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DFG SM - MODULE 10 APPAREIL LOCOMOTEUR

PHYSIOLOGIE DU TISSU OSSEUX (PR A CONSTANTIN)

I RLES DU TISSU OSSEUX


II ORGANISATION DU TISSU OSSEUX
II.1 Organisation structurale
II.2 Organisation architecturale
III COMPOSITION DU TISSU OSSEUX
III.1 La matrice osseuse
III.2 Les cellules osseuses
IV LE REMODELAGE OSSEUX
IV.1 Le concept et les bases cellulaires
IV.2 Les facteurs locaux contrlant le remodelage
IV.3 Les facteurs systmiques du contrle du remodelage
IV.4 Adaptation la contrainte mcanique
IV.5 Adaptation aux apports nergtiques
V EVALUATION DU TISSU OSSEUX EN PRATIQUE
V.1 Paramtres cliniques
V.2 Paramtres biologiques
V.3 Paramtres dimagerie

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I RLES DU TISSU OSSEUX
Le tissu osseux de par sa structure et ses fonctions joue un rle :
- protecteur: le systme nerveux central est protg par la bote crnienne et les vertbres.
- mtabolique : maintien de lquilibre phosphocalcique. Notre squelette renferme 99% du
calcium et 90% du phosphore de l'organisme, qui jouent un rle biologique prpondrant dans
la vie cellulaire, la transmission nerveuse et la coagulation sanguine.
- hmatopotique : la moelle osseuse contient les cellules hmatopotiques, au sein de l'os
spongieux, cest le lieu de fabrication des cellules sanguines.
- biomcanique : los est la fois solide et rsistant mais aussi, dans une certaine mesure,
lastique. Ces proprits mcaniques lui permettent de supporter les effets de la pesanteur, de
rsister aux contraintes mcaniques externes, ainsi quaux forces des contractions
musculaires.

II ORGANISATION DU TISSU OSSEUX


II.1 Organisation structurale
Structure primaire
Os tiss ou fibreux
Il est caractris par une trame collagnique peu ordonne et irrgulirement
minralise. Les fibres de collagne y sont de calibre ingal et les ostocytes volumineux et
nombreux. Il est synthtis rapidement et il est mcaniquement peu rsistant. Cest le seul
type de tissu osseux qui se forme de novo sans matrice pralable. Il est caractristique de l'os
foetal mais on peut l'observer dans des situations pathologiques: cals de fracture, ossifications
ectopiques, tumeurs ostogniques etc.... Au fur et mesure de la maturation des pices
osseuses l'os fibreux sera remplac par de l'os lamellaire.
Os lamellaire
Il est constitu de lamelles, de 3 7 microns dpaisseur, parallles entre elles. Cet os
lamellaire renferme des ostocytes ovodes, rguliers, dont le grand axe est le plus souvent
parallle aux lamelles.
Structure secondaire
Le tissu osseux est constitu de la juxtaposition d'units de base appeles "ostons"
centres sur des vaisseaux sanguins associs des fibres nerveuses (os haversien) dont la
forme dpend du type d'os auxquels elles appartiennent: os cortical ou spongieux. Leur limite

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externe est constitue par la ligne cmentante un peu plus dense en lumire polarise. Entre
les ostons, le tissu osseux est appel os interstitiel qui, chez l'adulte, est le fruit du
remodelage d'ostons anciens.

II.2 Organisation architecturale


Os cortical (ou compact)
Il reprsente environ 80% du squelette et constitue la paroi externe de toute pice
osseuse ainsi que la diaphyse des os longs (Figure 1). Ses ostons sont cylindriques (200
300 m de diamtre) et centrs par un canal de Havers plus ou moins ouvert (50 m de
diamtre en moyenne) dont l'orientation est grossirement parallle laxe de la diaphyse. Ils
sont relis par des canaux transversaux de Volkmann.
La rsistance de l'os cortical dpend de plusieurs paramtres: extrinsques (direction et
vitesse d'application des contraintes exerces) ou intrinsques (gomtrie de la pice osseuse
et proprits de la matrice minralise).
Os trabculaire (ou spongieux)
Il ne reprsente que 20% du squelette adulte (Figure 1). Il est constitu de traves en
forme de plaques ou de colonnes relies entre elles et entoures par du tissu adipeux et
hmatopotique richement vascularis. Les traves forment ainsi un rseau tridimensionnel
dont lorientation est ajuste par les sollicitations mcaniques. Lunit de base est cette fois un
hmi-oston en forme de croissant ouvert sur la moelle.
Il reprsente une surface dchange considrable avec les liquides interstitiels, avec un
renouvellement plus rapide que celui de l'os cortical, jouant ainsi un rle majeur dans
lquilibre phosphocalcique. Il participe dautre part la rsistance aux contraintes
mcaniques, notamment en compression, des piphyses et des mtaphyses des os longs et des
corps vertbraux quil compose principalement.

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Figure 1 Organisation architecturale du tissu osseux en os cortical (ou compact) et en
os trabculaire (ou spongieux).

III COMPOSITION DU TISSU OSSEUX


Le tissu osseux est un tissu conjonctif hautement spcialis compos dune substance
organique minralise. Il comprend une matrice osseuse, constitue dune fraction organique
et dune fraction minrale, qui confre los sa duret et sa rsistance, ainsi que des cellules
osseuses des lignes ostoblastiques et ostoclastiques.
III.1 La matrice osseuse
C'est l'ostoblaste qui synthtise la matrice osseuse et rgule sa minralisation. La
fraction organique de cette matrice est compose de collagne de type I auquel est lie la
fraction minrale constitue essentiellement de cristaux dhydroxyapatite de calcium.
III.1.1 Les fibres de collagne
Le collagne reprsente 90% de la matrice organique. C'est une glycoprotine
fibreuse, rigide, formant une triple hlice (2 chanes 1 et une chane 2) dune longueur de
3000 et de 50 de diamtre, riche en proline et hydroxyproline. Le dploiement des fibres
de collagne dans lespace extracellulaire saccompagne dun arrangement spatial spcifique

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et du clivage des peptides dextension au niveau des extrmits amino et carboxy-terminales,
ainsi que de la formation de pontages. Les fibres collagniques ainsi formes sont associes
des protines non collagniques secrtes par les ostoblastes ainsi qu' des protines
plasmatiques et des facteurs de croissance. Cette matrice nouvellement forme, appele tissu
ostode, est minralise dans un second temps.
III.1.2 Les protines non collagniques (PNC)
Elles ne constituent que 10% du tissu organique de los et 2% du poids total de los.
On peut schmatiquement classer les PNC en trois groupes:
- Les PNC osseuses proprement dites, quantitativement les plus importantes, qui
font partie intgrante de la matrice osseuse. Certaines sont spcifiques du tissu osseux comme
lostocalcine, dont la synthse dpend de la vitamine K. Sa concentration dans le sang
circulant est utilise comme indice de formation osseuse.
- Les protines plasmatiques, synthtises dans dautres organes et qui saccumulent
dans los partir du plasma et des liquides interstitiels. L2-HS glycoprotine et lalbumine
sont les plus abondantes de ces protines adsorbes par los.
- Les facteurs de croissance, dont certains ont pu tre isols dans la matrice osseuse,
comme le TGF- ou certains membres de la famille des Insulin-Like-Growth factors (IGFs).
Les PNC participent non seulement lorganisation macromolculaire du tissu osseux,
mais elles interviennent aussi dans de nombreux processus encore mal connus de la
physiologie osseuse (mcanismes de la minralisation, chimiotactisme cellulaire, phnomnes
de couplage entre rsorption et formation osseuses, etc...).
III.1.3 La fraction minrale
La minralisation ncessite des concentrations adquates en minraux et l'existence de
sites de nuclation localiss au niveau de zones particulires des fibres de collagne de type I,
permettant la formation des cristaux d'hydroxyapatite. Ils sont forms de petites plaques
hexagonales organises en lamelles sur lesquelles se rpartissent les ions OH-, Ca2+ et PO43-.
La maille lmentaire du cristal a une dimension de 15-30 x 50-100 x 400-500.
Parmi les enzymes associes la diffrenciation ostoblastique, la phosphatase
alcaline est responsable du clivage des liaisons organophosphates qui libre le phosphate
inorganique dans le milieu. Elle participe vraisemblablement au processus de minralisation.
Elle est localise dans la membrane plasmique des ostoblastes et son site actif est accessible
partir de la surface extra-cellulaire. Cette enzyme est galement libre dans la circulation
sanguine et l'augmentation de sa concentration srique est un marqueur de lactivit
ostoblastique.

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III.2 Les cellules osseuses
III.2.1 Origine
Les cellules osseuses trouvent leur origine dans la moelle qui produit deux grands
groupes de cellules souches:
- Les cellules souches de la ligne hmatopotique qui vont donner les cellules
sanguines et immunitaires dont la ligne monocyte-macrophage l'origine des
ostoclastes.
- Les cellules souches msenchymateuses ou stromales qui sont l'origine des
fibroblastes, des adipocytes, des cellules endothliales et de la ligne ostoformatrice
(ostoblastes et chondroblastes).
III.2.2 La ligne ostoclastique
La ligne ostoclastique drive de prcurseurs circulants, apparents la ligne
monocytaire, qui colonisent la moelle osseuse, et se diffrencient au contact des cellules
stromales prostoblastiques. Les pr-ostoclastes mononucls fusionnent pour former des
ostoclastes matures multinucls.
L'ostoclaste mature est une cellule gante multinucle (100 m de diamtre en
moyenne). Elle est caractrise par la prsence de phosphatase acide tartrate rsistante
(TRAcP) contenue dans ses nombreux lysosomes, de rcepteurs de la calcitonine et par sa
capacit rsorber la matrice osseuse minralise. Le ple basal prsente une membrane
plisse appele bordure en brosse au contact de laquelle la matrice est rsorbe. La rsorption
dbute par l'adhrence de l'ostoclaste sur la trave osseuse avec constitution d'une "poche"
hermtique entre membrane plisse et os dans laquelle l'ostoclaste relargue notamment des
ions H+ grce une pompe protons. Il s'ensuit une dissolution de la phase minrale du tissu
osseux, suivie dune phase de digestion de la matrice collagnique sous leffet denzymes
lysosomiales telles que la cathepsine K et les mtalloprotinases matricielles libres par
exocytose. L'os rsorb laisse peu peu la place une lacune de rsorption (ou lacune de
Howship). Le pH acide de cette lacune favorise lactivit de ces enzymes. La dure de vie
moyenne dun ostoclaste humain est de 2 semaines aprs lesquelles il entre en apoptose.

III.2.3 La ligne ostoblastique


III.2.3.1 L'ostoblaste
Les ostoblastes matures sont des cellules cubodales mononucles de 20 m de
diamtre, alignes et attaches sur la matrice osseuse et caractrises par une activit

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phosphatase alcaline importante. Leur fonction principale est de synthtiser la matrice (ou
tissu ostode) et de participer sa minralisation. Au fur et mesure que la matrice est
synthtise et minralise, les ostoblastes deviennent moins actifs et s'aplatissent. Certains
ostoblastes s'incorporent lostode et deviennent des ostocytes. D'autres deviennent des
cellules bordantes.
III.2.3.2 L'ostocyte
Un dixime environ des ostoblastes matures se retrouvent "emmurs" dans la matrice
minralise, au sein de logettes appeles ostoplastes, et deviennent alors des ostocytes.
L'ostocyte est une cellule toile possdant de trs nombreux prolongements cytoplasmiques
qui cheminent, au-del de l'ostoplaste, travers un rseau de canalicules creuss dans la
matrice osseuse et baigns de liquide extracellulaire. Ce rseau permet de relier les ostocytes
entre eux et aux cellules de la surface (ostoblastes et cellules bordantes), assurant ainsi la
transmission de diverses informations chimiques (ions, hormones) et mcaniques (mouvement
de fluides, dformations, gravit) par le biais de jonctions communicantes intercellulaires. De
ce fait, les ostocytes sont de bons candidats au rle de mcanosenseur. Ces cellules sont
galement capables de synthtiser certaines molcules notamment en rponse un stimulus
mcanique et de jouer un rle dans les changes calciques entre le tissu osseux et le sang.
Enfin, les ostocytes expriment spcifiquement la sclrostine, puissant agent inhibiteur de la
formation osseuse ainsi que diffrentes protines matricielle.
III.2.3.3 Les cellules bordantes
Les cellules bordantes sont des ostoblastes devenus progressivement aplatis pour
former une couche cellulaire attache et aligne le long de surfaces osseuses dites inactives.
Diffrents rles leur sont attribus. Unies entre elles et aux ostocytes, elles pourraient ainsi
participer au rseau de communications inter-cellulaires. Elles pourraient galement
constituer une barrire fonctionnelle entre la moelle osseuse et l'os calcifi. Les cellules
bordantes seraient galement une source de cellules ostoblastiques de rserve capables de se
transformer en cellules ostogniques sous l'action de certains stimuli comme la PTH. Enfin,
elles pourraient jouer un rle dterminant dans la modulation de l'activit ostoclastique en
librant lors de l'activation d'un cycle de remodelage des substances chimiotactiques
reconnues par les prcurseurs ostoclastiques.

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IV LE REMODELAGE OSSEUX
IV.1 Le concept et les bases cellulaires
Le remodelage osseux accomplit trois principales fonctions. Il permet tout dabord
lorganisme de rguler lquilibre minral (homostasie du calcium et du phosphate). Il
constitue ensuite un mcanisme dadaptation du squelette son environnement mcanique,
rduisant ainsi le risque de fracture. Cest enfin un mcanisme de renouvellement tissulaire et
de rparation des dommages osseux crs notamment lors des contraintes cycliques.
Le remodelage osseux est le rsultat de l'activit de multiples quipes cellulaires
appeles BMU (Basal Multicellular Unit), au sein desquelles agissent de manire squentielle
et couple dans le temps et l'espace les ostoclastes qui rsorbent los ancien puis les
ostoblastes qui apposent une matrice ostode qui se minralisera. Chez ladulte, le nombre
dunits actives un instant donn est denviron 1 million. Dans los cortical, ces structures
sorganisent autour de cylindres, les canaux de Havers, plus ou moins ouverts suivant leur
stade fonctionnel. Dans los trabculaire, ces mmes structures sont ouvertes sur la moelle. Le
taux de naissance des BMU est plus important dans los trabculaire que dans los cortical ;
ainsi los trabculaire se renouvelle, chez lhumain, 5 8 fois plus vite que los cortical.
Dans un BMU, le remodelage commence par une activation des cellules bordantes qui
recouvrent une surface osseuse inactive (Figure 2). Ces cellules, tout en se rtractant,
dgradent la couche collagnique sous-jacente et attirent par chimiotactisme les pr-
ostoclastes sur la zone osseuse ainsi expose : cest la phase d activation . Ces pr-
ostoclastes fusionnent pour devenir des ostoclastes actifs et adhrents la surface osseuse :
cest la phase de rsorption du minral osseux et de la matrice organique. La phase
d inversion correspond au remplacement des ostoclastes par des cellules mononucles
de type macrophagiques. Elles seraient responsables de la prparation au comblement de la
lacune avec notamment le dpt de la ligne cmentante au fond de celle-ci. Puis survient le
recrutement des ostoblastes dans cette lacune quils comblent en apposant une nouvelle
matrice organique, le tissu ostode, qui sera ensuite minralis : cest la phase de
formation . Vient enfin une phase de quiescence pendant laquelle la minralisation
secondaire de la matrice est paracheve. Cette tape correspond une accumulation de
minral dans la matrice indpendamment des cellules osseuses avec un rle fondamental dans
la rsistance mcanique des os.
Le mcanisme cellulaire de renouvellement du tissu osseux est soumis l'influence de
facteurs exognes et endognes dont les plus importants, capables de moduler l'activit des
cellules osseuses, sont des facteurs hormonaux et locaux ainsi que les contraintes mcaniques.

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Les hormones calciotropes (PTH, vitamine D et calcitonine) modulent le remodelage osseux,
soit directement, soit en modifiant la production des facteurs locaux de rgulation du
mtabolisme osseux.

Figure 2 Les diffrentes phases du cycle de remodelage osseux (QARIF).

IV.2 Les facteurs locaux contrlant le remodelage


Ces facteurs sont essentiellement produits par les ostoblastes et les cellules du
microenvironnement osseux. Ils constituent souvent des intermdiaires locaux issus de
laction de certaines hormones systmiques.
IV.2.1. Le systme RANK-L/OPG
Les ostoblastes sont ncessaires la diffrenciation des ostoclastes. Le systme
RANK-L/OPG, mdiateur de cette communication intercellulaire entre ostoblastes et
ostoclastes, exerce un rle fondamental dans le contrle de lostoclastogense, la plupart
des hormones et cytokines modulant la rsorption osseuse, agissant au moins en partie
travers cette voie.
RANK-ligand est une cytokine "TNF-related" transmembranaire avec un court
domaine N-terminal intracytoplasmique et une longue portion extracytoplasmique C-

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terminale. Le domaine extracytoplasmique de RANKL est capable de reconnatre de manire
slective des cellules prognitrices hmatopotiques engages dans la diffrenciation
ostoclastique sous l'influence de M-CSF. Cette partie peut galement tre libre sous forme
soluble dans le compartiment extra-cellulaire. RANKL est capable d'activer le rcepteur
RANK (Receptor Activating NF Kappa B) exprim par les cellules de la ligne ostoclastique
et dagir de manire multiple sur lactivit ostoclastique. RANKL est en effet ncessaire
pour stimuler la diffrentiation des pr-ostoclastes en cellules matures mais aussi pour
maintenir leur niveau dactivit et prolonger leur dure de vie en inhibant leur apoptose. Les
facteurs stimulant la rsorption osseuse quels qu'ils soient, stimulent la transcription de
RANKL
Lostoprotgrine (OPG) est une glycoprotine produite en particulier par les
ostoblastes et aussi par dautres cellules de la moelle osseuse. A l'inverse des autres membres
de la famille des rcepteurs du TNF, elle ne possde pas de domaine transmembranaire et agit
donc comme un rcepteur soluble dans le milieu extracellulaire. OPG agit comme un
rcepteur pige de RANKL dont il inhibe ainsi l'action. Plus prcisment, c'est le ratio entre le
niveau d'expression de RANKL et de son rcepteur "pige" OPG par les ostoblastes, qui
contrle la rsorption ostoclastique. Plus rcemment, il a t montr que RANKL pouvait
tre exprim par dautres cellules, notamment par les lymphocytes T activs et les
synoviocytes au cours de rhumatismes inflammatoires tels que la polyarthrite rhumatode,
induisant ainsi les phnomnes de rsorption osseuse priarticulaire. Ainsi, les ostoblastes
contrlent le niveau de stimulation des ostoclastes. Il a par ailleurs t montr que la dltion
gnique dOPG entranait une ostoporose svre caractrise par une rsorption excessive,
alors qu'une sur-expression d'OPG entrane une ostoptrose confirmant ainsi le rle crucial
du systme RANKL/OPG dans la dtermination de la masse osseuse.
IV.2.2. Le Transforming Growth Factor (TGF-)
Le TGF bta constitue lun des facteurs de croissance les plus abondamment stocks
dans la matrice osseuse. Il est scrt par les cellules en culture, dont les ostoblastes, sous
une forme biologiquement inactive, laquelle peut tre active in vitro par acidification ou par
laction dune protase telle que la plasmine. Impliqu dans les phnomnes de cicatrisation,
le TGF bta 1 est un facteur chimiotactique qui recrute diffrents types cellulaires, notamment
les prcurseurs ostoblastiques, aux sites de rparation et d'inflammation.
Il prsente galement des effets inhibiteurs sur la rsorption osseuse en inhibant la
formation et l'activation des ostoclastes. Le TGF bta peut agir sur les prcurseurs des

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ostoclastes en inhibant leur prolifration et leur formation ou sur les ostoclastes matures en
induisant leur apoptose.
IV.2.3 Les Bone Morphogenetic Proteins (BMPs)
Les BMPs, dfinies lorigine comme des protines qui induisent la formation de
cartilage et d'os, reprsentent presque un tiers de la superfamille des TGF-. La
caractristique commune des facteurs de la famille des TGF- est la prsence dun domaine
conserv de sept rsidus cystine, impliqu dans le repliement de la molcule. Les BMPs sont
traduites sous la forme de grandes pr-pro-protines composes dun peptide signal, dun pro-
domaine, et dun domaine actif. Aprs clivage du peptide signal, les pro-protines se
dimrisent. Les enzymes protolytiques spcifiques clivent les pro-protines dimrises
donnant naissance aux protines (dimres) biologiquement actives. In vitro, les BMPs
notamment Bmp-2, Bmp-4 et Bmp-7, induisent la diffrenciation des cellules
msenchymateuses multipotentes vers les voies ostochondrocytaire et ostoblastique.
IV.2.4 Les Insulin Growth Factors (IGFs)
L'os est une source trs riche en IGFs. Les IFGs jouent un rle important dans la
formation du tissu osseux. L'IGF-1 a un en effet une action mitogne importante sur les
chondrocytes et les ostoblastes. Il stimule galement la diffrenciation ostoblastique en
augmentant la transcription de collagne, dostocalcine et la production de cytokines.
IV.2.5 Les prostaglandines
Les prostaglandines sont produites localement par les ostoblastes, grce
lexpression des prostaglandines G/H synthases (PGHS) ou cyclo-oxygnases (COX1 et 2).
La PGE2, principale prostaglandine synthtise par les ostoblastes, a des effets variables sur
le mtabolisme osseux avec des effets stimulateurs ou inhibiteurs de la formation et de la
rsorption osseuse selon la dose et le mode dadministration. In vivo, la PGE2 stimule
lactivit de rsorption en augmentant la prolifration des prcurseurs ostoclastiques. Les
PGs augmentent galement la frquence dactivation des BMU, avec pour rsultante une
lvation de la masse osseuse. Administres par voie locale, les PGs augmentent la formation
prioste et la vascularisation. In vitro, les effets de la PGE2 sont biphasiques sur la synthse
de collagne et sur la production dIGF-I et des IGFBPs, en fonction des doses utilises et du
type de rcepteur impliqu. La PGE2 inhibe la rsorption osseuse par les ostoclastes
matures.

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IV.3 Les facteurs systmiques du contrle du remodelage
IV.3.1 Les hormones calciotropes
Les hormones calciotropes interviennent dans le maintien de lhomostasie
phosphocalcique en agissant sur trois organes : lintestin, los et le rein (Figure 3). Les
hormones calciotropes les plus importantes sont la parathormone et la vitamine D active
(1,25(OH)2 D3).

Figure 3 Les principaux organes de lhomostasie phosphocalcique (LEC : liquides


extra-cellulaires).

La parathormone (PTH)
La PTH est au centre de la rgulation du mtabolisme osseux. Il sagit dune protine
de 84 acides amins, synthtise par les glandes parathyrodes. Elle est active par
l'hypocalcmie et inhibe par lhypercalcmie (Figures 4 et 5). Elle stimule la rsorption
osseuse, induisant un flux de calcium de l'os vers le sang. Elle augmente la rabsorption
tubulaire rnale du calcium et elle diminue la rabsorption tubulaire rnale du phosphore. Elle
est hypercalcmiante et hypophosphormiante.
La PTH agit par le biais d'un rcepteur commun avec la PTHrP prsent sur les
ostoblastes mais absent des ostoclastes. La PTH 1-84 est clive rapidement en fragments N
et C terminaux. Les fragments N-terminaux peuvent activer le rcepteur de la PTH/PTHrP,
alors que les fragments C-terminaux auraient une action inhibitrice peut tre par le biais de
rcepteurs spcifiques qui restent encore identifier.

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Les effets de la PTH sont en fait complexes, dpendant de la dose et du mode
dadministration, continu ou intermittent. Ainsi, elle exerce un effet anabolique sur le tissu
osseux in vivo lorsquelle est administre de faon intermittente, avec une augmentation du
nombre et de l'activit des ostoblastes. En revanche, elle est catabolique lorsquelle est
administre de faon continue. Ces effets apparemment paradoxaux pourraient tre expliqus
notamment par llvation du ratio OPG / RANKL, limitant le couplage formation /
rsorption osseuse sous administration intermittente de PTH. A linverse, une lvation
continue induit une balance en faveur de RANKL entranant un remodelage osseux acclr
avec une rsorption osseuse suprieure la formation.
Les effets de la PTH sur l'os peuvent galement tre indirects car la PTH induit la
synthse de nombreux facteurs locaux comme l'interleukine 6 ou les IGFs, et module l'activit
du TGF bta en stimulant son interaction avec son rcepteur. Enfin, la PTH est le principal
facteur qui stimule la synthse rnale du calcitriol partir du 25(OH) D3 circulant, via
lactivation de la 1-hydroxylase rnale, qui lui-mme module le remodelage osseux.

Figure 4 Mise en jeu de la parathormone (PTH) en cas dhypocalcmie.

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Figure 5 Mise en jeu de la parathormone (PTH) en cas dhypercalcmie.

La vitamine D
La vitamine D est dorigine cutane (synthse partir dun driv du cholestrol, sous
leffet des UVB) ou alimentaire (Figure 6). La vitamine D active est le 1,25(OH)2 D3 ou
calcitriol ; qui rsulte de laction dune 25-hydroxylase hpatique et dune 1 -hydroxylase
rnale.
Elle joue un rle essentiel en tant que rgulateur de l'homostasie phosphocalcique et
de la croissance du squelette, en stimulant l'absorption intestinale du calcium et du phosphate,
en stimulant la rsorption osseuse, en favorisant la minralisation osseuse et en exerant un
rtrocontrle ngatif sur la scrtion de PTH. Elle est hypercalcmiante et
hyperphosphatmiante.
Mais elle a aussi des effets directs sur les cellules osseuses. La 1,25(OH)2 D3 stimule
ainsi lexpression de nombreux gnes par les ostoblastes, tels que la phosphatase alcaline,
lostocalcine et le collagne de type I. Ces effets complexes peuvent varier selon ltat de
diffrenciation de ces cellules.

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Une carence svre en vitamine D est lorigine du rachitisme (enfant) et de
lostomalacie (adulte). Une simple insuffisance en vitamine D expose un risque accru de
fractures chez les sujets gs (Figure 7).

Figure 6 Mtabolisme de la vitamine D.

Figure 7 Dficit calcique, hypovitaminose D et risque de fracture.

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La calcitonine
La calcitonine est un peptide de 32 acides amins, synthtis principalement par les
cellules C de la thyrode. La calcitonine inhibe directement la rsorption osseuse, travers des
rcepteurs spcifiques exprims par les seuls ostoclastes. Elle est hypocalcmiante et
hypophosphatmiante.

IV.3.2 Les autres hormones influenant le remodelage osseux


Les hormones sexuelles
En dehors du contrle de lhomostasie phosphocalcique, les estrognes sont les
principaux rgulateurs hormonaux du niveau de remodelage du tissu osseux indpendamment
du sexe. La privation des strognes la mnopause induit une perte osseuse responsable de
lostoporose post-mnopausique dans prs dun quart de la population fminine. Il est
clairement tabli que ce sont les ostoblastes (ou les pr-ostoblastes) qui sont la cible des
estrognes pour inhiber lostoclastognse. Les oestrognes inhibent la synthse dIL-6 et de
RANKL par les cellules stromales et ostoblastiques et sont de puissants inhibiteurs de la
rsorption ostoclastique.
Les andrognes ont galement des effets sur le tissu osseux travers des rcepteurs
spcifiques. La part de leurs effets directs, notamment anaboliques, reste encore mal
apprcie, compare celle de leurs effets indirects par conversion oestrognique sous la
dpendance de laromatase largement exprime par les ostoblastes. La progestrone stimule
galement la formation osseuse, indpendamment des strognes.
Les hormones thyrodiennes
Les hormones thyrodiennes agissent par le biais de rcepteurs strodiens qui
shtrodimrisent avec les rcepteurs de la vitamine D et de lacide rtinoque. Lhormone
T3 est connue pour stimuler la rsorption osseuse dans des cultures dorganes. Chez lhumain,
lhyperthyrodie est responsable dune perte osseuse lie un hyper-remodelage osseux.
Lhormone de croissance (GH)
Elle est scrte par lhypophyse et a des effets stimulateurs sur la croissance de
nombreux organes (muscles, os, etc...). Les effets stimulateurs sur la formation osseuse
induits par la GH peuvent tre directs, en agissant sur des rcepteurs spcifiques prsents au
niveau des tissus ou indirects, via la stimulation de la production dIGF-I produite localement.

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IV.3.2 Les cytokines pro-inflammatoires
Le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-)
Ce facteur est synthtis par les cellules monocytaires, les macrophages activs, les
kratinocytes et les cellules ostoblastiques stimuls par lIL-1, le GM-CSF ou le LPS.
Comme lIL-1 il stimule puissamment la rsorption ostoclastique en augmentant la
production dostoclastes multinucls et en modifiant lactivit des ostoclastes matures. De
plus, le TNF potentialise lactivit de lIL-1. Comme lIL-6 il agit sur lostoclastognse la
fois par des voies dpendantes de RANK/RANKL et des voies indpendantes qui impliquent
alors le M-CSF.
Linterleukine-1 (IL-1)
Il en existe deux formes alpha et bta. Elle est produite par les monocytes et les
cellules ostoblastiques ou stromales lorsquelles sont stimules par LPS ou TNF alpha. Son
action principale dans le remodelage est une puissante stimulation de la rsorption en agissant
sur le recrutement, lactivit et le retard de lapoptose des ostoclastes, par des mcanismes
dpendants ou non du systme RANK/RANKL.
Linterleukine 6 (IL-6)
Elle est galement produite par les cellules monocytaires, les macrophages activs et
les cellules stromales ou les ostoblastes. LIL-6 active la rsorption ostoclastique par le
biais des cellules stromales. Linjection danticorps anti-IL-6 est capable dinhiber la perte
osseuse induite par lovariectomie chez la souris suggrant ainsi un rle important de cette
cytokine dans lostoporose post-mnopausique.

IV.4 Adaptation la contrainte mcanique


Les effets des contraintes mcaniques sur la masse et larchitecture du tissu osseux
impliquent une modulation du remodelage osseux rpondant au concept de mcanostat. Selon
ce concept, il existe en fonction du niveau de contrainte appliqu l'os, une fentre au sein de
laquelle le tissu osseux est capable de sadapter en augmentant lactivit de formation osseuse
tout en rduisant de manire dcouple la rsorption. A linverse, dans les situations
exagres dhypercontrainte comme dans celles niveau de contrainte insuffisant, il se
produit une perte osseuse par le fait dune balance rsorption /formation osseuse dfavorable.
Les mcanismes contrlant ce mcanostat sont complexes. Ils font intervenir diffrents
facteurs locaux dj cits comme les prostaglandines, grce la mise en jeu de structures
cellulaires mcanorceptrices comme le cytosquelette et les molcules impliques dans
l'adhrence des cellules la matrice osseuse. Les ostocytes, grce leur localisation intra-

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matricielle et au rseau de connexion quils tablissent avec les cellules de leur voisinage,
semblent les meilleurs candidats pour tre les matres d'uvre de cette adaptation.

IV.5Adaptation aux apports nergtiques


Le poids corporel est un des dterminants de la densit minrale osseuse et les deux
composantes essentielles du poids corporel, la masse grasse et la masse maigre, contribuent
cette interrelation. Les effets de la masse grasse sur le squelette peuvent sexpliquer
partiellement par laugmentation de charge mcanique sur les os porteurs. La production
d'strognes par aromatisation des andrognes dans l'adipocyte peut galement contribuer
ces effets chez les femmes mnopauses. Par ailleurs, la relation entre la masse grasse et le
squelette peut galement dpendre des apports nergtiques et les effets directs sur le tissu
osseux des facteurs impliqus dans la rgulation de lapptit, de la dpense nergtique et des
stocks en masse grasse, ont donc suscit beaucoup dintrt.

V EVALUATION DU TISSU OSSEUX EN PRATIQUE


V.1 Paramtres cliniques
Les lments prendre en compte sont les facteurs de risque de fracture :
- ge,
- T score du rachis lombaire et/ou de lextrmit suprieure du fmur,
- antcdent personnel de fracture,
- corticothrapie ancienne ou actuelle,
- antcdent de fracture de lextrmit sup. du fmur chez parents 1er degr,
- diminution de lacuit visuelle (risque de chute),
- insuffisance de masse corporelle,
- troubles neuro-musculaires ou orthopdiques (risque de chute),
- tabagisme.

V.2 Paramtres biologiques


V.2.1 Bilan phosphocalcique de base
Calcmie, phophormie.
Calciurie, phosphaturie des 24 heures.
Protidmie ou albuminmie.
Cratininmie.
25OH vitamine D srique.
V.2.1 Complment en fonction du contexte
PTH. TSH. Cortisol. Hormones sexuelles.

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Marqueurs de formation osseuse : ostocalcine, phosphatases alcalines totales
ou phosphatases alcalines osseuses.
Marqueurs de rsorption osseuse : molcules de pontage du collagne
(pyridinoline ou dsoxypyridinoline) ou leurs peptides associs : C-
tlopeptides (CTX) sriques ou urinaires ou N-tlopeptides (NTX) urinaires.

V.3 Paramtres dimagerie


V.3.1. Mesure de la densit minrale osseuse (densitomtrie) sur 2 sites
(rachis lombaire et cols fmoraux) par absorptiomtrie biphotonique
rayons X : technique de rfrence pour estimer la rsistance osseuse par la
mesure du contenu minral osseux.
Lostoporose densitomtrique est dfinie partir de la mesure de la densit
osseuse au rachis lombaire et/ou lextrmit suprieure du fmur, par
labsorptiomtrie biphotonique rayons X.
Chez les femmes mnopauses, on utilise le T-score, cart entre la densit
osseuse mesure et la densit osseuse thorique de ladulte jeune de mme
sexe, au mme site osseux ; il sexprime en cart-type.
Les dfinitions de lOMS sont :
T score > - 1 : densit normale
- 2,5 < T - 1 : ostopnie
T - 2,5 : ostoporose
T score - 2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostoporose svre
V.3.2. Visualisation de fractures ostoporotiques sur des radiographies
osseuses.
Les fractures caractristiques de lostoporose sont celles des vertbres (encore
appeles tassements vertbraux, terme qui ne devrait plus tre employ), de
lextrmit suprieure du fmur (encore appeles fractures de la hanche) et de
lextrmit distale de lavant-bras (encore appeles fractures du poignet dont la
plus frquente est la fracture de Pouteau-Colles).

REFERENCES

Thomas T., Martin A., Lafage-Proust M.-H. Physiologie du tissu osseux. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-002-B-10, 2008.

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Sellam J, Perrot S, Fautrel B, Cormier C. Physiologie. Livre Multimdia de Smiologie
Osto-articulaire. http://umvf.biomedicale.univ-
paris5.fr/wiki/index.php?title=Livre_Multim%C3%A9dia_de_S%C3%A9miologie_Ost%C3
%A9o-articulaire#Livre

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