Textos para Discusso n 62-2017

Evidncias de prticas fraudulentas em sistemas de

sade internacionais e no Brasil.

Autora: Natalia Cairo Lara

Coordenao Acadmica: Antonio Campino
Superintendente Executivo: Luiz Augusto Carneiro
Evidncias de prticas
fraudulentas em sistemas de
sade internacionais e no Brasil.
SUMRIO EXECUTIVO

O presente estudo tem por objetivo abordar a fraude nos sistemas de sade de diferentes
pases, assim como relatar experincias de combate a essa prtica tanto nos sistemas de sa-
de pblicos, quanto nos privados;
Em 2011, uma mdia de 6,99% da despesa anual global1 com sade foi desperdiada por
fraudes, segundo um estudo realizado pela BDO em 2014. Em contrapartida, um outro estudo
realizado pela OMS estimava que a despesa global com cuidados em sade era cerca de US$
4,7 trilhes por ano, para o mesmo perodo, isso se traduz em cerca de US $ 260 bilhes em
perda global devido a fraudes e erros;
Nos Estados Unidos, entre o perodo de 2009 a 2012, apenas a indstria farmacutica foi
responsvel por U$ 10,1 bilhes de dlares em multas por fraudes. As fraudes mais comuns
so: promoo off-label, propina, propaganda com inteno de enganar;
Os maiores gastos com fraudes tambm recaem sobre as operadoras de planos de sa-
de e de seus beneficirios que financiam o tratamento. Quando o modelo de pagamento dos
prestadores de servios fee-for-service, o paciente tende a ficar mais sujeito tratamentos e
exames, pois os prestadores so remunerados de acordo com os procedimentos realizados, o
que implica um incentivo a oferecerem mais servios e servios caros (SAVEDOFF, 2007);
No Brasil, a Controladoria Geral da Unio (CGU) fez um levantamento, entre 2002 e 2015,
e detectou irregularidades de desvio de dinheiro da sade pblica em aproximadamente R$
5,04 bilhes, o que equivale a 27,3% do total de irregularidades em todas as reas do governo.
As principal fraude est relacionada ao servio farmacutico;
No setor privado brasileiro, um estudo da Funenseg (2006), reporta que, no mercado de
seguro sade, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos pelo segurados so indevidos, de 12% a
18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames labora-
toriais no so necessrios;
Se considerarmos os gastos em sade do perodo de 2015 divulgados pela ANS e criarmos
dois cenrios de acordo com o estudo realizado pela Funenseg considerando 18% dos gastos
totais das contas hospitalares so fraudes e 40% dos pedidos de exames laboratorias no so
necessrios, teremos um gasto na sade de aproximandamente 12 bilhes de reais em contas
hospitalares e 10 bilhes de reais em pedidos de exames laboratoriais no necessrios;
Estudos internacionais apontam trs prticas mais utilizadas no combate a fraude na sa-
de, que so: (i) criao de leis anticorrupo na sade (que implicam em multas e sentena
penal para os envolvidos); (ii) transparncia dos setores da sade por meio da insero de
tecnologias (por exemplo: pronturio eletrnico e insero de softwares na rea financeira de
operadoras, hospitais, distribuidores, etc) e; (iii) implementao de novos modelos de paga-
mento prospectivos (por exemplo: baseado no Diagnosis Related Group DRG).

1 Pases da OCDE

2
 Textos para Discusso n 62- 2017

1. introduo formas mais comuns de abuso so: a) propinas e

corrupo nos contratos; b) roubo; c) negociao
de leitos hospitalares; d) reduo da qualidade
Abusos no sistema de sade visando
do servio assistencial e; e) negligncia no
vantagens indevidas para pessoas e empresas
atendimento ao paciente. Por outro lado, no
no so exclusivos de um determinado pas
sistema de sade privado, as formas mais
ou sistema de sade. No Global Corruption
comuns de abuso so: a) tratamento excessivo
Barometer 2013, a maior pesquisa de
ou baixa qualidade no atendimento, assim
opinio realizada no mundo sobre corrupo,
como, a venda de medicamentos (por exemplo
foi demonstrado que 5% dos pases que
no caso de venda off label) e de dispositivos
participaram da pesquisa1 percebiam servios
mdicos (por meio de sonegao de impostos
mdicos e de sade como sendo os mais
ou dispositivo no autorizado pelo Ministrio
afetados pela corrupo, dentre setores como
da Sade) e; b) sonegao de impostos, o que
educao, mdia, polcia e partidos polticos.
configura fraude do balano contbil (Savedoff,
Nessa mesma pesquisa, no Brasil, 55% dos
2007).
entrevistados percebiam que o sistema de
sade era corrupto ou extremamente corrupto. No diagrama da prxima pgina
apresentada a estrutura do sistema de sade
Em 2011, em mdia, 6,99% da despesa anual
global e como a fraude opera no setor (Savedoff,
global2 de sade foi desperdiada por fraude e
2007). possvel observar que todo o processo
erros3 (Center for Counter Fraud Studies, 2014).
da cadeia de sade passvel de corrupo e
Em contrapartida, a OMS estima que a despesa
fraude (Figura 1 - Pgina 4).
global4 com cuidados de sade de cerca de
US $ 4,7 trilhes, o que se traduz em cerca de A seguir so apresentadas algumas formas
US $ 260 bilhes em perda global anual devido de corrupo e alguns incentivos essa prtica
a fraudes e erros (United Nations Development de acordo com diferentes atores da cadeia de
Programme, 2011). sade:
De uma forma geral, a corrupo reduz os - Governo:
recursos disponveis para a sade, a qualidade,
No que se refere sade, o papel do
a equidade e o volume de servios prestados,
governo regulamentar o setor sade pblico
alm de aumentar o custo dos servios
e privado com o intuito de gerar bem-estar
prestados. Apesar de todos esses efeitos
social a populao. No entanto, uma regulao
negativos, na rea da sade, a corrupo e a
excessiva tem como consequncia a criao de
fraude so difceis de serem detectadas, pois
oportunidade para a corrupo com o aumento
o setor contempla diversas esferas, como a
das atividades de lobby e de rent-seeking5. A
sade pblica, os planos de sade, os hospitais,
excessiva regulao tambm implica em um
os mdicos, os pacientes e os fornecedores.
sistema burocrtico que gera dependncia do
Ainda, as formas de abuso podem variar
sistema judicial, impondo custos econmicos
dependendo de como os fundos financeiros
significativos ao sistema pblico, assim como
so mobilizados, gerenciados e pagos. Por esta
ao privado (IONESCU et al, 2013; RIBEIRO, 2006).
razo, til classificar os sistemas de sade
em duas grandes categorias, com base em Nas esferas federal, estadual e municipal
podem ocorrer processos de fraudes no
sua estrutura institucional: sistema pblico de
sade e sistema privado de sade (Savedoff, momento de gerenciamento das unidades
2007). de servios hospitalares e postos de sade.
Segundo o relatrio Transparency Internacional
Em caso de servio pblico de sade, as
(2016), as principais irregularidades so: fraudes
1 Foram pesquisados 107 pases, sendo que no mundo existem 193 pases, ou
seja, a pesquisa contemplou 55% dos pases no mundo. 5 Rent-seeking se origina a partir de uma alta burocratizao do sistema
2 Pases da OCDE pblico, pois, como o processo para a autorizao de qualquer atividade
pblica necessita de vrios estgios, surge a necessidade de realizar o processo
3 https://fullfact.org/wp-content/uploads/2014/03/The-Financial-Cost-of- burocrtico mais rpido, o que implica em suborno, corrupo, contrabando
Healthcare-Fraud-Report-2014-11.3.14a.pdf e mercado negro como alternativa do sistema. A prtica dessas aes
4 Com base nos dados financeiros dos pases que compe o banco de dados da corresponde uma criao de renda fora do sistema tanto para o setor pblico
Organizao Mundial da Sade. http://www.who.int/en/ quanto para o privado (KRUEGER, 1974).

3
 Figura 1: reas centrais do sistema de sade e os riscos de fraude

Corrupo poltica Gov. Regulador Corrupo poltica

Aprovao e definio Aprovao e definio
de normas de normas

Suborno para ignorar regras

Extorso na inspeo
Outros fornecedores Influncia sobre Pagadores (setor Fornecedores
Influncia sobre
(ex.: construo, pblico, planos de (medicamentos e
tomadores de tomadores de
ambulncias) sade, paciente) produtos para a sade)
deciso deciso
Faturas
Negar superestimadas e
incentivos superfaturadas
para conter Absentesmo
custos Pacientes fantasmas
Influncia sobre a deciso
Aquisio - Influncia sobre a Provedores (Servios e pagamento de comisso
deciso e pagamento de de sade pblicos e Prticas de prescrio
privados, mdicos)
comisso (medicamentos e produtos
Pagamentos informais para a sade)
Fraude no uso de Tratamentos e
plano de sade prescries
desnecessrios

Pacientes

Fonte: Elaborao do IESS a partir de Savedoff (2007).

4
 Textos para Discusso n 62 - 2017

em contratos; peculato de recursos por meio de sua doena. Os maiores gastos com fraudes
fraude (documentos fiscais falsos; mercadorias tambm recaem sobre as operadoras de
compradas que no chegaram unidade de planos de sade e de seus beneficirios que
sade, compras a preos acima do mercado, financiam o tratamento. Quando o modelo
etc.) e; desvio de fundos destinados a pagar de pagamento dos prestadores de servios
fornecedores e mdicos (fraudes e prticas fee-for-service, o paciente tende a ficar
ilegais na contratao de mdicos, etc.). mais sujeito tratamentos e exames, pois os
prestadores so remunerados de acordo com
- Operadoras de planos de sade:
os procedimentos realizados, o que implica um
As operadoras podem cometer fraudes incentivo a oferecerem mais servios e servios
ou corrupo em tais situaes: a) quando caros (SAVEDOFF, 2007).
infringem as leis e normas de regulao; b)
- Pacientes:
quando fraudam balano contbil ou; c) quando
subornam agentes pblicos de fiscalizao H casos em que os pacientes tambm
(SAVEDOFF, 2007). colaboram para fraude ou corrupo. Alguns
exemplos de como os pacientes ou beneficirios
- Prestadores de sade:
podem contribuir para fraudar o sistema so:
Os prestadores de servios privados que omitir o estado de sade ao adquirir um plano
apresentam maior incidncia de fraudes, de de sade (fraude); no-beneficirios utilizarem
acordo com Savedoff (2007), so: servios o plano de sade de um beneficirio atravs
hospitalares e atendimento mdico. Em alguns de fraude na identificao; e subornar mdicos
pases, as fraudes mais comuns que envolvem para obteno de benefcios para questes de
os servios hospitalares se relacionam a venda no-sade (tais como: obteno de atestados
de medicamentos e de dispositivos mdicos. mdicos para licenas de trabalho, para evitar
A venda irregular ocorre quando o hospital o recrutamento militar ou para obter auxlio-
vende o produto um preo que gera lucros doena) (SAVEDOFF, 2007).
excessivos para a instituio (no Brasil, no
- Fornecedores / Distribuidores:
fraude o hospital obter lucro excessivos por
meio de medicamento e outros materiais, no Fornecedores de equipamentos mdicos
entanto, em outros pases crime ), ou, lucros e empresas farmacuticas tm informao
6

pessoais (quando a escolha do fornecedor privilegiada sobre os seus prprios produtos,

do medicamento implica em recebimento assim como as respostas clnicas de tais
de propina por parte de um funcionrio produtos. Essa assimetria de informao
administrativo do hospital). Isso ocorre, muitas entre fornecedores, provedores, operadoras
vezes, quando os hospitais ou o mdico obtm e pacientes faz com que sejam criadas
vantagem financeira por meio de negociao oportunidades para abusos. Como exemplo,
com a indstria farmacutica ou de dispositivos pode-se citar distribuidores de medicamentos
mdicos (SAVEDOFF, 2007). vendendo produtos vencidos expirados em
novas embalagens vlidas. Alm disso, eles
De acordo com Savedoff (2007), os mdicos
podem induzir os prestadores de servio a
tm uma forte influncia sobre as decises
utilizar os seus produtos a partir de incentivos
dos tratamentos, incluindo a prescrio
financeiros (SAVEDOFF, 2007).
de medicamentos, o tempo da internao
hospitalar, a solicitao de exames e o Apesar do que foi discutido at agora, dados
encaminhamento para consultas ou servios referentes corrupo e fraude no setor de
adicionais. Os pacientes ficam sujeitos s sade so incipientes na literatura brasileira e
prescries mdicas e ao tratamento indicado mesmo na literatura internacional. Sendo assim,
pelo mdico ou pelo hospital, ficando vulnervel de forma a agregar conhecimento e contribuir
aos gastos impostos sem possuir conhecimento para discusses sobre o assunto, o presente
se necessrio ou no para o tratamento da estudo tem por objetivo abordar a fraude e a
6 A Bolivia, por exemplo, pode considerar esse ato como sendo propina, ou
corrupo em diferentes pases, assim como
seja, uma cobrana exagerada pelo material (Tella e Savedoff, 2001)

5
 Textos para Discusso n 62 - 2017

relatar experincias e melhores prticas de 12,1 bilhes de dlares entre 2009 a 2013 (STA-
combate a essas prticas no sistema de sade MAN, 2014).
pblico e privado.
Um dos principais marcos regulatrios fe-
Os pases selecionados para o derais para o setor de planos de sade ameri-
desenvolvimento do trabalho foram: Estados cano o Affordable Care Act (ACA), aprovado
Unidos, Alemanha, Chile e Brasil. Esses pases, em 2010, que tem como objetivo diminuir as
com exceo dos Estados Unidos, apresentam barreiras de acesso da populao aos planos
tanto um sistema universal de sade, quanto de sade. Estimava-se que, at 2014, essa lei
um sistema de atendimento privado. estenderia a cobertura dos servios mdicos
para mais de 30 milhes de pessoas que no
2. evidncia internacionais de possuam seguro-sade em 2010 (ANISTIA IN-
prticas fraudulentas nos TERNACIONAL, 2013).
sistemas de sade
A criao do ACA trouxe algumas alteraes
para o FCA, sendo elas: a eliminao da exign-
2.1 Estados unidos
cia de o acusado ter conhecimento direto e es-
pecifico da fraude para acusao em tribunal
Nos Estados Unidos, dentro do Ministrio da (agora o ru precisa apenas ter um conheci-
Sade e de Servios Humanos (Department oh mento indireto, mas o acusador deve ter uma
Health and Human Services HHS), existe o r- prova substancial para dar incio ao inqurito).
go Food and Drug Administration (FDA), cuja Outra mudana foi a possibilidade de processar
atuao tem impacto sobre o setor de servio empresas por suborno, mesmo quando essas
de sade, tanto pblicos quanto privados. Uma no esto diretamente envolvidas no processo
das funes do FDA, em alguns casos, preve- de fraude (como exemplo, muitos fornecedores
nir a ocorrncia de corrupo e fraude no sis- de materiais mdicos que alegavam que no
tema. estavam cientes da fraude durante o processo
de venda dos materiais podem agora ser pro-
A fiscalizao do setor de sade nos Estados
cessados) (STAMAN, 2014).
Unidos contra fraudes e corrupo realizada
pelo Federal Bureau of Investigation (FBI) e as O Physician Payment Sunshine Act (PPSA)
principais legislaes que vigoram nos Estados foi criado em 2010 e aprovado em 2013 pelo
Unidos no combate fraude no setor de sade U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services
so: The False Claims Act (FCA), Affordable Care (CMS). Essa legislao tem o objetivo de criar
Act (ACA), e The Physician Payment Sunshine transparncia nas doaes realizadas por in-
Act (PPSA). dstria farmacuticas e fornecedores de mate-
riais de sade para os mdicos. Todo o tipo de
A lei False Claims Act (FCA) foi criada em 1893
doao e pagamentos realizada para os mdi-
e consta no cdigo civil dos Estados Unidos. A
cos (exemplo: doao de medicamentos e ma-
FCA considerada umas das principais ferra-
teriais de sade, viagens a congressos, ofertas
mentas para o combate fraude no pas, sendo
de cursos e ps-graduaes) devem ser publi-
aplicada constantemente em casos de fraude
cadas no site do governo federal para consulta
no sistema de sade americano. A lei impe
pblica, esses dados tambm so divulgados
responsabilidade civil sobre as pessoas que
pelo site: https://projects.propublica.org/doc-
conscientemente fraudam ou se envolvem em
dollars/. Em nmeros, de acordo com um estu-
vrios tipos de m conduta envolvendo dinhei-
do realizado em 2007, cerca de 94% dos mdi-
ro do governo federal ou privado (STAMAN,
cos norte-americanos possuam algum tipo de
2014).
envolvimento com a indstria de sade e, entre
A ao contra a fraude pode ser aberta pelo esses profissionais, 83% receberam algum tipo
procurador do governo federal ou por um cida- de presente e 28% receberam remunerao
do contra o Estado ou uma instituio priva- por consultoria (AGRAWAL et al, 2013).
da. O judicirio aplicou, em multas relacionadas
O PPSA faz com que as relaes entre mdi-
a fraudes oriundas do sistema de sade, US$
6
 Textos para Discusso n 62 - 2017

cos e empresas do setor sejam divulgadas ao pblico, o que leva maior conhecimento ao paciente.
Este conhecimento possibilita ao paciente ter conscincia que o mdico pode estar oferecendo
um determinado tratamento devido a relao que o mdico possui com o fornecedor, permitindo
ao paciente decidir pelo melhor profissional. (AGRAWAL et al, 2013).
Segundo Morris (2016), o FBI estimou, em 2009, um faturamento fraudulento de 3% a 10% na
despesa total de sade no sistema de sade pblico e privado, ou em valores absolutos, entre
US$ 75 bilhes a US$ 250 bilhes de dlares.
De acordo com o Center for Medicare & Medicaid Services7, cerca de 1.442 fornecedores fize-
ram pagamentos para 607 mil mdicos e para 1.122 hospitais escolas em 2014, sendo que o total
do valor pago foi estimado em US$6,45 bilhes de dlares.
Finalmente, para exemplificar, so demonstrados os maiores casos de fraude envolvendo em-
presas farmacuticas nos Estados Unidos entre 2009 a 2012 e os valores das multas aplicadas
em cada caso (Tabela 1). A maioria dos casos de infrao se referem promoo de off-label8 e
propina.

Tabela 1 As maiores aes de fraude contra empresas farmacuticas nos Estados Unidos, entre 2009 a 2012.
Valor da Multa (bilhes
Empresas Ano Alegao da infrao
de dlares)

Promoo de off-label, falta

de relatrio de dados de
GlaxoSmithKline 2012 3,0
segurana, propaganda falsa e
enganosa

Promoo de off-label
e comercializao do
Abbott Laboraties 2012 1,5
medicamente com evidncia de
ineficcia

Promoo de off-label e
Merck 2011 1,0 declaraes falsas e enganosas
sobre a segurana do remdio

Novartis 2010 0,4 Propina, promoo de off-label

AstraZeneca 2010 0,5 Propina, promoo de off-label

Promoo de off-label,
Pfizer 2009 2,3 propaganda com inteno de
enganar, propina

Promoo de off-label, falta de

Eli Lilly 2009 1,4 informao sobre os efeitos
colaterais

Fonte: Elaborao prpria IESS a partir de OUTTERSON, 2012.

2.2 Alemanha

O sistema de sade da Alemanha composto pelo seguro nacional de sade obrigatrio, cha-
mado de seguro sade social (SHI), e pelo seguro privado opcional. A cobertura do SHI univer-
sal e alcana todos aqueles que esto empregados, at mesmo os residentes no alemes em
7 https://openpaymentsdata.cms.gov/
8 A promoo de off-label a propaganda do uso do medicamento para uma indicao para a qual ele no foi testado. Ou seja, a empresa farmacutica registra
o uso do medicamento de acordo com as pesquisas realizadas e a propaganda do medicamento s pode ser direcionada ao uso que foi testado. Por exemplo,
caso o medicamento possa ser utilizado tanto para gripe quanto para emagrecimento, mas o s foi testado para gripe, a empresa no poder divulgar a funo
de emagrecedor.

7

situao legal. O principal modelo de pagamen-
to de hospitais o DRG (SAVEDOFF,2007). O r-
go regulador do sistema de sade Alemo o
Federal Joint Committee (G-BA), que tem como
funo regular a deciso do corpo das associa-
es de mdicos, dos dentistas, dos hospitais e
dos planos de sade.
A European Commission (2013) realizou um
estudo sobre a percepo de corrupo no sis-
tema de sade europeu e contemplou a Alema-
nha como um dos pases pesquisados. O resul-
tado da pesquisa foi que os entrevistados tm
uma percepo de corrupo baixa no sistema
de sade alemo e destacaram que a aquisio
de equipamentos mdicos tem um alto nvel de
superviso e o processo eficaz. O nico pro-
blema encontrado pelos entrevistados foi a re-
lao entre a indstria farmacutica e o mdico
que estabelecem um acordo para a induo do
medicamento de marca para o paciente.
Em 2013, a pesquisa constatou que existem
16 mil representantes farmacuticos ativos na
Alemanha. Eles realizam cerca de 1 milho de
visitas em consultrios oferecendo os medica-
mentos das suas empresas. Em troca, o mdico
que prescreve o medicamento recebe presen-
tes, benefcios financeiros, e inscries em con-
gressos (EUROPEAN, 2013).
Outra pesquisa na mesma linha verificou
que, em 2014, 77% dos mdicos alemes fo-
ram visitados por representantes farmacu-
ticos pelo menos uma vez por semana e 19%
foram visitados diariamente. No entanto, ape-
nas 6% dos mdicos acreditavam que haviam
sido influenciados pelos representantes farma-
cuticos. Porm, quando se perguntava se os
colegas de profisso eram influenciados essa
taxa subia para 21% (FISCHER, 2014). A principal
forma, destacada pelo estudo, para combater a
corrupo na Alemanha foi o aumento da trans-
parncia no setor farmacutico e dos procedi-
mentos mdicos. As principais aes foram: (i)
aumento da investigao criminal na rea far-
macutica, (ii) implantao de pronturios ele-
trnicos para os pacientes9; (iii) formulrios de
procedimentos realizados pelos mdicos com o
objetivo de aumentar a transparncia no con-
sultrio; (iv) campanhas esclarecendo e divul-
9 Com o objetivo de o mdico obter todo o histrico do paciente em um nico
local diminuindo a necessidade de o mdico realizar exames e procedimentos
desnecessrios, apenas com o intuito de remunerao.
Textos para Discusso n 62 - 2017
gando procedimentos de corrupo na sade e;
(v) divulgao pela mdia de casos de corrupo
na indstria farmacutica (EUROPEAN, 2013).
2.3 chile
O sistema de sade chileno composto pelo
setor pblico e privado e ambos esto sob a
coordenao do Ministrio da Sade. O siste-
ma pblico cobre 72,5% da populao, sendo
coordenado pelo Fundo Nacional de Sade (FO-
NASA) (MESA et al, 2009). O sistema privado,
organizado pela cooperativa Las Instituciones
de Salud Previsional (ISAPRES), tem taxa de co-
bertura de 18% da populao e abrange princi-
palmente a populao de alta renda (ISAPRES,
2014). Os 9,5% restantes da populao so co-
bertos ou pelo sistema de sade das Foras
Armadas ou so consumidores out-of-pocket
(pagamento direto feito pelo usurio).
A preveno contra fraudes no sistema de
sade chileno realizada por leis federais que
esto situadas no cdigo penal e por meios de
regulaes criadas pelo Ministrio da Sade.
Por exemplo, o Ministrio da Sade obriga a
todo beneficirio (do sistema pblico ou priva-
do) a preencher um formulrio mdico ao pedir
afastamento do trabalho por questes de licen-
a maternidade, de doena ou por filho menor
de 1 ano doente. Esse procedimento foi instau-
rado com o intuito de trazer maior transparn-
cia solicitao de licena mdica. (MESA et al,
2009).
No pas, obrigatrio que todos os trabalha-
dores contribuam com 7% do seu salrio para
o sistema de sade escolhido por ele, pblico
ou privado. Cada instituio responsvel em
repassar o auxlio doena ao funcionrio (Go-
verno do Chile Previsin Social). Portanto, a
preocupao com fraudes no processo de li-
cena mdica tanto do setor privado quanto
do setor pblico.
Em 2005, uma pesquisa verificou que a ope-
radora Banmedica S.A10 apresentava um custo
de fraude entre 9,5% a 10% do custo total de
licenas mdicas (ORTEGA et al, 2006).
Um outro estudo verificou que fraudes re-
lacionadas a afastamento do trabalho por mo-
10 A Banmedica S.A umas das operadoras de sade que compe o ISAPRES.
8
 Textos para Discusso n 62 - 2017

tivo de doena chegam a custar por ano US$
31.548 para as operadoras de sade, que so
responsveis pelos custos. Em 2007, esse mes-
mo estudo relata que os custos com fraude
por uso de benefcios irregulares chegaram a
27% das despesas totais das licenas mdicas
(MESA et al, 2009).
2.4 brasil
O sistema pblico de sade brasileiro uni-
versal, porm permitida a iniciativa privada
na assistncia sade, de acordo com o artigo
196 da Constituio Federal de 1988. O Minis-
trio de Sade o rgo responsvel por criar
polticas pblicas e leis para defender e incen-
tivar o setor de sade. Porm, o setor de sa-
de suplementar s foi regulamentado em 1998
pela lei n 9.656. A partir da lei n 9.961/2000
foi criada a Agncia Nacional de Sade Suple-
mentar (ANS), agncia reguladora vinculada ao
Ministrio da Sade.
sade, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos
so indevidos, de 12% a 18% das contas hospi-
talares apresentam itens indevidos e de 25% a
40% dos exames laboratoriais no so neces-
srios (MARQUES, 2006). De acordo com a As-
sociao Brasileira de Planos de Sade (Abram-
ge)12, em 2012, as fraudes representavam 20%
das despesas das operadoras.
Se considerarmos os gastos em sade do pe-
rodo de 2015 divulgados pela ANS e criarmos
dois cenrios de acordo com o estudo realiza-
do pela Funenseg considerando 18% dos gas-
tos totais das contas hospitalares so fraudes
e 40% dos pedidos de exames laboratorias no
so necessrios, teremos um gasto na sade
de aproximandamente 12 bilhes de reais em
contas hospitalares e 10 bilhes de reais em
pedidos de exames laboratoriais no necess-
rios (Tabela 2).
Tabela 2 cenrios de gasto com fraudes em relao
aos gastos em sade, 2015 (R$ bilhes).

A Controladoria Geral da Unio (CGU)11 pos- 18% DOS GASTOS

contas 2015 INDEVIDOS
hospitalares
sui como instrumento a Tomada de Conta Es-
pecial por meio do qual busca o ressarcimento consultas
mdicas 4.639.342.722
e a deteco de fraudes e abusos nas contas em Pronto
Socorro
pblicas. Entre 2002 e 2015, o levantamento da
Terapias 6.865.482.083
CGU detectou irregularidades que desviaram
da sade pblica aproximadamente R$ 5,04 Internaes 51.973.049.555

bilhes, o que equivale a 27,3% do total de ir- Demais

despesas
regularidades em todas as reas do governo. O mdico- 5.573.465.709
hospitalares
CGU estimou para o ano de 2016 uma quantia
de 489 milhes de reais, apenas esse ano a re- Total 69.051.340.070 12.429.241.213

presentatividade equivale a 18,9% do total de 40% dos gastos

2015
irregularidades em todas as reas do governo. indevidos

exames 25.163.748.788 10.065.499.515

Um estudo realizado entre o perodo de
2004 a 2006 com 660 municpios auditados de
maneiras aleatrias pela Controladoria Geral
da Unio apresentaram alta taxa de irregulari-
dades ou fraude no servio farmacutico pres-
tado. Cerca de 90,3% dos relatrios analisados
em todos os municpios estavam irregulares ou
apresentavam fraudes. As principais porcenta-
gens so: controle de estoque ausente ou de-
ficiente (81,3%) e fraudes e desvio de recursos
do programa (6,9%) (VIEIRA, 2008).
Fonte: Elaborao prpria IESS a partir do Mapa Assistencial - ANS.
No Brasil, para combater as fraudes no setor
pblico e privado, tm sido criadas leis para ini-
bir a prtica e penalizar os infratores. Em 2011,
a Lei da Transparncia13 (Lei n 12.527/2011) foi
criada com o objetivo de trazer transparncia e
divulgao dos oramentos e gastos da Unio,
dos Estados e dos Municpios, assim como das
autarquias pblicas e das empresas sem fins lu-
crativos que recebem ou prestam servios p-

No setor privado, um estudo da Funenseg

(2006), reporta que, no mercado de seguro 12 http://abramge.com.br/portal/images%5C%5Csimplefilemanager%5C%5C5
384064af2eb86.23185884%5C%5C6dicasparaprevenirfraudescontraplanosd
11 http://www.cgu.gov.br/assuntos/auditoria-e-fiscalizacao/avaliacao-da- esade.pdf
gestao-dos-administradores/tomadas-de-contas-especiais/realizacoes 13 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/lei/l12527.htm

9
 Textos para Discusso n 62 - 2017

blicos14. A lei implica que os dados sejam sem- 3) Realizar processos de qualificao de
pre atualizados e que possuam fcil acesso ao profissionais e tcnicos envolvidos nas ativida-
cidado e, desse modo, visa combater as pr- des de clnica e cirurgia, e no ciclo dos proces-
ticas de fraudes e corrupo no setor pblico. sos de aquisio, acondicionamento, gesto de
estoque, controle e auditoria, e tecnovigilncia
Em 2013, foi sancionada a lei n12.84615
de rteses, prteses e materiais especiais das
que dispe sobre a responsabilizao objetiva
reas de ortopedia e cardiologia.
administrativa e civil de pessoas jurdicas pela
prtica de atos contra a administrao pblica,
3. Intervenes e boas prticas para
nacional ou estrangeira.
combater a fraude na sade
As sanes previstas para as pessoas jurdi-
cas so: Nesse item so abordadas as prticas anti-
corrupo na sade sugeridas pelos seguintes
1) Multa, no valor de 0,1% (um dcimo por
estudos: Addressing corruption in the health sec-
cento) a 20% (vinte por cento) do faturamento
tor (2011), Fighting Corruption in the Health Sec-
bruto do ltimo exerccio anterior ao da instau-
tor (2011) e Study on Corruption in the Healthcare
rao do processo administrativo;
Sector (2013). Segundo os estudos, para cada
2) Caso no seja possvel utilizar o critrio player do setor da sade necessrio ter uma
do valor do faturamento bruto da pessoa jur- ao diferente. Pode-se dividi-los em cinco ca-
dica, a multa ser de R$ 6.000,00 (seis mil reais) tegorias: polticas pblicas, hospitais, indstria
a R$ 60.000.000,00 (sessenta milhes de reais). farmacutica, planos de sade e fornecedores
No incio de 2015, o Ministrio da Sade, de material de sade.
criou um Grupo de Trabalho Interinstitucional16 A prtica utilizada na maioria dos pases para
com a finalidade de propor medidas para a re- combater a fraude a criao de leis com o foco
estruturao e ampliao da transparncia do de anticorrupo para a sade. Como apresen-
processo de produo, importao, aquisio, tado nos itens anteriores, cada pas cria sua lei
distribuio, utilizao, tributao, avaliao de acordo com a necessidade local. No entanto,
e incorporao tecnolgica, regulao de pre- apenas a criao de lei no suficiente para ini-
os, e aprimoramento da regulao clnica e bir tal prtica, sendo necessrio uma estrutura
de acesso dos dispositivos mdicos (rteses, de fiscalizao e a transparncia no setor.
Prteses e Materiais Especiais - OPME) em terri-
O Study on Corruption in the Healthcare Sec-
trio nacional. O grupo produziu duas propos-
tor (2013) analisou que existem trs principais
tas17 de aes para inibir a prtica de fraudes,
categorias de leis que so: Leis anticorrupo
as quais so:
em geral na qual abrange todas as reas judi-
1) A criminalizao das fraudes no forne- ciais (no especifica apenas a sade); Leis que
cimento, aquisio ou prescrio de rteses e abrangem apenas a rea da sade de forma
prteses no Brasil18; genrica (sem ser direcionado a corrupo); e
2) Produzir e disseminar documentos de Leis que so especificais para a rea da sade
boas prticas de utilizao de rteses, prteses anticorrupo.
e materiais especiais das reas de ortopedia e Nos Estados Unidos podemos verificar leis
cardiologia; genricas e especificas para a rea da sade
tanto destinadas apenas a anticorrupo quan-
14 Os dados das esferas de governo e empresas devem ser divulgados em seus
portais eletrnicos institucionais. to genricas na sade, como so o caso das leis
15 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12846.htm
False Claims Act (lei genrica anticorrupo), Af-
16 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0038_08_01_2015.
html fordable Care Act (lei genrica especifica para a
17 http://documents.scribd.com.s3.amazonaws.com/docs/1axeamrcg04tbuoa.
pdf
sade), e The Physician Payment Sunshine Act (lei
18 O grupo de trabalho da ANS divulgou o relatrio final em julho de 2015 especifica para a sade).
e est disponvel em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/
camaras-e-grupos-tecnicos/grupo-tecnico-externo-de-orteses-proteses-e-
materiais-especiais?highlight=WyJvcG1lIl0
O desenvolvimento de um sistema de sa-

10
 Textos para Discusso n 62 - 2017

de baseado na transparncia auxilia o combate uma forma de combater fraudes e desperd-

s fraudes. A implementao da transparncia cios de gastos. Como exemplo, a insero de
pode ocorrer em todos os segmentos do sis- pronturios eletrnicos em hospitais e tambm
tema, como na rea de contbil por meio da em operadoras facilita o armazenamento de
informatizao do sistema (de hospitais, ope- dados dos pacientes e de transies financei-
radoras e fornecedores); no atendimento ao ras. O aprimoramento no apenas na parte
paciente utilizando pronturios eletrnicos; e tecnolgica de softwares, mas tambm, na for-
na divulgao de dados do setor para o pblico ma de remunerao de provedores e fornece-
em geral (dados financeiros, epidemiolgicos, dores.
indicadores de qualidade hospitalar, das opera-
A adequao do modelo de pagamento de
doras e dos mdicos e dados da estrutura f-
prestadores, tambm, uma ferramenta que
sica). Com a divulgao dessas informaes
combate a corrupo, pois, tanto pode con-
possvel analisar se o setor est sendo eficien-
tribuir para um sistema que visa aumentar a
te ou no e acompanhar onde os gastos esto
produo de servios, fee-for-service, ou como
sendo realizados de forma adequada.
um modelo que busca por eficincia, Diagnosis
A incorporao de tecnologia em toda a ca- Related Group (DRG)19. Um sistema de sade
deia da sade na parte administrativa tambm 19 Para maiores informaes de como o DRG pode auxiliar na reduo de
custo acessar o Texto para Discusso n 54 do IESS: http://www.iess.org.

Quadro 1 Resumo das principais prticas adotadas nos pases contra a fraude na sade

rea Processo Tipo de corrupo Estratgias anticorrupo

Aumentar a transparncia e o acesso

Influncia poltica na definio
da poltica de sade, pacotes
de benefcios para apenas um
Polticas de
setor da sade, polticas pblicas
Sade
voltadas apenas para hospitais,
Regulao subornos para a criao de leis na
rea de medicamentos
Financiamento Influncia poltica e subornos na
da sade regulao de mercado
informao no processo de deciso de leis
e normas;
Fortalecer a participao de todos os
setores de sade (indstria, fornecedores,
provedor, plano de sade e beneficirios)
na tomada de decises de polticas de
sade;
Seguir normas de processo internacionais
como: polticas de medicamento (na
fabricao, e na precificao de preos);
Leis anticorrupo genrica e especifica
para a rea da sade;

Investimento em melhoria area contbil;

Faturamento de Cobrana fraudulenta de servios Contratao de auditores externos ou o
servios no fornecidas durante o processo seu aumento;
Transparncia na faturao de servios;

Gesto de folha Gesto da folha de pagamento;

de pagamento Funcionrios fantasmas e Investimento em transparncia de
Oramento e
pagamentos indevidos a sistema de gesto;
Gesto de recursos
funcionrios Implementao de modelo de pagamento
prospectivo;

Utilizao de Treinamento nos cdigos de conduta e

Roubo ou uso ilegal de
recursos tica;
equipamentos* (ex.: veculos ou
Aumento na fiscalizao do uso de
outros insumos)
material;
Implementao de pronturio eletrnico;

Suborno para influenciar

Diretrizes e normas transparentes;
Construo o processo de licitao de
Investimento em softwares para
e reforma de contratao; Suborno para
Aquisio combater a corrupo;
instalaes de influenciar o acompanhamento e
Criao de banco de dados de licitaes;
sade controle de instalaes; cartel de
Realizar auditoria;
empreiteiras

Fonte: Elaborao IESS e Addressing corruption in the health sector (2011)

* O uso ilegal de equipamentos est relacionado a ter uso em horrios no apropriados,

11
 Textos para Discusso n 62 - 2017

Quadro 1 Resumo das principais prticas adotadas nos pases contra fraude na sade (continuao)

Suborno para acelerar o registro

de medicamento ou aprovar Transparncia e prestao de contas
Registro de autorizao para a fabricao; Ter uma agncia de regulao de
medicamento fraudes na inspeo de qualidades medicamentos independe e idnea
de medicamentos ou da
certificao de boas prticas na
fabricao

Gerenciamento de Compra de Suborno para em polticas Criao de leis e normas;

medicamento medicamentos pblicas para a implementao de Investimento de softwares em sistemas
um determinado medicamento na de gesto de medicamentos;
sade pblica

Transparncia e responsabilizao nos

Distribuio de
processos de tomada de deciso;
medicamentos Roubo, desvio e venda de drogas
Publicao de informao e participao
ao longo da cadeia de distribuio
das partes interessadas;

Processo de
atendimento Faturas superestimadas e
Implementao de novo modelo de
hospitalar superfaturadas;
Hospitais pagamento (DRG)
No aprimorar a administrao
Pronturio Eletrnico;
hospitalar afim de conter custo;

Fraude no uso de plano de

Informatizao do processo de
sade;
Conduta do atendimento ao paciente
Pagamentos informais de
paciente Divulgar as boas prticas de utilizao
tratamentos (como utilizar o
Pacientes dos servios para o paciente e as
beneficio do convnio para cobrir
consequncias das maus condutas
um tratamento no estipulado

no Rol, mas o mdico declara um
tratamento que consta no Rol;

Fonte: Elaborao IESS e Addressing corruption in the health sector (2011)

que procura aprimorar a forma de remunera- dos servios prestados. Quando um produto
o inibe prticas de subornos, de indicaes para sade escolhido em troca de favores
de procedimentos para obter lucro prprio, e de financeiros, coloca-se a sade do paciente em
recomendao de produtos cirrgicos ou medi- segundo plano, causando, s vezes, danos ir-
camentos no qual o provedor/mdico receber reversveis.
comisso por isso.
No levantamento bibliogrfico foi verifica-
Como apresentando no texto cada pas pos- do que o segmento farmacutico que apre-
sui suas particularidades no sistema de sade e senta o maior nmero de dados em relao
possui ferramentas similares e diferentes para a fraudes. Todos os pases, exceto o Chile,
combater as fraudes na sade. Porm, em to- apresentaram estudos que abordam fraudes
dos os pases a transparncia no sistema fun- na indstria farmacutica, o que implica em
damental para que polticas e prticas sejam aumento de custos para toda a cadeia produ-
executadas de maneira eficiente. No Quadro 1 tiva do setor. Porm, isso no quer dizer que
apresentando um resumo das principais pr- seja o setor que mais comete atos de corrup-
ticas utilizadas no sistema de sade anticorrup- o. Nos Estados Unidos, entre o perodo de
o. 2009 a 2012, apenas a indstria farmacutica
foi responsvel por U$ 10,1 bilhes de dlares
4. Consideraes finais: em multas por fraudes.
Os maiores gastos com fraudes tambm
A corrupo no setor de sade gera dois
recaem sobre as operadoras de planos de
grandes problemas: baixa qualidade no aten-
sade e de seus beneficirios que financiam o
dimento ao paciente e tendncia inflacionria
tratamento. Quando o modelo de pagamento
br/?p=publicacoes&id=726&id_tipo=3

1212

dos prestadores de servios fee-for-service, o
paciente tende a ficar mais sujeito tratamen-
tos e exames, pois os prestadores so remune-
rados de acordo com os procedimentos realiza-
dos, o que implica um incentivo a oferecerem
mais servios e servios caros.
As polticas de combate s fraudes no siste-
ma de sade pblico e privado possuem carac-
tersticas semelhantes entre os pases. Pode-se
destacar dois pases que possuem uma poltica
antifraude avanada, que so: Estados Unidos
e Alemanha. Ambos os pases investiram em
transparncia dos dados do setor e intensa fis-
calizao durante os processos. Brasil e Chile
caminham na mesma direo buscando trazer
transparncia dos processos no setor e aumen-
to na fiscalizao.
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