FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

PASAR

Nama / Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
No. Ijin :

20.. 20..
No Uraian Skor
I II I II
1 Letak
- Sesuai dengan tata kota 5
- Jarak > 500 m dari TPA Sampah 5

2 Halaman
Bersih, tidak ada sampah berserakan dan genangan air 10

3 Bangunan
- Susunan bangunan diatur, memungkinkan arus orang lancer 5
- Tempat penjualan mengelompok (Tidak campur-campur) 5
- Lantai dari bahan tahan lama, kedap air, tidak retak/licin 5
- Penghawaan dan pencahayaan setiap bangunan 10-15 fc 5
- Sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor / air 5
hujan

4 Fasilitas Sanitasi
a. Tempat sampah
- Tersedia tempat sampah dan Bak penampungan sampah 5
tertutup, mudah diangkat, jumlah dan kapasitas sesuai
dengan kebutuhan
- Terangkut tiap hari 5

b. Pembuangan air kotor / air hujan 10

- Ada, tertutup, air mengalir lancar
10
c. Penyediaan air bersih
- Ada, memenuhi persyaratan kesehatan, dan jumlahnya sesuai
dengan kebutuhan 5
5
d. Jamban
- Terpisah antara jamban Pria dan Wanita
- Tersedia Urinoir

5 Peralatan
- Tersedia Alat-alat pembersih dalam jumlah cukup 5
- Tersedia kotak P3K 5
- Tersedia alat pemadam kebakaran 5
JUMLAH 100

Keterangan Tanggal Pemeriksaan Penanggungjawab Petugas

MS = 76-100 1. .
TMS = 0-75 2. .
3. .
4. .