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TEXTO PARA DISCUSSO N 1081

SADE E SANEAMENTO NO BRASIL

Mrio Jorge Cardoso de Mendona


Ronaldo Seroa da Motta

Rio de Janeiro, abril de 2005


TEXTO PARA DISCUSSO N 1081

SADE E SANEAMENTO NO BRASIL*

Mrio Jorge Cardoso de Mendona**


Ronaldo Seroa da Motta**

Rio de Janeiro, abril de 2005

* Os autores agradecem a Alexandre Marinho (IPEA) e Luciana Tricai Cavalini (UFF) pelo apoio oferecido ao longo da pesquisa
e pelas suas valiosas sugestes. Esta pesquisa foi co-financiada pelo Projeto CNPq 304916/2003-0. Agradecem ainda a
Leonardo Moura, Erique F. P. Morais e Katcha Poloponsky pela participao na coleta e processamento de dados.
** Do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA).
Governo Federal
TEXTO PARA DISCUSSO
Ministrio do Planejamento,
Oramento e Gesto
Uma publicao que tem o objetivo de
Ministro Paulo Bernardo Silva divulgar resultados de estudos
Secretrio-Executivo Nelson Machado desenvolvidos, direta ou indiretamente,
pelo IPEA e trabalhos que, por sua
relevncia, levam informaes para
profissionais especializados e estabelecem
um espao para sugestes.

As opinies emitidas nesta publicao so de


Fundao pblica vinculada ao Ministrio do exclusiva e inteira responsabilidade dos autores,
Planejamento, Oramento e Gesto, o IPEA no exprimindo, necessariamente, o ponto de vista
fornece suporte tcnico e institucional s aes do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ou do
Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto.
governamentais, possibilitando a formulao
de inmeras polticas pblicas e programas de permitida a reproduo deste texto e dos dados
desenvolvimento brasileiro, e disponibiliza, contidos, desde que citada a fonte. Reprodues
para fins comerciais so proibidas.
para a sociedade, pesquisas e estudos
realizados por seus tcnicos.

Presidente
Glauco Arbix

Diretora de Estudos Sociais


Anna Maria T. Medeiros Peliano
Diretor de Administrao e Finanas
Celso dos Santos Fonseca
Diretor de Cooperao e Desenvolvimento
Luiz Henrique Proena Soares
Diretor de Estudos Regionais e Urbanos
Marcelo Piancastelli de Siqueira
Diretor de Estudos Setoriais
Mario Sergio Salerno
Diretor de Estudos Macroeconmicos
Paulo Mansur Levy

Chefe de Gabinete
Persio Marco Antonio Davison
Assessor-Chefe de Comunicao
Murilo Lbo

URL: http:/www.ipea.gov.br

Ouvidoria: http:/www.ipea.gov.br/ouvidoria

ISSN 1415-4765

JEL H4, I0, I1, Q2


SUMRIO

SINOPSE

ABSTRACT

1 INTRODUO 1

2 ASPECTOS GERAIS DA SADE E SANEAMENTO NO BRASIL 2

3 IDENTIFICAO DO MODELO ECONOMTRICO 5

4 RESULTADOS ECONOMTRICOS 7

5 CUSTO DE REDUO DA MORTALIDADE 9

6 CONCLUSES 12

BIBLIOGRAFIA 13
SINOPSE
Foi significativa a reduo da mortalidade infantil no Brasil associada s doenas de
veiculao hdrica ao longo das ltimas duas dcadas. Usando um modelo de
estrutura epidemiolgica, nosso estudo demonstra que essa reduo foi alcanada com
a melhoria na cobertura dos servios de saneamento e tambm devido ao acesso aos
servios de educao e sade. Com base nos resultados economtricos estimamos o
custo mdio de salvar uma vida para cada tipo de servio. Considerando esses custos,
a contnua reduo do analfabetismo garante a alternativa mais barata para baixar
mais ainda a incidncia desse tipo de mortalidade. Por outro lado, gastos defensivos
de sade apresentam custos quase equivalentes aos respectivos custos relacionados
com a expanso dos servios de saneamento quando se trata da mesma magnitude de
reduo dessa taxa de mortalidade.

ABSTRACT
It was significant the reduction of child mortality rate associated with waterborne
diseases in Brazil in the last two decades. Applying an epidemiological model we were
able to identify that not only improvement in sanitation coverage as well as access to
educational and health services were responsible for such rate pattern. Based on our
econometric results we estimate how much each service expansion would cost to save
one single life by reducing the analyzed mortality rate. Our results indicate that
continuous access to education is by far the least cost alternative. However,
prevention with sanitation services seems to match almost equivalent costs of the
defensive expenditures on health services.
1 INTRODUO
A importncia dos servios de gua tratada e de esgoto na sade das pessoas e no seu
bem-estar vastamente reconhecida. Os servios de saneamento bsico so essenciais
vida, com fortes impactos sobre a sade da populao e o meio ambiente. Se
entendermos a demanda por saneamento bsico como uma demanda por insumos
que melhoram a qualidade de vida do indivduo, teremos uma ampla literatura que
trabalha com esse tema [Leibowitz e Friedman (1979), Nocera e Zweifel (1998), inter
alia]. Mais recentemente, Person (2002) analisou as implicaes sobre o bem-estar
geradas por mudanas nos preos de insumos dos servios de saneamento.
Parte da populao brasileira reside em locais onde as condies de saneamento
ainda so precrias. Devido falta de saneamento e a condies mnimas de higiene, a
populao fica sujeita a diversos tipos de enfermidades. A literatura sobre sade indica
claramente que a falta de condies adequadas de saneamento no que se refere gua
e ao esgotamento sanitrio uma das principais causas da mortalidade na infncia.
Seroa da Motta e Rezende (1999) e Seroa da Motta et alii (1994) demonstram o
efeito do saneamento sobre a sade da populao brasileira na dcada de 1980,
resultados que so tambm corroborados em trabalho recente de Alves e Belluzzo
(2004).
O objetivo deste estudo estimar um modelo economtrico utilizando tcnicas
de painel que correlaciona indicadores de sade com indicadores de saneamento para
o perodo 1981-2001. Um procedimento clssico para anlise desse tipo de problema
deriva do uso da chamada funo dose-resposta, que permite obter uma relao
entre os casos de mortalidade e as condies de saneamento. Esses modelos ainda
consideram as variveis, no diretamente relacionadas ao saneamento, que tambm
podem exercer influncia sobre a mortalidade, como o caso dos servios de
educao e sade.
Assim, controlando por outros determinantes, poderemos comparar os gastos
preventivos com os gastos em saneamento para uma reduo equivalente na
incidncia de doenas de veiculao hdrica.
As contribuies deste estudo em relao aos j citados, so: a), desenvolver uma
anlise extensiva com base no modelo de dados de painel para os estados brasileiros
a metodologia de dados em painel considera de modo mais eficiente o efeito
especfico dos estados nas variveis no observadas; b), contemplar um longo perodo
de 1981 a 2001 que abrange inmeras mudanas nas polticas de sade e
saneamento; e c) a mais original, comparar o custo-efetividade da proviso adequada
dos servios de saneamento em relao proviso dos servios de educao e sade
que igualmente afetam a taxa de mortalidade infantil. Este trabalho est estruturado
em seis sees, alm desta introduo. A Seo 2 apresenta a evoluo dos indicadores
de saneamento e mortalidade infantil no Brasil nas ltimas duas dcadas. A Seo 3
identifica o modelo economtrico e a base de dados utilizada. A Seo 4 apresenta os
resultados economtricos. Com base nestes, a Seo 5 apresenta as estimativas de
custo efetividade de cada opo de servios que reduzem a mortalidade infantil. A
Seo 6 resume as principais concluses.

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2 ASPECTOS GERAIS DA SADE E SANEAMENTO NO BRASIL
Como j mencionado, o dficit de saneamento bsico gera uma forma importante de
externalidade negativa ao sistema econmico no que se refere aos danos causados
sade humana. De acordo com a literatura, dentre as principais doenas relacionadas
poluio hdrica domstica e falta de condies adequadas de esgotamento sanitrio
pode-se destacar: clera, infeces gastrintestinais, febre tifide, poliomielite,
amebase, esquistossomose e shiguelose [Seroa da Motta et alii, (1994)].
A seguir, apresentaremos uma descrio total do saneamento e do quadro geral
de doenas ocasionadas pela falta de proviso adequada desse servio no Brasil.

2.1 INDICADORES DE SANEAMENTO BSICO NO BRASIL


A evoluo da cobertura dos servios de saneamento no Brasil desde os anos 1970 foi
significativa, como mostra a Tabela 1. Nos ltimos 30 anos estenderam-se os servios
de gua a 90% da populao urbana, equivalente a mais de 30 milhes de domiclios.
Na coleta de esgoto triplicou-se a cobertura para 56%, cobrindo quase 20 milhes de
1
famlias. O ndice de cobertura de gua no Brasil maior do que em muitos pases
latino-americanos e at do que em alguns pases desenvolvidos [ver Seroa da Motta e
Averburg, (2002)].
TABELA 1
BRASIL: COBERTURA DE SERVIOS DE SANEAMENTO 1970-2000
[% total da populao]

1970 1980 1990 2000

Servio de gua tratada

Urbano rede 60,5 79,2 86,3 89,8

Rural rede 2,6 5,1 9,3 18,1

Coleta de esgoto

Urbano rede 22,2 37,0 47,9 56,0


a
Urbano fossa sptica 25,3 23,0 20,9 16,0

Rural rede 0,5 1,4 3,7 3,3

Rural fossa sptica 3,2 7,2 14,4 9,6


Fonte: IBGE/Censos Demogrficos de 1970, 1980, 1990 e 2000.
a
Tanques rudimentares no includos.

O pas, entretanto, ainda incipiente, em termos internacionais, com o


tratamento de esgoto. Nas reas rurais a cobertura continua muito pequena, como
mostram os dados da Tabela 1.
A despeito de todo esse crescimento na cobertura dos servios de gua, o acesso
das camadas mais pobres da populao ainda permanece muito abaixo daquele
usufrudo pelos mais ricos. A Tabela 2, a seguir, indica que os pobres so
discriminados no acesso aos servios de saneamento no Brasil. A populao com
renda inferior a 2 salrios mnimos (SM) apresenta ndice de cobertura abaixo da

1. Estudos confirmam que tal aumento de cobertura resultou em significativas redues na incidncia de doenas de
veiculao hdrica [ver Seroa da Motta e Rezende (1999) e Seroa da Motta et alii (1994)].

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mdia nacional. As classes mais altas, com mais de 10 SM, apresentam, por sua vez,
uma cobertura 25% maior na gua e mais de 40% maior no esgoto que as classes
mais baixas, de at 2 SM.
TABELA 2
BRASIL: COBERTURA DE SERVIOS DE SANEAMENTO POR CLASSE DE RENDA 2000
[% total de domiclios]

Brasil At 2 SM 2 a 5 SMs 5 a 10 SMs > 10 SMs

gua tratada 77,8 67,4 86,1 91,1 92,6

Coleta de esgoto 47,2 32,4 55,6 67,1 75,9


Fonte: IBGE/Censo Demogrfico de 2000.

Dessa forma, as estimativas das necessidades de saneamento no Brasil sugerem


um esforo de investimento ainda mais significativo. Para atingir metas razoveis de
cobertura de servio nos prximos 20 anos, estimou-se um montante de
investimentos da ordem de US$ 60 bilhes. Isso significaria uma taxa de inverso
2
anual de 0,5% do PIB no perodo, nvel observado nos anos 1970.

2.2 DOENAS DE VEICULAO HDRICA NO BRASIL


Conforme j mencionado, as doenas geralmente aceitas como associadas
inadequao das condies de saneamento so: clera, infeces gastrintestinais, febre
tifide, poliomielite, amebase, esquistossomose e shiguelose [ver Seroa da Motta e
Rezende (1999)]. Clera, shiguelose e febre tifide so tipos especficos de infeces
gastrintestinais. Portanto, o nmero de casos associados a clera, shiguelose ou febre
tifide deve ser separado do total de casos por infeces gastrintestinais. A
poliomielite foi erradicada no Brasil na dcada de 1990.
Esquistossomose uma endemia regional no Brasil, ou seja, no ocorre em todos
os lugares. mais comum no Nordeste do que no Sudeste, onde a unidade da
federao (UF) mais acometida Minas Gerais, e quase inexistente no Sul. Clera
pandmica e s se registram casos, em geral, na vigncia de pandemia, como ocorreu
em 1992. Amebase uma protozoose intestinal praticamente inexistente no pas
em geral, os casos que ocorrem so importados de outros pases da Amrica Latina,
especialmente a Amrica Central. Em suma, a incidncia das infeces gastrintestinais
3
prevalece majoritariamente nesse grupo de doenas.
A Tabela 3 apresenta indicadores de casos dessas doenas associados
4
mortalidade e morbidade que foram extrados do Datasus.
A comparao do nmero de casos de mortes por idade no tempo deve
considerar a evoluo da distribuio etria da populao, pois se uma doena recai
sobre uma faixa de idade especfica e a distribuio etria se altera logo, apenas a
normalizao pelo total de habitantes para cada faixa levar a anlise comparativa
naturalmente a um resultado distorcido. Para tal, utiliza-se a tcnica de padronizao

2. Para uma anlise da evoluo dos investimentos no setor, ver Seroa da Motta e Moreira (2004).
3. Nem todos os casos dessas doenas tm seus diagnsticos registrados com acuidade. Por exemplo, pode haver
shiguelose informada como diarria no especificada. H ainda o sub-registro, especialmente nas regies Norte e
Nordeste.
4. Servio de informao do Ministrio da Sade (http://tabnet.datasus.gov.br).

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da populao, que consiste em corrigir o indicador pela razo entre os percentuais da
populao para certa faixa etria referentes a dois perodos distintos.
TABELA 3
EVOLUO DA TAXA DE MORTALIDADE PADRONIZADA 1980-2000
[por mil habitantes de cada faixa etria (base: 1980)]

1980 1990 2000 Variao Variao


Por regio e faixa etria
1980-1990 1990-2000

De 0 a 4 anos

Norte 2,41 1,12 0,13 53,53 88,39

Nordeste 2,34 0,74 0,18 68,38 75,68

Sudeste 2,08 0,52 0,06 75,00 88,46

Sul 1,18 0,49 0,06 58,47 87,76

Centro-Oeste 1,21 0,40 0,09 66,94 77,50

Total 2,01 0,63 0,11 68,66 82,54

De 15 a 64 anos

Norte 0,04 0,02 0,01 50,00 50,00

Nordeste 0,02 0,02 0,01 0,00 50,00

Sudeste 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00

Sul 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00

Centro-Oeste 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00

Total 0,02 0,02 0,01 0,00 50,00

Acima de 65 anos

Norte 0,54 0,58 0,27 7,41 53,45

Nordeste 0,34 0,45 0,30 0,32 0,33

Sudeste 0,34 0,38 0,21 0,12 0,45

Sul 0,27 0,34 0,27 0,26 0,21

Centro-Oeste 0,32 0,43 0,29 0,34 0,33

Total 0,34 0,41 0,25 0,21 0,39


Fonte: Datasus.

A Tabela 3 apresenta, assim, a evoluo da taxa padronizada de mortalidade por


doenas relacionadas falta de condies adequadas de saneamento por regio.
Conforme pode ser visto nessa tabela, existe uma reduo bastante efetiva nos
nmeros relacionados mortalidade infantil. De 1980 a 1990, existe uma reduo de
mais de 50% na taxa de mortalidade, enquanto no perodo 1990-2000 a reduo
chega perto de 80%.
No que se refere aos idosos, o perodo 1980-1990 mostra um avano na
mortalidade, enquanto no de 1990-2000 a taxa de mortalidade decresce muito
pouco. Somente a regio Norte apresenta um efetivo declnio na mortalidade no
perodo. Em relao s pessoas entre 15 e 64 anos, no houve variao na taxa de
mortalidade no perodo 1980-1990, excetuando-se o caso da regio Norte, que
mostrou um declnio significativo desse indicador. De 1990 a 2000, a queda na

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mortalidade abrangeu tambm a regio Nordeste, ficando a variao na taxa de
mortalidade inalterada para as outras regies do pas.

3 IDENTIFICAO DO MODELO ECONOMTRICO


Este modelo pretende isolar a contribuio da melhoria de acesso a servios de
saneamento nas variaes dos indicadores de mortalidade associada a doenas de
veiculao hdrica. Assim, seguindo a literatura sobre funes epidemiolgicas para
estimativas do custo econmico da sade [ver trabalhos seminais de Ostro (1983 e
1987) e os j realizados para o Brasil em Seroa da Motta e Rezende (1999), Seroa da
Motta et alii (1994), Seroa da Motta e Mendes (1995) e Mendona et alii (2004)],
vamos correlacionar a incidncia de mortalidade com os indicadores de saneamento e
os de outras variveis que se supe estarem relacionadas com a taxa de mortalidade,
como os servios de educao e sade.
Nosso modelo ser estimado com base na estrutura de painel com dados
estaduais para o perodo 1981-2001. O modelo pode ser expresso da seguinte forma:

Y = + S + X + ,
EJ EJ EJ EJ
i = 1,..., N ; t = 1,...,T (1)

onde = + u
EJ E EJ

Yit representa a taxa de mortalidade por doenas relacionadas s condies


inadequadas de saneamento para o estado i no ano t, Sit representa o vetor de variveis
ligadas ao saneamento e X it o vetor de variveis do modelo no associadas ao
saneamento. Como pode ser visto em uma estrutura bsica do modelo de dados em
painel, o distrbio formado por dois componentes, um termo estocstico
EJ E

inerente s unidades individuais, de forma que ~(0, ) , que se denomina efeito


E

individual, ao passo que K um distrbio estocstico, tal que K ~(0, ) [ver


EJ EJ K

Baltagi (1995) e Hsiao (2003)]. Temos ainda que - [K ] = 0 e - [K N ] = 0 .


EJ E EJ EJ

O efeito individual prprio das unidades, pode ser ou no correlacionado


E,

com o vetor de variveis explicativas N . A existncia de correlao entre o efeito


EJ

individual e os regressores pode ser detectada por meio da aplicao do teste de


Hausman [Greene (1993)], cuja hiptese nula de no-correlao entre e as E

variveis explicativas do modelo. No caso de haver correlao, a estimao deve ser


5
feita a partir do estimador de efeito fixo (LSDV), do contrrio o estimador de efeito
aleatrio o mais apropriado [Hsiao (2003)].
Alternativamente, vamos aplicar tambm um modelo simples de mnimos
quadrados ordinrios (MQO) em pooling para todos os anos usando a mesma
identificao anterior no caso de painel.
A varivel dependente Yit a taxa de mortalidade definida como a razo entre o
nmero de casos de mortes pela populao, ambos os fatores referentes faixa etria
que se vai trabalhar. As variveis de saneamento so separadas em servios de gua
tratada e esgotamento sanitrio. Tal como aparece em outros trabalhos, utilizaremos
como variveis representativas da escala de saneamento os percentuais da populao

5. Least Square Dummy Variable.

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atendida por condies adequadas de gua (AGUA) e esgotamento sanitrio
(ESGOTO).
As variveis que permitem captar influncias exgenas sobre a ocorrncia de
mortes no diretamente associadas ao saneamento seriam: escolaridade (ESCOL),
taxa de urbanizao (URB), gastos pblicos com sade (GSAUDE) e o nmero de
leitos da rede hospitalar (LEITOS).
Sabe-se, a partir dos estudos ligados a retorno em educao, que existe uma forte
relao entre renda e escolaridade [Sachsida, Loureiro e Mendona (2004)] e que a
existncia de condies adequadas de saneamento est fortemente ligada renda do
indivduo [Mendona et alii (2004)]. Logo, essas variveis representam indicadores de
renda. Da mesma forma, gastos com sade e nmero de leitos hospitalares vo se
aproximar de uma medida de renda dos estados.
Os dados de gastos de sade e leitos foram utilizados nos seus valores totais,
embora pudesse parecer mais recomendvel que fossem inseridos em seu equivalente
per capita. Ocorre que o mais apropriado nesse caso entrar com tais variveis no
nvel, isto , sem normalizar, de forma a minimizar o efeito escala. Esse efeito seria
ampliado com os valores per capita se dois municpios, por exemplo, com o mesmo
gasto ou nmero de leitos per capita, apresentam, contudo, valores totais bastante
distintos e, portanto, capacidade de servio distinta tambm.
Estimaremos o modelo nos concentrando apenas no modelo relacionado
mortalidade infantil (0 a 4 anos) e usaremos a escolaridade da me com idade igual
ou acima de 25 anos (ESCOLM25) pelo fato de a criana estar necessariamente
atrelada aos cuidados da me. Tendo em vista o fenmeno mais recente do aumento
de casos de gravidez em adolescentes, seria mais correto utilizar a escolaridade da
mulher para idade a partir dos 15 anos [ver Castro, Abramovay e Silva (2004)].
Como essa varivel de escolaridade no est disponvel, usaremos como proxy a taxa
de analfabetismo para mulheres com idade igual ou acima de 15 anos (ANALFM15).
Conforme j mencionado, nossa unidade de observao o Estado. Os dados
relacionados ao nmero de casos associados a mortalidade, morbidade e nmero de
leitos foram extrados do Datasus. Para a mortalidade, todos os bitos so registrados
em um documento-padro, a Declarao de bito, base do Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (SIM). As Secretarias Estaduais de Sade coletam as Declaraes
de bitos dos cartrios e entram, no SIM, as informaes nelas contidas. Uma das
informaes primordiais a causa bsica de bito, a qual codificada a partir do
declarado pelo mdico atestante, segundo regras estabelecidas pela Organizao
Mundial de Sade (OMS). Em relao aos leitos, estes se referem ao nmero de leitos
em estabelecimentos de sade ativos tanto pblico como privado.
Os dados referentes populao foram obtidos a partir dos Censos
Demogrficos de 1980, 1991, 2000 e Contagem de 1996. Para os demais anos, os
dados foram obtidos por meio de projeo censitria estimada pelo IBGE por
metodologia prpria.
As informaes de saneamento e as variveis socioeconmicas so oriundas da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), e a formatao por estado

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6
utilizada neste estudo proveniente do Ipeadata. Por fim, os gastos estaduais com
sade tm como fonte a Secretaria do Tesouro Nacional do Ministrio da Fazenda
(STN/MF).
A Tabela 4 apresenta as correlaes entre as variveis para dados agrupados no
perodo 1981-2001. A simples observao dela mostra que existe um ncleo de
variveis explicativas altamente correlacionadas, como gua e escolaridade e gua e
urbanizao. Assim, prudente que os dois pares de variveis no apaream juntos na
mesma regresso, tendo em vista o aparecimento de multicolinearidade.
TABELA 4
CORRELAO ENTRE VARIVEIS: DADOS AGRUPADOS 1981-2001

Mort 0-4 Mort 15-64 Mort >=65 AGUA ESGOTO ESCOLM URB GSAUDE LEITOS

Mort 0-4 1,0000

Mort 15- 64 0,0992 1,0000

Mort >=65 0,2919 0,0610 1,0000

AGUA 0,3355 0,0693 0,0150 1,0000

ESGOTO 0,2734 0,0445 0,1092 0,7146 1,0000

ESCOLM 0,2907 0,0581 0,0131 0,8322 0,7527 1,0000

URB 0,3311 0,1177 0,0251 0,8181 0,5676 0,7181 1,0000

GSAUDE 0,4846 0,0063 0,1555 0,3651 0,3734 0,3130 0,2725 1,0000

LEITOS 0,1731 0,0365 0,0732 0,0578 0,1744 0,0178 0,0661 0,5812 1,0000

Por fim, observa-se, ainda na Tabela 4, que a correlao entre mortalidade e as


variveis ligadas a saneamento se mostra bem mais sensvel para a faixa de 0 a 4 anos.
Para as outras faixas etrias, pouca ou quase nenhuma correlao entre mortalidade e
saneamento. Portanto, o nosso estudo economtrico estar concentrado nos casos
relacionados mortalidade infantil.

4 RESULTADOS ECONOMTRICOS
A Tabela 5 apresenta os resultados economtricos do modelo. As colunas (1) e (2)
mostram as regresses obtidas atravs de regresso por MQO (dados agrupados ou
pooling). A coluna (3) apresenta o modelo estimado a partir de dados em painel por
efeito aleatrio. Por fim, as colunas (4) e (5) apresentam os dois modelos para dados
em painel por efeito fixo, de modo a observar o efeito da escolaridade sobre o ndice
de mortalidade, pois nesse caso necessrio excluir a varivel AGUA da regresso
tendo em vista existncia de multicolinearidade entre essas duas variveis, tal como
discutido anteriormente.
A incluso dos resultados por MQO tem o objetivo de servir de base como
referncia na anlise, pois ela no leva em considerao a discriminao do efeito
individual omitido. Da, por meio da comparao entre os modelos MQO e de dados
em painel, possvel verificar o ganho de eficincia gerado atravs da introduo

6 Banco de dados disponibilizado pelo IPEA (http://www.ipeadata.gov.br).

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desse ltimo. A estimao por MQO permite tambm identificar multicolinearidade
7
entre as variveis explicativas, a partir do emprego da estatstica VIF que calcula o
impacto sobre a varincia de cada varivel decorrente das correlaes advindas da
presena dos outros regressores [Judge et alii (1982)].
TABELA 5
MODELO ECONOMTRICO PARA MORTALIDADE DE 0 A 4 ANOS PERODO: 1981-2001

Dados agrupados Dados agrupados Efeito aleatrio Efeito fixo Efeito fixo
Variveis independentes (MQO) (MQO) (MQG) (LSDV) (LSDV)
(1) (2) (3) (4) (5)

AGUA 0,4289 0,2657 0,671 0,6676 _


(0,026) (0,220) (0,031) (0,068)

ESGOTO 0,0357 0,1555 0,658 1,335 1,2926


(0,818) (0,353) (0,010) (0,000) (0,000)

ESCOLM25 _ 0,145 _ _ 0,206


(0,000) (0,000)

ANALFM15 0,0033 0,0749 0,0075 0,0103 _


(0,296) (0,054) (0,213) (0,012)

GSAUDE 0,0008 0,0008 0,0008 0,0008 0,0008


(0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000)

LEITOS 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001


(0,000) (0,000) (0,167) (0,083) (0,033)

CTE 2,9633 3,2452 3,6272 3,9150 4,4029


(0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000)

R2 0,268* 0,273* 0,250** 0,442*** 0,4492***

VIF 2,56 3,51 _ _ _


1/VIF 0,39 (0,28)

RHO _ _ 0,412 0,765 0,765

Teste de Hausman _ _ 67,03 _ _


(0,000)

Teste de Breusch-Pagan _ _ 381,37 _ _


(0,000)
Notas: 1. Valores entre parnteses representam o P-valor. 2. Observaes: 452. 3. Varivel dependente:
2 2 2
Taxa de mortalidade por mil habitantes. * R ajustado, ** R overall, *** R within.

Os resultados apresentados nas colunas (1) e (2), da Tabela 5, confirmam a


existncia de multicolinearidade entre gua e escolaridade. Note-se que o valor da
estatstica VIF se eleva de 2,56 para 3,51 quando se introduz a varivel ESCOLM25
no modelo. Pode-se observar ainda que AGUA perde significncia quando
ESCOLM25 est presente na regresso, um sintoma clssico da presena de
multicolinearidade no modelo.
Pelo fato de as variveis ESCOLM25 e ANALFM15 serem bastante
correlacionadas, sendo o coeficiente de correlao entre elas de 0,70, em nenhum caso
da Tabela 5 se verifica o aparecimento simultneo delas no mesmo modelo. O
mesmo j no ocorre entre AGUA e ANALFM15. Embora possa ser visto na

7. Variance Inflation Factor.

8 texto para discusso | 1081 | abr 2005


Tabela 4 que a correlao entre AGUA e ESCOLM25 fique em 0,81, o coeficiente de
correlao entre AGUA e ANALFM15, embora no seja mostrado, de 0,58.
Conforme pode ser observado na Tabela 5, a no-considerao dos fatores
especficos s unidades individuais (estados) na regresso por MQO altera
significativamente os resultados do modelo. Primeiro, a necessidade do uso de dados
em painel para estimar o modelo corroborada pelo teste de Breusch-Pagan, cuja
hiptese nula de que a varincia do componente individual seja igual a 0 assinala a
heterogeneidade do efeito individual. O resultado desse teste indica claramente a
presena de componente individual no modelo. Segundo, a presena do componente
individual tambm corroborada pelo valor do coeficiente RHO, a proporo da
varincia estimada do componente individual em relao varincia estimada do
distrbio, que alto tanto no modelo por efeito aleatrio como por efeito fixo.
Tudo isso sugere que o emprego aqui da metodologia de dados em painel
fornece relevante ganho de informao. Assim, a estimao por MQO (pooling) gera
resultados viesados no modelo. E a escolha do modelo mais eficiente interfere nos
resultados. Por exemplo, diferentemente do resultado obtido por MQO, o modelo
estimado por dados em painel assinala que tanto a gua tratada como o esgotamento
sanitrio oferecem importante contribuio na diminuio dos casos de mortalidade
na infncia.
Uma vez verificado que a metodologia de dados em painel mais adequada que
a estimao por MQO, a questo agora est na escolha da estimao por efeito
aleatrio ou fixo. Nesse caso, o teste de Hausman testa a hiptese de correlao do
efeito individual com os regressores. No caso de a hiptese nula ser verdadeira, isso
assinala que a estimao do modelo por efeito aleatrio no um estimador
consistente para o modelo. De acordo com o que se verifica na coluna (3) o teste de
Hausman indica que o estimador de efeito fixo o mais adequado para se estimar o
modelo.
A partir dos resultados estimados por efeito fixo podemos estabelecer as
seguintes afirmaes. As condies adequadas de gua e esgotamento sanitrio
exercem efeito sobre a diminuio da ocorrncia de morte na infncia. No caso das
variveis socioeconmicas, o aumento da escolaridade da mulher ou a diminuio da
taxa de analfabetismo da mulher tambm podem atuar no sentido de conter a
8
mortalidade. Por fim, conforme seria de se esperar, o aumento dos gastos estaduais
com sade e o aumento do nmero de leitos tm, ambos, impacto negativo sobre a
mortalidade.

5 CUSTO DE REDUO DA MORTALIDADE


Como foi mencionado, tanto o acesso a servios de saneamento como a servios de
educao e sade afetam a incidncia de mortalidade por doenas de veiculao
hdrica. Assim, pode-se reduzir a mortalidade infantil por meio de preveno tanto
pelo acesso aos servios de saneamento como pela reduo do analfabetismo. Ou
atuar na remediao via acesso a servios de sade com a expanso da rede hospitalar
ou aumento geral nos gastos com sade.

8. interessante observar que ao testarmos a escolaridade mdia da populao (ESCOL) esta no mostrou significncia.

texto para discusso | 1081 | abr 2005 9


Com o modelo estimado possvel ento calcular a contribuio de cada um
desses servios na reduo da mortalidade infantil em nmero de mortes evitadas ante
um cenrio de aumento de acesso a esses servios. Tambm podemos estimar o custo
econmico desse aumento de acesso que, dividido pelo nmero de mortes evitadas,
nos daria uma dimenso do custo mdio de morte evitada para cada servio. Dessa
forma, poderemos analisar o custo-efetividade dos servios de saneamento ante outros
servios analisados no modelo.
O valor projetado de mortes evitadas, ; , decorrente da variao marginal 6E

mudana do acesso ao servio S, por exemplo, no perodoT, expresso da seguinte


forma:

;X6E = X 56  (2)

onde ;X6E o valor projetado de Y para uma variao marginal 56 na varivel do


servio 56 e X o parmetro estimado do modelo para aquele servio. Conforme
pode ser visto, a variao marginal se refere apenas varivel em questo,
permanecendo as demais constantes. Valores projetados de Y para variaes marginais
das outras variveis so estimados da mesma forma, apenas mudando os respectivos
coeficientes.
Estimando o custo de atendimento dessas variaes marginais e dividindo este
pelas respectivas estimativas de mortes evitadas, ;X6E , calculamos o custo marginal de
evitar uma morte para cada uma das variveis identificadas no modelo.
A Tabela 6 apresenta os dados relativos s diferentes alternativas de reduo da
mortalidade entre 0 e 4 anos para 2000, decorrente da variao marginal nas
respectivas variveis para o modelo de efeito fixo (4).
TABELA 6.
BRASIL: ESTIMATIVAS DOS CUSTOS DAS ALTERNATIVAS DE REDUO DA MORTALIDADE 2000

Varivel Indicador do Variao marginal Custo marginal Nmero de Custo unitrio por
servio em 2000 (R$ milhes) mortes evitadas morte evitada (R$ mil)

gua tratada Cobertura de 78% Aumento de 1% na 261 108 168


da populao cobertura

Coleta de esgotamento Cobertura de 52% Aumento de 1% na 362 216 241


da populao cobertura

Analfabetismo Taxa de 15 % da Reduo de 1% na 12,8 162 63


populao feminina taxa
com mais de 15 anos

Gastos com sade R$ 11,8 bilhes Aumento de 1% dos 117 415 282
gastos com sade

Nmero de leitos hospitalares 480 mil leitos Aumento de 1% no 1,95 27 72,4


nmero total de leitos
Notas: Mortalidade de 0 a 4 anos em 2000: 3.521 casos.

Por exemplo, observa-se na Tabela 6 que uma variao marginal equivalente a


estender os servios de esgotamento sanitrio a mais 1% da populao reduziria em
216 o nmero de mortes pelas doenas analisadas pelo modelo. J o mesmo

10 texto para discusso | 1081 | abr 2005


incremento marginal nos servios de gua reduziria em 108 os casos de morte. Da
mesma forma, a reduo de 1% no analfabetismo em mulheres maiores de 15 anos
diminuiria em 162 o total de bitos. Quando se trata de acesso a servios de sade, o
aumento de 1% nos gastos com sade evitaria 415 mortes, enquanto o aumento de
1% do nmero de leitos salvaria outras 27 vidas.
Agora nos interessa saber qual o custo econmico para realizar essas variaes nos
servios de saneamento, educao e sade que geram a reduo da mortalidade
infantil. No caso dos gastos totais com sade, o custo marginal de aument-los em
1% estimado diretamente do valor da varivel. Nos outros casos, onde a varivel
no monetria, foram adotadas as seguintes simplificaes.
Estudos do Ministrio das Cidades [ver Seroa da Motta e Moreira (2004)] indicam
custos de investimentos, para atingir a cobertura total da populao no perodo 1999-
2010, nos servios de gua e esgotamento sanitrio de, respectivamente, R$ 5,74 bilhes
e R$ 17,45 bilhes. Dividindo este valor pela populao ainda no atendida encontramos
um valor mdio de atendimento per capita de R$ 221 para esgoto e R$ 159 para gua.
Um aumento da cobertura dos servios de saneamento equivalente a 1% da populao
brasileira resultaria em um gasto total de investimento nesses servios de,
respectivamente, R$ 263 milhes e R$ 362 milhes. Analisando esses valores taxa de
10% a.a., em perpetuidade, teremos, como mostra a Tabela 6, um valor, respectivamente
para gua e esgoto, de R$ 2,6 milhes e R$ 3,6 milhes.
O custo de reduo do analfabetismo foi estimado com base nas informaes do
9
Programa Brasil Alfabetizado (PBA). O PBA atua atravs de convnios com
instituies alfabetizadoras de jovens e adultos. O PBA desembolsa, em mdia, R$
240 de custo fixo e mais R$ 7 por aluno de custo varivel. Assumindo uma turma de
15 alunos, ento teramos um custo mdio anual de alfabetizao de R$ 23 por
10
aluno. Para diminuir o analfabetismo em 1% nas mulheres acima de 15 anos, isto ,
alfabetizar 560 mil pessoas, significaria um gasto no PBA de R$ 12,9 milhes, como
mostra a Tabela 6.
No caso do nmero de leitos, o custo total de construo de um hospital geral
11
para casos de menor gravidade com 50 leitos chega a alcanar cerca de R$ 5 milhes.
Assim de modo a atender variao marginal de 1% de leitos cerca 4.800 leitos
seriam necessrios R$ 26,4 milhes para construo de hospitais, valor esse j
anualizado em perpetuidade taxa de 16%. Tendo em vista esses valores temos que, a
partir da criao de novas unidades hospitalares, o custo da morte evitada alcanaria
cerca de R$ 1,4 milho. Em vista disso por meio da construo de novas unidades
hospitalares, adotaremos neste trabalho, como custo para o leito, as despesas com
12 13
internao no Datasus referentes ao valor mdio da AIH e da SADT relativas s
doenas analisadas na hiptese de que esses gastos aumentem tambm em 1% na

9. http://www.mec.gov.br/alfabetiza.
10. A populao feminina com idade acima de 15 anos era em 2000 de 55.909.426 pessoas.
11. Este o caso do Hospital Local de Sapopemba em So Paulo. De acordo ainda com Marinho et alii (2003) o
investimento total em uma unidade com 500 leitos poderia alcanar at um valor mximo de R$ 1,5 milho (por leito).
12. Autorizao de Internao Hospitalar
13. Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia.

texto para discusso | 1081 | abr 2005 11


proporo do aumento de leitos. O valor final foi de R$ 1,95 milhes, tal como
mostra a Tabela 6.
Dividindo essas estimativas de custo econmico das variaes de acesso a cada
servio pelas respectivas estimativas do nmero de mortes evitadas associadas a essas
variaes, teremos ento o custo mdio de morte evitada para cada cenrio de acesso
dos servios analisados.
Esses custos mdios por morte evitada tambm esto apresentados na Tabela 6.
O valor mais baixo de R$ 63 mil seria obtido com a reduo do analfabetismo das
mes com mais de 15 anos. Prximo a esse resultado estariam os gastos hospitalares
de oferta de mais leitos, que somaram R$ 72,4 mil.
Os valores mais altos seriam os R$ 282 mil em gastos totais em sade. Em
seguida estariam os servios de saneamento, com R$ 241 mil na coleta de esgoto e R$
168 mil em tratamento de gua.

6 CONCLUSES
Foi significativa a reduo da mortalidade infantil no Brasil associada s doenas de
veiculao hdrica ao longo das ltimas duas dcadas. Nosso estudo demonstra que
essa reduo foi alcanada com a melhoria da cobertura dos servios de saneamento e
tambm devido ao acesso a servios de educao e sade.
Com base no nosso modelo economtrico de estrutura epidemiolgica
estimamos o custo mdio de salvar uma vida para cada tipo de servio. Considerando
esses custos, a contnua reduo do analfabetismo garante a alternativa mais barata
para baixar mais ainda a incidncia desse tipo de mortalidade. Por outro lado, gastos
defensivos de sade apresentam custos quase equivalentes aos respectivos custos
relacionados com a expanso dos servios de saneamento quando se trata da mesma
magnitude de reduo dessa taxa de mortalidade.
Por exemplo, nossos resultados indicam que, somando os custos de melhoria por
vida salva dos dois servios de saneamento, teramos um montante de R$ 409 mil e
somando esses mesmos custos para os servios de sade teramos o valor de R$ 354
mil. Podemos admitir, ento, que a ao conjunta de cada par de servio, saneamento
e sade, respectivamente, seria suficiente para salvar duas vidas. Se assim for, para a
mesma reduo de mortalidade, encontramos apenas uma diferena de 15% a maior
para o saneamento.
Considerando que o acesso aos servios de saneamento so medidas preventivas
que, alm das externalidades positivas ao meio ambiente aqui no contabilizadas,
evitam os riscos e desconfortos das doenas, nossos resultados sugerem que as aes
preventivas de saneamento, em particular no tratamento da gua, seriam mais
justificveis economicamente para a contnua reduo da mortalidade infantil do que
os gastos defensivos nos servios de sade.

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