PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

BREBES
KECAMATAN SIRAMPOG
DESA BATURSARI
JL.Raya Batursari Sirampog 52272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 132 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batursari Kecamatan Sirampog Kabupaten
Brebes Menerangkan Bahwa :

Nama : Muhamad Faozi

Tempat/Tgl Lahir : Brebes / 17 April 1970

No. NIK : 3329051704700009

Pekerjaan :Petani

Alamat : Dk Rembang Desa Batursari Rt 02 / 03 Kec. Sirampog

Keterangan : Nama tersebut diatas adalah nama yang sama dengan nama yang ada di

pengajuan Jamban Sehat bernama Faozi

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Akhirnya kepada semua pihak harap maklum dan periksa adanya.

Kaligiri, 7 Desember 2016

Kepala Desa Batursari

Hadi Sutrisno
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
BREBES
KECAMATAN SIRAMPOG
DESA BATURSARI
JL.Raya Batursari Sirampog 52272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 133 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batursari Kecamatan Sirampog Kabupaten
Brebes Menerangkan Bahwa :

Nama : Musoni

Tempat/Tgl Lahir : Brebes / 26 November 1987

No. NIK : 3329052611870001

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Desa Batursari Rt 02 / 03 Kec. Sirampog

Keterangan : Nama tersebut diatas adalah nama yang sama dengan nama yang ada di

pengajuan Jamban Sehat bernama Musonli

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Akhirnya kepada semua pihak harap maklum dan periksa adanya.

Sirampogi,5 Desember 2016

Kepala Desa Batursari

Hadi Sutrisno
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
BREBES
KECAMATAN SIRAMPOG
DESA BATURSARI
JL.Raya Batursari Sirampog 52272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 134 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batursari Kecamatan Sirampog Kabupaten
Brebes Menerangkan Bahwa :

Nama : Tri Riyanto

Tempat/Tgl Lahir : Brebes / 21 Maret 1982

No. NIK : 3329052103820002

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Dk Rembang Desa Batursari Rt 01 / 03 Kec. Sirampog

Keterangan : Nama tersebut diatas adalah nama yang sama dengan nama yang ada di

pengajuan Jamban Sehat bernama Riyanto

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Akhirnya kepada semua pihak harap maklum dan periksa adanya.

Sirampogi,5 Desember 2016

Kepala Desa Batursari

Hadi Sutrisno