Vous êtes sur la page 1sur 13

1 2 3 4 5 6 7

D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun


Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiata sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegiatan keprofesian
Surat Keputusan atau surat tugas
1.1. Ketua Pelaksana
dari atasan yang berwenang
1
Laporan kegiatan yang di sahkan
1.2. Anggota penanggung jawab kegiatan
kegiatan

Surat Keputusan atau surat tugas


2 Menjadi Pengurus Aktif PPNI
dari atasan yang berwenang
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk priode berikutnya

Pekanbaru, Mengetahui :
Verifikator Ketua PPNI Kab/Kota

(.....) (... )
NIRA :. NIRA :
NOTA VERIFIKASI
(Bagi yang tidak bisa di input)
Nama :
Tempat tanggal Lahir :
NIRA PPNI :
Tanggal Terdaftar :

No Nama Kegiatan NO SKP Jumlah SKP Jenis Kegiatan Tgl Perolehan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NOTA VERIFIKASI
dak bisa di input)

SKP Di keluarkan Oleh


LAPORAN EVALUASI DIRI
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI

Nama Lengkap :

Tempat tanggal Lahir :

NIRA PPNI :

No.Registrasi (STR) :

Tgl/Bln/Thn. STR :

Alamat Rumah :

No. Telp

Nama dan Alamat Tempat Kerja

No.Telp
form. A

BAGI PERAWAT
FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan perawat tahun :
nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertimbangan, terlampir :


1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat pelatihan/worlshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatian bapak, saya ucapkan


terimakasih,

Pekanbaru,..
Pemohon

(..)
Form. B

N STR

mpetensi

sebagai syarat
persyaratan
KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI


TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama :
Selaku :

dan saya
Nama :
selaku :

Menyatakan bahwa
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA :
No STR :

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian


Satuan Kredit Profesi tahun. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan : SKP


b. Pengembangan diri : SKP
c. Pengabdian Masyarakat : SKP
d. Penelitian : SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua


PPNI Kota Pekanbaru PPNI Kota Pekanbaru

(.) (
Form. C

OFESI

erifikator Kedua
PNI Kota Pekanbaru

..)
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total


Pelatihan
1
2
3
4
5
Seminar
1
2
3
4
5

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan


Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1. Meneliti
2. Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal
3. Menulis Artikel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat


bukti
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V
kegiatan

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
di perlukan.

Pekanbaru,..
Pemohon

()
SKP Total

SKP Total

SKP Total
SKP Total