Solicitud N

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Distrito de Inscripcin: ____________________________ Fecha: _____/____/______

DECLARACIN JURADA
NIVEL SUPERIOR Y MODALIDAD ARTISTICA TERCIARIA
Cobertura de Provisionalidades y Suplencias de cargos y/u horas ctedra / mdulos

Marque la inscripcin que corresponda:

Artculo 108-A Artculo 108-B Profesor

Aspirantes en condiciones Art. Complementario
57 Estatuto del Docente Ayudante de Ctedra

T S Documento D Apellido y Nombres

T (Tipo de Documento) 1: LE; 2: LC; 3: DNI S (Sexo) 1: Masculino; 2: Femenino - D (Dgito Verificador) No completar.

Nacionalidad ____________________________________ F. Nacimiento ___/___/______ Lugar_________________________

Domicilio _______________________________ N_______ Piso _______ Dpto._____ Localidad _______________________
Cd. Postal ___________TE: ______________________ Es jubilado? ______ e-mail:_________________________________

DISTRITO SOLICITADO: ______________________

CARGOS, MODULOS Y/O HORAS TITULARES, INTERINOS Y DEFINITIVOS

CARGO CANT. ESTABLECIMIENTO DISTRITO TITULAR DESDE

TITULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES

(Reconocidos por la Comisin Permanente de Estudio de Ttulos)

Nota: Los ttulos debern consignarse con su denominacin exacta, sin abreviaturas.
Deber adjuntarse toda la documentacin probatoria de lo declarado, y foliado.
PROMEDIO

EXPEDIDO POR
TTULO CERTIFICADO N FECHA DE FECHA DE ADJUNTADO
Capacitacin Docente REGISTRO REGISTRO EGRESO a fojas
ESTABLEC. REPARTICIN

* Antigedad y Calificaciones al dorso

 DESEMPEO DOCENTE
El aspirante que realice el primer ingreso en el nivel: consignar todos los servicios docentes en todos los Nivel y/o Modalidades/ cargos, en cualquier situacin de revista, en establecimientos de Gestin Publica y/o
Privada, de cualquier jurisdiccin.
El aspirante ya ingresado al nivel: consignar solo ltimos desempeos y calificaciones.
IMPORTANTE: En caso de horas ctedra / mdulos nivel Superior y Artstica Terciaria deber consignar el nombre exacto de la asignatura en la cual posee antigedad.
CALIFICACION Consignar las obtenidas con la denominacin exacta de las asignaturas de nivel Superior y modalidad Artstica Terciario en las que hubiera sido calificada en los cargos de Profesor (nivel
Superior) y / o Profesor / Ayudante Ctedra (modalidad Artstica Terciario) en los dos (2) ltimos aos que hubiese sido calificado.

CARGO NOMBRE O CALIFICACION DE LOS ULTIMOS 2

NIVEL / DESF. AO DE LA FIRMA Y SELLO DE AUTORIDAD
REPARTICIN ESTABLECIMIENTO Y/U HS. NOMBRE DE LA CARRERA NOMBRE DE ASIGNATURA CODIGO DE DESDE HASTA AOS QUE HUBIESE SIDO
MODALIDAD S I / NO CARRERA ESTABLECIMIENTO
CAT./MOD REA CALIFICADO
Calificacin 1 Calificacin 2

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes.
Acompao ______________ folios.

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Firma del Interesado Firma del Funcionario Interviniente