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6006003600

Isapre : BANMDICA

Documento : BONOATENCINNOMINATIVO

Fecha : 14-03-2016 Vencimiento : 13-04-2016

Correlativo : 244-245449435 Correlativo P.A.M. :

Beneficiario : GABRIEL ALEJANDRO PINILLA ACUNA R.U.T : 16.205.495-3

Cotizante : GABRIEL ALEJANDRO PINILLA ACUNA R.U.T : 16.205.495-3
Plan : RTC1321 Vigencia : 01/08/2015
Entidad Profesional : JIMENA ELENA CEVO ESPINOZA R.U.T : 15.419.387-1

Nmero Fecha Cdigo Valor Cobertura Valor

Cantidad
de boleta deAtencin Prestacin Prestacin Isapre a Pagar

101205 1 15.703 12.562 3.141

Total $ 15.703 $ 12.562 $ 3.141

WEBPAY: $ 3.141 Desdelafechadeemisin,elprestadortieneunplazode90daspara

ejercer ante la Isapre el cobro de este bono. El cotizante tiene un plazo
de30dasparasolicitaralaIsapreladevolucindelcopagoporbonono
utilizado.

Pagar a : JIMENA ELENA CEVO ESPINOZA

EspecialidadMdica :
La cantidad de : $ 15.703

Instranferible,cualquiermalusoqueseledeaestedocumentoser
sancionado por la ley Nro. 18.933

CdigodeVerificacin:
3121660580

Importante:

Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando http://prestadores.banmedica.cl/ o llamando al 02-22706899
ingresandoelcdigoverificadorqueindicaeldocumento.