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Formacion Continuada
N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO R E S U M E N
Historia del artculo: Las pruebas de neuroimagen funcional y estructural como la tomografa por emision de positrones (PET),
Recibido el 5 de mayo de 2010 tomografa por emision de foton unico (SPECT), tomografa computerizada (CT) y resonancia magnetica
Aceptado el 5 de mayo de 2010 (RM) aportan una informacion complementaria de gran importancia para el diagnostico y el tratamiento de
On-line el 26 de junio de 2010 pacientes con trastornos del sistema nervioso central. Prueba de ello es su aplicacion rutinaria en la
practica clnica y en la investigacion biomedica. En los ultimos an os hemos asistido al desarrollo de equipos
Palabras clave: multimodalidad que permiten realizar un estudio PET o SPECT con una imagen estructural de CT, y mas
Neuroimagen recientemente, equipos experimentales que combinan la tecnica PET y la RM.
PET Adicionalmente se han perfeccionado aspectos tanto metodologicos que aportan una mayor calidad de
SPECT imagen, como de tecnicas de analisis para una cuanticacion e interpretacion objetiva. En este artculo se
CT revisan los fundamentes tecnicos de dichas modalidades de imagen; destacando los avances mas
RM signicativos y recientes en el desarrollo de estos equipos.
& 2010 Elsevier Espan a, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
fusion
cuanticacion
A B S T R A C T
Keywords: Neuroimaging using both functional and structural examinations like positron emission tomography (PET),
Neuroimaging single photon emission tomography (SPECT), computed tomography (CT) and magnetic nuclear imaging
PET
(MRI) provide supportive information of great importance for the diagnosis and treatment of patients with
central nervous system disorders. Therefore, they have become commonplace in clinical practice and basic
SPECT
biomedical research. In recent years we have seen the development of multimodality equipment that
CT
enables PET or SPECT to be combined with a CT structural image. Moreover, experimental equipment
MR combining PET and MRI has now been developed. Additionally, methodological features that provide a
fusion higher image quality, and analysis tools for objective quantication and interpretation have been rened.
quantication This article reviews the technical aspects of those imaging methods, highlighting the most signicant and
recent advances in the development of neuroimaging.
& 2010 Elsevier Espan a, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.
Detector
511 keV
e+
e- Coincidencia
511 keV
p n + e+ +
Detector
Figura 1. Principios de la imagen PET: (A) atomo emisor de positrones, (B) deteccion en coincidencia de los dos fotones de aniquilacion, (C) bloque detector como matriz de
pequen os cristales acoplados a tubos fotomultiplicadores, (D) asignacion de las coordenadas polares a la lnea de coincidencia, (E) formacion del sinograma, para cada plano
de deteccion, con el numero de aniquilaciones detectadas y (F) cortes transversales de la distribucion del radiofarmaco marcado con el emisor de positrones.
1,2
Sensibilidad
1,0
(cps/Bq/ml)
Lneas de 0,8
coincidencia 0,6
0,4
2D Anillos 0,2
septales 0,0
0 10 20 30 40 50 60 70
Plano
Cristales
1,2
Sensibilidad
(cps/Bq/ml)
1,0
3D 0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 10 20 30 40 50 60 70
Plano
Figura 4. Adquisicion en modo 2D y 3D. La utilizacion de los anillos septales, en modo 2D, reduce el numero de lneas de coincidencia a las contenidas en el plano (A),
mientras que al quitar los septos en modo 3D aumentan las lneas de coincidencia (B), implicando una variacion de la sensibilidad (C) (medida con un maniqu cilndrico en
el tomografo HR+ de Siemens) y repercutiendo en la calidad de imagen (D) (imagenes adquiridas durante 5 min al nal de un estudio con PET cerebral dinamico con FDOPA
a los 90 min de la administracion del radiofarmaco).
coincidencia a las incluidas en el plano de cada anillo de cristales detectores (con un total de 24.336 o 32.448 cristales de
detectores, eliminando los fotones procedentes de otros planos y 4,0 4,0 20 mm3) cubriendo un campo axial de 16,2 y 21,6 cm,
reduciendo, en consecuencia, las coincidencias aleatorias y de con un aumento de la sensibilidad en un 82%15.
dispersion en las que un foton procede de otro plano. A este
modo de adquisicion con coincidencias en 2 dimensiones se le Los estudios neurologicos adquiridos en modo 3D mejoran la
denomina modo 2D. La eliminacion de los anillos septales ha n y la calidad de imagen.
sensibilidad de deteccio
permitido la coincidencia entre todos los cristales del tomografo,
adquiriendose en modo 3D, siendo el modo normal de operar de la
mayora de los tomografos PET actuales. En el modo 3D, un equipo n de la atenuacio
Correccio n
con 10.000 detectores proporciona unos 100 millones de lneas de
coincidencia, y la sensibilidad aumenta aproximadamente en un Los fotones de aniquilacion interaccionan con el medio
factor 5, respecto a la adquisicion en modo 2D (g. 4B). Esto material a lo largo de su camino hacia los detectores, producien-
permite mejorar la calidad de la imagen (g. 4C), de interes en los dose una disminucion del numero de fotones detectados que se
estudios neurologicos dinamicos en los que se incluyen imagenes denomina atenuacion. Este es el factor mas importante que
de corta duracion con un numero reducido de sucesos. Sin degrada de la imagen PET, produciendo un decit de actividad en
embargo, en el modo 3D tambien aumentan las coincidencias el centro del paciente (g. 5A).
aleatorias y de dispersion. As, en los tomografos clnicos, la Clasicamente, la atenuacion se ha determinado con un metodo
fraccion de fotones dispersos en modo 2D es del 1520%, de medida experimental, utilizando una fuente radiactiva externa
aumentando al 3040% en modo 3D. La incorporacion de los al paciente, normalmente de 68Ge (g. 5B). Este metodo se basa en
nuevos cristales LSO y GSO ha permitido reducir la ventana que la probabilidad de detectar los dos fotones en coincidencia
temporal de coincidencia y emplear una ventana de energa mas depende del espesor total del paciente en cada LC, con
estrecha (con un umbral bajo de unos 400 keV en lugar de los independencia de la posicion de la fuente. En consecuencia, se
350 keV utilizado para el BGO). Por otro lado, el modo de adqui- puede utilizar una fuente emisora de positrones (68Ge) extendida
sicion 3D ha requerido tambien un desarrollo, o mejora, de los a lo largo del campo de vision axial y hacerla girar en la parte
algoritmos de reconstruccion y de correccion de la radiacion exterior del campo de vision, obteniendo la adquisicion de
dispersa. transmision.
Una alternativa para mejorar la sensibilidad tomograca es Una alternativa a realizar una medida experimental de
aumentar la cantidad de material detector. As, cabra aumentar transmision es la determinacion matematica de la atenuacion
el espesor del cristal de LSO empleado en los tomografos en un siguiendo el metodo de Chang. Este modelo se basa en la
50%, pasando de los 2 cm actuales a 3 cm, lo cual supondra un determinacion de la extension del organo o contorno del paciente
aumento de la sensibilidad intrnseca del 40%. Sin embargo, es a partir de los datos de emision y aplicar dentro de este volumen
mas eciente emplear la inversion en material detector en un un coeciente de atenuacion constante, suponiendo un organo
aumento de la longitud axial del tomografo, aunque como homogeneo, como es el caso del cerebro. Con este metodo se
consecuencia de aumentar el numero de anillos detectores elimina la necesidad de la medida experimental y el error
aumente tambien el numero de tubos fotomultiplicadores y la asociado (g. 5C).
electronica asociada. Esta mejora se ha incorporado a la serie de El metodo de segmentacion es intermedio, efectuandose un
tomografos PET/TAC Biograph que se ofrece con 39 o 52 anillos estudio de transmision corto, es decir, con una calidad estadstica
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Figura 5. Repercusion en la imagen de un estudio con PET-FDG del metodo de reconstruccion y de la correccion de atenuacion (CA). Reconstruccion por retroproyeccion
ltrada (FBP) sin CA (A), con CA medida (B), con CA calculada (C), con CA segmentada (D) y reconstruccion iterativa (AW-OSEM) con CA segmentada (E). En la la inferior se
presentan las imagenes correspondientes a los distintos mapas de atenuacion.
pobre. En primer lugar se reconstruye la imagen de transmision, reconstruccion de un corte tomograco cuya proyeccion genere
para posteriormente realizar una segmentacion que determina los unos datos lo mas parecidos a las proyecciones originales19.
contornos (paciente, camilla y organos), y nalmente se sustitu- Para acelerar este proceso de convergencia el algoritmo OSEM
yen dichos coecientes de atenuacion medidos por los coecien- (ordered-subsed expectation maximization) agrupa las proyecciones
tes conocidos correspondientes a cada material, eliminandose el en subgrupos que incluyen proyecciones uniformemente distri-
ruido estadstico (g. 5). Con esta aproximacion se reducen los buidas alrededor del volumen del sujeto20, siendo este algoritmo
artefactos introducidos por una imagen de transmision de baja el mas utilizado actualmente en los equipos de PET.
estadstica (g. 5D), se mantienen los detalles de las estructuras y En una adquisicion en modo 3D, la reconstruccion de la imagen
el tiempo empleado en la transmision es menor. precisa una adecuacion, ya que las proyecciones adquiridas sufren
Con el desarrollo de los tomografos PET/TAC, el mapa de de un muestreo incompleto debido al campo axial nito del
atenuacion puede obtenerse a partir de las imagenes generadas de tomografo. As los algoritmos de 3D son complejos y requieren un
la TAC. La utilizacion de la imagen de la TAC para corregir la gran espacio de memoria. Por ello es preferible reducir la
atenuacion de la PET presenta varias ventajas16: menor ruido informacion adquirida en 3D o reordenarla (re-binning), en sino-
estadstico, adquisicion mas rapida y realizacion del estudio de gramas de 2D, y a continuacion proceder a una reconstruccion de los
transmision tras la inyeccion del radiofarmaco sin contaminacion datos con un algoritmo de 2D. Para la reordenacion de la
de los fotones de 511 keV. Ademas no se precisa el reemplazo informacion de los sinogramas oblicuos se han propuesto diversos
periodico de las fuentes de 68Ge. La imagen con correccion a partir metodos, siendo el mas utilizado el FORE (Fourier re-binning)21. La
de la TAC tiene mejor calidad en cuanto a contraste y resolucion conjuncion de la reconstruccion iterativa con una convergencia
en comparacion con la obtenida con las fuentes de transmision de acelerada (OSEM) y el reordenamiento FORE han propiciado que la
68
Ge. Al utilizar un tubo de rayos X como fuente de transmision, reconstruccion iterativa sea factible en las aplicaciones clnicas de
con una energa media de unos 70 keV, los coecientes de atenua- la PET. Con los algoritmos itecrativos mejora la calidad de imagen y,
cion obtenidos deben ser convertidos para que correspondan a la en particular, los artefactos de barras (strikes) que acompanan todas
energa de los fotones de aniquilacion de 511 keV7,17. las reconstrucciones con FBP practicamente desaparecen en las
reconstrucciones iterativas, asegurando una mejor calidad en el
La correccio n de atenuacio n es la ma s importante, siendo numero de cuentas en el interior de la zona de interes22.
preferible realizarla por medio de metodos de segmentacio
n o a Los algoritmos iterativos permiten incorporar informacion a
partir de la imagen de la TAC en un equipo hbrido PET/TAC. priori para una reconstruccion de la imagen mas precisa, como la
informacion de la atenuacion (attenuation weighted [AW-OSEM])
(g. 5). Mejoras sucesivas de la imagen se han conseguido
n
Algoritmos de reconstruccio incorporando las correcciones de sucesos aleatorios y dispersos23,
modelizando la respuesta espacial de una fuente puntual (para
El primer algoritmo de reconstruccion utilizado fue la eliminar el error de paralaje descrito anteriormente)24, o incluyendo
retroproyeccion ltrada (ltered back projection [FBP]) que la informacion del tiempo de vuelo10. Estas mejoras estan incluidas
proporciona una estimacion de la distribucion 2D del radiotra- en los algoritmos de reconstruccion mejorados por los fabricantes de
zador cuando las proyecciones no tienen ruido18. Los algoritmos equipos PET obteniendo una mejor calidad de la imagen.
iterativos se fundamentan en optimizar una funcion objetivo
determinada por el algoritmo empleado mediante varios pro- ltimos an
En los u os, los algoritmos iterativos han incorporado
cesos analticos denominados iteraciones. El algoritmo MLEM en la reconstruccion tomogra ca informacion del sistema que
(maximum-likelihood expectation maximization) busca obtener la permite mejorar la calidad de imagen.
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gicos
Aspectos metodolo cerebro, en el que solo se reconstruye la parte central del
sinograma que corresponde a la localizacion de la cabeza, sin
Los aspectos metodologicos concretos de cada procedimiento incluir los extremos donde los sucesos detectados son radiacion
clnico con PET (o SPECT) van a depender del modelo de equipo o dispersa y contribuyen al ruido en la imagen reconstruida.
tomografo utilizado, as como de la aplicacion concreta del
estudio. A continuacion se dan unas orientaciones generales que
deberan adaptarse en cada centro y procedimiento clnico. Para Tomografo SPECT
una informacion mas detallada sobre aspectos no solamente
instrumentales el lector puede dirigirse a las distintas guas de Principios fsicos del tomo
grafo SPECT
procedimientos elaboradas por las sociedades cientcas2528.
En los estudios con PET cerebrales la correccion de atenuacion En la SPECT se detecta un unico foton emitido por el atomo
es imprescindible. El metodo utilizado dependera de las posibi- radiactivo (g. 6)29 que puede ser un foton gamma resultante de
lidades ofrecidas por el tomografo; sin embargo, debera conside- la desexcitacion nuclear o un rayo X procedente de reordenar los
rarse que procedimientos distintos de correccion producen electrones orbitales cuando en el proceso nuclear se ha producido
diferencias sistematicas en las imagenes obtenidas que pueden una vacante en una capa interna. El detector de la gammacamara,
impedir su comparacion directa. normalmente un cristal de NaI(Tl), tiene acoplado un colimador
El estudio de transmision con fuentes de 68Ge es preferible que permite obtener la imagen planar o la proyeccion de la radi-
realizarlo antes de la administracion del radiofarmaco con una actividad. La rotacion del cabezal detector alrededor del paciente
adquisicion superior a los 100 millones de sucesos, de 10 a 20 min permite adquirir multiples proyecciones y el uso del colimador
en un tomografo estandar de anillo de 16 cm de campo axial, que sirve para determinar para cada localizacion en el detector una
podra ser mas corta (5 min) si se aplica la segmentacion. lnea de respuesta (LOR) asociada en cuyo espacio se ha producido
En los estudios cerebrales de emision con FDG, si el estudio es el fenomeno radiactivo. As, en la SPECT se utiliza un colimador
estatico, el tiempo de adquisicion podra variar entre 1015 y en lugar de la electronica de coincidencia de la PET. En estas
1530 min dependiendo de si se adquiere en modo 3D o 2D. proyecciones adquiridas alrededor del paciente (g. 6B), cada
En los estudios con PET se aplicaran todas las correcciones lnea de datos es el perl de cuentas correspondiente a la
disponibles, tales como tiempo muerto, sucesos aleatorios y actividad de un corte. La distribucion de radiactividad en dicho
radiacion dispersa, que dependiendo del fabricante y de la version corte se obtendra reconstruyendo (por retroproyeccion ltrada o
del programa disponible se realizan antes o durante la recons- con un algoritmo iterativo) la informacion de las distintas
truccion tomograca, siendo en este caso iterativa. proyecciones30. En la SPECT, al igual que en la PET, la denicion
Las imagenes se reconstruiran al menos con una matriz de un de proyeccion (en el sentido de linealidad entre la actividad y
taman o de 128 128 pxeles, con un taman
o de pxel de 2 a 4 mm. el valor de la proyeccion) no se cumple debido a la atenuacion
Algunos equipos ofrecen la posibilidad de utilizar un modo de los fotones. Ademas, la calidad de la imagen reconstruida
0 90
Cristal NaI
Colimador Fotomultiplicador
180 270
Fotn
Figura 6. Principios de la imagen SPECT: (A) atomo emisor de fotones y deteccion en el cabezal de la gammacamara, que gira para obtener las distintas proyecciones
(B) que se reconstruyen para obtener los cortes transversales de la distribucion del radiofarmaco (C).
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Detector
los que se obtienen lneas de respuesta, al )iluminar* el objeto de alta o ultra alta resolucion (los denominados LEHR o LEUHR). Si
radiactivo mas agujeros, produciendose un aumento de la se dispone de colimadores con geometra en abanico, son
sensibilidad. Por otro lado, tambien se produce una mejora en preferibles debido al mejor compromiso entre la sensibilidad y
la resolucion, ya que la dimension relativa de la resolucion la resolucion.
intrnseca es menor respecto al objeto magnicado por el La rotacion de los cabezales detectores alrededor de la cabeza
colimador. del paciente se realizara con el menor radio de giro posible, con un
muestreo angular igual o menor a 31 (al menos 120 proyecciones)
Los colimadores convergentes permiten optimizar la calidad de la en una orbita de 3601 y con una matriz de adquisicion de
imagen. 128 128 pxeles o mayor. Puede ser necesaria la aplicacion de un
factor de zoom para que el taman o de pxel sea entre un tercio y la
mitad de la resolucion espacial esperada.
n de atenuacio
Correccio n
La reconstruccion sera por retroproyeccion ltrada o iterativa.
El ltrado de los estudios sera en las tres dimensiones, bien con un
Existen diversos metodos para determinar la correccion de la ltro en dos dimensiones aplicado a las proyecciones o con un
atenuacion. El metodo de Chang utiliza una correccion homoge- ltrado tridimensional posterior a la reconstruccion. Se utilizan
nea calculada a partir de la delimitacion de los lmites del organo generalmente los ltros del tipo pasa-bajo, como el de Butter-
estudiado. El coeciente de atenuacion dependera de si aplica worth; si se usan ltros de recuperacion de la resolucion o con
correccion de la radiacion dispersa37. variacion espacial debe hacerse con cuidado, ya que puede
El primer equipo SPECT/TAC fue desarrollado en 1996 por introducir artefactos.
Hasegawa y sus colaboradores38 combinando una gammacamara La reconstruccion debe realizarse con la mejor resolucion
SPECT en tandem con un equipo TAC de un corte, incorporando posible de pxel (espesor de pxel), de modo que si es preciso
dos equipos ya existentes. Este grupo fue el primero en demostrar sumar planos esta operacion deber realizarse despues de la
que la TAC poda ser usada para la correccion de la atenuacion, reconstruccion y de la reorientacion del volumen.
permitiendo una mejor cuanticacion de la captacion del Debera aplicarse la correccion de atenuacion siempre. En el caso
radiotrazador39. Posteriormente, en 1999, GE Heathcare introdujo de utilizar el metodo de autocontorno debe asegurarse que se
el primer equipo comercial SPECT/TAC, el modelo Hawkeye. incluye el cerebro y tambien el craneo, as como que el contorneo es
Actualmente, los equipos SPECT/TAC permiten la adquisicion adecuado en todos los cortes. Los valores tpicos del coeciente de
secuencial de la SPECT y la TAC con un solo movimiento axial de la atenuacion (m) para el 123I son 0,100,12 cm 1 y para el 99mTc son
camilla entre las medidas. En general, estos modelos incorporan 0,120,14 cm 1. Si es posible, es preferible utilizar la matriz
en la componente SPECT una gammacamara de doble cabezal con correccion obtenida experimentalmente a partir de una fuente de
cristales NaI(Tl). transmision o con una TAC. Por otro lado, la correccion de los fotones
Al igual que en los equipos PET/TAC, la imagen de la TAC se dispersos puede realizarse con el metodo de la doble ventana.
utiliza para realizar la correccion de atenuacion, ya que representa
inherentemente un mapa del coeciente de atenuacion lineal. En
este caso, el equipo debe ser calibrado para obtener el coeciente Tomografa computarizada
de atenuacion lineal para la energa del radionuclido que se este
utilizando. El proceso de conversion de unidades Hounseld a Los modernos equipos de detectores multiples (ya los hay con
coeciente de atenuacion del SPECT es analogo al utilizado para 64 o mas las) y en general la mejora de todos los componentes
los equipos PET/TAC. de los sistemas han permitido reducir notablemente los tiempos
La correccion de atenuacion medida con una TAC puede usarse de adquisicion de las imagenes, lo que se traduce en imagenes con
en la rutina clnica cuando se comparan regiones de la misma mayor resolucion, menor riesgo de movimiento y menor dosis de
seccion del cuerpo. Sin embargo, si el objetivo es realizar una radiacion42. La necesidad de un menor tiempo para la adquisicion
medida cuantitativa absoluta son necesarias correcciones de la de imagenes ha tenido en el estudio del sistema nervioso dos
radiacion dispersa, del efecto parcial de volumen y de la respuesta aplicaciones fundamentales:
del colimador40. Dependiendo de la conguracion del sistema, en
las aplicaciones de las SPECT/TAC pueden surgir tambien distintos 1. La posibilidad de obtener cortes de espesor muy pequen o
errores, como los debidos a la falta de corregistro, a la dispersion (alrededor de 5 mm segun los equipos) y con voxeles
de fotones y al endurecimiento del haz41. isometricos (del mismo taman o en todas las dimensiones) no
solo ha aumentado la resolucion espacial sino que permite la
n de las ima
Para la mejor cuanticacio n aplicarse
genes debera realizacion de reformateos multiplanares y tridimensionales
todas las correcciones de un modo consistente debido a su de una alta calidad (g. 8). En el sistema nervioso esta
n.
interrelacio posibilidad permite fundamentalmente reconstrucciones
detalladas de la columna vertebral y de las estructuras
gicos
Aspectos metodolo vasculares, bien en la misma columna o intracraneales, como
la deteccion de aneurismas intracraneales en pacientes con
Los sistemas utilizados en la SPECT cerebral seran preferible- una hemorragia subaracnoidea no traumatica.
mente equipos de multiples cabezales detectores o incluso equipos 2. La capacidad de realizar estudios dinamicos en diferentes fases
dedicados al cerebro, ya que en general producen imagenes de tras la administracion de contraste intravenoso, de manera
mejor calidad que las obtenidas con un equipo de un solo cabezal analoga a lo realizado en otras zonas del cuerpo. La aplicacion
detector. El tiempo debe ser suciente para adquirir entre 3 y 5 mas llamativa sera la realizacion de estudios de perfusion
millones de eventos, segun sea el tipo de estudio. intracraneal, en los que se puede calcular el volumen, el ujo y el
El compromiso entre la resolucion y la sensibilidad del tiempo de transito medio cerebral. Aunque estos estudios sufren
colimador se resuelve adquiriendo un numero menor de fotones algunas limitaciones respecto a examenes analogos realizados
pero con mejor resolucion, ajustando posteriormente el suavizado con otras tecnicas, fundamentalmente por suponer una mayor
de la imagen en la reconstruccion. As, en los estudios de radiacion y no cubrir en su totalidad el craneo, algunos autores
perfusion la eleccion es de un colimador de agujeros paralelos consideran incluso que la informacion que aportan, junto con el
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Figura 8. Reconstrucciones coronal con ventana osea (A) y tridimensionales (B y C) de la TAC de una paciente de 7 an os de edad que tras un traumatismo craneal
presentaba una fractura osea a lo largo de la sutura parietotemporal derecha (echas) con una zona de ligera depresion. A partir de las imagenes adquiridas en un plano
axial los equipos actuales de TAC permiten obtener imagenes multiplanares y tridimensionales de gran calidad que resultan muy utiles en la valoracion de lesiones oseas
(siempre es necesario visualizar ademas las imagenes con otras ventanas para valorar posibles lesiones parenquimatosas subyacentes).
estudio morfologico, es la necesaria en muchos casos cuando de alguna forma similar a la presentacion de las imagenes por TAC
se plantea, por ejemplo, un tratamiento tromboltico en un con diferentes ventanas. Son habitualmente necesarias varias
paciente con sospecha de infarto cerebral agudo, evitando secuencias o ponderaciones para poder determinar que tejido
ademas retrasos innecesarios en el tratamiento (gs. 9A y 9B). constituye cada voxel43.
La denominacion de las secuencias resulta muy compleja por el
gico reciente de la TAC ha supuesto un gran
El desarrollo tecnolo
gran numero de que se dispone y por la diferente terminologa
avance en el estudio del SNC, sobre todo por la mejora en la
utilizada por cada fabricante. En general, las secuencias mas
capacidad de realizar estudios multiplanares y la posibilidad de
habituales se encuadran en varios grupos:
micos.
realizar estudios dina
Figura 9. Paciente de 60 an os con hemipleja derecha de varias horas de evolucion. (A) En la imagen de TAC de urgencias se puede ver un sutil borramiento de la
diferenciacion entre sustancias blanca y gris junto al asta frontal del ventrculo lateral izquierdo (echa) correspondiente a isquemia aguda. (B, C y D) imagenes de mapas
de perfusion por TAC, presentando los parametros de volumen y ujo sanguneos y tiempo de transito medio. En el area de isquemia hay disminucion del ujo y un
aumento del transito medio. Sutilmente tambien se puede ver que el tiempo de transito medio esta aumentado en otras zonas del hemisferio izquierdo en comparacion con
el derecho (diferencia de colores en el mapa). (E) El estudio de la TAC a los pocos das muestra ya la zona infartada como un area malacica mejor denida. (F) Imagen axial
de RM con secuencia FLAIR. El area malacica esta bien denida y hay dilatacion del ventrculo lateral adyacente, lo que indica que el infarto ya no se encuentra en fase
aguda. (G) El estudio angiograco demuestra una disminucion del ujo en el territorio de la ACM izquierda.
Figura 10. Paciente de 20 an os de edad que haba sufrido un accidente de traco y presentaba parapleja aguda. (A y B) Corte axial de la TAC y reformateo en plano coronal
obtenido a partir de las imagenes axiales, presentados con ventana osea. Se puede apreciar una fractura estallido de L1 con acun amiento del cuerpo vertebral,
desplazamiento del muro posterior hacia el canal raqudeo y afectacion de los elementos posteriores. Aunque el estudio de la TAC resulta excelente en cuanto a los detalles
de la fractura osea, no permite una valoracion adecuada de la repercusion sobre la medula y los elementos nerviosos. (C) Reformateo tridimensional obtenido a partir de las
imagenes de TAC en una estacion de trabajo con programas adicionales. Con estos programas se puede visualizar la fractura desde diferentes perspectivas, lo que ayuda a la
planicacion de los posibles tratamientos. (D) Imagen sagital de RM ponderada en T2. Aunque el detalle de la fractura resulta menos evidente que en la TAC, la RM resulta
esencial para valorar la repercusion sobre estructuras nerviosas; en este caso, se puede apreciar una seccion medular completa a nivel del cono medular, identicandose los
extremos medulares en el punto de la laceracion (echas).
las celulas y los haces de bras de la sustancia blanca. Dicho abscesos y tumores cerebrales son sus aplicaciones actualmente
movimiento es en condiciones normales libre, pero puede verse mas reconocidas, aunque se investiga su uso en otros campos,
restringido en el caso de situaciones como el edema citotoxico como por ejemplo la deteccion de recidivas tumorales44.
que se produce, por ejemplo, en el contexto de un infarto agudo. Al no ser homogenea la distribucion de celulas y haces de
La deteccion de la isquemia aguda y la diferenciacion entre bras en el cerebro, la difusion presenta vas preferentes para el
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movimiento de las moleculas. Evaluando la difusion en diferentes de algunas moleculas en celulas y tejidos, la RM )convencional*
direcciones y mediante analisis matematicos posteriores resulta obtiene la sen al de la resonancia de atomos de hidrogeno en el
posible valorar las direcciones preferentes de difusion, lo que se agua y en algunos lpidos intra y extracelulares. Las moleculas que
conoce como el tensor de difusion o determinar la situacion de se analizan en los estudios de espectroscopia por RM se
algunos tractos de bras realizando tractografa45. encuentran en concentraciones muy inferiores a las del agua,
por lo que se debe anular la sen al de esta para que no oculte los
n
Perfusio picos de menos concentracion47,48. La aplicacion de los gradientes
de la RM sirve para la localizacion espacial de los picos de los
De forma similar la angiografa por TAC, se puede analizar la diferentes compuestos. De esta forma, se obtienen los espectros
perfusion cerebral por RM. Las tecnicas mas habituales analizan el correspondientes a los voxeles seleccionados, lo que permite
primer paso de un bolo de contraste a traves de la circulacion analizar la )composicion* tisular. Los compuestos que se analizan
cerebral. Al ser los medios de contraste moleculas de gran taman o, mas habitualmente son NAA (N-acetil aspartato), colina, creatina,
no atraviesan la barrera hematoencefalica y provocan una perdida mioinositol y los lpidos-lactato (g. 12). Cada uno de estos
de la homogeneidad del campo magnetico cuando discurren compuestos tiene relacion con las estructuras cerebrales
por los capilares sanguneos. Esto se traduce en una perdida de subyacentes, por lo que las alteraciones del espectro indicaran
sen al y en la obtencion de unas curvas de concentracion/tiempo a la posibilidad de una lesion. Diferentes estudios estan tratando de
traves de las cuales se pueden obtener los parametros de analizar si las variaciones respecto al trazado espectral normal
volumen, ujo, tiempo de transito medio o tiempo de llegada pueden ser indicativos de algun tipo concreto de patologa y con
del contraste46. que grado de especicidad (por ejemplo, los tumores cerebrales
Tecnicas no tan extendidas analizan la perfusion cerebral a primarios presentan habitualmente picos elevados de lpidos,
traves del marcaje de espines arteriales y hay tambien disponibles lactato, colina y mioinositol y reduccion de la sen al del NAA)49.
secuencias con las que se trata de analizar la permeabilidad
endotelial. Resonancia magnetica funcional
Los estudios de perfusion y difusion analizados en su conjunto
resultan extremadamente utiles a la hora de evaluar a pacientes Esta tecnica pretende la evaluacion no invasiva del funciona-
con patologa isquemica aguda y sus posibilidades terapeuticas miento cerebral. Esta basada en la deteccion de los pequen os
(gs. 11A y 11B). Tambien se han aplicado al analisis de otras cambios de sen al que se producen en las imagenes de RM al
patologas cerebrales con resultados dispares. producirse la activacion neuronal. La activacion de las neuronas
en una region de la corteza estimula un aumento del ujo
Espectroscopia sanguneo local para cubrir la demanda de oxgeno. Este aumento
del ujo sanguneo suele ser superior a lo necesario y se traduce
La espectroscopia se utiliza para determinar las estructuras en un aumento neto de la sangre arterial oxigenada respecto a la
moleculares de compuestos o para detectar la presencia de sangre venosa desoxigenada en los capilares. La disminucion
algunos compuestos. En esencia los principios fsicos de la de la concentracion de deoxihemoglobina, que es una sustancia
espectroscopia por RM no dieren de la obtencion normal de paramagnetica, disminuye respecto a la de oxihemoglobina,
imagenes de RM: mientras la espectroscopia se centra en la sen
al sustancia diamagnetica, lo que altera la sen al de la RM al
Figura 11. Paciente de 70 an os de edad que de acude Urgencias con hemipleja derecha de menos de 1 h de evolucion. (A) La imagen de la TAC obtenida de urgencia no
reeja aun alteraciones en el parenquima. (B) El estudio de difusion por RM muestra ya, sin embargo, zonas de restriccion a la misma en el territorio de la arteria cerebral
media (ACM) izquierda correspondiente al area de isquemia aguda. (C) Imagen axial de RM con secuencia FLAIR que dene la localizacion cortico-subcortical de la
isquemia. (D) El estudio angiograco intracraneal por RM (sin contraste) demuestra asimetra de ujo en las cerebrales medias y ausencia practicamente completa de ujo
en el territorio distal de la ACM derecha. Observese que el territorio potencialmente en riesgo resulta mucho mas extenso que la lesion isquemica apreciable por difusion
(probable area de penumbra). (E) Das despues, el paciente volvio a presentar sntomas y la TAC evidencia el area de infarto denitivo, pero no aparentes complicaciones.
(F y G) El estudio de difusion y la imagen de secuencia FLAIR (analogos a B y C) demuestran nuevos focos de isquemia aguda dentro del territorio de la ACM izquierda. (H e I)
Imagenes del estudio de perfusion con RM, presentandose los parametros de integral de realce negativa (equivalente a volumen sanguneo) y de tiempo para realzar.
Se puede apreciar como en el territorio de la ACM izquierda hay un evidente retraso en la llegada del contraste, aunque nalmente el volumen que alcanza la zona no es
muy diferente del hemisferio contralateral. Esto se justicara por la llegada a traves de rutas colaterales (la ACM izquierda se encontraba trombosada) y explicara que el
infarto no afectara a todo el territorio de la arteria.
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Figura 12. (A) Imagen axial de TAC con contraste de un paciente que presentaba una masa heterogenea en el hemisferio cerebral izquierdo. Se pueden apreciar zonas de
realce con el contraste y areas hipodensas de edema vasogenico, as como desplazamiento de la lnea media, pero resulta muy difcil establecer con certeza los lmites
lesionales. (B y C) Imagenes de RM axial ponderada en T2 y coronal ponderada en T1 con contraste. Aunque los lmites lesionales son imprecisos, resulta mucho mas
evidente lo heterogeneo de la masa y como atraviesa la lnea media hacia la derecha a traves del esplenio del cuerpo calloso. (D y E) Estudio de espectroscopia por RM con el
cursor situado en una zona de parenquima con aspecto normal. (F y G) Dentro del mismo estudio el cursor se ha situado en una zona de realce con el contraste
correspondiente al tumor. Comparando los espectros E y G se pueden evidenciar diferencias como el aumento de la colina y de los lpidos y el descenso del pico de NAA en
el tejido tumoral. El analisis espectroscopico resulta de ayuda en la valoracion de lesiones focales de diversas etiologas. En G puede verse superpuesto el espectro al que
corresponden los principales picos existentes.
Figura 14. Fusion de imagenes: (A) Fusion de las imagenes PET y RM de un sujeto sano. (B) Estudio PET-FDG original y espacialmente normalizado. Se muestra ademas un
mapa de regiones estandar (AAL) que puede aplicarse sobre la imagen normalizada.
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n intersujeto o normalizacio
Fusio n espacial promedio (SUV medio) y se utiliza un area volumetrica lo
Sirve para comparar imagenes de distintos sujetos y encontrar sucientemente grande para que dicho valor no este afectado
diferencias entre ellos, tanto mediante la inspeccion visual como por pequen as uctuaciones y sea representativo de la captacion
mediante atlas de regiones estandarizados o cualquier tipo de del area de referencia.
analisis estadstico. En la fusion se aplican traslaciones, rotacio- Las medidas semicuantitativas son sucientes en muchos
nes, escalado y deformaciones elasticas sobre la anatoma cerebral casos, pero al no tratarse de parametros absolutos y presentar
propia de cada sujeto. En este caso, no se realiza directamente el variabilidad entre estudios, su utilizacion exige una metodologa
corregistro entre imagenes de distintos sujetos, sino que cada uno rigurosa y la obtencion de rangos de normalidad para cada
de ellos se corregista con una imagen promedio, que se denomina protocolo de adquisicion y de analisis.
plantilla o template. Esta plantilla normalmente esta alineada
con un espacio estereotactico estandar, como el denido por Los parametros como el SUV o los ndices de captacio
n permiten
el Instituto Neurologico de Montreal (MNI). La normalizacion n semi-cuantitativa de la captacio
realizar una valoracio n del
espacial se realiza con softwares como SPM, PMOD, etc. que rmaco.
radiofa
ademas tienen incorporadas plantillas de varias modalidades de
imagen. Entre ellas, existe una plantilla de SPECT de HMPAO y una metros cuantitativos absolutos
Para
de PET de H15 2 O. Para cualquier otro radiofa rmaco es necesario Un aspecto caracterstico de la neuroimagen funcional con PET
recurrir a la literatura o crear una plantilla propia. En la gura 14B y SPECT es que permiten cuanticar parametros siologicos de
se muestra una imagen PET FDG antes y despues de la normal- gran interes para el diagnostico. Este tipo de cuanticacion
izacion con una plantilla propia de FDG, junto con un mapa de presenta una mayor reproducibilidad y permite comparar direc-
regiones denido en el espacio normalizado MNI. tamente los valores entre diferentes estudios. A partir de ahora,
nos referiremos solamente a la PET, aunque los fundamentos de
genes se puede aplicar a ima
n de ima
La fusio genes de la misma o cuanticacion son extrapolables a la SPECT, siempre que, como ya
de distinta modalidad, y permite normalizar estudios de distintos se ha comentado anteriormente, se apliquen en la reconstruccion
ctico esta
sujetos a un espacio estereota ndar. todas las calibraciones y correcciones necesarias.
En funcion del radiotrazador empleado se pueden obtener
metros de cuanticacio
Para n parametros cineticos de metabolismo o medidas cuantitativas de
cantidad de neurorreceptores y neurotransmisores. En la tabla 3
Parametros semicuantitativos se muestran algunos de los radiofarmacos PET mas comunes junto
Los parametros semicuantitativos que generalmente se em- con los parametros siologicos que permiten obtener.
plean en PET y SPECT son valores relativos a datos extrados a Para calcular estos parametros absolutos a partir de la imagen
partir de la propia imagen (por ejemplo, valor medio de captacion de la PET, es necesario modelizar la farmacocinetica del trazador.
en una region de referencia) o relativos a variables que afectan a Los distintos modelos se clasican en:
los valores de la imagen en su conjunto, como la dosis, el peso, etc.
El valor estandar de captacion o SUV (standard uptake value) es 1. Modelos compartimentales. Son complejos matematicamente y
el parametro semicuantitativo mas usado en la PET para medir la requieren un protocolo de adquisicion PET dinamico y la
captacion de una lesion. El SUV se dene como: extraccion de muestras de sangre durante el procedimiento.
de actividadBq=cm3
Concentraction Debido a la complejidad matematica y practica de estos
SUV modelos, se han desarrollado simplicaciones validas para
Actividad administartadaBq=Masag
algunos radiotrazadores concretos que hacen mas sencillo el
proceso de cuanticacion.
Esta medida semicuantitativa normaliza la captacion del 2. Modelos compartimentales simplicados. Los modelos comparti-
radiofarmaco respecto a la actividad inyectada y a la masa del mentales de algunos trazadores son tan complejos que requieren
paciente. El SUV se utiliza fundamentalmente para cuanticar la simplicaciones para llegar a un sistema de ecuaciones que pueda
captacion de lesiones tumorales con distintos trazadores como resolverse matematicamente con los datos experimentales.
18
FDG, 11C-Metionina, 18FDOPA o 18F-Fluoroetil-tirosina (FET). Sin 3. Modelos gracos. Simplicaciones que permiten el calculo de
embargo, el SUV esta inuenciado por numerosos factores como parametros lologicos a partir de una representacion graca.
la farmacocinetica del trazador, el tiempo de incorporacion, etc. 4. Modelos con region de referencia. No requieren explcitamente
Por tanto, no debe considerarse como un valor absoluto y no es la informacion de concentracion en sangre, simplicando el
directamente comparable entre distintos estudios51. En el caso de protocolo de adquisicion. En su lugar se utiliza la evolucion
la FDG, se han descrito modicaciones para el calculo del SUV que temporal de la concentracion de trazador en una region
tienen en cuenta algunas variables que afectan a su valor, como el cerebral de referencia.
ndice de masa corporal. Sin embargo, estas modicaciones no se
usan de forma general.
Tabla 3
La forma mas comun de realizar analisis semicuantitativos en Lista de radiofarmacos mas empleados, junto con la funcion biologica que se
la SPECT es normalizar la actividad respecto a una zona cerebral evalua y el parametro que se puede cuanticar
de referencia, cuya captacion se extrae a partir de la propia
imagen. Se calculan ndices de captacion de la actividad local Funcion Radiofarmaco Parametro
biologica
respecto a zonas especulares (ndice de asimetra) o respecto a la
captacion maxima o media en regiones como el cerebelo, la Perfusion H15
2 O Flujo sanguneo (ml/min/ml)
protuberancia, la region occipital, etc. Tambien en la PET se Metabolismo 18
FDG Tasa metabolica de Glucosa
utilizan este tipo de medidas semicuantitativas, principalmente (mg/min/ml)
18
FDOPA Constante de decarboxilacion
para la caracterizacion de lesiones tumorales. El parametro mas 11
Neurotransmision C-Flumazenil VD o BP de receptores
empleado en el ndice tumor-corteza normal (T/N). Para calcu- benzodiacepnicos
larlo, se utilizan como areas de referencia la sustancia blanca, la 11
C-DTBZ VD o BP de transportadores VMAT2
11
sustancia gris contralateral o un area especular contralateral. En C-Raclopride VD o BP de receptores de dopamina D2
estas areas se cuantica normalmente el valor de captacion
BP: potencial de union; VD: volumen de distribucion.
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En la tabla 4 se presenta una lista de radiofarmacos con el concentracion en tejido se obtiene a partir de la imagen dinamica
modelo de cuanticacion comunmente utilizado para cada uno de de la PET, que en este caso representa directamente C2.
ellos. Ademas, se especica cuales son los requisitos del protocolo El siguiente modelo compartimental que se presenta en la
de adquisicion. gura 15 es un modelo de 3 compartimentos, que representan:
A pesar de la complejidad de los modelos matematicos a) radiofarmaco disponible en plasma arterial, que puede
utilizados en la cuanticacion con radiofarmacos de los parame- incorporarse al tejido; b) radiofarmaco libre en tejido, que puede
tros siologicos cerebrales, la realidad es que existen programas metabolizarse o unirse a algun tipo de receptor o difundir de
que realizan la cuanticacion de forma automatica, y el unico nuevo al torrente sanguneo y c) radiofarmaco en tejido unido a
requisito es adquirir los datos necesarios y seleccionar al modelo receptores o metabolizado.
correcto para el radiofarmaco especco que se pretenda utilizar. En este caso, la concentracion en sangre tambien se obtiene
a partir de muestras arteriales extradas al paciente, pero la
Para que la cuanticacion sea correcta es necesario un diseno concentracion en la PET dinamica no representa ningun compar-
n que proporcione los datos
adecuado del protocolo de adquisicio timento concreto sino la suma de las concentraciones en los
requeridos por el modelo cuantitativo. compartimentos 2 y 3. Con estos datos (C1 y C2 + C3), se deben
calcular las constantes k1, k2, k3 y k4.
Modelos compartimentales. La farmacocinetica de un trazador se
suele describir con una serie de subsistemas denominados com- Modelos compartimentales simplicados. Excepcionalmente la
partimentos, unidos por procesos cineticos que promueven el siologa de un radiofarmaco puede modelizarse en 2 o 3 com-
intercambio del trazador entre ellos. Estos compartimentos no partimentos. En general, cuanto mas realista es el modelo mayor
siempre hacen referencia a un espacio fsico, sino a una situacion es el numero de compartimentos y el numero de constantes a
siologica en la que el radiofarmaco se encuentra en una forma determinar, haciendo practicamente imposible la resolucion del
qumica y farmacologica uniforme. Cada compartimento esta problema. Ademas, los datos de la imagen PET dinamica tienen
conectado con otros compartimentos y puede intercambiar sus- una calidad estadstica limitada y cuando se trata de estimar una
tancias con ellos. Cada conexion esta denida por una tasa de gran cantidad de parametros con dichos datos se obtiene dema-
intercambio ki que relaciona la cantidad de radiofarmaco que sale siada variabilidad para una interpretacion adecuada.
de cada compartimento con la cantidad de radiofarmaco en el Por tanto, los radiofarmacos con siologa mas compleja se
mismo. simplican hasta obtener modelos sencillos de 2 o 3 comparti-
El modelo compartimental mas sencillo corresponde a un mentos. La simplicacion mas habitual consiste en asumir que
trazador que se inyecta por va intravenosa y se transporta al varios compartimentos alcanzan la condicion de equilibrio y
tejido, atravesando la barrera hematoencefalica. Este modelo pueden considerarse como un unico compartimento. Ademas,
siologico sencillo se representa como un sistema de dos algunas transiciones entre compartimentos son poco probables
compartimentos (plasma y tejido) y dos constantes de intercam- (kE0) y pueden despreciarse.
bio, k1 y k2, que representan la tasa directa e inversa de transporte Por otro lado, algunas constantes de intercambio k presentan
capilar al tejido (g. 15). Para obtener las constantes de inter- una mnima variabilidad en la poblacion general y se pueden
cambio k1 y k2 es necesario conocer C1 y C2, es decir, la evolucion a considerar constantes, reduciendose el numero de incognitas. Este
lo largo del tiempo de la concentracion de radiotrazador en sangre es el caso de uno de los modelos que se emplea habitualmente
y en tejido cerebral respectivamente. La concentracion en sangre
para cuanticar el consumo regional de glucosa a partir de
C1 se puede medir extrayendo muestras de sangre en cualquier los estudios de PET FDG, denominado modelo autorradiograco.
arteria periferica durante la incorporacion del radiotrazador. La
En dicho modelo, se puede cuanticar a partir de un estudio
estatico y de la curva de la concentracion en sangre (g. 16).
Tabla 4
Lista de radiofarmacos con los correspondientes modelos cuantitativos comun- Modelos gra cos. Para algunos radiotrazadores, pueden utilizarse
mente utilizados. Se indican, ademas, los requisitos del protocolo de adquisicion
tecnicas de analisis basadas en representar gracamente una recta
Radiofarmaco Modelo PET dinamico Muestras de sangre y calcular su pendiente. En dichas tecnicas, la evolucion temporal
de las concentraciones de radiofarmaco en tejido y en plasma se
H15
2 O Autorradiograco60 No S transforma matematicamente y se representa de forma combi-
18
FDG FDG Patlak61 S S nada en un unico graco. En ciertas condiciones, este graco
18
FDG FDG Autorad62 No S
18 puede aproximarse a una recta cuya pendiente puede ser de gran
FDOPA Patlak52 S No
11
C-Flumazenil Logan53 S S interes diagnostico. Su signicado siologico se interpreta segun
11
C-DTBZ Ichise54 S No el modelo compartimental subyacente. Estos modelos gracos se
11
C-Raclopride Ichise54 S No han desarrollado para trazadores con metabolismo o union irre-
versible, es decir, sin posibilidad de que el trazador sea liberado
C1 = Cplasma C1 = Cplasma
K1 K2 K1 K2
K3
C2 C2 C3
K4
CPET CPET
Figura 15. Modelos compartimentales. (A) Modelo de 2 compartimentos: trazador en sangre y en tejido cerebral. (B) Modelo de 3 compartimentos: trazador en sangre,
trazador libre en tejido y trazador metabolizado en tejido.
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Figura 16. Utilizacion del modelo autorradiograco para la cuanticacion del consumo regional de glucosa. (A) Imagen PET original expresada como concentracion de
radiofarmaco. (B) Curva actividad-tiempo en sangre durante la incorporacion de la FDG. (C) Imagen parametrica de tasa metabolica de glucosa (mg/min/100 ml tejido).
una vez producida la metabolizacion o union a receptores (k4 0, como region de referencia el lobulo occipital, donde no hay
en un modelo de 3 compartimentos), y para trazadores con metabolismo especco de 18FDOPA.
comportamiento La mayor parte de los modelos con region de referencia estan
reversible (k4a0). dedicados a marcadores de neurorreceptores que se unen de
El graco de Patlak52 se usa para trazadores con atrapamiento forma reversible. En estos casos, se debe encontrar un area
irreversible, como 18FDG y 18FDOPA. La pendiente del graco de cerebral de referencia desprovista de receptores, y se asume que
Patlak, llamada tambien tasa de captacion (Ki), representa la el VD de trazador libre es igual en todos los tejidos. Con esta
cantidad de trazador acumulada en el tejido respecto a la cantidad suposicion, se puede calcular una medida de la concentracion de
que ha estado disponible en el plasma sanguneo. receptores llamada potencial de union (binding potential [BP]). Los
El graco de Logan53 se usa para trazadores que se unen distintos modelos de referencia de este tipo54,55 se diferencian en
de forma reversible a receptores o transportadores, y permite la aproximacion matematica, y muestran diferencias sustanciales
estimar el volumen de distribucion (VD) de los mismos, que se respecto a la sensibilidad al ruido estadstico de las imagenes y a
dene como el cociente de la concentracion de radiofarmaco en la velocidad de procesado.
tejido respecto a la concentracion en plasma en condiciones de Los modelos compartimentales simplicados, modelos gracos
equilibrio. o con regiones de referencia corresponden a adaptaciones
sencillas de los modelos compartimentales ideales.
Modelos con regio n de referencia. La extraccion y el analisis de
muestras de sangre arterial para el analisis cinetico es un proce-
dimiento invasivo y complejo metodologicamente. Por ello se han Imagen parametrica
desarrollado metodos que eliminan la necesidad de realizar El calculo de estos parametros voxel a voxel genera una
muestreo sanguneo, sustituyendo los datos de concentracion en imagen cuyos valores representan directamente el parametro de
la arteria por datos obtenidos a partir de la propia imagen de la interes, denominada imagen parametrica. La imagen parametrica
PET dinamica, en alguna region de referencia con captacion no puede hacer referencia tanto a parametros semicuantitativos
especca del trazador. Estos modelos se denominan modelos de (SUV, T/N, etc.) como cuantitativos (MRGlu, Ki, BP, VD, etc.). Sin
region de referencia y aunque no sirven para obtener todos los embargo, es importante tener en cuenta que la imagen parame-
parametros del modelo cinetico completo, permiten obtener las trica de variables absolutas es de gran interes para el diagnostico,
variables de mayor interes diagnostico. En la gura 17 se repre- porque representa directamente un parametro siologico y
senta la cuanticacion de un estudio PET dinamico de 18FDOPA permite cuanticar directamente sobre la imagen sin ningun tipo
utilizando Patlak con region de referencia. En ese caso, se utiliza de normalizacion.
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Figura 17. Cuanticacion de PET-FDOPA mediante Patlak con region de referencia. (A) Varias imagenes temporales del PET dinamico (tiempo en minutos). (B) Volumen de
interes en area no especca y curva actividad-tiempo. (C) Imagen parametrica del parametro Ki obtenida.
lisis
Tipos de ana El analisis de las imagenes mediante VOI manuales tambien es
aplicable para patologas relacionadas con el sistema dopaminer-
Una vez trasformada la imagen PET en una imagen parame- gico, donde se trata de evaluar el comportamiento de los ganglios
trica, es necesario analizarla para inferir el diagnostico. El analisis basales. En este caso, se deben delimitar volumenes de interes
se puede realizar con regiones de interes o a traves de analisis entorno al estriado en cada estudio. Si la lesion presenta un
basado en voxeles. El analisis basado en regiones de interes se hipometabolismo muy acusado, sera necesario basarse en una
utiliza generalmente para patologas que producen lesiones en imagen anatomica previamente corregistrada, pudiendo utilizarse
zonas muy localizadas del cerebro, y que por tanto son faciles de la RM o la TAC como imagen estructural de referencia.
delimitar. Tambien se puede hacer un analisis de regiones, sobre
todo el volumen cerebral, pero el resultado dependera de la Analisis de patologas con afectacio
n difusa. En otras patologas que
delimitacion de los mismos. Por tanto, si se quiere realizar un producen afectacion en areas mas extensas del cerebro, la deli-
analisis global sobre todo el cerebro, los analisis basados en mitacion de VOI de forma manual es trabajosa e inexacta. Ademas,
voxeles resultan mas interesantes. es necesario tener una hipotesis previa sobre las regiones en las
que se espera encontrar diferencias. Una buena alternativa es la
utilizacion de mapas de VOI estandarizados como el mapa de
lisis por regiones de interes
Ana
regiones llamado Automated Anatomical Labeling (AAL)56 delimi-
La aproximacion mas directa para determinar la existencia o
tado sobre el espacio MNI (g. 14), disponible con el software
no de algun tipo de anomala hiper o hipometabolica en la imagen
gratuito MRIcro (disponible en: www.cabiatl.com/mricro/). Para
con PET o SPECT se basa en la denicion de las regiones de interes
poder utilizar estas regiones es necesario realizar un pre--
sobre cada imagen.
procesado sobre las imagenes. En concreto las imagenes deben
normalizarse espacialmente, como se ha explicado anteriormente,
Ana lisis de patologas con afectacio
n focal. Cuando la lesion esta utilizando programas como SPM.
muy focalizada es sencillo dibujar una region de interes (ROI) Otra opcion interesante es utilizar el software PVElab57, que
manualmente, usando las herramientas para delinear a mano al- utiliza la RM del propio paciente para ajustar una plantilla de
zada, con isocontornos o con formas geometricas especcas regiones a la anatoma caracterstica del sujeto.
(crculos, esferas, etc.) que proporcionan la mayora de los pro-
gramas de analisis PET/SPECT. En cualquier caso, y para abarcar la Analisis de los datos. Una vez obtenidos los parametros especcos
lesion en su totalidad, interesa siempre dibujar la region en varios (SUV, T/N, DV, Ki, etc.) en los volumenes de interes denidos, los
planos, es decir, delimitar una region volumetrica o volumen de datos deben analizarse para extraer conclusiones diagnosticas.
interes (VOI). La delimitacion puede abordarse directamente so- Para los parametros siologicos absolutos existen umbrales de
bre la imagen con PET o SPECT o sobre una imagen anatomica normalidad establecidos, de forma que basta comparar el valor
(RM) previamente corregistrada. Esta opcion es especialmente util del parametro con dicho umbral. En el caso de usar SUV, T/N u
cuando la estructura cerebral presenta hipometabolismo y no se otros ndices semicuantitativos, el umbral dependera del proto-
contrasta bien en la imagen funcional. colo de adquisicion, reconstruccion y analisis de cada centro.
Este tipo de analisis es fundamental para la cuanticacion de Por otro lado, los datos de distintos sujetos se pueden analizar
estudios tumorales. Por lo general, se delimita un volumen de estadsticamente con paquetes estadsticos como SPSS para
interes directamente sobre la imagen PET/SPECT y se calcula el determinar la existencia o ausencia de diferencias signicativas
parametro SUV o T/N dentro del VOI. Se suele utilizar el valor de en las areas delimitadas por los VOI.
maxima captacion como valor representativo del tumor, ya que el
valor maximo es independiente del taman o del VOI dibujado, lisis por regiones de interes cerebrales es sencillo en el caso
El ana
y solo depende del correcto posicionamiento del volumen de de patologas focales y requiere mapas de regiones estandarizados
interes. para realizar un ana lisis ma
s completo.
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Analisis basado en voxeles: SPM PET/SPECT se vea alterado. En ese caso, se debe normalizar
El analisis basado en voxeles permite abordar el analisis de las respecto a una estructura cerebral no afectada por la patologa
imagenes sobre el volumen cerebral completo, sin necesidad de estudiada, como el cerebelo o la protuberancia.
establecer una hipotesis espacial previa. De esta forma, se ampla Sin embargo, si la imagen adquirida ha sido cuanticada
considerablemente el rango de exploracion de las imagenes, previamente para obtener un parametro siologico absoluto no es
dando lugar en muchos casos a resultados no esperados que necesario aplicar este tipo de normalizacion.
revelan informacion sutil contenida en las imagenes, muy difcil
de detectar mediante VOI. SPM58 (Statistical Parametric Mapping, Analisis e inferencia estadstica: SPM. Para hacer un analisis con
disponible en: www.l.ion.ucl.ac.uk/spm/) es el programa mas SPM, es fundamental tener clara la hipotesis de partida. La pri-
utilizado para este tipo de tecnicas, dada su potencia, amplia mera parte del analisis SPM consiste en trasladar esa hipotesis
disponibilidad y aparente facilidad de uso. El objetivo basico del al programa, deniendo lo que en SPM se denomina matriz de
metodo es la construccion de mapas estadsticos que evaluan disen o. Para ello, se seleccionan las imagenes del estudio y se
hipotesis cientcas a partir de neuroimagenes. Sin embargo, SPM denen todas las variables de interes.
realiza analisis estadsticos de gran complejidad y la interpre- Los estudios estadsticos que pueden efectuarse mediante SPM
tacion de los resultados puede ser muy problematica. se dividen fundamentalmente en dos tipos: categoricos y
Un estudio de imagen funcional mediante SPM requiere un factoriales.
tratamiento previo de las imagenes para que sean comparables Los estudios categoricos se utilizan para poner de maniesto
voxel a voxel. Entonces, las imagenes estan en disposicion de diferencias entre grupos, denidos por variables categoricas. Se
incluirse en el estudio estadstico, que esta estructurado en dos trata de averiguar si la clasicacion en grupos es la causa que
fases: analisis estadstico e inferencia estadstica. provoca el comportamiento observado en las imagenes de la PET.
El analisis que se debe seleccionar es un t-test si se trata de 2
La metodologa del ana lisis basado en vo
xeles consiste en la grupos o un ANOVA si hay mas de 2 grupos. El analisis mas clasico
construccion de mapas estadsticos que evalu an hipotesis es comparar un grupo control de individuos sanos con un segundo
cientcas a partir de la imagen. grupo de enfermos con una patologa comun. Un caso especial del
ejemplo anterior es el de comparar un paciente concreto con un
Procesamiento previo. El procesamiento previo incluye: grupo de individuos sanos, lo cual constituye el problema tpico
que se presenta en la practica cnica. En la gura 18A se presenta
1. Registro de ima genes. Este paso solo es necesario cuando se un t-test de 2 grupos, un paciente con Parkinson unilateral (el
dispone de varias imagenes del mismo sujeto, ya sean de la mismo paciente cuya imagen parametrica se muestra en la g. 17)
misma o de distinta modalidad. Se puede realizar con distintos comparado con sujetos sanos.
programas como SPM, PMOD, AIR, Analyze, etc. Si ademas de la variable categorica se incluyen otras
2. Normalizacio n espacial. En esta etapa se modica la anatoma covariables, es decir, variables cuantitativas que no son objeto
en los estudios PET/SPECT, para que coincida con un espacio del estudio pero que pueden inuir en la funcion analizada, se
estareotactico (MNI) al tiempo que se conservan las caracte- debe seleccionar la opcion )AnCova*. Al introducir este tipo de
rsticas funcionales (actividad) de cada region cerebral (SPM, datos como covariables, controlamos su posible efecto distorsio-
PMOD, etc.). nante. El ejemplo tpico es la variable edad, ya que esta
3. Normalizacio n del valor numerico. Elimina la posible variabili- demostrado que el metabolismo cerebral esta afectado por la
dad global de captacion entre las imagenes debida a factores edad del sujeto. En la gura 18B se muestra un )AnCova* de 3
que no son de interes en el estudio, como puede ser la dosis o grupos (sujetos sanos, paciente con deterioro cognitivo ligero y
el peso del sujeto (Analyze, PMOD, etc.). pacientes con enfermedad de Alzheimer) con la edad considerada
4. Filtrado. Se aplica un suavizado gaussiano por el cual los como covariable.
voxeles se promedian con sus vecinos, produciendo un El segundo tipo basico de estudios SPM se denomina
suavizado de las imagenes mas o menos pronunciado en parametrico o factorial. Estudian la relacion entre las imagenes
funcion de un parametro denominado FWHM. Como gua se PET/SPECT y una variable clnica, como una escala de sntomas o
suele utilizar la regla de que el FWHM sea al menos tres veces el resultado de un test cognitivo. El mapa resultante mostrara
mayor que el taman o del voxel. En la practica, se opta por aquellas regiones del cerebro cuya funcion correlaciona con la
valores del FWHM del ltro entre 8 y 12 milmetros (SPM). variable de interes. En este caso, se debe seleccionar un analisis de
regresion lineal.
De estos cuatro pasos, el mas crtico es la normalizacion del El SPM ofrece una gran cantidad de posibilidades de analisis,
valor numerico. Como es muy difcil controlar la cantidad de desde las pruebas estadsticas basicas ya mencionados (t-test,
actividad que llega al cerebro tras la administracion del radio- ANOVA, regresion lineal, etc.) hasta analisis complejos que
farmaco, las imagenes de distintos sujetos pueden presentar combinan varias de ellas. Todos los tipos de analisis pueden ser
diferencias entre s asociadas a la actividad global. Dado que el englobados en un modelo general (el modelo lineal general o
SPM es un metodo para extraer efectos regionales, no globales, es GLM), que es el utilizado por SPM para efectuar los calculos
necesario eliminar dicha variabilidad empleando valores de matematicos. Es este modelo se trata de expresar la imagen como
actividad relativos a una region de referencia, es decir, transfor- una combinacion lineal de variables explicatorias (las conside-
mando la imagen en una imagen parametrica semicuantitativa. radas en el disen o) y un termino de error.
El SPM ofrece varias opciones para normalizar respecto a la Una vez estimado el modelo, SPM permite analizar de forma
actividad global de todo el cerebro: AnCova y escalado proporcio- automatica la contribucion de cada efecto de forma separada,
nal (proportional scaling). El primero es un procedimiento aditivo y mediante la denicion de un contraste. Este paso se denomina
se emplea cuando las diferencias globales son pequen as, mientras inferencia estadstica. El resultado es una imagen cuyo valor en
que el escalado proporcional es un metodo multiplicativo y se cada voxel es el resultado del test estadstico y es un valor
emplea cuando las diferencias globales pueden ser grandes, como probabilstico, que representa la probabilidad de efectos signi-
es el caso de la PET o la SPECT. Para utilizar este tipo de cativos. A esta imagen se le denomina mapa parametrico
normalizaciones respecto a la captacion global, la lesion no debe estadstico. El investigador debe establecer un umbral de p-valor,
afectar a zonas tan extensas como para que el valor medio de la de manera que solo se muestren en el mapa nal los voxeles con
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A B
Figura 18. Analisis SPM. (A) SPM de imagenes parametricas de Ki de PET-FDOPA: t-test Parkinson unilateral frente a sujetos sanos. B) SPM de FDG de 3 grupos: AnCova
entre controles, DCL y Alzheimer considerando la edad como covariable. El contraste mostrado en la imagen es controles frente a Alzheimer.
Figura 19. Analisis de sustraccion de 2 estudios PET-FDG de un paciente con deterioro cognitivo ligero. La imagen de sustraccion (C) muestra una disminucion signicativa
(42e) del metabolismo entre el estudio inicial (A) y el realizado 8 meses despues (B).
un nivel de signicacion inferior al umbral. Tambien se puede ocasiones, puede ser interesante comparar directamente dos
seleccionar un umbral de extension espacial, de tal forma que imagenes del mismo sujeto, bien porque han sido adquiridas en
grupos formados por un numero de voxeles contiguos menor que distintas condiciones de incorporacion (estudios de activacion) o
dicho umbral no aparezcan en el mapa estadstico nal. porque se ha repetido un estudio tras cierto tiempo en el que la
patologa del sujeto ha podido evolucionar por su propia
El SPM permite efectuar estudios catego ricos para detectar naturaleza o remitir por la aplicacion de cualquier tipo de terapia.
diferencias regionales entre grupos, o factoriales para mostrar En este caso, se puede hacer un analisis de sustraccion. Se trata de
las regiones del cerebro cuya funcio n correlaciona con una restar las imagenes voxel a voxel y mostrar aquellas areas que
variable clnica. presenten diferencias estadsticamente signicativas. Si se quiere
renar el procedimiento, se debera comprobar si la variable de las
Analisis basado en vo
xeles: sustraccio genes
n de ima diferencias sigue una distribucion normal para considerar la
El SPM realiza estadstica parametrica y por lo tanto requiere signicacion a partir de media72 e para distribuciones normales
un numero de sujetos mayor de 2 y si se pretende obtener o a partir del percentil 95 para distribuciones que no siguen una
resultados con buena signicacion se necesita una N 410. En distribucion normal. En la gura 19 se muestra las sustraccion de
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