TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Teraputica Medica
USMP, 2016
VISION

La trombosis venosa profunda (TVP) es una

manifestacin de la enfermedad tromboemblica
venosa (ETV).
Aunque la mayora de la TVP es oculto y se
resuelve espontneamente sin complicaciones,
la muerte por embolia pulmonar masiva DVT-
asociado (TPE) causa hasta 300.000 muertes al
ao en los Estados Unidos
Los sntomas de la trombosis venosa profunda (TVP)
pueden incluir:

Edema - sntoma ms especfico

Dolor en las piernas - Se presenta en el 50% de
los pacientes, pero no es especfica
Dolorabilidad - Ocurre en el 75% de los pacientes
Calor o eritema de la piel sobre el rea de la
trombosis
Los sntomas clnicos de embolia pulmonar (TEP)
como la manifestacin primaria
Los hallazgos fsicos en TVP pueden incluir los
siguientes:

Dolor en la pantorrilla en la flexin dorsal del pie

(Signo de Homans)
Un segmento venoso subcutneo doloroso,
endurecido a la palpacin y en forma de cuerda
Coloracin variable de la extremidad inferior
Aspecto blanqueado de la pierna a causa de
edema (relativamente raro)
 Las posibles complicaciones de la TVP incluyen:

Hasta el 40% de los pacientes tienen

TEP silencioso cuando se diagnostica
la trombosis venosa profunda
sintomtica
Embolia paradjica (raro)
TVP recurrente
Sndrome post-trombtico (SPT)
Mayores Factores

Obesidad,
Presencia de una enfermedad infecciosa aguda
La edad mayor de 75 aos
Cncer (malignidad)
Historia de ETV anterior
Ciruga
Inmovilidad.
27/09/2016 Nombre y apellido del docente.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Hasta el 40% de los pacientes tienen TEP

silenciosa cuando se diagnostica la trombosis
venosa profunda sintomtica.

Aproximadamente el 4% de los individuos

tratados por TVP sintomtica desarrollan TEP.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Casi el 1% de los pacientes post-operatorios

hospitalizados desarrollan TEP.

La tasa de mortalidad del 10-12% de la TEP en

pacientes hospitalizados pone de relieve la
necesidad de la prevencin de esta
complicacin.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Las opciones de tratamiento incluyen la terapia
de anticoagulacin y la colocacin de un filtro de
la vena cava inferior.
Si la evidencia de insuficiencia cardaca derecha
est presente o si la oxigenacin adecuada no
puede mantenerse, el trombo puede ser
removidos con la intervencin tromboltica
farmacomecnica.
En la Radiografa de Trax se aprecia el clsico
signo de Westermark (Hipoemia)
 Westermark Sign in Pulmonary Embolism

Krishnan AS, Barrett T. N Engl J Med 2012;366:e16.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Electrocardiograma puede mostrar cambios en el

segmento ST en pacientes con TEP, lo mas
frecuente es la taquicardia y el signo clsico es
S1Q3T3 ( Patrn de Mc Ginn-White)
La saturacin arterial de oxgeno (PaO 2) es
baja., La gradiente A-a es muy alta.
Todos o ninguno de estos hallazgos pueden estar
presentes, y el TEP permanecer subclnica o
silenciosa.
27/09/2016 Nombre y apellido del docente.
ALGORITMO DX DE TEP SIN HIPOTENSION O SHOCK
ALGORITMO DX DE TEP CON HIPOTENSION O SHOCK
FACTORES A CONSIDERAR PARA ESTRATIFICAR RIESGO

1. SIGNOS VITALES (excesiva taquicardia/taquipnea,

hipotensin, inestabilidad hemodinmica indica
Trombolisis)
2. ECOCARDIOGRAFIA (Crecimiento VD/hipocinesia)
3. BIOMARKADORES (Troponina/Pro-PNB)
4. OXIGENACION
5. COAGULOS CALIENTES (Pulmones y Piernas)
6. COMORBILIDADES/RESERVA CARDIOVASCULAR
7. RIESGO DE SANGRADO
27/09/2016 Nombre y apellido del docente.

MANEJO INICIAL

INESTABLE HEMODINAMICAMENTE

Acceso central y manejo PVC

Si la PAS es < 90 mm Hg por mas de 15 min

debe usarse inotrpicos: Norepinefrina

Determinar fallo Cardiaco asociado:

Ecocardiografa si es necesario, Por PNB: uso de
Dobutamina
27/09/2016 Nombre y apellido del docente.

MANEJO INICIAL

ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

Acceso perifrico y fluidos si es necesario

Suplemento de Oxigeno

Inicio de anticoagulacin
TRATAMIENTO DE ANTICOAGULACION
PRIMEROS 10 DIAS

POBLACION GENERAL BAJO RIESGO SANGRADO

HBPM, Fondaparinux (Arixtra), Rivaroxaban o Apixaban
tienen igual performance, mejor que la HNF
HBPM: 1 mg/kg q12h o 1.5 mg q24h SC
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Rivaroxaban: 15 mg bid
Apixaban: 10 mg bid
Dabigatran: 150 mg bid
HNF: 80 U/kg dosis inicio y 18 U/kg/hora infusin IV buscando
TTPa 1.5 a 2.3 veces el control.
TRATAMIENTO DE ANTICOAGULACION
PRIMEROS 10 DIAS

FALLA RENAL: Se prefiere HNF por debajo de 30 mL/h

INESTABILIDAD HEMODINAMICA: Se prefiere HNF visto la
posibilidad de trombolisis o Qx.
TROMBOSIS EXTENSA: HNF es preferida debida a la posibilidad
de intervencin o trombolisis.
POSIBILIDAD DE NECESIDAD DE RETIRO PRECOZ (riesgo alto
sangrado): HNF es mas seguro por su corta vida media.
OBESIDAD Y POBRE ABSORCION SUBCUTANEA: HNF en
edematosos pero no hay una preferencia en Obesos
MALIGNIDADES: si la F renal es > 30 la HBPM es mas efectiva
GESTACION: HBPM es la eleccin.
TRATAMIENTO INDETERMINADO
Cncer activo, TEP primario, TEP recurrente
Evaluacin peridica Riesgo/Beneficio
TERAPIA DE MAS 10 DIAS A 3 MESES

POBLACION GENERAL
Se prefieren hoy Inhibidores factor Xa o
Inhibidores directos de Trombina
Rivaroxaban 15 mg bid x 3 sem luego 20 mg dia
Apixaban 10 mg bid por 7 das luego 5 mg bid
Dabigatran 150 mg bid
WARFARINA
GESTANTES: HBPM
Malignidades HBPM
 TERAPIA ANTICOAGULANTE PREVENTIVA

Numerosos estudios han documentado la utilidad de la

Warfarina para reducir el riesgo de mbolos en 45-85%
de no-reumticos con bajo riesgo de sangrado a un INR
de 2.0 a 2.5, pero es controversial aun en jvenes.
El rol de la aspirina es mas controversial, a 75mg fue
menos efectivo que placebo, a 325 mg fue mas
beneficioso pero mayor el riesgo que warfarina.
WARFARINA
La Sntesis heptica de los factores de coagulacin II, VII,
IX, y X, as como las protenas C y S, requiere la
presencia de vitamina K.
La warfarina inhibe competitivamente la subunidad 1 del
complejo de VKOR multi-unidad, depletando las reservas
funcionales de vitamina K y por lo tanto reduce la sntesis
de factores de coagulacin activos.
Inicio de accin: 24-72 hrs, efecto teraputico: 5-7 das,
metabolismo heptico, ligazn protenas 99%.
WARFARINA: INDICACIONES
Profilaxis y tratamiento de desordenes
tromboemblico (Ej.- venosos, pulmonar)
Complicaciones embolicas derivadas de
Fibrilacin atrial o reemplazo de vlvulas
cardiacas
Adyuvante para disminuir el riesgo de embolismo
sistmico (Ej. Stroke, IM recurrente), despus de
IM.
Prevencin de Ataques isqumicos transitorios
recurrentes (en investigacin)
WARFARINA: Dosificacin
Monitoreo por el Tiempo de Protrombina a travs del
ndice de normalizacin (INR)
INR de 2.0 (1.5-2.5) Profilaxis de Hipertensin pulmonar
idioptica
INR de 2.5 (2-3): FA, flutter atrial, IM anterior con Trombo
de VI, disfuncin sistlica con trombo de VI, Vlvula Bio-
prosttica, valvulopatia mitral reumtica (estenosis con
Ritmo sinusal normal), Tratamiento del
Tromboembolismo, sndrome anti-fosfolipidico, Profilaxis
en reemplazo de cadera o rodilla, stroke isqumico
recurrente o patencia del foramen oval.
INR de 3.0 (2.5-3.5): Vlvulas cardiacas mecnicas.
WARFARINA: Contraindicaciones

Tendencias hemorrgicas (Hemorragias digestivas,

urinarias, cerebrales; aneurisma de aorta disecante,
ditesis hemorrgica)
Ciruga reciente de ojos y SNC
HTA maligna, no controlada
Pericarditis o efusin pericrdica
Endocarditis bacterial
Gestacin
Pacientes no controlados, o con poco soporte
WARFARINA: RAM

Sangrado
Vasculitis
Alopecia, erupcin bulosa, dermatitis, rash, prurito,
urticaria
Dolor abdominal, diarrea, flatulencia, nausea, disturbios
del gusto, vmitos
Sntomas y signos de sangrado en el SNC
Hepatitis, elevacin transaminasas
Hematuria
Necrosis de piel, gangrena, sndrome de dedos purpuras
RIVAROXABAN (XARELTO)

Inhibidor del Factor Xa que inhibe la activacin

de plaquetas por el bloqueo selectivo del sitio
activo del factor Xa sin necesidad de un cofactor
(por ejemplo, antitrombina III) para su actividad
La cascada de la coagulacin de la sangre es
dependiente de la activacin del factor X al factor
Xa a travs de las vas intrnseca y extrnseca,
juega un papel central en la cascada de
coagulacin de la sangre
Efectos adversos no difieren de la Enoxaparina
INDICACION

Indicado para el tratamiento de la TVP y TEP

15 mg q12hr PO durante 21 das con la comida,
luego 20 mg q24h PO durante 3 meses

Reducir el riesgo de TVP recurrente o TEP

Indicado para reducir el riesgo de recurrencia de
TVP y EP despus de 6 meses de tratamiento
inicial de la TVP y / o TEP
20 mg PO q24h los siguientes 6 meses iniciales
de tratamiento para la trombosis venosa
profunda y / o TEP.
Fecha actualizada (da, mes y ao) Nombres y apellidos del docente.