoras impiden extraer En el LRC-CPPT, la angina a la entrada fue
motivo de exclusin. Un resultado positivo de de cigarrillos, la presin arterial sistlica y dias-

la prueba de sobrecarga a la entrada, en ausencia tlica, el peso corporal, y los niveles declarados
de dolor de pecho, era un pronosticador inde- de actividad fsica siguieron siendo similares
pendiente y significativo de un subsiguiente durante todo el estudio. Ambos grupos informa-
punto terminal primario, utilizando el anlisis ron sobre similares ingestiones alimenticias y
de riesgos (de prxima publicacin). As, el de- consumo de alcohol.
sarrollo de angina o nuevos resultados positivos
de prueba de sobrecarga, aunque no son puntos Mantenimiento del "doble-ciego"
terminales primarios del estudio, parecen ser
indicadores vlidos del estado de riesgo de Se tomaron muchas medidas para asegurar
cardiopata coronaria. Los casos incidentes del que ni los participantes ni el personal clnico
desarrollo de angina o de un nuevo resultado supieran a qu grupo de tratamiento se haban
positivo de prueba de sobrecarga fueron sustan- asignado los participantes (7). No se plante la
cialmente ms bajos en un 20% y un 25%, res- necesidad durante el estudio de identificar el
pectivamente, en el grupo tratado con colestira- grupo de tratamiento de ningn paciente a l
mina. Una reduccin correspondiente del 2 1 % mismo o al personal. La mayor incidencia de
se observ en el nmero de participantes que efectos gastrointestinales en el grupo tratado
derivaron hacia la ciruga de derivacin coro- con colestiramina, principalmente durante el
naria. Tambin es interesante la reduccin del primer ao, hizo posible que pudiera haber
15% en la claudicacin intermitente. tenido lugar alguna prdida del doble-ciego,
aunque la alta prevalencia de tales efectos secun-
Mortalidad por todas las causas darios en el grupo placebo hace que esto sea
menos probable. Una encuesta al final del estu-
Hubo solamente una reduccin del 7% en la dio mostr que un nmero aproximadamente
mortalidad por todas las causas en el grupo tra- igual de participantes (el grupo de colestirami-
tado con colestiramina, lo cual refleja un mayor na, 56,0% frente al grupo placebo, 54,6%) o de
nmero de muertes accidentales y violentas. Al- personal clnico (el grupo de colestiramina,
gunas otras pruebas de prevencin primaria han 55,2%, frente al grupo placebo, 52,9%) lograron
notificado una mortalidad ms alta no cardio- identificar correctamente las asignaciones del
vascular en sus grupos de tratamiento activo, tratamiento.
resultado de una variedad de causas mdicas
(36). El exceso de mortalidad en el LRC-CPPT Ejecucin del diseo del estudio
se limit a las muertes accidentales y violentas.
Ya que no se pudo establecer ninguna conexin Es notable hasta qu punto el LRC-CPPT fue
verosmil entre el tratamiento con colestiramina capaz de ejecutar los objetivos del diseo origi-
y la muerte violenta o accidental, es difcil dedu- nal (Cuadro 9). El estudio excedi su objetivo
cir que esto pudiera no ser debido al azar. original de un tamao de muestra de 3.550, y
dividi al azar con xito a 3.806 participantes
Factores de confusin en dos grupos de tratamiento similares. Los par-
ticipantes fueron seguidos durante un prome-
La incidencia ms baja de episodios de cardio de 7,4 aos. De modo consistente con los
diopata coronaria observada en el grupo tra- parmetros iniciales del estudio, una reduccin
tado con colestiramina no parece ser atribuible del 4,8% en el colesterol total en plasma atri-
a cambios en los factores de riesgo de cardiopa- buida a la dieta fue obtenida en el grupo place-
ta coronaria diferentes al colesterol. El uso de bo. En el sptimo ao, los hombres que tomaban
procedimientos aleatorios y de estratificacin resina colestiramina mantuvieron una reduc-
produjo dos grupos de tratamiento que, a la cin media en el nivel de colesterol total en
entrada, fueron similares con respecto a todos plasma de 13,9%, atribuible a la combinacin
los principales factores de riesgo de cardiopata del frmaco y de la dieta. As, la reduccin adi-
coronaria, otros factores de riesgo, posibles o cional en los niveles de colesterol atribuible a la
de menor importancia, y para otras diversas me- resina colestiramina fue solo de 9,1%, muy por
didas. Los niveles de los factores de riesgo de debajo del 24% deseado. Aunque el 27% de los
cardiopata coronaria, tales como el consumo participantes que no tomaban frmacos era in-
Cuadro 9. Comparacin de los objetivos del diseo del estudio, basado en los datos derivados del
y experiencia real del LRC/CPPT.a Estudio de Framingham (37). No obstante, la
incidencia real de defunciones debidas a la car-
Expe-
Caracterstica del diseo Objetivo rienda diopata coronaria definitiva fue muy por de-
bajo de la tasa pronosticada, mientras que la
Tamao de la muestra 3.550 3.806b tasa de infartos del miocardio definitivos no
Duracin del seguimiento, aos 7 7,10 letales aument por encima de la tasa pronos-
Prdidas en el seguimiento 0 0
Reduccin de niveles de colesterol ticada. Una tasa ms baja de la pronosticada de
total en plasma en el grupo mortalidad por cardiopata coronaria ha sido
placebo 4% 4,8% una caracterstica de varias pruebas clnicas,
No cumplieron el tratamiento incluido el reciente estudio MRFIT (26). Las
en el ao 7 35% 27% posibles explicaciones incluyen los procesos de
Reduccin de niveles de colesterol
total en plasma en los hombres seleccin estrictos empleados, dando como re-
que cumplieron el tratamiento sultado una poblacin de estudio atpicamente
con resina colestiraminac 28% 13,9%d ms sana, un mejor control y cuidado de la salud
Incidencia durante 7 aos del durante el curso del estudio, y el descenso na-
punto terminal primario en el cional concurrente en la mortalidad por car-
grupo placebo 8,7% 8,6%
Reduccin en el punto terminal diopata coronaria.
primario 36% 19%
a
Implicaciones del LRC-CPPT
LRC-CPPT indica Estudio de las Clnicas de Investigacin
de los Lpidos para la Prevencin Primaria de las Enfermeda-
des Coronarias. Se debe ser prudente antes de extrapolar los
b
Despus de eliminar a cuatro participantes del tipo III. descubrimientos de la CPPT a otros frmacos
c
Un no adherente es alguien que ingiri menos de medio que bajan el colesterol diferentes a los secuestra-
sobre de resina colestiramina al da.
d
Computado para el sptimo ao. dores de los cidos biliares. Se ha mostrado que
los frmacos secuestradores de cidos biliares
conducen a una reduccin sustancial en los ni-
veles en plasma de colesterol total y de LBD-C,
aumentando la eliminacin de LBD de la sangre
ferior en el sptimo ao al 35% previsto, un mediante una actividad elevada de receptores
nmero de participantes no tomaban la dosis especficos de LBD de la superficie celular (38).
completa de seis sobres. Las dificultades en cum- Este mecanismo de accin es conceptualmente
plir estrictamente la dosis, relacionadas con el atractivo en cuanto a que representa la intensi-
volumen, textura, y efectos secundarios del ficacin de un mecanismo fisiolgico para el
frmaco parecen explicar una gran parte del control de niveles de LBD. El mecanismo de
dficit en la reduccin de colesterol. Se puede accinel potencial de reducir el colesteroly
argumentar, en efecto, que impedimentos adi- la posible toxicidad de otros frmacos de reduc-
cionales para tomar el frmaco fueron la falta cin del colesterol deben tenerse en cuenta antes
de conocimiento de los participantes, durante de que se recomiende su uso para la prevencin
siete a diez aos, sobre el grupo de tratamiento de la cardiopata coronaria.
al cual pertenecan, as como sobre sus niveles El LRC-CPPT no fue diseado para valorar
de colesterol durante el tratamiento. Una mejor directamente si la reduccin del colesterol me-
reduccin de colesterol con resina colestiramina diante dieta evita la cardiopata coronaria. Sin
podra esperarse cuando sta se utilice en un embargo, sus hallazgos, tomados en conjunto
contexto clnico rutinario. Adems, se puede con el gran volumen de evidencias relacionadas
esperar un mejor seguimiento del tratamiento con la dieta, niveles de colesterol en plasma, y
motivado por el conocimiento de que el trata- cardiopata coronaria, apoyan la opinin de que
miento con resina colestiramina evita la cardio- la reduccin de colesterol mediante la dieta tam-
pata coronaria. bin sera beneficiosa. Los hallazgos del LRC-
La incidencia durante siete aos de los puntos CPPT adquieren un significado adicional si se
terminales primarios combinados en el grupo reconoce que es improbable que un estudio con-
placebo del LRC-CPPT, del 8,6%, era casi idn- cluyeme sobre la reduccin de colesterol, in-
tica al 8,7% pronosticado en el diseo original ducida por la dieta, para la prevencin de la
cardiopata coronaria pueda ser diseado o zares, Janice Henske, Tsai-Lien Lin, Wolf-
ejecutado. gang Patsch, Georgia White.
La consistencia de las reducciones en las ma- University of Cincinnati Medical Center.
nifestaciones de cardiopata coronaria obser- Investigador principal: Charles J. Glueck;
vadas con resina colestiramina en esta prueba director CPPT: Jane Third; ex directores
CPPT: Ronald Fallat, Moti Kashyap, Evan
controlada, las cuales se extienden desde los
Stein; personal principal: Robert Adolph,
puntos terminales de menor importancia (me- W. Fraser Bremner, Jack Friedel, Rhea Lar-
nos graves) de angina, un resultado positivo de sen, Susan McNeeley, Paula Steiner.
prueba de sobrecarga, y ciruga de derivacin George Washington University Medical Center,
coronaria, hasta los puntos terminales graves Washington, DC.
de infarto del miocardio no letal y muerte por Investigador principal: John C. LaRosa; di-
cardiopata coronaria, deja poca duda sobre el rector CPPT: Valery Miller; ex directora
beneficio de la terapia con colestiramina. Estos de estudios clnicos: Marilyn Bassford-Mc-
resultados podran interpretarse estrechamente Keown; personal principal: Donna Embersit,
para aplicar solamente al uso de los frmacos Agnes Gordon Fry, Richard Muesing, Diane
Stoy.
secuestradores de los cidos biliares en hombres
University of Iowa Hospitals, Iowa City.
de mediana edad con niveles de colesterol supe-
Coinvestigadores principales: Francois Ab-
riores a 265 mg/dl (quizs 1 a 2 millones de boud, Helmut Schrott; ex investigador prin-
norteamericanos). No obstante, las implicacio- cipal: William E. Connor; director CPPT:
nes del estudio podran y deberan extenderse Helmut Schrott; personal principal: Erling
a otros grupos de edad y a las mujeres, y, puesto Anderson, Paul King, Nancy Merideth, Ka-
que los niveles de colesterol y el riesgo de cardio- ren Smith, Linda Snetselaar, Marlys Svare,
pata coronaria son variables continuas, a otros Lori Ziegenhorn.
con niveles de exceso de colesterol superiores Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
en menor grado. Los beneficios que se podran Investigador principal: Peter O. Kwiterovich;
esperar del tratamiento con colestiramina son director CPPT: Angeliki Georgopoulos; ex
directores CPPT: William Benedict, Michael
considerables. En el LRC-CPPT, el tratamiento
Ezekowitz, Lindsay Wyndham; personal prin-
estuvo asociado con un descenso medio de coles- cipal: Stephen Achuff, Paul Bachorik, Frank
terol del 8,5% ms all de la dieta, y una reduc- A. Franklin, Katherine Salz, Thomas Weber.
cin media del 19% en el riesgo de cardiopata University of Minnesota, Minneapolis.
coronaria. Adems, un artculo complementario Coinvestigadores principales: I van D. Frantz,
(17) que trata ms detenidamente sobre la re- Jr., Donald B. Hunninghake; director CPPT:
duccin del colesterol y la cardiopata coronaria Donald B. Hunninghake; personal principal:
indica que se pronostica una reduccin del 49% Elizabeth Brewer, Florine Campbell, Kanta
en la incidencia de cardiopata coronaria para Kuba, Monica LaDouceur, Lynn Lau, Arthur
los sujetos que obtuvieran un descenso del 25% Len.
en los niveles de colesterol en plasma o un des- Oklahoma Medical Research Foundation, Ok-
lahoma City.
censo del 35% en los niveles de LBD-C, que son
Investigador principal: Reagan H. Bradford;
respuestas tpicas a la ingestin de 24 g diarios ex director CPPT: Thomas F. Whayne; per-
de resina colestiramina. sonal principal: Betty Edge, Gerald First,
Hans Kloer, Arlene Meier, Katherine Moore,
* * * Cari Rubenstein.
Washington University School of Medicine,
St. Louis.
CLNICAS DE INVESTIGACIN Investigador principal: Gusta ve Schonfeld;
DE LOS LIPIDOS director CPPT: Anne Goldberg; ex directores
CPPT: Boas Gonen, Joseph Witztum; per-
Baylor College of Medicine, Houston. sonal principal: Thomas Col, Wolfgang
Investigador principal: William Insull; di- Patsch, Joseph Ruwitch, Stuart Weidman.
rector asociado (ex investigador principal): University of California at San Diego, La Jolla.
Antonio M. Gotto; director: Jeffrey Probst- Investigador principal: Fred H. Mattson; ex
field; ex directores CPPT: O. David Taunton, investigadores principales: W. Virgil Brown,
Ellison Wittels; personal principal: Susan Daniel Steinberg; codirectores CPPT: Joseph
Andrews, Mohammed Attar, Katherine Cai- Witztum, Richard C. Gross; personal princi-
pal: Joe Juliano, Jackie Sooter-Bochenek, Investigador principal: Marilyn Buzzard; di-
Helen Stalmer, Eileen Taylor, Edward Wade, rector asociado: Joyce Wenz; ex investigador
Magdalen Wong. principal: Victor Grambsch.
University of Washington, Seattle. Drug Supply and Distribution Center, Mead-
Investigador principal: Robert H. Knopp; ex Johnson, Evansville, Indiana.
investigadores principales: William R. Haz- Personal principal: John Boegnik.
zard, Edwin L. Bierman; director CPPT: Recruitment and Adherence Consultants, Stan-
James T. Ogilvie; ex director CPPT: Robert ford University, California.
H. Knopp; personal principal: John J. Albers, Director: Stewart Agras; ex directores: Albert
Elizabeth R. Burrows, Margaret R. Poole, Stunkard, Steven M. Zifferblatt; subdirector:
Gene B. Trobaugh, G. Russell Warnick. Jacqueline Dunbar; personal principal: Mel-
Stanford University, Stanford, California. bourne Hovell, Gary Marshall, Barbara New-
Investigador principal: John W. Farquhar; man, Mary Southam.
director CPPT: Daniel E. Feldman; ex di- Program Office: Lipid Metabolism-Atherogen-
rectores CPPT: Thomas Maneatis, Michael esis Branch. Divisin of Heart and Vascular
Stern; personal principal: Denise Desmond, Diseases, National Heart, Lung, and Blood
Judy Halloran, William L. Haskell, Lillian Institute, Bethesda, Maryland.
O'Toole, Anne Schlagenhaft, Stephen Sid- Jefe: Basil M. Rifkind; ex jefe: Robert I. Levy;
ney, H. Robert Superko, Phyllis Ullman, coordinador CPPT: Ronald S. Goor; ex co-
Sharon Vanden Bossche, Peter D. Wood. ordinador CPPT: Richard Havlik; oficial
University of Toronto, Toronto; McMaster Uni- mdico: David Gordon; personal principal:
versity, Hamilton, Ontario, Canad. Conrad Blum, Virginia Keating, Kenneth
Investigador principal: J. Alick Little; coor- Lippel, Gail Morrison, Marjorie Myriantho-
dinador CPPT: Josephine Bird; directores poulos, Beverly Neal, Gary J. Nelson, Beth
CPPT: Randolph Lee, David Stinson, Mau- Schucker, Alan Seplowitz.
rice Mishkel; ex director CPPT: George Safety and Data Monitoring Board.
Steiner; personal principal: Cari Brecken- Presidente: Basil M. Rifkind; ex presidente:
ridge, Gary Kakis, Norma Mishkel, Valerie Robert I. Levy; miembros: James Dalen, Ha-
McGuire, Joan McLaughlin, J. K. Wilson. rold Falln, William Friedewald, James Griz-
Central Patient Registry and Coordinating Cen- zle, Proctor Harvey, Robert I. Levy, Caroline
ter, University of North Carolina, Chapel Hill. S. Lurie, Henry McGill, Jr., William F. Taylor,
Investigador principal: O. Dale Williams; ex Hermn A. Tyroler; ex miembro: Steven M.
investigador principal: James E. Grizzle; di- Zifferblatt.
rector divisin CPPT: C E . Davis; director Cardiovascular Endpoints Committee.
asistente divisin CPPT: Melvin Jackson; per- Stephen Achuff, Robert Adolph, Edward At-
sonal principal: Bruce Alien, Carol Bittinger, wood, Fraser Bremner, Dennis Costello, Ro-
Lars-Goran Ekelund, Karen Graves, Carol bert DeBusk, Brian Gaffney, David Gordon,
Hazard, James Hosking, Sandra Irving, John Patrick Gorman, Richard Miller, Jeffrey
Karon, James Knoke, Kenneth Kral, Joanne Probstfield, Barbara Roberts, Donald Rom-
Kucharski, Robert McMahan, J. J. Nelson, hilt, Douglas Rosing, Cari Rubenstein (presi-
Patricia Scott, Ratna Thomas, Mary Williams. dente), Joseph Ruwitch, Leonard Schwartz,
Central Electrocardiographic Laboratory, Uni- Brian Sealey, Abid Sha, L. Thomas Sheffield,
versity of Alabama, Birmingham. Gene Trobaugh, John Wilson.
Investigador principal: L. Thomas Sheffield;
codirector: David Roitman; personal princi- De las computaciones para este artculo se en-
pal: Carol Troxell. cargaron: David Christiansen, Ronald Parker,
Lipid Standardization Laboratory, Centers for Cynthia Nash, Hope Bryan, Dawn Stewart, Gail
Disease Control, Atlanta. Olson, Douglas Baber, Judi Connor, Doyle
Director: Gerald R. Cooper; codirector:
Hawkins y Joanne Kucharski. Janet Bungay
Adrin Hainline; personal principal: Barbara
L. Botero, Myron Kuchmak, Linnard Taylor, proporcion ayuda editorial. La mecanografa
Carole Winn. estuvo a cargo de Edna Wilkerson y Ernestine
Central Clinical Chemistry Laboratory, Bio- Bland.
Science Laboratory, Van Nuys, California.
Investigador principal: James Demetriou; ex Referencias
investigador principal: Frank Ibbott.
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Apndice A. Definicin de los puntos terminales primarios.
Puntos terminales primarios
I. Muerte debida a cardiopata coronaria aterosclertica definitivauna o ambas de las siguientes categoras:
A. Certificado de defuncin con causa fundamental o inmediata consistente, ms una de las siguientes:
1. Hospitalizacin preterminal por infarto del miocardio definitivo o sospechado (ver abajo).
2. Angina previa definitiva, o infarto del miocardio definitivo o sospechado, cuando ninguna causa
diferente a la cardiopata coronaria aterosclertica pudo ser designada como causa de muerte.
B. Muerte sbita y no anticipada (requiere las tres caractersticas):
1. Muertes que se producen dentro de una hora despus del inicio de sntomas graves, o despus
de la ltima revisin sin sntomas.
2. Ningn proceso o episodio no aterosclertico agudo o crnico que pudiera haber sido poten-
cialmente letal.
3. Una muerte "inesperada" se produce solo en una persona que no est confinada por enfer-
medad en su casa, hospital, u otra institucin hasta 24 horas antes de la muerte.
II. Criterios para infarto del miocardio definitivo no letaluna o ms de las siguientes categoras utilizando
las definiciones listadas:
A. ECG diagnstico en el momento del episodio.
B. Dolor cardaco isqumico y enzimas diagnsticas.
C. Dolor cardaco isqumico y enzimas equvocas o ECG equvoco.
D. Un ECG rutinario de las LRC es diagnstico de infarto del miocardio, mientras que el previo no lo era.
III. Muerte sospechada debida a cardiopata coronaria aterosclerticauna o ambas de las siguientes ca-
tegoras:
A. Certificado de defuncin con causa fundamental o inmediata consistente, pero sin documentacin
preterminal adecuada del episodio ni diagnstico previo de cardiopata coronaria aterosclertica.
B. Muerte sbita e inesperada (requiere las tres caractersticas):
1. Muerte producida entre 1 y 24 horas despus del inicio de sntomas graves, o despus de la
ltima revisin sin sntomas.
2. Ningn proceso o episodio conocido no aterosclertico agudo o crnico, que pudiera haber sido
potencialmente letal.
3. Una muerte "inesperada" se produce solo en una persona que no est confinada por enferme-
dad en su casa, hospital, u otra institucin hasta 24 horas antes de la muerte.
IV. Infarto del miocardio sospechadouna o ms de las siguientes categoras, utilizando las definiciones
listadas:
A. Dolor cardaco isqumico.
B. Enzimas diagnsticas.
C. ECG equvoco y enzimas equvocas.
D. Solo ECG equvoco, siempre que no est basado solo en cambios de ondas ST o T.
Glosario
I. Dolor cardaco isqumicodolor subesternal grave con una calidad profunda o visceral y con una dura-
cin de media hora o ms.
II. ECG (clasificado por el cdigo de Minnesota) (39).
A. Diagnsticouno de los siguientes debe estar presente:
1. Modelo inequvoco Q QS (cdigo 1-1).
2. Modelo Q QS (cdigos 1-2-1 a 1-2-7), ms cualquier indicio de onda T (cdigos 5-1 a 5-3).
Solo se aplica el primer criterio en presencia de defectos de conduccin ventricular.
B. Equvocouno de los siguientes debe estar presente:
1. Modelo Q QS (cdigos 1-2-1 a 1-2-7).
2. Depresin de la unin del segmento ST (cdigos 4-1 a 4-3).
3. Indicacin de onda T (cdigos 5-1 a 5-2).
4. Bloqueo de rama izquierda (cdigo 7-1).
III. Enzimas.
A. Enzimas diagnsticas-todas las condiciones siguientes:
1. Valores determinados de creatin cinasa, transaminasa glutamicooxalactica, o dehidrogenasa
lctica que coexisten con el episodio.
2. Se registra el lmite superior del valor normal por el laboratorio local.
3. El valor determinado para una o ms enzimas es al menos dos veces el lmite superior del determi-
nado por el laboratorio local, pero no excede 15 veces este valor.
B. Enzimas equvocas-todas las siguientes condiciones:
1. Valores determinados de creatn cinasa, transaminasa glutamicooxalactica, o dehidrogenasa
lctica que coexisten con el episodio.
2. Se registra el lmite superior del valor normal por el laboratorio local.
3. El valor determinado para una o ms enzimas es elevado, pero no satisface los criterios para las
enzimas diagnsticas.
Apndice B. Defunciones no atribuidas a la cardiopata coronaria.
Resina
Causa de defuncin Placebo colestiramina
Cardiovascular (no cardiopata coronaria)

Cerebrovascular 2 2
Vascular perifrica con gangrena 0 1
Complicaciones quirrgicas 3 1 2
Neoplasia maligna b 15 16
Otras enfermedades 5 4
Enfermedades infecciosas0 3 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 1 1
Alcoholismo 1 1
Traumas 4 11
Accidentes 2 6
Homicidio 0 1
Suicidio 2 4
Total 27 36
a
Un participante del grupo placebo muri mientras sufra una cateterizacin cardaca.
Dos participantes del grupo tratado con resina colestiramina murieron por complicaciones
tras la sustitucin de la vlvula mitral y de una endarterectoma cartida.
b
Listadas segn la localizacin en el Apndice E.
c
Tres muertes (en el grupo placebo) ocasionadas por neumona, una muerte en el grupo
placebo debida a septicemia estafiloccica, y una muerte en el grupo tratado con resina
colestiramina debida a una causa infecciosa no determinada.
Apndice C. Valores medios de laboratorio, no influidos por la resina colestiramina.

Pre- Pre-
Valor de laboratorio entrada Ao 1 Ao 7 entrada Ao 1 Ao 7
Albmina, g/dl de suero 4,3 4,2 4,2 4,3 4,2 4,2

Bilirrubina, directa, mg/dl de suero 0,04 0,04 0,04 0,04 0,05 0,04
Bilirrubina, total, mg/dl de suero 0,52 0,52 0,61 0,52 0,54 0,62
Calcio, mEq/1 de suero 4,8 4,8 4,7 4,9 4,8 4,6
Cloro, mEq/1 de suero 103 104 103 103 105 103
Creatina, mg/dl de suero 1,03 1,02 0,98 1,03 1,01 0,98
Globulina, g/dl de suero 2,9 3,0 3,0 2,9 3,0 3,0
Glucosa, mg/dl de suero 98 96 101 98 94 100
Hematocrito, % 46 45 45 46 45 45
Hierro, p-g/dl de suero 114 113 103 113 114 103
Fsforo, mg/dl de suero 3,1 3,0 3,0 3,1 3,0 3,0
Potasio, mEq/1 de suero 4,5 4,5 4,4 4,5 4,5 4,4
Sodio, mEq/1 de suero 140 141 141 140 140 141
Tiroxina, \xg de T 4 4/dl de suero 4,1 4,0 4,3 4,1 4,1 4,3
Protena total, g/dl de suero 7,2 7,2 7,3 7,2 7,2 7,3
Vitamina A, IU/dl de suero 228 234 267 229 236 270
Apndice D. Hospitalizaciones con un diagnstico

primario 3 de enfermedad del tracto gastrointestinal.
Resina
colesti-
b
Diagnstico primario Placebo ramina
Enfermedades intestinales
infecciosas 13 9
Neoplasia
Benigna 11 12
Maligna 11 15
No especificada 0 1
Enfermedades del esfago 5 6
Ulcera 20 30
Gastritis 5 12
Trastornos funcionales y otros
del estmago 3 0
Apendicitis 4 11
Hernia 100 97
Obstruccin intestinal 5 4
Enteritis y colitis 2 1
Enfermedad diverticular
del intestino 9 10
Fisura y fstula anal 9 5
Absceso de la regin anal
y rectal 5 5
Peritonitis 0 1
Enfermedades funcionales
y otras del intestino 3 6
Enfermedades del hgado 2 3
Clculos biliares 11 16
Otras enfermedades de la
vescula y tracto biliar 19 22
Pncreas 0 3
Hemorroides 27 29
Indicios, sntomas, y condi-
ciones mal definidas 23 16
a
Los participantes se cuentan solo una vez dentro de cada
categora.
b
Segn el cdigo H-CIE, octava revisin, 1973.
Apndice . Neoplasias malignas incidentes.

(N =: 1.900) (N =T.906)
Todos los Todos los

Localizacin primaria casos Defunciones 3 casos Defunciones 3
Cavidad bucal/faringe 0 0 6 0
Esfago 1 0 2 2
Estmago 2 1 0 0
Colon 6 0 6 2
Recto 2 0 4 1
Pncreas 0 0 3 3
Laringe 3 0 1 0
Pulmn 10 8 6 3
Leiomiosarcoma 1 1 0 0
Melanoma 5 1 0 0
Otras cutneas 5 0 3 0
Prstata 11 1 7 1
Vejiga de la orina 3 0 7 0
Rion 1 0 2 0
Cerebro 1 1 3 3
Tiroides 1 1 0 0
Timus 0 0 1 0
Tejido linftico 1 0 4 1
Tejido hematopoytico 3 1 2 0
Desconocida 1 0 1 0
Total 57 15 57 b 16
a
Cuatro hombres con neoplasias malignas (dos de cada grupo de tratamiento) murieron
de causas no neoplsicas. Se cuentan entre los casos incidentes, pero no entre las defuncio-
nes de este apndice.
b
Un participante del grupo tratado con colestiramina, que sobrevivi hasta el final del
estudio, tena un carcinoma de prstata y un linfoma; se cuenta solo una vez en el total.
PARTE IV
SERVICIOS DE SALUD Y
POLTICA DE SALUD
DISCUSIN
BUCK: A veces nos olvidamos de que el trmino "etiolgico" se refiere no

solo a las causas de la enfermedad, sino tambin a la causalidad en
general, y que una investigacin bien hecha de los factores que
afectan al resultado de la enfermedad o a la prevencin de esta
utiliza las mismas normas de inferencia que un estudio etiolgico
de la causalidad de la enfermedad. Me doy cuenta de que esto es
un tanto difcil, porque para la mayora de las personas la etiolo-
ga nada ms significa causalidad de la enfermedad, pura y simple.
Pero en trminos de la ciencia creo que debemos proceder con
propiedad en la forma en que clasificamos las cosas.
TERRIS: Estoy de acuerdo, pero tambin creo que reviste una importancia
enorme el diferenciar entre la evaluacin de los servicios de salud
y los estudios etiolgicos. Toda la historia de la epidemiologa ha
sido una crnica de los estudios etiolgicos. Eso es lo que se ha real-
zado sobre todo. Ahora estamos entrando en una era en que la gente
quiere saber de verdad qu es lo que estamos haciendo. Hemos lle-
gado al punto en que en la actualidad utilizamos estudios de obser-
vacin y experimentos tanto para los estudios etiolgicos como
para evaluar los servicios de salud. En Amrica Latina, por ejemplo,
quieren utilizar la epidemiologa con objeto de evaluar los servicios
de salud disponibles, incluidos los de atencin mdica.
LLOPIS: El problema estriba en que la palabra "evaluacin" pudiera inter-
pretarse de forma demasiado amplia. Debemos distinguir entre la
evaluacin del impacto de los servicios de salud y la evaluacin de
cmo los servicios de salud proporcionan atencin mdica. La eva-
luacin epidemiolgica debe limitarse a la evaluacin del impacto.
TERRIS: Exacto, a nosotros no nos interesa saber si la gente est satisfecha
o no con los servicios de salud. Ese es un tipo diferente de evalua-
cin, no es la evaluacin del resultado.
NAJERA: Pero incluso el proceso de prestacin de los servicios de salud, o la
satisfaccin con estos, se podra evaluar epidemiolgicamente, y
la metodologa sera bsicamente la misma de todos modos. Para
describir esto se viene utilizando en grado creciente la expresin
"investigacin de los servicios de salud". En nuestra calidad de
cientficos deberamos hacer hincapi en que la epidemiologa es
la ciencia principal en la investigacin de los servicios de salud.
TERRIS: En mi opinin, la epidemiologa debe atenerse a la evaluacin de
los resultados, al efecto que los servicios de salud ejercen en la salud.
El resto es investigacin tradicional de los servicios de salud, de
sus aspectos sociolgicos, polticos o econmicos. Los responsables
de los servicios de atencin mdica se han apropiado del campo de
881
882 Parte IV: Servicios de salud y poltica de salud
la investigacin de los servicios de salud y, como resultado, tene-

mos toda clase de estudios de recursos, mdicos, nmero de ca-
mas y asuntos financieros. Eso es lo que todo el mundo estudia
ahora: los costos. Enfatizar eso es equivocado. Lo que necesitamos
tener como piedra angular de la investigacin de los servicios de
salud son estudios epidemiolgicos de resultados. Debemos ser
muy claros aqu y decir justamente eso.
NAJERA: La epidemiologa tiene tres usos principales: la planificacin de

los servicios de salud, la organizacin y administracin de esos
servicios, y la investigacin sobre causalidad y sobre nuevos m-
todos de estudio. Desde los decenios de 1950 1960 todo el mundo
ha convenido en que la epidemiologa es la ciencia bsica para
planificar, organizar y evaluar los servicios de salud, pero, con
excepcin de la evaluacin de los programas verticales o de deter-
minado tipo de atencin mdica, la epidemiologa nunca se ha
utilizado en realidad para eso. En consecuencia, los servicios de
saludhan cambiado, en su mayor parte, de manera muy anrquica:
los cambios han sido resultado ms de las necesidades, demandas
y deseos de los mdicos y de otro personal, que de la planificacin
guiada por la evaluacin de los problemas de salud o de los resul-
tados en materia de salud. Ni siquiera en los pases socialistas se
han utilizado los conocimientos epidemiolgicos del estado de sa-
lud para planificar los servicios en ese campo. Es probable que esto
sea debido a la dificultad que entraa el cambiar servicios que ya
estn funcionando. Esto quiere decir que uno de los objetivos para
los epidemilogos consiste en encontrar cmo se puede utilizar
la epidemiologa para mejorar los servicios existentes. En otras
palabras, podemos restringir de pronto un tipo de servicio para
crear otro cuando los recursos los hospitales, el personal ya
estn ah? Creo que esta es una limitacin de importancia que
nunca se ha abordado, y mientras no lo hagamos perderemos una
gran parte de los limitados recursos financieros disponibles. Te-
nemos que percatarnos de los costos. La epidemiologa que no en-
foca los costos de manera cientfica no es epidemiologa. Esta,
por lo tanto, debe tener en cuenta la causalidad y tambin los ser-
vicios de salud. Todo ello en realidad acta en un continuum: la
investigacin de las causas en un extremo y la investigacin de los
resultados en el otro. Si no consideramos los resultados de las
acciones en salud, no podemos realmente modificar los servicios.
TERRIS: Ya se ha iniciado el proceso de tomar en consideracin los resul-

tados de dichas acciones. Tenemos, por ejemplo, el Informe La-
londe en el Canad y el estudio del Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos, Objectives for the Nation (Objetivos para la nacin).
Ambos documentos son revolucionarios. Y est teniendo lugar una
revolucin, una revolucin simbolizada por un documento prepa-
rado por Pineault, Contandriopoulos y Lessard, y publicado en
el Journal of Public Health Policy con el ttulo "The Quebec Health
Discusin 883
System: Medical Care Objectives or Health Objectives?" (El sistema

de salud de Quebec: Objetivos de atencin mdica u objetivos
de salud?) En este documento se presenta un examen brillante
acerca de los objetivos, de cules son en realidad los problemas.
Permtanme que les lea su lista de objetivos de atencin mdica
y objetivos de salud. Entre los primeros incluyen: asegurar la
disponibilidad suficiente de recursos, facilitar a la poblacin ser-
vicios de salud, asegurar la calidad de los componentes de la
atencin de salud (normas profesionales), lograr universalidad,
mantener la continuidad, incrementar el nivel de productividad.
En lo que respecta a los objetivos de salud sealan: reducir la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares, reducir la mor-
talidad y morbilidad debidas a accidentes, reducir la incidencia de
las enfermedades infecciosas en la infancia, aumentar la proporcin
de personas ancianas que conservan un grado suficiente de auto-
noma, reducir la incidencia de las enfermedades transmitidas
sexualmente. Ese es el problema. En la misma revista, Tulchinsky
escriba un artculo sobre Israel e insista en el mismo punto:
"Medical Care Objectives or Health Objectives?"
Permtanme ofrecerles un ejemplo de lo que ese enfoque puede
significar. Cuando estuvimos en La Habana en misin de la OPS,
examinamos los datos recopilados por los epidemilogos cubanos
del Instituto de Cardiologa. Esos datos indicaban que en La Ha-
bana solo alrededor del 25% de la poblacin de 40 aos de edad
y mayores tena niveles de colesterol srico inferiores a 200, lo que
quera decir que el 75% tena niveles anormales de colesterol. Eso
era lo que esperbamos, ya que en Cuba tienen una tasa elevada
de enfermedades coronarias. Pero lo interesante fue observar que
esos niveles de colesterol eran ms altos en las mujeres que en los
hombres. Esto, como ustedes saben, es muy poco comn. Luego
examinamos los datos de mortalidad y, en efecto, mientras en los
Estados Unidos la relacin de mortalidad entre hombres y muje-
res debida a enfermedades isqumicas del corazn es de 2 a 1, en
Cuba es de 1,3 a 1. Ahora sabemos que la mortalidad en Cuba no
es tan diferente entre los hombres y las mujeres. Este tipo de estu-
dio hecho por epidemilogos es de una importancia enorme. Para
Cuba esto significa que cuando tratan de hacer algo acerca de las
enfermedades del corazn tienen que prestar especial atencin a
las mujeres; tambin saben que tres cuartas partes de la poblacin
de 40 aos de edad y mayores tienen niveles anormales de coles-
terol. Si ustedes van a la India, sin embargo, no encuentran eso.
Otro buen ejemplo son los estudios efectuados en la Unin Sovi-
tica en los que se muestra que si verifican los niveles de colesterol
en las repblicas del Asia Central se observa que no hay mucha
gente con un nivel elevado de colesterol. Pero si se hace eso mismo
en la Rusia europea, en la Repblica Socialista Federativa Sovitica
de Rusia, es como en Europa; los niveles de colesterol son elevados.
Esta es la clase de estudio en que la epidemiologa puede desem-
pear una funcin importante. Es la epidemiologa aplicada.
El problema real radica en que, al tratar de llevar adelante una

revolucin de esa ndole, tropezamos con la profesin mdica y esta
se halla entregada de lleno a la terapia. Sus miembros no pueden
ver la prevencin. No importa que el pas sea subdesarrollado, so-
cialista o capitalista; esto ocurre en todos los pases del mundo.
Los epidemilogos deben participar en estudios para determinar
los mejores medios de abordar el problema de la investigacin de
los servicios de salud. Pero no va a ser fcil.
NAJERA: La investigacin de los servicios de salud ha adquirido cada vez
ms importancia en la organizacin de los mismos. Pero sin epide-
miologa, la investigacin de los servicios de salud es simplemente de
tipo administrativo. Se concentra en que haya mejor administracin,
mejores tcnicas de gestin.
TERRIS: Debemos reclamar un papel para la epidemiologa en la investiga-
cin de los servicios de salud y hacer que ese papel sea prioritario.
Los economistas se han apoderado del campo y tenemos que recu-
perarlo de ellos.
BUCK: A m me gustara que se utilizaran las estadsticas de salud para
sugerir la investigacin epidemiolgica. No sera agradable que
mediante la utilizacin de estadsticas de salud pudiramos de-
mostrar que los principales problemas de salud de un pas no son
necesariamente aquellos en los que se gasta la mayor parte del
dinero, en sofisticados centros de atencin terciaria?
TERRIS: Tengo otra experiencia reciente relacionada con ese uso de la in-
vestigacin con objeto de establecer prioridades. No hace mucho
tiempo pas una semana en un pas latinoamericano visitando a los
viceministros de salud. Todos ellos eran clnicos jvenes sin adies-
tramiento en salud pblica. Posean un gran entusiasmo juvenil
pero escasa formacin slida. Yo no haca ms que preguntar por
las principales causas de defuncin y sostenan que no lo saban,
solo podan decirme lo que vean en los hospitales. Ya desesperado
les ped estadsticas de mortalidad y me trajeron listados de com-
putadora. Examin los datos correspondientes a la capital del pas,
toda vez que all, a diferencia de las zonas rurales donde tienen
muy pocos mdicos, el diagnstico sera razonablemente preciso.
Tenan datos excelentes tanto correspondientes a hombres como
a mujeres; todo estaba expuesto en los listados de computadora.
Ya que sabamos la magnitud de la poblacin, me pas la tarde cal-
culando las tasas de mortalidad con una calculadora de mano que
me prestaron. Ellos no lo haban hecho porque no se les haba
adiestrado para este tipo de cosa. Despus present los datos en
una charla que tuve con el personal del Ministerio de Salud. Me
qued sorprendido al descubrir que, joven y todo como era la
poblacin del pas, la causa principal de defuncin eran las enfer-
medades del corazn. Mi auditorio no lo poda creer. La tercera
causa de fallecimiento, a un nivel superior al de las enfermedades
Discusin 885
infecciosas y parasitarias, eran las lesiones. Tampoco podan creer

eso. Resultaba difcil para ellos aceptar el concepto de que las lesio-
nes son importantes. Son mdicos y para los mdicos las lesiones
no son enfermedades; son otro tipo de problema. No les pude con-
vencer. El funcionario de salud en el que recaa la responsabilidad
de la regin de la capital dijo que la atencin principal de todos
modos tena que dedicarse a las enfermedades infecciosas. Bueno,
desde luego deben ser prioritarias, pero igualmente se debe prestar
atencin a las lesiones que matan ms gente que las enfermedades
infecciosas. Y no olvidemos que las enfermedades del corazn
constituyen la causa principal de defuncin en la mayora de los
pases de Amrica Latina.
BUCK: Deberamos subrayar la importancia de evaluar los servicios de
salud en trminos de resultados especficos en materia de salud.
Cuando resulta muy difcil observar un resultado final, podemos
examinar por lo menos un resultado intermedio.
TERRIS: Uno de los medios de evaluar los servicios de salud es ver quin
obtiene qu cosas, cmo se satisfacen las necesidades, incluso en
casos en que se tiene acceso total a la atencin, en que todo el mundo
tiene ese acceso. Si se examina, por ejemplo, la forma en que los
maestros utilizan los servicios de salud en comparacin con los
trabajadores manuales, se aprecia una diferencia tremenda. Es
una diferencia educacional y cultural.
BUCK: Bueno, me imagino que la ilustracin ms vivida de eso procede
de los estudios de las diferencias de clase social en el tratamiento
psiquitrico: las clases superiores obtienen psicoterapia, las clases
inferiores reciben medicamentos debido a que no existe la rela-
cin apropiada entre el mdico y el paciente para hacer que la psi-
coterapia sea agradable o factible.
TERRIS: Esa es la razn por la que necesitamos enfermeras para que trabajen
con los pacientes. Y esa es la razn por la que los pacientes prefieren
las enfermeras especialistas a los mdicos. Las enfermeras tienen
ms los pies en el suelo y muchos mdicos son arrogantes.
NAJERA: Tambin hubo un estudio muy bonito hecho en los Estados Unidos
en el que se mostraba cmo los estudiantes de las facultades de me-
dicina pierden su conciencia social. Segn ese estudio, en el primer
ao de la carrera de medicina hasta el 80% de los estudiantes te-
nan intereses sociales muy intensos. Esa era la razn, en primer
lugar, por la que haban optado por estudiar medicina. Pero para
cuando se graduaban ese porcentaje haba descendido al 20%.
TERRIS: Me gustara plantear un tema que los clnicos tienen que compren-
der: la salud debe abordarse en trminos de un "continuum", no
en trminos de categoras estrictas. Este es un concepto muy im-
portante. Sin embargo los clnicos no comprenden esto debido a
que su formacin mdica siempre es un tanto rgida, utiliza una
lgica de s o no en la que no hay margen para establecer grada-

ciones.
La hipertensin es una buena manera de ilustrar esto. Mi car-
dilogo, por ejemplo, se queda satisfecho con lograr que mi presin
sangunea se mantenga justo por debajo de 140/90. No obstante,
todos los estudios muestran que cuanto ms baja es la presin san-
gunea ms tiempo se vive. No hay una lnea divisoria ntida entre
lo normal y lo anormal. Lo mismo cabe decir del colesterol srico.
En los primeros das del estudio de Framingham pareca que es-
taban diciendo que 260 miligramos por ciento o ms es malo, todo
lo dems est bien. Sin embargo ahora subrayan que se trata de un
"continuum": que cuanto ms consigue uno bajar, mejor. Situarse
por debajo de 200 no parece importar gran cosa, pero en el mo-
mento en que uno comienza a subir por encima de 200 ya est en
riesgo.
Otra manera de ilustrar la rigidez de la formacin mdica la
tenemos con la diferencia que se establece entre la normalidad
estadstica y la normalidad fisiolgica. En el caso de los niveles de
colesterol srico, por ejemplo, la normalidad estadstica para los
hombres estadounidenses de 40 aos de edad es de alrededor de
230, con dos desviaciones estndares a cada lado; la normalidad
fisiolgica es de menos de 200. Las dos son muy diferentes, pero
esto no se comprende. En uno de nuestros ejercicios de epidemio-
loga reproducimos la tarjeta de informe de laboratorio de mi
hospital, el que, al igual que muchos otros lugares, da la cifra normal
para el colesterol srico entre 220 y 260, cuando en realidad es
inferior a 200. Los hospitales proceden as porque se atienen a la
normalidad estadstica en lugar de la normalidad fisiolgica. Al
abordar las enfermedades cardiovasculares es muy claro que
estamos tratando con un "continuum" y no con definiciones rgidas.
Sin embargo nadie ha examinado nunca estas cuestiones como si
fuesen de ndole filosfica, que en realidad es lo que son. Son
conceptos bsicos.
BUCK: Creo que estos temas se han tratado en el curso del pasado decenio,
pero no han logrado aparecer en las revistas mdicas hasta hace
muy poco tiempo.
TERRIS: Desde luego no se han tratado en las escuelas de medicina, en par-
ticular no se han tratado por los clnicos. Si uno pregunta a los cl-
nicos qu es la hipertensin le responden: "Tener ms de 140/90".
No hay concepto que indique que, comparado con 100/70, todo lo
que est por encima de 120/80 es realmente hipertensin.
BUCK: Pero cuidado. Sabemos que los clnicos tienen razn en parte. Para
hacer que la presin sangunea descienda muy por debajo de 140/
90, o lograr que el nivel de colesterol de un estadounidense sea
inferior a 200 pueden requerirse medidas tan drsticas que pueden
provocar ms perjuicios que beneficios.
Discusin 887
TERRIS: No estoy de acuerdo. Cuando mi presin sangunea se situaba en

140/90, mi mdico me recet un nuevo medicamento y la presin
descendi a 130/80. No fue tan difcil, nada ms aplic un medica-
mento diferente. Haba estado tratando de decirle que por favor
hiciera algo como eso, y en lo que se refiere al colesterol srico no
hace falta adoptar medidas drsticas. Yo sola tener 245 miligramos.
Me somet a un rgimen alimentario prudente, baj hasta 200 y
ah ha permanecido desde entonces. La dieta es de una importancia
crtica cuando se trata de los niveles de colesterol. Tomemos el caso
de Viet Nam, en donde viven a base de una dieta de arroz, y como
no comen carne ni grasas, no tienen muchas enfermedades del
corazn. Europa Oriental es otro buen ejemplo. En otros tiempos
no tenan carne, leche ni huevos. Trabajaron con empeo por
conseguir estos alimentos y su tasa de enfermedades coronarias se
elev en grado acentuado. Claro est que hay diferencias genticas
individuales, pero es muy difcil tener un nivel elevado de colesterol
cuando uno sigue una dieta de arroz.
Creo que estas son cosas que los mdicos y los clnicos deberan
comprender, pero es difcil, porque la enseanza en las facultades
de medicina es toda entre "blanco y negro". Saben ustedes cul es
el comentario de los estudiantes de medicina cuando les presento
mi ejercicio de dos horas sobre el fumar cigarrillos y el cncer de
pulmn? Dicen que les estoy haciendo perder su tiempo. Que no
quieren aprender esa tontera; que es demasiado metodolgica.
Nada ms quieren saber si el fumar cigarrillos causa cncer de pul-
mn, s o no. De ese modo pueden dar respuesta a la pregunta que
se les haga en el examen. Puedo hablar a ttulo de experto en esta
materia, porque he pasado la mayor parte de mi vida enseando a
estudiantes de medicina. Les aseguro que me merezco una meda-
lla por esto.
Nunca he conocido a un profesor de medicina preventiva en
una facultad de medicina que est contento. En una ocasin una
profesora me dijo lo encantada que estaba enseando epidemiolo-
ga en su universidad y lo maravilloso que resultaba porque los
estudiantes estaban fascinados. Pocos meses ms tarde se produjo
una huelga de estudiantes contra su programa de enseanza.
Cuando fui a la facultad de medicina de Costa Rica y les hice este
cuento, explicndoles mis propios problemas, se pusieron muy con-
tentos de saber que no eran los nicos que tenan dificultades.
Cuando visit la famosa escuela de medicina de Nueva Delhi, India,
encontr por todo el edificio carteles en que se atacaba en trminos
insultantes a la medicina comunitaria. El gobierno federal haba
decidido que los estudiantes de medicina deberan pasar seis me-
ses en lugar de tres ejerciendo la medicina comunitaria en el servi-
cio de salud pblica rural. Deberan haber visto ustedes aquellos
carteles. Los estudiantes se declararon en huelga y ganaron. El
plazo se redujo a cuatro meses en lugar de seis.
NAJERA: No se puede cambiar la mentalidad de los estudiantes de medicina.

Para entonces ya es demasiado tarde. El cambio debe tener lugar
antes.
TERRIS: Es cierto. Yo daba clases a estudiantes de medicina de primero y
segundo ao y para entonces ya era demasiado tarde. Tenan que
estudiar microbiologa, anatoma, asignaturas de importancia;
por qu molestarse con esta tontera? piensan. Esa es su actitud.
Y no es el prestigio parte del problema para el futuro de la epi-
demiologa? El asistir a una escuela de salud pblica no tiene el
prestigio que da asistir a una escuela de medicina.
NAJERA: Bueno, por lo menos en Espaa, el problema es financiero. En
primer lugar, las facultades de medicina son las que tienen dinero y
la mayora de los que se dedican al trabajo clnico lo hacen porque
esperan ganar ms dinero en la prctica privada. Los que asisten
a las facultades de salud pblica llegan a ser empleados del gobier-
no que ganan menos dinero.
BUCK: Ese es el problema, no es cierto? Poco prestigio significa menos

dinero. Somos tan materialistas.
TERRIS: Vi algo diferente en un pas europeo donde habl con personas
jvenes en el departamento de medicina social. Esas personas se
pasan la mitad de su tiempo haciendo trabajo clnico. Les pregunt
cmo podan dedicarse a la salud pblica cuando se pasan la mitad
de su tiempo haciendo trabajo clnico, y me respondieron que la
teora y la prctica se tenan que combinar. Les indiqu que esa
era la prctica errnea para su teora. Cmo se puede hacer trabajo
de epidemiologa o de investigacin de atencin mdica cuando la
mitad del tiempo la pasa uno atendiendo a los pacientes? No se dan
cuenta de que estn destruyendo la salud pblica cuando hacen eso.
Apostara a que esto tambin ocurre en Amrica Latina.
LLOPIS: S. Ese es uno de los problemas creados por la expansin de los sis-
temas de seguridad social. Estos sistemas ampliaron la cobertura
de la atencin mdica. Es un enfoque mdico. Todas las activida-
des tienen que ver con la atencin de los pacientes porque la gente
acude all a recibir tratamiento. Como resultado los mdicos aca-
ban por ser administradores de salud pblica. Se convierten en
jefes o directores de centros de salud y de hospitales sin la prepa-
racin necesaria y lo que resulta es similar a lo que solan decir los
britnicos acerca del sistema de seguridad social francs: nueve
mdicos para supervisar a uno.
BUCK: Todava tienen honorarios por servicio?
LLOPIS: El problema principal con la seguridad social en Amrica Latina

es precisamente el de los honorarios por servicio. Algunos de los
profesionales son empleados asalariados, pero muchos convienen
en un contrato de honorarios por servicio con los organismos de
Discusin 889
seguridad social. El sistema de honorarios por servicio ha creado

la utilizacin excesiva de los servicios mdicos as como un cierto
nmero de exmenes y otros procedimientos innecesarios.
NAJERA: Como casi todos los sistemas de seguridad social se han originado
en sistemas de seguros o bien son esencialmente eso, muchos de
estos problemas tienen sus races en el sistema de seguros. Desde
un punto de vista administrativo, los sistemas de seguridad social
ven los problemas de salud nada ms que como riesgos que deben
atenderse. Si los usuarios estn sanos de todos modos pagan, pero
no obtienen servicio alguno. Si se encuentran enfermos, el sistema
presta un servicio al riesgo cubierto por el seguro. Los problemas
de salud no son motivo de discusin. Se trata solo de enfermedades.
BUCK: Despus de que esto persiste durante algn tiempo, los costos que
lleva consigo hacen que la prevencin parezca muy atractiva. Hasta
ahora, sin embargo, la prevencin se ha dirigido casi por entero a
cambiar las malas costumbres de las personas, en lugar de cambiar
el ambiente que fomenta esas costumbres. Todo esto muestra po-
ca visin.
TERRIS: Lo que supongo es que en Amrica Latina hay intranquilidad socio-
poltica entre muchos epidemilogos sin que exista la suficiente
estructura epidemiolgica para respaldarla. Esa es la razn por la
que se leen documentos llenos de retrica sociolgica que yo he
tendido a ridiculizar considerndola charla nada ms. Pero no es
charla nada ms. Creo que estamos presenciando el comienzo de
un movimiento. Todo el inters se pone ahora, lo que resulta muy
interesante, en llevar a cabo labor de investigacin real. Creo que
en todos esos pases donde la gente habla tanto acerca de la epi-
demiologa social, lo que est ocurriendo en realidad es que en
verdad no tienen una idea clara de cul es el camino que quieren
seguir. Alguien tiene que asumir la tarea de proporcionarles una
base adecuada de conocimientos epidemiolgicos.
NAJERA: No estoy de acuerdo con su declaracin de que la gente est traba-

jando en epidemiologa social simplemente porque no saben qu
otra cosa hacer, o porque se encuentran en las etapas iniciales de
un proceso. Aunque no la llamemos socioepidemiologa, debemos
reconocer que los factores sociales son de una importancia tan
enorme para el desarrollo de enfermedades que deben analizarse
y estudiarse. No me cabe duda de que los factores sociales siempre
han sido los ms importantes en el desarrollo de la mayora de las
enfermedades. La diferencia con que se manifiesta una enferme-
dad en distintos grupos sociales es evidente, sin embargo es mucho
ms fcil cuantificar otros factores. El problema puede que estribe
en que todava no disponemos de los instrumentos apropiados ni
de la metodologa correcta para estudiar de manera cientfica los
factores sociales. A pesar de todo, esas limitaciones no deben im-
pedirnos intentarlo. Debemos intensificar nuestros esfuerzos y
capacidad para analizar la funcin que desempean factores so-

ciales como la nutricin, el trabajo, el sueldo, la vivienda y otros.
BUCK: Lo que sabemos es que la aplicacin satisfactoria de algunos resul-
tados de la investigacin epidemiolgica a la atencin en cuidados
de salud requiere de un cambio en la educacin mdica, bsica-
mente un cambio en las personas seleccionadas para las profesio-
nes relacionadas con la salud.
TERRIS: Eso es semejante a decir que se precisa cambiar la profesin mdica
y yo he renunciado a cambiarla. Los mdicos van a tener una orien-
tacin teraputica, independientemente de lo que uno haga. Per-
dern ustedes mucho tiempo y esfuerzo tratando de cambiar eso.
En su lugar, creo que deberamos seguir la gua que nos ofrece el
tremendo cambio que tuvo lugar en el Canad y los Estados Unidos
con respecto a la enfermedad del corazn y a la apopleja sin cam-
biar la educacin mdica.
BUCK: Pero no sabemos porqu ocurri todo esto.
TERRIS: Conozco la razn. No tuvo nada que ver con la educacin mdica.
S estuvo relacionado con la prevencin primaria. No estamos ha-
blando acerca de la prevencin secundaria, aunque es cierto que la
profesin mdica est muy involucrada en el control de la hiper-
tensin como prevencin primaria de la apopleja. En el Canad
y los Estados Unidos han trabajado muy bien, aunque estn orien-
tados teraputicamente. Hay que concederles ese mrito. Pero, en
general, lo que ocurri en esos dos pases tuvo muy poco que ver
con la profesin mdica. S tuvo que ver con el hecho de que los
epidemilogos descubrieron cosas acerca del colesterol srico, la
hipertensin y el hbito de fumar, y los peridicos y revistas difun-
dieron esa informacin de un extremo a otro de ambos pases. Las
personas ricas y las bien instruidas que leen y son muy conscientes
de la salud, exclamaron, "Caramba, vamos a consumir grasas no
saturadas!" Ahora se van al supermercado y compran aceite de
girasol y margarina de aceite de maz, se mantienen alejadas de
los alimentos grasosos, hacen ejercicio, han dejado de fumar y
cuidan de que se les examine la presin sangunea. Casi todo ello
lo ha hecho la propia gente, sin demasiada ayuda de los servicios
de salud pblica ni de la profesin mdica. Todo fue prevencin
primaria. Antes de esto todo el mundo deca que la educacin en
salud nunca podra hacer nada. Sin embargo ahora sabemos que,
incluso sin un programa organizado de educacin en salud, se
produjo una revolucin. En solo 10 aos se registr una baja del
25% en las enfermedades coronarias y un descenso del 38% en la
apopleja en los Estados Unidos. No creo, por lo tanto, que ten-
gamos que preocuparnos tanto acerca de cambiar la educacin
mdica. Lo que s necesitamos es que haya una dedicacin firme,
por parte del gobierno y de los organismos no gubernamentales,
como los de lucha contra el cncer y las enfermedades del corazn,
Discusin 891
a la tarea de instruir al pblico y de obtener dinero para los pro-

gramas de prevencin primaria. Olvdense de tratar de educar a
los mdicos; ya se incorporarn. Esa es mi opinin.
NAJERA: Y sin embargo, todos estos son ejemplos de cambios que no llegan
a toda la poblacin; nicamente benefician a la clase alta. Va a re-
sultar muy difcil que estos tipos de educacin en salud y de pre-
vencin lleguen a todo el mundo, si no cambia la estructura de
la poblacin. La de usted no es la nica solucin. Es claro que ne-
cesitamos prevencin, que necesitamos prevencin primaria, esto
es lo ms importante, pero tambin necesitamos algo ms.
TERRIS: Qu otra cosa necesita usted?
NAJERA: Oh!, varias cosas. Una de ellas es cambiar a los mdicos.
TERRIS: No pierda su tiempo.
NAJERA: Tenemos que tratar de lograr un mdico que a ms de preocuparse
por el tratamiento piense tambin en funcin de la comunidad, y
no solo en los individuos. Tambin tenemos que cambiar la orga-
nizacin de los servicios de salud. En Espaa estamos poniendo
todo nuestro empeo en hacer eso porque estimamos que esto pu-
diera ser el comienzo de algo nuevo.
TERRIS: Quiere usted decir que si tienen un servicio nacional de salud
van a conseguir eso? Sabe usted lo que ocurre en los servicios
nacionales de salud? He conocido a directores de salud que eran
los directores mdicos de hospitales; no saban nada acerca de la
salud pblica, y sin embargo ocupaban cargos clave en los minis-
terios de salud. Y he estado en pases donde los cargos principales
en el servicio de salud pblica eran todos ocupados por mdicos.
Y estaban muy orgullosos de que cada uno de ellos, incluido el
propio ministro, hacan trabajo clnico una tarde o un da por
semana. De verdad crean que eso era buena "teora y prctica".
Conozco a un ministro de salud que era cirujano cardiovascular,
y se imagina usted a lo que daba preferencia en su servicio nacional
de salud? A la ciruga cardaca y a las unidades de cuidado inten-
sivo, todo atencin terciaria. Contra eso es con lo que tropezamos
en todas partes.
NAJERA: No solo estoy abogando con firmeza en favor de un servicio na-
cional de salud, sino que tambin estoy hablando acerca de una
reorganizacin de los servicios de salud basada en un enfoque de
orientacin comunitaria.
TERRIS: Qu quiere decir con eso de orientacin comunitaria?
NAJERA: Que beneficie a la mayora de la gente, que tenga un enfoque
positivo con respecto a la salud y se oriente hacia la prevencin,
que asegure que los servicios de salud presten beneficio a toda la
comunidad. Para m existe una gran diferencia entre lo que est
orientado hacia la comunidad y lo que est orientado nicamente

hacia la prevencin.
TERRIS: Cul es la diferencia?
NAJERA: Que lo que est orientado nada ms hacia la prevencin no est di-
rigido necesariamente hacia todo el mundo. El objetivo pueden ser
las enfermedades que afectan a los ricos. Estas se pueden prevenir
con toda rapidez, pero esos cambios no llegan a toda la comunidad.
De manera anloga, la evaluacin de un programa para combatir la
tuberculosis o la poliomielitis es solo una evaluacin parcial: no
est dirigida hacia los servicios de salud como un todo. Pero la co-
munidad siempre se interesar por la prevencin y esa es la razn
por la que prefiero decir de orientacin comunitaria. A mi juicio,
el gran cambio con respecto al futuro consistir en tener epide-
milogos que utilicen sus conocimientos para llevar a cabo eva-
luaciones ms integrales de la importancia de las enfermedades
y de sus causas en las diferentes clases sociales, grupos ocupacio-
nales, grupos de edad y otros. De otro modo puede ocurrir lo que
usted ha descrito: una reduccin de la mortalidad por diabetes
o enfermedades coronarias, o lo que sea, que en realidad no habr
reducido la mortalidad ni la morbilidad en todos los grupos de
poblacin.
TERRIS: En una conferencia que di en fecha reciente acerca de la salud en

el Canad se dan respuestas directas a sus comentarios sobre la
comunidad y la prevencin. Manifest entonces que para prevenir
las causas principales de enfermedad, discapacidad y muerte, se
necesitaba una campaa bien financiada encabezada por los de-
partamentos de salud locales, provinciales y nacionales canadienses.
Bien financiada, en este caso, quiere decir que se requiere solo una
pequea fraccin de los muchos miles de millones de dlares que
el Canad gasta ahora en el tratamiento de esas enfermedades evi-
tables. El poner en prctica ese programa y este es el punto clave
significara no solo alcanzar un nivel ms elevado de salud para
los canadienses, sino tambin lograr equidad en materia de salud.
De igual modo que el Programa Nacional del Seguro de Salud del
Canad se estableci para asegurar que hubiera equidad en la aten-
cin mdica eso es lo que usted quiere hacer con un servicio na-
cional de salud en Espaa nosotros debemos tratar de alcanzar
la meta fundamental de mejorar la situacin de salud. Las pruebas
disponibles indican que tanto en los Estados Unidos como en el
Canad la modificacin de los estilos de vida ha sido ms eficaz
en los grupos de nivel ms elevado de instruccin, en los que han
asistido a la universidad. Por eso es importante que despleguemos
toda clase de esfuerzos ah es donde se necesitan el dinero y los
programas con objeto de llegar a los grupos menos instruidos
para que haya equidad en salud. Y no estoy hablando nada ms
acerca de los pobres, sino de la mayora de la gente que tiene un
nivel limitado de instruccin; en otras palabras, me refiero al
Discusin 893
80% de la poblacin canadiense. Pero eso no se orienta nicamente

a la comunidad, sino a toda la poblacin.
NAJERA: Cuando utilizo el trmino comunidad quiero dar a entender que
incluye a toda la poblacin. En lo que se refiere a la equidad en
salud, debo decir que el xito de ustedes con las modificaciones
en los estilos de vida de los grupos de nivel ms elevado de ins-
truccin no ha sido desde luego debido a la equidad del sistema
de educacin en salud.
TERRIS: No ha habido un sistema de educacin en salud. Ese es el problema.
NAJERA: Aqu tienen ustedes algo que ha sido exitoso con un grupo pero
que ha fracasado con otros. Dice usted que necesitamos gastar ms
dinero, que es esencial desplegar toda clase de esfuerzos para lle-
gar a los menos instruidos. Pero la pregunta es cmo? Esa gente
tiene otros problemas que dependen de otros factores. Aun en
el caso de que dejaran de fumar, qu pasa entonces con las fbri-
cas, con toda la economa que depende del tabaco? Hasta ahora el
efecto del cese del hbito de fumar ha sido mnimo, hasta el punto
de que la industria tabacalera no se inquieta.
TERRIS: No es as en los Estados Unidos. Eso no es cierto. Las compaas
tabacaleras estn en dificultades.
NAJERA: Bueno, todava siguen vendiendo cigarrillos fuera de los Estados

Unidos, en el Tercer Mundo. Y lo mismo cabe decir de otros pro-
ductos, como los lcteos, por ejemplo.
TERRIS: Sabe usted cul es mi propuesta? Que valdra la pena destinar
una buena cantidad de dinero y los Estados Unidos son lo bas-
tante ricos para hacerlo para subvencionar a los agricultores
a fin de que abandonen el cultivo de tabaco y puedan dedicarse a
otros cultivos.
NAJERA: Ahora estamos llegando a los cambios a que me refera. Tenemos
que dejar de cultivar tabaco, puede que tengamos que reducir la
elaboracin de productos lcteos, o cambiar la agricultura, pero
tambin tenemos que cambiar la vivienda y los riesgos ocupacio-
nales. Hay que introducir muchos cambios de esa ndole, y no creo
que todos ellos se puedan lograr a travs de la educacin en salud.
TERRIS: Estoy de acuerdo con usted.
NAJERA: Para alcanzar ese grado de cambio creo que necesitamos conseguir
que la comunidad, la gente, participe en la gestin de los servicios
de salud a nivel de la formulacin de decisiones. Por lo tanto, el
gran cambio radica en poner en prctica un enfoque orientado
hacia la comunidad. Queremos que la propia gente piense por
s misma en cules son los servicios de salud que necesita. Solo a
ese nivel podremos aventurarnos a cambiar la economa, a entrar
en el campo del desarrollo intersectorial.
LLOPIS: Pero no necesita usted recurrir a la educacin en salud a fin de

tener la cooperacin de la comunidad?
NAJERA: No me gusta la expresin educacin en salud porque significa
indirectamente algo que se impone a alguien. El maestro que sabe
y el nio que ignora. Creo que la expresin falla porque esto puede
ser bueno para los nios, pero no para los adultos. Estos no quieren
que se les eduque en ese sentido. Les gusta discutir las cosas. Esa
es la razn por la que no uso la expresin educacin en salud;
prefiero utilizar participacin de la comunidad porque subraya
que hay que tener gente involucrada en la discusin.
TERRIS: El error que usted comete es considerar la educacin en salud de
manera muy simplista al decir que la funcin de esa educacin es
hacer que la gente cambie de comportamiento. Esa no es la funcin
de esa educacin, es solo la mitad de esa funcin. La funcin princi-
pal de la educacin en salud es obtener apoyo poltico de la gente.
Si en los Estados Unidos hubiramos dicho en otros tiempos que se
restringira el fumar en los restaurantes, la gente se hubiera redo
de nosotros. Ha tomado 25 aos informar a la gente acerca de los
peligros de fumar y no fue el personal de salud el que demand
que se estableciera la restriccin, la misma gente lo hizo. Fue la
gente la que dijo que no quera sentarse al lado de alguien que
fumaba. As, pues, la educacin en salud es un recurso de orga-
nizacin. No es lo que usted cree que es, porque usted no puede
obtener participacin de la comunidad a menos que la comunidad
comprenda las cuestiones que estn enjuego.
NAJERA: La comunidad las comprender.
TERRIS: Las comprender nicamente por medio de la educacin en salud.
NAJERA: Las comprender inmediatamente si participa en el proceso, si
sus intereses constituyen la prioridad.
BUCK: Creo que tenemos que avanzar en la discusin. Estoy de acuerdo
con los mecanismos para la difusin del cambio, porque creo que
es el nico camino. Pero ustedes tambin hicieron referencia a fac-
tores como la vivienda y recuerden que en nuestra seccin sobre
la evolucin histrica hablamos bastante acerca de los estudios re-
lacionados con la salud y las clases sociales. No es solo histrico. Al
parecer casi todos los estudios que se realizan hoy da de cualquier
tipo que sean, y de cualquier tipo de morbilidad y mortalidad, in-
dican que sigue vigente el gradiente inverso a la clase social. Hay
causas ambientales importantes para que esto se produzca, y no
todas se relacionan con los estilos de vida. Estoy completamente a
favor de que se cambien los estilos de vida en un sentido saludable.
Pero al hacerlo no se pueden descuidar las dems causas: la vivien-
da, la educacin y el trabajo; las condiciones en que la gente vive,
aprende y trabaja hoy en da. Puede que ya no existan las inferna-
les plantas textiles de la Revolucin Industrial, pero s hay todava
Discusin 895
muchsimos empleos en los que no hay creatividad, en que el tra-

bajo es aburrido y en que se tiene miedo al despido si uno pone
reparos a alguna cosa. Se ha demostrado que algunos de los pro-
blemas de los estilos de vida son generados por problemas ambien-
tales, en particular de ndole ocupacional. Esa puede que sea una
de las razones por la que es menos probable que la gente de menos
instruccin deje de fumar o haga otras cosas que a nosotros nos
agradara que hicieran. En estudios efectuados por el Instituto
de Investigacin Social de Michigan se ha encontrado que la gente
que trabaja a destajo, o en turnos, en especial el tipo de trabajo
que va en contra de los ritmos naturales del cuerpo humano, fuma
ms. Por lo tanto creo que tenemos que ir ms all de la manera
de vivir. Tenemos que considerar cmo vive la gente, y esto nos
lleva a lo que estaban diciendo ustedes acerca de hacer que par-
ticipe la propia gente. Tiene que estimularse a la gente para que
asocie algunos problemas ambientales con su salud. El movimiento
sindical ha sido ms bien lento en hacer esto; sus intereses apenas
en fecha reciente estn comenzando a dirigirse en ese sentido.
NAJERA: Lo que usted dijo acerca del trabajo es muy interesante. En mi

opinin, eso es lo ms importante ahora mismo. Eso es lo que quiero
decir cuando hablo de involucrar a la gente en lugar de nada ms
darle educacin en salud. Esto implica instruir a esa gente acerca
de otras maneras de vivir, como si los educadores estuvieran impo-
niendo responsabilidades a los individuos. Al proceder de ese modo
se descuida lo que es ms importante para la gente, sus condiciones
de empleo. Esta es la cuestin ms importante para ellos, y tambin
debe serlo para nosotros. A mi juicio, el enfoque del estilo de vida
(fumar, nivel de colesterol, etc.) desplaza la atencin hacia cosas
menos importantes. En general, todos los esfuerzos realizados desde
el decenio de 1950 en el campo de las enfermedades crnicas han
desviado la atencin de los grandes problemas ocupacionales, cuya
existencia data de antes de la Segunda Guerra Mundial. Las condi-
ciones de trabajo mejoraron ms entre las dos guerras que en el
lapso transcurrido despus de la Segunda Guerra Mundial. Parece
como si nos hubiramos desacelerado en esto. Hablamos acerca del
riesgo de fumar cigarrillos y todas esas cosas, lo cual sera estupendo
si alguien tambin estuviera prestando atencin a los problemas
de trabajo, sueldos bajos, etc.
TERRIS: Quiero disentir muy seriamente de su manera de razonar. Creo

que conduce a un callejn sin salida. Se trata de un abandono del
deber por parte de los intelectuales, si me perdonan por decir
esto. He estado en varios pases socialistas en los que se hace hin-
capi en la participacin de la comunidad, y en esos pases los
trabajadores desempean una funcin importante en lo que se
refiere a abordar problemas. Lamento decir que tambin estn
atrasados en cuanto al control de las enfermedades no infecciosas.
Hablo con conocimiento: he estado all y s que es cierto. La razn
por la que estn atrasados es que todava confieren importancia

especial a la atencin mdica; an no han desarrollado un servicio
de salud pblica. No han trabajado de verdad en estas cosas. Tienen
toda la participacin que ustedes quieran, pero de todos modos
no tienen la gua en salud pblica o en educacin en salud del
pblico acerca de cules son en realidad las cuestiones que entran
enjuego.
NAJERA: Pero esta no es participacin real de la comunidad. Participacin
de la comunidad significa que la comunidad toma decisiones y
establece prioridades con respecto al desarrollo general en el cual
la salud es un campo importante. Es fcil hablar de esto, pero muy
difcil lograrlo.
BUCK: Permtanme nada ms unas pocas palabras antes de que me olvide
adonde nos est conduciendo usted, Terris. Simplemente est dan-
do un gran salto para llegar a la conclusin de que en esos pases
las condiciones ocupacionales y ambientales estn bien. Todo lo
que usted ha dicho en realidad es que el socialismo no asegura un
ambiente propicio para la salud. Estoy de acuerdo. Pero eso no
prueba nada en contra de la importancia del ambiente.
TERRIS: Ustedes dos dan a entender que las causas principales de defun-
cin y enfermedad estn relacionadas con el trabajo. Eso no me
convence en absoluto.
BUCK: La ocupacin y otros factores ambientales.
TERRIS: Las causas principales de enfermedad y defuncin en los pases
industriales, y en grado creciente en los pases en desarrollo, son
las enfermedades del corazn, en las que sabemos cules son los
factores de riesgo, y el trabajo no entra enjuego.
BUCK: Usted no puede demostrar eso; no puede probarlo.
TERRIS: S, claro que puedo. Los factores de riesgo son el fumar cigarrillos,
las grasas saturadas, la hipertensin y la falta de ejercicio.
BUCK: Mire, solo podemos predecir aproximadamente la mitad de los
casos de enfermedades coronarias. Todava tenemos que explicar
la otra mitad. No podemos probar que se deben al trabajo. Tam-
poco puede usted negar que esa pudiera ser la causa.
TERRIS: Pudiera ser gentica.
NAJERA: Adems, tampoco sabemos qu factores en el trabajo son impor-

tantes ni podemos cuantificar su influencia. Como estbamos
comentando, qu cabe decir del trabajo que no es agradable?
LLOPIS: Me imagino que esta es la funcin de la epidemiologa: explicar el
papel que desempea cada factor en la causalidad de la enferme-
dad. Esto es lo que, en parte, se sealaba en documentos como el
Informe Lalonde. Esos documentos tratan de encontrar el mejor
Discusin 897
medio de aplicar la epidemiologa, de definir los principales cam-

pos que entran en la causalidad de las enfermedades y de evaluar
la promocin, la prevencin y las medidas de rehabilitacin rela-
cionadas con la salud.
BUCK: Considero que este punto nos lleva de nuevo a algunos de los ar-
tculos clsicos que hemos seleccionado. La funcin de los epide-
milogos, que proceden como tales en lugar de como ciudadanos
que tratan de cambiar la poltica (debido a que hay una disputa en
cuanto a la lnea divisoria que separa la funcin del profesional y
la del ciudadano), ser ms importante si estudian lo que denomi-
nar de manera vaga las "cosas apropiadas". Los epidemilogos no
deberan mantener constantemente sus estudios en el marco de los
atributos personales y estilos de vida, sino que deberan volver a los
tipos de cosas que hicieron que el trabajo de Cassel resultara tan
influyente. El y su grupo sealaron el camino hacia los estudios
epidemiolgicos de los fenmenos ambientales y culturales, no
simplemente de las cosas fsicas existentes en el ambiente. A mi
juicio este campo se ha descuidado mucho en la epidemiologa, de-
bido en parte a que la corriente de fondos se encauza ahora con
fuerza hacia el estudio de los factores especficos de riesgo. Pero
yo digo que si los epidemilogos quieren hacer que las cosas cam-
bien deberan diversificar sus estudios, si bien actuando dentro
de su profesin. En particular, deberan estar dispuestos a dedi-
carse a los estudios ms poderosos y sutiles de las causas ambien-
tales de la mala salud.
NAJERA: La funcin de la epidemiologa es comprender, de manera amplia,

lo que est ocurriendo con la salud. Esta es mi principal crtica
general del enfoque del estilo de vida. Es un enfoque parcial por-
que nicamente analiza, por ejemplo, las enfermedades corona-
rias, sin tener en cuenta la red de causalidad.
TERRIS: Qu quiere dar a entender cuando dice amplia? Habra que ex-
plicarlo. Tenemos muchos datos que podemos utilizar para redu-
cir en escala espectacular la morbilidad y la mortalidad, y debemos
avanzar sobre esa base. Esa es la tarea principal de la salud pblica
en la presente coyuntura, no solo la tarea de la epidemiologa.
NAJERA: Pero ese enfoque le llevar a usted solamente hasta cierto punto.
No tiene ms que mirarnos a nosotros, gente supuestamente de
alto nivel de instruccin; no podemos avanzar ms porque intereses
especiales no permitirn el cierre de las fbricas de tabaco, ni la
eliminacin de los campos de cultivo de tabaco, ni de las industrias
lecheras, y as sucesivamente. Adems, la mayora de la poblacin
no puede elegir estilos de vida. La palabra estilo implica la posi-
bilidad de eleccin, y la eleccin no es una opcin para ms del
80% de la poblacin mundial.
TERRIS: Si obtenemos el suficiente apoyo pblico podremos tener xito
contra los intereses especiales.
BUCK: Nada ms voy a interponer un ejemplo del lugar que corresponde

a estas cosas, que no son tan intangibles como ustedes alegan. Vea-
mos el caso de la presin sangunea. Ninguno de nosotros est en de-
sacuerdo en cuanto a su importancia como un factor de riesgo. Pero
hay algunas observaciones de ndole ocupacional que sugieren que
no solo la tarea del trabajador sino tambin el medio ambiente
ocupacional pueden influir en la presin sangunea y en otras fun-
ciones fisiolgicas. Estos son estudios muy pequeos y necesitamos
un nmero mayor de ellos. No se les estimula tanto como se de-
biera, en mi opinin, en parte como consecuencia de esta visin
desequilibrada de causalidad que ustedes estn discutiendo.
TERRIS: No tenemos buenas hiptesis acerca de las causas de la hipertensin.
No las tenemos en realidad. Todos los estudios de las clases so-
ciales han sido muy poco productivos. Hay diferencias muy peque-
as por clase social. La diferencia grande existe entre blancos
y negros y no hay buenas hiptesis en cuanto al porqu sucede as.
Usted dice que la causa es ocupacional, pero no tiene ninguna base
para decir eso. No tiene nada que muestre eso.
BUCK: La razn por la que no tenemos base slida alguna es que la inves-
tigacin no es lo bastante detallada en trminos de clasificacin
ocupacional.
NAJERA: Me preguntaban antes porqu utilizaba la palabra amplia. Los
estudios epidemiolgicos comprensivos tienen en cuenta todos los
factores imaginables. Considrense todos los servicios de salud.
Damos por sentado que nuestros servicios de salud son buenos y
no los examinamos como posiblemente yatrgenos, como factores
que pueden causar enfermedades. Luego comenzamos a estudiar
por ejemplo las enfermedades coronarias, sin tomar en consi-
deracin lo que estn haciendo los servicios de salud en cuanto
a esas enfermedades. Tambin tenemos que revisar muchos de
nuestros diagnsticos. Qu es la hipertensin? Es un factor de
riesgo? Es una enfermedad? Qu quiere decir realmente hiper-
tensin? Tenemos que examinar y revisar esos diagnsticos. No
podemos adoptar un enfoque parcial; no podemos estudiar la
hipertensin sin estudiar las enfermedades coronarias, las apople-
jas o incluso la diabetes. Debemos considerar la interrelacin
de esos factores para que podamos comprender la red; de nuevo
la red.
TERRIS: Lo que estoy proponiendo es un programa muy especfico, ya que

ahora los epidemilogos nos han proporcionado instrumentos muy
poderosos para atacar algunas de las peores pestes de la humani-
dad, como la enfermedad del corazn, el cncer, las apoplejas,
las lesiones, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la ci-
rrosis heptica. Estas figuran entre las principales causas de de-
funcin y ahora disponemos de armas para reducir en gran escala
muchas de ellas. Mantenerse como espectador pasivo y negarse
Discusin 899
a poner el mayor inters en eso me parece que es no cumplir un

deber. Eso no quiere decir que no debamos estudiar y actuar con
respecto a los dems problemas como las enfermedades ocupa-
cionales, la eliminacin de los desechos txicos y la proteccin del
ambiente. Debemos hacerlo. Esa es otra funcin que debemos
cumplir. Pero no atacar, en este punto, a las causas principales
de enfermedad y muerte para beneficio de la humanidad es un
abandono del deber.
BUCK: En realidad, el momento oportuno para actuar es cuando los co-
nocimientos son lo bastante slidos como para que puedan tener
efecto en la opinin pblica. Mientras tanto debemos actuar en
el aspecto de la investigacin hacia campos de menor certeza pero
mayor potencial.
TERRIS: Eso lo debemos hacer siempre. No pongo reparos a eso. Lo que

digo es que la tarea principal de la salud pblica en la actualidad
es combatir las enfermedades no infecciosas con las herramientas
muy poderosas que tenemos. Considero la educacin en salud parte
de la poltica. Ahora tenemos toda clase de leyes en los Estados
Unidos que nunca se hubiera credo que eran posibles. Es notable
en realidad que se hayan aprobado leyes que obligan a abrocharse
los cinturones de seguridad en los autos, a llevar casco a los que
conducen motocicletas, leyes que infringen las libertades perso-
nales. Vamos a tener el rotulado obligatorio de las grasas saturadas,
y ms tarde o ms temprano tendremos subsidios para las grasas
no saturadas e impuestos a las grasas saturadas. Habr toda clase
de tcnicas que idearemos para afrontar esos problemas.
NAJERA: Me parece que eso es importante, pero usted est hablando de la

funcin de la salud pblica. Estoy de acuerdo en que esto es parte
de su funcin, pero deberamos estar hablando de la funcin de la
epidemiologa. Epidemiologa es siempre investigacin, epidemio-
loga es lo que est por venir, epidemiologa es fundamental.
TERRIS: No es usted un hombre de salud pblica?
NAJERA: S, lo soy, pero estamos hablando de la funcin de la epidemiologa,
adonde debemos de ir, cmo debemos estudiar los problemas una y
otra vez. La aplicacin es la salud pblica. Y ser en verdad salud
pblica si es el resultado de la epidemiologa, si se llega a ella a tra-
vs del mtodo epidemiolgico.
TERRIS: La funcin de la epidemiologa en los servicios de salud es estudiar
los mejores mtodos para obtener el mayor impacto. Dicho de otro
modo, la epidemiologa debe avanzar para convertirse en el aspec-
to central de la investigacin de los servicios de salud. De ahora en
adelante no debemos pensar en la investigacin de los servicios de
salud en trminos de investigacin de la atencin mdica, sino en
trminos de investigacin de la salud pblica.
INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES ENFERMAS
Geoffrey Rose 1
FACTORES DETERMINANTES DE mtodo de estudio de casos y testigos consiste

CASOS INDIVIDUALES en descubrir cmo difieren los individuos sanos
de los enfermos. Asimismo, la base de muchos
En mis clases de epidemiologa para estudian- estudios de cohortes es la bsqueda de los "fac-
tes de medicina, con frecuencia les he sugerido tores de riesgo" que identifican a determinados
que se planteen la pregunta que por primera individuos como personas ms susceptibles a
vez le o enunciar a Roy Acheson: "Por qu este contraer la enfermedad, y, a partir de eso, pro-
paciente contrajo esta enfermedad en esta opor- cedemos a examinar si dichos factores de riesgo
tunidad?" Este es un excelente punto de partida, son tambin causas que puedan explicar por
porque tanto los estudiantes como los mdicos qu algunos individuos se enferman mientras
sienten un inters natural por los problemas del otros siguen sanos, y que se pueden utilizar
individuo. De hecho, se considera que el carcter como gua para las actividades de prevencin.
distintivo de la medicina es el asumir una res- El limitar la atencin de este modo a las com-
ponsabilidad por individuos enfermos. paraciones intrapoblacionales ha dado origen a
Un elemento integral de una buena atencin mucha confusin (especialmente en el medio
mdica es preguntar no solo "cul es el diag- clnico), con respecto a la definicin de norma-
nstico y cul es el tratamiento?, sino tambin lidad. Los "lmites de normalidad" empleados
"por qu sucedi esto? y podra haberse evi- en los laboratorios se basan en lo que es comn
tado?" Este tipo de razonamiento determina el en la poblacin local. Las personas con "presin
enfoque utilizado en casi todas las investiga- arterial normal" son aquellas que no se diferen-
ciones clnicas y de laboratorio sobre las causas cian de sus contemporneos de la misma locali-
y los mecanismos de las enfermedades. Por dad y as sucesivamente. Suponemos que lo que
ejemplo, las investigaciones sobre hipertensin es comn est bien.
se ocupan casi exclusivamente de las caracte- Cuando se aplica a la etiologa, el enfoque
rsticas distintivas de los individuos que se en- centrado en el individuo nos lleva a usar el con-
cuentran en los extremos de la distribucin de cepto de riesgo relativo como la representacin
los valores de la presin arterial. En las inves- bsica de la fuerza etiolgica, es decir, "el riesgo
tigaciones sobre diabetes se procura descubrir de los individuos expuestos en relacin al riesgo
las razones genticas, nutricionales y metab- de los individuos no expuestos". En efecto, el
licas por las cuales algunas personas sufren de concepto de riesgo relativo prcticamente ha
diabetes y otras no. El objetivo constante de desplazado a cualquier otro mtodo de cuantifi-
dicha labor es responder a la pregunta plan- cacin de la importancia causal. En general
teada por Acheson: "Por qu este paciente con- puede ser la medida ms apropiada de la fuerza
trajo esta enfermedad en esta oportunidad?" etiolgica, pero no mide en absoluto el resultado
La misma inquietud ha seguido moldeando etiolgico o la importancia para la salud pblica.
el pensamiento de todos los que ingresamos al Desafortunadamente, este enfoque de la bs-
campo de la epidemiologa a partir de la expe- queda de las causas y la medicin de su fuerza
riencia en medicina clnica. Toda la base del tiene que asumir una heterogeneidad en rela-
cin a la exposicin en el grupo bajo estudio. Si
todas las personas fumaran 20 cigarrillos al da,
Fuente: OPS, Boletn Epidemiolgico 6(3): 1-8, 1985. El
los estudios clnicos de casos y testigos as como
artculo fue reproducido con permiso del autor. Apareci los de cohortes nos llevaran a concluir que el
originalmente en el International Journal of Epidemiology 14:32- cncer del pulmn es una enfermedad gentica;
38, 1985.
d e p a r t a m e n t o de Epidemiologa, Escuela de Higiene y y en cierto sentido eso sera verdad, dado que
Medicina Tropical de Londres, Reino Unido. si todos estn expuestos al agente necesario, la
900
Rose 901
distribucin de casos depende totalmente de la la distribucin de los casos. La causa ms difcil

susceptibilidad individual. de identificar es la de presencia universal, por-
En Escocia y en otras regiones montaosas de que no ejerce ninguna influencia en la distribu-
Gran Bretaa (Figura 1, izquierda) (1), no existe cin de la enfermedad.
una relacin perceptible entre las tasas de mor-
talidad cardiovascular locales y la falta de dureza
del agua potable suministrada a travs de la red FACTORES DETERMINANTES DE LA TASA
pblica. La razn de esto es obvia si la investiga- DE INCIDENCIA EN LA POBLACIN
cin se hace extensiva a todo el Reino Unido.
En Escocia, el agua que toma todo el mundo es Considero cada vez ms til hacer una distin-
blanda y su posible efecto negativo solo se puede cin entre dos tipos de preguntas etiolgicas.
reconocer si el estudio abarca otras regiones que Las primeras buscan las causas de los casos y las
tengan una amplitud mucho mayor de exposi- segundas las causas de la incidencia. "Por qu
cin (r = -0,67). Aun ms claramente, un estudio algunos individuos sufren de hipertensin?" es
de casos y testigos de esta materia en Escocia una pregunta que difiere bastante de "por qu
habra sido intil. Todo el mundo est expuesto en algunas poblaciones es tan frecuente la hiper-
y son otros los factores que determinan las dife- tensin mientras que en otras es rara?" Estas
rencias en el riesgo. preguntas exigen diferentes tipos de estudios y
La epidemiologa se define con frecuencia en tienen distintas respuestas.
trminos del estudio de los factores determinan- En la Figura 2 se presenta la distribucin de
tes de la distribucin de las enfermedades, pero la presin arterial sistlica en varones de edad
no deberamos olvidar que mientras ms comn mediana de dos poblaciones: nmades de Kenya
es una determinada causa tanto menos explica (2) y funcionarios pblicos de Londres (3). La
Figura 1. Relacin entre la calidad del agua y la mortalidad cardiovascular en ciudades

del Reino Unido (1).
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1 O 130- ..* #
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0,1 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
DUREZA DEL AGUA (mmol/l)
Figura 2. Distribucin de la presin arterial sistlica en varones de edad mediana de dos

poblaciones (2, 3).
30-
s'' \ Nmades de Kenya
/ \ .^ Funcionarios pblicos
de
/ y ^ \ ^ \ Londres
PORCENTAJE
1
o
1
o
o
-T - ^ j ^ , y-^ j
r60 (
80 100 120
1
140 160 180 200
PRESIN ARTERIAL SISTLICA (mmHg)
pregunta habitual "por qu algunos individuos que las definiciones de los lmites de "normali-
tienen presin arterial ms alta que otros?" po- dad" probablemente no coincidiran) y se po-
dra plantearse con igual propiedad en los dos dran investigar las causas genticas y de otro
medios, dado que en ambos la presin arterial tipo en estos casos extremos; pero si queremos
de los individuos vara aproximadamente en la saber el motivo por el cual la incidencia de en-
misma medida (proporcionalmente); y las res- fermedad coronaria es tan alta en Finlandia,
puestas bien podran ser muy similares en los tenemos que identificar las caractersticas del
dos casos (es decir, principalmente por variabi- rgimen alimentario nacional que han incre-
lidad gentica, y en menor grado por diferencias mentado de tal manera la distribucin del coles-
ambientales y del comportamiento). Podramos terol en su conjunto. Dentro de las poblaciones
llegar a comprender plenamente la causa de las ha sido prcticamente imposible demostrar que
diferencias entre los individuos y, no obstante, existe una relacin entre la alimentacin de un
pasar completamente por alto la pregunta ms individuo y su nivel de colesterol srico, y lo
importante para la salud pblica: "Por qu la mismo ocurre con la relacin entre el rgimen
hipertensin no existe en Kenya y es comn en alimentario del individuo, y la presin arterial
Londres?" La respuesta a esta pregunta se vin- y la obesidad. Sin embargo, a nivel poblacional
cula con los factores determinantes de la media la situacin es diferente: ha sido fcil demostrar
de la poblacin, puesto que lo que distingue a la existencia de una estrecha relacin entre los
los dos grupos no depende en absoluto de las valores poblacionales promedio correspondien-
caractersticas de los individuos sino que es ms tes a la ingesta de grasas saturadas y al nivel de
bien un desplazamiento de la distribucin en su colesterol srico y la incidencia de enfermedad
conjunto; una influencia masiva que acta sobre coronaria; la ingesta de sodio y la presin arte-
toda la poblacin. Para encontrar los factores rial, y la ingesta de alimentos energticos y la
determinantes de las tasas de prevalencia e inci- obesidad. Los factores determinantes de la inci-
dencia tenemos que estudiar las caractersticas dencia no son necesariamente los mismos que
de las poblaciones, no las de los individuos. las causas de los casos.
Un ejemplo ms extremo es el que ofrece la
distribucin de los niveles de colesterol srico QUE RELACIN EXISTE ENTRE LAS CAUSAS
(4) en el este de Finlandia, donde la enfermedad DE LOS CASOS Y LAS CAUSAS
coronaria es muy comn, y en Japn, donde la DE LA INCIDENCIA?
tasa de incidencia es baja; las dos distribuciones
apenas se superponen. En los dos pases hay En gran medida esto depende de que la expo-
varones con hipercolesterolemia relativa (aun- sicin vare o no en forma similar dentro de
Rose 903
una poblacin y entre poblaciones (o a lo largo medad muy comn, pero ahora la enfermedad
de un perodo dentro de la misma poblacin). parece estar desapareciendo, y sin embargo an
La falta de dureza del agua potable puede ser no tenemos indicios de los factores que determi-
un factor determinante de la mortalidad cardio- naron estos impresionantes cambios en las tasas
vascular, pero es poco probable que pueda ser de incidencia. Lo mismo puede decirse de mu-
identificada como un factor de, riesgo de los in- chas otras dolencias.
dividuos, dado que la exposicin tiende a ser Casi no existe enfermedad cuya tasa de inci-
uniforme en una misma localidad. A mi juicio dencia no vare ampliamente, ya sea a lo largo
las grasas del rgimen alimentario son el princi- del tiempo o entre diversas poblaciones en la
pal factor determinante de la tasa de incidencia misma poca. Lo anterior significa que estas
de enfermedad coronaria en una poblacin, causas de la tasa de incidencia, aunque desco-
pero prcticamente no permiten identificar a nocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin
los individuos de alto riesgo. ellas y, si supiramos cules son, es posible que
En el caso del consumo de cigarrillos y el cncer pudisemos controlarlas. Pero no se podr iden-
del pulmn ocurri que en las poblaciones some- tificar el agente causal aplicando los mtodos
tidas a estudio exista un nmero aproximada- tradicionales de casos y testigos y de cohortes si
mente igual de fumadores y no fumadores, y durante la investigacin no existen suficientes
en esa situacin tanto con los estudios de casos diferencias de exposicin dentro de la poblacin
y testigos como con los de cohortes se pudo iden- bajo estudio. En tales circunstancias lo nico que
tificar lo que tambin constitua el principal fac- permiten estos mtodos tradicionales es encon-
tor determinante de las diferencias poblaciona- trar indicadores de la susceptibilidad individual.
les y las tendencias a lo largo del tiempo. Los indicios deben buscarse en las diferencias
En general los factores genticos tienden a entre poblaciones o en los cambios registrados
tener gran influencia sobre la susceptibilidad dentro de una poblacin a lo largo del tiempo.
individual, pero no explican muy bien las dife-
rencias poblacionales de la incidencia. La hete-
rogeneidad gentica parecera ser mucho mayor PREVENCIN
dentro de las poblaciones que entre ellas. Lo
opuesto puede observarse respecto de los facto- Estos dos enfoques que se aplican a la etiolo-
res ambientales. Por ese motivo los emigrantes, gael individual y el poblacionaltienen su
cualquiera que sea el color de su piel, tienden contrapartida en la prevencin. En el primer
a adquirir las tasas de morbilidad de su pas caso, la estrategia de prevencin procura iden-
adoptivo. tificar a los individuos susceptibles de alto riesgo
La causa de la mayora de las enfermedades y ofrecerles cierta proteccin individual. Por el
no infecciosas contina siendo desconocida en contrario, la "estrategia poblacional" procura
gran medida. Si se toma un texto de medicina controlar los factores determinantes de la inci-
y se mira el ndice, se encontrar que la etiologa dencia de la poblacin como un todo.
de la mayor parte sigue siendo desconocida a
pesar de toda nuestra investigacin etiolgica. La estrategia de "alto riesgo"
Sabemos bastante acerca de las caractersticas
personales de los individuos susceptibles a di- Este es el enfoque mdico tradicional y natural
chas enfermedades, pero todava no sabemos aplicado a la prevencin. Si un mdico asume
cules son los factores determinantes de la tasa la responsabilidad por un individuo enfermo en
de incidencia de un nmero considerable de las la actualidad, est muy cerca de asumir tambin
principales enfermedades no infecciosas. la responsabilidad por el individuo que puede
A lo largo del tiempo observamos que la ma- estarlo maana. As, el tamizaje se utiliza para
yora de las enfermedades se encuentra en es- detectar a ciertos individuos que hasta el pre-
tado de flujo. Por ejemplo, a comienzos de siglo sente han pensado que estaban sanos pero que
en Gran Bretaa la lcera del duodeno era una ahora deben comprender que en realidad son
dolencia poco comn que afectaba principal- pacientes. Este es el proceso que se da, por ejem-
mente a las mujeres jvenes. Durante la primera plo, en el caso de la deteccin y el tratamiento
mitad del siglo, su tasa de incidencia aument de la hipertensin asintomtica, en el cual la
en forma constante y se convirti en una enfer- transicin de persona sana a la condicin de
paciente se confirma por el hecho de que se dan rrespiratorias. Se los volvi a llamar y la mitad
y reciben tabletas. (Cualquier persona que tome de ellos, seleccionada al azar, recibi orientacin
medicamentos es por definicin un paciente.) contra el hbito de fumar. En trminos del aban-
Lo que procura lograr la estrategia de "alto dono del hbito, los resultados fueron excelen-
riesgo" es algo similar al truncamiento de la dis- tes porque esos individuos saban que tenan
tribucin del riesgo. Este concepto general se una razn especial para dejar de fumar. Se les
aplica a todas las acciones preventivas especiales haba seleccionado entre otros compaeros de
para individuos en alto riesgo: embarazos de trabajo porque, aunque todo el mundo sabe que
alto riesgo, bebs pequeos o cualquier otro el fumar es daino, ellos tenan una razn es-
grupo particularmente susceptible. Es una estra- pecial por la cual el hacerlo era particularmente
tegia que tiene algunas ventajas claras e impor- imprudente.
tantes (Cuadro 1). Evidentemente hay otra razn, menos res-
La primera ventaja de esta estrategia es que petable, para que los exmenes selectivos in-
conduce a la adopcin de medidas apropiadas crementen la motivacin del sujeto y ella es
para el individuo. Un fumador que tiene tos o la mstica de una investigacin cientfica. Un
al cual se le descubre un deterioro de la funcin examen de la funcin de ventilacin es un mo-
de ventilacin tiene motivos especiales para de- tivador importante para dejar de fumar; un
jar de fumar. Un mdico considerar apropiado instrumento que el sujeto no comprende del
aconsejarle a una persona hipertensa que re- todo, y de aspecto bastante impresionante, ha
duzca el consumo de sal. En tales casos la medida demostrado que l es una persona especial con
que se adopta es adecuada porque el individuo un problema especial. El electrocardiograma es
ya tiene un problema que dicha medida particu- un motivador aun ms poderoso si uno es lo
lar podra solucionar. Si consideramos la posibi- suficientemente inescrupuloso como para usar-
lidad de hacer un tamizaje de la poblacin para lo con fines preventivos. Un hombre se puede
descubrir cules de sus integrantes tienen alto sentir perfectamente bien, pero si esos pequeos
nivel de colesterol srico y aconsejarles que mo- garabatos en el papel le indican al mdico que
difiquen su rgimen alimentario, dicha medida tiene un problema, entonces debe aceptar que
ser apropiada para esas personas en particular ahora es un paciente. Este es un poderoso ele-
puesto que tienen un problema metablico rela- mento de persuasin. (Sospecho que tambin es
cionado con sus alimentacin. un poderoso motivo para quedarse despierto de
La estrategia de "alto riesgo" da lugar a la noche y pensar al respecto.)
adopcin de medidas apropiadas para los indi- Por razones bastante similares, el enfoque de
viduos a los cuales se les aconsejan. Por consi- "alto riesgo" tambin motiva a los mdicos. Con
guiente, tiene la ventaja de incrementar la mo- mucha razn, a los mdicos les molesta interve-
tivacin del sujeto. En la prueba controlada nir cuando no se les ha pedido ayuda. Antes de
al azar que realizamos en relacin con el aban- imponerle sus consejos a alguien que estaba muy
dono del hbito de fumar en los funcionarios bien sin ellos, prefieren sentir que hay una jus-
pblicos londinenses, primero examinamos a tificacin apropiada y especial en el caso par-
unos 20.000 varones y luego seleccionamos ticular.
aproximadamente a 1.500 que eran fumadores El enfoque de "alto riesgo" permite una mejor
y que, adems, tenan indicadores de riesgo relacin de costo-efecto en el uso de los recursos
especialmente alto para enfermedades cardio- limitados. Una de las cosas que hemos apren-
dido en la educacin para la salud a nivel indi-
vidual es que dar consejo una sola vez es una
Cuadro 1. Prevencin mediante la "estrategia de prdida de tiempo. El logro de resultados posi-
alto riesgo": ventajas. blemente requiera una inversin considerable
de tiempo para la orientacin y el seguimiento
1. Intervencin apropiada para el individuo de los casos. Esto es costoso en trminos de tiem-
2. Motivacin del sujeto po, esfuerzos y recursos y, por lo tanto, es ms
3. Motivacin del mdico eficaz concentrar el tiempo y los servicios mdi-
4. Costo-efecto favorable para el uso de los recursos cos limitados donde las necesidadesy, por con-
5. Razn de beneficio-riesgo favorable siguiente, tambin los beneficiostengan la
probabilidad de ser mayores.
Rose 905
Una ltima ventaja del enfoque de "alto ries- La segunda desventaja de la estrategia de "alto
go" es el hecho de tener una relacin ms favo- riesgo" es su carcter paliativo y provisorio, no
rable entre beneficios y riesgos. Si las medidas radical. Esta estrategia no procura modificar las
que se adopten suponen ciertos efectos o costos causas subyacentes de la enfermedad, sino iden-
adversos, y si el riesgo y el costo son prctica- tificar a los individuos que son particularmente
mente iguales para todos, la relacin entre costos susceptibles a dichas causas. Presumiblemente,
y beneficios ser ms favorable cuando los bene- en cada generacin existen esos individuos
ficios sean mayores. susceptibles, y si los esfuerzos preventivos y de
Desafortunadamente, la estrategia de preven- control se limitaran a ellos, este enfoque debe-
cin de "alto riesgo" tambin tiene serias desven- ra ser mantenido ao tras ao y generacin
tajas y limitaciones (Cuadro 2). tras generacin. Esta estrategia no va a la raz
La primera desventaja se vincula con las difi- del problema, sino que se procura proteger a
cultades y el costo del tamizaje. Supongamos las personas vulnerables a l, y estas siempre
que furamos a aplicar, como se ha sugerido, existirn.
un programa de tamizaje para detectar niveles El potencial de este enfoque es limitadoa
altos de colesterol y dar consejos alimentarios a veces ms de lo que podramos haber espe-
los individuos especialmente en riesgo. El pro- radotanto para el individuo como para la po-
ceso de la enfermedad que estamos tratando de blacin en general. Esto se debe a dos razones.
prevenir (arteriosclerosis y sus complicaciones) La primera es que por lo general nuestra capa-
se inicia a edades tempranas, por lo que proba- cidad para predecir enfermedad futura es muy
blemente tendramos que comenzar a hacer el escasa. La mayora de los individuos que presen-
tamizaje a los 10 aos de edad. Sin embargo, la tan factores de riesgo seguir gozando de buena
anormalidad que pretendemos detectar no es salud, por lo menos durante algunos aos; por
una caracterstica estable a lo largo de la vida y, otra parte, una persona que despus de un exa-
por consiguiente, tendramos que recomendar men de tamizado acaba de recibir un informe
tamizajes repetidos a intervalos adecuados. de que "todo est bien", puede enfermarse ines-
En todos los exmenes de tamizado uno se peradamente. Una de las limitaciones de la me-
enfrenta al problema de la captacin y a la pro- dida estadstica del riesgo relativo es que no da
pensin de obtener mayor respuesta de aque- una idea sobre el nivel absoluto de peligro. As,
llos segmentos de la poblacin que a menudo el Estudio de Framingham nos ha impresionado
estn menos expuestos al riesgo de contraer a todos por su poder de discriminacin entre
la enfermedad. Frecuentemente se plantea un los grupos con alto y bajo riesgo, pero cuando
problema aun mayor: el tamizaje identifica a observamos (Figura 3) (5) el grado de super-
ciertos individuos a los cuales se les darn con- posicin en el nivel de colesterol srico entre
sejos especiales, pero a la vez no puede dejar los futuros casos y los que siguieron sanos, no
de contribuir a descubrir un nmero mucho resulta sorprendente que el futuro de un indivi-
mayor de casos "dudosos", es decir, personas duo sea determinado errneamente con tanta
cuyos resultados indican que estn expuestas a frecuencia.
un mayor riesgo ara las cuales no contamos con A menudo el mejor pronosticador de una fu-
un tratamiento apropiado que reduzca dicho tura enfermedad de importancia es la existencia
riesgo. de una enfermedad leve. Una funcin de venti-
lacin reducida es el mejor pronosticador de su
velocidad de disminucin futura. La presin ar-
terial elevada es el mejor pronosticador de un
Cuadro 2. Prevencin mediante la "estrategia de futuro ndice de aumento. Las primeras etapas
alto riesgo": desventajas. de la enfermedad coronaria son mejores que
todos los factores de riesgo convencionales para
1. Dificultades y costo del tamizaje predecir una futura enfermedad mortal. Sin
2. Paliativa y provisoria, no radical embargo, aun cuando las pruebas de tamizado
3. Potencial limitado para (a) el individuo incluyen exmenes para detectar las manifesta-
(b) la poblacin ciones precoces de enfermedad cardaca, nues-
4. Inadecuada en relacin al comportamiento tra experiencia en el Proyecto de Prevencin de
Enfermedades Cardacas (Cuadro 3) (6) sugiere
Figura 3. Distribucin porcentual de los niveles de colesterol srico (mg/dl) en varones de 50

a 62 aos que posteriormente sufrieron o no sufrieron cardiopata coronaria (Estudio de
Framingham) (5).
40 -
//
A\ Cardiopata no coronarla
30 - j \ Cardiopata coronaria
LU
Jl %
"5 v
< // \
// *w
K
S 20 - // H
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10 -
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0
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140 150 180 220 260 300 340 380 420 460 490 500
COLESTEROL SRICO
Cuadro 3. Incidencia de infarto del miocardio (IM) durante

cinco aos registrada en el Proyecto de Prevencin de
Enfermedades Cardacas en el Reino Unido.
Porcentaje Tasa de
Porcentaje de casos incidencia
Caractersticas iniciales de varones de IM (%) de IM
Factores de riesgo
exclusivamente 15 32 7
"Isquemia" 16 41 11
"Isquemia" + factores
de riesgo 2 12 22
Todos los varones 100 100 4
una muy escasa capacidad para predecir el fu- de individuo en una poblacin occidental la
turo de un individuo en particular. causa de mortalidad ms comn es, con mucho,
Me di cuenta de esto solo recientemente. Du- la cardiopata coronaria! De hecho, todo el
rante mucho tiempo me he felicitado por mi mundo es un individuo de alto riesgo con res-
bajo nivel de factores de riesgo coronarios y les pecto a esta singular enfermedad de masas.
deca en broma a mis amigos que el morir re- Existe otra razn conexa de por qu es dbil
pentinamente me sorprendera mucho. Incluso la base para la prediccin de la estrategia pre-
especulaba sobre qu otra enfermedadposi- ventiva de "alto riesgo". Un buen ejemplo de
blemente cncer del colonpodra ser la causa esto son los datos recopilados por Alberman (7),
de muerte ms comn para un hombre que per- que vinculan la ocurrencia de nacimientos de
tenece al grupo inferior en cuanto a riesgo car- nios que sufren del sndrome de Down, con la
diovascular. La dura verdad es que para ese tipo edad de la madre (Cuadro 4). Las madres meno-
Rose 907
Cuadro 4. Incidencia del sndrome de Down

segn edad de la madre (7).
Total de naci- Porcentaje del total

Riesgo de sin- mientosenel de casos del sn-
Edadde dromedeDown grupo de edad dromedeDown
la madre por 1.000 (% de todas las en el grupo
(aos) nacimientos edades) de edad
Menos de 30 0,7 78 51
30-34 1,3 16 20
35-39 3,7 5 16
40-44 13,1 0,95 11
45 y ms 34,6 0,05 2
Todas las
edades 1,5 100 100
res de 30 aos tienen riesgo individual mnimo el nivel promedio de los factores de riesgo y
pero, por ser tan numerosas, generan la mitad desplazar en una direccin favorable toda la dis-
de los casos. Las mujeres de alto riesgo que tie- tribucin de la exposicin. Bajo su forma tradi-
nen 40 aos o ms solo generan el 13% de los cional de "salud pblica" ha comprendido mto-
casos. dos masivos de control ambiental; en su forma
La leccin que se deduce de este ejemplo es moderna est intentando (con menos xito) mo-
que un gran nmero de personas de bajo riesgo puede dificar algunas de las normas sociales de com-
originar ms casos de una enfermedad que el reducido portamiento.
nmero que tiene riesgo elevado. Esta situacin pa- Sus ventajas son notorias (Cuadro 5). La pri-
rece ser comn y limita la utilidad que para la mera de ellas es ser radical. Esta estrategia in-
prevencin tiene el enfoque de "alto riesgo". tenta eliminar las causas subyacentes que hacen
Otra desventaja de la estrategia de "alto ries- que una enfermedad sea comn. Tiene un gran
go" es el hecho de ser inadecuada desde el punto potenciala menudo mayor que el esperado
de vista del comportamiento. El comer, el fu- para la poblacin en su totalidad. Utilizando los
mar, el hacer ejercicios y todas las dems carac- datos de Framingham, se puede calcular que
tersticas de nuestro estilo de vida estn restrin- una reduccin de 10 m m H g en la distribucin
gidas por las normas sociales. Si tratamos de global de la presin arterial correspondera a
comer de una forma distinta a la de nuestros una reduccin de la mortalidad atribuible total
amigos, esto no solo ser inconveniente sino que de aproximadamente un 30%.
adems corremos el riesgo de que se nos consi- Este enfoque es apropiado en trminos del
dere maniticos o hipocondracos. Si en el medio comportamiento. Si el no fumar a la larga se
laboral de un individuo se fomenta tomar mu- convierte en algo "normal", ser mucho menos
cho alcohol, el decirle que esto es nocivo para necesario proseguir persuadiendo a los indivi-
su hgado probablemente no tenga ningn efec- duos. Una vez que una norma social ha sido
to. Cualquiera que haya intentado algn tipo de adoptada y (como en el caso del rgimen ali-
educacin sanitaria a nivel individual, sabe lo mentario) una vez que las industrias provee-
difcil que le resulta a un individuo el no dejarse doras se han adaptado al nuevo modelo, el man-
llevar por la corriente. Y esto es precisamente tenimiento de esa situacin ya no requiere es-
lo que la estrategia preventiva de "alto riesgo" fuerzos de los individuos. Nuestra esperanza es
le exige. que la fase de la educacin para la salud orien-
tada a hacer cambiar a los individuos sea sola-
mente una necesidad temporal, que desaparezca
La estrategia poblacional cuando varen las normas de lo que es social-
Con esta estrategia se procura controlar los mente aceptable.
factores determinantes de la incidencia, reducir Desafortunadamente, la estrategia poblacio-
Cuadro 5. Prevencin mediante la "estrategia ciado actividades educativas contra el hbito de

poblacional": ventajas. fumar se han desilusionado porque su ndice
de xito no fue superior al 5 o al 10%; en la
1. Radical prctica clnica la expectativa de obtener resul-
2. Gran potencial para la poblacin tados es mayor. En el campo de la medicina
3. Apropiada en relacin al comportamiento
preventiva, en el cual el xito consiste en que
un hecho no se produzca, hay pocos pacientes
agradecidos. Las habilidades que se requieren
nal de prevencin tambin tiene algunos incon- para dar consejos sobre comportamiento son di-
venientes de importancia (Cuadro 6). Ofrece ferentes y poco conocidas, y la estima profesio-
solamente un beneficio limitado para cada in- nal se ve reducida por la falta de habilidad. Sin
dividuo, dado que la mayora de ellos se man- embargo, aun ms difciles de superar que cual-
tendrn sanos de todas maneras, al menos por quiera de las anteriores son las enormes dificul-
muchos aos (8). Esto se traduce en la paradoja tades que existen para que el personal mdico
preventiva: "una medida de prevencin que da considere la salud como un problema poblacional
mucho beneficio a la poblacin ofrece poco a y no solamente como un problema individual.
cada individuo participante". Esta ha sido la En la prevencin de masas el individuo habi-
historia de la salud pblica en cuanto a la inmu- tualmente tiene solo una expectativa mnima
nizacin, el uso de cinturones de seguridad y, de recibir beneficios y este pequeo beneficio
actualmente, el intento de modificar diversas fcilmente puede ser contrarrestado por un
caractersticas del estilo de vida. Aunque tienen pequeo riesgo. Esto ocurri en la prueba de
una enorme importancia potencial para la po- clofibrato realizada por la Organizacin Mun-
blacin como un todo, estas medidas ofrecen dial de la Salud (9), en la cual un medicamento
muy poco a cada individuoespecialmente en para reducir el colesterol aparentemente pro-
el corto plazo; por consiguiente, la motivacin dujo ms muertes que las que previno, aunque
del sujeto es deficiente. No debera sorprender- la tasa de complicaciones fatales fue solo de
nos que la educacin para la salud tienda a ser aproximadamente 1/1.000/ao. Un nivel de
relativamente ineficaz a nivel individual y en el riesgo tan bajo, aunque puede ser de vital impor-
corto plazo. La mayor parte de las personas ac- tancia para el balance de los planes de preven-
ta en funcin de recompensas sustanciales e cin masiva, puede resultar difcil o imposible
inmediatas, y la motivacin mdica de la educa- de detectar. Por ese motivo es importante distin-
cin para la salud es dbil de por s. La salud guir entre dos enfoques. El primero se basa en
de los individuos probablemente no sea mucho la recuperacin de la normalidad biolgica me-
mejor el prximo ao, no importa si aceptan diante la eliminacin de una exposicin anormal
nuestros consejos o si los rechazan. Las recom- (por ejemplo, dejar de fumar, controlar la con-
pensas sociales de una mayor autoestima y apro- taminacin del aire, reducir algunas de las des-
bacin social son elementos motivadores mucho viaciones alimentarias de reciente desarrollo);
ms poderosos en relacin con la educacin para en este caso puede existir cierta presuncin de
la salud. inocuidad. Esto no ocurre con la aplicacin del
El enfoque poblacional tambin se caracteriza otro enfoque preventivo que deja intactas las
por la escasa motivacin de los mdicos. Muchos causas subyacentes de la incidencia y, en cambio,
mdicos clnicos que con entusiasmo han ini- procura interponer ciertas medidas nuevas y su-
puestamente protectoras (por ejemplo, inmuni-
zacin, medicamentos, el hbito de correr). En
Cuadro 6. Prevencin mediante la "estrategia este caso la responsabilidad de presentar evi-
poblacional": desventajas. dencia adecuada de inocuidad recae sobre los
promotores de la medida.
1. Escaso beneficio para el individuo
("paradoja preventiva")
2. Poca motivacin del sujeto CONCLUSIONES
3. Poca motivacin del mdico
4. Razn de beneficio-riesgo poco favorable La epidemiologa que se concentra en casos
identifica la susceptibilidad individual, pero
Rose 909
p u e d e ser incapaz d e identificar las causas s u b - (2) Shaper, A. G. Blood pressure studies in East
yacentes d e la incidencia. La estrategia p r e - frica. En: Stamler J., R. Stamler, T. N. Pullman
ventiva d e "alto riesgo" es u n r e c u r s o provisional (eds.), The Epidemiology of Hipertensin. Nueva York,
Grue y Stratten, 1967, pgs. 139-145.
necesario p a r a p r o t e g e r a los i n d i v i d u o s suscep- (3) Reid, D. D., G. Z. Brett, PJ.S. Hamilton et al.
tibles, p e r o solo m i e n t r a s c o n t i n e n s i e n d o d e s - Cardiorespiratory disease and diabetes among mid-
conocidas o incontrolables las causas subyacen- dle-aged male civil servants. Lancet 1:469-473, 1974.
tes d e la incidencia; si se p u e d e n e l i m i n a r las (4) Keys, A. Coronary heart disease in seven coun-
tries. Nueva York, American Heart Association, 1970.
causas, la susceptibilidad d e j a r d e ser i m p o r -
(Monografa No. 29.)
tante. (5) Kannel, W. B., M. J. Garca, P. M. McNamara
E n t r m i n o s realistas, u n g r a n n m e r o d e e n - et al. Serum lipid precursors of coronary heart dis-
f e r m e d a d e s r e q u e r i r n p o r m u c h o t i e m p o la ease. Human Pathol 2:129-151, 1971.
aplicacin d e las d o s estrategias y, p o r f o r t u n a , (6) Heller, R. F., S. Chinn, H. D. Tunstall Pedoe
et al. How well can we predict coronary heart disease?
es h a b i t u a l m e n t e i n n e c e s a r i o q u e ellas c o m p i t a n Conclusiones del Proyecto de Prevencin de Enfer-
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EVALUACIN DE LOS ESTUDIOS DE CAMPO DE 1954

DE LA VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS
T. Francis, Jr, J. A. Napier, R. B. Voight, F. M. Hemphill, H. A. Wenner, R. F. Korns,

M. Boisen, . Tolchinsky y . L. Diamond
PLAN DE ESTUDIO seran objeto del estudio. En la seleccin final

determinada por estos mdicos influyeron mu-
Establecimiento de la poblacin del chos factores de administracin prctica, tales
estudio y de los participantes como la disponibilidad en el condado de un de-
partamento de salud adecuadamente organi-
Seleccin de las reas de los estudios de campo zado para la realizacin del programa.
Se intent que la seleccin de las reas en las
cuales se iban a efectuar los estudios de campo Seleccin de los planes de estudio
satisficieran las peculiaridades geogrficas de la
poliomielitis y anticipar las zonas en las cuales 1. Estudio de control por observacin. El plan de
la prevalencia de la enfermedad sera ms alta. procedimiento preconizado por la Fundacin
Por medio de un estudio extenso, la Fundacin Nacional para la Parlisis Infantil y su Comit
Nacional para la Parlisis Infantil (FNPI) haba Consultivo, consisti en administrar vacunas a
proporcionado las bases para concluir que, en los nios de segundo grado escolar; los alumnos
conjunto, los condados que presentaban tasas de de primero y tercer grados no seran inoculados,
ataque de poliomielitis constantemente altas du- sino que se mantendran bajo observacin para
rante los cinco aos anteriores probablemente determinar la posible aparicin de casos de po-
tendran tasas que excederan la media nacional liomielitis, en comparacin con los nios inocu-
durante el perodo del estudio. Los 100 condados lados del segundo grado. Esto se ha llamado
que tenan entre 50.000 y 200.000 habitantes y estudio de "control por observacin". El plan
que, segn los registros, presentaban la inciden- propuesto plantea problemas de objetividad, de-
cia ms alta de poliomielitis durante los aos bido al conocimiento, fcilmente determinable,
1946-1950, tenan una tasa de ataque de 31 por del estado de vacunacin de un paciente, lo cual
100.000 habitantes en 1951, en comparacin puede llevar a la introduccin de un sesgo, aun-
con una tasa de 20 por 100.000 en otros conda- que este sea involuntario; su bondad dependera
dos de poblacin similar. En 1952, estos mismos de una alta incidencia y gravedad de la enferme-
condados registraron una tasa de ataque de po- dad, de un alto grado de eficacia de la vacuna,
liomielitis de 58 por 100.000, comparada con as como del cuidado con el cual se recogieran
38 de los otros condados. Adems, en 1952 los los datos. No obstante, algunos estados ya ha-
condados tuvieron una tasa media de 42 casos ban tomado la decisin de participar en estas
de parlisis por 100.000 en el grupo de edad condiciones. En su forma definitiva, el plan se
de 6 a 9 aos, la cual era muy superior a la del sigui en 127 reas de 33 estados, con una po-
resto del pas. Este factor, junto con la conside- blacin total de 1.080.680 alumnos de primero,
racin de la distribucin por edad de la pobla- segundo y tercer grados. Las reas representan
cin y de los casos de poliomielitis en la regin condados enteros, con la excepcin de Kansas
segn la estacin del ao, llev a la confeccin City y los complejos urbanos de Cpnnecticut.
de una lista de los condados de ese tamao, por 2. Estudio de control mediante placebo. Ya que
orden de prioridad, para que los mdicos de el problema consista en medir el grado de efi-
salud pblica del estado y del municipio la to- cacia, si es que exista, de un producto no expe-
maran como base de seleccin de las reas que rimentado, era importante poseer datos que
proporcionaran una indicacin precisa del efec-
to, libre del posible sesgo debido al diagnstico
Fuente: American Journal of Public Health 45(5), 1965. y al sistema de notificacin. Por lo tanto, se in-
910
Francis et al. 911
trodujo un segundo plan del tipo que habitual- Identificacin de la poblacin del estudio
mente se utiliza en investigaciones cientficas.
Los nios de primero, segundo y tercer grados Sin duda, para el estudio de un fenmeno
seran combinados entre s. La mitad de ellos represente en una poblacin seleccionada por li-
cibira vacuna; la otra mitad servira estrictamen- mitacin es esencial que los miembros de esta
te de testigo y recibira una solucin con aparien- poblacin se registren claramente y que se esta-
cia similar, pero sin efecto ni inmunidad contra blezca su situacin respecto al estudio. Estos
la poliomielitis. Cada nio recibira producto miembros constituyen el denominador por el
del mismo lote, identificado por una etiqueta cual se van a medir todos los efectos; por lo
codificada, en las tres inoculaciones. Solo el Cen- tanto, cualquier nio del grupo que con poste-
tro de Evaluacin tena la clave. Se utilizara, en rioridad se diagnosticara como caso de poliomie-
lo posible, un solo lote de cada producto en cada litis podra identificarse de forma especfica. A
rea seleccionada. Despus de ello, los nios continuacin se prepar una serie de registros
incluidos en el estudio seran observados y to- con referencias cruzadas.
dos los informes acerca de casos de poliomielitis 1. Incripcin. El registro bsico es un Registro
se realizaran a ciegas, sin conocer la natura- de Inscripcin (impreso FT-3), en el cual se ins-
leza del inoculo. Aunque los procedimientos cribi el nombre de cada nio que estaba en el
operativos del proyecto de control mediante pla- primero, segundo o tercer grado de cada cole-
cebo necesitaran mucho ms trabajo y cuidado, gio participante. Como cada hoja y lnea fue
algunos estados densamente poblados indicaron numerada por separado, cada persona poda
su preferencia por este proyecto, y el estudio identificarse permanentemente de este modo.
de "control mediante placebo" se incorpor al Se registr la direccin, fecha de nacimiento,
estudio de campo. Este proyecto se efectu en sexo, raza, historial de poliomielitis o incapa-
84 reas de 11 estados con una poblacin de cidad. Adems, los datos sobre participacin e
749.236 nios de primero, segundo y tercer gra- inoculacin iban a ser utilizados despus como
dos escolares. Tambin en este proyecto las comprobacin por comparacin con los datos
reas representaban condados, con la excepcin de otros impresos. El mismo procedimiento se
de las reas combinadas de la ciudad de Nueva aplic de igual manera a los grupos de control
York y los complejos urbanos de Massachusetts. mediante placebo y de observacin. En algunas
En poco tiempo, los planes para la obtencin zonas fue necesario insistir repetidamente en
y registro de informacin sobre la poblacin es- que se requeran estos registros de los alumnos
tudiada fueron preparados por el personal del de primero y tercer grados que no seran inocu-
Centro de Evaluacin de Vacuna y de la FNPI. lados, pero que constituan la poblacin testigo.
Un Manual de Procedimientos suministr ins- Los registros as obtenidos constituan el total
trucciones detalladas para el registro, vacuna- de la poblacin del estudio.
cin y seguimiento de los nios. Se hicieron 2. Solicitud de participacin. Cada nio recibi
grandes esfuerzos para familiarizar a los grupos un impreso que describa brevemente el tipo de
administrativos responsables de las reas de es- estudio, por observacin (FT-1) o mediante pla-
tudio con la necesidad de precisar, uniformar cebo (FT-2), y en el cual los padres podan hacer
y completar tanto la realizacin como el registro. una solicitud escrita para que el nio participara
Se subray claramente que todas las reas for- en el estudio, con o sin inoculacin. Tambin
maban parte de un estudio coordinado por el autorizaba la extraccin de muestras de sangre,
Centro de Evaluacin de Vacuna como institu- en caso necesario. Cuando se devolva una soli-
cin central, al cual se dirigiran todos los regis- citud especficamente firmada, esta se anotaba
tros para su asimilacin y anlisis. en el espacio previsto del Registro de Inscrip-
Se acord rpidamente que, como condicin cin. Se anotaron las negativas especficas, y
de participacin, no se haran estimaciones o cuando el impreso no se devolvi, o se hizo sin
informes locales preliminares hasta que el Cen- firmar, se registr como un "no". Se encontra-
tro hiciera un informe de la experiencia total. ron ciertas irregularidades en las zonas de obser-
Esto se consider necesario para evitar posibles vacin, ya que solo un grado era sometido a
estimaciones precoces y poco fidedignas de la vacunacin; por ejemplo, en algunos casos los
eficacia de la vacuna basadas sobre cifras peque- impresos de solicitud se utilizaron solamente
as y sujetas a gran irregularidad. para los nios testigos que iban a dar muestras
Cuadro 1. Distribucin de la poblacin del estudio personales durante el verano y otoo a ms de

por tipo de participacin y de vacunacin, 30 zonas de estudio, se obtuvo una inscripcin
zonas de control mediante placebo. completa de todos los colegios en las zonas de
control mediante placebo, excepto de seis cole-
Poblacin del estudio Nmero Porcentaje
gios de los cuales se excluyeron a los nios cuyos
padres negaron la participacin. En las zonas
Total de alumnos de primero,
100,0
de observacin se obtuvieron registros comple-
segundo y tercer grados 749.236
tos de todos los colegios, excepto de 26, con un
Total de solicitudes de
participacin 455.474 60,8 total estimado de inscripciones en los tres prime-
ros grados de 916 (0,08%) de la poblacin total
Series completas de
inyecciones: del estudio en las zonas de observacin.
Vacuna 200.745 26,8 Estos registros esenciales se prepararon por
Placebo 201.229 26,9 triplicado. Cuando se completaron las vacunas
Inyecciones incompletas: y las extracciones de sangre, los registros se re-
Vacuna 8.484 1,1 dactaron localmente, y se enviaron las dos pri-
Placebo 8.577 1,1 meras copias al departamento de salud del es-
Ausencias a la primera tado, desde el cual, despus de una revisin,
inoculacin, o retiradas 36.439 4,9
se enviara la copia original de los Registros de
Nmero de los que no Inscripcin y Vacunacin al Centro de Evalua-
pidieron la participacin 280.868 37,5
cin...
Tipo de participacin no
registrado 12.894 1,7 4. Toma de muestras de sangre. Los nicos da-
tos relacionados con la respuesta de anticuerpos
humanos a la vacuna del tipo empleado en el
estudio de campo fueron los presentados por el
de sangre, de modo que los "s" y los "no" de Dr. Salk. Pero haba solo unos cuantos labora-
tales grupos no permitieron una definicin com- torios en condiciones de emprender estudios a
pleta. la escala requerida, y pocos tenan experiencia
3. Registro de vacunacin. Este impreso (FT-4) en pruebas serolgicas. Con el fin de obtener
se rellen para cada persona que recibi una informacin sobre la reaccin a diferentes lotes
inoculacin o de la cual se tom una muestra del producto sometido a transportes y condicio-
de sangre. Este procedimiento duplic la iden- nes de campo variables, mediante la consulta
tificacin contenida en el Registro de Inscrip- con expertos en la investigacin de laboratorio
cin as como el nombre de la persona que firm sobre la poliomielitis se decidi obtener mues-
la solicitud. Se administraron tres inyecciones tras de sangre, antes de la inoculacin, del 2%
de 1 cm 3 cada una por va intramuscular en las de los nios que iban a ser vacunados, as como
semanas 0, 1 y 5, respectivamente. Se registr de los testigos, y repetirlo en estas mismas per-
la fecha de cada inoculacin, el lote o nmero de sonas dos semanas despus de haberse com-
cdigo del producto utilizado, el nombre del pletado la vacunacin. Mediante la titulacin
mdico y la fecha de extraccin de sangre. Se de los sueros para determinar los niveles de anti-
provey de un espacio para registrar cualquier cuerpos por medio de cultivos de tejido de rion
indicio de reaccin. Cuando no se completaba de mono o de clulas Hela, se obtendra eviden-
la serie de vacunas, deba anotarse la razn. Las cia sobre la aparicin de anticuerpos segn los
fechas de inoculacin y de extraccin de sangre diferentes tipos de virus de poliomielitis en las
tambin se anotaron en el Registro de Inscrip- distintas regiones del pas, y los cambios en el
cin para permitir comprobaciones de precisin ttulo inducidos por la vacuna. Esto dara una
o de inconsistencias. impresin de la variacin en la eficacia entre los
Despus de comprobar cuidadosamente los lotes de vacuna e, incluso, del mismo lote en
registros de inscripcin con las cifras de inscrip- diferentes zonas. Adems, los resultados podan
cin de nios en los tres primeros grados de medirse en personas sin anticuerpo manifiesto
cada colegio participante, las cuales fueron ende cualquier tipo, en comparacin con un efecto
tregadas al Centro en el momento de la vacuna- de refuerzo en personas que ya posean algn
cin, y con esfuerzos continuados por parte del anticuerpo. Las muestras tomadas de los sujetos
personal del Centro mediante cartas y visitas testigos tambin proporcionaran los lineamien-
Francis et al. 913
Cuadro 2. Nmero de muestras de sangre tomadas antes y despus

de la vacunacin, y en noviembre.
Primeras muestras Segundas muestras Terceras muestras
No. % No. % No. %
Zonas de control
mediante placebo 14.475 100,0 12.382 100,0 11.870
Vacunados 7.220 49,9 6.210 50,1
Placebo 7.255 50,1 6.172 49,9
Zonas de control por
observacin 26.406 100,0 20.046 100,0 20.931
Vacunados 9.789 37,1 7,870 39,2
Testigos 16.617 62,9 12.176 60,8
a
Datos no disponibles de la poblacin vacunada y testigo.
tos para medir cualquier cambio concurrente de salud escolar. Las enfermedades significativas
que pudiera tener lugar en la poblacin por se investigaron con ms detalle mediante con-
exposiciones naturales, y permitiran extraer sulta personal con el mdico encargado del caso
conclusiones precisas en cuanto a la actividad y con la familia. Inicialmente, la experiencia en
antignica de la vacuna. Tambin se recomend 20 colegios pblicos durante cada una de las
que se obtuvieran nuevas muestras de sangre cinco semanas despus de la vacunacin propor-
de las mismas personas al final del perodo de cion un registro de 3.246 nios vacunados y
poliomielitis de 1954; esto se realiz en noviem- 1.773 no vacunados. Las ausencias totales du-
bre. No se informara a los laboratorios si las rante este perodo fueron de 2.270 entre los
muestras procedan de nios vacunados o de vacunados y de 1.611 entre los no vacunados.
sujetos testigos, y en general las pruebas se efec- Cuando se analiza el ausentismo en cada inter-
tuaran de forma aleatoria... valo despus de la vacunacin, la nica diferen-
5. Reacciones. Debido a la natural preocupa- cia aparente entre los dos grupos ocurre en la
cin por las reacciones que se pudieran presen- primera semana. El ausentismo es algo ms alto
tar por la utilizacin a gran escala de un nuevo en el grupo sin vacunar, 31,5% en comparacin
producto, el Manual de Procedimientos insisti con 22,9%. Parece probable que esto se deba al
en la necesidad de registrar cualquier reaccin hecho de que los nios que estaban ausentes al
anormal que pareciera asociarse o coincidir con momento de la vacunacin no fueron incluidos,
la administracin de la vacuna. Otro aviso del solo por este hecho, en la poblacin vacunada.
Centro de Evaluacin pidi la notificacin por La informacin sobre los motivos de ausencia
telfono de cualquier circunstancia de gravedad de los nios vacunados y los no vacunados se
significativa que pudiera estar asociada con las tabul, de modo similar, para cada una de las
inoculaciones. cinco semanas despus de la vacunacin. De
Durante el perodo de la vacunacin de nios nuevo, y de acuerdo con las 29 causas especifi-
en Pittsburgh por el Dr. Salk, en marzo y abril cadas, no se observ una diferencia significativa
de 1954 el Centro de Evaluacin efectu un entre los dos grupos. Solo un caso de nefritis se
estudio concurrente sobre las causas de ausen- produjo durante la primera semana despus de
tismo de los nios vacunados, en comparacin la primera inoculacin, y ello en un nio no
con sus compaeros de clase que no haban sido vacunado.
inoculados. La mayor parte de estos datos fue- Pareca aconsejable ampliar estos estudios
ron recogidos por el Dr. Salk antes de que el hasta incluir un grupo adicional de colegios para
Centro tomara parte en el estudio. Los datos se estudiar con ms profundidad el alcance y mo-
analizaron y, adems, se estableci un sistema tivo de la ausencia. El procedimiento fue idn-
para registrar las ausencias al colegio y verificar tico al descrito anteriormente, aunque se puso
el motivo del ausentismo por medio del servicio ms empeo en obtener informacin mdica
Cuadro 3. Distribucin de la poblacin del estudio por tipo de participacin

y de vacunacin, zonas de control por observacin.
Porcentaje Porcentaje
de segundo del total de
Poblacin del estudio Nmero grado la poblacin
Todos los grados - Total 1.080.680 100,0

- Solicitudes 567.210 52,5
Segundo grado - Solicitudes 245.895 69,2 22,8
Vacunacin completa 221.998 62,4 20,5
Vacunacin incompleta 9.904 2,8 0,9
Ausencias o retiradas 13.993 3,9 1,3
Primero y tercer grados - Solicitudes 321.315 29,7
Todos los grados - Participacin no
solicitada 332.870 30,8
Participacin no
registrada 180.600 16,7
precisa sobre las causas de ausentismo. En los Procedimiento de vacunacin y asignacin

cinco colegios estudiados haba 969 nios vacu- de testigos
nados y 486 no vacunados; de estos ltimos, 380
no haban solicitado la vacunacin y 106 la ha- Zonas de control mediante placebo
ban solicitado pero estaban ausentes el da de
la primera dosis. El estudio del ausentismo total Los productos para su utilizacin en las zonas
por semana y por das de la semana, durante el de control mediante placebo se suministraron
perodo de tres semanas despus de la inocula- en cajas que contenan seis ampollas de 10 cm 3 ;
cin, sirvi solamente para confirmar la observa- tres tenan vacuna y tres placebo, y cada serie
cin previa de que el ausentismo era idntico de tres se etiquet con un nmero de cdigo
en ambos grupos. De nuevo, la nica diferencia nico para esa serie. En la ampolla se introdujo
se observ en la primera semana, cuando haba una aguja nueva esterilizada conectada a una
ausencias de 16,1% entre los vacunados en com- jeringa de 5,0 cm 3 recientemente esterilizada.
paracin con 41,6% entre los no vacunados. Esto Se extrajo este volumen de lquido y se dej la
se deba en gran parte a los nios que haban aguja en el frasco. A continuacin, utilizando
solicitado participar, pero que estaban ausentes una aguja nueva para cada inyeccin, se inyect
el da de la vacunacin. De nuevo, el examen a cinco nios 1,0 cm 3 del producto en el msculo
detallado de los motivos de ausencia no revel trceps izquierdo. Despus, se utiliz una jeringa
diferencias significativas entre estos dos grupos nueva para extraer los 5,0 cm 3 que quedaban
durante cualesquiera de las semanas estudiadas. en la ampolla, los cuales se inyectaron, de la
El nico caso detectado de enfermedad de rion misma forma, en otros cinco nios. (En algunas
apareci en un nio no vacunado. La mayor zonas, se utilizaron jeringas y agujas individua-
parte de los motivos de ausencia restantes se les por cada nio.) Se registr el cdigo exacto
puede definir como enfermedades de tipo res- del producto suministrado. Siguiendo el mismo
piratorio y no haba diferencias entre ambos procedimiento, los 10 nios siguientes fueron
grupos. Los descubrimientos de estos dos estu- inyectados con el producto de una ampolla que
dios se pusieron a disposicin de quienes deban llevaba el segundo nmero de cdigo, lo que
tomar la decisin final acerca de si los estudios indicaba que era diferente del primero. Las cua-
de campo se efectuaran tal como se haban pro- tro ampollas restantes se devolvieron al depsito
yectado y, adems, sirvieron en aquel momento hasta la prxima inoculacin, durante la cual
como garanta adicional de la inocuidad del pro- los mismos nios recibiran de nuevo sus dosis
ducto. de las ampollas especificadas por el mismo n-
Francis et al. 915
mero de cdigo que la vez anterior. El procedi- consintieron participar en el estudio. En las zo-
miento y la identificacin de cada nio requirie- nas de observacin haba una gran cantidad de
ron mucho cuidado. Haba que proveer de sis- casos en los cuales se utilizaron ms de un lote
temas de consulta con el Centro de Evaluacin de vacuna por zona, lo cual se deba en parte
para obtener la reposicin o adicin en caso de al problema del suministro y en parte a la deci-
insuficiencias, sin que se revelara el cdigo o la sin de utilizar, para la tercera inoculacin, lotes
naturaleza del producto solicitado. que cuando se sometieron a prueba parecan
Los grupos escolares de primero, segundo y antignicamente ms potentes en combinacin
tercer grados constituyeron la unidad clnica b- con aquellos que se mostraban medianamente
sica durante las tres inoculaciones. Por lo tanto, potentes. Esto condujo a la utilizacin de hasta
los que reciban la vacuna o el placebo corres- siete u ocho combinaciones de lotes en algunas
pondiente eran segmentos del mismo grupo y zonas. Por supuesto, se origin as el empleo de
los testigos fueron designados claramente. En ms combinaciones irregulares de lotes dentro
general se utiliz solo un lote de vacuna o pla- de un solo colegio, lo que sucedi en 268 de los
cebo en una zona de control mediante placebo 7.925 colegios de las zonas de observacin, con
o en un colegio. Debido a problemas de suminis- una poblacin de estudio de 51.157 nios de los
tro, esto no fue completamente uniforme, y en cuales fueron vacunados 11.533, es decir, el 5%
14 zonas de control mediante placebo se utiliza- del total de la vacunacin completa en las zonas
ron ms de un lote. Incluso entonces, se man- de observacin. Ya que fue imposible determi-
tuvo la uniformidad en los 206 colegios de aque- nar los testigos adecuados para cada combina-
llas zonas, y los testigos por cada lote de vacuna cin de lotes utilizada en estos colegios, tales
se designaron con claridad en los 22.997 regis- combinaciones se han designado individual-
tros, de acuerdo con los cdigos correspondien- mente en el informe como "lotes mixtos dentro
tes. de colegios", tanto para la poblacin vacunada
En 346 colegios, con clases pequeas, el n- como para la testigo.
mero de alumnos no era suficiente para agotar En otros 765 colegios de las zonas de observa-
el contenido de una ampolla de 10 cm s , de cin algunos nios recibieron una combinacin
acuerdo con el procedimiento requerido; por de lotes que se diferenciaba de la serie principal
lo tanto, 1.529 nios recibieron solo placebo. utilizada en el colegio. De estos colegios, que
Esto se compens con los 1.761 nios de otros constituan un grupo de 39.914 nios, de los
387 colegios pequeos que recibieron solo vacu- cuales solo dos o tres de los de segundo grado
na. Pero es importante subrayar que la igualdad recibieron una serie de lotes diferente del resto
de distribucin de vacuna y placebo se mantuvo del grupo vacunado, las poblaciones totales de
a todos los niveles. Adems, segn nuestros re- primero y tercer grados se consideraron pobla-
gistros, de un total de 1.237.446 inyecciones a ciones testigos de las combinaciones principales
419.035 personas inoculadas en las zonas de de lotes, y no se establecieron testigos especficos
control mediante placebo, solo 748 recibieron para los 1.144 nios que recibieron combinacio-
una serie mixta de vacuna y placebo. nes anormales.
Zonas de observacin Supervisin por personal del centro
En las zonas de observacin en las cuales se Durante el perodo de vacunaciones del 26

vacunaron solamente los nios de segundo de abril al 15 de junio, miembros del personal
grado cuyos padres haban solicitado la partici- del Centro de Evaluacin visitaron 32 de los 44
pacin, el problema para establecer la poblacin estados participantes para inspeccionar o corre-
testigo era ms complejo. Despus de considerar gir el procedimiento y asegurar que la compren-
con cuidado varias alternativas, se decidi que sin y los registros fueran adecuados. Hubo que
la poblacin total de primero y tercer grados, preparar memorandos adicionales que repitie-
comparada con la poblacin vacunada de seran de forma especfica la informacin requeri-
gundo grado, sera la medida ms crtica que da, as como la necesidad de que los datos de
se pudiera aplicar para medir la eficacia de la registro fueran uniformes y completos. Tam-
vacuna. Esta era tambin la premisa original, bin trataron de los problemas de reposicin de
bajo la cual varias autoridades estatales de salud vacunas y de completar las inoculaciones de los
nios migrantes. El programa de campo estaba pero seran sometidos a una investigacin limi-
asistido por ms de 150.000 personas entre m- tada, excepto para estudios especiales.
dicos, epidemilogos, mdicos de salud pblica,
fisioterapeutas, enfermeras de salud pblica, vi-
Notificacin de casos
rlogos, profesores y adminitradores de colegio,
y voluntarios locales como personal de registro Ya que es razonable que exista una demora
y de oficina. entre el comienzo de un caso de poliomielitis y
Las instrucciones sobre el registro y la insu diagnstico como poliomielitis, se recomend
vestigacin de los casos de poliomielitis que se que las instituciones locales trataran de reducir
presentaron entre la poblacin del estudio se cualquier retraso adicional en la notificacin de
reforzaron con informes especficos, y se pre- un caso al departamento de salud o al director
pararon y distribuyeron impresos para su em- del programa.
pleo en esta fase del estudio de campo. Para poder seguir lo ms cerca posible la apa-
ricin de poliomielitis en cada una de las zonas
Identificacin y verificacin de casos del estudio, tanto entre la poblacin del estudio
registrados entre la poblacin del estudio como entre las familias de los miembros del es-
tudio, se estableci un sistema de notificacin
La segunda fase del estudio consisti en de- semanal a partir del 1 de mayo de 1954 por el
terminar la frecuencia de poliomielitis entre los cual todos los casos de poliomielitis notificados
miembros de la poblacin estudiada, identifi- en cada zona de estudio se sometan semanal-
car a los pacientes y establecer el diagnstico mente al Centro de Evaluacin de Vacuna me-
mediante la recopilacin de datos clnicos, epi- diante la utilizacin del impreso VEC-11, en el
demiolgicos y de laboratorio que pudieran pro- cual haba que rellenar el nombre, edad, fecha
porcionar una informacin objetiva y fiable. Era de inicio, ciudad de residencia, grado escolar,
evidente que se poda esperar una variabilidad, si se aplicaba, y tipo de caso. Se solicit a cada
dada la gran diversidad del personal profesional zona que notificara tambin mediante informes
implicado en un estudio tan extenso. Con la semanales todas las muertes ocurridas por cual-
bsqueda de la uniformidad de entendimiento quier causa entre la poblacin estudiada. Como
y actuacin, se esper reducir las variaciones este plan result ser demasiado lento, se pidi
y evitar las 211 interpretaciones diferentes po- a los mdicos locales de salud pblica que noti-
sibles, aunque el Centro de Evaluacin estaba ficaran inmediatamente al Centro de Evalua-
totalmente consciente de la capacidad, buena cin, por medio de telegramas pagaderos por
voluntad y colaboracin mostrada a nivel local, el Centro, tan pronto tuvieran conocimiento de
en el que se presentaran los casos de polio- un caso. De este modo fue posible remitir r-
mielitis. pidamente al departamento de salud listas de
Para reducir la necesidad de discriminacin informacin adicional necesaria y la fecha en la
localmente, y para estimular que los registros cual se deba obtener cada informacin.
fueran completos y los procedimientos unifor- Adems de este sistema de notificacin, se
mes, se utiliz un plan nico para la investiga- tomaron medidas para obtener fotocopias de
cin de todos los casos entre la poblacin total todos los registros de asistencia mdica de la
del estudio, es decir, los casos producidos entre FNPI, de admisiones y altas hospitalarias de los
los alumnos de primero, segundo y tercer gra- nios del grupo de edad de 5 a 9 aos de cada
dos durante la primavera de 1954, indepen- una de las zonas de estudio. Estos registros se
dientemente de si fueron o no inoculados, y de comprobaron por referencia cruzada con los in-
si se haba solicitado o no la participacin. Todos formes VEC-11 suministrados por los mdicos
los casos con parlisis, sin parlisis, sospechosos locales de salud pblica, para descubrir casos
o dudosos deban notificarse al Centro y suje- elegibles que no haban sido notificados. En cada
tarse al mismo grado de estudio, reconociendo caso, si la notificacin al Centro de un caso cl-
al mismo tiempo los problemas de diagnstico nico habitualmente notificable no haba sido en-
de la fase inicial aguda y la variacin en la inter- viada por la oficina local de salud, el Centro
pretacin mdica. Todos los casos producidos iniciaba la correspondencia para determinar si
entre familias que tenan un miembro de la po- el caso se haba producido en la poblacin es-
blacin estudiada tambin deban notificarse, tudiada.
Francis et al. 917
El total de los casos semanales notificados de o poliomielitis previa. La administracin de

cada zona de estudio se compar con los infor- gammaglobulina a miembros de la familia tam-
mes estndar publicados por el Servicio de Salud bin deba registrarse. Esta informacin inte-
Pblica de los Estados Unidos, para determinar graba el primer registro oficial recibido por el
si se estaba obteniendo suficiente cobertura de Centro de Evaluacin, y contena el diagnstico
las zonas de estudio. Se insisti mucho en la tentativo. Tambin proporcion una base para
necesidad de descubrir casos entre los miembros proceder a estudios posteriores o para no seguir
del estudio que emigraron a otras zonas de estu- considerando al paciente si era notorio que su
dio o a comunidades fuera de estas zonas, y de enfermedad se deba a otra causa. Gran parte
este modo se recuperaron muchos casos que, de de este trabajo lo realiz personal mdico, pero
otro modo, el estudio hubiera perdido. las enfermeras de salud pblica tambin contri-
Mediante estos mtodos, se consigui asegu- buyeron en gran medida. No se acept ningn
rar que el Centro estuviera informado de un caso como parte del estudio a menos que se
alto porcentaje de todos los casos considerados hubiera recibido este registro; por lo tanto, para
como de poliomielitis entre la poblacin de estu- cada caso descubierto por cualquier medio, se
dio, aunque haba demoras inevitables en la no- obtuvo un registro FT-6.
tificacin e investigacin. Se demostr que no 2. Muestras de laboratorio. Tan pronto como
ms de media docena de casos haban escapado fue posible, se tomaron una o dos muestras de
a los procedimientos establecidos para la identi- heces y una de sangre del paciente y se enviaron
ficacin, y estos correspondan fundamental- rpidamente al laboratorio correspondiente de
mente a nios migrantes. la zona en cuestin. Las muestras fueron acom-
paadas por impresos (FT-9) que identificaron
al paciente y las fechas de recoleccin. Se envia-
Investigacin de casos ron al Centro copias de los impresos; si estas no
se recibieron, se presumi que las muestras no
Tan pronto como se recibi la notificacin de haban sido tomadas y esta deficiencia se notific
un caso de poliomielitis, el departamento de sa- al mdico de salud pblica.
lud necesit tomar rpidamente medidas para Despus de tres a cuatro semanas se obtuvo
los pasos sucesivos de la investigacin. Debido una segunda muestra de sangre y, junto con
a que un alto porcentaje de pacientes (88,9% en la primera muestra, se titularon los anticuer-
las zonas de control mediante placebo, 85,9% pos para el diagnstico de poliomielitis. La
en las zonas de observacin) fueron ingresados muestra de heces se estudi para determinar la
en hospitales que no estaban situados en el presencia de poliomielitis o de otro virus. En
mismo condado, se habilitaron diferentes me- algunas zonas, se efectuaron tambin estudios
dios para cumplir los requisitos. No obstante, el de los familiares por parte del laboratorio y de
director local del estudio sigui teniendo la res- las autoridades locales de salud.
ponsabilidad. En algunos casos, las autoridades El informe completo del laboratorio se remiti
del estado o del distrito asumieron toda la res- directamente al Centro junto con el impreso
ponsabilidad. En algunas zonas, los funcionarios FT-10, aunque a veces se mandaron informes
de Inteligencia Epidemiolgica del Servicio de preliminares por correo.
Salud Pblica de los Estados Unidos, asignados Al principio, el mismo procedimiento serol-
por el Dr. Alexander Langmuir a los departa- gico que se utiliz para probar los sueros de los
mentos estatales de salud y a los laboratorios pacientes de las zonas de estudio se emple para
que participaban en el estudio, proporcionaron el estudio de los sueros antes y despus de la
una valiosa asistencia. vacunacin. Ms tarde, se acord que debera ser
1. Informe clinicoepidemiolgico. Lo ms pronto ms sensible, y las titulaciones se hicieron con
posible despus del comienzo del caso (o notifi- dos diluciones y cuatro tubos por cada dilucin
cacin), se adjunt al impreso (FT-6), un resumen para alcanzar el punto final. En algunos casos,
del historial y del examen clnico del paciente esto fue precedido por un tamizaje preliminar.
que inclua el lquido cefalorraqudeo, junto con Adems, el Dr. Wenner y el Dr. Frisch propor-
el diagnstico de aquel momento. En el mismo cionaron a todos los laboratorios sueros huma-
impreso se registraron los antecedentes familia- nos estndares con ttulos dentro del margen
res con respecto a enfermedades concurrentes que se encuentra comnmente en el hombre.
Se realizaron comprobaciones al azar adicio- identidad y localizacin del paciente, y pedir

nales de la variabilidad entre los resultados de que el examen se hiciera en su debido momento.
laboratorios en diferentes momentos, mediante El terapeuta no tena informacin sobre el es-
el envo a todos los laboratorios de un solo par tado de vacunacin del paciente, y deba exami-
de sueros. nar si todos los casos diagnosticados como de
Se intent aislar virus, principalmente de poliomielitis eran o no considerados como de
muestras de heces, en clulas de rion de mono parlisis. En ese momento, se pidi una revisin
o clulas Hela, y por lo general se volvi a com- e interpretacin del caso por un mdico especia-
probar una muestra negativa al menos una vez lizado en los aspectos clnicos de la poliomielitis.
ms. La informacin acumulada gradualmente Esta evaluacin se registr en el mismo impreso
indicaba que las clulas Hela podan ser menos y se convirti en el diagnstico clnico. Las me-
sensibles y, otra vez, se efectu un intercambio didas para obtener el informe del especialista,
de muestras entre una serie de laboratorios para otra vez en manos de las autoridades locales, se
probar esta probabilidad, que result ser correc- pusieron en prctica de varias formas, general-
ta. Con posterioridad, cuando se utilizaban clu- mente por medio de la sociedad mdica local.
las Hela, haba que efectuar tres pases antes de En muchos hospitales en los cuales se ingresaron
considerar el resultado negativo. En algunos ca- a los pacientes no hubo problemas para obtener
sos las muestras se probaron mediante la inocu- el diagnstico de un especialista. Cuando se
lacin de monos. Tambin se realizaron algunas complet el registro del examen (FT-7), se de-
pruebas serolgicas contra los virus de parotidi- volvi al departamento local de salud y se envi
tis, coriomeningitis y encefalitis. al Centro de Evaluacin.
Por otra parte, con frecuencia los laboratorios Se acord, adems, que el examen se repitiese
desempeaban una funcin importante en la entre los 50 y 70 das despus del comienzo de
recoleccin de muestras, llamando la atencin la enfermedad. En este momento el paciente
del personal de salud y de los hospitales sobre pudo haber experimentado la mayor parte del
la necesidad de obtener muestras adecuadas y restablecimiento muscular, pero, no obstante, los
entregarlas rpidamente. Sin duda esta expe- defectos que no se haban encontrado antes con
riencia habr servido para mejorar el diagns- claridad podan ser ms evidentes a medida que
tico rpido de la poliomielitis en el laboratorio. aumentaba la actividad o el uso de los msculos.
3. Examen por fisioterapeutas. Recomendado Tambin se habran superado otras interferen-
por los mdicos, se decidi que deba efectuarse cias del perodo crtico, de modo que el dao
un examen experto del estado muscular del pa- residual se podra medir con ms exactitud. Se
ciente entre los 10 y 20 das despus del co- esperara asimismo en este momento la inter-
mienzo de la enfermedad. En este perodo, la pretacin del especialista sobre el carcter gene-
fase febril de la enfermedad en general ha pa- ral y la evolucin del caso. El impreso FT-8,
sado, y es improbable una progresin continua remitido al Centro por el departamento estatal
de la parlisis. Adems, por lo comn han dismi- de salud, reflejaba las ltimas investigaciones de
nuido los espasmos y la sensibilidad, y se puede campo que proporcionaban las bases para la cla-
obtener una medida razonable de la incapaci- sificacin clnica del paciente.
dad. En un nuevo esfuerzo por uniformar, los Las dificultades relacionadas con las respon-
fisioterapeutas que decidieron participar haban sabilidades compartidas y la comunicacin, con
recibido o recibieron durante dos semanas un frecuencia produjeron retrasos en la recepcin
curso de orientacin sobre un sistema abreviado de los informes, incluso cuando estos fueron
de examen de los msculos, as como de la cla- rellenados con toda diligencia por el fisiote-
sificacin de los msculos o grupos de msculos rapeuta. Muchas veces fue difcil obtener el
de acuerdo con un sistema uniforme para regis- diagnstico y los comentarios del mdico, y los
trar la incapacidad, en el cual se le daba una registros de evaluacin de los msculos frecuen-
puntuacin basada sobre la masa de msculos temente se enviaron con retraso.
y la gravedad de la disfuncin... 4. Casos mortales. Se pidi que se notificara
De este modo, en el momento en el cual se por telfono al Centro de Evaluacin cualquier
iniciaron los otros procedimientos para el estu- defuncin entre la poblacin de estudio y que
dio de un paciente, el mdico local de salud se hicieran todos los esfuerzos para obtener una
pblica deba notificar al terapeuta asignado la autopsia completa, tejido del sistema nervioso
Francis et al. 919
central y otras muestras para estudio en el labo- para varios propsitos. Proporcion un regis-
ratorio. En los primeros das de mayo se envi tro completo y consistente, en el cual se poda
un mensaje especial a todas las zonas del estudio anotar la recepcin de los diferentes impresos
pidiendo que se prestara particular atencin a necesarios para el seguimiento. Con intervalos,
las defunciones ocurridas entre los nios ino- durante la segunda parte del ao se envi un
culados hasta cuatro semanas despus de la l- resumen de los registros incompletos del archivo
tima inyeccin. El Centro de Evaluacin y el a todos los mdicos de salud pblica estatales
laboratorio regional deban ser notificados de sobre cualquier caso de su zona.
inmediato, y se deba solicitar un examen pos- En un intento de puntualizar la importancia
mortem completo efectuado por un patlogo de obtener una revisin e interpretacin califi-
calificado, as como el envo de muestras al labo- cada de los casos notificados mediante los impre-
ratorio. Tambin deban realizarse revisiones sos FT-7 y FT-8 el 27 de agosto se envi una
clnicas y epidemiolgicas. El Centro ofreci su carta de carcter general a todos los mdicos de
ayuda para la obtencin de personal, en caso salud pblica estatales. En esta se volvi a insistir
necesario, y para sufragar los gastos incurridos sobre la necesidad de obtener los comentarios
en el cumplimiento de estos requisitos. e interpretacin de un especialista al dorso de
5. Medidas para mantener la integridad de la in- los impresos rellenos por los fisioterapeutas, so-
vestigacin. La numerosa correspondencia que licitndose que figurara la situacin profesional
se necesit poco despus de comenzar los estu- del mdico debajo de su firma. En esta carta
dios, relacionada con el seguimiento adecuado tambin se record a los estados que tenan que
de los trabajos de campo y la correcta recoleccin suministrar al Centro los nombres y calificacio-
de muestras, puso de manifiesto el hecho de nes de los especialistas elegidos para este fin,
que los requisitos necesitaban ms clarificacin si no lo haban hecho antes.
de la proporcionada por las instrucciones escri- En los ltimos das de septiembre, cuando se
tas. En mayo y junio se convocaron reuniones recibieron los registros de casos, se puso de ma-
en las zonas de estudio con mdicos de salud nifiesto que era necesario volver a insistir sobre
pblica estatales y locales, representantes locales el personal de campo para que prestara ms
y estatales de la FNPI y el personal hospitalario atencin a todas las fases de la investigacin, y
implicado de 32 de los 44 estados del estudio. que el perodo de espera de cada uno de los
En estas reuniones, miembros del personal del impresos deba reducirse. Con este propsito se
Centro de Evaluacin revisaron los requisitos cre el impreso VEC-31 como una nota de aten-
del seguimiento y los planes locales para esta cin especial, la cual se remita para cada caso
fase de la operacin. indicando las fechas lmites para la recepcin
En julio se haban configurado de forma muy de cada informe por la oficina del Centro de
evidente las deficiencias de los estudios de casos, Evaluacin. La solicitud de los comentarios del
y se tomaron medidas para corregirlas. Con fre- especialista, firma y situacin se destac por me-
cuencia, faltaban la interpretacin y la firma del dio de una cita de la carta VEC que se refera
mdico, de acuerdo con lo requerido por los a este tema, y se adjuntaba con los impresos
formularios FT-7 y FT-8. Por lo tanto, se pre- VEC-31.
par una circular que serva como instrumento Despus de la primera quincena de noviem-
adecuado para pedir con celeridad la informa- bre, se prepararon de nuevo listas de los datos
cin que faltaba. A cada laboratorio participante que faltaban, y se mandaron a los mdicos de
se envi una lista de todos los casos registrados salud pblica solicitando una actuacin inmedia-
en su rea, as como de todas las muestras reco- ta. Se hicieron llamadas telefnicas a algunas
gidas. Despus de esto, la notificacin de la in- zonas.
formacin mediante tarjeta postal al laboratorio El 31 de diciembre, un clculo indic que ha-
de todos los casos nuevos notificados se convirti ba aproximadamente 290 casos incompletos de
en un procedimiento operativo estndar para un total de 1.103 casos registrados. Durante el
que los laboratorios tuvieran un registro com- mes de enero se realiz un seguimiento intensivo
pleto de los casos de los cuales se deban antici- por medio de telegramas, llamadas telefnicas,
par muestras. cartas y visitas, y para el 31 de enero los casos
Tambin se cre en el Centro un sistema para incompletos se haban reducido a 78. El ltimo
registrar cada caso por zona. Este archivo serva registro se complet el 9 de marzo de 1955.
Formulacin de criterios de del cuello y los abdominales quedan afectados

interpretacin diagnstica por espasmos musculares y dolor; era difcil,
debido a la astenia provocada por la enferme-
Muy pronto el examen de los registros de ca- dad, determinar el significado de debilidad mus-
sos demostr que haba que revisar una cantidad cular menor. Por lo tanto, fue necesario adoptar
considerable de datos antes de que se pudieran criterios que no estuvieran influidos por otras
establecer generalizaciones y lmites de varia- circunstancias, con el fin de definir el nivel de
cin. Adems, esto deba hacerse mediante un reaccin que se requera para considerar al pa-
examen repetido de los datos que iban acumu- ciente como "paraltico" y, a la inversa, para
lndose, sin referencia al estado de vacunacin clasificarlo como "no paraltico". Para llegar a
de los pacientes. Se adopt la actitud de que los estas conclusiones, los doctores Bennett, Green,
esfuerzos debieran concentrarse en el estableci- Hodes, Top y Wright dedicaron continuamente
miento de criterios basados sobre un anlisis ob- su tiempo y juicio experto. Realizaron una revi-
jetivo, formulados claramente y aplicados a cada sin exhaustiva de los datos tabulados de los
caso antes de empezar a dividir los casos en los diferentes exmenes de los msculos que se
grupos de vacunados y de testigos. Por lo tanto, efectuaron tanto en la primera fase como en las
la atencin y los esfuerzos se concentraron en posteriores, y que, como no se haban revelado,
la obtencin de datos completos y fiables. Los no estaban influidos por otros detalles clnicos,
datos de cada informe se redujeron a tarjetas por ejemplo, los resultados del laboratorio o el
perforadas a partir de las cuales pudieran pre- estado de vacunacin de los casos.
parse para estudio listados y tabulaciones ma- A. Se adoptaron criterios mnimos para clasi-
sivas. Como exista un intervalo mnimo de ficar como de parlisis a un caso notificado:
tres meses entre el comienzo de un caso y la 1) Se excluiran los siguientes factores: a) Los
recepcin del informe final, los datos comple- msculos abdominales y del cuello, bilateral-
tos se acumulaban con lentitud. No obstante, a mente clasificados como bien o regular, b) Otros
medida que se dispona de cantidades suficien- msculos bilateramente clasificados como bien.
tes, los datos reunidos se sometan a un estudio c) El registro de voz ronca sin evidencia o comen-
minucioso. De nuevo, es importante insistir en tarios que lo sustentara, y una seal de compro-
bacin indicando desviacin del paladar sin que
que no se trataba de una evaluacin de datos estuviera apoyada por evidencia o comentarios.
procedentes de una sola unidad de investigacin d) Todas las valorizaciones "bien" se eliminaran
sino de muchas fuentes, y mientras los procede la puntuacin.
dimientos empleados eran fundamentalmente 2) Los siguientes factores seran aceptados
estandarizados, las variaciones cualitativas y como significativos: a) Afectacin asimtrica
cuantitativas eran muy evidentes. La interpre- puntiforme, con una valoracin de "bien" en
tacin debe aceptar por necesidad este hecho. el primer o segundo examen muscular, de los
msculos caractersticamente afectados por la
poliomielitis: deltoide, trceps, extensores de
Definicin de caso y gravedad de la parlisis los dedos, oponente del pulgar, glteos media-
nos, cuadrceps, gemelos y tibial anterior. Estos
El examen del fisioterapeuta se registr en comprenderan el grado I de parlisis espinal
dos impresos (FT-7 y FT-8), los cuales listaban sin puntuacin, b) Un nivel "regular" de un solo
los msculos o grupos de msculos o por su msculo o grupo de msculos. Esto recibira la
masa anatmica, en lugar de hacerlo por su im- puntuacin apropiada, c) Indicacin definitiva
portancia funcional. El fisioterapeuta hara una de afectacin facial, larngea, farngea, por s
estimacin estandarizada del grado de incapaci- sola, o del paladar con evidencia. Se decidi con-
dad por cada unidad, empezando la clasificacin siderar la afectacin bulbar independiente-
mente de la puntuacin.
con normal y siguiendo con cinco grados cre-
cientes de gravedad: bien, regular, baja, indicios Cualquiera de estas afectaciones puede haber
desaparecido completamente antes del segundo
de debilidad o sin fuerza. La reaccin de los
examen, o puede ponerse de manifiesto por pri-
msculos estimulados por los nervios craneales mera vez durante el segundo examen. El diag-
y de los msculos del aparato respiratorio se nstico y comentarios del mdico eran de gran
registr con una puntuacin limitada sin grado importancia en estas revisiones.
de gravedad. No caba duda de que existan La eliminacin de la puntuacin de todos los
problemas especiales; es obvio que los msculos msculos sanos, as como la de los msculos es-
Francis et al. 921
timulados por los nervios craneales y la de los Lo anterior se adopt como la base de clasifi-
msculos respiratorios, dara una puntuacin cacin segn el estado de parlisis, en la cual se
mxima de 440. No obstante, todas las tabulacio- integraran los datos de otros informes clnicos
nes han sido organizadas para permitir el em- y de laboratorio para proporcionar un diagns-
pleo de cualquier sistema de puntuacin en an- tico final. En 37 casos (9%), en las zonas de
lisis posteriores.
control mediante placebo no se hizo el primer
B. Una investigacin adicional de los datos examen de la musculatura prescrito entre los
condujo a la siguiente clasificacin de afeccin 10 y 20 das, y en 11 casos (3%), no tuvo lugar
de parlisis espinal, de acuerdo con lo que pa- el segundo; en las zonas de observacin, no se
reca ser caracterstico del grupo. El grado I hicieron 81 (14%) de los primeros exmenes y
podra designarse como "parlisis mnima sin
19 (3%) de los segundos.
puntuacin", y con frecuencia tales casos eran
clnicamente dudosos. El grado II podra lla-
marse "mnima con puntuacin". Interpretacin de las investigaciones
de laboratorio
Grado Puntuacin
I 0 Como los laboratorios dedicados a los estudios
II 1-19 diagnsticos tambin estaban muy ocupados con
III 20-89 los anlisis de sueros antes y despus de la vacu-
IV 90-199 nacin, y como algunos tuvieron que construir
V 200 + instalaciones para estos trabajos, hubo un cierto
retraso en la obtencin de los resultados de los
C. Tambin se hizo un esfuerzo para asignar
anlisis. A fines de octubre se haba recibido un
grados de gravedad a la afeccin bulbar, aparte
de aquellas especficamente excluidas. nmero limitado de informes completos. El exa-
Grado 1: evaluacin de la afeccin por fisio- men de muestras de heces se haba adelantado
terapeuta, sin comentarios, mnima o dudosa. a los estudios serolgicos, los cuales necesaria-
Grado 2: una zona de afeccin con comenta- mente tuvieron que esperar la entrega de una
rio de apoyo, o dos zonas frecuentemente asocia- muestra de la convalecencia. En el momento en
das, definitiva. que haba que cerrar los libros y no se podan
Grado 3: dificultad clara para tragar, inclu- aceptar nuevos registros, el nmero de informes
yendo los grados anteriores combinados. Otras haba aumentado de manera progresiva, de
afecciones moderadas. modo que exista el siguiente registro para los
Grado 4: adems necesitaron traqueotoma
casos que se presentaron despus de la primera
o, a veces, respiracin artificial.
quincena de junio de 1954.
La afeccin del diafragma y los intercostales
con o sin respiracin asistida se consider inde- Es importante reconocer que las omisiones re-
pendientemente. presentan muestras insatisfactorias, o que no se
Casos con afeccin espinal y bulbar podan recibieron, as como las que no se recogieron, de
clasificarse en grados de afeccin espinal acom- modo que las investigaciones incompletas de la-
paados por la designacin de gravedad bulbar. boratorio representan una proporcin pequea.
Cuadro 4. Estado de los datos de laboratorio sobre todos los casos de

la poblacin del estudio.
Muestra de heces Muestras de suero Nmero de

sin probar o sin sin probar o sin informes de
recolectar recoger laboratorio
Zonas Casos No. % No. % No. %
De control mediante
placebo 428 56 13,1 80 18,7 14 3,3
Por observacin 585 101 17,3 92 15,7 44 7,5
Los resultados de las pruebas de aislamientos primero o el nico suero se obtuvo a los 15 o
de virus se clasificaron como positivos, negati- ms das despus del comienzo de la enferme-
vos, sin muestras o insatisfactorios, otros virus dad; se considera que estos representan serol-
diferentes del de la poliomielitis, virus de polio- gicamente solo la fase de convalecencia. Pero
mielitis de tipo no identificado, o pruebas sin cuando se aadieron al grupo anterior, el por-
realizar. Los virus aislados de 72 pacientes no se centaje del total con anticuerpos solamente con-
identificaron como virus de poliomielitis. Si son tra tipos especficos de virus aislado del paciente,
infecciones primarias o coincidentes no se puede permaneca en el 67%. Es razonable concluir
determinar por completo en este momento. que el anticuerpo nico haba resultado de la
La interpretacin de los estudios serolgicos infeccin por virus prevalente en particular por-
fue mucho ms compleja. Los resultados notifique concordaba especficamente con el tipo de
cados de las pruebas de neutralizacin, realiza- virus identificado. Esto indica, adems, que con
das en cultivos de tejido, se sometieron a anlisis. anterioridad a esta enfermedad, aquellas perso-
Los valores de los ttulos obtenidos variaron mo- nas no tenan anticuerpos contra cualesquiera
deradamente entre los laboratorios. de los tres tipos de virus de poliomielitis. Sobre
Se identific un virus de poliomielitis en 426 la base de estas observaciones, mientras un au-
pacientes, y en 376 ocasiones se realizaron tam- mento del ttulo se consider como positivo de-
bin pruebas serolgicas. As, se notificaron 426 finitivo, un nivel sustancial de anticuerpos exclu-
aislamientos (100%) con virus identificados: 238 sivamente contra el virus homlogo solo en las
(55,9%) virus tipo I, 53 (12,4%) tipo II y 135 primeras y segundas muestras, o solo en un
(31,7%) tipo III. En 376 ocasiones (88,3%) se suero posterior, sin aumento del ttulo, se con-
hicieron pruebas serolgicas: 299 (79,5%) con sider como probablemente positivo.
sueros apareados obtenidos por primera vez Es interesante, adems, que en estos datos
como mximo a los 14 das despus del cono hay indicacin de que la infeccin con un
mienzo de la enfermedad, 67 (17,8%) con sueros tipo de virus induzca anticuerpos contra los ti-
simples o apareados obtenidos por primera vez pos heterlogos en personas sin antecedente
como mnimo a los 15 das despus del comienzo previo, al menos bajo las condiciones de medida
y 10 pruebas (2,7%) con sueros simples obteni- empleadas.
dos como mximo a los 14 das despus del co- Cuando se obtuvo el primer suero antes del
mienzo de la enfermedad. dcimo da, se manifest un aumento de cuatro
De las 299 pruebas en las cuales el primer o ms veces en el 47% de los segundos sueros;
suero se recogi dentro de los 15 das posterio- despus de esto, la frecuencia disminua progre-
res al comienzo de la enfermedad, solo el 44% sivamente.
revel un aumento de anticuerpos contra el vi- Tambin fue notorio que, si el ttulo inicial
rus homlogo de cuatro o ms veces, pero en era de 32 o menos, en el 78% de los segundos
el 67% de estas pruebas los anticuerpos contra sueros se observ un aumento de cuatro o ms
el virus homlogo solo estaban presentes en el veces, mientras que este aumento se manifest
suero del paciente. En las otras 67 pruebas, el en solo la tercera parte de aquellos con ttulos
Cuadro 5. Aumentos serolgicos en los casos con aislamiento de virus. 3
No. de das despus del

comienzo de la enfermedad 4x aumento Sin aumento 4x aumento % 4x aumento
en que se efectu la primera solo contra el o cambios contra ms de solo contra el
extraccin de sangre Total tipo homlogo irregulares un tipo tipo homlogo
Total 356 145 191 20 40,7

0-4 76 33 38 5 43,4
5-9 147 71 65 11 48,3
10-14 76 28 45 3 36,8
15-29 44 11 33 0 25,0
30 o m s 13 2 10 1 15,4
a
Se incluyen solamente los casos con dos muestras de suero.
Francis et al. 923
Cuadro 6. Aumentos serolgicos en los casos con aislamiento de virus segn

el nivel de la primera muestra de suero.8
4x aumento
solo contra el Sin %
Nivel del primer suero Total tipo homlogo aumento 4x aumento
16 o menos 46 40 6 87,0
32 o menos 80 62 18 77,5
64 o menos 108 79 29 73,1
128 o ms 150 51 99 34,0
a
Se incluyen 18 casos con pruebas serolgicas insatisfactorias, seis casos sin anticuerpos
en el suero de la fase aguda o convaleciente, 20 casos con 4x aumento contra ms de un
tipo y 54 casos con primera extraccin de sangre despus de los 14 das.
iniciales de 128 o ms. Por lo tanto, la presencia 6) Inconsistente. No tena correspondencia

de un ttulo de 32 o ms contra el tipo homlogo, con el tipo de virus notificado.
incluso con ttulos bajos contra otros tipos, se 7) Informes de evidencia serolgica de otra
consider como sugestiva. En ausencia de aisla- etiologa.
miento de virus, puede ser que la interpretacin B. Sin aislamiento de virus de poliomielitis o
probable y sugestiva sea menos segura, porque sin prueba para virus:
una enfermedad que se parezca a la poliomielitis 1) Positivo. Aumento de cuatro o ms veces
pudiera presentarse en un paciente que ante- contra solo un tipo de virus.
riormente haba adquirido anticuerpos contra 2) Posiblemente positivo o sugerente. Los cri-
un solo tipo de virus, pero se puede aceptar terios llamados probablemente positivos en el
que, si la enfermedad aguda observada en el apartado A, cuando estn limitados contra un
solo tipo, con o sin aumento de dos veces. Tam-
presente fue poliomielitis, entonces el tipo de
bin nivel alto contra un solo tipo con o sin
virus es, por estos criterios, serolgicamente in- aumento de dos veces y bajos niveles contra otros
dicado. tipos.
Para la interpretacin de los resultados sero- 3) Sugerente. a) Nivel de 32 o ms contra el
lgicos se prepararon los siguientes criterios: tipo homlogo; presente en bajos niveles contra
A. Con aislamiento de virus de poliomielitis: el tipo heterlogo. b) Aumento de dos veces
contra el tipo homlogo exclusivamente.
1) Positivo. Aumento de cuatro o ms veces
contra el tipo homlogo exclusivamente. 4) Indeterminado, a) Solo disponible suero
de la fase aguda, menos de 10 das, b) Anticuer-
2) Probablemente positivo. Anticuerpos
pos mltiples, sin cambio definitivo, o cam-
presentes a nivel de 16 o ms en primeros y
segundos sueros contra el tipo homlogo ex- bios irregulares hacia arriba y hacia abajo, c)
clusivamente, sin aumento; en suero de la fase Aumento de cuatro veces contra ms de un tipo.
de convalecencia tomado como mnimo a los 15 5) Negativo, a) Sin anticuerpos contra ningn
das, cuando no se obtuvo la muestra anterior. tipo en primero y segundo suero, o solo en se-
gundo suero, b) Bajos niveles, de cuatro a ocho,
3) Sugerente. a) Nivel de 32 o ms contra el
contra uno o ms tipos, sin aumento.
tipo homlogo; presente en bajos niveles contra
el tipo heterlogo. b) Aumento de dos veces 6) Inconsistente. No tena correspondencia
contra el tipo homlogo exclusivamente. con el tipo de virus notificado.
7) Informes de evidencia serolgica de otra
4) Indeterminado, a) Solo disponible suero
de la fase aguda, menos de 10 das, b) Anticuer- etiologa.
pos mltiples, sin cambio distintivo, o cambios C. Cuando la notificacin se refiere exclusi-
irregulares hacia arriba y hacia abajo, c) Au- vamente a otro virus, se siguieron los criterios
mento de cuatro veces contra ms de un tipo. del apartado B. Actualmente no se sabe con cer-
5) Negativo, a) Sin anticuerpos contra ningn teza hasta qu punto aquellos informes repre-
tipo en primero y segundo suero, o solo en se- sentan otros virus por s solos, o mezclas. Estas
gundo suero, b) Bajos niveles, de cuatro a ocho, ltimas se han demostrado en algunos casos.
contra uno o ms tipos, sin aumento. Adems, a veces las determinaciones se obtuvie-
ron solo despus de efectuar pases en medios D. Casos mortales. En estos casos se hicie-
de cultivos de monos. ron grandes esfuerzos para obtener un registro
adecuado del historial y la evolucin de los pa-
D. En algunos laboratorios se han practicado
cientes; se solicit un examen posmortem para
estudios de los familiares. Cuando se aisl un
obtener un registro completo. Cuando fue po-
virus de un familiar y no del paciente, se emplea-
sible, se obtuvieron secciones histolgicas para
ron los criterios del apartado A.
revisin por parte de los mdicos. En algunos
casos, el examen se efectu despus del em-
balsamamiento, y solo entonces se obtuvieron
Integracin de los datos para el
muestras para estudio en el laboratorio. En otros
diagnstico final casos, el examen posmortem se realiz sin obte-
ner muestras de laboratorio y, en otros, no se
Aunque la frecuencia con la cual se aisl cada
hizo la autopsia.
virus tendra a aumentar a medida que aumen-
El diagnstico de poliomielitis se bas sobre
taba la gravedad clnica de la enfermedad, el el historial de enfermedad grave caracterstica
fallo en el aislamiento del virus en un nmero y la evidencia histolgica descrita por un pat-
significativo de casos caractersticos de par- logo altamente calificado, con o sin aislamiento
lisis indica que en la actualidad este hecho no de virus.
es suficiente para eliminar al paciente de la cla- Casos que no se consideraron de poliomielitis
sificacin de poliomieltico. Por lo tanto, se ha se diagnosticaron segn un historial que indi-
utilizado una combinacin de descubrimientos caba especficamente otra enfermedad; eviden-
clnicos, evaluacin de msculos y datos de labo- cia patolgica importante de otra enfermedad
ratorio para llegar al diagnstico final. Pero es en el examen posmorten y ausencia de cambios
importante insistir una vez ms en que esto no caractersticos del bulbo o mdula espinal. No
se aisl ningn virus de poliomielitis en estos
se hizo sin tener informacin sobre el estado de casos.
vacunacin del paciente. A continuacin, se for-
mularon los criterios para clasificar enfermeda-
des distintas de la poliomielitis paraltica (vanse Testigos en las zonas de control por observacin
las pginas 920-921).
Los datos de muchas investigaciones han indi-
A. Sin poliomielitis. Son aquellos casos en los cado que la infeccin por virus de poliomielitis
cuales el registro y comentarios clnicos, o comu- se presenta a una edad ms temprana en los
nicacin posterior, indicaron otra enfermedad. grupos socioeconmicos ms bajos que en los
Casos con falta de sntomas comunes o indi- ms altos. Ciertos factores relacionados con estas
cios de poliomielitis, y en los cuales el examen caractersticas podran estar implicados en la de-
de lquido cefalorraqudeo result negativo o cisin, tomada por los padres, de participar o
no se hizo. no en el programa de vacunacin, y de esta
Casos en los cuales se aislaron exclusivamente
forma afectar la composicin de los grupos. Por
virus hurfanos o virus Coxsackie, o haba evi-
dencia serolgica de una infeccin activa por lo tanto, se podran encontrar en la poblacin
virus de parotiditis. del estudio diferencias de susceptibilidad rela-
Casos en los cuales no se detect ningn anti- cionadas con estas circunstancias entre los par-
cuerpo contra el virus de la poliomielitis. ticipantes y no participantes. Por consiguiente,
a instancia del Centro de Evaluacin, en diciem-
B. Poliomielitis no paraltica. Se reconoce que bre de 1954 el Centro de Investigacin por En-
este es un grupo difcil de definir, que gradual-
cuestas, de la Universidad de Michigan, llev a
mente se transforma en casos de la clase de pa-
rlisis mnima. A estos los mdicos los llamaron cabo un estudio del nivel de educacin, concien-
casos de poliomielitis cuando exhiban caracte- cia de la propia salud, condiciones de vida y
rsticas clnicas tpicas, con lquido cefalorra- actividades comunitarias de una parte de la po-
qudeo positivo, con o sin aislamiento de virus blacin del estudio en 10 de las 11 zonas de
o serologa positiva, pero no presentaban evi- control mediante placebo. Se escogi con cui-
dencia significativa de incapacidad muscular. dado una muestra de 1.300 familias de los su-
C. Poliomielitis dudosa. Queda un grupo jetos del estudio para que representara verda-
que, despus de una revisin cuidadosa de todos deramente a la poblacin total estudiada de estas
los datos deja la duda en cuanto al diagnstico zonas. Se entrevist a 1.102 familias, de las cua-
de poliomielitis. les 665 eran participantes, 56 haban solicitado
Francis et ai 925
al inicio la participacin pero estaban ausentes participantes vivan en distritos mejores, y sus
al momento de la primera inoculacin y 381 no casas estaban mejor mantenidas.
haban solicitado la participacin.
Las entrevistas fueron realizadas por personas Otro aspecto del anlisis trat del grado de
adiestradas que no tenan conocimientos espe- participacin de acuerdo con las mismas carac-
cficos del motivo bsico del estudio, y por lo tersticas, pero subclasificadas segn que el nio
tanto no estaban influidas por ellos; tampoco fuera alumno de un colegio con alta, mediana
los entrevistados estaban conscientes de que las o baja participacin. Estos descubrimientos son
cuestiones se relacionaban de alguna forma con interesantes en relacin con cuestiones de moti-
la poliomielitis o los estudios de campo. vacin pero sirven de poco para clarificar la
cuestin bsica. Los resultados, junto una valo-
Entre otras cosas, el cuestionario incluy la
racin de la posible existencia de otros factores
siguiente informacin: composicin de la fami-
desconocidos que se refieren a la incidencia de
lia, frecuencia de enfermedades, uso de servicios
poliomielitis, y que pudieran influir en un grado
mdicos, valoracin de los padres sobre la salud
distinto a los participantes y no participantes,
de su hijo, actitud hacia inoculaciones profilc-
condujo a que ciertos mdicos del Centro de
ticas y su uso en el nio estudiado, conocimien-
Evaluacin sugirieran que, en las zonas de con-
tos sobre poliomielitis, comodidades en el hogar,
trol por observacin, los alumnos no vacunados
actividades de los padres fuera de la casa o en
de segundo grado se combinaran con la pobla-
la comunidad, nivel de ocupacin y educacin
cin vacunada para formar el grupo de estudio
de los padres, edad de la madre, ingresos anua-
que servira de comparacin con la poblacin
les, y una estimacin de las condiciones de vida
combinada de primero y tercer grados, que ac-
y del tipo de vecindad. Hay muchas cosas de
tuaba como testigos... Sin embargo, antes de co-
inters en los detalles de este informe de estudio;
menzar los anlisis, el personal del Centro de
no obstante, para los propsitos de este artculo,
Evaluacin consider que en las zonas de control
es suficiente resumirlo, especificando los facto-
por observacin era preferible tomar la misma
res que parecan tener una correlacin positiva
poblacin testigo que haba sido anunciada a los
con la participacin en el estudio de campo. Las
estados en el momento de su inscripcin en el
siguientes diferencias en los grupos de partici-
estudio, es decir, comparar la experiencia de
pantes, comparados con los no participantes
poliomielitis en nios vacunados de segundo
fueron significativas con un nivel de confianza
grado con la experiencia combinada de todos
del 99%.
los de primero y tercer grados. Es difcil combi-
1. La frecuencia de vacunacin contra virue- nar la incidencia en la poblacin vacunada y no
la, difteria y tos ferina tena una alta correlacin vacunada y conseguir una impresin clara del
con la participacin. efecto solo en la vacunada.
2. Los participantes afirmaron con ms fre- Se consideraron y rechazaron otros procedi-
cuencia que los no participantes, que "las inyec- mientos alternativos, por ejemplo el uso como
ciones siempre funcionan". grupo testigo de la porcin de primero y tercer
3. Era ms probable que las madres de los grados que indic su deseo de participar me-
participantes pasaran dos o ms tardes de la diante la entrega del impreso de consentimiento
semana en actividades fuera de casa, que las
de los padres. Este parece ser el grupo ideal
madres de los no participantes.
4. Era ms probable que las madres de los para su comparacin con los nios vacunados.
participantes hubieran completado el ciclo de Lamentablemente, la precisin de los datos so-
enseanza media, que las madres de los no par- bre el estado de participacin de los nios de
ticipantes. primero y tercer grados vara mucho segn la
5. Una proporcin mucho ms pequea de zona.
participantes tenan ingresos familiares inferio-
res a $US4.500. La tasa de participacin se incre-
RESUMEN DE LAS ESTIMACIONES SOBRE
mentaba constantemente segn aumentaban los
ingresos. LA EFICACIA DE LA VACUNA
6. Finalmente, la valoracin del entrevistador
de la calidad de la vecindad del entrevistado y El cuadro siguiente constituye un intento
la condicin de su vivienda estaba altamente co- de resumir las diferencias observadas en las
rrelacionada con el grado de participacin. Los diferentes etapas del estudio de la incidencia
de la poliomielitis entre los sujetos vacunados en las zonas de control mediante placebo y de
y los testigos. Este cuadro abarca cuatro fases 62% en las de control por observacin.
de anlisis en las cuales se procur eliminar Debido a que los datos indican que los casos
progresivamente ciertos casos que no pudieran clasificados como de parlisis bulboespinal son
considerarse con seguridad como casos de polio- clnicamente algo ms definitivos y producen
mielitis... un porcentaje ms alto de aislamiento de virus,
El primer paso consisti en examinar los datos la segunda etapa consisti en separar los casos
sobre la totalidad de casos notificados, la totali- de parlisis espinal de los de parlisis bulboespi-
dad de casos de poliomielitis, la totalidad de nal. El nmero de casos puramente bulbares era
casos sin parlisis, y la totalidad de casos de pa- demasiado pequeo para que se utilizara ade-
rlisis en las zonas de control mediante placebo cuadamente. En las zonas de control mediante
as como en las de observacin. A lo largo de placebo, la eficacia calculada en los casos de pa-
estas fases de eliminacin, hay un aumento pro- rlisis espinal fue de 60%, con un lmite inferior
gresivo en el porcentaje de eficacia demostrada. de 39%; en los pacientes con parlisis bulboespi-
No se hall una diferencia significativa en los nal fue de 94%, con un lmite inferior de 8 1 %
casos sin parlisis, y cualquier estimacin del (un resultado sumamente satisfactorio). En las
posible efecto en su tasa de aparicin no era zonas de control por observacin, la eficacia
fiable. Al eliminar estos casos, junto con aquellos calculada en el grupo de parlisis espinal fue
que no se consideraron como de poliomielitis, casi idntica, pero en el grupo de parlisis bul-
de modo que solo quedaran los casos de parli- boespinal fue solo de 50%, con un lmite inferior
sis, se obtuvo una estimacin de eficacia de 72% de 19%. Estas variaciones destacan la influencia
Cuadro 7. Estimaciones de la eficacia de la vacuna en las diferentes fases de anlisis.
Zonas de control mediante placebo Zonas de control por observacin
No.de casos Nivel % de eficacia No. de casos Nivel % de eficacia

. de _ _ de
Clasificacin diagnstica Vacu- Testi- signi- Esti- Lmite Vacu- Testi- signi- Esti- Lmite
nados gos ficacin mada inferior nados gos ficacin mada inferior
I. Total de casos
notificados 82 162 <0,001 49 36 76 439 <0,001 44 32
Total de casos de
poliomielitis 57 142 <0,001 60 49 56 391 <0,001 54 32
Total de casos de
parlisis 33 115 <0,001 72 61 38 330 <0,001 62 51
Total de casos sin
parlisis 24 27 NS - - 18 61 NS - -
11. Parlisis espinal 28 70 <0,001 60 39 20 199 <0,001 66 53
Bulboespinal 2 36 <0,001 94 81 15 100 <0,001 50 19
III. Confirmados por
laboratorio
Espinal 8 45 <0,001 82 65 7 127 <0,001 83 64
Bulboespinal 2 23 <0,001 91 68 9 71 <0,01 60 23
IV. Total de virus
positivos
Total 15 70 <0,001 80 65 20 210 <0,001 69 56
Tipo I 13 39 <0,001 68 41 14 114 <0,001 62 33
Tipo II 0 6 <0,05 100 33 2 34 <0,01 80 33
Tipo III 2 25 <0,001 92 72 4 62 <0,001 78 47
La diferencia de distribucin de casos sin parlisis no es significativa en cualquier fase del anlisis.
Debido al bajo nmero, los casos bulbares y mortales se han omitido.
Todos los casos mortales ocurrieron entre testigos.
Francis et al. 927
de los nmeros pequeos adems de las dife- cado de la diferencia entre el grupo vacunado
rencias en la gravedad del riesgo entre las po- y el testigo se redujo marcadamente.
blaciones de control mediante placebo y por El siguiente paso consisti en obtener una me-
observacin estudiadas. dida de la eficacia de la vacuna en todos los
Puesto que el grupo clasificado como parlisis casos de poliomielitis de los cuales se aisl un
poliomieltica (sobre todo en los grados ms be- tipo de virus especficamente identificado. No
nignos) puede tener casos no relacionados con se aceptaron solo datos serolgicos. De este
el virus de la poliomielitis, las siguientes pruebas modo se pudo evaluar la eficacia de la vacuna
se realizaron en casos que haban padecido in- contra la infeccin por diferentes tipos. En las
feccin por el virus de la poliomielitis, segn zonas de control mediante placebo, se encontr
haban demostrado los estudios de laboratorio. una eficacia de 68% contra el tipo I, de 100%
Estos casos representaban un alto nivel de con- con un nivel de significacin de 0,05 contra el
fianza en el diagnstico. De nuevo, se dividieron tipo II, y de 92% contra el tipo III. Estos resul-
en grupos espinal y bulboespinal. La eficacia tados estn de acuerdo con los descubrimientos
de la vacuna medida frente a la incidencia de anteriores que demostraron que los lotes de va-
los casos de parlisis espinal fue idntica en las cuna en general eran menos eficaces contra la
zonas de control por observacin y mediante enfermedad causada por el virus tipo I. En casos
placebo, de 83 y 82% respectivamente, con lmi- relacionados con virus identificados como de los
tes inferiores de efecto estimado de 64 y 65%, tres tipos, se not una eficacia de 80%. Aqu no
respectivamente. El hecho de insistir en los cri- se incluye una medida de la eficacia de los dife-
terios de laboratorio aparentemente elimin un rentes lotes de vacuna, aunque existen claras
nmero considerable de casos menos influidos diferencias. Estos datos representan los resulta-
por la vacuna y, en realidad, puede contener dos conjuntos obtenidos con los diferentes lotes
casos que no son de poliomielitis. Tal como en de vacuna empleados en las zonas de control
el anlisis anterior, la eficacia medida de casos mediante placebo.
de parlisis bulboespinal fue de 91 % en las zonas En las zonas de control por observacin se
de control mediante placebo y de 60% en las observ la misma tendencia con respecto a los
zonas de control por observacin, y el signifi- tipos individuales o al total, pero, como en el
Figura 1. Tendencia de los casos de parlisis entre los nios vacunados y sus grupos de testigos, 19 de junio al 31
de diciembre de 1954.
ZONAS DE CONTROL MEDIANTE PLACEBO ZONAS DE CONTROL POR OBSERVACIN

1201 120
co *
NADO
VACUNA tS?/
3 INSEGURA V I VACUNA

< 80 80IY INSEGURA ve^X
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40 80 120 0 100 200 300 400
NUMERO DE CASOS DE PLACEBO NUMERO DE CASOS DE CONTROL
caso de la mayor parte de los datos anteriores, Sin embargo, la confianza es ms alta en los
la eficacia calculada fue ms baja que en las zonas resultados obtenidos de las poblaciones estricta-
de control mediante placebo. mente controladas y casi idnticas a las de las
No es posible seleccionar de estos datos un zonas de control mediante placebo. Partiendo
valor numrico nico que exprese de manera de esta base, se puede sugerir que la vacunacin
completa la eficacia de la vacuna como experien- tena una eficacia de 80-90% contra la poliomie-
cia total. Si se toman los resultados de las zonas litis paraltica, de 60-70% contra la enfermedad
de observacin del estudio, se podra considerar causada por el virus tipo I, y de 90% o ms
que la vacuna tuvo una eficacia de 60-80% con- contra la enfermedad por los virus tipo II y tipo
tra la poliomielitis paraltica, de 60% contra la III. La estimacin sera ms segura si se hubiera
poliomielitis tipo I y de 70-80% contra la enfer- dispuesto de un nmero mayor de casos.
medad causada por los tipos II y III.
LA VIGILANCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
DE IMPORTANCIA NACIONAL1
Alexander D. Langmuir'
En la introduccin de su informe general so- tamento de Estadstica de la Oficina del Registro

bre la epidemia de clera de 1848-1849, William General, su extraordinaria productividad de-
Farr (1), el ms destacado de los epidemilogos mostr su fe inquebrantable en que las leyes
estadsticos, escribi: naturales rigen la ocurrencia de las enfermeda-
"Si un ejrcito extranjero desembarcara en la des, que estas leyes pueden ser descubiertas a
costa de Inglaterra, tomara todos los puertos travs de la investigacin epidemiolgica orde-
martimos ...asolara la poblacin durante el ve- nada y que, al descubrirlas, las causas de la epi-
rano y ...en el ao en que se apoderara del pas demia "admiten en gran medida el remedio".
asesinara a 53.293 hombres, mujeres y nios, Su existencia no transcurri en una torre de
...la tarea de registrar los muertos sera indes- marfil. Acept la responsabilidad de ocuparse
criptiblemente penosa; y esta pena no se vera de que se tomara accin sobre la base de sus
reducida por la circunstancia de que en la cala- anlisis. Por medio de sus informes semanales,
midad por describir, el agente de la destruccin
trimestrales, anuales y especiales fue un activo
fuera una pestilencia".
protagonista en las grandes controversias de su
Y continu en los siguientes trminos: poca. Era un creyente de la tradicin democr-
"Al seguir el clera a travs de su senda fatal, tica de que el dar a conocer los hechos a quienes
el investigador encuentra razones para con- necesitan conocerlos es la base para lograr la
solarse. Ve lugares de cada lado por donde ha accin efectiva.
pasado la epidemia, dejando a los habitantes El ejemplo de Farr establece un modelo para
en el completo goce de la salud y la total inmu- el desarrollo de servicios de estadsticas vitales
nidad. Y quizs no sea vana la esperanza de que en todo el mundo. Desde su poca, solo rara
un anlisis de los resultados de la ...(invasin) vez, si es que ha ocurrido, se ha igualado su
pueda ser el medio de mitigar, si no lo es de nivel en trminos de un uso prctico, inmediato
prevenir ...(otra); pues cualquiera que sea la
e imaginativo de las estadsticas para la defini-
causa inmediata del clera, resultar evidente
que en Inglaterra es seriamente letal solo en cin de problemas actuales y su control efectivo.
ciertas condiciones conocidas que admiten en Durante el decenio pasado se realiz en este
gran medida el remedio". pas un esfuerzo de recuperar parte del antiguo
y vital espritu de William Farr a travs del Pro-
Advierte luego al lector no aceptar las opinio- grama para la Vigilancia de Enfermedades
nes expresadas en el informe como "resultados Transmisibles de Importancia Nacional. Es un
finales" sino confiar plenamente en los datos gran honor que aprecio profundamente, el que
tabulares "ya que son directamente derivados se me haya concedido la oportunidad, como
de los resultados". Conferencista Cutter para 1962, de narrar en
Estas citas ms bien extensas, en el estilo flo- detalle el desarrollo de los conceptos actuales
rido de Farr, revelan solo inadecuadamente su sobre vigilancia, de describir algunos de los prin-
autntico carcter. Durante sus 40 aos de ser- cipales problemas que se han presentado y de
vicio pblico como superintendente del Depar- considerar algunos otros que pueden preverse
para el futuro inmediato. Al dar una mirada a
la gama de materias cubiertas por las distin-
Fuente: New England Journal of Medicine 268:182-192, 1963. guidas series de Conferencias Cutter se recibe
Conferencia Cutter sobre medicina preventiva, dictada en
la Escuela de Salud Pblica de Harvard, Boston, el 16 de la impresin de que incluso en esta poca de
mayo de 1962. reverencia a los smbolos de la medicina mo-
2
Jefe, Rama de Epidemiologa, Centro de Enfermedades
Transmisibles, Servicio de Salud Pblica, Departamento de
derna como el catter intravenoso y el milie-
Salud, Educacin y Bienestar de los Estados Unidos. quivalente, el hacer una presentacin sobre la
929
prctica general de la epidemiologa se encuen- En 1946 se inici un cambio fundamental en

tra sin embargo dentro del espritu de este ciclo las relaciones del Servicio de Salud Pblica con
de conferencias. los estados con la formacin del Centro de En-
El trmino vigilancia se ha elegido deliberada- fermedades Transmisibles. Comenzando con la
mente para describir este programa; no es organizacin de emergencia de guerra conocida
nuevo en el campo de la salud pblica, pero su como Control de la Malaria en Zonas de Guerra,
connotacin usual se ha aplicado a las personas el Centro fue concebido para convertirse en un
ms bien que a las enfermedades. La vigilancia, organismo grande, bien equipado y de un am-
cuando se aplica a una persona, significa su ob- plio nmero de personal con la funcin esencial
servacin de cerca para detectar los primeros de ayudar a los estados en el control de las en-
sntomas de infeccin sin restringir su libertad fermedades transmisibles (2).
de movimiento. Implica el mantener responsa- Con el fin de delegar esta responsabilidad, el
blemente una condicin de alerta, haciendo ob- Centro de Enfermedades Transmisibles necesi-
servaciones sistemticas y tomando la accin taba una fuente sistemtica de informacin
adecuada cuando sea indicada. No incluye las acerca de los problemas de enfermedades trans-
restricciones del aislamiento ni de la cuarentena. misibles del pas. El programa de vigilancia se
La vigilancia, cuando se aplica a una enferme- ha desarrollado a partir de esta necesidad y ha
dad, significa la atencin continua de la distribu- sido moldeado por los diversos problemas y
cin y las tendencias de la incidencia mediante emergencias que ha encontrado a su paso.
la compilacin, consolidacin y evaluacin siste- Los resmenes de las experiencias con cuatro
mtica de los informes de morbilidad y mortali- enfermedadesmalaria, poliomielitis, influenza
dad y otros datos pertinentes. Es inherente al y hepatitissirven de ilustracin.
concepto la divulgacin regular de los datos b-
sicos y sus interpretaciones, entre todos aquellos
que han contribuido y a todos los dems a quie- LA HISTORIA DE LA MALARIA
nes les resulta necesario este conocimiento. El
concepto, sin embargo, no abarca la responsabi- El primer programa nacional de importancia
lidad directa de las actividades de control; estas que tuvo a su cargo el Centro de Enfermedades
han recado tradicionalmente en las autoridades Transmisibles fue el Programa de Erradicacin
de salud locales y estatales, y actualmente an de la Malaria, el cual se bas en el rociamiento
ocurre as. intradomiciliario residual de DDT en cada uno
Algunos elementos del concepto actual de vi- de los 13 estados tradicionalmente malricos.
gilancia se ven claramente en las etapas iniciales Una larga experiencia y extensas encuestas rea-
de la historia del Servicio de Salud Pblica de lizadas a mediados del decenio de 1930 haban
los Estados Unidos y su Laboratorio de Higiene. establecido que la malaria era un problema
Los brillantes estudios de campo sobre la peste, endmico de profundas races en las secciones
la tularemia, la fiebre de las Montaas Rocosas, rurales de los llanos costeros del Golfo y del
la poliomielitis, la pelagra, la brucelosis, el tifus Atlntico y de la zona del delta del Mississippi.
y la influenza se llevaron a cabo en funcin de Adems, muchos miles de veteranos de la Se-
problemas locales de importancia nacional. Los gunda Guerra Mundial de regreso de frica,
vacilantes esfuerzos por establecer un sistema del Mediterrneo y del Pacfico empezaron a
efectivo de notificacin de morbilidad y el logro introducir cepas peculiarmente persistentes y
progresivo aunque lento del rea de Registro recidivantes de Plasmodium vivax. Muchos de es-
de Defunciones, la cual no lleg a cubrir el pas tos veteranos, durante sus licencias o despus
entero hasta 1933, constituyeron pasos bsicos de terminar el servicio, regresaban a zonas de
hacia la estructuracin de un programa nacional endemicidad bien conocida. El temor de un re-
de vigilancia. Aun siendo muy brillantes, estos torno cclico de la malaria era real para muchos
estudios de campo no eran sistemticos, y los malarilogos de experiencia. La disponibilidad
sistemas de notificacin de morbilidad y morta- del DDT presentaba una oportunidad desafian-
lidad se concibieron en gran medida dotados de te. Se inici un amplio programa de control en
una importancia documental a largo plazo ms colaboracin con los estados.
bien que como indicadores epidemiolgica- En realidad, este amplio programa de rocia-
mente significativos de los problemas actuales. miento de DDT estaba en marcha mucho antes
Langmuir 931
de que se organizaran servicios epidemiolgicos Los hallazgos de laboratorio fueron suficientes

efectivos, pero no se haba realizado una evalua- para confirmar la existencia de un caso genuino,
cin al da y completa de la dimensin del pro- pero la ocurrencia de dos o ms casos en relacin
blema. Cuando se iniciaron estudios epide- epidemiolgica unos con otros fue la base en
miolgicos en 1947, se revelaron hallazgos bas- ltima instancia para determinar la presencia
tantes sorprendentes. Las simples evaluaciones endmica. Estos nuevos criterios revelaron muy
de los informes de morbilidad y mortalidad pronto que la malaria como enfermedad end-
indicaron que estas medidas tradicionales conte- mica haba desaparecido del sur, probablemente
nan grandes errores. La mayor incidencia regis- antes de que comenzara el programa de DDT (3).
trada ocurri en Mississippi, Carolina del Sur y En la Figura 1 se sealan los principales acon-
Texas, pero estos tres estados seguan la prctica tecimientos de esta extraordinaria historia de la
de solicitar informes semanales sobre malaria malaria. El nivel alto y sostenido de 100.000
por nmero de casos atendidos ms bien que casos anuales durante los aos 30 se percibe en
por el nombre del paciente. Un sistema como general como la representacin de un fuerte
este estimula la exageracin. Los esfuerzos por subregistro. Amplias encuestas de la Works
justificar los diagnsticos mediante estudios de Progress Administration (WPA) (Administra-
laboratorio fallaron consistentemente. Comen- cin para el Progreso de las Obras Pblicas) en
zando en 1947, Mississippi modific sus requisi- aquel momento confirmaron la existencia de ta-
tos de notificacin. La incidencia baj de 17.764 sas parasitmicas o ndices de bazo de 50% o
casos a 914 en el primer ao, y las evaluaciones mayores, indicando una amplia infeccin end-
realizadas incluso entre dichos casos revelaron mica, en buena medida subregistrada.
que solo unos pocos podan confirmarse. Como se acaba de mencionar, sin embargo,
La adopcin de nuevos criterios para evaluar en algn momento entre 1935 y 1945 la malaria
la presencia de la malaria se torn imperativa. desapareci misteriosamente, mucho ms rpi-
Figura 1. M o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p o r m a l a r i a r e g i s t r a d a e n los E s t a d o s U n i d o s , 1932-1961.
PROGRAMA TVA DE CONTROL DE LA MALARIA

Manejo de agua, antilarvales y adulticidas
PROGRAMA WPA DE DRENAJE-CONTROL DE lJK MALARIA
i /-*" Medidas antilarvales P R C>GRAMA DE ZONAS DE GUERRA
- P a r a p roteger estudiantes militares medidas antilarvales
PR OGRAMA AMPLIADO
80.000 . Efecto p j*Pa An H A m a l a r i a re t r o a s d e r e a r e S O D D T .
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1932 1934 1936 1938 1940 1942 1944 1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1965
AOS
*En los aos posteriores comenzando en 1958 el total de defunciones registradas fue el siguiente: 1958 - 0,1959 - 1, 1960 - 0,1961 - 1.
damente de lo que la morbilidad registrada o la esta medida para el control (4). En 1955, sin
mortalidad indicaban. El ligero ascenso en la embargo, se adoptaron importantes planes para
curva de morbilidad en 1945 refleja el flujo in- la vigilancia nacional de la poliomielitis.
terno de veteranos infectados, pero el agudo Con el creciente entusiasmo por lograr el xito
descenso de 1947 y posteriormente, es artificial de la prueba de campo de Francis de la vacuna
y refleja la eliminacin de informes errneos. de formaldehdo inactivado, se hizo un esfuerzo
El descenso mayor ocurri claramente ms tem- por anticipar qu nuevos problemas se encon-
prano. traran y se percibieron dos muy importantes:
El agudo tope de la curva de 1951 y 1952 refle- las posibles fallas de la actividad de la vacuna y
ja la Guerra de Corea y la ocurrencia de varios la confusin causada por otras enfermedades
miles de casos entre veteranos que regresaron que se parecen a la poliomielitis. Se consider
antes de que se instituyera el tratamiento con la idea de la existencia de un problema de segu-
primaquina para todos los militares de regreso. ridad, pero fue descartada. Despus de todo,
Durante los ltimos cinco aos la incidencia esto haba sido motivo de inters el ao anterior,
de malaria registrada en todo el pas ha per- y la prueba de campo de Francis haba sido una
manecido por debajo de los 100 casos anuales. demostracin humana masiva de seguridad.
Actualmente, los estados llevan a cabo una deta- A las dos semanas del anuncio de los resulta-
llada investigacin epidemiolgica sobre cada dos de la prueba de campo, se present una
caso y notifican al Centro de Enfermedades crisis nacional sobre la seguridad de las vacunas.
Transmisibles como parte de un Programa esta- En la tarde del 25 de abril se registr un caso
blecido y continuo de Vigilancia de la Malaria. de poliomielitis paraltica en Chicago y durante
Casi todos los casos pueden explicarse clara- el 26 de abril, cinco casos adicionales en diversas
mente como importaciones. Ocurren a travs partes de California, entre nios que haban re-
del pas sin relacin con zonas anteriormente cibido la vacuna contra la poliomielitis produci-
endmicas. Solo ocasionalmente se presenta un da por un cierto fabricante. El intervalo entre
caso confirmado que no puede explicarse ms la inoculacin y la aparicin de sntomas oscil
que como autctono. entre cuatro y nueve das. En cada caso, la par-
La historia de la malaria en este pas debera lisis se haba producido primero en la extremi-
tener un efecto tranquilizante para los epide- dad inoculada.
milogos y administradores de salud. La enfer- La explicacin de estos casos no fue evidente.
medad que estaba profundamente arraigada en Se encontraron implicados varios lotes diferen-
grandes zonas del sur, desapareci en un solo tes de produccin. Los detallados protocolos de
decenio, debido en gran parte, si no totalmente, produccin se encontraban en orden. Los inter-
a un proceso natural ms que a medidas de salud valos entre la inoculacin y la parlisis parecan
pblica planificadas. Incluso el hecho de su de- cortos, incluso para la poliomielitis inoculada en
saparicin no comenz a apreciarse hasta des- animales de laboratorio. Se consider la posibi-
pus de que un amplio programa de control lidad de que la provocacin inespecfica de pa-
estaba en marcha por varios aos. Esta experien- rlisis hubiera sido inducida entre nios natural-
cia fue un importante factor que destac la ne- mente infectados o de que los seis casos fueran
cesidad de un sistema de vigilancia ms al da infecciones que simplemente coincidan, sin re-
y ms amplio. lacin con la vacuna. Sin embargo, algunos epi-
demilogos reconocieron los signos nefastos de
una epidemia de fuente comn, temiendo la
POLIOMIELITIS ocurrencia de muchos ms casos en una ola pre-
decible, determinada por el perodo de uso de
Al comienzo de su historia el Centro de Enfer- la vacuna implicada y el perodo de incubacin
medades Transmisibles comenz a trabajar acti- de la poliomielitis inoculada.
vamente en la poliomielitis. Un primer esfuerzo En la maana del 27 de abril, el Cirujano
de importancia se concentr en el control de General solicit al fabricante que retirara de cir-
moscas en caso de epidemias y como procedi- culacin todos los lotes de vacuna, a la espera
miento de control a largo plazo. En 1953 se de una investigacin completa. En esta crisis era
auspici una evaluacin nacional de gamma glo- crucial la necesidad de datos epidemiolgicos
bulina que indic la muy limitada utilidad de exactos y detallados sobre todos los casos asocia-
Langmuir 933
dos a las vacunas. El 28 de abril el Cirujano primero y segundo grados. Sin embargo, una
General orden el establecimiento del Programa pequea cantidad de la vacuna se haba distri-
de Vigilancia de la Poliomielitis en el Centro de buido comercialmente a travs de una gran
Enfermedades Transmisibles. parte del pas, y se haban registrado casos rela-
Se solicit a todos los funcionarios de salud cionados con la vacuna en 11 estados ms.
de los estados que organizaran la pronta inves- Se haca cada vez ms claro el origen comn
tigacin de todos los casos de poliomielitis que del problema. Ms del 80% de los casos podan
ocurrieran dentro de su jurisdiccin y notifica- ahora relacionarse con una marca de vacuna, la
ran los detalles, particularmente los relaciona- cual constitua menos del 10% del total de la
dos con la vacunacin previa contra la poliomie- vacuna distribuida. El reducido nmero de casos
litis (por telfono o por telgrafo) a la Unidad registrados en relacin con otras marcas de va-
de Vigilancia de la Poliomielitis establecida en cunas haba ocurrido a una frecuencia dentro
Atlanta, Georgia. Los virlogos, clnicos y epide- de la expectativa normal para esa fecha del ao.
milogos en posiciones oficiales y acadmicas Estos no revelaron la localizacin de parlisis
contribuyeron tambin a este centro nacional inicial en el lugar de la inoculacin, y los inter-
de informacin. valos entre la inoculacin y la aparicin de la
El 1 de mayo se envi por correo el primer enfermedad eran dispersos y no se situaban en
Informe de Vigilancia de la Poliomielitis a una el tope en una curva normal del perodo de
lista de ms de 200 personas, incluyendo a todas incubacin. No se indicaba por lo tanto una re-
aquellas que haban contribuido con datos y a lacin de estas vacunas con los casos.
todas las dems que tenan una responsabilidad As, mientras se acumulaba ms informacin
0 inters en el control de la poliomielitis. El in- cada da, el problema se iba delineando ms y
forme consisti primordialmente de una lista de ms. Se hizo cada vez ms claro que exista una
datos significativos sobre cada caso relacionado marca particular de vacuna involucrada, ms
con las vacunas. De esta manera, cada lector bien que las vacunas de todos los fabricantes.
poda hacer su propio anlisis y llegar a su pro- Aunque una revisin a fondo de todos los pro-
pia conclusin, en la cual se poda confiar, ya cedimientos de produccin e inocuidad era una
que, citando a Farr, los datos tabulados "se ha- exigencia evidente y, de hecho, se encontraba
ban derivado directamente de los resultados". en marcha en ese momento, se estimul a los
El mes siguiente se emiti una lista diaria de dems fabricantes de vacunas a seguir con la
informacin sobre nuevos casos incluyendo produccin. Si el programa de vigilancia no hu-
las correcciones y suplementos a los datos pre- biera existido y el patrn epidemiolgico no
viamente registrados sobre antiguos casos, para hubiera sido tan claro, muchos de los fabrican-
todas las personas incluidas en la lista de direc- tes de vacunas, y quizs todos, probablemente
ciones postales. Adems, se prepar y distribuy habran detenido la produccin.
un resumen y anlisis semanal de los hallazgos. Para finales de la primera semana de mayo
Estos informes y anlisis proporcionaron datos pareca que el problema se tena razonable-
regulares para los comunicados de prensa de la mente confinado, y poda predecirse con una
Oficina del Cirujano General. razonable confianza la ocurrencia de menos de
El 27 de abril se decidi solicitar el retiro de 100 casos totalmente relacionados con vacunas.
la vacuna sobre la base de los informes de seis Existan, sin embargo, informes perturbadores,
casos relacionados con vacunas. En la tarde del cuya importancia no estaba clara. En California
1 de mayo, cuatro das ms tarde, cuando se y en Idaho, los funcionarios de salud se encon-
emiti el primer informe de vigilancia, se haban traban realizando indagaciones sobre la fre-
registrado 22 casos relacionados con una marca cuencia de enfermedades febriles menores y mal
de vacuna; adems, se haban relacionado tres definidas que parecan estar ocurriendo entre
casos con una marca diferente. nios vacunados, de unos pocos das a una se-
El 7 de mayo el nmero de casos relacionados mana despus de la inoculacin. Si bien estas
con una marca de vacuna se haba elevado a 42, enfermedades se encontraban casi sin clasificar
y 7 con otras vacunas. Estos casos se encontraban clnicamente, el momento de su ocurrencia era
concentrados en California y en Idaho, donde poco usual para un tipo inespecfico de reaccin
se haba utilizado la mayor parte de la vacuna vacunal. La posibilidad de que representaban
en cuestin, en clnicas para nios escolares de infecciones abortivas con la cepa Mahoney de
poliovirus y eran por lo tanto infecciosas para tiempo de la incubacin normal en el contacto
otros, constitua una idea inquietante. infectado.
El 8 de mayo se diagnostic poliomielitis en Las curvas pronosticadas fueron determi-
una ama de casa de Tennessee de 28 aos, mien- nadas mediante la aplicacin de los datos ex-
tras se encontraba de visita en Atlanta. No haba perimentales de Bodian sobre el perodo de
sido vacunada, pero sus dos nios haban sido incubacin de la poliomielitis inoculada en ma-
inoculados con la marca de vacuna sospechosa cacos Cynomolgus (que se indica en la curva de
dos semanas antes y haban tenido ataques de la parte superior de la Figura 2) hasta la distri-
"amigdalitis", para lo cual se les haba adminis- bucin hipottica del uso de la vacuna. Esta dis-
trado penicilina. El 10 de mayo ocurri un caso tribucin no se conoca con precisin, pero la
similar en Atlanta. vacuna se puso a disposicin por primera vez el
Fue una coincidencia notable y afortunada 14 de abril y se retir el 27 del mismo mes.
que ambos casos ocurrieran en Atlanta, lugar Durante ese intervalo se distribuyeron alre-
en el que se haba usado tan solo una pequea dedor de 400.000 dosis. Para simplificar, se
cantidad de la vacuna en cuestin. De hecho, la asumi una distribucin horizontal de uso de
informacin se haba notificado informalmente esta vacuna.
al Centro de Enfermedades Transmisibles antes Para finales de la primera semana de mayo,
de hacerlo con los funcionarios locales de salud. la configuracin de la curva epidmica de los
Inmediatamente se hicieron verificaciones con 42 casos hasta entonces registrados justificaron
los epidemilogos de California e Idaho, donde la conclusin de que ocurrira un total de menos
se esperaba que ocurriera el nmero mayor de de 100 casos relacionados con vacunas. Para fi-
dichos casos de contacto, si es que en efecto nales de la segunda semana de mayo, cuando
habran de ocurrir. Para el medioda del 10 de se haban registrado nueve casos de contactos
mayo (hora de Atlanta) no se conoca ninguno familiares, se hizo una prediccin aproximada
de dichos casos, pero hacia la tarde, ambos esta- de que el total llegara a 100 o excedera ligera-
dos saban que tenan un problema. El oportuno mente esta cifra. En realidad, los finales totales
llamado de alerta desde Atlanta ilustra la impor- fueron de 79 para casos relacionados con vacu-
tancia del flujo bilateral de informacin inhe- nas, con 61 paralticos, y para casos de contacos
rente a la vigilancia nacional. familiares, 105, con 80 paralticos (5).
Los principales acontecimientos de abril y Se ha dedicado gran atencin a los aconteci-
mayo de 1955 se resumen en la Figura 2, la cual mientos relacionados con la poliomielitis en la
seala las curvas epidmicas de los casos de va- primavera de 1955 por dos razones: se han no-
cunados y contactos familiares junto con una tificado desde el punto de vista epidemiolgico
explicacin de las predicciones iniciales de la en forma limitada; y la experiencia durante la
dimensin del problema. emergencia y las relaciones que se desarrollaron
La curva del medio muestra las fechas de apa- por necesidad entre el Centro de Enfermedades
ricin de la parlisis en los 61 casos relacionados Transmisibles y los estados y muchos otros labo-
con vacunas. El primero ocurri el 23 de abril, ratorios y organismos de colaboracin en todo
y el pico se produjo el 27 del mismo mes. Sin el pas fueron decisivos en la formacin del Pro-
embargo, los nuevos casos continuaron hasta grama de Vigilancia del Centro de Enfermeda-
mayo, apareciendo unos pocosquizs de rela- des Transmisibles.
cin vacunal dudosaal final de mayo. Los 80 La vigilancia de la poliomielitis ha continuado.
casos de contactos familiares paralticos son un Semanalmente se producen informes regulares
poco ms dispersos. Los primeros dos casos apa- durante la temporada de poliomielitis y a inter-
recieron el 30 de abril y el 1 de mayo, seguidos valos de tres a cuatro semanas en el invierno.
de casos durante todo el mes de mayo y comien- La lista de informacin por correo se ha am-
zos de junio. Puede presumirse que la aparicin pliado e incluye actualmente ms de 700 perso-
posterior y la mayor dispersin de los casos de nas. Todos los estados cooperan en la mayor
contactos familiares tienen relacin con el pe- medida posible presentando un registro de casos
rodo de inoculacin doble involucrado. Haba individuales que incluye, adems de los datos
tiempo suficiente para que el nio inoculado generales de identificacin, la historia de vacu-
incubara la infeccin hasta el punto de conver- nacin, que es de importancia crtica. Aproxi-
tirse en un propagador, y haba adems el madamente 60 das ms tarde el estado presenta
Langmuir 935
Figura 2. Poliomielitis relacionada con vacuna de un fabricante, abril-junio de 1955.
10
8 PERIODO DE INCUBACIN EN 32
O MACACOS CYNOMOLGUS (BODIAN)
w |
5 H
4
0 5 10 15 20 25
rfUl l i l i
Intervalo en das desde la inoculacin a la parlisis inicial
Aprox. 400.000
L inoculaciones J
y en este perodo y
I I I I I 1 I I I I I I I I I I M I I II
15 20 25 30
ABRIL
10 CASOS VACUNADOS
(61 CASOS PARALTICOS)
8
REGISTRADOS
PRONOSTICADOS
2H
0 i
15
i i i i i i
20
-fl^flx
25 30
ABRIL MAYO
CASOS DE CONTACTOS FAMILIARES

(80 CASOS PARALTICOS)
REGISTRADOS
PRONOSTICADOS
TT nnn
10 15 20 25
n T
30
ABRIL JUNIO
un informe complementario en el que se verifica La tabulacin y el anlisis de esos datos han sido
el diagnstico, la presencia y la extensin de la de gran valor en la orientacin de las decisiones
parlisis y los datos adicionales de laboratorio, diarias y de los planes futuros para el control y
cuando se conocen. Se considera que el sistema eliminacin eventual de la poliomielitis.
de registro es esencialmente completo. Durante El progreso en los ltimos siete aos desde
los ltimos aos se han presentado informes que se dispone de la vacuna se describe en la
adicionales de 60 das sobre ms del 90% del Figura 3. Todos los problemas inicialmente pre-
nmero total de casos inicialmente registrados. vistos en la planificacin de la vigilancia de la
Figura 3. Tasas de incidencia anual de poliomielitis en los Estados Unidos,

1935-1961 (Fuente: Oficina Nacional de Estadsticas Vitales).
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~''\''" */ * Paralticos
i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
o 193536 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
*Se asume que los casos paralticos previos a 1951 representan un 50% del total.
poliomielitis, especialmente los asuntos de acti- mielitis en grandes sectores de la poblacin. Sin
vidad de la vacuna y de enfermedades que se duda alguna, en las poblaciones limitadas, tales
asemejan a la poliomielitis se han presentado, como estados o pases pequeos, han ocurrido
pero han sido resueltos. epidemias muy graves en algunos aos, precedi-
Antes de dejar de lado el tema de la poliomie- das y seguidas por perodos de incidencia rela-
litis, hay un asunto general que merece mencio- tivamente baja. En grandes poblaciones, tales
narse, ya que incluye las sutilezas del anlisis como la totalidad de los Estados Unidos u otras,
epidemiolgico que son siempre interesantes y sin embargo, no se ha manifestado ningn pa-
con frecuencia controvertidas. La Figura 2 trn cclico. Al contrario, las tendencias cre-
muestra la tendencia creciente de la poliomielitis cientes de la poliomielitis en los aos 40 y 50
que se inici a principios del decenio de 1940 y fueron parte de un fenmeno mundial relacio-
continu hasta comienzos del de 1950. Durante nado con el progreso del nivel de vida y la tasa
los ltimos siete aos la tendencia es de fuerte de nacimientos ascendente que sigui a la gran
descenso, con una ligera interrupcin en 1958 y depresin. La explicacin comnmente acep-
1959. tada es que con una mejor vivienda, la vida su-
La interpretacin de esta curva est en consi- burbana, un mayor acceso al agua y jabn y un
deracin. El descenso de los ltimos siete aos gran mejoramiento en la atencin de los bebs,
puede atribuirse confiablemente al uso ge- el momento de la primera exposicin a los antes
neralizado de la vacuna, o existe alguna otra omnipresentes poliovirus se ha postergado pro-
explicacin tal como una disminucin espon- gresivamente hasta una edad en la que el riesgo
tnea a causa de una periodicidad natural de de desarrollo de la parlisis es mayor. Nada ha
largo plazo de carcter desconocido? Tal idea ocurrido en este pas durante los ltimos siete
podra sugerir que el programa de vacuna tuvo aos que haya modificado estas relaciones eco-
poco o ningn efecto. Indicara tambin que lgicas bsicas. Por el contrario, ha habido un
la poliomielitis podra ser recurrente en forma mejoramiento progresivo en el nivel de vida.
epidmica grave durante el siguiente ciclo. La De esta manera, toda la evidencia habra sus-
consideracin es vlida y las implicaciones son tentado la prediccin de una continua tendencia
serias. hacia la elevacin de la incidencia a finales de
En mi opinin no existe una base slida para los aos 50 y comienzos de los 60 si no se hubiera
la hiptesis de ciclos de largo plazo en la polio- introducido otro factor, como el programa de
Langmuir 937
vacunacin que afectara esta situacin. No hay campo de emergencia. Todos los laboratorios
evidencia que pruebe un descenso. Por lo tanto, de los departamentos de salud de los estados y
es conservadora la seleccin de la evidencia pro- muchos laboratorios colaboradores del Centro
medio de cinco aos desde 1950 hasta 1954 Internacional de la Gripe de la OMS para las
como nivel de comparacin con las cifras actua- Amricas dirigidos por el Laboratorio de Virus
les. Este promedio para casos paralticos fue de y Rickettsias del Centro de Enfermedades
22.706, dando una tasa del 14,6 por 100.000. Transmisibles recibieron tambin la alerta. Los
El promedio para el perodo de cinco aos de servicios centrales del Laboratorio y la disponi-
1957 a 1961 fue de 3.249 casos, dando una tasa bilidad de las cepas estndar y antisueros de
de 1,8. Esto constituye una reduccin en las tasas diagnstico se dieron a conocer pblicamente.
del 87,4%, la cual puede atribuirse muy sustan- El 9 de julio se puso en circulacin el primer
cialmente, si no completamente, al programa de informe formal de vigilancia de la influenza
vacunacin. como labor conjunta de las ramas de Epidemio-
loga y del Laboratorio del Centro. A partir de
INFLUENZA entonces, el informe se public dos veces por
semana durante los meses de verano, y luego
Comenzando con el trabajo de Frost (6) du- semanalmente cuando la epidemia estaba en
rante la pandemia de influenza de 1918 y des- marcha. El informe presentaba extensos res-
pus de la misma, el Servicio de Salud Pblica menes de datos epidemiolgicos descriptivos a
ha estado interesado por mucho tiempo en la medida que se reciba la informacin. Los hallaz-
epidemiologa descriptiva de la influenza. Son gos de laboratorio se aadan tan pronto se dis-
notables los estudios extensos de Collins (7), que pona de ellos. Los resmenes de la propagacin
incluyen encuestas de morbilidad y anlisis de internacional de la infeccin constituan una de
mortalidad en exceso. Incidentalmente, Farr (8) las secciones importantes
utiliz esta tcnica en 1847. Pero no fue hasta El mantenimiento de la vigilancia de una en-
1957 que el Servicio de Salud Pblica asumi fermedad tal como la influenza epidmica, que
una posicin de activo liderazgo en un intento implic decenas de millones de casos en el pas,
por controlar la influenza. present problemas estadsticos especiales. El
Con los informes de influenza epidmica que registro y recuento de casos individuales, prc-
se origin en China y se propag desde Hong tica que an se mantiene en algunas zonas, es
Kong, y con la identificacin de la cepa A2 (asi- evidentemente una tarea de difcil manejo, lenta
tica) inmunolgicamente precisa, la pandemia y de valor limitado. Se usaron varios ndices ms
mundial prevista por mucho tiempo estaba muy efectivos, entre los cuales se incluyeron los si-
cerca. El Cirujano General orden que se llevara guientes:
a cabo un amplio programa nacional (9), que
inclua instar a los fabricantes de productos Informes narrativos simples de epidemias y
farmacuticos a implantar un programa inten- brotes.
Informes de prensa sobre la reconocida pre-
sivo de produccin de vacuna monovalente
valencia de la influenza en una ciudad o en un
usando la nueva cepa asitica. La American Me- condado, medida por el cierre de escuelas o por
dical Association (Asociacin Mdica America- un ausentismo creciente en la industria.
na), la American Hospital Association (Asocia- Informes sistemticos de ausentismo entre los
cin Americana de Hospitales) y la Association empleados de una industria grande, de servicio
of State and Territorial Health Officers (Asocia- pblico nacional.
cin de Funcionarios de Salud de los Estados y Anlisis actualizados del exceso de mortalidad
Territorios) se unieron para realizar un propor influenza y neumona notificada semanal-
grama educativo para mdicos, personal de hos- mente por 108 ciudades.
pitales y trabajadores de salud con el fin de pre- Anlisis actualizados de las tasas de enferme-
dades respiratorias agudas de la National Health
pararse para la emergencia prevista. Un pro-
Survey (Encuesta de Salud Nacional).
grama de vigilancia de influenza asignado al
Centro de Enfermedades Transmisibles fue El recuento total de la pandemia de influenza
parte intrnseca de este plan nacional. asitica de 1957 ha sido publicado (9-11). Los
A mediados de junio todos los epidemilogos primeros brotes se reconocieron a principios de
del Centro fueron alertados para tareas de junio entre las tripulaciones de buques navales
en Newport, Rhode Island, e independiente- informes recibidos de la Unidad de Vigilancia

mente en varias bases de California. La propa- de la Influenza revelaron que para mediados
gacin fue ms evidente en California cuando de diciembre la epidemia haba afectado a todo
se produjeron agudos brotes entre el personal el pas.
naval de tierra, y entre grupos de estudiantes La experiencia de 1957 con la pandemia de
que asistan a campos de orientacin juvenil y influenza asitica y con las epidemias subsi-
conferencias especiales donde se encontraban guientes han centrado de nuevo la atencin en
congregadas grandes cantidades de personas en la necesidad de adoptar una accin organizada
lugares muy concurridos. para lograr un control ms efectivo. La morta-
El 26 de junio un grupo de 1.688 delegados lidad por neumona-influenza en 108 ciudades
de 43 estados y un pas extranjero se reunieron de los Estados Unidos para el perodo de media-
en una conferencia religiosa en Grinnell, Iowa. dos de 1956 a abril de 1962 se indica en la Figura
Las instalaciones universitarias normalmente 4. Sobresalen las dos olas de mortalidad de la
albergaban a unos 800 estudiantes. Un grupo pandemia asitica de 1957-1958. El ao si-
de 100 delegados de California haba fletado guiente solamente ocurri un ligero exceso de
un coche ferroviario para el viaje. En el camino mortalidad el cual se relacion con la actividad
se produjeron varios casos de influenza. A su de las cepas tanto A 2 como B. Desde enero hasta
llegada, estos 100 delegados se mezclaron cuida- marzo de 1960 se produjo una fuerte epidemia
dosa y ordenadamente entre los 1.600 restantes de influenza de A 2 , particularmente severa en
en un verdadero espritu de compaerismo. el sur de California, que haba sido la gran ex-
La epidemia subsecuente fue explosiva. Para cepcin en 1957. El invierno de 1960-1961
el 1 de julio haban ocurrido unos 200 casos transcurri esencialmente exento de influen-
clnicos de influenza. La conferencia se inte- za epidmica, pero durante el invierno de 1961-
rrumpi totalmente, y las delegaciones separa- 1962 hubo una extensa epidemia de influenza
das, cada una con la infeccin ya bien estableci- B; de hecho, la gravedad de esta epidemia, me-
da, comenzaron a regresar a sus hogares, propa- dida por el exceso de mortalidad, fue la mayor
gando as an ms la nueva cepa de virus a de cualquier epidemia de influenza B desde
travs del pas. 1936.
La conferencia Grinnell fue sin duda tan solo Aunque la mortalidad por neumona-in-
un ejemplo individual, aunque muy vivido, de fluenza es el ndice ms sensitivo para describir
la forma de propagacin y de la extensa siembra una epidemia de influenza, estas cifras no refle-
del nuevo virus que seguramente ocurri. Du- jan verdaderamente la cuota total de vctimas
rante todo el verano, sin embargo, los brotes de la enfermedad. La influenza es con frecuen-
de influenza no presentaron la tendencia a pro- cia letal entre las personas de edad y los pacien-
pagarse a nivel de la comunidad y quedaron tes de una enfermedad crnica aunque puede
confinados, con pocas excepciones, a los grupos aparecer una amplia variedad de diagnsticos
de densa poblacin. en los certificados de defuncin. El total de ex-
Una de dichas excepciones ocurri en la pa- ceso de mortalidad es sin duda una medida ms
rroquia de Tangipahoa, Louisiana, donde las precisa de los costos en trminos de defunciones
escuelas abren temprano en agosto para que los atribuibles a la influenza. Tomando juntos el
nios puedan salir a la recoleccin de fresas en perodo de seis meses de octubre 1957 a marzo
la primavera. En estas escuelas se desencadena- 1958, y el perodo de tres meses de enero a
ron brotes sbitos a las dos semanas de la aper- marzo de 1960, el exceso de mortalidad asciende
tura. Esta experiencia constituy un augurio de a 86.000 defunciones. Aproximadamente las
los acontecimientos que siguieron cuando el pados terceras partes de estos pacientes tenan 65
trn normal de asistencia escolar comenz a o ms aos de edad, y el 25%, de 45 a 64 aos.
principios de septiembre (12). Solo una tercera parte de los casos fueron clasi-
La siembra inicial haba sido suficiente. Para ficados en los registros de defunciones como
mediados de septiembre aparecieron epidemias neumona-influenza; la mitad de ellos se haba
simultneamente, en gran parte entre nios es- atribuido a enfermedad cardiovascular-renal, y
colares, en todas partes del pas. No era ya po- el 15% a otras causas.
sible seguir el rastro de la propagacin como lo Este hecho notable de un exceso de 86.000
haba sido tan vividamente en junio y julio. Los defunciones constituye la base para la recomen-
Langmuir 939
Figura 4. Defunciones por neumona-influenza en 108 ciudades de los Estados

Unidos (preparada por el Dr. Robert . Serfling, Jefe de la Seccin de Estadsticas,
Divisin de Epidemiologa, Centro de Enfermedades Transmisibles).
PRONOSTICADAS
100
"* 1957 ' 1958 ' 1959 ' 1960 ' 1961 ' 1962 ' 1963
dacin del Comit Asesor del Cirujano General de actividades. No fue hasta 1950 que la enfer-
sobre el control de la Influenza de estimular la medad se hizo de notificacin comn, y solo
inmunizacin anual de los ancianos y de los afec- en 1954 empez a ser notificada por todos los
tados por enfermedades crnicas. Puesto que se estados.
reconoce que muchos estudios recientes han de- Comenzando en 1950, el Centro de Enfer-
mostrado el valor protector de las actuales vacu- medades Transmisibles empez a tomar parte
nas contra la influenza, lo ms razonable es su- activa en investigaciones epidemiolgicas de
poner que la inmunizacin de los grupos en campo sobre la hepatitis. Muchos brotes se
mayor riesgo de muerte proveeran una firme propagaron por contacto, describindose unas
medida de proteccin. No se han concebido pocas epidemias transmitidas por el agua. Se
campaas masivas de inmunizacin, sino ms realizaron esfuerzos para evaluar la gamma-
bien que la inmunizacin anual de los ancianos globulina en la profilaxis de la enfermedad, con
y los afectados por enfermedades crnicas debe- un xito limitado. Un anlisis retrospectivo de
ra convertirse en una rutina aceptada de buena las estadsticas de morbimortalidad ayud a
prctica mdica y geritrica. caracterizar el problema (13), pero no se em-
prendi una vigilancia sistemtica hasta 1960.
Al comienzo, se pusieron en circulacin infor-
HEPATITIS mes trimestrales resumiendo las tendencia ac-
tuales y dando las noticias importantes; ms
La historia de la hepatitis desde el punto de recientemente, se ha intentado publicar un ca-
vista de la salud pblica ilustra el grado al cual lendario mensual de notificacin.
las rigideces de la tradicin, la inestabilidad Durante los dos ltimos aos han ocurrido
de la moda y la falta de datos epidemiolgicos varios hecho de considerables consecuencias. El
sistemticos pueden obstaculizar el progreso. ao de 1961 fue un ao rcord, con 72.000 casos
Esta enfermedad, o ms bien esta mezcla de registrados. La gravedad de la hepatitis srica,
enfermedades especficas, ha sido largamente resultado de tcnicas deficientes de esteriliza-
reconocida como un problema militar de salud cin, se demostr vividamente en un brote que
importante, algunas veces decisivo en las cam- involucr ms de 40 casos y 15 defunciones en
paas; sin embargo, solo en los 10 15 ltimos la prctica de un solo mdico. Se estableci por
aos las autoridades de salud han aceptado que primera vez en este pas la importancia de los
el problema ha penetrado dentro de su esfera mariscos crudos, tanto ostras como almejas,
como factor ocasional de la propagacin de la Figura 6. Tasas de casos y defunciones por hepatitis
hepatitis infecciona. Estos y otros hechos han vrica en los Estados Unidos, 1952-1960 (tasa mensual
llegado a reconocerse por lo menos en parte ajustada a una base anual).
como resultadoy en varios casos como resul-
50 . A. Escala aritmtica i
tado directodel programa de vigilancia, tanto
40
a nivel nacional como de los estados. \ TASA DE CASOS A
La Figura 5 muestra la incidencia de casos 30

de hepatitis registrados desde 1954 hasta el pre- 20 - h
sente. Obsrvese la variacin estacional, con 10
la ms alta frecuencia en los meses de invierno TASA DE DEFUNCIONES
0
y la ms baja durante el verano. Una periodici- '1952' '53 ' '54 ' '55 ' '56 ' '57 ' '58 ' '59 '1960
dad de siete aos es tambin evidente; los picos
se produjeron en 1954 y 1961. Un patrn rt- B. Escala logartmica
mico semejante le hubiera resultado fascinante TASA DE CASOS *
a William Farr y a todos los tericos de las epi-
demias anteriores, puesto que un fenmeno
regular debe regirse por leyes naturales rela-
tivamente simples y sera ideal que pudieran
concebirse.
Una comparacin de las tendencias de la mor-
bilidad y de la mortalidad revela una conclusin
1
epidemiolgica que es sorprendente para mu- 0.8
TASA DE DEFUNCIONES
chos. La Figura 6 muestra las tasas mensuales 0.6
0.4
de incidencia registradas, en escalas tanto arit-
mticas como logartmicas, para casos y defun- 0.2
ciones atribuidas a la hepatitis vrica de 1952 a
1962. Aunque el cambio estacional puede variar 1952 '53 '54 '55 '56 '57 '58 '59 1960
hasta 3:1 y la extensin entre el pico y la mxima
depresin en la periodicidad a largo trmino
vara hasta 7:1, la tasa de mortalidad a travs
de todo ese perodo es esencialmente constante. la prevalencia de hepatitis infecciosa. Incluidos
No se observa ninguna variacin estacional o entre los datos se encuentra tambin por su-
peridica. puesto un nmero desconocido de casos de he-
Se reconoce ampliamente que las variaciones patitis srica que probablemente ocurren a una
en la curva de incidencia reflejan variaciones en tasa muy constante. La constancia de la curva
de mortalidad revela que la mayora de las
muertessi no todasatribuibles a la hepatitis
deben ser resultado de la hepatitis srica y que
Figura 5. Casos de hepatitis infecciosa registrados en
los Estados Unidos desde 1954, por perodos de cuatro
la hepatitis infecciosa muy raras veces es fatal,
semanas. si es que lo es en absoluto.
Al final del invierno de 1961 el Dr. William
9.000 Dougherty, epidemilogo del Estado de New
8.000 Jersey, notific que la incidencia de la hepatitis
7.000 en su estado era predominantemente en la po-
blacin adulta. Al principio atribuy esta obser-
6.000
t\ vacin al nfasis reciente en la notificacin de
5.000-
< 4.000-
l\ enfermedades transmisibles por hospitales. El
Centro de Enfermedades Transmisibles reco-
3.000-
mend mayor investigacin, y pronto se hizo
2.000-
evidente que la observacin era real. Los pedia-
1.000-
tras no vean la enfermedad; los internistas s
0
1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 la vean. Algunas investigaciones de campo ms
intensivas en zonas seleccionadas de alta inci-
Langmuir 941
dencia en la poblacin adulta revelaron que una epidemilogos, sin embargo, es que la inmuniza-
alta proporcin de los pacientes, el 50% o ms, cin del segmento ms importante de la pobla-
registraban una historia de consumo de almejas cin, los nios menores de un ao de edad y en
crudas 20 a 40 das antes de la aparicin. Los edad preescolar, no ser completa ni se manten-
datos de control acerca de un consumo similar dr indefinidamente. El entusiasmo actual
de almejas crudas entre adultos residentes en puede disminuir. Despus de unos pocos aos,
los mismos vecindarios revelaron unas tasas de pueden surgir y crecer concentraciones aisladas
consumo del orden del 15% o menos. de nios deficientemente inmunizados. Puede
La investigacin se extendi entonces pro- esperarse que se desarrollen epidemias entre
gresivamente a otras zonas, con resultados si- dichos grupos, quizs de una gravedad sin pre-
milares. As, poda incriminarse a las almejas cedentes. Las herramientas se encuentran a
crudas, pero el rastreo de los orgenes de estas mano a travs de la administracin masiva de
almejas contaminadas demostr ser ms difcil. la vacuna oral para frenar tales brotes, pero se
Un equipo mixto de New Jersey y del Centro requiere gran presteza en el reconocimiento,
de Enfermedades Transmisibles, dirigido por precisin en el diagnstico y rapidez en la accin
el Dr. D. A. Henderson, comenz un segui- administrativa si se quieren prevenir docenas o
miento de los orgenes de varios cientos de casos. incluso centenares de casos. Cuando un caso
Lentamente, la evidencia se concentr en Rari- confirmado de poliomielitis ocurra en el futuro,
tan Bay. El 1 de mayo esta zona se cerr oficial- la reaccin deber ser similar a la que se asocia
mente a la pesca de mariscos (14, 15). hoy con la viruela.
La influenza continuar su patrn de epide-
EL FUTURO mias cclicas en el mundo y continuar recla-
mando su cuota peridica de exceso de mor-
Claramente, no es funcin de la vigilancia pre- talidad, buena parte de la cual es prevenible.
decir el futuro a largo plazo, pero resulta apenas Debe estimularse que en general se acepte la
prudente prever los problemas inmediatos que prctica de inmunizacin de los ancianos y los
pueden esperarse sobre la base de hechos actual- afectados por enfermedades crnicas. La exten-
mente conocidos y conceptos actualmente acep- sin del programa a cantidades cada vez mayo-
tados, si bien algunos pueden ser errneos. Las res de personaspor ejemplo, aquellos entre
limitaciones del tiempo fuerzan la restriccin de los 45 y 64 aos de edades un lgico paso
los comentarios a los cuatro ejemplos presentados. hacia adelante. Los mtodos para asegurar los
La malaria ha dejado de ser un problema en componentes antignicos correctos de la va-
este pas, y no lo ser a menos que ocurran cunaes decir, correctos para las prximas epi-
grandes cambios en el nivel de vida. Continuar demias, no las pasadaspresentan un desafo
un nivel de aproximadamente 100 casos confir- real para los influenzlogos.
mados anualmente y podra aumentar segn el La hepatitis seguir declinando en incidencia
flujo interno y externo de viajerosmilitares y durante los tres prximos aos y luego aumen-
civiles, estadounidenses y extranjerosde todas tar de nuevo, de acuerdo con su ciclo de siete
partes del mundo. La Organizacin Mundial de aos. No se cuenta an con medidas prcticas
la Salud y el programa de ayuda externa de los para influir sobre este fenmeno caracterstico.
Estados Unidos se encuentran ahora compro- Obviamente, el desarrollo de una vacuna efecti-
metidos en una campaa de erradicacin mun- va, constituira dicha medida de control. El nivel
dial de la malaria. El actual Programa de Vi- constante de defunciones resultantes de la hepa-
gilancia de la Malaria podra servir de ndice titis srica presenta un desafo muy real para
aproximado del xito de este esfuerzo. aquellos que utilizan el enfoque de la vigilancia.
La poliomielitis entra ahora en una nueva La epidemiologa ms bsica es capaz de descri-
fase. Las vacunas de administracin oral se estn bir y definir este problema. La vigilancia de la
usando extensamente en una amplia variedad hepatitis en los adultos, incluyendo los estudios
de campaas. La inmunidad de la poblacin me- diseados para distinguir la hepatitis srica de
jorar sustancialmente. Si las vacunas se usan la hepatitis infecciosa, debera agudizar la de-
con la suficiente extensin y sensatez, la tenden- teccin de brotes futuros derivados de tcnicas
cia declinante deber acelerarse, aunque esto estriles deficientes y otras causas que son ac-
puede ser difcil de medir. El temor de muchos tualmente poco claras.
CONCLUSIONES Referencias
Al limitar los c o m e n t a r i o s sobre la vigilancia (1) Farr, W. Cholera epidemic, 1848-1849. En:
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Volume of Selections from the Reports and Writings of. Lon-
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cionales i m p o r t a n t e s . D e b e h a c e r s e m e n c i n d e (2) Andrews, J. M. United States Public Health
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(3) Andrews, J. M., G. E. Quinby y A. D. Langmuir.
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Paralytic Poliomyelitis as Used in the United States, 1953:
n a d o d e estados voluntarios y otros o r g a n i s m o s Report of the National Advisory Committee for Evaluation
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gativas c o n t r a d a s e n hospitales se e n c u e n t r a n (Public Health Monograph No. 20.)
e n p r o g r e s o d e s d e hace varios aos. N o se h a n (5) Langmuir, A. D., N. Nathanson y W. J. Hall.
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iniciado a n esfuerzos p o r establecer p r o g r a m a s 1955. AmJ Public Health 46:75-88 1956.
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(7) Collins, S. D. Review and study of illness and
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nales. Su vigilancia cae c l a r a m e n t e d e n t r o del Public Health Monogr No. 48, 1957, pgs. 1-86.
m b i t o d e las responsabilidades del C e n t r o d e (8) Farr, W. Cholera epidemic, 1848-1849. En: Vital
E n f e r m e d a d e s Transmisibles. Q u e d a m u c h o Statistics: A memorial volume of selections from the reports
and writings of Editado por N. A. Humphreys. Lon-
p o r hacer. dres, E. Sanford, 1885, pg. 330.
H e i n t e n t a d o sealar en esta conferencia q u e (9) Burney, L. E. et al. Asian variant: influenza:
c o n t i n a n existiendo m u c h a s e n f e r m e d a d e s type A. Public Health Rep 73:99-178, 1958.
transmisibles d e i m p o r t a n c i a nacional. A u n q u e (10) Trotter, Y., Jr. et al. Asian influenza in United
States, 1957-1958. AmJ Hyg 70:34-50, 1959.
en cierta f o r m a p a s a d a s d e m o d a , son clara-
(11) International Conference on Asian Influenza.
m e n t e a s u n t o s sin resolver. Al enfocar estos p r o - University of California School of Medicine and Ins-
blemas, los principios d e William F a r r son tan titute of Allergy and Infectious Diseases, National Ins-
p l e n a m e n t e aplicables hoy c o m o lo f u e r o n hace titutes of Health, U.S. Public Health Service. Am Rev
u n siglo. La base d e u n a vigilancia efectiva es el Resp Dis 83:1-219, 1961.
(12) Dunn, F. L., D. E. Carey, A. Cohn y J. D.
flujo d e d o b l e va, c o r r i e n t e y preciso, d e in- Martin. Epidemiologic studies of Asian influenza in
f o r m a c i n e n t r e todos los q u e t i e n e n n e c e s i d a d Louisiana parish. AmJ Hyg 70:351-371, 1959.
d e ella. (13) Sherman, I. L. y H. F. Eichenwald. Viral hepa-
C u a n d o s u r g e n g r a n d e s p r o b l e m a s d e salud, titis: Descriptive epidemiology based on morbidity and
mortality statistics. Ann Intern Med 44:1049-1069,
alguien d e b e t o m a r decisiones. Esta n o es res-
1956.
ponsabilidad bsica del e p i d e m i l o g o . Las con- (14) Dougherty, W. J. y R. Altman. Viral hepatitis
sideraciones administrativas, polticas y tcnicas inNewJersey, 1960-1961. AmJ Med 32:7 04-7 36,1962.
d e b e n t a m b i n pesarse. Es funcin d e los e p i d e - (15) Henderson, D. A. Relationship of infec-
milogos p r e s e n t a r los h e c h o s a q u i e n e s t o m a n tious hepatitis to consumption of raw clams from Rari-
tan Bay. Trabajo presentado en la Conference in the
las decisiones. Matter of Pollution of the Interstate Waters of Raritan
U n a b u e n a vigilancia n o n e c e s a r i a m e n t e ase- Bay (New Jersey-New York) and Its Tributaries.
g u r a q u e las decisiones sean las correctas, p e r o Nueva York, 22 y 23 de agosto de 1961.
r e d u c e las posibilidades d e e r r o r e n las mismas.
CONTROL EPIDEMIOLGICO SELECTIVO EN LA
ERRADICACIN DE LA VIRUELA 1
William H. Foege, 2 J. Donald Millar 3 y J. Michael Lae 4
En el Programa de Erradicacin de la Viruela en el centro y oeste de frica, en

el otoo de 1968 se introdujo un cambio de estrategia. Se dio alta prioridad a la
eliminacin de los focos de viruela en lugar de limitar las actividades a una vacuna-
cin masiva. Los progresos del programa a partir de septiembre de 1968 muestran
que el cambio de enfoque condujo a actividades de vigilancia activa con las que se
descubrieron ms casos de viruela que con el sistema de notificacin oficial. Todos
los brotes conocidos de viruela se investigaron en 1969. Las vacunaciones totales
no fueron afectadas por el cambio de estrategia. El ataque a los focos de viruela
logr impedir en 1969 el incremento estacional previsible y dio como resultado una
interrupcin de la transmisin de la viruela en el centro y oeste de frica.
INTRODUCCIN fermedades ms contagiosas. Pocas veces las

personas infectadas transmiten la enfermedad
La creencia de que la viruela es una de las a ms de dos o tres personas en promedio, y
enfermedades ms contagiosas (1, 2) a menudo casi siempre la transmisin ocurre dentro del
ha dado por resultado campaas nacionales de propio domicilio. Adems, la viruela tpica-
vacunacin sistemtica para incrementar la mente solo afecta a un porcentaje pequeo de
inmunidad en todas las regiones geogrficas, pueblos al mismo tiempo. El examen de un dis-
independientemente de que la regin est o no trito con viruela endmica en la India revel
afectada por la viruela. En el pasado, muchos que, al mismo tiempo, ni siquiera el 1% (20 de
programas de erradicacin se planificaron solo 2.331) de los pueblos estaban afectados por la
sobre la base de las caractersticas de la pobla- viruela y, en el punto inferior, solo siete pueblos
cin, olvidndose la distribucin de la viruela (0,3%) tenan casos de viruela (4). La evolucin
en la poblacin. Los programas de erradica- lenta de los brotes y la agrupacin de los mismos
cin se consideraron equivalentes a los progra- indica que un enfoque epidemiolgico de la in-
mas masivos de vacunacin. Recientemente, en terrupcin de la transmisin puede tener un
1964, un Comit de Expertos de la Organiza- mrito particular. Por ltimo la estacionalidad
cin Mundial de la Salud afirm que "el objetivo de la ocurrencia de la viruela es tal que, en cierto
...ha de ser la cobertura del 100% de la pobla- perodo del ao (durante el perodo de baja
cin" (3). Un enfoque epidemiolgico basado incidencia), la interrupcin de la transmisin
especficamente en la interrupcin de la trans- sera fcilmente realizable.
misin haba recibido poca atencin por parte En enero de 1967, 20 pases del centro y oeste
de los pases endmicos. de frica iniciaron un programa regional coor-
Observaciones de campo recientes han de- dinado de erradicacin de la viruela, con apoyo
mostrado que la viruela no es una de las en- tcnico y material de la Agencia para el Desarro-
llo Internacional (EUA), los Centros para el
Control de Enfermedades (EUA) y la Organiza-
Fuente: American Journal of Epidemiology 94( 1):311-315,
1971. cin Mundial de la Salud. Hasta julio de 1968,
'Programa de Erradicacin de la Viruela, Centros para el en los 20 pases del rea haban sido vacunadas
Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, E.U.A. 47 millones de personas, aproximadamente el
2
Director, Programa de Erradicacin de la Viruela, Centros
para el Control de Enfermedades. 40% de la poblacin. Sobre la base del bien es-
3
Director, Divisin de Servicios Estatales y de la Comuni- tablecido patrn estacional, se prevea que en
dad, Centros para el Control de Enfermedades.
4
Ayudante del Director, Divisin de Servicios Estatales y el centro y oeste de frica la viruela alcanzara
de la Comunidad, Centros para el Control de Enfermedades. un mnimo en septiembre y octubre. Durante
943
el perodo 1960-1967, la razn media entre los salud (malaria, lepra), otros funcionarios (profe-
casos conocidos en septiembre y los casos cono- sores, carteros rurales, personal de proyectos
cidos durante los 11 meses siguientes era de agrcolas), autoridades locales (jefes de pobla-
1:27. La razn entre los casos conocidos en abril dos), y agencias voluntarias, tales como misiones.
(el perodo estacional ms alto) y los casos cono- Algunos pases establecieron proyectos de vigi-
cidos durante los 11 meses siguientes era de 1:5. lancia activa especial en las regiones sospechosas
Por lo tanto, los equipos de control epidemiol- de viruela. El personal del proyecto visit a cada
gico podran utilizarse de forma ms eficiente jefe de poblado de las regiones sospechosas o
durante el otoo, es decir, el perodo de ms realiz bsquedas exhaustivas de casa en casa
baja transmisin. para localizar a los pacientes e inmunizar a las
Se decidi emprender las actividades de con- personas sin vacunar.
trol epidemiolgico como una medida priorita-
ria, aunque se redujeran los esfuerzos de vacu- Investigacin de brotes
nacin masiva. A comienzos de septiembre de
1968, las actividades de control epidemiolgico Se hicieron intentos enrgicos para localizar
fueron coordinadas en ocho pases (Alto Volta, todas las fuentes de infeccin por viruela. Se
[hoy Burkina Faso] Dahomey [hoy Benin], Gui- investigaron de inmediato los casos notificados,
nea, Mal, Nger, Nigeria, Sierra Leona y Togo), se delimit la extensin completa de cada brote
todos ellos incluidos entre los 20 pases afectados y se defini la regin objetivo de los esfuerzos
por la viruela. Se utiliz un neologismo, "la es- de control epidmico. Esta regin inclua pobla-
calada de erradicacin", para identificar aque- dos, mercados y recintos contiguos al poblado
llas actividades, y se emplea en este artculo de- afectado, o que con frecuencia haban recibido
bido a que para las personas que participaban visitantes del poblado afectado. Se establecieron
en el Programa de Erradicacin de la Viruela los acontecimientos que produjeron el brote y,
en el centro y oeste de frica, lleg a ser sin- en la medida de lo posible, se traz la cadena
nimo de una serie de mtodos. de contagio para determinar la fuente del caso
original. Se recogieron muestras de laboratorio
para verificar el diagnstico de viruela.
MTODOS
Control de brotes
Durante la escalada de erradicacin se em-
plearon cuatro mtodos principales: vigilancia Se emplearon varias tcnicas de control de
activa, investigacin de brotes, control de brotes brotes. El objetivo era realizar la vacunacin
y la rpida comunicacin de informaciones en la "regin" geogrfica o sociolgicamente
acerca de la enfermedad. contigua alrededor de cada paciente. La exten-
sin de esta regin se determin por la inves-
Vigilancia tigacin de los brotes. Es un enfoque intermedio
entre la vacunacin selectiva de las personas en
Los pases participantes utilizaron diversas contacto estrecho (tal como se practica en mu-
tcnicas para localizar los casos de viruela. El chos pases no endmicos para controlar la vi-
sistema normal de notificacin de la enferme- ruela importada), y las campaas de vacunacin
dad se utiliz como un mtodo para determinar masiva indiscriminada que deben realizarse en
dnde deberan trabajar los equipos de control. ausencia de una investigacin adecuada de los
Este mtodo constituye un sistema de vigilancia brotes.
pasiva porque requiere espera para producir
informes sobre la viruela. Adems, se aplicaron
Comunicaciones
las tcnicas de vigilancia activa, que aqu se de-
finen como intentos de encontrar casos de vi- Se enviaron semanalmente informes tele-
ruela no conocidos por medio del sistema nor- grficos no oficiales a la oficina central del
mal. Se utilizaron peridicos, radios y cartas Programa de Erradicacin de la Viruela, en los
para alertar al pblico y solicitar informacin Centros para el Control de Enfermedades de
sobre casos de viruela. Se implantaron sistemas Atlanta, y a su oficina regional en Lagos (Ni-
de vigilancia informal ampliamente dispersos geria), para facilitar la rpida comunicacin
mediante la cooperacin de otros servicios de de informacin sobre viruela. Los telegramas
Foege et ai 945
informaban sobre el nmero de casos semanales La Figura 2 compara la disminucin de los

de viruela, su localizacin geogrfica y el estado casos de viruela con la disminucin de las perso-
de las actividades de control. Estos datos se cir- nas susceptibles a la viruela, como resultado de
cularon mediante un informe semanal no ofi- la vacunacin masiva. Las personas susceptibles
cial, y se distribuyeron a los pases implicados se definen como aquellos individuos que no ha-
para permitir a las autoridades de salud tomar ban sido vacunados desde el inicio del progra-
rpidas medidas de prevencin o intensificar las ma; los casos de viruela se expresan como la
actividades de vigilancia cuando los brotes ame- razn entre los casos conocidos por mes en 1968-
nazaban con alcanzar sus fronteras. 1969 y la media mensual de los casos notifica-
dos durante 1960-1967. Despus de octubre de
1968, la viruela disminuy mucho ms rpida-
RESULTADOS mente que el nmero de susceptibles a la viruela,
sin duda debido a las actividades de escalada de
Incidencia de la viruela erradicacin.
En Sierra Leona, con las tasas de viruela ms
Los informes mensuales de viruela de 1968
altas del mundo en 1968, solo el 66% de la po-
permanecieron constantemente por debajo de
blacin haba sido vacunada hasta mayo de
la media mensual correspondiente al perodo
1969, cuando la viruela desapareci del pas.
1960-1967 (Figura 1). El descenso de los casos
En Mal, hasta febrero de 1969, cuando desa-
notificados desde mayo hasta agosto de 1968
pareci la viruela, se haba vacunado el 51 % de
cambi en septiembre, reflejando las intensas
la poblacin.
actividades de vigilancia por las cuales se identi-
ficaron muchos casos que de ordinario no hubie-
Vigilancia
ran sido detectados por la red de notificacin
oficial. El nmero de casos notificados descen- El establecimiento de la vigilancia activa per-
di en noviembre, y continuaba disminuyendo miti a los pases valorar de forma precisa el
a principios de 1969, a pesar de las mejoras en nivel real de incidencia de la viruela, definir los
el sistema de notificacin. La epidemia habitual focos endmicos y mejorar la eficacia de las ac-
de la estacin seca no apareci. Por el contrario, tividades de control. El Cuadro 1 muestra la
los casos disminuyeron hasta llegar a cero en influencia de las actividades de vigilancia activa
noviembre de 1969. sobre los casos de viruela notificados. Durante
Figura 1. Casos de viruela notificados por mes, promedio de 1960-1967,1968 y 1969, en el centro y oeste de frica.
2.000
1.000
</) 1.600 / \
O
1.400
/ \
co
Py
O
< 1.200
/
LU 1960-1967 \ , , e
,nclu
O 1.000 / Promedio \ y
\ pases
O
CC 800
LU
5 600 /1960-1967 Promedio^
3
Z
Tiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiir
ENE MAR JUN SEPT DIC MAR JUN SEPT DIC
1968 1969
Fuente: OMS.
Figura 2. Porcentaje de poblacin no vacunada en el rea del Programa de Erradica-

cin de la Viruela, comparado con la razn (%) entre los casos notificados de viruela y
los casos esperados de viruela, donde los casos esperados se basan sobre los promedios
mensuales de 1960-1967.
100
Las actividades
de escalada de
erradicacin se
1
iniciaron Porcentaje de
" " " " - * . . .
\ poblacin
no vacunada
50 /-.5
40 ^ - ^ ^ V
30
UJ
3 20
Z
UJ
I o
Q_ l Casos de viruela |
5 \ expresados como
4 \ porcentaje de los
3 \ casos esperados
1 l I I I I I I i i 1 1 1 1 1
E F M A M U J A S 0 N D E F M
1968 1969
Cuadro 1. Informes sobre viruela recibidos mediante los sistemas oficiales de notifcacin
y por las actividades de vigilancia activa en los pases seleccionados* del centro y
oeste de frica, enero de 1968 a enero de 1969.
Porcentaje
Casos notificados Casos descubiertos detectado
mediante el mediante Total mediante
sistema oficial vigilancia de vigilancia
Perodo de tiempo de notificacin activa casos activa
Enero a junio de 1968 3.865 195 4.060 4,8

(media mensual) (644) (33) (677)
Julio a septiembre de 1968 612 216 828 26,1
(media mensual) (204) (72) (276)
Octubre de 1968 88 177 265 66,8
Noviembre de 1968 69 146 215 67,9
Diciembre de 1968 60 80 140 57,2
Enero de 1969 54 76 130 58,4
a
Alto Volta, Dahomey, Ghana, Guinea, Mal, Nger, estados del norte de Nigeria, Sierra Leona y Togo.
Foege et al. 947
los seis primeros meses de 1968, menos del 5% en el porcentaje de brotes conocidos que se in-
de los casos de viruela conocidos fueron detec- vestigaron.
tados por tcnicas de vigilancia activa. Por con-
traste, entre el 57 y el 67% de todos los casos
Efecto de la escalada de erradicacin en la
notificados en estos pases entre octubre de 1968
campaa masiva de vacunacin
y enero de 1969 fueron detectados por procedi-
mientos de vigilancia activa.
Debido a la importancia que se dio a las acti-
vidades de escalada de erradicacin y a la diver-
Investigacin de brotes
sidad de vacunadores y supervisores de la cam-
Un factor principal en el xito de la estrategia paa masiva de vacunacin, al principio se temi
de escalada de erradicacin fue la respuesta in- que las actividades de vacunacin en marcha
mediata e intensiva a cada brote. Un brote de quedaran paralizadas. El Cuadro 3 demuestra
viruela se define como uno o ms casos que que sucedi todo lo contrario. Las actividades
ocurren en una regin previamente exenta de de investigacin y control distrajeron solo una
viruela, o casos que ocurren en las regiones afec- pequea proporcin del personal del proyecto
tadas por la viruela y que estn epidemiolgica- hacia las actividades de control de brotes. Con
mente relacionados. En 1968 y 1969 se mejor frecuencia los pases participantes consiguieron
de forma notable la respuesta a los brotes cono- personal por perodos cortos para intensificar
cidos. El Cuadro 2 indica una mejora constante el programa durante los crticos meses iniciales.
Cuadro 2. Nmero de brotes de viruela notificados y porcentaje investigado,

ener de 1968 a enero de 1969. a
No. de brotes No. de brotes Porcentaje

Perodo de tiempo notificados investigados investigado
Enero a junio de 1968 b 109 86 78,7

(media mensual) (18) (14)
Julio a septiembre de 1968 91 77 84,6
Octubre a diciembre de 1968 71 69 97,2
Enero de 1969 28 28 100,0
a
Alto Volta, Dahomey, Ghana, Guinea, Mal, Nger, estados del norte de Nigeria, Sierra
Leona y Togo.
b
Incompleto para los estados del norte de Nigeria.
C u a d r o 3 . C o m p a r a c i n d e l n m e r o d e v a c u n a c i o n e s contra la v i r u e l a e n e l
l t i m o trimestre d e 1967 y 1 9 6 8 .
No. de vacunaciones
Ultimo trimestre Ultimo trimestre Porcentaje de

de 1967 de 1968 incremento
Pases p a r t i c i p a n t e s e n las
actividades d e e s c a l a d a d e
erradicacin 3 4.546.424 6.092.684 34
Otros pases del oeste de frica 2.137.504 2.287.581 7
Total 6.683.928 8.380.265 25
'Menos Sierra Leona, que no comenz su campaa de vacunacin hasta 1968.

DISCUSIN El "control epidemiolgico selectivo" (8) ha

tenido xito en el centro y oeste de frica. Un
Por lo comn las campaas masivas de vacu- uso inteligente de la vacunacin basado en el
nacin por s mismas son inadecuadas para erra- conocimiento de dnde est la enfermedad,
dicar la viruela (5). Los programas de erradica- cundo, dnde y a quines es probable que se
cin de la viruela han dado como resultado n- extienda la enfermedad, es ms econmico en
meros de vacunaciones que excedan al de la tiempo, vacunas y personal que la vacunacin
poblacin estimada y, no obstante, la viruela se- masiva a ciegas. Las campaas masivas de vacu-
gua siendo endmica. nacin continuarn en las regiones endmicas,
Mientras que rechazaba la nocin de que la pero consideramos que el uso de tcnicas de
erradicacin de la viruela puede obtenerse me- vigilancia, investigacin y control epidemiol-
diante la vacunacin del 80% de la poblacin gico selectivo tiene igual e, incluso en ciertos
en cuatro o cinco aos, Dixon indicaba que "si casos, mayor importancia que las actividades sis-
se dedicaran ms estudios a los focos de viruela, temticas de vacunacin masiva.
quizs sera posible erradicar la enfermedad de
una regin, vacunando a una proporcin mucho
Referencias
ms pequea de la poblacin total" (6).
Los mtodos de control epidemiolgico fue- (1) Top, F. H., Sr. Communicable and Infectius Dis-
ron invocados hace un siglo en Inglaterra, eases. (Sexta edicin). St. Louis, C.V. Mosby Co., 1968,
cuando era evidente que los mtodos de vacuna- pgs. 165-173.
(2) Felsenfeld, O. The Epidemilogo of Tropical Dis-
cin masiva no eliminaban la viruela. En 1896 eases. Springfield, 111. Charles C. Thomas, 1966, pgs.
la Comisin Real seal la necesidad de "un 336-343.
sistema completo de notificacin" para dismi- (3) Organizacin Mundial de la Salud. Comit de
nuir la prevalencia de la viruela (7). A pesar de Expertos de la OMS en Viruela. Primer Informe. Serie de
las repetidas referencias en la literatura, el con- Informes Tcnicos 283. Ginebra, 1964, pg. 29.
(4) Instituto Nacional de Enfermedades Transmisi-
cepto prctico de vigilancia y control epidemio- bles de la India. Evaluation of the National Smallpox
lgico se ha desarrollado lentamente, y hasta Eradication Program in Karnal District, Haryana, Nueva
ahora se ha aplicado ms en los pases no end- Delhi, 1968.
micos, atentos a detectar y eliminar las importa- (5) Henderson, D. A. SurveillanceThe Key to
ciones. Smallpox Eradication. Presentado en el Curso Interre-
gional de la OMS sobre Mtodos de Vigilancia Epide-
El uso de estas tcnicas en pases con viruela miolgica. Praga, agosto de 1968.
endmica es una extensin lgica si los pases (6) Dixon, C. W. Smallpox. Londres, J. & A. Chur-
endmicos son vistos como regiones no endmi- chill Ltd., 1962, pg. 359.
cas con "islas" de endemicidad, cada una de las (7) Royal Commission on Vaccination: A Report. Lon-
dres, 1896.
cuales es equivalente a una importacin. La eli- (8) Dick, G. Smallpox. A reconsideration of public
minacin de estas islas es razonable en cualquier health policies. Progr Med Virol 8:1-29, 1966.
momento, pero particularmente crucial en el
perodo estacional en que existe el mnimo de
islas.
CAMBIOS EN LA MORTALIDAD POR CNCER DE
MAMA EN UN PROGRAMA DE CINCO AOS DE
TAMIZAJE DE CNCER DE MAMA1
Sam Shapiro, 2 Philip Strax, 3 Louis Venet 4 y Wanda Venet 5
Este artculo proporciona datos adicionales METODOLOGA

basados en una experiencia ms extensa que la
anteriormente presentada sobre el impacto del En diciembre de 1963, el Plan de Seguro de
tamizaje peridico de cncer de mama, me- Salud del Gran Nueva York (HIP), un plan sub-
diante mamografa y examen clnico, en la mor- vencionado, de prctica en grupo, inici un en-
talidad por cncer de mama (1, 2). Las nuevas sayo aleatorio, a largo plazo, dirigido a contestar
observaciones, que cubren un perodo de segui- la pregunta: "Resulta el tamizaje peridico de
miento de cinco aos, refuerzan los primeros cncer de mama, mediante mamografa y exa-
informes preliminares de que la mortalidad por men clnico, en una reduccin de la mortalidad
dicho cncer de las mujeres que participan en debida a este cncer entre la poblacin femeni-
el programa de tamizaje, es apreciablemente na?" (3, 4). Se seleccionaron dos muestras alea-
ms baja que la de un grupo testigo de compo- torias sistemticas, cada una de 31.000 mujeres
sicin similar. Durante los cinco aos de segui- de 40 a 64 aos de edad, afiliadas por lo menos
miento, se produjeron 40 defunciones debidas durante un ao al HIP. Se ofreci a las mujeres
al cncer de mama entre las 31.000 mujeres de del grupo de estudio una revisin y tres exme-
40 a 64 aos de edad invitadas al programa de nes adicionales a intervalos anuales, los que se
tamizaje, de las cuales casi las dos terceras partes han completado.
aceptaron, en comparacin con 63 entre las Las testigos continuaron sus prcticas habi-
31.000 mujeres en el grupo testigo. La reduc- tuales de atencin mdica. No se hizo ningn
cin en la mortalidad se concentra exclusiva- esfuerzo especial para animarlas a someterse
mente entre las mujeres de ms de 50 aos de a exmenes fsicos generales. Por otra parte,
edad; por debajo de esta edad, la mortalidad tampoco se les disuadi de tales exmenes, que
por cncer de mama no difiere entre el grupo forman parte de sus derechos en el HIP.
de estudio y el testigo. El examen clnico de la Cada prueba consista en un examen clnico
mama y la mamografa contribuyen de modo (generalmente efectuado por un cirujano) y un
independiente a la deteccin precoz del cncer examen radiolgico, as como una entrevista con
de mama en condiciones de tamizaje, pero la la paciente para obtener la informacin demo-
deteccin por mamografa ha tenido una impor- grfica pertinente y el historial clnico. El m-
tancia especial en la reduccin de la mortalidad dico realiz los exmenes sin conocimientos de
por cncer de mama, al menos a corto plazo. los resultados radiogrficos y registr sus obser-
vaciones y recomendaciones para la atencin
mdica de seguimiento en los formularios del
Fuente: Proceedings ofthe Seventh National Cncer Conference,
septiembre 27-29, 1972. Filadelfia, J. B. Lippiccott Co., 1972. estudio, diseados para este propsito.
Subvencionado parcialmente por los Institutos Nacionales Tcnicos especializados tomaron imgenes ce-
de Salud mediante los Contratos PH43-63-49 y NIH-69-88. falocaudales y radiografas laterales de cada
2
Director, Departamento de Investigaciones y Estadstica,
Plan de Seguro de Salud del Gran Nueva York, N.Y., E.U.A. mama, empleando la tcnica Egan modificada
:,
Profesor clnico asociado, Colegio Mdico de Nueva (5, 6). Se separaron los mamogramas del in-
York; Director de Radiologa, Hospital La Guardia, Nueva
York.
forme clnico a fin de que dos de los radilogos
4
Director asociado de ciruga, Jefe del Servicio de Mama, de la plantilla realizaran interpretaciones inde-
Centro Mdico Beth Israel, Profesor clnico asociado de pendientes. La responsabilidad final para resol-
ciruga, Escuela de Medicina de Mt. Sinai, Nueva York.
5
Director de Operaciones, Estudio sobre Mamografa del ver diferencias era del radilogo jefe del equipo
HIP, Plan de Seguro de Salud del Gran Nueva York. del estudio. Posteriormente, el mdico principal
949
analiz la informacin clnica obtenida del exa- casi igualmente efectiva en ambos grupos; las
men junto con los resultados radiolgicos, y se tasas de respuesta son del 84 y del 82%, respec-
hizo una recomendacin para realizar un exa- tivamente, en los dos grupos.
men rutinario un ao ms tarde, hacer regresar
a la paciente debido a hallazgos sospechosos,
para biopsia, o para aspiracin. PARTICIPACIN EN LA PRUEBA
Los hallazgos quirrgicos y patolgicos en DE TAMIZAJE
los casos de cncer de mama se obtienen de los
registros hospitalarios. El patlogo coordina- Aproximadamente 20.200 mujeres, el 65%
dor del proyecto revisa diapositivas y cuando del grupo de estudio, se presentaron para sus
estn disponibles efecta estudios especiales exmenes iniciales. La informacin obtenida
de bloques de tejido. Cada caso de carcinoma mediante encuesta de submuestras del total de
de mama, confirmado microscpicamente, se in- las sujetos y testigos demuestra la comparabili-
vestiga para establecer si se realiz una mas- dad de estos dos grupos (Cuadro 1). No obstan-
tectoma antes de la admisin en el estudio de te, las mujeres del estudio que se negaron al
la mujer afectada (si es as, se la excluye del examen difieren en algunos aspectos de las exa-
estudio), as como el tipo de ciruga efectuada, minadas: por ejemplo, son ligeramente mayo-
el tipo histolgico, la implicacin nodal y el ta- res, tienen un nivel educacional ms bajo, tienen
mao de la lesin. menos probabilidad de ser multparas o preme-
Las defunciones se identifican a travs del nopusicas, y una proporcin ms pequea de
seguimiento intensivo de todos los casos con- ellas declaran que jams han tenido un bulto en
firmados de cncer de mama, y mediante la la mama (7).
comparacin de los registros de defuncin ar- Los exmenes anuales sucesivos se limitaron
chivados en diferentes departamentos de salud a las participantes en los exmenes iniciales,
con el archivo completo de registros de las mu- cuando se hizo evidente, mediante un estudio
jeres del estudio (incluidas las que se negaron piloto, que solo una proporcin mnima de las
a participar en los exmenes, as como de las mujeres que rehusaron el examen inicial (menos
testigos, a fin de determinar las defunciones atri- del 5%) pudieran convertirse en participantes.
buidas al cncer de mama. Como comprobacin De las 20.200 mujeres que participaron en los
final de este proceso, algunos meses despus del exmenes iniciales, el 80% se present para su
quinto aniversario de la fecha en que se admiti primer examen anual, el 74% para el segundo,
a las mujeres en el estudio, se hace un esfuerzo y el 69% para el tercero. El Cuadro 2 indica que
por determinar el estado de supervivencia y el 60% de las participantes en el programa inicial
cualquier historial de ciruga de mama de cada participaron en los cuatro exmenes (el inicial
mujer del grupo de sujetos y testigos, aun ms 3 revisiones anuales), el 28% tuvo dos o tres
cuando no siga afiliada al HIP. Las tcnicas exmenes, y el 12% solo el primer examen (8).
empleadas incluyen una encuesta por correo, la La tasa de participacin se vio influida solo en
revisin de los registros mdicos y de afiliacin, un grado menor por caractersticas demogrfi-
y una comprobacin con los registros de de- cas, de estado de salud o de actitud, determina-
funcin por todas las causas en los casos no re- das en los exmenes iniciales, algunas de las cua-
sueltos. les se muestran en el Cuadro 2.
Un requisito crtico en los diferentes procedi-
mientos de seguimiento consiste en identificar
los casos y las defunciones por cncer de mama DETECCIN DE CNCER DE MAMA
con un grado similar de xito en los grupos de
sujetos y testigos. La evidencia es alentadora. Tasas
Tres cuartas partes de las mujeres de ambos El Cuadro 3 presenta las cifras y tasas de casos
grupos permanecen afiliadas en el HIP al cabo de cncer de mama, confirmados histolgica-
de cinco ao, y los sistemas de registros mdicos mente durante un perodo de seguimiento de
y de afiliacin deberan suministrar informacin cinco aos despus de la admisin al estudio.
comparable sobre las mujeres sujetos y testigos. Este intervalo incluye un promedio de dos aos
La encuesta por correo diseada para localizar y medio de seguimiento despus de que se com-
los casos de cncer de mama que faltaban parece plet la ltima serie de exmenes en masa.
Shapiro et al. 951
Cuadro 1. Caractersticas seleccionadas (%) de los grupos de mujeres estudiadas

y testigos que entraron a formar parte del estudio durante 1964.
Grupo de sujetosb
No Grupo
Caracterstica 3 Total Examinadas examinadas testigo 0
Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Edad, en aos
40-44 24,2 25,3 22,3 24,5
45-49 23,7 24,1 22,9 23,6
50-54 22,5 22,4 22,7 21,9
55-59 18,4 17,8 19,3 18,7
60-69 11,2 10,4 12,8 11,3
Religin
Protestante 29,1 28,0 31,1 29,2
Catlica 38,1 36,3 41,4 37,9
Juda 32,8 35,7 27,5 32,9
Educacin
Elemental 22,6 19,5 28,3 22,1
Secundaria 46,5 46,8 45,9 45,0
Superior 30,9 33,7 25,8 32,9
Estado civil
Jams casada 8,7 7,5 10,9 9,3
Casadas actual o
anteriormente 91,3 92,5 89,1 90,7
Embarazos previos
Jams embarazadas 20,3 19,4 21,9 23,0
1-3 61,9 61,5 62,7 58,6
4 o ms 17,8 19,1 15,4 18,4
Han sufrido o estn sufriendo
la menopausia
No 29,1 33,4 21,2 25,9
S 70,9 66,6 78,8 74,1
Jams han tenido un bulto
en el pecho
No 90,5 89,1 93,0 88,2
S 9,5 10,9 7,0 11,8
a
Las categoras "no declaradas", que se extienden desde menos de 1% hasta un mximo de
4% del total, estn distribuidas de la misma forma que las "conocidas".
b
Los datos sobre la edad estn basados en cmputos totales. Para todas las dems caractersticas,
los datos se basan en una muestra del 10% del grupo examinado y una muestra del 20% del
grupo no examinado.
c
Basado en una muestra del 20% del grupo testigo.
En conjunto, se han diagnosticado 296 cnceres de 0,92 por 1.000 persona-aos. Estos casos se
de mama entre las 31.000 mujeres del estudio detectaron entre los dos o tres meses hasta casi
y 284 en el grupo testigo. La tasa de prevalencia los cinco aos despus de la ltima revisin de
de cncer de mama entre las mujeres examina- la mujer afectada. Cuando se aaden estos casos
das, segn se determin por los resultados de a los detectados en diferentes exmenes, la tasa
los exmenes iniciales, es de 2,72 por 1.000 mu- anual media de incidencia de cnceres de mama
jeres examinadas. La tasa de deteccin entre las confirmados histolgicamente entre las mujeres
mujeres que se presentaron para los exmenes que tuvieron al menos una revisin se estima en
anuales es de 1,51 por 1.000 persona-aos. La 2,25 por 1.000 persona-aos.
tasa de los cnceres de mama diagnosticados Las tasas de incidencia entre las mujeres del
entre las mujeres examinadas cuyas biopsias no grupo del estudio que rehusaron ser examina-
procedan de los hallazgos de los exmenes fue das y entre el grupo testigo son de 1,37 por
Cuadro 2. Participacin en los exmenes repetitivos de cncer de mama

de acuerdo con las caractersticas seleccionadas (mujeres que
participaron en el examen inicial).
Porcentaje por nmero de exmenes 0
Tamao de
3
Caracterstica la muestra b 1 2 3 4
Total 3.232 12 28 60
Edad
40-49 1.539 11 27 61
50-59 1.294 13 27 60
60-64 399 12 32 56
Religin
Protestante 735 12 31 57
Catlica 1.194 14 30 56
Juda 1.156 10 24 66
Educacin
Inferior a la enseanza
secundaria 1.359 15 31 54
Completaron la enseanza
secundaria 852 10 27 63
Enseanza superior 1.003 10 25 66
Autovaloracin de salud
Excelente 711 14 25 61
Buena 1.684 11 27 62
Media o pobre 828 13 32 55
Jams ha tenido un bulto
en el pecho
S 376 12 25 63
No 2.850 12 28 60
Le preocupan los exmenes
S 487 16 29 55
No 2.556 11 28 62
No est segura 166 16 32 52
Caractersticas determinadas en el examen inicial.

b
Submuestra de mujeres que se presentaron para el examen inicial y fueron incluidas en
un estudio sobre el comportamiento referente a la salud y otros asuntos relacionados con
la salud.
c
Se refiere a la participacin en la serie anual de exmenes; todas las mujeres recibieron
al menos un examen; el nmero mximo es de cuatro.
1.000 y de 1,86 por 1.000, respectivamente. La Los exmenes clnicos y mamogrficos contri-
tasa relativamente baja en el grupo que no buyeron independientemente a la deteccin de
acept los exmenes sugiere que las mujeres del cnceres de mama en el examen en masa (Cua-
estudio con un riesgo mayor de padecer de cn- dro 4. La contribucin relativa de los exmenes
cer de mama tendan a autoseleccionarse para mamogrficos y clnicos a la deteccin de casos
el examen. fue muy diferente entre las mujeres de menos
La edad al momento del diagnstico difiere de 50 aos de edad en el momento del diagns-
ligeramente entre las diferentes categoras de tico, comparadas con las de ms de 50 aos. En
mujeres. En el grupo total examinado, la edad el grupo de menos edad, una omisin de exme-
media es de 54,5 aos (54,9 para los casos detec- nes clnicos hubiera dado como resultado que
tados mediante el examen, 54,0 para los casos no se detectara un 61 % de los cnceres de mama
diagnosticados mediante atencin mdica regu- durante el examen colectivo, mientras que solo
lar). La edad media al diagnstico fue de 53,3 el 19% se hubiera pasado por alto por omisin
aos entre las mujeres del estudio que se nega- de la mamografa. Ambas tcnicas contribuye-
ron a los exmenes peridicos y de 54,4 aos ron de modo similar a la deteccin de los cnce-
entre las testigos. res de mama de las mujeres de ms de 50 aos.
Shapiro et al. 953
Cuadro 3. Tasas de deteccin de cncer de mama, cos y clnicos contribuyeron igualmente a esta
cinco aos de observacin desde la fecha situacin. En el grupo de cnceres diagnostica-
de comienzo. dos entre las mujeres examinadas en las cuales
Cnceres de mama el examen en masa no fue responsable de la
deteccin del caso, la proporcin sin implicacin
Tasa por
Poblacin No. 1.000a nodular era del 52%. La cifra es del 40% para
las mujeres del estudio que se negaron a dicho
E x a m i n a d a s e n el e s t u d i o 223 2,25 examen, frente al 46% para las testigos, lo cual
Deteccin d e b i d a al e x a m e n es una diferencia que bien pudiera deberse a
inicial 5 55 2,72 factores de casualidad. Para el grupo completo
Deteccin d e b i d a al e x a m e n
anual 77 1,51
de mujeres bajo estudio, la proporcin sin evi-
Deteccin n o d e b i d a a los dencia de implicacin nodular era del 57%. En
exmenes0 91 0,92 los dems casos no se dispuso siempre de infor-
Se n e g a r o n al p r o g r a m a d e macin definitiva sobre la implicacin nodular
tamizaje 73 1,37 axilar. No obstante, como se observa en el Cua-
Testigos 284 1,86 dro 5, el grupo testigo contiene una proporcin
sustancialmente mayor de casos con nodulos axi-
a
La tasa de deteccin debida al examen inicial est dada lares positivos u otra evidencia de enfermedad
por 1.000 mujeres examinadas; otras tasas estn dadas por
1.000 persona-aos.
avanzada que el grupo completo del estudio.
b
20.211 mujeres se sometieron al examen inicial.
Incluye solo los casos diagnosticados en el curso de la aten-
cin mdica habitual; deteccin de casos no debida al segui-
Tipo histolgico y tcnicas teraputicas
miento de los hallazgos en el examen.
Una gran mayora de los casos de cncer de
mama (80%) tanto en el grupo de estudio como
IMPLICACIN DE LOS NODULOS AXILARES en el testigo fueron del tipo histolgico de clula
de conducto. Los casos del tipo intraductal eran
La Figura 1 y el Cuadro 5 muestran que entre dos veces ms frecuentes en el grupo de sujetos
los casos de cncer de mama detectados me- (28 casos o 9%) que en el grupo testigo (15 casos
diante el examen en masa, la proporcin sin o 5%). De los 28 cnceres del tipo intraductal
evidencia histolgica de implicacin nodular en el grupo de estudio, 17 se detectaron durante
axilar es alta (70%). Los exmenes mamogrfi- los exmenes solo como resultado de mamogra-
Cuadro 4. Cnceres de mama detectados mediante el programa de tamizaje,

por grupo de edad y tcnica.
Edad al diagnstico
3
Tcnica Total 40-49 50-59 60 o ms
Nmero
Total 132 31 65 36
Solo m a m o g r a f a 44 6 27 11
Solo clnica 59 19 26 14
Clnica y m a m o g r a f a 29 6 12 11
Porcentaje* 3
Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Solo m a m o g r a f a 33,3 19,4 41,5 30,6
Solo clnica 44,7 61,3 40,0 38,9
Clnica y m a m o g r a f a 22,0 19,4 18,5 30,6
a
La recomendacin para la biopsia obtenida de la evidencia inicial fue hecha independien-
temente por ambas tcnicas.
b
Los porcentajes en este y los siguientes cuadros puede que no sumen 100,0 debido a
que se han redondeado.
Figura 1. Porcentaje de cnceres de mama sin evidencias histolgicas de implicacin nodular axilar.
TESTIGOS ] 46%
TOTAL EN EL ESTUDIO \&&&&&&*>U>66&&66&!!MM 57%

EXAM.NADAS | l 11II111111111111111111HI 11111 MI I 11 M I 63%
RECHAZARON EL EXAMEN 40%
EXAMINADAS
DETECTADO
EN EL EXAMEN
SOLO MAMOGRAFIA
SOLO CLNICA
AMBAS
DETECCIN NO DEBIDA AL
PROGRAMA DE TAMIZAJE
Cuadro 5. Distribucin porcentual de cnceres de mama por evidencias histolgicas

de implicacin nodular axilar u otras evidencias de metstasis.
Metstasis nodular axilar (histologa)
Desconocido 3
Disemina-
Otras evi- cin de la
dencias de enfermedad
15
Poblacin Nmero Negativa Positiva metstasis desconocida
Sujetos ( e x a m i n a d a s o
r e c h a z a r o n el e x a m e n ) 296 57,1 34,5 4,4 4,1
Sujetos, e x a m i n a d a s 223 62,8 32,3 1,3 3,6
D e t e c c i n d e b i d a a los
exmenes 132 70,5 22,7 1,5 5,3
Solo m a m o g r a f a 44 77,3 15,9 - 6,8
Solo clnica 59 76,3 18,6 - 5,1
Clnica y m a m o g r a f a 29 48,3 41,4 3,4 6,9
Deteccin n o d e b i d a al
p r o g r a m a d e tamizaje 91 51,6 46,2 1,1 1,1
Sujetos q u e r e c h a z a r o n
los e x m e n e s 73 39,7 41,1 13,7 5,5
Testigos 284 45,8 42,3 7,0 4,9
a
Biopsia de mama o solo simple mastectoma, o histologa nodular desconocida.
b
Enfermedad local avanzada (piel, fijacin a la pared torcica, etc.), metstasis supraclavicular, o
confirmacin radiogrfica o histolgica de metstasis distante.
Shapiro et al. 955
mas anormales. Tres casos de carcinoma lobular axilar en el grupo de sujetos (ver las cifras ajus-
in situ se encontraron en el grupo del estudio y tadas en la nota 5 al pie del Cuadro 6).
tres en el grupo testigo.
La informacin sobre el tipo de ciruga efec-
tuada y el uso de terapia de irradiacin local, MORTALIDAD POR CNCER DE MAMA
pre o postoperatoria, sugiere que no existan
diferencias mayores en el tratamiento mdico Tasas de mortalidad
primario de casos de cncer de mama entre los Uno de los mtodos principales empleados
grupos de sujetos y testigos (Cuadro 6). El pro- para medir el efecto del examen sobre la morta-
cedimiento quirrgico mucho ms frecuente lidad es el de comparar las defunciones por cn-
en cada uno de los subgrupos era la mastectoma cer de mama en el grupo de estudio con las
radical. Tal como se podra esperar de los datos defunciones debidas al mismo cncer en el
sobre el estadio de la enfermedad en el mo- grupo testigo. Esto corresponde a una compara-
mento del diagnstico, mostrados en el Cuadro cin entre dos poblaciones con respecto a sus
5, la proporcin con mastectoma radical es mortalidades por cncer de mama, basada en
algo mayor entre los casos de cncer de mama estadsticas vitales. Puesto que el grupo de estu-
en el grupo de estudio examinado (87%) que dio y el de testigos consistan de selecciones alea-
entre los casos diagnosticados en el grupo de torias de igual tamao dentro de las afiliadas
estudio no examinado (73%) o en el grupo tes- al HIP, las comparaciones de la cantidad de
tigo (74%). Una proporcin apreciablemente defunciones durante perodos definidos de
ms baja de las mujeres del grupo de sujetos tiempo proporcionan la misma informacin que
con cncer de mama recibieron terapia de irra- las tasas.
diacin local que la observada en el grupo testi- Se incluyen solo las defunciones que se produ-
go. No obstante, la mayor parte de la diferencia jeron durante el perodo de cinco aos despus
se debe a la proporcin relativamente grande de la fecha de admisin al estudio (comienzo de
de casos sin evidencias de implicacin nodular la observacin de una mujer). En vista de los
Cuadro 6. Distribucin porcentual de cnceres de mama por tipo de ciruga

y uso de terapia de irradiacin local.
Sujetos
No
Tcnica de tratamiento Testigos Total Examinadas examinadas
Nmero 284 296 223 73

Tipo de ciruga
Radical 3 73,9 83,4 87,0 72,6
Radical modificada15 14,1 9,8 9,4 11,0
Otra c 12,0 6,8 3,6 16,4
Terapia de irradiacin
local
S d 49,7 d 36,l e 33,2 45,2
No 49,7 63,2 66,8 52,1
Nota:No se muestran por separado los porcentajes para los tipos de ciruga o terapia de
irradiacin local "desconocidos".
"Incluye la mastectoma radical extendida; ocho casos entre los sujetos, y dos entre las testi-
gos.
b
Incluye la mastectoma simple con diseccin axilar.
c
Consiste solo en biopsia, excisin de casos de mastectoma simple.
d
Incluye un pequeo nmero de casos de terapia de irradiacin local preoperatoria; dos
casos entre las sujetos y cinco entre las testigos.
e
El ajuste para tener en cuenta las diferencias entre las sujetos y las testigos en sus
distribuciones por evidencias de implicacin nodular axilar y otras evidencias de metstasis
da como resultado las siguientes cifras con terapia de irradiacin local: total de sujetos,
39,4%; testigos, 45,8%.
procedimientos de seguimiento descritos ante- (diferencia estadsticamente significativa al nivel

riormente, este es el intervalo durante el cual de 0,01 <P<0,05). El Cuadro 7 y la Figura 3
podra esperarse el grado ms alto de compara- indican que en los dos primeros aos de segui-
bilidad en la comprobacin de las defunciones miento, la mortalidad por cncer de mama era
de los grupos de sujetos y de testigos. Adems, similar en ambos grupos. Pero en cada uno de
el efecto de atenuacin que resulta del nmero los aos siguientes, las mujeres del grupo de
creciente de cnceres de mama detectados entre sujetos tenan mucha menos probabilidad de
las mujeres examinadas despus de completar morir por cncer de mama que las testigos. El
el programa de exmenes debera ser relativa- nmero relativamente bajo de defunciones por
mente pequeo durante el perodo de cinco cncer de mama durante los primeros dos aos
aos. de seguimiento se explica por el hecho de que
La Figura 2 muestra que entre las mujeres se incluyen solo los cnceres de mama diagnos-
testigos se produjeron 63 defunciones en las ticados por primera vez despus del comienzo
cuales el cncer de mama fue la causa funda- del estudio.
mental; la cifra correspondiente de defunciones Las tasas de mortalidad por cncer de mama
entre las sujetos, examinadas y no examinadas son casi idnticas en los grupos de sujetos y de
en conjunto, fue mucho ms pequea, de 40 testigos en las edades por debajo de los 50 aos
Figura 2. Defunciones debidas al cncer de mama: cinco aos de seguimiento

despus de la entrada en el estudio.
Nmero de defunciones Tasa de cncer de mama

por cncer de mama por 10.000 personaaos
70h
63
60 4,1
50
40 2,6
30
20
10
Testigos Sujetos3 Testigos Sujetos3
a
lncluye defunciones entre las mujeres examinadas y aquellas que se negaron al programa de
tamizaje.
Shapiro et al. 957
C u a d r o 7. D e f u n c i o n e s p o r c n c e r d e m a m a p o r i n t e r v a l o s d e s d e el c o m i e n z o
d e la o b s e r v a c i n hasta el final d e l o s c i n c o a o s d e s e g u i m i e n t o .
No. de defunciones por

No. de persona-aos cncer de mama
Intervalo desde el
comienzo de la observacin 3 Testigos Sujetos Testigos Sujetos b
Total 152.742 151.660 63 40

Primeros 2 aos 61.781 61.337 8 11
Tercer ao 30.567 30.350 12 6
Cuarto ao 30.327 30.114 18 8
Quinto ao 30.067 29.859 25 15
a
El punto de partida es la fecha de entrada en el estudio o en el grupo de testigos.
b
Incluye las mujeres examinadas y aquellas que rechazaron el programa de tamizaje.
Figura 3 . Nmero acumulativo de defunciones por cncer de mama en cinco aos

por intervalo desde el comienzo de la observacin.
70
60
< 50
< 40 40
LU Testigos
O
C0
LU 30h-

z
<
20
LLI
O
O
ce
tu
3 Sujetos (examinadas y las que
rechazaron el programa de tamizaje)
10 r
AOS DESPUS DEL COMIENZO DE LA OBSERVACIN
(Cuadro 8). Se encuentran diferencias impor-

tantes en los grupos de edad de 50 a 54 aos y Tasas de mortalidad de los casos
de 55 a 59 aos. Tambin se observa una tasa Otro enfoque que se utiliza para determinar
ms baja de mortalidad por cncer de mama si el examen tiene un impacto en la mortalidad
entre las mujeres sujetos de 60 aos y ms, por cncer de mama consiste en determinar la
pero en vista del pequeo nmero de casos probabilidad de morir entre las mujeres que
implicados, la diferencia no es estadsticamente padecen esta enfermedad durante perodos
significativa. determinados subsiguientes a la confirmacin
Cuadro 8. Defunciones por cncer de mama, segn la edad al fallecimiento,

cinco aos de seguimiento.
Defunciones por cncer de mama
Tasa por 10.000

Nmero persona-aos
Edad al fallecimiento Testigos Sujetos 3 Testigos Sujetos3
Total 63 40 4,1 2,6

40-49 aos 12 13 2,4 2,5
(40-44) (2) (1) - -
(45-49) (10) (12) - -
50-59 aos 34 16 5,0 2,3
(50-54) (16) (9) - -
(55-59) (18) (7) - -
17 11 5,0 3,4
60-69 aos
a
Incluye las mujeres examinadas y las que rechazaron el programa de tamizaje.
histolgica del cncer de mama. Estas tasas de frente a 42%. La Figura 5 indica que el margen
mortalidad de los casos incluyen todas las defun- entre las tasas de letalidad fue relativamente pe-
ciones de mujeres con cncer de mama, inde- queo en el primer ao despus del diagnstico,
pendientemente de la causa de muerte. Las tasas pero la diferencia aument rpidamente y per-
de mortalidad se obtienen de los valores de las maneci casi constante durante el intervalo de
tablas de vida, calculados por separado para los 2-5 aos.
casos de cncer de mama en el grupo testigo y En estas comparaciones, el grupo de estudio
para las tres subcategoras siguientes de casos incluye no solamente las mujeres examinadas,
en el grupo del estudio: los identificados por sino tambin las mujeres sujetos que se negaron
examen, los diagnosticados entre las mujeres al examen. La tasa de mortalidad por caso entre
examinadas mediante atencin mdica regular, las que se negaron es del 35%. Si se excluye esta
y los detectados entre las mujeres que se negaron categora del grupo de sujetos y se limita la aten-
a participar en el programa de examen. Se toma cin a las mujeres examinadas una o ms veces,
en consideracin el tiempo ganado en el diag- esta tasa se convierte en el 26% (Figura 4). Esta
nstico del cncer de mama obtenido por el baja cifra se debe enteramente al pronstico fa-
programa particular de examen realizado (9). vorable entre las mujeres con cncer de mama
El tiempo medio ganado se estima aproximada- detectado por examen.
mente en un ao, y la mortalidad sobre X + 1 Si la mortalidad de casos se restringe a los 132
aos de los cnceres de mama, detectados por casos de cncer de mama detectados por exme-
este programa de examen, se compara con la nes, la tasa es del 17%. Solo se produjo una
experiencia sobre X aos entre los dems casos defuncin durante el perodo de seguimiento
de cncer de mama. Las combinaciones de sub- de este informe entre las 44 pacientes con cncer
categoras de las sujetos reflejan que se ha tenido de mama detectado nicamente por mamogra-
en cuenta el tiempo ganado. Las tasas de morta- fas. Entre los 88 casos restantes de cncer de
lidad por caso han sido calculadas para perodos mama detectados por examen, se han producido
de hasta cinco aos siguientes al diagnstico de 16 defunciones. De estos cnceres, 10 fueron
cncer de mama. detectados solamente por diagnstico mdico,
El cuadro que se vislumbra a corto plazo pa- y seis se detectaron tanto por el radilogo como
rece claro. Como se observa en la Figura 4 y el por el mdico. Las tasas correspondientes de
Cuadro 9, la tasa de letalidad durante cinco aos letalidad que aparecen en el Cuadro 10 indican
es sustancialmente ms baja entre las 296 enfer- claramente que, mientras que tanto el examen
mas de cncer de mama en el grupo del estudio clnico como la mamografa contribuyeron al
que entre los 284 casos del grupo testigo: 28% cuadro relativamente favorable para el grupo
Shapiro et al. 959
Figura 4. Tasas de letalidad en cinco aos entre las mujeres con cncer de mama.
GRUPO DE l
TESTIGOS 1 GRUPO DE SUJETOS
45 .- 1
42% I
40 39%
LU 35%
3 35
P
z
3 30 28%
ce
2
% ^
25
26%
O
<
O ^
13 20
^ 17%
t-J 15
UJ
O
$ 10
<
P
5
Total de i Rechazaron Total Deteccin

sujetos3 el examen examinado3 debida a no debida
al examen3 al examen
EXAMINADAS
a
Se ha tenido en cuenta un ao ganado en la deteccin del cncer debido al programa de tamizaje.
Cuadro 9. Tasas de letalidad en cinco aos entre los casos confirmados

de cncer de mama (tasas por 100).
Testigos comparadas con sujetos

Tasa de
letalidad en Error estndar
Poblacin 5 aos Diferencia de diferencia pa
Testigos 42,1 - - -
Sujetos (examinadas y las
que rechazaron los exmenes) 27,9 14,1 6,6 0,03
Total de examinadas 25,8 16,3 6,3 0,01
Deteccin debida a los
exmenes 16,9 25,2 5,2 0,01
Deteccin no debida a los
exmenes 38,7 3,4 8,0 0,67
Rechazaron los exmenes 34,5 7,6 7,5 0,31
Nota: Las tasas para el grupo de testigos tienen en cuenta un tiempo medio de un ao ganado
en la deteccin del cncer debida a los exmenes.
a
Probabilidad de que una diferencia de esta magnitud o mayor se deba a la casualidad.
Figura 5. Tasas acumulativas de letalidad entre las mujeres con cncer de mama
por intervalos de seguimiento despus del diagnstico.
LU 42
50 Testigos oc_ 1
< y JO,:) ^^j***
fc Z 40
CC LU
LU 30
2
20 l ^ > ^ . -'"27,9
tu CL 20 y^ ..* 22,7
Q Q
O < / ..*'*' 18,9
< D
/ ,'''*13,9 \N Sujetos
/ / ' (total)a
3& 10
8 8,1 / ' '
7,8
CO 6
<
4 I I I I I
1 2 3 4 5
AOS DESPUS DEL DIAGNOSTICO DEL CNCER DE MAMA
a
lncluye a las mujeres e x a m i n a d a s y a aquellas que rechazaron los e x m e n e s . S e ha tenido en
cuenta un arto ganado e n la deteccin del cncer debido al programa d e tamizaje.
total de casos detectados por examen, la adicin son estadsticamente significativas. Las tasas de
de la mamografa al programa tuvo una impor- mortalidad por caso son ms bajas en el grupo
tancia especial para explicar la tasa muy baja de sujetos (combinadas las examinadas y las que
entre las mujeres examinadas. rechazaron el examen) que en el grupo testigo,
Una cuestin que llamar cada vez ms la tanto entre las mujeres sin evidencia histolgica
atencin a medida que se gane experiencia, se ninguna de implicacin nodular axilar como en-
refiere a la naturaleza de los cnceres de mama tre los dems casos.
detectados entre las mujeres examinadas en el De modo consecuente con las observaciones
curso habitual de atencin mdica. Todas salvo basadas en la mortalidad debida al cncer de
tres de las 91 mujeres tuvieron resultados nega- mama que se comentaron ms arriba, las tasas
tivos en el examen, y 48 de los cnceres de mama de mortalidad por caso no sugieren ninguna
fueron detectados durante el primer ao des- mejora relacionada con el programa de examen
pus del examen. Se pudiera especular que estos entre las mujeres con cncer de mama diagnos-
91 cnceres de mama estn altamente pondera- ticado a la edad de 40 a 49 aos (Cuadro 12).
dos con casos de desarrollo ms rpido, y con Se observan tasas considerablemente ms bajas
el tiempo mostraran una tasa de mortalidad de mortalidad por caso en las edades de 50 a
relativamente alta. No obstante, en este punto, 59 aos, as como en las de 60 aos o ms.
la tasa de mortalidad por caso durante cinco
aos en esta categora (39%) no difiere de modo Mortalidad general
significativo de la tasa del grupo testigo (42%).
Otra cuestin es la de si la reduccin en las La mortalidad debida a otras causas diferen-
tasas de mortalidad entre casos en la poblacin tes del cncer de mama se determina mediante
del estudio refleja solamente la mayor propor- los procedimientos de seguimiento anterior-
cin de cnceres de mama sin implicacin nodu- mente descritos. En el momento de preparar
lar axilar. Los datos del Cuadro 11 sugieren que este informe, todos los medios disponibles para
puede que este no sea el caso, aunque en esta identificar las defunciones, incluida una en-
fase de recopilacin de datos las diferencias no cuesta por correo cinco aos despus de la ad-
Shapiro et al. 961
Cuadro 10. Tasas de letalidad entre los casos de Cuadro 12. Tasas de letalidad en cinco aos entre
cncer de mama detectados en los exmenes, los casos confirmados de cncer de mama segn la
por tcnica (tasas por 100). edad al momento del diagnstico.
Tcnica" Tasa de letalidad13 Menos de

Poblacin 50 aos 50-59 60-69
T o d o s los casos d e t e c t a d o s e n T a s a s p o r c a d a 100

los e x m e n e s 16,9 ( 3,9) Testigos 31,8 48,8 41,5
Solo m a m o g r a f a 2,3 ( 2,2) Sujetos 3 39,4 24,2 21,0
Solo clnica 22.0 ( 6,4)
Clnica y m a m o g r a f a 29.1 (10,7) Diferencia -7,6 24,6 20,5
Casos positivos c o n Error estndar de
a m b a s tcnicas diferencia 13,9 8,5 13,0
Ms Probabilidad de que
Casos d e solo m a m o g r a f a 12,4 ( 4,6) u n a diferencia tan
Casos d e solo clnica 24,1 ( 5,5) g r a n d e o m a y o r se
d e b a a la c a s u a l i d a d 0,59 <0,01 0,11
a
La recomendacin Dar la bioosi;a obtenida de la evidencia
inicial fue hecha independientemente por ambas tcnicas. a
Las tasas de los casos del grupo de sujetos tienen en cuenta
b
Las tasas por todas las tcnicas obtenidas de los valores de un tiempo medio de un ao ganado en la deteccin del cncer
las tablas de vida cubren un perodo de seguimiento de seis debido a los exmenes.
aos, el cual corresponde a un perodo de cinco aos para
los casos no detectados mediante examen en masa. Las cifras
entre parntesis se refieren al error estndar debido a la
variabilidad del muestreo.
Como se observa en la Figura 6, la tasa de mor-
talidad (excluidas las defunciones debidas al
cncer de mama) es idntica para las sujetos y
Cuadro 11. Tasas de letalidad en cinco aos
entre los casos confirmados de cncer de mama testigos. De los Cuadros 13 y 14, es evidente que
segn el estado de la enfermedad en el en cada grupo de edad, el grupo de sujetos (las
momento del diagnstico. examinadas y las que rehusaron el examen) y
el grupo testigo tuvieron una experiencia de
Sin evidencia
de implicacin Evidencia de mortalidad muy similar durante los cinco aos
Poblacin nodular 3 metstasis1* de seguimiento. Adems, existe una estrecha
correspondencia entre ambos grupos en el n-
T a s a s p o r 100 mero de defunciones en cada categora prin-
Testigos 26,1 60,8
Sujetos 3 17,4 45,2
cipal de causas de mortalidad (diferentes del
cncer de mama).
Diferencia 8,7 15,6
Otra observacin que se puede extraer de los
Error estndar de
diferencia 7,9 10,6
datos de la Figura 6 y de los cuadros se refiere
Probabilidad d e q u e a la selectividad entre las sujetos en aceptar la
u n a diferencia tan invitacin a participar en el programa de detec-
g r a n d e o m a y o r se cin de cncer de mama. Actualmente es evi-
d e b a a la c a s u a l i d a d 0,27 0,14
dente que este proceso dio como resultado que
a
Las tasas de los casos del grupo de sujetos tienen en cuenta el grupo de estudio se dividi en dos grupos
un tiempo medio de un ao ganado en la deteccin del cncer claramente diferentes con respecto al riesgo de
debido a los exmenes. mortalidad: las mujeres que participaron en el
b
Evidencias de implicacin nodular (histologa) u otras evi-
dencias de enfermedad avanzada. programa tienen una tasa de mortalidad sustan-
cialmente ms baja que la de aquellas que se
negaron al examen. Esto es igual para cada
grupo de edad y para cada categora de causa
misin al estudio, y los archivos de registros de de mortalidad presentada en el Cuadro 14.
defunciones, se aplicaron a las mujeres que en- Tambin se observar que las diferencias en las
traron en el estudio antes de finales de diciem- categoras de causas de "aparato circulatorio"
bre de 1965, las cuales representan el 82% de y de "otras" son relativamente mucho mayores
las 31.000 mujeres en el grupo del estudio y el que en la categora de "neoplasias malignas (di-
mismo porcentaje de las 31.000 mujeres testigos. ferentes de las de mama)".
Figura 6. Tasa de mortalidad por todas las causas, excluido el cncer de mama,
cinco aos de seguimiento despus de la entrada en el estudio.
80 r
77
70 h
60
co 54
o 54
z
<
I 50
co
<
z 42
o
co
ce
LU 40
o.
s
o
o
T- 30
cc
o
Q.
<
co
<
20
10
TESTIGOS Total Examinadas Rechazaron

los exmenes
SUJETOS
DISCUSIN grupo total de 31.000 mujeres invitadas a parti-

cipar en el programa (designadas como el grupo
La investigacin clnica aleatoria, anterior- de sujetos), independientemente de si aceptaron
mente descrita, actualmente ha llegado a una o no, con la de un grupo comparable de testigos,
etapa en la cual es concluyente la evidencia de no invitadas a participar, con lo cual se evit el
que un examen repetitivo consistente en exa- problema habitual de selectividad entre quienes
men clnico y mamografa conduce a una reduc- se presentaron para el examen (10, 11).
cin en la mortalidad por cncer de mama Durante el corto perodo de cinco aos de
durante un perodo de cinco aos. Un elemento seguimiento, el grupo de sujetos del estudio tuvo
crtico de la investigacin es que se pueden rea- una mortalidad por cncer de mama aproxima-
lizar comparaciones entre la experiencia del damente un tercio ms baja que las testigos. Esto
Shapiro et al. 963
Cuadro 13. Nmero y tasa de mortalidad por todas las causas, excluido el
cncer de mama, por edad al fallecimiento, cinco aos de seguimiento
despus de la entrada en el estudio.
Sujetos
Sujetos Rechazaron
Edad al fallecimiento Testigos Total examinadas los exmenes
Nmero
Todas las edades 680 670 338 332
40-49 98 106 53 53
50-59 294 296 147 149
60-69 288 268 138 130
Tasa por 10.000
persona-aos
Todas las edades 54,3 53,9 41,5 77,4
40-49 23,6 25,3 18,9 38,4
50-59 52,5 53,0 40,2 77,2
60-69 103,8 100,4 81,7 132,6
Nota: Los datos se refieren a la mortalidad durante un perodo de cinco aos entre las
mujeres cuyas fechas de entrada terminaban el 31 de diciembre de 1965, y representan el
82% del total de la poblacin en los grupos de sujetos y testigos.
Cuadro 14. Nmero y tasa de mortalidad segn la causa de muerte,

excluido el cncer de mama, cinco aos de seguimiento despus
de la entrada en el estudio.
Sujetos
Sujetos Rechazaron
Causa de mortalidad Testigos Total examinadas los exmenes
Nmero
Todas las causas (excluido
el cncer de mama) 680 670 338 332
Neoplasias malignas 217 201 119 82
Aparato digestivo 79 75 41 34
Aparato genitourinario 62 48 29 19
Otras 76 78 49 29
Aparato circulatorio 312 299 136 163
Otras 151 170 83 87
Tasa por 10.000
persona-aos
Todas las causas (excluido
el cncer de mama) 54,3 53,9 41,5 77,4
Neoplasias malignas 17,3 16,2 14,6 19,1
Aparato digestivo 6,3 6,0 5,0 7,9
Aparato genitourinario 4,9 3,9 3,6 4,4
Otras 6,1 6,3 6,0 6,8
Aparato circulatorio 24,9 24,0 16,7 38,0
Otras 12,1 13,7 10,2 20,3
Nota: Los datos se refieren a la mortalidad durante un perodo de cinco aos entre las
mujeres cuyas fechas de entrada terminaban el 31 de diciembre de 1965, y representan el
82% del total de la poblacin en los grupos de sujetos y testigos.
es cierto tanto si la comparacin se basa en las en la poblacin del estudio no se debe exclusiva-
defunciones debidas al cncer de mama durante mente a la proporcin elevada de los casos detec-
los cinco aos que siguieron a la entrada en la tados en este grupo sin evidencia de implicacin
investigacin (63 testigos, frente a 40 sujetos) nodular axilar. Se observan tasas ms bajas de
como si se basa en las tasas de mortalidad por mortalidad entre las sujetos del estudio, compa-
caso durante los cinco aos de seguimiento des- radas con las tasas del grupo testigo, indepen-
pus del diagnstico (42% de testigos, frente al dientemente del estadio de la enfermedad en el
28% de sujetos, tomando en consideracin que momento del diagnstico. Las diferencias no son
se gan un ao en el diagnstico del cncer de estadsticamente significativas, y las dos catego-
mama, debido al programa de tamizaje). El pro- ras, "sin evidencia de implicacin nodular axi-
grama de exmenes parece haber dado como lar", y "con evidencia de metstasis", utilizadas
resultado una reduccin de la mortalidad por en este estudio son muy amplias. No obstante,
cncer de mama en las edades de 50 aos y ms, la persistencia de las diferencias sobre un amplio
pero no en la edad de 40 a 49 aos. perodo de tiempo planteara la cuestin de si
La diferencia entre los testigos y sujetos en una reduccin en la mortalidad pudiera resultar
sus tasas de mortalidad se debe casi exclusiva- de una deteccin ms temprana, incluso en los
mente a la tasa excepcionalmente baja (17%) casos en los cuales la metstasis ya se ha pro-
entre los casos detectados mediante el tamizaje. ducido.
Tanto el examen clnico como la mamografa En todo caso, los resultados de esta investiga-
contribuyeron a esta situacin favorable, pero cin de cinco aos, sealan el desarrollo de pro-
la mamografa, con una tasa de mortalidad de gramas prcticos de tamizaje para el cncer de
solo un 2% de los casos que detect en ausencia mama como una cuestin de alta prioridad. En
de un resultado clnico positivo durante el exa- vista de los costos, mano de obra y requisitos
men, fue especialmente importante. Queda por tcnicos, sera irreal esperar que una rpida
determinar si el cuadro que parece destacarse extensin de los programas de tamizaje cubriera
con respecto al papel de la mamografa en la segmentos importantes de la poblacin feme-
reduccin de la mortalidad entre las mujeres nina. Pero se podra esperar que, durante los
que padecen cncer de mama es solo un fen- prximos aos, se lleven a cabo dos tipos de
meno a corto plazo. Un punto que se debe tener actividades simultneas: 1) la expansin de la
en cuenta es que la ganancia de un ao de accesibilidad de tamizajes para el cncer de
tiempo que forma parte del clculo de las tasas mama ya sea junto con exmenes multifases, o
de mortalidad por cncer de mama de los casos en forma de exmenes con un solo propsito,
detectados en el examen es un valor medio, y y 2) ms investigaciones que condujeran a tcni-
que la posibilidad de que este valor sea mayor cas ms eficaces de deteccin, a un aumento del
para los casos detectados por mamografa que empleo de personal paramdico y a la identifi-
para los detectados clnicamente, de hecho cacin de mujeres con alto riesgo de padecer
forma parte de la suposicin fundamental para cncer de mama, las que constituiran los ob-
introducir la mamografa en el programa de jetivos primarios de los programa de tamizaje.
tamizaje. No obstante, es interesante que, en el
grupo de edad de 40 a 49 aos, en el cual la
RECONOCIMIENTOS
tasa de mortalidad no cambi como resultado
del programa, la mamografa fue relativamente Los autores aprecian la ayuda y cooperacin
ineficaz en la deteccin del cncer de mama. de los mdicos y radilogos de los 23 grupos
Esto est en contraste con la observacin de mdicos asociados con el proyecto, y de los pa-
que en las edades de 50 aos o ms, la omisin tlogos en los hospitales pertinentes. Importan-
de uno u otra (examen clnico o mamografa) tes contribuciones fueron efectuadas por el Dr.
hubiera dado como resultado una tasa significa- Raymond Fink, en el diseo y realizacin del
tivamente ms baja de cncer de mama en el estudio, y por las Dras. Ruth Roeser y Mary
tamizaje. Tang, en la fase analtica. Tambin se reconocen
Otro hallazgo que tendr una importancia las magnficas contribuciones del Dr. Stanley
considerable, si lo apoyan perodos ms largos Gross, patlogo coordinador del estudio, y de
de seguimiento, es que la reducida mortalidad los Dres. Maurice M. Pomeranz, Mortimer J.
Shapiro et al. 965
Lacher y Filomen Lpez, quienes ayudaron en agnosis. Londres, Sir Isaac Pitman and Sons, Ltd.,
la revisin y anlisis d e los i n f o r m e s m d i c o s 1968, pgs. 203-236.
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ES UNA AYUDA EL TAMIZAJE POR CITOLOGA "PAP" PARA
PREVENIR EL CNCER DEL CUELLO DEL TERO? 1
UN ESTUDIO DE CASOS Y TESTIGOS
E. Aileen Clarke2 y Terence W. Anderson 3
Se compararon las historias de citologa de Papanicolaou (Pap) de 212 casos de

cncer invasivo del cuello del tero con las de 1.060 testigos pareados por edad y
por vecindad. En los cinco aos anteriores al ao del diagnstico, el 32% de los ca-
sos haban sido sometidos a tamizaje por citologa Pap, en comparacin con el 56%
de los testigos. Esta diferencia era estadsticamente muy significativa (p<0,0001)
e indicaba un riesgo relativo de cncer invasivo de 2,7 en mujeres que no haban
sido sometidas a tamizaje por citologa Pap, en comparacin con aquellas que lo ha-
ban sido. Las diferencias en las historias de citologa Pap entre los casos y los testi-
gos persistan cuando los datos se clasificaron por edad, ingresos, educacin, estado
marital, hbito de fumar, situacin de empleo y acceso a la atencin mdica. Estos
resultados apoyan la suposicin de que la citologa Pap es un procedimiento de ta-
mizaje eficaz para el cncer invasivo del cuello del tero.
INTRODUCCIN gos), en el cual la falta de participacin en un

programa de tamizaje se evalu como un factor
Existe todava alguna incertidumbre acerca de riesgo potencial de cncer invasivo del cuello
de la eficacia de los programas de tamizaje en del tero. Como jams se haba efectuado un
los que se utiliza la citologa Pap para reducir estudio de tamizaje por citologa Pap de casos
la incidencia del cncer invasivo del cuello del y testigos, el grupo recomend que la Fundacin
tero. Es probable que esta incertidumbre per- para el Tratamiento y la Investigacin del Cn-
sista hasta que se lleve a cabo un ensayo aleatorio cer de Ontario considerara la financiacin de
apropiado, pero lamentablemente tal ensayo es un estudio de este tipo en la regin de Toronto,
impracticable (1). Si bien algunos estudios no cuyos resultados se presentan a continuacin.
aleatorios han dado resultados estimulantes (2-
5) los mismos son propensos al sesgo de autose- MTODO
leccin, debido a que las mujeres que se someten
al tamizaje suelen ser de un nivel socioecon- Las residentes de la regin de Toronto, con
mico ms elevado que las que no lo hacen y, por edades comprendidas entre los 20 y 69 aos,
lo tanto, tienen menor probabilidad de contraer admitidas en el hospital Princess Margaret entre
cncer del cuello del tero (1, 6). el 1 de octubre de 1973 y el 30 de septiembre
En 1973, un grupo de estudio de los servicios de 1976 con diagnstico reciente de carcinoma
de citologa (7) del Ministerio de Salud de On- invasivo del cuello del tero eran elegibles para
tario observ que se podra hacer una valoracin el estudio. Solo 212 de las 323 candidatas pudie-
de la eficacia del tamizaje por citologa Pap me- ron ser entrevistadas. De las 111 pacientes que
diante un estudio retrospectivo (de casos y testi- no fueron entrevistadas 26 haban muerto, 29
estaban demasiado enfermas para ser entrevis-
tadas, segn el mdico que las atenda, 32 no
Fuente: The Lancet, sbado 7 de julio de 1979, pgs. 1-4. hablaban ingls, dos haban cambiado de resi-
1
Subvencionado con el subsidio 302 de la Fundacin para dencia y 22 se negaron a ser entrevistadas.
el Tratamiento y la Investigacin del Cncer de Ontario.
2
Divisin de Epidemiologa y Estadstica, Fundacin pa- Para cada caso se obtuvieron cinco testigos
ra el Tratamiento y la Investigacin del Cncer, Ontario, pareados por edad ( 1 0 aos). Tambin se pa-
Canad.
3
Departamento de Medicina Preventiva y Bioestadstica, rearon por vecindad y tipo de vivienda (casa o
Universidad de Toronto, Ontario, Canad. piso), lo que debera producir un razonable pa-
966
Clarkey Anderson 967
reamiento por nivel socioeconmico. Los testi- fue de 19,9 por 100.000 en 1971. Con una en-
gos se obtuvieron llamando de puerta en puerta, fermedad que tiene una frecuencia tan baja,
empezando por la cuarta puerta a la derecha la razn de productos cruzados y el riesgo re-
del domicilio del caso y procediendo sistemtica- lativo deberan ser virtualmente idnticos.) En
mente en los alrededores de la zona residencial el segundo, se rompi el pareamiento y se uti-
o en los edificios de pisos. lizaron la* tablas de contingencia estndares
Los casos se entrevistaron en sus domicilios (9). La ruptura del pareamiento condujo a es-
despus del tratamiento inicial en el hospital. timaciones ms conservadoras (ms bajas) del
La mayora de las entrevistas se completaron riesgo relativo, pero tuvo la ventaja de su sim-
dentro de los tres meses posteriores a la salida plicidad y del uso ms completo de los datos,
del hospital, y dentro de los seis meses despus especialmente cuando no se dispuso de algu-
del diagnstico inicial. A cada paciente se le en- na informacin sobre el caso y los cinco testi-
vi una carta explicativa que describa la inves- gos. Por lo tanto, la mayor parte del anlisis se
tigacin como un estudio de la utilizacin, por present en esta forma. Despus de compro-
parte de las mujeres, de los exmenes mdicos bar la heterogeneidad, se calcularon los ries-
disponibles en la comunidad; se omiti delibera- gos relativos totales estandarizados (sumarios)
damente la mencin del cncer. Los testigos se para las variables estratificadas (10, 11).
entrevistaron en sus casas tan pronto como fue
posible despus de la entrevista del caso y casi
siempre dentro de un mes. RESULTADOS
Se utiliz un cuestionario personal y mdico
para obtener informacin sobre los factores so- La informacin obtenida de las entrevistas
ciales y econmicos, as como sobre detalles de mostr que durante los cinco aos anteriores al
visitas mdicas anteriores, en especial aquellas ao del diagnstico 67 (32%) de los 212 casos
que implicaban exmenes ginecolgicos y citolo- se haban sometido a uno o ms tamizajes por
gas Pap, y sobre si tales visitas haban sido mo- citologa Pap, en comparacin con 591 (56%)
tivadas por sntomas. Por lo comn tanto los de los 1.060 testigos. Esta diferencia daba a las
casos como los testigos respondieron al cuestio- mujeres que no haban sido sometidas a tamizaje
nario completo; no obstante, algunos rechaza- un riesgo relativo de cncer invasivo del cuello
ron contestar preguntas acerca de ciertos temas, del tero de 2,7 (p<0,0001), en comparacin
tales como ingresos e historia sexual. con las que se haban sometido a examen (2, 0-3,7,
En total, 203 (96%) casos y 880 (83%) testi- nivel de confianza 95%). Cuando se mantuvo
gos dieron permiso para pedir a sus mdicos el pareamiento entre los casos individuales y los
actuales o anteriores informacin sobre sus ci- testigos, el riesgo relativo se increment a 3,3.
tologas Pap. El 86% de los mdicos contactados (Ambas estimaciones del riesgo relativo fueron
proporcionaron informacin sobre las fechas y estadsticamente muy significativas, con valores
los resultados de las citologas Pap, y sobre si p<0,000 000 0001, pero para abreviar los valo-
las pruebas se efectuaron por rutina o se acon- res p en este artculo se limitarn a <0,0001.)
sejaron por los sntomas. Cuando se consideraron todas las citologas
El tamizaje por citologa Pap se defini como Pap (es decir, las citologas efectuadas a causa
una citologa que se efectu como examen "pre- de los sntomas as como las correspondientes
ventivo" rutinario o durante una visita motivada a tamizaje), 89 (42%) casos y 682 (64%) testigos
por otro problema mdico, pero sin que hubiese haban sometido a citologas en los cinco aos
ra en ambos casos sntomas ginecolgicos tales anteriores al ao del diagnstico. Estos hallazgos
como hemorragia, secrecin o dolor de pelvis. dieron una estimacin del riesgo relativo de 2,5
Se realizaron dos tipos de anlisis estadsti- (p<0,0001), es decir, ligeramente inferior.
cos. En el primero, se mantuvo el pareamiento Los resultados anteriores parecen proporcio-
entre casos y testigos, y se calcul el riesgo re- nar una fuerte evidencia de que la citologa Pap
lativo (razn de productos cruzados) mediante es un procedimiento eficaz de tamizaje para el
el anlisis de pareamiento (8). (De acuerdo con cncer invasivo del cuello del tero, pero la di-
los datos del Registro del Cncer de Ontario, ferencia observada en los resultados de citolo-
la tasa de incidencia de cncer invasivo del cue- gas Pap entre casos y testigos puede deberse a
llo del tero estandarizada por edad en Ontario sesgos que no se controlaron adecuadamente
por el pareamiento por edad y vecindad. Por lo de tamizaje por citologa Pap (Cuadro 1), y era
tanto, se examinaron varias posibles fuentes de ms frecuente un resultado positivo en los gru-
sesgo. pos de edades ms jvenes as como en aquellos
con mayores niveles de ingresos y educacin.
Edad y situacin socioeconmica No obstante, dentro de cada nivel, el riesgo re-
lativo de cncer del cuello del tero en las mu-
A pesar del impreciso pareamiento por edad jeres que no se haban sometido a una citologa
de los testigos ( 1 0 aos), la edad media de los Pap permaneca muy elevado (2, 0-3, 9), y la
casos se aproxim a la de los testigos (52,4 frente mayora de los riesgos fueron estadsticamente
a 51,5). Los casos y testigos eran vecinos, pero significativos. Todas las estimaciones totales es-
tanto el nivel de educacin como los ingresos tandarizadas fueron altamente significativas.
familiares totales eran significativamente ms
bajos en los casos; la media ms alta de aos de Otros factores de riesgo conocidos
escolaridad fue 9,9 para los casos, en compara-
cin con 11,1 para los testigos (p < 0,05), y el Como se poda esperar, hubo tambin dife-
54% de los casos tenan ingresos familiares com- rencias significativas entre los casos y los testigos
binados por debajo de $10.000, en comparacin en relacin con algunos otros factores de riesgo
con solo el 4 1 % de los testigos (p<0,001). conocidos de carcinoma del cuello del tero.
Las tres variables (edad, ingresos y educacin) As, la proporcin de mujeres separadas y divor-
estaban fuertemente asociadas con una historia ciadas fue del 16% entre los casos, significati-
Cuadro 1. Frecuencia de tamizaje por citologa Pap entre casos y

testigos durante los cinco aos anteriores al ao del diagnstico
del caso ndice en relacin con la edad, los ingresos y la educacin.
Frecuencia de tamizaje por citologa Pap en:

Riesgo
Casos Testigos relativo
Todos los individuos 67/212(32%) 591/1.060(56%) 2,7 b

Edad
20-34 7/16 (44%) 66/107 (62%) 2,1
35-44 18/36 (50%) 124/185 (67%) 2,0
45-59 31/102(30%) 266/460 (58%) 3,l b
60 + 11/58 (19%) 134/304 (44%) 3,4C
Total 3 67/212(32%) 590/1.056(56%) 2,8 b
Ingresos ($ anuales)
< 6.000 9/45 (20%) 81/184 (44%) 3,l d
6-9.999 9/41 (22%) 65/124 (52%) 3,9d
10-14.999 12/37 (32%) 128/217 (59%) 3,0d
15.000 + 16/35 (46%) 160/226 (71%) 2,9 d
Total 3 46/158(29%) 434/751 (58%) 3,2 b
No. mximo de aos
de escolaridad
<9 22/78 (28%) 109/251 (43%) 2,0 e
9-11 19/64 (30%) 200/339 (59%) 3,4 b
12 + 19/43 (44%) 214/328 (65%) 2,4 e
Total 3 60/185(32%) 523/918 (57%) 2,5 b
a
Las cifras totales varan debido a la falta de valores. El riesgo relativo total se estan-
dariz con la distribucin de la caracterstica en la poblacin conjunta de casos y testigos.
b
p<0,0001.
c
p<0,001.
Vco.oi.
e
p<0,05.
Clarkey Anderson 969
vamente ms alta que el 6% entre los testigos Seleccin de los testigos

(p<0,0001). La edad media de los casos al con-
traer matrimonio fue 22,1 aos, en compara- Para obtener los 1.060 testigos de la vecindad
cin con 23,1 aos de los testigos (p<0,05), y se visitaron 12.991 hogares, con una tasa de
en aquellas mujeres para las que se dispona de xito de aproximadamente 1 de cada 12. En
informacin (167 casos y 801 testigos), la edad promedio, 8 de los 11 fallos se debieron al hecho
media de las primeras relaciones sexuales fue de que no haba nadie en el domicilio cuando
20,0 aos en los casos frente a 21,5 en los testigos llam el entrevistador; dos a que no haba mu-
(p<0,001). No obstante, el riesgo relativo total jeres de la edad requerida y uno a que las mu-
(estandarizado) de cncer del cuello del tero jeres no hablaban ingls o rechazaron participar,
entre las mujeres que no se haban sometido a respectivamente.
una citologa Pap permaneca virtualmente sin Se intent tener una idea del posible sesgo
cambio cuando se estandariz por estado marital introducido por este proceso de seleccin no
(2,7), edad al matrimonio (2,7), o edad de las aleatorio mediante la eliminacin de aquellos
primeras relaciones sexuales (2,6); en cada caso testigos que se inscribieron inmediatamente des-
permaneci altamente significativo (p<0,0001). pus de entrevistarse el caso (u otro testigo), es
Se calcularon ecuaciones de regresin mlti- decir, los testigos obtenidos sin que intervinieran
ple para varias combinaciones de tamizaje por fallos. Tales testigos eran 232, de los cuales 122
citologa Pap, edad, ingresos, educacin, edad (53%) se haban sometido a un tamizaje por ci-
al matrimonio y edad de las primeras relaciones tologa Pap. Esta cifra era ms baja que la total
sexuales. Las historias de citologa Pap explica- de 56%, pero la diferencia no fue estadstica-
ban ms la varianza que cualquier otra variable, mente significativa. La sustitucin de esta cifra
mientras que el ajuste de las otras variables no en los clculos redujo el riesgo relativo a 2,4
produjo cambio, o solamente un ligero incre- (p<0,0001).
mento del riesgo relativo de cncer del cuello
del tero. Empleo
En el momento de la entrevista estaban em-

Seleccin de los casos pleados de forma habitual ms casos que testigos
(38% frente al 29%), y esto podra explicar una
Los casos entrevistados pueden no haber sido parte de la diferencia en la frecuencia de la ci-
una muestra representativa de todos los casos tologa Pap, ya que las mujeres que trabajan
nuevos de cncer del cuello del tero en la re- pueden tener menos oportunidad de visitar a
gin de Toronto, debido a que procedan de un un mdico. No obstante, de hecho, el empleo
solo hospital para el tratamiento del cncer y habitual estaba asociado con una proporcin
porque algunos de los casos ms graves no fue- ms alta de tamizaje por citologa Pap, tanto en
ron entrevistados. No obstante, no es probable los casos (36% frente al 28%) como en los testigos
que el sesgo de seleccin haya sido un problema (62% frente al 52%). Adems, el riesgo relativo
serio en este estudio; en primer lugar, porque asociado con la falta de citologa Pap fue idntico
el Registro del Cncer de Ontario muestra que (2,9, p<0,001), si el anlisis se restringa a los
cerca del 80% de los casos de cncer invasivo casos y a los testigos que habitualmente estaban
del cuello del tero en la regin de Ontario se empleados o a aquellos que no lo estaban.
atienden inicialmente en el hospital Princess
Margaret; en segundo lugar, el Comit de Difu- Acceso a la atencin mdica
sin de los Datos del Programa de Seguro de
Salud de Ontario, sin revelar la identidad de las La baja frecuencia de tamizaje por citologa
pacientes, amablemente suministr informacin Pap entre los casos, en particular entre los de
de los primeros 100 casos elegibles, la cual mos- ms edad y aquellos con niveles de ingresos y
tr que la proporcin de casos que se haban educacin ms bajos (vase el Cuadro 1), simple-
sometido a citologa Pap antes de tener el primer mente puede reflejar menos contacto de cual-
sntoma era casi exactamente la misma entre las quier tipo con el sistema de atencin mdica.
no entrevistadas (33%) que entre las entrevista- Por lo tanto, se analizaron de nuevo solo los
das (31%). datos de aquellos casos (154, 73%) y testigos
(936, 88%) que haban visitado a un mdico al para producir una subestimacin de la eficacia
menos una vez durante los cinco aos anteriores de la citologa Pap.
al diagnstico, incluido el del diagnstico. Entre
estos, se haban sometido a tamizaje el 44% de
los casos, en comparacin con el 63% de los Histerectoma
testigos, y el riesgo relativo fue de 2,2 (p<0,001). De los testigos, 221 haban tenido una histe-
Cuando los que haban visitado a un mdico se rectoma total antes de que se efectuara el diag-
clasificaron por edad, ingresos y educacin nstico en el caso ndice. Si no se consideraran
como en el Cuadro 1, el riesgo relativo de cada estos 221 testigos, se habran examinado 489
grupo permaneci mayor que 1, y muchos fue- (58%) de los 839 testigos restantes, y el riesgo
ron estadsticamente significativos. Los riesgos relativo de cncer se elevara a 3,0 (p<0,0001).
relativos totales permanecieron altos despus de Por lo tanto, la inclusin en el anlisis principal
la estandarizacin por edad (2,3), ingresos (2,6) de los testigos con histerectoma tambin pro-
y educacin (2,0), y todos permanecieron alta- dujo una subestimacin del riesgo relativo.
mente significativos (p<0,001). Es interesante
que algunos de los ms altos riesgos relativos
hayan seguido encontrndose entre las mujeres Memoria
de ms edad (2,8, p<0,01) y las pobres (3,5,
Una fuente potencial de errores en cualquier
p<0,01), debido sobre todo a la frecuencia muy
estudio de casos y testigos es la falta de memoria;
baja con que se haban realizado las citologas
los casos tienen ms probabilidad de recordar
Pap en los casos.
los detalles de su salud que los testigos. La infor-
macin suministrada por los mdicos de cabe-
Hbito de fumar cera sobre 170 casos y 730 testigos (80 y 69%
de los totales) mostr que 48 casos (28%) y 418
El antecedente de hbito de fumar puede dar testigos (57%) haban sido sometidos a tamizaje
alguna indicacin del inters de la mujer por su durante los cinco aos anteriores y que el riesgo
propia salud (y, por lo tanto, de su responsabi- relativo de cncer del cuello del tero fue de
lidad para someterse de forma voluntaria a un 3,4. De estos mismos individuos, el 35% de los
programa de tamizaje), pero la consideracin casos y el 60% de los testigos informaron que
del hbito de fumar tuvo poco efecto sobre el haban sido sometidos a tamizaje; segn estas
riesgo relativo. Entre las exfumadoras, el riesgo cifras, el riesgo relativo era de 2,8. Si la infor-
relativo asociado con la falta de citologa Pap macin obtenida de los registros mdicos era
fue de 3,6 (p<0,001), para las fumadoras habi- ms precisa, los casos y los testigos haban so-
tuales de 2,6 (p<0,0001), y para aquellas que breestimado la frecuencia con la que se haban
nunca haban fumado de 2,8 (p<0,001). sometido en el pasado a citologas Pap en el 7
y 3%, respectivamente; como esta sobreestima-
cin reduce la diferencia real entre los grupos,
Adenocarcinoma el uso de la informacin basada en las intre-
Ya que la citologa Pap puede ser un procedi- vistas sirvi para minimizar el verdadero riesgo
miento de tamizaje menos eficaz para el adeno- relativo.
carcinoma del cuello del tero que para el car-
cinoma de clulas escamosas (12), los casos se Sesgos debidos a los entrevistadores
subdividieron de acuerdo con el diagnstico his-
tolgico. De los 13 casos de adenocarcinoma, Debido a que los entrevistadores conocan
haban sido sometidos a tamizaje el 69%, en quines eran los casos y quines los testigos,
comparacin con el 62% de sus testigos parea- algunas de las diferencias encontradas entre
dos; el riesgo relativo fue solo de 0,7 ( p > 0 , l ) . ambos grupos pueden deberse a un sesgo de
En las pacientes con carcinoma de clulas esca- los entrevistadores. No obstante, con respecto
mosas solamente, el riesgo relativo fue de 3,1 al punto que probablemente era el ms suscep-
(p<0,0001). Por lo tanto, la inclusin de los ade- tible a este sesgo (la historia de citologas Pap),
nocarcinomas en este estudio hubiera servido la informacin obtenida de los registros mdicos
Clarke y A nderson 971
c o n d u j o a u n a estimacin a n m s alta del ries- v i n c e n t e d e lo q u e h a b a e s t a d o d i s p o n i b l e con

g o relativo. anterioridad.
A g r a d e c e m o s a los m d i c o s q u e c o o p e r a r o n
DISCUSIN
e n el p r o y e c t o , e n p a r t i c u l a r a los D r e s . R. S.
B u s h , H . A. B e a n , W. E. C. Allt, F. A. Beale y
I d e a l m e n t e , u n a valoracin d e casos y testigos
J . F. P r i n g l e del hospital Princess M a r g a r e t ;
d e este tipo d e b e r a ser u n reflejo exacto d e u n
a los e n t r e v i s t a d o r e s Sras. M. B e a g r i e (coordi-
ensayo aleatorio c o n t r o l a d o , c o n u n p e r f e c t o pa-
n a d o r a , A. R o s e n b e r g , R. C h e p a , V. C u n d a r i ,
r e a m i e n t o d e t o d a s las caractersticas salvo la d e
T . G a l b r a i t h , K. Gillespie y S. T i n k e r ) ; al Prof.
inters, es decir, la exposicin al p r o c e d i m i e n t o
P. N . C o r e y p o r sus consejos s o b r e m t o d o s es-
d e tamizaje. E n la prctica, c u a n d o el p a r e a -
tadsticos; a las Srtas. A. M c T i e r n a n , A. W e i r
m i e n t o se lleva a cabo d e s p u s del suceso, n u n c a
y J . K i d d p o r su a y u d a e n estadstica y traba-
se p u e d e estar s e g u r o d e q u e t o d a s las caracte-
j o s d e oficina, y a los D r e s . D. C a n n e l l , D. W.
rsticas p e r t i n e n t e s se h a y a n r e c o n o c i d o o m e -
T h o m p s o n , as c o m o al fallecido D r . K. J . R.
d i d o d e m a n e r a a p r o p i a d a , as es q u e este tipo
W i g h t m a n p o r su e s t m u l o y a p o y o .
d e e s t u d i o n u n c a p u e d e ser tan c o n v i n c e n t e
c o m o u n e n s a y o aleatorio. N o o b s t a n t e , la p e r -
sistencia d e riesgos relativos t a n a l t a m e n t e signi- Referencias
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B. ATENCIN MEDICA
MEDICIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA

MEDIANTE ESTADSTICAS VITALES BASADAS EN
REAS DE SERVICIO HOSPITALARIO:
1. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS TASAS DE APENDICECTOMIA1
Paul A. Lembcke'
Durante los ltimos aos, el carcter cam- enfermedad o condicin determinadas indica-
biante de los problemas mdicos y de salud p- ra una pobre calidad de la asistencia para tal
blica ha intensificado la necesidad de nuevos condicin.
mtodos para medir la calidad de la atencin Las medidas de calidad deberan expresar-
mdica. El trmino "calidad de la atencin m- se en trminos uniformes y objetivos y que
dica" puede tener diferentes significados para permitan comparaciones significativas entre
distintas personas. La calidad de la atencin m- comunidades, instituciones, grupos y perodos
dica se expresa, generalmente, en trminos de de tiempo, as como con las normas generales.
la calidad del personal, idoneidad del material Desafortunadamente, todava existen muy po-
y excelencia tcnica de los servicios mdicos cos mtodos sencillos y fciles que satisfagan
prestados; se supone que estos factores se correla necesidad de este tipo de mediciones, y su
lacionan positivamente con resultados favora- desarrollo requerir mucha reflexin y expe-
bles para el paciente. Aunque es indudable que rimentacin.
un equipo profesional bien formado que trabaje El presente estudio comparativo de las tasas
en una institucin bien equipada y organizada de apendicectoma en algunas reas de servicio
ofrecer una atencin mdica de ms calidad hospitalario examina nicamente una pequea
que un equipo insuficientemente formado que parte del problema, sin que se pueda pensar en
trabaje con medios inadecuados, tambin es ningn momento que la calidad de la atencin
cierto que tales mediciones son, en el mejor de mdica en general pueda caracterizarse solo por
los casos, nicamente relativas e indirectas, y no el ndice de las tasas de apendicectoma. El estu-
constituyen un mtodo cientfico adecuado. dio no es ms que una aproximacin experimen-
El viejo chiste "La operacin fue un xito, tal al problema general de la metodologa, y es
pero el paciente muri" es un sencillo ejemplo el primero de una serie emprendida con la espe-
de que a veces se atiende a criterios errneos ranza de desarrollar mejores mtodos de medir
sobre el xito del tratamiento mdico. La mejor la calidad de la atencin que se presta a ciertas
forma de medir la calidad no es la bondad o la enfermedades que requieren hospitalizacin, a
frecuencia con que se efecta un servicio mdi- travs de las estadsticas vitales en reas de ser-
co, sino cunto se aproxima el resultado a los vicios hospitalarios.
objetivos fundamentales de prolongar la vida,
aliviar el dolor, restablecer las funciones y evitar EL REA DE SERVICIO HOSPITALARIO:
la incapacidad. Por ejemplo, las operaciones qui- DEFINICIN Y UTILIDAD
rrgicas innecesarias no contribuyen a tales ob-
jetivos por muy bien hechas que estn, y un gran En este estudio de la incidencia de la apendi-
nmero de operaciones innecesarias para una cectoma, las estadsticas vitales hospitalarias se
fundan ms bien en la poblacin general que
en el nmero de altas, camas de hospital, etc.
Fuente: American Journal of Public Health 42:276-286, 1952. La regin abarcada comprende los 11 condados
'Presentado ante la Seccin de Atencin Mdica de la Aso-
ciacin Americana de Salud Pblica en su 79 a Asamblea Anual al oeste del Estado de Nueva York atendidos
en San Francisco, California, 1 de noviembre de 1951.
2
gratuitamente por el Consejo de Hospitales Re-
Profesor Asociado de Administracin de Salud Pblica,
Escuela de Higiene y Salud Pblica, Johns Hopkins Univer-
gionales de Rochester. En las 7.400 millas cua-
sity, Baltimore, Maryland, E.U.A. dradas que abarca esa regin existen 33 hospi-
972
Lembcke 973
tales generales y 14 especiales que atienden a una nes municipales, ya que estas son las unidades
poblacin de 860.000 personas. menores sobre las que el Censo de los Estados
El departamento estatal de salud recopila las Unidos puede proporcionar datos detallados de
tasas de mortalidad de un gran nmero de poblacin. Con la excepcin de las tres reas de
enfermedades y las tasas de morbilidad de la servicio hospitalario designadas como A, G y O
mayora de las enfermedades contagiosas y neo- en el Cuadro 1, cada rea de servicio hospitalario
plsicas de las ciudades, condados, pueblos y atendi del 75 al 95% de todas las hospitalizacio-
municipios. No se acopian las estadsticas m- nes de personas residentes en esa rea. (Las ex-
dicas procedentes de historias clnicas hospi- cepciones se deban a un cuerpo mdico muy
talarias, y, aun si se recogiesen, su presentacin reducido en el hospital del rea A; a la reorgani-
como tasas de ciudades o condados no sera par- zacin hospitalaria que se llevaba a cabo en el
ticularmente til a menos que un solo condado rea G, y, en el rea O, a que un hospital algo es-
fuese atendido principalmente por un hospital, pecializado atraa pacientes de muchos estados).
como en el estudio de Sinai y Patn (1). El rea de servicio hospitalario de Rochester (R),
En la regin estudiada, la situacin era bas- estaba atendida por seis hospitales; cuatro reas
tante distinta. En un condado, por ejemplo, (D, H, T, y W) posean dos hospitales, y las 18
cuatro ciudades o pueblos distintos tenan hos- restantes contaban con un hospital cada una.
pitales generales. Estos hospitales variaban Salvo en el rea hospitalaria de Rochester, todos
considerablemente entre s en cuanto a tamao, los mdicos activos en el ejercicio de la medicina
tipos de personal mdico, ocupacin, etc. de la son, casi sin excepcin, miembros activos de la
poblacin atendida. En tales circunstancias, las plantilla de un hospital, o de dos, en cuyo caso
estadsticas de un condado entero, basadas en ambos hospitales atienden el rea.
datos hospitalarios, cubriran y ocultaran dife- La importancia de las reas de servicio hospi-
rencias que podran aparecer si las estadsticas talario para las estadsticas sobre la atencin m-
estuvieran basadas en la poblacin de reas geo- dica reside en que, en la mayora de los casos,
grficas atendidas principalmente por el hospi- el personal mdico de un hospital puede consi-
tal u hospitales de la localidad. derarse responsable, de forma bastante directa,
Cuando los servicios hospitalarios se extiende un alto porcentaje de la atencin mdica que
den ms all de los lmites de una ciudad, con- reciben los residentes de esa rea, ya sea en el
dado o estado, aparecen problemas similares. hospital, en su casa, o en la consulta del mdico.
Algunos estudios sobre el lugar de residencia Una vez establecida la responsabilidad, pueden
de todos los pacientes hospitalizados en 1946, introducirse los cambios que sean necesarios con
con excepcin de los recin nacidos, sirvieron relativa facilidad, puesto que la plantilla mdica
para delimitar en esta regin 23 reas hospitala- de un hospital constituye un grupo de mdicos
rias distintas y que se excluan mutuamente (2). bien definido y sujeto, por su propia actuacin
Para tener en cuenta a los residentes de la regin y la del hospital, a influencias educacionales y
que podan haber sido hospitalizados fuera de regulatorias.
estos lmites, no solo se estudiaron los hospitales La situacin es bastante similar en las reas
de la regin, sino tambin todos los hospitales de dos hospitales ya descritas, pero en las comu-
circundantes. Como muestra el Cuadro 1, las nidades grandes que poseen varios hospitales,
reas de servicio hospitalario varan de forma las estadsticas del rea de servicio hospitalario
patente, desde el que posee una poblacin de no tienen el mismo valor directo. Puede cuestio-
3.566 personas atendidas por un hospital de 15 narse la responsabilidad de los mdicos y hospi-
camas, hasta el rea metropolitana de Rochester, tales locales en relacin con la atencin mdica
con una poblacin de 457.965 personas atendi- (de 5 a 25%) que los residentes reciben fuera del
das por seis hospitales generales con 1.850 ca- rea de servicio hospitalario local. En muchos
mas aproximadamente. La media es un rea de casos, el mdico y el hospital locales deben com-
servicio hospitalario de 17.000 habitantes aten- partir esta responsabilidad puesto que harn, o
didos por un hospital de 50 camas. deberan haber hecho, el reconocimiento y el
Las reas de servicio hospitalario que define diagnstico preliminar y lo habrn referido al
este mtodo de estudio residencial no corres- mdico u hospital fuera de su jurisdiccin.
ponden a ciudades o condados, sino que han En algunos casos seleccionados, se ha obser-
sido delimitadas de acuerdo con las demarcacio- vado que este tipo de estadsticas sobre reas de
Cuadro 1. Apendicectomas, defunciones por apenaicitis y poblacin en 23 reas de servicio

hospitalario en Rochester (Nueva York) y sus alrededores.
Apendicectomas primarias, 1948
Tasa por 1.000 Defunciones por 100.000

rea de
servicio Ajustada
hospita- Hospitales Por sexo Promedio
lario Poblacin del rea Otros Total Bruta y edad Pa 1948 1944-1948
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A 8.862 3 19 22 2,5 2,9 ,50 - -

B 12.108 30 7 37 3,1 2,9 ,43 8,3 6,6
C 13.277 33 4 37 2,8 2,9 ,45 4,9 3,0
D 20.620 42 13 55 2,7 3,0 ,60 2,9
E 8.277 20 4 24 2,9 3,0 ,75 - -
R 457.965 1.402 47 1.449 3,2 3,2 - 1,8 2,8
F 18.906 60 4 64 3,4 3,5 ,54 _ 1,1
G 18.234 31 21 52 2,9 3,5 ,49 5,5 5,5
H 15.249 50 2 52 3,4 3,5 ,50 6,6 2,6
I 4.352 12 2 14 3,2 3,6 ,69 - -
J 19.561 62 12 74 3,8 3,8 ,17 - 4,1
K 18.081 66 7 73 4,0 4,0 ,09 5,5 4,4
L 7.663 23 8 31 4,0 4,1 ,25 - -
M 11.019 33 10 43 3,9 4,1 ,16 9,1 3,6
N 7.498 29 4 33 4,4 4,2 ,18 - 5,3
O 11.133 21 26 47 4,2 4,5 ,04 - 5,4
P 77 10 87 4,4 4,9 b 10,1
19.877
c
-
Q 24.766 103 16 119 4,8 5,3 4,0 3,2
s 3.566 14 4 18 5,0 5,5 ,07 - -
c
T 73.718 400 8 405 5,5 5,7 2,7 4,9
c
U 30,916 189 5 194 6,3 6,2 6,5 4,5
c
V 17.120 99 10 109 6,4 6,9 - 4,7
c
w 34.619 229 9 238 6,9 7,1 2,9 5,2
Total 857.332 3.028 252 3.280 3,8 4,0 - 2,2 3,5
a
La probabilidad de diferencia entre la tasa ajustada por edad y sexo y la tasa de referencia de 3,2 se
debe a variacin casual.
b
Menosde 0,001.
c
Menos de 0,0001.
servicio hospitalario ha impulsado a algunos CALCULO DE LA INCIDENCIA DE

hospitales y a su personal mdico a efectuar una APENDICECTOMAS
investigacin exhaustiva y a instituir medidas
educacionales o disciplinarias que han dado Se ha seleccionado la incidencia de apendicec-
como resultado una marcada reduccin de cier- tomas en varias reas de servicio hospitalario
tos tipos de ciruga. Este mtodo valdra la pena como el primer tema de una serie de estudios
aunque solo consiguiese una reduccin de ope- porque la extirpacin quirrgica del apndice
raciones quirrgicas innecesarias, pero se espera es una operacin comn realizada casi exclusiva-
tambin obtener otros resultados positivos, mente en hospitales. 3 Se han obtenido datos de
como por ejemplo, una demora en la hospitala- todos los hospitales en la regin y sus cercanas.
cin por cncer en su fase inicial estimulara Las operaciones se han asignado al lugar de re-
una mejora en la capacidad diagnstica y en los sidencia fija del paciente, sin tener en cuenta
recursos. dnde se realizaron, a fin de permitir comparar
Lembcke 975
las tasas de residencia. Las operaciones realiza- apendicectomas secundarias, una tasa bruta de
das con el nico objetivo de extirpar el apndice 1,60. Las tasas brutas conjuntas de apendicec-
se han denominado "apendicectomas prima- tomas primarias y secundarias fueron de 5,43
rias" y constituyen el objeto principal de este por 1.000 habitantes. Esta cifra equivale apro-
estudio. Cuando la extirpacin del apndice se ximadamente a un tercio de la tasa media de
hizo al mismo tiempo con otra operacin, se ha nacimientos de los ltimos 20 aos, lo que su-
clasificado como "apendicectoma secundaria". giere que si se mantuviesen las mismas tasas, el
Al elaborar este estudio, a principios de 1949, promedio de expectativas de sufrir una apendi-
se puso mucho cuidado en asegurar que todas cectoma en algn momento de la vida sera
las cifras referentes a las apendicectomas pri- aproximadamente de uno sobre tres.
marias estuvieran completas y que todos los El Cuadro 1 muestra la poblacin correspon-
datos fueran comparables. El proyecto fue dis- diente a cada rea de servicio hospitalario y los
cutido en varias ocasiones con grupos de miem- nmeros respectivos de apendicectomas prima-
bros del personal mdico, administradores y rias realizadas en el rea y fuera del rea de
encargados de las historias clnicas, en repre- servicio hospitalario. Debido a que las reas de
sentacin de los hospitales de la regin. Salvo servicio hospitalario diferan ligeramente en
escasas excepciones, los datos fueron compila- cuanto a su composicin por edad y sexo, se
dos conjuntamente en el hospital por el perso- han ajustado las tasas, como se indica en la co-
nal hospitalario, de campo y el autor. Los datos lumna 6, a las que seran previsibles si la distri-
procedentes de hospitales de fuera de la regin bucin por edad y sexo de cada rea de servicio
fueron en algunos casos compilados por el per- hospitalario fuera idntica a la del Estado de
sonal de campo y en otros suministrados por los Nueva York segn el Censo de 1940.
departamentos de registros mdicos de dichos Las tasas ajustadas por edad y sexo de apen-
hospitales. En muchos casos, se consult ini- dicectoma primaria oscilan entre el 2,9 y el 7,1
cialmente el registro de quirfano y en todos por 1.000 habitantes. Como patrn de referen-
los casos se ha hecho referencia al mismo como cia, se ha elegido la tasa del 3,2 por 1.000 entre
comprobacin del ndice de operaciones, en las 457.965 personas que constituyen el rea de
caso de existir. Los datos, registrados en tarjetas servicio hospitalario de Rochester. Se ha elegido
distintas para cada paciente, consistan del nom- eta rea por estar ampliamente poblada, pres-
bre del hospital, la residencia del paciente, la tando as estabilidad a las tasas, y porque incluye
edad o el ao de nacimiento del paciente y su una facultad de medicina y un hospital univer-
sexo, as como el carcter primario o secundario sitario, as como otros hospitales considerados,
de la apendicectoma y el restablecimiento o de- en general, como bien dotados, tanto en cuanto a
funcin del paciente. Todos los hospitales de personal como a equipo. A causa de los peque-
dentro y fuera de la regin mostraron una acti- os grupos de poblacin existentes en muchas
tud de gran inters y colaboracin. reas de servicio hospitalario, las insignificantes
Las apendicectomas primarias en 1948 as- diferencias con respecto al patrn de referencia
cendan a 3.280 entre los 857.332 residentes puden deberse a variaciones casuales. La proba-
de las 23 reas de servicio hospitalario, una tasa bilidad de que la diferencia observada se deba
bruta de 3,83 por 1.000 habitantes por ao. Ade- a variaciones casuales se indica en la columna 8
ms, los hospitales de la regin registraron 1.372 del cuadro. Asumiendo que sea necesaria una
probabilidad del 0,05 o menos para que la esta-
dstica sea significativa, siete reas de servicio
3
La apendicectoma es tambin una operacin importan- hospitalario presentan tasas por encima del pa-
te. En los Estados Unidos se practica un promedio estimado trn de referencia en cantidades estadstica-
de 600.000 apendicectomas primarias por ao, con un cos-
to de unos 100 a 150 millones de dlares en atencin m- mente significativas.
dica y hospitalaria, lo que resulta en una prdida de hasta
50 millones de dlares en las rentas de los asalariados. Seis-
cientas mil apendicectomas requeriran 3 millones de das
APENDICECTOMAS SECUNDARIAS
de hospitalizacin o incluso ms, ocupando ms de 10.000
camas de hospital con un valor de reposicin de capital entre
150 y 200 millones de dlares. Para proporcionar esa atencin Las tasas de apendicectomas secundarias en
se requerira el equivalente del trabajo a jornada completa
de aproximadamente 2.500 mdicos, 6.000 enfermeras y las distintas reas de servicio hospitalario no
10.000 miembros diversos del personal hospitalario. guardaban relacin directa ni inversa con las
tasas de apendicectomas primarias en las reas No obstante, esta asociacin no se observa en

correspondientes. La nica correlacin obser- las columnas 6 y 8 del Cuadro 1. De hecho, las
vada era que la razn entre las tasas de apendi- 19 defunciones de residentes por apendicitis co-
cectomas secundarias y primarias aumentaba municadas al departamento estatal de salud en
cuanto mayor era el hospital. Esta relacin pro- 1948 constituyen un nmero tan pequeo que
bablemente se debe sobre todo al hecho de que la diferencia entre la tasa combinada de 2,78
en los hospitales ms pequeos se realizan rela- defunciones por apendicitis por 100.000 habi-
tivamente menos intervenciones abdominales tantes para las ocho reas de servicio hospitala-
distintas de la apendicectoma, lo que limita las rio con las tasas ms altas de apendicectoma y
oportunidades de practicar apendicectomas se- la tasa de 1,75 del patrn de referencia no es
cundarias. Tambin se estima que en los hospi- estadsticamente significativa. A pesar de ello,
tales ms grandes, donde los equipos de ciruja- si se tiene en cuenta la media de mortalidad por
nos son por lo general mayores, ms rpidos y apendicitis durante el perodo de cinco aos
ms expertos, hay una mayor tendencia a extir- comprendido entre 1944 y 1948, se encuentra
par el apndice secundariamente a otra opera- una diferencia estadsticamente significativa en-
cin abdominal. tre el patrn de referencia de 2,75 de este pe-
Los 20 aos que median entre la mxima in- rodo y la tasa de mortalidad por apendicitis,
cidencia de apendicectomas primarias, a la que asciende a 5,10 para las ocho reas con tasas
edad de 20 aos, y la de las apendicectomas ms altas.
secundarias, a la edad de 40 aos, hacen parecer Evidentemente, no se sabe si las reas de ser-
improbable que las apendicectomas secunda- vicio hospitalario que tenan en 1948 las tasas
rias puedan calificarse de preventivas en un ms altas de apendicectoma ocupaban la misma
grado importante. Un 91,6% de las apendicec- posicin relativa durante los cuatro aos pre-
tomas secundarias corresponden a mujeres. La cedentes. No obstante, parece razonable infe-
tasa bruta por 1.000 habitantes fue de 0,2 para rir que dentro de los lmites superior e inferior
los hombres, y de 2,6 para las mujeres. de las tasas de apendicectoma observadas en
este estudio, no exista relacin entre una baja
incidencia de intervenciones quirrgicas por
RELACIN ENTRE LAS TASAS DE apendicitis y las altas tasas de defuncin por
APENDICECTOMAS PRIMARIAS Y LAS TASAS apendicitis.
DE DEFUNCIN POR APENDICITIS
El objetivo principal de la extirpacin quirr- COMPARACIN DE LAS TASAS DE

gica del apndice es el de evitar la muerte por APENDICECTOMA
apendicitis. En el pasado, cuando las tasas anua-
les de mortalidad por apendicitis eran de 14 a Ms adelante en este trabajo, se sugiere la
16 por 100.000, la importancia de dicha enfer- posibilidad de que en el futuro el tratamiento
medad como causa de fallecimiento dio origen quirrgico de la apendicitis pueda ser sustituido
a una creencia bastante general de que la apen- mayormente por una terapia antibitica sola, y
dicectoma deba ser practicada ante la ms li- que la apendicectoma pueda llegar a ser tan
gera sospecha a fin de salvar la vida, una actitud absoleta como la mastoidectoma. Mientras tan-
a menudo expresada entre los mdicos por el to, es necesario dar respuesta a la pregunta cul
consabido "Ante la duda, qutalo". sera una tasa anual razonable de apendicecto-
Al no existir pruebas en contrario, se supone mas primarias en el estado actual de nuestros
que la incidencia y gravedad de la apendicitis conocimientos? Las dificultades que entraa res-
durante el perodo de un ao, son aproximada- ponder a esta pregunta pueden atenuarse me-
mente las mismas en toda el rea circunscrita y diante los resultados de investigaciones posterio-
bastante homognea cubierta por este estudio. res en algunas de las reas de servicio hospitala-
Si el tratamiento quirrgico de la apendicitis es rio estudiadas. Por ejemplo, las cifras del Cua-
una medida destinada a salvar la vida, sera de dro 1 provocaron un estudio por parte del per-
esperar, en estas circunstancias, una asociacin sonal mdico de hospital que atiende el rea
de altas tasas de apendicectoma y bajas tasas de designada en el cuadro como U. Se descubri
mortalidad por apendicitis. que, de los 16 mdicos con privilegios quirrgi-
Lembcke 977
eos, nicamente dos haban realizado la mitad y el 17,2% de las mujeres en las 23 reas de
de las apendicectomas primarias y que ninguno servicio hospitalario habran sido intervenidos
de los dos reciba casos enviados por otros; una de apendicectoma primaria a la edad de 20
gran proporcin de los pacientes operados por aos. No obstante, las cifras comparables eran
estos dos mdicos no presentaban indicaciones mucho ms bajas en el rea utilizada como pa-
precisas que justificaran la intervencin quirr- trn de referencia: 7,7% para los hombres y
gica. No existen dudas de que los residentes de 8,4% para las mujeres.
esta rea de servicio hospitalario han sufrido La marina de guerra registr un total de 3.831
muchas operaciones innecesarias. En muchas apendicectomas en 1949 sobre unos efectivos
otras reas y hospitales se hicieron hallazgos se- medios de 533.410 personas de una edad media
mejantes. de 23,2 aos, con una tasa de 7,2 por ao (5).
Al computar las tasas urbanas y rurales de las En un perodo de 10 aos, Fowler y Boehner
seis reas de servicio hospitalario que incluyen (6) encontraron, en la Universidad de Minne-
ciudades, se encuentra una curiosa diferencia sota, una incidencia anual de 4 por 1.000 entre
entre las reas de servicio hospitalario que pre- 15.000 estudiantes con una edad promedio de
sentan altas tasas de apendicectoma y las que 20 aos. Los investigadores pensaron que esta
presentan tasas bajas. En el rea de servicio hos- tasa representaba solo la mitad de la inciden-
pitalario de Rochester, las tasas de apendicecto- cia real, ya que muchos estudiantes haban su-
ma urbanas y rurales eran de 2,71 y 2,86 por frido apendicectoma fuera del servicio de salud
1.000 respectivamente, y la tasa media anual de estudiantil. Segn Green y Watkins (7), en el
mortalidad por apendicitis durante el perodo rea metropolitana de Cleveland las tasas de po-
comprendido entre 1944 y 1948 fue de 2,73 por blacin general basadas en casos de apendicitis
1.000 para la poblacin urbana y del 2,80 para aguda confirmada por examen patolgico eran
la poblacin rural. En el rea J de servicio hos- anualmente de aproximadamente 1,5 por 1.000
pitalario, los resultados eran similares, si bien durante el perodo comprendido entre 1932 y
algo ms altos. En las cuatro reas de servicio 1941.
hospitalario que presentaban tasas totales altas, Apenas si cabe duda de que la tasa de referen-
la tasa de apendicectoma urbana fue del 8,11 cia anual de apendicectoma de 3,2 que se ha
por 1.000 y la tasa rural de 3,44. Las correspon- elegido para este estudio sera considerable-
dientes tasas de mortalidad eran del 5,26 para el mente ms baja si nicamente se contaran los
rea urbana y de 3,94 para la rural. La diferencia casos confirmados por laboratorio, o si la ope-
existente entre las tasas urbana y rural no se racin solo se practicara bajo las estrictas in-
debe a una distribucin distinta por edad de los dicaciones que se observan en los hospitales
diferentes grupos de poblacin. Una deduccin universitarios. Por ejemplo, si se considera que
lgica sera que el simple hecho de tener mayor el hospital universitario de Rochester atiende a
facilidad de acceso a los hospitales y a la atencin un grupo de poblacin general de tamao pro-
mdica es un factor decisivo en las reas atendi- porcionado al nmero de camas generales de
das por hospitales en los que las operaciones no que dispone, la tasa sera nicamente de 0,8
estn estrictamente controladas. por 1.000.
En la literatura aparecen pocas referencias a la En contra de dicha hiptesis, puede argirse
incidencia de la apendicectoma en la poblacin que los pacientes con enfermedades relativa-
general. Las que se encuentran tienden a corres- mente simples, como la apendicitis, tienden a
ponder con las tasas generales de este estudio. dirigirse a hospitales no universitarios y que
Stiles y Mulsow (3) en una encuesta realizada las camas de los hospitales universitarios estn
en 2.968 estudiantes universitarios, con una ocupadas por pacientes con enfermedades poco
edad promedio de 19,5 aos, obtuvieron un his- comunes. No obstante, la tasa de apendicecto-
torial de apendicectoma previa en un 9,6% de ma del grupo de poblacin hipottica atendido
los hombres y 10,9% de las mujeres. A partir seguira siendo muy baja si se considerara que
de los datos de este estudio se elaboraron por- hasta la mitad de las camas disponibles en el
centajes acumulativos comparables, utilizando hospital universitario no estn disponibles para
las tasas especficas por edad de 1948 y los datos enfermedades sencillas.
de las tablas de vida del Estado de Nueva York Los datos disponibles no proporcionan una
(4). En las tasas de 1948, el 12,2% de los hombres respuesta enteramente satisfactoria a la cuestin
de una tasa de referencia, principalmente por- cias caractersticas, en caso de aparecer, podran
que no puede establecerse una relacin entre la aplicarse directamente a los datos de un hospital
atencin proporcionada por un hospital univer- determinado a fin de indicar la posibilidad de
sitario y un grupo de poblacin distinto del que que la tasa de apendicectomas fuera demasiado
atienden otros hospitales. Debera buscarse una alta o demasiada baja. Desgraciadamente para
respuesta ms explcita mediante el estudio de este objetivo, la distribucin por edad no era
un rea atendida por un hospital universitario caracterstica de ningn tipo de rea, y la pre-
(o de tipo muy similar), o de un grupo de asegu- ponderancia de mujeres en las reas con altas
rados atendidos por dicho tipo de hospital. El tasas de apendicectoma en contraposicin con
primer tipo de estudio parece preferible porque las otras (57% de mujeres en las reas "altas",
cubrira ms completamente los distintos seg- 52 en el rea utilizada como patrn de referen-
mentos educacionales, econmicos, nacionales, cia, y 48 en el hospital universitario), no era
ocupacionales y de edad de la poblacin general. lo suficientemente amplia y consecuente para
Un estudio de este gnero est siendo elaborado ser til.
actualmente por el autor. 4 La delimitacin de las reas de servicio hospi-
talario y la obtencin de datos para las tasas
comparativas de enfermedades y operaciones
DISCUSIN DEL MTODO supone una considerable cantidad de trabajo
de campo y requiere la cooperacin de un cierto
Las estadsticas vitales basadas en reas de ser- nmero de hospitales adyacentes. El tiempo
vicio hopitalario tienen una utilidad limitada y el esfuerzo que esto supone no sobrepasan
pero clara. En la actualidad, parecen ser las ms los recursos del rea de servicio del hospital
apropiadas al desarrollo y comparacin de las corriente, pero, evidentemente, el trabajo se
tasas de enfermedades y operaciones que se reduce enormemente en todos los sentidos si
atienden casi exclusivamente en hospitales. En participan en l un cierto nmero de reas ad-
el campo de la ciruga especialmente, el uso de yacentes y sus hospitales. Algunos hospitales
tales estadsticas puede evidenciar la necesidad pueden ser reacios a abrir sus regiones para
de reducir la ciruga innecesaria e iniciar una que los estudie el representante de otro hospital.
cadena de acontecimientos cuya culminacin se- Por este motivo, parecera deseable que se rea-
ra esta reduccin. El mtodo resulta deficiente lizaran estudios bajo la tutela de una asociacin
en las ciudades grandes y otras reas de servicio hospitalaria, institucin docente, o agencia esta-
hospitalario atendidas por varios hospitales, en tal. Para obtener datos uniformes, es conve-
cuyo caso parece imposible establecer una rela- niente que los estudios iniciales en la totalidad
cin entre los servicios de un hospital y un grupo del rea o reas los efecte un individuo que
de poblacin no atendido en ninguna medida visitara los distintos hospitales, pero parece
importante por otros hospitales pertenecientes probable que los subsiguientes estudios de este
al rea. tipo podran realizarse de forma sencilla y eco-
En este estudio se han investigado los factores nmica, con poco o ningn trabajo de campo,
epidemiolgicos de edad y sexo a fin de destacar mediante los informes de los hospitales a una
las diferencias existentes, si es que las hay, entre agencia central.
las reas de servicio hospitalario que presentan
altas tasas de apendicectoma primaria y aque-
llas con tasas bajas. Se esperaba que las diferen- EL PAPEL DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA
EN EL TRATAMIENTO DE LA
4 APENDICITIS AGUDA
Los datos actualmente disponibles permiten un clculo de
la tasa bruta de apendicectomas primarias entre los 18.000
residentes de Cooperstown, Nueva York, rea de servicio hos- Algunos de los datos citados anteriormente
pitalario atendida principalmente por el hospital Mary Imo-
gene Basset. La tasa media anual de residentes durante el
sugieren que la influencia de las apendicecto-
perodo de cinco aos comprendido entre 1946 y 1950 fue mas en las tasas de mortalidad por apendicitis
del 1,9 por 1.000 habitantes. De las 171 apendicectomas pri- no es, generalmente, incuestionable. Con objeto
marias en las que se basa esta tasa, el 8 1 % se efectuaron en
el Hospial Mary Imogene Basset y el 19% en hospitales situa- de obtener informacin suplementaria sobre
dos fuera del rea de servicio hospitalario de Cooperstown. esta cuestin, se han consultado los informes
Lembcke 979
del Departamento de Salud del Estado de Nueva debido ser bastante completo ya en los primeros
York y de la Metropolitan Life Insurance Com- aos de este siglo, en vista de que la intervencin
pany (8) con los resultados expuestos en la Fi- quirrgica ofreca un mtodo rpido de verifi-
gura 1. Los datos provenientes de otras ciuda- cacin del diagnstico. Sin embargo, se obser-
des y estados mostraban tambin la misma sor- v un constante incremento de mortalidad; de
prendente tendencia al descenso de mortalidad un promedio de 10,7 por 100.000 habitantes
en los ltimos aos. Esta tendencia, relacionada del Estado de Nueva York durante el perodo
con la utilizacin de los antibiticos, plante comprendido entre 1900 y 1904 se pas a uno
tambin la cuestin de la eficacia de la inter- de 15,4 en 1930-1934. Este incremento puede
vencin quirrgica en el tratamiento de la apen- haber sido aparente en vista del perfecciona-
dicitis aguda. miento del diagnstico en los ltimos aos;
La apendicitis empez a llamar la atencin probablemente nunca se sabr la causa real. Al-
como enfermedad importante alrededor del rededor del ao 1933 1934, hubo un ligero
ao 1886, con posterioridad al informe de Fitz descenso tras un perodo de ndices permanen-
(9). El carcter dramtico de la enfermedad temente altos en los aos inmediatamente prece-
atrajo muy pronto una amplia atencin profe- dentes. Este primer descenso pudiera haberse
sional y pblica, y parecera que el reconoci- debido al perfeccionamiento del tratamiento
miento de la mortalidad por esta causa habra quirrgico, especialmente en cuanto al alivio de
Figura 1. Tasa de mortalidad por apendicitis por 100.000 habitantes en el Estado

de Nueva York y en los asegurados industriales de la Metropolitan Life Insurance,
1911-1950.
18
16
14
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A DE MORTALIDAD
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ASEGURADOS INDUSTRIALES DE LA i \
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1900 10 20 30 40 50
AO
la inflamacin intestinal y la correccin de la sido beneficiosos, como ocurra con muchos

descompensacin hdrica y electroltica, o puede otros tipos de infeccin. La sustancial reduccin
haberse debido a causas desconocidas que pro- de la mortalidad por apendicitis parece ser casi
dujeron descensos en los perodos de 1907-1910 enteramente atribuible al tratamiento con sulfo-
y 1916-1919. Como quiera que sea, la tasa de namidas y otros antibiticos. En la marina de
mortalidad ha bajado bruscamente desde el guerra, durante la Segunda Guerra Mundial,
descubrimiento de las sulfonamidas y otros cuando se careca de medios quirrgicos, las
antibiticos. apendicitis se trataban, frecuentemente con xi-
Cul era el valor de la intervencin quirr- to, nicamente con penicilina y otros antibiticos
gica hasta el advenimiento de los antibiticos? (14,15). Estudios recientes, como los de Yaeger,
La gran mayora de los mdicos parecen haber Ingram y Holbrook (16) sobre la aureomicina
considerado la apendicectoma como un medio en las peritonitis experimentales en perros, o
de salvar vidas, y pensaban como Homans en los de Yaeger, Lynn y Barnes (17), Crile (18) y
1932, cuando escribi "No hay dudas ahora del Joslin y Drake (19) sobre el uso de aureomicina
valor de la intervencin precoz, ni est el m- y penicilina en las peritonitis de origen apendi-
dico anticuado al recomendarla inmediatamen- cular en nios y adultos, apoyan decididamente
te" (10). Pero existan ciertas dudas. Tras citar la importancia de los antibiticos, aunque en la
a Willis (11) a propsito de que, aparentemente, mayora de los casos humanos se aplicara rutina-
la mortalidad debida a la enfermedad no dismi- riamente la ciruga, sin tener en cuenta la pre-
nua, Homans continu comentando sobre esta sencia o ausencia de absceso, una vez terminada
paradoja del incremento de la mortalidad con la terapia antibitica.
un incremento de tratamiento quirrgico: "La La cuestin de si la ciruga es necesaria como
razn quizs est en la dificultad inherente, en complemento de la terapia antibitica est an
muchos casos, en hacer un diagnstico y en una por decidir. Al igual que los primeros defenso-
falsa sensacin de seguridad por parte de mu- res de la actitud conservadora, Crile y Fulton
chas personas legas y mdicas de que el pro- (15) parecen pensar que la ciruga puede ser
blema de la apendicitis est resuelto". peligrosa en los casos en que el peritoneo est
Al mismo tiempo, existan unos cuantos clni- implicado. Sealan que, en la mayora de los
cos para quienes la intervencin quirrgica ten- casos, la apendicitis aguda se limita por s sola
da a extender la infeccin que haba llegado al y se reduce completa y espontneamente en 48
peritoneo, y en cuya opinin los pacientes gra- horas. Consideran que la mayora de los tan
vemente enfermos no toleraban bien el shock llamados apndices "perforados" son abscesos
de la operacin. Reynolds dice que los Ochsner, peri-apendiculares que el cirujano perfora du-
padre e hijo, estaban francamente a favor del rante la operacin. Asimismo, opinan que si se
tratamiento conservador en presencia de infec- examina por primera vez al paciente cuando la
cin activa del peritoneo (12). Adams y Bancroft infeccin ya se ha extendido hasta la cavidad
(13) consideraban que el tratamiento conserva- peritoneal, es poco probable que una operacin
dor de la peritonitis apendicular en los nios en inmediata mejore las posibilidades de recu-
la Universidad de Minnesota constitua el mo- peracin. Estas observaciones y deducciones
tivo por el cual la tasa de mortalidad se haba sugieren que el tratamiento quirrgico de la
reducido del 10,1% en 1920-1929 al 4,5% en apendicitis debera ser requerido solo en raras
1930-1934. (No obstante, ellos extirpaban el ocasiones ya que, segn Crile (18) nicamente
apndice cuando la infeccin activa haba dismi- el 5% de los casos evolucionan hasta el punto
nuido.) de una peritonitis apendicular y, si se tratan con
Mirando restrospectivamente desde la favora- antibiticos, nicamente la mitad de los casos
ble situacin actual, parece poco probable que de peritonitis requerirn tratamiento quirrgi-
la ciruga por s sola contribuyera mucho a la co, generalmente para el drenaje de los abscesos
reduccin de la mortalidad por apendicitis. Ms residuales. Tambin parece posible que, si se
probable parece ser que, durante los primeros trataran rpidamente con antibiticos, bastante
aos, los tratamientos generales de apoyo, tales menos del 5% de los casos de apendicitis aguda
como evitar la deshidratacin, aliviar la disten- evolucionaran a peritonitis. El tratamiento qui-
sin abdominal y la atencin asistencial hubieran rrgico como alivio de los sntomas producidos
Lembcke 981
por fecalitos, estenosis o agentes externos com- sobre apendicectomas primarias en 23 reas de
prensivos solo se requiere en raras ocasiones, servicio hospitalario parecera indicar que se
segn afirman Jennings, Burger y Jacobi (20), practican bastante ms operaciones de este tipo
que de un total de 1.680 casos solo encontraron de las que seran necesarias a la luz de nuestros
14 de este tipo. actuales conocimientos (excesos de entre 25 y
Los resultados de este estudio, as como las 100% en varias reas).
publicaciones citadas, se interpretan como una 5. Los hallazgos de este estudio, as como las
indicacin clara de que los antibiticos represen- observaciones que otros autores han suminis-
tan el factor esencial en el tratamiento efectivo trado en la literatura mdica reciente, se in-
de las apendicitis con peritonitis y las infecciones terpretan como prueba de que los antibiticos
apendiculares sin complicaciones. Ante la posi- constituyen el factor esencial en el tratamiento
bilidad de una gran reduccin del tratamiento de la apendicitis aguda, con o sin peritonitis, y
quirrgico de la apendicitis, con todos los bene- de que el valor de la ciruga es cuestionable en
ficios que esto comporta, se propone un estudio la mayora de los casos. Ante estos resultados,
clnico controlado para comparar la eficacia de se recomienda un estudio clnico controlado so-
la terapia exclusivamente antibitica con la efi- bre la eficacia relativa de la ciruga, acompaada
cacia del tratamiento quirrgico con o sin tera- o no de terapia antibitica, y de la terapia exclu-
pia antibitica simultnea. sivamente antibitica.
RESUMEN Y CONCLUSIONES Referencias
(1) Sinai, N. y D. E. Patn. Hospitalization ofthe Peo-

1. Las estadsticas vitales de los residentes pie ofTwo Counties. Bureau of Public Health Economics
extradas de los registros hospitalarios y basadas Research Series No. 6, Ann Arbor, Mich., Universi-
en la poblacin total de un rea de servicio hos- dad de Michigan, Escuela de Salud Pblica, 1949.
pitalario constituyen un patrn muy til para la (2) Regional Hospital PlanThe First Year's Exper-
ience. Council of Rochester Regional Hospitals, 1946.
medicin de la calidad de la atencin mdica.
(3) Stiles, K. A. y F. W. Mulsow. Incidence ofappen-
Las reas claramente delimitadas y mutuamente dicitis from a survey of college students. Am J Digest
excluyentes que son atendidas por uno o ms Dis 13:39-40, 1946.
hospitales pueden ser definidas por estudios de (4) State and Regional Life Tables, 1939-41. National
residencia de los pacientes del hospital, y se Office of Vital Statistics, Public Health Service, Washing-
ton, D.C., Federal Security Agency, 1948.
pueden reunir datos detallados de poblacin so- (5) Statistics of Diseases and Injuries in the U.S. Navy.
bre tales reas de servicio hospitalario a partir Bureau of Medicine and Surgery, Dept. of the Navy,
de los que proporciona el censo de los Estados 1949.
Unidos sobre pequeas subdivisiones. (6) Fowler, L. H. y J. J. Bochner. Appendicitis in
college students. Staff Meeting Bull., Hosps. University
2. Los valores ms importantes de las esta- of Minnesota 11:344-361, 1940.
dsticas vitales de los residentes basadas en las (7) Green, H. W., y R. M. Watkins. Appendicitis in
reas de servicio hospitalario son que a) las tasas Cleveland. Surg Gynecol Obstet 83:613-624, 1946.
son comparables entre las distintas reas y con (8) Stat Bull Metropol Life InsurCoVol 32,1951.
respecto a un "estndar"; b) la fiabilidad de los (9) Fitz, R. H. Perforating inflammation ofthe ver-
miform appendix. Trans Assoc Am Physicians 1:107-
resultados est en estrecha relacin con el per- 144, 1886.
sonal mdico del hospital y su junta administra- (10) Homans, J. A Textbook of Surgery. Baltimore,
tiva, y c) la probabilidad de una accin correctiva Md., Thomas, 1932.
aumenta con la objetividad de las tasas. (11) Willis, A. M. Mortality in appendicitis. Surg
Gynecol Obstet 42:318-322, 1926.
3. La aplicacin de este mtodo es ptima (12) Reynolds, J. J. Conservative Management of
cuando se refiere a enfermedades y operaciones appendiceal peritonitis. New Orleans M and SJ 87:32-
relacionadas casi exclusivamente con hospitales. 39, 1934.
Se encuentran limitaciones en la efectividad de (13) Adams, J. y P. M. Bancroft. The conservative
los resultados cuando el rea de servicio hospi- management of appendiceal peritonitis in children.
J Pediat 12:298-312, 1938.
talario es atendida de forma importante por (14) Berkely, W. L. y H. C. Watkins. Chemotherapy
varios hospitales. in the management of acute appendicitis. U.S. Nav M
4. La aplicacin de este mtodo a un estudio Bull 42:1-6, 1944.
(15) Crile, G., Jr. y J. R. Fulton. Appendicitis with (18) Crile, G., Jr. Peritonitis of appendiceal origin
emphasis on use of penicillin. U.S. Nav M Bull 45:464- treated with massive doses of penicillin. Surg Gynecol
473, 1945. Obstet 83:150-162, 1946.
(16) Yeager, G. H., C. H. Ingram y N. A. Holbroo, (19) Joslin, B. S. y M. E. Drake. Aureomycin in the
Jr. Comparison of effectiveness of newer antibiotics treatment of ruptured appendices in children. Pedi-
in experimental peritonitis. Ann Surg 129:797, 1949. atrics 7:684-690, 1951.
(17) Yeager, G. H., W. D. Lynn y T. G. Barnes. (20) Jennings, J . E., H. H. Burger y M. Jacobi.
Treatment of peritonitis of appendiceal origin with Acute appendicitis: A clinical and pathological study of
aureomycia. South Surgeon 16:1192, 1950. 1.680 cases. Arch Surg 44:896, 1942.
CASOS MORTALES EN HOSPITALES ESCUELA
Y EN OTROS HOSPITALES, 1956-1959
L. Lipworth, J.A.H. Lee y J. N. Morris 1
En 1957, la Unidad de Investigaciones sobre Medicina Social del Consejo de

Investigaciones Mdicas seal por primera vez que existen diferencias entre los
hospitales escuela y los hospitales donde no se imparte enseanza en lo que concierne
a los casos mortales por ciertas afecciones. Dicho informe fue el primero de una
serie que comenz a publicarse en 1957. Ahora que se han analizado las ltimas
cifras disponibles hasta 1959, es evidente que persisten las diferencias.
Anteriormente se haba demostrado que el se hace una distincin entre "admisiones inme-
nmero de casos mortales de apendicitis, hiper- diatas" y "otras admisiones". Estas ltimas se
plasia de la prstata y otras afecciones era ms refieren, generalmente, a los pacientes "en lista
elevado en los hospitales del Servicio Nacional de espera" y a los que han sido trasladados desde
de Salud donde no se imparte enseanza que otros hospitales. El porcentaje de pacientes de
en los hospitales escuela (1, 2). Dichos estudios edad avanzada es ms elevado en los hospitales
se basan en datos recopilados entre 1951 y 1955 donde no se imparte enseanza, factor que fue
por la Oficina del Registro General en el marco compensado por medio de la estandarizacin
de un estudio sobre pacientes hospitalizados, directa por edad. En los casos pertinentes tam-
realizado conjuntamente con el Ministerio de bin se utiliz la estandarizacin directa por sexo.
Salud. La recopilacin de datos ha continuado, Al determinar la tasa de letalidad, se debe
y en este artculo se presenta un anlisis del tener en cuenta el estado del paciente en el mo-
perodo de 1956 a 1959. mento de la admisin. Sin embargo, el anlisis
Los hospitales que participan en el estudio de las defunciones por hiperplasia de la prstata
proporcionan datos sobre una muestra aleatoria durante el perodo de 1956 a 1957, consideradas
que consiste en el 10% de las altas. En 1959, el segn la duracin de la hospitalizacin, no in-
porcentaje de camas de Inglaterra y Gales inclui- dica una tasa elevada de mortalidad temprana
das en el estudio aument del 79% del total de en los hospitales donde no se imparte ensean-
camas de hospitales escuela y del 67% del total za, que cabra esperar de los hospitales donde
de camas de hospitales donde no se imparte se admite un nmero excesivamente elevado de
enseanza al 95% y al 97%, respectivamente. pacientes moribundos (Cuadro 2). Por otra par-
te, en los casos de cardiopata isqumica, el n-
RESULTADOS mero ms elevado de casos mortales comprendi-
dos en la categora "otras admisiones" en los
En el Cuadro 1 se indican las enfermedades hospitales donde no se imparte enseanza quiz
respecto de las cuales los autores opinan que la se deba, en gran medida, a la tendencia a enviar
comparacin es ms apropiada. Las cifras son a este tipo de hospital los casos terminales de
elevadas y los diagnsticos no dan lugar a dudas. insuficiencia cardaca. Tambin en este caso, la
El cuadro que figura en el Apndice incluye existencia de un nmero elevado de unidades
todos los datos disponibles, a excepcin de los especializadas en los hospitales escuela influye
relativos a la diabetes, enfermedad que se en el nmero de casos incluidos en la categora
aborda por separado. En general, en los datos "otras admisiones", ya que los pacientes graves
son trasladados a dichas unidades para que re-
ciban tratamiento especializado. Las cifras co-
rrespondientes a 1957 revelan que 101 pacientes
Fuente: Medical Care: 1:71-76, 1963.
'Unidad de Investigaciones sobre Medicina Social, Consejo de
con traumatismo del encfalo (95 provenientes
Investigaciones Mdicas, Hospital de Londres, Reino Unido. de hospitales donde no se imparte enseanza y
983
Cuadro 1. Nmero de defunciones y tasa de letalidad por ciertas afecciones en

los hospitales escuela y otros hospitales.
Hospitales escuela Otros hospitales
Tasa de
Tasa de letalidad
Defun- letalidad Defun- estandari-
Afeccin ciones (%) ciones zada 3 (%)
(A) Admisiones inmediatas (1956-1959)

Cardiopata isqumica 378 23 4.060 29 (P<.001)
Ulcera pptica
(a) Con perforacin 33 8,1 316 10
(b) Sin perforacin 61 5,0 594 5,3
Todas las admisiones inmediatas 94 5,8 910 6,4
Apendicitis
(a) Con peritonitis 10 2,8 121 4,3
Todas las admisiones inmediatas 14 0,44 186 0,60
Hernia de la cavidad abdominal 23 6,1 312 9,7 (P<.01)
con obstruccin
Trastornos de la vescula biliar 16 2,6 207 3,6
(colelitiasis, colecistitis y colangitis)
Hiperplasia de la prstata
(a) Con retencin aguda (1957-1959) 16 10 270 14
(b) Sin mencin de retencin aguda
(1957-1959) 20 9,5 262 12
Todas las admisiones inmediatas
(1956-1959) 46 9,4 636 13 (P<.05)
Fracturas del crneo y traumatismos
del encfalo 68 2,7 602 3,4 (P<.05 )
(B) " Otras " admisiones
Ulcera pptica con operacin 16 1,3 106 2,3 (P<.05)
Trastornos de la vescula biliar
(colelitiasis, colecistitis y colangitis) 10 1,1 81 1,5
Hiperplasia de la prstata 21 3,5 190 6,0 (P<.01)
a
La tasa de letalidad estandarizada se obtuvo aplicando la estandarizacin "directa" por edad y por sexo de las
admisiones en los hospitales escuela.
En los casos en que las diferencias son estadsticamente significativas, se indica el nivel de probabilidad.
b
En los datos disponibles no se hace ninguna distincin entre las admisiones de pacientes con hematemesis y melena.
Cuadro 2. Tasa de letalidad por hiperplasia de la seis d e hospitales escuela) a d m i t i d o s " d e i n m e -

prstata en hospitales escuela y otros hospitales, d i a t o " f u e r o n t r a s l a d a d o s a o t r o s c e n t r o s asisten-
segn la duracin de la hospitalizacin, 1956- 1957. a
ciales d e n t r o d e los tres das subsiguientes. El
Tasa de letalidad Tasa de letalidad m i s m o anlisis revela q u e e n los hospitales
Duracin de la en hospitales en otros escuela se h a b a n a d m i t i d o 6 8 pacientes adicio-
hospitalizacin escuela hospitales15
en das (%) (%) nales con ese tipo d e t r a u m a t i s m o , q u e f u e r o n
incluidos e n la c a t e g o r a "otras a d m i s i o n e s " , d e
0-3 0,2 1,0 los cuales 13 fallecieron. C a b e s u p o n e r q u e
4-7 1,3 1,4 varios d e esos pacientes t e n a n t r a u m a t i s m o s
8-21 1,3 4,2
22-28 1,3 1,2 graves y f u e r o n t r a s l a d a d o s a las u n i d a d e s
29+ 2,1 2,5 de neurociruga.
Todos los N o s i e m p r e se conoce el diagnstico c o m p l e t o
perodos de d e los casos incluidos e n el e s t u d i o : a veces se
duracin 6,2 10,2 indica s o l a m e n t e "peritonitis", p o r e j e m p l o , o
a " r e t e n c i n d e orina". P o r c o n s i g u i e n t e , e n los
El nmero de defunciones en cada perodo ha sido com-
parado con el nmero de admisiones. casos p e r t i n e n t e s , esos diagnsticos b a s a d o s en
estandarizados por edad y el tipo de admisin. los " s n t o m a s " t a m b i n figuran e n el c u a d r o con-
Lipworth et al. 985
Cuadro 3. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad por diabetes mellitus

en hospitales escuela y otros hospitales, 1956-1959.
Hospitales escuela Otros> hospitales
Tasa de
Tasa de Tasa de letalidad
C.I.E. Defun- letalidad Defun- letalidad estandarizada
Afeccin No. a Casos ciones (%) Casos ciones (%) (%)
(a) Acidosis o c o m a
diabtico con
admisin i n m e d i a t a 260.1 132 6 4,5 734 130 18 14(P<,001)
(b) Diabetes c o n o t r a s
complicaciones
indicadas como
d e ndole diabtica 260.2-
260.5 274 19 6,9 1.215 155 13 13(P<,01)
260.5
T o d o s los casos d e
diabetes con com-
plicaciones a d m i -
tidos d e i n m e d i a t o 260.1- 406 25 6,2 1.949 285 15 14(P<,001)
Casos d e d i a b e t e s 1.000 42 4,2 6.777 298 4,4 3,7
restantes
diabetes 260 1.406 67 4,8 8.726 583 6,7 5,9
diabetes
(pacientes m e n o r e s 435 3 ,69 2.244 37 1,6 1,6
d e 45 aos)
a
Manual de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defuncin, Organizacin
Mundial de la Salud 1957, modificado por la Oficina del Registro General.
Cuadro 4. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad por hiperplasia

de la prstata en hospitales escuela y otros hospitales, segn la edad, 1956-1959.
Hospitales escuela Otros hospitales
Tasa es-
Tasa de Tasa de tandarizada
Defun- letalidad Defun- letalidad en otros
Edad Casos ciones % Casos ciones % hospitales 3
Admisiones inmediatas
45 aos 1 - - 26 2 7,7
45-54 16 - - 122 1 0,8
55-64 103 2 1,9 906 41 4,5
65-74 224 21 9,4 1.834 200 11
75 + 143 23 16 1.721 392 23
Total 487 46 9,4 4.609 636 14 13%
Otras admisiones
45 aos 6 - - 35 -
45-54 45 - - 121 1 0,8
55-64 206 3 1,5 761 13 1,7
65-74 233 6 2,6 1.111 68 6,1
75 + 112 12 11 682 108 16
Total 602 21 3,5 2.710 190 7,0 6,0%
a
Igual que en el Cuadro 1.
tenido en el Apndice, pero no influyen en la Figura 1. Tasa de letalidad por hiperplasia de la prs-
diferencia entre los hospitales escuela y los otros tata en hospitales escuela y otros hospitales, estanda-
hospitales. rizadas por edad y tipo de admisin, 1953-1959.
En lo que atae a la diabetes (Cuadro 3), en 10
el parte quiz no se mencionen ni siquiera los 1
_ ^.
casos de acidosis acentuada; de todas maneras, 9
es difcil encontrar una definicin viable de Otros hospitales *"*
coma diabtico incipiente. En consecuencia, la 8 -
utilidad de las estadsticas relativas a estos casos
de emergencia es dudosa. Asimismo, "diabetes 7
con otras complicaciones" es una categora muy
amplia, y en el resto de los casos de diabetes no 6 ,*- ^
UJ
-i / Hospitales escuela
se hace ninguna distincin entre "admisiones
inmediatas" y "otras admisiones". Por consi-
5
UJ
guiente, se ha preparado un cuadro separado. <->

24
Hiperplasia de la prstata 3
El anlisis del nmero de casos mortales de 2
hiperplasia de la prstata es especialmente til

por diversas razones. El Cuadro 2 contiene datos 1
detallados segn la "duracin de la hospitaliza-

cin". En el Cuadro 4 se indica la tasa de letali- I i i i
dad correspondiente a grupos de distintas I 1953-55 1956-57 1958-59
edades en ambos tipos de hospitales de 1956 a
1957, y en el Cuadro 5 se comparan los datos
para 1957 de hospitales de distinto tamao
donde no se imparte enseanza. Al parecer, el
nmero de casos mortales no es ms elevado en Figura 2. Tasa de letalidad por apendicitis con perito-
los hospitales ms pequeos. nitis en hospitales escuela y otros hospitales, estanda-
rizadas por edad y sexo, 1953-1959.
DISCUSIN 5
Se pueden dar dos tipos de explicaciones. Por

una parte, es posible que la diferencia en la tasa
de letalidad refleje un tratamiento de mejor ca- 4 m -*^ Otros hospitales
lidad en los hospitales escuela, y por la otra, que
los pacientes atendidos en los hospitales donde
***
PORCENTAJE
Cuadro 5. Nmero de defunciones y tasa de ****_ +" Hospitales escuela

letalidad por hiperplasia de la prstata en hospitales
donde no se imparte enseanza, segn el
tamao del hospital, 1957.
200 camas De 20 l a Ms de
o menos 500 camas 500 camas
Defunciones 52 70 15
1 -
Tasa de letalidad 3 9,9% 13% 9,7%
a
No estandarizada, correspondiente a todas las edades y
tipos de admisin, en los "hospitales de casos graves". La tasa i i i
de letalidad equivalente en los hospitales escuela ascendi al 1953-55 1956-57 1958-59
6,4% en 1957.
Lipworth et al. 987
no se imparte enseanza quiz sean personas Agradecemos a la Oficina del Registro Gene-
menos favorecidas socialmente o que tengan al- ral las numerosas tabulaciones especiales de
guna otra desventaja inicial. Ya se ha demos- datos que nos facilitaron, y a la Sra. P. M. Parker,
trado que los hospitales escuela disponen de ms de la Unidad de Investigaciones sobre Medicina
consultores y personal en relacin con el n- Social, por los muchos clculos que nos propor-
mero de camas. Actualmente se est exami- cion.
nando la cuestin de la dotacin de personal de
los hospitales, como resultado de los Informes
Platt, y quiz se introduzcan mejoras. Referencias
ltimamente no se han publicado pruebas de
que existan diferencias sociales entre los pacien- (1) Lee, J.A.H., S. L. Morrison y j . N. Morris. Fa-
tes de los dos tipos de hospitales. Si esas diferen- tality from three common surgical conditions in teach-
ing and non-teaching hospitals. Lancet (ii):785-790,
cias fueran considerables, podran influir en el 1957.
estudio (se sabe que la tasa de prevalencia de la (2) Lee, J.A.H., S. L. Morrison yj. N. Morris. Case-
bronquitis crnica es ms elevada en las clases fatality in teaching and non-teaching hospitals. Lancet
sociales ms bajas). Es necesario examinar ms (i):170-l71, 1960.
a fondo este aspecto. Entretanto, existen muy (3) Platt, R. Medical Staffing Structure in the Hospital
Service. Londres, H.M.S.O., 1961.
pocas pruebas de que las diferencias observadas
previamente hayan disminuido o, menos an,
desaparecido (Figuras 1 y 2).
Apndice. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad en hospitales escuela y en otro
segn todos los datos examinados.
Hospitales escuela Otros h
Tasa de Ta
C.I.E. Defun- letalidad Defun- let
Afeccin No. a Casos (%) Casos
(A) Admisiones inmediatas (1956-1959)

Cardiopata isqumica
a) Embolia o trombosis corona-
ria, aterosclerosis coronaria
y otros trastornos de las arte-
rias coronarias 420.1 1.568 369 24 11.716 3.927 3
b) Enfermedad aterosclertica
del corazn, angina de pecho
sin mencin de trastornos
de las arterias coronarias 420.2 100 9 9 925 133 14
Todas las enfermedades
isqumicas del corazn 420 1.668 378 23 12.641 4.060 32
Linfadenitis mesentrica no
especfica 468.1 161 0 0 1.217 1
Ulcera pptica 3
a) Sin perforacin - Gstrica 540.0 547 35 6,4 4.626 340
- Duodenal 541.0 628 22 3,5 5.405 242 4
- Gastroyeyunal 542.0 36 4 11 184 12 6
' 540.0
Todos los casos de lcera 541.0 1.211 61 5,0 10.215 594
k 542.0
b) Con perforacin - Gstrica 540.1 86 16 19 738 120 16
- Duodenal 541.1 315 17 5,4 1.606 192 12
- Gastroyeyunal 542.1 6 0 0 30 4 1
(540.1
Todos los casos de lcera 541.1 407 33 8,1 2.374 316 13
^542.1
c) Todas las - Gstrica 540 633 51 8,1 5.364 460
admisiones - Duodenal 541 943 39 4,1 7.011 434 6
inmediatas - Gastroyeyual 542 42 4 9,5 214 16
Todos los casos de lcera 540-542 1.618 94 5,8 12.589 910
Apendicitis y peritonitis
Apendicitis aguda con peritonitis 550.1 362 10 2,8 2.435 121
Peritonitis (sin indicacin de causa) 576 48 16 33 486 198 4
Apendicitis sin mencin de 550.0
peritonitis 551 2.821 0,14 26.791 65 0
552
de casos de apendicitis 550-552 3.183 14 0,44 29.226 186 0
Hernia de la cavidad abdominal
Con obstruccin 561 375 23 6,1 2.899 312 11
Sin obstruccin 560 515 9 1,8 4.211 81 1
Todas las admisiones inmediatas 560-561 890 32 3,6 7.110 393 5
Trastornos de la vescula biliar
584
(colelitiasis, colecistitis y
colangitis) 613 16 2,6 5.389 207 3
585
Hiperplasia de la prstata y reten-
cin de orina en varones
Hiperplasia de la prstata con
retencin aguda de orina
(1957-1959)* 610 158 16 10 1.754 270 15
Retencin en varones sin
indicacin de causa (1957-1959) 786.1 40 1 2,5 480 45 9
Hiperplasia de la prstata sin
retencin aguda de orina
(1957-1959) 610 210 20 9,5 2.107 262 12
de casos de hiperplasia de la
prstata (1957-1959) 610 368 36 9,8 3.861 532 14
Todas las admisiones inmediatas 610 487 46 9,4 4.609 636 14
(1956-1959)
Retencin de orina 786.1 78 3 3,8 804 73 9
Fracturas del crneo y 800
traumatismos del encfalo 801
(excepto las fracturas de 803
huesos faciales) 804
850-856 2.508 68 2,7 18.288 602 3
(B) Otras admisiones, 1956-1959

Cardiopata isqumica 420 380 36 9,5 1.556 550 35
Linfadenitis mesentrica
no especfica 468.1 22 0 108 0 0
Ulcera pptica
Con operacin - Gstrica 540 369 9 2,4 1.531 50 3
- Duodenal 541 773 6 0,78 2.747 55 2
- Gastroyeyunal 542 46 1 2,2 97 1 1
Todos los casos de lcera 540-542 1.188 16 1,3 4.375 106 2
Apndice. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad e n hospitales escuela y e n otros h
segn todos los datos examinados. (Continuacin.)
Hospitales escuela Otros ho
Tasa de Ta
C.I.E. Defun- letalidad Defun- leta
Afeccin No. a Casos ciones (%) Casos ciones (
Sin operacin- Gstrica 540 273 2 0,73 1.283 34 2
- Duodenal 541 424 2 0,47 1.760 20
- Gastroyeyunal 542 14 0 0 50 0 0
Todos los casos de lcera 540-542 711 4 0,56 3.093 54
Todas las - Gstrica 540 642 11 1,7 2.814 84 3
admisiones - Duodenal 541 1.197 8 0,67 4.507 75
no inmediatas - Gastroyeyunal 542 60 1 1,7 147 1 0
Todos los casos de lcera 540-542 1.899 20 1,1 7.468 160 2
Apendicitis 550-552 810 2 0,25 9.625 16 0
Todos los casos de hernia de 560
la cavidad abdominal 561 3.872 10 0,26 22.621 74 0
Peritonitis 576 12 2 17 83 25 <fo
Trastornos de la vescula biliar 584
(colelitiasis, colecistitis
y colangitis) 585 924 10 1,1 4.953 81
Hiperplasia de la prstata 610 602 21 3,5 2.710 190
Retencin de orina 786.1 17 0 0 127 6
Fracturas del crneo y 800
traumatismos del encfalo 801
(excepto las fracturas de 803
huesos faciales) 804
850-856 260 36 14 813 46 5
a
En los datos disponibles no se hace ninguna distincin entre las admisiones de pacientes con hematemesis y melena.
b
Se dispone de datos "desglosados" en las subcategoras indicadas solo en relacin con el perodo de 1957 a 1959.
El nmero C.I.E. se refiere a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades (sptima revisin, 1955), ado
Mundial de la Salud.
A todos los totales se aplicaron pruebas para determinar su importancia estadstica, indicndose los resultados.
La tasa de letalidad estandarizada se obtuvo aplicando la estandarizacin directa por edad y por sexo de las admisiones en lo
La terminologa utilizada en el "desglose" de casos de cardiopata isqumica (admisiones inmediatas) y en otras subcat
la Oficina del Registro General.
REHABILITACIN DE LOS RESIDENTES DE ASILOS1
Howard R. Kelman 2 y Joas N. Muller 3
Las comparaciones de los estados de autocuidado de pacientes tratados y no

tratados antes y despus de un perodo de un ao de tratamiento prestado por
programas de mxima rehabilitacin mdica sugieren que es muy bajo el poten-
cial de rehabilitacin de una poblacin discapacitada dependiente de la asistencia
pblica.
ANTECEDENTES Y PROPSITOS DEL E S T U D I O y determinar las posibilidades y problemas de

proporcionar servicios ptimos de rehabilita-
La preocupacin pblica por el bienestar cin a los pacientes de los asilos. Existan pocas
mdico y social de ms de 4.500 beneficiarios dudas de que se podran seleccionar a algunos
de la asistencia pblica de asilos privados de la pacientes de esa poblacin que se beneficiaran
Ciudad de Nueva York condujo a examinar la del tratamiento de rehabilitacin. Sin embargo,
eficacia de la aplicacin de servicios completos lo que interesaba era el grupo ms numeroso
de rehabilitacin mdica a este grupo de la pode pacientes, particularmente el grupo total de
blacin. Se esperaba que con tales servicios, al- pacientes con deficiencias para autocuidarse
gunos pacientes podran demostrar suficiente debido a incapacidades fsicas. Por lo tanto, las
posibilidad de mejorar los niveles de autocui- cuestiones especficas objeto de investigacin
dado e incluso volver a vivir en la comunidad. de este estudio eran las siguientes:
Otros estudios referentes a la formacin del 1. Podra alterarse de forma significativa el
personal de los asilos en los conceptos de re- nivel en las actividades de autocuidado de esta
habilitacin, as como algunos programas de poblacin a travs de un programa de rehabili-
rehabilitacin mdica de pequeos grupos se- tacin en gran escala, ofrecido a pacientes f-
leccionados entre los residentes de asilos, han sicamente discapacitados residentes en asilos, o
informado haber obtenido resultados alentado- mediante su traslado a hospitales de rehabili-
res en algunas comunidades (1-3). No obstante, tacin?
en encuestas de tales poblaciones del Estado de 2. Podra identificarse retrospectivamente a
Nueva York realizadas por mdicos especialistas subgrupos de esta poblacin, cuando sus res-
en rehabilitacin, se estim que solamente el puestas al tratamiento de rehabilitacin se dife-
5% de esa poblacin mostraba posibilidades de renciaban de forma significativa? En este estudio,
rehabilitacin (4). los servicios de rehabilitacin iban a utilizarse
Por lo tanto, antes de intentar desarrollar un como un instrumento de investigacin para de-
proyecto en gran escala en la Ciudad de Nueva terminar si, en una poblacin fsicamente dismi-
York, se estim que se debera evaluar el po- nuida, que no fue escogida por anticipar el xito
tencial de rehabilitacin de dicha poblacin, de su rehabilitacin, las capacidades para auto-
cuidarse podran mantenerse o mejorarse sufi-
cientemente como resultado de los servicios de
Fuente: Geriatrics: 402-411, junio de 1962.
'Este informe se basa en un estudio de tres aos, recin rehabilitacin; esto servira para justificar una
concluido, del potencial de rehabilitacin de la poblacin f- aplicacin ms amplia de tales servicios a las
sicamente discapacitada de asilos de asistencia pblica de la poblaciones de esos asilos.
Ciudad de Nueva York. Se examinaron los resultados de un
intento experimental cientficamente controlado de propor-
cionar servicios de rehabilitacin mdica a una muestra de
esta poblacin. MTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE
2
Profesor Ayudante, Departamentos de Medicina Fsica y LA INVESTIGACIN
Rehabilitacin y Medicina Preventiva, Colegio Mdico de
Nueva York, Nueva York, E.U.A.
'Profesor y Presidente, Departamento de Medicina Preven- A fin de investigar estas cuestiones, un estudio
tiva, Colegio Mdico de Nueva York, Nueva York. experimental utilizando muestras equivalentes
991
de grupos de pacientes tratados y sin tratar (cla- esta evaluacin por equipo, los miembros de dos
sificados al azar), se analiz antes y despus de equipos elaboraron y llevaron a cabo en los asilos
un ao de tratamiento. Los criterios de cambio programas teraputicos individualizados para
eran los niveles de capacidades para moverse, unos 100 pacientes aproximadamente. Cuando
vestirse, alimentarse, asearse, y la habilidad para los pacientes haban obtenido el mximo prove-
incorporar esa capacidad en la vida cotidiana. cho de sus servicios, los equipos instituyeron
Los pacientes residentes en asilos no estatales programas de mantenimiento mientras durara
fueron examinados sistemticamente por fisio- el perodo de tratamiento. Servicios adicionales
terapeutas calificados. Todos los pacientes con de consulta para diagnstico y tratamiento, as
deficiencias de autocuidado fueron incluidos en como prtesis y aparatos ortopdicos, se obtu-
la poblacin del estudio, excepto aquellos que vieron por la colaboracin con los servicios ofi-
estaban in extremis, o totalmente incapacitados. ciales, que tambin tenan la responsabilidad
Adems, no se seleccionaron pacientes que no mdica de los pacientes. La responsabilidad pri-
presentaban deficiencias obvias de autocuidado. maria de los cuidados generales sigui depen-
Todos los pacientes elegidos fueron asignados diendo del personal del asilo. En este sentido,
al azar a los grupos de tratamiento o de control. se hizo el intento de integrar los servicios de
A continuacin, y en un hospital independiente, rehabilitacin adicionales en los servicios mdi-
se determinaron los niveles iniciales de auto- cos, de enfermera y sociales existentes que nor-
cuidado por un equipo especial que no tena malmente se ofrecen a los pacientes.
conexin con el programa de tratamiento. Se Programa 2. Los pacientes asignados a este
organizaron equipos teraputicos para desa- segundo grupo (grupo C), se remitieron a uno
rrollar programas destinados a los pacientes de los cinco hospitales de rehabilitacin que co-
asignados a los grupos de tratamiento; estos laboraban en el estudio. Este proceso lo iniciaron
equipos no recibieron informacin sobre los re- los asistentes sociales del proyecto, los cuales
sultados de las evaluaciones iniciales anteriores eran responsables de obtener la cooperacin del
al tratamiento. Depus de un ao de tratamiento paciente y de los miembros de su familia, as
u observacin, el equipo de evaluacin del como de efectuar los trmites necesarios para
mismo hospital repiti las evaluaciones de auto- la transferencia del paciente al hospital, as como
cuidado. A este equipo no se le inform si los su vuelta al asilo al trmino de las actividades
pacientes haban recibido tratamiento o no. de rehabilitacin en el hospital. Los servicios de
Antes del tratamiento, se efectuaron estu- mantenimiento de estos pacientes, despus del
dios psicolgicos y psiquitricos de todos los regreso al asilo, los suministraron los dos
pacientes, y de los registros se obtuvieron datos equipos teraputicos mviles mientras dur el
pertinentes de sus antecedentes sociales y demo- perodo de tratamiento.
grficos (5, 6). Posteriormente se presentarn
estos datos y la correlacin observada con las
variables de cambio en el autocuidado. CARACTERSTICAS DE LOS ASILOS
Y POBLACIONES
PROGRAMAS DE TRATAMIENTOS DE Asilos. Todos los asilos de los cuales se seleccio-

REHABILITACIN naron a los pacientes del estudio, tenan licencia
para funcionar, sin restricciones en cuanto al
Se establecieron dos programas de tratamien- grado de incapacidad de los pacientes. Por mo-
tos de rehabilitacin. tivos prcticos, relacionados con la organizacin
Programa 1. Equipos mviles de rehabili- de las tareas del personal, se decidi hacer un
tacin mdica prestaron servicios de rehabili- muestreo de las poblaciones de los asilos de Man-
tacin en el asilo a los pacientes asignados a este hattan. Fue necesario hacer un muestreo de
grupo (grupo B). Todos los pacientes asignados las poblaciones de 15 asilos, a fin de contar con la
a este grupo fueron evaluados completamente poblacin necesaria para el estudio. La capacidad
por los equipos, los cuales incluan fisiotera- de los asilos, en cuanto al nmero de camas,
peutas fsicos y ocupacionales, enfermeras de oscilaba entre 50 y 353 camas (Cuadro 1). En
rehabilitacin, y trabajadores sociales, tanto de todos ellos, la mayora de los residentes eran
casos individuales como s de grupos. En base a beneficiarios de la asistencia pblica.
Kelman y Muller 993
Cuadro 1. Capacidad de camas y nmero de Consideraciones de alegra, intimidad, y aten-

pacientes de asistencia social de asilos privados cin a la decoracin parecan tener poca im-
incluidos en el estudio. portancia.
Pacientes de
Las normas generales sobre la atencin y ad-
Asilo Capacidad asistencia sociala ministracin de los pacientes estaban encami-
(No.) de camas a (No.) nadas a crear condiciones que permitieran y
facilitaran la gestin administrativa. Por esta
1 58 41 razn, los movimientos de los pacientes estaban
2 135 103
restringidos. Se hacan pocos esfuerzos organi-
3 134 120
4 60 30 zados para alentar a los pacientes a ayudarse.
5 83 78 En general, no haba programas regulares de
6 353 327 enseanza sobre el aseo personal. A los pacientes
7 272 226 con incontinencia se les dejaba con frecuencia
8 67 19
9 50 31 con la ropa de cama. La atricin de personal,
10 328 255 acompaante y ayudante era ms bien alta. El
11 180 109 nivel de inters, as como el de habilidad, en el
12 248 157 trato con los pacientes y con los problemas de
13 180 156 su atencin tambin variaban mucho, oscilando
14 240 142
15 59 50 entre un inters considerable y expresiones de
irritacin y hostilidad.
Total 2.447 1.844
Poblacin. La poblacin escogida para el estu-
a
Censo, agosto de 1958. dio tena, en su mayor parte, incapacidades
Fuente: Consejo Interdepartamental de Salud, Ciudad de neuromusculares y musculoesquelticas (Cua-
Nueva York, N.Y. dro 2). La edad media del grupo estaba entre
70 y 80 aos, con un poco ms de mujeres que
de hombres (Cuadro 3). El grupo comprenda
Originalmente, los edificios no haban sido un nmero algo ms alto de negros y de blancos
diseados estructuralmente como instalaciones nacidos en la Ciudad de Nueva York del que se
para personas enfermas. La mayora eran vivien- hubiera podido esperar de esta generacin de
das de ladrillo de mltiples plantas, o edificios habitantes de Nueva York.
de apartamentos. Uno haba sido anteriormente La mayora de los pacientes parecan estar
una residencia de la Y.M.C.A. (Asociacin de J- continuamente enfermos, con enfermedades
venes Cristianos) y otro haba servido para otra crnicas. Con respecto a los servicios econmi-
institucin. Estos asilos daban una visin bastan- cos, mdicos y sociales, haban dependido en
te tpica de la amplia variedad de las caracters- general de las instituciones de asistencia pblica
ticas fsicas y normas que han sido comentadas mucho antes de que, debido a los cambios en
y descritas por otros (7). Las habitaciones y salas su estado fsico o a sus condiciones de vida en
de pacientes frecuentemente estaban excesiva- la comunidad, se hiciera necesario su ingreso
mente llenas y probremente ventiladas e ilumi- en el asilo. Para muchos de ellos, despus de
nadas. Los pasillos entre las camas y desde los haberse alejado de su antigua vida comunitaria,
cuartos hasta los baos y ascensores eran muy su estancia actual en el asilo formaba parte de
estrechos y tortuosos en algunos asilos, mientras una serie de estancias en hospitales y otras ins-
que en otros eran muy adecuados. La existencia tituciones.
de pasamanos y otros aparatos de auxilio en los En cuanto al aspecto social, la poblacin pa-
cuartos de bao y otras reas era variable. reca extrada de un grupo de personas que
Los aspectos econmicos de los asilos re- haban pertenecido a niveles socioeconmicos
queran la mxima utilizacin de las camas y el bajos durante su vida adulta, y cuya educacin
espacio ocupado por ellas, para asegurar un haba sido muy limitada. Aproximadamente la
rendimiento seguro por cada dlar de inversin. tercera parte del grupo jams se haba casado.
La organizacin y la calidad del personal, as Entre aquellos que haban estado casados y
como la direccin principal de los esfuerzos, ahora eran viudos, haba pocos hijos respon-
reflejaba una filosofa general de asistencia sables. Relativamente pocos pacientes tenan
dedicada ms a la custodia que al tratamiento. familiares cercanos interesados ni otros lazos
Cuadro 2. Nmero de pacientes por grupo asignado,

segn categora diagnstica.
Grupo asignado3 rotal
Categora diagnstica A B C D No. %b
Hemipleja y parapleja 35 35 35 35 140 34

Fractura de las extremidades
inferiores 18 17 18 12 65 16
Artritis 15 15 14 14 58 14
Amputaciones 15 14 14 12 55 13
Otras condiciones
neurolgicas 8 8 8 8 32 8
Enfermedades cardacas 4 4 4 2 14 3
Otras 11 11 10 11 43 11
Total 106 104 103 94 407 100
a
A = Grupo testigo.
B = Grupo de tratamiento en el asilo.
C = Grupo de tratamiento en centros de rehabilitacin.
D = Grupo testigo.
b
Todos los porcentajes son aproximados.
Cuadro 3. Distribucin por edad y sexo de la poblacin estudiada.
Mujeres Hombres Total

Edad
(en aos) No. % No. % No. %
Menos de 69 62 26 76 46 138 34
70-79 81 34 65 39 146 36
80 + 93 40 26 15 119 30
Total 236 100 167 100 403 a 100
(59%) (41%)
a
La discrepancia entre el nmero total en este cuadro y en los cuadros sucesivos se debe
a la falta de informacin sobre un grupo pequeo de pacientes.
familiares estrechos. Nuestros datos tambin El anlisis de los que no se consideraron elegi-
sugieren que muchos pacientes haban estado bles indica que casi el 60% de la poblacin total
sometidos previamente a tratamiento de reha- investigada fue rechazada por carecer de inca-
bilitacin durante el curso de sus hospitaliza- pacidades fsicas evidentes que restringieran
ciones anteriores (8). su capacidad de autocuidado o independencia
de movilidad. Otro 20% no fue considerado
elegible, a pesar de sus deficiencias de auto-
RESULTADOS cuidado, debido a contraindicaciones mdicas,
pronsticos de no sobrevivir ms de un ao,
Los resultados de este estudio se comentarn o incapacidad total. La poblacin restante, apro-
solamente en relacin con el potencial de reha- ximadamente el 20%, constituy el grupo in-
bilitacin de la poblacin. Los resultados del incluido en el estudio. Por lo tanto, parece que
tento de seleccionar una poblacin apropiada no ms del 20% de la poblacin fsicamente dis-
son significativos al examinar este tema. capacitada, con residencia en asilos y bajo asis-
Elegibilidad y pronsticos. El Cuadro 4 muestra tencia pblica, podra estar disponible para
la distribucin de la poblacin estudiada y el programas de rehabilitacin mdica, diseados
nmero de pacientes elegibles para el estudio. para mejorar o mantener las capacidades de au-
Kelman y Muller 995
Cuadro 4. Nmero y grupo asignado de la poblacin

estudiada de cada asilo.
Grupo asignado
No. de pacientes No. de pacientes _
Asilo investigados elegibles A B C D
1 36 10 3 3 4
2 105 39 12 15 12
3 123 26 11 7 8
4 29 6 0 3 3
5 80 16 6 3 7
6 356 80 29 25 26
7 255 50 15 18 17
8 19 4 0 3 1
9 38 14 5 6 3
10 279 52 18 16 18
11 130 16 7 5 4
12 171 32 32
13 167 31 31
14 162 25 25
15 57 6 6
Total 2.007 407 106 104 103 94
tocuidado y movilidad. Es interesante observar 43 pacientes, aproximadamente el 10% de la

que, incluso dentro de esta reserva "aprove- muestra, se consideraron que tenan un prons-
chable" de pacientes, el 42% de la poblacin tico mdico y de rehabilitacin razonable de
escogida tena incapacidades neuromusculares, reincorporarse a una actividad plena.
y el 44% musculoesquelticas (Cuadro 2). El nmero limitado de personas incapacitadas
El Cuadro 5 muestra los pronsticos mdicos de esta poblacin que estaban disponibles para
y de rehabilitacin ofrecidos por los fisiotera- tratamientos de rehabilitacin, y la proporcin
peutas que examinaron a los pacientes. Se die- an ms pequea que tena buenos pronsticos
ron buenos pronsticos de rehabilitacin en solo mdicos y de rehabilitacin, son factores que
el 25% de los casos, y solo el 21 % de la poblacin apoyan los resultados de las investigaciones y
tena pronsticos mdicos que indicaban la po- estudios anteriores, efectuados por rehabilita-
sibilidad de volver a una actividad plena. Solo dores, y que indicaban un bajo potencial de
Cuadro 5. Potencial estimado de rehabilitacin de la poblacin estudiada,

antes del tratamiento, de acuerdo con el pronostico mdico.
Potencial de rehabilitacin
Bueno Razonable Bajo Totales
Pronstico mdico No. % No. % No. % No. %
Vuelta a plena
actividad 43 42 31 14 12 13 86 21
Vuelta a actividad
limitada 58 57 188 85 61 67 307 74
Sin cambio 1 1 3 1 18 20 22 5
Total 102 100 222 100 91 100 415 a 100
(25%) (53%) (22%)
a
En algunos casos, se asign ms de una clasificacin.
rehabilitacin de las poblaciones de asilos fsica- Figura 1. Distribuciones del estado inicial de auto-
mente disminuidas (4, 9). cuidado.
Independencia antes del tratamiento. A pesar de
% LOCOMOCIN
estos primeros hallazgos fisioteraputicos en los
asilos, los resultados de las pruebas efectuadas
dependencia de
30
lia de ruedas
independientemente para determinar la capaci-
dad de autocuidado antes del tratamiento, como 20
se muestran en la Figura 1, indican que una
proporcin ms bien alta de esta poblacin era 10
independiente o casi independiente en cuatro

0
ri liÎ..
0 1 2 3 4 5 6 7 I
de los cinco criterios de autocuidado. Dejando
CAPACIDADES DE
aparte la capacidad de vestirse (actividad que se | TRANSFERENCIA |
desalentaba en los pacientes tanto por sus con- i 60 I
diciones de vida como por los imperativos cte 40
la direccin de los asilos) los niveles medidos
de esta poblacin admitan poca posibilidad 20
de manifestar progreso con el tiempo. Para
0 III I.r-.n
la mayor parte de la poblacin, la nica posi- 0 1 2 3 4
bilidad era mantener o empeorar los niveles de ASEARSE
autocuidado.
30
Una derivacin interesante de estos resulta-
dos del ensayo fue el importante contraste entre 20
el alto nivel de capacidades de autocuidado que
10
se obtuvo en el lugar del ensayo, lejos del asilo,
y los bajos niveles de estas capacidades observa- 0
dos por nuestros equipos clnicos en sus compro- 1 2 3 4
baciones diarias de este grupo de pacientes en

el asilo. Una interpretacin de esta discrepancia ALIMENTARSE
60
sugiere que el mayor problema de rehabilitacin
40
era la falta de utilizacin en el hospicio de las
capacidades fsicas de autocuidado que ya exis-
20
tan en esta poblacin, ms que la necesidad de
restablecer el funcionamiento fsico para reali- 0 l ,| 1
zar las tareas de autocuidado. Tambin se pue- 0 1 2 3 4
den plantear cuestiones sobre las diferencias de
funcionamiento bajo diferentes condiciones, as
40
como las diferencias entre los resultados del en-
sayo y la capacidad de llevar a cabo actividades 30
cotidianas.
20
Comparaciones. Comparaciones de las diferen-
cias entre los niveles de autocuidado antes y des- 10
pus del tratamiento indican que ninguno de
0
los dos programas de rehabilitacin cambi de
0 1 2 3 4
forma significativamente favorable los niveles . . _^w
de capacidad de autocuidado (Cuadro 6). La [ Dependencia Independencia
comparacin de todos los pacientes tratados, in-

dependientemente del tipo de programa, con
todos los pacientes sin tratar, no cambia la inter- Tambin se hicieron intentos de buscar dife-
pretacin de los resultados. Por lo tanto, segn rencias entre los grupos mediante la compara-
este ensayo, nuestra poblacin no mostr un cin de los pacientes, en lugar de comparar sus
mayor potencial de mejorar o mantener su nivel atributos o caractersticas. Esto se hizo mediante
de capacidad cuando se le proporcion un tra- la combinacin aritmtica, por cada paciente,
tamiento mdico de rehabilitacin que cuando de las puntuaciones de las evaluaciones antes
no se proporcion este. del tratamiento, seguido por la comparacin de
Kelmany Muller 997
Cuadro 6. Porcentaje de distribucin de las diferencias entre las puntuaciones iniciales y

finales de autocuidado, por grupo asignado (excluidas prdidas).
reas de autocuidado
Capacidad de
Locomocin transferencia Vestirse Alimentarse Asearse
Grupo
Diferencia a 0 + 0 + 0 + 0 + 0 +
A (testigo) 20 50 30 12 69 19 14 60 25 11 77 12 18 49 33
B (asilo) 23 48 29 13 72 15 18 59 23 12 65 23 26 51 23
C, (traslado al hospital)b 13 55 32 10 73 17 17 50 34 7 72 21 10 67 23
(C2 rechazo de
hospital)0 1 63 19 11 56 33 18 67 15 11 78 11 12 44 44
D (testigo) 20 39 41 13 74 13 33 55 11 8 79 13 32 51 17
T o d o s los g r u p o s 20 49 31 10 70 20 21 58 21 10 74 16 22 52 26
a
+ = Primera puntuacin < segunda puntuacin.
0 = Primera puntuacin = segunda puntuacin.
= Primera puntuacin > segunda puntuacin.
b
Pacientes del grupo C trasladados a hospitales para tratamiento de rehabilitacin.
c
Pacientes del grupo C que rechazaron trasladarse a hospitales y que no fueron tratados.
este total con el total de las puntuaciones des- porcentaje que muestra un cambio superior a
pus del tratamiento. Los resultados se mues- + 0 una unidad vara entre 6 y 26.
tran en el Cuadro 7. Aqu tampoco se obtuvo Los datos fueron examinados tambin para
un resultado que favoreciera los programas te- ver si los programas de rehabilitacin tenan
raputicos. Este resultado puede deberse en una influencia favorable sobre la hospitalizacin
parte a los altos niveles previamente observa- y mortalidad de los pacientes. La evidencia no
dos de capacidades iniciales de autocuidado, admite la interpretacin de que el nmero de
as como a la caracterstica destacada de la po- hospitalizaciones ni el de defunciones entre los
blacin de no mostrar un cambio significativo pacientes se viera afectado de forma favorable
(ms de + 0 una unidad de puntuacin) en por los programas teraputicos. Estos resultados
los niveles medidos de autocuidado. El Cuadro parecen confirmar las estimaciones originales,
8 muestra la distribucin de las diferentes pun- antes del tratamiento, de los investigadores fi-
tuaciones obtenidas de la poblacin total. El por- sioterapeutas sobre los pobres pronsticos m-
centaje de personas cuyas puntuaciones iniciales dicos y de rehabilitacin de este grupo.
y despus de un ao de tratamiento son idnticas Reacciones al tratamiento. La respuesta clnica
vara desde el 50% en la capacidad locomotora de esta poblacin a los dos programas terapu-
hasta el 74% en la capacidad de alimentarse. El ticos desarrollados en este estudio proporciona
Cuadro 7. Cambio en el estado de autocuidado por grupo asignado

(excluidas prdidas).
Grupo asignado
Cambio en el Total de todos
estado a A B C D los grupos
Mejorado + 20 16 16 25 77
Idntico 0 13 15 11 20 59
Empeorado 31 29 22 16 98
Total 64 60 49 61 234
a
El cambio se define como la diferencia entre la suma aritmtica de la puntuacin
inicial y la puntuacin final.
Cuadro 8. Distribucin de diferencias entre as puntuaciones iniciales y finales para todos

los grupos (excluidas prdi las) por rea de autocuidado.
Capacidad de
Locomocin transferencia Asearse Alimentarse Vestirse
Diferencias en
puntuaciones No. % No. % No. % No. % No. %
4 3 1,2 4 1,7 0 0 3 1,2 0 0

3 12 4,9 8 3,4 2 ,9 2 0,8 6 2,5
2 27 11,0 14 5,7 12 4,9 4 1,6 9 3,7
1 35 14,3 17 7,0 49 20,2 30 12,3 37 15,0
0 120 48,9 169 69,8 125 51,7 180 74,1 143 58,1
+1 28 11,4 21 8,7 45 18,5 18 7,4 32 13,0

+2 12 4,9 4 1,7 8 3,3 5 2,1 12 4,5
+3 7 2,9 4 1,7 1 0,4 1 0,4 7 2,9
+4 1 0,4 1 0,4 0 0 0 0 0 0
pruebas adicionales sobre la cuestin del poten- ticos, que trataron a los pacientes en el asilo,
cial de rehabilitacin. La conclusin ms general indicaban tambin la apata, falta de motivacin,
que se puede sacar es que los objetivos de mayor y poco deseo de los pacientes de participar en
independencia en las actividades de autocui- los programas formales de ejercicio fsico y
dado y locomocin no fueron considerados por acondicionamiento. Muchos pacientes dudaban
esta poblacin como problemas inmediatos y de la importancia de estos ejercicios para sus
preocupantes. Esto se demostr de forma ms necesidades inmediatas, aunque disfrutaban de
dramtica en la resistencia mostrada por aque- la interaccin social de las sesiones teraputicas.
llos pacientes (grupo C) designados para ser Exista prueba de que pocos pacientes realiza-
trasladados del asilo a los centros hospitalarios ban los programas de ejercicio cuando nuestro
de rehabilitacin. Menos de la mitad de este personal no estaba presente, a menos que el
grupo consinti en participar en el programa. propio personal del asilo proporcionara el est-
Las razones dadas para tal "falta de coopera- mulo y la iniciativa. Las preocupaciones inme-
cin" se referan a las preocupaciones de los diatas de la poblacin estaban relacionadas con
pacientes por su futuro bienestar, actitudes ne- sus quejas e inquietudes diarias. La calidad de
gativas y hostiles hacia los hospitales, miedo a la comida, problemas personales con otros pa-
perder su lugar en el asilo, y "desilusin" hacia cientes, as como sus dolores y molestias fsicas
los cuidados de rehabilitacin que haban reci- eran los problemas que ansiaban que nuestro
bido en el pasado. personal resolviera.
Antes del tratamiento, se celebraron sesiones
de orientacin y planificacin con el personal RESUMEN
administrativo de estos centros de rehabilita-
cin. No obstante, la mayora de los pacientes Se ofreci un programa de rehabilitacin m-
no fueron considerados por el personal terapu- dica a una poblacin discapacitada fsicamente
tico como buenos candidatos para la rehabilita- 1) con un historial de enfermedades e incapaci-
cin. Se hicieron intentos para asegurar que dades crnicas, as como de dependencia econ-
cada paciente de este grupo recibiera un trata- mica y social; 2) extrada de los niveles socioeco-
miento teraputico adecuado antes de volver al nmicos inferiores de la sociedad, con pocas
asilo. A pesar de ellos, se plantearon dudas fre- relaciones y lazos familiares significativos, y
cuentes por parte del personal de estos centros 3) con muchas hospitalizaciones y estancias pre-
hospitalarios acerca de la validez de la transfe- vias en otras instituciones. Muchos de los pacien-
rencia de estos pacientes a sus instalaciones. tes haban estado sometidos a rehabilitacin en
Las impresiones de nuestros equipos terapu- el pasado.
Kelman y Muller 999
La poblacin era mdicamente "frgil", con Los centros de rehabilitacin utilizados en el

un pronstico pobre para la supervivencia o me- programa 2 estaban situados en los hospitales
jora del estado de salud. Las preocupaciones Bellevue, Bird S. Coler, Goldwater Memorial, y
diarias de los pacientes, relacionadas con los pro- Elmhurst, en la Ciudad de Nueva York, y en el
blemas de vivir en un asilo y con sus condiciones Hospital de Rehabilitacin del Estado de Nueva
mdicas, excluyen toda reflexin seria sobre los York, en West Haverstraw, Nueva York.
temas que ellos suelen considerar como objetivos
quizs sin importancia, es decir, un aumento de
la independencia o confianza en s mismo para Referencias
realizar actividades de la vida diaria. Una prueba
del potencial de mejoras en autocuidado a travs (1) Hackley, J. A. Instructing nursing home per-
del esfuerzo de un equipo de mxima rehabili- sonnel in rehabilitation techniques. Pub Health Rep 74:
tacin sugiere que tal potencial es extremada- 989, 1959.
(2) Park, W. E. y M. I. Moe. Rehabilitation care in
mente limitado en esta seccin de la poblacin nursing homes. Public Health Rep 75:605, 1960.
bajo asistencia pblica de los asilos privados de (3) Soller, G. R. Training nursing home aides.
Nueva York. Public Health Rep. 75:283, 1960.
Este proyecto fue apoyado por los Institutos (4) Reynolds, F. W., M. Abramson, y A. Young.
Nacionales de Salud (RG 5547: "Rehabilitacin Rehabilitation potential of patients in chronic disease
institutions. / Chronic Dis 10:152, 1959.
de pacientes de asilos"), el Departamento de Sa- (5) New York Medical College, Departments of
lud del Estado de Nueva York, y la Fundacin Physical Medicine and Rehabilitation and Preventive
Benjamin Rosenthal. El Dr. Jerome S. Tobis, Medicine. Study of rehabilitation potential of nursing
ex profesor y presidente del Departamento de home populationReport of progress of first year.
Copia mimeografada. Octubre de 1959.
Medicina Fsica y Rehabilitacin, del Colegio (6) Muller, J. N. Rehabilitation evaluationsome
Mdico de Nueva York, y actualmente Jefe del social and clinical problems. ArnJ Public Health 51:403,
Departamento de Medicina Fsica y Rehabili- 1961.
tacin, del Hospital Montefiore de la Ciudad (7) Soln, J. et al. Nursing homes, their patients and
de Nueva York, y el Dr. Joas N. Muller, fueron their care. A study of nursing homes and similar long-term
care facilities in 13 states. Washington, D.C., U.S. Gov-
los investigadores responsables. ernment Printing Office, 1957. (Public Health Mono-
Una importante asistencia en la planificacin graph No. 46; Public Health Service Publication No.
y realizacin del programa 1 fue prestada por 503).
los Departamentos de Asistencia Social, Hos- (8) Kelman, H. R. Experiment in rehabilitation of
nursing home patients. Sometido para publicacin.
pitales y Salud de la Ciudad de Nueva York, y (9) Moskowits, E. et al. Controlled study of rehabili-
el Departamento de Salud del Estado de Nueva tation potential of nursing home residents. New York
York. J Med 60:1439, 1960.
EL ICEBERG: "COMPLETANDO UNA VISION CLNICA
EN MEDICINA GENERAL1
J. M. Last2
Hay mucho inters en el papel que desem- Se han utilizado fuentes oficiales para recopi-
pean los mdicos generales en la deteccin lar las "estadsticas vitales" dadas en el Cuadro
precoz de las enfermedades crnicas, y en su 3 y para la estimacin de otros acontecimientos
prevencin. En este artculo he utilizado m- en la prctica.
todos epidemiolgicos para mostrar la natu-
raleza y magnitud de algunos de los problemas
en Inglaterra y Gales, ajustando los datos per- COMENTARIO SOBRE LOS CUADROS
tinentes a un "promedio de prctica mdica
general" hipottico.
Se ha estudiado una consulta de 2.250 per- Enfermedades subclnicas
sonas (el nmero redondeado ms cercano al
promedio de las consultas de medicina general Las encuestas realizadas en la comunidad han
en Inglaterra y Gales en 1960 (1), con la distri- mostrado que la epilepsia (14), la enfermedad
bucin por edad y sexo de Inglaterra y Gales psiconeurtica (8), la bronquitis crnica (3) y la
en 1960 (2) (Cuadro 1). He estimado el nmero artritis reumatoide (10) son ms prevalentes de
de pacientes en esta consulta que se "conocera" lo que sugieren las estadsticas de morbilidad
que padecen ciertas enfermedades de acuerdo de 106 consultas de medicina general de Ingla-
con las estadsticas de morbilidad (2-16). terra en 1955-1956 (11). Sin duda existen casos
De acuerdo con los mtodos descritos por de estas enfermedades no descubiertos en la ma-
Morris (17), he tratado de "completar la visin yora de las consultas de medicina general. Algu-
clnica" estimando el nmero de personas con nos de estos enfermos potenciales pueden ser
enfermedades potenciales o no detectadas que personas que viven con una incapacidad que se
se podran encontrar al efectuar una bsque- ha reconocido, y para la que no han buscado
da. Estos nmeros se basan, en su mayor parte, tratamiento en el ao de la encuesta. Pero esto
en encuestas de comunidades completas para difcilmente puede ser cierto para la diabetes y
determinar una condicin particular, y he asu- la tuberculosis, enfermedades cuyas cifras apo-
mido que el promedio de prctica mdica ge- yan el aforismo de que por cada caso conocido
neral hipottico contendr la misma proporcin hay otro no descubierto.
de personas con estas condiciones. El Cuadro 2 La deteccin de la diabetes se ha visto facilitada
muestra la experiencia de un ao en la consulta, por el uso de tiras de papel de glucosa-oxidasa,
con las enfermedades reconocidas por el profe- lo que constituye un mtodo simple y fiable de
sional de medicina general a la izquierda, y los analizar la orina. Los estudios comunitarios (4,
no detectados a la derecha. Tambin se indica 15) muestran que los pacientes de mediana edad
el nmero anual de casos nuevos, as como los y los de edad avanzada tienen una mayor proba-
grupos de edad de todos los pacientes, con datos bilidad de padecer una diabetes no reconocida,
sobre precursores y signos asociados con algunas y el mdico general tiene muchas oportunidades
enfermedades. para analizar su orina. Se puede ayudar a aque-
llos diabticos con sntomas, y quizs reducir
algunas complicaciones.
Fuente: The Lancet, 6 de julio de 1963.
J
Este trabajo se realiz mientras el autor disfrutaba de una Las cifras de tuberculosis (2, 6,18) demuestran
beca de la Postgraduate Medical Foundation, Universidad de que esta enfermedad an es un problema clnico
Sydney, Australia, en la Medical Research Council Social y de salud pblica. Las tasas ms altas de la
Medicine Research Unit, T h e London Hospital, Londres.
2
Escuela de Salud Pblica y Medicina Tropical, Universidad infeccin se encuentran entre los hombres de
de Sidney, Australia. edad avanzada y entre los delincuentes y psico-
1000
Last 1001
Cuadro 1. Distribucin de la poblacin en un promedio

de prctica mdica general.
Grupos de edad (aos)
0-14 15-44 45-64 65+ Total
Hombres 264 441 276 104 1.085

Mujeres 251 446 304 164 1.165
Total 515 887 580 268 2.250
pticos de la comunidad (6), algunos de los cua- Anemia

les es probable que se encuentren en el prome-
dio de prctica mdica general. Si las recientes encuestas comunitarias (9)
No es sorprendente que la mitad de los casos registran la verdadera prevalencia de anemia,
de infecciones urinarias en mujeres permanezca el mdico general promedio trata aproximada-
sin detectar. Si es correcta la sugerencia de que mente solo un paciente anmico por cada siete.
la bacteriuria puede preceder a la pielonefritis En el curso de un ao, muchas de las 200 per-
crnica y a la hipertensin (7), el mdico general sonas con anemia en la consulta visitarn a su
puede ayudar a prevenir estas condiciones gra- mdico por una enfermedad sin importancia,
ves, detectando y tratando a las pacientes con si es que no le consultan por padecer sntomas
bacteriuria "asintomtica". Han sido descritos de la propia anemia; y es probable que muchas
mtodos simples de deteccin (19) aunque toda- de esas personas estn trabajando por debajo de
va no hay acuerdo general sobre su valor (20). su plena capacidad. Una pequea minora, espe-
El significado de las cifras de glaucoma, basa- cialmente de las personas de ms edad, tienen
das en diferentes encuestas de los Estados Uni- enfermedades graves, de las que la anemia es
dos (5) puede ser discutible. Ocurrirn casos no un sntoma precoz (21). Un examen clnico por
detectados de glaucoma crnico precoz en el s solo detectar con certeza nicamente aque-
promedio de prctica mdica general, si la inci- llos con anemia grave, por debajo de 60% Hb
dencia de la enfermedad es comparable con la (9g por cada 100 mi) (22); solo con anlisis de
experiencia de los Estados Unidos. Estos casos laboratorio se detectar a todos los que necesitan
podran detectarse por una combinacin de tc- tratamiento. El mdico general promedio soli-
nicasmedida de la agudeza visual, perimetra, cita anualmente solo 59 exmenes, es decir, poco
examen de fondo de ojo, y medida de la tensin ms de uno por semana. (Esta cifra incluye todas
oculartodas ellas estn dentro de las compe- las investigaciones patolgicas, anlisis de san-
tencias de un profesional de medicina general gre, orina y heces, y muchos deben ser de casos
bien formado y bien equipado. El incentivo es prenatales.) Sin que se aada una carga insupe-
la prevencin de la ceguera; el promedio de rable al servicio de laboratorio del hospital, po-
prctica mdica general tiene actualmente cinco dra pedir ms estudios de hemoglobina para
pacientes ciegos y por lo menos uno de estos las mujeres en edad frtil, que constituyen el
tiene glaucoma. grupo con mayor probabilidad de ser anmicas.
El problema del Staphylococcus se demuestra Mejor an, no podra l mismo realizar anlisis
por este mtodo de presentacin; mientras que simples, como el de la hemoglobina? Esto se
existen anualmente unos 110 casos (presumi- puede hacer con una precisin razonable utili-
blemente) de infeccin cutnea estafiloccica, zando equipos simples, como el hemoglobin-
en el promedio de prctica mdica general (fo- metro de "grey wedge", aunque hay argumentos
rnculos, ntrax, imptigo, orzuelos, etc.), pue- sobre la fabilidad de las observaciones en la
den existir entre 500 y 1.500 portadores nasales sangre capilar. Es posible que cambios en el m-
de Staphylococcus aureus, quizs una quinta parte todo de retribucin por los servicios mdicos
de ellos resistentes a la penicilina (13). estimularan este trabajo.
Cuadro 2. Experiencia de un ao en un consultorio de medicina general promedio

(ambos sexos y todas la edades, a menos que se especifiquen).
Total de casos en la consulta, incluyendo las enfermedades

Enfermedades identificadas por el mdico potenciales y no detectadas
Tuberculosis pulmonar (2,11,18) Evidencia radiolgica de tuberculosis 12-14

Casos 6-7 pulmonar (6)
Notificaciones nuevas por ao 1 Casos de tuberculosis pulmonar no sospe-
Muertes por ao (1 en 7 aos) 0-12 chados previamente, en pacientes de 15
Cncer (23) aos y ms, que seran detectados por
radiografa en masa 2-3
Casos nuevos por ao 7 Casos sospechados, probablemente
" " de pulmn 1 tuberculosis pulmonar inactiva 3-4
" " " " de mama (3 en 4 aos) 0-75 Cncer (6,11)
" " " de estmago Casos 11-12
(3 en 4 aos) 0-74 Cncer pulmonar, en hombres de 55 aos
" " de prstata y recto y ms, seran primero detectados por
(1 en 2 aos) 0-52 radiografa masiva (1 en 2 aos) 0-5
" " de crvix (1 en 4-5 aos) 0-22 Lesiones precancerosas (16)
Anemia (todas las formas) (11) Carcinoma in situ 2-3
Hombres 15-44 1 Concentracin de hemoglobina (9)
45-64 1 Hombres, con valores inferiores a
65 + 1 12,5 g por 100 mi. de 15-44 aos 10
Mujeres 15-44 12 45-64 23
45-64 7 65 + 23
65 + 5 Mujeres, con valores inferiores a
Diabetes mellitus (4) 14 12 g por 100 mi., de 15-44 aos 114
45 aos y ms 12 45-64 37
Infecciones urinarias (11) 65 + 35
Mujeres de 15 aos y ms 20 Glucosuria y curva "diabtica" de azcar
Enfermedades estafiloccicas (71) en la sangre 29
Infeccin cutnea abierta 110 Casos no detectados 15
Glaucoma(7) Casos no detectados con 45 aos y ms 14
45 aos y ms 3 Bacteriuria significativa (11)
Hipertensin y enfermedad cardaca Mujeres, de 15 aos y ms 40
nipertensiva(7/) Portadores nasales de Staph. aureus (13) 500-1.500
Hombres de 45 aos y ms 8 Portadores nasales de Staph. aureus
Mujeres de 45 aos y ms 24 (resistentes a la penicilina) 100-300
Bronquitis (11) Glaucoma crnico precoz (5)
Hombres de 45-64 aos 24 45 aos y ms 17
Mujeres de 45-64 aos 19 Presin arterial diastlica casual de 100 mm
Artritis reumatoide (11) de Hg y ms (72)
15 aos y ms 11 Hombres de 45 aos y ms 30
Epilepsia (11) 7-8 Mujeres de 45 aos y ms 131
Trastornos psiquitricos (11) Sntomas y signos de bronquitis (3)
Hombres de 15 aos y ms 27 Hombres de 45-64 aos 47
Mujeres de 15 aos y ms 62 Mujeres de 45-64 aos 24
Artritis reumatoide, "definida" y "pro-
bable" (10)
15 aos y ms 25
Epilepsia (14) 13-14
"Morbilidad psiquitrica visible" (7)
Hombres, 15 aos y ms 58
Mujeres, 15 aos y ms 102
Last 1003
Cuadro 3. Algunos acontecimientos anuales en la Cuadro 3. Algunos acontecimientos anuales en la

consulta promedio de medicina general. consulta promedio de medicina general (cont.).
Estadsticas vitales (2) Asistencia materno infantil:

Pacientes atendidos en clnicas
Nacimientos 39
prenatales 17
Nacimientos ilegtimos 2
Pacientes atendidos en clnicas
Matrimonios 17
posnatales
Divorcios 1
Partos domiciliarios:
Muertes 26
Atendidos por matronas 14
Enfermedades del sistema Acordados con un mdico
circulatorio 10 12
Atendidos por mdicos 2
Neoplasias malignas 5 Primera asistencia a la clnica
Lesiones vasculares del sistema 4
infantil 31
nervioso 4 Atendidos por servicios
Bronquitis 1
mdicos escolares 107
Violencia 1
Contacto con otros Departamentos del Varios (1, 29, 37)
Servicio Nacional de Salud (1, 11, 35, 36)
Reciben subsidio de asistencia 100
Hospitales Colocacin por primera vez de
Total de admisiones 208 una dentadura postiza completa
No. de pacientes 96 (extraccin reciente de toda la
Ulcera pptica 3-4 dentadura) 17
Apendicitis aguda 3-4 Vctimas de accidentes de trnsito 17
Hernia abdominal 5 Reciben pensiones de guerra 25
Prolapso uterovaginal 2 Registrados como ciegos 5
Artritis 1-2
Tonsilectoma 9-10
Heridas 14
Heridas de cabeza 2-3
Fracturas de fmur 1
Pacientes nuevos de consultas Cncer
externas 641
Vctimas 277 Cada ao habr unos siete casos nuevos de
Otros departamentos 364 cncer en la prctica mdica general promedio
Traumatologa y ortopedia 51 (23). Los tipos ms frecuentes se sealan en el
Ciruga general 46
Cuadro 2.
Otorrinolaringologa 32
Oftalmologa 31 La presencia de dos o tres casos de carcinoma
Medicina general 31 in situ de cuello uterino (16) es un fuerte argu-
Hospitales mentales: mento para prestar mejores servicios de citolo-
Total de admisiones 5 ga exfoliativa. Es ms probable que las mujeres
Primeras admisiones 2-3
Pacientes nuevos de consultas ms vulnerables (las multparas de mediana
externas 8 edad, particularmente las de clase sociales ms
Servicios de diagnstico: bajas) vayan a su mdico de cabecera con snto-
Enviados al laboratorio de mas que justifiquen un examen plvico y ofrez-
patologa del hospital 59
can una oportunidad para tomar una muestra
Enviados al departamento de
rayos X del hospital 99 cervical, que las que visitan clnicas establecidas
Enviados por el mdico para con este propsito. El mdico general tambin
radiografa en masa 10 est en buenas condiciones para estimular a las
Nmero anual examinado por personas para que asistan a clnicas especiales
radiografa en masa 177
de deteccin de cncer, en los lugares donde
Visitas domiciliarias de
especialistas 16 estas existen. La eficacia de la tcnica de citologa
Servicios domiciliarios: cervical en la reduccin de la incidencia del cn-
Asistente de salud domiciliario 600 visitas cer invasor de crvix se est demostrando con-
Enfermera domiciliaria 1.134 visi- vincentemente (24).
tas a 45
pacientes Cada cuatro aos se presentarn unos tres
Ayudante domiciliario 16 pa- casos nuevos de cncer de mama en el promedio
cientes de prctica mdica general. Es probable que mu-
chas de las mujeres vulnerables visiten a su m- Morris (17) ha mostrado que las diferencias por
dico general en circunstancias que de vez en debajo de la superficie pueden ser tanto cualita-
cuando ofrecen una oportunidad para exami- tivas como cuantitativas. Un buen ejemplo de
nar sus mamas, lo que reforzar cualquier me- esto es la coronariopata en los hombres de me-
dida que algunas mujeres puedan tomar por s diana edad (Cuadro 4).
mismas; y si se aprovechara esta oportunidad, Las cifras son aproximadas en su mayor par-
algunos cnceres podran detectarse ms pronto te, y existe sobre posicin de los datos sobre las
as que de otra manera. La incidencia de esta partes sumergidas del iceberg. La significacin
enfermedad subraya la necesidad de educar a pronostica de varios de los factores incluidos en
las pacientes en la tcnica del autoexamen. el Cuadro ha sido claramente demostrada (26),
Las oportunidades para tactos rectales son e implica varias lneas de accin, es decir la bs-
menos frecuentes, pero el saber que cada dos queda de individuos vulnerables; el asesora-
aos se presentar un caso nuevo de cncer de miento en salud, donde sea apropiado, y las
recto o de prstata (adems de un nmero des- investigaciones epidemiolgicas.
conocido de casos de hipertrofia benigna de Aunque las estimaciones en masa de colesterol
prstata) puede ser un incentivo para que este srico apenas estn justificadas hasta que dis-
examen se realice con ms frecuencia. pongamos de un micromtodo barato, el exa-
Actualmente se presenta cada ao en el pro- men clnico ordinario podra detectar ms hom-
medio de prctica mdica general de Inglaterra bres con la presin arterial alta, algunos de los
y Gales, un caso nuevo de cncer pulmonar y cuales podran necesitar tratamiento. Los mdi-
una defuncin. La probabilidad de que este caso cos generales podran utilizar electrocardigra-
no se hubiera producido si ninguno de los hom- fos transistorizados, baratos y porttiles, para
bres de la consulta fueran fumadores, y la inci- un tamizaje de los grupos vulnerables de su con-
dencia ms baja de la enfermedad entre los ex sulta, por ejemplo, los hombres con exceso de
fumadores que entre los que siguen fumando peso, que carecen de oportunidad o incentivo
(25) deberan estimular el asesoramiento en ma- para hacer ejercicios, o los que fuman demasia-
teria de salud. Tambin debera estimular al do. Estos se beneficiaran de los buenos consejos
mdico a dar buen ejemplo a sus pacientes. De de su mdico de cabecera. Las interrogaciones
los casos que se producen, quizs uno en aos en el cuadro indican temas idneos de investiga-
alternativos podra detectarse por primera vez cin por parte de la medicina general; nadie
mediante radiografas en masa a pequea escala tiene una idea clara acerca de las actividades de
si todos los hombres de la consulta de ms de
55 aos fueran examinados radiolgicamente
(6), aunque puede resultar difcil decidir con Cuadro 4. Coronariopatas en hombres
qu frecuencia estara justificado tal examen, y de 45-64 aos.
si debera limitarse a los grupos vulnerables,
como las personas que fuman mucho. Visible:
Se conoce demasiado poco sobre las causas I defuncin (2)
del cncer para que se pueda considerar evita- 5 casos (11)
ble; pero recordando siempre la posibilidad, y Sumergida:
utilizando los mtodos clnicos ordinarios de his- II con evidencia de hipertrofia ventricular
izquierda por electrocardiograma (38).
toria clnica y examen fsico, con ayudas diag- 15 con presin arterial diastlica casual de 100 mm
nsticas como la citologa cervical y la radiologa Hg o ms (12).
cuando sean convenientes, el mdico general 24 con colesterol srico de 300 mg por 100 mi o
podra ocuparse de la "prevencin secundaria", ms (39).
28 con infartos curados (40).
la deteccin precoz que conducir con mayor 52 que fumaban ms de 20 cigarrillos al da (25).
seguridad a un tratamiento con xito. 55 obesos, con ms del 10% sobre el peso ideal (41).
140 con ateroma de las arterias coronarias desde
moderado a severo (42).
EL FENMENO DEL ICEBERG ??? ejercicio insuficiente.
Preocupados por la responsabilidad.
Otras tensiones emocionales.
Las enfermedades conocidas por el mdico 276 En riesgo.
general representan solo la punta del iceberg;
Last 1005
los hombres de mediana edad durante el tiempo se presentarn algunas condiciones en el prome-
libre, ni sobre la relacin, si es que existe, entre dio de la prctica mdica general. Enfermeda-
stas y la salud. Existe una relacin entre el des que eran frecuentes hace una generacin
estrs de asistir como observador apasionado a son ahora poco comunes; el mdico general pro-
deportes de competicin y la incidencia de en- medio podra tener que esperar ocho aos para
fermedades producidas por estrs, como la hi- ver un caso de fiebre reumtica en un menor
pertensin? de 15 aos; 60 aos para ver un caso de fiebre
Los pacientes que se suicidan se encuentran tifoidea o paratifoidea, y hasta 400 aos para
en la punta del iceberg. En el promedio de la ver un caso de difteria (18). Probablemente ver
prctica mdica general, habr un suicidio (2) a un enfermo esquizofrnico una vez cada dos
cada cuatro aos, y, cuando todava era un delito aos (35), uno con leucemia u otra enfermedad
procesable, una persona que haba tratado de maligna del sistema linftico y hematopoytico
suicidarse compareca ante el tribunal (27) en una vez cada cuatro aos, y uno con tumor ce-
el mismo perodo. Pero al menos cada ao, ms rebral una vez cada ocho o 10 aos (2).
de dos personas habrn intentado suicidarse Se ha mostrado la diversidad de actividades
(28). Un nmero an mayor de personas pade- del promedio de la prctica mdica general, y
cen enfermedades depresivas, suficientemente el rango de funciones esperadas del mdico de
graves para querer acabar con su vida. Estas cabecera promedio. Las condiciones cambiantes
personas no siempre reciben un tratamiento m- de la consulta durante los ltimos aos no
dico adecuado, y muchas personas con depresio- deberan permitir que se atrofiaran sus capaci-
nes ms leves tienen an menos probabilidad dades clnicas.
de hacerlo.
COMUNICACIONES
OTROS ACONTECIMIENTOS
Si el mdico general debe aunar los diferentes
Patologa social
departamentos del Servicio Nacional de Salud,
Las cifras de nacimientos ilegtimos y de di- mucho depender de la eficiencia de sus vas
vorcios se presentan en el Cuadro 3. Otras puede comunicacin. Probablemente son excesivos
den obtenerse de fuentes diversas. Cada ao un el nmero de contactos con los servicios hospi-
delincuente adulto ser encarcelado, y cinco o talarios (Cuadro 3), debido a que algunos enfer-
seis nios, de menos de 17 aos de edad sern mos asistirn a ms de un hospital y algunos
acusados de delitos (27). Aproximadamente 100 sern admitidos en el mismo hospital ms de
personas de la consulta recibirn subsidio de una vez al ao. Esto es evidente por el contraste
asistencia (29). Entre 25 y 50 personas que han entre la cifra de 208 obtenida del informe sobre
pasado la edad de la jubilacin vivirn solas (30) los servicios de salud y asistencia social (1) y la
y unos 40 nios menores de 15 aos proceden de 96 obtenida de las estadsticas de morbilidad
de familias separadas (31). Probablemente ha- de las consultas de medicina general (11). No
br entre cinco y 10 familias con problemas (32); obstante, casi 1.000 contactos anuales entre la
cuatro alcohlicos con complicaciones mentales consulta y los servicios hospitalarios deben re-
y fsicas, y aproximadamente otra docena de presentar un nmero enorme de cartas o llama-
personas adictas al alcohol (33). Cada ao 10 das telefnicas. Considerando la cantidad de
abortos pasarn inadvertidos para la profesin comunicaciones, apenas sorprende que su cali-
mdica, comparados con los tres o cuatro que dad sea a veces deficiente.
recibirn asistencia mdica adecuada (34). Mu- Las discrepancias en las cifras de obstetricia
chas de estas cifras son solo estimaciones brutas, domiciliaria no pueden deberse exclusivamente
y las variaciones regionales y sociales podran a la divisin de los servicios de obstetricia en
ocasionar amplias desviaciones de la media. tres partes. Sin mencionar cualquier otra cosa
sobre esto, es evidente que si en el promedio de
Acontecimientos infrecuentes la prctica mdica general un mdico est pre-
sente en solo dos de los 14 partos en el domicilio
Del mismo modo, las cifras pueden ser ajus- que tienen lugar cada ao, se estn perdiendo
tadas para mostrar la poca frecuencia con que oportunidades para consolidar una firme rea-
cin m d i c o - p a c i e n t e . P u e d e ser q u e la asisten- (11) Logan, W.P.D. y A. A. Cushion. Morbidity Sta-

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ESTUDIO ALEATORIO DE BURLINGTON DE LAS ENFERMERAS
ESPECIALISTAS: RESULTADOS PARA LA SALUD
DE LOS PACIENTES
David L. Sackett, Walter O. Spitzer, Michael Gent y Robn S. Roberts, en colaboracin con
W. Ian Hay, Georgie M. Lefroy, G. Patrick Sweeny, Isabel Vandervlist, John C. Sibley,
Larry W. Chambers, Charles H. Goldsmith, Alexander S. MacPherson
y Ronald G. McAuley 1
En un estudio aleatorio de enfermeras es- servicios clnicos (por ejemplo, pacientes atendi-
pecialistas como prestadoras de servicios clnicos dos, procedimientos utilizados, dinero gastado,
primarios, se dedic la atencin a los "resulta- actitudes de los pacientes y del personal clni-
dos" de eficacia y confiabilidad clnicas. Estos co), o por mediciones de los "resultados" en los
resultados, expresados en funciones fsicas pacientes que reciben estos servicios (mediciones
emocionales y sociales se evaluaron por mtodos de los resultados finales, tales como mortalidad
elaborados recientemente que podan ser apli- y funcionamiento fsico, emocional y social), o
cados con facilidad y objetividad por personal por una combinacin de ambas mediciones.
no clnico a los dos grupos de pacientes en es- Creemos que las mediciones del "proceso" son
tudio: pacientes que reciben atencin conven- significativas solamente despus de que los estu-
cional y pacientes atendidos por enfermeras dios apropiados de los "resultados" hayan de-
especialistas. Adems de mostrar la compara- mostrado que los servicios clnicos en estudio
bilidad de los grupos al principio de este estu- son eficientes y confiables. Por consiguiente,
dio, estas mediciones indicaban niveles similares hemos aplicado la estrategia del estudio clnico
de funcionamiento fsico, emocional y social en- controlado al campo de la atencin de salud, y
tre ambos grupos despus de un ao de atencin hemos adaptado o elaborado una serie de medi-
convencional o por parte de enfermeras espe- ciones de "resultados" para la salud que se han
cialistas. Dado que el nmero de pacientes era aplicado a los pacientes del estudio.
suficientemente grande como para permitir la Utilizando la definicin de salud de la Orga-
evaluacin estadstica incluso de pequeas di- nizacin Mundial de la Salud como punto de
ferencias, los resultados indican que las enfer- partida, hemos buscado ndices positivos de
meras especialistas eran eficientes y confiables. salud fsica, emocional y social que sirvan para
Este estudio proporciona una base a partir de medir los "resultados". Para los fines de este
la cual se puede explorar el "proceso" de la pres- estudio era necesario que estas mediciones fue-
tacin de servicios clnicos primarios por parte ran objetivas, con una orientacin positiva, y
de enfermeras especialistas. aptas para ser aplicadas a varios centenares de
La disponibilidad y distribucin de personal pacientes por entrevistadores no clnicos. Medi-
clnico en Ontario, la creciente necesidad de ciones satisfactorias de las funciones fsicas que
servicios clnicos primarios, as como las impli- se haban preparado en otro momento (2-4) se
caciones econmicas derivadas de esta deman- incorporaron a una encuesta domiciliaria. No
da, ponen de manifiesto la necesidad de deter- obstante, no logramos encontrar mediciones
minar la viabilidad de utilizar a las enfermeras positivas satisfactorias de las funciones emocio-
especialistas como una fuente de atencin clnica nales y sociales que fueran razonablemente
primaria (1). Esta viabilidad podra determi- objetivas y que pudieran ser utilizadas y calificadas
narse por mediciones del "proceso" de prestar por personal no clnico. Por consiguiente, el
grupo de investigadores tuvo que elaborar y va-
lidar, mediante una investigacin independien-
Fuente: Annals of Internal Medicine 80:137-142, 1974.
facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
te, las mediciones de las funciones emocionales
McMaster, Hamilton, Ontario, Canad. y sociales utilizadas.
1007
MTODOS pudieran servir como sus propios testigos. La

medicin de la funcin fsica determin el grado
El diseo bsico del Estudio Aleatorio de Bur- de movilidad, visin y audicin del paciente, as
lington se describe con ms detalles en otra parte como su capacidad para realizar las actividades
(1). En resumen, 1.598 familias que reciban de la vida diaria. Los tres ndices de la funcin
servicios clnicos de dos mdicos familiares, en fsica eran: 1) la proporcin de pacientes con
un barrio de clase media, se asignaron al azar, movilidad, visin y audicin no disminuida en
en razn de 2:1, a un grupo convencional (deno- el da de la entrevista; 2) la proporcin de pa-
minado RC), en el cual siguieron recibiendo cientes capaces de realizar sus actividades diarias
servicios clnicos primarios del mdico familiar habituales durante los 14 das anteriores a la
asistido por una enfermera convencional, o bien entrevista, y 3) la proporcin de pacientes libres
a un grupo de enfermeras especialistas (a este de enfermedades o de lesiones que les hubieran
segundo grupo se le design RNP). Los pacien- obligado a permanecer en cama durante una
tes del grupo RNP recibieron servicios clnicos parte o un da completo dentro de los 14 das
primarios de primer contacto de una de dos anteriores a la entrevista.
enfermeras que haban completado satisfacto- Estos ndices de la funcin fsica se determina-
riamente un programa de formacin que acen- ron tanto antes como al final del perodo
tuaba la importancia del juicio clnico en la experimental de un ao.
evaluacin y gestin de las condiciones que se
Funcin emocional: Fue necesario elaborar me-
presentan en la atencin primaria (5). As pues,
diciones de las funciones emocional y social que
la enfermera especialista gestion la visita de
tuvieran una orientacin positiva y que fueran
cada paciente a la consulta tranquilizando o pro-
vlidas clnicamente y aptas para su aplicacin
porcionando terapia especfica, o solicitando la
y evaluacin masiva por personal no clnico; esto
consulta del mdico asociado.
se llev a cabo mediante el Estudio de ndices
de Salud Independiente (6, 7). Brevemente, en
Medicin de los resultados el Estudio de ndices de Salud se realiz una
entrevista con preguntas que se estimaban que
A los miembros de los grupos RC y RNP se podan tener relacin con aspectos importantes
aplicaron cuatro mediciones de "resultados". de las funciones emocional y social, a una mues-
Mortalidad: Un sistema de vigilancia identi- tra aleatoria de pacientes, y simultneamente
fic las defunciones de los pacientes de los gru- un mdico evalu su estado funcional. En un
pos RC y RNP durante el perodo experimental trabajo que se publicar en otra parte, varias
de un ao. Los muertos se clasificaron por edad, estrategias analticas, entre ellas el anlisis de
sexo, causa de defuncin y grupo asignado, ob- funciones por discriminante, identificaron una
tenindose tasas brutas de mortalidad. En dos subserie de estas preguntas correlacionada con
ocasiones distintas se unieron los registros clni- la evaluacin clnica de las funciones por parte
cos de cada fallecido eliminndose toda anota- del mdico; estas preguntas se aplicaron en el
cin que indicara el grupo experimental al cual Estudio de Burlington a la cohorte entrevistada
haba sido asignado, y se presentaron al Presi- al final del perodo experimental. 2
dente del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Las preguntas acerca de las funciones emocio-
Ontario. Los miembros de esta corporacin pro- nales se relacionaban con las emociones de amor
fesional, que tiene una funcin de autoridad y propio, sentimientos de las relaciones con otros
disciplina sobre los mdicos de esa provincia, individuos y pensamientos sobre el futuro. Uti-
revisaron cada caso para determinar, segn su lizando factores de ponderacin que procedan
opinin, si la muerte hubiera podido evitarse. del Estudio de ndices de Salud, las respuestas
a cada pregunta se combinaron para tener un
Funcin fsica. Tanto al principio como al final
ndice compuesto de funcin emocional por
del perodo experimental, se aplicaron medicio-
nes especficas de los "resultados" a los mismos cada uno de los pacientes del Estudio de Bur-
pacientes (seleccionados al azar entre cada una lington que formaban parte de la cohorte entre-
de las familias del estudio y designados como
"cohorte entrevistada"), para permitir compara- v a s e el Documento NAPS No. 02178 con 228 pginas
ciones "pareadas" en las cuales los pacientes sobre los cuestionarios utilizados en este proyecto.
Sackett et ai 1009
vistada, al final del perodo experimental. Este RC, hemos indicado los resultados de las prue-
ndice va desde 0,0 (baja funcin emocional) bas de significancia estadstica en trminos de
hasta 1,0 (buena funcin emocional). la probabilidad con la cual hemos "olvidado"
Funcin social: Se cre un ndice compuesto una diferencia real entre los grupos, en uno u
de funcin social por cada miembro del Estudio otro sentido, del 5% o ms al principio del pe-
de Burlington que estaba en la cohorte entrevis- rodo experimental (una prueba "de dos colas").
tada al final del perodo experimental. Este Al final del perodo, hemos aplicado un beta
ndice compuesto, tambin elaborado en el ms preciso, de "una cola", para determinar la
Estudio de ndices de Salud (6, 7), consider la probabilidad de haber olvidado un deterioro
interaccin del paciente con otras personas real entre los pacientes del grupo RNP, el cual
(como se manifestaba por visitas o llamadas te- indicara que estos pacientes estn menos sanos
lefnicas de familiares, amigos, instituciones en un 5% o ms, que los pacientes del grupo RC.
sociales u otros individuos); sensaciones sub-
jetivas de felicidad e interacciones con la polica, RESULTADOS
juzgados o institutos de asistencia social. Como
en el caso de la funcin emocional, las respuestas De las 1.598 familias solo siete rechazaron esta
a cada una de las preguntas sobre la funcin agrupacin (dos familias del grupo RC y cinco
social se ponderaron y combinaron en un ndice del RNP). Adems, durante el perodo experi-
compuesto de la funcin social, con un margen mental de un ao, solo 0,9% de familias RC y
de 0,0 (baja funcin social) a 1,0 (buena fun- 0,7% de las RNP abandonaron la consulta por
cin social). descontento. Antes de los dos ltimos meses del
experimento, la proporcin de visitas de pacien-
Anlisis estadsticos tes del grupo RNP gestionadas totalmente por
las enfermeras especialistas se haban estabili-
De modo similar a un estudio clnico aleatorio zado en 67%.
farmacolgico en el cual se compara un medica-
mento nuevo con un medicamento "estndar"
de uso extendido, en nuestro estudio se compa- Comparabilidad de las cohortes entrevistadas
raron los "resultados" clnicos de los pacientes de los grupos RC y RNP al principio
del grupo RNP con aquellos de los pacientes del de la prueba
grupo RC que reciban atencin "convencional"
o "estndar". Como nuestra teora era que los El Cuadro 1 resume las distribuciones de las
resultados de los servicios prestados al grupo cohortes RC y RNP, por nmero de miembros
RNP seran equivalentes a los del grupo RC, la de la familia, sexo, edad e ingresos anuales de
hiptesis de que los servicios al grupo RNP eran la familia, efectuadas inmediatamente antes del
eficaces y confiables tendra apoyo si no se perodo experimental de un ao. Los grupos
demostraban diferencias estadsticamente signi- son muy similares, y ninguna de las diferencias
ficativas entre los resultados de ambos grupos. observadas tiene significacin estadstica. La
En el anlisis de estos datos, as como en el en- similitud inicial de los grupos RC y RNP se con-
sayo de un modelo gentico fenotpico frente firma an ms en el Cuadro 2, que resume las
a una serie de observaciones, el investigador funciones fsicas de los miembros de los grupos
desea minimizar las posibilidades de aceptar RC y RNP inmediatamente antes del perodo
la hiptesis nula (ninguna diferencia en los re- experimental. Importantes e idnticas propor-
sultados) cuando esta sea falsa. Por esta razn, ciones de pacientes de ambos grupos no tenan
el "alfa" de la prueba de significancia estads- problemas de movilidad, vista y audicin el da
tica, que se utiliza cuando se requiere mostrar de la entrevista. Proporciones de tamao seme-
diferencias "verdaderas" entre grupos de com- jante, y comparables de cada grupo, haban
paracin, se reemplaza, en cuanto a importan- podido llevar a cabo sus actividades diarias
cia, por el "beta" de la prueba de significancia, habituales durante los 14 das anteriores a la
el cual constituye una medida particularmente entrevista. En la tercera columna del Cuadro 2,
importante de la posibilidad de que "se olvide" los "beta" de las diferencias entre pacientes de
una diferencia real. En la evaluacin de las di- los grupos RC y RNP, muestra que los pacientes
ferencias observadas entre los grupos RNP y del grupo RNP podran haber sido menos sanos
Cuadro 1. Comparacin de las cohortes entrevistadas Cuadro 2. Funciones fsicas con anterioridad
RC y RNP al principio del estudio. 8 al perodo experimental.
RC RNP RC a RNP a
Nmero de pacientes en la
cohorte entrevistada 614 340
Media de personas por familia 2, 2,7 Sin disminucin de
Hombres, % 42 43 movilidad, vista y
Mujeres, % 58 57 audicin 86 86 0,03
Sin disminucin en
Edad en aos, %
0a4 4 cuanto a actividades
5
5a9 5 diarias habituales 87 89 0,09
5
10al4 7 Discapacidad que no
8
15al9 8 requiere cama 86 83 0,22
5
20 a 39 33 29 a
RC = pacientes que reciben atencin convencional; RNP =
40 a 59 31 35
pacientes que reciben atencin de enfermeras especialistas.
60 a 69 7 b
Indica la probabilidad con la cual no se detecta una dife-
70 y ms rencia real s* 5% en las funciones fsicas entre los pacientes
Ingreso total anual de la familia, % RC y RNP.
Inferior a $4.000 4 4
$4.000 a 7.999 15 13
$8.000 a $9.999 13 12 Cuadro 3. Mortalidad durante el estudio.
$10.000 a $13.999 28 24
$14.000 a $17.999 15 14 Grupo Grupo
$18.000 o ms 16 23 RC a RNP a
a
pacientes que reciben atencin de enfermeras especialistas. Por causa de defuncin
Cncer
Infarto de miocardio b
Otras enfermedades cardio-
q u e los del g r u p o RC, en t r m i n o s d e incapaci- vasculares 4
d a d q u e r e q u i e r e cama, antes del c o m i e n z o del Otras 2
Por la edad al fallecimiento:
perodo experimental.
10 a 29 aos 2
30 a 49 aos 3
Mortalidad 50 a 69 aos 7
70 aos y ms 6
Edad media al
D u r a n t e el diseo del e s t u d i o se anticip q u e
fallecimiento 59,3 aos 57,0 aos
el n m e r o d e defunciones d u r a n t e el p e r o d o Muertes totales 18 4
e x p e r i m e n t a l sera p e q u e o . C o m o se m u e s t r a Tasa de mortalidad por
e n el C u a d r o 3, m u r i e r o n solo 18 pacientes del mil 6,0 2,7
g r u p o RC y 4 del g r u p o R N P . La e d a d m e d i a a
al m o m e n t o d e la d e f u n c i n e r a similar e n a m - pacientes que reciben atencin de enfermeras especialistas.
b
bos g r u p o s , y la diferencia e n t r e las tasas b r u t a s Incluye defunciones repentinas.
d e m o r t a l i d a d d e a m b o s g r u p o s n o e r a estads-
t i c a m e n t e significativa. En las dos ocasiones, las
p e r s o n a s n o m b r a d a s p o r el Colegio d e Mdicos los 296 pacientes del g r u p o R N P al final del
y Cirujanos d e O n t a r i o q u e revisaron los regis- p e r o d o e x p e r i m e n t a l . La p r o p o r c i n d e indivi-
tros clnicos d e los fallecidos n o c o n s i d e r a r o n d u o s sin d i s m i n u c i n d e funcin fsica y d e sus
q u e la d e f u n c i n d e n i n g n paciente R N P se actividades diarias habituales, as c o m o libres d e
h u b i e r a p o d i d o evitar. discapacidad q u e r e q u i e r e c a m a , e r a virtual-
m e n t e idntica e n a m b o s g r u p o s , y los r e s u l t a d o s
F u n c i n fsica al final d e l son similares c u a n d o se limita el anlisis a los
p e r o d o experimental m i e m b r o s d e la c o h o r t e e n t r e v i s t a d a e n la cual
se o b t u v i e r o n estas m e d i c i o n e s a n t e s y d e s p u s
El C u a d r o 4 r e s u m e la m e d i c i n d e la funcin del p e r o d o e x p e r i m e n t a l d e u n a o . La l t i m a
fsica d e los 521 pacientes del g r u p o RC y d e c o l u m n a del C u a d r o 4 indica la p r o b a b i l i d a d d e
Sackettetal 1011
Cuadro 4. Funciones fsicas al final dio de funcin emocional al final del perodo
del perodo experimental. experimental era de 0,583 (desviacin estn-
dar =0,187) para los pacientes RC y de 0,577
Grupo Grupo
RCa RNPa Bb (desviacin estndar = 0,187 para los pacientes
RNP. Estos resultados indican niveles muy simi-
lares de funcin emocional en ambos grupos
Sin disminucin de
movilidad, vista y
de pacientes; la probabilidad de haber pasado
audicin 88 86 0,10 por alto un deterioro del 5% o ms entre los
Sin disminucin en pacientes RNP se muestra por el valor beta de
cuanto a actividades solo 0,068.
diarias habituales 90 90 0,02
Discapacidad que no
requiere cama 87 86 0,05 Funcin social al final del
perodo experimental
a
pacientes que reciben atencin de enfermeras especialistas.
b
Indica la probabilidad con la cual no se detecta un dete-
La Figura 2 representa un histograma de va-
rioro real ^ 5% en las funciones fsicas entre los pacientes lores de ndices de funcin social de los pacientes
RNP. RC y RNP; los valores medios de ndices de
funcin social son de 0,832 (desviacin estn-
dar =0,249) y de 0,839 (desviacin estn-
que los pacientes del grupo RNP sean menos dar =0,274), respectivamente. La probabilidad
sanos en cuanto a sus funciones fsicas en un de haber pasado por alto un descenso del 5% o
5% o ms que los del grupo RC, y se advierte ms en la funcin social de pacientes RNP es
que es poco probable que hayamos pasado por de 0,008.
alto cualquier deterioro entre los paciente RNP,
si este se hubiera producido durante el estudio. DISCUSIN
Funcin emocional al final del La estrecha comparabilidad de las tasas de

perodo experimental mortalidad, as como la medicin de las funcio-
nes fsica, emocional y social entre los pacientes
La Figura 1 representa un histograma de la RC y RNP apoya la conclusin de que los pacien-
distribucin de los ndices de funcin emocional tes seleccionados al azar para recibir atencin
de los pacientes de ambos grupos. El ndice me- primaria de primer contacto de una enfermera
Figura 1. F u n c i n emocional al final del e x p e r i m e n t o . RC = pacientes que

reciben atencin convencional; R N P = pacientes que reciben atencin de
enfermeras especialistas.
< 30

z
UJ
/} RC
20h RNP
ce
u_
LU
Q
10
J~<
ce
o r
Q. ' 1 l 1 l 1 1 I 1 f " " I
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
VALOR NDICE DE LA FUNCIN EMOCIONAL
Figura 2. Funcin social al final del experimento. RC = pacientes que reciben

atencin convencional; RNP = pacientes que reciben atencin de enfermeras
especialistas.
ru
i****1
< 6 -

| 50 yi-
t i |
LLI
l RNP
40
LLI
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% 30
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-
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0,0 L_L0,1 0,2 0,3 0,4

l0,51 "'!""!
1
0,6
0,8 0,7
11
0,9
1
1,0
VALOR NDICE DE LA FUNCIN SOCIAL
especialista obtienen resultados favorables para cncer (8). Nuestro estudio es anlogo al estudio
la salud, comparables con los de los pacientes en el cual la terapia con un nuevo producto
que reciben servicios convencionales. No obstan- farmacutico se compara con la terapia "estn-
te, antes de llegar a la conclusin de que las dar" actual. Segundo, las consultas de atencin
enfermeras especialistas son tanto eficientes primaria de este tamao, estudiadas en tal
como confiables, en el diseo y ejecucin de este perodo de tiempo, generan un volumen de
estudio aleatorio, es importante considerar tres condiciones clnicas (tanto estadstica como cl-
peligros potenciales, los cuales pudieran haber nicamente significativo), cuyos resultados estn
producido estos resultados favorables y dar una profundamente afectados por la capacidad de
falsa impresin. diagnstico y su gestin adecuada. Esto se com-
El primer peligro potencial resulta de la au- prueba, por ejemplo, por el nmero de pacientes
sencia de un grupo testigo "sin tratamiento". Se conocidos que necesitan diagnstico y trata-
puede argumentar que ni la enfermera especia- miento de enfermedades cardiovasculares oclu-
lista ni el mdico familiar producen un efecto sivas e infecciosas, tanto en esta como en otras
clnicamente significativo en la salud, y que este investigaciones de atencin primaria (1, 9, 10).
estudio ha comparado solamente alternativas El segundo peligro potencial, de "sesgo vo-
"neutras" e intiles, en cuanto al suministro de luntario", se evit incorporando la asignacin
atencin primaria. Hemos excluido deliberada- aleatoria en el diseo experimental; asimismo,
mente a un grupo testigo "sin tratamiento" por la comparabilidad de los grupos RC y RNP al
dos motivos. Primero, con nuestros colaborado- principio del estudio, como se muestra en los
res llegamos a la conclusin de que sera inmoral Cuadros 1 y 2, atestigua el xito de este pro-
negar servicios clnicos a un grupo de pacientes cedimiento. Adems, de acuerdo con las tasas
testigo en esta investigacin, del mismo modo extremadamente altas de participacin y se-
que se juzg injusto negar tratamiento a grupos guimiento, es apropiado comparar a los pacien-
testigo en estudios clnicos aleatorios de aproxi- tes RC y RNP durante el perodo experimental.
maciones quirrgicas y quimioteraputicas de Sin embargo, existe un tercer peligro poten-
Sackett et al. 1013
cial: las mediciones e ndices de funciones que muy poco probable que no se hubiera detectado
se utilizaron para evaluar los resultados para la un deterioro clnicamente importante en el es-
salud de los pacientes. Tericamente es posible tado de salud del grupo RNP.
que las mediciones de las funciones fsicas, emo- Esta bsqueda de respuestas a preguntas so-
cionales y sociales puedan ser insensibles a cam- bre la eficacia y confiabilidad de utilizar en-
bios pequeos, pero clnicamente significativos, fermeras especialistas para dispensar servicios
del estado de salud, que se hubieran podido clnicos primarios requiri la medicin de resul-
producir durante el experimento. Si este fuera tados para la salud de los pacientes, pero la ela-
el caso, esa insensibilidad podra ocultar un de- boracin y aplicacin de tales mediciones puede
terioro en el estado de salud de los pacientes ser difcil. Este no sera el caso si el resultado
asignados al grupo RNP; por ejemplo, estos n- final fuera un resultado tan "penoso" como la
dices de funciones pueden permanecer fijos en defuncin de un sujeto del estudio. Aunque
niveles relativamente altos hasta que se pro- la determinacin de una causa de defuncin
duzca un deterioro importante en el estado de puede ser motivo de desacuerdos y, por lo tanto,
salud, y solo entonces comenzaran a mostrar de falsa clasificacin, el hecho de la muerte es
descensos perceptibles. indiscutible. La medicin de los resultados de
Las comparaciones "pareadas" de funcin f- salud es ms difcil a medida que los resultados
sica en los mismos pacientes, tanto antes como finales son ms "favorables", tales como aconte-
al final del perodo experimental, sugiere que cimientos clnicos discretos. A pesar de la lenta
este tercer peligro potencial tambin se ha evita- evolucin de las estrategias y tcticas de la me-
do. Estas comparaciones pareadas (Cuadro 5), dicin clnica, se ha avanzado lo suficiente para
indican que la mayora de los pacientes con fun- indicar la viabilidad de medir resultados cl-
cin fsica disminuida al comienzo del estudio nicos (11).
ya no padecan disminucin al final del perodo No obstante, la medicin de los resultados se
experimental; igualmente, entre el 45 y 82% de hace muy difcil cuando la maniobra clnica
los pacientes cuya funcin fsica estaba dismi- innovativa resulta en el estado funcional multi-
nuida al final del estudio estaban libres de dismi- dimensional, definido como salud por la Orga-
nucin a su comienzo. Por lo tanto, llegamos a nizacin Mundial de la Salud. No solamente
la conclusin de que estas mediciones de la fun- existen muy pocos ndices de salud bien estable-
cin fsica son suficientemente sensibles a va- cidos y fciles de aplicar, sino que tambin la
riaciones a corto plazo de la funcin fsica. Es "variacin entre observadores" y la disconformi-
Cuadro 5. Comparaciones pareadas de la funcin fsica entre pacientes evalua-

dos tanto al principio como al final del perodo experimental.
Grupo RCa Grupo RNPb
No. % No. %
Pacientes discapacitados al
comienzo y que no lo estaban
al final del estudio
Movilidad, vista, audicin 39/71 55 18/41 44
Actividades diarias habituales 58/67 87 27/34 79
Discapacidad que requiere cama 55/73 75 39/51 76
Pacientes discapacitados al final y
que no lo estaban al comienzo
del estudio
Movilidad, vista, audicin 32/64 50 19/42 45
Actividades diarias habituales 42/51 82 23/30 77
Discapacidad que requiere cama 51/69 74 28/40 70
a
Pacientes que seguan recibiendo servicios clnicos primarios de un mdico de familia
que trabajaba con una enfermera convencional.
b
Pacientes que reciban atencin de enfermeras especialistas.
1014 Pane IV: Servicios de salud y poltica de salud
dad llegan incluso hasta la filosofa, la definicin Recibido el 5 de noviembre de 1973; aceptado
y la justificacin de los propios ndices, as como el 19 de noviembre de 1973.
al proceso de medicin subsiguiente.
A pesar de esto, el alto nivel de cooperacin Referencias
de los pacientes, as como la medicin exitosa
de las funciones fsica, social y emocional por (1) Spitzer, W. O., D. L. Sacket, J. C. Sibley et ai
personal no clnico, han apoyado nuestra con- The Burlington randomized trial of the nurse practi-
viccin anterior de que es posible disear y rea- tioner. Methods and principal results. EnglJ Med. En
prensa.
lizar estudios clnicos aleatorios de innovaciones (2) Bruett, T. L. y R. P. Overs. A critical review of
en la prestacin de amplias categoras de servi- 12 ADL scales. Phys Ther 49:857-862, 1969.
cios clnicos. Estos resultados para la salud, que (3) The Staff of the Benjamin Rose Hospital. Mul-
son favorables y comparables, no solamente res- tidisciplinary study of illness in aged persons. I.
ponden a las cuestiones de eficacia y confiabili- Methods and preliminary results./ Chronic Dis 7:332-
345, 1958.
dad, sino que tambin forman una base slida (4) Holland, W. W. Health services in London. Br
a partir de la cual se pueden analizar otros datos Med] 2:233, 1972.
recogidos antes, durante y despus del perodo (5) Spitzer, W. O. y D. J. Kergin. Nurse practitio-
experimental. Ahora se puede explorar la calidad ners in primary care. I. The McMaster University Edu-
cationalProgram. CanMedAssocJ 108:991-995,1973.
de la atencin clnica dispensada, las actitudes
(6) MacPherson, A. S. The Measurement of Mental
de los mdicos y pacientes hacia esta innovacin, Health in a General Population (M. Se. dissertation). Ha-
y los factores econmicos que afectan a la intro- milton, Ontario, McMaster University, 1972.
duccin de enfermeras especialistas para la pres- (7) Chambers, L. W. An Index of Social Function (M.
tacin de atencin clnica primaria. Se. dissertation). Hamilton, Ontario, McMaster Uni-
versity, 1973.
(8) Glaser, E. M. Ethical aspeets of clinical triis.
AGRADECIMIENTO En: E. L. Harris y J. D. Fitzgerald (Eds.), The Principies
and Practice of Clinical Triis. Edimburgo, E. and S.
Livingstone, Ltd., 1970, pgs. 23-30.
Los autores agradecen el entusiasmo, pacien- (9) Fry, J. Profiles of Disease. Edimburgo, E and S.
cia y perseverancia de la Sra. Betty Bidgood y Livingstone, Ltd., 1956.
su equipo de entrevistadores domiciliarios de la (10) McFarlane, A. H., G. R. Norman y W. O. Spit-
Unidad de Encuestas de Campo de Ciencias de zer. Family medicine: the dilemma of defning the
la Salud, quienes llevaron a cabo las mediciones discipline. Can Med Assoc] 105:397-401, 1971.
(11) Sackett, D. L. Design measurement and anal-
de las funciones fsicas, sociales y emocionales ysis in clinical triis. Presentado en el Symposium on
utilizadas en este estudio. Platelets, Drugs, and Thrombosis, Hamilton, On-
Subvencionado por las donaciones DM34 y tario, Canad, 16-18 de octubre de 1972.
PR146 del Ministerio de Salud, Ontario, Canad.
ENTRADAS" DE ATENCIN DE SALUD Y "SALIDAS" DE
MORTALIDAD EN LOS PASES DESARROLLADOS
A. L. Cochrane, 1 A. S. St. Leger 2 y F. MooreJ
En 18 pases desarrollados se estudi la relacin entre las tasas de mortalidad es-

pecficas por edad, y algunos indicadores de instalaciones de salud, as como algu-
nos factores ambientales y dietticos. Los indicadores de atencin de salud no estn
relacionados negativamente con la mortalidad, y existe una marcada y positiva
asociacin entre la prevalencia de mdicos y la mortalidad en los grupos de edades
ms jvenes. No se ha encontrado hasta ahora ninguna explicacin a esta "anoma-
la de mdicos". El producto nacional bruto por persona es la principal variable
que muestra una asociacin negativa constante y fuerte con la mortalidad.
En los pases desarrollados, los servicios de 4. Excluimos aquellos pases en los cuales los
salud, tanto estatales como privados, estn basa- factores genticos pudieran explicar una pro-
dos en muchas presunciones acerca de lo que porcin importante de la diferencia en la mor-
constituye una atencin de salud adecuada. Los talidad entre ellos y los pases de nuestro estu-
dio. Este criterio excluy a Japn.
mdicos y los paramdicos de los diferentes pa-
ses desarrollados reciben una educacin similar Los datos registrados sobre los pases de nues-
y aproximadamente a los mismos niveles, y es tro estudio son de dos tipos: "entrada" y "sali-
improbable que sus actitudes sobre la medicina da". Las variables de "entrada" se seleccionaron
clnica y preventiva se diferencien en las ideas de acuerdo con dos criterios: 1) la disponibi-
fundamentales. No obstante, estos pases mues- lidad, y 2) la expectativa de que las variables
tran diferencias notables en sus tasas de morta- puedan estar relacionadas con la salud de las
lidad y en los costos de la atencin de salud por comunidades. Hay tres tipos: indicadores de
persona. En este artculo, tratamos de descubrir atencin de salud, dieta alimenticia, y otras va-
algunos factores que puedan explicar estas dife- riables demogrficas o econmicas. La "salida"
rencias de mortalidad. se mide por las tasas de mortalidad especficas
por edad hasta los 64 aos; excluimos las edades
ms avanzadas porque la probabilidad es menor
MATERIALES Y MTODOS de que estas estn asociadas con factores am-
bientales.
Utilizamos los criterios siguientes en la selec- La serie de variables de "entrada" es dema-
cin de los pases: siado grande en relacin con el nmero de pa-
1. Producto nacional bruto que excediera ses, y fue necesario reducirlas para producir una
$2.000 por persona. Hicimos una excepcin con serie ms manejable de las variables pertinentes.
la Repblica de Irlanda (producto nacional Esto se realiz estudiando grficos de dispersin
bruto de $1.949 por persona). de las tasas de mortalidad frente a cada uno de
2. Poblacin superior a dos millones de habi- los factores de "entrada" y examinando la matriz
tantes.
de correlacin de todas las variables. El anlisis
3. Que existieran datos disponibles del ao
1970, en caso contrario, se aceptaran los datos de regresin tambin ayud a determinar cules
de 1969 o 1971 si estos estaban disponibles. eran las variables que podan explicar las dife-
rencias en la mortalidad. Nuestros criterios para
la inclusin de factores en el anlisis posterior
Fuente: Journal ofEpidemiology and Community Health 32:200-
eran los siguientes:
205, 1978.
J
Rhoose Farm House, Rhoose, South Glamorgan, Gales,
1. La importancia intrnseca de la variable;
Reino Unido. es decir, incluimos variables tales como la preva-
2
Unidad de Epidemiologa MRC, Cardiff. lencia de mdicos y la disponibilidad de camas
1015
de hospital, las cuales muchas personas conside- Cuadro 1. Pases utilizados en el estudio.
ran que tienen una relacin evidente con la mor-
talidad. Alemania, Repblica Francia
2. Un factor tena que demostrar una amplia Federal Inglaterra y Gales
correlacin lineal con una tasa de mortalidad Australia Irlanda
como mnimo, o bien tena que mostrar un mo- Austria Italia
delo consistente de asociacin con varias tasas Blgica Pases Bajos
de mortalidad. Canad Nueva Zelandia
3. Un factor tena que contribuir con una Dinamarca Noruega
Escocia Suecia
proporcin importante a las sumas de los cua- Estados Unidos de Suiza
drados de regresin de una forma consistente, Amrica
a pesar de los cambios en la composicin de las Filandia
dems variables en la regresin.
Solamente con 18 pases, y muchas posibles
variables de "entrada", se plantean problemas
correlaciones brutas (Cuadro 4) fueron los si-
si tratamos de aplicar a los datos mtodos estn-
guientes:
dares de inferencia estadstica, tales como prue-
bas de significacin. Si no se admite una toleran- 1. La correlacin entre la prevalencia de m-
cia para comparaciones mltiples, entonces cada dicos y pediatras y la mortalidad es alta y positiva
coeficiente de correlacin debe exceder 0,44 en los grupos ms jvenes, es positiva en los
para diferenciarse significativamente del cero grupos de adultos jvenes, y solamente se con-
en el nivel de significacin del 5% (presumiendo vierte en negativa en los dos grupos de edades
normalidad, etc.). Sin embargo, se puede razo- ms avanzadas.
nar que los problemas de inferencia estadstica 2. La correlacin entre el consumo de alcohol
y la mortalidad muestra un modelo similar al
quizs no sean aplicables a nuestros 18 pases, de los mdicos, pero con una correlacin parti-
puesto que estos no se pueden considerar como cularmente alta entre el consumo de alcohol y
una muestra al azar tomada de una serie grande la mortalidad materna.
de pases desarrollados. Opinamos que existen 3. La prevalencia de enfermeras indica una
tantas fuentes posibles de error en este tipo de relacin negativa con la mortalidad materna, pe-
datos, y tantos peligros en la interpretacin, que rinatal, infantil y de los primeros aos de la
el seguimiento "servil" del mtodo de pruebas niez. Su relacin con otras tasas de mortalidad
de significacin, si fuera aplicable, dara a nues- es positiva o insignificante.
tros resultados una ambientacin falsa y quizs 4. La prevalencia de camas ocupadas por en-
errnea de precisin. En nuestro anlisis hemos fermos graves en hospitales muestra una rela-
cin irregular con las tasas de mortalidad; la
utilizado los criterios descritos anteriormente
mayora de las relaciones son dbiles.
y hemos concedido una importancia particular 5. El consumo de tabaco tiene una relacin
al criterio de consistencia. Creemos que los positiva con todas las tasas de mortalidad; dicha
resultados presentados en el siguiente apartado relacin es ms fuerte en los dos grupos de edad
son tan interesantes como entretenidos, y no de 45 a 54 y de 55 a 64 aos.
nos queremos disculpar sobre la naturaleza ne- 6. Los factores dietticos, excepto el consumo
cesariamente subjetiva de algunas etapas de de azcar, tienen una relacin constantemente
nuestro anlisis. positiva con la mortalidad. En particular, el con-
sumo total de caloras y de protenas tienen una
relacin muy positiva con todas las tasas de mor-
talidad.
RESULTADOS 7. El consumo de azcar tiene una gran rela-
cin negativa con la mortalidad materna y con
En base a los criterios presentados anterior- la mortalidad en los grupos ms jvenes, y la
relacin permanece negativa hasta los 44 aos
mente, los 18 pases de nuestra serie se muestran
de edad.
en el Cuadro 1. 8. El producto nacional bruto por persona se
Los Cuadros 2 y 3 muestran las variables de relaciona negativamente con la mortalidad, ex-
"entrada" y "salida", sus valores medios, y sus cepto en los grupos de edad de 5 a 1 4 y d e 15
rangos a travs de los 18 pases. a 24 aos.
Los hallazgos principales del examen de las 9. El ndice de intervencin (porcentaje de la
Cochrane et al. 1017
Cuadro 2. Variables de "entrada"
Mnimo Mediano Mximo
Indicadores de atencin de salud

Mdicos 3 10,2 13,7 18,5
Enfermeras 3 6,7 35,4 56,0
Camas para agudos en hospitales 3 39,5 52,3 97,7
Pediatras15 3,9 23,6 68,8
Obstetras b 12,6 27,3 50,8
Matronas 5 10,2 106,0 399,7
% del producto nacional bruto
gastado en salud 4,7 5,2 7,1
Indicadores dietticos
Consumo anual de tabaco por persona 630 2.440 3.810
Consumo anual de alcohol por
persona (litros) 3,7 7,2 17,5
Caloras diarias por persona 2.805 3.195 3.410
Gramos de protenas diarias por
persona 83,9 90,5 106,2
Gramos totales de grasas diarias
por persona 124,3 148,3 173,8
Gramos de azcar diarios por persona 75,8 120,0 138,5
Factores econmicos y demogrficos
Poblacin media por km 1,6 77,2 324,2
Producto nacional bruto por persona 1.949 4.236 6.652
ndice de educacin 10,0 16,3 49,4
ndice de intervencin (% de gasto en
salud cubierto por fondos pblicos) 40,5 80,7 94,8
a
Por cada 10.000 habitantes.
b
Por cada 10.000 nacidos vivos.
Cuadro 3. Variables de "salida".
Tasas de mortalidad Mnima Mediana Mxima
Materna por 100.000 nacidos vivos 8,5 21,5 54,5

Perinatal por 1.000 nacidos vivos 16,5 22,9 31,7
Infantil por 1.000 nacidos vivos 11,0 18,2 29,6
1-4 aos por 10.000 habitantes 5,3 8,5 10,2
atencin de salud proporcionada por fondos p- lejos de los dems pases, los cuales parecen
blicos) tiene una relacin constantemente nega- formar una agrupacin aleatoria. La exclusin
tiva con todas las tasas de mortalidad, y esta de los Estados Unidos reduce el coeficiente de
relacin es alta en los grupos de edad de 15 a correlacin a la mitad.
24 y de 25 a 34 aos. No obstante, hay motivo
para creer que esta correlacin puede ser falsa
en el grupo de edad de 25 a 34 aos, porque Las correlaciones de fumar y del producto
los Estados Unidos de Amrica, que tiene una nacional bruto por persona conforman las ex-
tasa alta de mortalidad y un ndice bajo, est pectativas, y nos llevan a suponer que nuestro
Cuadro 4. Coeficientes de correlacin entre las tasas de mortalidad y las variables de "entrada".3
Tasas de mortalidac l
Grupos de edad (aos)
Mater- Peri- Infan-

na natal til 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64
Mdicos 0,45 0,60 0,67 0,37 0,42 0,32 0,23 0,04 -0,27 -0,20
Enfermeras -0,39 -0,53 -0,50 -0,28 0,37 0,12 0,06 0,19 0,27 0,11
Camas 0,04 -0,32 -0,10 0,07 0,18 0,37 0,06 -0,02 -0,14 -0,14
Pediatras 0,40 0,47 0,51 0,23 0,31 0,35 0,37 0,15 -0,11 -0,12
Obstetras 0,04 0,18 0,18 -0,17 0,29 0,48 0,54 0,36 0,09 0,04
Matronas -0,10 -0,15 -0,14 -0,29 -0,33 -0,57 -0,28 0,00 0,26 0,28
% del producto nacional
bruto gastado en salud -0,12 0,01 -0,10 -0,23 0,27 0,39 0,30 0,00 0,23 0,36
Cigarrillos 0,17 0,22 0,22 0,11 0,31 0,36 0,35 0,32 0,46 0,49
Alcohol 0,68 0,52 0,61 0,33 0,32 0,26 0,27 0,09 -0,18 -0,14
Caloras 0,41 0,59 0,58 0,58 0,41 0,31 0,30 0,31 0,38 0,52
Protenas 0,43 0,37 0,33 0,44 0,20 0,47 0,50 0,50 0,49 0,43
Grasas 0,10 0,29 0,23 0,32 0,46 0,43 0,37 0,21 0,10 0,16
Azcar -0,61 -0,57 -0,56 -0,40 -0,31 -0,17 -0,20 -0,05 0,26 0,21
Densidad de poblacin 0,17 0,24 0,21 0,07 -0,03 -0,30 -0,35 -0,45 -0,30 -0,10
Producto nacional bruto
por persona -0,29 -0,48 -0,46 -0,41 0,18 0,25 0,17 -0,13 -0,36 -0,53
ndice de educacin -0,13 -0,22 -0,20 0,28 -0,43 -0,79 -0,61 -0,47 -0,27 -0,21
ndice de intervencin -0,15 0,15 -0,02 -0,13 0,12 0,44 0,48 0,30 0,26 0,07
a
Las variables de "entrada" se definen en el Cuadro 2.
mtodo de estudio da resultados razonables. dad fueron: el producto nacional bruto por per-
Muchos de los otros resultados son confusos, y su sona, la densidad de poblacin, el consumo de
interpretacin es ms difcil, debido a las corre- azcar y el ndice de intervencin.
laciones cruzadas entre las variables de "entrada". 3. Los factores principales, salvo el de los m-
El anlisis de regresin es una ayuda til para dicos, que tenan mayormente una relacin po-
sitiva con la mortalidad eran el consumo de
clarificar las relaciones entre series de variables
tabaco y de alcohol.
moderadamente intercorrelacionadas. Hay de- 4. El consumo de caloras y protenas indic
masiadas variables de "entrada" en relacin con relaciones mucho ms dbiles con la mortalidad
las variables de "salida" para permitir un amplio que las sugeridas por sus correlaciones no ajus-
anlisis; por lo tanto, realizamos una serie de tadas, particularmente cuando las ecuaciones de
anlisis de regresin de variables de "entrada" regresin contenan el producto nacional bruto
sobre varias subseries que se superponen entre por persona. Las correlaciones del producto na-
s, para buscar una pequea subserie (si es que cional bruto con el consumo de protenas y con
exista), de variables con el mximo poder acla- el de caloras son del -0,29 y del -0,30 respecti-
ratorio. Los resultados principales de estos an- vamente. El producto nacional bruto por per-
sona parece tener una relacin independiente
lisis son los siguientes: con las tasas de mortalidad adems de la relacin
1. Ninguno de los factores de la atencin de que se pueda atribuir a su correlacin cruzada
salud tena una relacin constantemente nega- con las variables dietticas. Por lo tanto, hemos
tiva con la mortalidad. La prevalencia de mdi- conservado el producto nacional bruto por per-
cos se relacion positivamente con la mortalidad sona y hemos rechazado el consumo de prote-
en todos los grupos de edad, excepto en el de nas y de caloras, porque tenan poco poder
45 a 54 aos, y la relacin era particularmente aclaratorio adicional. Incidentalmente, el con-
notable con la mortalidad infantil, siendo ms sumo total de caloras y el consumo de azcar
fuerte an que la sugerida por las correlaciones tienen un coeficiente de correlacin del 0,02, y
brutas. las correlaciones entre el consumo de azcar as
2. Los factores principales relacionados de como el de grasas y protenas son del -0,12 y
forma constantemente negativa con la mortali- del -0,04 respectivamente. Por lo tanto, resulta
poco probable que la contribucin del consumo de mdicos en la mortalidad materna y el efecto
de azcar a la regresin refleje solamente una del producto nacional bruto en la mortalidad
contribucin diettica general. infantil. Las cifras anteriores no son coeficientes
de regresin, pero se derivan de ellos. La validez
En base a estos anlisis pudimos escoger siete de las comparaciones depende en parte de la
variables, cada una de las cuales pareca tener estabilidad de nuestras ecuaciones de regresin
algn efecto independiente en la mortalidad de sobre las variables de "entrada" que estn a nues-
un grupo de edad como mnimo. La serie de tra disposicin, y en parte del hecho de que
variables como conjunto tena la mayor parte todas las ecuaciones de regresin que se estn
del poder aclaratorio de nuestros datos de "en- comparando tengan una serie idntica de varia-
trada". Las ecuaciones de regresin resultantes bles independientes (de "entrada"). La ltima
parecan razonablemente estables en el sentido columna del Cuadro 5 indica el porcentaje de
de que al aadir otras variables simples a la serie las sumas totales (corregidas) de los cuadrados
de siete no se produjeron cambios importantes de una tasa de mortalidad determinada, expli-
en los primeros siete coeficientes de regresin. cada por la serie de siete variables.
El Cuadro 5 presenta los resultados del anlisis Los resultados de la mortalidad infantil son
de regresin de las tasas de mortalidad de las particularmente interesantes. Las siete variables
siete variables elegidas. Las cifras de las siete explican el 97% de la variacin en las tasas de
primeras columnas representan el porcentaje de mortalidad infantil. En realidad, el producto na-
cambio en una tasa de mortalidad determinada cional bruto por persona por s solo explica el
(indicada por la lnea) debido al aumento de 21 % de la variacin, mientras que la prevalencia
una desviacin estndar de su valor medio en de mdicos por s sola explica el 45% de la varia-
la variable de "entrada" (indicada por la colum- cin. Juntos, la prevalencia de mdicos y el pro-
na), con todas las dems variables fijadas en sus ducto nacional bruto por persona explican el
valores medios. Esto permite efectuar una com- 82% de la variacin. Estos dos factores por s
paracin, por ejemplo entre los efectos de la mismos no estn altamente correlacionados
prevalencia de mdicos, la mortalidad materna (r = 0,2) en estos pases desarrollados.
y el producto nacional bruto, en la misma tasa Otros puntos de inters en el Cuadro 5 son
de mortalidad; o entre el efecto de la prevalencia la relacin positiva entre el consumo de alcohol
Cuadro 5. Anlisis de regresin de las tasas de mortalidad en las siete variables

con mayor poder aclaratorio.
Variables de "entrada" % total de las

sumas de los
Densidad ndice Consumo cuadrados
Tasa de Mdi- Cigarri- de de inter- de explicados por
mortalidad cos PNB llos Alcohol poblacin vencin azcar 7 variables
Materna 1 -15 25 18 -3 2 -29 72

Perinatal 8a -11a 8a 0 0 -2 -8a 90
Infantil 17 a -16a 10 a 5a -2 0 -4 97
Grupos de
e d a d (aos)
1-4 3 -8a 1 1 1 -6 -5 55
5-14 1 1 5 -1 -2 -2 -6 42
15-24 0 0 2 0 -7a -16a -8 79
25-34 -4 1 5 0 -7 -10a -11 65
35-44 -3 -5 4 -1 -9a -9 -8 57
45-54 -3 -7 7 -3 -4 -4 -3 55
55-64 -1 -9a 7 -3 -1 -3 -3 62
Las cifras en las siete primeras columnas son los cambios porcentuales en las tasas de mortalidad que resultan
del aumento de una desviacin estndar en las variables de "entrada", mientras las dems variables permanecen fijas.
a
El valor t para la inclusin de la variable en regresin excede el valor 2. No obstante, ntese que incluso cuando
no son formalmente "significativos", los valores dados son las mejores aproximaciones.
y la mortalidad materna e infantil; la relacin podemos pretender utilizar la ventaja que se

positiva entre el consumo de tabaco y la morta- puede esperar del hecho de que sean bastante
lidad, que es ms estrecha con la mortalidad homogneos con respecto a muchas variables
infantil, perinatal y materna, y tambin con los que han podido ser consideradas. Una objecin
dos grupos de edad ms avanzada; y la asocia- metodolgica ms seria es que tanto las tasas de
cin negativa entre la densidad de poblacin y mortalidad como las variables de "entrada" se
la mortalidad en los adultos jvenes. El producto promedien para cada pas, de modo que no po-
nacional bruto tiene una relacin negativa con demos examinar o tener en cuenta la heteroge-
la mortalidad en todos los grupos de edad ex- neidad indudable de estos factores dentro de
cepto los que comprenden las edades de 5 a 34 cada pas. Ni siquiera tenemos el consuelo de
aos, en los cuales se muestra insignificante. saber que sus distribuciones de frecuencia son
El consumo de azcar tiene una relacin nega- idnticas dentro de cada pas, lo cual arroja una
tiva con la mortalidad en todos los grupos de mayor duda sobre el nivel representativo de los
edad. El ndice de intervencin es prominente simples promedios. Puede ser realmente que
en los grupos de 15 a 24 y de 25 a 34 aos, estas dificultades sirvan para diluir o subesti-
aunque, como se observ anteriormente, es ne- mar cualquier relacin verdadera, en cuyo ca-
cesario interpretarlo con cuidado en este ltimo so todo resultado positivo que presentemos
grupo. Tambin es aconsejable tener cuidado tendra un mayor inters. Sin embargo, no po-
con la interpretacin de los resultados de la mor- demos rechazar la posibilidad de que estos pro-
talidad materna, porque esta es una causa de blemas produzcan relaciones completamente
defuncin muy poco frecuente en los 18 pases falsas. No pretendemos que las asociaciones
desarrollados de nuestro estudio. sean causales, aunque esta hiptesis es arr-
Repetimos un anlisis similar de correlacin yente en uno o dos casos.
y regresin en una serie ms pequea de varia- La marcada relacin entre la prevalencia de
bles basadas en los datos de 1960. Los resultados mdicos y la mortalidad en los grupos de edades
de este anlisis reflejaban nuestros descubri- ms jvenes merece una consideracin seria.
mientos principales de los datos de 1970 que Stewart (1), Hinds (2) y Richardson (3) han co-
comprendan el producto nacional bruto por mentado esta relacin, pero no han encontra-
persona, los mdicos y algunas otras variables do una explicacin totalmente convincente. He-
de la atencin de salud. Nuestro anlisis de los mos examinado la posibilidad de que se podra
datos de 1960, aunque era superficial, sugiere explicar esta relacin en los trminos de otras
que los resultados son bastante estables en el variables de nuestra serie de datos, pero, como
tiempo y no pueden rechazarse fcilmente como lo indica el Cuadro 5, no conseguimos deshacer-
una curiosidad casual. nos de la anomala de los mdicos. A pesar de
la posibilidad de que exista una variable no iden-
tificada por nosotros, la cual tenga una correla-
DISCUSIN cin cruzada con la prevalencia de mdicos y
sea capaz de explicar la anomala, formularemos
En los apartados anteriores hemos comen- a continuacin algunas hiptesis.
tado las dificultades estadsticas asociadas con Una posibilidad es la de que cada pas, cons-
este estudio. Ahora debemos examinar la cues- ciente o inconscientemente, ajust la provisin
tin ms amplia de la validez general de estudios de mdicos para satisfacer la demanda de pro-
que pretenden sacar conclusiones sobre la rela- blemas mdicos. Tratamos de comprobar esta
cin entre la dieta, el ambiente y la mortalidad posibilidad, observando si el aumento del n-
en base a una comparacin estadstica de pases. mero de mdicos entre 1960 y 1970 se relacion
La primera objecin a nuestro estudio es que con la mortalidad infantil en 1960. No se descu-
comprende una coleccin muy selectiva de pa- bri tal relacin.
ses. Esto es cierto, pero se nos impuso esta cir- Otra hiptesis es la de que el aumento de
cunstancia por el limitado nmero de pases prevalencia de mdicos hace aumentar la "de-
desarrollados que dispona de informacin ex- pendencia", pero incluso Ivan Illich (4) jams
tensa y fiable. No obstante, debido a que los sugiri que la dependencia fuera mortal. Asi-
pases seleccionados son todos "occidentales" o mismo, se puede proponer la "iatrogenesis"
"europeos" en sus actitudes y modos de vida, como factor de enlace, pero los grupos de edad
afectados no son los esperados y el efecto en la negativa con accidentes de carretera, pero este
mortalidad es demasiado grande. no es el caso, y, a la luz de otros descubrimientos,
Dos factores sugieren que la relacin entre apenas podemos razonar de que la proximidad
los mdicos y la mortalidad no es fortuita. Prime- a la ayuda mdica sea importante.
ro, cuando se estudian las regiones de Inglaterra Los resultados en cuanto al producto nacional
y Gales, no existe evidencia de una relacin entre bruto por persona estn de acuerdo con las ex-
la prevalencia de mdicos y las tasas de mortali- pectativas. Su relacin con la mortalidad es m-
dad infantil (5). Segundo, los coeficientes de co- xima en los grupos de edad ms joven y ms
rrelacin y regresin permanecen positivos, avanzada, y su signo negativo es consecuente
pero mucho ms bajos, si se reemplazan los con la idea de que el aumento de la riqueza
mdicos por obstetras y pediatras, los cuales ra- general reduce la mortalidad. En los grupos de
zonablemente tendrn ms relacin que otros edad intermedios, su asociacin insignificante
mdicos con la mortalidad infantil. con la mortalidad est de acuerdo con la idea
No obstante, en general, debemos reconocer de que los nios mayores y los adultos jvenes
nuestro fracaso, y dejar para otros liberar a los que han sobrevivido hasta entonces estn poco
mdicos de su infeliz posicin. afectados, con respecto a la mortalidad, por
Tambin es difcil de explicar la funcin de aquellos factores sociales y ambientales que se
la densidad de poblacin y del ndice de inter- relacionan con la riqueza. Por cierto, esta actitud
vencin (proporcin de dinero invertido en sa- solamente se puede sostener en las sociedades
lud procedente de los fondos del gobierno), ya en las cuales la riqueza general excede al nivel
que ambos tienen una relacin muy negativa de subsistencia, lo cual es el caso de todos los
con la mortalidad en los adultos jvenes. Una 18 pases desarrollados del estudio.
interpretacin del efecto del ndice de interven- No es sorprendente que el consumo de tabaco
cin es la de que cuanto ms alto es el nivel de est relacionado con las tasas de mortalidad de
nacionalizacin de los servicios de salud, tanto los grupos de edad ms avanzada. La asociacin
ms efectivo es el suministro de atencin en estrecha con la mortalidad infantil y perinatal
cuanto a enfermedades potencialmente mor- no es fcil de explicar, aunque quizs actual-
tales. Esto bien puede ser el caso, pero en re- mente se reconoce por lo general que el fumar
lacin con nuestro anlisis, se requiere mucho durante el embarazo tiene un efecto nocivo en
cuidado antes de sacar esta conclusin. Por qu el feto, pero no podemos pretender haber de-
debera tener el ndice de intervencin una re- mostrado esto.
lacin ms estrecha con la mortalidad en adultos Nuestro descubrimiento de que el consumo
jvenes? Una explicacin podra ser que las de azcar no se relaciona de forma positiva con
muertes de adultos jvenes se deben princi- la mortalidad no es consecuente con la creencia
palmente a accidentes, sobre todo de carretera, de que el azcar no refinada es generalmente
y las consecuencias no mortales de un accidente nociva, y particularmente asociada con las enfer-
pueden depender de un servicio eficiente de medades coronarias (6). Sin embargo, no quisi-
atencin de accidentes. ramos dar demasiada importancia a nuestros
La medicina privada no tendra inters en resultados. En cualquier caso, graves dudas so-
proveer fondos para un servicio de accidentes, bre el papel nocivo del azcar se han planteado
el cual, por su naturaleza, frecuentemente debe por otros investigadores en estudios dedicados
suministrar tratamiento antes de abordar la a probar esta cuestin (7, 8).
cuestin de los honorarios; por lo tanto esto Creemos que la conclusin general que se
puede depender en gran medida de los fondos puede sacar de este estudio es que los factores
pblicos. No obstante, si la provisin de fondos relativos a los servicios de salud son relativa-
por el Estado para los servicios de salud en los mente poco importantes para explicar las dife-
pases desarrollados es realmente efectiva, el n- rencias en la mortalidad entre los 18 pases que
dice de intervencin debera tener entonces una se tuvieron en cuenta. No hay nada nuevo en
relacin estrecha con otras causas de muerte, esto. Los argumentos han sido presentados es-
particularmente con la mortalidad perinatal e pecialmente bien por Fuchs (9). Como corolario
infantil, lo cual no hemos encontrado. Al prin- a esto, se podra argumentar que probable-
cipio, pensamos que el efecto de la densidad de mente hay un elemento considerable de incom-
poblacin podra explicarse por una relacin petencia en la manera en la cual algunos pases
more doctors will result in lower quality health. Research

d e s a r r o l l a d o s gastan m u c h o ms q u e otros e n
paper No. 113, Sydney, School of Economics and Fi-
los servicios d e salud. E n c u a n t o al valor g e n e r a l
nancial Studies, Macquarie University, 1976.
d e los r e s u l t a d o s , los c o n s i d e r a m o s c o m o i n t e r e -
(4) Illich, I. Medical Nemesisthe Expropriation of
santes y provocativos, y quizs capaces d e g e n e - Health. Londres, Calder and Boyars, 1975.
r a r n u e v a s hiptesis tiles, las cuales p u e d e n ser
(5) West, R. R. y C. R. Lowe. Regional variations
ensayadas e n estudios a p r o p i a d o s . in need for and provisin and use of child health
services in England and Wales. Br Med J 2:843-846,
A g r a d e c e m o s a R o b e r t Maxwell y a m u c h a s
1976.
organizaciones internacionales p o r su a y u d a e n (6) Yudkin, J. Diet and coronary thrombosis. Lancet
este estudio. 2:155-162, 1957.
(7) Bennett, A. E., R. Dol y R. W. Howell. Sugar
Referencias consumption and cigarette smoking. Lancet 1:1011-
1014, 1970.
(/) Stewart, C. T. Allocation of resources to health. (8) Medical Research Council. Working Party on
J HumResour 6(1): 103-122, 1971. the relationship between dietary sugar intake and ar-
(2) Hinds, M. W. Letter. N Engl J Med 291:741, terial disease. Lancet 2:1265-1271, 1970.
1974. (9) Fuchs, V. R. Who Shall Live? Nueva York, Basic
(3) Richardson, J. The Dependency HypothesisThat Books, 1974.
ANEXO
Fuentes de datos e ndices
Datos de mortalidad y de densidad de poblacin Organizacin Mundial de la Salud. World Health Statis-
tics Annual. Vol. 1. Vital Statistics and Causes ofDeathfor
1970. Ginebra, OMS, 1973.
Mdicos, enfermeras y camas por cada 10.000 habi- Organizacin Mundial de la Salud. World Health Statis-
tantes tics Annual. Vol. 3. Statistics of Health Personnel, etc. Gi-
nebra, OMS, 1973 (con ayuda del Dr. Robert Maxwell).
Alcohol (litros por persona y ao) Produkschap voor Gedistilleerde Dranken. Hoeveel
alcoholhoudende dranken worden er in de wereldgedronken?
Pases Bajos, Schiedam, 1975.
Cigarrillos fabricados por adulto (ms de 15 aos) Tobacco Research Council. Tobacco Consumption in
y ao Various Countries. Londres, Tobacco Research Council,
1972.
Producto nacional bruto por persona (utilizamos datos Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento.
de 1960 y 1970 con precios constantes de 1973, ya que Washington, D.C., 1977 (gracias a la amabilidad del
esperamos estudiar cambios posteriormente) Dr. Schrieber).
Porcentaje del producto nacional bruto gastado Naciones Unidas. Yearbook of National Accounts. Esta-
en salud dsticas para 1970. Londres, Office of Health Eco-
nomics.
Dr. Robert Maxwell
Porcentaje del gasto en salud cubierto por fondos p- OCDE, Pars. Working Party on Economic Policy (gracias
blicos (ndice de intervencin) a la amabilidad del Dr. J. P. Poullier).
ndice de educacin, porcentaje de la cohorte que UNESCO. Pars (gracias a la amabilidad del Dr. S.
siguen estudios despus de los 18 aos (ambos sexos). Fauchette).
Datos dietticos OCDE. Food Consumption Statistics 1955-1973. Pars,
OCDE, 1975.
RESULTADOS A LOS DIEZ ANOS DE UN ENSAYO CLNICO
ALEATORIO COMPARANDO LA MASTECTOMIA RADICAL
CON LA MASTECTOMIA TOTAL CON O SIN RADIACIN1
Bernard Fisher, Carol Redmond, Edwin R. Fisher, Madeline Bauer, Norman Wolmark,
Lawrence Wickerham, Melvin Deutsch, Eleanor Montague, Richard Margolese y Roger Foster 2
En 1971 comenzamos un ensayo aleatorio para comparar los tratamientos alter-

nativos, locales y regionales del cncer de mama, todos los cuales implican la extir-
pacin de la mama. Se obtuvieron las estimaciones de las tablas de vida para 1.665
mujeres inscritas en el estudio durante un perodo medio de 126 meses. No haba
diferencias significativas entre tres grupos de pacientes con nodulos axilares cl-
nicamente negativos, con respecto a la supervivencia sin la enfermedad, a la super-
vivencia sin enfermedad distante o a la supervivencia total (aproximada del 57%)
a los 10 aos. Las pacientes fueron tratadas por mastectoma radical, mastectoma
total ("simple") sin diseccin axilar pero con radiacin regional, o mastectoma total
sin radiacin ms diseccin axilar solo si los nodulos fueron posteriormente positivos.
Similarmente, no se observaron diferencias entre las pacientes con nodulos clni-
camente positivos tratadas por mastectoma radical o por mastectoma total sin
diseccin axilar pero con radiacin regional. La supervivencia a los 10 aos fue
aproximadamente del 38% en ambos grupos.
Nuestros hallazgos indican que la localizacin de un tumor de mama no influye
en el pronstico y que la radiacin de los nodulos mamarios internos en pacientes
con lesiones del cuadrante interior no mejora la supervivencia. Los datos tambin
demuestran que los resultados obtenidos a los cinco aos predicen con precisin
los resultados a los 10 aos. Concluimos que las variaciones del tratamiento local y
regional utilizadas en este estudio no son importantes en la determinacin de la
supervivencia de las pacientes con cncer de mama.
La controversia actual acerca del tratamiento sas debido a una insatisfaccin con los resultados
quirrgico del cncer primario de mama se re- de los procedimientos ms radicales (1-3), as
laciona con las ventajas comparativas de la con- como nuevas informaciones sobre la biologa del
servacin de la mama y de la extirpacin de la cncer de mama y las metstasis del tumor (4).
mama. Hace poco ms de una dcada, exista Reconociendo la necesidad de datos para re-
un importante desacuerdo sobre si se producira solver la controversia clnica y para determinar
el mismo resultado final si los cnceres de mama si los resultados relacionados con el desenlace
eran tratados por operaciones de extirpacin de de la paciente concordaban con los principios
la mama que fueran menos extensas que la mas- biolgicos recientemente formulados, el "Na-
tectoma radical. Esta posibilidad se sugiri por tional Surgical Adjuvant Breast Project" inici
informaciones anecdticas notificadas por ciru- en agosto de 1971 un ensayo aleatorio. Los ob-
janos que realizaron operaciones menos exten- jetivos especficos del ensayo eran determinar
1) si en las pacientes con nodulos axilares clni-
camente negativos, la mastectoma total, seguida
Fuente: The New England Journal of Medicine 312(11):674-
681, 1985. por diseccin axilar diferida en aquellas que pos-
]
Este estudio fue apoyado por subvenciones del Servicio teriormente tuvieron nodulos axilares positivos,
de Salud Pblica de los Estados Unidos, a travs del Instituto era tan efectiva como la mastectoma radical; 2)
Nacional del Cncer (NCI-U10-CA-12027 y NCI-UIO-CA-
34211) y por una subvencin de la Sociedad Americana contra si el resultado de la mastectoma total seguida
el Cncer (ACS-RC-13). por radiacin regional posoperatoria era equi-
2
National Surgical Adjuvant Breast Project Headquarters, valente al resultado de la mastectoma radical;
Pittsburgh, Pennsylvania. (En el Anexo 1 aparece la lista de
individuos e instituciones participantes en el Proyecto.) y 3) si la mastectoma total con diseccin axilar
1023
diferida en las pacientes que posteriormente tu- operable y potencialmente curable, fueron ele-
vieron nodulos positivos era tan eficaz como la gidas para el ensayo si sus tumores estaban limi-
mastectoma total y la radiacin. Para las pacien- tados a la mama o a la mama y axila y eran
tes con nodulos clnicamente positivos, el obje- mviles en relacin con el msculo subyacente
tivo era averiguar si la mastectoma radical y la y la pared pectoral. Si los nodulos axilares eran
mastectoma total seguida de radiacin produje- palpables, tenan que ser mviles en relacin
ron un resultado equivalente. Estudios previos con la pared pectoral, el haz neurovascular y la
de los resultados (estimaciones de las tablas de piel que lo cubre. Todas las pacientes dieron su
vida) a los tres aos (5) y a los cinco aos (6) no consentimiento para participar en el estudio. Si
lograron demostrar una diferencia significativa satisfacan los criterios especficos descritos en
entre los resultados de los tres tratamientos en el protocolo, se documentaba su estado clnico
las pacientes con nodulos clnicamente negativos nodular. Las pacientes cuyos nodulos se conside-
y entre los de los dos tratamientos en las pacien- raron clnicamente negativos fueron asignadas
tes con nodulos clnicamente positivos. Este in- aleatoriamente, de modo que un tercio fue tra-
forme presenta los resultados de nuestro ensayo tado por mastectoma radical convencional, un
en 10 aos. tercio por mastectoma total y radiacin regio-
nal, y un tercio, solo por mastectoma total. Las
pacientes con nodulos axilares clnicamente po-
MTODOS sitivos fueron asignadas aleatoriamente, de
forma que la mitad se someti a la mastectoma
Entre el 22 de julio de 1971 y el 6 de septiem- radical, y la otra mitad a la mastectoma total y
bre de 1974, 1.765 pacientes de 34 instituciones radiacin regional. A las pacientes con nodulos
de los Estados Unidos y de Canad que partici- axilares clnicamente negativos que haban sido
paban en el "National Surgical Adjuvant Breast sometidas a una mastectoma total sin radiacin
Project" fueron inscritas en el ensayo y asignadas y que posteriormente haban tenido indicios cl-
aleatoriamente al tratamiento. Un total de 100 nicos de implicacin de nodulos axilares en
pacientes (5,7%) no fueron elegidas para el en- ausencia de otras manifestaciones de enferme-
sayo. Los hallazgos que se presentan a continua- dad, se les realiz una biopsia nodular. Si se
cin proceden de las 1.665 pacientes elegidas notificaba que los nodulos eran positivos para
que participaron en el estudio durante un pe- cncer se realizaba una diseccin axilar diferida.
rodo medio de 126 meses (margen, 108 a 145). En las pacientes con nodulos axilares positivos
Las pacientes no elegidas fueron excluidas de despus de una mastectoma total y radiacin
estos anlisis, ya que, en el momento en el que se consider que el tratamiento haba fracasado.
se inici el estudio, las pacientes no elegidas no El protocolo no especificaba criterios especficos
eran seguidas rutinariamente. Para 30 (3,6%) para su tratamiento.
de las 834 pacientes que an seguan vivas en La radiacin fue administrada con un equipo
el momento de esta evaluacin, no se dispona de muy alto voltaje a dosis de 4.500 rad en 25
de ningn dato de seguimiento de los 12 meses sesiones tanto para los nodulos mamarios inter-
anteriores. La distribucin de estas 30 pacientes nos como para los supraclaviculares, situados a
fue similar en todos los grupos. Este informe una profundidad de 3 cm. A las pacientes con
resume los resultados de 120 meses de observa- nodulos axilares clnicamente negativos, se les
cin. En otro lugar (5, 7) se han presentado administr una dosis de 5.000 rad en 25 sesiones
descripciones detalladas de la informacin de repartidas por la lnea media axilar, repartiendo
las pacientes al comenzar el estudio, de los crite- la mayor parte de la dosis desde la zona supra-
rios de seleccin, del plan de investigacin, de los clavicular anterior, y el resto desde una zona
procedimientos quirrgicos y de radiacin, as axilar posterior. Las pacientes con nodulos axi-
como de otros aspectos del estudio. Tambin se lares clnicamente positivos recibieron una dosis
ha documentado la comparabilidad de los grupos adicional de refuerzo de 1.000 a 2.000 rad a
de tratamiento con respecto a las caractersticas travs de una zona aposicional directa. Se em-
de las pacientes y de los tumores. A continuacin plearon campos tangenciales para tratar la
se resumen brevemente las caractersticas ms pared pectoral con una dosis por tumor de 5.000
sobresalientes del diseo del estudio. rad en 25 tratamientos, calculada para una pro-
Las mujeres con cncer de mama primario, fundidad de dos tercios de la distancia entre la
Fisheretal. 1025
piel de la pared pectoral y la base de los campos nodular por medio de la prueba del chi cua-
tangenciales en su separacin media. Esto habi- drado sumario (escala logartmica) (9, 10). Un
tualmente produca un fuerte eritema con man- valor de P ^ 0,05 para dos colas se consider
chas limitadas de descamacin hmeda. significativo. Los errores estndares para los
puntos especficos seleccionados de las tablas de
Anlisis estadstico
vida se proporcionan en el texto.
Los puntos finales considerados para las com-
paraciones globables del tratamiento eran la
supervivencia libre de enfermedad, la supervi- RESULTADOS
vencia libre de enfermedad distante y la super-
vivencia global. Los tiempos hasta estos puntos Supervivencia sin enfermedad
finales se calcularon a partir de la fecha de la No hubo diferencias significativas (P = 0,2,
mastectoma. Las recurrencias del tumor en la Figura 1 A) en la supervivencia sin enfermedad,
pared pectoral y en la cicatriz de la operacin durante todo el perodo de seguimiento, entre
fueron clasificadas como fracasos locales de los grupos de pacientes con nodulos clnica-
tratamiento. Las recurrencias en los nodulos mente negativos, tratadas por mastectoma ra-
mamarios internos, supraclaviculares y subcla- dical, mastectoma total ms radiacin o solo
viculares en todas las pacientes, y en los nodulos mastectoma total. A los 10 aos, el 47 2,6,
axilares del mismo lado en las pacientes trata- el 48 2,7 y el 42 2,6% de cada grupo, res-
das por mastectoma radical o mastectoma total pectivamente, estaba vivo y sin enfermedad.
y radiacin regional fueron consideradas como Cuando se examin la supervivencia sin enfer-
fracasos regionales del tratamiento. Las pa- medad en trminos de los acontecimientos pro-
cientes con nodulos clnicamente negativos que ducidos durante el primero y segundo perodo
fueron tratadas por mastectoma total y poste- de cinco aos de seguimiento, se observ que
riormente tuvieron nodulos positivos que requi- las diferencias entre los grupos ocurran dentro
rieron una diseccin axilar, no se consideraron de los primeros cinco aos despus de la ciruga
que haban experimentado un fracaso del tra- (P = 0,08, Figura IB). Al final del quinto ao,
tamiento en aquel momento, a menos que los la supervivencia sin enfermedad era del 60
nodulos no pudieran ser extirpados comple- 2,5 para el grupo de mastectoma radical, del
tamente. La decisin de no considerar la im- 65 2 , 5 % para las pacientes que se haban so-
plicacin nodular diferida como fracaso del tra- metido a una mastectoma total ms radiacin
tamiento se especific en el protocolo antes del y del 56 2 , 5 % para las tratadas solamente por
comienzo del estudio. Tal acontecimiento no fue mastectoma total. En un 15% adicional de pa-
incluido en la determinacin de la supervivencia cientes en los tres grupos el tratamiento fracas
sin enfermedad. La enfermedad distante fue entre el quinto y el dcimo ao. No hubo dife-
evaluada de dos formas: cuando se produjo rencias en la probabilidad de fracaso entre los
como fracaso del primer tratamiento y cuando tres grupos durante el segundo perodo de cinco
sucedi como cualquier fracaso de tratamiento aos (P = 0,8, Figura 1C). En cada grupo, apro-
distante, es decir, el primer o subsiguiente fra- ximadamente el 75% de las pacientes sin enfer-
caso local o regional. Se consider que las pa- medad al final del quinto ao permanecan sin
cientes estaban sin enfermedad en un momento enfermedad al final del dcimo ao. Las dife-
dado si estaban vivas y no tenan ninguna evi- rencias observadas durante el perodo inicial
dencia local, regional o distante de cncer de de cinco aos se deban a que la mayor inciden-
mama ni ningn otro tumor primario. cia de la enfermedad local o regional ocurra
El objetivo principal de este estudio era deter- como primera manifestacin de la enfermedad
minar si los tratamientos utilizados como alter- en el grupo de mastectoma total, y no por un
nativos a la mastectoma radical aumentaban el aumento en la enfermedad distante como fra-
riesgo de recurrencia tumoral o de muerte. Para caso del primer tratamiento (Figura 2). El grupo
cada grupo de tratamiento y cada punto final tratado por mastectoma total y radiacin tuvo
se calcularon las estimaciones actuariales de las una incidencia ms baja de recurrencia local
tablas de vida y los errores estndares asociados y regional que los otros dos grupos.
(8). Se realizaron comparaciones de las distribu- No haba ninguna diferencia significativa en
ciones por supervivencia dentro de cada grupo la supervivencia sin enfermedad entre los dos
Figura 1. Supervivencia sin enfermedad durante 10 aos (A), durante los primeros 5 aos (B), y
durante los segundos 5 aos para las pacientes sin enfermedad al final del quinto ao (C). Las
pacientes fueron tratadas por mastectoma radical (crculo negro), mastectoma total ms
radiacin (X), o solo mastectoma total (crculo blanco). No hubo diferencias significativas entre
los tres grupos de sujetos con nodulos clnicamente negativos (lnea continua) o entre los dos
grupos con nodulos clnicamente positivos (lnea discontinua).
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- 362 218 95
*K 352 228 92
EN OO 365 206 86
RIESGO

292 130 40
* 294 117 40
Figura 2. Fracasos del tratamiento local o regional, y distante, como primera evidencia de la
enfermedad en las pacientes con nodulos clnicamente negativos que fueron tratadas por mastec-
toma radical (crculo negro), mastectoma total y radiacin (X), o solo mastectoma total (crculo
blanco). En la enfermedad distante que ocurra como fracaso al primer tratamiento, no hubo
diferencias significativas entre los tres grupos, mientras que la enfermedad local y regional fue
mejor controlada en el grupo que recibi radiacin.
O
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40
DISTANTE
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AOS DESPUS DE LA MASTECTOMA
Fisheretai 1027
grupos con nodulos clnicamente positivos, ni sos distantes registrados, la mitad (51,5%) se
globalmente (P = 0,2, Figura 1A), ni durante el encontraron en dos sistemas orgnicos, 29,3%
primero (P = 0,2, Figura 1B) o segundo (P = 0,9, en el sistema esqueltico, y 22,2% en el sistema
Figura 1C) perodo de cinco aos. Solo el 45 respiratorio. Los tumores en la mama opuesta
2,9% de las pacientes tratadas por mastectoma (metstasis o segundos tumores primarios) ex-
radical y el 40 2,9% de las que se sometieron plicaron el 13,7% de los fracasos de tratamiento
a una mastectoma total ms radiacin estaban distante y se encontraron en el 4,4% de todas
sin enfermedad al final del quinto ao, y en las pacientes. Los segundos cnceres primarios
el dcimo ao, solo el 29 2 , 7 y el 25 2,6%, (no en la mama) se encontraron en el 3,5% de
respectivamente, permanecan sin enfermedad. todas las pacientes. Tenan una distribucin re-
Casi dos tercios de las pacientes que estaban sin lativamente uniforme entre los grupos de trata-
enfermedad al final del quinto ao permanecie- miento. De los 60 cnceres, cinco eran de origen
ron as durante los cinco aos siguientes. Exista hematopoytico. Cuatro de estos cinco se produ-
poca diferencia entre los dos grupos con res- jeron en pacientes tratadas por mastectoma to-
pecto a la frecuencia de enfermedad local, regio- tal ms radiacin (0,6% del nmero total de estas
nal, o primera enfermedad distante (Figura 3). pacientes, comparado con el 0,1% de las pacien-
La incidencia total de los acontecimientoses tes que no recibieron radiacin). Los otros 55
decir, fracasos del primer tratamiento, cnceres segundos cnceres eran de origen visceral y es-
secundarios, y muertes no relacionadasno taban distribuidos en todos los grupos. Haba
diferan significativamente entre los tres grupos menos recurrencias locales en los grupos de
de pacientes con nodulos clnicamente negativos mastectoma total que recibieron radiacin.
o entre los dos grupos con nodulos clnicamente Mientras que no se observaron diferencias
positivos (Cuadro 1). La proporcin de fracasos importantes en la frecuencia de enfermedad re-
del primer tratamiento distante, as como la dis- gional entre los grupos con nodulos negativos,
tribucin de enfermedad distante segn la loca- hubo diferencias entre los dos grupos con nodu-
lizacin, era similar para los tres grupos con los positivos. Las pacientes tratadas por mastec-
nodulos negativos y para los dos grupos con toma radical tuvieron una incidencia ms baja
nodulos positivos. Haba poca diferencia en las de recurrencia en los nodulos axilares del mismo
localizaciones de primera enfermedad distante lado (1,0%) que las pacientes que se sometieron
entre los grupos con nodulos negativos y los a una mastectoma total y radiacin (11,9). Por
grupos con nodulos positivos. De los 532 fraca- otra parte, las recurrencias en los nodulos supra-
Figura 3. Fracasos del tratamiento local o regional, y distante, como primera evidencia de la
enfermedad en las pacientes con nodulos clnicamente positivos que fueron tratadas por mastec-
toma radical (crculo negro) o mastectoma total y radiacin (X). En la enfermedad distante o
local y regional, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.
60 DISTANTE
PROBABILIDAD DE FRACASO
DEL TRATAMIENTO (%)
40
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13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
AOS DESPUS DE LA MASTECTOMA
Cuadro 1. Distribucin de los fracasos del primer tratamiento, de los segundos cnceres, y de las
muertes por causas no relacionadas, segn el tratamiento.3
Pacientes con nodulos Pacientes con nodulos

clnicamente negativos clnicamente positivos
Acontecimiento MR(N = 362) MTR(N = 352) MT(N = 365) MR(N = 292) MTR(N = 294)
Total 197(54,4) 183(52,0) 214(58,6) 205(70,2) 217(73,8)

Local 16(4,4) 4(1,1) 28(7,7) 21(7,2) 5(1,7)
Pared pectoral 11(3,0) 3 (0,9) 19(5,2) 17(5,8) 2(0,7)
Cicatriz 3(0,8) 1 (0,3) 6(1,6) 1 (0,3) 1 (0,3)
Ambas 2(0,6) 0(0,0) 3 (0,8) 3(1,0) 2 (0,7)
Regional 9(2,5) 12(3,4) 15(4,1) 22(7,5) 35(11,9)
Axilar 5(1,4) 11(3,1) 4(1,1) 3(1,0) 35(11,9)
Supraclavicular 4(1,1) 1 (0,3) 11 (3,0) 17(5,8) 0(0,0)
Mamaria interna 0(0,0) 0(0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0(0,0)
Supraclavicular 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0 (0,0)
-1 0(0,0) 0 (0,0) 0(0,0) 2 (0,7) 0 (0,0)
Distante 96(26,5) 109(31,0) 107(29,3) 104(35,6) 116(39,4)
Mamaopuesta b 11(3,0) 18(5,1) 19(5,2) 13(4,4) 12(4,1)
Tejidos 2 (0,6) 2(0,6) 1 (0,3) 2(0,7) 2(0,7)
Esqueleto 30(8,3) 28(8,0) 31(8,5) 33(11,3) 34(11,6)
Respiratorio 22(6,1) 24(6,8) 22 (6,0) 23(7,9) 27(9,2)
Sanguneo y linftico 8(2,2) 8(2,3) 7(1,9) 5(1,7) 6(2,0)
Digestivo 4(1,1) 8(2,3) 7(1,9) 11(3,8) 11(3,7)
Genitourinario 3(0,8) 1 (0,3) 1 (0,3) 1 (0,3) 1 (0,3)
Nervioso 2 (0,6) 0(0,0) 1 (0,3) 0(0,0) 3(1,0)
Endocrino 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 1 (0,3)
Cardaco y rganos
sensoriales 0(0,0) 0(0,0) 0 (0,0) 0(0,0) 0 (0,0)
-1 14(3,9) 20(5,7) 18(4,9) 16(5,5) 19(6,5)
Combinaciones 12(3,3) 9(2,6) 13(3,4) 22(7,5) 17(5,7)
Local y regional 3(0,8) 0(0,0) 3 (0,8) 1 (0,3) 1 (0,3)
Local y distante 5(1,4) 2 (0,6) 3 (0,8) 9(3,1) 6(2,0)
Regional y distante 0(0,0) 1 (0,3) 2 (0,5) 7(2,4) 6(2,0)
Extenso 3(0,8) 2(0,6) 3 (0,8) 2(0,7) 2(0,7)
Desconocido 1 (0,3) 4(1,1) 2(0,5) 3(1,0) 2 (0,7)
Segundos cnceres
(no mamarios) 16(4,4) 15(4,3) 11 (3,0) 7(2,4) 11(3,7)
Hematopoyticos 0(0,0) 2 (0,6) 1 (0,3) 0 (0,0) 2(0,7)
Slidos 16(4,4) 13(3,7) 10(2,7) 7(2,4) 9(3,0)
Muertas, sin evidencia
de enfermedad 48(13,2) 34 (9,6) 40(11,0) 29(9,9) 33(11,2)
Vivas, libres de patologa 165(45,6) 169(48,0) 151(41,4) 87 (29,8) 77(26,2)
a
Los valores son nmeros de fracasos del tratamiento, con los porcentajes de las pacientes. (MR significa mastectoma
radical; MTR significa mastectoma total ms radiacin, y MT significa mastectoma total.)
b
Incluye a los segundos tumores primarios.
claviculares eran ms altas en el grupo de mas- primer tratamiento, o despus de enfermedad

tectoma radical (5,8 frente al 0%). local o regional, entre los tres grupos de pacien-
tes con nodulos clnicamente negativos (P = 0,6,
Supervivencia sin enfermedad distante Figura 4A). A los 10 aos, la probabilidad era
del 58 2 , 7 % para el grupo de mastectoma
No existan diferencias significativas en la radical, del 57 2,8% para las pacientes tratadas
probabilidad de supervivencia sin cualquier por mastectoma total ms radiacin, y del 55
enfermedad distante debida a un fracaso del 2,7% para las que se sometieron solo a mastec-
FisheretaL 1029
Figura 4. Supervivencia sin enfermedad distante durante 10 aos (A), durante los primeros 5
aos (B), y durante los segundos 5 aos para las pacientes libres de enfermedad distante al final
del quinto ao (C). Las pacientes fueron tratadas por mastectoma radical (crculo negro),
mastectoma total y radiacin (X), o solo mastectoma total (crculo blanco). No hubo diferencias
significativas entre los tres grupos de pacientes con nodulos clnicamente negativos (lnea
continua) o entre los dos grupos con nodulos clnicamente positivos (lnea discontinua).
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362 225 97
EN
K 352 234 95
RIESGO
OO 365 221 93
-- 292 140 43
K 294 134 47
toma total. Cuando se examinaron los grupos las tratadas por mastectoma total ms radiacin
segn el primero y segundo intervalo posopera- (P = 0,8, Figura 4A). A los cinco aos, la super-
torio de cinco aos, no se encontraron diferen- vivencia sin enfermedad distante era del 53
cias significativas entre los tres grupos durante 3,0% para las pacientes tratadas por mastecto-
el primer perodo (P = 0,3, Figura 4B). A los ma radical y del 51 3,0% para las tratadas
cinco aos, el 68 2 , 5 % del grupo de mastecto- por mastectoma total ms radiacin (P = 0,4,
ma radical, el 71 2,4% del grupo que recibi Figura 4B). A los 10 aos, las cifras correspon-
mastectoma total ms radiacin, y el 65 2,6% dientes eran del 39 3,1 y del 40 3 , 1 % . La
del grupo tratado por solo mastectoma total probabilidad de que ocurriera cualquier enfer-
estaban sin enfermedad distante. Similarmente, medad distante durante el segundo intervalo de
en las pacientes que sobrevivieron los primeros cinco aos era similar para los dos grupos de
cinco aos sin enfermedad distante no haba tratamiento (P = 0,4, Figura 4C).
diferencias significativas entre los tres grupos La aparicin de un fracaso en el tratamiento
en la recurrencia de enfermedad distante du- distante como primer indicio de enfermedad
rante el segundo intervalo de cinco aos (P = 0,4, recurrente no difera significativamente entre
Figura 4C); entre el 80 y el 85% de las pacientes los grupos de tratamiento con nodulos negativos
que estaban sin enfermedad a los cinco aos (Figura 2) y con nodulos positivos (Figura 3).
permanecan sin enfermedad distante al final
del dcimo ao. Supervivencia global
Entre las pacientes con nodulos clnicamente
positivos no haba diferencia significativa en En el perodo total de seguimiento no hubo
la supervivencia sin enfermedad distante entre diferencia significativa entre los tres grupos de
las que se sometieron a mastectoma radical y nodulos negativos (P = 0,5, Figura 5A). A los
10 aos, la supervivencia global era del 58 supervivencia para el perodo total de 10 aos
2,6% para el grupo de mastectoma radical, de (P = 0,7, Figura 5A), durante los primeros cinco
59 2,7% para las pacientes tratadas por mas- aos (P = 0,3, Figura 5B), o durante los segundos
tectoma total ms radiacin, y del 54 2,7% cinco aos (P = 0,4, Figura 5C). Al final del
para las que se sometieron solo a mastectoma quinto ao, el 62 2,8% del grupo con mastec-
total. La probabilidad de supervivencia du- toma radical y el 58 2,9% de las pacientes tra-
rante los primeros cinco aos despus de la citadas por mastectoma total y radiacin estaban
ruga no difera significativamente entre los vivas. Al final del dcimo ao, solo el 38 2,9
tratamientos (P = 0,9, Figura 5B). La super- y el 39 2,9%, respectivamente, estaban vivas.
vivencia a los cinco aos era del 75 2,3% para Aproximadamente el 65% de las pacientes con
las pacientes tratadas por mastectoma radical, nodulos positivos que estaban vivas a los cinco
del 75 2,3% para las que se sometieron a mas- aos sobrevivieron unos cinco aos ms.
tectoma total ms radiacin, y del 74 2 , 3 %
para las tratadas solamente por mastectoma to- Localizacin del tumor y supervivencia
tal. La supervivencia durante el segundo inter- La supervivencia se examin en trminos de
valo de cinco aos tampoco difera significativa- la localizacin del tumor primario en la mama,
mente entre los grupos de tratamiento (P = 0,3, con ajustes relativos a extensin intralinftica,
Figura 5C). Aproximadamente el 75% de las reaccin celular, tamao clnico del tumor y
pacientes con nodulos negativos que estaban vi- grado histolgico. Entre las pacientes con nodu-
vas a los cinco aos permanecan vivas a los 10 los clnicamente negativos, independientemente
aos. de que sus tumores tuviesen una localizacin
No haba diferencia significativa entre los dos lateral o medio-central, no exista diferencia sig-
grupo con nodulos positivos, con respecto a la nificativa (P = 0,6 en ambos casos) entre los
Figura 5. Supervivencia durante 10 aos (A), durante los primeros 5 aos (B), y durante los
segundos 5 aos para las pacientes vivas al final del quinto ao (C). Las pacientes fueron tratadas
por mastectoma radical (crculo negro), mastectoma total y radiacin (X), o solo por mastec-
toma total (crculo blanco). No hubo diferencias significativas entre los tres grupos de pacientes
con nodulos clnicamente negativos (lnea continua) o entre los dos grupos con nodulos clnica-
mente positivos (lnea discontinua).
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RIESGO oo 365 270 106
~ 292 180 57
xx 294 169 60
Fisheretal. 1031
resultados de los tres grupos de tratamiento vos en el mismo lado, confirmados histolgica-
(Figura 6). Entre las pacientes con nodulos clni- mente, que fueron extirpados por diseccin
camente positivos, el tratamiento no afect sig- axilar diferida. Se haba demostrado que estos
nificativamente la supervivencia en aquellas con nodulos contenan tumores antes de la aparicin
lesiones laterales (P = 0,8) o medio-centrales de cualquier otro acontecimiento. El tiempo me-
(P = 0,3). No se observaron diferencias en los dio desde la mastectoma hasta la diseccin axi-
resultados cuando se compararon todas las pa- lar fue de 14,7 meses, con un margen de 3 a
cientes con tumores laterales con todas las que 112,6. Ms de las tres cuartas partes (78,5%) de
tenan tumores medio-centrales. estas disecciones tuvieron lugar dentro de los
24 meses despus de la mastectoma total; solo
tres (4,6%) tuvieron lugar durante los segundos
Frecuencia de aparicin de nodulos axilares cinco aos de seguimiento. La tasa de riesgo en
positivos despus de una mastectoma total el tiempo indica que el riesgo ms alto de impli-
Sesenta y cinco (17,8%) de las 365 pacientes cacin nodular axilar estaba concentrado en los
con nodulos clnicamente negativos que se primeros 24 meses despus de la operacin. En
sometieron a mastectoma total sin radiacin el resto del perodo de 10 aos, permaneca
tuvieron posteriormente nodulos axilares positi- evidente un riesgo continuo pero bajo.
Figura 6. Relacin del tratamiento con la supervivencia segn la localizacin del tumor. Las pacientes fueron
tratadas por mastectoma radical (crculo negro), mastectoma total y radiacin (X), o solo mastectoma total (cr-
culo blanco). 1 resultado no se vi afectado por el tratamiento en las pacientes con nodulos clnicamente negativos
o positivos y tumores laterales o mediales y tumores centrales.
NODULOS CLNICAMENTE NEGATIVOS

LATERALES MEDIALES + CENTRALES
<

Z
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> 40h : 0,6 P = 0,6
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C0 "MR X 223 167 67 121 91 36
L
O
TM O 243 178 76 122 92 30
O NODULOS CLNICAMENTE POSITIVOS
< LATERALES MEDIALES + CENTRALES
O
ANOS 0 2 4 10
RM 202 122 40
2 2 TMR X 195 112 41
DISCUSIN la opinin de que puede que no sea beneficioso

extirpar los nodulos regionales en pacientes con
En 1977 presentamos por primera vez los re- cnceres clnicamente perceptibles (12).
sultados de este ensayo clnico aleatorio prospec- De inters particular era la observacin de
tivo, comparando la mastectoma radical con que aunque los nodulos positivos no fueron
tratamientos alternativos para el cncer de extirpados en el 40% de las pacientes con nodulos
mama primario, cuando el tiempo medio de se- clnicamente negativos tratadas solo por mastec-
guimiento era de 36 meses (26 a 62 meses) (5). toma total, solo el 18% requirieron posterior-
Los hallazgos a los 10 aos (tiempo medio de mente una diseccin axilar para nodulos detec-
participacin en el estudio, 126 meses) confir- tables, y estos pacientes no tuvieron indicios
man y amplan los resultados anteriores. No de enfermedad recurrente. La necesidad de una
indican an una diferencia significativa en la diseccin diferida en estas pacientes (18%) era
supervivencia sin enfermedad, supervivencia la nica desventaja perceptible de no realizar
sin enfermedad distante, o supervivencia global, de modo rutinario una diseccin axilar.
entre las pacientes sin indicios clnicos de impli- La falta de necesidad de realizar una diseccin
cacin nodular axilar que fueron tratadas por axilar en una proporcin mayor de pacientes
tres regmenes de tratamiento claramente dife- tratadas por mastectoma total puede haberse
rentes: mastectoma radical, mastectoma total debido a la aparicin de otro acontecimiento
("simple") con radiacin local y regional, o mas- antes de la deteccin de la implicacin nodular
tectoma total con extirpacin posterior de los axilares decir, recurrencia tumoral o muerte
nodulos axilares si estos llegaban a ser clnica- o a focos microscpicos del tumor en nodu-
mente positivos. Entre las pacientes con indicios los que an no haban progresado hasta el pun-
clnicos de implicacin nodular, tratadas por to de ser detectables clnicamente. Aunque el
mastectoma radical o por mastectoma total ms riesgo de nodulos axilares positivos es mayor
radiacin local y regional, sigue sin haber dife- durante los dos primeros aos posoperatorios,
rencia significativa entre los dos grupos de tra- persiste un pequeo riesgo en el transcurso de
tamiento. 10 aos. Por tanto, unas cuantas pacientes po-
Previamente se ha informado que el 40% de dran tener una implicacin nodular en el futu-
las pacientes en este ensayo que se consideraron ro. A pesar de que el presente estudio no pudo
que tenan nodulos clnicamente negativos y que proporcionar una explicacin de la discrepan-
se sometieron a mastectoma radical, tenan evi- cia entre la proporcin de pacientes con no-
dencia histolgica de nodulos positivos (11). Por dulos histolgicamente positivos que no fueron
tanto, ya que esto era un ensayo aleatorio, se extirpados y la proporcin con nodulos que ne-
puede suponer justificadamente que aproxima- cesitaron una diseccin posterior, no hubo di-
damente 40% de las pacientes con nodulos ne- ferencia en la supervivencia entre las pacientes
gativos en los otros dos grupos de tratamiento con nodulos histolgicamente positivos que no
tambin tenan nodulos linfticos tumoralmente fueron tratadas y las que tenan nodulos que
positivos. En las pacientes tratadas solo por mas- fueron extirpados o radiados.
tectoma total, se podra esperar que los nodulos Muchos investigadores insisten en la necesi-
positivos sirvieran como una fuente de disemi- dad de un perodo de seguimiento cada vez
nacin tumoral, lo que dara como resultado un ms prolongado antes de que uno pueda aceptar
aumento de fracasos en el tratamiento a distan- o sacar conclusiones de los resultados de los
cia y una mortalidad ms alta, si las consideracio- ensayos clnicos sobre el cncer de mama. Mu-
nes temporales son elementales en el proceso chos mdicos ya no consideran adecuados los
metastsico. Como no se produjeron tales fen- cinco aos convencionales de seguimiento. Los
menos, existe un apoyo a nuestro concepto de hallazgos actuales indican que los resultados
que los nodulos linfticos regionales son indica- a los cinco aos de nuestro estudio predecan
dores de la enfermedad distante antes que con precisin los resultados a los 10 aos. Al
inductores. Adems, del mismo modo que los final de los primeros cinco aos, no existan
nodulos no extirpados no fueron nocivos, nues- diferencias significativas en la supervivencia
tros hallazgos indican que su extirpacin no sin enfermedad distante o supervivencia global
afect adversamente al pronstico, lo que rebate entre los tres grupos de tratamiento con nodulos
Fisheretal. 1033
clnicamente negativos y entre los dos grupos cia en nuestras pacientes con nodulos clnica-
con nodulos clnicamente positivos. La ligera mente negativos o positivos que fueron tratadas
diferencia en la supervivencia sin enfermedad por mastectoma total y radiacin regional que
durante el perodo inicial de cinco aos entre inclua a los nodulos mamarios internos.
los tres grupos de tratamiento con nodulos ne- Casi toda la informacin disponible sobre los
gativos estaba relacionada con una variacin patrones de metstasis en pacientes con cncer
en la incidencia de la enfermedad local y regio- de mama se ha derivado de estudios de autopsias
nal antes que con el fracaso del tratamiento dis- (16-20). Relativamente pocos datos de ensayos
tante. No se manifest tal diferencia entre los clnicos de cncer de mama documentan la inci-
dos grupos con nodulos positivos. Las pacien- dencia y localizacin orgnica del fracaso del
tes con nodulos negativos que completaron el primer tratamiento en pacientes que no recibie-
quinto ao posoperatorio sin enfermedad tuvieron terapia sistemtica despus de la ciruga (21-
ron la misma probabilidad estimada de perma- 23). Nuestros hallazgos actuales indican que las
necer sin enfermedad (sin enfermedad en su variaciones del tratamiento primario dentro de
totalidad o sin enfermedad distante) y de sobre- un grupo de pacientes con el mismo estado
vivir durante el segundo perodo de cinco aos, nodular clnico no lograron modificar la distri-
independientemente del tratamiento. Los ha- bucin de los fracasos del primer tratamiento
llazgos eran los mismos para los grupos con que eran distantes en su localizacin. Adems,
nodulos positivos. La tasa de fracaso del tra- la distribucin global y en las localizaciones de
tamiento, global o distante, era ms baja en el rganos especficos era marcadamente unifor-
segundo perodo de cinco aos que en el prime- me, independientemente de la terapia y del es-
ro, independientemente del estado nodular o tado nodular. Tal como se esperaba, la terapia
del tratamiento. No obstante, no haba ninguna con radiacin modific el patrn de fracasos del
diferencia en la tasa de mortalidad entre el pri- tratamiento local, reduciendo tanto la recurren-
mero y segundo perodo de cinco aos. Las pa- cia tumoral en la pared pectoral como la impli-
cientes con nodulos positivos que estaban sin cacin nodular supraclavicular. La radiacin no
enfermedad distante al final de los cinco aos era tan efectiva como la ciruga para controlar
tuvieron casi la misma probabilidad de perma- la recurrencia tumoral en nodulos axilares en
necer sin enfermedad distante durante los cinco pacientes con nodulos clnicamente positivos. A
aos prximos que el grupo de pacientes que pesar del efecto beneficioso de la radiacin para
tenan nodulos negativos. De este modo, los el control de la enfermedad local y regional la
resultados a los cinco aos eran altamente pre- supervivencia no se mejor.
dictivos del resultado a los 10 aos, y las con- En conclusin, este informe proporciona fir-
clusiones basadas en los primeros resultados mes evidenciasa partir de un estudio aleatorio
permanecen vlidas. No queremos decir que las controlado de casi 2.000 mujeres observadas du-
pacientes que sobreviven durante cinco aos no rante ms de 10 aosde que las variaciones
estn bajo riesgo de fracaso posterior. No obs- en el tratamiento local y regional, desde un tra-
tante, el riesgo de fracaso en los cinco aos pr- tamiento radical hasta uno conservador, impli-
ximos no est relacionado con el tratamiento cando todos la extirpacin de la mama, tiene el
inicial, local y regional. Sera importante ave- mismo resultado final. Nuestro estudio tambin
riguar si la misma conclusin sigue siendo vlida indica que la diseccin axilar conjuntamente con
durante el tercer perodo de cinco aos. la mastectoma total es til para propsitos de
Los hallazgos actuales confirman la validez de clasificacin en estadios de la enfermedad y es
nuestros resultados previos y nuestra conclusin solamente teraputica en cuanto que reduce la
de que la localizacin del tumor en la mama no posibilidad de recurrencias regionales posterio-
influye en el pronstico y no proporciona justi- res. La diseccin axilar no modifica la incidencia
ficacin para variar la terapia local y regional de recurrencia sistemtica o la supervivencia de
(13). Nuestros resultados no logran apoyar la la paciente. Tal como se indic previamente
opinin de que la radiacin de los nodulos ma- (24), nuestros hallazgos, al rechazar la mastecto-
marios internos en pacientes con lesiones del ma radical, contradicen los principios anatmi-
cuadrante interno mejora la supervivencia (14, cos y mecanicistas que han proporcionado la
15). No se not ningn beneficio de superviven- base cientfica para la intervencin quirrgica.
Prestan a p o y o a las investigaciones q u e h a n cul- rank invariant test procedures. J R Stat Soc [A] 135:
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ensayo d e conservacin d e la m a m a a p o y a n n u e - Findings from NSABP Protocol No. B-04: comparison
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Fisher et al. 1035
ANEXO 1
Lista de participantes en el Protocolo No. 4 del Proyecto del "National Surgical Adjuvant Breast".
Onclogos responsables
Instituciones Cirujanos responsables de la radiacin Patlogos responsables
Albert Einstein College of Medicine Herbert Volk N. A.Ghosein John Molnar

Boston City Hospital (Tufts) C. William Kaiser Merrill Feldman Leonard Berman
Creighton University Claude H.Organ J. R. Zastera Wade Bardawil
Downstate Medical Center (SUNY) Bernard Gardner Joseph Bohrquez Yale Rosen
Ellis Fischel State Cncer Hospital William Donegan James Thompson Carlos M. Perez-Mesa
Fitzsimons General Hospital Richard M. Hirata Terry Powell William Starke
French and Polyclinic Medical School James McManus George Schwartz William Finkelstein
Geisinger Medical Center C. W. Konvolinka David Beiler C. James Favino
Harbor General Hospital (UCLA) John R. Benfield Richard Small FrankM. Hirose
Harrison S. Martland Hospital Benjamin F. Rush, Jr. John Mallams Michael Lyons
Hennepin County General Hospital Claude R. Hitchcock Manoucher Azad John I. Coe
Jewish General Hospital Richard G. Margolese J.J.Hazzel Claude LaChance
Louisiana State University IzidoreCohn,Jr. Joseph V. Schlosser Ronald A. Welsh
Medical College of Pennsylvania Donald Cooper Janet Parker Geraldjusth
Medical College of Virginia Walter Lawrence, Jr. E. Richard King Sal Kay
Metropolitan Hospital John F. Weiksnark William Henkin Eugene Schwartz
Michael Reese Hospital Richard H. Evans Lionel Cohn Miriam L. Christ
Montefiore Hospital Richard G. Rosen Flora Mincer Norwin Becker
Mount Sinai Medical Center
(New York) JerzonJ. Lesnick John Boland Mamoru Kaneko
St. Vincent's Hospital (New York) Thomas Nealon, Jr. George Schwarz William E. Delaney III
Temple University Willis Maier Marie LoPonte Paul Putong
University of Arkansas Kent Westbrook Eleanor Deed H. K. Leathers
University of California (San Diego) MarshallJ. Orloff Cari Von Essen Sidney Saltzstein
University of Illinois Tapas K. Des Gupta Edwin L. Liebner Jos Manaligod
University of Iowa Richar L. Lawton Howard B. Latourette Frederick W. Stamler
U.S. Naval Hospital (San Diego) T. James Guzik Quintus Crews Francs Wachter
University of Pennsylvania Francis E. Rosato Lawrence Davis HoratioT. Enterline
University of Pittsburgh Bernard Fisher John Parsons Robert Totten
University of Rochester W. Bradford Patterson Eileen Patterson Robert Cooper, Jr.
University of Texas (San Antonio) Anatolio B. Cruz, Jr. Peter Zanca George Bannayan
University of Texas (Galveston) EdwardB. Rowe Marvin H.Olson Richard Marshall
University of Vermont RogerS. Foster G. Stephen Brown David Duffoll
Washington University Harvey Butcher Carlos A. Prez Walter Bauer
Wayne State University Alexander J. Walt Alan Scheer Barbara Rosenberg
FALLO DEL BYPASS ARTERIAL EXTRACRANEAL-
INTRACRANEAL PARA REDUCIR EL RIESGO
DE ATAQUE ISQUMICO
R E S U L T A D O S DE U N A P R U E B A I N T E R N A C I O N A L A L E A T O R I A 1
Grupo de Estudio sobre el Bypass EC/IC
Para determinar si la ciruga de bypass beneficiara a los enfermos con enferme-

dad aterosclertica sintomtica de la arteria cartida interna, estudiamos a 1.377
enfermos que haban padecido ataques recientes de un hemisferio, infarto retinal
o ataques isqumicos transitorios, y que tenan estenosis u oclusin de la arteria
cartida interna ipsolateral o cerebral media. De ellos, 714 se asignaron de modo
aleatorio a las mejores atenciones mdicas, y 663 al mismo rgimen, con adicin
de ciruga de bypass para unir la arteria temporal superficial con la arteria cerebral
media. Los enfermos fueron observados durante un intervalo medio de 55,8 meses.
La tasa de mortalidad 30 das despus de la ciruga y la tasa de morbilidad por
ataque mayor fueron de 0,6 y de 2,5%, respectivamente. La tasa de permeabilidad
postoperatoria del bypass fue del 96%. En los enfermos operados se produjeron
con ms frecuencia y rapidez ataques mortales y no mortales. Los anlisis de
supervivencia secundaria, comparando ambos grupos por ataques mayores y por
todas las muertes, por todos los ataques y todas las muertes, y por ataques isqu-
micos ipsolaterales, demostraron una carencia similar de beneficios derivados de
la ciruga.
Anlisis separados de enfermos con diferentes lesiones angiogrficas no lograron
identificar ningn subgrupo beneficiado por la ciruga. Dos subgrupos importan-
tes de enfermos lo pasaron sustancialmente peor en el grupo sometido a ciruga:
aquellos con estenosis grave de la arteria cerebral media (n= 109, chi cuadrado
de Mantel-Haenszel = 4,74), y aquellos con persistencia de los sntomas isqumicos
despus de que se hubiera manifestado una oclusin de la arteria cartida interna
(n = 287, chi cuadrado = 4,04).
As pues, este estudio no logr confirmar la hiptesis de que la anastomosis
extracraneal-intracraneal sea efectiva para la prevencin de la isquemia cerebral
en los enfermos que padecen enfermedad arterial aterosclertica en la arteria
cartida y la cerebral media.
La primera anastomosis arterial extracraneal- protocolo de la prueba y las caractersticas de

intracraneal (EC-IC) fue realizada en 1967 (1) admisin de los sujetos en el estudio han sido
y durante el siguiente decenio se aplic esta tc- descritos en otro lugar (2); este artculo describe
nica extensamente. Para comprobar su capaci- los resultados bsicos.
dad para reducir la tasa de ataques subsiguientes
entre los enfermos con lesiones aterosclerticas
sintomticas de la arteria cartida interna o la OBJETIVO Y ORGANIZACIN
cerebral media, en 1977 se inici una prueba
internacional aleatoria en mltiples centros. El Este estudio consisti en una prueba aleatoria
para determinar si la anastomosis de la arteria
temporal superficial a la arteria cerebral media
1200, 1985. reduca la tasa de ataque y de mortalidad rela-
[
La investigacin se realiz con una subvencin de los Ins- cionada con el infarto entre pacientes con enfer-
titutos Nacionales de Salud (E.U.A.).
2
En el Anexo aparece la lista de centros, investigadores y
medades sintomticas de la arteria cartida
miembros del Grupo de Estudio. interna y la cerebral media.
1036
Grupo de Estudio sobre el Bypass 1037
MTODOS del lado aleatorizado, y aquellos que aceptaron

la asignacin aleatoria a la terapia quirrgica
Los enfermos eran elegibles para la prueba pero posteriormente se negaron a ella, fueron
si, dentro de los tres meses anteriores a su admi- designados como "crossovers". Los ataques pro-
sin, haban padecido uno o ms ataques isqu- ducidos en tales enfermos, tanto antes como
micos transitorios, o uno o ms ataques leves en despus de su cambio se imputaron a la cuenta
la distribucin cartida. Las arterias afectadas del tipo de tratamiento original determinado
segn los sntomas del enfermo deban tener por el primer anlisis.
una o ms de las siguientes lesiones ateroscler- Los sucesos primarios del estudio fueron los
ticas: 1) estenosis u oclusin del tronco o ramas episodios posteriores a la aleatorizacin del
principales antes de la bifurcacin o trifurcacin ataque mortal o no mortal. Fueron utilizados
de la arteria cerebral media; 2) estenosis de la los mejores medios de diagnstico (incluyendo
arteria cartida interna en el cuerpo vertebral scanning CT, cuando estaba disponible) para
C-2 o por encima del mismo (es decir, en un diferenciar entre un ataque isqumico y una he-
lugar inaccesible a la endarterectoma cartida); morragia. La gravedad del ataque, en trminos
o 3) oclusin de la arteria cartida interna. Se de empeoramiento del estado funcional, fue va-
estableci un nmero de criterios de exclusin, lorada en una escala de gravedad de ataque, la
y sus detalles han sido publicados (2). La adhe- cual se describe en otro lugar (2). Esta escala
sin a estos criterios fue comprobada mediante resuma los signos, sntomas y empeoramiento
una revisin central de todos los datos de admi- funcional de los enfermos en estudio del modo
sin. La decisin de excluir a los enfermos ine- siguiente: 1, solo sntomas; 2, solo signos; 3,
legibles se tom a ciegas, tanto con respecto al tanto sntomas como signos; 4, empeoramiento
tratamiento asignado a los enfermos como a su leve (pero el enfermo permaneca independien-
estado de desenlace despus de la aleatorizacin. te) en uno o ms de cinco campos (capacidad
La aleatorizacin se realiz mediante una de deglucin, autocuidado, movilidad, comuni-
llamada telefnica al Centro de Mtodos en cacin y comprensin); 5 a 9, incapacidad im-
Canad o Japn, donde el personal, utilizan- portante (prdida de la independencia) en uno
do un esquema de aleatorizacin generado por de los cinco campos, respectivamente; 10, nivel
computadoras, registr primero al enfermo reducido de conciencia; y 11, muerte. La deter-
y despus inform al comunicante sobre el tra- minacin de la causa de muerte y de la manifes-
tamiento asignado de modo aleatorio. Los enfer- tacin y gravedad de los ataques se realiz de
mos asignados de manera aleatoria a ciruga se modo independiente por un neurlogo que no
sometieron a una anastomosis terminolateral participaba en el estudio y por un neurociruja-
microquirrgica de la arteria temporal superfi- no, que lo hizo a ciegas con respecto al tipo de
cial u occipital a una rama cortical de la arteria tratamiento de los enfermos.
cerebral media. El cido acetil saliclico (325 mg Los objetivos de tamao de la muestra y dura-
cuatro veces al da) fue prescrito a todos los cin de seguimiento fueron seleccionados para
enfermos a lo largo de la prueba, a menos que permitir que la prueba demostrara una reduc-
estuviera contraindicado o no fuera tolerado. cin quirrgica neta del 33% en el riesgo sobre
Se dio importancia a su uso continuo y al control cinco aos de ataque mortal y no mortal, con
de la hipertensin, y esto se comprob durante un alfa de una cola de 0,05 y un beta de 0,10
las visitas trimestrales de seguimiento. (una potencia del 90%). Se acord que este
Las pelculas radiogrficas de admisin fue- grado de reduccin de riesgo constitua un be-
ron revisadas por el neurorradilogo jefe de la neficio quirrgico clnicamente importante, el
Oficina Central, que estim y registr el grado cual, si se pudiera conseguir en la prueba, justi-
de estenosis de la lesin en estudio. Los enfermos ficara recomendar el procedimiento de bypass
quirrgicos se sometieron a una angiografa EC-IC.
postoperatoria, y con base en esas radiografas El anlisis primario, que comparaba los gru-
en la Oficina Central se determin, con una pun- pos quirrgicos y mdicos con respecto a la
tuacin de 0 a 12, la suficiencia de la anastomosis. produccin de todos los ataques mortales y no
Los sujetos que aceptaron inicialmente su mortales, as como los anlisis secundarios, uti-
asignacin aleatoria a la terapia mdica, pero lizando otras combinaciones de puntos finales,
posteriormente se sometieron al bypass EC-IC fueron realizados mediante anlisis de supervi-
vencia utilizando la estadstica de chi cuadrado Cuadro 1. Caractersticas de admisin de los 1.377
de Mantel-Haenszel. Los resultados de los an- participantes en el estudio.
lisis interinos, realizados a intervalos de seis
Grupo de tratamiento
meses, tal como se describi previamente (2) se
mantuvieron confidenciales por el investigador Caractersticas Mdico Quirrgico
epidemilogo jefe y el bioestadstico jefe en el
Centro de Mtodos, y no fueron divulgados a No. de pacientes 714 663
los investigadores participantes. Edad (edad media) 56 56
Sexo(%)
Hombres 82 81
RESULTADOS Mujeres 18 19
Diagnstico de aleatori-
Admisin de pacientes zacin (%)
Ataque isqumico
transitorio 34 33
Entre agosto de 1977 y septiembre de 1982, Infarto menor 66 67
se inscribi a un total de 1.495 enfermos; 118 Otros problemas mdicos (%)
(7,9%) de estos se excluyeron posteriormente Hypertensin 48 52
Diabetes 18 17
porque no satisfacan los criterios de admisin Angina pectoris 8 10
(2). Se pidi que los centros que participaban Infarto del miocardio
en la prueba proporcionaran listas de los enfer- previo 9 11
mos elegibles que no fueron inscritos en la prue- Claudicacin intermitente 11 13
ba, as como de los enfermos que se sometieron Medicamentos a la
admisin (%)
a ciruga de bypass fuera del protocolo de la Anticoagulantes 57 54
prueba. Estas listas incluyeron a 115 enfermos plaquetarios
elegibles que se negaron a participar en la Agentes antihipertensivos 31 33
prueba y a 52 enfermos cuyos mdicos insistie- Presin arterial a la
admisin (media, en mm
ron en que se sometieran a la ciruga de bypass;
Hg)
en el caso de otros 11 enfermos, no se indic Sistlica 144 145
ningn motivo. La edad media de los enfermos Diastlica 85 85
que eran elegibles pero no participaron era de Lesin angiogrfica ms
58 aos, similar a la de los sujetos de la prueba. distal (%)a
Arteria cerebral media
De los 1.377 enfermos elegibles, 714 (52%) se Estenosis 13,0 14,4
asignaron de forma aleatoria a la terapia mdica Oclusin 11,1 12,1
y 663 (48%) a la terapia quirrgica. Los grupos Arteria cartida interna
de tratamiento formados mediante la aleatoriza- Estenosis (superior a C-2) 16,7 15,4
cin estaban equilibrados con respecto a las ca- Oclusin, sin sntomas b 38,7 37,0
Oclusin, con sntomas
ractersticas pronosticas importantes y a las recidivantes 20,6 21,1
lesiones vasculares fundamentales (Cuadro 1).
Aunque el examen neurolgico en el momento ;
'Se refiere a la lesin angiogrfica ms distal por la cual el
de la admisin revel que el 74% tenan algunas enfermo fue aleatorizado, ignorando la parte prxima de
lesiones en tndem.
anormalidades, el 93% no tenan incapacidades h
No se experimentaron sntomas entre el momento de la
o estas eran mnimas. manifestacin angiogrfica de la oclusin y el de la aleatoriza-
cin.
Entre diciembre de 1984 y mayo de 1985 se
obtuvo una evaluacin final de todos los sujetos.
El juicio de todos los puntos finales se complet
el 6 de junio de 1985. duales de un total potencial de 24.160. El estado
completo del seguimiento fue similar en los cen-
Caractersticas del seguimiento tros pequeos (<25 enfermos) y en los mayores:
86 y 92%, respectivamente. En 19 centros se
Durante el seguimiento ningn sujeto se per- aleatorizaron menos de 10 pacientes de cada
di ni se retir; la duracin media del segui- uno. Su contribucin en conjunto fue de solo
miento entre los supervivientes fue de 55,8 101 enfermos (7% del total).
meses (margen de 28 a 90). Se complet un total Nueve pacientes mdicos cambiaron de grupo
de 21.428 evaluaciones de seguimiento indivi- y se sometieron a un bypass EC-IC en el mismo
hemisferio en el cual se encontraba la lesin que gico, pero antes de que se le operara. Durante
motiv su aleatorizacin. Otros seis (0,8%) se la ciruga y los 30 das subsiguientes se produje-
sometieron al bypass EC-IC en el lado opuesto. ron 20 ataques mayores, 16 no mortales (2,5%)
De los 663 sujetos asignados aleatoriamente al y cuatro mortales (0,6%).
grupo quirrgico, 652 (98%) se sometieron a la Como el retraso medio desde la aleatorizacin
ciruga, que se realiz por trmino medio nueve hasta la ciruga fue de nueve das y todos los
das despus de la aleatorizacin. sucesos ocurridos durante el perodo postopera-
Se obtuvieron angiogramas repetidos en el torio adicional de 30 das se contaron contra la
92% de los sujetos a un intervalo medio de 32 ciruga, en el grupo mdico se hizo una compa-
das despus de la ciruga, y, en la revisin final, racin de los episodios isqumicos que se presen-
el 96% de estos estudios revelaron anastomosis taron durante los primeros 39 das despus de
permeables. Las tasas de permeabilidad del in- la aleatorizacin. En la cohorte mdica de 714
jerto fueron del 95% en los centros ms pe- sujetos, 24 enfermos (3,4%) sufrieron algn tipo
queos y del 96% en los mayores, y fueron altas de episodio cerebral o isqumico retinal, nueve
en las tres regiones: del 94% en Amrica del (1,3%) experimentaron ataques mayores y 1 mu-
Norte, del 97% en Europa y del 98% en Asia. ri de un infarto del miocardio. Al comparar la
Un 14% de las lesiones estenticas originales tasa de ataques perioperatorios mayores en el
de la arteria cerebral media haban evolucio- grupo quirrgico (4,5%) con la tasa de ataques
nado hasta una oclusin, segn se observ en espontneos en el grupo mdico (1,3%) se des-
los angiogramas postoperatorios. Tres sujetos cubri un exceso del 3,2% de ataques mortales
(0,5% de aquellos para los que haba estudios o no mortales en el grupo quirrgico.
postoperatorios) sufrieron ataques al cabo de
un da despus de la angiograf a postoperatoria,
los cuales se consideraron como complicaciones
del procedimiento radiolgico; dos de estos tres Episodios
se recuperaron sin ningn dficit permanente El objetivo bsico del estudio era conocer si:
grave. La eliminacin de estos tres sujetos del "la anastomosis de la arteria temporal superficial
anlisis no hizo cambiar los resultados. a la arteria cerebral media, a pesar de los ataques
Se aplicaron igualmente a ambos grupos reg- y muertes postoperatorios, reduce la tasa de epi-
menes mdicos con probabilidades de afectar al sodios subsiguientes de ataques y de muertes
riesgo de ataque: la aspirina se utiliz entre los relacionados con los ataques en los enfermos en
sujetos mdicos durante una media de 75% del estudio". La respuesta es no. En los sujetos asig-
perodo de seguimiento (comparado con el 74% nados de modo aleatorio a la ciruga (Figura 1),
entre los sujetos quirrgicos); la hipertensin se produjeron con ms frecuencia, as como ms
recibi un control igualmente efectivo en ambos prematuramente, ataques mortales y no morta-
grupos. les. Estuvimos en condiciones de comprobar y
rechazar, con una potencia estadstica superior
al 99%, nuestra hiptesis original de un benefi-
Morbilidad y mortalidad perioperatoria cio quirrgico que consista en una reduccin en
El perodo perioperatorio se defini como el una tercera parte de los ataques mortales y no
transcurrido desde la aleatorizacin hasta 30 mortales. De hecho, el anlisis de chi cuadrado
das despus de que se completara la ciruga. de Mantel-Haenszel gener una estimacin de
Durante este perodo, 81 sujetos (12,2%) expe- punto del efecto medio de la ciruga a lo largo
rimentaron episodios cerebrales e isqumicos de la prueba completa de un aumento del 14%
retinales que variaron desde sntomas sin impor- en el riesgo relativo de ataque mortal y no mor-
tancia hasta ataques mortales. Un total de 30 tal. La Figura 1 muestra que este riesgo era muy
sujetos (4,5%) sufrieron un ataque mayor (gra- superior al 14% a principios de la prueba y muy
dos 5 a 11 en la escala de gravedad de ataque); inferior hacia el final de la misma. Los lmites
7 de estos 30 ataques mayores fueron mortales, de confianza al 90% para este efecto medio de
lo cual explica la mortalidad perioperatoria del ciruga se extienden desde un aumento relativo
1,1%. De los 30 ataques mayores, 10 (tres de los del 34% en el riesgo de ataque hasta una reduc-
cuales fueron mortales) se produjeron despus cin relativa del 3%; por lo tanto, podemos re-
de la asignacin del sujeto al tratamiento quirr- chazar (P = 0,05) un beneficio quirrgico del 3%
Figura 1. Resultados del anlisis primario (todos los ataques, tanto mortales como no
mortales), mostrando los fallos del bypass entre la arteria temporal superficial y la
arteria cerebral media para reducir el ataque en la cohorte quirrgica (663 enfermos)
comparados con la cohorte mdica (714 enfermos) despus de un seguimiento medio de
55,8 meses. El anlisis utiliza las curvas de fallos acumulativos de Kaplan-Meier.
<r0,4
UJ
UJ MDICOS (N = 714)
1
z ~fmm
0,3 #.-*" -jr>\
< .""""*"**
*
co - * ' * _ ' ^ ^
O +-" ^ ~ * ^
> .*-'"* ~^~^

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3
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<0,1 i
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_J
<
LL
i i i i i i i i 1 1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
MES DEL ESTUDIO
o ms en el riesgo relativo de ataques mortales de la prueba. Los resultados observados entre

y no mortales. estos 67 enfermos quirrgicos y los 51 mdicos
Adems, examinamos la influencia de ciertos incluyeron seis ataques mortales (tres quirrgi-
factores de punto de referencia potencialmente cos, seis mdicos), 11 ataques no mortales (cinco
de confusin, identificados antes de este anlisis, quirrgicos, seis mdicos), y 16 otras causas de
mediante el modelo de riesgos proporcionales muerte (siete quirrgicos, nueve mdicos). Al
de Cox, y encontramos que ninguno de ellos da aadirse a los resultados observados entre los
la razn de este resultado negativo. Estos facto- casos elegidos estos resultados no cambiaron las
res incluyen la regin geogrfica o tamao del conclusiones de la prueba.
centro participante; la localizacin, tipo (esteno- No haba ninguna evidencia de que la ciruga
sis u oclusin), o extensin de la lesin arte rio- redujera el nmero de ataques. El 18% de los
grfica presente al momento de la admisin; si sujetos mdicos y el 20% de los quirrgicos su-
el episodio calificativo se produjo en el hemisfe- frieron un solo ataque. Se produjeron dos o ms
rio derecho o izquierdo; los datos de admisin ataques en el 10% de los sujetos mdicos y en
o el tiempo desde los primeros sntomas califica- el 11% de los quirrgicos.
tivos; la presencia de ataque anterior o de inca- Tambin fue especificada una serie de anlisis
pacidad funcional al momento de la admisin; "secundarios" antes del anlisis de datos, y los
el hbito de fumar o la presencia de condiciones resultados de estos se muestran en los cuatro
copatolgicas al momento de la admisin (diabe- grficos de la Figura 2. En el grfico 2A, el
tes, infarto del miocardio anterior, angina pec- anlisis se restringi a los ataques de suficien-
toris, claudicacin intermitente o hipertensin); te gravedad para causar la muerte o una inca-
y edad, sexo y estado ocupacional a la admisin. pacidad mayor (grados 5 a 11 de la escala de
Tambin hemos examinado el impacto poten- gravedad del ataque). Los sujetos quirrgicos
cial de los 118 enfermos inelegibles que se elimi- tuvieron una tasa postoperatoria de 30 das de
naron de la prueba. Todos salvo seis (tres del ataques mayores no mortales del 2,5%; la tasa
grupo de terapia quirrgica, tres del grupo de de mortalidad durante este perodo fue del
terapia mdica) fueron seguidos hasta el final 0,6%. De nuevo, no se observ ningn beneficio
Figura 2. Resultados de los anlisis secundarios, mostrando los fallos del bypass en el total de la cohorte
quirrgica, al compararlos con el total de la cohorte mdica, para reducir la aparicin de ataques mayores y
muertes por los mismos (A), todos los ataques y todas las muertes (B), todos los ataques isqumicos ipsolaterales en
el hemisferio de los sntomas para el cual se efectu la aleatorizacin (C), y ataques isqumicos ipsolaterales mayo-
res en el hemisferio de tales sntomas (D).
A B
0) 0,4 0,4 MDICOS (N = 714)
-s.
MDICOS (N = 714) O
o
> cc QUIRRGICOS (N = 663) > QUIRRGICOS (N = 663) y^Jf*'
F F oc I ^ ^ ^
0,3 0,3
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0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 < 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
LL
MES DE ESTUDIO MES DE ESTUDIO
D
0,4
O O MDICOS (N = 714)
C
LATIV
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EIER
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MDICOS (N = 714) < UJ 0,3
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< -1 0,1
KAP
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LLOS
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< o 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 <
LL 0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
MES DE ESTUDIO MES DE ESTUDIO
quirrgico, y estos resultados negativos no pu- ms, los ataques y las muertes debidas a estos
dieron explicarse por los factores de punto de ltimos se produjeron antes en el grupo quirr-
referencia descritos previamente. gico, no se observ ningn beneficio, y estos
El grfico 2B muestra los resultados de un resultados negativos no pudieron explicarse por
anlisis de "gestin" o de "intencin para tratar" los factores de punto de referencia anterior-
(3) que incluye todos los ataques y todas las mente descritos. En el grfico 2D, el anlisis se
muertes (por todas las causas) que se produjeron limita a los ataques ipsolaterales mayores (gra-
despus de la aleatorizacin. De nuevo, no se dos 5 a 11). La tasa de ataques y muertes debidas
observ ningn beneficio quirrgico, y se en- a estos ltimos, de acuerdo con el anlisis de
contr que se produjeron ataques y muertes ms supervivencia, fue la misma en ambos grupos,
prematuramente en el grupo quirrgico. Estos y una vez ms los resultados no pudieron expli-
resultados negativos no pudieron explicarse por carse por los factores de punto de referencia
los factores de punto de referencia anterior- anteriormente descritos.
mente descritos. En el grfico 2C el anlisis se En los Cuadros 2 y 3 se muestra el estado
limita a la localizacin y el tipo de los ataques funcional de todos los sujetos del estudio, tanto
con la mayor probabilidad, por causas biolgi- en el momento de su ltima evaluacin como a
cas, de beneficiar del procedimiento de bypass: lo largo de la prueba. Proporciones idnticas de
los ataques isqumicos ipsolaterales con cual- sujetos mdicos y quirrgicos alcanzaron cada
quier grado de gravedad, considerados como nivel de funcin al final de la prueba, y no se
debidos al infarto cerebral o retinal. Una vez descubri ninguna diferencia en el porcentaje
Cuadro 2. Estado funcional final de todos mdico y el grupo quirrgico, respectivamente),

los sujetos del estudio. result que iguales proporciones de ambos gru-
Grup o de tratamiento
pos de sujetos haban experimentado mejoras,
permanecido en el mismo nivel de funcin, ex-
3
Incapacidad Mdiico Quirrgico perimentado deterioros, o muerto (Cuadro 4).
El Cuadro 5 resume los anlisis de ataques
No. de enfermos 714 663 mortales y no mortales entre los subgrupos de
Porcentaje sujetos de inters clnico especial, considerando:
Ninguna 56 57 1) la localizacin y gravedad de las lesiones arte-
Menor 19 19 riogrficas; 2) oclusin de la arteria cartida in-
Mayor 5 7 terna con y sin sntomas continuos despus de
Muerte 20 17
su manifestacin y antes de la aleatorizacin; 3)
Cerebrovascular 4,8 4,7
Infarto del miocardio 4,5 3,8 sujetos con un inicio reciente de frecuentes ata-
M u e r t e sbita 2,7 1,5 ques isqumicos transitorios, y 4) el tamao y
Otra enfermedad localizacin de los centros participantes. En nin-
cardiovascular 2,1 3,2 gn caso se encontr un beneficio quirrgico
Otras 5,6 3,8
estadsticamente significativo; de hecho, la ma-
a
Las incapacidades abarcan dificultad para funcionar (me-
yora de estos anlisis revelaron un nmero ms
nor), o incapacidad para funcionar sin asistencia (mayor) en alto de ataques en los grupos quirrgicos que
cualquier campo, incluyendo comunicacin, comprensin, el que se poda haber esperado si la ciruga no
deglucin, autocuidado y movilidad.
tuviera ningn efecto, lo cual indica que les iba
peor a estos subgrupos de enfermos quirrgicos
que a los sujetos mdicos correspondientes. Esto
Cuadro 3. Porcentaje del intervalo total
de seguimiento consumido en cada nivel se observ particularmente en los subgrupos de
de estado funcional. enfermos con estenosis grave de la arteria cere-
bral media (chi cuadrado = 4,74), y en los sujetos
Grupo de tratamiento que se saba que padecan oclusin de la arteria
Incapacidad 3
Mdico Quirrgico cartida interna, pero con sntomas que conti-
nuaban despus de su manifestacin (chi cua-
No. de enfermos 714 663 drado =4,04). Estos anlisis de subgrupos se
repitieron para las otras combinaciones de
Porcentaje
puntos finales presentadas en la Figura 2, y de
Ninguna 61 61
Menor 23 23
Mayor 5 6
Muerte 11 10
Cuadro 4. Estado funcional final de 78 sujetos
a
Las incapacidades abarcan dificultad para funcionar (me- despus del primer ataque isqumico
nor), o incapacidad para funcionar sin asistencia (mayor) en ipsolateral mayor.a
cualquier campo, incluyendo comunicacin, comprensin,
deglucin, autocuidado y movilidad.
Grupo de tratamiento
hasta la evaluacin final Mdico Quirrgico
del tiempo de seguimiento pasado en cada nivel

No. de enfermos 42 37
de estado funcional por ambos grupos de trata-
miento. Mejora 14 14
El resultado fue negativo cuando se extendi Sin evolucin 6 6
Empeoramiento 5 5
el anlisis para determinar si la ciruga mejoraba Muerte 17 12
el pronstico y la recuperacin en los enfermos
Intervalo medio desde
que sufrieron un ataque ipsolateral grave con el a t a q u e hasta la
posterioridad a la realizacin del bypass. Al com- evaluacin final d e los
parar el estado funcional de los sujetos inmedia- s u p e r v i v i e n t e s (aos) 3,5 3,8
tamente despus de su primer ataque grave con a
Entre los enfermos en los cuales se pudo determinar el
su estado funcional uno o ms aos ms tarde estado durante al menos un ao despus del primer ataque
(intervalo medio de 3,5 y 3,8 aos para el grupo importante.
Cuadro 5. Ataques mortales y no mortales entre los subgrupos clnicamente interesantes.11

Grupo mdico Grupo quirrgico
Chi cuadrado
Obser- Espe- Obser- Espe- de Mantel-
Enfermos b No. vados rados No. vados rados Haenszel
Nmero de enfermos
Todos los enfermos 714 205 218,3 663 205 191,7 1,72
Excluyendo aquellos con
oclusin ACI, sin sntomas c 438 133 148,0 418 148 133,0 3,23
Incluyendo solo aquellos con:
Oclusin ACI, sin sntomas c 276 72 69,9 245 57 59,1 0,13
Oclusin ACI, con sntomas d 147 51 61,7 140 64 53,3 4,04
Incluyendo solo casos graves: 6
De estenosis ACI 72 26 27,1 77 29 27,9 0,10
De estenosis ACM 59 14 20,5 50 22 15,5 4,74
Incluyendo solo:
Oclusin cartida bilateral 43 17 17,4 31 14 13,6 0,02
Oclusin ACM 79 18 16,9 80 16 17,1 0,15
Primer AIT dentro de los
primeros 3 meses de la
admisin, y un total de
AIT>3 87 27 31,5 109 41 36,5 1,32
Tamao del centro
Pequeo (<25 enfermos) 350 98 112,1 337 113 98,9 3,81
Grande (2=25 enfermos) 364 107 105,9 326 92 93,1 0,02
Regin geogrfica
Amrica del Norte 352 115 126,8 327 120 108,2 2,37
Europa 247 60 64,9 230 63 58,1 0,77
Asia 115 30 26,8 106 22 25,2 0,78
a
Los valores que aparecen bajo el ttulo de "Observados" indican el nmero de pacientes observados en cada grupo
de tratamiento que haban padecido un ataque. Los que aparecen bajo el ttulo de "Esperados" indican el nmero de
pacientes en cada grupo de tratamiento que se podra esperar que padecieran un ataque si la ciruga no tuviera ningn
efecto, teniendo en cuenta las diferencias en el tamao de la muestra y la duracin del seguimiento.
b
ACI indica la arteria cartida interna; ACM la arteria cerebral media, y AIT ataque isqumico transitorio.
c
No se experimentaron sntomas entre el momento de la manifestacin angiogrfica de la oclusin y el de la
aleatorizacin.
d
Se experimentaron sntomas entre el momento de la manifestacin angiogrfica de la oclusin y el de la aleatori-
zacin.
e
Estenosis grave es la estenosis del 70% o ms del dimetro luminal.
nuevo no hubo ninguna evidencia de un bene- de valoracin angiogrfica del bypasss refleja-
ficio quirrgico. ron un pobre aspecto angiogrfco del injerto
Todos los anlisis anteriores se repitieron, sin por bypass, y en los 225 sujetos quirrgicos cuyas
hacer caso a los episodios producidos entre la altas puntuaciones (de 9 a 12 puntos) reflejaron
aleatorizacin y la ciruga, y excluyendo a los el mejor aspecto angiogrfco del injerto. No
11 enfermos que, aunque fueron asignados alea- haba evidencia de un mejor desenlace en aque-
toriamente al grupo quirrgico, no se some- llos con un bypass impecable, segn se deter-
tieron a la operacin. Este "escenario de casos min mediante la angiografa postoperatoria,
ptimos", que se puede criticar por razones me- que en aquellos con una anastomosis pequea
todolgicas por haber sesgado los resultados en o no permeable.
favor de la ciruga, no logr producir ninguna Se hizo una comparacin de la frecuencia de
evidencia de beneficio quirrgico. aparicin de ataques despus de la ciruga de
Un anlisis compar todos los desenlaces de bypass de acuerdo con los nmeros de enfermos
ataques y muertes debidas a estos ltimos en los sometidos en los diferentes centros (Figura 3).
200 sujetos quirrgicos cuyas bajas puntuacio- No se logr identificar ninguna tendencia que
nes (de 0 a 4 de 12 puntos posibles) en la escala indicara que los enfermos tuvieran mejores con-
Figura 3. Anlisis del efecto de la ciruga de acuerdo con el tamao del centro,
para todos los ataques mortales y no mortales, mostrando que la diferencia media
entre el nmero observado y esperado era similar en los pequeos y grandes cen-
tros. Cada centro participante est representado por un punto en el dispersograma.
co 10
O
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ce
UJ
,

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La Dra.

Carol Buck es profesora de epidemiologia de la Universidad de Ontario

El Dr. Alvaro Llopis es profesor de epidemiologia y bioestadistica del Departamento

El Dr. Enrique Nhjera es profesor y director del Departamento de Medicina

Publicacin Cientfica No. 505

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Organizacin Panamericana de la Salud, 1988

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin pre-

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Estadsticas de morbilidadEdgar Sydenstricker 172

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Un estudio epidemiolgico del tifus endmico (La enfermedad de Brill) en el sureste de

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Evaluacin de los estudios de campo de 1954 de la vacuna contra la poliomielitisT. Francis,

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En un seminario celebrado en Buenos Aires, Argentina, en noviembre

su equidad, eficiencia y eficacia. Pero es mucho lo que queda por hacer:

realizacin de investigaciones y en la evolucin general de la epidemiologa",

Carlyle Guerra de Macedo

El desafo de la epidemiologa representa la culminacin de un esfuerzo

*En el Anexo se presenta la lista de estos colaboradores.

Se espera que este libro, adems de ofrecer valiosa informacin, estimule

NAJERA: Tal vez pudiramos comenzar explorando porqu, cmo, cundo y

arroceras. Revelan, por ejemplo, que cuando el arroz se cultivaba

TERRIS: Algn tiempo despus de Casal, durante el siglo XIX, el debate

resultaron haber estado equivocados en su oposicin a la teora del

podan trabajar en favor del pueblo. Como ven, en cierto sentido

se aboliera la Antigua Ley de los Pobres. La situacin era comple-

NAJERA: Era un hombre de su poca. Saba exactamente lo que quera y

de vida y de trabajo, de hacinamiento y de falta de saneamiento en

No es que hayamos tenido xitos reales, sino ms bien tenemos la

NAJERA: Excepcin hecha del trabajo de Panum, Budd y Snow, no tene-

po, y toda la discusin acerca de si el clera era realmente una en-

NAJERA: No, el cambio a que me refiero es un cambio en la atencin, no un

TERRIS: De todos modos deseara recalcar que no hubo cambio de preocu-

Nadie estaba trabajando en las enfermedades no infecciosas y des-

Farr era mucho ms lgico, mucho ms epidemilogo. Snow, por

BUCK: Creo que Njera estaba pensando en otro trabajo de Farr, en el

bruna y millones de personas pobres murieron de hambre. Esto

BUCK: Jenner evit el problema de la asignacin al azar.

publicado en Inglaterra dos o tres libros sobre este tema, en los

TERRIS: Entonces haba razn para la oposicin.

LLOPIS: Sus investigaciones acerca de la fiebre puerperal hechas en una cl-

PREFACIO 1747 respectivamente, en el Salisbury, barco de

tiempo bochornoso y brumoso, especialmente nados por el escorbuto entre la tripulacin de

HISTORIA DE ESTA ENFERMEDAD ...Hay otra metstasis, o trnsito de esta enfer-

sa, como se ha mencionado anteriormente), eran Experimento III

cios ms importantes de impregnacin que la No puedo pretender que el presente descu-

Peter Ludwig Panum

Cuadro 1. Mortalidad, especfica por edad, durante la epidemia de sarampin en 1846

Menos de 1 ao 18-1/11 50 10-9/11 30 Aprox. 2-9/11

Cuadro 2. Comparacin entre la mortalidad en las Islas Feroe y Dinamarca.

Mortalidad en las Mortalidad en las

Menos de 1 ao 233 199)

llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 das ms As pues, se ha probado que es constante para

esposa de su to (hermana de su padre) haba ha producido opiniones muy contradictorias

comunes, en donde varias familias se hacinaban permaneciendo dentro de la mina un promedio