Universidad Autnoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Kinesiologa

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA EN LA DISFUNCIN ERCTIL EN LA POBLACIN
MASCULINA.

REVISIN SISTEMTICA

Juan Tortella Gonzlez

Ana Arratia Fernndez

Ana Cea Salinas

Jacqueline Gallardo Mera

Karina Rojas Saavedra

Catalina Simon Ocampo

2016
 Agradecimientos

A las increbles circunstancias que dieron posible la creacin de esta tesis, porque
cada una ellas alentaron y fortalecieron nuestros conocimientos,
permitiendo hoy dar resultados concretos. Gracias a las personas
que fueron pilares fundamentales en el trascurso de esta etapa
como a nuestras familias, amigos, compaeros
y a nuestros profesores, por su apoyo, confianza
y por sus capacidades de guiarnos tanto en el desarrollo de esta tesis,
como tambin en la formacin profesional.

2
 ndice de Contenidos
Pginas
Agradecimientos.....................2

Ttulo Tema de la Investigacin.................5

Resumen.....................5

Texto...................6

Introduccin............................6

Pregunta de Investigacin..............................6

Justificacin y Relevancia del Tema del Estudio.......................7

Objetivos Generales y Especficos.....................8

Marco Terico ...............................................9

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica...........................9

Clasificacin de las etapas de la EPOC......................................9

Fisiopatologa de la EPOC...................................10

Epidemiologa de la EPOC.......................................13

Tratamiento de la EPOC...................................14

Disfuncin Sexual..................................................................................................................15

Epidemiologa de la Disfuncin Erctil...............................................................................15

Fisiopatologa de la Disfuncin Erctil................................................................................15

Tratamiento de la Disfuncin Erctil...................................................................................17

Factores de Riesgo para la Disfuncin Erctil.....................................................................17

Relacin Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica con

Disfuncin Erctil......................17

Estado del Arte.....19

Metodologa......................20

Instrumentos y operacionalizacin de las variables............................21

3
 Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo.................................21

ndice de Masa Corporal..................................22

Saturacin de Oxgeno.................................22

Presin parcial arterial de Oxgeno......................................23

Presin parcial de Dixido de Carbono....................................23

Factor de Necrosis Tumoral alfa..................................24

Interleuquina-6.................................24

Testosterona..................................25

Estradiol....................................25

Dehidroepiandrosterona Sulfato de Suero....................................26

Hormona Folculo Estimulante....................................27

Hormona Luteinizante..................................27

Resultados............27

Resultados de la evaluacin de la Calidad Metodolgica de los estudios incluidos29

Realidad Local........................31

Discusin..............31

Conclusin................34

Anexos..............36

Referencias...........49

4
Ttulo Tema de la Investigacin

Influencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en la Disfuncin Erctil en poblacin

masculina.

Resumen

Objetivo: Determinar en base a la evidencia cientfica, la influencia de la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica en la Disfuncin Erctil en la poblacin masculina.
Metodologa: El procedimiento de bsqueda de publicaciones se llev a cabo por tres
investigadores, a travs de las siguientes bases de datos, Cochrane, Embase, Lilacs
Medline/PubMed, Scielo, y ScienceDirect. Los trminos utilizados para realizar la bsqueda
fueron los conceptos, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Disfuncin sexual y Disfuncin
erctil, a travs de palabras claves como, Chronic obstructive pulmonary disease, Chronic
obstructive, Chronic obstructive lung disease, COPD, disfuncin erctil, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, EPOC, Erectile dysfunction, Sexual difficulties y Sexuality, combinados con
el trmino booleano AND. Y por medio de dos jueces, se aplicaron criterios de inclusin o
exclusin para la eleccin de las publicaciones relevantes para la realizacin de esta revisin
sistemtica.
Resultados: Dos estudios, el primero titulado: Correlates of erectile dysfunction in moderate-to-
severe chronic obstructive pulmonary disease patients, del autor, Fisun Karadag, et al., realizado
en Turqua, y publicado el ao 2007; y el segundo titulado: Erectile dysfunction and sex hormone
changes in chronic obstructive pulmonary disease patients, del autor, Hasan Kahraman, et al.,
realizado en Turqua y publicado el ao 2013.
Discusin: Se expone en conjunto que teniendo un mal control de la condicin de la EPOC, esto la
convierte en un factor clave para desarrolla una DE, por lo cual se debe proporcionar un manejo y
el control adecuado de los factores influyentes, inflamacin sistmica e hipoxemia, presentes en la
EPOC, por parte de los profesionales de la salud, capacitados para la rehabilitacin de esta
enfermedad, y as lograr prevenir la aparicin o el aumento de la gravedad en la DE.
Conclusin: Los estudios utilizados para esta revisin sistemtica, dan indicios que los factores de
la EPOC con ms impacto en influir sobre la gravedad de la DE son, inflamacin sistmica,
valorado por el nivel de TNF-, e hipoxemia, valorado a travs de la medicin de SatO2.

5
Texto

Introduccin

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se caracteriza por presentar un

comportamiento progresivo y que no es totalmente reversible.1 Segn estudios en al ao 2012 esta
enfermedad ocupaba el cuarto lugar de mortalidad a nivel mundial, donde estimaron que ira en
aumento los prximos aos, ya que el consumo tabquico va en aumento 2, pero actualmente es
considerada la tercera causa de mortalidad a nivel mundial. 3 Las exacerbaciones y comorbilidades
de la EPOC evidencian tanto deterioros pulmonares como extrapulmonares, por lo que se debe
considerar esta patologa de forma multisistmica. 1 Se ha evidenciado que la EPOC es un factor de
riesgo para desarrollar una Disfuncin Erctil (DE),4 la que se define como la incapacidad de
obtener o sostener una ereccin por el tiempo suficiente para lograr una penetracin efectiva, 5 en
donde la EPOC con su cadena de deterioros pulmonares y extrapulmonares podran agravar esta
segunda patologa, o bien aumentar la incidencia de esta.1
Como se mencion anteriormente, la EPOC se relaciona de manera directa en la aparicin y
agravamiento de la DE, es por esto que es relevante realizar esta revisin sistemtica sobre la
literatura disponible de la influencia de la EPOC sobre la DE, con el objetivo de proporcionar
informacin actualizada y pertinente para cooperar en el manejo biopsicosocial del poblacin con
EPOC, por lo cual se podra prevenir la aparicin temprana y la aceleracin de la DE en la
poblacin masculina con EPOC a travs de la deteccin temprana y el manejo apropiado de esta
patologa.

Pregunta de Investigacin

Existe influencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en la Disfuncin Erctil en la

poblacin masculina?

Componentes del acrnimo FINER, para la pregunta de investigacin

Factible, al existir literatura disponible para recopilar y sintetizar evidencia cientfica sobre el
tema, adems el equipo est capacitado, respaldado y autorizado por la Carrera de Kinesiologa
perteneciente a la Universidad Autnoma de Chile para crear esta revisin. Interesante, para el

6
grupo investigador, para la institucin patrocinadora y para el rea de salud, ya que se conocern
los efectos multisistmicos de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica sobre la Disfuncin
Erctil. Novedosa, por la originalidad del tema a revisar, se podr promover el avance de la
investigacin cientfica, entregando anlisis actualizado de la literatura disponible. tica, la
investigacin cumple con los principios ticos para la realizacin de buenas prcticas y as
proceder a investigar. Relevante, por su aporte al conocimiento cientfico, ya que los resultados
que se obtendrn podran ser de aplicacin mdica, generando posibles modificaciones en polticas
sanitarias y presentando bases a futuras investigaciones.

Justificacin y Relevancia del Tema del Estudio

La EPOC, dentro de las patologas respiratorias, es la de mayor prevalencia y con un alto impacto
socioeconmico a nivel mundial. 6 Segn los datos recopilados por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), esta enfermedad afecta a 210 millones de personas y fue la quinta causa de muerte
en el 2002. Se prev que para el 2030 se posicione como la cuarta causa de muerte, siendo una
6
problemtica de importancia en salud pblica en sujetos mayores de 40 aos de edad.
Actualmente segn el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) al ao 2013 es considerada como la
3
tercera causa de muerte a nivel mundial. La prevalencia de esta enfermedad en Europa, oscila
entre el 2,1% y 26,1%, dando esta variabilidad en porcentajes debido a diferencias existentes entre,
7
pases, rango etario y los mtodos utilizados para estimar los parmetros epidemiolgicos. En
Estados Unidos se alcanza una prevalencia de 6,8%, y por ltimo, el Estudio Proyecto
Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar (PLATINO), consider cinco pases
de Latinoamrica (Brasil, Mxico, Argentina, Chile y Colombia), en donde se mostraron
prevalencias fluctuantes entre un 7,8% al 19,7%. 8
Segn la evidencia, la EPOC posee deterioros extrapulmonares, 1 siendo uno de estos sistemas
afectados, el reproductor masculino, lo cual se ve reflejado en la aparicin de una Disfuncin
Sexual (DS), dentro de esta, se encuentra la Disfuncin Erctil (DE), donde la afeccin es a nivel
9
del cuerpo cavernoso. Adems, se ha evidenciado que la EPOC es un factor de riesgo para
desarrollar una DE. 4
La DS se considera como la dificultad presente en cualquier etapa del acto sexual, es por eso que
se clasifican en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual, de la excitacin sexual, del orgasmo

7
 10
y de dolor sexual. Dentro del trastorno de la excitacin sexual se encuentra la patologa de la
DE, la que consiste en la incapacidad de obtener o sostener una ereccin el tiempo suficiente para
lograr una penetracin efectiva, actualmente el 80% al 90% en los casos de DE tienen procedencia
de un trastorno fsico, que principalmente est asociado a un insuficiente suministro de sangre al
pene. 5
La EPOC y la DE tienen aspectos en comn, como la poblacin afectada, siendo los varones desde
los 40 aos de edad en adelante y aspectos fisiopatolgicos, los cuales interactan de manera tal
que la EPOC se considera un factor de riesgo para la DE. 11, 12
La relevancia de esta revisin est determinada por la baja evidencia, e insuficiente conocimiento
por parte del tratante con respecto a la posible interaccin entre estas dos patologas, 13 por tanto el
propsito de esta revisin sistemtica es entregar informacin actualizada y pertinente, para
cooperar en el manejo biopsicosocial en la rehabilitacin de la poblacin con EPOC, y as prevenir
la aparicin temprana y la aceleracin de la DS en la poblacin masculina con EPOC.

Objetivos Generales y Especficos

Objetivo General:
Determinar en base a la evidencia cientfica, si existe influencia de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica en la Disfuncin Erctil en poblacin masculina.

Objetivos Especficos:
- Identificar el nivel de evidencia existente sobre la relacin de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica con la Disfuncin Erctil.
- Identificar la variable Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
- Identificar la variable Disfuncin Erctil.
- Reconocer los factores de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica que influyen en la
Disfuncin Erctil.
- Identificar el comportamiento de los factores influyentes de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica descritos en los estudios.

Marco Terico
8
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, es una enfermedad comn, prevenible y tratable,

que se caracteriza por una limitacin del flujo areo persistente, generalmente progresiva y
asociada a una reaccin inflamatoria exagerada de las vas areas y del parnquima pulmonar
frente a partculas y gases nocivos, que no es completamente reversible. Las exacerbaciones y
1
comorbilidades influyen importantemente en la gravedad de la enfermedad. La etiologa de la
EPOC es a causa de mltiples factores, predisposicin gentica, infecciones respiratorias
recurrentes, hbito alimenticio inadecuado, poblacin con asma de larga data, historial clnico de
tuberculosis, y dentro de los factores ms influyentes estn, exposicin a contaminantes por
ocupacin laboral, domiciliarios y ambientales, junto con la inhalacin de humo de tabaco
prolongado en el tiempo. Tambin, es importante conocer el rol de los determinantes sociales de
cada poblacin ya que participan factores de riesgo como, el nivel de escolaridad, la pobreza
actual, pobreza infantil, bajo peso al nacer junto a excesivos cuadros de infecciones respiratorias
1, 14
bajas en la infancia. Dentro de la sintomatologa de la EPOC se incluye, la disnea, entendida
como la sensacin subjetiva de falta de aire, tos y expectoracin crnica. La afectacin de la
EPOC evidencia deterioros pulmonares como extrapulmonares, por tanto debemos considerar sus
comorbilidades de forma multisistmica. 1, 14

Clasificacin de las etapas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

La clasificacin de la EPOC est dada mundialmente por The Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD), en la Gua de bolsillo para el diagnstico, manejo y
prevencin de la EPOC, actualizada el 2014. En ella se lleva a cabo una clasificacin GOLD,
donde se categorizan niveles espiromtricos, los cuales miden la relacin Volumen Espiratorio
Forzado al primer segundo de espiracin/ Capacidad Vital Forzada (VEF1/CVF) y la respuesta del
VEF1 postbroncodilatador, para asignar el grado de gravedad de la limitacin del flujo areo. Esta
se divide en cuatro estados; Gold 1: Leve, con un VEF1 mayor al 80% del terico, Gold 2:
Moderada, con un VEF1 menor al 80%, y mayor o igual al 50% del terico, Gold 3: Grave, con
un VEF1 menor al 50%, y menor o igual al 30% del terico y Gold 4: Muy grave, con un VEF1
menor al 30% del terico. Existe tambin una evaluacin combinada de la EPOC, en donde son
variadas pautas referentes a sntomas, limitacin del flujo areo y exacerbaciones, que nos
permiten tener un mejor manejo. En cuanto a los sntomas, a menores sntomas, la escala de disnea
9
modificada de Medical Research Council (mMRC) vara entre 0 a 1 puntos y el COPD Assessment
Test (CAT) es menor a 10 puntos, el paciente ser clasificado en A o C; a mayores sntomas, la
mMRC es mayor o igual a 2 puntos y el CAT es mayor o igual a 10 puntos, el paciente ser
clasificado en B o D. En cuanto a la limitacin del flujo areo, bajo riesgo se denomina Gold 1 o 2,
y el paciente ser clasificado en A o B, y en alto riesgo se denomina Gold 3 o 4, y el paciente ser
clasificado en C o D. Y por ltimo, en cuanto a las exacerbaciones, es de bajo riesgo, a 1
exacerbacin que no deriv a una hospitalizacin, y el paciente ser clasificado en A o B; de alto
riesgo, a mayor o igual de 2 exacerbaciones por ao o mayor o igual a 1, con hospitalizacin, el
paciente ser clasificado en C o D. 15 (Anexo 1)

Fisiopatologa de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Las alteraciones anatmicas de la EPOC son multifactoriales, dentro de los que ms influyen son,
la inflamacin y la hiperinsuflacin, que conducen a la limitacin crnica del flujo areo. Se
incluye tambin que esta patologa posee una cadena de exacerbaciones sistmicas, que afecta el
balance nutricional, disminuyendo el peso del poblacin, daando el tejido muscular donde
disminuye su masa y de igual manera su fuerza, aparecen cuadros de anemia y de osteoporosis,
disfuncin cardiovascular, alteraciones renales, endocrinas, disfuncin sexual y de cognicin,
junto con el estado emocional de la poblacin con EPOC. 16
Existe en primera instancia una respuesta celular inflamatoria de las vas respiratorias. La reaccin
inflamatoria se crea al estar en contacto el lumen con sustancias txicas inhalatorias tales como los
radicales libres de oxgeno y de nitrgeno, provenientes del humo de tabaco o de polvos qumicos,
produciendo la activacin y reclutamiento de las clulas inflamatorias, macrfagos, neutrfilos,
linfocitos CD8, adems del mecanismo molecular compuesto por, mediadores qumicos,
16
citoquinas, proteasas y molculas de adhesin. El estrs oxidativo es uno de los factores
responsables de los cambios histolgicos del tejido pulmonar, ya que tiene influencia en la
transcripcin de genes, sobre todo en la protena enzimtica Histona. Esta reaccin local induce
cambios histolgicos en el sistema respiratorio, como el aumento de produccin de mucosa
producido por una metaplasia de clulas caliciformes que crean tapones mucosos aumentando la
obstruccin bronquiolar, el engrosamiento del lumen de la va area y de la pared bronquial por
infiltracin celular junto a edema en la zona, y por ltimo, se crea una fibrosis por cicatrizacin y
repetida remodelacin del tejido daado, que tras su intencin de reparar el tejido bronquial lo

10
estrechan, deformndolo y ocluyendo as los bronquolos. Todo lo mencionado condiciona a una
estrechez brusca del calibre bronquial e incrementa la limitacin del flujo areo e hiperinsuflacin
por colapso temprano de los bronquiolos, producindose un atrapamiento progresivo de aire, lo
que se interpreta como la reduccin de la capacidad inspiratoria y el aumento del volumen
residual, agregando como ltimo resultado la contraccin del musculo liso de la va area,
17
reaccin conocida como broncoespasmo. Todos los cambios histolgicos a nivel superior del
sistema respiratorio repercuten en la unidad funcional del sistema, es decir, el alveolo aumenta su
tamao hasta la destruccin irreversible de su tejido, producido por el reclutamiento interno
celular, las cuales liberan enzimas proteolticas contra las sustancias toxicas inhaladas, pero que
tambin son capaces de destruir la elastina pulmonar, conocindose esta destruccin como
enfisema. 17, 18
La respuesta inflamatoria celular a nivel pulmonar se extiende a tejidos celulares fuera del sistema
respiratorio, dando origen a una respuesta inflamatoria sistmica que se caracteriza por ser
progresiva a lo largo del tiempo, presentarse con mayor frecuencia en estadios avanzados de la
EPOC, y por ltimo, presentar un aumento de biomarcadores sricos como, la protena C reactiva
(PCR), interleuquina 6 (IL6), y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), donde su presencia se
ver aumentada en episodios de exacerbaciones de la EPOC y por la persistencia del hbito
tabquico. 2,19,20 El origen de la inflamacin sistmica an no est definido con claridad, existiendo
diversas teoras, una de las explicaciones le asigna al tabaco un rol fundamental, ya que los efectos
negativos de esta sustancia se extienden a tejidos extrapulmonares, especialmente al sistema
cardiovascular, manifestndose el estrs oxidativo como la disfuncin vascular perifrica,
consecuencia de este estrs ocurren modificaciones estructurales y funcionales a nivel de todos los
sistemas celulares y tejidos, en donde se incluye a los eritrocitos. El estrs oxidativo produce sobre
el eritrocito una disminucin en su capacidad de transporte y disminucin en la difusin de
oxgeno hacia los tejidos, debido a que la hemoglobina presenta menor capacidad de oxigenacin.
21
Otra explicacin se le asigna mediante la presencia de un mecanismo, el cual dara origen a la
inflamacin sistmica explicada como una extravasacin de la inflamacin local pulmonar, ya
que se ha observado que las exacerbaciones de la EPOC estn ligadas a un proceso inflamatorio
sistmico, que ser proporcional al proceso inflamatorio de la va area inferior, y se ver
aumentado en presencia bacteriana. Por ltimo, otra explicacin es la que asocia esta respuesta
inflamatoria sistmica a la presencia de hipoxemia, siendo una alteracin recurrente en la EPOC,

11
esta hipoxemia amplifica la produccin de citocinas por parte de los macrfagos, e induce la
activacin del sistema TNF-, junto con que se ha evidenciado la existencia de una correlacin
inversa significativa dada entre la presin parcial de oxgeno arterial y niveles circulantes de TNF-
, junto a sus receptores. 22
Independientemente de su origen, la inflamacin sistmica se debe considerar como un factor de
riesgo para adquirir diferentes alteraciones como, arterioesclerosis, caquexia, anorexia y
osteoporosis, que estn presentes con frecuencia en la poblacin con EPOC estable, por tanto esta
inflamacin sistmica produce afectaciones multisistmicas, donde encontramos el sistema
muscular y seo. Se debe mencionar que otros factores como el sedentarismo, el envejecimiento,
la afectacin nutricional, el tabaquismo y los efectos secundarios de los frmacos, como el uso de
corticoesteroides, que en conjunto con la inflacin sistmica conducen a efectos sistmicos de la
EPOC, dentro de los cuales estn, la prdida de peso, disfuncin msculo esqueltica,
enfermedades cardiovasculares, anemia, disminucin en la concentracin de hemoglobina,
diabetes o intolerancia a la glucosa, depresin, entre otros. 23, 24, 25
En esta patologa existe compromiso mayoritariamente a nivel del Sistema cardiorrespiratorio y
17, 19, 26
Sistema msculo esqueltico. Dentro de las disfunciones cardiorrespiratorias tenemos la
limitacin del flujo espiratorio, evaluada a travs de una espirometra, la que entrega el valor
VEF1, indicador ms accesible y mejor estandarizado para determinar el grado de obstruccin de la
va area, este indicador tiene la limitacin de poseer poca sensibilidad en detectar las reducciones
iniciales del flujo areo, pasando inadvertida, es por ello que se recurre al valor de la relacin
VEF1/CVF, que disminuye si hay obstruccin y se mantiene o aumenta en presencia de restriccin
del flujo areo. Generalmente, se utilizan valores VEF1/CVF menores al 70% post-
broncodilatador, que refleja presencia de obstruccin de la va area, aunque se debe tener en gran
consideracin que los valores de esta relacin son dependientes de la condicin clnica y edad de
cada persona con la EPOC. La limitacin crnica del flujo areo disminuye el vaciamiento
pulmonar durante la espiracin tranquila, que sumado al aumento del espacio muerto de la va
area, anomalas en el intercambio gaseoso (hipoxemia) e hiperlactacidemia, afectan la ventilacin
alveolar, provocando a larga data la hiperinflacin remanente de aire en cada insuflacin. Otra
disfuncin, es el aumento de la postcarga del ventrculo derecho, debido a la hipertrofia
ventricular, aumento de la resistencia vascular pulmonar y vasoconstriccin hipxica. La presencia
de otras alteraciones cardiacas como las arritmias e insuficiencias cardiacas son comunes en

12
 16,
poblacin EPOC debido a que los mediadores inflamatorios afectan de igual manera al corazn.
27, 28
En las disfunciones msculo esquelticas estn los factores estructurales y bioqumicos que en
poblacin EPOC se encuentran alterados, provocando, una disminucin del rea de seccin
transversal, disminucin de la masa magra, aumento del tejido adiposo, disminucin de fibras
musculares tipo I, disminucin de la red capilar muscular y la disminucin de la actividad
10
enzimtica muscular, que en conjunto disminuyen la capacidad arobica del msculo, fatigando
con mayor facilidad la musculatura de extremidades, en especial las del miembro inferior, a esto se
debe sumar la atrofia muscular, causada por la inactividad fsica, desnutricin y uso prolongado de
corticoides. Con respecto a la disfuncin de la musculatura respiratoria, debida a la desventaja
mecnica que produce la hiperinsuflacin, contribuye a la retencin de dixido de carbono (CO 2),
provocando disnea, hipoxemia y poca tolerancia al ejercicio. 16, 27, 28

Epidemiologa de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

La EPOC causa una gran morbimortalidad y representa en la actualidad la tercera causa de muerte
a nivel mundial despus de las enfermedades cardiovasculares, por lo que representa una gran
carga socio-econmica y sanitaria para los sistemas de salud. 3, 29
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el 2012 murieron por esta causa ms de 3
millones de personas, que representa un 6% de todas las muertes registradas ese ao, y ms del
90% de las muertes por EPOC se producen en pases de bajos y medianos ingresos, donde no
siempre se ponen en prctica o son accesibles las estrategias eficaces de prevencin y control.
Segn los datos recopilados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), esta enfermedad
afecta a 210 millones de personas y fue la quinta causa de muerte en el 2002. Se prev que para el
2030 se posicione como la cuarta causa de muerte, siendo una problemtica de importancia en
salud pblica en sujetos mayores de 40 aos de edad. 6
La prevalencia de esta enfermedad en Europa, oscila entre el 2,1% y 26,1%, dando esta
variabilidad en porcentajes debido a diferencias existentes entre, pases, rango etario y los mtodos
7
utilizados para estimar los parmetros epidemiolgicos. En Estados Unidos se alcanza una
prevalencia de 6,8%, y por ltimo, el Estudio Proyecto Latinoamericano de Investigacin en
Obstruccin Pulmonar (PLATINO), consider cinco pases de Latinoamrica (Brasil, Mxico,
Argentina, Chile y Colombia), en donde se mostraron prevalencias fluctuantes entre un 7,8% al
19,7%. 8

13
En Chile, se ha informado a travs del Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud
(DEIS) que 1.842 personas fallecidas por esta causa el ao 1990 (tasa de 14/10 5 habitantes) se
elev a 3.251 personas fallecidas en el 2010, con una tasa de 36,08/100.000 habitantes, siendo
notable que este incremento es mayoritariamente atribuible al aumento en el sexo femenino. En
Chile se ha informado (DEIS) de 18.352 egresos hospitalarios por esta causa el ao 2010 de los
cuales el 50,5% eran del sexo femenino. 3

Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

La EPOC es una enfermedad que no es totalmente reversible y su plan de tratamiento cambiar

con el paso del tiempo de manera progresiva; los objetivos de tratamiento de la poblacin estable
son, disminuir la sintomatologa, prevenir exacerbaciones, mejorar la capacidad fsica, mejorar
calidad de vida y detener la progresin de la EPOC. Las medidas teraputicas implementadas son,
en primera instancia dejar de fumar con un periodo de asesora con profesionales a cargo adems
de terapias sustitutiva de nicotina, actividad fsica regular y tratamientos farmacolgicos, los
cuales no logran disminuir los deterioros que sufre la poblacin, ms bien tratan la sintomatologa
de la enfermedad. Para los tratamientos farmacolgicos, se encuentran los broncodilatadores
(agonistas beta2 anticolinrgicos, teofilina o tratamiento combinado dependiendo de la
disponibilidad de los medicamentos y de la respuesta para cada individuo), corticoesteroides
inhalados, tratamiento combinado de corticoesteroides y broncodilatadores inhalados,
corticosesteroides orales, inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (en paciente con GOLD 3 y 4, que
reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales).Otras medidas teraputicas que podemos
encontrar son, evitar exposiciones de contaminantes intra y extra domiciliarios, vacuna de la
influenza, vacuna antineumoccica (65 aos o ms), en presencia de insuficiencia respiratoria se
debe indicar oxigenoterapia domiciliaria y rehabilitacin respiratoria. En el tratamiento de las
exacerbaciones, se debe administrar oxgeno, broncodilatadores (beta 2 agonistas de accin corta
con o sin anticolinrgicos), antibiticos y tratamiento complementarios, dependiendo de las
condiciones clnicas del paciente. 16, 30, 31, 32

Disfuncin Sexual

La disfuncin sexual (DS) se entiende como la dificultad presente en alguna etapa del acto sexual,
14
como deseo sexual, excitacin, orgasmo y resolucin, su presentacin puede ser de forma gradual
o repentina, independiente de la edad. Su causa es debida a alteraciones fsicas y/o psicolgicas,
clasificndose en cuatro trastornos: deseo sexual, excitacin sexual, orgasmo y dolor sexual. Las
alteraciones fsicas son producto de, uso de drogas, dentro de la ms relevantes la nicotina,
procesos patolgicos, como la insuficiencia de rganos vitales, dentro de estos se encuentra
corazn, pulmones y sistema endocrino. 10
Dentro del trastorno de la excitacin sexual se encuentra la Disfuncin Erctil (DE), que consiste
en la incapacidad de obtener o sostener una ereccin el tiempo suficiente para lograr una
penetracin efectiva. Actualmente, el 80% al 90% en los casos de DE tienen procedencia de un
trastorno fsico, que principalmente est asociado a un insuficiente suministro de sangre al pene. 10

Epidemiologa de la Disfuncin Erctil

La DE es una patologa que no siempre se consulta por parte de quien la padece, de ah su

dificultad para conocer de manera certera su prevalencia. Actualmente existe una incidencia
mundial de 150 millones de hombres, y para el ao 2025 se estima que 322 millones de hombres
estn afectados por la DE, por tanto representa una problemtica de salud, sumado a que
33
representa una afectacin negativa en la calidad de vida. La DE en Chile tiene una prevalencia
de un 52% en hombres sobre los 40 aos, este dato fue obtenido a travs de un estudio publicado
en el 2004. 34

Fisiopatologa de la Disfuncin Erctil

La anatoma del pene consta de, msculos, arterias, venas, cuerpos esponjosos, cuerpos cavernosos
y nervios. El pene est constituido por una parte cilindroide, el cuerpo, y por una parte coide, el
glande. La estructura principal de ambos es de tipo vascular compuesta de una amplia red de vasos
comunicados entre s, en los cuales el volumen de sangre y la rigidez de la vaina de revestimiento
son las condiciones fundamentales para la constitucin de la ereccin. l tronco del pene est
constituido por tres columnas de tejido erctil, dos cuerpos cavernosos, encargados de efectuar la
ereccin, y un cuerpo esponjoso, el que envuelve a la uretra y se extiende hasta el glande. Los
cuerpos cavernosos tienen un tejido fibrilar elstico que puede ser agrandado hasta cuatro veces su
aspecto bsico para lograr una ereccin. El cuerpo esponjoso se encuentra en medio de los dos

15
cuerpos cavernosos, en donde podemos encontrar espacios, llamados lacunares o sinusoides,
donde ocurre el llenado y la distencin de estos espacios en la etapa de ereccin o el vaciamiento
de este en la etapa flcida. 35, 36
A partir de la ereccin, se estimula el reflejo bulbocavernoso que genera una contraccin anal,
originando contracciones del msculo isquiocavernoso, el cual mejora y controla la ereccin, este
comprime fuertemente la base de los cuerpos cavernosos en donde los espacios sinusoides se
distienden por el llenado del flujo de sangre. Si este proceso es satisfactorio, produce el aumento
del tamao y la rigidez del pene, por el contrario, si no se logra un adecuado llenado se dificulta el
mantener y/o lograr la rigidez. Todo este proceso de llenado y vaciamiento, es mediado por la
liberacin de un neurotransmisor llamado xido ntrico (NO), el que es crucial para obtener y
mantener erecciones firmes ya que hace que las cmaras del pene se dilaten para recibir ms flujo
sanguneo, a partir de la activacin de Guanilato-ciclasa soluble (GCs), que es el receptor del NO,
produciendo un aumento de la concentracin de Monofosfato de Guinidina cclico (GMPc), que a
su vez acta como segundo mensajero activando proteincinasas respectivas, favoreciendo la
apertura de canales de potasio, cierre de canales de calcio y la retencin de calcio por el retculo
endoplasmtico. Como resultado de este proceso se logra una cada en la concentracin de calcio
35, 36
intracelular y la relajacin del msculo liso. Durante el retorno a la fase de disminucin del
llenado se produce una detencin de la liberacin de neuro-transmisores, ya que el GMPc es
hidrolizado a GMP por las fosfodiesteras, produciendo el cese de la descarga simptica durante la
eyaculacin, junto con la contraccin del msculo liso que vuelve a abrir los vasos venosos en
donde la sangre atrapada es expulsada, y esto origina el regreso a la flacidez. Tambin se produce
una movilizacin de calcio, dando como resultado un aumento en la contraccin muscular el que
vuelve a abrir los vasos venosos en donde la sangre atrapada es expulsada, originando el regreso a
la flacidez. 35, 37
La DE, se produce ante cualquier proceso que produzca alguna noxa, tanto en el tejido erctil,
vascular o nervioso, produciendo cambios en los mecanismos ya mencionados, junto con cambios
psquicos que exacerban la carga adrenrgica o facilitan la inhibicin de los centros nerviosos
responsables de la ereccin que comprende la relajacin sinusoidal, dilatacin arterial y
compresin venosa, pudiendo afectar la funcin sexual. Esto se puede ver reflejado tambin en la
hipoxia tisular, que al disminuir el oxgeno molecular, que es un sustrato para la sntesis del NO en
la sangre, provocar problemas en la ereccin o mantencin de esta, ya que el msculo liso no
logra la relajacin y no se obtienen presiones altas de flujo sanguneo, por lo tanto, se presume que
16
la hipoxia juega un papel importante en la patognesis de la DE y en la incapacidad de lograr y/o
mantener una ereccin suficiente para un desempeo sexual satisfactorio. 37

Tratamiento de la Disfuncin Erctil

Actualmente, existen distintas opciones teraputicas para cada usuario con DE, dependiendo de la
causa de esta, es fundamental empezar el tratamiento con un asesoramiento psicolgico para
hablar de la disfuncin erctil con cada usuario y con su pareja, y as ayudarles a superar el
problema. Tambin, es fundamental la modificacin del estilo de vida, controlar factores de riesgo,
como el consumo de tabaco y alcohol, o generar cualquier cambio conductual que promueva una
mejora del bienestar fsico y mental, y eliminar los frmacos que puede causar un riesgo en la DE.
Entre los tratamientos ms utilizados son los medicamentos orales, no hormonales, los cuales
encontramos Sildenafilo, Tadalafilo, Vardenafilo y Avanafilo, que son potentes inhibidores
selectivos de la fosfodiesteras (PDE5), ayudando a obtener con eficacia la rigidez suficiente para
38, 39
la penetracin. Los frmacos hormonales estn considerados para usuarios con valores
disminuidos de testosterona, entre estos encontramos los andrgenos (testosterona), los cuales
puede restaurar el libido y la funcin erctil.
Tambin existen los dispositivos de vaco, el cual genera una presin negativa, de manera que al
introducir el pene en el dispositivo se provoca el paso de sangre hacia los cuerpos cavernosos del
pene, una vez llenos de sangre, tras alcanzar una rigidez adecuada, se coloca un anillo elstico en
la base del pene para mantener la rigidez. 38, 39
Otro tratamiento utilizado son los implantes quirrgicos, que funcionan como un tipo de prtesis
que se sitan en el interior de los cuerpos cavernosos del pene, con el fin de conseguir una rigidez
suficiente. 38, 39

Factores de Riesgo para la Disfuncin Erctil

Las principales causas que predisponen a una DE son, causas vasculares (60% a 70%), siendo la
ms significativa la arteriosclerosis, producida por el consumo de tabaco, hiperlipidemia,
hipertensin y diabetes mellitus; causas neurolgicas (10% a 20%), daando al Sistema Nervioso
Central (principalmente por accidente cerebro vascular), afectado tambin la Medula Espinal
(Traumatismos), y por ltimo, por afectaciones del Sistema Nervioso Perifrico (principalmente
por neuropata diabtica); causas hormonales (5% al 10%), afectado por exceso de estrgeno,
17
hiperprolactinemia, hipogonadismo, disfunciones tiroideas, disfunciones suprarrenales, y una
hiponutricin severa. 5

Relacin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica con Disfuncin Erctil

La molcula de oxgeno en niveles fisiolgicos normales se involucra de manera importante en la

regulacin de la sntesis de NO, actuando como sustrato del Oxido Ntrico sintasa y de la L-argina,
para finalmente sintetizar el NO, con el objetivo de interceder en las concentraciones intracelulares
del GMPc, en el tejido del cuerpo cavernoso del pene. 9
Por lo tanto, el NO acta como principal neurotransmisor involucrado en la relajacin del msculo
liso trabecular, para su posterior llenado de sangre a niveles de 100 miligramos de mercurio
(mmHg) de presin de oxgeno, por aumento del flujo sanguneo y as lograr una ptima ereccin,
pero que en niveles bajos de oxgeno, es decir, ante la presencia de hipoxemia de manera
permanente en el tiempo, se reducen los niveles de NO, ya que no se logra sintetizar, originando
una disminucin en los niveles basales de GMPc, disminuyendo la presin de oxgeno en la
sangre, a niveles comparables de presin venosa entre los 25 a 43 mmHg por disminucin del flujo
sanguneo, ya que no ocurre una relajacin inicial del musculo liso, por ende no le lograr de
39
manera efectiva la rigidez y/o la mantencin de las erecciones, apareciendo una DE. Esta
alteracin de hipoxemia aparece y es una clara caracterstica de los pacientes con EPOC, junto al
aumento de gravedad de la misma enfermedad que se relaciona de manera directa con la gravedad
de la hipoxemia, siendo inducida por la exacerbacin de la inflamacin sistmica, por las
consecuencias del hbito tabquico y por la presencia bacteriana. La hipoxemia conduce a un
estrs oxidativo a nivel mitocondrial, proveniente de un fallo a nivel de la cadena respiratoria,
creando una oxidacin a nivel de protenas y del cido desoxirribonucleico (ADN). 37
Los efectos de la hipoxemia, reducen los niveles de flujo arterial y de su oxigenacin, activando
los procesos de coagulacin de la sangre y a la vez aumentando los niveles de inflamacin
sistmica en los pacientes con EPOC 40, suprimiendo as las funciones vasculares de flujo y de
oxigenacin a sistemas extrapulmonares, por lo tanto, se predice que la hipoxemia es una causante
importante en la fisiopatologa de la DE, inhibiendo la sntesis del NO, y pudindose considerar
como una comorbilidad de la EPOC. 11
Estado del Arte

Segn la revisin de literatura realizada por el equipo investigador, se ha encontrado el ltimo

18
estudio relevante que relaciona los factores de la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crnica
influyentes en la Disfuncin Erctil, el que consiste en un estudio observacional, titulado,Chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) and erectile dysfunction (ED): Results of the BRED
observational study, realizado por los investigadores, Stefano Lauretti, Vittorio Cardaci,
Francesco Barrese, Luigino Calzetta, publicado en el presente ao, y llevado a cabo desde el 1 de
Febrero al 30 de Julio de 2015 en la Unidad de Fisiopatologa Respiratoria y Rehabilitacin en el
L'Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCSS) San Raffaele de Roma.
El estudio const de 66 sujetos de entre las edades de 39 a 72 aos, en donde se midi en cada uno
de estos cuatro caractersticas, siendo la primera la Demogrfica y Social, donde se incluyeron, el
motivo de consulta, edad, lugar de residencia, estado civil, tipo de trabajo que implique la
exposicin o no exposicin a riesgo de enfermedades respiratorias y la calidad de vida percibida
(escala de San Jorge); como segunda caracterstica, fue el Hbito Tabquico, incluyendo, fumador
activo, nmero de cigarrillos fumado todos los das, y los aos como fumador o ex fumador; como
tercera caracterstica, la Clnica, incluyendo, comorbilidades, ndice de masa corporal, glucosa en
sangre, colesterol total, disnea, la EPOC, la funcin erctil y el agrandamiento de la prstata; y
siendo la cuarta caracterstica, las Mediciones Espiromtricas, incluyendo, pH, CO 2, O2, volumen
espiratorio forzado al primer segundo (VEF1), capacidad vital forzada (CVF), ndice de Tiffenau
(IT), flujo expiatorio forzado (FEF75%), capacidad vital (CV), y la capacidad pulmonar total (CPT).
Como resultados de las caractersticas, se obtuvo que la Disfuncin Erctil (DE) estaba presente en
55 sujetos, mientras que se diagnostic la EPOC en 52 sujetos, obtenindose que el grado de DE
se correlaciona de manera estadsticamente significativa con los niveles de gravedad de la EPOC,
obteniendo que a mayor gravedad en la EPOC, causa mayor gravedad de la DE. Como conclusin
del estudio se obtuvo que tanto la DE y las condiciones de la EPOC comparten tanto factores de
riesgo, como los mecanismos fisiopatolgicos, junto a esto, se concluye que existen tendencias a la
depresin, por alteraciones en el estado emocional, en relaciones con sus parejas y en el mbito
sexual, confirmando la necesidad de generar una poltica de salud biopsicosocial para la
prevencin y abordaje de ambas patologas. 41

Metodologa

El diseo de esta investigacin consisti en una revisin sistemtica, la cual se define como una
19
investigacin observacional y retrospectiva que analiza la evidencia respecto de una pregunta
especfica, sintetizando los resultados de mltiples investigaciones primarias.42,43 La bsqueda en la
literatura referente a la influencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en la
Disfuncin Erctil en la poblacin masculina, incluy estudios de tipo ensayo clnico controlado
(ECC) disponibles en formato digital, tanto de libre acceso como algunos de no libre acceso, a
travs de las siguientes bases de datos, Cochrane, Embase, Lilacs Medline/PubMed, Scielo, y
ScienceDirect. Los trminos utilizados para realizar la bsqueda fueron los conceptos, Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica, Disfuncin sexual y Disfuncin erctil, a travs de palabras claves
como, Chronic obstructive pulmonary disease, Chronic obstructive, Chronic obstructive lung
disease, COPD, disfuncin erctil, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC, Erectile
dysfunction, Sexual difficulties y Sexuality, combinados con el trmino booleano AND. Para
que los estudios fueran incluidos en esta revisin sistemtica debieron cumplir con los siguientes
criterios de inclusin; estudios correspondientes a tipo ensayo clnico aleatorizado (ECA), criterio
el cual se tuvo que modificar debido a que no se encontr este tipo de ensayo en la literatura, por
lo cual se consideraron los ensayos clnicos controlados (ECC); la publicacin de estos debieron
encontrarse desde el ao 2006 hasta la actualidad; y que la poblacin de estudio se encuentre sobre
los 40 aos de edad. En cuanto a criterio de exclusin, que la poblacin con EPOC presentara
alguna comorbilidad asociada, dentro de las cuales se consideran, hipertensin, enfermedades de
arterias coronarias, diabetes mellitus, enfermedades que tengan terapias con hormonas o patologas
crnicas. La poblacin de estudio se compuso de, varones mayores de 40 aos, diagnosticados con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, incluyendo todas sus clasificaciones, y que
presentaran algn grado de Disfuncin Erctil. El procedimiento para la seleccin de
publicaciones se llev a cabo por tres investigadores, Ana Arratia (AA), Jacqueline Gallardo (JG)
y Karina Rojas (KR), a los resultados obtenidos en los distintos buscadores antes mencionados, los
jueces Ana Cea (AC) y Catalina Simon (CS) aplicaron los criterios de inclusin y exclusin para la
eleccin de las publicaciones relevantes para la realizacin de esta revisin sistemtica. En la
bsqueda realizada por AA, JG y KR en la base de datos ScienceDirect, se encontraron 1282
publicaciones, en Medline/PubMed 58, Cochrane 5, Embase 0, Lilacs 2, y en Scielo 64, creando
un total de 1411 publicaciones en donde se abarcan ambos conceptos, Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y Disfuncin erctil, dentro de estas no se pudo acceder con totalidad a los de
no libre acceso. Las jueces, AC y CS realizaron a las 1411 publicaciones la lectura de ttulo y
resumen, quedando 34 publicaciones relevantes, a estas se les realiz lectura completa, para
20
descartar toda publicacin no perteneciente a un estudio de tipo ensayo clnico controlado, y que
estuvieran publicados dentro de los ltimos diez aos, tras estos criterios solo quedaron 13
artculos, estudios a los cuales se les aplic el criterio de exclusin, que dejaba fuera los estudios
que incluan comorbilidades en la EPOC y lo realizados con poblacin femenina, tras lo que
quedaron dos ECC. (Anexo 2)
El primer ECC que fue seleccionado, titulado: Correlates of erectile dysfunction in moderate-to-
severe chronic obstructive pulmonary disease patients, de los autores Fisun Karadag, Hatice
Ozcan, Aslihan B. Karul, Emel Ceylan and Orhan Cildag, y publicado el ao 2007 en Turqua. 44
(Anexo 3) Y el segundo ECC que fue seleccionado, titulado: Erectile dysfunction and sex
hormone changes in chronic obstructive pulmonary disease patients, de los autores Hasan
Kahraman, Bilal Sen, Nurhan Koksal, Metin Kilin and Sefa Resim, publicado en el ao 2013 en
Turqua. 45 (Anexo 4)
Para la valoracin de los sesgos y la calidad de la evidencia de los estudios incluidos, se utiliz la
herramienta de Risk Of Bias del programa RevMan 5.2.

Instrumentos y Operacionalizacin de las Variables

En esta revisin sistemtica las variables son, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
y Disfuncin erctil (DE).
La primera variable corresponde a EPOC, que se define como una limitacin del flujo areo
persistente, generalmente progresiva y asociada a una reaccin inflamatoria exagerada de las vas
areas y del parnquima pulmonar frente a partculas y gases nocivos, que no es completamente
reversible, cuyas exacerbaciones y comorbilidades influyen importantemente en la gravedad de la
enfermedad. La afeccin de la EPOC evidencia deterioros pulmonares, como extrapulmonares, por
tanto las comorbilidades se consideran de forma multisistmica. 1 Esta variable se clasifica como
independiente, cuantitativa discreta, por tener operacionalizacin con valores numricos, y
cualitativa, ya que la clasificacin de esta enfermedad es en base a caractersticas en comn,
distinguindolas de otras. La medicin est determinada por los ndices de, Volumen Espiratorio
Forzado al primer segundo (VEF1), ndice de Masa Corporal (IMC), Saturacin de Oxgeno
(SatO2), Presin parcial arterial de Oxgeno (PaO2), Presin parcial de Dixido de Carbono
(PaCO2), Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-) y la Interleuquina-6 (IL-6). (Anexo 5).

21
Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo

El VEF1 corresponde al volumen mximo de aire movilizado al primer segundo de una espiracin
46, 47
forzada desde una maniobra de inspiracin mxima, cuyo valor es expresado en litros. La
finalidad propia del VEF1 es valorizar en distintos grados la gravedad de la alteracin obstructiva,
como tambin demostrar la existencia de la disminucin del volumen pulmonar en una
enfermedad restrictiva. 48 El VEF1 es medido a travs del instrumento llamado Espirmetro, el cual
48
a travs de la prueba de espirometra forzada, mide la funcin pulmonar. El valor de normalidad
radica sobre el 80% del valor terico, y sus niveles de gravedad fluctan desde, el valor mnimo
con el lmite de normalidad disminuido del Flujo Espiratorio Forzado 25%-75% (FEF ) leve
25%-75% ;

con valores mayores o igual al 65%; moderada con valores entre el 65% y 50%; y avanzada con
48
valores menores al 50% del valor terico. El instrumento est estandarizado en distintas
normativas internacionales, por American Thoracic Society (ATS), Standardization of
spirometry en 1987; European Respiratory Society (ERS) en 1993 y por la Sociedad Espaola de
Patologa del Aparato Respiratorio (SEPAR) en 1985. 48

ndice de Masa Corporal

El IMC es un indicador que relaciona peso y talla (estatura), ste se utiliza para identificar el nivel
de peso de un individuo es el adecuado o no. Los resultados no son de forma estndar, este vara
en relacin a la edad y el sexo de la persona. El clculo se realiza dividiendo el peso en kilos, por
su talla en centmetros al cuadrado (kg/cm 2). La clasificacin de IMC segn la OMS define que
valores menores a 18,5 se considera una insuficiencia ponderal, entre 18.5 y 24.9 normal, mayores
o igual a 25.0 sobrepeso, de 25.0 a 29.9 preobesidad, y valores mayores o igual a 30.0 obesidad,
dando lugar a una subcategorizacin de esta en, clase I con valores entre 30.0 a 34.9, clase II entre
35.0 a 39.9, y la clase III con valores mayores o igual a 40. La validacin de este instrumento es
dada por la Organizacin mundial de la salud (OMS), debido al gran incremento de sobrepeso y
obesidad en la poblacin mundial, el cual los define como un depsito exagerado de grasa
corporal. 49

Saturacin de Oxgeno

La SatO2 se denomina a la unin del oxgeno con la hemoglobina, esta se mide con un

22
pulsioxmetro u oxmetro de pulso, el cual posee un sensor el cual registra el porcentaje de
oxgeno en sangre arterial y consiste en diodos emisores de luz led y detector de luz, stos tienen
un mecanismo donde los haces de luz led brillan, traspasan y se absorbe a travs de los tejidos,
donde la sangre y la hemoglobina saturada producen una variacin, el foto-detector registra la luz
transmitida donde un microprocesador valora la saturacin de oxgeno en porcentajes. Los valores
normales en personas adultas, sanas y que se encuentren a nivel del mar ser de 95% a 100% en
sangre arterial. La validacin de este instrumento ha sido otorgada por la OMS, en el Manual de
Oximetra de Pulso Global. 50

Presin parcial arterial de oxgeno

La PaO2 mide la hipoxemia, trmino utilizado para referirse a una disminucin en los lmites
normales de esta, nicos en cada individuo, y constituye una alteracin que no tan solo afecta al
sistema respiratorio, sino, al organismo en su totalidad 16, por tanto, la cuantificacin de este ndice
estar determinada por la medicin a travs de la Gasometra arterial, prueba que evidencia de
manera rpida y eficazmente sobre el estado general de la principal funcin del sistema
respiratorio, el intercambio gaseoso, es decir, proveer de oxgeno al organismo, y simultneamente
eliminar el dixido de carbono. 51 El valor de PaO2 corresponde a la presin que ejerce el oxgeno
disuelto en el plasma, y su expresin es en milmetros de mercurio (mmHg), como anteriormente
ha sido mencionado, este valor vara en cada individuo y tiene una relacin inversamente
proporcional con la edad, es decir existe una disminucin progresiva en relacin al aumento de
edad, pero en trminos generales, se considera que el valor normal de la PaO 2 bajo presin
atmosfrica a nivel del mar, siempre debe ser superior a 80 mmHg, bajo estos niveles se
considerar el trmino de hipoxemia 51, categorizndose segn gravedad en tres estados de acuerdo
al valor de la PaO2, bajo los 80 mmHg y sobre los 60 mmHg, se considera hipoxemia moderada,
entre 40 y 60 mmHg hipoxemia importante, valores entre 40 y 20 mmHg la hipoxemia se
considera grave, y si los valores estn por bajo los 20mmHg existe riesgo de muerte. 16

Presin parcial arterial de dixido de carbono

La PaCO2 corresponde a la presin que ejerce el CO 2 que se encuentra libre en el plasma, su

23
 51
unidad de mediada, al igual que la PaO 2 se expresa en milmetros de mercurio (mmHg) y mide
el nivel de hipercapnia, trmino que corresponde al aumento de la presin parcial arterial de
dixido de carbono (PaCO2). La cuantificacin de este ndice estar determinada por la medicin a
travs de la Gasometra arterial, en donde los valores normales fluctan entre los 35 a 45 mmHg
16, 51
de PaCO2, y valores sobre los 45 mmHg se considera como hipercapnia. En condiciones
normales, existe un balance entre la produccin y la eliminacin de CO 2, el no cumplimiento de
este balance provoca la hipercapnia, por tanto, esta alteracin se encontrar presente en una
insuficiencia respiratoria crnica, pero que en estos casos se considera como un mecanismo de
adaptacin, permitiendo la eliminacin del total de produccin de CO 2, sin necesidad de aumentar
el trabajo respiratorio, el cual ya se encuentra aumentado debido a la patologa crnica basal. 16

Factor de Necrosis Tumoral alfa

La TNF- es una hormona polipeptdica producida por monocitos y macrfagos activados, que
junto con los neutrfilos, conducen a una degranulacin, liberando elastasa, lisozima y otras
enzimas, actuando como mediador de los eventos inflamatorios implicados en la EPOC,
induciendo a un estrs oxidativo con generacin de radicales libre, promoviendo la proliferacin
52
de msculo liso bronquial y alterando la funcin de este. La TNF- es medido a travs del
instrumento llamado Mtodo de Enzimoinmunoanlisis de Alta Resolucin (ELISA). Los valores
de referencia normales en plasma fluctan desde 0 a 17,3 picogramo por mililitro (pg/ml), 53, 54 los
valores sobre estos evidencian el curso de una inflamacin, activando la cascada celular del
52
sistema inmune. El instrumento esta estandarizado por el US Department of Health and Human
Services Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (CDER),
Guidance for Industry. Bioanalytical Methods Validation for Human Studies. 52, 56

Interleuquina-6

La IL-6 es uno de los mediadores que juega un papel importante en la regulacin de la respuesta
inmunolgica e inflamatoria, producida por clulas T, monocitos, fibroblastos, clulas endoteliales
y queratinocitos. Las concentraciones de IL-6 se correlacionan con otros marcadores de
55
inflamacin de la va area durante las exacerbaciones de la EPOC. La IL-6 es medida a travs
de Instrumentos del mtodo de enzimoinmunoanlisis de alta resolucin (ELISA). Los valores de
referencia normales que se encuentran en el plasma fluctan desde 0 a 5,0 picogramo por mililitro
24
 53
(pg/ml) , los valores sobre estos evidencian la presencia de infecciones bacterianas y de
55
sustancias de reparacin tisular. El instrumento est estandarizado por el US Department of
Health and Human Services Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and
Research, Guidance for Industry. Bioanalytical Methods Validation for Human Studies. 52, 56

La segunda variable corresponde a DE, la cual consiste en la incapacidad de obtener o sostener

10
una ereccin el tiempo suficiente para lograr una penetracin efectiva. Esta variable se clasifica
como una variable dependiente, cuantitativa discreta, por tener operacionalizacin con valores
numricos, y cualitativa, ya que la clasificacin de esta enfermedad es en base a caractersticas en
comn, distinguindolas de otras. La medicin est determinada por los ndices de, Testosterona,
Estradiol, Dehidroepiandrosterona Sulfato de Suero (DHEA-Sulfato), Hormona Folculo
Estimulante (FSH), y Hormona Luteinizante (LH). (Anexo 6)

Testosterona

La Testosterona es una hormona esteroidea que se sintetiza a partir del colesterol en las glndulas
adrenales y principalmente en los testculos. Es medida a travs de unos instrumentos de anlisis
de sangre, los valores normales en hombres fluctan desde 300 a 1,200 nanogramos por decilitro
(ng/dL), la disminucin de estos valores puede causar una reduccin del impulso sexual,
disfuncin erctil, disminucin en la concentracin de espermatozoides, adems de producirse una
57
disminucin de masa muscular, fuerza, debilitacin de los huesos (osteoporosis). El examen de
sangre esta protocolizado y validado por la Organizacin mundial de la salud (OMS) en la Base
Mundial de Datos sobre Seguridad de la Sangre. 56

Estradiol

El estradiol es un estrgeno que se deriva a partir del colesterol, que generalmente se asocia al
gnero femenino, pero se ha demostrado que en varones cumple un rol fundamental, debido que su
alteracin origina una disminucin del deseo sexual y disfuncin erctil. El Estradiol se mide a
travs de anlisis de sangre donde se saca una muestra sangunea que nos permitir saber los
valores de estradiol en sangre y as descartar o confirmar alguna enfermedad que genere una
alteracin o dficit de este estrgeno. Los valores de normalidad de la poblacin adulta masculina
fluctan entre 10 a 50 picogramo por mililitro (pg/mL), niveles altos de estrgenos impiden la
25
 58, 59, 60
elaboracin de LH lo genera una disminucin de la testosterona. El examen de sangre esta
protocolizado y validado por la Organizacin mundial de la salud (OMS) en la Base Mundial de
Datos sobre Seguridad de la Sangre. 56

Dehidroepiandrosterona

La deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS), son hormonas esteroidales, las cuales

son secretadas durante la gestacin, que despus del nacimiento su concentracin disminuye hasta
los 6 y 8 aos, donde comienza a aumentar su sntesis y secrecin en la zona reticular de la corteza
suprarrenal, en los adultos se segregan en la misma zona de la corteza suprarrenal, adems de los
ovarios y testculos. El punto mximo de concentracin es a la edad de 20 aos en ambos sexos y
comienza a disminuir a la edad de 65-70 aos. La poblacin masculina presenta una disminucin
de 1 a 4% por ao entre los 40 a 80 aos. Estas hormonas esteroidales tienen varias funciones
como, afectar la transcripcin de genes en el ADN, unin a receptores a nivel de sistema nervioso
central, mediar acciones de conversin de esteroides sexuales, activar receptores de andrgenos y
estrgenos en los tejidos como hgado y cerebro, tambin tiene accin en la neuroproteccin,
neurognesis, apoptosis celular, formacin y segregacin de catecolaminas, posee efectos
antiinflamatorios y antiglucocorticoides. Los efectos antiinflamatorios se centran en reducir la
elaboracin de citoquinas proinflamatorias. Para realizar la evaluacin existe un examen que mide
los valores de sulfato DHEA en sangre, este es utilizado para determinar la funcin de las
glndulas suprarrenales, los niveles normales para hombres de 40 a 49 aos se encuentran entre los
valores de 95-530 microgramo por decilitro (ug/dL), entre los 50 a 59 aos varan entre los 70-
310 ug/dL, de los 60 a 69 aos se encuentran variaciones de 42 a 290 ug/dL y de los 69 aos en
61, 62
adelante adquiere valores entre 28-175 ug/dL. El examen de sangre esta protocolizado y
validado por la Organizacin mundial de la salud (OMS) en la Base Mundial de Datos sobre
Seguridad de la Sangre. 56

Hormona Folculo Estimulante

FSH es una hormona glucoprotica producida por la glndula pituitaria anterior, la cual estimula el
26
desarrollo sexual, en el hombre estimulan las clulas de Sertoli de los testculos, para que
comiencen a producir testosterona y al proceso de espermatognesis. La FSH se mide a travs del
examen de sangre, proporcionando valores de normalidad de la poblacin adulta masculina, los
63
cuales fluctan entre 1.5 a 12.4 mili-Unidad Internacional por mililitro (mUI/mL). El examen de
sangre esta protocolizado y validado por la Organizacin mundial de la salud (OMS) en la Base
Mundial de Datos sobre Seguridad de la Sangre. 56

Hormona Luteinizante

LH es una hormona glucoprotica producida por la glndula pituitaria anterior, la cual estimula la
funcin del cuerpo lteo en la femenina regulando el ciclo menstrual y los procesos de ovulacin
en las mujeres, y en el hombre estimula las clulas de Leydig para la produccin de testosterona.
La LH se mide a travs del examen de sangre, proporcionando valores de normalidad de la
poblacin adulta masculina, los cuales fluctan entre 1.8 a 8.6 mili-Unidad Internacional por
64
mililitro (mUI/mL). El examen de sangre esta protocolizado y validado por la Organizacin
mundial de la salud (OMS) en la Base Mundial de Datos sobre Seguridad de la Sangre. 56

Resultados

El primer ensayo clnico seleccionado, titulado: Correlates of erectile dysfunction in moderate-to-

severe chronic obstructive pulmonary disease patients, de los autores, Fisun Karadag, Hatice
Ozcan, Aslihan B. Karul, Emel Ceylan y Orhan Cildag, realizado en Turqua, y publicado el ao
2007, contempl a 125 participantes varones con algn grado de DE, divididos en 95 participantes
44
en el grupo EPOC y 30 en el grupo sin EPOC, asignado como grupo control. (Anexo 7) El
objetivo de este estudio fue adquirir una idea de la condicin sexual de los individuos con EPOC, a
travs de la evaluacin clnica y la medicin de las hormonas sexuales en suero, la concentracin
de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y el cuestionario de ndice Internacional de
Disfuncin Erctil (IIEF-5), como mtodo para diagnosticar y clasificar la DE.
En los resultados de la variable Hormonas sexuales en suero, se encontraron diferencias
significativas en niveles de testosterona en suero y de DHEAS en ambos grupos, mientras que no
hay diferencia detectada en los niveles de estradiol. En los niveles de TNF-, utilizados como
marcador del estado inflamatorio sistmico en la EPOC, tambin fueron altamente significativos
en el grupo EPOC. En 21 pacientes con EPOC (20%), el nivel de testosterona en suero fue inferior
27
al lmite normal (rango normal 2,8-8 ng/ml), y se detectaron diversos grados de disfuncin erctil,
en 82 (87%) participantes del grupo EPOC y en 25 (83%) participantes del grupo control. (Anexo
8)
Aunque los porcentajes de los diversos grados de severidad de DE parecen similares en ambos
grupos, se obtuvieron diferencias significativas en la puntuacin y el grado de severidad de la DE
entre los grupos EPOC y grupo de control, ya que se detect la presencia de mayor gravedad de
DE en el grupo EPOC, la cual es de un 57%, mientras que en el grupo control corresponde a un
20%, lo que sugiere un alto nivel de gravedad de DE en poblacin con EPOC en comparacin a la
poblacin sin la enfermedad. (Anexo 9)
En cuanto al nmero de participantes y porcentaje del grado de DE en ambos grupos, en el grado
severa y moderada fueron ms frecuentes en el grupo EPOC, cuando este grupo se dividi en
subgrupos de acuerdo la gravedad de la puntuacin de la DE, la concentracin srica de TNF- fue
significativamente mayor en los participantes con DE moderada - grave (19,40 pg/ml) en
comparacin con la DE de leve a moderada (6,93 pg/ml) (p=0,047), adems se evidenci que la
DE es ms frecuente y grave en grupo EPOC en comparacin al grupo control. (Anexo 10)
Tambin se encontraron diferencias significativas en los niveles de hormonas sexuales en suero en
la DE moderada a severa y de leve a moderada, no se encontraron diferencias en la puntuacin de
DE (p=0,182), o en el nivel de testosterona en suero (p=0,566), en el grupo con EPOC tomando
corticosteroides inhalados como no inhalados.
En las pruebas de correlacin, la puntuacin de la disfuncin erctil en pacientes con EPOC no se
correlacion con la edad (p=0,235), la carga de fumar (paquetes-ao) (p=0,995), la duracin de la
EPOC (p=0,468), IMC (p=0,882),VEF1 (p=0,689), PaO2 (p=0,299), la PaCO2 (p=0,094), DHEAS
(p=0,774), la testosterona (p=0,05) o los niveles de estradiol (p=0,273).
El segundo ensayo clnico seleccionado, titulado: Erectile dysfunction and sex hormone changes
in chronic obstructive pulmonary disease patients, de los autores, Hasan Kahraman, Bilal Sen,
Nurhan Koksal, Metin Kilin y Sefa Resim, realizado en Turqua y publicado el ao 2013, const
de 138 participantes varones voluntarios, divididos en 70 participantes en el grupo EPOC y 68 sin
EPOC, asignado como grupo de control (Anexo 11). En el cual se midieron variables Socio-
demogrficas, de la Funcin pulmonar, de Hormonas sexuales en suero y la Saturacin de oxgeno,
junto con realizar la clasificacin GOLD en el grupo EPOC, adems se utiliz el cuestionario de
ndice Internacional de disfuncin Erctil (IIEF-5), para evaluar los grados de DE, y el Inventario
de Depresin de Beck para detectar y evaluar la gravedad de depresin. 45
28
Dentro de las variables Socio-demogrficas se obtuvieron los rangos de edad, los cuales el grupo
EPOC fue desde los 42 a 81 aos, y entre 45 a 80 aos para el grupo control. Otra variable es el
tabaquismo, donde en el grupo EPOC, 36 participantes (51,4%), ya no consuman tabaco y 34
(48,6%), an eran fumadores, presentando una duracin de abstinencia de consumo de tabaco de
4,7 6,8 aos, mientras en el grupo control, 38 (55,8%), eran no fumadores, 20 (29.43%), haban
dejado de fumar, y 10 (14,7%), eran fumadores actuales. La variable de IMC, fue
significativamente menor en el grupo EPOC en comparacin con los controles (P = 0,003). Dentro
de la variable educacin, se tuvo una diferencia estadsticamente significativa entre el grupo de
control y grupo EPOC (p = 0,017).Adems en la categora sin escolaridad, tuvo una diferencia
estadsticamente significativa respecto a la educacin bsica, media o superior, sin embargo, no se
encontr diferencia en las condiciones de vida (p = 0,98). (Anexo 12)
Dentro de las variables de Hormonas sexuales en suero, el nivel de testosterona total fue menor en
el grupo EPOC, en comparacin con el control, sin existir una diferencia significativa (p = 0,17).
En el grupo de EPOC, los niveles de FSH, LH y de Estradiol fueron significativamente mayores en
el grupo EPOC en comparacin con el grupo control (p = 0,024, p = 0,005, p = 0,000),
respectivamente.
La variable de Saturacin de oxgeno, present diferencia estadsticamente significativa, siendo
menor en el grupo EPOC (p = 0,000). (Anexo 13)
En cuanto a la clasificacin del grupo EPOC segn la clasificacin GOLD, se obtuvo que el mayor
nmero de participantes (n:40, 57.1%) se concentraba en un grado de gravedad moderado, con un
VEF1 de 64.52 8.25, seguido por severo (n:16, 22.9%), con VEF 1 de 41.12 6.1, luego leve
(n:11, 15.7%), con VEF1 de 86.36 4.3, y con menor nmero de participantes en muy severo (n:3,
4.3%), con VEF1 de 18.66 5.5. (Anexo 14)
La evaluacin del IIEF-5 mostr que 55 (78,6%), de los participantes con EPOC y 38 (55,8%), de
los controles tenan diversos grados de disfuncin erctil, resultando una diferencia
estadsticamente significativa (p = 0,000), donde se obtuvo que en los grados leve-moderado y
severo de la disfuncin erctil en el grupo de EPOC fue mayor que los controles. Con respecto al
nmero de sujetos con depresin (BDI 17), fue mayor en el grupo EPOC con 34 participantes,
correspondiente al 48,6%, en comparacin al grupo control con 16 participantes (23,5%),
presentando diferencia estadsticamente significativa (P = 0,003). (Anexo 15)

29
En cuanto a las correlaciones en el grupo de EPOC, se encontraron negativas causales en las
relaciones de VEF1 y DE, SatO2 y DE, SatO2 y depresin, CVF y depresin; por otra parte se
encontr una correlacin positiva causal entre la edad y la DE.

Resultados de la evaluacin de la Calidad Metodolgica de los estudios incluidos

Se realiz la evaluacin a partir de la herramienta Rick of bias, del programa Rev Man 5.2, a
partir de los dos estudios incluidos en esta revisin, se evaluaron cinco dominios de sesgos, sesgo
de seleccin dividido en generacin de secuencia aleatoria (random sequence generation, selection
bias) y ocultamiento de asignacin (allocation concealment, selection bias); sesgo de realizacin,
cegamiento de los participantes y del personal (blinding of participants and personnel,
performance bias); sesgo de deteccin, cegamiento de los evaluadores (blinding of outcome data,
detection bias); sesgo de desgaste, manejo de los datos de resultado incompletos (incomplete
outcome data); sesgo de notificacin, notificacin selectiva (selective reporting).
En el primer estudio, en el sesgo de seleccin se obtiene un riesgo poco claro en ambas
categoras descritas anteriormente, ya que no se especifica de forma clara la realizacin de una
aleatorizacin del estudio, como tampoco da informacin del mtodo utilizado para la asignacin
de la intervencin; en el sesgo de realizacin, corresponde a un alto riesgo, existiendo un
cegamiento incompleto en este estudio ya que los participantes saben lo que se est realizando en
este estudio; en el sesgo de deteccin, corresponde a un riesgo poco claro , ya que no se
especifica si existi o no por parte de los evaluadores un cegamiento al evaluar los resultados; en
el sesgo de desgaste, que alude a la desigualdad entre las prdidas o abandonos entre los grupos de
comparacin en el estudio lo cual influye en los resultados, en este estudio corresponde a uno de
bajo riesgo, ya que se describe de forma clara que si hubo exclusin en el estudio; y en el sesgo
de notificacin existe un bajo riesgo, ya que todos los resultados obtenidos se describieron de
una manera clara. (Anexo 16)
El segundo estudio, en el sesgo de seleccin se obtiene un alto riesgo, ya que los participantes
no fueron seleccionados de forma aleatoria y no hubo una distribucin sesgada de las
intervenciones, en el sesgo de realizacin, corresponde a un alto riesgo, debido a que los
participantes y el personal estaban en conocimiento de la intervencin realizada, en el sesgo de
deteccin, corresponde a un riesgo poco claro, a causa de que los evaluadores tenan
conocimiento de la intervencin, en el sesgo de desgaste, corresponde a un bajo riesgo, en el

30
sesgo de notificacin existe un bajo riesgo, ya que los protocolos del estudio estn disponible y
se encuentran especificados en los resultado, y por ltimo, se evalu otros sesgos, el cual
corresponde a un bajo riesgo. (Tabla 17)
El anlisis de los riesgos de sesgos arroj dos grficos, donde se evidencian los juicios de los
evaluadores para cada estudio, los cuales muestran que poseen una tendencia de bajo riesgo de
sesgo, dando tres de seis de los dominios del anlisis, por esto se puede obtener una tendencia a la
representatividad de desarrollar una investigacin de alta calidad, pero hay que tener en cuenta que
estos estudios no fueron completamente de bajo riesgo debido a que no se especifican con claridad
la aleatorizacin de los participantes, de la intervencin y los cegamientos tanto de los
participantes como de los evaluadores. (Anexo 18 y Anexo 19)

Realidad Local

En Chile no se encuentran publicaciones sobre la influencia de la EPOC en la DE en poblacin

masculina, ni tampoco alguna interaccin fisiolgica entre ambas patologas, solo hay datos del
incremento de la mortalidad a causa de la EPOC dando nfasis a la poblacin femenina. Motivo
por el cual no se pueden comparar los resultados obtenidos en nuestra revisin sistemtica con la
realidad local de la poblacin masculina con EPOC en nuestro pas.

Discusin

Es impresionante como la EPOC ha aumentado tanto en su incidencia como prevalencia en los

1, 3, 6 ,8
ltimos aos , ocupando actualmente la tercera causa de mortalidad a nivel mundial 3, el
aumento de estas se ve favorecido a causa los factores ambientales negativos que se encuentran
presentes actualmente, dentro de los que se destacan la mala calidad ambiental y el aumento del
1, 8, 16
hbito tabquico, tanto de manera activo como pasivo , generando una importante carga
sanitaria, a pesar del ya existente manejo por parte del rea de salud pblica 29. Por ende el manejo,
la educacin, y por sobretodo la prevencin respecto a esta enfermedad deben ser de manera
oportuna y accesible.
Con respecto a la DE, es considerada como una problemtica a nivel salud, debido a su incidencia
mundial, afectando a la poblacin masculina, la cual no posee un adecuado manejo, debido a la
poca consulta y aceptacin por parte de estos. La causa ms comn de adquirir un DE es la de
origen cardiovascular, en donde la EPOC posee factores que influyen en este componente, como lo
31
son la hipoxemia y la inflamacin sistmica. 44
Por esta razn es relevante conocer de manera clara la influencia de la EPOC sobre la DE, por lo
cual la metodologa de esta revisin sistemtica, se bas en la seleccin de ensayos, aplicando los
siguientes criterios de inclusin, que las publicaciones fueran dentro de los ltimos 10 aos, con el
objetivo de obtener la evidencia actualizada sobre el tema de estudio; que los estudios
65
correspondan a tipo ensayo clnico aleatorizado, debido a su nivel de evidencia , un
inconveniente en la seleccin es que no se obtuvo este tipo de ensayo, por lo que se opt por los
ensayos clnicos controlados; que la poblacin de estudio fuese mayor de 40 aos, debido a que
15, 66
dentro de este rango etario radican ambas patologas ,nico criterio de exclusin consideramos
que es relevante que los ensayos no incorporaran comorbilidades a la EPOC, con el objetivo de
conocer en detalle la influencia propia de la EPOC en la DE, justificado debido a que se ha
evidenciado que la presencia de comorbilidades en poblacin con o sin EPOC aumenta de igual
manera el riesgo de obtener una DE, pero a la vez se evidencia que la EPOC por si sola sera un
11
determinante relevante de riesgo para adquirir y agravar una DE. Quedando tras esta aplicacin
de criterios solo dos estudios que cumplieron con lo solicitado.
En cuanto a los ensayos analizados, en ambos existe concordancia en que la presencia de DE se
observa mayoritariamente en los grupos con EPOC, obteniendo por parte del ensayo del 2007 la
mayor concentracin de participantes con presencia de DE y EPOC, en el estado entre moderado
y severo, de gravedad de la DE, mientras que en el ensayo del 2013 la concentracin se encuentra
12, 41
en severo, esta informacin se correlaciona con otros estudios que los pacientes con EPOC
tienen una mayor incidencia de adquirir una DE en comparacin a sujetos sanos, y que el grado de
DE se correlaciona de manera directa con los niveles de gravedad de la EPOC, obteniendo que una
mayor gravedad en la EPOC causa mayor gravedad de la DE, pero en el estudio Turan O et al.
11
(2015) se encontr que los pacientes con EPOC muy grave presentaban un 88,9% de DE, pero
concluye en que no se correlaciona la etapa de la EPOC con la gravedad de la DE, ya que puede
poseer variados grados de DE.
La edad no se relacion con la DE en el estudio del 2007 pero si se relacion en el estudio del
2013, Te-Chun Shen et al. (2015) 12, el cual report que los pacientes con EPOC tienen un riesgo
significativamente mayor de desarrollar DE en comparacin con la poblacin general,
independientemente de la edad y de la presencia de comorbilidad.
En el ensayo del 2007 fueron incluidos parmetros hormonales, los cuales no estn incluidos en el
ensayo del 2013, siendo estos, Testosterona, DHEAS y TNF-, presentndose cambios
32
significativos en el descenso de las dos primeras y un aumento excesivo de la ltima en el grupo
EPOC en comparacin al grupo control, correlacionndose segn lo expuesto por Karadag F. et al
67
(2009) , donde los parmetros de testosterona y DHEAS se encontraron inferiores en los
pacientes con EPOC, teniendo en cuenta que en niveles ms graves de esta enfermedad, se
encontraban an ms bajos. En relacin al estudio del 2007 se presenta una relacin directamente
proporcional en cuanto al aumento de estos parmetros hormonales con la gravedad de la DE, el
ensayo justifica este comportamiento en el grupo EPOC a causa de la presencia de la inflamacin
sistmica crnica producida por la propia enfermedad.
Por otra parte en el ensayo 2013 se incluyeron parmetros hormonales no presentes en el otro
ensayo, como lo son, niveles de FSH y LH, ambos con un aumento significativo en grupo EPOC
en comparacin al grupo control, lo antes expuesto se ratifica con lo mencionado segn Karadag F
et al. (2009) 67, donde estas hormonas LH y FSH se encontraron incrementadas en pacientes con
EPOC estable y pacientes con exacerbaciones. Con estos parmetros hormonales del estudios del
2013 se estim indirectamente los niveles de testosterona, sin embargo, la disminucin de esta fue
insignificante en el grupo EPOC, por tanto no mostraron correlacin entre el nivel de testosterona
y la gravedad de la DE. Otros parmetros no hormonales, como niveles de SatO 2, IMC y
depresin, los primeros se ven disminuidos y en el tercero se observa un aumento en el grupo
EPOC en comparacin al grupo control, con lo que concluyeron que existe una fuerte correlacin
entre la hipoxemia y la depresin, como tambin entre la hipoxemia y la DE en este grupo,
correlacionando este resultado con el estudio de Turan O et al.11 en donde, tanto la PaO 2 como la
12 ,68, 69
saturacin de O2, fueron estadsticamente bajos en pacientes con ED. En otros estudios , la
depresin no solo se vincula con la presencia de hipoxemia de la EPOC, sino que tambin con la
presencia de la DE, y ms an cuando ambas estn presentes, ya que en primer lugar la DE es un
determinante sexual en la poblacin masculina, y en segundo lugar, la EPOC crea una limitacin
en las actividades fsicas por sus trastornos respiratorios junto a la persistente sintomatologa,
influyendo ambas patologas de manera negativa en el deseo sexual, disminuyendo la excitacin,
obligando a muchos varones a tener un enfoque pasivo de la sexualidad o la evitacin de esta,
creando en si una menor apreciacin a la intimidad y un impacto perjudicial en la calidad de vida.
La calidad de los ensayos analizados por la herramienta Risk of Bias, a travs del software
Revman 5.2, abordando los cinco dominios de sesgos ya antes mencionados en resultados, se
concluye que para ambos estudios existe una tendencia al bajo riesgo de sesgo, a pesar de esta

33
conclusin, como grupo investigador creemos que la calidad metodolgica pudo haber sido
mejorada, ya que si los estudios hubiesen presentado aleatorizacin y ciegos, los resultados
podran ser an ms fiables.
11, 12, 41, 68, 69
Por lo antes expuesto, por parte de nuestros resultados y por los investigadores , se
expone en conjunto que teniendo un mal control de la condicin de la EPOC, esto la convierte en
un factor clave para desarrolla una DE, por lo cual se debe proporcionar un manejo y el control
adecuado de los factores influyentes, inflamacin sistmica e hipoxemia, presentes en la EPOC,
por parte de los profesionales de la salud, capacitados para la rehabilitacin de esta enfermedad, y
as lograr prevenir la aparicin o el aumento de la gravedad en la DE. Esta informacin, tambin
11
se expone en el estudio de Turan O et al. (2015) , que menciona la importancia de realizar
preguntas sobre la funcin sexual en pacientes con EPOC por parte del mdico, adems de
observar que la calidad de vida y la capacidad funcional se encuentren afectados negativamente
con la presencia de la DE.

Conclusin

La confiabilidad de los resultados, segn lo expuesto por los investigadores, presentan falencias a
nivel metodolgico, debido a la falta de aleatorizacin y de ciegos por parte de ambos estudios,
adems no se obtuvieron los mismos factores influyentes, pero si una existi una relacin entre
ambos ensayos.
Ambas patologas presentan una alta prevalencia a nivel mundial y su estimacin es que ir
aumento, teniendo conciencia que la EPOC es una problemtica de salud a nivel mundial e ir en
aumento en los prximos aos, se hace un deber el crear nuevos y mejores abordajes de esta
enfermedad en su contexto biopsicosocial para no desarrollar o agravar una DE.
Existe correlacin entre ambas patologas, ya que los resultados obtenidos de los estudios,
exponen que los factores de la EPOC con ms impacto en influir sobre la gravedad de la DE son,
inflamacin sistmica, valorado por el nivel de TNF, e hipoxemia, valorado a travs de la
medicin de SatO2.
La EPOC posee factores influyentes en la DE, segn los estudios utilizados para esta revisin
sistemtica, estos dan respuesta e identifican los factores de la variable EPOC que influyen de
manera significativa en la DE.
Las proyecciones del estudio, indican que es necesario generar nuevas fuentes que evidencien esta
34
influencia, debido a que no existe informacin a nivel nacional sobre la relacin de ambas
patologas, y tampoco informacin de prevalencia de la DE en poblacin con EPOC a nivel
mundial.

Anexos

35
Anexo N1: Clasificacin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), GOLD 2014.

Clasificacin de Gravedad de la Limitacin del Flujo Areo en la EPOC

(Con Base en VEF1 post broncodilatador)
En pacientes con una relacin VEF1/CVF <0.70:
GOLD 1: Leve VEF1 80% del valor terico
GOLD 1: Moderada 50% VEF1 <80% del valor terico
GOLD 1: Grave 30% VEF1 < 50% del valor terico
GOLD 1: Muy Grave VEF1 < 30% del valor terico

36
 Evaluacin Combinada de la EPOC

Paciente Caracterstica Clasificacin Exacerbaciones CAT mMRC

Espiromtrica por ao
A Bajo riesgo GOLD 1-2 1 < 10 0-1
Pocos
Sntomas
B Bajo riesgo GOLD 1-2 1 10 2
Ms Sntomas
C Alto riesgo GOLD 3-4 2 < 10 0-1
Pocos
Sntomas
D Alto riesgo GOLD 3-4 2 10 2
Ms Sntomas

Anexo N2: Flujograma de Metodologa.

37
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Flujograma de metodologa

Anexo N 3: Primer Estudio.

38
Titulo Correlates of erectile dysfunction in moderate-to-severe chronic
obstructive pulmonary disease patients.
Autor Fisun Karadag, Hatice Ozcan, Aslihan B. Karul, Emel Ceylan and
Orhan Cildag.
Ao 2007
Origen Turqua
Diseo Ensayo Clnico
Anlisis El objetivo de este estudio fue adquirir una idea de la condicin
sexual de los individuos con EPOC, a travs de la evaluacin clnica
y la medicin de las hormonas sexuales en suero, la concentracin
de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y el cuestionario de
ndice Internacional de Disfuncin Erctil (IIEF), como mtodo para
diagnosticar y clasificar la DE. El estudio se realiz a 95 individuos
varones entre las edades de 48 a 75 aos, con clasificacin de EPOC
estable, moderada y grave. Adems se incluyeron 30 individuos para
grupo control, pertenecientes al mismo rango etario con funcin
pulmonar normal. En el estudio se detect que la presencia de DE
en el grupo EPOC es de un 57%, mientras que en el grupo control
corresponde a un 20%, lo que sugiere un alto nivel de DE en
individuos con EPOC. Segn la puntuacin de la DE en los
individuos con EPOC, no se relaciona con la edad, el tabaquismo, el
tiempo de evaluacin de la EPOC, Volumen Espiratorio Forzado al
primer segundo (VEF1), Presin Arterial de Oxigeno (PaO2), Presin
Arterial de Dixido de Carbono (PaCO2), Dehidroepiandrosterona-
sulfato de suero (DHEA-Sulfato), la testosterona o los niveles de
estradiol. Cuando la poblacin de estudio se dividi en subgrupos
segn la gravedad de la DE, la concentracin de TNF-alfa en suero,
que se utiliza como marcador del estado inflamatorio sistmico en la
EPOC, fue significativamente mayor en los individuos con DE
moderada a grave en comparacin con la DE leve a moderada. Con
lo mencionado anteriormente, se demostr que la DE es ms
frecuente y grave en los individuos con EPOC en comparacin al
grupo control.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Cuadro resumen primer estudio.

Anexo N 4: Segundo Estudio.

39
Titulo Erectile dysfunction and sex hormone changes in chronic
obstructive pulmonary disease patients.
Autor Hasan Kahraman, Bilal Sen, Nurhan Koksal, Metin Kilin and Sefa
Resim.
Ao 2013
Origen Turqua
Diseo Ensayo Clnico
Anlisis El objetivo de este estudio fue evaluar las causas y la frecuencia de
la DE en individuos con EPOC. Se realiz en 70 individuos con
EPOC y 68 voluntarios sanos, para ello se utilizaron, el cuestionario
de ndice Internacional de disfuncin Erctil (IIEF), para evaluacin
de la DE, y el Inventario de Depresin de Beck, para evaluacin de
la depresin, dando como resultado, niveles altos en la tasa de
fumadores, bajos niveles de saturacin de oxgeno (SatO 2) y bajos
valores de ndice de Masa Corporal (IMC) en el grupo con EPOC.
Los anlisis de sangre revelaron niveles elevados de la hormona
folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), y estradiol;
el nivel de testosterona fue menor pero no fue estadsticamente
significativo, adems de detectarse varios grados de DE en el 78,6%
del grupo con EPOC y un 55,8% del grupo control. Por lo cual se
concluye que la EPOC es un factor de riesgo para la DE, afectando
la calidad de vida de las personas.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Cuadro resumen segundo estudio.

Anexo N 5: Tabla de la variable Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

40
 Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Tabla de la variable Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica

Anexo N 6: Tabla de la variable Disfuncin Erctil.

Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Tabla de la variable Disfuncin Erctil.

Anexo N 7: Descripcin de los datos del estudio y de los grupos estudiados.

Correlates of erectile dysfunction in moderate to severe chronic

41
 obstructive pulmonary disease patients
Fisun Karadag, Hatice Ozcan, Aslihan B. Karul, Emel Ceylan y Orhan Cildag
Turqua
2007
Grupos Estudiados:
Grupo 1 (n= 95): Sujetos con EPOC.
Grupo 2 (n= 30): Sujetos control.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Descripcin de los datos del estudio y de los
grupos estudiados.

Anexo N 8: Resultados de las pruebas de funcin pulmonar, hormonas sexuales en suero y los
niveles de TNF- en el grupo con EPOC y grupo control.
Variables de la funcin pulmonar, hormonas Resultados Resultados
sexuales en suero y los niveles de TNF- grupo 1 grupo 2
Edad (aos) 63.50 7.59 61.10 7.68
Fumador (paquete - ao) 54.35 25.74 16.77 15.78
Duracin de EPOC (aos) 9.04 4.69 ------
IMC (kg/m2) 25.34 4.98 26.32 3.07
VEF1 (% predictor) 44.34 14.05 85.09 10.24
CVF (% predictor) 75.00 14.75 89.40 10.35
VEF1 /CVF (%) 46.33 12.13 76.03 6.21
PaO2 (mmHg) 70.51 13.39 94.32 4.62
PaCO2 (mmHg) 43.34 9.24 38.23 3.46
Testosterona (ng/mL) *3.81 1.58 4.80 1.60
DHEAS (g/mL) *93.86 83.34 157.85 98.49
Estradiol (pg/mL) 26.80 13.54 30.23 20.05
TNF- (pg/mL) *13.86 33.80 5.99 5.29
EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica; DE, Disfuncin Erctil; IMC,
ndice Masa Corporal; VEF1, Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo; CVF,
Capacidad Vital Forzada; PaO2 Presin Arterial de Oxgeno; PaCO2, Presin Arterial
de Dixido de Carbono; TNF-, Factor de Necrosis Tumoral alfa; DHEAS,
Dehidroepiandrosterona Sulfato de Suero.
* Hubo una diferencia significativa.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados de las pruebas de funcin pulmonar,
hormonas sexuales en suero y los niveles de TNF- en el grupo con EPOC y grupo control.

Anexo 9: Resultados de las puntuaciones y grado de severidad de disfuncin erctil (DE) en los

42
grupos con EPOC y grupo control.
Puntuaciones y grado de severidad de disfuncin Resultados Resultados
erctil (DE). grupo 1 grupo 2
DE (puntaje) 11.76 8.74 17.37 7.81
DE (Grado) 1.36 0.14 2.43 1.19
Grado 0 (severa DE) = DE puntuacin 17; Grado 1 (moderada DE)= DE puntuacin
811; Grado 2 (leve - moderada ED) = DE puntuacin 1216; Grado 3 (leve DE)= DE
puntuacin 1721; Grado 4 (no existe DE)= DE puntuacin 2225.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados de las puntuaciones y grado de
severidad de disfuncin erctil (DE) en los grupos con EPOC y grupo control.

Anexo 10: Resultados del grado de disfuncin erctil (DE) en los grupos con EPOC y grupo
control.
Grado de disfuncin erctil (DE) n grupo 1 n grupo 2
(%) (%)
Grado 0 (severa DE) 20 (21) 3 (10)
Grado 1 (moderada DE) 34 (36) 3 (10)
Grado 2 (leve - moderada ED) 11 (12) 7 (23)
Grado 3 (leve DE) 17 (18) 12 (40)
Grado 4 (no existe DE) 13 (13) 5 (17)
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados del grado de disfuncin erctil (DE)
en los grupos con EPOC y grupo control.

Anexo 11: Descripcin de los datos del estudio y de los grupos estudiados.
Erectile dysfunction and sex hormone changes in
chronic obstructive pulmonary disease patients
Hasan Kahraman, Bilal Sen, Nurhan Koksal, Metin Kilin y Sefa Resim
Turqua
2013
Grupos Estudiados:
Grupo 1 (n= 70): EPOC
Grupo 2 (n= 68): sin EPOC (control)
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Descripcin de los datos del estudio y de los
grupos estudiados.

43
Anexo 12: Resultados de las variables socio-demogrficos en grupo EPOC y grupo control.

Variables Resultados Resultados

socio-demogrficos grupo 1 grupo 2
Edad (aos) 63.34 10.13 59.77 10.46
IMC (kg/m2) 25 4.43* 27.8 3.46
Fumador (paquete/ao) 37.67 16.67 19.57 14.32
Sin escolaridad (%) 35.7* 19.1
Enseanza bsica (%) 45.8 47.1
Enseanza media o superior (%) 18.5 33.8
IMC, ndice de masa corporal.
* Hubo una diferencia significativa.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados de las variables socio-demogrficos
en grupo EPOC y grupo control.

Anexo 13: Resultados de las variables en funcin pulmonar, hormonas sexuales en suero y
saturacin de oxgeno en grupo EPOC y grupo control.

Variables de Funcin Pulmonar,

Hormonas sexuales en suero y Saturacin Resultados Resultados
de Oxgeno Grupo 1 Grupo 2
SatO2 (mmHg) 93.24 2.78* 95.78 1,92
CVF (predictivo) 80.94 18.9 94.77 17.01
VEF1 (predictivo) 60.64 18.14 5.47 17.53
VEF1/CVF (%) 957.66 11.39 80.71 6.18
Testosterona (ng/mL) 4.69 2.59 5.35 2.81
FSH (mlU//mL) 12.54 9.78* 9.09 6.53
LH (mlU//mL) 9.77 6.16* 6.64 4.45
Estradiol (pg/mL) 39.1 20.91 22.75 14.38
SaO2, saturacin de oxgeno; CVF, capacidad vital forzada; VEF1, volumen espiratorio
forzado al primer segundo; VEF1 / CVF, relacin volumen espiratorio forzado al primer
segundo con capacidad vital forzada; FSH, hormona folculo estimulante; LH, hormona
leutinizante.
* Hubo una diferencia significativa.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados de las variables en funcin
pulmonar, hormonas sexuales en suero y saturacin de oxgeno en grupo EPOC y grupo control.

44
Anexo 14: Resultados en la severidad de la EPOC valorada por la clasificacin The Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en el grupo EPOC.

Clasificacin GOLD de la severidad en grupo EPOC

Severidad VEF1 (predictivo) n (%)
Leve 86.36 4.3 11 (15.7)
Moderado 64.52 8.25 40 (57.1)
Severo 41.12 6.1 16 (22.9)
Muy severo 18.66 5.5 3 (4.3)
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados en la severidad de la EPOC valorada
por la clasificacin The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en el
grupo EPOC.

Anexo 15: Resultados de la presencia o no presencia de Disfuncin Erctil (DE), clasificacin de

severidad de la DE y presencia de depresin en grupo EPOC y grupo control.

Disfuncin Erctil y
Depresin grupo 1 (n) grupo 2 (n)
Sin DE 15 30
Presencia DE 55* 38
Leve 14 19
Leve - moderado 9 5
Moderado 7 7
Severo 25* 7
Depresin 34* 16
* Hubo una diferencia significativa.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Resultados de la presencia o no presencia de
Disfuncin Erctil (DE), clasificacin de severidad de la DE y presencia de depresin en grupo
EPOC y grupo control.

45
Anexo 16: Tabla de Riesgo de sesgo, primer estudio, Correlates of erectile dysfunction in
moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease patients, de los autores, Fisun
Karadag, Hatice Ozcan, Aslihan B. Karul, Emel Ceylan y Orhan Cildag, realizado en Turqua, y
publicado el ao 2007.

tem Evaluacin Apoyo para la valoracin

Generacin de la secuencia Riesgo poco claro Cita: Ninety-five male patients aged 48
aleatorizada 75 years, with moderate-to-severe stable
(sesgo de seleccin) COPD, and 30 agematched subjects with
normal pulmonary function
Comentario: No est clara la
informacin entregada de la forma en que
se realiza la aleatorizacin.
Ocultacin de la Riesgo poco claro Comentario: No se obtiene informacin
asignacin para poder realizar una evaluacin
(sesgo de seleccin) definida.
Cegamiento de los Alto Riesgo Cita: clinical evaluation and
participantes y personal measurement of serum sex hormones and
(sesgo de realizacin) TNF-alpha concentration, subjects were
asked to answer the International Index
of Erectile Function (IIEF) questionnaire
as a method to diagnose and classify
ED
Comentario: Ningn cegamiento.
Cegamiento de los Riesgo poco claro Comentario: El estudio no abordo este
evaluadores(sesgo de resultado.
deteccin) (resultados
notificados por el paciente)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Cita: Patients with drug use that may
resultado incompletos interfere with serum hormone levels,
(sesgo de desgaste) malignancy, significant cardiovascular,
renal, hepatic, endocrine, neurological or
metabolic disturbance, prior diagnosis or
treatment of urogenital disease, subjects
older than 75 years or who did not have a
sexual partner were excluded from the
study
Notificacin selectiva Bajo Riesgo Comentario: Los resultados se
(sesgo de notificacin) describieron de una manera especifica
Otros sesgos Bajo Riesgo Comentario: El estudio est libre de
otros sesgos.
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Tabla de Riesgo de sesgo, primer estudio.

46
Anexo 17: Tabla de Riesgo de Sesgo, segundo estudio, Erectile dysfunction and sex hormone
changes in chronic obstructive pulmonary disease patients, de los autores, Hasan Kahraman, Bilal
Sen, Nurhan Koksal, Metin Kilin y Sefa Resim, realizado en Turqua y publicado el ao 2013.

tem Evaluacin Apoyo para la valoracin

Generacin de la secuencia
aleatoria aleatorizada
(sesgo de seleccin)
Ocultacin de la asignacin
(sesgo de seleccin)
Cegamiento de los
participantes y del personal
(sesgo de realizacin)
Cegamiento de los
evaluadores (sesgo de
deteccin) (resultados
notificados por el paciente)
Manejo de los datos de
resultado incompletos
(sesgo de desgaste)
Notificacin selectiva (sesgo
de notificacin)
Otros sesgos
Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Tabla de Riesgo de Sesgo, segundo estudio.
Alto Riesgo Cita: This study was conducted on 70
COPD patients and 68 healthy volunteers
Comentario: Los participantes no fueron
seleccionados por secuencia aleatorea ya
que son pacientes que fueron remitidos
desde la clnica.
Alto Riesgo Cita: Who had been referred to the
Kahramanmaras Sutcu Imam University,
Medical School Pulmonary Disease Clinic
and the Afsin State Hospital, Pulmonary
Clinic.
Comentario: Probablemente no realizada.
Alto Riesgo Cita: The selected patients filled out a
questionnaire in order to identify their
socio-demographic status. Body mass
index (BMI) and oxygen saturation
(SaO2), measured from the finger, were
recorded
Comentario: Ningn cegamiento
Riesgo poco claro Comentario: estudio no abordo este
resultado
Bajo Riesgo Comentario: no hay datos de resultados
faltantes.
Bajo Riesgo Comentario: El protocolo del estudio est
disponible y todos los resultados
preespecificados.
Bajo Riesgo Comentario: El estudio est libre de otras
fuentes de sesgo.

47
Anexo 18: Riesgo de sesgo grfico: juicios de los revisores acerca de cada elemento de riesgo de
sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos.

Fuente: Rick of bias, del programa Rev Man 5.2.

Anexo 19: Resumen riesgo de sesgo: juicios de los revisores acerca de cada elemento de riesgo de
sesgo de cada estudio incluido.

Fuente: Rick of bias, del programa Rev Man 5.2.

48
Anexo 20: Carta Gantt

Fuente: Equipo de Investigacin de Tesis (2016). Carta Gantt.

Referencias

1. GOLD COPD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chonic
Obstructive Pulmonary Disease, Estados Unidos de America,publ. [2016] [consulta:

49
 2016_04_06]. Disponible en: http://goldcopd.org/about-us/
2. Saldas, Fernando; Daz, Orlando; Dreyse, Jorge; Gaggero, Aldo; Sandoval, Christian.,
Lisboa, Carmen., Etiologa y biomarcadores de inflamacin sistmica en las
exacerbaciones leves a moderadas de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Revista mdica de Chile, 2012, vol. 140, n1,p. 10-18, [consulta: 2016-09-11], ISSN 0034-
9887. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872012000100002
3. Ministerio de Salud (Chile). Gua Clnica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de
tratamiento ambulatorio. Santiago, chile, 2013. 9p.
4. Kahraman, Hasan; Sen, Bilal; Koksal, Nurhan; Kilinc, Metin; Resim, Sefa, Erectile
dysfunction and sex hormone changes in chronic obstructive pulmonary disease patients,
Multidisciplinary respiratory medicine, 2013, vol. 8, n1, p. 66, [consulta: 2016-09-12],
ISSN 2049-6958. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24103191ppo
5. Asociacin Espaola de Androloga (ASESA), Asociacin Espaola de Urologa (AEU),
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), Sociedad Espaola de
Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC),
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin
Arterial (SEH-LELHA), Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP), Sociedad Espaola de
Paraplejia (SEP), Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN), Federacin
Espaola de Sociedades de Sexologa (FESS), Sociedad Mdica Espaola de Sexologa
(SMES), Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid(COFM), Documento de consenso
sobre disfuncin erctil. En: Foro de la salud del hombre en disfuncin erctil,2013.
Madrid, Espaa, editores: Ana Puigvert Martnez, Jose Pomerol, Antonio Martn, 2013, p.
139.
6. Organizacin Mundial de la Salud, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica [en lnea],
Ginebra, Suiza. [Publicacin 2016] [consulta 2016-09-12]. Disponible en:
http://www.who.int/respiratory/copd/es/
7. Atsou, Kokuvi; Chouaid, Christos; Hejblum, Gilles, Variability of the chronic obstructive
pulmonary disease key epidemiological data in Europe: systematic review, Biomed
Central Medicine, 2011, vol. 9, n7, p. 1-16, [consulta: 2016-09-12], ISSN 1741-7015.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3037331/
8. Lpez, Mara; Montes, Mara, Variabilidad en la EPOC. Una visin a travs del estudio
PLATINO , Archivos de Bronconeumologa, 2012, vol. 48, n4, p. 105, [consulta: 2016-
09-12], ISSN 0300-2896. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es/variabilidad-epoc-una-vision-
atraves/articulo/S0300289611003309/
9. Giannitsas, Konstantinos, Cmo Tratar la Disfuncin Erctil en Hombres con Apnea
Obstructiva del Sueo y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica", Sociedad
Iberoamericana de informacin cientfica, 2012, vol. 16, n5, p. 141-143, [consulta: 2016-
09-11], ISSN 1667-9008. Disponible en: http://www.siicsalud.com/pdf/td_clinica
%20medica_16.5_o0212.pdf
10. Organizacin Panamericana de la Salud, Disfuncin sexual, Cuba, pag 1-9.

50
11. Turan, Onur; Ure, Iyimser; Turan, Pakize, Erectile dysfunction n COPD patients, SAGE
Journals, 2015, vol. 13, n1, p. 5-12, [consulta: 2016-09-11], ISSN 10946705. Disponible
en: http://crd.sagepub.com/content/early/2015/12/07/1479972315619382
12. Chen, Te-Chun; Chen, Wen-Chi; Lin, Cheng-Li; Chen, Chia-Hung; Tu, Chih-Yen; Hsia,
Te-Chun; Shih, Chuen-Ming; Hsu, wu-huei; Sung, Fung-Chang, The Risk of Erectile
Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Medicine, 2015, vol. 94, n14, p.
448,[consulta: 2016-09-11], ISSN 1536-5964. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4554043/
13. Cochrane Database Systematic Reviews [en lnea]. Estados Unidos de America.: Cochrane
Airways Group, [Fecha de consulta: 03 de junio 2016]. Disponible en:
http://www.cochrane.org/es/CD011442/intervenciones-para-abordar-los-problemas-con-la-
funcion-sexual-en-los-pacientes-con-enfermedad
14. Cochrane Database Systematic Reviews [en lnea]. Estados Unidos de America.: Cochrane
Airways Group, [Fecha de consulta: 03 de junio 2016]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944
15. GOLD COPD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chonic
Obstructive Pulmonary Disease, Estados Unidos de America, publ. [2016] [consulta:
2016_04_06]. Disponible en: http://goldcopd.org/wp-
content/uploads/dlm_uploads/2016/04/GOLD_Pocket_Spanish.pdf
16. CRUZ M., Edgardo y Moreno R., Rodrigo. Aparato Respiratorio: Fisiologa y clnica[en
lnea].chile: 5 edicin,2008. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/
17. Gnzales, Francisco G. Diagnstico y Tratamiento en Neumologa. Mxico, El Manual
Moderno, 2015. p.263-267.
18. Soler, Juan, El papel de las exacerbaciones en la historia natural de la EPOC , Archivos
de bronconeumologa, 2007, vol. 43, n2, p. 55-58 [consulta: 2016-09-11]. ISSN 0300-
2896. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/el-papel-las-exacerbaciones-
historia/articulo/13098414/
19. Calle, Myrian; Morales, Beatriz; Rodrguez, Juan, Exacerbacin de la EPOC, Archivos
de Bronconeumologa, 2010, vol. 46, n 7, p.21-25 [consulta: 2016-06-03], ISSN 0300-
2896. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/exacerbacion-
epoc/articulo/S0300289610700429/
20. Daz, Orlando; Parada, Alejandra; Ramos, Cristobal; Klassen, Julieta; Daz, Juan;
Andresen, Max; Lisboa, Carmen; Saldas, Fernando, Protena C Reactiva en la EPOC y su
relacin con la gravedad de la enfermedad, las exacerbaciones y las comorbilidades,
Revista Mdica de Chile, 2012, vol.140, n5, p. 569-578 [consulta: 2016-09-11], ISSN
0034-9887. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872012000500003
21. Torres, Yessica; Montoya, Araceli; Hicks, Juan, Disfuncin del eritrocito en la hipoxia
tisular en pacientes con EPOC y su relacin con el estrs oxidativo, Revista del instituto
nacional de enfermedades respiratorias de mxico, 2009, vol. 22, n4, p.356-365,
[consulta: 2016-09-11], ISSN 0187-7585. Disponible en:

51
 http://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in-2009/in094l.pdf
22. Soler, J., EPOC... Una enfermedad inflamatoria? , Revista de patologa respiratoria,
2006, vol. 9, n (supl) 1, p. 15-19, [consulta: 2016-09-11], ISSN 1576-9895. Disponible en:
http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_9-s1_15-19.pdf
23. De la iglesia, Fernando; Serrano, Joaqun; Montes, Julio, Enfermedad obstructiva Crnica
EPOC y comorbilidades, Revista oficial da Socieda de Galega de Medicina Interna, 2012,
vol.73, n Extra 1(suplemento), p. 30-36, [2016-09-11], ISSN 1989- 3922. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4064675
24. Markoulaki, Despoina; Kostikas, Konstantinos; Papatheodorou, Georgios; Koutsokera,
Angela; Alchanatis, Manos; Bakakos, Petros; Gourgoulianis, Konstantinos; Roussos,
Charis; koulouris, Nikolaos; Loukides, Stelios, "Hemoglobin, erythropoietin and systemic
inflammation in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease", European
journal of internal medicine", 2011, vol.22, n1, p. 103-107, [2016-09-11], ISSN 0953-
6205. Disponible en: http://www.ejinme.com/article/S0953-6205%2810%2900150-
0/abstract
25. Casanova, Giro; De Torres, Juan; Crdoba, Elizabeth, "EPOC: inflamacin bronquial y
sistmica ", Archivos de bronconeumologa, 2010, vol. 46,n(supl)4, p. 9-15, [consulta:
2016-09-11], ISSN 0300-2896. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/index.php?
p=watermark&idApp=UINPBA00003Z&piiItem=S0300289610700272&origen=bronco&
web=bronco&urlApp=http://www.archbronconeumol.org&estadoItem=S300&idiomaItem
=es
26. Cerna, Jorge; Coronado, Isabel, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Aspectos
Epidemiolgicos, Diagnstico y Tratamiento en UCI, REVISTA DE LA FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA, 2014, vol. 14, n 2, p. 39-49 [consulta: 2016-06-03], ISSN 2308-
0531. Disponible en:
http://aulavirtual1.urp.edu.pe/ojs/index.php/RFMH/article/viewFile/226/167
27. MINISTERIO de Salud (Chile). Norma Tcnica del Programa de Control de las
Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile. Santiago, Chile, 2001, 69p.
28. Jmenez, Telles y Gonzlez, Francisco. Diagnstico y tratamiento en neumologa, Mxico,
El Manual Moderno Mxico, 2015, p. 263-266.
29. Ross, Lorena; Zlatar, Jorge; Nervi, Romina, Kinesiologa y Enfermedad Pulmonar
Obtructiva Crnica, Revista Mdica, 2015, vol. 26, issue 3, p. 393-398 [consulta: 2016-
11-10], ISSN 0716-8640. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-
clinica-las-condes-202-articulo-kinesiologa-y-enfermedad-pulmonar-obstructiva-
S0716864015000747
30. SALDIAS, Fernando; DIAZ, Orlando, Bases Fisiopatolgicas del Entrenamiento
Muscular en Pacientes con Enfermedad pulmonar Obstructiva Crnica, Revista Chilena
de Enfermedades Respiratorias, 2011, vol.27, n 2, p. 80-93 [consulta: 2016-06-03],ISSN
0717-7348. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-
73482011000200002&script=sci_arttext
31. SEPAR y ALAT. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad

52
 Pulmonar Obstructiva Crnica. Espaa, 2009. 18p.
32. RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMON-SEPAR. Normativa Sobre
Rehabilitacin Respiratoria. Barcelona, Espaa, 2014, 8p.
33. Mondjar, Mara; Rodrguez, Lzaro; Blanco, Abdiel, Influencia del tabaquismo en la
funcin sexual masculina, Mediciego, 2012, vol. 18, n1, [consulta: 2016-09-11], ISSN
1029-3035.Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol_18noespc_2012/articulos/t-
21.html
34. Venegas, J.A; Baeza, R; Prevalencia de disfuncin erctil en chile, Revista Chilena de
urologa, 2004, vol. 69, n3, p. 199-202, [consulta: 2016-09-11], ISSN 0716-0429.
Disponible en:
http://www.cesi.cl/articulos/Prevalencia_de_la_disfuncion_erectil_en_Chile.pdf
35. Hernndez, Gregorio, Disfuncin Erctil: Abordaje y manejo del paciente JH Camacho,
Revista de la facultad de medicina, 2002, vol.25,n2, [ consulta: 2016-09-11], ISSN 0798-
0469. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-
04692002000200006
36. Martnez, Juan; Martnez, Claudio; Portillo, Luis; Gabancho, Sonia; Moncada, Ignacio;
Carballido, Joaqun,Fisiologa de la ereccin, Archivos Espaoles de Urologa, 2010,
vol. 63, n8, p. 581-588, [consulta: 2016-09-11], ISSN 0004-0614. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/urol/v63n8/03.pdf
37. Kim, Noel; Vardi, Yoram; Padma-Nathan, Harin; Daley, Jennifer; Goldstein, Irwin; Saenz,
Iigo, Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway, Journal of Clinical
investigation , 1993, vol. 91, n2, p.437-442,[ consulta: 2016-09-11], ISSN 0021-9738 .
Disponible en: https://www.jci.org/articles/view/116220/scanned-page/437
38. European Association of Urology, Disfuncin Sexual masculina: Disfuncin erctil y
eyaculacin precoz [en lnea], The Netherlans, publi.[2009] [ consulta: 2016-09-13].
Disponible en: http://uroweb.org/wp-content/uploads/Male-Sexual-Dysfunction-2010-
print.pdf
39. Campillos, Mara; Pardo, Gema; Duro, Elena; Cusn, Sofia; Agudo, Santiago; Campillos,
M. Angeles, Disfuncin erctil: valoracin y tratamiento en AP, Sociedad espaola de
mdicos generales y de familia, 2003, n50, p. 35-41, [consulta: 2016-09-11], ISSN 2254-
5506. Disponible en: http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_50/pdf/revision.pdf
40. Castello, Pablo; David, Pamela; Mc Clure, Travis; Crook, Zachary; Poyton, Robert,
Mitochondrial cytochrome oxidase produces nitric oxide under hypoxic conditions:
Implications for oxygen sensing and hypoxic signaling in eukaryotes, Cell Metabolism,
2006, vol. 3, n4, p. 277-287 [consulta: 2016-09-11], ISSN 1550-4131. Disponible en:
http://www.cell.com/cell-metabolism/abstract/S1550-4131(06)00071-4?_returnURL=http
%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii
%2FS1550413106000714%3Fshowall%3Dtrue
41. Lauretti, Stefano; Cardaci, Vittorio; Barrese, Francesco; Calzetta, Luigino, Chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) and erectile dysfunction (ED): Results of the
BRED observational study, Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 2016, vol. 88,
issue 3, p. 165-170 [consulta: 2016-11-10], ISSN 1120-8538. Disponible en:

53
 http://www.pagepressjournals.org/index.php/aiua/article/view/aiua.2016.3.165
42. Letelier, Luz; Manrquez, Juan; Rada, Gabriel, Revisiones sistemticas y metaanlisis:
Son la mejor evidencia?, Boletn de la escuela de medicina, 2005, vol. 30, issue 2, p. 37-
39[consulta: 2016-10-01], ISSN 0716-0860. Disponible en:
http://publicacionesmedicina.uc.cl/Boletin/20052/RevisionesSistematicas.pdf
43. 41 Beltrn, scar., Revisiones sistemticas de la literatura, Revista Colombiana de
Gastroenterologa, 2005, vol. 20, n 1, p. 60-69[consulta: 2016-10-01], ISSN 0120-9957.
Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v20n1/v20n1a09.pdf
44. Karadag, Fisum; Ozcan, Hatice; Karul, Aslihan; Ceylan, Emel; Cildag, Orhan, Correlates
of erectile dysfunction in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease
patients, Respirology, 2007, vol. 12, issue 2, p. 248-253[consulta: 2016-10-01], ISSN
1440-1843. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-
1843.2006.01042.x/abstract;jsessionid=26946FFED4E6CD69D6B1141B67EE9E7C.f03t0
1
45. 43 Kahraman, Hasan; Sen, Bilal; Koksal, Nurhan; Kilinc, Metin; Resim, Sefa, Erectile
dysfunction and sex hormone changes in chronic obstructive pulmonary disease patients,
Multidisciplinary respiratory medicine, 2013, vol. 8, n1, p. 66, [consulta: 2016-09-12],
ISSN 2049-6958. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24103191ppo
46. Garca, Francisco; Calle, Myriam; Burgos, Felipe; Casan, Pere; Del Campo, Felix; Galdiz,
Juan; Giner, Jordi; Gonzles, Nicols; Ortega, Francisco; Puente, Luis, Espirometra
Spirometry, Archivos de Bronconeumologa, 2013, vol.49, issue 9, p. 388-401[consulta:
2016-10-01], ISSN 0300-2896. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/S0300289613001178/#bib0005
47. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, Normativa sobre la Espirometra
[en lnea], Barcelona, publ. [2013] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
https://aulavirtual.uautonoma.cl/pluginfile.php?file=%2F184482%2Fmod_resource
%2Fcontent%2F1%2Fmanual_propuestadeinvestigacion2014.pdf
48. Escuela de medicina de la pontificia universidad catlica, Evaluacion funcional de la
obstruccion de las vias aereas [en lnea], chile, publ. [2016] [consulta: 2016-10-01].
Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroEspirometria.html
49. Organizacin Mundial de la Salud, Obesidad y Sobrepeso [en lnea], Ginebra, publ. [2016]
[consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
50. Organizacin Mundial de la Salud, Manual de oxmetria de pulso global [en lnea],
Ginebra, publ. [2010] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en: http://www.lifebox.org/wp-
content/uploads/WHO-Pulse-Oximetry-Training-Manual-Final-Spanish.pdf
51. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, Normativa sobre la gasometra
arterial [en lnea], Barcelona, publ. [1998] [consulta: 2016-10-01]. Disponible
en:http://www.separ.es/biblioteca-1/Biblioteca-para-Profesionales/normativas
52. Dez, Juan; Fernndez, Mara; Llorente, Mara; Lobato, Salvador; Mayoralas, Sagrario;
Rodrguez, Esteban; lvaro, Dolores; Florez, Asuncin; Prez, Raquel, Factor de necrosis
tumoral como marcador de inamacin precoz en fumadores sanos, Medicina clnica,
54
 2012, vol. 139, issue 2, p. 47-53 [consulta: 2016-10-01], ISSN 0025-7753. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-factor-necrosis-tumoral-
como-marcador-S0025775312000711
53. Obregn, Osvaldo; Aure, Gestne; Lares, Mary; Castro, Jorge; Stulin, Irene; Martnez, J;
Rivas, K; Martnez, Odesa; Aponte, A., Estatinas y factor de necrosis tumoral alfa,
Revista Latino Americana de Hipertensin, 2010, vol. 5, issue 1, p. 6-10 [consulta: 2016-
10-01], ISSN 1856-4550. Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/1702/170217046003.pdf
54. Torao, Gilda; Hernndez, Ibis; Baly, Alberto; Toledo; Mara, Validacin de un ensayo
tipo ELISA para la cuantificacin de anticuerpos contra el polisacrido capsular de
Haemophilus influenzae tipo b, Revista cubana de medicina tropical y parasitologia, 2005,
vol. 57, issue 3,p. 0-0 [consulta: 2016-10-01], ISSN 1561-3054. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602005000300004
55. Garca, Alexis; Moreno, dolores; Garmendia, Jenny; De Sanctis, Juan, Revisin de
biomarcadores en asma y EPOC, Revista neumologa y ciruga de trax, 2013, vol.72,
issue 4, p. 299-305 [consulta: 2016-10-01], ISSN 0028-3746. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2013/nt134g.pdf
56. Organizacin Mundial de la Salud, Base Mundial de Datos sobre Seguridad de la Sangre
2008 [en lnea] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
http://www.who.int/bloodsafety/global_database/GDBSquestionnaire2008SP.pdf
57. MedlinePlus, Podra usted tener un nivel bajo testosterona? [en lnea], Estados Unidos,
publ. [2014] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000722.htm
58. Martnez, Jos., Disfuncin erctil de origen hormonal. Archivos espaoles de urologa,
2010, vol. 63, n8, p. 621-627, ISSN 0004-0614. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/urol/v63n8/08.pdf
59. University of Meryland Baltimore Washington Medical Center, Examen de estradiol [en
lnea], Estados Unidos, publ. [2016] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
http://www.mybwmc.org/library/5/003711
60. MedlinePlus, Examen de estradiol en la sangre [en lnea], Estados Unidos, publ. [2015]
[consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003711.htm
61. Maninger, Nicole; Wolkowitz, Owen; Reus, Victor; Epel, Elissa; Mellon, Synthia,
"Neurobiological and neuropsychiatric effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) and
DHEA sulfate (DHEAS)", Frontiers in Neuroendocrinology, 2009, vol. 30, issue 1, p. 65-
91 [consulta:2016-11-10], ISSN 1095-6808. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0091302208000514?
returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii
%2FS0091302208000514%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fscholar.google.es
%2F
62. University of Maryland Medical Center, Examen del sulfato de deshidroepiandrosterona
(DHEA)[en lnea], Meryland, publi.[2012] [consulta: 2016-11-10]. Disponible en:

55
 http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/examen-del-sulfato-de-
deshidroepiandrosterona-dhea
63. MedlinePlus, Examen de la hormona foliculoestimulante (FSH) en la sangre [en lnea],
Estados Unidos, publ. [2015] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003710.htm
64. MedlinePlus, Examen de hormona luteinizante (HL) en la sangre [en lnea], Estados
Unidos, publ.[2015] [consulta: 2016-10-01]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003708.htm
65. Manterola, Carlos; Claudia, Asenjo-Lobos; Otzen, Tamara, "Jerarquizacin de la evidencia.
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de uso actual", Revista Chilena de
Infectologa, 2014, vol. 31, issue 6, p. 705-718 [consulta: 2016-11-10], ISSN 0716-1018.
Disponible en: http://www.crai.cl/wpcrai/wp-content/uploads/2015/11/Evidencia.pdf
66. Salonia, Andrea; Capogrosso, Paolo; Clementi, Maria; Castagna, Giulia; Damiano, Rocco;
Montorsi, Francesco, "Is erectile dysfunction a reliable indicator of general health status in
men?", Arab Journal of Urology, 2013, vol. 11, issue 3, p. 2013-211 [consulta: 2016-11-
10], ISSN 2090-5098X. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4443011/
67. Karadag F; Ozcan H; Karul AB; Yilmaz M; Cildag O,Sex hormone alterations and
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary diseaseInt J Clin Pract.2009
[consulta: 2016-11-10] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18021209
68. Collins EG; Halabi S; Langston M; Schnell T; Tobin MJ; Laghi F, Sexual dysfunction in
men with COPD: impact on quality of life and survival Lung. 2012 Oct. Vol. 190, Issue 5,
p. 545556 [consulta: 2016-11-10] Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22752718
69. Kaptein AA; van Klink RC; de Kok F; Scharloo M; Snoei L; Broadbent E; Bel EH, Rabe
KF, Sexuality in patients with asthma and COPD Respiratory Medicine. 2008 Feb. vol.
102, Issue 2, p. 198204 [consulta: 2016-11-10] Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996435

56