Vous êtes sur la page 1sur 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M.

DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANGAN C3 RSUP PROF DR. R. D KANDOU MANADO

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama : Ny. M.R

Umur : 49 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Paal IV

Agama : Kr. Protestsn

Suku / Kebangsaan : Manado/Indonesia

Pendidikan : SMP

Stasus : Menikah

Pekerjaan : IRT

Tanggal MRS : 17 Juni 2013

Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013

No. Med. Rec : 37.16.58

Diagnosa medis : DM Tipe II

Penanggung Jawab

Nama : Tn. J.K

Umur : 48 th

Pekerjaan : Sopir

Hubungan : Suami
2. Genogram

Keterangan : -Laki-Laki

-Perempuan

-Pasien

-menderita penyakit yang sama

-Hubungan

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri ulu hati

b. Riwayat keluhan utama

Nyeri dirasakan sejak 4 hari SMRS disertai tidak ada nafsu makan. Nyeri seperti

diiris iris, panas (+), mual-muntah (+), banyak kencing, konstipasi, dehidrasi.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien tidak ada nafsu makan, mual-muntah (+), nyeri pada abdomen masih

dirasakan, banyak kencing (+), panas (+), pucat (+)

d. Riwayat Kesehatan dahulu

Penyakit ini sudah di derita selama 2 th, hipertensi (-)

e. Riwayat Keluarga

Ayah pasien menderita penyakit yang sama

f. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol serta tidak alergi makanan

dan obat.

2) Pola nutrisi dan cairan

Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji


Selera makan/ minum Baik Tidak Baik / Baik
Nasi , ikan, sayur, buah, air Bubur, extrak/ air putih
Menu makan/minum
putih
Frekuensi 3x/hari /2000-2500/hari 5x/hari /1000-1500 ml/hari
Porsi makan/minum Dihabiskan Tidak dihabiskan
Keluhan (-) Anoreksia

3) Pola eliminasi

Sebelum MRS Saat dikaji


Kondisi
BAB BAK BAB BAK
Frekuensi 2x/hari 4-5x/hari (-) 6-8x/hari
Konsistensi Lembek (-) Keras (-)
Kuning Kuning (-) Kuning
Warna
kecok
Bau Khas Khas (-) Khas
(-) (-) konstipasi Banyak
Keluhan
kencing

4) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum MRS Saat dikaji


Kondisi
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Ket. 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang

lain dan alat, 4 = Tidak mampu

5) Pola kognitif perceptual

Status mental : Sadar

Bicara : Normal

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Kemampuan membaca : Baik

Kemampuan komunikasi / Interaksi : Baik

Pendengaran & penglihatan : Normal

6) Pola istirahat dan tidur

Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji


Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Tidur siang 1-2 jam/hari -
Tidur malam 7-8 jam/hari 5-6/hari
Keluhan (-) Insomnia

7) Pola konsep diri

Peran sebagai ibu dan istri terganggu, pasien cemas akan keluarganya

8) Pola koping-intoleransi stress

Pasien menggunakan pola koping yang adaptif yaitu pasien berdoa kepada Tuhan

untuk kesembuhannya.

9) Pola peran-hubungan

Pasien memiliki peran sebagai ibu & istri di rumah, hubungan antar keluarga dan

masyarakat baik

10) Pola seksual-reproduksi

Pasien terakhir menstruasi bulan lalu

11) Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama Kr. Protestan, dia selalu berdoa kepada Tuhan Y.M.E

4. Pemeriksaan Fisik

a. KU : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

TTV : TD :110/80 mmHg R : 20x/mnt

N : 88x/mnt S : 37,5C

b. Sistem Integumen

Pucat (-), kulit kering, turgor lambat

c. Kepala

Warna rambut hitam, penyebaran merata, rambut oval & kering

d. Mata
Penglihatan normal, konjungtiva anenis (+), sklera interik (-)

e. Telinga

Secret (+), pendengaran baik

f. Hidung

Secret (+), penciuman baik

g. Mulut & Faring

Keadaan mulut baik, bau mulut (-), bibir kering

h. Ekstremitas Atas : Pada tangan basian kiri terpasang IVFD

Ecosol NaCl 0,9 %

Ekstremitas Bawah : Normal

i. Abdomen

Benjolan (-), pembesaran hepar (-)

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Terapi obat-obatan

Ranitidin 2 x 1 amp IV

Ceftriaxone 2 x 1gr IV (hari.3)

Metformin 3 x 1 tab

PCT 3 x 500 mg tab

DMP 3 x 100 mg tab

IVFD NaCl 0,9 20 gtt/ menit


No. Parameter Hasil Satuan Nilai

Hematologi Rujukan
1 Leukosit 16.400 /mm^3 4000-

10.000
2 Eritrosit 5,06 10^6/mm^3 4,25-5,40
3 Hemoglobin 14,1 g/dL 12,0-16,0
4 Hematokrit 41,0 % 37,0-47,0
5 Trombosit 348 10^3/mm^3 150-450
b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

6. GDS 164 mg/dL 70-125


7. Natrium 135 135-152

Darah meg/dL
8. Kalium 3,4 meg/dL 3,5-4,5

Darah
9. Chlorida 104 meg/dL 98-

Darah 109

Kimia klinik

c. Hasil Pemeriksaan Urinalisis


Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Epitel 10-12 /1 pk 0-1

Silinder - /1pk -

Eritrosit 4-6 /lpb 0-1

Leukosit 10-15 /1pb 1-5

Berat jenis 1,010 1,010-1030

pH 5 5-8

Leukosit +++ +

Nitirt - -

Protein - -

Glukosa ++ normal

Keton + -

Urobilinogen normal 0,1-1

Bilirubin - normal

Darah/Eri - -
ANALISA DATA

No Data Etiologi

DS : Pasien mengatakan tidak ada nafsu Keturunan, gaya hidup

1. makan karena nyeri pada ulu hati Resistensi Insulin

DO : Tampak meringis dan gelisah Pankreas terganggu

Defisiensi insulin

Pola Nutrisi Glikoneogonesis Gangguan

Selera makan : Tdk baik Lemah

Frekuensi : 3x/hari Ketogenesis

Menu makan : Bubur Mual, muntah

Porsi makan : Tdk dihabiskan Tdk ada nafsu makan

Gangguan nutrisi < dari kebutuhan tubuh

DS : Pasien mengatakan pasien sering Keturunan, gaya hidup Kekurang

BAK Resistensi Insulin

DO : Pasien tampak lemah


2.
Pola Eliminasi Pankreas terganggu

Frekuensi : 6-8x/hari Glukagon

Warna : Kuning Hiperglikemi

Bau : Khas Diuretic osmotic

TTV Poliuria

TD : 110/80mmHg Dehidrasi

N : 88x/mnt Kekurangan volume cairan

R : 20x/mnt

S : 37,5C
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi
Keperawatan
1. Gangguan nutrisi Kebutuhan 1. Kaji pola nutrisi pasien dan Tgl. 18 Juni 2013
kurang dari nutrisi pasien perubahan yang terjadi Jam : 11.30
kebutuhan tubuh terpenuhi R : mengetahui pola nutrisi 1. Mengkaji pola nutr
b/d anoreksia KH : klien serta intake makanan pasien
DS : Pasien Pasien dapat 2. Timbang berat badan - selera makan : Tid
mengatakan tidak mencerna R : Mengidentifikasi intake baik
ada nafsu makan jumlah kalori makanan Frekuensi : 5x/hari
karena nyeri pada 3. Kaji tingkat nyeri, mual- Menu makan : Bubur
ulu hati muntah Porsi : Tdk dihabis
DO : Tampak R : mengidentifikasi 2. Menimbang BB
meringis dan penyebab anoreksia -65 Kg
gelisah 4. Berikan makanan porsi 3. Mengkaji tingkat n
kecil tapi sering abdomen, mual-munt
Pola Nutrisi R : porsi lebih kecil -nyeri (+)
Selera makan : Tdk meningkatkan masukan Nyeri 3
baik mkakanan Mual-muntah (+)
Frekuensi : 5x/hari 5. Kolaborasi dengan dokter Jam : 14.00
Menu makan : dalam pemberian diet dan 4. Memberikan makan
Bubur pola makan pasien (1500 porsi kecil tapi sering
Porsi makan : Tdk kalori setiap kali makan) -Pasien makan 5x/har
dihabiskan R : mengurangi faktor jam 7 dan 10 pagi, jam
penyebab hiperglikemia siang dan jam 4 sore,
jam 7 malam.
5. Berkolaborasi den
dokter dlm pemberian
dan pola makan pasie
-1500 kalori setiap ka
makan

2. Kekurangan Hidrasi 1. Pantau TTV Tgl 18 Juni 2013


volume cairan adekuat R : Hipovolemia dapat Jam : 13.00
tubuh b/d diuresis KH : dimanifestasi oleh hipotensi 1. Memantau TTV
osmotic -TTV Stabil 2. Pantau masukan dan TD : 110/80 mmHg
DS:Pasien -Haluaran keluaran urine N : 88x/mnt
mengatakan urine tepat R : memberikan perkiraan R : 20x/mnt
pasien sering kebutuhan akan cairan S : 37,5C
BAK 3. Kolaborasi dengan dokter 2. Memantau masuka
DO : Pasien dalam pemberian obat keluaran urine
tampak lemah R : Obat yang menurunkan Cairan masuk : 100
Pola Eliminasi kadar gula dapat mengurangi 1500ml/hari
Frekuensi : 6- poliuria BAK : 6-8x/hari
8x/mnt 3. Berkolaborasi deng
Warna : Kuning dokter dalam pemberi
Bau : Khas obat
TTV - obat metformin 3x
TD : 110/80mmHg
N : 88x/mnt
R : 20x/mnt
S : 37,5C
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Dx Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu / 19 1 1. Mengkaji pola nutrisi pasien S : Pasien mengatakan

Juni 2013 - selera makan : Tdk baik tdk ada nafsu makan

Frekuensi : 5x/hari tapi nyeri sudah

Menu makan : Bubur berkurang

Porsi : Tdk dihabiskan O : Pasien tampak lemah

2. Menimbang BB A : Masalah belum

-65 Kg teratasi

3. Mengkaji tingkat nyeri


P : Lanjutkan Intervensi

abdomen, mual-muntah 1, 2, 3, 4, 5

- nyeri berkurang (2)

mual (+), muntah (-)

4. Memberikan makanan porsi


kecil tapi sering

-Pasien makan 5x/hari. Pada

jam 7 dan 10 pagi, jam 12

siang dan jam 4 sore, dan jam

7 malam.

5. Berkolaborasi dengan dokter

dlm pemberian diet dan pola

makan pasien

-1500 kalori setiap kali makan

2 1. Memantau TTV S : Pasien mengatakan

TD : 110/80 mmHg masih sering BAK

N : 80x/mnt O : Tampak lemah

R : 20x/mnt A : Masalah belum

S : 36,8C teratasi

2. Memantau masukan dan P : Lanjutkan Intervensi

keluaran urine 1, 2, 3,

Cairan masuk : 1000-

1500ml/hari

BAK : 6-8x/hari

3. Berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat

- obat metformin 3x1 tab

Kamis/ 20 1 1. Mengkaji pola nutrisi pasien S : Pasien mengatakan

Juni 2013 - selera makan : Baik pasien sudah makan

Frekuensi : 5x/hari seperti biasanya


Menu makan : Nasi, sayur, O : Pasien tampak tenang

buah A : masalah teratasi

Porsi : Dihabiskan P:-

2. Menimbang BB

-65 Kg

3. Mengkaji tingkat nyeri

abdomen, mual-muntah

- nyeri (-)

mual- muntah (-)

4. Memberikan makanan porsi

kecil tapi sering

-Pasien makan 5x/hari. Pada

jam 7 dan 10 pagi, jam 12

siang dan jam 4 sore, dan jam

7 malam.

5. Berkolaborasi dengan dokter

dlm pemberian diet dan pola

makan pasien

-1500 kalori setiap kali

makan
2 1. Memantau TTV S : Pasien mangatakan

TD : 110/70 mmHg BAKnya sudah normal

N : 84x/mnt O : Pasien tampak rileks

R : 22x/mnt A : masalah teratasi

S : 36,5C P:-

2. Memantau masukan dan

keluaran urine
Cairan masuk : 1000-

1500ml/hari

BAK : 6-8x/hari

3. Berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat

- obat metformin 3x1 tab


Diagnosa
No Tujuan Intervensi Imple
Keperawatan
1. Gangguan nutrisi kurang Kebutuhan nutrisi 1. Kaji pola nutrisi pasien Tgl. 18 Jun
dari kebutuhan tubuh pasien terpenuhi dan perubahan yang Jam : 11.30
b/d anoreksia KH : terjadi 1. Mengkaj
DS : Pasien mengatakan Pasien dapat R : mengetahui pola pasien
tidak ada nafsu makan mencerna jumlah nutrisi klien serta intake - selera m
karena nyeri pada ulu kalori makanan baik
hati 2. Timbang berat badan Frekuen
DO : Tampak meringis R : Mengidentifikasi Menu m
dan gelisah intake makanan Porsi : Td
3. Kaji tingkat nyeri, mual- 2. Menimb
Pola Nutrisi muntah -65 Kg
Selera makan : Tdk baik R : mengidentifikasi 3. Mengkaj
Frekuensi : 5x/hari penyebab anoreksia abdomen, m
Menu makan : Bubur 4. Berikan makanan porsi -nyeri (+
Porsi makan : Tdk kecil tapi sering Nyeri 3
dihabiskan R : porsi lebih kecil Mual-mun
meningkatkan masukan Jam : 14.00
mkakanan 4. Member
5. Kolaborasi dengan porsi kecil
dokter dalam pemberian -Pasien ma
diet dan pola makan Pada jam 7
pasien (1500 kalori setiap jam 12 sian
kali makan) sore, dan ja
R : mengurangi faktor 5. Berkolab
penyebab hiperglikemia dokter dlm
diet dan po
pasien
-1500 kalor
makan
2. Kekurangan volume Hidrasi adekuat 1. Pantau TTV Tgl 18 Juni 2
cairan tubuh b/d KH : R : Hipovolemia dapat Jam : 13.00
diuresis osmotic -TTV Stabil dimanifestasi oleh 1. Memantau
DS : Pasien mengatakan -Haluaran urine hipotensi TD : 110/80
pasien sering BAK tepat 2. Pantau masukan dan N : 88x/mn
DO : Pasien tampak keluaran urine R : 20x/m
lemah R : memberikan S : 37,5C
perkiraan kebutuhan akan 2. Memant
Pola Eliminasi cairan dan keluara
Frekuensi : 6-8x/mnt 3. Kolaborasi dengan Cairan m
Warna : Kuning dokter dalam pemberian 1500ml/ha
Bau : Khas obat BAK : 6-
TTV R : Obat yang 3. Berkolab
TD : 110/80mmHg menurunkan kadar gula dokter dala
N : 88x/mnt dapat mengurangi poliuria obat
R : 20x/mnt - obat me
S : 37,5C tab