ZAMBENEDETTI e PERRONE - O Processo de Construção de Uma Rede de Atenção em Saúde Mental

277
O Processo de Construo
de uma Rede de Ateno em Sade Mental:
desafios e potencialidades no processo de
Reforma Psiquitrica
| 1 Gustavo Zambenedetti, 2 Claudia Maria Perrone |
Resumo: O objetivo deste trabalho foi investigar como 1

Psiclogo, mestrando em
Psicologia Social e
Institucional, Universidade
vem sendo o processo de construo da rede de ateno em Federal do Rio Grande do Sul.
Endereo eletrnico:
sade mental no municpio de Santa Maria-RS, tendo como gugazam@terra.com.br.
foco sua articulao com os ideais da Reforma Psiquitrica e 2
Psicloga, Doutora em
do SUS. O referencial metodolgico utilizado foi o da Psicologia, professora adjunta,
Departamento de Psicologia da
Pesquisa-Ao Integral e Sistmica. Os sujeitos da pesquisa Universidade Federal de Santa
Maria. Endereo eletrnico:
constituram-se por gestores e trabalhadores vinculados cmperrone@ig.com.br.
Secretaria de Sade do municpio, sendo que a coleta de

dados ocorreu a partir da observao participante das reunies
da Comisso Municipal de Sade Mental e de entrevistas com
informantes. Os dados apontam que o sistema de referncia e
contra-referncia pouco efetivo e os processos de trabalho so
fragmentados, gerando descontinuidade dos tratamentos e
desresponsabilizao profissional. As estratgias de construo e
articulao da rede, pactuadas entre gestores e trabalhadores de
sade, envolvem a implantao de servios substitutivos, a
criao de uma Comisso de Sade Mental e a capacitao em
sade mental para a ateno bsica. Encontramos ainda uma
srie de estratgias agenciadas no cotidiano dos processos de
trabalho, determinando uma rede informal no prevista pela
macropoltica de sade. Problematizamos os efeitos da
adequao dos servios substitutivos ao SUS, assim como os
efeitos ambguos do modo como as estratgias de construo e
articulao da rede so efetivadas.
Recebido em: 06/04/2007.
h Palavras-chave: Rede; SUS; Reforma Psiquitrica; sade mental. Aprovado em: 10/10/2007.
278
Introduo
Gustavo Zambenedetti | Claudia Maria Perrone
Este artigo tem uma temporalidade muito especfica. resultado de uma pesquisa
realizada no municpio de Santa Maria, na regio central do Rio Grande do Sul, no
ano de 2005. O sentido e a importncia do trabalho, para mais alm de sua durabilidade
no tempo, podem ser resumidos em dois grandes eixos: as dificuldades e aes
conceituais e materiais no esto restritas a este municpio e nem sequer a este estado,
pois so da ordem da construo da sade mental no Brasil; o segundo eixo envolve o
que Regina Benevides (2005, p. 24) definiu como o problema de inventar novos modos
de fazer acontecer os eixos SUS de universalidade, eqidade e integralidade. Na sade
mental, essa inveno tem-se traduzido na formao ou criao da rede.
A II Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, definiu que a
ateno integral em sade mental requer um conjunto de dispositivos sanitrios
e socioculturais que partam de uma viso integrada de variadas dimenses da vida
do indivduo, em diferentes e mltiplos mbitos de interveno: educativo,
assistencial e reabilitao (BRASIL, 1992, p. 7). A lei estadual n 9.716 (RS,
1992), que dispe sobre a Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul, aponta
alguns desses dispositivos: ambulatrios, emergncias psiquitricas em hospitais
gerais, leitos ou unidades de internao psiquitrica em hospitais gerais, hospitais-
dia, hospitais-noite, centros de convivncia, centros comunitrios, centros de
ateno psicossocial, centros residenciais de cuidados intensivos, lares abrigados,
penses pblicas comunitrias, oficinas de atividades construtivas e similares.
A idia de rede substitutiva ou rede integral de sade mental passou a ser
veiculada com maior intensidade a partir da segunda metade da dcada de 1980.
Segundo Amarante (1995, 1996), esse o momento em que o Movimento dos
Trabalhadores em Sade Mental (principal ator nas reivindicaes pela reforma
psiquitrica) incorpora outros segmentos sociais (grupos de usurios, associaes
de familiares etc.), configurando-se como movimento da luta antimanicomial.
Esse posicionamento fortemente influenciado pelo referencial da psiquiatria
democrtica italiana, que vinha sendo difundido em nosso pas desde o final da
dcada de 70 (AMARANTE, 1995). Um dos principais conceitos difundidos por
esse referencial o de desinstitucionalizao, entendido no apenas como
desospitalizao. Como explicita Melman (2001):
Para a psiquiatria democrtica italiana, o processo de desinstitucionalizao no
podia ser reduzido ao simples fechamento dos velhos, sujos e violentos hospcios.
Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

279
Mais do que derrubar paredes, muros e grades, desinstitucionalizar significava
O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

desmontar estruturas mentais (formas de olhar) que se coisificam e se transformam
em instituies sociais (MELMAN, 2001, p. 59).
O perodo entre o final da dcada de 80/incio dos anos 90 marcado pela

emergncia de uma srie de experincias de servios substitutivos, que visam a
responder complexificao do objeto, que deixa de ser o doente mental e passa
a ser o sujeito em sofrimento em relao ao corpo social. Apesar de hoje
observarmos manuais (BRASIL, 2004; RS, 2002) e leis (RS, 1992) oferecendo
uma srie de opes de servios e modalidades assistenciais, devemos levar em
considerao que o processo de produo dessas vrias modalidades ocorreu de
forma dispersa no tempo e no espao. As primeiras experincias de CAPS e NAPS
remontam s cidades de So Paulo e Santos (GOLDBERG, 1996; BRASIL, 2004a).
As primeiras experincias de moradias assistidas remontam a Porto Alegre,
Campinas, Santos, Rio de Janeiro (BRASIL, 2004b). E assim por diante.
Historicizar a emergncia desses diferentes dispositivos de assistncia e os
problemas a que cada um responde nos permite desnaturalizar uma certa
homogeneidade do que se convencionou chamar rede de ateno em sade mental,
que tende a abarcar um conjunto de servios, vistos como pontos de uma rede.
Esse movimento tambm aponta o carter sempre provisrio, estratgico e inventivo
da rede, ao invs de sua face instituda.
Relatos de experincias (GONALVES, 2002; CARVALHO et al., 2004;
CABRAL et al., 2002; CAS, 2002; SOUZA et al., 2004) nos mostram a
existncia de inmeras possibilidades de combinao e articulao entre esses
vrios dispositivos e aes, gerando diferentes configuraes de redes. Estas
diferentes estratgias atualizadas na construo da rede de ateno em sade
mental podem envolver a implementao de servios substitutivos
especializados; implementao de aes de sade mental na ateno bsica;
construo de prticas como o apoio matricial, a superviso de casos, e o
atendimento conjunto (realizado entre servios especializados e de ateno
bsica); criao de equipes volantes, etc.
Tendo em vista essa multiplicidade de combinaes possveis de servios e aes,
assim como a criao ou reproduo de prticas, nossa pesquisa visou a responder
pergunta: como vem sendo o processo de constituio da rede de ateno em
sade mental no municpio de Santa Maria-RS?

280
Metodologia
Como processo de diferenciao contnua e resistente a uma unificao, era preciso

um mtodo que suportasse as irregularidades e a imprevisibilidade presentes em
um movimento social como a Reforma Psiquitrica. Foi utilizado o referencial da
pesquisa ao integral e sistmica, segundo a perspectiva de Morin (2004), que
surge a partir da unio da pesquisa-ao integral com o enfoque sistmico. A
pesquisa-ao integral pressupe uma perspectiva de implicao, tanto por parte
do autor/pesquisador (que atuar no sistema de forma a gerar aes), quanto da
parte dos sujeitos da pesquisa/atores (MORIN, 2004).
No se trata de uma pesquisa sobre a ao, mas de uma pesquisa que visa a
transformar a ao e o discurso a partir de uma espiral de reviso que se traduz na
ao e no pensamento. A perspectiva sistmica integra-se pesquisa ao integral
buscando explicitar uma abertura complexidade do real, visando a uma compreenso
do fenmeno complexo que evolui no tempo. Portanto, essa metodologia se preocupa
tanto com o processo quanto com o produto, pela ao gerada.
Os sujeitos da pesquisa foram constitudos por gestores vinculados Secretaria
Municipal de Sade e trabalhadores dos servios de sade locais, com foco nos
participantes da Comisso Municipal de Sade Mental (CMSM). Durante o
perodo da pesquisa, 23 pessoas participaram pelo menos de uma reunio da
CMSM, representando 16 servios. Dessas 23 pessoas, havia nove enfermeiros,
nove psiclogos, um terapeuta ocupacional, um cientista social, um educador
fsico, um advogado e um redutor de danos.
Como mtodos de coleta de dados, foram realizadas observaes participantes
das reunies da Comisso Municipal de Sade Mental, entre os dias 2 de junho a
28 de setembro de 2005, totalizando 11 reunies; entrevista com informantes, as
quais foram gravadas e transcritas; e coleta de documentos (atas de reunies e
plano municipal de sade mental). As entrevistas com informantes tiveram por
objetivo aprofundar algumas discusses e levantar aspectos histricos em relao
constituio dos servios da rede de sade mental. Estas foram realizadas com um
gestor municipal e um representante de cada servio da chamada rede de sade
mental: um profissional da ateno bsica, do ambulatrio de sade mental, do
CAPSad, da unidade psiquitrica, da unidade de reduo de danos. O CAPS II
no indicou nenhum representante.

281
Seguindo a proposta metodolgica, que enfatiza o acompanhamento de um

processo e a participao do pesquisador no mesmo (e no o mero mapeamento de
uma situao estanque por um pesquisador exterior ao processo), a apresentao
dos resultados da pesquisa acompanhar a discusso dos mesmos, fugindo da
tradicional compartimentalizao entre apresentao dos resultados e discusso.
Isso se justifica na medida em que a discusso dos dados foi sendo realizada junto
aos atores da pesquisa, ao mesmo tempo em que ela foi se desenrolando no tempo.
Anlise e discusso dos dados

A partir da anlise do processo investigado, constatamos a presena de trs
importantes momentos na construo da rede de ateno em sade mental: a
implantao dos servios substitutivos; a constituio da Comisso de Sade Mental;
a construo de um processo de capacitao e descentralizao em sade mental
para a ateno bsica.
A sade mental no municpio de Santa Maria: o impacto do processo

de Reforma Psiquitrica e a implantao dos servios substitutivos
Santa Maria um municpio com uma populao de 243.611 mil habitantes1. A
rea do municpio de 1.823,1 km. A renda per capita de R$ 8.864/ano e o
setor tercirio absorve 80% da populao economicamente ativa2.
Segundo Crasoves (1994), no incio da dcada de 80 toda a ateno em sade
mental era direcionada ao hospital psiquitrico localizado no municpio, que em
1982 foi transferido para o Hospital Universitrio, tornando-se uma ala deste. A
autora chama a ateno para a inexistncia de dispositivos extra-hospitalares de
assistncia e para o trabalho isolado e sem interao com outras instituies, realizado
pela ala de psiquiatria do Hospital Universitrio.
No plano poltico, o impacto do processo da Reforma Psiquitrica comeou
a ocorrer ainda no final da dcada de 80, com a realizao do I e II Simpsios
Internacionais de Sade Comunitria, organizados pelo Departamento de
Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Em 1993 foi criado
o SAISM (Servio de Ateno Integral Sade Mental), a partir da iniciativa de
um grupo de professores e profissionais do Departamento de Psicologia da UFSM,
que se props a viabilizar a lei estadual da Reforma Psiquitrica, aprovada no
ano anterior em nosso estado. Esse servio acabou sendo extinto alguns anos

282
depois, por falta de sustentao poltico-administrativa (dificuldade na articulao
com a Secretaria de Sade, falta de profissionais e de condies de funcionamento

adequadas). Apenas em 1997 a Prefeitura comeou a chamar profissionais
concursados para a constituio de uma equipe de sade mental, que passou a
desenvolver atividades ambulatoriais junto sede do COMEN (Conselho
Municipal de Entorpecentes).
Em 2001 ocorreu a implantao do Servio de Sade Mental da Secretaria
de Sade do municpio, tambm conhecido como Ambulatrio de Sade Mental,
que passou a ser referncia para a ateno bsica do municpio.
Segundo informaes fornecidas pela gesto municipal, o perodo entre 2001
e 2003 foi marcado por um grande empenho para a implantao dos CAPS,
dispositivo que se constituiu na aposta da gesto naquele momento e que visava a
alterar a lgica da ateno no campo da sade mental: E a se investiu muito na
questo dos CAPS para mudar toda uma lgica de atendimento, porque o
ambulatrio no era e no resolutivo at hoje (gestor 1).
Os projetos de CAPS II e CAPSad foram formulados com a participao de
trabalhadores do ambulatrio de sade mental, sendo que alguns passaram a
constituir as equipes dos novos servios, implantados respectivamente em 2002
e 2003. Em relao a esse perodo e constituio dos CAPS, interessante a
fala de uma trabalhadora que expressa certa angstia diante da zona de
indeterminao criada entre a macropoltica (as leis, portarias, diretrizes da
Reforma Psiquitrica) e o modo como ela implementada no cotidiano: De
dentro do ambulatrio saiu o CAPS lcool e drogas e o CAPS Prado Veppo. Ele
(o CAPSad) foi para o COMEN e comeou a atender nos moldes dele, porque
no sabiam como funcionava um CAPS (profissional A).
Um dos motivos que moveu a implantao desses servios foi a presso exercida
por trabalhadores em funo da grande demanda em sade mental.
a gente est implantando os servios porque, tem hora que tu te v sufocada,
encurralada por uma cobrana muito grande, tu entra no embalo dos trabalhadores
de estarem cobrando a necessidade de ter essas referncias. E a tu termina
realmente, at porque existe tambm uma iniciativa do governo federal e tal, indo
atrs e ento vamos envolver, vamos pensar num projeto, vamos estar pensando
em implantar mais dois servios, porque a gente muito cobrado at a nvel
regional ah, Santa Maria tem capacidade para ter cinco CAPS (gestor 1).

283
Em perodo posterior, entre 2004/2005, observaram-se os efeitos da entrada

destes dispositivos na oferta de servios do municpio. Um dos efeitos esperados -
a reduo da demanda para o ambulatrio de sade mental - no ocorreu. A
demanda do ambulatrio continuou crescendo, assim como a demanda para os
novos servios, que logo comearam a funcionar acima da capacidade prevista.
Por exemplo, uma consulta mdica, hoje, tu s consegue para metade de janeiro
de 2006. E a consulta de psicologia, uma ficha, uma triagem, tem ali uma ficha
de espera que acho que vai para metade do ano que vem. Ento est tudo lotado
(setembro/2005, profissional D).
Tendo em vista a perspectiva de gestores e trabalhadores, a rede estabelecida

a partir da constituio de servios e por uma dinmica de circulao dos
usurios pelos servios de sade, a partir de encaminhamentos que seguem o
princpio de hierarquizao, conforme disposto no SUS. Nessa perspectiva, os
profissionais acreditam que
a formao de rede por exemplo, o paciente em crise, ele interna, fora de crise
ou em alguma outra situao intermediria v para o CAPS, numa outra situao
para o PSF. Ento pensar rede pensar em vrias instncias de ateno pessoa.
E da quando eu penso isso, eu penso que os profissionais devem trabalhar muito
assim, de forma que tenha uma comunicao e troca no trabalho. E isso a gente
no tem, difcil. (profissional C).
Essas vrias instncias de tratamento exigem fluxo e circulao de informaes

e pessoas, expressos sobretudo pela referncia e contra-referncia. No entanto, as
discusses da Comisso de Sade Mental e as falas dos diversos entrevistados
apontaram que o sistema de referncia e contra-referncia no era efetivo. Ocorria
pouca circulao de informaes, de maneira que os profissionais muitas vezes
desconheciam a existncia dos servios que compem a rede de assistncia ou no
tinham informaes claras sobre a funo dos servios (a que clientela cada um se
destinava, qual a diferena entre ambulatrio, CAPS etc.).
Assim, essa rede acaba sendo caracterizada por um perfil de fragmentao,
tendo como um dos efeitos a descontinuidade nos tratamentos. Concordamos
com as colocaes de Campos (2000), ao apontar que o princpio de hierarquizao
representou um entrave no campo da sade mental, pois forou os servios a serem
classificados em primrios, secundrios e tercirios e ainda em intermedirios,
delimitando a necessidade de classificar crises e tipos de crises: dessa maneira, a

284
hierarquizao para a sade mental uma dificultadora ao acesso do usurio e
deixa a desejar quanto eficcia do modelo (CAMPOS, 2000, p. 60). Segundo

Alves & Guljor (2004), a lgica dos encaminhamentos, caricaturados no sistema
de referncia e contra-referncia, gerou o que sugerem chamar de uma assistncia
partida. Segundo os autores, esta lgica tende destituio de vnculo e
desresponsabilizao, o que fica expresso na fala seguinte:
aqui mesmo a gente v o quanto a gente no tem esse pensamento, esse trabalho
de rede, porque da o paciente fica na internao, no ambulatrio, na consulta
individual e parece que no ... meu, teu, de fulano, no , entende, vai
deixando de um pro outro, parece que no responsabilidade (profissional C).
Outro resultado de nossa pesquisa que nos casos em que uma rede de trabalho
se efetivou entre os trabalhadores dos servios de sade/sade mental, ela assumiu
um carter informal, com uma perspectiva individual e no-institucional, como
expressam as falas seguintes:
se a gente no tem uma relao direta com a profissional que est l (nesse outro
servio) esse paciente se perde (gestor 1).
por exemplo, l tem uma enfermeira que fez conosco a formao em sade mental.
Ento ela liga: vou levar paciente l na emergncia, vou acompanhar. Ns temos
uma enfermeira que trabalha no CAPS daqui tambm. Ento essa coisa a fulana
est em crise, vamos tentar internar (profissional C).
Nesse sentido, os critrios que passam a dar suporte constituio da rede (seus
fluxos, encontros, agenciamentos) so diversos em relao ao que determina a poltica
oficial, expressa em leis (BRASIL, 1990), manuais (RS, 2002) e no plano de sade
mental de Santa Maria (SES-Santa Maria, 2003). A poltica oficial preconiza a
referncia e contra-referncia de usurios, tendo em vista a disposio dos servios de
sade mental em uma rede regionalizada e hierarquizada. No entanto, encontramos
critrios de circulao de usurios que no seguem a lgica hierarquizada, sendo
baseados nos vnculos afetivos e contatos informais entre os trabalhadores de diferentes
servios. Existe uma percepo entre os trabalhadores de que a poltica oficial se
baseia em um modelo ideal, onde existiria uma proporo adequada de servios/
populao e onde os servios funcionariam em condies ideais. Porm, no cotidiano
esse modelo no encontra condies de ser implementado. Como exemplo de condio
no-ideal, cita-se a fila de espera para o acesso ao ambulatrio de sade mental e a

285
existncia de um nmero menor de servios especializados em sade mental do que

o previsto pela macropoltica. Em relao a este ltimo aspecto, cabe apontar que o
mesmo inerente ao processo de Reforma Psiquitrica, tendo em vista que a
substituio da lgica hospitalocntrica pela lgica da rede de cuidados no imediata,
ocorrendo atravs de um processo gradual.
Outro aspecto observado que a burocratizao e a dificuldade de acesso aos
servios oficiais da rede pblica de assistncia em sade mental acabam alimentando
uma espcie de rede paralela, composta por servios privados, Clnicas-Escola de
Psicologia (vinculadas Universidade Federal de Santa Maria e ao Centro Universitrio
Franciscano), fazendas teraputicas e, principalmente, os servios de internao, que
acabam sendo cotidianamente pressionados por ordens judiciais de internao.
[...] bastante ordem judicial. Bastante. Vem internando, e da s vezes pede
avaliao para internao, s vezes decreta que para internar e h uma combinao
aqui que que interne! Para no se incomodar, porque h uma queixa de que os
mdicos j tiveram que responder processo por no ter internado (profissional C).
[...] tu encaminha para onde? Ento tem sido difcil, at as pessoas gastam dinheiro,
tem que pagar consulta, usam medicao, da depende muito de ter ou no
condies para fazer o tratamento. [...] E da tu fica, procura algum, conversa
com o fulano, vamos pensar, vamos atrs, liga para o fulano, que atende particular,
quem sabe negocia, com o dinheiro, e assim vai. Vai intermediando esse tipo de
coisa (profissional C).
Alm dos servios j mencionados, podemos citar outras instncias que

atravessam a constituio da rede de ateno em sade mental: o Poder
Judicirio, abrigos para crianas e adolescentes, servios de assistncia social, a
polcia e os bombeiros - muitas vezes chamados para atender situaes de
crise. Dessa maneira, os servios envolvidos no processo de produo de sade
no se limitam a uma vinculao estatal ou de carter pblico, assim como
no se limitam ao mbito intra-setorial da sade.
Sade mental na ateno bsica: descentralizao ou transferncia de

responsabilidade?
A partir de 2004, uma nova estratgia comeou a ser delineada para dar conta da
demanda crescente: a sade mental na ateno bsica. Na seguinte fala de um
gestor, alguns motivos so apontados:

286
E at porque est se trabalhando muito, investindo muito, e est se centrando
todos esforos desta gesto na ateno bsica. E a ateno bsica a gente s

consegue v-la junto da comunidade, nas unidades bsicas, o mais prximo das
pessoas possvel. E a identificao que a gente est fazendo, e tambm j partiu
dos prprios profissionais, os prprios trabalhadores de sade mental j levantaram
tambm essa necessidade. Que comea a se perguntar hoje: no momento em que
um usurio nosso aqui do CAPS der alta, eu vou referendar ele para quem? Porque
a referncia fica o servio. E a eles mesmos comearam a perceber, os trabalhadores,
que precisava ser investido muito na rede de ateno bsica do municpio para estar
dando essas respostas (gestor 1).
Esse investimento na ateno bsica caracterizado principalmente pela

implantao das equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) a partir de maro
de 2004. Nas falas do gestor 1, a nova lgica baseada nos princpios e prticas de
acolhimento, formao de vnculo, responsabilidade, resolutividade e atendimento
humanizado. A avaliao que os participantes da Comisso de Sade Mental fizeram
de que os PSFs apresentam um funcionamento mais adequado em relao s
unidades sanitrias tradicionais. Enquanto nas primeiras se identificou maior
potencialidade na realizao de parcerias, trabalhos conjuntos etc., as segundas
so apontadas como empecilhos, sendo comuns falas como o que a gente conseguir
lucro. A partir de levantamentos realizados em alguns servios especializados,
constatou-se tambm um aumento nos encaminhamentos recebidos das equipes
de PSF: E os PSFs so incrveis, geral, so os que mais esto mandando. Se tu
olhar a ltima planilha, agora s PSF, so os que mais mandam (profissional D).
O motivo alegado o bom funcionamento do PSF e o rastreamento realizado
a partir das visitas domiciliares. preciso apontar que a aproximao com ateno
bsica foi mais uma tentativa de enfrentamento da crescente demanda, sugerindo
dificuldades do modelo tcnico-assistencial e no a implantao do processo de
descentralizao em sade mental. A descentralizao implica uma redefinio do
sistema local e, principalmente, a definio ou recuperao de novos atores sociais,
com potencial para gerar inovao e criao. A discusso sobre a descentralizao
da ateno em sade mental passou a ocorrer no final de 2004:
E a a gente comeou essa discusso final do ano passado, no ?, com os
trabalhadores de sade mental assumindo este compromisso de trabalhar na
comunidade, nas unidades bsicas, no reconhecimento de territrio, que eu acho
uma coisa fundamental (gestor 1).

287
Tendo em vista fatores como a fragmentao estabelecida entre os servios e a

desvinculao dos servios especializados em relao ao territrio dos usurios, em
novembro de 2004 tentou-se formar uma comisso de trabalhadores em sade
mental com trabalhadores dos CAPS, do ambulatrio, que teria o objetivo de
reconhecer o territrio junto aos PSFs. No entanto, esse trabalho no ocorreu da
forma esperada, porque sempre tinha algum que no podia ir em funo dos
horrios (Dirio do pesquisador, 22/06/2005).
Uma nova iniciativa surgiu a partir da gesto, que convocou uma reunio com
os representantes dos servios de ateno bsica, dos servios de sade mental e
das universidades (UFSM, ULBRA e UNIFRA). Dessa reunio surgiu a idia de
constituir uma comisso: uma comisso pra gente estar pensando como que ns
vamos montar, como que ns vamos construir essa rede (gestor 1).
A Comisso Municipal de Sade Mental (CMSM) reuniu-se pela primeira vez
no final de maio de 2005, momento em que teve incio esta pesquisa. Foi composta
por gestores da Secretaria Municipal de Sade, professores universitrios,
representantes dos servios especializados de sade mental e representantes dos servios
de ateno bsica. O objetivo da comisso foi propiciar um espao conjunto de
discusso e formulao de estratgias de articulao dessa rede. A principal estratgia
delineada foi a construo de um processo de capacitao em sade mental para a
ateno bsica. Essa capacitao seria feita por regies (norte, sul, oeste, leste, centro),
sendo a regio norte a primeira. Em funo disso, at o momento acompanhado
pela pesquisa (final do ms de setembro de 2005), a ateno bsica foi representada
apenas pelos servios localizados na regio norte (2 PSFs e 2 Unidades Sanitrias).
Entre os objetivos da capacitao, podemos citar: sensibilizar os profissionais
para uma escuta mais atenta, trabalhar questes de estigma e preconceito, apresentar
os servios existentes no municpio e a que clientela cada um se destina - a fim de
melhor instrumentaliz-los para trabalhar com estes casos ou fazer
encaminhamentos. Durante o planejamento do processo de capacitao, emergiram
ambigidades do sistema, constatando-se a existncia de uma poltica oficial, de
como deveria funcionar o sistema; e uma poltica extra-oficial, de como o sistema
articulado nas prticas cotidianas. Surgiam questes como de que adianta
apresentar os servios e na hora que o encaminhamento for feito no tiver vaga?.
A partir de nossa perspectiva metodolgica, que supe o pesquisador como
interventor no processo acompanhado, trabalhamos no sentido de problematizar

288
a noo de encaminhamento - muitas vezes expresso em termos de manda pra
c, manda pra l, configurando a empurroterapia - e vislumbrar a possibilidade

de trabalho conjunto, a partir de prticas intercessoras, com base em experincias
que apontam para essa possibilidade (JATENE et al., 2002; AMARANTE, 1995).
Nesse sentido, tensionamos para que a mera capacitao se tornasse um processo
de educao permanente, e que aps o processo de capacitao (caracterizado por
cinco encontros nos quais seriam realizadas atividades, discusses etc.) se
estabelecesse um ou dois profissionais de referncia para algumas unidades, para
que os profissionais pudessem estabelecer vnculo e trabalhar em conjunto, a partir
das emergncias cotidianas de cada servio.
Oliveira (2004) aponta a necessidade de um verdadeiro dilogo entre os
profissionais de sade geral, os clnicos e especialistas do corpo e os profissionais
psi, os da sade mental. Segundo o autor, para que uma ateno integral seja
efetivada, necessrio acabar com a dicotomia que estabelece as Unidades Bsicas
de Sade como centros de ateno do corpo e os CAPS como Ambulatrios de
Sade Mental. A atual poltica de descentralizao da ateno sade mental
para a ateno bsica no municpio de Santa Maria vem ao encontro dessa proposta.
Esta dicotomia, assim como a dimenso do preconceito e estigma, muitas vezes
apresentada como uma realidade nos servios:
[...] mas a nvel de unidade bsica, das pessoas que tm o seu cotidiano somente
l, as pessoas no tem essa viso de sade mental, por isso eu tenho insistido nessa
coisa de capacitar [...] eu acho que a gente pode mudar esse nome de capacitao,
mas de sensibilizao e de que as pessoas consigam fazer esse processo de estar
olhando a sade mental com uma outra viso (profissional B).
Que at hoje a prtica : chegou algum com transtorno, com alguma dificuldade,
j encaminhada direto ao servio, que o ambulatrio (gestor 1).
A assumi na prefeitura e fui l para o Itarar. Eu tentava aproximar os pacientes

do Itarar, os psicticos, e fazer alguns agendamentos. Foi quando eu ouvi isso que
l no era um hospital psiquitrico, era uma unidade bsica (profissional A).
[...] os prprios profissionais no se sentem capazes de dar conta das questes

ligadas sade mental. Sempre existe aquele estigma, sade mental uma coisa
meio complicada, o clnico tem muita dificuldade na prescrio, no acompanhamento
daquele paciente (gestor 1).

289
O processo de descentralizao da sade mental para a ateno bsica passou

a ocorrer no s a partir da constituio da Comisso de Sade Mental e da
construo e efetivao do processo de capacitao. Antes mesmo desse processo,
algumas prticas j vinham sendo efetivadas, consistindo no envio de usurios
dos servios especializados para ateno bsica:
a gente comeou h dois meses, e como nossos pacientes saram com todas as
receitas, os que deram alta, a gente no conseguiu ver uma repercusso l fora
ainda, que eles devem comear agora no ms de outubro, ir procurar os PSFs,
unidades sanitrias. Que eles vo ficar sem receita, que eles vo ter que consultar,
eles vo ter que ir l. isso que vai comear, da a gente vai ter uma avaliao
maior (profissional D).
Nesse sentido, a descentralizao entendida como o deslocamento dos

usurios dos servios especializados para a ateno bsica, num movimento de
transferncia de responsabilidade.
Concluses
A noo de rede encontrada remete aos princpios da Reforma Psiquitrica -
enquanto um conjunto de servios substitutivos - e aos princpios da reforma
sanitria presentes no SUS - que estabelece a hierarquizao dos servios e aes
em sade, assim como um fluxo de usurios a partir do mecanismo de referncia e
contra-referncia. Observamos, entretanto, que a classificao dos servios
substitutivos nos nveis hierrquicos do SUS, assim como a lgica da referncia e
contra-referncia, acabam propiciando a destituio de vnculo entre profissionais-
usurios, a fragmentao da ateno, o enrijecimento e burocratizao do acesso e
dos fluxos de usurios pelos servios. Como aponta Ceclio (2004), a lgica da
hierarquizao auxilia o planejamento e gesto dos sistemas de sade. Porm, nem
sempre corresponde ao cotidiano dos servios de sade e dos usurios, j que os
servios de sade nem sempre funcionam em condies ideais, assim como o fluxo
hierarquizado nem sempre faz sentido para o usurio.
Em oposio a essa lgica burocrtica, encontramos tambm resultados que
apontam conexes realizadas no cotidiano dos processos de trabalho que
transcendem a lgica da referncia e contra-referncia e da hierarquizao. Essas
outras conexes so guiadas por vnculos afetivos entre profissionais de diferentes

290
servios, o que acaba facilitando a comunicao, troca de informaes e continuidade
do tratamento do usurio, mesmo quando ocorre o encaminhamento.

Constatamos ainda avanos no processo de constituio de uma rede de sade
mental, considerando a implantao de novos servios e aes substitutivas, incluindo
a ateno bsica, com conseqente ampliao do acesso ateno em sade mental
dentro de um modelo substitutivo internao em hospital psiquitrico.
Apesar desses avanos, apontamos a necessidade de problematizar a poltica
de descentralizao da sade mental para a ateno bsica, promovida atravs de
uma transferncia de responsabilidade, ao invs de seu compartilhamento.
Consideramos que o encaminhamento de usurios dos servios especializados
para a ateno bsica e o processo de capacitao so insuficientes para a efetivao
de um processo de descentralizao, tendo em vista o carter fragmentador do
primeiro e a pontualidade do segundo.
Como alternativa, apontamos a necessidade de delimitao de profissionais de
referncia dos servios especializados em relao ateno bsica, capazes de fornecer
suporte contnuo atravs de aes de educao permanente, supervises e
atendimentos conjuntos - constituindo a lgica do apoio matricial.
Referncias
ALVES, D. S.; GULJOR, A. P. O cuidado em sade mental. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A.
de. (org). Cuidado: as fronteiras da Integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2004. p. 221-240.
AMARANTE, P. (Coord.). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1995.
______. O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 1996.
BENEVIDES, R. A Psicologia e o Sistema nico de Sade: quais interfaces ? Psicologia e Sociedade,
v. 17, n. 2, p. 21-25, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia,
DF, 2004a.
______. Ministrio da Sade. Residncias teraputicas: o que so, para que servem. Braslia: Ministrio
da Sade, 2004b.
______. Relatrio Final da II Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: MS, 1992.
_______. Lei Federal n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios

291
correspondentes e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/

leis/L8080.htm>. Acesso em: 28 out. 2005.
CAMPOS, F. C. B. O modelo da reforma psiquitrica brasileira e as modelagens de So Paulo, Campinas
e Santos. 2000. 177p. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) - UNICAMP, Campinas, 2000.
CABRAL, B. et al. Estao Comunidade. In: JATENE, A. D. et al. (Org.). SaudeLoucura: sade
mental e sade da famlia, n. 7. So Paulo: Hucitec, 2002. p. 137-153.
CAS, V. Sade mental e sua interface com o Programa de Sade da Famlia: quatro anos de
experincia em Camaragibe. In: JATENE, A. D. et al. (Org.). SaudeLoucura: sade mental e sade
da famlia, n. 7. So Paulo: Hucitec, 2002. p. 121-135.
CARVALHO, S. R.; CAMPOS, G. W. de S. Modelos de Ateno Sade: a organizao de equipes
de referncia na rede bsica da Secretaria Municipal de Sade de Betim, Minas Gerais. In: BRASIL/
Ministrio da Sade. VER-SUS Brasil: caderno de textos. Braslia, 2004. p. 138-153.
CECILIO, L. C. de O. Modelos Tecno-assistenciais em Sade: da pirmide ao crculo, uma
possibilidade a ser explorada. In: BRASIL/Ministrio da Sade. VER-SUS Brasil: caderno de textos.
Braslia, 2004. p. 90-106.
CRASOVES, M. L. R. O percurso da loucura em Santa Maria: Comunidade - Instituio -
Sociedade. Revista de Sade Mental Coletiva, Bag-RS, ano II, n. 2, p. 47-50, 2005.
GOLDBERG, J. Clnica da psicose: um projeto na rede pblica. Rio de Janeiro: Te Cor, 1996
GONALVES, P. L. A unidade de referncia e a equipe volante. In: JATENE, A. D. et al. (Org.).
SaudeLoucura: sade mental e sade da famlia, n. 7. So Paulo: Hucitec, 2002. p. 109-116.
JATENE, A. D. et al. (Org.). SaudeLoucura: sade mental e sade da famlia, n. 7. So Paulo:
Hucitec, 2002.
MELMAN, J. Famlia e doena mental: repensando a relao entre profissionais de sade e familiares.
So Paulo: Escrituras, 2001.
MORIN, A. Pesquisa-ao integral e sistmica: uma antropopedagogia renovada. Rio de Janeiro:
DP&A, 2004.
NICCIO, F., AMARANTE, P., BARROS, D. D. Franco Basaglia em terras brasileiras: caminhantes
e itinerrios. In: AMARANTE, P. (Org.). Archivos de Sade Mental e ateno psicossocial. v. 2. Rio de
Janeiro: Nau, 2005. p. 195-214.
OLIVEIRA, W. F. de. Apresentao. Dynamis Revista Tecno-Cientfica. Blumenau, v. 12, n. 46,
p. 1, 2004.
RIO GRANDE DO SUL. Guia de Servios de Sade Mental: cuidar sim, excluir no. Porto Alegre:
SES, 2002.

292
______. Lei Estadual n 9.716, de 7 de agosto de 1992. Dispe sobre a reforma psiquitrica no
Rio Grande do Sul, determina a substituio progressiva dos leitos nos hospitais psiquitricos por
rede de ateno integral em sade mental, determina regras de proteo aos que padecem de
sofrimento psquico, especialmente quanto s internaes psiquitricas compulsrias, e d outras
providncias. Disponvel em: http://www.inverso.org.br/index.php/content/view/4442.html.
Acesso em: 20 set. 2005.
ROTELLI, F. Superando o manicmio - o circuito psiquitrico de Trieste. In: AMARANTE, P.
(Org.). Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. p. 149-170.
SECRETARIA DE SADE DE SANTA MARIA. Plano de sade mental. Santa Maria: SMS,
2003.
SOUZA, A. C. de.; VASCONCELLOS, M. M.; AMARANTE, P. Novas perspectivas em ateno
psicossocial. Dynamis Revista Tecno-Cientfica. Blumenau, v. 12, n. 46, p. 23-28, 2004.
VASCONCELOS, E. M. Mundos paralelos, at quando? Os psiclogos e o campo da sade
mental pblica no Brasil nas duas ltimas dcadas. Revista Mnemosine: Psicologia em Histrias, Rio
de Janeiro, n. 0. 1998, s/p.
Notas
1
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), referente ao Censo/2000. Dispon-
vel em: <www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: 4 jun. 2008
2
Dados da Fundao de Economia e Estatstica, referente ao ano de 2005. Disponvel em: <http://
www.fee.tche.br/sitefee/pt/content/resumo/pg_municipios_detalhe.php?municipio=Santa+Maria> Aces-
so em: 4 jun. 2008.

293
Abstract

Building a process of mental health care
network: challenges and potentialities of the
Psychiatric Reform
This work aims to investigate how the mental health
care network has been built in Santa Maria, State of
Rio Grande do Sul, focusing on its articulation with
the ideals of the Psychiatric Reform and the SUS. The
methodology was the Systemic and Integral Action
Research. The research subjects were managers and
workers of the municipal Health Department. Data
collection was carried out through participant
observation in Mental Health Commission meetings, as
well as in interviews with informants. Data points out
that the reference and counter-reference system is little
effective and that the working processes are fragmented
(causing treatment discontinuity, lack of professional
responsabilization etc). Strategies towards the
construction and articulation of the network, agreed
among health managers and workers, involve the
implantation of substitute services, implementation of a
Mental Heath Care Commission and the process of
training capabilities regarding mental heath care towards
basic health care. Yet, we found a series of strategies
grounded on the routine of the working processes,
determining an informal network - not foreseen by
health macro-politics. Hereby, we problematize some
principles that underline the network organization
concerning SUS and the Psychiatric Reform, as well as
the ambiguous effects of the way the network
construction and articulation are accomplished.
h Key words: Network; SUS; Psychiatric Reform; mental

health.

ZAMBENEDETTI e PERRONE - O Processo de Construção de Uma Rede de Atenção em Saúde Mental

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ZAMBENEDETTI e PERRONE - O Processo de Construção de Uma Rede de Atenção em Saúde Mental

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

277

Resumo: O objetivo deste trabalho foi investigar como 1

Secretaria de Sade do municpio, sendo que a coleta de

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

O perodo entre o final da dcada de 80/incio dos anos 90 marcado pela

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

Como processo de diferenciao contnua e resistente a uma unificao, era preciso

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

Anlise e discusso dos dados

A sade mental no municpio de Santa Maria: o impacto do processo

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

com a Secretaria de Sade, falta de profissionais e de condies de funcionamento

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

Tendo em vista a perspectiva de gestores e trabalhadores, a rede estabelecida

Essas vrias instncias de tratamento exigem fluxo e circulao de informaes

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

deixa a desejar quanto eficcia do modelo (CAMPOS, 2000, p. 60). Segundo

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

Alm dos servios j mencionados, podemos citar outras instncias que

Sade mental na ateno bsica: descentralizao ou transferncia de

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

todos esforos desta gesto na ateno bsica. E a ateno bsica a gente s

Esse investimento na ateno bsica caracterizado principalmente pela

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

c, manda pra l, configurando a empurroterapia - e vislumbrar a possibilidade

A assumi na prefeitura e fui l para o Itarar. Eu tentava aproximar os pacientes

[...] os prprios profissionais no se sentem capazes de dar conta das questes

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

Nesse sentido, a descentralizao entendida como o deslocamento dos

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

do tratamento do usurio, mesmo quando ocorre o encaminhamento.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

O Processo de Construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental

h Key words: Network; SUS; Psychiatric Reform; mental

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 2 ]: 277-293, 2008

Vous aimerez peut-être aussi