Mataram, 8 Mei 2014

Nomor : lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Walikota Mataram
Perihal : Usul Pengangkatan Menjadi CPNS di -
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdi Nusantara, SE.
Tempat/tanggal lahir : Mataram, 01 Agustus 1975
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan tertinggi/jurusan : S1 Ekonomi Manajemen
Jabatan Pekerjaan : Tenaga Guru
Alamat rumah : Jl. Merpati No. 23 Gg. Flamboyan Karang Jangkong RT. 06
Kelurahan Cakranegara barat kecamatan Cakranegara
Kota Mataram.

Dengan ini menyampaikan permohonan lamaran bekerja kepada Bapak, kiranya saya
dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy sah Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai rangkap 2 (dua);

2. Daftar Riwayat Hidup beserta anak lampirannya rangkap 2 (dua);
3. Asli dan foto copy sah 1 (satu) lembar Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
4. Asli dan foto copy sah 1 (satu) lembar Surat Keterangan Berbadan Sehat;
5. Asli dan foto copy sah 1 (satu) lembar Surat Keterangan Bebas Narkoba;
6. Asli Surat Pernyataan rangkap 2 (dua);
7. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer;
8. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian;
9. Foto copy sah Surat Keputusan Pengangkatan Pertama s/d Terakhir sebagai Tenaga
Honorer rangkap 2 (dua);
10. Pas Photo terbaru hitam putih 3 X 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar.

Besar harapan saya agar Bapak dapat mempertimbangkan lamaran saya ini.

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Hormat Saya

Materai
Rp. 6.000

Abdi Nusantara, SE.

 ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap ABDI NUSANTARA, SE.

2. NIP -

3. Pangkat dan Golongan Ruang -

4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir MATARAM, 01 AGUSTUS 1975

Pria/Wanita x)
5. Jenis Kelamin

6. Agama ISLAM

7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda, Duda x )

a. Jalan MERPATI NO. 23 GG. FLAMBOYAN

b. Kelurahan/Desa CAKRANEGARA BARAT

8. Alamat Rumah c. Kecamatan CAKRANEGARA

d. Kabupaten/Kota MATARAM

e. Propinsi NUSA TENGGARA BARAT

a. Tinggi (cm) 170 CM

b. Berat Badan 72 KG

c. Rambut LURUS

9. Keterangan d. Bentuk Muka OVAL

Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri Khas -

g. Cacat tubuh -

10. Kegemaran ( Hobby ) SEPAK BOLA

x) Coret yang tidak perlu.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/TAN NAMA KEPALA

NAMA DA SEKOLAH/DI
NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJA TEMPAT REKTUR/DEKAN/
ZAH PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SDN NO. 3 - 1987 KR. JANGKONG DRS. LALU MUSTIALI
2. SLTP SMP NEGERI 2 - 1990 CAKRANEGARA MASTARI

DRS. SYAFARUDDIN
3. SLTA SMA NEGERI - 1993 AMPENAN FFENDI

4. DI - - - - -
5. D II - - - - -
6. D III/AKADEMI - - - - -
7. D IV - - - - -
PROF. DR. IR
UNIVERSITAS EKONOMI
8. S1 1999 YOGYAKARTA SRI WIDODO,
JANABADRA MANAJEMEN
M.SC.
9. S2 - - - - -
10. S3 - - - - -
11. Spesialis I - - - - -

12. Spesialis II - - - - -
13. Profesor - - - - -
UNIVERSITAS IR. MANSUR
14. AKTA IV - 2002 MATARAM
MATARAM MASHUM, Ph.D.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA LULUS/SURAT
NAMA
NO TGL/BLN/THN s/d KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PERATURAN
GOL BERLAKU
YANG
RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT DIJADIKAN\
PENG MULAI POKOK
DASAR
GAJIAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL SURAT KEPUTUSAN

MULAI RUANG
N JABATAN/ GAJI
DAN PENGG NOMO
O PEKERJAAN POKOK
PEJABAT TANGGAL
SAMPAI A R
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 GURU MATA 19-10-2000 - - KEPALA 042 / 19-10-2000
PELAJARAN IPS s/d SLTPN 14 I.20.1 /
31-12-2000 MATARAM SLTP.14
/ 2000
2 GURU MATA 01-01-2001 - - KEPALA 109 / 02-01-2001
PELAJARAN IPS s/d SLTPN 14 201.1.11
31-12-2001 MATARAM /
SLTP.14
/ 2001

3 GURU MATA 01-01-2002 - - KEPALA 168 / 03-01-2002

PELAJARAN IPS s/d SLTPN 14 201.1.11
31-12-2002 MATARAM /
SLTP.14
/ 2002

4 GURU MATA 01-01-2003 - - KEPALA 423.5 / 02-01-2003

PELAJARAN IPS s/d SLTPN 14 24 /
31-12-2003 MATARAM SLTP.14
/ 2003

5 GURU MATA 01-01-2004 - - KEPALA 423.5 / 03-01-2004

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 24 /
31-12-2004 MATARAM SMP.14
/ 2004

6 GURU MATA 01-01-2005 - - KEPALA 423.5 / 03-01-2005

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 24.1 /
31-12-2005 MATARAM SMP.14
/ 2005

7 GURU MATA 01-01-2006 - - KEPALA 423.5 / 02-01-2006

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 049.1 /
31-12-2006 MATARAM SMP.14
/ 2006

8 GURU MATA 01-01-2007 - - KEPALA 423.5 / 02-01-2007

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 14.1 /
31-12-2007 MATARAM SMP.14
 / 2007
9 - GURU MATA 01-01-2008 - - KEPALA 010.1 / 02-01-2008
PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 423.5 /
- GURU MATA 31-12-2008 MATARAM SMP.14
PELAJARAN TI / 2008

10- GURU MATA 01-01-2009 - - KEPALA 016.1 / 03-01-2009

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 423.5 /
31-12-2009 MATARAM SMP.14
- GURU MATA
PELAJARAN TI / 2009
- PEMBINA OSIS

11- GURU MATA 01-01-2010 - - KEPALA 20.1 / 02-01-2010

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 800 /
31-12-2010 MATARAM SMP.14
- GURU MATA
PELAJARAN TIK / 2010
- PEMBINA OSIS

12- GURU MATA 01-01-2011 - - KEPALA 153.1 / 03-01-2011

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 800 /
31-12-2011 MATARAM SMP.14
- GURU MATA
PELAJARAN TIK / 2011
- PEMBINA OSIS

13- GURU MATA 01-01-2012 - - KEPALA 20.1 / 03-01-2012

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 800 /
31-12-2012 MATARAM SMP.14
- GURU MATA
PELAJARAN TIK / 2012
- PEMBINA OSIS

14- GURU MATA 01-01-2013 - - KEPALA 88.1 / 03-01-2013

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 800 /
31-12-2013 MATARAM SMP.14
- GURU MATA
PELAJARAN TIK / 2013
- PEMBINA
EKSTRAKULIKULER
DRUMBAND

15- GURU MATA 01-01-2014 - - KEPALA 001.1 / 02-01-2014

PELAJARAN IPS s/d SMPN 14 800 /
31-12-2014 MATARAM SMP.14
- GURU MATA
PELAJARAN TIK / 2014
- PEMBINA
EKSTRAKULIKULER
DRUMBAND
. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

- - - -

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

- - - - -

. KETERANGAN KELUARGA

Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

1 FITRIYANTI MATARAM 10-02-1989 21-06-2009 KARYAWAN

SWASTA
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

1 MUHAMMAD PRIA MATARAM 15-04-2011 -

ZAAHIR RABBANI

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. SUBUH 31-12-1941 (72 Thn) - -

2 HJ. SURAYANI 28-04-1945 (68 Thn) - ALMARHUM

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 BADERUN 31-12-1945 (68 Thn) - -

2 MISNAH 31-12-1947 (66 Thn) - ALMARHUM

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6

1 LITA IDRAYANI PEREMPUAN 03-04-1970 (44 Thn.) KARYAWAN SWASTA

KARYAWAN SWASTA
2 WIWIN APRIANI PEREMPUAN 03-04-1971 (43 Thn.)
I. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

- - - - - -

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

- - - - - -

3. Sesudah Selesai dan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

- - - - - -
II. KETERANGAN LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN DIREKTUR INTELIJEN SKCK/YANMAS/ 06-05-2014
BAIK KEAMANAN 1910/V/2014
KASI YANMIN
2. KETERANGAN BERBADAN DOKTER PUSKESMAS 605/PKM/AMP/V / 06-05-2014
SEHAT AMPENAN 2014

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA :
NOMOR : 279/SKBN/PKM-A/V/2014
TANGGAL : 06-05-2014

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

MATARAM, 08 MEI 2014

Yang membuat

( ABDI NUSANTARA, SE. )

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDI NUSANTARA, SE.

Tempat dan tanggal lahir : MATARAM, 01 AGUSTUS 1975

Agama : ISLAM

Alamat : JL. MERPATI NO. 23 GG. FLAMBOYAN KARANG JANGKONG

RT. 06 KELURAHAN CAKRANEGARA BARAT KECAMATAN

CAKRANEGARA KOTA MATARAM

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah.

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 08 MEI 2014

Yang membuat pernyataan,

( ABDI NUSANTARA, SE. )

 BIODATA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH KOTA MATARAM FORMASI TAHUN 2014
DARI TENAGA HONORER KATEGORI II

NOPES : 767113001023
1 NAMA LENGKAP (dengan gelar) : ABDI NUSANTARA, SE.

2 TEMPAT LAHIR : MATARAM

3 TANGGAL LAHIR : 01 08 - 1075

4 JENIS KELAMIN PRIA / WANITA X)

5 AGAMA ISLAM

6 NO. KTP 5171030108750005

7 ALAMAT JL. MERPATI NO. 23 GG. FLAMBOYAN KARANG

JANGKONG RT. 06 KELURAHAN CAKRANEGARA
BARAT KECAMATAN CAKRANEGARA
KOTA MATARAM
8 NO. TELPON / HP ( 0370 ) 631284 / 08175778855

9 STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDAX)

SURAT KETERANGAN SEHAT :

10 A. NAMA DOKTER : dr. H. TRIADI HERNAWANTO

B. TANGGAL : 06 05 2014

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA :

11 A. NOMOR : 279/SKBN/PKM-A/V/2014

B. TANGGAL : 06 05 2014

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN :

12 A. NOMOR : SKCK/YANMAS/1910/V/2014

B. TANGGAL : 06 05 2014
 LAMPIRAN BIODATA :
RIWAYAT PENDIDIKAN :
N TANGGAL
NAMA PENDIDIKAN NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH GELAR
O IJAZAH
1 SD 6 JUNI 1987 20 OA oa 0004458 SDN NO. 3 KR. JANGKONG -

2 SLTP 4 JUNI 1990 20 OB ob 0625647 SMP NEGERI 2 CAKRANEGARA -

3 SLTA 4 JUNI 1993 20 OB og 0855846 SMA NEGERI AMPENAN -

30 OKTOBER 004779 UJB / 02410 E / UNIVERSITAS JANABADRA
4 S1 SE
1999 1999 YOGYAKARTA
28 AGUSTUS
5 AKTA IV 15708 / J18 / 5 / A4 / 2002 UNIVERSITAS MATARAM -
2002

RIWAYAT PEKERJAAN :

NO TEMPAT MENGABDI TMT NO. SK TANGGAL SK

19 10 2000 s/d 31 12
1 SLTP NEGERI 14 MATARAM 042 / I.20.1 / SLTP.14 / 2000 19 10 2000
2000
01 01 2001 s/d 31 12 109 / 201.1.11 / SLTP.14 /
2 SLTP NEGERI 14 MATARAM 02 01 2001
2001 2001
01 01 2002 s/d 31 12 168 / 201.1.11 / SLTP.14 /
3 SLTP NEGERI 14 MATARAM 03 01 2002
2002 2002
01 01 2003 s/d 31 12
4 SLTP NEGERI 14 MATARAM 423.5 / 24 / SLTP.14 / 2003 02 01 2003
2003
01 01 2004 s/d 31 12
5 SMP NEGERI 14 MATARAM 423.5 / 24 / SMP.14 / 2004 03 01 2004
2004
NO TEMPAT MENGABDI TMT NO. SK TANGGAL SK

01 01 2005 s/d 31 12
6 SMP NEGERI 14 MATARAM 423.5 / 24.1 / SMP.14 / 2005 03 01 2005
2005
01 01 2006 s/d 31 12
7 SMP NEGERI 14 MATARAM 423.5 / 049.1 / SMP.14 / 2006 02 01 2006
2006
01 01 2007 s/d 31 12
8 SMP NEGERI 14 MATARAM 423.5 / 14.1 / SMP.14 / 2007 02 01 2007
2007
01 01 2008 s/d 31 12
9 SMP NEGERI 14 MATARAM 010.1 / 423.5 / SMP.14 / 2008 02 01 2008
2008
01 01 2009 s/d 31 12
10 SMP NEGERI 14 MATARAM 016.1 / 423.5 / SMP.14 / 2009 03 01 2009
2009
01 01 2010 s/d 31 12
11 SMP NEGERI 14 MATARAM 20.1 / 800 / SMP.14 / 2010 02 01 2010
2010
01 01 2011 s/d 31 12
12 SMP NEGERI 14 MATARAM 153.1 / 800 / SMP.14 / 2011 03 01 2011
2011
01 01 2012 s/d 31 12
13 SMP NEGERI 14 MATARAM 20.1 / 800 / SMP.14 / 2012 03 01 2012
2012
01 01 2013 s/d 31 12
14 SMP NEGERI 14 MATARAM 88.1 / 800 / SMP.14 / 2013 03 01 2013
2013
01 01 2014 s/d
15 SMP NEGERI 14 MATARAM 001.1 / 800 / SMP.14 / 2014 02 01 2014
Sekarang

PELAMAR,

ABDI NUSANTARA, SE.

 LAMPIRAN BIODATA :
RIWAYAT PENDIDIKAN :
N TANGGAL
NAMA PENDIDIKAN NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH GELAR
O IJAZAH

RIWAYAT PEKERJAAN :
NO TEMPAT MENGABDI TMT NO. SK TANGGAL SK

NO TEMPAT MENGABDI TMT NO. SK TANGGAL SK

 PELAMAR,

( )
. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PERATURAN
GOL BERLAKU
YANG
RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT DIJADIKAN\
PENG MULAI POKOK
DASAR
GAJIAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL SURAT KEPUTUSAN

MULAI
N JABATAN/ RUANG GAJI
DAN
O PEKERJAAN PENGGA POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 GURU 19-10-2000 - 205.000 KEPALA 042 / 19-10-2000
s/d SEKOLAH I.20.1 /
31-12-2000 SLTP.14 /
2000
2 GURU 01-01-2001 - 205.000 KEPALA 109 / 02-01-2001
s/d SEKOLAH 201.1.11 /
31-12-2001 SLTP.14 /
2001

3 GURU 01-01-2002 - 145.000 KEPALA 168 / 03-01-2002

s/d SEKOLAH 201.1.11 /
31-12-2002 SLTP.14 /
2002

4 GURU 01-01-2003 - 239.000 KEPALA 423.5 / 24 / 02-01-2003

s/d SEKOLAH SLTP.14 /
31-12-2003 2003

5 GURU 01-01-2004 - 288.000 KEPALA 423.5 / 03-01-2004

s/d SEKOLAH 24 /
31-12-2004 SMP.14 /
2004

6 GURU 01-01-2005 - 293.000 KEPALA 423.5 / 03-01-2005

s/d SEKOLAH 24.1 /
31-12-2005 SMP.14 /
2005

7 GURU 01-01-2006 - 281.000 KEPALA 423.5 / 02-01-2006

s/d SEKOLAH 049.1 /
31-12-2006 SMP.14 /
2006

8 GURU 01-01-2007 - 306.850 KEPALA 423.5 / 02-01-2007

s/d SEKOLAH 14.1 /
31-12-2007 SMP.14 /
 2007

9 GURU 01-01-2008 - 459.800 KEPALA 010.1 / 02-01-2008

s/d SEKOLAH 423.5 /
31-12-2008 SMP.14 /
2008

10 GURU 01-01-2009 - 576.650 KEPALA 016.1 / 03-01-2009

s/d SEKOLAH 423.5 /
31-12-2009 SMP.14 /
2009

11 GURU 01-01-2010 - 599.450 KEPALA 20.1 / 02-01-2010

s/d SEKOLAH 800 /
31-12-2010 SMP.14 /
2010

12 GURU 01-01-2011 - 599.450 KEPALA 153.1 / 03-01-2011

s/d SEKOLAH 800 /
31-12-2011 SMP.14 /
2011

13 GURU 01-01-2012 - 603.250 KEPALA 20.1 / 03-01-2012

s/d SEKOLAH 800 /
31-12-2012 SMP.14 /
2012

14 GURU 01-01-2013 - 655.000 KEPALA 88.1 / 03-01-2013

s/d SEKOLAH 800 /
31-12-2013 SMP.14 /
2013

15 GURU 01-01-2014 - 655.000 KEPALA 001.1 / 02-01-2014

s/d SEKOLAH 800 /
31-12-2014 SMP.14 /
2014
III. RIWAYAT PEKERJAAN

a. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENG MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN\
GAJIAN TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

b. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL
MULAI SURAT KEPUTUSAN
N JABATAN/ RUANG GAJI
DAN
O PEKERJAAN PENGGA POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 GOL
MULAI SURAT KEPUTUSAN
N JABATAN/ RUANG GAJI
DAN
O PEKERJAAN PENGGA POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8